001. Diagnostické operácie zahŕňajú:
1) apendektómia;
2) oprava hernie;
3) biopsia lymfatických uzlín;
4) zníženie vykĺbenia ramena;
5) otvorenie zločinca.
002. Operácie sa rozlišujú podľa naliehavosti:
1) núdzový, urgentný, paliatívny;
2) plánované, núdzové, viacstupňové;
3) núdzový, naliehavý, plánovaný;
4) radikálny, plánovaný, paliatívny;
5) diagnostický, neurgentný, jednostupňový.
003. Núdzová prevádzka je indikovaná pre:
1) kŕčové žily dolných končatín;
2) lipóm;
3) perforovaný žalúdočný vred;
4) trofický vred;
5) rakovina pečene.
004. Bežná chirurgická liečba sa vykonáva pri:
1) akútna apendicitída;
2) obmedzená hernia;
3) krvácanie z poškodenej cievy;
4) zadusenie;
5) ochorenie žlčových kameňov.
005. Prevencia tromboembolických komplikácií po operácii zahŕňa:
1) obväzovanie dolných končatín elastickým obväzom;
2) použitie antikoagulancií;
3) použitie antiagregátov;
4) skoré vstávanie;
5) všetko vyššie uvedené.
006. Prevádzka zo zdravotných dôvodov sa vykonáva, keď:
1) prebiehajúce krvácanie;
2) benígny nádor;
3) malígny nádor;
4) obliterujúca endarteritída;
5) kŕčové žilyžily dolných končatín.
007. Pri akútnej strate krvi a zastavení krvácania počas operácie sa transfúzia vykonáva:
2) intralipid;
3) gemodéza;
4) fibrinogén;
5) kyselina epsilonaminokaprónová.
008. Radikálna operácia zahŕňa:
1) cholecystektómia;
2) gastrostómia pre ranu pažeráka;
3) bypassová anastomóza pri rakovine čreva;
4) biopsia;
5) punkcia pleurálnej dutiny.
009. Predoperačné opatrenia na zníženie rizika infekcie operačná rana:
2) antibiotická terapia;
3) holenie koža;
4) čistenie gastrointestinálny trakt;
5) všetko vyššie uvedené.
010. Uveďte opatrenie zamerané na prevenciu pľúcnych komplikácií po operácii:
1) vymenovanie prípravkov železa;
2) inhalácia oxidu dusného;
3) výplach žalúdka;
4) dychové cvičenia;
5) chlad na žalúdku.
011. Príprava čriev v predoperačnom období zabezpečuje vymenovanie:
1) expektoračné lieky;
2) diéta bez trosky;
3) napájanie sondy;
4) čistiace klystíry;
5) chlad na žalúdku.
012. Zmeny vo všeobecnom rozbore krvi, charakteristické pre akútnu utrpenú stratu krvi:
1) zvýšená ESR;
2) zníženie hladiny hemoglobínu;
3) eozinofília;
4) leukocytóza;
5) zvýšenie hematokritu.
013. V prípade endogénnej intoxikácie vymenujte:
1) spazmolytiká;
2) infúzna terapia;
3) lieky proti bolesti;
4) antikoagulanciá;
5) časté výmeny obväzov.
014. Výskum, ktorý pomáha pri diagnostike pľúcnej embólie:
1) biochemický krvný test;
2) elektrokardiografia;
3) všeobecný rozbor moču;
4) fibrobronchoskopia;
5) reovasografia.
015. Prevencia hnisania operačnej rany:
1) časté stehy na rane;
2) vstrebateľné stehy na rane;
3) drenáž rany;
4) fyzioterapeutické cvičenia;
5) zapečatený obväz.
016. Predoperačná príprava na apendektómiu zahŕňa:
1) premedikácia;
2) čistiaci klystír;
3) holenie kože brušnej steny;
4) psychologický výcvik;
5) vyprázdňovanie močového mechúra.
017. Výskyt tromboembolických komplikácií v pooperačnom období napomáhajú všetky faktory okrem:
1) prítomnosť kŕčových žíl dolných končatín;
2) vyčerpanie;
3) obezita;
4) prítomnosť rakoviny;
5) staroba.
018. Komplikácie z operačnej rany zahŕňajú všetko okrem:
1) krvácanie;
2) hematómy;
3) infiltrácia;
4) bolesť v rane;
5) udalosti.
019. Fáza poranenia tkaniva počas pooperačného ochorenia je charakterizovaná:
1) katabolický typ metabolizmu
2) redistribúcia vody a elektrolytov medzi „vodnými médiami“
3) vylučovanie celkového dusíka močom nepresiahne 3 g za deň
4) procesy anabolizmu prevládajú nad procesmi katabolizmu
5) prevažná spotreba endogénnej energie
Vyberte kombináciu odpovedí
020. Anabolická fáza priebehu pooperačného ochorenia je charakterizovaná:
1) obnovenie svalovej hmoty
2) lýza proteínov a akumulácia produktov ich rozpadu
3) aktivácia hormonálneho systému
4) obnovenie dusíkovej bilancie
5) príjem exogénnej energie prevyšuje spotrebu organizmu
Vyberte kombináciu odpovedí
1 - asymptomatické štádium;
2 - štádium klinických prejavov;
3 - štádium komplikácií.
(ultrazvuk) alebo fluorografia.
Pre 3. štádium ochorenia sú charakteristické rôzne komplikácie, z ktorých najčastejšie je hnisanie cýst. V dôsledku prítomnosti dvoch membrán cysty – chitínovej a fibróznej, sa infekcia cysty nemusí nejaký čas klinicky prejaviť a až po deštrukcii fibrózneho puzdra sa objavia príznaky celkovej intoxikácie, hektická horúčka so zimnicou a septický stav. objaviť.
Nemenej nebezpečný je rozvoj obštrukčnej žltačky, ktorá sa vyvíja v dôsledku stlačenia hlavných žlčových ciest cystou alebo v dôsledku prieniku cysty do veľkých žlčových ciest s upchatím ich dcérskych vezikúl a zvyškov ich membrán. . Dôsledkom biliárnej hypertenzie môže byť biliárna cirhóza zachovaného pečeňového parenchýmu, purulentná cholangitída.
1 - radikálne metódy;
2 - metódy uchovávania orgánov.
1) škrkavka;
2) lamblia;
3) aktinomycéty;
4) cysticercus;
5) pinworms.
1) trichinella;
2) pinworms;
3) aktinomycéty;
4) alveokok;
5) cysticercus.
1) aktinomycéty;
2) pinworms;
3) echinokoky;
4) cysticercus;
5) lamblia.
1) cysticerkóza;
2) giardiáza;
3) aktinomykóza;
4) schistosomiáza;
005. Uveďte možného primárneho „majiteľa“ echinokoka:
1) človek, opica;
2) prasa, ovce;
3) krava, jeleň;
4) kôň, ťava;
5) líška, pes.
006. K infekcii človeka echinokokom dochádza, keď:
1) používanie údeného mäsa a rýb;
2) jesť surové vajcia a ryby;
3) vdýchnutie patogénu s prachom;
4) úprava kožušiny;
5) vo všetkých vyššie uvedených prípadoch.
007. Echinokok sa v ľudskom tele šíri prostredníctvom:
1) črevá;
2) interfasciálne priestory;
3) krvné a lymfatické cievy;
4) močové cesty;
5) žlčové cesty.
008. Uveďte selektívnu lokalizáciu echinokoka v ľudskom tele:
1) obličky, nadobličky, miecha;
2) gastrointestinálny trakt;
3) pľúca, mozog, pečeň;
4) podkožné tkanivo, kostná dreň;
5) pankreas, slezina.
009. Uveďte membrány echinokokového močového mechúra:
1) intermediárny, mezoteliálny;
2) pyogénny, stredný;
3) membranózne, serózne;
4) embryonálne, chitínové;
5) epiteliálne, granulačné.
010. Pre klinický prejav echinokokóza nie je charakteristická:
2) zápal pobrušnice;
3) zápal pohrudnice;
4) tvorba abscesov;
011. Pri diagnostike echinokokózy nie je podstatné:
1) anamnéza;
2) prehľadný röntgenový snímok brucha;
3) endoskopia;
4) Casoniho reakcia;
5) eozinofília.
012. Liečba echinokokózy zahŕňa všetko okrem:
1) terapia mebendazolom;
2) otvorenie a odvodnenie dutiny;
3) enukleácia;
4) resekcia orgánu;
5) otvorenie a spracovanie dutiny formalínom.
013. Prevencia echinokokózy je:
1) užívanie antibiotík;
2) užívanie sulfónamidov;
3) imunizácia vidieckeho obyvateľstva;
4) sanitácia domácich zvierat;
5) prevencia mikrotraumatizmu.
014. Primárnym „vlastníkom“ škrkavky je:
1) pes;
2) kôň;
3) prasa;
5 ľudí.
015. Infekcia človeka škrkavkou sa vyskytuje, keď:
1) porušenie asepsie počas injekcií;
2) náhodné poškodenie kože;
5) poškodenie ústnej sliznice.
016. Dozrievanie vajíčok škrkavky do stavu možnej infekcie človeka nastáva:
1) v ľudskom čreve;
2) pri nakladaní zeleniny;
3) pri konzervovaní zeleniny;
4) v pôde;
5) v surovom mlieku.
017. Čo nie je typické pre prejav askariózy?
1) všeobecná intoxikácia;
2) hypertermia;
3) črevná obštrukcia;
4) cholecystocholangitída;
5) peritonitída.
018. Ascariáza sa môže prejaviť vo všetkom okrem:
1) všeobecná intoxikácia;
2) zápal pobrušnice;
3) leukocytóza;
4) cholecystocholangitída;
5) črevná obštrukcia.
019. K chirurgické metódy Liečba komplikácií ascariázy zahŕňa:
1) kyslíková terapia;
2) chemoterapia;
3) venesekcia;
4) enterotómia, apendektómia;
020. Filarióza sa môže prejaviť u každého okrem:
1) trofický vred;
2) flegmóna;
3) lymfadenitída;
4) anafylaxia;
5) enteritída, zápal pľúc.
Prednáška 31. ONKOLÓGIA
Onkológia je oblasť lekárskej vedy a praxe, ktorej cieľom je štúdium nádorových ochorení (oncos - nádor, logos - veda), ako aj ich prevencia a liečba.
Klinická onkológia sa zaoberá dvoma typmi novotvarov: benígnymi a malígnymi nádormi.
Podľa histologickej štruktúry sa rozlišujú nádory epitelové, spojivové, svalové, cievne, nervové a zmiešané.
Pri pomenovaní všetkých nezhubných nádorov sa k charakteristike tkaniva, z ktorého vznikli, pridáva prípona – ohm: lipóm, fibróm, myóm, chondróm, osteóm, angióm, neuróm, myóm, neurofibróm atď.
Všetky zhubné novotvary sú rozdelené do dvoch skupín - nádory epitelového pôvodu - rakovina a nádory spojivového tkaniva - sarkóm.
Hlavné vlastnosti nádorov.
Existujú dva hlavné rozdiely medzi nádorom a inými bunkovými štruktúrami tela:
autonómny rast,
Bunkový polymorfizmus a atypia.
Bunky, ktoré prešli nádorovou transformáciou, začnú rásť a deliť sa bez zastavenia aj po eliminácii faktora, ktorý nádorový proces spôsobil. Rast nádorových buniek zároveň nepodlieha vplyvu žiadnych regulačných mechanizmov, teda nie je riadený organizmom. Tento rast nádorových buniek sa nazýva autonómny.
Bunky prechádzajúce nádorovou transformáciou sa začínajú množiť rýchlejšie ako bunky tkaniva, z ktorého vznikli. Súčasne môže byť v rôznej miere narušená diferenciácia buniek, čo vedie k ich atypizmu - morfologickému rozdielu od buniek tkaniva, z ktorého sa nádor vyvinul, a polymorfizmu - výskytu buniek heterogénnych morfologických charakteristík v štruktúra nádoru. Pri zachovaní dostatočne vysokej diferenciácie nádor zvyčajne rastie pomaly, čo je typické pre benígne nádory. Zle diferencované alebo nediferencované bunky sa vyznačujú rýchlym, agresívnym rastom, ktorý je charakteristický pre zhubné nádory.
Hlavné výhodné rozdiely medzi benígnymi a malígnymi nádormi sú nasledovné:
Etiológia a patogenéza nádorov.
V súčasnosti neexistuje jednotná teória pôvodu nádorov, zvážime tie hlavné.
1. Virchowova teória podráždenia.
V skutočnosti sa niekedy rakovina rozvinie v oblastiach tela alebo orgánu, ktoré sú vystavené chronickému podráždeniu počas dlhého obdobia. Napríklad rakovina pier u fajčiarov, rakovina pažeráka na úrovni fyziologických zúžení, rakovina žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia atď. Virchowova teória však nedokáže vysvetliť vznik nádoru v oblastiach tela, kde nedošlo k chronickému podráždeniu. nevysvetluje vznik vrodenych nadorov atd...
2. Embryonálna teória Kongame.
Podľa Kongheimovej teórie všetky nádory pochádzajú z nadbytočných stratených zárodočných buniek, ktoré sú ponechané mimo dosahu vyvíjajúcich sa orgánov. Tieto bunky zostávajú dlho nečinné a pôsobením nejakého endo- alebo exogénneho faktora nadobúdajú aktivitu. Menej diferencované bunky sa množia a dávajú atypický rast - nádor.
3. Vírusová teória.
V súčasnosti je jednoznačne dokázaná úloha vírusov (onkovírusov) pri vzniku niektorých typov nádorov. Vírus napádajúci bunku pôsobí na génovej úrovni a narúša reguláciu bunkového delenia.
4. Imunologická teória.
Podľa tejto teórie sa v tele neustále vyskytujú rôzne mutácie, vrátane nádorovej transformácie buniek. Imunitný systém však rýchlo identifikuje „nesprávne“ bunky a zničí ich. Porucha imunitného systému vedie k tomu, že niektoré z transformovaných buniek nie sú zničené a sú príčinou vzniku novotvaru.
Žiadna z prezentovaných teórií neodráža všeobecnú schému onkogenézy. Mechanizmy, ktoré sa v nich odrážajú, sú dôležité len v určitom štádiu vzniku nádoru.
5. Moderná polyetiologická teória.
Najbežnejšie chápanie príčin nádorových ochorení je takzvaná polyetiologická teória, ktorá naznačuje možnosť vzniku nádoru pod vplyvom rôznych nádorových spúšťacích faktorov. Tieto faktory sú nasledovné:
Mechanické faktory: časté, opakované poranenia tkaniva s následnou regeneráciou;
Chemické karcinogény. Už v roku 1964 špeciálna komisia WHO stanovila, že takmer 80 % ľudských rakovín je spôsobených chemickými karcinogénmi. Nachádzajú sa vo vzduchu, v potravinách atď. Je známych viac ako 800 chemikálií s karcinogénnymi vlastnosťami, ale len 34 z nich bolo zistených ako karcinogénnych pre ľudí;
Fyzikálne karcinogény: ultrafialové a ionizujúce žiarenie.
Pre vznik nádoru je potrebná aj prítomnosť vnútorných príčin: genetická predispozícia a určitý stav imunitného a neurohumorálneho systému.
Šírenie nádorov v tele.
Benígne nádory na povrchoch rastú bez zábran, v lúmenoch dutých orgánov, v tkanivách rastú všetkými smermi rovnako expanzívne.
Miestne šírenie malígnych nádorov sa môže uskutočňovať širokou prednou časťou alebo vo forme samostatných ložísk vo všetkých smeroch, ktoré prenikajú do susedných tkanív a orgánov.
Pri lymfogénnom šírení dochádza k diseminácii nádorových buniek do regionálnych lymfatických uzlín v smere toku lymfy, kde vytvárajú dcérsky nádor (metastázu).
K hematogénnemu šíreniu dochádza priamym prenikaním nádorových buniek do krvného obehu. Hematogénne metastázy sa najčastejšie nachádzajú vo veľkých orgánoch s rozšíreným kapilárnym adhezívnym povrchom.
Diagnostika.
Klinika nádorov je určená na jednej strane povahou nádoru - benígny alebo malígny, na druhej strane lokalizáciou nádoru, to znamená výskytom symptómov z tých orgánov a tkanív, kde sa vyvíjajú. . Preto pri diagnostikovaní ochorenia je potrebné najprv zodpovedať nasledujúce otázky:
1) či má tento pacient skutočný nádor, alebo či je opuch, ktorý sa považuje za nádor, príznakom iného ochorenia;
2) benígny alebo malígny nádor, či existujú nádorové metastázy;
3) či je nádor resekovateľný.
Diagnostika nádorov by mala zahŕňať maximálny počet opatrení zameraných na včasnú detekciu zhubné novotvary:
1. anamnéza,
2. klinický výskum,
3.laboratórny výskum,
4. Röntgenové vyšetrenie,
5.endoskopické metódy,
6. biopsia,
7.cytologická diagnostika,
8. rádioizotopová diagnostika,
10. Ultrazvukové skenovanie,
11.počítačová tomografia a pod.
Pri malígnych nádoroch sa často vyvíja kachexia, ktorá sa prejavuje rýchlo rastúcim poklesom výživy, anémiou, ako je hypochrómna anémia, strata chuti do jedla, celková slabosť atď.
Treba zdôrazniť význam včasnej diagnostiky v onkológii.
Klasifikácia nádorov
Klasifikácia benígnych nádorov je jednoduchá. Delia sa na typy v závislosti od tkaniva, z ktorého pochádzajú. Napríklad: fibróm - nádor spojivového tkaniva, myóm - nádor svalové tkanivo, myómy atď.
V súčasnosti je to všeobecne akceptované medzinárodná klasifikácia TNM a klinická klasifikácia zhubné nádory.
Pri klasifikácii TNM sa určitá charakteristika nádorov udáva podľa nasledujúcich parametrov: T (tumor) - veľkosť a lokálne rozšírenie nádoru.
N (nodus) - prítomnosť a charakteristika metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.
M (metastáza) - prítomnosť vzdialených metastáz.
Pre hmatateľné nádory, ako je rakovina prsníka, T1 - znamená nádor s priemerom do 2 cm, T2 - nádor 2-5 cm, T3 - viac ako 5 cm.
Keď sú nádory neprístupné pre palpáciu (napríklad s rakovinou žalúdka), veľkosť sa určuje počas laparotómie alebo už na odstránenej vzorke. V tomto prípade T1 znamená, že rakovina je lokalizovaná v sliznici, T2 - šíri sa do seróznej membrány, T3 - nádor prerastá do seróznej membrány, T4 - infiltruje do susedných orgánov.
Čo sa týka poškodenia lymfatických uzlín pri rakovine prsníka, Nie znamená, že axilárne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné, N1 - pohyblivé axilárne lymfatické uzliny na postihnutej strane sú hmatateľné, N2 - fixované lymfatické uzliny sú hmatné, N3 - nadklíčkové a podkľúčové lymfatické uzliny sú hmatateľné. hmatateľné.
Neprítomnosť alebo prítomnosť vzdialených metastáz je indikovaná Mo, M1.
Rozdelenie rakoviny v 4 štádiách a podľa TNM systému možno znázorniť nasledovne: štádium I - T1NoMo, štádium II - T2N1Mo operovateľné, štádium III - T3N2Mo - relatívne operovateľné, štádium IY - T4N3M1 - neoperabilné.
Včasná diagnóza
V onkológii existuje koncept včasnej diagnózy. V tomto ohľade sa rozlišuje včasná, včasná a neskorá diagnostika.
O včasnej diagnóze sa hovorí, keď sa diagnostikuje v štádiu I – klinickom štádiu ochorenia. Včasná diagnóza sa robí v štádiu II a v niektorých prípadoch v štádiu III procesu, neskoré je stanovenie diagnózy v štádiách III - IY choroby.
Prekancerózne ochorenia
Prekancerózne sú tzv chronické choroby, na pozadí ktorej prudko narastá výskyt malígnych nádorov. Takže pre mliečnu žľazu je prekanceróznou chorobou dyshormonálna mastopatia, pre žalúdok - chronický vred, polypy a prekancerózne sú niektoré benígne nádory.
Pacienti s prekanceróznymi ochoreniami podliehajú dispenzárny dohľad a včasná sanitácia.
Všeobecné zásady liečba nádorov
Liečba benígnych nádorov je iba operatívna. V tomto prípade by sa mal nádor odstrániť celý a nie po častiach a spolu s kapsulou, ak existuje. Vyrezaný novotvar určite podstúpi histologické vyšetrenie. Absolútnymi indikáciami pre operáciu sú konštantná nádorová trauma, dysfunkcia orgánov, zmeny v raste nádoru a podozrenie na malignitu, kozmetické defekty.
Liečba malígnych nádorov zahŕňa chirurgická intervencia, rádioterapia a chemoterapia. V tomto prípade je hlavnou, samozrejme, chirurgická metóda.
Medzi hlavné onkologické princípy chirurgickej liečby patria:
1) radikalita - úplné odstránenie nádoru v zdravých tkanivách, 2) ablasticita - odstránenie nádoru v jednom bloku s regionálnymi lymfatickými cievami a uzlinami,
3) antiblasticita - deštrukcia počas operácie jednotlivých nádorových buniek, oddelených od objemu, čo sa dosiahne pomocou elektrického noža, laserového skalpelu, ošetrenie povrchu rany 70° alkoholom.
S prihliadnutím na tieto princípy boli vyvinuté typické schémy operácií pre rôzne nádory, zabezpečujúce maximálnu radikalitu (napr. pri rakovine žalúdka sa vykonáva exstirpácia alebo medzisúčet resekcie žalúdka s odstránením väčšieho a menšieho omenta).
Pri pokročilých nádoroch so vzdialenými metastázami je radikálna operácia nemožná, v týchto prípadoch sa vykonávajú paliatívne operácie. Vplyv na samotný nádor je zároveň minimálny alebo vôbec chýba, ale uľahčuje alebo zlepšuje stav pacienta a predlžuje jeho život.
Liečenie ožiarením. Hlavným cieľom rádioterapie je úplná alebo čiastočná deštrukcia nádorových buniek ovplyvnením hlavného ohniska aj regionálnych lymfatických uzlín. Radiačná liečba je založená na rôznej miere citlivosť na ionizujúce žiarenie malígnych nádorových buniek a buniek zdravých tkanív. Liečebný efekt sa dosahuje na jednej strane vysokou citlivosťou buniek zhubného nádoru, na druhej strane menšou schopnosťou reparačných procesov po poškodení. Ionizujúce žiarenie vedie k poruchám metabolizmu, deštrukcii chromozómu nádorových buniek, bunkovej membrány energetických systémov. V rádioterapii sa využíva röntgenové žiarenie, gama žiarenie (izotopy kobaltu, cézia, irídium), beta terapia (rádioaktívne zlato, fosfor) a toky elementárnych častíc (elektrónov a protónov). Radiačná terapia sa často kombinuje s chirurgickým zákrokom.
Chemoterapia - vplyv na nádor rôznych farmakologické lieky... Musíte vedieť, že takzvané protirakovinové lieky pôsobia na nádorové aj zdravé bunky (vedľajšie účinky).
Existujú nasledujúce skupiny chemoterapeutických látok:
1. Cytostatiká – inhibujú množenie nádorových buniek, inhibujú ich metabolickú aktivitu. Hlavné liečivá: 1) alkylačné činidlá (cyklofosfamid, tioTEP), rastlinné prípravky (vinblastín, vinkrastin).
2. Antimetabolity – pôsobia na metabolické procesy v nádorových bunkách. Hlavnými liekmi sú metatrexát, 5-fluóruracil, fytorafur.
3. Antineoplastické antibiotiká – ovplyvňujú najmä reťazce DNA. Hlavnými antibiotikami sú aktinomycín, daktinomycín, sarkolyzín, rubromycín, doxorubicín, karbinomycín, metamycín.
Imunoterapia používa sa na aktiváciu a normalizáciu imunitných obranných mechanizmov organizmu v pooperačnom období, po ožarovaní a chemoterapii. Hlavnými liekmi sú levamizol, zymosan, prodegiosan, interferóny atď.
Hormonálna terapia používa sa na liečbu hormonálne závislých nádorov. Napríklad pri rakovine prsníka sa používajú androgény (metyltestosterón, testosterón propionát), estrogény sa predpisujú pri liečbe rakoviny prostaty (sinestrol, androkur atď.).
V procese liečby pacienta je možné kombinovať všetky tri spôsoby liečby zhubných nádorov. Indikácie pre jednu alebo druhú metódu liečby alebo ich kombináciu sú stanovené v závislosti od štádia nádoru, jeho lokalizácie a histologickej štruktúry.
Testy pre sekciu: Onkológia.
001. Uveďte klinický príznak nezhubný nádor:
1) zaoblený tvar a lobulárna štruktúra;
2) nehybné a privarené k okolitým tkanivám;
3) zväčšené lymfatické uzliny sú hmatateľné;
4) pri palpácii je nádor bolestivý;
5) fluktuácia nad nádorom.
002. Ktorý z nasledujúcich nádorov je nezhubný?
1) melanóm;
2) fibroadenóm;
3) adenokarcinóm;
4) lymfosarkóm;
5) fibrosarkóm.
003. Rakovina vzniká z:
1) nezrelé spojivové tkanivo;
2) žľazový alebo integumentárny epitel;
3) krvné cievy;
4) lymfatické uzliny;
5) hladké alebo priečne pruhované svaly.
004. Ktorý nádor postihujúci spojivové tkanivo je zhubný?
1) fibróm;
2) lipóm;
3) chondróm;
4) osteóm;
5) sarkóm.
005. Čo je typické pre nezhubný nádor?
1) rýchly rast;
2) infiltrujúci rast;
3) kachexia;
4) rýchla únavnosť;
5) uvoľnenie s okolitými tkanivami.
006. Čo je typické pre nezhubný nádor?
1) rýchly rast;
2) infiltrujúci rast;
3) tendencia k relapsu po operácii;
4) nedostatok schopnosti metastázovať;
5) dramatický vplyv na metabolizmus.
007. Čo nie je typické pre zhubný nádor?
1) prítomnosť kapsuly;
2) atypizmus štruktúry;
3) metastázy;
4) polymorfizmus štruktúry;
5) relatívna autonómia rastu.
008. Aká vlastnosť nie je typická pre zhubný nádor?
1) šíri sa cez lymfatické cievy;
2) susedné tkanivá klíčia;
3) môže existovať po celý život pacienta;
4) sa vyvíja rýchlo a bez zjavného dôvodu;
5) po odstránení nádoru dochádza k relapsu.
009. Detekciu nádorov uľahčujú všetky štúdie okrem:
1) anamnéza pacienta;
2) endoskopické vyšetrenia;
3) laboratórne údaje;
4) biopsia;
5) bakteriologické očkovanie.
010. Aká indikácia je potrebná na rádioterapiu?
1) nízka citlivosť nádorových buniek;
2) vysoká citlivosť nádorových buniek;
3) prítomnosť nekrotických vredov v zóne ožarovania;
4) objavenie sa symptómov choroby z ožiarenia;
5) možnosť liečby chirurgickým zákrokom.
011. Kedy sa radiačná terapia nepoužíva?
1) ako nezávislá metóda liečby;
2) ako pomocná metóda liečby po operácii;
3) ako spôsob prípravy na operáciu;
4) v kombinácii s chemoterapiou;
5) ako individuálna metóda liečbe.
012. Čo nie je absolútnou indikáciou na chirurgickú liečbu nezhubného nádoru?
1) kompresia susedného orgánu;
2) trvalé poškodenie nádoru odevom;
3) zrýchlený rast nádoru;
4) dlhodobá existencia nádoru;
5) podozrenie na malígnu transformáciu.
013. Zadajte nesprávny. Ablastic sa chápe ako:
1) ošetrenie rany alkoholom po odstránení nádoru;
2) častá výmena nástrojov, bielizne, rukavíc počas operácie;
3) opakované umývanie rúk počas operácie;
4) vyhýbanie sa masáži a hrudkovaniu nádoru počas operácie;
5) tkanivový rez od nádoru.
014. Všetko sa vzťahuje na antiblastikum, okrem:
1) zavedenie protinádorových antibiotík;
2) aplikácie hormonálne lieky;
3) užívanie liekov na chemoterapiu;
4) použitie radiačnej terapie;
5) vykonávanie fyzioterapie.
015. Aký spôsob šírenia nádoru a metastáz je prakticky nemožný?
1) lymfatické;
2) cez krvné cievy;
3) kolík;
4) implantácia z jedného pacienta do druhého.
016. Čo nie je komplikáciou radiačnej terapie?
1) slabosť;
2) nevoľnosť, vracanie;
3) poruchy spánku;
4) tvorba metastáz vo vzdialených orgánoch;
5) leukopénia.
1) nádor je úplne odstránený;
2) počas operácie neboli nájdené žiadne viditeľné metastázy;
3) Odvtedy uplynulo 5 rokov komplexná liečba;
4) nie sú podané žiadne sťažnosti;
5) všetko s vyššie uvedeným.
018. Na diagnostiku nádorov sa používajú metódy výskumu:
1) klinické, laboratórne a endoskopické;
2) diagnostické operácie;
3) röntgenové a rádiologické;
4) cyto- a morfologické;
5) všetko vyššie uvedené.
019. Onkologickou bdelosťou lekára sa rozumie:
1) podozrenie na rakovinu;
2) starostlivý zber anamnézy;
3) používanie všeobecných a špeciálnych výskumných metód;
4) analýza a syntéza získaných údajov;
5) všetko vyššie uvedené.
020. Hlavné sťažnosti pacienta so zhubnými nádormi sú všetko okrem:
1) rýchla únava;
2) strata chuti do jedla, strata hmotnosti;
3) nevoľnosť ráno;
4) apatia;
5) progresívna intermitentná klaudikácia.
Prednáška 32. ÚVOD DO TRANSPLANTOLÓGIE
Morálne, etické, právne a organizačné ustanovenia transplantácie.
Transplantácia orgánov z človeka na človeka je jedným z najväčších úspechov moderná medicína... Transplantológia ako veda len za posledné tri desaťročia prešla z experimentálnej do klinickej fázy svojho vývoja, no dnes sen starého ľudstva o nahradení poškodených alebo chorých orgánov novými opustil pole sci-fi a začína sa vyvinuté v mnohých priemyselných odvetviach rozvinuté krajiny.
K dnešnému dňu je na svete viac ako jeden a pol tisíc transplantačných centier, kde sa vykonalo okolo štyristotisíc transplantácií obličiek, viac ako štyridsaťtisíc transplantácií srdca, viac ako päťdesiattisíc transplantácií pečene, viac ako sedemdesiattisíc transplantácií. kostná dreň... Existujú aj operácie na transplantáciu komplexu srdce-pľúca a transplantácia pankreasu.
Prirodzene, rozvoj klinickej transplantácie, zameranej na poskytovanie lekárskej starostlivosti predtým nevyliečiteľným pacientom, zvyšuje potrebu darcovských orgánov a ich počet je obmedzený. Zároveň sa neustále zvyšuje počet pacientov, ktorí čakajú na transplantáciu orgánov. Napríklad v súčasnosti je na čakacej listine na transplantáciu obličky (takto sa volá zoznam pacientov, ktorí potrebujú transplantáciu orgánov zostavený v transplantačnom centre) Výskumného ústavu transplantológie a umelých orgánov viac ako 700 pacientov a asi 150 transplantácie sa v ústave vykonávajú každoročne.
S cieľom poskytnúť právny základ pre klinické transplantácie vo väčšine krajín sveta boli na základe humanistických princípov vyhlásených svetovým spoločenstvom prijaté príslušné zákony o transplantácii orgánov a tkanív. Tieto zákony stanovujú práva darcov a príjemcov, obmedzenia transplantácií orgánov a povinnosti zdravotníckych zariadení a zdravotníckeho personálu.
Hlavné ustanovenia súčasných zákonov o transplantácii orgánov sú tieto:
1. Transplantáciu orgánu možno použiť len vtedy, ak iné prostriedky nemôžu zaručiť život príjemcu.
2. Ľudské orgány nemôžu byť predmetom predaja a kúpy. Tieto činy alebo ich reklama majú za následok trestnoprávnu zodpovednosť.
3. Odoberanie orgánov nie je dovolené, ak patria osobe trpiacej chorobou, ktorá ohrozuje život príjemcu.
4. Odoberanie orgánov žijúcemu darcovi je povolené len vtedy, ak má darca viac ako 18 rokov a je v genetickom vzťahu s príjemcom.
5. Odber ľudských orgánov je povolený len v ústavoch verejného zdravotníctva. Zamestnanci týchto inštitúcií majú zakázané zverejňovať informácie o darcovi a príjemcovi.
6. Odber orgánov z mŕtvoly nie je povolený, ak bol zdravotnícky ústav v čase odberu informovaný o tom, že osoba, jej blízki alebo jej zákonný zástupca za života vyjadrili nesúhlas s odobratím jej orgánov po smrť na transplantáciu inej osobe.
7. Záver o smrti človeka je daný na základe mozgovej smrti.
Biologická smrť a pojem „mozgová smrť“.
Hlavnou a zásadnou otázkou pri určovaní možnosti získania orgánu na transplantáciu je zistenie momentu smrti a zachovanie funkčnej užitočnosti odobratých orgánov.
Biologická smrť, to znamená, že stav nezvratnej smrti organizmu ako celku s úplnou smrťou mozgu možno zistiť na základe:
1. Tradičné kritériá na zastavenie srdcovej činnosti a dýchania.
2. Na základe odumretia mozgu, čiže nezvratné zastavenie funkcií mozgu, vrátane funkcií jeho kmeňových štruktúr.
Okrem toho v oboch prípadoch je kritériom na stanovenie biologickej smrti kombinácia skutočného zastavenia mozgových funkcií s dôkazom o nezvratnosti tohto zastavenia. Biologická smrť na základe tradičných kritérií sa zisťuje kombináciou nasledujúcich znakov:
1. Zastavenie srdcovej činnosti, teda vymiznutie pulzu v krčných tepnách, absencia kontrakcie srdca podľa údajov auskultácie a EKG, prípadne fibrilárne oscilácie na EKG.
2. Zastavenie spontánneho dýchania.
3. Zánik funkcií centrály nervový systém(nedostatok spontánnych pohybov, nedostatok reakcií na zvuk, bolesť, proprioceptívne podnety, maximálne rozšírenie zreníc a nedostatočná ich reakcia na svetlo, ako aj absencia rohovkových reflexov).
Tieto kritériá biologickej smrti sa nevzťahujú na prípady zástavy srdca v dôsledku hlbokého ochladenia alebo intoxikácie drogami.
Koncept mozgovej smrti bol prvýkrát navrhnutý francúzskymi neuropatológmi v roku 1959. V súčasnosti sa vyhlásenie o "mozgovej smrti" v Ruskej federácii vykonáva v súlade so zákonom Ruskej federácie "o transplantácii ľudských orgánov a (alebo) tkanív" a je upravené nariadením ministerstva zdravotníctva z r. Ruskej federácie č. 189 z 8.10.93.
Rôzne patologické stavy, ale mnohé z nich sa samy o sebe stávajú kontraindikáciami pre odber orgánov – srdcové choroby, nádory, infekcia, otravy – teda choroby, ktoré môžu predstavovať nebezpečenstvo pre príjemcu pri transplantácii orgánu od chorého darcu tomu druhému. Odobratie orgánu je preto možné v prípade "mozgovej smrti" spôsobenej buď traumatickým poranením mozgu alebo vaskulárnymi léziami mozgu alebo inými príčinami, ktoré nie sú schopné zabezpečiť negatívny vplyv na tele príjemcu po transplantácii.
Súbor klinických kritérií, ktorých prítomnosť je povinná na diagnostiku mozgovej smrti:
1. Úplný a stabilný nedostatok vedomia (kóma).
2. Atónia všetkých svalov.
3. Nedostatok reakcie na silné bolestivé podnety.
4. Nedostatok reakcie žiakov na priame jasné svetlo, keď sú nehybné očné buľvy ah (treba vedieť, že neboli použité žiadne lieky, ktoré rozširujú zrenicu).
5. Absencia rohovkových, okulocefalických, okulovestibulárnych, faryngálnych a tracheálnych reflexov.
6. Nedostatok spontánneho dýchania.
V prípade potreby sa vykonávajú ďalšie inštrumentálne diagnostické metódy: elektroencefalografické monitorovanie (hodnotenie elektrickej aktivity mozgu) a transkraniálna dopplerografia (hodnotenie prítomnosti prietoku krvi v koncových tepnách mozgovej kôry a prítomnosti prekrvenia mozgu cez mozog). štruktúry).
Diagnózu „mozgovej smrti“ stanovuje komisia lekárov zložená z resuscitátora a neuropatológa (s minimálne 5-ročnou praxou).
Úspechy moderných transplantačných a vzdelávacích a informačných programov realizovaných vo všetkých vyspelých krajinách za účasti médií viedli k pochopeniu pojmu „mozgová smrť“ verejnosťou. V Spojených štátoch a západnej Európe každoročne klesá počet príbuzných, ktorí odmietnu odoberať orgány svojim zosnulým blízkym, a počet ľudí, ktorí počas svojho života zdokumentovali svoj súhlas po smrti s povolením použitia ich orgánov na transplantácií, rastie.
Výberové kritériá pre potenciálnych darcov orgánov, príprava darcov, odber orgánov.
"Pokyn na určenie mozgovej smrti", uvedený v nariadení Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č.189 z 8.10.93, vypracovaný na základe výdobytkov modernej lekárskej vedy, plne vyhovuje medzinárodných kritérií a používa sa v mnohých národných transplantačných programoch. Doteraz boli na základe experimentálnych a klinických skúseností optimalizované a štandardizované všeobecné kritériá na identifikáciu a výber potenciálnych darcov po stanovení diagnózy mozgovej smrti.
Absolútne kontraindikácie darovania sú:
2. Akékoľvek zhubné nádory (iné ako primárne nádory mozgu).
3. Infekčné choroby(vírusová hepatitída, syfilis, tuberkulóza, AIDS, cytomegalovírusové ochorenie).
4. Prítomnosť diabetes mellitus v anamnéze, dekompenzovaný priebeh chorôb kardiovaskulárneho systému(hypertonické ochorenie).
5. Predĺžené obdobie hypotenzie alebo asystólie, čo vedie k ischemickému poškodeniu orgánov.
6. Systémové ochorenia a metabolické ochorenia.
7. Intoxikácia (okrem otravy oxidom uhoľnatým).
Vývoj nových metód na uchovanie kadaveróznych orgánov, pokroky vo farmakológii a prehlbujúce sa pochopenie patofyziológie transplantátov umožnili v posledných rokoch považovať niektoré kontraindikácie darcovstva za relatívne. Medzi nimi je vek nad 50 rokov, nekomplikovaný priebeh hypertenzie, niektoré anomálie vo vývoji orgánov.
Jedným zo základných princípov, ktorými sa transplantácia riadi, je včasná komunikácia potenciálneho darcu s transplantačnou službou, ktorá umožňuje včasnú, primeranú prípravu darcu a zabezpečuje dobrú a dlhodobú funkciu transplantovaného orgánu v tele príjemcu.
Keď tím explantológov navštívi potenciálneho darcu orgánov, rozhodnutie o odobratí orgánu sa urobí po zdokumentovaní začiatku „mozgovej smrti“. Pred príchodom explantologického tímu zabezpečuje resuscitátor mechanickú ventiláciu (umelá ventilácia pľúc) a inotropnú podporu dopamínom (adrenalín na tieto účely nie je vhodný, pretože zhoršuje prietok krvi obličkami). Ak to podmienky dovoľujú, to znamená, že darca je hemodynamicky stabilný, vykoná sa rutinný súbor vyšetrení (krvná skupina, Rh faktor, všeobecný krvný test, všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test, ak je to možné - krvné elektrolyty, ultrazvukové vyšetrenie - ultrazvuk ).
Východiskovým bodom poškodenia orgánov v tele darcu v terminálnom stave je porušenie mikrocirkulácie, ktoré sa prejavuje zhoršením reologických vlastností krvi, vazospazmom a intravaskulárnou koaguláciou. To všetko vedie k hypoxii, nedostatku energie a acidóze. Poruchy mikrocirkulácie orgánov a poruchy vnútrobunkového metabolizmu teda spôsobujú poškodenie buniek a stratu ich funkcie. To určuje hlavné smery účinku lieku na telo darcu pred odstránením orgánu na transplantáciu. Preto sa kondicionovanie darcu chápe ako predbežná farmakologická ochrana štepu v tele darcu.
Základné princípy kondicionovania darcu:
1. Stabilizácia hemodynamiky (dopmin 1-2 μg / kg / min, infúzia koloidných a kryštaloidných roztokov, albumín).
2. Zabezpečenie bunky dostatočným množstvom kyslíkových a energetických substrátov (roztok glukózy 5 %, riboxín, kokarboxyláza).
3. Prevencia vazokonstrikcie, bunkového edému a porúch elektrolytov (droperidol, courantil, polyiónové roztoky).
4. Stabilizácia bunkovej membrány a udržanie adekvátnosti bunkového metabolizmu (prednizolón, tokoferolacetát).
Odobratie orgánu na následnú transplantáciu je samo o sebe chirurgickým zákrokom, ktorého realizácia podlieha nasledujúcim požiadavkám: najprísnejšia asepsa a antiseptiká, čo najkratšia doba tepelnej ischémie (teda doba, kedy je orgán už vylúčený z krvného obehu a jeho perfúzia konzervačným roztokom ešte nezačala ), neprípustnosť poškodenia anatomických štruktúr orgánu pri odstraňovaní.
Existuje niekoľko spôsobov uchovania (konzervácie) darcovských orgánov na obdobie medzi odberom a transplantáciou: kryokonzervácia - zmrazenie, perfúzia - neustále oplachovanie orgánu špeciálnym roztokom a neperfúzia - orgán po premytí špeciálnym roztokom je konzervovaný zatiaľ čo v rovnakom riešení. V súčasnosti je hlavným využitím neperfúzna metóda na konzerváciu darcovských orgánov.
Roztoky "EUROCOLLINS", "KUSTODIOL", "VIASPAN" sa v súčasnosti používajú ako roztoky používané na umývanie orgánu po odstránení a konzerváciu počas obdobia pred transplantáciou. Obsahujú optimálnu sadu elektrolytov, antioxidantov a stabilizátorov bunkovej membrány na udržanie vitality darcovského orgánu. Tieto roztoky sú určené na konzerváciu rôznych darcovských orgánov: obličky - Eurocollins, Custodiol; pečeň, srdce - Viaspan. Doba konzervácie je od 24 do 72 hodín pri teplote +4 stupne Celzia.
Imunológia v klinickej transplantológii.
Významné klinické skúsenosti s transplantáciou orgánov poukazujú na potrebu porovnávania párov darca-príjemca pomocou erytrocytových izoantigénov (krvná skupina) a histokompatibilných antigénov, pretože antigénna bariéra transplantátu je hlavným faktorom, ktorý určuje trvanie funkcie štepu v tele príjemcu a niekedy úspech samotnej transplantácie. Systém transplantačných antigénov zabezpečuje biologickú individualitu organizmu, podieľa sa na deštrukcii antigénne cudzorodých látok, buniek a tkanív, ktoré prenikajú do tela. Transplantačné antigény sa nachádzajú na povrchu membrány všetkých jadrových buniek a sú riadené skupinou génov nazývaných hlavný histokompatibilný komplex (HLA-systém, ľudský leukocytový antigén). HLA-systém riadi imunitnú reaktivitu, vrátane rýchlosti a povahy odmietnutia transplantátu, predispozície tela k určitým chorobám. V súčasnosti je stanovená štruktúra viac ako 160 antigénov.
Histokompatibilné antigény sa stanovujú pomocou sérologické metódy použitím monoklonálnych protilátok, najmä lymfocytotoxickým testom. Tento test je založený na schopnosti HLA-protilátok v prítomnosti komplementu spôsobiť smrť lymfocytov nesúcich zodpovedajúce antigény na ich povrchovej membráne. Po nastavení reakcie sa spočíta počet mŕtvych buniek a určí sa, ktoré antigény bunky skúmaného organizmu obsahujú, to znamená imunologická typizácia.
Pre klinické imunologické písanie na stroji, realizovaný ako predtransplantačný, má najväčší význam identifikácia antigénov A, B, C a DR.
Pri párovaní párov darca – príjemca je potrebné určiť v krvi príjemcu aj prítomnosť protilátok proti lymfocytom konkrétneho darcu (špecifická krížová skúška) a stanoviť titer už existujúcich protilátok (protilátky proti lymfocytom náhodne vybraných darcov) .
Pri transplantácii musí existovať súlad medzi darcom a príjemcom podľa krvných skupín (schéma korešpondencie je podobná ako pri transfúzii krvi).
Algoritmus na imunologický výber páru darca-príjemca:
1. Pri výbere príjemcu z čakacej listiny sa najskôr vylúčia pacienti, ktorí sa nezhodujú a sú nekompatibilní v krvnej skupine.
2. Z týchto vybraných pacientov sú vylúčení pacienti, u ktorých pri vykonávaní lymfocytotoxického testu s lymfocytmi darcu odumrie viac ako 30 % lymfocytov (pozitívna krížová skúška).
3. Z pacientov s negatívnou krížovou reakciou sa vyberú pacienti, ktorí sa zhodujú s darcom podľa systému HLA (antigény A, B, C, DR).
4. Konečným selekčným testom je titer už existujúcich protilátok.
Chirurgické princípy a štádiá operácie na príjemcovi pri transplantácii obličky.
Predoperačné vyšetrenie a príprava príjemcov transplantovanej obličky sú veľmi dôležitými štádiami liečby pacientov s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek. Vyšetrenie zahŕňa anamnestický rozbor, klinické údaje a inštrumentálne a laboratórne testy:
1. Krvná skupina a Rh faktor.
2. Titer už existujúcich anti-leukocytových protilátok.
3. Pečeňové testy.
4. Titre protilátok proti vírusom hepatitídy B, C, cytomegalovírusu.
5. HBs antigén, Wassermanova reakcia, protilátky proti HIV.
6. RTG hrudníka.
7. EKG, ultrazvuk srdca.
8. FEGDS - fibroezofagogastroduodenoskopia.
9.Ultrazvuk orgánov brušná dutina.
10. Konzultácia zubného lekára, ORL lekára, sanitácia ústnej dutiny.
Pri vyšetrovaní kandidáta na transplantáciu obličky možno identifikovať absolútne kontraindikácie operácie:
Diseminované nádorové ochorenia
Chronické srdcové zlyhanie v štádiu dekompenzácie
Chronické pľúcne zlyhanie v štádiu dekompenzácie
Aktívna hepatitída, cirhóza pečene
· mentálne poruchy
· HIV infekcia.
Počas čakania na transplantáciu sú pacienti na programovanej hemodialýze, absolvujú korekciu metabolických porúch, kontrolu priebehu artériovej hypertenzie, anémie (rekombinantný erytropoetín sa používa na liečbu anémie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek). Čakacia doba na transplantáciu obličky sa môže pohybovať od niekoľkých mesiacov až po niekoľko rokov.
Transplantačná operácia obličky vykonávané v endotracheálnej anestézii alebo v epidurálnej anestézii.
Vo veľkej väčšine prípadov sa transplantát obličky umiestňuje do bedrovej oblasti retroperitoneálne v heterotopickej polohe (kontralaterálne k obličke darcu). Technicky operácia predstavuje vytvorenie troch anastomóz:
1) medzi artériou štepu a artériou iliaca (vnútornou alebo vonkajšou) príjemcu
2) medzi žilou štepu a vonkajšou bedrovou žilou príjemcu
3) medzi transplantátom močovodu a močového mechúra príjemcu.
Čas, ktorý uplynie medzi vybratím štepu z konzervačného roztoku pred zaradením štepu do krvného obehu, sa nazýva čas sekundárnej teplej ischémie a nemal by presiahnuť 30–40 minút. Počas operácie sa značná pozornosť venuje starostlivej lymfatickej a hemostáze, no jej zanedbanie môže viesť k vzniku pooperačných hematómov a lymfokély.
Potransplantačné obdobie, metódy sledovania stavu pacienta a transplantácie.
Bezprostredne po operácii transplantácie obličky sú možné nasledujúce možnosti kurzu pooperačné obdobie:
1. Rýchla obnova diurézy
2. Štep akútneho zlyhania obličiek (ARF).
3. Kríza odmietnutia štepu
4. Kombinácia zvodičov prepätia a odmietnutia krízy.
Od prvých hodín po operácii sa začína imunosupresívna liečba, antibakteriálna terapia, prevencia komplikácií z kardiovaskulárneho, tráviaceho a dýchacieho systému.
Imunosupresívna terapia zahŕňa vymenovanie vo väčšine prípadov 3 zložiek: cytostatiká, kortikosteroidy, cyklosporín.
Z cytostatík je hlavným azatioprín (imuran). Azatioprín sa v pečeni premieňa na aktívne metabolity podobné štruktúre prirodzeným metabolitom, ktoré sa podieľajú na syntéze purínových a pyrimidínových báz DNA a RNA, vytláča prirodzené metabolity z buniek a inhibuje bunkovú proliferáciu. Tieto procesy vedú k zníženiu počtu T-lymfocytov, narušeniu procesu antigénneho rozpoznávania a potlačeniu ich cytotoxicity.
Z kortikosteroidov je stálou zložkou potransplantačnej imunosupresie prednizolón, ktorý inhibuje tvorbu protilátok, fagocytózu a spôsobuje lymfocytolýzu. Spoločnou nevýhodou cytostatík a kortikosteroidov je neselektívny charakter ich účinku na imunobiologickú rezistenciu organizmu: funkcia všetkých imunokompetentných buniek je potlačená, čo následne spôsobuje rozvoj značného počtu infekčných komplikácií.
Preto sa koncom 70. rokov objavením selektívnych imunosupresív (cyklosporín, poly- a monoklonálne anti-lymfocytárne protilátky) výrazne zlepšilo prežívanie štepu a znížil sa výskyt infekčných komplikácií, čo znamenalo začiatok novej etapy vo vývoji klinickej transplantológie. Cyklosporín (sandimúnny, neoral) inhibuje produkciu interleukínu-2 T-pomocníkmi, čo narúša proliferáciu cytotoxických lymfocytov - hlavných účastníkov rejekčnej reakcie. Na rozdiel od azatioprínu a kortikosteroidov teda cyklosporín neinterferuje so schopnosťou pacienta po transplantácii bojovať s infekciami.
Okrem imunosupresív v potransplantačnom období predpisovanie takých liekov, ako sú H2-blokátory (prevencia erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika), širokospektrálne antibiotiká (prevencia infekcie), protidoštičkové látky (prevencia). trombózy cievnych anastomóz a diseminovanej koagulácie v cievnom štepe).
Stav transplantácie obličky sa hodnotí všeobecnými klinickými, laboratórnymi a inštrumentálnymi údajmi. Z laboratórnych metód je najdôležitejšie stanovenie hladiny cyklosporínu v krvi pacienta: nedostatočná hladina môže viesť k rozvoju krízy odmietnutia a straty štepu a výraznému zvýšeniu hladiny cyklosporínu v krvi pacienta. krv je nebezpečná vývojom vedľajšie účinky... Z inštrumentálnych techník treba poznamenať transplantačný ultrazvuk, doplnený o Dopplerovu ultrazvukovú kontrolu prietoku krvi obličkami, ako aj perkutánnu tenkoihlovú biopsiu obličkového štepu, vykonávanú pod ultrazvukovou kontrolou. Histologické vyšetrenie biopsie štepu sa vykonáva v prípadoch, keď je potrebná diferenciálna diagnostika medzi ischemickým akútnym renálnym zlyhaním štepu a krízou odmietnutia.
Prednáška 33. PLASTICKÁ (OPRAVNÁ) CHIRURGIA
Plastická chirurgia sa zaoberá operatívnou obnovou normálnej formy alebo funkcií orgánov ľudského tela, ktoré sú stratené alebo poškodené v dôsledku traumy, choroby alebo sú výsledkom vývojovej chyby.
Veľmi blízko k plastická operácia stojí za to kozmetická chirurgia, ktorá sa zaoberá korekciou vrodených alebo získaných chýb vzhľadu a tvaru tela.
Druhy plastickej chirurgie
Rozlišujte medzi voľnou plastikou, kedy je štep úplne oddelený od materských tkanív a naviazaním (na drieku), kedy si štep zachováva spojenie s pôvodným lôžkom.
Podľa typu transplantovaného tkaniva sa rozlišuje kožné, svalové, šľachové, nervové, cievne a orgánové.
V závislosti od zdroja transplantovaných tkanív alebo orgánov sa rozlišujú:
1) autogénna transplantácia – darca a príjemca sú jedna a tá istá osoba;
2) izogénne – darcom a príjemcom sú identické dvojčatá;
3) syngénne – darca a príjemca sú prvostupňoví príbuzní;
4) alogénne – darca a príjemca patria k rovnakému druhu;
5) xenogénne – darca a príjemca patria k rôznym typom;
6) protetika orgánov a tkanív, keď sa používajú syntetické materiály alebo anorganické látky.
V súčasnosti sa najčastejšie používa autoplastika a protetika.
V závislosti od typu voľného plastu existujú:
1) transplantácia tkanív a orgánov, keď sú premiestnené z jednej časti tela do druhej alebo z jedného organizmu (darcu) do druhého (príjemcu);
2) replantácia - keď sú postihnuté tkanivá alebo orgány transplantované späť na svoje pôvodné miesto;
3) implantácia - keď sa tkanivá alebo bunky prenesú do blízkej oblasti.
Prvou podmienkou úspešnej transplantácie je celkový stav človeka: nemožnosť operovať po ťažkom, vysiľujúcom ochorení, u oslabených pacientov atď.
Je veľmi dôležité, v akom stave je tkanivo, ktoré sa transplantuje (stav lokálneho krvného obehu a pod.).
Dôvody neúspešných transplantácií sa vysvetľujú tkanivovou inkompatibilitou.
Existuje niekoľko teórií tkanivovej inkompatibility:
1) Hematogénna teória: Vzhľadom na existenciu krvnej skupiny si možno myslieť, že iné tkanivá majú podobné biologické vlastnosti.
2) Teória lokálnej reakcie: Štep reaguje uvoľnením toxínov s následným rozvojom lokálneho konfliktu, ktorý vedie k odumretiu samotného štepu.
3) Imunologická teória: Teraz je dokázané, že základom tkanivovej inkompatibility sú imunitné reakcie organizmu.
Štepy sa zakorenia a žijú dovtedy, kým sa telo nesenzibilizuje na cudzie proteíny transplantovaných tkanív – potom sa ich životnosť končí, to znamená, že sú odmietnuté pod vplyvom protilátok.
Úlohou moderných výskumníkov je nájsť spôsoby, ako prekonať antigénnu povahu štepu. V súčasnosti sa tieto štúdie uskutočňujú 2 spôsobmi: znížením imunologickej aktivity príjemcu (azatioprín, imuran, glukokortikoidy, antilymfocytárne sérum, cyklosporín, radiačná záťaž) a znížením antigénnej aktivity štepu, čo sa dosiahne tzv. konzervovanie tkanív alebo orgánov v roztokoch s antiseptikami, pri nízkych teplotách, lyofilizácia atď.
Druhy tkanivových plastov.
Plast kože. Rozlišujte medzi voľným plastom kože a nevoľným (na nohe):
1) Regionálne využitie okolitej kože a tkanív;
2) Tirschovým spôsobom;
3) Filatovova metóda;
4) Douglasovým spôsobom;
5) dermatómová metóda.
Čím tenšie sú kožné štepy (do 0,25–0,3 mm), tým lepšie sa zakorenia. Prihojenie voľných kožných štepov prebieha v etapách. Doslova od prvých minút sa štep prichytí na dno lôžka, zatiaľ čo fibrín vypadáva medzi povrchmi rany. Tenké štepy sú vyživované difúziou tkanivovej tekutiny bohatej na živiny, ktorá udržuje bunkový metabolizmus na správnej úrovni.
Pri voľnej transplantácii hrubých kožných štepov (0,75–1 mm), vrátane vrstvy dermis, sa výživa poskytuje iba vtedy, keď intersticiálna tekutina vstúpi do ciev štepu. Revaskularizácia a s ňou aj ich konečné prihojenie sa kvôli rastu ciev vykonáva v intervale 2-4 dní a končí o 7-8 dní.
Svalové plasty.
Transplantácia svalov na nohe je možná za predpokladu zachovania krvného obehu a inervácie. Svaly na pedikule sa častejšie používajú na vyplnenie bronchiálnych fistúl a sekvestrálnych dutín dlhých kostí.
Plastika šliach a fascie.
Plasty šliach sú široko používané v traumatológii a ortopédii. V prípade ruptúry šľachy sa aplikuje primárna sutúra,
ZÁKLADNÉ TYPY CHIRURGIE
Prevádzka - vykonávanie špeciálneho mechanického účinku na orgány alebo tkanivá na terapeutické alebo diagnostické účely.
Chirurgická klasifikácia
Chirurgické výkony sa zvyčajne delia podľa naliehavosti ich vykonania a podľa možnosti úplného vyliečenia alebo úľavy od stavu pacienta.
Podľa naliehavosti implementácie sa rozlišujú:
1) núdzový operácie sa vykonávajú okamžite alebo v priebehu niekoľkých hodín od nástupu pacienta na chirurgické oddelenie;
2) súrne operácie sa vykonávajú v najbližších dňoch po prijatí;
3) plánované operácie sa vykonávajú plánovane (čas ich realizácie nie je obmedzený).
Existujú radikálne a paliatívne operácie.
Radikálnyzvážiť operáciu, pri ktorej je vylúčený návrat choroby odstránením patologického útvaru, časti alebo celého orgánu. Objem chirurgickej intervencie, ktorý určuje jej radikalizmus, je spôsobený povahou patologického procesu. Pri benígnych nádoroch (fibrómy, lipómy, neurómy, polypy atď.) ich odstránenie vedie k vyliečeniu pacienta. Pri malígnych nádoroch nie je vždy možné dosiahnuť radikálny zásah odstránením časti alebo celého orgánu, vzhľadom na možnosť metastázy nádoru. Preto radikálne onkologické operácie často spolu s odstránením orgánu zahŕňajú odstránenie (alebo resekciu) priľahlých orgánov, regionálnych lymfatických uzlín. Radikalizmus operácie rakoviny prsníka sa teda dosiahne odstránením nielen celého prsníka, ale aj veľkých a malých prsných svalov, tukového tkaniva spolu s lymfatické uzliny axilárne a podkľúčové oblasti. o zápalové ochorenia stanovená výška zásahu
Radikálny charakter operácie sa obmedzuje na odstránenie patologicky zmenených tkanív: napríklad pri chronickej osteomyelitíde sa robí osteonekrektómia alebo odstránenie patologicky zmeneného orgánu – apendektómia, cholecystektómia atď.
Paliatívnasa vzťahuje na operácie vykonávané s cieľom odstrániť bezprostredné ohrozenie života pacienta alebo zmierniť jeho stav. Takže v prípade rozpadu a krvácania z nádoru žalúdka s metastázami, keď je radikálna operácia nemožná z dôvodu šírenia procesu, sa na záchranu vykonáva resekcia žalúdka alebo klinovitá excízia žalúdka s nádorom a krvácajúcou cievou. životy. Pri rozšírenom novotvare pažeráka s metastázami, keď nádor úplne upchá lúmen pažeráka a stane sa nepriechodným pre potravu a dokonca aj vodu, aby sa zabránilo hladovaniu, sa vykonáva paliatívna operácia - uloženie fistuly na žalúdok (gastrostómia), cez ktorú sa do nej zavádza potrava. Paliatívnymi operáciami sa dosiahne zastavenie krvácania alebo možnosť kŕmenia, ale samotná choroba nie je eliminovaná, pretože metastázy nádoru alebo samotný nádor zostávajú. Pri zápalových alebo iných ochoreniach sa vykonávajú aj paliatívne operácie. Napríklad pri paraosálnej flegmóne komplikujúcej osteomyelitídu sa flegmóna otvorí, rana sa vypustí, aby sa eliminovala intoxikácia, aby sa predišlo vzniku celkovej hnisavej infekcie a hlavné ohnisko zápalu zostáva v kosti. Pri akútnej purulentnej cholecystitíde u starších ľudí, ľudí so srdcovým zlyhaním je riziko radikálnej operácie vysoké. Aby sa zabránilo vzniku purulentnej peritonitídy, ťažkej intoxikácie, vykonáva sa paliatívna operácia - cholecystostómia: uloženie fistuly na žlčník. Paliatívne operácie môžu zohrávať úlohu určitého štádia liečby pacientov, ako je to v uvedených príkladoch (otvorenie flegmóny pri osteomyelitíde alebo cholecystostómia pri akútnej cholecystitíde). Následne so zlepšením celkového stavu pacienta alebo vytvorením miestnych priaznivých podmienok možno pristúpiť k radikálnej operácii. Pri inoperabilných onkologických ochoreniach, keď je radikálny zásah nemožný pre prevalenciu procesu, je paliatívna operácia jediným spôsobom, ako dočasne zmierniť stav pacienta.
Operácie môžu byť jednostupňové a viacstupňové (dvoj alebo trojstupňové). o raz operácie, všetky jej etapy sa uskutočňujú priamo za sebou bez prerušenia času. Každý z viacstupňový operácie pozostávajú z určitých etáp chi-
chirurgická liečba pacienta, oddelená v čase. Ako príklad možno uviesť viacstupňové operácie v ortopédii alebo v onkologickej praxi. Napríklad pri nádore hrubého čreva, ktorý spôsobil črevnú obštrukciu, sa najskôr aplikuje anastomóza medzi adduktorovú a výtokovú slučku čreva alebo fistula na adduktorovej slučke (1. štádium) a potom, po zlepšení stavu pacienta , črevo sa resekuje spolu s nádorom (2. štádium).
V moderných podmienkach, s rozvojom anestézie, intenzívnej starostlivosti, bolo možné súčasne vykonávať dve alebo viac operácií na pacientovi - simultánne(súčasné) operácie. Napríklad u pacienta s inguinálna hernia a kŕčové rozšírenie veľkej saphenóznej žily, môžete vykonať dve operácie v jednom kroku: opravu hernie a flebektómiu. U pacienta so žalúdočným vredom a chronickou kalkulóznou cholecystitídou možno jedným operačným prístupom súčasne vykonať resekciu žalúdka a cholecystektómiu, ak je pacient v dobrom stave.
V chirurgickej praxi sú možné situácie, keď sa o otázke možnosti vykonania operácie rozhoduje až pri samotnej operácii. Toto sa týka onkologické ochorenia: keď je diagnostikovaný nádor určitého orgánu, predpokladá sa, že sa vykoná radikálna operácia; počas zásahu sa ukazuje, že plánovaná operácia je nemožná z dôvodu metastázovania nádoru do vzdialených orgánov alebo klíčenia do susedných. Táto operácia sa nazýva súdny proces.
Aktuálne do diagnostický operácie sa zriedka uchyľujú kvôli prítomnosti vysoko informatívnych diagnostických metód výskumu. Môžu však nastať situácie, keď operácia zostáva poslednou možnosťou. Ak sa diagnóza potvrdí, takáto operácia väčšinou skončí ako kuratíva. Diagnostické operácie zahŕňajú biopsiu: odber útvaru, orgánu alebo jeho časti na histologické vyšetrenie. Táto diagnostická metóda hrá dôležitá úloha v odlišná diagnóza medzi benígnymi a malígnymi novotvarmi, nádorom a zápalový proces a ďalšie. Takéto štúdie pomáhajú objasniť indikácie na operáciu alebo zvoliť primeraný objem, ako napríklad pri rakovine alebo žalúdočnom vrede: v prvom prípade sa vykonáva gastrektómia (odstránenie celého žalúdka), v druhom prípade gastrektómia (odstránenie jeho časti).
Rozlišujte medzi typickými (štandardnými) a atypickými operáciami. Typické operácie sa vykonávajú podľa jasne vypracovaných schém, metód
chirurgická intervencia. Atypické situácie vznikajú v prípade neobvyklého charakteru patologického procesu, ktorý vyvolal potrebu o chirurgická liečba... Patria sem ťažké traumatické poranenia, najmä kombinované, kombinované poranenia, strelné poranenia. V týchto prípadoch môžu operácie presahovať rámec štandardných, vyžadujú si od chirurga kreatívne riešenia pri určovaní rozsahu operácie, vykonávaní plastických prvkov, vykonávaní súčasného zásahu na viacerých orgánoch: cievy, duté orgány, kosti, kĺby atď.
Rozlišujte medzi uzavretými a otvorenými operáciami. TO zatvorené patria repozície kostných úlomkov, niektoré typy špeciálnych operácií (endoskopické), rotácia plodu na pedikle v pôrodníctve a pod.
S rozvojom operačných techník vzniklo množstvo špeciálnych operácií.
Mikrochirurgické operácie sa vykonávajú pri 3- až 40-násobnom zväčšení pomocou lupy alebo operačného mikroskopu. Súčasne sa používajú špeciálne mikrochirurgické nástroje a najjemnejšie šijacie nite. Do praxe cievnej chirurgie a neurochirurgie sa čoraz viac zavádzajú mikrochirurgické operácie. S ich pomocou sa úspešne vykonávajú replantácie končatín a prstov po traumatickej amputácii.
Endoskopické operácie sa vykonávajú pomocou endoskopických zariadení. Cez endoskop sa odstraňujú polypy žalúdka, čriev, močového mechúra, krvácanie zo sliznice týchto orgánov sa zastavuje koaguláciou krvácajúcej cievy laserovým lúčom alebo uzavretím jej lúmenu špeciálnym lepidlom. Pomocou endoskopov sa odstraňujú kamene zo žlčových ciest, močového mechúra, cudzie telesá z priedušiek, pažeráka.
Pomocou endoskopických prístrojov a televíznej techniky sa vykonávajú laparoskopické a torakoskopické operácie (cholecystektómia, apendektómia, sutúra perforovaných vredov, resekcia žalúdka, pľúc, sutúra buly v pľúcach pre bulóznu chorobu, reparácia hernie a pod.). Taký uzavretý endoskopická chirurgia sa stali hlavnými pri mnohých ochoreniach (napríklad cholecystektómia, marginálna resekcia pľúc) alebo sú alternatívou k otvorenej chirurgii. Ak vezmeme do úvahy indikácie a kontraindikácie, tento typ operácie sa čoraz viac používa v chirurgii.
Endovaskulárne operácie - druh uzavretej intravaskulárnej chirurgie vykonávanej pod röntgenovou kontrolou: rozšírenie zúženej časti cievy pomocou špec.
katétre, umelé upchatie (embolizácia) krvácajúcej cievy, odstránenie aterosklerotických plátov a pod.
Opakovanéoperácie môžu byť plánované (viacstupňové operácie) a vynútené - s rozvojom pooperačných komplikácií, ktorých liečba je možná iba chirurgickým zákrokom (napríklad relaparotómia v prípade nekompetentnosti stehov interintestinálnej anastomózy s rozvojom peritonitídy ).
Chirurgické štádiá
Chirurgická operácia pozostáva z nasledujúcich hlavných etáp:
Chirurgický prístup;
Hlavná fáza operácie (chirurgický postup);
Šitie rany.
Chirurgický prístup
Požiadavky na chirurgický prístup sú minimálna traumatizácia, poskytujúca dobrý uhol operačnej aktivity, ako aj podmienky pre dôkladné vykonanie hlavnej fázy operácie. Dobrý prístup určuje minimálnu traumu tkanív háčikmi, poskytuje dobrý výhľad na operačné pole a dôkladnú hemostázu. Pre všetky existujúce typické operácie sú vyvinuté vhodné chirurgické prístupy, len pri atypických operáciách (napríklad pri rozsiahlom poškodení tkaniva v dôsledku traumy, strelných poranení) je potrebné zvoliť operačný prístup s prihliadnutím na vyššie uvedené požiadavky.
Chirurgický príjem
Hlavné techniky vykonávania operácie, technika špecifických chirurgických zákrokov sú načrtnuté v priebehu operačného výkonu, ukončenie hlavnej fázy operácie (pred zašitím rany) nevyhnutne zahŕňa dôkladnú kontrolu hemostázy - zastavenie krvácania, ktoré je dôležitým bodom pri prevencii sekundárneho krvácania.
Šitie rany
Poslednou fázou operácie je šitie rany. Malo by sa vykonávať opatrne, aby nedošlo k prerezaniu švov a uvoľneniu
ligatúry, dehiscencia okrajov operačnej rany. Značné ťažkosti so zošívaním rany vznikajú pri atypických operáciách, kedy je potrebné ranu uzavrieť vytesneným tkanivom, kožnými lalokami alebo voľným štepom kože.
Pri vykonávaní všetkých fáz operácie je predpokladom starostlivé zaobchádzanie s tkaninami, hrubé stláčanie tkanív nástrojmi, ich nadmerné napínanie, slzy sú neprijateľné. Dôkladná hemostáza je nevyhnutná. Dodržiavanie uvedených podmienok umožňuje predchádzať rozvoju komplikácií po operácii - sekundárne krvácanie, pyozápalové komplikácie vyplývajúce z endo- a exogénnej infekcie rán.
Prevencia infekcie rany počas operácie - nevyhnutná podmienka pre jej realizáciu. Preventívne opatrenia pozostávajú z implementácie pravidiel asepsie (viď. asepsia) a osobitné opatrenia počas operácie. Zabezpečenie aseptického výkonu operácie začína ošetrením operačného poľa, ktoré sa vykonáva po uvedení pacienta do anestézie alebo pred lokálnou anestézou. Po predbežnom umytí kože roztokom amoniaku, dietyléterom, sa chirurgické pole ošetrí podľa Grossikha-Filonchikova alebo iným spôsobom. V poslednej dobe sa používajú samolepiace sterilné fólie na uzavretie operačného poľa po jeho spracovaní (lepia sa na kožu). Bezprostredné miesto chirurgického prístupu je izolované sterilnými rúškami pre veľké operácie alebo uterákmi pre malé operácie. Listy alebo uteráky sú umiestnené na koži alebo na prilepenom filme. Potom sa izolovaná oblasť pokožky ošetrí alkoholovým roztokom jódu, chlórhexidínu.
V prípadoch, keď existuje zdroj možnej kontaminácie rany (hnisavé, črevné fistuly, gangréna končatiny), je predbežne izolovaný: aplikujú sa sterilné obrúsky, noha sa pri gangréne zabalí do uteráka a niekedy je fistula šité.
Počas operácie musí každý z jej účastníkov – asistenti (asistenti chirurga), operačná sestra – jasne poznať svoje povinnosti. Príkazy chirurga nepochybne plnia všetci účastníci operácie.
Po chirurgickom prístupe sa okraje a steny operačnej rany prekryjú obrúskom alebo uterákom, aby sa zabránilo možnosti náhodnej infekcie rany kontaktom alebo vzduchom.
Aby sa zabránilo infekcii prenášanou vzduchom, zbytočné rozhovory účastníkov operácie, chôdza v operačnej miestnosti sú zakázané;
používanie rúška je povinné nielen pre priamych účastníkov operácie, ale aj pre každého na operačnej sále.
Predchádzanie kontaktnej a implantačnej infekcii sa dosahuje povinnou výmenou nástrojov pri ich znečistení. Existujú základné kroky, ktoré vyžadujú výmenu všetkých nástrojov, chirurgických ihiel, držiakov ihiel, oddeľovacích obrúskov a uterákov. Ide najmä o prechod z infikovanej fázy operácie (napríklad zošitie čreva) do menej infikovanej (uloženie druhého radu seróznych stehov, uzavretie rany). Pri práci na infikovanom orgáne (odstránenie slepého čreva, žlčníka v prípade hnisavého zápalu, otvorenie dutého orgánu, napr. hrubého čreva) je potrebné najskôr izolovať okolité tkanivá gázovými obrúskami a urobiť opatrenia, aby nedošlo ku kontaktu zapáleného orgánu s ranou, aby sa zabránilo vniknutiu obsahu orgánov, hnisu do okolitého tkaniva.
Po dokončení hlavnej fázy operácie sa odstránia všetky obrúsky, ktorými boli tkanivá izolované, vymenia sa nástroje, koža sa ošetrí roztokom jódu, jódu + jodidu draselného a potom sa na ranu aplikujú stehy. Operačnú ranu treba zašiť tak, aby v nej nezostali žiadne vrecká alebo uzavreté dutiny; okraje rany by mali byť navzájom dobre zarovnané. Stehy sa uťahujú, kým sa steny a okraje rany nedostanú do kontaktu s miernym napätím. Nedostatočne utiahnuté stehy môžu viesť k divergencii okrajov rany a silne utiahnuté - k nekróze (nekróze) okrajov, stien rany.
Boli vyvinuté rôzne metódy uzatvárania rany v závislosti od charakteru operácie, liečby pacienta v pooperačnom období, stavu tkanív a prítomnosti zápalových zmien:
1) pevné zašitie rany;
2) drenáž dutiny, rany;
3) uloženie dočasných stehov, berúc do úvahy opakované zásahy;
4) ponechať ranu otvorenú.
PREDOPERAČNÉ OBDOBIE
Predoperačné obdobie - čas od prijatia pacienta do liečebný ústav pred začiatkom operácie. Jeho trvanie je rôzne a závisí od povahy ochorenia, závažnosti stavu pacienta, naliehavosti operácie.
Hlavný úlohy predoperačné obdobie: 1) stanoviť diagnózu; 2) určiť indikácie, naliehavosť a povahu operácie
cie; 3) pripraviť pacienta na operáciu. Hlavný účel predoperačná príprava pacienta - minimalizovať riziko nadchádzajúcej operácie a možnosť vzniku pooperačných komplikácií.
Po stanovení diagnózy chirurgického ochorenia by sa hlavné kroky mali vykonať v určitom poradí, aby sa zabezpečila príprava pacienta na operáciu:
1) určiť indikácie a naliehavosť operácie, zistiť kontraindikácie;
2) vykonávať ďalšie klinické, laboratórne a diagnostické štúdie s cieľom objasniť stav životne dôležitých orgánov a systémov;
3) určiť stupeň anestetického a operačného rizika;
4) vykonávať psychologickú prípravu pacienta na operáciu;
5) vykonávať prípravu orgánov, nápravu porušení homeostázových systémov;
6) vykonávať prevenciu endogénnej infekcie;
7) zvoliť spôsob úľavy od bolesti, vykonať premedikáciu;
8) vykonať predbežnú prípravu operačného poľa;
9) transportovať pacienta na operačnú sálu;
10) položte pacienta na operačný stôl.
Určenie naliehavosti operácie
Načasovanie operácie je určené indikáciami, ktoré môžu byť životne dôležité (vitálne), absolútne a relatívne.
Životne dôležité indikácie k operácii dochádza pri chorobách, pri ktorých najmenšie oneskorenie operácie ohrozuje život pacienta. Takéto operácie sa vykonávajú núdzovo. Životne dôležité indikácie na operáciu vznikajú pri nasledujúcich patologických stavoch.
Nepretržité krvácanie s prasknutím vnútorného orgánu (pečeň, slezina, oblička, vajíčkovod s rozvojom tehotenstva v ňom), poranenie veľkých ciev, vred žalúdka a dvanástnika. V týchto prípadoch, ak sa prebiehajúce krvácanie počas operácie neodkladne nezastaví, môže rýchlo viesť k smrti pacienta.
Akútne zápalové ochorenia brušnej dutiny - akútna apendicitída, strangulovaná hernia, akútna črevná obštrukcia, tromboembolizmus. Tieto ochorenia sú spojené s rozvojom purulentnej peritonitídy alebo gangrény orgánu s tromboembolizmom, čo predstavuje nebezpečenstvo pre život pacienta.
Hnisavé zápalové ochorenia - absces, flegmóna, purulentná mastitída, akútna osteomyelitída atď. V týchto prípadoch môže odkladanie operácie viesť u pacientov k rozvoju celkovej hnisavej infekcie - sepsy.
Absolútne hodnoty k operácii dochádza pri ochoreniach, pri ktorých nevykonaním operácie môže dlhé oneskorenie viesť k stavu, ktorý ohrozuje život pacienta. Tieto operácie sa vykonávajú urgentne, niekoľko dní alebo týždňov po prijatí pacienta na chirurgické oddelenie. Medzi takéto ochorenia patria zhubné novotvary, pylorická stenóza, obštrukčná žltačka, chronický pľúcny absces atď. Dlhé oneskorenie operácie môže viesť k objaveniu sa nádorových metastáz, celkovej vyčerpanosti, zlyhaniu pečene a iným závažným komplikáciám.
Relatívne indikácie k operácii môže byť pri ochoreniach, ktoré neohrozujú život pacienta (kýla, kŕčové žily dolných končatín, nezhubné nádory). Tieto operácie sa vykonávajú plánovaným spôsobom.
Pri určovaní potreby chirurgického zákroku zistite kontraindikácie na jeho realizáciu: srdcové, respiračné a cievne zlyhanie (šok), infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, pečeňovo-obličkové zlyhanie, tromboembolická choroba, ťažké metabolické poruchy (dekompenzácia diabetes mellitus, prekomatózny stav, kóma), ťažká anémia, ťažká kachexia. Tieto zmeny na strane životne dôležitých orgánov treba posudzovať individuálne, podľa objemu a závažnosti navrhovanej operácie. Hodnotenie stavu pacienta sa vykonáva v spojení s príslušnými odborníkmi (terapeut, neuropatológ, endokrinológ). Pri relatívnych indikáciách pre operáciu a prítomnosti chorôb, ktoré zvyšujú jej riziko, sa intervencia odkladá a príslušní špecialisti liečia choroby.
Pri výkone podľa životne dôležitých indikácií, kedy je predoperačná príprava obmedzená na niekoľko hodín, posúdenie stavu pacienta a prípravu na operáciu vykonáva spoločne chirurg, anesteziológ-resuscitátor a terapeut. Je potrebné určiť rozsah operácie, spôsob tlmenia bolesti, prostriedky na medikamentóznu a transfúznu terapiu. Objem operácie by mal byť minimálny, zameraný na záchranu života pacienta. Napríklad u vážne chorého pacienta s akútnou cholecystitídou je operácia obmedzená na cholecystostómiu; u pacienta s akútnou črevnou obštrukciou spôsobenou nádorom
naliať hrubé črevo, operácia spočíva v uložení kolostómie (hrubej črevnej fistuly) atď.
Výber spôsobu tlmenia bolesti u týchto pacientov by mal byť prísne individuálny. Prednosť by mala dostať NLA.
S pľúcnymi chorobami, bronchiálna astma je indikovaná anestézia halotanom, pri srdcovom zlyhaní je možné niektoré operácie vykonávať v lokálnej anestézii.
Hodnotenie operačného a anestetického rizika
Chirurgia a anestézia predstavujú potenciálne nebezpečenstvo pre pacienta. Preto je objektívne posúdenie operačného a anestetického rizika veľmi dôležité pri určovaní indikácií na operáciu a výbere spôsobu anestézie. To umožňuje znížiť riziko operácie vďaka adekvátnej predoperačnej príprave, voľbe racionálneho objemu operácie a typu úľavy od bolesti. Zvyčajne sa používa bodové hodnotenie operačného a anestetického rizika, ktoré sa vykonáva s prihliadnutím na tri faktory: celkový stav pacienta, objem a charakter operácie a typ anestézie.
ja Hodnotenie celkového stavu pacienta:
1) všeobecný uspokojivý stav pacienta s lokalizovanými chirurgickými ochoreniami pri absencii sprievodných ochorení a systémových porúch - 0,5 bodu;
2) stav strednej závažnosti: pacienti s miernymi alebo stredne závažnými systémovými poruchami - 1 bod;
3) vážny stav: pacienti so závažnými systémovými poruchami spojenými s chirurgickými alebo sprievodnými ochoreniami - 2 body;
4) mimoriadne závažný stav: pacienti s mimoriadne závažnými systémovými poruchami spôsobenými základným alebo sprievodným ochorením, ktoré bez chirurgického zákroku alebo počas jeho vykonávania ohrozuje život pacienta - 4 body;
5) terminálny stav: pacienti s dekompenzáciou funkcií životne dôležitých orgánov a systémov, ktoré určujú pravdepodobnosť úmrtia počas operácie a v najbližších hodinách po jej ukončení - 6 bodov.
II. Posúdenie objemu a povahy operácie:
1) operácie na povrchu tela a menšie purulentné operácie - 0,5 bodu;
2) viac zložité operácie na povrchu tela, vnútorných orgánov, chrbtice, periférnych nervov a ciev - 1 bod;
3) dlhodobé a rozsiahle operácie vnútorných orgánov, v traumatológii, urológii, onkológii, neurochirurgii - 1,5 bodu;
4) zložité operácie srdca, veľkých ciev, rozšírené operácie v onkológii, opakované a rekonštrukčné operácie - 2 body;
5) komplexná operácia srdca v podmienkach umelého obehu (pomocou prístroja srdce-pľúca - AIC), transplantácia vnútorné orgány- 2,5 bodu.
III. Posúdenie povahy anestézie:
1) lokálna potencovaná anestézia - 0,5 bodu;
2) regionálna, spinálna, epidurálna, intravenózna anestézia, anestézia inhalačnou maskou so spontánnym dýchaním - 1 bod;
3) štandardná kombinovaná endotracheálna anestézia - 1,5 bodu;
4) kombinovaná endotracheálna anestézia v kombinácii s umelou hypotermiou, kontrolovaná arteriálna hypotenzia, masívna infúzna terapia, elektrokardiostimulácia - 2 body;
5) kombinovaná endotracheálna anestézia v kombinácii s umelým obehom (pomocou AIC), hyperbarická oxygenácia, s použitím intenzívnej terapie, resuscitácia - 2,5 bodu.
Stupeň rizikahodnotené súčtom bodov: I. stupeň (nevýznamné riziko) - 1,5 bodu; II stupeň (stredné riziko) - 2-3 body; III stupňa(významné riziko) - 3,5-5 bodov; IV stupeň (vysoké riziko) - 8,5-11 bodov.
Výsledný indikátor umožňuje znížiť riziko chirurgického zákroku znížením jeho objemu, správnou voľbou charakteru operácie a anestézie s najnižším stupňom rizika.
Dodatočný výskum
Dôkladné vyšetrenie pomáha správne posúdiť stav pacienta pred operáciou. Počas obdobia predoperačnej prípravy je potrebné vykonať ďalšie štúdie.
Z anamnézy je potrebné zistiť prítomnosť smädu, objem straty tekutín zvracaním, objem krvavého zvracania a približný objem straty krvi pri vonkajšom krvácaní. Zistite alergologickú a transfúznu anamnézu: toleranciu k pacientom v minulosti
transfúzne fondy, ako aj prítomnosť ochorení pečene a obličiek, množstvo vylučovaného moču v súvislosti s rozvinutým ochorením.
Pri vyšetrovaní kože a slizníc treba dávať pozor na ich suchosť, kolaps povrchových žíl, čo poukazuje na dehydratáciu, volemické poruchy. Cyanóza končekov prstov, mramorovanie kože naznačuje porušenie mikrocirkulácie, respiračné zlyhanie.
Je povinné určiť frekvenciu a povahu pulzu, krvný tlak a u kriticky chorých pacientov - CVP (normálny - 50 - 150 mm vodného stĺpca), ako aj štúdiu EKG. Určite hĺbku a frekvenciu dýchania, všimnite si prítomnosť dýchavičnosti, zvukov a sipotov počas auskultácie pľúc.
Na posúdenie vylučovacej funkcie obličiek sa určuje diuréza - denná a hodinová (normálne 30-40 ml / h), relatívna hustota moču.
Na posúdenie stavu homeostázy sa pravidelne zisťuje koncentrácia Hb, hematokrit, acidobázický stav, obsah základných elektrolytov (Na +, K +, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), BCC a jeho zložiek. stanovená opakovane. Zmeny homeostázy nie sú špecifické, objavujú sa pri rôznych chirurgických ochoreniach (úrazy, krvácanie, chirurgická infekcia).
V núdzových situáciách by sa laboratórne testy mali obmedziť, aby nedošlo k oneskoreniu operácie. Pri stanovenej diagnóze krvné a močové testy (všeobecné testy) umožňujú určiť závažnosť zápalových zmien a stratu krvi (obsah Hb, hematokrit). Všeobecná analýza moču hodnotí stav funkcie obličiek. Ak je to možné, zloženie elektrolytov krvi, BCC, sa vyšetruje expresnou metódou. Tieto údaje sú dôležité na vykonávanie transfúznej terapie s cieľom detoxikácie (s hnisavým zápalom) a náhrady (so stratou krvi). Zistite, či má pacient chronické zápalové ochorenia (zápal zubov, chronická tonzilitída, faryngitída, pustulózne ochorenia kože, zápaly príveskov maternice, prostaty a pod.), dezinfikujte ložiská chronickej infekcie. Ak sa operácia vykoná podľa relatívnych indikácií, pacient môže byť prepustený na liečbu chronických zápalových ochorení.
Čas prípravy na operáciu je extrémne obmedzený v prípade urgentných zásahov a prakticky chýba v extrémnych situáciách (s ranou na srdci, masívnym vnútorným krvácaním), kedy je pacient okamžite prevezený na operačnú sálu.
Príprava na operáciu
Príprava na operáciu začína ešte pred nástupom pacienta na chirurgické oddelenie. Pri prvom kontakte s pacientom lekár kliniky alebo ambulancie určí predbežné indikácie pre operáciu, vykoná výskum, ktorý umožní stanoviť diagnózu, vykoná psychologickú prípravu pacienta, vysvetlí mu potrebu operácie a presvedčiť ho o svojom priaznivom výsledku. Ak sú narušené funkcie životne dôležitých orgánov, dochádza ku krvácaniu, šoku, lekár začína vykonávať protišokové opatrenia, zastavuje krvácanie, užíva kardiologické, cievne lieky. Tieto úkony pokračujú počas prevozu pacienta na chirurgické oddelenie a sú začiatkom prípravy pacienta na operáciu.
Psychologická príprava zamerané na upokojenie pacienta, vzbudzujúce v ňom dôveru v priaznivý výsledok operácie. Pacientovi je vysvetlená nevyhnutnosť operácie a nutnosť jej urgentnej realizácie, a to miernou formou, pokojným hlasom, aby pacient vzbudil dôveru v lekára. Zvlášť dôležité je presvedčiť pacienta, ak odmieta operáciu, podceňujúc závažnosť svojho stavu. Týka sa to chorôb a stavov, ako je akútna apendicitída, uškrtená hernia, perforácia dutého orgánu (napríklad so žalúdočným vredom), vnútrobrušné krvácanie (s poruchou mimomaternicové tehotenstvo, ruptúra pečene, sleziny), prenikajúca rana brucha, hrudníka, kedy oneskorenie operácie môže viesť k progresii zápalu pobrušnice, ťažkej strate krvi a nenapraviteľným následkom.
Predoperačná príprava - dôležitá etapa v chirurgickej liečbe pacienta. Aj pri bezchybne vykonanom zákroku, ak sa nevezmú do úvahy dysfunkcie orgánov a systémov tela, ich náprava nebola vykonaná pred, počas a po zákroku, úspešnosť liečby je pochybná a výsledok operácie môže byť nepriaznivé.
Predoperačná príprava by mala byť krátkodobá, rýchlo účinná a v núdzových situáciách primárne zameraná na zníženie stupňa hypovolémie a dehydratácie tkaniva. U pacientov s hypovolémiou, nerovnováhou vo vodnej a elektrolytovej rovnováhe a acidobázickom stave sa ihneď začína infúzna liečba: transfúzia dextránu [porov. mólo hmotnosť 50 000-70 000], albumín, bielkovina, roztok hydrogénuhličitanu sodného pri acidóze. Na zníženie metabolickej acidózy sa podáva koncentrovaný roztok dextrózy s inzulínom. Súčasne sa používajú kardiovaskulárne činidlá.
Pri akútnej strate krvi a zastavenom krvácaní sa vykonávajú transfúzie krvi, dextránu [porov. mólo hmotnosť 50 000-70 000], albumín, plazma. Pri pokračujúcom krvácaní sa začne s transfúziou do viacerých žíl a pacient je ihneď prevezený na operačnú sálu, kde sa pod rúškom transfúznej terapie vykoná operácia zastavenia krvácania, v ktorej sa po zákroku pokračuje.
Pri prijatí pacienta v šokovom stave (traumatickom, toxickom alebo hemoragickom) so zastaveným krvácaním sa vykonáva protišoková terapia zameraná na elimináciu šokogénneho faktora (eliminácia bolesti pri traumatickom šoku, zastavenie krvácania pri hemoragickom šoku, detoxikačná terapia na toxický šok), obnovenie BCC (pomocou transfúznej terapie) a cievneho tonusu (pomocou vazokonstrikčných činidiel).
Šok sa považuje za kontraindikáciu operácie (okrem hemoragického šoku s pretrvávajúcim krvácaním). Operácia sa vykonáva, keď je krvný tlak nastavený na úroveň nie nižšiu ako 90 mm Hg. V prípade hemoragického šoku a pokračujúceho vnútorného krvácania operujú bez čakania na vytiahnutie pacienta zo šokového stavu, keďže príčinu šoku – krvácanie – možno odstrániť až počas operácie.
Príprava orgánov a systémov homeostázy by mala byť komplexná a mala by zahŕňať nasledujúce činnosti:
1) zlepšenie vaskulárnej aktivity, korekcia porúch mikrocirkulácie pomocou kardiovaskulárnych činidiel, liečivá zlepšujúce mikrocirkuláciu (dextrán [priemerná molekulová hmotnosť 30 000-40 000]);
2) boj proti zlyhaniu dýchania (kyslíková terapia, normalizácia krvného obehu, v extrémnych prípadoch - riadená ventilácia pľúc);
3) detoxikačná terapia - zavedenie tekutých, krv nahrádzajúcich roztokov detoxikačného účinku, nútená diuréza, použitie špeciálnych metód detoxikácie - hemosorpcia, lymfosorpcia, plazmaferéza, oxygenoterapia;
4) korekcia porúch v systéme hemostázy.
Keď pacient zistí jeden alebo iný typ hypovolémie, poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy, acidobázický stav, určí sa naliehavosť komplexnej transfúznej terapie zameranej na odstránenie porúch pomocou prostriedkov, ktoré obnovujú BCC, eliminujú dehydratáciu, normalizovať acidobázický stav a rovnováhu elektrolytov (pozri kapitolu 7).
Špeciálna predoperačná príprava sa uskutočňuje v súlade s chorobou a je určená lokalizáciou procesu a stavom pacienta. Nastávajúca operácia na hrubom čreve si teda vyžaduje špeciálnu prípravu čriev: niekoľko dní pred operáciou sa predpisuje beztrosková diéta, užívanie laxatív, čistiace klystíry. 2-3 dni pred ním sa pacientovi perorálne podajú širokospektrálne antibiotiká na zníženie bakteriálnej kontaminácie hrubého čreva a tým aj zníženie rizika infekcie okolitých tkanív a črevných stehov v pooperačnom období.
Pri operácii stenózy antra žalúdka spôsobenej peptickým vredom alebo nádorom sa stagnujúci žalúdočný obsah odoberá niekoľko dní sondou a žalúdok sa premyje do ľahkej vody roztokom hydrogénuhličitanu sodného, slabého roztoku kyselina chlorovodíková alebo prevarená voda
V prípade hnisavých ochorení pľúc (absces, bronchiektázia) v predoperačnom období sa vykonáva komplexná bronchiálna sanitácia pomocou inhalácií antibiotík, antiseptík na boj proti mikroflóre a proteolytickým enzýmom, mukolytických činidiel na skvapalnenie a lepšie odstránenie hnisavého spúta; použiť endotracheálne a endobronchiálne podanie liečivých látok, použite lekársku bronchoskopiu na dezinfekciu bronchiálneho stromu a abscesovej dutiny.
Za účelom dezinfekcie kostnej dutiny sa hnisavé fistuly u pacientov s chronickou osteomyelitídou v predoperačnom období prostredníctvom katétrov zavedených do fistulóznych priechodov, kostnej dutiny a fistuly dlhodobo premývajú roztokmi antibakteriálnych liečiv, proteolytických enzýmov.
V prípade porušenia prirodzeného príjmu, pasáže potravy je pacient okamžite preložený na parenterálnu výživu (pozri kapitolu 7) alebo kŕmenie sondou (držanou pod zúžením pažeráka alebo vývodom žalúdka) alebo gastrostomickou sondou. .
Osobitnú pozornosť si vyžaduje príprava na operáciu pacientov, u ktorých vznikli chirurgické ochorenia, traumatické poranenia na pozadí diabetes mellitus. Je potrebná starostlivá úprava acidobázického stavu (metabolická acidóza), porúch kardiovaskulárneho systému, obličiek a nervového systému. Pacienti užívajúci predĺžené formy inzulínu sú pred operáciou prevedení na jednoduchý inzulín.
Tieto príklady nevyčerpávajú všetky možné možnosti špeciálnej predoperačnej prípravy - má svoje vlastné charakteristiky.
na rôzne choroby a je podrobne popísaný v priebehu súkromnej chirurgie.
Počas predoperačnej prípravy pacienta je potrebné vykonať určité postupy zamerané na prípravu orgánov a systémov pacienta. Ak pacient prijal jedlo deň predtým alebo má príznaky črevnej obštrukcie, pred operáciou sa vykoná výplach žalúdka, aby sa zabránilo zvracaniu alebo regurgitácii počas anestézie.
Pre výplach žalúdka potrebujete žalúdočnú sondu, lievik, umývadlo, gumenú zásteru, rukavice, hrnček a džbán s prevarenou vodou. Ak to stav pacienta dovoľuje, sedí na stoličke, ale častejšie sa tento postup vykonáva v ležiacej polohe pacienta. Koniec sondy je namazaný vazelínový olej, vložené do ústnej dutiny, potom do hltana, čím sa pacient prinúti prehltnúť a mierne posunúť sondu pozdĺž pažeráka. Dosiahnutie prvej značky na sonde (50 cm) znamená, že jej koniec je v srdcovej časti žalúdka. Pri preplnenom žalúdku sa okamžite začne uvoľňovať obsah sondy, ktorý voľne prúdi do panvy. Keď sa spontánny prietok zastaví, do vonkajšieho konca sondy sa vloží sklenený lievik a spustí sa výplach žalúdka sifónovou metódou. K tomu sa lievik zdvihne nad úroveň úst o 20-25 cm a naleje sa do neho 0,5-1 l vody, ktorá prechádza do žalúdka. Aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do žalúdka, prúd musí byť nepretržitý. Keď je kvapalina úplne mimo lievika, lievik sa hladko spustí na kolená pacienta (ak sedí) alebo pod úroveň postele (v horizontálnej polohe) a ústie lievika by malo byť navrchu. Lievik sa začne plniť kvapalinou a z naplneného lievika sa naleje do vedra alebo umývadla. Ak je tekutiny do žalúdka menej, ako bola vpichnutá, zmení sa poloha sondy – zasunie sa hlbšie alebo utiahne a lievik sa postupne zdvíha a opäť spúšťa. Kvapalina uvoľnená v tomto prípade sa vypustí, po ukončení pridelenia sa naleje nová a tak ďalej až do čistej umývacej vody.
Ak sa prietok tekutiny zastaví, pomocou Janetovej striekačky niekoľkokrát nalejte vodu pod tlakom do sondy a odsajte ju. Spravidla sa dajú prilepené kúsky jedla odstrániť, inak sa sonda vyberie, vyčistí a znova zasunie.
Na konci oplachovania sa sonda hladko vyberie a prikryje ju ako rukáv uterákom priloženým k ústam pacienta.
Katetrizácia močového mechúra pred operáciou sa vykonáva za účelom jeho vyprázdnenia, pri retencii moču - na vyšetrenie močového mechúra, pri podozrení na poranenie obličiek alebo močových ciest.
Na katetrizáciu potrebujete sterilný gumený katéter, dve sterilné pinzety, sterilný tekutý parafín, vatové tampóny, roztok nitrofuralu 1:5000 alebo 2% roztok kyseliny boritej. To všetko je umiestnené na sterilnom podnose. Ruky sa umyjú tečúcou vodou a mydlom a na 3 minúty sa ošetria alkoholom.
Pri katetrizácii u mužov je pacient uložený na chrbte s ohnutými bedrovými a kolennými kĺbmi a nohami od seba. Medzi jeho nohy je umiestnená nádoba alebo podnos na zber moču. Hlava penisu a oblasť vonkajšieho otvoru močovej trubice sa opatrne utrie gázou navlhčenou antiseptickým roztokom. Pomocou pinzety sa odoberie katéter vo vzdialenosti 2 až 3 cm od zobáka a namaže sa vazelínovým olejom. Ľavou rukou medzi prstami III a IV odoberú penis v krčnej oblasti a prstami I a II zatlačia vonkajší otvor močovej trubice a pomocou pinzety doň zavedú katéter. Pohybom pinzety postupne posúvajte katéter. Mierny pocit odporu počas posúvania katétra je možný, keď prechádza cez istmickú časť močovej trubice. Vzhľad moču z katétra potvrdzuje, že je v močovom mechúre. Pri vylučovaní moču sa zaznamená jeho farba, priehľadnosť, množstvo. Po odstránení moču sa katéter odstráni.
V prípade neúspešného pokusu o odstránenie moču mäkkým katétrom sa uchyľujú ku katetrizácii kovovým katétrom, čo si vyžaduje určité zručnosti (hrozí poškodenie močovej trubice).
Katetrizácia u žien je technicky jednoduchšia, pretože ich močová trubica je krátka, rovná a široká. Vykonáva sa v polohe pacienta na chrbte s nohami ohnutými a od seba. Pacient leží na lodi. Vonkajšie pohlavné orgány sa umyjú tečúcou vodou, malé pysky ohanbia sa oddelia prstami ľavej ruky a vatovým tampónom navlhčeným antiseptickým roztokom a utrie sa oblasť vonkajšieho otvoru močovej trubice. Pravá ruka pomocou pinzety sa zavedie katéter. Môžete použiť ženský kovový katéter, ktorý sa odoberie pavilónom tak, že jeho zobák je otočený nahor. Katéter sa ľahko posúva, kým sa neobjaví moč. Po odstránení moču sa katéter odstráni.
Pre čistiaci klystír je potrebný hrnček Esmarch s gumenou hadičkou, kohútikom alebo svorkou a sklenenou alebo plastovou špičkou. Do hrnčeka sa naberie 1-1,5 l vody, trubica sa naplní, aby vyšiel vzduch, a na konci sa uzavrie kohútikom alebo svorkou. Hrot je mazaný vazelínovým olejom. Pacient sa položí na ľavú stranu (podľa lokalizácie sigmoidálneho hrubého čreva) a hrot sa zavedie do rekta do hĺbky 10-15 cm.
Zvráskajú alebo otvoria kohútik, zdvihnú hrnček a pomaly zavádzajú vodu do konečníka, potom špičku odstránia, pacienta položia na chrbát na lôžkovú nádobu (alebo, ak to jeho stav dovoľuje, sadne si na nádobu). Vodu sa odporúča udržiavať čo najdlhšie.
Sifónový klystírpoužíva sa v prípadoch, keď nie je možné vyčistiť črevá od výkalov konvenčným klystírom (črevná obštrukcia, fekálna obštrukcia). Pre sifón použite gumenú hadičku alebo sondu, ktorá je umiestnená nad veľkým skleneným lievikom. Pacient je uložený na ľavej strane na okraji postele, gauča alebo kozlíka. Lievik sa naplní vodou a otvorením svorky na trubici sa z nej vytlačí vzduch, potom sa svorka opäť priloží. Koniec gumovej trubice alebo sondy sa vloží do konečníka o 10-12 cm, svorka sa odstráni a zdvihnutím lievika sa do hrubého čreva vstrekne voda v objeme 2-3 litre. Voda sa neustále nalieva do lievika, aby nedošlo k prerušeniu prúdu kvapaliny a do čreva nevnikol vzduch. S nutkaním na stolicu sa lievik spustí pod úroveň lôžka, potom, ako sifón, kvapalina naplní lievik a plyny a výkaly budú unikať s kvapalinou. Pri plnení lievika sa kvapalina vypustí. Postup naplnenia čreva vodou a jeho odstránenie sa niekoľkokrát opakuje, pričom sa spotrebuje 10-15 litrov. Bohaté vypúšťanie výkalov a plynov, zmiznutie bolesti, zníženie nadúvania sú priaznivé znaky črevnej obštrukcie.
V predvečer operácie je pacient vyšetrený anestéziológom a v súlade s navrhovaným výkonom, stavom pacienta, predpisuje premedikáciu metódou anestézie (pozri kapitolu 3).
Predbežná príprava operačného poľa
V predvečer operácie sa pacientovi podá čistiaci klystír, vykoná sa hygienická vaňa alebo sprcha, potom sa vymení spodná bielizeň a posteľná bielizeň. Ráno v deň operácie sa pacientovi oholí vlasy v oblasti operačného poľa suchou metódou.
V prítomnosti rany má príprava operačného poľa svoje vlastné charakteristiky. Obväz sa odstráni, rana sa prekryje sterilným obrúskom, okolitá koža sa utrie dietyléterom a vlasy sa oholia do sucha. Všetky pohyby - utieranie pokožky, holenie chĺpkov - by sa mali vykonávať v smere od rany, aby sa znížil stupeň jej kontaminácie. Po oholení chĺpkov sa obrúska odstráni, koža okolo rany sa natrie 5% alkoholovým roztokom jódu a rana sa prekryje sterilným obrúskom. Na operačnej sále sa rana opäť ošetrí liehovým roztokom jódu a izoluje sa sterilným chirurgickým plátnom.
Doručenie pacienta na operačnú sálu
Pacient je odvezený na operačnú sálu na nosidle. V naliehavých prípadoch sa pokračuje v infúzii určitých liečivých roztokov, pričom sa vykonáva mechanická ventilácia pomocou endotracheálnej trubice (ak bola tracheálna intubácia).
Ak mal pacient vonkajšie krvácanie a bolo mu priložené škrtidlo, potom je pacient transportovaný na operačnú sálu so škrtidlom, ktoré sa odstráni počas operácie alebo bezprostredne pred ňou. Tiež s otvorenými zlomeninami je pacient dodávaný na operačnú sálu s obväzom aplikovaným na ranu a s transportným autobusom a pacienti s akútnou črevnou obštrukciou - so sondou zavedenou do žalúdka. Z lehátka je pacient jemne premiešaný na operačný stôl spolu s transfúznym systémom, turniketom alebo transportným autobusom a umiestnený do polohy potrebnej pre operáciu.
Prevencia pooperačných infekčných komplikácií
Zdroje mikroflóry spôsobujúce pooperačné zápalové komplikácie môžu byť ako mimo ľudského tela (exogénna infekcia), tak aj v tele samotnom (endogénna infekcia). S poklesom počtu zachytených baktérií na povrchu rany výrazne klesá frekvencia komplikácií, aj keď dnes už nie je úloha exogénnej infekcie pri vzniku pooperačných komplikácií taká významná vzhľadom na používanie moderných aseptických metód. K endogénnej infekcii operačnej rany dochádza kontaktnými, hematogénnymi a lymfogénnymi cestami. Prevencia pooperačných zápalových komplikácií v tomto prípade spočíva v sanácii ložísk infekcie, šetrení operačnej techniky, vytvorení primeranej koncentrácie antibakteriálnych liečiv v krvi a lymfe, ako aj v ovplyvnení zápalového procesu v operačnej oblasti s cieľom zabrániť prechodu od aseptického zápalu až po septický.
Cielené profylaktické použitie antibiotiká na rehabilitáciu ložísk chirurgickej infekcie pri príprave pacientov na operáciu je určená lokalizáciou ohniska možnej infekcie a údajného patogénu. Pri chronických zápalových ochoreniach dýchacích ciest (chronická bronchitída, sinusitída, faryngitída) je indikované použitie makrolidov. Pre chronickú infekciu
pohlavných orgánov (adnexitída, kolpitída, prostatitída), je vhodné použiť fluorochinolóny. Pre všeobecnú prevenciu pooperačných infekčných komplikácií v moderných podmienkach je najviac opodstatnené vymenovanie cefalosporínov a aminoglykozidov. Racionálna implementácia antibiotickej profylaxie znižuje výskyt pooperačných komplikácií. V tomto prípade má veľký význam typ chirurgickej intervencie, stav pacienta, virulencia a toxicita patogénu, stupeň infekcie operačnej rany a ďalšie faktory.
Výber prostriedkov a metód prevencie závisí od rozumného posúdenia pravdepodobnosti rozvoja pooperačnej infekcie a možného patogénu (alebo patogénov). Existujú štyri typy chirurgických zákrokov, ktoré sa líšia stupňom rizika pooperačných zápalových komplikácií.
ja "Čisté" operácie. Netraumatické plánované operácie ktoré neovplyvňujú orofarynx, dýchacie cesty, gastrointestinálny trakt alebo urogenitálny systém, ako aj ortopedické a operácie, ako je mastektómia, stumektómia, reparácia hernie, flebektómia, náhrada kĺbov, artroplastika. Zároveň nie sú v oblasti operačnej rany žiadne známky zápalu. Riziko pooperačných infekčných komplikácií pri týchto operáciách je menej ako 5 %.
II. "Podmienečne čisté" transakcie."Čisté" operácie s rizikom infekčných komplikácií: elektívna operácia orofaryngu, tráviaci trakt, ženské pohlavné orgány, urologické a pľúcne (bez známok sprievodnej infekcie), opakovaný zásah cez "čistú" ranu do 7 dní, urgentné a urgentné operácie, operácie uzavretých poranení. Riziko pooperačných infekčných komplikácií je v tejto skupine asi 10 %.
III. "Kontaminované" (kontaminované) operácie. Chirurgické rany vykazujú známky nehnisavého zápalu. Ide o operácie sprevádzané otvorením tráviaceho traktu, zásahy na urogenitálnom systéme alebo žlčových cestách v prítomnosti infikovaného moču, resp. žlče; prítomnosť granulujúcich rán pred uložením sekundárnych stehov, operácie otvorených traumatických poranení, penetrujúce rany, ošetrené do jedného dňa (včasná primárna chirurgická liečba). Riziko pooperačných infekčných komplikácií dosahuje 20%.
IV. „špinavé“ operácie. Chirurgické zákroky na zjavne infikovaných orgánoch a tkanivách v prítomnosti sprievodnej alebo predchádzajúcej infekcie, s perforáciou žalúdka, čriev,
operácie v orofaryngu, pri hnisavých ochoreniach žlčových alebo dýchacích ciest, zákroky pri penetrujúcich ranách a traumatických ranách v prípade oneskoreného a neskorého chirurgického ošetrenia (po 24-48 hodinách). Riziko pooperačných infekčných komplikácií v takýchto situáciách dosahuje 30-40%.
veľa rizikové faktory vývoj infekcie po operácii je spojený so stavom samotného pacienta. Vývoj infekcie v rane začína za určitých podmienok, individuálnych pre každého pacienta a spočívajúcich v znížení lokálnej a celkovej reaktivity tela. Ten je charakteristický najmä pre starších pacientov alebo so sprievodnými ochoreniami (anémia, cukrovka atď.). To môže súvisieť so základným ochorením: malígny novotvar, črevná obštrukcia, peritonitída. Lokálna reaktivita sa môže znížiť v dôsledku dlhodobého chirurgického zákroku, nadmernej traumy rany, s nadmerne vyvinutým podkožným tukovým tkanivom, v dôsledku hrubej chirurgickej techniky, v dôsledku technických ťažkostí počas operácie, porušenia pravidiel asepsie a antiseptík. Lokálne a všeobecné faktory zníženej reaktivity spolu úzko súvisia.
Prítomnosť predchádzajúcej alebo latentnej infekcie tiež vytvára riziko vzniku hnisavých komplikácií u pacientov. U pacientov s implantovanými protézami vyrobenými z cudzieho materiálu môže dôjsť k infekcii implantátu aj vtedy, ak sa operácia vykonáva v inej anatomickej oblasti, najmä v nesterilných oblastiach (napríklad operácia hrubého čreva).
Vek pacienta je v priamej korelácii s výskytom infekčných komplikácií. To možno vysvetliť skutočnosťou, že starší ľudia majú vysokú predispozíciu k výskytu infekčných komplikácií v dôsledku sprievodných ochorení. Zníženie obranyschopnosti tela, štrukturálne vlastnosti kože brušnej steny (ochabnutosť, suchosť), často nadmerný rozvoj podkožného tukového tkaniva, ako aj menej prísne dodržiavanie sanitárneho a hygienického režimu, čo je obzvlášť dôležité v prípade núdze operácie, tiež ovplyvňujú.
Pre antibakteriálnu profylaxiu a terapiu sú nevyhnutné rizikové faktory v dôsledku patogenity mikroorganizmov. Infekcia zahŕňa prítomnosť značného počtu mikroorganizmov, ktoré môžu mať patogénny účinok. Ich presný počet je prakticky nemožné určiť; zrejme to závisí od typu mikroorganizmu, ako aj od rizikových faktorov,
vzhľadom na stav pacienta. Rizikové faktory spojené s patogénnymi mikroorganizmami, najmä virulencia, sa ťažko skúmajú, rovnako ako ich úloha v multifaktoriálnej etiológii infekcie rany. Rizikové faktory spojené so stavom pacienta, charakteristikou chirurgického zákroku, povahou patologického procesu, ktorý slúžil ako základ pre chirurgický zákrok, však podliehajú objektívnemu posúdeniu a mali by sa brať do úvahy pri vykonávaní preventívnych opatrení ( Tabuľka 4).
Miery vplyvu na zameranie chirurgickej intervencie zameranej na prevenciu infekčných komplikácií možno rozdeliť do dvoch skupín: špecifické a nešpecifické.
K nešpecifickým opatreniam prostriedky a metódy zamerané na zvýšenie celkovej reaktivity organizmu, jeho odolnosti voči akýmkoľvek nepriaznivým vplyvom, ktoré zvyšujú náchylnosť organizmu na infekciu, na zlepšenie operačných podmienok, operačnej techniky a pod. Úlohy nešpecifickej profylaxie sa riešia v období predoperačnej prípravy pacientov. Tie obsahujú:
Normalizácia homeostázy a metabolizmu;
Doplnenie straty krvi;
Tabuľka 4Rizikové faktory hnisania operačných rán
Protišokové opatrenia;
Normalizácia bielkovín, rovnováha elektrolytov;
Zlepšenie techniky operácie, starostlivé zaobchádzanie s tkanivami;
Dôkladná hemostáza, skrátenie doby operácie.
Výskyt infekcií rany ovplyvňujú faktory ako vek pacienta, vyčerpanie, obezita, ožiarenie operačného miesta, kvalifikácia chirurga vykonávajúceho zákrok, ako aj sprievodné stavy (diabetes mellitus, imunosupresia, chronický zápal). V mnohých prípadoch však prísne dodržiavanie pravidiel asepsie a antiseptík počas chirurgických operácií nestačí.
Podľa špecifických opatrení treba rozumieť rôzne druhy a formy expozície pravdepodobným pôvodcom bakteriálnych komplikácií, t.j. použitie prostriedkov a metód ovplyvňovania mikrobiálnej flóry a predovšetkým - vymenovanie antibiotík.
1. Formy vystavenia patogénu:
Sanácia ložísk infekcie;
Aplikácia antibakteriálne látky o spôsoboch prenosu infekcie (intravenózne, intramuskulárne, endolymfatické podávanie antibiotík);
Udržiavanie minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) antibakteriálnych liečiv v operačnej oblasti - mieste poškodenia tkaniva (antiseptický šijací materiál, imobilizované antibakteriálne liečivá na implantátoch, dodávanie antiseptík cez mikroirigátory).
2. Imunokorekcia a imunostimulácia.
Pooperačné infekčné komplikácie môžu mať rôznu lokalizáciu a povahu, ale hlavné sú nasledovné:
Hnisanie rany;
Zápal pľúc;
Intrakavitárne komplikácie (abdominálne, pleurálne abscesy, empyém);
Zápalové ochorenia močových ciest (pyelitída, pyelonefritída, cystitída, uretritída);
Sepsa.
Najčastejším typom nozokomiálnej infekcie je rana.
S vysokou pravdepodobnosťou bakteriálnej kontaminácie rany umožňuje špeciálna predoperačná príprava dezinfikovať ložisko infekcie alebo znížiť stupeň bakteriálnej kontaminácie miesta
chirurgická intervencia (hrubé črevo, ložiská infekcie v ústnej dutine, hltane atď.). Intravenózna infúzia antibiotík deň pred, počas a po operácii pomáha udržiavať antibakteriálnu aktivitu krvi vďaka cirkulácii antibiotík. Aby sa však dosiahla ich požadovaná koncentrácia v oblasti chirurgickej intervencie (locus minoris resistentia) zlyháva v dôsledku lokálnych porúch prekrvenia, porúch mikrocirkulácie, edému tkaniva a aseptického zápalu.
Správnu koncentráciu je možné vytvoriť iba pri použití depotu antibakteriálnych látok imobilizáciou antibiotík a ich zavedením do štruktúry šijacích, plastových, drenážnych materiálov.
Použitie chirurgických antiseptických nití, plastových materiálov na báze kolagénu a adhezívnych kompozícií, kombinovaných obväzových a drenážnych materiálov obsahujúcich chemické antiseptiká a antibiotiká dlhodobo zachováva antimikrobiálny účinok v operačnej oblasti, čo zabraňuje vzniku hnisavých komplikácií.
Perspektívnym smerom v prevencii hnisavých- zápalové komplikácie v chirurgii. Použitie chirurgických antiseptických nití na aplikáciu anastomózy zvyšuje jej mechanickú pevnosť znížením zápalu a posilnením reparačnej fázy hojenia rany. Osteoplastické materiály na báze kolagénu s obsahom antibiotík alebo chemických antiseptík na chronickú osteomyelitídu sa vyznačujú výraznou antibakteriálnou aktivitou, a tak majú pozitívny vplyv na reparačné procesy v kostnom tkanive.
Treba mať na pamäti, že pri operáciách typu I je antibakteriálna profylaxia nevhodná a vykonáva sa iba vtedy, ak nemožno vylúčiť možnosť infekcie tkaniva počas operácie (pri protetike, inštalácii cievneho bypassu alebo umelého prsníka, ak pacient má stav imunodeficiencie a zníženú reaktivitu) ... Súčasne pri operáciách typu III a IV je použitie antibakteriálnych látok povinné a možno ich považovať za preventívnu terapiu nešpecifickej chirurgickej infekcie, navyše pri chirurgických zákrokoch typu IV sa vyžadujú skôr ich terapeutické kurzy ako profylaktické tie.
Na základe vyššie uvedenej klasifikácie by sa pri antibakteriálnej profylaxii mal klásť hlavný dôraz na „podmienečne čisté“ a niektoré „podmienečne špinavé“ pooperačné rany... Bez predoperačnej profylaxie majú takéto operácie vysoký výskyt infekčných komplikácií, užívanie antibiotík znižuje počet hnisavých komplikácií.
Režim antibiotickej profylaxie je určený nielen typom chirurgického zákroku, ale aj prítomnosťou rizikových faktorov pre rozvoj pooperačných zápalových komplikácií.
Príklady antibiotickej profylaxie pre rôzne chirurgické zákroky zahŕňajú nasledujúce.
Operácie na plavidlách. Výskyt infekčných komplikácií sa zvyšuje s inštaláciou cievnych protéz. Vo väčšine prípadov (75%) sa infekcia vyvíja v oblasti slabín. Pôvodcom sú zvyčajne stafylokoky. Infekcia cievneho skratu môže viesť k potrebe jeho odstránenia a strate postihnutej končatiny, infekcia bypassu koronárnej artérie môže byť smrteľná. V tomto ohľade, napriek nízkemu riziku infekčných komplikácií pri mnohých cievnych operáciách, profylaktické použitie cefalosporínov I-II generácie alebo (pri vysokom riziku) - III-IV generácie, ako aj fluorochinolónov, najmä počas bypassovej operácie, berúc do úvahy možnosť závažných infekčných následkov.
Operácie na hlave a krku. Profylaktické použitie antibiotík môže znížiť frekvenciu infekcií rán pri niektorých chirurgických zákrokoch v ústnej dutine a orofaryngu na polovicu. Použitie penicilínov nie je vždy dostatočné kvôli vysokému riziku infekcie, vymenovanie generačných cefalosporínov je opodstatnenejšie. Iné chirurgické zákroky, ako je odstránenie štítna žľaza, nevyžadujú antibiotickú profylaxiu, s výnimkou tých prípadov, keď je to spôsobené stavom pacienta (prítomnosť rizikových faktorov).
Operácie na horných častiach gastrointestinálneho traktu. Hoci kyslosť obsahu horného gastrointestinálneho traktu neposkytuje primeraný antibakteriálny účinok, v prípade poklesu pozadia ochorenia pri užívaní drogy možno pozorovať proliferáciu bakteriálnej flóry a zvýšenie frekvencie infekcií rán. Väčšina operácií na týchto oddeleniach je považovaná za „podmienečne čistú“, preto je u nich indikované profylaktické užívanie antibiotík. Uprednostniť by sa mali cefalosporíny I-II generácie, v prípade potreby v kombinácii s metronidazolom.
Operácie na žlčových cestách. Výhodnejšie je použiť antibiotikum, ktoré sa vylučuje žlčou. Častejšie sa infekcia po operáciách na žlčových cestách vyvíja u pacientov s predchádzajúcou infekciou, pozitívnymi výsledkami bakteriologického vyšetrenia žlče. Kultivačne negatívne infekcie rany sú zvyčajne spôsobené Staphylococcus aureus. Vo väčšine zásahov na žlčových cestách (ako je laparoskopická a otvorená cholecystektómia) sa široko používajú cefazolín, cefuroxím, cefoperazón, metronidazol. Pri vykonávaní štúdií, ako je endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERPHG), je predpísaný ciprofloxacín, ktorý môže preniknúť do žlče aj v prítomnosti biliárnej obštrukcie.
Operácie na dolných častiach gastrointestinálneho traktu. V prípade apendicitídy je opodstatnené profylaktické použitie antibiotík a pri ťažkých stavoch - a terapeutické použitie antibiotík. Najčastejšie sa pri apendicitíde nachádza Escherichia coli a bakteroidy. V miernych prípadoch apendicitídy je indikované použitie metronidazolu v kombinácii s jedným z cefalosporínov generácie I-II.
Pri väčšine operácií na hrubom čreve a konečníku (plánovaných aj núdzových) sa na profylaktické účely predpisujú antibiotiká - cefuroxím (alebo ceftriaxón), metronidazol, v niektorých prípadoch sa predlžuje trvanie kurzov týchto liekov. Pri zákrokoch v anorektálnej oblasti (hemoroidektómia, odstránenie polypov, bradavíc) nie je profylaktické použitie antibiotík indikované.
Splenektómia.Neprítomnosť sleziny alebo poškodenie jej funkcií zvyšuje riziko závažných hnisavých komplikácií, vrátane sepsy po splenektómii. Väčšina infekčných komplikácií sa vyvinie v prvých 2 rokoch po splenektómii, hoci sa môžu objaviť o viac ako 20 rokov neskôr. Riziko infekcie je vyššie u detí a počas splenektómie skôr pre malígny novotvar ako pre zranenie. Antibiotická profylaxia sa odporúča všetkým pacientom, ktorí podstúpili splenektómiu. Generačné cefalosporíny sú liekmi voľby. Fenoxymetylpenicilín je menej účinný, makrolidy sú indikované pri alergii na penicilín.
Antibiotická profylaxia nie je nevyhnutná vo všetkých prípadoch, no niekedy môže byť mimoriadne prospešná ako pre pacienta, tak aj z ekonomického hľadiska. Chirurg by mal určiť účinnosť antibiotík na základe vnímaného rizika pooperačnej infekcie. Výber lieku na profylaktickú antibiotickú terapiu závisí najviac od typu pravdepodobných patogénov
častejšie príčinou niektorých pooperačných bakteriálnych komplikácií. Infekcia sa však môže rozvinúť aj napriek antibiotickej profylaxii, preto netreba podceňovať význam iných metód prevencie pooperačných bakteriálnych komplikácií.
Preto je nevyhnutná prevencia pooperačných komplikácií vo všetkých štádiách endo- a exogénnej infekcie (vplyv na ložiská infekcie, prenosové cesty, operačné vybavenie, tkanivá v oblasti chirurgického zákroku), pravidlá asepsie a antiseptiká prísne dodržiavať.
POOPERAČNÉ OBDOBIE
Chirurgia a úľava od bolesti sa zvyčajne považujú za prevádzkový stres, a jeho dôsledky – ako pooperačný stav(pooperačné ochorenie).
Prevádzkový stres je spôsobený prevádzkovou traumou a vzniká ako dôsledok komplexu rôznych vplyvov na pacienta: strach, vzrušenie, bolesť, pôsobenie drog, trauma, tvorba rán, abstinencia od jedla, nutnosť ležať na lôžku atď. .
Výskyt stresujúceho stavu uľahčujú rôzne faktory: 1) celkový stav pacienta pred operáciou a počas nej, vzhľadom na povahu ochorenia; 2) trauma a trvanie operácie; 3) nedostatočná úľava od bolesti.
Pooperačné obdobie - časový úsek od skončenia operácie do uzdravenia pacienta alebo jeho preradenia do invalidity. Rozlišovať skoré pooperačné obdobie- čas od ukončenia operácie po prepustenie pacienta z nemocnice - a neskoré pooperačné obdobie- čas od momentu prepustenia pacienta z nemocnice do jeho uzdravenia alebo preradenia do invalidity.
Chirurgická operácia a anestézia vedú k určitým patofyziologickým zmenám v organizme všeobecného charakteru, ktoré sú reakciou na chirurgickú traumu. Telo mobilizuje systém ochranných faktorov a kompenzačných reakcií zameraných na elimináciu následkov operačnej traumy a obnovenie homeostázy. Pôsobením operácie nevzniká nový typ metabolizmu, ale mení sa intenzita jednotlivých procesov - narúša sa pomer katabolizmu a anabolizmu.
Etapy
V pooperačnom stave pacienta sa rozlišujú tri fázy (štádiá): katabolická, reverzný vývoj a anabolická.
Katabolická fáza
Trvanie fázy je 3-7 dní. Je výraznejšia pri závažných zmenách v organizme spôsobených chorobou, pre ktorú bola operácia vykonaná, ako aj závažnosťou operácie. Katabolickú fázu zhoršuje a predlžuje prebiehajúce krvácanie, pribúdajú pooperačné (aj hnisavo-zápalové) komplikácie, hypovolémia, zmeny vo vodno-elektrolytovej a bielkovinovej rovnováhe, ako aj poruchy v pooperačnom období (nezvládnuteľná bolesť, neadekvátna, nevyvážená parenterálna výživa, pľúcna hypoventilácia) ...
Katabolická fáza je obranná reakcia organizmu, ktorej účelom je zvýšiť jeho odolnosť rýchlym dodaním potrebnej energie a plastových materiálov.
Je charakterizovaná určitými neuroendokrinnými reakciami: aktivácia sympatiko-nadobličkového systému, hypotalamu a hypofýzy, zvýšená syntéza a vstup katecholamínov, glukokortikoidov, aldosterónu, adrenokortikotropného hormónu (ACTH) do krvi. V krvi sa zvyšuje koncentrácia dextrózy a znižuje sa obsah inzulínu, dochádza k zvýšenej syntéze angiotenzínu a renínu. Neurohumorálne poruchy vedú k zmenám cievny tonus(vazospazmus) a krvného obehu v tkanivách, poruchy mikrocirkulácie, poruchy tkanivového dýchania, hypoxia, metabolická acidóza, ktorá následne spôsobuje poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy, uvoľňovanie tekutín z krvného obehu do intersticiálnych priestorov a buniek, zrážanie krvi a stagnáciu jej vytvorených prvkov ... V dôsledku toho sa stupeň narušenia oxidačno-redukčných procesov v tkanivách zhoršuje v podmienkach prevalencie (v dôsledku tkanivovej hypoxie) anaeróbnej glykolýzy nad aeróbnou. Pri takýchto biochemických poruchách a poruchách mikrocirkulácie je primárne ovplyvnený myokard, pečeň a obličky.
Zvýšené odbúravanie bielkovín je charakteristické pre katabolickú fázu a predstavuje stratu bielkovín nielen zo svalového a spojivového tkaniva, ale čo je dôležitejšie, aj z enzymatických. Najrýchlejší je rozklad bielkovín v pečeni, plazme, gastrointestinálnom trakte,
pomalšie – bielkoviny priečne pruhovaných svalov. Takže pri 24-hodinovom hladovaní sa množstvo pečeňových enzýmov zníži o 50%. Celková strata bielkovín v pooperačnom období je významná. Napríklad po resekcii žalúdka alebo gastrektómii počas 10 dní po operácii s nekomplikovaným priebehom a bez parenterálnej výživy pacient stráca 250-400 g bielkovín, čo je 2-násobok objemu plazmatických bielkovín a zodpovedá strate 1700-2000 g svalovej hmoty. Strata bielkovín sa výrazne zvyšuje so stratou krvi, pooperačnými hnisavými komplikáciami; obzvlášť nebezpečné je, ak mal pacient pred operáciou hypoproteinémiu.
Klinické prejavy katabolická fáza pooperačného obdobia majú svoje vlastné charakteristiky.
Nervový systém. 1. deň po operácii sú pacienti v dôsledku reziduálneho účinku omamných a sedatívnych látok inhibovaní, ospalí, ľahostajní k okoliu. Vo väčšine prípadov je ich správanie pokojné. Po 2 dňoch po operácii, keď účinok liekov ustáva a objavuje sa bolesť, sú možné prejavy nestability duševnej aktivity, ktoré sa môžu prejaviť v nepokojnom správaní, agitovanosti alebo naopak útlaku. Poruchy duševnej činnosti sú spôsobené pridaním komplikácií, ktoré zvyšujú hypoxiu a poruchy rovnováhy voda-elektrolyt.
Kardiovaskulárny systém. Existuje bledosť kože, zvýšenie srdcovej frekvencie o 20-30%, mierne zvýšenie krvného tlaku, mierny pokles zdvihového objemu srdca.
Dýchací systém. U pacientov sa dýchanie stáva častejšie s poklesom jeho hĺbky. Vitálna kapacita pľúc je znížená o 30-50%. Plytké dýchanie môže byť spôsobené bolesťou v mieste operácie, vysokým postavením bránice alebo obmedzením jej pohyblivosti po operácii na brušných orgánoch, rozvojom parézy tráviaceho traktu.
Dysfunkcia pečene a obličiek prejavuje sa zvýšením dysproteinémie, znížením syntézy enzýmov, ako aj diurézou v dôsledku zníženia prietoku krvi obličkami a zvýšením obsahu aldosterónu a antidiuretického hormónu.
Reverzná vývojová fáza
Jeho trvanie je 4-6 dní. Prechod z katabolickej fázy do anabolickej nenastáva okamžite, ale postupne. Toto obdobie je charakterizované znížením aktivity sympatiko-nadobličkového systému a katabolickými procesmi, o ktorých
indikuje zníženie vylučovania dusíka močom na 5-8 g / deň (namiesto 15-20 g / deň v katabolickej fáze). Množstvo zavedeného dusíka je vyššie ako množstvo vylúčeného močom. Pozitívna dusíková bilancia naznačuje normalizáciu metabolizmu bielkovín a zvýšenú syntézu bielkovín v tele. V tomto období sa znižuje vylučovanie draslíka močom a ten sa hromadí v organizme (podieľa sa na syntéze bielkovín a glykogénu). Rovnováha voda-elektrolyt sa obnoví. V neurohumorálnom systéme dominujú vplyvy parasympatický systém... Zvýšené hladiny rastového hormónu (STH) inzulínu, androgénov.
V prechodnej fáze stále pokračuje, aj keď v menšej miere, zvýšená spotreba energie a plastov (bielkoviny, tuky, sacharidy). Postupne klesá a začína aktívna syntéza bielkovín, glykogénu a potom tukov, ktorá sa zvyšuje so znižovaním závažnosti katabolických procesov. Konečná prevaha anabolických nad katabolickými procesmi naznačuje prechod pooperačného obdobia do anabolickej fázy.
Pri nekomplikovanom priebehu pooperačného obdobia nastáva reverzná vývojová fáza 3-7 dní po operácii a trvá 4-6 dní. Jeho znakmi sú zmiznutie bolesti, normalizácia telesnej teploty, výskyt chuti do jedla. Pacienti sa stávajú aktívnymi, koža nadobúda normálnu farbu, dýchanie sa stáva hlbokým, počet dýchacích pohybov sa znižuje. Srdcová frekvencia sa blíži k počiatočnej predoperačnej úrovni. Činnosť gastrointestinálneho traktu sa obnoví: objavia sa peristaltické črevné zvuky, začnú unikať plyny.
Anabolická fáza
Táto fáza je charakterizovaná zvýšenou syntézou bielkovín, glykogénu, tukov spotrebovaných počas operácie a v katabolickej fáze pooperačného obdobia.
Neuroendokrinnou odpoveďou je aktivácia parasympatického autonómneho nervového systému a zvýšenie aktivity anabolických hormónov. Syntéza bielkovín je stimulovaná STH a androgénmi, ktorých aktivita je výrazne zvýšená v anabolickej fáze. STH aktivuje transport aminokyselín z medzibunkových priestorov do bunky. Syntéza bielkovín v pečeni, obličkách, myokarde je aktívne ovplyvnená androgénmi. Hormonálne procesy vedú k zvýšeniu množstva bielkovín v krvi, orgánoch a tiež v oblasti rany, čím sa zabezpečujú reparačné procesy, rast a vývoj spojivového tkaniva.
V anabolickej fáze pooperačného obdobia dochádza k obnoveniu zásob glykogénu vďaka protiinzulínovému pôsobeniu STH.
Klinické príznaky charakterizujú anabolickú fázu ako obdobie rekonvalescencie, obnovy narušených funkcií kardiovaskulárneho, dýchacieho, vylučovacieho systému, tráviaceho ústrojenstva a nervového systému. V tejto fáze sa zlepšuje pohoda a stav pacienta, zvyšuje sa chuť do jedla, normalizuje sa srdcová frekvencia a krvný tlak, obnovuje sa činnosť gastrointestinálneho traktu: prechod potravy, absorpčné procesy v čreve, objavuje sa nezávislá stolica.
Dĺžka trvania anabolickej fázy je 2-5 týždňov. Jeho trvanie závisí od závažnosti operácie, počiatočného stavu pacienta, závažnosti a trvania katabolickej fázy. Táto fáza končí nárastom telesnej hmotnosti, ktorý začína po 3-4 týždňoch a pokračuje až do úplného zotavenia (niekedy niekoľko mesiacov). Obnova telesnej hmotnosti závisí od mnohých faktorov: stupeň jej straty v predoperačnom období v dôsledku invalidizujúcich ochorení, objem a závažnosť operácie, pooperačné komplikácie, závažnosť a trvanie katabolickej fázy pooperačného obdobia. V priebehu 3-6 mesiacov sú konečne ukončené procesy reparačnej regenerácie - dozrievanie spojivového tkaniva, tvorba jaziev.
Pozorovanie chorých
Po operácii sú pacienti prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo oddelenie, ktoré sú špeciálne organizované na monitorovanie pacientov, vedenie intenzívnej starostlivosti a poskytovanie, ak je to potrebné núdzový... Na sledovanie stavu pacienta majú oddelenia k dispozícii prístroje, ktoré umožňujú neustále zaznamenávať pulz, rytmus, EKG a EEG. Expresné laboratórium umožňuje sledovať hladinu hemoglobínu, hematokritu, elektrolytov, krvných bielkovín, BCC, acidobázického stavu. Jednotka intenzívnej starostlivosti má všetko, čo potrebujete na poskytnutie neodkladnej starostlivosti: súpravu liekov a transfúznych médií, ventilátorové vybavenie, súpravy na sterilnú venesekciu a tracheostómiu, srdcový defibrilátor, sterilné katétre, sondy, toaletný stolík.
Dôkladné vyšetrenie pacienta sa vykonáva pomocou všeobecných metód klinického výskumu (vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia) av prípade potreby inštrumentálne vyšetrenie (EKG,
EEG, rádiografia atď.). Neustále sledovanie stavu psychiky pacienta (vedomie, správanie - vzrušenie, depresia, delírium, halucinácie), jeho kože (bledosť, cyanóza, žltosť, suchosť, potenie).
Pri vyšetrovaní srdcovo-cievneho systému sa zisťuje pulzová frekvencia, náplň, rytmus, krvný tlak a prípadne CVP, charakter srdcových oziev, prítomnosť hluku. Pri vyšetrovaní dýchacích orgánov sa posudzuje frekvencia, hĺbka, rytmus dýchania, vykonáva sa poklep a auskultácia pľúc.
Pri vyšetrovaní tráviacich orgánov stav jazyka (suchosť, prítomnosť plaku), brucho (nadúvanie, účasť na dýchaní, prítomnosť príznakov peritoneálneho podráždenia: svalové napätie brušnej steny, symptóm Shchetkin-Blumberg, peristaltika črevné zvuky) sa zistí, pečeň sa prehmatá. Od pacienta dostávajú informácie o vypúšťaní plynov, prítomnosti kresla.
Štúdium močového systému zahŕňa stanovenie denného množstva moču, prietoku moču cez permanentný močový katéter, hodinový výdaj moču.
Analyzujte laboratórne údaje: obsah hemoglobínu, hematokrit, ukazovatele acidobázického stavu, BCC, krvné elektrolyty. Zmeny laboratórnych parametrov spolu s klinickými údajmi umožňujú správne určiť zloženie a objem transfúznej terapie a zvoliť lieky.
Vyšetrenie pacienta sa vykonáva opakovane s cieľom porovnať získané údaje a včas určiť možné zhoršenie jeho stavu, identifikovať včasné príznaky možných komplikácií a čo najskôr začať liečbu.
Údaje z vyšetrení a špeciálnych štúdií sa zapisujú do špeciálnej karty na sledovanie pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti a zaznamenávajú sa do anamnézy vo forme denníkových záznamov.
Pri pozorovaní by sa mal pacient riadiť kritickými ukazovateľmi činnosti orgánov a systémov, ktoré by mali slúžiť ako základ pre zistenie príčin zhoršenia stavu pacienta a poskytnutie núdzovej pomoci.
1. Stav kardiovaskulárneho systému: pulz viac ako 120 za minútu, pokles systolického tlaku krvi na 80 mm Hg. a nižšie a jej zvýšenie na 200 mm Hg, porucha srdcového rytmu, pokles CVP pod 50 mm Hg. a jeho zvýšenie na viac ako 110 mm vodného stĺpca.
2. Podmienka dýchací systém: počet nádychov a výdychov viac ako 28 za minútu, výrazné skrátenie zvuku bicích, tupý zvuk v pľúcach
mi s perkusiou hrudníka, absencia dýchacích zvukov v tupej oblasti.
3. Stav kože a viditeľných slizníc: silná bledosť, akrocyanóza, studený vlhký pot.
4. Stav vylučovacieho systému: znížené močenie (množstvo moču menšie ako 10 ml/h), anúria.
5. Stav orgánov gastrointestinálneho traktu: prudké napätie svalov prednej brušnej steny, čierne výkaly (prímes krvi v nej), ostro pozitívny príznak Shchetkin-Blumberga, výrazné nadúvanie, neevakuácia plynov, absencia peristaltického črevného hluku dlhšie ako 3 dni.
6. Stav centrálneho nervového systému: strata vedomia, delírium, halucinácie, motorické a rečové vzrušenie, inhibovaný stav.
7. Stav operačnej rany: profúzne zaschnutie obväzu krvou, dehiscencia okrajov rany, vynorenie brušných orgánov do rany (eventrácia), hojné premočenie obväzu hnisom, črevným obsahom, žlčou, močom.
Liečba
Vykonávajú sa opatrenia na kompenzáciu porúch látkovej premeny, obnovu narušených funkcií orgánov, normalizáciu redoxných procesov v tkanivách (dodávka kyslíka, eliminácia podoxidovaných produktov metabolizmu, oxidu uhličitého, doplnenie zvýšených nákladov na energiu).
Dôležitým bodom pri udržiavaní a zlepšovaní metabolizmu bielkovín a elektrolytov je parenterálna a podľa možnosti enterálna výživa pacienta. Prirodzené podávanie tekutín a živín by sa malo uprednostňovať a používať čo najskôr.
Hlavné body pooperačnej intenzívnej starostlivosti:
1) boj proti bolesti liekmi proti bolesti, elektroanalgéziou, epidurálnou anestéziou atď.;
2) obnovenie kardiovaskulárnej aktivity, odstránenie porúch mikrocirkulácie (kardiovaskulárne liečivá, dextrán [priemerná molekulová hmotnosť 30 000-40 000]);
3) prevencia a liečba respiračného zlyhania (oxygenoterapia, dychové cvičenia, riadená pľúcna ventilácia);
4) detoxikačná terapia (pozri kapitolu 7);
5) korekcia metabolických porúch (rovnováha voda-elektrolyt, acidobázický stav, syntéza bielkovín) (pozri kapitolu 7);
6) vyvážená parenterálna výživa (pozri kapitolu 7);
7) obnovenie funkcií vylučovacieho systému;
8) obnovenie funkcií orgánov, ktorých činnosť je narušená v dôsledku chirurgických účinkov (črevná paréza pri operáciách brušných orgánov, hypoventilácia, atelektáza pri operáciách na pľúcach atď.).
Komplikácie
V skorom pooperačnom období komplikácie sa môžu vyskytnúť v rôznych časoch. V prvých 2 dňoch po operácii sa znížili komplikácie ako krvácanie (vnútorné alebo vonkajšie), akútna cievna nedostatočnosť (šok), akútne srdcové zlyhanie, asfyxia, respiračné zlyhanie, komplikácie z účinku anestézie, nerovnováha vo vodnej a elektrolytovej rovnováhe. pomočovanie (oligúria, anúria), paréza žalúdka, čriev.
V nasledujúcich dňoch po operácii (3-8 dní) je možný rozvoj kardiovaskulárneho zlyhania, pneumónie, tromboflebitídy, tromboembólie, akútneho zlyhania pečene a obličiek, hnisanie rany.
Pacient, ktorý podstúpil operáciu a anestéziu, môže v pooperačnom období vyvinúť komplikácie v dôsledku porušenia základných funkcií tela. Príčiny pooperačných komplikácií sú spojené so základným ochorením, pre ktoré bola vykonaná operácia, s anestéziou a chirurgickým zákrokom, exacerbáciou sprievodných ochorení. Všetky komplikácie možno rozdeliť na skoré a neskoré.
Skoré komplikácie
Včasné komplikácie sa môžu vyskytnúť v prvých hodinách a dňoch po operácii, sú spojené s tlmivým účinkom liekov na dýchanie a krvný obeh, s nekompenzovanými poruchami vody a elektrolytov. Lieky nevylúčené z tela a neporušené svalové relaxanciá vedú k útlm dýchania kým sa nezastaví. Prejavuje sa to hypoventiláciou (zriedkavé plytké dýchanie, retrakcia jazyka), prípadne rozvojom apnoe.
Príčinou zlyhania dýchania môže byť aj vracanie a regurgitácia u pacienta, ktorý sa úplne neprebral zo stavu narkotického spánku. Preto je veľmi dôležité sledovať pacienta v skorom pooperačnom období. Ak je dýchanie narušené, je potrebné okamžite založiť Ventilátorové vrecko Ambu, keď je jazyk vtiahnutý, použite vzduchové kanály, ktoré obnovia priechodnosť dýchacích ciest. V prípade útlmu dýchania v dôsledku pokračujúceho pôsobenia omamných látok možno použiť respiračné analeptiká (nalorfín, bemegrid).
Krvácajúci -najhrozivejšia komplikácia pooperačného obdobia. Môže to byť vonkajšie (z rany) a vnútorné - krvácanie do dutiny (hrudnej, brušnej), tkaniva. Bežné príznaky krvácania sú bledosť kože, slabý, rýchly pulz a pokles krvného tlaku. Pri krvácaní z rany sa obväz zmáča krvou, prípadne krváca z drénov zavedených do telovej dutiny, tkaniva. Nárast klinických a laboratórnych príznakov s pomaly progresívnym vnútorným krvácaním umožňuje presnejšiu diagnostiku. Metódy na zastavenie krvácania sú popísané v kapitole 5. Pri neúspešných konzervatívnych opatreniach je indikovaná revízia rany, opakovaná operácia – relaparotómia, retorakotómia.
V prvých dňoch po operácii môžu mať pacienti porušenie rovnováhy voda-elektrolyt, v dôsledku základného zdravotného stavu, pri ktorom dochádza k strate vody a elektrolytov (črevná obštrukcia) alebo strate krvi. Klinické príznaky narušenia rovnováhy voda-elektrolyt sú suchá koža, zvýšenie teploty kože, zníženie jej turgoru, suchý jazyk, silný smäd, mäkkosť očných bulbov, zníženie CVP a hematokritu, zníženie vylučovania moču. , tachykardia. Nedostatok vody a elektrolytov je potrebné okamžite upraviť transfúziou vhodných roztokov (Ringer-Lockeho roztoky, chlorid draselný, octan sodný + chlorid sodný, octan sodný + chlorid sodný + chlorid draselný). Transfúzia sa musí vykonávať pod kontrolou CVP, množstva vylúčeného moču a hladiny elektrolytov v krvi. Poruchy vody a elektrolytov sa môžu vyskytnúť aj v neskorom období po operácii, najmä u pacientov s črevnými fistulami. V tomto prípade je nevyhnutná neustála korekcia rovnováhy elektrolytov a prechod pacienta na parenterálnu výživu.
V skorom pooperačnom období, poruchy dýchania spojené s atelektázou pľúc, pneumóniou, bronchitídou; tieto komplikácie sú obzvlášť časté u starších pacientov. Na prevenciu respiračných komplikácií včasná aktivácia
ošetrenie pacienta, primeraná anestézia po operácii, vykonávanie liečebných cvičení, perkusná a vákuová masáž hrudníka, inhalácia aerosólovej pary, nafukovanie gumových komôr. Všetky tieto aktivity prispievajú k otváraniu zrútených alveol, zlepšujú drenážnu funkciu priedušiek.
Komplikácie z kardiovaskulárneho systému sa často vyskytujú na pozadí nekompenzovanej straty krvi, narušenej rovnováhy voda-elektrolyt a vyžadujú si primeranú korekciu. U starších pacientov so sprievodnou patológiou kardiovaskulárneho systému na pozadí základného chirurgického ochorenia, anestézie a chirurgického zákroku v pooperačnom období sa môžu vyskytnúť epizódy akútneho kardiovaskulárneho zlyhania (tachykardia, poruchy rytmu), ako aj zvýšenie CVP, ktoré je príznakom zlyhania ľavej komory a pľúcneho edému. Liečba je v každom prípade individuálna (srdcové glykozidy, antiarytmiká, koronárne dilatátory). S pľúcnym edémom sa používajú blokátory ganglií, diuretiká, inhalácia kyslíka navlhčeného alkoholom.
Počas operácií na orgánoch gastrointestinálneho traktu môže byť jednou z komplikácií črevná paréza(dynamická črevná obštrukcia). Zvyčajne sa vyvíja v prvých 2-3 dňoch po operácii. Jeho hlavné znaky: nadúvanie, absencia peristaltických črevných zvukov. Na prevenciu a liečbu paréz sa používa intubácia žalúdka a čriev, včasná aktivácia pacienta, anestézia, epidurálna anestézia, perirenálna blokáda, črevné stimulanty (neostigmín metylsulfát, diadynamické prúdy a pod.).
Porušenie močenia v pooperačnom období môže byť dôsledkom zmeny funkcie vylučovania obličiek alebo pridania zápalových ochorení - cystitída, uretritída, pyelonefritída. Oneskorenie močenia môže byť aj reflexného charakteru – je spôsobené bolesťou, spastickou kontrakciou brušných svalov, panvy, zvieračov močového mechúra.
U vážne chorých pacientov po dlhých traumatických operáciách je v močovom mechúre inštalovaný permanentný katéter, ktorý umožňuje systematické sledovanie diurézy. Pri retencii moču sa podávajú lieky proti bolesti a antispastické látky; v oblasti močového mechúra je nad prsia umiestnená teplá vyhrievacia podložka. Ak to stav pacienta dovoľuje, muži sa môžu postaviť a pokúsiť sa vymočiť v stoji. Ak je to neúspešné, moč sa odstráni mäkkým, ak to zlyhá - pevným (kovovým) katétrom. Ako posledná možnosť, pri pokuse o katetrizáciu
močového mechúra sú neúčinné (s benígnou hyperpláziou prostaty), ukladajú suprapubickú fistulu močového mechúra.
Tromboembolické komplikácie v pooperačnom období sú zriedkavé a vyvíjajú sa hlavne u starších a ťažko chorých. Zdrojom embólie sú často žily dolných končatín, panvy. Spomalenie prietoku krvi, zmena reologických vlastností krvi môže viesť k trombóze. Prevenciou je aktivizácia pacientov, liečba tromboflebitídy, bandážovanie dolných končatín, úprava systému zrážania krvi, čo zahŕňa použitie heparínu sodného, zavedenie liekov, ktoré znižujú zhlukovanie krviniek (napríklad dextrán [priemer molekulová hmotnosť 30 000-40 000], kyselina acetylsalicylová ), denná transfúzia tekutín s cieľom vytvoriť miernu hemodilúciu.
rozvoj infekcia ranyčastejšie pripadá na 3.-10. deň pooperačného obdobia. Bolesť v rane, horúčka, zhrubnutie tkanív, zápalová infiltrácia, hyperémia kože v okolí rany slúžia ako indikácia na jej revíziu, čiastočné alebo úplné odstránenie stehov. Následná liečba sa uskutočňuje podľa princípu liečby hnisavej rany.
Môžu sa vyvinúť vychudnutí pacienti, ktorí sú dlho v posteli v nútenej polohe preležaniny v miestach kompresie tkaniva. Častejšie sa preležaniny objavujú v oblasti krížovej kosti, menej často - v oblasti lopatiek, päty atď. V tomto prípade sú miesta kompresie ošetrené gáfrovým alkoholom, pacienti sú umiestnení na špeciálne gumené kruhy , matrac proti preležaninám, používa sa 5% roztok manganistanu draselného. S rozvojom nekrózy sa uchyľujú k nekrektómii a liečba sa uskutočňuje podľa princípu liečby hnisavej rany. Na prevenciu preležanín je potrebná včasná aktivácia pacienta, otáčanie na lôžku, ošetrenie pokožky antiseptikami, používanie gumených kruhov a matracov, čistá suchá bielizeň.
Bolestivý syndróm v pooperačnom období. Absencia bolesti po operácii do značnej miery určuje normálny priebeh pooperačného obdobia. Okrem psycho-emocionálneho vnímania vedie bolestivý syndróm k útlmu dýchania, znižuje impulz kašľa, podporuje uvoľňovanie katecholamínov do krvi, na tomto pozadí dochádza k tachykardii a zvyšuje sa krvný tlak.
Na zmiernenie bolesti môžete použiť omamné látky, ktoré netlmia dýchanie a srdcovú činnosť (napríklad fentanyl), nenarkotické analgetiká (metamizol sodný), perkutánnu elektroanalgéziu, dlhodobú epidurálnu anestéziu,
akupunktúra. Posledne menované metódy v kombinácii s analgetikami sú indikované najmä pre starších ľudí. Úľava od bolesti umožňuje pacientovi dobre vykašliavať hlien, zhlboka dýchať, byť aktívny, čo určuje priaznivý priebeh pooperačného obdobia, zabraňuje rozvoju komplikácií.
Chirurgická klasifikácia
Chirurgické výkony sa zvyčajne delia podľa naliehavosti ich vykonania a podľa možnosti úplného vyliečenia alebo úľavy od stavu pacienta.
Podľa naliehavosti implementácie sa rozlišujú:
- 1) núdzový operácie sa vykonávajú okamžite alebo v priebehu niekoľkých hodín od nástupu pacienta na chirurgické oddelenie;
- 2) súrne operácie sa vykonávajú v najbližších dňoch po prijatí;
- 3) plánované operácie sa vykonávajú plánovane (čas ich realizácie nie je obmedzený).
Existujú radikálne a paliatívne operácie.
Radikálny zvážiť operáciu, pri ktorej sa odstránením patologického útvaru, časti alebo celého orgánu vylúči návrat choroby. Objem chirurgickej intervencie, ktorý určuje jej radikalizmus, je spôsobený povahou patologického procesu. Pri benígnych nádoroch (fibrómy, lipómy, neurómy, polypy atď.) ich odstránenie vedie k vyliečeniu pacienta. Pri malígnych nádoroch nie je vždy možné dosiahnuť radikálny zásah odstránením časti alebo celého orgánu, vzhľadom na možnosť metastázy nádoru. Preto radikálne onkologické operácie často spolu s odstránením orgánu zahŕňajú odstránenie (alebo resekciu) priľahlých orgánov, regionálnych lymfatických uzlín. Radikalizmus operácie rakoviny prsníka sa teda dosiahne odstránením nielen celého prsníka, ale aj veľkého a malého prsného svalu, tukového tkaniva spolu s lymfatickými uzlinami axilárnej a podkľúčovej oblasti. Pri zápalových ochoreniach je rozsah zásahu, ktorý určuje radikalitu operácie, obmedzený na odstránenie patologicky zmenených tkanív: napríklad osteonekrektómia sa vykonáva pri chronickej osteomyelitíde alebo odstránenie patologicky zmeneného orgánu - apendektómia, cholecystektómia atď. .
Paliatívna sa vzťahuje na operácie vykonávané s cieľom odstrániť bezprostredné ohrozenie života pacienta alebo zmierniť jeho stav. Takže v prípade rozpadu a krvácania z nádoru žalúdka s metastázami, keď radikálna operácia nie je možná pre prevalenciu procesu, sa na záchranu vykonáva resekcia žalúdka alebo klinovitá excízia žalúdka s nádorom a krvácajúcou cievou. života. Pri rozšírenom novotvare pažeráka s metastázami, keď nádor úplne upchá lúmen pažeráka a stane sa nepriechodným pre potravu a dokonca aj pre vodu, aby sa zabránilo hladovaniu, sa vykonáva paliatívna operácia - uloženie fistuly na žalúdka (gastrostómia), cez ktorý sa doň zavádza potrava. Paliatívnymi operáciami sa dosiahne zastavenie krvácania alebo možnosť kŕmenia, ale samotná choroba nie je eliminovaná, pretože metastázy nádoru alebo samotný nádor zostávajú. Pri zápalových alebo iných ochoreniach sa vykonávajú aj paliatívne operácie. Napríklad pri paraosálnej flegmóne komplikujúcej osteomyelitídu sa flegmóna otvorí, rana sa vypustí, aby sa eliminovala intoxikácia, aby sa predišlo vzniku celkovej hnisavej infekcie a hlavné ohnisko zápalu zostáva v kosti. Pri akútnej purulentnej cholecystitíde u starších ľudí, ľudí so srdcovým zlyhaním je riziko radikálnej operácie vysoké. Aby sa zabránilo vzniku hnisavého zápalu pobrušnice, ťažkej intoxikácie, vykonáva sa paliatívna operácia - cholecystostómia: uloženie fistuly na žlčníka... Paliatívne operácie môžu zohrávať úlohu v určitom štádiu liečby pacientov, ako je to vo vyššie uvedených príkladoch (otvorenie flegmóny pri osteomyelitíde alebo cholecystostómia pri akútnej cholecystitíde). Následne so zlepšením celkového stavu pacienta alebo vytvorením miestnych priaznivých podmienok možno pristúpiť k radikálnej operácii. Pri inoperabilných onkologických ochoreniach, keď je radikálny zásah nemožný pre prevalenciu procesu, je paliatívna operácia jediným spôsobom, ako dočasne zmierniť stav pacienta.
Operácia radikálna (asi. Radicalis) O., pomocou ktorej možno dosiahnuť úplné vyliečenie pacienta.
Komplexný lekársky slovník. 2000 .
Pozrite sa, čo je „radikálna operácia“ v iných slovníkoch:
PREVÁDZKA RADIKÁLNA- (príkazová operácia) základná operácia na odstránenie zhubného nádoru hlavy a krku. Rozsiahla excízia vykonaná počas tejto operácie (často zahŕňajúca tkanivá tváre) si vyžaduje ďalšiu rekonštrukciu na obnovenie stratených ... ... Výkladový slovník medicíny
Základná operácia na odstránenie zhubného nádoru hlavy a krku. Rozsiahla excízia vykonaná počas tejto operácie (často zahŕňajúca tkanivá tváre) si vyžaduje ďalšiu rekonštrukciu na obnovenie stratených funkcií, ako aj ... ... Lekárske termíny
Chirurgovia počas operácie Chirurgia, operácia resp chirurgický zákrok(z lat. operná práca, pôsobenie) komplex účinkov na tkanivá alebo orgány človeka, vykonávaný lekárom za účelom liečby, diagnostiky, ... ... Wikipedia
Pozrite si časť Operácia radikálov v čeľustnej dutine... Komplexný lekársky slovník
Pozrite si Radikálnu operáciu ucha... Komplexný lekársky slovník
- (kombinovaný syn. O. na čeľustnej dutine) typ čeľustného sínusu, pri ktorom je resekovaná predná (predná) stena čeľustného sínusu a jeho nosová stena v oblasti stredného a dolného nosového priechodu ... Komplexný lekársky slovník
- (syn. O. na uchu je všeobecná dutina) O., v ktorej je dutina stredného ucha široko otvorená a patologicky zmenené tkanivá sú odstránené, pričom sa jaskyňa spája do spoločnej dutiny, bubienková dutina a zvukovodu; vyrába sa v prípade chronického hnisavého zápalu... Komplexný lekársky slovník
Tento výraz má iné významy, pozri Prevádzka. Chirurgovia počas operácie Chirurgia, operácia alebo operácia (o ... Wikipedia
- (L. Stacke, 1859 1918, nemecký otorinolaryngológ) radikálna operácia stredného ucha pre chronický hnisavý zápal stredného ucha s kostným kazom alebo cholesteatómom; spočíva v otvorení stredoušnej dutiny odstránením bočnej steny ... ... Komplexný lekársky slovník
knihy
- Roboticky asistovaná radikálna prostatektómia. Vedenie, Dmitrij Pushkar, Konstantin Borisovič Kolontarev. Ide o prvú monografiu v ruštine venovanú robotom asistovanej chirurgii. Ako priekopníci vo vytváraní robotického programu v Rusku poskytuje tím autorov ...