Az infúziós terápia intravénás vagy bőr alá adott csepegtető vagy infúzió gyógyszerekés biológiai folyadékok a szervezet víz-elektrolit, sav-bázis egyensúlyának normalizálása, valamint a kényszerített diurézis érdekében (vízhajtókkal kombinálva).

Az infúziós terápia javallatai: minden típusú sokk, vérveszteség, hipovolémia, folyadék-, elektrolit- és fehérjevesztés féktelen hányás következtében, intenzív hasmenés, folyadékbevitel megtagadása, égési sérülések, vesebetegségek; a bázikus ionok (nátrium, kálium, klór stb.) megsértése, acidózis, alkalózis és mérgezés.

A szervezet kiszáradásának fő jelei: visszahúzódás szemgolyók a pályákra, tompa szaruhártya, bőr száraz, rugalmatlan, szívdobogás, oliguria jellemzi, a vizelet tömény és sötétsárga lesz, az általános állapot depressziós. Az infúziós terápia ellenjavallata az akut szív- és érrendszeri elégtelenség, tüdőödéma és anuria.

A kristályos oldatok képesek kompenzálni a víz- és elektrolithiányt. Vigyen fel 0,85%-os nátrium-klorid-oldatot, Ringer- és Ringer-Locke-oldatot, 5%-os nátrium-klorid-oldatot, 5-40%-os glükózoldatot és egyéb oldatokat. Intravénásan és szubkután, sugárban (súlyos kiszáradás esetén) és csepegtetve adják be, 10-50 ml/kg vagy nagyobb mennyiségben. Ezek a megoldások nem okoznak szövődményeket, kivéve a túladagolást.

Az infúziós terápia céljai: BCC helyreállítása, hypovolemia megszüntetése, megfelelő biztosítása szív leállás, a normál plazmaozmolaritás megőrzése és helyreállítása, megfelelő mikrokeringés biztosítása, a vérsejtek aggregációjának megelőzése, a vér oxigénszállítási funkciójának normalizálása.

A kolloid oldatok makromolekuláris anyagok oldatai. Hozzájárulnak a folyadék visszatartásához az érrendszerben. Hemodez, polyglucin, reopoliglyukin, reogluman használatosak. Bevezetésükkel komplikációk lehetségesek, amelyek allergiás vagy pirogén reakció formájában jelentkeznek. Beadási módok - intravénásan, ritkábban szubkután és csepegtetve. A napi adag nem haladja meg a 30-40 ml/kg-ot. Méregtelenítő tulajdonsággal rendelkeznek. Parenterális táplálás forrásaként alkalmazzák őket abban az esetben, ha tartósan megtagadják az evést, vagy nem tudnak szájon át táplálkozni.

Vér és kazein hidrolizineket használnak (alvezin-neo, poliamin, lipofundin stb.). Aminosavakat, lipideket és glükózt tartalmaznak. Néha allergiás reakció lép fel a bevezetésre.

Az infúzió sebessége és mennyisége. A térfogati infúziós sebesség szempontjából minden infúzió két kategóriába sorolható: a BCC-hiány gyors korrekcióját igénylő és nem igénylő. A fő probléma azok a betegek lehetnek, akiknél a hypovolemia gyors megszüntetésére van szükség. azaz az infúzió sebességének és térfogatának biztosítania kell a szív teljesítményét a szervek és szövetek regionális perfúziójának megfelelő ellátása érdekében a vérkeringés jelentős centralizálása nélkül.

A kezdetben egészséges szívű betegeknél három klinikai mérföldkő a leginformatívabb: átlagos vérnyomás > 60 Hgmm. Művészet.; központi vénás nyomás - CVP > 2 cm víz. Művészet.; diurézis 50 ml/h. Kétes esetekben térfogati terheléses vizsgálatot kell végezni: 400–500 ml krisztalloid oldatot öntünk 15–20 perc alatt, és megfigyeljük a CVP és a diurézis dinamikáját. A CVP jelentős emelkedése a diurézis növekedése nélkül szívelégtelenségre utalhat, ami arra utal, hogy összetettebb és informatívabb módszerekre van szükség a hemodinamika értékelésére. Mindkét érték alacsonyan tartása hipovolémiára utal, majd ismételt, lépésről lépésre történő értékeléssel magas infúziós sebességet tartanak fenn. A diurézis fokozódása prerenális oliguriára (hipovolémiás eredetű vesék hypoperfúziója) utal. A keringési elégtelenségben szenvedő betegek infúziós terápiája világos hemodinamikai ismereteket, nagy és speciális monitorozást igényel.

A dextránok kolloid plazmapótló anyagok, ezért rendkívül hatékonyak gyors gyógyulás BCC. A dextránok speciális védő tulajdonságokkal rendelkeznek az ischaemiás betegségek és a reperfúzió ellen, amelyek kockázata mindig fennáll a nagyobb sebészeti beavatkozások során.

A dextránok negatív hatásai közé tartozik a vérlemezkék szétesése miatti vérzés kockázata (különösen a reopoliglucinra jellemző), amikor a gyógyszer jelentős dózisai (> 20 ml / kg) alkalmazása válik szükségessé, valamint a vérlemezke antigén tulajdonságainak átmeneti megváltozása. vér. A dextránok azért veszélyesek, mert képesek a vesetubulusok hámjának "égését" okozni, ezért ellenjavallt vese ischaemia és veseelégtelenség esetén. Gyakran anafilaxiás reakciókat okoznak, amelyek meglehetősen súlyosak lehetnek.

Különösen érdekes a humán albumin oldata, mivel ez egy plazmapótló természetes kolloidja. Számos kritikus állapotban, amelyet az endotélium károsodása kísér (elsősorban minden típusú szisztémás gyulladásos betegségek) az albumin képes bejutni az extravaszkuláris ágy intercelluláris terébe, így magához vonzza a vizet, és rontja az intersticiális szöveti ödémát, elsősorban a tüdőben.

A frissen fagyasztott plazma egyetlen donortól származó termék. Az FFP-t elválasztják a teljes vértől, és a vérvételt követő 6 órán belül azonnal lefagyasztják. 30°C-on tárolva műanyag zacskók 1 éven belül. Tekintettel az alvadási faktorok labilitására, az FFP-t a gyors, 37°C-os felengedés utáni első 2 órán belül kell beadni. A frissen fagyasztott plazma (FFP) transzfúziója nagy fertőzésveszélyt jelent veszélyes fertőzések mint például a HIV, hepatitis B és C stb. Az FFP transzfúziója során az anafilaxiás és pirogén reakciók gyakorisága nagyon magas, ezért figyelembe kell venni az ABO rendszer szerinti kompatibilitást. Fiatal nők esetében pedig az Rh-kompatibilitást is figyelembe kell venni.

Jelenleg az FFP használatának egyetlen abszolút indikációja a koagulopátiás vérzés megelőzése és kezelése. Az FFP két fontos funkciót lát el egyszerre - hemosztatikus és fenntartja az onkotikus nyomást. Az FFP-t hipokoagulációval, indirekt antikoagulánsok túladagolásával, terápiás plazmaferézissel, akut DIC-vel és örökletes betegségek alvadási faktorok hiányával járnak együtt.

A megfelelő terápia mutatói a beteg tiszta tudata, meleg bőr, stabil hemodinamika, súlyos tachycardia és légszomj hiánya, elegendő diurézis - 30-40 ml / órán belül.

A vérátömlesztés szövődményei: a véralvadási rendszer transzfúzió utáni rendellenességei, súlyos pirogén reakciók hipertermiás szindróma és kardiovaszkuláris dekompenzáció jelenlétével, anafilaxiás reakciók, eritrocita hemolízis, akut veseelégtelenség stb.

A legtöbb szövődmény alapja az idegen szövetek testének kilökődési reakciója. Konzerv teljes vér transzfúziójára nincs javallat, mert jelentős a transzfúziót követő reakciók, szövődmények kockázata, de a legveszélyesebb a befogadó fertőzésének magas kockázata. Akut vérzéssel műtéti beavatkozásés a BCC-hiány megfelelő pótlása, a hemoglobin és hematokrit éles csökkenése sem veszélyezteti a beteg életét, mivel érzéstelenítés alatti oxigénfogyasztás jelentősen csökken, további oxigénellátás elfogadható, a hemodilúció segít megelőzni a mikrotrombózis kialakulását és a vörösvértestek mobilizálását a vérből. depó, növeli a véráramlás sebességét, stb., az ember természeténél fogva a vörösvértestek "tartalékai" jelentősen meghaladják a valós szükségleteket, különösen nyugalmi állapotban, amelyben a beteg ebben az időben van.

1. Az eritrocitatömeg transzfúzióját a BCC helyreállítása után végezzük.

2. Súlyos társbetegségek esetén, amelyek halálhoz vezethetnek (például súlyos koszorúér-betegség a szív rosszul tolerálható súlyos vérszegénység).

3. A következő mutatók jelenlétében a beteg vörös vérében: 70-80 g / l a hemoglobin és 25% a hematokrit, és a vörösvértestek száma 2,5 millió.

A vérátömlesztés indikációi: vérzés és a vérzéscsillapítás korrekciója.

Vörösvértestek típusai: teljes vér, eritrocita tömeg, EMOLT (leukocitáktól, vérlemezkéktől sóoldattal elválasztott eritrocita tömeg). A vér intravénásan, csepegtetéssel, eldobható rendszerrel 60-100 csepp/perc sebességgel, 30-50 ml/kg térfogatban kerül beadásra. A vérátömlesztés előtt meg kell határozni a recipiens és a donor vércsoportját és Rh-faktorát, kompatibilitási tesztet kell végezni, és a beteg ágyánál biológiai kompatibilitási vizsgálatot kell végezni. Anafilaxiás reakció esetén a transzfúziót leállítják, és megkezdődnek a sokk megszüntetésére irányuló intézkedések.

A standard vérlemezke-koncentrátum kétszer centrifugált vérlemezkék szuszpenziója. A minimális vérlemezkeszám 0,5? 1012 literenként, leukociták - 0,2? 109 literenként.

A vérzéscsillapító jellemzők és a túlélés az előkészítés következő 12-24 órájában a legkifejezettebbek, de a gyógyszer a vérvételtől számított 3-5 napon belül használható fel.

A vérlemezke-koncentrátumot thrombocytopenia (leukémia, aplasia) kezelésére használják csontvelő), hemorrhagiás szindrómával járó thrombopathiával.

Súlyos, a homeosztázis súlyos zavarával járó betegségek esetén a szervezetet energiával és műanyaggal kell ellátni. Ezért, ha a szájon keresztüli táplálkozás bármilyen okból károsodott vagy teljesen lehetetlen, a beteget parenterális táplálásra kell áthelyezni.

Különböző etiológiájú kritikus körülmények között a legjelentősebb változások a fehérje anyagcserében következnek be - intenzív proteolízis figyelhető meg, különösen a harántcsíkolt izmokban.

A folyamatban lévő folyamat súlyosságától függően a testfehérjék napi 75-150 g mennyiségben katabolizálódnak (a napi fehérjeveszteséget a 11. táblázat mutatja). Ez az esszenciális aminosavak hiányához vezet, amelyeket a glükoneogenezis során energiaforrásként használnak fel, ami negatív nitrogénegyensúlyt eredményez.

11. táblázat

Napi fehérjevesztés kritikus körülmények között

A nitrogénvesztés a testtömeg csökkenéséhez vezet, mivel: 1 g nitrogén = 6,25 g fehérje (aminosav) = 25 g izomszövet. A kritikus állapot kialakulásától számított egy napon belül, megfelelő terápia nélkül, megfelelő mennyiségű esszenciális tápanyag bevitelével, saját szénhidráttartalékai kimerülnek, a szervezet fehérjékből és zsírokból kap energiát. Ebben a tekintetben nemcsak mennyiségi, hanem minőségi változásokat is végzünk az anyagcsere folyamatokban.

A parenterális táplálás fő indikációi a következők:

1) fejlődési rendellenességek gyomor-bél traktus(nyelőcső atresia, pylorus stenosis és mások, műtét előtti és posztoperatív időszak);

2) égési sérülések és sérülések szájüregés torok;

3) kiterjedt testégések;

4) hashártyagyulladás;

5) paralitikus ileus;

6) magas intestinalis fisztulák;

7) fékezhetetlen hányás;

8) kóma;

9) súlyos betegségek, amelyeket a katabolikus folyamatok fokozódása és dekompenzált anyagcserezavarok kísérnek (szepszis, tüdőgyulladás súlyos formái); 10) sorvadás és disztrófia;

11) neurózisok miatti anorexia.

A parenterális táplálást a volémiás, víz-elektrolit rendellenességek kompenzációja, a mikrokeringési zavarok, hipoxémia és metabolikus acidózis megszüntetése mellett kell végezni.

A parenterális táplálás alapelve a szervezet megfelelő mennyiségű energia és fehérje biztosítása.

Parenterális táplálás céljából a következő oldatokat használjuk.

Szénhidrátok: Bármely életkorban a legelfogadhatóbb gyógyszer a glükóz. A szénhidrátok aránya a napi étrendben legalább 50-60%. A teljes felhasználáshoz az adagolás sebességének fenntartása szükséges, a glükózt összetevőkkel kell ellátni - inzulin 1 egység 4 g-onként, kálium, az energiahasznosításban részt vevő koenzimek: piridoxál-foszfát, kokarboxiláz, liponsav és ATP - 0,5-1 mg / kg naponta intravénásan.

Megfelelő adagolás esetén az erősen koncentrált glükóz nem okoz ozmotikus diurézist és jelentős vércukorszint-emelkedést. A nitrogéntáplálkozáshoz vagy kiváló minőségű fehérje-hidrolizátumokat (aminoszol, aminon) vagy kristályos aminosavak oldatát használnak. Ezek a gyógyszerek sikeresen kombinálják az esszenciális és nem esszenciális aminosavakat, alacsony toxikusak és ritkán okoznak allergiás reakciót.

A beadott fehérjekészítmények adagja a fehérjeanyagcsere megsértésének mértékétől függ. Kompenzált rendellenességek esetén a beadott fehérje adagja napi 1 g/ttkg. A fehérje-anyagcsere dekompenzációja, amely hipoproteinémiában, az albumin-globulin együttható csökkenésében, a napi vizelet karbamidszintjének növekedésében nyilvánul meg, megnövekedett fehérjedózis (3-4 g / kg / nap) és antikatabolikus terápiát igényel. Ez magában foglalja az anabolikus hormonokat (retabolil, nerabolil - 25 mg intramuszkulárisan 1 alkalommal 5-7 napon belül), a parenterális táplálkozási program felépítését hyperalimentációs módban (140-150 kcal / testtömeg-kg naponta), proteáz inhibitorokat (kontrykal, trasylol). 1000 E/kg naponta 5-7 napig). A műanyag megfelelő asszimilációja érdekében a bevezetett nitrogén minden grammját 200-220 kcal-val kell ellátni. Az aminosavoldatokat nem szabad tömény glükózoldatokkal együtt beadni, mert mérgező keverékeket képeznek.

Az aminosavak bevezetésének relatív ellenjavallatai: vese- és májelégtelenség, sokk és hipoxia.

A többszörösen telítetlen zsírsavakat tartalmazó zsíremulziók a zsíranyagcsere korrekciójára és a parenterális táplálás kalóriatartalmának növelésére szolgálnak.

A zsír a legtöbb kalóriatartalmú termék, ennek hasznosításához azonban az optimális adagok és beadási sebesség fenntartása szükséges. A zsíremulziókat nem szabad koncentrált poliionos glükóz oldatokkal együtt beadni, valamint azok előtt és után sem.

Zsíremulziók bevezetésének ellenjavallatai: májelégtelenség, lipémia, hipoxémia, sokkos állapotok, thrombohemorrhagiás szindróma, mikrokeringési zavarok, agyödéma, hemorrhagiás diatézis. A parenterális táplálás fő összetevőinek szükséges adatait a 12. és 13. táblázat tartalmazza.

12. táblázat

A parenterális táplálás fő összetevőinek dózisai, arányai, kalóriatartalma

A parenterális táplálás felírásakor optimális dózisú vitaminokat kell beadni, amelyek sok esetben szerepet játszanak. anyagcsere folyamatok, lévén koenzimek az energiahasznosítási reakciókban.

13. táblázat

A parenterális táplálás során szükséges vitamindózisok (mg/100 kcal).

A bármely módban végrehajtott parenterális táplálás programját az összetevők kiegyensúlyozott arányának figyelembevételével kell összeállítani. A fehérjék, zsírok, szénhidrátok optimális aránya 1:1,8:5,6. A fehérjék, zsírok és szénhidrátok lebontásához és bevonásához a szintézis folyamatába bizonyos mennyiségű víz szükséges.

A vízszükséglet és az élelmiszer kalóriatartalma közötti arány 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

A nyugalmi energiafogyasztás (RCE) szükségletének kiszámítása Harris-Benedict szerint:

Férfiak - EZP = 66,5 + 13,7? tömeg, kg + 5? magasság, cm - 6,8? életkor (év).

Nők - EZP \u003d 66,5 + 9,6? tömeg, kg + 1,8? magasság, cm - 4,7? életkor (év).

A Harris-Benedict képlet alapján meghatározott EZP érték átlagosan 25 kcal/kg naponta. A számítást követően kiválasztásra kerül a páciens fizikai aktivitási faktora (PFA), a klinikai állapoton alapuló metabolikus aktivitási faktor (FMA), valamint a hőmérsékleti faktor (TF), amelyek segítségével az adott beteg energiaigénye (E). a beteg meg lesz határozva. Az FFA, FMA és TF kiszámításához használt együttható a 14. táblázatban látható.

14. táblázat

Együttható az FFA, FMA és TF kiszámításához

A napi PE meghatározásához az EZP értéket megszorozzuk FFA-val, FMA-val és TF-vel.

Súlyos mérgezés esetén aktív méregtelenítő terápia szükséges, melynek célja a méreganyagok megkötése és eltávolítása a szervezetből. Erre a célra leggyakrabban polivinilpirrolidon (neocompensan, gemodez) és zselatinol oldatokat használnak, amelyek adszorbeálják és semlegesítik a méreganyagokat, amelyeket aztán a vesék választanak ki. Ezeket az oldatokat cseppenként, 5-10 ml/ttkg mennyiségben adjuk be, C-vitamin és kálium-klorid oldat hozzáadásával legalább 1 mmol/ttkg mennyiségben. A Mafusol, amely hatékony antihipoxáns és antioxidáns, emellett kifejezett méregtelenítő tulajdonsággal is rendelkezik. Emellett javítja a vér mikrokeringését és reológiai tulajdonságait, ami szintén hozzájárul a méregtelenítő hatáshoz. Különféle mérgezésekkel, az egyik leg hatékony módszerek a méregtelenítés az erőltetett diurézis.

Erősített diurézis céljára intravénás folyadékot írnak fel súlyos mérgezés esetén, illetve enyhébb esetekben, amikor a beteg nem hajlandó inni.

A kényszerdiurézis ellenjavallatai a következők: akut szív- és érrendszeri elégtelenség és akut veseelégtelenség (anuria).

A kényszerített diurézis végrehajtása megköveteli az injektált folyadék mennyiségének és mennyiségi összetételének szigorú elszámolását, a diuretikumok időben történő kijelölését, egyértelmű klinikai és biokémiai ellenőrzést. A vízterhelés fő megoldásaként a következőket javasolják: glükóz 14,5 g; nátrium-klorid 1,2 g; nátrium-hidrogén-karbonát 2,0 g; kálium-klorid 2,2 g; desztillált víz 1000 ml-ig. Ez az oldat izotóniás, tartalmazza a szükséges mennyiségű nátrium-hidrogén-karbonátot, a kálium koncentrációja nem haladja meg a megengedettet, és a glükóz és a sók ozmotikus koncentrációjának aránya 2: 1.

A kezdeti szakaszban erőltetett diurézis, plazmapótló és bármilyen méregtelenítő oldat bevezetése is célszerű: albumin 8-10 ml/kg, gemodez vagy neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan vagy infucol 6-8 ml / kg, reopoliglyukin 15-20 ml/kg.

Az injektált oldatok teljes mennyisége körülbelül 1,5-szeresével haladja meg a napi szükségletet.

Azokat a folyékony oldatokat, amelyeket véredényen keresztül kívánnak a szervezetbe juttatni, nevezzük infúziós oldatok.

Az infúziós oldatok kötelező tulajdonságai:

• folyékonyság,
• terápiás dózisban nem mérgező, mind a vérkomponensekre, mind a szervekre nézve,
• Meglehetősen egyszerű adagolás
• az infúziós közeg semlegessége, különösen különböző gyógyszerek esetében,
• az alkalmazott megoldások relatív stabilitása.

Az infúziós oldatok osztályozása és célja

Az infúziós tápközeg főbb jellemzői szerint az oldatok több csoportját különböztetjük meg. A különböző besorolásokban 4-6 csoport van. De az úgynevezett „működő” besorolás elfogadhatóbbnak tűnik. Itt az összes infúziós oldat a következőképpen van felosztva.

• krisztalloidok.
• kolloidok.
• vérkomponens készítmények.

Alapja a szervetlen és szerves anyagokhoz való tartozás, valamint az onkotikus tulajdonságok birtoklása vagy hiánya, amelyek megváltoztatják tulajdonságaikat és használati javallataikat.

Infúziós oldatok: krisztalloidok

Minden megoldás alapja a NaCL. Oldószer is, és önmagában is kifejthet bizonyos hatásokat. A helyzet az, hogy a vérplazmában és az intercelluláris folyadékban a klór és a nátrium koncentrációja 0,9% tartományban van. Nagyjából 100 ml-ben kevesebb, mint 1 mg só van, azaz 900 mcg. Mindez lehetővé teszi, hogy a 0,9%-os sókoncentrációjú infúziós oldatok semlegesek legyenek a vérpufferrendszerek tekintetében. Más módon az ilyen megoldásokat izotóniásnak nevezik.

Ezek közé tartozik a sóoldat és a Ringer-Lock oldat. Ezenkívül bizonyos fokú konvencionálissággal ide sorolhatjuk a klozolt, a dizolt, a triszolt. Az a tény, hogy a nátrium-klorid koncentrációja szerint izotóniásak. De másrészt más sókat is hozzáadnak hozzájuk, amelyekbe ezeket az oldatokat beleöntik nagy számban elektrolit egyensúlyhiányhoz vezethet.

A krisztalloidok közé tartoznak a fiziológiás normát meghaladó, ezért hipertóniásnak nevezett elektrolitoldatok is, hipotóniásnak pedig az alacsonyabb sókoncentrációjú oldatok. De csak az első talált széles körű alkalmazást az orvostudományban. Míg ez utóbbiakat gyakrabban alkalmazzák a különböző kísérleti szimulációkban a kutatóintézetek bázisán.

A hipertóniás oldatok közé tartoznak a glükóz oldatok (5%, 25% és 40%), szódaoldat, nátrium-klorid oldat (10% és 20%).

Külön-külön a szerves savak oldatait tekintjük: borostyánkősav, ecetsav stb. Bár meg kell jegyezni, hogy oldószerként sóoldatot használnak. A kevesek egyike és a leghíresebb Reamberin.

A minőségi összetétel meglehetősen nagy különbségei ellenére a krisztalloidok hasonló jelekkel rendelkeznek.

• a BCC elsődleges feltöltése. Például 10-15%-nál kisebb vérveszteség és alacsony vérzési arány esetén. Itt sóoldatot és Ringer-oldatot használnak. Korábban, a modern kolloidok megjelenése előtt, ezek a megoldások nélkülözhetetlenek voltak a vérzéses és más típusú sokkoknál, mint az első szakasz "gyógyszerei".
• oldószerek sok gyógyszerhez. E célokra elsősorban izotóniás és enyhén hipertóniás (legfeljebb 5-10%) oldatokat alkalmaznak: sóoldatot, szterofundint, 5%-os glükózt, Ringer-oldatot.
• bizonyos elektrolitok hiányának pótlása: szterofundin, trizol, klozol, glükóz-inzulin-kálium keverék (orvosi szlengben - "polyarka").
• vérzéscsillapító szer: aminokapronsav oldat.
• energiahiány pótlása, méregtelenítés: reamberin.

Infúziós oldatok: kolloidok

Polimer szerves vegyületeken alapulnak. Rendelkeznek az úgynevezett "aktív" ozmózissal. Vagyis ellentétben a krisztalloidokkal, amelyek ozmotikus aktivitása csak gradienssel (különbséggel) nyilvánul meg, a kolloidok maguk is mutatják ezt az aktivitást. Ezért ezt a megoldáscsoportot elsősorban az ozmotikus nyomás korrigálására tervezték véredény. Ez a bcc, az intercelluláris folyadék térfogatának, és így általában a hemodinamikának stabilizálásához vezet. Más szóval, a kolloid oldatok optimális szinten tartják a vérnyomást.

Ilyen megoldások a következők: poliglucin, reopoligliukin, stabizol, gelofuzin, refortan, voluven, venozol. A Perftorant külön kell figyelembe venni, mivel ez a gyógyszer kolloid oldat tulajdonságai mellett képes "oxigént szállítani". Ennek eredményeként előnyösebb a hatalmas vérveszteség esetén. Különösen, ha nincs megfelelő vérátömlesztés - vérkomponensek transzfúziója.

Infúziós oldatok: vérkészítmények

Az előző két csoporttól eltérően ezek a készítmények „élő” alapanyagokból készülnek. Mégpedig az állatok és az emberek véréből. Ezért tulajdonságaikban leginkább a vérre hasonlítanak. Másrészt bizonyos antigénterhelést hordoznak. Vagyis egyfajta allergiás, ami korlátozza mennyiségi felhasználásukat. Általában nem haladja meg az 500, ritkábban az 1000 ml-t/nap.

Ebbe a csoportba számos olyan gyógyszer tartozik, amelyek meghatározzák (szerkezetük alapján) a hatókört.

• Albuminok. Hipoproteinémia esetén javasolt - a vérben lévő fehérje teljes mennyiségének csökkenése.
• Vérplazma. A vér minden sejtkomponensétől megtisztul, ami meghatározza fő tulajdonságait: méregtelenítés, a keringő vér folyékonyságának és térfogatának korrekciója - reo- és térfogatkorrekció.
• vérlemezke tömeg. Vérlemezke-hiány esetén alkalmazzák.
• eritrocita tömeg. Csak vörösvérsejteket tartalmaz. Olyan feltételekhez használják, amelyek alapján alacsony árak hemoglobin.
• leukocita tömeg. A leggyakrabban használt oldatok a neutrofilek és a monociták. Ezeknek a gyógyszereknek a hatálya a veleszületett immunhiány ritka eseteire korlátozódik.

Minden esetben infúziós terápiás programot kell összeállítani a kórelőzményben szereplő indoklással. Az infúziós terápia helyességének legfontosabb feltételei: adagolás, infúzió sebessége, oldatok összetétele. Nem szabad elfelejteni, hogy a túladagolás gyakran veszélyesebb, mint a folyadékhiány. Az oldatos infúziókat általában a vízháztartás szabályozásának zavara miatt végzik, így a gyors korrekció gyakran lehetetlen és veszélyes. A víz- és elektrolit-egyensúly, valamint a folyadékeloszlás súlyos zavarai általában hosszú távú, többnapos kezelést igényelnek. Az infúziós terápia során különös figyelmet kell fordítani a szív-, tüdő- és veseelégtelenségben szenvedő, idős és idős betegekre. A beteg klinikai állapotának, hemodinamikájának, légzésének, diurézisének kötelező ellenőrzése. A legjobb feltételeket a szív, a tüdő, az agy, a vesék működésének monitorozásával lehet elérni. Minél súlyosabb a beteg állapota, annál gyakrabban végeznek laboratóriumi adatok kutatását és különféle klinikai mutatókat mérnek. Nagy jelentősége van a beteg napi mérésének (mérlegágy). A normál veszteség átlagosan nem haladhatja meg a 250-500 g-ot naponta.

Az infúziós oldatok beadásának módjai

érrendszeri út. Generalizált terápia. Leggyakrabban az infúziós oldatok bevezetését a könyökhajlatban végzett vénapunkcióval végzik. Bár széles körben használják, ennek az adagolási módnak vannak hátrányai. Az oldat esetleges szivárgása a bőr alatti szövetbe, fertőzés és a véna trombózisa. Koncentrált oldatok, érfalat irritáló káliumkészítmények stb. bevezetése kizárt. Ebben a tekintetben tanácsos a szúrás helyét 24 óra elteltével vagy gyulladásos jelek megjelenésekor megváltoztatni. Kerülni kell a kar összenyomását a szúrás helye felett, hogy ne akadályozza a vér áramlását a véna mentén. Ne adjon be hipertóniás oldatokat.

A mikrokatéterek kar vénáiba történő bevezetésével végzett perkután punkció biztosítja a végtag megfelelő mozgékonyságát, és jelentősen növeli a tápközeg bevezetésének megbízhatóságát. A katéterek kis átmérője kizárja a masszív infúzió lehetőségét. Így a szúrási út hiányosságai megmaradnak.

A veneszekció (katéterezés vénás expozícióval) lehetővé teszi a katéterek behelyezését a vena cava felső és alsó részébe. A seb fertőzésének és a vénák trombózisának veszélye továbbra is fennáll, a katéterek erekben való tartózkodási ideje korlátozott.

A vena cava superior perkután katéterezése subclavia és supraclavicularis járatokkal, valamint a belső jugularis véna vitathatatlan előnyökkel jár az infúziós terápia szempontjából. Az összes rendelkezésre álló útvonal leghosszabb ideig történő működése, a szív közelségére és a centrális vénás nyomásra vonatkozó információk lehetségesek. A farmakológiai szerek bevezetése egyenértékű az intrakardiális injekciókkal. Az újraélesztés során nagy sebességű infúziót kell biztosítani. Ez az út lehetővé teszi az endokardiális stimulációt. Az infúziós közeg bevezetésére nincs korlátozás. Megteremtik a feltételeket a beteg aktív viselkedéséhez, megkönnyítik az ellátását. A trombózis és a fertőzés valószínűsége minimális, az aszepszis és a katéter gondozása szabályainak betartása mellett. Szövődmények: helyi hematómák, hemopneumothorax, hydrothorax.

Speciális terápia. A köldökvénás katéterezés és az intraumbilicalis infúziók a központi vénákba történő infúzió tulajdonságaival rendelkeznek. Az intraorganális beadás előnyét a májpatológiában használják ki, azonban a CVP mérésére nincs lehetőség.

A femoralis artéria perkután katéterezése után intraaorta infúziók javasoltak az újraélesztés során a táptalaj injektálására, a regionális véráramlás javítására és a gyógyszerek szervekbe juttatására. hasi üreg. Masszív infúziós terápia esetén előnyben részesítjük az aortán belüli beadást. Az artériás út lehetővé teszi a megfelelő vérminták vizsgálata során a vér és a CBS gázösszetételének pontos információszerzését, valamint a vérnyomás monitorozását, a MOS meghatározását cirkulográfiai módszerrel.

nem vaszkuláris útvonal. Az enterális beadás magában foglalja egy vékony szonda jelenlétét a bélben, amelyet intraoperatívan vagy endoszkópos technikákkal visznek oda.

A bélbe juttatva az izotóniás, sós és glükózos oldatok jól felszívódnak, speciálisan kiválasztott keverékek enterális táplálásra.

Az oldatok rektális adagolása korlátozott, mivel a bélben gyakorlatilag csak víz felszívódása lehetséges.

A szubkután beadás rendkívül korlátozott (csak sók és glükóz izotóniás oldatainak bevezetése elfogadható). A napi bevitt folyadék mennyisége nem haladhatja meg az 1,5 litert.

Kharitonova T. V. (Szentpétervár, Mariinszkij Kórház)
Mamontov S.E. (Szentpétervár, 18-as egészségügyi egység)

Az infúziós terápia az aneszteziológus-resuscitológus komoly eszköze, és csak két elengedhetetlen feltétel teljesülése esetén tud optimális terápiás hatást kifejteni. Az orvosnak világosan ismernie kell a gyógyszer célját, és tisztában kell lennie a hatásmechanizmusával.

A racionális infúziós terápia a legfontosabb szempont a hemodinamikai funkció fenntartásában a műtét során. Míg a műtét során mindenképpen szükséges a sav-bázis és elektrolit egyensúly, az oxigénszállítás és a normál véralvadás fenntartása, a normál intravaszkuláris térfogat az elsődleges életfenntartó paraméter.

Az intraoperatív folyadékterápia a fiziológiás folyadékszükséglet, a társbetegségek, az altatáshoz használt gyógyszerek hatásának, az érzéstelenítési technikának és a műtét során fellépő folyadékvesztésnek a felmérésén kell, hogy alapuljon.

A kritikus helyzetekben folyó infúziós terápia fő célja a megfelelő perctérfogat fenntartása a szöveti perfúzió biztosítása érdekében a lehető legalacsonyabb hidrosztatikus nyomás mellett a kapilláris lumenében. Ez azért szükséges, hogy megakadályozzuk a folyadéknak az interstitiumba való szivárgását.

1. ábra: Frank-Starling görbék különböző körülmények között (alsó - hipokinézia, középső - normál, felső - hiperkinézia).

Hemodinamika

Az optimális intravascularis térfogat (IVV) és a kamrai előterhelés fenntartása elengedhetetlen a normál szívműködéshez. Az E. G. Starling és O. Frank által a huszadik század elején kifejtett alapelvek máig formálják a vérkeringés fiziológiájáról, a patofiziológiai mechanizmusokról és ezek kijavításának módjairól alkotott felfogásunkat (1. ábra).

A szívizom összehúzódásának állapota különféle körülmények között, mint például a hypokinesia – vérzéses sokk esetén a keringési elégtelenség vagy a hyperkinesia – a szeptikus sokk korai szakaszában, olyan helyzetek példái, amelyekben a Starling erők viszonylag hibátlanul működnek.

Számos helyzet azonban megkérdőjelezi a Frank-Starling törvény egyetemességét minden kritikus feltételre.

Az instabil hemodinamika korrekciójának alapja az előterhelés fenntartása (ezt a kamra végdiasztolés térfogata jellemzi - EDV). Számos tényező befolyásolja az előterhelést. Annak megértése, hogy az EDV meghatározó tényező az előterhelésben, kulcsfontosságú momentum a hypovolemia és az akut keringési elégtelenség patofiziológiájának tanulmányozásában, mivel kritikus körülmények között a kamrai üregben kialakuló nyomás nem mindig megbízható mutatója az előterhelésnek.

2. ábra: A CVP és a DZLK változásainak összehasonlítása az előterhelés dinamikájától függően.

Az EDV és a végdiasztolés nyomás aránya mindkét kamra esetében, a nyújtás mértékétől, azaz az előterheléstől függően, mindig a térfogatot részesíti előnyben.

Jelenleg a monitorozás gyakran csak a centrális vénás nyomásra (CVP) korlátozódik, bár a jobb kamrai végdiasztolés nyomás vagy a pulmonalis kapilláris éknyomás (PCWP) mérését néha használják az előterhelés értékelésére. A CVP, a végdiasztolés nyomás és az előterhelés összehasonlítása segíthet megérteni, hogy ezek a monitorozási paraméterek mennyire eltérnek egymástól (2. ábra).

Nagyon fontos megérteni, miért tökéletlen az ilyen megfigyelés. De ugyanilyen fontos tudni, hogyan kell helyesen értelmezni az eredményeket a megfelelő hemodinamikai funkció fenntartása érdekében.

A CVP szintjét hagyományosan a vénás visszatérés mértéke és az intravaszkuláris folyadék térfogata alapján ítélik meg. Számos kritikus állapot kialakulásával azonban megfigyelhető a bal és a jobb szív munkájának deszinkronizálása (biventricularis jelenség). Ez a jelenség nem mutatható ki a CVP banális vizsgálatában. Az echokardiográfia vagy más invazív módszerek azonban pontosan értékelhetik a szívizom kontraktilitását, és meghatározhatják az infúzió és a gyógyszertámogatás további taktikáját. Ha ennek ellenére biventricularis jelenséget már azonosítottak, akkor azt olyan jelnek kell tekinteni, amely nem ad nagy reményeket a sikerhez. A pozitív eredmény eléréséhez finom egyensúlyozásra van szükség a folyadékterápia, az inotróp szerek és az értágítók között.

Ha a bal kamrai szívizom-elégtelenséget követően jobb kamrai elégtelenség alakul ki (például mitrális defektusok esetén), akkor a CVP a szív bal felének állapotát tükrözi. A legtöbb egyéb helyzetben (szeptikus sokk, aspirációs szindróma, Kardiogén sokk stb.), a CVP-számokra fókuszálva mindig késésben vagyunk mind a diagnózissal, mind az intenzív terápiával.

A csökkent vénás visszatérés következtében kialakuló artériás hipotenzió kényelmes keret a sokk klinikai fiziológiájának magyarázatához, de ezek az elképzelések sok tekintetben mechanikusak.

Ernest Henry Starling angol fiziológus egy 1918-as híres jelentésében fogalmazta meg elképzeléseit ezekről a kérdésekről. Ebben a jelentésben hivatkozik Otto Frank (1895) munkájára és néhány saját, kardiopulmonális preparátummal kapcsolatos kutatási adatára. A megalkotott és kihirdetett törvény most először mondta ki, hogy "az izomrost hossza határozza meg az izom munkáját".

O. Frank kutatásait egy izolált békaizmon végezte egy kimográf segítségével, amely most jelent meg a fiziológiai laboratóriumokban. A Frank-Starling-függőség "a szív törvénye" elnevezést Y. Henderson könnyű kezével kapta, aki egy nagyon tehetséges és találékony kísérletező volt, aki akkoriban minden figyelmét az emberek szívműködésének intravitális vizsgálatára összpontosította.

Meg kell jegyezni, hogy a Frank-Starling törvény figyelmen kívül hagyja a rostok hossza és a szívizom térfogata közötti különbséget. Azzal érveltek, hogy a törvénynek mérnie kell a kamrai töltési nyomás és a kamrai munka közötti összefüggést.

Az a benyomásunk támad, mintha mindenki csak egy ilyen „kényelmes” törvény megjelenésére várt volna, hiszen a múlt század elejének következő évtizedeiben a keringési patológiában bekövetkezett összes változásra különféle klinikai és fiziológiai magyarázatok özöne jelent meg. a „szív törvényének” álláspontja következett.

Így a Frank-Starling törvény a szívpumpa és a kapacitív erek állapotát egyetlen egész rendszerként tükrözi, de nem tükrözi a szívizom állapotát.

A megfelelő intravaszkuláris térfogat és perfúzió szokásos indikátorai, mint például a CVP, sikeresen alkalmazhatók olyan betegek monitorozására, akiknek nincs jelentős vaszkuláris patológiája és volémiás rendellenességei, akik elektív sebészeti beavatkozáson esnek át. Bonyolultabb esetekben azonban, például egyidejű szívpatológiában, súlyos sokktípusban szenvedő betegeknél gondos megfigyelés szükséges - pulmonalis artéria katéterezés, valamint transzoesophagealis echokardiográfia. Kritikus helyzetekben csak ezek a monitorozási módszerek segíthetnek megfelelően értékelni az előterhelést, az utóterhelést és a szívizom kontraktilitását.

Oxigén szállítás

A szövetek oxigénellátását a perctérfogat és az artériás vér térfogati oxigéntartalmának értéke határozza meg.

Az artériás vér oxigéntartalma a hemoglobin mennyiségétől, oxigénnel való telítettségétől és kis mértékben a plazmában oldott oxigén mennyiségétől függ. A megfelelő számú eritrocita tehát elengedhetetlen feltétele az artériás vér normál oxigéntartalmának fenntartásához, és ennek megfelelően annak szállításához. Ugyanakkor szinte minden vérveszteség esetén a szövetek oxigénéhezése nem a hemic hypoxia, hanem a keringés miatt következik be. Így az orvosnak mindenekelőtt a keringő vér mennyiségének növelése és a mikrocirkuláció normalizálása, majd a vérfunkciók helyreállítása (szállítás, immunrendszer stb.) áll az orvos előtt. Az eritrociták lehetséges alternatívái a módosított hemoglobin-készítmények és a perftoránok.

Bár a donorszűrés jelentősen csökkentette a hepatitis és a humán immundeficiencia vírus transzfúziós átvitelének kockázatát, számos transzfúziós szövődmény és lejárati dátum maradt fenn. A vérátömlesztés alternatívájaként megfontolható a perctérfogat növelése, a szöveti oxigénfelhasználás növelése és az artériás hemoglobin oxigénszaturációjának magas szintjének fenntartása. Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy a műtét után az oxigénfogyasztás meredeken megemelkedik - ez az úgynevezett posztoperatív hipermetabolikus állapot.

Elektrolit egyensúly és sav-bázis állapot

Annak ellenére, hogy a kalcium-, magnézium- és foszfátkoncentráció felmérésének és korrekciójának nagy jelentősége van a beteg kezelésében, az intraoperatív időszak fő elektrolitjai a nátrium, a kálium és a kloridok. Koncentrációjukat leginkább a krisztalloid oldatok infúziója befolyásolja.

A sóoldatok (fiziológiás nátrium-klorid oldat és Ringer-laktát) befolyásolják a nátrium-klorid sejten kívüli koncentrációját és a sav-bázis állapotot. A műtét során és a posztoperatív időszakban az aldoszteron koncentrációja a vérben meredeken megemelkedik, ami a vese tubulusaiban a nátrium reabszorpciójának növekedéséhez vezet. Ez megköveteli a negatív anion (azaz a klorid) egyensúlyi újraabszorpcióját vagy egy hidrogén- vagy káliumion szekrécióját, hogy a vesetubulusok elektromosan semlegesek maradjanak. Sós nátrium-klorid oldat alkalmazásakor a kálium- és hidrogénionok szekréciója meredeken csökken, aminek következtében hiperkloremiás metabolikus acidózis alakulhat ki.

A rövid lumen tartózkodási idő és a viszonylag alacsony nátriumtartalom érvek a sós nátrium-klorid oldat alkalmazása ellen a műtéti vérveszteség kezelésére. A gyakorlatban leggyakrabban használt sóoldat a nátrium-klorid oldat és a kiegyensúlyozott sóoldatok, például a Ringer-laktát oldat. A legjobb sóoldatok káliumot tartalmaznak, de óvatosan kell alkalmazni a hyperkalaemiás betegeknél, különösen a veseelégtelenségben szenvedőknél. Azt is szem előtt kell tartania, hogy a Ringer-laktát oldat kalciumot tartalmaz. Ezért a Ringer-laktát oldat nem használható olyan esetekben, amikor citrátos vér infúziót terveznek.

A Ringer-laktát oldat alkalmazása fiziológiásabb, mivel a nátrium/klorid arány megmarad, és nem alakul ki acidózis. A Ringer-laktát oldat nagy mennyiségben történő infúziója a posztoperatív időszakban alkalózishoz vezethet, mivel a laktát-anyagcsere eredményeként bikarbonát képződik. Ebben az esetben tanácsos lehet káliumot és kalciumot hozzáadni ezekhez a standard oldatokhoz.

Szőlőcukor

A glükóz bevonását az infúziós terápia intraoperatív programjába már régóta tárgyalják. Hagyományosan a glükózt műtét során adják be a hipoglikémia megelőzésére és a fehérjekatabolizmus korlátozására. A hipo- és hiperglikémia megelőzése különösen fontos diabetes mellitusban és májbetegségben szenvedő betegeknél. A szénhidrát-anyagcserét erősen befolyásoló betegségek hiányában a glükózoldatok mellőzhetők.

A hiperglikémia, amelyet hiperozmolaritás, ozmotikus diurézis és az agyszövetek acidózisa kísér, a glükózoldatok túlzott fogyasztásának következményei. Mivel az agy csak glükózzal működik, hipoxia esetén megindul az anaerob glükóz-anyagcsere, és acidózis alakul ki. Minél hosszabb az acidózis időtartama, annál valószínűbb az idegsejtek halála vagy visszafordíthatatlan károsodása. Ezekben az esetekben a glükóz oldatok használata abszolút ellenjavallt. A glükózoldatok intraoperatív alkalmazásának egyetlen indikációja a hipoglikémia megelőzése és kezelése.

alvadási faktorok

A véralvadási faktor hiánya vérzéshez vezethet, ezért vérkészítmények, köztük frissen fagyasztott plazma, vérlemezkék vagy krioprecipitátum javallata. A véralvadási faktor hiányának okai lehetnek: hemodilúció, disszeminált intravaszkuláris koaguláció, hematopoiesis-szuppresszió, hypersplenismus és a véralvadási faktorok szintézisének hiánya. Ezenkívül előfordulhat a vérlemezkék működésének megsértése, mind endogén (például urémiával), mind exogén (szalicilátok és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek szedése) jellegű. Az októl függetlenül a vérkomponensek transzfúziója előtt feltétlenül szükséges a véralvadási zavarok meghatározása és megerősítése.

A műtét során leggyakrabban előforduló koagulopátia a hígításos thrombocytopenia, amely gyakran fordul elő vörösvértestek, kolloid és krisztalloid oldatok tömeges transzfúziójával.

A véralvadási faktor hiánya májműködési zavar hiányában ritka, de nem szabad elfelejteni, hogy a labilis alvadási faktorok (VII. és VIII. faktor) mindössze 20-30%-a marad meg a bankos vérben. A sebészeti betegek vérlemezke-transzfúziójának indikációja a súlyos thrombocytopenia (50 000-75 000). A standard alvadási idő 2-4-szeres növekedése a friss fagyasztott plazma infúzióját jelzi, vérzés jelenlétében 1 g/l alatti fibrinogénszint pedig krioprecipitátum szükségességét jelzi.

Infúziós terápia

Mennyiségi szempontok

A műtét alatti infúziós terápia mennyiségét számos különböző tényező befolyásolja (1. táblázat). Semmi esetre sem hagyhatja figyelmen kívül a folyadék intravaszkuláris térfogatának (IVV) állapotának felmérésének eredményeit a műtét előtt.

A hipovolémiát gyakran krónikus artériás magas vérnyomással kombinálják, ami a teljes vaszkuláris rezisztencia növekedését okozza. Az érágy térfogatát befolyásolják azok a különféle gyógyszerek is, amelyeket a páciens hosszú ideig szedett a műtét előtt, vagy amelyeket preoperatív készítményként használtak.

Ha a betegnek olyan rendellenességei vannak, mint émelygés, hányás, hiperozmolaritás, polyuria, vérzés, égési sérülések vagy alultápláltság, akkor preoperatív hypovolaemiára kell számítani. Gyakran a VSO-folyadék újraeloszlása, krónikus vérveszteség, valamint változatlan, sőt esetenként növekvő testtömeg miatt is felismeretlenül marad. Ebben a helyzetben a volémiás rendellenességek okai lehetnek: bélműködési zavar, szepszis, akut tüdőkárosodás szindróma, ascites, pleurális folyadékgyülem és hormonális mediátorok felszabadulása. Mindezeket a folyamatokat gyakran a kapillárisok permeabilitásának növekedése kíséri, ami az intravaszkuláris folyadék térfogatának elvesztését eredményezi az intersticiális és más terekbe.

A preoperatív folyadékhiány korrekciója sarokköve a súlyos artériás hipotenzió és a hypoperfúziós szindróma megelőzésének az érzéstelenítés során.

A hiány kompenzálásakor emlékezni kell arra, hogy hipovolémiás sokk hiányában a folyadékbevitel maximális megengedett sebessége 20 ml / kg / óra (vagy testfelület tekintetében 600 ml / m 2 / óra). Az érzéstelenítés és a műtét megkezdéséhez szükséges hemodinamikai stabilizációt a következő mutatók jellemzik:

A vérnyomás nem alacsonyabb, mint 100 Hgmm. Művészet.

CVP a víztől 8-12 cm-en belül. Művészet.

diurézis 0,7-1 ml/kg/óra

Minden óvintézkedés ellenére az indukció mindenképpen a vénás visszaáramlás csökkenésével jár együtt. Az érzéstelenítés indukálására használt intravénás érzéstelenítők, beleértve a nátrium-tiopentált és a propofolt, jelentősen csökkentik a teljes vaszkuláris rezisztenciát, és csökkenthetik a szívizom kontraktilitását is. Más gyógyszereket is használnak az érzéstelenítés fenntartására - például az etomidát, a brietal, a dormicum vagy az opiátok nagy dózisban szintén artériás hipotenziót válthatnak ki a szimpatikus-mellékvese rendszer gátlása miatt. Az izomrelaxánsok hisztamin (curare és atrakurium) felszabadulásához vezethetnek, és csökkenthetik a teljes vaszkuláris rezisztenciát, vagy növelhetik a vénás depók térfogatát a kifejezett izomrelaxáció miatt. Minden inhalációs érzéstelenítő csökkenti a vaszkuláris ellenállást és gátolja a szívizom összehúzódását.

Asztal. Az intraoperatív infúziós terápia volumenét befolyásoló tényezők

A közvetlenül az érzéstelenítés beindítása után megkezdett mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) különösen veszélyes a hypovolaemiás betegek számára, mivel a pozitív belégzési nyomás jelentősen csökkenti az előterhelést. A regionális fájdalomcsillapítási módszerek, mint például az epidurális és spinális érzéstelenítés, életképes alternatíva lehet. Általános érzéstelenítés abban az esetben, ha megvannak a feltételek és az idő a folyadékhiány pótlására. Mindezeket a módszereket azonban szimpatikus blokád kíséri, amely két-négy szegmenssel a szenzoros blokk fölé nyúlik, és ez végzetes lehet az alsó végtagok vérlerakódása miatt hypovolaemiás beteg számára.

A gyakorlatban két megelőző intézkedést alkalmaznak, amelyek jól beváltak az artériás hipotenzió megelőzésében epidurális és spinális érzéstelenítés során: az alsó végtagok szoros kötése rugalmas kötéssel és 6% -os hidroxi-etil-keményítő (Refortan) oldat előinfúziója.

Az érzéstelenítés hatásai mellett magát a műtétet sem lehet figyelmen kívül hagyni. Vérzés, asciticus vagy pleurális folyadékgyülem eltávolítása, nagy mennyiségű folyadék használata a műtéti seb mosására (különösen olyan esetekben, amikor ennek a folyadéknak a tömeges felszívódása lehetséges, mint például a prosztata adenoma reszekciója során) - mindez befolyásolja az intravaszkuláris folyadék térfogata.

A beteg helyzete, maga a technika és a hőmérséklet változása jelentős hatással van a vénás visszaáramlásra és az értónusra. Sok általános érzéstelenítő értágító, és használatuk körülbelül 5%-kal növeli a bőrön keresztüli hőveszteséget. Az érzéstelenítés a hőtermelést is mintegy 20-30%-kal csökkenti. Mindezek a tényezők hozzájárulnak a hipovolémia növekedéséhez. Figyelembe kell venni a folyadék újraeloszlását és elpárolgását is a műtéti területről (függetlenül attól, hogy milyen műtétről van szó).

Az elmúlt 40 év során rengeteg álláspont jelent meg a hasi és mellkasi műtétek során alkalmazott infúziós terápiáról. Mielőtt az intravaszkuláris folyadék térfogati újraeloszlásának modern elmélete megjelent, úgy gondolták, hogy a műtét során a só- és vízvisszatartás diktálja a folyadékkorlátozás követelményeit a térfogati túlterhelés elkerülése érdekében. Ez a nézőpont az aldoszteron és az antidiuretikus hormon emelkedett koncentrációjának regisztrálásán alapult a műtét során. Az a tény, hogy az aldoszteron felszabadulása a működési stresszre adott válasz, régóta és feltétel nélkül bizonyított tény. Ezenkívül a mechanikus szellőztetés folyamatos pozitív nyomású üzemmódban tovább hozzájárul az oliguria kialakulásához.

A közelmúltban bizonyítékok merültek fel a „harmadik térbe” történő folyadékveszteségről, és a legtöbb klinikus egyetértett abban, hogy a műtét során mind az extracelluláris, mind az intravaszkuláris folyadék térfogathiánya van.

Sok éven át, különösen a megjelenése előtt invazív módszerek A preload és a perctérfogat monitorozása során a klinikusok csak empirikus számításokat tudtak végezni az infúziós terápia tekintetében a műtét helye és időtartama alapján. Ebben az esetben a hasi beavatkozások esetében az infúzió sebessége körülbelül 10-15 ml/kg/h krisztalloid oldat, plusz a vérveszteség pótlásához és a gyógyszerek beadásához szükséges oldatok.

Mellkasi beavatkozások esetén az infúzió sebessége 5-7,5 ml/kg/óra. Bár az ilyen szigorú határokat már nem tartják be, el kell mondanunk, hogy az ilyen infúziós sebességek bizonyos fokú bizalmat adnak az extracelluláris folyadékhiány pótlásának megfelelőségében. A modern hemodinamikai monitorozás és a sebészeti beavatkozások új módszereinek klinikai gyakorlatba történő bevezetésével az orvosok már nem alkalmaznak sémákat, hanem egyéni megközelítést biztosítanak minden beteg számára az adott betegség patofiziológiájának, a műtéti beavatkozás módszerének és a farmakológiai ismereteknek megfelelően. az alkalmazott érzéstelenítők tulajdonságait.

A műtét során az infúziós terápia mennyiségét hozzáadják a vérveszteség pótlásához és a gyógyszerek beadásához szükséges folyadék mennyiségéhez. A vérveszteség mindig a folyadék újraeloszlásával, valamint az extracelluláris és intracelluláris folyadék térfogatának csökkenésével jár. Emlékeztetni kell arra, hogy a fő veszélyt a páciensre nem a vörösvértestek elvesztése jelenti, hanem a hemodinamikai rendellenességek, ezért az infúziós terápia fő feladata a bcc kompenzálása. A vérveszteséget úgy pótolják, hogy a befecskendezett folyadék mennyisége nagyobb, mint az elvesztett vér mennyisége. A tartósított vér nem az optimális transzfúziós közeg erre a célra: acidotikus, alacsony oxigénkapacitású, vörösvértesteinek akár 30%-a aggregátumok formájában van, amelyek elzárják a tüdő kapillárisait. Amikor a vérveszteséget krisztalloid oldatokkal kompenzálják, háromszor több krisztalloid oldat szükséges az intravaszkuláris folyadék megfelelő térfogatának fenntartásához, mint amennyi vérveszteség volt.

Figyelembe kell venni a hasi műtétek során fellépő folyadékveszteséget is, de az ilyen veszteségeket nagyon nehéz felmérni. Korábban úgy gondolták, hogy a hasüregben végzett nagyobb beavatkozások után folyadékkorlátozásra van szükség a tüdőödéma és a pangásos szívelégtelenség kialakulásának megelőzésére. Ez valóban megtörténhet, mivel a posztoperatív időszakban a folyadék eltolódása a szövetközi tér felé fordulhat elő. Feltételezhető, hogy ez az újraelosztás az érpermeabilitás változásán alapul. Ennek a permeabilitás-változásnak az oka lehet a gyulladást elősegítő citokinek, köztük a 6-os és 8-as interleukin, valamint a tumor nekrózis faktor (TNFa) felszabadulása a műtétre adott stresszválasz eredményeként. Bár kevés reprodukálható tanulmány létezik erről, az endotoxémia lehetséges forrása az ischaemiás vagy traumás nyálkahártya.

Mindezen mechanizmusok ellenére az elmúlt 25 év során kialakult egy stabil álláspont, hogy a műtét során megfelelő folyadékterápia szükséges az előterhelés és a perctérfogat fenntartásához. A szívizom kontraktilitásának romlása esetén az infúziós terápiát olyan térfogatban kell végrehajtani, hogy fenntartsák a minimális kocetikus-diasztolés nyomást (vagyis a DZLK-nak 12-15 Hgmm tartományban kell lennie), amely lehetővé teszi a gyógyszerek alkalmazását. inotróp alátámasztására ezen a háttéren. A posztoperatív időszakban a folyadékkorlátozás és a diurézis szabályozásának szükségességét az alapbetegség patofiziológiája határozza meg.

3. táblázat: Az intraoperatív időszakban az infúziós terápia megoldásainak kiválasztásának kritériumai

• Endothel permeabilitás
• Oxigén szállítás
• Alvadási faktorok
• Kolloid onkotikus nyomás
• Szöveti ödéma Elektrolit egyensúly
• Sav-bázis állapot
• Glükóz anyagcsere
• Agyi rendellenességek

Minőségi szempontok

Az egyik vagy másik megoldás melletti fő érvek az adott klinikai helyzetet jellemző különböző mutatók helyes értelmezésére, a gyógyszer fizikai-kémiai tulajdonságainak ezzel való összevethetőségére kell, hogy alapozzanak (lásd Melléklet).

A kolloid oldatok nagy onkotikus nyomással rendelkeznek, aminek következtében elsősorban az intravaszkuláris szektorban oszlanak el, és oda mozgatják a vizet intersticiális terükből. Minél nagyobb az oldott molekula, annál erősebb az onkotikus hatás, és annál kisebb a képessége, hogy az interstitiumba jutva vagy a vese glomerulusaiban szűrve elhagyja az érágyat. Ugyanakkor a közepes molekulatömegű kolloidok értékes tulajdonsága, hogy képesek javítani a vér reológiai tulajdonságait, ami az utóterhelés csökkenéséhez és a szöveti véráramlás növekedéséhez vezet. A dextránok trombocita-ellenes tulajdonságai lehetővé teszik ezeknek a gyógyszereknek a használatát a kapilláriságy "blokkolásának feloldására" (azonban 20 ml / kg / napnál nagyobb dózis esetén a koagulopátia kialakulásának kockázata valós).

A kristályos oldatok hozzávetőleges arányban oszlanak el: 25% - az intravaszkuláris, 75% - az intersticiális térben.

Külön vannak glükózoldatok: térfogateloszlás - 12% az intravaszkuláris szektorban, 33% - az interstitiumban, 55% - az intracelluláris szektorban.

Az alábbiakban bemutatjuk (3. táblázat) a különböző oldatok hatását a CCP-re, az intersticiális folyadék térfogatára és az extracelluláris folyadék térfogatára 250 ml injektált oldatra vonatkoztatva.

3. táblázat A folyékony szektorok térfogatának változása 250 ml oldat bevezetésével

Az oxigénszállítás és a véralvadási rendszer hiányának kompenzálásához vérkomponensek transzfúziója szükséges. A választás továbbra is a krisztalloid oldatoknál marad, ha a fő zavarok az elektrolit egyensúlyt vagy a sav-bázis állapotot érintik. A glükóz oldatok alkalmazása, különösen agyi érkatasztrófák és sebészeti beavatkozások esetén, jelenleg nem javasolt, mivel súlyosbítják az agyszövetek acidózisát.

Az elmúlt 30 év során a legtöbb vita a kolloidok és krisztalloidok támogatói között merült fel, mint a műtéti vérveszteség kompenzálásának eszközeként. Ernest Henry Starling (1866-1927) - a kolloid erők membránokon keresztüli folyadékszállításra gyakorolt ​​hatásának elméletének alapítója. Azok az elvek, amelyek a híres Starling-egyenlet alapját képezték 1896-ban, ma is aktuálisak. A jól ismert Starling-egyenletben szereplő erőegyensúly a legkényelmesebb modell nemcsak a károsodott vaszkuláris endoteliális permeabilitás körülményei között megfigyelhető problémák többségének magyarázatára, hanem a különböző infúziós gyógyszerek felírása során fellépő hatások előrejelzésére is (3. ábra). ).

3. ábra Starling erőegyensúly a tüdőkapillárisok szintjén

Ismeretes, hogy a teljes plazma kolloid-onkotikus nyomás (COP) körülbelül 90%-át az albumin hozza létre. Sőt, ez a fő erő, amely képes a folyadékot a kapillárisban tartani. A vita akkor kezdődött, amikor megjelentek olyan tanulmányok, amelyek kijelentették, hogy a COPD csökkenésével a víz felhalmozódik a tüdőben. E szerzők ellenzői azt írták, hogy a kapilláris permeabilitás növekedése lehetővé teszi a kolloid részecskék szabad áthaladását a membránokon, ami kiegyenlíti a kolloid onkotikus nyomás eltolódásait. Azt is kimutatták, hogy a kolloidok sok bajt okozhatnak – nagy részecskéik "eltömítik" a nyirokkapillárisokat, ezáltal vizet vonzanak a tüdő interstitiumába (ez a kis és közepes molekulatömegű kolloidokra vonatkozó érv ma is teljesen érvényes).

Érdekesek nyolc randomizált klinikai vizsgálat metaanalízisének adatai, amelyekben az intravénás terápiát kolloidokkal vagy krisztalloidokkal hasonlították össze. A traumás profillal rendelkező betegek mortalitásbeli különbsége 2,3% (több a kolloid oldatot alkalmazó csoportban), és 7,8% (több a krisztalloidokat alkalmazó csoportban) a sérülés nélküli betegeknél. Arra a következtetésre jutottak, hogy a nyilvánvalóan fokozott kapilláris permeabilitású betegeknél a kolloidok kijelölése veszélyes lehet, minden más esetben hatásos. Számos kísérleti modellen és in klinikai kutatás nem kaptunk egyértelmű összefüggést a kolloid-onkotikus nyomás, a beadott oldat típusa és a tüdőben lévő extravascularis víz mennyisége között.

4. táblázat A kolloidok és krisztalloidok előnyei és hátrányai

Így az intraoperatív időszakban az infúziós terápiás programnak kétféle megoldás racionális kombinációján kell alapulnia. Egy másik kérdés, hogy milyen megoldásokat alkalmazzunk olyan kritikus állapotokban, amelyek többrendszerű diszfunkció szindrómával járnak, és ezért az endotélium általános károsodásának hátterében.

A kereskedelemben jelenleg kapható kolloid készítmények a dextránok, zselatin oldatok, plazma, albumin és hidroxi-etil-keményítő oldatok.

A dextrán egy alacsony molekulatömegű kolloid oldat, amelyet a perifériás véráramlás javítására és a keringő plazma térfogatának pótlására használnak.

A dextrán oldatok 40 000 és 70 000 D átlagos molekulatömegű glükóz polimerekből álló kolloidok. A klinikán a BCC helyettesítésére használt első kolloid egy akácból származó vegyes poliszacharid volt. Ez az első világháború idején történt. Utána be klinikai gyakorlat zselatin oldatokat, dextránokat és szintetikus polineptideket vezettek be. Mindazonáltal mindegyikük meglehetősen nagy gyakorisággal fordult elő anafilaktoid reakciókban, valamint negatív hatással volt a hemokoagulációs rendszerre. A dextránok hátrányai, amelyek veszélyessé teszik alkalmazásukat többrendszeri elégtelenségben és az endotélium általános károsodásában szenvedő betegeknél, mindenekelőtt az, hogy képesek kiváltani és fokozni a fibrinolízist, megváltoztatni a VIII-as faktor aktivitását. Emellett a dextrán oldatok dextrán szindrómát (tüdő-, vesekárosodást, hipokoagulációt) is kiválthatnak (4. ábra).

A kritikus állapotú betegek zselatinoldatait szintén rendkívül óvatosan kell alkalmazni. A zselatin fokozza az interleukin-1b felszabadulását, ami serkenti a gyulladásos változásokat az endotéliumban. Általános gyulladásos reakció és az endotélium általános károsodása esetén ez a veszély drámaian megnő. A zselatinkészítmények infúziója a fibronektin koncentrációjának csökkenéséhez vezet, ami tovább növelheti az endotélium permeabilitását. Ezeknek a gyógyszereknek a bevezetése hozzájárul a hisztamin felszabadulás növekedéséhez, ami jól ismert sajnálatos következményekkel jár. Vannak olyan vélemények, hogy a zselatin készítmények növelhetik a vérzési időt, ronthatják a vérrögképződést és a vérlemezke-aggregációt, ami az oldatok megnövekedett kalciumion-tartalmának köszönhető.

Speciális helyzet alakult ki a zselatin oldatok felhasználásának biztonsága tekintetében a szarvasmarhák fertőző szivacsos agyvelőbántalma ("bolond tehenek") kórokozójának terjedésének veszélye miatt, amelyet a hagyományos sterilizációs eljárások nem inaktiválnak. Ezzel kapcsolatban vannak információk a zselatinkészítményeken keresztüli fertőzés veszélyéről [I].

A szövődménymentes vérzéses sokk kolloidokkal és krisztalloidokkal egyaránt kezelhető. Endothel sérülés hiányában a tüdőfunkcióban alig vagy egyáltalán nincs szignifikáns különbség sem kolloid beadás után, sem krisztalloid beadás után. Hasonló ellentmondások vannak a krisztalloidok és kolloidok izotóniás oldatainak koponyaűri nyomásnövelő képességét illetően is.

Az agyat a perifériás szövetektől eltérően a vér-agy gát választja el az erek lumenétől, amely endothel sejtekből áll, amelyek hatékonyan megakadályozzák nemcsak a plazmafehérjék, hanem a kis molekulatömegű ionok, például a nátrium, a kálium átjutását is. és kloridok. Az a nátrium, amely nem jut át ​​szabadon a vér-agy gáton, ozmotikus gradienst hoz létre ezen a gáton. A plazma nátriumkoncentrációjának csökkentése drasztikusan csökkenti a plazma ozmolalitását, és ezáltal növeli az agyszövet víztartalmát. Ezzel szemben a nátrium koncentrációjának meredek növekedése a vérben növeli a plazma ozmolalitását, és a víz az agyszövetből az erek lumenébe kerül. Mivel a vér-agy gát gyakorlatilag áthatolhatatlan a fehérjék számára, a kolloidokról hagyományosan úgy gondolják, hogy kevésbé növelik a koponyaűri nyomást, mint a krisztalloidokat.

allergiás reakciók közepes és nagy molekulatömegű dextránok alkalmazásakor elég gyakran fejlődnek ki. Ezek annak a ténynek köszönhetőek, hogy szinte minden ember testében vannak antitestek a bakteriális poliszacharidok ellen. Ezek az antitestek kölcsönhatásba lépnek az injektált dextránokkal és aktiválják a komplementrendszert, ami viszont vazoaktív mediátorok felszabadulásához vezet.

Vérplazma

A frissen fagyasztott plazma (FFP) három fő fehérje keveréke: albumin, globulin és fibrinogén. Az albumin koncentrációja a plazmában kétszerese a globulin koncentrációjának és 15-szöröse a fibrinogén koncentrációjának. Az onkotikus nyomást nagyobb mértékben határozza meg a kolloid molekulák száma, mint méretük. Ezt megerősíti az a tény, hogy a KOI több mint 75%-a albumint képez. A plazma onkotikus nyomásának fennmaradó részét a globulinfrakció határozza meg. A fibrinogén kis szerepet játszik ebben a folyamatban.

Bár minden plazma szigorú szűrési eljárásokon megy keresztül, fennáll a fertőzés átvitelének bizonyos kockázata: például hepatitis C - 1 eset 3300 transzfundált adagból, hepatitis B - 1 eset 200 000 adagból és HIV fertőzés - 1 eset 225 000 adagból.

A transzfúziós tüdőödéma rendkívül veszélyes szövődmény, amely szerencsére ritkán (5000 transzfúzióból 1) fordul elő, de ennek ellenére komolyan beárnyékolhatja az intenzív kezelés folyamatát. És még ha a plazmatranszfúzió szövődményei nem is fordulnak elő alveoláris tüdőödéma formájában, nagyon nagy az esély a légzőrendszer állapotának jelentős romlására és a mechanikus lélegeztetés meghosszabbítására. Ennek a szövődménynek az oka a donor plazmájával érkező antitestek leukoagglutinációs reakciója. Az FFP donor leukocitákat tartalmaz. Egyszeri adagban 0,1 és 1 x 10 hüvelyk közötti mennyiségben lehetnek jelen. A kritikus állapotú betegekben az idegen leukociták, akárcsak a sajátjuk, jelentős tényezőt jelentenek a szisztémás gyulladásos válasz kialakulásában, ami az ezt követő általános károsodással jár. A folyamat indukálható a neutrofilek aktiválásával, a vaszkuláris endotéliumhoz való adhéziójával (elsősorban ezek a tüdőkeringés erei).Minden ezt követő esemény a sejtmembránokat károsító biológiailag aktív anyagok felszabadulásával jár. és megváltoztatja a vaszkuláris endotélium érzékenységét a vazopresszorokra és aktiválja a véralvadási faktorokat (5. ábra).

Ebben a tekintetben az FFP-t a legszigorúbb jelzések szerint kell használni. Ezeket az indikációkat csak a véralvadási faktorok helyreállításának szükségessége korlátozhatja.

A hidroxietilezett keményítő az amilopektin szintetikus származéka, amelyet kukorica- vagy cirokkeményítőből nyernek. Elágazó szerkezetben összekapcsolt D-glükóz egységekből áll. Az etilén-oxid és az amilonektin közötti reakció lúgos katalizátor jelenlétében hidroxi-etilt ad a glükózmolekulák láncához. Ezek a hidroxi-etil-csoportok megakadályozzák a képződött anyag amiláz általi hidrolízisét, ezáltal meghosszabbítják a véráramban maradási idejét. A szubsztitúció mértéke (0-tól 1-ig terjedő számban kifejezve) a hidroxi-etil-molekulák által elfoglalt glükózláncok számát tükrözi. A szubsztitúció mértéke a reakcióidő változtatásával szabályozható, a keletkező molekulák mérete pedig a kiindulási termék savas hidrolízisével szabályozható.

A hidroxietilezett keményítő oldatai polidiszperzek és különböző tömegű molekulákat tartalmaznak. Minél nagyobb a molekulatömeg, például 200 000-450 000, és a szubsztitúció mértéke (0,5-0,7), annál tovább marad a gyógyszer az ér lumenében. A 200 000 D átlagos molekulatömegű és 0,5 szubsztitúciós fokú gyógyszereket a Pentastarch farmakológiai csoportba, a 450 000 D nagy molekulatömegű és 0,7 szubsztitúciós fokú gyógyszereket a Hetastarch farmakológiai csoportba soroltuk.

A tömeg szerinti átlagos molekulatömeget (Mw) az egyes molekulafajták tömeghányadából és molekulatömegükből számítjuk.

Minél kisebb a molekulatömeg és minél több az alacsony molekulatömegű frakció a polidiszperz készítményben, annál nagyobb a kolloid-onkotikus nyomás (COP).

Így hatékony KOI értékek mellett ezek az oldatok nagy molekulatömegűek, ami előre meghatározza alkalmazásuk előnyeit az albuminnal, plazmával és dextránokkal szemben fokozott endoteliális permeabilitás esetén.

A hidroxi-etilezett keményítő oldatai képesek „lezárni” az endotélium pórusait, amelyek károsodásának különböző formáiban jelennek meg.

A hidroxi-etil-keményítő oldatai általában 24 órán belül befolyásolják az intravaszkuláris folyadék térfogatát. Az elimináció fő módja a vesén keresztül történő kiválasztódás. Az 59 kilodaltonnál kisebb molekulatömegű HES polimereket glomeruláris szűréssel szinte azonnal eltávolítják a vérből. A szűréssel történő renális elimináció a nagyobb fragmensek kisebbre történő hidrolízise után folytatódik.

Feltételezzük, hogy a nagyobb molekulák nem lépnek be az intersticiális térbe, míg a kisebbek éppen ellenkezőleg, könnyen kiszűrhetők, és növelik az onkotikus nyomást az intersticiális térben. Azonban R. L. Conheim és munkatársai munkái. kétségbe vonja ezt az állítást. A szerzők azt sugallják, hogy a kapillárisok kis pórusokkal (1-es reflexióval) és nagy pórusokkal (0-ás reflektanciával) is rendelkeznek, és a "kapilláris szivárgás" szindrómában szenvedő betegeknél nem a méret, hanem a pórusok száma változik. pórusokat.

A HES megoldások által létrehozott onkotikus nyomás nem befolyásolja az átmenő áramot nagy pórusok, de főleg a kis pórusokon keresztül hat az áramra, amelyek többsége a hajszálerekben van.

Azonban V.A. Zikria et al. és más kutatók kimutatták, hogy a keményítő-HES-oldatok molekulatömeg-eloszlása ​​és szubsztitúciós foka jelentősen befolyásolja a "kapilláris szivárgást" és a szöveti ödémát. Ezek a szerzők azt javasolták, hogy bizonyos méretű és háromdimenziós konfigurációjú hidroxi-etil-keményítő molekulák fizikailag „lezárják” a hibás kapillárisokat. Csábító, de hogyan lehet tesztelni, hogy egy ilyen érdekes modell működik-e?

Úgy tűnik, hogy a HES oldatok, ellentétben a frissen fagyasztott plazmával és krisztalloid oldatokkal, csökkenthetik a "kapilláris szivárgást" és a szöveti ödémát. Ischaemia-reperfúziós sérülés körülményei között a HES oldatok csökkentik a tüdőkárosodás mértékét és belső szervek, valamint a xantin-oxidáz felszabadulása. Ezenkívül ezekben a vizsgálatokban a hidroxi-etilezett keményítőoldatokkal kezelt állatok gyomornyálkahártyájának pH-ja jelentősen magasabb volt, mint a Ringer-laktát oldattal kezelt állatoké.

A szepszises betegek májfunkciója és nyálkahártyájának pH-ja jelentősen javul a hidroxi-etil-keményítő alkalmazása után, míg albumin infúzió hatására ezek a funkciók nem változnak.

Hipovolémiás sokk esetén a HES-oldatokkal végzett infúziós terápia csökkenti a tüdőödéma előfordulását az albumin és a nátrium-klorid oldat használatához képest.

Az infúziós terápia, amely magában foglalja a HES oldatait is, a keringő adhéziós molekulák szintjének csökkenéséhez vezet súlyos traumában vagy szepszisben szenvedő betegeknél. A keringő adhéziós molekulák szintjének csökkenése az endothel károsodásának vagy aktivációjának csökkenését jelezheti.

Egy in vitro kísérletben R.E. Collis és mtsai. kimutatták, hogy a HES oldatok az albuminnal ellentétben gátolják a von Willebrand faktor felszabadulását az endothel sejtekből. Ez arra utal, hogy a HES képes gátolni a P-szelektin expresszióját és az endoteliális sejtek aktiválódását. Mivel a leukociták és az endotélium közötti kölcsönhatások meghatározzák a transzendoteliális kimenetet és a leukociták szöveti beszűrődését, ez a hatás patogén mechanizmus csökkentheti a szövetkárosodás súlyosságát számos kritikus állapotban.

Mindezen kísérleti és klinikai megfigyelésekből az következik, hogy a hidroxi-etil-keményítő molekulák a felszíni receptorokhoz kötődnek, és befolyásolják az adhéziós molekulák szintézisének sebességét. Nyilvánvalóan az adhéziós molekulák szintézise sebességének csökkenése is bekövetkezhet a szabad gyökök hidroxi-etil-keményítő általi inaktiválása és esetleg a citokinek felszabadulás csökkenése miatt. A dextránok és az albumin oldatainak hatásának vizsgálatakor ezen hatások egyike sem tapasztalható.

Mit mondhatunk még a hidroxi-etil-keményítő oldatairól? További terápiás hatásuk van: csökkentik a keringő VIII-as faktor és a von Willebrand faktor koncentrációját. Ez láthatóan inkább a Refortanhoz kapcsolódik, és játszható fontos szerep kezdetben alacsony véralvadási faktor-koncentrációjú betegeknél, vagy olyan sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél, ahol feltétlenül megbízható vérzéscsillapítás szükséges.

A HES hatása a véralvadási folyamatokra a mikrovaszkultúrában előnyös lehet szepszisben szenvedő betegeknél. Nem is beszélve a hidroxi-etil-keményítő vesedonoroknál történő alkalmazásáról (amelyben megállapították az agyhalál diagnózisát), és a gyógyszer ezt követő hatásáról a recipiensek veseműködésére. Egyes szerzők, akik tanulmányozták ezt a problémát, a vesefunkció romlását észlelték a gyógyszer alkalmazása után. A HES az ozmotikus nephrosishoz hasonló károsodást okozhat a donor vese proximális és disztális tubulusaiban. Ugyanez a tubulusok károsodása figyelhető meg más kolloidok használatával, amelyek infúzióját különféle kritikus körülmények között hajtják végre. Az ilyen károsodások jelentősége az egyetlen vesét szedő donorok (vagyis normális agyműködésű egészséges emberek) számára továbbra is tisztázatlan. Számunkra azonban úgy tűnik, hogy az ilyen károsodások előfordulásában sokkal nagyobb szerepet játszik a hemodinamika állapota, és nem a kolloid oldatok kijelölése.

A hidroxietilezett keményítőoldatok adagja nem haladhatja meg a 20 ml/kg-ot a vérlemezkék és a retikuloendoteliális rendszer esetleges diszfunkciója miatt.

Következtetés

Az intraoperatív infúziós terápia komoly eszköz a mortalitás és morbiditás csökkentésére. Az intraoperatív időszakban a megfelelő hemodinamika, különösen a preload és a perctérfogat fenntartása elengedhetetlen a súlyos kardiovaszkuláris szövődmények megelőzéséhez mind az indukciós, mind a fő érzéstelenítés során. Az érzéstelenítők farmakológiájának ismerete, a beteg helyes helyzete a műtőasztalon, a hőmérséklet betartása, légzéstámogatás, a műtéti beavatkozás módjának megválasztása, a műtét területe és időtartama, a vérveszteség mértéke, ill. szöveti trauma – ezeket a tényezőket kell figyelembe venni az infúzió mennyiségének meghatározásakor.

A megfelelő intravaszkuláris folyadéktérfogat és előterhelés fenntartása fontos a normál szöveti perfúzió fenntartásához. Bár minden bizonnyal a beadott folyadék mennyisége a fő tényező, figyelembe kell venni a beadott folyadék minőségi jellemzőit is: az oxigénszállítást fokozó képességét, a véralvadásra, az elektrolit egyensúlyra és a sav-bázis állapotra gyakorolt ​​hatást. A hazai szakirodalomban hiteles és részletes tanulmányok jelentek meg, amelyek a hidroxi-etil-keményítő oldatainak alkalmazásakor is bizonyítanak közvetlen és közvetett gazdasági hatást.

Kritikus körülmények között, amelyek az endotélium általános károsodásával és a plazma onkotikus nyomásának csökkenésével járnak, az infúziós terápiás programban a választott gyógyszerek különböző koncentrációjú és molekulatömegű hidroxietil-keményítő oldatok (Refortan, Stabizol és mások).

Irodalom

1. Goldina O.A., Gorbacsovszkij Yu.V. Előny modern gyógyszerek hidroxietil-keményítő a plazmahelyettesítő infúziós oldatok között Vérszolgálati Értesítő. - 1998.-№3. - S. 41-45.
2. Zilber A.P., Shifman E.M. Szülészet aneszteziológus szemével. "A kritikus orvoslás epódái", Z.Z. -Petrozavodsk: PetrGU Kiadó. -1997. - S. 67-68.

Molchanov I.V., Mihslson V.A., Goldina O.A., Gorbacsovszkij Yu.V. Modern tendenciák a kolloid oldatok fejlesztésében és felhasználásában az intenzív terápiában // Bulletin of the blood service of Russia. - 1999. -№3. - S. 43-50.

3. Molchanov I.V., Szerov V.N., Afonin N.I., Abubakirova A.M., Baranov I.I., Goldina O.A., Gorbacsovszkij Yu.V. Alapvető infúziós-transzfúziós terápia. Farmako-gazdasági szempontok // Közlemény az intenzív terápiáról. - 2000. -№1.-S. 3-13.
4. Shifman E.M. Klinikai farmakológia és az akut keringési elégtelenség intenzív terápiájának modern elvei // A kritikus ellátás orvostudomány aktuális problémái. - Petrozavodsk: PetrGU Kiadó. - 1994. - S. 51-63.
5. Shifman E.M. Modern elvekés a kritikus állapotok infúziós terápiájának módszerei a szülészetben // A kritikus állapotok orvoslásának aktuális problémái. - Petrozavodszk. -1997.- S. 30 - 54.
6. Axon RN, Baird MS, Lang JD, el "al. PentaLyte csökkenti a tüdősérülést aorta elzáródás-reperfúzió után. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990.
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W. és mtsai. A térfogatterápia és a pentoxifillin infúzió hatása a keringő adhéziós molekulákra traumás betegekben // Anesztézia. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T. és mtsai. A különböző volumenterápiás sémák hatása a kritikus állapotú betegek keringésének szabályozóira // Br. J. Anaesth. - 1996. - V. 77. - P. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C. et al. A hidroxi-etil-keményítő hatása agyhalott vese donorokban a veseműködésre vesetranszplantált recipienseknél // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. A hidroxi-etil-keményítő és más plazmatérfogat-helyettesítők hatása az endot-hélsejtek aktiválására; In vitro vizsgálat // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. Egy egyszerűsített kétpórusos szűrési modell megmagyarázza a hipoproteinémia hatásait a tüdő és a lágyszöveti nyirokáramlásra ébren birkákban // Microvasc. Res. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

8. Dodd R.Y. A transzfúzióval átvitt fertőzés kockázata // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C. és társai. A dextrán 40 beadása által okozott anuriás akut veseelégtelenség // Ren. Sikertelen.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H. és munkatársai. A jobb mesenterialis artériás perfúzió fenntartása megakadályozza a megnövekedett bélnyálkahártya permeabilitást endotoxikus sertéseknél // Sebészet. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E. és munkatársai. A Hextend (hetastarch-oldat) csökkenti a többszörös szervi sérüléseket és a xantin-oxidáz felszabadulását hepatoenteralis ischaemia-reperfúzió után nyulakban // Crit. Gondozási Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Hipertóniás sóoldatok alkalmazása agyödéma és intracranialis hypertonia kezelésében // Crit. Care Med. - 2000.- V. 28. - P. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A. és munkatársai. Folyadékos újraélesztés keringési sokkban: Az albumin, a hetakeményítő és a sóinfúziók kardiorespirációs hatásainak összehasonlítása hipovolémiás és szeptikus sokkban szenvedő betegeknél // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - P. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Intraoperatív folyadékkezelés – mit és mennyit? //Mellkas. -1999.-V.115. -P. 106-112.
11. Velanovich V. Crystaloid versus kolloid folyadék újraélesztés: a mortalitás metaanalízise// Sebészet.- 1989.-V. 105. - P. 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. A kapilláris permeabilitás biofizikai megközelítése // Sebészet. - 1989. - V. 105. - P. 625-631.

infúziós terápia.

Infúziós terápia- ez egy gyógyszer és biológiai folyadék intravénásán vagy bőr alá adott csepegtető injekciója vagy infúziója a szervezet víz-elektrolit, sav-bázis egyensúlyának normalizálására, valamint kényszerdiurézisre (vízhajtókkal kombinálva).

Javallatok infúziós terápiához: minden típusú sokk, vérveszteség, hipovolémia, folyadék-, elektrolit- és fehérjeveszteség féktelen hányás, intenzív hasmenés, folyadékbevitel megtagadása, égési sérülések, vesebetegség következtében; a bázikus ionok (nátrium, kálium, klór stb.) megsértése, acidózis, alkalózis és mérgezés.

Ellenjavallatok Az infúziós terápia az akut szív- és érrendszeri elégtelenség, tüdőödéma és anuria.

Az infúziós terápia alapelvei

Az infúzió kockázatának, valamint az arra való felkészülésnek alacsonyabbnak kell lennie, mint az infúziós terápia várható pozitív eredménye.

Az infúziót mindig a felé kell irányítani pozitív eredményeket. Szélsőséges esetekben nem súlyosbíthatja a beteg állapotát.

Az infúzió alatt folyamatosan figyelemmel kell kísérni mind a beteg állapotát, mind a szervezet munkájának összes mutatóját.

Magából az infúziós eljárásból származó szövődmények megelőzése: thrombophlebitis, DIC, szepszis, hipotermia.

Az infúziós terápia céljai: BCC helyreállítása, hypovolemia megszüntetése, megfelelő perctérfogat biztosítása, normál plazmaozmolaritás fenntartása és helyreállítása, megfelelő mikrokeringés biztosítása, vérsejtek aggregációjának megakadályozása, a vér oxigénszállítási funkciójának normalizálása.

Az alap és a korrekciós I. t megkülönböztetése Az alap I. t célja a szervezet élettani víz- vagy elektrolitszükségletének biztosítása. A Corrective I. g. célja a víz, elektrolit, fehérje egyensúly és a vér változásainak korrekciója a hiányzó térfogati komponensek (extracelluláris és sejtnedv) pótlásával, a vízterek zavart összetételének, ozmolaritásának, hemoglobinszintjének és plazma kolloid ozmotikus nyomásának normalizálásával. .

Az infúziós oldatokat krisztalloidokra és kolloidokra osztják. NAK NEK krisztalloid ide tartoznak a cukrok (glükóz, fruktóz) és elektrolitok oldatai. Lehetnek izotóniás, hipotóniás és hipertóniás a normál plazmaozmolaritás értékéhez képest. A cukoroldatok jelentik a szabad (elektrolitmentes) víz fő forrását, ezért használják fenntartó hidratáló terápiára és a szabadvízhiány korrekciójára. A minimális élettani vízszükséglet 1200 ml/ nap Az elektrolit-veszteség kompenzálására elektrolitoldatokat (fiziológiás, Ringer, Ringer - Locke, lactasol stb.) használnak. A fiziológiás sóoldat, a Ringer-, Ringer-Locke-oldatok ionösszetétele nem felel meg a plazma ionösszetételének, mivel ezekben a főbbek a nátrium- és klórionok, és az utóbbiak koncentrációja jelentősen meghaladja a plazmakoncentrációját. Az elektrolitoldatok a főként ezekből az ionokból álló extracelluláris folyadék akut elvesztése esetén javasoltak. Az átlagos napi nátriumszükséglet 85 meq/m 2 és teljes mértékben ellátható elektrolitoldatokkal. Napi káliumszükséglet (51 meq/m 2 ) töltse fel a polarizáló káliumkeverékeket glükózoldatokkal és inzulinnal. Vigyen fel 0,89%-os nátrium-klorid-oldatot, Ringer- és Ringer-Locke-oldatot, 5%-os nátrium-klorid-oldatot, 5-40%-os glükózoldatot és egyéb oldatokat. Intravénásan és szubkután, sugárban (súlyos kiszáradás esetén) és csepegtetve adják be, 10-50 ml/kg vagy nagyobb mennyiségben. Ezek a megoldások nem okoznak szövődményeket, kivéve a túladagolást.

0,89%-os nátrium-klorid oldat Izotóniás az emberi vérplazmával szemben, ezért gyorsan kiürül az érrendszerből, csak átmenetileg növeli a keringő folyadék mennyiségét, így vérveszteségben és sokkhatásban nem kielégítő a hatékonysága. A hipertóniás oldatokat (3-5-10%) intravénásan és külsőleg alkalmazzák. Külsőleg alkalmazva hozzájárulnak a genny felszabadulásához, antimikrobiális hatást fejtenek ki, intravénásan alkalmazva fokozzák a diurézist és kompenzálják a nátrium- és klórionok hiányát.

Ringer megoldása- többkomponensű élettani megoldás. Több szervetlen só, például nátrium-klorid, kálium-klorid, kalcium-klorid és nátrium-hidrogén-karbonát desztillált vizes oldata, pontos koncentrációban a pH-oldat savasságának stabilizálására pufferkomponensként. Adja meg intravénásan csepegtetve 500-1000 ml / nap dózisban. A teljes napi adag a testtömeg 2-6%-a.

Glükóz oldatok. Izotóniás oldat (5%) - s / c, egyenként 300-500 ml; in / in (csepp) - 300-2000 ml / nap. Hipertóniás oldatok (10% és 20%) - in / in, egyszer - 10-50 ml vagy csepegtető legfeljebb 300 ml / nap.

Aszkorbinsav oldat injekcióhoz. In / in - 1 ml 10% -os vagy 1-3 ml 5% -os oldat. A legnagyobb adag: egyszeri - legfeljebb 200 mg, napi - 500 mg.

Az izotóniás folyadék elvesztésének kompenzálására (égési sérülések, hashártyagyulladás, bélelzáródás, szeptikus és hipovolémiás sokk esetén) plazmához közeli elektrolit-összetételű oldatokat (laktazol, Ringer-laktát oldat) használnak. A plazma ozmolaritás éles csökkenésével (250 alatt mosm/l) használjon hipertóniás (3%-os) nátrium-klorid oldatokat. A plazma nátriumkoncentrációjának növekedésével 130-ra mmol/l A nátrium-klorid hipertóniás oldatainak bevezetését leállítják, és izotóniás oldatokat írnak elő (laktazol, Ringer-laktát és fiziológiás oldatok). A hipernatrémia okozta plazmaozmolaritás növekedésével olyan oldatokat használnak, amelyek csökkentik a plazma ozmolaritást: először 2,5% és 5% glükózoldatok, majd hipotóniás és izotóniás elektrolit oldatok glükózoldatokkal 1:1 arányban.

Kolloid oldatok nagy molekulatömegű anyagok oldatai. Hozzájárulnak a folyadék visszatartásához az érrendszerben. Ide tartoznak a dextránok, a zselatin, a keményítő, valamint az albumin, a fehérje és a plazma. Hemodez, polyglucin, reopoliglyukin, reogluman használatosak. A kolloidok molekulatömege nagyobb, mint a krisztalloidoké, ami biztosítja az érágyban való hosszabb tartózkodást. A kolloid oldatok gyorsabban állítják helyre a plazma térfogatát, mint a krisztalloidok, ezért plazmapótlónak nevezik őket. A dextrán- és keményítőoldatok hemodinamikai hatásukat tekintve lényegesen felülmúlják a krisztalloid oldatokat. Az anti-sokk hatás eléréséhez lényegesen kisebb mennyiségre van szükség ezekből a közegekből a glükóz- vagy elektrolitoldatokhoz képest. Folyadéktérfogat-csökkenés esetén, különösen vér- és plazmaveszteség esetén, ezek az oldatok gyorsan növelik a vénás beáramlást a szívbe, kitöltik a szívüregeket, a perctérfogatot és stabilizálják a vérnyomást. A kolloid oldatok azonban gyorsabban okozhatják a keringési túlterhelést, mint a krisztalloidok. Beadási módok - intravénásan, ritkábban szubkután és csepegtetve. A dextránok teljes napi adagja nem haladhatja meg az 1,5-2-t g/kg a vérzés veszélye miatt, amely a véralvadási rendszer rendellenességei következtében léphet fel. Néha vesekárosodás (dextrán vese) és anafilaxiás reakciók lépnek fel. Méregtelenítő tulajdonsággal rendelkeznek. Parenterális táplálás forrásaként alkalmazzák őket abban az esetben, ha tartósan megtagadják az evést, vagy nem tudnak szájon át táplálkozni. Vér és kazein hidrolizineket használnak (alvezin-neo, poliamin, lipofundin stb.). Aminosavakat, lipideket és glükózt tartalmaznak.

Akut hipovolémia és sokk esetén kolloid oldatokat használnak közegként, amelyek gyorsan helyreállítják az intravaszkuláris térfogatot. Hemorrhagiás sokk esetén a kezelés kezdeti szakaszában poliglucint vagy bármely más 60 000-70 000 molekulatömegű dextránt használnak a keringő vér (BCC) térfogatának gyors helyreállítására, amelyet nagyon gyorsan, legfeljebb 1 térfogatban transzfundálnak. l. Az elvesztett vérmennyiséget zselatinnal, plazmával és véroldatokkal pótolják. Az elvesztett vértérfogat egy részét izotóniás elektrolit oldatok adásával kompenzálják, lehetőleg kiegyensúlyozott összetételű, az elvesztett térfogat arányában 3:1 vagy 4:1 arányban. A folyadékmennyiség elvesztésével járó sokk esetén nemcsak a BCC helyreállítására van szükség, hanem a szervezet víz- és elektrolitszükségletének teljes kielégítésére is. Az albumint a plazmafehérjék szintjének korrigálására használják.

A folyadékhiány vérveszteség vagy ozmolaritási zavarok hiányában történő kezelésében a fő dolog ennek a térfogatnak a kiegyensúlyozott sóoldatokkal történő pótlása. Mérsékelt folyadékhiány esetén izotóniás elektrolit oldatokat írnak elő (2,5-3,5 l/nap). Jelentős folyadékveszteség esetén az infúziók mennyiségének sokkal nagyobbnak kell lennie.

Az infúziós folyadék térfogata. Van egy egyszerű képlet, amelyet L. Denis (1962) javasolt:

fokú kiszáradással (legfeljebb 5%) - 130-170 ml / kg / 24 óra;

2. fokozat (5-10%) - 170-200 ml / kg / 24 óra;

3. fokozat (> 10%) - 200-220 ml / kg / 24 óra.

Az infúzió napi összmennyiségének kiszámítása a következőképpen történik: az életkorral összefüggő fiziológiai szükséglethez a tömeg csökkenésével (vízhiány) megfelelő mennyiségű folyadékot adunk. Ezenkívül minden testtömegkilogrammhoz 30-60 ml-t adunk az áramveszteségek fedezésére. Hipertermia és magas környezeti hőmérséklet esetén 10 ml infúziót adunk a 37 ° -ot meghaladó testhőmérséklet minden egyes fokához. A kiszámított folyadék teljes térfogatának 75-80% -át intravénásan injektálják, a többit ital formájában adják be.

A napi infúziós terápia mennyiségének kiszámítása: Univerzális módszer:(Minden típusú kiszáradásra).

Hangerő = napi szükséglet + kóros veszteségek + hiány.

napi szükséglet - 20-30 ml/kg; 20 fokot meghaladó környezeti hőmérsékleten

Minden fokhoz +1 ml/kg.

Patológiai veszteségek:

Hányás - körülbelül 20-30 ml / kg (jobb mérni a veszteségek mennyiségét);

Hasmenés - 20-40 ml / kg (jobb mérni a veszteségek mértékét);

Bél parézis - 20-40 ml / kg;

Hőmérséklet - +1 fok = +10ml/kg;

RR több mint 20 percenként - + 1 levegővétel = +1 ml/kg ;

A lefolyókból, szondából stb. kibocsátott mennyiség;

A poliuria - diurézis meghaladja az egyéni napi szükségletet.

Kiszáradás: 1. A bőr rugalmassága vagy turgora; 2. A hólyag tartalma; 3. Testtömeg.

Fiziológiai vizsgálat: a bőr rugalmassága vagy turgora a kiszáradás hozzávetőleges mértéke:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - a bőr turgora könnyen csökken;

6-8% - a bőr turgora észrevehetően csökken;

10-12% - a bőrredő a helyén marad;

Metrogil oldat.Összetevők: metronidazol, nátrium-klorid, citromsav (monohidrát), vízmentes nátrium-hidrogén-foszfát, injekcióhoz való víz. Antiprotozoális és antimikrobiális gyógyszer, az 5-nitroimidazol származéka. A gyógyszer beadása / bevezetése súlyos fertőzésekre javallt, valamint abban az esetben, ha nincs lehetőség a gyógyszer bevételére.

Felnőttek és 12 év feletti gyermekek - kezdeti dózisban 0,5-1 g intravénásan csepegtetve (az infúzió időtartama - 30-40 perc), majd 8 óránként 500 mg 5 ml / perc sebességgel. Jó toleranciával az első 2-3 infúzió után áttérnek sugárhajtású beadásra. A kezelés időtartama 7 nap. Szükség esetén az intravénás beadást hosszabb ideig folytatjuk. A maximális napi adag 4 g. A jelzések szerint fenntartó bevitelre kell áttérni, napi 3-szor 400 mg-os adaggal.

Vérzéscsillapító gyógyszerekhez krioprecipitátum, protrombin komplex, fibrinogén. A krioprecipitátum nagy mennyiségben tartalmaz antihemofil globulint (VIII véralvadási faktor) és von Willebrand faktort, valamint fibrinogént, fibrinstabilizáló XIII-as faktort és egyéb fehérjék szennyeződéseit. A készítményeket műanyag zacskókban vagy fiolákban állítják elő fagyasztott vagy szárított formában. A fibrinogén felhasználása korlátozott: fibrinogénhiány okozta vérzésre javallt.