001. פעולות האבחון כוללות:

1) כריתת תוספתן;

2) תיקון בקע;

3) ביופסיה של בלוטות הלימפה;

4) הפחתת פריקת כתף;

5) פתיחת עבריין.

002. הפעולות נבדלות לפי דחיפות:

1) חירום, דחוף, פליאטיבי;

2) מתוכנן, חירום, רב שלבי;

3) חירום, דחוף, מתוכנן;

4) רדיקלי, מתוכנן, פליאטיבי;

5) אבחון, לא דחוף, חד-שלבי.

003. פעולת חירום מסומנת עבור:

1) דליות גפיים תחתונות;

2) ליפומה;

3) כיב קיבה מחורר;

4) כיב טרופי;

5) סרטן הכבד.

004. טיפול כירורגי שגרתי מתבצע עבור:

1) דלקת תוספתן חריפה;

2) בקע מאופק;

3) דימום מכלי פגום;

4) חנק;

5) מחלת אבני מרה.

005. מניעה של סיבוכים תרומבואמבוליים לאחר ניתוח כוללת:

1) חבישת הגפיים התחתונות בתחבושת אלסטית;

2) שימוש בנוגדי קרישה;

3) שימוש בחומרים נוגדי אגרגנציה;

4) לקום מוקדם;

5) כל האמור לעיל.

006. ניתוח מטעמי בריאות מתבצע כאשר:

1) דימום מתמשך;

2) גידול שפיר;

3) גידול ממאיר;

4) מחיקת אנדרטריטיס;

5) ורידים בולטיםורידים של הגפיים התחתונות.

007. במקרה של איבוד דם חריף והפסקת דימום במהלך הניתוח, מתבצע עירוי:

2) תוך-ליפיד;

3) המודזיס;

4) פיברינוגן;

5) חומצה אפסילון-אמינוקפרואית.

008. המבצע הרדיקלי כולל:

1) כריתת כיס המרה;

2) גסטרוסטומיה לפצע בוושט;

3) מעקף אנסטומוזה בסרטן המעי;

4) ביופסיה;

5) ניקור של חלל הצדר.

009. אמצעים טרום ניתוחיים להפחתת הסיכון לזיהום פצע ניתוח:

2) טיפול אנטיביוטי;

3) גילוח עור;

4) ניקוי מערכת עיכול;

5) כל האמור לעיל.

010. ציין את האמצעי שמטרתו למנוע סיבוכים ריאתיים לאחר ניתוח:

1) מינוי תכשירי ברזל;

2) שאיפה של תחמוצת חנקן;

3) שטיפת קיבה;

4) תרגילי נשימה;

5) קור על הבטן.

011. הכנת המעיים בתקופה שלפני הניתוח מספקת מינוי של:

1) תרופות מכיחות;

2) דיאטה נטולת סיגים;

3) ספק כוח בדיקה;

4) ניקוי חוקנים;

5) קור על הבטן.

012. שינויים בניתוח הכללי של הדם, האופייניים לאובדן הדם החריף שנגרם:

1) ESR מוגבר;

2) ירידה ברמת ההמוגלובין;

3) אאוזינופיליה;

4) לויקוציטוזיס;

5) עליה בהמטוקריט.

013. במקרה של שיכרון אנדוגני, מנה:

1) נוגדי עוויתות;

2) טיפול בעירוי;

3) משככי כאבים;

4) נוגדי קרישה;

5) החלפת חבישה תכופה.

014. מחקר המסייע באבחון של תסחיף ריאתי:

1) בדיקת דם ביוכימית;

2) אלקטרוקרדיוגרפיה;

3) ניתוח שתן כללי;

4) פיברוברונכוסקופיה;

5) rheovasography.

015. מניעת פצעי ניתוח:

1) תפרים תכופים על הפצע;

2) תפרים נספגים על הפצע;

3) ניקוז הפצע;

4) תרגילי פיזיותרפיה;

5) תחבושת אטומה.

016. הכנה לפני ניתוח לכריתת תוספתן כוללת:

1) טיפול תרופתי;

2) חוקן ניקוי;

3) גילוח העור של דופן הבטן;

4) אימון פסיכולוגי;

5) ריקון שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן.

017. התרחשותם של סיבוכים תרומבואמבוליים בתקופה שלאחר הניתוח מתאפשרת על ידי כל הגורמים, למעט:

1) נוכחות של דליות של הגפיים התחתונות;

2) תשישות;

3) השמנת יתר;

4) נוכחות של סרטן;

5) זקנה.

018. סיבוכים מפצע הניתוח כוללים הכל מלבד:

1) דימום;

2) המטומות;

3) הסתננות;

4) כאב בפצע;

5) אירועים.

019. השלב של טראומה לרקמות במהלך מחלה שלאחר הניתוח מאופיין ב:

1) סוג קטבולי של חילוף חומרים

2) חלוקה מחדש של מים ואלקטרוליטים בין "מדיה מימית"

3) הפרשת החנקן הכולל בשתן אינה עולה על 3 גרם ליום

4) תהליכי האנבוליזם גוברים על תהליכי הקטבוליזם

5) צריכה עיקרית של אנרגיה אנדוגנית

בחר שילוב של תשובות

020. השלב האנאבולי של מהלך המחלה שלאחר הניתוח מאופיין ב:

1) שיקום מסת שריר

2) תמוגה של חלבונים והצטברות תוצרי הריקבון שלהם

3) הפעלה של המערכת ההורמונלית

4) שחזור מאזן החנקן

5) צריכת האנרגיה האקסוגנית עולה על צריכת הגוף

בחר שילוב של תשובות

1 - שלב אסימפטומטי;

2 - שלב של ביטויים קליניים;

3 - שלב של סיבוכים.

(אולטרסאונד) או פלואורוגרפיה.

עבור שלב 3 של המחלה, סיבוכים שונים אופייניים, השכיח שבהם הוא סיבוך של ציסטות. בשל נוכחותם של שני ממברנות של הציסטה - כיטין וסיבי, זיהום של הציסטה עשוי שלא להתבטא קלינית במשך זמן מה, ורק כאשר הקפסולה הסיבית נהרסה, תסמינים של שיכרון כללי, קדחת קדחתנית עם צמרמורות ומצב ספיגה. לְהוֹפִיעַ.

לא פחות מסוכנת היא התפתחות צהבת חסימתית, המתפתחת כתוצאה מדחיסה של דרכי המרה הראשיות על ידי הציסטה או עקב פריצת הציסטה לדרכי המרה הגדולות עם חסימה של שלפוחית ​​הבת שלהם ושאריות הקרומים שלהם. . ההשלכות של יתר לחץ דם מרה יכולות להיות שחמת מרה של פרנכימה הכבד המשומרת, cholangitis מוגלתי.

1 - שיטות רדיקליות;

2 - שיטות שימור איברים.

1) תולעת עגולה;

2) lamblia;

3) אקטינומיציטים;

4) cysticercus;

5) תולעי סיכה.

1) טריכינלה;

2) תולעי סיכה;

3) אקטינומיציטים;

4) אלווקוקוס;

5) cysticercus.

1) actinomycetes;

2) תולעי סיכה;

3) אכינוקוקוס;

4) cysticercus;

5) למבליה.

1) cysticercosis;

2) ג'יארדאזיס;

3) אקטינומיקוזיס;

4) סכיסטוזומיאזיס;

005. ציין את ה"בעלים" העיקרי האפשרי של אכינוקוקוס:

1) אדם, קוף;

2) חזיר, כבש;

3) פרה, צבי;

4) סוס, גמל;

5) שועל, כלב.

006. זיהום אנושי באכינוקוק מתרחש כאשר:

1) השימוש בבשר ודגים מעושנים;

2) אכילת ביצים ודגים טריים;

3) שאיפת הפתוגן עם אבק;

4) הלבשת פרווה;

5) בכל המקרים הנ"ל.

007. אכינוקוקוס בגוף האדם מתפשט דרך:

1) מעיים;

2) חללים בין-גשמיים;

3) דם וכלי לימפה;

4) דרכי השתן;

5) דרכי המרה.

008. ציין את הלוקליזציה הסלקטיבית של אכינוקוקוס בגוף האדם:

1) כליות, בלוטות יותרת הכליה, חוט השדרה;

2) מערכת העיכול;

3) ריאות, מוח, כבד;

4) רקמה תת עורית, מח עצם;

5) לבלב, טחול.

009. ציין את הממברנות של שלפוחית ​​השתן האכינוקוקלית:

1) ביניים, מזותלי;

2) פיוגני, ביניים;

3) קרומי, סרוסי;

4) עוברי, כיטיני;

5) אפיתל, גרנולציה.

010. עבור ביטוי קליניאכינוקוקוזיס אינו אופייני:

2) דלקת הצפק;

3) פלאוריטיס;

4) היווצרות אבצס;

5) חסימת מעיים.

011. באבחון של אכינוקוקוזיס, זה לא חיוני:

1) אנמנזה;

2) צילום רנטגן כללי של הבטן;

3) אנדוסקופיה;

4) תגובת קסוני;

5) אאוזינופיליה.

012. הטיפול באכינוקוקוזיס כולל הכל מלבד:

1) טיפול במבנדזול;

2) פתיחה וניקוז של החלל;

3) חיטוי;

4) כריתת איברים;

5) פתיחה ועיבוד של החלל עם פורמלין.

013. מניעה של אכינוקוקוזיס היא:

1) נטילת אנטיביוטיקה;

2) נטילת סולפנאמידים;

3) חיסון האוכלוסייה הכפרית;

4) תברואה של חיות מחמד;

5) מניעת מיקרוטראומה.

014. ה"בעלים" העיקרי של התולעת העגולה הוא:

1) כלב;

2) סוס;

3) חזיר;

5 אנשים.

015. זיהום אנושי בתולעת עגולה מתרחש כאשר:

1) הפרה של אספסיס במהלך הזרקות;

2) נזק מקרי לעור;

5) נזק לרירית הפה.

016. מתרחשת הבשלה של ביצי תולעים עגולות למצב של זיהום אפשרי בבני אדם:

1) במעי האדם;

2) בעת כבישת ירקות;

3) בעת שימורים של ירקות;

4) באדמה;

5) בחלב גולמי.

017. מה לא אופייני לביטוי של אסקריאזיס?

1) שיכרון כללי;

2) היפרתרמיה;

3) חסימת מעיים;

4) cholecystocholangitis;

5) דלקת הצפק.

018. אסקריאזיס יכולה להתבטא בכל דבר מלבד:

1) שיכרון כללי;

2) דלקת הצפק;

3) לויקוציטוזיס;

4) cholecystocholangitis;

5) חסימת מעיים.

019. ק שיטות כירורגיותטיפולים לסיבוכים של אסקריאסיס כוללים:

1) טיפול בחמצן;

2) כימותרפיה;

3) ניתוח וניתוח;

4) אנטרוטומיה, כריתת תוספתן;

020. פילאריאזיס יכולה להתבטא אצל כולם מלבד:

1) כיב טרופי;

2) פלגמון;

3) לימפדניטיס;

4) אנפילקסיס;

5) דלקת מעיים, דלקת ריאות.

הרצאה 31. אונקולוגיה

אונקולוגיה היא תחום המדע והפרקטיקה הרפואית, שתכליתו חקר מחלות גידול (אונקוס - גידול, לוגו - מדע), כמו גם מניעה וטיפול בהן.

אונקולוגיה קלינית עוסקת בשני סוגים של ניאופלזמות: גידולים שפירים וממאירים.

על פי המבנה ההיסטולוגי, נבדלים גידולים אפיתל, רקמת חיבור, שריר, כלי דם, עצבים ומעורבים.

כשמכנים את כל הגידולים השפירים, מתווספת הסיומת - אוהם למאפייני הרקמה ממנה הם מקורם: ליפומה, פיברומה, מיומה, כונדרום, אוסטאומה, אנגיומה, נוירומה, שרירנים, נוירופיברומה וכו'.

כל הניאופלזמות הממאירות מחולקות לשתי קבוצות - גידולים ממקור אפיתל - סרטן, וגידולים ממקור רקמת חיבור - סרקומה.

המאפיינים העיקריים של גידולים.

ישנם שני הבדלים עיקריים בין גידול למבנים תאיים אחרים בגוף:

צמיחה אוטונומית,

פולימורפיזם של תאים ואטיפיה.

תאים שעברו טרנספורמציה של גידול מתחילים לגדול ולהתחלק ללא הפסקה גם לאחר חיסול הגורם שגרם לתהליך הגידול. יחד עם זאת, צמיחת תאי הגידול אינה נתונה להשפעה של מנגנוני רגולציה כלשהם, כלומר, היא אינה נשלטת על ידי הגוף. גידול זה של תאי גידול נקרא אוטונומי.

התאים שעוברים שינוי גידול מתחילים להתרבות מהר יותר מתאי הרקמה שממנה הם הגיעו. במקביל, ניתן לשבש התמיינות של תאים בדרגות שונות, מה שמוביל לאטיפיות שלהם - הבדל מורפולוגי מתאי הרקמה שממנה התפתח הגידול, ולפולימורפיזם - הופעת תאים בעלי מאפיינים מורפולוגיים הטרוגניים בגוף. מבנה הגידול. תוך שמירה על בידול גבוה מספיק, הגידול בדרך כלל גדל באיטיות, מה שאופייני לגידולים שפירים. תאים לא מובחנים או לא מובחנים מאופיינים בצמיחה מהירה ואגרסיבית, האופיינית לגידולים ממאירים.

ההבדלים המועילים העיקריים בין גידולים שפירים וממאירים הם כדלקמן:

אטיולוגיה ופתוגנזה של גידולים.

נכון לעכשיו, אין תיאוריה מאוחדת של מקור הגידולים, נשקול את העיקריים שבהם.

1. תורת הגירוי של וירצ'וב.

ואכן, לעיתים מתפתח סרטן באזורים בגוף או באיבר החשופים לגירוי כרוני לאורך תקופה ארוכה. למשל, סרטן השפתיים אצל מעשנים, סרטן הוושט ברמת התכווצויות פיזיולוגיות, סרטן הקיבה לאורך העקמומיות הפחותה וכו', אולם התיאוריה של וירצ'וב אינה יכולה להסביר התפתחות של גידול באזורים בגוף בהם לא היה גירוי כרוני, היא לא מסביר התפתחות של גידולים מולדים וכו'...

2. תיאוריה עוברית של קונגאם.

לפי התיאוריה של קונגהיים, כל הגידולים נובעים מעודף תאי נבט שאבדו, שנותרו ללא קשר עם איברים מתפתחים. תאים אלה נשארים רדומים במשך זמן רב ובפעולה של גורם אנדו או אקסוגני כלשהו, ​​רוכשים פעילות. תאים פחות מובחנים מתרבים ונותנים גידול לא טיפוסי - גידול.

3. תיאוריה ויראלית.

נכון לעכשיו, תפקידם של וירוסים (אונקווירוס) בהתפתחות של סוגים מסוימים של גידולים הוכח בבירור. הנגיף, הפולש לתא, פועל ברמת הגן, משבש את ויסות חלוקת התא.

4. תיאוריה אימונולוגית.

לפי תיאוריה זו, מוטציות שונות מתרחשות כל הזמן בגוף, כולל טרנספורמציה של גידול של תאים. אבל מערכת החיסון מזהה במהירות את התאים ה"לא נכונים" והורסת אותם. הפרעה במערכת החיסון מובילה לכך שחלק מהתאים שעברו טרנספורמציה אינם נהרסים והם הגורם להתפתחות ניאופלזמה.

אף אחת מהתיאוריות שהוצגו לא משקפת את הסכימה הכללית של אונקוגנזה. המנגנונים המשתקפים בהם חשובים רק בשלב מסוים של הופעת הגידול.

5. תיאוריה פוליאטיולוגית מודרנית.

ההבנה הנפוצה ביותר של הסיבות למחלות גידול היא מה שמכונה התיאוריה הפוליאטיולוגית, המציעה אפשרות של התפתחות גידול בהשפעת גורמים מעוררי גידול שונים. גורמים אלה הם כדלקמן:

גורמים מכניים: טראומה חוזרת ונשנית של רקמה תכופה עם התחדשות שלאחר מכן;

חומרים מסרטנים כימיים. כבר ב-1964, ועדה מיוחדת של ארגון הבריאות העולמי קבעה שכמעט 80% ממקרי הסרטן בבני אדם נגרמים על ידי חומרים מסרטנים כימיים. הם נמצאים באוויר, במזון ועוד. ידועים יותר מ-800 כימיקלים בעלי תכונות מסרטנות, אך רק 34 מהם נמצאו כמסרטנים לבני אדם;

חומרים מסרטנים פיזיים: קרינה אולטרה סגולה וקרינה מייננת.

להופעת גידול יש צורך גם בנוכחות של סיבות פנימיות: נטייה גנטית ומצב מסוים של המערכת החיסונית והנוירו-הומורלית.

התפשטות הגידולים בגוף.

גידולים שפירים על משטחים גדלים באין מפריע, בלומן של איברים חלולים, ברקמות הם גדלים לכל הכיוונים באותה מידה.

התפשטות מקומית של גידולים ממאירים יכולה להתבצע על ידי חזית רחבה או בצורה של מוקדים נפרדים לכל הכיוונים, החודרים לרקמות ואיברים שכנים.

עם התפשטות לימפוגנית, הפצת תאי הגידול מתבצעת לבלוטות הלימפה האזוריות בכיוון זרימת הלימפה, שם הם יוצרים גידול בת (גרורות).

התפשטות המטוגני מתרחשת על ידי חדירה ישירה של תאי הגידול לזרם הדם. גרורות המטוגניות נמצאות לרוב באיברים גדולים עם משטח דבק נימי נרחב.

אבחון.

מרפאת הגידולים נקבעת, מצד אחד, לפי אופי הגידול - שפיר או ממאיר, מצד שני, לפי לוקליזציה של הגידול, כלומר, הופעת תסמינים מאותם איברים ורקמות שבהם הם מתפתחים. . לכן, בעת אבחון מחלה, יש צורך לענות קודם כל על השאלות הבאות:

1) האם לחולה זה יש גידול אמיתי, או שהנפיחות שנלקחה עבור גידול היא סימפטום של מחלה אחרת;

2) גידול שפיר או ממאיר, בין אם יש גרורות בגידול;

3) האם הגידול ניתן לכריתה.

אבחון גידולים צריך לכלול את המספר המרבי של אמצעים שמטרתם גילוי מוקדם ניאופלזמות ממאירות:

1. אנמנזה,

2. מחקר קליני,

3. מחקר מעבדה,

4. בדיקת רנטגן,

5. שיטות אנדוסקופיות,

6. ביופסיה,

7. אבחון ציטולוגי,

8. אבחון רדיואיזוטופים,

9. אבחון אימונולוגי,

10. סריקה אולטרסאונד,

11.טומוגרפיה ממוחשבת וכו'.

בגידולים ממאירים מתפתחת לעיתים קרובות קכקסיה המתבטאת בירידה הגוברת במהירות בתזונה, אנמיה כמו אנמיה היפוכרומית, אובדן תיאבון, חולשה כללית וכו'.

יש להדגיש את חשיבות האבחון המוקדם באונקולוגיה.

סיווג של גידולים

הסיווג של גידולים שפירים הוא פשוט. הם מחולקים לסוגים בהתאם לרקמה שממנה הם הגיעו. לדוגמא: פיברומה - גידול רקמת חיבור, שרירנית - גידול רקמת שרירשרירנים וכו'.

נכון לעכשיו, זה מקובל בדרך כלל סיווג בינלאומי TNM ו סיווג קליניגידולים ממאירים.

בסיווג TNM ניתן מאפיין מסוים של גידולים לפי הפרמטרים הבאים: T (גידול) - גודלו והתפשטותו המקומית של הגידול.

N (נודוס) - נוכחות ומאפיינים של גרורות בבלוטות לימפה אזוריות.

M (גרורות) - נוכחות של גרורות מרוחקות.

עבור גידולים מוחשים, כמו סרטן השד, T1 - פירושו גידול בקוטר של עד 2 ס"מ, T2 - גידול 2-5 ס"מ, T3 - יותר מ-5 ס"מ.

כאשר גידולים אינם נגישים למישוש (לדוגמה, עם סרטן הקיבה), הגודל נקבע במהלך הלפרוטומיה או כבר על דגימה שהוסרה. במקרה זה, T1 פירושו שהסרטן ממוקם בתוך הקרום הרירי, T2 - מתפשט לקרום הסרוזי, T3 - הגידול גדל לתוך הממברנה הסרוסית, T4 - חודר לאיברים שכנים.

לגבי התבוסה של בלוטות הלימפה בסרטן השד, לא אומר שבלוטות הלימפה השחיות אינן מוחשות, N1 - בלוטות הלימפה הנעות בצד הפגוע מוחשות, N2 - בלוטות הלימפה הקבועות מוחשות, N3 - בלוטות הלימפה העל-תת-שחתיות. מַמָשִׁי.

היעדר או נוכחות של גרורות מרוחקות מסומנים, בהתאמה, על ידי Mo, M1.

ניתן לייצג את התפלגות הסרטן ב-4 שלבים ובהתאם למערכת TNM באופן הבא: שלב I - T1NoMo, שלב II - T2N1Mo ניתן לניתוח, שלב III - T3N2Mo - ניתן להפעלה יחסית, שלב IY - T4N3M1 - לא ניתן לניתוח.

אבחון מוקדם

באונקולוגיה, יש מושג של אבחון בזמן. בהקשר זה, אבחון מוקדם, בזמן ומאוחר מובחן.

אומרים שאבחנה מוקדמת היא כאשר האבחנה נעשית בשלב I - השלב הקליני של המחלה. אבחון בזמן מתבצע בשלב II, ובמקרים מסוימים בשלב III של התהליך, מאוחר הוא קביעת האבחנה בשלבים III - IY של המחלה.

מחלות טרום סרטניות

טרום סרטני נקראים מחלות כרוניות, שעל רקע שכיחות הגידולים הממאירים עולה בחדות. אז, עבור בלוטת החלב, מחלה טרום סרטנית היא מסטופתיה דיס-הורמונלית, עבור הקיבה - כיב כרוני, פוליפים וטרום סרטניים הם כמה גידולים שפירים.

חולים עם מחלות טרום סרטניות כפופים פיקוח מרפאהותברואה בזמן.

עקרונות כללייםטיפול בגידול

טיפול בגידולים שפירים פועל רק. במקרה זה יש להסיר את הגידול בשלמותו, ולא בחלקים, וביחד עם הקפסולה אם יש. הניאופלזמה הנכרת בהחלט תעבור בדיקה היסטולוגית. אינדיקציות מוחלטות לניתוח הן טראומה מתמדת של הגידול, אי תפקוד איברים, שינויים בצמיחת הגידול וחשד לממאירות, פגמים קוסמטיים.

טיפול בגידולים ממאירים כולל התערבות כירורגית, טיפול בקרינה וכימותרפיה. במקרה זה, העיקרית היא כמובן שיטת הניתוח.

העקרונות האונקולוגיים העיקריים של טיפול כירורגי כוללים:

1) רדיקליות - הסרה מלאה של הגידול בתוך רקמות בריאות, 2) תקלות - הסרת הגידול בבלוק בודד עם כלי לימפה אזוריים וצמתים,

3) אנטי-בלסטיות - הרס במהלך פעולתם של תאי גידול בודדים, מנותקים מהתפזורת, אשר מושגת באמצעות סכין חשמלית, אזמל לייזר, טיפול במשטח הפצע באלכוהול 70 מעלות.

תוך התחשבות בעקרונות אלה, פותחו תוכניות ניתוח אופייניות לגידולים שונים, המספקים רדיקליות מקסימלית (לדוגמה, במקרה של סרטן הקיבה, מתבצעת הכחדה או כריתה תת-טואלית של הקיבה עם הסרת האומנטום הגדול והקטן יותר).

עם גידולים מתקדמים עם גרורות רחוקות, ניתוח רדיקלי אינו אפשרי, במקרים אלו מתבצעות פעולות פליאטיביות. יחד עם זאת, ההשפעה על הגידול עצמו מזערית או נעדרת כלל, אך היא מקלה או משפרת את מצבו של החולה ומאריכה את חייו.

טיפול בקרינה.המטרה העיקרית של טיפול בקרינה היא הרס מלא או חלקי של תאי גידול על ידי השפעה הן על המוקד העיקרי והן על בלוטות הלימפה האזוריות. טיפול בקרינה מבוסס על מעלות משתנותרגישות לקרינה מייננת של תאי גידול ממאירים ותאי רקמות בריאות. ההשפעה הטיפולית מושגת, מצד אחד, על ידי רגישות גבוהה של תאי הגידול הממאיר, מצד שני, על ידי יכולת נמוכה יותר לתהליכי שיקום לאחר נזק. קרינה מייננת מובילה להפרעות מטבוליות, הרס של הכרומוזום של תאי הגידול, קרום התא של מערכות האנרגיה. בטיפול בקרינה משתמשים בקרני רנטגן, בקרינת גמא (איזוטופים של קובלט, צסיום, אירידיום), טיפול בטא (זהב רדיואקטיבי, זרחן) ושטפים של חלקיקים אלמנטריים (אלקטרונים ופרוטונים). טיפול בקרינה משולב לעיתים קרובות עם ניתוח.

כימותרפיה -ההשפעה על הגידול של שונים תרופות פרמקולוגיות... אתה צריך לדעת שהתרופות האנטי-סרטניות כביכול פועלות הן על תאים גידוליים והן על תאים בריאים (תופעות לוואי).

ישנן הקבוצות הבאות של חומרים כימותרפיים:

1. ציטוסטטיקה - מעכבים את ריבוי תאי הגידול, מעכבים את הפעילות המטבולית שלהם. התרופות העיקריות: 1) חומרי alkylating (cyclophosphamide, thioTEP), תכשירים צמחיים (vinblastine, vinkrastine).

2. נוגדי מטבוליטים - לפעול על תהליכים מטבולייםבתאי גידול. התרופות העיקריות הן metatrexate, 5-fluorouracil, phytorafur.

3. אנטיביוטיקה אנטי-נאופלסטית - משפיעה בעיקר על גדילי DNA. האנטיביוטיקה העיקרית היא אקטינומיצין, דקטינומיצין, סרקוליסין, רובומיצין, דוקסורוביצין, קרבינומיצין, מטמיצין.

אימונותרפיהמשמש להפעלה ונימול של מנגנוני ההגנה החיסונית של הגוף בתקופה שלאחר הניתוח, לאחר הקרנות וכימותרפיה. התרופות העיקריות הן לבמיסול, זימוסן, פרודג'יוזן, אינטרפרונים וכו'.

טיפול הורמונלימשמש לטיפול בגידולים תלויי הורמונים. לדוגמה, בסרטן השד משתמשים באנדרוגנים (מתיל טסטוסטרון, טסטוסטרון פרופיונאט), ורושמים אסטרוגנים בטיפול בסרטן הערמונית (סינסטרול, אנדרוקור וכו').

בתהליך הטיפול בחולה ניתן לשלב את כל שלוש שיטות הטיפול בגידולים ממאירים. אינדיקציות לשיטת טיפול כזו או אחרת או השילוב שלהן נקבעות בהתאם לשלב הגידול, הלוקליזציה שלו והמבנה ההיסטולוגי.

בדיקות למדור: אונקולוגיה.

001. ציין סימן קליניגידול שפיר:

1) צורה מעוגלת ומבנה אונה;

2) ללא תנועה ומרותך לרקמות שמסביב;

3) בלוטות לימפה מוגדלות מורגשות;

4) במישוש, הגידול כואב;

5) תנודה על פני הגידול.

002. איזה מהגידולים הבאים הוא שפיר?

1) מלנומה;

2) פיברואדנומה;

3) אדנוקרצינומה;

4) לימפוסרקומה;

5) פיברוסרקומה.

003. סרטן מתפתח מ:

1) רקמת חיבור לא בשלה;

2) אפיתל בלוטות או אפיתל;

3) כלי דם;

4) בלוטות לימפה;

5) שרירים חלקים או מפוספסים.

004. איזה גידול המשפיע על רקמת חיבור הוא ממאיר?

1) פיברומה;

2) ליפומה;

3) כונדרום;

4) אוסטאומה;

5) סרקומה.

005. מה אופייני לגידול שפיר?

1) צמיחה מהירה;

2) גידול חודר;

3) cachexia;

4) עייפות מהירה;

5) רפיון עם רקמות מסביב.

006. מה אופייני לגידול שפיר?

1) צמיחה מהירה;

2) גידול חודר;

3) נטייה להישנות לאחר ניתוח;

4) חוסר יכולת לבצע גרורות;

5) השפעה דרמטית על חילוף החומרים.

007. מה לא אופייני לגידול ממאיר?

1) נוכחות של קפסולה;

2) אטיפיזם של המבנה;

3) גרורות;

4) פולימורפיזם של המבנה;

5) האוטונומיה היחסית של הצמיחה.

008. איזו תכונה אינה אופיינית לגידול ממאיר?

1) מתפשט דרך כלי הלימפה;

2) רקמות סמוכות נובטות;

3) יכול להתקיים במשך כל חיי המטופל;

4) מתפתח במהירות וללא סיבה נראית לעין;

5) לאחר הסרת הגידול, מתרחשת הישנות.

009. זיהוי גידולים מקל על ידי כל המחקרים, למעט:

1) אנמנזה של המטופל;

2) בדיקות אנדוסקופיות;

3) נתוני מעבדה;

4) ביופסיה;

5) חיסון בקטריולוגי.

010. איזו התוויה נדרשת לטיפול בקרינה?

1) רגישות נמוכה של תאי גידול;

2) רגישות גבוהה של תאי גידול;

3) נוכחות של כיבים נמקיים באזור ההקרנה;

4) הופעת תסמינים של מחלת קרינה;

5) אפשרות טיפול בניתוח.

011. מתי לא משתמשים בטיפול בקרינה?

1) כשיטת טיפול עצמאית;

2) כשיטת טיפול עזר לאחר ניתוח;

3) כשיטת הכנה לניתוח;

4) בשילוב עם כימותרפיה;

5) איך שיטה אינדיבידואליתיַחַס.

012. מהי לא אינדיקציה מוחלטת לטיפול כירורגי בגידול שפיר?

1) דחיסה של איבר שכן;

2) פגיעה קבועה בגידול על ידי לבוש;

3) צמיחת גידול מואצת;

4) קיום ארוך טווח של הגידול;

5) חשד להתמרה ממאירה.

013. ציין את השגוי. Ablastic מובן כ:

1) טיפול בפצע באלכוהול לאחר הסרת הגידול;

2) החלפה תכופה של כלים, פשתן, כפפות במהלך הפעולה;

3) שטיפת ידיים חוזרת ונשנית במהלך הניתוח;

4) הימנעות מעיסוי והיווצרות גושים של הגידול במהלך הניתוח;

5) חתך רקמה הרחק מהגידול.

014. הכל מתייחס לאנטי-בלסטי, למעט:

1) הכנסת אנטיביוטיקה נגד גידולים;

2) יישומים תרופות הורמונליות;

3) שימוש בתרופות כימותרפיות;

4) השימוש בטיפול בקרינה;

5) ביצוע פיזיותרפיה.

015. איזו דרך של התפשטות גידול וגרורות היא כמעט בלתי אפשרית?

1) לימפה;

2) דרך כלי הדם;

3) סיכה;

4) השתלה ממטופל אחד לאחר.

016. מה אינו סיבוך של טיפול בקרינה?

1) חולשה;

2) בחילות, הקאות;

3) הפרעת שינה;

4) היווצרות גרורות באיברים מרוחקים;

5) לויקופניה.

1) הגידול מוסר לחלוטין;

2) במהלך הניתוח לא נמצאו גרורות נראות לעין;

3) עברו 5 שנים מאז טיפול מורכב;

4) לא מוצגות תלונות;

5) הכל עם האמור לעיל.

018. לאבחון גידולים נעשה שימוש בשיטות מחקר:

1) קליני, מעבדתי ואנדוסקופי;

2) פעולות אבחון;

3) רנטגן ורדיולוגי;

4) ציטו-ומורפולוגי;

5) כל האמור לעיל.

019. ערנות אונקולוגית של רופא מובנת כדלקמן:

1) חשד לסרטן;

2) איסוף קפדני של אנמנזה;

3) שימוש בשיטות מחקר כלליות ומיוחדות;

4) ניתוח וסינתזה של הנתונים שהתקבלו;

5) כל האמור לעיל.

020. התלונות העיקריות של חולה עם גידולים ממאירים הן הכל מלבד:

1) עייפות מהירה;

2) אובדן תיאבון, ירידה במשקל;

3) בחילות בבוקר;

4) אדישות;

5) קלאודיקציה לסירוגין מתקדמת.

הרצאה 32. מבוא לטרנספלנטולוגיה

הוראות מוסריות, אתיות, משפטיות וארגוניות להשתלה.

השתלת איברים מאדם לאדם היא אחד ההישגים הגדולים ביותר תרופה מודרנית... ההשתלות, כמדע, עברה רק בשלושת העשורים האחרונים מהשלב הניסיוני לשלב הקליני של התפתחותה, אך כיום החלום של האנושות הישנה להחליף איברים פגומים או חולים באיברים חדשים עזב את תחום המדע הבדיוני ועובר. התפתח במדינות מתועשות רבות.

עד היום ישנם יותר מאלף וחצי מרכזי השתלות בעולם, בהם בוצעו כארבע מאות אלף השתלות כליה, יותר מארבעים אלף השתלות לב, למעלה מחמישים אלף השתלות כבד, למעלה משבעים אלף השתלות. מח עצם... כמו כן ישנן ניתוחים בהשתלת תסביך לב-ריאה והשתלת לבלב.

באופן טבעי, פיתוח של השתלה קלינית שמטרתה לספק טיפול רפואיחולים חשוכי מרפא בעבר, מגביר את הצורך באיברים תורמים, ומספרם מוגבל. במקביל, מספר החולים הממתינים להשתלת איברים גדל בהתמדה. כך למשל, יש כיום למעלה מ-700 חולים ברשימת ההמתנה להשתלת כליה (זהו שמה של רשימת החולים הזקוקים להשתלת איברים שנוצרה במרכז ההשתלות) של מכון המחקר להשתלות ואיברים מלאכותיים, וכ-150 ההשתלות מתבצעות במכון מדי שנה.

על מנת לספק את הבסיס המשפטי להשתלה קלינית ברוב מדינות העולם, על בסיס העקרונות ההומניסטיים המוכרזים על ידי הקהילה העולמית, אומצו חוקים רלוונטיים בנושא השתלת איברים ורקמות. חוקים אלו קובעים את זכויות התורמים והמקבלים, הגבלות על השתלות איברים ואחריותם של מוסדות הבריאות והצוות הרפואי.

ההוראות העיקריות של החוקים הנוכחיים בנושא השתלת איברים הם כדלקמן:

1. ניתן להשתמש בהשתלת איברים רק אם אמצעים אחרים אינם יכולים להבטיח את חייו של הנמען.

2. איברים אנושיים אינם יכולים להיות נושא למכירה וקנייה. פעולות אלו או פרסומן גוררות אחריות פלילית.

3. הוצאת איברים אסורה אם הם שייכים לאדם הסובל ממחלה שיש בה סכנה לחייו של המקבל.

4. הוצאת איברים מתורם חי מותרת רק אם התורם מעל גיל 18 ונמצא בקשר גנטי עם הנתרם.

5. איסוף איברי אדם מותר רק במוסדות בריאות הציבור. על עובדי מוסדות אלו חל איסור לחשוף מידע על התורם והמקבל.

6. הוצאת איברים מגוויה אסורה אם נודע למוסד הבריאות בעת הוצאתו כי במהלך חייו הביעו האדם, או קרוביו הקרובים, או מי מטעמו החוקי אי הסכמתם להוצאת איבריו לאחר מוות לצורך השתלה לאדם אחר.

7. המסקנה לגבי מותו של אדם ניתנת על סמך מוות מוחי.

מוות ביולוגי והמושג "מוות מוחי".

הנושא המרכזי והיסודי בקביעת האפשרות לקבל איבר להשתלה הוא קביעת רגע המוות ושימור התועלת התפקודית של האיברים שהוצאו.

מוות ביולוגי,כלומר, ניתן לקבוע את מצב המוות הבלתי הפיך של האורגניזם בכללותו עם מוות מוחלט של המוח על בסיס:

1. קריטריונים מסורתיים להפסקת פעילות הלב והנשימה.

2. מבוסס על מוות המוח, כלומר הפסקה בלתי הפיכה של תפקודי המוח, לרבות תפקודי מבני הגזע שלו.

יתרה מכך, בשני המקרים, הקריטריונים לקביעת מוות ביולוגי הם שילוב של הפסקה בפועל של תפקודי המוח עם עדות לבלתי הפיך של הפסקה זו. מוות ביולוגי על בסיס קריטריונים מסורתיים מתברר בשילוב של הסימנים הבאים:

1. הפסקת פעילות הלב, כלומר היעלמות הדופק בעורקי הצוואר, היעדר התכווצות הלב על פי נתוני ההשמעה והאק"ג או תנודות פיברילריות באק"ג.

2. הפסקת נשימה ספונטנית.

3. היעלמות תפקודי המרכז מערכת עצבים(חוסר תנועות ספונטניות, היעדר תגובות לצליל, כאב, גירויים פרופריוספטיביים, התרחבות מקסימלית של אישונים וחוסר תגובתם לאור, וכן היעדר רפלקסים של הקרנית).

קריטריונים למוות ביולוגי אלה אינם חלים על מקרים של דום לב עקב קירור עמוק או שיכרון סמים.

מושג מוות מוחיהוצע לראשונה על ידי נוירופתולוגים צרפתים ב-1959. נכון לעכשיו, ההצהרה על "מוות מוחי" בפדרציה הרוסית מתבצעת בהתאם לחוק הפדרציה הרוסית "על השתלת איברים ו(או) רקמות אנושיים" ומוסדרת על ידי צו משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 189 מיום 08/10/93.

מצבים פתולוגיים שונים עלולים להוביל ל"מוות מוחי", אך רבים מהם הופכים כשלעצמם להתוויות נגד להסרת איברים - מחלת לב, גידול, זיהום, הרעלה - כלומר מחלות שעלולות להוות סכנה למקבל בעת השתלת האיבר האחרון מ תורם חולה... לכן, הסרת איברים אפשרית במקרה של "מוות מוחי" הנגרם או מפגיעה מוחית טראומטית, או מנגעים וסקולריים במוח, או מסיבות אחרות שאינן יכולות להשפיע לרעה על גופו של המקבל לאחר ההשתלה.

קבוצה של קריטריונים קליניים, שנוכחותם היא חובה לאבחון מוות מוחי:

1. חוסר הכרה מוחלט ויציב (תרדמת).

2. אטוניה של כל השרירים.

3. חוסר תגובה לגירויים חזקים של כאב.

4. חוסר תגובה של האישונים לכיוון אור בהיר ללא תנועה גלגלי עינייםאה (יש לדעת שלא נעשה שימוש בתרופות המרחיבות את האישון).

5. היעדר רפלקסים של קרנית, אוקולוצפלית, אוקולובסטיבולרית, הלוע וקנה הנשימה.

6. חוסר נשימה ספונטנית.

במידת הצורך מבוצעות שיטות אבחון אינסטרומנטליות נוספות: ניטור אלקטרואנצפלוגרפי (הערכת הפעילות החשמלית של המוח) ודופלרוגרפיה טרנסגולגולתית (הערכה של נוכחות זרימת דם בעורקים הסופיים של קליפת המוח ונוכחות זלוף דם דרך המוח מבנים).

האבחנה של "מוות מוחי" נקבעת על ידי ועדת רופאים המורכבת ממבצע החייאה ונוירופתולוג (בעל ניסיון של 5 שנים לפחות).

ההצלחות של השתלות מודרניות ותוכניות חינוכיות ומידע המיושמות בכל המדינות המפותחות בהשתתפות התקשורת הביאו להבנת המושג "מוות מוחי" על ידי הציבור. בארצות הברית ובמערב אירופה, מדי שנה פוחת מספר הקרובים המסרבים לקצור איברים מיקיריהם שנפטרו, ומספר האנשים אשר במהלך חייהם תיעדו את הסכמתם לאחר מותם לאפשר שימוש באיבריהם עבור ההשתלה, עולה.

קריטריונים לבחירה עבור תורמי איברים פוטנציאליים, התניה של תורם, קצירת איברים.

"ההנחיה לקביעת מוות מוחי", שנקבעה בהוראת משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 189 מיום 08/10/93, שפותחה על בסיס הישגי מדע הרפואה המודרני, תואמת באופן מלא את קריטריונים בינלאומיים ומשמש במספר תוכניות השתלות לאומיות. עד כה, על בסיס ניסיון ניסיוני וקליני, בוצעו אופטימיזציה וסטנדרטיות של קריטריונים כלליים לזיהוי ובחירת תורמים פוטנציאליים לאחר ביסוס האבחנה של מוות מוחי.

התוויות נגד מוחלטות לתרומה הן:

2. כל גידול ממאיר (מלבד גידולי מוח ראשוניים).

3. מחלות מדבקות(הפטיטיס ויראלית, עגבת, שחפת, איידס, מחלת ציטומגלווירוס).

4. נוכחות של סוכרת באנמנזה, מהלך מנותק של מחלות של מערכת הלב וכלי הדם(מחלה היפרטונית).

5. תקופה ממושכת של תת לחץ דם או אסיסטולה, וכתוצאה מכך נזק לאיבר איסכמי.

6. מחלות מערכתיות ומחלות מטבוליות.

7. שיכרון (למעט הרעלת פחמן חד חמצני).

בשנים האחרונות, פיתוח של שיטות חדשות לשימור איברי גופות, התקדמות הפרמקולוגיה והעמקת ההבנה של הפתופיזיולוגיה של השתלות אפשרו לשקול כמה התוויות נגד לתרומה כיחסיות. ביניהם, הגיל הוא מעל 50 שנים, מהלך לא מסובך של יתר לחץ דם, כמה חריגות בהתפתחות האיברים.

אחד מעקרונות היסוד המנחים את ההשתלה הוא תקשורת מוקדמת של תורם פוטנציאלי לשירות ההשתלות, המאפשרת התניה בזמן והולם של התורם ומבטיחה תפקוד טוב וארוך טווח של האיבר המושתל בגופו של המושתל.

כאשר צוות של explantologists מבקר תורם איברים פוטנציאלי, ההחלטה על הסרת איברים מתקבלת לאחר תיעוד תחילתו של "מוות מוחי". לפני הגעת צוות האקספלנטולוגיה, מכשיר ההחייאה מספק אוורור מכני (אוורור מלאכותי של הריאות) ותמיכה אינוטרופית בדופמין (אדרנלין אינו מתאים למטרות אלו, כיוון שהוא פוגע בזרימת הדם הכלייתית). אם התנאים מאפשרים זאת, כלומר, התורם יציב מבחינה המודינמית, אזי מתבצע מערך בדיקות שגרתי (קבוצת דם, גורם Rh, בדיקת דם כללית, ניתוח שתן כללי, בדיקת דם ביוכימית, במידת האפשר - אלקטרוליטים בדם, בדיקת אולטרסאונד - אולטרסאונד ).

נקודת המוצא של נזק לאיברים בגוף התורם במצב הסופני של האחרון היא הפרה של מיקרו-סירקולציה, המתבטאת בהידרדרות של התכונות הריאולוגיות של דם, וסוסספם וקרישיות תוך-וסקולרית. כל זה מוביל להיפוקסיה, מחסור באנרגיה וחמצת. לפיכך, הפרעות במיקרו-מחזור האיברים והפרעות בחילוף החומרים התוך-תאי גורמים לנזק לתאים ולאובדן תפקודם. זה קובע את הכיוונים העיקריים של השפעת התרופה על גוף התורם לפני הסרת איברים להשתלה. לכן, התניה תורמת מובנת כהגנה תרופתית מקדימה של השתל בגוף התורם.

עקרונות בסיסיים של התניית תורם:

1. ייצוב המודינמיקה (דופמין 1-2 מיקרוגרם/ק"ג/דקה, עירוי תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות, אלבומין).

2. מתן כמות מספקת של מצעי חמצן ואנרגיה לתא (תמיסת גלוקוז 5%, ריבוקסין, קוקארבוקסילאז).

3. מניעת התכווצות כלי דם, בצקת תאים והפרעות אלקטרוליטים (דרופרידול, קורנטיל, תמיסות פוליוניות).

4. ייצוב קרום התא ושמירה על הלימות המטבוליזם התאי (פרדניזולון, טוקופרול אצטט).

כשלעצמו, הוצאת איבר להשתלה לאחר מכן היא התערבות כירורגית, אשר יישומה כפוף לדרישות הבאות: אספסיס וחומרי חיטוי המחמירים ביותר, התקופה הקצרה ביותר האפשרית של איסכמיה תרמית (כלומר, הזמן שבו האיבר נמצא כבר לא נכלל מזרם הדם, והזלוף שלו עם תמיסה משמרת עדיין לא החל ), אי קבילות הנזק למבנים האנטומיים של האיבר במהלך ההסרה.

קיימות מספר דרכים לשימור (שימור) איברים תורמים לתקופה שבין ההוצאה וההשתלה: שימור הקפאה - הקפאה, זלוף - שטיפה מתמדת של האיבר בתמיסה מיוחדת, ואי זלוף - האיבר לאחר שטיפה בתמיסה מיוחדת נשמר. תוך כדי אותו פתרון. נכון להיום, השימוש העיקרי הוא בשיטת אי-זלוף לשימור איברים תורמים.

התמיסות "EUROCOLLINS", "KUSTODIOL", "VIASPAN" משמשות כיום כתמיסות המשמשות לשטיפת האיבר לאחר הסרה ושימור לתקופה שלפני ההשתלה. הם מכילים סט אופטימלי של אלקטרוליטים, נוגדי חמצון ומייצבי קרום התא לשמירה על חיוניות האיבר התורם. פתרונות אלו מיועדים לשימור איברים תורמים שונים: כליה - יורוקולינס, קוסטודיול; כבד, לב - ויאספאן. זמני השימור הם בין 24 ל-72 שעות בטמפרטורה של +4 מעלות צלזיוס.

אימונולוגיה בהשתלות קלינית.

ניסיון קליני משמעותי בהשתלת איברים מצביע על צורך בהתאמת זוגות של תורם-נתרם על ידי איזואנטיגנים אריתרוציטים (קבוצת דם) ואנטיגנים היסטוריים, שכן המחסום האנטיגני של השתל הוא הגורם העיקרי הקובע את משך תפקוד השתל בגופו של הנמען, ולעיתים. הצלחת ההשתלה עצמה. מערכת אנטיגנים להשתלה מספקת את האינדיבידואליות הביולוגית של האורגניזם, לוקחת חלק בהרס של חומרים זרים, תאים ורקמות אנטיגניות שחודרות לגוף. אנטיגנים להשתלה ממוקמים על פני הממברנה של כל התאים בעלי גרעין ונשלטים על ידי קבוצת גנים הנקראים קומפלקס ההיסטו-תאימות הראשי (HLA-system, Human Leukocyte Antigen). מערכת ה-HLA שולטת בתגובתיות החיסונית, כולל קצב ואופי דחיית השתל, נטיית הגוף למחלות מסוימות. נכון לעכשיו, המבנה של יותר מ-160 אנטיגנים הוקם.

אנטיגנים היסטו-תאימות נקבעים באמצעות שיטות סרולוגיותבאמצעות נוגדנים חד שבטיים, בפרט, בדיקה לימפוציטוטוקסית. בדיקה זו מבוססת על יכולתם של נוגדני HLA בנוכחות משלים לגרום למוות של לימפוציטים הנושאים את האנטיגנים המתאימים על קרום פני השטח שלהם. לאחר קביעת התגובה, סופרים את מספר התאים המתים ומבוצעת הקביעה של אילו אנטיגנים מכילים תאי האורגניזם הנחקר, כלומר, הקלדה אימונולוגית.

לאימונולוגי קליני הקלדה, המבוצעת כהשתלה לפני השתלה, בעלת החשיבות הגדולה ביותר היא זיהוי אנטיגנים A, B, C ו-DR.

בעת התאמה בין זוגות של תורם-מקבל, יש צורך גם לקבוע את נוכחותם בדם של הנמען של נוגדנים ללימפוציטים של תורם ספציפי (התאמת צולבת ספציפית) ולקבוע את טיטר הנוגדנים הקיימים מראש (נוגדנים ללימפוציטים של תורמים שנבחרו באקראי). .

במהלך ההשתלה חייבת להיות התאמה בין התורם למקבל לפי קבוצות דם (סכמת ההתכתבות דומה לזו של עירוי דם).

אלגוריתם לבחירה אימונולוגית של זוג תורם-נמען:

1. בבחירת נמען מרשימת ההמתנה, מטופלים שאינם תואמים ואינם תואמים בקבוצת הדם מודרים תחילה.

2. חולים שבהם, בעת ביצוע בדיקת לימפוציטוטוקסית עם לימפוציטים של תורם, יותר מ-30% מהלימפוציטים מתים (הצלבה חיובית) אינם נכללים בחולים נבחרים אלו.

3. מתוך חולים עם תגובה צולבת שלילית, נבחרים חולים התואמים את התורם לפי מערכת HLA (אנטיגנים A,B,C,DR).

4. מבחן הבחירה הסופי הוא הטיטר של נוגדנים קיימים.

עקרונות ניתוח ושלבי ניתוח במקבל בהשתלת כליה.

בדיקה והכנה לפני הניתוח של מושתלי כליה הם שלבים חשובים מאוד בטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית. הבדיקה כוללת ניתוח אנמנסטי, נתונים קליניים ובדיקות מכשירים ומעבדה:

1. קבוצת דם וגורם Rh.

2. הטיטר של נוגדנים אנטי לויקוציטים קיימים.

3. בדיקות כבד.

4. טיטרים של נוגדנים לנגיפים של הפטיטיס B, C, cytomegalovirus.

5. אנטיגן HBs, תגובת וסרמן, נוגדנים ל-HIV.

6. צילום חזה.

7. א.ק.ג., אולטרסאונד של הלב.

8. FEGDS - fibroesophagogastroduodenoscopy.

9.אולטרסאונד של איברים חלל הבטן.

10. התייעצות עם רופא שיניים, רופא אף אוזן גרון, תברואה בחלל הפה.

בעת בחינת מועמד להשתלת כליה, ניתן לזהות התוויות נגד מוחלטות לניתוח:

מחלות גידול מופצות

אי ספיקת לב כרונית בשלב הדקומפנסציה

אי ספיקת ריאות כרונית בשלב הדקומפנסציה

דלקת כבד פעילה, שחמת כבד

· הפרעות נפשיות

· זיהום ב-HIV.

בזמן ההמתנה להשתלה, החולים נמצאים בהמודיאליזה מתוכנתת, הם עוברים תיקון של הפרעות מטבוליות, בקרה על מהלך של יתר לחץ דם עורקי, אנמיה (אריתרופואטין רקומביננטי משמש לטיפול באנמיה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית). תקופת ההמתנה להשתלת כליה יכולה לנוע בין מספר חודשים למספר שנים.

ניתוח השתלת כליהמבוצע בהרדמה אנדוטרכיאלית, או בהרדמה אפידורלית.

ברוב המוחלט של המקרים, השתלת כליה מבוצעת באזור הכסל רטרופריטונאלית במצב הטרוטופי (קונטרלטרלי לכליה התורמת). מבחינה טכנית, הפעולה מייצגת יצירת שלושה אנסטומוזות:

1) בין עורק השתל לעורק הכסל (פנימי או חיצוני) של הנמען

2) בין הווריד של השתל לוריד הכסל החיצוני של הנמען

3) בין השופכן השתל ו שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןמקבל.

הזמן שעובר בין הוצאת השתל מהתמיסה המשמרת לפני הכללת השתל לזרם הדם נקרא זמן איסכמיה חמה משנית ולא יעלה על 30-40 דקות. במהלך הניתוח מוקדשת תשומת לב רבה ללימפה והמוסטזיס זהירים, אך הזנחה מכך עלולה להוביל להתפתחות של המטומות ולימפוצלה לאחר הניתוח.

תקופה שלאחר ההשתלה, שיטות מעקב אחר מצב החולה וההשתלה.

מיד לאחר ניתוח השתלת כליה, האפשרויות הבאות במהלך התקופה שלאחר הניתוח אפשריות:

1. החלמה מהירה של משתן

2. השתלת אי ספיקת כליות חריפה (ARF).

3. משבר דחיית שתל

4. שילוב של בולמי נחשול ומשברי דחייה.

מהשעות הראשונות לאחר הניתוח מתחיל טיפול מדכא חיסון, טיפול אנטיבקטריאלי, מניעת סיבוכים ממערכות הלב וכלי הדם, העיכול והנשימה.

טיפול אימונוסופרסיבי כולל את המינוי ברוב המקרים של 3 מרכיבים: ציטוסטטים, קורטיקוסטרואידים, ציקלוספורין.

מבין הציטוסטטים, אזתיופרין (אימורן) הוא העיקרי. Azathioprine בכבד הופך למטבוליטים פעילים הדומים במבנה למטבוליטים טבעיים המעורבים בסינתזה של בסיסים פורין ופירימידין של DNA ו-RNA, עוקר מטבוליטים טבעיים מהתאים ומעכב שגשוג תאים. תהליכים אלו מביאים לירידה במספר לימפוציטים מסוג T, שיבוש תהליך הזיהוי האנטיגני ודיכוי הציטוטוקסיות שלהם.

מבין הקורטיקוסטרואידים, פרדניזולון הוא מרכיב קבוע בדיכוי החיסון לאחר ההשתלה, המעכב ייצור נוגדנים, פגוציטוזיס וגורם ללימפוציטוליזה. חסרון נפוץ של ציטוסטטים וקורטיקוסטרואידים הוא האופי הבלתי סלקטיבי של השפעתם על התנגודת האימונוביולוגית של הגוף: תפקודם של כל התאים החיסוניים מדוכא, מה שבתורו גורם להתפתחות של מספר לא מבוטל של סיבוכים זיהומיים.

לכן, הופעתם בסוף שנות ה-70 של תרופות מדכאות חיסוניות סלקטיביות (נוגדנים אנטי-לימפוציטים מסוג ציקלוספורין, פולי ומונוקלונאליים) שיפרה משמעותית את הישרדות השתלים והפחיתה את שכיחות סיבוכים זיהומיים, מה שסימן את תחילתו של שלב חדש בהתפתחות ההשתלות הקלינית. ציקלוספורין (סנדימומונית, ניאורלית) מעכב את ייצור האינטרלוקין-2 על ידי עוזרי T, מה שמשבש את התפשטותם של לימפוציטים ציטוטוקסיים - המשתתפים העיקריים בתגובת הדחייה. לפיכך, בניגוד לאזתיופרין וקורטיקוסטרואידים, ציקלוספורין אינו מפריע ליכולת של החולה המושתל להילחם בזיהומים.

בנוסף לדיכוי החיסון, בתקופה שלאחר ההשתלה, מרשם תרופות כגון H 2 -חוסמי (מניעת נגעים שחוקים וכיבים של הקיבה והתריסריון), אנטיביוטיקה רחבת טווח (מניעת זיהום), תרופות נוגדות טסיות (מניעה). של פקקת של אנסטומוזות כלי דם וקרישה מפושטת בהשתלת כלי דם).

מצב השתלת הכליה מוערך על ידי נתונים קליניים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים כלליים. מבין שיטות המעבדה, החשובה ביותר היא קביעת רמת הציקלוספורין בדם המטופל: רמה לא מספקת עלולה להוביל להתפתחות משבר דחייה ואובדן השתל, ולעלייה משמעותית ברמת הציקלוספורין בגוף. דם מסוכן בהתפתחות תופעות לוואי... מבין הטכניקות האינסטרומנטליות, יש לציין אולטרסאונד השתלת, בתוספת בדיקת אולטרסאונד דופלר של זרימת הדם הכלייתית, כמו גם ביופסיה מלעורית של השתלת כליה, המבוצעת בבקרת אולטרסאונד. בדיקה היסטולוגית של ביופסיית שתל מתבצעת במקרים בהם נדרשת אבחנה מבדלת בין אי ספיקת כליות איסכמית חריפה של השתל לבין משבר דחייה.

הרצאה 33. ניתוח פלסטי (תיקון).

כירורגיה פלסטית עוסקת התאוששות מהירהצורה או תפקוד תקינים של איברים בגוף האדם, אשר אובדים או נפגעים כתוצאה מפציעה, מחלה או כתוצאה מפגם התפתחותי.

קרוב מאוד ל ניתוח פלסטישווה ניתוח קוסמטי, העוסק בתיקון פגמים מולדים או נרכשים במראה ובמבנה הגוף.

סוגי ניתוחים פלסטיים

יש להבחין בין פלסטיק חופשי, כאשר השתל מופרד לחלוטין מרקמות האם, לבין קשור (על הגבעול), כאשר השתל שומר על הקשר שלו עם המיטה המקורית.

בהתאם לסוג הרקמה המושתלת, מבחינים בין עור, שריר, גיד, עצב, כלי דם ואיבר.

בהתאם למקור הרקמות או האיברים המושתלים, נבדלים הבאים:

1) השתלה אוטוגנית - התורם והמקבל הם אותו אדם;

2) איזוגני - התורם והמקבל הם תאומים זהים;

3) סינגני - התורם והמקבל הם קרובי משפחה מדרגה ראשונה;

4) אלוגני - התורם והמקבל שייכים לאותו מין;

5) קסנוגני - התורם והמקבל שייכים לסוגים שונים;

6) תותבות של איברים ורקמות, כאשר נעשה שימוש בחומרים סינתטיים או חומרים אנאורגניים.

כיום משתמשים לרוב בפלסטיקה אוטומטית ובתותבות.

בהתאם לסוג הפלסטיק החינמי, ישנם:

1) השתלת רקמות ואיברים, כאשר הם מועברים מחלק אחד של הגוף לאחר או מאורגניזם אחד (תורם) לאחר (נמען);

2) השתלה מחדש - כאשר הרקמות או האיברים הפגועים מושתלים בחזרה למקומם המקורי;

3) השתלה - כאשר רקמות או תאים מועברים לאזור סמוך.

התנאי הראשון להשתלה מוצלחת הוא מצבו הכללי של האדם: אי אפשר לנתח לאחר מחלה קשה, מתישה, בחולים תשושים וכו'.

חשוב מאוד באיזה מצב נמצאת הרקמה המושתלת (מצב זרימת הדם המקומית וכו').

הסיבות להשתלות לא מוצלחות מוסברות על ידי חוסר התאמה של רקמות.

ישנן מספר תיאוריות של אי התאמה של רקמות:

1) תיאוריית המטוגניות: עקב קיומה של קבוצת הדם, אפשר לחשוב שלרקמות אחרות יש תכונות ביולוגיות דומות.

2) תורת התגובה המקומית: השתל מגיב בשחרור רעלים עם התפתחות של קונפליקט מקומי, המוביל למוות של השתל עצמו.

3) תיאוריה אימונולוגית: כעת הוכח שהבסיס לחוסר התאמה של רקמות הוא התגובות החיסוניות של הגוף.

השתלים משתרשים וחיים עד שהגוף נעשה רגיש לחלבונים זרים של הרקמות המושתלות - אז מסתיים תוחלת החיים שלהם, כלומר, הם נדחים בהשפעת נוגדנים.

המשימה של חוקרים מודרניים היא למצוא דרכים להתגבר על הטבע האנטיגני של השתל. כיום, מחקרים אלו מבוצעים ב-2 דרכים: על ידי הפחתת הפעילות האימונולוגית של הנמען (אזאתיופרין, אימורן, גלוקוקורטיקואידים, סרום אנטי לימפוציטי, ציקלוספורין, חשיפה לקרינה) ועל ידי הפחתת הפעילות האנטיגני של השתל, אשר מושגת על ידי שימור רקמות או איברים בתמיסות עם חומרי חיטוי, בטמפרטורות נמוכות, ליאופיליזציה וכו'.

סוגי פלסטיק רקמות.

פלסטיק לעור.הבדיל בין פלסטיק לעור חופשי ללא נקי (על הרגל):

1) שימוש אזורי בעור וברקמות שמסביב;

2) דרך טירש;

3) שיטת פילטוב;

4) דרך דאגלס;

5) שיטת דרמטום.

ככל שתלי העור דקים יותר (בטווח של 0.25-0.3 מ"מ), כך הם משתרשים טוב יותר. ההשתלה של השתלות עור חופשיות נמשכת בשלבים. ממש מהדקות הראשונות, השתל נדבק לתחתית המיטה, בעוד פיברין נושר החוצה בין משטחי הפצע. שתלים דקים ניזונים מפיזור של נוזל רקמות עשיר בחומרי מזון, השומר על חילוף החומרים התאי ברמה המתאימה.

בהשתלה חופשית של שתלי עור עבים (0.75-1 מ"מ), כולל שכבת הדרמיס, ניתנת תזונה רק כאשר נוזל בין-תאי חודר לכלי ההשתלה. Revascularization, ואיתו ההשתלה הסופית שלהם, מתבצעת במרווח של 2-4 ימים עקב צמיחת כלי הדם ומסתיימת ב-7-8 ימים.

פלסטיק שרירים.

השתלת שרירים ברגל אפשרית בתנאי שזרימת הדם והעצבוב נשמרים. השרירים על pedicle משמשים לעתים קרובות יותר למילוי פיסטולות הסימפונות וחללים סקווסטרליים של עצמות ארוכות.

פלסטי גידים ופשיה.

פלסטיק גידים נמצא בשימוש נרחב בטראומה ובאורטופדיה. במקרים של קרע בגיד, מורחים תפר ראשוני,

סוגי ניתוחים בסיסיים

פעולה - ביצוע השפעה מכנית מיוחדת על איברים או רקמות למטרות טיפוליות או אבחנתיות.

סיווג כירורגי

פעולות כירורגיות מחולקות לרוב לפי דחיפות ביצוען ובמידת האפשר ריפוי או הקלה מוחלטת במצבו של המטופל.

על פי דחיפות היישום, הם נבדלים:

1) חרוםניתוחים, הם מבוצעים מיד או בשעות הקרובות מרגע כניסת המטופל למחלקה הכירורגית;

2) דחוףניתוחים, הם מבוצעים בימים הקרובים לאחר הקבלה;

3) מתוכנןפעולות, הן מבוצעות באופן מתוכנן (עיתוי ביצוען אינו מוגבל).

יש פעולות רדיקליות ופליאטיביות.

רדיקלילשקול ניתוח שבו החזרת המחלה אינה נכללת על ידי הסרת היווצרות פתולוגית, חלק מהאיבר או כולו. נפח ההתערבות הכירורגית, הקובע את הרדיקליות שלה, נובע מאופי התהליך הפתולוגי. עם גידולים שפירים (פיברומות, ליפומות, נוירומות, פוליפים וכו'), הסרתם מובילה לריפוי החולה. בגידולים ממאירים, התערבות רדיקלית לא תמיד מושגת על ידי הסרת חלק מהאיבר או כולו, לאור האפשרות של גרורות של הגידול. לכן, פעולות אונקולוגיות רדיקליות לרוב, יחד עם הסרת איבר, כוללות הסרה (או כריתה) של איברים סמוכים, בלוטות לימפה אזוריות. לפיכך, הרדיקליות של הניתוח לסרטן השד מושגת על ידי הסרת לא רק את כל השד, אלא גם את שרירי החזה הגדולים והקטנים, רקמת השומן יחד עם בלוטות הלימפה של אזורי בית השחי והתת-שפתיים. בְּ מחלות דלקתיותכמות ההתערבות, שנקבעה

אופיו הרדיקלי של הניתוח מוגבל להסרת רקמות שעברו שינוי פתולוגי: למשל, כריתת אוסטאונקרקטומיה מבוצעת לאוסטאומיאליטיס כרונית או הסרה של איבר שעבר שינוי פתולוגי - כריתת תוספתן, כריתת כיס מרה וכו'.

מֵקֵלהכוונה לפעולות המבוצעות על מנת לסלק את הסכנה המיידית לחייו של המטופל או להקל על מצבו. לכן, במקרה של ריקבון ודימום מגידול קיבה עם גרורות, כאשר ניתוח רדיקלי בלתי אפשרי עקב התפשטות התהליך, מתבצעת כריתת קיבה או כריתה בצורת טריז של הקיבה עם גידול וכלי מדמם כדי להציל חיים. עם ניאופלזמה נרחבת של הוושט עם גרורות, כאשר הגידול חוסם לחלוטין את לומן הוושט והוא הופך בלתי עביר למזון ואף למים, על מנת למנוע הרעבה, מתבצעת ניתוח פליאטיבי - הטלת פיסטולה על הקיבה (גסטרוסטומיה), שדרכה מכניסים לתוכו מזון. פעולות פליאטיביות משיגות עצירת דימום או אפשרות להאכלה, אך המחלה עצמה אינה מבוטלת, שכן נותרות גרורות של הגידול או הגידול עצמו. למחלות דלקתיות או אחרות מבוצעות גם פעולות פליאטיביות. לדוגמה, עם פלגמון paraossal המסבך osteomyelitis, הפלגמון נפתח, הפצע מנוקז כדי למנוע שיכרון, כדי למנוע התפתחות של זיהום מוגלתי כללי, ואת המוקד העיקרי של דלקת בעצם נשאר. עם דלקת כיס מרה מוגלתית חריפה אצל קשישים, אנשים עם אי ספיקת לב, הסיכון לניתוח רדיקלי גבוה. כדי למנוע התפתחות של דלקת צפק מוגלתית, שיכרון חמור, מתבצעת ניתוח פליאטיבי - cholecystostomy: הטלת פיסטולה על כיס המרה. פעולות פליאטיביות יכולות למלא תפקיד של שלב מסוים בטיפול בחולים, כמו בדוגמאות שניתנו (פתיחת הפלגמון באוסטאומיאליטיס או cholecystostomy בדלקת כיס המרה החריפה). לאחר מכן, עם שיפור מצבו הכללי של המטופל או יצירת תנאים נוחים מקומיים, ניתן לבצע ניתוח רדיקלי. במקרה של מחלות אונקולוגיות בלתי ניתנות לניתוח, כאשר התערבות רדיקלית בלתי אפשרית עקב שכיחות התהליך, ניתוח פליאטיבי הוא הדרך היחידה להקל זמנית על מצבו של החולה.

הפעולות יכולות להיות חד-שלביות ורב-שלביות (שניים או שלושה שלבים). בְּ פעם אחתפעולות, כל שלביו מבוצעים ישירות אחד אחרי השני ללא הפסקה בזמן. כל אחד מ רב שלביפעולות מורכבות משלבים מסוימים של כי-

טיפול כירורגי של המטופל, מופרד בזמן. כדוגמה, ניתן לציין פעולות רב-שלביות באורטופדיה או בפרקטיקה אונקולוגית. לדוגמה, עם גידול של המעי הגס שגרם לחסימת מעיים, תחילה מוחלת אנסטומוזה בין לולאות האדוקטור לבין לולאות הפריקה של המעי או פיסטולה על לולאת האדוקטור (שלב 1), ולאחר מכן, לאחר שיפור במצבו של המטופל. , כריתה של המעי יחד עם הגידול (שלב שני).

בתנאים מודרניים, עם התפתחות הרדמה, טיפול נמרץ, ניתן היה לבצע בו זמנית שתי פעולות או יותר במטופל - סִימוּלטָנִיפעולות (בו זמנית). למשל, במטופל עם בקע מפשעתיוהגדלת דליות של וריד הסאפנוס הגדול, ניתן לבצע שתי פעולות בשלב אחד: תיקון בקע וכריתת פלבקטומיה. בחולה עם כיב קיבה ודלקת כיס כיס כרונית, ניתן לבצע כריתת קיבה וכריתת כיס המרה, במידה והחולה במצב תקין, במקביל בגישה כירורגית אחת.

בפרקטיקה הכירורגית יתכנו מצבים כאשר שאלת האפשרות לבצע ניתוח מוכרעת רק במהלך הניתוח עצמו. זה נוגע מחלות אונקולוגיות: כאשר מאובחן גידול של איבר מסוים, אמור להתבצע ניתוח רדיקלי; במהלך ההתערבות מתברר שהניתוח המתוכנן בלתי אפשרי עקב גרורות גידול לאיברים מרוחקים או נביטה לאיברים שכנים. מבצע זה נקרא ניסוי.

כרגע ל אבחוןלעתים נדירות פונים לניתוחים עקב נוכחותן של שיטות אבחון אינפורמטיביות ביותר למחקר. עם זאת, ייתכנו מקרים שבהם הניתוח נשאר המוצא האחרון. אם האבחנה מאושרת, ניתוח כזה מסתיים בדרך כלל כמרפא. פעולות אבחון כוללות ביופסיה: לקיחת מבנה, איבר או חלק ממנו לבדיקה היסטולוגית. שיטת האבחון הזו משחקת תפקיד חשוב v אבחנה מבדלתבין ניאופלזמות שפירות לממאירות, גידול ו תהליך דלקתיואחרים מחקרים כאלה עוזרים להבהיר את האינדיקציות לניתוח או לבחור נפח הולם, כמו למשל בסרטן או כיב קיבה: במקרה הראשון מבוצעת כריתת קיבה (הסרת כל הקיבה), במקרה השני - כריתת קיבה (הסרה של חלק ממנו).

הבחנה בין פעולות טיפוסיות (סטנדרטיות) לא טיפוסיות. אופייניפעולות מבוצעות על פי תוכניות, שיטות שפותחו בבירור

התערבות כירורגית. לֹא טִיפּוּסִימתעוררים מצבים במקרה של אופי חריג של התהליך הפתולוגי שגרם לצורך טיפול כירורגי... אלה כוללים פציעות טראומטיות קשות, במיוחד משולבות, פציעות משולבות, פצעי ירי. במקרים אלו הניתוחים יכולים לחרוג מהסטנדרטיים, הם דורשים מהמנתח פתרונות יצירתיים בקביעת היקף הניתוח, ביצוע אלמנטים פלסטיים, ביצוע התערבות בו-זמנית במספר איברים: כלי דם, איברים חלולים, עצמות, מפרקים וכו'.

הבחנה בין פעולות סגורות ופתוחות. ל סָגוּרכוללים מיקום מחדש של שברי עצמות, סוגים מסוימים של ניתוחים מיוחדים (אנדוסקופיים), סיבוב העובר על עמוד השן במיילדות וכו'.

עם התפתחותן של טכניקות כירורגיות, צצו מספר פעולות מיוחדות.

מיקרוכירורגית הפעולות מבוצעות בהגדלה של פי 3 עד 40 באמצעות משקפי מגדלת או מיקרוסקופ הפעלה. במקביל, נעשה שימוש במכשירים מיקרוכירורגים מיוחדים ובחוטי התפרים העדינים ביותר. פעולות מיקרוכירורגיות נכנסות יותר ויותר לפרקטיקה של ניתוח כלי דם ונוירוכירורגיה. בעזרתם, השתלות של גפיים ואצבעות מבוצעות בהצלחה לאחר קטיעה טראומטית.

אנדוסקופי הפעולות מתבצעות באמצעות מכשירים אנדוסקופיים. דרך האנדוסקופ מסירים פוליפים של הקיבה, המעיים, שלפוחית ​​השתן, דימום מהקרום הרירי של איברים אלו נעצר על ידי קרישת כלי מדמם בקרן לייזר או סגירת לומן שלו בדבק מיוחד. בעזרת אנדוסקופים, אבנים מוסרות מדרכי המרה, שלפוחית ​​השתן, גופים זרים מהסמפונות, הוושט.

באמצעות מכשירים אנדוסקופיים וציוד טלוויזיה מבוצעות פעולות לפרוסקופיות וחזה (כריתת כיס מרה, כריתת תוספתן, תפירת כיבים מחוררים, כריתת קיבה, ריאה, תפירת בולים בריאה למחלות שוריות, תיקון בקע ועוד). סגור כזה ניתוח אנדוסקופיהפכו לעיקריות במספר מחלות (לדוגמה, כריתת כיס מרה, כריתת ריאות שולית) או מהוות חלופה לניתוח פתוח. בהתחשב באינדיקציות והתוויות נגד, סוג זה של פעולה נמצא בשימוש יותר ויותר בניתוח.

אנדווסקולרי ניתוחים - סוג של ניתוח תוך וסקולרי סגור המבוצע בבקרת רנטגן: הרחבה של החלק המצומצם של כלי הדם בעזרת מיוחד

צנתורים, חסימה מלאכותית (אמבוליזציה) של כלי דם מדמם, הסרת פלאקים טרשתיים וכו'.

חוזר על עצמוניתן לתכנן ניתוחים (ניתוחים רב-שלביים) וכפויים - עם התפתחות של סיבוכים לאחר ניתוח, שהטיפול בהם אפשרי רק על ידי ניתוח (לדוגמה, relaparotomy במקרה של חוסר יכולת של תפרים של אנסטומוזה בין-מעיים עם התפתחות של דלקת הצפק ).

שלבים כירורגיים

הפעולה הכירורגית מורכבת מהשלבים העיקריים הבאים:

גישה כירורגית;

השלב העיקרי של הניתוח (הליך כירורגי);

תפירת הפצע.

גישה כירורגית

הדרישות לגישה הכירורגית הן טראומה מינימלית, המספקת זווית טובה של פעילות אופרטיבית, כמו גם תנאים לביצוע יסודי של השלב העיקרי של הניתוח. גישה טובה קובעת טראומה מינימלית לרקמות על ידי ווים, מספקת תצוגה טובה של שדה הניתוח והמוסטזיס יסודי. לכל הניתוחים האופייניים הקיימים פותחו גישות כירורגיות מתאימות, רק לניתוחים לא טיפוסיים (לדוגמה, עם נזק נרחב לרקמות עקב טראומה, פצעי ירי) יש צורך לבחור בגישה כירורגית תוך התחשבות בדרישות הנ"ל.

קבלה כירורגית

הטכניקות העיקריות לביצוע הניתוח, הטכניקה של התערבויות כירורגיות ספציפיות מתוארות במהלך הניתוח הניתוחי, סיום השלב העיקרי של הניתוח (לפני תפירת הפצע) כולל בהכרח בדיקה יסודית של הדימום - עצירת דימום, אשר מהווה נקודה חשובה במניעת דימום משני.

תפירת הפצע

השלב האחרון של הניתוח הוא תפירת פצעים. זה צריך להתבצע בזהירות כדי למנוע חיתוך תפרים, ביטול הידוק

קשירות, סטייה של קצוות הפצע הניתוחי. קשיים משמעותיים בתפירת פצעים מתעוררים במהלך פעולות לא טיפוסיות, כאשר יש צורך לסגור את הפצע עם רקמה עקורה, דשי עור או השתלת עור חופשית.

כאשר מבצעים את כל שלבי הפעולה, תנאי מוקדם הוא טיפול זהיר בבדים,דחיסה גסה של רקמות עם מכשירים, מתיחת יתר שלהם, קרעים אינם מקובלים. דימוי דם יסודי הוא חיוני. עמידה בתנאים המפורטים מאפשרת למנוע התפתחות של סיבוכים לאחר הניתוח - דימום משני, סיבוכים פיודלקתיים הנובעים מזיהום אנדו ואקסוגני של פצעים.

מניעת זיהום בפצעים במהלך המבצע - תנאי הכרחי לביצועו. אמצעי מניעה מורכבים מיישום כללי האספסיס (ראה. אספסיס)ואמצעים מיוחדים במהלך הניתוח. הבטחת הביצוע האספטי של הניתוח מתחילה בטיפול בשדה הניתוח, המתבצע לאחר הכנסת המטופל להרדמה או לפני הרדמה מקומית. לאחר שטיפה מקדימה של העור בתמיסת אמוניה, דיאתיל אתר, השדה הניתוחי מטופל על פי Grossikh-Filonchikov או בדרך אחרת. לאחרונה נעשה שימוש בסרטים סטריליים מודבקים לסגירת שדה ההפעלה לאחר עיבודו (הם מודבקים על העור). המקום המיידי של הגישה הניתוחית מבודד עם וילונות סטריליים לפעולות גדולות או עם מגבות לקטנות. מניחים סדינים או מגבות על העור או על סרט מודבק. לאחר מכן, האזור המבודד של העור מטופל בתמיסת אלכוהול של יוד, כלורהקסידין.

במקרים בהם קיים מקור לזיהום אפשרי בפצע (מוגלתי, פיסטולות מעיים, גנגרנה של הגפה), מבודדים אותו מראש: מורחים מפיות סטריליות, כף הרגל עוטפת במגבת כשהיא גנגרנה, ולעתים הפיסטולה נתפר.

במהלך הניתוח, על כל אחד מהמשתתפים בו - סייעות (סייעות מנתחים), האחות המבצעת - לדעת בבירור את אחריותם. פקודות המנתח מבוצעות ללא עוררין על ידי כל המשתתפים בניתוח.

לאחר גישה כירורגית, קצוות ודפנות פצע הניתוח מכוסים במפיות או במגבת כדי למנוע אפשרות של זיהום מקרי של הפצע במגע או באוויר.

למניעת הדבקה באוויר אסורות שיחות מיותרות של המשתתפים בניתוח, הליכה בחדר ניתוח;

השימוש במסכה הוא חובה לא רק עבור המשתתפים הישירים בניתוח, אלא גם עבור כל מי שנמצא בחדר הניתוח.

מניעת מגע וזיהום בהשתלה מושגת על ידי החלפת מכשירים כאשר הם מתלכלכים. ישנם שלבים בסיסיים הדורשים החלפת כל המכשירים, מחטים כירורגיות, מחזיקי מחטים, מפיות תוחמות ומגבות. בפרט, זהו המעבר מהשלב הנגוע של הניתוח (לדוגמה, תפירת המעי) לשלב הפחות נגוע (הטלת השורה השנייה של תפרים סרוסיים, סגירת פצע). כאשר עובדים על איבר נגוע (הסרת התוספתן, כיס המרה במקרה של דלקת מוגלתית, פתיחת איבר חלול, כגון המעי הגס), יש צורך תחילה לבודד את הרקמות שמסביב עם מפיות גזה ולנקוט אמצעי זהירות כדי למנוע מגע. של האיבר המודלק עם הפצע, כדי למנוע חדירת תוכן איברי, מוגלה על הרקמה שמסביב.

לאחר סיום השלב העיקרי של הניתוח, מסירים את כל המפיות שבאמצעותן בודדו הרקמות, החליפו את המכשירים, העור מטופל בתמיסה של יוד, יוד + אשלגן יודיד ולאחר מכן מורחים תפרים על הפצע. יש לתפור את פצע הניתוח כך שלא יישארו בו כיסים או חללים סגורים; קצוות הפצע צריכים להיות מיושרים היטב אחד עם השני. התפרים מהודקים עד שהדפנות והקצוות של הפצע באים במגע עם מתח מתון. תפרים לא מהודקים מספיק יכולים להוביל לסטייה של קצוות הפצע, והידוק חזק - לנמק (נמק) של הקצוות, קירות הפצע.

פותחו שיטות שונות לסגירת פצעים, בהתאם לאופי הניתוח, הטיפול במטופל בתקופה שלאחר הניתוח, מצב הרקמות והימצאות שינויים דלקתיים:

1) תפירת הפצע בחוזקה;

2) ניקוז החלל, פצעים;

3) הטלת תפרים זמניים, תוך התחשבות בהתערבויות חוזרות ונשנות;

4) השארת הפצע פתוח.

תקופת קדם-ניתוח

תקופה לפני הניתוח - זמן מהקבלת המטופל ל מוסד רפואילפני תחילת הניתוח. משך הזמן שונה ותלוי באופי המחלה, בחומרת מצבו של החולה, בדחיפות הניתוח.

הראשי משימותתקופה לפני הניתוח: 1) לקבוע אבחנה; 2) לקבוע את האינדיקציות, הדחיפות ואופי הפעולה

tion; 3) להכין את המטופל לניתוח. הראשי מטרההכנה טרום ניתוחית של המטופל - למזער את הסיכון לניתוח קרוב ואת האפשרות לפתח סיבוכים לאחר הניתוח.

לאחר ביסוס האבחנה של מחלה כירורגית, יש לבצע את הצעדים העיקריים ברצף מסוים כדי להבטיח את הכנת המטופל לניתוח:

1) לקבוע את האינדיקציות והדחיפות של הניתוח, לברר התוויות נגד;

2) לערוך מחקרים קליניים, מעבדתיים ואבחונים נוספים על מנת להבהיר את מצבם של איברים ומערכות חיוניות;

3) לקבוע את מידת ההרדמה והסיכון התפעולי;

4) לבצע הכנה פסיכולוגית של המטופל לניתוח;

5) לבצע הכנת איברים, תיקון הפרות של מערכות הומאוסטזיס;

6) לבצע מניעת זיהום אנדוגני;

7) לבחור שיטה לשיכוך כאבים, לבצע תרופות מראש;

8) לבצע הכנה מוקדמת של שדה ההפעלה;

9) הובלת החולה לחדר הניתוח;

10) הניחו את המטופל על שולחן הניתוחים.

קביעת דחיפות הניתוח

תזמון הניתוח נקבע לפי אינדיקציות, שיכולות להיות חיוניות (חיוניות), מוחלטות ויחסיות.

אינדיקציות חיוניות לניתוח להתרחש עם מחלות שבהן העיכוב הקל ביותר בניתוח מאיים על חיי המטופל. פעולות כאלה מבוצעות על בסיס חירום. אינדיקציות חיוניות לניתוח מתעוררות במצבים הפתולוגיים הבאים.

דימום מתמשך עם קרע של איבר פנימי (כבד, טחול, כליה, חצוצרה עם התפתחות הריון בתוכו), פגיעה בכלים גדולים, קיבה וכיבים בתריסריון. במקרים אלו, אם הדימום המתמשך לא יופסק בדחיפות במהלך הניתוח, זה יכול להוביל במהירות למותו של המטופל.

מחלות דלקתיות חריפות של חלל הבטן - דלקת בתוספתן, בקע חנוק, חסימת מעיים חריפה, תרומבואמבוליזם. מחלות אלה טומנות בחובן התפתחות של דלקת צפק מוגלתית או גנגרנה של האיבר עם תרומבואמבוליזם, המהווה סכנה לחייו של החולה.

מחלות דלקתיות מוגלתיות - אבצס, פלגמון, דלקת בשד מוגלתית, דלקת אוסטאומיאליטיס חריפה ועוד. במקרים אלו דחיית הניתוח עלולה להוביל להתפתחות זיהום מוגלתי כללי בחולים - אלח דם.

קריאות מוחלטות לניתוח להתרחש עם מחלות שבהן אי ביצוע הניתוח, עיכוב ארוך עלול להוביל למצב המאיים על חיי המטופל. פעולות אלו מבוצעות בדחיפות, מספר ימים או שבועות לאחר קבלת המטופל למחלקה הכירורגית. מחלות כאלה כוללות ניאופלזמות ממאירות, היצרות פילורית, צהבת חסימתית, אבצס ריאות כרוני וכו'. עיכוב ארוך בניתוח עלול להוביל להופעת גרורות בגידול, תשישות כללית, אי ספיקת כבד וסיבוכים חמורים אחרים.

אינדיקציות יחסיות לניתוח יכול להיות עבור מחלות שאינן מהוות איום על חיי המטופל (בקע, דליות של הגפיים התחתונות, גידולים שפירים). פעולות אלו מבוצעות באופן מתוכנן.

בעת קביעת הצורך בניתוח כירורגי, בררו התוויות נגדליישומו: אי ספיקת לב, נשימה וכלי דם (הלם), אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, אי ספיקת כבד-כליות, מחלה תרומבואמבולית, הפרעות מטבוליות חמורות (פירוק סוכרת, מצב טרום-קומטוזי, תרדמת), אנמיה חמורה, קכקסיה חמורה. יש להעריך את השינויים הללו מצד איברים חיוניים בנפרד, בהתאם לנפח ולחומרה של הפעולה המוצעת. הערכת מצבו של המטופל מתבצעת בשיתוף עם המומחים הרלוונטיים (מטפל, נוירופתולוג, אנדוקרינולוג). עם אינדיקציות יחסיות לניתוח והימצאות מחלות המגבירות את הסיכון לו, ההתערבות נדחית, והמומחים המתאימים מטפלים במחלות.

כאשר מבצעים ניתוח על פי התוויות חיוניות, כאשר ההכנה הטרום ניתוחית מוגבלת למספר שעות, הערכת מצבו של המטופל וההכנה לניתוח מתבצעת במשותף על ידי מנתח, מרדים-מחייאה ומטפל. יש צורך לקבוע את היקף הפעולה, שיטת הקלה בכאב, אמצעים לטיפול תרופתי ועירוי. נפח הניתוח צריך להיות מינימלי, במטרה להציל את חיי המטופל. לדוגמה, בחולה קשה עם דלקת כיס המרה חריפה, הניתוח מוגבל לכריתת כיס המרה; בחולה עם חסימת מעיים חריפה הנגרמת על ידי גידול

לשפוך את המעי הגס, הפעולה מורכבת מהטלת קולוסטומיה (פיסטולה של המעי הגס) וכו'.

הבחירה בשיטה לשיכוך כאב בחולים אלה צריכה להיות אינדיבידואלית בהחלט. ההעדפה צריכה להינתן ל-NLA.

עם מחלות ריאה, אסטמה של הסימפונותהרדמה עם הלוטן מסומנת; במקרה של אי ספיקת לב, ניתן לבצע חלק מהפעולות בהרדמה מקומית.

הערכת סיכון תפעולי והרדמה

ניתוח והרדמה הם סכנות פוטנציאליות למטופל. לכן, הערכה אובייקטיבית של הסיכון התפעולי וההרדמה חשובה מאוד בקביעת ההתוויות לניתוח ובבחירת שיטת ההרדמה. הדבר מאפשר להפחית את הסיכון לניתוח עקב הכנה מתאימה לפני הניתוח, בחירת נפח ניתוח רציונלי וסוג ההקלה בכאב. לרוב, נעשה שימוש בהערכה נקודתית של הסיכון התפעולי וההרדמה, המתבצעת תוך התחשבות בשלושה גורמים: מצבו הכללי של המטופל, נפח ואופי הניתוח וסוג ההרדמה.

אני. הערכת מצבו הכללי של המטופל:

1) מצב כללי משביע רצון של חולה עם מחלות כירורגיות מקומיות בהיעדר מחלות נלוות והפרעות מערכתיות - 0.5 נקודות;

2) מצב של חומרה בינונית: חולים עם הפרעות מערכתיות קלות או בינוניות - נקודה אחת;

3) מצב חמור: חולים עם הפרעות מערכתיות חמורות הקשורות למחלות כירורגיות או נלוות - 2 נקודות;

4) מצב חמור ביותר: חולים עם הפרעות מערכתיות קשות ביותר הנגרמות ממחלה בסיסית או נלווית המהווה איום על חיי החולה ללא ניתוח או במהלך יישומו - 4 נקודות;

5) מצב סופני: חולים עם חוסר פיצוי בתפקוד של איברים ומערכות חיוניות הקובעים את הסבירות למוות במהלך הניתוח ובשעות הקרובות לאחר סיומו - 6 נקודות.

II. הערכת נפח ואופי הפעולה:

1) ניתוחים על פני הגוף וניתוחים מוגלתיים קלים - 0.5 נקודות;

עוד 2 פעולות מורכבותעל פני הגוף, איברים פנימיים, עמוד השדרה, עצבים היקפיים וכלי דם - נקודה אחת;

3) ניתוחים ארוכי טווח ונרחבים באיברים פנימיים, בטראומטולוגיה, אורולוגיה, אונקולוגיה, נוירוכירורגיה - 1.5 נקודות;

4) פעולות מורכבות בלב, כלי דם גדולים, ניתוחים מורחבים באונקולוגיה, פעולות חוזרות ומשחזרות - 2 נקודות;

5) ניתוח לב מורכב במצבים של זרימת דם מלאכותית (באמצעות מכונת לב-ריאה - AIC), השתלה איברים פנימיים- 2.5 נקודות.

III. הערכה של אופי ההרדמה:

1) הרדמה מקומית מוגברת - 0.5 נקודות;

2) הרדמה אזורית, עמוד השדרה, אפידורל, תוך ורידי, הרדמה במסכת שאיפה עם נשימה ספונטנית - נקודה אחת;

3) הרדמה אנדוטרכאלית משולבת סטנדרטית - 1.5 נקודות;

4) הרדמה אנדוטרכיאלית משולבת בשילוב עם היפותרמיה מלאכותית, יתר לחץ דם עורקי מבוקר, טיפול עירוי מסיבי, גירוי אלקטרוקרדיו - 2 נקודות;

5) הרדמה אנדוטרכיאלית משולבת בשילוב עם זרימת דם מלאכותית (באמצעות AIC), חמצון היפרברי, שימוש בטיפול אינטנסיבי, החייאה - 2.5 נקודות.

דרגת סיכוןמוערך לפי סך הנקודות: תואר I (סיכון לא משמעותי) - 1.5 נקודות; תואר II (סיכון בינוני) - 2-3 נקודות; תואר שלישי(סיכון משמעותי) - 3.5-5 נקודות; דרגת IV (סיכון גבוה) - 8.5-11 נקודות.

המדד המתקבל מאפשר להפחית את הסיכון להתערבות כירורגית על ידי הפחתת נפחו, בחירה נכונה של אופי הפעולה והרדמה בדרגת הסיכון הנמוכה ביותר.

מחקר נוסף

בדיקה יסודית מסייעת להעריך נכון את מצבו של המטופל לפני הניתוח. במהלך תקופת ההכנה לפני הניתוח, יש צורך לבצע מחקרים נוספים.

מהאנמנזה יש צורך לברר את נוכחות הצמא, נפח איבוד הנוזלים עם הקאות, נפח ההקאות הדממות והנפח המשוער של איבוד הדם עם דימום חיצוני. גלה את ההיסטוריה האלרגולוגית והעירוי: סובלנות לחולים בעבר

קרנות עירוי, כמו גם נוכחות של מחלות כבד וכליות, כמות השתן המופרשת בקשר למחלה שהתפתחה.

כאשר בוחנים את העור והריריות, יש לשים לב ליובש שלהם, קריסת ורידים שטחיים, דבר המעיד על התייבשות, הפרעות וולמיות. ציאנוזה של קצות האצבעות, שיש של העור מצביעים על הפרה של מיקרו-סירקולציה, כשל נשימתי.

חובה לקבוע את תדירות ואופי הדופק, לחץ הדם ובחולים קשים - CVP (רגיל - עמודת מים 50-150 מ"מ), וכן בדיקת א.ק.ג. קבע את עומק ותדירות הנשימה, שים לב לנוכחות קוצר נשימה, רעשים וצפצופים במהלך האזנה של הריאות.

כדי להעריך את תפקוד ההפרשה של הכליות, משתן נקבע - יומי ושעה (בדרך כלל 30-40 מ"ל לשעה), הצפיפות היחסית של שתן.

על מנת להעריך את מצב ההומאוסטזיס, ריכוז Hb, המטוקריט, מצב חומצה-בסיס, תכולת האלקטרוליטים הבסיסיים (Na +, K +, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), BCC ומרכיביו מתבצעים מעת לעת נקבע שוב ושוב. שינויים בהומאוסטזיס אינם ספציפיים, הם מופיעים במחלות כירורגיות שונות (טראומה, דימום, זיהום כירורגי).

במצבי חירום יש להגביל את בדיקות המעבדה כדי לא לעכב את הניתוח. עם אבחנה מבוססת, בדיקות דם ושתן (בדיקות כלליות) מאפשרות לקבוע את חומרת השינויים הדלקתיים ואיבוד הדם (תוכן Hb, המטוקריט). הניתוח הכללי של השתן מעריך את מצב תפקוד הכליות. במידת האפשר, הרכב האלקטרוליטים של הדם, BCC נבדק בשיטה המפורשת. נתונים אלו חשובים לביצוע טיפול בעירוי עם מטרת ניקוי רעלים (עם דלקת מוגלתית) והחלפה (עם איבוד דם). יש לברר האם למטופל יש מחלות דלקתיות כרוניות (דלקת בשיניים, דלקת שקדים כרונית, דלקת הלוע, מחלות עור פוסטוריות, דלקת של נספחי הרחם, בלוטת הערמונית וכו'), חיטוי מוקדי זיהום כרוני. אם הניתוח מבוצע על פי אינדיקציות יחסיות, ניתן לשחרר את המטופל לטיפול במחלות דלקתיות כרוניות.

זמן ההכנה לניתוח מוגבל ביותר במקרה של התערבויות חירום ונעדר למעשה במצבי קיצון (עם פצע בלב, דימום פנימי מאסיבי), כאשר החולה נלקח מיד לחדר ניתוח.

הכנה לניתוח

ההכנה לניתוח מתחילה לפני כניסת המטופל למחלקה הכירורגית. בקשר הראשון עם המטופל, רופא המרפאה או האמבולנס קובע את האינדיקציות המקדימות לניתוח, עורך מחקר המאפשר לקבוע אבחנה, עורך הכנה פסיכולוגית של המטופל, מסביר לו את הצורך בניתוח. לשכנע אותו בתוצאות הטובות שלו. אם התפקודים של איברים חיוניים נפגעים, דימום, הלם מתרחש, הרופא מתחיל לבצע אמצעים נגד הלם, להפסיק דימום, משתמש בתרופות לבביות וכלי דם. פעולות אלו נמשכות במהלך הובלת המטופל למחלקה הכירורגית ומהוות תחילת הכנת המטופל לניתוח.

הכנה פסיכולוגית שמטרתה להרגיע את המטופל, להחדיר בו אמון בתוצאה חיובית של הניתוח. למטופל מוסבר הבלתי נמנע של הניתוח והצורך בביצועו הדחוף, ביצועו בצורה מתונה, בקול רגוע, על מנת לעורר את המטופל בביטחון ברופא. חשוב במיוחד לשכנע את המטופל אם הוא מסרב לניתוח, תוך כדי לזלזל בחומרת מצבו. זה חל על מחלות ומצבים כמו דלקת תוספתן חריפה, בקע חנוק, ניקוב של איבר חלול (לדוגמה, עם כיב קיבה), דימום תוך בטני (עם לקוי הריון חוץ רחמי, קרע של הכבד, הטחול), פצע חודר של הבטן, החזה, כאשר עיכוב בניתוח יכול להוביל להתקדמות של דלקת הצפק, איבוד דם חמור והשלכות בלתי הפיכות.

הכנה לפני הניתוח - שלב חשוב בטיפול הכירורגי במטופל. גם בניתוח שבוצע ללא דופי, אם לא מתחשבים בתפקוד לקוי של איברים ומערכות הגוף, תיקונם לא בוצע לפני, במהלך ואחרי ההתערבות, הצלחת הטיפול מוטלת בספק ותוצאת הניתוח. עלול להיות שלילי.

ההכנה לפני הניתוח צריכה להיות קצרת טווח, יעילה במהירות ובמצבי חירום מכוונת בעיקר להפחתת מידת ההיפובולמיה והתייבשות הרקמות. בחולים עם היפובולמיה, חוסר איזון במאזן המים והאלקטרוליטים ובמצב חומצה-בסיס, מתחילים מיד טיפול בעירוי: עירוי דקסטרן [cf. מזח משקל 50,000-70,000], אלבומין, חלבון, תמיסת נתרן ביקרבונט בחמצת. כדי להפחית חמצת מטבולית, ניתנת תמיסה מרוכזת של דקסטרוז עם אינסולין. במקביל, נעשה שימוש בחומרים קרדיווסקולריים.

באיבוד דם חריף ועצירת דימום, מבצעים עירוי דם, דקסטרן [cf. מזח משקל 50 000-70 000], אלבומין, פלזמה. עם המשך הדימום מתחיל עירוי למספר ורידים והמטופל מועבר מיד לחדר ניתוח, שם מתבצע ניתוח לעצירת הדימום במסווה של טיפול בעירוי, הנמשך לאחר ההתערבות.

כאשר חולה מאושפז במצב של הלם (טראומטי, רעיל או דימומי) עם הפסקת דימום, מתבצע טיפול אנטי הלם שמטרתו ביטול הגורם השוקגני (העלמת כאב בהלם טראומטי, עצירת דימום בהלם דימומי, טיפול בניקוי רעלים). להלם רעיל), שיקום ה-BCC (באמצעות טיפול בעירוי) וטונוס כלי הדם (באמצעות חומרים מכווצי כלי דם).

הלם נחשב להתווית נגד לניתוח (למעט הלם דימומי עם דימום מתמשך). הפעולה מתבצעת כאשר לחץ הדם מוגדר לרמה שאינה נמוכה מ-90 מ"מ כספית. במקרה של הלם דימומי ודימום פנימי מתמשך, הם פועלים ללא המתנה להוצאת המטופל ממצב ההלם, שכן הגורם להלם - דימום - ניתן לסילוק רק במהלך הניתוח.

הכנה של איברים ומערכות של הומאוסטזיס צריכה להיות מקיפה ולכלול את הפעילויות הבאות:

1) שיפור פעילות כלי הדם, תיקון הפרעות מיקרו-סירקולציה בעזרת סוכנים קרדיו-וסקולריים, תרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה (דקסטרן [משקל מולקולרי ממוצע 30,000-40,000]);

2) להילחם בכשל נשימתי (טיפול בחמצן, נורמליזציה של זרימת הדם, במקרים קיצוניים - אוורור מבוקר של הריאות);

3) טיפול ניקוי רעלים - החדרת תמיסות נוזליות המחליפי דם של פעולת ניקוי רעלים, משתן מאולץ, שימוש בשיטות מיוחדות של ניקוי רעלים - ספיגה של דימום, לימפוסרופציה, פלזמפרזיס, טיפול בחמצן;

4) תיקון הפרות במערכת הדימום.

כאשר מטופל מזהה סוג כזה או אחר של היפובולמיה, הפרעות באיזון המים-אלקטרוליטים, מצב חומצה-בסיס, נקבעת הדחיפות של טיפול בעירוי מורכב, שמטרתו ביטול הפרעות בעזרת אמצעים המשחזרים את ה-BCC, מבטל התייבשות, לנרמל את מצב החומצה-בסיס ומאזן האלקטרוליטים (ראה פרק 7).

הכנה מיוחדת לפני הניתוח מתבצע בהתאם למחלה ונקבע לפי לוקליזציה של התהליך ומצב החולה. אז, הניתוח הקרוב במעי הגס דורש הכנה מיוחדת של המעיים: דיאטה נטולת סיגים, נטילת חומרים משלשלים, חוקניות ניקוי נקבעות כמה ימים לפני הניתוח. 2-3 ימים לפניו ניתנת למטופל דרך הפה עם אנטיביוטיקה רחבת טווח כדי להפחית את הזיהום החיידקי של המעי הגס ובכך להפחית את הסיכון לזיהום ברקמות מסביב ובתפרי המעי בתקופה שלאחר הניתוח.

במהלך ניתוח להיצרות של האנטרום של הקיבה הנגרמת מכיב פפטי או גידול, תוכן קיבה עומד מוסר עם בדיקה למשך מספר ימים ושוטפים את הקיבה למים קלים עם תמיסת סודיום ביקרבונט, תמיסה חלשה של חומצה הידרוכלורית או מבושלת. מים

במקרה של מחלות מוגלתיות של הריאות (מורסה, ברונכיאקטזיס) בתקופה שלפני הניתוח, תברואה מורכבת של הסימפונות מתבצעת באמצעות שאיפות של אנטיביוטיקה, חומרי חיטוי למאבק במיקרופלורה ואנזימים פרוטאוליטיים, סוכנים מוקוליטיים להנזלה ולהסרה טובה יותר של כיח מוגלתי; השתמש במתן אנדוטרכיאלי ואנדוברונכיאלי חומרים רפואיים, השתמש בברונכוסקופיה רפואית כדי לחטא את עץ הסימפונות ואת חלל המורסה.

על מנת לחטא את חלל העצם, פיסטולות מוגלתיות בחולים עם אוסטאומיאליטיס כרונית בתקופה שלפני הניתוח באמצעות צנתרים המוחדרים למעברים הפיסטולים, חלל העצם והפיסטולה נשטפים במשך זמן רב בתמיסות של תרופות אנטיבקטריאליות, אנזימים פרוטאוליטיים.

במקרה של הפרה של הצריכה הטבעית, מעבר מזון, החולה מועבר מיד לתזונה פרנטרלית (ראה פרק 7) או הזנה דרך צינור (שמוחזק מתחת להיצרות הוושט או מוצא הקיבה) או דרך צינור גסטרוסטומיה. .

הכנה לניתוח של חולים בהם התעוררו מחלות כירורגיות, פציעות טראומטיות על רקע סוכרת מחייבת תשומת לב מיוחדת. נדרש תיקון זהיר של מצב החומצה-בסיס (חמצת מטבולית), הפרעות במערכת הלב וכלי הדם, בכליות ובמערכת העצבים. חולים המקבלים צורות ממושכות של אינסולין מועברים לאינסולין פשוט לפני הניתוח.

דוגמאות אלו אינן ממצות את כל האפשרויות האפשריות להכנה מיוחדת לפני הניתוח - יש לה מאפיינים משלה.

למחלות שונות ומתואר בפירוט במהלך הניתוח הפרטי.

במהלך ההכנה לפני הניתוח של המטופל, יש צורך לבצע הליכים מסוימים שמטרתם הכנת האיברים והמערכות של המטופל. אם המטופל נטל אוכל יום קודם או שיש לו תסמינים של חסימת מעיים, לפני הניתוח מתבצעת שטיפת קיבה למניעת הקאות או חזרת חזרות בזמן ההרדמה.

ל שטיפת קיבהאתה צריך צינור קיבה, משפך, אגן, סינר גומי, כפפות, ספל וקנקן מים רתוחים. אם מצבו של המטופל מאפשר, הוא יושב בכיסא, אך לעתים קרובות יותר הליך זה מתבצע בשכיבה של המטופל. קצה הגשושית משומן שמן וזלין, מוחדר לחלל הפה, ואז ללוע, מה שמאלץ את המטופל לבלוע, ולקדם מעט את הבדיקה לאורך הוושט. הגעה לסימן הראשון בבדיקה (50 ס"מ) פירושה שקצהו נמצא בחלק הלבבי של הקיבה. כאשר הקיבה מתמלאת יתר על המידה, מיד מתחילה להשתחרר תכולת הגשש, שזורמת בחופשיות לתוך האגן. כאשר הזרימה הספונטנית נפסקת, מוחדר משפך זכוכית לקצה החיצוני של הבדיקה ומתחילים את שטיפת הקיבה בשיטת הסיפון. לשם כך, משפך מוגבה מעל לגובה הפה ב-20-25 ס"מ ויוצקים לתוכו 0.5-1 ליטר מים, שעוברים לתוך הקיבה. כדי למנוע כניסת אוויר לקיבה, הזרם חייב להיות רציף. כאשר הנוזל יצא לחלוטין מהמשפך, מורידים את זה בצורה חלקה לברכי המטופל (אם הוא יושב) או מתחת לגובה המיטה (עם מיקומו האופקי), ופי המשפך צריך להיות למעלה. המשפך מתחיל להתמלא בנוזל, ומהמשפך המלא הוא מוזג לתוך דלי או אגן. אם יש פחות נוזלים ממה שהוזרק לקיבה, המיקום של הגשש משתנה - הוא מוחדר עמוק יותר או מהדק, והמשפך מורם בהדרגה ומוריד שוב. הנוזל המשתחרר במקרה זה מרוקן, לאחר הפסקת ההקצאה יוצקים חדש וכך הלאה עד למי שטיפה נקיים.

אם זרימת הנוזל נפסקת, בעזרת המזרק של ג'נט, שפכו מים בלחץ לתוך הגשושית מספר פעמים ושאבו אותה. ככלל, ניתן להסיר את חתיכות המזון התקועות, אחרת הבדיקה מוסרת, מנוקה ומכניסה אותה מחדש.

בתום השטיפה, הבדיקה מוסרת בצורה חלקה, ומכסה אותה, כמו שרוול, במגבת המובאת לפיו של המטופל.

צנתור שלפוחית ​​השתן לפני הניתוח מבוצע על מנת לרוקן, במקרה של אצירת שתן - לבדיקת שלפוחית ​​השתן, אם יש חשד לפגיעה בכליות או בדרכי השתן.

לצנתור יש צורך בצנתר גומי סטרילי, שתי פינצטות סטריליות, פרפין נוזלי סטרילי, כדורי צמר גפן, תמיסת ניטרופורל 1:5000 או תמיסת חומצה בורית 2%. כל זה מונח על מגש סטרילי. שוטפים את הידיים במים זורמים וסבון ומטופלים באלכוהול במשך 3 דקות.

בעת צנתור בגברים, החולה מונח על גבו עם כפוף במפרקי הירך והברך והרגליים בנפרד. כלי או מגש לאיסוף שתן מונח בין רגליו. ראש הפין ואזור הפתח החיצוני של השופכה מנוגבים בזהירות עם כדור גזה המורטב בתמיסת חיטוי. לוקחים צנתר בפינצטה במרחק של 2-3 ס"מ מקורו ומשמנים בשמן וזלין. ביד שמאל, בין אצבעות III ל-IV, לוקחים את הפין באזור צוואר הרחם, ובאמצעות אצבעות I ו-II דוחפים את הפתח החיצוני של השופכה ומחדירים לתוכו צנתר בפינצטה. מזיזים את הפינצטה, מקדים את הקטטר בהדרגה. תיתכן תחושת התנגדות קלה במהלך התקדמות הצנתר כאשר הוא עובר דרך החלק האיסתמי של השופכה. הופעת השתן מהקטטר מאשרת שהוא נמצא בשלפוחית ​​השתן. כאשר השתן מופרש, מצוין צבעו, שקיפותו, כמותו. לאחר הוצאת שתן, הקטטר מוסר.

במקרה של ניסיון כושל להוציא שתן בצנתר רך, פונים לצנתור בצנתר מתכתי, המצריך כישורים מסוימים (יש סכנה לפגיעה בשופכה).

צנתור בנשים קל יותר מבחינה טכנית לביצוע, שכן השופכה שלהן קצרה, ישרה ורחבה. זה מתבצע בתנוחת המטופל על גבו עם רגליים כפופות ונפרדות. החולה שוכב על הספינה. איברי המין החיצוניים נשטפים במים זורמים, השפתיים הקטנות מופרדות באצבעות יד שמאל ומקלון צמר גפן מורטב בתמיסת חיטוי, ומנגבים את אזור הפתח החיצוני של השופכה. יד ימיןמוחדר קטטר עם פינצטה. ניתן להשתמש בצנתר מתכת נשי, הנלקח על ידי הביתן כך שמקורו מופנה כלפי מעלה. הקטטר מתקדם בקלות עד להופעת שתן. לאחר הוצאת השתן מוציאים את הצנתר.

ל חוקן ניקוינדרש ספל Esmarch עם צינור גומי, ברז או מהדק וקצה זכוכית או פלסטיק. 1-1.5 ליטר מים נלקחים לתוך הספל, ממלאים את הצינור כדי לשחרר את האוויר, ונסגרים בקצה ממש בברז או מהדק. הקצה משומן בשמן וזלין. המטופל מונח בצד שמאל (לפי מיקום המעי הגס הסיגמואידי) והקצה מוחדר לפי הטבעת עד לעומק של 10-15 ס"מ.

הם מתקמטים או פותחים את הברז, מרימים את הספל ומכניסים לאט מים לתוך פי הטבעת, ואז מסירים את הקצה, מניחים את המטופל על גבו על כלי מיטה (או, אם מצבו מאפשר, הוא יושב על הכלי). מומלץ לשמור על המים כמה שיותר זמן.

חוקן סיפוןמשמש במקרים בהם לא ניתן לנקות את המעיים מצואה באמצעות חוקן קונבנציונלי (חסימת מעיים, חסימת צואה). עבור הסיפון, השתמש בצינור גומי או בדיקה שמניחים מעל משפך זכוכית גדול. המטופל מונח בצד שמאל על קצה המיטה, הספה או המיטה. את המשפך ממלאים במים ובפתיחת המהדק על הצינור, האוויר נאלץ לצאת ממנו, ולאחר מכן מוחל שוב המהדק. קצה צינור הגומי או הפרוב מוחדר לפי הטבעת ב-10-12 ס"מ, הסרת המהדק ובהרמת המשפך מוזרקים מים למעי הגס בנפח של 2-3 ליטר. כל הזמן שופכים מים לתוך המשפך כדי שלא יהיה הפסקה בזרם הנוזל והאוויר לא נכנס למעי. עם הדחף לצואה, מורידים את המשפך אל מתחת לגובה המיטה, ואז, כמו סיפון, הנוזל ימלא את המשפך, וגזים וצואה יימלטו עם הנוזל. כאשר ממלאים את המשפך, הנוזל מרוקן. ההליך למילוי המעי במים והוצאתם חוזר על עצמו מספר פעמים, תוך הוצאת 10-15 ליטר. הפרשות בשפע של צואה וגזים, היעלמות כאב, הפחתת נפיחות הם סימנים חיוביים לחסימת מעיים.

ערב הניתוח המטופל נבדק על ידי רופא מרדים ובהתאם לניתוח המוצע, מצבו של המטופל, רושם טיפול קדם תרופתי בשיטת ההרדמה (ראה פרק 3).

הכנה מוקדמת של שדה ההפעלה

ערב הניתוח, המטופל מקבל חוקן ניקוי, הוא עושה אמבטיה או מקלחת היגיינית, ואז מחליפים את התחתונים והמצעים. בבוקר יום הניתוח, המטופל מגולח את השיער באזור שדה הניתוח בשיטה יבשה.

בנוכחות פצע, להכנת שדה הניתוח יש מאפיינים משלה. מסירים את התחבושת, מכסים את הפצע במפית סטרילית ומנגבים את העור שמסביב באתר דיאתיל ומגלחים את השיער יבש. את כל התנועות - ניגוב העור, גילוח שיער - יש לבצע בכיוון הרחק מהפצע על מנת להפחית את מידת הזיהום שלו. לאחר גילוח השיער מסירים את המפית, מורחים את העור סביב הפצע בתמיסת אלכוהול 5% של יוד ומכסים את הפצע במפית סטרילית. בחדר הניתוח שוב מטפלים בפצע בתמיסת אלכוהול של יוד ומבודדים בפשתן ניתוחי סטרילי.

משלוח המטופל לחדר ניתוח

החולה נלקח לחדר הניתוח על גבי ארובה. במקרים חירום נמשכת עירוי של תמיסות רפואיות מסוימות, בעוד אוורור מכני מתבצע באמצעות צינורית אנדוטרכיאלית (אם הייתה אינטובציה של קנה הנשימה).

אם למטופל היה דימום חיצוני והושם חוסם עורקים, אזי המטופל מועבר לחדר הניתוח עם חוסם עורקים, אשר מוסרים במהלך הניתוח או מיד לפניו. כמו כן, עם שברים פתוחים, החולה נמסר לחדר הניתוח עם תחבושת מונחת על הפצע ועם אוטובוס הובלה, וחולים עם חסימת מעיים חריפה - עם בדיקה מוכנסת לקיבה. מהפרנקה מערבבים בעדינות את המטופל על שולחן הניתוחים יחד עם מערכת העירוי, חוסם העורקים או צמיג ההובלה ומניחים אותו במצב הנדרש לניתוח.

מניעת סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח

מקורות למיקרופלורה הגורמים לסיבוכים דלקתיים לאחר הניתוח יכולים להיות גם מחוץ לגוף האדם (זיהום אקסוגני) וגם בגוף עצמו (זיהום אנדוגני). עם ירידה במספר החיידקים הכלואים על פני הפצע, שכיחות הסיבוכים יורדת משמעותית, אם כי כיום תפקידו של זיהום אקסוגני בהתפתחות סיבוכים לאחר הניתוח אינו כה משמעותי עקב השימוש בשיטות אספטיות מודרניות. זיהום אנדוגני של פצע הניתוח מתרחש על ידי מגע, מסלולים המטוגניים ולימפוגנים. מניעת סיבוכים דלקתיים לאחר הניתוח במקרה זה מורכבת מחטאת מוקדי הזיהום, חסכון בטכניקה כירורגית, יצירת ריכוז נאות של תרופות אנטיבקטריאליות בדם ובלימפה, וכן השפעה על התהליך הדלקתי באזור הניתוח על מנת למנוע את המעבר. של דלקת אספטית לספיגה.

שימוש מניעתי מכוון אַנְטִיבִּיוֹטִיקָהלשיקום מוקדי זיהום כירורגי לקראת הניתוח לניתוח נקבע על ידי לוקליזציה של מוקד הזיהום האפשרי והפתוגן לכאורה. במחלות דלקתיות כרוניות של דרכי הנשימה (ברונכיטיס כרונית, סינוסיטיס, דלקת הלוע), השימוש במקרולידים מצוין. לזיהום כרוני

איברי המין (adnexitis, colpitis, prostatitis), רצוי להשתמש בfluoroquinolones. למניעה כללית של סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח בתנאים מודרניים, המינוי המוצדק ביותר של צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים. יישום רציונלי של טיפול מונע אנטיביוטי מפחית את השכיחות של סיבוכים לאחר הניתוח. במקרה זה יש חשיבות רבה לסוג ההתערבות הכירורגית, מצבו של החולה, הארסיות והרעילות של הפתוגן, מידת ההדבקה של פצע הניתוח וגורמים נוספים.

בחירת האמצעים ושיטות המניעה תלויים בהערכה סבירה של הסבירות לפתח זיהום לאחר ניתוח ופתוגן אפשרי (או פתוגנים). ישנם ארבעה סוגים של התערבויות כירורגיות הנבדלות במידת הסיכון לסיבוכים דלקתיים לאחר הניתוח.

אני. פעולות "נקיות".לא טראומטי פעולות מתוכננותשאינם משפיעים על אורופדינקס, דרכי הנשימה, מערכת העיכול או מערכת גניטורינארית, כמו גם אורטופדיה וניתוחים כגון כריתת שד, כריתת גידים, תיקון בקע, כריתת פלבקטומי, החלפת מפרקים, ניתוח מפרקים. יחד עם זאת, אין סימני דלקת באזור פצע הניתוח. הסיכון לסיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח במהלך פעולות אלו הוא פחות מ-5%.

II. עסקאות "נקיות על תנאי".פעולות "נקיות" עם סיכון לסיבוכים זיהומיים: ניתוח אורופרינג אלקטיבי, מערכת עיכול, איברי מין נשיים, אורולוגיים וריאותיים (ללא סימני זיהום נלווה), התערבות חוזרת באמצעות פצע "נקי" תוך 7 ימים, פעולות חירום ודחיפות, ניתוח לפציעות סגורות. הסיכון לסיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח בקבוצה זו הוא כ-10%.

III. פעולות "מזוהמות" (מזוהמות).פצעי ניתוח מראים סימנים של דלקת שאינה מצריכה. מדובר בפעולות המלוות בפתיחת מערכת העיכול, התערבויות במערכת גניטורינארית או בדרכי המרה בנוכחות שתן או מרה נגועים, בהתאמה; נוכחות של פצעים מגרגרים לפני הטלת תפרים משניים, ניתוחים לפציעות טראומטיות פתוחות, פצעים חודרים, מטופלים תוך יום (טיפול כירורגי ראשוני מוקדם). הסיכון לסיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח מגיע ל-20%.

IV. פעולות "מלוכלכות".התערבויות כירורגיות באיברים ורקמות נגועים בעליל בנוכחות זיהום נלווה או קודם, עם ניקוב של הקיבה, המעיים,

ניתוחים באורופרינקס, למחלות מוגלתיות של דרכי המרה או הנשימה, התערבויות לפצעים חודרים ופצעים טראומטיים במקרה של טיפול כירורגי מאוחר ומאוחר (לאחר 24-48 שעות). הסיכון לסיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח במצבים כאלה מגיע ל-30-40%.

רב גורמי סיכוןהתפתחות זיהום לאחר ניתוח קשורה למצבו של המטופל עצמו. התפתחות זיהום בפצע מתחילה בתנאים מסוימים, אינדיבידואליים לכל מטופל ומורכבים מירידה בתגובתיות המקומית והכללית של הגוף. האחרון אופייני במיוחד לחולים קשישים או עם מחלות נלוות (אנמיה, סוכרתוכו.). זה עשוי להיות קשור למחלה הבסיסית: ניאופלזמה ממאירה, חסימת מעיים, דלקת הצפק. תגובתיות מקומית עלולה לרדת כתוצאה מניתוח ממושך, טראומה מוגזמת לפצע, עם רקמת שומן תת עורית מפותחת יתר על המידה, עקב טכניקה כירורגית גסה, עקב קשיים טכניים במהלך הניתוח, הפרת כללי האספסיס וחומרי חיטוי. גורמים מקומיים וכלליים של ירידה בתגובתיות קשורים זה לזה.

נוכחות של זיהום קודם או סמוי יוצרת גם את הסיכון לפתח סיבוכים מוגלתיים בחולים. בחולים עם תותבות מושתלות העשויות מחומר זר, זיהום של השתל יכול להתרחש גם אם הניתוח מבוצע באזור אנטומי אחר, במיוחד באזורים לא סטריליים (למשל ניתוח מעי גס).

גיל המטופל נמצא בקורלציה ישירה עם שכיחות סיבוכים זיהומיים. ניתן להסביר זאת על ידי העובדה שלקשישים יש נטייה גבוהה להתרחשות של סיבוכים זיהומיים עקב מחלות נלוות. ירידה בהגנות הגוף, מאפיינים מבניים של עור דופן הבטן (רפויות, יובש), לעיתים קרובות התפתחות מוגזמת של רקמת שומן תת עורית, כמו גם הקפדה פחותה על המשטר הסניטרי וההיגייני, שיש לו חשיבות מיוחדת במצבי חירום. פעולות, גם להשפיע.

גורמי סיכון הנובעים מהפתוגניות של מיקרואורגניזמים חיוניים לטיפול מונע וטיפול אנטיבקטריאלי. זיהום כרוך בנוכחות של מספר משמעותי של מיקרואורגניזמים שיכולים להיות בעלי השפעה פתוגנית. כמעט בלתי אפשרי לקבוע את מספרם המדויק; ככל הנראה, זה תלוי בסוג המיקרואורגניזם, כמו גם בגורמי סיכון,

עקב מצבו של החולה. גורמי סיכון הקשורים למיקרואורגניזמים פתוגניים, בפרט, כגון ארסיות, קשים לחקירה, כמו גם את תפקידם באטיולוגיה הרב-פקטוריאלית של זיהום בפצע. עם זאת, גורמי הסיכון הקשורים למצבו של המטופל, מאפייני ההתערבות הכירורגית, אופי התהליך הפתולוגי ששימש בסיס לפעולה הניתוחית, נתונים להערכה אובייקטיבית ויש לקחת אותם בחשבון בעת ​​ביצוע אמצעי מניעה ( טבלה 4).

מדדי השפעה על מוקד התערבות כירורגית שמטרתה למנוע סיבוכים זיהומיים ניתן לחלק לשתי קבוצות: ספציפיות ולא ספציפיות.

לאמצעים לא ספציפיים אמצעים ושיטות שמטרתם להגביר את התגובתיות הכללית של הגוף, עמידותו בפני כל תופעות לוואי המגבירות את רגישות הגוף לזיהומים, לשיפור תנאי הניתוח, טכניקות כירורגיות וכו'. המשימות של טיפול מונע לא ספציפי נפתרות במהלך תקופת ההכנה הקדם-ניתוחית של החולים. אלו כוללים:

נורמליזציה של הומאוסטזיס ומטבוליזם;

חידוש איבוד דם;

טבלה 4.גורמי סיכון להחזרת פצעי ניתוח

אמצעים נגד הלם;

נורמליזציה של חלבון, איזון אלקטרוליטים;

שיפור טכניקת הפעולה, טיפול זהיר ברקמות;

דימוי דם יסודי, קיצור זמן הניתוח.

השכיחות של זיהומים בפצעים מושפעת מגורמים כמו גיל המטופל, תשישות, השמנת יתר, הקרנת מקום הניתוח, כישורי המנתח המבצע את ההתערבות וכן מצבים נלווים (סוכרת, דיכוי חיסוני, דלקת כרונית). עם זאת, במספר מקרים אין די בהקפדה על כללי האספסיס והחיטוי במהלך פעולות כירורגיות.

תחת אמצעים ספציפיים צריך להיות מובן סוגים שוניםוצורות החשיפה לגורמים סבירים של סיבוכים חיידקיים, כלומר. השימוש באמצעים ושיטות להשפעה על הפלורה המיקרוביאלית, ומעל לכל - מינוי אנטיביוטיקה.

1. צורות חשיפה לפתוגן:

תיקון של מוקדי זיהום;

יישום חומרים אנטיבקטריאלייםעל דרכי העברת הזיהום (מתן אנטיביוטיקה תוך ורידי, תוך שרירי, אנדולימפטי);

שמירה על הריכוז המעכב המינימלי (MIC) של תרופות אנטיבקטריאליות באזור הניתוח - מקום הפגיעה ברקמות (חומר תפר חיטוי, תרופות אנטיבקטריאליות משותקות על שתלים, אספקת חומרי חיטוי באמצעות מיקרו-איריגטור).

2. תיקון אימונו וסטימולציה חיסונית.

סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח יכולים להיות בעלי לוקליזציה ואופי שונים, אך העיקריים שבהם הם כדלקמן:

הנחת הפצע;

דלקת ריאות;

סיבוכים תוך-עוריים (אבצסים בבטן, פלאורלים, אמפיאמה);

מחלות דלקתיות של דרכי השתן (pyelitis, pyelonephritis, דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת השופכה);

אֶלַח הַדָם.

הסוג הנפוץ ביותר של זיהום נוזוקומי הוא פצע.

עם סבירות גבוהה לזיהום חיידקי של הפצע, הכנה מיוחדת לפני הניתוח מאפשרת לחטא את מוקד הזיהום או להפחית את מידת הזיהום החיידקי של האזור

התערבות כירורגית (מעי הגס, מוקדי זיהום בחלל הפה, הלוע וכו'). עירוי אנטיביוטי לווריד יום לפני, במהלך ואחרי הניתוח מסייע בשמירה על הפעילות האנטיבקטריאלית של הדם עקב מחזור האנטיביוטיקה. עם זאת, כדי להשיג את הריכוז הרצוי שלהם בתחום ההתערבות הכירורגית (locus minoris resistentia)נכשל עקב הפרעות במחזור הדם המקומי, הפרעות מיקרו-סירקולציה, בצקת רקמות ודלקת אספטית.

ניתן ליצור את הריכוז המתאים רק בעת שימוש במחסן של חומרים אנטיבקטריאליים על ידי אימובילציה של אנטיביוטיקה והחדרה למבנה של תפרים, פלסטיק, חומרי ניקוז.

השימוש בחוטי חיטוי כירורגי, חומרים פלסטיים על בסיס קומפוזיציות קולגן ודבקים, חומרי חבישה וניקוז משולבים המכילים חומרי חיטוי כימיים ואנטיביוטיקה, שומר על האפקט האנטי-מיקרוביאלי באזור הניתוח לתקופה ארוכה, המונע התפתחות סיבוכים מוגלתיים.

השימוש באפשרויות שונות לקיבוע של חומרים אנטיבקטריאליים על ידי הכללתם במבנה של חבישה, תפרים, חומרים פלסטיים, המבטיח שחרור איטי שלהם לרקמות הסובבות ושמירה על ריכוז טיפולי, הוא כיוון מבטיח במניעת מוגלתיות- סיבוכים דלקתיים בניתוח. השימוש בחוטי חיטוי כירורגיים ליישום אנסטומוזה מגביר את החוזק המכני שלו על ידי הפחתת הדלקתיות והגברת השלב השיקום של ריפוי הפצעים. חומרים אוסטאופלסטיים מבוססי קולגן המכילים אנטיביוטיקה או חיטוי כימי לאוסטאומיאליטיס כרונית מאופיינים בפעילות אנטיבקטריאלית בולטת ובכך משפיעים לטובה על תהליכי שיקום ברקמת העצם.

יש לזכור כי בניתוחים מסוג I, טיפול מונע אנטיבקטריאלי אינו מתאים ומתבצע רק אם לא ניתן לשלול אפשרות של זיהום ברקמות במהלך הניתוח (בעת ביצוע תותבות, התקנת מעקף כלי דם או שד מלאכותי, אם המטופל יש מצב של כשל חיסוני ותגובתיות מופחתת) ... יחד עם זאת, בניתוחים מסוג III ו-IV השימוש בחומרים אנטיבקטריאליים הוא חובה ויכול להיחשב כטיפול מונע לזיהום ניתוחי לא ספציפי, ובהתערבויות כירורגיות מסוג IV נדרשים הקורסים הטיפוליים שלהם ולא מניעתיים.

בהתבסס על הסיווג לעיל, הדגש העיקרי בטיפול מונע אנטיבקטריאלי צריך להיות על "נקי על תנאי" וחלק על "מלוכלך על תנאי" פצעים לאחר הניתוח... ללא טיפול מונע לפני ניתוח, לניתוחים כאלה יש שכיחות גבוהה של סיבוכים זיהומיים, השימוש באנטיביוטיקה מפחית את מספר הסיבוכים המוגלתיים.

משטר המניעת האנטיביוטיקה נקבע לא רק על פי סוג הניתוח, אלא גם על ידי נוכחותם של גורמי סיכון להתפתחות של סיבוכים דלקתיים לאחר הניתוח.

דוגמאות לאנטיביוטיקה מונעת להתערבויות כירורגיות שונות כוללות את הדברים הבאים.

פעולות על כלי שיט. השכיחות של סיבוכים זיהומיים עולה עם התקנת תותבות כלי דם. ברוב המקרים (75%), הזיהום מתפתח באזור המפשעה. הגורמים הגורמים הם בדרך כלל סטפילוקוקוס. זיהום של shunt כלי הדם יכול להוביל לצורך להסירו ולאובדן האיבר הפגוע, זיהום בשתל מעקף העורק הכלילי יכול להיות קטלני. בהקשר זה, למרות הסיכון הנמוך לסיבוכים זיהומיים בפעולות כלי דם רבות, שימוש מניעתי בצפלוספורינים מדור I-II או (בסיכון גבוה) צפלוספורינים מדור III-IV, כמו גם פלואורוקינולונים, במיוחד במהלך ניתוח מעקפים, תוך התחשבות ב אפשרות לתוצאות זיהומיות חמורות.

ניתוחים בראש ובצוואר. שימוש מניעתי באנטיביוטיקה יכול להפחית במחצית את תדירות הזיהומים בפצעים בחלק מההליכים הכירורגיים בחלל הפה ובאורופרינקס. השימוש בפניצילינים לא תמיד מספיק בגלל הסיכון הגבוה לזיהום, מינוי הדור צפלוספורינים מוצדק יותר. התערבויות כירורגיות אחרות, כגון הסרה בלוטת התריס, אינם דורשים טיפול מונע אנטיביוטי, למעט אותם מקרים שבהם זה נובע ממצבו של המטופל (נוכחות גורמי סיכון).

ניתוחים בחלקים העליונים של מערכת העיכול. אמנם החומציות של תכולת מערכת העיכול העליונה אינה מספקת אפקט אנטיבקטריאלי נאות, אך אם היא יורדת על רקע המחלה תוך נטילת תרופות, ניתן להבחין בשגשוג של פלורת חיידקים ועלייה בתדירות זיהומי פצעים. רוב הפעולות במחלקות אלו נחשבות ל"נקיות על תנאי", לכן מותאם להן שימוש מניעתי באנטיביוטיקה. יש לתת עדיפות לצפלוספורינים מדור I-II, במידת הצורך בשילוב עם מטרונידזול.

ניתוחים בדרכי המרה. עדיף להשתמש באנטיביוטיקה המופרשת במרה. לעתים קרובות יותר, זיהום לאחר ניתוחים על דרכי המרה מתפתח בחולים עם זיהום קודם, תוצאות חיוביות של בדיקה בקטריולוגית של מרה. זיהומים שליליים בפצעים נגרמות בדרך כלל על ידי Staphylococcus aureus. ברוב ההתערבויות בדרכי המרה (כגון כריתת כיס מרה לפרוסקופית ופתוחה), נעשה שימוש נרחב ב-cefazolin, cefuroxime, cefoperazone, metronidazole. בעת ביצוע מחקרים כגון אנדוסקופית רטרוגרדית cholangiopancreatography (ERPHG), רושמים ציפרופלוקסצין, שיכול לחדור לתוך המרה גם בנוכחות חסימת מרה.

ניתוחים בחלקים התחתונים של מערכת העיכול. במקרה של דלקת התוספתן, שימוש מניעתי באנטיביוטיקה מוצדק, ובמצבים קשים - ושימוש טיפולי באנטיביוטיקה. לרוב, עם דלקת התוספתן, Escherichia coli וחיידקים נמצאים. במקרים קלים של דלקת התוספתן, יש לציין שימוש במטרונידזול בשילוב עם אחד מהצפלוספורינים מדור I-II.

ברוב הניתוחים במעי הגס ובפי הטבעת (הן מתוכננות והן חירום), אנטיביוטיקה נקבעת למטרות מניעתיות - cefuroxime (או ceftriaxone), metronidazole; במקרים מסוימים, משך הקורסים של תרופות אלה גדל. עבור התערבויות באזור פי הטבעת (כריתת טחורים, הסרת פוליפים, יבלות), אין צורך בשימוש מניעתי באנטיביוטיקה.

כריתת טחול.היעדר הטחול או פגיעה בתפקודיו מגבירים את הסיכון לסיבוכים מוגלתיים חמורים, לרבות אלח דם לאחר כריתת טחול. רוב הסיבוכים הזיהומיים מתפתחים בשנתיים הראשונות לאחר כריתת הטחול, אם כי הם עשויים להופיע יותר מ-20 שנה מאוחר יותר. הסיכון לזיהום גבוה יותר בילדים ובמהלך כריתת טחול עבור ניאופלזמה ממאירה במקום פציעה. טיפול מונע אנטיביוטי מומלץ לכל החולים שעברו כריתת טחול. דור הצפלוספורינים הם תרופות הבחירה. Phenoxymethylpenicillin פחות יעיל; מקרולידים מסומנים בנוכחות אלרגיה לפניצילין.

טיפול מונע אנטיביוטי אינו הכרחי בכל המקרים, אך לעיתים הוא יכול להועיל ביותר, הן למטופל והן מבחינה כלכלית. על המנתח לקבוע את יעילות האנטיביוטיקה על סמך הסיכון הנתפס לזיהום לאחר הניתוח. הבחירה בתרופה לטיפול אנטיביוטי מניעתי תלויה בסוג הפתוגנים הסבירים, הכי הרבה

לעתים קרובות יותר הגורם לסיבוכים חיידקיים מסוימים לאחר הניתוח. עם זאת, זיהום יכול להתפתח למרות טיפול מונע אנטיביוטי, ולכן אין להמעיט בחשיבותן של שיטות אחרות למניעת סיבוכים חיידקיים לאחר הניתוח.

לפיכך, מניעת סיבוכים לאחר הניתוח נחוצה בכל שלבי הזיהום האנדו והאקסוגני (השפעה על מוקדי זיהום, דרכי העברה, ציוד הפעלה, רקמות באזור הניתוח); יש להקפיד גם על כללי האספסיס והחיטוי.

תקופה שלאחר הניתוח

ניתוח והקלה בכאב נחשבים בדרך כלל כאל לחץ תפעולי,והשלכותיו - איך מצב שלאחר הניתוח(מחלה לאחר ניתוח).

לחץ תפעולי נגרם כתוצאה מטראומה מבצעית ונוצר כתוצאה ממכלול השפעות שונות על המטופל: פחד, התרגשות, כאב, חשיפה לתרופות, טראומה, היווצרות פצעים, הימנעות מאוכל, צורך להישאר במיטה וכו'. .

הופעת מצב מלחיץ מקל על ידי גורמים שונים: 1) מצבו הכללי של החולה לפני הניתוח ובמהלכו, עקב אופי המחלה; 2) טראומה ומשך הניתוח; 3) שיכוך כאב לא מספק.

תקופה שלאחר הניתוח - פרק הזמן מסיום הניתוח ועד להחלמתו של המטופל או העברתו לנכות. לְהַבחִין תקופה מוקדמת שלאחר הניתוח- הזמן מסיום הניתוח ועד לשחרור המטופל מבית החולים - ו תקופה מאוחרת שלאחר הניתוח- הזמן מרגע שחרורו של החולה מבית החולים ועד להחלמתו או העברתו לנכות.

פעולה כירורגית והרדמה מובילים לשינויים פתופיזיולוגיים מסוימים בגוף בעלי אופי כללי, המהווים תגובה לטראומה כירורגית. הגוף מגייס מערכת של גורמי הגנה ותגובות מפצות שמטרתן ביטול ההשלכות של טראומה כירורגית ושיקום הומאוסטזיס. תחת פעולת הפעולה, סוג חדש של חילוף חומרים אינו מתעורר, אך עוצמת התהליכים האישיים משתנה - היחס בין קטבוליזם ואנבוליזם מופרע.

שלבים

במצב שלאחר הניתוח של המטופל מבחינים בשלושה שלבים (שלבים): קטבולי, התפתחות הפוכה ואנבולית.

שלב קטבולי

משך השלב הוא 3-7 ימים. זה בולט יותר במקרה של שינויים חמורים בגוף הנגרמים מהמחלה שבגינה בוצע הניתוח, כמו גם על ידי חומרת הניתוח. השלב הקטבולי מחמיר ומתארך על ידי דימום מתמשך, תוספת של סיבוכים לאחר הניתוח (כולל דלקת מוגלתית), היפובולמיה, שינויים במאזן המים-אלקטרוליטים וחלבונים, וכן הפרעות בתקופה שלאחר הניתוח (כאב בלתי פתיר, לא מספק, לא מאוזן תזונה פרנטרלית, hypoventilation ריאתי) ...

השלב הקטבולי הוא תגובת הגנה של הגוף, שמטרתה להגביר את ההתנגדות שלו באמצעות אספקה ​​מהירה של האנרגיה והחומרים הפלסטיים הדרושים.

הוא מאופיין בתגובות נוירואנדוקריניות מסוימות: הפעלה של המערכת הסימפתטית-אדרנל, ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח, סינתזה מוגברת וכניסה לדם של קטכולאמינים, גלוקוקורטיקואידים, אלדוסטרון, הורמון אדרנו-קורטיקוטרופי (ACTH). בדם, ריכוז הדקסטרוז עולה ותכולת האינסולין יורדת, מתרחשת סינתזה מוגברת של אנגיוטנסין ורנין. הפרעות נוירוהומורליות מובילות לשינויים צליל וסקולרי(vasospasm) ומחזור הדם ברקמות, הפרעות מיקרו-סירקולציה, הפרעות נשימה ברקמות, היפוקסיה, חמצת מטבולית, אשר בתורה גורמת להפרעות באיזון המים-אלקטרוליטים, שחרור נוזלים מזרם הדם לחללים ולתאי הביניים, קרישת דם וקיפאון של היסודות הנוצרים שלו. ... כתוצאה מכך, מידת ההפרעה ברקמות של תהליכי חימצון-הפחתת מחמירה בתנאי שכיחות (עקב היפוקסיה של רקמות) של גליקוליזה אנאירובית על פני אירובית. עם הפרעות ביוכימיות כאלה והפרעות מיקרו-סירקולציה, שריר הלב, הכבד והכליות מושפעים בעיקר.

פירוק חלבון מוגבר אופייני לשלב הקטבולי ומייצג את אובדן החלבונים לא רק משרירים ומרקמות חיבור, אלא, חשוב מכך, מרקמות אנזימטיות. המהיר ביותר הוא פירוק חלבונים בכבד, בפלזמה, במערכת העיכול,

איטי יותר - חלבונים של שרירים מפוספסים. אז, כאשר צמים במשך 24 שעות, כמות אנזימי הכבד יורדת ב-50%. האובדן הכולל של חלבון בתקופה שלאחר הניתוח הוא משמעותי. לדוגמה, לאחר כריתת קיבה או כריתת קיבה במשך 10 ימים לאחר הניתוח עם מהלך לא פשוט וללא תזונה פרנטרלית, החולה מאבד 250-400 גרם חלבון, שהם פי 2 מנפח חלבוני הפלזמה ומתאים לאובדן של חלבון. 1700-2000 גרם מסת שריר. איבוד חלבון עולה באופן משמעותי עם איבוד דם, סיבוכים מוגלתיים לאחר הניתוח; זה מסוכן במיוחד אם למטופל היה היפופרוטאינמיה לפני הניתוח.

ביטויים קליניים לשלב הקטבולי של התקופה שלאחר הניתוח יש מאפיינים משלהם.

מערכת עצבים. ביום הראשון לאחר הניתוח, עקב ההשפעה הנותרת של חומרים נרקוטיים והרגעים, החולים מעוכבים, מנומנמים, אדישים לסביבה. ברוב המקרים התנהגותם רגועה. החל מיומיים לאחר הניתוח, כאשר השפעת הסמים נפסקת ומופיעה כאבים, יתכנו ביטויים של חוסר יציבות של פעילות נפשית, שיכולים להתבטא בהתנהגות חסרת מנוחה, תסיסה או להיפך, דיכוי. הפרעות בפעילות הנפשית נגרמות על ידי תוספת של סיבוכים המגבירים היפוקסיה והפרות של מאזן המים-אלקטרוליטים.

מערכת הלב וכלי הדם. יש חיוורון של העור, עלייה בקצב הלב ב-20-30%, עלייה מתונה בלחץ הדם, ירידה קלה בנפח השבץ של הלב.

מערכת נשימה. בחולים הנשימה הופכת תכופה יותר עם ירידה בעומק שלה. הקיבולת החיונית של הריאות מופחתת ב-30-50%. נשימה רדודה יכולה להיגרם מכאבים במקום הניתוח, עמידה גבוהה של הסרעפת או הגבלה בניידותה לאחר ניתוח באיברי הבטן, התפתחות פרזיס של מערכת העיכול.

תפקוד לקוי של הכבד והכליות מתבטאת בעלייה בדיספרוטינמיה, ירידה בסינתזת האנזים, כמו גם משתן עקב ירידה בזרימת הדם הכלייתית ועלייה בתכולת האלדוסטרון והורמון אנטי-דיורטי.

שלב פיתוח הפוך

משך הזמן הוא 4-6 ימים. המעבר מהשלב הקטבולי לשלב האנאבולי אינו מתרחש מיד, אלא בהדרגה. תקופה זו מאופיינת בירידה בפעילות המערכת הסימפתטית-אדרנל ובתהליכים קטבוליים, שעליהם

מצביע על ירידה בהפרשת החנקן בשתן ל-5-8 גרם ליום (במקום 15-20 גרם ליום בשלב הקטבולי). כמות החנקן המוכנסת גבוהה מזו המופרשת בשתן. מאזן חנקן חיובי מצביע על נורמליזציה של חילוף החומרים של חלבון וסינתזת חלבון מוגברת בגוף. בתקופה זו יורדת הפרשת האשלגן בשתן והוא מצטבר בגוף (משתתף בסינתזה של חלבונים וגליקוגן). מאזן המים אלקטרוליטים משוחזר. המערכת הנוירוהומורלית נשלטת על ידי השפעות מערכת פאראסימפטטית... רמות מוגברות של אינסולין הורמון גדילה (STH), אנדרוגנים.

בשלב המעבר עדיין נמשכת צריכה מוגברת של אנרגיה וחומרים פלסטיים (חלבונים, שומנים, פחמימות), אם כי במידה פחותה. זה פוחת בהדרגה, ומתחילה סינתזה פעילה של חלבונים, גליקוגן, ולאחר מכן שומנים, אשר עולה ככל שחומרת התהליכים הקטבוליים פוחתת. הדומיננטיות הסופית של תהליכים אנבוליים על פני קטבוליים מצביעה על המעבר של התקופה שלאחר הניתוח לשלב האנאבולי.

עם מהלך לא מסובך של התקופה שלאחר הניתוח, שלב ההתפתחות ההפוכה מתרחש 3-7 ימים לאחר הניתוח ונמשך 4-6 ימים. הסימנים שלו הם היעלמות הכאב, נורמליזציה של טמפרטורת הגוף, הופעת התיאבון. החולים הופכים פעילים, העור מקבל צבע תקין, הנשימה הופכת עמוקה, מספר תנועות הנשימה מצטמצם. קצב הלב מתקרב לרמה הראשונית שלפני הניתוח. הפעילות של מערכת העיכול משוחזרת: רעשי מעיים פריסטלטיים מופיעים, גזים מתחילים לברוח.

שלב אנבולי

שלב זה מאופיין בסינתזה מוגברת של חלבון, גליקוגן, שומנים הנצרכים במהלך הניתוח ובשלב הקטבולי של התקופה שלאחר הניתוח.

התגובה הנוירואנדוקרינית היא להפעיל את מערכת העצבים האוטונומית הפאראסימפתטית ולהגביר את פעילות ההורמונים האנאבוליים. סינתזת חלבון מעוררת על ידי STH ואנדרוגנים, שפעילותם מוגברת באופן משמעותי בשלב האנאבולי. STH מפעיל את ההובלה של חומצות אמינו מהחללים הבין-תאיים לתא. סינתזה של חלבונים בכבד, בכליות, בשריר הלב מושפעת באופן פעיל על ידי אנדרוגנים. תהליכים הורמונליים מובילים לעלייה בכמות החלבונים בדם, באיברים וגם באזור הפצע, ובכך מבטיחים תהליכי שיקום, צמיחה והתפתחות של רקמת חיבור.

בשלב האנאבולי של התקופה שלאחר הניתוח, מאגרי הגליקוגן משוחזרים עקב הפעולה האנטי-אינסולין של STH.

סימנים קליניים מאפיינים את השלב האנאבולי כתקופה של התאוששות, שיקום תפקודים מופרעים של מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה, ההפרשה, איברי העיכול ומערכת העצבים. בשלב זה משתפרים רווחתו ומצבו של המטופל, התיאבון עולה, קצב הלב ולחץ הדם מתנרמלים, חוזרת פעילות מערכת העיכול: מעבר מזון, תהליכי ספיגה במעי, מופיעה צואה עצמאית.

משך השלב האנאבולי הוא 2-5 שבועות. משך הזמן תלוי בחומרת הניתוח, במצבו הראשוני של המטופל, בחומרת ובמשך השלב הקטבולי. שלב זה מסתיים בעלייה במשקל הגוף, שמתחילה לאחר 3-4 שבועות ונמשכת עד להחלמה מלאה (לעיתים מספר חודשים). שיקום משקל הגוף תלוי בגורמים רבים: מידת איבודו בתקופה שלפני הניתוח עקב מחלות מתישות, נפח וחומרת הניתוח, סיבוכים לאחר הניתוח, חומרת ומשך השלב הקטבולי של התקופה שלאחר הניתוח. תוך 3-6 חודשים מסתיימים סוף סוף תהליכי התחדשות מתקנת - הבשלה של רקמת חיבור, היווצרות צלקת.

התבוננות בחולים

לאחר הניתוח מתקבלים המטופלים ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה, המאורגנות במיוחד למעקב אחר חולים, ניהול טיפול נמרץ ומתן במידת הצורך. חרום... למעקב אחר מצבו של החולה יש במחלקות מכשירים המאפשרים רישום מתמיד של דופק, קצב, א.ק.ג. ו-EEG. מעבדת אקספרס מאפשרת לך לעקוב אחר רמת המוגלובין, המטוקריט, אלקטרוליטים, חלבוני דם, BCC, מצב חומצה-בסיס. ביחידה לטיפול נמרץ יש את כל מה שצריך על מנת לספק טיפול חירום: ערכת תרופות ואמצעי עירוי, ציוד אוורור מכני, ערכות סטריליות לכריתת עורקים וטרכאוסטומיה, דפיברילטור לב, צנתרים סטריליים, בדיקות, שולחן איפור.

בדיקה יסודית של המטופל מתבצעת באמצעות שיטות מחקר קליניות כלליות (בדיקה, מישוש, כלי הקשה, אוקולטציה), ובמידת הצורך, בדיקה אינסטרומנטלית (ECG,

EEG, רדיוגרפיה וכו'). מעקב מתמיד אחר מצב הנפש של המטופל (הכרה, התנהגות - התרגשות, דיכאון, דליריום, הזיות), עורו (חיוורון, ציאנוזה, צהוב, יובש, הזעה).

בבדיקת מערכת הלב וכלי הדם נקבעים קצב הדופק, המילוי, הקצב, לחץ הדם ובמידת הצורך CVP, אופי צלילי הלב ונוכחות הרעש. כאשר בודקים את איברי הנשימה מעריכים את התדירות, העומק, קצב הנשימה, מבצעים כלי הקשה והאזנה של הריאות.

כאשר בודקים את איברי העיכול, מצב הלשון (יובש, נוכחות פלאק), הבטן (נפיחות, השתתפות בנשימה, נוכחות של תסמינים של גירוי פריטונאלי: מתח שרירים של דופן הבטן, סימפטום שצ'טקין-בלומברג, פריסטלטי רעשי מעיים) נקבע, הכבד מומש. מהמטופל הם מקבלים מידע על פריקת גזים, נוכחות של כיסא.

חקר מערכת השתן כולל קביעת תפוקת שתן יומית, קצב זרימת שתן דרך צנתר קבוע שתן, תפוקת שתן שעתית.

נתח נתוני מעבדה: תכולת המוגלובין, המטוקריט, אינדיקטורים למצב חומצה-בסיס, BCC, אלקטרוליטים בדם. שינויים בפרמטרים במעבדה, יחד עם נתונים קליניים, מאפשרים לקבוע נכון את הרכב ונפח הטיפול בעירוי, ולבחור תרופות.

בדיקת המטופל מתבצעת שוב ושוב על מנת להשוות את הנתונים שהתקבלו ולקבוע במועד הידרדרות אפשרית במצבו, לזהות תסמינים מוקדמים של סיבוכים אפשריים ולהתחיל בטיפול בהקדם האפשרי.

נתוני הבדיקה והמחקרים המיוחדים מוכנסים לכרטיס מיוחד למעקב אחר המטופל ביחידה לטיפול נמרץ ומצוינים בהיסטוריה הרפואית בצורת רישומי יומן.

בעת התבוננות יש להנחות את החולה על ידי המדדים הקריטיים לפעילותם של איברים ומערכות, אשר אמורים לשמש בסיס לבירור הסיבות להידרדרות במצבו של החולה ומתן סיוע חירום.

1. מצב מערכת הלב וכלי הדם: דופק יותר מ-120 לדקה, ירידה בלחץ הדם הסיסטולי ל-80 מ"מ כספית. ומתחת והגדלתו ל-200 מ"מ כספית, הפרעה בקצב הלב, ירידה ב-CVP מתחת ל-50 מ"מ כספית. והעלאתו ליותר מ-110 מ"מ של עמוד מים.

2. מצב מערכת נשימה: מספר נשימות יותר מ-28 לדקה, קיצור בולט של צליל הקשה, צליל עמום על הריאות

mi עם הקשה של החזה, היעדר קולות נשימה באזור העמום.

3. מצב העור והריריות הנראות לעין: חיוורון חמור, אקרוציאנוזיס, זיעה דביקה קרה.

4. מצב מערכת ההפרשה: ירידה במתן שתן (כמות שתן פחות מ-10 מ"ל לשעה), אנוריה.

5. מצב איברי מערכת העיכול: מתח חד בשרירי דופן הבטן הקדמית, צואה שחורה (תערובת של דם בתוכה), סימפטום חיובי חד של שצ'טקין-בלומברג, נפיחות בולטת, אי פינוי של גזים, היעדר רעש מעי פריסטלטי במשך יותר מ-3 ימים.

6. מצב מערכת העצבים המרכזית: אובדן הכרה, דליריום, הזיות, התרגשות מוטורית ודיבור, מצב מעוכב.

7. מצב הפצע הניתוחי: ספיגה מרובה של החבישה בדם, ניתוק קצוות הפצע, הופעת אברי הבטן לתוך הפצע (אירוע), השרייה מרובה של החבישה עם מוגלה, תוכן מעי, מרה, שתן.

יַחַס

אמצעים ננקטים כדי לפצות על הפרעות מטבוליות, לשחזר תפקוד לקוי של איברים, לנרמל תהליכי חיזור ברקמות (מתן חמצן, סילוק מוצרים מטבוליים שמתחמצנים, פחמן דו חמצני, חידוש עלויות אנרגיה מוגברות).

נקודה חשובה בשמירה ושיפור חילוף החומרים של חלבונים ואלקטרוליטים היא תזונה פרנטרלית ובמידת האפשר גם אנטרלית של המטופל. יש להעדיף הכנסה טבעית של נוזלים וחומרים מזינים ולהשתמש בהם מוקדם ככל האפשר.

דגשים בטיפול נמרץ לאחר ניתוח:

1) נלחמים בכאב באמצעות משככי כאבים, אלקטטרואנלגזיה, הרדמה אפידורלית וכו';

2) שיקום פעילות קרדיווסקולרית, ביטול הפרעות מיקרו-סירקולציה (תרופות קרדיווסקולריות, דקסטרן [משקל מולקולרי ממוצע 30,000-40,000]);

3) מניעה וטיפול באי ספיקת נשימה (טיפול בחמצן, תרגילי נשימה, אוורור ריאתי מבוקר);

4) טיפול בניקוי רעלים (ראה פרק 7);

5) תיקון הפרעות מטבוליות (מאזן מים-אלקטרוליטים, מצב חומצה-בסיס, סינתזת חלבון) (ראה פרק 7);

6) תזונה פרנטרלית מאוזנת (ראה פרק 7);

7) שיקום הפונקציות של מערכת ההפרשה;

8) שיקום תפקודי איברים, שפעילותם נפגעת עקב השפעות כירורגיות (פרזיס מעיים במהלך ניתוחים באיברי הבטן, היפוונטילציה, אטלקטזיס במהלך ניתוחים בריאות וכו').

סיבוכים

בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח סיבוכים יכולים להתרחש בזמנים שונים. ביומיים הראשונים לאחר הניתוח ירדו סיבוכים כגון דימום (פנימי או חיצוני), אי ספיקת כלי דם חריפה (הלם), אי ספיקת לב חריפה, תשניק, אי ספיקת נשימה, סיבוכים מפעולת ההרדמה, חוסר איזון במאזן המים והאלקטרוליטים. הטלת שתן (אוליגוריה, אנוריה), paresis של הקיבה, המעיים.

בימים הבאים לאחר הניתוח (3-8 ימים), תיתכן התפתחות של אי ספיקת לב וכלי דם, דלקת ריאות, thrombophlebitis, thromboembolism, אי ספיקת כבד-כליות חריפה, פצעי פצע.

מטופל שעבר ניתוח והרדמה עלול לפתח סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח עקב פגיעה בתפקודים הבסיסיים של הגוף. הגורמים לסיבוכים לאחר הניתוח קשורים למחלה הבסיסית שעבורה בוצע הניתוח, עם הרדמה וניתוח, החמרה של מחלות נלוות. ניתן לחלק את כל הסיבוכים למוקדמים ומאוחרים.

סיבוכים מוקדמים

סיבוכים מוקדמים יכולים להתרחש בשעות ובימים הראשונים לאחר הניתוח, הם קשורים להשפעה המדכאת של תרופות על הנשימה ומחזור הדם, עם הפרעות מים-אלקטרוליטים ללא פיצוי. תרופות לא מסולקות מהגוף ומרפי שרירים לא נשברים מובילים דיכאון נשימתיעד שזה מפסיק. זה מתבטא בהיפוונטילציה (נשימה רדודה נדירה, נסיגת הלשון), אולי התפתחות דום נשימה.

הקאות והחזרות בחולה שלא החלים לחלוטין ממצב השינה הנרקוטית יכולים גם הם להיות הגורם לאי ספיקת נשימה. לכן, חשוב מאוד לעקוב אחר המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. אם נשימה לקויה, יש צורך ליצור אוורור מכני מיד עם שקית Ambu; אם הלשון נסוגה, השתמש בתעלות אוויר המשחזרות את סבלנות דרכי הנשימה. במקרה של דיכאון נשימתי עקב פעילות מתמשכת של חומרים נרקוטיים, ניתן להשתמש בתרופות אנלפטיות נשימתיות (נלורפין, במגריד).

דימום -הסיבוך האימתני ביותר של התקופה שלאחר הניתוח. זה יכול להיות חיצוני (מהפצע) ופנימי - דימום בחלל (חזה, בטן), רקמה. סימנים נפוצים של דימום הם חיוורון של העור, דופק חלש ומהיר וירידה בלחץ הדם. בעת דימום מהפצע, החבישה נספגת בדם, אולי דימום מהנקזים המוכנסים לחלל הגוף, לרקמה. העלייה בסימנים הקליניים והמעבדתיים עם דימום פנימי מתקדם באיטיות מאפשרת אבחנה מדויקת יותר. שיטות להפסקת דימום מתוארות בפרק 5. אם אמצעים שמרניים אינם מוצלחים, יש לציין רוויזיה של הפצע, ניתוח חוזר - relaparotomy, rethoracotomy.

בימים הראשונים לאחר הניתוח, יתכן והמטופלים סובלים הפרות של מאזן המים-אלקטרוליטים,עקב מצב רפואי בסיסי בו יש אובדן מים ואלקטרוליטים (חסימת מעיים), או איבוד דם. סימנים קליניים להפרה של מאזן המים-אלקטרוליטים הם עור יבש, עלייה בטמפרטורת העור, ירידה בטמפרטורת העור שלו, לשון יבשה, צמא חמור, רכות גלגלי העיניים, ירידה ב-CVP והמטוקריט, ירידה בתפוקת השתן. , טכיקרדיה. יש צורך לתקן מיד את המחסור במים ובאלקטרוליטים על ידי עירוי תמיסות מתאימות (תמיסות Ringer-Locke, אשלגן כלורי, נתרן אצטט + נתרן כלורי, נתרן אצטט + נתרן כלוריד + אשלגן כלורי). עירוי חייב להתבצע בשליטה של ​​CVP, כמות השתן המופרשת ורמת האלקטרוליטים בדם. הפרעות אלקטרוליטים במים יכולות להופיע גם בתקופה המאוחרת לאחר הניתוח, במיוחד בחולים עם פיסטולות מעיים. במקרה זה, יש צורך בתיקון מתמיד של מאזן האלקטרוליטים והעברת המטופל לתזונה פרנטרלית.

בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, הפרעות בדרכי הנשימהקשור לאטלקטזיס של הריאות, דלקת ריאות, ברונכיטיס; סיבוכים אלו שכיחים במיוחד בחולים מבוגרים. למניעת סיבוכים נשימתיים, הפעלה מוקדמת

טיפול במטופל, הרדמה נאותה לאחר ניתוח, ביצוע תרגילים טיפוליים, עיסוי הקשה ווואקום בחזה, שאיפת קיטור אירוסול, ניפוח תאי גומי. כל הפעילויות הללו תורמות לפתיחת המכתשים שקרסו, משפרות את תפקוד הניקוז של הסמפונות.

סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם לעתים קרובות מתרחשים על רקע אובדן דם ללא פיצוי, הפרעה באיזון מים-אלקטרוליטים ודורשים תיקון הולם. בחולים קשישים עם פתולוגיה נלווית של מערכת הלב וכלי הדם על רקע המחלה הכירורגית הבסיסית, הרדמה וניתוח בתקופה שלאחר הניתוח, עלולים להתרחש אפיזודות של אי ספיקת לב וכלי דם חריפה (טכיקרדיה, הפרעות קצב), כמו גם עלייה ב-CVP, אשר הוא סימפטום של אי ספיקת חדר שמאל ובצקת ריאות. הטיפול בכל מקרה הוא אינדיבידואלי (גליקוזידים לבביים, אנטי קצב, מרחיבים כליליים). עם בצקת ריאות, חוסמי גנגליון, משתנים, שאיפת חמצן הרטובה באלכוהול משמשים.

במהלך ניתוחים באיברים של מערכת העיכול, אחד הסיבוכים יכול להיות פארזיס מעיים(חסימת מעיים דינמית). זה מתפתח בדרך כלל ב-2-3 הימים הראשונים לאחר הניתוח. הסימנים העיקריים שלו: נפיחות, היעדר קולות מעיים פריסטלטיים. למניעה וטיפול בפארזיס, נעשה שימוש באינטובציה של הקיבה והמעיים, הפעלה מוקדמת של המטופל, הרדמה, הרדמה אפידורלית, חסימה פרירנלית, ממריצי מעיים (ניאוסטיגמין מתיל סולפט, זרמים דיאדינמיים וכו').

הפרה של מתן שתן בתקופה שלאחר הניתוח עשויה לנבוע משינוי בתפקוד הפרשת הכליה או תוספת של מחלות דלקתיות - דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת השופכה, פיאלונפריטיס. העיכוב במתן שתן יכול להיות גם בעל אופי רפלקס - הוא נגרם מכאב, התכווצות ספסטית של שרירי הבטן, האגן והסוגרים של שלפוחית ​​השתן.

צנתר קבוע מותקן בשלפוחית ​​השתן בחולים קשים לאחר פעולות טראומטיות ארוכות, המאפשר ניטור שיטתי של משתן. עם אצירת שתן, משככי כאבים ותרופות אנטי-ספסטיות מנוהלות; על אזור שלפוחית ​​השתן, כרית חימום חמה מונחת מעל החזה. אם מצבו של החולה מאפשר זאת, מותר לגברים לקום כדי לנסות להטיל שתן בעמידה. אם זה לא מצליח, מוציאים שתן עם רך, אם זה לא מצליח - עם קטטר קשיח (מתכת). כמוצא אחרון, בעת ניסיון צנתור

שלפוחית ​​השתן אינם יעילים (עם היפרפלזיה שפירה של הערמונית), להטיל פיסטולה של שלפוחית ​​השתן suprapubic.

סיבוכים טרומבואמבוליים בתקופה שלאחר הניתוח הם נדירים ומתפתחים בעיקר בקשישים וחולים קשים. המקור לתסחיף הוא לרוב הוורידים של הגפיים התחתונות, האגן. האטה בזרימת הדם, שינוי בתכונות הריאולוגיות של הדם עלול להוביל לפקקת. מניעה היא הפעלת חולים, טיפול בטרומבופלביטיס, חבישה של הגפיים התחתונות, תיקון מערכת קרישת הדם הכוללת שימוש בנתרן הפרין, הכנסת תרופות המפחיתות את הצטברות תאי הדם (למשל דקסטרן [ממוצע). משקל מולקולרי 30,000-40,000], חומצה אצטילסליצילית), עירוי יומי של נוזלים על מנת ליצור דילול דם מתון.

התפתחות פצע מזוהםנופל לעתים קרובות יותר ביום ה-3-10 של התקופה שלאחר הניתוח. כאבים בפצע, חום, עיבוי רקמות, הסתננות דלקתית, היפרמיה של העור סביב הפצע משמשים אינדיקציה לתיקון שלו, הסרה חלקית או מלאה של תפרים. הטיפול הבא מתבצע על פי העיקרון של טיפול בפצע מוגלתי.

עלולים להתפתח חולים כחושים השוהים זמן רב במיטה במצב כפוי פצעי שינהבמקומות של דחיסת רקמות. לעתים קרובות יותר מופיעים פצעי שינה באזור העצה, לעתים רחוקות יותר - באזור השכמות, העקבים וכו'. במקרה זה, מקומות הדחיסה מטופלים באלכוהול קמפור, המטופלים מונחים על עיגולי גומי מיוחדים , מזרון נגד כאבי שינה, נעשה שימוש בתמיסה של 5% אשלגן פרמנגנט. עם התפתחות הנמק, הם פונים לכריתת נרקטומיה, והטיפול מתבצע על פי העיקרון של טיפול בפצע מוגלתי. למניעת פצעי שינה יש צורך בהפעלה מוקדמת של המטופל, הפיכתו במיטה, טיפול בעור בחומרי חיטוי, שימוש בעיגולי גומי ומזרונים ומצעים יבשים נקיים.

תסמונת כאב בתקופה שלאחר הניתוח. היעדר כאב לאחר הניתוח קובע במידה רבה את המהלך התקין של התקופה שלאחר הניתוח. בנוסף לתפיסה הפסיכו-רגשית, תסמונת הכאב מובילה לדיכאון נשימתי, מפחיתה את דחף השיעול, מקדמת את שחרור הקטכולאמינים לדם, על רקע זה מתרחשת טכיקרדיה ולחץ הדם עולה.

כדי להקל על הכאב, ניתן להשתמש בתרופות נרקוטיות שאינן מדכאות את הנשימה ואת פעילות הלב (לדוגמה, פנטניל), משככי כאבים לא נרקוטיים (נתרן מטמיזול), אלקטרואנלגזיה מלעורית, הרדמה אפידורלית ארוכת טווח,

אַקוּפּוּנקטוּרָה. השיטות האחרונות בשילוב עם משככי כאבים מיועדות במיוחד לקשישים. הקלה בכאב מאפשרת למטופל להשתעל ליחה היטב, לנשום עמוק, להיות פעיל, מה שקובע מהלך חיובי של התקופה שלאחר הניתוח, מונע התפתחות של סיבוכים.

סיווג כירורגי

פעולות כירורגיות מחולקות לרוב לפי דחיפות ביצוען ובמידת האפשר ריפוי או הקלה מוחלטת במצבו של המטופל.

על פי דחיפות היישום, הם נבדלים:

• 1) חרוםניתוחים, הם מבוצעים מיד או בשעות הקרובות מרגע כניסת המטופל למחלקה הכירורגית;
• 2) דחוףניתוחים, הם מבוצעים בימים הקרובים לאחר הקבלה;
• 3) מתוכנןפעולות, הן מבוצעות באופן מתוכנן (עיתוי ביצוען אינו מוגבל).

יש פעולות רדיקליות ופליאטיביות.

רדיקלילשקול ניתוח שבו, על ידי הסרת היווצרות פתולוגית, חלק מהאיבר או כולו, החזרת המחלה אינה נכללת. נפח ההתערבות הכירורגית, הקובע את הרדיקליות שלה, נובע מאופי התהליך הפתולוגי. עם גידולים שפירים (פיברומות, ליפומות, נוירומות, פוליפים וכו'), הסרתם מובילה לריפוי החולה. בגידולים ממאירים, התערבות רדיקלית לא תמיד מושגת על ידי הסרת חלק מהאיבר או כולו, לאור האפשרות של גרורות של הגידול. לכן, פעולות אונקולוגיות רדיקליות לרוב, יחד עם הסרת איבר, כוללות הסרה (או כריתה) של איברים סמוכים, בלוטות לימפה אזוריות. לפיכך, הרדיקליות של הניתוח לסרטן השד מושגת על ידי הסרת לא רק את כל השד, אלא גם את שרירי החזה הגדולים והקטנים, רקמת השומן יחד עם בלוטות הלימפה של אזורי בית השחי והתת-שפתיים. במחלות דלקתיות, היקף ההתערבות, הקובע את רדיקליות הפעולה, מוגבל להסרת רקמות שעברו שינוי פתולוגי: למשל, כריתת אוסטאונקרקטומיה מבוצעת בדלקת אוסטאומיאליטיס כרונית או הסרה של איבר שעבר שינוי פתולוגי - כריתת תוספתן, כריתת כיס מרה וכו'. .

מֵקֵלהכוונה לפעולות המבוצעות על מנת לסלק את הסכנה המיידית לחייו של המטופל או להקל על מצבו. לכן, במקרה של ריקבון ודימום מגידול קיבה עם גרורות, כאשר ניתוח רדיקלי בלתי אפשרי עקב שכיחות התהליך, מתבצעת כריתת קיבה או כריתה בצורת טריז של הקיבה עם גידול וכלי מדמם כדי לחסוך. חַיִים. עם ניאופלזמה נרחבת של הוושט עם גרורות, כאשר הגידול חוסם לחלוטין את לומן הוושט, והוא הופך בלתי עביר למזון ואף למים, על מנת למנוע הרעבה, מתבצעת ניתוח פליאטיבי - הטלת פיסטולה על הוושט. קיבה (גסטרוסטומיה), שדרכה מכניסים לתוכה מזון. פעולות פליאטיביות משיגות עצירת דימום או אפשרות להאכלה, אך המחלה עצמה אינה מבוטלת, שכן נותרות גרורות של הגידול או הגידול עצמו. למחלות דלקתיות או אחרות מבוצעות גם פעולות פליאטיביות. לדוגמה, עם פלגמון paraossal המסבך osteomyelitis, הפלגמון נפתח, הפצע מנוקז כדי למנוע שיכרון, כדי למנוע התפתחות של זיהום מוגלתי כללי, ואת המוקד העיקרי של דלקת בעצם נשאר. עם דלקת כיס מרה מוגלתית חריפה אצל קשישים, אנשים עם אי ספיקת לב, הסיכון לניתוח רדיקלי גבוה. כדי למנוע התפתחות של דלקת הצפק מוגלתית, שיכרון חמור, מתבצעת ניתוח פליאטיבי - cholecystostomy: הטלת פיסטולה על כיס המרה... פעולות פליאטיביות יכולות למלא את התפקיד של שלב מסוים בטיפול בחולים, כמו בדוגמאות לעיל (פתיחת פלגמון בדלקת אוסטאומיאליטיס או כיסוסטומיה בדלקת כיס מרה חריפה). לאחר מכן, עם שיפור מצבו הכללי של המטופל או יצירת תנאים נוחים מקומיים, ניתן לבצע ניתוח רדיקלי. במקרה של מחלות אונקולוגיות בלתי ניתנות לניתוח, כאשר התערבות רדיקלית בלתי אפשרית עקב שכיחות התהליך, ניתוח פליאטיבי הוא הדרך היחידה להקל זמנית על מצבו של החולה.

ניתוח רדיקלי (בערך. רדיקליס) O. שבאמצעותו ניתן להגיע לריפוי מלא של החולה.

מילון רפואי מקיף. 2000 .

ראה מה זה "מבצע רדיקלי" במילונים אחרים:

מבצע רדיקלי- (פעולת קומנדו) פעולה בסיסית להסרת גידול ממאיר בראש ובצוואר. כריתה נרחבת המבוצעת במהלך פעולה זו (לעתים קרובות מערבת רקמות פנים) דורשת שחזור נוסף כדי לשחזר את האבוד ... ... מילון הסבר לרפואה

ניתוח בסיסי להסרת גידול ממאיר בראש ובצוואר. כריתה נרחבת המבוצעת במהלך פעולה זו (לעתים קרובות מערבת רקמות פנים) דורשת שחזור נוסף כדי לשחזר תפקודים שאבדו, כמו גם ... ... תנאים רפואיים

מנתחים במהלך ניתוח ניתוח, ניתוח או ניתוח (מעבודה אופראית הלטינית, פעולה) הוא מכלול של השפעות על רקמות או איברים אנושיים, המתבצע על ידי רופא לצורך טיפול, אבחון, ... ... ויקיפדיה

ראה ניתוח על הרדיקל של חלל הלסת... מילון רפואי מקיף

ראה ניתוח אוזניים רדיקלי... מילון רפואי מקיף

- (syn. O. on the maxillary cavity בשילוב) סוג של סינוס maxillary, שבו נכרתים הקיר הקדמי (הקדמי) של הסינוס maxillary ודופן האף שלו באזור מעברי האף האמצעיים והתחתונים ... מילון רפואי מקיף

- (syn. O. על האוזן הוא חלל כללי) O., שבו חלל האוזן התיכונה נפתח לרווחה ומסירים רקמות שעברו שינוי פתולוגי, תוך שילוב מערה לחלל משותף, חלל התוףותעלת האוזן; זה מיוצר במקרה של דלקת מוגלתית כרונית ... מילון רפואי מקיף

למונח זה יש משמעויות אחרות, ראה מבצע. מנתחים במהלך ניתוח ניתוח, ניתוח או ניתוח (בערך ... ויקיפדיה

- (L. Stacke, 1859 1918, רופא אף אוזן גרמני) ניתוח רדיקלי באוזן התיכונה עבור דלקת אוזן תיכונה כרונית עם עששת עצם או כולסטאטומה; מורכב מפתיחת חלל האוזן התיכונה על ידי הסרת הדופן הצדדית ... ... מילון רפואי מקיף

ספרים

• כריתת ערמונית רדיקלית בעזרת רובוט. הנהלה, דמיטרי פושקר, קונסטנטין בוריסוביץ' קולונטרב. זוהי המונוגרפיה הראשונה ברוסית המוקדשת לניתוח בעזרת רובוט. כחלוצים ביצירת תוכנית רובוטית ברוסיה, צוות המחברים מספק ...