פעולות לפרוסקופיות מתוכננות בילדים. פעולות לפרוסקופיות אצל ילדים ותינוקות. עבודות תכשיטים של מנתחי ילדים

7166 0

המחקר בכל המקרים מתבצע בחדר הניתוח בהרדמה כללית עם אוורור מלאכותי ריאות, שכן pneumoperitoneum יכול להגביל באופן משמעותי את תנועות הסרעפת, במיוחד בילדים צעירים.

לפני תחילת המניפולציה, בכל המקרים, מישוש עמוק מעמוק של חלל הבטן תחת הרדמה מתבצעת, אשר לעתים קרובות מאפשר לך להחליט בבירור יותר על נוכחות ומיקום של מנות נפוחות של המעי, התצורות דמוי הגידול, צדדים דלקתיים, לפנות, וכו 'בנוסף, במהלך המכשול הוא פיקוח על ידי הצעות של ריקון קיבה ושלפוחית \u200b\u200bהשתן.

עבור כניסה ראשונית לתוך חלל הבטן אנו נמצאים בשימוש נרחב על ידי שיטת ניקוד ישירה ישירה עם trochar טיפש. עור לחתוך מתבצע עם אורך של מעט פחות מאשר קוטר של TROCAR, אשר אמור להיות הציג במקום זה (ככלל, 5.5 מ"מ, עם peritonitis -11 מ"מ) - לעתים קרובות יותר באזור של טבעת טבילית לאורך הקצה העליון שלה (איור 7 א). ואז המנתח בילדים צעירים עם ידו השמאלית מרים את קיר הבטן הקדמי. באמצעות החתך שצוין, מהדק חד של סוג יתוש, אשר מפיץ Fascia ו Aponeurosis מבלי לפתוח את חלל הבטן (איור 7 ב). באותה עמדה, אבל כבר בעזרת מהדק מטומטם (סוג "Bilrot"), פריתונה (איור 7 ב) מתגלה.

איור 7. שלבי כניסה פריצ'ני לחלל הבטן לפי השיטה ניקוב נכון Trocar טיפש בילדים צעירים

איור 8. קלט של כניסה ראשונית לחלל הבטן ילדים מבוגרים

TROCAR השני (3-5.5 מ"מ) הוא הציג באזור Iliac שמאל כבר בשליטה של \u200b\u200bendovideosystem. בעזרתו של ווידאו ובדיקת Palpatira (או מהדק אטרומטי), שניתנו דרך שרוול Trutar באזור Iliac שמאל (איור 9), חלל הבטן מתבצע. קודם כל, מקום הכניסה לתוך חלל הבטן של מניפולטור נבחן, אשר, אם יש צורך, משוחרר מן הטרנד של בלוטה. אז בדיקה פנורמית של חלל הבטן כולו נעשית, שבמהלכה זמינות התנועה, מצב של לולאות מעיים ופריטונום.

איור 9. גישה לפעולה לפרוסקופיה אבחון. מקום ההקדמה של Trocharov:
1 - TROCAR 5.5 מ"מ (עבור Palpator); 2 - Throacar 5.5 מ"מ (עבור לפרוסקופ 5 מ"מ, 30 o)

ברצף להזיז את lararoscope לאורך הניצחון בכיוון בפינה ileocecular, באמצעות מניפולטור ושינוי של המיקום של הגוף של המטופל, לקבוע את לוקליזציה של כיפת המעי העיוור. ההסרה בתחום התוואי של תהליך דמוי תולעת בעת שימוש מניפולטור אינו מייצג קשיים. קשיים מסוימים עשויים להתרחש אם יש הידבקות מולדות באזור Ileocecal, זה חבורה של לין, תיקון לולאה דיסטלית של ileum לשריר oleum-buthar. במקרה זה, נספח יכול להיות ממוקם מאחורי ileum. זה עושה את זה קשה לבדוק את קרום ג 'קסון, שהוא לומד רמס, לתקן את המעי העיוור העולה לפריטוניום הקודקדיון של התעלה לרוחב הנכון. עם חומרת הידבקות אלה באזור הכיפה של המעי העיוור, תהליך בצורת שחור יכול להיות ממוקם בכיס רק retocecore צר.

במקרה של קשיים מסוג זה, עליך להפוך את המטופל בצד שמאל, כדי למצוא את הבסיס של התהליך, ו, בזהירות לדחוף אותו עם מניפולטור (או ללכוד קליפ רך), לעשות את זה קל המתיחה. בדרך כלל בעמדה זו זה יכול להיות מוצג באופק.

לאחר גילוי תהליך דמוי תולעת, הוא נבדק. תהליך בצורת תולעת רגיל Movable, בקלות מזוז על ידי מניפולטור, קליפה סרוס הוא מבריק, הצבע הוא ורוד בהיר (איור 10). על נוכחות או היעדר דלקת בה נשפט על ידי ישיר סימנים עקיפים. לסימנים עקיפים, אנו מניחים את נוכחותם של מבודד בסביבה הקרובה של התהליך, את התגובה הצפרית בצורה של היפרמיה, היעלמותה של ברק הטבעי שלה, נוכחות של פשיטות פיברין.

איור 10. תמונה אנדוסקופית של תהליך דמוי צינור ללא שינוי

איור 11. דפוס מודקופי של Phlegmosno השתנה תהליך בצורת התא

עם תכונה זו, ניתן לזהות דלקת הרסנית בתהליך דמוי תולעת אפילו בשלבים המוקדמים שלה. תכונה זו נקבעת כדלקמן: תהליך בצורת תולעת הוא גדל על ידי מניפולטור, כפוף לה בתוך שליש ממוצע אם התהליך בצורת התא נשען, כאילו ירידה מן המניפולטור, תכונה זו נחשבה שלילית (איור 10) אם היא מחזיקה את הצורה של מוט או כל או על העלילה, תכונה זו נחשבת חיובית (איור 11).

יש לציין כי התכונה שצוינה היא אמין ביותר של כל הקיים ואנחנו משמשים כסימפטום אנדוסקופי pathnomonic.

קשיים משמעותיים מתעוררים באבחון ההפרשי של שינויים משניים בולטים בתהליך דמוי תולעת נגד שינויים הרסניים באמת. לפיכך, עם pelvioperitonite ראשוני, הביע mesadenite או מקור אחר של דלקת של חלל הבטן מזהה שינויים משניים בתהליך בצורת לב.

הנפיחות של הקליפה הסרה נצפתה, כלי השיט שלו מלאים, המורחבים, מיוצגים כרשת, עוטפים את התהליך. שלא כמו דלקת ראשית, אין קשיחות (שכבות עמוקות אינן מעורבות בתהליך), אין גם היפרמיה אחידה ואטימת התהליך. לפיכך, שינויים משניים גלוי בתהליך בצורת לב הם שרתים והם תוצאה של מגע עם זרימה דלקתית.

אם אין דלקת הרסנית בתהליך בצורת לב, ביקורת עדינה יסודית של איברי חלל הבטן מתבצעת על פי ההליך הבא.

מאז המטופל במהלך הבדיקה של תהליך דמוי טיוטה הוא במצב trendelenburg עם פנייה בצד שמאל, אז קודם כל זה יכול להיות בודק בנוחות את הזווית ileocecal ואת mesentery של מחלקת מעיים זו (איור 12). ב יַלדוּת סיבה תכופה של כאבי בטן היא לימפדניטיס mesenteric חריפה. ב mesentery של זווית ileocecal, ב mesentery של המעי הדק, גדל, בצבעת בלוטות הלימפה היפרמיות מתגלות.

איור 12. מיקום המטופל בטבלת ההפעלה בעת בחינת זווית Ileocecal ותהליך בצורת לב

לאחר שהגדיל את זווית הנטייה של השולחן במצב Trendelenburg. גופות האגן הקטן נתפסים, שם נמשכים הבנות אל הרחם עם נספחים. ראשית, נבחנה התוספת הנכונה, ולאחר מכן על ידי הגדרת הטלת הצד של השולחן, אך תוך שמירה על עמדתו של Trendelenburg, נבחנת תוספת השמאלית של הרחם.

באותה עמדה בודקת את הטבעות הפנימיות של הערוצים המימינים והשמאלים. תשומת הלב נמשכת לעקביות שלהם, בנוסף, הבנים באזורים אלה גילינו לפעמים ביצה המציגה את נוכחותם של צורת הבטן של קריפטורצ'יזם. נבדקים כאן נבדקים כאן.

ואז החולה מחובר למיקום של הפולגר עם סיבוב לצד שמאל, אשר בוחן את החלק הנכון של הכבד, מפרץ, האזור של הרצועה הדודיאנית הכבדית, המגוון הפילוריאלי של הבטן, נורות התריסריון, קווי המתאר של הקוטב התחתון של הכליה הנכונה. על ידי הסרת הפעלת הצד של השולחן, אבל, תוך שמירה על עמדת הפולרים, תסתכל על הפסד השמאלי של הכבד, עגול ומגלה של הכבד, הקיר הקדמי של הבטן, השטח של הקטן בלוטת ויכולת גסטרואינטסטינאלית.

בדיקה מורכבת יותר של הטחול, הממוקמת גבוה תחת הסרעפת מכוסה בלוטה, ובילדים קטנים - גם הלשכה השמאלית של הכבד. החולה חייב להיות מסובב בצד ימין ולהרים את קצה הראש של השולחן. הירי מניפולטור בלוטת בלוטת המעיים, בתחום התצוגה, הסר את הטחול. הניידות שלה תלויה בחומרת הרצועה, עם זאת, בדרך כלל אפשר לשקול בבירור את הקצה הקדמי, את הקצה העליון, את משטח הסרעפת ואת שטח השער. בדרך כלל, האזור של הכליה השמאלית אינו גלוי. עדכון של הקומות העליונות והאמצעיות של חלל הבטן הושלמה על ידי בדיקה של לולאה של המעי הדק. באמצעות מניפולטור, אתה יכול לתפעל את כל המעי, mesentery, את החלק הבטן של אבי העורקים, את המקום של התפוצצות שלה.

שיטה עדינה של לפרוסקופיה לוקח בחשבון תכונות גיל אצל ילדים, השימוש במודלים פרוסטריקופ מודרניים לאפשר ביסודו לגשת לאבחון של דלקת התוספתן בצורה חדשה. השימוש של פירוסקופיה לנקב עם תוצאות מפוקפקות של שיטות מחקר אחרים מאפשר לא רק כדי להקים במדויק את הנוכחות או היעדר דלקת בתהליך דמוי תולעת, אלא גם עם ההדרה של האבחון של appendicitis חריפה לבצע ביקורת עדינה של ה איברי הבטן ויותר מ 1/3 חולים לזהות את הגורם האמיתי של תסמונת הבטן כאב. לרוב, nonspecific mesadenitis, מחלות gynecological בבנות, cryptogenic pylvioperitonitis, מחלות של מערכת המילה Ileoceclane נמצאים.

ניתוח הנתונים שהושגו של לפרוסקופיה אבחון, תוכל להקצות את האפשרויות הבאות לטקטיקות נוספות:

1. המחקר מסתיים בשלב האבחון, ואילו לא מזוהה פתולוגיה.

2. המחקר מסתיים בשלב האבחון, ואילו הפתולוגיה של איברי הבטן, המחייבים טיפול שמרני, מתגלה.

3. בעקבות שלב האבחון של התערבות לפרוסקופי, מחלות של איברי הבטן מזוהים, הטיפול שבו ניתן לבצע שימוש התערבויות לפרוסקופי.

4. בשלב האבחון של התערבות לפרוסקופית, מחלות מזוהות, הטיפול בו הוא בלתי אפשרי לייצר לפרוסקופי. חולים אלה נתונים Laparotomy.

דוֹאַר. Kriger, A.V. Fedorov, P.K.VOSKReshensky, A.Dronov

ניתוח ילדים, №1, 2013

© V. G. Svarich, 2013 UDC 617-089.85-053.2 V. G. Svarich

שיטת Laparing עם לפרוסקופיה בילדים

בית החולים הקליני של הילדים הרפובליקני (רופא ראשי - א 'ג' קוסוצ'ב), Syktyvkar Swarich Vyacheslav Gavrilovich, דואר אלקטרוני: [דואר אלקטרוני מוגן]

פיתחנו שיטת Lamposis שלך עם לפרוסקופיה בילדים. המהות של השיטה היא לשחזר את הפגם האנטומי הטבעי של הטבעת הטבית שדרכה החלק הראשוני של Troacar עם אספקת מעופשת וגז הוא הציג כדי ליצור שטח פנוי בחלל הבטן, אשר מקודם בבטחה נוספת על ידי TROCAR ב אורך הנדרש, ולאחר מכן הופק השלב העיקרי של ההתערבות התפעולית. מילות מפתח: Laparocentsis, לפרוסקופיה, ילדים

פיתחנו שיטה מקורית של Laparocenthesis עבור לפרוסקופיה בילדים המורכבים מהתקן של פגם אנטומי טבעי בטבעת הטבור הציג כדי לספק גז. השיטה מאפשרת ליצור מקום פנוי בחלל הבטן שאליו הוא הדחף Trochar כמו שיקוי רחוק לפני השלב הראשי של התערבות כירורגית. גישה זו פתוגנית קול היא ללא החסרונות של שיטות אחרות של Laparocenthesis. זה פשוט יחסית כמעט לא כולל את הסיכון של פגיעה באיברים בטן. מילות מפתח: Laparocenthesis, לפרוסקופיה, ילדים

מבוא

כיום, התערבויות תפעוליות לפרוסקופיות אצל ילדים נפוצים. כל ניתוח לפתוסקופי מתחיל בהטלת הפנאומטי-טונאום וההתקנה של צניעות בחלל הבטן. זהו החלק הפשוט ביותר של המבצע לפרוסקופי, אך במקביל מסוכן מספיק, שכן ברוב המקרים לנקב של קיר הבטן הקדמי מיוצר ללא שליטה חזותית של trocars חדה מספיק עם כוח פיזי קשה, אשר כרוך עם אפשרות של נזק לאיברים הפנימיים של חלל הבטן. כדי למנוע זאת, מגוון דרכים לבצע פגוש לופיה להטלת pneumoperitoneum במהלך לפרוסקופיה בילדים מוצעים. זה מוצע להציג trocars בזווית של 45 ° אל פני השטח של הבטן. הצעה נוספת היא הטלת pneumoperitoneum באמצעות המחט של אפוד. עם שילוב של מפשעה ועברית טבילה, אשר נמצא לעתים קרובות בפועל של ילדים, trocacar המרכזי הוא הציג דרך טבעת הטבור. יש שיטה שבה לחפוף את pneumoperitoneum מעל או מתחת לטבעת הטבילה, חתך הוא עשה שדרכו trutar הוא הציג, לתקן אותו מפיזור של התפר על זה עם טבעת גומי לבוש, ואחריו יצירת pneumoperitoneum. הבטוח ביותר של המוצע הוא השיטה של \u200b\u200bbharing והטלת pneumoperitoneum במהלך לפרוסקופיה בילדים, שבו העור לחתוך באזור הטבור או כל מקום אחר דרך הפקה המתקבל הוא הציג עם trocar טיפש לכפות pneumoperitoneum. עם זאת, לדעתנו, לכולם יש חסרונות משמעותיים: הצורך בדגימות מיוחדות כדי לשלוט על נכונות של מציאת מחטים או trocars בחלל הבטן, את הסיכון של נזק לאיברים הפנימיים במהלך נקב העיקרי של חלל הבטן ללא שליטה חזותית של המחט

או trocar, משך וטראומה עם שכבת שכבת ההפרדה של רקמות כדי ליצור חור מראש עבור trocar בקיר הבטן הקדמי הקדמי, את הסיכון של הגירה של trocars חלקה מן חלל הבטן בתהליך של פעולה לפרוסקופית, צריך למנוע את השבר הטבור, את הסיכון של נזק לעורק אפיגסטרי, לא מספיק שליטה חזותית עם הכנסת של tochar בחלל הבטן ללא pneumoperitumum prefeary בתנאים של נפח קטן של חלל הבטן בילדים לעומת אלה בחולים מבוגרים.

חומרים ושיטות

פיתחנו את שיטת Laparotrotees שלנו לפרוסקופיה בילדים כדי למנוע את הליקויים הנ"ל (החלטה חיובית על הנפקת פטנט על המצאת מס '2011112253/14 (018084). השיטה מתבצעת כדלקמן. קיבולת גבוהה תחת הטבור נחשף על ידי אפונורוזיס של שריר הבטן הנכון. מן החיתוך הזה הוא בוטה בעזרת מהדק כלי הדם, אנחנו מביאים סביב החיתוך הטבורי לחתוך את האחרון בהחלט ברמה של המעבר שלה לאפונוזורוזזה. ב באותו זמן, בכל המקרים, דרך פגם של הטבעת הטבילה נוצרת בחלל הבטן חינם, מספיק להקדמה של trocar. במידת הצורך, ניתן להרחיב את הפגם באמצעות מהדק וסקולרי. הפגם המתקבל מכניס תפר מלח . החלק הראשוני של Troacar עם Stilette הוא הציג את הפגם ואת אספקת הגז מצורף. לאחר מספיק insufflation ויצירת חלל פנוי בחלל הבטן, החלק הנותר של trocar על אורך הנדרש הוא הציג. לאחר מכן , התפר המברשת הוא הידוק עבור נבט מלא. הפשטות של חלל הבטן ולמנוע את ההגירה של trochar חלקה. לאחר השלב הראשי של הפעולה לפרוסקופית ב Trolakar להכניס Stiletto, את הסגנון של חלל הבטן ואת troacar עם stilette מוסרים, ואז תפר מוטבע supededed הוא הידוק ולקשור טבעות מוטבע, ביטול פגם של טבעת הטבור. הקצה החופשי של החוט של התפר במברשת הוא הבזיק מבפנים של המפית החתוך בעבר ולתקן אותו עם התפר נוזל למקום הקודם, כלומר, לאוזניים של הטבעת הטבילה. לאחר מכן, להחיל תפרים על הפצע העור.

התפלגות החולים בהתאם לשיטת הבחנה

שיטת Laparing לפרוסקופי התערבות מבצעית מספר תפעול מספר סיבוכים מספר סיבוכים

Laparing Napsela Overlay (קבוצה 1) Laparoscopic Gareoscopic Fundoslikation על ניסן לפרוסקופי Pyloromiotomius 316 198 1 2 Hematoma תת עותרים אוורור של גדול Salna Eversration גדול גלגול אוורור של כניסת גלגול גדול של תפרים 19 (6) 12 (3.8) 3 (0.9) 3 (1.5) 3 (1.5)

פרוסקופי חינוי 6 תת עורית 1 (16.7)

Adharoscopic adhesiolysis 2.

פרוסקופי Cholecystectomy 30 תת עורית Hematoma 2 (6.7)

Splenectomy לפרוסקופי 1.

סניטריים לפרוסקופיה 29 תת עורית 6 (20,6)

אבחון לפרוסקופיה 200 אוורור של בלוטת גדולה 7 (3.5)

מכסה של PAW-Ocoletez דרך משוחזרת לאפנדוסקופית גרנפיה פרוסקופית פרוסקופית לפרוסקופי על ניסן 195 82 2 פיסטולה 5 (2.6) 0 0 0

פגם טבור (קבוצה 2) פעולה לפרוסקופי הלר לפרוסקופי פעולה 1 1 0 0

פירוסקופי Pyloromiotomy 4 0

פירוסקופי disinvagination 2 0

Adharoscopic adhesiolysis 7 0

Cholcystectomy laparoscopic 6 0

פרוסקטומיה לפרוסקופי 1 0

סניסטי לפרוסקופיה 48 0

אבחון לפרוסקופיה 30 0

הערה. בסוגריים מסומנים אחוז.

תוצאות ודיון

משנת 2006 עד 2011, הפיקנו 1164 פעולות לפרוסקופיות. בקבוצה הראשונה בשנת 785 (67.4%) ילדים, הטלת pneumoperitoneum הופק באמצעות מחט של אפוד. בקבוצה השנייה ב -379 (32.6%) חולים, הטלת הפנאומופריטוניאום בוצעה דרך TROCAR, הציגה תחת שליטה חזותית מלאה ותוקנה בפגם אנטומי טבעי של הטבור הטבור. חלוקה מפורטת של חולים לפי קבוצות מיוצגת בטבלה. בקבוצה הראשונה, המספר הכולל של סיבוכים intraoperative ו postoperative ציין 56 (7.1%) מקרים. הסיבוכים הנ "ל היו מגוונים למדי בהרכבו והתבטאו במישרין גם במהלך הניתוח, או בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (תת-תת-תת-תת-תחום, דברי הפצע שלאחר הניתוח, את הביצן של הבלוטה, אוורור של הבלוטה הגדולה). בקבוצה השנייה, סיבוכים לאחר הניתוח היה 5 (1.3%) חולים. כולם מתגלים בתקופה שלאחר הניתוח המאוחרת והיו פיסטולה ליגטורית של הצלקת שלאחר הניתוח והיו קשורים לדחיית התפר באורז, שהוטלו על פגם של אפונורוזיס בתחום הטבור

טבעות. לשם השוואה, רק סיבוכים נלקחו בחשבון קשור ישירות לשיטתו של כפות-אוקולטז במהלך לפרוסקופיה. במקביל, הם גילו כי רמת סיבוכים כאלה בקבוצה השנייה היא 5.5 פעמים נמוך יותר מאשר ב -1.

שיטת הליך המוצעת ללפרוסקופיה בילדים נטולת חסרונות הטמונים בדרכים אחרות של Laparotestez, והיא הוכחה פתוגנית. זה פשוט יחסית בביצועים טכניים כמעט מבטל את הסיכון של נזק האיברים הפנימיים של חלל הבטן.

סִפְרוּת

1. מזל"ט א ', Kotlobovsky V. I., Poddubnoye. V. פרוסקטומיה לפרוסקופית אצל ילדים. - מ ', 1998. - עמ' 31-35.

2. קושז נ 'ל', Timchenko א 'ד לפרוסקופיה אצל ילדים. - קייב, 1973. - עמ '17-18.

3. Puri P., גולבוארט מ 'אטלס של ניתוח מבצעית לילדים. - מ ', 2009.

4. טיפול אנדוביידגוריה בילדים עם הפתולוגיה של התרבות הנרתיקית / קרוס, מ 'ו', בירוב V. ג ', אליניקוב יה. נ', ועוד. - סנט פטרבורג, 2001. - עמ '13.

הקונגרס השנתי של מומחים לרפואה פרינטלית
פרינטולוגיה מודרנית: ארגון, טכנולוגיה, איכות.
הדו"ח על הסעיפים הוא שאלות בפועל של ניתוח ניאונטל.
מחברים: Smyrov OS, Vrublevsky S.G.
מוסקבה, 23 בספטמבר 2014.

Endosurgery כריתה pyeloplasty כרגע נחשב כסטנדרט זהב טיפול כירורגי Hydronephrosis אצל ילדים. הופעתם של כלי ילדים קטנים בגודל, שיפור ההדמיה האנדוסקופית, הצטברות של ניסיון, ושיפור מיומנויות כירורגיות אפשרו לצמצם את מגבלות הגיל לתיקון לפרוסקופי של חסימת מגזר השופכן.

אף על פי כן, היתכנות והביטחון של השימוש בטכניקות אנדוסורגיות בילדים צעירים הועלו מעת לעת בשל הגודל הקטן של אזור התפעול, הסיכונים של המדריך הרדמה בתנאי carboxyperitoneum, עלייה במשך ההתערבות לעומת פעולות פתוחות.

בבית החולים לילדים Morozovsky מנובמבר 2011 עד ספטמבר 2014, 44 פיפלסטיים 43 ילדים עם הידונופרוזה מתחת לגיל שנה אחת. של אלה, 18 ילדים בגילאי 1 עד 3 חודשים. ילד אחד pyeloplasty נעשה בעקביות מ 2 הצדדים. התערבות תפעולית לפרוסקופית הושלמה 42 ילדים. ילדה אחת היא 11 חודשים עם הידרוצפלוס, VSH ו הועבר זיהום shunt, pyeloplasty עשוי גישה retroperitoscopic.

הסיבה לבחינה אורולוגית של רנטגן היתה הדינמיקה השלילית של האינדיקטורים האומפוגרפיים שלפני טרום ואחריינו ב -20 ילדים, זיהוי הרחבת הצ'לס על בדיקת אולטרסאונד ההקרנה של לאחרונה ב -12 מטופלים, מוצא echraphic עם פרקים של דאגה ו lukocytoo ב -11 ילדים.

בדיקה סטנדרטית כללה כליות WSDGs, אורגרוגרפיה excretory, ציסוגוגרפיה מיקיל.

כפי ש שיטות נוספות אבחון השתמשו סונוגרפיה משתן ו CT עם \\ לעומת זאת.

אינדיקציה לטיפול המבצעי נחשב לעלייה בדינמיקה של גדלים של CLA במהלך הידראונפרוזיס של 2 מעלות, הידרונפלוזיס 3 ו -4, ואת הסיווג המקביל של החברה של אורולוגיה עוברית.

שלושה ילדים עם הידראונפרוזיס 4 מעלות ב 2 חודשים לפני המבצע, ניקוז של מערכת הכליה של אספן בוצע, ואחריו הערכה של תפקידה.

הכנה מראש כללה תרופות המפחיתות היווצרות גז במעי הטקס 2 ימים ומיקרו-מלכות בערב ובבוקר לפני הניתוח.

טכניקה pyeloplasty לפרוסקופי מוצג על שקופיות. השתמשנו 5 מ"מ אופטיקה ו 3 מ"מ כלים לפרוסקופי. ברוב המקרים, הגישה למגזר piiveuretheral בוצע על ידי גיוס לולאות המעי. לוקה קלאסית חצה את כיוון אלכסוני, את השופכן בצד האורך של הקצה המנוגד. ניקוז הוחל בדרכים שונות, זה יעצור קצת מאוחר יותר. במקרה זה, הקטנט הפנימי לא נכשל בסטנט גנטית, והניקוז בוצע על ידי נפרוסטוי שנקבע. בהיווצרות של אנסטומוזיס, חומר תפר Monofilament של Monocryl 6 \\ 0 נעשה שימוש. התמונה בחדות גבוהה וכלים 3mm מותר ליצור anastomosis הרמטי בזהירות, בהשוואה בקפידה את קצה הג 'לי ואת השופכן.

הסרטון הבא מציג את הטכניקה של ביצוע endopoplasty retroperitoneal.

אופטי 5 מ"מ Troacar מותקן ליד retroperitoneal, חלל העבודה העיקרי נוצר באמצעות אופטיקה, אז 3 מ"מ מניפולציה troacars מותקן. Pyeloplasty קלאסי בוצע על heins-andersen, עם היווצרות של ureteropyelastomosis עם התפר רציף של חוט של Monocryl 6 \\ 0. ניקוז מסופק על ידי pyelostomy intraoperative.

כיום, יש שאלה דיון על השיטה האופטימלית של ניקוז האגן. יש לנו את החוויה של retrograde stenting, letgrade stenting, pyelostomy ו nephrostomy לנקב ראשוני.

היחס בין שיטות הניקוז של מערכת האספן של הכליה בחולים שלנו מיוצגת על השקופית.

כפי שניתן לראות מהנתונים המוצגים, רוב החולים נעשו על ידי ניקוז תוך זמן פנימי של ג'יי סטט.

מערכת הניקוז הפנימית הוקמה לאחר היווצרותו של אחד האנטסטומוזיס של קרני חצי באמצעות נקב נפרד של קיר הבטן או דרך trocar מניפולטיבי. מקדים שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן מלא פתרון מימית של אינדוקוקרם. קבלת הצבע דרך המחלקה הפרוקסימלית של סטנט הצביע על עמדתה הנכונה.

סטנט הוסר לאחר 1-1.5 חודשים לאחר הפעולה במהלך cystoscopy. משך הניקוז נקבע על ידי מועדים להשלמת תהליכים שציביים באזור האנוסטומוזיס.

חוסר האפשרות של סטנט אנטגרדיין מסומן על ידינו ב -2 ילדים. בשני המקרים, המכשול היה מקומי ברמה של קטע אורטרו-ויריקלי.

עבור ילד אחד, המחלקה הפרוקסימלית של סטנט היגרו למחלקת השופכים הדיסטלית מבלי לגרום הפרה של זרימת שתן. הניסיון להסרת הקו הפנים של סטנט לא הוכתר בהצלחה. לאחר 4 חודשים לאחר המבצע העיקרי, pyelotomy לפרוסקופי והסרת מערכת הניקוז נעשתה.

RETROGRADE Preoperative Stenting בילדים צעירים לא תמיד מצליח בשל המוזרויות של התהליך הפתולוגי בתחום קטע piiveureteral. חוסר האפשרות להתקין את סטנט ב -3 מטופלים והאגרוף של השופך במחלקה הפרוקסימלית בחולה אחד נאלץ אותנו לנטוש עוד יותר טכניקה כזו.

פרסומים הופיעו על השימוש בצורת V-Vettero-pyelonephrosmy ניקוז. מספר התצפיות שצוינו על ידי המחברים קטנים. הסיבוך המסומן היחיד הוא דימום parenchymal intraoperative - דרש הסרת ניקוז ולשנות את ערכת הניקוז.

השקופית מציגה את הטבלה השוואתית של הרעיון שלנו על החסרונות של וריאציות שונות של ניקוז של האגן.

החיסרון של ניקוז pyelostomomomomic יכול להיחשב לארכה של שהייה של המטופל של המטופל בבית החולים ואת היעדר מסגרת אזור ניקוז של Anastomosis.

כמו כן, החיסרון של שיטה זו יכול להיחשב חוסר האפשרות לבדוק את הפטנט של אנסטומוזיס להסרת ureteropelonephrosta.

כדלקמן מהנתונים שהוגשו, השאלה של ניקוז תוך זמן פנימי אופטימלי של Lochank נשאר דיון. לדעתנו, הדרך האידיאלית אינה קיימת. אנו מעדיפים אנטגראדין סטרופטי.

בחומר שהוצג, משך ההתערבויות התפעוליות היה בין 75 ל -180 דקות.

לא היתה שום גיור.

סיבוכים לעיבוד פנים אינם מסומנים.

הישנות של hydronephrosis הוא ציין בחולה אחד בגיל 7 חודשים, אשר בתקופה שלאחר הניתוח עברה pyelonephritis כבד של אטיולוגיה פטרייתית חיידקית, עם stenting פנימי המורחבת. Pyeloplasty חוזר לפרוסקופי בוצע בהצלחה לאחר 6 חודשים.

שאר החולים ציינו סימנים echograpic חיוביים של החלטת חסימת, בצורה של ירידה במערכת הכליה של אספן, הגדלת עובי של parenchyma ושיפור הפרמטרים של זרימת הדם parenchymal. לא היו סימנים להישנות.

לכן, לדעתנו, pyeloplasty endosurgical בילדים צעירים עם הידרון נראה להיות דרך יעילה ובטוחה לתיקון של סגן המקביל לעקרונות של ניתוח פולשני מינימלי. תנאי מוקדם ליעילות גבוהה של הטכניקה היא ניסיון מספיק ומיומנויות מפעיל מקצועי ושימוש באיכות גבוהה endosurgery intrumeintary.

שני כלי מילימטרים נדרשים לשכבת התפרים: מחזיק מחט מסוג "סאבו-ברקי" (הממוקם ביד ימין) וגרגר אטרומטי (משמאל).

בדרך כלל השתמשו חוטים כירורגיים קונבנציונאלי עם מחטים מעוקל (vicryl, pds 4 0, 5 0).

בדרך כלל ליישם את סוגי התפרים הבאים:

1. תפרים יחיד כאשר להחליב פגמים פריטוניאליים קטנים, מהבהבים והלבשים מבנים כאלה כמו שופכן, Urahow, וכו ', tsekoplexia, וכו' הפריסה של התפר כזה מוצגת באיור. 4 8;

תאנה. 4 8. סכימה אחת שכבת על התפר.

תכונות של מכונות מבצעיות

2. התפר המתמשך, בעיקר בעת סגירת פגמים יצורים גדולים מספיק לאחר גיוס המעי הגס נרחב (עם פעולות כליות), במהלך אורכיפיה לפרוסקופי, וכו '(איור 4 9).

4.2. שלבי התערבות

ביקורת של חלל הבטן 1. בדיקה זהירה של הבטן

חלל נח החל מאגן קטן לקומה העליונה של חלל הבטן על מנת לזהות נזק שנראה בעבר לאיברים הפנימיים.

2. ביקורת כדי לזהות מקומות דימום מתבצעת לאחר ירידה בלחץ פנים ההיסטורי ל 5 מ"מ Rt. אמנות., במקרה זה, דימום ורידי הוא חידש, אשר הוא רועד בלחץ בחלל הבטן של כ 15 מ"מ HG. אומנות.

תברואה של חלל הבטן

1. סילוק מלא של חלל הבטן עם יניקה אנדוסקופית.

2. על פי עדויות - מכוון מינון של חלל הבטן כולו או הקטעים האישיים שלה עם פתרון פיזיולוגי עם תוספת של הפרין, ואחריו הסרה מלאה של פתרון הכביסה.

3. במידת הצורך -

תאנה. 4 9. סכימה של שכבת התפר רציף.

הנייטרציה של חלל הבטן עם ניקוז סיליקון. צינור

הציג במידה אומנות לתוך המחלקה הרצויה של חלל הבטן תחת שליטה של \u200b\u200bלפרוסקופ. אינדיקציה לניקוז בתצפיות שלנו היא לרוב נוכחות של peritonitis. לאחר "נטו" התערבויות מבצעיות מתוכננות, ניקוז של חלל הבטן הוא בדרך כלל לא בוצע.

ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף

הסרת Trocharov.

1. קודם כל, 12 ו 11 מ"מ Millimeter trocars מוסרים תחת שליטה אנדוסקופית של המקום של מעמדים שלהם כדי למנוע דימום אפשרי (בעת שימוש trocars עם סגנון חרוטי של סטייל, זה כמעט לא קורה) או הליכה לקלף אל הפגם של הצפון (זה קורה לרוב כאשר TROCAR להסיר לאחר הסרה מלאה של pneumoperitoneum ואת המראה של המתח של השרירים של קיר הבטן הקדמי בסוף פעולות של Miorosanta).

2. חותמת השכבה של 11 מפצעים ממילימטר הוא גם מומלץ לבצע את ההסרה המלאה של pneumoperitoneum ובשליטה של \u200b\u200bאופטיקה. הפצע סגור בשכבה עם Fascia חובה (וינסונס 4 0) ועור.

3. לאחר הסרת pneumoperitoneum, 5 millimeter trocars מוסרים, ופצעים העור במקומות מעמדם סגורים עם רצועות leucoplasty או להטיל תפר אחד.

סִפְרוּת

1. Emelyanov S., Matveev N.V., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. התפר ידני ב ניתוח לפרוסקופי / / אנדוסקופ, Hir. - 1995. - №2-3. -

עמ '55 62.

2. Box N.m.a., Georgeson K.e., Najmaldin A., Valla J.S.ניתוח אנדוסקופי אצל ילדים. ברלין; היידלברג: שפרינגר Verlag, 1999. P. 145.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri א.בטיחות של כלי שיט בניתוח לפרוסקופי / / אנדוסקופיה. - 2001. - Vol. 23. - P.206-209.

4. סאבו Z, האנטר ג 'ג', ליטווין D.T., ברזי ג ' הדרכה עבור מיומנויות כירורגיות מתקדמות לפרוסקופי. - סן פרנסיסקו: עיתונות רפואית אוניברסלית כירורגית, 1994. - עמ '118-

5. צוקר ק., ביילי ר.וי., גרהם ל 'ואח'הדרכה עבור ניתוח לפרוסקופי // העולם J. Surg. 1993. Vol. 17. לא. 1. עמ '3 7.

פרק 5.

טכניקות כירורגיות לפרוסקופי להטיל דרישות גדולות עבור יתרונות הרדמה נאותה לניטור תוך תוך פנימי. למרות הצטברות של ניסיון משמעותי על מנת להבטיח הגנה נאותה על המטופל במהלך הניתוח, בעת ביצוע התערבויות לפרוסקופי, הסיכון הרדמה עדיין גבוה משמעותית מהסיכון לניתוח.

באמצע המאה ה -20, הרופאים שילמו תשומת לב רצינית לשינויים במערכות ההמודינמיות והגז שנגרמו על ידי הטלת pneumoperitoneum. לפרוסקופיה היתה הרבה מהליך בטוח. יישום פעולות אלה קשור להתרחשות של סיבוכים קטנים וכיריים גדולים והרדמים, כדי למנוע ולהקל עליו כדי לייצג בבירור את המנגנונים הפתופיזיולוגיים לפיתוחם.

5.1. ההשפעה של מניפולציות לפרוסקופי על אוורור וגז

נכון לעכשיו, הרוב המוחלט של הרדמה מציינים את הסכנה של מניפולציות לפרוסקופי ועל פעולות על רקע הנשימה הספונטנית, שכן הטלת pneumoperitumum מגביל את הצמצם של הסרעפת.

הטלת pneumoperitoneum גורם לשינויים הבאים בעבודה Cardio מערכת וסקולרית יֶלֶד:

1. האור המתוח של בד ריאתי מופחת.

2. Atelectases של מגרשים ריאות להתעורר.

3. קיבולת הריאות הפונקציונלית של הריאות, אוורור הפגיעות זלוף מופיעות והתקדמות, אוורור, hypercapnia וחומצרות נשימתית מתפתחים.

עם עלייה בתחום של shunting ריאתי (כלומר, jnpyemoft perifractions, אבל לא רקמה מאווררת של הריאה) מגביר היפוקסמיה, אשר אינו מתוקן על ידי הגדלת אחוז החמצן בתערובת בשאיפה. זה בא לידי ביטוי בהפחתת הערכים של אינדיקטורים כאלה כמו ב

לחץ החמצן בדם עורקי (RA 02) והרוויה של חמצן המוגלובין (S02). ככלל, חוסר חמצן מתרחש בחולים עם תפקוד לקוי של שרירוריום ו / או hypovole miay והוא קשור להשפעה משולבת של המחשבים מופחתת וצמצום פליטת לב (Sv).

לכן בעת \u200b\u200bביצוע הליכים לפרוסקופי, יש צורך אינטובציה של קנה הנשימה, IVL ו סך הרפיה שרירים. עם זאת, על רקע של IVL במצב היתוך רגיל עם בלוק השרירי המלא, alvetol atelectasiya מתרחשת, הירידה בחמלאים הוא ligure

ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף

רקמות, הפחתת FOB, העלאת לחץ שיא בלחץ רמת לחץ בדרכי הנשימה (בממוצע ב -40%). שינויים אלה בולטים יותר עם פעולות לפרוסקופיות, המתבצעות במיקום Trendelenburg דורשים תחזוקה לחץ גבוה בחלל הבטן (5-14 מ"מ Hg.). הפרעות ממערכת הנשימה הן הרבה פחות משמעותיות ב Cholecystectomy לפרוסקופי, שבמהלכם המיקום השובח של Trendelenburg משמש הלחץ בחלל הבטן לא יעלה על 10-14 מ"מ Rt. אומנות.

Hypercapnia תחת מניפולציות לפרוסקופי הוא לא רק לשינוי בפרמטרים אוורור כתוצאה של עלייה בלחץ חדירה, אלא גם קליטה של \u200b\u200bפחמן דו חמצני (C02) מן חלל הבטן. C02 הוא מסיס היטב בדם, במהירות מתפזרת דרך peritoneum.

גורמים המגדירים את עוצמת צריכת C02 בדם:

1. מסיסות טובה C0.2 בדם, דיפוזיה מהירה באמצעות peritoneum.

2. רמת לחץ בחלל הבטן.

3. משך ההתערבות התפעולית.

4. ריבוע של משטח היניקה (peritoneum).

מאז הפרמטר האחרון ליחידה משקל הגוף אצל ילדים הוא פי 2 יותר מאשר אצל מבוגרים, ילדים יכולים להיות צפויים מהר יותר ואת צריכת מסיבית של C02 לדם. אצל מבוגרים, hyperkapinia וחומצה נשימתית בדרך כלל לפתח לא מוקדם יותר מ -15 דקות לאחר תחילת C02 Insufflation לתוך חלל הבטן, בעוד אצל ילדים שינויים אלה מתרחשים מיד לאחר הטלת pneumoperitoneum.

הקליטה של \u200b\u200bC02 בדם תחת הטלת pneumoperitumum באמצעות C02 משתקף בהגדלת הריכוז של C02 בסוף הנשיפה (ETS02), הלחץ החלקי של C02 בדם עורק (RA C02), רמת הייצור של C02 אור (VC02), בפיתוח של חומציות. בחלק מהחולים, יש עלייה בהבדל בין RA C02 ו- ETS02; במקרה זה, יש גם התרחשות של חומצה unmanaged. הסבר על עובדה זו זמין בנוכחות של BC מופחת וכתוצאה של זה גדל ורידי Shunting ב אור gllanger דימום.

מחברים מסוימים מציינים את ההקצאה מוגברת של אור C02 ולאחר הסרת pneumoperitoneum. העולה על הרמה הרגילה של VC02, etc02, RA C02 עשוי להיות נצפתה במהלך 30-180 דקות הראשונות תקופה שלאחר הניתוח. זה מגיע בשל העובדה כי 20-40% של C02 נספג נשאר בגוף של המטופל לאחר הסרת C02 מן חלל הבטן.

דרכים אפשריות של מניעה ותיקון של הפרעות אוורור וגז מתעוררים:

1. השימוש בשיטת הרדמה אנדראכיל על רקע הרפיה שרירים מוחלטת.

2. IVL במצב hyperventilation (ב30-35% יותר נורמה). במקביל, ה- IVL יכול להמשיך לאחר סיום הניתוח של הנורמליזציה של ETS02 ו- RA C02.

3. באמצעות כוס (מתמשך לחץ אוויר חיובי לחץ ערפילי).

תכונות של הרדמה עם פעולות לפרוסקופיות

יש לזכור, עם זאת, במקרים בהם ההתקדמות של חומציות קשורה בחלקו עם ירידה ב זלוף היקפי, hyperventilation לא יכול לתת אפקט פיצוי בולט, כפי שהוא יכול לגרום לירידה קורות חיים. כנראה הגרסה הרציונלית ביותר של IVL היא ההזרקה בתדירות גבוהה IVL, אשר מקטין את ההשפעה השלילית של carboxyperitoneum על המנון מרכזי, חילופי גז, ותפקוד נשימה חיצוני.

במקרה של hyperkapinia פרוגרסיבי, חומצה, hypoxemia על רקע hyperventilation בסדרה, לפני השגת האפקט הרצוי, הפעילויות הבאות מבוצעות:

1. אוורור 100% o g

2. שמירה על שיטות שונות של SV ו זלוף הפריפריה.

3. החזרת המטופל במצב אופקי.

4. הסרת C0 2 מתוך חלל הבטן.

5. מעבר מפרטוסקופיה לאפרוטומיה.

5.2. ההשפעה של מניפולציות לפרוסקופי על המודינמיקה

לחץ מוגבר בחלל הבטן בעת \u200b\u200bהחלת pneumoperite, זה עשוי שניים מהם להשפיע על גודל של רחוב: לקדם, מצד אחד, את "שחול" של דם מן האיברים הבטן ואת הווריד החלל התחתון אל הלב, ב אחר - אשכול דם גפיים תחתונות עם הירידה הטבעית שלאחר מכן לחזור ורידי. השכיחות של השפעה זו או אחרת תלויה בגורמים רבים, בפרט מהערך של לחץ תוך-בטן. נצפתה כי המיקום, את המיקום הפוך של המגמה אלסטקון, תורם לפיתוח של שינויים חמורים יותר חמורים, שכן ההשפעה הכבידתית על החזרת הדם אל הלב עם ההתפתחות הטבעית של קיפאון ורידי על הפריפריה ובולטת ירידה של קיפאון ורידי לחדר השמאלי וסנט מצבו של טרנדלנבורג, להיפך, הוא חיובי לשמור על הערכים הנכונים של קורות חיים, שכן הוא תורם לנורמליזציה של חזרה ורידי ובכך להגדיל את היקף הדם המרכזי בתנאי פרום pneumoperite.

הטלתו של פנאומופריטונין תורמת לעלייה בהתנגדות וסקולרית היקפית בשל המעקב של העורקה, ובמיוחד את אגן התיז. הלחץ בחלל הבטן גדל לרמה מסוימת עלולה לגרום לדחיסת אבי העורקים. זרימת הדם הכלית היא סבל במידה רבה.

יחד עם הגורמים הנ"ל, hypoxemia, hypercapnia ו acidosis נשימתית יש השפעה מסוימת על המודינמיקה. מצד אחד, C02, המשפיע ישירות על הקיר כלי הדם, גורם vasodilation, פיצוי על גידול בהתנגדות היקפית וסקולרית. מצד שני, הן היפוקמיה והן ירידה בדם ph לעורר מערכת האדרנל סימפטית, ובכך תורם למס

ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף

פליטת סיון של Catecholamines. כל זה יכול להוביל לעלייה בסב, התנגדות כלי הדם היקפי, לחץ דם, פיתוח של טכיקרדיה, הפרעות קצב הלב ואפילו לעצור לב.

במקרה של הפרות חמורות במערכת הדם, כל המומחים ממליצים כי pneumoperitumum מוסר ואת המעבר laparotomy.

לחץ תוך-בטן מוגבר במהלך פעולות לפרוסקופיות יוצר תנאים מוקדמים עבור התרחשותו של גלקטרואלקטרי של גרגטיטציה, ואחריו שאיפה של תוכן קיבה חומצי. הסיכון לפתח סיבוך זה גבוה במיוחד בחולים עם גסטרופארזה, Hernias של החור הוושט של הסרעפת, השמנת יתר, חסימה של המנסרה של הבטן, בחולים אמבולטוריים וילדים (בשל pH התחתון של תוכן הקיבה ו יחס גבוה יותר של האחרון למסה של הגוף). אולי ההסתברות הגבוהה של התרחשות של reflux צנרת העיכול, ואחריו שאיפה מגבילה את השימוש במסכת הגרון, בשימוש נרחב בהווה במהלך התערבויות כירורגיות לפרוסקופי.

הצעות מניעת התחושה הבאות מוצעות:

1. שימוש מראש של metoclopramid (10 מ"ג לכל מערכת ההפעלה או פנימי

rivenly), להגדיל את הטון של sphincter הלב של הבטן, ו H2 של בלוק טורי כי מקטין את החומציות של תוכן קיבה.

2. בטן מראש של הבטן עם ההתקנה הבאים של בדיקה הקיבה (לאחר אינטובציה קנה הנשימה); נוכחות של בדיקה בבטן, בנוסף, מזהירה את הפציעה של הבטן בעת \u200b\u200bהטלת pneumoperitoneum ומשפר את הדמיה של מנתח של המנתח.

3. אינטובציה קנה הנשימה נדרשת, בעוד רצוי כי endotrache אין השרוול.

אחת התוצאה הקטלנית המסוכנת והמאמורה ביותר של הסיבוכים של הברכיים -

ניתוח רוזקופי הוא אמגליזם גז. C02 נספג במהירות דרך הצפק ונספג לתוך כלי הפתיחה. מאז זה מסיס היטב בדם, את הזרם של כמות קטנה בדם

הנוכחי עובר ללא סיבוכים גלויים. הקליטה המסיבית של C02 מובילה לתחסי הגז.

אמבריה C02 פיתוח תנאים מוקדמים:

1. מופחת זרימת הדם מתיז, אשר נצפתה בלחץ גבוה בתוך בטן.

2. נוכחות של ספינות ורידי פעור כתוצאה מפציעה כירורגית. סימנים קליניים של אמבוליזם גז הם ירידה משמעותית בלחץ הדם, דיזלמיה לבבי, הופעתה של רעש לב חדש, ציאנוזה,

דואר אלקטרוני נפיחות, הגדלת רמה של ETS02, I.E. יש תמונה של הפיתוח של האי ספיקת הלב הימנית על רקע יתר לחץ דם ריאתי והייפוקמיה. לאבחון מוקדם של סיבוך זה, ניטור זהיר של ECG, לעזאזל, צלילים לב, ו ETS02.

אבחון חבלית גז, יש צורך לזכור כי התמוטטות יכול להיות גם נצפתה כאשר דימום, תלבושת עורקים ריאתי, אוטם שריר הלב, pneumothorax, pneumomediagine, לחץ בתוך הבטן, הביע כרפלקסים vagal.

תכונות של הרדמה עם פעולות לפרוסקופיות

5.3. בחירת מדריך הרדמה

הרדמה העובדת עם ילדים מצביעים על הצורך לאסוף בקפידה באנמנזה בחולים המתכננים להתערבות לפרוסקופי. התוויות נגד מוחלטת לפעולות אלה היא דיספלסיה ריאה סיבית.

התוויות נגדלנהל לפרוסקופיה חירום אצל ילדים:

1. תרדמת

2. אי ספיקת לב מפוקפקת.

3. כישלון נשימתי מפוקפק.

4. הפרעות דם כבדות (הערך של מדגם Kwick הוא מתחת ל -30%, עלייה משמעותית בזמן הדימום).

5. גבולות שבהם לפרוסקופיה יכולה לגרום לסיבוכים הנ"ל.

השימוש בשיטות שונות של הרדמה מקומית עם נשימה ספונטנית משומרת במבוגרים עדיין נדונה. בפועל ילדים, שיטה זו אינה מקובלת, שכן היא בלתי אפשרית ובלתי הולמת לבצע הרדמה צבועה או בלוק בינלאומי דו-צדדי בילד בתודעה. השימוש בהרדמה אפידורלית בהרכב ההרדמה המשולבת, למרות כמה יתרונות, מלווה לעתים קרובות בהפרעות המודינמיות, אינו מונע את הגירוי העצבי אינפרא אדום (C1P-CV), בחילה והקאות בתקופה שלאחר הניתוח.

היתרונות של הרדמה הכללית של אנדוטראכיים:

1. שיפור תנאי העבודה של מנתחים עם סך כל הרפיה שרירים ונוכחות של בדיקה קיבה. הרגעה העמוקה של המטופל עושה את זה קל לתת לו את המיקום הרצוי.

2. אינטובציה קנה הנשימה מבטיחה את העובדות החופשית של דרכי הנשימה ומונעת שאיפה (כאשר ניפוח השרוול הצינור Endotracheal).

3. שינויים cardiopulmonal שנגרמו על ידי הזרקה C02 בחלל הבטן, ניתן לבטל על ידי שמירה על רמה נכונה של אוורור דקה, חמצון ונפח של דם במחזור (OCC).

עבור הרדמה כללית, מומחים שונים מציעים מגוון רחב של תוכניות, ככלל, קצת שונה טכניקות הרדמה כללית התערבויות כירורגיות קונבנציונאלי. הניסיון המצטבר ומחקרים על תכונות ההקלה של הכאב של פעולות לפרוסקופיות אצל ילדים מאפשרים לגבש את ההמלצות המעשיות הבאות למדריך ההרדמה במרפאת ילדים.

מראש. כדי PREMIX ילדים IntramuScularly להציג 0.1% Atropine בשיעור של 0.01 מ"ג / ק"ג, 0.5% Revainium 0.35 מ"ג / ילדים ילדים בגילאי 1-3 שנים, 0.3 מ"ג / ק"ג ילדים בגילאי 4 - 8 שנים ו 0.2-0.3 מ"ג / ק"ג - מטופלים מבוגרים יותר. ההבחנה נובעת מהרגישות החלשה יותר של חולי קבוצת הגיל הצעירה אל הטרטיקל. אם יש היסטוריה של הוראות על אלרגיות לתוך Premedication, הם כוללים דיפדרול או צמחייה מרק במינון של 0.3-0.5 מ"ג / ק"ג.

ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף

הבחירה של הרדמה נשארת מאחורי הרדמה. באופן מסורתי, הרדמה שאיפה משמש במרפאות ילדים באמצעות פלואור טנא (גלוטאן, נרקוטן). ההרדמה ההלוגנית הזאת היא כל כך פופולארית בשל ההקדמה המהירה להרדמה כללית והתעוררות מהירה, תוך הבטחת עומק מספיק ושירות של הרדמה. Fluorochny משמש על פי התוכנית המסורתית, שמירה על ריכוזים מינימום מספיק של הרדמה בתערובת בשאיפה. השימוש בשילוב עם חנקן (N02) מותר רק בשלב ההרדמה היכרות. בעתיד, בהתחשב ביכולתו של N2 0 לצבור באופן פעיל בחללים הפיזיולוגיים והפתולוגיים של האורגניזם והאפקט היפוקסיקי שלו, יש לבצע את האוורור 100%

אפקט cardiodepressive בולט של Fluorotan מתבטא בירידה של SV, האטה של \u200b\u200bהולכה אילטריקטורית, ירידה בלחץ הדם. מ מודרני ובמחיר סביר תרופות עבור הרדמה, לטבול ריבן ובאמצעזולות נבחרו כסמים פלואורוטנים חלופיים שאינם נותנים תופעות לוואי כאלה.

Midazolas, מסונתז בשנת 1976, הוא אחד הנציגים הרבים של קבוצת Benzodiazepines. יש לו את היכולת לקשור במהירות קולטנים Gamkergic ובנזודיאזפינים. כתוצאה מכך, אחרי כמה דקות (5-10) דקות לאחר הניהול תוך שריר, בלימה פסיכומוטורית מהירה של המטופל מתפתחת, ובסוף ההקדמה, היא מתרחשת חזרה מהירה לפעולה רגילה. יש לציין את החרפה המובהקת, הרגעה והיחסים והאלרגיות הנמוכה הטבועה ב- Mydazolam,

אבל גם העובדה שיש אנטרו משמעותי כאשר נעשה שימוש

ו מדרדר אמנזיה. מ Fluorotan, תרופה זו מועילה להשפעה המינימלית על הקרדיווסקולרי מערכת נשימה. הרדמה מבוא מבוצעת על ידי מינהל תוך ורידי של מידזולם(0.3-0.4 MG / KG ילדים במשך 1-3 שנים, 0.2-0.25 מ"ג / ק"ג ילדים 4-8 שנים, 0.1-0.15 MG / KG ילדים 9-14 שנים) שילובים עם ניהול חלקי תוך ורידי של Fentanyl ו Miorolaxan טוב. תקופת התחזוקה היא עירוי מתמיד של Midazolam 0.3-0.4 מ"ג / ק"ג לשעה בשילוב עם מינהל חלקי פנימי של Fentanyl ו Miorolac Santans. ההקדמה של Midazolam מפסיקה 8-12 דקות לפני סוף ההרדמה.

הדיפריבן (Propofol) על מנגנון הפעולה דומה לסמים של סדרת דיאזין בנזו. היתרונות שלה כוללים:

1. השפעה מהפנטית מהירה.

2. מטבוליזם במהירות גבוהה.

3. תקופת שחזור רכה.

נכסים אלה מספקים התפלגות הולכת וגוברת של הדיפריבה בנוגע לתרגול קליני. כמו רוב האמצעים להרדמה, הדיפריוואן משפיע על הפונקציה הנשימה, גרימת דיכוי של הנשימה העצמאית בשלב ההרדמה היכרות. התרופה היא מסוגלת לגרום היפותן זאי, עקב ירידה בהתנגדות הפריפריה הכוללת. ההקדמה של דיפריוואן במינון יעיל קליני מלווה בדרך כלל ירידה בקצב הלב, המוסבר על ידי ההשפעה הווגוטונית של התרופה

תכונות של הרדמה עם פעולות לפרוסקופיות

כתוב על ידי הקצאה הפרואקטיבית של אטרופין או metacine. הרדמה מבוא מתבצעת על ידי ניהול תוך ורידי של 2.5 מ"ג / ק"ג של Diprivan. תקופת התחזוקה היא עירוי מתמיד של הדיפריוואן של 8-12 מ"ג / ק"ג לשעה בשילוב עם מינהל חלקי של Fentanyl ו Resistants שרירים. ההקדמה של הדיפריבן נעצרה במשך 6-10 דקות לפני סוף ההרדמה.

5.4. אוורור ריאות מלאכותי, טיפול עירוי

וניטור

IVL. הבטחת חילופי גז נאות אפשרי רק בעת שימוש ב- IVL במצב hyperventilation. במצב IVL עם לחץ חיובי חכם, נפח הנשימה מחושב על ידי NOMogram Radford. תדירות הנשימה תואמת את הנורמה הגיל. הלחץ ההשראה מוגדר לכל מטופל בהתאם לגיל ו תכונות בודדות במרווח של 14-22 מרב. לחץ פטור 0. לאחר כיסוי pneumoperitumum, נפח הדקה של אוורור עולה על ידי 30-25%, ועל ידי הגדלת נפח הנשימה, ותדירות הנשימה.

כל החולים לאחר אינטובציה של קנה הנשימה, מומלץ להתקין בדיקה בבטן וצנתון שלפוחית \u200b\u200bהשתן. זה לא רק מאפשר לך למנוע סיבוכים מסוכנים (שאיפה של תוכן קיבה, ניקבוב של איברים חלולים על ידי Troacar), אלא גם משפר את הדמיה של מנתח השדה התפעולי.

תרפיה אינפוזיה.שימוש במצב של עומס אינפוזיה מאולץ מאפשר לך למנוע את הפיתוח של הפרעות ההמודינמי בשל מצב של hypovolemia יחסית עורר על ידי pneumoperitoneum. טיפול אינפוזיה תוך ורידי יכול להתבצע על ידי פתרונות crystalloid (למשל, inוסוסטריל פריסניוס). במידת הצורך, תיקון של אובדן דם תוך פנימי מתבצע טיפול עירוי לא ראיתי. במקרים אלה, פלזמה קפואה אחת לוגית קפואה משמשת, plasmoprotectors (cin, polyglyukine חזרה), פתרונות crestalloid פוליניוניוניוניוניוניות, פתרונות גלוקוז 5-10%. לפחות, פחות מ -100 גרם / L ו- W, פחות מ -30%, מומלץ על מסה אריתית אחת.

מחקרים הראו כי באופן עצמאי של ההרדמה הנבחרת שמירה על תרפיה אינפוזיה סטנדרטית (8-10 מ"ל / ק"ג לשעה עם פעולות מתוכננות ו 12-14 מ"ל / ק"ג לשעה עם חירום) אינו מונע את הפיתוח של מצב היפובולמיה היחסית שנגרמה על ידי חלוקה מחדש של הדם לפריפריה עם חזרת ורידי ירידה, נפילה של SV והלם לאחר הטלת pneumoperitoneum. כדי לתקן את המדינה הזאת, נעשה שימוש בתרשים הבאות של תרפיה של עירוי. ברגע של צנתור של הוורידים היקפיים בחדר הניתוח עד הטלת pneumoperitumum, שיעור העירוי צריך להיות 10-15 מ"ל / ק"ג לשעה עם פעולות מתוכננות ו 15-28 מ"ל / ק"ג לשעה עם חירום. לאחר insufflation של גז לתוך חלל הבטן, שיעור עירוי מומלץ להפחית ל 10-12 מ"ל / ק"ג לשעה.