Vlastnosti hodnotenia výsledkov záťažových testov pri WPW syndróme. Typy srdcových záťažových testov Kontraindikácie záťažových testov

Záťažové EKG testy: moderné štandardy správania a interpretácie Docent A.S. Axelrod Oddelenie preventívnej a urgentnej kardiológie

Cyklistický ergometer § § § Menej obvyklého a fyziologického stresu, najmä pre starších pacientov Lacnejší Tradične častejšie používaný v západnej Európe

Bežecký pás § § § Viac obvyklého a fyziologického stresu (vyššia reprodukovateľnosť) Drahšie Viac artefaktov počas pohybu

Otázky a odpovede na záťažové testy 1. 2. 3. 4. Tolerancia záťaže (veľmi vysoká, stredná alebo nízka) Pravdepodobnosť ICHS (test pozitívny, negatívny, pochybný) Reakcia krvného tlaku na záťaž (hypertenzná, normotonická, sympatiko-astenická ) Vyvolanie porúch srdcovej frekvencie a vedenia

Aplikácia záťažového testu § § § Diagnostika ischemickej choroby srdca (vrátane stresového echo. CG) Hodnotenie účinnosti antianginóznej, antihypertenznej a antiarytmickej terapie Dynamické pozorovanie pacientov po revaskularizácii myokardu Dynamické hodnotenie tolerancie záťaže fyzická aktivita, vyvolanie porúch rytmu a vedenia

Algoritmus na diagnostiku ochorenia koronárnych artérií BOLESŤ SRDCE ZAŤAŽENIE TREDMIL TEST ALEBO VZORKA VEM POZITÍVNA VZORKA Pochybná VZORKA NEGATÍVNE VYŠETRENIE: PERFUZNÁ SCYNTIGRAFIA STRESU MYOKARDU ECHO CG MSCT

Relatívne náklady na diagnostické techniky § § § Test na bežiacom páse Záťažová ECHO-CG scintigrafia 201 Tl MSCT Koronárna angiografia 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 Aktualizácia praktických odporúčaní ACC / AHA pre testovanie pri cvičení, 2007

Pravdepodobnosť ICHS pred záťažovým testom Vek Pohlavie Anginózna bolesť Typický priemer 90 % priemer 90 % priemer 90 % priemer 90 % priemer

DIAGNOSTIKA ICHS: prínos, účinnosť, bezpečnosť Trieda I (preukázaný prínos a účinnosť štúdie) závažnosť ischémie) АСС / Aktualizácia praktických pokynov AHA pre testovanie záťaže, 2007

ODHAD PROGNÓZY U PACIENTOV S ICHS I. triedy (prínos a efektivita štúdie bol preukázaný) § Úvodné posúdenie stavu u pacientov s ICHS (vrátane depresie RBBB a ST

ODHAD PROGNÓZY U PACIENTOV S ICHS triedy IIA (štúdia je pomerne účinná) § Pacienti s nestabilnou angínou pectoris s priemerným rizikom koronárnych katastrof, ktorí nemajú EKG zmeny a hladiny kardiošpecifických enzýmov 12 hodín po anginóznom záchvate IIB trieda (prínos štúdie nie je úplne jasný) § Zmeny EKG § WPW syndróm § Pacer rytmus § Kľudová depresia ST> 1 mm § Úplná LBBB alebo pomalé vnútrokomorové vedenie (QRS> 120 ms) § Pacienti so stabilným ochorením koronárnej artérie na periodické hodnotenie liečby ACC / Aktualizácia smerníc AHA praxe pre testovanie cvičenia, 20072

ODHAD PROGNÓZY U PACIENTOV S ICHS triedy III (štúdia je zbytočná a niekedy nebezpečná) § Ťažká sprievodná patológia, ktorá obmedzuje priebeh revaskularizácie § Nestabilná angína s vysokým rizikom koronárnych katastrof АСС / Aktualizácia praktických odporúčaní AHA pre testovanie pri cvičení, 2007

Absolútne kontraindikácie záťažového testu Akútny infarkt myokardu počas prvých 2 dní § Disekcia aneuryzmy aorty § Odmietnutie pacienta študovať § АСС / Aktualizácia praktických pokynov AHA pre testovanie pri záťaži, 2007

Absolútne kontraindikácie záťažového testu § § § akútne štádium infarktu myokardu (menej ako 3 týždne) nestabilná angína NK IIB a III akútna tromboflebitída stav pred mozgovou príhodou ťažká pľúcna insuficiencia DM Aronov, VP Lupanov Funkčné testy v kardiológii, s. 107

Relatívne kontraindikácie záťažového testu Aktualizácia pre záťažové testovanie, 2007

Relatívne kontraindikácie pre tachykardiu pri záťažovom teste nejasná genéza§ aneuryzma srdca a ciev § závažné poruchy rytmu alebo mdloby v anamnéze § mentálne alebo fyzické postihnutie vedúce k nemožnosti vykonať záťažový test § horúčkovité ochorenia § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkčné testy v kardiológii, s. .. . 107

Kritériá EKG pre pozitívny záťažový test (Darrow M. et al, 2000) § šikmá depresia ST segmentu s negatívnou alebo bifázickou T vlnou ▪ horizontálna depresia ST segmentu o 1 mm alebo viac ▪ pomalá šikmá depresia ST segmentu o 2 mm alebo viac § elevácia segmentu ST § vznik negatívnej U vlny (?)

Elevácia ST segmentu je zriedkavá (3 -7 % pacientov s ischemickou chorobou srdca). koronárne artérie§ odráža segmentové zmeny kontraktility

Dynamika vlny T § najnižšia špecifickosť § najšpecifickejšia dynamika: špicatá symetrická vlna T („koronárne T“) alebo pokles amplitúdy vlny T o viac ako 50 %

Ischemické zmeny v obdobie zotavenia 1. Dlhodobé (viac ako 5 minút) zotavenie ischemického EKG pri záťaži sa často zaznamenáva so stenóznymi léziami ľavého kmeňa ľavej koronárnej artérie;

Poruchy rytmu a vedenia na pozadí záťažového testu

POSÚDENIE TOLERANCIE NA CVIČENIE

Indukcia predčasných komorových tepov: čo ďalej? Pacient K., EKG pred záťažovým testom Ten istý pacient. : indukcia predčasných komorových tepov v 2. štádiu testu (Bruce)

Výber zobrazenia EKG: fragmenty v rade alebo priemerné cykly? Pacient G., EKG pred testom: srdcová frekvencia = 60 bpm Ten istý pacient, EKG na pozadí záťažového testu na bežiacom páse: srdcová frekvencia = 120 bpm

Výber zobrazenia EKG: fragmenty v rade alebo priemerné cykly? Pacient C.: dynamika spriemerovaných cyklov

Absolútne kritériá pre ukončenie záťažového testu § § § § Zníženie krvného tlaku o 10 mm Hg. čl. od základnej línie na pozadí zvýšenia záťaže v kombinácii so známkami ischémie. bolesť hlavy, nevoľnosť, závrat) Známky zhoršenej perfúzie (bledosť, cyanóza) Technické ťažkosti pri analýze EKG alebo krvného tlaku Neochota pacienta pokračovať v štúdii Komorová tachykardia ST elevácia 1 mm vo zvodoch bez Q vlny (okrem V 1 a AVR) AHA Smernice, 2007, Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Lekárova neochota pokračovať vo výskume

Src = "https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt = "(! LANG: Relatívne kritériá pre ukončenie záťažového testu § § § § Pokles krvného tlaku > 10 mm"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

Kritériá na ukončenie záťažového testu (Ruské štandardy a pokyny) dosiahnutie 100 % srdcovej frekvencie špecifickej pre vek § rozvoj typického angínového záchvatu, pri ktorom pacient nemôže, nechce alebo sa bojí pokračovať v teste bez prítomnosti ischemické zmeny EKG § poruchy komorového rytmu vysokých gradácií podľa B. Lowna § artériová hypertenzia nad 250/120 mm Hg. čl. § pokles systolického tlaku alebo absencia jeho adekvátneho zvýšenia od 3. štádia záťaže § D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkčné testy v kardiológii, s. 105

Vplyv drogy o výsledkoch záťažových testov Betablokátory: neovplyvňujú dynamiku ST segmentu, znižujú však zvýšenie srdcovej frekvencie pri záťaži (neschopnosť dosiahnuť submaximálnu srdcovú frekvenciu) § Dusičnany: ovplyvňujú dynamiku ST segmentu a závažnosť anginóznej bolesti § Diuretiká: nešpecifické ST-T zmeny v dôsledku porúch elektrolytov

Stavy, ktoré vyvolávajú alebo zintenzívňujú ischémiu myokardu Zvýšená spotreba kyslíka myokardom Zníženie zásobovania myokardom kyslíkom Nekoronárna hypertermia Hypertyreóza Hypertenzia Sympatomimetická toxicita (kokaín) Anémia Hypoxémia Pneumónia Bronchiálna astma CHOCHP Pľúcna hypertenzia Intersticiálna pľúcna fibróza Obštrukčné spánkové apnoe Zvýšená viskozita krvi Polycytémia Leukémia Trombocytóza Koronarogénna tachykardia HCM Aortálna stenóza DCM HCM Aortálna stenóza D. M. Aronov, V. P. Lupanov Funkčné testy v kardiológii, s. 71

Ženy s bolesťou srdca 1.Ženy nad 45 rokov 2.pre- alebo postmenopauza 3.nadváha alebo normálna váha 4.prolaps mitrálnej chlopne 5. hyperlipidémia 6. arteriálna hypertenzia 7. normálna alebo zmenená 8. pokojové EKG (útlm pozadia 9. ST segmentu, poruchy vnútrokomorového vedenia) 10. pozitívny záťažový test 11. asi 50 % žien podľa výsledkov 12. CAG mať nedotknuté

Pacient A., EKG pred testom Ten istý pacient: Záťažový test 2. štádia (Bruce)

Možné dôvody kardialgia u žien § § koronárna ateroskleróza syndróm koronárneho spazmu X prolaps mitrálnej chlopne

Možnosti ETT u žien pri hodnotení rizika koronárnej smrti (populačná kohorta) Mora S, Redberg RF et al. Testovanie schopnosti predpovedať kardiovaskulárnu smrť a smrť zo všetkých príčin u asymptomatických žien Štúdia prevalencie Lipid Research Clinics, 2004 § 1976 -1995; 2994 žien vo veku 30 - 80 rokov bez príznakov ischemickej choroby srdca, hyperlipidémie § nezávislý prediktor smrti: MET + srdcová frekvencia (zotavenie)

Hodnotenie tolerancie záťaže a rizika CS u žien M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Cvičebná kapacita a riziko smrti u žien, 2003 § 1992-2000; 5721 žien bez príznakov ischemickej choroby srdca (52 11 rokov) § vyšetrenie + test na bežiacom páse (Bruce): posúdenie tolerancie záťaže § registrácia všetkých úmrtí účastníčok pred rokom 2000 Nízka tolerancia záťaže je spojená s rizikom CS

Vývoj ischemickej choroby srdca u žien a mužov (retrospektívna populačná kohortová štúdia) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Pohlavné rozdiely v hodnotení a výsledku po stresovom testovaní Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 mužov a 1270 žien § test = záchvat + dynamika EKG § pozorovanie: ďalšia dynamika ETT, potreba CAG, výskyt fatálnych a nefatálnych komplikácií

Výsledky štúdie: riziko koronárnej smrti 1. Incidencia ischemickej choroby srdca sa nelíšila u mužov a žien, ak bola diagnóza ischemickej choroby srdca prvotne overená 2. U osôb s pozitívnym záťažovým testom počas ďalšieho pozorovania je potrebné pre CAG sa signifikantne častejšie vyskytlo u mužov 3. Medzi osobami bez zdokumentovaného IHD u mužov bolo spojené s vyšším rizikom koronárnej smrti

Diagnostická a prognostická hodnota ETT u žien (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value of ETT in women, 1999) § 5-ročné sledovanie 2249 mužov a 976 žien § IHD overené § Rozdelenie všetkých pacientov do skupín podľa k stupňom rizika podľa Dukeovho indexu: nízke +5, stredné od +4 do -10, vysoké -11. t min- (5 x. STmax, mm) -4 k Index závažnosti angíny (k): 0 - žiadna angina pectoris 1 - bolesť, ktorá neobmedzuje záťaž 2 - bolesť, ktorá spôsobuje zastavenie testu Mark D et al, 1991

Hodnotenie prežitia na základe výsledkov 5-ročného sledovania: hlavné zistenia 1. Prežitie u žien bolo vyššie ako u mužov 2. Ženy s nízkym rizikom nevyžadujú dodatočné vyšetrenie (miera prežitia 97 %) 3. Ženy s vysokým rizikom ( miera prežitia 90 %) sú kandidátmi na CAG a revaskularizáciu myokardu Výsledky záťažového testu môžu slúžiť ako základ pre uskutočnenie invazívnych štúdií

Citlivosť a špecifickosť záťažových testov u žien Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. Cvičebné testy na detekciu CAD u žien majú strednú citlivosť a špecifickosť Metaanalýza záťažových testov na detekciu ochorenia koronárnych artérií u žien, 1999 § § § Nezávislý výber publikácií za roky 1966 -1995 dvomi skupinami 28 štúdií spĺňajúcich výberové kritériá (viac ako 50 žien) METAANALÝZA KRITÉRIÍ ZARIADENIA: MIN. 1 VZORKA ZÁŤAŽE V POROVNANÍ S VÝSLEDKAMI CAG (záťažový test na bežiacom páse resp. IEM, stresové echo CG, perfúzna scintigrafia myokardu)

Citlivosť a špecifickosť záťažových testov u žien: výsledky metaanalýzy Metóda zaťaženia n Citlivosť Špecifickosť Prediktívna presnosť výsledku + Záťažový EKG test Záťažová scintigrafia myokardu Záťažová Echo CG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0 78 0, 64 2,87 0,36 296 0, 86 0, 79 4, 29 0,18

Možné príčiny poklesu diagnostickej hodnoty záťažových testov u žien 1. 2. 3. 4. 5. 6. znaky fungovania ANS (konštitučná hypersympatikotónia) menší priemer koronárnych artérií menšia veľkosť srdca hormonálna nerovnováha : hyperfunkcia sympatadrenálneho systému, príjem estrogénov, anémia akéhokoľvek pôvodu, poruchy metabolizmu elektrolytov (diuretiká)

Vlastnosti záťažových EKG testov u žien (ACC / AHA 2007, Aktualizácia pokynov pre testovanie pri záťaži) § vysoká frekvencia falošne pozitívne(nízka špecifickosť záťažového testu) § depresia väčšia ako 2 mm je diagnosticky významná § dlhá rekonvalescencia (10 minút) § zvody pravého hrudníka (zvýšená citlivosť) § vysoká prediktívna hodnota negatívne výsledky

Vlastnosti perfúznej scintigrafie myokardu u žien

ÚSPEŠNÉ NAČTENIE ZARIADENIA NA TESTOVANIE EKG KVALITNÉ SKÚSENOSTI VYSOKÁ REPRODUKOVAŤ S MINIMÁLNYM KOMPLIKÁCIOU MAXIMÁLNA CITLIVOSŤ MAXIMÁLNA ŠPECIFICITA KONTAKT PACIENTA A KVALIFIKÁCIA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI

Funkčné záťažové testy sa využívajú pri diagnostike ischemickej choroby srdca. Delia sa na testy, ktoré zlepšujú metabolizmus v myokarde (test s draslíkom, obzidanom, preparátmi rauwolfia, ambosex), zlepšujú koronárnu cirkuláciu (testy s nitroglycerínom), zvyšujú záťaž myokardu a potrebu myokardu kyslíkom (test so záťažou).

Medikamentózne testy U pacientov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií a so zmenenou koncovou časťou komorového komplexu sú predpísané liekové testy. Pred podaním prípravku sa zaznamená úvodný, po podaní kontrolné EKG.

Test draslíka P pri podávaní draslíka u pacientov s metabolickými poruchami v myokarde dochádza k zlepšeniu metabolické procesy a normalizácia terminálnej časti komorového komplexu. Preto je test pozitívny pri funkčných poruchách v myokarde. Test draslíka je kontraindikovaný u osôb starších ako 60 rokov, u pacientov s poruchami atrioventrikulárneho a intraventrikulárneho vedenia. Po ľahkých raňajkách sa pacientovi podá 5-6 g chloridu draselného rozpusteného v 100 ml vody. Kontrolné EKG sa vyšetrí po 30, 60, 90 minútach.

Nitroglycerínový test

Pri podávaní nitroglycerínu pacientom s ochorením koronárnych artérií dochádza k zlepšeniu terminálnej časti komorového komplexu. Preto pozitívny test naznačuje prítomnosť ochorenia koronárnych artérií. Pacientovi sa podajú 2-3 kvapky 1% roztoku nitroglycerínu pod jazyk alebo 1 tableta nitroglycerínu. Kontrolné EKG sa odoberie po 5 a 10 minútach. Aby sa zabránilo kolaptoidným reakciám, test sa vykonáva v horizontálnej polohe.

Obzidanova skúška

Test je pozitívny na funkčné poruchy srdca a je spojený s blokádou β 1 - β 2 -adrenergných receptorov.

Test sa vykonáva ráno nalačno, pacientovi sa podáva 40-60 mg obzidanu alebo anaprilínu. Kontrolné EKG sa vykoná 30, 60, 90 minút po užití lieku.

Izoprenalínový test

Liek stimuluje β 1 - a β 2 -adrenergné receptory, zvyšuje srdcovú frekvenciu a spotrebu kyslíka myokardom. Izoprenalín (isadrin) 0,5 mg (1 ampulka) sa zriedi v 250 ml fyziologického roztoku alebo 5% roztoku glukózy. Liek sa podáva intravenózne po kvapkách, kým pulzová frekvencia nedosiahne 130–140 úderov (správnejšie až do submaximálnej frekvencie 200 - vek v rokoch). Po dosiahnutí požadovanej tepovej frekvencie na 3 minúty ju podržte. Po skončení testu a po 5 a 10 minútach sa vykoná kontrolné EKG. Hodnotenie vzorky sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri záťažovom teste. Počas testu sa môže pozorovať arteriálna hypertenzia a predčasné ventrikulárne tepy. Skúška sa vykonáva na špecializovanom oddelení.

Ergometrínový test

Ergometrín zvyšuje tonus hladkých svalov, vrátane koronárnych ciev, odhaľuje Prinzmetalov variant anginy pectoris. Ergometrín sa podáva intravenózne 0,15 a 0,3 mg, medzi zavedením by mala byť 5-minútová prestávka. Test sa vykonáva pod stálou kontrolou EKG počas testu a 15 minút po jeho ukončení.

Hodnotenie vzorky je rovnaké ako pri bicyklovej ergometrii. Skúška sa vykonáva na špecializovanom oddelení.

Test s kurantilom (dipyridamol) Droga je silný vazodilatátor, rozširuje

koronárne artérie postihnuté aterosklerózou a nerozširujú sa zúžené aterosklerózou. V dôsledku toho dochádza k ešte väčšiemu poklesu prietoku krvi v ischemických zónach myokardu, čo je známe ako fenomén kradnutia a prejavuje sa záchvatom anginy pectoris alebo zmenou EKG ischemické typu.

Dipyridamol (courantil) sa podáva intravenózne rýchlosťou 0,75 mg na 1 kg telesnej hmotnosti. Odhadovaná dávka je konvenčne rozdelená na 3 časti. Prvá tretina dávky sa podá do 3 minút, druhá tretina do 7 minút. Ak sa objaví záchvat anginy pectoris alebo zmeny na EKG ischemického typu, ďalšie podávanie lieku sa má prerušiť, ak nie, tretina dávky sa podáva do 5 minút. Pri záchvate anginy pectoris sa pod jazyk podá tableta nitroglycerínu a intravenózne sa podá 5–10 ml 0,24 % roztoku aminofylínu. Eufylín je fyziologický antagonista dipyridamolu. Vzorky sa vykonávajú v prípadoch, keď nie je možné vykonať WEP.

Testy so zadržaním dychu, ortostatické a cukrové testy sú menej informatívne na zistenie ischemickej choroby srdca.

Skúška zadržania dychu Test sa vykonáva v polohe na chrbte. Nasníma sa úvodné EKG. Vyšetrovaný sa zhlboka nadýchne a zadrží dych. Stanoví sa dĺžka trvania zadržania dychu a na konci zadržania sa vykoná kontrolné EKG. V prípade ischemickej choroby srdca, negatívneho T. Normálne je minimálny čas zadržania dychu 30 sekúnd.

Ortostatický test

Zvyšuje tón sympatika nervový systém a reflexná tachykardia. Zvýšenie srdcovej frekvencie prispieva k zvýšeniu spotreby kyslíka myokardom a vzniku koronárnych porúch.

Počiatočné EKG sa zaznamená v horizontálnej polohe, potom sa pacient vyzve, aby sa postavil a EKG sa zaznamená vo vzpriamenej polohe po 30 sekundách, 3, 5 a 10 sekundách.

Cukrový test Test na cukor sa vykonáva na prázdny žalúdok. Subjektu sa odstráni počiatočné EKG a intravenózne sa mu vstrekne 40 ml 40 % roztoku glukózy. Kontrolné EKG sa odoberá ihneď po podaní glukózy a s intervalom 10 minút počas jednej hodiny. U pacientov s ischemickou chorobou srdca sú na EKG zaznamenané negatívne vlny T, mechanizmus zmien vlny T je nejasný, zrejme súvisí so zvýšenou spotrebou kyslíka srdcového svalu, ktorý je nevyhnutný pre využitie glukózy v srdcového svalu.

Frekvencia pozitívnych vzoriek sa zvyšuje so zvyšujúcou sa závažnosťou aterosklerotickej kardiosklerózy.

Ergometrický test bicykla

VEP je jednou z možností záťažového testovania na detekciu ochorenia koronárnych artérií. Diagnostická hodnota VEP je 85 % s vysokou špecificitou. Na zistenie IHD sa okrem VEP využíva pohybová aktivita na bežiacom páse, Master's test, step test, nepravidelná pohybová aktivita v podobe lezenia do schodov, drepov, behu, chôdze a pod.

Diagnostická hodnota záťaže na bežeckom páse na zistenie ischemickej choroby srdca je blízka VEP, ale nemocnice bežecké pásy nemajú. Master's test a step test nie sú príliš vhodné na včasnú diagnostiku ischemickej choroby srdca kvôli nízkej sile fyzickej aktivity. Preto je VEP široko používaný v kardiológii.

Indikácie:

1) identifikácia ochorenia koronárnych artérií (skoré a klinicky vyjadrené formy);

2) stanovenie tolerancie záťaže u pacientov s ochorením koronárnych artérií a funkčnou triedou námahovej angíny;

3) kontrola účinnosti liečby pacientov s ochorením koronárnych artérií;

4) stanovenie účinnosti liekov na koronárne artérie;

5) identifikácia prechodných arytmií. Okrem diagnostiky ischemickej choroby srdca sa EEP široko používa na rehabilitáciu pacientov s kardiovaskulárnou patológiou.

Najčastejšie sa VEP používa na diagnostiku ochorenia koronárnych artérií. Kontraindikácie EEP v diagnostike ochorenia koronárnych artérií:

1) progresívna angina pectoris, podozrenie na myo
karta;

2) porucha rytmu (častý extrasystol, fibrilácia predsiení, paroxyzmálna tachykardia);

3) poruchy vedenia (atrioventrikulárna blokáda, úplné blokádyľavá alebo pravá vetva zväzku).

VEP sa nemá predpisovať pri počiatočnom krvnom tlaku 170/100 mm Hg. čl. a vyššie, keď teplota stúpa.

V súčasnosti je všeobecne akceptované kontinuálne postupné zvyšovanie VEP až do koncových bodov - submaximálna srdcová frekvencia alebo pozitívne testovacie kritériá.

180 kg / m / min, každé 3 minúty sa výkon záťaže zvýši o 25-30 W (150-180 kg / m / min). Zaťaženie sa vykonáva na prázdny žalúdok alebo nie skôr ako 2 hodiny po jedle. V tomto období je zakázané fajčiť. Pacienti s ischemickou chorobou srdca v deň vyšetrenia neužívajú nitráty, β - adrenergné blokátory, trankvilizéry, srdcové glykozidy, diuretiká.

Pozitívne kritériá VEP na detekciu ochorenia koronárnych artérií:

1) záchvat anginy pectoris počas testu;

2) priehlbina ST väčšia ako 1 mm horizontálneho tvaru;

3) šikmá vzostupná depresia ST viac ako 1,5 mm až 0,08 od bodu spojenia alebo QX viac ako 50 % QT;

4) častý extrasystol (4:40 alebo viac), prechodný atrioventrikulárny a ventrikulárny blok;

5) prehĺbenie alebo rozšírenie už existujúceho Q.
Ďalšie kritériá (zníženie a inverzia T, zvýšenie am
platne R) majú nízku špecificitu na detekciu ochorenia koronárnych artérií.

Test sa považuje za negatívny, keď je dosiahnutá vyšetrovaná submaximálna srdcová frekvencia bez známok koronárnej insuficiencie.

EEP sa zastaví, keď krvný tlak klesne o 25–30 % pôvodnej hodnoty a keď krvný tlak stúpne nad 220/120 mm Hg. Art., vznik pocitu nedostatku vzduchu, vzhľad všeobecnej slabosti, závraty, odmietnutie pacienta z testu.

EWP by sa malo vykonávať v záťažovej skúšobni vybavenej bicyklovým ergometrom, viackanálovým elektrokardiografom s osciloskopom a zariadením na štúdium spotreby kyslíka. Je potrebné mať k dispozícii defibrilátor a sadu liekov núdzová starostlivosť(nitroglycerín, kardiamín, mezatón, analgín, promedol, fentanyl, amoniak atď.). V balení s alkoholom musí byť injekčná striekačka. Zdravotnícky personál (lekár a vyšetrujúci technik) by mal ovládať zručnosti v oblasti resuscitácie. Pred začiatkom štúdie sa zaznamená EKG v 12 zvodoch, každé 3 minúty je žiaduce monitorovať EKG III, avF, V 2, V 4 - V 6 zvody alebo hrudník V 1 - V 6 pomocou osciloskopu, pozorovanie sa vykonáva vo vedení V 5. Po skončení záťaže sa EKG zaznamená do 12 zvodov, EKG sa pozoruje počas doby zotavenia po 5 a 10 minútach.

Je známe, že syndróm WPW alebo ventrikulárny syndróm preexcitácie súvisí s prítomnosťou prídavných vodivých ciest medzi predsieňami a komorami, čo spôsobuje charakteristické zmeny na pokojovom EKG. Prevalencia WPW syndrómu v populácii je relatívne nízka - od 0,01-0,3%, zároveň sa môže kombinovať s inými kardiovaskulárnymi patológiami vrátane ischemickej choroby srdca (ICHS). Záťažové testy, najmä bicyklová ergometria a test na bežiacom páse, sú široko používané v diagnostike ochorenia koronárnych artérií. Z literatúry je známa možnosť falošne pozitívnych výsledkov EKG testov pri WPW syndróme. Napriek tomu sa v praxi tieto testy u tejto skupiny pacientov často používajú. Z tohto dôvodu zostáva dôležitou úlohou výber typu záťažového testu a správna interpretácia jeho výsledkov vo WPW.

Prezentovali sme klinický prípad diagnostiky ischemickej choroby srdca pomocou rôznych typov záťažových testov u asymptomatickej ženy so syndrómom predčasnej ventrikulárnej excitácie.

Pacient K., 43-ročný, bol hospitalizovaný na vyšetrenie s diagnózou ischemická choroba srdca, postinfarktová kardioskleróza. Pri prijatí nepredložila žiadne konkrétne sťažnosti. Z anamnézy je známe, že diagnóza bola stanovená retrospektívne na základe zmien na EKG. V anamnéze neboli žiadne známky dlhotrvajúceho anginózneho záchvatu. Pacient neopisoval kliniku anginy pectoris, nezaznamenal zvýšenie krvného tlaku a poruchy srdcového rytmu. Skôr opakovane biochemické analýzy V krvi pacienta bolo zistené zvýšenie hladiny celkového cholesterolu od 6,0-6,5 mmol/l. Žena fajčila niekoľko rokov, no krátko pred hospitalizáciou prestala fajčiť a mala zachovanú menštruačnú funkciu. Pokojové zmeny na EKG boli prvýkrát zistené náhodne pri vyšetrení v sanatóriu. Ako je zrejmé z prezentovaného EKG (obr. 1), v pravostranných hrudných zvodoch mal komorový komplex tvar QS, ktorý sa zachoval pri EKG zázname počas inspirácie, čo sa v prednemocničnom štádiu interpretovalo ako cikatrické zmeny v oblasť prednej priehradky. Okrem toho bolo zaznamenané skrátenie intervalu P-Q na 0,10 s. a zmeny v úvodnej časti komplexné QRS vo forme slabo vyjadrenej "delta" -vlny.

V ambulantnom štádiu za účelom identifikácie epizód ischémie myokardu pacient podstupoval denné monitorovanie EKG, podľa výsledkov ktorého neboli zaregistrované ischemické zmeny a výrazné poruchy rytmu. Objektívne vyšetrenie neodhalilo znaky kardiovaskulárneho systému, krvný tlak 130/80 mm Hg. Art., srdcová frekvencia - 70 úderov / min.

Ryža. 1. Pokojové EKG pacienta K., 43 rokov.

Na klinike pacient absolvoval echokardiografiu (EchoCG) a dávkovaný záťažový test podľa protokolu R. Brucea (test na bežiacom páse s hodnotením EKG a EchoCG). Podľa pokojovej echokardiografie neboli zistené žiadne patologické zmeny vo veľkosti srdcových komôr, hrúbke steny, systolickej a diastolickej funkcii. Neboli identifikované žiadne zóny narušenia miestnej kontraktility. Počas záťažovej echokardiografie neboli na pokojovom EKG zaznamenané žiadne zmeny segmentu ST. Na pozadí maximálnej záťaže v 4. minúte (srdcová frekvencia 164 tepov/min, TK 140/90 mm Hg, vykonaná záťaž 4,8 METS) sa objavila depresia ST segmentu (obr. 2). Maximálna depresia horizontálneho segmentu ST viac ako 2 mm bola pozorovaná vo zvodoch II, III, aVF, do 2 mm - vo zvodoch V4-V6. Podľa údajov EchoCG neboli v prvých 2 minútach po ukončení záťaže nájdené žiadne zóny lokálneho narušenia kontraktility. Klinické prejavy angina pectoris vo forme bolesti alebo nepohodlia v hrudníka nebolo zaznamenané, neboli zaznamenané poruchy rytmu.

Ryža. 2. Dynamika EKG počas záťažového testu pacientky K., 43 rokov.

Vzhľadom na rizikové faktory ischemickej choroby srdca a nejednoznačné výsledky záťažového testu pacient podstúpil jednofotónovú emisnú počítačovú tomografiu myokardu s hodnotením perfúzie v pokoji a pri záťažovom teste (obr. 3 - pozri 1. str. kryt). Ako rádiofarmakum sa použil 99mTc-technetril, VEM sa uskutočnil podľa štandardného protokolu R. Bruce. Počas testu bola dosiahnutá srdcová frekvencia 170 úderov / min. klinické príznaky akútna ischémia myokardu nebola stanovená. Na perfúznych tomoscintigramoch počas štúdie v pokoji a za podmienok záťažového testu neboli zistené regionálne defekty perfúzie, nezistili sa porušenia lokálnej kontraktility ľavej komory. Takže napriek existujúcim rizikovým faktorom, dobrá tolerancia záťaže, ako aj absencia perfúznych defektov a narušenia lokálnej kontraktility myokardu v pokoji aj pri záťaži nám umožnili odhadnúť Výsledky EKG záťažové testy ako falošne pozitívne a pacient ako s nízkym rizikom ochorenia koronárnych artérií. Zmeny v komplexe QRS boli interpretované ako charakteristické pre WPW syndróm, typ B (skrátenie PQ intervalu na 0,10 “, negatívna „delta “vlna vo zvodoch V1-V3, pozitívna - vo zvodoch V5-V6), čo spôsobilo špecifickú“ pseudoinfarktu ” pokojový obraz EKG. Počas 5 rokov sledovania pacient naďalej zostáva asymptomatický, na pozadí dodržiavania diétnych odporúčaní sa zaznamenáva normalizácia krvných lipidov (celkový cholesterol - 4,0-4,5 mmol / l, lipoproteíny s nízkou hustotou - menej ako 2,5 mmol / l).

Ryža. 3. Výsledky jednofotónovej emisie Počítačová tomografia v pokoji a v strese

DISKUSIA

V literatúre je opakovane popísaná vysoká frekvencia falošne pozitívnych výsledkov záťažového testu s EKG pri syndróme predčasnej excitácie komôr. Takže podľa M. R. Jeziora a kol. , ktorá analyzovala 8 štúdií záťažového testu WPW s celkovým počtom 176 pacientov, falošne pozitívne výsledky boli hlásené u 49 % pacientov (tabuľka 1). V mnohých prípadoch na pozadí zaťaženia „delta“ vlna zmizla so súčasnou normalizáciou segmentu ST. Zároveň zmeny v segmente ST v niektorých prípadoch pretrvávali aj napriek vymiznutiu „delta“ vlny, čo autori vysvetľujú fenoménom „srdcovej pamäte“, ktorá spôsobuje pretrvávanie porúch repolarizácie napr. stimulácii alebo po tachykardii. V niektorých prípadoch bola depresia segmentu ST veľmi výrazná (viac ako 4 mm) s angiograficky normálnymi koronárnymi artériami.

Tabuľka 1. Falošne pozitívne výsledky záťažového EKG testu u pacientov s WPW syndrómom podľa M. R. Jeziora a kol.

kde ST - záťažový test, AI - izotopová štúdia, T - bežiaci pás; B - veloergometria; C - scintigrafia myokardu (tália) so stresom.

Tento prípad tiež demonštruje možné ťažkosti pri hodnotení výsledkov záťažového testu v prítomnosti syndrómu predčasnej ventrikulárnej excitácie. Podľa odporúčaní ACC je záťažový test s EKG pri WPW syndróme klasifikovaný ako indikácia triedy III. Preto je v prvom rade dôležitá správna diagnóza syndrómu WPW, pretože od toho závisí výber metódy. funkčná diagnostika... Ako viete, pri syndróme WPW sa excitácia z predsiení do komôr prenáša tak cez atrioventrikulárny uzol, ako aj pozdĺž ďalšej vodivej dráhy (Kentov zväzok), čo spôsobuje skrátenie intervalu PQ a expanziu komplexu QRS s výskytom "delta" vlny.

V prezentovanom prípade aj napriek skráteniu P-Q intervalu môže slabá manifestácia „delta“ vlny viesť k problému rozpoznania syndrómu predčasnej komorovej excitácie a chybnej interpretácie zmien na EKG ako cikatrického postinfarktu. K tomuto záveru môžu prispieť aj údaje zo scintigrafie myokardu, kde útlm prsným tkanivom môže simulovať hypoperfúziu v prednej apikálnej oblasti (obr. 3). Súčasne absencia zón narušenia lokálnej kontraktility podľa údajov echokardiografie aj scintigrafie umožňuje vylúčiť poškodenie jazvy myokardu.

Poruchy repolarizačných procesov vo forme depresie ST segmentu počas záťažového testu možno považovať za dôkaz ischémie v dolnej laterálnej stene ĽK. Absencia zón hypokinézy pri záťaži podľa scintigrafie a echokardiografie, ako aj stresom vyvolané poruchy perfúzie však umožňujú vylúčiť prechodnú ischémiu myokardu. Diagnóza ischemickej choroby srdca u osôb s WPW syndrómom by sa preto mala vykonávať na rovnakých princípoch ako u iných pacientov, a to na základe hodnotenia rizika, predtestovej pravdepodobnosti ischemickej choroby srdca a klinických údajov, avšak s povinným zohľadnením prítomnosť základných zmien EKG. Správnou voľbou metódy funkčnej diagnostiky sa vyhnete falošne pozitívnym výsledkom, ktoré následne môžu viesť k neodôvodnené vymenovanie invazívne metódy diagnostika.

LITERATÚRA

1. Kushakovsky M.S. Arytmie srdca. - SPb: OOO "Vydavateľstvo Foliant", 2004. - 672 s.
2. Jezior MR, Kent SM, Atwood JE. Záťažové testovanie pri syndróme Wolff-Parkinson-White // Hrudník 2005; 127: 1454-1457.
3. Pozerá PC. Falošne pozitívny cvičebný test v prítomnosti syndrómu Wolff-Parkinson-White // Am J Cardiol 1969; 78: 13-15.
4. Poyatos ME, Suarez L., Lerman J a kol. Záťažové testovanie a tálium-201 perfúzna scintigrafia myokardu pri klinickom hodnotení pacientov so syndrómom Wolff Parkinson White // J Electrocardiol 1986; 19: 319-326.
5. Strasberg B, Ashley WW, Wyndham CRC a kol. Cvičebné testovanie na bežeckom páse pri Wolff-Parkinson-White syndróme // Am J Cardiol 1980; 45: 742-747.
6. Paquet N, Verreault J, Lepage S a kol. Falošne pozitívna 201 štúdia tália pri syndróme Wolff-Parkinson-White // Can J Cardiol 1996; 12: 499-502.
7. Archer S., Gornick C., Grund F. a kol. Záťažové testovanie tália pri ventrikulárnej preexcitácii // Am J Cardiol 1987; 59: 1103-1106.
8. Tawarahara K, Kurata C, Taguchi T, a kol. Záťažové testovanie a emisná počítačová tomografia tália-201 u pacientov s poruchami intraventrikulárneho vedenia // Am J Cardiol 1992; 69: 97-102.
9. Pattoneri P, Astorri E, Calbiani B a kol. hospitalizovaní pacienti so scintigrafiou myokardu s taliom-201 s Wolff-Parkinson-White syndrómom // Minerva Cardioangiol 2003; 51: 87-93.
10. Grónsko P, Kauffman R, Weir KE. Hlboká cvičením vyvolaná depresia segmentu ST u pacientov s Wolff-Parkinson-White syndrómom a normálnymi koronárnymi arteriogramami // Thorax 1980; 35: 559-560.
11. Gibbons J, Balady GJ, Bricker JT a kol. Aktualizácia smerníc ACC / AHA 2002 pre testovanie pri záťaži: Súhrnný článok: Správa pracovnej skupiny American College of Cardiology / American Heart Association o praktických usmerneniach (Výbor pre aktualizáciu smerníc pre testovanie pri záťaži z roku 1997) // Circulation 2002; 106: 1883-1892.

Pojem „záťažový test“ v kardiológii zahŕňa posúdenie funkčnej rezervy a stavu kardiovaskulárneho systému pri vykonávaní rôznych činností. Prečo by ste mali vykonávať diagnostiku stresu? Faktom je, že v pokoji môže byť kardiovaskulárny systém v stave kompenzácie bez známok jeho porúch. To je dôvod, prečo štandardný pokojový elektrokardiogram (štandardné EKG) nemusí vykazovať známky poškodenia určitých častí srdca, čo nevylučuje prítomnosť určitých nozologických foriem u pacienta.

Podobne môže echokardiografia zlyhať pri vizualizácii určitých znakov (vzorcov) porúch kontraktility myokardu (lokálnych alebo globálnych). Preto na identifikáciu určitých vzorcov boli do lekárskej praxe zavedené záťažové testy (záťažové testy).

Aktuálne v lekárska prax Dávkované záťažové testy sú široko používané.

Dávkovaná fyzická aktivita - záťaž, ktorej silu možno meniť podľa konkrétnych úloh výskumníka. Dávkovanie fyzickej aktivity sa stalo možným vďaka nástupu špeciálnych zariadení, ktoré umožňujú meniť intenzitu fyzickej aktivity v určitých štandardných hodnotách. Patria sem ergometre a bežecké pásy (bežecké pásy).

Cyklistický ergometer – umožňuje dávkovať fyzickú aktivitu, vyjadrenú vo wattoch (W). Existujú 2 typy bicyklových ergometrov: s elektromagnetickým a pásovým mechanizmom na dávkovanie záťaže.

Bežecký pás - umožňuje dávkovanie fyzickej aktivity zmenou rýchlosti pohybu a uhla sklonu pohyblivého pásu. Záťaž sa pri treadmillerometrii dávkuje v metabolických ekvivalentoch (MET), čo odráža energetickú spotrebu organizmu pri výkone práce, pričom 1 MET = 1,2 cal/min alebo 3,5-4,0 ml spotrebovaného kyslíka za minútu na 1 kg telesnej hmotnosti.

Bicyklové ergometre a bežecké pásy poskytujú takzvané izotonické cvičenie, t.j. záťaž, ktorá zahŕňa veľkú svalovú skupinu.

Čo môžu záťažové testy diagnostikovať?

1. Koronárna insuficiencia – spočiatku v kardiológii sa práve na tieto účely používali záťažové testy. Záťažové testy sú najinformatívnejšie z neinvazívnych techník v diagnostike koronárnej choroby srdca (ICHS). Citlivosť tejto techniky dosahuje 98% a špecifickosť je 100%. Ischemická choroba srdca nie je nič iné ako nesúlad medzi dopytom myokardu na kyslík a jeho dodávaním. V kľude je možné tento nesúlad kompenzovať nízkou energetickou spotrebou organizmu, v dôsledku čoho možno na pokojovom EKG zaznamenať sínusový rytmus bez známok ischémie myokardu. Pri vykonávaní akejkoľvek činnosti sa energetická spotreba tela zvyšuje a v dôsledku toho sa zvyšuje zaťaženie myokardu a zvyšuje sa jeho potreba kyslíka. Ak sa potreba kyslíka nezhoduje s jeho dodaním, dochádza k ischémii myokardu, ktorá sa prejavuje určitými obrazcami na EKG. V závislosti od stupňa poškodenia cievneho riečiska sa tento nesúlad môže prejaviť pri zaťažení rôznej intenzity. Preto použitie postupného protokolu dávkovania fyzickej aktivity umožňuje posúdiť závažnosť vaskulárnych lézií a použitie určitých EKG vedie - anatomicky lokalizovať.

Arteriálna hypertenzia - doteraz bola arteriálna hypertenzia diagnostikovaná podľa jedného hlavného kritéria, a to pretrvávajúceho vzostupu hladiny krvného tlaku (TK). Závažnosť arteriálnej hypertenzie (AH) sa hodnotila podľa prítomnosti určitých zmien v cieľových orgánoch – srdce (hypertrofia ľavej komory), mozog (hypertenzná encefalopatia), obličky (hypertenzná nefropatia). Prítomnosť normálnych hodnôt krvného tlaku v pokoji u pacienta však nevylučuje hypertenziu. Navyše väčšina hypertonikov dostáva antihypertenzívnu liečbu a sú problémy s určením závažnosti ochorenia. V tomto smere majú záťažové testy vysokú diagnostickú hodnotu, keďže pri výkone práce sa zvyšuje záťaž nielen srdca, ale aj celého kardiovaskulárneho systému, čo sa prejavuje zvýšením srdcovej frekvencie (TF) a krvného tlaku. Ak pri vykonávaní práce určitej intenzity dôjde k nadmernému zvýšeniu krvného tlaku, potom slúži ako „diagnostický kľúč“ pri nastavovaní hypertenzie. Podľa intenzity záťaže, pri ktorej došlo k patologickému zvýšeniu krvného tlaku, je možné posúdiť závažnosť hypertenzie.

Srdcové (myokardiálne) zlyhanie je dobre overené aj záťažovými testami. Pri vykonávaní práce určitej intenzity u pacientov so srdcovým zlyhaním (SZ) dochádza k vyčerpaniu funkčnej rezervy, čo je subjektívne vyjadrené výskytom ťažkej dýchavičnosti. Pomocou analýzy plynov vo vydychovanom vzduchu na špeciálnych analyzátoroch plynov je možné objektivizovať výskyt dysfunkcie myokardu, čo zvyšuje diagnostickú hodnotu záťažových testov pri diagnostike srdcového zlyhania.

Arteriálna vaskulárna nedostatočnosť dolných končatín- sa v súčasnosti nedostatočne využíva v dôsledku nedávneho použitia záťažových testov na posúdenie tohto kritéria. Analogicky s koronárnou insuficienciou sa so zvyšujúcou sa intenzitou záťaže zvyšuje potreba kyslíka v pracujúcich svaloch. Ak existuje rozpor medzi potrebou kyslíka a jeho dodaním (ku ktorému dochádza pri obliterujúcej ateroskleróze ciev dolných končatín), potom vznikajú subjektívne sťažnosti na bolesť v nohách. Nedávno bolo možné objektivizovať ischémiu dolných končatín, čo umožňuje presnejšiu diagnostiku ešte pred objavením sa subjektívnych ťažkostí pacienta. Podľa intenzity záťaže, pri ktorej sa arteriálna insuficiencia prejavila, je možné posúdiť závažnosť ochorenia.

Pozreli sme sa teda na diagnostické možnosti záťažových testov. Na ich základe sú teda pacienti odosielaní na overenie diagnózy alebo určenie závažnosti overeného ochorenia.

Záťažové testy sú vážne diagnostický výskum, preto je potrebné vziať do úvahy kontraindikácie ich vykonávania.

ABSOLÚTNE KONTRAINDIKÁCIE.

• * Kongestívne srdcové zlyhanie
• * Nedávny (aktuálny) infarkt myokardu
• * Nestabilná alebo progresívna angína
• * Disekujúca aneuryzma
• * Polytopický extrasystol
• * Ťažká aortálna stenóza
• * Nedávno prekonaný (pretrvávajúci) tromboembolizmus
• * Nedávno prenesená (aktuálna) tromboflebitída
• * Akútne infekčné ochorenie

RELATÍVNE KONTRAINDIKÁCIE.

• * Časté (1:10 alebo viac) ventrikulárne predčasné údery
• * Neliečená ťažká arteriálna resp pľúcna hypertenzia
• * Aneuryzma srdcovej komory
• * Stredná aortálna stenóza
• * Zle liečiteľné metabolické ochorenia (cukrovka, tyreotoxikóza a pod.)

Preto sa pri vykonávaní záťažových testov stal najrozšírenejším protokol izotonického stresu s kontinuálnym postupným zvyšovaním jeho úrovne.

Čo je lepšie vykonať záťažový test? V západných krajinách sa rozšírila treadmillerometria, zatiaľ čo v Európe sa používa bicyklová ergometria (VEM). Z fyziologického hľadiska je najvhodnejšia treadmillerometria, avšak vzhľadom na vysokú cenu zariadenia je u nás rozšírený VEM.

Pre záťažové testy, bez ohľadu na spôsob dávkovania záťaže, platia všeobecné zásady:

Rovnomernosť záťaže – záťaž z kroku na krok by sa nemala dávkovať náhodne, ale mala by sa rovnomerne zvyšovať, aby sa zabezpečilo správne prispôsobenie kardiovaskulárneho systému v každom kroku, čo umožní presnú diagnostiku.

Pevné trvanie každého kroku. Na celom svete je všeobecne akceptovaná doba trvania záťažového kroku 3 minúty.

Test musíte začať s minimálnym zaťažením - pre VEM je to hodnota rovnajúca sa 20-40 W a pre ergometriu na bežeckom páse - 1,8-2,0 MET.

Po vykonaní záťažového testu je potrebné začať vyhodnocovať získané údaje, ktoré zahŕňajú:

• * posúdenie koronárnej insuficiencie s definíciou funkčnej triedy
• * posúdenie tolerancie cvičenia
• * odporúčania na korekciu terapie a pohybového režimu

POSÚDENIE KORONÁRNEJ NEDOSTATOČNOSTI

Celkovo sa vzorka hodnotí podľa troch kritérií: pozitívne, negatívne a pochybné.

Pozitívny test sa ukáže, ak sa počas štúdie vyskytnú na EKG príznaky ischémie myokardu. Keď sa objavia príznaky ischémie myokardu bez záchvatu anginy pectoris (anginóznej bolesti), je indikovaná bezbolestná ischémia myokardu.

Negatívny test sa umiestni na základe absencie kritérií ischémie za predpokladu, že sa dosiahne požadovaná úroveň cvičenia (submaximálna srdcová frekvencia alebo záťaž zodpovedajúca 10 MET alebo viac).

Pochybný test sa vykoná, ak:

• 1.pacient mal záchvat angíny pectoris, ale na EKG neboli zistené žiadne ischemické zmeny;
• 2. nebola dosiahnutá požadovaná úroveň záťaže (submaximálna srdcová frekvencia alebo záťaž

Ak sa ukáže pozitívny test, potom je potrebné určiť funkčnú triedu a lokálnu lokalizáciu ischémie.

Treba poznamenať, že dnes sa na hodnotenie funkčnej triedy používa medzinárodná metabolická škála. Použitie metabolickej škály nám umožňuje presne určiť funkčnú triedu, pričom pri tradične používanom hodnotení funkčnej triedy u nás podľa kritéria výkonu prahovej záťaže (vo wattoch) sme získali nesúlad medzi závažnosťou ochorenia a objektívneho stavu pacienta, ako sa zistilo koronárnou angiografiou. Je to spôsobené tým, že hodnota MET (metabolické ekvivalentné zaťaženie) závisí od mnohých faktorov (vek, hmotnosť, pohlavie), kým hodnota Watt je „stacionárna“ a závisí len od stupňa zdatnosti organizmu.

Napríklad rovnaké zaťaženie 60 W pre 55-ročného muža s telesnou hmotnosťou 90 kg „stojí“ 3,0 MET a s nižšou hmotnosťou 40 - 5,0 MET. Ak toto kritické zaťaženie vyvolalo ischémiu myokardu (podľa údajov EKG), potom u prvého pacienta zodpovedá funkčnej triede 3 a u druhého zodpovedá funkčnej triede 2.

Keď krvný tlak stúpne o ktorýkoľvek krok nad prahovú hodnotu 190/100 mm Hg, je indikovaná hypertenzná reakcia na fyzickú aktivitu.

Ak sa počas testu vyskytnú poruchy rytmu a / alebo vedenia, je tiež potrebné v závere uviesť popis úrovne zaťaženia, pri ktorom sa objavili, a ich charakter.

MOŽNOSTI ZÁŤAŽOVÉHO TESTOVANIA U PACIENTOV S ARTERIÁLNOU HYPERTENZIOU

V súčasnosti má artériová hypertenzia veľký podiel na štruktúre ochorení kardiovaskulárneho systému. Väčšina pacientov berie antihypertenzívnu liečbu a nachádza sa v tzv. „normotenznej zóne“, čo výrazne sťažuje stanovenie stupňa hypertenzie, od r. normálne hodnoty Krvný tlak u pacientov s hypertenziou nie je kritériom „vyliečenia“. U hypertonikov vzniká mylný dojem, že nemajú hypertenziu, čo je dôvodom odmietnutia užívania antihypertenzív.

Pri komplexnom hodnotení závažnosti AH majú veľký význam záťažové testy, ktoré simulujú záťaže rôznej sily. To umožňuje posúdiť vzťah medzi krvným tlakom a záťažou u tejto skupiny pacientov, čo je dôležité pri vyšetrení práceneschopnosti.

Uskutočnili sme štúdiu odpovede na fyzickú aktivitu u pacientov s arteriálnou hypertenziou. Odhalila sa „vrcholová“ hodnota krvného tlaku, t.j. hodnota krvného tlaku, ktorá sa dosahuje na vrchole fyzickej aktivity. Ak hodnota „vrcholovej“ hladiny krvného tlaku zodpovedala 190/100 mm Hg. a viac, potom bola diagnostikovaná hypertenzná reakcia na fyzickú aktivitu. Funkčná trieda hypertenznej reakcie bola stanovená v závislosti od štádia záťaže, v ktorej bol dosiahnutý maximálny krvný tlak, to znamená metabolické „náklady“ na záťaž (v MET).

Vzťah medzi zvýšením krvného tlaku nad prahovú hodnotu („hypertenzná reakcia“) s fyzickou aktivitou teda umožňuje stanoviť „funkčnú triedu“ hypertenzie a pomáha vyriešiť problém korekcie antihypertenzív, ako aj odborných otázok. o schopnosti pacienta pracovať.

POSÚDENIE TOLERANCIE NA CVIČENIE

Ak je trvanie poslednej fázy kratšie ako tri minúty, účinnosť sa vypočíta podľa vzorca:

W = Wstart + (Wpost- Wstart) t / 3

W - všeobecný výkon;

Winit je sila predchádzajúceho stupňa zaťaženia;

Wposl - výkon poslednej fázy zaťaženia;

t je prevádzkový čas v poslednej fáze.

Pre tých, ktorí prežili infarkt myokardu a pacientov s ochorením koronárnej artérie, sa tolerancia záťaže hodnotí ako „vysoká“, ak W > 100 W; „Priemerná“ - pri W = 50-100 W; „Nízka“, ak W< 50 Вт.

Podľa tolerancie cvičenia sú uvedené odporúčania pre režim cvičenia.

Ak sa počas záťažového testu zistí koronárna insuficiencia, potom sú uvedené odporúčania na korekciu antianginóznej liečby a vykonanie koronárnej angiografie.

Ak dôjde k hypertenznej reakcii na fyzickú aktivitu, je potrebné indikovať korekciu antihypertenznej terapie a zopakovať záťažový test na posúdenie jej primeranosti.

Ak sa počas záťažového testu vyskytnú ťažkosti, ako sú závraty a bolesť lýtkové svaly, potom je potrebné odporučiť vykonať dopplerovské vyšetrenie ciev mozgu a dolných končatín, pretože to nepriamo poukazuje na nedostatočnú cerebrálnu cirkuláciu a arteriálnu nedostatočnosť dolných končatín.

MONITOROVANIE HOLTEROV

Technika dlhodobého záznamu EKG, ktorú v roku 1961 navrhol Norman Holter, sa v súčasnosti pevne udomácnila v kardiologickej praxi. V skutočnosti štandardné EKG umožňuje zaznamenávať iba fragmenty od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút, zatiaľ čo štúdia sa vykonáva v pokoji, v dôsledku čoho EKG nemusí vykazovať známky ischémie myokardu, rôznych arytmií. Metóda dlhodobého záznamu EKG (Holter-EKG), ktorá sa v zahraničí nazýva „ambulantné monitorovanie EKG“, tieto nevýhody nemá. Ako už názov napovedá, záznam EKG sa môže vykonávať v obvyklých podmienkach „domácnosti“ pacienta pri zachovaní bežnej dennej aktivity. Práve táto skutočnosť umožňuje identifikovať genézu zmien na EKG so sťažnosťami pacienta: počas zaznamenávania Holterovho EKG si pacient vedie denník dennej aktivity, kde uvádza, kedy a aká záťaž bola vykonaná. , berie na vedomie všetky sťažnosti, ktoré ho trápili počas celého obdobia registrácie ...

Naše oddelenie používa systém Hoter “Custo-Med”, Nemecko. Záznam EKG sa vykonáva v polovodičovej pamäti snímača (na rozdiel od "kazetových" registračných metód, ktoré poskytli veľké množstvo hardvérové ​​artefakty). Zariadenie je pripevnené špeciálnym krytom na opasku pacienta. Používajú sa jednorazové lepiace elektródy. Zariadenie je napájané alkalickou batériou. Zákrok je pre pacienta bezpečný a nezasahuje do bežných činností pacienta.

Oblasti použitia Holterovho monitorovania EKG:

1. Diagnostika porúch rytmu a vedenia je najčastejšou indikáciou. Holterovou metódou možno určiť typ arytmie, jej cirkadiánnu aktivitu (deň, ráno, noc), ako aj určiť možné faktory jej provokácie (fyzická aktivita, príjem potravy, emočný stres a pod.).

Indikácie:

• 1) Sťažnosti pacienta na časté tlkot srdca;
• 2) Extrasystola (na identifikáciu ich celkového počtu za deň a cirkadiánnej aktivity, súvislosť s rôzne druhyčinnosť);
• 3) Syndróm komorovej preexcitácie (WPW-syndróm) - manifestné aj latentné formy;
• 4) Dysfunkcia sínusového uzla (na vylúčenie syndrómu chorého sínusu) - s pokojovou srdcovou frekvenciou 50 za minútu alebo menej;
• 5) Stavy synkopy – podliehajú 100% monitorovaniu EKG, aby sa vylúčila ich arytmogénna povaha.
• 6) Prechodná a trvalá forma fibrilácie predsiení.
• 2. Ischemická choroba srdce - je metódou voľby v diagnostike ischemickej choroby srdca. Ak sa pacient sťažuje na bolesť v oblasti srdca - pre nich odlišná diagnóza a overenie ischemickej choroby srdca. Na overenie IHD sa odporúča pacientovi podávať záťaže rôznej intenzity denne, najmä tie, pri ktorých pociťuje subjektívne ťažkosti s ich povinnou evidenciou v denníku pacienta.
• 1) Angina pectoris - používa sa spravidla u pacientov, ktorí nemôžu vykonávať záťažové testy (nedostatok tréningu, ochorenia kĺbov, tromboflebitída atď.).
• 2) Vasospastická angína (Prinzmetalova angína) – je 100% indikáciou pre denný záznam EKG. Vasospastická angína sa zvyčajne vyskytuje u mladých pacientov, väčšinou mužov. Záchvat anginy pectoris nie je spojený s aterosklerotickými léziami koronárnych ciev, ale s ich spazmom („angina pectoris na nezmenených koronárnych cievach“). Záchvat angíny pectoris spravidla nie je spojený s fyzickou aktivitou a vyskytuje sa v skorých ranných hodinách, sprevádzaný eleváciou ST segmentu na EKG (EKG sa mení podľa typu poškodenia) – trvá niekoľko sekúnd, niekedy minút. Po záchvate sa EKG vráti do základná línia("sínusový rytmus").
• 3) Obdobie po infarkte.

Uvažujme o niektorých črtách záverov na základe výsledkov Holterovho monitorovania EKG.

Metóda dlhodobej registrácie vám teda umožňuje vyhodnotiť:

• 1) Aktivita kardiostimulátora sínusového uzla (za normálnych okolností nie je porušená).
• 2) Ektopická aktivita myokardu (za normálnych okolností nie je vyjadrená).
• 3) Paroxyzmálne poruchy rytmu.
• 4) Porušenie vodivosti (prechodná blokáda atď.).
• 5) Oscilácie segmentu ST - v diagnostike ochorenia koronárnych artérií. Normálne 24-hodinové EKG nevykazuje významné výkyvy v segmente ST.

V kardiológii sú najbežnejšími funkčnými testami záťažové testy (bicyklový ergometer, bežiaci pás). Vykonávajú sa u pacientov, zvyčajne na účely diagnózy, prognózy a funkčného hodnotenia. Nepretržité, postupne sa zvyšujúce zaťaženie sa podáva až do nástupu symptómov naznačujúcich jeho slabú toleranciu, alebo kým subjekt nedosiahne určitú srdcovú frekvenciu (submaximálnu, maximálnu). Množstvo vykonanej záťaže sa zvyčajne vyjadruje vo wattoch (W). Maximálnu spotrebu kyslíka je možné udávať aj v jednotkách MET (metabolický ekvivalent) - v ml spotrebovaného kyslíka na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu. Počas záťaže sa zaznamenávajú indikátory EKG, krvného tlaku a niekedy aj ventilácie. Rozlišujte medzi fyziologickými a patologickými reakciami na stres. Patologickou reakciou, ktorá má najväčšiu klinickú a diagnostickú hodnotu pri ICHS, je výskyt angíny pectoris a zmeny na EKG vo forme poklesu ST segmentu horizontálneho alebo šikmo-klesajúceho typu o 1 mm alebo viac. K patologickým zmenám krvného tlaku patrí nedostatočné zvýšenie alebo zníženie pri záťaži, čo naznačuje rozvoj ťažkej dysfunkcie ľavej komory, alebo nadmerné zvýšenie krvného tlaku (pri artériovej hypertenzii).

Kľúčové slová: diagnostika, ischemická choroba srdca, dávkované záťažové testy, bicyklová ergometria, dobutamínový test, dipyridamolový test.

VŠEOBECNÉ CHARAKTERISTIKY

Funkčné alebo záťažové testy v kardiológii sa používajú na zistenie reakcie kardiovaskulárneho systému pri zvýšených požiadavkách naň (fyzický, psycho-emocionálny stres) alebo v umelých podmienkach (zmeny polohy tela v priestore, po zavedení liečiv) na diagnostiku , prognóza a funkčné hodnotenie (tabuľka . 5.1).

Záťažové testy ako najfyziologickejšie a najinformatívnejšie sa používajú častejšie ako iné.

Psycho-emocionálny test spočíva vo vykonaní logickej, matematickej alebo mechanickej úlohy za nepriaznivých vonkajších podmienok (obmedzený čas, hluk, teplota, osvetlenie atď.).

Farmakologické testy sa zvyčajne vykonávajú s liečivami, ktoré spôsobujú hemodynamické reakcie, napríklad s dobutamínom, ktorý má rýchly a výrazný inotropný účinok, alebo s dipyridamolom, ktorý spôsobuje koronárnu dilatáciu a syndróm koronárneho stealu.

Prvýkrát zmeny na EKG v prípade bolesti pri námahe u pacientov s námahovou angínou popísali N. Feil a M. Segal v roku 1928 v USA.

O rok neskôr A. Master a F. Oppenheimer vyvinuli štandardizovaný cvičebný protokol.

V roku 1993 D. Sheriff a S. Goldhammer v Nemecku navrhli techniku ​​na vykonanie záťažového testu so súčasným záznamom EKG.

V roku 1950 A. Master v USA zaviedol dvojstupňovú zaťažkávaciu skúšku.

Tabuľka 5.1

Druhy záťažových testov

S fyzickou aktivitou:

Dynamický (bicyklový ergometer, bežecký pás)

Izometrické (ručné stlačenie) Psycho-emocionálne

Farmakologické (dobutamin, dipyridamol)

So zmenami polohy tela v priestore a pri akcelerácii

Transezofageálna stimulácia

Vzorky so zmenou polohy tela v priestore a zrýchlením sa používajú v leteckom lekárstve na výber a kontrolu výcviku pilotov a astronautov.

Transezofageálna stimulácia sa používa na posúdenie funkcie sínusového uzla alebo provokácie ischémie myokardu spôsobenej zvýšenou srdcovou frekvenciou.

Počas cvičenia možno merať hemodynamické (srdcová frekvencia, krvný tlak) a ventilačné parametre (spotreba kyslíka, uvoľňovanie oxidu uhličitého, frekvencia dýchania, minútová ventilácia pľúc). V špeciálnych prípadoch sa záťažové testy často kombinujú s inými štúdiami: s echokardiografiou - napríklad na identifikáciu oblastí asynergie myokardu alebo so scintigrafiou myokardu s táliom-201 na posúdenie jeho perfúzie. Prístrojová kontrola sa môže vykonávať v automatickom režime (EKG, krvný tlak). Na vyhodnotenie EKG sa používa počítač, ktorý na základe spriemerovaného EKG komplexu analyzuje polohu ST segmentu, strmosť vzostupu alebo depresie ST a ďalšie parametre. Súčasne je možné určiť spotrebu kyslíka a uvoľňovanie oxidu uhličitého, čo umožňuje vypočítať spotrebu energie a aeróbnu kapacitu (množstvo kyslíka absorbovaného za 1 min na 1 kg telesnej hmotnosti).

FYZIOLOGICKÉ A PATOLOGICKÉ REAKCIE NA ZAŤAŽENIE

Počas cvičenia sa tepová frekvencia rýchlo zvyšuje, čo závisí od intenzity záťaže a zapojenej svalovej hmoty. V dôsledku toho, rovnako ako mechanizmus Frank-Starling, srdcový výdaj a zachytávanie kyslíka. Maximálna spotreba kyslíka alebo maximálna aeróbna kapacita je určená arteriovenóznym rozdielom kyslíka a srdcového výdaja. S pribúdajúcim vekom sa táto schopnosť znižuje. Pri kardiovaskulárnych ochoreniach alebo detréningu sa tiež znižuje aeróbna kapacita v dôsledku obmedzenia srdcového výdaja.

Maximálnu aeróbnu kapacitu možno určiť s prijateľnou presnosťou pomocou empirických vzorcov, ktoré zohľadňujú pohlavie, vek, hmotnosť a výšku. S dostatočným zaťažovacím výkonom,

Približne pri 50-60% maximálnej aeróbnej kapacity sa svaly prepínajú na anaeróbny metabolizmus. Krvný laktát začína stúpať. V dôsledku interakcie laktátu s pufrovaným bikarbonátom krvi sa zvyšuje uvoľňovanie oxidu uhličitého, ktorý sa stáva neúmerne veľkým v pomere k spotrebe kyslíka. Dýchací koeficient vyjadruje pomer medzi objemom emitovaného oxidu uhličitého a množstvom absorbovaného kyslíka a zvyčajne sa v pokoji pohybuje od 0,7 do 0,85 v závislosti od substrátu, ktorý sa používa na oxidáciu (1,0 - s prevažujúcim použitím sacharidov a 0,7 - s prevládajúce používanie mastných kyselín). Ak počas cvičenia subjekt dosiahne anaeróbny prah, potom respiračný koeficient prekročí 1,1.

Pojem „metabolický ekvivalent“ (MET) charakterizuje spotrebu kyslíka v pokoji u 40-ročného muža s hmotnosťou 70 kg. Jedna jednotka MET sa rovná spotrebe 3,5 ml kyslíka na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu. Preto je možné intenzitu práce vyjadriť v jednotkách MET.

Pri maximálnej tepovej frekvencii telo využíva 100% aeróbnej kapacity, t.j. schopnosť zachytávať a využívať kyslík.

Maximálna srdcová frekvencia sa vypočíta podľa vzorca:

HR max = 220 - vek.

Približné hodnoty HR max sú nasledovné: 20 rokov - 200; 30 rokov - 190; 40 rokov - 180; 50 rokov - 170; 60 rokov - 160. Okrem toho existuje koncept submaximálnej srdcovej frekvencie, ktorá nastáva pri submaximálnej záťaži, kedy nie je dosiahnutá 100% aeróbna kapacita, ale menšia, vopred určená napríklad 70 alebo 80% aeróbnej kapacity. Táto vopred určená cieľová záťaž zodpovedá empiricky stanoveným hodnotám srdcovej frekvencie a záťaž pokračuje, kým subjekt nedosiahne submaximálne hodnoty srdcovej frekvencie. Toto bude submaximálna záťaž.

Submaximálna srdcová frekvencia je určená rovnicou:

HR submax = 220 - (vek? 0,65).

U niektorých ľudí sa v reakcii na stres mierne zvýši srdcová frekvencia, čo svedčí o poruche funkcie sínusového uzla (syndróm chorého sínusu, hypotyreóza) alebo o účinku liekov (β-blokátory, ivabradín). K nadmernému zrýchleniu srdcovej frekvencie dochádza pri detréningu, nezvyčajnom vzrušení, dysfunkcii ĽK, anémii, hyperfunkcii štítnej žľazy.

So zvyšujúcou sa záťažou sa zvyšuje systolický krvný tlak a dosahuje 200 mm Hg. a viac. Výraznejšie zvýšenie krvného tlaku je charakteristické pre pacientov s hypertenziou. Diastolický krvný tlak zdravých ľudí sa výrazne nemení (s fluktuáciami ± 10 mm Hg), ale zvyšuje sa u hypertonikov.

Ak sa SBP počas cvičenia nezvýši alebo zníži, môže to byť spôsobené nedostatočným srdcovým výdajom (dysfunkcia myokardu) alebo nadmernou systémovou vazodilatáciou. K nedostatočnému zvýšeniu krvného tlaku pri záťaži alebo až k jeho zníženiu dochádza nielen pri srdcovo-cievnych ochoreniach, pri ktorých vzniká dysfunkcia myokardu pri záťaži (s rozvojom angíny pectoris, ochoreniami myokardu, užívaním antihypertenzív, arytmiami), ale aj u ľudí s ťažkým vazovagálne reakcie. Pokles krvného tlaku pri nástupe anginy pectoris v záťaži je typický pre ťažké stenózne koronárne lézie a asynergiu v ischemických oblastiach myokardu ĽK.

Pri konštantnej úrovni submaximálnej záťaže sa po 2-3 minútach vytvorí rovnovážny stav, v ktorom srdcová frekvencia, krvný tlak, srdcový výdaj a pľúcna ventilácia zostávajú na relatívne stabilnej úrovni.

Ľudia s poruchou kardiorespiračnej funkcie nemusia mať ustálený stav a so zvyšujúcou sa záťažou sa zvyšuje aj kyslíkový dlh. Po ukončení záťaže absorpcia kyslíka v nich prevyšuje bežnú spotrebu v pokoji o výšku kyslíkového dlhu.

Súčin srdcovej frekvencie a systolického krvného tlaku (dvojitý súčin) sa zvyšuje so zvyšujúcou sa záťažou a koreluje so spotrebou kyslíka myokardom. Používa sa výpočet tohto produktu

ako nepriamy index spotreby kyslíka myokardom.

S detréningom a pribúdajúcim vekom klesá maximálna spotreba kyslíka myokardom pri záťaži v dôsledku vekom podmieneného poklesu maximálnej srdcovej frekvencie a systolického výdaja.

Príjem kyslíka z koronárneho prietoku krvi myokardom aj v pokoji je maximálny a jeho zvýšenie pri záťaži sa dosahuje vďaka koronárnej dilatácii. Pri CAD nie je táto dilatácia možná v miestach stenózy. Okrem toho sa u pacientov s variantnou Prinzmetalovou angínou, ktorá je zriedkavá, môže počas cvičenia vyskytnúť koronárny spazmus. Preto u pacientov s námahovou anginou pectoris pri fyzickej námahe začína obdobie, kedy v dôsledku stenózy koronárnych ciev je zvýšenie dodávky kyslíka do myokardu nemožné a nemôže byť vyššie ako určitá úroveň (vnútorný prah anginy pectoris). .

Spotreba kyslíka myokardom pri rozvoji anginy pectoris je preto maximálna, čo možno vyjadriť dvojitým súčinom, ktorého hodnota pri nástupe bolesti je pre daného pacienta tiež maximálna a charakterizuje jeho vnútorný prah anginy pectoris.

Subendokardiálne oblasti myokardu sú náchylnejšie na ischémiu v dôsledku vyššieho systolického stresu. S rozvojom ischémie sa začína takzvaná ischemická kaskáda (tab. 5.2).

Tabuľka 5.2

Ischemická kaskáda

Zvýšená produkcia laktátu

Diastolická dysfunkcia:

Porušenie diastolického plnenia;

Zvýšený diastolický tlak Systolická dysfunkcia:

Porušenie kontraktility ischemických oblastí srdca;

Znížená ejekčná frakcia (EF) a zmeny na EKG systolickej ejekcie

Angina pectoris

Dvojnásobný súčin (srdcová frekvencia pre systolický krvný tlak) je index spotreby kyslíka myokardom a pri rozvoji anginy pectoris je pre daného pacienta maximum.

ZMENY EKG POČAS ZATÍŽANIA

Pri zaťažení pri zvyšovaní srdcovej frekvencie P-Q intervaly, QRS a QT sa skracujú, napätie P stúpa, bod J a segment ST klesá, segment ST nadobúda šikmo-ascendentný vzhľad (funkčný pokles) (obr. 5.1).

Zľava zhora nadol: normálne EKG, J-prechod ("spoj") vlny S a segmentu ST; rýchlo stúpajúca depresia segmentu ST, variant normy; hlboká horizontálna ST depresia, čo naznačuje subendokardiálnu ischémiu myokardu.

Sprava zhora nadol:šikmá ST depresia, charakteristická pre subendokardiálnu ischémiu myokardu; elevácia úseku ST, čo naznačuje transmurálnu ischémiu myokardu; elevácia ST segmentu v zóne jazvy po Q-infarktu, spojená s asynergiou myokardu ľavej komory.

U pacientov s námahovou angínou pri subendokardiálnej ischémii myokardu dochádza k poklesu ST segmentu pomaly-ascendentného, ​​horizontálneho alebo šikmo-klesajúceho typu (obr. 5.1-5.4). Hĺbka depresie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa ischémiou.

S nárastom ischémie sa pomaly stúpajúca depresia môže zmeniť na horizontálnu a potom na šikmo klesajúcu. Po ukončení záťaže tieto zmeny v priebehu niekoľkých minút vymiznú a EKG sa znormalizuje, avšak hneď po ukončení záťaže môže horizontálna depresia ST segmentu prejsť do šikmej depresie. Ak sú zmeny polohy ST segmentu prítomné už v pokoji, tak to treba vziať do úvahy pri následnom hodnotení. Pri veľkom poklese tohto segmentu v pokoji sa výrazne znižuje hodnota záťažového testu na posúdenie zmeny polohy ST segmentu.

Na meranie depresie segmentu ST sa segment PQ používa ako izolína. Je žiaduce mať tri po sebe idúce

Ryža. 5.1. ST segment sa mení počas cvičenia. Vysvetlivky v texte

Ryža. 5.2. EKG v hrudných zvodoch v pokoji (vľavo) a pri prahovej záťaži (vpravo) u pacienta s ICHS. Počas cvičenia pomaly stúpajúca depresia segmentu ST (2 mm pri ST60 vo zvode V5), čo naznačuje ischémiu myokardu

Ryža. 5.3. EKG v hrudných zvodoch v pokoji (vľavo) a pri prahovej záťaži (vpravo) u pacienta s ICHS. Vpravo horizontálna depresia ST (1,8 mm vo zvode V5), čo naznačuje ischémiu myokardu

Ryža. 5.4. EKG v hrudných zvodoch v pokoji (vľavo) a pri prahovej záťaži (vpravo) u pacienta s ICHS. Vpravo - šikmo klesajúca depresia ST segmentu (1,6 mm vo zvode V5), čo naznačuje ischémiu myokardu

komplexné EKG s dobrou izolínou. Depresia ST segmentu horizontálneho alebo šikmého typu o viac ako 1 mm vo vzdialenosti 80 milisekúnd od bodu J (ST 80) sa považuje za nefyziologickú a vyskytuje sa pri ischémii myokardu. Pri srdcovej frekvencii nad 130 / min sa bod ST 60 niekedy používa na určenie depresie segmentu ST (v niektorých prístrojoch EKG sa bod ST 60 používa vždy).

Body ST 60 a ST 80 sú niekedy označené písmenom "i" (ischémia), a jeho posunutie od izočiary písmenom "h" (výška, vertikálny rozmer).

Rýchlo stúpajúca depresia ST (menej ako 1,5 mm pri ST 80) pri maximálnom zaťažení sa považuje za normálnu odozvu. Pomaly rastúca depresia 1,5 mm alebo viac pri ST 80 sa považuje za abnormálnu odpoveď a vyskytuje sa u pacientov so stenózujúcim aterosklerotickým ochorením koronárnej artérie au ľudí s vysokou pravdepodobnosťou ICHS pred testom. U ľudí s nízkou predtestovou pravdepodobnosťou ICHS je ťažké takéto zmeny jednoznačne posúdiť.

Niekedy vo zvodoch s patologickou Q vlnou (po IM) alebo bez takejto Q dochádza k elevácii ST segmentu. V prvom prípade sa interpretuje ako indikátor dysfunkcie myokardu (akinéza, dyskinéza) v oblasti bývalého IM, zvyčajne u pacientov so zníženou ejekčnou frakciou a zlou prognózou. Elevácia ST vo zvodoch bez patologického Q sa považuje za indikátor závažnej transmurálnej ischémie myokardu (obr. 5.5).

Zmeny v segmente ST počas záťaže u pacientov s ICHS nemožno použiť na lokalizáciu ischémie a koronárnych lézií.

Pokles ST segmentu má okrem koronárnych aj nekoronárne dôvody:

Hypertrofia ĽK (aortálna stenóza, arteriálna hypertenzia);

hypokaliémia;

Liečba srdcovými glykozidmi;

Hyperventilácia;

prolaps mitrálnej chlopne;

WPW syndróm;

Poruchy intraventrikulárneho vedenia;

Ťažké objemové preťaženie (aortálna, mitrálna regurgitácia);

Supraventrikulárna tachykardia.

Ryža. 5.5. EKG v hrudných zvodoch V1-5 v pokoji (vľavo) a pri prahovej záťaži (vpravo) u pacienta s včasnou postinfarktovou angínou. Záťažový test bol vykonaný 3 týždne po rozvoji infarktu myokardu bez vlny Q. Pri nízkej záťaži (25 W) sa vyvinula angina pectoris 3. stupňa s eleváciou ST segmentu o 2,5-3,0 mm v hrudných zvodoch, čo naznačuje výrazné transmurálna ischémia myokardu

Zmeny vlny T počas cvičenia sú nešpecifické. Jeho forma aj v pokoji a u zdravých ľudí je veľmi variabilná a závisí od mnohých faktorov (poloha tela, dýchanie). Pri hyperventilácii sa často pozoruje sploštenie T vĺn alebo výskyt negatívnych T vĺn. Ak sú T vlny pred cvičením negatívne, tak počas cvičenia sa často stávajú pozitívnymi, a to sa nepovažuje za príznak choroby.

Komorový extrasystol vrátane skupinového alebo komorového „joggingu“ sa vyskytuje počas cvičenia u zdravých ľudí. Na druhej strane, ako u zdravých ľudí, tak aj u pacientov s ICHS môžu predčasné komorové rytmy počas cvičenia vymiznúť. Preto nemá významnú diagnostickú hodnotu. U pacientov s infarktom myokardu sú skupinové ventrikulárne extrasystoly alebo obdobia komorovej paroxyzmálnej tachykardie počas záťaže typickejšie pre pacientov s vysokým rizikom náhlej smrti.

Supraventrikulárny extrasystol počas cvičenia sa pozoruje u zdravých ľudí aj u pacientov so srdcovým ochorením. Pre diagnostiku ICHS nezáleží na jej vzhľade počas testu.

Pri záťaži môže, aj keď ojedinele, dôjsť k blokáde ľavého alebo pravého ramienka, ktorá nemá nezávislú diagnostickú ani prognostickú hodnotu.

Pri ischémii myokardu na EKG dochádza k depresii ST segmentu (hlboká šikmá vzostupná, horizontálna, šikmá) alebo elevácii (zriedkavo) ST segmentu (vo zvodoch bez postinfarktovej Q vlny)

VEDENIE DÁVKOVANEJ VZORKY CVIČENIA

Pri štúdiu kardiakov sú najfyziologickejšie a najinformatívnejšie testy cvičenia s fyzickou aktivitou na bicyklovom ergometri alebo bežiacom páse (bežiacom páse), ale možno použiť aj test 6-minútovej chôdze. Názov „bežecký pás“ pochádza z anglického slovesa "šľapať"- krok, predkolenie a podstatné meno "mlyn"- mlyn. V stredoveku boli väzni nútení uvádzať mlynský mechanizmus do pohybu šliapaním na stupne veľkého kolesa.

Medzi nevýhody cyklistickej ergometrie patria problémy s učením u starších žien, ako aj veľké zvýšenie krvného tlaku v porovnaní s chôdzou na páse. Ale ergometer zaberá menej miesta, produkuje menej hluku a je lacnejší. Zariadenie ako bicyklový ergometer môže byť prispôsobené na ručné ovládanie.

Pred zaťažením sa zaznamená 12-zvodové EKG v polohe na chrbte a v sede, zmeria sa krvný tlak. Väčšina zaťažovacích skúšok sa vykonáva vo forme kontinuálneho, postupne sa zvyšujúceho zaťaženia. Trvanie každej úrovne zaťaženia je 1-5 minút. Je žiaduce, aby celkový čas štúdie nepresiahol 15 minút, pretože inak väčšina pacientov nebude môcť pokračovať v práci kvôli celkovej únave a slabosti nôh.

Test začína 1-2 minútovým zahrievaním, po ktorom nasleduje zaťažovacia perióda, počas ktorej sa záťaž postupne alebo prerušovane (krokovo) zvyšuje.

Na konci každého cvičebného kroku sa zaznamená EKG a zmeria sa krvný tlak.

Záťaž sa meria buď vo wattoch (W) alebo v kilopondmetroch za minútu, 1W = 6 kilopondmetrov/min.

Tu je niekoľko protokolov cyklistickej ergometrie (obr. 5.6), ktoré sa môžu líšiť od protokolov používaných v iných krajinách a centrách:

Ryža. 5.6. Protokoly záťažových testov

1. Záťaž začína na 10 wattoch počas 1 minúty a každú minútu sa zvyšuje o 10 wattov.

2. Záťaž začína na 20 wattoch počas 2 minút a každé 2 minúty sa zvyšuje o 20 wattov.

3. Záťaž začína na 30 wattoch počas 3 minút a zvyšuje sa o 30 wattov každé 3 minúty.

4. Zaťaženie začína na 25 alebo 50 wattoch počas 5 minút a zvyšuje sa o 25-50 wattov každých 5 minút ("škandinávsky" protokol).

Prahový výkon splneného zaťaženia sa vypočíta podľa vzorca:

Výkon = A + [(B - A) / T] g,

kde A je výkon posledného úplne dokončeného kroku zaťaženia; B je výkon tej fázy zaťaženia, pri ktorej bola skúška zastavená; T je trvanie každého kroku zaťaženia (min) podľa protokolu; t je trvanie zaťaženia (min) v poslednej fáze.

Ak subjekt úplne dokončil ďalšiu fázu zaťaženia, ale nepostúpil ďalej, bude to jeho prahová sila. Napríklad, ak subjekt úplne dokončil kroky záťaže 50 a 100 wattov, každý krok 5 minút a test bol zastavený, potom je jeho prahový výkon 100 wattov.

Ak po vykonaní záťaže s výkonom 100 wattov subjekt vykonal ďalšiu záťaž s výkonom 150 wattov počas 1 minúty, jeho prahový výkon je 110 wattov, 2 minúty - 120 wattov, 3 minúty - 130 wattov, 4 minúty - 140 wattov a 5 minút - 150 wattov atď.

Alebo s iným protokolom. Napríklad subjekt vykonával postupne 3-minútové záťažové kroky s kapacitou 60 a 90 wattov, t.j. jeho prahový výkon je 90 wattov, ak nastala ďalšia fáza záťaže s kapacitou 120 wattov a vykonal ju 1 minútu, potom jej prahový výkon je 100 wattov, 2 minúty - 110 wattov, 3 minúty - 120 wattov atď. .

Zaťaženie bicyklového ergometra sa vykonáva dovtedy, kým sa neobjavia subjektívne alebo objektívne znaky nevhodnosti alebo nemožnosti jeho pokračovania, ktoré sa nazývajú kritériá ukončenia záťaže (tabuľka 5.3).

Po zastavení sa vzorky zaznamenávajú/alebo sledujú na EKG monitore po dobu 5 minút alebo až do úplnej normalizácie.

Vyhodnotenie výsledkov výskumu Test je pozitívny

Tento záver je založený iba na ischemických zmenách v segmente ST, ktoré zahŕňajú:

Horizontálne alebo šikmé zatlačenie segmentu ST (ST 80) o 1 mm alebo viac;

Pomalá vzostupná depresia segmentu ST (ST 80) o 1,5 mm alebo viac;

Elevácia segmentu ST (ST 60) 1 mm alebo viac vo zvodoch bez postinfarktovej Q vlny.

Tabuľka 5.3

Kritériá ukončenia načítania *

Subjektívne Angina pectoris, stupeň 3 na 5-bodovej stupnici:

1 - veľmi ľahké

2 - svetlo

3 - dosť silný

4 - silný

5 - neznesiteľná únava

Ťažká dýchavičnosť (relatívna indikácia) Bolesť nôh, kĺbov Závraty

Bledosť alebo cyanóza

Neochota subjektu pokračovať v zaťažení Cieľ Zmeny EKG

Stlačenie segmentu ST 2 mm alebo viac od základnej čiary 80 milisekúnd od bodu J (ST 80) horizontálny alebo klesajúci typ (relatívna hodnota)

Elevácia segmentu ST viac ako 2 mm pri zvodoch s vlnou Q alebo viac ako 1 mm pri zvodoch bez patologickej vlny Q (ST 60)

Výskyt paroxyzmálnych porúch srdcového rytmu

Zvyšovanie frekvencie ventrikulárne extrasystoly, najmä polymorfná, skupina (relatívna indikácia)

Supraventrikulárna tachykardia (relatívna indikácia)

Výskyt nových porúch vedenia vzruchu, bradyarytmie (relatívna indikácia)

Submaximálna srdcová frekvencia (približne 85 % maximálnej, približne rovná 200 – vek):

20 rokov - 180

30 rokov - 170

40 rokov - 160

50 rokov - 150

60 rokov a viac - 140-130 Zmeny krvného tlaku

Zvýšenie systolického krvného tlaku je viac ako 220 mm Hg. alebo diastolický viac ako 115 mm Hg. (relatívna indikácia)

Pokles systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg napriek zvýšeniu záťaže alebo žiadnemu zvýšeniu záťaže pri dvoch alebo viacerých záťažových stupňoch (relatívna indikácia)

Poznámka:* môže sa líšiť v rozdielne krajiny a centrách.

Test negatívny

Takýto záver je možný, keď pacient dosiahne submaximálnu srdcovú frekvenciu bez ischemických zmien na EKG. Na mnohých klinikách sa negatívny test vyznačuje znakmi - keď sa počas štúdie objavia poruchy rytmu a vedenia alebo keď krvný tlak stúpne nad normálny výkon pre príslušnú úroveň zaťaženia atď.

Pochybný test

Táto verzia záveru je opodstatnená, keď sa na EKG objaví depresia ST 80 menšia ako 1 mm a (alebo) bolesť v hrudníku.

Ak je test ukončený z iných dôvodov, premietne sa to do záveru. Napríklad test bol ukončený kvôli systolickému TK 230 mmHg. alebo celková únava a pod.

Druhá časť záveru charakterizuje toleranciu cvičenia. Na tento účel je potrebné vypočítať prahový výkon záťaže (pozri vyššie).

Pri vykonávaní treadmilometrie sa používajú špeciálne tabuľky, kde sa výkon, aeróbna kapacita (v jednotkách MET) určuje podľa úrovne záťaže, alebo tieto parametre vydáva počítač automaticky, ako záver testu.

Normálne prahové zaťaženie pre netrénovaných mužov vo veku 40 - 50 rokov je 2 W / kg telesnej hmotnosti, pre ženy - 1,5 W / kg telesnej hmotnosti.

Predpokladá sa, že u mužov s angínou funkčnej triedy 1 je prahové zaťaženie asi 1,5 W / kg, s triedou 2 1 - 1,5 W / kg, s triedou 3 0,5 - 1 W / kg a triedou 4 0,5 W / kg tela hmotnosť. Ide o priemerné hodnoty.

Bežecká milometria

Používajú sa viacstupňové protokoly (Notona, Bruce atď.), Trvanie každého kroku záťaže je 1-3 minúty. Na zvýšenie výkonu záťaže zvyšujú rýchlosť dráhy a uhol jej stúpania. Počas chôdze po ceste sa subjekty môžu držať zábradlia.

Ručný lis

Forma statickej záťaže, ktorá spôsobuje väčšie zvýšenie krvného tlaku a nižšie zvýšenie srdcovej frekvencie v porovnaní so záťažou

bicyklový ergometer alebo bežiaci pás. Zvýšenie srdcovej frekvencie často nestačí na vyvolanie ischémie myokardu. Najprv sa zaznamená maximálna kompresná sila na ručnom dynamometri, potom subjekt stlačí silomer o 1/4-1/3 maximálnej sily a drží tlak na lavičke 3-5 minút.

Indikácie a kontraindikácie pre záťažové testy

Záťažové testy majú najväčší význam v diagnostike, funkčnom a prognostickom hodnotení u pacientov s ICHS (tab. 5.4).

Tabuľka 5.4

Indikácie pre záťažové testy

Diagnostika KBS

Stanovenie funkčnej triedy anginy pectoris, vyhodnotenie účinnosti rôznych intervencií (lieky, operácie atď.)

Hodnotenie prognózy u kardiakov

Výber tréningovej záťaže pre fyzickú rehabilitáciu

Stanovenie reakcie kardiovaskulárneho systému na stres

Vzhľadom na to, že počas záťažových testov sa môžu vyvinúť komplikácie, je potrebné počas záťaže monitorovať stav pacienta (vizuálne, EKG, krvný tlak) a pacientov s vysokým rizikom komplikácií by sme nemali testovať (tabuľka 5.5).

Lekár odporúčajúci záťažový test by mal vysvetliť účel štúdie a možnú reakciu na stres. Odporúča sa získať informovaný súhlas pacienta s testom. Štúdiu vykonáva lekár, ktorý má skúsenosti s resuscitáciou srdca. Záťažová skúšobňa je vybavená defibrilátorom a ďalším resuscitačným zariadením.

Pred diagnostickým testom sú antianginózne lieky zrušené (nitráty na 24 hodín, antagonisty vápnika a β-blokátory na 48 hodín pred štúdiou). Zmenu úseku ST v pokoji a pri záťaži je možné ovplyvniť srdcovými glukozidmi (je žiaduce ich zrušiť 7 dní pred testom), saluretikami, tricyklickými antidepresívami, lítiovými soľami. Posledné lieky, ak je to možné, sa zrušia 3-4 dni pred testom. Antianginózne lieky sa nezrušia pri určovaní ich účinku na toleranciu záťaže u pacientov s angínou pectoris.

Tabuľka 5.5

Kontraindikácie záťažového testu *

Nestabilná angína

Akútny infarkt myokardu (počas prvých dní)

Nebezpečné arytmie

Dekompenzované srdcové zlyhanie

Vysoký stupeň sinoaurikulárnej alebo atrioventrikulárnej blokády

Akútna myokarditída, perikarditída

Nekontrolovaná hypertenzia

Aneuryzma aorty

Ťažká aortálna alebo subaortálna stenóza

Akútne systémové ochorenie

Akútna tromboflebitída

Akútna cerebrovaskulárna príhoda Poznámka:* sa môže líšiť v závislosti od krajiny a centra.

VÝZNAM ZÁVAŽNÝCH TESTOV

Použitie záťažových testov na diagnostiku CHD

Pri vysvetľovaní výsledkov záťažových testov je potrebné vziať do úvahy možné obmedzenia, ktoré sú týmto metódam vlastné, a naučiť sa množstvo nových konceptov, ktoré sú relevantné pre akékoľvek výskumné metódy (tabuľka 5.6).

Európska metaanalýza cyklistickej ergometrie z roku 1998 vs koronárnej angiografie u 24 074 pacientov ukázali, že senzitivita v strednom veku je 68 % (23 – 100 %) a špecificita 77 % (17 – 100 %).

Citlivosť testu sa zvyšuje so zvyšujúcim sa počtom postihnutých ciev: od 25 – 71 % v prípade poškodenia jednej cievy na 81 – 86 % (40 – 100 %) v prípade ochorenia viacerých ciev. Zmeny segmentu ST počas cvičenia sa častejšie detegujú s aterosklerotickými zmenami v prednej vetve ľavej koronárnej artérie.

Pozitívny záťažový test sa môže vyskytnúť u ľudí s angiograficky normálnymi koronárnymi tepnami, ako napr

opatrenia v dôsledku porušenia mechanizmu koronárnej vazodilatácie (koronárny X-syndróm), s hypertrofiou ĽK, kardiomyopatiami. Okrem toho je možný výskyt "ischemických" zmien v segmente ST počas cvičenia počas liečby srdcovými glykozidmi, s hypokaliémiou, anémiou, prolapsom mitrálnej chlopne.

Tabuľka 5.6

Základná terminológia na hodnotenie výsledkov fyzických testov

naložiť

Ischemické zmeny EKG počas záťaže sa stávajú výraznejšími s rozvojom multicievnej koronárnej lézie u pacientov s ICHS a so zvýšením úrovne záťaže, pričom najinformatívnejšie sú zvody V4 - 6 (tabuľka 5.7).

Tabuľka 5.7

Príznaky závažnej koronárnej lézie počas záťažového testu

Skorý nástup anginy pectoris

Žiadne zvýšenie systolického krvného tlaku, keď sa úroveň cvičenia zvyšuje alebo znižuje

Hlboká depresia segmentu ST šikmého typu,

pretrvávajúce viac ako 5 minút po načítaní

Elevácia segmentu ST pri zaťažení

(vo zvodoch bez patologického Q)

Prediktívna hodnota cvičebných testov

Prediktívna hodnota záťažových testov bola skúmaná u zdravých ľudí a u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami (tabuľka 5.8).

Tabuľka 5.8

Skupiny skúmaných a zvláštnosti vykonávania testu s fyzickou aktivitou, charakterizujúce zvýšené riziko rozvoja srdcovo-cievne ochorenie a komplikácie

Použitie dávkovaných záťažových testov na funkčné hodnotenie kardiovaskulárnych pacientov

V prvom rade ide o pacientov s ICHS, chronickým srdcovým zlyhávaním a srdcovými chybami.

Spolu s ďalšími výskumnými metódami sa záťažové testy používajú na funkčné hodnotenie pacientov so srdcovými arytmiami a na kontrolu účinku antiarytmické lieky... Takže u pacientov s paroxyzmálnou komorovou tachykardiou fyzická aktivita zvyčajne vyvoláva komorové arytmie, vrátane. a paroxyzmy komorovej tachykardie. U pacientov so syndrómom chorého sínusu záťažový test preukáže nedostatočné zvýšenie srdcovej frekvencie pri záťaži, aj keď to nie je pravidlom.

U pacientov so sklonom k ​​hypertenzii dochádza pri záťaži k výraznejšiemu zvýšeniu krvného tlaku.

U pacientov so srdcovými chybami, funkčné hodnotenie pred a po operácii.

FARMAKOLOGICKÉ VZORKY

dipyridamol

Používa sa na vyvolanie ischémie myokardu a hlavne pri štúdiu perfúzie myokardu táliom-201. Dipyridamol blokuje metabolizmus adenozínu. Adenozín sa tvorí z ATP, má krátky polčas rozpadu (10 s) a má výrazný lokálny arteriolodilatačný účinok. Intravenózne podanie dipyridamolu zvyšuje koncentráciu adenozínu v myokarde, zvyšuje koronárny prietok krvi, mierne znižuje systolický krvný tlak a zrýchľuje srdcovú frekvenciu. V oblastiach myokardu, ktoré sú zásobované krvou cez stenotické tepny (85-90% stenózy), je koronárne lôžko distálne od stenózy maximálne rozšírené v pokoji. V týchto oblastiach nie je koronárna rezerva. Zavedenie dipyridamolu môže viesť k redistribúcii koronárneho prietoku krvi smerom k menej stenóznym alebo zdravým artériám a „interkoronárnemu kradnutiu“, t.j. ischémia oblastí myokardu distálne od stenózy. Vzhľad ischémie je indikovaný vývojom angíny pectoris, zmenami na EKG.

Indikácie: nemožnosť vykonať testy s fyzickou aktivitou (u osôb s ochorenia kĺbov, cievy dolných končatín a pod.) alebo ukončenie záťažového testu pred dosiahnutím kritérií na jeho hodnotenie, provokácia ischémie myokardu počas rádionuklidových štúdií.

Kontraindikácie rovnaké ako pri záťažovom testovaní.

Dipyridamol sa podáva intravenózne rýchlosťou 0,75 mg / kg telesnej hmotnosti (niekedy sa používa dávka 0,84 mg / kg telesnej hmotnosti) vo fyziologickom roztoku s objemom 20 ml počas 5 minút (4 ml / min). Koncové body a kritériá hodnotenia dipyridamolového testu sú podobné ako pri záťažovom teste.

Dipyridamol, spôsobujúci koronárnu vazodilatáciu, zvyšuje prietok krvi v nezmenených cievach a znižuje ju (vykrádanie) v stenotických cievach, čím vzniká ischémia v oblasti ich prekrvenia.

Vedľajšie účinky pri užívaní dipyridamolu: bolesť hlavy, nevoľnosť, slabosť.

Dipyridamolový test vyvoláva ischémiu myokardu hlavne s ťažkou stenózou koronárnych artérií a má nízku senzitivitu (20 – 30 %).

Dipyridamol sa často podáva infúziou pred podaním rádioaktívneho indikátora na scintigrafiu myokardu.

Niekedy sa dipyridamolový test kombinuje so záťažovým testom nízkej sily.

Dobutamin

Dobutamín je syntetický katecholamín krátke herectvo pri intravenóznom podaní sa zvyšuje srdcová frekvencia, krvný tlak, kontraktilita myokardu a v dôsledku toho sa zvyšuje potreba kyslíka myokardom. Výskyt ischémie sa rozpozná scintigrafiou myokardu tálium-201 alebo záťažovou echokardiografiou. Počas posledného sa pozorujú zmeny v lokálnej kontraktilite, ktorá je narušená počas vývoja ischémie myokardu.

Dobutamínový test sa používa na diagnostické účely u pacientov, ktorí nemôžu vykonať test s dávkovanou fyzickou aktivitou alebo ak takýto test nie je informatívny.