Laparoszkópia kisgyermekeknél. Laparoszkópos műtétek gyermekeknél. Lágyéksérv, hydrocele és heretorzió műtéte gyermekeknél. Íme, miért alkalmaznak kis trükköket a gyermeksebészek a műszerek behelyezésekor

A varráshoz két 5 mm-es műszer szükséges: egy Szabó-Berci típusú tűtartó (található jobb kéz) és egy atraumás markoló (bal oldalon).

A leggyakrabban használt hagyományos sebészeti varratok ívelt tűvel (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Általában a következő típusú varratokat használják:

1. Egyetlen varratok kis hashártya-defektusok varrására, olyan szerkezetek varrására, lekötésére, mint az ureter, urachus stb., cecopexiák stb. Az ilyen varrás felhelyezésének sémája a 1. ábrán látható. 4 8;

Rizs. 4 8. Egyetlen varrat felvitelének sémája.

Az üzemi berendezések jellemzői

2. Folyamatos varrat, főleg kellően nagy peritoneális defektusok lezárásakor a vastagbél kiterjedt mobilizációja után (veseműtét során), laparoszkópos orchidopexia során stb. (4. 9. kép).

4.2. A beavatkozás utolsó szakaszai

felülvizsgálat hasi üreg 1. A has alapos vizsgálata

a kismedencétől a hasüreg felső szintjéig terjedő üreg a korábban észrevétlen sérülések észlelése érdekében belső szervek.

2. Az intraabdominális nyomás 5 Hgmm-re történő csökkenése után felülvizsgálatot végeznek a vérzési helyek kimutatására. Art., miközben újraindul a vénás vérzés, amelyet a hasüregben körülbelül 15 Hgmm nyomáson tamponálnak. Művészet.

A hasüreg higiéniája

1. Az effúzió teljes eltávolítása a hasüregből endoszkópos szívással.

2. A javallatok szerint - a teljes hasüreg vagy egyes szakaszainak célzott adagolt mosása sóoldattal heparin hozzáadásával, majd a mosóoldat teljes eltávolítása.

3. Ha szükséges - dre-

Rizs. 4 9. A folytonos varrat felrakásának sémája.

nirovanie hasüreg szilikon vízelvezetés. kézibeszélőt

célzottan a hasüreg kívánt szakaszába fecskendezve laparoszkóp vezérlése mellett. Megfigyeléseink szerint a drenázs indikációja leggyakrabban a hashártyagyulladás jelenléte. A "tiszta" elektív sebészeti beavatkozások után a hasüreg vízelvezetését általában nem végzik el.

Laparoszkópos műtét. közös rész

Trokár eltávolítása

1. Mindenekelőtt a 12 és 11 mm-es trokárokat szükségszerűen helyük endoszkópos ellenőrzése mellett távolítjuk el, hogy elkerüljük az esetleges vérzést (kúp alakú trokárok használatakor ez gyakorlatilag nem történik meg), vagy az omentum szál bejutását a peritoneális defektus (ez leggyakrabban akkor fordul elő, ha a trokárt a pneumoperitoneum teljes eltávolítása után eltávolítják, és az izomrelaxánsok hatásának befejezése után az elülső hasfal izmainak feszültsége jelenik meg).

2. A 11 mm-es seb rétegenkénti varrását a pneumoperitoneum teljes eltávolításáig és az optika ellenőrzése mellett is célszerű elvégezni. A sebet rétegesen lezárják a fascia (vicryl 4 0) és a bőr kötelező varrásával.

3. A pneumoperitoneum eltávolítása után 5 mm-es trokárokat távolítanak el, és az álló helyeken lévő bőrsebeket ragasztószalaggal lezárják, vagy egy varratot alkalmaznak.

Irodalom

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Kézi varrat a laparoszkópos sebészetben // Endoscope, hir. - 1995. - Nem. 2-3. -

55 62. o.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoszkópos sebészet gyermekeknél. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. 14. o. 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.A hajó ligatuon biztonsága a laparoszkópos sebészetben // Endoszkópia. - 2001. - Vol. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Képzés haladó laparoszkópos sebészeti készségekhez. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Képzés a laparoszkópos sebészethez // World J. Surg. 1993. évf. 17. Nem. 1. o. 3 7.

5. FEJEZET

A laparoszkópos sebészeti technikák nagy követelményeket támasztanak a megfelelő érzéstelenítő támogatással és az intraoperatív monitorozással szemben. Annak ellenére, hogy jelentős tapasztalatok halmozódnak fel a megfelelő betegvédelem biztosítása terén a műtét során, a laparoszkópos beavatkozások során az érzéstelenítés kockázata továbbra is jelentősen magasabb, mint a műtéti kockázat.

A 20. század közepén az orvosok komoly figyelmet fordítottak a hemodinamikai és gázcsererendszerekben bekövetkezett változásokra, amelyeket a pneumoperitoneum felrakása okozott. A laparoszkópia távolról sem bizonyult biztonságos eljárásnak. Ezeknek a műtéteknek az elvégzése összefügg kisebb-nagyobb sebészeti és érzéstelenítő szövődmények előfordulásával, amelyek megelőzéséhez és enyhítéséhez szükséges a fejlődésük patofiziológiai mechanizmusainak világos megértése.

5.1. A laparoszkópos manipulációk hatása a lélegeztetésre és a gázcserére

Jelenleg az aneszteziológusok túlnyomó többsége felhívja a figyelmet a laparoszkópos manipulációk és műtétek veszélyére a spontán légzés hátterében, mivel a pneumoperitoneum alkalmazása korlátozza a rekeszizom mozgékonyságát.

A pneumoperitoneum bevezetése a következő változásokat okozza a gyermek szív- és érrendszerének munkájában:

1. A tüdőszövet nyújthatósága csökken.

2. A tüdő atelektáziái vannak.

3. Csökken a tüdő funkcionális reziduális kapacitása, lélegeztetési-perfúziós zavarok jelentkeznek és előrehaladnak, hypoventilláció, hypercapnia és légzési acidózis alakul ki.

A tüdő tolatás területének növekedésével (azaz a parfüm jnpyeMoft területei, de nem szellőztetett tüdőszövet) nő a hipoxémia, amit nem korrigál az oxigén százalékos arányának növekedése a belélegzett keverékben. Ez az ilyen mutatók értékének részleges csökkenésében is megmutatkozik

az artériás oxigénnyomás (pa 02 ) és a hemoglobin oxigéntelítettsége (S02 ). Általános szabály, hogy az oxigénhiány kezdeti szívizom-diszfunkcióban és/vagy hipovolémiában szenvedő betegeknél fordul elő, és a csökkent pulmonalis compliance és a csökkent perctérfogat (CO) együttes hatásával jár.

Ezért van szükség a laparoszkópos eljárások során légcső intubációra, gépi lélegeztetésre és teljes izomrelaxációra. Azonban még a mechanikus lélegeztetés hátterében is normál szellőztetési módban teljes izomblokk mellett alveoláris atelektázia fordul elő, és a tüdő megfelelősége csökken.

Laparoszkópos műtét. közös rész

szövet, FOB csökkenése, csúcsnyomás és platónyomás növekedése a légutakban (átlagosan 40%-kal). Ezek a változások kifejezettebbek a laparoszkópos műtétek során, amelyeket Trendelenburg helyzetben végeznek, és karbantartást igényelnek. magas nyomású a hasüregben (5-14 Hgmm. Art.). A laparoszkópos cholecystectomia során a légzőrendszeri zavarok sokkal kevésbé jelentősek, amikor a fordított Trendelenburg-helyzetet alkalmazzák, és a hasüregben a nyomás nem haladja meg a 10-14 Hgmm-t. Művészet.

A laparoszkópos manipulációk során fellépő hiperkapniát nemcsak a lélegeztetési paraméterek változása okozza az intraabdominalis nyomás növekedése következtében, hanem a szén-dioxid (CO2) hasüregből történő felszívódása is. A CO2 jól oldódik a vérben, gyorsan átdiffundál a hashártyán.

A CO2 vérbe jutásának intenzitását meghatározó tényezők:

1. Jó oldhatóság C0 2 a vérben, gyors diffúzió a peritoneumon keresztül.

2. nyomásszint a hasüregben.

3. A műtét időtartama.

4. A szívófelület területe (peritoneum).

Mivel gyermekeknél az egységnyi testtömegre jutó utolsó paraméter 2-szer magasabb, mint a felnőtteknél, a gyermekeknél gyorsabb és masszívabb CO2-bevitelre számíthatunk a vérbe. Felnőtteknél a hypercapnia és a légúti acidózis általában legkorábban 15 perccel a CO2 hasüregbe történő befúvása után alakul ki, míg gyermekeknél ezek a változások közvetlenül a pneumoperitoneum alkalmazása után jelentkeznek.

A CO2 felszívódása a vérbe a pneumoperitoneum CO2 alkalmazásával történő alkalmazása során a CO2 koncentrációjának növekedésében a kilégzés végén (ETC02), a CO2 parciális nyomásában az artériás vérben (pa CO2), a termelés szintjében tükröződik. CO2 a tüdő által (VC02), az acidózis kialakulásában. Egyes betegeknél nő a pa CO2 és az ETC02 közötti különbség; ugyanakkor megfigyelhető a kontrollálatlan acidózis előfordulása is. Ennek a ténynek a magyarázata a csökkent CO jelenléte, valamint a tüdőben a fokozott vénás sönt és a csökkent splanchnicus véráramlás következménye.

Egyes szerzők a tüdőből még a pneumoperitoneum eltávolítása után is megnövekedett CO2-kibocsátást észlelnek. A normál szintet meghaladó VC02, ETC02, Pa CO2 értékek a posztoperatív időszak első 30-180 percében figyelhetők meg. Ez annak köszönhető, hogy a CO2 hasüregből történő eltávolítása után az elnyelt CO2 20-40%-a a páciens szervezetében marad.

A szellőzés és a gázcsere újbóli megsértésének megelőzésének és kijavításának lehetséges módjai:

1. Az endotracheális érzéstelenítés alkalmazása a teljes izomrelaxáció hátterében.

2. IVL hiperventilációs módban (be 30-35%-kal több a normálnál). Ebben az esetben a gépi lélegeztetés a műtéti beavatkozás befejezése után is folytatódhat az ETC02 és RA CO2 normalizálódásáig.

3. A CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure) módok használata.

Az érzéstelenítés jellemzői laparoszkópos műtétek során

Nem szabad azonban elfelejteni, hogy azokban az esetekben, amikor az acidózis progressziója részben a perifériás perfúzió csökkenésével jár, a hiperventiláció nem biztos, hogy kifejezett kompenzáló hatást fejt ki, mivel maga is csökkentheti a CO-t. Valószínűleg az IVL legracionálisabb változata a nagyfrekvenciás injekciós IVL, amely lehetővé teszi a karboxiperitoneum negatív hatásának csökkentését a központi hemodinamikára, a gázcserére és a légzésfunkcióra.

Progresszív hypercapnia, acidózis, hipoxémia esetén a hiperventiláció hátterében a következő intézkedéseket kell tenni egymás után, amíg a kívánt hatást el nem érik:

1. Szellőztetés 100% Og

2. A CO és a perifériás perfúzió fenntartása különféle módszerekkel.

3. Helyezze vissza a beteget vízszintes helyzetbe.

4. CO 2 eltávolítása a hasüregből.

5. Átmenet a laparoszkópiáról a laparotomiára.

5.2. A laparoszkópos manipulációk hatása a hemodinamikára

A pneumoperitoneum alkalmazása során a hasüregben fellépő nyomásnövekedés kétféleképpen befolyásolhatja a CO-értéket: egyrészt hozzájárul a hasi szervekből a vér, a vena cava inferior szív felé történő „kipréseléséhez”, másrészt a vér felhalmozódására alsó végtagok ezt követi a vénás visszatérés rendszeres csökkenése. Ennek vagy annak a hatásnak a gyakorisága számos tényezőtől függ, különösen az intraabdominalis nyomás nagyságától. Megállapítást nyert, hogy a Trendelenburg pozícióval ellentétes helyzet komolyabb hemodinamikai változások kialakulásához járul hozzá, mivel ebben az esetben a magas intraabdominális nyomás befolyása a vér szívbe való visszatérésére gyakorolt ​​gravitációs hatással jár együtt. a vénás pangás rendszeres kialakulása a periférián és a bal kamra előterhelésének kifejezett csökkenése és SV. A Trendelenburg-pozíció ezzel szemben kedvez a megfelelő CO-értékek fenntartásának, mivel hozzájárul a vénás visszaáramlás normalizálásához és ezáltal a központi vértérfogat növekedéséhez pneumoperitocheum körülményei között.

A pneumoperitoneum felhelyezése hozzájárul a perifériás vaszkuláris rezisztencia növekedéséhez az arteriolák kívülről, különösen a splanchnicus medencéjéből történő összenyomás következtében. A hasüregben egy bizonyos szintig megnövekedett nyomás az aorta összenyomódását okozhatja. A vese véráramlása is nagymértékben szenved.

A fenti tényezők mellett a hipoxémia, a hypercapnia és a légúti acidózis bizonyos hatással van a hemodinamikára. Egyrészt a CO2 közvetlenül az érfalra hatva értágulatot okoz, ami kompenzálja a perifériás érellenállás növekedését. Másrészt mind a hipoxémia, mind a vér pH-jának csökkenése serkenti a szimpatikus-mellékvese rendszert, ezáltal

Laparoszkópos műtét. közös rész

katekolaminok erős felszabadulása. Mindez a CO növekedéséhez, a perifériás érellenálláshoz, a vérnyomáshoz, tachycardia, szívritmuszavarok kialakulásához, sőt akár szívmegálláshoz is vezethet.

A keringési rendszer súlyos rendellenességei esetén minden szakértő javasolja a pneumoperitoneum eltávolítását és a laparotomiára való átállást.

A laparoszkópos műtétek során az intraabdominalis nyomás növekedése megteremti a gastrooesophagealis regurgitáció, majd a savas gyomortartalom aspirációjának előfeltételeit. Ennek a szövődménynek a kialakulásának kockázata különösen magas a gastroparesisben, hiatus herniában, elhízottságban, gyomornyálkahártya-elzáródásban szenvedő betegeknél, járóbetegeknél és gyermekeknél (a gyomortartalom alacsonyabb pH-értéke és az utóbbi testtömeghez viszonyított magasabb aránya miatt). Valószínűleg a gastrooesophagealis reflux, majd aspiráció előfordulásának nagy valószínűsége korlátozza a laparoszkópos sebészetben jelenleg széles körben használt gégemaszk alkalmazását.

A regurgitáció megelőzésére a következő intézkedések javasoltak:

1. Metoklopramid preoperatív alkalmazása (10 mg orálisan vagy intravénásan)

rivenno), amely növeli a gyomor szívzáróizom tónusát, és H2 tórusz blokk, amely csökkenti a gyomortartalom savasságát.

2. Preoperatív gyomormosás, majd gyomorszonda behelyezése (légcső intubáció után); egy szonda jelenléte a gyomorban emellett megakadályozza a gyomor sérülését pneumoperitoneum alkalmazásakor, és javítja a sebészi terület láthatóságát a sebészek számára.

3. A légcső intubálása kötelező, és kívánatos, hogy az endotracheális csövet mandzsettázzák.

A mancs egyik legveszélyesebb, végzetes szövődménye

a roscopos műtét gázembólia. A CO2 gyorsan felszívódik a hashártyán keresztül, és felszívódik a splanchnicus erekbe. Mivel nagyon jól oldódik a vérben, kis mennyiségének bejutása a vérbe

az áram látható komplikációk nélkül megy át. A CO2 tömeges felszívódása gázembóliához vezet.

A CO2-embólia kialakulásának előfeltételei:

1. Csökkent splanchnicus véráramlás, amely magas intraabdominális nyomás mellett figyelhető meg.

2. Sebészeti trauma következtében tátongó vénás erek jelenléte. Klinikai tünetek gázembólia a vérnyomás jelentős csökkenése, szívritmuszavarok, új szívzörejek megjelenése, cianózis,

tüdőödéma, emelkedett ETC02 szint, i.e. van kép a jobb kamrai szívelégtelenség kialakulásáról a pulmonális hipertónia és a hipoxémia hátterében. Ennek a szövődménynek a korai diagnosztizálásához az EKG, a vérnyomás, a szívhangok és az ETC02 gondos monitorozása szükséges.

A gázembólia diagnosztizálásánál emlékezni kell arra, hogy az összeomlás vérzéssel, tüdőembóliával, szívinfarktussal, pneumothoraxszal, pneumomediastinummal, magas intraabdominális nyomással, kifejezett vagus reflexekkel is megfigyelhető.

Az érzéstelenítés jellemzői laparoszkópos műtétek során

5.3. Az érzéstelenítő segédeszköz kiválasztása

A gyerekekkel foglalkozó aneszteziológusok felhívják a figyelmet a laparoszkópos beavatkozásra tervezett betegek gondos anamnézisének szükségességére. Az ilyen műveletek abszolút ellenjavallata a tüdő rostos diszpláziája.

Ellenjavallatok sürgősségi laparoszkópia gyermekeknél:

1. Kóma.

2. Dekompenzált szívelégtelenség.

3. Dekompenzált légzési elégtelenség.

4. Súlyos vérzési rendellenességek (30% alatti gyorsteszt érték, a vérzési idő jelentős növekedése).

5. Határállapotok, amelyekben a laparoszkópia a fenti szövődményeket okozhatja.

Használat különféle technikák A helyi érzéstelenítés megőrzött spontán légzéssel felnőtteknél még vita tárgyát képezi. BAN BEN gyermekorvosi gyakorlat ez a módszer elfogadhatatlan, mivel epidurális érzéstelenítést vagy bilaterális bordaközi blokkot nem lehet és nem célszerű olyan gyermeknél, aki eszméleténél van. Az epidurális érzéstelenítés kombinált érzéstelenítés részeként történő alkalmazása bizonyos előnyök ellenére gyakran hemodinamikai rendellenességekkel jár, nem akadályozza meg a phrenicus ideg irritációját (C1N-Cv), a hányingert és a hányást a posztoperatív időszakban.

Az általános endotracheális érzéstelenítés előnyei:

1. Sebészek munkakörülményeinek javítása teljes izomlazítással, gyomorszonda jelenlétével. A páciens mély nyugtatása megkönnyíti a kívánt pozíció megadását.

2. A légcső intubációja biztosítja a légutak szabad átjárhatóságát és megakadályozza az aspirációt (amikor az endotracheális tubus mandzsettája fel van fújva).

3. CO-injekció által okozott kardiopulmonális változások 2 hasüregbe kerülése a percnyi lélegeztetés, az oxigénellátás és a keringő vérmennyiség (CBV) megfelelő szinten tartásával eliminálható.

Az általános endotracheális érzéstelenítéshez a különböző szakemberek sokféle sémát kínálnak, amelyek általában kevéssé különböznek a hagyományos sebészeti beavatkozások általános érzéstelenítési módszereitől. A felhalmozott tapasztalatok és a gyermekeknél végzett laparoszkópos műtétek fájdalomcsillapításának jellemzőiről szóló tanulmányok lehetővé teszik számunkra, hogy a következő gyakorlati ajánlásokat fogalmazzuk meg az érzéstelenítés gyermekklinikán történő végrehajtásához.

Premedikáció. Premedikáció céljából a gyermekeket intramuszkulárisan 0,01 mg/ttkg 0,1%-os atropint, 1-3 éves gyermekeknek 0,5%-os relánumot 0,35 mg/ttkg, 4-8 éves gyermekeknek 0,3 mg/ttkg-ot, 0,2-0,3 mg/kg idősebb betegeknél. A differenciálódás hátterében a fiatalabb korosztályú betegek gyengébb érzékenysége áll az ataraktiával szemben. Ha az anamnézisben allergiára utaló jelek szerepelnek, a premedikáció magában foglalja a difenhidramint vagy a suprastint 0,3-0,5 mg / kg dózisban.

Laparoszkópos műtét. közös rész

Az érzéstelenítő kiválasztása az aneszteziológusra marad. Hagyományosan a gyermekklinikákon széles körben alkalmazzák a halotán (halotán, narkotán) alkalmazásával végzett inhalációs érzéstelenítést. Ez a halogénezett érzéstelenítő annyira népszerű az általános érzéstelenítés gyors beindítása és a gyors felébredés miatt, amely elegendő mélységet és az érzéstelenítés ellenőrzését biztosítja. A fluorotánt a hagyományos séma szerint alkalmazzák, betartva az inhalált keverékben az érzéstelenítő minimális elegendő koncentrációját. A dinitrogén-oxiddal (N02) való kombináció alkalmazása csak az érzéstelenítés beindításának szakaszában megengedett. A jövőben, figyelembe véve az N2 0 azon képességét, hogy aktívan felhalmozódjon a test fiziológiás és patológiás üregeiben, és potenciálisan hipoxiás hatása, a szellőztetést 100% Og-on kell végezni.

A halotán kifejezett kardiodepresszív hatása a CO csökkenésében, az atrioventrikuláris vezetés lassulásában és a vérnyomás csökkenésében nyilvánul meg. Modern és megfizethető gyógyszerekérzéstelenítéshez a diprivánt és a midazolámot választották a halotán alternatív gyógyszereiként, amelyek nem adnak ilyen kifejezett mellékhatásokat.

Az 1976-ban szintetizált midazolám a benzodiazepinek csoport számos képviselője egyike. Képes gyorsan kötődni a GABAerg és benzodiazepin receptorokhoz. Ennek eredményeként néhány (5-10) perc múlva intramuszkuláris injekció a beteg gyors pszichomotoros gátlása alakul ki, és a bevezetés végén gyorsan visszatér a normális aktivitás. Meg kell jegyezni a midazolámban rejlő kifejezett szorongásoldó, nyugtató és görcsoldó hatásokat, valamint alacsony allergenitást,

de az is, hogy használatakor jelentős antero van

És retrográd amnézia. Ez a gyógyszer kedvezően hasonlít a halotánhoz, minimális hatással van a szív- és érrendszerre légzőrendszer. Az indukciós érzéstelenítést midazolám intravénás beadásával végezzük.(0,3-0,4 mg/ttkg 1-3 éves gyermekeknek, 0,2-0,25 mg/kg 4-8 éves gyermekeknek, 0,1-0,15 mg/kg 9-14 éves gyermekeknek) kombinációk intravénás frakcionált fentanil adagolással és izomrelaxánsok. A fenntartó periódus a midazolam állandó infúziója 0,3-0,4 mg/ttkg óránként, fentanil és izomrelaxánsok intravénás frakcionált beadásával kombinálva. A midazolam bevezetését 8-12 perccel az érzéstelenítés vége előtt leállítják.

A Diprivan (propofol) hatásmechanizmusában hasonló a benzodiazepin gyógyszerekhez. Előnyei közé tartozik:

1. A hipnotikus hatás gyors fellépése.

2. Magas anyagcsere sebesség.

3. Lágy helyreállítási időszak.

Ezek a tulajdonságok biztosítják, hogy a Diprivát egyre gyakrabban használják a klinikai gyakorlatban. A legtöbb érzéstelenítőhöz hasonlóan a Diprivan is befolyásolja a légzésfunkciót, és spontán légzésdepressziót okoz az érzéstelenítés beindításának szakaszában. A gyógyszer a teljes perifériás ellenállás csökkenése miatt hipotenziót okozhat. A diprivan klinikailag hatásos dózisban történő bevezetése általában a szívfrekvencia csökkenésével jár, ami a gyógyszer vagotonikus hatásával, ill.

Az érzéstelenítés jellemzői laparoszkópos műtétek során

atropin vagy metacin megelőző adagolásával lakomázva. Az indukciós érzéstelenítést 2,5 mg/kg Diprivan intravénás beadásával hajtják végre. A fenntartó periódus a diprivan állandó infúziója 8-12 mg / kg / óra, kombinálva a fentanil és az izomrelaxánsok frakcionált adagolásával. A Diprivan bevezetése 6-10 perccel az érzéstelenítés vége előtt leáll.

5.4. Mesterséges tüdőlélegeztetés, infúziós terápia

és a monitoring

IVL. A megfelelő gázcsere biztosítása csak mechanikus lélegeztetés esetén lehetséges hiperventilációs üzemmódban. Az időszakos pozitív nyomású lélegeztetési üzemmódban a légzési térfogatot a Radford-nomogram alapján számítják ki. A légzésszám megfelel az életkori normának. A belégzési nyomást minden betegnél az életkortól és az egyéni jellemzőktől függően 14-22 mbar tartományban állítják be. Kilégzési nyomás 0. A pneumoperitoneum felhelyezése után a légzés perctérfogata 30-35%-kal nő, mind a légzéstérfogat, mind a légzésszám növekedése miatt.

A légcső intubálása után minden betegnek ajánlott a szondát a gyomorba helyezni és katéterezni hólyag. Ezzel nemcsak a veszélyes szövődményeket (gyomortartalom aspirációja, üreges szervek perforációja trokárral) akadályozzák meg, hanem javítják a műtéti terület sebészek általi láthatóságát is.

infúziós terápia. A kényszerinfúziós terheléses séma alkalmazása lehetővé teszi a pneumoperitoneum által kiváltott relatív hypovolaemia okozta hemodinamikai zavarok kialakulásának megelőzését. Az intravénás infúziós kezelés krisztaloid oldatokkal (pl. Inosteril a Friseniustól) végezhető. Ha az intraoperatív vérveszteség korrigálása szükséges, infúziós transzfúziós terápiát végeznek. Ezekben az esetekben egycsoportos frissen fagyasztott plazmát, plazmavédőket (reopoligliukin, poliglucin), poliionos krisztalloid oldatokat, 5-10%-os glükóz oldatokat használnak. Ha a Hb-érték 100 g/l-nél, az SH pedig 30-nál kisebb, akkor egycsoportos eritrocitatömeg transzfúziója javasolt.

Tanulmányok kimutatták, hogy a választott érzéstelenítőtől függetlenül a szabvány fenntartása infúziós terápia(8-10 ml / kg / óra elektív műtéteknél és 12-14 ml / kg / óra sürgősségi műtéteknél) nem akadályozza meg a relatív hipovolémia kialakulását, amelyet a vér perifériára történő újraeloszlása ​​okoz a vénás csökkenése mellett. visszatérés, a CO és a lökettérfogat csökkenése pneumoperitoneum felhelyezése után. Ennek az állapotnak a kijavítására a következő infúziós terápia sémáját alkalmazzák. A perifériás véna műtőben történő katéterezésétől a pneumoperitoneum felhelyezéséig az infúzió sebességének 10-15 ml / kg / óra elektív műtéteknél és 15-28 ml / kg / óra sürgősségi műtéteknél kell lennie. Gáznak a hasüregbe való befújása után célszerű az infúzió sebességét óránként 10-12 ml/kg-ra csökkenteni.

Kholostova Victoria Valerievna

Sürgősségi laparoszkópia csecsemőknél

Szakdolgozatok diplomához

Az orvostudományok kandidátusa

Moszkva - 2008

A munkát az államban végezték oktatási intézmény magasabb szakképzés"A Szövetségi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Ügynökség Orosz Állami Orvostudományi Egyeteme".

Tudományos tanácsadó:

Az Orosz Föderáció tudományos tisztelt dolgozója,

Az orvostudományok doktora, professzor ^ Anatolij Fedorovics Dronov

Hivatalos ellenfelek:

Az orvostudományok doktora, professzor, Vladimir Georgievich Geldt

Moszkvai Roszdravi Gyermekgyógyászati ​​és Gyermeksebészeti Kutatóintézet

Az orvostudományok doktora, professzor, ^ Alekszandr Evgenievich Mashkov

Moszkvai Regionális Klinikai Kutatóintézet

Őket. M.F. Vlagyimirszkij

Vezető intézmény:

GOU DPO "orosz orvosi akadémia Roszdrav posztgraduális oktatás"

A disszertáció megvédésére 2008. november 17-én 14.00 órakor kerül sor az Orosz Állami Orvostudományi Egyetemen a 117997 Moszkva, st. D 208.072.02. Ostrovityanova, d.1.

A disszertáció megtalálható az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem könyvtárában a következő címen: 117997, Moszkva, st. Ostrovityanova, d.1.

az Értekezési Tanács tudományos titkára

Az orvostudományok doktora, N. P. Kotlukova professzor

Általános jellemzők munka.

A probléma relevanciája

Jelenleg a világban egyre nagyobb az érdeklődés az endoszkópos beavatkozások bevezetése iránt a sebészet minden területén. A minimálisan invazív sebészeti technikák fejlődése ellenére a laparoszkópia kisgyermekeknél, és különösen újszülötteknél viszonylag új keletű. Az újszülött korban és életük első hónapjaiban élő gyermekek számos olyan jellegzetes fiziológiai és anatómiai jellemzővel rendelkeznek, amelyek megnehezítik az endoszkópos műtétek elvégzését, és nagyobb szövődmények kockázatát okozzák.

Az újszülöttek kezelésében különös nehézséget okoz az a tény, hogy a műtéti patológiás gyermekek 5-17%-a koraszülött és 2500 g-nál kisebb súlyú gyermekek, ugyanakkor a műtét első napjaiban felmerül a műtét szükségessége. élet a korai alkalmazkodási időszak, valamint a műtéti traumára és a műtéti stresszre való nagy érzékenység hátterében: a gyermekek akár 42% -ának van szüksége sürgősségi sebészeti segítségre (Ergashev N.Sh., 1999).

A traumás laparotomia elvégzésének szükségessége az intenzív osztályokon és az intenzív osztályokon való hosszú tartózkodáshoz vezet, ami növeli a fertőzés kockázatát, a működési stressz mértékét; hosszú távú parenterális táplálást és lélegeztetési támogatást tesz szükségessé a műtét után, fájdalomcsillapítók adását, tekintettel arra, hogy kábító fájdalomcsillapítókújszülötteknél ez utóbbi negatív légúti hatásai miatt nemkívánatos. A széles laparotomiák jelentős hátránya a kórházi kezelés időtartamának meghosszabbítása és a nem kielégítő kozmetikai eredmények.

Ezek a tényezők megteremtik az előfeltételeket a korszerű, alacsony traumás technológiákat alkalmazó takarékos technikák alkalmazásához ebben a korosztályban. Például a nagy külföldi gyermekgyógyászati ​​klinikákon az összes laparoszkópos beavatkozás 38,1%-át 1 év alatti gyermekeknél végzik el (Bax N.M., 1999).

A pneumoperitoneum hemodinamikai, légzési és hőmérsékleti hatásait tükröző tanulmányok gyermekeknél az élet első hónapjaiban csak a külföldi szakirodalomban állnak rendelkezésre, és elszigeteltek (Kalfa N. et al, 2005). Ugyanakkor a rendelkezésünkre álló szakirodalomban nem szerepeltek olyan munkák, amelyek a laparoszkópia traumatizmusának bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából az első életévben járó gyermekek akut sebészeti megbetegedéseiben értékelnék. A sebészeti beavatkozások eredményeinek felmérésére az egyik legmegbízhatóbb módszer a műtéti agresszió elemzése, amely pylorus stenosisban szenvedő betegeken vizsgálva meggyőzően bizonyítja a laparoszkópia előnyeit a nyílt műtétekkel szemben (Fujimoto T. et al., 1999).

Hazánkban a laparoszkópia gyermekgyógyászati ​​alkalmazásának sokéves hagyománya és prioritása ellenére csak néhány újszülött sebészeti központ rendelkezik újszülöttek endoszkópos műtéti tapasztalataival (Kotlobovsky VI et al., 1995, Gumerov AA et. al., 1997, Sataev V. U. et al., 2002). Egyetlen jelentések jelentek meg az endoszkópia alkalmazásáról nekrotizáló ulceratív enterocolitisben (NEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), intestinalis intussuscepcióban, adhezív bélelzáródásban, akut vakbélgyulladásban (Ponovd.dubnyF., Ponovd.96 IV. ), fojtott sérvek (Shchebenkov MV, 2002).

Nincsenek olyan munkák, amelyek átfogóan tükröznék ennek a módszernek a helyét és alkalmazási elveit a sürgősségi újszülött- és csecsemősebészetben. Nincsenek kritériumok az újszülöttek laparoszkópia traumájának és biztonságosságának objektív értékelésére. Ezen túlmenően a laparoszkópos sebészet fejlődése ebben a korcsoportban megköveteli a műtét indikációinak és ellenjavallatainak felülvizsgálatát, figyelembe véve az életkort, a teljes időtartamot, a mögöttes és kísérő patológia súlyosságát.

Így a fenti körülmények, valamint az újszülöttkori és csecsemőkorú gyermekek különböző sürgősségi műtéti kórképeinek laparoszkópos műtéteiről szerzett saját tapasztalatunk késztetett bennünket az ilyen irányú kutatásokra.

Célkitűzés:

Újszülöttek és csecsemők sürgős hasi patológiáinak diagnosztizálásának javítása és kezelésének minőségének javítása minimálisan invazív laparoszkópos beavatkozások alkalmazásával.

Kutatási célok:

A laparoszkópia biztonságosságának, célszerűségének és nagy hatékonyságának bizonyítása újszülöttek és csecsemők sürgős hasi patológiáinak diagnosztikájában és kezelésében a CO2 pneumoperitoneum metabolikus, hemodinamikai és légzési hatásainak vizsgálatával;

Újszülötteknél és csecsemőknél a laparoszkópos beavatkozások műtéti traumájának objektív felmérésére szolgáló módszer kidolgozása;

A laparoszkópos és hagyományos "nyílt" sebészeti beavatkozások traumájának és hatékonyságának összehasonlító elemzése a hasi szervek sürgősségi sebészeti megbetegedéseinél újszülötteknél és csecsemőknél;

Az intraoperatív és posztoperatív szövődmények elemzése, a sürgősségi laparoszkópia során felmerülő szövődmények kockázati tényezőinek azonosítása újszülötteknél és csecsemőknél.

Védelmi pozíció:

A laparoszkópos beavatkozások kevésbé traumatikusak és hatékonyabbak a sürgősségi hasi sebészeti patológiákban az első életévben élő gyermekeknél a laparotomiás műtétekhez képest, és nincs korhatáruk.

Tudományos újdonság

Első alkalommal elemezték nagy klinikai anyagon (157 1 év alatti beteg) a minimálisan invazív laparoszkópos sebészeti technikák klinikai gyakorlatba történő bevezetésének eredményeit.

Tanulmányozták a CO2-pneumoperitoneum hatásait sürgősségi laparoszkópos beavatkozások során újszülötteknél és csecsemőknél.

Javasoljuk a gyermekeknél az élet első hónapjaiban előforduló műtéti trauma mértékének pontozását, a laparoszkópos beavatkozások alkalmazásához igazítva. Bizonyított a műtéti sérülés mértékének objektivitása a széles körben alkalmazott intraoperatív és posztoperatív monitorozási módszerek alapján.

Gyakorlati érték

Javaslatok találhatók az újszülöttek és csecsemők sürgősségi laparoszkópos beavatkozásainak technikájára és általános jellemzőire, valamint a pneumoperitoneum paramétereinek életkori vonatkozásban való megfelelésére.

Gyermekeknél bevezették a klinikai gyakorlatba fiatalon, beleértve az újszülötteket, olyan minimálisan invazív technikákat, mint a laparoszkópos és laparoszkópos beavatkozással segített bél intussuscepció, különböző eredetű perforatív hashártyagyulladás, fulladásos inguinalis herniák, Meckel-diverticulum bonyolult formái, adhezív bélelzáródás súlyos formái.

A leírt módszerek alkalmazása lehetővé tette az ilyen típusú patológiás gyermekek kezelési eredményeinek jelentős javulását - a posztoperatív szövődmények számának csökkentését, a posztoperatív időszak gördülékenyebb lefolyásának biztosítását, gyors gyógyulás aktivitást, jelentősen csökkenti a betegek kórházi kezelésének időtartamát, kiváló kozmetikai eredményt ér el, csökkenti a kezelés költségeit.

Az eredmények megvalósítása az egészségügyi gyakorlatban

A disszertációs munka eredményei az NF Filatov (Moszkva) 13. számú Gyermekvárosi Klinikai Kórház sürgősségi és gennyesebészeti, újszülöttsebészeti osztályainak gyakorlatában valósulnak meg, a Gyermekvárosi Klinika Sürgősségi Gennyesebészeti Osztálya. számú kórház G. N. Szperanszkij (Moszkva).

A munka anyagait az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem felső tagozatos hallgatói és orvosai számára a gyermeksebészetről szóló előadásokon és szemináriumokon használják.

A munka jóváhagyása

A disszertáció az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem Gyermeksebészeti Klinikáján (vezető - AV Geraskin professzor) készült, az NF Filatov (vezető főorvos - az orvostudományok doktora VV Popov) 13. számú Gyermekklinikai Kórház bázisán. . A disszertáció főbb rendelkezéseiről beszámoltak: a IV. Orosz Kongresszuson " Modern technológiák gyermekgyógyászatban és gyermeksebészetben. Moszkva, 2005; X. Összoroszországi Endoszkópos Sebészeti Kongresszus, Moszkva, 2006; 11. Moszkvai Endoszkópos Sebészeti Kongresszus, Moszkva, 2007; Moszkvai sebészek II. Kongresszusa "Sürgősségi és speciális sebészeti ellátás" Moszkva, 2007; Az Európai Endoszkópos Sebészeti Szövetség (EAES) 15. Nemzetközi Kongresszusa, Athén, Görögország, 2007.

A dolgozat terjedelme és felépítése

A dolgozat bevezetőből, 5 fejezetből áll, gyakorlati tanácsokatés a hivatkozások listája. A dolgozat szöveges része 48 ábrával és 25 táblázattal illusztrált, gépelt szöveges oldalakon található. A szakirodalmi mutató 68 hazai és 239 külföldi forrás hivatkozását tartalmazza.

Anyagok és kutatási módszerek.

A betegek általános jellemzői.

A munkát az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem Gyermeksebészeti Osztályának klinikai bázisán, a Sürgősségi és Gennyes Sebészeti Osztályon és a 1. sz. Gyermekklinikai Kórház Újszülöttsebészeti Osztályán végezték. N. F. Filatov 1996 és 2007 decembere között.

A munka 157, 0-12 hónapos hasi szervek sürgősségi műtéti megbetegedésben szenvedő, laparoszkópos beavatkozáson átesett (1. csoport - fő) beteg kórtörténetének retro- és prospektív vizsgálatán alapul. A 2. vizsgálati csoport (kontroll) 84 betegből állt, akiken laparotomiás műtétet hajtottak végre. Mindegyik csoportban 2 alcsoportot különítettünk el a betegek életkora szerint.

^1 Egy csoport. Sürgősségi laparoszkópiát 26 újszülött betegnél végeztünk dinamikus bélelzáródás tüneteivel szomatikus patológia hátterében (2), NEC hátterében (11), üreges szervek perforációjával és nekrózisával (6), akut vakbélgyulladással (1), mesenterialis trombózis (4), b. Hirschsprung (1), meconium ileus (1), posztoperatív szövődmények (1), fojtott lágyéksérv(1), Mekelya község által bonyolított (1). Ebben az esetben a következőket végezték el: diagnosztikus laparoszkópia, hasüreg higiénia és vízelvezetése (15), laparoszkópos minilaparotómia (8), vakbélműtét (1), sérvjavítás (1), Meckl falu reszekciója (1). ).

A gyermekek átlagéletkora 7±2,79 nap volt. Lányok 10 (38,5%), fiúk 16 (61,5%) voltak. Az átlagos terhességi kor 32,6±1,8 hét volt, 20 betegnél (76,9%) volt valamilyen fokú koraszülöttség. A gyermekek műtéti súlya 2374±485,4 g volt. Születéskor az átlagos Apgar-pontszám 5,8±0,73 / 7,06±0,58 volt.

A műtét idején 10 beteg (53,8%) spontán lélegeztetésen, 5 (19,2%) gyermek lélegeztetésen, 11 (42,3%) gyermek lélegeztetésen volt (2.3. ábra). Egyidejű állapotokat és fejlődési rendellenességeket 24 (92,3%) gyermeknél figyeltek meg.

^1 B csoport. Sürgősségi indikációk miatt laparoszkópos beavatkozást végeztek 131, 29 naptól 12 hónapos korig bélelzáródásban (88), adhezív bélelzáródásban (14), fojtott lágyéksérvben (12), D. Meckel által szövődött (6), akut vakbélgyulladásban (6) szenvedő gyermeknél. ), nem appendicularis eredetű perforatív peritonitis (5). 3,7-szer több fiú volt, mint lány (103, illetve 28).

A betegek átlagéletkora 6,8±2,3 hónap volt. A műtét idején a legtöbb gyermek állapota 100 betegnél közepesnek (76,3%), kielégítőnek 21 (16,1%), 10 betegnél (7,6%) súlyosnak bizonyult. Összefüggő kóros állapotokés 41 betegnél (31,3%) észleltek betegségeket.

^ Vezérlőcsoport. A kontrollcsoport 84 0 és 12 hónapos kor közötti betegből állt, köztük 29 újszülött gyermek (34,5%) (2A csoport), akik hagyományos műtéti beavatkozáson estek át a laparotomiás megközelítésből: exploratív laparotomia (2), reszekció. vékonybél sztóma eltávolításával (16), üreges szerv perforációjának varrásával (2), vastagbél sztóma felrakásával (3), herniolaparotomiával, herniotómiával (2), D. Meckel reszekciójával (3).

A gyermekek átlagéletkora 8,3±2,4 nap volt. Lányok voltak 9 (30,1%), fiúk - 20 (68,9%). Az átlagos terhességi kor 34,3±1,6 hét volt, 16 betegnél (55,2%) volt valamilyen fokú koraszülöttség. A gyermekek műtéti súlya átlagosan 2758±389 g volt. Születéskor az átlagos Apgar-pontszám 5,7±0,57 / 7,1±0,78 volt. A műtét idején 7 beteg (24,1%) spontán lélegeztetésen, 13 (44,8%) gyermek lélegeztetésen, 9 (31,1%) gyermek lélegeztetésen volt. Egyidejű állapotokat és fejlődési rendellenességeket 21 (72,4%) gyermeknél figyeltek meg.

^2 B csoport. Nyílt műtétet végeztek 55, 29 naptól 12 hónapos korig tartó betegen intestinalis intussuscepció (28), tapadó bélelzáródás (6), fojtott lágyéksérv (8), akut vakbélgyulladás(3), D. Meckel által szövődött (3), perforált hashártyagyulladás (7).

A betegek átlagéletkora 5,9±1,8 hónap volt. 2,2-szer több fiú volt, mint lány (38, illetve 17). A műtét idején a legtöbb gyermek állapota 42 betegnél (76,3%) közepesnek, 2 (3,6%) kielégítőnek, 11 betegnél (20%) súlyosnak bizonyult. A sürgősségi laparotomiát igénylő patológia jellegét a 2.6. táblázat mutatja be.

Egyidejű kóros állapotokat és betegségeket 13 betegnél (23,6%) észleltek: akut légúti megbetegedés 6 gyermeknél (10,9%), bélfertőzés 3 esetben (5,5%), különböző eredetű vérszegénység 4 esetben (7, 3%), egyidejű veleszületett fejlődési rendellenességek - 5 (9,1%) gyermeknél.

^ Betegcsoportok általános klinikai vizsgálata

Az élet és a betegségek története

A vizsgált csoportok általános jellemzőit klinikai vizsgálat (élettörténet, panaszok, betegség anamnézis és klinikai tünetek vizsgálata) alapján értékeltük.

^ Laboratóriumi vizsgálatok

BAN BEN biokémiai elemzés vércukorszintet mértek. A vér sav-bázis és gázösszetételének elemzése során a következő mutatókat értékeltük: pH; p02; pCO2; SO2; LENNI. A mutatók mérése a műtét előtt, a műtét végén, a műtét után 12 és 24 órával történt. A vér CRP szintjét a műtét előtt, a posztoperatív időszak 1. és 4. napján határoztuk meg.

^ A hemodinamikai paramétereket a sebészeti beavatkozások során a pulzusszám (HR) monitorozásával mértük; szisztolés vérnyomás (SD); diasztolés vérnyomás (DD); SO2 - vértelítettség.

^ A működési sérülés mértékének értékelése

A csecsemőknél végzett laparoszkópos beavatkozások invazivitásának és traumatikusságának mértékének meghatározására a műtéti sérülések pontozási skáláját alkalmazták, amely a K. Anand és A. Aynsley-Green által javasolt pontozási módszeren alapul. Ezt a módszert az 1 éven aluli gyermekek laparoszkópos műtéteinek sajátosságait figyelembe véve adaptáltuk, és a következő mutatókkal egészítettük ki: az intraabdominalis hypertonia szindróma súlyossága, hipotermia, műtétkori testsúly, egyidejű kardiovaszkuláris és légzési elégtelenség jelenléte, a pneumoperitoneum intraabdominalis nyomásának szintje és a beteg testhelyzete a műtét során (1. táblázat). A módosított skála alkalmazásának érvényességét a műtéti sérülés súlyossága és a szervezet hemodinamikai, biokémiai és sav-bázis állandóinak súlyossága közötti összefüggés megerősítése igazolta. A pontösszeg alapján a műtéti stressz mértékét enyhe (1-12 pont), közepes (13-22 pont), súlyos (22 feletti) kategóriába sorolták.

Asztal 1

Ball módszer a műtéti stressz felmérésére

Mutatók

1. A vérveszteség mértéke

2. Beavatkozási terület

Felületes, intraabdominalis, intrathoracalis

3. A felületi károsodás mértéke (bőr, izmok stb.)

4. A zsigeri károsodások mennyisége

5. A művelet időtartama

6. Az intraabdominalis hypertonia (IAH) szindróma súlyossága

7. További stresszorok

a) Hipotermia

(b) Helyi fertőzés

Generalizált fertőzés (NEC, szepszis stb.)

c) Koraszülöttség

(d) Kapcsolódó satu és feltételek

Szív- és érrendszeri elégtelenség

Légzési elégtelenség

Dr. hibák és kóros állapotok

e) Testtömeg

8. Intraabdominalis nyomás pneumoperitoneum felrakása során

9. Testhelyzetek műtét közben

^ A laparoszkópos beavatkozások technikájának általános kérdései

A sürgősségi laparoszkópia elvégzésének indikációi a vizsgált csoportok gyermekeinél a következők voltak: szerzett bélelzáródás, a hasi szervek akut gyulladásos betegségei, pl. peritonitis által komplikált; hasi szövődmények korábbi sebészeti beavatkozások után.

A laparoszkópia ellenjavallatai a következők voltak: többszörös szervi elégtelenség és mély koraszülés miatti rendkívül súlyos állapot; súlyos bélparézis a diffúz peritonitis hátterében és a betegek késői befogadása; többször átvitt sebészeti beavatkozások nyilvánvalóan kifejezett tapadási folyamattal a hasüregben.

^ A hasüregbe való elsődleges bejutást "nyílt laparoszkópia" technikával végezték. Az első három hónapos gyermekeknél a köldökgyűrűtől 1 cm-rel feljebb és 1,5 cm-rel balra a bőrön bemetszést végeztek, hogy elkerüljék a köldökerek károsodását. Idősebb gyermekeknél a bőrmetszést szupraumbilikálisan végezték. A laparoszkópos beavatkozások során 3 mm és 5 mm átmérőjű endosebészeti műszereket használtunk. A laparoszkópos műtétek a diagnosztikus laparoszkópia, a laparoszkópos dezinvagináció, az adhesiolízis, az appendectomia, a diverticulectomia és a hernioplasztika általánosan elfogadott klinikai módszerei szerint történtek.

^ Pneumoperitoneum paraméterei. A laparoszkópos beavatkozások során a legnagyobb jelentőséget a pneumoperitoneum paramétereinek való megfelelésnek tulajdonították:

Az intraabdominalis nyomás nem haladta meg az 5-6 Hgmm-t, a 6-12 hónapos gyermekeknél a gáznyomás nem haladta meg a 6-8 Hgmm-t;

A befecskendezett gáz térfogata 1-1,5 liter volt.

A hasüregbe történő gázbefecskendezés sebessége az első három hónapos gyermekeknél 1-1,5 l/perc, idősebb gyermekeknél 2-2,5 l/perc.

A laparotómiás beavatkozások technikájának általános kérdései.

A hagyományos "nyílt" sebészeti beavatkozásokat a gyermeksebészet általánosan elfogadott kánonjainak megfelelően végezték. A minilaparotomiát az elülső hasfal legelőnyösebb területén végezték - közvetlenül a vékonybél leginkább megváltozott hurka felett. A bőrmetszés mérete 1,5-2 cm volt, amelyen keresztül csak a vékonybél kórosan megváltozott hurkát távolítottuk el, és a bél nekrotikus szakaszát reszekáltuk. A műtét bélsztóma felrakásával ért véget.

Klinikai vizsgálati eredmények

A működési stressz értékelésére szolgáló módosított skála alkalmazása alapján az összes gyermeket három csoportba soroltuk az utóbbi súlyossága szerint: 35,8%-uk enyhe, 23,1%-uk mérsékelt, 41%-a súlyos stresszt tapasztalt (1. ábra). ).

A műtéti stressz mértéke egyértelműen korrelált a vércukorszint változásával a műtét végére (0,05>p>0,01) és a műtét utáni 12 órával (0,05>p>0,01); a vértelítettség szintjének, a vér szén-dioxid parciális nyomásának és a vér savasságának szintjének megváltozásával - a műtét végére (0,05>p>0,01). A stressz szintje a műtét végére (0,05>p>0,01) és a műtét utáni 12 órával (0,05>p>0,01) a vér alaplúgosságának változásával, valamint a végére a tachycardia indexével is korrelált. a műtét utáni első napok (0,001>p>0,0001) és a diurézis változásai a korai posztoperatív időszakban (0,001>p>0,0001).

^ Vércukorszint változás

A különböző csoportokba tartozó gyermekek vércukorszintjének elemzésekor a műtéti stressz súlyossága szerint megállapították, hogy közvetlenül a műtét után szignifikáns koncentrációnövekedést észleltek: az 1. csoportban - 1,8-szor, a 2. csoportban - 1,5-szer, a 3. - 2,3 alkalommal. A csoportok közötti különbségek a vércukorszint változásában a műtét végére (0,05>p>0,01) és a műtét után 12 órával (0,05>p>0,01) mutatkoztak meg. 12 órával a beavatkozás után az 1. csoportba tartozó gyermekek cukorszintjének normalizálódása figyelhető meg, a 2. betegcsoportban a cukorszint jelentős változás nélkül marad, a 3. csoportban jelentősen csökken, és 1,6-szor haladja meg a kezdeti szintet. A beavatkozást követő 1. nap végére minden betegcsoportban a vércukorszint normalizálódott, és 6 g/l alá esett.

^ Változások a sav-bázis egyensúly mutatóiban

A csoportok közötti különbségek a vér pH-szintjének változásában a műtét végére megmutatkoztak (0,05>p>0,01): közvetlenül a műtét után a 2. és különösen a 3. csoportban acidózisra volt hajlamos. betegek (átlagos szint 7,1). A következő 12 órában nem volt szignifikáns különbség a pH-értékben mind a 3 betegcsoportban, és közel volt a normál értékhez.

A műtét előtt minden gyermeknél kifejezett változások voltak a BE-ben - az acidózisra való hajlam -8,4 volt; -7,9 és -8,9. A csoportok közötti különbségek a vér BE-szintjének változásában a műtét végére (0,05>p>0,01) és a műtét után 12 órával derültek ki: közvetlenül a beavatkozás után a 2. és 3. csoportba tartozó gyermekeknél a BE változásai előrehaladtával -8,7 és -9,9 volt, míg az 1. csoportba tartozó gyermekeknél az acidózis jelensége -4,95-re csökkent. 12 órával a műtét után minden gyermeknél megfigyelhető az acidózis csökkenésének tendenciája, az első nap végére a BE index: - 4,3; -5,7 és -7,6.

^ Változások a vérgáz paramétereiben

A csoportok közötti különbségek a vér pCO2-szintjének változásában a műtét végére kiderültek (0,05>p>0,01). Statisztikailag szignifikáns változásokat találtunk a 3. csoportba tartozó betegeknél. A 3. csoport gyermekei közül szinte mindegyik hypercapniás volt a műtét után, az átlagos pCO2 szint 48,9 volt. A műtét után azonban már 12 órával a pCO2 szintje minden csoportban megközelítette a normális értéket, és nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a betegcsoportok között.

A csoportok közötti különbségek a So2-szint változásában a művelet végére kiderültek (0,05>p>0,01). Az enyhe posztoperatív stresszt átélt gyermekeknél a szaturáció nem változott a műtét előtt és után, átlagos szintje 95,6 volt. A 2. és 3. csoportba tartozó betegeknél közvetlenül a műtét után a szaturáció 3,8, illetve 2,2%-kal nőtt. A telítettség növekedése a beavatkozás után 12 órával folytatódott, elérve a 87,5 és 87,2 értéket. A So2 dinamikájában mutatkozó különbség ellenére ennek a mutatónak az átlagos szintje enyhe műtéti stressz esetén szignifikánsan eltért a közepes és súlyos stressz alattitól, függetlenül a műtét után eltelt időtől.

^ A műtéti stressz mértékének és a diurézis indikátorainak összefüggése

A diurézis szintjének változásában a csoportok közötti különbségek a műtét végére kiderültek (0,001>p>0,0001). A diurézis átlagos szintje a műtét alatt és a posztoperatív időszak első napján enyhe műtéti stresszben szenvedő gyermekeknél 0,0786 ± 0,04 ml/kg/perc, közepes stressz esetén 0,0448±0,01 ml/kg/perc, súlyos esetekben 0,0152 ± 0,04 ml/kg/perc volt. 0,01 ml / kg / perc.

^ A műtéti stressz mértéke és a gyulladást elősegítő tényezők összefüggése

Szint C-reaktív protein(CRP) 7 újszülöttnél határoztak meg szövődményes enterocolitis - bélperforáció (3a), bélelhalás (3), destruktív vakbélgyulladás (1) klinikáját. A műtét előtt nagy ingadozások voltak a CRP szintjében: 0 és 96 egység között. A posztoperatív időszakban a koncentrációja nem változott, 4 gyermeknél nőtt a koncentrációja (23-ról 35 egységre), a többiben - csökkenés (18-ról 24 egységre). Ugyanakkor a CRP-index változásának a műtéti beavatkozás típusától való függése sem derült ki. A posztoperatív periódus 3. napján a gyermekek többségénél (5 beteg) a CRP koncentrációja csökkent, 2 esetben a növekedés folytatódott.

Újszülöttek műtéti stresszének súlyosságának összehasonlítása laparoszkópos és hagyományos beavatkozások után

Az általunk módosított skála szerinti műtéti stressz súlyosságának értékelése során kiderült, hogy laparoszkópia után csak enyhe (35,8%) és mérsékelt (11,6%), nyílt beavatkozások után közepes (11,6%) és súlyos (41%) feszültséget észleltünk. %) stressz (2. ábra). A műtéti stressz súlyosságának átlagos pontszáma laparoszkópia után 13,3 pont volt, nyílt műtét után - 24,6 pont.

^ Újszülöttek homeosztázisának főbb mutatóinak összehasonlítása a műtéti beavatkozás jellegétől függően

Vértelítettség (SO2)

A vértelítettség (SO2) változásának dinamikájának felmérése azt mutatta, hogy a posztoperatív időszakban az 1A csoportban 9,56-szoros, az 1B csoportban 8,18-szoros vértelítettség-romlás volt tapasztalható. A műtétet követő 1. napon ezek a változások magasak maradnak és lassan csökkennek, a műtét utáni 24 órás periódus végére 4,97-szeresek, illetve 7,3-szorosak.

^ Vér hemoglobin (D Hb)

A hemoglobinszint statisztikailag szignifikáns változását csak gyermekeknél figyelték meg közvetlenül a műtét utáni laparotomia után, illetve a műtét után 12 és 24 órával.

A hemoglobinszint változása laparoszkópia után közvetlenül a műtét után 1,52-szer alacsonyabb volt, mint nyílt beavatkozás után, 12 óra elteltével - 2,18-szor, 24 óra elteltével - 3,42-szeres (3. ábra). A napközbeni nyílt műtétek után a kontrollcsoportba tartozó gyermekek 100%-ánál történt vérátömlesztés ellenére a hemoglobinszint tovább csökkent. A laparoszkópia után a nap végére a hemoglobinszint emelkedett, megközelítette a műtét előtti szintet.

^ Testhőmérséklet ((D t0C)

A gyermekek 78,5%-ánál a testhőmérsékletben különböző súlyosságú változásokat figyeltek meg (4. ábra). A nyílt műtéten átesett gyermekeknél statisztikailag szignifikáns testhőmérséklet-változásokat figyeltek meg: közvetlenül a műtét után és a posztoperatív időszak 1 napon belül. A műtét után a testhőmérséklet változása 5,13-szor nagyobb nyitott műtétek után, 12 óra elteltével - 1,97-szer, 24 óra után - 3,34-szeres.

^ Frekvencia pulzus( HR)

A szívfrekvencia szintjének változása gyermekeknél a műtét jellegétől függetlenül kifejezett volt: 24,5 és 28 ütemben. percenként magasabb (p>0,1), és az első nap végére kitartott: laparoszkópia után 8,75, nyílt műtét után 23,25 ütéssel. Egy perc. A nyílt műtétek utáni gyermekeknél az idő múlásával a hemodinamikai rendellenességek súlyosbodnak, míg a laparoszkópia után 12 órával a műtét után a tachycardia 2,12-szeresére csökken.

^ Vérnyomás (SD, DD, átl.)

Gyermekeknél a laparoszkópia után statisztikailag szignifikáns változásokat figyeltek meg a DM-ben a műtét végére és 12 órával a műtét után, az átlag változásait - 12 és 24 óra elteltével. Nyílt műtét után a DM 12 és 24 órával a műtét után, DD - közvetlenül a beavatkozás után, 12 és 24 óra elteltével, MAP - 12 és 24 óra elteltével. Nyílt műtét után a vérnyomás összes mutatója (DM, DD és MAP) jelentősen megváltozik. A laparoszkópián átesett újszülötteknél már az első nap végére az összes vérnyomásmutató nem tér el 5 Hgmm-nél nagyobb mértékben a kezdeti értékektől. Míg a laparotomia után a DM több mint 20 Hgmm-rel haladja meg a kezdeti értékeket, a DD - 15 Hgmm-rel és az Av D - 13 Hgmm-rel.

^ A gyermekek állapotának súlyossága

Az újszülöttek állapotának súlyosságát a műtét előtti és utáni dinamikában értékelve kiderült, hogy a csak laparoszkópos beavatkozáson átesett gyermekek állapotának súlyosságának átlagos összpontszáma 16,28 volt a SNAPPE II skálán és 6,14 pont. a TRIP skálán (14 és 4 , 6 pont a kontrollcsoportban). Statisztikailag szignifikáns változásokat figyeltek meg az állapot súlyosságában a 2A csoportba tartozó betegeknél: a SNAPPE II skála szerint - közvetlenül a műtét után, a TRIP skála szerint - műtét után és 12 órával később (5. és 6. ábra).

A súlyossági dinamika abszolút mutatóinak (p>0,1) értékelésekor a legjelentősebb romlást közvetlenül a műtét után észleltük, nyílt beavatkozások esetén pedig 2,58-szoros (SNAPPE II skála) és 3,59-szeres (TRIP skála)-szeres változást tapasztaltunk, mint a laparoszkópiával.

A főcsoportba tartozó betegek kezelésének eredményei.

Komplikációk

Az 1A és 2A csoportba tartozó betegeknél a legtöbb szövődmény intraoperatív és érzéstelenítő jellegű volt: a laparotomiás műtétek után 1,8-szor gyakrabban alakultak ki (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). A hypercapniában nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az 1A és 2A csoportban (11,5% és 10,3%). Hipotermiát csak a 2A kontrollcsoport gyermekeinél észleltek - 17,2%. Metabolikus acidózis is gyakrabban alakult ki a kontrollcsoportban: 3,9%, illetve 10,3%.

A B csoportban a szövődmények kizárólag sebészeti jellegűek voltak, és 3,9-szer gyakrabban fordultak elő a laparotomián átesett gyermekeknél. A kontrollcsoport gyermekeinél 4,8-szor gyakrabban történt ismételt beavatkozás. A főcsoportban 1 újszülöttnél, míg a kontrollcsoportban 6 (3,8%) gyermeknél fordult elő gyulladásos szövődmény. Az 1B csoport 1 gyermekénél (0,8%) és a 2B csoportból 2 gyermeknél (3,6%) figyeltek meg adhezív szövődményeket, 1 esetben volt szükség ismételt műtétre.

^ Konverziók a laparoszkópos beavatkozásokban

A laparotomiára való átállást 3 újszülött betegnél (11,5%) végeztük: masszív bélelhalásban, Hirschsprung-kórban és meconium ileusban. Mindhárom megfigyelés kiterjedt bélreszekciót és bélsztomát igényelt. Az 1A csoportba tartozó 8 betegnél laparoszkóposan asszisztált minilaparotomiát végeztünk. A laparoszkóposan asszisztált minilaparotomiákat nem tekintjük konverziónak, mivel a műtéti stressz mértékének összesített értékelése 13,5 pont volt, ami közepes súlyosságnak felel meg.

Az újszülött kornál idősebb betegek körében 23 (17,5%) esetben történt konverzió. A konverziós esetek túlnyomó többsége intestinalis intussuscepcióban szenvedő betegeknél (21 beteg) fordult elő, ebből 7 gyermeknél (33,3%) volt nekrózissal szövődményes forma. 14 intestinalis intussuscepcióban szenvedő gyermeknél a laparoszkópos technika nem volt eredményes, nyílt invagináción estek át (10,7%). Laparoszkópiával asszisztált minilaparotomiát végeztünk az 1B csoportba tartozó 3, idegentest okozta perforáció következtében fellépő peritonitisben szenvedő betegnél, a műtéti agresszió átlagos mértéke 11,6 pont (enyhe és közepes műtéti stressz).

Halálozás

A halálos kimenetelű eseteket csak az újszülött korban lévő betegek körében figyelték meg (1A és 2A csoport). Az 1A csoportba tartozó betegeknél a mortalitás 3,8% volt. A gyermek az élettel összeegyeztethetetlen bélelhalás következtében halt meg. A 2A csoportba tartozó betegeknél a mortalitás 10,3% volt. Három súlyos NEC-ben és mesenterialis trombózisban szenvedő gyermek meghalt. A posztoperatív időszakban azonban minden gyermek meghalt a szepszis lefolyása és a súlyos gennyes-szeptikus szövődmények kialakulása miatt.

Következtetés

Az akut hasi szindróma gyermekeknél az egyik legösszetettebb egészségügyi és szociális probléma, és a sürgősségi sebészeti beavatkozások leggyakoribb oka a gyermekeknél.

1. Heemskerk J, Zandbergen R, Maessen JG, Greve JW, Bouvy ND. A fejlett laparoszkópos rendszerek előnyei. Surg Endosc. 2006;20:730-733.
2. Ohuchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A, Sawada K, Hayami T, Morooka K, Hoshino H, Uemura M, Konishi K, Yoshida D, Maeda T, Ieiri S, Tanoue K, Tanaka M, Hashizume M. A CyberDome hatása, újszerű, 3 dimenziós kupola alakú kijelzőrendszer, laparoszkópos eljárásokon. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2009;4:125-132.
3. Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A, Horgan S, Candinas D, Vorburger SA. A háromdimenziós látás a műtéti módszertől függetlenül javítja a feladatvégzést. Surg Endosc. 2012;26:2961-2968.
4. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. Prospektív elemzés a 211 robotizált sebészeti beavatkozásról. Surg Endosc. 2003;17:1521-1524.
5. Varela JE, Benway BM, Andriole GL. Kezdeti tapasztalatok a Viking 3DHD laparoszkópos rendszerrel. Bemutatták az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társaságának 2011-es éves találkozóján, Emerging Technology Session, San Antonio, TX.
6. Holler B. 3D videó az endoszkópos sebészetben: alapelvek és első alkalmazás. Minim Invasive Ther. 1992;1:57.
7. Mendiburu B(ed). 3D filmkészítés: sztereoszkópikus digitális mozi a forgatókönyvtől a képernyőig. 1. kiadás 2009 Taylor & Francis Group, Oxford, Egyesült Királyság.
8. Patel HR, Ribal MJ, Arya M, Nauth-Misir R, Joseph JV. Érdemes újra megvizsgálni a laparoszkópos háromdimenziós képalkotást? Érvényesített értékelés. Urológia. 2007;70:47-49.
9. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Személyes tapasztalat egy nagy közösségi kórházban. Arch Surg. 2003;138:777-784.
10. Wexner SD, Bergamschi R, Lacy A, Udo J, Brölmann H, Kennedy RH, John H. A robotikus kismedencei műtét jelenlegi állapota: multidiszciplináris konszenzuskonferencia eredményei. Surg Endosc. 2009;23:438-443.
11. Bush AJ, Morris SN, Millham FH, Isaacson KB. A nők preferenciái a minimálisan invazív bemetszéseknél. J Minim InvasiveGynecol. 2011;18:640-643.
12. Nezhat C. Robot-asszisztált laparoszkópos műtét a nőgyógyászatban: tudományos álom vagy valóság? Fertil Steril. 2009;91:2620-2622.
13. Rao G, Sinha M, Sinha R. 3D laparoszkópia: technika és kezdeti tapasztalat 451 esetben. Gynecol Surg. 2013;10:123-128.
14. Birkett DH, Josephs LG, Ese-McDonald J. Egy új 3-D laparoszkóp a gyomor-bélrendszeri sebészetben. Surg Endosc. 1994;8:1448-1451.
15. Wenzl R, Lehner R, Vry U, Pateisky N, Sevelda P, Husslein P. Háromdimenziós videoendoszkópia: Clinical use in gynecological laparoscopy. Gerely. 1994;344:1621-1622.
16. Chan AC, Chung SC, Yim AP, Lau JY, Ng EK, Li AK. Kétdimenziós és háromdimenziós kamerarendszerek összehasonlítása a laparoszkópos sebészetben. Surg Endosc. 1997;11:438-440.
17. Jones DB, Brewer JD, Soper NJ. A háromdimenziós videorendszerek hatása a laparoszkópos feladatok elvégzésére. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:191-197.
18. Johnson H. Viking megfizethető 3-D képességet hoz az MIS eljárásokba. Orvosi eszköz naponta. The Daily Medical Technology Newspaper. 2005;9:6.
19. Bilgen K, Karakahya M, Isik S, Sengul S, Cetinkunar S, Kucukpinar TH. A 3D képalkotás és a 2D képalkotás összehasonlítása a laparoszkópos kolecisztektómia végrehajtási idejére. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:180-183.
20. Byrn JC, Schluender S, Divino CM, Conrad J, Gurland B, Shlasko E, Szold A. A háromdimenziós képalkotás javítja a műtéti teljesítményt mind a kezdő, mind a tapasztalt kezelők számára a da Vinci Robot System használatával. Am J Sur. 2007;519:22.
21. Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. A 3D látás javítja a medencetréner teljesítményét. endoszkópia. 2000; 32:464-468.
22. Ritter EM, Kindelan TW, Michael C, Pimentel EA, Bowyer MW. A laparoszkópos sebészet (FLS) alapjaira alkalmazott kiterjesztett valóság-metrikák egyidejű érvényessége. Surg Endosc. 2007;21:1441-1445.
23. Stefanidis D, Heniford T. A sikeres laparoszkópos tananyag képlete. Arch Surg. 2009;144:77-82.
24. Smith R, Day A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. A fejlett sztereoszkópikus vetítési technológia jelentősen javítja a minimálisan invazív sebészeti készségek kezdő teljesítményét. Surg Endosc. 2012;26:1522-1527.
25. Storz P, Buess GF, Kunert W, Kirschniak A. 3D HD versus 2D HD: sebészeti feladat hatékonysága standardizált fantomfeladatokban. Surg Endosc. 2012;26:1454-1460.
26. Alaraimi B, Bakbak W, Sarker S, Makkiyah S, Al-Marzouq A, Goriparthi R, Bouhelal A, Quan V, Patel B. Egy randomizált prospektív tanulmány, amely összehasonlítja a laparoszkópos készségek elsajátítását háromdimenziós (3D) és kétdimenziós ( 2D) laparoszkópia. World J Surg. 2014;38:2746-2752.
27. Kong SH, Oh BM, Yoon H, Ahn HS, Lee HJ, Chung SG, Shiraishi N, Kitano S, Yang HK. Két- és háromdimenziós kamerarendszerek összehasonlítása laparoszkópos teljesítményben: egy újszerű 3D rendszer egy kamerával. Surg Endosc. 2010;24:1132-1143.
28. Zdichavsky M, Schmidt A, Luithle T, Manncke S, Fuchs J. Háromdimenziós laparoszkópia és thoracoscopy gyermekeknél és felnőtteknél: Prospektív klinikai vizsgálat. Minimális invazív Allied Technol. 2014;27:1-7.
29. Avatar (2009-es film). Wikipédia. Elérhető: http://en.wikipedia.org/wiki/Avatar_(2009_film)

7166 0

A vizsgálatot minden esetben a műtőben, általános érzéstelenítésben, gépi lélegeztetéssel végezzük, mivel a pneumoperitoneum különösen kisgyermekeknél jelentősen korlátozhatja a rekeszizom mozgását.

A manipuláció megkezdése előtt minden esetben altatásban elvégzik a hasüreg alapos mély tapintását, ami gyakran lehetővé teszi a duzzadt bélhurkok, daganatszerű képződmények, gyulladásos infiltrátumok, intussusceptum jelenlétének és elhelyezkedésének pontosabb meghatározását. , stb Ezen túlmenően a tapintás során elegendő a gyomorürítés és a Hólyag.

A hasüregbe való kezdeti bejutáshoz széles körben alkalmazunk egy speciális, tompa trokárral történő direkt szúrási módszert. A trokár átmérőjénél valamivel kisebb hosszúságú bőrmetszést készítenek, amelyet ezen a helyen kell behelyezni (általában 5,5 mm, hashártyagyulladás esetén -11 mm) - gyakrabban a köldökgyűrű régiójában. felső széle mentén (7a. ábra). Ezután a sebész kisgyermekeknél bal kezével felemeli az elülső hasfalat. Ezen a bemetszésen keresztül egy éles szúnyog-típusú bilincs kerül behelyezésre, mellyel a fascia és az aponeurosis rétegződik a hasüreg kinyitása nélkül (7b. ábra). Ugyanebben a helyzetben, de tompa bilincs (Billroth típusú) segítségével a hashártya felnyílik (7c. ábra).

7. ábra A módszerrel a hasüregbe való periodikus bejutás szakaszai jobb szúrás tompa trokár kisgyermekeknél

8. ábra: A hasüregbe való kezdeti belépés stádiuma idősebb gyermekeknél

A második trokárt (3-5,5 mm) a bal csípőrégióba helyezzük be az endovideo rendszer irányítása alatt. Videó laparoszkóppal és a bal csípőrégióban a trokár hüvelyen keresztül behelyezett palpater szondával (vagy atraumatikus bilinccsel) (9. ábra) megvizsgáljuk a hasüreget. Mindenekelőtt megvizsgálják a manipulátor hasüregébe való belépés helyét, amelyet szükség esetén felszabadítanak az omentum szálaiból. Ezután a teljes hasüreg panorámás vizsgálata történik, melynek során felmérik a folyadékgyülem jelenlétét, a bélhurkok és a hashártya állapotát.

9. ábra: A diagnosztikus laparoszkópia operatív megközelítései. A trokárok behelyezésének helyei:
1 - trokár 5,5 mm (tapintóhoz); 2- trokár 5,5 mm (laparoszkóphoz 5 mm, 30°)

A laparoszkópot a tenia mentén az ileocecalis szög felé szekvenciálisan mozgatva, a manipulátor segítségével és a páciens testhelyzetének megváltoztatásával határozzuk meg a vakbél kupola lokalizációját. A függelék látómezőbe hozása a manipulátor használatakor nem nehéz. Némi nehézségek adódhatnak veleszületett összenövések jelenlétében az ileocecalis régióban, ez a Lane-szalag, amely az ileum disztális hurkát az iliopsoas izomhoz rögzíti. Ebben az esetben a vakbél az ileum mögött helyezkedhet el. A vizsgálatot nehezíti a Jackson-féle membrán is, amely hártyás szálakból áll, amelyek a vak és felszálló beleket a jobb oldalsó csatorna parietális hashártyájához rögzítik. Ezen összenövések súlyossága mellett a vakbél kupolájában a vakbél egy keskeny retrocecalis zsebben helyezkedhet el.

Ilyen nehézségek esetén a beteget bal oldalára kell fordítani, meg kell találni a folyamat alapját, és óvatosan manipulátorral megfeszítve (vagy puha bilinccsel megragadva) könnyed tapadást kell elérni. Általában ebben a helyzetben láthatóvá lehet tenni.

A függelék felfedezése után megvizsgálják. A normál vakbél mozgatható, könnyen elmozdítható a manipulátor által, savós membránja fényes, halvány rózsaszín színű (10. ábra). A gyulladás jelenlétét vagy hiányát közvetlen és közvetett jelek alapján ítélik meg. A közvetett jelek közé soroljuk a zavaros folyadékgyülem jelenlétét a folyamat közvetlen közelében, a peritoneum reakcióját hiperémia formájában, természetes fényének eltűnését, fibrin plakkok jelenlétét.

10. ábra A változatlan vakbél endoszkópos képe

11. ábra Endoszkópos képe egy phlegmonus módosult vakbélről

Ennek a funkciónak a segítségével már korai stádiumban is kimutatható a destruktív gyulladás a vakbélben. Ezt a jelet a következőképpen definiáljuk: a függeléket a középső harmadában aláhozott manipulátor emeli meg. Ha egyidejűleg a vakbél megereszkedett, mintha leesett volna a manipulátorról, akkor ezt a jelet negatívnak tekintettük (10. ábra). , ez a jel pozitívnak tekinthető (11. ábra).

Meg kell jegyezni, hogy ez a tünet a legmegbízhatóbb az összes létező tünet közül, és mi patognomonikus endoszkópos tünetként használjuk.

Jelentős nehézségek merülnek fel a függelék kifejezett másodlagos változásainak differenciáldiagnózisában a valóban destruktív változásoktól. Tehát primer pelvioperitonitis, súlyos mesadenitis vagy a hasüreg gyulladásának más forrása esetén másodlagos változásokat találnak a függelékben.

Megfigyelhető a savós membrán duzzanata, erei telivérűek, kitágultak, a folyamatot behálózó hálózatként jelennek meg. Az elsődleges gyulladással ellentétben nincs merevség (mély rétegek nem vesznek részt a folyamatban), nincs egységes hiperémia és a folyamat tömörítése. Így a vakbélben látható másodlagos változások szerositis, és gyulladásos folyadékgyülem érintkezésének eredménye.

Ha a vakbélben nincs destruktív gyulladás, a hasi szervek gondos, kíméletes felülvizsgálatát végezzük az alábbi módszer szerint.

Mivel a beteg a vakbél vizsgálata során Trendelenburg helyzetben van, balra fordulva, mindenekelőtt célszerű megvizsgálni az ileocecalis szöget és a bél ezen szakaszának mesenteriumát (12. ábra). BAN BEN gyermekkor a hasi fájdalom gyakori oka az akut mesenterialis lymphadenitis. Az ileocecalis szög mesenteriumában, a vékonybél bélfodorában megnagyobbodott, ödémás és hiperémiás nyirokcsomók tárulnak fel.

12. ábra A páciens helyzete a műtőasztalon az ileocecalis szög és a vakbél vizsgálatakor

Az asztal szögének növelése Trendelenburg pozícióban. a kismedence szerveit vizsgálják, ahol a lányoknál függelékekkel hívják fel a figyelmet a méhre. Először a jobb oldali függeléket vizsgáljuk, majd az asztal oldalsó dőlésszögét beállítva, de a Trendelenburg pozíciót megtartva a méh bal oldali függelékét vizsgáljuk.

Ugyanebben a helyzetben a jobb és a bal inguinalis csatorna belső gyűrűit vizsgáljuk. Fel kell hívni a figyelmet a következetességükre, ráadásul fiúknál ezeken a területeken néha herét találnak, ami a kriptorchidizmus hasi formájának jelenlétére utal. Itt a herék ondócsatornáit és ereit vizsgálják.

Ezután a beteg Fowler pozíciót kap balra fordulással, amelyben a máj jobb lebenyét vizsgálják, epehólyag, a hepatoduodenális ínszalag régiója, a pylorus gyomor, a hagymák patkóbél, a jobb vese alsó pólusának körvonalai. Az asztal oldalsó fordulatát kiiktatva, de Fowler pozícióját megtartva megvizsgálják a máj bal lebenyét, a máj kerek és falciform szalagjait, a gyomor elülső falát, a kis omentum régiót és a gastrokolikus ínszalag.

Nehezebb a magasan a rekeszizom alatt elhelyezkedő, omentum által borított lép vizsgálata, kisgyermekeknél pedig a máj bal lebenye is. A beteget jobb oldalra kell fordítani, és fel kell emelni az asztal fejét. Az omentum és a bélhurkok manipulátorral történő kiszorításával a lép láthatóvá válik. Mobilitása a ligamentus apparátus súlyosságától függ, azonban általában jól látható az elülső vége, a felső széle, a rekeszizom felszíne és a kaputerület. Normális esetben a bal vese területe nem látható. A hasüreg felső és középső szintjének revíziója a vékonybél hurkainak vizsgálatával fejeződik be. A manipulátor segítségével szisztematikusan meg lehet vizsgálni a teljes bélrendszert, annak bélfodorát, az aorta hasi részét, bifurkációjának helyét.

A laparoszkópia kímélő technikája, a gyermekek életkori sajátosságait figyelembe véve, a laparoszkópok korszerű gyermekgyógyászati ​​modelljeinek alkalmazása alapvetően új megközelítést tesz lehetővé a vakbélgyulladás diagnózisában. A punkciós laparoszkópia alkalmazása más kutatási módszerek megkérdőjelezhető eredményeivel nemcsak a gyulladás jelenlétének vagy hiányának pontos megállapítását teszi lehetővé a vakbélben, hanem az akut vakbélgyulladás diagnózisának kizárásával a hasi szervek takarékos felülvizsgálatát is lehetővé teszi. és a betegek több mint 1/3-ánál azonosítani kell a hasi fájdalom szindróma valódi okát. Leggyakrabban a nem specifikus mesadenitis, a lányok nőgyógyászati ​​​​betegségei, a kriptogén pelvioperitonitis, az eperendszer és az ileocecalis szög betegségei találhatók.

A diagnosztikai laparoszkópia kapott adatait elemezve a következő lehetőségeket különböztetjük meg a további taktikákhoz:

1. A vizsgálat a diagnosztikai szakaszban ér véget, és nem észlelnek patológiát.

2. A vizsgálat a diagnosztikai szakaszban ér véget, és kiderül a hasi szervek patológiája, amely konzervatív kezelést igényel.

3. A laparoszkópos beavatkozás diagnosztikus stádiuma eredményeként a hasi szervek megbetegedései derülnek ki, melyek kezelése laparoszkópos beavatkozásokkal végezhető el.

4. A laparoszkópos beavatkozás diagnosztikus szakaszában olyan betegségeket fedeznek fel, amelyek laparoszkópiával nem kezelhetők. Ezek a betegek laparotomián esnek át.

DG Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskreszenszkij, A. F. Dronov