מרגיעי שרירים הם קבוצה רחבה של תרופות המאפשרות להפחית את טונוס שרירי השלד  תוך צמצום או הגבלת היכולת לנוע בחופשיות. תרופות מקטינות את עירור השרירים המעניקים יציבה וחוזק בעת תנועה. מרגיע השרירים הראשון שמשך תשומת לב היה ארס הוויזל. זה שימש את ילידי דרום אמריקה במהלך הציד. ההודים הבחינו זה מכבר בהשפעת הרעל על קורבן, שכאשר נפצע, איבד את יכולת התנועה והנשימה.

בשימוש ממושך, הרפיה של שרירים אינה משפיעה באופן משמעותי על פעילות המטופל. לתרופה השפעה יעילה בשילוב עם תרופות אחרות והיא מתאימה היטב לטיפול מורכב.

בעבר, תרופות שימשו רק בניתוחים להפחתת טונוס השרירים במהלך הניתוח. כיום מרגיעים שרירים משמשים באופן נרחב להקלה על התכווצויות שרירים.

השפעה זו של התרופה אופיינית לכל הקבוצה הפרמקולוגית. מינוי התרופה מתבצע תוך התחשבות בחומרת מצבו של המטופל וסובלנותו האישית לתרופה.

נכון לעכשיו ידועים כמה עשרות סוגים של תרופות כאלה.

בהתאם לשיטה וזמן החשיפה, מרפי השרירים מחולקים למספר קבוצות:

מרפי שרירים היקפיים תורמים להפרה של דחף העצבים מהעצבים המוטוריים לשרירים. בדרך כלל משתמשים במרפי שרירים היקפיים בניתוחים ובטראומטולוגיה.

תרופות הפועלות במרכז משפיעות על חלקי המוח וחוט השדרה השולטים על טונוס השרירים. הם משמשים לטיפול במחלות נוירולוגיות, מכיוון שהם מקלים היטב על עווית העצבים.

בהתאם למשך הפעולה, נהוג לחלק להרפיית שרירים של פעולה ארוכה, בינונית וקצרה.

טופס שחרור מוצר

התרופות הן בצורה של טבליות או זריקות. ניתן לבצע הזרקות רק בהתקפות חריפות של המחלה בפיקוח של רופא מומחה. הכדורים מתאימים יותר לטיפול ארוך טווח.

להסרה עווית שרירים  משחות וג'לים אינם מתאימים, מכיוון שהיעילות שלהם נמוכה מדי.

תרופות נהדרות להקלה על עווית שרירים במקרה של החמרה:

אוסטאוכונדרוזיס, עצבים; coxarthrosis; פונדילוזיס; עווית שרירים עם אסקיאטיקה.

כמעט יותר ממחצית המקרים של התכווצות שרירים הם:

  • מצב "סתימת" סיבי השריר. כאשר מישוש, מרגישים הידוק של מבנה השריר, כאבים בלחץ, היחלשות כוח השריר.
  • התרחשות כאב כואבשמתעצם בתנועה ושוכך במנוחה.
  • הגבלת ניידות שרירים.

עלולים להיגרם תנאים כואבים מחלות עמוד השדרה, מצב תכוף של עומס יתר על השרירים, יציבה לא תקינה במהלך העבודה, השלכות מחלות המפרקים והאיברים הפנימיים.

אוסטאוכונדרוזיס

חולים העלו את טונוס השרירים. עם הזמן יכולים להופיע כאבים. בכדי לחסל את התכווצות השרירים בשילוב עם תרופות אחרות, משתמשים לרוב ברפי שרירים, המקטינים את סף הכאב, מקלים מתח שריריםשחזור פונקצית המנוע.

ניתן להשתמש בתרופה בכל שלב בטיפול. ההשפעה תהיה מורגשת יותר אם הטיפול כולל אמצעים טיפוליים נוספים:

  • עיסוי  - יפחית את טונוס השרירים ויאפשר לתרופה לפעול באופן פעיל יותר;
  • טיפול ידני  - יעיל לא פחות מעיסוי. נהלים מספקים הזדמנות להרפות שרירים ולהגדיל את היעילות של מרפי שרירים היקפיים;
  • פיזיותרפיה;
  • מתיחת עמוד שדרה;
  • שימוש משולב תרופות נגד כאבים.

עצבים בין-קוסטאליים

המחלה מתבטאת בפגיעה עצבית וכאבים בחזה. אם אינה מטופלת, הפתולוגיה יכולה לעבור לצורה כרונית. מרפי שרירים מקלים היטב על תסמיני המחלה.

כדי להקל על מצבו של המטופל, משתמשים בתרופות יחד עם משככי כאבים ותרופות אנטי דלקתיות המקלות על עווית שרירי השלד.

סיאטיקה

ע רדיקוליטיס lumbosacral  מאופיין בהתרחשות של מטופל כאבים עזיםמה שמוביל לעצבים הסיאטיים.

בדרך כלל המחלה מופיעה אצל אנשים לאחר 35 שנה. זה יכול להיגרם מכמה סיבות, שאחת מהן יכולה להיות זיהום נגיפי. להקלה על כאב, לרוב נרשמים הרפיה של שרירים, המקלים היטב על עווית השרירים.

בתחילת מהלך הטיפול משתמשים בתרופות בצורה של זריקות, ואז ניתן להשתמש בהן בצורה של טבליות או מרגיעי שרירים בעלי פעולה קצרה. המינון ומשך הטיפול נבחרים על ידי הרופא המטפל באופן פרטני.

מרפי שרירים היקפיים עוזרים להקל על התכווצויות, פריקות וטיפול באוסטונדרוזיס. אך בשל משך הזמן הקצר, מרפי שרירים היקפיים מחליפים בהדרגה מרפי שרירים בעלי פעולה קצרה.

תופעת לוואי

בשימוש ממושך תרופות  אצל חולים הופעת תגובות אלרגיות בצורה של פריחה בעורסחרחורות, בחילות והקאות, חולשה, נמנום, כאב ראששלשול, פעילות כלייתית לקויה.

מנת יתר של מרגיע שרירים יכולה להוביל למצבים המאיימים על חיי המטופל.

למעט תופעות לוואיסמים יכול לגרום להתמכרותe, אשר ישפיע על השימוש העתידי שלהם. עם מינון שגוי או צריכה בלתי מבוקרת בשילוב עם תרופות אחרות, חולים עלולים לחוות תחושת יובש בפה, ראייה מטושטשת, שינוי בנפש, שינוי חד במצב הרוח, בלבול והזיות.

במקרים חמורים, דפיקות לב, הצהבה של סקלרה בעיניים ו עורמתעלף.

התוויות נגד

השימוש בתרופה אינו מומלץ לחולים:

  • סובל מחוסר סובלנות לתרופה;
  • עם מחלות כרוניות בכבד, לב וכלי דם ומרכזי מערכת העצבים;
  • בשילוב עם תרופות אחרות ללא מרשם רופא;
  • עם פרקינסון;
  • במקרה של החמרה של כיב בקיבה וכיב בתריסריון;
  • עם פתולוגיות של כלי המוח;
  • אפילפסיה.

כדי להגביר את יעילות הטיפול, יש להקפיד על כללים מסוימים.

תכשירים להרפיית שרירים משמשים בצורה הטובה ביותר לאוורור מכני. זה הכרחי כדי להקל על נשימת המטופל. למטרות אלה, ככלל, משתמשים במרפי שרירים היקפיים.

בהתחשב בכך שמרפי שרירים משמשים להפגת טונוס השרירים, השימוש העיקרי בהם הוא ליצור זרימת דם תקינה ולנרמל חילופי גזים בגוף.

לעתים קרובות הם משמשים בשילוב עם חומרי הרדמה, מכיוון שהם עוזרים להרפות את המטופל ולבצע בצורה חלקה ניתוחים, אינטובציה של קנה הנשימה,

תרופות עוזרות לחסל רעידות שרירים במקרה של היפותרמיה מלאכותית.

שימוש בקוסמטולוגיה

בתחום הקוסמטיקה, נרפים משתמשים בשימוש נרחב להחלקת קמטי פנים ופרוצדורות הרמה. לרוב משתמשים בבוטוקס עבורם.

מזותרפיה פופולארית מאוד בקוסמטולוגיה אסתטית, המסייעת לחסל סימנים גלויים של הזדקנות העור ומומים בעור הפנים.

מומחים משתמשים באופן פעיל במרפים כדי להפחית את תפקוד בלוטות הזיעה, להקל על התקפי מיגרנה, כאבי פנים ופלפרוספזם.

מרפי שרירים טבעיים

תכשירים להרפיית שרירים טבעיים בעלי השפעה מרגיעה כוללים ולריאן, אם אם, מנטה, קמומיל, ציאנוזה.

הם מבטלים באופן מושלם את עווית השרירים, עוזרים במצבים נוירוטיים שונים, מתח, מחלות סומטיות. יש להם גם תכונות הרגעה ונוגדי דיכאון.

תכשירים צמחיים אינם משמרים היטב את תכונות הריפוי שלהם במהלך טיפול בחום. לפיכך עדיף להחליף את השימוש במרקחים בטבליות.

מרגיעי שרירים (MP) הם תרופות שמרפות שרירים מפוספסים (מרצון) ומשמשים ליצירת קוצר ראייה מלאכותי בהרדמה-החייאה. בתחילת השימוש בהם נקראו מרפי שרירים התקנים עקמניים. זה נובע מהעובדה שמרגיע השרירים הראשון, טובוקוררין כלוריד, הוא האלקלואיד העיקרי של הקוורת הצינורית. המידע הראשון על curare הגיע לאירופה לפני למעלה מ -400 שנה לאחר ששבה משלחת קולומבוס מאמריקה, שם השתמשו האינדיאנים האמריקנים בוויכוח כדי לשמן ראשי חץ בעת ירי בחץ וקשת. בשנת 1935, בודד קינג את האלקלואיד הטבעי העיקרי שלו, טובוקוררין, מהכרך. לראשונה שימש טובוקוררין כלוריד במרפאה ב- 23 בינואר 1942 בבית החולים להומיאופתיה במונטריאול על ידי ד"ר הרולד גריפית 'ותושבתו אניד ג'ונסון במהלך ניתוח בניתוח לאינסטלטור בן 20. הרגע הזה היה מהפכני להרדמה. זה היה עם הופעת מרגיעי שרירים בארסנל הציוד הרפואי שהניתוח זכה להתפתחות מהירה, שאפשרה לו להגיע לגבהים של ימינו ולבצע התערבויות כירורגיות בכל האיברים בחולים בכל הגילאים, החל מהתקופה שזה עתה נולד. השימוש ברפיון שרירים היה זה שאפשר לנו ליצור את המושג הרדמה מרובת רכיבים, מה שאיפשר לשמור על רמה גבוהה של בטיחות מטופלים במהלך ניתוחים והרדמה. מקובל כי מרגע זה ואילך החלה ההרדמה להתקיים כמומחיות עצמאית.

ישנם הבדלים רבים בין מרפיחי שרירים, אך באופן עקרוני ניתן לקבץ אותם לפי מנגנון הפעולה, מהירות הופעת האפקט, משך הפעולה.

לרוב, מרגיעי שרירים מחולקים בהתאם למנגנון הפעולה שלהם לשתי קבוצות גדולות: depolarizing ולא-depolarizing, או תחרותי.

על פי המקור והמבנה הכימי, ניתן לחלק מרגיעים שאינם מפחתים לארבע קטגוריות:

  • מקור טבעי (טובוקוררין כלוריד, מתוקורין, אלקורוניום - לא משתמשים כיום ברוסיה);
  • סטרואידים (pancuronium bromide, vecuronium bromide, pipecuronium bromide, rocuronium bromide);
  • בנזיל איזוקווינאולינים (atracuria besylate, cisatracuria besylate, myvacuria chloride, doxacuria chloride);
  • אחרים (גלמין - כרגע לא ישים).

לפני למעלה מעשרים שנה חילק ג'ון סווארזה הרפיה של שרירים בהתאם למשך השפעתם על תרופות הפועלות לאורך זמן (תחילת הפעולה 4-6 דקות לאחר מתן, תחילת השיקום של הבלוק העצבי-שרירי (NMB) לאחר 40-60 דקות), משך הפעולה הממוצע (תחילת הפעולה - 2-3 דקות, תחילת ההחלמה - 20-30 דקות), טווח קצר (תחילת הפעולה - 1-2 דקות, התאוששות תוך 8-10 דקות) ופעולה אולטרה קצרה (תחילת הפעולה - 40-50 שניות, התאוששות תוך 4-6 דקות) .

סיווג מרגיעי שרירים לפי המנגנון ומשך הפעולה:

  • מרגיעים המרתחים:
  • פעולה ultrashort (suxamethonium כלוריד);
  • מרגיעים שאינם מפולרים:
  • פעולה קצרה (מיווקוריה כלוריד);
  • משך פעולה בינוני (atracuria besylate, vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracuria besylate);
  • ארוכת-פעולה (pipecuronium bromide, pancuronium bromide, tubocurarine chloride).

מרגיעי שרירים: מקום בטיפול

נכון לעכשיו, ניתן להבחין בסימנים העיקריים לשימוש בפרלמנט בהרדמה (איננו מדברים על אינדיקציות לשימושם בטיפול נמרץ):

  • הקלה על אינטובציה של קנה הנשימה;
  • מניעת פעילות רפלקס של שרירים מרצון במהלך ניתוח והרדמה;
  • הקלה על אוורור מכני;
  • היכולת לבצע פעולות כירורגיות כראוי (בטן עילית וחזה ביתית), פעולות אנדוסקופיות (ברונכוסקופיה, לפרוסקופיה וכו '), מניפולציות על עצמות ורצועות;
  • יצירת אי-ניווט מוחלט במהלך פעולות מיקרו-כירורגיות; מניעת רעידות עם היפותרמיה מלאכותית;
  • צמצום הצורך בחומרי הרדמה. הבחירה בפרלמנט תלויה במידה רבה בתקופת ההרדמה הכללית: אינדוקציה, תחזוקה והתאוששות.

אינדוקציה

קצב הופעת האפקט והתנאים שנוצרו לאינטובציה משמשים בעיקר לקביעת הבחירה ב- MP במהלך האינדוקציה. כמו כן יש לקחת בחשבון את משך ההליך ואת העומק הנדרש של מיופליגה, כמו גם את מצב החולה - תכונות אנטומיות, מצב זרימת הדם.

מרפי שרירים לגיוס צריכים להתחיל במהירות. סוקסמטוניום כלוריד מהבחינה הזו נותר ללא תחרות, אך השימוש בו מוגבל על ידי תופעות לוואי רבות. במובנים רבים, רוקורוניום ברומיד החליף אותו - בעזרת השימוש בו ניתן לבצע אינטובציה של קנה הנשימה בסוף הדקה הראשונה. מרגיעי שרירים אחרים שאינם מפחתים (myvacuria כלוריד, vecuronium bromide, atracuria besylate ו- cisatracuria besylate) מאפשרים אינטובציה של קנה הנשימה למשך 2-3 דקות, אשר בעזרת טכניקת האינדוקציה המתאימה גם מספקת תנאים אופטימליים לאינטובציה בטוחה. מרפי שרירים פעילים ארוכים (pancuronium bromide ו- pipecuronium bromide) אינם משמשים באופן רציונלי לאינטובציה.

שמירה על הרדמה

בעת בחירת חבר הפרלמנט לשמירה על החסימה, חשובים גורמים כמו משך הפעולה המשוער ו- BMD, חיזויו וטכניקת הרגיעה המשמשת.

שני הגורמים האחרונים קובעים במידה רבה את יכולת השליטה של ​​DMS במהלך ההרדמה. ההשפעה של MP אינה תלויה בתוואי הניהול (עירוי או בולוס), אך עם חליטת MP לאורך זמן בינוני, הם מספקים קוצר ראייה חלק וחיזוי השפעה.

משך הפעולה הקצר של מיווקוריה כלוריד משמש בהליכים כירורגיים המחייבים לכבות את הנשימה הספונטנית למשך זמן קצר (למשל, ניתוחים אנדוסקופיים), במיוחד במסגרת חוץ אשפוז ובבית חולים ליום אחד, או בפעולות בהן קשה לחזות את סיום הניתוח.

השימוש ב- MP בעל משך פעולה בינוני (Vecuronium Bromide, Rocuronium Bromide, atracuria besylate ו- cisatracuria besylate) מאפשר מיופליגיה יעילה, במיוחד עם עירוי מתמיד שלהם במהלך פעולות של משך זמן שונה. השימוש בפרלמנטים פעילים ארוכים (טובוקוררין כלוריד, פנקורוניום ברומיד ופיפקורוניום ברומיד) מוצדק במהלך פעולות ארוכות טווח, כמו גם במקרים של מעבר ידוע לאוורור מכני מורחב בתקופה שלאחר הניתוח המוקדם.

בחולים עם לקוי בתפקודי הכבד והכליות, זה רציונלי יותר להשתמש במרפי שרירים עם מטבוליזם עצמאי באיברים (atracuria besylate ו- cisatracuria besylate).

התאוששות

תקופת ההחלמה היא המסוכנת ביותר להתפתחות סיבוכים בקשר להכנסת MP (אוצירת שיח חוזרת). לרוב הם מתרחשים לאחר שימוש בפרלמנטים עם משחק ארוך. אז, תדירות הסיבוכים הריאתיים לאחר הניתוח באותן קבוצות חולים עם שימוש בפרלמנטים עם פעולה ארוכה הייתה 16.9% בהשוואה ל- MP במשך הפעולה הממוצע של 5.4%. לכן השימוש באחרון מלווה בדרך כלל בתקופת התאוששות חלקה יותר.

ההתחדשות הקשורה לחיסול של neostigmine נדרשת לרוב גם בעת שימוש בפרלמנטים ארוכי טווח. בנוסף, יש לציין כי השימוש בנאוסטיגמין עצמו יכול להוביל להתפתחות של תופעות לוואי חמורות.

כאשר משתמשים בפרלמנט, נכון לעכשיו, יש לקחת בחשבון גם את סוגיות העלות של תרופות. מבלי להיכנס לפרטי ניתוח ה- MP של ניתוח התרופות והבנה היטב שלא רק ולא כל כך המחיר קובע את העלויות האמיתיות של טיפול בחולים, יש לציין כי מחיר התרופות האולטרה -ורט של סוקסמטוניום כלוריד ו- MP בעל פעולה ארוכה נמוך משמעותית מאשר מרפי שרירים בעלי משך זמן קצר ובינוני.

  • אינטובציה לקנה הנשימה:
    • suxamethonium כלוריד;
    • רוקורוניום ברומיד;
  • נהלים ממשך לא ידוע:
    • מיוואקוריה כלוריד;
  • נהלים קצרים מאוד (פחות מ 30 דקות)
    • פעולות בהן יש להימנע מחומרים אנטי-כולינסטרזיים:
    • מיוואקוריה כלוריד;
  • פעולות של משך בינוני (30-60 דקות):
    • כל חבר פרלמנט בינוני;
  • פעולות ארוכות (יותר מ -60 דקות):
    • ציטראקוריה ציטילט;
    • אחד מחברי הפרלמנט של משך הפעולה הממוצע;
  • חולים במחלות לב וכלי דם:
    • vecuronium bromide או cisatracuria besylate;
  • חולים במחלות כבד ו / או כליות:
    • ציטראקוריה ציטילט;
    • atracuria besylate;
  • במקרים בהם יש צורך להימנע משחרור של היסטמין (לדוגמא, עם אלרגיות או אסתמה).
    • ציטראקוריה ציטילט;
    • ווקורוניום ברומיד;
    • רוקורוניום ברומיד.

מנגנון הפעולה והשפעות פרמקולוגיות

על מנת להציג את מנגנון הפעולה של מרפי שרירים, יש לקחת בחשבון את מנגנון ההולכה הנוירו-שרירית (NMP), שתואר בפירוט על ידי באומן.

נוירון מוטורי טיפוסי כולל גוף תא עם גרעין שניתן להבחין בו בקלות, דנדריטים רבים ואקסון מיאלין יחיד. כל ענף אקסון מסתיים על סיב שריר אחד ויוצר סינפסה עצבית-שרירית. זהו ממברנה של קצה העצבים וסיבי השריר (קרום פרה-סינפטי וצלחת קצה מוטורית עם רצפטורים כולינרגיים רגישים לניקוטין), המופרדים על ידי שסע סינפטי מלא בנוזל בין-תאי, הדומה בהרכב לפלסמת הדם. הממברנה הטרמינאטית הטרום-סינפטית היא מכשיר עצבי למערכת העיכול, שבסופו, הווקסול הסרקופלזמי בקוטר של כ 50 ננומטר מכיל את המתווך אצטילכולין (AX). קולטנים כולינרגיים רגישים לניקוטין של הממברנה הפוסט-סינפטית, בתורם, הם בעלי זיקה גבוהה ל- AH.

לצורך סינתזה של ACh, כולין ואצטט נדרשים. הם נכנסים לשואבים מהנוזל החוץ תאי שוטף ואז מאוחסנים במיטוכונדריה בצורה של אצטיל קו-אנזים A. מולקולות אחרות המשמשות לסינתזה ולאחסון של AH מסונתזות בגוף התא ומועברות לקצה העצב. האנזים העיקרי המזרז את הסינתזה של ACh בסוף עצב הוא כולין-O-אצטיל-טרנספרז. ווקואולים ממוקמים במערכים משולשים, כאשר הקצה שלהם כולל חלק מעובה של הממברנה, המכונה האזור הפעיל. אתרי הפרשות הריקים ממוקמים משני צדי האזורים הפעילים הללו, מיושרים בדיוק על הכתפיים הנגדיות - העקמומיות בקרום הפוסט-סינפטי. קולטנים פוסט-סינפטיים מרוכזים בדיוק על הכתפיים האלה.

הבנה מודרנית של הפיזיולוגיה של קרן המטבע הבינלאומית מאשרת את תורת הקוונטים. בתגובה לדחף עצבי נכנס, תעלות הסידן המגיבות למתח נפתחות ויוני סידן נכנסים במהירות לקצה העצב, ומתחברים עם קלמודולין. קומפלקס הסידן והקלמודולין גורם לאינטראקציה של שלפוחיות עם הממברנה של קץ העצבים, מה שמביא, בתורו, לשחרור ה- AH לשסע הסינפטי.

שינוי עוררות מהיר מחייב את העצב להגדיל את כמות ה- AH (תהליך המכונה התגייסות). הגיוס כולל הובלת כולין, סינתזה של אצטיל קו-אנזים A, ותנועת וואקול לאתר השחרור. בתנאים רגילים העצבים יכולים לגייס מתווך (במקרה זה, AH) במהירות מספיק כדי להחליף את זה שהתממש כתוצאה מההעברה הקודמת.

AH המשוחרר חוצה את הסינפסה ונקשר לקולטנים cholinergic של הממברנה postsynaptic. קולטנים אלה מורכבים מחמש יחידות משנה, 2 מהן (יחידות משנה) מסוגלות לקשור מולקולות AX ומכילות אתרים לקשירתה. היווצרות קומפלקס AX והקולטן מוביל לשינויים קונפורמציונליים בחלבון הספציפי המשויך, כתוצאה מהם נפתחים תעלות קטיוניות. דרכם, יוני נתרן וסידן נעים בתוך התא, ויוני אשלגן מהתא נוצר פוטנציאל חשמלי המועבר לתא השריר השכן. אם פוטנציאל זה עולה על הסף הדרוש לשריר הסמוך, מתעורר פוטנציאל פעולה העובר בממברנה של סיבי השריר ויוזם את תהליך ההתכווצות. במקרה זה, הסינפסה מופחתת.

פוטנציאל הפעולה של לוחית המנוע משתרע לאורך הממברנה של תא השריר ומערכת המכונה צינור T, וכתוצאה מכך נפתחות תעלות הנתרן והסידן משתחרר מהתכנית הרקופלסמית. סידן משוחרר זה גורם לאינטראקציה של חלבונים מתכווצים של אקטין ומיוזין ומתרחש התכווצות של סיבי שריר.

כמות התכווצות השרירים אינה תלויה בעירור העצב ובגודל פוטנציאל הפעולה (בהיותו תהליך המכונה "הכל או לא כלום"), אלא תלוי במספר סיבי השריר המעורבים בתהליך ההתכווצות. בתנאים נורמליים, כמות הקולטנים ל- ACh והפוסט-סינפטי המשוחררים עולה באופן משמעותי על הסף הדרוש התכווצות שרירים.

AH מפסיק לפעול תוך אלפיות בודדות בגלל הרס האצטילכולינסטרז שלו (זה נקרא כולינסטרז ספציפי, או נכון) לכולין וחומצה אצטית. Acetylcholinesterase ממוקם בשסע הסינפטי בקפלי הממברנה הפוסט-סינפטית ונמצא ללא הפסקה בסינפסה. לאחר השמדת קומפלקס הקולטנים עם AX והשפלת ביולוגית של האחרון בהשפעת אצטילכולינסטרז, תעלות היונים נסגרות, הממברנה הפוסט-סינפטית משתנית מחדש ויכולתה להגיב לבולוס האצטילכולין הבא משוחזרת. בסיב השריר, עם הפסקת התפשטות פוטנציאל הפעולה, תעלות הנתרן בסיבי השריר סגורות, סידן נכנס לתכנית הרקופלסמה והשריר נרגע.

מנגנון הפעולה של מרגיעי שרירים לא מפוררים הוא שיש להם זיקה לקולטני אצטילכולין ומתחרים עליהם עם AX (וזו הסיבה שהם נקראים גם תחרותיים), ומונעים את הגישה שלה לקולטנים. כתוצאה מהשפעה זו, לוח הקצה המוטורי מאבד באופן זמני את יכולתו להתפור, וסיבי השריר מתכווצים (זו הסיבה שמרפי שרירים אלו נקראים לא-דה-קיטוב). לכן, בנוכחות טובוקוררין כלוריד, התגייסות המשדר מואט, שחרורו של AH אינו מסוגל לספק את קצב הפקודות הנכנסות (גירויים) - כתוצאה מכך התגובה השרירית צונחת או נעצרת.

ניתן להאיץ את הפסקת ה- NMB הנגרמת על ידי הרפיית שרירים שאינה מפולחת באמצעות שימוש בחומרים אנטי-כולינסטרז (neostigmine methyl sulfat), אשר על ידי חסימת כולינסטרז מובילים להצטברות של AH.

ההשפעה myoparalytic של מרגיע שרירים depolarizing נובעת מהעובדה שהם פועלים על הסינפסה כמו AH בגלל דמיון מבני זה, וגורם depolarization של הסינפסה. לכן הם נקראים depolarizing. עם זאת, מאז מרפידי שרירים הממצמצים לא מוציאים את הקולטן באופן מיידי ואינם מונעים הידרוליזה על ידי acetycholinesterase, הם חוסמים את הגישה של AX לקולטנים ובכך מפחיתים את הרגישות של צלחת הקצה ל- AX. דה-קולריזציה יחסית יציבה מלווה בהרפיה של סיבי השריר. במקרה זה, קיטוב מחדש של צלחת הקצה אינו אפשרי עד שמרפה השרירים המפורר קשור לקולטנים כולינרגיים סינפסיים. השימוש בתרופות אנטיכולינסטרז עם חסימה כזו אינו יעיל, מכיוון צבירת AH רק תגביר את הקיטוב. מרגיעי שרירים המרתחים נסתרים במהירות על ידי פסאודו-כולינסטרז של סרום הדם, כך שאין להם תרופות נוגדות, למעט דם טרי או פלזמה קפואה טרייה.

ה- NMB הזה, המבוסס על depolarization של הסינפסה, נקרא השלב הראשון של הבלוק depolarizing. עם זאת, בכל המקרים של אפילו מתן יחיד של מרפידי שרירים depolarizing, שלא לדבר על מתן מינונים חוזרים, מתגלים שינויים כאלה הנגרמים על ידי המצור התריסריוני הראשוני בצלחת הקצה, אשר מביאים להתפתחות של מצור לא מצמצם. זהו מה שנקרא שלב שני בפעולה (על פי המינוח הישן - "חסימת כפול") של מרפידי שרירים מפולרים. מנגנון השלב השני של הפעולה נותר אחד מתעלומות הפרמקולוגיה. ניתן לבטל את השלב השני של הפעולה על ידי תרופות אנטי-כולינסטרזיות ולהחריף על ידי מרגיעי שרירים שאינם מפולרים.

לצורך אפיון ה- NMB ביישום מרגיעי שרירים משתמשים באינדיקטורים כמו תחילת הפעולה (זמן מסוף המבוא ועד תחילת הבלוק המלא), משך הפעולה (משך הבלוק המלא) ותקופת ההתאוששות (הזמן להתאוששות של מוליכות עצבית -95%). הערכה מדויקת של מאפיינים אלה מתבצעת על סמך מחקר מיוגרפי בעזרת אלקטרוסטימולציה ותלויה במידה רבה במינון מרגיע השרירים.

מבחינה קלינית, תחילת הפעולה היא הזמן שאחריו ניתן לבצע אינטובציה של קנה הנשימה בתנאים נוחים; משך החסימה הוא הזמן שאחריו נדרשת המנה הבאה של מרגיע שרירים כדי להאריך את מיופליאה יעילה; תקופת ההחלמה היא התקופה בה ניתן לבצע שחיקה של קנה הנשימה והמטופל יוכל לספק אוורור עצמאי הולם.

כדי לשפוט את עוצמתו של מרגיע שרירים, הוכנס ערך "המינון האפקטיבי" - ED95, כלומר מינון MP נדרש לדיכוי של 95% מהתגובה המתכווצת של שריר התומך אגודל  בתגובה לגירוי של עצב האולנאר. אינטובציה של קנה הנשימה משתמשת בדרך כלל ב- 2 או אפילו ב- ED95.

השפעות פרמקולוגיות של תרופות מרגיעות שרירים

הנציג היחיד לקבוצה של מרגיעי שרירים מפולרים הוא סוקסמטוניום כלוריד. הוא גם ה- JIC היחיד בעל משחק קצר במיוחד.

מינונים יעילים של מרפי שרירים

הרפיה של שרירי השלד היא ההשפעה הפרמקולוגית העיקרית של תרופה זו. השפעת הרפיית השרירים הנגרמת על ידי כלוריד sulcamethonium מאופיינת באופן הבא: NMB מלא מתרחש תוך 30-40 שניות. משך המצור הוא די קצר, בדרך כלל 4-6 דקות;

  • השלב הראשון של הבלוק המפורר מלווה בזעזועים עוויתיים והתכווצויות של שרירים, שמתחילים מרגע הצגתם ונרגעים לאחר כ- 40 שניות. ככל הנראה, תופעה זו קשורה לפירוק בו-זמנית של מרבית הסינפסות הנוירו-שריריות. פרפור שרירים יכול לגרום למספר השלכות שליליות על המטופל, ולכן משתמשים בשיטות שונות למניעה (בהצלחה פחות או יותר) למניעתן. לרוב, זוהי ההקדמה הקודמת של מינונים קטנים של מרגיעים שאינם מפולרים (מה שנקרא טרום הקורריזציה). ההשלכות השליליות העיקריות של פרפור שרירים נעוצות בשתי התכונות הבאות של תרופות מקבוצה זו:
    • הופעת כאבי שרירים לאחר הניתוח בחולים;
    • לאחר החדרת מרגיעי שרירים מצמצמים, משתחרר אשלגן אשר במהלך היפרקלמיה ראשוני יכול להוביל לסיבוכים רציניים, עד דום לב;
    • התפתחות שלב הפעולה השני (פיתוח גוש לא מפחת) עשויה להתבטא בהארכה בלתי צפויה של הבלוק;
    • התרחבות מוגזמת של הבלוק נצפתה גם כאשר קיים חסר איכותי או כמותי של pseudocholinesterase, אנזים ההורס את סוקסמטוניום כלורי בגוף. פתולוגיה זו מופיעה אצל 1 מתוך 3000 חולים. הריכוז של pseudocholinesterase עשוי לרדת במהלך ההיריון, מחלות כבד ותחת השפעה של תרופות מסוימות (neostigmine methyl sulfate, cyclophosphamide, mechlorethamine, trimetaphan). בנוסף להשפעה על התכווצות שרירי השלד, סוקסמטוניום כלוריד גורם גם לתופעות תרופתיות אחרות.

מרגיעים מקיטוב יכולים להגביר את הלחץ התוך עיני. לכן יש להשתמש בהם בזהירות בחולים הסובלים מגלאוקומה, ובמטופלים עם פצעים חודרים בעין, יש להימנע משימושם במידת האפשר.

הצגתו של Suxamethonium כלוריד יכולה לעורר את הופעתה של היפרתרמיה ממאירה - תסמונת היפר-מטבולית חריפה, שתוארה לראשונה בשנת 1960. ההערכה היא שהיא מתפתחת עקב שחרור מוגזם של יוני סידן מתכנית הרקופלסמה המלווה בקשיחות שרירים וייצור חום מוגבר. הבסיס להתפתחות של היפרתרמיה ממאירה הם פגמים גנטיים בתעלות המשחררות סידן, בעלי אופי דומיננטי אוטוזומלי. מרגיעי שרירים מפורזים כמו סוקסמטוניום כלוריד וכמה חומרי הרדמה בשאיפה יכולים לפעול כגירויים ישירים המפעילים את התהליך הפתולוגי.

Suksametoniya כלוריד ממריץ לא רק את הסינפסה הנוירו-שרירית N-cholinergic, אלא גם את הקולטנים הקולינרגיים של איברים ורקמות אחרות. זה בא לידי ביטוי במיוחד בהשפעתו על מערכת הלב וכלי הדם בצורה של עלייה או ירידה בלחץ הדם ובדופק. המטבוליט suksametoniya כלוריד, succinylmonocholine, ממריץ את הקולטנים M-cholinergic של הצומת הסינוטריאלי הגורם לבלדיקרדיה. לפעמים גורמת suksametoniya כלוריד ברדיקרדיה נודולית ומקצבים חוץ רחמיים חדריים.

Suksametoniya כלוריד לעיתים קרובות יותר מאשר מרפי שרירים אחרים מוזכר בספרות בקשר להופעת אנפילקסיס. הוא האמין כי הוא יכול לפעול כאלרגן אמיתי ולגרום להיווצרות אנטיגנים בגוף האדם. בפרט, הוכחה נוכחותם של נוגדנים מסוג IgE (אימונוגלובולינים מסוג Class EE) לקבוצות האמוניום הרבעוניות של מולקולת ה- Suxametonium כלוריד.

השפעות פרמקולוגיות של תרופות מרגיעות שרירים שאינן מצמצמות

מרגיעי שרירים לא מפוררים הם פעולות קצרות, בינוניות וארוכות. נכון לעכשיו, הנפוצה ביותר בשימוש בקליניקה היא תרופות מסדרות סטרואידים ובנזיליסוקווינאולין. השפעת הרפיית השרירים של מרפי שרירים שאינם מפחתים מאופיינת באופן הבא:

  • הופעת ה- NMB איטית יותר בהשוואה לסוכסמתוניום כלוריד: תוך 4-5 דקות, תלוי בסוג התרופה והמינון שלה;
  • משך זמן משמעותי של PMS, העולה על משך הפעולה של תרופות מצמצמות. משך הפעולה נע בין 12 ל 60 דקות ותלוי במידה רבה בסוג התרופה;
  • בניגוד לחוסמי קיטוב, מתן תרופות לסדרה הלא מפחתת אינו מלווה בפרפור שרירים וכתוצאה מכך, כאבי שרירים לאחר הניתוח ושחרור אשלגן;
  • ניתן להאיץ את סיום ה- NMB בהחלמתו המלאה על ידי מתן תרופות אנטיכולינסטרז (neostigmine methyl sulphate). תהליך זה נקרא decuraization - שחזור התפקוד הנוירו-שרירי על ידי מתן מעכבי כולינסטרז;
  • אחד החסרונות של מרגיעי השרירים הלא מפחתים ביותר הוא הצטברות גדולה יותר או פחות של כל התרופות מקבוצה זו, מה שגורם לעלייה לא צפויה במשך משך החסימה;
  • חיסרון משמעותי נוסף של תרופות אלה הוא התלות במאפייני ה- NMB הנגרמת בתפקוד הכבד ו / או הכליות בקשר למנגנוני חיסולם. בחולים עם תפקודים לקויים של איברים אלה, משך החסימה ובמיוחד שחזור ה- NMP עשוי להתגבר באופן משמעותי;
  • השימוש במרפי שרירים שאינם מפחתים עשוי להתלוות לקליעה שארית, כלומר הארכת ה- NMB לאחר שיקום ה- NMP. תופעה זו, המסבכת משמעותית את מהלך ההרדמה, קשורה למנגנון הבא.

בעת שחזור NMP, מספר הקולטנים הפוליסטיים-כולינרגיים פועל בהרבה על המספר הנדרש לשחזור פעילות השרירים. כך, אפילו עם מדדים תקינים של כוח נשימה, יכולת ריאה, בדיקת הרמת ראש למשך 5 שניות ובדיקות קלאסיות אחרות המעידות על הפסקה מוחלטת של ה- NMB, עד 70-80% מהקולטנים יכולים עדיין להיות תפוסים על ידי מרפי שרירים שאינם מפולרים, וכתוצאה מכך האפשרות לפיתוח מחדש של ה- NMB תישאר. . לפיכך, ההחלמה הקלינית והמולקולרית של NMP אינה זהה. מבחינה קלינית זה יכול להיות 100%, אך עד 70% מקולטני הממברנה הפוסט-סינפטית תפוסים על ידי מולקולות MP, ולמרות שההחלמה הושלמה קלינית, היא עדיין לא ברמה המולקולרית. במקביל, מרפי שרירים בעלי משך ממוצע של קולטנים משחררים הרבה יותר מהר ברמה המולקולרית, בהשוואה לתרופות הפועלות לאורך זמן. התפתחות הסובלנות לפעולה של חברי פרלמנט מציינת רק כאשר משתמשים בהם בטיפול נמרץ עם מתן ממושך (למשך מספר ימים).

להרפיית שרירים שאינה מפחתת יש השפעות פרמקולוגיות אחרות בגוף.

בנוסף לסבוקמטוניה כלוריד, הם מסוגלים לעורר שחרור של היסטמין. ניתן לקשור השפעה זו עם שני מנגנונים עיקריים. הראשון, די נדיר, בגלל התפתחות של תגובה חיסונית (אנפילקטית). במקרה זה, האנטיגן - MP נקשר לאימונוגלובולינים ספציפיים (Ig), לרוב IgE, הקבוע על פני תאי תורן, ומעורר את שחרורם של חומרים vasoactive אנדוגניים. מפל המשלים אינו מעורב. בנוסף להיסטמין, חומרים vasoactive אנדוגניים כוללים פרוטאזות, אנזימים חמצוניים, אדנוזין, טריפטאז והפרין. כמתגלה ביטוי קיצוני בתגובה להלם אנפילקטי זה. במקביל, דיכאון שריר הלב הנגרם כתוצאה מגורמים אלה, התרחבות של כלי הדם היקפיים, עלייה חדה בחדירות הנימים ועווית העורקים הכליליים גורמים ליתר לחץ דם עמוק ואף לדום לב. בדרך כלל נצפתה תגובה אימונולוגית אם מרגיע שרירים זה ניתנה בעבר לחולה, ולכן ייצור הנוגדנים כבר ממריץ.

שחרור היסטמין עם כניסתו של MP שאינו מפולח, קשור בעיקר למנגנון השני - ההשפעה הכימית הישירה של תרופות על תאי תורן מבלי לערב Ig-פני השטח (תגובה אנפילקטידית) באינטראקציה. זה לא דורש רגישות מוקדמת.

בין כל הגורמים לתגובות אלרגיות בהרדמה כללית, MP נמצאים במקום הראשון: 70% מכל התגובות האלרגיות בהרדמה קשורות ל- MP. ניתוח רב-מרכזי גדול של תגובות אלרגיות קשות בהרדמה בצרפת הראה שתגובות מסכנות חיים מתרחשות בתדירות של כ -1: 3500 עד 1: 10 000 הרדמה (בדרך כלל 1: 3500), שמחציתן נגרמו כתוצאה מתגובות אימונולוגיות ומחציתן מתגובות כימיות.

במקביל, 72% מהתגובות החיסוניות נצפו אצל נשים ו -28% אצל גברים, ו -70% מהתגובות הללו היו קשורות להכנסת MP. לרוב (ב 43% מהמקרים), Suxamethonia כלוריד היה הגורם לתגובות אימונולוגיות, 37% מהמקרים היו קשורים למתן וורוניום ברומיד, 6.8% עם החדרת אטרקוריה של besylate ו- 0.13% של pancuronium bromide.

כמעט כל מרפי השרירים יכולים להשפיע יותר או פחות על מערכת הדם. הפרעות המודינמיות ביישום של חברי פרלמנט שונים עשויות להיות מהסיבות הבאות:

  • חסימת גנגליון - דיכאון של חלוקת דחפים בגנגולות אוהדות והשתלת עורקים עם ירידה בלחץ הדם וקצב הלב (טובוקוררין כלוריד);
  • קולטנים מוסקריניים חוסמים - פעולה וגוליטית עם ירידה בקצב הלב (pancuronium bromide, rocuronium bromide);
  • השפעה וגומימטית - עלייה בדופק ובהפרעות בקצב הלב (סוקסמטוניום כלוריד);
  • חסימת סינתזה של נוראפינפרין בסינפסות סימפתטיות ובשריר הלב עם עלייה בקצב הלב (pancuronium bromide, vecuronium bromide);
  • ליברליזציה של היסטמין (suksametoniya כלוריד, tubocurarine כלוריד, mivakuriya כלוריד, atracuria besilate).

פרמקוקינטיקה

כל נגזרות האמוניום הרבעוניות, הכוללות מרגיעי שרירים שאינם מפחתים, נספגות בצורה גרועה במערכת העיכול, אך היטב מ רקמת שריר. השפעה מהירה מושגת באמצעות / בנתיב הניהול, המהווה את תרגול ההרדמה העיקרי. לעתים נדירות משתמשים בהחדרת סוקסמטוניום כלוריד בלשון או מתחת לה. במקרה זה, תחילת פעולתו מורחבת פי 3-4 לעומת iv. מהמחזור המערכתי, מרפי שרירים חייבים לעבור בחללים החוץ תאיים לאתר הפעולה שלהם. עיכוב מסוים בשיעור התפתחות השפעתם המיאופרטית קשור בכך, המהווה מגבלה מוגדרת של נגזרות אמוניום רביעיות במקרה של אינטובציה לחירום.

מרגיעי שרירים מופצים במהירות לאיברים ולרקמות הגוף. מכיוון שמרפי שרירים מפעילים את השפעתם בעיקר באזור הסינפסות הנוירו-שריריות, בעת חישוב המינון שלהם, מסת שריר חשובה ביותר ולא משקל גוף כולל. לכן, בקרב חולים שמנים, מנת יתר היא לעתים קרובות יותר מסוכנת, ובחולים רזים מינון לא מספיק.

כלאוריד Suksametoniya נבדל על ידי תחילת הפעולה המהירה ביותר (1-1.5 דקות), ומוסבר על ידי מסיסות השומנים הנמוכים שלו. בקרב חברי פרלמנט שאינם מפחתים, לרוקורוניום ברומיד יש את שיעור ההתפתחות הגבוה ביותר (1-2 דקות). זאת בשל ההישג המהיר של שיווי המשקל בין ריכוז התרופות בפלסמה לבין קולטנים פוסט-סינפטיים, מה שמבטיח התפתחות מהירה של ה- NMB.

בגוף של suxamethonia, הכלוריד מתייבש במהירות על ידי סרום פסאודו-קולין אסטרז לסולולין וחומצה סוקסינית, הקשורה למשך פעולה קצר ביותר של תרופה זו (6-8 דקות). מטבוליזם מופרע על ידי היפותרמיה ומחסור ב Pseudocholinesterase. גורמים תורשתיים יכולים לגרום למחסור זה: אצל 2% מהמטופלים אחד משני האללים של הגן הפסאודו-כולינסטרז יכול להיות פתולוגי, מה שמאריך את ההשפעה ל-20-30 דקות, ואחד מ -3000 סובל מהפרה של שני האללים, והתוצאה שה- NMB יכול להימשך עד 6 בנוסף, ניתן להבחין בירידה בפעילות הפסאודו-כולינסטרז במחלות כבד, הריון, תת פעילות של בלוטת התריס, מחלות כליות ומעקף לב ריאה. במקרים אלה גם משך התרופה עולה.

הקצב המטבולי של מיווקוריה כלוריד, כמו גם סוקסמטוניום כלוריד, תלוי בעיקר בפעילות כולינסטרז בפלזמה. זה זה שמאפשר להניח שמרפי שרירים אינם מצטברים בגוף. כתוצאה מהמטבוליזם נוצרים מונוסטר רבעוני, אלכוהול מרובע וחומצה דיקרבוקסילית. רק כמות קטנה של תרופה פעילה מופרשת ללא שינוי בשתן ובמרה. Mivakuriya כלוריד מורכב משלושה סטריאו-איזומרים: טרנס טרנס ו- cis-trans המהווים כ 94% מהעוצמה שלו, ואיזומר cis-cis. הפרמקוקינטיקה של שני האיזומרים העיקריים (טרנס-טרנס וסיס-טרנס) של מיוואקוריה כלוריד היא שיש להם מרווח גבוה מאוד (53 ו 92 מ"ל / דקה / ק"ג) ונפח חלוקה נמוך (0.1 ו 0.3 ליטר / ק"ג), כך T1 / 2 של שני איזומרים אלה הוא בערך 2 דקות. לאיזומר cis-cis, שיש לו פחות מ -0.1 מהעוצמה של שני האיזומרים האחרים, נפח התפלגות נמוך (0.3 ליטר / ק"ג) ופינוי נמוך (4.2 מ"ל / דקה / ק"ג בלבד), ולכן T1 שלו / 2 הוא 55 דקות, אך ככלל, אינו מפר את מאפייני החסימה.

Vecuronium Bromide מטבוליזם ברובו בכבד ליצירת המטבוליט הפעיל, 5-hydroxivecuronium. עם זאת, אפילו עם מתן חוזר ונשנה, לא נצפתה הצטברות תרופות. Vecuronium Bromide מתייחס ל- MP למשך בינוני.

הפרמקוקינטיקה של אטרקוריה besylate היא ייחודית בגלל המוזרויות של חילוף החומרים שלה: בתנאים פיזיולוגיים (טמפרטורת גוף תקינה ו- pH) בגוף, צבר אטרקוריה עוברת התפרקות ספונטנית על פי מנגנון ההרס העצמי ללא כל השתתפות של אנזימים, כך T1 / 2 הוא בערך 20 דקות מנגנון זה של התדרדרות ספונטנית של תרופות ידוע כחיסול הופמן. המבנה הכימי של אטראקוריה של besylate כולל קבוצת אתר, ולכן כ -6% מהתרופה נתונה בהידרוליזה אתר. מכיוון שחיסול האטראקוריה besylate הוא בעיקר תהליך שאינו תלוי באיברים, הפרמטרים הפרמקוקינטיים שלו שונים מעט בחולים בריאים ובחולים עם אי ספיקת כבד או כליות. לפיכך, T1 / 2 בקרב חולים בריאים וחולים בשלב הסופי של אי ספיקת כבד או כליות הוא 19.9, 22.3 ו 20.1 דקות, בהתאמה.

יצוין כי יש לאחסן אטראקוריה אטיליטורה בטמפרטורה של 2 עד 8 מעלות צלזיוס, שכן בטמפרטורת החדר, כל חודש לאחסון מפחית את כוחה של התרופה עקב חיסולו של הופמן ב- 5-10%.

לאף אחד מהמטבוליטים שהתקבלו אינו פועל חסימת עצבים. במקביל, לאחד מהם, הלודנוזין, כשהוא ניתן במינונים גבוהים מאוד לחולדות וכלבים, יש פעילות עוויתית. עם זאת, אצל בני אדם, ריכוז הלודנוזין, אפילו עם חליטות מרובות חודשים, היה נמוך פי 3 מסף ההתפתחות של עוויתות. ההשפעות העוויתות של לאודנוזין עשויות להיות בעלות חשיבות קלינית בעת שימוש במינונים גבוהים מדי או בחולים עם אי ספיקת כבד, שכן זה מטבוליזם בכבד.

ציסרטראוריה בצילאט הוא אחד מעשרת האיזומרים של אטרקוריה (11-cis-11 "-cis-isomer). לכן, בציסאטראקוריה, בצילאט עובר גם חיסול עצמאי של הופמן. הפרמטרים הפרמקוקינטיים דומים בעיקרם לאלה של התייחסות של besylate. מכיוון שזה מרגיע שרירים חזק יותר, אטרקוריה היא בצילילית, היא ניתנת במינונים קטנים יותר, ולכן, laudanozin מיוצר בכמויות קטנות יותר.

כ- 10% מהפנקורוניום ברומיד והפקורוניום ברומיד עוברים מטבוליזם בכבד. לאחד המטבוליטים של פנקורוניום ברומיד ופיפקורוניום ברומיד (3-hydroxypancuronium ו- 3-hydroxypipecuronium) יש כמחצית מהפעילות של התרופה המקורית. זו עשויה להיות אחת הסיבות להשפעה המצטברת של תרופות אלה ולפעולתן המואורופלית הממושכת.

תהליכי חיסול (חילוף חומרים והפרשתם) של חברי פרלמנט רבים קשורים למצב התפקודי של הכבד והכליות. נזק כבד בכבד יכול לעכב את חיסול התרופות כמו וקורוניום ברומיד ורוקורוניום ברומיד, ולהגדיל את T1 / 2 שלהם. הכליות הן המסלול העיקרי להפרשת פנקורוניום ברומיד ופיפקורוניום ברומיד. יש לקחת בחשבון גם מחלות כבד וכליות קיימות בעת שימוש בסוקסמטוניום כלוריד. אמצעי הבחירה עבור מחלות אלה הם אטראקוריה, בצילאט וציסראקוריה, צבילים בגלל חיסולם האופייני לאיברים.

  • חולים עם רמות אשלגן גבוהות בפלזמה והסיכון להפרעות קצב לב ולדום לב;
  • ילדים
  • גורמים רבים יכולים להשפיע על מאפייני ה- NMB. בנוסף, במחלות רבות, בעיקר מערכת העצבים והשרירים, התגובה להכנסת MP יכולה גם להשתנות במידה ניכרת.

    למטרה של פרלמנט לילדים יש הבדלים מסוימים הקשורים הן למוזרויות התפתחות הסינפסה הנוירו-שרירית אצל ילדים בחודשי החיים הראשונים, והן לפרמקוקינטיקה של MP (עלייה בנפח התפוצה והאטת חיסול התרופות).

    בהריון יש להשתמש בזהירות בסוקסמטוניה כלוריד שכן מתן תרופות חוזרות ונשנות, כמו גם נוכחות אפשרית של פסאודוכולינסטרז לא טיפוסי בפלסמה של העובר, עלולים לגרום לעיכוב חמור ב- NMP.

    אין בשימוש בכלוריד suksametoniya בקרב קשישים אין הבדלים משמעותיים מקטגוריות גיל אחרות של מבוגרים.

    ניידות ותופעות לוואי

    באופן כללי, סובלנות ה- MP תלויה בתכונות כאלה של התרופה כמו נוכחות של תופעות לב וכלי דם, יכולת לשחרר היסטמין או לגרום לאנפילקסיס, יכולת הצטברות ויכולת הפרעה של החסימה.

    היסטמינוליברציה ואנפילקסיס. ההערכה היא כי בממוצע, רופא מרדים עשוי להיתקל בתגובה היסטמינאית רצינית אחת לשנה, אולם תגובות היסטורמין מתווכות פחות כימיות מתרחשות לעיתים קרובות מאוד.

    ככלל, התגובה לשחרור היסטמין לאחר מתן MP מוגבלת לתגובת העור, אם כי ביטויים אלה יכולים להיות חמורים בהרבה. בדרך כלל, תגובות אלו מתבטאות באדמומיות של עור הפנים והחזה, לעתים קרובות יותר על ידי פריחה אורטיקרית. סיבוכים קשים כמו התרחשות של יתר לחץ דם קשה, התפתחות של גרון-ברונכוספזם מתרחשים לעיתים רחוקות. לרוב הם מתוארים כאשר משתמשים בכלאור suksametoniya וטורוקוררין כלוריד.

    מבחינת שכיחות השפעת היסטמין, ניתן לדרג חוסמים עצביים-שריריים לפי הדירוג הבא: suxametonium chloride\u003e tubocurarine chloride\u003e mivacuria chloride\u003e atracuria besylate. אחריו מגיעים ווקורוניום ברומיד, פנקורוניום ברומיד, פפקקורוניום ברומיד, ציסטרקוריה besylate ורוקורוניום ברומיד, שיש להם יכולת שווה בערך לפרפור היסטמין. לכך עלינו להוסיף שהדבר נוגע בעיקר לתגובות אנפילקטואליות. באשר לתגובות האנאפילקטיות האמיתיות, הם נרשמים לעיתים רחוקות למדי והמסוכנים ביותר הם suxametonium chloride ו- vecuronium bromide.

    אולי השאלה העיקרית עבור מרדים היא כיצד ניתן להימנע מההשפעה של היסטמין או להחליש אותו בעת השימוש ב- MP. בחולים עם היסטוריה אלרגית, יש להשתמש בהרפיית שרירים שאינם גורמים לשחרור משמעותי של היסטמין (וורורוניום ברומיד, רוקורוניום ברומיד, ציטראקוריה besylate, pancuronium bromide ו pipecuronium bromide). המומחים הבאים מומלצים למניעת השפעת היסטמין:

    • הכללה במתן תרופות מוקדמות של נוגדי H1 ו- H2, ובמידת הצורך, סטרואידים;
    • ניהול חבר פרלמנט לווריד המרכזי במידת האפשר;
    • מתן תרופות איטי;
    • גידול תרופות;
    • שטיפת המערכת בתמיסה איזוטונית לאחר כל זריקת MP;
    • למנוע מ- MP לערבב באותו מזרק עם תרופות פרמקולוגיות אחרות.

    השימוש בטכניקות פשוטות אלה לכל הרדמה יכול להפחית באופן דרמטי את שכיחות תגובות ההיסטמין במרפאה, אפילו בקרב חולים עם היסטוריה אלרגית.

    סיבוך נדיר מאוד, בלתי צפוי וסכנת חיים של סוכרת כלוריד הוא היפרתרמיה ממאירה. זה שכיח כמעט פי 7 אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים. התסמונת מאופיינת בעלייה מהירה בטמפרטורת הגוף, עלייה משמעותית בצריכת חמצן וייצור פחמן דו חמצני. עם התפתחות של היפרתרמיה ממאירה, מומלץ לבצע קירור מהיר של הגוף, לשאוף 100% חמצן ולשלוט על חמצת. השימוש בדנטרולן הוא קריטי לטיפול בתסמונת ההיפרתרמיה הממאירה. התרופה חוסמת את שחרורם של יוני סידן מהתכנית הרקופלסמטית, מפחיתה את טונוס השרירים וייצור החום. בשני העשורים האחרונים חלה ירידה משמעותית בשכיחות מקרי המוות בהתפתחות של היפרתרמיה ממאירה, הקשורה לשימוש בדנטרולן.

    שילובים חיוביים

    כל חומרי ההרדמה בשאיפה בדרגה כזו או אחרת מעצימים את דרגת ה- NMB, הנגרמת כתוצאה מגורמים מפולרים וגם לא מצולמים. המעט מכל השפעה זו מתבטא בתחמוצת הדיטרוגן. הלותן גורם להתארכות החסימה ב- 20%, ו- Enflurane ו- Isoflurane - ב- 30%. בהקשר זה, כאשר משתמשים בחומרי הרדמה בשאיפה כמרכיב להרדמה, יש צורך להפחית את מינון ה- MP בהתאם, הן לצורך אינטובציה של קנה הנשימה (אם נעשה שימוש בהרדמה לשאיפה לצורך אינדוקציה), וגם בעת שמירה על בולוסים תומכים או חישוב קצב עירוי MP קבוע. כאשר משתמשים בחומרי הרדמה לשאיפה, מינון ה- MP מופחת בדרך כלל ב 20-40%.

    ההערכה היא כי השימוש בקטמין להרדמה גורם גם לחיזוק פעולתו של פרלמנט שאינו מפחת.

    לפיכך, שילובים כאלה מאפשרים להפחית את המינונים של ה- MP המיושם, ולכן להפחית את הסיכון לתופעות לוואי אפשריות ולצריכה של כספים אלה.

    שילובים הדורשים התייחסות מיוחדת

    מעכבי כולינסטרז (neostigmine methyl sulfate) משמשים לדה-דיאריזציה באמצעות חברי פרלמנט שאינם מפולרים, אך הם מאריכים משמעותית את השלב הראשון של הבלוק המדליק. לכן השימוש בהם מוצדק רק בשלב השני של היחידה המדלחת. יש לציין כי מומלץ לעשות זאת במקרים חריגים בגלל סכנת השחזור. שחזור חוזר הוא שיתוק חוזר של שרירי השלד, העמקת השפעתו הנותרת של MP בהשפעת גורמים שליליים לאחר שחזור נשימה ספונטנית מספקת וטונוס שרירי השלד. הגורם השכיח ביותר להישנות הוא השימוש בתרופות אנטיכולינסטרז.

    יש לציין שכאשר משתמשים בנוסטוסטיגמין מתיל סולפט לניתוח הדפורמציה, בנוסף לסכנת ההישנות, יכולות להיות גם מספר תופעות לוואי חמורות, כגון:

    • ברדיקרדיה;
    • הפרשה מוגברת;
    • גירוי שרירים חלקים:
      • peristalsis במעי;
      • סימפונות;
    • בחילות והקאות;
    • השפעות מרכזיות.

    אנטיביוטיקה רבים יכולים להפריע למנגנון ה- NMP ולחזק את ה- NMB באמצעות MP. האפקט החזק ביותר הוא פולימיקסין החוסם את תעלות היונים של קולטני אצטילכולין. Aminoglycosides מפחיתים את הרגישות של הממברנה postsynaptic ל- AH. לטוברמיצין עשויה להיות השפעה ישירה על השרירים. השפעה דומה לאנטיביוטיקה כמו לינקומיצין וקלינדמיצין. בהקשר זה, יש להימנע, אם אפשר, מרשם של האנטיביוטיקה לעיל מיד לפני או במהלך הניתוח, תוך שימוש בתרופות אחרות מקבוצה זו.

    יש לזכור כי ה- NMB מחזק את התרופות הבאות:

    • תרופות נגד הפרעות קצב (אנטגוניסטים סידן, קווינידין, פרוקינאמיד, פרופראנול, לידוקאין);
    • תרופות לב וכלי דם (ניטרוגליצרין - משפיע רק על ההשפעות של לבלב כלבלב).
    • תרופות משתנות (furosemide ואולי תרופות משתנות לתיאזיד ומניטול);
    • הרדמה מקומית;
    • מגנזיום סולפט וליתיום קרבונט.

    נהפוך הוא, במקרה של שימוש קודם לכן בתרופות נוגדות פרכוסים של דיניטה או של קרבמזפין, ההשפעה של חברי פרלמנט שאינם מפחתים נחלשת.

    שילובים לא רצויים

    מכיוון שמרפי שרירים הם חומצות חלשות, כאשר הם מעורבים בתמיסות אלקליות, יכולות להיווצר אינטראקציות כימיות ביניהן. אינטראקציה כזו מתרחשת כאשר מרגיע שרירים והיפנוטי נתרן תיופנטלי ניתנים במזרק אחד, הגורם לעיתים קרובות לדיכאון חמור במחזור הדם.

    בעניין זה, אין לערבב חומרי הרפיה של שרירים עם תרופות אחרות, למעט הממסים המומלצים. יתרה מזאת, לפני הכנסת מרגיע שרירים ואחריו, יש צורך לשטוף את המחט או הקנולה בתמיסות ניטרליות.


    מרגיעי שרירים הם קבוצת תרופות שפעולתן מכוונת להרפיית שרירי שלד (מפוספס). במחלות רבות בעמוד השדרה, רגע זה הוא אחד המפתחיים בטיפול, הוא מאפשר צמצום או ביטול מוחלט של חסימות תפקודיות והחזרת פעילות פיזיולוגית בגב.

    במחלות עמוד השדרה, מהאזורים הפגועים, דחפים עצביים עוברים דרך חוט השדרה הגורמים למתח עצבי-שרירי, ומונעים מהמטופל לבצע את תנועותיו הרגילות ולגרום לכאבים. במקרה זה, החולה נאלץ לנקוט עמדה מאולצת של הגוף, מה שמגביר את העווית והכאב. לפיכך, ישנו מעגל קסמים שנקרא, שניתן לשבור אותו רק בעזרת מרפי שרירים.

    לאחר זרימת הדם המערכתית, מרגיעי שרירים מגיעים לחוט השדרה, מעוררים קולטנים מסוימים החוסמים את שחרורן של חומצות אמינו מסוימות לזרם הדם. זה גורם לעיכוב העברת דחף העצבים לאורך תאי עצב וסיומות, וטונוס השרירים פוחת.

    סיווג מרפי שרירים

    ניתן לחלק את מרגיעי השרירים לקבוצות שונות ולהחיל לא רק על מחלות בגב ובעמוד השדרה בפרט. עם זאת, אנו מעוניינים בסיווג אחד בלבד, בהתאם למקום הפעולה של התרופות. לפיכך התרופות בקבוצה זו מחולקות לשני סוגים:

    • פעולה היקפית. חסום את התפשטות דחפי העצבים לסיבי השריר. משמש במהלך ההרדמה, עם שיתוק מוחלט של השרירים בזמן טטנוס ועוויתות;
    • פעולה מרכזית. הפחית את העברת ההתרגשות העצבית בסיבי מערכת העצבים המרכזית (במוח). התנעה מלאה של השרירים אינם גורמים. משמש למחלות עמוד השדרה, מלווה בטונוס שרירים מוגבר. באמצע קבוצה זו כוללים Sirdalud, Mydocalm, Tolperisone, Tizanidin, Tizalud, Baclofen וכו '.

    אינדיקציות לשימוש במרפי שרירים

    מרפי שרירים משמשים למחלות הבאות בעמוד השדרה:

    • תקופת ההחלמה לאחר ניתוח עמוד השדרה;
    • כאבים לאחר גב חבול.

    התוויות נגד לשימוש במרפי שרירים

    אין להקנות מרפידי שרירים למחלות ולמצבים הבאים של המטופל:

    • אלרגיה לתרופה ומרכיביה;
    • כשל כבד;
    • ילדים מתחת לגיל שנה;
    • מיאסטניה גרביס;
    • כיב פפטי.

    במהלך ההיריון ובמהלך ההנקה ניתן לרשום את התרופה, אך רק תחת פיקוח קפדני של רופא גם אם מצב הבריאות של האם הוא חמור מספיק.

    תופעות לוואי ומינון יתר

    תופעות הלוואי של מרפי שרירים כוללות:

    • סחרחורת;
    • הפרעה בשינה;
    • כאב ראש;
    • הזיות;
    • חולשת שרירים;
    • יובש בפה;
    • כאב ואי נוחות בבטן;
    • בחילה;
    • הורדת לחץ דם;
    • דופק איטי ודופק;
    • פריחה וגרד על העור;
    • הלם אנפילקטי.

    עם מנת יתר של תרופות בקבוצה זו, תופעות הלוואי גדלות. אם מופיעים תסמינים אלה, הפסיק ליטול את התרופה, שטוף את הבטן, קח פחם פעיל או סופגים אחרים ופנה לרופא המטפל.

    מרפי שרירים הם תרכובות כימיות שיש להם תכונות אנטי-כולינרגיות וחוסמות באופן סלקטיבי את ההעברה בסינפסה הנוירו-שרירית, מה שמוביל להרפיית השרירים הפסים.

    נוכחותם של אטום חנקן רביעי אחד או שניים בכל החוסמים בהעברת שרירים עצביים הופכת את התרופות הללו למיסות גרוע בשומנים, מה שמונע מהן להיכנס למערכת העצבים המרכזית.

    כל החוסמים להעברת שרירים עצביים הם קוטביים מאוד ולא פעילים כאשר נלקחים דרך הפה. הם ניתנים רק דרך הווריד.

    ניתן לסווג מרפי שרירים לפי מבנה כימי (טבלה 5.1) ועל ידי מנגנון הפעולה (טבלה 5.2).

    מאפיין מאפיין של נגזרות איזוקווינוליניות הוא היכולת לעורר היסטמינוליברציה עם הביטויים הקליניים המתאימים בצורה של אורטיקריה, הורדת לחץ דם, סימפונות. בנוסף, נגזרות איזוקווינוליניות כפופות במידה רבה לביו-טרנספורמציה בגוף. לעומת זאת, נגזרות של סטרואידים אינן משחררות היסטמין ולרוב הן עוברות חילוף חומרים גרוע, בעיקר מופרשות מהגוף על ידי הכליות ו / או הכבד. עבור נגזרות של סטרואידים, התלות של משך הפעולה במינון הניתן היא אופיינית. עבור נגזרות איזוקווינוליניות מודרניות, הפסקת תלוי מינון של התרופה שכיחה יותר.

    טבלה 5.1

    סיווג מרפי שרירים לפי מבנה כימי

    טבלה 5.2

    סיווג מרפי שרירים לפי מנגנון ומשך הפעולה


    מנגנון הפעולה. כדי להבין את ההבדל במנגנון הפעולה של מרפי שרירים, יש צורך להבין בבירור את מבנה הסינפסה הנוירו-שרירית ואת המנגנון להעברת הדחפים בו (איור 5.1).

    בגישה לסיבי השריר, האקסון מאבד את נדן המיאלין ומתפצל למספר ענפי מסוף (מסופים). פני השטח של כל ענף, ישירות צמוד לשריר, נקרא הממברנה הפרסינפטית. יחד עם מה שמכונה צלחת הקצה (קטע של סיבי שריר בנקודת המגע עם קץ העצבים), הוא יוצר סינפסה עצבית-שרירית.

    העצב הסופי מכיל מספר רב של מיטוכונדריה ושלפוחית ​​עם המתווך אצטילכולין. בין הממברנות הקדם לפוסט-סינפטיות יש חלל מלא בג'ל, המכונה שסע סינפטי.

    קרום לוח הקצה (ממברנה פוסט-סינפטית) יוצר קפלים מרובים. על הממברנה הפוסט-סינפטית נמצאים קולטנים n-cholinergic. הממברנה הפוסט-סינפטית במנוחה מקוטבת. ההבדל הפוטנציאלי בין המשטח החיצוני והפנימי של הממברנה (פוטנציאל מנוחה) הוא 90 מגה וולט.


    איור.5.1. מבנה הסינפסה הנוירו-שרירית

    תהליך ההעברה העצבית הוא כדלקמן. הרגש המגיע לאורך האקסון בצורה של פוטנציאל פעולה מפעיל את תעלות הסידן, ומקדם את כניסת הסידן לסיבי העצב. הגדלת ריכוז הסידן בתוך מסוף העצבים מביאה להתמזגות של ממברנות שלפוחית ​​עם קרום העצב המסתיים ושחרורו של אצטילכולין מהשלפוחית ​​לתוך השסע הסינפטי. בשלב הבא, אצטילכולין נקשר לרצפטורים הקולינרגיים של הממברנה הפוסט-סינפטית, מה שמוביל לפתיחת תעלות יון ולמעבר לאורך שיפוע הריכוז של Na + ו- Ca2 + בתוך התא ושחרור K + מהתא. התנועה המהירה של Na + לתא גורמת לקיטוב של הממברנה (על ידי הפחתת המטען השלילי של המשטח הפנימי של הממברנה), והפוטנציאל של צלחת הקצה מתעורר עם מספר מסוים של קולטנים הקשורים לאצטילכולין ומגיע לערך הנמשך לאזורים הסמוכים של סיבי השריר כפוטנציאל פעולה, מה שמוביל להפחתה שריר.

    אצטילכולין מתייבש במהירות על ידי אנזים ספציפי אצטילכולינסטרז לכולין וחומצה אצטית. מולקולות אנזים מקובעות בצלחת הקצה בסביבתה הקרובה של הקולטנים הכולינרגיים.

    צלחת הקצה המשוחררת מאצטילכולין עוברת למצבה הקודם. התעלות סגורות, האלקטרוליטים חוזרים לרמות הקודמות שלהם בגלל הובלה פעילה. השריר נרגע. לאחר פרק זמן עקשן קצר, שבמהלכו משוחזר פוטנציאל המנוחה, הקרום שוב מוכנה להגיב לחלק הבא של אצטילכולין שנכנס לסוע הסינפטי, ולשריר להגיב לפוטנציאל הפעולה הנכנס על ידי התכווצות.

    מרגיעים שאינם מפחתים משמשים כנוגדי אצטילכולין תחרותיים. הם מגנים על הקולטנים n-cholinergic מפני אינטראקציה עם המתווך. יתר על כן, ההערכה היא כי מולקולה אחת של מרגיע שרירים שאינו מפולח יכולה לחפוף מספר קולטנים. בנוסף, מרגיעי שרירים שאינם מפולרים יכולים לחסום תעלות presynaptic, ומקשים על העברת האצטילכולין מקצות העצבים אל השסע הסינפטי. תוצאה חשובה לתחרותיות של פעולותיהם היא יכולתם של מעכבי כולינסטרז להפחית או אפילו לעצור את המצור באופן מוחלט עקב הצטברות המתווך בפתלים הסינפטיים.

    התחרות לרצפטורים בין מרגיעים שאינם מפולרים לאצטילכולין מתבטאת בעובדה שכל החומרים המעכבים באופן ישיר או עקיף את שחרור האצטילכולין (יוני מגנזיום, נובוקאין, אמינוגליקוזידים וכו '), כמו גם העמקת ההרדמה הכללית, מה שמוביל לירידה בזרימת הדחפים, מחזקים את הבלוק ואילו ממריצים של מערכת העצבים המרכזית, כמו גם חוסר כושר ההרדמה, מפחיתים אותה.

    מרגיעי שרירים מפחתים פועלים בשני שלבים. בשלב הראשון - depolarizing, ביטוי הפעולה של succinylcholine, בדומה לאצטילכולין, המלווה ב depolarization של צלחת הקצה, באה לידי ביטוי. במקביל נצפים myofasciculations קלינית (התקפים, בולטת במיוחד בחלקים המרוחקים של הגפיים).

    כדי לשמור על התכווצות שרירים, יש צורך בפוטנציאלים מתמשכים של פוטנציאל לוחית הקצה עם היווצרות של סדרה של פוטנציאל פעולה במיוציט. כדי ליצור את הפוטנציאל הבא של צלחת הקצה, עליו קודם לקטב מחדש ואז שוב לקיטוב. מכיוון שהסוקסיניכולכולין אינו מתייבש במהירות בסינפסה, הקולטנים נותרים חסומים, דחפים חוזרים ונשנים מפלטת הקצה אינם נכנסים, סיבי השריר מתחדשים מחדש, ומתפתחת הרעלת העיכול (שלב שני). זה גם תורם לחדירת התרופה ישירות לתעלות היון. השימוש בתרופות אנטיכולינסטרז ובכך עלייה ברמת האצטילכולין בסינפסה לא רק שאינו תורם לשיקום הולכה עצבית-שרירית, אלא עלול להוביל להרפיה ממושכת.

    לפעמים, אחרי 15-30 דקות לאחר סיום החסימה ה depolarizing הטיפוסי, ישנו מה שנקרא השלב השני של הבלוק, המתבטא בהופעת חולשת שרירים, עד לבירור. שלב זה יכול להימשך מספר שעות. לחסימה בו זמנית יש את המאפיינים של אי-depolarizing, ירידה משמעותית בעת שימוש בתרופות אנטיכולינסטרז. תופעה זו טרם קיבלה הסבר מספיק משכנע. על פי ההשערה הקיימת, אזור נרגש מופיע בקרום המיוציטים סביב צלחת הקצה, המונע התפשטות של עירור גם כאשר הדחפים מגיעים מהקולטנים הכולינרגיים.

    השפעת מרגיעי שרירים על המערכות התפקודיות העיקריות בגוף. להרפות שרירים מודרניות שאינן מפוררות אין כמעט השפעה על תפקודי מערכות הגוף העיקרי, למעט זרימת הדם.

    כתוצאה מההיסטמינוליברציה הגלומה בנגזרות איזוקווינוליניות (במיוחד טרקריום ומיווקרון), אפשרית ירידה בלחץ הדם עם כניסתם המהירה. זו הסיבה שמומזרון מומלץ להינתן לאט מאוד או אפילו לחלק את מינון הבולוס הראשון שלו לשני חלקים. בנוסף, מרגיעים ישנים שאינם מפחתים, כמו למשל טוברין, מאופיינים על ידי אפקט ganglioblokiruyuschee, המתבטא גם בלחץ יתר של העורקים.

    למספר מרגיעי שרירים שאינם מפחתים יש תכונות וגוליטיות. לפיכך, פאבולון בדרך כלל גורם לטכיקרדיה בינונית ויתר לחץ דם עורקי, אשר בזכותם תרופה זו נחשבת לבטוחה ביותר בהלם טראומטי. Esmerone יכול גם לגרום טכיקרדיה, במיוחד עם היפובולימיה נסתרת או גלויה.

    באופן נפרד, יש לשקול סוכני מרגיע שריר המרתח סוקסיניכולכולין, מכיוון שהוא תופעות לוואי נבדלים זה מזה בגיוון ובחומרת הביטויים אשר נגרמים כתוצאה מאי-הסלקטיביות של ההשפעה המגרה של תרופה זו על קולטנים n- ו- m-cholinergic.

    סוקסינילכולין יכול להוביל לשינוי בולט בקצב הלב ולעלייה או ירידה בלחץ הדם. זה נובע מהעובדה שבמינונים קטנים יש לזה השפעות כרונו-אינוטרופיות שליליות, ובמינונים גדולים יש לזה השפעות חיוביות. כאשר הכניסה מחודשת יכולה להוביל לברדיקרדיה קשה עד אסיסטולה. לפיכך, טיפול תרופתי באטרופין הוא חובה אם יש להשתמש בסוקסינילכולין לצורך אינטובציה של קנה הנשימה.

    סוקסינילכולין יכול להוביל להיפרקלמיה קשה, שכיחה במיוחד בקרב חולים במחלות ופגיעות במערכת העצבים, אי ספיקת כליות, כוויות, דלקת בצפק.

    סוקסינילכולין מגביר את התוך-עיני (השימוש בו אינו מומלץ לניתוחי עיניים, במיוחד כאלה הכרוכים בפתיחת החדר הקדמי של העין), תוך גולגולתי (השימוש בו אינו רצוי ליתר לחץ דם תוך גולגולתי מכל מקור שהוא ולפגיעה מוחית טראומטית) ולחץ אינטראסטרי (עלייה בסבירות להקאה או לרגורגציה).

    סוקסינילכולין יכול להוביל לסימפונות ולהגברת הרוק.

    לאחר יישום של succinylcholine ברוב החולים נצפים כאבי שרירים, הקשור בעיקר לנזק לשרירים במהלך myofasciculations. הדבר מאושר באופן אובייקטיבי על ידי מיוגלובינוריה לאחר השימוש בתרופה.

    השימוש במרפי שרירים עיקריים. סוקסינילכולין (דיטילין, מיורלקסין, קלוזנון) - מרגיע השרירים המרתח היחיד, הנמצא בשימוש נרחב. למרות חומרת תופעות הלוואי, הוא משמש כאשר יש צורך באינטובציה מהירה לקנה הנשימה (למשל, אצל מטופל לא מאומן עם בטן מלאה שעשויה להיות מלאה בזמן ניתוח חירום) או כאשר הרופא המרדים אינו בטוח בהצלחת האינובובציה הקנה הנשימה הקרובה (כאן ממלא תפקיד של משך הרפיה שריר קצר באופן ייחודי בעת השימוש בדילילין). למרות שבשני המקרים הללו, מרדימים רבים נמנעים מכניסה של מרגיעים המרתחים.

    לצורך אינטובציה של קנה הנשימה, משתמשים במינון של 1-2 מ"ג לק"ג. במקרה זה, אינטובציה אפשרית לאחר דקה. משך הרפיה של השרירים באמצעות זריקה יחידה אינו עולה על 10 דקות.

    שמירה על זריקות בולוס חוזרות ונשנות של 1 מ"ג לק"ג משמשות לשמירה על מיופליגה.

    כדי למנוע את ההשפעות השליליות של דיתילין הקשורים להתכווצות שריר הסיבית, יש לבצע "precure", כלומר, יש לתת 1/4 מהמינון המשוער של מרגיע שרירים שאינו מפחת, תוך ורידי לפני הזרקת דיטילין. במקביל, בשים לב לאינטראקציה האנטגוניסטית של מרגיעים שאינם מפולרים וממצמצמים, יש להגדיל את מינון הדתילין לאינטובציה של קנה הנשימה פי 1.5 - 2 פעמים (2-3 מ"ג לק"ג).

    דיתילין בגוף עובר הידרוליזה כפולה באמצעות פסאודוכולינזה אסטרז בפלסמה, תחילה לסוכיניל מונוכרולין, ואחר כך לכולין וחומצה succinic. אם למטופל יש מום גנטי של פסאודו-כולינסטרז (זה נצפה בתדירות של 1: 8000 - 1: 9000), גוש הדיליתין יכול להימשך עד שעתיים ומעלה. במקרה זה, עירוי של פלזמה קפואה טרייה או אפילו דם מיוצב טרי מראה לעצירת פעולתו של דיטילין. ניתן להאט את פעולת ההפעלה של דיתילין והתארכות חסימתית במקרה של הרעלה בתרופות אנטיכולינסטרז, עם אובדן מסיבי בדם, היפרקפניה והפרעות במחזור הדם בשרירים.

    פאבולון מאפשר אינטובציה של קנה הנשימה 4 דקות לאחר מתן במינון של 0.08 - 0.12 מ"ג לק"ג. משך החסימה הוא 50 - 90 דקות. מוזרק מחדש במהירות של 0,02 מ"ג לק"ג עם משך הפעולה בין 25 ל 60 דקות.

    התרופה עוברת deacetylation בכבד, בנוסף החלק העיקרי של התרופה מופרש על ידי הכליות. כליות, אי ספיקת כבד, שחמת הכבד, הפרה של יצוא המרה מאריכים את השפעת התרופה (עד פי שניים).

    משתמשים בארדואן במינון ראשוני של 0,04 עד 0,08 מ"ג לק"ג. במקביל, תנאים משביעי רצון לאינטובציה של קנה הנשימה מתרחשים לאחר 4 דקות, והגוש נמשך 45 עד 70 דקות. מוזרק מחדש במהירות 0.01 - 0.02 מ"ג לק"ג לאחר 30 - 60 דקות.

    מטבוליזם זניח. חיסול נקבע על ידי הפרשת הכליות (70%) ועם מרה (20%), ולכן פעולתו ממושכת באי ספיקת כליות.

    נורקורון הוא אחד מרפידי השרירים הלא-depolarizing הנפוצים ביותר בעולם. זה נובע מהטיפול הטוב והיעדר המעשי בתופעות לוואי. התרופה נחשבת לאופטימאלית מבחינת יחס העלות / יעילות לניתוחים לאורך ממוצע וארוך טווח.

    לצורך אינטובציה של קנה הנשימה ניתנת מנה של 0.1 מ"ג לק"ג. תנאים טובים לאינטובציה של קנה הנשימה מתרחשים תוך 2 דקות, והגוש האפקטיבי נמשך 20-40 דקות. לתרופה יש תלות בולטת של משך הפעולה במינון. די בהזרקה יחידה של 0.15 - 0.2 מ"ג / ק"ג בכדי להבטיח את מרבית הפעולות הנמשכות כשעה.אם תזין 0.4 - 0.5 מ"ג / ק"ג, זמן ההרפיה יהיה 100 - 110 דקות, אך אתה כבר יכול לשלב את קנה הנשימה. אחרי 60 - 80 שניות.

    ניתנת שוב ושוב עם בולוס של 0.01–0.03 מ"ג לק"ג כל 15-30 דקות, או באופן חריג בשיעור של 1-2 מיקרוגרם / ק"ג / דקה.

    הפרשת מהגוף מתרחשת בעיקר עם מרה. עם אי ספיקת כבד, החסימה תהיה ארוכה יותר.

    אסמרון - תרופה שנחשבת קרוב ככל האפשר בתכונותיה לאידיאל. יש לו השפעה מבוקרת לאורך זמן בינוני, מאפשרת לך לספק אינטובציה מהירה (תוך דקה) של קנה הנשימה, תוך שמירה על מרגיע שרירים קלאסי שאינו מפיר.

    לצורך אינטובציה של קנה הנשימה משתמשים במינון של 0.6 מ"ג לק"ג. תנאים טובים לאינטובציה נוצרים תוך 60 - 90 שניות. משך המצור האפקטיבי במקרה זה הוא 30 - 40 דקות. הגדלת המינון ל -0.9 מ"ג לק"ג יוצרת תנאים טובים לאינטובציה מובטחת תוך 60 שניות, ואילו הרפיה של השרירים מורחבת ל40 - 50 דקות.

    מוזרק מחדש 0.15 מ"ג לק"ג כל 15-25 דקות או 10-12 מ"ג / ק"ג / דקה על ידי עירוי.

    מופרש מהגוף, כמו נרקורון, מרה.

    Mivacron, כמו succinylcholine, מנוזל על ידי pseudocholinesterase. למרות שבנוכחות טונוס שרירים משוחזר אפילו באופן מינימלי, תרופות אנטי-כולינסטרז יעילות מבחינת דקורריזציה. כאשר אי ספיקת כבד מוריד את ריכוז הפסאודוכולינסטרז, ובכך מגדיל את משך הפעולה של המיווקרון.

    לצורך אינטובציה של קנה הנשימה יש צורך במינון של 0.25 מ"ג לק"ג, המחולק לשני חלקים (0.15 ו- 0.10 מ"ג / ק"ג), הניתנים במרווחים של 30 שניות, המונעים דיבולציה של היסטמינול. אינטובציה של קנה הנשימה אפשרית לאחר 2 דקות. השפעת התרופה במקרה זה נמשכת 15 - 20 דקות. בעתיד, מומלץ לשמור על הרעלת העיכול על ידי עירוי בשיעור של 4-10 מיקרוגרם / ק"ג / דקה או על ידי מתן שבריר על 0.1 מ"ג / ק"ג כל 10-15 דקות.

    Mivacron נחשבת בדרך כלל לתרופה הנבחרת לניתוחים קצרים, במיוחד בבית החולים היומי, והיא גם מורידה את הלחץ התוך עיני, לכן מומלץ לניתוחים לרפואת עיניים.

    טראקריום. היתרון ללא ספק של התרופה הוא יכולתה לעבור הרס ספונטני בגוף כתוצאה משני תהליכים - הידרוליזה של הקשר האסטר (מנותז על ידי אסטרזות לא ספציפיות ללא השתתפות של אצטילכולין ופסאודוכולינסטרז), והעלמת הופמן (הרס ספונטני לא-סימטטי בטמפרטורת pH פיזיולוגית). עם שתן ומרה לא מופרש יותר מ- 10% מהתרופה.

    לצורך אינטובציה לקנה הנשימה יש צורך במינון של 0.5 מ"ג לק"ג. חסם יעיל מתפתח תוך 1.5 - 2.5 דקות. משך החסימה במקרה זה הוא 20-30 דקות. מינון תחזוקה - 0.1 מ"ג לק"ג כל 10-20 דקות, ניתן ליישם עירוי של 5-9 מ"ג / ק"ג / דקה.

    שחרור היסטמין עם החדרת מהיר של התרופה יכול להיות מוחשי ולבטא תת לחץ דם ו / או ברונכוספזם. בנוסף, המוצר המטבוליזם של חילוף החומרים laudanosine יכול לגרום לתסיסה ולעוויתות מכיוון שהוא רעיל למערכת העצבים המרכזית.

    יש לזכור כי היפותרמיה וחמצת, המקשה על חיסול הופמן, מאריכים את השפעת התרופה.

    באופן כללי, הטרקריום נחשב כמוצהר במיוחד באי ספיקת כליות.

    Nimbex. תרופה זו היא איזומרום של טרקורום. זה גם נתון לחיסולו של הופמן. עם זאת, בניגוד לטריטוריה, הוא לא נהרס על ידי אסטרזות לא ספציפיות. אי ספיקת כבד וכליות אינם משפיעים על חילוף החומרים של נימקס.

    מינון האינטובציה הוא 0.15 מ"ג לק"ג. אפשר אינטובציה תוך 2-3 דקות לאחר מתן התכשיר. משך החסימה הוא 40 - 60 דקות. כדי לשמור על רגיעה, משתמשים בשיעור עירוי של 1-2 מיקרוגרם / ק"ג / דקה או במינון בולוס חוזר של 0,03 מ"ג לק"ג. מנות בולוס חוזרות ונשנות מספקות מיופליאה יעילה קלינית למשך 20 עד 25 דקות.

    שלא כמו הטרקורום, התרופה מעלה משמעותית את רמת ההיסטמין בפלסמה ובהתאם היא גורמת פחות לתופעות לוואי.

    הרעילות של הלודנוזין המיוצר על ידי חיסול הופמן ורגישות לטמפרטורה ול- pH דומים לאלה של טרוקרום. בדומה לטרקורום, נימקס מצוין בעיקר כאשר המטופל סובל מאי ספיקת כליות.

    בחירת מרגיע השרירים במצב מסוים נקבעת על ידי משך הפעולה המיועד ומצבו של המטופל. בהתערבויות לטווח הקצר (עד 30 דקות) השימוש במייבקרון מוצדק ביותר: במהלך פעולות שמשך ממוצע (בין 30 דק 'לחצי שעה), כדאי יותר להשתמש בנורקורון או אסמרון. בחולים עם אי ספיקת כבד ובליחות במקביל, הטריקום והנימקס מוצדקים ביותר. אם יש צורך בהרפיית שרירים לטווח הארוך (למשל, לאוורור מכני לטווח הארוך), השימוש בארדואנה או בפבולון מועיל ביותר, בהתחשב בעלותם הנמוכה.

    התיעוד והמתודולוגיה שלו. לעיתים קרובות יש צורך להאיץ את שיקום ההולכה הנוירו-שרירית בתום ההרדמה הכללית. סיום מלאכותי של מרפי שרירים שאינם מפוררים נקרא decurarization.

    מעכבי אצטילכולינסטרז (פרוזרין וכדומה) משמשים לדה-דיאריזציה, וכתוצאה מכך הצטברות של אצטילכולין בסינפסה, תחרותו עם מרגיע לא מפולח והקלה על הולכה עצבית-שרירית.

    מנגנון הפעולה של מעכבי אצטילכולינסטרז הוא כדלקמן. התרופה נקשרת למרכז הפעיל של האנזים, חוסמת אותו, ולא נותנת את ההזדמנות להגיב עם אצטילכולין. יתר על כן, התרופה האנטי-כולינסטרז עצמה עוברת הידרוליזה, כמו גם אצטילכולין. רק אם האינטראקציה של אצטילכולין עם הידרוליזה של אצטילכולינסטרז הושלמה ב -150 מיקרומטר, אז ההידרוליזה של פרוסרין אורכת יותר משלושים דקות.

    בהתחשב בהשפעה הבולטת של m-cholinomimetic (ברדיקרדיה, רוק, ברונכיוריאה, laryngospasm) שמתפתח עם החדרת תרופות אנטיכולינסטרז, יש צורך להקדים את מתןן באמצעות הזרקת אטרופין (בערך 0.01 מ"ג / ק"ג).

    פרוסרין מנוהל במינון של 40-80 מיקרוגרם / ק"ג (אך לא יותר מ- 5 מ"ג) בשליטה על קצב הלב. במידת הצורך, יש לחזור על הזרקת האטרופין. במקרה של אי השפעה מספקת, מותר לחזור על מתן תרופות anicholinesterase (המינון הכולל לא צריך לעלות על 5 מ"ג). ההשפעה מתפתחת תוך 5-10 דקות לאחר ההזרקה.

    יכולתו של המטופל, על פי בקשתו, לשנות את תדירות ועומק הנשימה, להחזיק את הזרוע מישרה במצב זקוף, להרים את הראש משטח השולחן ולהחזיק אותו, מעידה על שחזור טונוס השרירים המספיק.

    סיבוכים הקשורים לשימוש במרפי שרירים. בעת שימוש במרפי שרירים, קיימים מספר סיבוכים, שמידת הסכנה שלהם לאורך חיי החולים משתנה. אלה כוללים תפקוד לקוי של מערכת הלב וכלי הדם והנשמה, פעולה ממושכת של הרפיית שרירים, הישנות, תסמונת היפרתרמיה ממאירה וכו '.

    פעולה ממושכת של מרפי שרירים ודום נשימה. פעולה ממושכת של מרפי שרירים יכולה להתבטא כדיכאון נשימתי, אפילו דום נשימה. הרפיה ממושכת של שרירים יכולה להיות תוצאה של סיבות רבות. בפרט, היפובולמיה ופגיעה במיקרוסקולציה מאריכים את פעולתם של מרפי שרירים depolarizing וגם לא depolarizing כתוצאה מפגיעה במחזור הדם ברקמות וקשירת מרגיעי שרירים לקולטנים לא ספציפיים, כמו גם מאט את פעולת ההפעלה ברקמות והוצאתם מהגוף על ידי הכליות. הפרעות בחילוף החומרים האלקטרוליטים, בעיקר היפוקלמיה והיפר-מגנזמיה, מאריכות את פעולתם של מרפי שרירים שאינם מפולרים. Acidosis מאריך את ההשפעות של מרגיעים depolarizing (האטת הידרוליזה אלקליין) והן של הרגעה non-depolarizing (האטת פינוי כליות). אפשר לסכם את ההשפעות הנותרות של מרגיעי שרירים שאינם מפולרים, עם ההשפעה הדומה לקווירה של אנטיביוטיקה מסוימת (אמינוגליקוזידים). ההשפעה הממושכת של דיטילין והאנלוגים שלה עשויה לנבוע מהשלב השני של פעולתו, מחסור בפסודוכולינסטרז. יש לזכור כי דום נשימה לאחר השימוש במרפי שרירים עשוי לנבוע מהיפרוונטילציה מלאכותית של הריאות. אמצעים למניעה וטיפול בסיבוכים אלה מופחתים לביטול הגורמים להופעתם.

    שיקום מחדש. זה בא לידי ביטוי בכך שמיד לאחר ההתעוררות המטופל חוזרים על עצמם טונוס השרירים והנשימה האפקטיבית, ואז לאחר זמן מה מופיעים חיזוק העור והדיכוי של נשימה ספונטנית עד שהיא מפסיקה לחלוטין. יש להבחין בין הישנות המחזור האמיתית, המתרחשת לאחר הניתוח, לבין התפתחות שקרית בחולה שלא היה נתון לדה-דיאוריזציה. בהתרחשות של חזוריות אמיתית, היחלשות אפקט הפרוזרין לאורך זמן עשויה להיות חשובה, כאשר מרגיע שרירים טרם הצליח להתמוטט בגוף או להתבלט. לאחר שחזור הפעילות של cholinesterase, ריכוז האצטילכולין עלה על רקע פעולתו של פרוזרין יורד, ולכן כתוצאה מאינטראקציה תחרותית עם מרגיע השרירים הבלתי מפחת, העברת סינפסה שוב חסומה. הסיבה לחזרתיות כוזבת עשויה להיות ירידה בפעילותו המוטורית של המטופל לאחר מסירתו למחלקה, שם הוא נרגע ונרדם. נכון לעכשיו, נשימה עשויה להיות מעוכבת, יתר עלול להתרחש, מה שמגביר את ההשפעה של הרפיה שארית של השרירים. מניעת הישנות חוזרת היא התבוננות מתמדת של המטופל, במיוחד במהלך השעתיים הראשונות שלאחר השחיקה, ובמידת הצורך, הדה-ניאור חוזר. עם סימנים בולטים של אי ספיקת נשימה מראה את העברת המטופל לאוורור מלאכותי או תומך.

    תסמונת של היפרתרמיה ממאירה. היפרתרמיה ממאירה היא הסיבוך המסוכן ביותר שנתקל בעת שימוש בסוקסינילכולין. זה מתבטא כתגובה היפר-מטבולית להשפעות המפעילות של תרופות מסוימות או לחץ.

    סיבוך זה הוא די נדיר (על פי מקורות שונים, בערך 1: 100,000 הרדמה). עם זאת, באזורים מסוימים (לדוגמה, קנדה) היא שכיחה הרבה יותר (עד 1: 1500) בגלל האופי הגנטי של התסמונת. לרוב מופיע אצל אנשים מגיל 30 עד 30. אצל גברים זה שכיח יותר, בהתחשב במסת השריר הגדולה שלהם. התמותה עולה על 70%, אך ניתן להפחית אותה משמעותית עם אבחון בזמן. מאז 1979, הטיפול הספציפי בדנטרולן הגביר את ההישרדות בשיעור של עד 90%.

    התסמונת יכולה להתפתח הן במהלך הרדמת ההקדמה והן מספר שעות לאחר השלמתה. הטריגרים השכיחים ביותר הם סוקסיניכולכולין ופלואורוטן, למרות שהם עשויים להיות תרופות אחרות (קליפסול, לידוקאין וכו '). ניתן לשפר את חומרת ההיפרתרמיה הממאירה על ידי שימוש באדרנלין, גליקוזידים לבביים, תכשירי סידן, נגזרות תיאופילין. זה יכול להתרחש ללא שימוש בתרופות כלשהן כתגובה לתגובה רגשית (ההנחה היא שמדובר בנוראדרנלין אנדוגני).

    היפרתרמיה ממאירה - הפרעות תפקודיות של חילוף החומרים בסידן במומים פתולוגיים בפיזיולוגיה של השרירים (תפקוד של תכנית הרקופלסמה), אם כי גם מבנים אחרים הקשורים לסידן (שריר הלב, עצבים, טסיות דם, לימפוציטים וכו ') נפגעים.

    סימנים קליניים של היפרתרמיה ממאירה בזמן הרדמה כללית: טכיקרדיה, טכניצה, חוסר יציבות של לחץ דם, הפרעות בקצב הלב, ציאנוזה, לחות בעור, חום של 2? לשעה או מעל 42? С, מרתקים, קשיחות כללית, עווית של שרירי לעיסה, שינוי צבע השתן, התכהות דם בפצע. סימנים אינסטרומנטליים ומעבדתיים: היפוקסמיה, היפר קפניה, חומצה מטבולית או מעורבת, היפרקלמיה, מיוגלובינמיה, מיוגלובינוריה, עליית CPK גבוהה.

    טיפול בתסמונת ההיפרתרמיה הממאירה. הפסק את הניתוח (במידת האפשר), הפסק את החדרת חומרי ההרדמה הגזים, היפר-ונטילציה עם 100% חמצן, dantrolene 2.5 מ"ג / ק"ג IV, ואחריו עירוי למינון כולל של 10 מ"ג / ק"ג, קירור פיזי של המטופל, עצירת הפרעות בקצב, תיקון החמצת (ביקרבונט) נתרן 1-2 ממול / ל בהתחלה, ואז בשליטת בדיקות דם), שמירה על מתן יתר מעל 2 מ"ל / ק"ג / שעה, עצירת היפרקלמיה (גלוקוזה עם אינסולין).