Infúzna terapia je kvapkanie alebo infúzia intravenózne alebo pod kožu lieky a biologických tekutín s cieľom normalizovať vodno-elektrolytovú, acidobázickú rovnováhu tela, ako aj pri nútenej diuréze (v kombinácii s diuretikami).

Indikácie pre infúznu terapiu: všetky typy šokov, krvné straty, hypovolémia, strata tekutín, elektrolytov a bielkovín v dôsledku neodbytného vracania, intenzívna hnačka, odmietanie príjmu tekutín, popáleniny, ochorenie obličiek; porušenie obsahu zásaditých iónov (sodík, draslík, chlór atď.), acidóza, alkalóza a otravy.

Hlavné príznaky dehydratácie sú: klesanie očné buľvy do očnice, matná rohovka, koža suchý, neelastický, palpitácie sú charakteristické, oligúria, moč sa stáva koncentrovaným a tmavožltým, celkový stav je depresívny. Kontraindikácie infúznej liečby sú akútne kardiovaskulárne zlyhanie, pľúcny edém a anúria.

Kryštaloidné roztoky sú schopné doplniť nedostatok vody a elektrolytov. Aplikujte 0,85% roztok chloridu sodného, ​​Ringerov roztok a Ringer-Lockeho roztok, 5% roztok chloridu sodného, ​​5-40% roztok glukózy a iné roztoky. Podávajú sa intravenózne a subkutánne, prúdovo (pri silnej dehydratácii) a kvapkaním, v objeme 10–50 a viac ml / kg. Tieto roztoky nespôsobujú komplikácie, s výnimkou predávkovania.

Ciele infúznej terapie: obnovenie BCC, eliminácia hypovolémie, zabezpečenie adekvátneho srdcový výdaj, zachovanie a obnovenie normálnej osmolarity plazmy, zabezpečenie primeranej mikrocirkulácie, zabránenie zhlukovaniu krvných teliesok, normalizácia funkcie transportu kyslíka v krvi.

Koloidné roztoky sú roztoky látok s vysokou molekulovou hmotnosťou. Prispievajú k zadržiavaniu tekutín v cievnom riečisku. Používajú gemodez, polyglucín, reopolyglucín a reogluman. Pri ich zavedení sú možné komplikácie, ktoré sa prejavujú vo forme alergickej alebo pyrogénnej reakcie. Spôsoby podávania sú intravenózne, menej často subkutánne a kvapkanie. Denná dávka nepresahuje 30-40 ml / kg. Majú detoxikačné vlastnosti. Ako zdroj parenterálnej výživy sa používajú pri dlhodobom odmietaní jedla alebo nemožnosti kŕmenia cez ústa.

Používajú sa hydrolyzíny krvi a kazeín (alvezin-neo, polyamín, lipofundín atď.). Obsahujú aminokyseliny, lipidy a glukózu. Niekedy dochádza k alergickej reakcii na injekciu.

Rýchlosť a objem infúzie... Všetky infúzie z hľadiska objemovej rýchlosti infúzie možno rozdeliť do dvoch kategórií: vyžadujúce a nevyžadujúce rýchlu korekciu deficitu BCC. Hlavným problémom môžu byť pacienti, ktorí potrebujú rýchlu elimináciu hypovolémie. to znamená, že rýchlosť infúzie a jej objem musia zabezpečiť produktivitu srdca, aby bolo možné správne zásobovať regionálnu perfúziu orgánov a tkanív bez výraznej centralizácie krvného obehu.

U pacientov s pôvodne zdravým srdcom sú najviac informatívne tri klinické orientačné body: priemerný krvný tlak > 60 mm Hg. umenie .; centrálny venózny tlak - CVP> 2 cm vody. umenie .; diuréza 50 ml / h. V pochybných prípadoch sa test vykonáva s objemovou záťažou: v priebehu 15–20 minút sa naleje 400–500 ml kryštaloidného roztoku a sleduje sa dynamika CVP a diuréza. Významné zvýšenie CVP bez zvýšenia diurézy môže naznačovať zlyhanie srdca, čo naznačuje potrebu komplexnejších a informatívnejších metód na hodnotenie hemodynamiky. Udržiavanie oboch skóre na nízkej úrovni naznačuje hypovolémiu, potom udržiavanie vysokej rýchlosti infúzie s prehodnotením. Zvýšenie množstva moču indikuje prerenálnu oligúriu (hypoperfúzia obličiek hypovolemickej genézy). Infúzna liečba u pacientov s obehovým zlyhaním si vyžaduje jasné znalosti hemodynamiky, rozsiahle a špecializované monitorovanie.

Dextrány sú koloidné náhrady plazmy, vďaka čomu sú vysoko účinné rýchle uzdravenie BCC. Dextrany majú špecifické ochranné vlastnosti proti ischemickým ochoreniam a reperfúzii, ktorých riziko je vždy prítomné pri veľkých chirurgických výkonoch.

Negatívne aspekty dextránov zahŕňajú riziko krvácania v dôsledku disagregácie krvných doštičiek (zvlášť typické pre reopolyglucín), keď je potrebné použiť významné dávky lieku (> 20 ml / kg), a dočasná zmena antigénnych vlastností krvi . Dextrány sú nebezpečné kvôli svojej schopnosti spôsobiť "popálenie" epitelu renálnych tubulov, a preto sú kontraindikované pri renálnej ischémii a zlyhaní obličiek. Často spôsobujú anafylaktické reakcie, ktoré môžu byť závažné.

Zvlášť zaujímavý je roztok ľudského albumínu, pretože ide o prírodný koloid náhrady plazmy. V mnohých kritických stavoch sprevádzaných poškodením endotelu (predovšetkým pri všetkých typoch systémových zápalové ochorenia) albumín je schopný prechádzať do extravaskulárneho medzibunkového priestoru, priťahovať vodu a zhoršovať intersticiálny edém tkanív, predovšetkým pľúc.

Čerstvá mrazená plazma je produkt odobratý od jedného darcu. FFP sa oddelí od plnej krvi a okamžite zmrazí do 6 hodín po odbere krvi. Skladované pri 30 °C igelitové tašky do 1 roka. Vzhľadom na labilitu faktorov zrážanlivosti by sa FFP mala podávať infúziou počas prvých 2 hodín po rýchlom rozmrazení pri 37 °C. Transfúzia čerstvej mrazenej plazmy (FFP) prináša vysoké riziko infekcie nebezpečné infekcie, ako je HIV, hepatitída B a C a iné. Frekvencia anafylaktických a pyrogénnych reakcií počas transfúzie FFP je veľmi vysoká, preto treba brať do úvahy kompatibilitu so systémom ABO. A pre mladé ženy je potrebné zvážiť Rh kompatibilitu.

V súčasnosti je jedinou absolútnou indikáciou na použitie FFP prevencia a liečba koagulopatického krvácania. FFP plní dve dôležité funkcie naraz – hemostatickú a udržiavanie onkotického tlaku. FFP sa podáva aj pri hypokoagulácii, pri predávkovaní nepriamymi antikoagulanciami, pri terapeutickej plazmaferéze, pri akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácii a pri dedičné choroby spojené s nedostatkom faktorov zrážanlivosti.

Indikátory adekvátnej terapie sú jasné vedomie pacienta, teplá koža, stabilná hemodynamika, absencia ťažkej tachykardie a dýchavičnosti, dostatočná diuréza - do 30-40 ml / h.

Komplikácie krvnej transfúzie: potransfúzne poruchy systému zrážania krvi, ťažké pyrogénne reakcie s hypertermickým syndrómom a kardiovaskulárnou dekompenzáciou, anafylaktické reakcie, hemolýza erytrocytov, akútne zlyhanie obličiek atď.

V srdci väčšiny komplikácií je reakcia tela na odmietnutie cudzieho tkaniva. Neexistujú žiadne indikácie na transfúziu konzervovanej plnej krvi, pretože riziko potransfúznych reakcií a komplikácií je značné, ale najnebezpečnejšie je vysoké riziko infekcie príjemcu. Pri akútnej strate krvi s chirurgická intervencia a adekvátne doplnenie deficitu BCC, ani prudký pokles hemoglobínu a hematokritu neohrozuje život pacienta, keďže spotreba kyslíka v anestézii je výrazne znížená, dodatočné okysličenie je prípustné, hemodilúcia pomáha predchádzať tvorbe mikrotrombov a mobilizácii erytrocytov z depa , zvýšiť rýchlosť prietoku krvi atď. človeka od prírody "rezervy" erytrocytov výrazne prevyšujú skutočné potreby, najmä v stave pokoja, v ktorom sa pacient v tomto čase nachádza.

1. Transfúzia hmoty erytrocytov sa vykonáva po obnovení BCC.

2. V prítomnosti ťažkej sprievodnej patológie, ktorá môže viesť k smrti (napríklad pri ťažkej ischemická chorobaťažká anémia je zle tolerovaná).

3. V prítomnosti nasledujúcich indikátorov červenej krvi pacienta: 70–80 g / l pre hemoglobín a 25% pre hematokrit a počet erytrocytov je 2,5 milióna.

Indikácie pre transfúziu krvi sú: krvácanie a korekcia hemostázy.

Typy erytrocytov: plná krv, erytrocytová hmota, EMOLT (erytrocytová hmota oddelená od leukocytov, krvné doštičky s fyziologickým roztokom). Krv sa vstrekuje intravenózne pomocou jednorazového systému rýchlosťou 60 - 100 kvapiek za minútu v objeme 30 - 50 ml / kg. Pred transfúziou krvi je potrebné určiť krvnú skupinu a Rh faktor príjemcu a darcu, urobiť test na ich kompatibilitu a biologický test na kompatibilitu pri lôžku pacienta. Keď dôjde k anafylaktickej reakcii, transfúzia sa zastaví a začnú sa opatrenia na elimináciu šoku.

Štandardný koncentrát krvných doštičiek je suspenzia dvakrát odstredených krvných doštičiek. Minimálny počet krvných doštičiek je 0,5? 1012 na liter, leukocyty - 0,2? 109 za liter.

Hemostatické charakteristiky a prežitie sú najvýraznejšie v nasledujúcich 12-24 hodinách prípravy, ale liek je možné použiť do 3-5 dní od momentu odberu krvi.

Koncentrát krvných doštičiek sa používa na trombocytopéniu (leukémia, aplázia kostná dreň), s trombopatiou s hemoragickým syndrómom.

Pri ťažkých ochoreniach sprevádzaných ťažkými poruchami homeostázy je potrebné dodať telu energiu a plastický materiál. Preto, keď je jedlo cez ústa z akéhokoľvek dôvodu narušené alebo úplne nemožné, je potrebné previesť pacienta na parenterálnu výživu.

V kritických stavoch rôznej etiológie dochádza k najvýznamnejším zmenám v metabolizme bielkovín - pozorujeme intenzívnu proteolýzu, najmä v priečne pruhovaných svaloch.

V závislosti od závažnosti procesu sa bielkoviny v tele katabolizujú v množstve 75-150 g denne (denné straty bielkovín sú uvedené v tabuľke 11). To vedie k nedostatku esenciálnych aminokyselín, ktoré sa využívajú ako zdroj energie v procese glykoneogenézy, čo vedie k negatívnej dusíkovej bilancii.

Tabuľka 11

Denná strata bielkovín v kritických podmienkach

Strata dusíka vedie k zníženiu telesnej hmotnosti, pretože: 1 g dusíka = 6,25 g bielkovín (aminokyselín) = 25 g svalové tkanivo... Už deň po nástupe kritického stavu bez adekvátnej terapie so zavedením dostatočného množstva základných živín sú vlastné zásoby sacharidov vyčerpané a telo dostáva energiu z bielkovín a tukov. V tomto ohľade sa vykonávajú nielen kvantitatívne, ale aj kvalitatívne zmeny v metabolických procesoch.

Hlavné indikácie pre parenterálnu výživu sú:

1) vývojové anomálie gastrointestinálny trakt(atrézia pažeráka, pylorická stenóza a iné, pred- a pooperačné obdobie);

2) popáleniny a zranenia ústna dutina a hltanu;

3) rozsiahle popáleniny tela;

4) peritonitída;

5) paralytická črevná obštrukcia;

6) vysoké črevné fistuly;

7) neodbytné zvracanie;

8) kóma;

9) ťažké ochorenia sprevádzané zvýšenými katabolickými procesmi a dekompenzovanými metabolickými poruchami (sepsa, ťažké formy pneumónie); 10) atrofia a dystrofia;

11) anorexia v dôsledku neuróz.

Parenterálna výživa by sa mala vykonávať v podmienkach kompenzácie volemických porúch, porúch vody a elektrolytov, eliminácie porúch mikrocirkulácie, hypoxémie, metabolickej acidózy.

Základným princípom parenterálnej výživy je poskytnúť telu primerané množstvo energie a bielkovín.

Na účely parenterálnej výživy sa používajú nasledujúce roztoky.

Sacharidy: Glukóza je najprijateľnejším liekom používaným v každom veku. Pomer sacharidov v dennej strave by mal byť aspoň 50-60%. Pre úplné využitie je potrebné dodržať rýchlosť podávania, dodať glukózu zložkami - inzulín 1 U na 4 g, draslík, koenzýmy podieľajúce sa na využití energie: pyridoxalfosfát, kokarboxyláza, kyselina lipoová a ATP - 0,5-1 mg / kg za deň intravenózne.

Pri správnom podávaní vysoko koncentrovaná glukóza nevyvoláva osmotickú diurézu a výrazné zvýšenie hladiny cukru v krvi. Na vykonávanie dusíkatej výživy sa používajú buď kvalitné bielkovinové hydrolyzáty (aminosol, aminon) alebo roztoky kryštalických aminokyselín. Tieto prípravky úspešne kombinujú esenciálne a neesenciálne aminokyseliny, sú málo toxické a zriedkavo spôsobujú alergickú reakciu.

Dávky podávaných proteínových liečiv závisia od stupňa poruchy metabolizmu proteínov. V prípade kompenzovaných porušení je dávka podávaného proteínu 1 g / kg telesnej hmotnosti denne. Dekompenzácia metabolizmu bielkovín, vyjadrená hypoproteinémiou, poklesom albumín-globulínového koeficientu, zvýšením močoviny v dennom moči, si vyžaduje zavedenie zvýšených dávok bielkovín (3-4 g / kg denne) a antikatabolickú liečbu. Patria sem anabolické hormóny (retabolil, nerabolil - 25 mg intramuskulárne 1 krát za 5-7 dní), budovanie programu parenterálnej výživy v režime hyperalimentácie (140-150 kcal / kg telesnej hmotnosti za deň), inhibítory proteázy (contrikal, trasilol 1000 U / kg za deň počas 5-7 dní). Pre adekvátnu asimiláciu plastového materiálu musí každý gram zavedeného dusíka obsahovať 200–220 kcal. Roztoky aminokyselín s koncentrovanými roztokmi glukózy by sa nemali podávať injekčne, pretože tvoria toxické zmesi.

Relatívne kontraindikácie pri podávaní aminokyselín: zlyhanie obličiek a pečene, šok a hypoxia.

Na úpravu metabolizmu tukov a zvýšenie kalorického obsahu parenterálnej výživy sa používajú tukové emulzie s obsahom polynenasýtených mastných kyselín.

Tuk je najkalorickejší produkt, avšak pre jeho využitie je potrebné dodržať optimálnu dávku a rýchlosť podávania. Tukové emulzie sa nemajú podávať s koncentrovanými polyiónovými roztokmi glukózy, ani pred nimi alebo po nich.

Kontraindikácie na zavedenie tukových emulzií: zlyhanie pečene, lipémia, hypoxémia, šokové stavy, trombohemoragický syndróm, poruchy mikrocirkulácie, edém mozgu, hemoragická diatéza. Požadované údaje o hlavných zložkách pre parenterálnu výživu sú uvedené v tabuľke 12 a tabuľke 13.

Tabuľka 12

Dávky, rýchlosť, kalórie hlavných zložiek pre parenterálnu výživu

Pri predpisovaní parenterálnej výživy je potrebné zaviesť optimálne dávky vitamínov, ktoré sa podieľajú na mnohých metabolické procesy sú koenzýmy v reakciách využitia energie.

Tabuľka 13

Dávky vitamínov (v mg na 100 kcal) potrebné na parenterálnu výživu

Program parenterálnej výživy vykonávaný v akomkoľvek režime by mal byť zostavený vo vyváženom pomere zložiek. Optimálny pomer bielkovín, tukov, sacharidov je 1: 1,8: 5,6. Na rozloženie a začlenenie bielkovín, tukov a sacharidov počas procesu syntézy je potrebné určité množstvo vody.

Pomer medzi potrebou vody a kalorickým obsahom potravy je 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Výpočet potreby spotreby energie v pokoji (EZP) podľa Harrisa-Benedicta:

Muži - FAR = 66,5 + 13,7? hmotnosť, kg + 5? výška, cm - 6,8? vek (roky).

Ženy - FER = 66,5 + 9,6? hmotnosť, kg + 1,8? výška, cm - 4,7? vek (roky).

Hodnota EZP, určená Harris-Benedictovým vzorcom, je v priemere 25 kcal / kg za deň. Po výpočte sa vyberie faktor fyzickej aktivity (FFA) pacienta, faktor metabolickej aktivity (PMA) na základe klinického stavu a teplotný faktor (TF), pomocou ktorých sa určí energetická potreba (PE) a. bude určený konkrétny pacient. Koeficienty pre výpočet FFA, FMA a TF sú uvedené v tabuľke 14.

Tabuľka 14

Koeficient pre výpočet FFA, FMA a TF

Na určenie dennej PE sa hodnota EZP vynásobí FFA, FMA a TF.

Pri ťažkej intoxikácii je potrebná aktívna detoxikačná terapia zameraná na viazanie a odstraňovanie toxínov z tela. Na tento účel sa najčastejšie používajú roztoky polyvinylpyrolidónu (neocompensan, hemodez) a želatinolu, ktoré adsorbujú a neutralizujú toxíny, ktoré sa následne vylučujú obličkami. Tieto roztoky sa injikujú kvapkaním v množstve 5-10 ml / kg hmotnosti pacienta s pridaním vitamínu C a roztoku chloridu draselného v minimálnom množstve 1 mmol / kg telesnej hmotnosti. Mafusol, ktorý je účinným antihypoxantom a antioxidantom, má tiež výrazné detoxikačné vlastnosti. Okrem toho zlepšuje mikrocirkuláciu a reologické vlastnosti krvi, čo tiež prispieva k detoxikačnému účinku. S rôznymi otravami, jednou z najviac efektívnymi spôsobmi detoxikácia je nútená diuréza.

Intravenózne podávanie tekutín za účelom vykonania nútenej diurézy sa predpisuje pri ťažkých stupňoch otravy a pri ľahších, keď pacient odmieta piť.

Kontraindikácie forsírovanej diurézy sú: akútne kardiovaskulárne zlyhanie a akútne zlyhanie obličiek (anúria).

Forsírovaná diuréza si vyžaduje prísne sledovanie objemu a kvantitatívneho zloženia injikovanej tekutiny, včasné podávanie diuretík a jasnú klinickú a biochemickú kontrolu. Ako základný roztok pre vodnú záťaž sa navrhuje: glukóza 14,5 g; chlorid sodný 1,2 g; hydrogénuhličitan sodný 2,0 g; chlorid draselný 2,2 g; destilovaná voda do 1000 ml. Tento roztok je izotonický, obsahuje požadované množstvo hydrogénuhličitanu sodného, ​​koncentrácia draslíka v ňom nepresahuje prípustnú hodnotu a pomer osmotickej koncentrácie glukózy a solí je 2: 1.

Zapnuté počiatočná fáza forsírovaná diuréza, je vhodné zaviesť aj plazma-substitučné a akékoľvek detoxikačné roztoky: albumín 8-10 ml/kg, gemodez alebo neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan alebo infukol 6-8 ml / kg, reopolyglucín 15–20 ml / kg.

Celkové množstvo injekčných roztokov by malo byť približne 1,5-násobok dennej potreby.

Kvapalné roztoky určené na zavedenie do tela cez krvnú cievu sa nazývajú infúzne roztoky.

Povinné vlastnosti infúznych roztokov sú:

• plynulosť,
• netoxicita pri terapeutickej dávke pre krvné zložky aj orgány,
• pomerne ľahké dávkovanie,
• neutralita infúzneho média, najmä pre rôzne lieky,
• relatívnu stabilitu použitých roztokov.

Klasifikácia infúznych roztokov a vymenovanie

Podľa hlavných charakteristík infúznych médií sa rozlišuje niekoľko skupín roztokov. Existuje 4 až 6 skupín v rôznych klasifikáciách. Ale takzvaná „pracovná“ klasifikácia vyzerá prijateľnejšie. Tu sú všetky infúzne roztoky oddelené nasledovne.

• kryštaloidy.
• koloidy.
• prípravky krvných zložiek.

Je založená na príslušnosti k anorganickým a organickým látkam, ako aj na vlastnení alebo nie onkotických vlastnostiach, ktoré určujú ich vlastnosti a indikácie na použitie.

Infúzne roztoky: kryštaloidy

Všetky riešenia sú založené na NaCL. Je tiež rozpúšťadlo a on sám môže mať určité účinky. Faktom je, že krvná plazma a medzibunková tekutina majú koncentráciu chlóru a sodíka do 0,9%. Zhruba povedané, 100 ml obsahuje menej ako 1 mg soli, konkrétne 900 mcg. To všetko umožňuje, aby infúzne roztoky s koncentráciou soli 0,9 % boli neutrálne vo vzťahu k pufrovacím systémom krvi. Iným spôsobom sa takéto roztoky nazývajú izotonické.

Patria sem: fyziologický roztok a roztok Ringer-Locke. Tiež s určitým stupňom konvenčnosti je možné nosiť chlórsoľ, disoľ, trisol. Faktom je, že podľa koncentrácie chloridu sodného sú izotonické. Ale na druhej strane sa k nim pridávajú ďalšie soli, ktoré keď sa tieto roztoky nalejú Vysoké číslo môže viesť k zmiešaniu rovnováhy elektrolytov.

Kryštaloidy tiež zahŕňajú roztoky elektrolytov, ktoré presahujú fyziologickú normu, a preto sa nazývajú hypertonické, a roztoky s nižšou koncentráciou soli sú hypotonické. Ale len prvý našiel široké využitie v medicíne. Pričom tieto sa častejšie využívajú pri rôznych experimentálnych simuláciách na základniach vedecko-výskumných ústavov.

Hypertonické roztoky zahŕňajú roztoky glukózy (5 %, 25 % a 40 %), roztok sódy, roztok chloridu sodného (10 % a 20 %).

Samostatne sa posudzujú roztoky organických kyselín: jantárová, octová atď. Aj keď je potrebné poznamenať, že ako rozpúšťadlo sa používa fyziologický roztok. Jedným z mála a najznámejším je Reamberin.

Napriek pomerne veľkému rozdielu v kvalitatívnom zložení majú kryštaloidy podobné indikácie.

• primárne doplnenie bcc. Napríklad pri strate krvi menšej ako 10-15% a nízkej miere krvácania. Tu sa používa fyziologický roztok a Ringerov roztok. Predtým, pred objavením sa moderných koloidov, boli tieto roztoky povinné pre hemoragické a iné typy šokov ako "lieky" prvej fázy.
• rozpúšťadlá pre mnohé lieky. Na tieto účely sa široko používajú izotonické a mierne hypertonické (do 5-10%) roztoky: fyziologický roztok, sterofundín, glukóza 5%, Ringerov roztok.
• doplnenie nedostatku niektorých elektrolytov: sterofundín, trisol, chlosal, zmes glukózy, inzulínu a draslíka (v lekárskom slangu - "polárne").
• hemostatické činidlo: roztok kyseliny aminokaprónovej.
• doplnenie energetického deficitu, detoxikácia: reamberin.

Infúzne roztoky: koloidy

Sú založené na polymérnych organických zlúčeninách. Majú takzvanú „aktívnu“ osmózu. To znamená, že na rozdiel od kryštaloidov, ktorých osmotická aktivita sa prejavuje len s gradientom (rozdielom), túto aktivitu vykazujú samotné koloidy. Preto je táto skupina roztokov primárne určená na korekciu osmotického tlaku v cieva... To vedie k stabilizácii BCC, objemu medzibunkovej tekutiny, a tým aj hemodynamiky vo všeobecnosti. Inými slovami, koloidné roztoky udržujú krvný tlak na optimálnej úrovni.

Takéto roztoky zahŕňajú: polyglucín, reopolyglucín, stabizol, gelofusín, refortan, voluven, venozol. Perftoran sa posudzuje samostatne, pretože tento liek je okrem svojich vlastností koloidného roztoku schopný „prenášať kyslík“. V dôsledku toho je vhodnejšie pre masívne straty krvi. Najmä ak nedôjde k adekvátnej transfúzii krvi – transfúzii zložiek krvi.

Infúzne roztoky: krvné produkty

Na rozdiel od dvoch predchádzajúcich skupín sa tieto lieky pripravujú zo „živých“ surovín. Totiž z krvi zvierat a ľudí. Preto sa svojimi vlastnosťami najviac podobajú krvi. Na druhej strane nesú určitú antigénnu záťaž. To znamená, že sú trochu alergické, čo obmedzuje ich použitie v objeme. Zvyčajne nepresahuje 500, menej často 1000 ml / deň.

Do tejto skupiny patrí množstvo liekov, ktoré svojou štruktúrou určujú oblasť použitia.

• albumín. Zobrazené pre hypoproteinémiu - zníženie celkového množstva bielkovín v krvi.
• Plazma. Čistí sa od všetkých bunkových zložiek krvi, čo určuje jej hlavné vlastnosti: detoxikácia, korekcia tekutosti a objemu cirkulujúcej krvi – reo- a objemová korekcia.
• Hmota krvných doštičiek. Používa sa pri nedostatku krvných doštičiek.
• Hmotnosť erytrocytov. Obsahuje iba červené krvinky. Používa sa pre podmienky založené na nízke sadzby hemoglobínu.
• Hmotnosť leukocytov. Najčastejšie používané roztoky sú neutrofily a monocyty. Rozsah týchto liekov je obmedzený na zriedkavé prípady vrodenej imunodeficiencie.

Vo všetkých prípadoch je potrebné vypracovať program infúznej terapie s odôvodnením v anamnéze. Najdôležitejšie podmienky pre správnosť infúznej terapie: dávkovanie, rýchlosť infúzie, zloženie roztokov. Treba mať na pamäti, že predávkovanie je často nebezpečnejšie ako nejaký nedostatok tekutín. Infúzia roztokov sa spravidla uskutočňuje na pozadí narušeného systému regulácie vodnej bilancie, preto je rýchla korekcia často nemožná a nebezpečná. Závažné narušenie rovnováhy voda-elektrolyt a distribúcia tekutín si zvyčajne vyžaduje dlhodobú terapiu počas mnohých dní. Počas infúznej liečby je potrebné venovať osobitnú pozornosť pacientom so srdcovou, pľúcnou a renálnou insuficienciou, starším a senilným pacientom. Povinné je sledovanie klinického stavu pacienta, hemodynamiky, dýchania, diurézy. Najlepšie podmienky sa dosahujú monitorovaním funkcií srdca, pľúc, mozgu a obličiek. Čím je stav pacienta závažnejší, tým častejšie sa skúmajú laboratórne údaje a merajú sa rôzne klinické ukazovatele. Veľký význam má denné váženie pacienta (posteľová váha). V priemere by zvyčajné straty nemali byť väčšie ako 250-500 g za deň.

Spôsoby podávania infúznych roztokov

Cievna cesta. Generalizovaná terapia. Najčastejšie sa zavádzanie infúznych roztokov uskutočňuje venepunkciou do lakťa. Napriek širokému použitiu má tento spôsob podávania nevýhody. Možný únik roztoku do podkožia, infekcia a trombóza žíl. Je vylúčené zavedenie koncentrovaných roztokov, prípravkov draslíka, ktoré dráždia cievnu stenu atď. V tejto súvislosti je vhodné zmeniť miesto vpichu po 24 hodinách alebo keď sa objavia príznaky zápalu. Je potrebné vyhnúť sa stláčaniu ruky nad miestom vpichu, aby sa nebránilo prietoku krvi pozdĺž žily. Snažia sa nepichať hypertonické roztoky.

Perkutánna punkcia so zavedením mikrokatétrov do žíl paže poskytuje dostatočnú pohyblivosť končatiny a výrazne zvyšuje spoľahlivosť zavedenia médií. Malý priemer katétrov vylučuje možnosť masívnej infúzie. Nevýhody cesty punkcie teda zostávajú.

Venesekcia (katetrizácia s expozíciou žily) umožňuje zavedenie katétrov do hornej a dolnej dutej žily. Riziko infekcie rany a trombózy žíl zostáva po celú dobu, dĺžka pobytu katétrov v cievach je obmedzená.

Perkutánna katetrizácia hornej dutej žily podkľúčovým a supraklavikulárnym prístupom a vnútornej jugulárnej žily má nepochybné výhody pre infúznu liečbu. Je možné najdlhšie fungovanie všetkých dostupných dráh, blízkosť srdca a informácie o centrálnom venóznom tlaku. Zavedenie farmakologických činidiel je ekvivalentné intrakardiálnym injekciám. Počas resuscitácie je potrebné zabezpečiť vysokú rýchlosť infúzie. Táto dráha umožňuje endokardiálnu stimuláciu. Zároveň neexistujú žiadne obmedzenia na zavádzanie infúznych médií. Vytvárajú sa podmienky pre aktívne správanie pacienta, uľahčuje sa starostlivosť o neho. Pravdepodobnosť trombózy a infekcie je minimálna, ak sú dodržané všetky pravidlá asepsie a starostlivosti o katétre. Komplikácie: lokálne hematómy, hemopneumotorax, hydrotorax.

Špeciálna terapia. Katetrizácia pupočnej žily a intraumbilikálna infúzia majú vlastnosti infúzie do centrálnych žíl. Výhoda intraorgánového podania sa využíva pri patológii pečene, ale chýba možnosť merania CVP.

Intraaortálne infúzie po perkutánnej katetrizácii femorálnej artérie sú indikované počas resuscitácie na pumpovanie média, zlepšenie regionálneho prietoku krvi a dodávanie liekov do brušných orgánov. Pri masívnej tekutinovej resuscitácii sa uprednostňuje intraaortálne podanie. Arteriálna dráha umožňuje získať presné informácie o zložení plynov krvi a CBS pri vyšetrovaní zodpovedajúcich vzoriek krvi, ako aj monitorovať krvný tlak, stanoviť MOC metódou cirkulografie.

Necievna cesta. Enterálne podanie zahŕňa prítomnosť tenkej sondy v čreve, ktorá sa tam vykonáva intraoperačne alebo pomocou endoskopických techník.

Po zavedení do čreva sa dobre absorbujú izotonické, fyziologické roztoky a roztoky glukózy, špeciálne vybrané na enterálnu výživu zmesi.

Rektálne podávanie roztokov je obmedzené, pretože v čreve je prakticky možné asimilovať iba vodu.

Subkutánne podávanie je extrémne obmedzené (prípustné je len zavedenie izotonických roztokov solí a glukózy). Objem vstreknutých tekutín za deň by nemal byť väčší ako 1,5 litra.

Kharitonova TV (Petrohrad, Mariinská nemocnica)
Mamontov S.E. (Petrohrad, lekárska jednotka č. 18)

Infúzna terapia je serióznym nástrojom pre anestéziológa-resuscitátora a môže poskytnúť optimálny terapeutický účinok iba vtedy, ak sú splnené dva predpoklady. Lekár musí jasne poznať účel použitia lieku a mať predstavu o mechanizme jeho účinku.

Racionálna tekutinová terapia je najdôležitejším aspektom zachovania hemodynamickej funkcie počas operácie. Aj keď pri operácii je určite potrebné udržiavať acidobázický stav a elektrolytovú rovnováhu, transport kyslíka a normálny stav zrážanlivosti krvi, normálny intravaskulárny objem je hlavným parametrom podpory života.

Intraoperačná liečba tekutinami by mala byť založená na zhodnotení fyziologických potrieb tekutín, sprievodných ochorení, účinku liekov používaných na anestéziu, techniky anestézie a straty tekutín počas operácie.

Hlavným cieľom infúznej terapie v kritických situáciách je udržanie adekvátneho srdcového výdaja na zabezpečenie perfúzie tkaniva pri najnižšom hydrostatickom tlaku v kapilárnom lúmene. To má zabrániť úniku tekutiny do interstícia.

Obrázok 1. Franck-Starlingove krivky v rôznych podmienkach (dole - hypokinéza, v strede - norma, hore - hyperkinéza).

Hemodynamika

Udržiavanie optimálneho intravaskulárneho objemu (ICV) a ventrikulárneho predpätia je základom normálneho fungovania srdca. Princípy vyjadrené EG Starlingom a O. Frankom na začiatku 20. storočia dodnes formujú naše chápanie fyziológie krvného obehu, patofyziologických mechanizmov a metód ich korekcie (obr. 1).

Stav kontraktility myokardu za rôznych podmienok, ako je hypokinéza – obehové zlyhanie pri hemoragickom šoku, alebo hyperkinéza – skorá fáza septického šoku, sú príkladmi situácií, v ktorých Starlingove sily pôsobia relatívne bezchybne.

Existuje však veľa situácií, ktoré spochybňujú univerzálnosť Frankovho-Starlingovho zákona pre všetky kritické podmienky.

Udržiavanie preloadu (je charakterizované enddiastolickým komorovým objemom – EDV) je základom pre korekciu nestabilnej hemodynamiky. Predpätie ovplyvňuje obrovské množstvo faktorov. Pochopenie, že EDV je určujúcim faktorom predpätia, je kľúčovým bodom pri štúdiu patofyziológie hypovolémie a akútneho obehového zlyhania, pretože tlak v komorovej dutine počas kritických podmienok nie je vždy spoľahlivým indikátorom predpätia.

Obrázok 2. Porovnanie zmien CVP a DZLK v závislosti od dynamiky predpätia.

Pomer EDV ku koncovému diastolickému tlaku pre obe komory v závislosti od stupňa ich natiahnutia, teda predpätia, je vždy naklonený v prospech objemu.

V súčasnosti sa monitorovanie často obmedzuje len na centrálny venózny tlak (CVP), hoci meranie tlaku na konci diastoly pravej komory alebo tlaku v zaklinení pľúcnych kapilár (PWC) sa niekedy používa na posúdenie predpätia. Porovnanie CVP, koncového diastolického tlaku a predpätia môže pomôcť pochopiť, aké rozdielne sú parametre monitorovania (obr. 2).

Je veľmi dôležité pochopiť, prečo je takéto monitorovanie nedokonalé. Rovnako dôležité je však vedieť správne interpretovať jeho výsledky, aby sa zabezpečilo udržanie adekvátnej hemodynamickej funkcie.

Úroveň CVP sa tradične posudzuje podľa množstva venózneho návratu a objemu intravaskulárnej tekutiny. S rozvojom mnohých kritických stavov sa však pozoruje desynchronizácia práce ľavého a pravého srdca (biventrikulárny fenomén). Tento jav nie je možné zistiť v triviálnej štúdii CVP. Napriek tomu echokardiografia alebo iné invazívne metódy dokážu presne posúdiť kontraktilitu myokardu a určiť ďalšiu taktiku infúzie a medikamentóznej podpory. Ak už bol biventrikulárny fenomén identifikovaný, malo by sa to považovať za znak, ktorý nedáva veľké nádeje na úspech. Na dosiahnutie pozitívneho výsledku bude potrebné jemné vyváženie medzi tekutinovou terapiou, inotropikami a vazodilatanciami.

Keď sa vyvinie zlyhanie pravej komory po zlyhaní myokardu ľavej komory (napríklad s mitrálnymi defektmi), CVP bude odrážať pracovné podmienky ľavej polovice srdca. Vo väčšine ostatných situácií (septický šok, aspiračný syndróm, kardiogénny šok a iné), so zameraním na čísla CVP, vždy meškáme s diagnózou aj intenzívnou starostlivosťou.

Hypotenzia ako výsledok zníženého venózneho návratu je vhodnou schémou na vysvetlenie klinickej fyziológie šoku, ale v mnohých ohľadoch sú tieto koncepty mechanické.

Anglický fyziológ Ernest Henry Starling sformuloval svoje názory na tieto otázky v slávnej správe z roku 1918. V tejto správe sa odvoláva na prácu Otta Franka (1895) a niektoré údaje z vlastného výskumu kardiopulmonálneho lieku. Prvýkrát formulovaný a vyhlásený zákon hovoril, že „dĺžka svalového vlákna určuje prácu svalu“.

Frankove štúdie sa uskutočnili na izolovanom svale žaby pomocou kymografu, ktorý sa práve objavil vo fyziologických laboratóriách. Závislosť Frank-Starling dostala názov „zákon srdca“ ľahkou rukou Y. Hendersona, veľmi talentovaného a vynaliezavého experimentátora, ktorý v tom čase sústredil všetku svoju pozornosť na intravitálne štúdium ľudskej srdcovej činnosti.

Treba poznamenať, že Frank-Starlingov zákon ignoruje rozdiel medzi dĺžkou vlákna a objemom srdcového svalu. Tvrdilo sa, že zákon by mal merať vzťah medzi komorovým plniacim tlakom a komorovou výkonnosťou.

Človek má dojem, že všetci akoby len čakali na objavenie sa takéhoto „pohodlného“ zákona, keďže v priebehu nasledujúcich desaťročí na začiatku minulého storočia nasledoval doslova záplav rôznych klinických a fyziologických vysvetlení všetkých zmien v patológia krvného obehu z hľadiska "zákona srdca".

Frank-Starlingov zákon teda odráža stav srdcovej pumpy a krvných ciev ako celého systému, ale neodráža stav myokardu.

Bežné indikátory adekvátneho intravaskulárneho objemu a perfúzie, ako je CVP, možno úspešne použiť pri monitorovaní pacientov bez významnej vaskulárnej patológie a volemických porúch podstupujúcich elektívny chirurgický zákrok. V zložitejších prípadoch, napríklad u pacientov so sprievodnou srdcovou patológiou, ťažkými typmi šoku, je však potrebné starostlivé sledovanie - katetrizácia pľúcnej artérie, ako aj transezofageálna echokardiografia. V kritických situáciách môžu iba tieto monitorovacie metódy pomôcť primerane posúdiť preload, afterload a kontraktilitu myokardu.

Transport kyslíka

Dodávka kyslíka do tkanív je určená hodnotou srdcového výdaja a hodnotou objemového obsahu kyslíka v arteriálnej krvi.

Obsah kyslíka v arteriálnej krvi závisí od množstva hemoglobínu, jeho nasýtenia kyslíkom a v malej miere od množstva kyslíka rozpusteného v plazme. Dostatočný počet červených krviniek je teda nevyhnutnou podmienkou na udržanie normálneho obsahu kyslíka v arteriálnej krvi, a teda aj na jeho dodávanie. Zároveň takmer vo všetkých prípadoch straty krvi dochádza k hladovaniu tkanív kyslíkom nie kvôli hemickej hypoxii, ale kvôli obehovému systému. Lekár tak stojí pred úlohou predovšetkým zvýšiť objem cirkulujúcej krvi a normalizovať mikrocirkuláciu a následne obnoviť funkcie krvi (transportné, imunitné atď.). Možnými alternatívami k erytrocytom sú lieky modifikovaného hemoglobínu a perfluorány.

Hoci skríning darcov významne znížil riziko transfúzneho prenosu hepatitídy a vírusu ľudskej imunodeficiencie, stále existujú početné komplikácie spojené s transfúziou a obmedzenia doby použiteľnosti. Ako alternatívy k transfúzii krvi možno zvážiť zvýšenie srdcového výdaja, zvýšenie využitia kyslíka tkanivami a udržanie vysokej úrovne saturácie hemoglobínu v arteriálnej krvi kyslíkom. Netreba však zabúdať, že po operácii sa spotreba kyslíka prudko zvyšuje – takzvaný pooperačný hypermetabolický stav.

Elektrolytová rovnováha a acidobázický stav

Napriek veľkému významu hodnotenia a korekcie koncentrácií vápnika, horčíka a fosfátu v manažmente pacienta sú hlavnými elektrolytmi intraoperačného obdobia sodík, draslík a chloridy. Ich koncentráciu najviac ovplyvňuje infúzia kryštaloidných roztokov.

Soľné roztoky (fyziologický roztok chloridu sodného a Ringerov laktát) ovplyvňujú koncentráciu chloridu sodného mimo bunky a acidobázický stav. Počas operácie a v pooperačnom období sa koncentrácia aldosterónu v krvi prudko zvyšuje, čo vedie k zvýšeniu reabsorpcie sodíka v obličkových tubuloch. To si vyžaduje rovnovážnu reabsorpciu negatívneho aniónu (t.j. chloridu) alebo sekréciu vodíkového iónu alebo iónu draslíka, aby sa zachovala elektroneutralita renálnych tubulov. Pri použití soľného chloridu sodného sa sekrécia draslíkových a vodíkových iónov prudko znižuje, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť hyperchloremická metabolická acidóza.

Krátky čas zotrvania v lúmene cievy a relatívne nízky obsah sodíka sú argumenty proti použitiu soľného roztoku chloridu sodného na liečbu straty krvi pri chirurgii. V praxi sa najčastejšie používa fyziologický roztok chloridu sodného a vyvážené soľné roztoky, napríklad Ringerov roztok laktátu. Najlepšie fyziologické roztoky obsahujú draslík, ale mali by sa používať s opatrnosťou u pacientov s hyperkaliémiou, najmä u pacientov so zlyhaním obličiek. Musíte tiež mať na pamäti, že Ringerov roztok laktátu obsahuje vápnik. Preto sa Ringerov roztok laktátu nemá používať v prípadoch, keď sa plánuje infúzia citrátovej krvi.

Použitie Ringer laktátového roztoku je fyziologickejšie, keďže pomer sodík/chlór je zachovaný a nedochádza k vzniku acidózy. Infúzia Ringerovho roztoku laktátu vo veľkých množstvách v pooperačnom období môže viesť k alkalóze, pretože v dôsledku metabolizmu laktátu sa tvorí veľa bikarbonátov. V tejto situácii môže byť vhodné pridať do týchto štandardných roztokov draslík a vápnik.

Glukóza

O zahrnutí glukózy do programu intraoperačnej liečby tekutinami sa diskutuje už dlho. Tradične sa glukóza podávala počas chirurgického zákroku na prevenciu hypoglykémie a na obmedzenie katabolizmu proteínov. Prevencia hypo- a hyperglykémie je dôležitá najmä u pacientov s diabetes mellitus a ochoreniami pečene. Pri absencii chorôb, ktoré silne ovplyvňujú metabolizmus uhľohydrátov, je možné urobiť bez roztokov glukózy.

Hyperglykémia sprevádzaná hyperosmolaritou, osmotickou diurézou a acidózou mozgových tkanív sú dôsledkom nadmerného strhnutia roztokmi glukózy. Keďže mozog funguje iba na glukóze, v podmienkach hypoxie začína anaeróbny metabolizmus glukózy a vzniká acidóza. Čím dlhšie trvá acidóza, tým je pravdepodobnejšie smrť alebo trvalé poškodenie nervových buniek. V týchto situáciách sú roztoky glukózy absolútne kontraindikované. Jedinou indikáciou na intraoperačné použitie roztokov glukózy je prevencia a liečba hypoglykémie.

Faktory zrážanlivosti

Nedostatok faktorov zrážanlivosti môže viesť ku krvácaniu, a preto je indikáciou na predpisovanie krvných produktov, vrátane čerstvej mrazenej plazmy, krvných doštičiek alebo kryoprecipitátu. Príčiny nedostatku koagulačných faktorov môžu byť: hemodilúcia, diseminovaná intravaskulárna koagulácia, inhibícia hematopoézy, hypersplenizmus a nedostatočná syntéza koagulačných faktorov. Okrem toho sa môže pozorovať dysfunkcia krvných doštičiek, endogénna (napríklad s urémiou), ako aj exogénna (užívanie salicylátov a nesteroidných protizápalových liekov). Bez ohľadu na dôvod je pred transfúziou krvných zložiek nevyhnutne potrebné identifikovať a potvrdiť poruchy zrážanlivosti.

Najčastejšou koagulopatiou počas operácie je dilučná trombocytopénia, ktorá sa často vyskytuje pri masívnych transfúziách červených krviniek, koloidných a kryštaloidných roztokov.

Deficit koagulačných faktorov pri absencii dysfunkcie pečene je zriedkavý, ale treba mať na pamäti, že iba 20-30 % labilných koagulačných faktorov (faktor VII a VIII) zostáva v konzervovanej krvi. Indikáciou pre transfúziu krvných doštičiek u chirurgického pacienta je ťažká trombocytopénia (50 000 až 75 000). Predĺženie štandardného času zrážania o 2-4 krát je indikáciou na infúziu čerstvej zmrazenej plazmy a hladina fibrinogénu nižšia ako 1 g / l v prítomnosti krvácania naznačuje potrebu kryoprecipitátu.

Infúzna terapia

Kvantitatívne aspekty

Objem infúznej terapie počas operácie je ovplyvnený mnohými rôznymi faktormi (tabuľka 1). V žiadnom prípade by ste nemali ignorovať výsledky hodnotenia stavu intravaskulárneho objemu (ICV) tekutiny pred operáciou.

Hypovolémia sa často kombinuje s chronickou arteriálnou hypertenziou, čo spôsobuje zvýšenie celkovej vaskulárnej rezistencie. Objem cievneho riečiska ovplyvňujú aj rôzne lieky, ktoré pacient užíval dlhodobo pred operáciou, alebo ktoré sa používali ako predoperačný prípravok.

Ak má pacient také poruchy, ako je nauzea, vracanie, hyperosmolarita, polyúria, krvácanie, popáleniny alebo podvýživa, potom treba počítať s predoperačnou hypovolémiou. Často zostáva nerozpoznaný v dôsledku redistribúcie tekutiny IUS, chronickej straty krvi, ako aj nezmenenej a niekedy dokonca zvýšenej telesnej hmotnosti. Príčiny volemických porúch v takejto situácii môžu byť: črevná dysfunkcia, sepsa, syndróm akútneho poškodenia pľúc, ascites, pleurálny výpotok a uvoľnenie hormonálnych mediátorov. Všetky tieto procesy sú často sprevádzané zvýšením kapilárnej permeability, čo vedie k strate objemu intravaskulárnej tekutiny do intersticiálnych a iných priestorov.

Korekcia predoperačného nedostatku tekutín je základným kameňom prevencie závažnej arteriálnej hypotenzie a hypoperfúzneho syndrómu počas úvodu do anestézie.

Pri kompenzácii deficitu treba pamätať na to, že pri absencii hypovolemického šoku je maximálna povolená rýchlosť podávania tekutín 20 ml / kg / hodinu (alebo z hľadiska plochy povrchu tela 600 ml / m2 / hodinu). Hemodynamická stabilizácia potrebná na začatie anestézie a chirurgického zákroku je charakterizovaná nasledujúcimi ukazovateľmi:

BP nie je nižší ako 100 mm Hg. čl.

CVP do 8 - 12 cm vody. čl.

diuréza 0,7 - 1 ml / kg / hod

Napriek všetkým preventívnym opatreniam je indukcia v každom prípade sprevádzaná poklesom venózneho návratu. Intravenózne anestetiká používané na indukciu anestézie, vrátane tiopentalu sodného a propofolu, významne znižujú celkovú vaskulárnu rezistenciu a môžu tiež znižovať kontraktilitu myokardu. Na udržanie anestézie sa používajú aj iné lieky – napríklad etomidát, brietal, dormicum, prípadne vysoké dávky opiátov môžu vyvolať aj arteriálnu hypotenziu v dôsledku inhibície sympato-adrenálneho systému. Svalové relaxanciá môžu viesť k uvoľneniu histamínu (kurare a atrakúrium) a zníženiu celkovej cievnej rezistencie, prípadne k zvýšeniu objemu žilových depot v dôsledku výraznej svalovej relaxácie. Všetky inhalačné anestetiká znižujú vaskulárnu rezistenciu a inhibujú kontraktilnú funkciu myokardu.

Tabuľka. Faktory ovplyvňujúce objem intraoperačnej tekutinovej terapie

Umelá ventilácia pľúc (IVL), spustená ihneď po úvode do anestézie, je obzvlášť nebezpečná pre pacienta s hypovolémiou, pretože pozitívny tlak na nádych prudko znižuje predpätie. Regionálna analgézia, ako je epidurálna a spinálna anestézia, môže byť životaschopnou alternatívou celková anestézia v prípade, že sú podmienky a čas na doplnenie deficitu tekutín. Všetky tieto metódy sú však sprevádzané blokádou sympatiku, presahujúcou dva až štyri segmenty nad senzorický blok, a to môže byť pre pacienta s hypovolémiou v dôsledku usadzovania krvi v dolných končatinách fatálne.

V praxi sa používajú dve preventívne opatrenia, ktoré sa osvedčili na prevenciu arteriálnej hypotenzie pri vykonávaní epidurálnej a spinálnej anestézie: tesné obväzovanie dolných končatín elastickými obväzmi a predinfúzia 6% roztoku hydroxyetylovaného škrobu (Refortan).

Okrem účinkov anestézie nemožno zľaviť ani z účinkov samotného chirurgického zákroku. Krvácanie, odstránenie ascitického alebo pleurálneho výpotku, použitie veľkého množstva tekutiny na výplach operačnej rany (najmä v prípadoch, keď je možná masívna absorpcia tejto tekutiny, ako napríklad pri resekcii adenómu prostaty) - to všetko ovplyvňuje objem intravaskulárnej tekutiny.

Poloha pacienta, samotná technika operácie a zmeny teploty majú významný vplyv na venózny návrat a cievny tonus. Mnohé celkové anestetiká sú vazodilatátory a ich použitie zvyšuje tepelné straty cez kožu asi o 5 %. Anestézia tiež znižuje produkciu tepla asi o 20-30%. Všetky tieto faktory prispievajú k zvýšeniu hypovolémie. Mal by brať do úvahy aj prerozdelenie tekutiny a jej odparovanie z operačného poľa (bez ohľadu na to, o aký druh prevádzky ide).

Za posledných 40 rokov bolo publikovaných obrovské množstvo názorov na fluidoterapiu počas brušnej a hrudnej chirurgie. Predtým, ako sa objavila moderná teória redistribúcie objemu intravaskulárnej tekutiny, verilo sa, že zadržiavanie soli a vody počas operácie diktuje požiadavky na obmedzenie vstrekovanej tekutiny, aby sa predišlo objemovému preťaženiu. Tento pohľad bol založený na registrácii zvýšených koncentrácií aldosterónu a antidiuretického hormónu počas operácie. Skutočnosť, že uvoľňovanie aldosterónu je reakciou na prevádzkový stres, je dlho a bezpodmienečne preukázaná skutočnosť. Okrem toho ventilácia v kontinuálnom pretlakovom režime ďalej podporuje oligúriu.

Neskôr sa objavili údaje o strate tekutiny do „tretieho priestoru“ a väčšina lekárov sa zhodla na tom, že pri operácii dochádza k objemovému deficitu extracelulárnej aj intravaskulárnej tekutiny.

Po mnoho rokov, najmä pred objavením sa invazívne metódy monitorovania preloadu a srdcového výdaja, mohli lekári len empirické výpočty infúznej terapie na základe miesta chirurgického zákroku a jeho trvania. V tomto prípade pri brušných zákrokoch je rýchlosť infúzie približne 10 až 15 ml/kg/h kryštaloidných roztokov plus roztoky potrebné na kompenzáciu straty krvi a podávanie liekov.

Pri zákrokoch na hrudníku je rýchlosť infúzie 5 až 7,5 ml/kg/hod. Hoci teraz nedodržiavajú taký prísny rámec, treba povedať, že takéto rýchlosti infúzie poskytujú určitú dôveru v primeranosť náhrady deficitu extracelulárnej tekutiny. Zavedením moderného hemodynamického monitorovania a nových metód chirurgických zákrokov do klinickej praxe už lekári nepoužívajú schémy, ale poskytujú individuálny prístup ku každému pacientovi na základe znalosti patofyziológie konkrétneho ochorenia, spôsobu chirurgického zákroku a farmakologického vlastnosti použitých anestetík.

Počas operácie sa objem tekutiny pridáva k objemu infúznej terapie, ktorá je potrebná na doplnenie krvných strát a podávanie liekov. Strata krvi je vždy sprevádzaná redistribúciou tekutín a stratou objemu extracelulárnej a intracelulárnej tekutiny. Malo by sa pamätať na to, že hlavnou hrozbou pre pacienta nie je strata erytrocytov, ale hemodynamické poruchy, preto je hlavnou úlohou infúznej terapie kompenzovať BCC. Strata krvi sa dopĺňa tak, že objem vstreknutej tekutiny je väčší ako objem stratenej krvi. Konzervovaná krv nie je na tento účel optimálnym transfúznym médiom: je acidotická, má nízku kyslíkovú kapacitu, až 30 % jej erytrocytov je vo forme agregátov, ktoré blokujú kapiláry pľúc. Pri nahradení straty krvi kryštaloidnými roztokmi je potrebných trikrát viac kryštaloidných roztokov na udržanie dostatočného objemu intravaskulárnej tekutiny, ako bola stratená krv.

Je potrebné počítať aj so stratou tekutín pri operáciách brucha, no takéto straty sa dajú len veľmi ťažko odhadnúť. Predtým sa verilo, že po veľkých zásahoch do brušnej dutiny je potrebné obmedziť prísun tekutín, aby sa zabránilo rozvoju pľúcneho edému a kongestívneho srdcového zlyhania. To sa skutočne môže stať, pretože v pooperačnom období môže dôjsť k posunu tekutiny smerom k intersticiálnemu priestoru. Malo by sa predpokladať, že táto redistribúcia je založená na zmene vaskulárnej permeability. Dôvodom tejto zmeny permeability môže byť uvoľňovanie prozápalových cytokínov, vrátane interleukínov 6 a 8, ako aj tumor nekrotizujúceho faktora (TNFa) v dôsledku stresovej reakcie na operáciu. Hoci existuje len málo reprodukovateľných štúdií o tomto skóre, možným zdrojom endotoxémie je ischemická alebo traumatizovaná sliznica.

Napriek všetkým týmto mechanizmom sa už 25 rokov vytvára stabilný názor, že počas operácie je potrebná adekvátna tekutinová terapia na udržanie predpätia a srdcového výdaja. V prípadoch zhoršenia kontraktility myokardu sa infúzna terapia vykonáva v takom objeme, aby sa udržal minimálny koncový diastolický tlak (to znamená, že DZLK by mal byť v rozmedzí od 12 do 15 mm Hg), čo umožňuje použitie liekov na inotropná podpora na tomto pozadí. Potreba obmedziť tekutiny v pooperačnom období a kontrolovať diurézu je daná patofyziológiou základného ochorenia.

Tabuľka 3. Kritériá pre výber roztokov na infúznu terapiu v intraoperačnom období

• Endoteliálna permeabilita
• Transport kyslíka
• Faktory zrážanlivosti
• Koloidno-onkotický tlak
• Tkanivový edém Rovnováha elektrolytov
• Acidobázický stav
• Metabolizmus glukózy
• Poruchy mozgu

Kvalitatívne aspekty

Hlavné argumenty v prospech výberu konkrétneho riešenia by mali byť založené na správnej interpretácii rôznych ukazovateľov charakterizujúcich danú klinickú situáciu a na porovnateľnosti fyzikálno-chemických vlastností lieku s ňou (pozri prílohu).

Koloidné roztoky majú vysoký onkotický tlak, v dôsledku čoho sú distribuované najmä v intravaskulárnom sektore a presúvajú tam vodu svojho intersticiálneho priestoru. Čím väčšia je molekula rozpustenej látky, tým silnejší je onkotický účinok a tým nižšia je jej schopnosť opustiť cievne riečisko vstupom do interstícia alebo filtráciou v glomeruloch obličiek. Cennou vlastnosťou strednomolekulárnych koloidov je zároveň ich schopnosť zlepšovať reologické vlastnosti krvi, čo vedie k zníženiu afterloadu a zvýšeniu objemu prekrvenia tkaniva. Disagregačné vlastnosti dextránov umožňujú použitie týchto liekov na „odblokovanie“ kapilárneho riečiska (avšak pri dávke nad 20 ml / kg / deň existuje reálne nebezpečenstvo rozvoja koagulopatie).

Kryštaloidné roztoky sú distribuované v približnom pomere: 25% - v intravaskulárnom, 75% - v intersticiálnom priestore.

Roztoky glukózy stoja oddelene: distribúcia objemu - 12% v intravaskulárnom sektore, 33% - v interstíciu, 55% - v intracelulárnom sektore.

Nižšie uvádzame (tabuľka 3) vplyv rôznych roztokov na VCP, objem intersticiálnej tekutiny a objem extracelulárnej tekutiny na 250 ml injikovaného roztoku.

Tabuľka 3. Zmeny objemu kvapalných sektorov po zavedení 250 ml roztokov

Doplnenie nedostatočného transportu kyslíka a koagulačného systému vyžaduje transfúziu krvných zložiek. Voľba stále zostáva pri kryštaloidných roztokoch, ak sa hlavné poruchy týkajú rovnováhy elektrolytu alebo acidobázického stavu. Použitie roztokov glukózy, najmä pri cerebrovaskulárnych príhodách a chirurgických zákrokoch, sa v súčasnosti neodporúča, pretože zhoršujú acidózu v mozgových tkanivách.

Najväčší počet kontroverzií za posledných 30 rokov vznikol medzi zástancami koloidov a kryštaloidov ako prostriedku na kompenzáciu straty krvi pri chirurgii. Ernest Henry Starling (1866-1927) - zakladateľ doktríny o vplyve koloidných síl na transport tekutiny cez membrány. Princípy, ktoré tvorili základ slávnej Starlingovej rovnice v roku 1896, zostávajú aktuálne aj dnes. Rovnováha síl obsiahnutá v známej Starlingovej rovnici je najvhodnejším modelom nielen na vysvetlenie väčšiny ťažkostí pozorovaných pri stavoch narušenej vaskulárnej endoteliálnej permeability, ale aj na predpovedanie účinkov, ktoré sa vyskytujú pri predpisovaní rôznych infúznych liekov ( Obr. 3).

Obrázok 3. Rovnováha Starlingových síl na úrovni pľúcnych kapilár

Je známe, že približne 90 % celkového koloidno-onkotického plazmatického tlaku (COPP) tvorí albumín. Okrem toho je to hlavná sila, ktorá je schopná udržať kvapalinu vo vnútri kapiláry. Kontroverzia začala odvtedy, čo sa objavili štúdie, ktoré hlásali, že keď CHSKp klesá, voda sa začína hromadiť v pľúcach. Oponenti týchto autorov napísali, že zvýšenie kapilárnej permeability umožňuje koloidným časticiam voľne prechádzať cez membrány, čo neutralizuje posuny koloidno-onkotického tlaku. Ukázalo sa tiež, že koloidy dokážu narobiť veľa problémov – ich veľké častice „upchávajú“ lymfatické kapiláry, čím priťahujú vodu do pľúcneho interstícia (tento argument pre koloidy s nízkou a strednou molekulovou hmotnosťou je dodnes úplne platný).

Zaujímavé údaje z metaanalýzy ôsmich randomizovaných klinických štúdií porovnávajúcich iifúznu terapiu s použitím koloidov alebo kryštaloidov. Rozdiel v úmrtnosti u pacientov s traumou bol) 2,3 % (viac v skupine, kde boli použité koloidné roztoky) a 7,8 % (viac v skupine, kde boli použité kryštaloidy) u pacientov bez poranenia. Dospelo sa k záveru, že u pacientov so zámerne zvýšenou priepustnosťou kapilár môže byť podávanie koloidov nebezpečné, vo všetkých ostatných prípadoch je účinné. Na veľkom množstve experimentálnych modelov a v klinický výskum nezískal sa jasný vzťah medzi koloidno-onkotickým tlakom, typom injikovaného roztoku a množstvom extravaskulárnej vody v pľúcach.

Tabuľka 4. Výhody a nevýhody koloidov a kryštaloidov

V intraoperačnom období by teda mal byť program infúznej terapie založený na racionálnej kombinácii dvoch typov roztokov. Ďalšou otázkou je, aké riešenia použiť v kritických stavoch sprevádzaných syndrómom multisystémovej dysfunkcie, a teda vyskytujúcich sa na pozadí generalizovaného poškodenia endotelu.

Komerčné koloidné formulácie, ktoré sú v súčasnosti dostupné, sú dextrány, želatínové roztoky, plazma, albumín a roztoky hydroxyetylškrobu.

Dextran je nízkomolekulárny koloidný roztok používaný na zlepšenie periférneho prietoku krvi a doplnenie objemu cirkulujúcej plazmy.

Roztoky dextránu sú koloidy, ktoré pozostávajú z glukózových polymérov s priemernou molekulovou hmotnosťou 40 000 a 70 000 D. Prvým koloidom používaným klinicky na nahradenie BCC bol zmiešaný polysacharid odvodený z akácie. Stalo sa tak počas prvej svetovej vojny. Po ňom dnu klinickej praxi zaviedli sa roztoky želatíny, dextránov a syntetických polypeptidov. Všetky však mali pomerne vysokú frekvenciu anafylaktoidných reakcií, ako aj negatívny vplyv na hemokoagulačný systém. Medzi nevýhody dextránov, ktoré robia ich použitie nebezpečným u pacientov s multisystémovou insuficienciou a generalizovaným poškodením endotelu, patrí predovšetkým ich schopnosť vyvolať a zosilniť fibrinolýzu, zmeniť aktivitu faktora VIII. Okrem toho sú roztoky dextránu schopné vyvolať dextránový syndróm (poškodenie pľúc, obličiek a hypokoagulácia) (obr. 4).

Želatínové roztoky u kriticky chorých pacientov by sa tiež mali používať s mimoriadnou opatrnosťou. Želatína spôsobuje zvýšené uvoľňovanie interleukínu-1b, ktorý stimuluje zápalové zmeny v endoteli. V podmienkach celkovej zápalovej reakcie a generalizovaného poškodenia endotelu sa toto nebezpečenstvo prudko zvyšuje. Infúzia želatínových prípravkov vedie k zníženiu koncentrácie fibronektínu, čo môže ďalej zvýšiť permeabilitu endotelu. Podávanie týchto liekov zvyšuje uvoľňovanie histamínu so známymi neblahými následkami. Vyjadrujú sa názory, že želatínové prípravky môžu predĺžiť čas krvácania, zhoršiť tvorbu zrazenín a agregáciu krvných doštičiek, čo je spôsobené zvýšeným obsahom iónov vápnika v roztokoch.

Osobitná situácia týkajúca sa bezpečnosti používania želatínových roztokov sa vyvinula v súvislosti s hrozbou šírenia patogénu prenosnej spongioformnej encefalopatie u hovädzieho dobytka ("kravská besnota"), ktorý nie je inaktivovaný konvenčnými sterilizačnými režimami. V tejto súvislosti existujú informácie o nebezpečenstve infekcie prostredníctvom želatínových prípravkov [I].

Nekomplikovaný hemoragický šok možno liečiť koloidmi aj kryštaloidmi. V neprítomnosti endotelového poškodenia je malý alebo žiadny významný rozdiel vo funkcii pľúc ako po podaní koloidu, tak po podaní kryštaloidu. Podobné rozpory existujú v súvislosti so schopnosťou izotonických roztokov kryštaloidov a koloidov zvyšovať intrakraniálny tlak.

Mozog je na rozdiel od periférnych tkanív oddelený od cievneho lúmenu hematoencefalickou bariérou, ktorú tvoria endotelové bunky, ktoré účinne bránia prechodu nielen plazmatických bielkovín, ale aj nízkomolekulárnych iónov, ako sú sodík, draslík a chloridy. Sodík, ktorý voľne neprechádza cez hematoencefalickú bariéru, vytvára pozdĺž tejto bariéry osmotický gradient. Zníženie koncentrácie sodíka v plazme drasticky zníži osmolalitu plazmy a tým zvýši obsah vody v mozgovom tkanive. Naopak, akútne zvýšenie koncentrácie sodíka v krvi zvýši osmolalitu plazmy a spôsobí prechod vody z mozgového tkaniva do lúmenu ciev. Pretože hematoencefalická bariéra je pre proteíny prakticky nepreniknuteľná, tradične sa verí, že koloidné roztoky zvyšujú intrakraniálny tlak menej ako kryštaloidy.

Alergické reakcie pri použití strednej a veľkej molekulovej hmotnosti sa dextrány vyvíjajú pomerne často. Vznikajú v dôsledku skutočnosti, že v tele takmer všetkých ľudí sú protilátky proti bakteriálnym polysacharidom. Tieto protilátky interagujú s injikovanými dextránmi a aktivujú komplementový systém, čo následne vedie k uvoľneniu vazoaktívnych mediátorov.

Plazma

Čerstvá mrazená plazma (FFP) je zmesou troch hlavných proteínov: albumínu, globulínu a fibrinogénu. Koncentrácia albumínu v plazme je 2-krát vyššia ako koncentrácia globulínu a 15-krát vyššia ako koncentrácia fibrinogénu. Onkotický tlak je vo väčšej miere určený počtom molekúl koloidu ako ich veľkosťou. Potvrdzuje to skutočnosť, že viac ako 75 % KÓDU tvorí albumín. Zvyšok plazmatického onkotického tlaku je určený globulínovou frakciou. Fibrinogén hrá v tomto procese menšiu úlohu.

Hoci všetka plazma prechádza prísnymi skríningovými postupmi, existuje určité riziko prenosu: napríklad hepatitída C - 1 prípad z 3 300 transfúznych dávok, hepatitída B - 1 prípad z 200 000 a infekcia HIV - 1 prípad z 225 000 dávok.

Transfúzny pľúcny edém je mimoriadne nebezpečná komplikácia, ktorá sa, našťastie, vyskytuje zriedkavo (1 z 5 000 transfúzií), no napriek tomu môže vážne zatieniť proces intenzívnej starostlivosti. A aj keď nenastanú komplikácie transfúzie plazmy vo forme alveolárneho pľúcneho edému, potom je šanca výrazne zhoršiť stav dýchacieho systému a predĺžiť mechanickú ventiláciu veľmi vysoká. Príčinou tejto komplikácie je reakcia leukoaglutinácie protilátok pochádzajúcich z plazmy darcu. FFP obsahuje darcovské leukocyty. V jednej dávke môžu byť prítomné v množstve od 0,1 do 1 x 10. „Cudzie leukocyty, podobne ako ich vlastné, sú u kriticky chorých pacientov silným faktorom pri rozvoji systémovej zápalovej odpovede s následným generalizovaným poškodením endotel.Proces môže byť vyvolaný aktiváciou neutrofilov, ich adhéziou na cievny endotel (v prvom rade sú to cievy pľúcneho obehu.) Všetky následné deje sú spojené s uvoľňovaním biologicky aktívnych látok, ktoré poškodzujú bunkové membrány. a zmeniť citlivosť vaskulárneho endotelu na vazopresory a aktivovať krvné koagulačné faktory (obr. 5).

V tomto ohľade by sa FFP mala používať podľa najprísnejších indikácií. Tieto indikácie by mali byť obmedzené len potrebou obnovenia koagulačných faktorov.

Hydroxyetylovaný škrob je syntetický derivát amylopektínu získaný z kukuričného škrobu alebo ciroku. Skladá sa z jednotiek D-glukózy spojených do rozvetvenej štruktúry. Reakcia medzi etylénoxidom a amilonektínom v prítomnosti alkalického katalyzátora pridáva hydroxyetyl ​​do reťazcov molekúl glukózy. Tieto hydroxyetylové skupiny zabraňujú hydrolýze vytvorenej látky amylázou, čím predlžujú dobu jej zotrvania v krvnom obehu. Stupeň substitúcie (vyjadrený ako číslo od 0 do 1) odráža počet glukózových reťazcov obsadených hydroxyetylovými molekulami. Stupeň substitúcie môže byť riadený zmenou trvania reakcie a veľkosť výsledných molekúl je riadená kyslou hydrolýzou východiskového produktu.

Roztoky hydroxyetylovaného škrobu sú polydisperzné a obsahujú molekuly rôznej hmotnosti. Čím vyššia je molekulová hmotnosť, napríklad 200 000 až 450 000, a stupeň substitúcie (od 0,5 do 0,7), tým dlhšie zostane liečivo v lúmene cievy. Do farmakologickej skupiny Pentastarch boli zaradené lieky s priemernou molekulovou hmotnosťou 200 000 D a stupňom substitúcie 0,5 a do farmakologickej skupiny Hetastarch lieky s vysokou molekulovou hmotnosťou 450 000 D a stupňom substitúcie 0,7.

Hmotnostný priemer molekulovej hmotnosti (Mw) sa vypočíta z hmotnostného zlomku jednotlivých typov molekúl a ich molekulových hmotností.

Čím nižšia je molekulová hmotnosť a čím viac frakcií s nízkou molekulovou hmotnosťou je v polydisperznom prípravku, tým vyšší je koloidno-onkotický tlak (COP).

Pri efektívnych hodnotách COP teda majú tieto roztoky vysokú molekulovú hmotnosť, čo predurčuje výhody ich použitia oproti albumínu, plazme a dextránom v podmienkach zvýšenej endotelovej permeability.

Roztoky hydroxyetylovaného škrobu sú schopné „utesniť“ póry v endoteli, ktoré sa objavujú v rôznych formách poškodenia.

Roztoky hydroxyetylovaného škrobu zvyčajne ovplyvňujú objem intravaskulárnej tekutiny do 24 hodín. Hlavnou cestou eliminácie je vylučovanie obličkami. Polyméry HES s molekulovou hmotnosťou menšou ako 59 kilodaltonov sú takmer okamžite odstránené z krvi glomerulárnou filtráciou. Renálna eliminácia filtráciou pokračuje po hydrolýze väčších fragmentov na menšie.

Predpokladá sa, že väčšie molekuly nevstupujú do intersticiálneho priestoru, zatiaľ čo menšie sa naopak ľahko filtrujú a zvyšujú onkotický tlak v intersticiálnom priestore. Avšak práce R. L. Conheima a kol. vyvolávajú určité pochybnosti o tomto vyhlásení. Autori naznačujú, že kapiláry obsahujú malé póry (s koeficientom odrazu 1) aj veľké (s koeficientom odrazu 0) a u pacientov so syndrómom „capillary leak“ sa nemenia veľkosť, ale počet pórov. .

Onkotický tlak vytvorený HES roztokmi neovplyvňuje priechodný prúd veľké póry, ale hlavne ovplyvňuje prúd cez malé póry, ktorých je väčšina v kapilárach.

Avšak V.A. Zikria a kol. a ďalší výskumníci ukázali, že distribúcia molekulovej hmotnosti a stupeň substitúcie roztokov škrobu HES významne ovplyvňujú "kapilárny únik" a edém tkaniva. Títo autori navrhli, aby molekuly hydroxyetylovaného škrobu určitej veľkosti a trojrozmernej konfigurácie fyzicky „utesnili“ defektné kapiláry. Lákavé, ale ako môžete skontrolovať, či takýto zaujímavý model funguje?

Zdá sa, že roztoky HES, na rozdiel od čerstvej zmrazenej plazmy a kryštaloidných roztokov, môžu znížiť "kapilárny únik" a edém tkaniva. V podmienkach ischemicko-reperfúzneho poškodenia roztoky HES znižujú stupeň poškodenia pľúc a vnútorné orgány ako aj uvoľňovanie xantín oxidázy. Navyše v týchto štúdiách u zvierat, ktorým boli injekčne podané roztoky hydroxyetylovaného škrobu, bolo pH žalúdočnej sliznice výrazne vyššie ako u zvierat, ktorým bol injekčne podaný Ringerov roztok laktátu.

Funkcia pečene a pH sliznice u pacientov so sepsou sa výrazne zlepšujú po použití hydroxyetylovaného škrobu, pričom tieto funkcie sa infúziou albumínu nemenia.

Pri hypovolemickom šoku znižuje infúzna terapia pomocou HES roztokov výskyt pľúcneho edému v porovnaní s použitím albumínu a fyziologického roztoku chloridu sodného.

Infúzna terapia, ktorá zahŕňa roztoky HES, vedie k zníženiu hladiny cirkulujúcich adhéznych molekúl u pacientov s ťažkou traumou alebo sepsou. Zníženie hladiny cirkulujúcich adhéznych molekúl môže naznačovať zníženie poškodenia alebo aktivácie endotelu.

V in vitro experimente R. E. Collis a kol. ukázali, že roztoky HES, na rozdiel od albumínu, inhibujú uvoľňovanie von Willebrandovho faktora z endotelových buniek. To naznačuje, že HES je schopný inhibovať expresiu P-selektínu a aktiváciu endotelových buniek. Keďže interakcie leukocytov a endotelu určujú transendotelový výstup a tkanivovú infiltráciu leukocytmi, vplyv na tento patogenetický mechanizmus môže znížiť závažnosť poškodenia tkaniva v mnohých kritických stavoch.

Zo všetkých týchto experimentálnych a klinických pozorovaní vyplýva, že molekuly hydroxyetylovaného škrobu sa viažu na povrchové receptory a ovplyvňujú rýchlosť syntézy adhéznych molekúl. Zrejme môže dôjsť aj k zníženiu rýchlosti syntézy adhéznych molekúl v dôsledku inaktivácie voľných radikálov hydroxyetylovaným škrobom a prípadne k zníženiu uvoľňovania cytokínov. Žiadny z týchto účinkov sa nezistil pri štúdiu pôsobenia roztokov dextránu a albumínu.

Čo ešte môžete povedať o roztokoch hydroxyetylovaného škrobu? Majú ďalší terapeutický účinok: znižujú koncentráciu cirkulujúceho faktora VIII a von Willebrandovho faktora. Zdá sa, že to viac súvisí s Refortanom a môže hrať dôležitá úloha u pacientov s pôvodne nízkou koncentráciou koagulačných faktorov alebo u pacientov podstupujúcich také chirurgické zákroky, kde je absolútne nevyhnutná spoľahlivá hemostáza.

Účinok HES na procesy zrážania krvi v mikrovaskulatúre môže byť výhodný u pacientov so sepsou. Nemožno nespomenúť použitie hydroxyetylovaného škrobu u darcov obličiek (s diagnózou mozgovej smrti) a následný účinok lieku na funkciu obličiek u príjemcov. Niektorí autori, ktorí študovali tento problém, zaznamenali po užití lieku zhoršenie funkcie obličiek. HES môže spôsobiť poškodenie podobné osmotickej nefróze v proximálnych a distálnych tubuloch darcovskej obličky. Rovnaké poškodenie tubulov sa pozoruje pri použití iných koloidov, ktorých infúzia sa uskutočňuje za rôznych kritických podmienok. Význam takéhoto poškodenia pre darcov, ktorým je odobratá jedna oblička (teda zdravých ľudí s normálnou funkciou mozgu), zostáva nejasný. Zdá sa nám však, že pri výskyte takéhoto poškodenia zohráva oveľa väčšiu úlohu stav hemodynamiky a nie vymenovanie koloidných roztokov.

Dávka roztokov hydroxyetylovaného škrobu by nemala presiahnuť 20 ml/kg z dôvodu možnej dysfunkcie krvných doštičiek a retikuloendoteliálneho systému.

Záver

Intraoperačná tekutinová terapia je vážnym nástrojom na zníženie mortality a výskytu komplikácií. Udržiavanie adekvátnej hemodynamiky v intraoperačnom období, najmä predpätia a srdcového výdaja, je absolútne nevyhnutné pre prevenciu závažných kardiovaskulárnych komplikácií ako počas úvodu, tak aj počas základnej anestézie. Znalosť farmakológie anestetík, správna poloha pacienta na operačnom stole, dodržiavanie teplotného režimu, podpora dýchania, voľba operačnej techniky, oblasť a trvanie operácie, stupeň straty krvi a poranenia tkaniva sú faktory, ktoré treba brať do úvahy pri určovaní objemu infúzie.

Udržiavanie primeraného objemu intravaskulárnej tekutiny a predbežného zaťaženia je dôležité pre udržanie normálnej perfúzie tkaniva. Aj keď množstvo vstrekovanej tekutiny je nepochybne hlavné, treba brať do úvahy aj kvalitatívne vlastnosti vstrekovanej tekutiny: schopnosť zvýšiť dodávku kyslíka, vplyv na zrážanlivosť krvi, rovnováhu elektrolytov a acidobázický stav. V domácej literatúre sa objavili smerodajné a podrobné štúdie, ktoré dokazujú aj priamy a nepriamy ekonomický efekt pri použití roztokov hydroxyetylovaného škrobu.

V kritických stavoch, ktoré sú sprevádzané generalizovaným poškodením endotelu a poklesom onkotického tlaku v plazme, sú liekmi voľby v programe infúznej terapie roztoky hydroxyetylovaného škrobu rôznych koncentrácií a molekulových hmotností (Refortan, Stabizol a iné).

Literatúra

1. Goldina O.A., Gorbačovskij Yu.V. Výhoda moderné drogy hydroxyetylovaný škrob v sérii infúznych roztokov nahrádzajúcich plazmu // Bulletin of blood service. - 1998.-№3. - S. 41-45.
2. Zilber A.P., Shifman E.M. Pôrodníctvo očami anestéziológa. "Epochy kritickej medicíny", G.Z. -Petrozavodsk: Vydavateľstvo PetrSU. -1997. - S. 67-68.

Molchanov I.V., Mikhslson V.A., Goldina O.A., Gorbačovskij Yu.V. Moderné tendencie vo vývoji a aplikácii koloidných roztokov v intenzívnej starostlivosti // Bulletin krvnej služby Ruska. - 1999. -№3. - S. 43-50.

3. Molchanov I.V., Serov V.N., Afonin N.I., Abubakirova A.M., Baranov I.I., Goldina O.A., Gorbačovskij Yu.V. Základná infúzno-transfúzna terapia. Farmakoekonomické aspekty // Bulletin intenzívnej starostlivosti. - 2000. -Č.1.-C. 3-13.
4. Shifman E.M. Klinická farmakológia a moderné princípy intenzívnej starostlivosti o akútne obehové zlyhanie // Aktuálne problémy medicíny v kritických stavoch. - Petrozavodsk: Vydavateľstvo PetrSU. - 1994 .-- S. 51-63.
5. Shifman E.M. Moderné princípy a metódy infúznej terapie kritických stavov v pôrodníctve // ​​Aktuálne problémy medicíny kritických stavov. -Petrozavodsk. -1997.- S. 30 - 54.
6. Axon RN, Baird MS, Lang JD, a spol. PentaLyte znižuje poškodenie pľúc po aortálnej oklúzii-reperfúzii. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1998.-V. 157.-P. 1982-1990 .
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W. a kol. Vplyv objemovej terapie a infúzie pentoxifylínu na cirkulujúce adhézne molekuly u pacientov s traumou // Anestézia. - 1996. - V. 5 I. - S. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T. a kol. Vplyv rôznych režimov objemovej terapie na regulátory obehu u ťažko chorých // Br. J. Anaesth. - 1996. - V. 77. - S. 480-487.

Cittanová M. L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Účinok hydroxyetylškrobu u darcov obličiek odumretých v mozgu na funkciu obličiek u príjemcov transplantovaných obličiek // Lancet. - 1996. - V. 348. - S. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. Účinok hydroxyetylškrobu a iných náhrad objemu plazmy na aktiváciu endotheliálnych buniek; Štúdia in vitro // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. Zjednodušený model dvojpórovej filtrácie vysvetľuje účinky hypoproteinémie na tok lymfy v pľúcach a mäkkých tkanivách u bdelých oviec // Microvasc. Res. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

8. Dodd R.Y. Riziko infekcie prenášanej transfúziou // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., a kol. Anurické akútne zlyhanie obličiek spôsobené podaním dextránu 40 // Ren. Fail.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M. P., Kaups K. L., Wang H. a kol. Udržiavanie vynikajúcej mezenterickej arteriálnej perfúzie zabraňuje zvýšenej permeabilite črevnej sliznice u endotoxických ošípaných // Chirurgia. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V. G., Tan S., Brix A. E. a kol. Hextend (roztok hetastarchu) znižuje poškodenie viacerých orgánov a uvoľňovanie xantínoxidázy po hepatoenterickej ischémii-reperfúzii u králikov // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Použitie hypertonických soľných roztokov pri liečbe cerebrálneho edému a intrakraniálnej hypertenzie // Crit. Care Med. - 2000.- V. 28. - S. 3301-3314.

9. Rackow E. C., Falk J. L., Fein A. a kol. Kvapalinová resuscitácia pri obehovom šoku: Porovnanie kardiorespiračných účinkov albumínu, hetaškrobu a infúzií fyziologického roztoku u pacientov s hy-povolemickým a septickým šokom // Crit Care Med. - 1983. - V. 11. - S. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Intraoperačný manažment tekutín – čo a koľko? // Hrudník. -1999.-V.115. -P. 106-112.
11. Velanovich V. Kryštaloidná verzus koloidná kvapalinová resuscitácia: metaanalýza mortality // Chirurgia - 1989.-V. 105. - S. 65-71.
12. Zikria B.A., King T.C., Stanford J. Biofyzikálny prístup ku kapilárnej permeabilite // Chirurgia. - 1989. - V. 105. - S. 625-631.

Infúzna terapia.

Infúzna terapia- Ide o kvapkanie alebo intravenóznu alebo subkutánnu infúziu liekov a biologických tekutín s cieľom normalizovať vodno-elektrolytovú, acidobázickú rovnováhu tela, ako aj pri nútenej diuréze (v kombinácii s diuretikami).

Indikácie k infúznej liečbe: všetky typy šokov, krvné straty, hypovolémia, strata tekutín, elektrolytov a bielkovín v dôsledku neodbytného vracania, intenzívna hnačka, odmietanie príjmu tekutín, popáleniny, ochorenie obličiek; porušenie obsahu zásaditých iónov (sodík, draslík, chlór atď.), acidóza, alkalóza a otravy.

Kontraindikácie na infúznu terapiu sú akútne kardiovaskulárne zlyhanie, pľúcny edém a anúria.

Princípy infúznej terapie

Riziko infúzie, ako aj prípravy na ňu, by malo byť nižšie ako očakávaný pozitívny výsledok infúznej terapie.

Infúzia by mala byť vždy nasmerovaná na pozitívne výsledky... V extrémnych prípadoch by to nemalo zhoršiť stav pacienta.

Neustále sledovanie stavu pacienta a všetkých ukazovateľov práce tela počas infúzie je povinné.

Prevencia komplikácií zo samotnej infúznej procedúry: tromboflebitída, DIC, sepsa, hypotermia.

Ciele infúznej terapie: obnovenie BCC, odstránenie hypovolémie, zabezpečenie adekvátneho srdcového výdaja, udržanie a obnovenie normálnej osmolarity plazmy, zabezpečenie adekvátnej mikrocirkulácie, zabránenie zhlukovaniu krvných teliesok, normalizácia funkcie transportu kyslíka krvi.

Rozlišujte medzi základnými a korekčnými I. t.. Účelom základných I. t. je zabezpečiť fyziologické potreby tela na vodu alebo elektrolyty. Korekčné I. g. Je zamerané na úpravu zmien vo vodnej, elektrolytovej, bielkovinovej a krvnej bilancii doplnením chýbajúcich objemových zložiek (extracelulárna a bunková tekutina), normalizuje narušené zloženie a osmolaritu vodných priestorov, hladinu hemoglobínu a koloidný osmotický tlak plazmy. .

Infúzne roztoky sa delia na kryštaloidné a koloidné. TO kryštaloid zahŕňajú roztoky cukrov (glukóza, fruktóza) a elektrolytov. Môžu byť izotonické, hypotonické a hypertonické vo vzťahu k hodnote normálnej osmolarity plazmy. Cukrové roztoky sú hlavným zdrojom voľnej (bezelektrolytovej) vody, a preto sa používajú na udržiavaciu hydratačnú terapiu a na úpravu nedostatku voľnej vody. Minimálna potreba fyziologickej vody je 1200 ml/ deň Na nahradenie straty elektrolytov sa používajú roztoky elektrolytov (fyziologické, Ringer, Ringer-Locke, laktasol atď.). Iónové zloženie soľného roztoku, Ringerovho, Ringer-Lockeho roztokov nezodpovedá iónovému zloženiu plazmy, pretože hlavnými iónmi v nich sú ióny sodíka a chlóru a ich koncentrácia výrazne prevyšuje jeho koncentráciu v plazme. Roztoky elektrolytov sú indikované v prípadoch akútnej straty extracelulárnej tekutiny, pozostávajúcej najmä z týchto iónov. Priemerná denná potreba sodíka je 85 meq/m 2 a môže byť plne zásobovaný roztokmi elektrolytov. Denná potreba draslíka (51 meq/m 2 ) doplňte polarizačné draselné zmesi roztokmi glukózy a inzulínu. Aplikujte 0,89% roztok chloridu sodného, ​​roztoky Ringer a Ringer-Locke, 5% roztok chloridu sodného, ​​5-40% roztoky glukózy a iné roztoky. Podávajú sa intravenózne a subkutánne, prúdovo (pri silnej dehydratácii) a kvapkaním, v objeme 10–50 a viac ml / kg. Tieto roztoky nespôsobujú komplikácie, s výnimkou predávkovania.

Roztok chloridu sodného (0,89 %) izotonický s ľudskou krvnou plazmou, a preto sa rýchlo vylučuje z cievneho riečiska, len dočasne zvyšuje objem cirkulujúcej tekutiny, preto je jeho účinnosť pri strate krvi a šoku nedostatočná. Hypertonické roztoky (3-5-10%) sa aplikujú intravenózne a externe. Pri vonkajšej aplikácii podporujú uvoľňovanie hnisu, vykazujú antimikrobiálnu aktivitu, pri intravenóznom podaní zvyšujú diurézu a kompenzujú nedostatok iónov sodíka a chlóru.

Ringerov roztok- viaczložkový fyziologický roztok. Roztok niekoľkých anorganických solí v destilovanej vode s presne kontrolovanými koncentráciami, ako je chlorid sodný, chlorid draselný, chlorid vápenatý a hydrogénuhličitan sodný na stabilizáciu kyslosti pH roztoku ako tlmivá zložka. Injekčne sa podáva intravenózne v dávke 500 až 1 000 ml / deň. Celková denná dávka je do 2-6% telesnej hmotnosti.

Roztoky glukózy... Izotonický roztok (5%) - s / c, každý 300 - 500 ml; IV (kvapkanie) - 300-2000 ml / deň. Hypertonické roztoky (10% a 20%) - in / in, raz - 10-50 ml alebo kvapkať až do 300 ml / deň.

Roztok kyseliny askorbovej na injekciu. IV - 1 ml 10% alebo 1-3 ml 5% roztoku. Najvyššia dávka: jednorazová - nie viac ako 200 mg, denne - 500 mg.

Na kompenzáciu straty izotonickej tekutiny (pri popáleninách, zápale pobrušnice, nepriechodnosti čriev, septickom a hypovolemickom šoku) sa používajú roztoky s elektrolytovým zložením blízkym plazme (laktasol, Ringer-laktátový roztok). S prudkým poklesom osmolarity plazmy (pod 250 mosm / l) použiť hypertonické (3 %) roztoky chloridu sodného. So zvýšením koncentrácie sodíka v plazme na 130 mmol/l zavedenie hypertonických roztokov chloridu sodného sa zastaví a predpíšu sa izotonické roztoky (laktasol, ringer-laktát a fyziologické roztoky). Pri zvýšení osmolarity plazmy spôsobenej hypernatriémiou sa používajú roztoky, ktoré znižujú osmolaritu plazmy: najprv 2,5% a 5% roztoky glukózy, potom hypotonické a izotonické roztoky elektrolytov s roztokmi glukózy v pomere 1:1.

Koloidné roztoky- ide o roztoky látok s vysokou molekulovou hmotnosťou. Prispievajú k zadržiavaniu tekutín v cievnom riečisku. Patria sem dextrány, želatína, škrob, ako aj albumín, proteín, plazma. Používajú gemodez, polyglucín, reopolyglucín a reogluman. Koloidy majú vyššiu molekulovú hmotnosť ako kryštaloidy, čo zabezpečuje ich dlhší pobyt v cievnom riečisku. Koloidné roztoky obnovujú objem plazmy rýchlejšie ako kryštaloidné roztoky, preto sa nazývajú náhrady plazmy. Z hľadiska ich hemodynamického účinku sú roztoky dextránu a škrobu výrazne lepšie ako kryštaloidné roztoky. Na dosiahnutie protišokového účinku je potrebné podstatne menšie množstvo týchto médií v porovnaní s roztokmi glukózy alebo elektrolytov. Pri stratách objemu tekutín, najmä pri strate krvi a plazmy, tieto roztoky rapídne zvyšujú venózny prietok do srdca, vypĺňajú srdcové dutiny, srdcový výdaj a stabilizujú krvný tlak. Koloidné roztoky však môžu preťažiť cirkuláciu rýchlejšie ako kryštaloidné roztoky. Spôsoby podávania sú intravenózne, menej často subkutánne a kvapkanie. Celková denná dávka dextránov by nemala presiahnuť 1,5-2 g/kg kvôli nebezpečenstvu krvácania, ktoré sa môže vyskytnúť v dôsledku porúch systému zrážania krvi. Niekedy dochádza k poruche funkcie obličiek (dextránová oblička) a anafylaktickým reakciám. Majú detoxikačné vlastnosti. Ako zdroj parenterálnej výživy sa používajú pri dlhodobom odmietaní jedla alebo nemožnosti kŕmenia cez ústa. Používajú sa hydrolyzíny krvi a kazeín (alvezin-neo, polyamín, lipofundín atď.). Obsahujú aminokyseliny, lipidy a glukózu.

V prípadoch akútnej hypovolémie a šoku sa ako média používajú koloidné roztoky, ktoré rýchlo obnovujú intravaskulárny objem. Pri hemoragickom šoku v počiatočnom štádiu liečby sa na rýchle obnovenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC) používa polyglucín alebo akýkoľvek iný dextrán s molekulovou hmotnosťou 60 000 - 70 000, ktorý sa veľmi rýchlo transfúzi v objeme do 1 l... Zvyšok strateného objemu krvi je nahradený želatínou, plazmou a krvnými roztokmi. Časť strateného objemu krvi sa kompenzuje zavedením izotonických roztokov elektrolytov, najlepšie vyváženého zloženia v pomere k stratenému objemu 3: 1 alebo 4: 1. V prípade šoku spojeného so stratou objemu tekutín je potrebné nielen obnoviť BCC, ale aj plne uspokojiť potreby tela na vodu a elektrolyty. Albumín sa používa na úpravu hladiny plazmatických bielkovín.

Hlavnou vecou pri liečbe nedostatku tekutín pri absencii straty krvi alebo porúch osmolarity je nahradenie tohto objemu vyváženými soľnými roztokmi. Pri miernom nedostatku tekutín sú predpísané izotonické roztoky elektrolytov (2,5-3,5 l/deň). Pri výraznej strate tekutín by mal byť objem infúzie podstatne väčší.

Objem vstrekovanej kvapaliny. Existuje jednoduchý vzorec, ktorý navrhol L. Denis (1962):

s dehydratáciou 1. stupňa (do 5%) - 130-170 ml / kg / 24h;

2. stupeň (5-10%) - 170-200 ml / kg / 24 hodín;

3. stupeň (> 10 %) - 200-220 ml / kg / 24 hodín.

Výpočet celkového objemu infúzie za deň sa uskutočňuje nasledovne: k fyziologickej potrebe súvisiacej s vekom sa pridá množstvo tekutiny, ktoré sa rovná poklesu hmotnosti (deficit vody). Navyše na každý kg telesnej hmotnosti pridajte 30-60 ml na pokrytie aktuálnych strát. Pri hypertermii a vysokých teplotách okolia pridajte 10 ml infúzie na každý stupeň telesnej teploty presahujúci 37 °. 75-80% z celkového objemu vypočítanej tekutiny sa vstrekuje intravenózne, zvyšok sa podáva ako nápoj.

Výpočet objemu dennej infúznej terapie: Univerzálna metóda:(Pre všetky typy dehydratácie).

Objem = denná potreba + patologické straty + deficit.

Denná požiadavka - 20-30 ml / kg; pri teplote okolia viac ako 20 stupňov

Pre každý stupeň +1 ml / kg.

Patologické straty:

Zvracanie - približne 20-30 ml / kg (je lepšie merať objem strát);

Hnačka - 20-40 ml / kg (je lepšie merať objem strát);

Črevná paréza - 20-40 ml / kg;

Teplota - +1 stupeň = + 10ml / kg;

BH viac ako 20 za minútu - + 1 nádych = + 1 ml / kg ;

Objem vypúšťania z odtokov, sondy atď.;

Polyúria – diuréza prevyšuje individuálnu dennú potrebu.

Dehydratácia: 1. Elasticita alebo turgor kože; 2. Obsah močového mechúra; 3. Telesná hmotnosť.

Fyziologické vyšetrenie: elasticita kože alebo turgor je približným meradlom dehydratácie:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - kožný turgor sa ľahko znižuje;

6-8% - kožný turgor je výrazne znížený;

10-12% - kožný záhyb zostáva na mieste;

Metrogylový roztok. Zloženie: metronidazol, chlorid sodný, kyselina citrónová (monohydrát), hydrogenfosforečnan sodný bezvodý, voda d/i. Antiprotozoálne a antimikrobiálne liečivo odvodené od 5-nitroimidazolu. Intravenózne podanie lieku je indikované pri závažných infekciách, ako aj pri absencii možnosti užívať liek vo vnútri.

Dospelí a deti staršie ako 12 rokov - v počiatočnej dávke 0,5-1 g intravenózne kvapkanie (trvanie infúzie - 30-40 minút) a potom každých 8 hodín 500 mg rýchlosťou 5 ml / min. Pri dobrej tolerancii po prvých 2-3 infúziách prechádzajú na tryskové podávanie. Priebeh liečby je 7 dní. V prípade potreby sa v intravenóznom podávaní pokračuje dlhší čas. Maximálna denná dávka je 4 g. Podľa indikácií sa prechádza na udržiavací príjem v dávke 400 mg 3-krát denne.

K hemostatickým liekom zahŕňajú kryoprecipitát, protrombínový komplex, fibrinogén. Kryoprecipitát obsahuje veľké množstvo antihemofilného globulínu (koagulačný faktor VIII) a von Willebrandovho faktora, ako aj fibrinogén, fibrín stabilizujúci faktor XIII a nečistoty iných proteínov. Drogy sa vyrábajú v plastových vreckách alebo fľaštičkách, mrazené alebo sušené. Fibrinogén má obmedzené použitie: je indikovaný na krvácanie spôsobené nedostatkom fibrinogénu.