תכונות של הערכת תוצאות מבחני מאמץ בתסמונת WPW. סוגי בדיקות מאמץ לבביות התוויות נגד

בדיקות א.ק.ג מאמץ: סטנדרטים מודרניים של התנהגות ופרשנות פרופסור חבר א.ס. אקסלרוד המחלקה לקרדיולוגיה מונעת וחירום

ארגומטר אופניים § § § פחות מתח רגיל ופיזיולוגי, במיוחד עבור מטופלים מבוגרים זול יותר בשימוש מסורתי יותר במערב אירופה

הליכון § § § יותר מתח רגיל ופיזיולוגי (יכולת שחזור גבוהה יותר) יקר יותר חפצים נוספים במהלך תנועה

שאלות ותשובות לבדיקת מאמץ 1. 2. 3. 4. סובלנות לפעילות גופנית (מאוד גבוהה, בינונית או נמוכה) הסתברות ל-IHD (בדיקה חיובית, שלילית, בספק) תגובה של לחץ דם לפעילות גופנית (יתר לחץ דם, נורמוטוני, סימפטי-אסתני ) השראת הפרעות קצב הלב והולכה

יישום מבחן מאמץ § § § אבחון של מחלת לב איסכמית (כולל אקו מאמץ. CG) הערכת יעילות טיפול אנטי-אנגינלי, נוגד לחץ דם ואנטי-הפרעות קצב תצפית דינמית של חולים לאחר רה-וסקולריזציה של שריר הלב הערכה דינמית של סבילות למאמץ הערכת הקשר בין קצב להולכה הפרעות פעילות גופנית, אינדוקציה של הפרעות קצב והולכה

אלגוריתם לאבחון של מחלת לב כלילית עומס כאבי לב בדיקת TREDMIL או דגימת VEM דגימה חיובית מדגם מפוקפק בדיקה שלילית: PERFUSION SCYNTIGRAPHY OF THE MYOCARDIAL STRESS ECHO CG MSCT

עלות יחסית של טכניקות אבחון § § § בדיקת הליכון Stress ECHO-CG Scintigraphy 201 Tl MSCT Coronary angiography 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 ACC / AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

הסתברות ל-CHD לפני בדיקת פעילות גופנית גיל מין כאב אנגינאלי ממוצע ממוצע 90% ממוצע 90% ממוצע 90% ממוצע 90% ממוצע

אבחון של CHD: תועלת, יעילות, בטיחות Class I (תועלת ויעילות מוכחת של המחקר) חומרת איסכמיה) עדכון הנחיות לתרגול АСС ​​/ AHA לבדיקת מאמץ, 2007

אומדן התחזית בחולים עם IHD I בכיתה (התועלת והיעילות של המחקר הוכחו) § הערכה ראשונית של המצב בחולים עם IHD (כולל דיכאון RBBB ו-ST

אומדן התחזית בחולים עם קבוצת CHD IIA (המחקר יעיל למדי) § חולים עם אנגינה פקטוריס לא יציבה עם סיכון ממוצע לאסון כלילי, שאין להם שינויים ב-ECG ורמות של אנזימים קרדיו-ספציפיים 12 שעות לאחר התקף אנגינאלי IIB. (היתרון של המחקר אינו ברור לחלוטין) § שינויים ב-ECG § תסמונת WPW § קצב קצב § דיכאון ST במנוחה> 1 מ"מ § LBBB מלא או הולכה תוך-חדרית איטית (QRS> 120 ms) § חולים עם מחלת עורקים כליליים יציבה עבור תקופתית הערכה של טיפול ב-ACC / עדכון הנחיות תרגול AHA לבדיקת מאמץ, 20072

אומדן התחזית בחולים עם IHD class III (המחקר חסר תועלת ולפעמים מסוכן) § פתולוגיה נלווית חמורה המגבילה את התנהלות רה-וסקולריזציה § אנגינה לא יציבה עם סיכון גבוה לאסון כלילי АСС / AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

התוויות נגד מוחלטות לבדיקת מאמץ אוטם שריר הלב במהלך יומיים הראשונים § דיסקציה של מפרצת אבי העורקים § סירוב המטופל ללמוד § עדכון הנחיות פרקטיקה АСС / AHA לבדיקת מאמץ, 2007

התוויות נגד מוחלטות למבחן המאמץ § § § שלב חריף של אוטם שריר הלב (פחות מ-3 שבועות) אנגינה לא יציבה NK IIB ו-III thrombophlebitis חריפה מצב לפני שבץ מוחי אי-ספיקה ריאתית חמורה DM Aronov, VP Lupanov בדיקות תפקודיות בקרדיולוגיה, עמ'. 107

התוויות נגד יחסית למבחן מאמץ עדכון לבדיקת מאמץ, 2007

התוויות נגד יחסית לבדיקת מאמץ טכיקרדיה בראשית לא ברורה§ מפרצת של הלב וכלי הדם § היסטוריה של הפרעות קצב חמורות או מצבי התעלפות § נכות נפשית או פיזית המובילה לחוסר אפשרות ביצוע בדיקת מאמץ § מחלות חום § D.M. Aronov, V. P. Lupanov בדיקות תפקודיות בקרדיולוגיה, עמ' .. . 107

קריטריוני א.ק.ג למבחן מאמץ חיובי (Darrow M. et al, 2000) § שקע אלכסוני של מקטע ST עם גל T שלילי או דו-פאזי § שקע אופקי של מקטע ST ב-1 מ"מ או יותר § שקע אלכסוני איטי של מקטע ST ב-2 מ"מ או יותר § גובה מקטע ST § הופעת גל U שלילי (?)

עלייה במקטע ST נדירה (3-7% מהחולים עם מחלת עורקים כליליים). עורקים כליליים§ משקף שינויים סגמנטליים בכיווץ

דינמיקה של גל T § הספציפיות הנמוכה ביותר § הדינמיקה הספציפית ביותר: גל T גבוה סימטרי מחודד ("T כלילית") או ירידה באמפליטודה של גל T ביותר מ-50%

שינויים איסכמיים ב תקופת החלמה 1. התאוששות ארוכת טווח (יותר מ-5 דקות) של א.ק.ג איסכמי בעומס מתועדת לעתים קרובות עם נגעים היצרים של הגזע השמאלי של העורק הכלילי השמאלי;

הפרעות בקצב והולכה על רקע מבחן מאמץ

הערכת סובלנות לפעילות גופנית

אינדוקציה של פעימות מוקדמות בחדרי הלב: מה הלאה? מטופל ק', א.ק.ג לפני בדיקת מאמץ אותו מטופל. : אינדוקציה של פעימות מוקדמות בחדרי בשלב השני של הבדיקה (ברוס)

בחירה של מצגת א.ק.ג: שברים על קו או מחזורים ממוצעים? מטופל ג', א.ק.ג לפני הבדיקה: דופק = 60 פעימות לדקה אותו מטופל, אק"ג על רקע בדיקת הליכון מאמץ: דופק = 120 פעימות לדקה

בחירה של מצגת א.ק.ג: שברים על קו או מחזורים ממוצעים? מטופל ג': דינמיקה של מחזורים ממוצעים

קריטריונים מוחלטים להפסקת בדיקת המאמץ § § § § הפחתת לחץ דם 10 מ"מ כספית. אומנות. מקו הבסיס על רקע עלייה בעומס בשילוב עם סימני איסכמיה. כְּאֵב רֹאשׁ, בחילות, סחרחורת) סימנים של הפרעות זלוף (חיוורון, ציאנוזה) קשיים טכניים בניתוח א.ק.ג או לחץ דם חוסר רצון המטופל להמשיך במחקר טכיקרדיה חדרית גובה ST 1 מ"מ בהובלה ללא גל Q (למעט V 1 ו-AVR) AHA Guidelines, 2007, מאת Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 חוסר נכונותו של הרופא להמשיך במחקר

Src = "https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt = "(! LANG: קריטריונים יחסיים להפסקת בדיקת המאמץ § § § § ירידה בלחץ הדם> 10 מ"מ"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

קריטריונים להפסקת מבחן המאמץ (תקנים והוראות רוסיות) השגת 100% דופק ספציפי לגיל § התפתחות התקף אנגינה טיפוסי בו החולה לא יכול, לא רוצה או חושש להמשיך את הבדיקה בהיעדר שינויים איסכמיים ECG § הפרעות קצב חדריות של הדרגות גבוהות לפי B. Lown § יתר לחץ דם עורקי מעל 250/120 מ"מ כספית. אומנות. § ירידה בלחץ הסיסטולי או היעדר עלייה נאותה שלו, החל מהשלב ה-3 של העומס § D. M. Aronov, V. P. Lupanov בדיקות תפקודיות בקרדיולוגיה, עמ'. 105

לְהַשְׁפִּיעַ סמיםעל תוצאות מבחני מאמץ חוסמי בטא: אינם משפיעים על הדינמיקה של מקטע ST, עם זאת, הם מפחיתים את העלייה בדופק בזמן פעילות גופנית (חוסר יכולת להגיע לדופק תת-מקסימלי) § ניטרטים: משפיעים על הדינמיקה של מקטע ST וחומרת כאב אנגינאלי § משתנים: לא ספציפיים שינויים ST-Tעקב הפרעות אלקטרוליטים

מצבים המעוררים או מעצימים איסכמיה שריר הלב הגברת צריכת החמצן שריר הלב הפחתת אספקת החמצן שריר הלב היפרתרמיה לא כלילית יתר פעילות בלוטת התריס יתר לחץ דם רעילות סימפטומימטית (קוקאין) אנמיה היפוקסמיה דלקת ריאות אסטמה של הסימפונות COPD יתר לחץ דם ריאתי פיברוזיס ריאתי אינטרסטיציאלי דום נשימה חסימתי בשינה מוגברת צמיגות הדם Polycythemia Leukemia Thrombocytosis Coronarogenic Tachycardia HCM Aortic Stosis DCM HCM Aortic Stosis D. M. Aronov, V. P. Lupanov Functional tests, p. 71

נשים עם כאבי לב 1. נשים מעל גיל 45 2. לפני או אחרי גיל המעבר 3. עודף משקל או משקל תקין 4. צניחה שסתום מיטרלי 5. היפרליפידמיה 6. יתר לחץ דם עורקי 7. תקין או שונה 8. א.ק.ג במנוחה (דיכאון רקע של מקטע 9. ST, הפרעות הולכה תוך-חדרית) 10. מבחן מאמץ חיובי 11. כ-50% מהנשים לפי תוצאות 12. CAG לא הושפעו

מטופל א', א.ק.ג לפני הבדיקה אותו מטופל: מבחן מאמץ שלב 2 (ברוס)

סיבות אפשריותקרדיאלגיה בנשים § § טרשת עורקים כלילית תסמונת עווית כלילית X צניחת שסתום מיטרלי

האפשרויות של ETT בנשים בהערכת הסיכון למוות כלילי (קבוצה מבוססת אוכלוסייה) Mora S, Redberg RF et al. בדיקת יכולת לחזות מוות קרדיווסקולרי ומוות מכל הסיבות בנשים אסימפטומטיות מחקר שכיחות של מרפאות מחקר שומנים, 2004 § 1976 -1995; 2994 נשים בנות 30-80 ללא תסמינים של מחלת עורקים כליליים, היפרליפידמיה § מנבא בלתי תלוי למוות: MET + קצב לב (החלמה)

הערכת סובלנות לפעילות גופנית וסיכון ל-CS בנשים M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Capacity Exercise and the Risk of Death in Women, 2003 § 1992-2000; 5721 נשים ללא תסמינים של מחלת עורקים כליליים (52 11 שנים) § בדיקה + בדיקת הליכון (ברוס): הערכת סובלנות לפעילות גופנית § רישום כל מקרי המוות של המשתתפים לפני שנת 2000 סובלנות נמוכה לפעילות גופנית קשורה לסיכון ל-CS

אבולוציה של מחלת לב איסכמית בנשים וגברים (מחקר עוקבה רטרוספקטיבי מבוסס אוכלוסייה) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Sex differences in evaluation and outcome after stress testing Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 גברים ו-1270 נשים § בדיקה = התקף + דינמיקת א.ק.ג § תצפית: דינמיקה נוספת של ETT, הצורך ב-CAG, שכיחות סיבוכים קטלניים ולא קטלניים

תוצאות המחקר: הסיכון למוות כלילי 1. השכיחות של מחלת עורקים כליליים לא הייתה שונה בגברים ובנשים אם האבחנה של מחלת לב כלילית אומתה תחילה 2. בקרב אנשים עם בדיקת עומס חיובית במהלך התבוננות נוספת, הצורך עבור CAG התרחש לעתים קרובות יותר באופן משמעותי בגברים 3. בקרב אנשים ללא IHD זכר מתועד היה קשור בסיכון גבוה יותר למוות כלילי

ערך אבחנתי ופרוגנוסטי של ETT בנשים (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value of ETT in Women, 1999) § תצפית של 5 שנים של 2249 גברים ו-976 נשים § IHD מאומת § חלוקה של כל החולים לקבוצות לפי להרחיב את הסיכון לפי מדד Duke: נמוך +5, בינוני מ +4 עד -10, גבוה -11. t min- (5 x. STmax, mm) -4 k אינדקס חומרת אנגינה (k): 0 - ללא אנגינה פקטוריס 1 - כאב שאינו מגביל את העומס 2 - כאב הגורם להפסקת הבדיקה Mark D et al, 1991

הערכת הישרדות על סמך תוצאות מעקב של 5 שנים: ממצאים עיקריים 1. ההישרדות בנשים הייתה גבוהה יותר מאשר בגברים 2. נשים בעלות סיכון נמוך אינן דורשות בדיקה נוספת (שיעור הישרדות 97%) 3. נשים בסיכון גבוה ( שיעור הישרדות 90%) הם מועמדים ל-CAG ו-revascularization של שריר הלב. תוצאות מבחן המאמץ יכולות לשמש בסיס לביצוע מחקרים פולשניים

רגישות וסגוליות של בדיקות מאמץ בנשים Kwok Y., Kim C., Grady D., Segal M., Redberg R. בדיקות מאמץ לאיתור CAD בנשים הן בעלות רגישויות וסגוליות בינוניות מטה-אנליזה של בדיקות מאמץ לאיתור מחלת עורקים כליליים בנשים, 1999 § § § בחירה עצמאית של פרסומים עבור 1966 -1995 על ידי שתי קבוצות של 28 מחקרים העומדים בקריטריוני הבחירה (יותר מ-50 נשים) קריטריוני הכללה METAANALYSIS: דגימת עומס מינימלית 1 בהשוואה לתוצאות של CAG (בדיקת הליכון מאמץ או IEM, מתח הד CG, סינטיגרפיה של זלוף שריר הלב)

רגישות וסגוליות של בדיקות מאמץ בנשים: תוצאות מטה-אנליזה שיטת עומס n רגישות ספציפיות דיוק ניבוי של התוצאה + בדיקת א.ק.ג מאמץ סינטיגרפיה שריר הלב Stress Echo CG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 78 0. 64 2.87 0.36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0.18

סיבות אפשריות לירידה בערך האבחוני של בדיקות מאמץ בנשים 1. 2. 3. 4. 5. 6. מאפייני תפקוד ה-ANS (Constitutional hypersympathicotonia) קוטר קטן יותר של העורקים הכליליים גודל קטן יותר של חוסר איזון הורמונלי הלב : תפקוד יתר של המערכת הסימפתדרנלית, צריכת אסטרוגן, אנמיה מכל סיבה שהיא, הפרעות במטבוליזם של אלקטרוליטים (משתנים)

תכונות של בדיקות א.ק.ג מאמץ בנשים (ACC / AHA 2007, עדכון מנחה לבדיקת מאמץ) § תדירות גבוהה חיוביות כוזבות(ספציפיות נמוכה של בדיקת המאמץ) § דיכאון של יותר מ-2 מ"מ הוא משמעותי מבחינה אבחנתית § תקופת החלמה ארוכה (10 דקות) § מובילי חזה ימין (רגישות מוגברת) § ערך ניבוי גבוה תוצאות שליליות

תכונות של סינטיגרפיה של זלוף שריר הלב בנשים

טעינה מוצלחת של ציוד בדיקת א.ק.ג. חווית יכולת שחזור גבוהה עם מינימום סיבוכים רגישות מקסימלית מפרט מרבי מגע עם מטופל והסמכה לטיפול רפואי

בדיקות מאמץ תפקודיות משמשות לאבחון של מחלת לב איסכמית. הם מחולקים לבדיקות המשפרים את חילוף החומרים בשריר הלב (בדיקה עם אשלגן, אובזידאן, תכשירי rauwolfia, אמבוסקס), משפרות את זרימת הדם הכליליים (בדיקות עם ניטרוגליצרין), מגבירים את העומס על שריר הלב ודרישת חמצן שריר הלב (בדיקת מאמץ).

בדיקות תרופותבדיקות תרופות נקבעות לחולים עם חשד למחלת עורקים כליליים ועם חלק קצה שונה של קומפלקס החדרים. לפני מתן ההכנה, נרשם הראשוני, לאחר מתן - א.ק.ג. הבקרה.

בדיקת אשלגן Pכאשר נותנים אשלגן בחולים עם הפרעות מטבוליות בשריר הלב, יש שיפור תהליכים מטבולייםונורמליזציה של החלק הסופי של קומפלקס החדרים. לכן הבדיקה חיובית במקרה של הפרעות תפקודיות בשריר הלב. בדיקת האשלגן אסורה באנשים מעל גיל 60, בחולים עם הפרעות הולכה אטריו-חדרי ותוך-חדרי. לאחר ארוחת בוקר קלה, המטופל מקבל 5-6 גרם אשלגן כלורי, מומס ב-100 מ"ל מים. א.ק.ג. הבקרה נבדק לאחר 30, 60, 90 דקות.

בדיקת ניטרוגליצרין

כאשר ניתן ניטרוגליצרין בחולים עם מחלת עורקים כליליים, חל שיפור בחלק הסופני של קומפלקס החדרים. לכן, בדיקה חיובית מצביעה על נוכחות של מחלת עורקים כליליים. המטופל מקבל 2-3 טיפות של תמיסה 1% של ניטרוגליצרין מתחת ללשון או 1 טבלית ניטרוגליצרין. אק"ג הבקרה נלקח לאחר 5 ו-10 דקות. כדי למנוע תגובות קולפטואידיות, הבדיקה מתבצעת במצב אופקי.

מבחן אובזידאן

הבדיקה חיובית להפרעות תפקודיות של הלב וקשורה לחסימה של קולטני β 1 - β 2 -אדרנרגיים.

הבדיקה מתבצעת בבוקר על קיבה ריקה, למטופל נותנים 40-60 מ"ג של אובזידאן או אנפרילין. א.ק.ג בקרה נלקח 30, 60, 90 דקות לאחר נטילת התרופה.

בדיקת איזופרנלין

התרופה מגרה קולטנים β 1 - ו- β 2 -אדרנרגיים, מגבירה את קצב הלב ואת הדרישה לחמצן שריר הלב. איזופרנלין (איזדרין) 0.5 מ"ג (1 אמפולה) מדולל ב-250 מ"ל של תמיסת מלח או 5% גלוקוז. התרופה ניתנת תוך ורידי טיפה עד שקצב הדופק מגיע ל-130-140 פעימות (יותר נכון, עד לתדירות תת-מקסימלית של 200 - גיל בשנים). לאחר הגעה לדופק הנדרש למשך 3 דקות, החזק אותו. לאחר סיום הבדיקה ולאחר 5 ו-10 דקות, מתבצע א.ק.ג בקרה. הערכת המדגם מתבצעת באותו אופן כמו למבחן המאמץ. במהלך הבדיקה, ניתן להבחין ביתר לחץ דם עורקי ופעימות מוקדמות בחדרי הלב. הבדיקה מתבצעת במחלקה מיוחדת.

בדיקת ארגומטרין

ארגומטרין מגביר את הטונוס של שרירים חלקים, כולל כלי דם כליליים, מגלה את וריאנט אנגינה פקטוריס של Prinzmetal. ארגומטרין מוזרק לווריד 0.15 ו-0.3 מ"ג, בין ההחדרה צריכה להיות הפסקה של 5 דקות. הבדיקה מתבצעת בבקרת אק"ג מתמדת במהלך הבדיקה ו-15 דקות לאחר סיומה.

הערכת המדגם זהה לארגומטריית האופניים. הבדיקה מתבצעת במחלקה מיוחדת.

בדיקה עם קורנטיל (דיפירידמול)התרופה היא מרחיב כלי דם רב עוצמה, מרחיבה את

עורקים כליליים מושפעים מטרשת עורקים ואינם מתרחבים מצטמצמים על ידי טרשת עורקים. כתוצאה מכך מתרחשת ירידה גדולה עוד יותר בזרימת הדם באזורים האיסכמיים של שריר הלב, הידועה כתופעת הגניבה ומתבטאת בהתקף של אנגינה פקטוריס או שינוי א.ק.ג איסכמיסוּג.

דיפירידמול (קורנטיל) ניתן לווריד בשיעור של 0.75 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף. המינון המשוער מחולק באופן קונבנציונלי ל-3 חלקים. השליש הראשון של המנה ניתן תוך 3 דקות, השליש השני תוך 7 דקות. אם מופיע התקף של אנגינה פקטוריס או שינויים ב-ECG מסוג איסכמי, יש להפסיק את מתן התרופה, אם לא, שליש מהמינון ניתנים תוך 5 דקות. כאשר מתרחש התקף של אנגינה פקטוריס, ניתנת טבלית ניטרוגליצרין מתחת ללשון ומזריקים לווריד 5-10 מ"ל של תמיסה 0.24% של אמינופילין. אופילין הוא אנטגוניסט פיזיולוגי של דיפירידמול. דגימות מתבצעות במקרים בהם אי אפשר לבצע את ה-WEP.

בדיקות עם עצירת נשימה, אורתוסטטיות ובדיקות סוכר הן פחות אינפורמטיביות לאיתור מחלת עורקים כליליים.

בדיקת עצירת נשימההבדיקה מתבצעת בתנוחת שכיבה. האק"ג הראשוני נלקח. הנבחן נושם עמוק ועוצר את נשימתו. משך עצירת הנשימה נקבע, ובתום ההשהיה נלקח א.ק.ג בקרה. בנוכחות מחלת לב איסכמית, T שלילי. בדרך כלל, זמן עצירת הנשימה המינימלי הוא 30 שניות.

בדיקה אורתוסטטית

מגביר את הטון של הסימפטיים מערכת עצביםוטכיקרדיה רפלקסית. עלייה בקצב הלב תורמת לעלייה בדרישת חמצן שריר הלב ולהופעת הפרעות כליליות.

אק"ג ראשוני נרשם במצב אופקי, לאחר מכן המטופל מתבקש לעמוד ואק"ג נרשם במצב זקוף לאחר 30 שניות, 3, 5 ו-10 שניות.

בדיקת סוכרבדיקת הסוכר מתבצעת על קיבה ריקה. הנבדק מוסר את ה-ECG הראשוני ו-40 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז מוזרקים לווריד. אק"ג בקרה נלקח מיד לאחר מתן גלוקוז ובמרווח של 10 דקות למשך שעה. בחולים עם מחלת עורקים כליליים, נרשמים גלי T שליליים על ה-ECG, מנגנון השינויים בגלי T אינו ברור, ככל הנראה, הוא קשור לעלייה בצריכת החמצן בשריר הלב, הנחוצה לניצול הגלוקוז. בשריר הלב.

תדירות הדגימות החיוביות עולה עם הגדלת החומרה של טרשת קרדיו טרשתית.

מבחן ארגומטרי לאופניים

VEP היא אחת האפשרויות לבדיקת מאמץ לאיתור מחלת עורקים כליליים. הערך האבחוני של VEP הוא 85% עם סגוליות גבוהה. בנוסף ל-VEP, נעשה שימוש בפעילות גופנית על הליכון, מבחן מאסטר, מבחן צעדים, פעילות גופנית לא סדירה בצורת טיפוס מדרגות, כפיפות בטן, ריצה, הליכה וכו' לזיהוי IHD.

הערך האבחוני של העומס על ההליכון לאיתור מחלת עורקים כליליים קרוב ל-VEP, אך בבתי חולים אין הליכונים. מבחן המאסטר ומבחן הצעד אינם מתאימים במיוחד לאבחון מוקדם של מחלת עורקים כליליים בשל העוצמה הנמוכה של הפעילות הגופנית. לכן, VEP נמצא בשימוש נרחב בקרדיולוגיה.

אינדיקציות:

1) זיהוי של מחלת עורקים כליליים (צורות המתבטאות מוקדמות וקליניות);

2) קביעת סבילות לפעילות גופנית בחולים עם מחלת עורקים כליליים ומעמד תפקודי של אנגינה במאמץ;

3) בקרה על יעילות הטיפול בחולים עם מחלת עורקים כליליים;

4) קביעת יעילותן של תרופות לעורקים הכליליים;

5) זיהוי של הפרעות קצב חולפות. בנוסף לאבחון של מחלת לב איסכמית, EEP נמצא בשימוש נרחב לשיקום חולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית.

לרוב, VEP משמש לאבחון מחלת עורקים כליליים. התוויות נגד ל-EEP באבחון של מחלת עורקים כליליים:

1) אנגינה פקטוריס מתקדמת, חשד ל-myo
כַּרְטִיס;

2) הפרעת קצב (אקסטרה-סיסטולה תכופה, פרפור פרוזדורים, טכיקרדיה התקפית);

3) הפרעות הולכה (חסימה אטריו-חדרי, חסימות מוחלטותענף צרור שמאלי או ימני).

אין לרשום VEP עם לחץ דם ראשוני של 170/100 מ"מ כספית. אומנות. ומעלה ככל שהטמפרטורה עולה.

נכון להיום, זה מקובל באופן רציף-שלבי הגדלת VEP עד לנקודות הסיום - קצב לב תת-מקסימלי או קריטריונים חיוביים לבדיקה.

180 ק"ג/מ'/דקה, כל 3 דקות עוצמת העומס עולה ב-25-30 ואט (150-180 ק"ג/מ'/דקה). העומס מתבצע על בטן ריקה או לא לפני שעתיים לאחר הארוחה. העישון אסור בתקופה זו. חולים עם מחלת עורקים כליליים ביום הבדיקה אינם נוטלים חנקות, β - חוסמי אדרנרגיים, תרופות הרגעה, גליקוזידים לבביים, משתנים.

קריטריונים חיוביים VEP לאיתור מחלת עורקים כליליים:

1) התקף של אנגינה פקטוריס במהלך הבדיקה;

2) שקע ST של יותר מ-1 מ"מ של צורה אופקית;

3) שקע ST בעלייה אלכסונית יותר מ-1.5 מ"מ עד 0.08 מנקודת המפגש או QX יותר מ-50;% QT;

4) אקסטרסיסטולה תכופה (4:40 או יותר), חסימה אטריבנית-טריקולרית וחדרי חולף;

5) העמקה או הרחבה של Q קיים מראש.
קריטריונים אחרים (ירידה והיפוך של T, עלייה ב-am
לצלחות R) יש סגוליות נמוכה לזיהוי מחלת עורקים כליליים.

הבדיקה נחשבת שלילית כאשר מגיעים לדופק התת-מקסימלי הנבדק ללא סימנים של אי ספיקה כלילית.

EEP מפסיק כאשר לחץ הדם יורד ב-25-30% מהערך ההתחלתי, וכאשר לחץ הדם עולה מעל 220/120 מ"מ כספית. אמנות, הופעת תחושה של חוסר אוויר, הופעת חולשה כללית, סחרחורת, סירוב המטופל לבצע בדיקה.

יש לבצע EWP בחדר בדיקות מאמץ המצויד בארגומטר אופניים, אלקטרוקרדיוגרף רב ערוצי עם אוסילוסקופ וציוד לבדיקת צריכת חמצן. יש צורך להצטייד בדפיברילטור ובסט תרופות לספק טיפול דחוף(ניטרוגליצרין, קרדיאמין, מזטון, אנלגין, פרומדול, פנטניל, אמוניה וכו'). חייב להיות מזרק באריזה עם אלכוהול. צוות רפואי (רופא וטכנאי בוחן) צריך להיות מיומן במיומנויות החייאה. לפני תחילת המחקר, א.ק.ג נרשם ב-12 לידים, כל 3 דקות רצוי לנטר א.ק.ג III, avF, V 2, V 4 - V 6 לידים, או חזה V 1 - V 6, באמצעות אוסילוסקופ, התצפית מתבצעת בהובלה V 5. לאחר סיום העומס, הא.ק.ג נרשם ב-12 מובילים, ה-EKG נצפה במהלך תקופת ההתאוששות לאחר 5 ו-10 דקות.

ידוע כי תסמונת WPW או תסמונת קדם-עירור חדרית קשורה לנוכחות של מסלולי הולכה נלווים בין הפרוזדורים והחדרים, אשר גורמת לשינויים אופייניים ב-ECG במנוחה. השכיחות של תסמונת WPW באוכלוסייה נמוכה יחסית - מ-0.01-0.3%, במקביל, ניתן לשלב אותה עם פתולוגיות קרדיווסקולריות אחרות, כולל מחלת לב איסכמית (IHD). בדיקות מאמץ, בפרט ארגומטריה לאופניים ובדיקת הליכון, נמצאות בשימוש נרחב באבחון של מחלת עורקים כליליים. ידוע מהספרות על אפשרות של תוצאות חיוביות שגויות של בדיקות א.ק.ג בתסמונת WPW. עם זאת, בפועל, בדיקות אלו משמשות לעתים קרובות בקבוצת חולים זו. מסיבה זו, בחירת סוג מבחן המאמץ והפירוש הנכון של תוצאותיו ב-WPW נותרו משימה חשובה.

הצגנו מקרה קליני של אבחון מחלת לב כלילית באמצעות סוגים שונים של מבחני מאמץ באישה אסימפטומטית עם תסמונת עירור חדרית מוקדמת.

החולה ק', בן 43, אושפז לבדיקה עם אבחנה של מחלת לב איסכמית, קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם. עם קבלתה, היא לא הציגה תלונות ספציפיות. מהאנמנזה ידוע כי האבחנה נעשתה בדיעבד על בסיס שינויים באק"ג. לא היו אינדיקציות להתקף אנגינאלי ממושך באנמנזה. המטופל לא תיאר את המרפאה של אנגינה פקטוריס, לא ציין עליות בלחץ הדם והפרעות בקצב הלב. מוקדם יותר על חזרות ניתוחים ביוכימייםבדם החולה זוהתה עלייה ברמת הכולסטרול הכולל מ-6.0-6.5 mmol/l. האישה עישנה מספר שנים, אך הפסיקה לעשן זמן קצר לפני האשפוז ושמרה על תפקוד הווסת. שינויי א.ק.ג במנוחה זוהו לראשונה במקרה במהלך בדיקה בסנטוריום. כפי שניתן לראות מהאק"ג המוצג (איור 1), במובילי בית החזה הימניים, לקומפלקס החדרים היה צורת QS, אשר נשמרה במהלך רישום ה-ECG במהלך ההשראה, אשר בשלב הקדם-אשפוזי התפרש כשינויים ציקטריים ב- אזור מחיצה קדמית. בנוסף, צוין קיצור של מרווח ה-P-Q ל-0.10 שניות. ושינויים בחלק הראשוני QRS מורכבבצורה של גל "דלתא" בעל ביטוי חלש.

בשלב החוץ, על מנת לזהות אפיזודות של איסכמיה בשריר הלב, עבר המטופל ניטור א.ק.ג יומי, שלפי תוצאותיו לא נרשמו שינויים איסכמיים והפרעות קצב משמעותיות. בדיקה אובייקטיבית לא גילתה שום מאפיינים של מערכת הלב וכלי הדם, לחץ הדם היה 130/80 מ"מ כספית. אמנות, דופק - 70 פעימות / דקה.

אורז. 1. א.ק.ג מנוחה של מטופל ק', בן 43.

במרפאה המטופל עבר אקו לב (EchoCG) ובדיקת מאמץ במינון לפי פרוטוקול R. Bruce (בדיקת הליכון עם הערכת ECG ו-EchoCG). לפי אקו לב במנוחה, לא היו שינויים פתולוגיים בגודל חדרי הלב, בעובי הדופן, בתפקוד הסיסטולי והדיאסטולי. לא זוהו אזורים של הפרה של התכווצות מקומית. במהלך אקו לב, לא נרשמו שינויים במקטע ST ב-ECG במנוחה. על רקע העומס המרבי בדקה הרביעית (דופק 164 פעימות/דקה, BP 140/90 מ"מ כספית, עומס בוצע 4.8 METS), צוינה הופעת דיכאון מקטע ST (איור 2). שקע מקסימלי של מקטע ST האופקי של יותר מ-2 מ"מ נצפה בהובלה II, III, aVF, עד 2 מ"מ - בהובלה V4-V6. על פי נתוני EchoCG, לא נמצאו אזורים של הפרעת התכווצות מקומית ב-2 הדקות הראשונות לאחר סיום העומס. ביטויים קלינייםאנגינה פקטוריס בצורה של כאב או אי נוחות ב חזהלא צוין, הפרעות קצב לא נרשמו.

אורז. 2. דינמיקת א.ק.ג במהלך בדיקת המאמץ של המטופל ק', בן 43.

בהתחשב בגורמי הסיכון למחלת עורקים כליליים ובתוצאות המעורפלות של בדיקת המאמץ, המטופל עבר טומוגרפיה ממוחשבת של שריר הלב עם פליטת פוטון בודדת עם הערכת זלוף במנוחה ובמהלך בדיקת מאמץ (איור 3 - ראה בעמוד הראשון של כיסוי). 99mTc-technetrile שימש כרדיו-פרמצבטיקה; VEM בוצע על פי פרוטוקול R. Bruce הסטנדרטי. במהלך הבדיקה, הושג קצב לב של 170 פעימות לדקה, סימנים קלינייםאיסכמיה חריפה של שריר הלב לא הוכחה. ב-Perfusion tomoscintigrams במהלך המחקר במנוחה ובתנאי בדיקת מאמץ, לא נקבעו פגמי זלוף אזוריים, לא נמצאו הפרות של התכווצות מקומית של החדר השמאלי. לפיכך, למרות גורמי הסיכון הקיימים, סבילות טובה לפעילות גופנית, כמו גם היעדר פגמי זלוף והפרות של התכווצות שריר הלב המקומית הן במנוחה והן בתנאי עומס אפשרו לנו להעריך תוצאות א.ק.גבדיקות מאמץ כתוצאות חיוביות שגויות, והמטופל כבעל סיכון נמוך למחלת עורקים כליליים. שינויים בקומפלקס QRS התפרשו כמאפיינים של תסמונת WPW, סוג B (קיצור של מרווח ה-PQ ל-0.10", גל שלילי" דלתא "במוביל V1-V3, חיובי - בהובלה V5-V6), מה שגרם ל"מוביל ספציפי" פסאודואינפרקט " תמונת א.ק.ג במנוחה. במהלך 5 שנות מעקב, החולה ממשיך להישאר א-סימפטומטי, על רקע הקפדה על המלצות תזונתיות, מצוינת נורמליזציה של שומני הדם (כולסטרול כולל - 4.0-4.5 מ"מ לליטר, ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה - פחות מ-2.5 ממול / ל).

אורז. 3. תוצאות פליטת פוטון בודד טומוגרפיה ממוחשבתבמנוחה ותחת לחץ

דִיוּן

השכיחות הגבוהה של תוצאות חיוביות שגויות של בדיקת המאמץ עם א.ק.ג בתסמונת של עירור מוקדם של החדרים תוארה שוב ושוב בספרות. אז לפי מ"ר יזיור ואח'. , שניתחו 8 מחקרי מבחני מאמץ של WPW, עם סך של 176 חולים, דווחו תוצאות חיוביות שגויות ב-49% מהחולים (טבלה 1). במספר מקרים, על רקע העומס, גל ה"דלתא" נעלם עם נורמליזציה בו-זמנית של מקטע ST. יחד עם זאת, שינויים במקטע ST נמשכו בחלק מהמקרים, למרות היעלמותו של גל ה"דלתא", אותו מסבירים המחברים בתופעת ה"זיכרון הלבבי", הגורם להתמדה של הפרעות קיטוב מחדש, למשל, לאחר הפסקה. של גירוי או לאחר טכיקרדיה. במקרים מסוימים, דיכאון מקטע ST היה בולט מאוד (יותר מ-4 מ"מ) עם עורקים כליליים תקינים מבחינה אנגיוגרפית.

טבלה 1. תוצאות חיוביות כוזבות של בדיקת א.ק.ג מאמץ בחולים עם תסמונת WPW לפי M.R. Jezior et al.

שבו, ST - מבחן מאמץ, AI - מחקר איזוטופים, T - הליכון; B - veloergometry; C - סינטיגרפיה של שריר הלב (תליום) עם מתח.

מקרה זה גם מדגים את הקשיים האפשריים בהערכת תוצאות מבחן המאמץ בנוכחות תסמונת עירור חדרית מוקדמת. על פי המלצות ה-ACC, בדיקת המאמץ עם ECG בתסמונת WPW מסווגת כהתוויה בדרגה III. לכן, קודם כל, האבחנה הנכונה של תסמונת WPW חשובה, שכן בחירת השיטה תלויה בה. אבחון פונקציונלי... כידוע, בתסמונת WPW, עירור מהפרוזדורים לחדרים מועבר הן דרך הצומת האטrioventricular והן דרך מסלול הולכה נוסף (הצרור של קנט), הגורם לקיצור של מרווח ה-PQ ולהרחבת קומפלקס QRS עם המראה. של גל "דלתא".

במקרה המוצג, למרות קיצור מרווח ה-P-Q, הביטוי החלש של גל ה"דלתא" יכול להוביל לבעיה של זיהוי תסמונת של עירור חדרים מוקדמים ופרשנות שגויה של שינויים ב-ECG כפוסט אוטם ציטרי. ניתן להקל על מסקנה זו גם על ידי נתוני סינטיגרפיה של שריר הלב, כאשר הנחתה על ידי רקמת השד יכולה לדמות היפופרפוזיה באזור הקודקוד הקדמי (איור 3). יחד עם זאת, היעדר אזורים של הפרות של התכווצות מקומית על פי הנתונים של אקו לב וסינטיגרפיה מאפשר למנוע נזק ציטרי לשריר הלב.

הפרעות של תהליכי קיטוב מחדש בצורה של דיכאון מקטע ST במהלך בדיקת המאמץ יכולות להיחשב כהוכחה לאיסכמיה בדופן הצדי התחתון של ה-LV. עם זאת, היעדר אזורים של היפוקינזיה במהלך פעילות גופנית על פי סינטיגרפיה ואקו לב, כמו גם הפרעות זלוף הנגרמות על ידי מתח, מאפשרים לשלול איסכמיה חולפת של שריר הלב. לפיכך, האבחנה של מחלת לב איסכמית באנשים עם תסמונת WPW צריכה להתבצע על פי אותם עקרונות כמו אצל חולים אחרים, ובהתבסס על הערכת סיכון, הסתברות מוקדמת למחלת לב איסכמית ונתונים קליניים, עם זאת, תוך התחשבות חובה של נוכחות של שינויים ב-ECG הבסיסי. הבחירה הנכונה של שיטת האבחון הפונקציונלית נמנעת מתוצאות חיוביות שגויות, אשר, בתורו, עלולות להוביל מינוי לא מוצדק שיטות פולשניותאבחון.

סִפְרוּת

1. קושקובסקי מ.ס. הפרעות קצב הלב. - SPb: OOO "Foliant Publishing House", 2004. - 672 עמ'.
2. Jezior MR, Kent SM, Atwood JE. בדיקת מאמץ בתסמונת וולף-פרקינסון-וויט // חזה 2005; 127: 1454-1457.
3. PC מבטים. מבחן מאמץ חיובי כוזב בנוכחות תסמונת Wolff-Parkinson-White // Am J Cardiol 1969; 78: 13-15.
4. Poyatos ME, Suarez L, Lerman J, et al. בדיקות מאמץ וסינטיגרפיה של זלוף שריר הלב thallium-201 בהערכה הקלינית של חולים עם תסמונת וולף פרקינסון ווייט // J Electrocardiol 1986; 19: 319-326.
5. Strasberg B, Ashley WW, Wyndham CRC et al. בדיקת פעילות גופנית על הליכון בתסמונת Wolff-Parkinson-White // Am J Cardiol 1980; 45: 742-747.
6. Paquet N, Verreault J, Lepage S et al. מחקר תליום שגוי 201 בתסמונת Wolff-Parkinson-White // Can J Cardiol 1996; 12: 499-502.
7. Archer S, Gornick C, Grund F. et al. בדיקת תליום בפעילות גופנית ב-preexcitation של חדרי הלב // Am J Cardiol 1987; 59: 1103-1106.
8. Tawarahara K, Kurata C, Taguchi T, et al. בדיקות מאמץ ופליטת תליום-201 טומוגרפית ממוחשבת בחולים עם הפרעות הולכה תוך-חדרית // Am J Cardiol 1992; 69: 97-102.
9. Pattoneri P, Astorri E, Calbiani B, et al. Thallium-201 scintigraphy שריר הלב מאושפזים עם תסמונת Wolff-Parkinson-White // Minerva Cardioangiol 2003; 51: 87-93.
10. Greenland P, Kauffman R, Weir KE. דיכאון מקטע ST הנגרם על ידי מאמץ עמוק בחולים עם תסמונת Wolff- Parkinson-White ועורקים כליליים תקינים // Thorax 1980; 35: 559-560.
11. Gibbons J, Balady GJ, Bricker JT, et al. עדכון קווים מנחים של ACC / AHA 2002 לבדיקת מאמץ: מאמר סיכום: דו"ח של ה-American College of Cardiology / American Heart Association on Practice Guidelines (Committee to Update the Exercise Testing Guidelines 1997 Exercise Testing Guidelines) // Circulation 2002; 106: 1883-1892.

המושג "מבחן מאמץ" בקרדיולוגיה כולל הערכת הרזרבה התפקודית ומצב מערכת הלב וכלי הדם בעת ביצוע פעילויות שונות. מדוע כדאי לבצע אבחון מתח? העובדה היא שבמנוחה, מערכת הלב וכלי הדם יכולה להיות במצב של פיצוי ללא סימנים להפרעות שלה. לכן אלקטרוקרדיוגרמה סטנדרטית למנוחה (אק"ג סטנדרטי) עשויה שלא להראות סימנים של נזק לחלקים מסוימים של הלב, מה שלא שולל נוכחות של צורות נוזולוגיות מסוימות במטופל.

באופן דומה, בדיקת אקו לב עלולה להיכשל להמחיש סימנים (דפוסים) מסוימים של הפרעות התכווצות שריר הלב (מקומיות או גלובליות). לכן, כדי לזהות דפוסים מסוימים, הוכנסו לתרגול הרפואי מבחני מאמץ (מבחני מאמץ).

כרגע ב פרקטיקה רפואיתמבחני מאמץ במינון נמצאים בשימוש נרחב.

פעילות גופנית במינון - אותו עומס, שניתן לשנות את עוצמתו בהתאם למשימות הספציפיות של החוקר. מינון של פעילות גופנית הפך לאפשרי עקב הופעת מכשירים מיוחדים המאפשרים לשנות את עוצמת הפעילות הגופנית בערכים סטנדרטיים מסוימים. אלה כוללים ארגומטרים והליכונים (הליכונים).

ארגומטר אופניים - מאפשר למנות פעילות גופנית, המתבטאת בוואט (W). ישנם 2 סוגים של ארגומטרים לאופניים: עם מנגנונים אלקטרומגנטיים וחגורה למינון העומס.

הליכון - מאפשר למנות פעילות גופנית על ידי שינוי מהירות התנועה וזווית הנטייה של החגורה הנעה. העומס מוזן במהלך הליכון במקבילים מטבוליים (MET), המשקפים את צריכת האנרגיה של הגוף בעת ביצוע עבודה, בעוד ש-1 MET = 1.2 cal/min או 3.5-4.0 מ"ל של חמצן שנצרך לדקה לכל ק"ג משקל גוף.

ארגומטרים והליכונים לאופניים מספקים את מה שנקרא תרגיל איזוטוני, כלומר. העומס הכולל קבוצת שרירים גדולה.

מה מבחני מאמץ יכולים לאבחן?

1. אי ספיקה כלילית - בתחילה בקרדיולוגיה נעשה שימוש בבדיקות מאמץ בדיוק למטרות אלו. מבחני מאמץ הם האינפורמטיבי ביותר מבין הטכניקות הלא פולשניות באבחון של מחלת לב כלילית (CHD). הרגישות של טכניקה זו מגיעה ל-98%, והספציפיות היא 100%. אכן, מחלת לב איסכמית היא לא יותר מאשר חוסר התאמה בדרישת חמצן שריר הלב עם הלידה שלה. במנוחה ניתן לפצות אי התאמה זו עקב צריכת האנרגיה הנמוכה של הגוף, וכתוצאה מכך ניתן לרשום קצב סינוס על א.ק.ג במנוחה ללא סימני איסכמיה בשריר הלב. כאשר מבצעים כל סוג של פעילות, צריכת האנרגיה של הגוף עולה, וכתוצאה מכך, העומס על שריר הלב עולה, והצורך שלו בחמצן עולה. אם הביקוש לחמצן אינו תואם למסירה שלו, מתרחשת איסכמיה בשריר הלב, המתבטאת בדפוסים מסוימים ב-ECG. בהתאם למידת הנזק למיטה כלי הדם, אי התאמה זו יכולה להתבטא בעומסים בעוצמה שונה. לכן, השימוש בפרוטוקול שלבים למינון פעילות גופנית מאפשר להעריך את חומרת הנגעים בכלי הדם, ואת השימוש בא.ק.ג מסוימות - כדי למקם אותו מבחינה אנטומית.

יתר לחץ דם עורקי – עד כה אובחן יתר לחץ דם עורקי על פי קריטריון עיקרי אחד, דהיינו עלייה מתמשכת ברמת לחץ הדם (BP). חומרת יתר לחץ הדם (AH) הוערכה על ידי נוכחות של שינויים מסוימים באיברי המטרה - לב (היפרטרופיה של החדר השמאלי), המוח (אנצפלופתיה יתר לחץ דם), כליות (נפרופתיה יתר לחץ דם). עם זאת, נוכחותם של ערכי לחץ דם תקינים במנוחה בחולה אינה מוציאה מכלל שימוש ביתר לחץ דם. בנוסף, רוב החולים בעלי יתר לחץ דם מקבלים טיפול נגד יתר לחץ דם וקיימות בעיות בקביעת חומרת המחלה. בהקשר זה, לבדיקות מאמץ יש ערך אבחנתי גבוה, שכן בעת ​​ביצוע עבודה העומס גדל לא רק על הלב, אלא גם על מערכת הלב וכלי הדם כולה, המתבטא בעלייה בקצב הלב (HR) ובלחץ הדם. אם, בעת ביצוע עבודה בעוצמה מסוימת, מתרחשת עלייה מוגזמת בלחץ הדם, אז זה משמש כ"מפתח אבחון" בעת הגדרת יתר לחץ דם. בהתאם לעוצמת העומס שבה חלה עלייה פתולוגית בלחץ הדם, ניתן להעריך את חומרת יתר לחץ הדם.

אי ספיקת לב (שריר הלב) מאומתת היטב גם על ידי מבחני מאמץ. בעת ביצוע עבודה בעוצמה מסוימת בחולים עם אי ספיקת לב (HF), מתרחשת דלדול של הרזרבה התפקודית, המתבטאת סובייקטיבית בהופעת קוצר נשימה חמור. באמצעות ניתוח גזים של אוויר נשוף על מנתחי גז מיוחדים, ניתן לבצע אובייקטיביזציה של הופעת תפקוד לקוי של שריר הלב, מה שמעלה את הערך האבחוני של מבחני מאמץ באבחון אי ספיקת לב.

אי ספיקת כלי דם עורקים גפיים תחתונות- אינו מנוצל כיום בשל השימוש האחרון במבחני מאמץ להערכת קריטריון זה. באנלוגיה לאי ספיקה כלילית, עם עלייה בעוצמת העומס, עולה הדרישה לחמצן בשרירים הפועלים. אם יש אי התאמה בין הצורך בחמצן לבין אספקתו (שמתרחשת עם טרשת עורקים מחסלת של כלי הגפיים התחתונים), אזי עולות תלונות סובייקטיביות של כאב ברגליים. לאחרונה התאפשר אובייקטיביזציה של איסכמיה של הגפיים התחתונות, מה שמאפשר אבחון מדויק יותר עוד לפני הופעת התלונות הסובייקטיביות של המטופל. בהתאם לעוצמת העומס בה התבטאה אי ספיקה עורקית, ניתן להעריך את חומרת המחלה.

אז, בדקנו את יכולות האבחון של מבחני מאמץ. כך, על סמך אותם, נשלחים החולים לאמת את האבחנה או לקבוע את חומרת המחלה המאומתת.

מבחני עומס הם רציניים מחקר אבחוני, לכן, יש צורך לקחת בחשבון את התוויות נגד ליישומם.

התוויות נגד מוחלטות.

• * אי ספיקת לב
• * אוטם שריר הלב לאחרונה (נוכחי).
• * אנגינה לא יציבה או מתקדמת
• * מפרצת לנתח
• * אקסטרסיסטולה פוליטופית
• * היצרות חמורה של אבי העורקים
• * סבל לאחרונה מתרומבואמבוליזם (מתמשך).
• * טרומבופלביטיס שהועבר לאחרונה (נוכחי).
• * מחלה זיהומית חריפה

התוויות נגד יחסיות.

• * פעימות מוקדמות בחדרי חדרים תכופות (1:10 או יותר).
• * עורקי חמור לא מטופל או יתר לחץ דם ריאתי
• * מפרצת של החדר של הלב
• * היצרות מתונה של אבי העורקים
• * מחלות מטבוליות קשות לטיפול (סוכרת, תירוטוקסיקוזיס וכו')

לכן, לצורך ביצוע מבחני מאמץ, הפרוטוקול של לחץ איזוטוני עם עלייה מתמשכת בדרגה ברמתו הפך לנפוצה ביותר.

מה עדיף לבצע בדיקת מאמץ? במדינות מערביות, שיטת הליכון הפכה לנפוצה, בעוד שבאירופה משתמשים בשיטת ארגומטריית אופניים (VEM). מבחינה פיזיולוגית, הליכון הוא המתאים ביותר, אולם בשל עלות הציוד הגבוהה, VEM נפוץ בארצנו.

עבור מבחני מאמץ, ללא קשר לשיטת מינון העומס, ישנם עקרונות כלליים:

אחידות העומס – אין למנות את העומס משלב לשלב באופן אקראי, אלא לעלות באופן שווה על מנת להבטיח התאמה נכונה של מערכת הלב וכלי הדם בכל שלב, שתאפשר אבחון מדויק.

משך זמן קבוע של כל שלב. בכל העולם, משך שלב הטעינה המקובל בדרך כלל שווה ל-3 דקות.

אתה צריך להתחיל את הבדיקה עם העומס המינימלי - עבור VEM זה ערך השווה ל-20-40 W, ולארגומטריה של הליכון - 1.8-2.0 MET.

לאחר ביצוע מבחן המאמץ, יש צורך להתחיל להעריך את הנתונים המתקבלים הכוללים:

• * הערכה של אי ספיקה כלילית עם הגדרת מחלקה תפקודית
• * הערכת סובלנות לפעילות גופנית
• * המלצות לתיקון טיפול ומשטר תנועה

הערכה של אי ספיקה כלילית

בסך הכל, המדגם מוערך לפי שלושה קריטריונים: חיובי, שלילי וספק.

בדיקה חיובית מוצגת אם במהלך המחקר ישנם סימני א.ק.ג של איסכמיה בשריר הלב. כאשר מופיעים סימנים של איסכמיה בשריר הלב ללא התקף של אנגינה פקטוריס (כאב אנגינאלי), יש לציין איסכמיה ללא כאבים.

מבחן שלילי מתבצע על בסיס היעדר קריטריונים לאיסכמיה, בתנאי שהושגה רמת הפעילות הגופנית הנדרשת (דופק או עומס תת-מקסימלי המקביל ל-10 METs או יותר).

מבחן מפוקפק נעשה אם:

• 1. למטופל היה התקף של אנגינה פקטוריס, אך לא זוהו שינויים איסכמיים ב-ECG;
• 2.רמת העומס הנדרשת לא הושגה (דופק או עומס תת מרבי

אם מוצגת בדיקה חיובית, יש צורך לקבוע את המעמד התפקודי ואת הלוקליזציה המקומית של איסכמיה.

יש לציין שכיום נעשה שימוש בסולם המטבולי הבינלאומי להערכת המעמד הפונקציונלי. השימוש בסולם המטבולי מאפשר לקבוע במדויק את המחלקה הפונקציונלית, בעוד שבהערכת המחלקה הפונקציונלית בשימוש מסורתי בארצנו לפי הקריטריון של עוצמת עומס הסף (בוואטים), השגנו אי התאמה בין החומרה. של המחלה ומצבו האובייקטיבי של החולה, כפי שנקבע באנגיוגרפיה כלילית. זאת בשל העובדה שערך MET (עומס שווה ערך מטבולי) תלוי בגורמים רבים (גיל, משקל, מין), בעוד שערך הוואט הוא "נייח" ותלוי רק במידת הכושר של האורגניזם.

לדוגמה, אותו עומס של 60 W לגבר בן 55 עם משקל גוף של 90 ק"ג "עולה" 3.0 MET, ועם משקל נמוך יותר ב-40 - 5.0 MET. אם עומס קריטי זה עורר איסכמיה בשריר הלב (על פי נתוני א.ק.ג), אז בחולה הראשון הוא מתאים למעמד תפקוד 3, ובשני הוא מתאים למעמד 2.

כאשר לחץ הדם עולה בכל שלב מעל ערך הסף של 190/100 מ"מ כספית, מופיעה תגובה של יתר לחץ דם לפעילות גופנית.

אם מתרחשות הפרעות קצב ו/או הולכה במהלך הבדיקה, יש צורך לציין במסקנה גם בתיאור רמת העומס בה הופיעו ואופיים.

אפשרויות לבדיקת סטרס בחולים עם יתר לחץ דם עורקי

נכון להיום, ליתר לחץ דם עורקי יש חלק גדול במבנה של מחלות של מערכת הלב וכלי הדם. רוב החולים נוטלים טיפול נגד יתר לחץ דם ונמצאים במה שנקרא "אזור נורמוטי", מה שמקשה באופן משמעותי על קביעת דרגת יתר לחץ הדם, שכן ערכים נורמלייםלחץ דם בחולים עם יתר לחץ דם אינו קריטריון ל"ריפוי". בחולים עם יתר לחץ דם נוצר רושם שווא שאין להם יתר לחץ דם, וזו הסיבה לסירוב ליטול תרופות להורדת לחץ דם.

בהערכה מקיפה של חומרת AH יש חשיבות רבה למבחני מאמץ המדמים עומסים בעלי הספק שונה. זה מאפשר להעריך את הקשר בין לחץ דם לפעילות גופנית בקבוצת מטופלים זו, החשובה בבחינת כושר העבודה.

ביצענו מחקר על התגובה לפעילות גופנית בחולים עם יתר לחץ דם עורקי. ערך "השיא" של לחץ הדם נחשף, כלומר. ערך לחץ הדם, אשר מושג בשיא הפעילות הגופנית. אם הערך של רמת לחץ הדם "שיא" תואם ל-190/100 מ"מ כספית. ועוד, אז אובחנה תגובה של יתר לחץ דם לפעילות גופנית. המעמד התפקודי של תגובת יתר לחץ הדם נקבע בהתאם לשלב העומס בו הושג שיא לחץ הדם, כלומר ה"עלות" המטבולית של העומס (ב-MET).

לפיכך, הקשר בין עלייה בלחץ הדם מעל ערך הסף ("תגובה יתר לחץ דם") עם פעילות גופנית מאפשר לקבוע את "המעמד התפקודי" של יתר לחץ דם ועוזר לפתור את סוגיית תיקון התרופות להורדת לחץ הדם, כמו גם שאלות מומחים. לגבי יכולת העבודה של המטופל.

הערכת סובלנות לפעילות גופנית

אם משך השלב האחרון הוא פחות משלוש דקות, היעילות מחושבת על ידי הנוסחה:

W = Wstart + (Wpost- Wstart) t / 3

W - ביצועים כלליים;

Winit הוא הכוח של שלב הטעינה הקודם;

Wposl - הספק של השלב האחרון של העומס;

t הוא זמן הפעולה בשלב האחרון.

עבור שורדי אוטם שריר הלב וחולים עם מחלת עורקים כליליים, סבילות לפעילות גופנית מוערכת כ"גבוהה" אם W> 100 W; "ממוצע" - ב-W = 50-100 W; "נמוך" אם W< 50 Вт.

בהתאם לסובלנות לפעילות גופנית, ניתנות המלצות למשטר הפעילות הגופנית.

אם במהלך בדיקת המאמץ מתגלה אי ספיקה כלילית, אזי ניתנות המלצות לתיקון טיפול אנטי-אנגינלי וביצוע אנגיוגרפיה כלילית.

אם מתרחשת תגובה של יתר לחץ דם לפעילות גופנית, יש צורך לציין את התיקון של טיפול נגד יתר לחץ דם ולחזור על בדיקת המאמץ כדי להעריך את הלימותה.

אם במהלך מבחן המאמץ יש תלונות כמו סחרחורת וכאב ב שרירי השוקיים, אז יש צורך להמליץ ​​על בדיקת דופלר של כלי המוח והגפיים התחתונות, שכן הדבר מעיד בעקיפין על אי ספיקה של מחזור הדם המוחי ואי ספיקה עורקית של הגפיים התחתונות.

ניטור הולטר

הטכניקה של רישום לטווח ארוך של אק"ג, שהוצעה בשנת 1961 על ידי נורמן הולטר, התבססה כעת היטב בפרקטיקה הקרדיולוגית. ואכן, א.ק.ג. סטנדרטי מאפשר להקליט רק שברים ממספר שניות ועד מספר דקות, בעוד המחקר מתבצע במנוחה, וכתוצאה מכך ייתכן שהאק"ג לא יראה סימנים של איסכמיה בשריר הלב, הפרעות קצב שונות. שיטת הרישום לטווח ארוך של א.ק.ג. (Holter-ECG), הנקראת בחו"ל "ניטור א.ק.ג. אמבולטורי", חפה מחסרונות אלו. ואכן, כפי שהשם מרמז, ניתן לבצע את רישום הא.ק.ג בתנאים ה"ביתיים" הרגילים למטופל, תוך שמירה על הפעילות היומיומית הרגילה. עובדה זו היא שמאפשרת לזהות את תחילת השינויים בא.ק.ג עם תלונות המטופל: במהלך רישום ה-Holter ECG, המטופל מנהל יומן של פעילות יומיומית, בו הוא מציין באיזו שעה ואיזה עומס בוצע. , מציין את כל התלונות שהטרידו אותו במהלך כל תקופת הרישום ...

המחלקה שלנו משתמשת במערכת Hoter "Custo-Med", גרמניה. רישום א.ק.גמתבצע על זיכרון המצב המוצק של החיישן (בניגוד לשיטות הרישום של "הקלטת", שנתנו מספר גדול שלחפצי חומרה). המכשיר מחובר עם כיסוי מיוחד על חגורת המטופל. נעשה שימוש באלקטרודות דביקות חד פעמיות. המכשיר מופעל באמצעות סוללה אלקליין. ההליך בטוח למטופל ואינו מפריע לפעילותו הרגילה של המטופל.

תחומי יישום של ניטור א.ק.ג הולטר:

1. אבחון של הפרעות קצב והולכה היא האינדיקציה השכיחה ביותר. ניתן להשתמש בשיטת הולטר לקביעת סוג הפרעת הקצב, פעילותה הצירקדית (יום, בוקר, לילה), וכן לקביעת הגורמים האפשריים להתגרות שלה (פעילות גופנית, צריכת מזון, מתח רגשי וכו').

אינדיקציות:

• 1) תלונות של המטופל על דפיקות לב תכופות;
• 2) Extrasystole (לזיהוי מספרם הכולל ליום ופעילות יממה, קשר עם סוגים שוניםפעילות);
• 3) תסמונת קדם-עירור חדרית (WPW-syndrome) - צורות גלויות וסמויות כאחד;
• 4) תפקוד לקוי של צומת הסינוס (כדי לא לכלול תסמונת סינוס חולה) - עם קצב לב במנוחה של 50 לדקה או פחות;
• 5) מצבי סינקופה - כפופים לניטור של 100% א.ק.ג. כדי לא לכלול את אופיים הפרעות קצב.
• 6) צורה חולפת וקבועה של פרפור פרוזדורים.
• 2. מחלה איסכמיתלב - היא שיטת הבחירה באבחון של מחלת עורקים כליליים. אם המטופל מתלונן על כאבים באזור הלב - עבורם אבחנה מבדלתואימות של מחלת לב איסכמית. לאימות IHD, מומלץ לתת למטופל עומסים בעוצמה שונה ביום, במיוחד כאלו בהם הוא חווה תלונות סובייקטיביות עם רישום חובה שלהן ביומנו של המטופל.
• 1) אנגינה פקטוריס - משמש, ככלל, בחולים שאינם יכולים לבצע מבחני מאמץ (חוסר אימון, מחלת מפרקים, טרומבופלביטיס וכו').
• 2) אנגינה וסוספסטית (אנגינה של פרינצמטאל) - מהווה אינדיקציה של 100% לרישום א.ק.ג יומי. אנגינה וסוספסטית מופיעה בדרך כלל בחולים צעירים, בעיקר גברים. התקף של אנגינה פקטוריס קשור לא לנגעים טרשתיים של כלי הדם הכליליים, אלא לעווית שלהם ("אנגינה פקטוריס על כלי דם כליליים ללא שינוי"). ככלל, התקף של אנגינה פקטוריס אינו קשור לפעילות גופנית ומתרחש בשעות הבוקר המוקדמות, מלווה בהעלאת מקטע ST על ה-ECG (שינויים ב-ECG לפי סוג הנזק) - הוא נמשך מספר שניות, לפעמים דקות. לאחר ההתקף, הא.ק.ג חוזר ל קו הבסיס("קצב סינוס").
• 3) תקופה לאחר אוטם.

הבה נשקול כמה מהמאפיינים של המסקנות המבוססות על תוצאות ניטור ה-Holter ECG.

אז, שיטת הרישום לטווח ארוך מאפשרת לך להעריך:

• 1) פעילות קוצב לב של צומת הסינוס (בדרך כלל לא מופרת).
• 2) פעילות חוץ רחמית של שריר הלב (בדרך כלל לא מתבטאת).
• 3) הפרעות קצב התקפי.
• 4) הפרות מוליכות (חסימה חולפת וכו').
• 5) תנודות של מקטע ST - באבחון של מחלת עורקים כליליים. בדרך כלל, א.ק.ג. של 24 שעות אינו מראה תנודות משמעותיות בקטע ST.

בקרדיולוגיה, הבדיקות התפקודיות הנפוצות ביותר הן מבחני מאמץ (ארגומטר אופניים, הליכון). הם מבוצעים בחולים, לרוב לצורך אבחון, פרוגנוזה והערכה תפקודית. עומס מתמשך, הגובר בדרגה ניתן עד להופעת תסמינים המעידים על סבילות ירודה שלו, או עד שהנבדק מגיע לדופק מסוים (סאב מקסימלי, מקסימום). כמות העומס המתבצעת מתבטאת בדרך כלל בוואטים (W). ניתן לציין את צריכת החמצן המקסימלית גם ביחידות MET (מקבילה מטבולית) - במ"ל חמצן בשימוש לכל ק"ג משקל גוף לדקה. במהלך העומס נרשמים אינדיקטורים של א.ק.ג, לחץ דם ולעיתים אוורור. הבחנה בין תגובות פיזיולוגיות ופתולוגיות ללחץ. התגובה הפתולוגית בעלת הערך הקליני והאבחוני הגדול ביותר ב-CHD היא הופעת אנגינה פקטוריס ושינויים ב-ECG בצורה של ירידה בקטע ST מסוג אופקי או אלכסוני בירידה של 1 מ"מ או יותר. שינויים פתולוגיים בלחץ הדם כוללים עלייה או ירידה לא מספקת במהלך פעילות גופנית, מה שמעיד על התפתחות של הפרעה חמורה בתפקוד החדר השמאלי, או עלייה מוגזמת בלחץ הדם (עם יתר לחץ דם עורקי).

מילות מפתח: אבחון, מחלת לב כלילית, בדיקות מאמץ במינון, ארגומטריית אופניים, בדיקת דובוטמין, בדיקת דיפירידמול.

מאפיינים כלליים

בדיקות פונקציונליות או מאמץ בקרדיולוגיה משמשות לקביעת התגובה של מערכת הלב וכלי הדם כאשר הדרישות לה גדלות (לחץ פיזי, פסיכו-רגשי) או במצבים מלאכותיים (שינויים בתנוחת הגוף בחלל, לאחר הכנסת תרופות) לצורך אבחון , פרוגנוזה והערכה תפקודית (טבלה 5.1).

מבחני מאמץ הם הפיזיולוגיים והאינפורמטיביים ביותר משמשים לעתים קרובות יותר מאחרים.

המבחן הפסיכו-רגשי מורכב מביצוע משימה לוגית, מתמטית או מכנית בתנאים חיצוניים לא נוחים (זמן מוגבל, רעש, טמפרטורה, תאורה וכו').

בדיקות פרמקולוגיות מבוצעות בדרך כלל עם תרופות הגורמות לתגובות המודינמיות, למשל עם דובוטמין, בעל השפעה אינוטרופית מהירה ובולטת, או עם דיפירידמול הגורם להתרחבות כלילית ולתסמונת גניבה כלילית.

לראשונה, שינויים ב-ECG במקרה של כאב במהלך פעילות גופנית בחולים עם אנגינה במאמץ תוארו על ידי N. Feil ו-M. Segal בשנת 1928 בארה"ב.

שנה לאחר מכן, א. מאסטר ופ. אופנהיימר פיתחו פרוטוקול סטנדרטי של פעילות גופנית.

בשנת 1993 הציעו ד' שריף וס' גולדהאמר בגרמניה טכניקה לביצוע בדיקת מאמץ עם רישום סימולטני של א.ק.ג.

בשנת 1950, א. מאסטר בארה"ב הציג מבחן עומס דו-שלבי.

טבלה 5.1

סוגי מבחני מאמץ

עם פעילות גופנית:

דינמי (ארגומטר אופניים, הליכון)

איזומטרי (לחיצה ידנית) פסיכו-רגשי

פרמקולוגי (דובוטמין, דיפירידמול)

עם שינויים בתנוחת הגוף במרחב ובמהלך האצה

קצב טרנס-וושט

דגימות עם שינוי בתנוחת הגוף בחלל ותאוצה משמשות ברפואת התעופה והחלל כדי לבחור ולשלוט בהכשרת טייסים ואסטרונאוטים.

קצב טרנס-וושט משמש להערכת תפקוד צומת הסינוס או פרובוקציה של איסכמיה בשריר הלב הנגרמת על ידי קצב לב מוגבר.

במהלך פעילות גופנית ניתן למדוד פרמטרים המודינמיים (דופק, לחץ דם) ואוורור (צריכת חמצן, שחרור פחמן דו חמצני, קצב נשימה, אוורור דקה של הריאות). במקרים מיוחדים משולבים לרוב בדיקות מאמץ עם מחקרים אחרים: עם אקו לב - על מנת, למשל, לזהות אזורים של חוסר סינרגיה בשריר הלב או בסינטיגרפיה של שריר הלב עם תליום-201 כדי להעריך את הזילוף שלו. בקרה אינסטרומנטלית יכולה להתבצע במצב אוטומטי (אקג, לחץ דם). כדי להעריך את ה-ECG, נעשה שימוש במחשב, אשר, בהתבסס על קומפלקס ה-ECG הממוצע, מנתח את המיקום של מקטע ST, את התלולות של עליית ST או דיכאון, ופרמטרים נוספים. במקביל, ניתן לקבוע צריכת חמצן ושחרור פחמן דו חמצני המאפשר לחשב את צריכת האנרגיה והיכולת האירובית (כמות החמצן הנספגת בדקה אחת לכל ק"ג משקל גוף).

תגובות פיזיולוגיות ופתולוגיות לטעינה

במהלך פעילות גופנית, קצב הלב עולה במהירות, שתלוי בעוצמת העומס ובמסת השריר המעורבת. כתוצאה מכך, כמו גם מנגנון פרנק-סטארלינג, ה תפוקת לבולכידת חמצן. צריכת החמצן המקסימלית או הקיבולת האירובית המקסימלית נקבעת על ידי ההבדל העורקי בתפוקת החמצן ותפוקת הלב. עם העלייה בגיל, יכולת זו פוחתת. עם מחלות לב וכלי דם או חוסר אימון, היכולת האירובית מופחתת גם בגלל הגבלת תפוקת הלב.

ניתן לקבוע יכולת אירובית מקסימלית בדיוק מקובל באמצעות נוסחאות אמפיריות שלוקחות בחשבון מין, גיל, משקל וגובה. עם כוח עומס מספיק,

בכ-50-60% מהיכולת האירובית המרבית, השרירים עוברים לחילוף חומרים אנאירובי. הלקטט בדם מתחיל לעלות. עקב האינטראקציה של לקטט עם הביקרבונט המבוצר של הדם, שחרור הפחמן הדו חמצני גובר, שהופך לגדול באופן לא פרופורציונלי ביחס לצריכת החמצן. מקדם הנשימה משקף את היחס בין נפח הפחמן הדו-חמצני הנפלט לכמות החמצן הנספג ובדרך כלל במנוחה נע בין 0.7 ל-0.85, תלוי במצע המשמש לחמצון (1.0 - עם השימוש השולט בפחמימות ו-0.7 - עם השימוש השולט בחומצות שומן). אם במהלך פעילות גופנית הנבדק מגיע לסף האנאירובי, אזי מקדם הנשימה עולה על 1.1.

המונח "מקבילה מטבולית" (MET) מאפיין את צריכת החמצן במנוחה של גבר בן 40 השוקל 70 ק"ג. יחידה אחת של MET שווה לצריכה של 3.5 מ"ל חמצן לכל ק"ג משקל גוף לדקה. לכן, עוצמת העבודה יכולה לבוא לידי ביטוי ביחידות MET.

בדופק המרבי, הגוף מנצל 100% מהיכולת האירובית שלו, כלומר. היכולת ללכוד ולהשתמש בחמצן.

קצב הלב המרבי מחושב באמצעות הנוסחה:

HR max = 220 - גיל.

ערכים משוערים של דופק מקסימום הם כדלקמן: 20 שנים - 200; בן 30 - 190; בן 40 - 180; בן 50 - 170; 60 שנה - 160. בנוסף, קיים מושג של דופק תת-מקסימלי, המתרחש בעומס תת-מקסימלי, כאשר לא מגיעים ל-100% קיבולת אירובית, אלא פחות, קבוע מראש, למשל, 70 או 80% מהיכולת האירובית. עומס יעד שנקבע מראש תואם לערכי דופק שנקבעו אמפירית, והעומס נמשך עד שהנבדק מגיע לערכי דופק תת-מקסימליים. זה יהיה העומס התת-מקסימלי.

קצב לב תת-מקסימלי נקבע על ידי המשוואה:

HR submax = 220 - (גיל? 0.65).

אצל חלק מהאנשים, בתגובה ללחץ, קצב הלב עולה מעט, מה שמעיד על חוסר תפקוד של צומת הסינוס (תסמונת סינוס חולה, תת פעילות של בלוטת התריס) או על השפעת תרופות (חוסמי β, ivabradine). האצת קצב לב מוגזמת מתרחשת עם חוסר אימון, התרגשות יוצאת דופן, תפקוד לקוי של LV, אנמיה, תפקוד יתר של בלוטת התריס.

עם העומס עולה, לחץ הדם הסיסטולי עולה, ומגיע ל-200 מ"מ כספית. ועוד. עלייה משמעותית יותר בלחץ הדם אופיינית לחולי יתר לחץ דם. לחץ הדם הדיאסטולי אנשים בריאיםאינו משתנה באופן משמעותי (עם תנודות של ± 10 מ"מ כספית), אך עולה בחולים עם יתר לחץ דם.

אם ה-SBP אינו עולה או יורד במהלך פעילות גופנית, ייתכן שהסיבה לכך היא תפוקת לב לא מספקת (הפרעה בתפקוד שריר הלב) או הרחבת כלי דם מערכתית מוגזמת. עלייה לא מספקת בלחץ הדם במהלך פעילות גופנית או אפילו ירידה בלחץ הדם מתרחשת לא רק במחלות לב וכלי דם, בהן מתפתחת הפרעה בתפקוד שריר הלב במהלך פעילות גופנית (עם התפתחות אנגינה פקטוריס, מחלות שריר הלב, נטילת תרופות להורדת לחץ דם, הפרעות קצב), אלא גם ב אנשים עם תגובות vasovagal חמורות. ירידה בלחץ הדם במהלך הופעת אנגינה פקטוריס תחת עומס אופיינית לנגעים כליליים היצרים חמורים ואסינרגיה באזורים איסכמיים של שריר הלב LV.

עם רמת עומס תת-מקסימלית קבועה, נוצר מצב יציב לאחר 2-3 דקות, שבו דופק, לחץ דם, תפוקת לב ואוורור ריאתי נשארים ברמה יציבה יחסית.

אנשים עם תפקוד לב-נשימה לקוי עלולים שלא להיות במצב יציב, וככל שהעומס גדל, חוב החמצן גדל. לאחר סיום העומס, ספיגת החמצן בהם עולה על הצריכה הרגילה במנוחה בגובה חוב החמצן.

התוצר של קצב הלב ולחץ הדם הסיסטולי (תוצר כפול) עולה עם הגדלת העומס ומתאם עם צריכת החמצן שריר הלב. נעשה שימוש בחישוב של מוצר זה

כמדד עקיף לצריכת חמצן שריר הלב.

עם הורדת האימון ועם העלייה בגיל, צריכת החמצן המקסימלית על ידי שריר הלב במהלך פעילות גופנית יורדת עקב הירידה הקשורה לגיל בדופק המרבי ובתפוקה הסיסטולית.

קליטת החמצן מזרימת הדם הכלילי על ידי שריר הלב, גם במנוחה, היא מקסימלית, ועלייתו בזמן פעילות גופנית מושגת עקב התרחבות כלילית. עם CAD, הרחבה זו אינה אפשרית באתרי היצרות. בנוסף, חולים עם אנגינה מסוג Prinzmetal, שהיא נדירה, עלולים לחוות עווית כלילית במהלך פעילות גופנית. לכן, בחולים עם תעוקת חזה במאמץ גופני, מתחילה תקופה שבה, עקב היצרות של כלי הדם הכליליים, עלייה באספקת חמצן לשריר הלב הופכת בלתי אפשרית ולא יכולה להיות גבוהה מרמה מסוימת (סף פנימי של אנגינה פקטוריס). .

לכן, צריכת החמצן שריר הלב במהלך התפתחות אנגינה פקטוריס היא מקסימלית, שיכולה להתבטא במוצר כפול, שערכו בעת הופעת הכאב הוא גם מקסימלי עבור מטופל נתון ומאפיין את הסף הפנימי שלו של אנגינה פקטוריס.

אזורים תת-אנדוקרדיאליים של שריר הלב נוטים יותר לאיסכמיה עקב מתח סיסטולי גבוה יותר. עם התפתחות איסכמיה, מתחיל מה שנקרא מפל איסכמי (טבלה 5.2).

טבלה 5.2

מפל איסכמי

ייצור לקטט מוגבר

חוסר תפקוד דיאסטולי:

הפרה של מילוי דיאסטולי;

לחץ דיאסטולי מוגבר הפרעה סיסטולית:

הפרת התכווצות של אזורים איסכמיים בלב;

ירידה במקטע פליטה (EF) ושינויי אק"ג פליטה סיסטולית

אנגינה פקטוריס

תוצר כפול (דופק עבור לחץ דם סיסטולי) הוא מדד לצריכת חמצן שריר הלב, ובמהלך התפתחות אנגינה פקטוריס הוא המקסימום עבור מטופל נתון.

שינויים בא.ק.ג. במהלך הטעינה

תחת עומס ככל שקצב הלב עולה מרווחי P-Q, QRS ו-QT מתקצרים, מתח ה-P עולה, מקטע J-point ו-ST יורדים, מקטע ST מקבל מראה העולה בהטיה (ירידה תפקודית) (איור 5.1).

שמאל מלמעלה למטה: ECG תקין, צומת J ("צומת") של גל S וקטע ST; דיכאון מקטע ST עולה במהירות, גרסה של הנורמה; דיכאון ST אופקי עמוק, המצביע על איסכמיה תת-אנדוקרדיאלית של שריר הלב.

ממש מלמעלה למטה:דיכאון ST אלכסוני, אופייני לאיסכמיה תת-אנדוקרדיאלית של שריר הלב; עלייה של מקטע ST, המצביע על איסכמיה טרנס-מורלית של שריר הלב; עלייה של מקטע ST באזור הצלקת לאחר אוטם Q, הקשורה לאסינרגיה של שריר הלב של החדר השמאלי.

בחולים עם אנגינה במאמץ במקרה של איסכמיה תת-אנדוקרדיאלית של שריר הלב, יש ירידה במקטע ST מהסוג העולה לאט, אופקי או אלכסוני-יורד (איור 5.1-5.4). עומק הדיכאון עולה עם הגברת האיסכמיה.

עם עלייה באיסכמיה, דיכאון העולה לאט יכול להפוך לאופקי, ולאחר מכן לשקע שיורד. לאחר הפסקת העומס, שינויים אלו נעלמים תוך מספר דקות והאק"ג הופך לתקין, אך מיד לאחר סיום העומס, השקע האופקי של מקטע ST יכול להפוך לשקע משופע. אם שינויים במיקום של מקטע ST כבר קיימים במנוחה, יש לקחת זאת בחשבון בהערכה שלאחר מכן. עם ירידה גדולה במקטע זה במנוחה, ערך מבחן המאמץ להערכת השינוי במיקומו של מקטע ST מופחת משמעותית.

כדי למדוד את הדיכאון של מקטע ST, מקטע PQ משמש כאיזולין. רצוי שיהיו שלושה רצופים

אורז. 5.1.שינויים במקטע ST במהלך האימון. הסברים בטקסט

אורז. 5.2.א.ק.ג במובילי חזה במנוחה (משמאל) ובעומס סף (מימין) בחולה עם CHD. במהלך פעילות גופנית, דיכאון מקטע ST עולה באיטיות (2 מ"מ ב-ST60 בעופרת V5), המעיד על איסכמיה של שריר הלב

אורז. 5.3.א.ק.ג במובילי חזה במנוחה (משמאל) ובעומס סף (מימין) בחולה עם CHD. מימין, שקע ST אופקי (1.8 מ"מ בעופרת V5), המצביע על איסכמיה בשריר הלב

אורז. 5.4.א.ק.ג במובילי חזה במנוחה (משמאל) ובעומס סף (מימין) בחולה עם CHD. ימין - שקע של מקטע ST בירידה באלכסון (1.6 מ"מ בעופרת V5), המעיד על איסכמיה בשריר הלב

א.ק.ג מורכב עם איזולין טוב. דיכוי של מקטע ST של הסוג האופקי או האלכסוני של יותר מ-1 מ"מ במרחק של 80 מילישניות מנקודת J (ST 80) נחשב לא-פיזיולוגי ומתרחש עם איסכמיה של שריר הלב. עם קצב לב מעל 130/דקה, נקודת ST 60 משמשת לפעמים לקביעת דיכאון מקטע ST (במכשירי ECG מסוימים, תמיד נעשה שימוש בנקודת ST 60).

נקודות ST 60 ו-ST 80 מסומנות לפעמים באות "i" (חוֹסֶר דָם מְקוֹמִי),ועקירתו מהאיזולין באות "h" (גוֹבַה,ממד אנכי).

דיכאון ST עולה במהירות (פחות מ-1.5 מ"מ ב-ST 80) בעומס מירבי נחשב לתגובה נורמלית. דיכאון שעולה באיטיות של 1.5 מ"מ או יותר ב-ST 80 נחשב לתגובה לא תקינה ומתרחשת בחולים עם מחלת עורקים כליליים טרשתיים היצרים ובאנשים עם סבירות גבוהה ל-CHD. אצל אנשים עם סבירות נמוכה לפני הבדיקה ל-CHD, קשה להעריך שינויים כאלה בצורה מוגדרת.

לפעמים בלידים עם גל Q פתולוגי (אחרי MI) או בלי Q כזה, יש עלייה של מקטע ST. במקרה הראשון, זה מתפרש כאינדיקטור לתפקוד לקוי של שריר הלב (אקינזיה, דיסקינזיה) באזור ה-MI לשעבר, בדרך כלל בחולים עם מקטע פליטה מופחת ופרוגנוזה גרועה. עליית ST ב-Leads ללא Q פתולוגי נחשבת כאינדיקטור לאיסכמיה טרנס-מורלית חמורה של שריר הלב (איור 5.5).

לא ניתן להשתמש בשינויים במקטע ST במהלך פעילות גופנית בחולים עם CHD כדי לאתר איסכמיה ונגעים כליליים.

בנוסף לאלו הכליליים, ישנן גם סיבות לא כליליות לירידה במקטע ST:

היפרטרופיה LV (היצרות אבי העורקים, יתר לחץ דם עורקי);

היפוקלמיה;

טיפול עם גליקוזידים לבביים;

היפרוונטילציה;

צניחת שסתום מיטרלי;

תסמונת WPW;

הפרעות הולכה תוך-חדרית;

עומס נפח חמור (אבי העורקים, רגורגיטציה מיטראלית);

טכיקרדיה על-חדרית.

אורז. 5.5.א.ק.ג במוליכי חזה V1-5 במנוחה (משמאל) ובעומס סף (מימין) בחולה עם אנגינה מוקדמת לאחר אוטם. בדיקת מאמץ בוצעה 3 שבועות לאחר התפתחות אוטם שריר הלב ללא גל Q. בעומס נמוך (25 W) התפתחה אנגינה פקטוריס דרגה 3 עם הגדלה של מקטע ST ב-2.5-3.0 מ"מ בראשי החזה, דבר המעיד על בולטות. איסכמיה טרנס-מורלית של שריר הלב

שינויים בגלי T במהלך האימון אינם ספציפיים. צורתו, גם במנוחה ובאנשים בריאים, משתנה מאוד ותלויה בגורמים רבים (תנוחת הגוף, נשימה). עם היפרונטילציה, לעתים קרובות נצפה השטחה של גלי T או הופעת גלי T שליליים. אם גלי ה-T שליליים לפני פעילות גופנית, אז במהלך פעילות גופנית הם הופכים לרוב חיוביים, וזה לא נחשב סימן למחלה.

אקסטרסיסטולה חדרית, כולל "ריצה" קבוצתית או חדרית מתרחשת במהלך פעילות גופנית אצל אנשים בריאים. מצד שני, הן באנשים בריאים והן בחולים עם CHD, פעימות מוקדמות של חדרי הלב עלולות להיעלם במהלך פעילות גופנית. לכן, אין לו ערך אבחוני משמעותי. בחולים עם אוטם שריר הלב, אקסטרסיסטולות חדריות בקבוצה או תקופות של טכיקרדיה פרוקסיזמית חדרית במהלך פעילות גופנית אופייניות יותר לחולים עם סיכון גבוה למוות פתאומי.

extrasystole על-חדרי במהלך פעילות גופנית נצפתה הן אצל אנשים בריאים והן בחולים עם מחלות לב. לאבחון של CHD, הופעתו במהלך הבדיקה אינה משנה.

במהלך פעילות גופנית עלולה להתרחש חסימה של ענף הצרור השמאלי או הימני, אם כי לעיתים רחוקות, שאין לה ערך אבחוני או פרוגנוסטי עצמאי.

עם איסכמיה של שריר הלב על ה-ECG, דיכוי של מקטע ST מתרחש (עלייה אלכסונית עמוקה, אופקית, אלכסונית) או הרמה (לעיתים נדירות) של מקטע ST (בלידים ללא גל Q לאחר אוטם)

ביצוע דגימת תרגיל במינון

במחקר של חולי לב, המבחנים הפיזיולוגיים והאינפורמטיביים ביותר הם תרגילים עם פעילות גופנית על ארגומטר אופניים או הליכון (הליכון), אך ניתן להשתמש גם במבחן הליכה של 6 דקות. השם "הליכון" מגיע מפועל אנגלי "לדרוך"- מדרגה, רגל תחתונה ושם עצם "טחנה"- טחנה. בימי הביניים נאלצו האסירים להניע את מנגנון הטחנה על ידי דריכה על מדרגות גלגל גדול.

החסרונות של ארגומטריית אופניים כוללים קשיי למידה לנשים מבוגרות, וכן עלייה גדולה בלחץ הדם בהשוואה להליכה על הליכון. אבל הארגומטר תופס פחות מקום, מייצר פחות רעש וזול יותר. ניתן להתאים מכשיר כמו ארגומטר אופניים לתפעול יד.

לפני הטעינה, נרשם א.ק.ג 12 עופרת בתנוחת שכיבה ובישיבה, לחץ דם נמדד. רוב בדיקות העומס מתבצעות בצורה של עומס מתמשך, שהולך וגדל בדרגה. משך כל רמת עומס הוא 1-5 דקות. רצוי שזמן הלימוד הכולל לא יעלה על 15 דקות, שכן אחרת רוב המטופלים לא יוכלו להמשיך לעבוד עקב עייפות כללית וחולשה ברגליים.

הבדיקה מתחילה בחימום של 1-2 דקות ולאחריה תקופת העמסה שבמהלכה העומס עולה בהדרגה או לסירוגין (שלבי).

בסוף כל שלב בתרגול, נרשם א.ק.ג. ונמדד לחץ דם.

העומס נמדד בוואט (W) או בקילופונדמטר לדקה, 1W = 6 קילופונדמטר/דקה.

להלן מספר פרוטוקולי ארגומטריה לאופניים (איור 5.6), אשר עשויים להיות שונים מאלה המשמשים במדינות ובמרכזים אחרים:

אורז. 5.6.טען פרוטוקולי בדיקה

1. העומס מתחיל ב-10 וואט למשך דקה ועולה ב-10 וואט בכל דקה.

2. העומס מתחיל ב-20 וואט למשך 2 דקות ועולה ב-20 וואט כל 2 דקות.

3. הטעינה מתחילה ב-30 וואט למשך 3 דקות ועולה ב-30 וואט כל 3 דקות.

4. העומס מתחיל ב-25 או 50 וואט למשך 5 דקות ועולה ב-25-50 וואט כל 5 דקות ("פרוטוקול סקנדינבי").

כוח הסף של העומס המושלם מחושב על ידי הנוסחה:

כוח = A + [(B - A) / T] g,

כאשר A הוא העוצמה של שלב העומס האחרון שהושלם במלואו; B הוא כוחו של אותו שלב של העומס שבו הופסקה הבדיקה; T הוא משך כל שלב עומס (דקות) לפי הפרוטוקול; t הוא משך העומס (דקות) בשלב האחרון.

אם הנבדק סיים לחלוטין את השלב הבא של העומס, אך לא התקדם יותר, זה יהיה כוח הסף שלו. לדוגמה, אם הנבדק סיים לחלוטין את שלבי העומס של 50 ו-100 וואט, 5 דקות כל שלב והבדיקה הופסקה, אזי הספק הסף שלו הוא 100 וואט.

אם לאחר ביצוע עומס בהספק של 100 וואט, הנבדק ביצע את העומס הבא בהספק של 150 וואט למשך דקה, הספק הסף שלו הוא 110 וואט, 2 דקות - 120 וואט, 3 דקות - 130 וואט, 4 דקות - 140 וואט ו-5 דקות - 150 וואט וכו'.

או עם פרוטוקול אחר. לדוגמה, הנבדק ביצע ברצף שלבי עומס של 3 דקות בהספק של 60 ו-90 וואט, כלומר. הספק הסף שלו הוא 90 וואט, אם היה שלב עומס הבא בהספק של 120 וואט והוא ביצע אותו במשך דקה, אז הספק הסף שלו הוא 100 וואט, 2 דקות - 110 וואט, 3 דקות - 120 וואט וכו' .

העומס על ארגומטר האופניים מתבצע עד להופעת סימנים סובייקטיביים או אובייקטיביים של חוסר הולם או אי-אפשרות של המשכו, הנקראים הקריטריונים להפסקת העומס (טבלה 5.3).

לאחר ההפסקה, הדגימות מתועדות / או נצפו בצג ה-ECG למשך 5 דקות או עד שהוא מנורמל לחלוטין.

הערכת תוצאות המחקר המבחן חיובי

מסקנה זו מבוססת רק על שינויים איסכמיים במקטע ST, הכוללים:

שקע אופקי או אלכסוני של מקטע ST (ST 80) ב-1 מ"מ או יותר;

שקע מקטע ST בעלייה איטית (ST 80) ב-1.5 מ"מ או יותר;

גובה מקטע ST (ST 60) 1 מ"מ או יותר בהובלות ללא גל Q לאחר אוטם.

טבלה 5.3

קריטריוני סיום טעינה *

סובייקטיביאנגינה פקטוריס, דרגה 3 בסולם של 5 נקודות:

1 - קל מאוד

2 - אור

3 - די חזק

4 - חזק

5 - עייפות בלתי נסבלת

קוצר נשימה חמור (אינדיקציה יחסית) כאבים ברגליים, במפרקים סחרחורת

חיוורון או ציאנוזה

חוסר הנכונות של הנבדק להמשיך את העומס מַטָרָהשינויים בא.ק.ג

שקע מקטע ST 2 מ"מ או יותר מקו הבסיס 80 מילישניות מנקודת J (ST 80) סוג אופקי או יורד (קריאה יחסית)

גובה מקטע ST של יותר מ-2 מ"מ בהובלה עם גל Q או יותר מ-1 מ"מ בהובלה ללא גל Q פתולוגי (ST 60)

הופעת הפרעות בקצב הלב התקפי

תדירות הולכת וגוברת extra-systoles של חדרי הלב, במיוחד פולימורפי, קבוצתי (אינדיקציה יחסית)

טכיקרדיה על-חדרית (אינדיקציה יחסית)

הופעת הפרעות הולכה חדשות, הפרעות בקצב הלב (אינדיקציה יחסית)

קצב לב תת-מקסימלי (כ-85% מהמקסימום, שווה בערך ל-200 - גיל):

20 שנה - 180

30 שנה - 170

40 שנה - 160

50 שנה - 150

60 שנים ומעלה - 140-130 שינויים בלחץ הדם

העלייה בלחץ הדם הסיסטולי היא יותר מ-220 מ"מ כספית. או דיאסטולי יותר מ-115 מ"מ כספית. (אינדיקציה יחסית)

ירידה בלחץ הדם הסיסטולי ביותר מ-10 מ"מ כספית למרות עלייה בעומס או ללא עלייה בעומס בשני שלבי עומס או יותר (אינדיקציה יחסית)

הערה:* עשוי להיות שונה ב מדינות שונותומרכזים.

בדיקה שלילית

מסקנה כזו אפשרית כאשר המטופל מגיע לדופק תת-מקסימלי ללא שינויים איסכמיים באק"ג. במספר מרפאות, בדיקה שלילית מובחנת עם מאפיינים - כאשר מופיעות הפרעות קצב והולכה במהלך המחקר, או כאשר לחץ הדם עולה מעל ביצועים רגיליםלרמת העומס המתאימה וכו'.

מבחן מפוקפק

גרסה זו של המסקנה מוצדקת כאשר דיכאון ST 80 של פחות מ-1 מ"מ מופיע ב-ECG ו(או) כְּאֵבבחזה.

אם הבדיקה הופסקה מסיבות אחרות, הדבר בא לידי ביטוי במסקנה. לדוגמה, הבדיקה הופסקה עקב לחץ דם סיסטולי של 230 מ"מ כספית. או עייפות כללית וכו'.

החלק השני של המסקנה מאפיין את סובלנות הפעילות הגופנית. לשם כך, יש צורך לחשב את כוח הסף של העומס (ראה לעיל).

בעת ביצוע טרידמילומטריה, נעשה שימוש בטבלאות מיוחדות, שבהן כוח, קיבולת אירובית (ביחידות MET) נקבעים על פי רמת העומס, או פרמטרים אלה מונפקים על ידי מחשב באופן אוטומטי, כמו המסקנה בבדיקה.

עומס הסף הרגיל לגברים לא מאומנים בני 40-50 הוא 2 ואט לק"ג משקל גוף, לנשים - 1.5 ואט לק"ג משקל גוף.

הוא האמין כי אצל גברים עם אנגינה בדרגה פונקציונלית 1, עומס הסף הוא בערך 1.5 ואט / ק"ג, עם מחלקה 2 1-1.5 ואט / ק"ג, עם מחלקה 3 0.5-1 ואט / ק"ג וכיתה 4 0.5 ואט / ק"ג גוף מִשׁקָל. אלו ערכים ממוצעים.

הליכון

נעשה שימוש בפרוטוקולים רב-שלביים (Notona, Bruce וכו'), משך כל שלב של העומס הוא 1-3 דקות. כדי להגביר את הכוח, העומסים מגבירים את מהירות המסלול ואת זווית העלייה שלו. בזמן ההליכה בשביל, הנבדקים יכולים להחזיק את המעקות.

לחיצה ידנית

סוג של עומס סטטי הגורם לעלייה גדולה יותר בלחץ הדם ולעלייה נמוכה יותר בקצב הלב בהשוואה לעומס על

ארגומטר אופניים או הליכון. העלייה בקצב הלב אינה מספיקה לעיתים קרובות כדי לעורר איסכמיה בשריר הלב. ראשית, כוח הדחיסה המרבי על דינמומטר ידני נרשם, לאחר מכן הנבדק לוחץ את הדינמומטר ב-1 / 4-1 / 3 מהכוח המרבי ומחזיק את לחיצת הספסל למשך 3-5 דקות.

אינדיקציות והתוויות נגד לבדיקות מאמץ

מבחני מאמץ הם בעלי החשיבות הגדולה ביותר באבחון, הערכה תפקודית ופרוגנוסטית בחולים עם CHD (טבלה 5.4).

טבלה 5.4

אינדיקציות למבחני מאמץ

אבחון של ה-KBS

ביסוס המעמד התפקודי של אנגינה פקטוריס, הערכת היעילות של התערבויות שונות (תרופות, ניתוחים וכו')

הערכת פרוגנוזה בחולי לב

בחירת עומס אימון לשיקום גופני

קביעת התגובה של מערכת הלב וכלי הדם ללחץ

מאחר שעלולים להתפתח סיבוכים במהלך בדיקות המאמץ, יש לעקוב אחר מצבו של המטופל במהלך הפעילות הגופנית (ויזואלית, א.ק.ג., לחץ דם) ואין לבדוק חולים עם סיכון גבוה לסיבוכים (טבלה 5.5).

על הרופא הממליץ על מבחן המאמץ להסביר את מטרת המחקר ואת התגובה האפשרית ללחץ. רצוי לקבל הסכמה מדעת של המטופל לבדיקה. המחקר מבוצע על ידי רופא הבקיא בהחייאת לב. חדר בדיקות המאמץ מצויד בדפיברילטור וציוד החייאה נוסף.

לפני בדיקת האבחון, תרופות אנטי-אנגינליות מבוטלות (חנקות ל-24 שעות, אנטגוניסטים של סידן וחוסמי β למשך 48 שעות לפני המחקר). השינוי במקטע ST במנוחה ובמהלך פעילות גופנית יכול להיות מושפע מגלוקוזידים לבביים (רצוי לבטלם 7 ימים לפני הבדיקה), תרופות צלעות, נוגדי דיכאון טריציקליים, מלחי ליתיום. התרופות האחרונות, במידת האפשר, מבוטלות 3-4 ימים לפני הבדיקה. תרופות אנטי-אנגינליות אינן מבוטלות בעת קביעת השפעתן על סבילות לפעילות גופנית בחולים עם אנגינה פקטוריס.

טבלה 5.5

התוויות נגד לבדיקת מאמץ *

אנגינה לא יציבה

MI חריף (בימים הראשונים)

הפרעות קצב מסוכנות

אי ספיקת לב משופרת

דרגות גבוהות של חסימה סינואוריקולרית או אטריקולרית

דלקת שריר הלב חריפה, פריקרדיטיס

יתר לחץ דם בלתי נשלט

מפרצת אבי העורקים

היצרות חמורה של אבי העורקים או התת-אבי העורקים

מחלה מערכתית חריפה

טרומבופלביטיס חריפה

תאונה חריפה של כלי דם במוח הערה:* עשוי להשתנות לפי מדינה ומרכז.

חשיבות מבחני התעמלות

שימוש במבחני מאמץ לאבחון CHD

כאשר מסבירים את תוצאות מבחני המאמץ, יש לקחת בחשבון את המגבלות האפשריות הגלומות בשיטות אלו, וללמוד מספר מושגים חדשים הרלוונטיים לכל שיטות מחקר (טבלה 5.6).

מטה-אנליזה אירופאית משנת 1998 של ארגומטריית אופניים לעומת צנתור לבב-24,074 מטופלים הראו כי הרגישות בגיל העמידה היא 68% (23-100%), והספציפיות היא 77% (17-100%).

רגישות הבדיקה עולה עם עלייה במספר הכלים הפגועים: מ-25-71% במקרה של פגיעה בכלי אחד ל-81-86% (40-100%) במקרה של מחלה רב-כלי. שינויים במקטע ST במהלך פעילות גופנית מתגלים לעתים קרובות יותר עם שינויים טרשת עורקים בענף הקדמי של העורק הכלילי השמאלי.

מבחן מאמץ חיובי יכול להתרחש אצל אנשים עם עורקים כליליים תקינים מבחינה אנגיוגרפית, כגון

אמצעים עקב הפרה של מנגנון הרחבת כלי הדם הכליליים (תסמונת X כלילית), עם היפרטרופיה של LV, קרדיומיופתיות. בנוסף, הופעת שינויים "איסכמיים" במקטע ST במהלך פעילות גופנית אפשרית במהלך טיפול בגליקוזידים לבביים, עם היפוקלמיה, אנמיה, צניחת מסתם מיטרלי.

טבלה 5.6

טרמינולוגיה בסיסית להערכת תוצאות בדיקה גופנית

לִטעוֹן

שינויים איסכמיים ב-ECG במהלך פעילות גופנית הופכים בולטים יותר עם התפתחות של נגע כלילי רב-כלי בחולים עם CHD ועם עלייה ברמת העומס, והאינפורמטיבי ביותר הם לידים V4 - 6 (טבלה 5.7).

טבלה 5.7

סימנים של נגע כלילית חמור במהלך בדיקת מאמץ

הופעה מוקדמת של אנגינה פקטוריס

אין עלייה בלחץ הדם הסיסטולי ככל שרמת הפעילות הגופנית עולה או יורדת

דיכאון עמוק של מקטע ST מהסוג האלכסוני,

נמשך יותר מ-5 דקות לאחר הטעינה

הגבהה של מקטע ST תחת עומס

(במוביל ללא Q פתולוגי)

ערך חזוי של מבחני מאמץ

הערך הניבוי של מבחני מאמץ נחקר באנשים בריאים ובמטופלים עם מחלות לב וכלי דם (טבלה 5.8).

טבלה 5.8

קבוצות הנבדקים והמוזרויות של ביצוע הבדיקה עם פעילות גופנית, המאפיינות את הסיכון המוגבר להתפתחות מחלת לב וכלי דםוסיבוכים

שימוש בבדיקות מאמץ במינון להערכה תפקודית של חולי לב וכלי דם

קודם כל, מדובר בחולים עם CHD, אי ספיקת לב כרונית ומומי לב.

יחד עם שיטות מחקר אחרות, מבחני מאמץ משמשים להערכה תפקודית של חולים עם הפרעות קצב לב ולבדיקת הפעולה תרופות נגד הפרעות קצב... אז, בחולים עם טכיקרדיה חדה של חדרית, פעילות גופנית מעוררת בדרך כלל הפרעות קצב חדריות, כולל. והתקפיות של טכיקרדיה חדרית. בחולים עם תסמונת סינוס חולה, בדיקת המאמץ מראה עלייה לא מספקת בקצב הלב בזמן פעילות גופנית, אם כי זה לא הכלל.

לחולים עם נטייה ליתר לחץ דם יש עלייה משמעותית יותר בלחץ הדם במהלך פעילות גופנית.

בחולים עם מומי לב, הערכה תפקודיתלפני ואחרי הניתוח.

דגימות פרמקולוגיות

דיפירידמול

הוא משמש לעורר איסכמיה בשריר הלב ובעיקר במהלך מחקר של זלוף שריר הלב עם תליום-201. דיפירידמול חוסם את חילוף החומרים של אדנוזין. אדנוזין נוצר מ-ATP, בעל זמן מחצית חיים קצר (10 שניות) ויש לו אפקט מרחיב עורקים מקומי בולט. מתן תוך ורידי של דיפירידמול מגביר את ריכוז האדנוזין בשריר הלב, מגביר את זרימת הדם הכלילי, מפחית מעט את לחץ הדם הסיסטולי ומאיץ את קצב הלב. באזורי שריר הלב המסופקים לדם דרך עורקים היצרים (85-90% מההיצרות), המיטה הכלילי הרחוקה להיצרות מתרחבת בצורה מקסימלית במנוחה. באזורים אלו אין שמורה כלילית. החדרת דיפירידמול יכולה להוביל לפיזור מחדש של זרימת הדם הכלילי לכיוון עורקים פחות סטנוטיים או בריאים ו"גניבה בין-כליתית", כלומר. איסכמיה של אזורים בשריר הלב דיסטלי להיצרות. הופעת איסכמיה מסומנת על ידי התפתחות אנגינה פקטוריס, שינויים ב- ECG.

אינדיקציות:חוסר אפשרות לבצע בדיקות עם פעילות גופנית (באנשים עם מחלות מפרקים, כלי של הגפיים התחתונות וכו') או סיום בדיקת המאמץ לפני הגעה לקריטריונים להערכתה, פרובוקציה של איסכמיה בשריר הלב במהלך מחקרי רדיונוקלידים.

התוויות נגדזהה לבדיקת מאמץ.

דיפירידמול ניתנת לווריד בשיעור של 0.75 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף (לפעמים משתמשים במינון של 0.84 מ"ג/ק"ג משקל גוף), בתמיסה פיזיולוגית בנפח 20 מ"ל למשך 5 דקות (4 מ"ל/דקה). נקודות הסיום והקריטריונים להערכת מבחן הדיפירידמול דומים למבחן המאמץ.

דיפירידמול, הגורם להרחבת כלי הדם הכליליים, מגביר את זרימת הדם בכלים ללא שינוי ומקטין אותו (גניבה) בכלים סטנוטיים, מה שיוצר איסכמיה באזור אספקת הדם שלהם.

תופעות לוואי בעת נטילת דיפירידמול: כאבי ראש, בחילות, חולשה.

בדיקת הדיפירידמול מעוררת איסכמיה בשריר הלב בעיקר עם היצרות חמורה של העורקים הכליליים ובעלת רגישות נמוכה (20-30%).

Dipyridamole מוזרק לעתים קרובות לפני מתן הרדיוטראסר לסינטיגרפיה של שריר הלב.

לעיתים משולבת מבחן הדיפירידמול עם מבחן מאמץ בעוצמה נמוכה.

דובוטמין

דובוטמין הוא קטכולמין סינתטי משחק קצר, במתן תוך ורידי, קצב הלב, לחץ הדם, התכווצות שריר הלב וכתוצאה מכך עולה הדרישה לחמצן שריר הלב. התרחשות של איסכמיה מזוהה על ידי thallium-201 scintigraphy שריר הלב או אקו לב. במהלך האחרון, נצפים שינויים בכיווץ המקומי, אשר מופרע במהלך התפתחות איסכמיה שריר הלב.

בדיקת דובוטמין משמשת למטרות אבחון בחולים שאינם יכולים לבצע את הבדיקה בפעילות גופנית במינון או אם בדיקה כזו אינה אינפורמטיבית.