כיצד לפעול כאשר עורק הקרוטיד מוזרק. נזק ופציעה של מצב המטופל הצוואר

פציעות של כלי הצוואר הם אקראיים, אבל הם מסוכנים מאוד בשל הסיכון של התפתחות מאיים על החיים דימום, הפרעות נשימיות או נוירולוגיות. ספרות אלה מתייחסות לפצעים של שלווים וגם בזמן מלחמה. תדירות הנזק כמעט אינה מכובדת (טבלה)

פצעים של עורקים קארויד במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה היו לעתים קרובות יותר פיצול (72.39%) מאשר כדור (24.68%). ב peacetime, פצעים קריר יותר נרצחו - 92.75%, כלי נשק - 7.25%. פציעות מבודדות של כלי צוואר מהווים 57%, בשילוב עם נזק עצבי - 42.9%. פועם hematomas ללא סימנים של דימום חיצוני נצפו ב 29% פצועים.

עם זאת, המספר האמיתי של צוואר וסקולרי פציעות הוא הרבה יותר גדול. זאת בשל העובדה כי רוב אלה מושפעים על ידי נזק סגור לעורקים של הצוואר (הפער של שכבות של כלי השיט או שחיקה hematoma, עצם) מאושפז לתוך בתי חולים לפי סוג של סיבוכים (הפרה חריפה של המוח המוח במחזור, פגיעה מוחית).

גורם להפרות זרימת הדם על כלי תא המטען פגיעה סגורה צוואר הם: החבורה של קיר כלי הדם עם שינויים באינטימה ואת היווצרות של טרומבלה;

• החריטה של \u200b\u200bאינטרימה ומתפתלת אותו בתוך הספינה עם הסגר; _ דימום תחת פגז אינטרימלי עם צמצום של לומן;
• דימום לתוך הקונכייה האמצעית של העורק עם התפתחות של מפרצת המפריד.

פציעה העורק מסוכנת על ידי פיתוח של פקקת שלו ביום הראשון לאחר הפציעה. פקקת כתוצאה של פציעה עורק הקארוטיד הפנימי, 13% מכלל פקקת הם 13%. הפרת זרימת המוח יכולה להיגרם לא רק על ידי פקקת, אלא גם עווית עורקה מנומנמת, מבוא של נובוקאין לאזור התפוצצות של עורק הקרוטיד הכולל של הצומת כוכב, חזר על 2-3 פעמים ביום.

עם נזק פתוח כלי עיקריים צוואר רוב הקורבנות מתים בזירת האירוע מדממת מסיבית - 91.1% מכלל הגורמים למוות בפציעה של הצוואר, ו -17.3% מהפצועים יכולים להינצל בעת מתן הראשון טיפול רפואי.

עם נזק מבודד לבידורי הצוואר החיצוניים (9.2% מכלל פציעות הצוואר), זה יכול להיעשות עם אצבע פשוטה לחוץ. עבור עצירה זמנית של דימום, מחברי העבודה ממליצים על לחצי האצבע של עורק הצוואר הכללי לתהליך הרוחב של ה -6 חוליה צוואר הרחם; לחץ על כלי עם אצבעות שלך בפצע או הטלת קליפים; צמוד טמפונאד פצעים דרך הבתולה. אבל, כמו V. ס 'נאלץ בצדק, הטלת מלחציים hemostatic במהלך פציעות של אזור זה צריך להתבצע רק תחת שליטה של \u200b\u200bראייה. מספר מחברים ציינו כי רק בשל פצעים צמודים והטלת תפרים נדירים, ניתן להציל את חייו של הקורבן ברוב המקרים ברוב המכריע. במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, פצעי טאגונדה היה השיטה העיקרית של התחנה הסופית של הדימום והוחלה ב -75% מהפצועים בצוואר, ליאגעת עורק הצוואר - ב -12.5%, התפר של עורק הצוואר - ב 12.5 % הפצועים.

אבל דרגות שונות חומרה דימום חיצוני עם פצעים ירי עם כלי נשק של כלי תא המטען נצפתה ב 52% פצועים. כאשר צוואר הצוואר, זה קורה במחצית המקרים. בהיעדר הדימום החיצוני, מפרצת פועמת יכולה להיווצר או להמטומה עם התפשטות לקראת מדיה. לפיכך, במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, כאשר סך עורק הצוואר נפצע, דימום נצפה בהיסטוריה של הפצועים בהיסטוריה, ב 1/3 - פועם hematoma, ב 40% - hematoma עירוני.

התמותה בפציעות מבודדות של כלי הצוואר ביוטיים היא 50%, ועם הידור - 83.3%. עם פציעות של הצוואר עם נזק לעורק הצוואר הכללי במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, 19.7% מתו, עורק הצריכה הפנימית - 32%, עורק חיצוני - 12.3%. סיבת המוות בפצעים של העורקים המנומנמים ב -71.4% היתה דימום פזרני, ב -14.3% - תסמרתה של כלי המוח, ב -14.3% - הפרת תפקוד המוח. תמותה בנזק טראומטי לעורק החוליות היא 80-90%.

הסיבות למותם של קורבנות במהלך הפציעה של כלי הצוואר בבתי חולים כירורגיים הינם כרגע כמעט אותו דבר: ברובם המכריע של המקרים, המוות מתרחש מדמם בלתי צפוי מן הווריד הצוואר הפנימי, מן המוח איסכמיה בשל ההלבשה של ה עורקים קרוטידים, מן ההלם hemorrhagic במהלך דימום.

הסיווג המלא ביותר של כלי נשק של צוואר צוואר הצוואר הוצע אקדמאי פטרובסקי ב.ו.ו על פי סיווג זה, הסוגים הבאים של כלי נשק של הצוואר נבדלים:

אבל - משיק ועיוור, לא לחדור את אישור הספינה;

ב ' - פצעים עיוורים חודרים את הסליקה של כלי השיט;

ב - פצעים לרוחב של כלי עם חור אחד בקיר שלה;

ז ' - פציעות קצה עד סוף;

ד ' - הפסקה מלאה של כלי השיט;

- - הרס רחב של כלי השיט.

אבחנה של פצעים של כלי הצוואר, מלווה דימום חיצוני, לא קשה. אבל הפציעות של כלי הצוואר לא ניתן ללוות דימום חיצוני. היו קשיים באבחון של פצעים של עורק הצוואר הפנימי במקרים בהם נסגר הפצע עם מצמד דם.

כריכה פנימית כריכה פנימית מובילה ב 40% מהמקרים להפרות חמורות של זרימת המוח נותן 25% של תוצאות קטלניות. הפרעת המחזור המוח במהלך ההלבשה של העורקים הכוללים או הפנימיים יכולים לפתח מיד או אחרי כמה שעות או ימים. עם זאת, עדותה להטלת ליגטורה על עורק הצוואר במהלך נזקיה בזמן המלחמה נשמרת לשלום. להפסיק לדמם מן הענפים של עורק הצוואר החיצוני, כמו גם בוהק של זה מתרחשת בדרך כלל ללא סיבוכים ומוצגים בכל המקרים. קשירת כלי השיט להפסיק לדמם צריך להתבצע בפצע.

לדברי Zhivyuto I. ד ', התחבושת של עורק הצוואר הכללי גרמה להפרות מוחיות ב -20.6% מהפצועים, ו -11.9% היו תוצאה קטלנית. עם קשירת עורק הקרוטיד הכולל, 30% מהפצועים, ואת עורק הצוואר הפנימי - 80% למות. Petrovsky ב V. רואה את ההלבשה של עורק הקרוטיד השמאלי מסוכן יותר מימין.

כיום, התערבויות כירורגיות (מבצע שיקום, קשירת ואפילו טמפונדה) מותר להשיג התאוששות ב -85.2%.

הצוואר הוא אחד החלקים החשובים מאוד של הגוף האנושי. אפילו פגיעה חסרת משמעות יכולה להוביל לאספרסיה או לשנות את קצב הלב.

עם פגיעה משמעותית, שלושה איברים חשובים מופרים: המוח, הריאות והלבבות.

תמונה 1. צוואר נזק עשוי לדרוש טיפול רציני בבית החולים. מקור: Flickr (קורט מייסנר).

המבנה של הצוואר וחוליות צוואר הרחם

הצוואר מורכב שבעה חוליות, שכבות מרובות שְׁרִיר ו fascia, איברים מורכבים, כלי שיט ו עֲצַבִּים. מסגרת המשרד של הצוואר היא עמוד חוליות. החוליה כאן דק מאוד וקטן. הם הגדילו את הגמישות, אבל התנגדות השפעה קטנה. כל השפעה מכנית עלולה לגרום לפציעה. מחלקת צוואר הרחם עמוד שדרה.

שני החוליות הראשונים נבדלים במבנה משאר עמוד השדרה. הם הבעלים של התכונה החשובה ביותר - להחזיק את הגולגולת, ללא קשר לתפקידו. החוליה הראשונה נקראת אטלנטה. זה שטוח לחלוטין, יש רק קשתות ו משטחים מפרקיםאשר הגולגולת מצורפת. חוליה שנייה - צִיר. הוא נבדל על ידי נוכחות של תהליך שיניים, שבו, כמו על ציר, החוליה הראשונה נע יחד עם הגולגולת.

חמש העצמות הנותרות אינן שונות מחוליות אחרות. הם מורכבים מגוף, קשתות ותהליכים.

השרירים הצוואר מחולק על ידי משטח ו עָמוֹק. הם מספקים את התנועה של הראש, הלסת התחתונה ואת השפה. בנוסף, השרירים הם הגנה טבעית של איברים, כלי, עצבים ועצמות צוואר.

הערה! יש לציין כי בתחום זה השרירים הם דקים למדי. על פני השטח הקדמי לאורך קו האמצע, הם בכלל לא. לכן כל תצורות אנטומיות של הצוואר מוגנות חלושות מפני פציעות וזעזועים.

תחת קוסובו, הליכה ושרירים עירוניים היטב משני הצדדים לעבור העורקים מנומנמים, ירם וינה ו עצבים נודדים. הנזק שלהם נושא את הסכנה של התוצאה הקטלנית.

סוגי פגיעה בעין

בעבודתם של רקמות רכות של הצוואר לעבור דרך היווצרות אנטומית חיונית. אלה כוללים: Larynx, קנה הנשימה, הגרון, הוושט, כלי, אספקת דם ועצבים, מתן פונקציות חיוניות של הגוף.

צוואר צוואר מסווגים בהתאם למנגנון הטראומטייזציה ומהם פגומים.

שׁוֹט

זה סוג של פציעות לרוב לקבל נהגים ונוסעים במהלך תאונת הרכב. ואת הפציעה הזאת אופייני עבור אלה בזמן ההתנגשות של המכונית עם מכשול היה מהודק על ידי חגורת בטיחות.

במקרה זה, יש כיפוף חד ודחיית הצוואר. בדים של גוף האדם אינם מיועדים למטענים כאלה, ולכן השרירים, הגידים, נזק לחוליות.

שֶׁל עַמוּד הַשִׁדרָה

שנקרא פציעה עמוד שדרה ללא קשר ללוקליזציה שלה. חוט השדרה עובר בין קשתות חוליות תעלת השדרה. כל מכה שנופלת על הצוואר מאחוריה יכולה לגרום נזק לחוט השדרה.

זה מסוכן כי עם פגמים משמעותיים אפשרי ללא רגישות ותנועות באיבר העליון.

לפעמים גם הרגישות והתנועה סובלת גפיים תחתונות או כל הגוף.

עם הפוכה מלאה של חוט השדרה ברמה של מערכת צוואר הרחם אפשרי להפסיק לנשום ואת זרימת הדם. פציעות קלות יכול לגרום תחושה של כאב בצוואר, paresthesia גפיים עליונות.

מינים אחרים

בין הפציעות האחרים נמצאים לרוב:

• נזק זוהר. זה עולה אם המכה נופלת על המשטח הקדמי של הצוואר לאורך קו האמצע שלה באמצע השלישי. במקביל, סחוסים דקים פגומים ונושם קשה.
• טראומה קנה הצהרה. המנגנון דומה לזו הקודמת, אבל המכה נופלת על השליש התחתון של הצוואר.
• . הוא מתעורר אם המכה צריכה להיות מאחור בכיוון אלכסוני. זה עשוי גם לפגוע בעורק החוליים.
• נזק לשרירים העירוניים. זה יכול להיות כמו בראשית טראומטית ודלקתית. במקביל יש מדרון של הצוואר לעבר השריר הפגום.

תסמינים של פציעה בצוואר

סימנים של נזק לצוואר תלויים בסוג הפציעה, האפשרויות הבאות אפשריות:

• כאב בצוואר, גדל בעת נהיגה;
• כְּאֵב רֹאשׁ;
• סְחַרחוֹרֶת;
• קושי לנשום;
• קושי לבלוע מזון;
• צמצום או חוסר רגישות של חלקים שונים של הגוף;
• הפחתת או היעדר השתקפויות איבר;
• הפרת בין אופניים של הגפיים;
• תפקוד לקוי של איברי האגן ואיברים חלל הבטן (השתנה לא רצונית, צואה, paresis מעיים).

עזרה ראשונה

הדבר הראשון שנעשה עם קבלת נזק הצוואר הוא immobilize סבלני. הקורבן לא ניתן להרים, לתת לו לשנות את מיקום הגוף באופן עצמאי, להעביר או לזוז. יש צורך להוציא את כל התנועות של הצוואר. אם יש סוג צווארון של שאגה, זה חייב להיות בזהירות לשים על הצוואר.

מתי שׁוֹפֵעַ מְדַמֵם, זה הכרחי לֶאֱכוֹף צְרִיף. במקביל, קרן וסקולרית עם צמיג צריך להיות מוגן מפני הצד השלם.

זה חשוב! יש צורך להתקשר במהירות לצוות האמבולנס. הובלה מושפעת באופן עצמאי לא יכול בשום פנים ואופן.

אבחון

קודם כל, כדי לאבחן את הפציעה בצוואר, יש צורך לאסוף כראוי אנמונזה. נסיבות הנזק שנרכשו חשיבות.

אחרי זה, הקורבן עושה תַצלוּם רֶנטגֵן. עם זה, אתה יכול לראות את החוליות ולהעריך את שלמותם.

במקרה של חשד לנזק רקמות רכות או חוט השדרה, במקום רנטגן אתה יכול לעשות Kt. אוֹ Mri.. במקביל, כל מבנים הצוואר דמיינו היטב.

הערה! עבור עמוד השדרה, שברים דחיסה אופייניים כאשר שיטוח אחד או יותר חוליות. לפעמים החוליות נהרסה כל כך הרבה כפי שהם לא דמיינו בתמונה בכלל.

טיפול בצוואר פציעה

צוואר פציעות דורשים טיפול שמרני, ולעתים קרובות כירורגי. זה לעתים קרובות הכרחי כדי immobilization ולבוש מלחציים.

טיפול שמרני

תלוי בסימפטומים שעלו לאחר נזק. זה יכול להיות כדלקמן:

• אוורור מלאכותי של הריאות, טיפול בחמצן בכישלון נשימתי;
• להגביר את לחץ הדם בהתי הקשת;
• הקלה על הלם טראומטי;
• הרדמה באמצעות המצור novocaine;
• כניסתה של תרופות אנטי-רתמיות;
• קבלת ההכנות המשפרות את עבודת המוח (noootropics, cerebroprotectors, ויטמינים).

התערבות כירורגית

זה כדי לשחזר את שלמות הרקמות והמבנים:

• אוסטאוסינתזה של חוליות שבורות;
• Crosslinking שרירים קרועים וגידים;
• שחזור של יושרה של כלי שיט ועצבים
• מדריכים תפעוליים על חוט השדרה;
• הטלת tracheostas הזמני נזק לרבנקס הסחוס.

טיפול אורטופדי

זה לשתק את הצוואר עד המסגרת של יכולת השלד של עמוד השדרה משוחזר.

בשימוש צווארון קשה סוג Shadz או צמיגים מיוחדיםמחזיק את הראש והצוואר באותה עמדה.

סיבוכים

צוואר צוואר מאוד לעתים קרובות לגרום סיבוכים חמורים:

• נפיחות דלקתית והדיבוש המשני של חוט השדרה, גם אם לא ניזוק;
• ירידה חדה בלחץ הדם;
• מבוטא Tachycardia או Bradycardia עד אסיסטוליה;
• עלייה בלחץ תוך גולגולתי;
• מְדַמֵם.

עם נזק משמעותי שלושה חלקים חיוניים של הגוף האנושי סובלים מיד:

• המוח סובל מהפרת אספקת הדם שלו לעורקים מנומנמים ועמוד השדרה.
• נשימה עלולה להפסיק במקרה של פגיעה בלונקס סחוס או דחיסת קנה הנשימה, כמו גם תוך הפרה של הפעילות של העצב הסרעפתית.
• זה גם עובר עצב נודד, אשר נזק זה יגרום הפרעות קצרות בלתי מבוקרות או אפילו לעצור את הלב.

תקופת שיקום

משך תקופה זו תלויה באילו מבנים היו מעורבים בתהליך הפתולוגי. עם נזקי שרירים קלים ורצועות, כל הסימפטומים נעלמים בתוך כשבוע. שחזור חוט השדרה יכול להימשך שנים. לעתים קרובות חולים כאלה נשארים מושבתים. שברים וחוליות דוחים הם לעתים קרובות התאושש.

בתקופת השיקום חשוב לפקח על העומסים הנופלים במחלקה צוואר הרחם. לעקוב אחר הגבלת סיבובים ועד לראשו, לישון באופן בלעדי על כרית אורתופדית. במידת הצורך, אתה יכול ללבוש צווארון אלסטי של chasp.

את ההשלכות של פציעות של חוליות צוואר הרחם

גזדן של נזק זה עשוי להיות שונה:

• התאוששות מלאה ללא תסמינים שיורית;
• התאוששות חלקית, לפעמים מכוסה כאב בצוואר, כאבי ראש וסחרחורת;
• ירידה עמיד בלחץ הדם;
• תקופת פרט-פעמיים מתעוררות מעת לעת;
• שיבוש מלא או חלקי של רגיש פונקציות מנוע גפיים;
• להשלים immobilization, נכות.

מן הפציעות הסגורות של הצוואר, אלה שמלווה בפציעה, סוחטים או פער של חוט השדרה במהלך שברים ושביעות של חוליות צוואר הרחם הם החשובים ביותר. דוגמה טיפוסית היא שבר שנקרא צוללנים (ראה עמוד השדרה). זה גם מסוכן לגרור את קנה הנשימה ואת דפורמציה של זה בשל שבר של הסחוס, מאיים אסקטרוקטיבי Asphyxia (ראה). לִפְגוֹשׁ שברים סגורים עצם עצם, אשר בדרך כלל לא מסוכנים על ידי עצמם, אבל יכול לשבור באופן דרמטי את הבליעה (ראה). הטראומה של סחוס בלוטת התריס, אפילו פגיעה קלה, יכולה לפעמים לגרום למוות מיידי, לעצור את לב רפלקס.

נזק פתוח לצוואר (בזמנים שלום לעתים קרובות יותר מאשר בעל אופי מוחץ, בירושה צבאיים) מחלקים על חודר (תוך הפרה של כוונות צוואר הצוואר - השתן, הוושט, עמוד השדרה, כלי עמוק וכו ')) ו impermeal. אלה הם בסכנה בעיקר כאשר הווריד הצוואר החיצוני נפגע (אפשרות של אמבוליזם אוויר).

חומרת הפציעות החודרות תלויה באיזה איבר פגום. פצעים של כלי שיט גדולים (בעיקר עורקים ישנים) מאוימים עם דימום תמותה (ראה), היווצרות של המטומה, שיכולה עלתה על קנה הנשימה, עצב נודד; במקרה הטוב, מפרצת טראומטית של הצוואר נוצרת.

הפציעה קנה הנשימה היא לעתים קרובות asphyxia; ארבע הוושט לתת סיבוכים זיהומיות אדירות. נזק לאיבר אחד או אחר הוא מבודד לעתים נדירות, ואת התו המשולב שלהם עוד יותר מגביר את חומרת פציעות צוואר חודר.

כאשר פגיעה סגורה, המשימות העיקריות של הטיפול הן המאבק נגד Asphyxia (אם יש צורך, דחוף tracheotomy), לחץ על הלחץ של חוט השדרה המורכב, המאבק נגד הלם. בפציעות פתוחות; הטיפול הראשוני כירורגי בפצעים לפי הכללים הכלליים (ראה פצעים, פציעות), ובמקרה של פגיעה חודרת - גם שחזור המתקן של הגוף הפגום. בנוסף, זה עלול להתרחש, הצורך tracheotomy, gastrostomy (עבור כיבוי זמני של הוושט המושפע), Lamindectomy (עבור לחץ על חוט השדרה, הסרת הגוף הזר מערוץ עמוד השדרה).

הכרה בפצעים של כלי גדול על הצוואר בהעדר דימום חיצוני קשה יותר מאשר על הגפיים. שינויים בדופק של temporal ואת העורקים mandibular יכול להתרחש רק כאשר העורק החיצוני או החיצוני קרוטיד מוזרק ולאחר מכן לא תמיד. קולות על כלי - סימן של קבוע יותר, אך מוזר בעיקר פציעות העומס של העורקים (ס 'א' רוסנוב); עם הפסקה מלאה של הרעש שלה לא יכול להיות. בנוסף, הם יכולים גם להתעורר על כביש שלם, עם דחיסה קלה של זה מבחוץ (למשל, hematoma שנגרם על ידי הפציעה של כלי קטנים). לכן, התסמין המשכנע ביותר הוא היווצרות נפיחות פועמת משמעותית על הצוואר, בדרך כלל בצד. עם חשד קל של הפצע של כל ו"עורקים קרוטידים, אפילו בהיעדר, צריך לדמם, מיד לביקורת את צרור הדם של הצוואר, לחשוף אותו עם חתך טיפוסי לאורך הקצה הקדמי של שריר האף. חתך נפרד זה אינו נחוץ רק אם הפצע הקיים נמצא לאותה הקרנה, כך שניתן לבצע גישה נוחה דרך ערוץ הפצע על ידי ניתוח או כריתה, הפרה של כלל זה) יש שוב ושוב היו ההשלכות החמורות ביותר. כאשר העורקים הכלליים או הפנימיים של הקרוטיד נפצעו בשיטת הבחירה היא הטלת התפר וסקולרי (ראה). התחבושת של כלי אלה עשויה לשבש בערך את אספקת הדם של המוח ויש להשתמש בו רק אם התפר הוא בלתי אפשרי; ליאגעת של שני הקצוות של העורק הפגום הוא חובה - על צוואר הדימום מן סובלנות היקפי של כלי השיט כמעט בלתי נמנע. נטישת עורק חיצוני פחות מסוכן. במקרה של נזק לג'ינס הצ'קולריים במהלך המבצע, יש צורך לצפות בקפדנות את כל אמצעי הזהירות נגד תסחיף אוויר (ראה). בכל מקרה, הצוואר נפצע בדיקת הדופק על כלי הגפיים העליונות (ניתן להזיק לחיבור של עורק אחר). ראה גם את תחבושת השומה של כלי ורידי.

פציעות בצוואר הם מבחינים ונפתחים, המייצגים סכנה גדולה יותר לחייו של המטופל, שכן הם עשויים להיות מסובכים על ידי שברים של חוליות צוואר הרחם או נזק לרבנקס, קנה הנשימה, הלוע והוושט. נשק של הצוואר ביוטיים הם נדירים. לעתים קרובות יותר, לחתוך ופצעים חומים נצפים (ראה), אשר דורשים טיפול כירורגי דחוף, לנתיחה של ערוץ הפצע, לעצור דימום, הסרת רקמות לא קיימא, גופים זרים, hematomas ועל ידי עדות (ראה).

נזקי הצוואר הם סָגוּר ו לִפְתוֹחַ .

סָגוּר (tupay) צוואר פציעה זה עלול להיגרם על ידי מכה של אובייקט מוצק על פני השטח הקדמי של הצוואר, וגם מתרחשת כאשר תלויים וחנק.

תמונה קלינית. פציעה בצוואר מלווה פחות או יותר בולטת דימומים בשל נזק לכלי. בהתאם למקום היישום של כוח, יכולתו תמיד צריכה לזכור את האפשרות של נזק לאיברים הצוואר, ובמיוחד הסחוס.

במקרה של נזק לחלקים הצדדיים של הצוואר, ובמיוחד באזור השרירים העירוניים, יש לקחת בחשבון נזק אפשרי לסניפי צוואר הרחם והכתף, אשר באמצע שליש זה שריר משקיף על הקצה האחורי על פני השטח הקדמי שלה. הנזק כרוך במנוע ורגיש אַרְמוֹן (\u003d היעדר מלא של תנועות שרירותיות) של חלקים בהתאמה של הצוואר ואת האיבר העליון.

במקרה של נזק לשריר, הקורבנות מתלוננים על כאב בתחום הפציעה. הראש מוטה לעבר הנזק, הפנים מתוכננים במקצת. במקרה של בדיקה נקבע נפיחות. דימום גדול במעמקי הצוואר, ליד הוושט ואת קנה הנשימה ניתן ליישם.

יַחַס שמרני. זה מגיע ליצירת שלום, הטלת תחבושות, טיפול סימפטומטי, פיזיותרפיה.

פצעים של הצוואר ב peacetime נמצאים רק לעתים נדירות. פצעים של צוואר מתוארים ומתרווים כתוצאה ממיקום בתחום הנזק לכלי גדול, קנה הנשימה, הוושט.

יש לחתוך, קרום ונשק חם של הצוואר. פצעי rezany בדרך כלל מוחל כאשר אתה מנסה התאבדות. יש להם כיוון רוחבי, ממוקמים מתחת לעצם תת הלהקה. המוזרות של פצעים אלה היא לפגוע ורידים ודימום ניכר, כמו גם את הפגיעה של קיר קנה הנשימה.

עם פציעות הצוואר בעת ובעונה אחת עם דימום, אמון אוויר אפשרי. האוויר תואם בגלל הלחץ השלילי בחזה דרך הפצע פעור בקיר הוורידי. וינס על הצוואר אינם נופלים למטה, כפי שהם נלחמים עם פסקיה צפופה. אמבוליזם מתבטא בצליל שורק כאשר מוצץ את האוויר לתוך הפצע, העוני של העור. יש טמפונדה של היציאה הנכונה של הלב באוויר, ואחריו אסיסטול ונשימה עצירה.

מסווגת על ידי צורת נשק פציעה.

כמעט אתה יכול להקצות פצעים משטח ו עָמוֹק . משטח עור, פני השטח Fascia, הריקנים פני השטח פגומים. כלי דם, עצבים, צינור חזה.

מן העורקים הגדולים של הצוואר לעתים קרובות הפצע א. CarotisCcommunis, \u003d עורק ישנוני (מבודדים או יחד עם - Jugularisinterna, \u003d וריד הצוואר הפנימי ו n. Vagus, \u003d עצב נודד).

לא נדיר, נפגע על ידי עורק הצוואר הכללי בעת ובעונה אחת, לעתים רחוקות לשמש אובייקט של התערבות כירורגית מכוח אם הם להוביל במהירות למוות. כאשר חיתוך פצעים, מיושם בדרך כלל עם המטרה של התאבדות, עורקים carotid נפוצים בדרך כלל לחמוק לחתוך, למרות הפצע יכול לחדור לתוך עומק על עמוד השדרה. יכולת זו לברוח מוסברת על ידי ניידות האור של העורקים בסיבים רופפים (בגלל גמישות ועקירה של אותם עמוק לתוך האוזנייה בחזרה בזמן הפציעה). במקביל, הגרון ואת קנה הנשימה בולטות קדימה. כאשר העורקים של גדלים קטנים של הבד סביב מקום כלי, לשחק את התפקיד של טמפון שמונע את תוקף הדם כלפי חוץ. הדם המקרטף סביב הספינה משפר את זה טמפונדה, לוחץ את הספינה. נפילת לחץ הדם עקב brebstures בתור הוא רגע כי הוא חיובי להפסיק דימום. Hematomas יכול לסחוט את דרכי הנשימה ולאחר מכן להעריך.

אִבחוּן פצעים של עורק הצוואר הכולל ניתן להעביר בקלות בנוכחות דימום וקשה כאשר הוא נעצר.

טיפול דחוף עם פציעות הצוואר:

€ כדי להרדמה, להיכנס intramuscularly 1 מ"ל של פתרון 2%;

€ להפסיק לדמם תלוי בסוג שלה: עם דימום ורידי, להטיל תחבושת הדוקה, מתי דימום עורקי - להטיל רתמה או להשתמש בשיטות אחרות של דימום זמני;

כאשר ההלם hemorrhagic הוא פותח, טיפול עירוי נדרש על ידי פתרונות נושבת בדם;

€ לאשפז את הקורבן למוסד מניעה טיפולית.

יַחַס פָּעִיל. זוהי הטלת התפר של כלי הדם או ההלבשה של עורק גבוה יותר או מקום הנזק יחד עם הווריד הצוואר. המצור של צמתים אוהדים מבוצעת.

יכול להיות נפגע א. Subclavia (\u003d.עורק תת-קרקעי ) מה מוביל לפגיעה של גבול ההזנה א. חוליות (\u003d.עורק השדרה ) . במקרים אלה, טיפול מבצעי.

3197 0

טיפול בחולים עם פגיעה בצוואר ישיר במחלקה טיפול דחוף מייצג בעיה מורכבת. הרופא חייב להיות מומחה מוכן, אשר משימותיהן כוללות אספקה \u200b\u200bבזמן הנשימה, עצירה דימום מסיבי, ייצוב מבני העצם, כמו גם הערכה מהירה של נזק אחר, פחות מפורש, אך פוטנציאלי.

הצוואר הוא חלק ייחודי של הגוף, שבו מבנים איברים חשובים רבים ממוקמים, מוגנים היטב על ידי שלד העצם. אזור זה רגיש מאוד לנזק, במיוחד חודר פציעות (פחות לעתים קרובות), לפציעה בוטה.

אֲנָטוֹמִיָה

שריר הצוואר הוא המבנה שהנזק שלו מאפשר לך לדבר על צוואר חודר. היא טמפית את כלי הדימום במהלך פציעה הצוואר, מה שמקשה עליו אומדן קליני חומרת הנזק והנפח של אובדן דם.

שריר הבהירות-קוטג 'עובר באלכסון מהתהליך המסטואודי לקצה העליון של החזה והריחות. הוא חולק את הצוואר למשולשים הקדמיים והאחוריים. המשולש הקדמי מוגבל לשריר השד, שקדם, קו חציון של הצוואר והסת התחתונה. הוא מכיל את רוב הספינות הגדולות, כמו גם מבנים איברים ושטחי נשימה. הגבולות של המשולש האחורי הם שרירים כמו שרירים, שריר טרפז וריח. למעט בסיס המשולש הזה, יש כאן מבנים מעטים יחסית. המשולש האחורי מחולק לעצב נוסף לשתי אזורים לא שוויוניים: עם מבנים חיוניים ופחות חשובים.

כלי גדול, נפגעו לעתים קרובות גם עם פגיעה טיפשית, ועם פגיעה חודרת, שוכבים במשולש הקדמי של הצוואר. הם כוללים עורק קרוטיד משותף, ורידים מצ'ינים ותא המטען. עורק החוליות מוגן היטב על ידי מבנים עצם ונפגעו לעתים נדירות. כלי מחובר שוכבים בבסיס המשולש האחורי ויכולים להיפגע עם שביתה מכוונת אנכית לאזור זה.

בעת חודר פציעות ו (פחות לעתים קרובות), מבני העצבים לעתים קרובות נזק עם פגיעה מטופשת. הידע של לוקליזציה שלהם חשוב לקבוע נזק למבנים סמוכים. שרשרת הגנגליה הסימפתטית עומדת מאחורי הקליפה של העורקים הצוואר ומגן עליה. העצבים הנוספים עוברים באמצע המשולש האחורי של הצוואר ומשמש גבול אנטומי בין אזורים בעלי מבנים חיוניים ופחות משמעותיים.

פוגעים בצוואר חשיבות רבה בפציעות. הפאשיה התת-עורית, המכסה את שריר אותו שם, מעורב בהפסקת הדימום, טמוני של כלי פגום. Fascia הפנימי מהווה נרתיק עבור קרן עצב וסקולרית ומקיף את המבנה הפנימי של הצוואר. צוואר הרחם צוואר הרחם מכסה את הוושט ו בלוטת התריס. הוא חל על המדיה ובמקרה של נזק לויופג תורם למעבר התוכן שלה בתחום זה.

סוגי נזק

עם הצמיחה של אלימות ותוקפנות בחברה, את מספר וחומרת הפציעות בצוואר חודר. המחקרים הראשונים של נזק כזה נוגעים לפציעות עם קליעים במהירות גבוהה בזמן המלחמה. ב peacetime, תדירות הנזק לצוואר עולה בהתמדה בשל הצילום והנשק חם, שהתקבלו משימוש בנשק אישי עם קליעים מהירות נמוכה.

רוב הנזק לפציעה החודרת בצוואר קשורה לפגיעה של שלמות כלי גדול. נזק כזה מלווה אובדן דם מסיבי או יכול להיות מוסתר. ברוב המחקרים, נזק לעצבים של CNS והצבעי היקפי; כאשר החלקים הנמוכים של הצוואר, ייתכן שיש נזק לכתף מקלעת. הערכת הפרעות נוירולוגיות קשה בחולים במצב של שכרות או הלם. להתערבות כירורגית, חשוב לזהות את ההפרעות של CNS עקב נזק לכלי.

אמבוליזם אווירי עקב נזק ורידים הוא נדיר, אבל סיבוך קטלני. זה דיווח לעתים קרובות על היווצרות של פיסטולה Arteriovenous. נזק לשדרה צוואר הרחם הוא דילג לעתים קרובות; נוכחותה צריכה להיות חשודה עם כל פציעה בצוואר. בדיקה העיקרית, נזק הלוע ואת הוושט הוא לעתים קרובות לא זוהה.

עם פגיעה טיפשית, ההשפעה של הכוח היא בדרך כלל ישר מכוונת. נזק אופייני שהושג על ידי נהגים הרכב כאשר להכות את הטור ההיגוי, כמו גם ספורטאים (בשל שביתה ישירה בצוואר) ואת נהגים לא מקצועיים של אמצעים שונים של תנועה (אופנועים, כל השטח כלי רכב, Aerosani, וכו '). נזק זה מוביל לצקת או שבץ של הגרון, שגורם לחסימת דרכי הנשימה העליונות. ההפרדה הטראומטית של הגרון מהכוחן מתוארת.

דרכי הנשימה עם פגיעה מטומטמת נפגעה לעתים קרובות במיוחד, אשר בשל המיקום הקדמי והקבוע של הגרון ואת קנה הנשימה. יש גם פגיעה מטופשת של כלי שיט ומבני איברים. ההפרדה של העורקים המנומנים נצפתה על ידי תלייה; בנוסף, עם פגיעה מטופשת, מתואר האוטם של כלי המוח. ניקוב של הלוע ואת הוושט מתרחשת (אם כי לעתים רחוקות) בשל עלייה חולפת בלחץ מורכב במהלך פגיעה טיפשית.

הגורמים העיקריים למוות

תוצאה נקבה בתקופה המוקדמת לאחר הפציעה בצוואר נובעת מאחד משלושה מנגנונים: נזק לקורס, אובדן דם מסיבי או לסחוט את דרכי הנשימה. רוב נזק CNS מתרחש בזמן הפציעה בצוואר ולא ניתן לתקן. אובדן הדם והפרת דרכי הנשימה בוטלו לחלוטין על ידי אבחון בזמן וטיפול חירום מתאים. מוות יותר זמן מאוחר זה מגיע בשל התפתחות של אלח דם, אשר עשוי להיות תוצאה של נזק החמיץ. בסקירה הקולקטיבית ציין סנקארן וולט כי מותו של כ -2% מהחולים עם פציעות בצוואר חודר נובע משגיאה yathedral.

הַחיָאָה

כיווני אוויר

המשימה בעדיפות של הטיפול של המטופל עם נזק לצוואר היא לשמור על מסלולי הנשימה עם השליטה בו זמנית על מצבו של עמוד השדרה הצוואר. הן עם פציעות חודרות, ובפציעה מטופשת, נוכחות נזקי עמוד השדרה הצווארית, עד שהיא נכללת בעת בחינת המטופל או עם מחקר רדיולוגי. שמירה על מסלולים נשימיים קשה במיוחד כאשר הם נזק ישיר.

חירום, ואולי, האירוע ממוקם בחולים עם מצוקה נשימתית הוא אינטובציה endotracheal או naochetraial. עם זאת, יש צורך לעמוד במספר תנאים. צווארו של המטופל חייב להישמר במצב ניטרלי. הרדינג או שיעול צריך להיות נשלל, המוביל דימום מסיבי בשל חבורה של קריש דם. יש להעריך את מצבם של דרכי הנשימה על מנת לחסל את המעבר האפשרי של צינור אינטובציה לאורך הערוץ השקר עקב נוכחות של נזק, אשר תהיה טעות קטלנית.

פגיעה מטופשת יכולה להוביל לתסמונת מצוקה חדה או לגרום לקשיי נשימה במשך מספר שעות בשל בצקת הגדל. בחולים כאלה, כמו במקרה של הפרה של דרכי הנשימה, בשל דחיסה של hematoma נרחב, הבטחת הנשימה אמין הוא חיוני.

חולים רבים עם נזק טראומטי לשליטת הצוואר של דרכי הנשימה על הסיבות הנ"ל עשויות להיות בלתי אפשריות. אינטובציה endotracheal ללא traumatization נוסף של עמוד השדרה צוואר הרחם הוא הליך מורכב מבחינה טכנית ובמקרים כאלה עשוי להיות בלתי מעשי.

בנוכחותו של מטופל פציעה מקסימת משולבת, הקאות פזרניות או דימום בלתי מבוקר ממערכת הנשימה העליונה, endotracheceal או naochetaal אינטובציה הופך בלתי אפשרי, כך תמיכה כירורגית של דרכי הנשימה נדרש. שיטת הבחירה במקרים כאלה היא צריכת קריקוטית; רשמית, tracheostomy מתבצעת כל כך מהר ככל האפשר. למרות חירום Cryotic עקביות יש תדירות גבוהה יחסית של סיבוכים, ההסדר השטחי של הרצועה pisted ו רשת כלי הדם קטן יחסית מעל רצועה עושה הליך זה רצוי tracheostomy. זה האחרון, עם זאת, מוצג במקרה של הפרדה מלאה של הגרון מן קנה הנשימה, אשר עלול להתרחש בשל הפציעה הטיפשית של הגרון.

נְשִׁימָה

בשל הקרבה של קצה הריאה לבסיס הצוואר, הפציעה של החלק התחתון של הצוואר הוא מלווה לעתים קרובות בפיתוח של pneumothorax. לרוב, את pneumothorax מתרחשת בעת חודר פציעות, אבל זה יכול להתפתח ובגלל שבירת דרכי הנשימה עם פגיעה טיפשית. בשני המקרים, חיי החולה ניתן לשמור באמצעות לחץ מחט ו thoracostomy. במקרה של פגיעה, החלקים הנמוכים של הצוואר צריך גם לחשוד נזק קונוי ואחריו hemotorax; במקרה של זיהוי, ניקוז נעשה.

מחזור

פעילות העדיפות שיש לבצע בו זמנית הן עצירות של דימום חיצוני, הערכה של מידת אובדן הדם ולהבטיח גישה וסקולרית. דימום חיצוני ניתן לעצור על ידי דחיסה ישירה של אזור דימום. מניסיונו של סיוע במהלך המלחמה בווייטנאם, ידוע כי המוח באנשים צעירים ובריאים יכול לסבול את היעדר זרימת הדם בעורק הצוואר עד 100 דקות ללא כל התוצאות נוירולוגיות. במקביל, כמובן, אי אפשר לשבור את הנשימה עם סחיטה ישירה של דרכי הנשימה או תחבושת עגולה.

ניסיונות להפסיק לדמם על ידי חופפים מלחציים בדם בעיוורון לא מקובל. ניתן לבצע דיסקציה של פצעים מדממים מתמשכים רק בחדר הניתוח, כאשר ניתן לספק בקרת כלי פרוקסימלית ושליטה.

ניסיון לגשת לרוח המרכזי לא צריך להתבצע באזור הנזק, שכן הפתרונות המרופדים יכולים לזרום לתוך הרקמות הסובבות. כמו כן, אם יש חשד נזק לכלי החיבור, אז לפחות צנתר אחד חייב להיות הציג לתוך הווריד של איבר התחתון.

אמבוליזם האוויר הוא סיבוך קטלני פוטנציאלי נזק לג'ינס המרכזי. במקרה של חשד לנזק כזה, יש להשתמש בתפקידו של טרנבלנבורג, המאפשר למזער את הסיכון לסיבוך זה.

הערכה של מצב החולה

החלק החשוב ביותר של הערכת המצב של המטופל הוא אוסף יסודי של anamnesis ומחקר אובייקטיבי. במיוחד כדי לציין תלונות הקשורות הנשימה מערכת עיכול. הסימפטומים הראשונים של מצוקה נשימתית או צרידות עשויים להצביע על נזק על דרכי הנשימה העליונות. תסמינים אחרים המעורבים בנזק כזה כוללים כאב בצוואר, במופיל או כאב כאשר מדברים. נזק הלוע או הוושט עשוי להצביע על דיספגיה, כאב בעת בליעה או הקאות דמים. תלונות לגבי תפקוד נוירולוגי הן גם חשובות.

בדיקה של המטופל צריך להיות יסודי להשלים למרות הטבע המקומי של נזק. יש צורך לחפש בזהירות של סימנים של פנאומטי או hemotrax. בדיקה נוירולוגית מפורטת (למרות שזה לעתים קרובות קשה בחולים בהלם או עם שיכרון) יש צורך לזהות נזק למערכת העצבים הפריפריאלית או (וזה הרבה יותר חשוב) של הפרות של CNS. נוכחותם של האחרון עשויה להיות תוצאה של פגיעה ישירה של CNS או תוצאה של נזק לישון או עורכי חוליות. נוכחות או היעדר מחסור CNS קובעת את הצורך בניסיונות היוד.

בדיקה של הצוואר ראוי מרמז על החיפוש אחר סימנים של נזק משמעותי. יש לציין את נוכחותם של דימום פעיל או hematoma, רוק, סטרידרים או חריגות קנה הנשימה. אמות מידה אנטומיות נורמליות נעדרות לעתים קרובות, במיוחד אצל גברים עם נזק לרבנקס. מישוש הצוואר מתבצע על מנת לקבוע את הרקמה או העמדות. יש צורך לבדוק את הפעימות של העורקים של הצוואר ואת הגפיים העליונות, להעריך את איכותו ולשים לב על נוכחות של רעש וסקולרי.

ההערכה של הפצע בפציעה החדירה מוגבלת ומבוצעת עם המטרה היחידה: להקים נוכחות או היעדר חדירה דרך שריר הצוואר. תיקון נוסף של הפצע בחדר המיון אינו בטוח. הערכת פצע מלאה מתבצעת בחדר הניתוח, שבו ניתן להבטיח שליטה על כלי פרוקסימליים ודיסטליים. אם חדירה של הפצע דרך צוואר הצוואר נקבע, אז התייעצות של המנתח היא חובה.

מחקר רנטגן

בחינה הבסיסית של חולים עם פגיעה מטופשת או פגיעה חודרתית כוללת את ביצוע שורה של רדיוגרפים של עמוד השדרה הצווארית, הנחוצה לא רק לאמידת מצב מבני העצם, אלא גם לקבוע את נוכחות האוויר ברקמות רכות או נפיחות של רקמות רכות. אם נזק נתיבים עוברים אוויר נחשד (אשר קורה עם פגיעה טיפשית), אז על הערכה מדויקת יותר, להשתמש בטכניקה המיועדת לחקר רקמות רכות.

בנוסף, יש צורך להשיג רדיוגרף באיכות גבוהה עבור זיהוי של pneumothorax, hemotorax או זמינות אוויר במדיסטינום. זיהוי של pneumomediastinum מכתיב את הצורך לחפש נזק הוושט או קנה הנשימה.

נזק הוושט יכול להיות מותקן במקרה של הוושטוגרפיה באמצעות בריום או גסטרונומי. רוב המומחים מעדיפים gastrogging (אם כי זה לא ניתן ליישב מנקודת מבט אבחון) לנוכח גירוי קטן יותר של הרקמות הסובבות במקרה של אקסטרהזציה. ללא קשר לשימוש חומר ניגודיות שיטה זו יש שקר תדירות גבוהה תוצאות שליליות (עד 25%) ולכן, שימושי רק אם תוצאה חיובית מתקבלת.

שיטות פולשניות

אנדוסקופיה סיבים אופטיים של מערכת העיכול והנשימה משמש לעתים קרובות כדי להעריך פגיעה חריפה. מחקר נוסף שימושי הוא הוושגוסקופיה, לעומת זאת, הדיוק של שיטה זו נחקרת על ידי מחברים רבים. ברונכוסקופיה קשה בחולים עם מצוקה נשימתית חריפה עקב נזק על דרכי הנשימה והוא יכול להגדיל את בצקת של רקמות נפצעו כבר. יש לבצע ניסיון בשתי השיטות על ידי רופא מנוסה; על מנת לצמצם טראומה אפשרית, הרגעה נקבעים.

ארטריאוגרפיה

העוריות האבחון בבדיקה ראשונית של חולים עם פציעות בצוואר חודר היא נדירה. בסקירתו על פציעות כאלה, Mattox et al. יצוין כי למעלה מ -20 שנה אנגיוגרפיה שימשה רק ב -3 מקרים.

מאוחר יותר, ROON ו Christenson השתמשו באנגיוגרפיה בהתאם לרמת הנזק לצוואר. חלוקת הצוואר ל -3 אזורי (כלפי מעלה מתוך זווית הלסת התחתונה, מתחת לסחוס של יד ובין הלסת התחתונה לבין הסחוס התחתון), הם ערכו אנגיוגרפיה בכל החולים עם פציעות חודרות הן בחלק העליון והתחתון אזורים.

המידע שהושג שינתה את האסטרטגיה. התערבות מבצעית 29% מהחולים.

סריקת סי טי

CT הוא שיטת עזר יקר להעריך את מצבם של דרכי הנשימה לאחר פגיעה מטופשת המאפשרת לך להגדיר בבירור את הסוג ואת מידת הנזק. מאז מחקר זה דורש הרבה זמן, זה לא צריך לקחת בחולים עם טראומה נשימה חריפה.

שמירה על חולים עם פגיעה חודרת

בטקטיקות של טיפול נזק חודר, יש הרבה הוראות שנויות במחלוקת הממשיכות להיות נחשפות בספרות כירורגית. מחברים מסוימים מאמינים כי כל הפצעים המשפיעים על שריר הצוואר חייבים להיות חשופים לעיבוד כירורגי בחדר הניתוח. לדברי אחרים, אין צורך בגישה רדיקלית כזו; מחברים אלה מאמינים כי הערכת פצעים כאמור יכולה להתבצע על ידי שיטות עזר, ואת הטיפול הכירורגי שלהם צריך להתבצע רק בחולים עם מצב לא יציב או בעדות מיוחדת.

ההוכחה הלוגית של הגישה התוקפנית לפציעות חודרות נובעת מהקשיים של אבחון וסכנה של נזק לצפייה.

טיעונים לטובת התערבות

• לדברי פוגלמן, תמותה עם התערבות נדחית עולה מ 6 עד 35%. ניתוח 20 שנות ניסיון ביוסטון, צוין להלן 4% מתמותה החולה עם תוצאות שליליות של סקרים ראשוניים שהיו רק התבוננות.
• מחקרים רבים מדווחים למספר רב של חולים עם תוצאות שליליות קליניות של הסקר, אך עם נתונים חיוביים בעת לחקור את הפצע.
• Sankaran ו Walt בדווח סקירה קולקטיבית 2% של תמותת המטופל עם נזק הוושט בתחילת התערבות כירורגית וכ -44% מתמותה עם עיכוב של מדריך כירורגי. כמו כן, החוקרים ציינו כי חולים עם נזק משמעותי לכלי שצולמו פעולה מוקדמת, תמותה היתה 15%, ובמקרים בהם נערכו האבחון והטיפול הסופי עם עיכוב, 67%.

טיעוני תצפית

• מספר התוצאות השליליות לאחר החשיפה המנדטורית גדולה מאוד (37-65%).
• בסדרות רבות, תוצאות שקר נוטלים של חקר כירורגי.
• כמה פצעים, בעיקר נזק באזור המשולש האחורי של הצוואר, אינם צפויים להיות תוצאה של פגיעה משמעותית.
• אם החולים מועברים למחלקות החירום עם עיכוב משמעותי, ולאחר מכן ניטור הוא די סביר.

כדי להבהיר את עדותו הסותרות הללו, נערכו מספר מחקרים. אלרינג ואח ' רשומות לחקר כירורגי (טבלה 1) וערכו מחקר פוטנציאלי, המכסים את כל החולים שנצפו עם צוואר חודר. כל החולים שקיבלו אותם היו אז טיפול כירורגי בפצעים. בכל החולים עם פגיעה משמעותית, צוינו קריטריונים אלה, ואף אחד מהחולים ללא קריטריונים אלה היה פגיעה חמורה.

טבלה 1. אינדיקציות לחקר כירורגי כאשר פצועים בצוואר