Na pozadí sprievodných chorôb orgánov ORL. Nesterovich I.I., Kotov M.E. Komorbidné stavy pri reumatických ochoreniach. Fakty o bipolárnej poruche

Ľudské telo je jeden celok, v ktorom sú všetky orgány a bunky úzko prepojené. Iba dobre koordinovaná a koordinovaná práca všetkých orgánov a systémov umožňuje zachovať homeostázu (stálosť) vnútorného prostredia ľudského tela, ktorá je potrebná pre jeho normálny život.

Porušenie práce samostatného článku v jednom reťazci životne dôležitej činnosti tela sa odrazí do fungovania iných systémov a orgánov. Tak sa objavujú nové choroby. Možno sa nevyvinú okamžite, ale roky po chorobe, ktorá slúžila ako impulz pre ich vývoj. V priebehu štúdia tohto mechanizmu sa objavil koncept „komorbidity“.

Definícia a história výskytu

Komorbiditou sa rozumie súčasný výskyt dvoch alebo viacerých chorôb alebo syndrómov, ktoré sú navzájom patogeneticky (mechanizmom výskytu) prepojené. Doslova preložené z Latinčina v slove komorbidita sú 2 sémantické časti: spolu - a morbus - choroba. Pojem komorbidita bol prvýkrát navrhnutý v roku 1970 významným americkým epidemiológom Alvanom Fensteinom. V otvorenom koncepte komorbidity výskumník Fenstein postavil myšlienku existencie dodatočného klinického obrazu na pozadí súčasnej choroby. Prvým príkladom komorbidity skúmaným profesorom Fensteinom bolo somatické (terapeutické) ochorenie - akútna reumatická horúčka, ktoré zhoršilo prognózu u pacientov trpiacich množstvom ďalších chorôb.

Krátko po objavení fenoménu komorbidity upútal pozornosť výskumníkov z celého sveta. Časom sa koncept „komorbidity“ zmenil na „polymorbiditu“, „multimorbiditu“, „polypatiu“, „duálnu diagnostiku“, „sústrasť“, „pluripatológiu“, ale podstata zostala rovnaká.

Veľký Hippokrates napísal:„Skúmanie ľudského tela je jediný a celý proces, ktorý si vyžaduje sluch, zrak, hmat, čuch, jazyk a uvažovanie.“ To znamená, že pred liečbou pacienta je potrebné komplexne študovať celkový stav jeho tela: klinický obraz základná choroba, komplikácie, sprievodné patológie. Až potom bude možné zvoliť najracionálnejšiu terapeutickú stratégiu.

Druhy komorbidity

Komorbiditu je možné rozdeliť do nasledujúcich skupín:

1. Príčinná komorbidita spôsobené paralelným poškodením orgánov a systémov spôsobeným jediným patologickým faktorom. Príkladom takejto komorbidity je porážka vnútorných orgánov pri alkoholizme.

2. Komplikovaná komorbidita... Tento typ komorbidity sa objavuje v dôsledku základnej choroby, ktorá do tej istej miery ničí takzvané cieľové orgány. Hovoríme napríklad o chronickom zlyhaní obličiek v dôsledku diabetickej nefropatie (s diabetes mellitus 2. typu). Ďalším príkladom tohto typu komorbidity je srdcový záchvat (alebo mŕtvica), ktorý sa vyvinul na pozadí hypertenznej krízy s arteriálnou hypertenziou.

3. Iatrogénna komorbidita... Dôvod jej vzhľadu je vynútený negatívny vplyv diagnostika alebo terapia pre pacienta za predpokladu, že je vopred zistené a známe nebezpečenstvo akéhokoľvek lekárskeho zákroku. Pozoruhodným príkladom tohto typu komorbidity je osteoporóza (krehkosť kostí), ktorá sa vyvíja v dôsledku používania hormonálne lieky(glukokortikosteroidy). Podobná komorbidita sa môže vyvinúť aj pri chemoterapii, ktorá môže u pacienta spôsobiť vývoj liekmi indukovanej hepatitídy.

4. Nešpecifikovaná komorbidita... O tomto type komorbidity sa hovorí v prípade, keď sa predpokladá, že existujú spoločné mechanizmy vývoja chorôb, ktoré tvoria celkový klinický obraz, ale na potvrdenie tejto tézy sú potrebné určité štúdie. U pacienta s hypertenziou sa napríklad môže vyvinúť erektilná dysfunkcia (impotencia). Ďalším príkladom nešpecifikovanej komorbidity môže byť prítomnosť erózií a vredov na sliznici horného tráviaceho traktu u pacientov s cievnymi ochoreniami.

5. „Náhodná“ komorbidita... Kombinácia pacienta s chronickou ischemickou chorobou srdca a prítomnosťou kameňov v žlčníku (cholelitiáza) ukazuje príklad „náhodnej“ komorbidity.
Nejaké štatistiky

Bolo zistené, že počet komorbidných chorôb priamo závisí od veku pacienta: u mladých ľudí je takáto kombinácia chorôb menej častá, ale čím je človek starší, tým je väčšia pravdepodobnosť vzniku komorbidných patológií. Do 19 rokov sa komorbidné ochorenia vyskytujú iba v 10% prípadov, do 80 rokov tento údaj dosahuje 80%.

Ak vezmeme do úvahy údaje o patologických štúdiách (pitvách) tých, ktorí zomreli na terapeutickú patológiu vo vekovej skupine 67–77 rokov, komorbidita je asi 95%. Bežnejšia je komorbidita vo forme kombinácie dvoch alebo troch chorôb, existujú však prípady, keď jeden pacient má kombináciu až 6–8 chorôb (v 2–3% prípadov).

Všeobecní lekári a terapeuti majú väčšiu pravdepodobnosť komorbidity. Úzki špecialisti však tiež nie sú imúnni voči stretu s týmto javom. Ale v tomto prípade lekári často "zatvárajú oči" pred fenoménom komorbidity, radšej liečia iba "svoje vlastné" - profilovú chorobu. A ďalšie choroby nechávajú na svojich kolegoch - terapeutoch.

Diagnóza s komorbiditou

V prítomnosti komorbidity, aby mohol pacient stanoviť správnu diagnózu, musí dodržiavať určité pravidlá: pri diagnostike sa zvýrazňuje základná choroba, základné choroby, komplikácie a sprievodné patológie. To znamená, že medzi „kyticou“ chorôb je potrebné predovšetkým určiť chorobu, ktorá si vyžaduje prioritnú liečbu, pretože ohrozuje život pacienta, znižuje jeho pracovnú schopnosť alebo môže spôsobiť nebezpečné komplikácie. Stáva sa, že základná choroba nie je jedna, ale niekoľko. V tomto prípade hovoria o konkurenčných chorobách, to znamená o chorobách vyskytujúcich sa u pacienta súčasne, vzájomne nezávislých na mechanizme výskytu.

Patológie pozadia komplikujú priebeh základnej choroby, zhoršujú situáciu, robia ju nebezpečnejšou pre zdravie a život pacienta a prispievajú k rozvoju rôznych komplikácií. Ochorenie pozadia, ako hlavné, vyžaduje okamžitú liečbu.

Komplikácie základnej choroby sú s ňou spojené patogenézou (mechanizmus výskytu) a môžu viesť k nepriaznivý výsledok, v niektorých prípadoch dokonca až k smrti pacienta.

Sprievodné choroby sú všetky ostatné patológie, ktoré nie sú spojené so základnou chorobou a spravidla neovplyvňujú jej priebeh.

Komorbidita je teda negatívnym faktorom prognózy ochorenia, čo zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia. Komorbidné patológie vedú k predĺženiu doby liečenia pacienta v nemocnici, k zvýšeniu počtu komplikácií po operácii, percentuálneho postihnutia a k spomaleniu rehabilitácie pacienta.

Preto je úlohou každého lekára vidieť klinický obraz ako celok, ako sa hovorí, „liečiť nie chorobu, ale samotného pacienta“. Pri tomto prístupe je pravdepodobnosť najmä závažných vedľajšie účinky pri výbere liekov: lekár môže a mal by brať do úvahy ich kompatibilitu pri súčasnom ošetrovaní niekoľkých patológií naraz a jednoducho si musí vždy pamätať na výroky E.M. Tareeva: "Každý liek, ktorý nie je uvedený, je kontraindikovaný."

Komorbidita(Latinská ko - predpona spolu -, morbus - choroba) - koexistencia dvoch a / alebo viacerých syndrómov (transsyndromická komorbidita) alebo chorôb (transnosologická komorbidita) u jedného pacienta, ktoré sú navzájom patogeneticky prepojené alebo sa časovo zhodujú (chronologické komorbidita).

Komorbidita- kombinácia dvoch alebo viacerých nezávislých chorôb alebo syndrómov, z ktorých ani jeden nie je komplikáciou druhého, ak frekvencia tejto kombinácie presahuje pravdepodobnosť náhodnej náhody.

Komorbidita môžu byť spojené s jednou príčinou alebo spoločnými mechanizmami patogenézy týchto stavov, ale niekedy sa to vysvetľuje podobnosťou ich klinických prejavov, čo nám neumožňuje ich navzájom jasne odlíšiť. Komorbiditou je napríklad ateroskleróza a hypertenzia.

Pojem komorbidita ako prvý navrhol A.R. Feinstein (1970)... Do tohto termínu vložil myšlienku prítomnosti dodatočného klinického obrazu, ktorý už existuje alebo sa môže objaviť nezávisle, okrem súčasnej choroby, a líši sa od neho. Komorbidita je obzvlášť široko diskutovaná v súvislosti s rozdielmi medzi depresívnymi a úzkostnými poruchami v dôsledku neustálej kombinácie symptómov oboch skupín, čo často komplikuje ich priradenie k jednej alebo druhej skupine porúch. Doteraz rozsiahle epidemiologické štúdie v mnohých krajinách a na rôznych úrovniach organizácie diferencovaných populácií pomocou serióznych štatistických výpočtov ukázali, že tretina všetkých súčasných chorôb v populácii spĺňa viac ako jednu poruchu, diagnostické kritériá. Dôkazy z mnohých štúdií ukázali, že je obzvlášť dôležité vziať do úvahy sústrasť dvoch alebo viacerých nezávislých chorôb, ktoré sa vyskytujú počas života (života). Súčasne sa komorbidita rozlišuje na prítomnosť viac ako jednej poruchy u človeka v určitom období života - model zameraný na deskriptívne diagnostické triedy (Burke JD et al., 1990) a komorbidný model, ktorý považuje relatívne riziko osoby s jednou chorobou (poruchou) získať inú poruchu (Boyd JH et al., 1984).

Komorbidita teda nie je artefakt., netypický jav alebo určitý mýtus a móda. Nespadá do systematiky chorôb uvedených v ICD-10, ale naopak dáva podnet k ďalšiemu rozvoju všeobecnej klasifikácie chorôb. Komorbidita je klinická realita, ktorá ovplyvňuje nielen duševné poruchy, ale má aj dôsledky na somatické choroby. V súčasnosti pri širokom chápaní komorbidity ako spolužitia dvoch chorôb, somatických a mentálnych, v určitom období existuje vysoká pravdepodobnosť, že sa ponorí do problémov kauzality a prekoná dualistické predstavy o vzťahu medzi somou a psychika.

1 ... Komorbidita je bežná, najmä u starších ľudí.

2 ... Komorbidita je heterogénna (náhodná, príčinná, komplikovaná, nešpecifikovaná).

3 ... Komorbidita zvyšuje závažnosť stavu a zhoršuje prognózu.

4 ... Pri diagnostikovaní chorôb by sa mala brať do úvahy komorbidita.

5 ... V prípade komorbidných chorôb by mala byť objasnená liečba.

6 ... Liečba niekoľkých chorôb vyžaduje zohľadnenie kombinácie liekov.

7 ... Komorbidné choroby zvyšujú náklady na zdroje.

8 ... Komorbidita zvyšuje riziko vedľajších účinkov liekov.

9 ... Komorbidné choroby znižujú adherenciu k liečbe.

10 ... Je potrebné rozšíriť výskum komorbidity.

11 ... Optimálna stratégia manažmentu komorbidných chorôb (sekvenčná, paralelná) je dôležitá.

Fakty o bipolárnej poruche

Čo je komorbidná duševná porucha?

Mnoho ľudí s nejakým druhom bipolárnej choroby má tzv. komorbidné poruchy, t.j. sprievodné choroby. Najbežnejšie sprievodné ochorenia sú:

Zneužívanie drog a alkoholu: Alkohol (až 60%) alebo zneužívanie drog (až 50%) často sprevádza bipolárnu poruchu. To znamená, že 50 až 60 percent pacientov počas svojho života trpí syndrómom súbežnej závislosti najmenej raz. Syndróm závislosti má zlý vplyv na priebeh ochorenia, zvyšuje sa frekvencia epizód a častejšie sú hospitalizácie.

Poruchy úzkosti:Úzkostné poruchy sa označujú ako duševné choroby, pri ktorých je obraz duševných porúch determinovaný obrovským pocitom strachu. Riziko nákazy nejakou formou strachu aspoň raz v živote je od 70 do 90 percent u bipolárnych pacientov a od 20 do 40 percent trpí tzv. panická porucha, variant úzkostnej poruchy s častými záchvatmi paniky. Ako pre každú závislosť, aj v tomto prípade platí dôležité pravidlo: Ak sa sprievodné choroby neliečia dôsledne, zhoršujú priebeh a prognózu bipolárnej choroby.

Obsedantné fóbie: Obsedantno-fóbické poruchy sú klasifikované ako duševné choroby, pri ktorých je obraz duševných porúch určený obsedantným myslením a správaním. Asi jeden z piatich ľudí s bipolárnou chorobou (20%) tiež trpí nejakou obsedantnou fóbiou.

Poruchy osobnosti: Poruchy osobnosti sú duševné choroby, ktorých príčiny sú rôzne a spočívajú v porušení osobný rozvoj chorý. V dôsledku toho vznikajú osobnosti, ktoré vzhľadom na svoju výraznú povahu začínajú byť bolestivé, jedným z príkladov je hraničná porucha osobnosti. Asi 50 percent bipolárnych pacientov je hraničných.

Všetky vyššie uvedené sprievodné ochorenia sa musia v každom prípade liečiť. To je možné prostredníctvom špeciálnej psychoterapie, rôznych skupinových programov alebo so správnym dávkovaním liekov. Ak na sebe spozorujete akékoľvek zmeny, ako napríklad: vznikajúce pocity rozpakov, strach, bez ohľadu na závažnosť fázy ochorenia, mali by ste sa poradiť so svojím lekárom. Bude schopný správne vyhodnotiť situáciu a predpísať liečbu. Vzhľadom na závažnosť následkov zneužívania drog alebo závislosti sa touto otázkou budeme zaoberať v samostatnej kapitole.

Čo je komorbidná duševná porucha?

Komorbidita so sociálnou fóbiou je mimoriadne bežná. Len necelá tretina pacientov so sociálnou fóbiou netrpí inými duševnými poruchami.

Vo väčšine prípadov symptómy sociálnej fóbie predchádzajú symptómom komorbidných stavov. To naznačuje, že prítomnosť sociálnej fóbie prispieva k nástupu komorbidity.

Zistilo sa, že sociálna fóbia je primárnou patológiou u 70,9% ľudí s komorbidnou depresiou, u 76,7% ľudí s komorbidnou drogovou závislosťou a u 85% ľudí s komorbidným alkoholizmom.

Preto včasná detekcia a liečba sociálnej fóbie pomôže zabrániť vzniku sekundárnych foriem patológie.

Prevládajúce komorbidné podmienky

Najbežnejšie komorbidné stavy u pacientov so sociálnou fóbiou sú:

• jednoduché fóbie (59%)

• ťažká depresia (17%)

• zneužívanie drog (17%).

Existuje tiež prepojenie medzi sociálnou fóbiou a následným vývojom porúch príjmu potravy.

Riziko vzniku sprievodných chorôb počas celého života so sociálnou fóbiou (%)

Duševná choroba

Sociálna fóbia (n = 1 23)

Žiadna sociálna fóbia (n = 3678)

Schizofrénia / schizofreniformné stavy

Posttraumatická stresová porucha

Alkoholizmus / závislosť od alkoholu

Samovražda / pokus o samovraždu

Ak jednoduché, nekomplikované sociálna fóbia - choroba, ktorá znižuje výkonnosť a uvádza pacienta do núdze, komorbidný stav je nepochybne oveľa horší. Jedinci so sociálnou fóbiou a komorbidnými stavmi sa zdajú byť oveľa viac zúfalí a majú oveľa vyššie riziko vážnych komplikácií choroby.

Napríklad pravdepodobnosť samovraždy pri komorbidnej sociálnej fóbii je oveľa vyššia ako v nekomplikovanom stave.

Celoživotná pravdepodobnosť pokusu o samovraždu u pacientov s komorbidnou sociálnou fóbiou je 5,73 krát vyššia ako v bežnej populácii. Samovražedné myšlienky pri komorbidnej sociálnej fóbii sú výraznejšie ako pri komorbidnej panickej poruche (34%, respektíve 31%).

Samovražda s jednoduchou a komorbidnou sociálnou fóbiou

Výskumné údaje EDA

Samovražedné pokusy

Časté myšlienky na smrť

Pocit bezvýznamnosti vedúci k pokusu o samovraždu

Davidson a kol., J Clin Psychopharmacol., 1993

Schneier a kol., Arch Gen Psychiatry, 1992

Napriek tomu, že väčšina štúdií zistila, že nástup sociálnej fóbie predchádza vzniku akéhokoľvek sprievodného ochorenia, je u pacientov stále väčšia pravdepodobnosť, že dostanú drogovú terapiu práve pre sekundárne ochorenie. Z celkového počtu pacientov so sociálnou fóbiou, ktorí dostávajú liečbu, je špecificky zameraná na fóbiu iba u 11,5% pacientov. U osôb trpiacich sociálnou fóbiou je oveľa pravdepodobnejšie, že sa budú liečiť z úzkosti (34,6%), depresie (42,3%) alebo panickej poruchy (19,2%).

Komorbidita nie je výnimkou, ale skôr pravidlom pre pacientov so sociálnou fóbiou. Diagnóza nekomplikovanej, nekomorbidnej sociálnej fóbie takmer určite znamená hľadať iné duševné poruchy.

V prípadoch, keď je sociálna fóbia kombinovaná s inou chorobou, je dôležité nedať prednosť jednej z foriem patológie.

Pre sociálnu fóbiu bola popísaná široká škála komorbidných stavov. Patria sem:

Skutočnosť, že vo väčšine prípadov komorbidity sa zdá, že sociálna fóbia je primárna, naznačuje, že môže prispieť k nástupu iného psychopatologického stavu. Včasná detekcia a liečba jednoduchej sociálnej fóbie by preto mohla pomôcť predchádzať komorbidite a zachrániť tak mnohých pacientov pred väčšinou porúch a ťažkostí.

Pacienti trpiaci komorbidnou sociálnou fóbiou sú postihnutí vo väčšej miere ako pacienti s nekomplikovaným ochorením a častejšie sa pokúšajú o samovraždu.

www.psychiatry.ru

Komorbidita

Zo zeme vyliezli dva červy.
Prvý až druhý: „Ahoj červ! Šťastná jar!"
Za druhé: „Blázon! Som tvoj vlastný zadok! "

Komorbidita je súčasný výskyt rôznych chorôb alebo patologických stavov u pacienta.
Toto je jediné spoločné miesto pre celú škálu interpretácií K., ak sa ich pokúsite zovšeobecniť.

Synonymum (presnejšie v ruštine): chorobnosť.

Od roku 2010 vychádza časopis „J.Comorbidity“. Existujú nástroje na jeho registráciu a meranie. Túto tému uvádzajú jej prívrženci ako niečo nové a holistické. Je to tak?

Termín má cudzí pôvod: všetky články na túto tému začínajú tým, že termín K. uviedol do obehu klinický epidemiológ Alvan Feinstein (A.R. Feinstein, 1970).
A potom, ako sa už v škole stáva, keď sa všetci chlapci zamilujú do jedného dievčaťa, všetci sa zrazu zamilujú do A. Feinsteina! A ponáhľali sa jeden druhému povedať, že „objavil K.“ (!) a potom si navzájom prepísali definíciu K., ktorá z tohto postupu, ako aj zo snahy samotného A. Feinsteina, dopadla u každého inak ... Samotný Feinstein nedal jasnú definíciu, ale rozptýlil svoje „spresnenia“ po texte. Potom jeho článok prešiel interpretáciou a získal niekoľko ďalších čítaní „od odborov“ (rovnako ako v prípade evanjelií).

Ak veríte tým, ktorí o tejto téme píšu o veľkých a mocných, potom podľa jedného A. Feinstein údajne hovoril o „dodatočnom klinickom obraze“ vo vzťahu k „súčasnej chorobe“; podľa iných - o nejakej záhadnej „klinickej entite“. Po overení zistíme, že prinajmenšom v abstrakte svojho článku doslova napísal toto: „U pacientov, u ktorých je diagnostikovaná hlavná diagnóza (indexová choroba), výraz„ komorbidita “označuje akékoľvek ďalšie, súčasne existujúce ochorenie.“

Tu je vhodné povedať, že v lekárskych článkoch preložených do ruštiny je možné vysledovať napodobeninu vedeckej terminológie. Keď autori nerozumejú (alebo „nechcú“ porozumieť) tomu, čo je napísané, nepreložia to, ale píšu ruskými písmenami (cyrilizujú text) alebo uvádzajú interlinear, ktorý simuluje výrazná vedecká nezrozumiteľnosť... „Klinická podstata“ a „indexová choroba“ (ako aj „zhoda“ atď.) Sú len také úžasné vynálezy.

Naši autori, zrejme v záchvate sebazničenia („Kto chce k nám prísť - ak chcete / Dvere sú otvorené pre pozvaných a nepozvaných / Zvlášť od cudzincov“) pripisujú zjavnej nedbalosti A. Feinsteina „šírku“ myšlienok. " Pod ním (na rozdiel od definície z abstraktu jeho článku) sa chápalo, že hlavnou chorobou môžu byť kombinované nielen s inou chorobou ale aj s patologickým syndrómom, tehotenstvo, dlhodobá „prísna“ diéta alebo komplikácia terapie.

Mysleli sme si, že je to komorbidita, ale pozreli sme sa zblízka - otehotnela som. “. Je zaujímavé, že taká „klinická entita“, ako sú komorbidné rohy u mužov (napríklad spolu s kvapavkou), má právo na existenciu?

Najprv sa myslelo, že naši prišli s týmto nezmyslom. Ukázalo sa, že je to pravda - sám Feinstein sa „vybúlil“ a naši to len obsedantne označili za „šírku myšlienok“ („Aký široký jasok! Aký matičiar!“).

Neviem, ako správne je pripisovať tehotenstvo chorobe a vyberať ho z tejto oblasti zdravý život... V severoamerickej tradícii sa možno tehotenstvo označuje ako choroba, takpovediac, z eufemistických dôvodov ( „Grófka je mierne chorá, pane! ...“), ale aj tak ...
Tu sa ukazuje, že záhadné „klinické entity“, ktoré sa v skutočnosti „normálne“ prekladajú ako "Nosologická forma") A. Feinstein nazýva tehotenstvo a iné stavy. S takou „šírkou myšlienok“, keď je jedna definícia uvedená v abstrakte a potom v texte ( „Aby ste mali dostatok priestoru na diskusiu“, s. 457) je zrazu doplnený a začína zmätok, ktorý v tejto oblasti vládne dodnes!

Tu je rad bežných definícií K., ktorých autorstvo nebolo možné stanoviť:

„TO. -koexistencia dvoch a / alebo viacerých syndrómov (trans-syndrómový K.) alebo chorôb (trans-nosologických) u jedného pacienta, patogeneticky prepojené alebo sa časovo zhodujúce (chronologické) “.
- (ak by sa nezhodovali včas, potom by bolo slovo „spolužitie“ nevhodné. Je pozoruhodné, že autor objasňuje: „u jedného pacienta“ (!). Je tiež zvláštne, že svoju definíciu nezdobil výrazom „patogenetický K.“ v zátvorke ... Predpona „trance“ naznačuje viac ako spoločný výskyt).
... „TO. - kombinácia dvoch alebo viacerých nezávislých chorôb alebo syndrómov, z ktorých žiadna nie je komplikáciou druhej, ak frekvencia tejto kombinácie presahuje pravdepodobnosť náhodnej náhody. “
- (A. Feinstein má komplikácie a tehotenstvo je dobré).
„TO. môže byť spojená s jednou príčinou alebo spoločnými mechanizmami patogenézy tieto štáty, ale niekedy sa to vysvetľuje podobnosťou ich klinické prejavy, ktoré neumožňuje ich od seba jasne odlíšiť... Príkladom je ateroskleróza a hypertenzia “.
- (čítajte len takto: „Možno prepojené a možno nie prepojené - to nie je vede známe“!).

V tejto prekvapivo bohatej škále odpovedí v druhej „definícii“ slovo „chronický alebo dlhodobý“ práve chýba. Vychádza všetok syr - bór kvôli chronizácii alebo trvaniu?

Zmätok s K. a MM. banálne chyby sa tiež zhoršujú. V článku z roku 2014, keď autori ako obvykle uviedli „svojimi vlastnými slovami“ autori van den Acker a A. Feinstein, tí druhí v zmätku odkazov priradili výrazy „MM“ a „objasnené“ (s. . 363), ktorý na rozdiel od K. „nie je choroba, ale konkrétny pacient ...“ (teda nie kyslý, ale okrúhly ...). Celý odsek pizze. Jedným slovom ďalšia exegéza A. Feinsteina a ďalšie zablatené texty.

A tu je ďalší sklad múdrosti, istá lekárska príručka od F.I. Belyalova:

Komorbidita - prítomnosť inej choroby alebo zdravotného stavu súčasne so skutočnou chorobou. Multimorbidita je kombináciou mnohých chronických alebo akútnych chorôb a zdravotných stavov u jednej osoby (Národná lekárska knižnica).

100 000 rubľov tomu, kto zistí rozdiel. Znamená prvá definícia dvoch alebo troch ľudí, a nie jedného?

Ak zhrnieme, čo bolo napísané, je zrejmé, že autori rôznych definícií K. a KK v procese vody ponáhľajúcej sa v stupore objasnenia týchto pojmov zdôrazňujú buď prítomnosť „hlavnej“ choroby, potom chronizáciu. procesu, potom všeobecná patogenéza (rizikové faktory atď.).) potom na neprítomnosť / prítomnosť všetkých vyššie uvedených, potom zahrňte „bez choroby“, potom nie atď. atď. Iba jedna Oblomovova otázka zostáva otvorená - prečo?

To určite nie je chyba K. Feinsteina. Nemôžem sa zbaviť pocitu, že sa práve presťahoval ich „nasledovníci“ prepísať na miestach tradičnú medicínu „v jazyku K.“ Samotný fakt nepreložené výrazu, jeho použitie v azbuke je už nárokom na prítomnosť nejakého iného významu v ňom. Povedzte: „také bolestivé“ a vedecká bublina okamžite praskne! Nastala zmena Jazyk, na označenie predtým známych iným mená.

Niekoľko príkladov jazykovej transformácie

Vo forme ruských výrazov Feinsteinovými nasledovníkmi.

Komorbidné duševné poruchy ako faktor účinnosti liečebných a rehabilitačných opatrení u srdcových pacientov Text vedeckého článku v špecializácii " Lekárstvo a zdravotníctvo»

Abstrakt vedeckého článku o medicíne a zdravotníctve, autor vedeckej práce - Petrova Natalia Nikolaevna

Na príklade 90 pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním v štádiu stabilizácie stavu sme skúmali vplyv sprievodných úzkostných a depresívnych porúch na funkčné schopnosti, kvalitu života a dodržiavanie terapie. Na posúdenie psychosomatického stavu pacientov bol použitý interdisciplinárny prístup. Potvrdil sa významný výskyt úzkostných a depresívnych porúch, ktoré rôznymi spôsobmi ovplyvňujú poddajnosť a zhoršujú fungovanie pacientov. Ukazuje sa, že výsledky liečby sú sprostredkované prítomnosťou a závažnosťou duševných porúch.

Ale, ako viete, stabilita v tele je narušená rôznymi patologickými činiteľmi (baktérie, vírusy atď.), Čo vedie k patologickým zmenám a spôsobuje rozvoj chorôb. Navyše, ak zlyhá aspoň jeden systém, spustí sa mnoho ochranných mechanizmov, ktoré sa radom chemických a fyziologických procesov pokúšajú chorobu odstrániť alebo zabrániť jej ďalšiemu rozvoju. Napriek tomu „stopa“ choroby stále zostáva. Porušenie práce samostatného článku v jednom reťazci životne dôležitej činnosti tela sa odrazí do fungovania iných systémov a orgánov. Tak sa objavujú nové choroby. Možno sa nevyvinú okamžite, ale roky po chorobe, ktorá slúžila ako impulz pre ich vývoj. V priebehu štúdia tohto mechanizmu sa objavil koncept „komorbidity“.

Definícia a história výskytu

Komorbiditou sa rozumie súčasný výskyt dvoch alebo viacerých chorôb alebo syndrómov, ktoré sú navzájom patogeneticky (mechanizmom výskytu) prepojené. V doslovnom preklade z latinčiny obsahuje slovo komorbidita 2 sémantické časti: spolu - a morbus - choroba. Pojem komorbidita bol prvýkrát navrhnutý v roku 1970 významným americkým epidemiológom Alvanom Fensteinom. V otvorenom koncepte komorbidity výskumník Fenstein postavil myšlienku existencie dodatočného klinického obrazu na pozadí súčasnej choroby. Prvým príkladom komorbidity skúmaným profesorom Fensteinom bolo somatické (terapeutické) ochorenie - akútna reumatická horúčka, ktoré zhoršilo prognózu u pacientov trpiacich množstvom ďalších chorôb.

Veľký Hippokrates napísal: „Kontrola ľudského tela je jediný a celý proces, ktorý vyžaduje sluch, zrak, dotyk, čuch, jazyk a uvažovanie.“ To znamená, že pred liečbou pacienta je potrebné komplexne študovať celkový stav jeho tela: klinický obraz základnej choroby, komplikácie a sprievodné patológie. Až potom bude možné zvoliť najracionálnejšiu terapeutickú stratégiu.

Druhy komorbidity

Komorbiditu je možné rozdeliť do nasledujúcich skupín:
1. Kauzálna komorbidita v dôsledku paralelného poškodenia orgánov a systémov spôsobeného jediným patologickým faktorom. Príkladom takejto komorbidity je porážka vnútorných orgánov pri alkoholizme.
2. Komplikovaná komorbidita. Tento typ komorbidity sa objavuje v dôsledku základnej choroby, ktorá do tej istej miery ničí takzvané cieľové orgány. Hovoríme napríklad o chronickom zlyhaní obličiek v dôsledku diabetickej nefropatie (s diabetes mellitus 2. typu). Ďalším príkladom tohto typu komorbidity je srdcový záchvat (alebo mŕtvica), ktorý sa vyvinul na pozadí hypertenznej krízy s arteriálnou hypertenziou.
3. Iatrogénna komorbidita. Dôvodom jeho vzhľadu je vynútený negatívny vplyv diagnostiky alebo terapie na pacienta za predpokladu, že nebezpečenstvo akéhokoľvek lekárskeho zákroku je vopred stanovené a známe. Pozoruhodným príkladom tohto typu komorbidity je osteoporóza (krehkosť kostí), ktorá sa vyvíja v dôsledku používania hormonálnych liekov (glukokortikosteroidov). Podobná komorbidita sa môže vyvinúť aj pri chemoterapii, ktorá môže u pacienta spôsobiť vývoj liekmi indukovanej hepatitídy.
4. Nešpecifikovaná komorbidita. O tomto type komorbidity sa hovorí v prípade, keď sa predpokladá, že existujú spoločné mechanizmy vývoja chorôb, ktoré tvoria celkový klinický obraz, ale na potvrdenie tejto tézy sú potrebné určité štúdie. U pacienta s hypertenziou sa napríklad môže vyvinúť erektilná dysfunkcia (impotencia). Ďalším príkladom nešpecifikovanej komorbidity môže byť prítomnosť erózií a vredov na sliznici horného tráviaceho traktu u pacientov s cievnymi ochoreniami.

5. „Náhodná“ komorbidita. Kombinácia pacienta s chronickou ischemickou chorobou srdca a prítomnosťou kameňov v žlčníku (cholelitiáza) ukazuje príklad „náhodnej“ komorbidity.

Nejaké štatistiky

Diagnóza s komorbiditou

Komplikácie základnej choroby sú s ňou spojené patogenézou (mechanizmus výskytu) a môžu viesť k nepriaznivému výsledku, v niektorých prípadoch až k smrti pacienta.

Sprievodné choroby sú všetky ostatné patológie, ktoré nie sú spojené so základnou chorobou a spravidla neovplyvňujú jej priebeh.

Preto je úlohou každého lekára vidieť klinický obraz ako celok, ako sa hovorí, „liečiť nie chorobu, ale samotného pacienta“. Najmä týmto prístupom sa znižuje pravdepodobnosť závažných vedľajších účinkov pri výbere liečiv: lekár môže a mal by brať do úvahy ich kompatibilitu pri súčasnom liečení niekoľkých patológií naraz a jednoducho si musí vždy pamätať na slová E.M. Tareeva: "Každý liek, ktorý nie je uvedený, je kontraindikovaný."

Prehľad charakterizuje znaky modernej patológie človeka a je venovaný fenoménu komorbidity alebo syntropie - plurality alebo spolužitia dvoch alebo viacerých chorôb u jedného pacienta. Prehľad sumarizuje a systematizuje moderné koncepcie komorbidity, predstavuje najdôležitejšie aspekty tohto problému, ktoré sa v súčasnosti skúmajú - epidemiologické, klinické, medicínsko -ekonomické, genetické a taktiež zavádza koncept dystropie alebo inverznej komorbidity. Spomedzi mnohých aspektov komorbidity je najväčšia pozornosť venovaná ich klinickému a všeobecnému patologickému významu, najmä markeru tohto javu, ako aj najdôležitejším patogenetickým mechanizmom, ktoré môžu spôsobiť vývoj syntropie aj dystropie. Medzi patogenetické mechanizmy komorbidity patrí systémový zápal, oxidačný stres, mezenchymálne dysplázie, molekulárno -genetické mechanizmy zahŕňajúce bežné bunkové signálne dráhy, ako aj dôležitosť komorbidity v určitých typoch patológií, najmä v kardiovaskulárnej a onkopatológii.

komorbidita

mechanizmy patogenézy

klinický a všeobecný patologický význam

1. Arshba S.K. Moderné aspekty kombinovanej patológie: bronchiálna astma a choroby horných sekcií gastrointestinálny trakt u detí // pediatrická farmakológia. - 2008. - T. 5, č. 4. - S. 70-75.

2. Belyalov F.I. Dvanásť téz komorbidity // Klinická medicína. - 2009. - č. 12. - S. 69-71.

3. Bernstein L.M. Rakovina tkanív závislých od hormónov a problémy s komorbiditou ( srdcovo-cievne ochorenia, mŕtvica, osteoporóza) // Problémy onkológie. - 2010. - T. 56. - č. 4. - S. 384-391.

4. Bernstein L.M. Heterogenita obezity a rakoviny: potenciálna úloha hnedého tukového tkaniva // Problémy s onkológiou. - 2012. - T. 58, č. 4. - S. 464-472.

5. Bernstein L.M. Diabetes, obezita a výskyt rakoviny: riziká a riziká Cukrovka... - 2012. - Č. 4. - S. 81-86.

6. Bogomolets A.A. Úvod do doktríny konštitúcií a diatézy. - 2. vydanie, Rev. a pridať. - M., 1928.- 228 s.

7. Vertkin A.L., Rumyantsev M.A., Skotnikov A.S. Komorbidita v klinickej praxi // Archívy vnútorného lekárstva. - 2011. - č. 2. - S. 20-24.

8. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Komorbidita [elektronický zdroj] // ošetrujúci lekár. - 2013. - Č. 8. - URL: http://www.lvrach.ru/2013/08/15435786/ (dátum prístupu: 19.09.2016).

9. Galimova E.S., Nurtdinova G.M., Kucher O.I., Boykova I.S. Na kombináciu chorôb gastrointestinálneho traktu a bronchiálna astma// Správy o vysokých školách. Región Volga. - 2010. - č. 2 (4). - S. 48-53.

10. Gembitsky E.V., Kirillov S.M., Lomonosov A.V., Kirilllov M.M. Choroby zažívacie ústrojenstvo u pacientov s bronchiálnou astmou // klinická medicína. - 2000. - Č. 3. - S. 54-57.

11. Gendlin G.E., Ryazantseva E.E. Chronické srdcové zlyhanie a riziko rakoviny: existuje vzťah? [Elektronický zdroj] // Atmosféra. Správy z kardiológie. - 2013. - T. 23, č. 4. - S. 21-24.

12. Kadurina T.P., Gorbunova V.N. Dysplázia spojivového tkaniva. Sprievodca pre lekárov. - SPb. : Elbi-SPb, 2009.-704 s.

13. Correia L.L., Lebedev T.Yu., Efremova O.A., Proshchaev K.I., Litovchenko E.S. Problém polymorbidity v kombinácii chronickej obštrukčnej choroby pľúc a niektorých kardiovaskulárnych chorôb // Vedecké vyhlásenia. Séria: Medicína. Lekáreň. - 2013. - č. 4. - S. 12-15.

14. Krylov A.A. K problému kompatibility chorôb // klinická medicína. - 2000. - Č. 1. - S. 56-63.

15. Kutsenko M.A., Chuchalin A.G. Paradigma komorbidity: syntropia CHOCHP a IHD [elektronický zdroj] // RMZh. - 2014. - Č. 5. - S. 389.

16. Mamedov M.N. Je možné diagnostikovať a liečiť metabolický syndróm v reálnej praxi? [Elektronický zdroj] // Ošetrujúci lekár. - 2006. - Č. 6. - URL: http://www.lvrach.ru/2006/06/4534079/ (dátum prístupu: 19.09.2016).

17. Naumova L.A., Pushkarev S.V. Spojivové tkanivo ako systém: niektoré klinické aspekty // Bulletin of SURGU. Medicína. - 2009. - č. 3. - S. 45-56.

18. Naumova L.A. Všeobecné patologické aspekty atrofických lézií žalúdočnej sliznice: znaky klinických a štruktúrnych a funkčných prejavov rôznych morfogenetických variantov atrofického procesu. - M .: Vydavateľstvo „Vysokoškolské vzdelávanie a veda“, 2013. - 176 s.

19. Naumova L.A., Osipova O.N., Shatalov V.G. Nadváha, obezita a rakovina žalúdka // Vestník SURGU. Medicína. - 2013. - č. 3 (17). - S. 29-33.

20. Naumova L.A., Osipova O.N., Shatalov V.G. Rakovina žalúdka u pacientov so systémovou nediferencovanou dyspláziou spojivového tkaniva: klinické znaky a morfológia // Bulletin of SURGU. Medicína. - 2015. - Č. 3. - S. 26-31.

21. Nurgazizova A.K. Pôvod, vývoj a moderná interpretácia pojmov „komorbidita“ a „polymorbidita“ // Kazan Medical Journal. - 2014. - T. 95, č. 2. - C 292-296.

22. Victory G.P., Yartseva S.V. K otázke komorbidnej patológie: bronchiálna astma a obezita // Astma a alergia. - 2014. - Č. 2. - S. 54-61.

23. Puzyrev V.P. Genetické základy komorbidity u ľudí // Genetika. - 2015. - T. 51, č. 4. - S. 491-502.

24. Sokolova L.K. Metabolický syndróm: klinika, diagnostické kritériá, princípy terapie [Elektronický zdroj] // International Journal of Endocrinology. - 2010. - č. 1 (25). - URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/12259 (dátum prístupu: 19.09.2016).

25. Khitrov N.K., Saltykov A.B. Civilizačné choroby a nosologický princíp medicíny z hľadiska všeobecnej patológie // Klinická medicína. - 2003. - Č. 1. - S. 5-11.

26. Zimmerman Y.S., Dimov A.S. Choroba ako fenomén ľudskej povahy: k porozumeniu a rozvoju V.Kh. Vasilenko. Časť I // Klinická medicína. - 2014. - č. 3. - S. 10-19.

27. Blanco J. A.G., Toste I.S., Alvarez R.F., Cuadrado G.R., Gonzalvez A.M., González I.J., Vek, komorbidita, rozhodnutie o liečbe a prognóza pri rakovine pľúc // Oxford Journals Medicine and Health. Vek a starnutie. - 2015. - Zv. 37, číslo 6. - S. 715-718.

28. Fortin M, Soubhi H, Hudon C, Bayliss EA, van den Akker M. Mnoho výziev multimorbidity // BMJ. - 2007. - č. 334 (7602). - S. 1016-1017. Dostupné na: https : //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1871747/ (prístup 19. 9. 2016).

29. Jiao Y-U., Wang Y-L., Wu Qi-J. Komorbidita a prežitie u žien s rakovinou vaječníkov: dôkazy z prospektívnych štúdií // Vedecké správy. - 2015. - č. 5. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4484350/ (prístup 19. 9. 2016).

30. Jorgensen T L, Hallas J, Friis S, Herrstedt J. Komorbidita u starších pacientov s rakovinou vo vzťahu k celkovej a rakovinovo špecifickej úmrtnosti // British Journal of Cancer. - 2012. - Zv. 106 (7). - R. 1353-1360. doi: 10,1038 / bjc.2012.46.

31. Kant P., Hull M.A. Nadmerná telesná hmotnosť a obezita - súvislosť s rakovinou gastrointestinálneho traktu a hepatobiliára // Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. - 2011. - Č. 8. - S. 224-238.

32. Leontiadis G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., Howden C.W. Vplyv komorbidity na úmrtnosť u pacientov s krvácaním z peptického vredu: Systematický prehľad a metaanalýza // American Journal of Gastroenterology. - 2013. - Zv. 108 ods. - S. 331-345. doi: 10.1038 / ajg.2012.451.

33. Oostrom S.H., Picavet J., Gelder B.M., Lemmens L.C., Heymans N., Dijk C.E., Verheij R.A., Schellevis F.G., Baan C.A. Multimorbidita a komorbidita v holandskej populácii - údaje o všeobecných postupoch // BMC Public Health. -2012. doi: 10,1186 / 1471-2458-12-715.

34. Tonelli M., Wiebe N., Guthrie B., James M.T., Quan H., Fortin M., Klarenbach S.W., Sargious P., Strauss S., Lewanczuk R., Ronksley P.E., Manns B.J., Hemmelgarn B.R. Komorbidita ako hybná sila nepriaznivých dôsledkov u ľudí s chronickým ochorením obličiek // Kidney International. –2015. - Zv. 88 ods. - R. 859-866. doi: 10,1038 / ki.2015.228.

35. Valderas J. M., Starfield B., Sibbald B. a kol. Definícia komorbidity: dôsledky pre chápanie zdravia a zdravotníckych služieb // Ann. Fam. Med. - 2009. - Zv. 7 ods. - S. 357–363. doi: 10,1370 / afm.983.

36. Wen X-Z., Akiyama Y., Baylin S. B., Yuasa Y. Časté epigenetické umlčanie génu kostného morfogenetického proteínu 2 metyláciou v žalúdočných karcinómoch // Onkogene. - 2006. - Zv. 25 (18). - S. 2666-2673. doi: 10,1038 / sj.onc.1209297.

TO kritické vlastnosti moderná patológia človeka zahŕňa prevahu chronických chorôb, ktorých genéza je prevažne multifaktoriálna, prevaha chorôb charakterizovaných systémovou léziou (ateroskleróza, diabetes mellitus, choroby systému spojivového tkaniva a pod.), ako aj komorbidita, príp. spolužitie viacerých osôb na jednej osobe - dvoch alebo viacerých chorôb. To všetko určuje komplexnosť diagnostiky, liečby, rehabilitácie, prevencie (neexistuje jeden príčinný ani rizikový faktor) a prognóza hlavných typov patológie.

Individuálny prístup k pacientovi (personalizácia liečby) zároveň diktuje potrebu hlbokého porozumenia genézy základných a sprievodných chorôb, ich príčinného a patogenetického vzťahu, komplexná diagnostika a racionálne zaobchádzanie.

Pojem „komorbidita“ (z lat. s- spolu, morbus- choroba) navrhol v roku 1970 americký výskumník epidemiológie neprenosných chorôb A. Feinstein, ktorý týmto chápal dodatočné klinické stavy, ktoré už existujú alebo vznikli na pozadí súčasnej choroby a vždy sa od nej líšia. Polypatológia a multi alebo polymorbidita sa tiež používajú ako synonymá pre komorbiditu, aj keď prebieha diskusia o rôznych interpretáciách týchto pojmov.

Epidemiologické údaje o prevalencii komorbidity sa výrazne líšia a výrazne závisia od parametrov vzorky (pacienti praktického lekára alebo špecializovanej kliniky, pohlavie pacientov, vek, dodržiavanie rôznych klasifikátorov chorôb výskumníkmi), ale vo všeobecnosti existuje nárast výskytu komorbidity s vekom, najmä u žien. Počet súbežných chorôb u mladých ľudí je teda v priemere 2,8, u starších ľudí - 6,8. Frekvencia výskytu fenoménu komorbidity je 69% u pacientov vo veku 18-44 rokov, dosahuje 93% u pacientov vo veku 45-64 rokov a 98% u osôb starších ako 65 rokov. Najvýznamnejší (92%) podiel pacientov s komorbiditou je zistený u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) a medzi najbežnejšie kombinácie chorôb patrí kombinácia diabetes mellitus (DM), osteoartritídy (-artritída) a koronárnej choroby srdca (CHD), a tiež arteriálna hypertenzia (AH), obezita a hyperlipidémia (GL). Súčasne nie je možné komorbiditu opísať pomocou niekoľkých jednoduchých kombinácií chorôb, ktoré tiež neodrážajú rozdiely v závažnosti stavu, účinku na úroveň fyziologických a mentálnych funkcií a postihnutia. Nemôžeme odpovedať napríklad na otázku - ako sa v súžití každého z pacientov s tromi chorobami líši pacient s ischemickou chorobou srdca, hypertenziou a diabetom 2. typu od pacienta s chronickým ochorením pľúc, artritídou a depresiou.

Fenomén komorbidity - ako multiplicita alebo spolužitie dvoch alebo viacerých chorôb u jedného pacienta, je v súčasnej dobe široko študovaný z rôznych pozícií - na jeho hodnotenie boli navrhnuté epidemiologické, klinické, medicínsko -ekonomické, genetické, rôzne indexy. Na predpovedanie úmrtnosti sa používa Charlsonov index, stupnica hodnotenia kumulatívnej choroby hodnotí všetky telesné systémy bez konkrétnych diagnóz, index súbežnej choroby zohľadňuje závažnosť ochorenia a postihnutie. Hlavným účelom týchto indexov je zároveň posúdiť pomer počtu súčasne existujúcich chorôb k ekonomickým nákladom na zdravotnú starostlivosť.

Prítomnosť niekoľkých chronických ochorení u jedného pacienta je spojená so znížením kvality života, psychickým stresom, predĺženou hospitalizáciou, zvýšením frekvencie pooperačné komplikácie a vysokú úmrtnosť, ako aj vysoké náklady na lekársku starostlivosť. Pri organizácii samotného systému je potrebné vziať do úvahy komorbiditu zdravotná starostlivosť a predovšetkým zabrániť fragmentácii tejto starostlivosti, a to tak v klinickej praxi, ako aj v politike zdravia.

Najdôležitejším smerom, vrátane umožnenia porozumenia vyššie uvedeným aspektom komorbidity, je podľa nášho názoru štúdium jeho biologickej podstaty a všeobecného patologického významu. Komorbiditu nemožno chápať ako súčet alebo ako dôsledok pridania jedného alebo iného počtu chorôb a automatického zhoršenia stavu pacienta; pravdepodobne za tým sú vzorce tvorby ľudskej patológie a podstata choroba, ktorú je ešte potrebné študovať a pochopiť.

Pretože nás zaujíma práve všeobecný patologický aspekt komorbidity, potom na pozadí do značnej miery svojvoľnej interpretácie tohto javu, keď v mnohých publikáciách samostatné nozologické formy so systémovými prejavmi (jednej) choroby alebo jej komplikácií spadajú pod „komorbiditu“ „Diabetes mellitus (systémové prejavy a komplikácie, ktoré sa interpretujú ako komorbidita), ateroskleróza, choroby spojivového tkaniva, presnejšie podľa nás sa podstata spolužitia chorôb prejavuje v pojme„ syntropia “, aj keď v mnohých prácach sa znamienko rovnosti sa dáva medzi „syntropiu“ a „komorbiditu“. Je to dôležité aj preto, že okrem všeobecného patologického významu komorbidity, jeho klinického významu vo všeobecnosti, existuje ešte jeden dôležitý aspekt tohto javu - jeho markery, alebo význam určitých kombinácií chorôb, o ktorých budeme diskutovať ďalej, ale v tomto kontexte sa koncept syntropie ukazuje ako presnejší.

Existujú teda tri formy spolužitia chorôb: komorbidita alebo syntropia; „Reverzná komorbidita“ alebo dystropia; komorbidita mendelovských a multifaktoriálnych chorôb.

Koncept syntropie („vzájomný sklon,„ príťažlivosť “dvoch alebo viacerých chorôb u jednej osoby) navrhli nemeckí patológovia M. Pfounder a L. Zecht ešte pred objavením sa pojmu„ komorbidita “. Autori vzápätí poukázali nielen na súvislosť syntropií a generálnosti ovplyvňujúcich faktorov, ale aj na charakteristiky reakcie tela, ktoré spájali s vtedy populárnym konceptom diatézy (špeciálne stavy tela charakterizované tendenciou rozvíjať určité skupiny chorôb), ktoré sa neskôr integrovali do doktríny ľudských konštitúcií a doktríny o mezenchymálnej dysplázii alebo systémovej dysplázie spojivového tkaniva (DST).

Syntropia je typ polypatológie, v ktorej sa zdá, že choroby sa navzájom „dotýkajú“, snažia sa zjednotiť alebo si navzájom pripraviť podmienky. V srdci syntropií alebo prirodzene častých kombinácií určitých chorôb je možné identifikovať spoločnosť etiologických faktorov alebo patogenetických mechanizmov. Dystropia je naopak chápaná ako zriedkavá alebo dokonca nemožná kombinácia určitých chorôb. Sú teda dobre známe syntropie, ako je hypertenzia (HD) a ateroskleróza, diabetes mellitus a ateroskleróza, v ktorých je vzťah medzi chorobami dobre pochopený. K známej dystropii patrí napríklad vzácna kombinácia pľúcnej tuberkulózy s mitrálnou stenózou, čo sa vysvetľuje nepriaznivým vplyvom chronickej hypoxie na mycobacterium tuberculosis, čo sú aeróby. Rakovina pľúc a bronchiálna astma sa zriedka kombinujú.

Mechanizmy tvorby nosologických syntropií sú rozmanité a medzi nimi zaujímajú osobitné miesto dedičné anomálie alebo choroby s dedičnou predispozíciou, často, ako už bolo uvedené, ide o početné varianty mezenchymálnej dysplázie alebo DST. Najdôležitejšiu úlohu pri tvorbe komorbidity zohrávajú univerzálne patofyziologické mechanizmy a rozvíjajúce sa všeobecné patologické procesy (chronický zápal, degenerácia, poruchy krvného a lymfatického obehu atď.). Štúdium väčšiny syntropií je na jednej strane obmedzené na fenotypovú úroveň a je charakterizované nedostatočnými znalosťami ich štruktúrnych a genetických základov, na strane druhej má fenotypová úroveň výskumu veľký praktický význam, pretože je zásadne dôležité pri diagnostikovaní určitých chorôb diagnostikovať syntropie, ktoré sú pre nich charakteristické (marker syntropie).

Jednou zo známych syntropií je metabolický syndróm - vzájomne prepojená hypertenzia, hypercholesterolémia, inzulínová rezistencia a obezita, s ktorými sa často spája cholelitiáza, dna a diatéza kyseliny močovej. Pôvod metabolického syndrómu, odchýlky od normálnej úrovne metabolického a enzymatického (enzymatického) stavu organizmu, ústavno-alementárny faktor (konštitúcia presne súvisí s charakteristikami enzymaticko-metabolického stavu) a životný štýl faktory sú dôležité. Početné štúdie dokázali spojitosť medzi abdominálnou obezitou a inzulínovou rezistenciou a radom hormonálnych a metabolických porúch, ktoré sa zase ukazujú ako rizikové faktory pre rozvoj aterosklerózy, kardiovaskulárnych chorôb (CVD) a cukrovky 2. typu. Fenotyp prejavov metabolického syndrómu závisí od pomeru genetických faktorov a faktorov životného prostredia, ale jeho povinnou súčasťou je inzulínová rezistencia.

Jedným z naliehavých zdravotných problémov je kombinácia chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) a KVO v dôsledku vysokej miery postihnutia, úmrtnosti a rozpočtovej záťaže. Niekoľko štúdií ukázalo, že chronický zápal v dýchacích cestách je prediktorom rizika ischemickej choroby srdca bez ohľadu na ďalšie faktory kardiovaskulárneho rizika. 10%zníženie vynúteného exspiračného objemu za 1 sekundu teda zvyšuje riziko kardiovaskulárnej úmrtnosti o 28%a nefatálnych koronárnych príhod o 20%, pričom vzniká problém s adekvátnym používaním β-blokátorov u pacientov s ochorením koronárnych artérií , pretože ich dlhodobé používanie môže zhoršiť ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania, a preto - zvýšiť kardiovaskulárne riziko.

V súčasnosti sa potvrdila súvislosť medzi účinkami aeropollutantov, chronickým zápalom v dýchacích cestách, GL a progresiou aterosklerózy prostredníctvom vývoja systémovej zápalovej reakcie - zvýšenie hladiny prozápalových cytokínov (CK) v systémovom obehu - faktor nekrózy nádorov alfa (TNF ɑ), interleukín (IL) 6, IL 8, IL 1β. Pochopenie patogenetických základov aterogenézy pri CHOCHP (vstup do systémového obehu prozápalových CK, zvýšený systémový oxidačný stres, rozvoj endotelovej dysfunkcie, aktivácia matricových metaloproteináz) viedlo k zníženiu kardiovaskulárnej mortality v tejto kategórii pacientov v dôsledku používanie statínov a protizápalových liekov pri ich liečbe.

Je tiež zaznamenaný inverzný vzťah-vplyv CVD na rozvoj exacerbácií CHOCHP, najmä v prítomnosti srdcových arytmií (riziko iatrogénmi indukovaných arytmií je tiež vysoké pri použití vysokých dávok bronchodilatancií, β2-agonistov). Všetko vyššie uvedené vytvára obraz akéhosi začarovaného kruhu vzájomného ovplyvňovania týchto chorôb v ich spolužití, respektíve komorbidite.

Istá korelácia bola zaznamenaná medzi CHF a onkologickými ochoreniami, zistilo sa, že riziko vzniku onkologických ochorení u pacientov s CHF je o 68% vyššie ako u osôb bez obehového zlyhania. Príčiny tohto vzťahu môžu byť na jednej strane spojené s dôkladnejším vyšetrením tejto kategórie pacientov na strane druhej s karcinogénnym účinkom kardiotropných liekov (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, blokátory receptorov angiotenzínu, blokátory kalciových kanálov ), spoločné rizikové faktory (chronická hypoxia tkaniva, systémová zápalová reakcia ako najdôležitejšie prepojenie v patogenéze CHF). Takáto koexistencia je relevantná aj kvôli podobnosti mnohých klinických prejavov CHF a onkologických ochorení (výskyt edémov, dýchavičnosť, pleurálny výpotok, cyanóza, anémia). Komorbidita v tomto prípade spôsobuje nielen diferenciálne diagnostické ťažkosti, ale vyvoláva aj otázku možnosti existencie príčinnej súvislosti medzi týmito ochoreniami. Je známe, že CHF je charakterizovaná hyperaktiváciou imunitného systému, ktorá sa prejavuje zvýšenou expresiou prozápalových CK nielen v myokarde ľavej komory, ale aj v systémovom obehu, ako aj vysokou úrovňou tvorby voľných kyslíkových a dusíkových radikálov. schopné vykazovať genotoxický účinok.

Konečné štádiá chronického ochorenia obličiek sú tiež spojené so zvýšeným výskytom rakoviny rôznych miest, čo sa dá vysvetliť oslabením imunitného systému pri chronických infekciách a zhoršenou opravou DNA.

Komorbidita v onkológii má veľký klinický význam. Štúdia príčin smrti na základe výsledkov patologických nálezov ukazuje, že iba v jednom prípade z piatich je obmedzený na jednu príčinu, počet príčin môže dosiahnuť 16 a v priemere je 2,68. Aj v prítomnosti malígnych novotvarov koexistencia inej chronickej neinfekčnej patológie nevylučuje jej vplyv na zhoršenie stavu pacienta. Komorbidita zanecháva akýsi odtlačok celej „trajektórie“ nádorového procesu: od vytvorenia predispozície k nemu až po stanovenie diagnózy, liečby a rehabilitácie.

Súbežné ochorenia pri rakovine rôznej lokalizácie môžu teda ovplyvniť výber liečby, stanovenie nízkej tolerancie na adjuvantnú chemoterapiu a ovplyvniť oneskorenie diagnostiky základnej choroby. Súčasne, najmä pomocou príkladu rakovina pľúc(RL), sa ukázalo, že napriek prevalencii (30-50%) u pacientov s RL osôb starších ako 70 rokov a vysokému výskytu sprievodných chorôb (hlavne kardiovaskulárneho systému a CHOCHP), prognostický efekt vek aj komorbidita zostávajú kontroverzné. Rozhodujúcu prognostickú hodnotu môže mať charakter sprievodnej patológie a skôr biologický než pasový vek pacienta.

Vlastné štúdie komorbidity pri rakovine žalúdka (GC) u pacientov s prítomnosťou a absenciou viscerálnych znakov systémového nediferencovaného CTD vo všeobecnosti ukázali vysokú frekvenciu asociácie rakoviny žalúdka s gastritickou a ulceratívnou anamnézou u pacientov (68,2%), chronickú patológiu hepato-pankreato-duodenálna zóna (67,3%), najmä cholelitiáza (20,0%), chronické ochorenia kardiovaskulárneho systému (52,7%), polyneoplázie (15,4%), u žien-s chorobami (65,0%), súvisiace s klinickými markery hyperestrogenémie (proliferačné procesy v endo- a myometriu, ovariálna dysfunkcia, mastopatia). Medzi znaky komorbidity u pacientov s rakovinou žalúdka a systémovým nediferencovaným CTD bola identifikovaná: vysoká frekvencia stigmatizácie gastrointestinálneho traktu (47,6%) a genitourinárneho systému (42,9%), vysoká frekvencia fenoménu tvorby cysty v rôznych oblastiach orgánov (65,1%), ale častejšie v obličkách (38,1%). Odhalené vlastnosti na jednej strane môžu mať markerovú hodnotu pre tvorbu rizikových skupín pre rozvoj rakoviny žalúdka (najmä u pacientov s CTD), na strane druhej vyvolávajú otázku mechanizmov vzniku odlišné typy komorbidita pri rakovine žalúdka. Podľa nášho názoru je vzťah medzi tvorbou cysty, karcinogenézou žalúdka a systémovou nediferencovanou DST (druhá z nich je determinovaná rôznymi defektami v syntéznych a degradačných enzýmoch extracelulárnej matrice, morfogenetickými proteínmi spojivového tkaniva, početnými rastovými faktormi, ich receptormi a antagonisty, reprezentované hlavne molekulami adhezívneho komplexu), je možné vysvetliť všeobecnou povahou porušení rôznych signálnych dráh bunky, najmä signálnej dráhy Wnt, dráhy TGF, porušenia expresie radu bežných génov, pretože napríklad gén pre kostný morfogenetický proteín, ktorého zmeny v expresii sú spojené s rôznymi abnormalitami obličiek a inými mezenchymálnymi dysmorfiami, ako aj s karcinogenézou žalúdka ...

Vo všeobecnosti si patogenetický vzťah mnohých súbežných chorôb stále vyžaduje hĺbkovú štúdiu. Medzi syntropiami si teda pozornosť zaslúži kombinácia peptického vredu a hypertenzie (frekvencia kombinácie dosahuje 12,9%), peptického vredu a chronických pľúcnych chorôb (10,6%). Riziko úmrtnosti na vredovú chorobu komplikovanú krvácaním je vyššie pri prítomnosti 3 alebo viacerých sprievodných chorôb ako pri prítomnosti jednej alebo dvoch, je tiež vyššie pri sprievodných ochoreniach pečene, obličiek, malígnych novotvaroch ako pri sprievodných chorobách kardiovaskulárnych a dýchacie systémy.

Dôležitá je aj spätná väzba-vysoká frekvencia gastroduodenálnej patológie zápalovo-degeneratívnej alebo erozívno-ulceróznej povahy u pacientov s chronickými ochoreniami pľúc. Frekvencia detekcie takejto syntropie sa podľa rôznych autorov pohybuje od 2,7 do 98%. Častejšie (od 30 do 100%) sa zisťuje gastritída, zatiaľ čo frekvencia atrofickej gastritídy dosahuje 30% alebo viac. Niektoré morfologické zmeny v žalúdočnej sliznici sa zisťujú dokonca u každého druhého dieťaťa s chronickými ochoreniami bronchopulmonálneho systému. S nárastom závažnosti chronického respiračného zlyhania sa v zásade u každého pacienta zisťujú zmeny v gastritickej povahe. V patogenéze takejto kombinovanej lézie tvorba chronickej hypoxie tkaniva v dôsledku zhoršenej mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi, zníženie regeneračného potenciálu žalúdočnej sliznice (GLC), najmä v dôsledku zhoršenej respiračnej metabolickej funkcie pľúc a akumulácia metabolických produktov kyseliny arachidónovej (leukotriény, prostaglandíny, tromboxány) a iných CK v krvi, čo spôsobuje vývoj systémovej zápalovej reakcie. Keď sa kombinuje BA a patológia gastrointestinálneho traktu, veľký význam sa pripisuje jednému mechanizmu imunitných porúch, najmä na úrovni lymfoidného tkaniva spojeného s mukózou.

Podľa našich údajov je frekvencia kombinovaných atrofických lézií sliznice priedušiek a žalúdka oveľa vyššia a pozornosť si zaslúži skutočnosť, že závisí od povahy procesu v dýchacom systéme. V patologickom rozmedzí od primárnej atrofickej bronchopatie (ABP), ABP na pozadí chronickej obštrukčnej patológie a patológie pľúc z povolania do RL je frekvencia kombinovaných lézií chladiacej a epiteliálnej výstelky priedušiek v prvých troch variantoch patologický proces je 51,9, 25,6 a 43% prípadov a dosahuje maximum pri periférnom karcinóme pľúc - 77% prípadov, čo možno pravdepodobne považovať za klinický marker systémových porúch epitelostromálnych vzťahov, poklesu morfogenetických a ochranná funkcia systémy spojivového tkaniva.

V posledných rokoch dochádza nielen k zvýšeniu výskytu bronchiálnej astmy (BA), ale aj frekvencie jej kompatibility s obezitou. rôzneho stupňa závažnosť dosahujúca 28-44%. Vytvorenie „začarovaného kruhu“ v kombinácii astmy a obezity je určené mnohými bežnými patogenetickými mechanizmami. Ide o zvýšenie hladiny prozápalovej CK v krvi (TNFα, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, vaskulárny endoteliálny rastový faktor) produkovanej adipocytmi a určujúce vývoj systémového zápalu a tvorba neozinofilných a neutrofilných zápalových reakcií. U obéznych pacientov dochádza k zvýšeniu imunitných reakcií sprostredkovaných T-helperovými (Th) lymfocytmi typu 2 pod vplyvom konštantnej nadmernej syntézy IL-6 a pravdepodobne aj leptínu, ktorých hladina expresie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa telesnou hmotnosťou. Patogenéza AD je tiež založená na Th nerovnováhe s aktiváciou typu Th-2, čo má za následok rozvoj chronický zápal v dýchacích cestách. Dôležitým článkom v patogenéze AD aj obezity je oxidačný stres, aktivácia lipidovej peroxidácie (LPO) a množstvo proteolytických enzýmov (matricové metaloproteinázy, katepsín G atď.), Ktoré poškodzujú endotel pľúcnych ciev a pľúcne interstícium , ako aj stimulujú tvorbu angiotenzínu II. a zvyšujú citlivosť ciev na neho. Za tvorbu endotelovej dysfunkcie, ktorá má významný patogenetický význam v léziách ciev malého kruhu a tvorbe cor pulmonale, je za obezitu zodpovedná aj nízka hladina adiponektínu, ktorá naopak stimuluje syntézu oxidu dusnatého vo vaskulárnom endoteli a inhibuje produkciu TNFɑ.

Podobný patogenetické mechanizmy(chronický systémový zápal, oxidačný stres, poškodenie DNA voľnými radikálmi atď.) je základom spolužitia obezity a radu zhubných chorôb. Európania s nadváhou sú zodpovední za 3,2% prípadov rakoviny u mužov a 8,6% u žien. V našej štúdii komorbidity u pacientov s rakovinou žalúdka, nadváhou (pre-obezita a obezita Stupeň I-III) bolo zaznamenané u 61,5% pacientov.

Syntropie, ako prírodne špecifická kombinácia dvoch alebo viacerých patologických stavov u jedinca a jeho najbližších príbuzných, nie sú náhodné a majú evolučno-genetický základ. Gény, ktoré určujú vývoj syntropií a nazývajú sa syntropické, sú súbory funkčne interagujúcich koregulačných génov lokalizovaných v celom ľudskom genóme a zapojených do biochemických a fyziologických dráh spoločných pre túto syntropiu.

Fenotypové informácie o kombinácii ľudských chorôb s vylepšovaním genotypizačných technológií sú doplnené konštrukciou génových sietí s následnou analýzou asociácií „gén-fen“. Ak boli na analýzu interakcie génov pri konkrétnej chorobe použité predchádzajúce sieťové nástroje, teraz bol vyvinutý koncepčný rámec na štúdium vzťahu všetkých ľudských chorôb („fenomén“ chorôb) k úplnému zoznamu génov, ktoré chorobu ovládajú. („genóm“ chorôb), ktorá vytvára globálny obraz „Dysisome“, ktorý zahŕňa všetky známe asociácie „gén - choroba“. Disisome je zbierka všetkých známych asociácií génových chorôb organizovaných do siete ľudských chorôb (HDN) uzlov (uzlov) obsahujúcich choroby a spojovacích rebier, ktoré sú reprezentované bežnými génmi závislými od príčin. Štúdia genetického profilu (bolo použitých 1 400 genetických markerov) na troch rôznych vzorkách kardiovaskulárneho kontinua: pacienti s iba IHD, pacienti s kombináciou IHD, diabetes typu 2, AH a hypercholesterolémie (HC) a pacienti s kombinácia dvoch chorôb - IHD a AH, ukázala, že medzi kombináciou niekoľkých a dvoch chorôb (IHD a AH) existujú dva spoločné genetické markery ( SEZ6L rs663048 a rs6501455); medzi kombináciou ischemickej choroby srdca s hypertenziou a iba ischemickou chorobou srdca - jeden spoločný znak ( SCARB1 rs4765623). Neexistovali žiadne spoločné gény medzi kombináciou týchto štyroch chorôb a ischemickou chorobou srdca. Analýza príslušnosti spojených génov k určitej metabolickej dráhe ukázala, že gény lipidového metabolizmu sa podieľajú na tvorbe všetkých troch variantov kombinácií chorôb kardiovaskulárneho kontinua a gény imunitnej odpovede sú špecifické pre IHD a sú nepodieľa sa na tvorbe syntropie.

Teraz sa zistilo, že asociácie chorôb na úrovni klinických fenotypov majú molekulárno -genetický základ - spoločné gény a prekrývajúce sa metabolické cesty.

Zistenia z genetickej analýzy inverznej komorbidity alebo dystropií sa ukázali byť paradoxné - dystropické gény sa ukázali byť rovnaké pre choroby s kontra -sociálnymi vzťahmi. Pomocou transkriptómovej metaanalýzy bol teda vytvorený molekulárny dôkaz inverznej komorbidity pre tri centrálne choroby. nervový systém: Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba a schizofrénia a tri druhy rakoviny: rakovina pľúc, prostaty a konečníka. Zistilo sa, že 74 génov je súčasne potlačených pri týchto troch ochoreniach centrálneho nervového systému a zvyšuje aktivitu pri týchto troch typoch rakoviny. Na rozdiel od toho je expresia 19 génov súčasne zvýšená v troch študovaných ochoreniach CNS a je potlačená v troch typoch rakoviny. Teoreticky nemožno vylúčiť, že niektoré lieky používané na liečbu porúch CNS by mohli zvrátiť expresiu radu génov, ktoré riadia vývoj rakoviny. Mechanizmy reverznej komorbidity môžu mať veľký význam pre objasnenie patogenézy a liečbu mnohých rozšírených a sociálne významných chorôb, najmä onkopatológie.

Jedným z aktuálnych aspektov problému komorbidity je liečba. Komorbidita, ktorá je bežným javom v praxi moderného lekára, je často sprevádzaná polyfarmakom - vymenovaním veľkého počtu drogy v úsilí liečiť všetky choroby tvoriace špecifickú syntropiu, ktorá nielenže nevedie k dosiahnutiu stanoveného cieľa, ale často sa stáva nebezpečnou, spôsobuje iatrogenizmus.

Jeden z prístupov k liečbe viacerých pridružených chorôb je „uzlová terapia syntropických chorôb“ zameraná na moduláciu alebo dokonca „rozpadanie“ uzlových sietí, ktoré sa súčasne zúčastňujú na regulácii niekoľkých signálnych dráh spoločných pre zodpovedajúcu syntropiu. Ukázalo sa teda, že u pacientov s ranými formami koronárnej aterosklerózy v kombinácii s autoimunitnými ochoreniami (reumatoidná artritída, psoriáza) sú statíny bežné, účinné a bezpečné. droga.

Spolužitie a vzájomné ovplyvňovanie chorôb komplikuje stanovenie diagnózy, v ktorej logickej štruktúre sa musí odraziť špecifická syntropia u daného pacienta. Na tento účel sa používajú diagnostické nadpisy: hlavné, pozadie, sprievodné choroby.

Za hlavnú z niekoľkých chorôb, ktoré má pacient k dispozícii, je legitímne považovať takú nosologickú formu, ktorá sama osebe alebo v dôsledku svojich komplikácií v súčasnosti predstavuje najväčšie ohrozenie pracovnej schopnosti a života pacienta a vyžaduje si neodkladnú liečbu.

Formalizácia diagnózy v súlade s prijatými rubrikami je často sprevádzaná porušením logiky vývoja patologického procesu. Existuje prvok konvencie, charakteristický pre akúkoľvek klasifikáciu, alebo prvok súhlasu, dosiahnutej dohody, najmä to sa týka takého patologického procesu, akým je ateroskleróza. Ale aj keď sa lekár odchýli od logiky vývoja patologického procesu kvôli prijatej klasifikácii, musí pochopiť skutočnú podstatu vecí.

Bibliografický odkaz

Naumova L.A., Osipova O.N. KOMORBIDITA: MECHANIZMY PATOGENÉZY, KLINICKÁ VÝZNAM // Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2016. - č. 5.;
URL: http: // site / ru / article / view? Id = 25301 (dátum prístupu: 31/31/2020).

Upozorňujeme na časopisy vydávané „Akadémiou prírodných vied“

V.S. Shirinsky a kol.

KOMORBIDÁLNE CHOROBY - SÚČASNÝ PROBLÉM ..

RECENZIE A PREDNÁŠKY

KOMORBIDÁLNE CHOROBY - SÚČASNÝ PROBLÉM KLINIKY

MEDICÍNA

V.S. Shirinsky, I.V. Shirinsky

FSBI „Výskumný ústav klinickej imunológie“ SB RAMS, Novosibirsk E-mail: [chránené e -mailom]

KOMORBIDNÉ CHOROBY AKO DÔLEŽITÝ PROBLÉM KLINICKÉHO LIEKU

V.S. Shirinsky, I.V. Shirinsky

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Výskumný ústav klinickej imunológie“ sibírskej pobočky pri Ruskej akadémii medicíny

Vedy, Novosibirsk

V prehľade údajov z literatúry a materiálov z vlastného výskumu sú diskutované niektoré aspekty naliehavého problému klinickej medicíny - komorbidita. Poskytuje informácie o terminológii, hlavných typoch, metódach hodnotenia komorbidity. Analyzujú sa dôvody vývoja sprievodných chorôb, mechanizmy vzniku ich špeciálnych foriem - syntropie. Je podložené tvrdením, že syntropické komorbidné choroby nie sú jednoduchým súhrnom oddelených chorôb. Fenotyp ochorenia sa môže meniť pod vplyvom sprievodného ochorenia. Komorbidné choroby môžu mať podobné genetické, epigenetické a patogenetické mechanizmy. Zdôrazňuje sa, že komorbidné choroby smerujú lekára i lekára zaoberajúceho sa výskumom k holistickému (personifikovanému) prístupu k prevencii, diagnostike, liečbe a prognóze chronických chorôb. Prvýkrát je navrhnutý koncept nodálnej terapie syntropických komorbidných chorôb, jej patogenetické odôvodnenie, sú uvedené príklady účinnosti a bezpečnosti tohto prístupu v niektorých polypatiách. Kľúčové slová: komorbidita, multimorbidita, syntropia, systémová biológia, molekulárne siete, intermolekulárne uzly.

V tomto článku skúmame údaje z literatúry a naše vlastné údaje týkajúce sa komorbidity, ktorá predstavuje dôležitý problém v klinickej medicíne. Preskúmajú sa definície komorbidity, hlavné typy komorbidít a nástroje na posúdenie komorbidity. Analyzujú sa príčinné faktory komorbidných chorôb a mechanizmy vývoja syntropií. Predkladáme dôkazy naznačujúce, že syntropie nie sú iba súhrnom niekoľkých chorôb. Fenotyp ochorenia sa môže meniť pod vplyvom komorbidných stavov. Komorbidné choroby môžu mať spoločné genetické, epigenetické a patogenetické mechanizmy. Komorbidita núti lekárov a vedcov uplatňovať holistický (personalizovaný) prístup k prevencii, diagnostike a liečbe chronických chorôb. Prvýkrát navrhujeme stratégiu „hubovej terapie“ syntropických chorôb a diskutujeme o jej odôvodnení spočívajúcom v nových patogenetických poznatkoch. Uvádzame tiež niekoľko príkladov úspešného použitia hubovej terapie v niektorých polypatiách.

Kľúčové slová: komorbidita, multimorbidita, syntropie, systémová biológia, molekulárne siete, molekulárne centrá.

Významný pokrok v základnom výskume v patofyziológii, genetike, imunológii, patomorfológii, farmakológii v druhej polovici dvadsiateho storočia a na začiatku tohto storočia umožnil predĺžiť dĺžku života pri chronických neinfekčných chorobách. Napriek tomu ich prevenciu a liečbu WHO označuje za prioritný projekt druhého desaťročia 21. storočia zameraný na zlepšenie kvality života svetovej populácie. Spolu so zlepšením situácie došlo k trochu očakávanému nárastu počtu pacientov s niekoľkými chronickými ochoreniami (komorbidita, multimorbidita, polypatia atď.). Počet pacientov s piatimi alebo viacerými

komorbidné choroby sa zvýšili zo 42% v rokoch 1988 - 1994. v rokoch 2003-2008 až 58% ...

S vekom sa zvyšuje komorbidita. Asi 80% starších ľudí má tri alebo viac chorôb. U pacientov s bronchiálnou astmou nad 65 rokov je osteoartritída (OA) zistená v 63%prípadov, koronárna choroba srdca, mŕtvica sú zistené v 20%a diabetes mellitus v 16%. U pacientov s komorbidnými chorobami sa trojročná úmrtnosť progresívne zvyšuje, pri dvoch a viacerých ochoreniach dosahuje 82%.

Očakáva sa, že tento trend bude pokračovať aj v budúcnosti, čo odôvodnene spôsobilo nárast záujmu o problém.

polypatie špecialistov rôznych profilov a protichodných názorov. Počet publikácií zaregistrovaných v databáze Medline pre kľúčové slovo „multimorbidita“ sa teda od roku 2000 do roku 2012 zvýšil. 4,5 -krát, v roku 2010 bola vytvorená Medzinárodná výskumná obec pre multimorbiditu (IRCMo).

Dnes je možné identifikovať niekoľko najdôležitejších základných a praktických aspektov problému komorbidity, ktoré sa odrážajú v mnohých publikáciách domácich a zahraničných autorov:

Nespokojnosť špecialistov s výsledkami štúdia rizikových faktorov, príčin, mechanizmov vývoja komorbidných chorôb, zvláštností ich fenotypu (patomorfóza);

Klinická a patogenetická heterogenita komorbidných chorôb - od syntropií po dystropie;

Nedostatok výsledkov základného výskumu v rámci systémovej biológie a medicíny, ktorý komplikuje vytvorenie klasifikácie sprievodných chorôb a vývoj nových foriem lekárskej starostlivosti pre túto skupinu pacientov;

Rozpor medzi realitami klinickej praxe (multimorbidita) s výsledkami klinických skúšok liekov vykonaných na „rafinovaných“ skupinách pacientov s jednou chorobou;

Nevyhnutná polyfarmácia pri komorbidných chorobách a jej závažné dôsledky, nedostatok vedecky podložených, na dôkazoch založených prístupov k zníženiu záťaže drogami bez zvýšenia bezpečnostného rizika a zníženia účinnosti liečby.

Nie je možné pokryť všetky uvedené interdisciplinárne aspekty problému komorbidity v jednom článku. Svoju úlohu vidíme vo využívaní vlastných skúseností a údajov z literatúry, dotknúť sa iba niektorých z nich a pokúsiť sa upútať pozornosť rôznych špecialistov, aby sa zapojili do diskusie o tomto probléme. Správa sa nebude zaoberať komorbiditou pri duševných poruchách a zmenami v psychoemotionálnej sfére u somatických pacientov, aj keď prvé štúdie komorbidity boli vykonané u týchto skupín pacientov.

Terminológia, hlavné typy, metódy hodnotenia komorbidity. Definíciu komorbidity ako prvý uviedol americký lekár A.R. Feinstein v roku 1970. Veril, že „komorbidita je akákoľvek samostatná nosologická forma / jednotka, ktorá existovala, existuje alebo sa môže objaviť v priebehu klinického priebehu indexovej (vyšetrovanej) choroby u pacienta“. Podľa tejto definície je jednej chorobe (indexu) priradená centrálna poloha a iným - sekundárne miesto, v dôsledku čoho môžu alebo nemusia mať vplyv na priebeh a liečbu základnej choroby. Klinické skúsenosti naznačujú, že všetky sprievodné choroby navzájom ovplyvňujú priebeh a výsledok, ale miera tohto vplyvu je pravdepodobne odlišná.

O niečo neskôr sa objavila ďalšia definícia komorbidity: „Komorbidita je kombinácia jedného alebo dvoch chronických ochorení u jedného pacienta, ktoré sú navzájom patogeneticky prepojené alebo sa časovo zhodujú bez ohľadu na aktivitu každého z nich.“ Táto definícia je nepochybne úspešnejšia, pretože neumožňuje zaradiť indexovú chorobu do „privilegovanej“ polohy a zdôrazňuje zásadne dôležitú pozíciu: komorbidné choroby vznikajú kvôli podobnosti patogenézy. S touto kľúčovou zložkou novej definície chýba jej autorom jedna zásadná okolnosť: závažnosť patogenetických podobností môže byť odlišná a môže sa pohybovať od syntropií po dystropie.

Malo by sa povedať, že dnes existuje mnoho synonym pre komorbiditu (multipolymorbidita, polypatia, pluripatológia atď.). V literatúre sa však často používajú pojmy komorbidita a multimorbidita, ktoré budú v práci použité.

Existuje niekoľko rôznych spôsobov, ako kvantifikovať komorbiditu, s cieľom riešiť vedecké a praktické úlohy... Systém SS, navrhnutý v roku 1968, umožňuje odhadnúť záťaž chorôb. Prognostický index Karlan-Fem odhaľuje päťročnú mieru prežitia pacientov s diabetes mellitus (DM) so sprievodnými ochoreniami a Charlsonov index, ktorý zohľadňuje vek pacienta, naznačuje dlhodobú prognózu úmrtnosti u komorbidných pacientov.

Existujú dva hlavné typy komorbidity: transnologické (napríklad - ischemická choroba srdce v kombinácii s hypertenziou) a transsindromálne (chronické zlyhanie obličiek, komplikované anémiou). Toto rozdelenie je do značnej miery svojvoľné a neodráža stupeň patogenetického vzťahu medzi komorbidnými chorobami.

Dôvody vzniku komorbidných chorôb, ich špeciálne formy - syntropia. Bolo navrhnutých niekoľko hlavných dôvodov pre rozvoj komorbidných chorôb, tabuľka 1.

Je potrebné poznamenať, že mechanizmy účinku uvedených príčin na vývoj určitých komorbidných chorôb vo väčšine prípadov neboli dostatočne študované.

stôl 1

Dôvody pre rozvoj komorbidných chorôb

Vnútorné príčiny Vonkajšie príčiny

Genetická predispozícia, podobné epigenetické poruchy Podobné príčiny a patogenetické mechanizmy viacerých chorôb Jedna choroba ako rizikový faktor vzniku ďalšej choroby a príčiny patomorfózy sprievodnej patológie Podobný životný štýl, faktory životného prostredia Podobný sociálny status Spoločné antigénne zloženie chronickej infekcie Droga komorbidita

V.S. Shirinsky a kol.

KOMORBÍVNE CHOROBY SÚČASNÝ PROBLÉM ...

chorôb, pokúšajúcich sa nájsť podobnosti alebo rozdiely v súvislostiach ich patogenézy v komorbidite. Častá kombinácia viacerých alergických ochorení v rôznom veku: atopická dermatitída, alergická rinitída, bronchiálna astma - „alergický pochod“ sa vysvetľuje podobnosťou génov atopie a bronchiálnej astmy a všeobecnosťou imunopatogenézy. Pľúcne choroby a reumatoidná artritída, ako aj ich kombinácie.

Je potrebné zdôrazniť, že analýza „analogicky“ umožňuje iba odvážne predpoklady a sú potrebné špeciálne štúdie patogenézy jednotlivých komorbidných skupín chorôb, ktorých výsledky môžu byť najneočakávanejšie.

Osobitné miesto medzi komorbidnými chorobami patrí takzvaným syntropiám. Prvýkrát ich definíciu uviedli nemeckí vedci M. Pfoundler a W. von Zecht v roku 1922. Autori chápali „syntropiu“ ako „vzájomný sklon“, „príťažlivosť“ dvoch alebo viacerých chorôb a „dystropiu“ - vzájomné odpudzovanie viacerých chorôb. Autori potom nemohli poskytnúť uspokojivé vysvetlenie mechanizmov „príťažlivosti“ - častej kombinácie chorôb a „odpudzovania“ - zriedkavej kombinácie chorôb. V roku 2008 to urobil akademik V.P. Puzyrev. "Syntropia je prírodne špecifický jav kombinácie u človeka a jeho najbližších príbuzných dvoch alebo viacerých patologických stavov (nosológie alebo syndrómy), ktorý má evolučno-genetický základ. Syntropie sú len časťou polypatií, zahŕňajú etiologicky a patogeneticky príbuzné kombinácie chorôb („rodina chorôb“) “. V tejto definícii autor zdôrazňuje, že syntropie nie sú všetky polypatie, ale iba ich časť, ktorá je etiologicky a patogeneticky príbuzná.

Tabuľka 2 uvádza príklady niektorých syntropií, ktoré do určitej miery spĺňajú navrhovanú definíciu a dystropie.

Komorbidné choroby uvedené v tabuľke 2 pravdepodobne patria do skupiny syntropií. Sú vo väčšej miere vodítkom pre budúci výskum, a nie odrazom výsledkov už pro

tabuľka 2

Príklady syntropie a dystropie

Syntropia Dystropia

Reumatoidná artritída (RA) + sys- diabetes mellitus 1. typu + ulcerózna

tmavý lupus erythematosus (SLE) = choroba

Psoriatická pľúcna tuberkulóza + bronchiálna

artritídová astma

SLE + polymyozitída + sklerodermia-

mia + RA = Sharpeova choroba

Cap1anov syndróm

RA, SLE + autoimunitné

tyreoiditída

SLE, RA, psoriáza, osteoartritída (OA)

Ateroskleróza a jej dôsledky

Metabolický syndróm

vykonaná práca. Zdá sa nám, že súčasnú fázu skúmania problému komorbidity charakterizuje opis fenotypu komorbidných chorôb, ktoré nás presviedčajú, že komorbidita je niečo iné ako jednoduchý súčet klinických, biochemických, imunologických a iných prejavov jednotlivých chorôb. .

Možno predpokladať, že podobnosť väzieb patogenézy, ktoré sú vlastné syntropickým komorbidným chorobám, by mala zodpovedať základným princípom všeobecnej patológie a systémovej biológie:

Vznik, vývoj a výsledky ľudských chorôb sú určené všeobecnými vzorcami - typickými všeobecnými patologickými procesmi, ich vzájomnými kombináciami;

Vlastnosti biologické systémy(vznik) nemožno vysvetliť iba z hľadiska ich zložiek.

Je potrebné pripomenúť, že už v roku 1981, dávno predtým, ako sa objavil výraz „systémová biológia“, zakladateľ Ústavu klinickej imunológie sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied, akademik V.P. Lozovoy napísal: "Porovnanie súboru parametrov (znakov) choroby, identifikácia vzťahov medzi nimi je možná iba so zapojením metodiky teórie systémov a kybernetiky. Súčasne sú integrálne hodnotenia takýchto komplexných systémov nie je možné redukovať na získanie iba súboru parametrov. Ide o kvalitatívne nové, zatiaľ málo študované vlastnosti. systémy “. Dnes tieto nové vlastnosti systému spája všeobecný koncept vzniku a jeho konkrétnym prípadom je podľa nášho názoru patomorfóza. Termín „patomorfóza“ bol navrhnutý v roku 1929. Nemecký lekár Willi Hellpach a navrhuje zmenu znakov nosologickej formy ochorenia (ďalší fenotyp) pod vplyvom rôznych vnútorných a vonkajších faktorov (biologických, sociálnych a pod.). Pathomorfóza môže byť prirodzená (časový vývoj choroby) a indukovaná („choroba - choroba“ pri komorbidných ochoreniach, iatrogénnych atď.). Je potrebné pripomenúť, že dosiahnutie remisie s chronické choroby s pomocou liekov neexistuje nič iné ako kontrolovaná patomorfóza.

Niektoré mechanizmy patomorfózy a spôsoby optimalizácie liečby syntropických komorbidných chorôb. Aké sú možné mechanizmy patomorfózy pri syntropických komorbidných ochoreniach? Predpokladá sa, že podobná patogenéza, ktorá je vlastná syntropickým komorbidným chorobám, je spôsobená účasťou spoločných génov na náchylnosti k vývoju jednotlivých patologických zložiek a tvorbe špecifickej syntropie.

Výsledky analýzy genómového skríningu určitého počtu autoimunitné chorobyčlovek (roztrúsená skleróza, Crohnova choroba, psoriáza, diabetes 1. typu) v porovnaní s neautoimunitnými ochoreniami (diabetes typu 2, schizofrénia, od obezity závislej od leptínu, hypertenzia) ukázali, že 65% pozitívne asociovaných lokusov je zoskupených v nenáhodnom spôsobom v 18 klastroch a v miestach náchylnosti k rôznym autoimunitným chorobám sa prekrývajú. Počas experimentu boli zaznamenané podobné vzorce.

To umožnilo autorom navrhnúť, aby v niektorých prípadoch boli klinicky odlišné autoimunitné ochorenia kontrolované bežnými génmi citlivosti.

Okrem génov náchylných na komorbidné ochorenia sa zvažujú aj bežné epigenetické zmeny, ktoré prispievajú k ich rozvoju, najmä porušenie metylácie DNA. Bola teda ukázaná prítomnosť diabetu typu 2 v kombinácii s osteoartritídou a výskyt tejto kombinácie je spojený s hypomethyláciou DNA v miestach CpG promótorov radu proteínov, ktoré hrajú dôležitá úloha pri vývoji cukrovky aj artrózy.

Pokiaľ ide o podobnosť patogenézy komorbidných chorôb, jej základným základom je prítomnosť univerzálnych sieťových procesov vyskytujúcich sa na genomickej a molekulárnej úrovni, ktorých zmeny môžu viesť k poškodeniu rôznych cieľových orgánov. Je potrebné pripomenúť, že metabolické siete sú skupiny fyzicky interagujúcich bielkovín, uhľohydrátov, lipidov atď., Ktoré fungujú spoločne a koordinovane a kontrolujú navzájom súvisiace procesy v tele. Zložité siete môžu byť graficky znázornené ako množina uzlov (uzlov) spojených navzájom orientovanými (enzým - substrát, gén - proteín atď.) A neorientovanými okrajmi. Prideľte centrálne, s väčším počtom pripojení, a periférne uzly siete. Odstránenie 5% uzlov navyše vedie k zrúteniu siete. Príklady centrálnych uzlových prvkov sietí medzimolekulárnych interakcií sú uvedené v tabuľke 3.

Spoločnou vlastnosťou výsledkov intervencií na tieto uzlové prvky pri použití agonistov alebo antagonistov je pleiotropný účinok (protizápalový, imunomodulačný, antiangiogénny, antiesteoporotický atď.), Ktorý vedie k vytvoreniu klinického účinku nielen hlavné, ale aj sprievodné choroby.

Tabuľka 3

Príklady centrálnych uzlov sietí medzimolekulárnych interakcií

Intermolekulárne centrálne uzly Účinky

Glukokortikoidové receptory Receptory vitamínu D PPARa receptory HMG CoA reduktáza Metyltransferáza DNA ^-kV Pro-zápalové protizápalové imunomodulačné Kostné remodeléry korigujúce lipidy Vplyv na syst. zrážanie krvi atď.

N8! Odstránenie 5% uzlov vedie k zrúteniu siete. Na liečbu sa používajú alebo sa vyvíjajú intermolekulárne modulátory uzlov

Poznámka: PPARa je receptor aktivovaný peroxizómovým proliferátorom alfa; HMG-CoA-3-hydroxy 3-metylglutaryl koenzým A.

Preto definícia hubovej terapie. Uzlová terapia syntropických komorbidných chorôb je liečba zameraná na moduláciu zmenenej aktivity cieľa (receptor, enzým atď.), Vykonávajúca funkciu simultánnej regulácie rôznych dráh metabolizmu, zápalu, imunitného, koagulačného a antikoagulačného systému atď. a poskytnutie viacúčelových farmakologických účinkov (V. S. Shirinsky, I. V. Shirinsky, 2013).

Pri syntropických ochoreniach je teda možnou alternatívou k polyfarmacii použitie „nodálnej terapie“ („tabletka od všetkého“). Účinnosť, viacúčelový účinok, bezpečnosť a farmakoekonomickú výhodu tohto prístupu sme predtým preukázali pomocou inhibítorov statín HMG-CoA reduktázy u pacientov s RA, psoriázy s vysokým rizikom aterosklerózy, agonistov PPARa u pacientov s erozívnou osteoartritídou.

Je potrebné zdôrazniť, že vyššie uvedené príklady úspešnej nodálnej terapie komorbidných chorôb vychádzajú z výsledkov pilotných klinických štúdií. Výsledky sú povzbudivé, ale na určenie miesta tohto prístupu vo farmakoterapii syntropických polypatií sú potrebné rozsiahlejšie štúdie.

Komorbidné choroby sú skôr pravidlom než výnimkou, ich frekvencia sa zvyšuje s vekom, sú etiopatogenézou heterogénne;

Komorbidné choroby zvyšujú záťaž stavu pacienta, zhoršujú prognózu, vedú k polypragmasii a zvyšujú náklady na liečbu;

Špeciálne formy komorbidných chorôb - syntropia - majú podobné genetické, epigenetické, patogenetické mechanizmy; ich fenotyp nie je jednoduchým súhrnom oddelených chorôb;

Jednou z alternatív k nevyhnutnej polyfarmacii pri syntropických komorbidných ochoreniach môže byť „nodálna terapia“, ktorej účinnosť a bezpečnosť musí byť preukázaná v randomizovaných klinických skúškach;

Komorbidné choroby sa v rámci systémovej biológie a medicíny zameriavajú na lekára, vedca skôr na holistický (personifikovaný) než na chorobne orientovaný prístup k prevencii, diagnostike, liečbe a prognóze chronických neprenosných chorôb ľudí.

Literatúra

1. Arieva G.T., Sovetkina N.V., Ovsyannikova N.A. et al. Komorbidné a multimorbidné stavy v geriatrii (prehľad) // Pokroky v gerontológii. - 2011. - T. 24, č. 4. - S. 612619.

2. Baranov V.S., Baranova E.V. Ľudský genóm, epigenetika multifaktoriálnych chorôb a personalizovaná medicína // Biosféra. - 2012. - T. 4, č. 1. - S. 76-85.

3. Belyalov F.I. Problém komorbidity pri chorobách

ZAPNUTÉ. Makarova

FUNKČNÝ MODEL PATOGENÉZY ISCHEMICKEJ CHOROBY ..,

vnútorné orgány // Bulletin modernej klinickej medicíny. - 2010. - T. 3, č. 2. - S. 44-47.

4. Belyalov F.I. Liečba vnútorných chorôb v podmienkach komorbidity. - Irkutsk: RIO IGMAPO, 2013.- 297 s.

5. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Komorbidita // Liečba. lekára. -2013. - Č. 6. - S. 66-69.

6. Vertkin A.L. Rumyantsev M.A., Skotnikov A.S. a kol. Komorbidita // Consilium medicum. - 2011. - č. 2. - S. 10-14.

7. Vertkin A.L., Skotnikov A.S. Úloha chronická alergický zápal v patogenéze bronchiálnej astmy a jej racionálnej farmakoterapii u pacientov s polypatiou // Ošetrujúci lekár. - 2009. - č. 4. - S. 61-67.

8. Gambaryan M.G., Didkovsky N.A., Kalinina A.M. et al. Rizikové faktory chronickej obštrukčnej choroby pľúc, ich vzťah a prognostická hodnota // Pulmonológia. - 2005. - Č. 3. - S. 69-73.

9. Glazko V.I. Štrukturálna organizácia genómu a teória sietí // Izvestiya Timiryazevskoy Agricultural Academy. - 2010. -č. 2. - S. 59-65.

10. Denisov L.N., Nasonova V.A. Fajčenie a reumatické choroby // Vedecká a praktická reumatológia. - 2011. -č. 2. - S. 47-51.

11. Evin I.A. Komplexné siete - nový nástroj na štúdium komplexných systémov // Komplexné systémy. - 2012. - č. 2. -S. 66-74.

12. Keith Nadal-Guinard. Keď jeden zasahuje do druhého - komorbidita k téme dňa // New Millenium Medicine. -2012. - Č. 6. - S. 22-24.

13. Kovalenko V.N., Golovach I.Yu., Bortkevich O.P. Fajčenie a vývoj reumatoidnej artritídy: pridanie patogenetického hlavolamu // Ukrajinský reumatologický časopis. -2012. - č. 48 (2). - S. 5-11.

14. Kochetkova E.A., Volkova M.V. Funkčný stav kostného tkaniva u fajčiarov a nefajčiarov s CHOCHP // Ter. archív. - 2005. - T. 77, č. 3. - S. 14-18.

15. Klimenko V.A., Romanova A.S. Prečo nie je možné dosiahnuť kontrolu nad bronchiálnou astmou: komorbidné stavy / / Klinická imunológia. Alergológia. Ifektológia. - 2012. - č. 2. - S. 8-10.

16. Lazebnik L.B., Konev E.V., Drozdov V.N. a ďalšie Polypragma-sia: geriatrické aspekty problému // Consilium medicum. - 2007. - T. 9, č. 12. - S. 29-34.

17. Lozovoy V.P., Shergin S.M. Štrukturálna a funkčná organizácia imunitného systému. - Novosibirsk: Nauka, 1981.- 225 s.

18. Mendel O.I., Naumov A.V., Vertkin A.L. et al. Osteoartritída a kardiovaskulárne choroby u starších ľudí: klinické a patogenetické vzťahy // Pokroky v gerontológii. - 2010. - Č. 2. - S. 304-313.

19. Puzyrev V.P., Stepanov V.A. Patologická anatómia ľudského genómu // Novosibirsk: Nauka. - 1997.- 223 s.

20. Puzyrev V.P. Genetický pohľad na fenomén kombinovanej ľudskej patológie // Lekárska genetika. - 2008. -Č. 9. - S. 3-9.

21. Sarkisov D.S., Paltsev M.A., Khitrov N.K. Všeobecná patológia človeka. - M .: Medicína, 1997.- 608 s.

22. Khazov V.S. Medicína založená na dôkazoch - krok po rebríku znalostí alebo kruh? // Archívy vnútorného lekárstva. - 2012. - Č. 3. - S. 65-68.

23. Kharkharyan V.A., Korotkiy V.N., Usacheva A.Yu. Dermato-respiračný syndróm: nový pohľad na starý problém // Klinická dermatológia a venerológia. - 2012. - T. 10, č. 3. - S. 9-15.

24. Shirinsky I.V., Kozlov V.A., Shirinsky V.S. Použitie statínov je nový prístup k terapii autoimunitných chorôb // Bulletin Ruskej akadémie lekárskych vied. - 2009. - č. 2. - S. 26-32.

25. Abegunde D., Vita-Finzi L. Prevencia chronických chorôb: životne dôležitá investícia. Globálna správa WNO. - 2005.- 200 s.

26. Becker K.G., Simon R.M., Baiely-Wilson J.E. a kol. Zhlukovanie kandidátskych miest citlivosti na nezávažné histokompatibilné komplexy pri ľudských autoimunitných ochoreniach // Zborník Národnej akadémie vied. - 1998. - Zv. 95. - S. 99799984.

27. Boyd C.M. Pokyny pre klinickú prax a kvalitu starostlivosti o starších pacientov s mnohopočetnými komorbidnými ochoreniami: dôsledky pre výkon // JAMA. - 2005. - Zv. 294, č. 6. - S. 716724.

28. Caughey G.E., Vitry A.I., Cibert A.L. Prevalencia komorbidity chronických chorôb v Austrálii // BMC Public Health. - 2008. -Vol. 8. - S. 221.

29. Caughey G.E., RamseayT E.N., Vitry A.I. a kol. Komorbidné chronické ochorenia, ktoré majú odlišný vplyv na úmrtnosť starších ľudí: 14-ročná dlhodobá populačná štúdia // Epidemiology Community Health. - 2010. - Zv. 64 (12). - S. 1036-1042.

30. De Bosscher K. Vanden Berghe W. Mechanizmy protizápalového účinku a imunosupresie glukokortikoidmi: negatívna interferencia aktivovaného receptora glukokortikoidov s transkripčnými faktormi // J. Neuroimmunol. - 2000. - Zv. 109. - S. 16-22.

31. Feinstein A.R. Predterapeutická klasifikácia komorbidity u chronických chorôb // Journal Chronic Disease. - 1970. - Zv. 23 (7). - S. 455-468.

32. Fortin M., Bravo G., Huddon C. a kol. Prevalencia multimorbidity u dospelých pozorovaná v rodinnej praxi // Fam. Med. - 2005. - Nie. 3. - S. 223-228.

33. Huddon C., Fortin M., Lapointe L. a kol. Multimorbidita v lekárskej literatúre: je to bežne skúmané? // Môcť. Fam. Lekár. -2005. - Zv. 51. - S. 244-245.

34. Isenberg D. A. Black C. ABC reumatológie. Raynaudov sklerodermia a prekrývajúce sa syndrómy // British Medical Journal. - 1995. - Zv. 310. - S. 795.

35. Kholodenko B.N., Bruggeman F.J., Sauro H.M. Mechanistické a modulárne prístupy k modelovaniu a inferencii bunkových regulačných sietí // Systémová biológia: Definície a perspektívy. - Springler-Verlag, 2007.- S. 143-159.

36. Marti S. Telesná hmotnosť a komorbidita predpovedajú úmrtnosť u pacientov s CHOCHP liečených kyslíkovou terapiou // Eur. Respir. J. 2006. -Vol. 27, č. 4. - S. 689-696.

37. Miguel A. Komorbidita a mortalita pri peritonálnej dialýze // Nephron. - 2002. - Zv. 90, č. 3. - S. 290-296.

38. Puenpatom R.A., Victor T.W. Zvýšená prevalencia metabolického syndrómu u jedincov s osteoartritídou: analýzy údajov NHANES 111 // Postgard. Med. - 2009. - Zv. 121. -P. 9-20.

39. Roach H.I., Aigner T. Metylácia DNA v osteoartritických chondrocytoch: nový molekulárny cieľ // Osteoartritická chrupavka. - 2007. - Zv. 15. - S. 128-137.

40. Secht L. Weiteres uber Syntropie kindlicher Krankheitszustande // Eur. J. Pediatr. - 1922. - Sv. 31. - S. 298-313.

41. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Účinnosť simvastatínu na plakové psoriázy: pilotná štúdia // J. Amer. Akadem. Dermatológia. -2007. - Zv. 57. - S. 529-531.

42. Shirinsky I.V., Zheltova O.I., Solovyeova N.Y. a kol. Zmeny v aktivite ochorenia, produkcii cytokínov a proliferácii mononukleárnych buniek periférnej krvi u pacientov s reumatoidnou artritídou po liečbe simvastatínom // Scand. J. Reumatol. -2009. - Zv. 38. - S. 23-27.

43. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Zacielenie na receptory jadrových hormónov: Agonisty PPARalfa ako lieky modifikujúce potenciálne choroby pri reumatoidnej artritíde // Int. J. Rhematol. - 2011. -Vol. 2011. - ID článku 937843, 8 s.

44. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Liečba erozívnej osteoartritídy alfa agonistom receptora aktivovaného proliferátorom peroxidu

45. Van den Akker. Multimorbidita vo všeobecnej praxi: výskyt prevalencie a determinanty spolufinancovania chronických a rekurentných chorôb // J. Clin. Epidemiolog. - 1998. - Zv. 51. -P. 367-375.

46. Van Halm V., Peters M., Voskuyl A. a kol. Reumatoidná artritída verzus diabetes ako rizikový faktor kardiovaskulárnych chorôb: prierezová štúdia, CARRE Investigation // Ann. Rheum. Dis. -2009. - Zv. 68. - S. 1395-1400.

47. Weel G. van. Komorbidita a pokyny: protichodné záujmy // Lancet. - 2006. - Zv. 367. - S. 550-551.

48. Zhernakova A., van Diemen C.C., Wiymenga C. Detekcia zdieľanej patogenézy zo zdieľanej genetiky chorôb spojených s imunitou // Nat. Rev. Genetický. - 2009. - Zv. 10. - S. 43-55.

Doručené 2. decembra 2013

Shirinsky Valery Stepanovich, Dr. med. Sci., Profesor, vedúci laboratória klinickej imunofarmakológie federálneho štátneho rozpočtového ústavu „NIIKI“ sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied. Adresa: 630047, Novosibirsk, st. Zalessky, 6. E-mail: [chránené e -mailom] Shirinsky Ivan Valerievich, Dr. med. vedy. Popredný vedecký pracovník, Laboratórium klinickej imunofarmakológie, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „NIIKI“, Sibírska pobočka Ruskej akadémie lekárskych vied. Adresa: 630047, Novosibirsk, st. Zalessky, 6. E-mail: [chránené e -mailom]

UDC 616,127 005,4 085,357

FUNKČNÝ MODEL ^ TO ^^ SA ischemickej choroby srdca zahŕňajúcej ERYTHROPOETIN

ZAPNUTÉ. Makarova

SBEE HPE „Štátna lekárska univerzita v Južnom Urale“ ministerstva zdravotníctva Ruska, Čeľabinsk

E -mail: [chránené e -mailom]

FUNKČNÝ MODEL PATOGENÉZY ISHEMICKEJ CHOROBY SRDCA SO ZAHRNUTÍM

Štátna lekárska univerzita v Južnom Urale, Čeľabinsk

Článok predstavuje etapy budovania modelu viacúrovňovej regulácie transportu kyslíka do tkanív v podmienkach koronárnej choroby srdca (ICHS). Bol zostavený zoznam mechanizmov zapojených do kompenzácie zhoršenej srdcovej funkcie. Pri rôznych variantoch priebehu ochorenia bolo určené miesto erytropoetínu, ako aj faktory ovplyvňujúce jeho účinnosť. Kľúčové slová: ischemická choroba srdca, erytropoetín, patogenéza.

Tento článok predstavuje generovanie modelu viacúrovňovej regulácie dodávky kyslíka v štádiách ischemickej choroby srdca. Bol vykonaný rebríček mechanizmov zapojených do kompenzácie abnormálnej srdcovej funkcie. Význam erytropoetínu a faktorov modulujúcich jeho účinnosť bol určený pre rôzne typy chorôb.

Kľúčové slová: ischemická choroba srdca, erytropoetín, patogenéza.

Pozitívne zmeny srdcových funkcií na pozadí použitia rekombinantného ľudského erytropoetínu (rh-EPO) na korekciu anémie pri chronickom zlyhaní obličiek (CRF) vyvolali záujem o biologické vlastnosti endogénneho EPO. Výskum jeho účinkov in vivo a v tkanivovej kultúre viedol k konceptu použitia RF-EPO na zlepšenie regenerácie a opravy tkaniva. V niekoľkých klinický výskum u malých skupín pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) bola zaznamenaná účinnosť rh-EPO pri liečbe anémie pri súčasnom použití prípravkov železa, čo sa prejavilo znížením závažnosti

tieto príznaky, zvýšenie tolerancie fyzická aktivita, zlepšenie kvality života, zníženie počtu hospitalizácií. Tento prospešný, ale krátkodobý efekt podporujú aj dve veľké metaanalýzy. V priebehu štúdie 8TAMSHA-HERT však boli získané úplne opačné údaje. Okrem toho bolo zaznamenané zvýšenie rizika venóznej trombózy a embólie so zvýšením hladiny hematokritu u pacientov so systolickým srdcovým zlyhaním a anémiou.

Spolu s použitím prípravkov rf-EPO na liečbu CHF boli urobené podobné pokusy s ohľadom na infarkt myokardu (MI). Avšak výskum