Laparoskopia u malých detí. Laparoskopické operácie u detí. Operácia inguinálnej hernie, hydrokély a torzie semenníkov u detí. To je dôvod, prečo detskí chirurgovia používajú malé triky pri vkladaní nástrojov.

Na šitie sú potrebné dva 5 mm nástroje: držiak ihly typu Szabo-Berci (umiestnený v pravá ruka) a atraumatický chápadlo (vľavo).

Najčastejšie používaný konvenčný chirurgický steh so zakrivenými ihlami (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Zvyčajne sa používajú tieto typy švov:

1. Jednotlivé stehy na zošívanie malých defektov pobrušnice, zošívanie a podviazanie štruktúr ako ureter, urachus a pod., cekopexia a pod. Schéma prekrytia takejto sutúry je znázornená na obr. 4 8;

Ryža. 4 8. Schéma zavedenia jedného stehu.

Vlastnosti prevádzkovej technológie

2. Kontinuálna sutúra, hlavne pri uzatváraní dostatočne veľkých defektov pobrušnice po rozsiahlej mobilizácii hrubého čreva (pri operácii obličiek), pri laparoskopickej orchiopexii a pod. (obr. 4-9).

4.2. Záverečné fázy zásahu

Revízia brušná dutina 1. Dôkladné vyšetrenie brucha

dutiny z malej panvy do horného poschodia brušnej dutiny s cieľom odhaliť predtým nespozorované lézie vnútorné orgány.

2. Revízia na zistenie miest krvácania sa vykonáva po znížení vnútrobrušného tlaku na 5 mm Hg. Art., pričom sa obnoví venózne krvácanie, ktoré sa tampónuje pri tlaku v dutine brušnej asi 15 mm Hg. čl.

Sanitácia brucha

1. Kompletné odstránenie brušného výpotku pomocou endoskopického odsávania.

2. Podľa indikácií - cielené dávkované premývanie celej brušnej dutiny alebo jej jednotlivých úsekov fyziologickým roztokom s prídavkom heparínu s následným úplným odstránením premývacieho roztoku.

3. V prípade potreby - dre-

Ryža. 4 9. Schéma zavedenia kontinuálneho stehu.

výstelka brušnej dutiny silikónovou drenážou. Trubica

zameriavanie sa zavedie do požadovaného úseku brušnej dutiny pod kontrolou laparoskopu. Indikáciou pre drenáž v našich pozorovaniach je najčastejšie prítomnosť peritonitídy. Drenáž brušnej dutiny sa po „čistej“ elektívnej operácii väčšinou nevykonáva.

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

Odstránenie trokarov

1. V prvom rade sa trokar 12 a 11 mm nevyhnutne odoberá pod endoskopickou kontrolou ich lokalizácie, aby sa predišlo možnému krvácaniu (pri použití trokarov s kónickým mandrénom k ​​tomu prakticky nedochádza) alebo zavedeniu vlákna omenta do omenta. peritoneálny defekt (najčastejšie sa to vyskytuje, keď sa po úplnom odstránení pneumoperitonea odstráni trokar a objaví sa napätie vo svaloch prednej brušnej steny na konci pôsobenia svalových relaxancií).

2. Odporúča sa tiež šiť 11 mm ranu vrstvu po vrstve, kým sa pneumoperitoneum úplne neodstráni a pod kontrolou optiky. Rana sa uzatvára vo vrstvách s povinným zošitím fascie (vikryl 4 0) a kože.

3. Po odstránení pneumoperitonea sa odstránia 5 mm trokary a kožné rany v miestach státia sa uzavrú lepiacimi pásikmi alebo sa aplikuje jeden steh.

Literatúra

1. Emelyanov SI., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Manuálna sutúra v laparoskopickej chirurgii // Endoskop, chir. - 1995. - Č. 2-3. -

S. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoskopická chirurgia u detí. Berlín; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. S. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Bezpečnosť cievnej ligácie pri laparoskopickej chirurgii // Endoskopia. - 2001. - Zv. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J.G., Litwin D.T., Berci G. Školenie pre pokročilé laparoskopické chirurgické zručnosti. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - S. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. a kol.Školenie pre laparoskopickú chirurgiu // World J. Surg. 1993. Vol. 17.č. 1.P. 3 7.

KAPITOLA 5.

Laparoskopické chirurgické techniky kladú veľké nároky na adekvátny anestetický manažment a intraoperačné monitorovanie. Napriek nahromadeniu značných skúseností so zabezpečením adekvátnej ochrany pacienta počas operácie, počas laparoskopických zákrokov zostáva anestetické riziko výrazne vyššie ako riziko chirurgické.

V polovici 20. storočia lekári venovali vážnu pozornosť zmenám v systémoch hemodynamiky a výmeny plynov spôsobených zavedením pneumoperitonea. Laparoskopia sa ukázala byť ďaleko od bezpečného postupu. Výkon týchto operácií je spojený s výskytom malých i veľkých chirurgických a anestetických komplikácií, na prevenciu a úľavu ktorých je potrebné jasne pochopiť patofyziologické mechanizmy ich vzniku.

5.1. Vplyv laparoskopických výkonov na ventiláciu a výmenu plynov

V súčasnosti prevažná väčšina anesteziológov zaznamenáva nebezpečenstvo laparoskopických manipulácií a operácií na pozadí spontánneho dýchania, pretože zavedenie pneumoperitonea obmedzuje pohyblivosť bránice.

Uloženie pneumoperitonea spôsobuje nasledujúce zmeny v práci kardiovaskulárneho systému dieťaťa:

1. Znižuje sa rozťažnosť pľúcneho tkaniva.

2. Vyskytuje sa atelektáza pľúc.

3. Znižuje sa funkčná reziduálna kapacita pľúc, objavujú sa a progredujú ventilačno-perfúzne poruchy, vzniká hypoventilácia, hyperkapnia a respiračná acidóza.

S nárastom oblasti pľúcneho bypassu (t. j. oblastí perfu jnpyeMoft, ale nie ventilovaného pľúcneho tkaniva) sa hypoxémia zvyšuje, čo nie je korigované zvýšením percenta kyslíka vo vdychovanej zmesi. Prejavuje sa to v poklese hodnoty ukazovateľov ako sú čiastkové

arteriálny tlak kyslíka (pa 02) a saturácia hemoglobínu kyslíkom (S02). Nedostatok kyslíka sa spravidla vyskytuje u pacientov s počiatočnou dysfunkciou myokardu a/alebo hypovolémiou a je spojený s kombinovanými účinkami zníženej pľúcnej poddajnosti a zníženého srdcového výdaja (CO).

Preto je pri vykonávaní laparoskopických výkonov potrebná tracheálna intubácia, mechanická ventilácia a celková svalová relaxácia. Avšak aj na pozadí mechanickej ventilácie v režime normoventilácie s úplným svalovým blokom, alveolárnou atelektázou, znížením poddajnosti pľúc

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

tkaniva, pokles FOB, zvýšenie maximálneho tlaku a plató tlaku v dýchacích cestách (v priemere o 40 %). Tieto zmeny sú výraznejšie pri laparoskopických operáciách, ktoré sa vykonávajú v Trendelenburgovej polohe a vyžadujú údržbu vysoký tlak v brušnej dutine (5-14 mm Hg). Oveľa menej významné sú poruchy z dýchacieho systému pri laparoskopických cholecystektómiách, pri ktorých sa používa reverzná Trendelenburgova poloha a tlak v brušnej dutine nepresahuje 10-14 mm Hg. čl.

Hyperkapnia pri laparoskopických manipuláciách je spôsobená nielen zmenami ventilačných parametrov v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku, ale aj absorpciou oxidu uhličitého (CO2) z brušnej dutiny. CO2 je ľahko rozpustný v krvi, rýchlo difunduje cez pobrušnicu.

Faktory, ktoré určujú intenzitu príjmu CO2 do krvi:

1. Dobrá rozpustnosť C0 2 v krvi, rýchla difúzia cez pobrušnicu.

2. Úroveň tlaku v brušnej dutine.

3. Trvanie operácie.

4. Plocha sacej plochy (peritoneum).

Keďže posledný uvedený parameter na jednotku telesnej hmotnosti u detí je 2-krát vyšší ako u dospelých, možno u detí očakávať rýchlejší a masívnejší príjem CO2 do krvi. U dospelých sa hyperkapnia a respiračná acidóza rozvinie zvyčajne najskôr 15 minút po začiatku insuflácie CO2 do brušnej dutiny, zatiaľ čo u detí k týmto zmenám dochádza ihneď po aplikácii pneumoperitonea.

Absorpcia CO2 do krvi pri aplikácii pneumoperitonea pomocou CO2 sa prejavuje zvýšením koncentrácie CO2 na konci výdychu (ETCO2), parciálnym tlakom CO2 v arteriálnej krvi (pa CO2), hladinou CO2. produkciu v pľúcach (VCO2) a pri rozvoji acidózy. U niektorých pacientov dochádza k zvýšeniu rozdielu medzi pa CO2 a ETC02; súčasne sa pozoruje aj vznik nekontrolovanej acidózy. Vysvetlenie tejto skutočnosti sa nachádza v prítomnosti zníženého CO a ako dôsledok tohto zvýšeného vrúbľovania žilového bypassu v pľúcach a zníženého prietoku krvi splanchnikom.

Niektorí autori zaznamenávajú zvýšenú produkciu CO2 v pľúcach po odstránení pneumoperitonea. Hodnoty VC02, ETC02, Pa CO2 presahujúce normálnu úroveň možno pozorovať počas prvých 30 až 180 minút pooperačného obdobia. Je to spôsobené tým, že 20-40% absorbovaného CO2 zostáva po odstránení CO2 z brušnej dutiny v tele pacienta.

Možné spôsoby prevencie a nápravy vznikajúcich porušení ventilácie a výmeny plynu:

1. Použitie endotracheálnej metódy anestézie na pozadí celkovej svalovej relaxácie.

2. Mechanická ventilácia v režime hyperventilácie (zap 30-35% viac ako normálne). V tomto prípade môže mechanická ventilácia pokračovať po ukončení chirurgického zákroku až do normalizácie ETC02 a pa CO2.

3. Použitie režimov CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure).

Vlastnosti úľavy od bolesti pri laparoskopických operáciách

Malo by sa však pamätať na to, že v prípadoch, keď je progresia acidózy čiastočne spojená so znížením periférnej perfúzie, hyperventilácia nemusí mať výrazný kompenzačný účinok, pretože sama môže spôsobiť zníženie CO. Pravdepodobne najracionálnejším variantom mechanickej ventilácie je vysokofrekvenčná injekčná mechanická ventilácia, ktorá umožňuje znížiť negatívny vplyv karboxyperitonea na centrálnu hemodynamiku, výmenu plynov a dýchacie funkcie.

V prípade progresívnej hyperkapnie, acidózy, hypoxémie na pozadí hyperventilácie sa postupne prijímajú nasledujúce opatrenia, kým sa nedosiahne požadovaný účinok:

1. Vetranie 100% O g

2. Udržiavanie rôznymi metódami SV a periférnej perfúzie.

3. Vráťte pacienta do vodorovnej polohy.

4. Odstránenie CO2 z brušnej dutiny.

5. Prechod z laparoskopie na laparotómiu.

5.2. Vplyv laparoskopických výkonov na hemodynamiku

Zvýšenie tlaku v brušnej dutine pri aplikácii pneumoperitaum môže mať dvojaký vplyv na hodnotu CO: na jednej strane podporuje „vytláčanie“ krvi z brušných orgánov a z dolnej dutej žily do srdca, na druhej strane hromadenie krvi v dolných končatín nasleduje prirodzený pokles venózneho návratu. Prevalencia tohto alebo toho účinku závisí od mnohých faktorov, najmä od veľkosti vnútrobrušného tlaku. Je potrebné poznamenať, že poloha opačná k polohe trendu El Yenburg prispieva k rozvoju závažnejších hemodynamických zmien, pretože v tomto prípade je vplyv vysokého vnútrobrušného tlaku sprevádzaný gravitačným účinkom na návrat krvi do srdce s pravidelným rozvojom venóznej stázy na periférii a výrazným poklesom ako predpätie pre ľavú komoru a SV. Trendelenburgova poloha je naopak priaznivá pre udržanie správnych hodnôt CO, pretože prispieva k normalizácii venózneho návratu a tým k zvýšeniu centrálneho objemu krvi pri pneumoperitiku.

Uloženie pneumoperitonea prispieva k zvýšeniu periférnej vaskulárnej rezistencie v dôsledku vonkajšej kompresie arteriol, najmä splanchnickej panvy. Zvýšený brušný tlak na určitú úroveň môže stlačiť aortu. Prietok krvi obličkami je tiež vážne ovplyvnený.

Spolu s vyššie uvedenými faktormi má určitý vplyv na hemodynamiku hypoxémia, hyperkapnia a respiračná acidóza. Na jednej strane CO2, priamo pôsobiaci na cievnu stenu, spôsobuje vazodilatáciu, ktorá kompenzuje zvýšenie periférnej cievnej rezistencie. Na druhej strane hypoxémia a zníženie pH krvi stimulujú sympatiko-nadobličkový systém, čím prispievajú k

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

intenzívne uvoľňovanie katecholamínov. To všetko môže viesť k zvýšeniu CO, periférnej cievnej rezistencie, krvného tlaku, rozvoju tachykardie, srdcových arytmií, až k zástave srdca.

V prípade závažných porúch v obehovom systéme všetci odborníci odporúčajú odstránenie pneumoperitonea a prechod na laparotómiu.

Zvýšenie vnútrobrušného tlaku pri laparoskopických operáciách vytvára predpoklady pre vznik gastroezofageálnej regurgitácie s následnou aspiráciou kyslého obsahu žalúdka. Riziko vzniku tejto komplikácie je obzvlášť vysoké u pacientov s gastroparézou, hiátovou herniou, obezitou, obštrukciou pylorického žalúdka, u ambulantných pacientov a detí (v dôsledku nižšieho pH obsahu žalúdka a vyššieho pomeru k telesnej hmotnosti). Je možné, že vysoká pravdepodobnosť gastroezofageálneho refluxu s následnou aspiráciou obmedzuje použitie laryngeálnej masky, ktorá je v súčasnosti široko používaná v laparoskopickej chirurgii.

Na prevenciu regurgitácie sa navrhujú tieto opatrenia:

1. Predoperačné použitie metoklopramidu (10 mg per os alebo intra

ryvenno), ktorý zvyšuje tonus srdcového zvierača žalúdka a H2 blokátory, ktoré znižujú kyslosť žalúdočného obsahu.

2. Predoperačný výplach žalúdka, po ktorom nasleduje zavedenie žalúdočnej sondy (po tracheálnej intubácii); prítomnosť sondy v žalúdku navyše zabraňuje poraneniu žalúdka pri aplikácii pneumoperitonea a zlepšuje vizualizáciu operačného poľa pre chirurgov.

3. Tracheálna intubácia je povinná a je žiaduce, aby endotracheálna trubica mala manžetu.

Jedna z najnebezpečnejších, smrteľných komplikácií labky

Plynová embólia je roskopická operácia. CO2 sa rýchlo absorbuje cez peritoneum a absorbuje sa do splanchnických ciev. Keďže je vysoko rozpustný v krvi, malé množstvo sa dostáva do krvného obehu.

prúd prechádza bez viditeľných komplikácií. Masívna absorpcia CO2 vedie k plynovej embólii.

Predpoklady pre vznik CO2 embólie:

1. Znížený splanchnický prietok krvi, ktorý sa pozoruje pri vysokom intraabdominálnom tlaku.

2. Prítomnosť otvorených žilových ciev v dôsledku chirurgickej traumy. Klinické príznaky plynová embólia je výrazný pokles krvného tlaku, srdcové dysrytmie, objavenie sa nových srdcových šelestov, cyanóza,

pľúcny edém, zvýšenie hladiny ETC02, t.j. existuje obraz vývoja srdcového zlyhania pravej komory na pozadí pľúcnej hypertenzie a hypoxémie. Na včasnú diagnostiku tejto komplikácie je potrebné starostlivé sledovanie EKG, krvného tlaku, srdcových ozvov a ETC02.

Pri diagnostike plynovej embólie treba pamätať na to, že kolaps možno pozorovať aj pri krvácaní, pľúcnej embólii, infarkte myokardu, pneumotoraxe, pneumomediastíne, vysokom vnútrobrušnom tlaku, výrazných vagových reflexoch.

Vlastnosti úľavy od bolesti pri laparoskopických operáciách

5.3. Výber anestetickej pomôcky

Anestéziológovia pracujúci s deťmi poukazujú na potrebu dôkladného odobratia anamnézy u pacientov, u ktorých je plánovaná laparoskopická intervencia. Absolútnou kontraindikáciou takýchto operácií je fibrózna pľúcna dysplázia.

Kontraindikácie pre núdzovú laparoskopiu u detí:

1. Kóma.

2. Dekompenzované srdcové zlyhanie.

3. Dekompenzované respiračné zlyhanie.

4. Ťažké poruchy krvácania (hodnota Quick testu je pod 30%, výrazné predĺženie času krvácania).

5. Hraničné stavy, pri ktorých môže laparoskopia spôsobiť vyššie uvedené komplikácie.

Použitie rôzne techniky lokálna anestézia so zachovaným spontánnym dýchaním u dospelých je stále predmetom diskusie. V pediatrická prax táto metóda je neprijateľná, pretože je nemožné a nepraktické vykonávať epidurálnu anestéziu alebo bilaterálnu interkostálnu blokádu u dieťaťa pri vedomí. Použitie epidurálnej anestézie v rámci kombinovanej anestézie je napriek niektorým výhodám často sprevádzané hemodynamickými poruchami, nezabraňuje podráždeniu bránicového nervu (C1P-Cv), nevoľnosti a vracaniu v pooperačnom období.

Výhody všeobecnej endotracheálnej anestézie:

1. Zlepšenie pracovných podmienok chirurgov s celkovou relaxáciou svalov a prítomnosťou žalúdočnej sondy. Hlboká sedácia pacienta uľahčuje polohovanie pacienta.

2. Tracheálna intubácia zabezpečuje uvoľnenie dýchacích ciest a zabraňuje aspirácii (keď je manžeta endotracheálnej trubice nafúknutá).

3. Kardiopulmonálne zmeny spôsobené injekciou C0 2 do brušnej dutiny možno eliminovať udržiavaním minútovej ventilácie, okysličovania a objemu cirkulujúcej krvi (BCC) na správnej úrovni.

Pre celkovú endotracheálnu anestéziu rôzni odborníci ponúkajú širokú škálu schém, ktoré sa spravidla len málo líšia od metód celkovej anestézie počas konvenčných chirurgických zákrokov. Nahromadené skúsenosti a vykonané štúdie o vlastnostiach anestézie pri laparoskopických operáciách u detí umožňujú formulovať nasledujúce praktické odporúčania na vykonávanie anestézie na pediatrickej klinike.

Premedikácia. Na účely premedikácie sa deťom podáva intramuskulárne 0,1 % atropínu v dávke 0,01 mg/kg, 0,5 % relanium 0,35 mg/kg deťom vo veku 1-3 roky, 0,3 mg/kg deťom vo veku 4-8 rokov a 0,2-0,3 mg / kg - pre starších pacientov. Diferenciácia je spôsobená slabšou citlivosťou pacientov v mladšej vekovej skupine na ataraktiku. Ak sú v anamnéze indikácie alergie, do premedikácie je zahrnutá difenhydramínová alebo rastinová polievka v dávke 0,3-0,5 mg / kg.

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

Výber anestetika je ponechaný na anestéziológa. V detských ambulanciách je tradične široko používaná inhalačná anestézia s použitím fluórtánu (halotanu, narkotánu). Toto halogénové anestetikum je tak obľúbené vďaka rýchlemu uvedeniu do celkovej anestézie a rýchlemu prebudeniu, ktoré zaisťuje dostatočnú hĺbku a kontrolu anestézie. Ftorotan sa používa podľa tradičnej schémy, pri dodržaní minimálnych dostatočných koncentrácií anestetika v inhalovanej zmesi. Použitie kombinácie s oxidom dusným (NO2) je prípustné len v štádiu navodenia anestézie. V budúcnosti, vzhľadom na schopnosť N2 0 aktívne sa hromadiť vo fyziologických a patologických dutinách tela a jeho potenciálne hypoxický účinok, by sa mala ventilácia vykonávať na 100 %.

Výrazný kardiodepresívny účinok fluórtánu sa prejavuje poklesom CO, spomalením atrioventrikulárneho vedenia a poklesom krvného tlaku. Moderné a cenovo dostupné lieky na anestéziu boli dip rivan a midazolam vybrané ako alternatívy k fluorotánovým liekom, ktoré nespôsobujú také výrazné vedľajšie účinky.

Midazolam, syntetizovaný v roku 1976, je jedným z mnohých členov benzodiazepínovej skupiny. Má schopnosť rýchlo sa viazať na GABAergné a benzodiazepínové receptory. V dôsledku toho niekoľko (5-10) minút po intramuskulárna injekcia vzniká rýchla psychomotorická inhibícia pacienta a na konci podávania dochádza k jeho rýchlemu návratu k normálnej aktivite. Je potrebné poznamenať, že midazolam má výrazné anxiolytické, sedatívne a antikonvulzívne účinky a nízku alergénnosť.

a aj to, ze pri jej pouzivani vyrazne antero

a retrográdna amnézia. Tento liek sa priaznivo porovnáva s fluórtánom s minimálnym účinkom na kardiovaskulárne a dýchací systém... Úvodná anestézia sa vykonáva intravenóznym podaním midazolamu(0,3-0,4 mg/kg deti 1-3 roky, 0,2-0,25 mg/kg deti 4-8 rokov, 0,1-0,15 mg/kg deti 9-14 rokov) c kombinácie s intravenóznym frakčným podávaním fentanylu a svalov relaxanty. Udržiavacia perióda je kontinuálna infúzia midazolamu 0,3-0,4 mg/kg za hodinu v kombinácii s intravenóznym frakčným podávaním fentanylu a miorelac sants. Podávanie midazolamu sa zastaví 8-12 minút pred koncom anestézie.

Diprivan (propofol) je mechanizmom účinku podobný liekom zo série benzodiazepínov. Medzi jeho výhody patrí:

1. Rýchly nástup hypnotického účinku.

2. Vysoká rýchlosť metabolizmu.

3. Mierne obdobie zotavenia.

Tieto vlastnosti poskytujú čoraz rozšírenejšie využitie dipriva v klinickej praxi. Ako väčšina anestetík, diprivan ovplyvňuje funkciu dýchania, čo spôsobuje inhibíciu spontánneho dýchania počas indukčnej fázy anestézie. Liek môže vyvolať hypotenziu v dôsledku zníženia celkovej periférnej rezistencie. Zavedenie diprivanu v klinicky účinnej dávke je zvyčajne sprevádzané znížením srdcovej frekvencie, čo sa vysvetľuje vagotonickým účinkom lieku a

Vlastnosti úľavy od bolesti pri laparoskopických operáciách

hodovali na preventívnom podávaní atropínu alebo metacínu. Úvodná anestézia sa vykonáva intravenóznym podaním 2,5 mg / kg diprivanu. Udržiavacia perióda je kontinuálna infúzia Diprivanu 8-12 mg/kg za hodinu v kombinácii s frakčným podávaním fentanylu a svalových relaxancií. Zavedenie diprivanu sa zastaví 6-10 minút pred koncom anestézie.

5.4. Umelá ventilácia pľúc, infúzna terapia

a monitorovanie

Mechanická ventilácia. Zabezpečenie primeranej výmeny plynov je možné len pri použití mechanickej ventilácie v režime hyperventilácie. V režime ventilácie s prerušovaným pretlakom sa dychový objem vypočítava z Radfordovho nomogramu. Rýchlosť dýchania zodpovedá vekovej norme. Inspiračný tlak je nastavený pre každého pacienta v závislosti od veku a individuálnych charakteristík v rozmedzí 14-22 mbar. Výdychový tlak 0. Po zavedení pneumoperitonea sa minútový ventilačný objem zvýši o 30-35%, navyše v dôsledku zvýšenia dychového objemu aj dychovej frekvencie.

Po tracheálnej intubácii sa všetkým pacientom odporúča zaviesť hadičku do žalúdka a katetrizovať močového mechúra... Predchádza sa tak nielen nebezpečným komplikáciám (aspirácia obsahu žalúdka, perforácia dutých orgánov trokarom), ale zlepšuje sa aj vizualizácia operačného poľa zo strany chirurgov.

Infúzna terapia. Použitie režimu nútenej infúzie umožňuje zabrániť rozvoju hemodynamických porúch spôsobených stavom relatívnej hypovolémie vyvolanej pneumoperitoneom. Intravenózna tekutinová terapia sa môže podávať s kryštaloidnými roztokmi (napr. Inosteril od Frisenius). Ak je potrebné upraviť intraoperačnú stratu krvi, vykoná sa infúzno-transfúzna terapia. V týchto prípadoch sa používa jednoskupinová čerstvo zmrazená plazma, plazmové protektory (rheopolyglucin, polyglucin), polyiónové kryštaloidné roztoky, 5-10% roztoky glukózy. Ak je hodnota Hb nižšia ako 100 g / l a W je nižšia ako 30 %, odporúča sa transfúzia jednoskupinovej hmoty erytrocytov.

Štúdie ukázali, že bez ohľadu na zvolené anestetikum je riadenie štandardné infúzna terapia(8-10 ml/kg za hodinu pri plánovaných operáciách a 12-14 ml/kg za hodinu pri urgentných prípadoch) nezabráni rozvoju stavu relatívnej hypovolémie spôsobenej redistribúciou krvi do periférie s poklesom venózneho návratu, pokles CO a zdvihového objemu po aplikácii pneumoperitonea. Na nápravu tohto stavu sa používa nasledujúca schéma infúznej terapie. Od okamihu katetrizácie periférnej žily na operačnej sále do okamihu zavedenia pneumoperitonea by rýchlosť infúzie mala byť 10-15 ml / kg za hodinu pri plánovaných operáciách a 15-28 ml / kg za hodinu pri urgentných operáciách. Po insuflácii plynu do brušnej dutiny sa má rýchlosť infúzie znížiť na 10-12 ml/kg za hodinu.

Kholostova Victoria Valerievna

Núdzová laparoskopia u dojčiat

Dizertačná práca pre akademický titul

Kandidát lekárskych vied

Moskva - 2008

Práca bola vykonaná v štáte vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie „Ruská štátna lekárska univerzita Federálnej agentúry pre zdravotnú starostlivosť a sociálny rozvoj“.

Vedecký poradca:

Ctihodný vedec Ruskej federácie,

Doktor lekárskych vied, profesor ^ Anatolij Fedorovič Dronov

Oficiálni súperi:

Doktor lekárskych vied, profesor, Vladimir Georgievich Geldt

Moskovský výskumný ústav pediatrie a detskej chirurgie, Roszdrav

Doktor lekárskych vied, profesor ^ Alexander Evgenievich Mashkov

Moskovský regionálny výskumný klinický ústav

ich. M.F. Vladimírsky

Vedúca inštitúcia:

GOU DPO „Rus lekárska akadémia postgraduálne vzdelávanie Roszdrav “

Obhajoba dizertačnej práce sa uskutoční dňa 17. novembra 2008 o 14.00 na zasadnutí Rady pre dizertáciu D 208.072.02 na Ruskej štátnej lekárskej univerzite na adrese: 117997, Moskva, st. Ostrovityanová, 1.

Diplomová práca sa nachádza v knižnici Ruskej štátnej lekárskej univerzity na adrese: 117997, Moskva, st. Ostrovityanová, 1.

Vedecký tajomník rady pre dizertačnú prácu

Doktorka lekárskych vied, profesorka N. P. Kotluková

všeobecné charakteristiky práca.

Naliehavosť problému

V súčasnosti vo svete rastie záujem o zavedenie endoskopických zákrokov do všetkých oblastí chirurgie. Napriek pokroku v minimálne invazívnych chirurgických technológiách sa laparoskopia u detí v ranom veku, a najmä u novorodencov, začala používať pomerne nedávno. Deti novorodeneckého obdobia a prvých mesiacov života majú množstvo charakteristických fyziologických a anatomických znakov, ktoré sťažujú vykonávanie endoskopických operácií u nich a spôsobujú vyššie riziko komplikácií.

Osobitný problém pri liečbe novorodencov je spôsobený skutočnosťou, že 5 % až 17 % detí s chirurgickou patológiou sú predčasne narodené deti a deti s hmotnosťou nižšou ako 2 500 g. Okrem toho v prvých dňoch života vzniká potreba chirurgického zákroku. pozadie obdobia skorej adaptácie a vysokej citlivosti na prevádzkovú traumu a prevádzkový stres: až 42 % detí potrebuje urgentné chirurgické zákroky (Ergashev N.Sh., 1999).

Potreba vykonať traumatickú laparotómiu vedie k dlhodobému pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti, čo zvyšuje riziko infekcie, stupeň prevádzkového stresu; vyžaduje dlhodobú parenterálnu výživu a ventilačnú podporu po operácii, zavedenie liekov proti bolesti, pričom treba vziať do úvahy, že užívanie narkotické analgetiká u novorodencov je to nežiaduce kvôli negatívnym účinkom na dýchacie cesty. Významnými nevýhodami širokých laparotómií je aj nutnosť predlžovania hospitalizácie a neuspokojivé kozmetické výsledky.

Tieto faktory vytvárajú v tejto vekovej skupine predpoklady na používanie šetrných techník s využitím moderných nízkotraumatických technológií. Napríklad na veľkých zahraničných pediatrických klinikách všetkých laparoskopických zákrokov sa 38,1 % vykonáva u detí mladších ako 1 rok (Bax N.M., 1999).

Štúdie odrážajúce hemodynamické, respiračné a teplotné účinky pneumoperitonea u detí v prvých mesiacoch života sú dostupné iba v zahraničnej literatúre a sú jednotného charakteru (Kalfa N. et all, 2005). Zároveň sa v našej literatúre nenachádzajú práce venované hodnoteniu traumatickosti laparoskopie z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch pri akútnych chirurgických ochoreniach u detí prvého roku života. Jednou z najspoľahlivejších metód hodnotenia výsledkov chirurgických zákrokov je analýza chirurgickej agresivity, ktorá pri skúmaní u pacientov s pylorickou stenózou presvedčivo dokazuje výhody laparoskopie oproti otvoreným operáciám (Fujimoto T. a kol., 1999).

V našej krajine, napriek dlhoročnej tradícii a priorite v niektorých oblastiach práce na využití laparoskopie v pediatrickej praxi, má skúsenosti s endoskopickými operáciami u novorodencov len niekoľko novorodeneckých pracovísk (Kotlobovský VI a kol., 1995, Gumerov AA a kol. ..., 1997, Sataev V. U. a kol., 2002). Existujú ojedinelé správy o použití endoskopie pri ulceróznej nekrotizujúcej enterokolitíde (YANEK) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), črevnej intususcepcii, adhezívnej črevnej obštrukcii, akútnej apendicitíde (Dronov A.F., Poddubny IV, 1996 ), uškrtené hernie (Shchebenkov MV, 2002).

Neexistujú práce, ktoré by komplexne odrážali miesto a princípy aplikácie tejto metódy v urgentnej novorodeneckej chirurgii a chirurgii dojčiat. Neexistujú žiadne kritériá na objektívne hodnotenie traumy a bezpečnosti laparoskopie u novorodencov. Okrem toho vývoj laparoskopickej chirurgie v tejto vekovej skupine vyžaduje revíziu indikácií a kontraindikácií pre operácie, berúc do úvahy vek, termín, závažnosť základnej a sprievodnej patológie.

Vyššie uvedené okolnosti, ako aj vlastné skúsenosti s laparoskopickými operáciami pri rôznych urgentných chirurgických patológiách u detí novorodeneckého a dojčenského obdobia nás teda podnietili k výskumu týmto smerom.

Cieľ:

Zlepšenie diagnostiky a zlepšenie kvality liečby urgentných brušných patológií u novorodencov a dojčiat pomocou minimálne invazívnych laparoskopických zákrokov.

Ciele výskumu:

Dokázať bezpečnosť, uskutočniteľnosť a vysokú účinnosť laparoskopie pri diagnostike a liečbe urgentných brušných patológií u novorodencov a dojčiat štúdiom metabolických, hemodynamických a respiračných účinkov CO2-pneumoperitonea;

Vyvinúť spôsob objektívneho hodnotenia chirurgického traumatizmu laparoskopických intervencií u novorodencov a dojčiat;

Vykonať porovnávaciu analýzu traumy a účinnosti laparoskopických a tradičných „otvorených“ chirurgických zákrokov pri urgentných chirurgických ochoreniach brušných orgánov u novorodencov a dojčiat;

Analyzovať intraoperačné a pooperačné komplikácie, určiť rizikové faktory komplikácií pri urgentnej laparoskopii u novorodencov a dojčiat.

Pozícia pre obranu:

Laparoskopické zákroky sú menej traumatické a účinnejšie pre urgentnú brušnú chirurgickú patológiu u detí prvého roku života v porovnaní s laparotomickými operáciami a nemajú žiadne vekové obmedzenia

Vedecká novinka

Prvýkrát na veľkom klinickom materiáli (157 pacientov do 1 roka) boli analyzované výsledky zavedenia celého komplexu miniinvazívnych laparoskopických operačných techník do klinickej praxe.

Sledoval sa vplyv CO2-pneumoperitonea pri urgentných laparoskopických intervenciách u novorodencov a dojčiat.

Navrhuje sa bodové hodnotenie stupňa operačnej traumy u detí v prvých mesiacoch života prispôsobené použitiu laparoskopických intervencií. Objektivita hodnotenia stupňa operačnej traumy bola preukázaná na základe široko používaných metód intraoperačného a pooperačného monitorovania.

Praktická hodnota

Uvádzajú sa odporúčania k technike a všeobecným charakteristikám urgentných laparoskopických výkonov u novorodencov a dojčiat, odporúčania k dodržiavaniu parametrov pneumoperitonea z vekového hľadiska.

Zavedené do klinickej praxe u detí nízky vek, vrátane novorodencov, také minimálne invazívne techniky, ako sú laparoskopické a laparoskopicky asistované intervencie pri intususcepcii čreva, perforovaná peritonitída rôzneho pôvodu, zaškrtené inguinálne hernie, komplikované formy Meckelovho divertikula, ťažké formy adhéznej črevnej obštrukcie.

Použitie opísaných metód umožnilo dosiahnuť výrazné zlepšenie výsledkov liečby detí s týmito typmi patológií - znížiť počet pooperačných komplikácií, zabezpečiť hladší priebeh pooperačného obdobia, rýchle uzdraveniečinnosť, výrazné skrátenie doby hospitalizácie pacientov, vynikajúce kozmetické výsledky, zníženie nákladov na liečbu.

Implementácia výsledkov do zdravotníckej praxe

Výsledky dizertačnej práce boli zavedené do praktickej činnosti oddelení urgentnej a purulentnej chirurgie, chirurgie novorodencov Detskej mestskej klinickej nemocnice NF Filatov č.13 (Moskva), Oddelenia urgentnej hnisavej chirurgie N.F. G. N. Speransky (Moskva).

Materiály práce sa využívajú pri prednáškach a na seminároch z detskej chirurgie pre študentov vyšších ročníkov a lekárov FUV RSMU.

Schválenie práce

Dizertačná práca bola ukončená na Klinike detskej chirurgie (vedúci profesor A. Geraskin) Ruskej štátnej lekárskej univerzity, na základe Detskej mestskej klinickej nemocnice NF Filatov č.13 (vedúci lekár - doktor lekárskych vied VV Popov) . Hlavné ustanovenia dizertačnej práce boli oznámené: na IV. ruskom kongrese “ Moderné technológie v pediatrii a detskej chirurgii. Moskva, 2005; X celoruský kongres o endoskopickej chirurgii, Moskva, 2006; 11. moskovský medzinárodný kongres o endoskopickej chirurgii, Moskva, 2007; II. kongres moskovských chirurgov „Núdzová a špecializovaná chirurgická starostlivosť“ Moskva, 2007; 15. medzinárodný kongres Európskej asociácie pre endoskopickú chirurgiu (EAES), Atény, Grécko, 2007.

Objem a štruktúra práce

Dizertačná práca pozostáva z úvodu, 5 kapitol, praktické odporúčania a bibliografia. Textová časť práce je prezentovaná na stranách strojom písaného textu, ilustrovaná 48 obrázkami a 25 tabuľkami. Register literatúry obsahuje odkazy na 68 domácich a 239 zahraničných zdrojov.

Materiály a metódy výskumu.

Všeobecné charakteristiky pacientov.

Práce boli realizované na klinickej základni Kliniky detskej chirurgie Ruskej štátnej lekárskej univerzity na Klinike urgentnej a hnisavej chirurgie a Klinike novorodeneckej chirurgie Detskej klinickej nemocnice č.13 pomenovanej po N.F. Filatov v období od roku 1996 do decembra 2007

Práca je založená na retro- a prospektívnej štúdii kazuistík 157 pacientov vo veku 0 až 12 mesiacov s urgentnými chirurgickými ochoreniami brušných orgánov, ktorí podstúpili laparoskopické zákroky (skupina 1 - hlavná). Skupina 2 štúdie (kontrola) pozostávala z 84 pacientov, ktorí podstúpili chirurgické zákroky z laparotomického prístupu. V každej zo skupín boli rozdelené 2 podskupiny podľa veku pacientov.

^ 1 Skupina A. U 26 novorodeneckých pacientov s príznakmi dynamickej črevnej obštrukcie na pozadí somatickej patológie (2), na pozadí YNEC (11), s perforáciou a nekrózou dutých orgánov (6), akútnou apendicitídou (1), bola vykonaná urgentná laparoskopia. mezenterická trombóza ( 4), B. Hirschsprung (1), mekoniálny ileus (1), pooperačné komplikácie (1), obmedz. inguinálna hernia(1), komplikované obcou Meckel (1). V tomto prípade boli vykonané: diagnostická laparoskopia, sanitácia a drenáž brušnej dutiny (15), laparoskopicky asistovaná minilaparotómia (8), apendektómia (1), reparácia hernie (1), resekcia D. Meckle (1) .

Priemerný vek detí bol 7 ± 2,79 dňa. Dievčatá bolo 10 (38,5 %) a chlapcov 16 (61,5 %). Priemerný gestačný vek bol 32,6 ± 1,8 týždňa, 20 pacientok (76,9 %) malo určitý stupeň nedonosenosti. Hmotnosť detí v čase operácie bola 2374 ± 485,4 g. Pri narodení bolo priemerné Apgar skóre 5,8 ± 0,73 / 7,06 ± 0,58.

V čase operácie bolo 10 pacientov na spontánnom dýchaní (53,8 %), na udržiavacej ventilácii - 5 (19,2 %), na mechanickej ventilácii - 11 (42,3 %) detí (obr. 2.3). Sprievodné stavy a malformácie boli pozorované u 24 (92,3 %) detí.

^ 1 B skupina. Laparoskopické výkony z urgentných indikácií boli realizované u 131 detí vo veku od 29 dní do 12 mesiacov s intususcepciou čreva (88), adhezívnou črevnou obštrukciou (14), zaškrtenou inguinálnou herniou (12), komplikovanou Meckelom D. (6), akútnou apendicitídou ( 6), perforovaná peritonitída neapendikulárnej genézy (5). Chlapcov bolo 3,7-krát viac ako dievčat (103, resp. 28).

Priemerný vek pacientov bol 6,8 ± 2,3 mesiaca. V čase operácie bol stav väčšiny detí hodnotený ako stredný u 100 pacientov (76,3 %), uspokojivý - u 21 (16,1 %), ťažký - u 10 (7,6 %) pacientov. Súvisiace patologické stavy a ochorenia boli zaznamenané u 41 pacientov (31,3 %).

^ Kontrolná skupina. Kontrolnú skupinu tvorilo 84 pacientov vo veku 0 až 12 mesiacov, z toho 29 detí v novorodeneckom období (34,5 %) (skupina 2A), ktorí podstúpili tradičné chirurgické zákroky z laparotomického prístupu: exploratívnu laparotómiu (2), resekciu tenkého čreva s odstránením stómie (16), sutúrou perforácie dutého orgánu (2), uložením stómie hrubého čreva (3), herniolaparotómiou, reparáciou hernie (2), resekciou D. Meckela (3).

Priemerný vek detí bol 8,3 ± 2,4 dňa. Dievčatá bolo 9 (30,1 %) a chlapcov 20 (68,9 %). Priemerný gestačný vek bol 34,3 ± 1,6 týždňa, 16 pacientok (55,2 %) malo určitý stupeň nedonosenosti. Hmotnosť detí v čase operácie bola v priemere 2758 ± 389 g. Pri narodení bolo priemerné Apgar skóre 5,7 ± 0,57 / 7,1 ± 0,78. V čase operácie bolo 7 pacientov (24,1 %) na spontánnom dýchaní, 13 (44,8 %) na udržiavacej ventilácii a 9 (31,1 %) detí na mechanickej ventilácii. Sprievodné stavy a malformácie boli pozorované u 21 (72,4 %) detí.

^ 2 B skupina. Otvorené operácie boli vykonané u 55 pacientov vo veku od 29 dní do 12 mesiacov pre črevnú intususcepciu (28), adhezívnu črevnú obštrukciu (6), zaškrtenú inguinálnu herniu (8), akútna apendicitída(3), komplikované D. Meckelom (3), perforovaná peritonitída (7).

Priemerný vek pacientov bol 5,9 ± 1,8 mesiaca. Chlapcov bolo 2,2-krát viac ako dievčat (38, resp. 17). V čase operácie bol stav väčšiny detí hodnotený ako stredný u 42 pacientov (76,3 %), uspokojivý - u 2 (3,6 %), ťažký - u 11 (20 %) pacientov. Povaha patológie, ktorá si vyžadovala núdzovú laparotómiu, je uvedená v tabuľke 2.6.

Sprievodné patologické stavy a ochorenia boli pozorované u 13 pacientov (23,6 %): príznaky akútneho respiračného ochorenia u 6 detí (10,9 %), príznaky črevnej infekcie u 3 (5,5 %), anémia rôzneho pôvodu u 4 (7, 3 %) ), sprievodné vrodené chyby - u 5 (9,1 %) detí.

^ Všeobecné klinické vyšetrenie skupín pacientov

Život a lekárska anamnéza

Všeobecné charakteristiky študovaných skupín boli hodnotené na základe klinického vyšetrenia (štúdium histórie života, ťažkostí, anamnézy a klinických symptómov).

^ Laboratórny výskum

V biochemická analýza hodnotil sa obsah glukózy v krvi. Pri analýze acidobázického a plynného zloženia krvi boli hodnotené nasledovné ukazovatele: pH; p02; pC02; S02; BE. Indikátory boli merané pred operáciou, na konci operácie, 12 a 24 hodín po operácii. Hladina CRP v krvi bola stanovená pred operáciou, 1. a 4. deň pooperačného obdobia.

^ Hemodynamické parametre sa merali počas operácie monitorovaním srdcovej frekvencie (HR); systolický krvný tlak (SD); diastolický krvný tlak (DD); SO2 - saturácia krvi.

^ Posúdenie stupňa chirurgickej traumy

Na určenie stupňa invazívnosti a traumy laparoskopických zákrokov u dojčiat bola použitá škála skóre chirurgickej traumy, ktorá je založená na metóde skóre navrhnutej K. Anandom a A. Aynsley-Greenom. Táto metóda bola upravená s prihliadnutím na osobitosti laparoskopických operácií u detí mladších ako 1 rok a bola nami doplnená o nasledovné ukazovatele: závažnosť syndrómu vnútrobrušnej hypertenzie, hypotermia, telesná hmotnosť v čase r. operácii, prítomnosť sprievodného kardiovaskulárneho a respiračného zlyhania, úroveň vnútrobrušného tlaku pneumoperitonea a posturálnu polohu pacienta počas operácie (tab. 1). Oprávnenosť použitia modifikovanej škály bola preukázaná potvrdením korelácie medzi závažnosťou chirurgickej traumy a závažnosťou hemodynamických, biochemických a acidobázických konštánt tela. Súčtom bodov bola úroveň chirurgického stresu klasifikovaná ako mierna (1-12 bodov), stredná (13-22 bodov) a ťažká (nad 22).

stôl 1

Guľôčková metóda na hodnotenie chirurgického stresu

Ukazovatele

1. Úroveň straty krvi

2. Rozsah zásahu

Povrchové, vnútrobrušné, vnútrohrudné

3. Úroveň povrchového poškodenia (koža, svaly atď.)

4. Objem viscerálnych lézií

5. Trvanie operácie

6. Závažnosť syndrómu intraabdominálnej hypertenzie (SIAG)

7. Ďalšie stresory

a) Hypotermia

b) Lokálna infekcia

Generalizovaná infekcia (YANEK, sepsa atď.)

(c) Predčasnosť

(d) Súvisiace chyby a podmienky

Kardiovaskulárna nedostatočnosť

Zlyhanie dýchania

DR. defekty a patologické stavy

(e) Telesná hmotnosť

8. Vnútrobrušný tlak pri aplikácii pneumoperitonea

9. Posturálne polohy počas operácie

^ Všeobecné otázky techniky laparoskopických zákrokov

Indikácie na vykonanie urgentnej laparoskopie u detí študijných skupín boli: získaná črevná obštrukcia, akútne zápalové ochorenia brušných orgánov vr. komplikované peritonitídou; brušné komplikácie po predchádzajúcich chirurgických zákrokoch.

Kontraindikácie laparoskopie boli: stav extrémnej závažnosti v dôsledku zlyhania viacerých orgánov a hlbokej nedonosenosti; závažná črevná paréza na pozadí difúznej peritonitídy a neskorého prijatia pacientov; opakované chirurgické zákroky so zámerne výrazným adhezívnym procesom v brušnej dutine.

^ Primárny vstup do brušnej dutiny sa uskutočnil pomocou techniky „otvorenej laparoskopie“. U detí v prvých troch mesiacoch života sa urobil kožný rez 1 cm nahor a 1,5 cm vľavo od pupočného prstenca, aby sa zabránilo poškodeniu pupočníkových ciev. U starších detí bol kožný rez vedený supraumbilicky. Pri laparoskopických výkonoch boli použité endochirurgické nástroje s priemerom 3 mm a 5 mm. Laparoskopické operácie boli vykonávané podľa v klinike všeobecne uznávaných metód diagnostickej laparoskopie, laparoskopickej dezinvaginácie, adheziolýzy, apendektómie, divertikulektómie a hernioplastiky.

^ Parametre pneumoperitonea. Pri vykonávaní laparoskopických zákrokov sa najväčší dôraz kládol na dodržiavanie parametrov pneumoperitonea:

Vnútrobrušný tlak nepresiahol 5-6 mm Hg, u detí vo veku 6-12 mesiacov tlak plynu nepresiahol 6-8 mm Hg;

Objem vstrekovaného plynu bol 1-1,5 litra.

Rýchlosť vstrekovania plynu do brušnej dutiny u detí v prvých troch mesiacoch bola 1-1,5 l / min, u starších detí - až 2-2,5 l / min.

Všeobecné otázky techniky laparotomických zákrokov.

Tradičné „otvorené“ chirurgické zákroky sa uskutočňovali v súlade so všeobecne akceptovanými kánonmi detskej chirurgie. Minilaparotómia bola vykonaná v najvýhodnejšej oblasti prednej brušnej steny - priamo nad najviac zmenenou slučkou tenkého čreva. Veľkosť kožného rezu bola 1,5 – 2 cm, cez ktorý bola externalizovaná iba patologicky zmenená slučka tenkého čreva a resekovaný nekrotický úsek čreva. Operácia bola ukončená zavedením črevnej stómie.

Výsledky klinickej štúdie

Na základe použitia modifikovanej škály na hodnotenie prevádzkovej záťaže boli všetky deti rozdelené do troch skupín podľa závažnosti druhej: 35,8 % zažilo mierny prevádzkový stres, 23,1 % stredný stres, 41 % ťažký stres (obr. 1). ).

Úroveň chirurgického stresu jasne korelovala so zmenami hladín glukózy v krvi na konci operácie (0,05> p> 0,01) a 12 hodín po operácii (0,05> p> 0,01); so zmenou hladiny saturácie krvi, parciálneho tlaku oxidu uhličitého v krvi a hladiny kyslosti krvi - do konca operácie (0,05> p> 0,01). Úroveň stresu korelovala aj so zmenou základného indexu zásaditosti krvi do konca operácie (0,05> p> 0,01) a 12 hodín po operácii (0,05> p> 0,01), ako aj s indikátorom tachykardie do konca prvých dní po operácii (0,001> p> 0,0001) a zmeny vo výdaji moču v skorom pooperačnom období (0,001> p> 0,0001).

^ Zmeny hladiny glukózy v krvi

Pri analýze hladiny glukózy v krvi u detí z rôznych skupín podľa závažnosti prevádzkového stresu sa zistilo, že ihneď po operácii bolo zistené výrazné zvýšenie koncentrácie: v 1. skupine - 1,8-krát, v 2. - 1,5-krát, 3. - 2,3 krát. Rozdiely medzi skupinami v zmenách koncentrácie glukózy v krvi boli odhalené na konci operácie (0,05> p> 0,01) a 12 hodín po operácii (0,05> p> 0,01). 12 hodín po intervencii je zaznamenaná normalizácia hladiny cukru u detí 1. skupiny, v 2. skupine pacientov zostáva hladina cukru nezmenená, v 3. výrazne klesá a prekračuje počiatočnú 1,6-krát. Do konca 1. dňa po zákroku sa u všetkých skupín pacientov hladina cukru v krvi vrátila do normálu a bola pod 6 g/l.

^ Zmeny v ukazovateľoch acidobázickej rovnováhy

Rozdiely medzi skupinami v zmene hladiny pH krvi sa ukázali ku koncu operácie (0,05> p> 0,01): bezprostredne po operácii bol sklon k acidóze v 2. a najmä v 3. skupine pacientov (priemerná úroveň 7,1). V nasledujúcich 12 hodinách neboli žiadne významné rozdiely v hladine pH u všetkých 3 skupín pacientov a bola blízko normálnej hladiny.

Pred operáciou mali všetky deti výrazné zmeny v BE - sklon k acidóze bol -8,4; -7,9 a -8,9. Rozdiely medzi skupinami v zmenách hladiny BE v krvi boli odhalené na konci operácie (0,05> p> 0,01) a 12 hodín po operácii: bezprostredne po intervencii u detí 2. a 3. skupiny zmeny v BE progredovali a predstavovali -8,7 a -9,9, zatiaľ čo u detí 1. skupiny sa javy acidózy znížili na -4,95. 12 hodín po operácii pretrváva tendencia k poklesu acidózy u všetkých detí, ku koncu prvého dňa bol ukazovateľ BE: - 4,3; -5,7 a -7,6.

^ Zmeny parametrov krvných plynov

Rozdiely medzi skupinami v zmene hladiny pCO2 v krvi boli zistené do konca operácie (0,05> p> 0,01). Štatisticky významné zmeny boli zistené u pacientov 3. skupiny. Hyperkapnia bola pozorovaná takmer u všetkých detí 3. skupiny po operácii, priemerná hladina pCO2 bola 48,9. Avšak už 12 hodín po operácii sa hladina pCO2 vo všetkých skupinách priblížila k normálu a medzi skupinami pacientov neboli štatisticky významné rozdiely.

Na konci operácie boli zistené rozdiely medzi skupinami v zmenách hladiny So2 (0,05> p> 0,01). U detí, ktoré zažili pooperačný stres v pľúcach, nenastali žiadne zmeny v saturácii kyslíkom pred a po operácii, priemerná hladina bola 95,6. U pacientov zo skupiny 2 a 3 sa saturácia ihneď po operácii zvýšila o 3,8 a 2,2 %. Nárast saturácie pokračoval 12 hodín po intervencii a dosiahol 87,5 a 87,2. Napriek rozdielu v dynamike So2 sa priemerná hladina tohto ukazovateľa pri miernom chirurgickom strese výrazne líšila od úrovne pri strednom a silnom zaťažení, bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po operácii.

^ Korelácia stupňa chirurgického stresu a indikátorov vylučovania moču

Rozdiely medzi skupinami v zmenách úrovne výdaja moču boli identifikované do konca operácie (0,001> p> 0,0001). Priemerná úroveň vylučovania moču počas operácie a počas prvého dňa pooperačného obdobia u detí s miernym stupňom chirurgického stresu bola 0,0786 ± 0,04 ml / kg / min, so strednou úrovňou stresu - 0,0448 ± 0,01 ml / kg / min, s ťažkým - 0,0152 ± 0,01 ml / kg / min.

^ Korelácia stupňa chirurgického stresu a prozápalových faktorov

úroveň C-reaktívny proteín(CRP) bola zistená u 7 novorodencov s klinickým obrazom komplikovanej enterokolitídy – perforácia čreva (3a), nekróza čreva (3), deštruktívna apendicitída (1). Pred operáciou boli veľké výkyvy v hladine CRP: od 0 do 96 jednotiek. V pooperačnom období sa nezistili žiadne zákonitosti zmien v jeho koncentrácii, u 4 detí došlo k zvýšeniu jeho koncentrácie (z 23 na 35 jednotiek), vo zvyšku - k poklesu (z 18 na 24 jednotiek). Zároveň nebola odhalená ani závislosť zmeny ukazovateľa CRP od typu chirurgického zákroku. Na 3. deň pooperačného obdobia u väčšiny detí (5 pacientov) došlo k poklesu koncentrácie CRP, u 2 - zvýšenie pokračovalo.

Porovnanie závažnosti chirurgického stresu u novorodencov po laparoskopických a tradičných zákrokoch

Pri hodnotení závažnosti operačného stresu podľa nami modifikovanej škály sa zistilo, že po laparoskopii bol pozorovaný len mierny (35,8 %) a stredný (11,6 %) stres, po otvorených intervenciách stredný (11,6 %) a ťažký (41 %) napätia (obr. 2). Priemerné skóre závažnosti operačného stresu po laparoskopii bolo 13,3 bodu, po otvorenej operácii - 24,6 bodu.

^ Porovnanie hlavných ukazovateľov homeostázy u novorodencov v závislosti od povahy chirurgického zákroku

Saturácia krvi (SO2)

Vyhodnotenie dynamiky zmien saturácie krvi (SO2) ukázalo, že v pooperačnom období došlo k výraznému zhoršeniu saturácie krvi v 9,56-krát v skupine 1A a 8,18-krát v skupine 1B. Do 1 dňa po operácii zostávajú tieto zmeny vysoké a pomaly klesajú a do konca 24-hodinového obdobia po operácii sú 4,97 a 7,3 krát.

^ Krvný hemoglobín (D Hb)

Štatisticky významné zmeny v hladine hemoglobínu boli pozorované len u detí po laparotómii bezprostredne po operácii, po 12 a 24 hodinách pooperačného obdobia.

Zmeny v hladine hemoglobínu po laparoskopii bezprostredne po operácii boli 1,52-krát nižšie ako po otvorených zákrokoch, po 12 hodinách - 2,18-krát, po 24 hodinách - 3,42-krát nižšie (obr. 3). Po otvorených operáciách počas dňa, napriek transfúzii krvi u 100% detí v kontrolnej skupine, došlo k ďalšiemu poklesu hladiny hemoglobínu. Po laparoskopii sa do konca dňa hladina hemoglobínu zvýšila, blížila sa k predoperačným hodnotám.

^ Telesná teplota ((Dt0C)

78,5 % detí vykazovalo zmeny telesnej teploty o jeden alebo druhý stupeň (obr. 4). Štatisticky významné zmeny telesnej teploty boli pozorované u detí, ktoré podstúpili otvorenú operáciu: bezprostredne po operácii a do 1 dňa po pooperačnom období. Po operácii sú zmeny telesnej teploty po otvorenej operácii 5,13-krát vyššie, po 12 hodinách - 1,97-krát, po 24 hodinách - 3,34-krát.

^ Frekvencia srdcové kontrakcie( srdcový tep)

Zmeny srdcovej frekvencie boli výrazné u detí bez ohľadu na charakter operácie: o 24,5 a 28 úderov. za minútu vyššia (p> 0,1) a zostala na konci prvého dňa: po laparoskopii o 8,75 a po otvorenej operácii o 23,25 úderov. za minútu. V priebehu času, po otvorenej operácii, deti zaznamenajú zhoršenie hemodynamických porúch, zatiaľ čo po laparoskopii sa do 12 hodín po operácii tachykardia zníži 2,12-krát.

^ Krvný tlak (SD, DD, MD)

U detí po laparoskopii boli do konca operácie pozorované štatisticky významné zmeny diabetes mellitus a 12 hodín po operácii boli pozorované zmeny stredného tlaku po 12 a 24 hodinách. Po otvorených operáciách boli zmeny diabetes mellitus zaznamenané 12 a 24 hodín po operácii, DD - bezprostredne po intervencii, po 12 a 24 hodinách, priemer - po 12 a 24 hodinách. Po otvorených operáciách sa výraznejšie menia všetky ukazovatele krvného tlaku (SD, DD a SD). Do konca prvého dňa u novorodencov, ktorí podstúpili laparoskopiu, sa všetky ukazovatele krvného tlaku nelíšia od počiatočných o viac ako 5 mm Hg. Zatiaľ čo po laparotómii SD prekračuje počiatočné hodnoty o viac ako 20 mm Hg, DD - o 15 mm Hg a Cp D - o 13 mm Hg.

^ Závažnosť stavu detí

Pri hodnotení závažnosti stavu novorodencov v dynamike pred a po operácii sa zistilo, že priemerné celkové skóre závažnosti stavu detí, ktoré podstúpili iba laparoskopické zákroky, bolo 16,28 podľa škály SNAPPE II a 6, 14 bodov. podľa chaty TRIP (14 a 4 , 6 bodov v kontrolnej skupine). Štatisticky významné zmeny v závažnosti stavu boli zaznamenané u pacientov skupiny 2A: podľa škály SNAPPE II - bezprostredne po operácii, podľa škály TRIP - po operácii a po 12 hodinách (obr. 5 a 6).

Pri hodnotení absolútnych ukazovateľov dynamiky závažnosti (p> 0,1) bolo najvýraznejšie zhoršenie stavu zaznamenané bezprostredne po operácii, navyše pri otvorených intervenciách boli zmeny 2,58 (škála SNAPPE II) a 3,59 (TRIP). mierka) krát väčšia.ako pri laparoskopickom.

Výsledky liečby pacientov hlavnej skupiny.

Komplikácie

Väčšina komplikácií u pacientov skupiny 1A a 2A sa vyskytla počas operácie a mala anestetický charakter: po laparotómických operáciách sa rozvinuli 1,8-krát častejšie (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). Hyperkapnia nemala štatisticky významné rozdiely v skupinách 1A a 2A (11,5 % a 10,3 %). Hypotermia bola zaznamenaná len u detí kontrolnej skupiny 2A - 17,2 %. Metabolická acidóza sa tiež vyvinula častejšie v kontrolnej skupine: 3,9 % a 10,3 %.

Komplikácie v skupinách B boli výlučne chirurgického charakteru a vyskytli sa 3,9-krát častejšie u detí, ktoré podstúpili laparotómiu. Opakované intervencie boli tiež vykonávané 4,8-krát častejšie u detí kontrolnej skupiny. V hlavnej skupine boli komplikácie zápalového charakteru zistené u 1 novorodenca, kým v kontrolnej skupine sa vyskytli u 6 (3,8 %) detí. Komplikácie adhezívneho charakteru boli zaznamenané u 1 dieťaťa zo skupiny 1B (0,8 %) a 2 detí zo skupiny 2B (3,6 %), v 1 prípade si vyžiadali druhú operáciu.

^ Konverzie pri laparoskopických intervenciách

Konverzia na laparotómiu bola vykonaná u 3 neonatálnych pacientov (11,5 %): s masívnou nekrózou čreva, Hirschsprungovou chorobou a obštrukciou mekónia. Všetky tri pozorovania si vyžadovali rozsiahlu resekciu čreva a umiestnenie črevnej stómie. Laparoskopicky asistované minilaparotómie boli vykonané u 8 pacientov zo skupiny 1A. Laparoskopicky asistované minilaparotómie nezaraďujeme medzi konverzie, nakoľko celkové hodnotenie stupňa prevádzkovej záťaže bolo 13,5 bodu, čo zodpovedá strednej závažnosti.

U pacientov starších ako novorodenecké obdobie bola konverzia vykonaná v 23 (17,5 %) prípadoch. Prevažná väčšina prípadov konverzie sa vyskytla u pacientov s črevnou intususcepciou (21 pacientov), ​​z toho 7 detí (33,3 %) malo formy komplikované nekrózou. U 14 detí s črevnou intususcepciou bola laparoskopická technika neúčinná, podstúpili otvorenú dezinvagináciu (10,7 %). Laparoskopicky asistované minilaparotómie boli vykonané u 3 pacientov zo skupiny 1B s peritonitídou na pozadí perforácie cudzím telesom, priemerný stupeň operačnej agresivity bol 11,6 bodu (mierny a stredne ťažký operačný stres).

Úmrtnosť

Úmrtia boli pozorované len u novorodencov (skupiny 1A a 2A). U pacientov zo skupiny 1A bola úmrtnosť 3,8 %. Dieťa zomrelo na následky totálnej nekrózy čreva nezlučiteľnej so životom. Medzi pacientmi v skupine 2A bola úmrtnosť 10,3 %. Tri deti zomreli s ťažkou YANEK a mezenterickou trombózou. Všetky deti však zomreli v pooperačnom období na pozadí sepsy a rozvoja ťažkých hnisavo-septických komplikácií.

Záver

Syndróm „akútneho brucha“ u detí je jedným z najťažších medicínskych a sociálnych problémov a najčastejším dôvodom urgentnej operácie u detí.

1. Heemskerk J, Zandbergen R, Maessen JG, Greve JW, Bouvy ND. Výhody pokročilých laparoskopických systémov. Surg Endosc. 2006;20:730-733.
2. Ohuchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A, Sawada K, Hayami T, Morooka K, Hoshino H, Uemura M, Konishi K, Yoshida D, Maeda T, Ieiri S, Tanoue K, Tanaka M, Hashizume M. Účinok CyberDome, nový 3-rozmerný kupolovitý zobrazovací systém pri laparoskopických postupoch. Int J Computing Assist Radiol Surg. 2009;4:125-132.
3. Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A, Horgan S, Candinas D, Vorburger SA. Trojrozmerné videnie zvyšuje výkon úloh nezávisle od chirurgickej metódy. Surg Endosc. 2012;26:2961-2968.
4. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. Prospektívna analýza 211 roboticky asistovaných chirurgických zákrokov. Surg Endosc. 2003;17:1521-1524.
5. Varela JE, Benway BM, Andriole GL. Počiatočné skúsenosti s laparoskopickým systémom Viking 3DHD. Prezentované na výročnom stretnutí Spoločnosti amerických gastrointestinálnych a endoskopických chirurgov v roku 2011, Emerging Technology Session, San Antonio, TX.
6. Holler B. 3D video v endoskopickej chirurgii: princípy a prvá aplikácia. Minimálne invazívne Ther. 1992;1:57.
7. Mendiburu B (ed). Tvorba 3D filmov: stereoskopické digitálne kino od scenára po plátno. 1. vyd. 2009 Taylor & Francis Group, Oxford, Spojené kráľovstvo.
8. Patel HR, Ribal MJ, Arya M, Nauth-Misir R, Joseph JV. Oplatí sa znova navštíviť laparoskopickú trojrozmernú vizualizáciu? Overené hodnotenie. Urológia. 2007, 70: 47-49.
9. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Osobná skúsenosť vo veľkej komunitnej nemocnici. Arch Surg. 2003;138:777-784.
10. Wexner SD, Bergamschi R, Lacy A, Udo J, Brölmann H, Kennedy RH, John H. Súčasný stav robotickej panvovej chirurgie: výsledky multidisciplinárnej konsenzuálnej konferencie. Surg Endosc. 2009;23:438-443.
11. Bush AJ, Morris SN, Millham FH, Isaacson KB. Preferencie žien pre minimálne invazívne rezy. J Minimálna invazívna gynekol. 2011;18:640-643.
12. Nezhat C. Robotická asistovaná laparoskopická chirurgia v gynekológii: vedecký sen alebo realita? Fertil Steril. 2009;91:2620-2622.
13. Rao G, Sinha M, Sinha R. 3D laparoskopia: technika a počiatočné skúsenosti v 451 prípadoch. Gynecol Surg. 2013;10:123-128.
14. Birkett DH, Josephs LG, Ese-McDonald J. Nový 3-D laparoskop v gastrointestinálnej chirurgii. Surg Endosc. 1994;8:1448-1451.
15. Wenzl R, Lehner R, Vry U, Pateisky N, Sevelda P, Husslein P. Trojrozmerná videoendoskopia: Klinické využitie v gynekologickej laparoskopii. Lancet. 1994;344:1621-1622.
16. Chan AC, Chung SC, Yim AP, Lau JY, Ng EK, Li AK. Porovnanie dvojrozmerných a trojrozmerných kamerových systémov v laparoskopickej chirurgii. Surg Endosc. 1997;11:438-440.
17. Jones DB, Brewer JD, Soper NJ. Vplyv trojrozmerných video systémov na výkon laparoskopickej úlohy. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:191-197.
18. Johnson H. Viking prináša cenovo dostupné 3-D možnosti do postupov MIS. Lekárska pomôcka denne. Daily Medical Technology Newspaper. 2005;9:6.
19. Bilgen K, Karakahya M, Isik S, Sengul S, Cetinkunar S, Kucukpinar TH. Porovnanie 3D zobrazovania a 2D zobrazovania pre čas výkonu laparoskopickej cholecystektómie. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:180-183.
20. Byrn JC, Schluender S, Divino CM, Conrad J, Gurland B, Shlasko E, Szold A. Trojrozmerné zobrazovanie zlepšuje chirurgický výkon pre začínajúcich aj skúsených operátorov pomocou robotického systému da Vinci. Am J Sur. 2007;519:22.
21. Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. 3-D videnie zlepšuje výkon v posilňovni panvy. Endoskopia. 2000; 32:464-468.
22. Ritter EM, Kindelan TW, Michael C, Pimentel EA, Bowyer MW. Súbežná platnosť metrík rozšírenej reality aplikovaných na základy laparoskopickej chirurgie (FLS). Surg Endosc. 2007;21:1441-1445.
23. Stefanidis D, Heniford T. Vzorec pre úspešné laparoskopické kurikulum. Arch Surg. 2009;144:77-82.
24. Smith R, Day A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. Pokročilá technológia stereoskopickej projekcie výrazne zlepšuje výkon začiatočníkov pri minimálne invazívnych chirurgických zručnostiach. Surg Endosc. 2012;26:1522-1527.
25. Storz P, Buess GF, Kunert W, Kirschniak A. 3D HD verzus 2D HD: efektívnosť chirurgických úloh v štandardizovaných fantómových úlohách. Surg Endosc. 2012;26:1454-1460.
26. Alaraimi B, Bakbak W, Sarker S, Makkiyah S, Al-Marzouq A, Goriparthi R, Bouhelal A, Quan V, Patel B. Randomizovaná prospektívna štúdia porovnávajúca získavanie laparoskopických zručností v trojrozmernej (3D) vs dvojrozmernej ( 2D) laparoskopia. Svet J Surg. 2014;38:2746-2752.
27. Kong SH, Oh BM, Yoon H, Ahn HS, Lee HJ, Chung SG, Shiraishi N, Kitano S, Yang HK. Porovnanie dvoj- a trojrozmerných kamerových systémov v laparoskopickom výkone: nový 3D systém s jednou kamerou. Surg Endosc. 2010;24:1132-1143.
28. Zdichavsky M, Schmidt A, Luithle T, Manncke S, Fuchs J. Trojrozmerná laparoskopia a torakoskopia u detí a dospelých: Prospektívna klinická štúdia. Minimálne invazívne Allied Technol. 2014;27:1-7.
29. Avatar (film z roku 2009). Wikipedia. Dostupné na: http://en.wikipedia.org/wiki/Avatar_(2009_film)

7166 0

Štúdia sa vo všetkých prípadoch uskutočňuje na operačnej sále v celkovej anestézii s mechanickou ventiláciou, pretože pneumoperitoneum môže výrazne obmedziť pohyb bránice, najmä u malých detí.

Pred začatím manipulácie sa vo všetkých prípadoch vykoná dôkladná hĺbková palpácia brušnej dutiny v anestézii, ktorá často umožňuje jasnejšie určiť prítomnosť a lokalizáciu opuchnutých črevných slučiek, nádorových útvarov, zápalových infiltrátov, invaginovať atď Okrem toho sa pri palpácii kontroluje dostatočnosť vyprázdňovania žalúdka a Močový mechúr.

Na primárny vstup do brušnej dutiny hojne využívame špeciálnu metódu priamej punkcie tupohrotým trokarom. Urobí sa kožný rez s dĺžkou o niečo menšou ako je priemer trokaru, ktorý sa má vložiť do tohto miesta (spravidla 5,5 mm, pri zápale pobrušnice -11 mm) - častejšie v oblasti pupočný krúžok pozdĺž jeho horného okraja (obrázok 7a). Potom chirurg u malých detí zdvihne prednú brušnú stenu ľavou rukou. Cez tento rez sa zavedie ostrá kliešť typu „komára“, ktorá stratifikuje fasciu a aponeurózu bez otvorenia brušnej dutiny (obrázok 7b). V tej istej polohe, ale pomocou tupej zahrotenej svorky (typ "billroth") sa otvorí pobrušnica (obrázok 7c).

Obrázok 7. Štádiá periperického vstupu do brušnej dutiny metódou pravá punkcia tupohrotý trokar u malých detí

Obrázok 8 Štádium primárneho vstupu do brušnej dutiny u starších detí

Druhý trokar (3-5,5 mm) sa zavedie do ľavej bedrovej oblasti pod kontrolou endovideo systému. Pomocou videolaparoskopu a palpatickej sondy (alebo atraumatickej svorky) zavedenej cez trokarovú manžetu v ľavej iliakálnej oblasti (obrázok 9) sa zreviduje brušná dutina. Najprv sa vyšetrí miesto vstupu do brušnej dutiny manipulátora, ktoré sa v prípade potreby uvoľní z prameňov omenta. Potom sa robí panoramatické vyšetrenie celej brušnej dutiny, pri ktorom sa hodnotí prítomnosť výpotku, stav črevných kľučiek a pobrušnice.

Obrázok 9. Chirurgické prístupy k diagnostickej laparoskopii. Miesta vloženia trokaru:
1 - 5,5 mm trokar (pre palpátor); 2- trokar 5,5 mm (pre 5 mm laparoskop, 30 o)

Postupným pohybom laparoskopu pozdĺž tieňa smerom k ileocekálnemu uhlu, použitím manipulátora a zmenou polohy tela pacienta sa určí lokalizácia kupoly céka. Odstránenie slepého čreva do zorného poľa pomocou manipulátora nie je ťažké. Niektoré komplikácie môžu vzniknúť pri vrodených zrastoch v ileocekálnej oblasti. Ide o Laneov väz, ktorý ukotvuje distálnu slučku ilea k m. iliopsoas. V tomto prípade môže byť príloha umiestnená za ileom. Je tiež ťažké skontrolovať Jacksonovu membránu, čo sú filmové povrazy, ktoré fixujú slepé črevo a vzostupné črevá k parietálnemu peritoneu pravého laterálneho kanála. So závažnosťou týchto adhézií v oblasti kupoly céka môže byť apendix umiestnený v úzkom retrocekálnom vrecku.

V prípade ťažkostí tohto druhu je potrebné otočiť pacienta na ľavý bok, nájsť spodok slepého čreva a opatrne ho vypáčiť manipulátorom (alebo chytiť mäkkou svorkou) zľahka pritiahnuť. Zvyčajne v tejto polohe je možné ho priniesť do zorného poľa.

Po zistení slepého čreva sa skúma. Normálne slepé črevo je pohyblivé, manipulátor ho ľahko vytlačí, jeho serózna membrána je lesklá, farba je svetloružová (obrázok 10). Prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu v ňom sa posudzuje podľa priamych a nepriamych znakov. Medzi nepriame znaky zaraďujeme prítomnosť zakaleného výpotku v bezprostrednej blízkosti procesu, reakciu pobrušnice vo forme hyperémie, vymiznutie jej prirodzeného lesku, prítomnosť fibrínových usadenín.

Obrázok 10. Endoskopický obraz nezmeneného apendixu

Obrázok 11 Endoskopický obraz flegmónne zmeneného apendixu

Pomocou tohto znaku je možné identifikovať deštruktívny zápal v slepom čreve už v počiatočnom štádiu. Táto vlastnosť je definovaná nasledovne: slepé črevo sa zdvihne manipulátorom, ktorý sa pod neho dostane v strednej tretine. Ak sa apendix zároveň prehne, akoby spadol z manipulátora, tento prvok sa považoval za negatívne (obrázok 10) miesto, tento znak sa považuje za pozitívny (obrázok 11).

Treba poznamenať, že toto znamenie je najspoľahlivejšie zo všetkých existujúcich a používame ho ako patognomický endoskopický príznak.

Značné ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike výrazných sekundárnych zmien v prílohe od skutočne deštruktívnych zmien v nej. Takže pri primárnej pelvioperitonitíde, závažnej mezenterickej adenitíde alebo inom zdroji zápalu brušnej dutiny sa zistia sekundárne zmeny v prílohe.

Zaznamenáva sa opuch seróznej membrány, jej cievy sú plnokrvné, rozšírené, prezentované vo forme siete, ktorá obklopuje proces. Na rozdiel od primárneho zápalu neexistuje tuhosť (hlboké vrstvy nie sú zapojené do procesu), nedochádza ani k rovnomernej hyperémii a konsolidácii procesu. Viditeľné sekundárne zmeny v apendixe sú teda serozitída a sú výsledkom kontaktu so zápalovým výpotokom.

Ak v prílohe nie je deštruktívny zápal, vykonáva sa starostlivá šetriaca revízia brušných orgánov pomocou nasledujúcej metódy.

Keďže pacient je pri vyšetrovaní apendixu v Trendelenburgovej polohe s otočením doľava, je vhodné v prvom rade vyšetriť ileocekálny uhol a mezentériu tohto čreva (obrázok 12). V detstvočastou príčinou bolesti brucha je akútna mezenterická lymfadenitída. V mezentériu ileocekálneho uhla, v mezentériu tenkého čreva sú odhalené zväčšené, edematózne a hyperemické lymfatické uzliny.

Obrázok 12. Poloha pacienta na operačnom stole pri vyšetrovaní ileocekálneho uhla a apendixu

Zväčšením uhla sklonu stola v Trendelenburgovej polohe. vyšetrujú sa panvové orgány, kde dievčatá venujú pozornosť maternici s príveskami. Najprv sa vyšetrí pravý prívesok, potom sa pri nastavení bočného sklonu stola, ale pri dodržaní Trendelenburgovej polohy, vyšetrí ľavý prívesok.

V rovnakej polohe sa skúmajú vnútorné prstence pravého a ľavého inguinálneho kanála. Pozornosť sa upriamuje na ich konzistenciu, navyše u chlapcov v týchto oblastiach sa niekedy nájde semenník, čo naznačuje prítomnosť brušnej formy kryptorchizmu. Tu sa vyšetrujú semenné kanáliky a semenníkové cievy.

Potom je pacientovi poskytnutá Fowlerova poloha s otočením na ľavú stranu, pri ktorej sa vyšetruje pravý lalok pečene, žlčníka, oblasť hepato-duodenálneho väziva, pylorický žalúdok, žiarovky dvanástnik, obrysy dolného pólu pravej obličky. Po odstránení bočnej rotácie stola, ale pri zachovaní Fowlerovej polohy, preskúmajte ľavý lalok pečene, okrúhle a kosáčikovité väzy pečene, prednú stenu žalúdka, oblasť menšieho omenta a gastro- väzy hrubého čreva.

Náročnejšie je vyšetrenie sleziny, ktorá sa nachádza vysoko pod bránicou, pokrytá omentom a u malých detí - aj ľavým lalokom pečene. Pacient musí byť otočený na pravú stranu a hlavový koniec stola by mal byť zdvihnutý. Posunutím omenta a črevných slučiek pomocou manipulátora sa slezina dostane do zorného poľa. Jeho pohyblivosť závisí od závažnosti väzivového aparátu, zvyčajne je však možné jasne vidieť predný koniec, horný okraj, bránicový povrch a oblasť brány. Normálne nie je oblasť ľavej obličky viditeľná. Revízia horného a stredného poschodia brušnej dutiny je ukončená vyšetrením slučiek tenkého čreva. Pomocou manipulátora môžete metodicky preskúmať celé črevo, jeho mezentérium, brušnú časť aorty, miesto jej rozdvojenia.

Šetrná metóda laparoskopie, zohľadňujúca vekové charakteristiky detí, využitie moderných detských modelov laparoskopov, umožňujú zásadne nový prístup k diagnostike apendicitídy. Použitie punkčnej laparoskopie s pochybnými výsledkami iných výskumných metód umožňuje nielen presne určiť prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu v slepom čreve, ale tiež, ak je vylúčená diagnóza akútnej apendicitídy, vykonať šetriacu revíziu brušných orgánov a u viac ako 1/3 pacientov odhaliť skutočnú príčinu syndrómu bolesti brucha. Najčastejšie sa vyskytujú nešpecifické mezenterické adenitídy, gynekologické ochorenia u dievčat, kryptogénna pelvioperitonitída, ochorenia žlčových ciest a ileocekálny uhol.

Analýzou údajov získaných z diagnostickej laparoskopie možno rozlíšiť nasledujúce možnosti ďalšej taktiky:

1. Štúdia končí v diagnostickom štádiu, pričom nie je zistená žiadna patológia.

2. Štúdia končí v diagnostickom štádiu, zatiaľ čo sa odhalí patológia brušných orgánov, ktorá si vyžaduje konzervatívnu liečbu.

3. V dôsledku diagnostického štádia laparoskopickej intervencie sa odhalia ochorenia orgánov brušnej dutiny, ktorých liečbu je možné vykonávať pomocou laparoskopických intervencií.

4. V diagnostickom štádiu laparoskopickej intervencie sa zisťujú ochorenia, ktoré nie je možné liečiť laparoskopicky. Títo pacienti podstupujú laparotómiu.

D.G. Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov