טיפול אינפוזיה הוא טפטוף או עירוי תוך ורידי או מתחת לעור תרופותונוזלים ביולוגיים על מנת לנרמל את המים-אלקטרוליט, איזון החומצה-בסיס של הגוף, כמו גם לשתן מאולצת (בשילוב עם משתנים).

אינדיקציות לטיפול באינפוזיה: כל סוגי ההלם, איבוד דם, היפובולמיה, אובדן נוזלים, אלקטרוליטים וחלבונים כתוצאה מהקאות בלתי ניתנות להפרעה, שלשולים עזים, סירוב ליטול נוזלים, כוויות, מחלות כליות; הפרות התוכן של יונים בסיסיים (נתרן, אשלגן, כלור וכו '), חמצת, אלקלוזיס והרעלה.

הסימנים העיקריים להתייבשות הם: שקיעה גלגלי עינייםבמסלולים, קרנית עמומה, עוריובש, לא אלסטי, דפיקות לב אופייניות, אוליגוריה, השתן הופך מרוכז וצהוב כהה, המצב הכללי מדוכא. התוויות נגד לטיפול באינפוזיה הן אי ספיקת לב וכלי דם חריפה, בצקת ריאות ואנוריה.

פתרונות קריסטלויד מסוגלים לחדש את החסרונות במים ואלקטרוליטים. יש למרוח 0.85% תמיסת נתרן כלורי, פתרונות רינגר ורינג-לוק, תמיסת נתרן כלוריד 5%, פתרונות גלוקוז 5-40% ופתרונות אחרים. הם ניתנים תוך ורידי ותת עורי, סילונים (עם התייבשות קשה) וטפטופים, בנפח של 10-50 ויותר מ"ל / ק"ג. פתרונות אלה אינם גורמים לסיבוכים, למעט מנת יתר.

מטרות הטיפול באינפוזיה: שחזור BCC, חיסול היפובולמיה, הבטחת נאותות תפוקת לב, שימור ושחזור אוסמולריות הפלסמה התקינה, הבטחת מיקרו -סירקולציה נאותה, מניעת צבירה של גופי דם, נורמליזציה של תפקוד הובלת החמצן של הדם.

פתרונות קולוידאליים הם פתרונות של חומרים בעלי משקל מולקולרי גבוה. הם תורמים לאגירת נוזלים במיטת כלי הדם. השתמש ב- gemodez, polyglucin, rheopolyglucin, reogluman. עם ההקדמה שלהם, סיבוכים אפשריים המתבטאים בצורה של תגובה אלרגית או פירוגנית. דרכי הניהול הן תוך ורידי, לעיתים פחות תת עוריות וטפטפות. המינון היומי אינו עולה על 30-40 מ"ל / ק"ג. יש להם איכות ניקוי רעלים. כמקור לתזונה פרנטרלית, הם משמשים במקרה של סירוב ממושך לאכול או חוסר אפשרות להאכיל דרך הפה.

משתמשים בהידרוליזינים של דם וקזאין (alvezin-neo, פוליאמין, ליפופונדין וכו '). הם מכילים חומצות אמינו, שומנים וגלוקוז. לפעמים יש תגובה אלרגית לזריקה.

קצב עירוי ונפח... ניתן לחלק את כל החליטות מנקודת המבט של קצב העירוי הנפחי לשתי קטגוריות: מחייב תיקון מהיר של גירעון BCC ואינו דורש. הבעיה העיקרית עשויה להיות מוצגת על ידי מטופלים הזקוקים לחיסול מהיר של היפובולמיה. כלומר, קצב העירוי והנפח שלו חייבים להבטיח את ביצועי הלב על מנת לספק זלוף אזורי של איברים ורקמות ללא ריכוזיות משמעותית של מחזור הדם.

בחולים עם לב בריא בתחילה, שלושה נקודות ציון קליניות אינפורמטיביות ביותר: לחץ דם ממוצע> 60 מ"מ כספית. אומנות .; לחץ ורידי מרכזי - CVP> 2 ס"מ מים. אומנות .; דיורזיס 50 מ"ל / שעה. במקרים של ספק, בדיקה מתבצעת עם עומס בנפח: 400-500 מ"ל של תמיסה קריסטלואית נשפכים תוך 15-20 דקות והדינמיקה של CVP ודיורזה מנוטרת. עלייה משמעותית ב- CVP ללא עלייה בדיאורזיס עשויה להצביע על אי ספיקת לב, דבר המצביע על הצורך בשיטות מורכבות ואינפורמטיביות יותר להערכת המודינמיקה. שמירה על שני הציונים נמוכים מצביעה על היפובולמיה, ולאחר מכן שמירה על קצב עירוי גבוה עם הערכה מחדש. עלייה בדיאורזיס פירושה אוליגוריה טרום -פרנלית (היפופרפוזיה של הכליות של התפתחות היפובולמית). טיפול אינפוזיה בחולים עם כשל במחזור הדם דורש הכרה ברורה של המודינמיקה, ניטור מקיף ומתמחה.

Dextrans הם תחליפי פלזמה קולואידיים, מה שהופך אותם ליעילים ביותר החלמה מהירה BCC. לדקסטראנס תכונות הגנה ספציפיות כנגד מחלות איסכמיות וירפוס חוזר, שהסיכון שלהן קיים תמיד בהליכים כירורגיים גדולים.

ההיבטים השליליים של דקסטראנס כוללים את הסיכון לדימום עקב הפרדת טסיות (אופיינית במיוחד לראופוליגלוקסין), כאשר יש צורך להשתמש במינונים משמעותיים של התרופה (> 20 מ"ל / ק"ג) ושינוי זמני בתכונות האנטיגניות של הדם. . דקסטראנס מסוכנים בשל יכולתם לגרום ל"צריבה "של האפיתל של אבוביות הכליות ולכן הם התווית באיסכמיה בכליות ואי ספיקת כליות. לעתים קרובות הם גורמים לתגובות אנפילקטיות שעלולות להיות קשות.

פתרון האלבומין האנושי הוא בעל עניין מיוחד, שכן הוא קולואיד טבעי של תחליף פלזמה. במצבים קריטיים רבים, מלווה בפגיעה באנדותל (בעיקר בכל סוגי המערכות מחלות דלקתיות) אלבומין מסוגל לעבור לחלל הבין -תאי החוץ -וסקולרי, למשוך מים לעצמו ולהחמיר בצקת ביניים של רקמות, בעיקר ריאות.

פלזמה קפואה טרייה היא מוצר שנלקח מתורם יחיד. FFP מופרד מדם מלא ומיד קפוא בתוך 6 שעות לאחר איסוף הדם. נשמר בטמפרטורה של 30 מעלות צלזיוס למשך שקיות פלסטיקבתוך שנה אחת. לאור האפשרות של גורמי קרישה, יש להחדיר FFP תוך השעתיים הראשונות לאחר הפשרה מהירה בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס. עירוי פלזמה טרי (FFP) נושא סיכון גבוה לזיהום זיהומים מסוכניםכמו HIV, הפטיטיס B ו- C, ואחרים. תדירות התגובות האנפילקטיות והפירוגניות במהלך עירוי FFP היא גבוהה מאוד, ולכן יש לקחת בחשבון את התאימות במערכת ABO. ועבור נשים צעירות, יש לשקול תאימות ל- Rh.

נכון לעכשיו, האינדיקציה המוחלטת היחידה לשימוש ב- FFP היא מניעה וטיפול בדימום קואגולופתי. FFP מבצעת שני תפקידים חשובים בבת אחת - המוסטטי ושמירה על לחץ אונקוטי. FFP מועבר גם בהיפוקואגולציה, עם מנת יתר של נוגדי קרישה עקיפים, עם פלסמהפרזה טיפולית, עם קרישה תוך -וסקולרית מופצת חריפה ו מחלות תורשתיותקשור למחסור בגורמי קרישה.

אינדיקציות לטיפול הולם הן מודעות ברורה של המטופל, עור חם, המודינמיקה יציבה, היעדר טכיקרדיה חמורה וקוצר נשימה, דיורזיס מספיק - תוך 30-40 מ"ל / שעה.

סיבוכים של עירוי דם: הפרעות לאחר עירוי של מערכת קרישת הדם, תגובות פירוגניות קשות עם תסמונת היפרתרמית ופירוק לב וכלי דם, תגובות אנפילקטיות, המוליזה של אריתרוציטים, אי ספיקת כליות חריפה וכו '.

בלב רוב הסיבוכים עומדת התגובה של דחיית הגוף מרקמה זרה. אין אינדיקציות לעירוי דם מלא משומר, מכיוון שהסיכון לתגובות וסיבוכים לאחר עירוי הוא משמעותי, אך המסוכן ביותר הוא הסיכון הגבוה לזיהום של הנמען. עם איבוד דם חריף עם התערבות כירורגיתוחידוש הולם של גירעון ה- BCC, אפילו ירידה חדה בהמוגלובין והמטוקריט אינה מאיימת על חיי המטופל, שכן צריכת החמצן בהרדמה מופחתת באופן משמעותי, חמצון נוסף מותר, דילול מסייע במניעת היווצרות מיקרו -תרומבוסים וגיוס אריתרוציטים מהמחסן , להגדיל את קצב זרימת הדם וכו 'אדם מטבעו "שמורות" של אריתרוציטים חורגות באופן משמעותי מצרכים אמיתיים, במיוחד במצב מנוחה, בו נמצא החולה בזמן זה.

1. עירוי של מסת אריתרוציטים מתבצע לאחר שחזור ה- BCC.

2. בנוכחות פתולוגיה מקבילה חמורה שעלולה להוביל למוות (למשל בחמורה מחלה איסכמיתאנמיה קשה נסבלת בצורה גרועה).

3. בנוכחות האינדיקטורים הבאים של הדם האדום של המטופל: 70–80 גרם / ליטר להמוגלובין ו -25% להמטוקריט, ומספר האריתרוציטים הוא 2.5 מיליון.

אינדיקציות לעירוי דם הן: דימום ותיקון המוסטזיס.

סוגי אריתרוציטים: דם מלא, מסת אריתרוציטים, EMOLT (מסת אריתרוציטים מופרדת מלוקוציטים, טסיות עם תמיסת מלח). דם מוזרק תוך ורידי באמצעות מערכת חד פעמית בקצב של 60-100 טיפות לדקה, בנפח של 30-50 מ"ל / ק"ג. לפני עירוי הדם, יש לקבוע את קבוצת הדם ואת גורם ה- Rh של הנמען והתורם, לבצע בדיקה לתאימותם, ובדיקת ביולוגיות להתאמה מתבצעת ליד מיטתו של המטופל. כאשר מתרחשת תגובה אנפילקטית, העירוי מופסק ומתחילים צעדים לחיסול ההלם.

תרכיז טסיות סטנדרטי הוא השעיה של טסיות צנטריפוגה. מספר הטסיות המינימלי הוא 0.5? 1012 לליטר, לויקוציטים - 0.2? 109 לליטר.

המאפיינים ההמוסטטיים והישרדות בולטים ביותר ב-12-24 שעות ההכנה הקרובות, אך ניתן להשתמש בתרופה תוך 3-5 ימים מרגע דגימת הדם.

תרכיז טסיות משמש לתרומבוציטופניה (לוקמיה, אפלסיה מח עצם), עם טרומבופתיה עם תסמונת דימומית.

במחלות קשות המלוות בהפרעות קשות של הומאוסטזיס, יש צורך לספק לגוף אנרגיה וחומר פלסטי. לכן, כאשר מזון דרך הפה מסיבה כלשהי מופרע או בלתי אפשרי לחלוטין, יש צורך להעביר את המטופל לתזונה פרנטרלית.

במצבים קריטיים של אטיולוגיות שונות, השינויים המשמעותיים ביותר מתרחשים בחילוף החומרים של החלבונים - פרוטוליזה אינטנסיבית נצפתה, במיוחד בשרירים מפוספסים.

בהתאם לחומרת התהליך, חלבוני הגוף מופלים בכמות של 75-150 גרם ליום (הפסדי חלבון יומיים מוצגים בטבלה 11). זה מוביל למחסור בחומצות אמינו חיוניות, המשמשות כמקור אנרגיה בתהליך הגליקונאוגנזה, מה שמוביל לאיזון חנקן שלילי.

טבלה 11

אובדן חלבון יומי במצבים קריטיים

איבוד חנקן מוביל לירידה במשקל הגוף, שכן: 1 גרם חנקן = 6.25 גרם חלבון (חומצות אמינו) = 25 גרם רקמת שריר... בתוך יום מתחילת המצב הקריטי, ללא טיפול הולם עם הכנסת כמות מספקת של חומרים מזינים בסיסיים, עתודות הפחמימות שלו מותשות, והגוף מקבל אנרגיה מחלבונים ושומנים. בהקשר זה, לא רק שינויים כמותיים, אלא גם איכותיים מתבצעים בתהליכים מטבוליים.

האינדיקציות העיקריות לתזונה פרנטרלית הן:

1) חריגות התפתחותיות מערכת עיכול(אטרזיה של הוושט, היצרות פילורית ואחרים, תקופה לפני ואחרי הניתוח);

2) כוויות ופציעות חלל פהולוע;

3) כוויות גוף נרחבות;

4) דלקת הצפק;

5) חסימת מעיים משותקת;

6) פיסטולות במעיים גבוהים;

7) הקאות בלתי נדלות;

8) תרדמת;

9) מחלות קשות, מלווה בתהליכים קטבוליים מוגברים והפרעות מטבוליות מפוצלות (אלח דם, צורות חמורות של דלקת ריאות); 10) ניוון וניוון;

11) אנורקסיה עקב נוירוזות.

תזונה פרנטרלית צריכה להתבצע בתנאי פיצוי בגין הפרעות וולמיות, אלקטרוליטים במים, חיסול הפרעות במיקרו-סירקולציה, היפוקסמיה, חמצת מטבולית.

העיקרון הבסיסי של תזונה פרנטרלית הוא לספק לגוף כמות מספקת של אנרגיה וחלבון.

לצורך תזונה פרנטרלית, משתמשים בפתרונות הבאים.

פחמימות: גלוקוז היא התרופה המקובלת ביותר בשימוש בכל גיל. היחס בין הפחמימות בתזונה היומית צריך להיות לפחות 50-60%. לניצול מלא יש צורך לשמור על קצב הניהול, לספק גלוקוז עם מרכיבים - אינסולין 1 U לכל 4 גרם, אשלגן, קואנזים המעורבים בניצול אנרגיה: פירידוקס פוספט, קוקארבוקסילאז, חומצה ליפואית ו- ATP - 0.5-1 מ"ג / ק"ג ליום תוך ורידי.

כאשר הוא מנוהל בצורה נכונה, גלוקוז מרוכז מאוד אינו מעורר דיורזיס אוסמוטי ועליות משמעותיות ברמות הסוכר בדם. לביצוע תזונה חנקנית משתמשים בחיידולי הידרוליזאט חלבון איכותיים (אמינוסול, אמינון) או בתמיסות של חומצות אמינו גבישיות. חומצות אמינו חיוניות ולא חיוניות משולבות בהצלחה בתכשירים אלה, הן רעילות נמוכות וגורמות לעיתים רחוקות לתגובה אלרגית.

מינון של תכשירי חלבון מנוהלים תלוי במידת הפרעות בחילוף החומרים של החלבון. במקרה של הפרות פיצוי, מינון החלבון המוזרק הוא 1 גרם / ק"ג ממשקל הגוף ליום. פירוק מטבוליזם של חלבונים, המתבטא בהיפופרוטאינמיה, ירידה במקדם האלבומין-גלובולין, עלייה באוריאה בשתן היומי, מחייב הכנסת מינונים מוגברים של חלבון (3-4 גרם / ק"ג ליום) וטיפול אנטי-קטבולי. זה כולל הורמונים אנבוליים (retabolil, nerabolil-25 מ"ג תוך שריר פעם אחת תוך 5-7 ימים), בניית תוכנית תזונה פרנטרלית במצב היפר-תזונה (140-150 קק"ל / ק"ג משקל גוף ליום), מעכבי פרוטאז (contrikal, trasilol 1000 U / kg ליום למשך 5-7 ימים). להטמעה נאותה של חומר פלסטי, כל גרם של חנקן שהוכנס חייב להיות מסופק עם 200–220 קלוריות. אין להזריק פתרונות חומצת אמינו עם פתרונות גלוקוז מרוכזים, היות והם יוצרים תערובות רעילות.

התוויות נגד יחסית למתן חומצות אמינו: אי ספיקת כליות וכבד, הלם והיפוקסיה.

כדי לתקן את חילוף החומרים של השומן ולהגדיל את התוכן הקלורי של התזונה הפרנטרלית, משתמשים בתחליבויות שומן המכילות חומצות שומן רב בלתי רוויות.

שומן הוא המוצר העתיר ביותר בקלוריות, אולם לצורך השימוש בו יש צורך לשמור על המינון והקצב המיטבי האופטימליים. אין לתת אמולסיות שומן עם תמיסות גלוקוז פוליוניות מרוכזות, ולא לפניהן או לאחריהן.

התוויות נגד להחדרת אמולסיות שומן: אי ספיקת כבד, ליפמיה, היפוקסמיה, מצבי הלם, תסמונת טרומבומהורגית, הפרעות במיקרו -סירקולציה, בצקת מוחית, דיאתזה דימומית. הנתונים הנדרשים על המרכיבים העיקריים לתזונה פרנטרלית מוצגים בטבלה 12 וטבלה 13.

טבלה 12

מינונים, שיעור, צריכת קלוריות של המרכיבים העיקריים לתזונה פרנטרלית

כאשר רושמים תזונה פרנטרלית, יש צורך להציג מינונים אופטימליים של ויטמינים, המעורבים ברבים תהליכים מטבוליים, בהיותם אנזימים בתגובות ניצול האנרגיה.

טבלה 13

מינוני ויטמינים (במ"ג ל -100 קק"ל) הנדרשים לתזונה פרנטרלית

תוכנית התזונה הפרנטרלית, המתבצעת בכל מצב, צריכה להיות מנוסחת ביחס מאוזן של מרכיבים. היחס האופטימלי של חלבונים, שומנים, פחמימות הוא 1: 1.8: 5.6. יש צורך בכמות מים מסוימת כדי להתפרק ולשלב חלבונים, שומנים ופחמימות במהלך תהליך הסינתזה.

היחס בין הצורך במים לתכולת הקלוריות של מזון הוא 1 מ"ל של H 2 O - 1 קק"ל (1: 1).

חישוב הביקוש לצריכת אנרגיה של מנוחה (EZP) על פי האריס-בנדיקט:

גברים - FAR = 66.5 + 13.7? משקל, ק"ג + 5? גובה, ס"מ - 6.8? גיל (שנים).

נשים - FER = 66.5 + 9.6? משקל, ק"ג + 1.8? גובה, ס"מ - 4.7? גיל (שנים).

הערך של EZP, שנקבע על ידי נוסחת האריס-בנדיקט, עומד בממוצע על 25 קק"ל / ק"ג ליום. לאחר החישוב נבחר גורם הפעילות הגופנית של המטופל (FFA), גורם הפעילות המטבולית (PMA), המבוסס על המצב הקליני וגורם הטמפרטורה (TF), בעזרתו דרישת האנרגיה (PE) של מטופל מסוים ייקבע. המקדם לחישוב FFA, FMA ו- TF מופיע בטבלה 14.

טבלה 14

מקדם לחישוב FFA, FMA ו- TF

כדי לקבוע את ה- PE היומי, ערך EZP מוכפל ב- FFA, FMA ו- TF.

במקרה של שיכרון חמור, יש צורך בטיפול גמילה פעיל, שמטרתו לקשור ולהסיר רעלים מהגוף. למטרה זו, לרוב משתמשים בפתרונות של פוליוויניל -פירולידון (ניוקומפנסן, המודז) וג'לטינול, המספחים ומנטרלים רעלים, המופרשים לאחר מכן על ידי הכליות. תמיסות אלו מוזרקות בטפטוף בכמות של 5-10 מ"ל / ק"ג ממשקל המטופל, תוך הוספת ויטמין C ותמיסת אשלגן כלוריד בכמות מינימלית של 1 ממול / ק"ג ממשקל הגוף. Mafusol, שהוא נוגד חמצון ויעיל נוגד חמצון יעיל, יש לו גם תכונת גמילה בולטת. בנוסף, הוא משפר את המיקרו -סירקולציה ואת המאפיינים הראולוגיים של הדם, מה שתורם גם הוא לאפקט הגמילה. עם הרעלות שונות, אחת היותר דרכים יעילותגמילה היא דיורזיס מאולץ.

מתן נוזלים תוך ורידי לצורך ביצוע דיורזיס מאולץ נקבע בדרגות הרעלה קשות ולאלו קלות יותר, כאשר החולה מסרב לשתות.

התוויות נגד לשתן מאולצת הן: אי ספיקת לב וכלי דם חריפה ואי ספיקת כליות חריפה (אנוריה).

דיורזיה מאולצת דורשת חשבונאות קפדנית של נפח ההרכב הכמותי של הנוזל המוזרק, מתן בזמן של משתנים ובקרה קלינית וביוכימית ברורה. כפתרון בסיסי להעמסת מים, מוצע: גלוקוז 14.5 גרם; נתרן כלוריד 1.2 גרם; נתרן ביקרבונט 2.0 גרם; אשלגן כלורי 2.2 גרם; מים מזוקקים עד 1000 מ"ל. פתרון זה הוא איזוטוני, מכיל את הכמות הנדרשת של נתרן ביקרבונט, ריכוז האשלגן בו אינו עולה על הערך המותר, והיחס בין הריכוז האוסמוטי של גלוקוז ומלחים הוא 2: 1.

עַל שלב ראשוניכפיית דיורזיס, מומלץ להכניס גם תחליפי פלזמה וכל פתרונות גמילה: אלבומין 8-10 מ"ל / ק"ג, ג'מודז או ניוקומפנסן 15-20 מ"ל / ק"ג, מפוסול 8-10 מ"ל / ק"ג, רפורטן או אינפוקול 6-8 מ"ל / ק"ג, rheopolyglucin 15-20 מ"ל / ק"ג.

הכמות הכוללת של התמיסות המוזרקות צריכה להיות בערך פי 1.5 מהדרישה היומית.

קוראים לפתרונות נוזליים המיועדים להכניס לגוף דרך כלי דם פתרונות אינפוזיה.

תכונות חובה לפתרונות אינפוזיה הם:

• נְזִילוּת,
• חוסר רעילות במינון טיפולי, הן למרכיבי הדם והן לאיברים,
• מינון די קל,
• נייטרליות של מדיום האינפוזיה, במיוחד לתרופות שונות,
• היציבות היחסית של הפתרונות המשמשים.

סיווג פתרונות אינפוזיה ומינוי

על פי המאפיינים העיקריים של אמצעי עירוי, נבדלות מספר קבוצות של פתרונות. יש בין 4 ל 6 קבוצות בסיווגים שונים. אבל הסיווג שנקרא "עובד" נראה מקובל יותר. כאן, כל פתרונות העירוי מופרדים כדלקמן.

• קריסטלואידים.
• קולואידים.
• הכנות של רכיבי דם.

הוא מבוסס על השתייכות לחומרים אנאורגניים ואורגניים, כמו גם החזקה או לא של תכונות אונקוטיות, הקובעות את תכונותיהן ואינדיקציות לשימושן.

פתרונות אינפוזיה: קריסטלואידים

כל הפתרונות מבוססים על NaCL. הוא גם ממס, והוא עצמו יכול להיות בעל השפעות מסוימות. העובדה היא שלפלזמה בדם ולנוזל הבין תאי יש ריכוז של כלור ונתרן בתוך 0.9%. בגסות, 100 מ"ל מכיל פחות מ -1 מ"ג מלח, כלומר 900 מק"ג. כל זה מאפשר לתמיסות אינפוזיה עם ריכוז מלח של 0.9% להיות ניטרליות ביחס למערכות החיץ של הדם. בדרך אחרת, פתרונות כאלה נקראים איזוטוניים.

אלה כוללים: תמיסת מלח ותמיסת רינגר-לוק. כמו כן, עם מידה מסוימת של קונבנציונאליות, ניתן לשאת כלורוזלט, דיאלאט, טריסול. העובדה היא שעל פי ריכוז הנתרן כלורי, הם איזוטוניים. אבל, מצד שני, מתווספים להם מלחים אחרים, שכאשר הפתרונות הללו נשפכים לתוכם מספר גדוליכול להוביל לערבוב של איזון האלקטרוליטים.

כמו כן, קריסטלואידים כוללים פתרונות אלקטרוליט החורגים מהנורמה הפיזיולוגית ולכן נקראים היפרטוניים, ופתרונות עם ריכוז מלח מתחת היפוטוניים. אך רק הראשון מצא שימוש נרחב ברפואה. ואילו האחרונים משמשים בתדירות גבוהה יותר בסימולציות ניסיוניות שונות בבסיסי מכוני מחקר מדעיים.

תמיסות היפרטוניות כוללות תמיסות גלוקוז (5%, 25%ו -40%), תמיסת סודה, תמיסת נתרן כלוריד (10%ו -20%).

פתרונות של חומצות אורגניות נחשבים בנפרד: ברזל, חומצה וכו '. למרות שיש לציין כי מלוח משמש כממס. אחד הבודדים והמפורסמים הוא רימברין.

למרות ההבדל הרחב למדי בהרכב האיכותי, לקריסטלואידים יש אינדיקציות דומות.

• מילוי ראשוני של עותק מוסתר. למשל, עם איבוד דם של פחות מ 10-15% וקצב דימום נמוך. כאן משתמשים בתמיסת מלח ופתרון רינגר. מוקדם יותר, לפני הופעת הקולואידים המודרניים, פתרונות אלה היו חובה עבור זעזועים דימוםיים ואחרים, כ"תרופות "של השלב הראשון.
• ממיסים לתרופות רבות. למטרות אלה, פתרונות איזוטוניים ומעט היפרטוניים (עד 5-10%) נמצאים בשימוש נרחב: תמיסת מלח, סטרופונדין, גלוקוז 5%, תמיסת רינגר.
• מילוי מחסור באלקטרוליטים מסוימים: סטרופונדין, טריסול, כלוסל, תערובת גלוקוז-אינסולין-אשלגן (בסלנג רפואי-"קוטבי").
• סוכן המוסטטי: תמיסת חומצה אמינו -קפרואית.
• חידוש גירעון באנרגיה, ניקוי רעלים: רימברין.

פתרונות אינפוזיה: קולואידים

הם מבוססים על תרכובות אורגניות פולימריות. יש להם אוסמוזה "פעילה". כלומר, בניגוד לקריסטלואידים, שהפעילות האוסמוטית שלה באה לידי ביטוי רק עם שיפוע (הבדל), הקולואידים עצמם מפגינים פעילות זו. לכן קבוצת פתרונות זו מיועדת בעיקר לתיקון לחץ אוסמוטי כלי דם... זה מוביל לייצוב ה- BCC, נפח הנוזל הבין תאי, ומכאן המודינמיקה בכלל. במילים אחרות, פתרונות קולואידיים שומרים על לחץ הדם ברמה אופטימלית.

פתרונות כאלה כוללים: פוליגלוצין, ראופוליגלוקסין, סטביזול, ג'לפוזין, רפורטן, וולוון, ונוזול. פרפטוראן נחשב בנפרד, שכן תרופה זו, בנוסף לתכונותיה של תמיסה קולואידית, מסוגלת "לשאת חמצן". כתוצאה מכך, עדיף יותר לאובדן דם מסיבי. במיוחד אם אין עירוי דם הולם - עירוי מרכיבי דם.

פתרונות אינפוזיה: מוצרי דם

בניגוד לשתי הקבוצות הקודמות, תרופות אלו מיוצרות מחומרי גלם "חיים". כלומר, מדמם של בעלי חיים ובני אדם. לכן, הם הקרובים ביותר בתכונותיהם הדומים לדם. מצד שני, הם נושאים עומס אנטיגני מסוים. כלומר, הם סוג של אלרגיה, מה שמגביל את השימוש בהם בנפח. בדרך כלל הוא אינו עולה על 500, לעתים רחוקות יותר מ- 1000 מ"ל ליום.

קבוצה זו כוללת מספר תרופות, הקובעות (על פי המבנה שלהן) את תחום היישום.

• אלבומין. מוצג על היפופרוטאינמיה - ירידה בכמות החלבון הכוללת בדם.
• פְּלַסמָה. הוא מטוהר מכל מרכיבי הדם התאי, הקובע את תכונותיו העיקריות: ניקוי רעלים, תיקון נזילות ונפח הדם במחזור - תיקון ראאו ונפח.
• מסת טסיות. הוא משמש לחוסר טסיות דם.
• מסת אריתרוציטים. מכיל רק כדוריות דם אדומות. משמש לתנאים המבוססים על תעריפים נמוכיםהֵמוֹגלוֹבִּין.
• מסת לוקוציטים. הפתרונות הנפוצים ביותר הם נויטרופילים ומונוציטים. היקף התרופות הללו מוגבל למקרים נדירים של ליקוי חיסוני מולד.

בכל המקרים, יש צורך להכין תוכנית טיפול אינפוזיה עם הצדקה שלה בהיסטוריה הרפואית. התנאים החשובים ביותר לנכונות הטיפול בחליטה: מינון, קצב עירוי, הרכב תמיסות. יש לזכור כי מנת יתר לעיתים מסוכנת יותר מחוסר נוזלים כלשהו. עירוי של פתרונות, ככלל, מתבצע על רקע מערכת מופרעת של ויסות איזון המים, ולכן תיקון מהיר הוא לרוב בלתי אפשרי ומסוכן. הפרות קשות של איזון המים ואלקטרוליטים וחלוקת הנוזלים דורשות בדרך כלל טיפול ארוך טווח במשך ימים רבים. יש לתת תשומת לב מיוחדת במהלך טיפול אינפוזיה לחולים עם אי ספיקת לב, ריאות וכליות, קשישים וחולים סנילים. מעקב אחר מצבו הקליני של המטופל, המודינמיקה, נשימה, דיורזיס הוא חובה. התנאים הטובים ביותר מושגים על ידי ניטור תפקודי הלב, הריאות, המוח והכליות. ככל שמצבו של החולה חמור יותר, כך נבדקים נתוני מעבדה לעתים קרובות יותר ונמדדים אינדיקטורים קליניים שונים. לשקילה היומית של המטופל (מיטת קשקשים) יש חשיבות רבה. בממוצע, הפסדים אופייניים צריכים להיות לא יותר מ 250-500 גרם ליום.

דרכי מתן פתרונות אינפוזיה

מסלול כלי הדם.טיפול כללי. לרוב, הכנסת פתרונות אינפוזיה מתבצעת על ידי ניפוח במרפק. למרות השימוש הנרחב שלה, לדרך המינהל הזו יש חסרונות. דליפה אפשרית של הפתרון לרקמה התת עורית, זיהום ופקקת ורידים. הכנסת פתרונות מרוכזים, תכשירי אשלגן המגרים את דופן כלי הדם וכו 'אינה נכללת. בהקשר זה, מומלץ לשנות את אתר הניקוב לאחר 24 שעות או כאשר מופיעים סימני דלקת. יש להימנע מלחיצת היד מעל לאתר הפנצ'ר, כדי לא לפגוע בזרימת הדם לאורך הווריד. הם מנסים לא להזריק פתרונות היפרטוניים.

פנצ'ר פקוטני עם הכנסת מיקרו -קטטר לורידי הזרוע מספק ניידות מספקת של האיבר ומגדיל באופן משמעותי את אמינות החדרת המדיה. הקוטר הקטן של הצנתרים אינו כולל אפשרות של עירוי מסיבי. לפיכך, החסרונות של מסלול הפנצ'ר נותרים.

וירטואציה (צנתור עם חשיפת ורידים) מאפשרת להחדיר צנתרים אל הווריד הנבוב העליון והנחות. הסיכון להידבקות בפצעים ולפקקת ורידים נשאר לכל אורכו, משך שהות הצנתרים בכלי מוגבל.

לצנתור עורית של הווריד הנבוב העליון על ידי הגישות התת -קלאביות והסופר -קלאביקולריות והווריד הפנימי יש לו יתרונות ללא ספק לטיפול באינפוזיה. תפקוד הארוך ביותר של כל המסלולים הזמינים, קרבה לבבית ומידע על לחץ ורידי מרכזי אפשריים. הכנסת תרופות פרמקולוגיות מקבילה לזריקות תוך -לב. במהלך החייאה יש להקפיד על עירוי גבוה. מסלול זה מאפשר גירוי אנדוקארדיאלי. יחד עם זאת, אין הגבלות על הכנסת אמצעי עירוי. נוצרים תנאים להתנהגות פעילה של המטופל, הטיפול בו מתאפשר. הסבירות לפקקת וזיהום היא מינימלית, בתנאי שימלאו את כל כללי הטיפול האספטי והקטטר. סיבוכים: hematomas מקומי, hemopneumothorax, hydrothorax.

טיפול מיוחד. צנתור ורידים בטבור וחליטת תוך -עומבלית הם בעלי תכונות של עירוי לוורידים המרכזיים. היתרון של מתן תוך אורגני משמש בפתולוגיה של הכבד, אך אין אפשרות למדוד CVP.

חליטות תוך-אאורטאליות לאחר צנתור עורק הירך המוחי מצויינות במהלך החייאה לשאיבת מדיה, שיפור זרימת הדם האזורית והעברת תרופות לאיברי הבטן. מתן מתן תוך-אבי העורקים להחייאת נוזלים מסיבית. מסלול העורקים מאפשר לקבל מידע מדויק אודות הרכב הגזים של דם ו- CBS בעת בחינת דגימות הדם המתאימות, כמו גם ניטור לחץ דם, כדי לקבוע MOC בשיטת הדם.

נתיב שאינו כלי דם.מתן אנטרלי כרוך בנוכחות בדיקה דקה במעי, המתבצעת שם תוך ניתוח או באמצעות טכניקות אנדוסקופיות.

כאשר הם מוחדרים למעי, פתרונות איזוטוניים, מלוחים וגלוקוז, שנבחרו במיוחד לתזונה אנטרלית של התערובת, נספגים היטב.

מתן פתרונות רקטאלי מוגבל, שכן במעי ניתן להטמיע רק מים.

מתן תת עורי מוגבל ביותר (מותר רק להכניס פתרונות איזוטוניים של מלחים וגלוקוז). נפח הנוזלים המוזרקים ליום צריך להיות לא יותר מ -1.5 ליטר.

Kharitonova T.V (סנט פטרסבורג, בית החולים מרינסקי)
Mamontov S.E (סנט פטרסבורג, היחידה הרפואית מס '18)

טיפול אינפוזיה הוא כלי רציני עבור מרדים-החייאה, ויכול לתת אפקט טיפולי מיטבי רק אם מתקיימים שני תנאים הכרחיים. על הרופא לדעת בבירור את מטרת השימוש בתרופה ולדעת לגבי מנגנון הפעולה שלה.

טיפול נוזלי רציונלי הוא ההיבט החשוב ביותר לשמירה על תפקוד המודינמי במהלך הניתוח. למרות שבמהלך הניתוח, בהחלט יש צורך לשמור על מצב החומצה-בסיס ואיזון האלקטרוליטים, הובלת חמצן ומצב קרישה תקין של דם, נפח תוך-וסקולרי תקין הוא הפרמטר העיקרי של תמיכה לחיים.

טיפול בנוזל תוך ניתוחי צריך להתבסס על הערכה של דרישות הנוזלים הפיזיולוגיות, מחלות נלוות, השפעת תרופות המשמשות להרדמה, טכניקת הרדמה ואובדן נוזלים במהלך הניתוח.

המטרה העיקרית של טיפול אינפוזיה במצבים קריטיים היא שמירה על תפוקת לב נאותה על מנת להבטיח זלוף רקמות בלחץ ההידרוסטטי הנמוך ביותר בלומן הנימי. זאת על מנת למנוע דליפת נוזלים אל האינטרסטיציום.

איור 1. עקומות פרנק -זרזורים במצבים שונים (למטה - היפוקינזיה, באמצע - נורמה, למעלה - היפרקינזיה).

המודינמיקה

שמירה על נפח תוך -וסקולרי אופטימלי (ICV) וטעינה מוקדמת בחדר היא דבר בסיסי לתפקוד תקין של הלב. העקרונות שהביעו EG EG Starling ו- O. Frank בתחילת המאה העשרים עדיין יוצרים את הבנתנו את הפיזיולוגיה של מחזור הדם, מנגנונים פתופיזיולוגיים ושיטות תיקון שלהם (איור 1).

מצב ההתכווצות של שריר הלב בתנאים שונים, כגון היפוקינזיה - כשל במחזור הדם בהלם דימומי, או היפרקינזיה - השלב המוקדם של הלם ספיגה, הם דוגמאות למצבים בהם כוחות הזרזנים פועלים ללא רבב יחסית.

עם זאת, ישנם מצבים רבים המעוררים ספק באוניברסליות של חוק פרנק-זרז לכל התנאים הקריטיים.

שמירה על טעינה מוקדמת (היא מאופיינת בנפח סוף -דיאסטולי של החדר - EDV) היא הבסיס לתיקון המודינמיקה לא יציבה. טעינה מראש מושפעת ממספר עצום של גורמים. ההבנה ש- EDV הוא הגורם הקובע של טעינה מוקדמת היא נקודת מפתח בחקר הפתופיזיולוגיה של היפובולמיה וכשל במחזור הדם החריף, שכן הלחץ בחלל החדר במהלך תנאים קריטיים אינו תמיד אינדיקטור אמין של טעינה מוקדמת.

איור 2. השוואת שינויים ב- CVP וב- DZLK בהתאם לדינמיקה של טעינה מוקדמת.

היחס בין EDV ללחץ קצה-דיאסטולי לשני החדרים, בהתאם למידת המתיחות שלהם, כלומר טעינה מוקדמת, נוטה תמיד לטובת נפח.

נכון לעכשיו, ניטור מוגבל לעתים קרובות ללחץ ורידי מרכזי (CVP) בלבד, אם כי לעתים משתמשים במדידת לחץ דיאסטולי בסוף החדר הימני או בלחץ טריז נימי ריאתי (PWC) להערכת טעינה מוקדמת. השוואה בין CVP, לחץ קצה-דיאסטולי וטעינה מוקדמת יכולים לסייע להבין עד כמה פרמטרי ניטור שונים (איור 2).

חשוב מאוד להבין מדוע ניטור כזה אינו מושלם. אך לא פחות חשוב לדעת כיצד לפרש את תוצאותיו בצורה נכונה על מנת להבטיח שמירה על תפקוד המודינמי נאות.

רמת CVP נשפטת באופן מסורתי על פי כמות החזרה הוורידית והיקף הנוזל תוך -וסקולרי. עם זאת, עם התפתחותם של מצבים קריטיים רבים, נצפתה סינכרון של עבודת הלב השמאלי והימני (תופעה דו -חדרית). לא ניתן לזהות תופעה זו במחקר טריוויאלי של CVP. עם זאת, אקו לב או שיטות פולשניות אחרות יכולות להעריך במדויק את ההתכווצות של שריר הלב ולקבוע את הטקטיקות הנוספות של עירוי ותמיכה בתרופות. אם בכל זאת כבר זוהתה תופעה דו -חדרית, הרי שיש לראות בה סימן שאינו נותן תקוות גדולות להצלחה. כדי להגיע לתוצאה חיובית יידרש פעולת איזון עדינה בין טיפול בנוזלים, אינוטרופיות ומרחיבי כלי דם.

כאשר מתפתח כישלון חדר ימין בעקבות הכשל של שריר הלב בחדר השמאלי (למשל, עם פגמים מיטרליים), אז ה- CVP ישקף את תנאי העבודה של החצי השמאלי של הלב. ברוב המצבים האחרים (הלם ספיגה, תסמונת שאיפה, הלם קרדיוגניואחרים), תוך התמקדות בנתוני CVP, אנו תמיד מאחרים הן באבחון והן בטיפול נמרץ.

לחץ דם כתוצאה מירידה בחזרה הוורידית היא תכנית נוחה להסברת הפיזיולוגיה הקלינית של הלם, אך בהיבטים רבים מושגים אלה הם מכניסטיים.

הפיזיולוג האנגלי ארנסט הנרי סטרלינג גיבש את דעותיו בנושאים אלה בדוח המפורסם של 1918. בדוח זה הוא מתייחס לעבודתו של אוטו פרנק (1895) וכמה נתונים ממחקריו שלו על תרופה לב ריאה. לראשונה ניסח והצהיר החוק אמר כי "אורך סיב השריר קובע את עבודת השריר".

מחקריו של פרנק בוצעו על שריר צפרדע מבודד באמצעות קימוגרף שהופיע זה עתה במעבדות פיזיולוגיות. ההתמכרות לפרנק סטארל קיבלה את השם "חוק הלב" בידו הקלה של י 'הנדרסון, נסיין מוכשר והמצאה מאוד, שבאותו זמן מיקד את כל תשומת לבו במחקר התוך-וייטאלי של פעילות הלב האנושית.

יש לציין כי חוק פרנק-סטרלינג מתעלם מההבדל בין אורך הסיבים לנפח שריר הלב. נטען כי על החוק למדוד את הקשר בין לחץ מילוי חדרי לביצועים בחדר.

מתקבל הרושם שנדמה שכולם רק מחכים להופעתו של חוק "נוח" שכזה, שכן במהלך העשורים הבאים בתחילת המאה הקודמת התרחשה ממש סערה של הסברים קליניים ופיזיולוגיים שונים על כל השינויים במחזור הדם. פתולוגיה מנקודת המבט של "חוק הלב".

לפיכך, חוק פרנק סטארלינג משקף את מצב משאבת הלב וכלי הדם כמערכת שלמה, אך אינו משקף את מצב שריר הלב.

ניתן להשתמש בהצלחה במדדים קונבנציונאליים לנפח תוך -וסקולרי ולזילוף נאותים, כגון CVP, בניטור חולים ללא פתולוגיה משמעותית של כלי הדם והפרעות וולמיות שעברו ניתוח אלקטיבי. עם זאת, במקרים מורכבים יותר, למשל, בחולים עם פתולוגיה לבבית במקביל, סוגים חמורים של הלם, יש צורך במעקב קפדני - צנתור עורקי ריאה, כמו גם אקו לב טרנס ושט. במצבים קריטיים, רק שיטות ניטור אלה יכולות לעזור להעריך כראוי את הטעינה המקדימה, העומס לאחר ההתכווצות ושריר הלב.

הובלת חמצן

העברת החמצן לרקמות נקבעת על פי ערך תפוקת הלב וערך תכולת החמצן הנפח של דם עורקי.

תכולת החמצן בדם העורקי תלויה בכמות ההמוגלובין, הרוויה שלו בחמצן ובמידה מועטה בכמות החמצן המומסת בפלזמה. לפיכך, מספר נאות של כדוריות דם אדומות הוא תנאי הכרחי לשמירה על תכולת חמצן תקינה בדם העורקי, ובהתאם, אספקתו. יחד עם זאת, כמעט בכל המקרים של אובדן דם, רעב החמצן של הרקמות מתרחש לא בגלל היפוקסיה הממית, אלא בגלל מחזור הדם. לפיכך, הרופא מתמודד עם המשימה קודם כל להגדיל את נפח הדם במחזור ולנרמל את המיקרו -סירקולציה, ולאחר מכן לשחזר את תפקודי הדם (הובלה, חיסון וכו '). חלופות אפשריות לאריתרוציטים הן תרופות של המוגלובין שונה ופרפלואורנים.

למרות שהקרנת התורמים הפחיתה באופן משמעותי את הסיכון להעברת עירוי של הפטיטיס ונגיף החיסוני האנושי, עדיין ישנם סיבוכים רבים של עירוי ומגבלות חיי מדף. כחלופה לעירוי דם, ניתן לשקול עלייה בתפוקת הלב, עלייה בניצול החמצן על ידי רקמות ושמירה על רמה גבוהה של רוויית המוגלובין בדם עורקי עם חמצן. עם זאת, אסור לשכוח שאחרי הניתוח צריכת החמצן גדלה בחדות - המצב שנקרא היפר -מטבולי לאחר הניתוח.

איזון אלקטרוליטים ומצב חומצת בסיס

למרות החשיבות הרבה בניהול המטופל להערכת ותיקון ריכוזי הסידן, המגנזיום והפוספטים, האלקטרוליטים העיקריים של התקופה תוך הניתוח הם נתרן, אשלגן וכלוריד. ריכוזם מושפע ביותר מחליטת פתרונות קריסטלואידים.

תמיסות מלוחות (תמיסת מלח נתרן כלורי ולקטט של רינגר) משפיעות על ריכוז הנתרן כלורי מחוץ לתא ומצב החומצה-בסיס. במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח ריכוז האלדוסטרון בדם עולה בחדות, מה שמוביל לעלייה בספיגה מחדש של הנתרן באבוביות הכליה. זה דורש ספיגה מחדש של שיווי המשקל של אניון שלילי (כלומר כלוריד) או הפרשה של מימן או יון אשלגן כדי לשמור על האלקטרליות של צינורות הכליה. בעת שימוש בתמיסת נתרן כלוריד פיזיולוגית, הפרשת יוני האשלגן והמימן פוחתת בחדות, וכתוצאה מכך יכולה להתפתח חומצה מטבולית היפר-כלורמית.

זמן שהייה קצר בלומן הכלי ותכולת נתרן נמוכה יחסית הם טיעונים נגד שימוש בתמיסת נתרן כלוריד מלוחים לטיפול באובדן דם כירורגי. לרוב בפועל, משתמשים בתמיסת נתרן כלוריד פיזיולוגית ופתרונות מלח מאוזנים, למשל, תמיסת הלקטט של רינגר. הפתרונות המלוחים הטובים ביותר מכילים אשלגן, אך יש להשתמש בהם בזהירות בחולים עם היפרקלמיה, במיוחד אלה הסובלים מאי ספיקת כליות. עליך גם לזכור כי תמיסת הלקטט של רינגר מכילה סידן. לכן אין להשתמש בתמיסת הלקטט של רינגר במקרים בהם מתוכנן עירוי של דם מצוח.

השימוש בתמיסת רינגר לקטט הוא פיזיולוגי יותר, שכן יחס הנתרן / כלור נשמר וחמצת לא מתפתחת. עירוי של תמיסת הלקטט של רינגר בכמויות גדולות בתקופה שלאחר הניתוח יכול להוביל לאלקלוזיס, שכן הרבה ביקרבונט נוצר כתוצאה ממטבוליזם של לקטט. במצב זה, רצוי להוסיף אשלגן וסידן לפתרונות הסטנדרטיים הללו.

גלוקוז

הכללת גלוקוז בתוכנית טיפול נוזלי תוך ניתוחית נדונה במשך זמן רב. באופן מסורתי, גלוקוז ניתנה במהלך הניתוח למניעת היפוגליקמיה ולהגבלת קטבוליזם של חלבונים. מניעת היפו והיפרגליקמיה חשובה במיוחד בחולים הסובלים מסוכרת ומחלות כבד. בהיעדר מחלות המשפיעות מאוד על חילוף החומרים של הפחמימות, אפשר להסתדר בלי פתרונות גלוקוז.

היפרגליקמיה, המלווה בהיפרמוסמולריות, דיורזיס אוסמוטי וחמצת של רקמות המוח הן התוצאות של גרירה מופרזת עם פתרונות גלוקוז. מכיוון שהמוח מתפקד רק על גלוקוז, מטבוליזם גלוקוז אנאירובי מתחיל בתנאים של היפוקסיה, וחמצת מתפתחת. ככל שמשך החמצת ארוך יותר, כך סביר יותר מוות או נזק תמידי לתאי העצב. במצבים אלה, פתרונות גלוקוז הם התווית לחלוטין. האינדיקציה היחידה לשימוש תוך ניתוחי בתמיסות גלוקוז היא מניעה וטיפול בהיפוגליקמיה.

מפעלי הלבשה

מחסור בגורמי קרישה עלול להוביל לדימום, ולכן מהווה אינדיקציה למרשם של מוצרי דם, לרבות פלזמה קפואה טרייה, טסיות דם או קריופריציפטיט. הסיבות למחסור בגורמי קרישה יכולים להיות: דילול דם, קרישה תוך -וסקולרית מופצת, עיכוב המטופואזיס, היפר -פלניזם וחוסר בסינתזה של גורמי קרישה. בנוסף, ניתן לראות תפקוד לקוי של טסיות הדם, הן אנדוגניות (למשל עם אורמיה) והן אקסוגניות (נטילת סליצילטים ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות). ללא קשר לסיבה, לפני עירוי מרכיבי הדם, יש צורך בהחלט לזהות ולאשר הפרעות קרישה.

הקואגולופתיה השכיחה ביותר במהלך הניתוח היא טרומבוציטופניה מדוללת, המתרחשת לעיתים קרובות עם עירוי מאסיבי של תאי דם אדומים, פתרונות קולואידיים וקריסטולואידיים.

מחסור בגורמי קרישה בהיעדר תפקוד לקוי של הכבד הוא נדיר, אך יש לזכור שרק 20-30% מגורמי הקרישה הלבילים (גורם VII ו- VIII) נשמרים בדם שמור. האינדיקציה לעירוי טסיות בחולה כירורגי היא טרומבוציטופניה חמורה (50,000 עד 75,000). הארכה של זמן הקרישה הסטנדרטי פי 2-4 מהווה אינדיקציה לחליטת פלזמה טרייה וקפואה, ורמת פיברינוגן של פחות מ- 1 גרם / ליטר בנוכחות דימום מעידה על הצורך בקריאופרסיפט.

טיפול אינפוזיה

היבטים כמותיים

היקף הטיפול באינפוזיה במהלך הניתוח מושפע מגורמים רבים ושונים (טבלה 1). בשום מקרה אין להתעלם מתוצאות ההערכה של מצב הנפח התוך -וסקולרי (IVS) של הנוזל לפני הניתוח.

היפובולמיה משולבת לעתים קרובות עם יתר לחץ דם עורקי כרוני, וגורמת לעלייה בהתנגדות כלי הדם הכוללת. נפח מיטת כלי הדם מושפע גם מתרופות שונות שהמטופל נטל זמן רב לפני הניתוח או ששימשו כהכנה לפני הניתוח.

אם לחולה יש הפרעות כגון בחילה, הקאות, היפר -מולומריות, פוליאוריה, דימום, כוויות או תת תזונה, יש לצפות להיפובולמיה לפני הניתוח. לעתים קרובות הוא נותר בלתי מזוהה עקב הפצה מחדש של נוזל ה- IUS, איבוד דם כרוני, כמו גם משקל הגוף שלפעמים משתנה ולפעמים אף גדל. הגורמים להפרעות וולמיות במצב כזה יכולים להיות: תפקוד לקוי של המעיים, אלח דם, תסמונת פגיעה ריאתית חריפה, מיימת, התפליטות פלורלית ושחרור מתווכים הורמונליים. כל התהליכים הללו מלווים לעתים קרובות בעלייה בחדירות הנימים, וכתוצאה מכך אובדן נפח הנוזלים תוך -כלי הדם לחללים הביניים וחללים אחרים.

תיקון מחסור בנוזל טרום ניתוחי הוא אבן יסוד במניעת לחץ דם עורקי חמור ותסמונת היפרפוזיה תוך גירוי של הרדמה.

כאשר מפצים על הגירעון, יש לזכור כי בהיעדר הלם היפוולמי, קצב מתן הנוזל המרבי המותר הוא 20 מ"ל / ק"ג / שעה (או מבחינת שטח הגוף של הגוף 600 מ"ל / מ"ר / שעה). הייצוב ההמודינמי הנדרש לתחילת הרדמה וניתוח מאופיין במדדים הבאים:

HELL אינו נמוך מ -100 מ"מ כספית. אומנות.

CVP בתוך 8 - 12 ס"מ של מים. אומנות.

דיורזיס 0.7 - 1 מ"ל / ק"ג / שעה

למרות כל אמצעי הזהירות, אינדוקציה מלווה בכל מקרה בירידה בשיבה הוורידית. חומרי הרדמה תוך ורידי המשמשים להשראת הרדמה, כולל נתרן תיופנטל ופרופופול, מפחיתים משמעותית את ההתנגדות לכלי הדם ויכולים גם להפחית את התכווצות שריר הלב. כדי לשמור על הרדמה, משתמשים גם בתרופות אחרות - לדוגמה, etomidate, brietal, dormicum או מינונים גבוהים של אופיאטים יכולים גם לעורר לחץ דם עורקי עקב עיכוב של מערכת הסימפתו -אדרנל. מרגיעי שרירים יכולים להוביל לשחרור היסטמין (curare ו- atracurium) ולהפחית את ההתנגדות הכוללת של כלי הדם, או להגדיל את נפח המחסנים הוורידים עקב הרפיית שרירים בולטת. כל חומרי הרדמה בשאיפה מפחיתים את ההתנגדות לכלי הדם ומעכבים את תפקוד ההתכווצות של שריר הלב.

שולחן. גורמים המשפיעים על היקף הטיפול בנוזל תוך ניתוחי

אוורור מלאכותי של הריאות (ALV), שהתחיל מיד לאחר גרימת הרדמה, מסוכן במיוחד לחולה עם היפובולמיה, שכן לחץ חיובי על ההשראה מפחית באופן חד את הטעינה המקדימה. שיכוך כאבים אזורי, כגון הרדמה אפידורלית ושדרה, יכול להוות אלטרנטיבה משתלמת הרדמה כלליתבמקרה שיש תנאים וזמן לחדש את גירעון הנוזלים. עם זאת, כל השיטות הללו מלוות בחסימה סימפטית, המשתרעת שניים עד ארבעה מקטעים מעל הגוש החושי, וזה יכול להיות קטלני לחולה הסובל מהיפובולמיה עקב שקיעת דם בגפיים התחתונות.

בפועל, נעשה שימוש בשני אמצעי מניעה שהוכיחו את עצמם היטב למניעת לחץ דם עורקי בעת ביצוע הרדמה אפידורלית ושדרה: חבישה הדוקה של הגפיים התחתונות עם תחבושות אלסטיות וחליטת תמיסת 6% של עמילן הידרוקסי -אתילט (רפורטן).

בנוסף להשפעת ההרדמה, לא ניתן להנחות את השפעות הניתוח עצמו. דימום, הסרת נפיחות מייצרת או פלורלית, שימוש בכמות גדולה של נוזלים לשטיפת הפצע הניתוחי (במיוחד במקרים בהם מתאפשרת ספיגה מאסיבית של נוזל זה, כמו למשל עם כריתה של אדנומה של הערמונית) - כל זה משפיע על נפח הנוזל תוך -כלי הדם.

למיקום המטופל, לטכניקת הניתוח עצמה ולשינויי הטמפרטורה יש השפעה משמעותית על החזרה הוורידית ועל הטון בכלי הדם. חומרי הרדמה כללית רבים הם מרחיבי כלי דם, והשימוש בהם מגביר את אובדן החום דרך העור בכ -5%. הרדמה גם מפחיתה את ייצור החום בכ- 20-30%. כל הגורמים הללו תורמים לעלייה בהיפובולמיה. הוא צריך לקחת בחשבון גם את חלוקת הנוזל מחדש והתאדות שלה משדה הפעולה (ללא קשר לסוג הפעולה).

במהלך 40 השנים האחרונות פורסמו מספר עצום של נקודות מבט בנושא טיפול בנוזלים במהלך ניתוחי בטן וחזה. לפני שהופיעה התאוריה המודרנית של חלוקה מחדש של נפח הנוזל תוך -וסקולרי, האמינו כי החזקת מלח ומים במהלך הניתוח מכתיבה את הדרישות להגבלת הנוזל המוזרק על מנת למנוע עומס יתר. נקודת מבט זו התבססה על רישום ריכוזים מוגברים של אלדוסטרון והורמון אנטי -וירטי במהלך הניתוח. העובדה ששחרורו של אלדוסטרון הוא תגובה ללחץ מבצעי היא עובדה ארוכה ומוכחת ללא תנאי. יתר על כן, אוורור במצב לחץ חיובי רציף תורם עוד יותר לאוליגוריה.

מאוחר יותר הופיעו נתונים אודות אובדן הנוזלים ל"חלל השלישי ", ורוב הרופאים הסכימו כי במהלך הניתוח קיים גירעון נפח של נוזל חוץ -תאי ובין -וסקולרי.

במשך שנים רבות, במיוחד לפני ההופעה שיטות פולשניותבמעקב אחר טעינה מוקדמת ותפוקת הלב, הרופאים יכלו רק לבצע חישובים אמפיריים של טיפול אינפוזיה בהתבסס על מיקום ההתערבות הכירורגית ומשך הזמן שלה. במקרה זה, עבור התערבויות בטן, קצב העירוי הוא כ -10 עד 15 מ"ל / ק"ג של תמיסות קריסטלואידיות, בתוספת הפתרונות הדרושים כדי לפצות על אובדן דם וניהול תרופות.

עבור התערבויות בית החזה, קצב העירוי הוא 5 עד 7.5 מ"ל / ק"ג / שעה. למרות שעכשיו הם אינם מקפידים על מסגרת כה קפדנית, יש לומר כי שיעורי עירוי כאלה מספקים ביטחון מסוים בהתאמה של החלפת הגירעון הנוזל התאי. עם הכנסת ניטור המודינמי מודרני ושיטות חדשות להתערבויות כירורגיות בפרקטיקה הקלינית, הרופאים אינם משתמשים יותר בתכניות, אלא מספקים גישה פרטנית לכל מטופל המבוסס על ידע על הפתופיזיולוגיה של מחלה מסוימת, שיטת ההתערבות הכירורגית והפרמקולוגית. תכונות חומרי ההרדמה המשמשים.

במהלך הניתוח, נפח הנוזלים מתווסף לנפח של טיפול אינפוזיה, הדרוש לחידוש אובדן הדם וניהול תרופות. אובדן דם מלווה תמיד בחלוקת נוזלים ואובדן נפח הנוזלים החוץ -תאי והבתאי. יש לזכור כי האיום העיקרי על המטופל אינו אובדן אריתרוציטים, אלא הפרעות המודינמיות, לכן המשימה העיקרית של טיפול אינפוזיה היא לפצות על ה- BCC. אובדן הדם מתחדש כך שנפח הנוזל המוזרק גדול מהנפח של דם שאבד. דם שמור אינו אמצעי עירוי אופטימלי למטרה זו: הוא חומצי, בעל כושר חמצן נמוך, עד 30% מאריתרוציטים שלו הם בצורת אגרגטים החוסמים את נימי הריאות. כאשר מחליפים את אובדן הדם בתמיסות קריסטלואידיות, נדרשות פי שלוש יותר תמיסות קריסטלואידיות בכדי לשמור על נפח נוזל תוך -וסקולרי נאות מזה שאבד דם.

כמו כן, יש לקחת בחשבון את אובדן הנוזלים במהלך פעולות הבטן, אך אובדן כזה יכול להיות קשה מאוד להעריך. בעבר האמינו כי לאחר התערבויות גדולות בחלל הבטן, יש צורך להגביל את הכנסת הנוזל למניעת התפתחות בצקת ריאות ואי ספיקת לב. זה באמת יכול לקרות, שכן בתקופה שלאחר הניתוח יכולה להתרחש תזוזה נוזלית לכיוון המרחב הביניים. יש להניח שחלוקה מחדש זו מבוססת על שינוי בחדירות כלי הדם. הסיבה לשינוי זה בחדירות עשויה להיות שחרור ציטוקינים פרו -דלקתיים, כולל אינטרלוקינים 6 ו -8, וכן גורם נמק הגידול (TNFa) כתוצאה מתגובת לחץ לניתוח. למרות שיש מעט מחקרים הניתנים לשחזור על ציון זה, מקור אפשרי לאנדוטוקסמיה הוא רירית איסכמית או טראומה.

למרות כל המנגנונים הללו, נוצרה תפיסה יציבה במשך 25 שנה כי במהלך הניתוח נדרש טיפול נוזלי הולם כדי לשמור על טעינה מוקדמת ותפוקת הלב. במקרים של הידרדרות בהתכווצות שריר הלב, טיפול אינפוזיה מתבצע בנפח כזה לשמירה על לחץ מינימאלי סוף-דיאסטולי (כלומר, DZLK צריך להיות בטווח שבין 12 ל -15 מ"מ כספית), המאפשר שימוש בתרופות עבור תמיכה אינוטרופית על רקע זה. הצורך להגביל את הנוזלים בתקופה שלאחר הניתוח ולשלוט בדיאורזיס מוכתב על ידי הפתופיזיולוגיה של המחלה הבסיסית.

טבלה 3. קריטריונים לבחירת פתרונות לטיפול באינפוזיה בתקופה תוך ניתוחית

• חדירות אנדותל
• הובלת חמצן
• מפעלי הלבשה
• לחץ קולואידי-אונקוטי
• בצקת רקמות איזון אלקטרוליטים
• מצב בסיס חומצי
• מטבוליזם של גלוקוז
• הפרעות במוח

היבטים איכותיים

הטיעונים העיקריים בעד בחירת פתרון מסוים צריכים להתבסס על פרשנות נכונה של אינדיקטורים שונים המאפיינים מצב קליני נתון והשוואה בין התכונות הפיסיקוכימיות של התרופה איתה (ראו נספח).

לפתרונות הקולואידים יש לחץ אונקוטי גבוה, וכתוצאה מכך הם מופצים בעיקר במגזר התוך -וסקולרי ומזיזים את מי החלל הביניים שלהם לשם. ככל שמולקולת המומס גדולה יותר, כך ההשפעה האונקוטית חזקה יותר ויכולתה לעזוב את מיטת כלי הדם על ידי כניסה לאינטרסטיציום או סינון בגלומרוליות של הכליות. יחד עם זאת, איכות יקרה של קולואידים בינוניים-מולקולריים היא יכולתם לשפר את המאפיינים הראולוגיים של הדם, מה שמוביל לירידה בעומס לאחר ועלייה בנפח זרימת הדם ברקמות. תכונות מופרדות של דקסטראנים מאפשרות להשתמש בתרופות אלו כדי "לבטל את החסימה" של המיטה הנימית (אולם במינון מעל 20 מ"ל / ק"ג ליום, קיימת סכנה ממשית להתפתחות קואגולופתיה).

פתרונות קריסטלואידים מופצים ביחס משוער: 25% - בתוך תוך -כלי הדם, 75% - בחלל הביניים.

פתרונות הגלוקוז עומדים בנפרד: חלוקת נפחים - 12% במגזר התוך -וסקולרי, 33% - באינטרסטיום, 55% - במגזר התוך -תאי.

להלן אנו מציגים (טבלה 3) את ההשפעה של פתרונות שונים על VCP, נפח הנוזל הביניים ונפח הנוזל החוץ -תאי לכל 250 מ"ל של התמיסה המוזרקת.

טבלה 3. שינויים בהיקף המגזרים הנוזלים עם הכנסת 250 מ"ל של פתרונות

חידוש חוסר העברת חמצן ומערכת הקרישה מחייבים עירוי של רכיבי דם. הבחירה עדיין נשארת עם פתרונות קריסטלואידים אם ההפרעות העיקריות מתייחסות לשיווי משקל אלקטרוליט או למצב חומצה-בסיס. השימוש בתמיסות גלוקוז, במיוחד עבור תאונות מוחיות והתערבות כירורגית, אינו מומלץ כיום, מכיוון שהן מחמירות את החמצת ברקמות המוח.

המספר הגדול ביותר של מחלוקות במהלך 30 השנים האחרונות עלה בקרב תומכי הקולואידים והקריסטולואידים כאמצעי לפיצוי על אובדן דם כירורגי. ארנסט הנרי סטרלינג (1866-1927) - מייסד תורת ההשפעה של כוחות קולוידאליים על הובלת הנוזל דרך ממברנות. העקרונות שעמדו בבסיס משוואת הזרז המפורסמת בשנת 1896 נותרו רלוונטיים כיום. מאזן הכוחות הכלול במשוואת סטרלינג הידועה הוא המודל הנוח ביותר על מנת לא רק להסביר את רוב הצרות הנצפות במצבים של חדירות אנדותל וסקולרית לקויה, אלא גם לחזות את ההשפעות המתרחשות בעת קביעת תרופות אינפוזיה שונות ( איור 3).

איור 3. איזון כוחות זרזירים ברמה של נימי ריאה

זה ידוע שכ- 90% מסך הלחץ הפלזמה הקולואידי-אונקוטי (COPP) נוצר על ידי אלבומין. יתר על כן, זהו הכוח העיקרי שמסוגל לשמור את הנוזל בתוך הנימים. המחלוקת החלה מאז שהופיעו מחקרים שהכריזו שכאשר CODp יורד, המים מתחילים להצטבר בריאות. מתנגדי מחברים אלה כתבו כי עלייה בחדירות הנימים מאפשרת לחלקיקים קולואידים לעבור בחופשיות דרך הממברנות, מה שמנטרל את הזזות הלחץ הקולואיד-אונקוטי. כמו כן הוכח כי קולואידים עלולים לגרום לצרות רבות - חלקיקיהם הגדולים "סותמים" את נימי הלימפה, ובכך מושכים מים לאינטרסטיציום הריאתי (טיעון זה לקולואידים במשקל מולקולרי נמוך ובינוני נשאר תקף לחלוטין כיום).

נתונים מעניינים ממטא-אנליזה של שמונה ניסויים קליניים אקראיים המשווים טיפול ב- iifusion באמצעות קולואידים או קריסטלואידים. ההבדל בתמותה בחולי טראומה היה) 2.3% (יותר בקבוצה שבה נעשה שימוש בתמיסות קולואידיות), ו -7.8% (יותר בקבוצה בה נעשה שימוש בקריסטלואידים) בחולים ללא פציעות. הסיכום הוא כי בחולים עם חדירות נימים מוגברת במתכוון, מתן הקולואידים עלול להיות מסוכן, בכל שאר המקרים הוא יעיל. במספר רב של דגמים ניסיוניים וב מחקר קלינילא התקבל קשר ברור בין לחץ קולואידי-אונקוטי, סוג התמיסה הניתנת לכמות המים החוץ-וסקולריים בריאות.

טבלה 4. יתרונות וחסרונות של קולואידים וקריסטלואידים

לפיכך, בתקופה תוך ניתוחית, תוכנית הטיפול באינפוזיה צריכה להתבסס על שילוב רציונלי של שני סוגי פתרונות. שאלה נוספת היא באילו פתרונות להשתמש במצבים קריטיים, המלווים בתסמונת של תפקוד לקוי של מערכות רבות, ולכן, המתרחשים על רקע פגיעה כללית באנדותל.

תכשירי הקולואיד המסחריים הקיימים כיום הם תמיסות דקסטראנס, פתרונות ג'לטין, פלזמה, אלבומין ותמיסות עמילן הידרוקסיאתיל.

דקסטראן הוא פתרון קולואידי בעל משקל מולקולרי נמוך המשמש לשיפור זרימת הדם ההיקפית ולחידוש נפח הפלזמה במחזור הדם.

פתרונות Dextran הם קולואידים המורכבים מפולימרים של גלוקוז עם משקל מולקולרי ממוצע של 40,000 ו -70,000 ד. הקולואיד הראשון ששימש קלינית להחלפת ה- BCC היה פוליסכריד מעורב שמקורו בשיטה. זה קרה במהלך מלחמת העולם הראשונה. אחריו פנימה פרקטיקה קליניתהוכנסו פתרונות של ג'לטין, דקסטראנס ופוליפפטידים סינתטיים. עם זאת, כולם נתנו תדירות גבוהה למדי של תגובות אנפילקטואידיות, כמו גם השפעה שלילית על מערכת ההמוגוקואגולציה. החסרונות של דקסטראנים שהופכים את השימוש בהם למסוכן בחולים עם אי ספיקה רב מערכתית ופגיעה באנדותל כללית, כוללים קודם כל את יכולתם לעורר ולשפר את הפיברינוליזה, לשנות את פעילותו של גורם VIII. בנוסף, פתרונות dextran מסוגלים לעורר תסמונת dextran (נזק לריאות, לכליות ולהיפוקואגולציה) (איור 4).

כמו כן יש להשתמש בתמיסות ג'לטין בחולים קשים בזהירות יתרה. ג'לטין גורם לעלייה בשחרור האינטרלוקין -1, המעורר שינויים דלקתיים באנדותל. בתנאים של תגובה דלקתית כללית ופגיעה כללית באנדותל, סכנה זו עולה בחדות. עירוי של תכשירי ג'לטין מוביל לירידה בריכוז הפיברונקטין, מה שיכול להגביר עוד יותר את חדירות האנדותל. מתן תרופות אלו מגביר את שחרור ההיסטמין, עם השלכות מצערות ידועות. מופיעות הדעות כי תכשירי ג'לטין יכולים להגדיל את זמן הדימום, להחמיר את יצירת הקריש ואת צבירת הטסיות, הנגרמת כתוצאה מהגברת התוכן של יוני סידן בתמיסות.

נוצר מצב מיוחד בנוגע לבטיחות השימוש בתמיסות ג'לטין בהתקשרות לאיום התפשטות הגורם הסיבתי לאנצפלופתיה ספוגיופורמית מועברת בבקר ("כלבת פרה"), שאינה מופעלת על ידי משטרי עיקור קונבנציונאליים. בהקשר זה, קיים מידע על סכנת ההדבקה באמצעות תכשירי ג'לטין [I].

ניתן לטפל בהלם דימומי לא מסובך הן עם קולואידים והן קריסטלואידים. בהיעדר פגיעה באנדותל, אין הבדל קטן או לא משמעותי בתפקוד הריאות הן לאחר מתן קולואיד והן לאחר מתן קריסטולואיד. סתירות דומות קיימות לגבי יכולתן של פתרונות איזוטוניים של קריסטלואידים וקולואידים להגביר את הלחץ התוך גולגולתי.

המוח, בניגוד לרקמות היקפיות, מופרד מלומן כלי הדם על ידי מחסום הדם-מוח, המורכב מתאי אנדותל, המונעים למעשה מעבר של חלבוני פלזמה לא רק, אלא גם יונים מולקולריים נמוכים, כגון נתרן, אשלגן ו כלורידים. נתרן, שאינו עובר בחופשיות דרך מחסום הדם-מוח, יוצר שיפוע אוסמוטי לאורך המחסום הזה. ירידה בריכוז הנתרן בפלזמה תפחית באופן דרסטי את האוסמוליות של הפלזמה ובכך תגדיל את תכולת המים ברקמת המוח. מנגד, עלייה חריפה בריכוז הנתרן בדם תגביר את האוסמולליות של הפלזמה ותגרום למים לעבור מרקמת המוח אל לומן הכלי. מכיוון שמחסום הדם-מוח כמעט בלתי חדיר לחלבונים, באופן מסורתי סבורים כי תמיסות קולואידיות מגבירות את הלחץ התוך גולגולתי פחות מאשר קריסטלואידים.

תגובות אלרגיותכאשר משתמשים במשקל מולקולרי בינוני וגדול, דקסטראנים מתפתחים לעתים קרובות למדי. הם מתעוררים בשל העובדה שבגוף כמעט כל האנשים יש נוגדנים לפוליסכרידים חיידקיים. נוגדנים אלה מתקשרים עם הדקסטראנס המוזרק ומפעילים את מערכת המשלים, מה שמוביל לשחרור מתווכים וזואקטיביים.

פְּלַסמָה

פלזמה קפואה טרייה (FFP) היא תערובת של שלושה חלבונים עיקריים: אלבומין, גלובולין ופיברינוגן. ריכוז האלבומין בפלזמה גבוה פי 2 מריכוז הגלובולין וגבוה פי 15 מריכוז הפיברינוגן. לחץ אונקוטי נקבע במידה רבה יותר על פי מספר המולקולות הקולואידיות מאשר על פי גודלם. זה מאושר על ידי העובדה שיותר מ -75% מה- CODE יוצרים אלבומין. שאר הלחץ האונקוטי בפלזמה נקבע על ידי חלק הגלבולין. לפיברינוגן תפקיד משני בתהליך זה.

למרות שכל הפלזמה עוברת הליכי סקר קפדניים, קיים סיכון מסוים להעברה: למשל, הפטיטיס C - מקרה אחד ב -3,300 מנות שהועברו, הפטיטיס B - 1 מקרה ב -200,000 וזיהום HIV - מקרה אחד ב -225,000 מנות.

בצקת ריאות עירוי היא סיבוך מסוכן ביותר שלמרבה המזל מתרחש לעיתים רחוקות (1 מכל 5000 עירויי עירוי), אך עם זאת יכול להאפיל ברצינות על תהליך הטיפול הנמרץ. וגם אם לא מתרחשים סיבוכים של עירוי פלזמה בצורה של בצקת ריאות מכתשית, אז הסיכוי להחמיר באופן משמעותי את מצב מערכת הנשימה ולהאריך אוורור מכני הוא גבוה מאוד. הסיבה לסיבוך זה היא התגובה של leukoagglutination של נוגדנים המגיעים מהפלזמה התורמת. FFP מכיל לויקוציטים התורמים. במינון יחיד, הם יכולים להיות נוכחים בכמות שבין 0.1 ל- I x 10. "לויקוציטים זרים, כמו שלהם, אצל חולים קשים, הם גורם רב עוצמה בהתפתחות תגובה דלקתית מערכתית עם פגיעה כללית לאחר מכן. האנדותל. התהליך יכול להיגרם על ידי הפעלת נויטרופילים, הידבקותם לאנדותל כלי הדם (בעיקר כלי הדם הריאתי.) כל האירועים הבאים קשורים לשחרור חומרים פעילים ביולוגית הפוגעים בממברנות התא ומשנים את הרגישות של האנדותל הווסקולרי לכלי הדם והפעלת גורמי קרישת דם (איור 5).

בהקשר זה, יש להשתמש ב- FFP על פי האינדיקציות המחמירות ביותר. יש להגביל אינדיקציות אלה רק על ידי הצורך לשחזר גורמי קרישה.

עמילן הידרוקסיאתילרי הוא נגזרת סינתטית של עמילופקטין המתקבל מעמילן תירס או דורה. הוא מורכב מיחידות D- גלוקוז המחוברות ליצירת מבנה מסועף. התגובה בין אתילן אוקסיד לאמילונקטין בנוכחות זרז אלקליין מוסיפה הידרוקסיאתיל לשרשראות גלוקוז. קבוצות הידרוקסיאתיל אלו מונעות הידרוליזה של החומר שנוצר על ידי עמילאז, ובכך מאריכה את זמן שהותו בזרם הדם. מידת ההחלפה (מבוטאת כמספר מ 0 עד 1) משקפת את מספר שרשראות הגלוקוז המופעלות על ידי מולקולות הידרוקסיאתיל. ניתן לשלוט במידת ההחלפה על ידי שינוי משך התגובה, וגודל המולקולות המתקבלות נשלט על ידי הידרוליזה חומצית של המוצר ההתחלתי.

פתרונות עמילן הידרוקסיאתיליים מפוזרים ומכילים מולקולות במשקלים שונים. ככל שהמשקל המולקולרי גדול יותר, למשל 200,000-450,000, ומידת ההחלפה (מ -0.5 ל -0.7), כך התרופה תישאר בלומן הכלי. תרופות בעלות משקל מולקולרי ממוצע של 200,000 D ומידת החלפה של 0.5 הוקצו לקבוצה התרופתית של הפנטסטארך, ותרופות בעלות משקל מולקולרי גבוה של 450,000 D ומידת החלפה של 0.7 הוקצו לקבוצה התרופתית של Hetastarch.

המשקל המולקולרי הממוצע (Mw) מחושב מתוך חלק המשקל של מינים מולקולריים בודדים ומשקלם המולקולרי.

ככל שהמשקל המולקולרי נמוך יותר ושברי המשקל המולקולרי נמוך יותר בתכשיר הפולידיספרס, כך הלחץ הקולואיד-אונקוטי (COP) גבוה יותר.

לפיכך, בערכי COP יעילים, לפתרונות אלה יש משקל מולקולרי גבוה, הקובע מראש את יתרונות השימוש בהם על פני אלבומין, פלזמה ודקסטראנס בתנאים של חדירות אנדותל מוגברת.

פתרונות של עמילן הידרוקסיאתילט מסוגלים "לאטום" את הנקבוביות באנדותל המופיעות בצורות שונות של נזק.

תמיסות עמילן הידרוקסיאתילטיות משפיעות בדרך כלל על נפח הנוזלים תוך -כלי הדם תוך 24 שעות. דרך החיסול העיקרית היא הפרשת כליות. פולימרים HES עם משקל מולקולרי של פחות מ 59 קילודלטון מוסרים כמעט מיד מהדם על ידי סינון גלומרולרי. חיסול הכליות על ידי סינון נמשך לאחר הידרוליזה של שברים גדולים יותר לקטנים יותר.

ההנחה היא שמולקולות גדולות יותר אינן נכנסות לחלל הביניים, ואילו קטנות יותר, להיפך, מסוננות בקלות ומגבירות את הלחץ האונקטי במרחב הביניים. עם זאת, עבודותיהם של ר.ל.קונהיים ואח '. להעלות ספקות לגבי אמירה זו. המחברים מציעים כי נימים מכילים נקבוביות קטנות (עם מקדם השתקפות של 1) והן גדולות (עם מקדם השתקפות של 0), ובחולים עם תסמונת "דליפת נימים", לא גודל הגודל אלא מספר הנקבוביות משתנה .

הלחץ האונקוטי שנוצר על ידי פתרונות HES אינו משפיע על הזרם נקבוביות גדולות, אך משפיע בעיקר על הזרם דרך נקבוביות קטנות, שהן הרוב בנימים.

עם זאת, V.A. זיקריה ואח '. וחוקרים אחרים הראו כי התפלגות המשקל המולקולרי ומידת ההחלפה של פתרונות עמילן HES משפיעים באופן משמעותי על "דליפת נימים" ובצקת רקמות. מחברים אלה הציעו כי מולקולות עמילן הידרוקסיאתילטיות בגודל מסוים ותצורה תלת ממדית "יאטמו" פיזית נימים פגומים. מפתה, אבל איך אתה יכול לבדוק אם דגם כזה מסקרן עובד?

ככל הנראה, פתרונות HES, בניגוד לפלזמה טריה ופתרונות קריסטלואידים טריים, יכולים להפחית את "דליפת נימים" ובצקת רקמות. במצבים של פגיעה באיסכמיה-חוזר, פתרונות HES מפחיתים את מידת הנזק לריאות ו איברים פנימיים, כמו גם שחרורו של קסאנטיין אוקסידאז. יתר על כן, במחקרים אלה, בבעלי חיים שהוזרקו להם תמיסות של עמילן הידרוקסיאתילטי, ה- pH של רירית הקיבה היה גבוה משמעותית מאשר באלה שהוזרקו עם תמיסת הלקטט של רינגר.

תפקוד הכבד וה- pH ברירית בחולי אלח דם משתפרים באופן משמעותי לאחר השימוש בעמילן הידרוקסי -אצטיל, בעוד שתפקודים אלה אינם משתנים עם עירוי אלבומין.

בהלם היפובולימי, טיפול אינפוזיה באמצעות פתרונות HES מפחית את שכיחות בצקת הריאות בהשוואה לשימוש באלבומין ופתרון נתרן כלורי פיזיולוגי.

טיפול אינפוזיה, הכולל פתרונות HES, מוביל לירידה ברמת מולקולות ההדבקה במחזור הדם בחולים עם טראומה חמורה או אלח דם. ירידה ברמת מולקולות ההדבקה במחזור הדם עשויה להצביע על ירידה בנזק או הפעלת האנדותל.

בניסוי במבחנה, R.E. Collis et al. הראו כי פתרונות HES, בניגוד לאלבומין, מעכבים את שחרורו של גורם וילברנד מתאי האנדותל. זה מצביע על כך ש- HES מסוגל לעכב ביטוי P-selectin והפעלת תאי אנדותל. מכיוון שהאינטראקציות של לויקוציטים ואנדותל קובעות יציאה טרנסנדותלית וחדירת רקמות על ידי לויקוציטים, ההשפעה על זה מנגנון פתוגנטייכול להפחית את חומרת הנזק לרקמות במצבים קריטיים רבים.

מכל התצפיות הניסיוניות והקליניות הללו, עולה כי המולקולות של עמילן הידרוקסיאתילטי נקשרות לקולטני השטח ומשפיעות על קצב הסינתזה של מולקולות הדבקה. ככל הנראה, ירידה בקצב הסינתזה של מולקולות ההדבקה יכולה להתרחש גם עקב אי -הפעלת רדיקלים חופשיים על ידי עמילן הידרוקסי -אתילט ואולי ירידה בשחרור ציטוקינים. אף אחת מההשפעות הללו לא נמצאה בעת לימוד הפעולה של פתרונות דקסטרן ואלבומין.

מה עוד אתה יכול להגיד על פתרונות של עמילן הידרוקסי -אתילט? יש להם השפעה טיפולית נוספת: הם מפחיתים את ריכוז גורם VIII במחזור והגורם פון וילברנד. זה, כנראה, קשור יותר לרפורטן, ויכול לשחק תפקיד חשובבחולים עם ריכוז נמוך בתחילה של גורמי קרישה, או בחולים שעברו התערבויות כירורגיות כאלה בהן יש צורך בהחלט בהמוסטזיס אמין.

ההשפעה של HES על תהליכי קרישת הדם במיקרו -כלי הדם יכולה להיות יתרון בחולים עם אלח דם. אי אפשר שלא להזכיר את השימוש בעמילן הידרוקסיאתילטי בתורמי כליה (שאובחנו עם מוות מוחי), ואת ההשפעה שלאחר מכן של התרופה על תפקוד הכליות אצל הנמענים. כמה מחברים שבדקו בעיה זו ציינו הידרדרות בתפקוד הכליות לאחר השימוש בתרופה. HES יכול לגרום לנזק הדומה לנפרוזה אוסמוטית באבוביות הפרוקסימלי והדיסטאלי של הכליה התורמת. אותה פגיעה באבוביות נצפית בשימוש בקולואידים אחרים, שחליטתם מתבצעת בתנאים קריטיים שונים. המשמעות של נזק כזה לאותם תורמים שנלקחת מהם כליה אחת (כלומר אנשים בריאים עם תפקוד מוח תקין) נותרת לא ברורה. עם זאת, נראה לנו כי בהתרחשות של נזק שכזה, למצב ההמודינמיקה תפקיד גדול בהרבה, ולא למינוי פתרונות קולוידאליים.

מינון הפתרונות של עמילן הידרוקסי -אתילט לא יעלה על 20 מ"ל / ק"ג עקב חוסר תפקוד אפשרי של טסיות הדם ומערכת הרטיקולואנדותל.

סיכום

טיפול נוזלי תוך ניתוחי הוא כלי רציני להפחתת תמותה ושיעורי סיבוכים. שמירה על המודינמיקה נאותה בתקופה תוך ניתוחית, במיוחד טעינה מוקדמת ותפוקת לב, הכרחית בהחלט למניעת סיבוכים קרדיווסקולאריים חמורים הן במהלך האינדוקציה והן במהלך ההרדמה הבסיסית. הכרת פרמקולוגיה של חומרי הרדמה, מיקומו הנכון של המטופל על שולחן הניתוחים, הקפדה על משטר הטמפרטורה, תמיכה נשימתית, בחירת טכניקת הניתוח, האזור ומשך הניתוח, מידת אובדן הדם וטראומה ברקמות. הם גורמים שיש לקחת בחשבון בעת ​​קביעת נפח העירוי.

שמירה על נפח נוזלים תוך -וסקולרי נאות וטעינה מוקדמת חשובה לשמירה על זלוף רקמות תקין. למרות שכמות הנוזל המוזרק היא ללא ספק העיקרית, יש לקחת בחשבון גם את המאפיינים האיכותיים של הנוזל המוזרק: היכולת להגדיל את אספקת החמצן, ההשפעה על קרישת הדם, איזון האלקטרוליטים ומצב החומצה-בסיס. בספרות המקומית הופיעו מחקרים מוסמכים ומפורטים, המוכיחים גם השפעה כלכלית ישירה ועקיפה בעת שימוש בתמיסות של עמילן הידרוקסי -אתילט.

במצבים קריטיים, המלווים בפגיעה כללית באנדותל וירידה בלחץ אונקוטי בפלזמה, התרופות המועדפות בתוכנית הטיפול באינפוזיה הן פתרונות של עמילן הידרוקסיאתילרי בריכוזים ומשקלים מולקולריים שונים (Refortan, Stabizol ואחרים).

סִפְרוּת

1. גולדינה א.א., גורבצ'בסקי י.ו. יתרון תרופות מודרניותעמילן הידרוקסיאתילרי בסדרה של פתרונות אינפוזיה המחליפים פלזמה // עלון שירות דם. - 1998.-№3. - ס '41-45.
2. זילבר א.פ., שיפמן א.מ. מיילדות מבעד לעיני רופא מרדים. "תקופות הרפואה הביקורתית", ג.ז. -פטרוסובודסק: בית ההוצאה לאור PetrSU. -1997. - ס '67-68.

Molchanov I.V., Mikhslson V.A., Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. נטיות מודרניותבפיתוח ויישום של פתרונות קולואידיים בטיפול נמרץ // עלון שירות הדם של רוסיה. - 1999. -№3. - ס '43-50.

3. Molchanov I.V., Serov V.N., Afonin N.I., Abubakirova A.M., Baranov I.I., Goldina O.A., Gorbachevsky Yu.V. טיפול בסיסי בעירוי-עירוי. היבטים פרמקו-כלכליים // עלון טיפול נמרץ. -2000. -מס '1.- ג. 3-13.
4. שיפמן א.מ. פרמקולוגיה קלינית ועקרונות מודרניים לטיפול אינטנסיבי בכשל במחזור הדם החריף // בעיות בפועל של הרפואה במצבים קריטיים. - פטרוזבודסק: בית ההוצאה לאור PetrSU. - 1994.- ש '51-63.
5. שיפמן א.מ. עקרונות ושיטות מודרניות לטיפול באינפוזיה במצבים קריטיים במיילדות // בעיות בפועל ברפואה של מצבים קריטיים. -פטרוסובודסק. -1997.- ש '30 - 54.
6. Axon RN, Baird MS, Lang JD, el "al. PentaLyte מפחית את פגיעות הריאה לאחר חסימה-חסימה של אבי העורקים. // Am. J. Respir. .
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. ההשפעה של טיפול בנפח וחליטת pentoxifylline על מולקולות הדבקה במחזור בחולי טראומה // הרדמה. - 1996. - V. 5 I. - עמ '529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T., et al. השפעה של משטרי טיפול בנפחים שונים על הרגולטורים של מחזור הדם בחולים קריטיים // Br. ג'יי אנאסט. - 1996. - V. 77. - עמ '480-487.

Cittanova M. L., Leblanc 1., Legendre C., et al. השפעת hydroxyethylstarch בתורמי כליות מתים על המוח על תפקוד הכליות אצל מקבלי השתלת כליה // Lancet. - 1996. - V. 348. - עמ '1620-1622.

קוליס א.ר., קולינס פ.וו., גוטרידג 'סי. ההשפעה של hydroxyethylstarch ותחליפי נפח פלזמה אחרים על הפעלת תאי האנדות-הליאל; מחקר במבחנה // טיפול נמרץ. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. מודל סינון דו-נקבתי פשוט מסביר את ההשפעות של היפופרוטאינמיה על שטף לימפה של ריאות ורקמות רכות בכבשים ערות // Microvasc. מיל. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

8. דוד ר.י. הסיכון לזיהום המועבר לעירוי // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader RC, et al. אי ספיקת כליות חריפה אנורית הנגרמת על ידי מתן דקסטראן 40 // רן. נכשל .-1997.- V. 19.- פ. 303-306.

Fink M. P., Kaups K. L., Wang H., et al. שמירה על זלוף עורקי מזנטרי מעולה מונעת חדירות מוגברת של רירית המעי בחזירים אנדוטוקסיים // ניתוח. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V. G., Tan S., Brix A. E., et al. Hextend (פתרון hetastarch) מפחית פגיעה באיברים מרובים ושחרור xanthine אוקסידאז לאחר איסכמיה הפטו-אנטרית של ארנבות // Crit. טיפול רפואי-1997.-V.25.-P. 1565-1574.

קורשי א ', סוארס ג'יי. שימוש בתמיסות מלוחים היפרטוניים בטיפול בצקת מוחית ויתר לחץ דם תוך גולגולתי // Crit. טיפול רפואי. - 2000.- ו 28.- עמ '3301-3314.

9. Rackow E. C., Falk J. L., Fein A., et al. החייאת נוזלים בהלם הדם: השוואה בין ההשפעות הקרדי-נשימתיות של אלבומין, חיידק חיידקי וחליטות מלוחים בחולים עם הלם היפובולמי וספטי // Crit Care Med. - 1983. - V. 11. - עמ '839-848.
10. רוזנטל מ.ה. ניהול נוזלים תוך ניתוחי-מה וכמה? // חזה. -1999.-V.115. -פ. 106-112.
11. ולנוביץ V. החייאת נוזלים קולולואידים מול קולואידים: מטה-אנליזה של תמותה // ניתוח.-1989.-V. 105. - עמ '65-71.
12. Zikria BA, King T.C., Stanford J. גישה ביופיזית לחדירות נימים // ניתוח. - 1989. - V. 105. - עמ '625-631.

טיפול אינפוזיה.

טיפול אינפוזיה-זהו טפטוף או עירוי תוך ורידי או תת עורי של תרופות ונוזלים ביולוגיים על מנת לנרמל את איזון המים-אלקטרוליט, חומצה-בסיס של הגוף, כמו גם לשתן מאולצת (בשילוב עם משתנים).

אינדיקציותלטיפול באינפוזיה: כל סוגי הלם, איבוד דם, היפובולמיה, אובדן נוזלים, אלקטרוליטים וחלבונים כתוצאה מהקאות בלתי נלאות, שלשולים עזים, סירוב ליטול נוזלים, כוויות, מחלות כליות; הפרות התוכן של יונים בסיסיים (נתרן, אשלגן, כלור וכו '), חמצת, אלקלוזיס והרעלה.

התוויות נגדלטיפול באינפוזיה הם אי ספיקת לב וכלי דם חריפה, בצקת ריאות ואנוריה.

עקרונות טיפול אינפוזיה

הסיכון לאינפוזיה, כמו גם ההכנה אליו, צריך להיות נמוך מהתוצאה החיובית הצפויה מטיפול אינפוזיה.

תמיד יש לכוון את החליטה תוצאות חיוביות... במקרים קיצוניים, זה לא אמור להחמיר את מצבו של החולה.

מעקב מתמיד אחר מצבו של המטופל וכל האינדיקטורים לעבודה של הגוף במהלך העירוי הוא חובה.

מניעת סיבוכים מהליך האינפוזיה עצמו: טרומבופלביטיס, DIC, אלח דם, היפותרמיה.

מטרות הטיפול באינפוזיה:שיקום BCC, חיסול היפובולמיה, הבטחת תפוקת לב נאותה, שמירה ושיקום אוסמולריות פלזמה תקינה, הבטחת מיקרו -סירקולציה נאותה, מניעת צבירה של כלי דם, נורמליזציה של תפקוד העברת החמצן של הדם.

להבחין בין בסיסי לתקן I. מטרתו של I. יסודי היא להבטיח את הצרכים הפיזיולוגיים של הגוף למים או אלקטרוליטים. תיקון I.g. מכוון לתיקון שינויים במים, אלקטרוליט, איזון חלבונים ודם על ידי חידוש רכיבי הנפח החסר (נוזל תאי ותאי), נורמליזציה של ההרכב המופרע והאוסמולריות של מרחבי המים, רמת המוגלובין ולחץ אוסמוטי קולואידי של הפלזמה .

פתרונות אינפוזיה נחלקים לקריסטולואיד וקולואידי. ל קריסטלואידכוללים פתרונות של סוכרים (גלוקוז, פרוקטוז) ואלקטרוליטים. הם יכולים להיות איזוטוניים, היפוטוניים והיפרטוניים ביחס לערך של אוסמולריות פלזמה תקינה. תמיסות סוכר הן המקור העיקרי למים חופשיים (ללא אלקטרוליטים), ולכן הם משמשים לטיפול תחזוקת לחות ולתיקון מחסור במים חופשיים. דרישת המים הפיזיולוגית המינימלית היא 1200 מ"ל/ יום פתרונות אלקטרוליט (פיזיולוגיים, רינגר, רינגר-לוק, לקטאסול וכו ') משמשים להחלפת אובדן האלקטרוליטים. ההרכב היוני של תמיסת המלח, הפתרונות של רינגר, רינגר-לוק אינו תואם את ההרכב היוני של הפלזמה, שכן היונים העיקריים בהם הם יוני נתרן וכלור, וריכוזם של האחרונים עולה באופן משמעותי על ריכוזו בפלזמה. פתרונות אלקטרוליט מסומנים במקרים של אובדן חריף של נוזל חוץ תאי, המורכב בעיקר מיונים אלה. צריכת הנתרן היומית הממוצעת היא 85 מק / מ ' 2 וניתן לספק אותו במלואו עם פתרונות אלקטרוליט. דרישה יומית לאשלגן (51 מק / מ ' 2 ) לחדש תערובות אשלגן מקוטבות בתמיסות גלוקוז ואינסולין. מרחו 0.89% תמיסת נתרן כלורי, פתרונות רינגר ורינג-לוק, תמיסת נתרן כלוריד 5%, תמיסות גלוקוז 5-40% ופתרונות אחרים. הם ניתנים תוך ורידי ותת עורי, סילונים (עם התייבשות קשה) וטפטופים, בנפח של 10-50 ויותר מ"ל / ק"ג. פתרונות אלה אינם גורמים לסיבוכים, למעט מנת יתר.

תמיסת נתרן כלוריד (0.89%)הוא איזוטוני לפלזמת הדם האנושית ולכן מופרש במהירות ממיטת כלי הדם, רק מגביר באופן זמני את נפח הנוזלים במחזור, ולכן יעילותו באובדן דם ובהלם אינה מספקת. פתרונות היפרטוניים (3-5-10%) מוחלים תוך ורידי וחיצוני. כאשר הם מיושמים חיצונית, הם מקדמים את שחרור המוגלה, מפגינים פעילות מיקרוביאלית, כאשר הם ניתנים לווריד, הם מגבירים את השתן ומפצים על המחסור ביוני נתרן וכלור.

הפתרון של רינגר- תמיסת מלח מרובת רכיבים. תמיסה במים מזוקקים של מספר מלחים אנאורגניים עם ריכוזים מבוקרים במדויק, כגון נתרן כלורי, אשלגן כלורי, סידן כלורי וסודיום ביקרבונט לייצוב חומציות תמיסת ה- pH כמרכיב חיץ. מוזרק תוך ורידי במינון של 500 עד 1000 מ"ל ליום. המינון היומי הכולל הוא עד 2-6% ממשקל הגוף.

פתרונות גלוקוז... פתרון איזוטוני (5%) - s / c, 300–500 מ"ל כל אחד; IV (טפטוף) - 300-2000 מ"ל ליום. תמיסות היפרטוניות (10% ו -20%) - בתוך / פנימה, פעם אחת - 10-50 מ"ל או טפטוף עד 300 מ"ל ליום.

פתרון חומצה אסקורביתלהזרקה. IV - 1 מ"ל של 10% או 1-3 מ"ל של פתרון 5%. המינון הגבוה ביותר: יחיד - לא יותר מ 200 מ"ג, מדי יום - 500 מ"ג.

כדי לפצות על אובדן הנוזל האיזוטוני (עבור כוויות, דלקת הצפק, חסימת מעיים, הלם ספיגה והיפובולמית), משתמשים בתמיסות עם הרכב אלקטרוליטים הקרוב לפלזמה (לקטאסול, פתרון צלצול-לקטט). עם ירידה חדה באוסמולריות הפלזמה (מתחת ל -250 mosm / l) השתמש בתמיסות נתרן כלוריד היפרטוניות (3%). עם עלייה בריכוז הנתרן בפלזמה עד 130 ממול / ליטרהכנסת תמיסות נתרן כלוריד היפרטוני מופסקת ונקבעו פתרונות איזוטוניים (לקטאסול, צלצול-לקטט ופתרונות פיזיולוגיים). עם עלייה באוסמולריות הפלזמה הנגרמת על ידי היפרנתרמיה, משתמשים בפתרונות המפחיתים את האוסמולריות של הפלזמה: ראשית, 2.5% ו -5% פתרונות גלוקוז, לאחר מכן פתרונות אלקטרוליט היפוטוניים ואיזוטוניים עם פתרונות גלוקוז ביחס של 1: 1.

פתרונות קולוידאליים- אלו פתרונות של חומרים בעלי משקל מולקולרי גבוה. הם תורמים לאגירת נוזלים במיטת כלי הדם. אלה כוללים דקסטראנס, ג'לטין, עמילן, כמו גם אלבומין, חלבון, פלזמה. השתמש ב- gemodez, polyglucin, rheopolyglucin, reogluman. לקולואידים משקל מולקולרי גבוה יותר מאשר קריסטלואידים, מה שמבטיח את שהותם ארוכה יותר במיטת כלי הדם. פתרונות קולוידאליים משחזרים את נפח הפלזמה מהר יותר מתמיסות קריסטלואידיות, ולכן הם נקראים תחליפי פלזמה. מבחינת ההשפעה ההמודינמית שלהם, פתרונות הדקסטרן והעמילן עדיפים משמעותית על הפתרונות הגבישיים. כדי להשיג אפקט נגד הלם, נדרשת כמות קטנה יותר משמעותית של אמצעי התקשורת הללו בהשוואה לפתרונות גלוקוז או אלקטרוליט. עם אובדן נפח נוזלים, במיוחד עם איבוד דם ופלזמה, פתרונות אלה מגבירים במהירות את זרימת הוורידים אל הלב, ממלאים את חללי הלב, מפלטים את הלב ויוצבים את לחץ הדם. עם זאת, פתרונות קולואידיים יכולים להעמיס על זרימת הדם מהר יותר מתמיסות גבישיות. דרכי הניהול הן תוך ורידי, לעיתים פחות תת עוריות וטפטפות. המינון היומי הכולל של דקסטראנס לא יעלה על 1.5-2 גרם / ק"גבשל סכנת הדימום שיכולה להתרחש כתוצאה מהפרעות במערכת קרישת הדם. לפעמים יש תפקוד כלייתי לקוי (כליה דקסטראן) ותגובות אנפילקטיות. יש להם איכות ניקוי רעלים. כמקור לתזונה פרנטרלית, הם משמשים במקרה של סירוב ממושך לאכול או חוסר אפשרות להאכיל דרך הפה. משתמשים בהידרוליזינים של דם וקזאין (alvezin-neo, פוליאמין, ליפופונדין וכו '). הם מכילים חומצות אמינו, שומנים וגלוקוז.

במקרים של היפובולמיה חריפה והלם, פתרונות קולואידים משמשים כמדיה המשחזרת במהירות את נפח תוך כלי הדם. במקרה של הלם דימום בשלב הראשוני של הטיפול, פוליגלוקינום או כל דקסטרן אחר במשקל מולקולרי של 60,000-70,000 משמשים לשחזור מהיר של נפח הדם במחזור (BCC), אשר מועברים במהירות רבה בנפח של עד 1 l... שאר נפח הדם האבוד מוחלף בתמיסות ג'לטין, פלזמה ודם. חלק מנפח הדם האבוד מפוצה על ידי הכנסת פתרונות אלקטרוליט איזוטוניים, רצוי הרכב מאוזן ביחס לנפח האבוד כ -3: 1 או 4: 1. בהלם הקשור לאובדן נפח הנוזלים, יש צורך לא רק לשחזר את BCC, אלא גם לספק באופן מלא את צרכי הגוף למים ואלקטרוליטים. אלבומין משמש לתיקון רמת החלבונים בפלזמה.

הדבר העיקרי בטיפול במחסור בנוזלים בהעדר אובדן דם או הפרעות אוסמולריות הוא החלפת נפח זה בתמיסות מלוחות מאוזנות. עם מחסור בינוני בנוזלים, נקבעות פתרונות אלקטרוליט איזוטוניים (2.5-3.5 l/יְוֹם). עם אובדן נוזלים חמור, נפח העירוי צריך להיות גדול משמעותית.

נפח הנוזל המוזרק.יש נוסחה פשוטה שהציע ל. דניס (1962):

עם התייבשות של התואר הראשון (עד 5%) - 130-170 מ"ל / ק"ג / 24 שעות;

תואר שני (5-10%)-170-200 מ"ל / ק"ג / 24 שעות;

תואר שלישי (> 10%) - 200-220 מ"ל / ק"ג / 24 שעות.

חישוב הנפח הכולל של חדורים ליום מתבצע כדלקמן: כמות נוזלים מתווספת לצורך הפיזיולוגי הקשור לגיל, שווה לירידה במסה (גירעון במים). בנוסף, עבור כל ק"ג משקל גוף, הוסף 30-60 מ"ל לכיסוי ההפסדים הנוכחיים. עם היפרתרמיה וטמפרטורות סביבה גבוהות, הוסף 10 מ"ל של חדורים לכל דרגת טמפרטורת גוף העולה על 37 °. 75-80% מהנפח הכולל של הנוזל המחושב מוזרק לווריד, השאר ניתן כמשקה.

חישוב נפח הטיפול היומי בעירוי: שיטה אוניברסלית:(לכל סוגי ההתייבשות).

כרך = דרישה יומית + הפסדים פתולוגיים + גירעון.

דרישה יומית - 20-30 מ"ל / ק"ג; בטמפרטורת סביבה של יותר מ 20 מעלות

לכל תואר +1 מ"ל / ק"ג.

הפסדים פתולוגיים:

הקאות - כ 20-30 מ"ל / ק"ג (עדיף למדוד את נפח ההפסדים);

שלשול - 20-40 מ"ל / ק"ג (עדיף למדוד את נפח ההפסדים);

פרזיס במעיים - 20-40 מ"ל / ק"ג;

טמפרטורה - +1 תואר = + 10 מ"ל / ק"ג;

BH יותר מ 20 לדקה - + נשימה אחת = + 1 מ"ל / ק"ג ;

נפח הפריקה מנקזים, בדיקה וכו ';

פוליאוריה - דיורזיס עולה על הדרישה היומית האישית.

התייבשות: 1. גמישות העור או טורגור; 2. תכולת שלפוחית ​​השתן; 3. משקל הגוף.

בדיקה פיזיולוגית: גמישות העור או טורגור הם מדד משוער להתייבשות:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - עורק העור מופחת בקלות;

6-8% - עורק העור מופחת באופן ניכר;

10-12% - קפל העור נשאר במקומו;

פתרון מטרוגיל.רכיבים: metronidazole, נתרן כלורי, חומצת לימון (מונוהידראט), נתרן מימן פוספט נטול מים, מים d / i. תרופה אנטי פרוטוזואלית ומיקרוביאלית שמקורם ב- 5-nitroimidazole. מתן תוך ורידי של התרופה מצוין בזיהומים חמורים, כמו גם בהיעדר אפשרות לקחת את התרופה פנימה.

מבוגרים וילדים מעל גיל 12 - במינון התחלתי של 0.5-1 גרם טפטוף תוך ורידי (משך עירוי-30-40 דקות), ולאחר מכן כל 8 שעות, 500 מ"ג בקצב של 5 מ"ל לדקה. עם סובלנות טובה, לאחר 2-3 החליטות הראשונות, הם עוברים למינהל סילון. מהלך הטיפול הוא 7 ימים. במידת הצורך, הטיפול תוך ורידי נמשך זמן רב יותר. המינון היומי המרבי הוא 4 גרם. על פי אינדיקציות, המעבר נעשה לצריכת תחזוקה במינון של 400 מ"ג 3 פעמים ביום.

לתרופות המוסטטיותכוללים cryoprecipitate, מתחם פרוטרומבין, פיברינוגן. Cryoprecipitate מכיל כמויות גדולות של גלובולין אנטי-המופילי (גורם קרישה VIII) ופקטור פון וילברנד, כמו גם פיברינוגן, גורם XIII מייצב פיברין וזיהומים של חלבונים אחרים. התרופות מיוצרות בשקיות ניילון או בקבוקונים, מוקפאות או מיובשות. השימוש בפיברינוגן מוגבל: הוא מיועד לדימום הנגרם מחוסר פיברינוגן.