רשימה של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. במה מטפלים וכיצד פועלות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: סיווג, רשימה של תרופות אנטי דלקתיות

כיום NSAIDs הם סוג של תרופות המתפתחות באופן דינמי. זאת בשל מגוון היישומים הרחב של קבוצת תרופות זו, בעלת פעילות נוגדת חום ומשכך כאבים.

NSAIDs - קבוצה שלמה של תרופות

NSAIDs חוסמים את פעולת האנזים cyclooxygenase (COX), ומעכבים את הסינתזה של פרוסטגלנדינים מחומצה ארכידונית. פרוסטגלנדינים בגוף הם מתווכים של דלקת, מורידים את סף הרגישות לכאב, מעכבים חמצון שומנים ומעכבים אגרגציה נויטרופילים.
ההשפעות העיקריות של NSAIDs כוללות:

• אנטי דלקתי. דכא את השלב האקסודטיבי של הדלקת, ובמידה פחותה, התרבות. Diclofenac, Indomethacin מייצגים את התרופות החזקות ביותר להשפעה זו. אבל ההשפעה האנטי דלקתית פחות בולטת מזו של גלוקוקורטיקוסטרואידים.
  רופאים מעשיים משתמשים בסיווג לפיו כל ה-NSAIDs מחולקים ל: חומרים בעלי פעילות אנטי דלקתית גבוהה וסוכנים בעלי פעילות אנטי דלקתית חלשה אספירין, אינדומטצין, דיקלופנק, פירוקסיקאם, איבופרופן ועוד רבים אחרים פעילים מאוד. קבוצה זו כוללת מספר גדול שלתרופות שונות. אקמול, Metamizole, Ketorolac ועוד יש פעילות אנטי דלקתית נמוכה. הקבוצה קטנה.
• משככי כאבים. הבולט ביותר ב-Diclofenac, Ketoralak, Metamizole, Ketaprofen. משמש לכאבים בעוצמה נמוכה ובינונית: שיניים, שרירים, כאבי ראש. יעיל עם קוליק כליותמאז לא . לעומת משככי כאבים נרקוטיים(קבוצת מורפיום), אין להם השפעה מדכאת על מרכז הנשימה, לא גורמים להתמכרות.
• נוגד חום. כל הסמים בפנים מעלות משתנותלהחזיק בנכס זה. אבל זה מתבטא רק בנוכחות חום.
• אנטי-אגרגטורי. זה מתבטא על ידי דיכוי הסינתזה של תרומבוקסן. השפעה זו בולטת ביותר באספירין.
• מדכא חיסון. זה מתבטא באופן משני, עקב הידרדרות החדירות של קירות הנימים.

אינדיקציות לשימוש ב-NSAIDs

האינדיקציות העיקריות הן:

• מחלות ראומטיות. כולל שיגרון, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת ספונדיליטיס, גאוטי ודלקת מפרקים פסוריאטית, מחלת רייטר. במחלות אלו, השימוש ב-NSAID הוא סימפטומטי, מבלי להשפיע על הפתוגנזה. כלומר, להאט את התפתחות התהליך ההרסני כאשר דלקת מפרקים שגרונית, תרופות NSAID אינן יכולות למנוע דפורמציה במפרקים. אבל התלונות של החולים על כאבים, נוקשות במפרקים על בשלבים הראשוניםמחלות הופכות פחות שכיחות.
• מחלות של מערכת השרירים והשלד בעלות אופי לא ראומטי. זה כולל פציעות (חבורות, נקעים), מיוסיטיס, דלקת גידים. עבור המחלות לעיל, NSAIDs משמשים דרך הפה, בצורה של זריקות. וסוכנים חיצוניים (משחות, קרמים, ג'לים), המכילים את החומרים הפעילים של קבוצה זו, יעילים מאוד.
• מחלות נוירולוגיות. Lumbago, Sciatica, Myalgia. שילובים של צורות שונות של שחרור תרופות (משחה וטבליות, זריקות וג'ל וכו') לרוב נקבעים בו זמנית.
• שֶׁל הַכְּלָיוֹת,. תרופות NSAID יעילות עבור כל סוגי הקוליק, בגלל אין לגרום לעווית נוספת של מבני שריר תאים חלקים.
• תסמיני כאב של אטיולוגיות שונות. הקלה בכאב ב תקופה שלאחר הניתוח, כאבי שיניים וכאבי ראש.
• דיסמנוריאה. NSAIDs משמשים להקלה על כאבים בדיסמנוריאה ראשונית ולהפחתת איבוד דם. אפקט טובלספק Naproxen, Ibuprofen, אשר ממליצים לקחת ערב הווסת ולאחר מכן שלושה ימים. קורסים קצרים כאלה מונעים התרחשות של תופעות לא רצויות.
• חום. מומלץ ליטול תרופות להורדת חום בטמפרטורת גוף של יותר מ-38.5 מעלות צלזיוס.
• מניעת היווצרות פקקת. חומצה אצטילסליצילית משמשת במינון נמוך למניעת קרישי דם. זה נקבע כדי למנוע התקפי לב, שבץ עם צורות שונות מחלה איסכמיתלבבות.

השפעות שליליות והתוויות נגד

לתרופות NSAID יש השפעה שלילית על:

1. ומעי
2. כָּבֵד
3. כִּליָה
4. דָם
5. מערכת עצבים

הקיבה סובלת לרוב מנטילת NSAIDs. זה מתבטא בבחילות, שלשולים, כאבים באזור האפיגסטרי ותלונות דיספפטיות אחרות. יש אפילו תסמונת כזו - גסטרופתיה של NSAID, שהתרחשותה קשורה ישירות לשימוש ב-NSAIDs. חולים קשישים עם היסטוריה של כיבי קיבה הנוטלים בו זמנית תרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים נמצאים בסיכון לפתולוגיה.

NSAIDs - תרופות שונות, אבל הפעולה שלהם היא אחת!

הסבירות לפתח גסטרופתיה של NSAID עולה עם שימוש ארוך טווח בתרופות במינון גבוה, כמו גם בעת נטילת שניים או יותר NSAIDs. כדי להגן על רירית הקיבה משתמשים ב- Lansoprazole, Esomeprazole ומעכבי משאבות פרוטונים אחרים. זה יכול להיות בצורה של דלקת כבד רעילה חמורה, או שזה יכול להתבטא כהפרעות בתפקוד חולף עם עלייה ברמת הטרנסמינאזות בדם.

הכבד מושפע לרוב כאשר נוטלים Indomethacin, Phenylbutazone, Aspirin. מצד הכליות עלולה להתפתח ירידה בתפוקת השתן, אי ספיקת כליות חריפה ותסמונת נפרוטית כתוצאה מפגיעה באבוביות הכליות. הסכנה הגדולה ביותר מיוצגת על ידי Ibuprofen, Naproxen.

בדם יש הפרה של תהליכי הקרישה, אנמיה מתרחשת. Diclofenac, Piroxicam, Butadion מסוכנים מבחינת תופעות לוואי ממערכת הדם. לעתים קרובות תופעות לוואי לא רצויות מערכת עצביםמתרחשים בעת נטילת אספירין, אינדומטצין. והם מתבטאים בכאבי ראש, טינטון, בחילות, ולפעמים הקאות, הפרעות נפשיות. נטילת NSAIDs אסורה במקרה של:

• או מעיים
• הריון והנקה
• זמינות אסטמה של הסימפונות
• אפילפסיה, פרקינסוניזם, הפרעות נפשיות
• דיאתזה דימומית, טרומבוציטופניה
• יתר לחץ דם עורקי ואי ספיקת לב (לא כל קבוצות התרופות)
• אי סבילות אישית לסמים

NSAIDs משמשים כמעט בכל תחומי הרפואה. זאת בשל השפעותיהם הרבות: אנטי דלקתיות, נוגדות חום ומשככות כאבים. NSAIDs מקלים על סבלם של חולים סימפטומטיים, משפרים את איכות חייהם ומעניקים להם מצב של נוחות.

אספירין הוא נציג של קבוצת NSAID. על היתרונות והנזקים שלו לגוף האדם בסרטון:

מִברָק

יחד עם המאמר הזה קראו:

• 
  איך ומה לטפל בלבלב, גישה משולבת עם ...
• 
  

דלקת היא אחד התהליכים הפתולוגיים המאפיינים מחלות רבות. מנקודת מבט ביולוגית כללית, זוהי תגובה מגוננת והסתגלותית, אולם, בתרגול קליני, דלקת נחשבת תמיד כמכלול סימפטומים פתולוגיים.

תרופות אנטי דלקתיות הן קבוצת תרופות המשמשות לטיפול במחלות המבוססות על התהליך הדלקתי. בהתאם למבנה הכימי ולמאפייני מנגנון הפעולה, תרופות אנטי דלקתיות מחולקות לקבוצות הבאות:

תרופות אנטי דלקתיות סטרואידיות - גלוקוקורטיקואידים;

תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות הפועלות לאט.

פרק זה יסקור גם את הפרמקולוגיה הקלינית של אקמול. תרופה זו אינה מסווגת כתרופה אנטי דלקתית, אך יש לה השפעות משככות כאבים ומורדות חום.

25.1. תרופות אנטי דלקתיות שאינן סטרואידים

על ידי מבנה כימי NSAIDs הם נגזרות של חומצות אורגניות חלשות. לתרופות אלו, בהתאמה, השפעות תרופתיות דומות.

הסיווג של NSAIDs מודרניים לפי מבנה כימי מוצג בטבלה. 25-1.

עם זאת, לסיווג ה-NSAIDs על סמך הסלקטיביות שלהם לאיזופורמים של COX, המוצג בטבלה, יש חשיבות קלינית. 25-2.

ההשפעות הפרמקולוגיות העיקריות של NSAIDs כוללות:

השפעה אנטי דלקתית;

אפקט משכך כאבים (משכך כאבים);

אפקט נוגד חום (נוגד חום).

טבלה 25-1.סיווג כימי של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

טבלה 25-2.סיווג של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מבוסס על סלקטיביות עבור cyclooxygenase-1 ו- cyclooxygenase-2

מרכיב מרכזי במנגנון ההשפעות הפרמקולוגיות של NSAIDs הוא עיכוב סינתזת פרוסטגלנדין עקב עיכוב של האנזים COX, האנזים העיקרי של חילוף החומרים של חומצה ארכידונית.

בשנת 1971, קבוצת חוקרים מבריטניה בראשות ג'יי ויין גילתה את מנגנון הפעולה העיקרי של NSAIDs הקשורים לעיכוב של COX, אנזים מפתח במטבוליזם של חומצה ארכידונית, מבשר של פרוסטגלנדינים. באותה שנה, הם גם העלו השערה שפעילות האנטי-פרוסטגלנדין של NSAIDs היא שעומדת בבסיס פעולתם האנטי דלקתית, נוגדת החום ומשכך כאבים. אז התברר כי, מאז פרוסטגלנדינים לשחק באופן בלעדי תפקיד חשובבוויסות הפיזיולוגי של מערכת העיכול ומחזור הדם הכלייתי, התפתחות הפתולוגיה של איברים אלה היא תופעת לוואי אופיינית המתרחשת במהלך הטיפול ב-NSAIDs.

בתחילת שנות ה-90 הופיעו עובדות חדשות שאפשרו להתייחס לפרוסטגלנדינים כמתווכים מרכזיים של התהליכים החשובים ביותר בגוף האדם: עובר, ביוץ והריון, חילוף חומרים של העצם, צמיחה והתפתחות של תאי מערכת העצבים, תיקון רקמות, תפקוד הכליות ודרכי העיכול, טונוס כלי דם וקרישת דם, תגובה חיסונית ודלקת, אפופטוזיס תאי וכו'. התגלה קיומם של שני איזופורמים של COX: איזואנזים מבני (COX-1), המווסת את ייצור הפרוסטגלנדינים המעורבים ב שמירה על פעילות תפקודית תקינה (פיזיולוגית) של תאים, ואיזו-אנזים (COX-2) הניתן להשראה, שביטויו מווסת על ידי מתווכים חיסוניים (ציטוקינים) המעורבים בפיתוח התגובה החיסונית והדלקת.

לבסוף, בשנת 1994 גובשה השערה לפיה ההשפעות האנטי-דלקתיות, משככות כאבים ומורדות חום של NSAID קשורות ליכולתן לעכב COX-2, בעוד שההשפעות הנפוצות ביותר. תופעות לוואי(פגיעה במערכת העיכול, בכליות, פגיעה בצבירה של טסיות דם) קשורים לדיכוי פעילות COX-1.

חומצה ארכידונית, שנוצרת מפוספוליפידים קרומיים בהשפעת האנזים פוספוליפאז A 2, היא, מצד אחד, מקור למתווכים דלקתיים (פרוסטגלנדינים פרו-דלקתיים וליקוטריאנים), ומצד שני, מספר ביולוגיים. חומרים פעיליםהשתתפות בתהליכים הפיזיולוגיים של הגוף (פרוסטציקלין, תרומבוקסן A2, פרוסטגלנדינים מגינים ומרחיבים כלי דם וכו'). לפיכך, חילוף החומרים של חומצה ארכידונית מתבצע בשתי דרכים (איור 25-1):

מסלול Cyclooxygenase, כתוצאה ממנו נוצרים פרוסטגלנדינים, כולל פרוסטציקלין וטרומבוקסן A 2, מחומצה ארכידונית בהשפעת cyclooxygenase;

מסלול lipoxygenase, כתוצאה ממנו נוצרים לויקוטריאנים מחומצה ארכידונית בהשפעת lipoxygenase.

פרוסטגלנדינים הם המתווכים העיקריים של דלקת. הם גורמים להשפעות הביולוגיות הבאות:

לעשות רגישות לנוציצפטורים למתווכים כאב (היסטמין, ברדיקינין) ולהוריד את סף הכאב;

להגביר את הרגישות של דופן כלי הדם למתווכים אחרים של דלקת (היסטמין, סרוטונין), גרימת הרחבת כלי דם מקומית (אדמומיות), חדירות מוגברת של כלי הדם (בצקת);

הגבר את הרגישות של מרכזי ההיפותלמוס של ויסות חום לפעולה של פירוגנים משניים (IL-1 וכו'), הנוצרים בהשפעת מיקרואורגניזמים (חיידקים, וירוסים, פטריות, פרוטוזואה) והרעלים שלהם.

לפיכך, התפיסה המקובלת של מנגנון ההשפעות משככות כאבים, נוגדות חום ואנטי דלקתיות של NSAIDs מבוססת על עיכוב הסינתזה של פרוסטגלנדינים פרו-דלקתיים על ידי עיכוב cyclooxygenase.

הוכח קיומם של לפחות שני איזואנזימים של cyclooxygenase, COX-1 ו-COX-2 (טבלה 25-3). COX-1 הוא איזופורם cyclooxygenase המתבטא ב תנאים רגיליםואחראי על סינתזה של פרוסטנואידים (פרוסטגלנדינים, פרוסטציקלין, תרומבוקסן A2) המעורבים בוויסות התפקודים הפיזיולוגיים של הגוף (הגנת גסטרו, הצטברות טסיות דם, זרימת דם כלייתית, טונוס הרחם, spermatogenesis וכו'). COX-2 הוא איזופורם cyclooxygenase המושרה המעורב בסינתזה של פרוסטגלנדינים פרו-דלקתיים. ביטוי של הגן COX-2 מעורר בתאים נודדים ואחרים על ידי מתווכים דלקתיים - ציטוקינים. ההשפעות משככות כאבים, נוגדות חום ואנטי דלקתיות של NSAIDs נובעות מעיכוב של COX-2, בעוד שתגובות תרופתיות לא רצויות (כיבית, תסמונת דימומית, סימפונות, אפקט טוקוליטי) נובעות מעיכוב של COX-1.

טבלה 25-3.מאפיינים השוואתיים של cyclooxygenase-1 ו- cyclooxygenase-2 (על פי D. De Witt et al., 1993)

נמצא כי המבנים התלת מימדיים של COX-1 ו-COX-2 דומים, אך עדיין מציינים הבדלים "קטנים" (טבלה 25-3). אז ל-COX-2 יש כיסים (ערוצים) "הידרופיליים" ו"הידרופוביים", בניגוד ל-COX-1, שבמבנהו יש רק כיס "הידרופובי". עובדה זו אפשרה לפתח מספר תרופות המעכבות באופן סלקטיבי מאוד COX-2 (ראה טבלה. 25-2). למולקולות של תרופות אלו יש את המבנה הבא

עגול, שעם החלק ההידרופילי שלהם הם נקשרים לכיס ה"הידרופילי", והחלק ההידרופובי שלהם - לכיס ה"הידרופובי" של cyclooxygenase. לפיכך, הם מסוגלים להיקשר רק ל-COX-2, שיש לו גם כיסים "הידרופיליים" וגם "הידרופוביים", בעוד שרוב ה-NSAIDs האחרים, המקיימים אינטראקציה רק ​​עם הכיס ה"הידרופובי", נקשרים גם ל-COX-2 וגם ל-COG-1.

ידוע על קיומם של מנגנונים אחרים של פעולה אנטי דלקתית של NSAIDs:

נמצא כי התכונות האניוניות של NSAIDs מאפשרות להם לחדור לתוך שכבת קרום הפוספוליפידים של תאים בעלי יכולת חיסונית ולהשפיע ישירות על האינטראקציה של חלבונים, ומונעת הפעלה תאית בשלבים המוקדמים של הדלקת;

NSAIDs מעלים את רמת הסידן התוך תאי בלימפוציטים T, מה שמגביר את השגשוג והסינתזה של IL-2;

NSAIDs מפריעים להפעלת נויטרופילים ברמת חלבון G. לפי הפעילות האנטי דלקתית של NSAIDs, אפשר לסדר

בסדר הבא: אינדומתצין - פלורביפרופן - דיקלופנק - פירוקסיקם - קטופרופן - נפרוקסן - פנילבוטזון - איבופרופן - מטמיזול - חומצה אצטילסליצילית.

אפקט משכך כאבים גדול יותר מאשר אנטי דלקתי הוא בעל השפעה של אותם NSAIDs, אשר, בשל מבנה כימיהם ניטרליים, מצטברים פחות ברקמות הדלקתיות, חודרים מהר יותר ל-BBB ומדכאים COX במערכת העצבים המרכזית, ומשפיעים גם על מרכזי הרגישות התלמודית לכאב. שימו לב למשכך כאבים מרכזי אפקט NSAID, לא ניתן לשלול את פעולתם ההיקפית הקשורה להשפעה אנטי-אקסודטיבית, אשר מפחיתה את הצטברות מתווכי כאב ולחץ מכני על קולטני כאב ברקמות.

ההשפעה נוגדת הטסיות של NSAIDs נובעת מחסימת הסינתזה של Thromboxane A 2. לפיכך, חומצה אצטילסליצילית מעכבת באופן בלתי הפיך COX-1 בטסיות הדם. כאשר נוטלים מנה בודדת של התרופה, נצפית ירידה משמעותית מבחינה קלינית בהצטברות הטסיות במטופל במשך 48 שעות או יותר, החורגת משמעותית מזמן סילוקה מהגוף. שיקום יכולת הצבירה לאחר עיכוב בלתי הפיך של COX-1 על ידי חומצה אצטילסליצילית מתרחש, ככל הנראה, עקב הופעתן של אוכלוסיות חדשות של טסיות דם במחזור הדם. עם זאת, רוב ה-NSAIDs מעכבים באופן הפיך את COX-1, ולכן, ככל שריכוזם בדם יורד, נצפה שיקום של יכולת הצבירה של טסיות הדם המסתובבות במיטה כלי הדם.

ל-NSAIDs יש אפקט חוסר רגישות מתון הקשור למנגנונים הבאים:

עיכוב של פרוסטגלנדינים במוקד של דלקת ולוקוציטים, מה שמוביל לירידה בכימוטקסיס של מונוציטים;

ירידה ביצירת חומצה הידרו-הפטנוטריאנואית (מפחיתה את הכימוטקסיס של לימפוציטים מסוג T, אאוזינופילים וליקוציטים פולימורפונוקלאריים במוקד הדלקת);

עיכוב טרנספורמציה (חלוקה) של לימפוציטים כתוצאה מחסימה של היווצרות פרוסטגלנדינים.

אפקט חוסר הרגישות הבולט ביותר ב-indomethacin, mefenamic acid, diclofenac וחומצה אצטילסליצילית.

פרמקוקינטיקה

התכונה הכללית של NSAIDs היא ספיגה גבוהה למדי וזמינות ביולוגית דרך הפה (טבלה 25-4). רק לחומצה אצטילסליצילית ודיקלופנק יש זמינות ביולוגית ברמה של 30-70%, למרות רמת הספיגה הגבוהה.

זמן מחצית החיים של רוב ה-NSAIDs הוא 2-4 שעות, עם זאת, ניתן לרשום תרופות שמסתובבות בגוף לאורך זמן, כגון פנילבוטזון ופירוקסיקאם, 1-2 פעמים ביום. לכל ה-NSAIDs, למעט חומצה אצטילסליצילית, יש רמה גבוהה של קשירה לחלבוני פלזמה בדם (90-99%), אשר בעת אינטראקציה עם תרופות אחרות, עלול להוביל לשינוי בריכוז השברים החופשיים שלהם בפלסמת הדם. .

NSAIDs עוברים חילוף חומרים, ככלל, בכבד, המטבוליטים שלהם מופרשים על ידי הכליות. למוצרים מטבוליים של NSAIDs אין בדרך כלל פעילות פרמקולוגית.

הפרמקוקינטיקה של NSAIDs מתוארת כמודל דו-חדרי, כאשר אחד החדרים הוא רקמה ונוזל סינוביאלי. ההשפעה הטיפולית של תרופות לתסמונות מפרקיות קשורה במידה מסוימת לקצב ההצטברות ולריכוז ה-NSAIDs בנוזל הסינוביאלי, שגדל בהדרגה ונמשך הרבה יותר מאשר בדם לאחר הפסקת התרופה. עם זאת, אין מתאם ישיר בין ריכוזם בדם לנוזל הסינוביאלי.

חלק מה-NSAIDs (אינדומטצין, איבופרופן, נפרוקסן) מסולקים מהגוף ב-10-20% ללא שינוי, ולכן מצב תפקוד הפרשת הכליות יכול לשנות באופן משמעותי את ריכוזם ואת ההשפעה הקלינית הסופית. קצב החיסול של NSAIDs תלוי בגודל המינון הניתן וב-pH בשתן. מכיוון שתרופות רבות בקבוצה זו הן חומצות אורגניות חלשות, הן מופרשות מהר יותר בתגובת שתן אלקליין מאשר עם חומצית.

טבלה 25-4.פרמקוקינטיקה של תרופות אנטי דלקתיות שאינן סטרואידיות מסוימות

אינדיקציות לשימוש

כטיפול פתוגנטי, NSAIDs נקבעים עבור תסמונת דלקת (רקמות רכות, מערכת השרירים והשלד, לאחר ניתוחים ופציעות, עבור שיגרון, נגעים לא ספציפיים של שריר הלב, ריאות, איברים פרנכימליים, דיסמנוריאה ראשונית, adnexitis, proctitis וכו '). NSAIDs נמצאים בשימוש נרחב גם בטיפול סימפטומטי בתסמונת כאב ממקורות שונים, כמו גם במצבי חום.

מגבלה משמעותית בבחירת NSAIDs היא סיבוכים ממערכת העיכול. בהקשר זה, כל תופעות הלוואי של NSAIDs מחולקות באופן מקובל למספר קטגוריות עיקריות:

סימפטומטי (דיספפסיה): בחילות, הקאות, שלשולים, עצירות, צרבת, כאב אפיגסטרי;

גסטרופתיה של NSAID: שטפי דם תת-אפיתליאליים, שחיקה וכיבי קיבה (פחות תכופות - תְרֵיסַריוֹן), זוהה במהלך בדיקה אנדוסקופית, ודימום במערכת העיכול;

NSAID אנטרופתיה.

תופעות לוואי סימפטומטיות מצויות ב-30-40% מהחולים, לעתים קרובות יותר עם שימוש ממושך ב-NSAIDs. ב-5-15% מהמקרים, תופעות הלוואי הן הסיבה לביטול הטיפול במהלך 6 החודשים הראשונים. בינתיים, דיספפסיה, על פי מחקרים אנדוסקופיים, אינה מלווה בשינויים שחוקים וכיבים ברירית מערכת העיכול. במקרים של הופעתם (ללא ביטויים קליניים מיוחדים), בעיקר בתהליך שחיקה-כיב נרחב, עולה הסיכון לדימום.

על פי ניתוח של ה-FDA, פגיעה במערכת העיכול הקשורה ל-NSAID אחראית ל-100,000-200,000 אשפוזים ול-10,000-20,000 מקרי מוות בכל שנה.

מנגנון ההתפתחות של גסטרופתיה של NSAID מבוסס על עיכוב פעילות האנזים COX, בעל שני איזומרים - COX-1 ו-COX-2. עיכוב פעילות COX-1 מוביל לירידה בסינתזה של פרוסטגלנדינים ברירית הקיבה. הניסוי הראה כי פרוסטגלנדינים הניתנים באופן אקסוגני מגבירים את העמידות של הקרום הרירי לחומרים מזיקים כגון אתנול, חומצות מרה, תמיסות חומצה ומלח, כמו גם NSAIDs. לכן, התפקוד של פרוסטגלנדינים ביחס לרירית הקיבה התריסריון הוא מגן, ומספק:

גירוי הפרשת פחמימנים וריר מגנים;

חיזוק זרימת הדם המקומית של הקרום הרירי;

הפעלת שגשוג תאים בתהליכי התחדשות תקינה.

נגעים שחוקים וכיבים של הקיבה נצפים הן עם מתן פרנטרלי של NSAIDs, והן עם השימוש שלהם בנרות. זה שוב מאשר את העיכוב המערכתי של ייצור פרוסטגלנדינים.

לפיכך, ירידה בסינתזה של פרוסטגלנדינים, ולכן, עתודות המגן של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, היא הגורם העיקרי לגסטרופתיה של NSAID.

הסבר נוסף מבוסס על העובדה שכבר זמן קצר לאחר מתן NSAIDs, נצפית עלייה בחדירות הממברנה הרירית ליוני מימן ונתרן. ההנחה היא ש-NSAIDs (ישירות או דרך ציטוקינים פרו-דלקתיים) יכולים לגרום לאפופטוזיס של תאי אפיתל. ההוכחה היא ה-NSAIDs המצופים באנטריים, שגורמים בתדירות נמוכה הרבה יותר ופחות משמעותית לשינויים ברירית הקיבה בשבועות הראשונים לטיפול. עם זאת, עם שימוש ממושך בהם, סביר להניח שהדיכוי המערכתי הנובע מכך של סינתזת פרוסטגלנדינים תורם להופעת שחיקות קיבה וכיבים.

משמעות הזיהום הליקובקטר פילוריכגורם סיכון להתפתחות של נגעים שחוקים וכיבים של הקיבה והתריסריון ברוב המחקרים הקליניים הזרים אינו מאושר. נוכחות זיהום זה קשורה בעיקר לעלייה משמעותית במספר כיבים בתריסריוןורק עם עלייה קלה בכיבים הממוקמים בקיבה.

ההתרחשות התכופה של נגעים שחוקים וכיבים כאלה תלויה בנוכחותם של גורמי הסיכון הבאים [Nasonov EL, 1999].

גורמי סיכון מוחלטים:

גיל מעל 65;

היסטוריה של פתולוגיה של מערכת העיכול (במיוחד כיבים פפטי ודימום קיבה);

מחלות נלוות (אי ספיקת לב, יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת כליות וכבד);

טיפול במחלות נלוות (נטילת תרופות משתנות, מעכבי ACE);

נטילת מינונים גבוהים של NSAIDs (סיכון יחסי 2.5 לאנשים הנוטלים מינונים נמוכים ו-8.6 לאנשים הנוטלים מינונים גבוהים של NSAIDs; 2.8 לטיפול במינונים סטנדרטיים של NSAID ו-8.0 לטיפול במינונים גבוהים של תרופות);

נטילת מספר NSAIDs בבת אחת (הסיכון מוכפל);

שימוש משולב של NSAIDs וגלוקוקורטיקואידים (הסיכון היחסי גבוה ב-10.6 מאשר עם NSAIDs בלבד);

צריכה משולבת של NSAIDs ונוגדי קרישה;

טיפול ב-NSAID במשך פחות מ-3 חודשים (סיכון יחסי 7.2 לאלו שטופלו פחות מ-30 יום ו-3.9 לאלו שטופלו יותר מ-30 ימים; סיכון 8.0 לטיפול של פחות מחודש, 3.3 - לטיפול מ-1 עד 3 חודשים ו-1 , 9 - יותר מ 3 חודשים);

נטילת NSAIDs עם זמן מחצית חיים ארוך ולא סלקטיבית ל-COX-2.

גורמי סיכון אפשריים:

נוכחות של דלקת מפרקים שגרונית;

נְקֵבָה;

לעשן;

לשתות אלכוהול;

הַדבָּקָה הליקובקטר פילורי(הנתונים סותרים).

כפי שניתן לראות מהנתונים לעיל, תפקידם של NSAIDs הוא חשוב ביותר. בין המאפיינים העיקריים של NSAID-gastropathies, זוהו הלוקליזציה השלטת של שינויים שחיקתיים וכיבים (באנטרום הקיבה) והיעדר תסמינים סובייקטיביים או תסמינים חמורים בינוניים.

שחיקות של הקיבה והתריסריון הקשורות לשימוש ב-NSAIDs לרוב אינן מתבטאות בתסמינים קליניים כלשהם או בחולים נראים רק כאבים קלים, לעיתים מתעוררים באזור האפיגסטרי ו/או הפרעות דיספפטיות, שלעיתים קרובות חולים אינם מייחסים להם חשיבות. לכן אין לפנות לעזרה רפואית. במקרים מסוימים, חולים מתרגלים כל כך לכאבי הבטן הקלים ולאי הנוחות שלהם, עד שכאשר הם פונים למרפאה על המחלה הבסיסית, הם אפילו לא מדווחים עליהם לרופא המטפל (המחלה הבסיסית מדאיגה את החולים הרבה יותר). מאמינים כי NSAIDs מפחיתים את עוצמת התסמינים של נגעים במערכת העיכול בשל השפעתם המשככת כאבים מקומית וכללית.

לרוב, התסמינים הקליניים הראשונים של נגעים שחוקים וכיבים בקיבה ובתריסריון הם הופעת חולשה, הזעה, חיוורון של העור, דימום קל ולאחר מכן הקאות ומלנה. תוצאות רוב המחקרים מדגישות כי הסיכון לגסטרופתיה של NSAID הוא הגבוה ביותר בחודש הראשון של מינויו. לכן, כאשר רושמים NSAIDs לאורך זמן, כל מטפל מחויב להעריך את הסיכון והיתרונות האפשריים של מינויו ולהקדיש תשומת לב מיוחדת לגורמי הסיכון לגסטרופתיה NSAID.

בנוכחות גורמי סיכון והתפתחות תסמינים דיספפטיים, יש לציין בדיקה אנדוסקופית. אם מתגלים סימנים של גסטרופתיה של NSAID, יש צורך להחליט על האפשרות לסרב ליטול NSAIDs או לבחור שיטה להגנה על רירית מערכת העיכול. ביטול תרופות, אמנם אינו מוביל לריפוי גסטרופתיה של NSAID, אך מאפשר להפסיק תופעות לוואי, להגביר את יעילות הטיפול נגד אולקוס ולהפחית את הסיכון להישנות תהליך השחיקה הכיבי במערכת העיכול. אם אי אפשר להפסיק את הטיפול, יש להפחית ככל האפשר את המינון היומי הממוצע של התרופה ולבצע טיפול מגן ברירית מערכת העיכול, אשר מסייע להפחית את רעילות הגסטרו של NSAIDs.

ישנן שלוש דרכים לטיפול תרופתי כדי להתגבר על רעילות גסטרו: מגיני גסטרוציטו, תרופות החוסמות את הסינתזה של חומצה הידרוכלורית בקיבה וסותרי חומצה.

באמצע שנות ה-80 של המאה הקודמת, מיסופרוסטול סונתז - אנלוגי סינתטי של פרוסטגלנדין E, שהוא אנטגוניסט ספציפי להשפעה השלילית של NSAIDs על הקרום הרירי.

בוצע בשנים 1987-1988. מְבוּקָר ניסויים קלינייםהראה את היעילות הגבוהה של מיסופרוסטול בטיפול בגסטרופתיה הנגרמות על ידי NSAID. מחקר MUCOSA המפורסם (1993-1994), שכלל יותר מ-8,000 חולים, אישר כי מיסופרוסטול הוא חומר מניעתי יעיל, אשר בשימוש ממושך ב-NSAIDs, מפחית באופן משמעותי את הסיכון לפתח סיבוכים רציניים של גסטרו-תריסריון. בארצות הברית ובקנדה, מיסופרוסטול נחשבת לתרופה קו ראשון לטיפול ומניעה של גסטרופתיה הנגרמות על ידי NSAID. על בסיס מיסופרוסטול נוצרו תרופות משולבות המכילות NSAIDs, למשל, arthrotek*, המכילות 50 מ"ג נתרן דיקלופנק ו-200 מיקרוגרם מיסופרוסטול.

למרבה הצער, למיסופרוסטול יש מספר חסרונות משמעותיים, הקשורים בעיקר לפעולתו המערכתית (מובילה להתפתחות של דיספפסיה ושלשולים), משטר שימוש לא נוח ועלות גבוהה, מה שהגביל את תפוצתו בארצנו.

דרך נוספת להגן על רירית מערכת העיכול היא אומפרזול (20-40 מ"ג ליום). מחקר OMNIUM הקלאסי (אומפרזול לעומת מיסופרוסטול) הראה כי אומפרזול היה בדרך כלל יעיל לטיפול ומניעה של גסטרופתיות הנגרמות על ידי NSAID כמו מיסופרוסטול במינון סטנדרטי (800 מיקרוגרם ליום לארבע מנות לטיפול ו-400 מיקרוגרם לשתי מנות קבלה למניעה). יחד עם זאת, אומפרזול מקל טוב יותר על תסמינים דיספפטיים וגורם לתופעות לוואי הרבה פחות.

עם זאת, בשנים האחרונות החל להצטבר מידע כי מעכבי משאבת פרוטון בגסטרופתיה הנגרמת על ידי NSAID לא תמיד מייצרים את ההשפעה הצפויה. ההשפעה הטיפולית והמניעתית שלהם עשויה להיות תלויה במידה רבה בגורמים אנדו ואקסוגניים שונים, ובעיקר בזיהום של הקרום הרירי. הליקובקטר פילורי.במצבים של זיהום H. pylori, מעכבי משאבת פרוטונים יעילים הרבה יותר. זה מאושר על ידי מחקרים של D. Graham et al. (2002), שכללה 537 חולים עם היסטוריה של כיבי קיבה שזוהו אנדוסקופית ושימוש ארוך טווח ב-NSAIDs. קריטריון ההכללה היה היעדר הליקובקטר פילורי.תוצאות המחקר הראו כי מעכבי משאבת פרוטון (כחומר מניעתי) היו פחות יעילים באופן משמעותי מהחומר המגן על הקיבה מיסופרוסטול.

מונותרפיה עם נוגדי חומצה בלתי נספגים (מאלוקס *) וסוכרלפט (תרופה בעלת תכונות יוצרות סרטים, אנטיפטיות וציטו-פרוקטטיביות), למרות השימוש בה להקלה על תסמינים דיספפטיים, אינה יעילה הן בטיפול והן במניעה של גסטרופתיה של NSAID.

[נסונוב א.ל., 1999].

על פי מחקרים אפידמיולוגיים בארצות הברית, כ-12-20 מיליון אנשים נוטלים בו-זמנית NSAIDs ותרופות להורדת לחץ דם, ובאופן כללי, יותר משליש מהחולים עם יתר לחץ דם עורקי רושמים NSAIDs.

ידוע שלפרוסטגלנדינים תפקיד חשוב בוויסות הפיזיולוגי צליל וסקולריותפקוד כליות. פרוסטגלנדינים, המווסתים את השפעת כלי הדם והאפקט האנטי-נטריוריטי של אנגיוטנסין II, מקיימים אינטראקציה עם מרכיבי ה-RAAS, בעלי פעילות מרחיבה כלי דם כנגד כלי הכליות (PGE 2 ו- prostacyclin), ויש להם השפעה נטריאורטית ישירה (PGE 2).

על ידי עיכוב הסינתזה המערכתית והמקומית (תוך-כלית) של פרוסטגלנדינים, NSAIDs יכולים לגרום לעלייה בלחץ הדם לא רק בחולים עם יתר לחץ דם עורקי, אלא גם אצל אנשים עם לחץ דם תקין. נמצא כי בחולים הנוטלים באופן קבוע NSAIDs, נצפית עלייה בלחץ הדם בממוצע של 5.0 מ"מ כספית. הסיכון ליתר לחץ דם עורקי המושרה על ידי NSAID גבוה במיוחד בקשישים, הנוטלים NSAIDs במשך זמן רב, עם מחלות נלוות של מערכת הלב וכלי הדם.

תכונה אופיינית של NSAIDs היא אינטראקציה עם תרופות להורדת לחץ דם. נמצא כי NSAIDs כגון אינדומתצין, פי-

לרוקסיקם ולנפרוקסן במינונים טיפוליים בינוניים ואיבופרופן (במינון גבוה), יש את היכולת להפחית את היעילות של תרופות להורדת לחץ דם, שבסיס פעולתן להורדת לחץ הדם נשלטת על ידי מנגנונים תלויי פרוסטגלנדין, כלומר חוסמי β (פרופרנולול, atenolol), משתנים (furosemide), prazosin, captopril ...

בשנים האחרונות, אישור מסוים קיבל את נקודת המבט כי NSAIDs, שהם יותר סלקטיביים עבור COX-2 מאשר COX-1, לא רק פוגעים במערכת העיכול במידה פחותה, אלא גם מפגינים פחות פעילות נפרוטוקסית. הוכח כי COX-1 הוא זה שמתבטא באטריולות, בגלומרולי של הכליה ובצינוריות האיסוף, וממלא תפקיד חשוב בוויסות ההתנגדות של כלי הדם ההיקפיים, זרימת הדם הכלייתית, סינון גלומרולרי, הפרשת נתרן, סינתזה של הורמון אנטי משתן ורנין. ניתוח התוצאות על הסיכון לפתח יתר לחץ דם עורקי במהלך טיפול בתרופות NSAID השכיחות ביותר בהשוואה לנתוני הספרות על סלקטיביות של תרופות ל-COX-2 / COX-1 הראה כי טיפול בתרופות סלקטיביות יותר ל-COX- 2 קשור לסיכון נמוך יותר ליתר לחץ דם עורקי בהשוואה לתרופות פחות סלקטיביות.

על פי תפיסת ה-cyclooxygenase, רצוי ביותר לרשום NSAIDs קצרי מועד, מהירי פעולה ומופרשים במהירות. אלה כוללים בעיקר לורנוקסיקם, איבופרופן, דיקלופנק, נימסוליד.

ההשפעה נוגדת הטסיות של NSAIDs גם תורמת להופעת דימום במערכת העיכול, אם כי ביטויים אחרים של תסמונת דימומית עשויים להופיע בשימוש בתרופות אלו.

ברונכוספזם עם שימוש ב-NSAIDs מתרחש לרוב בחולים עם מה שנקרא גרסה אספירין של אסתמה הסימפונות. המנגנון של השפעה זו קשור גם לחסימת COX-1 NSAIDs בסימפונות. במקרה זה, המסלול המטבולי העיקרי של חומצה ארכידונית הוא lipoxygenase, וכתוצאה מכך גוברת היווצרותם של לויקוטריאנים, הגורמים לסמפונות.

למרות העובדה שהשימוש במעכבי COX-2 סלקטיביים בטוח יותר, יש כבר דיווחים על תופעות לוואי של תרופות אלה: התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, איחור בהחלמה של כיבי קיבה; אי פוריות הפיכה.

תופעת לוואי מסוכנת של נגזרות פירזולון (מטמיזול, פנילבוטזון) היא רעילות דם. הדחיפות של בעיה זו נובעת מהשימוש הנרחב במטאמיזול (אנלגין *) ברוסיה. ביותר מ-30 מדינות, השימוש במטאמיזול מוגבל מאוד או

אסור באופן כללי. החלטה זו מבוססת על מחקר האגרנולוציטוזיס הבינלאומי (IAAAS), שהוכיח כי השימוש במטמיזול מעלה את הסיכון לאגרנולוציטוזיס פי 16. אגרנולוציטוזיס היא תופעת לוואי לא חיובית מבחינה פרוגנוסטית של טיפול בנגזרות של פירזולון, המאופיינת בתמותה גבוהה (30-40%) כתוצאה מסיבוכים זיהומיים הקשורים לאגרנולוציטוזיס (אלח דם וכו').

יש להזכיר גם סיבוך נדיר אך לא חיובי מבחינה פרוגנוסטית של טיפול בחומצה אצטילסליצילית - תסמונת ריי. תסמונת ריי היא מחלה חריפה המאופיינת באנצפלופתיה חמורה בשילוב עם ניוון שומני של הכבד והכליות. התפתחות תסמונת ריי קשורה לשימוש בחומצה אצטילסליצילית, ככלל, לאחר זיהומים ויראליים (שפעת, אבעבועות רוחוכו.). לרוב, תסמונת ריי מתפתחת בילדים עם שיא גיל של 6 שנים. עם תסמונת ריי, מציינים שיעור תמותה גבוה, שיכול להגיע ל-50%.

תפקוד לקוי של הכליות נובע מהשפעה המעכבת של NSAIDs על סינתזה של פרוסטגלנדינים מרחיבים בכליות, וכן מהשפעה רעילה ישירה על רקמת הכליה. במקרים מסוימים, קיים מנגנון אימונואלרגי של ההשפעה הנפרוטוקסית של NSAIDs. גורמי סיכון להתפתחות סיבוכי כליות הם אי ספיקת לב, יתר לחץ דם עורקי (במיוחד נפרוגני), אי ספיקת כליות כרונית, עודף משקל. בשבועות הראשונים של נטילת NSAIDs, אי ספיקת כליות הקשורה להאטה בסינון הגלומרולרי עלולה להחמיר. דרגת הפגיעה הכלייתית נעה בין עלייה קלה ברמות הקריאטינין בדם ועד לאנוריה. כמו כן, מספר חולים המקבלים פנילבוטזון, מטמיזול, אינדומתצין, איבופרופן ונפרוקסן עלולים לפתח נפרופתיה אינטרסטיציאלית עם או בלי תסמונת נפרוטית. בניגוד לאי ספיקת כליות תפקודית, נזק אורגני מתפתח בשימוש ממושך ב-NSAIDs (יותר מ-3-6 חודשים). לאחר הפסקת התרופות, הסימפטומים הפתולוגיים נסוגים, התוצאה של הסיבוך חיובית. אצירת נוזלים ונתרן מצוינת גם בעת נטילת NSAIDs (בעיקר פנילבוטזון, אינדומתצין, חומצה אצטילסליצילית).

ההשפעה הפטוטוקסית יכולה להתפתח על פי מנגנון אימונואלרגי, רעיל או מעורב. דלקת כבד אימונואלרגית מתפתחת לרוב בתחילת מהלך הטיפול ב-NSAIDs; אין קשר בין מינון התרופה לחומרת התסמינים הקליניים. דלקת כבד רעילה מתפתחת עם שימוש ממושך בסמים ולרוב מלווה בצהבת. לרוב, נזק לכבד נרשם בעת שימוש בדיקלופנק.

נגעים של העור והממברנות הריריות נצפים ב-12-15% מכל המקרים של סיבוכים בשימוש ב-NSAIDs. בדרך כלל, נגעי עור מתרחשים בשבוע ה-1-3 לשימוש ולעיתים הם בעלי מהלך שפיר, המתבטא בפריחה מגרדת (ארגמן או דמוי חצבת), רגישות לאור (הפריחה מופיעה רק באזורים פתוחים בגוף) או אורטיקריה, אשר בדרך כלל מתפתח במקביל לבצקת. סיבוכים חמורים יותר של העור כוללים אריתמה פולימורפית (היא יכולה להתפתח על רקע נטילת כל NSAID) ואריתמה קבועה פיגמנטית (ספציפית לתרופות פירזולון). נטילת נגזרות של חומצה אנולינית (פיראזולונים, אוקסיקם) עלולה להיות מסובכת על ידי טוקסיקודרמה, התפתחות פמפיגוס והחמרה של מהלך הפסוריאזיס. איבופרופן מאופיין בהתפתחות של התקרחות. סיבוכים מקומיים של העור יכולים להתפתח עם שימוש פרנטרלי או עורי של NSAIDs, הם מופיעים בצורה של המטומות, התכווצויות או תגובות דמויות אריתמה.

זה נדיר ביותר בשימוש ב-NSAIDs לפתח הלם אנפילקטי ובצקת Quincke (0.01-0.05% מכלל הסיבוכים). גורם הסיכון להתפתחות סיבוכים אלרגיים הוא נטייה אטופית והיסטוריה של תגובות אלרגיות לתרופות מקבוצה זו.

התבוסה של התחום הנוירו-סנסורי בעת נטילת NSAIDs מצוינת ב-1-6%, ובשימוש באינדומטאצין - עד 10% מהמקרים. זה מתבטא בעיקר כסחרחורת, כאבי ראש, עייפות והפרעות שינה. אינדומטצין מאופיין בהתפתחות של רטינופתיה וקרטופתיה (השקעת תרופות ברשתית ובקרנית). שימוש ארוך טווח באיבופרופן יכול להוביל להתפתחות של דלקת עצב הראייה.

הפרעות נפשיות בעת נטילת NSAIDs יכולות להתבטא בצורה של הזיות, בלבול (לרוב על רקע נטילת אינדומתצין, עד 1.5-4% מהמקרים, זה נובע מרמה גבוהה של חדירת סמים למערכת העצבים המרכזית) . ירידה חולפת בחדות השמיעה אפשרית בעת נטילת חומצה אצטילסליצילית, אינדומתצין, איבופרופן ותרופות מקבוצת הפירזולונים.

ל-NSAIDs יש השפעות טרטוגניות. לדוגמה, נטילת חומצה אצטילסליצילית בטרימסטר הראשון עלולה להוביל לפירוק של החך העליון בעובר (8-14 מקרים לכל 1000 תצפיות). נטילת NSAIDs בשבועות האחרונים של ההריון עוזרת לעכב את הלידה (אפקט טוקוליטי), הקשור לעיכוב הסינתזה של פרוסטגלנדין F 2a; זה יכול גם להוביל לסגירה מוקדמת של ductus arteriosus בעובר ולהתפתחות של היפרפלזיה בכלי המעגל הקטן.

התוויות נגד למינוי NSAIDs - אי סבילות אישית, כיב קיבה וכיב תריסריון בשלב החריף; דימום במערכת העיכול, לויקופניה, נזק חמור לכליות, שליש ראשון להריון, הנקה. חומצה אצטילסליצילית אסורה בילדים מתחת לגיל 12.

בשנים האחרונות הוכח ששימוש ארוך טווח במעכבי COX-2 סלקטיביים עלול להוביל לעלייה משמעותית בסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים, ובעיקר לאי ספיקת לב כרונית, אוטם שריר הלב. מסיבה זו בוטלה הרישום של rofecoxib® ברחבי העולם. ולגבי מעכבי COX-2 סלקטיביים אחרים, נוצר הרעיון שתרופות אלו אינן מומלצות לשימוש בחולים עם סיכון גבוה לסיבוכים קרדיווסקולריים.

בעת ביצוע טיפול תרופתי של NSAIDs, יש צורך לקחת בחשבון את האפשרות של אינטראקציה שלהם עם תרופות אחרות, במיוחד עם נוגדי קרישה עקיפים, משתנים, תרופות נגד יתר לחץ דם ואנטי דלקתיות של קבוצות אחרות. יש לזכור כי NSAIDs יכולים להפחית באופן משמעותי את היעילות של כמעט כל התרופות להורדת לחץ דם. בחולים עם CHF, השימוש ב-NSAIDs יכול להגביר את תדירות הדקומפנסציה על ידי הרמה של ההשפעות החיוביות של מעכבי ACE ותרופות משתנות.

הטקטיקה של בחירת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

יש להעריך את ההשפעה האנטי דלקתית של NSAIDs תוך 1-2 שבועות. במידה והטיפול הוביל לתוצאות הצפויות, הוא נמשך עד להיעלמות מוחלטת של השינויים הדלקתיים.

על פי האסטרטגיה הנוכחית של טיפול בכאב, ישנם מספר עקרונות לרישום NSAIDs.

מותאם אישית: המינון, דרך המתן, צורת המינון נקבעים בנפרד (במיוחד בילדים), תוך התחשבות בעוצמת הכאב ועל בסיס ניטור קבוע.

"סולם": הרדמה שלבית תוך הקפדה על גישות אבחון אחידות.

זמן מתן: המרווח בין ההזרקות נקבע על פי חומרת הכאב ומאפיינים פרמקוקינטיים של פעולת התרופות והן. צורת מינון... ניתן להשתמש בתרופות ארוכות טווח, אשר במידת הצורך ניתן להשלים עם תרופות מהירות.

הלימה של דרך המתן: עדיפות למתן פומי (הפשוט, היעיל והפחות כואב).

כאב חריף או כרוני תכוף הוא הסיבה לשימוש ארוך טווח ב-NSAIDs. זה דורש הערכה של לא רק היעילות שלהם, אלא גם בטיחותם.

כדי לבחור את NSAIDs הדרושים, יש צורך לקחת בחשבון את האטיולוגיה של המחלה, את המוזרויות של מנגנון הפעולה של התרופה, בפרט את יכולתה להגדיל את סף תפיסת הכאב ולהפריע, לפחות באופן זמני, את ההולכה של התרופה. דחף הכאב בגובה חוט השדרה.

בעת תכנון טיפול תרופתי, יש לקחת בחשבון את הדברים הבאים.

ההשפעה האנטי דלקתית של NSAIDs תלויה ישירות בזיקה שלהם ל-COX, כמו גם ברמת החומציות של התמיסה של התרופה שנבחרה, מה שמבטיח ריכוז באזור הדלקת. האפקט משכך כאבים ומורד חום מתפתח ככל שה-pH של תמיסת ה-NSAID נייטרלי יותר מהר יותר. תרופות כאלה חודרות מהר יותר למערכת העצבים המרכזית ומעכבות את מוקדי רגישות הכאב והויסות התרמי.

ככל שזמן מחצית החיים קצר יותר, מחזור הדם האנטו-הפטי פחות בולט, כך הסיכון להצטברות ואינטראקציות בין תרופתיות לא רצויות נמוך יותר, וה-NSAIDs בטוחים יותר.

הרגישות של החולים ל-NSAIDs, אפילו בקבוצה אחת, משתנה מאוד. לדוגמה, כאשר איבופרופן אינו יעיל בדלקת מפרקים שגרונית, נפרוקסן (גם נגזרת של חומצה פרופיונית) מפחיתה כאבי פרקים. בחולים עם תסמונת דלקת ובמקביל סוכרת(בהם התווית נגד גלוקוקורטיקואידים), השימוש בחומצה אצטילסליצילית הוא רציונלי, אשר פעולתה מלווה בהשפעה היפוגליקמית קלה הקשורה לעלייה בספיגת הגלוקוז ברקמות.

נגזרות של פירזולון, ובפרט של פנילבוטזון, יעילות במיוחד בדלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים שגרונית, אריתמה נודוסום וכו'.

מכיוון שתרופות רבות ממשפחת ה-NSAID, המספקות אפקט טיפולי בולט, גורמים למספר רב של תופעות לוואי, הבחירה שלהם צריכה להיעשות תוך התחשבות בהתפתחות החזויה. תופעות לוואי(טבלה 25-5).

קושי בבחירת NSAIDs עם מחלות אוטואימוניותגם בשל העובדה שיש להם השפעה סימפטומטית ואינם משפיעים על מהלך דלקת מפרקים שגרונית ואינם מונעים התפתחות של עיוותים במפרקים.

טבלה 25-5.הסיכון היחסי לסיבוכים מבחוץ מערכת עיכולבעת שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

הערה. הסיכון לפתח סיבוכים ממערכת העיכול בעת שימוש בפלצבו נלקח כ-1.

להשפעה יעילה של משכך כאבים, NSAIDs חייבים להיות בעלי זמינות ביולוגית גבוהה ויציבה, השגה מהירה של ריכוז מקסימלי בדם וזמן מחצית חיים קצר ויציב.

באופן סכמטי, ניתן לארגן תרופות NSAID באופן הבא:

פעולה אנטי דלקתית יורדת: אינדומתצין - דיקלופנק - פירוקסיקאם - קטופרופן - איבופרופן - קטורולק - לורנוקסיקם - חומצה אצטילסליצילית;

בסדר יורד של פעילות משכך כאבים: לורנוקסיקם - קטורולק - דיקלופנק - אינדומתצין - איבופרופן - חומצה אצטילסליצילית - קטופרופן;

על ידי הסיכון של הצטברות ולא רצוי אינטראקציות תרופתיות: piroxicam - meloxicam - ketorolac - איבופרופן - diclofenac - lornoxicam.

ההשפעה האנטי-פירטית של NSAIDs מתבטאת היטב בתרופות בעלות פעילות אנטי דלקתית גבוהה ונמוכה כאחד. בחירתם תלויה בסובלנות אינדיבידואלית, אינטראקציות אפשריות עם התרופות בהן נעשה שימוש ותופעות לוואי חזויות.

בינתיים, בילדים, אקמול (אצטמינופן *), שאינו NSAID, הוא התרופה המועדפת כתרופה להורדת חום. ניתן להשתמש באיבופרופן כקו שני להורדת חום אם אקמול אינו סובלני או אינו יעיל. אין לרשום חומצה אצטילסליצילית ומטמיזול לילדים מתחת לגיל 12 בגלל הסיכון לתסמונת ריי ואגרנולוציטוזיס, בהתאמה.

בחולים בסיכון גבוה לדימום או לנקב עקב כיבים הנגרמים על ידי NSAID, יש לשקול מתן במקביל של NSAIDs ומעכבי משאבות פרוטון או מיסופרוסטל * אנלוגי פרוסטגלנדין סינתטי. הוכח כי אנטגוניסטים של קולטני H 2 -היסטמין מונעים רק כיב תריסריון ולכן אינם מומלצים למטרות מניעתיות. חלופה לגישה זו היא מתן של חולים כאלה עם מעכבים סלקטיביים

הערכת היעילות של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

הקריטריונים ליעילות של NSAIDs נקבעים לפי המחלה שבה משתמשים בתרופות אלו.

ניטור פעילות משכך כאבים של NSAIDs.למרות האובייקטיביות של קיומו, הכאב הוא תמיד סובייקטיבי. לכן, אם המטופל, המציג תלונות על כאב, אינו עושה כל ניסיונות (גלויים או סמויים) להיפטר ממנו, יש לפקפק בנוכחותו. להיפך, אם מטופל סובל מכאב, הוא תמיד מדגים זאת או לאחרים, או לעצמו, או מבקש לראות רופא.

ישנן מספר דרכים להעריך את עוצמת תסמונת הכאב ואת יעילות הטיפול (טבלה 25-6).

השיטות הנפוצות ביותר הן שימוש בסולם אנלוגי ויזואלי ובסקאלה לשיכוך כאב.

בעת שימוש בסולם אנלוגי חזותי, המטופל מציין את רמת חומרת תסמונת הכאב בסולם של 100 מ"מ, כאשר "0" הוא היעדר כאב, "100" הוא הכאב המרבי. במעקב אחר כאב חריף, רמת הכאב נקבעת לפני מתן התרופה ו-20 דקות לאחר מתן. בעת מעקב אחר כאב כרוני, מרווח הזמן לחקר עוצמת הכאב נקבע בנפרד (בהתאם לביקורים אצל הרופא, ניתן לנהל יומן על ידי המטופל).

סולם הקלה בכאב משמש להערכת יעילות ההקלה על הכאב. 20 דקות לאחר מתן התרופה, נשאל המטופל השאלה: "האם עוצמת הכאב לאחר מתן התרופה ירדה בהשוואה לכאבים לפני מתן התרופה?" אפשרויות תשובה אפשריות מוערכות בנקודות: 0 - הכאב לא פחת כלל, 1 - ירד מעט, 2 - ירד, 3 - ירד מאוד, 4 - נעלם לחלוטין. חשוב גם להעריך את העיתוי של הופעת אפקט משכך כאבים מובהק.

טבלה 25-6.שיטות לדירוג עוצמת תסמונת הכאב

משך נוקשות הבוקרנקבע בשעות מרגע ההתעוררות.

אינדקס מפרקי- חומרת הכאב הכוללת הנובעת בתגובה ללחץ סטנדרטי על המפרק הנחקר באזור חלל המפרק. כאב במפרקים, קשה למישוש, נקבע על פי נפח הפעיל ו תנועות פסיביות(ירך, עמוד שדרה) או דחיסה (מפרקי כף הרגל). כאב מוערך על פי מערכת של ארבע נקודות:

0 - אין כאב;

1 - המטופל מדבר על כאב במקום הלחץ;

2 - המטופל מדבר על כאב וקמטים;

3 - המטופל מנסה לעצור את ההשפעה על המפרק. חשבון מפרקינקבע על פי מספר המפרקים שבהם

כאב במישוש.

אינדקס פונקציונלי LIנקבע באמצעות שאלון, המורכב מ-17 שאלות, המבהירות את אפשרות הביצוע

מספר פעילויות יומיומיות בסיסיות המערבות קבוצות שונות של מפרקים.

כמו כן, כדי להעריך את היעילות של NSAIDs, נעשה שימוש במדד הנפיחות - הביטוי המספרי הכולל של נפיחות, המוערך חזותית לפי ההדרגה הבאה:

0 - נעדר;

1 - ספק או ביטוי גרוע;

2 - מפורש;

3 - חזק.

נפיחות מוערכת עבור מפרקי המרפק, שורש כף היד, המפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים של הידיים, הברך והקרסול. היקף המפרקים האינטרפלנגאליים הפרוקסימליים מחושב בסך הכל עבור הידיים השמאלית והימנית. כוח הדחיסה של היד מוערך או באמצעות מכשיר מיוחד או על ידי דחיסה של השרוול של הטונומטר המלא באוויר עד ללחץ של 50 מ"מ כספית. המטופל מחזיק את ידו במשך שלוש לחיצות. הערך הממוצע נלקח בחשבון. במקרה של פגיעה במפרקי הרגליים, נעשה שימוש בבדיקה שמעריכה את זמן הנסיעה של קטע של השביל. הבדיקה התפקודית שמעריכה את טווחי התנועה במפרקים נקראת מבחן קייטל.

25.2. אקמול (אצטמינופן *)

מנגנון פעולה והשפעות פרמקודינמיות עיקריות

מנגנון הפעולה המשכך כאבים והורדת חום של אקמול שונה במקצת ממנגנון הפעולה של NSAIDs. ישנה הנחה שזה נובע בעיקר מהעובדה שהאקמול מעכב את הסינתזה של פרוסטגלנדינים על ידי חסימה סלקטיבית של COX-3 (ספציפי לאיזופורם מערכת העצבים המרכזית של COX) במערכת העצבים המרכזית, כלומר ישירות במרכזי ההיפותלמוס. של ויסות חום וכאב. בנוסף, אקמול חוסם את הולכת דחפי "כאב" במערכת העצבים המרכזית. בשל היעדר פעולה היקפית, אקמול כמעט ואינו גורם לתגובות תרופות לא רצויות כמו כיבים ושחיקה של רירית הקיבה, השפעה נוגדת טסיות, עווית סימפונות, פעולה טוקוליטית. זה בגלל הפעולה המרכזית בעיקרה שלפרצטמול אין השפעה אנטי דלקתית.

פרמקוקינטיקה

ספיגת אקמול גבוהה: הוא נקשר לחלבוני פלזמה בדם ב-15%; 3% מהתרופה מופרשת על ידי הכליות ללא שינוי

בצורה, 80-90% עוברים צימוד עם חומצה גלוקורונית וגופרית, וכתוצאה מכך נוצרים מטבוליטים מצומדים, שאינם רעילים ומופרשים בקלות על ידי הכליות. 10-17% מהאקמול עובר חמצון על ידי CYP2E1 ו-CYP1A2 עם היווצרות של N-acetylbenzoquinone imine, אשר, בתורו, מתחבר עם גלוטתיון, הופך לתרכובת לא פעילה, המופרשת על ידי הכליות. הריכוז היעיל מבחינה טיפולית של אקמול בפלזמה בדם מושג כאשר הוא מנוהל במינון של 10-15 מ"ג לק"ג. פחות מ-1% מהתרופה עוברת לחלב אם.

אקמול משמש לטיפול סימפטומטי של תסמונת כאב (קלה ומתונה) של תסמונת יצירה ותסמונת חום שונים, המלווה לעתים קרובות "הצטננות" ו מחלות מדבקות... אקמול היא תרופת הבחירה לשיכוך כאבים וטיפול נוגד חום בילדים.

עבור מבוגרים וילדים מעל גיל 12, מנה יחידה של אקמול היא 500 מ"ג, המינון היחיד המרבי הוא 1 גרם, תדירות המתן היא 4 פעמים ביום. המינון היומי המרבי הוא 4 גרם. בחולים עם תפקוד לקוי של הכבד והכליות, יש להגדיל את המרווח בין מנות האקמול. המינונים היומי המרבי של אקמול בילדים מוצגים בטבלה. 25-7 (תדירות הפגישה - 4 פעמים ביום).

טבלה 25-7.המינון היומי המרבי של אקמול בילדים

תופעות לוואי והתוויות נגד לפגישה

בשל נוכחות של פעולה מרכזית באקמול, הוא כמעט חסר תגובות תרופתיות לא רצויות כמו נגעים שחוקים וכיבים, תסמונת דימומית, ברונכוספזם, פעולה טוקוליטית. עם השימוש באקמול, התפתחות של רעילות נפרוטית והמטוטוקסיות (אגרנולוציטוזיס) אינה סבירה. באופן כללי, אקמול נסבל היטב ונחשב כיום לאחד משככי הכאבים הבטוחים ביותר להורדת חום.

תגובת הלוואי החמורה ביותר לאקמול היא רעילות בכבד. זה מתרחש עם מנת יתר של תרופה זו (נטילת יותר מ-10 גרם בכל פעם). המנגנון של פעולת הכבד של אקמול קשור למאפייני המטבוליזם שלו. בְּ

הגדלת מינון האקמול מגבירה את כמות המטבוליט הפטוטי-טוקסי N-acetylbenzoquinone imine, אשר, עקב המחסור שנוצר בגלוטתיון, מתחיל להשתלב עם קבוצות נוקלאופיליות של חלבוני הפטוציטים, מה שמוביל לנמק של רקמת הכבד (טבלה 25-8).

טבלה 25-8.תסמינים של שיכרון אקמול

החיפוש אחר המנגנון של פעולת הכבד של אקמול הוביל ליצירה ויישום של שיטה יעילהטיפול בשכרות בתרופה זו - השימוש ב-N-אצטילציסטאין, הממלא את עתודות הגלוטתיון בכבד וב-10-12 השעות הראשונות ברוב המקרים משפיע לטובה. הסיכון להרעלת כבד של אקמול עולה עם שימוש כרוני באלכוהול. זה מוסבר על ידי שני מנגנונים: מצד אחד, אתנול מדלדל את מאגרי הגלוטתיון בכבד, ומצד שני הוא משרה את השראת האיזואנזים ציטוכרום P-450 2E1.

התוויות נגד למינוי אקמול הן רגישות יתר לתרופה, אי ספיקת כבד, מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז.

אינטראקציה עם מוצרים תרופתיים אחרים

אינטראקציות משמעותיות מבחינה קלינית של אקמול עם תרופות אחרות מוצגות בנספח.

25.3. תרופות אנטי-דלקתיות, אנטי-פעולה בסיסיות

קבוצת המחלה הבסיסית או ה"שינוי" כוללת תרופות הטרוגניות במבנה הכימי ובמנגנון הפעולה, המשמשות לטיפול ארוך טווח בדלקת מפרקים שגרונית ומחלות דלקתיות אחרות הקשורות לנגעים.

לאכול רקמת חיבור. ניתן לחלק אותם באופן קונבנציונלי לשתי תת-קבוצות.

תרופות הפועלות באיטיות עם השפעות אימונומודולטוריות לא ספציפיות:

תכשירי זהב (aurotioprol, myocrisin *, auranofin);

D-pericillamines (פניצילאמין);

נגזרות קינולין (כלורוקין, הידרוקסיכלורוקין).

תרופות אימונוטרופיות המקלות בעקיפין על שינויים דלקתיים ברקמת החיבור:

תרופות מדכאות חיסוניות (ציקלופוספמיד, אזתיופרין, מתוטרקסט, ציקלוספורין);

תרופות סולפנילמיד (סולפאסלזין, מסלזין). ההשפעות הפרמקולוגיות הכלליות המשלבות תרופות אלו הן כדלקמן:

היכולת לעכב התפתחות של שחיקת עצם והרס של סחוס של המפרקים בתגובות דלקתיות לא ספציפיות;

ההשפעה העקיפה בעיקרה של רוב התרופות על התהליך הדלקתי המקומי, המתווכת באמצעות הגורמים הפתוגנטיים של הקשר החיסוני של דלקת;

התחלה איטית של האפקט הטיפולי עם תקופת חביון לתרופות רבות של לפחות 10-12 שבועות;

סימני השיפור (הפוגה) נמשכים מספר חודשים לאחר הגמילה.

מנגנון פעולה והשפעות פרמקודינמיות עיקריות

תכשירי זהב, מצמצמים פעילות פגוציטיתמונוציטים, משבשים את לכידת האנטיגן ושחרור IL-1 מהם, מה שמוביל לעיכוב שגשוג של לימפוציטים T, ירידה בפעילות של עוזרי T, דיכוי ייצור אימונוגלובולינים על ידי לימפוציטים B, כולל גורם שגרוני, ויצירת קומפלקסים חיסוניים.

D-פניצילאמין, יוצר מתחם מורכבעם יוני נחושת, מסוגל לדכא את פעילותם של עוזרי T, לעורר ייצור של אימונוגלובולינים על ידי לימפוציטים B, כולל גורם שגרוני, ולהפחית את היווצרותם של קומפלקסים חיסוניים. התרופה משפיעה על הסינתזה וההרכב של הקולגן, ומגדילה את התוכן של קבוצות אלדהיד בה הקושרות את מרכיב ה-C1-קומפלמנט, מונעת מעורבות של כל מערכת המשלים בתהליך הפתולוגי; מגביר את התוכן של החלק המסיס במים ומעכב את הסינתזה של קולגן פיברילרי, עשיר בקשרים הידרוקסיפרולין ודיסולפידים.

המנגנון העיקרי של הפעולה הטיפולית של נגזרות קינולין הוא ההשפעה המדכאת את מערכת החיסון הקשורה לפגיעה במטבוליזם של חומצות גרעין. זה מוביל למוות של תאים. ההנחה היא שהתרופות משבשות את תהליך ביקוע מקרופאגים והצגת אוטואנטיגנים על ידי CD + לימפוציטים T.

על ידי עיכוב שחרור IL-1 ממונוציטים, הם מגבילים את שחרור הפרוסטגלנדינים E 2 וקולגנאז מתאי סינוביה. ירידה בשחרור הלימפוקינים מונעת היווצרות של שיבוט של תאים רגישים, הפעלת מערכת המשלים ורוטלי T. מאמינים שתרופות קינולין מייצבות את הממברנות התאיות והתת-תאיות, מפחיתות את שחרור האנזימים הליזוזומליים, ובכך מגבילות את מוקד הנזק לרקמות. במינונים טיפוליים, יש להם השפעות אנטי דלקתיות, אימונומודולטוריות, כמו גם אנטי מיקרוביאליות, היפוליפידמיות והיפוגליקמיות משמעותיות מבחינה קלינית.

התרופות של תת-הקבוצה השנייה (ציקלופוספמיד, אזתיופרין ומתוטרקסט) משבשות את הסינתזה של חומצות גרעין וחלבון בכל הרקמות, השפעתן מצוינת ברקמות עם תאים המתחלקים במהירות (במערכת החיסון, גידולים ממאירים, רקמה המטופואטית, רירית מערכת העיכול, בלוטות המין). הם מעכבים את החלוקה של לימפוציטים מסוג T, את הפיכתם לעוזרים, מדכאים ותאים ציטוסטטים. זה מוביל לירידה בשיתוף הפעולה של לימפוציטים מסוג T ו-B, עיכוב היווצרות אימונוגלובולינים, גורם שגרוני, ציטוטוקסינים וקומפלקסים חיסוניים. Cyclophosphamide ו-azathioprine בולטים יותר מ-methotrexate מעכבים את הפיכת הבלסט של לימפוציטים, סינתזת נוגדנים, עיכוב של רגישות יתר עורית מאוחרת וירידה ברמת הגמא והאימונוגלובולינים. Methotrexate במינונים קטנים משפיע באופן פעיל על האינדיקטורים של חסינות הומורלית, מספר אנזימים הממלאים תפקיד בהתפתחות דלקת, מדכאים את שחרור IL-1 על ידי תאים חד-גרעיניים. יש לציין כי ההשפעה הטיפולית של תרופות מדכאות חיסוניות במינונים המשמשים לדלקת מפרקים שגרונית ומחלות דלקתיות אחרות של מערכת החיסון אינה תואמת את מידת הדיכוי החיסוני. זה כנראה תלוי בהשפעה המעכבת על שלב התא של מקומי תהליך דלקתי, ולציקלופוספמיד מיוחסת גם ההשפעה האנטי דלקתית שלו.

בניגוד לציטוסטטים, ההשפעה המדכאת החיסונית של ציקלוספורין קשורה לדיכוי סלקטיבי והפיך של ייצור IL-2 וגורם גדילה של תאי T. התרופה מעכבת שגשוג והתמיינות של לימפוציטים T. תאי המטרה העיקריים של ציקלוספורין הם CD4 + T (לימפוציטים עוזרים). על ידי השפעה על

נתוני מעבדה ציקלוספורין דומה לתרופות בסיסיות אחרות ויעיל במיוחד בחולים עם אנרגיה עורית, יחס נמוך של CD4, CD8 ו-T-לימפוציטים בדם היקפי, עם עלייה ברמת תאי NK (תאי רוצח טבעיים) וירידה במספר התאים המבטאים קולטני IL-2- (טבלאות 25-9).

טבלה 25-9.המטרות הסבירות ביותר לאנטי דלקתיות תרופות

פרמקוקינטיקה

Chrysanol (תרחיף שמן של מלח זהב, מכיל 33.6% של זהב מתכתי) משמש תוך שרירי, התרופה נספגת מהשרירים לאט למדי. הריכוז המרבי בפלזמה בדם מושג בדרך כלל לאחר 4 שעות. לאחר הזרקה תוך שרירית בודדת של 50 מ"ג (תכשיר מסיס במים, מכיל 50% של זהב מתכתי), רמתו מגיעה למקסימום (4.0-7.0 מיקרוגרם / מ"ל) בתוך 15-30 דקות עד שעתיים תכשירי זהב מופרשים בשתן (70%) ובצואה (30%). T 1/2 בפלזמה בדם הוא יומיים, וזמן מחצית החיים הוא 7 ימים. לאחר הזרקה בודדת, רמת הזהב בסרום הדם במהלך היומיים הראשונים יורדת במהירות (עד 50%), נשארת באותה רמה למשך 7-10 ימים, ולאחר מכן יורדת בהדרגה. לאחר הזרקות חוזרות (פעם בשבוע), רמת הזהב בפלסמת הדם עולה, ומגיעה לריכוז שיווי משקל של 2.5-3.0 מיקרוגרם/מ"ל לאחר 6-8 שבועות, עם זאת, אין קשר בין ריכוז הזהב בפלזמה. ותופעות הלוואי והטיפוליות שלו, והאפקט הרעיל מתאם עם עלייה בשבר החופשי שלו. הזמינות הביולוגית של תכשיר הזהב האוראלי - auranofin (מכיל 25% זהב מתכתי) היא 25%. עם היומי שלו

נטילת (6 מ"ג ליום), ריכוז שיווי המשקל מושג לאחר 3 חודשים. מהמינון שנלקח, 95% אובדים עם צואה ורק 5% עם שתן. בפלזמה בדם, 90% ממלחי הזהב נקשרים לחלבונים, מופצים בצורה לא אחידה בגוף: הם מצטברים בצורה הפעילה ביותר בכליות, בבלוטות יותרת הכליה ובמערכת הרטיקולואנדותל. בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, הריכוזים הגבוהים ביותר נמצאים ב מח עצם(26%), כבד (24%), עור (19%), עצמות (18%); בנוזל סינוביאלי, רמתו היא כ-50% מהרמה בפלזמה בדם. במפרקים, הזהב ממוקם בעיקר בקרום הסינוביאלי, ובשל הטרופיזם המיוחד שלו למונוציטים, הוא מצטבר בצורה פעילה יותר באזורי דלקת. הוא חוצה את השליה בכמות קטנה.

D-פניצילאמין, הנלקח על בטן ריקה, נספג ממערכת העיכול ב-40-60%. חלבונים תזונתיים תורמים להפיכתו לסולפיד, אשר נספג בצורה גרועה מהמעי, לכן צריכת מזון מפחיתה משמעותית את הזמינות הביולוגית של D-פניצילאמין. הריכוז המרבי בפלסמת הדם לאחר מנה בודדת מגיע לאחר 4 שעות, בפלסמת הדם התרופה קשורה בעוצמה לחלבונים, בכבד היא הופכת לשני מטבוליטים לא פעילים מסיסים במים המופרשים בכליות (פניצילאמין גופרתי ו ציסטאין-פניצילאמין-דיסולפיד). T 1/2 באנשים עם כליות מתפקדות כרגיל הוא 2.1 שעות, בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית הוא עולה פי 3.5 בממוצע.

תכשירי קינולין נספגים היטב מערכת עיכול... הריכוז המרבי בדם מגיע בממוצע לאחר שעתיים, במינון יומי ללא שינוי, רמתם בדם עולה בהדרגה, הזמן להגיע לריכוז שיווי משקל בפלסמת הדם נע בין 7-10 ימים ל-2-5 שבועות . כלורוקין בפלזמה בדם קשור ב-55% לאלבומין. דרך תקשורת עם חומצות גרעיןריכוזו ברקמות גבוה בהרבה מאשר בפלזמה בדם. התוכן שלו בכבד, בכליות, בריאות, לויקוציטים הוא פי 400-700, ברקמת המוח גבוהה פי 30 מאשר בפלסמה בדם. רוב התרופה מופרשת בשתן ללא שינוי, פחות (כ-1/3) עוברת ביולוגית בכבד. זמן מחצית החיים של כלורוקין נע בין 3.5 ל-12 ימים. עם החמצה של שתן, קצב סילוק הכלורוקין עולה, עם אלקליזציה הוא יורד. לאחר הפסקת הצריכה, כלורוקין נעלם לאט מהגוף, ונשאר במקומות השקיעה למשך 1-2 חודשים, לאחר שימוש ממושך, תכולתו בשתן נמצאת במשך מספר שנים. התרופה חודרת בקלות לשליה, מצטברת באינטנסיביות באפיתל הפיגמנט של רשתית העובר, ובאמצעות קשירה ל-DNA, מעכבת את סינתזת החלבון ברקמות העובר.

Cyclophosphamide נספג היטב ממערכת העיכול, הריכוז המרבי שלו בדם מגיע לאחר שעה, הקשר עם חלבון הוא מינימלי. בהיעדר תפקוד לקוי של הכבד והכליות, עד 88% מהתרופה בדם ובכבד עוברת טרנספורמציה ביולוגית למטבוליטים פעילים, שבהם אלדופוספמיד הוא הפעיל ביותר. זה יכול להצטבר בכליות, בכבד ובטחול. Cyclophosphamide בצורה ללא שינוי (20% מהמינון הניתן) ובצורה של מטבוליטים פעילים ולא פעילים מופרש מהגוף בשתן. T 1/2 הוא 7 שעות.במקרה של תפקוד כליות לקוי, תיתכן עלייה בכל ההשפעות, כולל הרעילות.

Azathioprine נספג היטב ממערכת העיכול, והופך בגוף (פעיל יותר ברקמות הלימפה מאשר באחרות) למטבוליט הפעיל 6-mercaptopurine, ש-T 1/2 ממנו מהדם הוא 90 דקות. היעלמותו המהירה של azathioprine מפלסמת הדם נובעת מספיגתו הפעילה ברקמות וביוטרנספורמציה נוספת. T1 / 2 של azathioprine הוא 24 שעות, זה לא חודר את BBB. הוא מופרש בשתן הן ללא שינוי והן בצורה של מטבוליטים - מוצרים S-methylated וחומצה 6-תיאורית, הנוצרים בהשפעת קסנטין אוקסידאז וגורמים להתפתחות היפר-אוריצמיה והיפר-אוריקריה. חסימה של קסנטין אוקסידאז עם אלופורינול מאט את ההמרה של 6-מרקפטופורין, מפחית את היווצרות חומצת שתן ומגביר את היעילות והרעילות של התרופה.

Methotrexate נספג ב-25-100% ממערכת העיכול (בממוצע 60-70%); עם עלייה במינון, הספיגה אינה משתנה. מתוטרקסט עובר מטבוליזם חלקי על ידי פלורת המעיים, הזמינות הביולוגית משתנה מאוד (28-94%). הריכוז המרבי מגיע לאחר 2-4 שעות צריכת מזון מגדילה את זמן הספיגה ביותר מ-30 דקות, מבלי להשפיע על רמת הספיגה והזמינות הביולוגית. Methotrexate נקשר לחלבוני פלזמה ב-50-90%, כמעט ואינו חודר ל-BBB, הביו-טרנספורמציה שלו בכבד היא 35% בנטילה דרך הפה ואינה עולה על 6% כאשר מתן תוך ורידי... התרופה מופרשת באמצעות סינון גלומרולרי והפרשה צינורית, כ-10% מהמתוטרקסט הנכנס לגוף מופרש במרה. T 1/2 הוא 2-6 שעות, עם זאת, המטבוליטים הפוליגלוטמים שלו נמצאים תוך תאי לפחות 7 ימים לאחר מנה בודדת, ו-10% (עם תפקוד כליות תקין) נשמרים בגוף, נשארים בעיקר בכבד (כמה חודשים) וכליות (כמה שבועות).

בציקלוספורין, בשל השונות בספיגה, הזמינות הביולוגית משתנה מאוד, המסתכמת ב-10-57%. מקסי-

הריכוז המינימלי בדם מושג לאחר 2-4 שעות.יותר מ-90% מהתרופה קשורה לחלבוני דם. הוא מופץ באופן לא אחיד בין אלמנטים תאיים בודדים ופלזמה: בלימפוציטים - 4-9%, בגרנולוציטים - 5-12%, באריתרוציטים - 41-58% ובפלזמה - 33-47%. כ-99% מהציקלוספורין עובר טרנספורמציה ביולוגית בכבד. זה מופרש בצורה של מטבוליטים, דרך החיסול העיקרית היא מערכת העיכול, לא יותר מ-6% מופרש בשתן, ובצורה ללא שינוי - 0.1%. זמן מחצית החיים הוא 10-27 (בממוצע 19) שעות. הריכוז המינימלי של ציקלוספורין בדם, שבו נצפתה ההשפעה הטיפולית, הוא 100 ננוגרם לליטר, האופטימלי הוא 200 ננוגרם לליטר, והנפרוטוקסיק הריכוז הוא 250 ננוגרם לליטר.

אינדיקציות לשימוש ומשטר מינון

התרופות מקבוצה זו משמשות למספר מחלות דלקתיות אימונופתולוגיות. מחלות ותסמונות בהן ניתן להגיע לשיפור קליני בעזרת תרופות בסיסיות מוצגות בטבלה. 25-13.

מינונים של תרופות ומשטר מינון מוצגים בטבלה. 25-10 ו-25-11.

טבלה 25-10.מינונים של תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות ומשטר המינון שלהן

סוף הטבלה. 25-10

טבלה 25-11.מאפיינים של תרופות המשמשות לטיפול מדכא חיסון

* רק כטיפול בהלם תוך ורידי.

טיפול בתכשירי זהב נקרא כריסו - או אורותרפיה. הסימנים הראשונים לשיפור נצפים לפעמים לאחר 3-4 חודשים של כריסותרפיה מתמשכת. Chrysanol נרשם החל מזריקת ניסוי אחת או כמה במינונים קטנים (0.5-1.0 מ"ל של תרחיף 5%) עם מרווח של 7 ימים ולאחר מכן מעבר למתן שבועי של 2 מ"ל של תמיסה 5% למשך 7-8 חודשים. תוצאת הטיפול מוערכת לרוב לאחר 6 חודשים מתחילת היישום. סימני השיפור הראשוניים עשויים להופיע לאחר 6-7 שבועות, ולעיתים רק לאחר 3-4 חודשים. כאשר ההשפעה מושגת ונסבלת היטב, המרווחים גדלים לשבועיים, ולאחר 3 עד 4 חודשים, בעוד שסימני ההפוגה נמשכים, עד 3 שבועות (טיפול תחזוקה, המתבצע כמעט לכל החיים). כאשר מופיעים הסימנים הראשונים להחמרה, יש צורך לחזור לזריקות תכופות יותר של התרופה. Myocrisin * משמש באופן דומה: מינון ניסיון - 20 מ"ג, מינון טיפולי - 50 מ"ג. בהיעדר השפעה תוך 4 חודשים, רצוי להעלות את המינון ל-100 מ"ג; אם לא תהיה השפעה בשבועות הקרובים, מיוקריסין * מבוטל. אותו שימוש ארוך טווח של Auranofin 6 מ"ג ליום, מחולק ל-2 מנות. חלק מהחולים צריכים להעלות את המינון ל-9 מ"ג ליום (עם חוסר יעילות תוך 4 חודשים), אחרים - רק במינון של 3 מ"ג ליום, המינון מוגבל על ידי תופעות לוואי. היסטוריה מלאה של אלרגיה לתרופות, מחלות עור וכליות, ספירת דם מלאה, פרופיל ביוכימי וניתוח שתן. נחקר לפני תחילת הכריזותרפיה, להפחית את הסיכון לתופעות לוואי. בעתיד, כל 1-3 שבועות, יש צורך לבצע מחדש בדיקות דם קליניות (עם קביעת מספר הטסיות) ובדיקות שתן כלליות. כאשר פרוטאינוריה עולה על 0.1 גרם/ליטר, תכשירי זהב מבוטלים באופן זמני, אם כי רמה גבוהה יותר של פרוטאינוריה נעלמת לפעמים מבלי להפסיק את הטיפול.

D-penicillamine ניתן במינון ראשוני של 300 מ"ג ליום לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. אם אין השפעה תוך 16 שבועות, המינון גדל מדי חודש ב-150 מ"ג ליום, ומגיע ל-450-600 מ"ג ליום. התרופה נקבעת על בטן ריקה שעה אחת לפני או שעתיים אחרי הארוחה ולא לפני שעה לאחר נטילת תרופות אחרות. תכנית לסירוגין אפשרית (3 פעמים בשבוע), המאפשרת להפחית את התדירות תגובות שליליותתוך שמירה על יעילות קלינית. שיפור קליני ומעבדתי מתרחש תוך 1.5-3 חודשים, בתדירות נמוכה יותר בעוד יותר דייטים מוקדמיםטיפול, אפקט טיפולי מובהק מתממש לאחר 5-6 חודשים, ושיפור רדיולוגי - לא לפני שנתיים לאחר מכן. אם אין השפעה תוך 4-5 חודשים, יש לבטל את התרופה. לעיתים קרובות במהלך הטיפול נצפית החמרה, לעיתים מסתיימת בהפוגה ספונטנית, ובמקרים אחרים מצריכה עלייה במינון או מעבר למינון יומי פי שניים. כאשר נוטלים D-penicillamine, עלולה להתפתח "חוסר יעילות משנית": ההשפעה הקלינית שהתקבלה בהתחלה מוחלפת בהחמרה מתמשכת של התהליך השגרוני, למרות הטיפול המתמשך. במהלך הטיפול, בנוסף להתבוננות קלינית קפדנית, יש צורך בבדיקת דם היקפי (כולל ספירת טסיות דם) כל שבועיים במהלך 6 החודשים הראשונים ולאחר מכן פעם בחודש. בדיקות כבד מבוצעות אחת ל-6 חודשים.

ההשפעה הטיפולית של נגזרות קינולין מתפתחת לאט: הסימנים הראשונים שלה נצפים לא לפני 6-8 שבועות מתחילת הטיפול (עם שיגרון מוקדם יותר - לאחר 10-30 ימים, ועם דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אריתמטית תת-חריפה וכרונית - רק לאחר 10-12 שבועות). ההשפעה המקסימלית מתפתחת לפעמים רק לאחר 6-10 חודשים של טיפול מתמשך. המינון היומי הרגיל הוא 250 מ"ג (4 מ"ג/ק"ג) כלורוקין ו-400 מ"ג (6.5 מ"ג/ק"ג) הידרוקסיכלורוקין. עם סובלנות ירודה או כאשר ההשפעה מושגת, המינון מופחת פי 2. המינונים הנמוכים המומלצים (לא יותר מ-300 מ"ג כלורוקין ו-500 מ"ג הידרוקסיכלורוקין), אמנם אינם נחותים ביעילות מהגבוהים, מאפשרים הימנעות מסיבוכים חמורים. במהלך הטיפול יש צורך בבדיקה חוזרת של ההמוגרמה, לפני תחילת הטיפול, ולאחר מכן כל 3 חודשים יש לבצע ביקורת עיניים בבדיקת קרקעית העין ושדות הראייה, תשאול יסודי לגבי הפרעות ראייה. .

Cyclophosphamide ניתנת דרך הפה לאחר הארוחות, במינון יומי של 1-2 עד 2.5-3 מ"ג / ק"ג ב-2 מנות, ומינונים גדולים מוזרקים לווריד בבולוס על פי סכימה לסירוגין - 5000-1000 מ"ג / מ"ר. לפעמים מתחילים בטיפול בחצי מינון. בשתי הסכמות, רמת הלויקוציטים לא צריכה לרדת פחות מ-4000 לכל 1 מ"מ 2. בתחילת הטיפול ניתוח כללייש לבצע קביעת משקעי דם, טסיות ומשקעי שתן

כל 7-14 ימים, וכאשר האפקט הקליני מושג והמינון מתייצב, כל 2-3 חודשים. הטיפול באזתיופרין מתחיל במינון ניסוי יומי של 25-50 מ"ג במהלך השבוע הראשון, ולאחר מכן הגדלתו ב-0.5 מ"ג/ק"ג כל 4-8 שבועות, מה שמביא לאופטימום - 1-3 מ"ג/ק"ג ב-2-3 מנות. התרופה ניתנת דרך הפה לאחר הארוחות. השפעתו הקלינית מתפתחת לא לפני 5-12 חודשים לאחר תחילת הטיפול. בתחילת הטיפול, בקרת מעבדה ( ניתוח קליניספירת דם של מספר הטסיות) מתבצעת כל שבועיים, ועם התייצבות המינון - פעם אחת תוך 6-8 שבועות. ניתן להשתמש במתוטרקסט דרך הפה, תוך שרירית ותוך ורידי. כסוכן בסיסי, התרופה משמשת לרוב במינון של 7.5 מ"ג לשבוע; במתן דרך הפה, מינון זה מחולק ל-3 מנות כל 12 שעות (כדי לשפר את הסבילות). פעולתו מתפתחת מהר מאוד, ההשפעה הראשונית מופיעה לאחר 4-8 שבועות, והמקסימום - עד החודש השישי. בהיעדר השפעה קלינית לאחר 4-8 שבועות, עם סבילות טובה לתרופה, המינון שלה גדל ב-2.5 מ"ג לשבוע, אך לא יותר מ-25 מ"ג (מניעת התפתחות תגובות רעילות והידרדרות ספיגה). ). במינון תחזוקה, 1/3 - 1/2 מהמינון הטיפולי, ניתן לתת מתוטרקסט עם נגזרות של קינולין ואינדומטצין. מתוטרקסט פרנטרלי ניתן עם התפתחות של תגובות רעילות ממערכת העיכול או עם חוסר יעילות (מינון לא מספיק או ספיגה נמוכה ממערכת העיכול). פתרונות למתן פרנטרלי מוכנים מיד לפני המתן. לאחר הפסקת methotrexate, ככלל, מתפתחת החמרה בין השבוע ה-3 ל-4. במהלך הטיפול מתבצע מעקב אחר הרכב הדם ההיקפי כל 3-4 שבועות ובדיקות תפקודי כבד כל 6-8 שבועות. המינונים של ציקלוספורין בשימוש משתנים בטווח רחב למדי - מ 1.5 עד 7.5 מ"ג / ק"ג ליום, עם זאת, מעבר לערך של 5.0 מ"ג / ק"ג ליום אינו מעשי, שכן, החל מרמה של 5.5 מ"ג / ק"ג ליום , שכיחות הסיבוכים עולה. לפני תחילת הטיפול מתבצעת בדיקה קלינית ומעבדתית מפורטת (קביעת רמת הבילירובין ופעילות אנזימי הכבד, ריכוז אשלגן, מגנזיום, חומצת שתן בסרום הדם, פרופיל שומנים, ניתוח שתן כללי). במהלך הטיפול, מעקב אחר לחץ הדם ורמות הקריאטינין בסרום: עם עלייה של 30%, המינון למשך חודש מופחת ב-0.5-1.0 מ"ג / ק"ג ליום, עם נורמליזציה של רמת הקריאטינין, הטיפול נמשך, ובהיעדרו, הוא נעצר.

תופעות לוואי והתוויות נגד לפגישה

לתרופות בסיסיות יש הרבה, כולל כָּבֵד, תופעות לוואי. בעת הקצאתם, יש צורך להשוות את השינויים החיוביים הצפויים עם השינויים האפשריים הבלתי רצויים.

התגובות שלי. יש ליידע את המטופל תסמינים קלינייםשאתה צריך להיזהר ולדווח לרופא שלך.

תופעות לוואי וסיבוכים בעת רישום תכשירי זהב מצויות ב-11-50% מהחולים. הנפוצים ביותר הם גירוד, דרמטיטיס, אורטיקריה (לעיתים בשילוב עם stomatitis ודלקת הלחמית, הם דורשים נסיגה בשילוב עם התור אנטיהיסטמינים). לטיפול בדרמטיטיס וחום חמורים מוסיפים אוניטול* וגלוקוקורטיקואידים לטיפול.

פרוטאינוריה נצפתה לעתים קרובות. עם אובדן חלבון של יותר מ-1 גרם ליום, התרופה מבוטלת עקב הסיכון לפתח תסמונת נפרוטית, המטוריה ואי ספיקת כליות.

סיבוכים המטולוגיים נדירים יחסית, אך הם דורשים ערנות מיוחדת. טרומבוציטופניה דורשת הפסקת התרופה, טיפול בגלוקוקורטיקואידים, תרכובות קלאטיות. Pancytopenia ואנמיה אפלסטית אפשריים; האחרון יכול גם להיות קטלני (יש צורך לגמילה מסמים).

מתן פרנטרלי של מיוקריזין מסובך על ידי התפתחות של תגובה ניטריטואידית (תגובה כלי דם עם ירידה בלחץ הדם) - מומלץ למטופל לשכב 0.5-1 שעות לאחר ההזרקה.

תופעות לוואי מסוימות נצפות לעתים רחוקות: enterocolitis עם שלשול, בחילה, חום, הקאות, כאבי בטן לאחר הפסקת התרופה (במקרה זה, גלוקוקורטיקואידים נקבעים), צהבת כולסטטית, דלקת הלבלב, פולינורופתיה, אנצפלופתיה, דלקת קרום העין (כיב קרנית), דלקת קרנית. , ריאה "זהובה" חדירת). במקרים כאלה, די בהפסקת נטילת התרופה כדי לספק סיוע.

יתכנו סטיות טעם, בחילות, שלשולים, מיאלגיה, מגיפונשיה, אאוזינופיליה, משקעי זהב בקרנית ובעדשה. ביטויים אלו דורשים השגחה רפואית.

תופעות לוואי בעת שימוש ב-D-penicillamine מצוינות ב-20-25% מהמקרים. לרוב מדובר בהפרעות של hematopoiesis, החמורות שבהן הן לויקופניה (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

סיבוכים נדירים כוללים דלקת פיברוזיס, פגיעה בכליות עם פרוטאינוריה של יותר מ-2 גרם ליום ותסמונת נפרוטית. מצבים אלו מחייבים הפסקת התרופה.

יש צורך לשים לב לסיבוכים כגון ירידה ברגישות לטעם, דרמטיטיס, סטומטיטיס, בחילות, אובדן

תֵאָבוֹן. התדירות והחומרה של תגובות לוואי ל-D-פניצילאמין תלויות הן בתרופה עצמה והן במחלה הבסיסית.

כאשר רושמים תרופות קינולין, תופעות לוואי מתפתחות רק לעתים נדירות ולמעשה אינן מחייבות את ביטולן.

תופעות הלוואי השכיחות ביותר קשורות לירידה בהפרשת הקיבה (בחילות, חוסר תיאבון, שלשולים, גזים), עם התפתחות סחרחורת, נדודי שינה, כאבי ראש, וסטיבולופתיה, אובדן שמיעה.

לעיתים רחוקות מאוד מתפתחת מיופתיה או קרדיומיופתיה (ירידה T, STעל האלקטרוקרדיוגרמה, הפרעות הולכה וקצב), פסיכוזה רעילה, עוויתות. תופעות הלוואי הללו נעלמות לאחר גמילה ו/או טיפול סימפטומטי.

סיבוכים נדירים כוללים לויקופניה, טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית ונגעים בעור בצורה של אורטיקריה, פריחות ליכנואידיות ומקולופפולריות, ולעיתים רחוקות מאוד תסמונת ליאל. לרוב, זה מצריך הפסקת התרופה.

הסיבוך המסוכן ביותר הוא רטינופתיה רעילה, המתבטאת בהיצרות של שדות הראייה ההיקפיים, סקוטומה מרכזית ומאוחר יותר - ליקוי ראייה. ביטול התרופה, ככלל, מוביל לרגרסיה שלהם.

תופעות לוואי נדירות כוללות פוטוסנסיטיזציה, הפרעות פיגמנטציה של העור, השיער וחדירת הקרנית. ביטויים אלו הפיכים ודורשים התבוננות.

לדיכוי החיסון יש תופעות לוואי נפוצות המשותפות לכל תרופה בקבוצה זו (ראה טבלה 25-11), בעוד שלכל אחת מהן מאפיינים משלה.

תדירות תופעות הלוואי של cyclophosphamide תלויה במשך השימוש ובמאפיינים האישיים של האורגניזם. הסיבוך המסוכן ביותר נחשב לדלקת שלפוחית ​​​​השתן דימומית עם תוצאה בפיברוזיס, ולעיתים בסרטן שלפוחית ​​השתן. סיבוך זה נצפה ב-10% מהמקרים. זה מצריך הפסקה של התרופה גם עם תסמינים של שלשול. התקרחות, שינויים דיסטרופיים בשיער ובציפורניים (הפיכים) נצפים בעיקר בשימוש בציקלופוספמיד.

בכל התרופות עלולה להתפתח תרומבוציטופניה, לויקופניה, פנציטופניה, שלמעט אזתיופרין, מתפתחות באיטיות ונסוגות לאחר הגמילה.

סיבוכים רעילים אפשריים בצורה של פיברוזיס ריאתי אינטרסטיציאלי בזמן נטילת ציקלופוספמיד ומתוטרקסט. האחרון נותן סיבוך נדיר כמו שחמת הכבד. הם נדירים ביותר עבור azathioprine ודורשים גמילה וטיפול סימפטומטי.

הסיבוכים השכיחים ביותר לקבוצה זו הם הפרעות במערכת העיכול: בחילות, הקאות, אנורקסיה, שלשולים וכאבי בטן. הֵם

יש השפעה תלוית מינון ונמצאים לרוב עם azathioprine. עם זה, hyperurekimia אפשרי גם, הדורש התאמת מינון ומינוי של allopurinol.

Methotrexate נסבל טוב יותר מתרופות בסיסיות אחרות, אם כי השכיחות של תופעות לוואי מגיעה ל-50%. בנוסף לתופעות הלוואי הנ"ל, תיתכן פגיעה בזיכרון, סטומטיטיס, דרמטיטיס, חולשה, עייפות, הדורשים התאמת מינון או ביטול.

לציקלוספורין יש פחות תופעות לוואי מיידיות וארוכות טווח בהשוואה לתרופות מדכאות חיסון אחרות. התפתחות אפשרית של יתר לחץ דם עורקי, אזוטמיה חולפת עם השפעה תלוית מינון; hypertrichosis, paresthesias, רעד, hyperbilirubinemia קלה ו-fermentaemia. לרוב הם מופיעים בתחילת הטיפול ונעלמים מעצמם; נסיגה מהתרופה נדרשת רק במקרה של סיבוכים מתמשכים.

באופן כללי, הופעת תופעות לא רצויות יכולה לעלות משמעותית על ההשפעה הטיפולית המתפתחת באיטיות של תרופות מדכאות חיסוניות. יש לקחת זאת בחשבון בעת ​​בחירת תרופה בסיסית. סיבוכים נפוצים עבורם מוצגים בטבלה. 25-12.

טבלה 25-12.תופעות לוואי של תרופות מדכאות חיסון

"0" - לא מתואר, "+" - מתואר, "++" - מתואר לעתים קרובות יחסית, "?" - אין נתונים, "(+)" - פרשנות קלינית אינה ידועה.

כל התרופות, למעט קינולין, אסורות במחלות זיהומיות חריפות, וגם אינן נרשמות במהלך ההריון (למעט תרופות סולפה). תכשירי זהב, D-penicillamine וציטוסטטיקה הם התווית נגד הפרעות שונות של hematopoiesis; levamisole - עם היסטוריה של אגרנולוציטוזיס של תרופה, וקינולין - עם ציטופניות בולטות,

לא קשור למחלה הבסיסית לטיפול בתרופות אלו. נזק לכליות מפוזר ואי ספיקת כליות כרונית הם התוויות נגד למרשם תכשירי זהב, קינולין, D-penicillamine, methotrexate, cyclosporine; עם אי ספיקת כליות כרונית, המינון של cyclophosphamide מופחת. עם נגעים של parenchyma הכבד, אין לרשום תכשירי זהב, קינולין, ציטוסטטים, ציקלוספורין נקבע בזהירות. בנוסף, התוויות נגד לשימוש בתכשירי זהב הן סוכרת, מומי לב משוחררים, שחפת מיליארית, תהליכים פיברו-מערותיים בריאות, קצ'קסיה; התוויות נגד יחסיות - תגובות אלרגיות קשות בעבר (יש לרשום את התרופה בזהירות), סרונליליות לגורם השגרוני (במקרה זה, כמעט תמיד הוא נסבל בצורה גרועה). D-penicillamine אינו נקבע עבור אסתמה הסימפונות; יש להשתמש בזהירות במקרה של אי סבילות לפניצילין, בגיל מבוגר וסנילי. התוויות נגד למינוי תרופות סולפונאמיד הן רגישות יתר לא רק לסולפנאמידים, אלא גם לסליצילטים, וסולפנאמידים וקינולין אינם נרשמים לפורפיריה, מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז. נגזרות של קינולין אסורות בנגעים חמורים בשריר הלב, במיוחד בשילוב עם הפרעות הולכה, במחלות רשתית, פסיכוזה. Cyclophosphamide אינו נקבע למחלת לב חמורה, בשלבים סופניים של המחלה, עם cachexia. כיבים במערכת העיכול הם התווית נגד יחסית למינוי מתוטרקסט. ציקלוספורין הוא התווית נגד יתר לחץ דם עורקי בלתי מבוקר, ניאופלזמות ממאירות (בפסוריאזיס, ניתן להשתמש בו במחלות עור ממאירות). תגובות רעילות-אלרגיות לכל סולפנאמידים בהיסטוריה הן התווית נגד למינוי של sulfasalazine.

מבחר תרופות

במונחים של יעילות טיפולית, תכשירי זהב ומדכאים חיסוניים תופסים את המקום הראשון, עם זאת, האונקוגניות הפוטנציאלית והציטוטוקסיות הפוטנציאלית של האחרונים גורמים במקרים מסוימים להתייחס אליהם כאמצעי מילואים; ואחריהם סולפנאמידים ו-D-פניצילאמין, שפחות נסבלים. טיפול בסיסי נסבל טוב יותר על ידי חולים עם דלקת מפרקים שגרונית שגרונית.

טבלה 25-13.אינדיקציות למרשם דיפרנציאלי של תרופות אנטי דלקתיות בסיסיות

D-penicillamine אינו יעיל בדלקת ספונדיליטיס מרכזית וספונדילוארתרופתיות אחרות שליליות HLA-B27.

האינדיקציה העיקרית למינוי מלחי זהב היא דלקת מפרקים שגרונית מתקדמת במהירות עם התפתחות מוקדמת של שחיקות עצם,

הצורה המפרקית של המחלה עם סימנים של סינוביטיס פעילה, כמו גם הצורה המפרקית-קרבית עם גושים שגרוניים, תסמונות Felty ו-Sjogren. היעילות של מלחי זהב מתבטאת ברגרסיה של סינוביטיס וביטויים קרביים, כולל גושים שגרוניים.

ישנן עדויות ליעילותם של מלחי זהב בדלקת מפרקים שגרונית נעורים, דלקת מפרקים פסוריאטית, כמה תצפיות מצביעות על היעילות בצורה הדיסקואידית של לופוס אריתמטוסוס (אוראנופין).

בחולים הסובלים זאת היטב, שיעור השיפור או ההפוגה מגיע ל-70%.

D-penicillamine משמש בעיקר לדלקת מפרקים שגרונית פעילה, לרבות בחולים עמידים לטיפול בזהב; אינדיקציות נוספות הן נוכחות של טיטר גבוה של גורם שגרוני, גושים שגרוניים, תסמונת פלטי, מחלת ריאות שגרונית. מבחינת תדירות התפתחות השיפור, חומרתו ומשכו, במיוחד הפוגה, D-penicillamine נחות מתכשירי זהב. התרופה אינה יעילה ב-25-30% מהחולים, בפרט, עם הפלוטיפ HLA-B27. D-penicillamine נחשב למרכיב העיקרי בטיפול המורכב של סקלרודרמה מערכתית; יעילותו הוכחה בטיפול בשחמת מרה של הכבד, שיגרון פלינדרום ודלקת מפרקים נעורים.

האינדיקציה למרשם תרופות קינולין היא נוכחות של תהליך דלקתי חיסוני כרוני במספר מחלות ראומטיות, במיוחד בתקופת ההפוגה למניעת הישנות. הם יעילים עבור זאבת אדמנתית דיסקואידית, אאוזינופילית פאסייטיס, דרמטומיזיטיס נעורים, שיגרון פלינדרום וצורות מסוימות של ספונדילוארתרופתיות סרונגטיביות. בדלקת מפרקים שגרונית, הוא משמש כמונותרפיה במהלך מתון, כמו גם במהלך תקופת ההפוגה שהושגה. תרופות קינולין משמשות בהצלחה בטיפול מורכב עם תרופות בסיסיות אחרות: ציטוסטטים, תכשירי זהב.

תרופות מדכאות חיסוניות (ציקלופוספמיד, אזתיופרין, מתוטרקסט) מיועדות לצורות קשות ומתקדמות במהירות של מחלות ראומטיות בעלות פעילות גבוהה, כמו גם לאי יעילות מספקת של טיפול קודם בסטרואידים: לדלקת מפרקים שגרונית, תסמונת פלטי ותסמונת סטילס, רקמות סיסטמיות (נגעים מערכתיים של רקמות סיסטמיות) זאבת אדמנתית, דרמטופולימיטוזיס סקלרודרמה מערכתית, דלקת כלי דם מערכתית: גרנולומטוזיס של וגנר, periarteritis nodosa, מחלת Takayasu, תסמונת צ'רד

גב' שטראוס, מחלת הרטון, דלקת כלי דם דימומית עם נזק לכליות, מחלת בהצ'ט, תסמונת Goodpasture).

לדיכוי החיסון יש השפעה חוסכת בסטרואידים, המאפשרת להפחית את מינון הגלוקוקורטיקואידים ואת חומרת תופעות הלוואי שלהם.

יש כמה מוזרויות במינוי תרופות בקבוצה זו: cyclophosphamide - התרופה המועדפת עבור דלקת כלי דם מערכתית, דלקת כלי דם שגרונית, נגעים זאבת של מערכת העצבים המרכזית והכליות; methotrexate - עבור דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים ניוונית סרונגיטיבית, ארתרופתיה פסוריאטית, דלקת מפרקים אנקילוזינג ספונדילוארטריטיס; Azathioprine יעיל ביותר לביטויים עוריים של זאבת אדמנתית מערכתית וזאבת גלומרולונפריטיס. אולי המינוי הרציף של ציטוסטטים: ציקלופוספמיד ואחריו העברה לאזתיופרין עם ירידה בפעילות התהליך ולהשגת ייצוב, כמו גם להפחתת חומרת תופעות הלוואי מציקלופוספמיד.

התהליך הדלקתי כמעט בכל המקרים מלווה בפתולוגיה ראומטית, ומפחית משמעותית את איכות החיים של החולה. לכן אחד מתחומי הטיפול המובילים במחלות מפרקים הוא טיפול אנטי דלקתי. למספר קבוצות של תרופות יש השפעה זו: תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), גלוקוקורטיקואידים לשימוש מערכתי ומקומי, בחלקו, רק כחלק מטיפול מקיף, - chondroprotectors.

במאמר זה נשקול את קבוצת התרופות המצוינת תחילה - NSAIDs.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)

מדובר בקבוצת תרופות, שהשפעותיהן אנטי דלקתיות, נוגדות חום ומשכך כאבים. חומרת כל אחד מהם שונה עבור תרופות שונות. תרופות אלו נקראות לא סטרואידיות מכיוון שהן שונות במבנהן מתרופות הורמונליות, גלוקוקורטיקואידים. לאלו האחרונים יש גם השפעה אנטי דלקתית רבת עוצמה, אך יחד עם זאת יש להם את התכונות השליליות של הורמונים סטרואידים.

מנגנון הפעולה של NSAIDs

מנגנון הפעולה של NSAIDs הוא עיכוב (עיכוב) חסר הבחנה או סלקטיבי שלהם על זני האנזים COX - cyclooxygenase. COX מצוי ברקמות רבות בגופנו ואחראי לייצור חומרים פעילים ביולוגית שונים: פרוסטגלנדינים, פרוסטציקלינים, טרומבוקסן ואחרים. פרוסטגלנדינים, בתורם, הם מתווכים של דלקת, וככל שיש יותר, כך התהליך הדלקתי בולט יותר. NSAIDs, המעכבים COX, מפחיתים את רמת הפרוסטגלנדינים ברקמות, והתהליך הדלקתי נסוג.

תכנית למינוי NSAIDs

לחלק מתרופות NSAID יש מספר תופעות לוואי חמורות למדי, בעוד שתרופות אחרות בקבוצה זו אינן מאופיינות ככאלה. זה נובע מהמוזרויות של מנגנון הפעולה: השפעת חומרים רפואיים על סוגים שונים של cyclooxygenase - COX-1, COX-2 ו-COX-3.

COX-1 באדם בריא נמצא כמעט בכל האיברים והרקמות, בפרט, במערכת העיכול ובכליות, שם הוא מבצע את תפקידיו החשובים ביותר. לדוגמה, פרוסטגלנדינים המסונתזים על ידי COX מעורבים באופן פעיל בשמירה על שלמות רירית הקיבה והמעי, שמירה על זרימת דם נאותה בה, הפחתת הפרשת חומצה הידרוכלורית, העלאת ה-pH, הפרשת פוספוליפידים וליחה, גירוי שגשוג תאים (רבייה) . תרופות המעכבות COX-1 גורמות לירידה ברמת הפרוסטגלנדינים לא רק במוקד הדלקת, אלא בכל הגוף, מה שעלול לגרור אחריו השלכות שליליות, עליהן נדון בהמשך.

COX-2, ככלל, נעדר ברקמות בריאות או נמצא, אך בכמויות לא משמעותיות. רמתו עולה ישירות בזמן הדלקת ובעצם המיקוד שלה. תרופות המעכבות COX-2 באופן סלקטיבי, למרות שהן נלקחות לעתים קרובות באופן מערכתי, פועלות בדיוק על המוקד, ומפחיתות את התהליך הדלקתי בו.

COX-3 מעורב גם בהתפתחות כאבים וחום, אך אין לו שום קשר לדלקת. NSAIDs מסוימים משפיעים בדיוק על סוג זה של אנזים ויש להם השפעה מועטה על COX-1 ו-2. עם זאת, חלק מהכותבים מאמינים ש-COX-3, כאיזופורם עצמאי של האנזים, אינו קיים, והוא וריאנט של COX- 1: שאלות אלו מצריכות מחקר נוסף.

סיווג NSAID

קיים סיווג כימי של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, המבוסס על התכונות המבניות של מולקולת החומר הפעיל. עם זאת, מונחים ביוכימיים ופרמקולוגיים כנראה מעניינים מעט מגוון רחב של קוראים, אז אנו מציעים לך סיווג נוסף, המבוסס על הסלקטיביות של עיכוב COX. לדבריה, כל ה-NSAIDs מחולקים ל:
1. לא סלקטיבי (משפיע על כל סוגי COX, אבל בעיקר COX-1):

• אינדומטצין;
• קטופרופן;
• Piroxicam;
• אַספִּירִין;
• דיקלופנק;
• אציקלופנק;
• נפרוקסן;
• איבופרופן.

2. לא סלקטיבי, משפיע באופן שווה על COX-1 ו-COX-2:

• לורנוקסיקם.

3. סלקטיבי (מעכב COX-2):

• Meloxicam;
• נימסוליד;
• אטודולק;
• Rofecoxib;
• סלקוקסיב.

לחלק מהתרופות המפורטות לעיל אין כמעט אפקט אנטי דלקתי, אלא יש השפעה משכך כאבים (Ketorolac) או אנטי-פירטי (אספירין, איבופרופן), ולכן לא נדבר על תרופות אלה במאמר זה. בואו נדבר על אותם NSAIDs, שהאפקט האנטי דלקתי שלהם בולט ביותר.

בקצרה על פרמקוקינטיקה

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ניתנות דרך הפה או תוך שרירית.
בנטילה דרך הפה הם נספגים היטב במערכת העיכול, הזמינות הביולוגית שלהם היא כ-70-100%. הם נספגים טוב יותר בסביבה חומצית, ושינוי ב-pH של הקיבה לצד הבסיסי מאט את הספיגה. הריכוז המרבי של החומר הפעיל בדם נקבע 1-2 שעות לאחר נטילת התרופה.

כאשר ניתנת תוך שרירית, התרופה נקשרת לחלבוני הדם ב-90-99%, ויוצרת קומפלקסים פעילים פונקציונלית.

הם חודרים היטב לאיברים ורקמות, במיוחד למוקד הדלקת והנוזל הסינוביאלי (הממוקם בחלל המפרק). NSAIDs מופרשים בשתן. זמן מחצית החיים משתנה מאוד בהתאם לתרופה.

התוויות נגד לשימוש ב-NSAIDs

לא רצוי להשתמש בתרופות בקבוצה זו בתנאים הבאים:

• רגישות יתר אינדיבידואלית לרכיבים;
• , כמו גם נגעים כיבים אחרים של מערכת העיכול;
• לוקו וטרומבופניה;
• כבד ו;
• הֵרָיוֹן.

תופעות הלוואי העיקריות של NSAIDs

אלו הם:

• אפקט ulcerogenic (היכולת של תרופות בקבוצה זו לעורר את התפתחות מערכת העיכול);
• הפרעות דיספפטיות (אי נוחות בבטן ואחרות);
• ברונכוספזם;
• השפעות רעילות על הכליות (תפקוד לקוי, לחץ דם מוגבר, נפרופתיה);
• השפעות רעילות על הכבד (פעילות מוגברת בדם של טרנסמינאזות בכבד);
• השפעות רעילות על הדם (ירידה במספר האלמנטים שנוצרו עד לאנמיה אפלסטית, המתבטאת);
• הארכת הריון;
• (פריחה בעור, אנפילקסיס).

תכונות של טיפול ב-NSAID

מכיוון שלתרופות מקבוצה זו, במידה רבה או פחותה, השפעה מזיקה על רירית מערכת העיכול, יש ליטול את רובן לאחר ארוחה, לשטוף אותן בכמות מספקת של מים, ורצוי, בשימוש מקביל. של תרופות לשמירה על מערכת העיכול. ככלל, תפקיד זה משוחק על ידי מעכבי משאבת פרוטון: Omeprazole, Rabeprazole ואחרים.

הטיפול ב-NSAIDs צריך להתבצע לזמן הקצר ביותר האפשרי ובמינונים האפקטיביים הנמוכים ביותר.

אנשים עם תפקוד כליות לקוי, כמו גם חולים מבוגרים, מקבלים בדרך כלל מינון נמוך מהמינון הטיפולי הממוצע, שכן התהליכים בקטגוריות אלה של חולים מואטים: החומר הפעיל גם משפיע וגם מופרש בתקופה ארוכה יותר.
בואו נשקול תרופות בודדות של קבוצת NSAID בפירוט רב יותר.

Indomethacin (Indomethacin, Metindol)

טופס שחרור - טבליות, כמוסות.

יש לו אפקט אנטי דלקתי, משכך כאבים ומוריד חום בולט. מעכב את הצטברות (היצמדות זו לזו) של טסיות דם. הריכוז המרבי בדם נקבע שעתיים לאחר הבליעה, זמן מחצית החיים הוא 4-11 שעות.

הקצה, ככלל, דרך הפה, 25-50 מ"ג 2-3 פעמים ביום.

תופעות הלוואי המפורטות לעיל עבור תרופה זו בולטות למדי, לכן, היא משמשת כיום לעתים רחוקות יחסית, מה שמקנה ראשוניות לתרופות אחרות, בטוחות יותר בהקשר זה.

דיקלופנק (אלמירל, וולטרן, דיקלק, דיקלוברל, נקלופן, אולפן ואחרים)

טופס שחרור - טבליות, כמוסות, הזרקה, נרות, ג'ל.

יש לו אפקט אנטי דלקתי, משכך כאבים ומוריד חום בולט. הוא נספג במהירות ובאופן מלא במערכת העיכול. הריכוז המרבי של החומר הפעיל בדם מגיע לאחר 20-60 דקות. כמעט 100% נספג בחלבוני הדם ומועבר בכל הגוף. הריכוז המרבי של התרופה בנוזל הסינוביאלי נקבע לאחר 3-4 שעות, זמן מחצית החיים ממנה הוא 3-6 שעות, מפלסמת הדם - 1-2 שעות. זה מופרש בשתן, מרה וצואה.

ככלל, המינון המומלץ של דיקלופנק למבוגרים הוא 50-75 מ"ג 2-3 פעמים ביום דרך הפה. המינון היומי המרבי הוא 300 מ"ג. הטופס המעוכב, שווה ל-100 גרם של התרופה בטבליה אחת (קפסולה), נלקח פעם ביום. במתן תוך שרירי, מנה בודדת היא 75 מ"ג, תדירות המתן היא 1-2 פעמים ביום. התכשיר בצורת ג'ל מוחל בשכבה דקה על העור באזור הדלקת, תדירות היישום היא 2-3 פעמים ביום.

אטודולק (מבצר אטול)

טופס שחרור - כמוסות של 400 מ"ג.

התכונות האנטי דלקתיות, נוגדות החום ומשכך כאבים של תרופה זו גם בולטות למדי. יש לו סלקטיביות מתונה - הוא פועל בעיקר על COX-2 במוקד הדלקת.

זה נספג במהירות ממערכת העיכול כאשר הוא נלקח דרך הפה. הזמינות הביולוגית אינה תלויה בצריכת מזון ובנוגדי חומצה. הריכוז המרבי של החומר הפעיל בדם נקבע לאחר 60 דקות. 95% קשור לחלבוני הדם. זמן מחצית החיים בפלזמה הוא 7 שעות. הוא מופרש מהגוף בעיקר בשתן.

הוא משמש לטיפול דחוף או ארוך טווח בפתולוגיה ראומטולוגית: כמו גם במקרה של תסמונת כאב של כל אטיולוגיה.
מומלץ ליטול את התרופה 400 מ"ג 1-3 פעמים ביום לאחר הארוחות. אם יש צורך בטיפול ארוך טווח, יש להתאים את מינון התרופה אחת ל-2-3 שבועות.

התוויות נגד הן סטנדרטיות. תופעות הלוואי דומות לאלו של NSAIDs אחרים, אולם בשל הסלקטיביות היחסית של פעולת התרופה, הן מופיעות בתדירות נמוכה יותר והן פחות בולטות.
מפחית את ההשפעה של כמה תרופות להורדת לחץ דם, בפרט מעכבי ACE.

Aceclofenac (Aertal, Diclotol, Zerodol)

זמין בצורה של טבליות של 100 מ"ג.

אנלוגי ראוי של דיקלופנק עם אפקט אנטי דלקתי ומשכך כאבים דומה.
לאחר מתן דרך הפה, הוא נספג במהירות ובכמעט 100% ברירית הקיבה. עם צריכת מזון בו זמנית, קצב הספיגה מואט, אך מידתו נשארת זהה. הוא נקשר לחלבוני פלזמה כמעט לחלוטין, בצורה זו מתפשט בכל הגוף. ריכוז התרופה בנוזל הסינוביאלי גבוה למדי: הוא מגיע ל-60% מריכוזה בדם. זמן מחצית החיים הממוצע הוא 4-4.5 שעות. הוא מופרש בעיקר על ידי הכליות.

יש לציין תופעות לוואי דיספפסיה, פעילות מוגברת של טרנסמינאזות בכבד, סחרחורת: תסמינים אלה שכיחים למדי, ב-1-10 מקרים מתוך 100. תגובות שליליות אחרות שכיחות הרבה פחות, בפרט, בפחות ממטופל אחד מתוך 10,000.

ניתן להפחית את הסבירות לתופעות לוואי על ידי רישום המינון היעיל המינימלי למטופל בהקדם האפשרי.

לא מומלץ ליטול אצקלופנק במהלך ההריון וההנקה.
מפחית את ההשפעה נגד יתר לחץ דם של תרופות נגד יתר לחץ דם.

Piroxicam (Piroxicam, Fedin-20)

טופס שחרור - טבליות של 10 מ"ג.

בנוסף להשפעות אנטי דלקתיות, משככות כאבים ומורדות חום, יש לה גם השפעה נוגדת טסיות דם.

נספג היטב במערכת העיכול. צריכת מזון בו זמנית מאטה את קצב הספיגה, אך אינה משפיעה על מידת השפעתו. הריכוז המרבי בדם נצפה לאחר 3-5 שעות. הריכוז בדם גבוה משמעותית במתן תוך שרירי של התרופה מאשר לאחר נטילתה דרך הפה. הוא חודר 40-50% לנוזל הסינוביאלי ונמצא בחלב אם. עובר מספר שינויים בכבד. זה מופרש בשתן ובצואה. זמן מחצית החיים הוא 24-50 שעות.

האפקט משכך כאבים מופיע תוך חצי שעה לאחר נטילת הגלולה ונמשך יום.

המינונים של התרופה משתנים בהתאם למחלה ונעים בין 10 ל-40 מ"ג ליום במנה אחת או יותר.

התוויות נגד ותופעות לוואי הן סטנדרטיות.

Tenoxicam (Texamen-L)

טופס שחרור - אבקה להכנת תמיסה להזרקה.

יש למרוח תוך שרירית עד 2 מ"ל (20 מ"ג של התרופה) ליום. באקוטית - 40 מ"ג פעם ביום במשך 5 ימים ברציפות בו זמנית.

משפר את ההשפעות של נוגדי קרישה עקיפים.

לורנוקסיקם (Xefokam, Larfix, Lorakam)

טופס שחרור - טבליות של 4 ו-8 מ"ג, אבקה להכנת תמיסה להזרקה, המכילה 8 מ"ג של התרופה.

המינון המומלץ דרך הפה הוא 8-16 מ"ג ליום 2-3 פעמים. יש ליטול את הטבליה לפני הארוחות עם הרבה מים.

תוך שרירית או תוך ורידי, 8 מ"ג ניתנים בכל פעם. תדירות ההזרקות ביום: 1-2 פעמים. יש להכין את התמיסה להזרקה מיד לפני השימוש. המינון היומי המרבי הוא 16 מ"ג.
חולים קשישים אינם צריכים להפחית את המינון של לורנוקסיקם, עם זאת, בשל הסבירות לתגובות שליליות ממערכת העיכול, אנשים עם פתולוגיה גסטרואנטרולוגית צריכים לקחת את זה בזהירות.

Meloxicam (Movalis, Melbek, Revmoxicam, Rekoksa, Melox ואחרים)

צורת השחרור - טבליות של 7.5 ו-15 מ"ג, תמיסה להזרקה של 2 מ"ל באמפולה המכילה 15 מ"ג של החומר הפעיל, נרות רקטליות, המכילות גם 7.5 ו-15 מ"ג של Meloxicam.

מעכב COX-2 סלקטיבי. לעתים רחוקות יותר מתרופות אחרות מקבוצת ה-NSAID, היא גורמת לתופעות לוואי בצורה של נזק לכליות וגסטרופתיה.

ככלל, בימים הראשונים של הטיפול, התרופה משמשת באופן פרנטרלי. 1-2 מ"ל תמיסה מוזרקת עמוק לתוך השריר. כאשר התהליך הדלקתי החריף שוכך מעט, החולה מועבר לצורת טבליות של meloxicam. בפנים, הוא משמש ללא קשר לצריכת מזון, 7.5 מ"ג 1-2 פעמים ביום.

Celecoxib (Celebrex, Revmoxib, Zitsel, Phlogoxib)

טופס שחרור - כמוסות של 100 ו 200 מ"ג של התרופה.

מעכב ספציפי של COX-2 בעל אפקט אנטי דלקתי ומשכך כאבים בולט. בשימוש במינונים טיפוליים, אין לו השפעה שלילית על הקרום הרירי של מערכת העיכול, מכיוון שיש לו דרגת זיקה נמוכה מאוד ל-COX-1, לכן, הוא אינו גורם להפרעה בסינתזה של פרוסטגלנדינים חוקתיים. .

ככלל, celecoxib נלקח במינון של 100-200 מ"ג ליום ב-1-2 מנות. המינון היומי המרבי הוא 400 מ"ג.

תופעות הלוואי הן נדירות. במקרה של שימוש ממושך בתרופה במינון גבוה, כיב של הקרום הרירי של מערכת העיכול, דימום במערכת העיכול, אגרנולוציטוזיס וכו'.

Rofecoxib (Denebol)

טופס שחרור - תמיסה להזרקה באמפולות 1 מ"ל, המכילות 25 מ"ג של חומר פעיל, טבליות.

מעכב סלקטיבי מאוד של COX-2 עם תכונות אנטי דלקתיות, משככות כאבים והורדות חום בולטות. כמעט ללא השפעה על הקרום הרירי של מערכת העיכול ורקמת הכליה.

זה נקבע בזהירות לנשים בשליש הראשון והשני של ההריון, במהלך ההנקה, אצל אנשים הסובלים או קשים.

הסיכון לפתח תופעות לוואי ממערכת העיכול עולה עם נטילת מינונים גבוהים של התרופה לאורך זמן, כמו גם בחולים מבוגרים.

Etoricoxib (Arcoxia, Exineph)

טופס שחרור - טבליות של 60 מ"ג, 90 מ"ג ו-120 מ"ג.

מעכב COX-2 סלקטיבי. זה לא משפיע על סינתזה של פרוסטגלנדינים בקיבה, זה לא משפיע על תפקוד הטסיות.

התרופה נלקחת דרך הפה, ללא קשר לצריכת המזון. המינון המומלץ תלוי ישירות בחומרת המחלה ומשתנה בין 30-120 מ"ג ליום במנה אחת. מטופלים מבוגרים אינם צריכים להתאים את המינון.

תופעות הלוואי הן נדירות ביותר. ככלל, הם מצוינים על ידי חולים הנוטלים etoricoxib במשך שנה או יותר (עבור מחלות ראומטיות חמורות). קשת התגובות הבלתי רצויות המתעוררות במקרה זה היא רחבה ביותר.

נימסוליד (Nimegesic, Nimesil, Nimid, Aponil, Nimesin, Remesulid ואחרים)

טופס שחרור - טבליות של 100 מ"ג, גרגירים להכנת תרחיף למתן פומי בשקיק המכיל מנה אחת של התרופה - 100 מ"ג כל אחת, ג'ל בשפופרת.

מעכב סלקטיבי מאוד של COX-2 עם השפעות אנטי דלקתיות, משככות כאבים והורדות חום בולטות.

התרופה נלקחת דרך הפה, 100 מ"ג פעמיים ביום, לאחר הארוחות. משך הטיפול נקבע בנפרד. הג'ל נמרח על האזור הפגוע, משפשף קלות לתוך העור. תדירות היישום - 3-4 פעמים ביום.

כאשר רושמים Nimesulide לחולים מבוגרים, אין צורך בהתאמת מינון של התרופה. יש להפחית את המינון במקרה של פגיעה חמורה בתפקודי הכבד והכליות של המטופל. עשויות להיות השפעות רעילות בכבד, מעכבות תפקודי כבד.

במהלך ההריון, במיוחד בשליש השלישי, מומלץ מאוד לקחת נימסוליד. במהלך ההנקה, התרופה היא גם התווית נגד.

נבומטון (סינמטון)

טופס שחרור - טבליות של 500 ו-750 מ"ג.

מעכב COX לא סלקטיבי.

מנה בודדת לחולה מבוגר היא 500-750-1000 מ"ג במהלך או אחרי הארוחה. במקרים חמורים ניתן להעלות את המינון ל-2 גרם ליום.

תופעות הלוואי והתוויות נגד דומות לאלו של NSAIDs לא סלקטיביים אחרים.
לא מומלץ בהריון או מניקה.

תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידיות משולבות

ישנן תרופות המכילות שני חומרים פעילים או יותר מקבוצת ה-NSAID, או NSAIDs בשילוב עם ויטמינים או תרופות אחרות. העיקריים שבהם מפורטים להלן.

• דולרן. מכיל 50 מ"ג נתרן דיקלופנק ו-500 מ"ג אקמול. בתרופה זו, ההשפעה האנטי דלקתית המובהקת של דיקלופנק משולבת עם ההשפעה משכך הכאבים הבולטת של אקמול. התרופה נלקחת דרך הפה, 1 טבליה 2-3 פעמים ביום לאחר הארוחות. המינון היומי המרבי הוא 3 טבליות.
• נוירודיקלוביטיס. כמוסות המכילות 50 מ"ג דיקלופנק, ויטמין B1 ו-B6, וכן 0.25 מ"ג ויטמין B12. כאן, ההשפעה משככת כאבים ואנטי דלקתית של דיקלופנק מועצמת על ידי ויטמיני B, המשפרים את חילוף החומרים ברקמת העצבים. המינון המומלץ של התרופה הוא 1-3 כמוסות ליום ב-1-3 מנות. קח את התרופה לאחר ארוחות עם הרבה נוזלים.
• אולפן-75, המיוצר בצורת תמיסה להזרקה, מכיל בנוסף לדיקלופנק בכמות של 75 מ"ג גם 20 מ"ג לידוקאין: עקב נוכחותו של האחרון בתמיסה, זריקות התרופה הופכות פחות כואבות עבור המטופל.
• פאניגן. הרכבו דומה לזה של דולרן: 50 מ"ג נתרן דיקלופנק ו-500 מ"ג אקמול. מומלץ ליטול טבליה אחת 2-3 פעמים ביום.
• פלמידז. תרופה מאוד מעניינת ששונה מאחרות. בנוסף ל-50 מ"ג דיקלופנק ו-500 מ"ג אקמול, הוא מכיל גם 15 מ"ג של serratiopeptidase, שהוא אנזים פרוטאוליטי ובעל אפקט פיברינוליטי, אנטי דלקתי ואנטי-בצקת. זמין בצורה של טבליות וג'ל לשימוש מקומי. הטבליה נלקחת דרך הפה, לאחר ארוחה, עם כוס מים. ככלל, 1 טבליה נקבעת 1-2 פעמים ביום. המינון היומי המרבי הוא 3 טבליות. הג'ל משמש חיצונית, מורחים אותו על האזור הפגוע של העור 3-4 פעמים ביום.
• מקסיזיק. התרופה דומה בהרכבה ובפעולה לפלמידז שתוארה לעיל. ההבדל טמון בחברה היצרנית.
• דיפלו-פ-פארמקס. הרכב הטבליות הללו דומה לזה של דולרן. המינונים זהים.
• דולאר. אותו.
• דולקס. אותו.
• Oxalgin-DP. אותו.
• צינפר. אותו.
• דיקלוקין. כמו Olfen-75, הוא מכיל נתרן דיקלופנק ולידוקאין, אך שני החומרים הפעילים הם בחצי מהמינון. בהתאם, הוא חלש יותר בפעולה.
• ג'ל דולרן. מכיל נתרן דיקלופנק, מנטול, שמן פשתן ומתיל סליצילט. לכל הרכיבים הללו, במידה זו או אחרת, השפעה אנטי דלקתית ומעצימים את ההשפעות זה של זה. הג'ל נמרח על העור הפגוע 3-4 פעמים במהלך היום.
• נימיד פורטה. טבליות המכילות 100 מ"ג נימסוליד ו-2 מ"ג טיזאנידין. תרופה זו משלבת בהצלחה את ההשפעות האנטי-דלקתיות והמשככות כאבים של נימסוליד עם פעולת המרפיית השרירים (מרפיית השרירים) של טיזאנידין. הוא משמש לכאבים חריפים הנגרמים מעווית של שרירי השלד (בדרך הפופולרית - עם צביטה של ​​השורשים). התרופה נלקחת דרך הפה לאחר ארוחה עם הרבה נוזלים. המינון המומלץ הוא 2 טבליות ליום ב-2 מנות מחולקות. משך הטיפול המרבי הוא שבועיים.
• ניזאליד. כמו נימיד פורטה, הוא מכיל נימסוליד וטיזאנידין במינונים דומים. המינונים המומלצים זהים.
• עלית. טבליות מסיסות המכילות 100 מ"ג נימסוליד ו-20 מ"ג דיציקלוברין, שהוא מרגיע שרירים. זה נלקח דרך הפה לאחר ארוחות עם כוס נוזל. מומלץ ליטול טבליה אחת פעמיים ביום למשך לא יותר מ-5 ימים.
• ננוגן. ההרכב של תרופה זו והמינונים המומלצים דומים לאלה של התרופה עלית המתוארת לעיל.
• אוקסיגאן. אותו.

2383 0

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs, NSAIDs) הן בין התרופות העיקריות המשמשות לטיפול במחלות מפרקים דלקתיות.

הם נקבעים בקורסים תקופתיים לתהליכים כרוניים, במידת הצורך - להחמרות של מחלות ותהליכים דלקתיים חריפים. NSAIDs קיימים בצורות מינון שונות - טבליות, משחות, תמיסות הזרקה. בחירת הסוכן הדרוש, מינון ותדירות השימוש בו, צריכה להתבצע על ידי הרופא.

NSAIDs - מהי קבוצת התרופות הזו?

קבוצת ה-NSAIDs נרחבת למדי, וכוללת תרופות בעלות מבנים כימיים שונים. השם "לא סטרואידים" מעיד על הבדלם מקבוצה גדולה אחרת של תרופות נוגדות דלקת - הורמוני קורטיקוסטרואידים.

התכונות הכלליות של כל התרופות בקבוצה זו הן שלוש ההשפעות העיקריות שלהן - אנטי דלקתיות, משככות כאבים, נוגדות חום.

זה מסביר שם נוסף לקבוצה זו - משככי כאבים לא נרקוטיים, כמו גם את רוחב השימוש העצום בהם. שלוש ההשפעות הללו מתבטאות באופן שונה עם כל תרופה, כך שהן לא יכולות להיות ניתנות להחלפה מוחלטת.

לרוע המזל, לכל התרופות בקבוצת NSAID יש תופעות לוואי דומות. המפורסמים שבהם הם פרובוקציה של כיב קיבה, רעילות לכבד ועיכוב של hematopoiesis. מסיבה זו, אי אפשר לחרוג מהמינון המצוין בהוראות, וגם לקחת תרופות אלה אם אתה חושד במחלות אלה.

אי אפשר לטפל בכאבי בטן בתרופות כאלה - תמיד קיים סיכון להחמרה במצבך. צורות מינון שונות של NSAIDs הומצאו כדי לשפר את היעילות שלהם בכל מצב נתון ולהפחית סיכונים בריאותיים פוטנציאליים.

היסטוריה של גילוי והיווצרות

השימוש בתרופות צמחיות עם השפעות אנטי דלקתיות, נוגדות חום ומשכך כאבים תואר בעבודותיו של היפוקרטס. אבל התיאור המדויק הראשון של ההשפעה של NSAIDs מתוארך למאה ה-18.

בשנת 1763, הרופא והכומר האנגלי אדוארד סטון דיווח במכתב ליו"ר החברה המלכותית של לונדון שלחליטת קליפת הערבה, הגדלה באנגליה, יש תכונות נוגדות חום, תיאר את המתכון להכנתה ושיטת השימוש שלה. מצבי חום.

כמעט חצי מאה לאחר מכן, בצרפת, בודד I. Lear חומר מקליפת הערבה שקבע את סגולותיו הרפואיות. באנלוגיה עם עם השם הלטיני לערבה - סליקס, הוא קרא לחומר הזה סליצין. זה היה אב הטיפוס של חומצה אצטילסליצילית מודרנית, שאותה למדו להשיג כימית ב-1839.

הייצור המסחרי של NSAIDs הושק בשנת 1888, התרופה הראשונה שהגיעה לבית המרקחת הייתה חומצה אצטילסליצילית תחת השם המסחרי אספירין, המיוצרת על ידי באייר, גרמניה. היא עדיין בעלת הזכויות על הסימן המסחרי של אספירין, ולכן יצרנים אחרים מייצרים חומצה אצטילסליצילית תחת שם בינלאומי לא קנייני או יוצרים משלהם (לדוגמה, Upsarin).

התפתחויות מאוחרות יותר הובילו להופעתם של מספר תרופות חדשות. המחקר נמשך עד היום, נוצרים יותר ויותר אמצעים בטוחים ויעילים. באופן מוזר, אבל ההשערה הראשונה לגבי מנגנון הפעולה של NSAIDs נוסחה רק בשנות ה-20. לפני כן נעשה שימוש אמפירי בתרופות, המינונים שלהן נקבעו לפי רווחתו של המטופל ותופעות הלוואי לא הובנו היטב.

תכונות פרמקולוגיות ומנגנון פעולה

מנגנון התפתחות התגובה הדלקתית בגוף מורכב למדי, וכולל שרשרת של תגובות כימיות המעוררות זו את זו. אחת מקבוצות החומרים המעורבות בהתפתחות דלקת היא פרוסטגלנדינים (הם בודדו תחילה מרקמת בלוטת הערמונית, ומכאן השם). לחומרים אלו יש תפקיד כפול - הם משתתפים ביצירת גורמי הגנה של רירית הקיבה ובתהליך הדלקתי.

הסינתזה של פרוסטגלנדינים מתבצעת על ידי שני סוגים של האנזים cyclooxygenase. COX-1 מסנתז פרוסטגלנדינים "קיבה", ו-COX-2 - "דלקתי", ובדרך כלל אינו פעיל. זה בפעילות של COX כי NSAIDs מפריעים. השפעתם העיקרית - אנטי דלקתית - נובעת מעיכוב COX-2, ותופעת הלוואי - הפרה של מחסום ההגנה של הקיבה - היא עיכוב COX-1.

בנוסף, NSAIDs מפריעים מאוד לחילוף החומרים התאי, אשר נובע מהשפעתם משכך כאבים - הם משבשים את ההולכה של דחפים עצביים. זו גם הסיבה לעייפות, כתופעת לוואי של נטילת NSAIDs. ישנן עדויות לכך שתרופות אלו מייצבות את הממברנות הליזוזומליות על ידי האטת שחרור האנזימים הליטיים.

בכניסה לגוף האדם, תרופות אלו נספגות בעיקר בקיבה, בכמויות קטנות מהמעיים.

הקליטה שונה, עם תרופות חדשות הזמינות הביולוגית יכולה להגיע ל-96%. תרופות בציפוי אנטרי (אספירין-קרדיו) נספגות הרבה יותר גרוע. נוכחות המזון אינה משפיעה על ספיגת התרופות, אך מכיוון שהן מעלות חומציות, רצוי ליטול אותן לאחר הארוחות.

חילוף החומרים של NSAIDs מתרחש בכבד, מה שקשור לרעילותם לאיבר זה וחוסר האפשרות להשתמש בהם במחלות כבד שונות. חלק קטן מהמינון המתקבל של התרופה מופרש דרך הכליות. ההתפתחויות האחרונות בתחום ה-NSAIDs מכוונות להפחית את השפעתם על COX-1 ועל רעילות הכבד.

אינדיקציות לקביעת תור - היקף

מחלות ומצבים פתולוגיים שעבורם נרשמים NSAIDs מגוונים. טבליות ניתנות כתרופה להורדת חום למחלות זיהומיות ולא זיהומיות, כמו גם תרופה לכאבי ראש, שיניים, כאבי פרקים, כאבי מחזור וכאבים מסוגים אחרים (למעט כאבי בטן, אם לא הובהרה הסיבה להם). בילדים, נרות NSAID משמשות להקלה על חום.

זריקות תוך שריריות של NSAIDs נקבעות כגורם משכך כאבים ומפחית חום במצב חמור של המטופל. הם בהכרח חלק מתערובת ליטית - שילוב של תרופות שיכולות להוריד במהירות טמפרטורה מסוכנת. זריקות תוך מפרקיות משמשות לטיפול בנזק חמור למפרקים הנגרם על ידי מחלות דלקתיות.

משחות משמשות לפעולה מקומית על מפרקים דלקתיים, כמו גם למחלות של עמוד השדרה, פציעות שרירים כדי להקל על כאב, נפיחות ודלקת. יש למרוח משחות רק על עור בריא. עבור מחלות מפרקים, ניתן לשלב את כל שלוש צורות המינון.

הסמים המפורסמים ביותר של הקבוצה

ה-NSAID הראשון ששווק היה חומצה אצטילסליצילית תחת שם המותג אספירין. שם זה, למרות העובדה שהוא מסחרי, קשור מאוד לתרופה. זה נקבע כדי להפחית חום, להקל על כאבי ראש, ב מינונים קטנים - לשיפור התכונות הריאולוגיות של הדם. הוא משמש לעתים רחוקות למחלות מפרקים.

Metamizole (Analgin) פופולרי לא פחות מאספירין. הוא משמש להקלה על כאבים ממקורות שונים, כולל כאבי מפרקים. אסור במדינות רבות באירופה, מכיוון שיש לו השפעה מעכבת חזקה על ההמטופואזה.

- אחת התרופות הפופולריות ביותר לטיפול במפרקים. הוא כלול במשחות רבות, מיוצר ב- ו. יש לו אפקט אנטי דלקתי ומשכך כאבים בולט, כמעט ללא השפעה מערכתית.

תופעות לוואי

כמו בכל תרופה אחרת, ישנן תופעות לוואי רבות בעת נטילת NSAIDs. המפורסם שבהם הוא ulcerogenic, כלומר, מעורר כיב. זה נגרם על ידי דיכוי COX-1 והוא נעדר כמעט לחלוטין בתרופות NSAID סלקטיביות.

לנגזרות חומצה יש השפעה כיבית נוספת על ידי הגברת החומציות של מיץ הקיבה. רוב ה-NSAIDs הם התווית נגד דלקת קיבה עם חומציות גבוהה, כיב קיבה וכיב תריסריון, GERD.

השפעה שכיחה נוספת היא רעילות בכבד. זה יכול להתבטא ככאבים וכבדות בבטן, הפרעות עיכול, לפעמים - תסמונת איקטרית קצרת טווח, גירוד בעור וביטויים נוספים של נזק לכבד. עם הפטיטיס, שחמת ו אי ספיקת כבד נוגדי NSAID הם התווית נגד.

עיכוב של hematopoiesis, אשר, עם עודף קבוע של המינון, מוביל להתפתחות של אנמיה, במקרים מסוימים - pancytopenia (חוסר כל תאי הדם), חסינות פגיעה, דימום. NSAIDs אינם נרשמים למחלות מח עצם קשות ולאחר השתלת מח עצם.

ההשפעות הקשורות לפגיעה ברווחה - בחילות, חולשה, עייפות, ירידה בקשב, עייפות, תגובות אלרגיות עד להתקפי אסתמה - מתרחשות בנפרד.

סיווג NSAID

כיום ישנן תרופות רבות מקבוצת ה-NSAID, וסיווגן אמור לסייע לרופא בבחירת התרופה המתאימה ביותר. סיווג זה מכיל רק שמות בינלאומיים שאינם קנייניים.

מבנה כימי

על פי המבנה הכימי, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות כאלה מבודדות.

חומצות (נספגות בקיבה, הגברת החומציות):

• סליצילטים:
• פירזולידינים:
• נגזרות של חומצה אינדולאצטית:
• נגזרות של חומצה פניל ​​אצטית:
• מצלמות חמצן:
• נגזרות של חומצה פרופיונית:

נגזרות לא חומציות (אינן משפיעות על החומציות של מיץ הקיבה, נספגות במעי):

• אלקנונים:
• נגזרות סולפונאמיד:

לפי ההשפעה על COG-1 ו-COG-2

לא סלקטיבי - הם מעכבים את שני סוגי האנזים, רוב ה-NSAIDs שייכים להם.

מעכבים סלקטיביים (קוקסיבים) COX-2, אינם משפיעים על COX-1:

• סלקוקסיב;
• Rofecoxib;
• Valdecoxib;
• פארקוקסיב;
• Lumiracoxib;
• אטוריקוקסיב.

NSAIDs סלקטיביים ולא סלקטיביים

רוב ה-NSAIDs אינם סלקטיביים, מכיוון שהם מעכבים את שני סוגי COX. NSAIDs סלקטיביים הם תרופות מודרניות יותר המשפיעות בעיקר על COX-2, ומשפיעות באופן מינימלי על COX-1. זה מפחית את הסיכון לתופעות לוואי.

עם זאת, הסלקטיביות המלאה של התרופה טרם הושגה, ותמיד יהיה סיכון לתופעות לוואי.

תרופות מהדור החדש

הדור החדש כולל לא רק סלקטיביים, אלא גם כמה NSAIDs לא סלקטיביים, שהם יעילים מאוד, אך פחות רעילים לכבד ולמערכת ההמטופואטית.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות מהדור החדש:

• - בעל תקופת תוקף ממושכת;
• - בעל אפקט משכך כאבים חזק ביותר;
• - תקופת פעולה ממושכת ואפקט משכך כאבים בולט (שדומה למורפיום);
• Rofecoxib- התרופה הסלקטיבית ביותר, מאושרת לחולי גסטריטיס וכיב פפטי ללא החמרה.

משחות אנטי דלקתיות לא סטרואידיות

לשימוש בתכשירי NSAID בצורה למריחה מקומית (משחות וג'לים) יש מספר יתרונות, קודם כל - היעדר השפעה מערכתית והשפעה ממוקדת על מיקוד הדלקת. עבור מחלות מפרקים, הם כמעט תמיד prescribed. המשחות הפופולריות ביותר:

• אינדומטצין;

טבליות NSAID

צורת המינון הנפוצה ביותר של NSAID היא טבליות. הוא משמש לטיפול במגוון, כולל מפרקי.

מבין היתרונות, ניתן לרשום אותם לטיפול בביטויים של תהליך מערכתי הכולל מספר מפרקים. החסרונות הם תופעות לוואי מובהקות. הרשימה של תרופות NSAID בטבליות היא די ארוכה, הן כוללות:

תכונות יישום כלליות

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לטיפול במפרקים נקבעות בקורסים או לפי הצורך, בהתאם למהלך המחלה.

המאפיין העיקרי של השימוש בהם הוא שאין צורך ליטול מספר תרופות מקבוצה זו באותו זמן באותה צורת מינון (במיוחד עבור טבליות), מכיוון שהדבר מגביר את תופעות הלוואי והאפקט הטיפולי נשאר זהה.

מותר להשתמש בצורות מינון שונות בו זמנית, במידת הצורך. חשוב לזכור שהתוויות נגד לנטילת NSAIDs משותפות לרוב התרופות בקבוצה.

NSAIDs נותרו טיפול חיוני למפרקים. קשה, ולפעמים כמעט בלתי אפשרי, להחליף אותם בכל אמצעי אחר. הפרמקולוגיה המודרנית מפתחת תרופות חדשות מקבוצה זו על מנת להפחית את הסכנה של תופעות הלוואי שלהן, להגביר את סלקטיביות הפעולה.

ברוב המחלות הזיהומיות והדלקתיות של מערכת הנשימה ואיברי אף אוזן גרון, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות נמצאות בשימוש נרחב כטיפול סימפטומטי. הם נקבעים כדי להפחית חום, לדכא דלקת ולהקל על כאבים.

כיום ישנן יותר מ-25 תרופות שונות המשתייכות לקבוצת התרופות נוגדות הדלקת הלא סטרואידליות. סיווג לפי מבנה כימי נחשב ליעיל להערכה השוואתית של היעילות והבטיחות של מוצר תרופתי. מעניינות ביותר הן תרופות בעלות השפעה נוגדת חום ואנטי דלקתית בולטת ויש להן שיעור נמוך של תגובות שליליות.

רשימה של תרופות אנטי דלקתיות שניתן לרשום עבור מחלות של מערכת הנשימה ואיברי אף אוזן גרון:

• פרצטמול.
• ציטרמון.
• Panadol Extra.
• קולדרקס.
• TeraFlu.
• פמיזול.
• Fairworks.
• אספירין-S.
• איבופרופן.
• ניס.
• נימסוליד.

רק הרופא המטפל יודע אילו טבליות אנטי דלקתיות, כמוסות, אבקה, תערובת או סירופ יהיו יעילים בכל מקרה ומקרה.

תכונות האפליקציה

לכל התרופות נוגדות הדלקת הלא סטרואידיות יש עקרונות פעולה דומים, שהשימוש בהם מוביל לביטול התהליך הדלקתי, חום וכאב. ברפואת הריאות ובאף-אוזן-גרון ניתנת עדיפות ל-NSAIDs בעלי תכונות נוגדות חום ואנטי דלקתיות בולטות יותר. ברצוני לציין כי בשל הסיכון הגבוה לתגובות שליליות, זה מאוד לא רצוי ליטול מספר NSAIDs בבת אחת. יחד עם זאת, ההשפעה הטיפולית שלהם אינה עולה, אך ההשפעה השלילית על הגוף, בפרט, על מערכת העיכול, עולה בחדות.

במקרה של בעיות חמורות במערכת העיכול (לדוגמה, כיב פפטי), עדיף להשתמש ב-NSAIDs סלקטיביים מודרניים מדור חדש, שיש להם סבירות נמוכה משמעותית לתופעות לוואי. למרות האפשרות לרכוש תרופות אלו ללא מרשם, יש להסכים עם הרופא על המינון ומשך הקורס הטיפולי. במהלך הטיפול, יש לשלול שימוש במשקאות אלכוהוליים.

פרצטמול

אקמול מתמודד ביעילות עם הסימפטומים הקליניים העיקריים של הצטננות. נטילתו במינון המתאים מאפשרת להוריד במהירות את הטמפרטורה הגבוהה, להקל על חולי ועייפות, להקל על כאבים וכו'. היתרונות העיקריים של התרופה:

• מומלץ לשימוש על ידי ארגון הבריאות העולמי.
• השפעה אנטי-פירטית מהירה.
• נסבל היטב על ידי רוב החולים.
• הסיכון לתגובות שליליות נמוך.
• בהשוואה לתרופות נוגדות דלקת דומות אחרות, עלות נמוכה יחסית, מה שהופך אותה למשתלמת לכל שכבות האוכלוסייה.

לפרצטמול יש מאפייני שימוש משלו. זה יכול לשמש בצורה של טבליות, אבקה, נרות פי הטבעת, זריקות, וכו 'בליעה או מתן פי הטבעת של התרופה מאפשר לך להשיג תוצאות יעילות יותר. המרווח בין היישום צריך להיות לפחות 4 שעות. משך הטיפול הממוצע הוא 5-7 ימים. קורס טיפולי ארוך יותר עם חומר נוגד חום זה אינו מומלץ. בדרך כלל, הביטויים הקליניים של הצטננות מתחילים להיעלם ביום 2-3. במקרה של הידרדרות משמעותית במצב, יש לפנות מיד לרופא.

אם למטופל יש אלרגיה למרכיבי התרופה או בעיות קשות בכליות ובכבד, אין לרשום אקמול. התפתחות המצבים הפתולוגיים הבאים מכונה תופעות לוואי:

• אֲנֶמִיָה.
• ירידה במספר הטסיות.
• קוליק כליות.
• גלומרולונפריטיס.
• ביטויים אלרגיים (גירוד, אדמומיות בעור, פריחות שונות וכו').

בניסיון להגיע לתוצאה מוקדמת, חלק מהמטופלים מתעלמים מההנחיות שנקבעו בהוראות השימוש הרשמיות ולוקחים מינון של תרופה אנטי דלקתית העולה על המקסימום המומלץ. במקרה של מנת יתר של אקמול, התסמינים הבאים אפשריים:

• הופעת חיוורון, בחילות, הקאות וכאבים בבטן.
• במקרה של אי מתן סיוע בזמן ונטילת מינון גדול מדי של התרופה, הכליות והכבד נפגעים. הפרעות קצב, דלקת לבלב, הפרעות חמורות של מערכת העצבים המרכזית עלולות להתפתח.

אם יש ביטויים קליניים חמורים של מנת יתר, יש צורך לרשום מתיונין או N-אצטילציסטאין, שהם נוגדנים יעילים (נוגד). בנוסף, בעת שימוש ב- Paracetamol, יש לקחת בחשבון אינטראקציות בין תרופות לתרופות אחרות. לדוגמה, שימוש בו-זמני עם נוגדי קרישה עקיפים (נגזרות קומרין) מגביר את ההשפעה של האחרון. ההשפעה האנטי-פירטית מופחתת באופן משמעותי בשילוב עם ברביטורטים.

מומחה מוסמך (רוקח או רופא) יעזור לך למצוא את התרופה נוגדת הדלקת הלא סטרואידית הטובה ביותר.

Panadol Extra

Panadol Extra נחשב תכשיר משולב של NSAIDs, המכיל לא רק אקמול, אלא גם קפאין כחומר פעיל. שני המרכיבים משפרים את פעולתו של זה. אקמול מרגיע כאב ומקל על חום. לקפאין יש השפעה מגרה על מערכת העצבים המרכזית. בנוסף, על ידי הגדלת ריכוז האקמול במוח על ידי הגברת החדירות של מחסום הדם-מוח, קפאין מגביר את ההשפעה המשכך כאבים של התרופה.

Panadol Extra עוזר להקל על הצטננות, דלקת שקדים חריפה, גרון גרון ופתולוגיות זיהומיות ודלקתיות אחרות של מערכת הנשימה ואיברי אף אוזן גרון. רוב המבוגרים והילדים סובלים את התרופה האנטי דלקתית הזו די טוב. ככלל, אין בעיות מיוחדות בספיגה והפרשה של התרופה. Panadol Extra לא נרשמים לחולים שיש להם רגישות יתר לחומרים פעילים. במקרים נדירים מתרחשות תופעות לוואי שיכולות להתבטא כ:

• עליות לחץ הדם.
• הפרעות תפקודיות של הכבד.
• תגובות אלרגיות (אדמומיות, פריחה, גירוד וכו').

קרא את הוראות השימוש הרשמיות והמינון המומלץ. יש לציין רק ש-8 טבליות היא הכמות המקסימלית שמטופל מבוגר יכול לקחת ביום. בהתחשב בתכונות הפרמקולוגיות של התרופה, המרווח בין המנות צריך להיות לפחות 4 שעות. טבליות Panadol Extra מהתהליך הדלקתי עולות כ 45 רובל לחפיסה.

קולדרקס

למחלות זיהומיות חריפות של דרכי הנשימה העליונות, ניתן להשתמש בקולדרקס. זוהי תרופה אנטי דלקתית מורכבת המורכבת מ:

• פרצטמול.
• קָפֵאִין.
• פנילפרין.
• טרפינגהידראט.
• חומצה אסקורבית.

בהתחשב בהרכב מרובה הרכיבים, לקולדרקס השפעה פרמקולוגית מגוונת מאוד:

1. הנוכחות של אקמול תנאי לנורמליזציה של הטמפרטורה, הסרת תחושות כואבות וחיסול התהליך הדלקתי.
2. חומצה אסקורבית מחזקת את החסינות המקומית של דרכי הנשימה.
3. פנילפרין אחראי על היצרות של כלי היקפיים ומניעת צמיחת בצקת של הרקמות המושפעות.
4. Terpinghydrate מסייע להגביר את הפרשת הסימפונות ולהקל על כייח של ליחה.
5. קפאין מגביר את האפקט משכך הכאב של אקמול.

לקולדרקס מספר זנים, שכל אחד מהם נבחר בנפרד, תוך התחשבות בחומרת הסימנים הקליניים של המחלה. ישנן התוויות נגד לשימוש בו:

• אלרגיה לחומרים הפעילים של התרופה.
• הפרעות חמורות בכבד ובכליות.
• מחלות של מערכת הדם.
• לחץ דם גבוה.
• סוכרת.
• פתולוגיה קרדיווסקולרית (לדוגמה, הפרעות קצב, התקף לב וכו').
• פעילות הורמונלית מוגברת של בלוטת התריס.
• ילדים מתחת לגיל 6 שנים.

הקורס הטיפולי לא צריך להיות יותר מ-5 ימים. המינון ותדירות השימוש מפורטים בהוראות הרשמיות. במהלך הטיפול, יש צורך לקחת בחשבון אינטראקציות תרופתיות עם תרופות אחרות. מאוד לא מומלץ לשלב עם תרופות מקבוצת התרופות נוגדות הדיכאון, חוסמי בטא וכו'. לעיתים נדירות נרשמות תגובות שליליות. באופן כללי, התרופה נסבלת היטב. כאשר משתמשים בהם לטיפול בילדים, עדיף קודם כל להתייעץ עם הרופא שלך. עלות אריזת טבליות Coldrex נעה בין 160 רובל.

רשימת תרופות ה-NSAID (טבליות, כמוסות וכו') מתעדכנת כל הזמן ומתווספת בתרופות חדשות בעלות השפעות טיפוליות בולטות יותר ותכונות רעילות פחות.

Fervex

נציג נוסף של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות משולבות הוא Fervex, אשר כיום משמש בהצלחה לרוב הצטננות של דרכי הנשימה העליונות. כיצד מתממשת הפעולה הפרמקולוגית של התרופה:

• האפקט משכך כאבים ומורד חום אופייני לאקמול.
• חיזוק של חסינות מקומית ושיקום רקמות מסופק על ידי חומצה אסקורבית.
• אפקט האנטי-היסטמין מסופק על ידי פנירמין, המסייע להפחית את ייצור הריר בחלל האף, לשפר את הנשימה דרך האף, להעלים התעטשות, עיניים דומעות וכו'.

למרות העובדה ש-Fervex נחשבת לתרופה בטוחה למדי, לא כל החולים יכולים להשתמש בה. עבור המצבים והמחלות הפתולוגיות הבאים, אין להשתמש בתרופה זו:

• אלרגיות לחומרים פעילים (אקמול, חומצה אסקורבית ופנירמין).
• בעיות חמורות במערכת העיכול (לדוגמה, כיב פפטי).
• ליקוי כליות חמור.
• יתר לחץ דם בפורטל.
• כָּהֳלִיוּת.
• מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז.
• הריון והנקה.

ילדים יכולים להשתמש ב-Fervex מגיל 15. השתמש בזהירות רבה כאשר:

• אי ספיקת כבד תפקודית.
• גלאוקומה עם סגירת זווית.
• הפרעות מולדות של חילוף החומרים של בילירובין (לדוגמה, תסמונת גילברט).
• דלקת כבד נגיפית.
• בגיל מבוגר.

במינון המומלץ, התרופה נסבלת היטב. עם זאת, בחילות, כאבים בבטן, גירוד, אדמומיות בעור, פריחות ותגובות אלרגיות אחרות אפשריות. שימוש ממושך לא מוצדק או עודף משמעותי מהמינון המומלץ מעלים את הסיכון לפתח הפרעות חמורות בכליות ובכבד. במקרה של תופעות לוואי, יש להפסיק לקחת את התרופה ולפנות לעזרה רפואית מקצועית מרופא מומחה.

לתרופה האנטי דלקתית יש מאפייני שימוש משלה. התוכן של שקיק Fervex מומס במים חמים (200 מ"ל) ושותים לחלוטין. המינון המומלץ הוא עד שלוש פעמים ביום. הפגישה הבאה צריכה להיות לא לפני 4 שעות מאוחר יותר. במקרה של הפרעות תפקודיות של הכליות והכבד, יש להגדיל את המרווח בין היישום ל-8 שעות. הקורס הטיפולי הוא עד חמישה ימים. כדי להוריד את הטמפרטורה, אתה יכול להשתמש בו תוך 3 ימים. חברת "UPSA" הצרפתית מייצרת אבקת Fervex למתן דרך הפה. אתה יכול לקנות אותו במחיר של 360 רובל לחבילה, המכילה 8 שקיות.

רשימה מלאה של תרופות אנטי דלקתיות מודרניות ניתן למצוא במדריך התרופות.

אספירין-C

כיום, אחת התרופות הפופולריות ביותר לטיפול סימפטומטי במחלות זיהומיות ודלקתיות של מערכת הנשימה היא אספירין-C. בהרכבו של חומצות אצטילסליציליות ואסקורביות, הוא מסוגל לחסל ביעילות את הביטויים הקליניים העיקריים של הצטננות (חום, כאבי ראש, חולשה וכו '). יעילות התרופה הוכחה על ידי מחקרים מדעיים רבים.

אספירין-C מגיע בצורה של טבליות מבעבעות שניתן להמיס במהירות במים. צורה זו נוחה מאוד לרוב החולים בהצטננות. במיוחד עם כאב גרון חמור, כאשר השימוש בטבליות קונבנציונליות או משקאות חמים מעורר תחושה מאוד לא נעימה. בנוסף, הוכח זה מכבר שחומצה אסקורבית מתכלה בטמפרטורות גבוהות. המסת אותו במים קרירים, אנו שומרים על כל התכונות הפרמקולוגיות של ויטמין C. ספיגת התרופה מתרחשת מהר מספיק, מה שמבטיח את ההתחלה המיידית של האפקט הטיפולי. ראוי גם לציין כי חומצה אצטילסליצילית מתמוססת לחלוטין במים ללא היווצרות משקעים, מה שמפחית את הסבירות לסוגים שונים של תופעות לוואי.

עם זאת, שימוש ארוך טווח בלתי מבוקר בתרופה עלול להוביל להתפתחות של מספר תופעות לא רצויות:

• סְחַרחוֹרֶת.
• כאבי ראש.
• בחילה.
• הֲקָאָה.
• בעיות נשימה.
• רְדִימוּת.
• פיגור.
• דימום מוגבר.
• אלרגיות (גירוד, פריחות, אדמומיות בעור וכו').

במקרה של מנת יתר של אספירין-C, יש צורך לשלוט באיזון החומצה-בסיס בגוף. במידת הצורך, פתרונות מיוחדים מוצגים לנרמל את המצב (לדוגמה, נתרן ביקרבונט או ציטראט). האמצעים הטיפוליים הננקטים צריכים להיות מכוונים להגברת הפרשת חומצה אצטילסליצילית ומטבוליטים שלה.

יש לציין כי בילדים עם חשד לזיהום ויראלי, לא משתמשים בתרופות המכילות חומצה אצטילסליצילית, שכן הסבירות לפתח פתולוגיה חמורה יותר, כגון תסמונת ריי, עולה. זה מתבטא בהקאות ממושכות, פגיעה במערכת העצבים המרכזית וכבד מוגדל.

לפני הניתוח עדיף להימנע מנטילת אספירין-C המשפיע על מערכת קרישת הדם. כמו כן, חומצה אצטילסליצילית מאטה את תהליכי הפרשת חומצת שתן מהגוף. במהלך הטיפול בתרופה זו, חולים עם גאוט עלולים לחוות התקף חדש. אספירין-S היא תרופה אסורה במהלך ההריון. בשלבים המוקדמים היא לרוב מעוררת מומים מולדים בעובר, בשלבים המאוחרים היא מעכבת צירים.

חברת התרופות השוויצרית Bayer Consumer Care AG היא אחת מהיצרניות העיקריות של טבליות תוסס אספירין-C. עלות אריזת התרופה (10 יח') היא בערך 250 רובל.

איבופרופן

טיפול משולב במחלות זיהומיות ודלקתיות של מערכת הנשימה ואיברי אף אוזן גרון עשוי לכלול איבופרופן. זה נחשב כיום לאחת התרופות נוגדות הדלקת הלא סטרואידיות הנפוצות ביותר לטיפול בחום וכאב. הוא נמצא בשימוש נרחב לא רק בטיפול, אלא גם ברפואת ילדים. כחומר להורדת חום בטוח ויעיל, הוא מאושר למכירה ללא מרשם רופא.

אם יש אינדיקציות מתאימות, ניתן להשתמש בו לטיפול בילדים מהימים הראשונים לחייהם, הן במצב נייח והן במצב מעבדתי. לתינוקות מומלץ להשתמש באיבופרופן בצורה של נרות רקטליות, שיש להן מספר יתרונות על פני צורות אחרות של שחרור תרופות:

• פשטות וחוסר כאב של ניהול.
• אין צורך בכלים מיוחדים נוספים.
• שלמות העור אינה מופרת.
• אין סיכון לזיהום.
• מלאות המעי אינה משפיעה על הספיגה והיעילות של התרופה.
• שכיחות נמוכה של תגובות אלרגיות.

ברוב החולים לא נרשמות תופעות לוואי במהלך הטיפול באיבופרופן. עם זאת, במקרים נדירים, עדיין אפשריות תופעות לא רצויות, המתבטאות בצורה של:

• תיאבון מופחת.
• בחילה.
• הֲקָאָה.
• כְּאֵב רֹאשׁ.
• רְדִימוּת.
• עַצבָּנוּת.
• ליקויי שמיעה וראייה.
• עליות בלחץ הדם.
• דופק מהיר.
• קשיי נשימה.
• תסמונת בצקתית.
• הפרעות בכליות.
• אלרגיות (פריחות, גירוד, אדמומיות בעור, בצקת קווינקה וכו').

ראוי לציין כי רשימת התוויות נגד לשימוש באיבופרופן ארוכה למדי, ולכן אנו ממליצים להכיר אותה בהוראות הרשמיות של התרופה. במהלך הטיפול, רצוי להשתמש במינון היעיל המינימלי של תרופה נוגדת דלקת לא סטרואידית על מנת להפחית את הסיכון לתופעות לוואי. כמו כן, עדיף להקפיד על קורסי טיפול קצרים. אם התרופה אינה יעילה או שהמצב מחמיר, עליך לפנות מיד לרופא שלך. יש לשים לב במיוחד למצב מערכת העיכול הרגישה מאוד לטיפול תרופתי לא סטרואידי. כיום איבופרופן נמכר תחת שמות מותגים שונים:

• איבופן.
• נורופן.
• אדוויל.
• פאספיק.
• איפרן.

תרופות אלו מיוצרות על ידי חברות תרופות זרות ומקומיות כאחד. עלות התרופה תהיה תלויה לא רק בצורת השחרור, אלא גם בכמות החומר הפעיל. לדוגמה, חבילה של טבליות איבופרופן מחברת התרופות הרוסית Sintez עולה כ-40 רובל.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות זמינות ללא מרשם, אך אין זה אומר שעליכם להזניח את ייעוץ מומחה לפני השימוש בהן.

ניס

חלק מהרופאים עשויים להמליץ ​​על התרופה Nise למחלות זיהומיות ודלקתיות של דרכי הנשימה העליונות והתחתונה, המלוות בחום ובכאבים. חומר נוגד דלקת לא סטרואידי מודרני זה מכיל את החומר הפעיל nimesulide. זה חייב להילקח עם תסמינים חמורים של המחלה. לדוגמה, Nise מסוגל להוריד את הטמפרטורה תוך 10-12 שעות. הוא יכול גם להקל על כאבי ראש, עייפות, חולשה, חולשה, כאבי שרירים ומפרקים. עם זאת, בהיעדר השפעה טיפולית מספקת למשך 3-4 ימים, עליך לבקר את הרופא המטפל ולהתאים את מהלך הטיפול.

במהלך תקופת לידת התינוק, לא ניתן להשתמש בתרופה באופן קטגורי. הוכח כי ל-nimesulide יש השפעה שלילית על הצמיחה וההתפתחות של העובר. בנוסף, החומר הפעיל יכול לחדור לחלב אם, לכן, במהלך הטיפול, יש צורך לעבור להאכלה מלאכותית. עם שמירה נאותה על כל ההמלצות לשימוש בתרופה המצוינות בהוראות, תגובות לוואי כמעט אינן נצפות. במקרים נדירים, הופעת:

• בחילות, הקאות, שלשולים והפרעות דיספפטיות אחרות.
• כאב ראש, נמנום, עצבנות.
• לחץ דם מוגבר, בעיות נשימה.
• שינויים בפרמטרים בסיסיים בדם (לדוגמה, אנמיה, ירידה בספירת טסיות דם וכו').
• בעיות תפקודיות הפיכות בתפקוד הכליות והכבד.
• פריחות, גירוד, אריתמה, אדמומיות בעור ותגובות אלרגיות אחרות.

בזהירות רבה, יש ליטול Nise על ידי חולים הסובלים מבעיות במערכת העיכול, בפרט, מחלת כיב פפטי. מומלץ להשתמש בקורסים טיפוליים קצרים, שברוב המקרים מתמודדים בהצלחה עם הסימפטומים העיקריים של הצטננות. בעיקרון, חברות תרופות זרות מתמחות בייצור של Nise, לכן, המחיר יהיה לעתים קרובות מעט גבוה יותר בהשוואה למקבילים מקומיים של התרופה. חבילת טבליות (20 יח') של ייצור הודי תעלה כ 180 רובל.

בעת בחירת תרופה אנטי דלקתית לא סטרואידית יעילה, לעולם אל תתעלם מחוות דעתו של מומחה.