Akútna povrchová tromboflebitída. Klinické prejavy trombózy a čo je trombus Tromboflebitída klinická

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Flebeuryzma dolných končatín so zápalom (I83.1), Postflebitický syndróm (I87.0), Flebitída a tromboflebitída stehennej žily (I80.1), Flebitída a tromboflebitída iných hlbokých ciev dolných končatín (I80.2), Flebitída a tromboflebitída iné lokalizácie (I80.8 ), Nešpecifikovaná flebitída a tromboflebitída (I80.9), Nešpecifikovaná flebitída a tromboflebitída dolných končatín (I80.3), Flebitída a tromboflebitída povrchových ciev dolných končatín (I80.0)

Angiochirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum
rozvoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
Kazašská republika
zo dňa 30. novembra 2015
Protokol č.18

Názov protokolu: Venózna trombóza a tromboflebitída, posttromboflebitický syndróm.

Kód protokolu:

Kód (kódy) ICD-10:
I80.0 Flebitída a tromboflebitída povrchových ciev dolných končatín
I80.1 Flebitída a tromboflebitída femorálnej žily
I80.2 Flebitída a tromboflebitída iných hlbokých ciev dolných končatín
Hlboká žilová trombóza NOS
I80.3 Nešpecifikovaná flebitída a tromboflebitída dolných končatín
Embólia alebo trombóza dolných končatín NOS
I80.8 Flebitída a tromboflebitída iných miest
I80.9 Nešpecifikovaná flebitída a tromboflebitída
I83.1 Kŕčové žily dolných končatín so zápalom
I87.0 Postflebitický syndróm

Skratky použité v protokole:

Klasifikácia

Klinická klasifikácia:
S prietokom:
· Akútna tromboflebitída (trvanie patologického procesu je až 14 dní);
· Subakútna tromboflebitída (trvanie klinických prejavov od 14 do 30 dní);
Chronická tromboflebitída alebo posttromboflebitický syndróm (dlhodobý patologický proces v žilovom systéme v dôsledku odloženej tromboflebitídy, ktorá sa vyvíja viac ako mesiac).
Podľa lokalizácie patologického procesu sa rozlišujú:
· Tromboflebitída povrchových žíl;
Hlboká žilová trombóza.

Diagnostika

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení.
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:
· UZAS;
Koagulogram 1 (protrombínový čas, fibrinogén, trombínový čas, APTT, INR)
· UAC.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni: nie

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii: v súlade s vnútorným predpisom nemocnice s prihliadnutím na aktuálny poriadok povereného orgánu v oblasti zdravotníctva.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia realizované na lôžkovej úrovni
· UAC;
OAM;
· B / x krv;
EKG;
· Fluorografia a/alebo röntgen hrudníka.

Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na lôžkovej úrovnis urgentnou hospitalizácioua po uplynutí viac ako 10 dní odo dňa doručenia rozborov v súlade s príkazom Ministerstva obrany:
D-dimér;
· CT.

Diagnostické opatrenia vykonávané v štádiu ambulancie núdzová starostlivosť:
EKG.

Diagnostické kritériá (popis spoľahlivých príznakov ochorenia v závislosti od závažnosti procesu):
Sťažnosti:
Opuch končatín;
· Vzhľad bolestivého hustého infiltrátu v projekcii žíl;

· Cyanóza končatiny;
Bolestivosť pri námahe;
· Bolesť pri dotyku.
Anamnéza:
· Častejšie je nástup akútny;
· Predĺžená nepohodlná poloha;
· Prítomnosť intravenóznych injekcií;
· Dostupnosť chirurgické zákroky;
· Koagulopatia;
Recepcia hormonálne lieky;
· Prítomnosť poranení končatín;
· sedavý spôsob života;
· flebeuryzma;
· Ostré nezvyčajné zaťaženie;
· Predtým prenesená trombóza;
· Tehotenstvo.

Fyzikálne vyšetrenie:
všeobecná kontrola:
· Posilnenie venózneho vzoru;
Opuch;
· Prítomnosť rozšírených žíl;
Erytém nad postihnutou oblasťou;
palpácia:
Bolesť pri stláčaní dolnej časti nohy v predozadnom smere (Mojžišov príznak);
Bolesť v lýtkových svaloch s ostrou dorziflexiou chodidla (Homansov príznak);
· Napätie mäkkých tkanív;
· Bolestivosť pozdĺž zapáleného infiltrátu;
· Lokálna hypertermia;

Laboratórny výskum:
UAC:
Leukocytóza
Zvýšené ESR
Koagulogram:
· Hyperkoagulácia.
Vznik D-diméru

Inštrumentálny výskum.
UZAS:
· Prítomnosť krvných zrazenín;
Zhrubnutie steny žíl;
· Tuhosť miesta žily;
· Nedostatok prietoku krvi v lumen žily (oklúzia);
· Prítomnosť vertikálneho refluxu v dôsledku dysfunkcie venóznych chlopní;
· Patologická expanzia, zväčšenie žíl.

Flebografia, kavagrafia:
· Nedostatok kontrastu nádoby;
· vzhľad kolaterálov;
· Prítomnosť parietálnych krvných zrazenín.

Indikácie pre konzultáciu s úzkymi odborníkmi:
· Konzultácie úzkych špecialistov za prítomnosti indikácií.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza:
Tromboflebitída povrchových žíl sa odlišuje od Vinivarter-Buergerovej choroby, lymfangitídy, periarteritis nodosa.
Akútna hlboká žilová tromboflebitída, sprevádzaná reflexným kŕčom tepien, sa podobá akútnej arteriálnej obštrukcii v dôsledku trombózy alebo embólie, ktorá sa často vyskytuje u pacientov s aterosklerózou a srdcovými chorobami. U týchto pacientov, na rozdiel od pacientov s tromboflebitídou, sa od začiatku prejavujú príznaky akútnej arteriálnej obštrukcie a porúch prekrvenia. Ochorenie sa vyskytuje náhle a je charakterizované ostrou a rýchlo progresívnou bolesťou, bledosťou, meniacou sa mramorovou farbou kože, chladom a necitlivosťou postihnutej končatiny. Kožné a safénové žily skolabovali. Chýbajú reflexy, citlivosť kože a pulz na tepnách končatiny pod úrovňou blokády. Existuje smrť končatiny s jasným okrajom na úrovni miesta zablokovania tepny.
Posttrombotické ochorenie treba odlíšiť od elefantiázy (lymfostázy).

Liečba v zahraničí

Podstúpiť liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
· Fixácia a resorpcia krvných zrazenín;
· Prevencia život ohrozujúcich komplikácií (PE, modrá flegmázia);
· Zlepšenie kvality života.

Taktika liečby:
Nedrogová liečba:
režim - I alebo II alebo III alebo IV (v závislosti od závažnosti stavu);
V prípade príznakov akútnej trombózy, až do vylúčenia flotácie trombu, potvrdeného prístrojmi, pacient potrebuje pokoj na lôžku.
Po vylúčení flotácie je priradený všeobecný režim.
Diéta - №10.

Kompresívna terapia: možno vykonávať s elastickými aj neelastickými výrobkami: elastické obväzy, kompresný pančuchový tovar.

Stôl 1. Výber triedy kompresného produktu

Prípravy ( aktívne zložky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením typu hospitalizácie:

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Šírenie trombózy z distálnych častí (popliteálna žila a distálna) do všeobecnej stehenná žila napriek prebiehajúcej terapii (ascendentná trombóza);
· Plávajúci trombus (má jeden fixačný bod);
Vzostupná tromboflebitída saphenóznych žíl s možným šírením trombózy cez fistulu do hlbokého žilového systému;
· Súčasná lézia povrchových a hlbokých žíl.

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· Posttrombotické ochorenie.

Profylaxia

Preventívne opatrenia:
· Včasná liečba kŕčových žíl;
Intravenózne injekcie do rôznych žíl / inštalácia periférnych venózny katéter(línia PICC);
· aktívny obrázokživot, správna výživa, odmietnutie zlé návyky;
· Kompresná bielizeň pri statickom zaťažení, počas operácie, počas tehotenstva;
· Kontrola zrážania krvi počas tehotenstva;
· Včasná aktivácia po operácii.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
   1. Zoznam použitej literatúry: 1) V.S. Saveliev. Flebológia – príručka pre lekárov – Moskva. Medicína. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Liečba povrchovej tromboflebitídy nohy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, vydanie 4. Čl. č.: CD004982. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevencia a liečba venózneho tromboembolizmu. Národná klinická smernica. Edinburgh (Škótsko): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 dec. 101 s. (publikácia SIGN; č. 122). 4) Ng CM, Rivera J O. Metaanalýza streptokinázy a heparínu pri hlbokej žilovej trombóze. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55 (19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Trombolýza pri hlbokej žilovej trombóze: existuje ešte indikácia? Thromb Haemost. júl 2001, 86 (1): 499-508. PubMed PMID: 11487040.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov:

1) Kospanov Nursultan Aidarkhanovich - kandidát lekárske vedy, JSC Vedecké národné centrum pre chirurgiu pomenované po A.N. Syzganov “, vedúci oddelenia angiochirurgie, hlavný nezávislý angiochirurg Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky.
2) Tursynbaev Serik Yerishovich - doktor lekárskych vied, JSC "Kazašská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania", profesor Katedry kardiovaskulárnej chirurgie.
3) Zhusupov Sabit Mutalyapovich - kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia cievnej chirurgie v mestskej nemocnici Pavlodar č. 1, hlavný nezávislý cievny chirurg zdravotníckeho oddelenia Pavlodarského regiónu.
4) Azimbaev Galimzhan Saidulaevich - kandidát na doktorandské štúdium, JSC Vedecké národné centrum pre chirurgiu pomenované po A.N. Syzganov “, angiochirurg röntgenového oddelenia.
5) Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna – magisterka lekárskych vied, kandidátka na doktorandské štúdium, republikánsky štátny podnik na REM „Karaganda State Medical University“, doktorka klinický farmakológ, asistentka Katedry klinickej farmakológie a medicíny založenej na dôkazoch.

Konflikt záujmov: neprítomný.

Recenzenti: Konysov Marat Nuryshevich - doktor lekárskych vied, KGP na REM "Atyrau City Hospital", hlavný lekár.

Podmienky revízie protokolu: revíziu protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia ak máte akékoľvek zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Voľba lieky a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Etiológia a patogenéza. Pri vzniku tromboflebitídy hrá úlohu množstvo faktorov: zmeny reaktivity organizmu, neurotrofické a endokrinné poruchy, poškodenie cievnej steny, infekcia, zmeny v biochemickom zložení krvi, spomalenie prietoku krvi (napr. pri srdcovom zlyhaní) a venóznej stáze. Tromboflebitída sa často vyvíja na pozadí kŕčových žíl (pozri úplný súbor vedomostí). Nástupu tromboflebitídy často predchádzajú rôzne chirurgické zákroky, najmä na panvových orgánoch a v oblasti inguinálno-iliakálnych oblastí, komplikované potraty a pôrody (tzv. popôrodná tromboflebitída, ktorá vzniká v dôsledku metroendometritídy alebo adnexitídy komplikujúce pôrod), zhubné nádory, traumy a rany, predĺžená katetrizácia žíl.

Úloha infekcie pri rozvoji tromboflebitídy je zložitá. Niektorí vedci sa domnievajú, že pôvodca infekcie pôsobí priamo na stenu žily a dostáva sa do nej buď krvným obehom, alebo z blízkeho zápalového ložiska. Iní považujú pôsobenie infekcie za celkovo toxické, postihujúce celý cievny systém, narúšajúce funkciu zrážacích a antikoagulačných systémov krvi. Ak sú do hnisavého procesu zapojené cievy vyživujúce žilovú stenu (vasa vasorum), môže dôjsť k roztaveniu žily (hnisavá tromboflebitída).

Primárny zápal sa vyskytuje zjavne v dôsledku reakcie žilovej steny na dráždivé látky infekčného, ​​alergického

(autoimunitné) alebo nádorového charakteru, vstupujúce do lymfatických ciev, kapilár cievnej steny a perivaskulárnych priestorov. Poškodzujúce činidlo spôsobuje nielen poškodenie endotelu žilového systému a aktiváciu procesu zrážania krvi (pozri kompletný súbor poznatkov: Systém zrážania krvi), pôsobí na systém komplementu (pozri úplný súbor poznatkov) a kinínový systém (pozri úplný súbor poznatkov: Kiníny), ktoré majú spoločné aktivátory a inhibítory; vedie k zmene bielkovinotvornej funkcie pečene s prevahou syntézy prokoagulancií, inhibítorov fibrinolýzy, k zníženiu tvorby heparínu a aktivátorov fibrinolytického spojenia hemostatického systému (pozri kompletný súbor poznatkov ). Tieto poruchy v konečnom dôsledku vedú k vzniku trombotického stavu, ktorý sa vyznačuje výraznou hyperkoaguláciou, výraznou inhibíciou fibrinolýzy a zvýšením agregácie krvných doštičiek a erytrocytov. Tento stav predisponuje k tvorbe krvnej zrazeniny a jej aktívnemu rastu v postihnutých cievach.

Patologická anatómia. Charakteristiky morfogenézy Tromboflebitída závisí od vzťahu medzi procesmi zápalu a trombózy (pozri úplný súbor poznatkov). Zápalový proces v stene žily môže predchádzať trombóze, vyvíja sa vo vnútornej výstelke cievy (endoflebitída) alebo sa šíri z tkanív obklopujúcich žilu (periflebitída) a postupne zachytí celú hrúbku steny žily (panflebitída). Vznik trombózy je zvyčajne spojený s poškodením endotelu. Je však možná aj iná cesta: pri porušení hemodynamiky v žile, ako aj pri patológii systému zrážania krvi dochádza k flebotrombóze, ku ktorej sa pripájajú zápalové zmeny steny, zvyčajne jej vnútornej membrány. Endoflebitída v kombinácii s trombózou sa nazýva endotromboflebitída. Tromboflebitída, ktorá sa vyvíja na základe periflebitídy, sa nazýva peritromboflebitída; častejšie sa vyskytuje pri hnisavých procesoch - vriedky, abscesy, flegmóny (farebný obrázok 11).

Pri endotromboflebitíde je stena žily hyperemická, edematózna, jej vnútorná vrstva je stredne infiltrovaná polymorfonukleárnymi leukocytmi. Endoteliálna vrstva steny chýba, priliehajú k nej trombotické hmoty. Kolagén a elastické vlákna nie sú zmenené, membrána vonkajšej steny a perivaskulárne spojivové tkanivo sú neporušené.

V niektorých prípadoch môže byť intenzita infiltrácie steny žily polymorfonukleárnymi leukocytmi v určitom rozsahu významná. V tomto prípade sú vnútorné vrstvy steny roztavené; jej konštrukčné prvky v týchto oblastiach nie sú vysledované, priamo do nekrotickej oblasti je trombus, ktorý obsahuje značné množstvo leukocytov. Leukocytový infiltrát, postupne klesajúci, sa šíri na membránu vonkajšej steny; v súlade s poklesom infiltrácie sa znižujú deštruktívne zmeny. Trombóza vasa vasorum vzniká až vtedy, keď zápalová infiltrácia zachytí všetky vrstvy žilovej steny vrátane vonkajších.

Pri peritromboflebitíde sú primárne postihnuté vonkajšie puzdro steny žily a vasa vasorum. Stena žily je zhrubnutá, šedo-žltej farby, s oblasťami krvácania. Infiltrácia leukocytov sa rozprestiera od perivaskulárneho spojivového tkaniva k vonkajšej, potom strednej a vnútornej výstelke cievy. Steny vasa vasorum, okolo ktorých je zaznamenaná najintenzívnejšia infiltrácia, podliehajú nekróze a ich lúmen je trombózovaný. Porušenie krvného obehu v systéme vasa vasorum vedie k rozvoju degeneratívnych a nekrotických zmien v stene žily. Na tomto pozadí sa zintenzívňuje zápalová infiltrácia, ktorej šírenie do všetkých vrstiev steny končí vytvorením najprv parietálneho a potom obštrukčného trombu.

Tromboflebitída pri sepse (pozri úplný súbor poznatkov) je charakterizovaná hnisavým zápalom vnútornej výstelky cievy; v trombotických hmotách infiltrovaných leukocytmi sa nachádzajú mikrobiálne kolónie. Často sa nachádzajú nielen v trombotických hmotách, ale aj v stredných a vonkajších žilách, čo vedie k tvorbe mikroabscesov. Následne trombotické hmoty podliehajú purulentnej fúzii spolu s priľahlými úsekmi žilovej steny. Septická tromboflebitída sa stáva zdrojom generalizácie infekcie, rozvoja trombobakteriálnej embólie (pozri kompletný súbor poznatkov: Embólia) a purulentno-deštruktívnych zmien v rôznych orgánoch a tkanivách.

Pri priaznivom priebehu akútnej tromboflebitídy dochádza k resorpcii nekrotických hmôt, miznú polymorfonukleárne leukocyty, namiesto nich sa objavujú makrofágy, lymfocyty, plazmatické bunky a fibroblasty. Vznikne uvoľnené mladé granulačné tkanivo (pozri kompletný súbor poznatkov), následne dochádza k organizácii alebo drenáži trombu, dozrievaniu granulačného tkaniva (farebný obrázok 12) a jeho premene na hrubé vláknité väzivo. Ak lúmen zostane v cieve a stena zostane pohyblivá, je možné obnoviť elastické vlákna a vytvoriť z nich membránovité štruktúry, ktoré majú nepravidelný tvar a nerovnomerné skladanie. Pri obliterácii lúmenu cievy sa trochu tvoria elastické vlákna, ktoré sa neskladajú do membránovitých štruktúr. Novovytvorené kolagénové vlákna v stene žily aj v trombe nie sú orientované. Bunky hladkého svalstva nie sú obnovené a zostávajúce sú umiestnené v skupinách medzi vláknitými štruktúrami. Po ukončení organizačného procesu nie je možné mikroskopicky určiť hranicu medzi zmenenou žilovou stenou a fibróznym tkanivom, ktoré sa vyvinulo v mieste trombu. Často vo vláknitých zmenených tkanivách žilovej steny sa odhalia oblasti hyalinózy (pozri úplný súbor vedomostí), kalcifikácia (pozri úplný súbor vedomostí).

Výsledkom tromboflebitídy je skleróza (pozri úplný súbor poznatkov) žilovej steny a trombu. Žila má formu hustej belavej trubice alebo šnúry. Stupeň obnovenia lumenu žily pri tromboflebitíde závisí od veľkosti trombu. Malý parietálny trombus v procese zjazvenia sa spája so stenou, čím sa stáva hrubším, muruje venózne chlopne, ale nezasahuje do prietoku krvi, to znamená, že dochádza k takmer úplnej obnove lúmenu. Trombus, ktorý uzatvára väčšinu priesvitu žily, sa pri dozrievaní spojivového tkaniva mení na hustú podušku spojivového tkaniva; priesvit cievy sa nerovnomerne zužuje, miestami nadobúda štrbinovitý tvar. Trombus, ktorý upcháva lúmen žily, po dokončení organizácie vedie k obliterácii jej lúmenu. V spojivovom tkanive, ktoré nahrádza trombus, môžete nájsť medzery a kanály vystlané endotelom a obsahujúce krv. Stupeň obnovenia prietoku krvi závisí do určitej miery od ich objemu.

Periflebitída, ktorá sa vyvíja pri tromboflebitíde, môže byť príčinou sklerózy spojivového tkaniva obklopujúceho neurovaskulárny zväzok, a preto je tento v hustom vláknitom obale. Je možné, že tento prípad, najmä keď je skamenený, je dôležitý pri rozvoji neurotrofických porúch pri posttromboflebitickom syndróme (pozri úplný súbor poznatkov: nižšie).

Zmeny v orgánoch a tkanivách s tromboflebitídou závisia od lokalizácie a závažnosti procesu. Venózna kongescia vedie k rozvoju dystrofických, atrofických, sklerotických zmien v okolitých tkanivách; rozvoj venóznych (stagnujúcich) srdcových záchvatov vnútorných orgánov, je možný výskyt trofických vredov (pozri úplný súbor poznatkov). Pri hnisavej tromboflebitíde, najmä pri sepse, sa vo vnútorných orgánoch – pľúcach, obličkách, pečeni, mozgu, srdci – nachádzajú metastatické abscesy.

Klinický obraz. Tromboflebitída sa zvyčajne vyvíja v cievach dolných končatín a panvy; Tromboflebitída hemoroidných (rektálnych) žíl je pomerne častá (pozri kompletný súbor poznatkov: Hemoroidy). Oveľa menej často sú ovplyvnené hlavné žily horných končatín; typickým prejavom ochorenia je tromboflebitída z námahy alebo Paget-Schrötterov syndróm (pozri kompletné poznatky: Paget-Schrötterov syndróm). Tromboflebitída žíl panvových orgánov, portálnej žily a jej vetiev a žilového systému mozgu sa spravidla vyskytuje v dôsledku akútnych alebo chronických zápalových ochorení príslušných orgánov, ako aj komplikácií po operácii ( pozri kompletný súbor poznatkov: Metrotromboflebitída, Pyleflebitída, Trombóza mozgových ciev mozgu).

Pri tromboflebitíde ciev dolných končatín je trvanie akútneho obdobia až 20 dní, subakútne obdobie je od 21 do 30 dní od objavenia sa klinických príznakov ochorenia. V tomto čase sa procesy zápalu a tvorby trombov zvyčajne končia a ochorenie prechádza do štádia následkov Tromboflebitída, charakterizovaná prítomnosťou chronickej žilovej nedostatočnosti a v prípade lokalizácie procesu na dolných končatinách rozvojom posttromboflebitický (postflebitický) syndróm, proti ktorému majú pacienti často recidívy tromboflebitídy (rekurentná tromboflebitída). Termín chronická tromboflebitída, ktorý sa predtým používal na označenie tohto stavu, sa v súčasnosti nepoužíva.

Akútna tromboflebitída povrchových (saphenóznych) žíl vzniká zvyčajne na dolnej končatine, častejšie postihuje kŕčovú žilu veľkej safény nohy (farebný obrázok 9). Proces môže byť lokalizovaný na chodidle, dolnej časti nohy, stehne alebo rozšírený na celú končatinu. Zrazu sa objavia ostré bolesti pozdĺž trombóznej žily sa telesná teplota môže zvýšiť až na 38 °. Pri vyšetrení sa stanoví kožná hyperémia a infiltrácia pozdĺž trombóznej žily, ktorá je palpovaná vo forme hustej bolestivej šnúry. Trombotický proces pred zápalom žily sa často výrazne šíri nad klinicky stanovenú proximálnu hranicu tromboflebitídy. Ak to spôsobí oklúziu hlavnej žily, potom klinický obraz choroby pozostáva z príznakov akútnej povrchovej tromboflebitídy a príznakov jej oklúzia.

Ryža. 9. Zápalové infiltráty v oblasti kŕčovo-dilatovanej veľkej safény pravého stehna pri akútnej tromboflebitíde povrchových žíl. Ryža. 10. Vonkajšie prejavy hlbokej žilovej tromboflebitídy ľavej nohy, komplikovanej gangrénou ľavej nohy: ľavá noha zväčšený objem (obvod stehna v strednej tretine je 53 cm pri predkolení v strednej tretine - 35,5 cm vpravo - respektíve 37,5 cm a 25 cm), distálnej časti a vnútornej plochy ľavej nohy sú tmavej farby. Ryža. 11. Mikroskopická vzorka steny žily a okolitých tkanív s tromboflebitídou spôsobenou flegmónou: červený trombus v lúmene žily (označený šípkou), zápalová infiltrácia steny žily a okolitých tkanív; farbenie hematoxylínom-eozínom; × 80. Ryža. 12. Mikrodroga steny podkľúčová žila s endoflebitídou spojenou s jej katetrizáciou: 1 - trombotické hmoty; 2 - dozrievajúce granulačné tkanivo na mieste zničenej vnútornej membrány žilovej steny; farbenie hematoxylínom-eozínom; × 200.

Akútna hlboká žilová tromboflebitída dolnej časti nohy. Klinický obraz hlbokej žilovej tromboflebitídy nohy závisí od lokalizácie a dĺžky procesu, ako aj od počtu ciev zapojených do patologického procesu. Ochorenie zvyčajne začína bolesťou lýtkových svalov. S rozšírením procesu sa bolesť prudko zvyšuje, v dolných končatinách je pocit prasknutia, telesná teplota stúpa, niekedy so zimnicou, celkový stav sa zhoršuje. V distálnej časti nohy sa objavuje mierny edém, ktorý sa môže zväčšiť a rozšíriť do dolnej tretiny. Koža je normálna alebo cyanotická; na 2-3 deň sa objaví sieť rozšírených povrchových žíl; teplota kože lýtok je zvyčajne zvýšená. S porážkou všetkých hlbokých žíl nohy a popliteálnej žily sa vyvinie prudké porušenie venózneho odtoku; spolu s opísanými znakmi sa v dolnej tretine dolnej časti nohy a na chodidle objavuje difúzna cyanóza kože. Pri hlbokej žilovej tromboflebitíde dolnej časti nohy je jedným zo znakov Gomansov príznak - objavenie sa alebo zosilnenie bolesti v lýtkovom svale počas dorzálnej flexie stonov. Palpácia odhaľuje bolestivosť svalov nôh. Stanovuje sa pozitívny symptóm Mojžiša: bolesť pri stláčaní dolnej časti nohy v predozadnom smere a jej absencia pri stláčaní zo strán. Tento príznak je dôležitý pri diferenciálnej diagnostike tromboflebitídy a myozitídy. Pozitívny Lowenbergov test sa stanoví pomocou manžety tlakomeru aplikovanej na strednú tretinu predkolenia: pri tlaku 60-150 milimetrov ortuti sa objaví ostrá bolesť v lýtkových svaloch; normálne sa menšie bolesti vyskytujú len pri tlaku 180 milimetrov ortuti

Napriek veľkému počtu diagnostických techník je rozpoznanie akútnej hlbokej žilovej tromboflebitídy dolnej končatiny často ťažké, pretože tieto techniky nie sú špecifickými testami. Konečná diagnóza môže byť vykonaná pomocou rádioizotopových a rádioopakných metód výskumu.

Akútna tromboflebitída femorálnej žily. Ak sa tromboflebitída rozvinie v stehennej žile skôr, ako do nej prúdi hlboká žila stehna, venózny odtok z končatiny trpí menej ako v prípade lézie jej nadložného úseku. Preto v klinickej praxi na návrh BNKholtsova (1892) väčšina chirurgov zvyčajne rozdeľuje femorálnu žilu na povrchovú žilu stehna, ktorá sa rozprestiera až po sútok hlbokej žily stehna, a spoločnú femorálnu žilu, ktorá sa nachádza proximálne.

Primárna tromboflebitída povrchovej žily stehna, podobne ako tromboflebitída, šíriaca sa z distálnych žíl, často prebieha latentne v dôsledku dobre vyvinutej kolaterálny obeh... Pacienti poznamenávajú boľavé bolesti pozdĺž mediálneho povrchu stehna; najvýznamnejšími klinickými príznakmi sú rozšírenie saphenóznych žíl na stehne v povodí veľkej safény nohy, mierny edém a bolestivosť pozdĺž cievneho zväzku na stehne. Akútna tromboflebitída spoločnej stehennej žily sa prejavuje živými klinickými príznakmi, pretože väčšina hlavných kolaterálov stehna a dolnej časti nohy je vypnutá z krvného obehu. Rozšírenie procesu z povrchovej stehennej žily do celkovej je charakterizované náhlym výrazným edémom celej dolnej končatiny, často s cyanózou kože. Celkový stav sa prudko zhoršuje, telesná teplota stúpa a súčasne sa objavuje zimnica. Výrazný edém trvá 2-3 dni, potom pomaly klesá v dôsledku zahrnutia kolaterálnych ciev do obehu. Počas tohto obdobia sa rozšírenie saphenóznych žíl nachádza v hornej tretine stehna, v oblasti pubika a slabín. Pri primárnej akútnej tromboflebitíde spoločnej stehennej žily začína ochorenie akútne bolesťou v hornej tretine stehna a slabín. Nasleduje edém a difúzna cyanóza kože celej končatiny, ostrá bolestivosť v hornej tretine stehna, infiltrácia pozdĺž cievneho zväzku a výrazné zväčšenie inguinálnych lymfatických uzlín. Zvyšok je klinický, obraz ochorenia je podobný klinickému obrazu ascendentnej tromboflebitídy spoločnej stehennej žily.

Akútna tromboflebitída hlavných panvových žíl je najzávažnejšou formou tromboflebitídy dolných končatín. Jej typickým prejavom je takzvaná iliofemorálna (iliofemorálna) venózna trombóza, pri ktorej vývoji existujú dve štádiá: štádium kompenzácie (prodromálne) a štádium dekompenzácie (výrazné klinické prejavy).

Štádium kompenzácie zodpovedá počiatočnej oklúzii spoločných alebo vonkajších iliakálnych žíl s parietálnou lokalizáciou trombu alebo s trombom malého priemeru, kompenzovaným kolaterálnou cirkuláciou, pri absencii hemodynamických porúch v končatine. Patologický proces je niekedy obmedzený na prvé štádium a jeho jediným prejavom môže byť náhla pľúcna embólia. Pri vzostupnej tromboflebitíde chýba prodromálne štádium, pretože momentu oklúzie iliakálnych žíl predchádza klinický obraz vzostupnej tromboflebitídy hlavných žíl končatiny.

V klinickom štádiu kompenzácie je obraz slabý. Spravidla sa vyskytuje charakteristický bolestivý syndróm - tupé bolestivé bolesti v lumbosakrálnej oblasti, podbrušku a dolných končatinách na strane lézie, ktoré sú spôsobené naťahovaním stien trombóznych žíl, hypertenziou v distálnych žilových segmentoch a periflebitídou. . Pacienti sa sťažujú na malátnosť, letargiu; subfebrilná teplota je možná. Trvanie tohto štádia je od 1 do 28 dní v závislosti od lokalizácie primárnej tromboflebitídy, rýchlosti šírenia procesu a kompenzačných možností kolaterálnej cirkulácie.

Štádium dekompenzácie nastáva pri úplnej oklúzii iliakálnych žíl, čo vedie k závažným hemodynamickým poruchám v končatine. Bolesť sa prudko zintenzívňuje, zvyčajne lokalizovaná v oblasti slabín, pozdĺž mediálneho povrchu stehna a v lýtkových svaloch. Edém sa rozširuje na celú končatinu až inguinálny záhyb, zadok, vonkajšie pohlavné orgány a predná brušná stena na postihnutej strane. Farba kože postihnutej končatiny sa dramaticky mení: stáva sa buď fialovo-kyanotickou v dôsledku výraznej venóznej stázy, alebo mliečne bielou s výrazne narušeným odtokom lymfy. Po znížení edému došlo k zosilneniu vzoru saphenóznych žíl na stehne a v oblasti slabín, ako aj k prejavom psoitídy (bolestivosť v bedrovej oblasti s maximálnou flexiou bedra, flekčná kontraktúra v bedrovom kĺbe). periflebitídou spoločnej bedrovej žily, ktorá sa nachádza v bezprostrednej blízkosti väčších bedrových svalov.

Komplikácie. Priebeh akútnej tromboflebitídy hlavných žíl dolných končatín a panvy je často komplikovaný pľúcnou embóliou (pozri kompletný súbor poznatkov). Medzi najťažšie komplikácie tromboflebitídy patrí žilová gangréna (ischemická tromboflebitída, gangrenózna tromboflebitída), pri ktorej vzniká trombóza celého žilového riečiska končatiny. Krvný tok nejaký čas pretrváva, čo vedie k akumulácii v tkanivách končatiny Vysoké číslo kvapalina a jej objem sa zväčší 2-3 krát, potom dôjde k arteriálnemu spazmu, prudkému porušeniu arteriálnej cirkulácie, pripojí sa hnilobná infekcia (pozri kompletný súbor poznatkov), vznikne obraz septického šoku (farebný obrázok 10). V niektorých prípadoch dochádza k purulentnej fúzii postihnutých ciev s tvorbou povrchových alebo hlbokých abscesov, flegmónu a prudkého zhoršenia celkového stavu v dôsledku intoxikácie tela.

Pacienti s neobnoveným prietokom krvi v hlavných žilách a dekompenzáciou kolaterálneho obehu následne trpia posttrombotickým ochorením (posttromboflebitickým syndrómom) - chronickou žilovou nedostatočnosťou dolných končatín, ktorá vznikla po akútnej tromboflebitíde Príčinou posttromboflebitického syndrómu je blokáda v žily alebo syndróm recidivujúcej tromboflebitídy, čo je častejšie obštrukcia žilovej tromboflebitídy.V dôsledku toho sa tromboflebitída ukázala ako zničené žilové chlopne, ako aj prítomnosť kompresívnej paravazálnej fibrózy. Najčastejšie sa post-tromboflebitický syndróm vyvíja po tromboflebitíde ilio-femorálnych alebo femorálno-popliteálnych oblastí hlbokej žily stehna. Často je rekanalizácia jedného segmentu žily kombinovaná s blokádou iného. Zvlášť dôležité je zlyhanie chlopní perforujúcich žíl spájajúcich safény končatiny s hlbokými. V tomto prípade sa pozoruje reflux (pozri úplný súbor vedomostí) krvi z hlbokých žíl do safénových žíl, čo vedie k sekundárnym kŕčovým žilám safény. Porušenie venóznej hemodynamiky pri posttromboflebitickom syndróme sa znižuje na dysfunkciu svalovo-venóznej pumpy; k tomu sa pridružuje venózna stáza, ku ktorej sa pripája sekundárna lymfostáza a následne funkčné a morfologické zmeny na koži, podkoží a iných tkanivách končatiny. Prudké zvýšenie venózneho tlaku vedie k patologickému posunu prietoku krvi cez artério-venulárne anastomózy a desolácii kapilár, sprevádzané ischémiou tkaniva.

Charakteristickými príznakmi posttromboflebitického syndrómu sú praskavé bolesti a pocit ťažoby v predkolení, edém chodidla a predkolenia, kŕčové žily končatiny a niekedy aj prednej brušnej steny. V štádiu dekompenzácie sa v dolnej tretine nohy, častejšie pozdĺž jej mediálneho povrchu, objavuje pigmentácia a indurácia kože a podkožného tkaniva. Koža je zriedená, nehybná (neprehýba sa), bez srsti; po menšom poranení, poškriabaní alebo bez zjavného dôvodu sa často vytvorí trofický vred (pozri kompletné poznatky), najskôr malý, po liečbe sa hoja a potom sa opakuje, zväčšuje sa.

Diagnóza. Na diagnostiku akútnej tromboflebitídy veľkých žíl sú okrem klinických príznakov aj distálna flebografia (pozri úplný súbor poznatkov), antegrádna a retrográdna iliokavografia (pozri úplný súbor poznatkov: Kavografia) a výskum so značeným fibrinogénom. veľký význam. Tieto štúdie umožňujú určiť lokalizáciu a prevalenciu venóznej oklúzie, identifikovať embologénne formy ochorenia a zistiť aktivitu trombotického procesu. Nepriame hodnotenie aktivity tvorby trombu sa môže uskutočniť analýzou stavu systému hemostázy. Najinformatívnejšími testami sú tromboelastografia (pozri kompletný súbor poznatkov), stanovenie času tvorby trombu podľa Chandlera, plazmatická tolerancia heparínu (pozri), koncentrácia fibrinogénu (pozri kompletný súbor poznatkov), intenzita spontánneho lýza krvnej zrazeniny (pozri úplný súbor poznatkov: Krvná zrazenina), antiplazmínová aktivita plazmy (pozri úplný súbor poznatkov: Fibrinolyzín), agregačná schopnosť krvných doštičiek a erytrocytov. Trombotický stav systému hemostázy, zistený počas analýzy týchto indikátorov, potvrdzuje diagnózu.

Diagnóza akútnej povrchovej tromboflebitídy zvyčajne nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti. Avšak s rozšírením tromboflebitídy do safenofemorálnej anastomózy, teda do miesta, kde veľká saféna nohy ústi do femorálnej žily, ako aj s prítomnosťou klinických príznakov poškodenia hlbokých žíl na končatine potrebné na vykonanie rádioopaknej štúdie. Väčšina nebezpečné formy ochorenia, ako je segmentálna oklúzia žilovej línie v krátkej dĺžke alebo plávajúca, t. j. pohyblivý trombus, ktorý sa voľne nachádza v krvnom riečisku a má jeden fixačný bod na spodine, možno zistiť len pomocou rádiokontrastnej štúdie metóda.

Radiačné metódy na diagnostikovanie tromboflebitídy zahŕňajú angiografiu, termografiu a výskum rádionuklidov (rádioizotopov). Najdôležitejšia z nich je flebografia. Umožňuje nielen identifikovať lokalizáciu krvných zrazenín a ich dĺžku, ale aj posúdiť stav kolaterálnej cirkulácie a anastomóz medzi hlbokými a povrchovými žilami v rôznych štádiách tromboflebitídy. Pri interpretácii flebogramu sa osobitná pozornosť venuje prítomnosti alebo neprítomnosti kontrastu hlavných žíl, plniacich defektov v nich, amputácii hlavných žíl na rôznych úrovniach. Flebografický obraz obštrukcie žíl je veľmi rôznorodý a do značnej miery závisí od faktorov, ktoré tieto zmeny spôsobili. V tomto ohľade často vznikajú ťažkosti pri interpretácii flebogramu. Takže defekt výplne na flebograme, ktorý je jedným z priamych príznakov trombózy, môže byť s nádorom, zápalovým procesom, so zvýšením lymfy, uzla a v prítomnosti intravaskulárnych organických útvarov (vrodených a získaných septa). V týchto prípadoch je diferenciálna diagnostika mimoriadne náročná a vyžaduje zohľadnenie celého súboru klinických, laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód.

Metódy rádionuklidovej diagnostiky (pozri kompletný súbor poznatkov: Rádioizotopová diagnostika) je vhodné aplikovať pri podozrení na hlbokú žilovú trombózu. Do cievneho riečiska sa vstrekujú rádiofarmaká – ľudský sérový albumín, značený rádioaktívny jód(131 I), technécium technecistan (99m Tc) alebo inertný rádioaktívny plyn xenón (133 Xe), rozpustený v izotonickom roztoku chloridu sodného a iné 123 I, 125I, 131 I (pozri úplný súbor poznatkov: Rádiofarmaká).

Akékoľvek jednokanálové rádiometrické nastavenie s dobre kolimovaným detektorom môže byť použité na meranie rádioaktivity vo vybraných bodoch na nohe alebo stehne (pozri kompletný súbor vedomostí: Rádioizotopové diagnostické zariadenia).

Štúdia vykonaná gama kamerou s použitím rovnakých rádiofarmák umožňuje nielen sledovať ich prechod cez cievy, ale aj získať obraz tohto procesu na obrazovke. Takúto rádionuklidovú venografiu s použitím 99m Tc navrhol a vyvinul L. Rosenthal v roku 1966. Následne M. M. Webber a ďalší (1969), Rosenthal a Grayson v roku 1970 navrhli na rovnaké účely makroagregát albumínu značený 99m Tc alebo 131 I. použitie posledne menovanej zlúčeniny je indikované najmä u pacientov s podozrením na pľúcnu embóliu, kedy je vhodné súčasne vykonať rádionuklidovú venografiu a scintigrafiu pľúc.

Postup výskumu je pomerne jednoduchý. Mikro alebo makroagregáty albumínu označené 99mTc alebo 131I sa injikujú do dorzálnej žily nohy. Následná sériová scintigrafia (pozri kompletný súbor poznatkov) alebo rádiometria (pozri kompletný súbor poznatkov) umožňuje sledovať prechod lieku cez hlboké žily končatiny po celej ich dĺžke, ako aj posúdiť stav kolaterálu venózny obeh. Nepochybnou výhodou tejto techniky je, že výsledky možno získať do 30 minút od začiatku štúdie.

Termografické vyšetrenie (pozri úplný súbor vedomostí: Termografia) na tromboflebitídu a iné lézie cievny systém na základe registrácie prirodzeného infračerveného žiarenia. Termografia sa najčastejšie používa pri štúdiách dolných končatín s rôznymi léziami žíl a tepien (obrázok). Pri termografii sa dbá na symetriu teploty na oboch končatinách, prítomnosť ložísk hypo a hypertermie, merajú sa absolútne a relatívne teploty v rôznych častiach skúmanej oblasti. Pri kŕčových žilách, sprevádzaných chronickou žilovou nedostatočnosťou, sa objavuje rozvetvená sieť povrchových ciev, nad ktorou je teplota výrazne vyššia ako teplota okolitých tkanív. Pri trombóze veľkého venózneho kmeňa dochádza k difúznemu zvýšeniu teploty pod úroveň lézie. Diagnostické možnosti termografie v rozpoznávaní okluzívnych lézií ciev dolných končatín prevyšujú možnosti klinického, vyšetrenia takýchto pacientov, najmä v r. skoré štádia procesu, a významne dopĺňajú výsledky iných metód radiačnej diagnostiky.

Diagnóza posttromboflebitického syndrómu je založená na údajoch o anamnéze (akútna venózna, častejšie ileofemorálna trombóza v minulosti), klinických, pacientskych štúdiách a funkčných testoch (pozri kompletný súbor poznatkov: Kŕčové žily). Objasnenie lokalizácie a povahy porušenia priechodnosti hlavných žíl, stav chlopňového aparátu perforujúcich žíl a prítomnosť refluxu krvi z hlbokých žíl do povrchových žíl sa zisťuje pomocou flebografie, flebotonometrie (pozri kompletné súbor vedomostí) a iné techniky.

Odlišná diagnóza. Akútnu povrchovú tromboflebitídu treba odlíšiť od akútnej lymfangitídy (pozri úplný súbor poznatkov). Pri druhom z nich sú červené pruhy kožnej hyperémie užšie a jemnejšie a infiltráty podobné šnúram chýbajú alebo sú veľmi tenké a sotva viditeľné. Akútna hlboká žilová tromboflebitída dolných končatín a panvy sa zvyčajne odlišuje od chorôb, pri ktorých sa vyskytujú opuchy dolných končatín: s erysipelom (pozri úplný súbor poznatkov) a lymfostázou (pozri kompletný súbor poznatkov), intermuskulárny hematóm (pozri úplný súbor vedomostí), hlboký flegmón (pozri úplný súbor vedomostí) pri myozitíde (pozri celý súbor vedomostí), edém dolných končatín pri srdcovom zlyhaní (pozri celý súbor vedomostí) alebo po úrazoch, lumbosakrálna radikulitída (pozri celé telo vedomostí) s neuritídou stehenného nervu, nádormi (pozri celý súbor vedomostí) alebo zápalovými infiltrátmi, ktoré zvierajú hlavné žily. Pri všetkých týchto ochoreniach zvyčajne chýba cyanóza kože a rozšírenie povrchových žíl na postihnutej končatine. Pri lymfostáze a zlyhaní srdca nie je bolesť pozdĺž cievneho zväzku. Pri hlbokom flegmóne stehna dochádza k zhoršeniu celkového stavu, k príznakom intoxikácie, k zvýšeniu telesnej teploty až na 39-40 °, k ostrej bolestivosti nielen v projekcii cievneho zväzku, ale aj v iných oblastiach, a edém (bez cyanózy) je obmedzený na oblasť stehna; okrem toho môžete nájsť vstupnú bránu infekcie (odreniny, miesta vpichu a iné). S erysipelom sa choroba začína zimnicou a vysoká teplota telo (do 40 °); na koži postihnutej končatiny je určená jasná hyperémia s jasnou hranicou. Pri lumbosakrálnej radikulitíde s neuritídou femorálneho nervu existuje charakteristická neurologická symptomatológia, ktorá nie je charakteristická pre tromboflebitídu. ...

Posttromboflebitický syndróm sa odlišuje od žilových malformácií, kompresie dolnej dutej alebo bedrovej žily nádorom, ako aj chronické poruchy lymfodrenáž (pozri kompletný súbor vedomostí: Elefantiáza). Na tento účel sa vykonáva flebografia alebo lymfografia (pozri úplný súbor vedomostí).

Liečba. Pacienti s akútnou limitovanou tromboflebitídou povrchových žíl nohy a tromboflebitídou žíl horných končatín sú liečení ambulantne. Pacienti s tromboflebitídou hlavných hlbokých žíl by mali byť odoslaní do chirurgickej nemocnice, najlepšie na špecializované cievne chirurgické oddelenia. Pacienti s hnisavou a septickou tromboflebitídou by mali byť hospitalizovaní na purulentných chirurgických oddeleniach.

Liečba tromboflebitídy je zameraná na odstránenie zápalového a zastavenie trombotického procesu, obnovenie priechodnosti trombóznych žíl, odstránenie hemodynamických porúch v postihnutej končatine a prevenciu komplikácií.

Všetci pacienti s tromboflebitídou, pri absencii hrozby embólie, zostávajú aktívni; odporúča sa zvýšená poloha postihnutej končatiny. Na zmiernenie zápalu sa lokálne aplikuje chlad, vnútorne sa predpisuje kyselina acetylsalicylová (aspirín), butadion, reopirín, brufen, venoruton (troxevazín) a iné. Na zlepšenie hemodynamiky v postihnutej končatine sa noha obviaže elastickými obväzmi. Pri tromboflebitíde spojenej s infekciou sú predpísané antibiotiká a sulfátové lieky. Od 10.-12. dňa po nástupe klinických príznakov ochorenia (pri konzervatívnej liečbe), ako aj v pooperačnom období je vhodné použiť magnetoterapiu (pozri kompletný súbor poznatkov), diadynamické prúdy (pozri celý súbor poznatkov: Pulzné prúdy) alebo elektroforéza chymopsínu.

K metódam konzervatívnej liečby akútnej tromboflebitídy veľkých žíl patrí aj antitrombotická terapia zameraná na zastavenie trombotického procesu. Ako samostatná metóda sa používa pri bežných okluzívnych (neembologických) formách tromboflebitídy, kedy radikálna liečba nie je indikovaná alebo nemožná. Keďže aktívna tvorba trombu vo veľkých žilách je spôsobená trombotickým stavom hemostatického systému, hlavným patogenetickým princípom antitrombotickej liečby je súčasná eliminácia hyperkoagulácie, inhibícia fibrinolýzy a zvýšená agregácia krvných teliesok kombinovaným použitím antikoagulancií, antiagregancií činidlá a aktivátory fibrinolýzy. Optimálnym spôsobom takejto liečby je kontinuálna intravenózna infúzia (do 3-5 dní) heparínu (450-500 jednotiek / kilogram denne), reopolyglucínu (0,7-1,0 gramov / kilogram denne), kyselina nikotínová(2,0-2,5 miligramu / kilogram denne) a trental (3-5 miligramov / kilogram denne). Potom sa reopolyglucín zruší a zvyšok liekov sa podáva v zlomkových dávkach až do 20. – 21. dňa po nástupe klinických príznakov tromboflebitídy, tepien, nervových kmeňov a zhoršujúcej sa ischémie tkaniva. Komplexná antitrombotická a protizápalová terapia výrazne zlepšuje mikrocirkuláciu a pomáha odstraňovať hemodynamické poruchy v postihnutej končatine.

Účinnosť trombolytickej liečby akútnej tromboflebitídy veľkých žíl aktivátormi fibrinolýzy (streptáza, urokináza a iné) je obmedzená pri rozsiahlej trombóze s totálnym uzáverom žilových línií v dôsledku sťaženého kontaktu aktivátorov fibrinolýzy s trombom, v r. zostupná forma ileofemorálnej trombózy a Pagetovej choroby. Trombolytická liečba je kontraindikovaná pri embologénnej trombóze pre riziko fragmentácie trombu a pľúcnej embólie.

Liečebný telocvik pomáha znižovať hypodynamiu, ku ktorej dochádza pri dlhotrvajúcom odpočinku na lôžku u pacientov s tromboflebitídou, zlepšuje venózny odtok av tomto smere aj prevenciu recidivujúcich trombóz. Včasná aktivácia pacientov sa prejavuje najmä pri akútnej tromboflebitíde žíl dolných a horných končatín (stehno, predkolenie, podkľúčové a axilárne žily). Fyzioterapia je u pacientov kontraindikovaná akútna trombóza hlavných žíl panvy a dolnej dutej žily pred odstránením trombu alebo jeho organizácie, ako aj u pacientov s tromboembolickými komplikáciami žilového systému.

Načasovanie aktivácie pacientov s tromboflebitídou závisí najmä od závažnosti ochorenia. Pri tromboflebitíde saphenóznych žíl je cvičebná terapia predpísaná od 2. do 3. dňa, hlboká - od 5. do 10. dňa, keď sa lokálna zápalová reakcia zníži, telesná teplota sa zníži a bolesť sa zastaví. U pacientov s tromboflebitídou dolných končatín začína fyzikálna terapia cvičením na zdravú nohu, ruky a dýchacími cvičeniami pri udržiavaní zvýšenej polohy chorej nohy. Triedy sa vykonávajú 1-2 krát denne, trvanie relácie je 7-10 minút.Po 1-3 dňoch sú predpísané cvičenia na boľavú nohu: krátkodobá zmena zvýšenej polohy na horizontálnu, pomalú flexia a extenzia chodidla. Postupne zvyšujte rozsah pohybu v postihnutej nohe, počet cvičení pre končatiny a trup v polohe pacienta ležiaceho na chrbte, na boku; zvýšiť stupeň námahy svalov chodidla, dolnej časti nohy, stehna boľavej nohy; zaradiť krátkodobé sedenie s nohami vo vodorovnej polohe a s nohami dole; postupne prejsť na vstávanie a dávkovanú chôdzu s predbežným obväzovaním nohy elastickým obväzom. Vylúčené sú cviky na príťahy, drepy, výskoky. Počas dňa je vhodné opakované opakovanie pohybov v členkových kĺboch ​​so snahou lýtkových svalov na zlepšenie čerpacia funkcia svaly a kolaterálny vývoj.

Kúpeľná liečba s použitím sírovodíkových alebo radónových kúpeľov (pozri kompletný súbor poznatkov) sa vykonáva v kardiovaskulárnych sanatóriách u pacientov, ktorí prekonali tromboflebitídu hlavných žíl, v chladnom období (jar alebo jeseň), najskôr 3. -4 mesiace po odznení akútnych javov ochorenia.

Pri akútnej tromboflebitíde veľkej safény nohy s klinicky stanoveným horným okrajom v strednej alebo dolnej tretine stehna a absenciou známok trombózy rozšírenej do hlbokých žíl je indikovaná urgentná operácia - podviazanie žily v jej mieste. konfluencia so spoločnou femorálnou žilou s revíziou safenofemorálneho spojenia (pozri kompletný súbor poznatkov: Obväz cievy). Prítomnosť pokračujúcej trombózy femorálno-iliakálneho venózneho segmentu diktuje potrebu vykonať trombektómiu počas tejto operácie (pozri kompletný súbor poznatkov) cez ústie veľkej safény nohy. Ak sa lézia obmedzuje na dolnú tretinu stehna, operácia sa môže vykonať s oneskorením po objasnení Horná hranica lokálnou rádiometriou so značeným fibrinogénom.

V pooperačnom období je indikovaná komplexná antitrombotická liečba, rovnako ako pri konzervatívnej liečbe. Od prvého dňa po operácii, aby sa predišlo tromboembolickým komplikáciám, sú predpísané fyzioterapeutické cvičenia.

Chirurgická liečba je absolútne indikovaná pri embologénnych formách ochorenia, predovšetkým s cieľom prevencie pľúcnej embólie.

Za radikálnu operáciu sa považuje trombektómia, ktorá sa v závislosti od lokalizácie embólie vykonáva femorálnym, retroperitoneálnym, laparotomickým alebo kombinovaným prístupom. Po trombektómii z veľkej žily je vhodné zaviesť dočasnú arteriovenóznu fistulu na zlepšenie hemodynamiky.

Úplné obnovenie prietoku krvi v postihnutých cievach je možné pri plávajúcom trombe vo vonkajších a spoločných iliakálnych žilách vychádzajúcich z vnútornej bedrovej žily, ako aj pri safenofemorálnej trombóze zasahujúcej do iliakálneho venózneho segmentu. V tomto prípade môže byť trombektómia vykonaná cez vnútornú iliakálnu alebo veľkú safénovú žilu nohy.

Rozsiahla oklúzia hlbokých žíl nohy v kombinácii s poškodením nadložných žilových segmentov spravidla vylučuje možnosť úplnej obnovy prietoku krvi a je spojená s rizikom opakovanej trombózy v pooperačnom období.

Paliatívna starostlivosť je indikovaná pri radikálna operácia technicky neuskutočniteľné alebo kontraindikované vzhľadom na závažnosť celkového stavu pacienta. Ide o čiastočnú oklúziu veľkých žíl plikáciou pomocou mechanického stehu alebo špeciálnych svoriek, ako aj implantáciu vnútrožilového filtra, ktorý umožňuje vytvorenie niekoľkých kanálov s malým priemerom v lúmene veľkej žily, čím sa zabráni masívnej pľúcnej embólii. Aplikáciu je možné vykonať ako samostatný zákrok alebo v kombinácii s trombektómiou, ak nebolo možné úplné obnovenie prietoku krvi, v cieve zostali uvoľnené trombotické hmoty alebo bola počas operácie zistená ascendentná flebitída veľkej žily. Filter sa implantuje retrográdne (cez vnútornú jugulárnu žilu) alebo antegrádne (cez veľkú safénu nohy alebo femorálnu žilu zdravej končatiny). Implantácia vnútrožilového filtra zaisťuje spoľahlivú prevenciu pľúcnej embólie; okrem toho je menej traumatizujúca ako plikácia veľkých žíl. Podviazanie veľkých žíl, aby sa predišlo pľúcnej embólii, sa môže vykonať iba vo výnimočných prípadoch, keď nie sú možné iné zásahy. Táto operácia (najmä podviazanie iliakálnych žíl) následne vedie k rozvoju ťažkého posttromboflebitického syndrómu (pozri kompletný súbor poznatkov: vyššie). Okrem toho nevylučuje možnosť vzostupnej trombózy v prítomnosti výraznej flebitídy v oblasti bandáže.

Liečba komplikácií tromboflebitídy. Pri purulentnej tromboflebitíde sú zvyčajne obmedzené na otvorenie a odvodnenie abscesu. Výskyt žilovej gangrény (pozri kompletný súbor poznatkov) s nárastom ischemických porúch a objavením sa ťažkej intoxikácie je indikáciou na amputáciu (pozri kompletný súbor poznatkov) končatiny. Avšak mnohé prípady začínajúcej žilovej gangrény reagujú na konzervatívna liečba- komplexné antitrombotikum (bez použitia heparínu), detoxikačné a antibakteriálna terapia... Liečba pľúcnej embólie – pozri celý súbor poznatkov: Pľúcna embólia.

Liečba posttromboflebitického syndrómu môže byť konzervatívna, operatívna a kombinovaná. Konzervatívna liečba sa používa s priaznivým priebehom ochorenia a prítomnosťou kontraindikácií na operáciu. Zahŕňa: kompresiu postihnutej končatiny pomocou elastického obväzu alebo lekárskej pančuchy; obmedzenie statických zaťažení, vylúčenie ťažkého zdvíhania a nútených bremien (beh, skákanie), zvýšená poloha nôh počas odpočinku; tréning chôdze s pomalým nárastom záťaže, terapeutické plávanie; opakované (raz za 5-6 mesiacov) cykly medikamentóznej terapie s použitím liekov, ktoré znižujú agregáciu krviniek a zlepšujú mikrocirkuláciu - trental, teonikol (komplamin), normalizujúci katabolizmus lipidov a bielkovín (linetol, miskleron), metabolický procesy a priepustnosť cievnej steny (venoruton, glivenol, escusan, askorutin), ako aj protizápalové (kyselina acetylsalicylová, butadión, reopyrín, brufen) a antihistaminiká(suprastin a ďalšie); opakované (súčasne s medikamentóznou liečbou) kurzy fyzioterapie - magnetické pole (pozri celý súbor vedomostí: Magnetoterapia), diadynamické prúdy, elektroforéza chymopsínu (pozri celý súbor vedomostí: Elektroforéza).

Chirurgická liečba posttromboflebitického syndrómu má za cieľ zlepšiť žilovú hemodynamiku v končatine. Podľa VS Savelyeva a GD Konstantinovej (1980) je najpoužívanejšou operáciou oddelenie hlbokých a safénových žíl subfasciálnou ligáciou perforujúcich žíl nohy v kombinácii s odstránením kŕčových žíl. Operácie sa využívajú aj na vytvorenie ďalších ciest pre odtok venóznej krvi z končatiny, napríklad skrížený autovenózny bypass Palma-Esperon na uzávery iliakálnych a proximálnych femorálnych vén a iné. Z mnohých operácií zameraných na tvorba chlopňových mechanizmov vo veľkých žilách, extravazálna korekcia chlopne si zaslúži pozornosť špirála Vvedensky. Najlepší efekt možno získať kombináciou rôzne metódy vrátane počas kombinovaných rekonštrukčných operácií na žilách a lymfatických cievach.

Predpoveď. U pacientov s tromboflebitídou povrchových žíl zostáva schopnosť pracovať po odstránení zápalu. U pacientov s úplne obnoveným prietokom krvi vo veľkých žilách, ako aj operovaných pre nekomplikovanú povrchovú tromboflebitídu je prognóza zvyčajne priaznivá: po 1-2 mesiacoch sa zotavia a vrátia sa k predchádzajúcej pracovnej činnosti. Menej priaznivá prognóza u pacientov s neobnoveným venóznym prietokom krvi; Vyvinie sa u nich chronická venózna insuficiencia s výrazným edematózno-bolestivým syndrómom, trofické vredy, v súvislosti s ktorými dochádza k pretrvávajúcej invalidite.

Prevencia akútnej tromboflebitídy by sa mala vykonávať s prihliadnutím na potenciálny etiologický faktor. Pacientom s kŕčovými žilami sa odporúča pravidelne obväzovať dolné končatiny elastickým obväzom alebo nosiť špeciálne elastické pančuchy. Tieto opatrenia sú indikované aj ženám v druhej polovici tehotenstva, kedy zväčšená maternica stláča panvové žily, čo vedie k spomaleniu prietoku krvi v dolných končatinách. Preventívne opatrenia na tromboflebitídu v pooperačnom období zahŕňajú včasnú aktiváciu pacientov, použitie fyzioterapeutických cvičení, masáže. Na prevenciu tromboflebitídy je potrebné prísne dodržiavanie asepsie a antiseptík počas intravenóznej infúzie, najmä v prípadoch dlhodobej katetrizácie s cieľom neustáleho podávania liečivých roztokov. Pri intravenóznych infúziách trvajúcich viac ako 3 dni sa odporúča katetrizácia podkľúčových alebo femorálnych žíl; súčasne sa do roztokov pridávajú malé dávky heparínu (alebo sa zavádzajú do katétra medzi injekciami). Ak je to potrebné, uchýlia sa k zlepšeniu reologických vlastností krvi pomocou hemodilúcie, zavedenia roztokov s antiagregačnými vlastnosťami (lieky polyvinylpyrolidónu s nízkou molekulovou hmotnosťou, reopolyglucín a ďalšie). Osobitná pozornosť pri prevencii tromboflebitídy sa venuje osobám starším ako 40 rokov.

Prevencia posttromboflebitického syndrómu spočíva vo včasnej a úplnej liečbe akútnej žilovej trombózy.

Putujúca alergická tromboflebitída (synonymá: alergická putujúca flebitída, migračná tromboflebitída) je typ systémovej hyperergickej vaskulitídy (pozri kompletný súbor poznatkov: Vaskulitída), charakterizovaný segmentálnymi zápalovými léziami povrchového podkožia a niekedy súčasne aj hlbokých žíl dolných končatín. Proces môže zahŕňať aj žily horných končatín a trupu; súčasne sa zdá, že tromboflebitída žilových ciev migruje, prejavuje sa na jednom alebo inom mieste.

Etiológia alergickej putujúcej tromboflebitídy nie je úplne objasnená. Väčšinou komplikuje najmä priebeh iných ochorení zhubné nádory, tuberkulóza, chrípka, chronická fokálna infekcia. S veľkou stálosťou sa tento typ vaskulitídy zisťuje pri tromboangiitis obliterans (pozri.

Obliterujúce vaskulárne lézie končatín). Občas sa kombinuje s reumatoidná artritída(pozri celý súbor poznatkov), periarteritis nodosa (pozri celý súbor poznatkov: Periarteritis nodosa), Wegenerova granulomatóza (pozri celý súbor poznatkov: Wegenerova granulomatóza), hemoragická vaskulitída (pozri úplný súbor poznatkov: Shenlein - Genoch choroba), Chiariova choroba (pozri súbor poznatkov: Chiariova choroba). Zápaly žíl a ich trombózy sú pri tomto ochorení spojené s poškodením štruktúr vnútornej výstelky ciev imunitnými komplexmi alebo senzibilizovanými imunokompetentnými bunkami. Antigénny stimul zostáva nejasný. Zároveň existuje dôvod domnievať sa, že ide o proteín tkanivových zložiek samotnej cievnej steny, ktorý podlieha zmenám pod vplyvom endogénnych alebo exogénnych patogénnych faktorov (pozri kompletný súbor poznatkov: Autoantigény). Autoimunitný mechanizmus vývoja takejto tromboflebitídy potvrdzujú experimentálne údaje.

Putujúca alergická tromboflebitída sa pozoruje hlavne u mužov. Ochorenie spravidla začína akútne a je charakterizované výskytom bolestivých uzlín pozdĺž povrchových žíl končatín so sčervenaním kože nad nimi a niekedy zvýšením teploty. Choroba trvá dlho (až 3-4 roky) s remisiami a relapsmi. Diagnóza ochorenia sa robí na základe migračnej povahy lézie povrchových žíl s tvorbou bolestivých uzlín pozdĺž ich priebehu. Histologické vyšetrenie trombóznej žily imunofluorescenčnou metódou (pozri celý súbor poznatkov: Imunofluorescencia) umožňuje stanoviť imunopatologickú genézu flebitídy.

Najväčší účinok pri liečbe ochorenia sa pozoruje pri použití cytostatík (pozri úplný súbor poznatkov: Antineoplastické látky), kortikosteroidných hormónov (pozri úplný súbor poznatkov: Kortikosteroidy) a hyposenzibilizačných látok (pozri úplný súbor poznatkov: Desenzibilizujúce látky ). V niektorých prípadoch sa odporúča vymenovanie antikoagulancií. Niekedy sa uchyľujú k chirurgickým metódam liečby.

Trombocytémia ⇒

Ste úplne nešťastní z vyhliadky nenávratne zmiznúť z tohto sveta? Nechcete ukončiť svoju životnú cestu v podobe hnusnej hnijúcej organickej hmoty, ktorú požierajú hrobové červy, ktoré sa v nej hemžia? Chcete sa vrátiť do mladosti a žiť ešte jeden život? Začať odznova? Opraviť chyby, ktoré ste urobili? Splniť si nesplnené sny? Nasledujte tento odkaz:

Je charakterizovaný takým stavom žíl, pri ktorom dochádza k zablokovaniu lumen žily trombom s výraznými lokálnymi a všeobecnými javmi.

Etiológia.

Na vznik tromboflebitídy sa podieľajú tri faktory – spomalenie venózneho prietoku krvi, zápal žilovej steny a zmeny vo fyzikálno-chemickom zložení krvi (čiže narušený obsah fibrinogénu v krvi, aktivita fibrinolýzy). klesá, zvyšuje sa obsah krvných doštičiek).

Tromboflebitída je najčastejšou komplikáciou žilových kŕčových žíl. Vývoj tromboflebitídy je uľahčený dlhým pobytom na lôžku spôsobeným určitou chorobou alebo zranením.

Patogenéza

Keď sa prietok krvi spomalí, leukocyty sa fixujú na vnútornú výstelku žily na pozadí zápalu jej endotelu.

Pozorovania naznačujú, že tromboflebitída je jedným z prvých príznakov rakoviny vnútorných orgánov. Zápalové ochorenia, ako je týfus, tiež prispievajú k vzniku tromboflebitídy.

Mayo klasifikácia:

1. Lokálna tromboflebitída - vyvíja sa na pozadí kŕčových žíl.

2. Tromboflebitída, ktorá sa vyskytuje po injekcii sklerotizujúcich alebo chemických látok.

3. Tromboflebitída v dôsledku zranenia.

4. Tromboflebitída vznikajúca v súvislosti s hnisavým procesom v mäkkých tkanivách.

5. Tromboflebitída v dôsledku ischémie spôsobenej upchatím ciev, častejšie tepien.

Rozlišujte: akútnu, subakútnu, chronickú a rekurentnú tromboflebitídu.

Poliklinika

Bolesť - pretrvávajúci príznak tromboflebitída sa vyskytuje náhle. Intenzita je tým väčšia, čím väčšia je postihnutá plocha žily. V horizontálnej polohe končatiny sa bolesť znižuje. Bolesť je kombinovaná s pocitom ťažkosti, nadúvania, únavy v končatine, ktorá sa zintenzívňuje vo večerných hodinách.

Edém a stvrdnutie tkaniva- sú pozorované u všetkých pacientov. Množstvo edému závisí od úrovne trombózy a jej dĺžky. Indukcia alebo inak fibróza sa vyvíja okolo zmenenej žily a závisí od veľkosti edému, závažnosti podkožného tuku. Postupne sa tkanivo hrubne, mení sa na tkanivo jazvy, čo vedie k stuhnutiu kĺbov (členok, koleno atď.).

Dermatitída a ekzém sa zvyčajne vyskytujú s predĺženým opakujúcim sa priebehom a sú sprevádzané svrbením. V dôsledku toho dochádza k škrabaniu kože, cez ktoré preniká infekcia s následným rozvojom pyodermie. Ekzém je kombinovaný s pigmentáciou kože, ktorá je fokálna alebo difúzna. Hyperpigmentácia je zvyčajne lokalizovaná v dolnej a strednej tretine dolnej časti nohy.

Medzi ďalšie príznaky patrí intoxikácia, zvýšenie miestnej aj celkovej teploty.

Diagnostika.

Na základe lokálnych symptómov - bolesť, začervenanie kože, horúčka... Objektívne vyšetrenie určuje bolesť pri hmataní končatiny.

Z dodatočných vyšetrovacích metód sa používa flebografia, ktorá umožňuje určiť dĺžku trombotického procesu, stupeň rozvoja kolaterál.

Odlišná diagnóza.

V prvom rade sa vykonáva medzi tromboflebitídou a flebotrombózou. Pri tromboflebitíde sa tvorí trombus v mieste zápalu cievnej steny, je pevne spojený so stenou žily a vyznačuje sa príznakmi zápalu: horúčka, leukocytóza, lokálne príznaky zápalu. Pri flebotrombóze sa na mieste zdravej žilovej steny vytvorí trombus, ktorý sa môže ľahko odlomiť a spôsobiť embóliu. Klinicky asymptomatické. Symptómy flebitídy:

1. Mahlerov príznak- progresívne zvýšenie srdcovej frekvencie, kým teplota nestúpne.

2. Homansov príznak- rýchly a prudký pohyb chodidla spôsobuje bolesť v celej končatine.

3. Levenbergov príznak- pri aplikácii manžety prístroja Riva-Rocchi pri 35-40 mm Hg. čl. - bolesť v končatine v mieste lokalizácie flebotrombózy.

THROMBOFLEBIT - akútny zápal steny žily s tvorbou krvnej zrazeniny v jej lúmene.

Na vzniku ochorenia sa podieľa množstvo faktorov: spomalenie prietoku krvi, zmena jej zloženia, poruchy v systéme zrážanlivosti krvi, poškodenie alebo ochorenie cievnej steny, neurotrofické a endokrinné poruchy, infekcia, alergické reakcie... Tromboflebitída sa často vyvíja u pacientov s kŕčovými žilami, hnisavý infekčné choroby, hemoroidy, nádory, choroby krvi a srdca, ako aj po chirurgických zákrokoch (najmä na panvových orgánoch), pri pôrode, s predĺženou katetrizáciou žíl, rany a poranenia, intravenózne antibiotiká, koncentrované roztoky liekov.

Klinický obraz závisí od lokalizácie trombózy. Rozlišujte medzi povrchovou tromboflebitídou (hlavne kŕčové žily) a hlbokou žilovou tromboflebitídou dolných končatín.

Akútna tromboflebitída povrchových žíl dolných končatín má charakteristický klinický obraz a vyvíja sa spravidla v kŕčových žilách. Väčšia saféna je častejšie postihnutá. V priebehu trombóznej žily akút ťahavé bolesti telesná teplota sa môže zvýšiť na 37,5 - 38 ° C. V priebehu postihnutej žily sa zisťuje lokálna hyperémia, hyperémia kože a hustá, bolestivá šnúra pri palpácii. V niektorých prípadoch sa vyvinie vzostupná tromboflebitída veľkej safény s hrozbou pľúcnej embólie.

Klinický obraz akútna tromboflebitída hlbokých žíl nohy závisí od dĺžky a umiestnenia trombu, počtu žíl zapojených do procesu. Ochorenie sa zvyčajne začína akútne, bolesťou lýtkových svalov, pocitom prasknutia v dolnej časti nohy, najmä pri jej spúšťaní, zvýšením telesnej teploty. V distálnych častiach nohy sa objavuje edém, koža nadobúda mierne cyanotický odtieň a po 2 - 3 dňoch sa na nohách, stehnách a bruchu objaví sieť rozšírených povrchových žíl. Pri dorzálnej flexii chodidla sa objavujú ostré bolesti v lýtkových svaloch. Možno vzhľad bolesti s hlbokou palpáciou svalu gastrocnemius. Včasné diagnostické príznaky hlbokej tromboflebitídy sú: Mojžiš symptóm -. bolestivosť pri stlačení dolnej časti nohy v predozadnom smere pri absencii bolesti po stlačení zo strán; príznak Opitsa - Raminesa - ostrá bolesť pozdĺž žíl dolnej končatiny po zvýšení tlaku na 40 - 45 mm Hg. čl. v manžete tlakomeru prekrytej vyššie kolenného kĺbu; po znížení tlaku bolesť zmizne; Lowenbergovým príznakom je ostrá bolesť v lýtkových svaloch pri tlaku 60-150 mm Hg. čl. v manžete prekrytej na strednej tretine predkolenia.

Rozvoj tromboflebitídy v stehennej žile predtým, ako do nej vtečie hlboká žila, je charakterizovaný menej výraznými známkami zhoršeného venózneho odtoku v dôsledku dobre vyvinutej kolaterálnej cirkulácie. Bolesti sú zaznamenané v oblasti adduktorov stehna. Pri vyšetrení sa zistí mierny edém a dilatácia safénových žíl. Tromboflebitída spoločnej stehennej žily je sprevádzaná ostrou bolesťou v končatine, výrazným edémom a cyanózou. Zvýšenie telesnej teploty je sprevádzané zimnicou. V hornej tretine stehna, slabín a ohanbia sa objavujú rozšírené povrchové žily.

Najzávažnejšia je tromboflebitída ilio-femorálneho segmentu hlavnej žily. Pri počiatočnom uzávere spoločných alebo vonkajších iliakálnych žíl s parietálnou lokalizáciou trombu alebo trombu, ktorý úplne nepokrýva lúmen žily, sa objavujú menšie bolesti v driekovej a krížovej oblasti, v podbrušku na strane lézie. Pacienti zaznamenávajú nevoľnosť, mierne zvýšenie telesnej teploty. Pri plávajúcich krvných zrazeninách môžu byť pľúcne tepny jediným znakom ochorenia. Pri úplnom uzávere bedrovej žily vznikajú ostré bolesti v oblasti slabín, vzniká rozsiahly edém celej končatiny s prechodom do gluteálnej resp. oblasť slabín, pohlavné orgány, predná brušná stena na postihnutej strane. Edém je najprv mierny, potom sa stáva hustým. Pokožka získa mliečnu bielu alebo fialovú farbu. Venózny vzor je posilnený. Telesná teplota stúpa na 38 - 39 ° C, objavuje sa zimnica, letargia, slabosť a intoxikácia.

Najzávažnejšou komplikáciou hlbokej žilovej trombózy dolných končatín sú pľúcne tepny.

Liečba.Jediná radikálna liečba tromboflebitídy kŕčových žíl je chirurgická, keďže iba operácia spoľahlivo zabráni ďalšiemu šíreniu trombózy, komplikáciám a recidívam. Tromboflebitída vznikajúca v predtým nezmenených žilách často podlieha konzervatívnej liečbe. Urgentná operácia je indikovaná pri progresívnej ascendentnej tromboflebitíde veľkých a malých saphenóznych žíl, aby sa zabránilo šíreniu trombózy do hlbokých žíl a aby sa zabránilo tromboembólii.

Pri obmedzenej povrchovej tromboflebitíde chodidla a predkolenia je prípustná ambulantná konzervatívna liečba. Pacienti zároveň zostávajú aktívni. Pravidelne sa odporúča dať postihnutú končatinu do zvýšenej polohy. Aplikujte lokálne chladné, obväzy s heparínovou masťou, troxevazínovým želé; sú predpísané protizápalové a znižujúce preťaženie v žilách (indometacín, escuzan, venoruton, anavenol, troxevasin). S výrazným zápalovým procesom v tkanivách obklopujúcich žilu sú predpísané antibiotiká a sulfátové lieky. V akútnom období sa používa terapia UHF. Dôležitá úloha hrá elastický obväz končatiny.

Liečba pacienti s hlbokou žilovou tromboflebitídou by sa mali vykonávať v nemocnici. V prvých dňoch je znázornený odpočinok na lôžku s končatinou zdvihnutou o 15 - 20 °, obviazanou elastický obväz... Po potvrdení diagnózy sa uskutočňuje terapia zameraná na lýzu trombu (podanie streptázy, streptokinázy, urokinázy) a pozastavenie tvorby trombu - intravenózne infúzie heparínu (30-40 tisíc jednotiek denne) pod kontrolou zrážania krvi, reopolyglucín (0,7 - 1,0 g / kg denne), pentoxifylín (3 - 5 mg / kg denne).

Aktivácia pacientov s hlbokou tromboflebitídou začína od 5. do 10. dňa. Pacienti začínajú robiť motorické cvičenia (pomalá flexia a extenzia chodidla) v ľahu, potom sedia v posteli s nohami dole; postupne prejsť na dávkovanú chôdzu. Elastické obväzovanie končatiny je povinné.

Po prekonaní akútnej tromboflebitídy po 3 - 4 mesiacoch rezortná liečba s použitím radónu resp sírovodíkové kúpele v sanatóriách kardiovaskulárneho profilu.

Predpoveď pri akútnej povrchovej tromboflebitíde spravidla priaznivé. Po 1-2 mesiacoch pacienti obnovia svoju predchádzajúcu pracovnú aktivitu. Po prekonaní akútnej hlbokej žilovej tromboflebitídy sa u 75 - 90 % pacientov vyvinie chronická venózna nedostatočnosť, ktorej priebeh je často komplikovaný vznikom edematózno-bolestivej formy posttromboflebitického syndrómu, trofických vredov, erysipelu, ktorý je príčinou tzv. trvalé postihnutie a invalidita.

Prevencia. Pacientov s kŕčovými žilami je potrebné urýchlene odoslať chirurgický zákrok... Elastické stlačenie končatiny pančuchou alebo obväzom je indikované u tehotných žien v 2. polovici tehotenstva. V pooperačnom období sa odporúčajú triedy fyzioterapeutické cvičenia, včasná aktivácia pacientov, elastická kompresia dolných končatín, masáž. Pri intravenóznych infúziách je nevyhnutné prísne dodržiavanie pravidiel asepsie a antiseptík. Je potrebné vyhnúť sa používaniu žíl dolných končatín na infúziu. Na intravenóznu katetrizáciu žily sa do katétra vstrekujú malé dávky heparínu. S hrozbou rozvoja troflebitídy (kŕčové žily dolných končatín, tromboflebitída v anamnéze, vek nad 60 rokov atď.) V pooperačnom období je indikované vymenovanie heparínu, intravenózne podanie dextrány, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (reopolyglucín).

Tromboflebitída je charakterizovaná tromi hlavnými príznakmi:

1. zrazená (trombovaná) žila stvrdne a cíti sa ako tesná šnúra.
2. Zhrubnutá žila je bolestivá na dotyk. Bolestivosť sa zvyšuje s kompresiou, posunom a tiež s napätím okolitých svalov;
3. v trombóznej žile a v celej postihnutej končatine sa objavujú spontánne bolesti. Tieto bolesti sa v miernych prípadoch vyskytujú iba pri chôdzi, v ťažkých prípadoch sú zaznamenané v pokoji. Bolesť je často taká intenzívna, že pacient nemôže chodiť;
4. v dôsledku sťaženého odtoku krvi z trombotizovanej žily vzniká na postihnutej končatine edém.

Žily horných a dolných končatín- žily rúk a nôh - delia sa na hlboké a povrchové. Hlboké žily sprevádzajú tepny rovnakého mena v pároch (jedna na každej strane tepny) a nesú rovnaké názvy ako tepny. Povrchové žily sa nachádzajú nezávisle od tepien. V systéme povrchových aj hlbokých žíl končatín je veľa súvislostí. Okrem toho je systém hlbokých žíl prepojený so systémom povrchových žíl.

Na nohách medzi povrchové žily patrí veľká a malá saféna (obr. 1). Veľká saféna zbiera krv zo zadnej časti chodidla zo strany palca na nohe a stúpa po vnútornom povrchu predkolenia. V oblasti kolenného kĺbu sa žila ohýba okolo vnútorného epikondylu stehennej kosti a ide najprv na vnútornú a potom na prednú stranu stehna a vteká do hlbokej stehennej žily na vrchu. Malá saféna zbiera krv zo zadnej časti chodidla od malíčka, ide za vonkajší členok do zadnej časti predkolenia a potom až do podkolennej jamky, kde prúdi do hlbokej podkolennej žily. Hlboké žily nohy sprevádzajú tepny rovnakého mena - stehenná, podkolenná, predná-tibiálna, zadná-tibiálna s ich vetvami - po jednej na každej strane tepny, takže každú tepnu sprevádzajú dve hlboké žily.

Na rukách medzi povrchové žily patria vonkajšie a vnútorné povrchové žily (obr. 2). Vonkajšia žila vzniká na chrbte ruky, resp palec... Najprv prechádza na zadnú stranu vonkajšieho povrchu spodnej časti predlaktia, potom prechádza na jeho prednú plochu a stúpa pozdĺž vonkajšieho okraja až k ohybu lakťa. Tu je vonkajšia povrchová žila cez strednú cubitálnu žilu spojená s vnútornou povrchovou žilou. Ďalej vonkajšia žila stúpa po ramene a prúdi do hlbokej axilárnej žily.

Ryža. 1. Povrchové žily nohy. 1 - veľká saféna; 2 - malá saféna.

Ryža. 2. Povrchové žily ruky: 1 - vonkajšia povrchová žila; 2-vnútorná povrchová žila; 3 - stredná ulnárna žila.

Vnútorná povrchová žila pochádza zo zadnej časti ruky, ktorá zodpovedá malíčku, a potom stúpa po prednom povrchu predlaktia. V ohybe lakťa sa spája, ako sme už povedali, s vonkajšou povrchovou žilou, potom ide hore ramenom a stredom ramena sa vlieva do hlbokej brachiálnej žily. Hlboké žily na rukách, ako aj na nohách sprevádzajú tepny s rovnakým názvom: axilárne, brachiálne, radiálne, ulnárne - jedna na každej strane tepny, to znamená dve hlboké žily pre každú tepnu.

Typy tromboflebitídy.

V závislosti od lokalizácie sa tromboflebitída delí na povrchovú, hlbokú a migrujúcu.

Ryža. 3. Tromboflebitída povrchových žíl nohy.

Povrchová tromboflebitída (obr. 3) z väčšej časti zachytáva systém veľkej saphenóznej žily nohy, menej často - systém malej safény. V akútnom období tromboflebitídy presvitá trombózna žila cez kožu a stúpa nad ňou vo forme hustého povrazu. V priebehu žily sa objavujú červené škvrny, ktoré zodpovedajú trombotickým uzlinám. Postihnutá končatina mierne opuchne, jej obvod sa zväčší o 2-3 cm.Bolesť je zaznamenaná iba pozdĺž trombóznej žily. Zväčšenie stehennej kosti Lymfatické uzliny... Teplota niekedy stúpne na 38 °, ale môže zostať normálna. Akútne obdobie sa stáva subakútnym, trvá 4-6 týždňov.

V budúcnosti môže tromboflebitída buď úplne zmiznúť, alebo sa môže stať chronickou. V druhom prípade sa zistí hustá, šnúrovitá s oddelenými uzlami, trombózovaná žila, bolestivá na dotyk a niekedy vyvolávajúca spontánnu bolesť.

Hlboká tromboflebitída zahŕňa hlboké žily chodidla, holenné a popliteálne žily. Trombóza sa môže rozšíriť do iných žíl na nohe. V akútnom období sa hlboká tromboflebitída vyvinie v priebehu niekoľkých hodín a je úplná klinický obraz odhalí sa už počas prvého dňa. Opuch končatiny dosahuje veľké veľkosti, obvod stehna sa zvyšuje o 7-12 cm a dolná časť nohy - o 5-8 cm; tiež edematózne členkový kĺb a zadná časť chodidla. Mäkké tkanivá sú napäté, koža sa leskne, končatina bledne a chladne.

Telo nezostáva ľahostajné k poruchám krvného obehu v končatine. Už počas prvých dní sa telo snaží kompenzovať poruchu prekrvenia v hlavných žilových kmeňoch rozvojom obvodových žilových ciev, ktoré sa nachádzajú v podobe hustej siete na slabinovom záhybe.

Pri hlbokej tromboflebitíde je bolestivý syndróm ostro vyjadrený - najmenší pohyb nohy je bolestivý aj v polohe na chrbte, nielen pocit bolesti, ale aj dotyk s pokožkou. Telesná teplota sa môže zvýšiť až na 40 °. Akútne obdobie hlbokej tromboflebitídy trvá tri týždne.

Subakútne obdobie hlbokej tromboflebitídy trvá 1-2 mesiace, ale môže trvať až 5-6 mesiacov alebo dlhšie. Trvanie subakútneho obdobia je určené priebehom zápalového procesu, načasovaním takzvanej organizácie trombu (pozri nižšie), kompenzačným vývojom úplného kruhového odtoku venóznej krvi. V subakútnom období sa opuch končatiny znižuje, ostré bolesti ustupujú. Pacient je schopný nielen pohybovať končatinou v polohe na chrbte, ale aj chodiť, hoci chôdza a dokonca aj státie spôsobujú zhoršenie bolesti a zvýšenie edému.

S prechodom do chronického obdobia sa edém na stehne a dolnej časti nohy znižuje, ale mäkké tkanivá, najmä svaly, zostávajú napäté. Pocit končatiny je bolestivý. Spontánna bolesť chýba iba pri úplnom odpočinku. Nohy sa pri dlhšom státí, chôdzi rýchlo unavia, objavujú sa v nich tupé, praskavé, zvierajúce, boľavé, lámavé bolesti, zväčšuje sa opuch. Trvanie chronického obdobia sa počíta v rokoch.

Migrujúca, putujúca, tromboflebitída sa vyznačuje tým, že sa zdá, že krvné zrazeniny migrujú, pohybujú sa: objavujú sa v jednej časti žily, potom v inej, potom na jednej končatine a potom na druhej. Migrácia tu neznamená presun existujúcich krvných zrazenín na nové miesto, ale vznik nových krvných zrazenín. Migračná tromboflebitída postihuje povrchové žily: na dolných končatinách - častejšie systém veľkej safény a menej často malej safény, na Horné končatiny- častejšie systém vnútornej a menej často - vonkajšej povrchovej žily.

Ochorenie s migrujúcou tromboflebitídou zvyčajne prichádza náhle. Mať absolútne zdravý človek pozdĺž povrchových žíl končatín, častejšie dolných, sa objavujú husté uzliny. Na ich mieste dochádza k začervenaniu. Uzlíky sú najprv jediné, no v najbližších dňoch sa ich počet zvyšuje. Zvyčajne sa nové uzliny objavujú pozdĺž hlavného venózneho kmeňa, nad primárnym uzlom. Sú bolestivé na dotyk. Žila postihnutá trombózou sa každým dňom zväčšuje, hustne, má podobu hustého povrazu, posiateho ešte hustejšími bolestivými uzlinami. Tieto uzliny sú rozlíšiteľné okom. Vznikajú najskôr na jednej končatine, potom na ďalších, alebo sa tvoria na viacerých končatinách naraz.

Trombus môže existovať v jednej alebo druhej časti žily niekoľko dní až niekoľko týždňov a mesiacov. Migračná tromboflebitída môže trvať roky. Opuch končatín je malý: na stehne 2-3 cm, na dolnej časti nohy - 1-2 cm Farba kože sa mení v obmedzenom rozsahu - iba pozdĺž postihnutej žily. Pri širokom rozšírení procesu a výraznej stagnácii v žilovom systéme môže byť farba celej končatiny až po subungválne priestory modrokrvná. Telesná teplota v akútnom období niekedy stúpa na 38 °, v subakútnom - až 37,5 ° (iba večer); v chronickom období zostáva teplota z väčšej časti normálna. V akom poradí zápalový proces v žilách?

Tu sú dve možnosti. V niektorých prípadoch zápalový proces prebieha vo vnútornej výstelke žily, následne sa v cieve vytvorí krvná zrazenina – trombus a nakoniec sa zápalový proces rozšíri do vonkajších vrstiev žily a okolitého tkaniva. V iných prípadoch, naopak, zápalový proces prebieha najskôr v okolitom tkanive, prechádza do žily a až potom vzniká trombóza.

Trombus vytvorený v žile prechádza časom rôznymi zmenami. Tieto zmeny sa môžu vyskytnúť v štyroch smeroch:

1. trombus môže byť organizovaný, to znamená klíčiť s prvkami spojivového tkaniva;
2. kanalizovať, to znamená, že v jej hrúbke sa môžu vytvárať kanály, cez ktoré môže prechádzať krv;