הנחיות לאומיות לדלקת מפרקים שגרונית. המלצות לדלקת מפרקים שגרונית. עקרונות בסיסיים של אבחון

דלקת מפרקים שגרוניתידיים

הנחיות קליניות דלקת מפרקים שגרונית היא פתולוגיה אוטואימונית ראומטית של אטיולוגיה לא ידועה המתבטאת דלקת כרוניתמפרקי עצמות ונגעים מערכתיים של מערכות ואיברים. לרוב, המחלה מתחילה בנזק למפרק אחד או יותר. זה מאופיין על ידי הדומיננטיות של תסמונת כאב בעוצמה משתנה, נוקשות, תסמינים כלליים של שיכרון.

עקרונות בסיסיים של אבחון

על פי ההנחיות הקליניות, האבחון של דלקת פרקים צריך להתבצע בצורה מורכבת. לפני ביצוע אבחנה, יש צורך לנתח את מצבו הכללי של המטופל. איסוף אנמנזה, ערוך בדיקות מעבדה ומכשירים, הפנה את המטופל לייעוץ של מומחים צרים (במידת הצורך). כדי לבצע אבחנה של דלקת מפרקים שגרונית, יש לעמוד בקריטריונים הבאים:

• נוכחות של מפרק אחד לפחות עם סימני דלקת בבדיקה גופנית.
• אי הכללה של פתולוגיות אחרות של מפרקי העצם (בהתבסס על ניתוחים וסימנים אחרים).
• על פי המלצות קליניות המבוססות על סיווג מיוחד, ציון 6 נקודות לפחות (הנקודות מבוססות על התמונה הקלינית, חומרת התהליך והתחושות הסובייקטיביות של המטופל).

1. בדיקה גופנית: איסוף אנמנזה של נוזל, אנמנזה של המחלה, בדיקת העור והריריות. בדיקת מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה, העיכול.
2. נתוני מעבדה (OAC: עלייה במספר הלויקוציטים, ESR במהלך החמרה של המחלה, ניתוח b/x: נוכחות של גורם שגרוני, CRP, עלייה בחומצות סיאליות, seromucoid). עם שלב מתקדם של דלקת מפרקים שגרונית, תיתכן עלייה במדדים נוספים: CPK, ALT, AST, אוריאה, קריאטינין וכו'.
3. מחקרים אינסטרומנטליים כוללים צילום רנטגן של המפרקים, אבחון אולטרסאונד. שיטה נוספת היא תהודה מגנטיתטומוגרפיה של הביטוי הנדרש.

הרופא מבצע אולטרסאונד של היד.

איך עוד לזהות את המחלה בזמן

האבחון החובה של התהליך הפתולוגי, על פי המלצות קליניות, כולל צילומי רנטגן של כפות הרגליים והידיים. שיטה זו מתבצעת כ שלב ראשונימחלה, וחולים כרוניים מדי שנה. כהתבוננות דינמית על מהלך התהליך הפתולוגי. סימנים אופייניים להתפתחות נגעים שגרוניים הם: היצרות של חלל המפרק, סימני אוסטאופורוזיס, הפרשות רקמת עצםואחרים.MRI היא השיטה הרגישה והחושפנית ביותר בראומטולוגיה. על בסיסו ניתן לומר על השלב, הזנחת התהליך, נוכחות של שחיקות, התכווצויות וכו'. לרוב מבוצעים אולטרסאונד של הידיים או הרגליים ואולטרסאונד של מפרקים גדולים. שיטה זו מספקת מידע על נוכחות נוזלים ודלקת בשקית המפרק. מצב המפרקים ונוכחות של תצורות נוספות עליהם.

השימוש בשיטות האבחון הנ"ל, על פי המלצות קליניות, מספק מידע רב ערך על התואר והשלב, כמו גם החמרת התהליך. הודות לשיטות נוספות, ניתן לקבוע אפילו את הסימנים הראשוניים ביותר של המחלה. בהתבסס על הנתונים שהתקבלו, הראומטולוג עורך אבחנה של המחלה וקובע טיפול ספציפי. להלן דוגמה לניסוח נכון של האבחנה (נתונים מהמלצות קליניות):

דלקת מפרקים שגרונית סרוחיובית (M05.8), שלב מוקדם, פעילות II, לא שוחקת (שלב רנטגן I), ללא ביטויים מערכתיים, ACCP (+), FC II.

על פי ההמלצות הקליניות העדכניות, מינוי טיפול למחלה - דלקת מפרקים שגרונית אפשרי רק אם עוברים בדיקה אצל ראומטולוג, כל הליכי האבחון ואבחון מדויק. בשום מקרה אסור ליטול תרופות לדלקת פרקים בעצמך, רק רופא כללי או ראומטולוג יכולים לרשום טיפול מוכשר.

אבחון דיפרנציאלי של פתולוגיה שגרונית בהתבסס על הנחיות קליניות.

מגמות מודרניות בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית

ראומטולוג בודק את ידו של מטופל.

על פי ההמלצות הקליניות, המטרה העיקרית של הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים שגרונית היא הפחתת פעילות התהליך הדלקתי. כמו גם השגת הפוגה של המחלה. ראומטולוג צריך לנהל ולרשום טיפול. הוא, בתורו, יכול להפנות את המטופל להתייעצויות למומחים צרים אחרים: טראומטולוגים אורטופדיים, נוירולוגים, פסיכולוגים, קרדיולוגים וכו'.

כמו כן, ראומטולוג צריך לנהל שיחה עם כל מטופל לגבי העיתוי להארכת הפוגה של המחלה. מניעת ההתקפים כוללת: ויתור על הרגלים רעים, נרמול משקל הגוף, פעילות גופנית מתמדת בעצימות נמוכה, בגדים חמים בחורף, זהירות בעת עיסוק בספורט טראומטי.

• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (נימסוליד, קטורול) משמשות להקלה על כל הסימנים של התהליך הדלקתי. הם משמשים הן פרנטרלית והן בצורה של טבליות.
• יש להשתמש במשככי כאבים (analgin, baralgin) לכאבים בשלב החריף של המחלה.
• תכשירים הורמונליים מסדרת הגלוקוקורטיקואידים (מתילפרדניזולון, דקסמתזון) משמשים עקב תופעות לוואיעם תמונה קלינית מובהקת של המחלה. וגם בשלב מתקדם. משמש בצורה של טבליות, תוך ורידי, תוך שרירי, כמו גם זריקות תוך מפרקיות.
• תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות (מתוטרקסט, לפלונומיד), על פי המלצות קליניות, משפיעות על הפרוגנוזה ומהלך התהליך הפתולוגי. הם מדכאים את הרס העצם והסחוס. הם משמשים לרוב באופן פרנטרלי.
• תרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית (אינפליקסימאב, rituximab, tocilizumab)

על פי המלצות קליניות, מינויו של טיפול נוסף: מולטי ויטמינים, מרפי שרירים, חוסמי משאבות פרוטון, אנטיהיסטמינים, יכול להפחית משמעותית את הסיכון לתופעות לוואי מתרופות טיפול בסיסי. וגם לשפר את מצבו הכללי של החולה ואת הפרוגנוזה של המחלה.

תפקידה של המחלה בחברה המודרנית

דלקת מפרקים שגרונית - חמורה מצב פתולוגי, שמתמשך בתקופות של החמרה והפוגה. השלב האקוטי, על פי ההמלצות הקליניות, מלווה תמיד בכאבים חזקים ובדלקות. תסמינים אלו פוגעים משמעותית בביצועים ובמצב הכללי של החולים. תקופות של ירידה של החמרה מאופיינות בהיעדר או חומרה קלה של סימפטומים של דלקת. השכיחות של מחלת דלקת מפרקים שגרונית, על פי ההנחיות הקליניות העדכניות ביותר, בקרב האוכלוסייה הכללית היא כ-1-2%. המחלה מתחילה לעתים קרובות בגיל העמידה (לאחר 40 שנה), אך כל קבוצות הגיל עשויות להיות מושפעות (למשל, דלקת מפרקים שגרונית נעורים). לנשים יש סיכוי גבוה פי 1.5-2 לחלות מאשר גברים.

בעת פנייה למומחה שלב ראשונימחלות, אבחון מוכשרוטיפול בזמן, כמו גם על פי כל המלצות הרופא, ניתן לשמור על הפוגה במחלה למשך מספר שנים ולדחות את אובדן כושר העבודה והפעילות הגופנית לשנים רבות.

מְאוֹד תפקיד חשובבניבוי דלקת מפרקים שגרונית, העיתוי של תחילת הטיפול משחק תפקיד. ככל שהאבחון והתרופות נלקחות מוקדם יותר, כך המחלה ממשיכה בקלות רבה יותר, ולעתים קרובות יותר יש תקופות ארוכות של הפוגה. עם אבחון מאוחר של המחלה, קיימת סבירות גבוהה לנכות מוקדמת ולהרס מהיר של המפרקים.

סיכום

למרות התפתחות הרפואה והראומטולוגיה, בפרט, במודרנה חברה מדעיתיש עדיין מחלוקות לגבי המקור, ההתפתחות והטיפול של דלקת מפרקים שגרונית. למחלה זו אין מניעה ספציפית, וכמעט בלתי אפשרי לחזות את הופעתה. עם זאת, ישנם אמצעים שיעזרו להפחית את הסיכון לפתח מחלה זו. אמצעים אלה כוללים: חיזוק החסינות של עצמך, טיפול בזמן במחלות זיהומיות, תברואה של מוקדי דלקת, נטישת הרגלים רעים, הקפדה על היסודות. תזונה נכונה, שליטה במשקל הגוף, צריכה מספקת של ירקות ופירות. על יסודות חשובים אלה התפתחות אישיתקרא בפורטל ZhitVkayf. נכון יהיה גם לעבור בדיקות מונעות אצל רופא כללי ורופא ילדים (במקרה של דלקת מפרקים שגרונית נעורים). בכל הנוגע לילדים, כל המידע הדרוש נאסף באתר האוניברסיטה לחינוך שרכון.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2013

דלקת מפרקים שגרונית, לא מוגדרת (M06.9)

ראומטולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

אושר בפרוטוקול הישיבה
ועדת מומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
מס' 23 מיום 12/12/2013

דלקת מפרקים שגרונית (RA)- מחלה אוטואימונית ראומטית של אטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בדלקת מפרקים שחיקה כרונית (סינוביטיס) ונזק מערכתי לאיברים פנימיים.

הקדמה

שם פרוטוקול:דלקת מפרקים שגרונית
קוד פרוטוקול:

קודי ICD-10:
M05דלקת מפרקים שגרונית סרוחיובית;
M06דלקת מפרקים שגרונית אחרת;
M05.0תסמונת פלטי;
M05.1מחלת ריאות שגרונית;
M05.2דלקת כלי דם שגרונית;
M05.3דלקת מפרקים שגרונית המערבת איברים ומערכות אחרות;
M06.0דלקת מפרקים שגרונית סרוננגטיבית;
M06.1מחלת סטיל במבוגרים;
M06.9דלקת מפרקים שגרונית, לא מוגדר.

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
APP - האגודה הרוסית לראומטולוגים
ACCP - נוגדנים לפפטיד ציטרולינאט מחזורי
DMARDs - תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות
VAS - Visual Analog Scale
GIBP - תכשירים ביולוגיים מהונדסים גנטית
GC - גלוקוקורטיקואידים
GIT - מערכת עיכול
מחלות מין - מחלות מין
LS - תרופות
MT - מתוטרקסט
MRI - הדמיית תהודה מגנטית
NSAIDs - תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות
OSZ - בריאות כללית
RA - דלקת מפרקים שגרונית
RF - גורם שגרוני
CRP - חלבון C-reactive
אולטרסאונד - אולטרסאונד
FK - מחלקה פונקציונלית
NPV - מספר מפרקים נפוחים
COX - cyclooxygenase
FGDS - פיברוגסטרודואודנוסקופיה
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרמה
ECHO KG - אקו לב

תאריך פיתוח פרוטוקול: 2013
קטגוריית מטופלים:חולים עם RA
משתמשי פרוטוקול:ראומטולוגים, מטפלים, רופאים כלליים.

מִיוּן

סיווג קליני

סיווג עבודה של דלקת מפרקים שגרונית (APP, 2007)

אבחנה עיקרית:
1. דלקת מפרקים שגרונית סרו-חיובית (M05.8).
2. דלקת מפרקים שגרונית סרונית נגטיבית (M06.0).

מיוחד צורות קליניותדלקת מפרקים שגרונית
1. תסמונת פלטי (M05.0);
2. מחלת סטיל במבוגרים (M06.1).
3. דלקת מפרקים שגרונית סביר (M05.9, M06.4, M06.9).

שלב קליני:
1. שלב מוקדם מאוד: משך המחלה<6 мес..
2. שלב מוקדם: משך המחלה 6 חודשים - שנה.
3. שלב מתקדם: משך המחלה > שנה עם תסמיני RA אופייניים.
4. שלב מאוחר: משך המחלה שנתיים ומעלה + הרס חמור של מפרקים קטנים (שלב צילום רנטגן III-IV) וגדולים, נוכחות סיבוכים.

מידת פעילות המחלה:
1. 0 - הפוגה (DAS28<2,6).
2. נמוך (DAS28=2.6-3.2).
3. II - בינוני (DAS28=3.3-5.1).
4. III - גבוה (DAS28>5.1).

סימנים חוץ מפרקיים (מערכתיים):
1. גושים שגרוניים.
2. דלקת כלי דם עורית (דלקת כלי דם כיבית נמקית, אוטמים במיטת הציפורניים, דלקת עורקים דיגיטלית, livedoangiitis).
3. נוירופתיה (מונונריטיס, פולינורופתיה).
4. פלאוריטיס (יבש, תפליט), פריקרדיטיס (יבש, תפליט).
5. תסמונת סיוגרן.
6. נזק לעיניים (סקלריטיס, אפיסקלריטיס, דלקת כלי דם ברשתית).

מאפיין אינסטרומנטלי.
נוכחות או היעדר שחיקות [לפי רדיוגרפיה, הדמיית תהודה מגנטית (MRI), אולטרסאונד (אולטרסאונד)]:
- לא שוחק;
- שוחק.

שלב צילום רנטגן (לפי שטיינברוקר):
I - אוסטאופורוזיס periarticular;
II - אוסטאופורוזיס periarticular + היצרות של חלל המפרק, ייתכנו שחיקות בודדות;
III - סימני השלב הקודם + שחיקות מרובות + subluxations במפרקים;
IV - סימנים של שלבים קודמים + אנקילוזיס בעצמות.

נוֹסָף אפיון אימונולוגי- נוגדנים לפפטיד ציטרולינאט מחזורי (ACCP):
1. Anti-CCP - קיים (+).
2. אנטי - CCP - נעדר (-).

מחלקה פונקציונלית (FC):
בכיתה - נשמרות במלואן האפשרויות לפעילות בשירות עצמי, לא מקצועית ומקצועית.
מעמד II - נשמרות אפשרויות השירות העצמי, עיסוק לא מקצועי, אפשרויות הפעילות המקצועית מוגבלות.
Class III - נשמרות הזדמנויות לשירות עצמי, מוגבלות הזדמנויות לפעילויות לא מקצועיות ומקצועיות.
Class IV - הזדמנויות שירות עצמי מוגבלות לפעילויות לא מקצועיות ומקצועיות.

סיבוכים:
1. עמילואידוזיס מערכתית משנית.
2. אוסטיאוארתריטיס משנית
3. אוסטאופורוזיס (מערכתית)
4. אוסטאונקרוזיס
5. תסמונות מנהרה(תסמונת התעלה הקרפלית, תסמונות דחיסה של האולנר, עצבי השוקה).
6. סובלוקסציה במפרק האטלנטו-צירי, כולל. עם מיאלופתיה, חוסר יציבות צוואר הרחםעַמוּד הַשִׁדרָה
7. טרשת עורקים

הערות

לכותרת "אבחון ראשי".סרוחיוביות וסרונשליליות נקבעות על ידי הבדיקה לגורם שגרוני (RF), אשר חייבת להתבצע באמצעות בדיקה כמותית או כמותית למחצה אמינה (בדיקת לטקס, בדיקת אנזים אימונו, שיטה אימונו-פלומטרית).

לכותרת "פעילות מחלות".הערכת פעילות בהתאם לדרישות המודרניות מתבצעת באמצעות המדד - DAS28, המעריך את הכאב והנפיחות של 28 מפרקים: DAS 28 =0.56. √ (CHBS) + 0.28. √ (NPV) + 0.70 .Ln (ESR) + 0.014 NOSZ, כאשר NVR הוא מספר המפרקים הכואבים מתוך 28; NPV - מספר המפרקים הנפוחים; Ln - לוגריתם טבעי; HSSE הוא המצב הבריאותי הכללי או ההערכה הכוללת של פעילות המחלה כפי שנשפט על ידי המטופל בסולם האנלוגי החזותי (VAS).
ערך DAS28 >5.1 מתאים לפעילות מחלה גבוהה; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

לכותרת "מאפיין אינסטרומנטלי".
שלבים שונה של RA לפי סטיינברוקר:
אני במה- אוסטאופורוזיס periarticular, הארות ציסטיות קטנות בודדות של רקמת העצם (ציסטות) בחלק התת-כונדרלי של פני השטח המפרקיים של העצם;
שלב 2A -אוסטאופורוזיס periarticular, ציסטות מרובות, היצרות של רווחים מפרקים;
שלב 2B -תסמינים של שלב 2A בחומרה משתנה ושחיקות בודדות של המשטחים המפרקים (5 או פחות שחיקות);
שלב 3 -תסמינים של שלב 2A בדרגות חומרה שונות ושחיקות מרובות (6 או יותר שחיקות), subluxations ונקעים של המפרקים;
4 שלבים -תסמינים של שלב 3 ואנקילוזיס של המפרקים.
לרובריקה "שיעור פונקציונלי".תיאור המאפיינים. טיפול עצמי - הלבשה, אכילה, טיפול אישי וכו'. פעילויות לא מקצועיות - יצירתיות ו/או פעילויות פנאי ומקצועיות - עבודה, לימודים, משק בית - רצויות למטופל, ספציפיות למין ולגיל.

אפשרויות זרימה:
על פי אופי ההתקדמות של הרס המפרק וביטויים חוץ-מפרקיים (מערכתיים), מהלך RA משתנה:
- הפוגה קלינית ספונטנית ממושכת (< 10%).
- מהלך לסירוגין (15-30%): הפוגה מלאה או חלקית חוזרת (ספונטנית או כתוצאה מטיפול), ולאחריה החמרה המערבת מפרקים שלא נפגעו בעבר.
- מהלך פרוגרסיבי (60-75%): עלייה בהרס המפרקים, פגיעה במפרקים חדשים, התפתחות ביטויים חוץ מפרקיים (סיסטמיים).
- מהלך מתקדם במהירות (10-20%): פעילות מחלה גבוהה מתמדת, ביטויים חוץ מפרקיים (סיסטמיים) חמורים.

צורות קליניות מיוחדות
- תסמונת Felty - קומפלקס סימפטומים, כולל נזק הרסני חמור למפרקים עם לויקופניה מתמשכת עם נויטרופניה, טרומבוציטופניה, טחול; ביטויים חוץ מפרקיים מערכתיים (גושים שגרוניים, פולינורופתיה, כיבים כרוניים ברגליים, פיברוזיס ריאתי, תסמונת Sjögren), סיכון גבוה לסיבוכים זיהומיים ודלקתיים.
- מחלת Adult Still היא צורה מוזרה של RA המאופיינת בתסמונת מפרקית חמורה המתקדמת במהירות בשילוב עם לימפדנופתיה כללית, פריחה מקולופפולרית, פעילות מעבדתית גבוהה, ירידה משמעותית במשקל, התקדמות ממושכת, קדחת לסירוגין או ספיגה, סרוניטיביות של RF ו-ANF.

אבחון

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול

רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים לפני אשפוז מתוכנן

מחקר מעבדה:
1. ספירת דם מלאה
2. בדיקת שתן
3. מיקרו-תגובה
4. בדיקת דם סמוי בצואה
5. פעילות של אנזימי כבד (ALT, AST)
6. תכולת קריאטינין, אוריאה, חלבון כולל, גלוקוז, בילירובין, כולסטרול
7. תוכן חלבון C-reactive(S-RB), גורם שגרוני
8. נוגדנים לפפטיד ציטרולינאט מחזורי (ACCP)
9. באבחון הראשוני - ELISA למחלות מין (כלמידיה, זיבה, טריכומונאס), בתוצאה חיובית, יש צורך בתברואה מקדימה של מוקד הזיהום לפני האשפוז.

בחינה אינסטרומנטלית:
1. צילום רנטגן של OGK; FLG;ECG
2. צילום כפות הידיים - מדי שנה
3. רדיוגרפיה של עצמות האגן (זיהוי נמק אספטי של ראש הירך) ומפרקים נוספים - לפי אינדיקציות
4. FGDS
5. אולטרסאונד של איברי הבטן

רשימת אמצעי אבחון נוספים (בהתאם לאינדיקציות):
1. סמני הפטיטיס B, C ו-HIV
2. פרוטאינוריה יומית;
3. ECHO-KG
4. ביופסיה עבור עמילואידוזיס
5. בדיקת CT של מקטע בית החזה

רשימת אמצעי האבחון העיקריים בבית החולים
1. KLA פרוס עם טסיות דם
2. קרישה
3. CRP, RF, ACCP, שברי חלבון, קריאטינין, טריגליצרידים, ליפופרוטאינים, ALT, AST, בדיקת תימול
4. אקו לב
5. אולטרסאונד של איברי הבטן והכליות
6. מברשות R-graphic

רשימת אמצעי האבחון הנוספים בבית החולים:
1. FGDS לפי אינדיקציות
2. גרפי R של עצמות האגן ומפרקים נוספים - לפי אינדיקציות
3. גרפי R של OGK - לפי אינדיקציות
4. בדיקת שתן לפי Nechiporenko - לפי אינדיקציות
5. דנסיטומטריה לפי אינדיקציות
6. קביעת Ca, פוספטאז אלקליין
7. צואה לדם נסתר
8. אולטרסאונד של המפרקים - לפי אינדיקציות
9. התייעצות עם מומחים צרים - לפי אינדיקציות
10. ניתוח של נוזל סינוביאלי

קריטריונים לאבחון RA.

כדי לבצע אבחנה של RA, ראומטולוג צריך להשתמש בקריטריונים של הליגה האמריקאית לראומטולוגים (1997).

קריטריונים של הליגה האמריקאית לראומטולוגיה (1997).
נוקשות בוקר - נוקשות בבוקר באזור המפרקים או הרקמות הפריקטיקולריות, הנמשכת לפחות שעה, קיימת למשך 6 שבועות.
דלקת מפרקים של 3 מפרקים ומעלה - נפיחות של הרקמות הרכות הפרי-מפרקיות או נוכחות של נוזל בחלל המפרק, נקבע על ידי הרופא ב-3 מפרקים לפחות.
דלקת מפרקים של מפרקי הידיים - נפיחות של לפחות אחת מקבוצות המפרקים הבאות: רדיוקרפל, מטטרסופלאנגאלי ואינטרפלנגאלי פרוקסימלי.
דלקת מפרקים סימטרית - פגיעה דו-צדדית במפרקים (מטאקרפופלנגאל, פרוקסימלי אינטרפלנגאלי, מטאטרסופלנגאלי).
גושים שגרוניים הם גושים תת עוריים (שנקבעו על ידי רופא), הממוקמים בעיקר על חלקים בולטים בגוף, משטחי אקסטנסור או באזורים periarticular (על פני השטח המפרשים של האמה, ליד מפרק המרפק, באזור מפרקים אחרים).
RF - זיהוי טיטר מוגבר בסרום דם בכל שיטה סטנדרטית.
שינויים בקרני רנטגן אופייניים ל-RA: שחיקה או אוסטאופורוזיס פרי מפרקי, ניקוי עצם (ציסטות) הממוקמות במפרקי שורש כף היד, מפרקי הידיים והבולטים ביותר במפרקים שנפגעו קלינית.
RA מאובחנת כאשר מתקיימים לפחות 4 מתוך 7 קריטריונים, כאשר קריטריונים 1 עד 4 מתקיימים במשך 6 שבועות לפחות.
עבור הקריטריונים האבחוניים החדשים, נבחרו ארבע קבוצות של פרמטרים, וכל פרמטר, המבוסס על ניתוח סטטי רב משתני, קיבל ציון, עם ציון של 6 או יותר, נקבעה אבחנה ודאית של RA.
יש צורך לאסוף מידע על מחלות נלוות, טיפול קודם, נוכחות של הרגלים רעים.

תלונות ואנמנזה
אפשרויות התחל
מאופיין במגוון אפשרויות להתפרצות המחלה. ברוב המקרים, המחלה מתחילה עם דלקת מפרקים, לעיתים רחוקות ביטויים של דלקת פרקים יכולים להתבטא בצורה מתונה, וארתרלגיה, נוקשות בוקר במפרקים, הידרדרות במצב הכללי, חולשה, ירידה במשקל, חום נמוך, לימפדנופתיה, שעלולה להקדים את הבולטות הקלינית. נזק למפרקים, דומיננטי.

פוליארתריטיס סימטרי עם הדרגתי(תוך מספר חודשים) עלייה בכאבים ונוקשות, בעיקר במפרקים הקטנים של הידיים (במחצית מהמקרים).

פוליארתריטיס חריפהעם נגע דומיננטי במפרקי הידיים והרגליים, נוקשות בוקר חמורה (בדרך כלל מלווה בהופעה מוקדמת של RF בדם).

מונו-, אוליגוארתריטיס של מפרקי הברך או הכתפיים עםמעורבות מהירה לאחר מכן בתהליך של מפרקים קטנים של הידיים והרגליים.

דלקת מפרקים חריפה של מפרקים גדולים,דומה לדלקת מפרקים ספטית או מיקרו-גבישית.

אוליגו חריף או פוליארתריטיס עםתופעות מערכתיות בולטות (קדחת חום, לימפדנופתיה, hepatosplenomegaly) נצפות לעתים קרובות יותר בחולים צעירים (מזכיר את מחלת סטיל במבוגרים).

"ראומטיזם פלינדרום":התקפים חוזרים מרובים של דלקת מפרקים סימטרית חריפה של מפרקי הידיים, לעתים רחוקות יותר של מפרקי הברך והמרפק; להימשך מספר שעות או ימים ולהסתיים בהחלמה מלאה.

בורסיטיס חוזר וגיד סינוביטיסבמיוחד לעתים קרובות באזור מפרקי שורש כף היד.

פוליארתריטיס חריפהבקשישים: נגעים מרובים של מפרקים קטנים וגדולים, כאבים עזים, בצקת מפוזרת ומוגבלת תנועה. קיבל את השם "RSPE-syndrome" (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - remitting seronegative symmetric synovitis with "pincushion" edema).

מיאלגיה כללית: נוקשות, דיכאון, תסמונת התעלה הקרפלית דו צדדית, ירידה במשקל (מתפתחת בדרך כלל בגיל מבוגר ודומה לפולימיאלגיה ראומטיה); הסימנים הקליניים האופייניים של RA מתפתחים מאוחר יותר.

בדיקה גופנית

נזק למפרקים
הביטויים האופייניים ביותר בתחילת המחלה:
- כאב (במישוש ותנועה) ונפיחות (הקשורה לתפליט לתוך חלל המפרק) של המפרקים הפגועים;
- היחלשות של כוח הדחיסה של המברשת;
- נוקשות בוקר במפרקים (משך הזמן תלוי בחומרת הסינוביטיס);
- גושים שגרוניים (נדיר).

הביטויים האופייניים ביותר בשלבים המתקדמים והאחרונים של המחלה:
- מברשות: סטייה אולנרית של המפרקים המטאקרפופלנגאליים, מתפתחת בדרך כלל לאחר 1-5 שנים מתחילת המחלה; פגיעה באצבעות מסוג "boutonniere" (כיפוף במפרקים האינטרפלנגאליים הפרוקסימליים) או "צוואר הברבור" (מתיחת יתר במפרקים האינטרפלנגאליים הפרוקסימליים); עיוות של היד לפי סוג ה"לורגנט".
- מפרקי ברכיים:כפיפה ועיוות valgus, ציסטה של ​​בייקר.
- רגליים: subluxations של ראשי המפרקים metatarsophalangeal, סטייה לרוחב, עיוות של האגודל.
- עמוד שדרה צווארי: subluxations באזור המפרק האטלנטואקסיאלי, מסובך מדי פעם על ידי דחיסה של חוט השדרה או עורק החוליה.
- מפרק קריקו-אריטנואיד: התגבשות הקול, קוצר נשימה, דיספאגיה, ברונכיטיס חוזרת.
- מנגנון רצועות ושקיות סינוביות: דלקת גידים באזור שורש כף היד והיד; בורסיטיס, לעתים קרובות יותר במפרק המרפק; ציסטה סינוביאלית בחלק האחורי של מפרק הברך (ציסטה של ​​בייקר).

ביטויים חוץ מפרקיים
לפעמים הם יכולים לגבור בתמונה הקלינית:
- תסמינים חוקתיים: חולשה כללית, חולשה, ירידה במשקל (עד קצ'קסיה), חום תת-חום.
- מערכת הלב וכלי הדם: פריקרדיטיס, דלקת כלי דם, נגעים גרנולומטיים של מסתמי הלב (נדיר מאוד), התפתחות מוקדמת של טרשת עורקים.
- ריאות:פלאוריטיס, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, ברונכיוליטיס אובליטרנס, גושים שגרוניים בריאות (תסמונת קפלן).
- עור:גושים שגרוניים, עיבוי והיפוטרופיה של העור; דלקת עורקים דיגיטלית (לעתים נדירות עם התפתחות גנגרנה של האצבעות), מיקרואוטמים במיטת הציפורן, livedo reticularis.
- מערכת עצבים:נוירופתיה דחיסה, נוירופתיה סנסורית-מוטורית סימטרית, מונונוריטיס נפוצה (וסקוליטיס), מיאליטיס צוואר הרחם.
- שרירים:אמיוטרופיה כללית.
- עיניים:דלקת קרטו-לחמית יבשה, אפיסקלריטיס, סקלריטיס, סקלרוםלאציה, קרטופתיה כיבית היקפית.
- כליות:עמילואידוזיס, דלקת כלי דם, נפריטיס (נדיר).
- מערכת הדם: אנמיה, טרומבוציטוזיס, נויטרופניה.

סיבוכים קרדיווסקולריים וסיבוכים זיהומיים חמורים הם גורמי סיכון לפרוגנוזה לקויה.

מחקר מעבדה
מטרות בדיקת המעבדה
- אישור האבחנה;
- הדרה של מחלות אחרות;
- הערכת פעילות המחלה;
- הערכת התחזית;
- הערכת יעילות הטיפול;
- זיהוי סיבוכים (הן המחלה עצמה והן תופעות הלוואי של הטיפול).

משמעות קלינית של בדיקות מעבדה
ניתוח דם כללי:
- לויקוציטוזיס / טרומבוציטוזיס / אאוזינופיליה - מהלך חמור של RA עם ביטויים חוץ-מפרקיים (סיסטמיים); בשילוב עם טיטר RF גבוה; עשוי להיות קשור לטיפול GC.
- נויטרופניה מתמשכת - לא לכלול את תסמונת פלטי.
- אנמיה (Hb< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- עלייה ב-ESR ו-CRP - אבחנה מבדלת של RA ממחלות לא דלקתיות של המפרקים; הערכת פעילות הדלקת, יעילות הטיפול; חיזוי הסיכון להתקדמות של הרס מפרקים.

מחקר ביוכימי:
- ירידה באלבומין בקורלציה עם חומרת המחלה.
- עלייה בקריאטינין קשורה לעיתים קרובות לרעילות נפרוטואלית של NSAID ו/או DMARD.
- עלייה ברמת אנזימי הכבד - פעילות המחלה; רעילות בכבד של NSAIDs ו-DMARDs; נזק לכבד הקשור לנשיאת נגיפי הפטיטיס B ו-C.
- היפרגליקמיה - טיפול בגלוקוקורטיקואידים.
- דיסליפידמיה - טיפול בגלוקוקורטיקואידים; פעילות דלקתית (ירידה בריכוזי כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה, עליה בריכוזי כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה).

מחקר אימונולוגי:
- עלייה בטיטרי RF (70-90% מהחולים), טיטר גבוה מתאם עם חומרה, התקדמות של הרס מפרקים והתפתחות של ביטויים מערכתיים;
- עלייה בטיטרים נגד CCP - סמן "ספציפי" יותר של RA מאשר RF;
- עלייה בטיטרי ANF (30-40% מהחולים) - ב-RA חמור;
- HLA-DR4 (אלל DRB1*0401) - סמן של RA חמור ופרוגנוזה גרועה.

בנוזל הסינוביאלי ב-RA, יש ירידה בצמיגות, קריש מוצין רופף, לויקוציטוזיס (יותר מ-6x109/l); נויטרופיליה (25-90%).

בנוזל הפלאורלי נקבע הסוג הדלקתי: חלבון> 3 גרם לליטר, גלוקוז<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U/ml, pH 7.0; טיטר RF > 1:320, משלים מופחת; ציטוזה - תאים 5000 מ"מ (לימפוציטים, נויטרופילים, אאוזינופילים).

מחקר אינסטרומנטלי
בדיקת רנטגן של המפרקים:
אישור אבחנה של RA, שלבים והערכת התקדמות ההרס של מפרקי הידיים והרגליים.
שינויים האופייניים ל-RA במפרקים אחרים (לפחות בשלבים המוקדמים של המחלה) אינם נצפים.

רנטגן חזהמיועד לאיתור נגעים שגרוניים של מערכת הנשימה, ונגעים נלווים של הריאות (COPD שחפת וכו').

הדמיית תהודה מגנטית (MRI):
- שיטה רגישה יותר (מרדיוגרפיה) לאיתור נזק למפרקים בהופעת RA.
- אבחון מוקדם של אוסטאונקרוזיס.

בדיקת אולטרסאונד דופלר:שיטה רגישה יותר (מרדיוגרפיה) לאיתור נזק למפרקים בהופעת RA.

סריקת סי טיברזולוציה גבוהה:אבחנה של פגיעה בריאות.

אקו לב:אבחון של דלקת קרום הלב שגרונית, דלקת שריר הלב ומחלת לב הקשורה ל-CAD.

ספיגה של קרני רנטגן באנרגיה כפולה

אבחון אוסטאופורוזיס בנוכחות גורמי סיכון:
- גיל (נשים>50 שנים, גברים>60 שנים).
- פעילות המחלה (עלייה מתמשכת ב-CRP >20 מ"ג/ליטר או ESR >20 מ"מ/שעה).
- מצב תפקודי (ציון Steinbroker >3 או ציון HAQ >1.25).
- מסת גוף<60 кг.
- מקבל GC.
- רגישות (3 מתוך 5 קריטריונים) לאבחון אוסטאופורוזיס ב-RA היא 76% בנשים ו-83% בגברים, והספציפיות היא 54% ו-50%, בהתאמה.

ארתרוסקופיהמיועד לאבחנה מבדלת של RA עם דלקת סינוביטיס וילוסית-נודולרית, דלקת מפרקים ניוונית, נזק מפרק טראומטי.

בִּיוֹפְּסִיָהמיועד לחשוד בעמילואידוזיס.

אינדיקציות לייעוץ מומחים:
- טראומטולוג-אורתופד - לפתרון נושא ההתערבות הכירורגית.
- Oculist - עם פגיעה באיברי הראייה.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלימבוצע לעתים קרובות עם מחלות כגון דלקת מפרקים ניוונית, קדחת שגרונית (טבלה 1).

טבלה 1. מאפיינים קליניים ומעבדתיים של דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים שגרונית ואוסטיאוארתריטיס

בהופעת הבכורה של RA, נזק למפרקים (ועוד כמה ביטויים קליניים) דומה לנזק למפרקים במחלות ראומטיות ולא ראומטיות אחרות.

אוסטיאוארתריטיס.נפיחות קלה של הרקמות הרכות, מעורבות של המפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים, היעדר נוקשות בוקר חמורה, עלייה בחומרת הכאב עד סוף היום.

זאבת אדמנתית מערכתית.נגעים סימטריים של המפרקים הקטנים של מפרקי הידיים, פרק כף היד והברכיים. דלקת פרקים, ללא עיוות (למעט דלקת מפרקים ג'אקוס); תיתכן בצקת של רקמות רכות, אך תפליט תוך מפרקי הוא מינימלי; טיטר גבוה של ANF (עם זאת, עד 30% מחולי RA סובלים מ-ANF), לעיתים רחוקות - טיטר נמוך של RF; צילומי רנטגן אינם מראים שחיקות עצם.

שִׁגָדוֹן.האבחנה מבוססת על זיהוי של גבישים בנוזל הסינוביאלי או בטופי עם שבירה דו-פעמית שלילית אופיינית במיקרוסקופיה מקטבת. בצורה הכרונית, עשוי להיות נגע סימטרי של המפרקים הקטנים של הידיים והרגליים עם נוכחות של tophi; שחיקה תת-קורטיקלית אפשרית בצילומי רנטגן.

דלקת מפרקים פסוריאטית.דלקת מפרקים מונוארטרית, אוליגוארתריטיס א-סימטרית, דלקת מפרקים סימטרית, דלקת מפרקים מומית, נגעים של השלד הצירי. נזק תכוף למפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים, נפיחות בצורת ציר של האצבעות, שינויים בעור ובציפורניים האופייניים לפסוריאזיס.

אנקילוזינג ספונדיליטיס.מונו-אוליגוארתריטיס א-סימטרית של מפרקים גדולים (ירך, ברך, כתף), עמוד השדרה, מפרקי סקרו-איליאק; מעורבות אפשרית של מפרקים היקפיים; ביטוי HLA-B27.

דלקת מפרקים תגובתית.דלקת מפרקים אוליגוארטיקולרית ואסימטרית, עם נגע דומיננטי גפיים תחתונות, ביטוי HLA-B27. נגרמת על ידי זיהום על ידי מיקרואורגניזמים שונים (כלמידיה, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia וכו.); תסמונת רייטר: דלקת השופכה, דלקת הלחמית ודלקת פרקים; נוכחות של כאב באזורי העקב עם התפתחות של אנתזיטיס, keratoderma על כפות הידיים והסוליות ו-balanitis מעגלית.

אנדוקרדיטיס חיידקי.נזק למפרקים גדולים; חום עם לויקוציטוזיס; אוושה בלב; מחקר תרבית דם הוא חובה בכל החולים עם חום ופוליארתריטיס.

קדחת שגרונית.דלקת מפרקים נודדת עם נגע דומיננטי של מפרקים גדולים, קרדיטיס, גושים תת עוריים, כוריאה, אריתמה טבעתית, חום. תגובות סרולוגיות ספציפיות (עבור סטרפטוקוקים).

דלקת מפרקים זיהומית.בדרך כלל חד מפרקי, אך עשוי להיות אוליגוארטיקולרי; עם נגע ראשוני של מפרקים גדולים; עשוי להיות נודד. תרבית דם, שאיבת נוזל מחלל המפרק עם לימוד הרכב התא, כתם גראם והתרבות; חולי RA עשויים לסבול גם מדלקת מפרקים ספטית.

דלקת מפרקים ויראלית.מאופיינת בנוקשות בוקר עם נזק סימטרי למפרקי הידיים ומפרקי שורש כף היד, ניתן לזהות RF, אקסנטמה ויראלית. ברוב המקרים, היא חולפת באופן ספונטני תוך 4-6 שבועות (למעט דלקת פרקים הקשורה לזיהום בנגיף פרבו).

סקלרודרמה מערכתית.תופעת Raynaud ועיבוי העור; לעתים נדירות ניתן לזהות דלקת פרקים, בדרך כלל ארתרלגיה; הגבלת טווחי תנועה הקשורים להצמדת העור לפשיה הבסיסית.

מיופתיות דלקתיות אידיופטיות.דלקת פרקים עם סינוביטיס חמורה היא נדירה. דלקת בשרירים, המאופיינת בחולשת שרירים פרוקסימלית, רמות מוגברות של CPK ואלדולאז, ארתרלגיה ומיאלגיה, שינויים פתולוגיים באלקטרומיוגרמה.

מחלת רקמת חיבור מעורבת.ב-60-70% מהמקרים, דלקת פרקים יכולה להיות מעוותת ושחיקה. מאפיינים אופייניים של SLE, סקלרודרמה מערכתית ומיוזיטיס; מאפיין AT לריבונוקלאופרוטאין.

מחלת ליים.בשלבים המוקדמים - אריתמה נודדת ופתולוגיה קרדיווסקולרית, בשלבים המאוחרים - מונו-אוליגוארתריטיס לסירוגין (אצל 15% מהחולים זה יכול להיות כרוני ושחיק), אנצפלופתיה ונוירופתיה; ל-5% מהאנשים הבריאים יש תגובות חיוביות לליים בורליוזיס.

פולימיאלגיה ראומטית.כאב מפוזר ונוקשות בוקר במפרקים צירים וקבוצות שרירים פרוקסימליות; נפיחות של המפרקים פחות שכיחה; הביע ESR; לעתים נדירות מתרחשת לפני גיל 50 שנים. תגובה בולטת לטיפול בגלוקוקורטיקואידים; ב-10-15% זה משולב עם דלקת עורקים ענקית.

מחלת בהצ'ט.אבחנה מבדלת עם סקלריטיס ב-RA.

עמילואידוזיס.שקיעה periarticular של עמילואיד; ייתכן שתהיה תפליט בחלל המפרק. צביעה אדומה בקונגו של נוזל מפרקים שנשאב.

המוכרומטוזיס.עלייה במבני העצם של המפרקים המטקרפופלנגאליים השני והשלישי; עלייה ברמת הברזל והפריטין בסרום עם ירידה ביכולת קשירת טרנספרין; צילומי רנטגן עשויים להראות כונדרוקלצינוזיס. מאובחן על ידי ביופסיית כבד.

סרקואידוזיס.מחלה גרנולומטית כרונית, ב-10-15% מלווה בפוליארתריטיס סימטרית כרונית.

אוסטיאוארטרופתיה היפרטרופית.אוליגוארתריטיס של מפרקי הברך, הקרסול ושורש כף היד; ניאופלזמה periosteal של עצם; כאב עמוק וכואב. "מקלות תיפוף", קשר למחלת ריאות, כאבים בגפיים במצב מסוים.

רטיקולוהיסטיוציטוזיס רב-צנטרי. Dermatoarthritis, periungual papules, polyarthritis הרסנית כואבת. שינויים אופייניים בביופסיה של האזור הפגוע של העור.

קדחת ים תיכונית משפחתית.התקפים חוזרים של סינוביטיס חריפה (מונו או אוליגו-מפרקי) של מפרקים גדולים הקשורים לחום, דלקת צפק ודלקת הצפק.

פוליכונדריטיס חוזרת.דלקת מתקדמת נרחבת והרס של סחוס ורקמת חיבור; נודדת דלקת מפרקים א-סימטרית ולא שוחקת של מפרקים קטנים וגדולים; דלקת ועיוות של סחוס האפרכסת.

פיברומיאלגיה.כאבים ונוקשות שרירים ושלד נרחבים, פרסתזיה, שינה לא פרודוקטיבית, עייפות, ריבוי נקודות טריגר סימטריות (11 מתוך 18 מספיקות לאבחנה); חקר מעבדה ומחקר של מפרקים - ללא פתולוגיה.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

טקטיקות טיפול בחולים עם RA

המלצות לטיפול בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית
על פי הסטנדרטים המודרניים, הטיפול ב-RA צריך להתבסס על העקרונות הבסיסיים הבאים:
המטרה העיקרית היא להשיג הפוגה מלאה (או לפחות חלקית).

כדי להשיג מטרה זו:
1. טיפול ב-DMARDs צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר;
2. הטיפול צריך להיות פעיל ככל האפשר עם שינוי (במידת הצורך) במשטר הטיפול תוך 2-6 חודשים;
3. בבחירת הטיפול, יש צורך לקחת בחשבון:
- גורמי סיכון לפרוגנוזה לקויה, הכוללים טיטר RF גבוה, ESR ו-CRP מוגברים, התפתחות מהירה של הרס מפרקים
- משך הזמן בין הופעת הסימפטומים לבין התחלת הטיפול ב-DMARD:
א) אם זה יותר מ-6 חודשים, הטיפול צריך להיות פעיל יותר;
ב) בנוכחות גורמי סיכון, תרופת הבחירה היא מתוטרקסט (מינון ראשוני של 7.5 מ"ג לשבוע) עם עלייה מהירה (בתוך כשלושה חודשים) במינון ל-20-25 מ"ג לשבוע;
ג) יש להעריך את יעילות הטיפול באמצעות קריטריונים קליניים ורדיולוגיים סטנדרטיים.

שימוש בשיטות לא תרופתיות ותרופתיות, מעורבות מומחים מתחומים אחרים (אורטופדים, פיזיותרפיסטים, קרדיולוגים, נוירופתולוגים, פסיכולוגים וכו'); הטיפול בחולים צריך להתבצע על ידי ראומטולוגים, להיות פרטני ככל האפשר בהתאם לביטויים הקליניים ולפעילות.

טיפול לא תרופתי
1. הימנע מגורמים שעלולים לעורר החמרה של המחלה (זיהומים אינטראקטיביים, מתח וכדומה).

2. הפסקת עישון ושתיית אלכוהול:
- עישון עשוי לשחק תפקיד בהתפתחות והתקדמות של RA;
- נמצא קשר בין מספר הסיגריות המעושנות לחיוביות בפדרציה הרוסית, שינויים שחיקתיים במפרקים והופעת גושים שגרוניים, וכן נזק לריאות (אצל גברים).

3. שמרו על משקל גוף אידיאלי.

4. תזונה מאוזנת הכוללת מזונות עשירים בחומצות שומן רב בלתי רוויות (שמן דגים, שמן זית וכו'), פירות, ירקות:
- פוטנציאל מדכא דלקת;
- מפחית את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים.

5. חינוך המטופל (שינוי הסטריאוטיפ של פעילות מוטורית וכו')

6. פעילות גופנית טיפולית (1-2 פעמים בשבוע)

7. פיזיותרפיה: הליכים תרמיים או קרים, אולטרסאונד, טיפול בלייזר (עם פעילות RA מתונה)

8. תמיכה אורטופדית (מניעה ותיקון של עיוותים אופייניים במפרקים וחוסר יציבות של עמוד השדרה הצווארי, סדים לפרק כף היד, מחוך לצוואר, מדרסים, נעליים אורטופדיות)

9. טיפול בסנטוריום מיועד רק לחולים בהפוגה.

10. מניעה וטיפול פעילים במחלות נלוות נחוצים לאורך כל המחלה.

טיפול רפואי

נקודות מפתח
כדי להפחית כאבי פרקים, כל החולים מקבלים מרשם NSAIDs
- ל-NSAIDs יש אפקט סימפטומטי (משכך כאבים) טוב
- NSAIDs אינם משפיעים על התקדמות הרס המפרקים

הטיפול ב-RA מבוסס על היישום DMARD
- יש להתחיל טיפול ב-RA עם DMARDs מוקדם ככל האפשר, רצוי תוך 3 חודשים מתחילת התסמין
- טיפול מוקדם ב-DMARDs משפר את התפקוד ומאט את התקדמות הרס המפרקים
- מרשם "מאוחר" של DMARDs (3-6 חודשים לאחר הופעת המחלה) קשור לירידה ביעילות של DMARDs המונותרפיה
- ככל שמשך המחלה ארוך יותר, כך היעילות של DMARDs נמוכה יותר.
יש להעריך את יעילות הטיפול בשיטות סטנדרטיות.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)
הוראות בסיסיות:
1. NSAIDs יעילים יותר מאשר אקמול.
2. יש לשלב טיפול ב-NSAID עם טיפול DMARD פעיל.
3. תדירות ההפוגה על רקע מונותרפיה של NSAID נמוכה מאוד (2.3%).

באוכלוסיה הכללית של חולים עם RA, NSAIDs במינונים מקבילים אינם שונים באופן משמעותי ביעילות, אך שונים בתדירות תופעות הלוואי:
- מאחר והיעילות של NSAIDs בחולים בודדים יכולה להשתנות באופן משמעותי, יש צורך לבחור בנפרד את NSAID היעיל ביותר עבור כל חולה
- בחירת מינון יעיל של NSAIDs מתבצעת תוך 14 ימים.

אין לחרוג מהמינון המומלץ של NSAIDs ומעכבי COX-2: הדבר מוביל בדרך כלל לעלייה ברעילות, אך לא ליעילות הטיפול.
מומלץ להתחיל בטיפול עם מינוי NSAIDs הבטוחים ביותר (קצר T1/2, ללא הצטברות) ובמינון היעיל הנמוך ביותר.
אין ליטול 2 או יותר NSAIDs שונים בו-זמנית (למעט אספירין במינון נמוך).
מעכבי COX-2 (סלקטיביים) אינם נחותים ביעילותם מתרופות NSAID סטנדרטיות (לא סלקטיביות).

בעת בחירת NSAID, יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים:
- בטיחות (נוכחות ואופי של גורמי סיכון לתופעות לוואי);
- נוכחות של מחלות נלוות;
- אופי האינטראקציה עם תרופות אחרות שנלקחו על ידי המטופל;
- מחיר.

כל ה-NSAIDs (כמו גם מעכבי COX-2 סלקטיביים) נוטים יותר לגרום לתופעות לוואי ממערכת העיכול, הכליות והמערכת הלב וכלי הדם מאשר פלצבו.
מעכבי COX-2 סלקטיביים נוטים פחות לגרום לנזק במערכת העיכול מאשר NSAIDs סטנדרטיים.
אם יש היסטוריה של פגיעה חמורה במערכת העיכול, יש צורך בטיפול נגד כיב באמצעות מעכבי משאבת פרוטון (אומפרזול).

למרות שלא הוכחה עלייה בסיכון לפקקת במהלך טיפול במעכבי COX-2 (למעט רוקוקסיב), יש לנקוט את הצעדים הבאים לפני ההחלטה הסופית על בטיחותם הקרדיווסקולרית:
- ליידע רופאים וחולים בפירוט על תופעות הלוואי הקרדיווסקולריות הפוטנציאליות של כל התרופות בעלות המאפיינים של מעכבי COX-2;
- לרשום אותם בזהירות רבה בחולים בסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים;
- לבצע ניטור קפדני של סיבוכים קרדיווסקולריים (במיוחד יתר לחץ דם עורקי) לאורך כל זמן נטילת התרופות;
- אין לחרוג מהמינונים המומלצים.

במתן פרנטרלי ופי הטבעת, NSAIDs מפחיתים את חומרת תופעות הלוואי הגסטרואנטרולוגיות סימפטומטיות, אך אינם מפחיתים את הסיכון לסיבוכים חמורים (ניקוב, דימום).
בחולים עם גורמי סיכון לגסטרופתיה של NSAID, הטיפול צריך להתחיל עם מעכבי COX-2 (מלוקסיקאם, נימסוליד).

גורמי הסיכון להתפתחות גסטרופתיה של NSAID כוללים את הדברים הבאים:
- גיל מעל 65;
- נזק חמור למערכת העיכול בהיסטוריה (כיבים, דימום, ניקוב);
- מחלות נלוות (פתולוגיה קרדיווסקולרית וכו');
- נטילת מינונים גבוהים של NSAIDs;
- שימוש משולב במספר NSAIDs (כולל מינונים נמוכים של אספירין);
- נטילת GCs ונוגדי קרישה;
- זיהום הליקובקטר פילורי.
אין לרשום celecoxib לחולים עם היסטוריה של אלרגיה לסולפונאמידים, קוטרימקססול.

מינונים מומלצים של NSAIDs: lornoxicam 8mg. 16 מ"ג ליום ב-2 מנות מחולקות, דיקלופנק 75-150 מ"ג ליום ב-2 מנות מחולקות; איבופרופן 1200-2400 מ"ג ליום ב-3-4 מנות; אינדומתצין 50-200 מ"ג ליום ב-2-4 מנות (מקסימום 200 מ"ג); ketoprofen 100-400 מ"ג ליום ב-3-4 מנות; aceclofenac 200 מ"ג ב-2 מנות; meloxicam 7.5-15 מ"ג ליום במנה אחת; piroxicam 20 - 20 מ"ג ליום במנה אחת; etoricoxib 120 - 240 מ"ג ליום ב-1-2 מנות; etodolac 600 - 1200 מ"ג ליום ב-3 - 4 מנות.

הערה. כאשר מטפלים בדיקלופנק, יש לקבוע את הריכוזים של אספרטאט אמינוטרנספראז ו-alanine aminotransferase 8 שבועות לאחר תחילת הטיפול. כאשר נוטלים יחד מעכבי אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE), יש לקבוע קריאטינין בסרום כל 3 שבועות.

גלוקוקורטיקואידים (GC)
הוראות בסיסיות:
1. GK (methylprednisolone 4 mg) מאט במקרים מסוימים את התקדמות הרס המפרק.
2. היחס בין יעילות/עלות של HA טוב יותר מזה של NSAIDs.
3. בהיעדר התוויות מיוחדות, המינון של GC לא יעלה על 8 מ"ג ליום מבחינת מתילפרדניזולון ו-10 מ"ג מבחינת פרדניזולון.
4. יש להשתמש ב-HA רק בשילוב עם DMARDs.

רוב תופעות הלוואי של GC הן תוצאה בלתי נמנעת של טיפול GC:
- לעתים קרובות יותר להתפתח עם שימוש ארוך טווח במינונים גבוהים של GC;
- חלק מתופעות הלוואי מתפתחות בתדירות נמוכה יותר מאשר בטיפול ב-NSAIDs ו-DMARDs (לדוגמה, נזק חמור למערכת העיכול);
- מניעה וטיפול אפשריים של תופעות לוואי מסוימות (לדוגמה, אוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואיד).

אינדיקציות לרישום מינונים נמוכים של HA:
- דיכוי דלקת של המפרקים לפני תחילת הפעולה של DMARDs.
- דיכוי דלקת של המפרקים במהלך החמרת המחלה או התפתחות של סיבוכים של טיפול ב-DMARD.
- חוסר יעילות של NSAIDs ו-DMARDs.
- התוויות נגד למינוי NSAIDs (לדוגמה, אצל קשישים עם היסטוריה "כיבית" ו/או תפקוד כליות לקוי).
- השגת הפוגה בכמה גרסאות של RA (לדוגמה, ב-RA seronegative בקשישים, הדומה ל-polymyalgia rheumatica).

בדלקת מפרקים שגרונית, יש לרשום גלוקוקורטיקואידים רק על ידי ראומטולוג!

טיפול בדופק GC(מתילפרדניזולון 250 מ"ג):
ביטויים מערכתיים חמורים של RA במינון של 1000 מ"ג-3000 מ"ג לקורס.
- משמש בחולים עם ביטויים מערכתיים חמורים של RA;
- לפעמים מאפשר לך להשיג דיכוי מהיר (תוך 24 שעות), אך לטווח קצר של פעילות הדלקת של המפרקים;
- מאחר שההשפעה החיובית של טיפול בדופק GC על התקדמות הרס המפרק והפרוגנוזה לא הוכחה, השימוש בו (ללא אינדיקציות מיוחדות) אינו מומלץ.

טיפול מקומי (תוך מפרקי).(בטמתזון):
הוראות בסיסיות:
- משמש לדיכוי דלקת פרקים בתחילת המחלה או החמרות סינוביטיס במפרק אחד או יותר, לשפר את תפקוד המפרקים;
- מוביל רק לשיפור זמני;
- ההשפעה על התקדמות הרס המפרק לא הוכחה.
המלצות:
- זריקות חוזרות ונשנות באותו מפרק לא יותר מ-3 פעמים בשנה;
- להשתמש בחומרים ובמכשירים סטריליים;
- לשטוף את המפרק לפני הכנסת תרופות;
- הסר את העומס על המפרק תוך 24 שעות לאחר ההזרקה.

תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות (DMARDs)

נקודות מפתח
כדי להשיג את המטרה, יש צורך לרשום DMARDs מוקדם לכל החולים עם RA, ללא קשר לשלב ומידת הפעילות הטיפולית, תוך התחשבות במחלות נלוות והתוויות נגד, טיפול מתמשך ופעיל לאורך זמן עם שינוי (במידת הצורך) במשטר למשך 2-6 חודשים, ניטור מתמיד של סבילות הטיפול, יידוע המטופלים על אופי המחלה, תופעות הלוואי של התרופות בהן נעשה שימוש, ואם מופיעים תסמינים מתאימים, הצורך להפסיק מיד לקחת אותן ולהתייעץ עם רופא. בעת בחירת טיפול, יש צורך לקחת בחשבון גורמי סיכון לפרוגנוזה לא חיובית (טיטרים גבוהים של RF ו/או ACCP, עלייה ב-ESR ו-CRP, התפתחות מהירה של הרס מפרקים).

מתוטרקסט (MT):
1. תרופת הבחירה ("תקן הזהב") עבור RA פעיל "סרוחיובי".
2. בהשוואה ל-DMARDs אחרים, יש לו את יחס היעילות/רעילות הטוב ביותר.
3. הפסקת טיפול קשורה לעתים קרובות יותר לרעילות תרופתית מאשר לחוסר השפעה.
4. התרופה העיקרית בטיפול המשולב ב-DMARDs.
5. טיפול במתוטרקסט (בהשוואה לטיפול ב-DMARDs אחרים) קשור בסיכון מופחת לתמותה, כולל תמותה קרדיווסקולרית

המלצות לשימוש:
1. מתוטרקסט נקבע פעם בשבוע (בעל פה או פרנטרלי); שימוש תכוף יותר יכול להוביל להתפתחות של תגובות רעילות חריפות וכרוניות.
2. קליטה חלקית עם מרווח של 12 שעות (בשעות הבוקר והערב).
3. אם אין השפעה בנטילה דרך הפה (או עם התפתחות של תגובות רעילות ממערכת העיכול), יש לעבור למתן פרנטרלי (i/m או s/c):
- חוסר ההשפעה במתן פומי של מתוטרקסט עשוי לנבוע מספיגה נמוכה במערכת העיכול;
- המינון הראשוני של methotrexate הוא 7.5 מ"ג לשבוע, ובקשישים ועם תפקוד כליות לקוי 5 מ"ג לשבוע;
- אין לרשום לחולים עם אי ספיקת כליות;
- אין לתת לחולים עם מחלת ריאות חמורה.
4. היעילות והרעילות מוערכות לאחר כ-4 שבועות; עם סבילות נורמלית, המינון של methotrexate גדל ב-2.5-5 מ"ג לשבוע.
5. היעילות הקלינית של מתוטרקסט תלויה במינון בטווח של 7.5 עד 25 מ"ג לשבוע. קבלה במינון של יותר מ-25-30 מ"ג לשבוע אינה מומלצת (עלייה בהשפעה לא הוכחה).
6. כדי להפחית את חומרת תופעות הלוואי, במידת הצורך, מומלץ:
- להשתמש בתרופות NSAID קצרות טווח;
- הימנע ממינוי של חומצה אצטילסליצילית (ואם אפשר, דיקלופנק);
- ביום נטילת methotrexate, החלף NSAIDs ב-HA במינונים נמוכים;
- ליטול מתוטרקסט בערב;
- להפחית את המינון של NSAIDs לפני ו/או לאחר נטילת מתוטרקסט;
- לעבור ל-NSAID אחר;
- עם יעילות וסבילות לא מספקות (לא תגובות שליליות קשות) של MT דרך הפה, רצוי לרשום צורה פרנטרלית (תת עורית) של התרופה;
- לרשום תרופות נוגדות הקאה;
- ליטול חומצה פולית במינון של 5-10 מ"ג לשבוע לאחר נטילת מתוטרקסט (צריכת חומצה פולית מפחיתה את הסיכון לפתח תופעות לוואי במערכת העיכול והכבד וציטופניה);
- לא לכלול צריכת אלכוהול (מגביר את הרעילות של מתוטרקסט), חומרים ומזונות המכילים קפאין (מפחית את היעילות של מתוטרקסט);
- לא לכלול את השימוש בתרופות בעלות פעילות אנטי-פולאט (בעיקר cotrimoxazole).
- במקרה של מנת יתר של מתוטרקסט (או התפתחות תופעות לוואי המטולוגיות חריפות), מומלץ ליטול חומצה פולית (15 מ"ג כל 6 שעות), 2-8 מנות, תלוי במינון המתוטרקסט.

תופעות הלוואי העיקריות:זיהומים, פגיעה במערכת העיכול ובכבד, סטומטיטיס, התקרחות, המטולוגית (ציטופניה), לעיתים דיכוי מיאלוס, דלקת ריאות רגישות יתר.

Sulfasalazine 500 מ"ג- מרכיב חשוב בטיפול משולב בחולים עם RA או בנוכחות התווית נגד למינוי MT.
המלצות לשימוש.
1. המינון הנפוץ למבוגרים הוא 2 גרם (1.5-3 גרם, 40 מ"ג/ק"ג/יום) 1 גרם פעמיים ביום עם אוכל:
- שבוע ראשון - 500 מ"ג
- שבוע שני - 1000 מ"ג
- שבוע 3 - 1500 מ"ג
- שבוע רביעי - 2000 מ"ג.
2. אם יש כאב גרון, כיבים בפה, חום, חולשה חמורה, דימום, גירוד, על המטופלים להפסיק מיד את התרופה בעצמם.

תופעות הלוואי העיקריות:פגיעה במערכת העיכול (GIT), סחרחורת, כאבי ראש, חולשה, עצבנות, תפקוד כבד לא תקין, לויקופניה, אנמיה המוליטית, טרומבוציטופניה, פריחה, לעיתים דיכוי מיאלוס, אוליגוספרמיה.

תרופת Leflunomide:
1. היעילות אינה נחותה מסולפסאלזין ומתוטרקסט.
2. מתעלה על מתוטרקסט וסולפסאלזין מבחינת ההשפעה על איכות החיים של החולים.
3. תדירות תופעות הלוואי נמוכה יותר מ-DMARDs אחרים.
האינדיקציה העיקרית למינוי:יעילות לא מספקת או סבילות לקויה של מתוטרקסט.

המלצות לשימוש
1. 100 מ"ג ליום למשך 3 ימים (מנה "מרווה"), ולאחר מכן 20 מ"ג ליום.
2. בשימוש במינון "מרווה" עולה הסיכון להפסקת טיפול עקב התפתחות תופעות לוואי; נדרש ניטור קפדני של תגובות שליליות.
3. נכון להיום, רוב המומחים ממליצים להתחיל טיפול בלפלונומיד במינון שמתחיל ב-20 מ"ג ליום (או אפילו 10 מ"ג ליום); עלייה איטית בהשפעה הקלינית מומלצת לפיצוי על ידי התעצמות של טיפול נלווה (לדוגמה, מינונים נמוכים של GCs).

תופעות הלוואי העיקריות:ציטופניה, פגיעה בכבד ובמערכת העיכול, ערעור לחץ הדם, לעיתים דיכוי מיאלוס.

נגזרות 4-אמינוקינולין:
1. נחותה ביעילות קלינית מ-DMARDs אחרים.
2. אין להאט את התקדמות הרס המפרק.
3. להשפיע באופן חיובי על פרופיל השומנים.
4. לכלורוקין יש יותר תופעות לוואי מאשר הידרוקסיכלורוקין.
5. אינדיקציות פוטנציאליות לשימוש:
- שלב מוקדם, פעילות נמוכה, ללא גורמי סיכון לפרוגנוזה לקויה
- דלקת מפרקים בלתי מובחנת, אם אי אפשר לשלול את הופעתה של מחלת רקמת חיבור מערכתית.

המלצות לשימוש:
1. אין לחרוג מהמינון היומי: הידרוקסיכלורוקין 400 מ"ג (6.5 מ"ג/ק"ג), כלורוקין 200 מ"ג (4 מ"ג/ק"ג).
2. בצעו בקרה עיניים לפני מינוי נגזרות אמינוקינולין וכל 3 חודשים במהלך הטיפול:
- תשאול המטופל לגבי הפרעות ראייה;
- בדיקת קרקעית העין (פיגמנטציה);
- לימוד שדות ראייה.
3. אין לרשום לחולים עם יתר לחץ דם עורקי בלתי מבוקר ורטינופתיה סוכרתית.
4. אין להשתמש בו זמנית עם תרופות שיש להן זיקה למלנין (פנותיאזינים, ריפמפיצין).
5. הסבירו למטופל את הצורך בניטור עצמי של לקות ראייה.
6. ממליצה להרכיב משקפי מגן במזג אוויר שמשי (ללא קשר לעונה).

הערה:הפחת מינון למחלות כבד וכליות.
תופעות הלוואי העיקריות:רטינופתיה, נוירומיופתיה, גירוד, שלשולים.

ציקלוספורין:
מומלץ להשתמש כאשר DMARDs אחרים אינם יעילים. יחד עם זאת, ציקלוספורין מתאפיין ב: תדירות גבוהה של תופעות לוואי ותדירות גבוהה של אינטראקציות תרופתיות לא רצויות. קח דרך הפה 75-500 מ"ג פעמיים ביום (<5 мг/кг/сут.).
אינדיקציות: RA צורות חמורות של קורס פעיל במקרים בהם DMARDs קלאסיים אינם יעילים או השימוש בהם בלתי אפשרי.

תופעות הלוואי העיקריות:לחץ דם מוגבר, פגיעה בתפקוד הכליות, כאבי ראש, רעד, הירסתיזם, זיהומים, בחילות/הקאות, שלשולים, דיספפסיה, היפרפלזיה בחניכיים. עם עלייה ברמת הקריאטינין ביותר מ-30%, יש צורך להפחית את מינון התרופות ב-0.5-1.0 מ"ג לק"ג ליום למשך חודש. עם ירידה של 30% ברמות הקראטינין יש להמשיך בטיפול בתרופות ובמידה והעלייה של 30% נשמרת יש להפסיק את הטיפול.

Azathioprine, D-penicillamine, cyclophosphamide, chlorambucil.
אינדיקציה פוטנציאלית: כשל בתרופות DMARD אחרות או התוויות נגד לשימוש בהן.

טיפול משולב ב-DMARDs.
ישנן 3 אפשרויות עיקריות לטיפול משולב: התחלת טיפול במונותרפיה ולאחר מכן מינוי של DMARD אחד או יותר (תוך 8-12 שבועות) תוך שמירה על פעילות התהליך ; התחל טיפול בטיפול משולב עם העברה לאחר מכן למונותרפיה (לאחר 3-12 חודשים) עם דיכוי הפעילות של התהליך, טיפול משולב מתבצע לאורך כל תקופת המחלה. בחולים עם RA חמור, יש להתחיל את הטיפול בטיפול משולב, ובמטופלים עם פעילות מתונה, עם מונותרפיה, ולאחר מכן לעבור לטיפול משולב אם הטיפול אינו מספיק.
שילובים של DMARDs ללא סימנים לפרוגנוזה לקויה:
- MT והידרוקסיכלורוקין - עם משך ארוך של RA ופעילות נמוכה;
- MT ולפלונומיד - עם משך ממוצע (≥ 6 חודשים), נוכחות של גורמי פרוגנוזה גרועים;
- MT ו-sulfasalazine - עם כל משך של RA, פעילות גבוהה, סימנים לפרוגנוזה גרועה;
- MT + hydroxychloroquine + sulfasalazine - בנוכחות גורמי פרוגנוזה גרועים ובפעילות מחלה בינונית/גבוהה, ללא קשר למשך המחלה.

תכשירים ביולוגיים מהונדסים גנטית
לטיפול ב-RA, משתמשים בתרופות ביולוגיות, הכוללות מעכבי TNF-α (etanercept, infliximab, golimumab), התרופה נגד תאי B rituximab (RTM), וחוסם קולטן interleukin 6 tocilizumab (TCZ).
אינדיקציות:
- חולים עם RA, לא מגיבים מספיק ל-MT ו/או DMARDs סינתטיים אחרים, עם פעילות RA בינונית/גבוהה בחולים עם סימנים לפרוגנוזה גרועה: פעילות מחלה גבוהה, RF + /ACCP +, התחלה מוקדמת של שחיקות, התקדמות מהירה (הופעה של יותר מ-2 שחיקות למשך 12 חודשים גם עם ירידה בפעילות);
- התמדה של פעילות בינונית/גבוהה או סבילות ירודה לטיפול עם לפחות שני DMARDs סטנדרטיים, שאחד מהם צריך להיות MTX למשך 6 חודשים ויותר או פחות מ-6 חודשים אם יש צורך להפסיק את ה-DMARD עקב התפתחות תופעות לוואי (אך בדרך כלל לא פחות מחודשיים);
- יש לאשר נוכחות של פעילות RA בינונית/גבוהה או עלייה בטיטרים של בדיקות סרולוגיות (RF + / ACCP +) בתהליך של קביעה פי 2 תוך חודש.

התוויות נגד:
- הריון והנקה;
- זיהומים חמורים (אלח דם, אבצס, שחפת וזיהומים אופורטוניסטיים אחרים, דלקת מפרקים ספטית של מפרקים שאינם תותבים במהלך 12 החודשים הקודמים, זיהום HIV, הפטיטיס B ו-C וכו');
- אי ספיקת לב III-IV class functional class (NYHA);
- מחלות demyelinating של מערכת העצבים בהיסטוריה;
- גיל מתחת ל-18 שנים (החלטה על כל מקרה לגופו).

ניתן להתחיל טיפול ב-GEBAs בחולים מבוגרים עם RA פעיל חמור במקרה של כישלון או אי סבילות ל-DMARDs אחרים עם עיכוב של גורם נמק הגידול (etanercept, infliximab).

etanerceptמיועד למבוגרים בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית פעילה בינונית עד חמורה בשילוב עם מתוטרקסט, כאשר התגובה לתרופות נוגדות דלקת משנות מחלה (DMARDs), כולל methotrexate, לא הייתה מספקת.
Etanercept עשוי להינתן כמונותרפיה אם מתוטרקסט נכשל או בלתי נסבל. Etanercept מיועד לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית חמורה, פעילה ומתקדמת במבוגרים שלא טופלו קודם לכן במתוטרקסט.
יש להתחיל את הטיפול ב-etanercept ולפקח על ידי רופא מנוסה באבחון וטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.
Etanercept בצורת תמיסה מוכנה משמש לחולים השוקלים יותר מ-62.5 ק"ג. בחולים השוקלים פחות מ-62.5 ק"ג, יש להשתמש בליקופיליזט להכנת התמיסה.
המינון המומלץ הוא 25 מ"ג etanercept פעמיים בשבוע, בהפרש של 3 עד 4 ימים. מינון חלופי הוא 50 מ"ג פעם בשבוע.
יש להמשיך בטיפול ב-etanercept עד להשגת הפוגה, בדרך כלל לא יותר מ-24 שבועות. יש להפסיק את כניסת התרופה אם לאחר 12 שבועות של טיפול אין דינמיקה חיובית של סימפטומים.
אם יש צורך לרשום מחדש את אטנרצפט, יש להקפיד על משך הטיפול המצוין לעיל. מומלץ לרשום מינון של 25 מ"ג פעמיים בשבוע או 50 מ"ג פעם בשבוע.
משך הטיפול בחלק מהמטופלים עשוי לעלות על 24 שבועות.
חולים קשישים (65 שנים ומעלה)
אין צורך להתאים לא את המינון ולא את דרך המתן.

התוויות נגד
- רגישות יתר לאטנרצפט או לכל מרכיב אחר בצורת המינון;
- אלח דם או סיכון לאלח דם;
- זיהום פעיל, כולל זיהומים כרוניים או מקומיים (כולל שחפת);
- הריון והנקה;
- חולים במשקל של פחות מ-62.5 ק"ג.
בקפידה:
- מחלות דה-מיאלינציה, אי ספיקת לב, מצבי כשל חיסוני, דיסקרזיה בדם, מחלות הנוטות להתפתחות או הפעלה של זיהומים ( סוכרת, דלקת כבד וכו').

אינפליקסימאבנקבע בהתייחס למינון ותדירות המתן, בשילוב עם טיפול GEBA בחולים מבוגרים עם RA פעיל חמור במקרה של כישלון או אי סבילות ל-DMARDs אחרים, ניתן להתחיל עם עיכוב של גורם נמק הגידול (infliximab). Infliximab נקבע בהתאם למינון ותדירות המתן, בשילוב עם MT.
אינפליקסימאב בשיעור של 3 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף בהתאם לתכנית. הוא משמש בשילוב עם MT עם יעילות לא מספקת שלו, לעתים רחוקות יותר עם DMARDs אחרים. יעיל בחולים עם "תגובה" לא מספקת ל-MT ב-RA מוקדם ומאוחר. בטוח יחסית בנשאים של נגיף הפטיטיס C. תופעות לוואי הדורשות הפסקת טיפול מתרחשות בתדירות נמוכה יותר מאשר במהלך טיפול ב-DMARDs אחרים.
כל החולים צריכים לעבור סקר לאיתור זיהום מיקובקטריאלי לפני אינפליקסימאב בהתאם להנחיות הלאומיות העדכניות.

אינדיקציות:
- אין השפעה ("פעילות מחלה גבוהה באופן בלתי מקובל") במהלך טיפול במתוטרקסט במינון היעיל והנסבל ביותר (עד 20 מ"ג לשבוע) למשך 3 חודשים או DMARDs אחרים
- 5 מפרקים נפוחים או יותר
- עליה ב-ESR של יותר מ-30 מ"מ לשעה או ב-CRP של יותר מ-20 מ"ג לליטר.
- הפעילות תואמת ל-DAS>3.2
- חוסר יעילות של DMARDs אחרים (אם יש התוויות נגד למינוי מתוטרקסט)
- הצורך להפחית את המינון של HA.
- אם יש התוויות נגד ל-DMARDs סטנדרטיים, ניתן להשתמש ב-infliximab כ-DMARD הראשון.

Infliximab נקבע בהתאם למינון ותדירות המתן, בשילוב עם מתוטרקסט. הטיפול ב-infliximab נמשך רק אם לאחר 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול, ישנה השפעה נאותה. ההשפעה נחשבת נאותה אם יש ירידה בציון פעילות המחלה (DAS28) ב-1.2 נקודות או יותר. מעקב אחר הטיפול עם הערכת DAS28 כל 6 חודשים.

התוויות נגד:
- מחלות זיהומיות קשות (אלח דם, דלקת מפרקים ספטית, פיאלונפריטיס, אוסטאומיאליטיס, שחפת וזיהומים פטרייתיים, HIV, הפטיטיס B ו-C וכו'); - ניאופלזמות ממאירות;
- הריון והנקה.

המלצות לשימוש:

- עירוי תוך ורידי במינון של 3 מ"ג / ק"ג, משך העירוי הוא שעתיים;
- שבועיים ו -6 שבועות לאחר ההזרקה הראשונה, נקבעו עירוי נוסף של 3 מ"ג / ק"ג כל אחד, ואז ההזרקות חוזרות על עצמם כל 8 שבועות;
- מתן חוזר של אינפליקסימאב 2-4 שנים לאחר ההזרקה הקודמת עלול להוביל להתפתחות של תגובות רגישות יתר מושהות;
- יש לייעץ לחולים עם RA שיש להם סימנים של שחפת סמויה אפשרית (היסטוריה של שחפת או שינויים בצילום חזה) על טיפול מניעתי נגד שחפת לפני התחלת GIBT, בהתאם להנחיות הלאומיות העדכניות;
- אם יש הצדקה קלינית, יש לבדוק חולים עם RA לאיתור גידולים אפשריים. אם מתגלה גידול ממאיר, יש להפסיק את הטיפול בתרופות אנטי-TNF.

גולימומאבמשמש בשילוב עם MT. Golimumab יעיל בחולים שלא קיבלו MTX בעבר, בחולים עם "תגובה" לא מספקת ל-MTX ב-RA מוקדם ומאוחר, ובחולים שאינם מגיבים למעכבי TNF-alpha אחרים. זה מוחל תת עורית.
לפני מתן מרשם לגולימומאב, יש לבדוק את כל החולים לאיתור זיהומים פעילים (כולל שחפת) בהתאם להנחיות הלאומיות העדכניות.

אינדיקציות:
Golimumab בשילוב עם methotrexate (MT) מיועד לשימוש ב
איכות:
- טיפול בדלקת מפרקים שגרונית פעילה בינונית וחמורה במבוגרים שיש להם תגובה לא מספקת לטיפול ב-DMARD, כולל MT;
- טיפול בדלקת מפרקים שגרונית חמורה, פעילה ומתקדמת במבוגרים שלא קיבלו בעבר טיפול MT.
הוכח שגולימומאב בשילוב עם MT מפחית את שכיחות ההתקדמות של פתולוגיית מפרקים, אשר הוכחה באמצעות רדיוגרפיה, ומשפר את מצבם התפקודי.
Golimumab נקבע בהתאם למינון ותדירות המתן, בשילוב עם MT. הטיפול בגולימומאב נמשך רק אם ישנה השפעה נאותה לאחר 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול. ההשפעה נחשבת נאותה אם יש ירידה בציון פעילות המחלה (DAS28) של 1.2 נקודות או יותר. מעקב אחר הטיפול עם הערכת DAS28 כל 6 חודשים.

התוויות נגד:
- רגישות יתר לחומר הפעיל או לכל חומר עזר;
- שחפת פעילה (TB) או זיהומים חמורים אחרים כגון אלח דם וזיהומים אופורטוניסטיים;
- אי ספיקת לב בינונית או קשה (NYHA class III/IV) .

המלצות לשימוש:
- הטיפול מתבצע בפיקוח ראומטולוג בעל ניסיון באבחון וטיפול ב-RA;
- Golimumab 50 מ"ג מוזרק תת עורית פעם בחודש, באותו היום בחודש;
- יש להשתמש בגולימומאב בחולים עם RA בשילוב עם MTX;
- בחולים השוקלים יותר מ-100 ק"ג שלא השיגו תגובה קלינית משביעת רצון לאחר מתן 3-4 מנות של התרופה, ניתן לשקול עלייה במינון הגולימומאב ל-100 מ"ג פעם בחודש.

יש לייעץ לחולים עם RA שיש להם עדות לשחפת סמויה אפשרית (היסטוריה של שחפת או שינויים בצילום חזה) על טיפול מונע נגד שחפת לפני התחלת GIBT, בהתאם להנחיות הלאומיות העדכניות.
כאשר יש הצדקה קלינית, יש להעריך חולים עם RA עבור גידולים אפשריים. אם מתגלה גידול ממאיר, יש להפסיק את הטיפול בתרופות אנטי-TNF.

Rituximab.הטיפול נחשב כאופציה לטיפול בחולים מבוגרים עם RA פעיל חמור, עם יעילות לא מספקת, אי סבילות למעכבי TNF-a או עם התוויות נגד למתן שלהם (נוכחות של היסטוריה של שחפת, גידולים לימפופרוליפרטיביים), כמו גם עם ראומטואיד. דלקת כלי דם או סימנים לפרוגנוזה לקויה (טירי RF גבוהים, עלייה בריכוז ACCP, עלייה בריכוז ESR ו-CRP, התפתחות מהירה של הרס במפרקים) תוך 3-6 חודשים מתחילת הטיפול. Rituximab נקבע על פי המינון ותדירות המתן (לפחות כל 6 חודשים), בשילוב עם מתוטרקסט. הטיפול ב-rituximab נמשך אם נצפתה השפעה נאותה לאחר תחילת הטיפול ואם השפעה זו נשמרת לאחר שימוש חוזר ב-rituximab למשך 6 חודשים לפחות. ההשפעה נחשבת נאותה אם יש ירידה בציון פעילות המחלה (DAS28) של 1.2 נקודות או יותר.

Tocilizumab.הוא משמש למשך RA של יותר מ-6 חודשים, פעילות מחלה גבוהה, סימנים לפרוגנוזה לקויה (RF+, ACCP+, שחיקות מרובות, התקדמות מהירה). Tocilizumab נקבע בהתאם למינון ולתדירות המתן (פעם אחת בחודש) כמונותרפיה או בשילוב עם DMARDs בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית בינונית עד חמורה. זה מוביל לשיפור קליני אובייקטיבי יציב ולעלייה באיכות החיים של החולים. יש להמשיך בטיפול לבד או בשילוב עם מתוטרקסט אם ישנה השפעה נאותה לאחר 4 חודשים לאחר תחילת הטיפול. ההשפעה נחשבת נאותה אם יש ירידה בציון פעילות המחלה (DAS28) של 1.2 נקודות או יותר. במתן תוך ורידי של tocilizumab בסרום הדם, יורדת רמת הסמנים של תהליך דלקתי חריף, כגון C-reactive protein ועמילואיד-A, כמו גם קצב שקיעת אריתרוציטים. רמות ההמוגלובין עולות כאשר tocilizumab מפחיתה את ההשפעה של IL-6 על ייצור ההפצידין, וכתוצאה מכך זמינות ברזל מוגברת. ההשפעה הגדולה ביותר נצפית בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית עם אנמיה נלווית. יחד עם עיכוב גורמי השלב החריף של הדלקת, הטיפול ב-tocilizumab מלווה בירידה במספר הטסיות בטווח התקין.

אינדיקציות לשימוש:
- דלקת מפרקים שגרונית בפעילות בינונית או גבוהה במונותרפיה או כחלק מטיפול מורכב (מתוטרקסט, תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות), לרבות למניעת התקדמות של הרס מפרקים מוכח רדיולוגית.
- דלקת מפרקים אידיופטית מערכתית לנוער לבד או בשילוב עם מתוטרקסט בילדים מעל גיל שנתיים.

מינון ומתן:המינון המומלץ למבוגרים הוא 8 מ"ג/ק"ג משקל גוף פעם ב-4 שבועות כעירוי תוך ורידי במשך שעה. Tocilizumab משמש כמונותרפיה או בשילוב עם מתוטרקסט ו/או תרופות טיפול בסיסיות אחרות.
מינונים מומלצים לילדים:
- משקל גוף פחות מ-30 ק"ג: 12 מ"ג/ק"ג כל שבועיים
- משקל גוף 30 ק"ג ומעלה: 8 מ"ג/ק"ג כל שבועיים

התוויות נגד:
- רגישות יתר ל-tocilizumab או למרכיבים אחרים של התרופה,
- מחלות זיהומיות חריפות וזיהומים כרוניים בשלב החריף,
- נויטרופניה (מספר מוחלט של נויטרופילים פחות מ 0.5 * 109 / ליטר),
- טרומבוציטופניה (ספירת טסיות דם נמוכה מ-50*109 לליטר),
- עלייה ברמות ALT / AST ביותר מפי 5 בהשוואה לנורמה (יותר מ-5N),
- הריון והנקה,
- גיל ילדים עד שנתיים.

המלצות לטיפול באנמיה
אנמיה על רקע דלקת כרונית - הגבר את הטיפול ב-DMARD, רשם GC (0.5-1 מ"ג/ק"ג ליום).
Macrocytic - ויטמין B12 וחומצה פולית.
מחסור בברזל - תכשירי ברזל.
המוליטי - HA (60 מ"ג ליום); עם חוסר יעילות תוך שבועיים - azathioprine 50-150 מ"ג ליום.
עירוי דם מומלץ למעט אנמיה חמורה מאוד הקשורה לסיכון לאירועים קרדיווסקולריים.

תסמונת פלטי:
- התרופות העיקריות - MT, טקטיקת היישום זהה לצורות אחרות של RA;
- GC מונותרפיה (מעל 30 מ"ג ליום) מובילה רק לתיקון זמני של גרנולוציטופניה, שחוזרת על עצמה לאחר הפחתת המינון של GC.
בחולים עם אגרנולוציטוזיס, יש לציין את השימוש בטיפול בדופק GC על פי הסכימה הרגילה.

המלצות לטיפול בביטויים חוץ מפרקיים של RA:
פריקרדיטיס או דלקת צדר - GC (1 מ"ג/ק"ג) + DMARDs.
מחלת ריאות אינטרסטיציאלית - GC (1 - 1.5 מ"ג/ק"ג) + cyclosporine A או cyclophosphamide; להימנע מתוטרקסט.
דלקת עורקים דיגיטלית מבודדת - טיפול סימפטומטי בכלי דם.
דלקת כלי דם שגרונית מערכתית - טיפול בדופק לסירוגין עם ציקלופוספמיד (5 מ"ג/ק"ג/יום) ומתילפרדניזולון (1 גרם ליום) כל שבועיים. תוך 6 שבועות, ולאחר מכן הארכת המרווח בין ההזרקות; טיפול תחזוקה - azathioprine; בנוכחות קריוגלובולינמיה וביטויים חמורים של דלקת כלי דם, מומלץ לפלספרזה.
דלקת כלי דם עורית - מתוטרקסט או אזתיופרין.

התערבות כירורגית
אינדיקציות לניתוח חירום או חירום:
- דחיסת עצב עקב סינוביטיס או tendosynovitis
- קרע בגיד מאוים או הושלם
- subluxation Atlantoaxial, מלווה בתסמינים נוירולוגיים
- דפורמציות המקשות על ביצוע הפעולות היומיומיות הפשוטות ביותר
- אנקליוזיס חמור או נקע הלסת התחתונה
- נוכחות של בורסיטיס המשבשת את תפקוד המטופל, וכן גושים ראומטיים הנוטים להיווצרות כיבים.

אינדיקציות יחסיות לניתוח
- סינוביטיס עמיד לתרופות, דלקת גידים או בורסיטיס
- תסמונת כאב חמור
- הגבלה משמעותית של תנועה במפרק
- עיוות חמור של המפרקים.

סוגים עיקריים טיפול כירורגי:
- תותבות מפרקים,
- כריתת סינובקטומיה,
- ארתרודזה.

המלצות לטיפול פרי ניתוחי של חולים:
1. חומצה אצטילסליצילית(סיכון לדימום) - לבטל 7-10 ימים לפני הניתוח;
2. NSAIDs לא סלקטיביים(סיכון לדימום) - בטל 1-4 ימים מראש (בהתאם לתרופות T1 / 2);
3. מעכבי COX-2לא ניתן לבטל (אין סיכון לדימום).
4. גלוקוקורטיקואידים(סיכון לאי ספיקת יותרת הכליה):
- קטן כִּירוּרגִיָה: 25 מ"ג הידרוקורטיזון או 5 מ"ג מתילפרדניזולון IV ביום הניתוח;
- ניתוח בינוני - 50-75 מ"ג הידרוקורטיזון או 10-15 מ"ג מתילפרדניזולון IV ביום הניתוח וגמילה מהירה תוך 1-2 ימים לפני מינון רגיל,
- ניתוח גדול: 20-30 מ"ג מתילפרדניזולון IV ביום ההליך; נסיגה מהירה תוך 1-2 ימים לפני המינון הרגיל;
- מצב קריטי - 50 מ"ג הידרוקורטיזון IV כל 6 שעות.
5. מתוטרקסט - בטל אם חל אחד מהדברים הבאים:
- גיל מבוגר;
- כשל כלייתי;
- סוכרת לא מבוקרת;
- נזק חמור לכבד ולריאות;
- צריכת GC > 10 מ"ג ליום.
המשך לקחת את אותה מנה שבועיים לאחר הניתוח.
6. Sulfasalazine ו- Azathioprine -בטל יום אחד לפני הניתוח, המשך נטילת 3 ימים לאחר הניתוח.
7. הידרוקסיכלורוקיןלא ניתן לבטל.
8. אינפליקסימאבאתה לא יכול לבטל או לבטל שבוע לפני הניתוח ולחדש את הנטילה 1-2 שבועות לאחר הניתוח.

פעולות מניעה: הפסקת עישון, במיוחד עבור קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם RA חיובי נגד CCP.

מניעת זיהום בשחפת:בדיקה מוקדמת של חולים מפחיתה את הסיכון לפתח שחפת במהלך הטיפול באינפליקסימאב; בכל החולים, לפני התחלת הטיפול באינפליקסימאב וכבר מקבלים טיפול, יש לבצע בדיקת רנטגן של הריאות והתייעצות עם רופא רופא; עם בדיקת עור חיובית (תגובה >0.5 ס"מ), יש לבצע בדיקת רנטגן של הריאות. בהיעדר שינויים רדיוגרפיים, יש לבצע טיפול עם איזוניאזיד (300 מ"ג) וויטמין B6 למשך 9 חודשים, לאחר חודש אחד. מינוי אפשרי של infliximab; עם בדיקת עור חיובית ונוכחות של סימנים אופייניים של שחפת או מסוייד בלוטות לימפה mediastinum לפני המינוי של infliximab, יש צורך לבצע לפחות 3 חודשים טיפול עם איזוניאזיד וויטמין Wb. כאשר רושמים איזוניאזיד לחולים מעל גיל 50, יש צורך במחקר דינמי של אנזימי כבד.

ניהול נוסף
כל החולים עם RA נתונים לתצפית מרפאה:
- להכיר בזמן את תחילת החמרה של המחלה ותיקון הטיפול;
- הכרה בסיבוכים של טיפול תרופתי;
- אי ציות להמלצות והפסקה עצמית של הטיפול - גורמים עצמאיים של פרוגנוזה לקויה של המחלה;
- ניטור קפדני של פעילות קלינית ומעבדתית של RA ומניעת תופעות לוואי של טיפול תרופתי;
- ביקור אצל ראומטולוג לפחות 2 פעמים תוך 3 חודשים.
כל 3 חודשים: בדיקות דם ושתן כלליות, ניתוח ביוכימידָם.
מדי שנה: מחקר פרופיל שומנים (למניעת טרשת עורקים), דנסיטומטריה (אבחון אוסטיאופורוזיס), רדיוגרפיה של עצמות האגן (זיהוי נמק אספטי של ראש הירך).

טיפול בחולים עם RA במהלך ההריון וההנקה:
- הימנעו מנטילת NSAIDs, במיוחד בשליש השני והשלישי של ההריון.
- הימנע מנטילת DMARDs.
- ניתן להמשיך בטיפול ב-HA במינונים האפקטיביים הנמוכים ביותר.

אינדיקטורים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול:השגת הפוגה קלינית ומעבדתית.
בהערכת הטיפול בחולים עם RA, מומלץ להשתמש בקריטריונים של הליגה האירופית לראומטולוגים (טבלה 9), לפיהם נרשמים (%) שיפורים בפרמטרים הבאים: TPS; NPV; שיפור בכל 3 מ-5 הפרמטרים הבאים: ציון פעילות המחלה הכולל של המטופל; הערכה כוללת של פעילות המחלה על ידי הרופא; הערכת כאב על ידי המטופל; שאלון הערכת בריאות (HAQ); ESR או CRP.

טבלה 9 הליגה האירופית לראומטולוגיה קריטריונים לתגובה לטיפול

מידת השיפור המינימלית היא ההשפעה המקבילה לשיפור של 20%. על פי המלצות הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה, השגת השפעה מתחת ל-50% שיפור (עד 20%) מצריכה תיקון טיפול בצורה של שינוי במינון ה-DMARDs או הוספת תרופה שנייה.
בטיפול ב-DMARDs, אפשרויות טיפול אפשריות:
1. הפחתת הפעילות לנמוכה או השגת הפוגה;
2. ירידה בפעילות מבלי להגיע לרמתה הנמוכה;
3. שיפור קטן או ללא שיפור.
עם הגרסה הראשונה, הטיפול ממשיך ללא שינויים; ב-2 - יש צורך לשנות את ה-DMARD אם מידת השיפור בפרמטרי הפעילות אינה עולה על 40-50% או הצטרפות ל-DMARD עם שיפור של 50% ב-DMARD או GIBP אחר; ב-3 - ביטול התרופה, בחירת DMARD אחר.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז:
1. בירור האבחון והערכת הפרוגנוזה
2. בחירת DMARDs בתחילת המחלה ולאורך כל מהלך המחלה.
3. RA צורה articular-visceral של דרגת פעילות גבוהה, החמרת המחלה.
4. התפתחות של זיהום ביניים, דלקת מפרקים ספטית, או סיבוכים חמורים אחרים של מחלה או טיפול תרופתי.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות ועדת המומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2013
   1. 1. ראומטולוגיה, אד. על. שוסטק, 2012 2. אנדופרוסטטיקה מפרק ירך, Zagorodniy N.V., 2011 3. המלצות קליניות. ראומטולוגיה מהדורה 2 מתוקנת והוספה / מהדורה. א.ל. נסונוב. - מ.: GEOTAR-Media, 2010. - 738 עמ'. 4. Karateev D..E, Olyunin Yu.A., Luchikhina E.L. קריטריונים לסיווג חדש לדלקת מפרקים שגרונית ACR / EULAR 2010 - צעד קדימה לקראת אבחון מוקדם / / ראומטולוגיה מדעית ומעשית, 2011, מס' 1, C 10-15. 5. אבחון וטיפול בראומטולוגיה. Problem approach, Pyle K., Kennedy L. תורגם מאנגלית. / אד. על. שוסטק, 2011 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. המלצות EULAR לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם תרופות אנטי ראומטיות סינתטיות וביולוגיות. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 7. נסונוב א.ל. גישות חדשות לטיפול תרופתי של דלקת מפרקים שגרונית: סיכויים לשימוש ב-tocilizumab (נוגדנים חד-שבטיים לקולטן אינטרלוקין-6). Ter arch 2010;5:64–71. 8. המלצות קליניות. ראומטולוגיה. מהדורה 2, S.L. Nasonova, 2010 9. Nasonov E.L. השימוש ב-tocilizumab (Actemra) בדלקת מפרקים שגרונית. ראומטול מדעי-מעשי 2009; 3(אפליקציה):18–35. 10. ואן וולנהובן R.F. טיפול בדלקת מפרקים שגרונית: מצב הטכנולוגיה 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. ושימוש אחר בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. הנחיות קליניות. מ.: IMA-PRESS, 2009. 12. ראומטולוגיה: הנחיות לאומיות / עורך. א.ל. Nasonova, V.A. נסונובה. - מ.: GEOTAR-Media, 2008. - 720 עמ'. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. et al. עיכוב קולטן IL-6 עם tocilizumab משפר את תוצאות הטיפול בחולים עם דלקת מפרקים שגרונתית שאינם עמידים לתרופות ביולוגיות אנטי-TNF: תוצאות מניסוי רב-מרכזי אקראי מבוקר פלצבו בן 24 שבועות. 14. West S.J. - סודות הראומטולוגיה, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. טיפול תרופתי רציונלי מחלות ראומטיות: Сompendium/ Nasonova V.A., Nasonov E.L., Alekperov R.T., Alekseeva L.I. וכו.; מתחת לסך הכל ed. V.A. Nasonova, E.L. נסונוב. - מ.: ליטרה, 2007. - 448s. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., Van Vollenhoven R.F. et al. עדויות עדכניות לניהול דלקת מפרקים שגרונית עם תרופות אנטי-ראומטיות המשונות מחלה ביולוגית: ספרות מערכתית מחדשת המודיעה להמלצות EULAR לטיפול ב-RA. 18. נסונוב א.ל. השימוש ב-tocilizumab (Actemra) בדלקת מפרקים שגרונית. ראומטולוגיה מדעית ומעשית, 2009; 3(אפליקציה):18–35. 19. Vorontsov I.M., Ivanov R.S. - דלקת מפרקים כרונית לנוער ודלקת מפרקים שגרונית במבוגרים, 2007. 20. Belousov יו.ב. - טיפול תרופתי רציונלי במחלות ראומטיות, 2005. 21. ראומטולוגיה קלינית. מדריך למתרגלים. אד. IN AND. מזורובה - סנט פטרבורג. Folio, 2001.- P.116 22. Paul Emery et al. "גולימומאב, נוגדן חד שבטי אנושי לגורם נמק-אלפא של הגידול הניתן בזריקה תת עורית כל ארבעה שבועות בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית פעילה שלא טופלו קודם לכן ב-methotrexate, ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 60, No. 8, August 2009, pp. 2272-2283, DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese et al. "השפעת טיפול בגולימומאב על תוצאות דלקת מפרקים שגרונית שדווחו על ידי מטופלים: תוצאות של מחקר GO-FORWARD", J Rheumatol גיליון ראשון 15 באפריל 2012, DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josefum Smolen therapy פעיל ב-Golim דלקת מפרקים שגרונית לאחר טיפול במעכבי גורם נמק של גידול (מחקר GO-AFTER): מחקר שלב III רב-מרכזי, אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, Lancet 2009; 374:210–21

מֵידָע

III. היבטים ארגוניים של יישום פרוטוקול

רשימת מפתחים
1. Togizbaev G.A. - רופא מדע רפואי, ראומטולוג עצמאי ראשי של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, ראש המחלקה לראומטולוגיה של AGIUV
2. קושקבאבה א.ע. - מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה לראומטולוגיה, AGIUV
3. Aubakirova B.A - ראומטולוג עצמאי ראשי באסטנה
4. Sarsenbayuly M.S. - ראומטולוג עצמאי ראשי של אזור מזרח קזחסטן
5. Omarbekova Zh.E. - ראומטולוג עצמאי ראשי בסמיי
6. Nurgalieva S.M. - ראומטולוג עצמאי ראשי של אזור מערב קזחסטן
7. קואנישבאבה ז.ט. - ראומטולוג עצמאי ראשי של אזור פבלודר

סוקר:
Seisenbaev A.S. דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ראש המודול לראומטולוגיה של האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית על שם S.D. אספנדיארוב

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים:חָסֵר.

תנאים לעדכון הפרוטוקול:זמינות שיטות חדשות לאבחון וטיפול, הידרדרות תוצאות הטיפול הקשורות לשימוש בפרוטוקול זה

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד ליצור קשר מוסדות רפואייםאם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

כאשר מתמודדים עם דלקת פרקים, חשוב שהרופא ישתמש בכל השיטות כדי להיפטר מהמחלה מבלי לפגוע בבריאות, מבלי לגרום בשוגג לחבלה המובילה לנכות. יוזמת המטופל לא מאושרת, המלצות קליניות לדלקת מפרקים שגרונית עוברות. כדאי לדעת מה הם הולכים לעשות, איך הגאולה תתרחש.

אם אתה רוצה לעזור לעצמך, דבר עם הרופא שלך. המשימה היא להבין מהי דלקת מפרקים שגרונית, מה מתבטא בבריאות במהלך ההתפתחות.

דלקת פרקים נצפית ברבים: הגיל אינו משנה. חבורות לא הופכות לגורם העיקרי. עבור קשישים, מתבגרים, אי אפשר למנות את אותו גורם. חולים שעברו מדרגה מעל גיל 50 ישרדו חבורה קשה יותר מאשר בגיל 16 שנים.

המגבלה הראשונית היא גיל 30 שנים. התזונה של העצמות מופרעת, מחלות מתפתחות. אם יש נטייה, מתרחשת חבורה, יתחיל מנגנון טריגר. נקבע על ידי אולטרסאונד.

ההגדרה של דלקת פרקים זהה לשאר מחלות המפרקים: החולה מגיע להתייעצות עם רופא, שם את התסמינים הקשורים למצב, הסיבה היא חבורה, היפותרמיה, זיהום. אולטרסאונד יותקן.

מאופיין בנוקשות בבוקר, כאבים, נפיחות. לאחר מכן הם מטופלים בתרופות אנטי דלקתיות: איבופרופן, דיקלופנק, אלפלוטופ, לבמיסול.

לאחר האזנה לתלונות, הרופא עושה תמונה קלינית, כוחות להצטייד תרופותשולח הביתה. לאחר מכן - בדיקות אבחוןלימוד מצב המפרקים. נהלים עם מגנט (MRI) מבוצעים, המאפשרים לזהות את המוקד של הגורם הדלקתי, רנטגן, אולטרסאונד, ניתוח כלליבדיקת דם, בדיקת נוגדנים, נוכחות של גורם שגרוני.

דלקת פרקים מחולקת לסוגים. הם נלקחים בחשבון בטיפול, מחלות שונות זקוקות לגישה שונה. מגוון.

ישנם סוגים של דלקת פרקים:

• דלקת מפרקים לא ספציפית - ההמלצות כוללות טיפול בתרופות לא ספציפיות, איבופרופן, טרפלקס, נהלי בוץ לא מסורתיים, אפיתרפיה;
• , Alflutop, Levamisole, Ibuprofen הם prescribed, טיפול בבוץ, הליך קבוע - אמבטיות רגליים;
• דלקת מפרקים כרונית - דיקלופנק, איבופרופן, שמן קמפור חיוני נקבעים;
• בורסיטיס שגרונית, איבופרופן הוא prescribed, טיפול בבוץ, apitherapy;
• Ankylosing spondylitis, Diclofenac, apitherapy, נוגדנים חד שבטיים הם prescribed;
• (טריגר - מחלה אחרת), לרשום Movalis, טיפול במגנט, נוגדנים חד שבטיים;
• דלקת מפרקים משנית הקשורה לראומטיזם, תרשום Movalis, Ibuprofen, נרות פי הטבעת, טיפול במגנטים, אפיתרפיה;
• אוסטאוארתריטיס מטופל עם Meloxicam, Teraflex, הם נסבלים טוב יותר מאשר Diclofenac. Alflutop הוא prescribed אם זה מושפע אזור הירכיים, לרשום נרות רקטליות;
• - הנחיות קליניות כוללות Plaquenil;
• Mycoplasma rheumatoid arthritis, Levamisole הוא prescribed, נוגדנים חד שבטיים;
• תסמונת Lumboischalgic - Meloxicam, Alflutop, נוגדנים חד שבטיים משמשים;
• דלקת מפרקים שגרונית לנוער (ילדים). התחלה - גיל 16, חבורה, תנאים מוקדמים אחרים, התרופה הטיפולית העיקרית - Plaquenil;
• דלקת של מפרקי הפנים (חוליות). Meloxicam, Movalis, Alflutop מטופלים.

תשומת לב מיוחדת מוקדשת לדלקת פרקים של הידיים, דלקת של מפרק metacarpophalangeal. הגפיים העליונות והתחתונות מטופלות באופן שונה. לאחר הטיפול, הפוגה תתחיל בעוד מספר שנים.

רופאים משתמשים באולטרסאונד כדי לקבוע אבחנה.

מרכיב בלתי נפרד בטיפול הוא כדורים. הם נקראים "טיפול מקומי", המכוון למקום ספציפי. במקרה שלנו - מוקד הדלקת.

כימותרפיה כזו צריכה להיות מתונה. המינון וההגדרה נקבעים על ידי הרופא. הגבול הוא הגיל, מידת התפתחות המחלה (ככל שהמינון חזק יותר) והמצב הכללי. טיפול בתרופות רבות אסור בנשים הרות ואמהות מניקות. אמהות מטופלות לעתים קרובות יותר במשורה, בעזרתה העיקרית של הרפואה המסורתית. תחילתו של טיפול "רציני" מתרחשת כאשר הילד אינו בסכנה. כאשר מתרחשת הפוגה, המטופל יכול להשתמש בהמלצות הרופא שניתנו לפני זמן מה. בורסיטיס, דלקת מטה-קרפופלנגאלית ופתולוגיה של חוליות הפן רגישים.

סיבוכים מצביים כגון כאב מוגבר מטופלים בנפרד. כל תרופה באה לידי ביטוי אחרת, לגבי תופעות לוואי, כל אחת לא נעימה, עדיף לא לערער את הבריאות.

חומרים המשמשים בתרופות מתווספים לתרופות רפואה מסורתית: שום מתווסף לכלים, הם מתענגים על דבש דבורים, מוסיפים אותו לתה, הם מורחים מרה של בעלי חיים, הם נמרחים בחימר ובבוץ טיפולי. הרופאים מאמצים ניסיון רב שנים. אבותינו לא ידעו איך למנוע את נגיף דלקת המפרקים עם תרופות, אז הם טופלו עלה כרובובורדוק.

קַמפוֹר שמן חיונילעתים קרובות מתווסף לזריקות שרירים ומפרקים ומשחות מקומיות. מטפל בצורה מושלמת בורסיטיס, דלקת metacarpophalangeal ופתולוגיה של חוליות הפן.

איך לעשות בלי פעולות ספציפיות כדי להיפטר מהמחלה? טיפול מקומי מצוין ומתאים, אבל זה לא מספיק. שיטות חדשות מופיעות מדי שנה, המחקר המדעי לא עוצר. יש צורך להשפיע על דלקת פרקים בכל המובנים, אלו המלצות קליניות.

נהלים ושיטות למלחמה בדלקת פרקים:

בבואך להליכים, עליך להקשיב היטב לעצת הרופא ולעקוב אחריהם. אם מתעוררות תלונות במהלך ההליך, כדאי לדבר עליהן, הגיל משאיר את חותמו.

שיטות המשמשות ברפואה לא תמיד זמינות בכל מרפאה. זה לא אומר שהפוגה או הופעת המחלה, ההשלכות הנלוות יחלפו עם סיבוכים. סיבוכים שונים, הם עשויים לא לבוא, תלוי איך המחלה מטופלת.

שיטות שנפגשות פונקציה עיקרית- טיפול. הם מצביים, אבל יש להם מקום להיות, צריך לדון בהם.

1. אמבטיות לרגליים. אפשר ללכת לבריכה ולשחות שם, אבל מי הבריכה לא משתווים למים הזורמים מהברז בבית. מערבבים את זה עם מלח, אשר אוסר מזון עבור דלקת פרקים. אמבטיות קטנות נעשות: מים חמים מוזגים לאגן, מוסיפים כמה כפיות של מלח ים. להשרות את הרגליים במים למשך 20 עד 30 דקות, ואז להיכנס מתחת לשמיכה;
2. תה. המשקה אסור לשתייה עם דיאטת מפרקים, הוא משמש כטינקטורות צמחיות. מוסיפים ג'ינג'ר, קמומיל לתה, מדללים עם דבש דבורים. זה טעים, עוזר למי שהתה הוא המשקה העיקרי עבורם. אסור לצרוך סוכר, שצובר קילוגרמים מיותרים. אם אתה מערבב תה עם תרופות שימושיות, אתה יכול להיות מרוצה;
3. השתמש בשום כמניעת מחלות. אם אוכלים שום בכמות של שתי שיני כל יום במהלך ארוחת הצהריים, אפשר לשקם רקמות חיבור וחילוף חומרים, ולשמור על הבריאות. יש לשכוח ששום גורם לריח רע מהפה, לאחר האכילה יש לנטרל אותו. מכינים ממנו תמיסות, קומפרסים ומשחות שפשוף.

תזונה לדלקת פרקים כלולה בהמלצות הקליניות ובהליכים הדרושים. אתה צריך להיות זהיר יותר עם זה, כל מוצר פועל באופן חיובי או שלילי על המפרקים המושפעים. בשר פועל כגורם לדלקת, הפוגה מתפתחת מצריכה מופרזת. כאשר מלחים מופרשים בצורה לא תקינה מהגוף (דיאטות מלוחות אינן מומלצות), הם שוקעים בחלל המפרק וגורמים לנוקשות.

אין להשתמש בתבלינים ותבלינים. שום ושמן אתרי קמפור הם החריגים היחידים.

אכילת מזון גולמי בלבד לא יכולה להיקרא שיטה להיפטר מדלקת פרקים. אין לצרוך בשר נא, יש צורך להוציא אותו מהתזונה. ירקות ופירות הם נפלאים, אבל צריך יותר. לאלו המאובחנים עם בורסיטיס או דלקת במפרקי הפן, הנמצאים בהפוגה, דיאטת raw food אינה רצויה. כמו כל תזונה לא מאוזנת.

• שמן אתרי קמפור. השתמש כ תרופה עממית, או לרכוש תרופה המכילה;
• טיפול בחימר מתבצע במרכזי ספא. אם אתה מכסה את הרגל או את אזור המפרק המטקרפופלנגאלי על הזרוע בחימר, זה מחמם את הגפה. דלקת מפרקים שגרונית מסתייגת מחום, אבל חימר זה סיפור אחר. יש לו השפעה חיובית על הגוף, מאיץ את הדם בכלי הדם, מגרה את תפקוד המערכות;
• מרה (לא אנושית). כדאי לקנות מרה חזיר או פרה בחנות, להקפיא ולמרוח על המפרק הנפוח. המרה מתקררת וניתנת להסרה. למרה יש את האינטראקציה העיקרית כשהיא במצב קפוא למחצה.

כל העצות והשיטות טובות כשאתה מתייעץ עם רופא. אחרת, מתרחשת חוסר סובלנות, ההשפעה החיובית אינה מתבטאת כצפוי. המשימה היא להתגבר על המחלה, לא על סיבוכים, אם הטיפול מחמיר את הבריאות, אז מומלץ לסרב לו.

בורסיטיס, דלקת מטה-קרפופלנגאלית ופתולוגיה של חוליות הפן - לא משנה מה יש לך, רפואה יכולה לרפא!

דלקת פרקים היא אחת המחלות הקשות ביותר, הגורמת לתוצאות הרסניות וכואבות בגופו של החולה. נוקשות וכאבים במפרקים שנפגעו מהמחלה אינם מאפשרים לאדם לבצע מטלות משק בית או אישיות פשוטות לכאורה: לפעמים אפילו חימום ארוחת הערב או חבישת גרביים הופכים למשימה קשה הדורשת מאמץ ועלולה להתעייף במהירות.

חומרת המחלה בהחלט מחייבת טיפול קבוע, הכוללת תרופות ותרופות רפואיות רבות ושונות, ובמקרי חירום - עם דלקת מפרקים ניוונית של מפרקי הירך והברך - משככי כאבים חזקים מאוד.

בנוסף לתרופות, הרופאים ממליצים בחום לחולים לפקח על המשקל שלהם, לבצע את המתחמים המיוחדים שפותחו התעמלות טיפוליתלבקר מטפל בעיסוי. יש לשים לב גם לתזונה בריאה, שמירה על משקל תקין וחיזוק הבריאות הגופנית מטעמי מניעה. מחלת לב וכלי דםקשור ישירות למחלות כמו זאבת ודלקת מפרקים שגרונית.

1. - תנועה היא חובה! אל תאפשרו לעצמכם לשבת ליד השולחן יותר מרבע שעה בעמדה אחת! הקפד לקום ולעשות מתיחות. אל תשכח זאת בזמן צפייה בטלוויזיה או קריאת ספר!

2. - הימנע מתנועות ומאמצים פתאומיים היוצרים לחץ נוסף על מפרקים מפרקים. לדוגמה, אם מפרקי הידיים שלך כואבים, אל תנסה בכל מחיר, להתגבר על כאב, לפרק, למשל, מכסה מוברג היטב על צנצנת. רכשו מכשירי חשמל ביתיים מיוחדים שיקלו על המאמצים שלכם.

3. - השתמש בכוח שלך! בניית כוח בשרירים ובמפרקים בריאים. לדוגמה, כדי לא "להלהיב" את האצבעות ואת פרק כף היד לשווא, למד כיצד לפתוח דלתות מאסיביות עם הכתף או עם גב היד. כדי להפחית את הלחץ על הברך או הירך הפגועים בעת עלייה במדרגות, השתמש בעוד רגל חזקה, כשיורדים - חלש.

4. - פשט את חיי היומיום שלך! למשל, כדי להיפטר מגיהוץ מתמיד, רכשו בגדים מחומר שאינו דורש גיהוץ. כדי לא להעביר כספים וחפצי בית מחדר לחדר, רכשו מספר סטים זהים, תוך הגדרת מקום עבורם במטבח, בחדר האמבטיה, בשירותים. ריהוט על גלילים מאפשר לך להזיז אותו בקלות וללא מאמץ בעת הניקוי.

5. - השתמשו בהישגי הקידמה המדעית והטכנולוגית המקלים על החיים! לדוגמה, במטבח, פותחני קופסאות שימורים חשמליים שימושיים, והכי טוב, מעבד מזון מן המניין עם פונקציות רבות. מדיח כלים לא יפריע. בחנויות ניתן למצוא מכשירים רבים שעוזרים להימנע מתנועות כואבות מיותרות בעת ניקיון דירה או בישול.

6. - אבטח את הדירה! טפל קודם בשירותים. עם דלקת פרקים, זה יהיה שימושי להרכיב מעקה כאן, להניח מחצלת גומי רכה כדי למנוע החלקה אפשרית ונפילה על הרצפה. רצוי במידת האפשר להציב כיסא מתחת למקלחת לסובלים מדלקת פרקים בגפיים התחתונות.

7. - אל תימנע מעזרה! כמובן שחשוב מאוד למבוגר לשמור על עצמאותו, מה שמשפיע בצורה רצינית על ההערכה העצמית ונוחות החיים. אבל עצמאות בכל מחיר, במחיר של אובדן בריאות, מובילה לאסון. גייס את תמיכת המשפחה והחברים שיכולים להתמודד עם כמה מהבעיות היומיומיות שלך.

לגבי המאמר

במהלך העשור האחרון השתנתה באופן קיצוני הטקטיקה של ניהול חולים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA) שנובעת, מצד אחד, מהופעתן של תרופות חדשות יעילות במיוחד, ומצד שני, פיתוח אלגוריתמים סטנדרטיים. לקבוע את בחירת הטקטיקות הטיפוליות בכל מקרה ספציפי. הבסיס להמלצות אלו הוא אסטרטגיית הטיפול להשגת המטרה. הוא פותח על ידי מומחים תוך התחשבות בתוצאות מחקר מדעיהעשורים האחרונים וכוללת את העקרונות הבסיסיים של טיפול RA. מומחים מאמינים שמטרת הטיפול ב-RA צריכה להיות הפוגה או פעילות נמוכה של המחלה. אסטרטגיית הטיפול למטרה קובעת כי עד להשגת יעד הטיפול (הפוגה או פעילות דלקתית נמוכה), יש להעריך את רמת הפעילות מדי חודש באמצעות אחד ממדדי הסיכום. יש להתאים את הטיפול המתמשך, תוך התחשבות בתוצאות אלו, לפחות אחת לשלושה חודשים. אם המטופל שומר באופן מתמיד על פעילות נמוכה או הפוגה, ניתן להעריך את המצב בתדירות נמוכה יותר - בערך פעם אחת ב-6 חודשים. מטרת הטיפול שהושגה צריכה להישמר כל הזמן בעתיד.

מילות מפתח: דלקת מפרקים שגרונית, טיפול, גלוקוקורטיקואידים, תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות, תרופות ביולוגיות מהונדסים גנטית, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, פעילות, הפוגה, מתוטרקסט, נימסוליד, מעכבי גורם נמק של גידול, טופסיטיניב.

לציטוט: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. דלקת מפרקים שגרונית. אלגוריתמים מודרניים לטיפול // RMJ. 2016. מס' 26. ש' 1765-1771

אלגוריתמים מודרניים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow הגישה לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית (RA) עברה שינויים בעשור האחרון כתוצאה מפיתוח תרופות חדשות ויעילות דרמטיות ואלגוריתמים סטנדרטיים הקובעים את בחירת הטיפול במקרים בודדים. המלצות אלו מבוססות על אסטרטגיית "טיפול למטרה" אשר פותחה על בסיס ממצאים אחרונים וכוללת עקרונות מרכזיים של טיפול RA. לדברי המומחים, מטרת הטיפול ב-RA היא הפוגה או פעילות מחלה נמוכה. אסטרטגיית "טיפול למטרה" פירושה שיש למדוד את פעילות המחלה מדי חודש באמצעות אחד ממדדי הפעילות של RA עד להשגת יעד הטיפול (כלומר, הפוגה או פעילות דלקתית נמוכה). יש לתקן את הטיפול שנקבע לפחות כל 3 חודשים (או כל 6 חודשים בפעילות מחלה נמוכה יציבה או הפוגה). מטרת הטיפול שהושגה צריכה להישמר לצמיתות.

מילות מפתח: דלקת מפרקים שגרונית, טיפול, גלוקוקורטיקואידים, תרופות אנטי-ראומטיות משנות מחלה, חומרים ביולוגיים מהונדסים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, פעילות, הפוגה, מתוטרקסט, נימסוליד, מעכבי גורם נמק של גידול, טופסיטיניב.

לציטוט: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. אלגוריתמים מודרניים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית // RMJ. 2016. מס' 26. עמ' 1765–1771.

המאמר מציג אלגוריתמים מודרניים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית

DAS 28=0.56√NBS+0.28√NPV+0.70lnESR+0.014OOZB

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

המאמר עוסק בבעיית כאבי מותניים ותסמונת כאבי אגן כרוניים

המאמר מוקדש לבחירת התרופה נוגדת הדלקת הלא סטרואידית האופטימלית.

ראומטולוגיה היא התמחות ברפואה פנימית העוסקת באבחון וטיפול במחלות ראומטיות.

הליגה האירופית נגד שיגרון (EULAR) פרסמה הנחיות חדשות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית (RA), תוך התמקדות בשימוש בתרופות מסורתיות לשינוי מחלה (DMARDs), תרופות ביולוגיות וביוסימילרים, כמו גם תרופות סינתטיות ממוקדות כגון Jak ( מעכבי יאנוס קינאז).

"עדכון 2016 של המלצות EULAR מבוסס על המחקר העדכני ביותר בטיפול ב-RA ודיונים של קבוצת עבודה בינלאומית גדולה ורחבה. קווים מנחים אלו מסנתזים את החשיבה הנוכחית לגבי גישה לטיפול ב-RA למערכת של עקרונות והמלצות כוללניות", כותב יוזף ס. סמולן, ד"ר, יו"ר המחלקה לראומטולוגיה באוניברסיטה הרפואית של וינה ב-Anals of Reumatic Diseases.

ההנחיות עודכנו בפעם האחרונה בשנת 2013, ומאז חלו מספר טיפולים חדשים ושכלולים חדשים באסטרטגיות טיפוליות ובהערכות תוצאות קליניות, אשר בתורם הניעו את צוות המשימה לספק עדכונים על עקרונות והמלצות אלו.

"מומחי EULAR נוטים לפתח הנחיות פשוטות למדי שהן פרקטיות מאוד, ללא כמה מרמות הפירוט שנמצאות לעתים קרובות בהמלצות של ACR וקבוצות אחרות", אמר סאג בראיון ל-MedPage Today. "ההמלצות הן מעטות ופשוטות, וזה באמת משקף את התהליך שבו משתמש EULAR, שהוא תערובת של סקירה שיטתית, סינתזת ראיות והסכמה של מומחים".

עקרונות כלליים

ארבעת העקרונות הבסיסיים העומדים בבסיס הטיפול הם:

• ניהול RA צריך להתבסס על קבלת החלטות משותפת בין המטופל לראומטולוג;
• החלטות הטיפול צריכות להתבסס על פעילות, פציעה, מחלות נלוות ובטיחות;
• לראומטולוגים תפקיד מוביל בטיפול בחולים עם RA;
• יש לקחת בחשבון את העלויות האישיות, הרפואיות והחברתיות הגבוהות של RA.

• יש להתחיל בטיפול בתרופות משנות מחלה קונבנציונליות (DMARDs) ברגע שהאבחנה של RA מבוססת;
• הטיפול צריך לכוון להשגת המטרה של הפוגה מתמשכת או פעילות מחלה נמוכה בכל מטופל.

המלצות אלו מבוססות על במספרים גדוליםעדות לכך שהתערבות מוקדמת וגישת טיפול יכולים לשנות באופן קיצוני את מהלך RA. ככלל, שיפור משמעותי אמור להיות ניכר לאחר 3 חודשים, ומטרת הטיפול צריכה להיות תוך 6 חודשים.

יש חשיבות עליונה לתקשורת עם המטופל לבירור והסכמה על מטרת הטיפול והאמצעים להשגת מטרה זו.

תרופות מסורתיות לשינוי מחלה (DMDs) DMARD ) ואחרים:

קבוצת ההמלצות הבאה מתמקדת בטיפולים ספציפיים, החל ב-methotrexate, שיש לכלול באסטרטגיה הראשונית. בהתבסס על יעילותו, הבטיחות (במיוחד עם חומצה פולית), התאמה אישית של המינון ודרך המתן ועלות נמוכה יחסית, מתוטרקסט ממשיכה להיות התרופה העיקרית (הראשונה) לטיפול בחולים עם RA, הן כמונותרפיה והן בשילוב. עם תרופות אחרות.

עם זאת, עבור חולים עם התוויות נגד או אי סבילות ל-methotrexate, טיפול ראשוני עשוי לכלול או סולפסאלזין , או לפלונומיד . ניתן להשתמש ב-DMARDs חלופיים אם למטופל אין גורמים פרוגנוסטיים שליליים כגון מספר גבוה של מפרקים נפוחים, סרוחיוביות או רמות גבוהות של ספירת דם בשלב אקוטי.

לגבי גלוקוקורטיקואידים: קבוצת העבודה המליצה שיש לשקול את השימוש כאשר מתחילים או הופכים תרופות DMARDs מסורתיות, ויש להפסיק את השימוש במהירות האפשרית מבחינה קלינית, לרוב תוך 3 חודשים.

לאחר מכן, ההמלצות התייחסו לנושאים הקשורים לטיפול ביולוגי או DMARDs סינתטיים ממוקדים, והצביעו על כך שהן אפשרויות לאחר נטישת DMARD קונבנציונלי ראשון בחולים עם גורמים פרוגנוסטיים גרועים. עם זאת, הכותבים מציינים כי העדפה הנוכחית ניתנת לגורמים ביולוגיים כגון מעכבי גורם נמק של גידול (אנטי-TNF), אבאטספט (אורנסיה), חוסמי אינטרלוקין-6 Tocilizumab (Actemra), והחומר נוגד תאי B Rituximab (MabThera) .

גם ההמלצות קובעות זאת אפשרויות אחרות אפשריות גם: סארילומאב, קלזקיזומאב וסירוקומאב, כמו גם Tofacitinib ( Xeljanz ) ומעכבי יאנוס קינאז אחרים כגון baricitinib.

חוץ מזה, יש להעדיף ביוסימילרים אם הם אכן זולים משמעותית מאשר סוכני מטרה אחרים.

אם הטיפול בתרופות ביולוגיות או בחומרים ממוקדים נכשל, ניתן לשקול חומר ביולוגי או ממוקד אחר, ואם התרופה הביולוגית שנכשלה הייתה מקבוצת מעכבי TNF, ניתן לנסות מעכב TNF אחר או חומר בעל מנגנון פעולה שונה. עם זאת, עדיין לא ברור אם מעכב שני של יאנוס קינאז (Jak) או חוסם IL-6 יכולים להיות שימושיים לאחר כישלון הראשון.

תסתכל קדימה

לבסוף, ההמלצות שקלו את האפשרות של טיפול מחמיר אם החולים נמצאים בהפוגה יציבה. לדוגמה, לאחר הפסקת הגלוקוקורטיקואידים, ניתן לשקול להפחית את הטיפול הביולוגי, במיוחד אם החולה מקבל גם DMARD קונבנציונלי. הפחתה זו עשויה לכלול הפחתת מינון או הגדלת המרווח בין המנות.

ניתן לשקול הפחתה של DMARDs קונבנציונליים, אם כי רבים מחברי צוות המשימה האמינו שאין להפסיק את הטיפול בתרופות אלו.

צוות המשימה פיתח גם מספר מחקרים עדיפות שייסקרו במהלך השנים הקרובות, כולל:

• האם טיפול אינדוקציה עם תרופה ביולוגית + מתוטרקסט ואחריה הפסקת התרופה הביולוגית יכולה להוביל להפוגה מתמשכת?
• האם ניתן לזהות מנבאים של תגובה לטיפולים סינתטיים ביולוגיים וממוקדים שונים?
• איזו השפעה יש ל-DMARDs מסורתיים, תרופות ביולוגיות וחומרים סינתטיים ממוקדים על תוצאות קרדיווסקולריות?

תרגום ועיבוד: מירוסלבה קוליק

תקן בינלאומי לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית

התקן הבינלאומי לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית הוא פרוטוקול יחיד שפותח בשנת 2013 לאבחון הטיפול במחלה. מסמך זה כולל תיאור מפורט של הפתולוגיה ורשימת פעולות חובה של הרופא המטפל בצורה זו או אחרת. המסמך מתאר בפירוט את הטיפול בהתאם לצורה ולשלב של דלקת מפרקים שגרונית, וכן את פעולות הרופא בנוכחות סיבוכים המתרחשים במהלך המחלה הארוכה.

סטנדרטים כלליים לאבחון וטיפול במחלה

מדי שנה עולה מספר החולים בדלקת מפרקים שגרונית. חולים לא תמיד פונים לטיפול רפואי מסיבות שונות. על פי תוצאות השנים האחרונות, המספרים הרשמיים של החולים ברוסיה הם כ-300 אלף חולים הסובלים ממחלה זו. כדי לספור חולים שלא פנו לעזרה, יש להכפיל נתון זה ב-100.

כתב מיוחד:טיפול במפרקים במוצצים יקרים - ראומטולוגים מרמים חולים ברחבי הארץ כבר 12 שנים.
למידע נוסף >>>

כדי לבצע אבחנה, המטופל חייב להיבדק על ידי רופא. העילות למינויו הן תלונות המטופל וכן תוצאות הבדיקה הראשונית. הרופא עורך אבחנה מקדימה, שלרוב אינה מעידה על שלב התפתחות המחלה וביטויים מערכתיים של דלקת מפרקים שגרונית. אבחנה מפורטת יותר נעשית לאחר העברת הבדיקות, וכן לאחר העברת הבדיקה המכשירית של המטופל.

תקני גישת אבחון לדלקת מפרקים שגרונית:

• הביטוי של סימפטומים;
• תוצאות בדיקה חיצונית של המטופל - קביעת מספר המפרקים הדלקתיים, מידת הנזק שלהם, נוכחותם של סיבוכים מאיברים אחרים;
• ניתוחי בדיקות מעבדה המאשרות דלקת פרקים;
• זמינות תכונות מאפיינותמחלות עם בחינה אינסטרומנטלית(במיוחד עם רדיוגרפיה או MRI).

לאחר אישור המחלה, הרופא יבחר את הטיפול המתאים. דלקת מפרקים שגרונית היא חשוכת מרפא, אך עם טיפול בזמן, ניתן לעצור את התקדמות המחלה, כמו גם לשחזר את השינויים במפרקים שעדיין הפיכים. קביעת שיטת הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית תלויה ישירות בשלב הפתולוגיה שזוהתה, כמו גם בנוכחותם של סיבוכים ובסבירות לפרוגנוזה לא חיובית.

התקנים מתארים את המטרות העיקריות של הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית:

• הסרת כאב ודלקת - במצב זה, הרס רקמת החיבור מאט;
• שיקום רקמת מפרקים שלא עברה הרס חמור - מספר שינויים עדיין הפיכים, ומינוי קורס של תרופות מסוימות תורם להחלמה חלקית.

בהנחיית התקן, הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מחולק ל-2 סוגים:

• סימפטומטי - אינו טיפול במחלה, שמטרתו להקל על התסמינים, להקל על סבלו של החולה;
• בסיסי - מספק הפוגה מלאה או חלקית, משקם את רקמות המפרקים, עד כמה שניתן.

פרוטוקול קליני לדלקת מפרקים שגרונית

בתחילה, לא היו סטנדרטים ספציפיים לבדיקת חולים עם פתולוגיה זו, והסיווג השתנה אפילו ברוסיה, חבר העמים ובמדינות המערב. דלקת מפרקים שגרונית היא בעיה עולמית, אשר אילצה את הראומטולוגים לפרסם מסמך אחד - "הפרוטוקול הבינלאומי לדלקת מפרקים שגרונית". ברוסיה, הוא אושר ב-12 בדצמבר 2013 בגרסה של "משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2013". לאחר האימוץ פותחו סטנדרטים אחידים לטיפול במחלה, שהפחיתו משמעותית את אחוזי הסיבוכים ותרמו לחילופי ניסיון בין רופאים. מדינות שונות.

הפרוטוקול הקליני לדלקת מפרקים שגרונית כולל את הסעיפים הבאים:

• תיאור קצרמחלות, כולל קודי ICD-10 עבור מגוון צורות של דלקת פרקים. זה חוסך באופן משמעותי זמן עבור הרופא לבצע אבחנה;
• סיווג מפורט של פתולוגיה;
• אבחון;
• אבחנה מבדלת - מאפשרת לך להוציא מחלות עם תסמינים דומים;
• תקני טיפול.

פרוטוקול זה מיועד לאנשי מקצוע בתחום הבריאות. מטופלים יכולים להשתמש בו כמדריך.

גישת אבחון לפי התקן

הפרוטוקול מציין את אמצעי האבחון החובה שננקטו עבור חשד לדלקת מפרקים שגרונית, המחולקים לשתי קבוצות גדולות:

• מרשמים אבחונים לפני אשפוז הכרחיים לבדיקה מקדימה של החולה על מנת לזהות את המחלה וסיבוכיה, מאיים על המדינהחוֹלֶה. במקרה זה, המטרה היא לא להבדיל עם מחלות אחרות - הרופאים יעשו זאת במהלך האשפוז;
• רשימת שיטות האבחון שבוצעו בבית החולים - במקרה זה, המטופל עובר בחינה מלאהכדי לקבוע את מידת הפעילות של התהליך, לזהות את הצורה והשלב של הפתולוגיה, וכן נבדקת לנוכחות כל הסיבוכים האפשריים. בשלב זה מתבצעת אבחנה מבדלת עם פתולוגיות דומות כדי למנוע שגיאות.

שיטות אבחון עיקריות המתוארות בפרוטוקול

על פי התקן, התוצאות הבאות הן בעלות הערך הגבוה ביותר:

• בדיקת דם - עלייה ב-ESRוליקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה, עליה בחלבון C-reactive ומספר אנזימים. כמו כן סימן לפתולוגיה הוא עלייה ברמת הגלובולינים וירידה באלבומין;
• מחקר אימונולוגי - זיהוי של גורם שגרוני וקריוגלובולינים;
• בדיקת רנטגן - ירידה בחלל המפרק, סימני נזק והרס של סחוס.

קריטריונים לאבחון

הליגה האמריקאית לראומטולוגים, על מנת להוכיח דלקת מפרקים שגרונית, הציעה את הקריטריונים הבאים:

• נוקשות מפרקים או קושי לנוע במשך שעה לפחות;
• נוכחות של דלקת פרקים בשלושה מפרקים או יותר;
• דלקת של המפרקים הקטנים של הגפה העליונה;
• אותה תבוסה בימין ובשמאל;
• נוכחות של גושים שגרוניים;
• זיהוי של גורם שגרוני בסרום הדם;
• סימני רנטגן למחלה זו.

דלקת מפרקים שגרונית מאושרת אם מתקיימים 4 מהקריטריונים שתוארו לעיל. ארבעת הראשונים צריכים להירשם באופן קבוע תוך 1.5 חודשים.

התקן הבינלאומי לאבחון דלקת מפרקים שגרונית הוצע בשנת 2010 על ידי הליגה האירופית נגד מחלות ראומטיות. מהות התקן היא שכל קריטריון אבחון מתאים למספר מסוים של נקודות, אשר מתמצות כתוצאה מכך. אם במהלך הבדיקה מספרם הוא 6 ומעלה, מתקבלת אבחנה של דלקת מפרקים שגרונית. קריטריונים אלה מוצגים בטבלה שלהלן:

הנחיות קליניות לדלקת מפרקים שגרונית: מאפיינים של אבחנה, טיפול

דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה קשה המושכת את תשומת הלב של רופאים ממדינות שונות. חוסר הבהירות של הגורמים להתרחשות, חומרת המהלך, מורכבות הטיפול קובעים את חשיבות שיתוף הפעולה של הרופאים בחקר המחלה. הנחיות קליניות פותחו על ידי איגוד הראומטולוגים במטרה לפתח תכנית אחידה לזיהוי המחלה, פיתוח אפשרויות טיפול ושימוש בתרופות מודרניות.

דלקת מפרקים שגרונית בפרקטיקה הקלינית מתוארת כ מחלה כרונית. המחלה גורמת לתגובה אוטואימונית של הגוף - שינוי בהיר בתגובת ההגנה הנגרמת על ידי סיבה לא ברורה. על פי ICD 10, הביטויים של דלקת מפרקים שגרונית מקודדים M05-M06 (שייכים למעמד של פתולוגיות דלקתיות).

החולים מתאפיינים במצב פתולוגי חמור המתקדם בצורה שונה בשלבים שונים. המלצות קליניות מתייחסות למספר תקופות מחלה:

1. תקופה מוקדמת במיוחד (עד שישה חודשים של התפתחות מחלה).
2. תקופה מוקדמת (משישה חודשים עד שנה).
3. תקופה ממושכת (משנה עד שנתיים).
4. תקופה מאוחרת (משנתיים לקיום המחלה).

גילוי מוקדם של המחלה מגביר את הסיכוי לעצור את התהליך הפתולוגי. הצוות הרפואי ממליץ לפנות לעזרה מיד לאחר מציאת חשוד תסמינים שליליים.

המרפאה של דלקת מפרקים שגרונית מסומנת על ידי הביטויים הבאים:

• דלקת של המפרקים (נזק נפוץ למפרקי הידיים);
• תחושת נוקשות של תנועות, במיוחד לאחר התעוררות;
• טמפרטורה גבוהה;
• חולשה קבועה;
• הזעה גבוהה;
• אובדן תיאבון;
• הופעת גושים תת עוריים.

מאפיין ייחודי של המחלה הוא הביטוי של הסימטריה של המפרקים הדלקתיים. לדוגמה, דלקת ב רגל ימיןמלווה בנגע דומה של הגפה השמאלית. יש לפנות מיד לרופא לנגעים סימטריים!

בדיקות רנטגן של חולים מראות נוכחות של מספר שלבים:

• שלב מס' 1 מראה ירידה קלה בצפיפות העצם בכדור periarticular;
• שלב מס' 2 מסמן את הרחבת הנגע בעצם, הופעת פערים, הסימנים הראשוניים של דפורמציה של העצם;
• שלב מס' 3 מגלה אוסטאופורוזיס בולט, המלווה בעיוותים בולטים של רקמת העצם, פריקות מפרקים;
• שלב 4 מדגיש נגעים בהירים בעצם, הפרעות במפרקים, גידולי מפרקים.

תנאי חשוב לסיווג נכון הוא מקצועיות הצוות הרפואי. רופא מנוסה מסווג נכון את המחלה, מדגיש את מידת התפתחות המחלה ומבהיר את התסמינים.

זכרו – חוסר האמון ברופא מסבך את יעילות התרופה. בהעדר קשר עם איש מקצוע רפואי כדאי לפנות לטיפול אצל מומחה אחר.

עקרונות בסיסיים של אבחון מחלה

די קשה להסיק מסקנה רפואית נכונה. רופאים מודרכים על ידי העקרונות הבאים לאבחון מחלה:

1. אין מאפיינים ייחודיים של המחלה. אל תצפו לביטויים ספציפיים של דלקת מפרקים שגרונית. חשוב להיות מודע לכך שהחשדות של הרופא צריכים בהחלט להיות מאושרים על ידי מחקרים מהימנים (למשל צילומי רנטגן, שיטות מעבדה).
2. חוות הדעת הרפואית הסופית ניתנת על ידי ראומטולוג. המטפל בהכרח מפנה את המטופל לייעוץ ראומטולוגי במקרה של תסמינים מחשידים (תחושת נוקשות ממושכת, נוכחות של נפיחות של כדור המפרק).
3. כאשר יש ספק, כדאי לערוך התייעצות של מומחים כדי לעזור להסיק את המסקנה הרפואית הנכונה.
4. חשוב לזכור את הצורך לנתח את האפשרות של ביטוי של מחלות אחרות. הרופא צריך ללמוד את כל המחלות האפשריות שיש להן ביטוי דומה של תסמינים.

חָשׁוּב! כאשר מפרק הופך דלקתי, אל תצפו לשינויים במפרקים אחרים! אל תתעכב בפנייה לרופא, בזבוז זמן. טיפול מוקדם (רצוי לפני שישה חודשי מחלה) יספק הזדמנות לשמר את איכות החיים של החולים במלואם.

אבחון דיפרנציאלי של פתולוגיה בהתבסס על הנחיות קליניות

אבחון על ידי רופא של דלקת מפרקים שגרונית על פי המלצות קליניות מתבצע בצורה מורכבת במספר תחומים. קריטריוני הסיווג המתוארים בהנחיות הקליניות משמשים בסיס לגיבוש חוות דעת רפואית. כאשר בודקים רופא, התסמינים הבאים מדאיגים:

• המטופל מתלונן על כאבים שונים באזור המפרקים;
• חולים מאופיינים בנוקשות בוקר (קשה לחולים להזיז את המפרקים במשך כחצי שעה);
• האזורים הפגועים נפוחים;
• התהליך הדלקתי מדאיג את החולה במשך שבועיים לפחות.

עובדים מעריכים פציעות מפרקים על פי מערכת של חמש נקודות. היחידה מוגדרת במצב של דלקת מ-2 עד 10 מפרקים גדולים, מקסימום 5 נקודות ניתנות למטופל עם מפרקים דלקתיים רבים (לפחות 10 מפרקים גדולים, לפחות אחד קטן).

זכרו - המחלה מכה לאט. התפתחות המחלה מאופיינת בעלייה איטית בכאב לאורך מספר חודשים. המטופלים מרוצים מהיעדר תסמינים חיים, אך סימפטום זה הוא אות אזעקה לרופא. הקפד לעקוב אחר עוצמת התסמינים השליליים, תדירות הכאב, עוצמת התחושות הכואבות.

אבחון אינסטרומנטלי מאפשר לך להבהיר את הדו"ח הרפואי על ידי ביצוע ההליכים הבאים:

1. רדיוגרפיה מאפשרת לך לראות שינויים באזור המפרקים. הרופא בוחן את מצב מרווחי המפרק, מנתח נוכחות של נקעים מפרקים (subluxations), בוחן את צפיפות העצם, רואה ציסטות ומאבחן נוכחות של נגע שחיקתי. המחקר משמש לניתוח ראשוני של המחלה. יתר על כן, מומלץ למטופלים לחזור על כך מדי שנה התהליך הזהבחינות.
2. הדמיית תהודה מגנטית רגישה יותר מקרני רנטגן. MRI מגלה תהליכים דלקתייםבתחום הממברנות הסינוביאליות, נגעים שחיקתיים של העצמות, נגעים של רקמות החיבור (הסובבות את המפרקים).
3. אבחון אולטרסאונד מאפשר לראות שינויים פתולוגיים באזור המפרקים. הקצין הרפואי מסוגל לראות שחיקה, אזורים מושפעים של רקמות חיבור, התפשטות של הממברנה הסינוביאלית, נוכחות של תפליטים פתולוגיים (מקומות של הצטברות נוזלים). תוצאות אבחון אולטרסאונדלהדגים את הגבולות של האזור הפגוע, לאפשר לך לעקוב אחר עוצמת הדלקת.

בדיקות אינסטרומנטליות משלימות את האבחנה. אולם לפי תוצאות אבחנה זו, אין זה חוקי ליתן מסקנה רפואית. יש לאשר את נוכחות המחלה בבדיקות מעבדה!

לשיטות מעבדה יש ​​חשיבות רבה למסקנה רפואית נכונה:

• בדיקת דם לאיתור נוגדנים נגד פפטיד מחזורי citrullinated (ACCP). שיטה זו מאפשרת אבחון מחלות בשלב מוקדם. הניתוח של ACCP מאפשר לך לאשר את המסקנה הרפואית, להדגיש את צורת המחלה, לנתח את הקורס. באמצעות אנליזה, הצוות הרפואי מנבא את קצב התקדמות המחלה. בדרך כלל, התוכן של נוגדנים ספציפיים אינו עולה על 20 IU/ml. תעריפים מוגברים- סיבה לדאגה. לעתים קרובות תוצאות חיוביותניתוחים מקדימים את הביטוי של סימפטומים שליליים.
• בדיקה לאחזקת גורם שגרוני מסייעת לאבחון המחלה. בהעדר המחלה, האינדיקטורים הם אפס או לא גבוהים מ-14 IU/ml (האינדיקטורים זהים עבור קטינים, מבוגרים, קשישים).
• בדיקות להימצאות וירוסים בגוף (בדיקות לזיהום HIV, סוגים שוניםדַלֶקֶת הַכָּבֵד).

ניתוחי ACCP ובדיקה לנוכחות גורם שגרוני נלקחות מהווריד של החולה. מומלץ לפנות למעבדה בבוקר, לא לאכול לפני ביצוע הבדיקות. יום אחד לפני ביקור עוזרי מעבדה, זה לא מקובל לאכול מזון שומני, מוצרים מעושנים. סרום הדם עלול להיקרש, ולמנוע מהמטופל תוצאות נכונות.

מגמות מודרניות בטיפול במחלה

כאשר שומעים על חשוכות המרפא של המחלה, חולים חשים ריקנות, חרדה, חוסר תקווה. אסור להיכנע לדיכאון - צוות רפואי יעזור לך להתגבר על המחלה. באופן מסורתי, דלקת מפרקים שגרונית כרונית מורגעת באמצעות טיפול מורכב:

1. תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות עוזרות לעצור תהליכים דלקתיים בחולים. בין התרופות בקטגוריה זו, טבליות Methotrexate פופולריות. עם סובלנות לא מספקת, הרופאים רושמים Leflunomide. טיפול עם Sulfasalazine מקובל גם כן. מטופלים משאירים משוב חיובי על היעילות של תכשירי זהב.
2. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מקלות מאוד על רווחתם של החולים על ידי הפחתת הכאב. Ibuprofen, Ketonal, Dicloberl עוזרים לחולים באופן פעיל. מצבים חמורים של המחלה דורשים פריקה של Ketorolac. הרופא שוקל כל מצב בנפרד, בוחר את השילוב האופטימלי של תרופות המתאים למטופל מסוים.
3. גלוקוקורטיקואידים תורמים לדיכוי תגובות לא טיפוסיות של הגוף, ומאפשרים לך לכבות את תסמיני המחלה. Dexamethasone, Prednisone נמצאים בשימוש פעיל. טיפול הורמונליזהירות יתרה משמשת בטיפול בקטינים, מחשש לשבש התפתחות אורגניזמים של ילדים. עבור חולים מבוגרים, תרופות מסדרה זו נקבעות במצבים בהם יש אישור לחוסר תוצאות מטיפול קודם.

הדבר הקשה ביותר בטיפול במחלה הוא בחירת תרופות יעילות. אי אפשר לחזות את השפעת התרופה על מטופל מסוים. הרופאים נאלצים לבחון את השפעת התרופה במשך כשלושה חודשים (הזמן המינימלי הוא כחודש). היעדר התוצאה הצפויה מאלץ אותך לשנות את מינון התרופות או לשנות לחלוטין את התרופה.

השימוש בהנדסה גנטית מוכר כשיטה חדשה בתחום הראומטולוגיה. קבוצת תרופות זו מייצגת פיתוחים של הנדסה גנטית המדכאת תגובות לא טיפוסיות של הגוף.

זריקות אינפליקסימאב נותנות תקווה להחלמת החולים. רמיקייד היא התרופה היחידה המכילה חומר זה. Infliximad הוא סינתזה של DNA של אדם ועכבר המאפשרת ליצור קשר עם גורמים שליליים, לנטרל תגובות חיסוניות ולכבות תגובות לא טיפוסיות. התוצאה הסופית היא חיסול של דלקת מפרקים שגרונית. היתרונות הברורים של רמיקייד:

• השפעה מהירה (שיפורים ברורים מתרחשים לאחר מספר ימים);
• יעילות גבוהה (החזר של מנגנון התפתחות המחלה);
• משך התוצאות החיוביות (במשך מספר שנים, חולים שוכחים מאבחון לא נעים);
• יעילות גם במצבים מתקדמים.

חסרונות השימוש ב-infliximab ב טיפול מורכבדלקת מפרקים שגרונית:

1. הצורך להיות מתחת לטפטפות (התרופה ניתנת בקורס).
2. מגוון תופעות לוואי(סבירות לבחילות, כאבי ראש, הפרעות לב, ביטויים אלרגיים, תגובות שליליות אחרות).
3. מחיר גבוה במיוחד (עבור 100 מיליגרם של התרופה, המטופלים יצטרכו לשלם כ-400 דולר).

חוסר כספים לטיפול אינו סיבה להיות עצוב. על ידי עריכת ניסויים, הצוות הרפואי מציע לחולים להירפא בחינם. יש הזדמנויות להיכנס לקבוצות ניסוי, לקחת חלק בבדיקת תרופות חדשות. חשוב לעקוב אחר החדשות, ללמוד באופן פעיל פורומים מודרניים, להגיש בקשה ללימודי פיילוט.

תרופות ביולוגיות הן חידוש נוסף בתחום בקרת המחלות. ההשפעה העיקרית של התרופה נובעת מהקמת קשרים ספציפיים עם מולקולות חלבון המדכאות תגובות לא טיפוסיות של הגוף. הנחיות קליניות לדלקת מפרקים שגרונית העלו הצעה להשתמש בתרופות ביולוגיות חדשות לריפוי המחלה. בין קבוצת התרופות הזו בולטים:

• Humira מכיל את החומר הפעיל adalimumab, שהוא מעכב של גורם נמק גידול. עבור חולים מבוגרים, התרופה מוזרקת לתוך הבטן, הירכיים;
• כנרת (anakinra) משמשת תת עורית, חוסמת חלבון interleukin-1;
• Etanercept ממריץ את הייצור של תאי דם לבנים. התרופה מוזרקת תת עורית למבוגרים, קטינים, חולים קשישים.

שימוש במספר תרופות ביולוגיות בו זמנית הוא טעות גדולה. זה לא מקובל לשקול תרופות בלתי מזיקות, לערבב סוגים שונים, לרשום טיפול עצמי. לטפל רק בפיקוח צוות רפואי!

דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה מורכבת ביותר הדורשת טיפול זהיר. התרופה הסופית היא בלתי אפשרית, אך המלצות קליניות מודרניות מאפשרות לכבות את ביטויי המחלה, למזער את ההשלכות השליליות ולאפשר לחולים ליהנות מהחיים.

תקן לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית (בינלאומי)

דלקת פרקים היא מחלה כרוניתשלא ניתן לרפא לחלוטין. תרופות, ניתוחים ו תרגילים גופנייםמהווים את התקן הבינלאומי לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.

יחד, אמצעים אלה יסייעו למטופל לשלוט בתסמינים לא נעימים או למזער אותם. זה גם ימנע נזק נוסף למפרקים מדלקת מפרקים שגרונית.

אבחון

אף בדיקה לא יכולה לאשר אבחנה של דלקת מפרקים שגרונית. התקן הבינלאומי החדש ופרוטוקול הטיפול נועד לאבחן דלקת פרקים בשלב מוקדם. בשלב זה, חשוב לקבל מידע מרבי על סמנים ספציפיים בדם, להבחין בעיוותים הקלים ביותר של המפרקים השגרוניים במהלך בדיקת חומרה.

רק בדיקה מקיפה תראה נוכחות של דלקת מפרקים שגרונית בחולה.

בדיקת המעבדה תשקול ספירת דם מלאה, אשר:

1. מודד את מספר התאים מכל סוג (לויקוציטים, טסיות דם וכו').
2. מזהה נוגדנים ספציפיים (גורם שגרוני ו/או פפטיד citrullinated anticyclic).
3. קובע את קצב שקיעת אריתרוציטים ואת רמת החלבון C-reactive.
4. מודד את רמת האלקטרוליטים (סידן, מגנזיום, אשלגן).

הם גם מנתחים את הנוזל הסינוביאלי - עם דלקת מפרקים שגרונית, הכמות והאיכות שלו משתנים. זה הופך להיות יותר מדי, מספר הלויקוציטים עולה. נוזל נמשך מהמפרק השגרוני (בדרך כלל הברך) של המטופל עם מחט מיוחדת. רמת האינדיקטורים מעל הנורמה עדיין לא מאשרת את האבחנה של דלקת מפרקים שגרונית, אבל בשילוב עם סמנים אחרים, זה עוזר באבחון.

חָשׁוּב! בתחילה, עיוותים עשויים שלא להיות גלויים. אבל זה לא אומר שדלקת פרקים לא קיימת. יש צורך לקחת בחשבון את הנתונים של בדיקות מעבדה על מנת לבצע אבחנה סופית עבור המטופל למפרקים חולים.

בדיקת החומרה כוללת:

1. בדיקה חזותית של המפרק השגרוני לאדמומיות, נפיחות, בדיקת ניידות.
2. הדמיית תהודה מגנטית משמשת לזיהוי מוקדם של שחיקת עצם בהצגה הראשונית של דלקת מפרקים שגרונית.
3. אולטרסאונד בוחן את המבנה הפנימי של מפרק דלקת מפרקים שגרונית ומחפש הצטברות נוזלים חריגה ברקמות הרכות שסביבו.
4. נזק למפרקים ודלקת בשלב מוקדם, אם הם קיימים, קשה מאוד לשקול אותם. לכן, צילומי רנטגן נרשמים לחולים כדי לשלוט בהתקדמות של דלקת מפרקים שגרונית.
5. ארתרוסקופיה בוחנת את החלק הפנימי של המפרק השגרוני עם
   צינור צר עם מצלמה בקצהו. זה יהיה תוספת
   שיטה לאיתור סימנים של דלקת במפרק.

יַחַס

כל מחלה קלה יותר למנוע מאשר לרפא. תקני הטיפול שאומצו על ידי הקהילה הרפואית הבינלאומית מכוונים לשלוט בדלקת מפרקים. אבחון בזמן יעזור להאיץ הפוגה ולמנוע נזק נוסף למפרקים ולעצמות על ידי דלקת מפרקים שגרונית.

רְפוּאִי

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מפחיתות את הביטויים הקליניים של דלקת מפרקים שגרונית:

1. איבופרופן - מרדים ומקל על דלקות במפרקים בזמן החמרה, יש ליטול אותו עם כאבים שגרוניים בעוצמה קלה עד בינונית. התווית נגד במחלות של מערכת העיכול, אלרגיות, תפקוד לקוי של הלב, הכבד, הכליות, הפרעות המטופואטיות. מבוגרים לוקחים טבליות פעם או פעמיים ביום, אך לא יותר מ-6 חתיכות ביום.
2. Naproxen הוא ג'ל שמסיר נפיחות והיפרמיה של מפרקים שגרוניים. זה נקבע כדי להקל על הסימפטומים וכאמצעי מניעה. שינויים ניווניים. התווית נגד לנשים במהלך הריון, הנקה, עם אלרגיות או פצעים פתוחיםעל העור. הג'ל מוחל על האזורים הפגועים 4-5 פעמים ביום.
3. Celecoxib מיועד להקלה סימפטומטית. לא מומלץ לנשים בהריון ולאחר לידה, במהלך ניתוח לב, אלרגיות. קפסולות של 100 מ"ג משמשות דרך הפה 2 פעמים ביום, ניתן להגדיל את המינון ל-400 מ"ג ליום.

קורטיקוסטרואידים ומעכבים לא ביולוגיים של דלקת מפרקים שגרונית מאטים את התפתחות דלקת המפרקים:

1. Methotrexate - נקבע עבור צורות חריפות וחמורות של דלקת מפרקים שגרונית, כאשר תרופות אחרות חסרות אונים. הרופאים קוראים לזה "תקן הזהב" של הטיפול. התוויות נגד - תפקוד לקוי של הכליות, הכבד, הקיבה, זיהומים כרוניים. זריקות ניתנות לווריד או לשריר, המינון הוא בין 7.5 מ"ג ל-25 מ"ג בשבוע.
2. מתילפרדניזולון הוא חלק מהטיפול המערכתי בדלקת פרקים. זה לא מומלץ לחולים עם שחפת, סוכרת, יתר לחץ דם עורקי, גלאוקומה, כיבי קיבה ואוסטיאופורוזיס, כמו גם לנשים בהריון. זה זמין כאבקה להזרקה לווריד או לשריר. המינון נקבע על ידי הרופא, הוא יכול לנוע בין 10 ל-500 מ"ג ליום.
3. Sulfasalazine - מצוין כאשר אף אחד מהתרופה תרופה לא סטרואידיתלא עוזר עם דלקת מפרקים שגרונית. טבליות אינן רצויות לשימוש על ידי נשים הרות, נשים מניקות, עם צורות מערכתיות של דלקת מפרקים שגרונית נעורים, חולים עם אסטמה של הסימפונות, אי ספיקת כליות או כבד. הקורס יכול להימשך שישה חודשים, קח 1.5-3 גרם של התרופה ליום.
4. Leflunomide היא תרופה בסיסית להחמרה של דלקת של המפרקים. התווית נגד כשל חיסוני חמור וזיהומים, אי ספיקת כליות וריאות, אנמיה. בשלושת הימים הראשונים החולה לוקח 5 טבליות ביום, ולאחר מכן 10-20 מ"ג ליום.
5. Humira (adalimumab) - מנרמל דלקת בנוזל הסינוביאלי של מפרקים שגרוניים ומונע הרס של רקמות מפרקים. הוא מיועד לקצב שקיעת אריתרוציטים גבוה וכמות גדולה של חלבון C-reactive. התווית נגד בשחפת, זיהומים אחרים, אי ספיקת לב. אחת לשבוע-שבועיים נעשית הזרקה במינון של 40 מ"ג.

כִּירוּרגִי

הפעולה לשיקום מפרקים שנפגעו מדלקת מפרקים שגרונית מחזירה אותם לתפקוד תקין, מפחיתה כְּאֵב, מתקן את העיוות.

בהתאם למאפייני המטופל (שנת לידה, מחלות נלוות, משקל גוף) ושלב דלקת המפרקים, הרופא מחליט האם הניתוח מתאים. חשוב גם המיקום של האזורים הפגועים, היעילות של טיפול שמרני קודם.

עֵצָה! הרופא צריך ללמוד היטב את ההיסטוריה, והמטופל צריך להפחית במשקל הגוף ולוותר על הרגלים רעים (עישון). אז יהיו פחות סיבוכים, וההשפעה החיובית תחרוג מההשלכות השליליות האפשריות.

הגישה הכירורגית בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית כוללת מספר הליכים:

1. כריתת רחם. זה מיועד לחולים עם דלקת של הממברנה הסינוביאלית של המפרקים של הגפיים העליונות והתחתונות, השלד. במהלך ההתערבות הוא מוסר, אך לא לתמיד. לאחר זמן מה, הקליפה יכולה להתחדש ולהיות דלקתית שוב. לאחר מכן נדרשת כריתה מחדש.
2. תותבות. לרוב מבוצע על הירך ו מפרקי ברכייםעם ניתוח קונבנציונלי או זעיר פולשני. הניתוח נקבע אם המחלה מתקדמת במהירות, וכן שיטות שמרניותאינם יעילים. מפרק של חולה עם דלקת מפרקים שגרונית מוסר, מושתל במקומו
   מלאכותי עשוי פלסטיק ומתכת. הם יכולים להחזיק מעמד 10-15 שנים. לאחר מכן, ניתוח חוזר של מפרקים מסומן, אשר עשוי שלא להיות בעל השפעה חיובית כמו בפעם הראשונה.
3. ארתרודזה. הוא נקבע לחולים שעבורם החלפת מפרק שגרונית מלאה אינה מתאימה מסיבות שונות. זהו הליך עדין יותר שיכול ליישר את המפרק ולהקל על הכאב. עצמות האזור המושפע מדלקת מפרקים שגרונית מתמזגות זו לזו. הם מקובעים היטב, עוזרים לייצב את המפרק.

חוסר תנועה, סבלנות, נפיחות וכאב - סיבוכים אפשרייםבחולים לאחר ניתוח. טיפול סימפטומטי וניטור לאחר ניתוח יסייעו להתמודד איתם.

אימון גופני

אם התערבות כירורגיתהיא אפשרות הטיפול המשותפת האחרונה האפשרית, אז הפיזיותרפיה הופכת הכרחית. בפעילות גופנית סדירה, השרירים סביב המפרקים המושפעים מדלקת מפרקים שגרונית מתחזקים. ואי הנוחות אצל החולים חולפת עם הזמן. כאבים במפרקים, אם יש, מוסרים מראש.

מלכתחילה מומלץ לצאת לטיולים - מחצי שעה עד שעה וחצי מספר פעמים בשבוע. בהדרגה, מצב זה יהפוך לנורמה, המפרקים הראומטואידים של המטופל יסתגלו. אז אתה יכול להתחיל אימונים אינטנסיביים.

חָשׁוּב! אם אחרי אימון יש תחושה כאב חמוראו אי נוחות, העומסים היו גדולים מדי. המטופל צריך להפחית את עוצמתם בפעם הבאה או לתת לגוף יותר זמן להתרגל אליהם.

אתה יכול לעשות כמה סוגים של תרגילים.

כל אלה מקלים על הכאב ומסייעים למפרקים עם דלקת מפרקים שגרונית לנוע טוב יותר:

1. מְתִיחָה.
2. כיפוף והרחבה של המפרקים.
3. סיבובים ותנודות מעגליות.

הקצו 20-30 דקות לאימון 5 פעמים בשבוע. בכל יום ניתן לחלק גוש של שיעורים למקטעים קטנים של 5-10 דקות, תוך הפסקות של מספר שעות ביניהם. גם להגביר את העוצמה. כאשר שרירי המטופל חלשים, קשה להם לקבל עומס גדול באופן מיידי. עם הזמן, ההליכה והפעילות הגופנית הופכים למהירים יותר, אינטנסיביים יותר.

לספורט מים - שחייה, אירובי - יש השפעה חיובית על המפרקים בדלקת מפרקים שגרונית. יוגה מוצעת גם כן. שיעורים כאלה משמשים באופן פעיל על ידי חולים רבים כשיקום. עבורם, רצוי לנהל מומחה-שיקום מנוסה.

אולי יעניין אותך המאמר הבא: דלקת מפרקים בברך.

דִיאֵטָה

דיאטה לבדה לא תרפא דלקת מפרקים שגרונית. אבל זה מבטיח ירידה בדלקת של המפרקים ומונע ביטוי של תסמינים רבים. אין דיאטה ספציפית לחולים עם דלקת מפרקים שגרונית.

ניתן לאכול עם דלקת של המפרקים:

1. ירקות (כרוב לבן, כרוב ניצנים, ברוקולי), תרד, מנגולד.
2. פירות ופירות יער (דובדבנים, פטל, אוכמניות, רימונים), פירות הדר (תפוז, אשכולית).
3. דגים (הרינג, סלמון, מקרל, פורל) ושמן דגים.
4. שמן זית כתית.
5. ביצים.
6. דגנים מלאים.
7. שעועית, שעועית, אגוזים.
8. ג'ינג'ר, כורכום.
9. חלב דל - שומן.
10. תה ירוק.

אתה לא יכול להיכנס לתזונה של המטופל, כדי לא לעורר הישנות של דלקת מפרקים שגרונית של המפרקים:

1. בשר אדום.
2. מוצרי חלב עשירים בשומן.
3. פסטה.
4. שמנים - תירס, חמניות, סויה.
5. כּוֹהֶל.

כמות המלח הנצרכת על ידי חולה עם דלקת במפרקים לא תעלה על 1.5 גרם ליום. יש להפחית גם סוכר, כי זה מעורר דלקת בדלקת פרקים.

בדלקת מפרקים שגרונית, נרשם שיפור משמעותי באותם חולים שעברו לתזונה צמחונית. אם המטופל רגיש לגלוטן או למוצרי חלב, אז הרופא עשוי להמליץ ​​על דיאטת פליאו.

סטנדרטים בינלאומיים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית

דלקת מפרקים שגרונית הפכה לנפוצה בעשר השנים האחרונות. מדי שנה גדל מספר המקרים מ-3 ל-4%. כדי להפחית את מספר הסיבוכים נועד התקן הבינלאומי לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.

גפיים מושפעות מדלקת מפרקים שגרונית

אטיולוגיה של המחלה

דלקת מפרקים שגרונית נחשבת למחלה מערכתית הפוגעת ברקמת החיבור וברקמת החיבור מהסוג התומך. המחלה אינה מובנת במלואה. מומחים העלו השערה לגבי נטייה תורשתית למצב פתולוגי.

מחלות נוטות יותר לנשים לאחר 45 שנים. מתוך 10 המקרים, רק מחלה אחת פוגעת בגבר. התהליך הפתולוגי משפיע על המפרקים הקטנים בכפות הרגליים ובידיים. אם לא תתחיל טיפול בזמן של דלקת מפרקים שגרונית, רקמת החיבור מהסוג התומך נהרסת. החולה עלול לאבד את כושרו לעבוד, אפילו נכות עלולה להיות.

מטרות הטיפול

הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מכוון להשגת מספר מטרות:

1. הפחתת כאב, נפיחות וביטויים קליניים אחרים של פתולוגיה.
2. מניעת דפורמציה והרס של רקמות עצם וסחוס, שימור תכונות פונקציונליותמשותף, הפחתת הסבירות לנכות, שיפור איכות החיים של החולים.

התהליך הפתולוגי מאופיין ב סיבוכים רציניים. לכן, אמצעים טיפוליים ואבחון במשך זמן רב גרמו לדיונים בקונגרסים בינלאומיים ובקונגרסים של מומחים. הודות לשנים רבות של ניסיון וכישורים של צוות רפואי, אושר פרוטוקול בינלאומי לטיפול בתהליך השגרוני וכן לאבחון דלקת פרקים.

רק רופא יבצע את האבחנה הנכונה וירשום טיפול יעיל

מחקרים אבחנתיים

אם צריך, לשים אבחנה מדויקת, אתה צריך לקחת בחשבון את הסימפטומים, האינדיקטורים של ניתוחים ומחקרים אינסטרומנטליים.

על מנת לקחת בחשבון נכון את סימני המחלה, המכללה לראומטולוגים של אמריקה פרסמה בשנת 1987 קריטריונים האופייניים לתהליך זה:

• סימני דלקת - נפיחות, כאב, חום ברמה המקומית ב-3 מפרקים או יותר;
• סימטריה של הנגע הפתולוגי של diarthroses קטנים;
• תנועות מוגבלות, במיוחד לאחר התעוררות למשך שעה;
• מפרקי היד מושפעים;
• ליד שלשול, גושים שגרוניים בולטים;
• גורם שגרוני מתגלה בפלזמה בדם ללא פיברינוגן;
• סימנים אופייניים - צמצום הפער שלשול, שחיקה, בשלב מתקדם - אנקליוזיס.

הסטנדרטים לאבחון של דלקת מפרקים שגרונית קובעים קביעת אבחנה בנוכחות לפחות 4 נקודות מהפרוטוקול. סולם זה מאפשר לאבחן את סוג המחלה - סרו-חיובי או סרונ-נגטיבי. זה נקבע על ידי נוכחות או היעדר ACCP או גורם ראומטואיד בדם.

בדיקות מעבדה כלולות גם בתקנים לאבחון דלקת פרקים:

1. בדיקת דם כללית. דלקת מפרקים שגרונית מאופיינת ברמות גבוהות של ESR, כמו גם חלבון C-reactive, נויטרופניה.
2. בדיקת שתן כללית. אינדיקטורים עשויים שלא לחרוג מהנורמה.
3. ביוכימיה של דם. המחקר מאפשר לקבל מידע מדויק על מצב הכליות והכבד, שכן הם עלולים להיות מושפעים מהתהליך הפתולוגי.
4. גורם שגרוני (RF) ו- ACCP. הם אינדיקטורים אופייניים לתהליך הפתולוגי. אבל היעדרם לא אומר שהמטופל בריא.
5. צילום רנטגן בהקרנה ישירה.
6. כדי לזהות התוויות נגד לשימוש בתרופות, מתבצעת אבחנה מבדלת.
7. בדיקה פלואורוגרפית של בית החזה.

תסמינים עיקריים של דלקת מפרקים תגובתית

בשנת 2010 פותחו מספר אינדיקטורים לאבחון דלקת פרקים. לכל קריטריון מוקצה ניקוד. הסקר מבוצע רק על ידי רופא. אם לאחר הסקר הציון הוא 6 ומעלה, סטנדרטים בינלאומייםלאפשר את אישור האבחנה.

הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית צריך להיות מקיף. ככל שמתחילים אמצעים טיפוליים מוקדם יותר, כך פחות הסיכויים להתרחשות של סיבוכים ולהרס של שלשול. החולה אסור במשקאות אלכוהוליים, עישון. מומלץ להימנע ממצבי לחץ, היפותרמיה. חובה היא פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה. תרגילים נבחרים עבור כל מטופל בנפרד. מומלץ ללבוש תומכי קשת, סדים מיוחדים.

טיפול סטנדרטי

בפרקטיקה הרפואית מיושמים סטנדרטים לטיפול בדלקת פרקים, מהם ניתן לסטות רק אם למטופל יש התוויות נגד. הקהילה הבינלאומית של הרופאים לטיפול במחלה משתמשת:

• תרופות אנטי דלקתיות ללא סטרואידים;
• גלוקוקורטיקוסטרואידים;
• תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות.

קבוצות אלו של תרופות מסלקות כאב, דלקת ומונעות תהליכי הרס בסחוס.

תרופות אנטי דלקתיות ללא סטרואידים

תרופות מפחיתות ומפסיקות לחלוטין את הכאב. את כל התרופות ניתן לרכוש בבית מרקחת ללא מרשם רופא. אבל בשלב מתקדם ועם תהליך פתולוגי מובהק, התרופות הללו בעלות יעילות נמוכה.

לא מומלץ להשתמש בתרופות לדלקת קיבה, כיב פפטי או תריסריון. בשל ההשפעה על רירית מערכת העיכול, נעשה שימוש בתרופות אנטי דלקתיות סלקטיביות ללא סטרואידים - Nimesulide, Meloxicam.

Meloxicam - רפואה, תרופה נוגדת דלקת לא סטרואידית מקבוצת האוקסיקאמים

תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות

הם קבוצת התרופות העיקרית לטיפול במחלה. בהיעדר התוויות נגד, הוא נקבע לאחר הבהרת האבחנה.

• להשפיע על מנגנון התפתחות המחלה;
• למנוע הרס של רקמת סחוס ועצמות של שלשול;
• לספק הפוגה יציבה;
• ההשפעה הקלינית ניכרת לאחר קורס חודשי של נטילת התרופה.

סיווג תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות (DMARDs):

1. לפי מוצא - מקור סינתטי וביולוגי.
2. לפי שימוש - סדרות I ו-II.

סדרת I של BPVS, אם אין התוויות נגד, נקבעת מיד עם האבחנה. התרופות נחשבות ליעילות ביותר והמטופלים נסבלות בקלות. אלה הם ערבה, מתוטרקסט וסולפסאלזין.

"מתוטרקסט" נחשב ל"תקן הזהב" בטיפול במחלה. מבטל נפיחות, בעל השפעה מדכאת חיסון. עם אלרגיה לאחד המרכיבים, מספר מופחת של לויקוציטים וטסיות דם, הריון, אי ספיקת כליות וכבד, זה אסור לשימוש. התחלתי מינון יומיאינדיבידואלי ומשתנה בין 7.5-25 מ"ג. לאחר מכן הוא מתגבר בהדרגה עד להשגת השפעה חיובית או להופעת תסמינים של חוסר סובלנות לרכיבים. זמין בצורה של טבליות או זריקות. הרופא רושם זריקות לחולים עם נוכחות של פתולוגיות של מערכת העיכול. יש להשלים את הטיפול במתוטרקסט עם ויטמין B9 (במינון של לפחות 5 מ"ג).

Leflunomide היא תרופה אנטי-ראומטית משנה מחלה המשמשת לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ודלקת מפרקים פסוריאטית.

ערבה או לפלונומיד. בשלושת הימים הראשונים יש לקחת 100 מ"ג, ואז המינון מופחת ל-20 מ"ג ליום מדי יום. התרופה אסורה במקרה של הריון ורגישות יתר לרכיבים. מספק הפוגה יציבה למשך תקופה ארוכה.

"סולפסלאזין". יש לו יעילות גבוהה בתחילת התפתחות המחלה. התווית נגד ב הנקה, אנמיה, אי ספיקת כבד וכליות, הריון, אי סבילות אישית למרכיבים.

II line DMARDs - תכשירי זהב בצורת זריקות. פנו למקרה של חוסר יעילות או אי סבילות לתרופות קו ראשון.

השלכות שליליות של טיפול בסיסי:

• נזק למערכת העיכול;
• פריחה על עורוגירוד;
• לחץ הדם מוגבר;
• תְפִיחוּת;
• ירידה בעמידות הגוף לזיהומים.

לכן, אמצעים טיפוליים צריכים להיקבע רק על ידי רופא.

לפני תחילת הטיפול, עליך להתייעץ עם ראומטולוג

גלוקוקורטיקוסטרואידים

אלה כוללים הורמונים המיוצרים על ידי קליפת יותרת הכליה. גלוקוקורטיקוסטרואידים מחסלים דלקת בפרק זמן קצר. הקלה על כאבים ונפיחות במהירות. בשל שימוש מערכתי, הם מאופיינים ברבים השלכות שליליות. כדי למזער תופעות לא רצויות, מזריקים קורטיקוסטרואידים למפרק. אבל טיפול כזה משמש רק בהחמרה.

הם אינם משמשים בפני עצמם, שכן הם מפחיתים את הביטויים הקליניים, ואינם מבטלים את הגורם למחלה. משמש בשילוב עם BPVS.

אמצעי אבחון מוקדמים יאפשרו התחלה בזמן של אמצעים טיפוליים. זה יעזור למנוע תהליכים הרסניים ואת התקדמות המחלה. סטנדרטים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מאפשרים שימוש שנים רבות של ניסיון של מומחים מוסמכים בינלאומיים כדי להפוך את הטיפול ליעיל.