Chronická obštrukčná choroba pľúc alebo CHOCHP označuje chronické ochorenie pľúc spojené s respiračným zlyhaním. Porážka priedušiek s komplikáciami emfyzému sa vyvíja na pozadí zápalových a vonkajších podnetov a má chronickú progresívnu povahu.

Striedanie období latentného toku s exacerbáciami si vyžaduje osobitný prístup k liečbe. Riziko rozvoja závažné komplikácie pomerne vysoká, čo potvrdzujú aj štatistické údaje... Dysfunkcia dýchania sa stáva príčinou invalidity a dokonca smrti. Preto pacienti s takouto diagnózou potrebujú poznať CHOCHP, čo to je a ako sa toto ochorenie lieči.

všeobecné charakteristiky

Keď je dýchací systém vystavený rôznym dráždivým látkam u ľudí s predispozíciou na zápal pľúc, v prieduškách sa začínajú rozvíjať negatívne procesy. Postihnuté sú predovšetkým distálne časti - nachádzajúce sa v bezprostrednej blízkosti alveol a pľúcneho parenchýmu.

Na pozadí zápalových reakcií je narušený proces prirodzeného vypúšťania hlienu, upchávajú sa malé priedušky. Keď sa pripojí infekcia, zápal sa rozšíri do svalovej a submukóznej vrstvy. V dôsledku toho dochádza k prestavbe priedušiek s náhradou spojivového tkaniva. Okrem toho dochádza k zničeniu pľúcneho tkaniva a mostov, čo vedie k rozvoju emfyzému. So znížením elasticity pľúcneho tkaniva sa pozoruje hypervzdušnosť - vzduch doslova nafúkne pľúca.

Problémy vznikajú práve pri vydychovaní vzduchu, keďže priedušky sa nedokážu úplne narovnať. To vedie k narušeniu výmeny plynov a zníženiu inspiračného objemu. Zmena prirodzeného dýchacieho procesu sa u pacientov prejavuje ako dýchavičnosť pri CHOCHP, ktorá sa výrazne zvyšuje s námahou.

Neustále respiračné zlyhanie spôsobuje hypoxiu - nedostatok kyslíka. Všetky orgány trpia nedostatkom kyslíka. Pri dlhšej hypoxii sa pľúcne cievy ďalej zužujú, čo vedie k hypertenzii. V dôsledku toho dochádza k nezvratným zmenám na srdci - pravý úsek sa zvyšuje, čo spôsobuje srdcové zlyhanie.

Prečo je CHOCHP klasifikovaná ako samostatná skupina ochorení?

Žiaľ, nielen pacienti, ale aj zdravotníci sú o pojmoch chronická obštrukčná choroba pľúc málo informovaní. Lekári zvyčajne diagnostikujú emfyzém alebo chronickú bronchitídu. Preto pacient ani nevie, že jeho stav je spojený s nezvratnými procesmi.

V skutočnosti sa pri CHOCHP povaha symptómov a liečba v štádiu remisie príliš nelíši od znakov a metód liečby pľúcnych patológií spojených s respiračným zlyhaním. Čo potom podnietilo lekárov, aby vyčlenili CHOCHP do samostatnej skupiny.

Medicína určila základ takejto choroby - chronickú obštrukciu. Ale zúženie lúmenov v dýchacích cestách sa vyskytuje aj pri iných pľúcnych ochoreniach.

CHOCHP, na rozdiel od iných chorôb, ako je astma a bronchitída, sa nedá vyliečiť natrvalo. Negatívne procesy v pľúcach sú nezvratné.

Takže pri astme ukazuje spirometria zlepšenie po použití bronchodilatancií. Okrem toho sa ukazovatele PSV, FEV môžu zvýšiť o viac ako 15%. Zatiaľ čo CHOCHP neposkytuje významné zlepšenie.

Bronchitída a CHOCHP sú dva rôzne choroby... Chronická obštrukčná choroba pľúc sa však môže vyvinúť na pozadí bronchitídy alebo postupovať ako nezávislá patológia, rovnako ako bronchitída nemôže vždy vyvolať CHOCHP.

Pre bronchitídu je charakteristický dlhotrvajúci kašeľ s hypersekréciou spúta a lézia sa rozširuje výlučne na priedušky, zatiaľ čo obštrukčné poruchy nie sú vždy pozorované. Zatiaľ čo produkcia spúta pri CHOCHP nie je vo všetkých prípadoch zvýšená a lézia sa rozširuje na konštrukčné prvky Hoci je v oboch prípadoch auskultačný, počujú sa bronchiálne šelesty.

Prečo sa CHOCHP vyvíja?

Nie tak málo dospelých a detí je chorých s bronchitídou, zápalom pľúc. Prečo sa teda len u niektorých vyvinie chronická obštrukčná choroba pľúc. Okrem provokujúcich faktorov ovplyvňujú etiológiu ochorenia aj predisponujúce faktory. To znamená, že impulzom pre rozvoj CHOCHP môžu byť určité stavy, v ktorých sa ocitnú ľudia náchylní na pľúcne patológie.

Predisponujúce faktory zahŕňajú:

1. Dedičná predispozícia. Nie je nezvyčajné mať v rodinnej anamnéze určité deficity enzýmov. Tento stav má genetický pôvod, čo vysvetľuje, prečo pľúca silného fajčiara neprechádzajú mutáciami a u detí sa CHOCHP rozvinie bez zvláštneho dôvodu.
2. Vek a pohlavie. Dlho sa verilo, že patológia postihuje mužov nad 40 rokov. A odôvodnenie nie je spojené skôr s vekom, ale so skúsenosťami s fajčením. Ale dnes počet fajčiarskych žien so skúsenosťami nie je menší ako u mužov. Preto prevalencia CHOCHP medzi spravodlivým pohlavím nie je menšia. Okrem toho trpia aj ženy, ktoré sú nútené dýchať cigaretový dym. Pasívne fajčenie negatívne ovplyvňuje nielen ženský, ale aj detský organizmus.
3. Problémy s vývojom dýchacieho systému. Okrem toho hovoríme o negatívnom vplyve na pľúca počas vnútromaternicového vývoja, ako aj o narodení predčasne narodených detí, ktorých pľúca sa nestihli vyvinúť na úplné odhalenie. Navyše v ranom detstve zaostávanie v fyzický vývoj negatívne ovplyvňuje stav dýchacieho systému.
4. Infekčné choroby. Pri častých ochoreniach dýchacích ciest infekčného pôvodu v detstve aj vo vyššom veku výrazne stúpa riziko vzniku COP.
5. Hyperreaktivita pľúc. Spočiatku je príčinou tento stav bronchiálna astma... Ale v budúcnosti je možné, že sa CHOCHP pripojí.

To však neznamená, že u všetkých rizikových pacientov sa musí nevyhnutne vyvinúť CHOCHP.

Obštrukcia sa vyvíja za určitých podmienok, ktoré môžu byť:

1. Fajčenie. Sú to fajčiari, ktorí sú hlavnými pacientmi s diagnózou CHOCHP. Podľa štatistík je táto kategória pacientov 90%. Preto je fajčenie označované za hlavnú príčinu CHOCHP. A prevencia CHOCHP je založená predovšetkým na odvykaní od fajčenia.
2. Škodlivé pracovné podmienky. Ľudia, ktorí sú povahou svojej práce nútení pravidelne vdychovať prach rôzneho pôvodu, vzduch nasýtený chemikáliami, dym, trpia CHOCHP pomerne často. Práca v baniach, na stavbách, pri zbere a spracovaní bavlny, v hutníckej, celulózovej, chemickej výrobe, v sýpkach, ako aj v podnikoch vyrábajúcich cement, iné stavebné zmesi vedie u fajčiarov v rovnakej miere k rozvoju dýchacích problémov. a nefajčiarov...
3. Vdýchnutie produktov spaľovania. Hovoríme o biopalivách: uhlie, drevo, hnoj, slama. Obyvatelia, ktorí takýmto palivom vykurujú svoje domy, ale aj ľudia, ktorí sú nútení byť pri požiaroch, vdychujú splodiny horenia, ktoré sú karcinogénne a dráždia dýchacie cesty.

V skutočnosti môže akýkoľvek vonkajší účinok dráždivého charakteru na pľúca vyvolať obštrukčné procesy.

Hlavné ťažkosti a symptómy

Primárne príznaky CHOCHP sú spojené s kašľom. Okrem toho kašeľ vo väčšej miere znepokojuje pacientov denná... V tomto prípade je oddelenie spúta nevýznamné, môže chýbať sipot. Bolesť sa prakticky neobťažuje, spúta odchádza vo forme hlienu.

Spútum s prítomnosťou hnisu alebo otravného kašľa, vyvolávajúceho hemoptýzu a bolesť, sipot - vzhľad neskoršieho štádia.

Hlavné príznaky CHOCHP sú spojené s dýchavičnosťou, ktorej intenzita závisí od štádia ochorenia:

• o mierna dýchavičnosť dýchanie je nútené na pozadí rýchlej chôdze, ako aj pri lezení na kopce;
• Stredná dýchavičnosť je indikovaná potrebou spomaliť tempo chôdze po rovnom povrchu kvôli problémom s dýchaním;
• Ťažká dýchavičnosť nastáva po niekoľkých minútach chôdze voľným tempom alebo prechádzke na vzdialenosť 100 m;
• Dýchavičnosť 4. stupňa je charakterizovaná výskytom problémov s dýchaním pri obliekaní, vykonávaní jednoduchých úkonov, ihneď po odchode von.

Výskyt takýchto syndrómov pri CHOCHP môže sprevádzať nielen štádium exacerbácie. Navyše s progresiou ochorenia sa príznaky CHOCHP v podobe dýchavičnosti, kašľa stávajú silnejšími. Pri auskultácii je počuť sipot.

Problémy s dýchaním nevyhnutne vyvolávajú systémové zmeny v ľudskom tele:

• Svaly zapojené do dýchacieho procesu, vrátane medzirebrových, atrofujú, čo spôsobuje bolesť svalov, neuralgia.
• V cievach sa pozorujú zmeny vo výstelke, aterosklerotické lézie. Zvyšuje sa sklon k tvorbe krvných zrazenín.
• Človek čelí srdcovým problémom vo forme arteriálnej hypertenzie, ischemickej choroby srdca a dokonca aj infarktu. Pri CHOCHP je povaha srdcových zmien spojená s hypertrofiou a dysfunkciou ľavej komory.
• Vzniká osteoporóza, ktorá sa prejavuje spontánnymi zlomeninami tubulárne kosti ako aj chrbticu. Konštantná bolesť kĺbov, bolesť kostí sa stáva príčinou sedavého životného štýlu.

Znižuje sa aj imunitná obrana, takže prípadné infekcie sa nestretávajú s odporom. Časté prechladnutia, v ktorých je teplo, bolesť hlavy a iné príznaky infekcie nie sú pri CHOCHP nezvyčajné.

Zaznamenávajú sa aj duševné a emocionálne poruchy. Pracovná kapacita výrazne klesá, vzniká depresívny stav, nevysvetliteľná úzkosť.

Náprava emočných porúch, ktoré vznikli na pozadí CHOCHP, je problematická. Pacienti sa sťažujú na apnoe, pretrvávajúcu nespavosť.

V neskorších štádiách sa pridávajú aj kognitívne poruchy, prejavujúce sa problémami s pamäťou, myslením, schopnosťou rozoberať informácie.

Klinické formy CHOCHP

Okrem štádií vývoja CHOCHP, ktoré sa najčastejšie používajú v lekárskej klasifikácii,

Formy ochorenia sa tiež líšia klinickým prejavom:

1. Bronchiálny typ. Pacienti majú väčšiu pravdepodobnosť kašľa, sipotu s výtokom spúta. V tomto prípade je dýchavičnosť menej častá, ale srdcové zlyhanie sa rozvíja rýchlejšie. Preto existujú príznaky vo forme opuchu a cyanózy kože, ktoré dali pacientom meno "modrý edém".
2. Emfyzematózny typ. V klinický obraz prevláda dýchavičnosť. Kašeľ a hlien sú zriedkavé. Vývoj hypoxémie a pľúcnej hypertenzie sa pozoruje až v neskorších štádiách. U pacientov hmotnosť prudko klesá, a koža získať ružovo-šedý odtieň, ktorý dal názov - "ružové puffery".

Nedá sa však hovoriť o jednoznačnom rozdelení, keďže v praxi je CHOCHP zmiešaného typu bežnejšia.

Exacerbácia CHOCHP

Choroba sa môže nepredvídateľne zhoršiť pod vplyvom rôznych faktorov, vrátane vonkajších, dráždivých, fyziologických a dokonca aj emocionálnych. Aj po jedle v zhone môže dôjsť k duseniu. Zároveň sa stav človeka rapídne zhoršuje. Kašeľ a dýchavičnosť sa zintenzívňujú. Použitie bežnej základnej liečby CHOCHP počas takýchto období neprináša výsledky. V období exacerbácie je potrebné upraviť nielen spôsoby liečby CHOCHP, ale aj dávky používaných liekov.

Zvyčajne sa liečba vykonáva v nemocnici, kde je možné poskytnúť núdzová pomoc pacientovi a vykonať potrebné vyšetrenia. Ak sa exacerbácia CHOCHP vyskytuje často, zvyšuje sa riziko komplikácií.

Urgentná starostlivosť

Exacerbácie s náhlymi záchvatmi dusenia a silnou dýchavičnosťou sa musia okamžite zastaviť. Do popredia sa preto dostáva núdzová pomoc.

Najlepšie je použiť rozprašovač alebo rozperu a zabezpečiť čerstvý vzduch. Preto by osoba náchylná na takéto útoky mala mať vždy pri sebe inhalátory.

Ak prvá pomoc neprináša výsledky a dusenie sa nezastaví, je potrebné urýchlene zavolať sanitku.

Video

Chronická obštrukčná choroba pľúc

Zásady liečby exacerbácií

• Krátke bronchodilatanciá sa používajú so zvýšením zvyčajných dávok a frekvencie podávania.
• Ak bronchodilatanciá nemajú požadovaný účinok, liek Euphilin sa podáva intravenózne.
• Môže sa tiež predpísať pri exacerbácii CHOCHP, liečbe beta-stimulanciami v kombinácii s anticholinergnými liekmi.
• Ak je v spúte prítomný hnis, používajú sa antibiotiká. Okrem toho je vhodné užívať antibiotiká so širokým spektrom účinku. Nemá zmysel používať úzko cielené antibiotiká bez vykonania bakteriálnych kultúr.
• Ošetrujúci lekár môže rozhodnúť o vymenovaní glukokortikoidov. Okrem toho sa Prednizolón a iné lieky môžu predpisovať v tabletách, injekciách alebo sa môžu použiť ako inhalačné glukokortikosteroidy (ICS).
• Ak je saturácia kyslíkom výrazne znížená, je predpísaná kyslíková terapia. Kyslíková terapia sa vykonáva pomocou masky alebo nosových katétrov, aby sa zabezpečila dostatočná saturácia kyslíkom.

Okrem toho sa lieky môžu použiť na liečbu chorôb, ktoré sa vybláznia na pozadí CHOCHP.

Základná liečba

Na prevenciu záchvatov a zlepšenie celkového stavu pacienta sa prijíma súbor opatrení, medzi ktoré patrí správanie a medikamentózna liečba, dispenzárne pozorovanie.

Hlavnými liekmi používanými v tomto štádiu sú bronchodilatanciá a kortikosteroidné hormóny. Okrem toho je možné použiť dlhodobo pôsobiace bronchodilatačné lieky.

Spolu s užívaním liekov je potrebné dbať aj na rozvoj pľúcnej vytrvalosti, na čo slúžia dychové cvičenia.

Pokiaľ ide o výživu, dôraz sa kladie na zbavenie sa nadváhy a nasýtenia základnými vitamínmi.

Liečba CHOCHP u starších ľudí, ako aj u ťažkých pacientov, je spojená s množstvom ťažkostí v dôsledku prítomnosti sprievodných ochorení, komplikácií a zníženej imunitnej obrany. Často títo pacienti vyžadujú neustálu starostlivosť. Kyslíková terapia sa v takýchto prípadoch používa doma a niekedy je hlavnou metódou zameranou na prevenciu hypoxie a súvisiacich komplikácií.

Pri porážke pľúcne tkanivo Pri resekcii časti pľúc sú v podstate potrebné drastické opatrenia.

TO moderné metódy Rádiofrekvenčná ablácia (ablácia) je zásadná liečba. RFA má zmysel robiť pri detekcii nádorov, keď z nejakého dôvodu operácia nie je možná.

Profylaxia

Hlavné metódy primárnej prevencie priamo závisia od zvykov a životného štýlu človeka. Odvykanie od fajčenia, používanie osobných ochranných prostriedkov výrazne znižuje riziko vzniku obštrukcie pľúc.

Sekundárna prevencia je zameraná na prevenciu exacerbácií. Preto musí pacient prísne dodržiavať odporúčania lekárov na liečbu a tiež vylúčiť provokujúce faktory zo svojho života.

Ale ani vyliečení, operovaní pacienti nie sú úplne chránení pred exacerbáciami. Preto je dôležitá aj terciárna prevencia. Pravidelné lekárske vyšetrenie umožňuje predchádzať ochoreniu a identifikovať zmeny v pľúcach v počiatočných štádiách.

Periodická liečba v špecializovaných sanatóriách sa odporúča ako pre pacientov bez ohľadu na štádium CHOCHP, tak aj pre vyliečených pacientov. Pri takejto diagnóze v anamnéze sa poukazy do sanatória poskytujú prednostne.

Relevantnosť. Kombinácia hlavných príčin smrti CHOCHP a CHF je spoločnými rizikovými faktormi a patogenetické mechanizmyčasto kombinované, predstavujúce diagnostické a terapeutické ťažkosti, každý nezávislý prediktor chorobnosti a úmrtnosti, z ktorých každý prispieva k poklesu kvality života vysoké náklady na zdravotnú starostlivosť N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795-2803

Definície CHFCH CHOCHP je narušenie štruktúry alebo funkcie srdca, v dôsledku čoho srdce nie je schopné uspokojiť potreby tela na kyslík pri normálnom plniacom tlaku srdca, a to je možné len za cenu zvýšenie plniaceho tlaku srdca. zápalové ochorenie pľúc s prevládajúcou léziou distálnych dýchacích ciest a parenchýmu, vznik emfyzému, zhoršená priechodnosť priedušiek s rozvojom neúplne reverzibilnej alebo ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie FEV 1 / FVC

S ardiopulmonálnym kontinuom smrť CHDV Rizikové faktory Endotelová dysfunkcia Fajčenie Hypodynamia MS DM Fajčenie Hypodynamia MS DM Chronický zápal CHOCHP DN Ukena C, et al.. Kardiopulmonálny kontinuálny systémový zápal ako bežná pôda srdcových a pľúcnych chorôb. Int J Cardiol 2010, 145: 172-176.

Starnúca hypodynamia Zápal pľúcneho tkaniva Slabosť kostrového svalstva, kachexia Kardiovaskulárne ochorenia IHD, CHF, AH Metabolické poruchy DM, SM, obezita Poruchy kostí: osteoporóza Boschetto P, et al. Spojenie medzi chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a chorobou koronárnych artérií: dôsledky pre klinickú prax. Respirológia 2012, 17: 422–431

Veľké dýchacie cesty: Zápal Porušenie klírensu MC Remodelácia Zmeny steny priedušiek Aktivácia FR Bronchioly: Zápal Spazmus hladkých svalov Zvýšená citlivosť Remodelácia peribronchiálna fibróza Roztrhnutie elastického tkaniva Zníženie oblasti alveol pri CHOCHP Zápal Makrofágy a monocyty Poškodenie stena goliera CHF CHF: intersticiálny edém Alveolárny edém Hydrotorax Obštrukcia bronchiolov Kardiomegália (tesnosť pľúc) Alveoly pri CHF Insuficiencia pľúcnych kapilár Prerušenie alveo-kapilárnej bariéry Zhrubnutie stien vlásočníc a vlásočníc Zhrubnutie stien kapilár a alveol Znížená difúzna kapacita

Systolická a diastolická dysfunkcia ĽK Chlopňové defekty Poškodenie pľúcnych ciev Endotelová dysfunkcia Acidóza Zvýšený OPS pľúcnych ciev Dilatácia ĽK Zlyhanie ĽK Pľúcna hypertenzia Hypoxia Vazokonstrikcia Zápal pľúcnej tepny ateroskleróza PA embólia Zvýšený tlak v LA NM Hawkinskulárna dilatácia European Heart Journal (2013) 34, 2795-2803

Genetické faktory identifikácia genetickej predispozície na CHOCHP a KVO (hypertenzia, dyslipidémia, ischemická choroba srdca) Medzi niektorými rizikovými faktormi sa stanovil funkčný vzťah (LDL receptor) Identifikovalo sa niekoľko génov spojených s náchylnosťou na CHOCHP (CHRA3-5 alebo FAM13A9) neexistuje žiadny potenciálny kandidát na jeden gén pre oba fenotypy CHOCHP a KVO sú multigénne ochorenia, vzťah nebol stanovený Zeller T, et al. Genomewide asociačné štúdie pri kardiovaskulárnych ochoreniach – aktualizácia Clin Chem 2012; 58: 92–103. Todd JL a kol. Stav celogenómových asociačných štúdií pri pľúcnych ochoreniach: nový pohľad. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 873-880

Klinická štúdia kombinácie CHOCHP a CHF, interakcia medzi vaskulárnou a pľúcnou insuficienciou sa študuje na základe registrov, neexistujú žiadne prospektívne štúdie o špecifickej úlohe pľúcnej komorbidity v liečbe a výsledkoch kardiovaskulárnych ochorení, neexistujú žiadne analýzy podskupín, retrospektívna analýza používania statínov a/alebo blokátorov RAAS – zlepšenie priebehu a prognózy pri CHOCHP, výhody kombinovanej liečby sú potrebné vo veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdiách u pacientov s CHOCHP – s a bez zjavného kardiovaskulárneho ochorenia

Prevalencia, prognóza CHSZ CHOCHP 1-3% bežnej populácie ročná mortalita v 5-7% mediáne prežívania po hospitalizácii 2 roky nad II. štádiom CHOCHP 5-10% ročná mortalita cca 3% po hospitalizácii - 25% prognóza - môže byť tretia najčastejšia príčina úmrtí na svete do roku 2020 NM Hawkins a kol. European Heart Journal (2013) 34, 2795-2803

Prevalencia kombinácie CHOCHP a CHF sa značne líši v závislosti od vzorky, veku, diagnostických kritérií 10-40 % pacientov s CHFZ má súčasne štúdiu CHOCHP so spirometriou – CHOCHP bola diagnostikovaná u 36 % (532 hospitalizovaných pacientov s CHF ) 30 % - prospektívna štúdia so stabilným CHF Pri CHOCHP - frekvencia CHF je až 20,9 % pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti 20,5 a 17 % so stabilnou CHOCHP (echokardiografia u všetkých pacientov, systolická dysfunkcia a 13,8 %) Závery CHOCHP je oveľa častejšie ako CHF v bežnej populácii, CHOCHP potenciálne maskovaná u významnej časti pacientov s CHF Iversen KK, et al. Chronická obštrukčná choroba pľúc u pacientov prijatých so srdcovým zlyhaním. J Intern Med 2008, 264: 361-369. Boschetto P, a kol. Výskyt a vplyv chronickej obštrukčnej choroby pľúc u starších pacientov so stabilným srdcovým zlyhaním. Respirology 2013, 18: 125-130 Macchia A, et al. Nerozpoznaná ventrikulárna dysfunkcia pri CHOCHP. Eur Respir J 2012, 39: 51-58.

Prognóza CHOCHP predpovedá mortalitu u pacientov s CHFB Obštrukcia priedušiek je spojená so zhoršením prežitia Jedna štúdia skúmala prognostické dôsledky kombinácie CHF a CHOCHP (echokardiografia a štúdia FVD, u 83 zo 405 starších pacientov s CHOCHP bola diagnostikovaná CHF (20,5 %) Pacienti s CHF majú dvojnásobné riziko úmrtnosti v porovnaní s absenciou CHF počas sledovania s priemerným trvaním 4,2 roka) Rusinaru D, et al. Vplyv chronickej obštrukčnej choroby pľúc na dlhodobý výsledok pacientov hospitalizovaných pre srdcové zlyhanie. Am J Cardiol 2008, 101: 353-358.

Definícia Dýchavičnosť je pocit sťaženého dýchania, objektívne sprevádzaný zmenami jeho frekvencie, hĺbky a rytmu. Nebola tam)

"Dýchavičnosť" 1. Frekvencia 2. Výdych 3. Plytké dýchanie 4. Práca 5. Dusenie 6. Nedostatok vzduchu 7. Zovretie 8. Závažnosť 1. Časté dýchanie ma znepokojuje, cítim zrýchlené dýchanie 2. Ťažko sa mi vydýchnuť, nemôžem vydýchnuť až do konca 3. Ťažko sa nadýchnem, zhlboka sa nadýchnem, plytké dýchanie 4. Moje dýchanie si vyžaduje napätie 5. Mám pocit, že sa dusím, že sa mi zastaví dych 6. I' m nedostatok vzduchu 7. Mám stiahnutý hrudník 8. Ťažko dýcham Simon PM, et al., 1990

Sťažnosti Anamnéza Vyšetrenie "Pľúcne" "Srdce" Dusenie, "pískanie", kašeľ s hlienom Bolesť, strach, slabosť, suchý kašeľ, nočné Fajčenie, alergická, profesionálna, RF infekcia a klinika aterosklerózy Difúzna cyanóza, príznaky emfyzému, suchý rachot, osteoartropatia Akrocyantropatia, kardiomegália, patologické tóny, šelesty, vlhké chrasty ODDYHKA Pulzná oxymetria

Röntgenové znaky Pľúcny edém Symptóm Kardiogénny edém Nekardiogénny edém Veľkosť srdca Normálny alebo zväčšený Zvyčajne normálny Cievny tieň Normálny alebo zväčšený Normálny Cievna distribúcia Rovnomerná alebo prevrátená Normálna distribúcia edému Rovnomerné škvrny alebo periférny Pleurálny výpotok Nemusí vždy Peribronchiálny výpotok Prítomné bronchiálne línie Nie vždy »Nie vždy Zvyčajne prítomný

Prieskum. Hodnotenie FVD pri CHF Známky obmedzenia - charakteristický znak CHF, odrážajúce kardiomegáliu, slabosť dýchacích svalov, intersticiálnu fibrózu Zvýšenie LP prispieva k prerušeniu interakcie štruktúry a funkcie kapilár Zvýšený tlak v pľúcnych kapilárach podporuje aktivácia rastových faktorov, zhrubnutie alveolárno-kapilárnej steny cievnej steny a modelovanie plynov cez túto bariéru Pľúcna hypertenzia - ďalej prispieva k zlyhaniu srdca typu RV Známky obštrukcie - môžu byť typické pri pľúcnom edéme v dôsledku obštrukcie priedušiek edematóznym intersticiálnym tkanivom, zvýšená bronchiálna reaktivita FEV 1 sa zlepšuje na pozadí diuretickej liečby až do normálnych čísel

Prieskum. ECHO CS Môže byť zlé „US okno“ Identifikácia etiológie CHF Posúdenie kontraktility Prevalencia zmien na ľavom srdci v prítomnosti PH Prevalencia dilatácie pravých úsekov a PH pri CHOCHP Tlak v pľúcnej tepne vyšší tlak hodnoty v kombinácii s CHOCHP a CHF (okolo 50 mm Hg..) ako s CHOCHP (okolo 30 mm Hg. Art.)

Prieskum. BNUP Falošne pozitívny test: Zvýšenie PAH pri pankreatickej insuficiencii Ochorenie pľúc Znižuje špecificitu pre CHF Bozkanat E, et al. Význam zvýšených hladín natriuretického peptidu v mozgu pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. J Int Med Res 2005, 33: 537-544. Rutten FH a kol. Porovnanie testov natriuretického peptidu typu B na identifikáciu srdcového zlyhania u stabilných starších pacientov s klinickou diagnózou chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Eur J Heart Fail 2007; 9: 651-659.

Príklad. 62 ročný muž Fajčiar cca 30 rokov, naďalej fajčí cca krabičku denne Pred 5 rokmi mal IM, lieky bral len prvý rok, potom ho už nič nezaberalo, prestal brať všetky lieky Sťažnosti na dýchavičnosť pri dobre znášanej záťaži Pri vyšetrení (z čŕt ): difúzna cyanóza, stredne závažná akrocyanóza, pri poklepe boxový zvuk nad pľúcami, kardiomegália (posunutie hranice OCT doľava), pri auskultácii - oslabené dýchanie, jednoraz. suchý chrochtanie s núteným výdychom, 1. tón sa rovná druhému na vrchole

"Srdcové lieky" na CHOCHP NEMALI Zhoršovať priechodnosť priedušiek Spôsobovať hypokaliémiu (zhoršuje funkciu dýchacích svalov, progresiu DN) Znížiť BCC Zväčšiť agregáciu krvných doštičiek Vyvolávať kašeľ Znížiť účinky základnej bronchodilatačnej liečby Zväčšiť tlak v pľúcnici Znížiť funkciu endotelu

Kandesartan (Atacand) Indikácie na použitie: Arteriálna hypertenzia Chronické srdcové zlyhanie Kontraindikácie na použitie: Precitlivenosť na kandesartan cilexetil alebo iné zložky lieku Tehotenstvo a dojčenie Návod na použitie lieku Atakand, Atakand Plus

Kompetitívne a nekompetitívne antagonisty receptora AT 1 Charakterom interakcie s receptorom angiotenzínu II sa rozlišujú kompetitívne (losartan, eprosartan) nekompetitívne (valsartan, irbesartan, kandesartan, telmisartan) poskytujú silnejšiu a dlhšiu väzbu na receptor angiotenzínu II

Cesta eliminácie Eliminácia pečeňou (%) Renálna exkrécia (%) Losartan Valsartan Irbesartan Kandesartan cilexitil Telmisartan Eprosartan U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek a pečene nie je potrebné upravovať dávku

Kandesartan (Atacand): farmakokinetický profil Polčas (t 1/2) ~ 9 hodín Nekumuluje sa pri dlhodobom užívaní Príjem potravy nemá významný účinok Absencia klinicky významných farmakokinetických interakcií Nie je potrebné upravovať dávku u pacientov s mierne až stredne ťažké poškodenie obličiek a pečene Návod na použitie lieku Atakand, Atakand Plus

Kombinácia beta-AB a beta-agonistov Opačné farmakologické účinky Závisí od selektivity Neselektívne beta-AB antagonisty sprostredkovaná beta 2 vazodilatácia Odpoveď na beta-agonisty závisí od beta-AB Potrebujete štúdie na štúdium tejto klinickej interakcie? Bristow MR a kol. Subpopulácie beta 1- a beta 2-adrenergných receptorov v nezlyhajúcom a zlyhávajúcom ľudskom komorovom myokarde: spojenie oboch receptorových podtypov so svalovou kontrakciou a selektívnou down-reguláciou beta 1- receptora pri srdcovom zlyhaní. Circ Res 1986, 59: 297-309. Packer M. Patofyziologické mechanizmy, ktoré sú základom účinkov beta-adrenergných agonistov a antagonistov na funkčnú kapacitu a prežitie pri chronickom srdcovom zlyhaní. Circulation 1990, 82: I77-188

Diuretiká na CHF Indikované pri syndróme retencie tekutín: dýchavičnosť, únava, slabosť, nechutenstvo Edém, pulzácia krčných žíl, vlhké sipot, hepatomegália, ascites, hypervolémia, kachexia Ktoré diuretikum si vybrať, či ide o kombináciu potrebné – závisí od pravidla FC CHF – od slabého po silné, od monoterapie po kombináciu

Exacerbácia CHOCHP a CHF Klinické prejavy stagnácia tekutín a bronchiálna obštrukcia Symptómy objemového preťaženia (edém, pulzácia krčných žíl, vlhké chrasty, hepatomegália, ascites, hypervolémia, kachexia) - prediktívna hodnota v prospech ASZ - 2-11-krát, 8-krát Vysoká prediktívna hodnota neg. BNP

Hodnotenie závažnosti stagnácie (v bodoch) Indikátor 0123 Orthopnoeno mierne stredne exprimovaný CVP (cm) Menej ako 16 hepatomegálií lemov Stredná pulzácia Výrazné zvýšenie edému / 4 + BNP Menej ako 500 NT-proBNP Menej ako 3 000 Zvýšenie srdcovej frekvencie prostaty Nie významné pokles SBP alebo zmena srdcovej frekvencie Т 6 МХ Viac ako 400 m Menej ako 100

Diuretiká na AHF Furosemid intravenózne mg Dávka aspoň ekvivalentná perorálnej Vysoké dávky (viac ako 200 mg) Zníženie funkcie obličiek Neznižuje riziko hospitalizácie Zhoršenie úmrtnosti

(1) Evdokimov Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva
(2) Mestská klinická nemocnica č. 52, Moskva

Článok pojednáva o liečbe kombinovanej patológie kardiovaskulárneho a dýchacieho systému a prezentuje aj výsledky vlastného výskumu o použití enalaprilu a nebivololu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) a sprievodnou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP).
Kľúčové slová: kardiopulmonálna patológia, CHF, CHOCHP, nebivolol, enalapril.

Zlepšenie liečby CHF pre pacientov so sprievodnými kardiopulmonálnymi poruchami

V.V. Evdokimov (1), A.G. Evdokimova (1), K.I. Tebloev (1), M.V. Lozhkina (2), O.V. Zolotova (2)

(1) Ústav nemocničného interného lekárstva Moskovskej štátnej univerzity medicíny a zubného lekárstva, Moskva
(2) Mestská nemocnica č. 52, Moskva

Článok pojednáva o liečbe kombinovanej patológie kardiovaskulárneho a respiračného systému, ako aj o výsledkoch vlastného výskumu autorov o použití enalaprilu a nebivololu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) a sprievodnou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP).
Kľúčové slová: kardiopulmonálne poruchy, CHF, CHOCHP, nebivolol, enalapril.

Prevalencia chorôb kardiovaskulárneho systému medzi obyvateľstvom je mimoriadne veľký. Konečným štádiom týchto ochorení je rozvoj chronického srdcového zlyhania (CHF). Podľa výsledkov Framinghamskej štúdie sa frekvencia CHF zdvojnásobuje každé desaťročie a jeho prítomnosť štvornásobne zvyšuje riziko úmrtia a pohybuje sa od 15 do 50 % ročne.

Nepriaznivá environmentálna situácia, nárast prevalencie fajčenia tabaku v kombinácii so starnutím populácie vedie k zvýšeniu incidencie koronárnej choroby srdca (ICHS) a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Podľa epidemiologických štúdií je kombinácia ischemickej choroby srdca a CHOCHP v štruktúre chorobnosti vo vyšších vekových skupinách až 62,5 % a počet chorých naďalej rastie.

Podľa viacerých autorov vedie kombinácia ischemickej choroby srdca a CHOCHP k syndrómu vzájomnej komplikácie a vyžaduje si špeciálne prístupy v liečbe tejto kardiopulmonálnej patológie, pretože konečným štádiom je rozvoj CHF, ktorý sa vyskytuje minimálne u 5 % populácie a úmrtnosť je viac ako 50 %.

Medzinárodné smernice pre manažment pacientov sa najčastejšie venujú jedinému problému, pretože sú založené na štúdii pacientov vybraných na princípe „žiadna klinicky významná sprievodná patológia“. Preto je manažment pacientov s kardiopulmonálnou patológiou a CHF stále predmetom diskusie. Exacerbácia CHOCHP je často dôvodom hospitalizácie takýchto pacientov. Liečba pacientov s CHOCHP zahŕňa 2 fázy:

1. štádium - liečba exacerbácie CHOCHP.
2. štádium - liečba so stabilným priebehom CHOCHP.

Všetkým pacientom prijatým do nemocnice s kardiopulmonálnou patológiou komplikovanou CHF a s CHOCHP v akútnom štádiu spôsobenou bakteriálnou infekciou sa predpisujú antibakteriálne lieky. Výber antibiotík sa uskutočnil empiricky. Antibiotiká boli predpisované podľa štandardov manažmentu pacientov s exacerbovanou CHOCHP široký okruhúčinky: amoxicilín, vr. s kyselinou klavulanovou (augmentín, amoxiclav), makrolidy (klaritromycín, azitromycín). V prípade nedostatočnej účinnosti boli po 2–3 dňoch predpísané „respiračné“ fluorochinolóny (levofloxacín, sparfloxacín). V prípade neúčinnosti empirickej terapie boli antibiotiká vymenené po mikrobiologickom vyšetrení spúta a stanovení citlivosti na antibiotiká. Je potrebné poznamenať, že za posledných 5 rokov sa vytvoril určitý záujem o respiračné fluorochinolóny počas exacerbácie CHOCHP, ktorá sa vyznačuje akútnym epizodickým zvýšením dýchavičnosti, zmenami v objeme a povahe spúta, zvýšením telesnej hmotnosti teplota, zápalové zmeny klinická analýza krv (leukocytóza, posun leukocytový vzorec vľavo, zrýchlenie ESR).

U pacientov s kardiopulmonálnou patológiou s exacerbáciou CHOCHP spĺňa levofloxacín kritériá pre „ideálny“ liek, pri aplikácii sa stav pacientov stabilizuje do 5–7 dní pri dávke 500 mg/deň, čo potvrdzujú aj výsledky iných štúdií. Z prognostického hľadiska je však osud pacientov s týmito vzájomne sa zhoršujúcimi ochoreniami určený rýchlosťou progresie pľúcnej hypertenzie a srdcového zlyhania.

Liečba ochorenia koronárnych artérií a CHOCHP sa v medzinárodnom meradle posudzovala samostatne klinický výskum a praktizujúci lekári pomerne jasne rozumejú princípom terapie týchto stavov (CONSENSUS, CEISSIS-3, ISSIS-4, SOLVD, CIBIS-2,3, MERIT-HF, COMET, SENIORI atď.). Okrem toho prítomnosť vzájomne sa zhoršujúcich ochorení ischemickej choroby srdca a CHOCHP predstavuje určité ťažkosti, keďže lieky používané na liečbu CHOCHP môžu mať nepriaznivé účinky na priebeh ochorenia koronárnych artérií a naopak.

Je známe, že inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) a betablokátorov (BAB) sú základnou terapiou CHF (stupeň dôkazu A). Existuje však názor, že blokáda deštrukcie bradykinínu s použitím ACE inhibítora a jeho akumulácia v tkanivách môže v niektorých prípadoch viesť k zvýšeniu stupňa bronchiálnej obštrukcie. Použitie BAB pri CHOCHP je tiež obmedzené kvôli možnosti rozvoja bronchospazmu.

Výsledky niekoľkých zahraničných a domácich štúdií sú veľmi rozporuplné. Takže podľa niektorých autorov použitie kardioselektívnych BAB výrazne nezhoršuje funkciu vonkajšieho dýchania a frekvenciu podávania krátkodobo pôsobiacich b2-adrenomimetik pri absencii bronchiálnej bronchoreaktivity. Podľa iných autorov je použitie tejto skupiny liekov nebezpečné u pacientov so sprievodným kardiovaskulárnym ochorením a CHOCHP.

Vzhľad v klinickej praxi nebivolol, vysoko selektívny BAB schválený na použitie pri CHOCHP, otvára nové perspektívy v liečbe pacientov s kardiopulmonálnou patológiou komplikovanou CHF. Liečivo je BAB tretej generácie pozostávajúce z racemickej zlúčeniny enantiomérov d-/l-nebivololu. Enantiomér d-nebivololu je spojený s jedinečne vysokou kardioselektivitou (b1 / b2 = 1: 258), ktorá sa prejavuje v neprítomnosti negatívny vplyv o ukazovateľoch priechodnosti priedušiek. L-nebivolol má schopnosť modulovať syntézu oxidu dusnatého (NO) vaskulárnym endotelom, vyrovnávať závažnosť endotelovej dysfunkcie a spôsobovať fyziologickú vazodilatáciu.

Okrem toho má liek vysokú lipofilitu, nedostatok vnútornej sympatomimetickej aktivity a je výborne tolerovaný v porovnaní s inými BAB. Podľa medzinárodnej štúdie SENIORS má nebivolol kardioprotektívny účinok a priaznivý vplyv na priebeh a výsledok CHF u pacientov s dysfunkciou ľavej komory (ĽK). Dostupné literárne údaje o použití enalaprilu a nebivololu v komplexnej liečbe CHF u pacientov s IHD v kombinácii s CHOCHP sú sporadické a obmedzené malým počtom pozorovaní.

Cieľom tejto štúdie je komplexne preštudovať klinickú účinnosť enalaprilu a nebivololu v kombinovanej terapii, posúdiť ich vplyv na kvalitu života, ukazovatele intrakardiálnej hemodynamiky, respiračných funkcií a pľúcna hypertenzia u pacientov s CHF II – III FC s ischemickou chorobou srdca v kombinácii s CHOCHP.

Materiály a metódy

Štúdia zahŕňala 80 pacientov (53 mužov a 27 žien) vo veku 45 až 75 rokov, priemerný vek 65,1 ± 2,7, ktorí trpeli CHF II – III FC (podľa NYHA) ischemickej genézy (postinfarktová kardioskleróza) a stredne ťažkou CHFCH a ťažkým priebehom ( GOLD, 2006) s respiračným zlyhaním I. – II. stupňa. Pľúcny proces nebol exacerbovaný. Ejekčná frakcia (EF) ĽK podľa údajov ECHOKG u všetkých pacientov bola nižšia ako 45 %.

V prvej fáze, ktorá prebiehala v nemocničnom prostredí, bola realizovaná terapia zameraná na zastavenie záchvatov srdcovej astmy, zníženie dýchavičnosti a opuchov, dosiahnutie pozitívnej diurézy, stabilizáciu klinického stavu a umožnenie efektívnej perorálnej liečby. Potom, po podpísaní informovaného súhlasu, boli pacienti náhodne rozdelení do dvoch skupín.

Všetci pacienti dostávali diuretickú liečbu, nitráty (v prítomnosti anginy pectoris), protidoštičkové látky a základná terapia CHOCHP: tiotropiumbromid 18 mcg / deň prostredníctvom inhalátora Handihaler, inhalácia glukokortikoidov v stabilných nízkych dávkach počas najmenej posledných troch mesiacov.

Prvú skupinu tvorilo 38 pacientov (25 mužov a 13 žien), priemerný vek bol 61,3 ± 4,5 roka, z toho 30 (73 %) fajčiarov. Pacienti tejto skupiny okrem vyššie uvedenej terapie dostávali enalapril (Berlipril, BerlinChemie AG / Menarini Group) v priemernej dávke 8,4 ± 2,1 mg denne. Srdcové glykozidy boli predpísané 13 (34,2 %) pacientom s tachysystolickou fibriláciou predsiení. Záťažová angina pectoris II – III FC bola prítomná u 12 (31,6 %) pacientov. Inhalačné kortikosteroidy boli podávané 8 (21 %) pacientom s ťažkou CHOCHP.

Druhú skupinu tvorilo 42 pacientov (28 mužov a 14 žien), priemerný vek bol 61,6 ± 4,7 roka, z toho 34 (82 %) fajčiarov. Všetci pacienti v tejto skupine dostávali okrem terapie aj enalapril v priemernej dávke 7,4 ± 1,3 mg/deň a nebivolol (Nebilet, BerlinChemie AG / Menarini Group) v priemernej dávke 4,5 ± 1,2 mg/deň. Srdcové glykozidy boli predpísané 17 (40 %) pacientom s tachysystolickou fibriláciou predsiení. Záťažová angina pectoris II – III FC bola prítomná u 15 (35,4 %) pacientov. Inhalačné glukokortikoidy užívalo 8 (19 %) pacientov. Hlavné klinické charakteristiky sú uvedené v tabuľke. 1. Observačné skupiny sa spočiatku nelíšili v hlavných klinických charakteristikách, čo nám umožnilo ich porovnanie v budúcnosti.

Výber dávky liečiv sa uskutočňoval titračnou metódou. Počiatočná dávka enalaprilu bola 2,5 mg, v prípade počiatočnej arteriálnej hypotenzie - 1,25 mg / deň. Počiatočná dávka nebivololu bola 1,25 mg/deň. Titračné kroky boli aspoň dva týždne. Zároveň klinický stav pacienta, závažnosť dýchavičnosti, edém, slabosť, únava, denný výdaj moču, sťažené užívanie diuretík, telesná hmotnosť pacienta, kontrola krvného tlaku a srdcovej frekvencie a FVD. boli hodnotené ukazovatele. Cieľová dávka enalaprilu bola 10-20 mg / deň, nebivolol - 5 mg / deň. Obdobie pozorovania u pacientov bolo 6 mesiacov.

Dynamika CHF FC (podľa NYHA) bola považovaná za integrálny ukazovateľ klinickej účinnosti rôznych terapeutických režimov. Distribúcia dyspnoe bola hodnotená pomocou škály pre dyspnoe Medical Research Council (MRC). Tolerancia voči fyzická aktivita bola hodnotená v teste so 6-minútovou chôdzou, pred a na konci testu sa hodnotila dýchavičnosť na Borgovej škále, srdcová frekvencia a dychová frekvencia. Kvalita života pacientov sa analyzovala pomocou dotazníka University of Minnesota Questionnaire (MLHFQ), škály hodnotenia klinického stavu (SHOCS) upravenej V. Yu. Mareevom a dotazníka St. George's Hospital Questionnaire (SGRQ) so samostatným hodnotením troch častí. :

- "príznaky" odrážajúce príznaky zvonku dýchací systém, ich frekvencia a závažnosť;
- "aktivita" sa vzťahuje na fyzickú aktivitu, ktorá spôsobuje alebo je obmedzená na dýchavičnosť;
- „vplyv“, pokrývajúci široké spektrum otázok súvisiacich so sociálnymi, funkčnými a psychogénnymi poruchami vznikajúcimi v dôsledku choroby.

Štúdium parametrov centrálnej hemodynamiky a remodelácie srdca, tlaku v pľúcnici sa uskutočnilo echokardiografickou metódou na prístroji VOLUSON 730 Expert (USA) pomocou bifázického (B-mód), jednorozmerného (M-módu). ) echokardiografia a dopplerovská ultrasonografia. Respiračná funkcia (RPF) bola hodnotená pomocou otvoreného spirometra SpiroUSB pracujúceho s počítačovým programom Spida5 podľa štandardnej metódy. Bronchodilatačný test sa považoval za reverzibilný so zvýšením FEV1 o viac ako 15 % alebo o viac ako 200 ml.

Na posúdenie epizód bezbolestnej ischémie myokardu (BMI) sa vykonalo 24-hodinové monitorovanie EKG pomocou prenosného EKG a záznamníka krvného tlaku (oscilometrická metóda) CardioTens (Meditech, Maďarsko). Bol stanovený počet a trvanie epizód BIM. Depresia alebo elevácia ST segmentu bola použitá ako príznaky BIM. ischemický typ 1 mm alebo viac 0,08 s za bodom J aspoň 1 min. Štatistické spracovanie údajov sa uskutočnilo pomocou softvérového balíka Statistica 6.0 (StatSoft, USA).

Výsledky a diskusia

Liečba enalaprilom a nebivololom bola pacientmi dobre tolerovaná bez pričinenia Nežiaduce reakcie Počas sledovaného obdobia nedošlo k žiadnemu odmietnutiu užívania liekov. V oboch skupinách bola do konca 6-mesačného sledovania pozitívna dynamika ukazovateľov FC CHF, kvality života, zvýšenej tolerancie záťaže (tab. 2).

Priemerná hodnota CHF FC v skupine 1 teda klesla z počiatočných 2,6 ± 0,1 na 2,04 ± 0,1, t.j. o 21,5 % (p<0,05), во второй группе с 2,5±0,3 до 1,9±0,2, т.е. на 28% (р<0,01). Различие между значениями в обеих группах явились статистически достоверными (р<0,05). Так же отмечалось уменьшение выраженности одышки в 1-й и 2-й группах на 13,0% и 18,4% соответственно (р<0,05). Причем, степень уменьшения выраженности класса ХСН и степени одышки была наиболее значимой в группе больных, получавших комбинированную терапию эналаприлом и небивололом (2-я группа наблюдения).

Výsledkom štúdií realizovaných na základe testu so 6-minútovou chôdzou sme dosiahli zvýšenie tolerancie záťaže v prvej skupine o 27,5 % (p<0,05), во второй – на 31,5% (р<0,01). Через 6 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в сублингвальном нитроглицерине. Так в первой группе эти показатели снизились на 18,0% и 16,5%, а во второй – на 43% и 38% соответственно.

Subjektívne všetci pacienti zaznamenali zlepšenie kvality života, čo sa prejavilo v dynamike skóre v dotazníkoch MLHFQ, SHOKS a SGRQ: pre prvú skupinu pokles o 28,9 %, 40,3 % a 11,2 %, pre druhú skupinu - 38,9 %, 47, 1 % a 8,5 %. Charakter zmien v kvalite života v oboch skupinách podľa dotazníka MLHFQ a SHOKS bol signifikantný (p.<0,05). Качество жизни на основании опросника SGRQ как в 1-й, так и во 2-й группах достоверно улучшился только в разделе «активность» (р<0,05), относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой. Что касается оценки разделов «симптомы» и «влияние», то они имели только тенденцию к улучшению. Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечалось улучшение клинического состояния, толерантности к физической нагрузке, качества жизни.

Na začiatku mali všetci pacienti závažnú systolickú dysfunkciu ĽK, prejav maladaptívnej prestavby oboch komôr a pľúcnej hypertenzie. Ku koncu sledovaného obdobia došlo k zmenšeniu veľkosti ľavej predsiene o 4,8 a 6,1 % v 1. a 2. pozorovacej skupine; zmenšila sa veľkosť ľavej a pravej komory: ICDO a ICSO ĽK sa signifikantne znížili v oboch skupinách o 9,5 % (p<0,05) и 13,1% (р<0,05) – в 1-й группе, и на 19,8% (р<0,05) и 15,2% (р<0,01) – во 2-й группе отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, уменьшение систолической функции ЛЖ, уменьшение степени легочной гипертензии, причем динамика положительных сдвигов была более значимой во 2-й группе наблюдения, т.е. на фоне дополнительного приема небиволола.

LVEF, ako integrálny indikátor kontraktility myokardu, teda vzrástla o 14,1 % v skupine 1, o 22,9 % v skupine 2. Medziskupinové rozdiely dosiahli úroveň štatistickej významnosti (s<0,05). Уменьшение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) в 1ой и 2ой группах составило 9,2 и 18,3%, что указывает на уменьшение степени легочной гипертензии, более выраженной при сочетанной терапии эналаприлом и небивололом. Данный эффект эналаприла и небиволола связан с вазодилатацией и вазопротективными эффектами в результате уменьшения дисфункции эндотелия.

Zaradenie enalaprilu s nebivololom do komplexnej terapie teda vedie k významnému zníženiu závažnosti systolickej dysfunkcie myokardu ĽK, zabraňuje progresii remodelačných procesov ľavej aj pravej komory (tabuľka 3).

CHOCHP je charakterizovaná poruchou bronchiálneho vedenia, zmenou dychových objemov, a preto sme študovali dynamiku rýchlostných a objemových parametrov FVD na pozadí prebiehajúcej terapie. Spočiatku boli v skúmaných skupinách pacientov výrazne znížené nasledovné ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania: úsilná vitálna kapacita (FVC), úsilný výdychový objem za 1 sekundu (FEV1), Genslerov index, maximálne objemové výdychové prietoky (MOS), väčšinou na úrovni malých priedušiek, čo vo všeobecnosti naznačuje obštrukciu centrálnych aj periférnych dýchacích ciest. Zníženie vitálnej ľahkosti pľúc (VC) je zjavne spôsobené obmedzujúcimi zmenami v pľúcach na pozadí pneumosklerózy a preťaženia pľúcneho obehu.

Je potrebné poznamenať, že vo fázach titrácie študovaných liekov sa uskutočnilo monitorovanie FVD. Podľa získaných údajov nebolo v žiadnom prípade pozorovania zistené zvýšenie bronchiálnej obštrukcie v skupine s enalaprilom ani v kombinovanej liečbe enalaprilom a nebivololom. Po 6 mesiacoch liečby v oboch skupinách mali sledované parametre FVD jednosmerne pozitívny charakter (tabuľka 4).

Zvýšenie FEV1 počas liečby enalaprilom (skupina 1) bolo 12,3 % (p<0,05), а на фоне лечения эналаприлом и небивололом – 9,5% (р<0,01). Отмечался прирост ЖЕЛ на 8,2 и 6,8% соответственно, что привело к увеличению индекса Генслера на 8,1 и 10,1%. Причем, во второй группе прирост ОФВ1 и индекса Генслера носил достоверный характер (р<0,01). Мгновенные объемные скорости в точках 25%, 50%, 75% ЖЕЛ, характеризующую состояние крупных, средних и мелких бронхов так же увеличились (МОС25/МОС50/МОС75), на 9,2%, 8,7%, 34,1% в первой группе и на 12,5%, 17,4%, 34,4% – во второй группе. Однако следует подчеркнуть, что ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легких у больных ХОБЛ II–III стадии.

Zahrnutie enalaprilu a nebivololu do komplexnej liečby CHF u pacientov s kardiopulmonálnou patológiou teda umožňuje vykonávať patogenetickú liečbu bez negatívneho ovplyvnenia stupňa bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP. Užívanie nebivololu, ktorý má dodatočný vazodilatačný účinok, má nielen priaznivé účinky na stav cievneho riečiska, ale priaznivo ovplyvňuje aj stav bronchopulmonálneho systému vďaka schopnosti aktivovať syntézu oxidu dusnatého, ktorý má priamu bronchodilatáciu a neutralizuje bronchokonstrikciu acetylcholínu.

závery

1. Zaradenie enalaprilu a nebivololu do komplexnej terapie CHF II – III FC na pozadí ischemickej choroby srdca a CHOCHP štádia II – III zvyšuje účinnosť liečby, zlepšuje klinický stav pacientov, spoľahlivo znižuje FC CHF. a závažnosť dýchavičnosti, zvyšuje toleranciu cvičenia, znižuje počet záchvatov anginy pectoris a zlepšuje kvalitu života pacientov.

2. Kombinované použitie enalaprilu a nebivololu u pacientov s kardiopulmonálnou patológiou a CHF ako súčasť komplexnej terapie znižuje trvanie a frekvenciu bezbolestných epizód ischémie myokardu.

3. Predpisovanie enalaprilu a nebivololu u CHF pacientov s ischemickou chorobou srdca v kombinácii s CHOCHP zlepšuje parametre centrálnej hemodynamiky, štrukturálny a funkčný stav srdca, znižuje prejavy pľúcnej hypertenzie a na pozadí základnej terapie CHOCHP má pozitívny vplyv na stav bronchopulmonálneho systému.

Literatúra

1. Karpov R.S., Dudko V.A., Klyashev S.M. Srdce-pľúca. Tomsk, 2004; 605.
2. Chuchalin A.G. Sprievodca respiračnou medicínou. M.: 2007: 2: 814.
3.Simonova Zh.G., Tarlovskaya E.I., Tarlovsky A.K. Hodnotenie bezpečnosti použitia kardioselektívneho β-adrenergného blokátora nebivololu v komplexnej terapii pacientov s koronárnou chorobou srdca so sprievodnou chronickou obštrukčnou bronchitídou. Bulletin SB RAMS. 2003; 3 (109).
4. Ovcharenko S.I., Litvinová I.V., Makolkin V.I. Použitie superselektívneho b-blokátora nebivololu u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou v kombinácii s broncho-obštrukčným syndrómom. Ruský kardiologický časopis. 2006; 2: 78-82.
5. Avdeev S.N., Baymakanova G.E. Stratégia manažmentu pre srdcového pacienta s CHOCHP. Kardio-pulmonálny vzťah. Srdce. 2007; 6: 308-309.
6. Huiart L., Emst P., Suissa S. Kardiovaskulárna morbidita a mortalita pri CHOCHP. Hrudník. 2005; 128 (4): 2640-2646.
7. Národné odporúčania VNOK a OSSN pre diagnostiku a liečbu CHF (tretia revízia). Zástava srdca. 2009; 2: 64.
8. Karoli N.A., Rebrov A.P. Komorbidita u pacientov s CHOCHP: miesto kardiovaskulárnej patológie. Racionálna farmakoterapia v kardiológii. 2009; 4: 4-16.
9. Chazova I.E., Chuchalin A.G., Zykov K.A., Ratova L.G. Diagnostika a liečba pacientov s arteriálnou hypertenziou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. (Odporúčania RMOAG a RRO). Systémová hypertenzia. 2013; 10 (1): 5-35.
10. Fedotov P.A., Sitniková M.Yu., Shaporova N.L. a kol. Charakteristiky priebehu srdcového zlyhania v kombinácii s CHOCHP. Možnosti kombinovanej liečby vrátane kardioselektívneho b-blokátora nebivololu. CIS kardiológia. 2006; 4: 62-67.
11. Salpeter S., Omiston T., Salpeter E. a kol. Kardioselektívne betablokátory pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc: metaanalýza. Respiračná medicína. 2003; 97 (10); 1094-1101.
12. Kozlová L.I., Aisanov Z.R., Chuchalin A.G. Aké je nebezpečenstvo dlhodobého užívania b-blokátorov u pacientov s ischemickou chorobou srdca so sprievodnou CHOCHP. Terapeutický archív. 2005; 3: 18-23.
13. van der Woude H. J., Johan Z., Postma D. S., Winter T. H., van Huirt M., Aalbers R. Škodlivé účinky b-blokátorov pri CHOCHP: obava o neselektívne b-blokátory. Hrudník. 2005; 127: 818-824.
14. Bundkirchen A., Brixius K., Bolck B. a kol. b1-adrenoreceptorová selektivita nebivololu a bisoprololu. European Journal of Pharmacology. 2003; 460: 19-26.
15. Guchev I.A., Melekhina E.V. Levofloxacín. Možnosti a perspektívy použitia pri komunitných infekciách dolných dýchacích ciest. Gastroenterológia. M.: 2009; 19 (356): 1277-1282.
16. McLay J.S. a kol. Klinická farmakológia nebivololu. Drug Invest. 2001; Dodatok 1: 31–32.

Čítať:

Patogenéza chronickej pľúcnej choroby srdca pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc je zložitá a neoddeliteľne spojená s poruchami dýchania. Zároveň medzi faktory poškodzujúce srdce patria:

- alveolárna hypoxia a arteriálna hypoxémia;

- pľúcna hypertenzia;

- hemorheologické poruchy;

- neurohumorálne poruchy;

- infekčné toxické účinky;

- imunitné a autoimunitné poškodenie;

- zmeny elektrolytov;

- účinok liekov používaných pri liečbe týchto pacientov;

- sprievodné ochorenia a predovšetkým ischemická choroba srdca.

Zníženie drenážnej funkcie priedušiek s prudkým zvýšením odporu proti prúdeniu vzduchu vedie k rozvoju nerovnomernej alveolárnej ventilácie, alveolárnej hypoxie, po ktorej nasleduje arteriálna hypoxémia, čo vedie k celkovému zvýšeniu tonusu pľúcnych arteriálnych ciev (Euler -Liljestrandov reflex - kŕč pľúcnych arteriol s poklesom RO 2 v alveolách), k hypertenzii a malnutrícii myokardu. Zvýšenie tonusu v arteriálnom systéme pľúcneho obehu môže byť spôsobené výlučne neurogénnou genézou, t.j. v dôsledku posilnenia funkcie sympatickej inervácie. Je potrebné zdôrazniť, že u väčšiny pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc nedosahuje pľúcna hypertenzia vysoké čísla.

Hypoxémia má priamy škodlivý účinok na hladké svaly malých pľúcnych tepien a vo všeobecnosti na myokard. Pri nedostatku kyslíka vo svalových tkanivách klesá rýchlosť využitia glukózy a absorpcia voľných mastných kyselín. V podmienkach hypoxie je tu hlavným zdrojom ATP anaeróbna glykolýza. Uvoľňovanie laktátu z bunky a hromadenie iónov H +. ako aj produkty peroxidácie lipidov vedie k acidóze a zhoršenej permeabilite bunkových membrán. To má za následok narušenie práce rôznych enzymatických systémov, najmä systému Na+/K+-ATPázy, Ca2+-ATP-ázy bunkových membrán. Dochádza k akumulácii Na a Ca v cytoplazme a strate intracelulárneho K +. Tieto procesy pri chronických obštrukčných ochoreniach pľúc môžu zvýšiť pľúcnu hypertenziu, spôsobiť elektrickú nestabilitu myokardu s tvorbou rôznych srdcových arytmií.

Dôležitým článkom v reťazci patogenetických procesov cor pulmonale pri chronických obštrukčných pľúcnych ochoreniach sú vznikajúce poruchy reologických vlastností krvi s rozvojom porúch mikrocirkulácie, ktoré zhoršujú energetický hlad myokardu. Kompenzačný rast objemu cirkulujúcich erytrocytov a zníženie ich plasticity, opuch a degranulácia krvných doštičiek s uvoľňovaním vazoaktívnych látok vedie k zvýšeniu viskozity krvi, zmene jej stavu agregácie, tvorbe DIC, čo tiež prispieva k zvýšeniu tlaku v pľúcnom obehu.

Pozornosť výskumníkov v posledných rokoch priťahuje úloha endotelu pľúcnych ciev, systému renín-angiotenzín-aldosterón, cytokínov pri vzniku pľúcnej hypertenzie a srdcového zlyhania pri chronických obštrukčných pľúcnych chorobách. Bolo dokázané, že v reakcii na hypoxiu dochádza k zvýšenej produkcii vazokonstrikčných látok endotelom spolu s poklesom tvorby vazodilatačných látok, najmä endotel-relaxačného faktora. Tiež sa zistilo, že hladina enzýmu konvertujúceho angiotenzín a zložiek systému renín-angiotenzín-aldosterón u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc sa zvyšuje so zvyšujúcim sa stupňom hypoxie. Takéto zmeny prispievajú k vzniku pľúcnej hypertenzie, stimulujú procesy fibrózy v myokarde, narúšajú systolickú a diastolickú funkciu oboch komôr, čo vedie k rozvoju obehového zlyhania.

V literatúre je stále viac správ o aktívnej účasti prozápalových cytokínov (interleukín-1b, interleukín-6 a tumor nekrotizujúci faktor-a) na vzniku chronického srdcového zlyhania pri rôznych srdcových ochoreniach. Predpokladá sa, že vplyv cytokínov na vznik a progresiu chronického srdcového zlyhania je realizovaný priamym škodlivým účinkom na kardiomyocyty a moduláciou aktivity neurohumorálneho systému, endotelových funkcií a množstva ďalších biologicky aktívnych faktorov.

Infekčno-toxické faktory majú negatívny vplyv aj na myokard u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. Aktivita zápalového procesu v prieduškách a závažnosť endogénnej intoxikácie zohrávajú dôležitú úlohu pri rozvoji srdcových arytmií a dekompenzácie srdcovej činnosti. Je známe, že látky s priemernou molekulovou hmotnosťou majú priamy toxický účinok na tkanivá, vrátane myokardu, čím zhoršujú mikrocirkuláciu.

Prítomnosť sekundárneho imunologického deficitu u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc je dobre známa. Zhoršená diferenciácia vysoko organizovaných tkanív, vrátane imunitného systému, v dôsledku tkanivovej hypoxie u pacientov s broncho-obštrukčným syndrómom môže viesť tak k nedostatku protiinfekčnej imunity, ako aj k prelomu v imunologickej tolerancii. Preukázal sa jasný vzťah medzi znížením kontraktility myokardu a závažnosťou autosenzibilizácie. Pri exacerbácii zápalového procesu v pľúcach u pacientov sa určuje senzibilizácia na srdcový antigén. U pacientov so zníženou kontraktilitou myokardu počas remisie chronických obštrukčných pľúcnych chorôb pretrváva senzibilizácia na srdcový antigén, čo naznačuje zahrnutie autoimunitných mechanizmov do rozvoja lézií myokardu u nich. Autoimunitné poškodenie myokardu nevyhnutne mení jeho bioelektrické vlastnosti, čo prispieva k vzniku porúch rytmu v práci srdca.

Pozorovania rôznych výskumníkov poukazujú na možnú účasť liekov používaných pri liečbe pacientov s chronickými obštrukčnými pľúcnymi chorobami (aminofylín, teofylín, sympatomimetiká, atropín, kortikosteroidy) na vzniku lézií myokardu a na vzniku rôznych srdcových arytmií.

Osobitná pozornosť pri chronických obštrukčných ochoreniach pľúc si zasluhuje otázky patogenézy lézií ľavého srdca.

Medzi hlavné faktory, ktoré zhoršujú funkciu ľavej komory u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc patria:

- zvýšenie dilatácie pravej komory so zvýšením jej koncového diastolického tlaku a objemu, čo vedie k stlačeniu ľavej komory;

- paradoxný pohyb medzikomorovej priehradky, ktorá vyčnieva do dutiny ľavej komory a komplikuje jej plnenie;

- hypoxia, infekčno-toxické a liekové účinky, aktivácia sympatoadrenálnych a renín-angiotenzín-aldosterónových systémov, v súvislosti s ktorými sú pravá a ľavá časť srdca v rovnakých podmienkach.

Poškodenie myokardu u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc môže byť spôsobené aj sprievodnou srdcovou patológiou (ochorenie koronárnych artérií, hypertenzia). Ukázalo sa, že rozvoj ischemickej choroby srdca prispieva k progresii chronických obštrukčných chorôb pľúc, čo je spojené so zhodou niektorých väzieb v ich patogenéze. Vznik sekundárnej pľúcnej arteriálnej hypertenzie pri chronických obštrukčných pľúcnych ochoreniach teda zvyšuje zaťaženie pravého srdca a ľavej predsiene. Stav koronárnej rezervy sa teda zhoršuje. Zvyšujúca sa ischémia myokardu oboch komôr vedie k progresii koronárneho a pľúcneho srdcového zlyhania.

V ďalšej fáze vyučovacej hodiny učiteľ spolu so študentmi vykoná výsluch a vyšetrenie pacienta s chronickou cor pulmonale alebo patológiou vyžadujúcou diferenciálnu diagnostiku s chronickou cor pulmonale. Študenti sa pod dohľadom učiteľa zúčastňujú výsluchu pacienta, zbierajú sťažnosti, údaje o anamnéze choroby a živote pacienta.

Cor pulmonale pri CHOCHP. Diagnostika

Tento patologický termín je tzv hypertrofia pravej komory... spôsobené poruchami v pľúcnom obehu. CHOCHP je najčastejšou príčinou cor pulmonale, ale predpokladá sa, že je menej častá, aspoň vo vyspelých krajinách. Cor pulmonale sa diagnostikuje in vivo pomocou MRI srdca.

Diagnóza zvyčajne na základe klinického posúdenia – opuch členkov a zvýšený tlak v jugulárnej žile u pacientov s pretrvávajúcou hypoxémiou, spolu s EKG príznakmi dilatácie pravého srdca a pľúcnej P vlny (p-pulmonale) s alebo bez echokardiografickej dysfunkcie.

o CHOCHP hypoxémia je hlavným faktorom rozvoja cor pulmonale a jej korekcia je najúčinnejšou liečbou. To síce nevedie k regresii ťažkej pľúcnej hypertenzie, ale zabraňuje jej progresii.

Dva randomizovaných kontrolovaných štúdiách... uskutočnené pred viac ako 25 rokmi ukazujú, že pacienti s PaO2<7,3 кПа живут дольше, если получают в домашних условиях кислород. Эти изменения необязательно соотносятся с физиологическими улучшениями в малом круге кровообращения.

Kyslík lepšie dodáva kyslíkový koncentrátor s použitím tvárovej masky alebo nosových kanýl (tie sú pohodlnejšie na použitie). Pacientov treba vyšetriť v klinicky stabilnom stave, aby sa potvrdila prítomnosť pretrvávajúcej hypoxémie a že predpísaná koncentrácia kyslíka sa dosiahne pri PaO2 vyššom ako 8 kPa bez rozvoja hyperkapnie. Nevyhnutné je podrobné vysvetlenie cieľov oxygenoterapie. Je nepravdepodobné, že by sa dyspnoe pri námahe zmiernilo a pacient by si to mal uvedomiť.

Ambulantná oxygenoterapia určené pre pacientov, ktorí sú schopní opustiť dom alebo vydržať výraznú fyzickú aktivitu.

Medikamentózna terapia tu zohráva obmedzenú úlohu. Diuretiká sa stále používajú na zníženie periférneho edému, zatiaľ čo ACE inhibítory sú široko predpisované a zdajú sa byť účinné, hoci neexistujú žiadne veľké klinické štúdie, ktoré by to podporili.

Aplikácia iné lieky na srdce, ako je digoxín, sa neodporúčajú, ak pacient nemá fibriláciu predsiení. Vazodilatátory akéhokoľvek typu, vrátane inhalovaného NO, výrazne zhoršujú výmenu plynov v cor pulmonale v dôsledku CHOCHP. Stále neexistujú žiadne štúdie, ktoré by preukázali, že užívanie týchto liekov má priaznivý vplyv na prirodzený priebeh.

Zapínanie pacient v liečbe Pacienti, ktorí dodržiavajú liečbu, aj keď ide o placebo, sú na tom výrazne lepšie ako tí, ktorí ju nedodržiavajú. Presvedčiť ľudí, aby dodržiavali liečebný režim, je pravdepodobne jednou z najlepších terapií, ktoré používame. Identifikácia ľudí s ťažkou depresiou a úzkosťou je dôležitá a závažnosť symptómov by sa mala riešiť podľa ich zásluh.

Zvýraznenie čas Vysvetlenie povahy choroby pacientovi, čo to znamená a akú liečbu hľadá, je vždy užitočné, poskytuje realistické posúdenie toho, čo sa dá preňho urobiť a kedy to urobí, pomáha presvedčiť, že nie všetko je taká beznádejná. Je potrebné starostlivé testovanie, aby sa zabezpečilo, že pacient vykonáva inhalačnú liečbu a je potrebné opätovné podanie. Špeciálne odporúčania pre používanie zariadenia sú povinné.

Monitorovanie dodržiavania predpísanej liečby je užitočným kritériom na identifikáciu tých, ktorí by mali v budúcnosti očakávať veľké problémy, najmä ak užívajú menej ako 80 % predpísaných dávok.

Chronická obštrukčná choroba pľúc

Kľúčové body:

Známky

Najskorším príznakom CHOCHP je kašeľ. V počiatočných štádiách ochorenia je to epizodické, ale neskôr sa obťažuje neustále, dokonca aj vo sne. Kašeľ je sprevádzaný hlienom. Zvyčajne je ho málo, ale v štádiu exacerbácie sa množstvo výtoku zvyšuje. Hnisavý spút je možný.

Ďalším príznakom CHOCHP je dýchavičnosť. Objavuje sa neskoro, v niektorých prípadoch až 10 rokov po nástupe ochorenia.

Pacienti s CHOCHP sa delia na dve skupiny – „ružové puffery“ a „cyanotický edém“. "Pink puffers" (emfyzematózny typ) sú často tenké, ich hlavným príznakom je dýchavičnosť. Aj po menšej fyzickej námahe sa nafúknu, nafúknu líca.

"cyanotický edém" (typ bronchitídy) majú nadváhu. CHOCHP sa prejavuje najmä prudkým kašľom s hlienom. Ich koža je cyanotická, nohy sú opuchnuté. Je to spôsobené cor pulmonale a stagnáciou krvi v systémovom obehu.

Popis

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) trpí CHOCHP 9 mužov z 1000 a asi 7 žien z 1000. V Rusku trpí touto chorobou asi 1 milión ľudí. Hoci existuje dôvod domnievať sa, že je ich oveľa viac.

V 90 % prípadov je príčinou CHOCHP fajčenie. aktívne aj pasívne. Zvyšných 10 % prípadov CHOCHP sa vyvinie v dôsledku:

• prenesené infekčné choroby dýchacieho traktu (bronchitída);
• bronchiálna astma;
• nízka pôrodná hmotnosť;
• dedičná predispozícia;
• vystavenie pracovným rizikám (prach, výpary kyselín, zásad, SO2);
• znečistenie ovzdušia, kuchynské výpary.

CHOCHP sa môže vyvinúť aj v dôsledku kombinácie týchto faktorov.

Existujú 4 štádiá CHOCHP. zapnuté Etapa I (mierny priebeh) postihnutý si ani nemusí všimnúť, že s ním niečo nie je v poriadku. Ochorenie sa často prejavuje len ako chronický kašeľ a organické poruchy sú nevýznamné, preto sa správna diagnóza v tomto štádiu stanoví veľmi zriedkavo.

pacientov s CHOCHP Etapa II (stredný priebeh) často navštevujú lekára pri dýchavičnosti pri námahe alebo v súvislosti s exacerbáciou ochorenia a intenzívnym kašľom.

zapnuté Stupeň III (ťažký priebeh) prúdenie vzduchu v dýchacích cestách je už výrazne obmedzené, dýchavičnosť sa objavuje nielen pri fyzickej námahe, ale aj v pokoji, ochorenie sa často zhoršuje.

zapnuté Štádium IV (extrémne závažný priebeh) sa exacerbácie CHOCHP stávajú život ohrozujúcimi. Priedušky sú výrazne upchaté (bronchiálna obštrukcia), vzniká cor pulmonale. V tomto štádiu je pacientom s CHOCHP pridelené zdravotné postihnutie.

Priedušky sú dôležitou súčasťou dýchacieho systému. Cez ne vstupuje vzduch do pľúc. Sú to rúrky s priemerom do 18 mm, pozostávajúce z chrupavkových krúžkov alebo platničiek. Hlavné priedušky, pravé a ľavé, odchádzajú z priedušnice. Pravý bronchus je o niečo širší ako ľavý, pretože objem pravých pľúc je väčší ako objem ľavých. Hlavné priedušky sa delia na lobárne (priedušky 1. rádu), zonálne (priedušky 2. rádu), subsegmentálne (priedušky 3. rádu), segmentové (priedušky 4. a 5. rádu) a malé priedušky od 6. smerujú až do 15. rádu. Postupným rozvetvením prechádzajú priedušky do bronchiolov.

Lumen priedušiek je lemovaný sliznicou. Pri bronchoskopii má sivastú farbu. Epitelové bunky sliznice majú riasinky na odstránenie cudzích inklúzií. Okrem toho tieto bunky produkujú hlien, ktorý chráni priedušky pred účinkami cudzích teliesok a mikroorganizmov.

Choroba začína skutočnosťou, že tabakový dym alebo iné toxické látky interagujú s receptormi vagusového nervu, čo vedie k bronchospazmu. Okrem toho sa pod vplyvom rôznych škodlivých faktorov (intoxikácia tabakovým dymom, plynmi, infekciami atď.) Zastavuje pohyb riasiniek bronchiálneho epitelu. V dôsledku toho sa hlien vylučovaný sliznicou priedušiek prirodzene nevylučuje. Navyše vplyvom rizikových faktorov na sliznicu priedušiek začnú jej bunky na obranu produkovať viac hlienu. V tomto štádiu nastáva chronický kašeľ, človeka trápi hlavne ráno. Mnohí fajčiari sú si v tomto štádiu istí, že sa nič vážne nedeje a kašlú len kvôli fajčeniu.

Po chvíli sa však v stenách priedušiek vyvinie chronický zápal, ktorý upchanie priedušiek ešte zhorší. Potom v dôsledku upchatia priedušiek dochádza k nadmernému natiahnutiu alveol. Natiahnuté alveoly stláčajú malé bronchioly, čo ďalej prispieva k narušeniu dýchacích ciest.

Na začiatku ochorenia je blokáda reverzibilná, pretože sa vyvíja v dôsledku bronchospazmu a hypersekrécie hlienu. Ale neskôr, keď sa vyvinie exspiračný kolaps malých priedušiek a bronchiolov, fibróza a emfyzém. zablokovanie je už nezvratné.

CHOCHP postihuje prevažne priedušky 2. až 17. rádu.

V procese rozvoja CHOCHP dochádza k redukcii kapilárneho riečiska pľúcneho obehu. Telo však stále potrebuje určité množstvo okysličenej krvi. K tomu je nútený poháňať viac krvi cez pľúcny obeh. Aby to bolo možné, musíte zvýšiť tlak v pľúcnom obehu. To zvyšuje zaťaženie pravej komory, ktorej svaly sú slabšie ako svaly iných častí srdca. Pravá komora sa zväčšuje, naťahuje – tak vzniká cor pulmonale.

CHOCHP môže byť smrteľná. Podľa WHO je táto choroba v súčasnosti na 11. mieste z hľadiska počtu úmrtí, odborníci však naznačujú, že o 10 rokov sa úmrtnosť na túto chorobu zvýši o 30% a dostane sa do prvej päťky. CHOCHP je nebezpečná nielen sama o sebe, ale aj jej komplikáciami – cor pulmonale, akútne a chronické respiračné zlyhanie. zástava srdca. sekundárna polycytémia (zvýšenie počtu červených krviniek), spontánny pneumotorax, pneumomediastinum.

Diagnostika

Diagnózu chronickej obštrukčnej choroby pľúc stanovuje pneumológ. Diagnóza je založená na údajoch o anamnéze, klinickom obraze a výsledkoch vyšetrení.

Zlatým štandardom pre diagnostiku CHOCHP je štúdium ventilačnej funkcie pľúc. Odhaduje sa objem vzduchu núteného výdychu v prvej sekunde (FEV1). U pacientov s CHOCHP sa znižuje a znižuje s progresiou ochorenia. Robí sa aj farmakologický test, počas ktorého sa meria FEV1 35-40 minút po inhalácii liekov, ktoré rozširujú priesvit priedušiek a znižujú odlučovanie hlienu. Pri CHOCHP je nárast objemu vzduchu minimálny. Tento test odlišuje CHOCHP od bronchiálnej astmy, pri ktorej sa FEV po inhalácii lieku výrazne zvyšuje.

Vykonáva sa aj elektrokardiografia. na ktorej vidno zmeny na srdci, echokardiografia, pomocou ktorej sa zisťuje prítomnosť pľúcnej hypertenzie a chronickej cor pulmonale. Okrem toho sa vykoná klinický krvný test.

Pri ťažkej CHOCHP sa zisťuje zloženie plynu v krvi.

Ak je terapia neúčinná, odoberie sa spútum na bakteriologickú analýzu.

Liečba

Chronická obštrukčná choroba pľúc je nevyliečiteľná choroba. Adekvátna terapia však môže znížiť frekvenciu exacerbácií a výrazne predĺžiť život pacienta. Na liečbu CHOCHP sa používajú lieky, ktoré rozširujú priesvit priedušiek a mukolytické látky, ktoré riedia hlien a podporujú jeho vylučovanie z tela.

Na zmiernenie zápalu sú predpísané glukokortikoidy. Ich dlhodobé užívanie sa však neodporúča pre závažné vedľajšie účinky.

Počas exacerbácie ochorenia, ak je preukázaná jeho infekčná povaha, sú predpísané antibiotiká alebo antibakteriálne látky v závislosti od citlivosti mikroorganizmu.

U pacientov s respiračným zlyhaním je predpísaná kyslíková terapia.

Pre tých, ktorí trpia pľúcnou hypertenziou a CHOCHP, v prítomnosti edému, sú predpísané diuretiká a pre arytmie - srdcové glykozidy.

Pacient s CHOCHP je odoslaný do nemocnice, ak má:

• výrazné zvýšenie závažnosti symptómov;
• nedostatok účinku predpísanej liečby;
• objavenie sa nových symptómov;
• novovzniknuté srdcové arytmie;
• závažné sprievodné ochorenia (diabetes mellitus, pneumónia, zlyhanie obličiek, zlyhanie pečene);
• neschopnosť poskytnúť kvalifikovanú lekársku starostlivosť ambulantne;
• ťažkosti pri diagnostike.

Pacient je prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti, ak má:

• ťažká dýchavičnosť, ktorá nie je kontrolovaná liekmi;
• poruchy vedomia, kóma.

Profylaxia

Hlavnou prevenciou CHOCHP je odvykanie od fajčenia. Lekári odporúčajú viesť zdravý životný štýl, správne jesť a posilniť imunitu.

Je tiež dôležité liečiť infekčné ochorenia dýchacích ciest včas.

Tí, ktorí pracujú v nebezpečných odvetviach, musia prísne dodržiavať bezpečnostné opatrenia, nosiť respirátory.

Žiaľ, vo veľkých mestách nemožno vylúčiť jeden z rizikových faktorov – znečistené ovzdušie.

CHOCHP je najlepšie liečiť včas. Na včasnú diagnostiku tohto ochorenia musíte podstúpiť lekárske vyšetrenie včas.

Drahí kolegovia!
Na certifikáte účastníka seminára, ktorý bude vygenerovaný po úspešnom splnení testovej úlohy, bude uvedený kalendárny dátum vašej online účasti na seminári.

Seminár "Chronická obštrukčná choroba pľúc v kombinácii s chronickým srdcovým zlyhaním: komplexná problematika diagnostiky a liečby"

Vedie: Republikánska lekárska univerzita

Dátum: od 25.09.2014 do 25.09.2015

Chronická obštrukčná choroba (CHOCHP) a chronické srdcové zlyhanie (CHF) sa vyznačujú vysokou prevalenciou, chorobnosťou (chorobnosť - akákoľvek odchýlka, objektívna alebo subjektívna, od stavu fyziologickej alebo psychickej pohody) a mortalitou, a preto predstavujú závažný medicínsky a sociálny problém. V posledných dvoch až troch desaťročiach sa dosiahol významný pokrok v štúdiu ich prevalencie, etiológie, patogenézy a určovania terapeutických prístupov.

Veľmi obmedzený počet štúdií sa venoval štúdiu prevalencie, charakteristík priebehu a prognózy, ako aj účinnosti rôznych liečebných režimov u pacientov s kombináciou CHOCHP a CHF. V tejto súvislosti zostáva množstvo dôležitých otázok nedostatočne preskúmaných, vrátane diagnostiky CHOCHP u pacientov s CHF a naopak; skutočnú frekvenciu komorbidity CHOCHP a CHF, vplyv takejto komorbidity na prognózu a výber adekvátnych liečebných programov [1–6]. Je potrebné poznamenať, že odporúčaniam Európskej asociácie kardiológie pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania (2012) a usmerneniam GOLD (Globálna iniciatíva pre diagnostiku a liečbu CHOCHP) v prehľade z roku 2013 sa venovala nezaslúžene malá pozornosť na zvláštnosti diagnózy, liečby a prognózy u pacientov s CHF a súbežnou CHOCHP a u pacientov s CHOCHP v prítomnosti CHF [,].

terminológia, epidemiológia, prognóza.

Možno považovať za vhodné uviesť definície CHOCHP a CHF, prezentované v moderných konsenzuálnych dokumentoch. CHOCHP – Bežný stav charakterizovaný pretrvávajúcou obštrukciou dýchacích ciest (bronchiálna osteoartritída), zvyčajne progresívna a spojená so zápalom dýchacích ciest v reakcii na škodlivé účinky častíc alebo plynov (hlavne z fajčenia). Významný príspevok k závažnosti priebehu ochorenia majú exacerbácie a sprievodné ochorenia. CHF je definovaný ako stav sprevádzaný porušením štruktúry a funkcie srdca, pri ktorom nie je schopné zabezpečiť uvoľnenie do obehu také množstvo okysličenej krvi, ktoré by uspokojilo potreby tkanív. Z klinického hľadiska je CHF syndróm, ktorého typickými znakmi sú znížená tolerancia záťaže, zadržiavanie tekutín v tele, progresívny charakter a obmedzenie strednej dĺžky života.

Skutočnú prevalenciu kombinácie CHF a CHOCHP v klinickej praxi je pomerne ťažké odhadnúť, čo sa vysvetľuje viacerými dôvodmi. Po prvé, kardiológovia, ktorých zodpovednosťou je diagnostika a liečba CHF, nevenujú dostatočnú pozornosť hodnoteniu pľúcnych funkcií, a preto zostáva frekvencia detekcie sprievodnej CHOCHP nízka. Naopak, pneumológovia, ktorí diagnostikujú a liečia pacientov s CHOCHP, podceňujú pravdepodobnosť sprievodného CHF a nevykonávajú vhodné diagnostické opatrenia. Po druhé, CHF aj CHOCHP majú významnú spoločnú vlastnosť rizikových faktorov, symptómov a fyzikálnych nálezov. Po tretie, inštrumentálne potvrdenie diagnózy môže byť tiež ťažké, najmä emfyzém a pľúcna hyperinflácia často komplikujú echokardiografické (echoCG) štúdie a významná kongescia v pľúcnom obehu je často sprevádzaná rozvojom obštrukčných zmien v spirometrii. Rozsiahle epidemiologické štúdie, ktoré hodnotili skutočnú prevalenciu kombinácie CHOCHP a CHF v bežnej populácii, sa neuskutočnili. Tradične sa prevalencia týchto komorbidít posudzovala oddelene: len v skupine pacientov s CHF alebo len u pacientov s CHOCHP.

Podľa rozsiahlej metaanalýzy, ktorá zahŕňala desiatky observačných štúdií s kombinovanou populáciou viac ako 3 milióny ľudí, je prevalencia CHOCHP na celom svete približne 7 %. Ročná úmrtnosť na CHOCHP v bežnej populácii je relatívne nízka (asi 3 %), ale po hospitalizácii v dôsledku exacerbácií je veľmi vysoká (25 %) [10–12]. Odborníci zo Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a Svetovej banky na základe výskumu Global Burden of Disease predpovedajú, že v roku 2030 bude CHOCHP celosvetovo na 3. až 4. mieste v celkovej štruktúre úmrtnosti.

CHF je menej časté ako CHOCHP a pozoruje sa u 1 – 3 % ľudí v bežnej populácii [14 – 17]. CHF je však spojené s výrazne negatívnymi prognostickými ukazovateľmi. Ročná mortalita v bežnej populácii je približne 5-7 %, priemerná dĺžka života po hospitalizácii pre dekompenzáciu ochorenia je menej ako 2 roky [18-20].

Výskyt CHOCHP u pacientov hospitalizovaných pre CHF sa v rôznych štúdiách pohybuje od 9 do 51 % [,]. Spolu s tým sa u ambulantných pacientov so stabilným CHF zistí s frekvenciou 7-13%. Tento rozdiel možno vysvetliť skutočnosťou, že pri dekompenzácii CHF vznikajú „pseudoobštrukčné“ spirometrické zmeny, ktoré sa upravia po adekvátnej liečbe CHF.

Naopak, charakterizujúc prevalenciu ICHS medzi pacientmi s CHOCHP, je možné konštatovať, že ICHS bolo pomerne dlho pripisované miesto najmä ako komplikácia ťažkej CHOCHP v podobe rozvoja CHF pravej komory, t.j. cor pulmonale. Takéto myšlienky boli založené najmä na výsledkoch niekoľkých malých štúdií vykonaných v 70. rokoch XX storočia u relatívne mladých pacientov s ťažkou CHOCHP bez sprievodnej koronárnej choroby srdca, a teda dysfunkcie ľavej komory. Len nedávno sa nazhromaždilo dostatok údajov, ktoré presvedčivo dokazujú vysokú prevalenciu CHF pri CHOCHP (asi 25 %) [22–24]. Dominantné miesto v jeho vzniku má v tomto prípade dysfunkcia ľavej komory (ĽK), pričom úloha pľúcnej hypertenzie a cor pulmonale pri rozvoji CHF pri CHOCHP je dôležitá, ale nie primárna [25–27].

Vo všeobecnosti možno pri zhrnutí informácií o epidemiológii kombinácie CHF a CHOCHP sformulovať akési „pravidlo“: každý piaty pacient s CHFCH má súbežnú CHFCH a každý štvrtý pacient s CHOCHP má CHF.

Patogenetické mechanizmy interakcie medzi CHOCHP a CHF.

Vzťah medzi CHOCHP a kardiovaskulárnym systémom nie je ani zďaleka úplne pochopený. Predpokladá sa, že spoločné rizikové faktory (fajčenie, vyšší vek), ako aj prítomnosť systémového zápalu pri oboch ochoreniach, zohrávajú kľúčovú úlohu vo všeobecnej patofyziológii CHOCHP a CHF. Najmä u väčšiny pacientov s ťažkou CHOCHP dochádza k 2-3-násobnému zvýšeniu hladín cirkulujúceho C-reaktívneho proteínu, ktorý je jedným z najdôležitejších markerov systémového zápalu [28-30]. Jednou z hypotéz vysvetľujúcich vyššiu prevalenciu systolickej dysfunkcie ĽK u pacientov s CHOCHP je, že systémový zápal urýchľuje progresiu koronárnej aterosklerózy a koronárnej choroby srdca. Okrem toho cirkulujúce prozápalové mediátory môžu mať priamy cytotoxický účinok na myokardiocyty, a tak stimulovať progresiu myokardiálnej dysfunkcie [31-33].

Okrem systémových následkov fajčenia a zápalu majú CHOCHP a CHF ďalšie spoločné mechanizmy, ktoré spôsobujú vzájomnú progresiu ochorenia. Obe ochorenia sú sprevádzané hyperaktiváciou renín-angiotenzínového systému (RAS). Angiotenzín II je silný bronchokonstriktor, môže aktivovať pľúcne fibroblasty a stimulovať apoptózu buniek pľúcneho epitelu, ako aj zvyšovať pľúcnu hypertenziu a zhoršovať výmenu plynov cez alveolárno-kapilárnu membránu [,]. CHOCHP je sprevádzaná aj nadmernou aktivitou sympatiku, ktorý zohráva mimoriadne dôležitú úlohu v progresii CHF [,]. Obe ochorenia majú rovnaký vplyv na bunkový metabolizmus, stimulujú nahradenie glukózo-dependentných energetických procesov procesmi závislými od lipidov, v dôsledku čoho svalová dysfunkcia a svalová strata progredujú s rozvojom kachexie v konečnej kaskáde oboch ochorení [, ].

Pravdepodobne najdôležitejšími pľúcnymi účinkami CHF sú zvýšenie tlaku v pľúcnej klinovej kapiláre, pľúcna kongescia a prítomnosť intersticiálneho a peribronchiolárneho edému. Tieto javy môžu viesť k zníženiu difúznej kapacity pľúc a stimulovať remodeláciu pľúcneho cievneho riečiska s rozvojom hypertrofie stien pľúcnych arteriol [,]. Okrem toho môže byť následkom dysfunkcie ĽK sekundárne zvýšenie tlaku v pľúcnici. Na druhej strane alveolárna hypoxia inherentná pri CHOCHP a v dôsledku toho pľúcna vazokonstrikcia ďalej podporuje remodeláciu pľúcneho cievneho riečiska v dôsledku: 1) redistribúcie prietoku krvi z nedostatočne vetraných oblastí do lepšie vetraných oblastí pľúc; 2) dodatočná hypertrofia stien pľúcnych tepien; 3) proliferácia buniek hladkého svalstva ciev v tých cievach pľúcneho obehu, ktoré by normálne nemali byť svaly [,]. Pri zodpovedajúcej lézii významnej časti pľúc vzniká zvýšená pľúcna vaskulárna rezistencia a pľúcna arteriálna hypertenzia, čo vedie k zvýšeniu zaťaženia pravej komory a môže viesť k dilatácii a hypertrofii pravej komory a nakoniec zlyhanie pravého srdca (cor pulmonale) [, 38-42].

generál otázky diagnostika kombinácie CHOCHP a CHF.

Správna diagnóza a diferenciálna diagnóza CHOCHP a CHF sú často spojené s určitými ťažkosťami a vyžadujú si rôzne laboratórne a inštrumentálne štúdie. Hlavné diagnostické a diferenciálne diagnostické znaky, ktoré sa používajú pri diagnostike CHOCHP v prítomnosti sprievodného CHF, sú zhrnuté nižšie.

Klinické prejavy CHOCHP a CHF sú veľmi podobné [,,,]. Dýchavičnosť pri námahe je hlavnou sťažnosťou v oboch prípadoch. Vo väčšine prípadov sa pri oboch ochoreniach vyskytuje zmiešaná dýchavičnosť, u pacientov s CHF často s prevahou inspiračnej zložky a pri CHOCHP exspiračná zložka. U pacientov s CHF sa môže vyskytnúť ortopnoe, ktorá nie je charakteristická pre CHOCHP. Dôležitým symptómom charakteristickým pre CHF je paroxyzmálna nočná dyspnoe, ktorá sa zvyčajne zreteľne znižuje vo vzpriamenej polohe, čo môže slúžiť ako rozdielny znak astmatických záchvatov, ktoré sa niekedy pozorujú pri CHOCHP. Pri oboch ochoreniach je veľmi častá aj únava. Kašeľ, s tvorbou spúta, aj suchý, sa vyskytuje prevažne pri CHOCHP, nie je však nezvyčajný pri závažnom CHF. Epizódy akútnej srdcovej dekompenzácie môžu viesť k rozvoju pľúcnej obštrukcie so sipotom a predĺženým výdychom, čo je niekedy ťažké odlíšiť od záchvatov bronchospazmu. Depresívne a úzkostné symptómy sú veľmi časté u pacientov s CHOCHP a u pacientov s CHF.

Objektívne vyšetrenie srdca a hrudníka je zvyčajne náročné pre prítomnosť pľúcnej hyperinflácie, preto nemá dostatočnú senzitivitu ani špecificitu. U pacientov s CHOCHP s ťažkým priebehom získava hrudník charakteristický emfyzematózny ("sudovitý") tvar a pri perkusiách sa pozoruje hranatý zvuk, ktorý nie je typický pre pacientov s CHF. Pri CHF so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory je I tón zvyčajne výrazne oslabený, často je počuť proto- alebo presystolický cvalový rytmus a fúkaný pansystolický šelest, vedený smerom von, čo nie je charakteristické pre väčšinu pacientov s CHOCHP.

Obyčajný röntgen hrudníka nie je citlivou metódou na diagnostikovanie kombinácie CHOCHP a CHF. Na jednej strane emfyzém a / alebo hyperinflácia pľúc môžu maskovať a znižovať tieň srdca, čím sa znižuje hodnota kardiotorakálneho indexu. Okrem toho remodelácia pľúcnych ciev a oblastí zmien hustoty pľúcneho tkaniva, ktoré sú súčasťou CHOCHP, môžu maskovať a napodobňovať javy kongescie a intersticiálneho pľúcneho edému. Obyčajný röntgen je však dôležitou a užitočnou metódou na detekciu iných dôležitých patológií lokalizovaných v hrudnej dutine. Predovšetkým zostáva dôležitou skríningovou metódou, ktorá hrá pomocnú, ale veľmi významnú úlohu v diagnostike CHF.

Zvýšenie kardiotorakálneho indexu > 0,50, známky redistribúcie prietoku krvi v pľúcach (zvýšenie cievneho vzoru a zväčšenie kalibru žíl v horných lalokoch pľúc, možno mierne rozšírenie koreňa a zväčšenie kalibru ortogonálnych cievnych tieňov v centrálnych častiach pľúc), známky intersticiálneho edému (zvýšený obrazec, polymorfný obrazec, bunková deformácia obrazca, rozmazané cievy a priedušky, prítomnosť kučeravých línií, pleurálnych vrások) a alveolárny edém (viacnásobný konfluentný obrazec fokálne tiene v dôsledku akumulácie transudátu v alveolách). Je dokázané, že starostlivá analýza prostého röntgenového snímku hrudníka u pacientov s exacerbáciou CHOCHP umožňuje nielen výrazne zlepšiť diagnostiku sprievodného CHF, ale aj stanoviť skupinu pacientov s negatívnou prognózou prežitia.

Diagnostika CHOCHP v prítomnosti komorbidného CHF.

Prístupy k diagnostike CHOCHP v prítomnosti sprievodného CHF sú vo všeobecnosti rovnaké ako u pacientov bez komorbidity. Vyššie uvedená definícia CHOCHP identifikuje dva základné aspekty, ktoré sú vlastné CHOCHP: po prvé, pretrvávajúca (t. j. trvalá a nie úplne reverzibilná) bronchiálna obštrukcia a po druhé, vzťah s patogénnou inhalačnou expozíciou. Pre správnu diagnózu je teda ich prítomnosť nevyhnutná a povinná. Podľa odporúčaní Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (GOLD 2014) treba na diagnózu CHOCHP myslieť u všetkých pacientov nad 40 rokov s charakteristickými klinickými prejavmi vystavenými rizikovým faktorom. Samostatne možno poznamenať, že pri hodnotení rizikových faktorov inhalácie dominuje fajčenie (viac ako 10 balení-rokov, častejšie 20-30 balení-rokov), ktoré je priamym etiologickým faktorom vzniku CHOCHP minimálne v 75-80 %. pacientov. U zvyšných 20 – 25 % pacientov s CHOCHP sú hlavnými príčinnými účinkami znečistenie v domácnostiach a priemysle (zvyčajne produkty spaľovania fosílnych palív) alebo profesionálne znečistenie pri inhalácii. U pacientov starších ako 40 rokov, ktorí majú charakteristické ťažkosti a boli vystavení rizikovým faktorom vdychovania, je pravdepodobnosť nezvratnej bronchiálnej obštrukcie asi 30-40%. Pre takýchto pacientov je nevyhnutné vykonať spirometrickú štúdiu na overenie diagnózy.

Spirometrický výskum respiračná funkcia je najdôležitejším a povinným štádiom diagnostiky CHOCHP. Povinným diagnostickým kritériom, bez ktorého nie je možná diagnóza CHOCHP, je potvrdenie prítomnosti neúplne reverzibilnej bronchiálnej obštrukcie. Neúplne reverzibilná bronchiálna obštrukcia sa chápe ako obštrukcia, ktorá po užití vysokej dávky bronchodilatancií (zvyčajne 400 μg salbutamolu) nie je úplne vyliečená, bez ohľadu na stupeň zvýšenia ukazovateľov ventilačnej funkcie. Zvyčajne sa na zistenie prítomnosti reverzibilnosti obštrukcie používa spirometria, pri ktorej sa vypočíta pomer objemu usilovného výdychu v prvej sekunde (FEV 1) k úsilnej vitálnej kapacite (FVC).

Za kritérium neúplne reverzibilnej obštrukcie sa považuje perzistencia po teste s bronchodilatátorom, pomer FEV 1 / FVC menší ako určitá prahová hodnota (diagnostické kritérium) [,]. Napriek značnému úsiliu medzinárodných a národných expertných skupín a profesijných združení však stále neexistuje konsenzus o jedinom spirometrickom kritériu bronchiálnej obštrukcie, a teda ani o funkčnej diagnóze CHOCHP.

Najčastejšie používaným spirometrickým kritériom pre bronchiálnu obštrukciu navrhovaným v GOLD Guidelines je pomer FEV 1 / FVC<0,7 (так называемый фиксированный критерий) . Его основным преимуществом является простота вычисления, однако ему присущи существенные ограничения, потому что он не принимает во внимание физиологический феномен возрастного снижения легочной функции, следствием чего является высокая частота гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц и недостаточная диагностика обструктивных изменений у молодых. Зато в общих рекомендациях Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS 2005)) предлагается использование критерия, основанного на популяционных статистических расчетах (нижняя граница нормы, lower limit of normal – LLN) . Он сложнее вычисляется, однако его основное преимущество в том, что он является абсолютно традиционным для расчета любых норм в медицине вообще. Как и в случае нормы почти любого лабораторного или инструментального показателя, 95% относительно здорового населения имеет ОФВ 1 /ФЖЕЛ больше, чем LLN. Поэтому данный показатель лишен риска ложно-положительной диагностики ХОБЛ в старшей возрастной группе и ложно-отрицательной диагностики у молодых лиц. LLN не представлен тем или другим цифровым значением, так как сильно зависит от пола, этнической принадлежности, роста, и, главное, возраста. Чтобы наглядно проиллюстрировать взаимоотношения фиксированного критерия ОФВ 1 /ФЖЕЛ<0,7 и статистически обоснованного ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Ryža. 1. Porovnanie pevného kritéria FEV 1 / FVC<0,7 и LLN, в зависимости от возраста и роста у мужчин европейской этнической принадлежности.

Ako vidíte, FEV 1 / FVC<0,7 (обозначен красной пунктирной линией), не зависит от демографических показателей больного, в то время как соответствующие значения ОФВ 1 /ФЖЕЛ и LLN (изогнутая плоскость серого цвета) существенно и нелинейно меняются с изменением возраста и роста. В данном случае график построен с учетом одинакового пола и этнической принадлежности (у мужчин белой расы). Если же учитывать гетерогенность этих параметров, то указанная на рисунке плоскость имеет еще более нелинейный характер, что делает несоответствие LLN фиксированному критерию 0,7 особенно подчеркнутой.

Zistilo sa, že na rozdiel od pevného kritéria FEV 1 / FVC, svojvoľne zvoleného odborníkmi<0,7, использование ОФВ 1 /ФЖЕЛ

Voľba optimálneho diagnostického kritéria je obzvlášť dôležitá v kontexte CHOCHP v kombinácii s CHF, keďže obe tieto choroby sú bežnejšie u starších ľudí. Okrem toho pľúcna kongescia, kardiomegália, pleurálny výpotok a iné javy vlastné CHF môžu dodatočne zmeniť spirometrické parametre, čo komplikuje diagnostiku a hodnotenie závažnosti CHOCHP. Najmä počas dekompenzácie CHF sa približne u 20 % pacientov vyvinú „pseudoobštrukčné“ spirometrické zmeny s významným poklesom FEV 1 / FVC. Po vymenovaní diuretickej terapie sa tieto javy nezávisle vyriešia bez použitia bronchodilatancií. Aktuálne zverejnené predbežné údaje o výhodnosti použitia parametra FEV 1 / FVC

Na rozdiel od skutočnej diagnózy bronchiálnej obštrukcie sú kritériá na hodnotenie jej závažnosti u pacientov s CHOCHP konzistentné a takmer nikdy sa o nich nehovorí. V predchádzajúcich vydaniach odporúčaní GOLD (do roku 2011) sa navrhovalo triedenie založené na hodnotení post-bronchodilatančného FEV 1 a široko sa používalo: s FEV 1 ≥ 80 %, mierna obštrukcia; pri 50 % ≤ FEV 1<80% – среднетяжелая обструкция; при 30% ≤ ОФВ 1 <50% – тяжелая обструкция и при ОФВ 1 <30% – очень тяжелая обструкция. Однако эти градации с 2011 года фактически имеют описательный или научный, но не практический интерес, так как в новой редакции GOLD (с 2011 года) эксперты фактически оставили 2 категории – тяжелая и нетяжелая (ОФВ 1 менее и более 50%, соответственно). Классификация заболевания и выбор тактики лечения базируются только на таком распределении.

Napriek širokému použitiu má prístup k hodnoteniu závažnosti obštrukcie založený na výpočte percenta požadovaných skóre FEV 1 potenciálne rovnaké nevýhody ako použitie pevného kritéria pre obštrukciu v porovnaní s LLN. Po prvé, vychádza z nesprávneho predpokladu, že dané percento cieľa je ekvivalentné pre všetkých jednotlivcov bez ohľadu na vek, výšku, pohlavie a etnickú príslušnosť. Nekonzistentnosť tejto premisy s pravdou možno demonštrovať na príklade: LLN pre FEV 1 u muža s priemernou výškou vo veku 30 rokov môže byť 74 % z dlžnej sumy a vo veku 70 rokov môže byť 63 % zo sumy. splatná. Po druhé, všetky vyššie uvedené hraničné hodnoty („hraničné body“) pre rozdelenie kategórií závažnosti sa náhodne vyberú na základe názoru odborníkov. Výsledkom týchto nedostatkov tradičného prístupu k hodnoteniu závažnosti obštrukcie môže byť podcenenie závažnosti zhoršenej ventilačnej funkcie pľúc u mladých ľudí a, čo je dôležité najmä u pacientov s CHOCHP a CHF, nadhodnotenie u starších ľudí.

Bronchodilatačný test. Podľa ustálenej tradície sa viac ako polstoročie za jeden z kľúčových znakov, ktorý umožňuje rozlíšiť CHOCHP a bronchiálnu astmu (BA), považovala reverzibilita bronchiálnej obštrukcie pri pôsobení bronchodilatancií. V súčasnosti sa v klinickej praxi pevne udomácnilo štúdium reverzibilnosti obštrukcie pomocou bronchodilatačného testu (BDT) a je regulované modernými konsenzuálnymi dokumentmi v diagnostike astmy aj CHOCHP [,]. Avšak ešte v 80. rokoch minulého storočia bola diferenciálna diagnostická hodnota BDT vystavená oprávnenej kritike. Výsledky testov sú vo veľkej miere závislé od mnohých faktorov, ktoré nie je možné kontrolovať (liek, dávka, prirodzená variabilita odpovede, rôzne štandardy a iné). To vedie k častým chybným diagnostikám, čo vedie k neadekvátnej terapii a nepriaznivým výsledkom pre pacienta.

Je veľmi ťažké poskytnúť jednoznačnú definíciu pojmu "reverzibilita bronchiálnej obštrukcie". Po prvé je to kvôli používaniu rôznych kritérií v rôznych klinických usmerneniach a po druhé kvôli ťažkostiam s prispôsobením všeobecne akceptovaných anglických výrazov. Najmä analógom najpoužívanejšieho konceptu - "bronchodilatačná reverzibilita" - je ruskojazyčný výraz "reverzibilita bronchiálnej obštrukcie". Tento pojem so sebou nesie určitú dualitu. Na jednej strane sa hovorí o reverzibilnej obštrukcii s úplným vymiznutím obštrukčných javov (ak sa po použití bronchodilatancia FEV 1 / FVC stane viac ako 0,7 alebo LLN). Na druhej strane sa pojem reverzibilita obštrukcie používa aj pri popise výrazného zvýšenia spirometrických parametrov po bronchodilatácii. Smernice GOLD z roku 2014 uvažujú o signifikantnom zvýšení FEV 1 po bronchodilatácii o ≥ 12 % a ≥ 200 ml. V odporúčaniach ATS / ERS 2005 možno okrem FEV 1 posúdiť reverzibilitu aj pomocou ukazovateľa FVC (čísla sú rovnaké).

Na ilustráciu protichodných prejavov toho istého pojmu možno uviesť príklad miernej obštrukcie, ktorá po BDT úplne ustúpila, ale zvýšenie FEV 1 bolo len 4 % a 110 ml. V tomto prípade existujú kritériá pre „reverzibilnú“ aj „ireverzibilnú“ obštrukciu. Aby sa predišlo takýmto terminologickým kolíziám, v zahraničnej literatúre sa často používa na opis nárastu pľúcnych objemov a prietokov pojem „bronchodilatačná odozva“, ktorý možno označiť ako „odpoveď na bronchodilatátor“ [,]. Výsledky BDT nám teda umožňujú opísať dva parametre: reverzibilitu bronchiálnej obštrukcie (reverzibilná / nereverzibilná) a odpoveď na bronchodilatátor (výslovná / nevýrazná).

Vo všetkých moderných medzinárodných odporúčaniach týkajúcich sa spirometrie sa tvrdí, že prítomnosť výraznej odpovede na bronchodilatátor nie je dostatočným diagnostickým kritériom na diagnostiku astmy, ako sa predtým verilo. Je to spôsobené viacerými faktormi.

Po prvé, výrazná odpoveď na bronchodilatátor sa často pozoruje u pacientov s „čistou“ CHOCHP bez sprievodnej astmy. Výsledky rozsiahlej štúdie UPLIFT sú indikatívne, v ktorej je výrazná odpoveď na bronchodilatátor asi u 40 % pacientov s CHOCHP.

Po druhé, "reverzibilita" bronchiálnej obštrukcie je nestabilná charakteristika, ktorá sa v priebehu času mení. V štúdii P.M. Calverley a kol. (2003) sa stav „reverzibilnosti“ obštrukcie opakovane menil u polovice pacientov s CHOCHP počas 3 mesiacov sledovania. Podobná viacnásobná zmena „reverzibility“ bola preukázaná aj u pacientov, ktorí sú tradične považovaní za najmenej náchylných na pôsobenie bronchodilatancií – u 13 % pacientov s pľúcnym emfyzémom.

Pri hodnotení pacienta s podozrením na CHOCHP je teda hlavnou diagnostickou hodnotou z použitia RDT zlepšenie kvality diagnostiky CHOCHP v dôsledku vylúčenia prípadov úplne reverzibilnej obštrukcie (zvyčajne v dôsledku prítomnosti AD).

Diagnóza CHF v prítomnosti komorbidnej CHOCHP.

Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (2102) je diagnóza CHF založená na hodnotení prítomnosti subjektívnych symptómov a objektívnych príznakov CHF a objektívnom dôkaze prítomnosti štrukturálnych a funkčných srdcových lézií (systolických a/alebo diastolická dysfunkcia, dilatácia alebo hypertrofia srdcových komôr) získané inštrumentálnym vyšetrením (predovšetkým - EchoCG). Pomocným kritériom je aj pozitívna klinická odpoveď na liečbu CHF.

Existujú dva hlavné varianty CHF: so zníženou systolickou funkciou ĽK (ejekčná frakcia (EF) ĽK<40%) и с сохраненной систолической функцией ЛЖ (фракция изгнания (ФВ) ЛЖ>40 %). Na inštaláciu prvej možnosti je potrebné mať: (1) typické sťažnosti (2) objektívne údaje obsiahnuté v CHF; (3) potvrdený pokles LVEF. Inštalácia druhej možnosti vyžaduje (1) sťažnosti; (2) objektívne údaje obsiahnuté v CHF; (3) potvrdila zachovanú systolickú funkciu ĽK v neprítomnosti dilatácie ĽK; (4) prítomnosť hypertrofie ĽK/dilatácie ľavej predsiene a/alebo echokardiografické údaje o prítomnosti diastolickej dysfunkcie (najlepšie na základe tkanivovej dopplerovskej ultrasonografie).

Je potrebné poznamenať, že diagnostické kritériá uvedené vo vyššie uvedených odporúčaniach nie sú diskrétne, ale pravdepodobnostné (v kategóriách „znižuje pravdepodobnosť“ alebo „zvyšuje pravdepodobnosť“ diagnózy) a v mnohých prípadoch neposkytujú základ pre jednoznačnú interpretácia súboru klinických údajov. V situácii súbežnej CHOCHP je presná diagnostika CHF (najmä variant so zachovanou systolickou funkciou ĽK) obzvlášť ťažká.

Echokardiografia u pacientov s CHOCHP môže byť obtiažna v dôsledku prítomnosti slabého akustického okna v dôsledku prítomnosti pľúcnej hyperinflácie. Frekvencia nedostatočnej vizualizácie závisí od závažnosti CHOCHP a podľa viacerých štúdií je to 10 %, 35 % a viac ako 50 % u jedincov s miernou, ťažkou a extrémne ťažkou CHOCHP [,, 57-59 ]. Normálny obraz s echokardiografiou umožňuje úplne vylúčiť prítomnosť CHF. Detekcia ejekčnej frakcie ľavej komory (LVEF)< 40% позволяет говорить о ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Постановка диагноза ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (при ФВ ЛЖ >40 % a prítomnosť dilatácie srdcových komôr a/alebo zväčšenie hmoty myokardu ĽK alebo známky diastolickej dysfunkcie ĽK) je zložitá záležitosť aj pri absencii sprievodnej CHOCHP. A prítomnosť tejto komorbidity môže ďalej skomplikovať hodnotenie symptómov aj údajov zo všetkých laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu.

Štúdia hladín BNP a NT-proBNP je užitočná na vylúčenie CHF u osôb s akútnou alebo zhoršujúcou sa dyspnoe. Kritériom, ktoré umožňuje vylúčiť CHF s 98% spoľahlivosťou, sú nízke hladiny týchto peptidov (NT-proBNP< 300 пг/мл или BNP < 100 пг/мл). У больных ХОБЛ уровни BNP от 100 до 500 пкг/мл могут свидетельствовать о наличии правожелудочковой недостаточности, левожелудочковой недостаточности или о сочетании обоих вариантов. Уровни BNP >500 pg/ml u pacienta s charakteristickými príznakmi možno považovať za príznak akútneho srdcového zlyhania, čo by malo viesť k začatiu vhodnej liečby. Treba však pripomenúť, že natriuretické peptidy sú často falošne pozitívne, t.j. majú nízku špecificitu a pozitívnu prediktívnu hodnotu, a teda hrajú len pomocnú úlohu pri potvrdení diagnózy CHF. Toto pozorovanie je obzvlášť dôležité v prítomnosti sprievodnej CHOCHP, pretože diagnostické vlastnosti natriuretických peptidov boli u takýchto pacientov študované len veľmi obmedzene.

Porušenie štruktúry a funkcie ĽK u pacientov s CHOCHP. Začiatkom 21. storočia sa symptómy CHF u pacienta s CHOCHP tradične považovali za znak zlyhania pravého srdca (cor pulmonale). Tento stereotyp bol založený na údajoch z množstva malých štúdií komorbidity CHOCHP a CHF, publikovaných v 70. a 80. rokoch minulého storočia, ktoré zahŕňali relatívne mladých pacientov (priemerný vek 53-68 rokov) s ťažkou CHOCHP a dôležité, bez sprievodnej koronárnej choroby srdca. Klinicky významná dysfunkcia ĽK bola pozorovaná u 0-16 % z nich. Na základe toho myšlienka, že dysfunkcia ľavej komory nehrá u pacientov s CHOCHP so známkami CHF dlhodobo významnú úlohu, však v roku 2003 P.A. McCullough a kol. a neskôr v roku 2005 F.H. Rutten a kol. zistili, že každý piaty pacient s CHOCHP má nediagnostikované ľavostranné CHF [,]. Následne sa nazhromaždilo množstvo dôkazov, že v reálnej klinickej praxi majú pacienti s CHOCHP často nediagnostikovanú hypertrofiu ĽK (u 43,2 % žien a 21,4 % mužov), ako aj systolickú a diastolickú dysfunkciu ĽK (u 22 % a 71 % prípadov) [,, 63-71]. Postupne akademická obec dospela k názoru (a teraz dominuje), že narušená štruktúra a funkcia ĽK sú kľúčovými faktormi rozvoja symptómov CHF u prevažnej väčšiny pacientov s CHOCHP, a to aj preto, že sprievodné kardiovaskulárne ochorenia sú najčastejšie komorbidita CHOCHP (až 70 % pacientov).

Vyššie uvedené samozrejme nevylučuje úlohu štrukturálnych a funkčných zmien v pankrease tak pri rozvoji symptómov preťaženia v systémovej cirkulácii, ako aj pri zhoršovaní funkcie ĽK prostredníctvom vlastných mechanizmov medzikomorovej interakcie [,,,] . Okrem toho existuje množstvo faktorov, ktoré súčasne negatívne ovplyvňujú prácu ľavého aj pravého srdca. Napríklad pľúcna hyperinflácia, najmä pri záťaži, má za následok stláčanie oboch komôr, čo vedie k zníženiu diastolického plnenia, zníženiu tepového objemu a srdcového výdaja [,,,]. Na druhej strane pri exacerbáciách CHOCHP sa často pozoruje dekompenzácia dysfunkcie pravej komory, čo vedie k rozvoju alebo zintenzívneniu systémovej kongescie a periférneho edému. Je potrebné poznamenať, že takéto epizódy nie sú vždy sprevádzané zvýšením stredného tlaku v systéme pľúcnej tepny, čo dokazuje úlohu iných faktorov v genéze poklesu kontraktility PK. Okrem toho sú exacerbácie CHOCHP často sprevádzané objavením sa periférneho edému aj bez známok dekompenzácie pankreasu v dôsledku hyperkapnie a respiračnej acidózy, ktoré sú sprevádzané retenciou sodíka a retenciou tekutín.

Úloha chronickej cor pulmonale a pľúcnej hypertenzie pri hodnotení pacienta s CHOCHP so symptómami CHF. V roku 1963 odborníci WHO uviedli nasledujúcu definíciu chronickej pľúcnej choroby srdca (CLS): „Cor pulmonale je hypertrofia pravej komory, ktorá sa vyvíja v dôsledku chorôb, ktoré zhoršujú funkciu a/alebo štruktúru pľúc, s výnimkou prípadov, keď sa pľúcne zmeny sú výsledkom primárnych lézií ľavého srdca alebo vrodených srdcových chýb“. Napriek tomu, že pojem cor pulmonale je v klinickej praxi veľmi populárny, uvedená definícia je skôr patomorfologická ako klinická a nie je najvhodnejšia na klinické použitie, z čoho vyplýva veľmi široká a heterogénna interpretácia tohto pojmu. Vzhľadom na to, že pľúcna hypertenzia (PH) je kľúčovým fenoménom vo vývoji cor pulmonale a práve na diagnostiku a liečbu rôznych typov PH (nielen spojených s pľúcnymi ochoreniami) sa vo väčšine moderných medzinárodných konsenzuálnych dokumentov kladie dôraz , mnohí odborníci považujú definíciu CLP uvedenú v E Weitzenblum (2003): „CHP je dôsledkom PH spôsobenej chorobami ovplyvňujúcimi štruktúru a / alebo funkciu pľúc vo forme hypertrofie a / alebo dilatácie pravej komory ( RV) srdca s príznakmi pravostranného srdcového zlyhania."

PH je častou komplikáciou CHOCHP, hoci zvýšenie tlaku v systéme pľúcnej artérie je zvyčajne mierne až stredne závažné. Pre pacientov s miernou obštrukciou je zvýšenie tlaku v pľúcnici atypické a pre CHOCHP s FEV 1<50% частота клинически значимой ЛГ с развитием симптомов может достигать 5-10%. Распространенность клинически значимых проявлений ХЛС составляет 2-6 случаев на 1000 человек, а количество ежегодно регистрируемых новых случаев ХЛС – 1-3 на 10 000 человек.

Treba si uvedomiť, že ak sa skôr pri vzniku CLS pripisovala hlavná úloha chronickej hypoxémii s rozvojom PH, následným preťažením pankreasu a vznikom zlyhania pravej komory a stagnáciou v systémovom obehu, tak v posledných rokoch táto Koncept je predmetom čoraz väčšej diskusie. Predovšetkým sa ukázalo, že u významného počtu pacientov s CHOCHP s klinicky významnou kongesciou je len mierna PH s relatívne zachovanou štruktúrou a funkciou pankreasu. V tejto súvislosti sa rozvoj symptómov CLS (najmä edematózneho syndrómu) vysvetľuje najmä hyperkapniou, súvisiacou systémovou vazodilatáciou, aktiváciou neurohumorálnych systémov a retenciou sodíka a vody v obličkách. Pre diagnostiku CLS má preto hodnotenie klinických symptómov nízku senzitivitu a špecificitu a základom pre overenie diagnózy je štúdium štruktúry a funkcie pankreasu a stavu pľúcnej cirkulácie.

Echokardiografia je v bežnej praxi najčastejšie používanou metódou na hodnotenie PH a štrukturálnych a funkčných zmien pankreasu. Najmä vo všeobecnej populácii sa ukázalo, že hladiny LH odvodené od Dopplera vysoko korelujú s invazívnymi hladinami tlaku v pľúcnej artérii. Bohužiaľ, pacienti s CHOCHP sú výnimkou z tohto pravidla. Po prvé, pľúcna hyperinflácia, ktorá je súčasťou CHOCHP, znemožňuje adekvátne zobrazenie srdca u polovice pacientov s ťažkým priebehom ochorenia, teda u tých, ktorí majú CHOCHP častejšie. Po druhé, priemerná chyba pri hodnotení tlaku v pľúcnici pomocou Dopplerovho ultrazvuku v porovnaní s invazívnym zlatým štandardom je asi 10 mm Hg. ... Vo veľkej štúdii (n = 374) kandidátov na transplantáciu pľúc (predovšetkým v dôsledku CHOCHP) bolo možné systolický tlak v pľúcnici pomocou Dopplerovej ultrasonografie zhodnotiť len u 44 % pacientov a z toho v 52 % prípadov odhady boli výrazne nesprávne v porovnaní s invazívnym hodnotením (rozdiel > 10 mm Hg). Okrem toho je potrebné dodať, že v akýchkoľvek medzinárodných klinických usmerneniach pre diagnostiku PH sa používajú iba ukazovatele získané počas srdcovej katetrizácie (priemerný tlak v pľúcnici > 25 mm Hg).

Z dôvodu nepresnosti hodnotenia tlaku v pľúcnici na základe echokardiografie odborníci Pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej respiračnej spoločnosti pre diagnostiku a liečbu PH vo svojich všeobecných odporúčaniach uvádzajú, že diagnózu PH je možné stanoviť až pri úrovni systolického tlaku v pľúcnici > 50 mm Hg, t.j. aspoň dvojnásobok normálneho diagnostického prahu. Tradične sa verí, že hlavným prínosom echokardiografie v diagnostike PH je jej vysoká negatívna prediktívna hodnota, to znamená, že umožňuje s vysokou istotou vylúčiť prítomnosť PH pri nízkych tlakoch v pľúcnej tepne, ale vyžaduje si dodatočné overenie srdcová katetrizácia pri vysokých tlakoch v pľúcnej tepne. Je tiež pozoruhodné, že vysoké hladiny stredného tlaku v pľúcnici (viac ako 40 mm Hg pri invazívnom vyšetrení) sú pre CHOCHP dosť atypické a vždy je potrebné pátrať po ďalších príčinných faktoroch (obštrukčné nočné apnoe, dysfunkcia ľavej komory, pľúcna embólia, a iné).) Veľmi zriedkavo (1-3 %) sa u pacientov s miernou CHOCHP vyskytne významná PH, v takýchto prípadoch sa nazýva „neproporcionálna“ PH. Pacienti s týmto variantom PH majú miernu obštrukciu, výrazne zníženú difúznu kapacitu pľúc, ťažkú ​​hypoxémiu a hypokapniu a vyznačujú sa mimoriadne negatívnou prognózou.

Všeobecné prístupy k liečbe kombinácie CHF a CHOCHP.

Liečba CHF u pacientov s CHOCHP sa má vykonávať v súlade so štandardnými prístupmi. Väčšina pacientov s CHF so zníženou LVEF je indikovaná β-blokátormi. Použitie selektívnych β 1 -adrenergných blokátorov (nebivolol, bisoprolol) sa považuje za dostatočne bezpečné aj pri výraznej bronchiálnej obštrukcii. Zistilo sa, že použitie β-blokátorov u pacientov s CHOCHP môže viesť k miernemu zníženiu FEV 1 (najmä pri použití nekardioselektívnych látok), ale tento jav nie je sprevádzaný zvýšením dyspnoe alebo zhoršením kvalitu života a pravdepodobne nemá významný klinický význam [,, ]. Okrem toho sa v observačných štúdiách a ich metaanalýzach opakovane preukázalo, že pacienti, ktorí neustále užívajú β-blokátory, majú nižší výskyt exacerbácií CHOCHP, bez ohľadu na stupeň kardioselektivity látok [81–84]. Pri používaní β-blokátorov u ľudí s CHOCHP existuje len jedna výhrada. V nedávno publikovanej rozsiahlej epidemiologickej štúdii u jedincov s extrémne ťažkou CHOCHP závislou od kyslíka bolo použitie β-blokátorov spojené s nepriaznivým účinkom na prognózu. Vo všeobecnosti pre všetkých ostatných pacientov platí pravidlo: prínosy použitia selektívnych blokátorov β 1 -adrenoceptorov pri CHF výrazne prevažujú nad potenciálnym rizikom.

V niekoľkých malých štúdiách vyžadujúcich ďalšiu validáciu sa zistilo, že inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) a antagonisty receptora angiotenzínu II (ARA II), ktoré sú povinnou zložkou liečby CHF so zníženou LVEF, majú množstvo „ pľúcne“ účinky užitočné pri CHOCHP. Sú schopné ovplyvniť bronchiálnu obštrukciu znížením hladín angiotenzínu II, zlepšiť výmenu alveolárnych plynov a znížiť zápal pľúc a vazokonstrikciu pľúcnych ciev. Dve nedávno publikované observačné štúdie u pacientov s CHOCHP preukázali priaznivý účinok ACE inhibítorov a ARA II nielen na srdcové parametre, ale aj na celý rad dôležitých pľúcnych cieľov, ako sú exacerbácie CHOCHP, hospitalizácie a respiračná mortalita [,].

Použitie statínov je neoddeliteľnou súčasťou liečby ischemickej choroby srdca, ktorá je najčastejšou príčinou CHF. Prítomnosť sprievodnej CHOCHP neovplyvňuje výber lieku na zníženie lipidov ani režim jeho použitia. Zároveň sa na základe výsledkov viacerých štúdií zistilo, že užívanie statínov môže priaznivo ovplyvniť priebeh CHOCHP, znížiť frekvenciu exacerbácií, hospitalizácií, spomaliť progresiu pľúcnych funkcií. a zníženie mortality [88-90]. Tieto výsledky sa však nepotvrdili v zatiaľ jedinej randomizovanej štúdii STATCOPE, v ktorej liečba 40 mg simvastatínu nebola sprevádzaná znížením frekvencie exacerbácií v porovnaní s placebom.

Liečba CHOCHP u pacientov s CHF by mala byť štandardná v súlade s medzinárodnými odporúčaniami, keďže neexistujú presvedčivé dôkazy o tom, že CHOCHP by sa mala pri súbežnom CHF liečiť odlišne. Špeciálne randomizované štúdie účinnosti a bezpečnosti inhalačnej liečby CHOCHP u pacientov s CHF sa neuskutočnili. Toto odborné odporúčanie sa preto opiera najmä o výsledky rozsiahlych štúdií, v ktorých dlhodobé užívanie prolongovaných bronchodilatancií u pacientov bez CHF, ako aj s jeho prítomnosťou, nielenže nezvýšilo výskyt kardiovaskulárnych komplikácií, ale bolo sprevádzané znížením rizika vzniku infarktu myokardu a množstva kardiovaskulárnych príhod (flutikasonsalmeterol v štúdii TORCH, tiotropium v ​​štúdii UPLIFT) [,].

Spolu s tým sa v súčasnosti aktívne diskutuje o profile kardiovaskulárnej bezpečnosti niektorých anticholinergík, najmä v kontexte rozvoja a/alebo dekompenzácie CHF. Niekoľko metaanalýz ukázalo, že použitie krátkodobo pôsobiaceho anticholinergika ipratropia môže zvýšiť výskyt a/alebo závažnosť CHF.

Podľa jednej zo štúdií sa u pacientov s CHF, ktorí užívali β 2 -agonisty, zvýšilo riziko úmrtnosti a frekvencia hospitalizácií. Treba poznamenať, že pozorovacia povaha tejto štúdie nám neumožňuje urobiť istý záver o prítomnosti vhodných kauzálnych vzťahov. Preto nie je potrebné upustiť od používania tejto triedy bronchodilatancií pri CHF. Pravdepodobne však bude vhodné dôkladnejšie sledovať pacientov s ťažkým CHF, ktorí dostávajú inhalačné β2-agonisty na CHOCHP.

1. Rutten, F.H., Diagnostika a manažment srdcového zlyhania pri CHOCHP, v CHOCHP a komorbidita... 2013, European Respiratory Society Journals Ltd. p. 50-63.

2. McMurray, J. J., a kol., Smernice ESC pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania 2012: Pracovná skupina pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania 2012 Európskej kardiologickej spoločnosti. Vyvinuté v spolupráci s Asociáciou srdcového zlyhania (HFA) ESC. Eur J Zlyhanie srdca, 2012. 14 (8 str. 803-869.

3. Zeng, Q. a S. Jiang, Aktualizácia v diagnostike a terapii koexistujúcej chronickej obštrukčnej choroby pľúc a chronického srdcového zlyhania. J Thorac Dis, 2012. 4 (3): str. 310-5.

4. Hawkins, N. M., a kol., Srdcové zlyhanie a chronická obštrukčná choroba pľúc: diagnostické úskalia a epidemiológia. Európsky žurnál srdcového zlyhania, 2009. 11 (2): str. 130-139.

5. Rutten, F.H., a kol., Srdcové zlyhanie a chronická obštrukčná choroba pľúc: Ignorovaná kombinácia? Eur J Zlyhanie srdca, 2006. 8 (7): str. 706-11.

6. Vestbo, J., a kol., Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med, 2012.

7. Vestbo, J., a kol., Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc: Zhrnutie GOLD. 187 (4): str. 347-65.

8. Damarla, M., a kol., Nesúlad v používaní potvrdzujúcich testov u pacientov hospitalizovaných s diagnózou chronickej obštrukčnej choroby pľúc alebo kongestívneho zlyhania srdca. Respir Care, 2006. 51 (10): str. 1120-4.

9. Halbert, R. J., a kol., Globálna záťaž CHOCHP: systematický prehľad a metaanalýza. Eur Respir J, 2006. 28 (3): str. 523-32.

10. Lindberg, A., a kol., Aktuálne informácie o úmrtnosti na CHOCHP – správa zo štúdie OLIN COPD. 12 (1): str. 1.

11. Wang, H., a kol., Úmrtnosť podľa veku a pohlavia v 187 krajinách, 1970 – 2010: systematická analýza pre štúdiu Global Burden of Disease 2010. Lancet, 2013. 380 (9859): s. 2071-94.

12. Rycroft, C.E., a kol., Epidemiológia chronickej obštrukčnej choroby pľúc: prehľad literatúry. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7 : p. 457-94.

13. Mathers, C.D. a D. Loncar, Projekcie globálnej úmrtnosti a záťaže chorobami od roku 2002 do roku 2030. PLoS Med, 2006. 3 (11): str. e442.

14. Cook, C., a kol., Každoročné celosvetové ekonomické zaťaženie srdcového zlyhania. Int J Cardiol, 2014. 171 (3): str. 368-76.

15. Sayago-Silva, I., F. Garcia-Lopez a J. Segovia-Cubero, Epidemiológia srdcového zlyhania v Španielsku za posledných 20 rokov. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2013. 66 (8 str. 649-56.

16. Sakata, Y. a H. Shimokawa, Epidemiológia srdcového zlyhania v Ázii. Circ J, 2013. 77 (9): str. 2209-17.

17. Guha, K. a T. McDonagh, Epidemiológia srdcového zlyhania: Európska perspektíva. Curr Cardiol Rev, 2013. 9 (2): str. 123-7.

18. Jhund, P.S., a kol., Dlhodobé trendy v prvej hospitalizácii pre srdcové zlyhanie a následné prežitie medzi rokmi 1986 a 2003: populačná štúdia 5,1 milióna ľudí. Náklad, 2009. 119 (4): str. 515-23.

19. Wensel, R. a D.P. Francis, Prognóza u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním: dôležitý je spôsob, akým dýchajú. Srdce, 2014. 100 (10): str. 754-5.

20. Paren, P., a kol., Trendy v prevalencii od roku 1990 do roku 2007 u pacientov hospitalizovaných so srdcovým zlyhaním vo Švédsku. Eur J Zlyhanie srdca, 2014. 16 (7): str. 737-42.

21. Apostolovic, S., et al., Frekvencia a význam nerozpoznanej chronickej obštrukčnej choroby pľúc u starších pacientov so stabilným srdcovým zlyhaním. Aging Clin Exp Res, 2011. 23 (5-6): str. 337-42.

22. Rutten, F.H., a kol., Nerozpoznané srdcové zlyhanie u starších pacientov so stabilnou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. Eur Srdce J, 2005. 26 (18): str. 1887-94.

23. Vonk-Noordegraaf, A., a kol., Včasné zmeny srdcovej štruktúry a funkcie u pacientov s CHOCHP s miernou hypoxémiou. Hrudník, 2005. 127 (6): str. 1898-903.

24. Yilmaz, R., a kol., Vplyv chronickej obštrukčnej choroby pľúc s pľúcnou hypertenziou na systolický aj diastolický výkon ľavej komory. J Am Soc Echocardiogr, 2005. 18 (8 str. 873-81.

25. Chaouat, A., R. Naeije a E. Weitzenblum, Pľúcna hypertenzia pri CHOCHP. Eur Respir J, 2008. 32 (5): str. 1371-85.

26. Macnee, W., Funkcia pravého srdca pri CHOCHP. Semin Respir Crit Care Med, 2010. 31 (3): str. 295-312.

27. Naeije, R. a B.G. boerrigter, Pľúcna hypertenzia pri cvičení pri CHOCHP: záleží na tom? European Respiratory Journal, 2013. 41 (5): str. 1002-1004.

28. Burgel, P.-R. a D. Mannino, Systémový zápal u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012. 186 (10): str. 936-937.

29. Lu, Y., a kol., Systémový zápal, depresia a obštrukčná funkcia pľúc: populačná štúdia. Výskum dýchania, 2013. 14 (1): str. 53.

30. Miller, J., a kol., Komorbidita, systémový zápal a výsledky v kohorte ECLIPSE. Respiračná medicína, 2013. 107 (9): str. 1376-1384.

31. Sabit, R., a kol., Subklinická dysfunkcia ľavej a pravej komory u pacientov s CHOCHP. Respir Med, 2010. 104 (8 str. 1171-8.

32. van Deursen, V. M., a kol., Komorbidity pri srdcovom zlyhaní. Zlyhanie srdca Rev, 2012.

33. Lam, C. S., a kol., Srdcová dysfunkcia a nekardiálna dysfunkcia ako prekurzory srdcového zlyhania so zníženou a zachovanou ejekčnou frakciou v komunite. Náklad, 2011. 124 (1): str. 24-30.

34. Andreas, S., a kol., Neurohumorálna aktivácia ako spojenie so systémovými prejavmi chronického pľúcneho ochorenia. Hrudník, 2005. 128 (5): str. 3618-24.

35. Doehner, W., a kol., Neurohormonálna aktivácia a zápal pri chronickom kardiopulmonálnom ochorení: stručný systematický prehľad. Wien Klin Wochenschr, 2009. 121 (9-10): str. 293-6.

36. van Gestel, A.J., M. Kohler a C.F. Clarenbach, Sympatická hyperaktivita a kardiovaskulárne ochorenie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP). Discov Med, 2012. 14 (79): s. 359-68.

37. Assayag, P., a kol., Zmena difúznej kapacity alveolárno-kapilárnej membrány pri chronickom ochorení ľavého srdca. Am J Cardiol, 1998. 82 (4): str. 459-64.

38. Peinado, V.I., S. Pizarro a J.A. barbera, Postihnutie pľúcnych ciev pri CHOCHP. Hrudník, 2008. 134 (4): str. 808-14.

39. Voelkel, N.F., J. Gomez-Arroyo a S. Mizuno, CHOCHP / emfyzém: vaskulárny príbeh. Pulm Circ, 2011. 1 (3): str. 320-6.

40. Weitzenblum, E. a A. Chaouat, Cor pulmonale. Chron Respir Dis, 2009. 6 (3): str. 177-85.

41. Shujaat, A., A.A. Bajwa a J.D. Cury, Pľúcna hypertenzia sekundárna k CHOCHP. Pulm Med, 2012. 2012 : p. 203952.

42. Weitzenblum, E., CHRONIC COR PULMONALE. Srdce, 2003. 89 (2): str. 225-230.

43. Šuškovič, S., M. Kosník a M. Lainsčák, Srdcové zlyhanie a chronická obštrukčná choroba pľúc: Dvaja na čaj alebo čaj pre dvoch? World J Cardiol, 2010. 2 (10): str. 305-7.

44. Høiseth AD, O.T., Karlsson BD, Brekke PH, Søyseth V, Štandardizované hodnotenie pľúcnej kongescie počas exacerbácie CHOCHP lepšie identifikuje pacientov s rizikom úmrtia International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2013. 2013:8 p. 621 - 629.

45. Miller, M. R., a kol., Štandardizácia spirometrie. Eur Respir J, 2005. 26 (2): str. 319-38.

46. ​​​​Guder, G. a kol., „ZLATO alebo spodná hranica normálnej definície? Porovnanie s odbornou diagnózou chronickej obštrukčnej choroby pľúc v prospektívnej kohortovej štúdii “. Respir Res, 2012. 13 (1): str. 13.

47. Pellegrino, R., a kol., Interpretačné stratégie pre testy funkcie pľúc. European Respiratory Journal, 2005. 26 (5): str. 948-968.

48. Lamprecht, B., a kol., Subjekty s nezhodnou obštrukciou dýchacích ciest: Strata medzi spirometrickými definíciami CHOCHP. Pulm Med, 2011. 2011 : p. 780215.

49. van Dijk, W.D., a kol., Klinický význam diagnostiky CHOCHP pomocou pevného pomeru alebo dolnej hranice normy: systematický prehľad. CHOCHP, 2014. 11 (1): str. 113-20.

50. Minasian, A. G., a kol., CHOCHP pri chronickom srdcovom zlyhaní: menej časté, ako sa predtým myslelo? Srdce Pľúca, 2013. 42 (5): str. 365-71.

51. Bateman, E. D., a kol., Globálna stratégia manažmentu a prevencie astmy: zhrnutie GINA. Eur Respir J, 2008. 31 (1): str. 143-78.

52. Hanania, N. A., a kol., Bronchodilatačná reverzibilita pri CHOCHP. Hrudník, 2011. 140 (4): str. 1055-63.

53. Boros, P.W. a M.M. Martusewicz-Boros, Reverzibilita obštrukcie dýchacích ciest vs. bronchodilatácia: hovoríme rovnakým jazykom? CHOCHP, 2012. 9 (3): str. 213-5.

54. Tashkin, D.P., a kol., Bronchodilatačná odpoveď u pacientov s CHOCHP. Eur Respir J, 2008. 31 (4): str. 742-50.

55. Calverley, P. M., a kol., Testovanie bronchodilatačnej reverzibility pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Thorax, 2003. 58 (8 str. 659-64.

56. Han, M. K., a kol., Prevalencia a klinické korelácie bronchoreverzibility pri ťažkom emfyzéme. Eur Respir J, 2010. 35 (5): str. 1048-56.

57. Gupta, N. K., a kol., Echokardiografické vyšetrenie srdca u pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a jeho súvislosť so závažnosťou ochorenia. Lung India, 2011. 28 (2): str. 105-9.

58. Iversen, K.K., a kol., Chronická obštrukčná choroba pľúc u pacientov prijatých so srdcovým zlyhaním. J Intern Med, 2008. 264 (4): str. 361-9.

59. Kelder, J. C., a kol., Diagnostická hodnota fyzikálneho vyšetrenia a dodatočného testovania u pacientov v primárnej starostlivosti s podozrením na srdcové zlyhanie. Náklad, 2011. 124 (25): str. 2865-73.

60. Nagueh, S.F., a kol., Odporúčania na hodnotenie diastolickej funkcie ľavej komory pomocou echokardiografie. J Am Soc Echocardiogr, 2009. 22 (2): str. 107-33.

61. Rutten, F.H. a A.W. motyky, Chronická obštrukčná choroba pľúc: pomaly progresívne kardiovaskulárne ochorenie maskované svojimi pľúcnymi účinkami? Eur J Zlyhanie srdca, 2012. 14 (4): str. 348-50.

62. McCullough, P. A., a kol., Odhalenie srdcového zlyhania u pacientov s pľúcnym ochorením v anamnéze: zdôvodnenie skorého použitia natriuretického peptidu typu B na pohotovostnom oddelení. Acad Emerg Med, 2003. 10 (3): str. 198-204.

63. Anderson, W. J., a kol., Hypertrofia ľavej komory pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc bez hypoxémie: slon v izbe? Hrudník, 2012.

64. Anderson, W. J., a kol., Hypertrofia ľavej komory pri CHOCHP bez hypoxémie: slon v miestnosti? Hrudník, 2013. 143 (1): str. 91-7.

65. Funk, G. C., a kol., Diastolická dysfunkcia ľavej komory u pacientov s CHOCHP v prítomnosti a neprítomnosti zvýšeného pľúcneho arteriálneho tlaku. Hrudník, 2008. 133 (6): str. 1354-9.

66. Malerba, M., a kol., Subklinická diastolická dysfunkcia ľavej komory v počiatočnom štádiu chronickej obštrukčnej choroby pľúc. J Biol Regul Homeost Agents, 2011. 25 (3): str. 443-51.

67. Flu, W. J., a kol., Koexistencia CHOCHP a dysfunkcie ľavej komory u pacientov po cievnej chirurgii. Respir Med, 2010. 104 (5): str. 690-6.

68. Suchoň, E., a kol., . Pol Arch Med Wewn, 2007. 117 (3): str. 26-30.

69. Smith, B. M., a kol., Zhoršená náplň ľavej komory pri copd a emfyzéme: Je to srdce alebo pľúca?: multietnická štúdia o ateroskleróze cod study. CHEST Journal, 2013. 144 (4): str. 1143-1151.

70. Barr, R. G., a kol., Percentuálny emfyzém, obštrukcia prúdenia vzduchu a zhoršené plnenie ľavej komory. N Engl J Med, 2010. 362 (3): str. 217-27.

71. Macchia, A., a kol., Nerozpoznaná ventrikulárna dysfunkcia pri CHOCHP. European Respiratory Journal, 2012. 39 (1): str. 51-58.

72. Müllerová, H., a kol., Kardiovaskulárna komorbidita pri COPD: Systematický prehľad literatúry. CHEST Journal, 2013. 144 (4): str. 1163-1178.

73. Vonk Noordegraaf, A., a kol., Účinok hypertrofie pravej komory na ejekčnú frakciu ľavej komory pri pľúcnom emfyzéme. Hrudník, 1997. 112 (3): str. 640-5.

74. Acikel, M., a kol., Vplyv pľúcnej hypertenzie na diastolickú funkciu ľavej komory pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc: tkanivové dopplerovské zobrazovanie a štúdia katetrizácie pravého srdca. Clin Cardiol, 2010. 33 (8 str. E13-8.

75. Gao, Y., a kol., Hodnotenie funkcie pravej komory pomocou 64-riadkového CT u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a cor pulmonale. Eur J Radiol, 2012. 81 (2): str. 345-53.

76. Smith, B. M., a kol., Pľúcna hyperinflácia a hmota ľavej komory: Multietnická štúdia o ateroskleróze COPD Study. Náklad, 2013. 127 (14): str. 1503-11, 1511e1-6.

77. Tramarin, R., a kol., Dopplerovské echokardiografické hodnotenie tlaku v pľúcnici pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Európska multicentrická štúdia. Pracovná skupina pre neinvazívne hodnotenie tlaku v pľúcnej tepne. Európska kancelária Svetovej zdravotníckej organizácie, Kodaň. Eur Heart J, 1991. 12 (2): str. 103-11.

78. Arcasoy, S. M., a kol., Echokardiografické hodnotenie pľúcnej hypertenzie u pacientov s pokročilým pľúcnym ochorením. Am J Respir Crit Care Med, 2003. 167 (5): str. 735-40.

79. Galie, N., a kol., Pokyny pre diagnostiku a liečbu pľúcnej hypertenzie: Pracovná skupina pre diagnostiku a liečbu pľúcnej hypertenzie Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) a Európskej respiračnej spoločnosti (ERS), schválená Medzinárodnou spoločnosťou pre transplantáciu srdca a pľúc ( ISHLT). Eur Srdce J, 2009. 30 (20): str. 2493-537.

80. Hannink, J. D., a kol., Srdcové zlyhanie a CHOCHP: partneri v zločine? Respirológia, 2010. 15 (6): str. 895-901.

81. Farland, M. Z., a kol., Použitie betablokátorov a výskyt exacerbácií chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Ann Pharmacother, 2013. 47 (5): str. 651-6.

82. Short, P.M., a kol., Účinok β blokátorov pri liečbe chronickej obštrukčnej choroby pľúc: retrospektívna kohortová štúdia. BMJ, 2011. 342 .

83. Mentz, R.J., a kol., Asociácia používania beta-blokátorov a selektivity s výsledkami u pacientov so srdcovým zlyhaním a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (od OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol, 2012.

84. Etminan, M., a kol., Používanie betablokátorov a mortalita na CHOCHP: systematický prehľad a metaanalýza. BMC pľúcna medicína, 2012. 12 (1): str. 48.

85. Ekstrom, M.P., A.B. Hermansson a K.E. Strom, Účinky kardiovaskulárnych liekov na úmrtnosť pri ťažkej chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Am J Respir Crit Care Med, 2013. 187 (7): str. 715-20.

86. Mancini, G., a kol., Zníženie morbidity a mortality statínmi, inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a blokátormi angiotenzínových receptorov u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. J Am Coll Cardiol, 2006. 47 (12): str. 2554 - 2560.

87. Mortensen, E. M., a kol., Vplyv statínov a ACE inhibítorov na mortalitu po exacerbáciách CHOCHP. Respir Res, 2009. 10 : p. 45.

88. Alexeeff, S.E., a kol., Užívanie statínov znižuje pokles funkcie pľúc: VA Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 176 (8 str. 742-7.

89. Dobler, C.C., K.K. Wong a G.B. známky, Asociácie medzi statínmi a CHOCHP: systematický prehľad. BMC Pulm Med, 2009. 9 : p. 32.

90. Janda, S., a kol., Statíny pri CHOCHP: systematický prehľad. Hrudník, 2009. 136 (3): str. 734-43.

91. Criner, G. J., a kol., Simvastatín na prevenciu exacerbácií pri stredne ťažkej až ťažkej CHOCHP. N Engl J Med, 2014. 370 (23): str. 2201-10.

92. Calverley, P. M., a kol., Salmeterol a flutikazón propionát a prežitie pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. N Engl J Med, 2007. 356 (8 str. 775-89.

93. Celli, B., a kol., Úmrtnosť v 4-ročnej štúdii tiotropia (UPLIFT) u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. Am J Respir Crit Care Med, 2009. 180 (10): str. 948-55.

94. Singh, S., a kol., Pro-arytmické a proischemické účinky inhalačných anticholinergných liekov. Thorax, 2013. 68 (1): str. 114-6.

95. Hawkins, N. M., a kol., Srdcové zlyhávanie a chronická obštrukčná choroba pľúc Rozpaky beta-blokátorov a beta-agonistov. Journal of the American College of Cardiology, 2011. 57 (21): str. 2127-2138.