Ako sa prejavuje svrbenie pri rakovine bradavky Vater. Symptómy a liečba rakoviny Vaterskej papily. Klasifikácia medzinárodného systému TNM

Obsah Prevalencia ochorenia Symptómy ochorenia Štádiá rakoviny análneho kanála Príčiny rakoviny análneho kanála Diagnostika ochorenia Ďalšie diagnostické metódy a ich cena Liečba rakoviny konečníka Liečba ochorenia Liečba ochorenia v rôznych štádiách a náklady na procedúry Prevalencia ochorenia Rakovina konečníka je veľmi zriedkavé ochorenie, vyskytuje sa len u 6 % všetkých nádorov anorektálnej zóny ... Najviac sú na to predisponovaní muži vo veku od r. ... ... ...

ObsahO rakovine céka Symptómy ochorenia Odrody a štádiá ochorenia Zhubné nádory céka sú: Príčiny výskytu Diagnostika Metódy liečby ochorenia, ich účinnosť Náklady na liečbu O rakovine céka Cékum sa nachádza v prvej sekcii hrubé črevo. Jeho umiestnenie je medzi tenkým a hrubým črevom. Často sa zistí rakovina céka. Tvorí 20 % zo všetkých onkologické ochorenia hrubé črevo. Symptómy. ... ... ...

Bolesť brucha, pocit ťažoby alebo nafukovania, celkový pocit, že nie ste dostatočne známy Vysoké čísloľudia, obzvlášť náchylní k prejedaniu alebo nadmernému množstvu jedla. A najčastejšie sa skúsený milovník jedla zbaví týchto príznakov pomocou liekov obsahujúcich enzýmy. Ak sú však tieto príznaky pravidelné alebo nezávisia od objemu a obsahu kalórií v jedle, je dôvod na obavy a nechať sa otestovať. ... ... ...

ObsahOnkológia hrubého čreva Symptómy ochorenia Odrody a štádiá ochoreniaPríčiny výskytuDiagnostika ochoreniaLiečba ochorenia, účinnosť a priemerné ceny Onkológia hrubého čreva Hrubé črevo je oddelenie zažívacie ústrojenstvo ktorá je na jej konci. Jeho dĺžka je 1,5-2 metre. Slepé črevo so slepým črevom, vzostupný a zostupný tračník, sigmoid a konečník. Rakovina hrubého čreva je rastúci novotvar. ... ... ...

Obsah Definícia a prevalencia rakoviny mozgu Aké sú príčiny ochorenia? Typológia choroby podľa jej hlavných znakov Klinické prejavy rakoviny mozgu Ohniskové príznaky choroby Hlavné štádiá diagnostiky rakoviny mozgu Hlavné metódy liečby choroby a ich povaha Symptomatická liečba rakoviny mozgu Pravdepodobnosť uzdravenia a priaznivá prognóza liečby Definícia a prevalencia rakoviny mozgu Rakovina mozgu -. ... ... ...

Röntgenové vyšetrenie bradavky Vater je dôležité, pretože jej zmeny sa pozorujú pri mnohých ochoreniach: chronická pankreatitída, kamene žlčníka a spoločného žlčovodu, stenózna papilitída atď., Môžete hovoriť o umiestnení bradavky Vater na vnútornej stene dvanástnik ktorý vyzerá ako malé skladisko kontrastná látka obklopený zónou osvietenia (Reinberg, Nemesh, 1965; Rabukhina, Salman, 1966; Varnovitsky, 1966 atď.).

Pri vyšetrovaní duodena v podmienkach umelej hypotenzie je identifikácia Vaterovej bradavky uľahčená, no ani v tomto prípade nie je možné vo všetkých prípadoch určiť jej polohu. Takže Rabukhina a Salman (1966) poznamenávajú, že iba u 50% pacientov s duodenografiou boli schopní identifikovať bradavky. V rovnakom čase, Trojan; Sokolov, Dubrovsky a Sukhomlina (1969) uvádzajú, že bradavku v tvare prstenca s jasnými obrysmi s priemerom 2 - 3 mm našli počas duodenografie len u 20 % skúmaných pacientov.

Kurt (1968) poznamenáva, že vaterská bradavka pri duodenografii sa určuje len v ojedinelých prípadoch a navrhuje použiť na tento účel perkutánnu cholangiografiu, Nicolov, Barliev (1968), naopak, uvádzajú, že vaterskú bradavku pri duodenografii detegovali v r. 70 % pacientov, pričom v konvenčnej štúdii len v ôsmich prípadoch. Veľký význam duodenografie pri identifikácii bradavky Vater sa pripisuje Oddone et al. (1960); Rosch, Salamoun (1965) a ďalší.

Znalosť presnej polohy bradavky Vater má veľký praktický význam, najmä počas operácie. Už sme zaznamenali variabilitu jeho umiestnenia v dvanástniku. V literatúre sú opísané jednotlivé prípady, kedy spoločný žlčovod ústil do antra žalúdka alebo pylorického kanála. Podľa väčšiny autorov sa v 80 % všetkých prípadov Vaterovcov bradavka nachádza v zostupnej časti čreva, avšak IB Rozanov (1965) poznamenáva, že pokyny v príručkách o umiestnení Vaterovej bradavky „v strede zostupná časť dvanástnika“ môže byť pre chirurga veľmi dezorientujúca... Tento stred je navyše podľa autora pri operácii veľmi ťažké určiť. Pre chirurga je veľmi dôležité poznať presnú polohu ústia spoločného žlčovodu. Píše o tom Kurt (1968), ktorý zdôrazňuje, že pri krátkom spoločnom žlčovode je pri operácii veľké nebezpečenstvo úrazu.

Dĺžka bradavky Vater sa podľa Poppela a Jacobsona (1956) pohybuje od 1 do 21 mm a šírka - od 1 do 13 mm. Tí istí autori a Smith (1963), Newman a kol. (1958) uvádzajú veľkosť Vaterskej bradavky v priemere 3 - 5 mm, čo sa vyskytuje v 64 % prípadov.

Spoločný žlčovod môže ústiť v zostupnej časti dvanástnika nad alebo pod a viac vzadu k obvyklému miestu sútoku (obr. 25).

Je potrebné poznať varianty umiestnenia spoločného žlčovodu, pretože v druhom a treťom variante polohy môže jeho rozšírenie vytvoriť dojem na stene zostupnej časti dvanástnika.

Mnoho prác bolo venovaných vzťahu medzi koncovými úsekmi spoločnej žlče a pankreatických vývodov. Najbežnejšie sú tieto typy vzťahov: 1) v 55% prípadov spoločné žlčové a pankreatické vývody prúdia do dvanástnika spoločne a tvoria spoločnú ampulku Vaterovej bradavky. V tomto prípade svalový aparát Oddiho zvierača úplne pokrýva oba kanály a uzatvára ich počas kontrakcie; 2) druhý typ vzťahu sa vyskytuje v 33,6 % prípadov; zatiaľ čo spoločné žlčové a pankreatické vývody sú spojené v blízkosti dvanástnika, a preto chýba spoločná ampulka a ústia oboch vývodov sa otvárajú v črevnej sliznici vo Vaterovej bradavke nezávisle; 3) v tomto variante, ktorý je najvzácnejší (asi 4%), spoločné žlčové a pankreatické vývody prúdia do dvanástnika oddelene od seba vo vzdialenosti 3-4 mm; 4) tento typ sa pozoruje v 7,6% prípadov, keď sa spoločné žlčové a pankreatické vývody navzájom spájajú vo veľkej vzdialenosti od bradavky Vater. Spoločné žlčové a pankreatické vývody prúdia do zostupnej časti dvanástnika. Najčastejšie (v 58 - 66,6% prípadov) sa hlavný Virungov vývod pankreasu a spoločný žlčový vývod spájajú a šikmo prenikajú do čreva pozdĺž zadnej strednej steny v strednej alebo menej často dolnej tretine. intramurálne asi 15 mm. V takýchto prípadoch sa na sútoku potrubí často vytvára expanzia - Vaterská ampulka. Poppel a kol. (1953) sa domnievajú, že hlavnou funkciou ampulky je vytvorenie elevácie, terminálnej chlopne, ktorá chráni otvorenie žlčových a pankreatických vývodov, bráni regurgitácii – vyvrhnutiu črevného obsahu do nich.

V 33 - 42% prípadov sa spoločné žlčové a pankreatické vývody otvárajú v susednom dvanástniku, izolovane, s oddelenými otvormi v oblasti Vaterskej bradavky. Prirodzene, v týchto prípadoch neexistuje žiadna ampulka Vater. Podľa S. S. Nesterova chýba Vaterova ampulka a vaterská papila je nejasne vyjadrená v 20,2 % prípadov a v 12,2 % nie je žiadna ampulka, ale vaterská papila je jasne definovaná.

Prakticky zaujímavé sú údaje o štruktúre svalového aparátu spoločných žlčových a pankreatických vývodov a veľkej duodenálnej papily (obr. 26).

Podľa NI Leporského, svalový aparát Vaterovej bradavky, takzvaný Oddiho zvierač, nezávisí od duodenálnych svalov a pozostáva z troch samostatných svalových zväzkov kruhového smeru: a) najmohutnejší zvierač spoločnej žlče potrubie; b) pozdĺžny svalový zväzok v rohu medzi spoločným žlčovým a pankreatickým vývodom a c) zväzok kruhových a pozdĺžnych svalov v samotnej Vaterskej bradavke okolo ampulky Vaterskej bradavky. Štruktúru svalov tejto oblasti podrobne študoval TS Koroleva. Zistili, že v mieste vstupu spoločných žlčových a pankreatických vývodov do dvanástnika je prechod časti svalových vlákien vonkajšej pozdĺžnej vrstvy čreva na steny spoločných žlčových a pankreatických vývodov. Svalové vlákna prechádzajúce zo steny dvanástnika majú v tejto oblasti najužšie spojenie s množstvom kruhových svalov. Jedna vrstva takýchto kruhových svalov sa nachádza v intramurálnej časti spoločného žlčovodu, to znamená v jeho intrapankreatickej časti. Druhá kruhová svalová dreň sa nachádza v oblasti bradavky Vater. Kruhovo uzatvára ampulku, bez jasných hraníc sa pripája k zvieraču spoločného žlčovodu a prechádza do koncovej časti pankreatického vývodu. Údaje anatomických štúdií teda naznačujú, že svalový aparát koncového segmentu spoločných žlčových a pankreatických vývodov pozostáva z pozdĺžnych, priečnych a kruhových svalových vlákien. V tomto prípade je možné vysledovať niekoľko mohutnejších kruhových miazg: a) miazgu obklopujúcu pankreatickú časť spoločného žlčovodu; b) kruhová dreň v oblasti veľkej duodenálnej bradavky; c) cirkulárna pulpa v terminálnom úseku hlavného pankreatického vývodu. Skutočnosť, že existujú úzke anatomické spojenia medzi svalmi steny dvanástnika a kanálov, potvrdzuje úzku anatomickú a funkčnú jednotu orgánov hepatopankreatoduodenálneho systému. Najmä vyššie uvedené anatomické údaje môžu vysvetliť niektoré fyziologické pozorovania. Menguy teda pri pokuse na zvieratách pozoroval kŕč zvierača Vaterovej bradavky po zavedení morfínu. Doubilet potvrdil podobný účinok morfínu u ľudí. Menguy vysvetľuje tento jav tým, že morfín spôsobuje predĺženú kontrakciu hladkého svalstva dvanástnika, v dôsledku čoho dochádza k spazmu zvierača. Pri pokusoch sa zistilo, že morfín nespôsobuje kontrakcie hladkého svalstva v iných častiach žlčových ciest a žlčníka. Upozorňuje sa na to, že pre niektorých patologické stavy zvierač môže pôsobiť nezávisle od činnosti svalov dvanástnika. Boyden poznamenáva, že vďaka pozdĺžnym vláknam, ktoré prechádzajú do kruhových svalov zvierača zo svalovej vrstvy dvanástnika, dochádza ku kontrakcii a napätiu Vaterovej bradavky.

Všetky vyššie uvedené stavia pred rádiológom úlohu presne určiť lokalizáciu a študovať stav Vaterovej papily a ústia spoločného žlčovodu. Stále však neexistujú žiadne spoľahlivé metódy, ktoré by nevyžadovali chirurgické manipulácie na štúdium bradavky Vater.

Choleduodenografia vykonaná u 170 pacientov umožnila 160 z nich (94,1 %) získať jasný obraz Vaterovej bradavky.

Keď sa Vaterova bradavka nachádza na zadnej stene zostupnej časti dvanástnika, možno ju zistiť iba na röntgenových snímkach reliéfu sliznice čreva vo forme viac-menej zaobleného osvietenia s priemerom do 5- 7 mm, v strede ktorého je určený malý bodovitý depot suspenzie bária (obr. 27). Liotta definuje tento obrázok bradavky Vater ako „lúče kolesa“ a Kurt považuje takýto obrázok za podobný rozete.

Ak je bradavka Vater umiestnená bližšie k vnútornej stene dvanástnika, potom jej obraz vyzerá ako zárez na vnútornom obryse zostupnej časti čreva, ku ktorému sa ako ventilátor zbiehajú záhyby sliznice. Takýto zárez na vnútornej stene je zvyčajne malý - 2–3 mm (obr. 28).

Pri lokalizácii na vnútornej stene zostupnej časti duodena Vaters vyzerá bradavka ako uzura s jasným obrysom s dĺžkou až 5-7 mm (obr. 29). V zriedkavých prípadoch môže mať bradavka tvar maternice. Okrem toho telo maternice tvorí dutinu Vaterovej bradavky, rohy tvoria otvory spoločných žlčových a virungových kanálikov. Na variabilitu formy a. veľkosti Vaterovej bradavky na röntgenových snímkach uvádzajú Poppel, Jacobson (1956), berúc do úvahy normálna hodnota je do 30 mm.

Na základe rýchlo potvrdených údajov choleduodenografie sa domnievame, že takéto veľkosti naznačujú patologické zmeny v tejto oblasti.

Na vnútornom obryse zostupnej časti dvanástnika často duodenogramy odhalia niekoľko obrázkov podobných tým, ktoré sú opísané vyššie, ktoré si možno pomýliť s obrázkom Vaterovej bradavky. Preto je obraz ústia spoločného žlčovodu na RTG snímkach jediným a presným znakom, ktorým je možné spoľahlivo izolovať obraz Vaterovej bradavky (obr. 30).

Tabuľka 6 sú uvedené údaje o lokalizácii Vaterskej bradavky v rôzne oddelenia duodenálny vred získaný choleduodenografiou u 160 pacientov.

Ako vyplýva z tabuľky. 6, 96,4%, to znamená, že v prevažnej väčšine prípadov sa bradavka Vater nachádza v zostupnej časti dvanástnika a iba v 3,6% - v jeho ostatných častiach. Najčastejšou lokalizáciou Vaterskej bradavky je stredná tretina zostupnej časti dvanástnika (62,4 %).

V patologických stavoch dosahuje veľkosť Vaterskej bradavky podľa našich údajov 30 - 35 mm. Najväčšie veľkosti Vaterskej bradavky boli pozorované pri stenóznej papilitíde, kameňoch terminálneho segmentu spoločného žlčovodu a ampulke Vaterskej bradavky. Mierne zväčšenie bradavky je zaznamenané pri chronickej pankreatitíde a žlčníkových kameňoch. Pri nádoroch pankreasu sa zaznamenalo aj mierne zväčšenie Vaterovej bradavky. Pri akalkulóznej cholecystitíde Vaters sa bradavka spravidla nemení.

Naše údaje nám umožňujú súhlasiť s názorom iných autorov, podľa ktorých je zväčšenie Vaterskej bradavky znakom poškodenia rôznych orgánov hepatopankreatoduodenálnej zóny (Vinogradov, 1962; Rozanov, 1965; Porembsky, 1965; Varnovitsky, 1966; Mazaev, Grishkevich, 1969 atď.).

V normálnych podmienkach na choleduodenogramoch je niekedy možné získať obraz rôznych fáz Oddiho zvierača (obr. 31, 32). Variabilita tvaru Vaterovej bradavky a jej vzťah so spoločným žlčovodom si však zvyčajne vyžadujú presnú a jemnú analýzu celého radu choleduodenogramov v každom konkrétnom prípade.

Pomocou choleduodenografie je celkom ľahké zistiť organickú zmenu v bradavke Vater, ale je oveľa ťažšie identifikovať dôvody, ktoré spôsobili jej porážku.

Na choleduodenogramoch sa v mnohých prípadoch ukazuje nasledujúci obrázok: Vaterova bradavka je zväčšená na 30 - 35 mm a tvorí okrajový plniaci defekt tak pri tesnom naplnení čreva suspenziou bária, ako aj pri zavedení vzduchu. Obrys Vaterovej bradavky smerujúci k duodenálnemu lúmenu je hladký. Tvar zväčšenej Vaterskej bradavky je najčastejšie oválny s odtlačkom na vonkajšom povrchu pri sútoku spoločného žlčovodu, spravidla zväčšený, dlhodobo v ňom pretrváva kontrastná látka. Jasné, hladké obrysy zväčšenej bradavky Vater naznačujú dobrú kvalitu jej lézie. Stena dvanástnika nad a pod bradavkou Vater si zachováva svoju elasticitu.

V takýchto prípadoch je pri dynamickom pozorovaní počas liečby pacientov možné vysledovať zmenšenie veľkosti Vaterovej bradavky, čo umožňuje hovoriť o edéme tejto oblasti, na rozdiel od infiltrácie nádoru so stabilitou alebo progresiou zmien. .

Študovali sme stav Vaterskej papily pri rôznych ochoreniach hepatopankreatoduodenálnej zóny a najmä pri chronickej pankreatitíde. Zistili sme zvýšenie bradavky Vater pri chronickej pankreatitíde u 38 zo 135 študovaných pacientov. V 34 prípadoch boli zaznamenané jasné obrysy bradavky Vater. Edém Vaterskej bradavky pri chronickej pankreatitíde bol zistený u 25 pacientov, zmeny boli zistené v 52,9 % prípadov klinicky a rádiologicky preukázanej chronickej pankreatitídy.

Zväčšenie bradavky Vater spôsobené edémom, zreteľne vyjadrené kameňmi umiestnenými v koncovej časti spoločného žlčovodu a v ampulke bradavky Vater. Výraznejšie zmeny v tejto oblasti si vyžadujú diferenciálnu diagnostiku v súvislosti s možnosťou nádorových lézií Vaterskej bradavky.

Obtiažnosť odlišná diagnóza nádory a edém bradavky Vater sú uvedené v Jacquemet, Liotta (1963); Mallet-Guy (1965). Domnievajú sa, že priehlbiny na vnútornom obryse čreva veľkosti drénu môžu byť prejavom edému Vaterskej bradavky s kameňmi spoločného žlčovodu, so sekundárnymi zápalovými zmenami na pankrease a srdcovým edémom. Hess (1961), ktorý poukazuje na ťažkosti diferenciálnej diagnostiky, tiež poznamenáva, že rozšírenie spoločného žlčovodu spôsobené kameňmi „vždy bez výnimky postihuje spoločné pečeňové a spoločné žlčové cesty. Je však ťažké rozlíšiť priehlbiny na vnútornej stene dvanástnika.

MMSalman (1967), Jacquemet, Liotta (1963), ktorí popisujú ťažkosti diferenciálnej diagnostiky malígnych lézií, benígnych nádorov a kameňov na bradavke Vater, poznamenávajú, že opuch bradavky Vater v kombinácii s kameňmi v spoločnom žlčovode dáva duodenografické medzery v oblasti vaterskej bradavky. Medzery môžu mať iný druh: veľký zárez v polovici dĺžky vnútorného obrysu zostupnej časti čreva s hĺbkou asi 1,5 cm (tento obrázok možno urobiť pre rakovinu bradavky Vater); nerovné dno a nakoniec malý zárez s jasnými obrysmi, viac-menej odrezaný okraj vnútorného obrysu (príznak čiastočného odtieňa). Je jasné, že duodenografiou je možné detegovať iba intraampulárne kamene, ktoré spôsobujú edém Vaterovej bradavky, niekedy simulujúci nádor Vaterovej bradavky. Pre diferenciálnu diagnostiku v takýchto prípadoch je veľmi dôležitá detekcia kameňov v kanáloch s cholegrafiou. Pri choleduodenografii, keď je možné súčasne študovať biliárny systém a dvanástnik, je táto úloha uľahčená.

Tu je náš postreh. Na vyšetrenie na ambulanciu bol prijatý 39-ročný pacient. Sťažnosti na ostré bolesti šitia v epigastriu a oboch hypochondriách, vyžarujúce do chrbta. Chudnutie, slabosť, nedostatok chuti do jedla, žltačka, svrbenie a zmena farby stolice. Rok a pol chorý. Opakovane bola vyšetrená ambulantne aj v nemocničnom prostredí. Opakované röntgenové štúdie gastrointestinálneho traktu a žlčového systému neodhalili žiadne patologické zmeny. Stav sa postupne zhoršoval, za rok schudla 20 kg, záchvatové bolesti v pravom podrebrí boli častejšie. V júli 1969 sa prvýkrát objavila žltačka, sfarbená stolica a tmavý moč.

Pri prijatí viditeľné sliznice a koža svetlej ikterickej farby, stopy po škrabaní na koži. Brucho je mäkké, bolestivé pri palpácii. Pečeň a slezina nie sú hmatateľné. Krvný test: erytrocyty 3 800 000, hemoglobín 75 jednotiek, farebný index 0,98, leukocyty 9 000, bodnutie 10, segmentované jadro 64, lymfocyty 14, monocyty 12, rýchlosť sedimentácie erytrocytov 28 mm za hodinu. Celkový bilirubín 6,7 mg% (priamy 4,4), transamináza 65 jednotiek, diastáza v moči 512 jednotiek, cholesterol 293 mg%, amyláza 108 jednotiek, v moči bielkovina 0,099%, reakcia na žlčové pigmenty slabo pozitívna, na urobilín pozitívna .

Keď röntgenové vyšetrenie patologických zmien na strane orgánov hrudníka nenájdené. Pažerák a žalúdok nie sú zmenené. V cibuli sa určuje stáza suspenzie bária, slučka dvanástnika je trochu rozvinutá, vnútorný obrys zostupnej časti je nerovný. V jeho strednej tretine je zaznamenaný výplňový defekt (útvar) s dĺžkou 3 - 4 cm s nevýraznou kontúrou. Záhyby sliznice v tejto oblasti sú edematózne, nie jasne odlíšené (obr. 33). Röntgenová snímka umožnila naznačiť nádor Vaterovej bradavky alebo hlavy pankreasu. Na objasnenie podstaty zmien bolo vhodné súčasne vykonať intravenóznu cholegrafiu v kombinácii s relaxačnou duodenografiou. Pre vysoké hladiny bilirubínu sa však muselo od choleduodenografie upustiť a pacient podstúpil relaxačnú duodenografiu. Zároveň bol zistený defekt výplne v zostupnej časti semioválneho duodena s rozmermi 2,5 x 3 cm, navyše bol zaznamenaný odtlačok pozdĺž mediálnej kontúry zostupnej časti čreva (obr. 34). Klinické a rádiologické údaje umožnili považovať odhalené zmeny za nádor Vaterovej bradavky alebo jej edém v dôsledku prítomnosti kameňa. Jasné a hladké kontúry útvaru svedčili v prospech edému. Večer po RTG vyšetrení sa u pacientky rozvinulo profúzne zvracanie stagnujúcej žlče a na druhý deň sa pri vyprázdňovaní odsunuli 4 kamene veľkosti 5 - 6 mm.

Po prechode kameňov na pozadí liečby antibiotikami a antispazmodikami sa stav pacienta o niečo zlepšil. Znížená žltosť koža... Bilirubín sa postupne znižoval zo 6,7 na 1,47 mg %. Diagnóza nádoru vo Vaterovej papile bola spochybnená. Opakované röntgenové vyšetrenie žalúdka a dvanástnika umožnilo zistiť, že plniaci defekt v oblasti bradavky Vater sa zmenšil. Pre konečné rozhodnutie o stave biliárneho systému, najmä terminálneho segmentu spoločného žlčovodu a Vaterovej bradavky, bola vykonaná kombinovaná choleduodenografia. Na choleduodenogramoch sa zistilo rozšírenie spoločných pečeňových a spoločných žlčových ciest. Šírka spoločného žlčovodu dosiahla 20 mm. Jeho koncový segment bol ukončený kužeľovým zúžením na 15 mm. Nad miestom zúženia v spoločnom žlčovode boli odhalené oválne osvietenia zaobleného tvaru s priemerom do 6 - 7 mm - kamienok (obr. 35). Žlčník sa pomaly plnil kontrastnou žlčou a na dne močového mechúra sa zistili aj drobné kamienky. Veľkosť defektu výplne v oblasti bradavky Vater sa ďalej zmenšila. Rovnako ako predtým bol pozdĺž mediálneho obrysu zaznamenaný odtlačok zostupnej časti dvanástnika, spôsobený zväčšením hlavy pankreasu (obr. 36).

Záver: kamene žlčníka a spoločného žlčovodu, edém bradavky Vater, prejavy chronickej pankreatitídy.

Pacient bol prevezený na chirurgické odd chirurgická intervencia... Na operácii bola diagnóza potvrdená - odstránená žlčníka s kameňmi a dva kamene boli extrahované zo spoločného žlčovodu. Hlava pankreasu bola zväčšená a hustá. Pooperačný priebeh bol hladký, kontrolná cholangiografia cez drenáž ukázala absenciu kameňov v ductus a voľný tok kontrastnej látky do duodena.

Všetci naši pacienti s kameňmi v terminálnom segmente spoločného žlčovodu vykazovali signifikantný nárast Vaterovej bradavky a jej edému. V týchto prípadoch defekt výplne (edém s veľkosťou od 10 do 30 mm mal hladký a jasný obrys) v prvom rade naznačoval prítomnosť benígne vzdelanie Vater vsuvka. Nález kameňov umožnil urobiť konečnú diagnózu.

Diferenciálne diagnostické ťažkosti predstavujú benígne stenózy bradavky Vater, sprevádzané rozšírením spoločných pečeňových a spoločných žlčových ciest a zväčšením bradavky Vater. Pre ilustráciu uvádzame nasledujúci postreh.

Na ambulanciu bola prijatá 55-ročná pacientka s diagnózou chronická anacidálna gastritída, kolitída. Sťažnosti na pretrvávajúce boľavé bolesti v epigastrickej oblasti, nesúvisiace s príjmom potravy, horkosť v ústach, pálenie záhy, nestabilná stolica. Krvný test: erytrocyty 4 400 000, hemoglobín 85 jednotiek, farebný index 0,96, leukocyty 4 500, eozinofily 3, bodnutie 2, segmentované jadro 52, lymfocyty 35, monocyty 7, sedimentácia erytrocytov 8 mm za hodinu. Celkový proteín 7,63 g%, bilirubín 0,96 mg%, cholesterol 220 mg%, amyláza 66 jednotiek. RTG vyšetrenie: pľúcne polia bez ložiskových a infiltratívnych zmien, srdce býva lokalizované, ľavá komora je zväčšená, aorta nasadená; pažerák sa nemení. Žalúdok má normálnu veľkosť, záhyby sliznice nie sú zmenené. Peristaltika a evakuácia nie sú narušené. Cibuľa je normálnej veľkosti, obsahuje stázu suspenzie bária. Horná vodorovná časť dvanástnika je predĺžená. Pánty tenké črevo naplnené kontrastnou látkou nerovnomerne.

Záver: bulbostáza, predĺženie hornej horizontálnej časti duodena, dyskinéza tenkého čreva.

Pri cholecystografii má tieň žlčníka nízku intenzitu. Pri intravenóznej cholegrafii dochádza k rozšíreniu žlčových ciest, v spoločnom žlčovode je dve hodiny po podaní lieku viditeľná kontrastná žlč. Žlčník je slabej intenzity, nezistili sa žiadne kamene. Pacient podstúpil choleduodenografiu. Na choleduodenogramoch sú odhalené rozšírené spoločné pečeňové a spoločné žlčové cesty, šírka spoločného žlčovodu dosahuje 17 mm, terminálny segment spoločného žlčovodu je matný (obr. 37). Žlčník je zvyčajne lokalizovaný, nie sú zistené žiadne kamene. Na vnútornej stene zostupnej časti čreva je dojem spôsobený zvýšením hlavy pankreasu. Vater bradavka je zväčšená. Na cholegramoch 60 a 90 minút po zavedení atropínu zostáva tieň spoločného žlčovodu stabilný (obr. 38).

Záver: stenóza Vaterskej bradavky, chronická pankreatitída.

Stenóza Vaterskej bradavky sa u tohto pacienta vyvinula bez prítomnosti kameňov žlčového systému a bez narušenia odtoku žlče.

V našom ďalšom pozorovaní bola stenóza bradavky Vater sprevádzaná opakujúcou sa žltačkou. Choleduodenografia u tohto pacienta odhalila kamene v žlčníku, zväčšenie žlčových ciest až do priemeru 22 mm a zúženie koncového segmentu spoločného žlčovodu. V rozšírených žlčových cestách neboli nájdené žiadne kamene. Počas operácie cholecystektómie bola Vaterova bradavka bougiena, až kým nebola úplne patentovaná.

Zdá sa, že benígne ochorenia terminálneho segmentu spoločného žlčovodu a Vaterovej bradavky sa vyskytujú častejšie, ako sa uvádza v literatúre. Takže Vinogradov. (1962) píše, že pozoroval stenózu Vaterskej bradavky pri 17 % sfinkterotómií a že štatistické údaje o frekvencii stenóz Vaterskej bradavky sú rôzne a sú nesprávne, keďže často nie sú diagnostikované.

Koncept stenózy bradavky Vater je skôr svojvoľný, pretože vo väčšine prípadov tento proces postihuje nielen bradavku Vater v anatomickom zmysle, ale aj koncový segment spoločného žlčovodu. Mnohí autori nazývajú stenózy odditis alebo Oddiho choroba. Ale pre praktickú klinickú prácu je tento rozdiel, ako aj výber primárnych a sekundárne formy, má druhoradý význam. Klinická symptomatológia stenózy Vaterovej bradavky neumožňuje odlíšiť toto ochorenie od ochorenia žlčových kameňov a iba dôkladné röntgenové vyšetrenie pomáha určiť skutočnú povahu ochorenia. Zo všetkých röntgenových techník je to choleduodenografia, ktorá poskytuje najpresnejšiu diagnostiku tohto ochorenia.

Aj keď sme pozorovali vznik stenózy Vaterskej papily bez prítomnosti kameňov v žlčovom systéme, musíme súhlasiť s názorom mnohých autorov, že pri vzniku týchto patologických zmien a pri dysfunkcii Oddiho zvierača sú kamene spoločného žlčovodu zohrávajú rozhodujúcu úlohu. V. V. Vinogradov (1962), V. M. Sitenko a A. I. Nechai (1962), E. V. Smirnov a S. D. Popov (1969), B. M. Stern a N. A. Postrelov (1970) a ďalší.

Hess sa teda domnieva, že stenózna papilitída sa vyskytuje v 59 % prípadov s kameňmi v žlčovode a v 29 % za prítomnosti kameňov v žlčníku; podľa Mallet-Guy je výskyt takejto lézie u skúmaných subjektov 7-10%. EV Smirnov a SD Popov uvádzajú príklad výskytu striktúry v koncovom segmente spoločného žlčovodu na základe dlhého pobytu kameňov v kanáliku. Súhlasíme s názorom B.M.Stern a N.A. V dôsledku opakovaných poranení svalového aparátu Oddiho zvierača vzniká fibróza a jazvová stenóza Vaterovej bradavky. Roux (1964) pozoroval papilitídu u 100 pacientov v 611 prípadoch chirurgických zákrokov na cholelitiázu. U 59 pacientov bola papilitída spojená s kameňmi v žlčníku a u 41 - priamo s kameňmi spoločného žlčovodu.

IM Talman (1963) píše, že narušenie odtoku žlče do dvanástnika môže spôsobiť odditídu, fibrózu Oddiho zvierača a stenózu Vaterovej bradavky. Zároveň podotýka, že nie vždy je možné rozlíšiť funkčné poruchy od organických, často sa kombinujú.

NA Zakharov (1964) na základe experimentálnych prác na psoch naznačuje, že primárna úloha pri výskyte cholelitiázy patrí stenóze terminálneho segmentu spoločného žlčovodu. Autor poukazuje na to, že najskôr je možný spazmus Oddiho zvierača v dôsledku reflexného pôsobenia, po ktorom nasleduje prechod do stenózy Vaterskej bradavky.

Keďže kamene a dyskinézy žlčového systému sa spravidla navzájom sprevádzajú, predpokladá sa, že kamene v žlčových cestách zohrávajú dôležitú úlohu pri výskyte kŕčov Oddiho zvierača, ktoré pri pohybe poškodzujú epitel žlčových ciest a tiež spôsobiť zápal žlčových ciest; zápalový proces je zasa príčinou spazmu Oddiho zvierača.

Skleróza Oddiho zvierača bez cholelitiázy, ako sme už uviedli, je pomerne zriedkavá. V. M. Sitenko a A. I. Nechay považujú za možnú existenciu takzvanej sklerotraktilnej papiloodditídy opísanej Del Valle na podklade dlhotrvajúceho spazmu a bez prítomnosti kameňov v ductusoch. Priton (1968) opisuje štyri prípady sklerózy Oddiho zvierača bez cholelitiázy. Podľa jeho názoru klinicky sklerotizujúca odditída prebieha ako cholelitiáza. Intravenózna cholegrafia zároveň nedáva presvedčivé znaky, pomocou ktorých je možné určiť povahu lézie terminálneho segmentu spoločného žlčovodu. Proximálne úseky žlčových ciest boli rozšírené, neboli v nich zistené žiadne kamene. U dvoch pacientov sa odditída rozvinula na podklade zápalových zmien au dvoch pre parafateriálny divertikul. Choleduodenografia vám umožňuje diagnostikovať organické zmeny v oblasti Vaterskej bradavky. K posledným patrí predovšetkým stenózna papilitída. Presvedčivým príkladom rozšírenia spoločného žlčovodu v dôsledku cikatrických a zápalových zmien v jeho terminálnom segmente a Vaterovej bradavke, odhaleného choleduodenografiou, je prípad opísaný nižšie.

Na kliniku bol prijatý 56-ročný pacient s diagnózou chronická achilická gastritída. Chorý od roku 1958, keď sa prvýkrát objavili záchvaty bolesti v pravom hypochondriu. V roku 1959 bola vykonaná cholecystektómia. Po operácii sa štyri roky cítim dobre. Od roku 1964 sa opäť objavili bolesti v pravom hypochondriu, ktoré sa zhoršili porušením stravy, nevoľnosťou, slabosťou. S týmito javmi bol pacient hospitalizovaný na vyšetrenie a liečbu. Krvný test: erytrocyty 4 000 000, hemoglobín 78 jednotiek, farebný index 0,97, leukocyty 5 000, eozinofily 1, bodnutie 1, segmentované jadro 50, lymfocyty 42, monocyty 6, rýchlosť sedimentácie erytrocytov 5 mm za hodinu. Bilirubín 0,74 mg%, cholesterol 220 mg%, amyláza 114 jednotiek, diastáza v moči 64 jednotiek. Výsledky RTG vyšetrenia: pľúcne polia bez fokálnych a infiltratívnych zmien, srdce býva lokalizované, v šikmých projekciách je zväčšenie ľavej komory, aorta nie je zmenená; žalúdok bežnej veľkosti, vytesňujeme; pažerák sa nemení; peristaltika a evakuácia nie sú narušené. Bulva má normálnu veľkosť, obsahuje stázu suspenzie bária, prechod suspenzie bária cez dvanástnik je zrýchlený.

Záver: bulbostáza, duodenálna dyskinéza.

Na choleduodenogramoch sú viditeľné rozšírené spoločné pečeňové a spoločné žlčové cesty, priemer spoločného žlčovodu dosahuje 16 - 17 mm, jeho koncový segment je zúžený, trochu zdeformovaný (obr. 39). Konkrementy v potrubí nie sú zistené. Na vnútornej stene zostupnej časti čreva sa zisťuje odtlačok v dôsledku zvýšenia hlavice pankreasu, ampulka Vaterovej bradavky je zväčšená, predĺžená (obr. 40), po injekcii atropínu (po 60 minút) zostáva tieň spoločného žlčovodu stabilný (obr. 41).

Záver: prejavy stenóznej papilitídy a chronickej pankreatitídy.

Stenózna papilitída sa zjavne vyvíja pomaly, a preto vedie k výraznému rozšíreniu žlčových ciest (20 mm alebo viac). Súhlasíme s Caroli, že diagnóza stenóznej papilitídy môže byť stanovená, ak sú prítomné nasledujúce symptómy: 1) výrazné rozšírenie spoločnej žlče a spoločných pečeňových kanálikov; 2) plnenie žlčových ciest trvá viac ako dve hodiny; 3) vývody zostávajú naplnené kontrastnou žlčou, napriek podávaniu spazmolytiká.

Gaebel, Teschendorf (1954) uvádzajú, že pri papilitíde existuje spoločný žlčovod, ktorý prudko prúdi do dvanástnika, ktorý má v oblasti bradavky Vater podobu čiarky. Henrard, Arianoff (1959) sa domnievajú, že ak kontrastná látka neprejde dve hodiny do dvanástnika, potom možno predpokladať stenózu Vaterskej bradavky a Chudacek, Spinka (1963) píšu, že intenzívne a príliš dlhé plnenie akútne konč. , zaoblený koncový segment spoločného žlčovodu slúži ako verný rádiologický príznak zvierača Oddiho stenózy alebo hypertenzie.

U všetkých našich pacientov so stenóznou papilitídou boli žlčové cesty rozšírené na 20 mm a ich koncový segment bol koncentricky zúžený, kužeľovitý, s priemerom lúmenu do 3 mm, častejšie 1 - 2 mm. Vaterova bradavka bola zväčšená u všetkých pacientov. Po intravenóznom podaní atropínu zostal röntgenový obraz žlčových ciest stabilný. Naše výskumné skúsenosti naznačujú, že príznaky stenóznej papilitídy na choleduodenogramoch sú:

1) kruhové kužeľové zúženie koncového segmentu spoločného žlčovodu;

2) rozšírenie proximálnych úsekov spoločných pečeňových a spoločných žlčovodov;

3) zväčšenie a opuch bradavky Vater;

4) dlhodobé zadržiavanie kontrastnej látky v žlčových cestách, napriek intravenózne podanie spazmolytiká.

Pomocou choleduodenografie sme zistili stenóznu papilitídu u 12 pacientov. U dvoch z nich bola stenóza bradavky Vater nezávislou léziou, teda bez cholelitiázy.

Na základe vyššie uvedeného možno vyvodiť nasledujúce závery.

1. Identifikácia Vaterovej bradavky a patologických zmien v nej s istotou je možná iba pri kombinovanom štúdiu žlčového systému a dvanástnika, tj pomocou choleduodenografie.

2. Detekcia kameňov v terminálnom segmente spoločného žlčovodu naznačuje benígnu povahu lézie Vaterovej bradavky.

3. Stenóza bradavky Vater sa zvyčajne vyvíja s predĺženou prítomnosťou kameňov v terminálnom segmente spoločného žlčovodu, ale môže sa vyskytnúť aj bez cholelitiázy.

4. Zmeny na bradavke Vater - časté diagnostický znak rôzne choroby orgány hepatopankreatoduodenálnej zóny.

5. Odhalenie stenóznej papilitídy je možné pomocou choleduodenografie.

Rakovina Vaterskej papily je zriedkavá rakovina. Podľa štatistík je diagnóza stanovená u 6% všetkých malígnych nádorov gastrointestinálneho traktu.

Popis choroby

Vaterov alebo veľká duodenálna papila sa nachádza na samom začiatku dvanástnika. Vyzerá to ako vyvýšenie nad vnútorným povrchom orgánu – nie viac ako 1 cm.Vaterova bradavka zabraňuje napchávaniu obsahu čreva do pankreatických a žlčových ciest.

Onkologický proces vo svojej oblasti sa tvorí z epiteliálnych buniek dvanástnika alebo celkového epitelu pankreasu a žlčových ciest. Po dlhú dobu zostáva choroba latentná. Vzhľadom na pomalú progresiu metastáz je patológia často diagnostikovaná spolu s prvými príznakmi karcinómu.

Vývoj nádorového procesu ohrozuje normálny prechod tráviacich štiav a žlče, poruchy v práci gastrointestinálneho traktu a obštrukčnú žltačku. Liečba by mala byť výlučne chirurgická - počas intervencie je potrebné úplne odstrániť vznikajúce ohnisko onkobuniek, čo sa dosahuje pomocou metód, ako je gastropankreatoduodenálna resekcia, papilektómia, duodenektómia a paliatívne operácie. Konzervatívna terapia neprináša požadovaný účinok, preto sa prakticky nepoužíva.

Kód rakoviny podľa ICD-10: C24.1 Malígny novotvar ampulky Vaterskej papily.

Príčiny a riziková skupina

Nie je s určitosťou známe, čo presne vedie k rozvoju rakovinového procesu vo Vaterskej papile. Onkológovia identifikujú niekoľko faktorov, ktoré môžu byť predpokladanými príčinami tohto ochorenia:

Predpokladá sa, že starší ľudia sú ohrození touto chorobou - priemerný vek detekcie patológie je 54 rokov. U detí sa choroba prakticky nevyskytuje, to isté možno povedať o ženách. Hlavnými pacientmi onkológov sú muži s chronické choroby gastrointestinálny trakt a závislosť od alkoholu.

Za zmienku tiež stojí, že riziko rakoviny Vaterskej papily bude vždy u osôb s nepriaznivou dedičnosťou. Ak sa už rodina s takýmito chorobami stretla, je vysoká pravdepodobnosť ich prenosu z generácie na generáciu.

Symptómy

Klinický obraz ochorenia sa prejavuje pomerne skoro - jeho prvým príznakom sa stáva obštrukčná žltačka. Zároveň choroba postupuje pomaly, a preto existuje šanca včas zaznamenať problém a začať okamžitú liečbu.

Špecifické príznaky:

Obštrukčná žltačka. Koža a sliznice sú sfarbené do charakteristickej farby, výkaly sú sfarbené a moč stmavne.
Svrbenie kože vyvoláva obštrukciu žlčových ciest.
Bolesť v epigastriu a pravom hypochondriu. Majú bolestivú pretrvávajúcu povahu, nie sú spojené s príjmom potravy.
Hnačka. Je bolestivá s príznakmi plynatosti a nafukovania. Výkaly sú extrémne zlý zápach a hlinenej konzistencie.
Krvácajúci. Celistvosť ciev je narušená v dôsledku rastu nádoru. Táto komplikácia pri rakovine papily Vater vedie k rozvoju zvracania s prímesou krvi a sfarbeniu výkalov na čierno.
Zväčšenie sleziny a pečene. V pravom hypochondriu je bolesť a ťažkosť, ktorá sa časom zvyšuje.
Pečeňová kolika. Rakovina v zóne Vaterskej papily často vedie k upchatiu žlčových ciest a tvorbe kameňov v žlčníku, čo vyvoláva ostré bolesti dýky aj v pokoji, nevoľnosť a vracanie.

Posledný príznak vážne komplikuje diagnostiku patologického procesu, a preto môže byť zanedbaný.

Bežné znaky:

Strata váhy. Na rozdiel od iných onkologických ochorení sa pri rakovine Vaterskej papily včas a rýchlo pozoruje pokles telesnej hmotnosti, čo možno vysvetliť zhoršeným vstrebávaním živín a vitamínov v dvanástniku.
Zhoršenie stavu pokožky, vlasov a nechtov. Rovnako ako v predchádzajúcom prípade je to spôsobené nedostatkom cenných stopových prvkov.
Slabosť, únava, ospalosť.
Zvýšenie telesnej teploty až na 38 ° C.
Syndróm silnej bolesti, hlavnou lokalizáciou nepohodlia je subscapularis priestor chrbta.

Bežné príznaky sa zvyčajne vyskytujú v neskorých štádiách rakoviny a sú spojené s šírením metastáz.

Klasifikácia medzinárodného systému TNM

Zvážte v nasledujúcej tabuľke, ako vyzerá medzinárodná klasifikácia TNM platná pre stav, akým je rakovina Vaterskej papily.

Uvažujme o súhrne parametrov nádorového procesu uvedených v tabuľke.

T - primárny nádor:

T1 - novotvar menší ako 1 cm, obmedzený Vaterovou ampulkou;
T2 - nádor viac ako 2 cm, presahuje papilu;
T3 - rakovinové rakovinové bunky ovplyvňujú pankreas v plnom rozsahu;
T4 - nádor ovplyvňuje okolité orgány systému, dáva metastázy.

N - poškodenie regionálnych lymfatických uzlín:

N0 - žiadne údaje;
N1 - malígny proces sa šíri do susedných lymfatických uzlín.

M - vzdialené metastázy:

М0 - chýba;
M1 - diagnostikovaná v rôzne orgány a systémov.

Etapy

Rovnako ako väčšina druhov rakoviny, rakoviny papily Vater sú rozdelené do štyroch štádií vývoja. Povedzme si o nich v nasledujúcej tabuľke.

Etapy	Popis
ja	Nádor sa nachádza striktne v ampulke veľkej duodenálnej papily a nepresahuje ju. Príznaky ochorenia a metastázy chýbajú.
II	Novotvar rastie do pankreasu a dvanástnika, dosahuje priemer 2 cm. Neexistujú žiadne metastázy, ale objavujú sa prvé príznaky onkologického procesu, pri ktorom možno podozrenie na rakovinu.
III	Nádor sa výrazne zvyšuje v objeme, a preto sa zvyšuje klinický obraz patológie. V regionálnych lymfatických uzlinách sú metastázy.
IV	Karcinóm vstupuje do brušnej dutiny a aktívne ovplyvňuje blízke orgány. Stav pacienta sa prudko zhoršuje. Odhalené regionálne a vzdialené metastázy.

Druhy, druhy, formy

Podľa histologickej štruktúry, zhubné novotvary Vaterova papila má tieto formy:

Papilárny adenokarcinóm. Pozostáva z buniek žľazového epitelu, má najpriaznivejšiu prognózu.
Subtílne. Stromálny hustý nádor charakterizovaný malobunkovou vláknitou štruktúrou a mimoriadne agresívnym priebehom.
Skvamózny. Pozostáva z buniek dlaždicového epitelu, rýchlo postihuje susedné lymfatické uzliny a priľahlé tkanivá, vo väčšine prípadov má zlú prognózu.
Metaplastické. Nádor pozostáva z veľkých skvamóznych epitelových buniek so známkami keratinizácie a bez nich. Vyskytuje sa v menej ako 1 % klinických prípadov, najmä u starších ľudí.
Sliznica. Tiež táto forma karcinómu sa nazýva koloidná alebo mucinózna, vyznačuje sa nediferencovaným typom od prvých štádií onkologického procesu. Prognóza je rovnako ako v predchádzajúcich prípadoch negatívna.

Rakovinové nádory Vaterskej papily sa vyznačujú pomalým latentným rastom, podľa ktorého sú novotvary klasifikované do niekoľkých typov:

Exofytické. Vyskytujú sa v 34 % prípadov, nádor prerastá do lúmenu dvanástnika, čo vyvoláva skorý nástup žltačky a nepriechodnosti čriev.
Endofytický. Predstavujú 20% prípadov, novotvar sa ponáhľa z postihnutého orgánu do brušnej dutiny a rýchlo pokrýva priľahlé anatomické štruktúry onkologickým procesom - pankreas, pečeň atď., Čo vedie k rozvoju zodpovedajúcich symptómov.
Zmiešané, alebo exofyticko-endofytické. Diagnostikované v 46% prípadov. Najčastejšie sa vyskytuje kombinovaný rast nádoru, pričom obštrukčná žltačka sa stáva prvým znakom patológie v 94% klinických situácií.

Diagnostika

Vyšetrenie na podozrenie na rozvoj rakoviny Vaterskej papily komplikuje nešpecifické symptómy ochorenia. Počas diagnostiky lekár berie do úvahy sťažnosti pacienta, berie do úvahy údaje fyzikálneho vyšetrenia, výsledky rádiografie, cholangiografie, fibrogastroduodenoscopy, duodenálnej intubácie a iných metód. Pri prejavoch žltačky sa hodnotí titer bilirubínu a prítomnosť alebo neprítomnosť stercobilínu vo výkaloch pacienta. Pri pokročilej forme karcinómu Vaterskej papily sa anémia diagnostikuje všeobecným krvným testom.

Najinformatívnejšou metódou vyšetrenia je duodenálna intubácia. Pri štúdiu získaného biomateriálu môže odborník v ňom zistiť stopy krvi, buniek neoplázie a pankreatických enzýmov, čo priamo naznačuje vývoj malígneho procesu v orgáne.

Na röntgenových snímkach sa príznaky onkológie vo veľkej duodenálnej bradavke objavujú vo forme nerovných obrysov alebo pri chybnom plnení duodenálneho lúmenu alebo jeho obštrukcii. Tiež deformované žlčové cesty v oblasti blízko Vaterovej ampule môžu naznačovať rast nádoru.

Počas fibrogastroduodenoscopy môže lekár zaznamenať prítomnosť vonkajšieho novotvaru a vykonať endoskopický odber vzoriek biopsie z podozrivých oblastí orgánu. Biopsia s ďalšou histologickou analýzou vám umožňuje potvrdiť údajnú diagnózu, určiť typ nádoru a zvoliť optimálnu taktiku liečby vo vzťahu k nej.

Diferenciálna diagnostika rakoviny Vaterskej papily by sa mala vykonávať s ochoreniami, ako je hepatitída, pankreatitída, karcinóm hlavy pankreasu a žlčových ciest.

Liečba

Chirurgia. Hlavný spôsob boja proti patológii, objem a povaha chirurgickej intervencie priamo závisia od oblasti šírenia onkologickej lézie. Operácie môžu byť radikálne a paliatívne.

Paliatívne operácie sú založené na rôznych možnostiach inštalácie anastomóz, ktoré umožňujú normalizovať odtok žlče, zabraňujú kompresnému tlaku nádoru na dvanástnik a eliminujú črevnú obštrukciu.

Radikálne chirurgické zákroky sa týkajú zložité operácie ktoré sa vykonávajú po dôkladnej diagnostike. Na získanie povolenia na ne musí zdravotný stav pacienta zodpovedať takým parametrom, ako je prípustný stupeň vyčerpania tela, ukazovatele vitálna kapacita pľúca a pulz, titer bielkovín atď.

Osobám s rakovinou duodenálnej papily sa pri absencii kontraindikácií na chirurgickú liečbu zvyčajne predpisuje gastropankreatoduodenálna resekcia postihnutých tkanív. Ak je takáto operácia nemožná z dôvodu prítomnosti obmedzení, vykonávajú sa podmienečne radikálne intervencie, napríklad duodenektómia, papilektómia a ekonomická pankreatoduodenálna resekcia.

Chemoterapia. Neefektívny typ liečby rakoviny Vaterskej papily, preto sa metóda predpisuje zriedkavo, najmä pred a po chirurgickej liečbe. V prvom prípade cytostatiká potláčajú rast nádoru a zmenšujú jeho veľkosť, v druhom prípade ničia zhubné bunky zostávajúce v operačnom poli. Chemoterapia využíva lieky ako mitomycín, fluorouracil a ifosfamid.

Liečenie ožiarením. Používa sa iba vtedy, ak je potrebná liečba bez chirurgického zákroku, aby sa zlepšila prognóza prežitia. Účinnosť žiarenia sa pozoruje iba v 35% klinických prípadov. Metóda sa spravidla používa externe, zavedenie rádioaktívnych zložiek do duodenálnej dutiny priamo do nádorového procesu sa zriedka vykonáva kvôli nízkej účinnosti liečby a vysokému riziku rozvoja. vedľajšie účinky a komplikácie.

Alternatívna liečba. Pri malígnych nádoroch sa Vaterova papila nepraktizuje. Na internete, v médiách a od priateľov sa človek môže dozvedieť o spôsoboch boja proti tejto chorobe pomocou rôznych liečivých bylín a živočíšnych produktov, ale je veľmi nežiaduce používať tieto recepty bez vedomia lekára. Takýto prístup môže poškodiť hlavnú liečbu a zhoršiť priebeh onkologického procesu, preto by ste nemali experimentovať na vlastnom zdraví - je lepšie ho zveriť odborníkovi.

Metastáza

Postihnutie regionálnych lymfatických uzlín s metastatickým procesom sa pozoruje v 47% klinických prípadov. Najčastejšie sú malígne zmeny diagnostikované v zadných parapankreatických (33 %) a mezenterických (14 %) uzlinách. V perigastrických uzlinách sa atypické bunky nezistili ani raz.

Karcinóm Vaterovej papily metastázuje do vzdialených orgánov výlučne v poslednom štádiu rakoviny. Orgány podliehajú predovšetkým porážke tráviaci trakt dýchacieho a urogenitálneho systému. Prítomnosť metastáz zhoršuje klinický obraz onkopatológie a výrazne zhoršuje celkovú prognózu prežívania – takmer 100 % ľudí so vzdialenými metastatickými nádormi neprekoná hranicu 5-ročného prežívania.

Proces obnovy

Po chirurgickej liečbe pacienta sledujú traja odborníci – onkológ, chirurg a gastroenterológ. Vzhľadom na zložitosť chirurgickej intervencie môže byť zotavenie oneskorené na dlhú dobu - niekedy to trvá mesiace na rehabilitáciu. V tejto fáze, v závislosti od klinický obraz, je predpísaná symptomatická liečba zameraná na zmiernenie a odstránenie prejavov patológie.

Keďže dvanástnik a pankreas sú ovplyvnené malígnym procesom, počas rehabilitačného obdobia je potrebná diéta. Odporúčania budú individuálne pre každého pacienta. V prvých dňoch po operácii je predpísaná parenterálna výživa - cez žilu, potom sa pacient prenesie na šetriaci stôl - najviac rozdrvené, ľahko stráviteľné jedlo, vyvážené v zložení. S pomocou diéty sa má zabrániť vzniku takých komplikácií, ako je kachexia - vyčerpanie tela, na pozadí ktorého protinádorová imunita prakticky prestáva odolávať onkológii.

Pri nepriaznivej prognóze a nemožnosti radikálneho chirurgického zákroku sú predpísané paliatívne opatrenia zamerané predovšetkým na zníženie bolesti. Dosahuje sa to výberom kvalitných analgetík a endoskopickou dekompresiou žlčových ciest.

Priebeh a liečba ochorenia u detí, tehotných a dojčiacich žien, starších ľudí

deti. V detstvo ochorenie sa prakticky nevyskytuje, preto prípady malígnej lézie Vaterskej papily u mladých pacientov sú opísané len veľmi málo. Onkológovia nevylučujú, že symptómy ochorenia majú rovnaké špecifické znaky, z ktorých primárnym je obštrukčná žltačka.

Liečba onkologického procesu závisí od štádia, v ktorom sa choroba zistí. Radikálne chirurgické zákroky môžu zastaviť malígny proces a majú pozitívny vplyv na prognózu prežitia. Úlohou rodičov je včas si všimnúť skoré príznaky patológie a poradiť sa s lekárom so všetkými sťažnosťami, ktoré sa objavili. Len v tomto prípade sa začína správna diferenciálna diagnostika a včasná liečba.

Tehotná žena. Budúca matka, ktorá čelí bolestiam pletenca, zožltnutiu skléry a kože, nevoľnosti a vracaniu, by nemala váhať s návštevou lekára. Uvedené príznaky by sa nemali pripisovať tehotenstvu, preto je dôležité čo najskôr analyzovať aktuálnu situáciu, zistiť diagnózu a začať vhodnú terapiu.

Keďže rakovina môže postupovať pomaly, lekári niekedy odkladajú liečbu až do šestonedelia. Ak nie je možné čakať, operácia môže byť vykonaná okamžite, ale bez chemoterapie a liečenie ožiarením berúc do úvahy existujúce riziko pre plod. O otázke ukončenia tehotenstva sa rozhoduje spolu s lekárom individuálne, odborník nemá právo nútiť ženu k umelému prerušeniu tehotenstva - jeho stanovisko môže mať len odporúčací charakter v závislosti od aktuálnej klinickej situácie.

Komplikácie onkológie pre budúcu matku môžu byť zvýšené riziko spontánneho potratu, malformácií a vnútromaternicovej smrti plodu, predčasný nástup pôrodu, vo výnimočných prípadoch - šírenie metastáz v tele nenarodeného dieťaťa. Prognóza prežitia žien v pozícii sa nelíši od iných pacientok.

Ošetrovateľstvo. Dojčenie a liečba rakoviny sú nezlučiteľné pojmy, preto lekári dôrazne odporúčajú prerušenie laktácie a preloženie bábätka na umelú výživu. Je to spôsobené tým, že častice sa môžu dostať do materského mlieka lieky a rádioaktívne zložky, ktoré sú pre telo dieťaťa úplne zbytočné a nebezpečné. Aby ho nevystavovali zbytočnému riziku, žena by mala prestať dojčiť a začať liečiť základné ochorenie.

Starší. Rakovina vaterskej papily je bežnejšia u starších ľudí, najmä u mužov nad 54 rokov. Chirurgická liečba je u tejto skupiny pacientov väčšinou paliatívna, keďže vo väčšine prípadov najskôr navštívia lekára s pokročilými formami karcinómu, regionálnymi a vzdialenými metastázami a sprievodnými komplikáciami.

V tomto smere prognóza prežitia v starobe prudko klesá. Prevažné percento pacientov neprekročí hranicu 24 mesiacov.

Liečba rakoviny Vaterovej papily v Rusku av zahraničí

Pozývame vás, aby ste zistili, ako sa v rôznych krajinách vykonáva boj proti karcinómu papily Vater.

Liečba v Rusku

V závislosti od včasnosti diagnózy vyberajú domáci onkológovia optimálny liečebný režim. Pre malé nádory na samom začiatku ochorenia lekári vykonávajú chirurgické zákroky, ktoré zahŕňajú excíziu Vaterovej ampulky. V štádiách II a III sa vykonáva pankreatoduodenálna resekcia postihnutých tkanív, pričom pooperačná úmrtnosť u pacientov je 9% a 5-ročná miera prežitia je 43%.

V 90. rokoch minulého storočia ruskí onkológovia vyvinuli techniku na endoskopické odstránenie rakovinového nádoru Vaterskej papily. Zistilo sa, že u prvých 60 pacientov, ktorí podstúpili takéto chirurgická intervencia recidívy onkológie sa vyskytli v 25 zo 60 prípadov po 7–9 mesiacoch. Odborníci zároveň zistili, že chemoterapia a ožarovanie nemajú jednoznačný vplyv na dĺžku života pacientov a ich uzdravenie.

Vzhľadom na to, že ochorenie je zriedkavé, domáci chemoterapeuti nemajú dostatočné skúsenosti s jeho liečbou. Je známe len to, že v 15% prípadov je účinný mitomycín av 25% - kombinácia mitomycínu, fluorouracilu a izofosfamidu.

Náklady na jednu infúziu uvedených liekov na ruských onkologických klinikách sú od 5 000 rubľov, jedno sedenie rádioterapie - od 4,5 000 rubľov. Náklady na operáciu začínajú od 150 tisíc rubľov. a závisí od štádia onkologického procesu, prítomnosti metastáz a iných komplikácií ochorenia.

Klinika chirurgie a koloproktológie Moskovskej štátnej lekárskej univerzity ONI. Sechenov, Moskva. Liečba rakoviny sa uskutočňuje podľa zásad funkčne zachovávajúcej radikálnej chirurgie. Operácie sa vykonávajú bezplatne na základe kvóty, za úhradu alebo prostredníctvom systému povinného zdravotného poistenia.
Poskytuje kvalifikovanú platenú a bezplatnú onkologickú starostlivosť pacientom v núdzi, vrátane rakoviny vaterskej papily.

Zvážte recenzie na uvedené kliniky.

Valentina, 56 rokov.„Môjmu manželovi diagnostikovali zhubný nádor v dvanástniku. Liečil sa na Moskovskej štátnej lekárskej univerzite Sechenov. Štádium sa ukázalo ako zanedbané, takže prognóza bola spočiatku zlá. Po operácii sa rakovina po 7 mesiacoch vrátila, teraz absolvuje druhú kúru na tej istej klinike, ďakujem lekárom za účasť.“

Alina, 31 rokov. „Moja babička zomrela na onkológiu v Leningradskom onkologickom centre. Mala léziu na bradavke Vater. Lekári vysvetlili, že choroba je vzácna, ťažko diagnostikovateľná, preto sa proces často zanedbáva a takýmto pacientom sa nedá pomôcť. V každom prípade kliniku odporúčam.“

Liečba v Nemecku

Pomocou inovatívnych metód boja proti onkológii sa nádory Vaterskej papily na nemeckých klinikách úspešne liečia pomocou progresívnych chirurgických, imunologických a biologických prístupov. Lekári v Nemecku sprevádzajú každého pacienta od návštevy zdravotníckeho zariadenia až po jeho prepustenie z neho. Vypracovanie individuálneho terapeutického plánu umožňuje zvýšiť výsledky liečby patológie.

Na nemeckých klinikách sa po odstránení nádorového útvaru v dvanástniku vstreknú imunitné bunky alebo sa kmeňové bunky transplantujú do ľudského tela, aby sa urýchlil proces obnovy. Podľa recenzií pacientov tento prístup prispieva k rýchlejšiemu návratu do normálneho života a odstráneniu príznakov ochorenia.

Po hlavnej fáze liečby na nemeckých klinikách je každej osobe pridelený rehabilitačný kurz. Spočíva nielen vo vykonávaní určitých postupov, ale aj vo vysokokvalitnej starostlivosti a organizácii pohodlných životných podmienok pre pacienta.

Diagnóza rakoviny Vaterskej papily v Nemecku je založená na nasledujúcich bodoch:

konzultácia onkológa - 700 €;
krvné testy - 500 €;
Ultrazvuk a CT brušná dutina- 3 tisíc €;
ultrasonografia - 1,6 tis. €;
duodenoskopia - 2 tisíc €;
biopsia s histologickým rozborom - 2 tis.€.

Na základe diagnostických údajov zostavujú nemeckí onkológovia individuálny liečebný režim v závislosti od klinického obrazu onkologického procesu. Terapia sa vykonáva pomocou najnovších techník a moderného lekárskeho vybavenia. Náklady na liečbu rakoviny Vaterskej papily v Nemecku sú od 30 tis. e.

Aké lekárske inštitúcie môžem kontaktovať?

V stenách onkologického oddelenia dostáva väčšina pacientov účinnú liečbu onkologických ochorení rôzneho pôvodu. Lekári kliniky sa priamo podieľajú na vývoji pokrokových technológií v boji proti rakovine.
Univerzitná nemocnica Frankfurt. Do tohto zdravotníckeho zariadenia sú často prijímaní ľudia so zložitými onkologickými diagnózami a pokročilými štádiami rakoviny. Ponúka najnovšie metódy boja proti rakovine, ktoré prakticky nenechajú šancu na ochorenie.

Zvážte recenzie pre uvedené lekárske inštitúcie.

Nina, 47 rokov. „Na klinike v Heidelbergu bol môj manžel liečený na onkológiu Vaterovej bradavky. Veľká vďaka patrí lekárom, ktorí pomohli odstrániť hroznú diagnózu a dali mu vieru v budúcnosť. Odporúčam každému kontaktovať tu!"

Ludmila, 49 rokov. „Moja sestra ochorela na rakovinu dvanástnika. Na klinike vo Frankfurte podstúpila operáciu, imunoterapiu a ožarovanie a jej stav sa výrazne zlepšil. Bolo to v roku 2015, teraz je recidíva, nádor opäť narástol. Zmiešané pocity - chcem pochváliť nemeckí lekári, ale prečo sa všetko vrátilo do normálu a znova potrebujete ťažký komplikovaná liečba? .. Napriek tomu kliniku odporúčam.“

Liečba rakoviny Vaterovej papily v Izraeli

Ruskí onkológovia tvrdia, že čím skôr sa odstráni malígny proces v oblasti Vaterskej papily, tým lepšie. Izraelskí lekári s týmto názorom nesúhlasia. Sú si istí, že taktika onkologickej starostlivosti priamo závisí od štádia vývoja nádoru.

Ak sa novotvar rozšíril do regionálnych lymfatických uzlín a do peritonea - oblasti mezentéria - liečba by sa mala začať chemoterapiou. Preto je dôležitá dôkladná diagnostika, ktorej kľúčové body sú:

konzultácia s kvalifikovaným onkológom - 600 dolárov;
PET CT (umožňuje presne určiť štádium onkologického procesu a prítomnosť metastáz) - 2 000 dolárov;
MRI brušnej dutiny - 1550 dolárov;
gastroskopia počas drogového spánku - 1140 dolárov;
krvné testy - 350 dolárov.

Náklady na liečbu rakoviny Vaterskej papily na izraelských klinikách sa pohybujú od 81 000 do 86 000 USD. Táto suma zahŕňa konzultáciu profesora, operáciu, chemoterapiu a imunoterapiu, histochémiu a histopatológiu odstráneného novotvaru, spotrebný materiál a 14-dňový pobyt na klinike po operácii.

Aké lekárske inštitúcie môžem kontaktovať?

Klinika "Assaf Arofe", Tel Aviv. V jeho múroch môžu dostávať onkologickú starostlivosť nielen občania Izraela, ale aj zahraniční pacienti. Klinika aktívne zavádza do praxe inovatívne metódy terapia a lieky, uskutočňujú sa experimentálne metódy liečby, čo je najdôležitejšie pre ľudí s nevyliečiteľnými malígnymi ochoreniami.
Klinika ich. Haima Sheba, Ramat Gan. Okrem štandardných, inovatívnych metód nechirurgických a chirurgická liečba onkológie. Za zmienku stojí aj vysoká kvalita špecializovanej starostlivosti poskytovanej ľuďom so zhubnými nádormi.

Zvážte recenzie uvedených kliník.

Valeria, 36 rokov. „Bolo ťažké prijať moju diagnózu, ale rozhodol som sa bojovať až do konca. Kontaktoval som kliniku Assaf Arofe v Tel Avive online a bola mi zaslaná pozvánka. Vyšetrenie potvrdilo nádor v dvanástniku a hneď bola navrhnutá operácia. Všetko išlo po poriadku. "

Alexey, 45 rokov. „Môjmu bratovi diagnostikovali rakovinu na bradavke Vater. Liečil sa v Izraeli na klinike Chaim Sheba. Najprv išlo všetko dobre, ale po návrate domov prišla recidíva – nový nádor na pankrease. Teraz ho sledujú v Moskve, pripravujú ho na operáciu. Možno je izraelská medicína výrazne lepšia ako naša, ale môj názor je, že sa neoplatí ísť do vzdialených krajín za neznámym výsledkom.“

Komplikácie

Zvážte hlavné typy následkov, ku ktorým môže viesť malígny nádor Vaterskej papily:

Obštrukčná žltačka sa vyskytuje vo viac ako 75 % klinických prípadov.
Syndróm silnej bolesti vyžadujúci vymenovanie konštantnej anestézie s nenarkotickými a omamnými liekmi.
Obštrukcia vývodu pankreasu, čo vedie k pretrvávajúcej hnačke.
Obštrukcia dvanástnika, v súvislosti s ktorou je možná jeho perforácia, rozvoj pažerákového zvracania, akútna intoxikácia organizmu.
Vnútorné krvácanie, ktoré vyvoláva chronickú anémiu a veľkú stratu krvi.
Metastázy nádoru, relapsy.

Uvedené komplikácie môžu výrazne zhoršiť priebeh malígneho procesu a viesť k smrti človeka. Aby sa zabránilo ich rozvoju, je potrebné v plnom rozsahu dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára.

Relapsy

U 50 % pacientov sa v priebehu nasledujúcich 3 rokov po radikálnej liečbe zistia sekundárne novotvary v oblasti Vaterskej papily, dvanástnika a pankreasu. V takýchto klinických situáciách veľa závisí od toho, ako skoro bol zistený opakovaný onkologický proces.

Ako onkologická pomôcka sa pacient podrobuje novej operácii, v prípade potreby sa aplikuje bypass na účinné odstránenie žlče, normalizáciu trávenia a zmiernenie príznakov ochorenia za predpokladu, že neexistujú žiadne kontraindikácie pre takýto zásah. Ak nie je možná implementácia radikálnych opatrení, lekári sa uchýlia k paliatívnym opatreniam.

S rozvojom sekundárnej rakoviny Vaterskej papily sa prognóza prežitia zhoršuje takmer 2-krát - o 47%. Na elimináciu rizika recidívy sa pri prvej radikálnej operácii odporúča odstrániť dvanástnik, hlavu pankreasu, žlčník, žalúdok a regionálne lymfatické uzliny. Ale v praxi často existujú kontraindikácie pre takýto rozsiahly zásah.

Získanie zdravotného postihnutia

Nie je žiadnym tajomstvom, že onkológia, bez ohľadu na lokalizáciu malígneho procesu, vyžaduje dlhodobú liečbu, preto sa osobám s takýmto ochorením často priraďuje skupina postihnutia, čo znamená čiastočné alebo úplné postihnutie. Na určenie stupňa poškodenia zdravia onkologickým procesom vo Vaterskej papile má právo špeciálny orgán - ITU alebo lekárska a sociálna expertíza.

Človek sa tu obráti na odporúčanie od lekára alebo dôchodkového fondu. Zdravotné postihnutie je spravidla pridelené na určité obdobie, po ktorom je potrebné znova podstúpiť lekársku prehliadku. Opätovné posúdenie zdravotného stavu obete ukáže, či sa ľudské telo zotavilo na plnenie služobných povinností, pričom skupinu možno zmeniť na ľahšiu alebo ťažšiu, prípadne ju úplne zrušiť. Ak hovoríme o ťažkom priebehu onkologického ochorenia, odhalia sa napríklad metastatické zmeny alebo recidívy nádorového procesu, invalidita je pridelená na dobu neurčitú bez potreby opätovného vyšetrenia.

Dokumenty na kontaktovanie ITU: pas a politika pacienta, odporúčanie z nemocnice alebo dôchodkového fondu, záver ošetrujúceho lekára, informácie o radikálnych a konzervatívne metódy terapie, charakteristika z predchádzajúceho pôsobiska a pod. Žiadosť o lekársku prehliadku na určenie skupiny zdravotného postihnutia sa posudzuje do 5 dní, po uplynutí tejto lehoty je stanovený termín komisie.

Predpoveď v rôznych fázach

5-ročná miera prežitia osoby s rakovinou Vaterskej papily závisí od toho, v akom štádiu vývoja bola choroba diagnostikovaná. Odporúčame vám oboznámiť sa s číslami dlhodobých štatistík v nasledujúcej tabuľke.

V poslednom, terminálnom štádiu rakoviny Vaterskej papily sú prognózy sklamaním – takmer 100 % všetkých klinických prípadov je smrteľných.

Diéta

Výživu pre malígne lézie veľkej duodenálnej papily nemožno považovať za nezávislým spôsobom liečbe. Kompetentný výber stravy však zlepšuje pohodu pacienta a urýchľuje rehabilitáciu po operácii, ale rozhodne neovplyvňuje prognózu ochorenia.

Zoznam schválených produktov:

ovocie - jablká, ananás, citrusové plody, guava, kivi;
bobule - hrozno, slivky, čučoriedky, čučoriedky;
zelenina - všetky druhy kapusty, mrkva, cibuľa, paradajky;
obilniny, obilniny;
mliečne výrobky;
morské ryby;
hydinové, morčacie, králičie mäso;
vajcia.

Zoznam zakázaných potravín:

rafinované oleje;
mlieko;
cukrovinky;
pečivo z bielej múky;
polotovary;
akékoľvek konzervované potraviny;
uhorky, údené mäso;
červené mäso - jahňacie, hovädzie, bravčové;
alkoholické a sýtené nápoje.

Odporúčané produkty obsahujú užitočné stopové prvky s protinádorovou aktivitou, ako je kyselina askorbová, betakarotén, flavonoidy, pektíny. Samozrejme, nemôžu zničiť rakovinový nádor v tele, ale môžu znížiť riziko metastáz a relapsu.

Strava onkologického pacienta by mala pozostávať zo 6 jedál. Všetky jedlá sa podávajú na stôl v malých porciách, musia byť čerstvo pripravené, keďže zohriate a „včerajšie“ jedlo už nemá takú hodnotu – naopak, z karcinogénneho hľadiska je považované za nebezpečné.

Profylaxia

Väčšina onkológov sa domnieva, že predpokladané rizikové faktory pre malígnu léziu veľkej duodenálnej papily sú najčastejšie zlé návyky- závislosť od alkoholu a tabaku. Preto lekári dôrazne odporúčajú vzdať sa týchto závislostí.

Je tiež ťažké preceňovať význam vyváženej stravy. Prejedanie sa a nadmerné používanie mastných a nezdravé jedlo, alebo naopak hladovky a zlá strava negatívne ovplyvňujú stav Vaterskej papily. Aby sa predišlo chorobám, je dôležité včas liečiť všetky patologické procesy, ktoré sa vyskytujú v gastrointestinálny trakt a jesť správne.

Všeobecné preventívne odporúčania zahŕňajú manažment zdravým spôsobomživot, otužovanie, vyhýbanie sa stresu a nadmernému fyzickému a psycho-emocionálnemu stresu. Odporúča sa, aby sa každá osoba raz ročne podrobila úplnému lekárskemu vyšetreniu na včasné zistenie možné choroby v organizme.

Rakovina bradavky Vater sa dá vyliečiť iba chirurgicky. Zároveň je dôležité, aby sa malígny proces zistil včas. Čím skôr sa diagnostikuje, tým vyššia je šanca na priaznivý výsledok pre osobu.

Zaujímaš sa o moderná liečba v Izraeli?

správa(Stretnutie vedecká spoločnosť onkológovia Petrohradu a Leningradskej oblasti č. 450)
Autori: B. I. Miroshnikov, O. F. Chepik, G. A. Bely (odd. fakultnej chirurgie GOU VPO SPbGPMA)

Rakovina Vaterskej papily sa z hľadiska diagnostiky a liečby často zvažuje spolu s karcinómom hlavy pankreasu a terminálnej časti spoločného žlčovodu. Len málo autorov analyzuje nádor FS samostatne. Súčasne má novotvar tejto lokalizácie svoje vlastné klinické charakteristiky a potrebuje špeciálne metódy výskumu. Cieľom našej štúdie bolo nájsť spôsoby, ako zlepšiť výsledky chirurgickej liečby karcinómu Vaterovej papily zlepšením diagnostiky ochorenia a optimalizáciou chirurgickej intervencie.

Štúdia bola založená na údajoch od 73 pacientov. Najmladší z nich mal 33 rokov, najstarší 82, priemerný vek bol 63,5 roka. Prevažná väčšina pacientov (85 %) mala pri prijatí žltačku, u 60 % bola intermitentná, u 40 % - stúpajúca. Ďalšími bežnými príznakmi boli bolesť, dyspeptické symptómy a znížená chuť do jedla. U pacientov bez žltačky boli na klinike vedúce prejavy cholangitídy a pankreatitídy. Najviac informatívne diagnostická metóda sa ukázalo ako fibroduodenoskopia. Jeho senzitivita bola 84 %, špecificita 96 %. Možnosti ultrazvukovej metódy boli obmedzené, jej senzitivita nepresahovala 59 %.Výpočtová tomografia umožnila rozpoznať nádor až pri jeho veľkosti presahujúcej 2,5 cm. Počítačová tomografia u 3 pacientov a magnetickou rezonanciou u 2 bol nádor detegovaný v oveľa menšej veľkosti. Výpovedná hodnota perkutánnej transhepatálnej cholangiografie bola 66 %. Podľa laboratórnych štúdií bola intenzita žltačky v skupine nízka, maximálna hladina bilirubínu bola 500 μmol / l, priemerná hladina bola 120 μmol / l.

Priemerná veľkosť nádorov bola 2,4 cm.(Podiel lokalizovaných foriem nádorov so stupňom invázie T1 a T2 bol 38 %, karcinómy invadujúce do pankreasu (T3 a T4) boli zistené u 62 Low-grade karcinómy boli prítomné v r. 45 % prípadov a stredne diferencované nádory spolu 55 %.Štúdia morfologického typu rakoviny preukázala v 60 % nádor podobný štruktúre ako adenokarcinóm hrubého čreva, ktorý sme pripisovali črevnému typu. bol odhalený typ kanálika, ktorý pochádza zo slizníc Wirsungovho kanála a spoločného žlčovodu a má spoločné znaky s adenokarcinómom pankreasu.

Regionálne metastázy boli nájdené v 47 %. Navyše najčastejšie (v 33 %) boli metastázy v lymfatické uzliny na zadnej ploche hlavy pankreasu 13 % vykazovalo metastázy na pravej stene arteria mezenterica superior, pozoruhodná je najmä absencia metastáz v perigastrických lymfatických kolektoroch. Prevalencia procesu podľa TNM systému vyzerala nasledovne: bol operovaný maximálny počet pacientov so štádiami III a IVA, skoré štádia rakoviny I. a II. boli pozorované celkovo len v štvrtine prípadov a napokon neresekovateľné štádium IVB bolo zistené u 16 % pacientov.

Naše chápanie optimálneho množstva radikálneho chirurgického zákroku s nahromadením skúseností bolo revidované. Na začiatku ich činnosti, s malým, exofytickým nádorom, bola vykonaná papilektómia. Letálne výsledky neboli v tomto prípade pozorované, avšak štúdium dlhodobých výsledkov nás presvedčilo o nízkej účinnosti tejto operácie. To bol dôvod uprednostniť pankreatoduodenálnu resekciu.

Spočiatku sa vykonávala technikou Whipple, ktorá zahŕňa odstránenie pylorickej miazgy a žlčníka. V posledných rokoch ich radšej ponechávame, pričom takéto techniky považujeme za fyziologickejšie a nezhoršujú dlhodobé výsledky liečby. Ďalšou zásadnou otázkou je inscenácia radikálnej operácie v podmienkach žltačky. V prvých rokoch práce pri hladine bilirubínu viac ako 200 μmol / l radikálnej operácii predchádzala drenáž žlčových ciest. Zároveň došlo ku koncu druhého týždňa k výraznej regresii zlyhania pečene a cholangitídy. Normálna hladina bilirubínu sa však u 82 % týchto pacientov nedosiahla, kolísala v rozmedzí 40-50 μmol/l aj pri drenáži dlhšej ako 1,5 mesiaca. K vymiznutiu žltačky u týchto pacientov došlo až po radikálnej operácii.

Pri výrobe pankreatoduodenálnej resekcie sa zvýšená pozornosť venovala maximalizácii ablastickej poddajnosti. U 47 pacientov bola vykonaná PDR (u 20 s odstránením pyloru au 27 s jeho zachovaním, v 23 prípadoch bol zachovaný žlčník), u 10 pacientov bola vykonaná papilektómia, u 16 - rôzne paliatívne intervencie.

Výsledky liečby... Pooperačný priebeh s papilektómiou bol bezproblémový. Po PDD boli komplikácie pozorované u 10 pacientov, čo predstavovalo 21 %. Medzi nimi bolo pozorované zlyhanie pankreatojejunostómie, krvácanie z akútnych žalúdočných vredov, zlyhanie cholecystojejunostómie a akútna adhezívna črevná obštrukcia.

Dlhodobé výsledky papilektómie boli neuspokojivé. Pankreatoduodenálna resekcia sa zvyčajne vykonávala v pokročilejších štádiách ochorenia. Napriek tomu sú výsledky takejto liečby veľmi povzbudivé. Päťročná miera prežitia bola 48 %. Najvýznamnejším faktorom bol morfologický typ nádoru. Takže s črevným - päťročná miera prežitia bola na úrovni 65%, zatiaľ čo s duktálom - maximálna životnosť pacientov nepresiahla 2 roky. Zistilo sa, že morfologický typ je jediným nezávislým prognostickým faktorom v multivariačnej analýze. Prítomnosť regionálnych metastáz tiež vedie k výraznému zníženiu prežívania.

Funkčné výsledky PDR. Skatologické prejavy exkrečnej pankreatickej insuficiencie vo forme steatorey a kreatorey boli prítomné takmer u všetkých pacientov do šiestich mesiacov po operácii. Do konca prvého roka ich našli u polovice operovaných pacientov. A v období od 2 do 6 rokov boli tieto odchýlky prítomné iba v jednom a 10 pozorovaných. úroveň celkový proteín v skupine bola nízka u všetkých pacientov bezprostredne po operácii, ale v priebehu prvého roka sa vrátila k normálu. Rok po intervencii u 83 % operovaných BMI dosiahlo normálnu úroveň, priemerná hodnota v súbore bola 19-20.

V žiadnom prípade sa teda v klinických ani laboratórnych údajoch nezistili žiadne závažné porušenia funkcie trávenia a metabolizmu uhľohydrátov. Dobrý funkčný výsledok PDD bol rozpoznaný u 84 % operovaných, uspokojivý u 16 %.

Ďakujem za pozornosť.

Odpovede na otázky

Úroveň žltačky nie je kritická. Dôležité je poškodenie systému zrážania krvi a stupeň zlyhania pečene. Medzi prvou a druhou operáciou zvyčajne uplynie 3 až 7 dní. Vykonalo sa odvodnenie a potom sa rýchlo vykonala prevádzka. Všetci pacienti boli operovaní na troch základniach - Mariinskej nemocnici, Železničnej a Krajskej onkologickej ambulancii. Operácie nezahŕňali prvky mikrochirurgie. Strata krvi bola v priemere asi 1,5 litra. Dlhodobé výsledky možno zlepšiť, ak chirurgická liečba sa bude kombinovať s chemoterapiou. Pankreato-duodenálna resekcia umožňuje dosiahnuť 10-ročné prežívanie, v ojedinelých prípadoch bola pozorovaná pseudotumarózna chronická pankreatitída. Anastomóza zahŕňajúca žlčník poskytuje zlé dlhodobé výsledky. Usilujeme sa o zachovanie žlčníka, ak sa v ňom nenájde patológia. Pylorická miazga pretrváva, pretože to umožňuje lepší príjem potravy. V prípade zlyhania choledochoenteroanastamózy sa vykonáva rekonštrukčná operácia.

Prejavy

B.I. Miroshnikov. Problém je komplexný. Hoci vo väčšine prípadov je možné diagnostikovať nádor Vaterovej bradavky pred operáciou, je ťažké vopred rozhodnúť o rozsahu operácie. Domnievam sa, že je lepšie vykonať operáciu v 1 etape a nie v dvoch. Externá drenáž sa vykonáva skôr na zmiernenie intrahepatálneho tlaku ako na zníženie bilirubínu. Strata žlče z vonkajšej drenáže môže zhoršiť stav pacienta. Je dôležité udržať žlč vo vnútri. Radikálna operácia- Toto je pankreato-duodenálna resekcia. Objem operácie je určený mnohými faktormi, hlavnou úlohou chirurga je zabezpečiť maximálnu dĺžku života pacientov. Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi tento indikátor sú typ nádoru, stupeň diferenciácie a až na 3. mieste je taký indikátor ako prítomnosť metastáz.

A. V. Guľajev. Berie na vedomie veľký záujem o predloženú správu. Pacienti s nádorom tejto lokalizácie predstavujú pomerne heterogénnu skupinu - niektoré nádory vychádzajú zo steny čreva, niektoré z vývodov. Zaujímavý je vývoj chirurgickej taktiky. Prednášajúci prišli s rovnakými riešeniami, aké odporúčali na škole onkológov. Dobré výsledky umožňujú, aby bola prezentovaná správa vysoko ocenená.

Na základe materiálov zápisnice zo 450. zasadnutia Vedeckej spoločnosti onkológov Petrohradu a Leningradskej oblasti, 16.12.2004.

Predseda schôdze prof. A. V. Gulyaev

Tajomník, kandidát lekárskych vied E. V. Tsyrlina

Rakovina Vaterovej papily - skupina zhubných nádorov lokalizovaných v distálnej časti spoločného žlčovodu, v mieste, kde ústi do dvanástnika.

Rakovina bradavky Vater môže byť (1) primárny(v dôsledku rozvoja sarkómu, karcinoidu alebo adenokarcinómu v nej (90% prípadov nádoru bradavky Vater)) a (2) sekundárne(v dôsledku rozšírenia nádoru dvanástnika na ňom).

Presné príčiny ochorenia neboli stanovené.... Pacienti s familiárnou polypózou majú zvýšené riziko vzniku rakoviny bradaviek. Mutácie v géne K-ras môžu ovplyvniť pravdepodobnosť výskytu ochorenia. Vo svete sa každý rok zaregistruje asi 2 000 nových prípadov karcinómu papily Vater, čo predstavuje 0,2 % všetkých zhubných nádorov tráviaceho traktu.

Klasifikácia rakoviny Vaterskej papily. TNM klasifikácia rakoviny Vaterovej papily ... T - nádor. T0- neexistuje primárny nádor. Tis- karcinóm in situ. T1- nádor sa nachádza v ampulke alebo Oddiho zvierači. T2- nádorová invázia do dvanástnika. T3- nádorová invázia pankreasu o menej ako 2 cm. T4- nádorová invázia pankreasu a iných blízkych orgánov o viac ako 2 cm. N - regionálne lymfatické uzliny. N0- v regionálnych lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy. N1- metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách. M - vzdialené metastázy. M0- žiadne vzdialené metastázy. M1- vzdialené metastázy. Etapy rakoviny bradaviek ... Etapa I: T1, N0, M0. Stupeň II: (T2, NO, M0); (T3, NO, MO). Stupeň III: (T1, N1, M0); (T2, NI, MO); (T3, N1, MO). Štádium IV: T4, ľubovoľné N, akékoľvek M.

Hlavný klinické prejavy Rakovina Vaterovej papily: obštrukčná žltačka (v 75 % prípadov), pruritus, anorexia, dyspepsia, vracanie, strata hmotnosti, tupú bolesť v epigastrickej oblasti (v neskorších štádiách ochorenia vyžarujú do chrbta), zvýšenie telesnej teploty (so sprievodnou cholangitídou). Pri obštrukcii pankreatického kanálika sa pozoruje hnačka. Keď dôjde ku krvácaniu z nádoru, v stolici pacientov sa objaví krv.

Diagnostika. Odber anamnézy a fyzikálne vyšetrenie . Laboratórne diagnostické metódy . Všeobecná analýza krvi(môže byť normochromická anémia, leukocytóza, zrýchlená ESR). Koagulogram (protrombínový čas sa môže zvýšiť alebo znížiť; dochádza k predĺženiu krvácania a času zrážania krvi). Chémia krvi(pri obštrukcii žlčových ciest sa môže zvýšiť obsah bilirubínu (konjugovaného), aktivita aspartátaminotransferázy a alanínaminotransferázy). Stanovenie nádorových markerov(zisťuje sa zvýšenie obsahu antigénu CA 19-9, karcinoembryonálneho antigénu (CEA), antigénu DU-PAN-2, alfa-fetoproteínu, pankreatického onkofetálneho antigénu (POA). Analýza stolice (krv sa môže nachádzať v stolici pacientov s ulcerovanými alebo krvácajúcimi nádormi; pri dlhšej obštrukcii žlčových ciest sa výkaly sfarbia alebo sa stanú striebristobielymi („strieborná“ stolica)). Testy moču (možno zistiť žlčové pigmenty, pri úplnej obštrukcii žlčových ciest nie je v moči žiadny urobilinogén). Inštrumentálne metódy výskumu . Transabdominálna ultrasonografia(umožňuje zobraziť expanziu žlčových ciest, pečeňové metastázy (v 90% prípadov), ascites, regionálne metastázy; u 90% pacientov je možné stanoviť úroveň obštrukcie; senzitivita metódy je 80-90 %). Endoskopická ultrasonografia(umožňuje odhaliť nádory do 1 cm) a laparoskopické(možno zistiť metastázy do pečene a pobrušnice; staging nádoru). CT vyšetrenie brucha(presnosť štúdie je 90%; umožňuje určiť staging nádoru a posúdiť jeho resekabilitu; nie je možné identifikovať lézie do veľkosti 1 cm). MRI brucha(presnosť štúdie je 94 %; umožňuje určiť staging nádoru a posúdiť jeho resekabilitu). Endoskopická retrográdna cholangiohepatografia(táto štúdia umožňuje identifikovať úroveň a stupeň obštrukcie žlčových ciest; odhaliť nádory do 1 cm; počas nej možno vykonať stentovanie a drenáž žlčových ciest, možno vykonať biopsiu). Perkutánna transhepatálna cholangiografia(vykonáva sa, ak nie je možné vykonať endoskopickú retrográdnu cholangiohepatografiu). Nádorová biopsia(vykonáva sa v predoperačnom období, adenokarcinómy sa nachádzajú asi v 90 % prípadov).

Odlišná diagnóza... Rakovinu Vaterovej papily je potrebné odlíšiť od chorôb, ako sú biliárne striktúry, cholangiokarcinóm, cholelitiáza, non-Hodgkinov lymfóm, rakovina pankreasu, chronická pankreatitída.

Liečba - chirurgické... Asi u 20 % pacientov sa počas operácie zistia metastázy do lymfatických uzlín a iných orgánov; 5-ročná miera prežitia je 5-10%. Pri absencii metastáz môže pankreatoduodenálna resekcia (operácia Whipple) dosiahnuť päťročné prežitie u 40 % pacientov. Chemoterapia na rakovinu bradavky Vater je neúčinná. Používajú sa kombinácie fluóruracilu, ifosfamidu a mitomycínu; fluorouracil a cisplatina.

Predpoveď... V štádiu I rakoviny Vaterovej papily žije 76 % pacientov do 5 rokov. V štádiách II a III sa 5-ročné prežitie pozoruje u 17 % pacientov.

Profylaxia... Neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia. Pacienti s familiárnou polypózou by mali byť obzvlášť ostražití.