Predĺženie intervalu qt u detí. Interpretácia EKG: QT interval. Získaná forma patológie

V. V posledných rokoch v klinickej kardiológii problém predĺženia QT intervalu upútal veľkú pozornosť domácich a zahraničných výskumníkov ako faktora vedúceho k náhlej smrti. To určil vrodené aj získané formy predĺženia QT intervalu sú prediktormi fatálnych porúch rytmu , ktoré zasa vedú k náhlej smrti pacientov.

Syndróm predĺženého QT intervalu je kombináciou predĺženého QT intervalu štandardného EKG a život ohrozujúce polymorfná komorová tachykardia (torsade de pointes - „pirueta“). Paroxysmy komorovej tachykardie typu „pirueta“ sa klinicky prejavujú epizódami straty vedomia a často sa končia komorovou fibriláciou, ktorá je bezprostrednou príčinou náhlej smrti.

Dĺžka QT intervalu závisí od srdcovej frekvencie a pohlavia pacienta. Preto nepoužívajú absolútnu, ale korigovanú hodnotu QT intervalu (QTc), ktorá je vypočítaná podľa Bazettovho vzorca

kde: RR - vzdialenosť medzi susednými vlnami R na EKG v sekundách;

K = 0,37 pre mužov a K = 0,40 pre ženy.

Predĺženie QT intervalu je diagnostikované, ak trvanie QTc presiahne 0,44 s.

V posledných rokoch bola veľká pozornosť venovaná štúdiu variability (disperzie) QT intervalu - ukazovateľa nehomogenity repolarizačných procesov, pretože zvýšená disperzia QT intervalu je tiež prediktorom vývoja mnohých závažné poruchy rytmu vrátane náhlej smrti. Rozptyl intervalu QT je rozdielom medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami intervalu QT, meranými v 12 štandardných zvodoch EKG: D QT = QT max - QT min.

Najbežnejšou technikou na detekciu disperzie QT je zaznamenávanie štandardného EKG počas 3 až 5 minút pri rýchlosti záznamu 25 mm / hodinu. Tiež sa používa Holter monitorovanie EKG, ktoré umožňuje analyzovať výkyvy v QTc disperzii (QTcd) počas dňa. Niekoľko metodických aspektov tejto metódy je však vo vývoji. O hornej hranici teda neexistuje konsenzus normálne hodnoty rozptyl opraveného QT intervalu. Podľa niektorých autorov je prediktorom komorovej tachyarytmie QTcd väčší ako 45, iní vedci naznačujú, že Horná hranica Normy QTcd sú 70 ms a dokonca 125 ms.

Sú dvaja najviac študovaní patogenetický mechanizmus arytmie pri syndróme dlhého QT. Najprv - mechanizmus „intrakardiálnych porúch“ repolarizácie myokardu menovite zvýšená citlivosť myokardu na arytmogénny účinok katecholamínov. Druhým patofyziologickým mechanizmom je nerovnováha sympatická inervácia (pokles pravostrannej sympatickej inervácie v dôsledku slabosti alebo nedostatočného rozvoja pravého stelátového ganglia). Tento koncept podporujú zvieracie modely (predĺženie QT intervalu po pravostrannej stelektómii) a výsledky ľavostrannej stelektómie pri liečbe rezistentných foriem predĺženia QT intervalu.

Etiológia syndrómu predĺženia QT

U zdravých ľudí v pokoji existuje iba nevýznamná variabilita v procesoch repolarizácie, preto je odchýlka QT intervalu minimálna. Dôvody predĺženia QT intervalu sú konvenčne rozdelené do 2 skupín - vrodené a získané.

Vrodené formy

Vrodené formy syndrómu predĺženia QT intervalu sa stávajú jednou z príčin úmrtí detí. Úmrtnosť v neliečených vrodených formách tohto syndrómu dosahuje 75%, pričom 20% detí zomiera do roka po prvej strate vedomia a asi 50% v prvom desaťročí života. K vrodeným formám syndrómu predĺženia QT patrí Gervellov a Lange-Nielsenov syndróm a Romano-Wardov syndróm. Gervellov a Lange-Nielsenov syndróm - zriedkavé ochorenie, ktoré má autozomálne recesívny typ dedičnosti a je kombináciou vrodenej hluchonemosti s predĺžením QT intervalu na EKG, epizódou straty vedomia a často končí náhlou smrťou detí v prvom desaťročí života . Romano-Wardov syndróm má autozomálne dominantný spôsob dedičnosti s frekvenciou populácie 1:10 000-1: 15 000 a penetráciou génov 0,9. Má podobný klinický obraz: poruchy srdcového rytmu, v niektorých prípadoch so stratou vedomia na pozadí predĺženého QT intervalu u detí bez poškodenia sluchu a reči.

Frekvencia detekcie predĺženého QT intervalu u školákov s vrodenou hluchotou na štandardnom EKG dosahuje 44%, pričom takmer polovica z nich (asi 43%) mala epizódy straty vedomia a paroxyzmy tachykardie. Pri dennom monitorovaní EKG malo takmer 30% z nich paroxyzmy supraventrikulárnej tachykardie, asi každá piata - „beh“ komorovej tachykardie typu „pirueta“.

Na diagnostiku vrodených foriem syndrómu predĺženia QT intervalu v prípade hraničného predĺženia a / alebo absencie symptómov bol navrhnutý súbor diagnostických kritérií. „Veľkými“ kritériami sú predĺženie QT intervalu o viac ako 0,44 ms, anamnéza epizód straty vedomia a prítomnosť syndrómu predĺženia QT intervalu u rodinných príslušníkov. „Malé“ kritériá sú vrodená senzorineurálna strata sluchu, epizódy striedania T-vĺn, pomalá srdcová frekvencia (u detí) a abnormálna repolarizácia komôr. Najväčší diagnostická hodnota majú významné predĺženie QT intervalu, paroxyzmy tachykardie s torsade de pointes a synkopy.

Vrodený syndróm predĺženia QT je geneticky heterogénne ochorenie, na ktorom sa podieľa viac ako 5 rôznych chromozómových lokusov. Identifikovali sa najmenej 4 gény, ktoré určujú vývoj vrodeného predĺženia QT intervalu.

Najčastejšou formou syndrómu predĺženého QT u mladých ľudí je kombinácia tohto syndrómu s prolapsom mitrálna chlopňa ... Frekvencia detekcie predĺženia QT intervalu u jedincov s prolapsom mitrálnej a / alebo trikuspidálnej chlopne dosahuje 33%. Prolaps mitrálnej chlopne je podľa väčšiny výskumníkov jedným z prejavov vrodenej dysplázie spojivového tkaniva. Medzi ďalšie prejavy „slabosti spojivového tkaniva“ patrí zvýšená elasticita pokožky, astenický typ postavy, deformácia v tvare lievika. hrudník, skolióza, ploché nohy, syndróm hypermobility kĺbov, krátkozrakosť, kŕčové žilyžily, hernia. Mnoho vedcov identifikovalo vzťah medzi zvýšenou variabilitou QT intervalu a hĺbkou prolapsu a / alebo prítomnosťou štrukturálnych zmien (myxomatózna degenerácia) letákov mitrálnej chlopne. Jednou z hlavných príčin vzniku predĺženia QT intervalu u jedincov s prolapsom mitrálnej chlopne je geneticky predurčený alebo získaný nedostatok horčíka.

Získané formy

K získanému predĺženiu QT intervalu môže dôjsť pri aterosklerotickej alebo postinfarktovej kardioskleróze, pri kardiomyopatii, na pozadí a po myo- alebo perikarditíde. Zvýšenie rozptylu intervalu QT (viac ako 47 ms) môže byť tiež prediktorom vývoja arytmogénnej synkopy u pacientov s aortálnou srdcovou chorobou.

Neexistuje jednotný názor na prognostickú hodnotu zvýšenia disperzie QT intervalu u pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou: niektorí autori zistili u týchto pacientov jasný vzťah medzi predĺžením trvania a disperziou QT intervalu (na EKG) a riziko vzniku paroxysmov ventrikulárnej tachykardie, iní vedci nenašli taký vzorec. V prípadoch, keď nie je disperzia QT intervalu zvýšená u pacientov s pokojovou postinfarktovou kardiosklerózou, je potrebné tento parameter vyhodnotiť pri záťažovom teste. U pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou je vyhodnotenie disperzie QT na pozadí záťažové testy mnoho vedcov to považuje za informatívnejšie na overenie rizika ventrikulárnych arytmií.

Predĺženie QT intervalu je možné pozorovať aj pri sínusová bradykardia, atrioventrikulárny blok, chronická cerebrovaskulárna insuficiencia a mozgové nádory. Akútne prípady predĺženia QT intervalu môžu nastať aj pri úraze (hrudník, kraniocerebrálny).

Autonómna neuropatia tiež zvyšuje veľkosť QT intervalu a jeho rozptyl, preto sa tieto syndrómy vyskytujú u pacientov s diabetes mellitus typu I a II.

K predĺženiu QT intervalu môže dôjsť v prípade nerovnováhy elektrolytov s hypokaliémiou, hypokalciémiou, hypomagnezémiou. Takéto podmienky vznikajú pod vplyvom mnohých dôvodov, napríklad keď dlhodobé používanie diuretiká, najmä kľučkové diuretiká (furosemid). Je popísaný vývoj ventrikulárnej tachykardie typu „pirueta“ na pozadí predĺženia QT intervalu so smrteľným následkom u žien s diétou s nízkym obsahom bielkovín za účelom zníženia telesnej hmotnosti.

Interval QT je možné predĺžiť použitím terapeutických dávok viacerých liečiv, najmä chinidínu, novokaínamidu, fenotiazínových derivátov. Predĺženie elektrickej systoly komôr možno pozorovať v prípade otravy liekmi a látkami, ktoré majú kardiotoxický účinok a spomaľujú procesy repolarizácie. Napríklad pachikarpín v toxických dávkach, množstvo alkaloidov, ktoré blokujú aktívny transport iónov do bunky myokardu, a majú tiež účinok blokujúci ganglio. Sú tiež známe prípady predĺženia QT intervalu v prípade otravy barbiturátmi, organofosfátovými insekticídmi a ortuťou.

Zaujímavé sú údaje o cirkadiánnych rytmoch QT disperzie získané pomocou Holterovho monitorovania EKG. Bol zistený významný nárast rozptylu intervalu QT v noci a v skorých ranných hodinách, čo pravdepodobne v tomto čase zvyšuje riziko náhlej smrti u pacientov s rôznymi kardiovaskulárnymi ochoreniami (ischémia a infarkt myokardu, srdcové zlyhanie atď.) . Verí sa, že zvýšenie disperzie QT intervalu v noci a ráno je spojené so zvýšenou sympatickou aktivitou v danej dennej dobe.

Je to všeobecne známe Predĺženie QT pri akútnej ischémii myokardu a infarkte myokardu ... Trvalý (viac ako 5 -dňový) nárast QT intervalu, najmä v kombinácii so skorými komorovými extrasystolmi, je prognosticky nepriaznivý. Títo pacienti vykazovali významné (5-6-krát) zvýšenie rizika náhlej smrti.

S rozvojom akútnej ischémie myokardu sa výrazne zvyšuje aj disperzia QT intervalu. Zistilo sa, že disperzia QT intervalu sa zvyšuje už v prvých hodinách akútneho infarktu myokardu. Neexistuje jednotný názor na veľkosť disperzie intervalu QT, ktorá je jasným prediktorom náhlej smrti u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Zistilo sa, že pri prednom infarkte myokardu je disperzia viac ako 125 ms prognosticky nepriaznivým faktorom, ktorý naznačuje vysoké riziko smrti. Mnoho autorov odhalilo ešte výraznejšie zvýšenie QT disperzie počas reperfúzie (po koronárnej angioplastike). Iní vedci však naopak zistili pokles disperzie QT počas reperfúzie u pacientov s akútnym infarktom myokardu a zvýšenie disperzie QT bolo zaznamenané v prípadoch, keď sa reperfúzia nedosiahla. Niektorí autori preto odporúčajú použiť zníženie rozptylu intervalu QT ako marker úspešnej reperfúzie. U pacientov s akútnym infarktom myokardu je narušený aj cirkadiánny rytmus disperzie QT: zvyšuje sa v noci a ráno, čo zvyšuje riziko náhlej smrti v túto dennú dobu.

Hypersympatikotónia nepochybne zohráva úlohu v patogenéze predĺženia QT pri akútnom infarkte myokardu; práve to vysvetľuje veľa autorov vysokú účinnosť b-blokátorov u týchto pacientov. Poruchy elektrolytov, najmä nedostatok horčíka, sú navyše jadrom vývoja tohto syndrómu. Mnoho štúdií to ukazuje až 90% pacientov s akútnym infarktom myokardu má nedostatok horčíka ... Bola tiež odhalená inverzná korelácia medzi hladinou horčíka v krvi (sérum a erytrocyty) s hodnotou QT intervalu a jeho disperziou u pacientov s akútnym infarktom myokardu.

Liečba

V prvom rade je potrebné odstrániť etiologické faktory, ktoré viedli tam, kde to bolo možné, k predĺženiu QT intervalu. Mali by ste napríklad zrušiť alebo znížiť dávku liekov (diuretík, barbiturátov atď.), Ktoré môžu predĺžiť trvanie alebo odchýlku QT intervalu. Adekvátna liečba srdcového zlyhania podľa medzinárodných odporúčaní a úspešná chirurgia srdcové chyby tiež povedú k normalizácii QT intervalu. Je známe, že u pacientov s akútnym infarktom myokardu fibrinolytická terapia znižuje veľkosť a odchýlku QT intervalu (aj keď nie na normálne hodnoty). Medzi skupinami liekov, ktoré sú schopné ovplyvniť nepatogenézu tohto syndrómu, je potrebné osobitne poznamenať dve skupiny - b-blokátory a horčíkové prípravky .

Vrodený syndróm dlhého QT

Pacienti so syndrómom Romano-Ward a Gervell a Lange-Nielsen vyžadujú nepretržité používanie b-blokátorov v kombinácii s perorálnymi doplnkami horčíka ( Orotát horečnatý 2 tab. 3 krát denne). Ľavostrannú stelektómiu a odstránenie 4. a 5. hrudného ganglia možno odporučiť pacientom, u ktorých farmakologická terapia neposkytla pozitívny výsledok... Existujú správy o úspešnej kombinácii liečby b-blokátormi s implantáciou umelého kardiostimulátora.

Pre pacientov vyžadujúcich núdzovú liečbu je liekom voľby propranolol intravenózne (rýchlosťou 1 mg / min, maximálna dávka je 20 mg, priemerná dávka je 5-10 mg pod kontrolou krvného tlaku a srdcovej frekvencie) alebo bolus vnútrožilové podanie 5 mg propranololu s intravenóznou kvapkou síranu horečnatého (Kormagnesina) (na základe 1-2 g síranu horečnatého (200-400 mg horčíka), v závislosti od telesnej hmotnosti (v 100 ml 5% roztoku glukózy počas 30 minút).

U pacientov s idiopatickým prolapsom mitrálnej chlopne sa má liečba začať použitím perorálnych horčíkových prípravkov (Magnerot, 2 tablety 3 -krát denne najmenej 6 mesiacov), pretože nedostatok horčíka v tkanive sa považuje za jeden z hlavných patofyziologických mechanizmov tvorby syndrómu predĺženia intervalu QT. a „slabosť“ spojivového tkaniva. U týchto jedincov sa po liečbe horčíkovými prípravkami normalizuje nielen hodnota QT intervalu, ale aj hĺbka prolapsu mitrálnych chlopní, frekvencia ventrikulárnych extrasystolov a závažnosť klinické prejavy(syndróm vegetatívnej dystónie, hemoragické symptómy atď.). Ak liečba perorálnymi doplnkami horčíka po 6 mesiacoch nemá plný účinok, je indikované pridanie b-blokátorov.

Získaný syndróm predĺženia QT

Všetky lieky, ktoré môžu predĺžiť QT interval, by mali byť vysadené. Je potrebná korekcia sérových elektrolytov, najmä draslíka, vápnika, horčíka. V niektorých prípadoch to stačí na normalizáciu veľkosti a disperzie QT intervalu a prevenciu ventrikulárnych arytmií.

Pri akútnom infarkte myokardu fibrinolytická terapia a b-blokátory znižujú disperziu QT intervalu. Tieto schôdzky sú podľa medzinárodných odporúčaní povinné u všetkých pacientov s akútnym infarktom myokardu, pričom sa berú do úvahy štandardné indikácie a kontraindikácie.

Napriek tomu, aj pri adekvátnom manažmente pacientov s akútnym infarktom myokardu, u značnej časti z nich hodnota a rozptyl QT intervalu nedosahuje normálne hodnoty, preto riziko náhlej smrti zostáva. Preto sa aktívne študuje otázka účinnosti použitia prípravkov horčíka v akútnom štádiu infarktu myokardu. Trvanie, dávkovanie a spôsoby podávania horčíkových prípravkov u týchto pacientov neboli definitívne stanovené. K dispozícii sú nasledujúce režimy: vnútrožilové podanie Kŕmny magnezín-400 rýchlosťou 0,5-0,6 g horčíka za 1 hodinu počas prvých 1-3 dní, s následným prechodom na perorálne podanie lieku Magnerot (2 tablety 3-krát počas najmenej 4-12 týždňov). Existuje dôkaz, že pacienti s akútnym infarktom myokardu, ktorí dostávali takúto terapiu, vykazovali normalizáciu veľkosti a rozptylu intervalu QT a frekvencie ventrikulárnych arytmií.

Pri zastavení ventrikulárnych tachyarytmií u pacientov so získanými formami predĺženia QT intervalu sa tiež odporúča pridať do liečebného režimu vnútrožilové kvapkanie Kormagnesinu v množstve 2-4 g síranu horečnatého (400-800 mg horčíka) v 100 ml 5% roztoku glukózy počas 30 minút. V prípade potreby je to možné opätovné zavedenie.

Záver

Predĺženie QT intervalu je teda prediktorom fatálnych porúch rytmu a náhlej kardiogénnej smrti tak u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami (vrátane akútneho infarktu myokardu), ako aj u pacientov s idiopatickými komorovými tachyarytmiami. Včasná diagnostika predĺženia QT a jeho disperzie, a to aj počas Holterovho monitorovania EKG a záťažových testov, umožní identifikovať skupinu pacientov so zvýšeným rizikom vzniku ventrikulárnych arytmií, synkopy a náhlej smrti. Efektívne prostriedky prevencia a liečba porúch komorového srdcového rytmu u pacientov s vrodenými a získanými formami syndrómu predĺženia QT intervalu sú b-blokátory v kombinácii s horčíkovými prípravkami.

Orotát horečnatý -

Magnerot (obchodný názov)

(Worwag Pharma)

POMOC PRAKTICKÉMU LEKÁROVI

© Arsentieva R.Kh., 2012 UDC 616.12-008.318

Syndróm dlhého QT

ROSA HADYEVNA ARSENTIEVA, lekár funkčná diagnostika Centrum psychofyziologickej diagnostiky lekárskej a sanitárnej jednotky Ministerstva vnútra Ruskej federácie v Tatarskej republike, e-mail: [chránené e -mailom]

Abstrakt. Tento článok zdôrazňuje stav techniky problémy s vrodeným a získaným syndrómom dlhého QT. Predkladá informácie o jeho prevalencii, etiológii, patogenéze, diagnostických metódach, klinických prejavoch a možných spôsoboch prevencie život ohrozujúcich komplikácií.

Kľúčové slová: syndróm dlhého QT intervalu.

dlhý QT siNDRoME

R.KH. ARSENTYEVA

Abstrakt. Tento článok popisuje súčasný stav problému s vrodeným a získaným syndrómom dlhého QT. Poskytol informácie o jeho prevalencii, etiológii, patogenéze, diagnostických metódach, klinickom obraze a možných profylaxy spôsoboch.

Kľúčové slová: syndróm dlhého QT.

V posledných rokoch v klinickej kardiológii problém predĺženia QT intervalu upútal veľkú pozornosť domácich a zahraničných výskumníkov ako faktora vedúceho k náhlej smrti. Zistilo sa, že vrodené aj získané formy predĺženia QT intervalu sú prediktormi fatálnych porúch rytmu, ktoré naopak vedú k náhlej smrti pacientov. Interval QT - vzdialenosť od začiatku komplexné QRS až do dokončenia vlny T. Z pohľadu elektrofyziológie odráža súčet procesov depolarizácie (elektrická excitácia so zmenou náboja buniek) a následnej repolarizácie (obnova elektrického náboja) komorového myokardu .

Tento parameter sa často nazýva elektrická systola srdca (obrázok). Najdôležitejším faktorom určujúcim trvanie QT intervalu je srdcová frekvencia. Závislosť je nelineárna a nepriamo úmerná.

História objavu LQTS siaha do roku 1856, keď T. Meissner opísal náhlu smrť mladého muža počas emočného stresu, v ktorého rodine za podobných okolností zomreli ďalšie dve deti. Len o 100 rokov neskôr, v roku 1957, A. Jervell a F. Lange-Nielsen predstavili kompletný klinický popis LQTS u štyroch členov jednej rodiny, kde všetci trpeli vrodenou hluchotou, častou stratou vedomia a mali trvalé predĺženie QT. interval na EKG. Čoskoro C. Romano (1963) a

O. Ward (1964) predstavil pozorovanie podobného syndrómu, ale bez vrodenej hluchoty. Vysoká frekvencia LQTS

vyskytuje sa u osôb s paroxysmálnymi stavmi a u detí s vrodenou hluchotou - u 0,8%. Pri vyšetrení pacientov s kardiogénnou synkopou bol LQTS zistený v 36% prípadov. Ako prví skúmali tento jav Bazett (1920), Fridericia (1920), Neddnn a Hoztann (1937). NeddPn a Ho ^ tapp navrhli vzorec na výpočet správnej hodnoty intervalu QT: QT = K / RR, kde K je koeficient

Elektrická systola srdca

0,37 pre mužov a 0,40 pre ženy. Pretože trvanie QT intervalu závisí od srdcovej frekvencie (predlžuje sa, keď sa spomaľuje), na posúdenie musí byť opravená vzhľadom na srdcovú frekvenciu. Trvanie QT intervalu je variabilné v jednotlivcovi aj v populáciách. Faktory, ktoré menia jeho trvanie, sú (iba hlavné): srdcová frekvencia (HR); stav autonómny nervový systém; pôsobenie takzvaných sympatomimetík (napríklad adrenalín); rovnováha elektrolytov (najmä Ca2 +); niektoré lieky; Vek; podlaha; Časy dňa. Syndróm dlhého QT (LQTS) je predĺženie QT intervalu na EKG, na pozadí ktorého sú paroxyzmy komorovej tachykardie typu „pirueta“. U detí je trvanie intervalu kratšie ako u dospelých. Existujú tabuľky, ktoré uvádzajú štandardy pre elektrickú systolu komôr pre dané pohlavie a frekvenciu rytmu. Ak u pacienta trvanie QT intervalu prekročí intervaly o viac ako 0,05 s, potom hovorí o predĺžení elektrickej systoly komôr, čo je charakteristický znak kardiosklerózy. Hlavné nebezpečenstvo spočíva v častej transformácii tachykardie na komorovú fibriláciu, ktorá často vedie k strate vedomia, asystolie a smrti pacienta.

Najbežnejšie používanými vzorcami sú Bazett QT QT

QTc (B) = - a Frederickov QTc (B) = -,

kde QTc je opravená (vzhľadom na srdcovú frekvenciu) hodnota QT intervalu, relatívna hodnota; RR je vzdialenosť medzi daným komplexom QRS a komplexom pred ním, vyjadrená v sekundách.

Bazettov vzorec nie je úplne správny. Pri vysokej srdcovej frekvencii (s tachykardiou) bola tendencia k nadmernej korekcii a pri nízkej frekvencii (s bradykardiou) nedostatočná korekcia. Správne hodnoty sú v rozmedzí 300-430 pre mužov a 300-450 pre ženy. Zvýšenie rozptylu intervalu QT (AQT), čo je rozdiel medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami trvania intervalu QT v 12 štandardných zvodoch EKG, môže tiež pôsobiť ako jeden zo spoľahlivých prediktorov SCD: AQT = QTmax - QTmin. Tento termín prvýkrát navrhol CP Day a kol. v roku 1990. Ak QT interval odráža trvanie celkovej elektrickej aktivity komôr, vrátane depolarizácie aj repolarizácie, potom pri absencii zmien v trvaní komorového komplexu QRS AQT odráža regionálnu heterogenitu repolarizácie. Hodnota AQT závisí od počtu EKG zvodov zahrnutých do hodnotenia; preto vylúčenie niekoľkých zvodov z analýzy môže potenciálne ovplyvniť výsledok v smere jeho redukcie. Na elimináciu tohto faktora bol taký indikátor navrhnutý ako normalizovaný rozptyl intervalu QT (AQT ^, vypočítaný podľa vzorca AQ ^ = AQ ^ je počet použitých zvodov. Normálne u zdravých jedincov v 12 zvodoch EKG tento indikátor nepresahuje 20-50 ms.

Etiológia predĺženého syndrómu

QT interval

Etiológia LQTS zostala donedávna nejasná, aj keď prítomnosť tohto syndrómu u

koľko členov tej istej rodiny dovolilo, prakticky od momentu prvého popisu, považovať to za vrodenú patológiu. Existuje niekoľko hlavných hypotéz o patogenéze LQTS. Jednou z nich je hypotéza sympatickej nerovnováhy inervácie (pokles pravostrannej sympatickej inervácie v dôsledku slabosti alebo nedostatočného rozvoja ganglia pravého stellátu a prevaha ľavostranných sympatických vplyvov). Hypotéza patológie iónových kanálov je zaujímavá. Je známe, že procesy depolarizácie a repolarizácie v kardiomyocytoch vznikajú v dôsledku pohybu elektrolytov do bunky z extracelulárneho priestoru a späť, kontrolovaných kanálmi K + -, Na + -a Ca2 + sarkolemy, energie ktorých dodávka sa vykonáva pomocou MD2 + závislej ATPázy. Verí sa, že všetky varianty LQTS sú založené na dysfunkcii rôznych proteínov iónového kanála. Dôvody porušenia týchto procesov vedúcich k predĺženiu QT intervalu môžu byť vrodené a získané, často im predchádza sekvencia short-long-short (SLS): striedanie supraventrikulárnej extrasystoly, post-extrasystolická pauza a opakovaný komorový extrasystol. Pri syndróme dlhého QT intervalu existujú dva najviac študované patogenetické mechanizmy arytmií. Prvý mechanizmus intrakardiálnych porúch repolarizácie myokardu, a to: zvýšená citlivosť myokardu na arytmogénny účinok katecholamínov. Druhým patofyziologickým mechanizmom je nerovnováha sympatickej inervácie (pokles pravostrannej sympatickej inervácie v dôsledku slabosti alebo nedostatočného rozvoja ganglionu pravej hviezdy). Tento koncept je potvrdený na zvieracích modeloch (predĺženie QT intervalu po pravostrannej stelektómii) a výsledkoch ľavostrannej stellektómie pri liečbe rezistentných foriem predĺženia QT intervalu. Podľa mechanizmu vývoja ventrikulárnej tachykardie sú všetky vrodené syndrómy LQTS zaradené do adrenergicky závislej skupiny (ventrikulárna tachykardia sa u takýchto pacientov vyvíja na pozadí zvýšeného sympatického tonusu), zatiaľ čo získaný LQTS je skupina závislá na prestávke (komorová extrasystola , hlavne pirueta vzniká po zmene intervalu RR vo forme SLS -sledkov). Toto rozdelenie je dosť svojvoľné, pretože existujú dôkazy o prítomnosti napríklad vrodeného LQTS závislého od prestávky. Boli hlásené prípady, keď užívanie liekov vedie k manifestácii predtým asymptomatického LQTS.

Romano-Wardov syndróm môže byť výsledkom ktorejkoľvek zo 6 typov mutácií, Jervell-Lange-Nielsenov syndróm sa vyvíja, keď dieťa dostane mutantné gény od oboch rodičov. Niektoré mutácie spôsobujú závažnejšie, iné menej závažné formy ochorenia. Je dokázané, že Romano-Wardov syndróm v homozygotnom variante je závažnejší ako v heterozygotnom. Podľa V.K. Gusak a kol., Zo všetkých prípadov vrodených LQTS predstavuje LQT1 42%, LQT2 - 45%, LQT3 - 8%, LQT5 - 3%, LQT6 - 2%. Zistilo sa, že pre LQT1 je charakteristická rozšírená vlna T, pričom LQT2 - nízka amplitúda a dva hrboly a LQT3 - normálna vlna T. Najdlhšie trvanie QT sa pozoruje pri LQT3. Zaujímavý je rozdiel medzi

QT intervalu v noci: s LQT1 je QT interval o niečo skrátený, s LQT2 sa mierne predlžuje, s LQT3 je výrazne predĺžený. Manifestácia klinických prejavov s LQT1 sa častejšie pozoruje vo veku 9 rokov, s LQT2 - vo veku 12 rokov, s LQT3 - vo veku 16 rokov. Zvlášť dôležité je meranie intervalu po cvičení. V LQT1 sa synkopa vyskytuje častejšie počas cvičenia a v LQT2 a LQT3 v pokoji. Nositelia génov LQT2 majú v 46% prípadov tachykardiu a synkopu vyvolanú ostrými zvukmi.

vrodené formy

Vrodené formy syndrómu predĺženia QT intervalu sa stávajú jednou z príčin úmrtí detí. Úmrtnosť v neliečených vrodených formách tohto syndrómu dosahuje 75%, pričom 20% detí zomiera do roka po prvej strate vedomia a asi 50% v prvom desaťročí života. K vrodeným formám syndrómu predĺženia intervalu QT patrí Gervell-Lange-Nielsenov syndróm a Romano-Wardov syndróm.

Gervell-Lange-Nielsenov syndróm je zriedkavé ochorenie, má autozomálne recesívny spôsob dedičnosti a je kombináciou vrodenej hluchoty s predĺženým QT intervalom na EKG, epizódami straty vedomia a často končí náhlou smrťou detí v prvom desaťročí zo života. Romano-Wardov syndróm je dedičný autozomálne dominantným spôsobom. Má podobný klinický obraz: poruchy srdcového rytmu, v niektorých prípadoch so stratou vedomia na pozadí predĺženého QT intervalu u detí bez poškodenia sluchu a reči. Frekvencia detekcie predĺženého QT intervalu u školákov s vrodenou hluchotou na štandardnom EKG dosahuje 44%, pričom takmer polovica z nich (asi 43%) mala epizódy straty vedomia a paroxyzmy tachykardie. Pri dennom monitorovaní EKG malo takmer 30% z nich paroxyzmy supraventrikulárnej tachykardie, približne každý piaty „beh“ komorovej tachykardie typu „pirueta“. Na diagnostiku vrodených foriem syndrómu predĺženia intervalu QT v prípade hraničného predĺženia a / alebo absencie symptómov bol navrhnutý súbor diagnostických kritérií. „Veľkými“ kritériami sú predĺženie QT intervalu o viac ako

0,44 ms, história epizód straty vedomia a prítomnosti syndrómu predĺženia QT u rodinných príslušníkov. „Malé“ kritériá sú vrodená senzorineurálna strata sluchu, epizódy striedania T-vĺn, pomalá srdcová frekvencia (u detí) a abnormálna repolarizácia komôr.

Najväčšie diagnostické hodnoty majú výrazné predĺženie QT intervalu, paroxyzmy tachykardie torsade de pointes a epizódy synkopy. Vrodený syndróm predĺženia QT je geneticky heterogénne ochorenie, pri ktorom viac ako

5 rôznych lokusov chromozómov. Identifikovali sa najmenej 4 gény, ktoré určujú vývoj vrodeného predĺženia QT intervalu. Najčastejšou formou syndrómu predĺženia QT u mladých ľudí je kombinácia tohto syndrómu s prolapsom mitrálnej chlopne. Frekvencia detekcie predĺženia QT intervalu u jedincov s prolapsom mitrálnej a / alebo trikuspidálnej chlopne dosahuje 33%.

Prolaps mitrálnej chlopne je podľa väčšiny výskumníkov jedným z prejavov vrodenej dysplázie spojivového tkaniva. Medzi ďalšie prejavy patrí slabosť spojivového tkaniva, zvýšená elasticita pokožky, asténický typ postavy, deformácia hrudníka v lieviku, skolióza, ploché nohy, syndróm hypermobility kĺbov, krátkozrakosť, kŕčové žily, hernia. Mnoho vedcov identifikovalo vzťah medzi zvýšenou variabilitou intervalu RT a hĺbkou prolapsu a / alebo prítomnosťou štrukturálnych zmien (myxomatózna degenerácia) letákov mitrálnej chlopne. Jednou z hlavných príčin vzniku predĺženia OT intervalu u jedincov s prolapsom mitrálnej chlopne je geneticky vopred určený alebo získaný nedostatok horčíka.

Získané formy

K získanému predĺženiu OT intervalu môže dôjsť pri aterosklerotickej alebo postinfarktovej kardioskleróze, pri kardiomyopatii, na pozadí a po myo- alebo perikarditíde. Zvýšenie rozptylu OT intervalu (viac ako 47 ms) môže byť tiež prediktorom vývoja arytmogénnej synkopy u pacientov s aortálnou srdcovou chorobou.

Neexistuje jednotný názor na prognostickú hodnotu zvýšenia rozptylu intervalu OT u pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou: niektorí autori zistili u týchto pacientov jasný vzťah medzi predĺžením trvania a rozptylom intervalu OT (na EKG) a riziko vzniku paroxysmov ventrikulárnej tachykardie, iní vedci nenašli taký vzorec. V prípadoch, keď sa hodnota odchýlky intervalu OT u pacientov s pokojovou postinfarktovou kardiosklerózou nezvyšuje, tento parameter by sa mal vyhodnotiť pri výkonovom teste. U pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou hodnotí odchýlka OT na pozadí cvičebných testov mnoho vedcov za informatívnejšie na overenie rizika ventrikulárnych arytmií.

Predĺženie OT intervalu je možné pozorovať aj pri sínusovej bradykardii, atrioventrikulárnom bloku, chronickej cerebrovaskulárnej insuficiencii a mozgových nádoroch. Akútne prípady predĺženia OT intervalu môžu nastať aj pri úrazoch (hrudník, kraniocerebrálny).

Autonómna neuropatia tiež zvyšuje hodnotu OT intervalu a jeho rozptyl; preto sa tieto syndrómy vyskytujú u pacientov s diabetes mellitus typu I a II. K predĺženiu intervalu OT môže dôjsť v prípade nerovnováhy elektrolytov s hypokaliémiou, hypokalciémiou, hypomagnezémiou. Takéto podmienky vznikajú pod vplyvom mnohých dôvodov, napríklad pri dlhodobom používaní diuretík, najmä slučkových diuretík (furosemid). Je popísaný vývoj ventrikulárnej tachykardie typu „pirueta“ na pozadí predĺženia intervalu OT s fatálnym koncom u žien s diétou s nízkym obsahom bielkovín za účelom zníženia telesnej hmotnosti. Interval RT je možné predĺžiť použitím terapeutických dávok radu liečiv, najmä chinidínu, novokaínamidu, fenotiazínových derivátov. Predĺženie elektrickej systoly komôr je možné pozorovať v prípade otravy liekmi a látkami, ktoré majú kardiotoxický účinok a spomaľujú

repolarizačné procesy. Napríklad pachikarpín v toxických dávkach, množstvo alkaloidov, ktoré blokujú aktívny transport iónov do bunky myokardu, a majú tiež účinok blokujúci ganglio. Známe sú tiež prípady predĺženia OT intervalu v prípade otravy barbiturátmi, organofosfátovými insekticídmi a ortuťou.

Predĺženie OT je dobre známe pri akútnej ischémii myokardu a infarkte myokardu. Trvalý (viac ako 5 -dňový) nárast intervalu OT, najmä v kombinácii s ranými komorovými extrasystolmi, je prognosticky nepriaznivý. Títo pacienti vykazovali významné (56-násobné) zvýšenie rizika náhlej smrti. S rozvojom akútnej ischémie myokardu sa výrazne zvyšuje aj rozptyl OT intervalu.Zistilo sa, že rozptyl OT intervalu sa zvyšuje už v prvých hodinách akútneho infarktu myokardu. Neexistuje jednotný názor na veľkosť rozptylu v OT intervale, ktorý je jasným prediktorom náhlej smrti u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Zistilo sa, že ak je disperzia pri prednom infarkte myokardu dlhšia ako 125 ms, potom je to prognosticky nepriaznivý faktor naznačujúci vysoké riziko smrti. U pacientov s akútnym infarktom myokardu je narušený aj cirkadiánny rytmus OT disperzie: zvyšuje sa v noci a ráno, čo zvyšuje riziko náhlej smrti v túto dennú dobu. Hypersympatikotónia nepochybne zohráva úlohu v patogenéze predĺženia OT pri akútnom infarkte myokardu, čo je práve to, čo mnohí autori vysvetľujú vysokú účinnosť β-blokátorov u týchto pacientov. Poruchy elektrolytov, najmä nedostatok horčíka, sú navyše jadrom vývoja tohto syndrómu.

Výsledky mnohých štúdií naznačujú, že až 90% pacientov s akútnym infarktom myokardu má nedostatok horčíka. Bola tiež odhalená inverzná korelácia medzi hladinou horčíka v krvi (sérum a erytrocyty) s hodnotou OT intervalu a jeho rozptylom u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Zaujímavé sú údaje o cirkadiánnych rytmoch OT disperzie získané pomocou Holterovho monitorovania EKG. Bol zistený významný nárast rozptylu intervalu OT v noci a v skorých ranných hodinách, čo pravdepodobne v tomto čase zvyšuje riziko náhlej smrti u pacientov s rôznymi kardiovaskulárnymi ochoreniami (ischémia a infarkt myokardu, srdcové zlyhanie atď.) . Verí sa, že zvýšenie rozptylu OT intervalu v noci a ráno je spojené so zvýšenou sympatickou aktivitou v danej dennej dobe. Keď sa to vykonáva, spolu s konštantným alebo prechodným predlžovaním OT intervalu, pacienti môžu mať počas dňa bradykardiu a relatívne zvýšenie srdcovej frekvencie v noci, zníženie cirkadiánneho indexu (CI).

Charakteristické vlastnosti sú tiež predĺžením všetkých parametrov intervalu FROM; identifikácia komorových tachyarytmií alebo krátkych paroxysmov komorovej tachykardie, nie vždy sa prejavuje synkopou; Striedanie vlny T; pevný srdcový tep v cirkadiánnom rytme, často CI nižší ako 1,2; identifikácia sekvencie SLS; zníženie funkcie koncentrácie rytmu (zvýšenie indexu rMSSD); príznaky paroxysmálnej pripravenosti srdcového rytmu (viac ako 50% nárast období zvýšenej disperzie počas spánku).

Pri monitorovaní EKG Holter sú rôzne poruchy rytmu vedenia oveľa častejšie

sa zisťujú pri systolicko-diastolickej dysfunkcii myokardu, pričom frekvencia ich detekcie je takmer 2-krát vyššia ako detekcia porúch rytmu u pacientov s izolovanou diastolickou dysfunkciou myokardu. To naznačuje, že poruchy rytmu a QT index sú jedným z kritérií závažnosti dysfunkcie myokardu. Holter monitorovanie EKG v kombinácii s VEM a dennou fyzickou aktivitou umožňuje posúdiť koronárnu rezervu u pacientov s ischemickou chorobou srdca - zistil sa vzťah medzi predĺžením QT intervalu, stupňom poškodenia koronárne tepny a pokles koronárnej rezervy. U pacientov s menšou toleranciou cvičenia s ťažšou formou ischemickej choroby srdca sa pozoruje výrazné predĺženie korigovaného QT intervalu, obzvlášť výrazné na pozadí. ischemický výtlak Segment ST, čo môže naznačovať vysoké riziko smrteľných porúch rytmu. Podľa moderné prístupy na vyhodnotenie údajov z monitorovania EKG Holter by trvanie QT intervalu nemalo u detí presiahnuť 400 ms nízky vek, 460 ms - u detí predškolského veku, 480 ms - u starších detí, 500 ms - u dospelých.

V roku 1985 Schwarts navrhol súbor nasledujúcich diagnostických kritérií pre syndróm LQTS, ktoré sa používajú dodnes:

1. „Veľké“ kritériá na diagnostiku LQTS: predĺženie QT intervalu (QT s viac ako 0,44 s); história synkopy; či majú rodinní príslušníci LQTS.

2. „Malé“ kritériá na diagnostiku LQTS: vrodená senzorineurálna hluchota; epizódy striedania vĺn T; bradykardia (u detí); patologická repolarizácia komôr.

Diagnózu možno stanoviť, ak existujú dve „veľké“ alebo jedno „veľké“ a dve „malé“ kritériá. Predĺženie QT intervalu môže u osôb zneužívajúcich alkohol viesť k akútnym poruchám rytmu a náhlej smrti. Je tiež možné včasnú nešpecifickú zmenu na EKG koncovej časti komorového komplexu s negatívnou dynamikou týchto zmien v teste „etanolu“ a bez pozitívnej dynamiky pri použití testu s nitroglycerínom a obzidanom. Najväčšiu diagnostickú hodnotu má meranie trvania QT intervalu po skončení pohybovej aktivity (a nie počas jeho implementácie).

Doteraz neexistuje žiadna liečba, ktorá by eliminovala riziko nepriaznivý výsledok u pacientov s LQTS. Súčasné prístupy k manažmentu pacientov môžu súčasne eliminovať alebo výrazne znížiť frekvenciu paroxyzmov tachykardie a synkopy a znížiť úmrtnosť viac ako 10 -krát.

Lekárske liečebné metódy možno rozdeliť na núdzovú a dlhodobú terapiu. Ten je založený hlavne na použití p-blokátorov. Voľba týchto liekov je založená na teórii špecifickej sympatickej nerovnováhy, ktorej je prisúdená vedúca úloha v patogenéze ochorenia. Preventívny účinok ich použitia dosahuje 80%. V prvom rade je potrebné odstrániť etiologické faktory, ktoré viedli tam, kde to bolo možné, k predĺženiu QT intervalu. Napríklad dávka liekov by mala byť zrušená alebo znížená

(diuretiká, barbituráty a pod.), ktoré môžu predĺžiť trvanie alebo odchýlku QT intervalu. Adekvátna liečba srdcového zlyhania podľa medzinárodných odporúčaní a úspešná chirurgická liečba srdcových defektov tiež povedú k normalizácii QT intervalu.

Je známe, že u pacientov s akútnym infarktom myokardu fibrinolytická terapia znižuje veľkosť a rozptyl QT intervalu (aj keď nie na normálne hodnoty). Medzi skupinami liekov, ktoré sú schopné ovplyvniť nepatogenézu tohto syndrómu, je potrebné osobitne poznamenať dve skupiny: β-blokátory a horčíkové prípravky.

Klinická a etiologická klasifikácia

predĺženie QT intervalu EKg

Klinickými prejavmi: 1. S záchvatmi straty vedomia (závraty atď.). 2. Asymptomatické.

Podľa pôvodu: I. Vrodený: 1. ^ ndrom Gervell-Lange-Nielsen. 2. ^ ndrom Romano-Ward.

3. ^ veštecký. II. Získané: Drogou indukované.

vrodený syndróm predĺženia

QT interval

Pacienti so syndrómom Romano-Ward a Ger-vell-Lange-Nielsen potrebujú stály príjem β-blokátorov v kombinácii s perorálnymi prípravkami obsahujúcimi horčík (orotát horečnatý 2 tablety 3-krát denne). Ľavostrannú stelektómiu a odstránenie 4. a 5. hrudného ganglia možno odporučiť pacientom, u ktorých farmakologická terapia nepriniesla pozitívny výsledok. Existujú správy o úspešnej kombinácii liečby p-blokátorom s implantáciou umelého kardiostimulátora. U pacientov s idiopatickým prolapsom mitrálnej chlopne sa má liečba začať užívaním perorálnych horčíkových prípravkov (Magnerot, 2 tablety 3 -krát denne najmenej 6 mesiacov), pretože nedostatok horčíka v tkanive sa považuje za jeden z hlavných patofyziologických mechanizmov tvorby QT syndróm predĺženia. -interval a "slabosť" spojivového tkaniva. U týchto jedincov sa po liečbe horčíkovými prípravkami normalizuje nielen QT interval, ale hĺbka prolapsu mitrálnych chlopní, frekvencia komorových extrasystolov, závažnosť klinických prejavov (syndróm vegetatívnej dystónie, hemoragické symptómy atď.) znížiť. Ak je liečba perorálnymi doplnkami horčíka ukončená

6 mesiacov nemalo plný účinok, bolo ukázané pridanie β-blokátorov.

Syndróm získaného predĺženia

QT interval

Všetky lieky, ktoré môžu predĺžiť QT interval, by mali byť vysadené. Je potrebná korekcia sérových elektrolytov, najmä draslíka, vápnika, horčíka. V niektorých prípadoch to stačí na normalizáciu veľkosti a disperzie QT intervalu a prevenciu ventrikulárnych arytmií. Pri akútnom infarkte myokardu fibrinolytická terapia a p-blokátory znižujú disperziu QT intervalu. Tieto schôdzky sú podľa medzinárodných odporúčaní povinné pre

všetci pacienti s akútnym infarktom myokardu, berúc do úvahy štandardné indikácie a kontraindikácie. Napriek tomu, aj pri adekvátnom manažmente pacientov s akútnym infarktom myokardu, u značnej časti z nich veľkosť a rozptyl QT intervalu nedosahuje normálne hodnoty, preto riziko náhlej smrti zostáva. Preto sa aktívne študuje otázka účinnosti použitia prípravkov horčíka v akútnom štádiu infarktu myokardu. Trvanie, dávkovanie a spôsoby podávania horčíkových prípravkov u týchto pacientov neboli definitívne stanovené.

Záver

Predĺženie QT intervalu je teda prediktorom fatálnych porúch rytmu a náhlej kardiogénnej smrti tak u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami (vrátane akútneho infarktu myokardu), ako aj u pacientov s idiopatickými komorovými tachyarytmiami. Včasná diagnostika predĺženia QT a jeho disperzie, a to aj počas Holterovho monitorovania EKG a záťažových testov, umožní identifikovať skupinu pacientov so zvýšeným rizikom vzniku ventrikulárnych arytmií, synkopy a náhlej smrti. Účinnými prostriedkami prevencie a liečby porúch komorového srdcového rytmu u pacientov s vrodenými a získanými formami syndrómu predĺženia QT sú p-blokátory v kombinácii s horčíkovými prípravkami.

Relevantnosť syndrómu dlhého QT je primárne určená preukázanou asociáciou so synkopou a náhlou srdcovou smrťou, ako naznačujú výsledky mnohých štúdií, vrátane odporúčaní Európskej kardiologickej asociácie. Uvedomenie si tohto syndrómu medzi pediatrami, kardiológmi, neurológmi, rodinnými lekármi, povinné vylúčenie LQTS ako jednej z príčin synkopy prispeje k diagnostike diskutovanej patológie a k vymenovaniu adekvátnej terapie, ktorá zabráni nepriaznivému výsledku.

literatúra

1. Shilov, A.M. Diagnostika, prevencia a liečba syndrómu predĺženia intervalu QT: metóda. odporúčať / A.M. Shilov, M.V. Mělník, I.D. Sanodjo. - M., 2001.- 28 s. Shilov, A.M. Diagnostika, profilaktika a lechenie sindroma udlineniya QT-intervala: metod. rekom. / A.M. Shilov, M.V. Mel "nik, I. D. Sanodze. - M., 2001. - 28 s.

2. Stepura, OB Výsledky aplikácie horčíkovej soli kyseliny orotovej „Magnerot“ pri liečbe pacientov s prolapsom idiopatickej mitrálnej chlopne. Stepura OO Mělník, A.B. Shekhter, L.S. Pak, A.I. Martynov // Ruské lekárske správy. - 1999. -č. 2. - S.74-76.

Stepura, O.B. Rezul "taty primeneniya magnievoi soli orotovoi kisloty" Magnerot "pri lechenii bol" nyh s idiopaticheskim prolapsom mitral "nogo klapana / O.B. Stepura O.O. Mel" nik, A.B. Shehter, L.S. Pak, A.I. Martynov // Rossiiskie medicinskie vesti. - 1999. - Č. 2. - S.74-76.

3. Makarycheva, O. V. Dynamika disperzie QT pri akútnom infarkte myokardu a jej prognostická hodnota. Makarycheva, E.Yu. Vasilieva, A.E. Radzevich, A.V. Shpektor // Kardiológia. - 1998. - Č. 7. - S.43-46.

Makarycheva, O.V. Dinamika dissipii QT pri ostrom infarkte miokarda i ee prognosticheskoe znachenie / O.V. Makarycheva, E. Yu. Vasil "eva, A.E. Radzevich, A.V. Shpektor // Kardiologiya. - 1998. - č. 7. - S.43-46.

Syndróm dlhého QT je vrodená alebo získaná patológia, ktorá sa prejavuje zvýšením trvania QT intervalu na EKG o viac ako 50 ms od normálu pre danú srdcovú frekvenciu alebo o viac ako 440 ms.

Klasifikácia

1. Vrodený syndróm dlhého QT intervalu:

1.1. Genetické formy-Romano-Wardov syndróm a Erwell-Lange-Nielsenov syndróm.
1.2. Sporadické formy.

2. Získané formy syndrómu:

1.1. Dôsledky užívania liekov - chinidín, novokaínamid, disopyramid, enkainid, flekainid, kordarón, etacizín, propafenón, sotalol a ďalšie.
1.2. V dôsledku metabolických porúch.

1.3. S nízkokalorickou diétou.

1.4. Choroby centrálneho a autonómneho nervového systému.
1,5. Choroby kardiovaskulárneho systému- Ischemická choroba srdca, prolaps mitrálnej chlopne.

Romano-Wardov syndróm charakterizovaná geneticky podmienenou kombináciou predĺženého QT intervalu a záchvatov straty vedomia.

Syndróm Erwell-Lange-Nielsen sa líši od Romano-Wardovho syndrómu v prítomnosti vrodenej hluchoty.

Etiológia

Bolo dokázané, že vrodený syndróm dlhého QT intervalu je dôsledkom mutácií v génoch kódujúcich draslíkové alebo sodíkové kanály bunkových membrán, čo vedie k predĺženiu trvania akčného potenciálu a v dôsledku toho k procesom repolarizácie celého myokardu. Existuje 5 genetických variantov syndrómu, z ktorých každý je zodpovedný za „svoje“ gény lokalizované v rôznych chromozómoch. V troch prípadoch z piatich vedie zníženie priepustnosti draslíkových kanálov k predĺženiu QT intervalu, v jednom prípade - sodíkových kanálov, a v jednom prípade presný mechanizmus spomalenia repolarizácie nie je stále známy.

Pacienti s vrodeným syndrómom dlhého QT majú rozsiahlu léziu systému srdcového vedenia (vrátane uzla CA) a pracovného myokardu v kombinácii s léziami sympatických ganglií, čo dáva dôvod pripisovať tento stav kardioneuropatiám.
So získanou formou syndrómu predĺženého QT intervalu sa dosiahne blokáda transmembránového iónového prúdu v dôsledku špecifického účinku liekov, vplyvu autonómneho nervového systému alebo porúch elektrolytov.

Patogenéza

V patogenéze syndrómu je veľký význam pripisovaný vzniku nerovnováhy sympatickej inervácie srdca. Pripomeňme, že inerváciu sinoatriálneho uzla vykonáva vpravo a atrioventrikulárny uzol vľavo. sympatické nervy... Komorový myokard má obojstrannú sympatickú inerváciu. U pacientov s predĺženým QT intervalom klesá tonus pravostrannej inervácie srdca a zvyšuje sa aktivita ľavostranných ganglií. V dôsledku toho sa vytvorí asymetria inervácie srdca, čo vedie k vzniku disperzie repolarizácie alebo k neskorému post-depolarizácii. Zmena rýchlosti transmembránových prúdov, ku ktorej dochádza v dôsledku narušenia štruktúry iónových kanálov, zvyšuje citlivosť jednotlivých buniek na prítomnosť post-depolarizácií, ktoré predtým nedosiahli prahovú úroveň. U pacientov s oneskorenou repolarizáciou komôr (syndróm dlhého QT) to vyvoláva elektrickú nestabilitu myokardu s rozvojom ventrikulárnej tachykardie a ventrikulárnej fibrilácie.

Poliklinika

Syndróm dlhého QT je charakterizovaný kombináciou takmer asymptomatického priebehu a náhlej smrti, ku ktorej môže dôjsť na pozadí úplného zdravia alebo periodických prípadov straty vedomia.

Najcharakteristickejší klinický príznak táto choroba je prítomnosťou synkopy. Trvanie straty vedomia počas útoku je zvyčajne 1-2 minúty, ale môže trvať až 20 minút. U niektorých pacientov sú analógmi synkopy náhla slabosť, stmavnutie očí, búšenie srdca a bolesť na hrudníku. Synkopické stavy vedúce k ischémii centrálneho nervového systému, v niektorých prípadoch sprevádzané záchvatmi a môžu napodobňovať epileptický záchvat, preto sú títo pacienti často pozorovaní u neuropatológov s diagnózou epilepsie. Niekedy je predĺženie QT intervalu na EKG kombinované s vrodenou hluchotou a záchvaty straty vedomia u týchto pacientov sú mylne spojené s vestibulárnymi poruchami.

V súčasnosti existujú štyri klinické varianty priebehu syndrómu:

1. Kombinácia synkopy a predĺženia QT intervalu o viac ako 440 ms.

2. Izolované predĺženie QT intervalu o viac ako 440 ms bez histórie synkopy.

3. Synkopa bez predĺženia QT intervalu.

4. Latentná forma - normálne trvanie QT intervalu, náhla smrť počas prvej synkopy.

Na EKG počas záchvatov sa najčastejšie zaznamenáva komorová tachykardia. Obojsmerná fusiformná komorová tachykardia typu „pirouette“, ktorá je často výsledkom proarytmogénneho účinku, je život ohrozujúca. antiarytmické lieky... Prípady náhlej smrti sú zvyčajne spojené s transformáciou komorovej tachykardie na komorovú fibriláciu, ktorá môže nastať ako pri prvom záchvate arytmie, tak aj v dôsledku opakovaných častých epizód komorovej tachykardie.

Diagnostika

Na diagnostiku vrodeného syndrómu dlhého QT intervalu bolo navrhnutých niekoľko veľkých a malých kritérií.

Medzi veľké kritériá patrí

Predĺženie QT intervalu o viac ako 440 ms,

Synkopa,

Rodinná anamnéza predĺženia QT.

Medzi malé kritériá -

Vrodená hluchota

Striedanie vlny T,

Bradykardia a porušenie procesov repolarizácie komorového myokardu.

Syndróm dlhého QT je diagnostikovaný, keď má pacient dve veľké alebo jedno veľké a dve malé kritériá.

Na diagnostiku ochorenia sa zobrazuje denné monitorovanie EKG, počas ktorého je možné identifikovať:

1. Obdobia ťažkej tuhej bradykardie súvisiace s poškodením sínusového uzla a autonómneho nervového systému.

2. Zmena (striedanie) morfológie T vlny.

3. Porušenie repolarizačných procesov v komorovom myokarde (disperzia repolarizácie, inverzia T vlny).

4. Epizódy ventrikulárnych predčasných úderov vysokého stupňa.

5. Paroxysmy ventrikulárnej tachykardie vrátane typu „piruety“.

Predpoveď

Prognóza vrodenej formy syndrómu je vo väčšine prípadov nepriaznivá, vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť vzniku ventrikulárnej fibrilácie a náhlej smrti. Medzi rizikové faktory náhlej smrti pri Romano-Wardovom syndróme u dospelých pacientov patrí anamnéza synkopy, ženského pohlavia, zdokumentované epizódy ventrikulárnej fibrilácie a tachykardia piruetového typu. Polytopické a rané komorové extrasystoly a striedanie T vlny.

Liečba

U pacientov so získanými formami predĺženého QT intervalu vedie eliminácia etiologických faktorov spravidla k normalizácii parametrov EKG a stavu pacienta. Liečba môže spočívať v zrušení alebo znížení dávky antiarytmika alebo akéhokoľvek iného liečiva, ktoré spôsobilo výrazné predĺženie trvania QT intervalu, v úprave metabolických porúch a v liečbe chorôb srdca alebo centrálneho nervového systému.

U pacientov s vrodeným syndrómom dlhého QT je potrebné vyšetriť blízkych príbuzných na identifikáciu syndrómu a včasnú liečbu.

Útoky na stratu vedomia sú zvyčajne vyvolané fyzickou námahou alebo emocionálnym vzrušením. Je potrebné poznamenať vysokú frekvenciu synkopy a náhlu smrť u pacientov s predĺženým QT intervalom počas plávania. Preto treba takýmto pacientom odporučiť, aby obmedzili pohyb, vrátane vylúčenia plávania.

Základom patogenetickej terapie u pacientov so syndrómom predĺženého intervalu QT je použitie β-blokátorov. Ich pôsobenie je založené na odstránení nerovnováhy autonómnej (sympatickej) inervácie srdca a znížení stupňa disperzie repolarizácie komorového myokardu. Je potrebné mať na pamäti, že stiahnutie lieku môže vyvolať výskyt arytmií v dôsledku zvýšenia citlivosti β-receptorov na účinok katecholamínov na pozadí predĺženej blokády.

Nefarmakologické ošetrenia zahŕňajú odstránenie ľavého stelátového ganglia, čo výrazne znižuje výskyt arytmií. Vzhľadom na skutočnosť, že život ohrozujúce arytmie u pacientov so syndrómom predĺženého intervalu QT sa často vyskytujú na pozadí dlhých prestávok pred ďalším sínusovým impulzom, sú títo pacienti indikovaní na implantáciu IVR, ktorá v prípade predĺženia preberá úlohu kardiostimulátora prestávky vo vlastnom rytmickom pohybe. Na úľavu od záchvatov ventrikulárnej tachykardie a ventrikulárnej fibrilácie je indikovaná implantácia kardioverter-defibrilátora.

Problém pre nezávislé riešenie študentmi

Pacient V. 72 -ročný bol prijatý so sťažnosťami na závrat, slabosť, bolesť hlavy.

Z anamnézy je známe, že asi 10 rokov zaznamenáva zvýšenie krvného tlaku na maximum 150/90 mm Hg sprevádzané bolesťou v ľavej polovici hrudníka, pred 8 rokmi mal infarkt myokardu. V nasledujúcich rokoch trpel angínou pectoris. Súčasné zhoršenie asi 1 mesiac, keď si začal všímať nemotivovanú slabosť, závraty, búšenie srdca, po ktorom nasledovala „zástava srdca“. Včera sa zrazu pri chôdzi zrazu začala točiť hlava a pacient na chvíľu stratil vedomie. Mdloby netrvali dlhšie ako 10 sekúnd, podľa osôb, ktoré ho sprevádzali, neboli sprevádzané neurologickými príznakmi. DPS bola dodaná na kardiologické oddelenie.

Pri vyšetrení: uspokojivý stav, čisté vedomie, aktívna poloha. Koža svetlo ružová, bez edémov, bez cyanózy. Srdcové zvuky sú hluché, rytmus je správny, srdcová frekvencia je 45 za minútu, krvný tlak je 130/80 mm Hg. Dýchanie je vezikulárne. Brucho je mäkké, b / b, pečeň nie je zväčšená. Rektálne vyšetrenie: hnedé výkaly na rukavici.

V. všeobecná analýza krv: leukocyty 6,5 * 10 9 / l, erytrocyty 3,4 * 10/12 / l, hemoglobín 154 g / l, krvné doštičky 290 * 10/9 / l ESR 5 mm / h

V. biochemická analýza krv: cholesterol 7,2 mmol / L, LDL 2,5 mmol / L, HDL 1,4 mmol / L, CPK 40 U / L (N), AST 23 U / L, troponínový test negatívny

Fekálny okultný krvný test je negatívny

Vykonaná štúdia EKG:

1. Diagnóza?

2. Aké choroby kardiovaskulárneho systému sprevádza vývoj syndrómu MES?

3. Vymenujte metódy výskumu potrebné pre diferenciálnu diagnostiku chorôb, ktoré spôsobujú syndróm MES.

4. Symptomatická a radikálna liečba pacienta.

Literatúra

1. Ardashev V.N., Steklov V.I. Liečba srdcových arytmií.-M.: Medpraktika, 2000.-165s.

2. Srdcové arytmie: v 3 zväzkoch / Ed. V.D. Mandela. - M.: Medicína, 1996.

3. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh., Ardashev A.V., Kochovich D.Z. Komorové arytmie.-M.: Medpraktika, 2002.-272 s.

4 Gusak V.K., Kuznetsov A.S., Komissarov S.I., Basov O.I. Trvalá elektrokardiostimulácia.-Doneck: Donetskchina, 2000.-225 s.

5. Doshchitsin V.L. Liečba srdcových arytmií. - M., Medicine, 1993. -319 s.

6. Kushakovsky M.S. Arytmie srdca. S.-Pb.: Foliant.-1998.-637 s.

7. Kushakovsky M.S., Zhuravleva N.B. Atlas elektrokardiogramov. S.-Pb.: Foliant.-1999.-409 s.

8. Malajsko L.T. Srdcové rytmy.-Charkov, 1993.-656 s.

9. Fibrilácia predsiení. / Pod redakciou S.A. Boytsov.-S.-Pb.: Elbi-SPB.-2001.-334 s.

10. Murashko V.V., Strutynsky A.V. Elektrokardiografia. M.: MEDpress, 2000.-312 s.

11. Orlov V.N. Sprievodca elektrokardiografiou.-M .: Medicína.-1983.-528 s.

12. Ruksin V.V. Núdzová kardiológia.-S.-Pb.: Nevsky dialekt, 2001.-50

13. Syndróm predĺženého QT intervalu. / Ed. M.A.Shkolnikova.-M.: Medpraktika, 2001.-127s.

14. Fomina IG Núdzová terapia v kardiológii. Odkaz -M .: Medicine, 1997. -256 s.

15. Shubik Yu.V. 24-hodinové monitorovanie EKG pri srdcových arytmiách a poruchách vedenia.-S.Pb: Inkart, 2001.-212 s.

20. júla 2018 Žiadne komentáre

Syndróm dlhého QT je vrodená porucha charakterizovaná predĺženým QT intervalom na elektrokardiograme (EKG) a sklonom k ​​komorovej tachykardii, ktorá môže viesť k mdlobám, zastaveniu srdca alebo náhlej srdcovej smrti (SCD). Viď obrázok nižšie.

Interval QT na EKG, meraný od začiatku komplexu QRS do konca vlny T, predstavuje trvanie aktivácie a obnovy komorového myokardu. Interval QT korigovaný podľa srdcovej frekvencie, ktorý presahuje 0,44 sekundy, sa všeobecne považuje za abnormálny, aj keď normálny QTc môže byť u žien dlhší (až 0,46 sekundy). Bazetov vzorec je vzorec, ktorý sa najčastejšie používa na výpočet QTc, a to nasledovne: QTc = QT / druhá odmocnina intervalu R-R (v sekundách).

Na presné meranie intervalu QT musí byť vzťah QT s intervalom R-R reprodukovateľný. Tento problém je obzvlášť dôležitý vtedy, keď je srdcová frekvencia nižšia ako 50 úderov za minútu (tep / min) alebo viac ako 120 úderov / min a keď majú športovci alebo deti výraznú variabilitu R-R. V takýchto prípadoch dlho Záznamy EKG a viac rozmerov. Najdlhší QT interval sa zvyčajne pozoruje pri správnych predsieňových zvodoch. Keď je v intervale R-R prítomná výrazná zmena (fibrilácia predsiení, ektopia), je ťažké presne určiť korekciu intervalu QT.

príznaky a symptómy

Syndróm dlhého QT je zvyčajne diagnostikovaný po tom, čo človek mdloby alebo infarktu. V niektorých situáciách je tento stav diagnostikovaný po náhlej smrti člena rodiny. U niektorých ľudí je diagnóza stanovená vtedy, keď EKG ukazuje predĺženie QT intervalu.

Diagnostika

Výsledky fyzického vyšetrenia zvyčajne nenaznačujú diagnózu syndrómu dlhého QT, ale niektorí ľudia môžu mať na svoj vek nadmernú bradykardiu a niektorí ľudia môžu mať stratu sluchu (vrodenú hluchotu), čo naznačuje možnosť Jervellovho a Lange-Nielsenovho syndrómu. Pri Andersenovom syndróme sú viditeľné kostrové abnormality, ako je nízky vzrast a skolióza. Pri Timothyho syndróme možno pozorovať vrodené srdcové chyby, kognitívne a behaviorálne problémy, poruchy pohybového aparátu a poruchy imunity.

Výskum

Diagnostické testy u ľudí s podozrením na syndróm zahŕňajú nasledujúce:

• Meranie sérového draslíka a horčíka;
• Vyšetrenie funkcie štítnej žľazy;
• Farmakologické provokatívne testy s epinefrínom alebo izoproterenolom;
• Elektrokardiografia pacienta a rodinných príslušníkov;
• Genetické testovanie pacienta a rodinných príslušníkov.

Predĺžený opravený QT interval v reakcii na test v stoji, ktorý je spojený so zvýšeným sympatickým tónom, môže poskytnúť viac diagnostických informácií u pacientov so syndrómom. Tento nárast QT v stoji môže pretrvávať aj potom, čo sa srdcová frekvencia vráti do normálu.

Liečba

Žiadne množstvo liečby nemôže napraviť príčinu syndrómu dlhého QT. Antiadrenergické terapeutické opatrenia (napr. Použitie beta-blokátorov, ľavostranná cerucotracická stellektómia) a inštrumentálna terapia (napr. Používanie kardiostimulátorov, implantovateľných defibrilátorov kardioverteru) sú zamerané na zníženie rizika a úmrtnosti na infarkt.

Lieky

Beta-adrenergné blokátory sú lieky, ktoré možno predpísať na liečbu syndrómu a ktoré zahŕňajú nasledujúce lieky:

• Nadolol
• Propranolol
• Metoprolol
• Atenolol

Preferovaným beta-blokátorom je však Nadolol, ktorý sa má používať v dávke 1-1,5 mg / kg / deň (jedenkrát denne u pacientov starších ako 12 rokov, dvakrát denne u mladších ľudí).

Chirurgia

Chirurgia pre ľudí so syndrómom dlhého QT môže zahŕňať nasledujúce postupy:

Implantácia kardioverterových defibrilátorov

Umiestnenie kardiostimulátora

Cerviko-hrudná stelektómia vľavo

Ľudia so syndrómom by sa mali vyhýbať účasti na športových súťažiach, vykonávať ťažké výkony telesné cvičenia a snažte sa nevyhýbať emočnému stresu.

Okrem toho sa treba vyhnúť nasledujúcim liekom:

Anestetiká alebo lieky na astmu (ako napríklad epinefrín)

Antihistaminiká (ako difenhydramín, terfenadín a astemizol)

Antibiotiká (napr. Erytromycín, trimetoprim a sulfametoxazol, pentamidín)

Srdcové lieky (napr. Chinidín, prokainamid, disopyramid, sotalol, probukol, bepridil, dofetilid, ibutilid)

Gastrointestinálne lieky (napr. Cisaprid)

Antifungálne lieky (napr. Ketokonazol, flukonazol, itrakonazol)

Psychotropné lieky (napr. Tricyklické antidepresíva, deriváty fenotiazínu, butyrofenóny, benzizoxazol, difenylbutylpiperidín)

Lieky strácajúce draslík (napr. Indapamid, iné diuretiká, lieky na vracanie / hnačku)

Príčiny

Interval QT je trvanie aktivácie a obnovy komorového myokardu. Predĺžené zotavenie z elektrickej excitácie zvyšuje pravdepodobnosť disperznej refraktérnosti, keď niektoré časti myokardu môžu byť imúnne voči následnej depolarizácii.

Z fyziologického hľadiska dochádza k disperzii počas repolarizácie medzi tromi vrstvami srdca a fáza repolarizácie má tendenciu sa zvyšovať v strednom myokarde. Preto je vlna T zvyčajne široká a interval Tpeak-Tend (Tp-e) predstavuje transmurálnu disperziu repolarizácie. Pri syndróme predĺženého QT sa zvyšuje a vytvára funkčnosť pre transmurálnu reinicializáciu.

Hypokaliémia, hypokalciémia a používanie kľučkových diuretík sú rizikovými faktormi predĺženia QT.

Syndróm je rozdelený do dvoch klinických variantov-Romano-Wardov syndróm (familiárny pôvod s autozomálne dominantnou dedičnosťou, pokračovanie QT a ventrikulárna tachykardia) alebo Jervellov a Lang-Nielsenov syndróm (familiárny pôvod s autozomálne recesívnou dedičnosťou, vrodeným QT a arytmiami). Boli popísané dva ďalšie syndrómy, Andersenov syndróm a Timothyho syndróm, aj keď medzi vedcami existuje určitá diskusia o tom, či by mali byť zahrnuté do syndrómu dlhého QT.

Tachyarytmia Torsade de pointes

Predĺženie QT môže viesť k polymorfnej komorovej tachykardii, ktorá sama osebe môže viesť k ventrikulárnej fibrilácii a náhlej srdcovej smrti. Všeobecne sa verí, že Torsade de pointes sa aktivuje reaktiváciou vápnikových kanálov, reaktiváciou oneskoreného sodíkového prúdu alebo znížením prúdu v komore, čo vedie k skorej post-depolarizácii, v stave so zvýšenou transmurálnou disperziou repolarizácie, zvyčajne spojenou s s predĺženým intervalom QT, slúži ako funkčný pomocný substrát na udržanie tachykardie.

Transmurálna disperzia repolarizácie poskytuje nielen substrát pre mechanizmus reentry, ale tiež zvyšuje pravdepodobnosť skorej post-depolarizácie, ktorá spustí udalosť pre tachyarytmiu, predĺžením časového okna, aby vápnikové kanály zostali otvorené. Akýkoľvek ďalší stav, ktorý urýchľuje reaktiváciu vápnikového kanála (napr. Zvýšený sympatický tón), zvyšuje riziko skorej post-depolarizácie.

Genetika

Je známe, že syndróm dlhého QT je spôsobený mutáciami v génoch srdcových kanálov draslíka, sodíka alebo vápnika; bolo identifikovaných najmenej 10 génov. Na základe tohto genetického pozadia je charakterizovaných 6 typov Romano-Wardovho syndrómu, typ 1 Andersenovho syndrómu a typ 1 Timothyho syndrómu a typ 2 Jervell-Lange-Nielsenovho syndrómu.

Tento syndróm je výsledkom mutácií v génoch kódujúcich proteíny srdcových iónových kanálov, ktoré spôsobujú abnormálnu kinetiku iónových kanálov. Skrátené otvorenie draslíkového kanála typu 1, typu 2, typu 5, typu 6, typu 1 a typu 1 Jervell-Lange-Nielsenovho syndrómu a oneskorené uzatvorenie sodíkového kanála pri type 3 syndrómu dobíja myokardiálnu bunku kladné ióny.

U ľudí so syndrómom môžu arytmickú reakciu urýchliť rôzne adrenergné podnety vrátane cvičenia, emócií, hlasného hluku a plávania. Arytmie sa však môžu vyskytnúť aj bez takýchto predchádzajúcich podmienok.

Liekom indukované predĺženie QT intervalu

Sekundárne (liekom indukované) predĺženie QT intervalu môže tiež zvýšiť riziko ventrikulárnych tachyarytmií a náhlej srdcovej smrti. Iónový mechanizmus je podobný iónovému mechanizmu pozorovanému pri vrodenom syndróme (t.j. vnútorná blokáda ejekcie draslíka).

Okrem liekov, ktoré môžu potenciálne predĺžiť QT interval, hrá pri tejto poruche úlohu niekoľko ďalších faktorov. Dôležitými rizikovými faktormi predĺženia QT vyvolaného liekmi sú tieto:

Poruchy elektrolytov (hypokaliémia a hypomagneziémia)

Podchladenie

Abnormálna funkcia štítnej žľazy

Štrukturálna srdcová choroba

Bradykardia

Lekárske predĺženie QT môže mať aj genetické pozadie pozostávajúce z predispozície iónového kanála k abnormálnej kinetike spôsobenej génovou mutáciou alebo polymorfizmom. Nie je však dostatok údajov na to, aby bolo možné tvrdiť, že všetci pacienti s predĺžením QT intervalu spôsobeným droga, existuje genetický stav syndrómu.

Predpoveď

Prognóza pre ľudí so syndrómom je dobrá, ktorí sú liečení betablokátormi (a v prípade potreby ďalšími terapeutickými opatreniami). Našťastie epizódy torsade de pointes u pacientov so syndrómom QT zvyčajne samy ustúpia; len asi 4-5% infarktov je smrteľných.

Ľudia s vysokým rizikom (tj. Tí, ktorí mali zástavu srdca alebo majú opakovaný infarkt napriek terapii beta-blokátormi) výrazne zvyšujú riziko náhlej srdcovej smrti. Na liečbu týchto pacientov sa používa implantovateľný kardioverter-defibrilátor; prognóza po implantácii ICD je dobrá.

Úmrtnosť, chorobnosť a reakcie na ne farmakologická liečba sa líšia v rôznych typoch syndrómu.

Syndróm dlhého QT môže viesť k mdlobám, náhlej srdcovej smrti, ktorá sa zvyčajne vyskytuje u zdravých mladých dospelých.

Aj keď sa náhla srdcová smrť zvyčajne vyskytuje u symptomatických pacientov, môže sa vyskytnúť aj pri prvej epizóde synkopy u približne 30% pacientov. To zdôrazňuje dôležitosť diagnostikovania syndrómu v pred-symptomatickom období. V závislosti od typu prítomnej mutácie môže dôjsť k náhlej srdcovej smrti fyzická aktivita, emočný stres, odpočinok alebo spánok. Syndróm typu 4 je spojený s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení.

Vedecké štúdie preukázali zlepšenú odpoveď na farmakologickú liečbu so zníženým výskytom náhlej srdcovej smrti pri QT syndróme typu 1 a typu 2 v porovnaní s typom 3.

Neurologické deficity po prerušenej zástave srdca môžu komplikovať klinický priebeh pacientov po úspešnej resuscitácii.

Video: Syndróm dlhého QT

Skutočnosť, že antiarytmická lieková terapia neznižuje celkovú úmrtnosť, ale čiastočne dokonca vedie k zvýšeniu úmrtnosti, je daná rizikom paradoxného zvýšenia arytmií - teda proarytmického účinku látok Vaughan -Williamsovej triedy I a III .
Orientačné výsledky štúdie CAST (Cardial Arrhytmia Supression Trial), v ktorej sa pri porovnávacom hodnotení prekvapivo zistilo, že pri pôsobení IC antiarytmík Flecainid a Encainid zomrelo viac pacientov po infarkte ako pri placebe, čo potvrdilo proarytmický potenciál látok blokujúcich sodíkový kanál.
Ale aj antiarytmiká pôsobiace prostredníctvom blokády repolarizujúcich draslíkových kanálov (trieda III) nesú riziko ventrikulárnej proarytmie. Pri týchto skupinách látok sa do popredia dostáva tachykardia (TdP), spôsobená skorou post-depolarizáciou a Torsade-de-Pointes v dôsledku predĺženia repolarizácie.
Štúdia SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) bola prerušená, pretože d-Sotalol (čisté antiarytmiko triedy III bez dodatočného beta-blokujúceho účinku) zaznamenalo viac nových arytmií a úmrtí u pacientov s infarktom srdca ako placebo. Dokonca ani antiarytmická terapia amiodarónom u pacientov s infarktom myokardu nie je v porovnaní s placebom prospešná z hľadiska celkovej úmrtnosti a srdcovej úmrtnosti.
Nejaký čas boli za určitých okolností popísané aj nežiaduce kardiovaskulárne akcie pre neantiarytmicky pôsobiace látky, ktoré čiastočne viedli k stiahnutiu výrobcu z trhu buď nezávisle, alebo na základe nariadenia vlády. V budúcnosti budeme podrobnejšie diskutovať o týchto nepriaznivých vedľajšie účinky nekardiálnych látok.

QT interval

Čas potrebný na repolarizáciu komory je možné merať na EKG ako QT interval. Predĺžená repolarizácia je rozpoznaná predĺžením QT intervalu.
Predĺženie QT intervalu na jednej strane môže mať antiarytmický účinok a na druhej strane podporuje nástup skorých post-repolarizácií a je spojené s výskytom tachykardií TdP, ktoré sa buď spontánne zastavia alebo môžu viesť k náhla srdcová smrť. Zjavné predĺženie času QT (alebo o frekvenciu opraveného času QT (QRc)) je jedným z hlavných znakov tachykardie TdP.
Intervaly QT od 350 do 440 ms (muži<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Spolu s vrodenými formami predĺženia QT intervalu (s hluchotou alebo bez nej) zohrávajú získané formy dôležitú klinickú úlohu. Spolu s predĺžením QT je popísané ďalšie zvýšenie QT disperzie, miera repolarizačnej heterogenity.

Predĺženie QT intervalu antiarytmikami

Predĺženie tachykardie QT a TdP sú typickými vedľajšími účinkami rôznych antiarytmík (tabuľka 1). Sú čiastočne závislé od dávky a na začiatku terapie.
Tachykardie TdP sa prevažne pozorujú iba po konverzii sínusového rytmu (počas relatívnej bradykardie), a nie počas predsieňového flutteru. Výskyt takýchto porúch rytmu sa pohybuje od 1% do 8%. Spoločnosť Coplen uskutočnila metaanalýzu niekoľkých randomizovaných štúdií s chinidínom na dosiahnutie synoviálneho rytmu po kardioverzii predsieňového chvenia. Liečba chinidínom bola spojená s vyššou úmrtnosťou (2,9% oproti 0,8% v kontrolnej skupine).
Niektoré látky, napríklad amiodarón a Bepridil, dokonca spôsobujú predĺženie QT, ale len zriedka TdP. Amiodarón sa dokonca používa u pacientov, u ktorých sa vyvinul TdP v dôsledku iných liekov. Dôvodom je skutočnosť, že amiodarón blokuje nielen kanály K +, ale aj kanály Na + a Ca ++, ako aj beta-adrenergné receptory, a súčasne znižuje riziko skorých postrepolarizácií a spustených arytmií.

Na príklade amiodarnu je možné upozorniť aj na ďalší problém. Toto je farmakokinetický aspekt. Polovičný eliminačný čas pre amiodarón je 15-100 dní (v priemere 30 dní), pre aktívne metabolity deetylamiodarónu v priemere 60 dní.
Pretože je kumulácia v rovnovážnom stave stanovená po takmer 5 hodnotách polčasu, je ľahké si predstaviť, že je veľmi ťažké ovládať tieto látky. U 27 pacientov (55,4 + 2,4 roka), ktorí dostávali amiodarón 1 rok, boli počiatočné hodnoty QTc 453 + 7 ms. Medzi 9 a 12 mesiacmi rýchlo dosiahli hodnoty 479 + 9 ms. Monitorovanie pacienta by preto malo zahŕňať stanovenie hladiny krvi a analýzu EKG.
Komisia pre lieky Nemeckej spoločnosti lekárov pomerne skoro poukázala na nebezpečenstvo predĺženia QT pri antiarytmikách I. a III. Triedy. Tiež vo vzťahu k fixnej ​​kombinácii Cordichinu (160 mg Chinidin plus 80 mg Verapamil) bolo indikované riziko vzniku TdP-tachyarytmií a ventrikulárneho flutteru.

Predĺženie QT s „nekardiálnymi“ liekmi

Spolu s antiarytmikami triedy IA a triedy III môžu niektoré ďalšie farmakologické lieky, ktoré nie sú považované za antiarytmiká alebo „srdcové lieky“, tiež viesť k rozvoju predĺženia QT a TdP-tachykardie.

Stiahnutie z trhu
V posledných rokoch boli niektoré lieky stiahnuté z nemeckého aj amerického trhu kvôli ich závažným nežiaducim kardiovaskulárnym účinkom.
Začiatkom roku 1998 bol v USA odvolaný antihistaminikum Terfenadin (Teldane). V roku 1999 nasledoval Astemizol v Nemecku a USA, potom, čo sa objavili prvé náznaky závažných arytmií a zástavy srdca - hlavne u pacientov s vážne poškodenou funkciou pečene a / alebo počas užívania inhibítorov enzýmov.
Spoločnosť Glaxo Wellcome vo svojom liste „Rote -Hand“ (27. októbra 1999) v Nemecku a USA upozornila na stiahnutie Grepafloxacinu potom, čo - aj keď veľmi zriedkavo - spôsobilo predĺženie QT s rizikom závažných arytmií (TdP). Antipsychotikum Sertindol bolo tiež stiahnuté z nemeckého trhu kvôli riziku vzniku závažných nežiaducich kardiovaskulárnych prejavov (predĺženie QT závislé od dávky, náhla srdcová smrť). Sertindol nebol nikdy použitý v USA.
V apríli 2000 Janssen stiahol prokinetické činidlo Cisaprid z trhu po tom, čo FDA podal viac ako 340 správ o nepravidelných srdcových rytmoch, z ktorých 80 bolo smrteľných. Potom nemecké orgány kvôli závažným vedľajším účinkom zrušili schválenie liekov obsahujúcich cisaprid. Janssen-Cilag proti tomu protestoval.
Okrem toho boli popísané ďalšie lieky predlžujúce QT interval (tabuľka 2), ktoré majú široký klinický význam. To sa často stáva pri individuálnych pozorovaniach, niekedy probandoch alebo pacientoch v klinických skúškach.

Antipsychotiká
V jednej veľmi dôkladnej porovnávacej štúdii sa zistilo, že pacienti so schizofréniou, ktorí dostávali antipsychotické lieky (chlórpromazín, tioridazín, levomepromazín a haloperidol) v konvenčnom dávkovaní (n = 59), v porovnaní s pacientmi, ktorí nedostávali antipsychotiká (n = 5) a u zdravých jedincov (n = 45) sa predĺžili hodnoty QTc aj rozptyl QTc. Komorové tachykardie však neboli v tejto štúdii hlásené, pravdepodobne kvôli absencii ďalších rizikových faktorov.
V nedávnom prehľade bolo abnormálne predĺženie QTc (> 456 ms) obzvlášť časté u pacientov starších ako 65 rokov, ktorí dostávali Droperidol alebo Thioridazin. Thioridazin a mesoridazin (nie sú komerčne dostupné v Nemecku) boli FDA a WHO klasifikované ako obzvlášť rizikové.
Droperidol intravenózne bol použitý predovšetkým na neuroleptanalgéziu. Janssen-Cilag ho vyrába od roku 2001. Obzvlášť náchylní boli pacienti na núdzovej psychiatrickej klinike, ktorí dostávali svojich psychotikov parenterálne a často mali hypokaliémiu.
Naopak, predĺženie QTc spôsobené atypickými antipsychotikami Risperidon, Quetiapin alebo Olanzapin bolo zistené ako zanedbateľné. Dokonca aj súbežná liečba inhibítormi enzýmov, ako sú ketokonarazol, fluvoxamin alebo paroxetin, nemala žiadny negatívny účinok.

Antidepresíva
Nežiaduce kardiovaskulárne príhody boli popísané pri rôznych tricyklických antidepresívach (Clomidin, Imipramin, Desipramin, Doxepin, Nortriptylin), a to nielen pri ich predávkovaní, ale v niektorých prípadoch aj pri použití bežných terapeutických dávok. Po desipramíne, klomipramíne a imipramíne bola hlásená náhla srdcová smrť.
U 69-ročnej pacientky s ťažkým srdcovým zlyhaním počas užívania Maprotilinu (50 mg / d niekoľko rokov) sa vyvinula tachykardia TdP (QTc = 700 ms). V tomto prípade rozhodne zohrala rozhodujúcu úlohu komorbidita. Mali by existovať jasné náznaky významu komorbidity „kardiovaskulárnych chorôb“.
Naproti tomu sa zdá, že po fluoxetíne a po amitriptylíne v odporúčaných dávkach nedochádza k predĺženiu QT. Tiež pri použití Citalopramu nebolo doposiaľ popísané predĺženie QT.

Antihistaminiká
V jednej z prípadom kontrolovaných štúdií boli hladiny frekvencie (95% interval dôvernosti) komorových arytmií určené na 10 000 osôb / rok, napríklad pre Astemizol 8,5 (2,8-26,5), pre Cetrizin 3,6 (0, 9-14,2 ), pre Loratadin 1,5 (0,2-10,3) a pre Terfenadin 1,0 (0,3-3,0). Ženy boli o niečo náchylnejšie ako muži, pacienti> 50 rokov boli zjavne viac postihnutí ako mladšie.
O toto hodnotenie rizika prevažne anti-sedatívnych antihistaminík H1 2. generácie sa podelili aj iní autori. Je potrebné poznamenať najmä závislosť týchto stavov od dávky, pretože ide o samoliečbu antihistaminiká nebezpečenstvo je obzvlášť veľké, pretože pacienti sú „titrovaní“, kým symptómy úplne nezmiznú.
Zdá sa, že dva hlavné metabolity astemizolu, desmetylastemozol a norastemizol, hrajú hlavnú úlohu v kardiotoxicite.
Materská látka je primárne zodpovedná za srdcové príhody súvisiace s terfenadínom. Podporuje to aj skutočnosť, že kardiotoxicitu zvyšujú enzýmové inhibítory, napríklad makrolidové antibiotiká alebo antimykotiká. U zdravých mužov a žien je možné preukázať, že hodnoty QTc môžu pozitívne korelovať s hladinami terfenadínu a loratadínu v krvi. Krvné hladiny sa zvyšujú s ďalším podávaním antidepresívneho lieku Nefazodon. Ten je inhibítorom cytochrómu-P-450-3A (CYP3A).
V súčasnosti je však nedostatočná kardiotoxicita Fexofenadinu, metabolitu tefenadínu, diskutabilná. U 67-ročného muža bola hodnota QTc po expozícii a opakovanej expozícii fexofenadínu (180 mg / d) 532 ms. - 512 ms. Východiskové hodnoty sa však mierne predĺžili (482-494 ms).
Údaje z pokusov na zvieratách a jednotlivých klinických pozorovaní si navyše zaslúžia pozornosť, že aj klasické sedatívne antihistaminiká a predovšetkým difenhydramin a dokonca aj Hydrozysin vo vysokých dávkach môžu vyvolať predĺženie QT a abnormálnu komorovú repolarizáciu. Arytmogénne vlastnosti boli hlásené aj pre Promethazin, Pheniramin a Chlorphenamin. Je možné, že pri zvýšenej kontrole by bolo možné tieto incidenty častejšie identifikovať a klasifikovať.

Makrolidové antibiotiká
V rokoch 1970 až 1996 bolo FDA hlásených 346 prípadov srdcových arytmií súvisiacich s erytromycínom (58% žien, 32% mužov, 10% nezvestných). U 49 pacientov bola prediskutovaná život ohrozujúca arytmia (ventrikulárna tachykardia, TdP, komorový flutter) a úmrtia (33). Rizikovými faktormi boli predovšetkým vysoké dávky a vnútrožilové podanie.
Erytromycín predĺžil trvanie akčného potenciálu v závislosti od dávky a znížil maximálny nárast akčného potenciálu vo vláknach Purkinje. Tieto elektrofyziologické efekty sú veľmi podobné účinkom u Chinididna.
Pokiaľ ide o klaritromycín, už v roku 1998 došlo k dvom incidentom s predĺžením QT a TdP. U zdravých probandov bolo predĺženie QT významné iba v kombinácii s prokinetikom Cisaprid.
V experimente na zvieratách na potkanoch sa ukázalo, že u roxitromycínu a azitromycínu je zjavne menšia pravdepodobnosť vzniku arytmií ako u erytromycínu alebo klaritromycínu. Z tohto dôvodu by mal byť v terapii preferovaný roxitromycín.

Inhibítory gyrázy
Z nových fluorchinolónov bol Grepafloxacin Glaxo Wellcome stiahnutý z trhu kvôli vývoju TdP. Tiež boli hlásené sparfloxacín a moxifloxacín. Zagam už nebol zaradený do Roten Liste 2002.
Aj vo vzťahu k moxifloxacínu (Avalox) výrobca jasne uvádza obmedzenia použitia a kontraindikácie; dávky 400 mg / d sa nemajú prekročiť. Komedikácia s inými proarytmickými liekmi by sa nemala uskutočňovať. Použitie u pacientov s poruchami elektrolytov a / alebo bradykardiou sa neodporúča.
Existujú samostatné popisy srdcových arytmií spojených s používaním Ofloxacínu, Levofloxacínu a Enoxacínu. Povolenie používať Clinafloxicin kvôli výraznému vedľajšie účinky, okrem iného na predĺženie QT, odvolali samotní výrobcovia Gödecke (alebo Parke-Davis).

Agonisty beta-2-adrenergných receptorov
Epidémia úmrtí na astmu v Japonsku bola hlásená v šesťdesiatych rokoch minulého storočia v súvislosti s izoprenalinom forte. O 10 rokov neskôr bol rovnaký jav hlásený pri fenoterole (200 mg na uvoľnenie aerosólu) na Novom Zélande, Sasktchewane (Kanada) a Japonsku. Mechanizmy tejto asociácie nie sú dostatočne známe. Kardiovaskulárne účinky však nemožno vylúčiť.
Fenoterol, Salbutamol a Terbutalin boli porovnané s placebom u 8 pacientov s dvojito zaslepenou astmou v skríženej štúdii. Zistilo sa výrazné dávkovo závislé predĺženie hodnôt QT s Fenoterolou. O niečo menšie, ale zrejmé predĺženie QTc bolo pozorované pri použití najvyšších dávok Salbutamolu a Terbutalinu. Plazmatický draslík klesal v takmer rovnakých pomeroch.
Obmedzeným používaním inhalačných beta-agonistov je možné tieto problémy ďalej vyriešiť. Postoj zdravotníckych predstaviteľov k tomuto javu v rozdielne krajiny rôzne. Fenoterol nie je licencovaný v USA.

Halofantin
21 zdravých probandov dostávalo 500 mg halofantínu denne počas 42 dní a bolo sledovaných ďalších 138 dní. Stredný polčas bol 7 + 5 dní. Bolo možné preukázať jasnú závislosť od koncentrácie predĺženia QTc intervalov.

Cyklofosfamid, ketokonazol
Vysoké dávky (1 400 mg / m2 počas 4 dní) cyklofosfamidu spôsobili u niektorých pacientov predĺženie hodnôt QT-disperzie (43,2-83,2 ms); s týmto potom došlo k akútnemu zlyhaniu ľavého srdca. Možno sa tieto incidenty vyskytujú hlavne vtedy, keď sú relevantné ďalšie srdcové lézie súvisiace s antracyklínom.
Ketokonazol (200 mg 12 hodín počas 5 dní), antimykotikum, spôsobil u zdravých probandov malé, ale významné predĺženie hodnôt QTc.

Vasodilatatoren
Látky ako Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil, ktoré sa tiež v minulosti používali ako vazodilatátory, sú v Nemecku vylúčené z predaja, majú inherentný účinok triedy 1A závislý od dávky, ktorý mal osobitný klinický význam pre starších pacientov a mohol by spôsobiť tachykardiu TdP.

Antagonisty serotonínu
Tiež počas liečby antagonistami serotonínu Ketanserinom a Zimedinom bolo popísané zjavné predĺženie QT času a TdP tachykardia; a takmer vždy za prítomnosti ďalších priaznivých faktorov (hypokaliémia, bradykardia). Obe látky sa v Nemecku nepredávajú. Zimedin bol opustený po celom svete v roku 1983.

Rizikové faktory predĺženia QT a TdP

Závislosť na sexe
U žien je spravidla vyššie riziko predĺženia QT a TdP ako u mužov (tabuľka 3).

Z 346 arytmií súvisiacich s erytromycínom bolo 58% u žien a 32% u mužov (údaje neboli k dispozícii u 10%). Tento účinok bol potvrdený v izolovaných králičích srdciach pri perfúzii erytromycínom.
V súčasnej dobe je tento účinok opäť popísaný pre chinidín. Medzi zúčastnenými probandmi mali ženy v každom prípade už vyššie východiskové hodnoty QTc (407 = 7 ms) ako muži (395 + 9 ms); Chinidínom indukované predĺženie bolo 42 + 3 ms až 29 + 3 ms.
Pomocou experimentálne indukovaného (antiarytmického Ibutilidu 0,003 mg / kg iv 10 minút.) Predĺženia QT u žien bolo možné preukázať, že najväčšie zmeny boli určené v prvej polovici menštruačného cyklu (fáza dozrievania / proliferácie folikulov) .

Náhla smrť v detstve
Existujú náznaky, že predĺženie QT intervalu u novorodencov v 1. týždni života bolo jednoznačne spojené so „syndrómom náhleho úmrtia dojčiat“. Rutinný EKG skríning pre novorodencov sa však zatiaľ neodporúča.

Zmeny elektrolytu
K vzniku TdP tachykardií môžu prispieť poruchy elektrolytov, či už medikamentózne (napr. Diuretiká), alebo vo forme sprievodných chorôb, ako sú metabolické, CNS, srdcové a nutričné ​​poruchy. Nedávno bolo popísané 12-ročné dievča s predĺžením QTc v dôsledku hypokalciémie vyvolanej pseudohypoparatyreoidizmom.
Je potrebné pripomenúť, že hypokaliémiu môžu spôsobiť diuretiká (Thiazid, Furosemid), Amphotericin B i.v., kortikosteroidy a zneužívanie Laxanzienu. Hypomagneziémia je známa ako „faktor mäkkej vody“. Príčiny môžu byť rôzne, napríklad geografické oblasti s „mäkkou vodou“, rastlinné potraviny bohaté na fosfáty, moderné metódy varenia, nápoje obsahujúce fosfáty, ako je cola, nadmerné potenie (šport, sauna), choroby a mnohé lieky.

Bradykardia
Bradykardie, ktoré uprednostňujú nástup skorých post-depolarizácií, môžu byť spôsobené okrem iného srdcovými glykozidmi alebo blokátormi beta-receptorov. TdPtachycardia je tiež popísaná u pacientov s bradykardiou zosilnenou antiarytmikami (sínusová bradykardia alebo AV blokáda) a po ablácii Hisovho zväzku u pacientov so supravodivým predsieňovým flutterom pred intervenciou.

Predávkovanie drogami
Pretože toxické vedľajšie účinky závisia od dávky, je predávkovanie liekom vždy spojené s určitým rizikom. Príčiny sú mnohé: absolútne nedbalosti omylom predávkované lekárom alebo pacientom, predávkovanie liekmi v dôsledku podcenenia nastavenia dávky obmedzenej funkcie obličiek, pečene a / alebo štítnej žľazy. V starobe zohráva osobitnú úlohu často znížený distribučný objem.
Tiež môže vadiť, že pre mnohé látky existujú pomalí a rýchli metabolizátori. Najohrozenejší sú pomalí metabolizátori. Pokiaľ ide o izoenzým Cytochrome-P-450, medzi belošskými ľuďmi je 5-8% pomalých vylučovačov.
Liekové interakcie
Začiatkom 90. rokov bolo zrejmé, že lieky obsahujúce terfenadín sú kontraindikované nielen u pacientov s vážne poškodenou funkciou pečene, ale aj súbežne s inými liekmi, napríklad ketokonazolom alebo makrolidovými antibiotikami erytromycínom, Josamycínom, troroleandomycínom, ktoré môžu byť spojené s vysoko rizikovými život ohrozujúcimi poruchami komorového rytmu. V nasledujúcom texte boli opäť popísané zodpovedajúce objavy, napríklad predĺženie QTc u zdravých probandov s kombináciou Cisapridu s klaritromycínom bolo výrazne intenzívnejšie ako pri použití každej látky zvlášť.
Inhibítory enzýmov zahrnujú rôzne makrolidové antibiotiká, predovšetkým erytromycín, klaritromicín a trolendomycín (a naopak, nie Rqxithromycin, Rulid), chloramfenikol, ciprofloxacín, azol-antmykotika, napríklad fluvoínový protexamín, fluoxetín, inhibítory HIV, saquinavir, antagonisty H2 receptorov ale nie Famotidin) a inhibítor HMG-CoA reduktázy Lovastatin, ktorý inhibuje izoenzým CYP3A4; tu by alternatívou mohol byť Pravastatin.
Rastúci záujem je o skutočnosť, že grapefruitová šťava inhibuje metabolizmus mnohých látok metabolizovaných CYP3A4, ako sú antagonisty vápnika dihydropyridínu, cyklosporín, midazolam, triazolam, terfenadín a amiodaron. Môžu sa vyvinúť aj komplikácie.

Záver
Ak sa u pacientov počas liečby vyvinie TdP, potom sa majú prerušiť všetky podozrivé lieky a napraviť všetky poruchy elektrolytov. Ak nie sú k dispozícii alternatívne lieky, je však potrebný veľmi starostlivý výber individuálnej dávky s prihliadnutím na komorbiditu a komediálnu liečbu pacientov. Príslušný incident je potrebné nahlásiť farmakologickej komisii Nemeckej spoločnosti lekárov alebo farmaceutickému priemyslu.