Národné smernice pre reumatoidnú artritídu. Odporúčania pre reumatoidnú artritídu. Základné princípy diagnostiky

Reumatoidná artritída ruky

Klinické odporúčanie reumatoidná artritída je reumatická autoimunitná patológia neznámej etiológie, ktorá sa prejavuje chronický zápal kostné kĺby a systémové lézie systémov a orgánov. Najčastejšie choroba začína poškodením jedného alebo viacerých kĺbov. Je charakterizovaná prevahou bolestivého syndrómu rôznej intenzity, stuhnutosti, všeobecných symptómov intoxikácie.

Základné princípy diagnostiky

Podľa klinických odporúčaní by sa diagnostika artritídy mala vykonávať komplexným spôsobom. Pred stanovením diagnózy je potrebné analyzovať celkový stav pacienta. Zhromaždite anamnézu, vykonajte laboratórne a inštrumentálne analýzy, odkážte pacienta na konzultáciu s úzkymi odborníkmi (ak je to potrebné). Na stanovenie diagnózy reumatoidnej artritídy je potrebné splniť tieto základné kritériá:

• Prítomnosť najmenej jedného kĺbu so známkami zápalu pri fyzickom vyšetrení.
• Vylúčenie iných patológií kostných kĺbov (na základe analýz a iných znakov).
• Podľa klinických odporúčaní založených na špeciálnej klasifikácii získajte minimálne 6 bodov (body sa uvádzajú na základe klinického obrazu, závažnosti procesu a subjektívnych pocitov pacienta).

1. Fyzikálne vyšetrenie: odber anamnézy tekutín, anamnéza, vyšetrenie kože a slizníc. Vyšetrenie kardiovaskulárneho, dýchacieho, tráviaceho systému.
2. Laboratórne údaje (KLA: nárast počtu leukocytov, ESR počas exacerbácie ochorenia, b / x analýza: prítomnosť reumatoidného faktora, CRP, nárast kyseliny sialovej, seromukoidu). S pokročilým štádiom reumatoidnej artritídy je možné zvýšenie ďalších ukazovateľov: CPK, ALT, AST, močoviny, kreatinínu atď.
3. Inštrumentálne štúdie zahŕňajú röntgenové vyšetrenie kĺbov, ultrazvukovú diagnostiku. Ďalší spôsob zahŕňa magnetická rezonancia tomografia požadovaného kĺbu.

Lekár vykoná ultrazvukové vyšetrenie ruky.

Ako inak odhaliť ochorenie včas

Povinná diagnostika patologického procesu podľa klinických pokynov zahŕňa röntgenové snímky chodidiel a rúk. Táto metóda sa vykonáva na oboch počiatočná fáza a chronických pacientov ročne. Ako dynamické pozorovanie priebehu patologického procesu. Typické príznaky rozvoja reumatoidných lézií sú: zúženie kĺbovej štrbiny, príznaky osteoporózy, depresia kostného tkaniva atď. MRI je najcitlivejšia a najpresvedčivejšia metóda v reumatológii. Na základe toho je možné povedať o štádiu, zanedbávaní procesu, prítomnosti erózií, kontraktúr atď. Najčastejšie sa vykonáva ultrazvuk rúk alebo nôh a ultrazvuk veľkých kĺbov. Táto metóda poskytuje informácie o prítomnosti tekutiny a zápalu v kĺbovom puzdre. Stav kĺbov a prítomnosť ďalších útvarov na nich.

Použitie vyššie uvedených diagnostických metód podľa klinických usmernení poskytuje cenné informácie o stupni a štádiu, ako aj o exacerbácii procesu. Vďaka dodatočným metódam je možné určiť aj tie najzačiatočnejšie príznaky ochorenia. Na základe získaných údajov reumatológ diagnostikuje ochorenie a predpíše špecifickú liečbu. Tu je príklad správnej formulácie diagnózy (údaje z klinických odporúčaní):

Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8), včasné štádium, aktivita II, neerozívna (RTG štádium I), bez systémových prejavov, ACCP (+), FC II.

Podľa najnovších klinických odporúčaní je vymenovanie liečby choroby - reumatoidnej artritídy možné iba po absolvovaní vyšetrenia reumatológa, všetkých diagnostických postupoch a stanovení presnej diagnózy. V žiadnom prípade by ste nemali užívať lieky na artritídu sami, kompetentnú liečbu môže predpísať iba lekár - terapeut alebo lekár - reumatológ.

Diferenciálna diagnostika reumatoidnej patológie na základe klinických odporúčaní.

Súčasné trendy v liečbe reumatoidnej artritídy

Reumatológ vyšetrí ruku pacienta.

Podľa klinických odporúčaní je hlavným cieľom medikamentóznej liečby reumatoidnej artritídy zníženie aktivity zápalového procesu. A tiež dosiahnutie remisie choroby. Lekár - reumatológ by mal viesť a predpisovať liečbu. Ten zase môže pacienta odkázať na konzultácie s inými úzkymi odborníkmi: traumatológmi-ortopédmi, neurológmi, psychológmi, kardiológmi atď.

Reumatológ by mal s každým pacientom viesť rozhovor o načasovaní predĺženia remisie ochorenia. Prevencia relapsu zahŕňa: odmietnutie zlých návykov, normalizáciu telesnej hmotnosti, neustálu fyzickú aktivitu nízkej intenzity, teplé oblečenie v zime, opatrnosť pri vykonávaní traumatických športov.

• Na zmiernenie všetkých príznakov zápalového procesu sa používajú nesteroidné protizápalové lieky (nimesulid, ketorol). Používajú sa ako parenterálne, tak aj vo forme tabliet.
• Pri bolestiach v akútnej fáze ochorenia je potrebné použiť analgetiká (analgin, baralgin).
• Hormonálne lieky zo série glukokortikoidov (metylprednizolón, dexametazón) sa používajú s ohľadom na vedľajšie účinky s výrazným klinickým obrazom ochorenia. A tiež v pokročilom štádiu. Používajú sa vo forme tabliet, intravenózne, intramuskulárne, ako aj intraartikulárne injekcie.
• Základné protizápalové lieky (metotrexát, leflunomid) podľa klinických odporúčaní ovplyvňujú prognózu a priebeh patologického procesu. Potláčajú deštrukciu kostného a chrupavkového tkaniva. Najčastejšie sa používajú parenterálne.
• Geneticky upravené biologické lieky (infliximab, rituximab, tocilizumab)

Podľa klinických pokynov je vymenovanie ďalšej terapie: multivitamíny, svalové relaxancie, blokátory protónovej pumpy, antihistaminiká môže výrazne znížiť riziko vedľajších účinkov liekov základná terapia... A tiež na zlepšenie celkového stavu pacienta a prognózy ochorenia.

Úloha choroby v modernej spoločnosti

Reumatoidná artritída - závažná patologický stav, ktorá pokračuje obdobiami exacerbácií a remisie. Akútna fáza je podľa klinických pokynov vždy sprevádzaná silnou bolesťou a zápalom. Tieto príznaky výrazne zhoršujú výkonnosť a celkový stav pacientov. Obdobia ustupovania exacerbácií sú charakterizované absenciou alebo miernou závažnosťou príznakov zápalu. Prevalencia ochorenia na reumatoidnú artritídu je podľa najnovších klinických odporúčaní medzi bežnou populáciou ľudí asi 1-2%. Ochorenie sa najčastejšie začína v strednom veku (po 40 rokoch), ale môžu byť postihnuté všetky vekové skupiny (napríklad juvenilná reumatoidná artritída). Ženy ochorejú 1,5-2 krát častejšie ako muži.

Pri kontaktovaní špecialistu na počiatočná fáza choroby, kompetentná diagnóza a včasná liečba, ako aj pri dodržaní všetkých odporúčaní lekára, je možné udržať remisiu ochorenia niekoľko rokov a oddialiť stratu schopnosti pracovať a telesných aktivít na mnoho rokov.

Vysoko dôležitá úloha pri predpovedaní reumatoidnej artritídy sa začalo načasovanie liečby. Čím skoršia diagnostika a liečba sa prijmú, tým ľahšie ochorenie postupuje a tým častejšie dochádza k dlhším obdobiam remisie. Pri neskorej diagnostike ochorenia existuje vysoká pravdepodobnosť skorého postihnutia a rýchlej deštrukcie kĺbov.

Záver

Napriek rozvoju medicíny a najmä reumatológie v modernej vedeckej komunite stále existujú spory o pôvode, vývoji a liečbe reumatoidnej artritídy. Toto ochorenie nemá špecifickú profylaxiu a je takmer nemožné predpovedať jeho nástup. Existujú však opatrenia, ktoré môžu pomôcť znížiť riziko vzniku tento neduh... Medzi tieto opatrenia patrí: posilnenie vlastnej imunity, včasná liečba infekčných chorôb, sanácia ložísk zápalu, odmietanie zlých návykov, dodržiavanie základov správna výživa, kontrola telesnej hmotnosti, adekvátny príjem zeleniny a ovocia. O týchto dôležitých základoch osobný rozvojčítajte na portáli ZhitVkaif. A tiež bude správne absolvovať preventívne vyšetrenia terapeutom a pediatrom (v prípade juvenilnej reumatoidnej artritídy). Pokiaľ ide o deti, všetky potrebné informácie sú zhromaždené na webovej stránke Sharkun University of Education.

RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravotnej starostlivosti ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Nešpecifikovaná reumatoidná artritída (M06.9)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravotnej starostlivosti ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 dňa 12.12.2013

Reumatoidná artritída (RA)- autoimunitné reumatické ochorenie neznámej etiológie charakterizované chronickou erozívnou artritídou (synovitída) a systémovým poškodením vnútorných orgánov.

I. ÚVODNÁ ČASŤ

Názov protokolu: Reumatoidná artritída
Kód protokolu:

Kódy ICD-10:
M05 Séropozitívna reumatoidná artritída;
M06 Iná reumatoidná artritída;
M05.0 Feltyho syndróm;
M05.1 Reumatoidná choroba pľúc;
M05.2 reumatoidná vaskulitída;
M05.3 Reumatoidná artritída postihujúca iné orgány a systémy;
M06.0 séronegatívna reumatoidná artritída;
M06.1 Stillova choroba u dospelých;
M06,9 Nešpecifikovaná reumatoidná artritída.

Skratky použité v protokole:
APP - Asociácia reumatológov Ruska
ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu
DMARD – základné protizápalové lieky
VAŠA - vizuálna analógová stupnica
GIBP - geneticky modifikované biologické prípravky
HA - glukokortikoidy
Gastrointestinálny trakt - gastrointestinálny trakt
Pohlavne prenosné choroby – pohlavne prenosné choroby
PP - lieky
MT - metotrexát
MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky
NEO - Všeobecné zdravie
RA - reumatoidná artritída
RF - reumatoidný faktor
CRP - C -reaktívny proteín
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie
FC - funkčná trieda
NPV - počet opuchnutých kĺbov
COX - cyklooxygenáza
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
EKG - elektrokardiogram
ECHO KG - echokardiogram

Dátum vývoja protokolu: 2013
Kategória pacienta: pacientov s RA
Používatelia protokolu: reumatológov, terapeutov, všeobecných lekárov.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia

Pracovná klasifikácia reumatoidnej artritídy (APP, 2007)

Hlavná diagnóza:
1. Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8).
2. Séronegatívna reumatoidná artritída (M06.0).

Špeciálne klinické formy reumatoidná artritída
1. Feltyho syndróm (M05.0);
2. Stillova choroba u dospelých (M06.1).
3. Pravdepodobná reumatoidná artritída (M05,9, M06,4, M06,9).

Klinické štádium:
1. Veľmi skoré štádium: trvanie choroby<6 мес..
2. Počiatočné štádium: trvanie ochorenia 6 mesiacov - 1 rok.
3. Pokročilý stupeň: trvanie ochorenia> 1 rok za prítomnosti typických symptómov RA.
4. Neskoré štádium: trvanie ochorenia je 2 roky alebo viac + závažné zničenie malých (röntgenové štádiá III-IV) a veľkých kĺbov, prítomnosť komplikácií.

Stupeň aktivity choroby:
1,0 - remisia (DAS28<2,6).
2. Nízka (DAS28 = 2,6-3,2).
3. II - médium (DAS28 = 3,3-5,1).
4. III - vysoký (DAS28> 5,1).

Mimokĺbové (systémové) príznaky:
1. Reumatoidné uzliny.
2. Kožná vaskulitída (nekrotizujúca ulcerózna vaskulitída, infarkt nechtového lôžka, digitálna arteritída, liveo angiitída).
3. Neuropatia (mononeuritída, polyneuropatia).
4. Pleuréza (suchá, výpotok), perikarditída (suchá, výpotok).
5. Sjogrenov syndróm.
6. Poškodenie očí (skleritída, episkleritída, vaskulitída sietnice).

Inštrumentálne charakteristiky.
Prítomnosť alebo neprítomnosť erózie [podľa röntgenu, zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI), ultrazvuku (ultrazvuk)]:
- neerozívne;
- erozívny.

Röntgenové štádium (podľa Steinbrokera):
I - periartikulárna osteoporóza;
II - periartikulárna osteoporóza + zúženie kĺbového priestoru, môžu existovať jednotlivé erózie;
III - znaky predchádzajúceho štádia + viacnásobná erózia + subluxácia v kĺboch;
IV - známky predchádzajúceho štádia + kostná ankylóza.

Dodatočné imunologická charakterizácia- protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP):
1. Anti - CCP - prítomný (+).
2. Anti - CCP - chýba ( -).

Funkčná trieda (FC):
I trieda - možnosti sebaobsluhy sú plne zachované, zapájaním sa do neprofesionálnych a odborných činností.
II trieda - možnosti sebaobsluhy sú zachované, povolanie je neprofesionálne, možnosti výkonu odbornej činnosti sú obmedzené.
III. Trieda-možnosti samoobsluhy sú zachované, možnosti zapojenia sa do neprofesionálnych a profesionálnych aktivít sú obmedzené.
IV trieda - možnosti sebaobsluhy sú obmedzené na zapájanie sa do neprofesionálnych a odborných činností.

Komplikácie:
1. Sekundárna systémová amyloidóza.
2. Sekundárna artróza
3. Osteoporóza (systémová)
4. Osteonekróza
5. Tunelové syndrómy(syndróm karpálneho tunela, kompresné syndrómy ulnárnej, tibiálne nervy).
6. Subluxácia atlanto-axiálneho kĺbu, vr. s myelopatiou, nestabilitou krčný chrbtica
7. Ateroskleróza

Komentáre (1)

K nadpisu „Základná diagnóza“. Séropozitivita a séronegativita sú určené testom na reumatoidný faktor (RF), ktorý sa musí vykonať pomocou spoľahlivého kvantitatívneho alebo semikvantitatívneho testu (latexový test, enzýmový imunotest, imunonefelometrická metóda),

K nadpisu „Aktivita choroby“. Hodnotenie aktivity v súlade s modernými požiadavkami sa vykonáva pomocou indexu - DAS28, ktorý hodnotí bolesť a opuch 28 kĺbov: DAS 28 = 0,56. √ (CHBS) + 0,28. √ (NPV) + 0,70 .Ln (ESR) +0,014 OOSZ, kde ChBS je počet bolestivých kĺbov z 28; NPV je počet opuchnutých kĺbov; Ln - prírodný logaritmus; VASD je celkový zdravotný stav alebo všeobecné hodnotenie aktivity choroby podľa názoru pacienta podľa vizuálnej analógovej škály (VAS).
Hodnota DAS28> 5,1 zodpovedá vysokej aktivite ochorenia; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

K nadpisu „Inštrumentálne charakteristiky“.
Upravené etapy RA od Steinbrokera:
I. etapa- periartikulárna osteoporóza, jedno malé cystické osvietenie kostného tkaniva (cysty) v subchondrálnej časti kĺbového povrchu kosti;
Fáza 2A - periartikulárna osteoporóza, mnohopočetné cysty, zúženie kĺbových medzier;
Fáza 2B - symptómy štádia 2A rôznej závažnosti a jednoduchej erózie kĺbových povrchov (5 alebo menej erózií);
3. fáza - príznaky štádia 2A rôznej závažnosti a viacnásobných erózií (6 alebo viac erózií), subluxácie a dislokácie kĺbov;
4. fáza - príznaky štádia 3 a ankylóza kĺbov.
Späť na nadpis „Funkčná trieda“. Popis charakteristík. Starostlivosť o seba - obliekanie, jedenie, ošetrovanie atď. Neprofesionálne aktivity – tvorivosť a/alebo voľnočasové a profesionálne aktivity – práca, štúdium, starostlivosť o domácnosť – sú pre pacienta žiaduce, špecifické pre pohlavie a vek.

Možnosti toku:
Podľa charakteru progresie kĺbovej deštrukcie a mimokĺbových (systémových) prejavov je priebeh RA variabilný:
- Dlhodobá spontánna klinická remisia (< 10%).
-Prerušovaný priebeh (15-30%): prerušovaná úplná alebo čiastočná remisia (spontánna alebo vyvolaná liečbou), po ktorej nasleduje exacerbácia so zapojením predtým neovplyvnených kĺbov do procesu.
-Progresívny priebeh (60-75%): zvýšenie deštrukcie kĺbov, poškodenie nových kĺbov, rozvoj extraartikulárnych (systémových) prejavov.
- Rýchlo progresívny priebeh (10-20%): neustále vysoká aktivita ochorenia, závažné mimokĺbové (systémové) prejavy.

Špeciálne klinické formy
- Feltyho syndróm - komplex symptómov vrátane závažného deštruktívneho poškodenia kĺbov s pretrvávajúcou leukopéniou s neutropéniou, trombocytopéniou, splenomegáliou; systémové extraartikulárne prejavy (reumatoidné uzliny, polyneuropatia, chronické trofické vredy na nohách, pľúcna fibróza, Sjogrenov syndróm), vysoké riziko infekčných a zápalových komplikácií.
- Stillova choroba dospelých je zvláštna forma RA charakterizovaná závažným, rýchlo progredujúcim artikulárnym syndrómom v kombinácii s generalizovanou lymfadenopatiou, makulopapulárnou vyrážkou, vysokou laboratórnou aktivitou, výrazným úbytkom hmotnosti, predĺženou remitenciou, intermitentnou alebo septickou horúčkou, séronegativitou podľa RF a ANF.

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení pred plánovanou hospitalizáciou

Laboratórny výskum:
1. Kompletný krvný obraz
2. Všeobecná analýza moču
3. Mikroreakcia
4. Analýza výkalov na skrytú krv
5. Aktivita pečeňových enzýmov (ALT, AST)
6. Obsah kreatinínu, močoviny, celkových bielkovín, glukózy, bilirubínu, cholesterolu
7. Obsah C-reaktívny proteín(CRB), reumatoidný faktor
8. Protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP)
9. Pri počiatočnom stanovení diagnózy - ELISA na pohlavne prenosné choroby (chlamýdie, kvapavka, Trichomonas), s pozitívnym výsledkom, je potrebná predbežná sanitácia zamerania infekcie pred hospitalizáciou

Inštrumentálne vyšetrenie:
1. Rádiografia OGK; FLG; EKG
2. RTG rúk – ročne
3. RTG panvových kostí (detekcia aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti) a ďalších kĺbov - podľa indikácií
4. FGDS
5. Ultrazvuk brušných orgánov

Zoznam ďalších diagnostických opatrení (podľa indikácií):
1. Markery vírusov hepatitídy B, C a HIV
2. denná proteinúria;
3. ECHO-KG
4. Biopsia na amyloidózu
5. CT hrudného segmentu

Zoznam základných diagnostických opatrení v nemocnici
1. KLA nasadená s krvnými doštičkami
2. Koagulogram
3.CRP, RF, ACCP, proteínové frakcie, kreatinín, triglyceridy, lipoproteíny, ALT, AST, tymolový test
4. EchoCG
5. Ultrazvuk brušnej dutiny a obličiek
6.R-grafika štetcov

Zoznam ďalších diagnostických opatrení v nemocnici:
1. FGDS podľa indikácií
2. R -grafy panvových kostí a iných kĺbov - podľa indikácií
3. R ​​-graf OGK - podľa indikácií
4. Rozbor moču podľa Nechiporenka – podľa indikácií
5. Denzitometria podľa indikácií
6. Stanovenie Ca, alkalickej fosfatázy
7. Výkaly pre okultnú krv
8. Ultrazvuk kĺbov - podľa indikácií
9. Konzultácia úzkych špecialistov - podľa indikácií
10. Analýza synoviálnej tekutiny

Diagnostické kritériá pre RA.

Na stanovenie diagnózy RA musí reumatológ použiť kritériá Americkej ligy reumatológie (1997).

Kritériá americkej ligy reumatológie (1997).
Ranná stuhnutosť - stuhnutosť ráno v oblasti kĺbov alebo periartikulárnych tkanív, trvajúca najmenej 1 hodinu, trvajúca 6 týždňov.
Artritída v 3 alebo viacerých kĺboch ​​- opuch periartikulárnych mäkkých tkanív alebo tekutiny v kĺbovej dutine, identifikovaný lekárom najmenej v 3 kĺboch.
Artritída ruky je opuch aspoň jednej z nasledujúcich skupín kĺbov: zápästia, metatarzofalangeálnych a proximálnych interfalangeálnych kĺbov.
Symetrická artritída je bilaterálna lézia kĺbov (metakarpofalangeálna, proximálna interfalangeálna, metatarzofalangeálna).
Reumatoidné uzliny - podkožné uzliny (stanovené lekárom), lokalizované hlavne na vyčnievajúcich častiach tela, na extenzívnych povrchoch alebo v periartikulárnych oblastiach (na extenzorovom povrchu predlaktia, v blízkosti lakťového kĺbu, v oblasti ostatných kĺbov) .
RF - detekcia zvýšených sérových titrov akoukoľvek štandardizovanou metódou.
Rádiologické zmeny typické pre RA: erózia alebo periartikulárna osteoporóza, odvápnenie kosti (cysty), lokalizované v kĺboch ​​zápästia, rúk a sú najvýraznejšie u klinicky postihnutých kĺbov.
Diagnóza RA sa stanoví, ak sú prítomné najmenej 4 zo 7 kritérií a kritériá 1 až 4 musia byť zachované najmenej 6 týždňov.
Pre nové diagnostické kritériá boli vybrané štyri skupiny parametrov a každý parameter na základe viacrozmernej statickej analýzy získal bodovú závažnosť, celkovo 6 alebo viac bodov, je stanovená jednoznačná diagnóza RA.
Je potrebné zhromaždiť informácie o sprievodnej patológii, predchádzajúcej terapii a prítomnosti zlých návykov.

Sťažnosti a anamnéza
Možnosti spustenia
Charakteristické sú rôzne možnosti nástupu ochorenia. Vo väčšine prípadov choroba začína polyartritídou, menej často môžu byť prejavy artritídy mierne vyjadrené a artralgia, ranná stuhnutosť kĺbov, zhoršenie celkového stavu, slabosť, strata hmotnosti, horúčka nízkeho stupňa, lymfadenopatia, ktorá môže predchádzať klinicky výraznému poškodeniu kĺbov, prevládať.

Symetrická polyartritída s postupným(počas niekoľkých mesiacov) zvýšenie bolesti a stuhnutosti, hlavne v malých kĺboch ​​rúk (v polovici prípadov).

Akútna polyartritída s prevládajúcou léziou kĺbov rúk a nôh, výrazná ranná stuhnutosť (zvyčajne sprevádzaná skorým objavením sa RF v krvi).

Mono-, oligoartróza kolenných alebo ramenných kĺbov s následné rýchle zapojenie do procesu malých kĺbov rúk a nôh.

akútna monoartritída veľkých kĺbov, pripomínajúce septickú alebo mikrokryštalickú artritídu.

Akútna oligo- alebo polyartritída s závažné systémové javy (febrilná horúčka, lymfadenopatia, hepatosplenomegália) sú častejšie pozorované u mladých pacientov (pripomínajúce Stillovu chorobu u dospelých).

"Palindromický reumatizmus": viacnásobné opakujúce sa záchvaty akútnej symetrickej polyartritídy kĺbov rúk, menej často kolenných a lakťových kĺbov; trvať niekoľko hodín alebo dní a končí úplným zotavením.

Opakujúca sa burzitída a tenosynovitída, najmä často v oblasti zápästných kĺbov.

Akútna polyartritída u starších ľudí: mnohopočetné lézie malých a veľkých kĺbov, silná bolesť, difúzny edém a obmedzená pohyblivosť. Dostal názov „RSPE-syndróm“ (Remitujúca séronegatívna symetrická synovitída s pittingovým edémom-remitujúca séronegatívna symetrická synovitída s „vankúšovitým“ edémom).

Generalizovaná myalgia: stuhnutosť, depresia, syndróm bilaterálneho karpálneho tunela, strata hmotnosti (zvyčajne sa vyvíja v starobe a pripomína reumatickú polymyalgiu); charakteristické klinické príznaky RA sa vyvinú neskôr.

Telesné vyšetrenie

Poškodenie kĺbu
Najcharakteristickejšie prejavy na začiatku ochorenia:
- bolesť (pri palpácii a pohybe) a opuch (spojený s výpotokom do kĺbovej dutiny) postihnutých kĺbov;
- oslabenie sily stláčania ruky;
- ranná stuhnutosť kĺbov (trvanie závisí od závažnosti synovitídy);
- reumatoidné uzliny (zriedkavé).

Najcharakteristickejšie prejavy v pokročilých a konečných štádiách ochorenia:
- Štetce: ulnárna odchýlka metakarpofalangeálnych kĺbov, ktorá sa zvyčajne vyvíja po 1-5 rokoch od začiatku ochorenia; poškodenie prstov rúk typu "boutonniere" (flexia v proximálnych interfalangeálnych kĺboch) alebo "labutí krk" (nadmerné predĺženie v proximálnych interfalangeálnych kĺboch); deformácia ruky ako "lornette".
- kolenné kĺby: flexia a hallux valgus, Bakerova cysta.
- Nohy: subluxácia hlavíc metatarzofalangeálnych kĺbov, laterálna odchýlka, deformácia palca.
- Krčnej chrbtice: subluxácia v oblasti atlantoaxiálneho kĺbu, občas komplikovaná kompresiou miechy alebo vertebrálnej artérie.
- Cricoid-strašidelný kĺb: zhrubnutie hlasu, dýchavičnosť, dysfágia, recidivujúce bronchitídy.
- Väzivový aparát a synoviálne vrecia: tendosynovitída v oblasti zápästného kĺbu a ruky; burzitída, častejšie v oblasti lakťového kĺbu; synoviálna cysta na zadnej strane kolenného kĺbu (Bakerova cysta).

Extraartikulárne prejavy
Niekedy môžu v klinickom obraze prevládať:
- Konštitučné symptómy: celková slabosť, malátnosť, strata hmotnosti (až kachexia), subfebrilná horúčka.
- Kardiovaskulárny systém: perikarditída, vaskulitída, granulomatózne lézie srdcových chlopní (veľmi zriedkavé), skorý rozvoj aterosklerózy.
- Pľúca:zápal pohrudnice, intersticiálne ochorenie pľúc, bronchiolitída obliterans, reumatoidné uzliny v pľúcach (Kaplanov syndróm).
- Koža:reumatoidné uzliny, zhrubnutie a hypotrofia kože; digitálna arteritída (zriedkavo s rozvojom gangrény prstov), ​​mikroinfarkty v oblasti nechtového lôžka, sieťka live.
- Nervový systém:kompresná neuropatia, symetrická senzoricko-motorická neuropatia, mnohopočetná mononeuritída (vaskulitída), cervikálna myelitída.
- Svaly:generalizovaná amyotrofia.
- Oči:suchá keratokonjunktivitída, episkleritída, skleritída, skleromalácia, periférna ulceratívna keratopatia.
- Obličky:amyloidóza, vaskulitída, zápal obličiek (zriedkavé).
- Krvný systém: anémia, trombocytóza, neutropénia.

Kardiovaskulárne a závažné infekčné komplikácie sú rizikovými faktormi nepriaznivej prognózy.

Laboratórny výskum
Ciele laboratórneho vyšetrenia
- potvrdenie diagnózy;
- vylúčenie iných chorôb;
- hodnotenie aktivity choroby;
- hodnotenie predpovede;
- hodnotenie účinnosti terapie;
- identifikácia komplikácií (ako samotného ochorenia, tak aj vedľajších účinkov terapie).

Klinický význam laboratórnych testov
Všeobecná analýza krvi:
- leukocytóza / trombocytóza / eozinofília - ťažký priebeh RA s mimokĺbovými (systémovými) prejavmi; sú kombinované s vysokými titulmi Ruskej federácie; môže byť spojená s liečbou HA.
- pretrvávajúca neutropénia - vylúčte Feltyho syndróm.
- anémia (Hb< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- zvýšené ESR a CRP - diferenciálna diagnostika RA z nezápalových ochorení kĺbov; hodnotenie aktivity zápalu, účinnosti terapie; predpovedanie rizika progresie deštrukcie kĺbu.

Biochemický výskum:
- pokles albumínu koreluje so závažnosťou ochorenia.
- zvýšenie kreatinínu je často spojené s nefrotoxicitou NSAID a / alebo DMARD.
- zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov - aktivita ochorenia; hepatotoxicita NSAID a DMARD; poškodenie pečene súvisiace s prenosom vírusov hepatitídy B a C
- hyperglykémia - terapia glukokortikoidmi.
- dyslipidémia - liečba glukokortikoidmi; aktivita zápalu (zníženie koncentrácie lipoproteínového cholesterolu s vysokou hustotou, zvýšenie koncentrácie lipoproteínového cholesterolu s nízkou hustotou).

Imunologické vyšetrenie:
- zvýšenie titrov RF (70-90% pacientov), ​​vysoké titre korelujú so závažnosťou, progresiou deštrukcie kĺbov a rozvojom systémových prejavov;
- zvýšenie titrov anti-CCP - "špecifickejší" marker RA ako RF;
- Zvýšenie titrov ANF (30-40% pacientov) - pri ťažkej RA;
- HLA -DR4 (alela DRB1 * 0401) - marker ťažkej RA a zlej prognózy.

V synoviálnej tekutine pri RA dochádza k zníženiu viskozity, uvoľnenej zrazenine mucínu, leukocytóze (viac ako 6x109 / l); neutrofília (25-90%).

Zápalový typ sa určuje v pleurálnej tekutine: proteín> 3 g / l, glukóza<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U / ml, pH 7,0; RF titre> 1: 320, redukovaný komplement; cytóza - bunky 5 000 mm3 (lymfocyty, neutrofily, eozinofily).

Inštrumentálny výskum
Röntgenové vyšetrenie kĺbov:
Potvrdenie diagnózy RA, štádium a posúdenie progresie deštrukcie kĺbov rúk a nôh.
Zmeny v iných kĺboch ​​charakteristické pre RA (aspoň v počiatočných štádiách ochorenia) nie sú pozorované.

Rentgén hrude indikované na detekciu reumatoidných lézií dýchacieho systému a sprievodných pľúcnych lézií (tuberkulóza CHOCHP atď.).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI):
- citlivejšia (ako röntgenová) metóda na zisťovanie lézií kĺbov na začiatku RA.
- včasná diagnostika osteonekrózy.

Dopplerovská ultrasonografia: citlivejšia (ako röntgenová) metóda na detekciu kĺbových lézií pri nástupe RA.

CT vyšetrenie s vysokým rozlíšením: diagnostika poškodenia pľúc.

Echokardiografia: diagnostika reumatoidnej perikarditídy, myokarditídy a koronárnej choroby srdca spojenej s ochorením srdca.

Dvojenergetická röntgenová absorpciometria

Diagnóza osteoporózy za prítomnosti rizikových faktorov:
- vek (ženy> 50 rokov, muži> 60 rokov).
- aktivita ochorenia (trvalé zvýšenie CRP> 20 mg / l alebo ESR> 20 mm / h).
- funkčný stav (účet Steinbroker> 3 alebo účet HAQ> 1,25).
- telesná hmotnosť<60 кг.
- užívanie GC.
- senzitivita (3 z 5 kritérií) pre diagnózu osteoporózy pri RA je 76 % u žien, 83 % u mužov a špecificita - 54 % a 50 %, v uvedenom poradí.

Artroskopia je indikovaný na diferenciálnu diagnostiku RA s vilo-nodulárnou synovitídou, osteoartritídou, traumatickým poškodením kĺbu.

Biopsia indikované pre podozrenie na amyloidózu.

Indikácie pre odbornú konzultáciu:
- Traumatológ -ortopéd - na vyriešenie problému chirurgickej intervencie.
- Očný lekár - s poškodením orgánov zraku.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnózačasto sa vykonáva s ochoreniami, ako je osteoartritída, reumatická horúčka (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Klinické a laboratórne charakteristiky reumatoidnej artritídy, reumatoidnej artritídy a osteoartritídy

Na začiatku RA je poškodenie kĺbu (a niektoré ďalšie klinické prejavy) podobné poškodeniu kĺbu pri iných reumatických a nereumatických ochoreniach.

Artróza. Mierny opuch mäkkých tkanív, postihnutie distálnych interfalangeálnych kĺbov, absencia výraznej rannej stuhnutosti, zvýšenie závažnosti bolesti do konca dňa.

Systémový lupus erythematosus. Symetrická lézia malých kĺbov rúk, zápästia a kolenných kĺbov. Nedeformujúca artritída (s výnimkou artritídy Jaccoux); môže dôjsť k edému mäkkých tkanív, ale intraartikulárny výpotok je minimálny; vysoké titre ANF (avšak až 30% pacientov s RA má ANF), zriedkavo - nízke titre RF; na rádiografoch - absencia erózie kostí.

Dna. Diagnóza je detekcia kryštálov v synoviálnej tekutine alebo tophi s charakteristickou negatívnou dvojlomnosťou pri polarizačnej mikroskopii. V chronickej forme môže existovať symetrická lézia malých kĺbov rúk a nôh s prítomnosťou tofúz; možná subkortikálna erózia na rádiografoch.

Psoriatická artritída. Monoartritída, asymetrická oligoartritída, symetrická polyartritída, mutujúca artritída, axiálne skeletálne lézie. Časté poškodenie distálnych interfalangeálnych kĺbov, fusiformný opuch prstov, zmeny na koži a nechtoch charakteristické pre psoriázu.

Ankylozujúca spondylitída. Asymetrická mono-, oligoartritída veľkých kĺbov (bedrový, kolenný, ramenný), chrbtice, sakroiliakálnych kĺbov; možné postihnutie periférnych kĺbov; expresia HLA-B27.

Reaktívna artritída. Artritída oligoartikulárna a asymetrická, s prevládajúcou léziou dolné končatiny expresia HLA-B27. Spôsobené infekciou rôznymi mikroorganizmami (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia a pod.); Reiterov syndróm: uretritída, konjunktivitída a artritída; prítomnosť bolesti v oblasti päty s rozvojom entezitídy, keratodermie na dlaniach a chodidlách a kruhovej balanitídy.

Bakteriálna endokarditída. Porážka veľkých kĺbov; horúčka s leukocytózou; srdcové šelesty; vyšetrenie krvnej kultúry je povinné u všetkých pacientov s horúčkou a polyartritídou.

Reumatická horúčka. Migračná oligoartróza s prevažujúcim postihnutím veľkých kĺbov, karditída, podkožné uzliny, chorea, prstencový erytém, horúčka. Špecifické (vo vzťahu k streptokokom) sérologické reakcie.

Septická artritída. Obvykle monoartikulárne, ale môže byť oligoartikulárne; s prevládajúcou léziou veľkých kĺbov; môže byť sťahovavý. Krvná kultúra, aspirácia tekutiny z kĺbovej dutiny so štúdiom bunkového zloženia, Gramovo farbenie a kultivačná štúdia; Pacienti s RA môžu mať aj septickú artritídu.

Vírusová artritída. Charakteristická je ranná stuhnutosť so symetrickým poškodením kĺbov rúk a zápästia, RF, detegovateľný vírusový exantém. Vo väčšine prípadov spontánne ustúpi do 4 až 6 týždňov (s výnimkou artritídy spojenej s infekciou parvovírusom).

Systémová sklerodermia. Raynaudov fenomén a napnutie pokožky; zriedkavo artritída, zvyčajne artralgia; obmedzenie rozsahu pohybu spojené s prichytením kože k podkladovej fascii.

Idiopatické zápalové myopatie. Artritída s ťažkou synovitídou je zriedkavá. Zápal svalov charakterizovaný slabosťou proximálnych svalov, zvýšenými hladinami CPK a aldolázy, artralgiou a myalgiou, patologické zmeny na elektromygrame.

Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva. V 60-70% prípadov môže byť artritída deformujúca a erozívna. Charakteristické znaky SLE, systémová sklerodermia a myozitída; Charakteristické sú AT až ribonukleoproteíny.

Borelióza. V počiatočných štádiách - erythema migrans a kardiovaskulárna patológia, v neskorom - intermitentná mono- alebo oligoartritída (u 15% pacientov môže byť chronická a erozívna), encefalopatia a neuropatia; Pozitívne reakcie na lymskú boreliózu má 5 % zdravých ľudí.

Polymyalgia reumatica. Difúzna bolesť a ranná stuhnutosť v axiálnych kĺboch ​​a proximálnych svalových skupinách; opuch kĺbov je menej častý; výrazný ESR; zriedka sa vyskytuje pred dosiahnutím veku 50 rokov. Výrazná odpoveď na liečbu glukokortikoidmi; v 10-15% sa kombinuje s arteritídou obrovských buniek.

Behcetova choroba. Diferenciálna diagnostika so skleritídou pri RA.

Amyloidóza. Periartikulárne ukladanie amyloidu; môže dôjsť k výpotku do kĺbovej dutiny. Farbenie odsávanej kĺbovej tekutiny konžskou červenou.

Hemochromatóza. Zvýšenie kostných štruktúr 2. a 3. metakarpofalangeálneho kĺbu; zvýšenie hladiny železa a feritínu v sére so znížením kapacity väzby na transferín; chondrokalcinózu je možné zistiť na röntgenových snímkach. Diagnostikované biopsiou pečene.

Sarkoidóza Chronické granulomatózne ochorenie, v 10-15% sprevádzané chronickou symetrickou polyartritídou.

Hypertrofická osteoartropatia. Artróza kolenných, členkových a zápästných kĺbov; periostálny novotvar kosti; hlboká a bolestivá bolesť. „Paličky“, asociácia s pľúcnym ochorením, bolesť v končatinách v určitej polohe.

Multicentrická retikulohistiocytóza. Dermatoartritída, periunguálne papuly, bolestivá deštruktívna polyartritída. Charakteristické zmeny počas biopsie postihnutej oblasti kože.

Familiárna stredomorská horúčka. Opakujúce sa záchvaty akútnej synovitídy (mono- alebo oligoartikulárnej) veľkých kĺbov spojené s horúčkou, zápalom pohrudnice a peritonitídou.

Opakujúca sa polychondritída. Rozsiahly progresívny zápal a deštrukcia chrupavky a spojivového tkaniva; migračná asymetrická a neerozívna artritída malých a veľkých kĺbov; zápal a deformácia chrupavky ušnice.

Fibromyalgia Rozšírená muskuloskeletálna bolesť a stuhnutosť, parestézie, neproduktívny spánok, únava, viac symetrických „spúšťacích“ bodov (na diagnostiku stačí 11 z 18); laboratórny výskum a vyšetrenie kĺbov - bez patológie.

Liečba v zahraničí

Absolvujte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť v oblasti zdravotnej turistiky

Liečba

Taktika liečby pre pacientov s RA

ODPORÚČANIA NA LIEČBU PACIENTOV S REUMATOIDNOU ARTRITÍDOU
Podľa moderných štandardov by liečba RA mala byť založená na nasledujúcich základných zásadách:
Hlavným cieľom je dosiahnuť úplnú (alebo aspoň čiastočnú) remisiu.

Na dosiahnutie tohto cieľa:
1. Liečba DMARD by sa mala začať čo najskôr;
2. Liečba by mala byť čo najaktívnejšia so zmenou (ak je to potrebné) liečebného režimu v priebehu 2-6 mesiacov;
3. Pri výbere terapie je potrebné zvážiť:
- rizikové faktory nepriaznivej prognózy, ktoré zahŕňajú vysoké titre RF, zvýšené ESR a CRP, rýchly vývoj deštrukcie kĺbov
- trvanie obdobia medzi nástupom symptómov a začatím liečby DMARD:
a) ak je to viac ako 6 mesiacov, terapia by mala byť aktívnejšia;
b) za prítomnosti rizikových faktorov je zvoleným liekom metotrexát (počiatočná dávka 7,5 mg / týždeň) s rýchlym (do približne 3 mesiacov) zvýšením dávky na 20-25 mg / týždeň;
c) účinnosť liečby by sa mala hodnotiť pomocou štandardizovaných klinických a rádiologických kritérií.

Použitie nefarmakologických a farmakologických metód, zapojenie špecialistov iných odborov (ortopédi, fyzioterapeuti, kardiológovia, neuropatológovia, psychológovia atď.); liečbu pacientov by mali vykonávať reumatológovia, mala by byť čo najviac individualizovaná v závislosti od klinických prejavov a aktivity.

Neliečivá liečba
1. Vyhnite sa faktorom, ktoré môžu potenciálne vyvolať zhoršenie ochorenia (interkurentné infekcie, stres atď.).

2. Prestať fajčiť a piť alkohol:
- fajčenie môže hrať úlohu pri rozvoji a progresii RA;
- bola zistená súvislosť medzi počtom vyfajčených cigariet a pozitivitou v RF, erozívnymi zmenami v kĺboch ​​a výskytom reumatoidných uzlín, ako aj poškodením pľúc (u mužov).

3. Udržiavanie ideálnej telesnej hmotnosti.

4. Vyvážená strava vrátane potravín s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín (rybí olej, olivový olej atď.), ovocia, zeleniny:
- potenciálne potláča zápal;
- znižuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií.

5. Edukácia pacienta (zmena stereotypu pohybovej aktivity a pod.)

6. Fyzioterapeutické cvičenia (1-2 krát týždenne)

7. Fyzioterapia: termálne alebo studené procedúry, ultrazvuk, laserová terapia (so strednou aktivitou RA)

8. Ortopedická pomôcka (prevencia a korekcia typických kĺbových deformít a nestability krčnej chrbtice, zápästné dlahy, nákrčník, vložky do topánok, ortopedická obuv)

9. Kúpeľná liečba je indikovaná len u pacientov v remisii.

10. V priebehu ochorenia je potrebná aktívna prevencia a liečba sprievodných chorôb.

Liečba drogami

Základné ustanovenia
Všetci pacienti majú predpísané NSAID na zníženie bolesti kĺbov
- NSAID majú dobrý symptomatický (analgetický) účinok
- NSAID neovplyvňujú postup deštrukcie kĺbov

Liečba RA je založená na použití BPVP
- Liečba RA pomocou DMARD sa má začať čo najskôr, najlepšie do 3 mesiacov od nástupu príznakov ochorenia
- včasné zahájenie liečby DMARD pomáha zlepšiť funkciu a spomaliť postup deštrukcie kĺbov
- „neskoré“ predpisovanie DMARD (3-6 mesiacov po nástupe ochorenia) je spojené so znížením účinnosti monoterapie DMARD
- čím dlhšie trvá choroba, tým nižšia je účinnosť DMARD.
Účinnosť terapie by sa mala hodnotiť pomocou štandardizovaných metód.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)
Kľúčové body:
1. NSAID sú účinnejšie ako paracetamol.
2. Liečba NSAID by sa mala vykonávať v kombinácii s aktívnou liečbou DMARD.
3. Výskyt remisie na pozadí monoterapie NSAID je veľmi nízky (2,3 %).

V bežnej populácii pacientov s RA sa NSAID v ekvivalentných dávkach významne nelíšia v účinnosti, ale líšia sa vo frekvencii vedľajších účinkov:
- keďže účinnosť NSAID u jednotlivých pacientov sa môže výrazne líšiť, je potrebné pre každého pacienta individuálne vybrať najefektívnejšie NSAID
- výber účinnej dávky NSAID sa vykonáva do 14 dní.

Neprekračujte odporúčanú dávku NSAID a inhibítorov COX-2: zvyčajne to vedie k zvýšenej toxicite, ale nie k účinnosti liečby.
Odporúča sa začať liečbu vymenovaním najbezpečnejších NSAID (krátky T1 / 2, bez kumulácie) a najnižšou účinnou dávkou.
Neužívajte 2 alebo viac rôznych NSAID súčasne (s výnimkou nízkej dávky aspirínu).
Inhibítory (selektívne) COX-2 nie sú účinnejšie ako štandardné (neselektívne) NSAID.

Pri výbere NSAID by ste mali vziať do úvahy nasledujúce faktory:
- bezpečnosť (prítomnosť a povaha rizikových faktorov vedľajších účinkov);
- prítomnosť sprievodných ochorení;
- povaha interakcie s inými liekmi, ktoré pacient užíva;
- cena.

Všetky NSAID (ako aj selektívne inhibítory COX-2) s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú gastrointestinálne, obličkové a kardiovaskulárne vedľajšie účinky ako placebo.
Selektívne inhibítory COX-2 spôsobujú menšiu pravdepodobnosť poškodenia gastrointestinálneho traktu ako štandardné NSAID.
Ak sú v anamnéze závažné gastrointestinálne lézie, je potrebná protivredová terapia s použitím inhibítorov protónovej pumpy (omeprazol).

Napriek tomu, že zvýšenie rizika trombózy počas liečby inhibítormi COX-2 (s výnimkou rofecoxibu) nebolo dokázané, pred konečným rozhodnutím o ich kardiovaskulárnej bezpečnosti by mali byť vykonané nasledujúce kroky:
- podrobne informovať lekárov a pacientov o potenciálnych kardiovaskulárnych vedľajších účinkoch všetkých liekov, ktoré majú vlastnosti inhibítorov COX-2;
- predpisujte ich s mimoriadnou opatrnosťou pacientom s rizikom kardiovaskulárnych komplikácií;
- vykonávať starostlivé monitorovanie kardiovaskulárnych komplikácií (najmä arteriálnej hypertenzie) po celú dobu užívania lieku;
- neprekračujte odporúčanú dávku.

Pri parenterálnom a rektálnom spôsobe podávania NSAID znižujú závažnosť symptomatických gastroenterologických vedľajších účinkov, ale neznižujú riziko vzniku závažných komplikácií (perforácia, krvácanie).
U pacientov s rizikovými faktormi gastropatie NSAID sa má liečba začať inhibítormi COX-2 (meloxikam, nimesulid).

Rizikové faktory pre rozvoj gastropatie NSAID sú nasledujúce:
- vek nad 65 rokov;
- anamnéza závažného poškodenia gastrointestinálneho traktu (vredy, krvácanie, perforácia);
- sprievodné ochorenia (kardiovaskulárna patológia atď.);
- užívanie vysokých dávok NSAID;
- kombinovaný príjem niekoľkých NSAID (vrátane nízkych dávok aspirínu);
- užívanie GC a antikoagulancií;
- infekcia Helicobacter pylori.
Celecoxib sa nemá podávať pacientom s anamnézou alergie na sulfónamidy alebo s anamnézou kotrimaxozolu.

Odporúčané dávky NSAID: lornoxikam 8 mg. 16 mg / deň v 2 rozdelených dávkach, diklofenak 75-150 mg / deň v 2 rozdelených dávkach; ibuprofén 1 200-2 400 mg / deň v 3-4 rozdelených dávkach; indometacín 50-200 mg / deň v 2-4 dávkach (max. 200 mg); ketoprofén 100-400 mg / deň v 3-4 rozdelených dávkach; aceklofenak 200 mg v 2 rozdelených dávkach; meloxikam 7,5-15 mg / deň v 1 dávke; piroxikam 20 - 20 mg / deň v 1 dávke; etorikoxib 120 - 240 mg / deň v 1-2 dávkach; etodolak 600 - 1200 mg / deň v 3 - 4 dávkach.

Poznámka. Pri liečbe diklofenakom sa majú koncentrácie aspartátaminotransferázy a alanínaminotransferázy stanoviť 8 týždňov po začiatku liečby. Pri spoločnom podávaní inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) sa musí sérový kreatinín stanoviť každé 3 týždne.

Glukokortikoidy (GC)
Kľúčové body:
1. HA (metylprednizolón 4 mg) v niektorých prípadoch spomaľuje progresiu kĺbovej deštrukcie.
2. Pomer účinnosť / náklady HA je lepší ako u NSAID.
3. Pri absencii špeciálnych indikácií by dávka HA nemala prekročiť 8 mg / deň, pokiaľ ide o metylprednizolón, a 10 mg, pokiaľ ide o prednizolón.
4. HA by sa mal používať iba v kombinácii s DMARD.

Väčšina vedľajších účinkov GC je nevyhnutným dôsledkom terapie GC:
- častejšie sa vyvinú pri dlhodobom užívaní vysokých dávok HA;
- niektoré vedľajšie účinky sa vyvíjajú menej často ako pri liečbe NSAID a DMARD (napríklad závažné poškodenie gastrointestinálneho traktu);
- možná prevencia a liečba niektorých vedľajších účinkov (napríklad glukokortikoidná osteoporóza).

Indikácie na predpisovanie nízkych dávok BG:
- potlačenie zápalu kĺbov pred nástupom účinku DMARD.
- potlačenie zápalu kĺbov počas exacerbácie ochorenia alebo rozvoja komplikácií liečby DMARD.
- neúčinnosť NSAID a DMARD.
- kontraindikácie vymenovania NSAID (napríklad u starších ľudí s "ulceratívnou" anamnézou a / alebo poruchou funkcie obličiek).
- Dosiahnutie remisie pri niektorých variantoch RA (napríklad pri séronegatívnej RA u starších ľudí, pripomínajúcej polymyalgiu rheumatica).

Pri reumatoidnej artritíde by glukokortikoidy mal predpisovať iba reumatológ!

Pulzná terapia HA(Metylprednizolón 250 mg):
závažné systémové prejavy RA v dávke 1000 mg-3000 mg na kúru.
- používa sa u pacientov so závažnými systémovými prejavmi RA;
- niekedy umožňuje dosiahnuť rýchle (do 24 hodín), ale krátkodobé potlačenie aktivity zápalu kĺbov;
- keďže pozitívny účinok pulznej terapie HA na progresiu deštrukcie kĺbov a prognózu nebol preukázaný, použitie (bez špeciálnych indikácií) sa neodporúča.

Lokálna (vnútrokĺbová) terapia(betametazón):
Kľúčové body:
- používa sa na potlačenie artritídy na začiatku ochorenia alebo exacerbácií synovitídy v jednom alebo viacerých kĺboch, na zlepšenie funkcie kĺbov;
- vedie iba k dočasnému zlepšeniu;
- vplyv na postup deštrukcie kĺbu nebol preukázaný.
Odporúčania:
- opakované injekcie do toho istého kĺbu nie viac ako 3 krát ročne;
- používať sterilné materiály a nástroje;
- opláchnite kĺb pred zavedením liekov;
- vylúčiť zaťaženie kĺbu do 24 hodín po injekcii.

Základné protizápalové lieky (DMARD)

Základné ustanovenia
Na dosiahnutie cieľa včasné predpisovanie DMARD všetkým pacientom s RA bez ohľadu na štádium a stupeň liečebnej aktivity, s prihliadnutím na sprievodné ochorenia a kontraindikácie, dlhodobú kontinuálnu, aktívnu liečbu so zmenou (v prípade potreby) režimu. počas 2 až 6 mesiacov je potrebné neustále sledovanie tolerancie terapie., informovanie pacientov o povahe ochorenia, vedľajších účinkoch používaných liekov a ak sa objavia zodpovedajúce príznaky, je potrebné ich ihneď prestať užívať a konzultovať lekár. Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy rizikové faktory nepriaznivej prognózy (vysoké titre RF a / alebo ACCP, zvýšené ESR a CRP, rýchly vývoj deštrukcie kĺbu).

Metotrexát (MT):
1. Liečivo voľby („zlatý štandard“) pre „séropozitívnu“ aktívnu RA.
2. V porovnaní s inými DMARD má najlepší pomer účinnosti / toxicity.
3. Prerušenie liečby je častejšie spojené s toxicitou lieku, ako bez účinku.
4. Hlavné liečivo v kombinovanej terapii DMARD.
5. Liečba metotrexátom (v porovnaní s liečbou inými DMARD) je spojená so zníženým rizikom úmrtnosti, vrátane kardiovaskulárnych

Odporúčania na použitie:
1. Metotrexát sa predpisuje raz týždenne (perorálne alebo parenterálne); častejšie používanie môže viesť k rozvoju akútnych a chronických toxických reakcií.
2. Frakčný príjem s 12-hodinovým intervalom (v ranných a večerných hodinách).
3. Ak nedôjde k žiadnemu účinku pri perorálnom podaní (alebo pri rozvoji toxických reakcií z gastrointestinálneho traktu), prejdite na parenterálne podanie (IM alebo SC):
- nedostatok účinku pri perorálnom podávaní metotrexátu môže byť spojený s nízkou absorpciou v gastrointestinálnom trakte;
- počiatočná dávka metotrexátu 7,5 mg / týždeň a u starších osôb a s poruchou funkcie obličiek 5 mg / týždeň;
- nepredpisovať pacientom s renálnou insuficienciou;
- Nepredpisujte pacientom s ťažkým poškodením pľúc.
4. Účinnosť a toxicita sa hodnotia asi po 4 týždňoch; s normálnou toleranciou sa dávka metotrexátu zvýši o 2,5-5 mg týždenne.
5. Klinická účinnosť metotrexátu závisí od dávky v rozmedzí 7,5 až 25 mg / týždeň. Príjem v dávke vyššej ako 25-30 mg/týždeň je nevhodný (nedokázalo sa zvýšenie účinku).
6. Na zníženie závažnosti vedľajších účinkov sa v prípade potreby odporúča:
- používať krátkodobo pôsobiace NSAID;
- vyhnúť sa vymenovaniu kyseliny acetylsalicylovej (a ak je to možné, diklofenaku);
- v deň užívania metotrexátu vymeňte NSAID za HA v nízkych dávkach;
- užívajte metotrexát večer;
- znížiť dávku NSAID pred a/alebo po užití metotrexátu;
- prejsť na užívanie iného NSAID;
- v prípade nedostatočnej účinnosti a tolerancie (nie závažnej HP) perorálneho MT je vhodné predpísať parenterálnu (subkutánnu) formu lieku;
- predpisovať antiemetiká;
- užívajte kyselinu listovú v dávke 5-10 mg / týždeň po užití metotrexátu (užívanie kyseliny listovej znižuje riziko vzniku gastroenterologických a hepatálnych vedľajších účinkov a cytopénie);
- vylúčiť príjem alkoholu (zvyšuje toxicitu metotrexátu), látok a potravín obsahujúcich kofeín (znižuje účinnosť metotrexátu);
- vylúčiť použitie liekov s antifolátovou aktivitou (predovšetkým kotrimoxazol).
- v prípade predávkovania metotrexátom (alebo vzniku akútnych hematologických vedľajších účinkov) sa odporúča užívať kyselinu listovú (15 mg každých 6 hodín), 2- 8 dávok, v závislosti od dávky metotrexátu.

Hlavné vedľajšie účinky: infekcie, poškodenie gastrointestinálneho traktu a pečene, stomatitída, alopécia, hematologická (cytopénia), niekedy myelosupresia, precitlivená pneumonitída.

Sulfasalazín 500 mg- dôležitá zložka kombinovanej liečby u pacientov s RA alebo v prítomnosti kontraindikácií predpisovania MT.
Odporúčania na použitie.
1. Bežne používaná dávka pre dospelých je 2 g (1,5-3 g, 40 mg / kg / deň) 1 g 2-krát denne s jedlom:
- 1. týždeň - 500 mg
- 2. týždeň - 1000 mg
- 3. týždeň - 1500 mg
- 4. týždeň - 2000 mg.
2. V prípade bolesti hrdla, vredov v ústach, horúčky, silnej slabosti, krvácania, svrbenia by pacienti mali okamžite vysadiť liek sami.

Hlavné vedľajšie účinky: poškodenie gastrointestinálneho traktu (GIT), závraty, bolesti hlavy, slabosť, podráždenosť, dysfunkcia pečene, leukopénia, hemolytická anémia, trombocytopénia, vyrážka, niekedy myelosupresia, oligospermia.

Leflunomidový liek:
1. Pokiaľ ide o účinnosť, nie je horší ako sulfasalazín a metotrexát.
2. Prekonáva metotrexát a sulfasa-lazín, pokiaľ ide o vplyv na kvalitu života pacientov.
3. Výskyt vedľajších účinkov je nižší ako u iných DMARD.
Hlavná indikácia schôdzky: nedostatočná účinnosť alebo slabá tolerancia metotrexátu.

Odporúčania na použitie
1. 100 mg / deň počas 3 dní ("saturačná" dávka), potom 20 mg / deň.
2. Pri použití "sýtiacej" dávky sa zvyšuje riziko prerušenia liečby v dôsledku vývoja vedľajších účinkov; vyžaduje starostlivé sledovanie nežiaducich reakcií.
3. V súčasnej dobe väčšina odborníkov odporúča začať liečbu leflunomidom v dávke začínajúcej na 20 mg / deň (alebo dokonca 10 mg / deň); odporúča sa pomalé zvyšovanie klinického účinku na kompenzáciu zintenzívnenia súbežnej liečby (napríklad nízke dávky GC).

Hlavné vedľajšie účinky: cytopénia, poškodenie pečene a gastrointestinálneho traktu, destabilizácia krvného tlaku, niekedy myelosupresia.

Deriváty 4-aminochinolínu:
1. Majú nižšiu klinickú účinnosť ako ostatné DMARD.
2. Nespomaľujte postup deštrukcie kĺbu.
3. Mať pozitívny vplyv na lipidový profil.
4. Chlorochin pravdepodobne spôsobí vedľajšie účinky ako hydroxychlorochín.
5. Možné indikácie na použitie:
- rané štádium, nízka aktivita, absencia rizikových faktorov pre nepriaznivú prognózu
- nediferencovaná polyartritída, ak nie je možné vylúčiť debut systémového ochorenia spojivového tkaniva.

Odporúčania na použitie:
1. Neprekračujte dennú dávku: hydroxychlorochin 400 mg (6,5 mg / kg), chlorochin 200 mg (4 mg / kg).
2. Vykonávať oftalmologickú kontrolu pred vymenovaním aminochinolínových derivátov a každé 3 mesiace počas liečby:
- dotazovanie pacienta na poruchy zraku;
- vyšetrenie fundusu (pigmentácia);
- štúdium vizuálnych polí.
3. Nepredpisujte pacientom s nekontrolovanou arteriálnou hypertenziou a diabetickou retinopatiou.
4. Nepoužívať súčasne s liekmi, ktoré majú afinitu k melanínu (fenotiazíny, rifampicín).
5. Vysvetlite pacientovi potrebu vlastného monitorovania porúch zraku.
6. Za slnečného počasia (bez ohľadu na ročné obdobie) odporúčame nosiť okuliare.

Poznámka: Znížte dávku pri ochorení pečene a obličiek.
Hlavné vedľajšie účinky: retinopatia, neuromyopatia, svrbenie, hnačka.

Cyklosporín:
Odporúčame použiť v prípade neúčinnosti iných DMARD. Cyklosporín sa zároveň vyznačuje vysokou frekvenciou nežiaducich účinkov a vysokou frekvenciou nežiaducich liekových interakcií. Orálne 75-500 mg 2-krát denne (<5 мг/кг/сут.).
Indikácie: RA je ťažká forma aktívneho priebehu v prípadoch, keď sú klasické DMARD neúčinné alebo ich použitie nie je možné.

Hlavné vedľajšie účinky: zvýšený krvný tlak, porucha funkcie obličiek, bolesti hlavy, tras, hirsutizmus, infekcie, nevoľnosť/vracanie, hnačka, dyspepsia, hyperplázia ďasien. So zvýšením hladiny kreatinínu o viac ako 30%je potrebné znížiť dávku liekov o 0,5-1,0 mg / kg / deň počas 1 mesiaca. Ak hladina kreatinínu klesne o 30%, pokračujte v liečbe liekmi a ak sa zachová 30% nárast, liečbu ukončite.

Azatioprin, D-penicilamín, cyklofosfamid, chlorambucil.
Potenciálna indikácia: neúčinnosť iných DMARD alebo kontraindikácie ich vymenovania.

Kombinovaná terapia DMARD.
Používajú sa tri hlavné možnosti kombinovanej terapie: začať liečbu monoterapiou, po ktorej nasleduje vymenovanie jedného alebo viacerých DMARD (do 8 až 12 týždňov) pri zachovaní aktivity procesu. ; začať liečbu kombinovanou terapiou, po ktorej nasleduje prechod na monoterapiu (po 3-12 mesiacoch) s potlačením aktivity procesu, pričom sa počas celého obdobia ochorenia vedie kombinovaná liečba. U pacientov s ťažkou formou RA sa má liečba začať kombinovanou terapiou a u pacientov so strednou aktivitou - monoterapiou, po ktorej nasleduje prechod na kombinovanú liečbu s nedostatočnou účinnosťou liečby.
Kombinácie DMARD bez známok zlej prognózy:
- MT a hydroxychlorochín - s dlhým trvaním RA a nízkou aktivitou;
- MT a leflunomid - s priemerným trvaním (≥ 6 mesiacov), prítomnosťou faktorov zlej prognózy;
- MT a sulfasalazín - počas akéhokoľvek trvania RA, vysoká aktivita, príznaky zlej prognózy;
- MT + hydroxychlorochín + sulfasalazín - v prítomnosti faktorov so zlou prognózou a so strednou / vysokou aktivitou ochorenia, bez ohľadu na trvanie ochorenia.

Geneticky upravené biologické produkty
Na liečbu RA sa používajú GIBP, ktoré zahŕňajú inhibítory TNF -α (etanercept, infliximab, golimumab), liečivo proti B bunkám - rituximab (RTM) a blokátor receptorov interleukínu 6 - tocilizumab (TCZ).
Indikácie:
- pacienti s RA s nedostatočnou odpoveďou na MT a / alebo iné syntetické DMARD, so strednou / vysokou aktivitou RA u pacientov so znakmi zlej prognózy: vysoká aktivita ochorenia, RF + / ACCP +, skorý nástup erózií, rýchla progresia (výskyt ďalších ako 2 erózie počas 12 mesiacov aj pri znížení aktivity);
- pretrvávanie strednej/vysokej aktivity alebo slabá tolerancia liečby najmenej dvoma štandardnými DMARDs, z ktorých jeden by mal byť MT počas 6 mesiacov a viac-menej 6 mesiacov, ak je potrebné prerušiť liečbu DMARDs z dôvodu rozvoja nežiaducich účinkov (ale zvyčajne nie kratšie ako 2 mesiace);
- prítomnosť miernej / vysokej aktivity RA alebo zvýšenie titrov sérologických testov (RF + / ACCP +) by sa mala potvrdiť v procese 2-násobného stanovenia do 1 mesiaca.

Kontraindikácie:
- tehotenstvo a dojčenie;
- závažné infekcie (sepsa, absces, tuberkulóza a iné oportúnne infekcie, septická artritída non-protetických kĺbov počas predchádzajúcich 12 mesiacov, infekcia HIV, hepatitída B a C atď.);
- srdcové zlyhanie III-IV funkčná trieda (NYHA);
- história demyelinizačných chorôb nervového systému;
- vek menej ako 18 rokov (rozhodnutie v každom prípade je individuálne).

Liečba BA u dospelých pacientov so závažnou aktívnou RA v prípade neúčinnosti alebo intolerancie na iné DMARD môže začať inhibíciou faktora nekrózy nádorov (etanercept, infliximab).

Etanercept sa predpisuje dospelým na liečbu aktívnej reumatoidnej artritídy strednej až ťažkej závažnosti v kombinácii s metotrexátom, keď odpoveď na základné protizápalové lieky (DMARDs), vrátane metotrexátu, bola nedostatočná.
Etanercept sa môže podávať ako monoterapia, ak je metotrexát neúčinný alebo intolerantný. Etanercept je indikovaný na liečbu ťažkej, aktívnej a progresívnej reumatoidnej artritídy u dospelých, ktorí predtým nedostávali liečbu metotrexátom.
Liečbu etanerceptom má predpisovať a monitorovať lekár so skúsenosťami s diagnostikou a liečbou reumatoidnej artritídy.
Etanercept vo forme hotového roztoku sa používa u pacientov s hmotnosťou viac ako 62,5 kg. U pacientov s hmotnosťou nižšou ako 62,5 kg sa má na prípravu roztoku použiť lyofilizát.
Odporúčaná dávka je 25 mg etanerceptu dvakrát týždenne s odstupom 3 až 4 dní. Alternatívna dávka je 50 mg raz týždenne.
Liečba etanerceptom by mala pokračovať, kým sa nedosiahne remisia, zvyčajne nie viac ako 24 týždňov. Ak po 12 týždňoch liečby nie je pozitívna dynamika symptómov, podávanie lieku sa má prerušiť.
Ak je potrebné znovu predpísať etanercept, má sa dodržať vyššie uvedené trvanie liečby. Odporúčaná dávka je 25 mg dvakrát týždenne alebo 50 mg jedenkrát týždenne.
Trvanie terapie môže u niektorých pacientov presiahnuť 24 týždňov.
Starší pacienti (65 rokov a starší)
Nie je potrebné upravovať ani dávku, ani spôsob podávania.

Kontraindikácie
- precitlivenosť na etanercept alebo inú zložku liekovej formy;
- sepsa alebo riziko sepsy;
- aktívna infekcia vrátane chronických alebo lokalizovaných infekcií (vrátane tuberkulózy);
- obdobie tehotenstva a laktácie;
- pacienti s telesnou hmotnosťou nižšou ako 62,5 kg.
Opatrne:
- Demyelinizačné ochorenia, kongestívne srdcové zlyhanie, stavy imunodeficiencie, krvná dyskrázia, ochorenia predisponujúce k rozvoju alebo aktivácii infekcií (diabetes mellitus, hepatitída atď.).

Infliximab predpisuje sa v súlade s dávkou a frekvenciou podávania, v kombinácii s liečbou BA u dospelých pacientov s ťažkou aktívnou RA v prípade neúčinnosti alebo intolerancie iných DMARD možno začať inhibíciou tumor nekrotizujúceho faktora (infliximab). Infliximab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania v kombinácii s MT.
Infliximab v dávke 3 mg / kg telesnej hmotnosti podľa schémy. Používa sa v kombinácii s MT s jeho nedostatočnou účinnosťou, menej často s inými DMARD. Je účinný u pacientov s nedostatočnou „odpoveďou“ na MT pri včasnej a neskorej RA. Relatívne bezpečný u nosičov vírusu hepatitídy C. Vedľajšie účinky vyžadujúce prerušenie liečby sa vyskytujú menej často ako počas liečby inými DMARD.
Pred začatím liečby infliximabom sa majú všetci pacienti podrobiť skríningu na mykobakteriálnu infekciu v súlade so súčasnými národnými smernicami.

Indikácie:
- žiadny účinok („neprijateľne vysoká aktivita ochorenia“) počas liečby metotrexátom v najúčinnejšej a tolerovateľnej dávke (do 20 mg/týždeň) počas 3 mesiacov alebo inými DMARD
- 5 alebo viac opuchnutých kĺbov
- zvýšenie ESR nad 30 mm/h alebo CRP nad 20 mg/l.
- aktivita zodpovedá DAS> 3.2
- neúčinnosť iných DMARD (ak existujú kontraindikácie na vymenovanie metotrexátu)
- n Potreba zníženia dávky HA.
- ak existujú kontraindikácie pre vymenovanie štandardných DMARD, infliximab môže byť použitý ako prvý DMARD.

Infliximab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania v kombinácii s metotrexátom. Liečba infliximabom pokračuje iba vtedy, ak je pozorovaný adekvátny účinok 6 mesiacov po začiatku terapie. Účinok sa považuje za adekvátny, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1, 2 body alebo viac. Monitorovanie liečby pomocou hodnotenia DAS28 každých 6 mesiacov.

Kontraindikácie:
- Závažné infekčné choroby (sepsa, septická artritída, pyelonefritída, osteomyelitída, tuberkulóza a plesňové infekcie, HIV, hepatitída B a C atď.); - malígne novotvary;
- tehotenstvo a dojčenie.

Odporúčania na použitie:

- intravenózna infúzia v dávke 3 mg / kg, trvanie infúzie - 2 hodiny;
- 2 a 6 týždňov po prvom podaní sú predpísané ďalšie infúzie po 3 mg / kg, potom sa podávanie opakuje každých 8 týždňov;
- opätovné nasadenie infliximabu 2-4 roky po predchádzajúcej injekcii môže viesť k rozvoju reakcií z precitlivenosti oneskoreného typu;
- Pacientom s RA, ktorí majú príznaky možnej latentnej tuberkulózy (tuberkulóza v anamnéze alebo zmeny na röntgenovom snímku hrudníka), sa majú pred začatím HIBT poskytnúť odporúčania na profylaktickú antituberkulóznu liečbu v súlade so súčasnými národnými odporúčaniami;
- ak existujú klinické dôvody, pacienti s RA by mali byť vyšetrení na možné nádory. Ak sa zistí malígny nádor, liečba anti-TNF liekmi sa má prerušiť.

Golimumab používa sa v kombinácii s MT. Golimumab je účinný u pacientov, ktorí predtým nedostali MT, u pacientov s nedostatočnou „odpoveďou“ na MT pri včasnej a neskorej RA, ako aj u pacientov, ktorí nereagujú na iné inhibítory TNF-alfa. Aplikuje sa subkutánne.
Pred predpísaním golimumabu sa majú všetci pacienti podrobiť skríningu na aktívne infekčné procesy (vrátane tuberkulózy) v súlade s aktuálnymi národnými smernicami.

Indikácie:
Golimumab v kombinácii s metotrexátom (MT) je indikovaný na použitie v
kvalita:
- liečba stredne ťažkej až ťažkej aktívnej reumatoidnej artritídy u dospelých, ktorí majú neuspokojivú odpoveď na liečbu DMARD, vrátane MT;
- terapia ťažkej, aktívnej a progresívnej reumatoidnej artritídy u dospelých, ktorí predtým neboli liečení MT.
Ukázalo sa, že golimumab v kombinácii s MT znižuje rýchlosť progresie kĺbovej patológie, ktorá bola preukázaná rádiografiou, a zlepšuje ich funkčný stav.
Golimumab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania v kombinácii s MT. V liečbe golimumabom sa pokračuje len vtedy, ak sa 6 mesiacov po začatí liečby pozoruje primeraný účinok. Účinok sa považuje za adekvátny, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac. Monitorovanie liečby pomocou hodnotenia DAS28 každých 6 mesiacov.

Kontraindikácie:
- precitlivenosť na účinnú látku alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok;
- aktívna tuberkulóza (TBC) alebo iné závažné infekcie, ako je sepsa a oportúnne infekcie;
- stredne závažné alebo závažné srdcové zlyhanie (NYHA trieda III / IV) .

Odporúčania na použitie:
- liečba sa vykonáva pod dohľadom reumatológa so skúsenosťami s diagnostikou a liečbou RA;
- Golimumab v dávke 50 mg sa podáva subkutánne raz za mesiac, v ten istý deň v mesiaci;
- Golimumab u pacientov s RA sa má používať v kombinácii s MT;
- u pacientov s telesnou hmotnosťou viac ako 100 kg, u ktorých sa po podaní 3-4 dávok lieku nedosiahla uspokojivá klinická odpoveď, je možné zvážiť otázku zvýšenia dávky golimumabu na 100 mg raz mesačne.

Pacientom s RA, ktorí majú príznaky možnej latentnej tuberkulózy (tuberkulóza v anamnéze alebo zmeny na röntgenovom snímku hrudníka), sa majú pred začatím HIBT poskytnúť odporúčania na profylaktickú antituberkulóznu liečbu v súlade so súčasnými národnými smernicami.
Ak existujú klinické dôvody, pacienti s RA by mali byť vyšetrení na možné nádory. Ak sa zistí malígny nádor, liečba anti-TNF liekmi sa má prerušiť.

Rituximab. Terapia sa považuje za možnosť liečby dospelých pacientov so závažnou aktívnou RA s nedostatočnou účinnosťou, neznášanlivosťou na inhibítory TNF-a alebo s kontraindikáciami na ich vymenovanie (anamnéza tuberkulózy, lymfoproliferatívnych nádorov), ako aj s reumatoidnou vaskulitídou alebo príznaky zlej prognózy (vysoké titre RF, zvýšenie koncentrácie ACCP, zvýšenie koncentrácie ESR a CRP, rýchly rozvoj deštrukcie v kĺboch) do 3-6 mesiacov od začiatku terapie. Rituximab sa predpisuje podľa dávky a frekvencie podávania (najmenej každých 6 mesiacov) v kombinácii s metotrexátom. Liečba rituximabom pokračuje, ak sa po začatí liečby pozoruje primeraná odpoveď a ak táto odpoveď pretrváva po opätovnom podaní rituximabu aspoň 6 mesiacov. Účinok sa považuje za primeraný, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac.

tocilizumab. Používa sa, keď RA trvá dlhšie ako 6 mesiacov, vysoká aktivita ochorenia, známky zlej prognózy (RF+, ACCP+, prítomnosť mnohopočetných erózií, rýchla progresia). Tocilizumab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania (1-krát za mesiac) v monoterapii alebo v kombinácii s DMARD u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou reumatoidnou artritídou. Vedie k stabilnému objektívnemu klinickému zlepšeniu a zvýšeniu kvality života pacientov. Liečba v režime monoterapie alebo v kombinácii s metotrexátom má pokračovať, ak sa po 4 mesiacoch od začiatku liečby pozoruje primeraný účinok. Účinok sa považuje za adekvátny, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac. Pri vnútrožilovom podávaní tocilizumabu v krvnom sére klesá hladina markerov akútneho zápalového procesu, ako je C-reaktívny proteín a amyloid-A, a tiež rýchlosť sedimentácie erytrocytov. Hladiny hemoglobínu sa zvyšujú, pretože tocilizumab znižuje účinok IL-6 na produkciu hepcidínu, čo vedie k zvýšenej dostupnosti železa. Najväčší účinok sa pozoruje u pacientov s reumatoidnou artritídou so súčasnou anémiou. Spolu s inhibíciou faktorov akútnej fázy zápalu je liečba tocilizumabom sprevádzaná znížením počtu krvných doštičiek v normálnom rozmedzí.

Indikácie na použitie:
- reumatoidná artritída stredného alebo vysokého stupňa aktivity v monoterapii alebo ako súčasť komplexnej terapie (metotrexát, základné protizápalové lieky), vrátane prevencie progresie rádiologicky dokázanej deštrukcie kĺbov.
- systémová juvenilná idiopatická artritída v monoterapii alebo v kombinácii s metotrextatom u detí starších ako 2 roky.

Spôsob podávania a dávkovanie: Odporúčaná dávka pre dospelých je 8 mg/kg telesnej hmotnosti raz za 4 týždne vo forme intravenóznej infúzie trvajúcej 1 hodinu. Tocilizumab sa používa ako monoterapia alebo v kombinácii s metotrexátom a/alebo inými liekmi základnej terapie.
Odporúčané dávkovanie pre deti:
- Telesná hmotnosť menej ako 30 kg: 12 mg/kg každé 2 týždne
- Telesná hmotnosť 30 kg alebo viac: 8 mg/kg každé 2 týždne

Kontraindikácie:
- precitlivenosť na tocilizumab alebo iné zložky lieku,
- akútne infekčné choroby a chronické infekcie v akútnom štádiu,
- neutropénia (absolútny počet neutrofilov je menší ako 0,5 * 109 / l),
- trombocytopénia (počet krvných doštičiek menej ako 50 * 109 / l),
- nárast ukazovateľov ALT / AST viac ako 5 -krát v porovnaní s normou (viac ako 5N),
- obdobie tehotenstva a laktácie,
- deti do 2 rokov.

Odporúčania na liečbu anémie
Anémia v dôsledku chronického zápalu - zintenzívnite terapiu DMARD, predpisujte GC (0,5-1 mg / kg denne).
Makrocytový - vitamín B12 a kyselina listová.
Nedostatok železa - prípravky železa.
Hemolytický - HA (60 mg / deň); ak je neúčinný do 2 týždňov - azatioprin 50-150 mg / deň.
Krvné transfúzie sa odporúčajú s výnimkou veľmi ťažkej anémie spojenej s rizikom kardiovaskulárnych komplikácií.

Feltyho syndróm:
- hlavnými liekmi sú MT, taktika použitia je rovnaká ako pri iných formách RA;
- HA monoterapia (> 30 mg / deň) vedie len k dočasnej úprave granulocytopénie, ktorá sa opakuje po znížení dávky HA.
U pacientov s agranulocytózou je použitie pulznej terapie s GC indikované podľa obvyklej schémy.

Odporúčania na liečbu mimokĺbových prejavov RA:
Perikarditída alebo pleuréza - GC (1 mg / kg) + DMARD.
Intersticiálna choroba pľúc - HA (1 - 1,5 mg / kg) + cyklosporín A alebo cyklofosfamid; vyhnite sa vymenovaniu metotrexátu.
Izolovaná digitálna arteritída - symptomatická vaskulárna terapia.
Systémová reumatoidná vaskulitída - prerušovaná pulzná terapia cyklofosfamidom (5 mg / kg / deň) a metylprednizolónom (1 g / deň) každé 2 týždne. do 6 týždňov, po čom nasleduje predĺženie intervalu medzi injekciami; udržiavacia terapia - azatioprín; za prítomnosti kryoglobulinémie a závažných prejavov vaskulitídy sa odporúča plazmaferéza.
Kožná vaskulitída - metotrexát alebo azatioprin.

Chirurgická intervencia
Indikácie pre núdzovú alebo naliehavú operáciu:
- Stlačenie nervu v dôsledku synovitídy alebo tendosynovitídy
- Ohrozené alebo úplné pretrhnutie šľachy
- Atlantoaxiálna subluxácia sprevádzaná neurologickými príznakmi
- Deformácie, ktoré sťažujú vykonávanie najjednoduchších denných činností
- Ťažká ankylóza alebo dislokácia spodná čeľusť
- Prítomnosť burzitídy, zhoršujúcej výkonnosť pacienta, ako aj reumatické uzliny, ktoré majú tendenciu k ulcerácii.

Relatívne indikácie na operáciu
- synovitída, tendosynovitída alebo burzitída odolná voči liekom
- Syndróm silnej bolesti
- Výrazné obmedzenie pohybu v kĺbe
- Silná deformácia kĺbov.

Hlavné typy chirurgická liečba:
- kĺbová protetika,
- synovektómia,
- artrodéza.

Odporúčania pre peroperačný manažment pacienta:
1. Kyselina acetylsalicylová(riziko krvácania) - zrušte 7-10 dní pred operáciou;
2. Neselektívne NSAID(riziko krvácania) - zrušiť za 1-4 dni (v závislosti od liekov T1 / 2);
3. Inhibítory COX-2 nemožno zrušiť (nehrozí krvácanie).
4. Glukokortikoidy(riziko insuficiencie kôry nadobličiek):
- malý chirurgia: 25 mg hydrokortizónu alebo 5 mg metylprednizolónu IV v deň operácie;
- stredná operácia - 50 - 75 mg hydrokortizónu alebo 10 - 15 mg metylprednizolónu IV v deň operácie a rýchle vysadenie do 1 - 2 dní pred obvyklou dávkou,
- veľký chirurgický zákrok: 20-30 mg metylprednizolónu IV v deň výkonu; rýchle vysadenie do 1-2 dní pred obvyklou dávkou;
- kritický stav - 50 mg hydrokortizónu IV každých 6 hodín.
5. Metotrexát - zrušiť, ak sú k dispozícii nasledujúce faktory:
- starší vek;
- zlyhanie obličiek;
- nekontrolovaný diabetes mellitus;
- vážne poškodenie pečene a pľúc;
- príjem HA> 10 mg / deň.
Pokračujte v užívaní rovnakej dávky 2 týždne po operácii.
6. Sulfasalazín a azatioprín - zrušiť 1 deň pred operáciou, pokračovať v užívaní 3 dni po operácii.
7. Hydroxychlorochín nie je možné zrušiť.
8. Infliximab nemôžete zrušiť alebo zrušiť týždeň pred operáciou a pokračovať v užívaní 1-2 týždne po operácii.

Preventívne opatrenia: odvykanie od fajčenia, najmä pre príbuzných prvého stupňa pacientov s anti-CCP pozitívnou RA.

Prevencia infekcie tuberkulózou: predbežný skríning pacientov môže počas liečby infliximabom znížiť riziko vzniku tuberkulózy; u všetkých pacientov by sa pred začatím liečby infliximabom a už absolvujúcej liečbu malo vykonať röntgenové vyšetrenie pľúc a konzultácia s oftalmológom; s pozitívnym kožným testom (reakcia> 0,5 cm) by sa mal vykonať röntgen pľúc. Pri absencii rádiologických zmien by sa liečba izoniazidom (300 mg) a vitamínom B6 mala vykonávať 9 mesiacov, po 1 mesiaci. môže byť predpísaný infliximab; s pozitívnym kožným testom a typickými príznakmi tuberkulózy alebo zvápenatenia lymfatické uzliny mediastinum, pred predpísaním infliximabu je potrebné vykonať minimálne 3-mesačnú terapiu izoniazidom a vitamínom Bb. Keď je izoniazid predpisovaný pacientom starším ako 50 rokov, je potrebná dynamická štúdia pečeňových enzýmov.

Ďalší manažment
Všetci pacienti s RA podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu:
- včas rozpoznať nástup exacerbácie ochorenia a korekciu terapie;
- rozpoznanie komplikácií liekovej terapie;
-nedodržanie odporúčaní a prerušenie liečby sú nezávislými faktormi nepriaznivej prognózy ochorenia;
- starostlivé sledovanie klinickej a laboratórnej aktivity RA a prevencia vedľajších účinkov liekovej terapie;
- návšteva reumatológa aspoň 2-krát za 3 mesiace.
Každé 3 mesiace: všeobecné testy krvi a moču, biochemická analýza krv.
Ročne: štúdium lipidového profilu (pre prevenciu aterosklerózy), denzitometria (diagnostika osteoporózy), RTG panvových kostí (detekcia aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti).

Manažment pacientok s RA počas gravidity a laktácie:
- Vyhnite sa užívaniu NSAID, najmä v II a III trimestri gravidity.
- Vylúčte príjem BPVP.
- V liečbe HA môžete pokračovať v minimálnych účinných dávkach.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód: dosiahnutie klinickej a laboratórnej remisie.
Pri hodnotení terapie pacientov s RA sa odporúča použiť kritériá Európskej ligy reumatológie (tab. 9), podľa ktorých sa zaznamenávajú (%) zlepšenia v nasledujúcich parametroch: ChBS; NPV; Zlepšenie akýchkoľvek 3 z nasledujúcich 5 parametrov: celkové hodnotenie aktivity ochorenia pacientom; všeobecné hodnotenie aktivity ochorenia lekárom; hodnotenie bolesti pacientom; Health Assessment Questionnaire (HAQ); ESR alebo CRP.

Tabuľka 9. Kritériá reakcie Európskej ligy na reumatológiu

Minimálny stupeň zlepšenia sa považuje za účinok zodpovedajúci 20% zlepšeniu. Podľa odporúčaní Americkej akadémie reumatológie dosiahnutie účinku pod 50% zlepšenie (až 20%) vyžaduje korekciu terapie vo forme zmeny dávky DMARD alebo pridania druhého lieku.
Pri liečbe DMARD existujú možnosti pre výsledky liečby:
1. Zníženie aktivity na nízku úroveň alebo dosiahnutie remisie;
2. Pokles aktivity bez dosiahnutia nízkej úrovne;
3. Malé alebo žiadne zlepšenie.
Pri 1. možnosti liečba pokračuje bez zmeny; na 2. - je potrebné zmeniť DMARD, ak miera zlepšenia parametrov aktivity nepresiahne 40-50% alebo sa k DMARDs pripojiť s 50% zlepšením v inom DMARD alebo GIBP; na 3. - stiahnutie lieku, výber iného DMARD.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
1. Objasnenie diagnózy a posúdenie prognózy
2. Selekcia DMARD na začiatku a v priebehu ochorenia.
3. RA kĺbovo-viscerálna forma vysokého stupňa aktivity, exacerbácia ochorenia.
4. Vývoj interkurentnej infekcie, septickej artritídy alebo iných závažných komplikácií ochorenia alebo medikamentóznej terapie.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. 1. Reumatology, Ed. ZAPNUTÉ. Shostak, 2012 2. Endoprotetika bedrový kĺb, Zagorodny NV, 2011 3. Klinické pokyny. Reumatológia. 2. vydanie zrevidované a rozšírené / vyd. E.L. Nasonov. - M .: GEOTAR-Media, 2010 .-- 738 s. 4. Karateev D..E, Olyunin Yu.A., Luchikhina E.L. Nové klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu ACR / EULAR 2010 - krok vpred k včasnej diagnostike // Vedecká a praktická reumatológia, 2011, č. 1, s. 10–15. 5. Diagnostika a liečba v reumatológii. Problematický prístup, Pyle K., Kennedy L. Preložené z angličtiny. / Ed. ZAPNUTÉ. Shostak, 2011 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. a kol. Odporúčania EULAR na liečbu reumatoidnej artritídy syntetickými a biologickými chorobami modifikujúcimi antireumatikami. AnnRheumDis 2010; 69: 964-75. 7. Nasonov E.L. Nové prístupy k farmakoterapii reumatoidnej artritídy: vyhliadky na použitie tocilizumabu (monoklonálne protilátky proti receptoru interleukínu-6). Ter arch 2010; 5: 64–71. 8. Klinické pokyny. Reumatológia. 2. vyd., S. L. Nasonová, 2010 9. Nasonov E. L. Použitie tocilizumabu (Actemra) na reumatoidnú artritídu. Vedecko-praktický Chrevmatol 2009; 3 (dodatok): 18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Liečba reumatoidnej artritídy: súčasný stav 2009. Nat Rev Rheumatol 2009, 5: 531–41. 11. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. a ďalšie.Použitie nesteroidných protizápalových liekov. Klinické pokyny. M .: IMA-PRESS, 2009. 12. Reumatológia: národné odporúčania / ed. E.L. Nasonová, V.A. Nasonová. - M .: GEOTAR-Media, 2008 .-- 720 s. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. a kol. Inhibícia IL-6 receptora tocilizumabom zlepšuje výsledky liečby u pacientov s reumatoidnou artritídou refraktérnou na anti-TNF biologiká: výsledky 24-týždňovej multicentrickej randomizovanej placebom kontrolovanej štúdie. 14. West S.J. - Tajomstvá reumatológie, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67: 1516–23. 16. Racionálna farmakoterapia reumatické choroby: Сompendium / Nasonova V.A., Nasonov E.L., Alekperov R.T., Alekseeva L.I. a pod .; Pod celkovým. vyd. V.A. Nasonova, E.L. Nasonov. - M .: Literra, 2007 .-- 448s. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. a kol. Súčasné dôkazy o manažmente reumatoidnej artritídy s biologicky modifikovanými antireumatikami modifikujúcimi choroby: systémová literatúra uvádza informácie o odporúčaniach EULAR na manažment RA. 18. Nasonov E.L. Použitie tocilizumabu (Actemra) na reumatoidnú artritídu. Vedecká a praktická reumatológia, 2009; 3 (dodatok): 18–35. 19. Voroncov I.M., Ivanov R.S. - Juvenilná chronická artritída a reumatoidná artritída u dospelých, 2007. 20. Belousov Yu.B. - Racionálna farmakoterapia reumatických chorôb, 2005. 21. Klinická reumatológia. Príručka pre praktických lekárov. Ed. IN A. Mazurova - Petrohrad. Folio 2001. S. 116 22. Paul Emery a kol. „Golimumab, ľudská monoklonálna protilátka proti faktoru nekrózy nádorov alfa, podávaná subkutánne každé štyri týždne pacientom s aktívnou reumatoidnou artritídou, ktorí neboli predtým liečení metotrexátom, ARTHRITIS & RHEUMATISM, zv. 60, č. 8, august 2009, s. 2272-2283, DOI 10.1002 / čl. 24638 23. Mark C. Genovese a kol. „Účinok liečby golimumabom na výsledky reumatoidnej artritídy hlásené pacientmi: výsledky štúdie GO-FORWARD,“ J Rheumatol, prvé vydanie, 15. apríla 2012, DOI: 10,3899 / jrheum.111195 24. Josef S Smolen „Terapia golimumabom u pacientov s Aktívna reumatoidná artritída po liečbe inhibítormi faktora nekrózy nádorov (štúdia GO-AFTER): multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia fázy III, Lancet 2009; 374: 210-21

Informácie

III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU

Zoznam vývojárov
1. Togizbaev G.A. - doktor lekárske vedy, hlavný nezávislý reumatológ Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, vedúci oddelenia reumatológie AGIUV
2. Kushekbaeva A.E. - kandidát lekárskych vied, docent Katedry reumatológie AGIUV
3. Aubakirova B.A. - hlavná nezávislá reumatologička v Astane
4. Sarsenbayuly M.S. - hlavný reumatológ na voľnej nohe v regióne východného Kazachstanu
5. Omarbekova Zh.E. - Hlavný reumatológ na voľnej nohe, Semey
6. Nurgalieva S.M. - hlavný reumatológ na voľnej nohe v regióne Západného Kazachstanu
7. Kuanyshbaeva Z.T. - hlavný nezávislý reumatológ v regióne Pavlodar

Recenzent:
Seisenbaev A.Sh doktor lekárskych vied, profesor, vedúci modulu reumatológie Kazašskej národnej lekárskej univerzity pomenovanej po S.D. Asfendiyarova

Žiadne vyhlásenie o konflikte záujmov: neprítomný.

Podmienky revízie protokolu: dostupnosť nových metód diagnostiky a liečby, zhoršenie výsledkov liečby spojených s používaním tohto protokolu

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečenie môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
• Informácie zverejnené na webových stránkach MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Guide“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte akékoľvek zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Voľba liekov a ich dávkovanie by mala byť prediskutovaná so špecialistom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Web MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Guide“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v predpise lekára.
• Redaktori MedElement nezodpovedajú za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania týchto stránok.

V boji proti artritíde je dôležité, aby lekár používal všetky metódy na odstránenie choroby bez poškodenia zdravia bez toho, aby neúmyselne spôsobil modrinu, ktorá vedie k invalidite. Iniciatíva pacienta nie je schválená, klinické odporúčania pre reumatoidnú artritídu prechádzajú. Je užitočné vedieť, čo budú robiť, ako dôjde k vyslobodeniu.

Ak si chcete pomôcť sami, poraďte sa so svojím lekárom. Úlohou je pochopiť, čo je reumatoidná artritída, čo sa prejavuje v zdraví počas vývoja.

Mnoho ľudí má artritídu: na veku nezáleží. Modrina nie je hlavnou príčinou. Pre starších ľudí, dospievajúcich, nemožno pomenovať rovnaký faktor. Pacienti nad 50 rokov budú mať modrinu ťažšie ako vo veku 16 rokov.

Počiatočná hranica je vek 30 rokov. Výživa kostí je narušená, choroby sa vyvíjajú. Ak existuje predispozícia, objaví sa modrina, začne sa spúšťač. Určené ultrazvukom.

Artritída je definovaná ako u iných chorôb kĺbov: pacient príde k lekárovi na konzultáciu, pomenuje symptómy sprevádzajúce stav, príčinu - podliatiny, podchladenie, infekciu. Zistí sa ultrazvuk.

Je charakterizovaná stuhnutím ráno, bolesťou, opuchom. Potom sa liečia liekmi proti zápalu: Ibuprofen, Diclofenac, Alflutop, Levamisole.

Po vypočutí sťažností lekár vypracuje klinický obraz, robí si zásoby drogy, posiela domov. Neskôr - diagnostické testyštúdium stavu kĺbov. Magnetické postupy (MRI) sa vykonávajú na detekciu zamerania zápalového faktora, röntgenové lúče, ultrazvuk, všeobecná analýza krv, rozbor protilátok, prítomnosť reumatoidného faktora.

Artritída je rozdelená do niekoľkých typov. Pri liečbe sa berú do úvahy; rôzne choroby vyžadujú iný prístup. rozmanitý.

Existujú typy artritídy:

• Nešpecifická artritída - odporúčania zahŕňajú liečbu nešpecifickými liekmi, Ibuprofen, Teraflex, nekonvenčné bahenné liečby, apiterapiu;
• , Alflutop, Levamisole, Ibuprofen sú predpísané, liečba bahnom, pravidelný postup - kúpele na nohy;
• Chronická polyartritída - predpisuje sa diklofenak, ibuprofén, gáforový esenciálny olej;
• Reumatoidná burzitída, Ibuprofen je predpísaný, liečba bahnom, apiterapia;
• Ankylozujúca spondylitída, diklofenak je predpísaný, apiterapia, monoklonálne protilátky;
• (spúšťač - iná choroba), vymenovať Movalis, magnetoterapiu, monoklonálne protilátky;
• Sekundárna artritída spojená s reumatizmom je predpísaná Movalis, Ibuprofen, rektálne čapíky, magnetoterapia, apiterapia;
• Artróza sa lieči liekmi Meloxicam, Teraflex, Diclofenac je lepšie znášaný. Alflutop je predpísaný, ak je postihnutá oblasť bedra, sú predpísané rektálne čapíky;
• - klinické pokyny zahŕňajú Plaquenil;
• Mycoplasma reumatoidná artritída, predpísaný Levamisol, monoklonálne protilátky;
• Lumboishalgický syndróm - používajú Meloxicam, Alflutop, monoklonálne protilátky;
• Juvenilná (detská) reumatoidná artritída. Nástup - vek 16 rokov, modrina, ďalšie predpoklady, hlavnou drogou je Plaquenil;
• Zápal fazetových (stavcových) kĺbov. Liečte Meloxicam, Movalis, Alflutop.

Osobitná pozornosť sa venuje artritíde rúk, zápalu metakarpofalangeálneho kĺbu. Horné a dolné končatiny sú ošetrované rôznymi spôsobmi. Po liečbe začne remisia o niekoľko rokov.

Lekári používajú ultrazvuk na stanovenie diagnózy.

Neoddeliteľnou súčasťou liečby sú tabletky. Hovorí sa im „topické ošetrenia“, ktoré sa zameriavajú na konkrétne miesto. V našom prípade ide o ohnisko zápalu.

Takáto chemoterapia by sa mala používať s mierou. Dávkovanie a určenie určuje lekár. Hranicou je vek, stupeň vývoja ochorenia (čím silnejší, tým vyššia dávka) a celkový stav. Liečba mnohými liekmi je kontraindikovaná u tehotných žien a dojčiacich matiek. s mamičkami sa často zaobchádza striedmo, s hlavnou pomocou tradičnej medicíny. Začiatok „vážnej“ liečby nastáva vtedy, keď dieťa nie je v ohrození. Keď dôjde k remisii, pacient môže využiť lekárske odporúčania dané už dávno. Podlieha burzitíde, metakarpofalangeálnemu zápalu a patológii fazetových stavcov.

Situačné komplikácie, ako je zvýšená bolesť, sa riešia oddelene. Každý liek sa prejavuje rôznymi spôsobmi, pokiaľ ide o vedľajšie účinky, každý z nich nie je príjemným dôsledkom, je lepšie nepodkopávať zdravie.

Drogy dopĺňajú látky používané v ľudovom liečiteľstve: cesnak sa pridáva do jedál, pije sa včelí med, pridáva sa do čaju, aplikuje sa zvieracia žlč, natiera sa hlinou a liečivým bahnom. Lekári sa učia z dlhoročných skúseností. Naši predkovia nevedeli zabrániť vírusu artritídy liekmi, tak sa liečili kapustný list a lopúch.

gáfor esenciálny olejčasto pridávané do zloženia svalových a kĺbových injekcií a masť používaná zvonka. Dokonale lieči burzitídu, metakarpofalangeálny zápal a patológiu fazetových stavcov.

Ako postupovať bez konkrétnych akcií, ako sa zbaviť choroby? Miestna liečba je vynikajúca a vhodná, ale nie dostačujúca. Každý rok sa objavujú nové metódy, vedecký výskum sa nezastavuje. Artritídu je potrebné ovplyvniť všetkými spôsobmi, to sú klinické pokyny.

Liečba a techniky artritídy:

Keď prídete na procedúry, mali by ste pozorne počúvať rady lekára a dodržiavať ich. Ak sa počas konania vyskytnú sťažnosti, oplatí sa o nich spomenúť, vek zanechá svoju stopu.

Metódy používané v medicíne nie sú vždy dostupné každej klinike. To neznamená, že odpustenie alebo nástup ochorenia, sprievodné dôsledky prejdú s komplikáciami. Komplikácie sú rôzne, nemusia prísť, podľa toho, ako sa s chorobou zaobchádza.

Metódy, ktoré zodpovedajú hlavnej funkcii - liečiť. Sú situačné, ale majú svoje miesto, treba o nich hovoriť.

1. Kúpele nôh. Môžete ísť do bazéna a zaplávať si tam, ale voda v bazéne sa nedá porovnať s vodou, ktorá tečie doma z vodovodu. Zmiešajte ju so soľou, ktorú jedlo pri artritíde zakazuje. Pripravia sa malé kúpele: teplá voda sa naleje do umývadla, pridá sa niekoľko lyžičiek morskej soli. Stojte nohami vo vode 20 až 30 minút, potom vlezte pod prikrývku;
2. Čaj. Nápoj je zakázané piť pri artritickej diéte, používa sa ako bylinné tinktúry. Pridajte do čaju zázvor, harmanček, zrieďte medom. Je lahodný, pomáha tým, pre ktorých je čaj hlavným nápojom. Cukor, ktorý hromadí kilá navyše, by sa nemal konzumovať. Ak čaj zmiešate so zdravými liekmi, môžete byť spokojní;
3. Cesnak používajte ako prevenciu chorôb. Jedenie dvoch strúčikov cesnaku každý deň v čase obeda môže obnoviť spojivové tkanivo a metabolizmus a podporiť zdravie. Malo by sa zabudnúť na to, že cesnak spôsobuje zápach z úst a po jedle musí byť neutralizovaný. Vyrába sa z nej tinktúra, obklady a masti na potieranie.

Výživa pre artritídu je zahrnutá v klinických pokynoch a potrebných postupoch. Treba s tým byť opatrnejší, každý prípravok pôsobí na oblasť postihnutých kĺbov pozitívne alebo negatívne. Mäso pôsobí ako faktor zápalu, z nadmernej konzumácie vzniká remisia. Keď sa soli nesprávne vylučujú z tela (slané jedlo sa neodporúča), klesajú do kĺbovej dutiny a spôsobujú stuhnutosť.

Nepoužívajte korenie a koreniny. Cesnakový a gáfrový esenciálny olej sú jedinou výnimkou.

Konzumácia výlučne surových potravín nie je liekom na artritídu. Nespracované mäso nemôžete jesť, musíte ho vylúčiť zo stravy. Zelenina a ovocie sú úžasné, ale je potrebné viac. Tí, ktorým je diagnostikovaná burzitída alebo zápal fazetových kĺbov a ktorí sú v remisii, nechcú surovú stravu. Ako pri každej nevyváženej strave.

• Gáforový esenciálny olej. Používať ako ľudový liek alebo si kúpte liek, ktorý obsahuje;
• V kúpeľoch sa cvičí hlinené kúry. Ak je íl potiahnutý na nohe alebo oblasti metakarpofalangeálneho kĺbu na ruke, ohrieva končatinu. Reumatoidná artritída neuprednostňuje tepelné interakcie, ale hlina je iný prípad. Má pozitívny vplyv na telo, urýchľuje krv v cievach, stimuluje prácu systémov;
• Žlč (nie ľudská). Stojí za to kúpiť žlč z ošípanej alebo kravy v obchode, zmraziť ju a aplikovať na opuchnutý kĺb. Žlč sa ochladí a dá sa odstrániť. Žlč má hlavnú interakciu, keď je v polomrazenom stave.

Všetky rady a metódy sú dobré, keď sa poradíte so svojim lekárom. V opačnom prípade vzniká intolerancia, pozitívny efekt sa nedostaví podľa očakávania. Úlohou je prekonať chorobu, nie komplikácie, ak liečba zhorší zdravotný stav, potom sa odporúča odmietnuť.

Burzitída, metakarpofalangeálny zápal a patológia fazetových stavcov - čokoľvek ste chorí, medicína dokáže vyliečiť!

Artritída je jednou z najzávažnejších chorôb, ktoré v tele pacienta spôsobujú deštruktívne a bolestivé následky. Stuhnutosť a bolesť kĺbov postihnutých chorobou bráni človeku vykonávať zdanlivo jednoduché domáce práce alebo sa o seba starať: niekedy sa aj zohriatie večere alebo obúvanie ponožiek stáva ťažkou úlohou, ktorá si vyžaduje námahu a môže sa rýchlo unavit.

Závažnosť ochorenia si určite vyžaduje trvalé liečenie, ktorý zahŕňa mnoho rôznych lekárskych liekov a liečiv, a v núdzových prípadoch - pri artróze bedrových a kolenných kĺbov - veľmi účinné lieky proti bolesti.

Okrem liekov lekári dôrazne odporúčajú pacientom sledovať vlastnú hmotnosť, vykonávať špeciálne vyvinuté komplexy terapeutickej gymnastiky a navštíviť maséra. Dbať na zdravú výživu, udržiavať zdravú váhu a posilňovať svoje fyzické zdravie by malo byť tiež dôsledkom prevencie kardiovaskulárnych chorôb, priamo spojených s ochoreniami, ako je lupus a reumatoidná artritída.

1. - Pohyb je povinný! Nedovoľte, aby ste za stolom sedeli dlhšie ako štvrť hodiny v jednej polohe! Určite vstaňte a urobte si malú rozcvičku. Nezabudnite na to pri sledovaní televízie alebo čítaní knihy!

2. - Vyhýbajte sa náhlym pohybom a námahe, ktoré dodatočne zaťažujú artritické kĺby. Ak vás napríklad bolia kĺby rúk, nesnažte sa za každú cenu, prekonávajúc bolesť, odskrutkovať napríklad pevne skrútené viečko plechovky. Kúpte si špeciálne domáce spotrebiče, ktoré vám uľahčia úsilie.

3. - Využite svoju silu! Budujte zdravú silu svalov a kĺbov. Napríklad, aby ste si zbytočne „nerobili starosti“ s prstami a zápästím, naučte sa otvárať masívne dvere pomocou ramena alebo chrbta ruky. Na zníženie namáhania postihnutého kolena alebo bedra pri chôdzi po schodoch používajte viac ako silná noha, pri zostupe - slabý.

4. - Zjednodušte si svoj každodenný život! Napríklad, aby ste sa zbavili neustáleho žehlenia, zakúpte si oblečenie vyrobené z materiálu, ktorý nevyžaduje žehlenie. Aby ste z miestnosti do miestnosti neprenášali náradie a domáce potreby, zakúpte si niekoľko identických súprav určujúcich ich miesto v kuchyni, v kúpeľni, na toalete. Nábytok na kolieskach vám umožňuje pri upratovaní ho jednoducho a bez námahy presúvať.

5. - Využite úspechy vedeckého a technologického pokroku, ktoré vám uľahčujú život! Napríklad v kuchyni prídu vhod elektricky poháňané otvárače plechoviek, a čo je najlepšie, plnohodnotný kuchynský robot s mnohými funkciami. Vhodné do umývačky riadu. V obchodoch nájdete množstvo zariadení, ktoré pomáhajú vyhnúť sa zbytočným bolestivým pohybom pri upratovaní bytu či varení jedla.

6. - Zabezpečte si byt! Najprv sa postarajte o kúpeľňu. V prípade artritídy bude užitočné namontovať sem zábradlie, položiť mäkkú pogumovanú podložku, aby sa zabránilo možnému skĺznutiu a pádu na podlahu. Odporúča sa, ak to priestor dovoľuje, umiestniť stoličku pod sprchu pre tých, ktorí trpia artritídou dolných končatín.

7. - Nevyhýbajte sa pomoci! Samozrejme, pre dospelého je veľmi dôležité zachovať si vlastnú nezávislosť, čo vážne ovplyvňuje sebaúctu a životný komfort. Ale nezávislosť všetkými prostriedkami, za cenu straty zdravia, vedie ku katastrofe. Získajte podporu rodiny a priateľov, ktorí môžu zvládnuť niektoré z vašich každodenných problémov.

O článku

Za posledné desaťročie sa taktika liečby pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) radikálne zmenila, čo je na jednej strane spôsobené objavením sa nových vysoko účinných liekov a na druhej strane vývojom štandardizovaných algoritmov. ktoré v každom prípade určujú výber terapeutických taktík. Základom týchto odporúčaní je liečebná stratégia na dosiahnutie cieľa. Vyvinuli ho odborníci s prihliadnutím na výsledky vedecký výskum posledných desaťročiach a zahŕňa základné princípy liečby RA. Odborníci sa domnievajú, že cieľom liečby RA by mala byť remisia alebo nízka aktivita ochorenia. Stratégia liečby na dosiahnutie cieľa stanovuje, že kým sa nedosiahne cieľ liečby (remisia alebo nízka zápalová aktivita), úroveň aktivity by sa mala hodnotiť mesačne pomocou jedného zo súhrnných indexov. Prebiehajúca terapia, berúc do úvahy tieto výsledky, sa musí upraviť najmenej raz za 3 mesiace. Ak pacient pretrváva v nízkej aktivite alebo remisii, potom je možné stav hodnotiť menej často - asi raz za 6 mesiacov. Dosiahnutý cieľ liečby by mal byť v budúcnosti neustále udržiavaný.

Kľúčové slová: reumatoidná artritída, liečba, glukokortikoidy, základné protizápalové lieky, geneticky modifikované biologické lieky, nesteroidné protizápalové lieky, aktivita, remisia, metotrexát, nimesulid, inhibítory faktora nádorovej nekrózy, tofacitinib.

Citácia: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidná artritída. Moderné liečebné algoritmy // BC. 2016. č. 26. S. 1765-1771

Moderné liečebné algoritmy reumatoidnej artritídy Olyunin Yu.A., Nikishina N. Yu. V.A. Výskumný ústav reumatológie Nasonova, Moskva Liečebný prístup k reumatoidnej artritíde (RA) prešiel v poslednom desaťročí dramatickými zmenami v dôsledku vývoja nových účinných liekov a štandardných algoritmov, ktoré v jednotlivých prípadoch určujú výber liečby. Tieto odporúčania sú založené na stratégii „liečiť cieľ“, ktorá bola vyvinutá na základe najnovších zistení a zahŕňa hlavné zásady liečby RA. Podľa odborníkov je cieľom liečby RA remisia alebo nízka aktivita ochorenia. Stratégia „liečiť na cieľ“ znamená, že aktivita ochorenia by sa mala merať mesačne pomocou jedného z indexov aktivity RA, kým sa nedosiahne cieľ liečby (t. J. Remisia alebo nízka zápalová aktivita). Predpísaná liečba by sa mala korigovať najmenej každé 3 mesiace (alebo každých 6 mesiacov pri stabilne nízkej aktivite ochorenia alebo remisii). Dosiahnutý cieľ liečby by mal byť trvale zachovaný.

Kľúčové slová: reumatoidná artritída, liečba, glukokortikoidy, chorobu modifikujúce antireumatiká, umelé biologické látky, nesteroidné protizápalové lieky, aktivita, remisia, metotrexát, nimesulid, inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora, tofacitinib.

Pre citáciu: Olyunin Yu.A., Nikishina N. Yu. Moderné liečebné algoritmy reumatoidnej artritídy // RMJ. 2016. č. 26. S. 1765–1771.

Tento článok predstavuje moderné algoritmy na liečbu reumatoidnej artritídy

DAS 28 = 0,56√CHBS + 0,28√CHPS + 0,70 lnSER + 0,014 OOZB

SDAI = OOAB + OOAB + NPV + CHBS + CRP,

Článok sa zaoberá problematikou bolesti krížov a syndrómom chronickej panvovej bolesti

Článok je venovaný otázkam výberu optimálneho nesteroidného protizápalového lieku.

Reumatológia je špecializácia vnútorného lekárstva, ktorá sa zaoberá diagnostikou a liečbou reumatických ochorení.

Európska liga pre antireumatiku (EULAR) vydala nové usmernenia pre liečbu reumatoidnej artritídy (RA) so zameraním na používanie tradičných základných liekov modifikujúcich ochorenie (DMARD), biologických a biologicky podobných liekov, ako aj cielených syntetických liekov, ako je Jak (Janus kinase) inhibítory.

„Aktualizácia EULAR z roku 2016 je založená na najnovšom výskume v liečbe RA a diskusiách veľkej a širokej medzinárodnej pracovnej skupiny. Tieto usmernenia syntetizujú súčasné myslenie o prístupe k liečbe RA v celom rade všeobecných princípov a smerníc,“ píše MUDr. Josef S. Smolen, predseda Katedry reumatológie na Lekárskej univerzite vo Viedni v časopise Annals of Rheumatic Diseases.

Tieto usmernenia boli naposledy aktualizované v roku 2013 a odvtedy bolo schválených niekoľko nových liečebných postupov a zdokonalení terapeutických stratégií a hodnotení klinického výsledku, čo následne podnietilo pracovnú skupinu poskytnúť aktualizáciu týchto zásad a usmernení.

"Experti EULAR majú tendenciu vymýšľať pomerne jednoduché usmernenia, ktoré sú veľmi praktické, bez niektorých úrovní podrobností, ktoré sa často nachádzajú v usmerneniach ACR a iných skupinách," povedal Saag v rozhovore pre MedPage Today. "Usmernení je málo, sú dosť jednoduché a dostatočne jednoduché a skutočne odrážajú proces, ktorý EULAR používa, čo je zmes systematického hodnotenia, syntézy dôkazov a konsenzu odborníkov."

Všeobecné zásady

Štyri základné princípy liečby sú:

• Liečba RA by mala byť založená na spoločnom rozhodovaní medzi pacientom a reumatológom;
• rozhodnutia o liečbe by mali byť založené na aktivite, zranení, komorbiditách a bezpečnosti;
• reumatológovia zohrávajú vedúcu úlohu v manažmente pacientov s RA;
• mali by sa vziať do úvahy vysoké individuálne, lekárske a sociálne náklady na RA.

• Terapia tradičnými základnými liekmi modifikujúcimi ochorenie (DMARD) by sa mala začať ihneď po stanovení diagnózy RA;
• Liečba by mala byť zameraná na dosiahnutie cieľa - stabilnej remisie alebo nízkej aktivity ochorenia u každého pacienta.

Tieto odporúčania sú založené na Vysoké číslo dôkaz, že včasná intervencia a liečebné prístupy môžu drasticky zmeniť priebeh RA. Všeobecne platí, že výrazné zlepšenie by malo byť zrejmé po 3 mesiacoch a cieľ liečby by mal byť do 6 mesiacov.

Prvoradý význam má komunikácia s pacientom za účelom vyjasnenia a dohody o cieli liečby a prostriedkoch na dosiahnutie tohto cieľa.

Tradičné základné lieky modifikujúce chorobu ( DMARD ) iné:

Ďalšia skupina odporúčaní sa zameriava na špecifickú liečbu, počnúc metotrexátom, ktorá by mala byť zahrnutá do počiatočnej stratégie. Na základe svojej účinnosti, bezpečnosti (najmä pri príjme kyseliny listovej), možnosti individualizácie dávky a spôsobu podávania, ako aj relatívne nízkych nákladov je metotrexát naďalej hlavným (prvým) liekom na liečbu pacientov s RA , a to ako vo forme monoterapie, tak aj v kombinácii s inými liekmi.

Avšak u pacientov s kontraindikáciami alebo intoleranciou metotrexátu môže počiatočná liečba zahŕňať alebo sulfasalazín , alebo leflunomid ... Ak pacient nemá nepriaznivé prognostické faktory, ako je veľký počet opuchnutých kĺbov, séropozitivita alebo vysoký krvný obraz v akútnej fáze, je možné použiť alternatívne DMARD.

Pokiaľ ide o glukokortikoidy: pracovná skupina odporučila zvážiť použitie, keď sa začnú alebo menia tradičné DMARD a mali by byť stiahnuté tak rýchlo, ako je to klinicky možné, najčastejšie do 3 mesiacov.

Usmernenia sa potom zaoberali problémami súvisiacimi s biologickou terapiou alebo cielenými syntetickými DMARD, čo naznačuje, že sú to možnosti po opustení prvého konvenčného DMARD u pacientov so zlými prognostickými faktormi. Autori však poznamenávajú, že v súčasnosti sa uprednostňujú také biologické látky, ako sú inhibítory faktora nekrózy nádorov (anti-TNF), abatacept (Orencia), blokátory interleukínu-6 Tocilizumab (Actemra) a látka proti B bunkám Rituximab (Mabthera). .

Pokyny to tiež poznamenávajú ďalšie možnosti sú možné: sarilumab, klazakizumab a sirukumab, ako aj tofacitinib ( Xeljanz ) a iné inhibítory Janusovej kinázy, ako je baricitinib.

Okrem toho, biosimilárne látky by sa mali uprednostňovať, ak sú skutočne výrazne lacnejšie ako iné cielené látky.

Ak liečba biologickými alebo cielenými liekmi zlyhala, možno zvážiť iné biologické alebo cielené liečivo, a ak neúspešným biologickým liečivom bol inhibítor TNF, možno vyskúšať buď iný inhibítor TNF, alebo látku s iným mechanizmom účinku. Zatiaľ však nie je jasné, či druhý inhibítor Janusovej kinázy (Jak) alebo blokátor IL-6 môže byť prospešný po tom, čo prvý zlyhal.

Pozerať sa dopredu

Nakoniec usmernenia zvažovali možnosť zúženia terapie, ak sú pacienti v pretrvávajúcej remisii. Napríklad po vysadení glukokortikoidov by sa mohla zvážiť možnosť zúženia biologickej liečby, najmä ak pacient dostáva aj tradičný DMARD. Toto zúženie môže zahŕňať zníženie dávky alebo zvýšenie intervalu medzi dávkami.

Mohlo by sa tiež zvážiť zúženie tradičného DMARD, hoci mnohí členovia cieľovej skupiny sa domnievali, že liečba týmito liekmi by sa nemala zastaviť.

Pracovná skupina tiež vypracovala niekoľko prioritných štúdií, ktoré sa budú riešiť v priebehu niekoľkých nasledujúcich rokov, vrátane:

• Môže indukčná liečba biologickým liekom + metotrexát s následným vysadením biologického lieku viesť k stabilnej remisii?
• Je možné identifikovať prediktory reakcie na rôzne biologické a cielené syntetické terapie?
• Aké sú účinky tradičných DMARD, biologických liekov a cielených syntetických liekov na kardiovaskulárne výsledky?

Preklad a úprava: Miroslava Kulík

Medzinárodný štandard pre liečbu reumatoidnej artritídy

Medzinárodný štandard pre liečbu reumatoidnej artritídy je jednotný protokol vyvinutý v roku 2013 na diagnostikovanie liečby tohto ochorenia. Tento dokument obsahuje podrobný popis patológie a povinný zoznam úkonov ošetrujúceho lekára v tej či onej forme. Dokument podrobne popisuje liečbu v závislosti od formy a štádia reumatoidnej artritídy, ako aj postup lekára v prípade komplikácií vyplývajúcich z dlhodobého priebehu ochorenia.

Všeobecné normy pre diagnostiku a liečbu ochorenia

Počet pacientov s reumatoidnou artritídou sa každoročne zvyšuje. Pacienti nie vždy z rôznych dôvodov vyhľadajú lekársku pomoc. Podľa výsledkov posledných rokov je oficiálny počet pacientov v Rusku asi 300 tisíc pacientov trpiacich touto chorobou. Na započítanie pacientov, ktorí nevyhľadali pomoc, je potrebné toto číslo vynásobiť 100.

Špeciálny korešpondent: Liečba kĺbov drahými cumlíkmi - reumatológovia podvádzajú pacientov po celej krajine už 12 rokov.
Zistite viac >>>

Na stanovenie diagnózy je potrebné, aby bol pacient vyšetrený na odporúčanie lekára. Dôvodom na jeho vymenovanie sú sťažnosti pacienta a výsledky počiatočného vyšetrenia. Lekár stanoví predbežnú diagnózu, ktorá zvyčajne neuvádza štádium vývoja ochorenia a systémové prejavy reumatoidnej artritídy. Podrobnejšia diagnóza sa vykoná po absolvovaní testov, ako aj po absolvovaní inštrumentálneho vyšetrenia pacienta.

Diagnostické štandardy pre reumatoidnú artritídu:

• Manifestácia symptómov;
• Výsledky externého vyšetrenia pacienta - stanovenie počtu zapálených kĺbov, stupeň ich poškodenia, prítomnosť komplikácií z iných orgánov;
• Laboratórne testy na potvrdenie artritídy;
• Dostupnosť charakteristické znaky choroba pri inštrumentálne vyšetrenie(najmä s röntgenovým alebo MRI).

Po potvrdení ochorenia lekár zvolí vhodnú terapiu. Reumatoidná artritída je nevyliečiteľná, ale včasnou liečbou je možné zastaviť progresiu ochorenia a obnoviť tie zmeny v kĺboch, ktoré sú stále reverzibilné. Určenie spôsobu liečby reumatoidnej artritídy priamo závisí od štádia odhalenej patológie, ako aj od prítomnosti komplikácií a pravdepodobnosti nepriaznivej prognózy.

Normy opisujú hlavné ciele liečby reumatoidnej artritídy:

• Odstránenie bolesti a zápalu - za tohto stavu sa deštrukcia spojivového tkaniva spomaľuje;
• Obnova kĺbového tkaniva, ktoré neprešlo vážnou deštrukciou - množstvo zmien je stále reverzibilných a vymenovanie niektorých liekov prispieva k čiastočnému zotaveniu.

Podľa štandardu je liečba reumatoidnej artritídy rozdelená do 2 typov:

• Symptomatická - nie je liečbou choroby, je zameraná na zmiernenie symptómov, zmiernenie utrpenia pacienta;
• Základný - poskytuje úplnú alebo čiastočnú remisiu, čo najviac obnovuje tkanivo kĺbu.

Klinický protokol reumatoidnej artritídy

Spočiatku neexistovali žiadne špecifické normy na vyšetrenie pacientov s touto patológiou a klasifikácia bola odlišná dokonca aj v Rusku, SNŠ a západných krajinách. Reumatoidná artritída je celosvetový problém, ktorý prinútil reumatológov publikovať jediný dokument – ​​„Medzinárodný protokol o reumatoidnej artritíde“. V Rusku bol schválený 12. decembra 2013 vo verzii „MH RK - 2013“. Po prijatí boli vyvinuté jednotné štandardy pre liečbu ochorenia, ktoré výrazne znížili percento komplikácií a uľahčili výmenu skúseností medzi klinickými lekármi. rozdielne krajiny.

Klinický protokol pre reumatoidnú artritídu obsahuje nasledujúce časti:

• Stručný opis choroby, ktoré zahŕňajú kódy pre rôzne formy artritídy podľa ICD-10. To výrazne šetrí čas lekára na stanovenie diagnózy;
• Podrobná klasifikácia patológie;
• Diagnostika;
• Diferenciálna diagnostika - umožňuje vylúčiť choroby s podobnými príznakmi;
• Štandardy liečby.

Tento protokol je určený pre zdravotníckych pracovníkov. Pacienti ho môžu použiť ako návod.

Diagnostický prístup podľa normy

Protokol špecifikuje povinné diagnostické opatrenia vykonávané v prípade podozrenia na reumatoidnú artritídu, ktoré sú rozdelené do dvoch veľkých skupín:

• Diagnostické stretnutia pred hospitalizáciou - sú nevyhnutné na predbežné vyšetrenie pacienta s cieľom rozpoznať chorobu a jej komplikácie, ohrozujúce štát chorý. V tomto prípade nie je cieľom odlíšiť sa od iných chorôb - lekári to urobia počas hospitalizácie;
• Zoznam diagnostických metód vykonávaných v nemocnici - v tomto prípade sa pacient podrobí úplnému vyšetreniu s cieľom určiť stupeň aktivity procesu, identifikovať formu a štádium patológie a tiež sa vyšetrí na všetky možné komplikácie. V tejto fáze sa vykonáva diferenciálna diagnostika s podobnými patológiami, aby sa vylúčili chyby.

Hlavné diagnostické metódy popísané v protokole

Podľa normy majú najväčšiu hodnotu nasledujúce výsledky:

• Krvné testy - zvýšená ESR a leukocytóza s posunom doľava, nárast C-reaktívneho proteínu a množstvo enzýmov. Tiež znakom patológie je zvýšenie hladiny globulínov a zníženie albumínu;
• Imunologický výskum - detekcia reumatoidného faktora a kryoglobulínov;
• Röntgenové vyšetrenie - zmenšenie kĺbovej dutiny, známky poškodenia a deštrukcie chrupavky.

Diagnostické kritériá

Americká liga reumatológov, aby dokázala reumatoidnú artritídu, navrhla nasledujúce kritériá:

• stuhnutosť kĺbov alebo ťažkosti s pohybom aspoň hodinu;
• Prítomnosť artritídy v 3 alebo viacerých kĺboch;
• Zápal malých kĺbov hornej končatiny;
• Rovnaká lézia vpravo a vľavo;
• Prítomnosť reumatoidných uzlín;
• Detekcia reumatoidného faktora v krvnom sére;
• Röntgenové príznaky tejto choroby.

Reumatoidná artritída je potvrdená, ak sú splnené 4 z vyššie uvedených kritérií. Prvé štyri sa musia 1,5 mesiaca pevne zaregistrovať.

Medzinárodný štandard pre diagnostiku reumatoidnej artritídy navrhla v roku 2010 Európska liga proti reumatickým ochoreniam. Podstatou štandardu je, že každému diagnostickému kritériu zodpovedá určitý počet bodov, ktoré sú nakoniec zhrnuté. Ak je počas vyšetrenia ich počet 6 alebo viac, je diagnostikovaná reumatoidná artritída. Tieto kritériá sú uvedené v tabuľke nižšie:

Klinické pokyny pre reumatoidnú artritídu: špecifickosť diagnózy, liečba

Reumatoidná artritída je závažné ochorenie, ktoré priťahuje pozornosť lekárov v rôznych krajinách. Nejasnosť príčin vzniku, závažnosť priebehu, zložitosť hojenia určujú dôležitosť spolupráce lekárov pri štúdiu choroby. Klinické smernice sú vypracované asociáciou reumatológov s cieľom vyvinúť jednotnú schému na zisťovanie ochorení, vývoj možností liečby a používanie moderných liekov.

Reumatoidná artritída podľa klinických pokynov je opísaná ako chronické ochorenie... Ochorenie spôsobuje autoimunitnú odpoveď tela - jasnú zmenu obrannej reakcie spôsobenú nejasný dôvod... Podľa ICD 10 sú prejavy reumatoidnej artritídy kódované M05-M06 (patria do triedy zápalových patológií).

Pacienti sú charakterizovaní závažným patologickým stavom, ktorý prebieha rôznymi spôsobmi v rôznych štádiách. Klinické usmernenia berú do úvahy niekoľko období ochorenia:

1. Veľmi skoré obdobie (až šesť mesiacov od vývoja ochorenia).
2. Rané obdobie (od šiestich mesiacov do roka).
3. Predĺžené obdobie (od jedného do dvoch rokov).
4. Neskoré obdobie (od dvoch rokov existencie choroby).

Včasná detekcia ochorenia zvyšuje šance na zastavenie patologického procesu. Lekársky personál odporúča ihneď po zistení podozrivých vyhľadať pomoc negatívne symptómy.

Klinika reumatoidnej artritídy sa vyznačuje nasledujúcimi prejavmi:

• zápal kĺbov (časté je poškodenie kĺbov rúk);
• pocity stuhnutosti, najmä po prebudení;
• vysoká teplota;
• trvalá slabosť;
• vysoké potenie;
• znížená chuť do jedla;
• výskyt podkožných uzlín.

Charakteristickým znakom ochorenia je prejav symetrie zapálených kĺbov. Napríklad zápal na pravá noha sprevádzané podobnou léziou ľavej končatiny. Pri symetrických léziách okamžite vyhľadajte lekára!

Röntgenové vyšetrenie pacientov ukazuje prítomnosť niekoľkých fáz:

• Stupeň 1 ukazuje mierny pokles hustoty kostí v periartikulárnej oblasti;
• stupeň 2 označuje rozšírenie kostnej lézie, výskyt medzier, počiatočné príznaky deformácie kosti;
• stupeň č. 3 odhaľuje výraznú osteoporózu sprevádzanú jasnými deformáciami kostného tkaniva, kĺbovými dislokáciami;
• Fáza 4 poukazuje na živé kostné lézie, dysfunkcie kĺbov a rasty kĺbov.

Dôležitou podmienkou správnej klasifikácie je profesionalita zdravotníckeho personálu. Skúsený lekár správne klasifikuje chorobu, zvýrazní stupeň vývoja ochorenia a objasní symptómy.

Pamätajte si - nedôvera k lekárovi sťažuje účinnosť liečby. Pri absencii kontaktu s lekárom stojí za to vyhľadať liečbu od iného špecialistu.

Základné princípy diagnostiky chorôb

Je dosť ťažké dať správny lekársky názor. Lekári sa pri diagnostikovaní choroby riadia nasledujúcimi zásadami:

1. Neexistujú žiadne jedinečné vlastnosti choroby. Nečakajte špecifické prejavy reumatoidnej artritídy. Je dôležité si uvedomiť, že podozrenia lekára by mali určite potvrdiť spoľahlivý výskum (napríklad röntgen, laboratórne metódy).
2. Konečný lekársky posudok robí reumatológ. Terapeut vždy odporučí pacienta na reumatologickú konzultáciu v prípade podozrivých symptómov (predĺžený pocit stuhnutosti, prítomnosť opuchu kĺbovej gule).
3. Ak máte pochybnosti, oplatí sa konzultovať s odborníkmi, čo pomôže správnemu lekárskemu posudku.
4. Je dôležité mať na pamäti, že je potrebné analyzovať možnosť prejavu iných chorôb. Lekár musí študovať všetky možné ochorenia, ktoré majú podobný prejav symptómov.

Dôležité! Ak je kĺb zapálený, nečakajte zmeny na iných kĺboch! Neodkladajte kontakt s lekárom, strácajte čas. Včasná liečba (najlepšie do šiestich mesiacov choroby) poskytne šancu na úplné zachovanie kvality života pacientov.

Diferenciálna diagnostika patológie na základe klinických odporúčaní

Lekárska diagnostika reumatoidnej artritídy podľa klinických odporúčaní sa vykonáva komplexne v niekoľkých smeroch. Základom pre vyjadrenie lekárskeho posudku sú klasifikačné kritériá opísané v klinických usmerneniach. Pri vyšetrení lekára sú alarmujúce nasledujúce príznaky:

• pacient sa sťažuje na rôzne bolesti v oblasti kĺbov;
• pacienti sú charakterizovaní rannou stuhnutosťou (asi pol hodiny, pre pacientov je ťažké pohybovať kĺbmi);
• postihnuté oblasti sú opuchnuté;
• zápalový proces obťažuje pacienta najmenej dva týždne.

Kĺbové lézie hodnotia zamestnanci na päťbodovej škále. Jednotka sa zobrazuje v situácii zápalu od 2 do 10 veľkých kĺbov, maximálne 5 bodov dostane pacient s mnohými zapálenými kĺbmi (najmenej 10 veľkých kĺbov, aspoň jeden malý).

Pamätajte si - choroba prebieha pomaly. Vývoj ochorenia je charakterizovaný pomalým nárastom bolesti počas niekoľkých mesiacov. Pacienti sú spokojní s absenciou živých symptómov, ale tento príznak je pre lekára alarmujúcim signálom. Nezabudnite sledovať intenzitu negatívnych symptómov, frekvenciu bolesti, silu bolestivých pocitov.

Inštrumentálna diagnostika vám umožňuje objasniť lekársky posudok vykonaním nasledujúcich postupov:

1. Rádiografia vám umožňuje vidieť zmeny v oblasti kĺbov. Lekár vyšetruje stav kĺbových priestorov, analyzuje prítomnosť kĺbových dislokácií (subluxácií), vyšetruje hustotu kostí, vidí cysty, diagnostikuje prítomnosť erozívnych lézií. Na primárnu analýzu ochorenia sa používa výskum. Ďalej sa pacientom odporúča opakovať každý rok tento postup prieskum.
2. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou je citlivejšie ako röntgenové lúče. MRI odhaľuje zápalové procesy v oblasti synoviálnych membrán erozívne poškodenie kostí, poškodenie spojivových tkanív (okolité kĺby).
3. Ultrazvuková diagnostika vám umožňuje vidieť patologické zmeny v oblasti kĺbov. Lekár je schopný vidieť eróziu, postihnuté oblasti spojivového tkaniva, proliferáciu synoviálnej membrány, prítomnosť patologických výpotkov (miesta, kde sa hromadí tekutina). výsledky ultrazvuková diagnostika demonštrujú hranice postihnutej oblasti, umožňujú sledovať intenzitu zápalu.

Inštrumentálne vyšetrenia dopĺňajú diagnózu. Na základe výsledkov tejto diagnózy je však nevhodné vydávať lekársku správu. Prítomnosť ochorenia musí byť potvrdená laboratórnymi testami!

Laboratórne metódy majú veľký význam pre správny lekársky posudok:

• Krvný test na protilátky proti citrulinovaným cyklickým peptidom (ACCP). Táto metóda umožňuje diagnostikovať choroby v počiatočnom štádiu. Analýza ADCP vám umožňuje potvrdiť lekársku správu, zdôrazniť formu ochorenia a analyzovať priebeh. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti prostredníctvom analýzy predpovedajú rýchlosť progresie ochorenia. Normálne obsah špecifických protilátok nepresahuje 20 IU / ml. Zvýšený výkon- dôvod na obavy. Často pozitívne výsledky analýza prevyšuje prejavy negatívnych symptómov.
• Test reumatoidného faktora pomáha diagnostikovať ochorenie. Pri absencii ochorenia sú ukazovatele nulové alebo nie vyššie ako 14 IU / ml (ukazovatele sú rovnaké pre mladistvých, dospelých, starších ľudí).
• Štúdie na prítomnosť vírusov v tele (testy na infekciu HIV, pre rôzne druhy hepatitída).

Testy ACCP a test reumatoidného faktora sa odoberajú z žily pacienta. Odporúča sa ísť do laboratória ráno, pred testami nejedzte. Jeden deň pred návštevou laboratórnych asistentov je neprijateľné jesť tučné jedlá, údené produkty. Krvné sérum sa môže zraziť, čo pacienta pripraví o správne výsledky.

Súčasné trendy v liečbe ochorenia

Keď pacienti počúvajú o nevyliečiteľnosti choroby, cítia prázdnotu, úzkosť, beznádej. Nemali by ste podľahnúť depresii - lekársky personál vám pomôže chorobu prekonať. Tradične sa chronická reumatoidná artritída upokojuje komplexnou liečbou:

1. Základné protizápalové lieky pomáhajú zastaviť zápalové procesy u pacientov. Medzi liekmi v tejto kategórii sú obľúbené tablety metotrexátu. S nedostatočnou toleranciou lekári predpisujú Leflunomid. Prijateľná je aj liečba sulfasalazínom. Pacienti zanechávajú pozitívne recenzie o účinnosti zlatých prípravkov.
2. Nesteroidné protizápalové lieky výrazne uľahčujú pohodu pacientov znížením bolesti. Ibuprofen, Ketonal, Dikloberl aktívne pomáha pacientom. Vážne situácie ochorenia vyžadujú prepustenie Ketorolacu. Lekár zváži každú situáciu individuálne a zvolí optimálnu kombináciu liekov, ktorá je vhodná pre konkrétneho pacienta.
3. Glukokortikoidy pomáhajú potláčať atypické reakcie tela, čo vám umožňuje uhasiť príznaky ochorenia. Aktívne sa používajú dexametazón, prednizón. Hormonálna terapia s mimoriadnou opatrnosťou sa používajú pri liečbe mladistvých, zo strachu, že naruší vývoj detských organizmov. U dospelých pacientov sú lieky tejto série predpísané v situáciách potvrdenia nedostatku výsledkov predchádzajúcej liečby.

Najťažšou vecou pri liečbe ochorenia je výber účinných liekov. Nie je možné predpovedať účinok lieku na konkrétneho pacienta. Lekári sú nútení sledovať účinok lieku asi tri mesiace (minimálny čas je asi mesiac). Nedostatok očakávaného výsledku vás prinúti zmeniť dávku liekov alebo úplne zmeniť liek.

Využitie genetického inžinierstva je uznávané ako nová metóda v reumatológii. Táto skupina liekov predstavuje geneticky upravený vývoj, ktorý potláča atypické reakcie organizmu.

Injekcie infliximabu dávajú nádej na uzdravenie pacientov. Remicade je jediný liek obsahujúci túto látku. Infliximad je syntéza ľudskej a myšej DNA, ktorá vám umožňuje kontaktovať negatívne faktory, neutralizovať imunitné reakcie a uhasiť atypické reakcie. Konečným výsledkom je odstránenie reumatoidnej artritídy. Explicitné výhody lieku Remicade:

• rýchly účinok (za pár dní sú zrejmé zlepšenia);
• vysoká účinnosť (splácanie mechanizmu vývoja ochorenia);
• trvanie pozitívnych výsledkov (niekoľko rokov pacienti zabúdajú na nepríjemnú diagnózu);
• efektívnosť aj v zanedbaných situáciách.

Nevýhody použitia infliximabu v komplexná liečba reumatoidná artritída:

1. Potreba byť pod kvapkadlami (liek sa podáva v kurze).
2. Rôznorodosť vedľajšie účinky(pravdepodobnosť nevoľnosti, bolesti hlavy, srdcových porúch, alergických prejavov a iných negatívnych reakcií).
3. Extrémne vysoká cena (za 100 miligramov lieku budú pacienti musieť zaplatiť asi 400 dolárov).

Nedostatok finančných prostriedkov na vyliečenie nie je dôvodom na smútok. Zdravotnícky personál prostredníctvom experimentov ponúka pacientom bezplatné vyliečenie. Je tu možnosť dostať sa do experimentálnych skupín, zúčastniť sa testovania nových liekov. Je dôležité sledovať správy, aktívne študovať moderné fóra, prihlásiť sa na skúšobný výskum.

Biologické lieky sú ďalšou novinkou v oblasti kontroly chorôb. Hlavný účinok lieku je spôsobený vytvorením špecifických väzieb s proteínovými molekulami, ktoré potláčajú atypické reakcie tela. Usmernenia klinickej praxe pre reumatoidnú artritídu navrhujú nové biologické lieky na vyliečenie choroby. Medzi touto skupinou liekov patria nasledujúce:

• Humira obsahuje účinnú látku adalimumab, ktorá zastavuje faktor nekrózy nádorov. U dospelých pacientov sa liek vstrekuje do brucha, stehien;
• Kineret (anakinra) sa používa subkutánne na blokovanie proteínu interleukínu-1;
• Etanercept stimuluje reprodukciu leukocytov. Liek sa podáva subkutánne dospelým, mladistvým, starším pacientom.

Používanie viacerých biologických liekov naraz je veľká chyba. Je neprijateľné považovať lieky za neškodné, miešať rôzne druhy, predpisovať samoliečbu. Ošetrujte iba pod dohľadom zdravotníckeho personálu!

Reumatoidná artritída je mimoriadne komplexné ochorenie, ktoré si vyžaduje starostlivé ošetrenie. Konečné vyliečenie je nemožné, ale moderné klinické usmernenia umožňujú uhasiť prejavy ochorenia, minimalizovať negatívne dôsledky a umožniť pacientom užívať si život.

Štandard liečby reumatoidnej artritídy (medzinárodný)

Artritída je chronické ochorenie, ktorý sa nedá úplne vyliečiť. Lieky, chirurgia a fyzické cvičenia predstavujú medzinárodný štandard pre liečbu reumatoidnej artritídy.

Tieto opatrenia spoločne pomôžu pacientovi ovládať alebo minimalizovať nepríjemné symptómy. Zabráni tiež ďalšiemu poškodeniu kĺbov pri reumatoidnej artritíde.

Diagnostika

Žiadny test samotný nemôže potvrdiť diagnózu reumatoidnej artritídy. Cieľom nového medzinárodného štandardu a liečebného protokolu je diagnostikovať artritídu včas. V tejto dobe je dôležité získať čo najviac informácií o konkrétnych markeroch v krvi, počas vyšetrenia aparátu si všimnúť najmenšie deformácie reumatoidných kĺbov.

Prítomnosť reumatoidnej artritídy u pacienta ukáže až komplexné vyšetrenie.

Laboratórny test sa zameria na kompletný krvný obraz, ktorý:

1. Meria počet buniek každého typu (biele krvinky, krvné doštičky atď.).
2. Detekuje špecifické protilátky (reumatoidný faktor a / alebo anticyklický citrulinovaný peptid).
3. Určuje rýchlosť sedimentácie erytrocytov a hladinu C-reaktívneho proteínu.
4. Meria hladinu elektrolytov (vápnik, horčík, draslík).

Analyzujú aj synoviálnu tekutinu - pri reumatoidnej artritíde sa mení jej množstvo a kvalita. Stáva sa príliš veľa, zvyšuje sa počet leukocytov. Kvapalina sa odoberá pacientovi z reumatoidného kĺbu (zvyčajne kolena) špeciálnou ihlou. Úroveň ukazovateľov nad normálnou hodnotou ešte nepotvrdzuje diagnózu reumatoidnej artritídy, ale v kombinácii s inými markermi pomáha pri diagnostike.

Dôležité! Deformácie nemusia byť spočiatku viditeľné. To však neznamená, že neexistuje žiadna artritída. Je potrebné vziať do úvahy údaje z laboratórnych testov, aby sa z pacienta stala konečná diagnóza chorých kĺbov.

Hardvérová kontrola zahŕňa:

1. Vizuálne vyšetrenie reumatoidného kĺbu na začervenanie, opuch, kontrola pohyblivosti.
2. Magnetická rezonancia sa používa na včasnú detekciu kostnej erózie pri primárnej liečbe reumatoidnej artritídy.
3. Ultrazvuk skúma vnútornú štruktúru kĺbu s reumatoidnou artritídou a zisťuje abnormálne hromadenie tekutiny v mäkkých tkanivách okolo neho.
4. Poškodenie a zápal kĺbov na skoré štádium, ak existuje, je veľmi ťažké zvážiť. Preto je pacientom predpísané röntgenové žiarenie na sledovanie progresie reumatoidnej artritídy.
5. Artroskopia skúma vnútro reumatoidného kĺbu pomocou
   úzka trubica s kamerou na konci. Bude to dodatočné
   detekciou známok zápalu kĺbov.

Liečba

Každej chorobe je jednoduchšie predchádzať než liečiť. Liečebné štandardy prijaté medzinárodnou lekárskou komunitou sú zamerané na kontrolu zápalu kĺbov. Včasná diagnostika pomôže urýchliť remisiu a zabrániť ďalšiemu poškodeniu kĺbov a kostí reumatoidnou artritídou.

Lieky

Nesteroidné protizápalové lieky znižujú klinické prejavy reumatoidnej artritídy:

1. Ibuprofen - zmierňuje bolesť a zmierňuje zápal kĺbov počas exacerbácie, je potrebné ho užívať pri reumatoidných bolestiach miernej až strednej intenzity. Kontraindikované pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu, alergiách, dysfunkcii srdca, pečene, obličiek, poruchách krvotvorby. Dospelí užívajú pilulky raz alebo dvakrát denne, ale nie viac ako 6 tabliet denne.
2. Naproxen je gél, ktorý odstraňuje opuchy a hyperémiu reumatoidných kĺbov. Je predpísaný na zmiernenie symptómov a ako profylaxia degeneratívnych zmien. Kontraindikované pre ženy počas tehotenstva, dojčenia, alergií alebo otvorené rany na koži. Gél sa aplikuje na postihnuté oblasti 4-5 krát denne.
3. Celecoxib – indikovaný na zmiernenie symptómov. Neodporúča sa tehotným ženám a po pôrode, pri operácii srdca, alergii. Kapsuly 100 mg sa užívajú perorálne 2 -krát denne, dávku môžete zvýšiť na 400 mg denne.

Kortikosteroidy a nebiologické inhibítory zápalu reumatoidných kĺbov spomaľujú progresiu artritídy:

1. Metotrexát sa predpisuje na akútnu a závažnú reumatoidnú artritídu, keď sú iné lieky bezmocné. Lekári to nazývajú „zlatý štandard“ liečby. Kontraindikácie - dysfunkcia obličiek, pečene, žalúdka, chronické infekcie. Injekcie sa podávajú do žily alebo svalu v dávke 7,5 mg až 25 mg týždenne.
2. Metylprednizolón je súčasťou systémovej liečby artritídy. Neodporúča sa pacientom s tuberkulózou, cukrovkou, arteriálnou hypertenziou, glaukómom, žalúdočnými vredmi a osteoporózou, ako aj tehotným ženám. Je dostupný vo forme prášku na injekciu, injekčne podaného do žily alebo svalu. Dávka je predpísaná lekárom, môže sa pohybovať od 10 do 500 mg denne.
3. Sulfasalazín - indikovaný, keď nepomáha žiadne z nesteroidných liekov na reumatoidnú artritídu. Tablety sú nežiaduce na použitie pre tehotné ženy, dojčiace ženy, s systémové formy juvenilná reumatoidná artritída, pacienti s bronchiálna astma, zlyhanie obličiek alebo pečene. Kurz môže trvať šesť mesiacov, denne sa užíva 1,5-3 g liečiva.
4. Leflunomid je základným liekom na zhoršenie zápalu kĺbov. Kontraindikované pri ťažkej imunodeficiencii a infekciách, zlyhaní obličiek a pľúc, anémii. Prvé 3 dni pacient užíva 5 tabliet denne, potom 10-20 mg denne.
5. Humira (adalimumab) - normalizuje zápal v synoviálnej tekutine reumatoidných kĺbov a zabraňuje deštrukcii kĺbových tkanív. Je indikovaný pre vysokú rýchlosť sedimentácie erytrocytov a veľké množstvo C-reaktívneho proteínu. Kontraindikované pri tuberkulóze, iných infekciách, zlyhaní srdca. Raz za 1-2 týždne sa podáva injekcia 40 mg.

Chirurgické

Operácia na obnovu kĺbov postihnutých reumatoidnou artritídou ich vráti do normálneho fungovania, zníži bolesť, koriguje deformáciu.

V závislosti od charakteristík pacienta (rok narodenia, komorbidity, telesná hmotnosť) a štádia artritídy rozhodne lekár o vhodnosti operácie. Dôležité je tiež umiestnenie postihnutých oblastí, účinnosť predtým vykonanej konzervatívnej liečby.

Poradte! Lekár musí starostlivo preštudovať históriu a pacient musí znížiť telesnú hmotnosť a vzdať sa zlých návykov (fajčenie). Potom bude menej komplikácií a pozitívny účinok prevýši možné negatívne dôsledky.

Chirurgický prístup k liečbe reumatoidnej artritídy zahŕňa niekoľko procedúr:

1. Synovektómia. Je indikovaný pacientom so zápalom synoviálnej membrány kĺbov horných a dolných končatín, kostry. Počas zásahu je odstránený, ale nie natrvalo. Po chvíli sa membrána môže regenerovať a znova sa zapáliť. Potom je potrebná druhá excízia.
2. Protetika. Najčastejšie sa vykonáva na bedrovom a kolenné kĺby pomocou konvenčnej alebo minimálne invazívnej chirurgie. Operácia je predpísaná, ak choroba postupuje rýchlo, a konzervatívne metódy nie je účinný. Kĺb pacienta s reumatoidnou artritídou je odstránený a namiesto toho implantovaný
   umelé z plastu a kovu. Môžu trvať 10-15 rokov. Potom je indikovaná opätovná operácia kĺbu, ktorá nemusí mať taký pozitívny efekt ako prvýkrát.
3. Artrodéza. Je predpísaný pacientom, pre ktorých nie je z rôznych dôvodov úplná výmena reumatoidného kĺbu vhodná. Jedná sa o šetrnejší postup, ktorý môže narovnať kĺb a zmierniť bolesť. Kosti oblasti postihnutej reumatoidnou artritídou sú zrastené. Bezpečne zapadajú, aby pomohli stabilizovať kĺb.

Nehybnosť, hnisanie, opuch a bolestivosť - možné komplikácie u pacientov v dôsledku chirurgického zákroku. S ich zvládnutím pomôže symptomatická terapia a pooperačné pozorovanie.

Fyzické cvičenie

Ak chirurgická intervencia Je poslednou z možných možností liečby kĺbov, potom sa stáva nevyhnutnou fyzikálna terapia. Pravidelným cvičením sa posilnia svaly okolo kĺbov postihnuté reumatoidnou artritídou. A nepohodlie u pacientov časom zmizne. Bolesť v kĺboch ​​je vopred odstránená, ak existuje.

Na začiatok sa odporúča niekoľkokrát týždenne absolvovať prechádzky - od pol hodiny do jednej a pol hodiny. Postupne sa tento režim stane normou, reumatoidné kĺby pacienta sa prispôsobia. Potom môžete začať intenzívne cvičiť.

Dôležité! Ak sa po tréningu stále cítite silná bolesť alebo nepohodlie, potom boli záťaže príliš veľké. Pacient potrebuje nabudúce znížiť intenzitu alebo dať telu viac času, aby si na to zvyklo.

Môžete vykonávať niekoľko typov cvičení.

Všetky zmierňujú bolesť a pomáhajú kĺbom s reumatoidnou artritídou lepšie sa pohybovať:

1. Strečing.
2. Flexia a rozšírenie kĺbov.
3. Kruhové rotácie a výkyvy.

Vyhraďte si 20-30 minút na tréning 5-krát týždenne. Každý deň môžete rozdeliť blok tried na malé segmenty 5-10 minút, pričom medzi nimi urobíte niekoľkohodinovú prestávku. Tiež zvýšte intenzitu. Keď sú pacientove svaly slabé, je pre nich ťažké okamžite prijať veľa stresu. Postupom času sa chôdza a cvičenie stávajú rýchlejšie, intenzívnejšie.

Vodné športy - plávanie, aerobik - majú pozitívny vplyv na kĺby pri reumatoidnej artritíde. Ukazuje sa aj joga. Takéto triedy mnohí pacienti aktívne používajú ako rehabilitáciu. Pre nich je žiaduce, aby ich viedol skúsený rehabilitačný špecialista.

Možno vás bude zaujímať nasledujúci článok: "Artritída kolenného kĺbu".

Diéta

Samotná diéta nevylieči reumatoidnú artritídu. Ale zaručuje zníženie zápalu kĺbov a zabraňuje prejavom mnohých symptómov. Pre pacientov s reumatoidnou artritídou neexistuje oddelená diéta.

Môžu sa jesť pri zápaloch kĺbov:

1. Zelenina (biela kapusta, ružičkový kel, brokolica), špenát, mangold.
2. Ovocie a bobule (čerešne, maliny, čučoriedky, granátové jablko), citrusové plody (pomaranč, grapefruit).
3. Ryby (sleď, losos, makrela, pstruh) a rybí tuk.
4. Extra panenský olivový olej.
5. Vajcia.
6. Celé zrniečka.
7. Fazuľa, fazuľa, orechy.
8. Zázvor, kurkuma.
9. Odstredené mlieko.
10. Zelený čaj.

Nie je možné vstúpiť do pacientovej diéty, aby nedošlo k relapsu reumatoidnej artritídy kĺbov:

1. Červené mäso.
2. Mliečne výrobky s vysokým obsahom tuku.
3. Cestoviny.
4. Oleje - kukurica, slnečnica, sója.
5. Alkohol.

Množstvo soli spotrebovanej pacientom so zápalom kĺbov by nemalo presiahnuť 1,5 gramu denne. Cukor by sa mal tiež znížiť, pretože vyvoláva zápal pri artritíde.

Pri reumatoidnej artritíde bolo zaznamenané významné zlepšenie u pacientov, ktorí prešli na vegetariánsku stravu. Ak je osoba citlivá na lepok alebo mliečne výrobky, lekár môže odporučiť paleo diétu.

Medzinárodné štandardy na liečbu reumatoidnej artritídy

Reumatoidná artritída sa rozšírila za posledných 10 rokov. Každý rok sa počet prípadov zvyšuje z 3 na 4%. Na zníženie počtu komplikácií je určený medzinárodný štandard pre liečbu reumatoidnej artritídy.

Končatiny postihnuté reumatoidnou artritídou

Etiológia ochorenia

Reumatoidná artritída je považovaná za systémové ochorenie, ktoré postihuje spojivové tkanivo a spojivové tkanivo podporného typu. Choroba nie je úplne pochopená. Odborníci predložili hypotézu o dedičnej predispozícii k patologickému stavu.

Choroby sú náchylnejšie na ženy po 45 rokoch. Z 10 prípadov iba jedna choroba postihuje muža. Patologický proces postihuje malé kĺby na nohách a rukách. Ak nezačnete včasnú liečbu reumatoidnej artritídy, spojivové tkanivo podporného typu je zničené. Pacient môže byť práceneschopný, dokonca je možné aj postihnutie.

Ciele terapie

Liečba reumatoidnej artritídy má za cieľ dosiahnuť niekoľko cieľov:

1. Zníženie bolesti, opuchu a iných klinických prejavov patológie.
2. Prevencia deformácie a deštrukcie kostného a chrupavkového tkaniva, konzervácia funkčné vlastnosti kĺb, zníženie pravdepodobnosti invalidity, zlepšenie kvality života pacientov.

Patologický proces je charakterizovaný vážne komplikácie... Terapeutické opatrenia a diagnostika preto na dlhý čas spôsobili diskusie na medzinárodných kongresoch, kongresoch špecialistov. Vďaka dlhoročným skúsenostiam a kvalifikácii zdravotníckeho personálu bol schválený medzinárodný protokol na liečbu reumatoidného procesu, ako aj diagnostiku artritídy.

Iba lekár urobí správnu diagnózu a predpíše účinnú liečbu.

Diagnostické testy

Ak je to potrebné, položte presná diagnóza, musíte vziať do úvahy symptómy, ukazovatele analýz a inštrumentálne štúdie.

Aby sa správne zohľadnili príznaky choroby, College of Rheumatologists of America v roku 1987 vydala kritériá charakteristické pre tento proces:

• príznaky zápalu - opuch, bolesť, zvýšenie teploty na miestnej úrovni v 3 alebo viacerých kĺboch;
• symetria patologických lézií malej diartrózy;
• pohyby sú tuhé, najmä po hodinovom prebudení;
• kĺby ruky sú ovplyvnené;
• v blízkosti hnačky sú viditeľné reumatoidné uzliny;
• reumatoidný faktor sa nachádza v krvnej plazme bez fibrinogénu;
• charakteristické znaky - zúženie medzery hnačky, erózie, v pokročilom štádiu - ankylóza.

Normy na diagnostiku reumatoidnej artritídy zaisťujú stanovenie diagnózy za prítomnosti najmenej 4 bodov protokolu. Táto stupnica vám umožňuje diagnostikovať typ ochorenia - séropozitívny alebo séronegatívny. Je určená prítomnosťou alebo neprítomnosťou ACCP alebo reumatoidného faktora v krvi.

Laboratórne testy sú tiež zahrnuté v normách pre diagnostiku artritídy:

1. Všeobecný krvný test. Reumatoidná artritída je charakterizovaná vysokou mierou ESR, ako aj C-reaktívnym proteínom, neutropéniou.
2. Všeobecné vyšetrenie moču. Indikátory nesmú prekročiť normálny rozsah.
3. Krvná biochémia. Štúdia vám umožňuje získať presné informácie o stave obličiek a pečene, pretože môžu byť ovplyvnené patologickým procesom.
4. Reumatoidný faktor (RF) a ADCP. Sú to charakteristické ukazovatele pre patologický proces. Ale ich absencia neznamená, že pacient je zdravý.
5. Röntgen v priamej projekcii.
6. Na identifikáciu kontraindikácií pri používaní liekov sa vykonáva diferenciálna diagnostika.
7. Fluorografické vyšetrenie hrudníka.

Hlavné príznaky reaktívnej artritídy

V roku 2010 bolo vyvinutých niekoľko indikátorov na diagnostiku artritídy. Každému kritériu je priradený bod. Prieskum vykonáva iba lekár. Ak je po hlasovaní súčet bodov 6 a viac, medzinárodné štandardy vám umožní potvrdiť diagnózu.

Liečba reumatoidnej artritídy by mala byť komplexná. Čím skôr sa začnú terapeutické opatrenia, tým menšia je pravdepodobnosť komplikácií a zničenia hnačky. Pacient je kontraindikovaný v alkoholických nápojoch, fajčení. Odporúča sa vyhnúť sa stresovým situáciám, podchladeniu. Povinné je fyzioterapia... Cvičenia sa vyberajú pre každého pacienta zvlášť. Odporúča sa nosiť priehlavkové podpery, špeciálne pneumatiky.

Štandardná liečba

V lekárskej praxi sa používajú normy na liečbu artritídy, ktoré je možné opustiť iba vtedy, ak má pacient kontraindikácie. Medzinárodné spoločenstvo lekárov na liečbu choroby používa:

• protizápalové lieky bez steroidov;
• glukokortikosteroidy;
• základné protizápalové lieky.

Tieto skupiny liekov odstraňujú bolesť, zápal a zabraňujú deštruktívnym procesom v chrupavke.

Protizápalové lieky bez steroidov

Lieky zmierňujú a úplne zmierňujú bolesť. Všetky lieky je možné zakúpiť vo voľnom predaji bez lekárskeho predpisu. Ale v pokročilom štádiu a s výrazným patologickým procesom majú tieto lieky nízku účinnosť.

Neodporúča sa používať lieky na zápal žalúdka, ulceratívne lézie alebo duodenitídu. Vzhľadom na účinok na gastrointestinálnu sliznicu sa používajú selektívne protizápalové lieky bez steroidov - "Nimesulid", "Meloxicam".

Meloxikam - medicína, nesteroidné protizápalové liečivo zo skupiny oxikamu

Základné protizápalové lieky

Sú hlavnou skupinou liekov na liečbu ochorenia. Pri absencii kontraindikácií je predpísaný po objasnení diagnózy.

• ovplyvniť mechanizmus vývoja ochorenia;
• zabrániť deštrukcii tkaniva chrupavky a kostnej diartróze;
• poskytnúť stabilnú remisiu;
• klinický účinok je zrejmý po mesačnom priebehu užívania lieku.

Klasifikácia základných protizápalových liekov (BPVS):

1. Podľa pôvodu - syntetický a biologický pôvod.
2. Na použitie - I a II rad.

BPVS radu I, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, sa priradí ihneď po diagnostikovaní. Lieky sú považované za najúčinnejšie a pacienti ich ľahko tolerujú. Ide o Aravu, Metotrexát a Sulfasalazín.

„Metotrexát“ je považovaný za „zlatý štandard“ v liečbe ochorenia. Odstraňuje opuchy, pôsobí imunosupresívne. Ak ste alergický na jednu zo zložiek, znížený počet leukocytov a krvných doštičiek, tehotenstvo, zlyhanie obličiek a pečene, je použitie kontraindikované. Počiatočné denná dávka je individuálna a pohybuje sa v rozmedzí 7,5-25 mg. Potom sa postupne zvyšuje, kým sa nedosiahne pozitívny účinok alebo sa objavia príznaky intolerancie na zložky. K dispozícii vo forme piluliek alebo injekcií. Lekár predpisuje injekcie pacientom s gastrointestinálnymi patológiami. Terapiu "Metotrexátom" je potrebné doplniť príjmom vitamínu B9 (v dávke najmenej 5 mg).

Leflunomid je ochorenie modifikujúce antireumatikum používané na liečbu reumatoidnej artritídy a psoriatickej artritídy

"Arava" alebo "Leflunomid". Prvé 3 dni sa užíva 100 mg, potom sa dávka zníži na 20 mg denne denne. Liek je kontraindikovaný pri nosení plodu a nadmernej citlivosti na zložky. Poskytuje stabilnú remisiu po dlhú dobu.

Sulfsalazín. Na začiatku vývoja ochorenia má vysokú účinnosť. Kontraindikované v dojčenie, anémia, zlyhanie pečene a obličiek, tehotenstvo, individuálna neznášanlivosť na zložky.

II línia BPVS - zlaté prípravky vo forme injekcií. Uchýlia sa v prípade neúčinnosti alebo neznášanlivosti fondov prvej línie.

Negatívne dôsledky základnej liečby:

• poškodenie tráviaceho traktu;
• vyrážka na koža a svrbenie;
• vysoký krvný tlak;
• opuch;
• zníženie odolnosti tela voči infekciám.

Preto by terapeutické opatrenia mal predpisovať iba lekár.

Pred začatím liečby sa musíte poradiť s reumatológom

Glukokortikosteroidy

Patria sem hormóny produkované kôrou nadobličiek. Glukokortikosteroidy zmierňujú zápal v krátkom čase. Bolesť a opuch rýchlo ustúpia. Vzhľadom na ich systémové použitie sa vyznačujú mnohými negatívnymi dôsledkami. Aby sa minimalizovali nežiaduce účinky, do kĺbu sa vstrekujú kortikosteroidy. Táto terapia sa však používa iba na exacerbáciu.

Nepoužívajú sa samy, pretože znižujú klinické prejavy a neodstraňujú príčinu ochorenia. Používa sa v spojení s BPVS.

Včasné diagnostické opatrenia vám umožnia začať terapeutické opatrenia včas. To pomôže zabrániť deštruktívnym procesom a progresii ochorenia. Normy na liečbu reumatoidnej artritídy umožňujú využiť účinnú terapiu na základe dlhoročných skúseností medzinárodne kvalifikovaných odborníkov.