על רקע מחלות נלוות של איברי אף אוזן גרון. נסטרוביץ 'I.I., Kotov M.E. מצבים נלווים במחלות ראומטיות. עובדות על הפרעה דו קוטבית

גוף האדם הוא שלם אחד, שבו כל איבר, כל תא קשורים קשר הדוק. רק עבודה מתואמת ומתואמת היטב של כל האיברים והמערכות מאפשרת לשמור על הומאוסטזיס (קביעות) של הסביבה הפנימית של גוף האדם, הנחוץ לחייו התקינים.

אבל, כידוע, היציבות בגוף מופרת על ידי גורמים פתולוגיים שונים (חיידקים, וירוסים וכו '), המובילים לשינויים פתולוגיים וגורמים להתפתחות מחלות. יתר על כן, אם לפחות מערכת אחת נכשלת, משיקים מנגנוני הגנה רבים, אשר באמצעות מספר תהליכים כימיים ופיזיולוגיים מנסים לחסל את המחלה או למנוע אותה. פיתוח עתידי... עם זאת, למרות זאת, "עקבות" המחלה עדיין נותרים.

הפרעה בעבודה של חוליה נפרדת בשרשרת אחת של הפעילות החיונית של הגוף לריקוצ'טים לתפקוד מערכות ואיברים אחרים. כך מופיעות מחלות חדשות. הם עשויים שלא להתפתח באופן מיידי, אך שנים לאחר המחלה, ששימשה את המניע להתפתחותם. במהלך לימוד מנגנון זה הופיע המושג "תחלואה נלווית".

הגדרה והיסטוריה של התרחשות

תחלואה נלווית מובנת כהתרחשות סימולטנית של שתי מחלות או תסמונות שהן קשורות פתוגנטית (לפי מנגנון ההתרחשות). מתורגם מילולית מ לָטִינִיתבמילה comorbidity ישנם 2 חלקים סמנטיים: co -together, ו- morbus - מחלה. המושג תחלואה נלווית הוצע לראשונה בשנת 1970 על ידי האפידמיולוג האמריקאי הבולט אלבן פנשטיין. בתפיסה הפתוחה של תחלואה נלווית, החוקר פנשטיין הציב את הרעיון של קיומה של תמונה קלינית נוספת על רקע המחלה הנוכחית. הדוגמה הראשונה לתחלואה נלווית בה למד פרופסור פנשטיין הייתה מחלה סומטית (טיפולית) - קדחת ראומטית חריפה, שהחמירה את הפרוגנוזה בחולים הסובלים ממספר מחלות אחרות.

זמן קצר לאחר גילוי תופעת התחלואה הנלווית, היא משכה את תשומת לבם של חוקרים מכל רחבי העולם. עם הזמן, המושג "תחלואה נלווית" השתנה ל"פולימורבידיות "," רב -תחלואה "," פוליפתיה "," אבחנה כפולה "," ניחומים "," פלוריפטולוגיה ", אך המהות נותרה בעינה.

היפוקרטס הגדול כתב:"בחינת גוף האדם היא תהליך יחיד ושלם הדורש שמיעה, ראייה, מגע, ריח, שפה וחשיבה." כלומר, לפני שמתחילים לטפל בחולה, יש ללמוד באופן מקיף את מצבו הכללי של גופו: תמונה קליניתמחלה בסיסית, סיבוכים, פתולוגיות נלוות. רק לאחר מכן ניתן לבחור את אסטרטגיית הטיפול הרציונלי ביותר.

סוגי תחלואה נלווית

ניתן לחלק את תחלואה נלווית לקבוצות הבאות:

1. תחלואה נלוויתנגרם כתוצאה מפגיעה מקבילה באיברים ובמערכות הנגרמת על ידי גורם פתולוגי אחד. דוגמה לתחלואה נלווית כזו היא תבוסת האיברים הפנימיים באלכוהוליזם.

2. תחלואה נלווית מסובכת... סוג זה של תחלואה נלווית מופיע כתוצאה ממחלה בסיסית ההורסת במידה כזו או אחרת את איברי המטרה. אנו מדברים, למשל, על אי ספיקת כליות כרונית הנובעת מנפרופתיה סוכרתית (עם סוכרת מסוג 2). דוגמה נוספת לסוג זה של תחלואה נלווית היא התקף לב (או שבץ), שהתפתח על רקע משבר יתר לחץ דם עם יתר לחץ דם עורקי.

3. תחלואה נלווית Iatrogenic... הסיבה להופעתה מאולצת השפעה שליליתאבחון או טיפול למטופל, בתנאי שהסכנה של הליך רפואי כלשהו נקבעת וידועה מראש. דוגמה בולטת לסוג זה של תחלואה נלווית היא אוסטיאופורוזיס (שבירות עצמות), המתפתחת כתוצאה משימוש תרופות הורמונליות(גלוקוקורטיקוסטרואידים). תחלואה נלווית דומה יכולה להתפתח גם עם כימותרפיה, מה שעלול לגרום להתפתחות הפטיטיס הנגרמת על ידי תרופות אצל חולה.

4. תחלואה נלווית לא מוגדרת... סוג זה של תחלואה נלווית מדובר במקרה בו ההנחה היא שקיימים מנגנונים משותפים להתפתחות מחלות המרכיבים את התמונה הקלינית הכוללת, אך נדרשים מחקרים מסוימים לאישור תזה זו. לדוגמה, חולה עם יתר לחץ דם עלול לפתח זיקפה (אימפוטנציה). דוגמה נוספת לתחלואה נלווית לא מוגדרת עשויה להיות הימצאות שחיקות וכיבים על הממברנה הרירית של מערכת העיכול העליונה בחולים עם מחלות כלי דם.

5. תחלואה נלווית "מקרית"... השילוב של חולה עם מחלת לב איסכמית כרונית ונוכחות אבנים בכיס המרה (כולתיתיאזיס) מדגים דוגמה של תחלואה נלווית "מקרית".
קצת סטטיסטיקות

נקבע כי מספר המחלות הנלוות תלוי ישירות בגיל החולה: אצל צעירים, שילוב כזה של מחלות פחות נפוץ, אך ככל שהאדם מבוגר יותר, כך גדלה הסבירות לפתח פתולוגיות נלוות. מתחת לגיל 19, מחלות נלוות מתרחשות רק ב -10% מהמקרים, עד גיל 80 נתון זה מגיע ל -80%.

אם ניקח בחשבון את נתוני המחקרים הפתולוגיים (נתיחות) של אלה שמתו מפתולוגיה טיפולית בקטגוריית הגיל 67–77 שנים, אזי התחלואה הנלווית היא כ -95%. תחלואה נלווית בצורה של שילוב של שתיים או שלוש מחלות שכיחה יותר, אך ישנם מקרים בהם לחולה אחד יש שילוב של עד 6-8 מחלות (ב 2-3% מהמקרים).

לרופאים כלליים ולמטפלים יש סיכוי גבוה יותר לחוות תחלואה נלווית. עם זאת, גם מומחים צרים אינם חסינים ממפגשים עם תופעה זו. אך במקרה זה, רופאים לעיתים קרובות "עוצמים את עיניהם" לתופעה של תחלואה נלווית, ומעדיפים לטפל רק "בעצמם" - מחלת פרופיל. ומחלות אחרות נשארו לעמיתיהם - מטפלים.

אבחון עם תחלואה נלווית

בנוכחות תחלואה נלווית, על מנת לבצע אבחנה נכונה, על המטופל לפעול לפי כללים מסוימים: באבחון מודגשים המחלה הבסיסית, מחלות בסיסיות, סיבוכים ופתולוגיות נלוות. כלומר, בין "זר" המחלות, יש צורך קודם כל לקבוע את המחלה הדורשת טיפול עדיפות, שכן היא מאיימת על חייו של המטופל, מפחיתה את יכולתו לעבוד או עלולה לעורר סיבוכים מסוכנים. כך קורה שהמחלה הבסיסית היא לא אחת, אלא כמה. במקרה זה, מדברים על מחלות מתחרות, כלומר מחלות המתרחשות אצל המטופל במקביל, עצמאיות הדדית במנגנון ההתרחשות.

פתולוגיות רקע מסבכות את מהלך המחלה הבסיסית, מחמירות את המצב, גורמות לה להיות מסוכנת יותר לבריאותו ולחייו של המטופל ותורמות להתפתחות סיבוכים שונים. מחלת הרקע, כמו המחלה העיקרית, דורשת טיפול מיידי.

סיבוכים של המחלה הבסיסית קשורים אליה על ידי פתוגנזה (מנגנון התרחשות) ויכולים להוביל לכך תוצאה שלילית, במקרים מסוימים אפילו עד מותו של המטופל.

מחלות נלוות הן כולן פתולוגיות אחרות שאינן קשורות למחלה הבסיסית וככלל אינן משפיעות על מהלכה.

לפיכך, תחלואה נלווית היא גורם שלילי לפרוגנוזה של המחלה, מה שמגדיל את הסיכוי למוות. פתולוגיות נלוות מביאות לעלייה בתקופת הטיפול בחולה בבית חולים, להגדלת מספר הסיבוכים לאחר הניתוח, לאחוז הנכות ולהאטת שיקום החולה.

לכן המשימה של כל רופא היא לראות את התמונה הקלינית כולה, כמו שאומרים, "לא לטפל במחלה, אלא בחולה עצמו". גישה זו, במיוחד, מפחיתה את הסיכוי לחמורה תופעות לוואיבעת בחירת תרופות: רופא יכול וצריך לקחת בחשבון את תאימותם תוך טיפול במקביל בכמה פתולוגיות בבת אחת, והוא פשוט חייב תמיד לזכור את אמירתו של א.מ. Tareeva: "כל תרופה שאינה מצוינת הינה התווית".

תחלואה נלווית(Co -Latin - הקידומת co-, יחד, morbus - מחלה) - דו -קיום של שתי ו / או יותר תסמונות (תחלואה טרנס -סינדרומית) או מחלות (תחלואה טרנסנוסולוגית) בחולה אחד, הקשורות זו לזו בפתוגנטיקה או חופפות בזמן (כרונולוגי תחלואה נלווית).

תחלואה נלווית- שילוב של שתי מחלות או תסמונות עצמאיות או יותר, שאף אחת מהן אינה סיבוך של האחר, אם תדירות שילוב זה עולה על ההסתברות לצירוף מקרים מקרי.

תחלואה נלוויתעשוי להיות קשור לגורם יחיד או למנגנונים נפוצים של הפתוגנזה של מצבים אלה, אך לפעמים הוא מוסבר על ידי הדמיון של הביטויים הקליניים שלהם, מה שאינו מאפשר לנו להבדיל ביניהם בצורה ברורה. דוגמה לתחלואה נלווית היא טרשת עורקים ויתר לחץ דם.

הרעיון של תחלואה נלווית הוצע לראשונה על ידי א.ר. פיינשטיין (1970)... הוא הכניס למונח זה את רעיון הנוכחות של תמונה קלינית נוספת שכבר קיימת או עשויה להופיע בפני עצמה, בנוסף למחלה הנוכחית, ושונה ממנה. תחלואה נלווית מתווכחת באופן נרחב במיוחד בהקשר להבדלים בין הפרעות דיכאון וחרדה בשל השילוב התמידי של התסמינים של שתי הקבוצות, מה שמקשה לעתים על שיוךם לקבוצה כזו או אחרת של הפרעות. עד כה, מחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף במדינות רבות וברמות ארגון שונות של אוכלוסיות מובחנות באמצעות חישובים סטטיסטיים רציניים הראו כי שליש מכלל המחלות הנוכחיות באוכלוסייה עונות על יותר מהפרעה אחת, קריטריונים אבחוניים. עדויות ממחקרים רבים הראו כי חשוב במיוחד לשקול את תנחומיהן של שתי מחלות עצמאיות או יותר בזמן חיים. יחד עם זאת, תחלואה נלווית מובחנת כנוכחות של יותר מהפרעה אחת באדם בתקופת חיים מסוימת - מודל המתמקד בשיעורי אבחון תיאוריים (Burke JD et al., 1990), ומודל נלווה, המתחשב ב הסיכון היחסי לאדם עם מחלה אחת (הפרעה) לרכוש הפרעה אחרת (Boyd JH et al., 1984).

אז תחלואה נלווית אינה חפץ., תופעה לא טיפוסית או מיתוס ואופנה מסוימת. היא אינה נכנסת לשיטתיות של מחלות המוצגות ב- ICD-10, אלא להיפך, נותנת עילה להתפתחות נוספת של סיווג כללי של מחלות. תחלואה נלווית היא מציאות קלינית שמשפיעה לא רק על הפרעות נפשיות, אלא גם יש לה השלכות על מחלות סומטיות. כיום, עם הבנה רחבה של תחלואה נלווית כדו קיום של שתי מחלות, סומטיות ונפשיות, בתקופה מסוימת, קיימת סבירות גבוהה להתעמק בבעיות הסיבתיות, להתגבר על הרעיונות הדואליסטיים לגבי הקשר בין הסומה לבין פּסִיכָה.

1 ... תחלואה נלווית שכיחה במיוחד בקרב קשישים.

2 ... תחלואה נלווית הינה הטרוגנית (מקרית, סיבתית, מסובכת, לא מוגדרת).

3 ... תחלואה נלווית מגבירה את חומרת המצב ומחמירה את הפרוגנוזה.

4 ... יש לקחת בחשבון תחלואה נלווית בעת אבחון מחלות.

5 ... במקרה של מחלות נלוות, יש להבהיר את הטיפול.

6 ... טיפול במספר מחלות דורש התחשבות בשילוב התרופות.

7 ... מחלות נלוות מגדילות את עלויות המשאבים.

8 ... תחלואה נלווית מגבירה את הסיכון לתופעות לוואי של תרופות.

9 ... מחלות נלוות מפחיתות את ההיצמדות לטיפול.

10 ... צריך להגדיל את המחקר בנושא תחלואה נלווית.

11 ... האסטרטגיה האופטימלית לניהול מחלות נלוות (רציפות, מקבילות) חשובה.

עובדות על הפרעה דו קוטבית

מהי הפרעה נפשית משותפת?

לאנשים רבים עם מחלה דו קוטבית כלשהי יש מה שנקרא. הפרעות נלוות, כלומר מחלות נלוות. המחלות הנלוות השכיחות ביותר הן:

שימוש לרעה בסמים ואלכוהול:אלכוהול (עד 60%) או שימוש בסמים (עד 50%) מלווים לעתים קרובות בהפרעה דו קוטבית. המשמעות היא שבין 50 ל -60 אחוז מהחולים במהלך חייהם סובלים מתסמונת התמכרות נלווית לפחות פעם אחת. לתסמונת ההתמכרות השפעה רעה על מהלך המחלה, תדירות האפיזודות עולה ואשפוזים שכיחים יותר.

הפרעת חרדה:הפרעות חרדה מכונות מחלות נפש, בהן תמונת ההפרעות הנפשיות נקבעת על ידי תחושת פחד עצומה. הסיכון לחלות בפחד כלשהו לפחות פעם אחת בחייהם הוא בין 70 ל -90 אחוזים בחולים דו קוטביים, ובין 20 ל -40 אחוזים סובלים מה שמכונה. הפרעת פאניקה, גרסה של הפרעת חרדה עם התקפי פאניקה תכופים. כמו כל התמכרות, במקרה זה, כלל חשוב הוא: אם מחלות נלוות אינן מטופלות באופן עקבי, הן מחמירות את מהלך הפרוגנוזה של מחלה דו קוטבית.

הפרעות פובסיביות אובססיביות:הפרעות אובססיביות-פוביות מסווגות כמחלות נפש בהן תמונת ההפרעות הנפשיות נקבעת על ידי חשיבה והתנהגות אובססיבית. בערך אחד מכל חמישה אנשים הסובלים ממחלה דו קוטבית (20%) סובלים גם מהפרעה פובסטית אובססיבית.

הפרעות אישיות:הפרעות אישיות הן מחלות נפש, שהסיבות להן שונות וטמונות בהפרה התפתחות אישיתחוֹלֶה. כתוצאה מכך עולות אישיות שבשל אופיין הבולט הופכות לכואבות, דוגמה אחת היא הפרעת אישיות גבולית. כ -50 אחוז מהחולים הדו קוטביים הם גבוליים.

בכל המחלות הנלוות לעיל יש לטפל בכל מקרה. זה אפשרי באמצעות פסיכותרפיה מיוחדת, תוכניות קבוצתיות שונות או במינון נכון של תרופות. אם אתה מבחין בשינויים כלשהם בעצמך, כגון: תחושות מבוכה מתעוררות, פחד, ללא קשר לחומרת שלב המחלה, עליך להתייעץ עם הרופא שלך. הוא יוכל להעריך נכון את המצב ולרשום טיפול. בהתחשב בחומרת ההשלכות של שימוש בסמים או תלות, נשקול נושא זה בפרק נפרד.

מהי הפרעה נפשית נלווית?

תחלואה נלווית בפוביה חברתית שכיחה ביותר. רק פחות משליש מהחולים עם פוביה חברתית אינם סובלים מהפרעות נפשיות אחרות.

ברוב המקרים, סימפטומים של פוביה חברתית קודמים לתסמינים של מחלות נלוות. זה מצביע על כך שנוכחות הפוביה החברתית תורמת להופעת התחלואה הנלווית.

נמצא כי פוביה חברתית היא פתולוגיה ראשונית בקרב 70.9% מהאנשים הסובלים מדיכאון נלווה, ב -76.7% מהאנשים הסובלים מהתמכרות לסמים נלווים וב -85% מהאנשים הסובלים מאלכוהוליזם נלווה.

לכן, גילוי מוקדם וטיפול בפוביה חברתית יסייעו במניעת התפתחות צורות פתולוגיות משניות.

תנאים נלווים חלים

התנאים הנלווים השכיחים ביותר בחולים עם פוביה חברתית הם:

• פוביות פשוטות (59%)

• דיכאון חמור (17%)

• שימוש בסמים (17%).

קיים גם קשר בין פוביה חברתית והתפתחות שלאחר מכן של הפרעות אכילה.

הסיכון לפתח תנאים נלווים לאורך כל החיים עם פוביה חברתית (%)

מחלת נפש

פוביה חברתית (n = 1 23)

אין פוביה חברתית (n = 3678)

מחלות סכיזופרניה / סכיזופרניה

הפרעת דחק פוסט טראומטית

אלכוהוליזם / תלות באלכוהול

התאבדות / ניסיון התאבדות

אם פשוט, לא מסובך פוביה חברתית -מחלה שמפחיתה את הביצועים ומכניסה את המטופל למצוקה, המצב הנלווה הוא ללא ספק גרוע בהרבה. נראה כי אנשים הסובלים מפוביה חברתית ומצבים נלווים נמצאים במצוקה הרבה יותר ובסיכון גבוה בהרבה לסיבוכים חמורים של המחלה.

לדוגמה, הסבירות להתאבדות בפוביה חברתית נלווית גבוהה בהרבה מאשר במצב לא מסובך.

הסיכוי לכל החיים לבצע ניסיון התאבדות בחולים עם פוביה חברתית נלווית גבוה פי 5.73 מאשר באוכלוסייה הכללית. מחשבות אובדניות בפוביה חברתית נלווית בולטות יותר מאשר בהפרעת פאניקה נלווית (34% ו -31%, בהתאמה).

התאבדות עם פוביה חברתית פשוטה וחמורה

נתוני מחקר ECA

ניסיונות התאבדות

מחשבות תכופות על מוות

תחושת חוסר משמעות המובילה לניסיון אובדני

מאת Davidson et al., J Clin Psychopharmacol., 1993

מאת שנייר ואחרים, Arch Gen Psychiatry, 1992

למרות שרוב המחקרים מצאו כי תחילת הפוביה החברתית קודמת להתפתחות של כל מצב נלווה, עדיין יש סיכוי גבוה יותר לחולים לקבל טיפול תרופתי בדיוק למחלה המשנית. מכלל החולים עם פוביה חברתית המקבלים טיפול, היא מכוונת במיוחד לפוביה ב -11.5% מהחולים בלבד. הרבה יותר סביר שחולים בפוביה חברתית יטופלו בגלל חרדה (34.6%), דיכאון (42.3%) או הפרעת פאניקה (19.2%).

תחלואה נלווית אינה יוצאת דופן, אלא הכלל לחולים עם פוביה חברתית. אבחנה של פוביה חברתית לא מסובכת, ללא מחלות, פירושה כמעט בוודאות חיפוש אחר הפרעות נפשיות אחרות.

במקרים בהם פוביה חברתית משולבת עם מחלה אחרת, חשוב לא לתת עדיפות לאחת מצורות הפתולוגיה.

מגוון רחב של מצבים נלווים תוארו לפוביה חברתית. הם כוללים:

העובדה שברוב המקרים של תחלואה נלווית נראה שהפוביה החברתית היא ראשונית, מעידה כי היא עשויה לתרום להופעתו של מצב פסיכופתולוגי נוסף. גילוי מוקדם וטיפול בפוביה חברתית פשוטה יכול אפוא לסייע במניעת תחלואה נלווית ובכך להציל חולים רבים מרוב הפגיעה והמצוקה.

חולים הסובלים מפוביה חברתית נלווית נכים במידה רבה יותר מאשר חולים עם מחלה לא מסובכת, ולעתים קרובות יותר עושים ניסיונות אובדניים.

www.psychiatry.ru

תחלואה נלווית

שתי תולעים זחלו מהאדמה.
הראשון לשני: “שלום תולעת! אביב שמח!"
שנית: "שוטה! אני התחת שלך! "

תחלואה נלווית היא התרחשות סימולטנית בחולה של מחלות או מצבים פתולוגיים שונים, כביכול.
זהו המקום הנפוץ היחיד לכל מגוון הפרשנויות של ק ', אם מנסים להכליל אותן.

שם נרדף (ליתר דיוק, ברוסית): תחלואה.

מאז 2010 פורסם כתב העת "J.Comorbidity". ישנם כלים לרישום ומדידתו. הנושא מוצג על ידי חסידיו כמשהו חדש והוליסטי. האם זה כך?

למונח מקור זר: כל המאמרים בנושא מתחילים בכך שהמונח ק 'הוכנס למחזור על ידי האפידמיולוג הקליני אלבן פיינשטיין (א.ר פיינשטיין, 1970).
ואז, כפי שקורה לעתים קרובות בבית הספר, כשכל הבנים מתאהבים בילדה אחת, כולם התאהבו לפתע בא 'פיינשטיין! והם מיהרו לספר זה לזה שהוא "גילה את ק '". (!) ולאחר מכן, הם שכתבו זה את ההגדרה של ק ', שממנה הליך זה, כמו גם מאמציו של א' פיינשטיין עצמו, התבררו כשונים עבור כולם ... פיינשטיין עצמו לא נתן הגדרה ברורה, אך פיזר את "חידודיו" על הטקסט. ואז המאמר שלו עבר פרשנות, וקיבל עוד כמה קריאות "מהאיגוד המקצועי" (ממש כמו עם הבשורות).

אם אתה מאמין למי שכותב על הנושא על הגדולים והחזקים, הרי שלפי אחד, א 'פינשטיין דיבר לכאורה על "תמונה קלינית נוספת" ביחס ל"מחלה הנוכחית "; לדברי אחרים - על איזו "ישות קלינית" מסתורית. לאחר האימות, אנו מוצאים שלפחות בתקציר של מאמרו, הוא כתב את זה ממש: "בחולים המאובחנים כבעלי האבחנה העיקרית (מחלת אינדקס), המונח" תחלואה נלווית "מתייחס לכל מחלה נוספת, המתקיימת בדו -קיום".

ראוי לומר כאן שבמאמרים רפואיים שתורגמו לרוסית ניתן לאתר חיקוי של טרמינולוגיה מדעית. כאשר המחברים אינם מבינים (או "אינם רוצים" להבין) מה כתוב, הם אינם מתרגמים אותו, אלא כותבים באותיות רוסיות (קיריליזציה של הטקסט) או נותנים קו בין -מקומי המדמה חוסר הבנה מדעית משמעותית... "מהות קלינית" ו"מחלת אינדקס "(כמו גם" התאמה "וכו ') הן פשוט המצאות נפלאות כאלה.

המחברים שלנו, כנראה בהתקף של הערכה עצמית ("מי רוצה לבוא אלינו - אם תרצה / הדלת פתוחה למוזמנים ולא מוזמנים / במיוחד לזרים") ייחסו לרשלנות הברורה של א 'פיינשטיין "את רוחב רעיונות." תחתיה (בניגוד להגדרה, מתוך תקציר מאמרו), הובן כי המחלה העיקרית ניתן לשלב לא רק עם מחלה אחרת, אך גם עם תסמונת פתולוגית, הֵרָיוֹן, תזונה "קפדנית" לטווח ארוך או סיבוך של טיפול.

חשבנו שזו תחלואה נלווית, אבל הסתכלנו מקרוב - נכנסתי להריון. ". מעניין, ול"ישות קלינית "כקרניים נלוות אצל גברים (למשל, יחד עם זיבה) יש זכות קיום?

בהתחלה חשבו שאצלנו המציאו את השטויות האלה. זה התברר כנכון - פיינשטיין עצמו "התנפח", ואצלנו רק כינה אותו "רוחב רעיונות" ("איזו רחבה רחבה! איזה גבר אם!").

אני לא יודע עד כמה נכון לייחס הריון למחלה ולהוציא אותו מהאזור חיים בריאים... אולי, במסורת בצפון אמריקה, הריון מכונה מחלה, כביכול, מסיבות אופמיסטיות ( "הרוזנת חולה מעט, אדוני! ..."), אבל בכל מקרה…
מכאן מתברר כי "הישויות הקליניות" המסתוריות, שלמעשה "נורמליות" מתורגמות כ "צורה נוזולוגית") א 'פיינשטיין קורא להריון ולמצבים אחרים. עם "רוחב רעיונות" כזה, כאשר הגדרה אחת ניתנת בתקציר, ולאחר מכן בטקסט ( "שיהיה מספיק מקום לדיון", עמ '457) הוא מתווסף לפתע, והבלבול השורר בתחום הזה עד היום מתחיל!

להלן סדרה של הגדרות נפוצות של ק ', שלא ניתן היה לקבוע את מחברתן:

"ל. -דו קיום של שתי ו / או יותר תסמונות (טרנס-סינדרומיות K.) או מחלות (טרנס-נוזולוגיות) בחולה אחד, מחוברים פתוגנטית או חופפים בזמן (כרונולוגי) ".
- (אם הם לא היו חופפים בזמן, המילה "דו -קיום" תהיה בלתי הולמת. ראוי לציון שהמחבר מפרט: "בחולה אחד" (!). מוזר גם שהוא לא קישט את הגדרתו במונח " K. פתוגנטית בסוגריים ... הקידומת "טראנס" מרמזת על יותר מאשר התרחשות משותפת).
... "ל. - שילוב של שתי מחלות או תסמונות עצמאיות או יותר, שאף אחת מהן אינה סיבוך של האחר, אם התדירות של שילוב זה עולה על ההסתברות לצירוף מקרים מקרי ".
- (לפיינשטיין יש סיבוכים וההריון טוב).
"ל. עשוי להיות קשור לסיבה אחת או למנגנונים נפוצים של פתוגנזההמדינות האלה, אבל לפעמים זה מוסבר על ידי הדמיוןהביטויים הקליניים שלהם, אשר אינו מאפשר להבדיל ביניהם בצורה ברורה... דוגמה לכך היא טרשת עורקים ויתר לחץ דם ".
- (פשוט קראו כך: "זה יכול להיות קשור, או שאולי זה לא קשור - זה לא ידוע למדע"!).

במגוון התשובות העשיר להפתיע הזה, ב"הגדרה "השנייה המילה" כרונית או ארוכת טווח "פשוט חסרה. האם כל הגבינות יוצאות - בורון עקב כרוניזציה או משך הזמן?

בלבול עם ק 'וממ. גם טעויות בנאליות מחמירות. במאמר של 2014, כשהמחברים, כרגיל, הציגו "במילים שלהם" את מה שכתבו ואן דן אקר וא 'פיינשטיין, האחרון, מבלבל בין ההתייחסויות, ייחס את המונח "מ"מ" ו"הבהיר " (עמ '363), שבבסיסה שלה, בניגוד לק', "... אין מחלה, אלא חולה ספציפי ..." (כלומר, לא חמוץ, אלא עגול ...). פיסקת פיז מלאה. במילה אחת, עוד אקסגזה של א 'פיינשטיין וטקסטים בוציים אחרים.

והנה עוד מחסן של חוכמה, ספר עיון רפואי מסוים מאת פי בלייאלוב:

תחלואה נלווית - הימצאות מחלה או מצב רפואי אחר במקביל למחלה של ממש. Multimorbidity הוא שילוב של מחלות כרוניות או אקוטיות רבות ומצבים רפואיים אצל אדם אחד (הספרייה הלאומית לרפואה).

100 אלף רובל למי שמוצא את ההבדל. האם ההגדרה הראשונה פירושה שניים או שלושה אנשים, ולא אחד?

אם לסכם את מה שנכתב, ניתן לראות כי מחברי ההגדרות השונות של ק 'ו -ק''ק, בתהליך של מים ממהרים בחוסר ההבהרה של מושגים אלה, מדגישים או את קיומה של המחלה ה'עיקרית', ואז את הכרוניות של התהליך, ואז הפתוגנזה הכללית (גורמי סיכון וכו ').) ואז על היעדר / נוכחות של כל האמור לעיל, ולאחר מכן כלול "אי-מחלה", ואז לא וכו'. וכו ' רק שאלה אחת של אובלומוב נשארת פתוחה - למה?

זו בוודאי לא אשמתו של ק 'פיינשטיין. לא יכול להתנער מההרגשה שהוא פשוט זז ה"עוקבים "שלהםלשכתב במקומות את הרפואה המסורתית "בשפת ק". עצם העובדה לא מתורגםמונח, השימוש בו בגרסה הקירילית הוא כבר טענה לנוכחות של משמעות אחרת בה. אמור: "כל כך כואב" והבועה דמוית המדע תפוצץ מיד! היה שינוי שפה, לציון אחרים שהיו ידועים בעבר שמות.

כמה דוגמאות לשינוי שפה

בצורה של מונחים רוסיים של חסידיו של פיינשטיין.

הפרעות נפשיות נלוות כגורם באפקטיביות של אמצעי טיפול ושיקום בחולי לבהטקסט של המאמר המדעי במומחיות " רפואה ובריאות»

תקציר של מאמר מדעי על רפואה ובריאות, מחברת העבודה המדעית - פטרובה נטליה ניקולייבנה

על הדוגמה של 90 חולים עם אי ספיקת לב כרונית בשלב התייצבות המדינה, נחקרה השפעת חרדה נלווית והפרעות דיכאון על יכולות תפקודיות, איכות חיים והקפדה על טיפול. הגישה הבינתחומית שימשה להערכת מצבם הפסיכוסומטי של החולים. אושר שכיחות משמעותית של חרדות והפרעות דיכאון, המשפיעות בדרכים שונות על התאמה ומחמירות את תפקוד החולים. מוצג כי תוצאות הטיפול מתווכות על ידי נוכחותן וחומרתן של הפרעות נפשיות.

אבל, כידוע, היציבות בגוף מופרת על ידי גורמים פתולוגיים שונים (חיידקים, וירוסים וכו '), המובילים לשינויים פתולוגיים וגורמים להתפתחות מחלות. יתר על כן, אם לפחות מערכת אחת נכשלת, מופעלים מנגנוני הגנה רבים, אשר באמצעות מספר תהליכים כימיים ופיזיולוגיים מנסים לחסל את המחלה או למנוע את התפתחותה נוספת. עם זאת, למרות זאת, "עקבות" המחלה עדיין נותרים. הפרעה בעבודה של חוליה נפרדת בשרשרת אחת של הפעילות החיונית של הגוף לריקוצ'טים לתפקוד מערכות ואיברים אחרים. כך מופיעות מחלות חדשות. הם עשויים שלא להתפתח באופן מיידי, אך שנים לאחר המחלה, ששימשה את המניע להתפתחותם. במהלך לימוד מנגנון זה הופיע המושג "תחלואה נלווית".

הגדרה והיסטוריה של התרחשות

תחלואה נלווית מובנת כהתרחשות סימולטנית של שתי מחלות או תסמונות שהן קשורות פתוגנטית (לפי מנגנון ההתרחשות). בתרגום מילולי מלטינית, המילה comorbidity מכילה 2 חלקים סמנטיים: co -together, ו- morbus - disease. המושג תחלואה נלווית הוצע לראשונה בשנת 1970 על ידי האפידמיולוג האמריקאי הבולט אלבן פנשטיין. בתפיסה הפתוחה של תחלואה נלווית, החוקר פנשטיין הציב את הרעיון של קיומה של תמונה קלינית נוספת על רקע המחלה הנוכחית. הדוגמה הראשונה לתחלואה נלווית בה למד פרופסור פנשטיין הייתה מחלה סומטית (טיפולית) - קדחת ראומטית חריפה, שהחמירה את הפרוגנוזה בחולים הסובלים ממספר מחלות אחרות.

היפוקרטס הגדול כתב: "בדיקת גוף האדם היא תהליך יחיד ושלם הדורש שמיעה, ראייה, מגע, ריח, שפה וחשיבה." כלומר, לפני שמתחילים לטפל בחולה, יש ללמוד באופן מקיף את מצבו הכללי של גופו: התמונה הקלינית של המחלה הבסיסית, סיבוכים ופתולוגיות נלוות. רק לאחר מכן ניתן לבחור את אסטרטגיית הטיפול הרציונלי ביותר.

סוגי תחלואה נלווית

ניתן לחלק את תחלואה נלווית לקבוצות הבאות:
1. תחלואה סיבתית עקב פגיעה מקבילה באיברים ובמערכות הנגרמת על ידי גורם פתולוגי אחד. דוגמה לתחלואה נלווית כזו היא תבוסת האיברים הפנימיים באלכוהוליזם.
2. תחלואה נלווית מסובכת. סוג זה של תחלואה נלווית מופיע כתוצאה ממחלה בסיסית ההורסת במידה כזו או אחרת את איברי המטרה. אנו מדברים, למשל, על אי ספיקת כליות כרונית הנובעת מנפרופתיה סוכרתית (עם סוכרת מסוג 2). דוגמה נוספת לסוג זה של תחלואה נלווית היא התקף לב (או שבץ), שהתפתח על רקע משבר יתר לחץ דם עם יתר לחץ דם עורקי.
3. תחלואה נלווית Iatrogenic. הסיבה להופעתה היא ההשפעה השלילית הכפויה של אבחון או טיפול על המטופל, בתנאי שהסכנה של הליך רפואי כלשהו נקבעת וידועה מראש. דוגמה בולטת לסוג זה של תחלואה נלווית היא אוסטיאופורוזיס (שבירות עצמות), המתפתחת כתוצאה משימוש בתרופות הורמונליות (גלוקוקורטיקוסטרואידים). תחלואה נלווית דומה יכולה להתפתח גם עם כימותרפיה, מה שעלול לגרום להתפתחות הפטיטיס הנגרמת על ידי תרופות אצל חולה.
4. תחלואה נלווית לא מוגדרת. סוג זה של תחלואה נלווית מדובר במקרה בו ההנחה היא שקיימים מנגנונים משותפים להתפתחות מחלות המרכיבים את התמונה הקלינית הכוללת, אך נדרשים מחקרים מסוימים לאישור תזה זו. לדוגמה, חולה עם יתר לחץ דם עלול לפתח זיקפה (אימפוטנציה). דוגמה נוספת לתחלואה נלווית לא מוגדרת עשויה להיות הימצאות שחיקות וכיבים על הממברנה הרירית של מערכת העיכול העליונה בחולים עם מחלות כלי דם.

5. תחלואה נלווית "מקרית". השילוב של חולה עם מחלת לב איסכמית כרונית ונוכחות אבנים בכיס המרה (כולתיתיאזיס) מדגים דוגמה של תחלואה נלווית "מקרית".

קצת סטטיסטיקות

אבחון עם תחלואה נלווית

סיבוכים של המחלה הבסיסית קשורים אליה על ידי פתוגנזה (מנגנון התרחשות) ויכולים לגרום לתוצאה שלילית, במקרים מסוימים אפילו למוות של המטופל.

מחלות נלוות הן כולן פתולוגיות אחרות שאינן קשורות למחלה הבסיסית וככלל אינן משפיעות על מהלכה.

לכן המשימה של כל רופא היא לראות את התמונה הקלינית כולה, כמו שאומרים, "לא לטפל במחלה, אלא בחולה עצמו". בגישה זו, בפרט, הסיכוי לתופעות לוואי חמורות בבחירת תרופות מצטמצם: הרופא יכול וצריך לקחת בחשבון את תאימותן תוך טיפול במקביל בכמה פתולוגיות בבת אחת, והוא פשוט חייב תמיד לזכור את אמירתו של א.מ. Tareeva: "כל תרופה שאינה מצוינת הינה התווית".

הסקירה מאפיינת את המאפיינים של הפתולוגיה האנושית המודרנית ומוקדשת לתופעה של תחלואה נלווית, או סינטרופיה - ריבוי, או דו קיום של שתי מחלות או יותר בחולה אחד. הסקירה מסכמת ומנתטת מושגים מודרניים של תחלואה נלווית, מציגה את ההיבטים החשובים ביותר בבעיה זו הנחקרים כעת - אפידמיולוגית, קלינית, רפואית -כלכלית, גנטית, ומציגה גם את המושג דיסטרופיה או תחלואה הפוכה. בין ההיבטים הרבים של תחלואה נלווית, תשומת הלב הגדולה ביותר מוקדשת למשמעות הפתולוגית הקלינית והכללית שלה, בפרט הסמן לתופעה זו, כמו גם המנגנונים הפתוגנטיים החשובים ביותר שיכולים לגרום להתפתחות של סינטרופיה ודיסטרופיה. בין המנגנונים הפתוגניים של תחלואה נלווית, דלקת מערכתית, סטרס חמצוני, דיספלסיה מזנכימלית, מנגנונים גנטיים מולקולריים הכוללים מסלולי איתות תאים נפוצים, כמו גם החשיבות של תחלואה נלווית בסוגים מסוימים של פתולוגיה, בפרט, לב וכלי דם ואונקופתולוגיה.

תחלואה נלווית

מנגנוני הפתוגנזה

משמעות קלינית וכללית פתולוגית

1. ארשבא ס.ק. היבטים מודרניים של הפתולוגיה המשולבת: אסתמה הסימפונות ומחלות החלקים העליונים מערכת עיכולבילדים // פרמקולוגיה ילדים. - 2008. - ת '5, מס' 4. - ש '70-75.

2. בליאלוב F.I. 12 תזות של תחלואה נלווית // רפואה קלינית. - 2009. - מס '12. - ס' 69-71.

3. ברנשטיין ל.מ. סרטן של רקמות תלויות הורמונים ובעיות נלוות ( מחלות לב וכלי דם, שבץ, אוסטאופורוזיס) // בעיות אונקולוגיות. - 2010. - ת '56. - מס' 4. - ש '384-391.

4. ברנשטיין ל.מ. הטרוגניות של השמנת יתר וסרטן: התפקיד הפוטנציאלי של רקמת השומן החומה // בעיות אונקולוגיות. - 2012. - ת '58, מס' 4. - ש '464-472.

5. ברנשטיין ל.מ. סוכרת, השמנה ושכיחות סרטן: סיכונים ואנטי-סיכונים // סוכרת... - 2012. - מס '4. - ש' 81-86.

6. Bogomolets A.A. מבוא לתורת החוקים והדיאתזה. - מהדורה שנייה, הכומר ותוסיף. - מ ', 1928.- 228 עמ'.

7. ורטקין א.ל., רומיאנצב מ.א., סקוטניקוב א.ס. תחלואה נלווית בפרקטיקה קלינית // ארכיון לרפואה פנימית. - 2011. - מס '2. - ס' 20-24.

8. ורטקין א.ל., סקוטניקוב א.ש. תחלואה נלווית [משאב אלקטרוני] // רופא מטפל. - 2013. - מס '8. - כתובת URL: http://www.lvrach.ru/2013/08/15435786/ (תאריך גישה: 19.09.2016).

9. Galimova E.S., Nurtdinova G.M., Kucher O.I., Boykova I.S. על שילוב של מחלות של מערכת העיכול ו אסתמה הסימפונות// חדשות של מוסדות השכלה גבוהה. אזור וולגה. - 2010. - מס '2 (4). - ס '48-53.

10. גמביצקי א.וו., קירילוב ס.מ., לומונוסוב א.וו., קירילוב מ. מחלות מערכת עיכולבחולים עם אסתמה הסימפונות // רפואה קלינית. - 2000. - מס '3. - ס' 54-57.

11. Gendlin G.E., Ryazantseva E.E. אי ספיקת לב כרונית וסיכון לסרטן: האם יש קשר? [משאב אלקטרוני] // אווירה. חדשות קרדיולוגיה. - 2013. - ת '23, מס' 4. - עמ '21-24.

12. Kadurina T.P., Gorbunova V.N. דיספלסיה של רקמות חיבור. מדריך לרופאים. - SPb. : Elbi-SPb, 2009.-704 עמ '.

13. Correia L.L., Lebedev T.Yu, Efremova O.A., Proshchaev K.I, Litovchenko E.S. בעיית הפולימורבידיות בשילוב של מחלת ריאות חסימתית כרונית וכמה מחלות לב וכלי דם // הצהרות מדעיות. סדרה: רפואה. בֵּית מִרקַחַת. - 2013. - מס '4. - ס' 12-15.

14. קרילוב א.א. לבעיית תאימות המחלות // רפואה קלינית. - 2000. - מס '1. - ס' 56-63.

15. Kutsenko M.A., Chuchalin A.G. הפרדיגמה של תחלואה נלווית: סינטרופיה של COPD ו- IHD [משאב אלקטרוני] // RMZh. - 2014. - מס '5. - עמ' 389.

16. ממדוב מ.נ. האם ניתן לאבחן ולטפל בתסמונת מטבולית בפועל? [משאב אלקטרוני] // רופא מטפל. - 2006. - מס '6. - כתובת URL: http://www.lvrach.ru/2006/06/4534079/ (תאריך כניסה: 19.09.2016).

17. Naumova L.A., Pushkarev S.V. רקמת חיבור כמערכת: כמה היבטים קליניים // עלון של SURGU. תרופה. - 2009. - מס '3. - ס' 45-56.

18. נאומובה ל.א. היבטים פתולוגיים כלליים של נגעים אטרופיים של רירית הקיבה: תכונות של ביטויים קליניים ומבניים-תפקודיים של גרסאות מורפוגנטיות שונות של התהליך האטרופי. - מ .: בית ההוצאה לאור "השכלה גבוהה ומדעים", 2013. - 176 עמ '.

19. Naumova L.A., Osipova O.N., Shatalov V.G. עודף משקל, השמנה וסרטן הקיבה // עלון של SURGU. תרופה. - 2013. - מס '3 (17). - ס '29-33.

20. Naumova L.A., Osipova O.N., Shatalov V.G. סרטן הקיבה בחולים עם דיספלסיה רקמת חיבור מערכתית בלתי מובחנת: תכונות קליניות ומורפולוגיה // עלון של SURGU. תרופה. - 2015. - מס '3. - ס' 26-31.

21. Nurgazizova A.K. מוצא, התפתחות ופרשנות מודרנית למושגי "תחלואה נלווית" ו"פולימורבידיות "// Kazan Medical Journal. - 2014. - ת '95, מס' 2. - ג 292-296.

22. Victory G.P., Yartseva S.V. בשאלת הפתולוגיה הנלווית: אסתמה הסימפונות והשמנת יתר // אסטמה ואלרגיה. - 2014. - מס '2. - ס' 54-61.

23. V.P. Puzyrev בסיסים גנטיים של תחלואה נלווית בבני אדם // גנטיקה. - 2015. - ת '51, מס' 4. - ש '491-502.

24. סוקולובה ל.ק. תסמונת מטבולית: מרפאה, קריטריונים אבחוניים, עקרונות טיפול [משאב אלקטרוני] // כתב העת הבינלאומי לאנדוקרינולוגיה. - 2010. - מס '1 (25). - כתובת אתר: http://www.mif-ua.com/archive/article/12259 (תאריך כניסה: 19.09.2016).

25. כיטרוב נ.ק., סלטיקוב א.ב. מחלות הציוויליזציה והעיקרון הנוסולוגי של הרפואה מבחינת הפתולוגיה הכללית // רפואה קלינית. - 2003. - מס '1. - ש' 5-11.

26. צימרמן י.ש., דימוב א.ש. מחלה כתופעה של טבע אנושי: לקראת הבנה והתפתחות של V.Kh. וסילנקו. חלק א '// רפואה קלינית. - 2014. - מס '3. - ש' 10-19.

27. Blanco J. A.G., Toste I.S., Alvarez R.F., Cuadrado G.R., Gonzalvez A.M., González I.J., גיל, תחלואה נלווית, החלטת טיפול ופרוגנוזה בסרטן ריאות // רפואה ובריאות באוקספורד. גיל והזדקנות. - 2015. - כרך 37, גיליון 6. - עמ '715-718.

28. Fortin M, Soubhi H, Hudon C, Bayliss EA, van den Akker M. אתגרים רבים של ריבוי מחלות // BMJ. - 2007. - מס '334 (7602). - עמ' 1016-1017. זמין בכתובת: https : //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1871747/ (גישה ל- 19/9/2016).

29. ג'יאאו Y-U., וואנג YL., וו צ'י-ג'יי. תחלואה והישרדות בקרב נשים עם סרטן השחלות: עדויות ממחקרים פרוספקטיביים // דוחות מדעיים. - 2015. - מס '5. זמין בכתובת: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4484350/ (גישה ל- 19/9/2016).

30. Jorgensen T L, Hallas J, Friis S, Herrstedt J. תחלואה נלווית בחולי סרטן קשישים ביחס לתמותה כוללת וספציפית לסרטן // British Journal of Cancer. - 2012. - כרך 106 (7). - ר 1353-1360. doi: 10.1038 / bjc.2012.46.

31. קאנט פ., האל M.A. עודף משקל והשמנה - הקשר עם סרטן מערכת העיכול והכבד // סקירות טבע גסטרואנטרולוגיה והפתולוגיה. - 2011. - מס '8. - עמ' 224-238.

32. Leontiadis G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., Howden C.W. השפעת תחלואה נלווית על התמותה בחולים עם דימום של כיב פפטי: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה // American Journal of Gastroenterology. - 2013. - כרך 108 (3). - עמ '331-345. doi: 10.1038 / ajg.2012.451.

33. Oostrom S.H., Picavet J., Gelder B.M., Lemmens L.C., Heymans N., Dijk C.E., Verheij R.A., Schellevis F.G., Baan C.A. רב -תחלואה ותחלואה באוכלוסייה ההולנדית - נתונים מהשיטות הכלליות // BMC בריאות הציבור. -2012. doi: 10.1186 / 1471-2458-12-715.

34. טונלי מ ', וייב נ', גוטרי ב ', ג'יימס מ' ט ', קוואן ה', פורטין מ ', קלרנבאך ס' וו ', סרגיוס פ', שטראוס ס ', לבנצ'וק ר', רונקסלי פ ', מאנס ב' ג'יי, המלגרן בר '. תחלואה נלווית כמניע לתוצאות שליליות באנשים עם מחלת כליות כרונית // Kidney International. –2015. - כרך 88 (4). - ר 859-866. doi: 10.1038 / ki.2015.228.

35. ולדרס ג ‘מ’, סטארפילד ב ’, סיבלד ב’ ואח ’. הגדרת תחלואה נלווית: השלכות על הבנת שירותי הבריאות ושירותי הבריאות // אן. Fam. Med. - 2009. - כרך 7 (4). - עמ '357–363. doi: 10.1370 / afm.983.

36. Wen X-Z., Akiyama Y., Baylin S. B., Yuasa Y. השתקה אפיגנטית תכופה של הגן המורפוגנטי 2 של עצם באמצעות מתילציה בקרצינומה של הקיבה // אונקוגן. - 2006. - כרך 25 (18). - עמ '2666-2673. doi: 10.1038 / sj.onc.1209297.

ל תכונות קריטיותהפתולוגיה האנושית המודרנית כוללת את הדומיננטיות של מחלות כרוניות, שהמחלה שלהן היא בעיקר רב -פקטוריאלית, דומיננטיות של מחלות המאופיינות בנגע מערכתי (טרשת עורקים, סוכרת, מחלות במערכת רקמת החיבור וכו '), כמו גם תחלואה נלווית, או דו -קיום באדם אחד מתוך מספר - שתיים או יותר מחלות. כל זה קובע את מורכבות האבחון, הטיפול, השיקום, המניעה (אין גורם סיבתי או גורם סיכון אחד) והפרוגנוזה של סוגי הפתולוגיה העיקריים.

יחד עם זאת, גישה אינדיבידואלית למטופל (התאמה אישית של הטיפול) מכתיבה את הצורך בהבנה מעמיקה של התהוות המחלות הבסיסיות והמקבילות הנלוות, הקשר הסיבתי והפתוגנטי שלהם, אבחון מקיףוטיפול רציונלי.

המונח "תחלואה נלווית" (מתוך lat. עם- ביחד, מורבוס- מחלה) הוצע בשנת 1970 על ידי החוקר האמריקאי לאפידמיולוגיה של מחלות לא מדבקות א 'פיינשטיין, שהבין על ידי מצבים קליניים נוספים אלה שכבר קיימים או שקמו על רקע המחלה הנוכחית ותמיד שונים ממנה. פוליפתולוגיה ורב או פולימורבידיות משמשים גם כמילים נרדפות למחלות נלוות, אם כי קיים ויכוח מתמשך על פרשנויות שונות של מונחים אלה.

נתונים אפידמיולוגיים על שכיחות תחלואה נלווית משתנים באופן משמעותי ותלויים במידה ניכרת בפרמטרי המדגם (חולים של רופא כללי או מרפאה מיוחדת, מין חולים, גיל, דבקות החוקרים במסווגים שונים של מחלות), אך באופן כללי קיימת עלייה בשכיחות תחלואה נלווית עם הגיל, במיוחד אצל נשים. לפיכך, מספר המחלות הדו -קיומיות בקרב צעירים עומד בממוצע על 2.8, בקרב אנשים מבוגרים - 6.8. תדירות הופעת תופעת התחלואה הנלווית היא 69% בחולים בגילאי 18-44 שנים, מגיעה ל -93% בחולים בני 45-64 שנים ו -98% בקרב אנשים מעל גיל 65. השיעור המשמעותי ביותר (92%) מהחולים עם תחלואה נלווית מתגלה בקרב חולים עם אי ספיקת לב כרונית (CHF), ושילובי המחלות הנפוצים ביותר כוללים שילוב של סוכרת (DM), אוסטיאוארתריטיס (-ארתריטיס) ומחלות לב כליליות. (CHD), וגם יתר לחץ דם עורקי (AH), השמנה והיפרליפידמיה (GL). יחד עם זאת, לא ניתן לתאר תחלואה נלווית באמצעות מספר שילובים פשוטים של מחלות, אשר גם אינן משקפות הבדלים בחומרת המצב, ההשפעה על רמת התפקודים הפיזיולוגיים והנפשיים, והנכות. איננו יכולים לענות, למשל, על השאלה - כיצד, בדו -קיום של כל אחד מהחולים עם שלוש מחלות, חולה עם מחלת עורקים כליליים, יתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2 שונה מחולה עם מחלת ריאות כרונית, דלקת פרקים ודיכאון.

תופעת התחלואה הנלווית - כריבוי, או דו קיום של שתי מחלות או יותר בחולה אחד, נחקרת כיום באופן נרחב מעמדות שונות - הוצעו מדדים אפידמיולוגיים, קליניים, רפואיים -כלכליים, גנטיים, שונים להערכתה. מדד צ'רלסון משמש לחיזוי תמותה, סולם דירוג המחלות המצטבר מעריך את כל מערכות הגוף ללא אבחנות ספציפיות, מדד המחלה הדו קיומית לוקח בחשבון את חומרת המחלה והנכות. יחד עם זאת, המטרה העיקרית של מדדים אלה היא להעריך את היחס בין מספר המחלות הדו קיומיות לבין העלויות הכלכליות של שירותי הבריאות.

הימצאותן של מספר מחלות כרוניות בחולה אחד קשורה לירידה באיכות החיים, מצוקה פסיכולוגית, אשפוז ממושך, עלייה בתדירות סיבוכים לאחר הניתוחותמותה גבוהה, כמו גם העלות הגבוהה של טיפול רפואי. יש לשקול תחלואה נלווית בעת ארגון המערכת עצמה טיפול רפואיובעיקר להימנע מפיצול של טיפול זה, הן בפרקטיקה הקלינית והן במדיניות הבריאות.

הכיוון החשוב ביותר, כולל אפשרות להבין את ההיבטים הנלווים של תחלואה נלווית, הוא, לדעתנו, חקר המהות הביולוגית והמשמעות הפתולוגית הכללית שלה. אי אפשר להבין תחלואה נלווית כסכום, או כתוצאה של הוספת מספר מחלות כזה או אחר והחמרה אוטומטית במצבו של המטופל; מאחוריה, כנראה, עומדים התבניות של היווצרות הפתולוגיה האנושית ומהות התופעה מחלה, שטרם נחקרה והובנה.

מכיוון שאנו מעוניינים דווקא בהיבט הפתולוגי הכללי של תחלואה נלווית, הרי שעל רקע פרשנות שרירותית במידה רבה לתופעה זו, כאשר צורות נוסולוגיות מסוימות עם ביטויים סיסטמיים של מחלה (אחת) או סיבוכיה נופלים תחת "תחלואה נלווית" במספר של פרסומים, אנו מדברים בפרט על סוכרת (ביטויים מערכתיים וסיבוכים המתפרשים כמחלות נלוות), טרשת עורקים, מחלות רקמת חיבור, ליתר דיוק, לדעתנו, מהות הדו קיום של מחלות באה לידי ביטוי המונח "סינטרופיה", אם כי ביצירות רבות מוצב סימן שוויון בין "סינטרופיה" לבין "תחלואה נלווית". זה חשוב גם מכיוון שבנוסף למשמעות הפתולוגית הכללית של תחלואה נלווית, המשמעות הקלינית שלה באופן כללי, יש היבט חשוב נוסף של תופעה זו - הסמנים שלה, או המשמעות של צירופי מחלות מסוימים, עליהם נדון בהמשך, אך בהקשר זה מתברר כי מושג הסינטרופיה מדויק יותר.

לכן, ישנן שלוש צורות של דו -קיום של מחלות: תחלואה נלווית, או תחביר; "תחלואה נלווית הפוכה" או דיסטרופיה; תחלואה נלווית של מחלות מנדליות ורב -פקטוריאליות.

מושג הסינטרופיה ("נטייה הדדית," משיכה "של שתי מחלות או יותר באדם אחד) הציעו הפתולוגים הגרמנים מ 'פפונדר ול' זכט עוד לפני הופעת המונח" תחלואה נלווית ". המחברים ציינו מיד לא רק את הקשר בין הסינטרופיות לבין כלליות הגורמים המשפיעים, אלא גם על מאפייני תגובת הגוף, אותם הם קשרו למושג הדיאתזה הפופולרי אז (מצבים מיוחדים של הגוף המאופיינים בנטייה לפתח מסוים קבוצות של מחלות), אשר השתלבו מאוחר יותר בתורת חוקות האדם ובדוקטרינה אודות דיספלסיה מזנכימלית, או דיספלסיה מערכתית של רקמת חיבור (DST).

סינטרופיה היא סוג של פוליפתולוגיה, שבה נראה כי מחלות "מושיטות יד" זו לזו, שואפות להתאחד או להכין תנאים זה לזה. בלב הסינטרופיות, או שילובים תכופים של מחלות מסוימות, ניתן לזהות את המשותף של גורמים אטיולוגיים או מנגנונים פתוגניים. לעומת זאת, דיסטרופיה מובנת כשילוב נדיר או אפילו בלתי אפשרי של מחלות מסוימות. לפיכך, סינטרופיות כגון יתר לחץ דם (HD) וטרשת עורקים, סוכרת וטרשת עורקים ידועות באופן נרחב, בהן הקשר בין מחלות מובן היטב. הדיסטרופיה הידועה כוללת, למשל, שילוב נדיר של שחפת ריאתית עם היצרות מיטרלית, אשר מוסבר בהשפעה שלילית של היפוקסיה כרונית על שחפת mycobacterium, שהן אירוביות. סרטן ריאות ואסתמה הסימפונות נדירים בשילוב.

מנגנוני היווצרות הסינטרופיות הנוסולוגיות מגוונות, וביניהן אנומליות או מחלות תורשתיות בעלות נטייה תורשתית תופסות מקום מיוחד, לעתים קרובות, כפי שכבר צוין, מדובר בגרסאות רבות של דיספלסיה מזנכימלית, או DST. התפקיד החשוב ביותר בהיווצרות תחלואה נלווית ממלא מנגנונים פתופיזיולוגיים אוניברסליים ופיתוח תהליכים פתולוגיים כלליים (דלקת כרונית, ניוון, הפרעות במחזור הדם והלימפה וכו '). מצד אחד, לימוד רוב הסינטרופיות מוגבל לרמה הפנוטיפית ומאופיין בחוסר ידע בבסיסים המבניים והגנטיים שלהן, מאידך גיסא, לרמת המחקר הפנוטיפית יש חשיבות מעשית רבה, שכן היא חשוב ביסודו לאבחן סינטרופיות האופייניות להן (סמן תחבירי) כאשר מתגלות מחלות מסוימות.

אחת הסינטרופיות הידועות היא התסמונת המטבולית - יתר לחץ דם קשור, hypercholesterolemia, עמידות לאינסולין והשמנת יתר, אליה מצטרפים לעתים קרובות דיאליזה של cholelithiasis, צנית וחומצת שתן. במקור התסמונת המטבולית, סטיות מהרמה התקינה של המצב המטבולי והאנזימולוגי (אנזימטי) של האורגניזם, הגורם החוקתי-אלמנטרי (החוקה קשורה במדויק למאפייני המצב האנזימטי-מטבולי), ואורח החיים גורמים חשובים. מחקרים רבים הוכיחו את הקשר בין השמנה בבטן לבין עמידות לאינסולין לבין מספר הפרעות הורמונליות ומטבוליות, שבתורן מתגלות כגורמי סיכון להתפתחות טרשת עורקים, מחלות לב וכלי דם וסוכרת מסוג 2. הפנוטיפ של ביטויי התסמונת המטבולית תלוי ביחס של גורמים גנטיים וגורמים סביבתיים, אך עמידות לאינסולין היא המרכיב החובה שלה.

אחת הבעיות הבריאותיות הדוחקות היא השילוב של מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) ו- CVD עקב רמת הנכות הגבוהה, התמותה והעומס התקציבי. מספר מחקרים הראו כי דלקת כרונית בדרכי הנשימה היא מנבא של הסיכון למחלות עורקים כליליים, ללא קשר לגורמים אחרים של סיכון לב וכלי דם. לפיכך, ירידה של 10%בהיקף הנשיפה הכפויה תוך שנייה אחת מעלה את הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית ב -28%, ולאירועים כליליים לא קטלניים ב -20%, בעוד שהבעיה של שימוש הולם בחוסמי β בחולים עם מחלת עורקים כליליים מתעוררת , מאחר שהשימוש בהם לטווח ארוך יכול להחמיר את האינדיקטורים לתפקוד הנשימה החיצונית, ולכן - להגביר את הסיכון הקרדיווסקולרי.

נכון לעכשיו, הקשר בין ההשפעות של נוירו -מזהמים, דלקת כרונית בדרכי הנשימה, GL והתקדמות טרשת עורקים באמצעות התפתחות תגובה דלקתית מערכתית אושר - עלייה ברמת הציטוקינים הפרו -דלקתיים (CK) במחזור הדם המערכתי - גורם נמק הגידול אלפא (TNF ɑ), אינטרלוקין (IL) 6, IL 8, IL 1β. הבנת היסודות הפתוגניים של האתרוגנזה ב- COPD (כניסה למחזורית המערכתית של CK פרו-דלקתי, עלייה במתח חמצוני מערכתי, התפתחות תפקוד אנדותל, הפעלה של מטלופרוטאיזות מטריצות) הובילה לירידה בתמותה קרדיווסקולרית בקטגוריית חולים זו בשל שימוש בסטטינים ותרופות אנטי דלקתיות בטיפול בהם.

כמו כן מצוין קשר הפוך-ההשפעה של CVD על התפתחות החמרות של COPD, במיוחד בנוכחות הפרעות קצב לב (הסיכון להפרעות קצב הנגרמות מאיתרוגן גבוה גם בשימוש במינונים גבוהים של מרחיבי סימפונות, β2-אגוניסטים). כל האמור לעיל יוצר תמונה של מעין מעגל קסמים של השפעה הדדית של מחלות אלו בדו קיום שלהן, או במקביל לחלות בהן.

נמצא מתאם מסוים בין CHF למחלות אונקולוגיות, נמצא כי הסיכון לפתח מחלות אונקולוגיות בקרב חולי CHF גבוה ב -68% מאשר באנשים ללא כשל במחזור הדם. הסיבות לקשר זה עשויות להיות קשורות מחד בבחינה מעמיקה יותר של קטגוריית חולים זו, מאידך גיסא, בהשפעה המסרטנת של תרופות קרדיוטרופיות (מעכבי אנזים ממירים אנגיוטנסין, חוסמי קולטני אנגיוטנסין, חוסמי תעלות סידן. ), גורמי סיכון נפוצים (היפוקסיה של רקמות כרוניות, תגובה דלקתית מערכתית כחוליה החשובה ביותר בפתוגנזה של CHF). דו -קיום כזה רלוונטי גם בשל הדמיון בין ביטויים קליניים רבים של CHF ומחלות אונקולוגיות (הופעת בצקת, קוצר נשימה, נפיחות פלורלית, ציאנוזה, אנמיה). תחלואה נלווית במקרה זה גורמת לא רק לקשיים אבחוניים דיפרנציאליים, אלא גם מעלה את שאלת האפשרות לקיום קשר סיבתי בין מחלות אלו. ידוע כי CHF מאופיין בפעילות יתר של המערכת החיסונית, המתבטאת בביטוי מוגבר של CKs פרו -דלקתי לא רק בשריר הלב השמאלי, אלא גם במחזור הדם המערכתי, כמו גם ברמה גבוהה של יצירת חמצן חופשי ורדיקלים חנקניים. שיכול להיות בעל השפעה גנוטוקסית.

השלבים האחרונים של מחלת כליות כרונית קשורים גם הם לשכיחות מוגברת של סרטן באתרים שונים, מה שעשוי להיות מוסבר על ידי מערכת חיסונית מוחלשת בזיהום כרוני וליקוי בתיקון ה- DNA.

תחלואה נלווית באונקולוגיה היא בעלת חשיבות קלינית רבה. מחקר הגורמים למוות המבוסס על תוצאות ממצאים פתולוגיים מראה כי רק במקרה אחד מתוך חמישה הוא מוגבל לגורם אחד, מספר הגורמים יכול להגיע ל -16 ובממוצע הוא 2.68. אפילו בנוכחות ניאופלזמות ממאירות, הדו קיום של פתולוגיה כרונית נוספת שאינה זיהומית אינו שולל את השפעתה על הידרדרות מצבו של המטופל. תחלואה נלווית מותירה מעין חותם על כל "מסלולו" של תהליך הגידול: החל מהיווצרות נטייה ועד לה הקמת אבחון, טיפול ושיקום.

לפיכך, מחלות נלוות בסרטן של לוקליזציה שונות יכולות להשפיע על בחירת הטיפול, לקבוע את הסבילות הנמוכה לכימותרפיה משלימה, ולהשפיע על העיכוב באבחון המחלה הבסיסית. יחד עם זאת, בפרט, באמצעות הדוגמה סרטן ריאות(RL), הוכח כי למרות השכיחות (30-50%) בקרב חולים עם RL של אנשים מעל גיל 70 ושכיחות גבוהה של מחלות נלוות (בעיקר של מערכת הלב וכלי הדם ו- COPD), ההשפעה הפרוגנוסטית של גם גיל וגם תחלואה נלווית שנוי במחלוקת. לאופי הפתולוגיה הנלווית וגיל הביולוגי ולא הדרכון של המטופל עשוי להיות ערך פרוגנוסטי מכריע.

מחקרים פרטיים על תחלואה נלווית בסרטן הקיבה (GC) בחולים עם נוכחות והיעדר סימנים קרביים של CTD מערכתי באופן כללי באופן כללי הראו תדירות גבוהה של קשר בין סרטן הקיבה לאנמנזה גסטרית וכיבית בחולים (68.2%), פתולוגיה כרונית של אזור הפטו-לבלב-תריסריון (67.3%), בפרט cholelithiasis (20.0%), מחלות כרוניות של מערכת הלב וכלי הדם (52.7%), פוליאנופלאסיה (15.4%), אצל נשים-עם מחלות (65.0%), הקשורות לקליניקה סמנים להיפר-אסטרוגנמיה (תהליכים מתרבים באנדו ובמיומטריום, תפקוד לקוי של השחלות, מאסטופתיה). בין המאפיינים של תחלואה נלווית בחולים עם סרטן קיבה ו CTD מערכתית לא מובחנת זוהו: תדירות גבוהה של סטיגמטיזציה של מערכת העיכול (47.6%) ומערכת גניטורינרית (42.9%), תדירות גבוהה של תופעת היווצרות ציסטה באיברים שונים (65.1%), אך לעתים קרובות יותר בכליות (38.1%). התכונות שנחשפו, מצד אחד, יכולות להיות בעלות ערך סמן להיווצרות קבוצות סיכון להתפתחות סרטן הקיבה (בפרט בחולים עם CTD), מאידך גיסא, הן מעוררות את שאלת מנגנוני ההיווצרות. סוגים שוניםתחלואה נלווית בסרטן הקיבה. לדעתנו, הקשר בין היווצרות ציסטות, קרצינוגנזה קיבה ו- DST מערכתי לא אחיד (האחרון שבהם נקבע על ידי פגמים שונים באנזימי סינתזה ופירוק המטריצה החוץ -תאית, חלבונים מורפוגנטיים של רקמת חיבור, גורמי גדילה רבים, קולטניהם ו ניתן להסביר את האנטגוניסטים, המיוצגים בעיקר על ידי מולקולות של קומפלקס הדבק) באמצעות האופי הכללי של הפרות במסלולי איתות שונים של התא, בפרט מסלול האיתות של Wnt, מסלול TGF, הפרות של ביטוי של מספר גנים נפוצים, עבור דוגמא, הגן לחלבון מורפוגנטי של עצם, ששינויים בביטוי שלו קשורים להפרעות כלייתיות שונות ולדיסממורפיות מזנכימליות אחרות, כמו גם לסרטן קיבה.

באופן כללי, הקשר הפתוגנטי של מחלות רבות בדו-קיום עדיין דורש מחקר מעמיק. לכן, בקרב הסינטרופיות, שילוב של כיב פפטי ויתר לחץ דם (תדירות השילוב מגיע ל -12.9%), כיב פפטי ומחלות ריאה כרוניות (10.6%) ראוי לתשומת לב. הסיכון לתמותה במחלת כיב פפטי המסובך בדימום גבוה יותר בנוכחות 3 מחלות נלוות או יותר מאשר בנוכחות אחת או שתיים, הוא גבוה יותר גם במחלות נלוות של הכבד, הכליות, ניאופלזמות ממאירות מאשר במחלות נלוות. של הלב וכלי הדם ו מערכות נשימה.

משוב רלוונטי גם הוא-תדירות גבוהה של פתולוגיה גסטרוודודנלית בעלת אופי דלקתי-ניווני או שחיק-כיבי בחולים עם מחלות ריאה כרוניות. התדירות של גילוי תחביר כזה, על פי מחברים שונים, נעה בין 2.7 ל -98%. לעתים קרובות יותר (מ -30 עד 100%) מזוהה גסטריטיס, בעוד שתדירות הגסטריטיס האטרופית מגיעה ל -30% או יותר. כמה שינויים מורפולוגיים ברירית הקיבה מזוהים אפילו בכל ילד שני עם מחלות כרוניות של מערכת הסימפונות. עם עלייה בחומרת אי ספיקת הנשימה הכרונית, שינויים באופי הגסטריטים מתגלים, בעצם, אצל כל מטופל. בפתוגנזה של נגע משולב כזה, היווצרות היפוקסיה של רקמות כרוניות, עקב פגיעה במיקרו-סירקולציה ותכונות ראולוגיות של דם, ירידה בפוטנציאל ההתחדשות של רירית הקיבה (GLC), בפרט בשל פגיעה בתפקוד מטבולי שאינו נשימתי. של הריאות והצטברות בדם של מוצרים מטבוליים של חומצה ארכידונית (לוקוטריאנים, פרוסטגלנדינים, טרומבוקסנים) ו- CK אחרים, הגורמים להתפתחות תגובה דלקתית מערכתית. כאשר משולבים BA ופתולוגיה של מערכת העיכול, מייחסים חשיבות רבה למנגנון יחיד של הפרעות חיסוניות, בפרט, ברמה של רקמת לימפה הקשורה לרירית.

על פי הנתונים שלנו, תדירות הנגעים האטרופיים המשולבים בקרום הרירי של הסמפונות והקיבה גבוהה בהרבה, והעובדה שזה תלוי באופי התהליך במערכת הנשימה ראויה לתשומת לב. בטווח הפתולוגי החל מברונכופתיה אטרופית ראשונית (ABP), ABP על רקע פתולוגיה חסימתית כרונית ופתולוגיה של אבק תעסוקתי של הריאות ל- RL, תדירות הנגעים המשולבים של נוזל הקירור ורירית האפיתל של הסמפונות בשלושת הגרסאות הראשונות של התהליך הפתולוגי הוא 51.9, 25.6 ו -43%, בהתאמה. מקרים ומגיע למקסימום בסרטן ריאות היקפי - 77% מהמקרים, אשר, ככל הנראה, יכולים להיחשב כסמן קליני להפרעות מערכתיות ביחסי אפיתליוסטרום, ירידה במורפוגנטיקה ו פונקציית הגנהמערכות רקמת חיבור.

בשנים האחרונות חלה לא רק עלייה בשכיחות אסתמה הסימפונות (BA), אלא גם תדירות הקשר שלה עם השמנה. מעלות משתנותחומרתו מגיעה ל-28-44%. היווצרות "מעגל קסמים" בשילוב אסתמה והשמנת יתר נקבעת על ידי מנגנונים פתוגניים נפוצים רבים. זוהי עלייה ברמת הדם של CK פרו-דלקתי (TNFα, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, גורם גדילה אנדותל בכלי הדם) המיוצרים על ידי שומנים וקובעים הן את התפתחות הדלקת המערכתית והן את היווצרות של תגובה דלקתית לא אאוזינופילית ותגובה דלקתית נויטרופילית. בחולים הסובלים מהשמנת יתר, יש עלייה בתגובות החיסון בתיווך לימפוציטים מסוג T-helper (Th) מסוג 2 תחת השפעה של סינתזה מוגזמת מתמדת של IL-6 וכנראה שללפטין, שרמת הביטוי שלו עולה עם עלייה במשקל הגוף. הפתוגנזה של AD מבוססת גם על חוסר איזון Th עם הפעלה מסוג Th-2, מה שמביא להתפתחות של דלקת כרוניתבדרכי הנשימה. חוליה חשובה בפתוגנזה הן של אסתמה והן של השמנת יתר היא מתח חמצוני, הפעלת חמצון שומנים (LPO) ומספר אנזימים פרוטאוליטים (מטריקס מטלופרוטאיזות, קתפסין G וכו ') הפוגעים באנדותל של כלי הריאה ואינטרסטיציום ריאתי, כמו גם לעורר את היווצרות אנגיוטנסין II. ולהגביר את הרגישות של כלי הדם אליו. להיווצרות תפקוד לקוי של האנדותל, שיש לו משמעות פתוגנטית משמעותית בנגע כלי המעגל הקטן והיווצרות של cor pulmonale, רמה נמוכה של אדיפונקטין אחראית גם להשמנה, מה שמעורר בתורו את הסינתזה של תחמוצת החנקן באנדותל כלי הדם ומעכב את ייצור TNFɑ.

דוֹמֶה מנגנונים פתוגניים(דלקת מערכתית כרונית, סטרס חמצוני, פגיעה ברדיקלים חופשיים ב- DNA וכו ') עומדות בבסיס הדו קיום של השמנה ומספר מחלות ממאירות. אירופאים הסובלים מעודף משקל אחראים ל -3.2% ממקרי הסרטן בגברים ול -8.6% בנשים. במחקר שלנו על תחלואה נלווית בחולים עם סרטן קיבה, עודף משקל (טרום השמנה והשמנה תואר I-III) צוין ב -61.5% מהחולים.

סינטרופיות, כשילוב טבעי-ספציפי של שני מצבים פתולוגיים או יותר באדם ובקרובי משפחתו הקרובים, אינן מקריות ובעלות בסיס אבולוציוני-גנטי. הגנים הקובעים את התפתחות הסינטרופיות ונקראים סינטרופיים, הם קבוצות של גנים מעוררי אינטראקציה תפקודית, הממוקמים בכל רחבי הגנום האנושי ומעורבים במסלולים הביוכימיים והפיזיולוגיים המשותפים לתחביר זה.

מידע פנוטיפי על שילוב של מחלות אנושיות עם שיפור הטכנולוגיות הגנוטיפיות מתווסף על ידי בניית רשתות גנים עם ניתוח אחר של הקשרים "גן-פן". אם נעשה שימוש בכלי רשת קודמים לניתוח האינטראקציה של גנים במחלה מסוימת, כעת פותחה מסגרת מושגית לחקר הקשר בין כל המחלות האנושיות ("הפנום" של המחלות) לבין רשימת הגנים השולטים במחלה. ("הגנום" של מחלות), היוצר תמונה גלובלית "Dysisome", הכוללת את כל האסוציאציות הידועות "גן - מחלה". דיסוזיום הוא אוסף של כל האסוציאציות המוכרות למחלות גנים המאורגנות בתוך רשת netwok (HDN) של צמתים (רכזות) המכילות מחלות וצלעות מחוברות המיוצגות על ידי גנים תלויי סיבה נפוצים. לפיכך, מחקר הפרופיל הגנטי (שימשו 1400 סמנים גנטיים) בשלוש דגימות שונות של הרצף הלב וכלי הדם: חולים עם IHD בלבד, חולים עם שילוב של IHD, סוכרת מסוג 2, AH והיפרכולסטרולמיה (HC), וחולים עם שילוב של שתי מחלות - IHD ו- AH, הראה כי בין שילוב של מספר ושתי מחלות (IHD ו- AH) היו שני סמנים גנטיים נפוצים ( SEZ6L rs663048 ו- rs6501455); בין השילוב של מחלת לב איסכמית עם יתר לחץ דם לבין מחלת לב איסכמית בלבד - סמן אחד נפוץ ( SCARB1 rs4765623). לא היו גנים משותפים בין השילוב בין ארבע המחלות לבין IHD. ניתוח השתייכותם של גנים הקשורים למסלול מטבולי מסוים הראה כי גנים של מטבוליזם של שומנים מעורבים ביצירת כל שלושת הגרסאות של שילוב המחלות של הרצף הקרדיווסקולרי, והגנים של התגובה החיסונית הם ספציפיים ל- IHD והם אינו מעורב ביצירת התחביר.

כעת נקבע כי לאסוציאציות מחלות ברמה של פנוטיפים קליניים יש בסיס גנטי מולקולרי - גנים נפוצים ומסלולים מטבוליים חופפים.

ממצאי הניתוח הגנטי של תחלואה נלווית הפוכה, או דיסטרופיות, התגלו כפרדוקסליות - גנים דיסטרופיים התגלו זהים למחלות עם יחסים קונטרא -חברתיים. לפיכך, באמצעות מטא-אנליזה של טרנסקריפטום, נקבעו עדויות מולקולריות לחלייה הפוכה בשלוש מחלות מרכזיות. מערכת עצבים: מחלת אלצהיימר, פרקינסון וסכיזופרניה, ושלושה סוגי סרטן: סרטן ריאות, ערמונית ורקטלית. נמצא כי 74 גנים מדוכאים במקביל בשלוש מחלות אלה של מערכת העצבים המרכזית ומגבירים את הפעילות בשלושת סוגי הסרטן הללו. לעומת זאת, הביטוי של 19 גנים גדל במקביל בשלוש מחלות CNS הנחקרות ומדוכא בשלושה סוגי סרטן. בתיאוריה, לא ניתן לשלול שחלק מהתרופות המשמשות לטיפול בהפרעות במערכת העצבים המרכזית יכולות להפוך את ביטוים של מספר גנים השולטים בהתפתחות הסרטן. למנגנונים של תחלואה הפוכה יכול להיות בעל חשיבות רבה להבהרת הפתוגנזה והטיפול במחלות רבות ונפוצות וחשיבות חברתיות, בפרט אונקופתולוגיה.

אחד ההיבטים האקטואליים של הבעיה של תחלואה נלווית הוא בעיות טיפול. תחלואה נלווית, בהיותה תופעה שכיחה בנוהג של רופא מודרני, מלווה לעתים קרובות בפוליפרמיה - מינוי של מספר רב של סמיםבמאמץ לטפל בכל המחלות המרכיבות סינטרופיה ספציפית, אשר לא רק שאינה מובילה להשגת המטרה שנקבעה, אלא הופכת לעתים קרובות למסוכנת, וגורמת לאיטרוגניזם.

אחת הגישות לטיפול במחלות קשורות מרובות היא "טיפול נודאלי במחלות סינטרופיות", שמטרתו לאפנן או אפילו "להתפורר" רשתות ניוד המשתתפות בו זמנית בוויסות מספר מסלולי איתות המשותפים לתחביר המקביל. לפיכך, הוכח כי בחולים עם צורות מוקדמות של טרשת עורקים כלילית בשילוב עם מחלות אוטואימוניות (דלקת מפרקים שגרונית, פסוריאזיס), סטטינים שכיחים, יעילים ובטוחים. תְרוּפָה.

הדו קיום וההשפעה ההדדית של מחלות מסבכות את היווצרות האבחנה, שבמבנה הלוגי שלה יש לשקף את הסינטרופיה הספציפית בחולה נתון. לשם כך משתמשים בכותרות אבחון: עיקריות, רקע, מחלות נלוות.

עיקר מספר המחלות העומדות לרשות המטופל הוא לגיטימי להתייחס לצורה הנוסולוגית, שכשלעצמה או כתוצאה מסיבוכיה גורמת כיום לאיום הגדול ביותר על יכולת העבודה והחיים של המטופל ודורשת טיפול דחוף.

פורמליזציה של האבחנה בהתאם לנתונים המקובלים מלווה לרוב בהפרה של ההיגיון בהתפתחות התהליך הפתולוגי. יש אלמנט של מוסכמה המאפיין כל סיווג, או אלמנט של הסכמה, הסכמה שהושגה, בפרט, זה נוגע לתהליך פתולוגי כגון טרשת עורקים. אבל, אפילו בסטייה מההיגיון בהתפתחות התהליך הפתולוגי למען הסיווג המקובל, על הרופא להבין את המהות האמיתית של הדברים.

הפניה ביבליוגרפית

Naumova L.A., Osipova O.N. קומביביות: מנגנוני הפאתוגנזה, משמעות קלינית // בעיות מודרניות של מדע וחינוך. - 2016. - מס '5.
כתובת אתר: http: // site / ru / article / view? Id = 25301 (תאריך כניסה: 31/1/2020).

אנו מביאים לידיעתך את כתבי העת שפורסמו על ידי "האקדמיה למדעי הטבע"

לעומת. שירינסקי ואח '.

מחלות נלוות הן בעיה של ממש ..

סקירות והרצאות

מחלות נלוות - בעיה שוטפת של קלינית

תרופה

לעומת. שירינסקי, I.V. שירינסקי

FSBI "מכון המחקר לאימונולוגיה קלינית" SB RAMS, דואר אלקטרוני בנובוסיבירסק: [מוגן בדוא"ל]

מחלות נלוות כבעיה חשובה ברפואה קלינית

לעומת. שירינסקי, I.V. שירינסקי

מוסד התקציבים של המדינה הפדרלית "מכון המחקר לאימונולוגיה קלינית" של הסניף הסיבירי תחת האקדמיה הרוסית לרפואה

מדעים, נובוסיבירסק

בסקירת נתוני הספרות וחומרי המחקר שלנו, נדונים כמה היבטים בבעיה הדחופה של הרפואה הקלינית - תחלואה נלווית. מספק מידע על המינוח, סוגים עיקריים, שיטות להערכת תחלואה נלווית. הסיבות להתפתחותן של מחלות נלוות, מנגנוני היווצרות צורותיהן המיוחדות - סינתרופיות מנותחות. ההצעה מבוססת כי מחלות נלוות סינטרופיות אינן סכום פשוט של מחלות נפרדות. הפנוטיפ של המחלה יכול להשתנות בהשפעת המחלה הנלווית. למחלות נלוות יכולות להיות מנגנונים גנטיים, אפיגנטיים ופתוגניים דומים. יודגש כי מחלות נלוות מכוונות הן את הרופא והן את הרופא העוסק בעבודות מחקר לקראת גישה הוליסטית (בהתאמה אישית) למניעה, אבחון, טיפול ופרוגנוזה של מחלות כרוניות. לראשונה מוצע הרעיון של טיפול נודאלי במחלות נלוות סינטרופיות, הרציונל הפתוגנטי שלה, ניתנות דוגמאות ליעילות ובטיחות של גישה זו בכמה פוליפתיות. מילות מפתח: תחלואה נלווית, רב -תחלואה, תחביר, ביולוגיה של מערכות, רשתות מולקולריות, צמתים בין -מולקולריים.

במאמר זה אנו בוחנים נתונים מהספרות ונתונים משלנו בנוגע לתחלואה נלווית המהווה בעיה חשובה ברפואה הקלינית. נבדקות הגדרות תחלואה נלוות, סוגי תחלואה נלווים עיקריים וכלים להערכת תחלואה נלווית. נותחו הגורמים הסיבתיים של מחלות נלוות ומנגנוני התפתחות התחביר. אנו מציגים עדויות המצביעות על כך שתחביריות אינן סכום בלבד של מספר מחלות. הפנוטיפ של המחלה נתון לשינויים בהשפעת מצבים נלווים. למחלות נלוות עשויות להיות מנגנונים גנטיים, אפיגנטיים ופתוגניים נפוצים. תחלואה נלווית גורמת לרופאים ולחוקרים ליישם גישה הוליסטית (מותאמת אישית) למניעה, אבחון וטיפול במחלות כרוניות. לראשונה, אנו מציעים אסטרטגיה של "טיפול במרכז" למחלות סינטרופיות ונדון ברציונל שלה הנחה בתובנות פתוגנטיות חדשות. אנו מספקים גם מספר דוגמאות לשימוש מוצלח בטיפול במרכזי ריכוז בכמה פוליפתיות.

מילות מפתח: תחלואה נלווית, רב -תחלואה, תחביר, ביולוגיה מערכתית, רשתות מולקולריות, רכזות מולקולריות.

התקדמות משמעותית במחקר יסודי בתחום הפתופיזיולוגיה, הגנטיקה, האימונולוגיה, הפתומורפולוגיה, הפרמקולוגיה במחצית השנייה של המאה העשרים ותחילת המאה הזו אפשרה להגדיל את תוחלת החיים במחלות כרוניות שאינן זיהומיות. עם זאת, מניעתם וטיפולם מיועדים על ידי ארגון הבריאות העולמי כפרויקט עדיפות של העשור השני של המאה ה -21, שמטרתו לשפר את איכות החיים של אוכלוסיית העולם. יחד עם שיפור המצב, חלה עלייה מעט צפויה במספר החולים עם מספר מחלות כרוניות (תחלואה נלווית, רב -תחלואה, פוליפתיה וכו '). אז, מספר החולים עם חמישה או יותר

מחלות נלוות עלו מ -42% בשנת 1988, 1994. עד 58% בשנים 2003-2008 ...

יש עלייה בתחלואה נלווית עם הגיל. כ -80% מהאנשים המבוגרים סובלים משלוש מחלות או יותר. בחולים עם אסתמה הסימפונות מעל גיל 65, אוסטאוארתריטיס (OA) מזוהה ב -63%מהמקרים, מחלת לב כלילית, שבץ אצל 20%, וסוכרת ב -16%. בחולים עם מחלות נלוות, שיעור התמותה לשלוש שנים עולה בהדרגה, עם שתיים או יותר מחלות הוא מגיע ל -82%.

מגמה זו צפויה להימשך בעתיד, מה שגרם באופן סביר לעניין של עניין בבעיה.

פוליפטיות של מומחים בפרופילים שונים ודעות סותרות. לפיכך, מספר הפרסומים הרשומים במאגר הנתונים של Medline עבור מילת המפתח "multimorbidity" עלה משנת 2000 ל -2012. 4.5 פעמים, בשנת 2010 הוקמה קהילת המחקר הבינלאומית בנושא Multimorbidity (IRCMo).

כיום ניתן לזהות כמה מההיבטים הבסיסיים והמעשיים החשובים ביותר בבעיית התחלואה הנלווית, המתבטאים במספר פרסומים של מחברים מקומיים וזרים:

חוסר שביעות רצון של מומחים מהתוצאות של לימוד גורמי סיכון, גורמים, מנגנוני התפתחות של מחלות נלוות, מוזרויות הפנוטיפ שלהן (פתומורפוזה);

הטרוגניות קלינית ופתוגנית של מחלות נלוות - מתחביר ועד דיסטרופיה;

היעדר תוצאות מחקר בסיסי במסגרת ביולוגית מערכות ורפואה, מה שמסבך את יצירת הסיווג של מחלות נלוות ופיתוח צורות טיפול חדשות לקבוצת חולים זו;

אי התאמה בין המציאות של הפרקטיקה הקלינית (multimorbidity) לבין תוצאות הניסויים הקליניים של תרופות שבוצעו על קבוצות "מעודנות" של חולים במחלה אחת;

פוליפרמיה בלתי נמנעת במחלות נלוות והשלכותיה החמורות, היעדר גישות מבוססות מדעית מבוססות עדות להפחתת עומס התרופות מבלי להגדיל את הסיכון הבטיחותי ולהפחית את יעילות הטיפול.

אי אפשר לכסות במאמר אחד את כל ההיבטים הבינתחומיים המפורטים של בעיית התחלואה הנלווית. אנו רואים את משימתנו בשימוש בניסיוננו ובנתוני הספרות שלנו, לגעת רק בחלקם ולנסות למשוך את תשומת לבם של מומחים שונים כדי להשתתף בדיון בבעיה זו. המסר לא יעסוק בתחלואה נלווית בהפרעות נפשיות ושינויים בתחום הפסיכו אמוציונלי בחולים סומטיים, אם כי המחקרים הראשונים בנושא תחלואה נלווית נערכו בקבוצות חולים אלו.

טרמינולוגיה, סוגים עיקריים, שיטות להערכת תחלואה נלווית. ההגדרה של תחלואה נלווית ניתנה לראשונה על ידי הרופא האמריקאי א.ר. פיינשטיין בשנת 1970. הוא האמין כי "תחלואה נלווית היא כל צורה / יחידה נוזולוגית נפרדת שקיימת, קיימת או עשויה להופיע במהלך הקלינית של מחלה מדדית (נחקרת) בחולה". על פי הגדרה זו, מחלה אחת (אינדקס) ניתנת לעמדה מרכזית, ואחרות - מקום משני, וכתוצאה מכך הן עשויות להשפיע על מהלך המחלה הבסיסית והטיפול בה. הניסיון הקליני מצביע על כך שכל המחלות הנלוות משפיעות על מהלך ותוצאות זו של זו, אך מידת ההשפעה הזו עשויה להיות שונה.

מעט מאוחר יותר הופיעה הגדרה נוספת של תחלואה נלווית: "תחלואה נלווית היא שילוב בחולה אחד של שתי מחלות כרוניות או יותר, הקשורות זו לזו בפתוגנטיקה או חופפות בזמן, ללא קשר לפעילות כל אחת מהן". הגדרה זו היא ללא ספק מוצלחת יותר, שכן היא אינה ממקמת את מחלת המדד בעמדה "מיוחסת" ומדגישה עמדה חשובה מיסודה: מחלות נלוות מתעוררות בשל הדמיון בין הפתוגנזה. עם מרכיב מרכזי זה של ההגדרה החדשה, מחבריו מפספסים נסיבות מהותיות אחת: חומרת הדמיון הפתוגנטי יכולה להיות שונה ונעת מתחביר ועד דיסטרופיה.

יש לומר כי כיום קיימים מילים נרדפות רבות לתחלואה נלווית (רב -פולימורבידיות, פוליפתיה, פלוריפתולוגיה וכו '). עם זאת, בספרות, לעתים קרובות משתמשים במושגים תחלואה נלווית ורב -תחלואה, שישמשו אותם ביצירה.

ישנן מספר דרכים שונות לכמת תחלואה נלווית להתייחסות מדעית ו משימות מעשיות... כך, מערכת ה- SS, שהוצעה בשנת 1968, מאפשרת לאמוד את נטל המחלה. המדד הפרוגנוסטי Carlan-Feet חושף את שיעור ההישרדות לחמש שנים של חולי סוכרת עם מחלות נלוות, ומדד צ'רלסון, המתחשב בגיל החולה, מצביע על פרוגנוזה ארוכת טווח של תמותה בחולים נלווים.

ישנם שני סוגים עיקריים של תחלואה נלווית: טרנסנולוגית (למשל - מחלה איסכמיתלב בשילוב עם יתר לחץ דם) וטרנסי -סינדרומל (אי ספיקת כליות כרונית, מסובכת על ידי אנמיה). חלוקה זו היא שרירותית במידה רבה ואינה משקפת את מידת הקשר הפתוגנטי בין מחלות נלוות.

הסיבות להתפתחות מחלות נלוות, צורותיהן המיוחדות - סינטרופיה. הוצעו מספר סיבות עיקריות להתפתחות מחלות נלוות, טבלה 1.

יש לציין כי מנגנוני הפעולה של הגורמים המפורטים להתפתחות מחלות נלוות מסוימות ברוב המקרים לא נחקרו מספיק.

שולחן 1

סיבות להתפתחות מחלות נלוות

סיבות פנימיות סיבות חיצוניות

נטייה גנטית, הפרעות אפיגנטיות דומות גורמים דומים ומנגנונים פתוגניים של מספר מחלות מחלה אחת כגורם סיכון להתפתחות מחלה אחרת ולסיבה לפתומורפוזה של פתולוגיה נלווית אורח חיים דומה, גורמים סביבתיים מצב חברתי דומה הרכב אנטיגני נפוץ של זיהום כרוני תרופה תחלואה נלווית

לעומת. שירינסקי ואח '.

מחלות נלוות - בעיה עכשווית ...

מחלות, מנסות למצוא קווי דמיון או הבדלים בקשרים של הפתוגנזה שלהן בתחלואה נלווית. לפיכך, השילוב התכוף של מספר מחלות אלרגיות בגילאים שונים: אטופיק דרמטיטיס, נזלת אלרגית, אסתמה הסימפונות - "מצעד אלרגי", מוסבר על ידי הדמיון בין הגנים של אטופיה ואסתמה והכלליות של אימונופתוגנזה. מחלות ריאה ו דלקת מפרקים שגרונית, כמו גם השילובים שלהם.

יש להדגיש כי הניתוח "באנלוגיה" מאפשר הנחות נועזות בלבד, ונדרשים מחקרים מיוחדים על הפתוגנזה של קבוצות מחלות נלוות בודדות, שתוצאותיהן עשויות להתברר כבלתי צפויות ביותר.

מקום מיוחד בקרב מחלות נלוות שייך לסינתרופיות כביכול. בפעם הראשונה ניתנה ההגדרה שלהם על ידי החוקרים הגרמנים מ 'פאונדלר וו וו פון זכט בשנת 1922. המחברים הבינו את "התחביר" כ"נטייה הדדית "," משיכה "של שתי מחלות או יותר ו"דיסטרופיה" - דחייה הדדית. ממספר מחלות. המחברים לא יכלו אז לתת הסבר מספק למנגנוני "משיכה" - שילוב תכוף של מחלות ו"דחייה " - שילוב נדיר של מחלות. זה נעשה בשנת 2008 על ידי האקדמאי V.P. פוזירב. "סינטרופיה היא תופעה טבעית-ספציפית של שילוב באדם ובקרובי משפחתו הקרובים לשני מצבים פתולוגיים או יותר (נוזולוגיות או תסמונות), שיש להם בסיס אבולוציוני-גנטי. סינטרופיות הן רק חלק מפוליפתיות, הן כוללות אטיולוגית ו שילובי מחלות הקשורות לפתוגנטיקה ("משפחת מחלות") ". בהגדרה זו, המחבר מדגיש כי הסינטרופיות אינן כולן פוליפתיות, אלא רק חלק מהן הקשור לאטיולוגית ופתוגנטית.

טבלה 2 מציגה דוגמאות לכמה סינתרופיות המספקות במידה מסוימת את ההגדרה המוצעת ואת דיסטרופיה.

המחלות הנלוות המופיעות בטבלה 2 שייכות לקבוצת הסינטרופיות ככל הנראה. הם מהווים, במידה רבה יותר, קו מנחה למחקר עתידי, ואינם השתקפות של התוצאות של כבר

שולחן 2

דוגמאות לסינטרופיה ולדיסטרופיה

סינתרופיה דיסטרופיה

דלקת מפרקים שגרונית (RA) + מערכות- סוכרת מסוג 1 + כיב

זאבת כהה erythematosus (SLE) = מחלה

שחפת ריאות פסוריאטית + סימפונות

אסתמה של דלקת פרקים

SLE + polymyositis + scleroder-

mia + RA = מחלת שארפ

תסמונת Cap1an

RA, SLE + אוטואימוני

בלוטת התריס

SLE, RA, פסוריאזיס, אוסטיאוארתריטיס (OA)

טרשת עורקים ותוצאותיה

תסמונת מטבולית

עבודה שבוצעה. נראה לנו כי השלב הנוכחי של לימוד הבעיה של תחלואה נלווית מתאפיין בתיאור הפנוטיפ של מחלות נלוות, המשכנעים אותנו כי תחלואה נלווית היא משהו אחר מאשר סכום פשוט של ביטויים קליניים, ביוכימיים, אימונולוגיים ואחרים של מחלות בודדות. .

ניתן להניח כי הדמיון בין הקישורים של הפתוגנזה הטבועים במחלות נלוות תחביריות צריך להתאים לעקרונות הבסיס של הפתולוגיה הכללית והביולוגיה המערכתית:

הופעתן, התפתחותן ותוצאותיהן של מחלות אנושיות נקבעות על ידי חוקים כלליים - תהליכים פתולוגיים כלליים אופייניים, צירופיהם ההדדיים;

נכסים מערכות ביולוגיות(הופעה) לא ניתן להסביר רק במונחים של מרכיביהם.

נזכיר כי עוד בשנת 1981, הרבה לפני הופעת המונח "ביולוגיה מערכות", מייסד המכון לאימונולוגיה קלינית של הענף הסיבירי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, האקדמאי V.P. לוזובוי כתב: "השוואה בין מכלול הפרמטרים (סימנים) למחלה, זיהוי היחסים ביניהם אפשרי רק תוך מעורבות של המתודולוגיה של תורת המערכות והקיברנטיקה. יחד עם זאת, הערכות אינטגרליות של מערכות מורכבות כאלה הן לא ניתן לצמצם להשגת קבוצת פרמטרים בלבד. אלה הם נכסים חדשים ואיכותיים, שטרם נחקרו גרועים. מערכות ". כיום המאפיינים החדשים של המערכת מאוחדים על ידי התפיסה הכללית של הופעה, והמקרה הספציפי שלה, לדעתנו, הוא פתומורפוזה. המונח "פתומורפוזה" הוצע בשנת 1929. רופא גרמניווילי הלפך ומציע שינוי בסימני הצורה הנוסולוגית של המחלה (פנוטיפ נוסף) בהשפעת גורמים פנימיים וחיצוניים שונים (ביולוגיים, חברתיים וכו '). פתומורפוזה יכולה להיות טבעית (התפתחות הזמן של המחלה) ונגרמת ("מחלה - מחלה" במחלות נלוות, iatrogenic וכו '). יש לזכור כי השגת הפוגה עם מחלות כרוניותבעזרת תרופות אין יותר מאשר פתומורפוזה מבוקרת.

כמה מנגנונים של פתומורפוזה ודרכים לייעל את הטיפול במחלות נלוות סינטרופיות. מהם המנגנונים האפשריים של פתומורפוזה במחלות נלוות סינטרופיות? ההנחה היא שפתוגנזה דומה הטמונה במחלות נלוות סינטרופיות נובעת מהשתתפות גנים משותפים לרגישות להתפתחות מרכיבים פתולוגיים בודדים והיווצרות סינטרופיה ספציפית.

תוצאות הניתוח של הקרנת כלל הגנום של מספר מחלות אוטואימוניותבני אדם (טרשת נפוצה, מחלת קרוהן, פסוריאזיס, סוכרת מסוג 1) בהשוואה למחלות לא אוטואימוניות (סוכרת מסוג 2, סכיזופרניה, השמנת יתר של לפטין, יתר לחץ דם) הראו כי 65% מהמקומות הקשורים לחיוב מקובצים לא אקראיים. דרך ב 18 אשכולות, ויש חפיפה במוקדי הרגישות למחלות אוטואימוניות שונות. במהלך הניסוי נצפו דפוסים דומים.

זה אפשר למחברים להציע שבמקרים מסוימים, מחלות אוטואימוניות שונות מבחינה קלינית נשלטות על ידי גנים רגישים.

בנוסף לגנים לרגישות למחלות נלוות, נחשבים שינויים אפיגנטיים נפוצים התורמים להתפתחותם, בפרט הפרה של מתילציית ה- DNA. לפיכך, הוכחה הימצאות סוכרת מסוג 2 בשילוב עם אוסטיאוארתריטיס, והופעת השילוב קשורה להיפומטילציה של DNA באתרי ה- CpG של מקדמי מספר חלבונים הפועלים תפקיד חשובבהתפתחות של סוכרת ואוסטאוארתריטיס כאחד.

באשר לדמיון הפתוגנזה של מחלות נלוות, הבסיס הבסיסי שלה הוא נוכחותם של תהליכי רשת אוניברסליים המתרחשים ברמה הגנומית והמולקולרית, ושינויים בהם יכולים להוביל לפגיעה באיברי המטרה השונים. יש לזכור שרשתות מטבוליות הן קבוצות של חלבונים, פחמימות, שומנים וכו 'הפוגעים באינטראקציה גופנית הפועלים במשותף ובאופן מתואם, השולטים בתהליכים הקשורים זה לזה בגוף. רשתות מורכבות ניתנות לייצוג גרפי כמערכת צמתים (רכזות) המחוברות זו לזו על ידי קצוות מכוונים (אנזים - מצע, גן - חלבון וכו ') וקצוות לא מכוונים. הקצה מרכזי, בעל מספר גדול יותר של חיבורים וצמתים היקפיים של הרשת. יתר על כן, הסרת 5% מהצמתים מובילה לקריסת הרשת. דוגמאות לאלמנטים מרכזיים של ניוד של רשתות של אינטראקציות בין מולקולריות מוצגות בטבלה 3.

תכונה משותפת של תוצאות ההתערבויות באלמנטים ניודיים כאלה בעת שימוש באגוניסטים או אנטגוניסטים היא פעולה פלטירופית (אנטי דלקתית, אימונומודולטורית, אנטי אנגיוגנית, אנטי אוסטאופורוטית וכו '), המובילה להיווצרות אפקט קליני של לא רק העיקרי , אלא גם מחלות נלוות.

שולחן 3

דוגמאות לצמתים מרכזיים של רשתות אינטראקציות בין מולקולריות

צמתים מרכזיים בין -מולקולריים אפקטים

קולטני גלוקוקורטיקואידים ויטמין D קולטני PPARa קולטני HMG CoA רדוקטאז מתיל טרנספראז DNA ^-kV פרו דלקתי אנטי דלקתיות אימונומודולטוריות שיפוצני תיקון שומנים השפעה על מערכת. קרישת דם וכו '.

N8! הסרת 5% מהצמתים מובילה לקריסת הרשת. מאפנני צמתים בין -מולקולריים משמשים או מפותחים לטיפול

הערה: PPARa הוא קולטן המופעל על ידי אלפא מתפשט peroxisome; HMG-CoA-3-hydroxy 3-methylglutaryl coenzym A.

מכאן נובעת ההגדרה של טיפול במרכזה. טיפול נודאלי במחלות נלוות סינטרופיות הוא טיפול שמטרתו לווסת את הפעילות המשתנה של המטרה (קולטן, אנזים וכו '), לבצע את הפונקציה של ויסות סימולטני של מסלולים שונים של מטבוליזם, דלקות, חיסון, קרישה ומערכות נוגדות קרישה וכו'. ומתן אפקטים פרמקולוגיים רב תכליתיים (V. S. Shirinsky, I. V. Shirinsky, 2013).

כך, במחלות סינטרופיות, אלטרנטיבה אפשרית לפוליפרמטיות היא השימוש ב"טיפול ניוד "(" כדור מכל דבר "). היעילות, הפעולה הרב-תכליתית, הבטיחות, היתרון התרופתי-כלכלי של גישה זו הוצגו בעבר על ידי שימוש במעכבי סטטינים HMG-CoA רדוקטאז בחולים עם RA, פסוריאזיס עם סיכון גבוה לטרשת עורקים, אגוניסטים PPARa בחולים עם אוסטיאוארתריטיס שחיקה.

יש להדגיש כי הדוגמאות לעיל של טיפול מוצלח של ניאדים במחלות נלוות מבוססות על תוצאות ניסויים קליניים פיילוטיים. התוצאות מעודדות, אך נדרשים מחקרים גדולים יותר כדי לקבוע את מקומה של גישה כזו בטיפול התרופתי של פוליפתיות סינטרופיות.

מחלות נלוות הן הכלל ולא היוצא מן הכלל, התדירות שלהן עולה עם הגיל, הן הטרוגניות באטיופאתוגנזה שלהן;

מחלות נלוות מגבירות את נטל מצבו של המטופל, מחמירות את הפרוגנוזה, מביאות לפוליפרגמסיה ומעלות את עלות הטיפול;

לצורות מיוחדות של מחלות נלוות - סינטרופיה - יש מנגנונים גנטיים, אפיגנטיים ופתוגניים דומים; הפנוטיפ שלהם אינו סכום פשוט של מחלות נפרדות;

אחת החלופות לפוליפרמטיות הבלתי נמנעת במחלות נלוות סינטרופיות עשויה להיות "טיפול ניוד", שאת יעילותו ובטיחותו יש להוכיח בניסויים קליניים אקראיים;

מחלות נלוות מכוונות רופא או מדען לגישה הוליסטית (בהתאמה אישית) ולא ממוקדת מחלות למניעה, אבחון, טיפול ופרוגנוזה של מחלות אנושיות כרוניות שאינן ניתנות להדבקה במסגרת ביולוגיה ורפואה של המערכות.

סִפְרוּת

1. Arieva G.T., Sovetkina N.V., Ovsyannikova N.A. ואח 'מצבים קומורבידיים ורב -מחלתיים בגריאטריה (סקירה) // התקדמות בגרונטולוגיה. - 2011. - ת '24, מס' 4. - ש '612619.

2. Baranov V.S., Baranova E.V. הגנום האנושי, האפיגנטיקה של מחלות רב -גורמיות ורפואה מותאמת אישית // ביוספרה. - 2012. - ת '4, מס' 1. - ש '76-85.

3. בליאלוב F.I. בעיית תחלואה נלווית במחלות

עַל. מקארובה

מודל פונקציונלי של פתוגנזה של מחלות איסכמיות ..,

איברים פנימיים // עלון הרפואה הקלינית המודרנית. - 2010. - ת '3, מס' 2. - ס '44-47.

4. בליאלוב F.I. טיפול במחלות פנימיות במצבי תחלואה נלווית. - אירקוטסק: RIO IGMAPO, 2013.- 297 עמ '.

5. ורטקין א.ל., סקוטניקוב א.ש. תחלואה נלווית // טיפול. דוֹקטוֹר. -2013. - מס '6. - עמ' 66-69.

6. ורטקין א.ל. Rumyantsev M.A., Skotnikov A.S. ואח 'תחלואה נלווית // Consilium medicum. - 2011. - מס '2. - ס' 10-14.

7. ורטקין א.ל., סקוטניקוב א.ש. תפקיד הכרוני דלקת אלרגיתבפתוגנזה של אסתמה הסימפונות והטיפול התרופתי הרציונאלי שלה בחולים עם פוליפתיה // רופא מטפל. - 2009. - מס '4. - ש' 61-67.

8. גמבריאן מ.ג., דידקובסקי נ.א., קלינינה א.מ. ואח 'גורמי סיכון למחלות ריאות חסימתיות כרוניות, הקשר והערך הפרוגנוסטי שלהם // ריאות. - 2005. - מס '3. - ס' 69-73.

9. גלאזקו V.I. ארגון מבני של הגנום ותורת הרשתות // האקדמיה החקלאית Izvestiya Timiryazevskaya. - 2010. -מס '2. - ש' 59-65.

10. דניסוב ל.נ., נאסונובה ו.א. עישון ומחלות ראומטיות // ראומטולוגיה מדעית ומעשית. - 2011. -№ 2. - ס '47-51.

11. אווין I.A. רשתות מורכבות - כלי חדש ללימוד מערכות מורכבות // מערכות מורכבות. - 2012. - מס '2. -S. 66-74.

12. קית 'נדאל-גינארד. כאשר אחד מפריע לשני - תחלואה נלווית בנושא היום // New Millennium Medicine. -2012. - מס '6. - עמ' 22-24.

13. קובלנקו V.N., Golovach I.Yu, Bortkevich O.P. עישון והתפתחות דלקת מפרקים שגרונית: הוספת הפאזל הפתוגנטי // כתב עת ראומטולוגי אוקראיני. -2012. - מס '48 (2). - ס '5-11.

14. Kochetkova E.A., Volkova M.V. מצב תפקודי רקמת עצםאצל מעשנים ולא מעשנים עם COPD // Ter. ארכיון. - 2005. - ת '77, מס' 3. - ש '14-18.

15. Klimenko V.A., Romanova A.S. מדוע לא ניתן להשיג שליטה באסתמה הסימפונות: מצבים נלווים / / אימונולוגיה קלינית. אלרגיה. איפטקטולוגיה. - 2012. - מס '2. - ס' 8-10.

16. Lazebnik L.B., Konev E.V., Drozdov V.N. ועוד פוליפרגמה: היבטים גריאטריים של הבעיה // Consilium medicum. - 2007. - ת '9, מס' 12. - ש '29-34.

17. לוזובוי V.P., Shergin S.M. ארגון מבני ותפקודי של מערכת החיסון. - נובוסיבירסק: נאוקה, 1981.- 225 עמ '.

18. מנדל O.I., Naumov A.V., Vertkin A.L. ואח 'אוסטאוארתריטיס ומחלות לב וכלי דם אצל קשישים: קשרים קליניים ופתוגניים // התקדמות בגרונטולוגיה. - 2010. - מס '2. - ס' 304-313.

19. Puzyrev V.P., Stepanov V.A. אנטומיה פתולוגית של הגנום האנושי // נובוסיבירסק: מדע. - 1997.- 223 עמ '.

20. Puzyrev V.P. השקפה גנטית על תופעת הפתולוגיה האנושית המשולבת // גנטיקה רפואית. - 2008. -מס '9. - ס' 3-9.

21. Sarkisov D.S., Paltsev M.A., Khitrov N.K. פתולוגיה אנושית כללית. - מ ': רפואה, 1997.- 608 עמ'.

22. חזוב ו.ס. רפואה מבוססת ראיות - צעד במעלה סולם הידע או במעגל? // ארכיון לרפואה פנימית. - 2012. - מס '3. - ס' 65-68.

23. Kharkharyan V.A., Korotkiy V. N., Usacheva A.Yu. תסמונת דרמטו-נשימתית: מבט חדש על בעיה ישנה // דרמטולוגיה קלינית וונרולוגיה. - 2012. - ת '10, מס' 3. - ש '9-15.

24. שירינסקי איי.וו., קוזלוב ו.א., שירינסקי ו.ס. השימוש בסטטינים הוא גישה חדשה לטיפול במחלות אוטואימוניות // עלון האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה. - 2009. - מס '2. - ס' 26-32.

25. Abegunde D., Vita-Finzi L. מניעת מחלות כרוניות: השקעה חיונית. דו"ח גלובלי של WNO. - 2005.- 200 עמ '.

26. בקר ק.ג., סימון ר.מ., ביילי-וילסון ג'יי. ואח '. מקבץ מקומי מועמדות של רגישות מורכבת בהיסטו-תאימות לא מורכבת במחלות אוטואימוניות אנושיות // הליכים של האקדמיה הלאומית למדעים. - 1998. - כרך 95. - עמ '99799984.

27. בויד סי.מ. הנחיות פרקטיקה קלינית ואיכות הטיפול בחולים מבוגרים עם מחלות נלוות מרובות: השלכות על הביצועים // JAMA. - 2005. - כרך 294, לא. 6. - עמ '716724.

28. Caughey G.E., Vitry A.I., Cibert A.L. שכיחות תחלואה נלווית של מחלות כרוניות באוסטרליה // BMC בריאות הציבור. - 2008. -כרך 8. - עמ '221.

29. Caughey G.E., RamseayT E.N., Vitry A.I. ואח '. מחלות כרוניות נלוות משפיעות על התמותה בקרב אנשים מבוגרים: מחקר אוכלוסייה אורך של 14 שנים // בריאות הקהילה האפידמיולוגית. - 2010. - כרך 64 (12). - עמ '1036-1042.

30. De Bosscher K. Vanden Berghe W. מנגנוני פעולה אנטי דלקתיים ודיכוי חיסוני על ידי גלוקוקורטיקואידים: הפרעה שלילית של קולטן גלוקוקורטיקואיד מופעל עם גורמי שעתוק // J. Neuroimmunol. - 2000. - כרך 109. - עמ '16-22.

31. פיינשטיין א.ר. סיווג טרום-טיפול של תחלואה נלווית במחלות כרוניות // מחלות כרוניות בכתב העת. - 1970. - כרך 23 (7). - עמ '455-468.

32. פורטין מ ', בראבו ג', האדון סי ואח '. שכיחות רב -תחלואה בקרב מבוגרים שנראית בשיטה המשפחתית // Fam. Med. - 2005. - לא. 3. - עמ '223-228.

33. האדון סי, פורטין מ., לפוינט ל 'ואח'. רב תחלואה בספרות הרפואית: האם זה נחקר בדרך כלל? // פחית. Fam. רוֹפֵא. -2005. - כרך 51. - עמ '244-245.

34. Isenberg D. A. Black C. ABC של ראומטולוגיה. תופעת Raynauds סקלרודרמה ותסמונות חפיפה // British Medical Journal. - 1995. - כרך 310. - עמ '795.

35. Kholodenko B.N., Bruggeman F.J., Sauro H.M. גישות מכאניות ומודולריות לדוגמנות והסקת רשתות סלולריות סלולריות // ביולוגיה של מערכות: הגדרות ונקודות מבט. - ספרינגלר-וארלאג, 2007.- עמ '143-159.

36. מרטי ס משקל הגוף ותחלואה נלווית מנבאים תמותה בחולי COPD שטופלו בטיפול בחמצן // אירו. לנשום. י 2006. -כרך. 27, לא. 4. - עמ '689-696.

37. מיגל א. תחלואה ותמותה בדיאליזה פריטוניאלית // נפרון. - 2002. - כרך 90, לא. 3. - עמ '290-296.

38. Puenpatom R.A., Victor T.W. שכיחות מוגברת של תסמונת מטבולית באנשים עם אוסטיאוארתריטיס: ניתוח של נתוני NHANES 111 // פוסטגרד. Med. - 2009. - כרך 121. -פ. 9-20.

39. Roach H.I., Ayler T. Methylation DNA ב- chondrocytes osteoarthritic: יעד מולקולרי חדש // Osteoarthritis סחוס. - 2007. - כרך 15. - עמ '128-137.

40. Secht L. Weiteres uber Syntropie kindlicher Krankheitszustande // Eur. ג 'פדיאטר. - 1922. - כרך 31. - עמ '298-313.

41. שירינסקי I.V., שירינסקי V.S. יעילות הסימבסטטין בפסוריאזיות פלאק: מחקר פיילוט // J. Amer. אקדמאי. דרמטולוגיה. -2007. - כרך 57. - עמ '529-531.

42. שירינסקי IV, ז'לטובה O.I, Solovyeova N.Y. ואח '. שינויים בפעילות המחלה, ייצור ציטוקינים וריבוי תאים חד -גרעיניים בדם היקפיים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית לאחר טיפול סימבסטטין // סקנד. ג'יי ראומטול. -2009. - כרך 38. - עמ '23-27.

43. שירינסקי I.V., שירינסקי V.S. מיקוד לקולטני הורמון גרעיני: אגוניסטים של PPARalpha כתרופות פוטנציאליות לשינוי מחלות לדלקת מפרקים שגרונית // Int. ג 'רמטול. - 2011. -כרך 2011. - מזהה מאמר 937843, 8 עמ '.

44. שירינסקי I.V., שירינסקי ו.ש. טיפול בדלקת מפרקים ניוונית שחיקה באמצעות אלפוני אגוניסט קולטן מופעל מתרבות

45. ואן דן אקר. ריבוי תחלואה בפועל כללי: שכיחות שכיחות וקובעים של התמודדות עם מחלות כרוניות וחוזרות // J. Clin. אפידמיולוג. - 1998. - כרך 51. -פ. 367-375.

46. ואן חאלם ו ', פיטרס מ', ווסקויל א 'ואח'. דלקת מפרקים שגרונית לעומת סוכרת כגורם סיכון למחלות לב וכלי דם: מחקר חתך, מחקר CARRE // Ann. ראום. דיס. -2009. - כרך 68. - עמ '1395-1400.

47. וייל ג. ואן. תחלואה נלווית והנחיות: אינטרסים מנוגדים // Lancet. - 2006. - כרך 367. - עמ '550-551.

48. ז'רנאקובה א ', ואן דימן ג', ויימנגה ג 'זיהוי פתוגנזה משותפת מהגנטיקה המשותפת של מחלות הקשורות לחיסון // Nat. לְהַאִיץ. גֵנֵטִי. - 2009. - כרך 10. - עמ '43-55.

התקבל 02 בדצמבר 2013

שירינסקי ולרי סטפנוביץ ', דר. דבש. Sci., פרופסור, ראש המעבדה לאימונופרמקולוגיה קלינית של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "NIIKI" של הסניף הסיבירי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה. כתובת: 630047, נובוסיבירסק, רח '. זלסקי, 6. דואר אלקטרוני: [מוגן בדוא"ל]שירינסקי איוון ולרביץ ', דר. דבש. מדעים. חוקר מוביל, המעבדה לאימונופרמקולוגיה קלינית, המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "NIIKI", הסניף הסיבירי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה. כתובת: 630047, נובוסיבירסק, רח '. זלסקי, 6. דואר אלקטרוני: [מוגן בדוא"ל]

UDC 616.127 005.4 085.357

מודל פונקציונלי ^ עד ^^ SA של מחלת לב איסכמית שמשתתפת באריתרופואטין

עַל. מקארובה

SBEE HPE "האוניברסיטה הרפואית של מדינת דרום אוראל" של משרד הבריאות של רוסיה, צ'ליאבינסק

אימייל: [מוגן בדוא"ל]

מודל פונקציונלי של התפתחות פטוגנזה של מחלת לב איסמית

האוניברסיטה הרפואית של מדינת דרום אוראל, צ'ליאבינסק

המאמר מציג את שלבי בניית המודל של ויסות רב -שכבתי של הובלת חמצן לרקמות במצבים של מחלת לב איסכמית (IHD). דירוג המנגנונים הכרוכים בפיצוי של תפקוד לב לקוי נעשה. עם גרסאות שונות של מהלך המחלה, נקבע מקומה של אריתרופויטין, כמו גם הגורמים המשפיעים על יעילותה. מילות מפתח: מחלת לב איסכמית, אריתרופויטין, פתוגנזה.

המאמר מציג את יצירת המודל של ויסות רב רמות של אספקת חמצן בשלבים של מחלת לב איסכמית. בוצע דירוג המנגנונים המעורבים בפיצוי תפקוד לב לא תקין. חשיבות האריתרופויטין והגורמים המווסתים את יעילותו נקבעו לסוגים שונים של מחלות.

מילות מפתח: מחלת לב איסכמית, אריתרופויטין, פתוגנזה.

שינויים חיוביים בתפקוד הלב על רקע השימוש באריתרופויטין אנושי רקומביננטי (rh-EPO) לתיקון אנמיה באי ספיקת כליות כרונית (CRF) עוררו עניין בתכונות הביולוגיות של EPO אנדוגני. מחקר על השפעותיו in vivo ובתרבית רקמות הוביל לתפיסה של שימוש ב- RF-EPO לשיפור התחדשות ותיקון הרקמות. במספר של מחקר קליניבקבוצות קטנות של חולים עם אי ספיקת לב כרונית (CHF) נצפתה האפקטיביות של rh-EPO בטיפול באנמיה בשימוש בו זמני בתכשירי ברזל, שבאה לידי ביטוי בירידה בחומרת

תסמינים אלה, עלייה בסובלנות פעילות גופנית, שיפור איכות החיים, צמצום מספר האשפוזים. השפעה מועילה אך לטווח קצר זו נתמכת גם בשני מטא-אנליזות עיקריות. עם זאת, במהלך מחקר 8TAMSHA-HERT, התקבלו נתונים הפוכים לחלוטין. בנוסף, נרשמה עלייה בסיכון לפקקת ורידים ותסחיף עם עלייה ברמת ההמטוקריט בחולים עם אי ספיקת לב סיסטולית ואנמיה.

במקביל לשימוש בתכשירי rf-EPO לטיפול ב- CHF, נעשו ניסיונות דומים ביחס לאוטם שריר הלב (MI). עם זאת, מחקר