לפרוסקופיה בילדים צעירים. ניתוחים לפרוסקופיים בילדים. ניתוח לבקע מפשעתי, הידרוצלה ופיתול אשכים בילדים. זו הסיבה שמנתחי ילדים משתמשים בטריקים קטנים כשהם מחדירים מכשירים.

לתפירה, נדרשים שני מכשירים בקוטר 5 מ"מ: מחזיק מחט מסוג Szabo-Berci (ממוקם ב- יד ימין) ואוחז אטראומטי (בצד שמאל).

התפר הכירורגי הנפוץ ביותר בשימוש עם מחטים מעוקלות (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

בדרך כלל משתמשים בסוגי התפרים הבאים:

1. תפרים בודדים לתפירת פגמים קטנים של הצפק, תפירה וקשירה של מבנים כמו השופכן, urachus וכו', cecopexy וכו'. התוכנית של שכבת על תפר כזה מוצגת באיור. 4 8;

אורז. 4 8. התכנית של הטלת תפר בודד.

תכונות של טכנולוגיה תפעולית

2. תפר רציף, בעיקר בעת סגירת פגמים גדולים מספיק של הצפק לאחר ניוד נרחב של המעי הגס (בניתוח כליה), במהלך אורכיופקסיה לפרוסקופית וכדומה (איור 4-9).

4.2. השלבים האחרונים של ההתערבות

עדכון חלל הבטן 1. בדיקה יסודית של הבטן

חלל מהאגן הקטן ועד לקומה העליונה של חלל הבטן על מנת לזהות נגעים שלא הבחינו בעבר איברים פנימיים.

2. בדיקה לאיתור אתרי דימום מתבצעת לאחר הפחתת הלחץ התוך בטני ל-5 מ"מ כספית. אמנות, תוך שמתחדש דימום ורידי, אשר מוטבע בלחץ בחלל הבטן של כ-15 מ"מ כספית. אומנות.

תברואה בבטן

1. הסרה מלאה של תפליט בטני באמצעות שאיבה אנדוסקופית.

2. לפי אינדיקציות - שטיפה ממוקדת במינון של כל חלל הבטן או חלקיו הבודדים עם מי מלח בתוספת הפרין, ולאחר מכן הסרה מלאה של תמיסת הכביסה.

3. במידת הצורך - dre-

אורז. 4 9. תכנית הטלת תפר רציף.

רירית חלל הבטן עם ניקוז סיליקון. צינור

ראייה מוכנסת לקטע הרצוי של חלל הבטן תחת שליטה של ​​לפרוסקופ. האינדיקציה לניקוז בתצפיות שלנו היא לרוב נוכחות של דלקת הצפק. ניקוז חלל הבטן לרוב אינו מתבצע לאחר ניתוח אלקטיבי "נקי".

ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף

הסרת טרוקרים

1. קודם כל, טרוקרים בגודל 12 ו-11 מ"מ מוסרים בהכרח תחת שליטה אנדוסקופית של מיקומם על מנת למנוע דימום אפשרי (כשמשתמשים בטרוקרים עם צורת סטיילט חרוטי, זה כמעט לא קורה) או החדרה של גדיל אומנטום לתוך פגם בצפק (הדבר מתרחש לרוב כאשר טרוקר מוסר לאחר הסרה מלאה של ה-pneumoperitoneum והופעת מתח בשרירי דופן הבטן הקדמית בתום הפעולה של מרפי שרירים).

2. כמו כן, מומלץ לבצע תפירה שכבה אחר שכבה של פצע בגודל 11 מ"מ עד להסרה מלאה של הפנאומופריטוניום ובשליטה אופטיקה. הפצע נסגר בשכבות עם תפירה חובה של הפאשיה (vicryl 4 0) והעור.

3. לאחר הסרת ה-pneumoperitoneum, מסירים טרוקרים בגודל 5 מ"מ, ופצעי עור במקומות העמידה שלהם נסגרים ברצועות דבק או מוחל תפר אחד.

סִפְרוּת

1. Emelyanov SI., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdohenko V.V. תפר ידני בניתוח לפרוסקופי // אנדוסקופ, צ'יר. - 1995. - לא. 2-3. -

ס' 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.ניתוח אנדוסקופי בילדים. ברלין; היידלברג: Springer Verlag, 1999. עמ' 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.בטיחות של ליגטון כלי בניתוח לפרוסקופי // אנדוסקופיה. - 2001. - כרך. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D.T., Berci G. הכשרה למיומנויות כירורגיות לפרוסקופיות מתקדמות. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - עמ' 118-

5. צוקר K. A., Bailey R. W., Graham L. et al.הכשרה לכירורגיה לפרוסקופית // World J. Surg. 1993. כרך. 17. לא. 1.עמ' 3 7.

פרק 5.

טכניקות ניתוח לפרוסקופיות מציבות דרישות גדולות לניהול הרדמה נאות וניטור תוך ניתוחי. למרות הצטברות של ניסיון רב בהבטחת הגנה נאותה למטופל במהלך הניתוח, במהלך התערבויות לפרוסקופיות, סיכון ההרדמה נותר גבוה משמעותית מהסיכון הניתוחי.

באמצע המאה ה-20, הרופאים הקדישו תשומת לב רצינית לשינויים במערכות ההמודינמיקה וחילופי הגזים שנגרמו כתוצאה מהטלת פנאומופריטוניום. לפרוסקופיה הוכח כרחוק מלהיות הליך בטוח. ביצוע פעולות אלה קשור להתרחשות של סיבוכים כירורגיים והרדמה קטנים וגדולים, שלצורך מניעה והקלה עליהם יש צורך להבין בבירור את המנגנונים הפתופיזיולוגיים של התפתחותם.

5.1. השפעת פרוצדורות לפרוסקופיות על אוורור וחילופי גזים

נכון לעכשיו, הרוב המכריע של הרופאים המרדימים מציינים את הסכנה של מניפולציות וניתוחים לפרוסקופיים על רקע נשימה ספונטנית, שכן הטלת pneumoperitoneum מגבילה את ניידות הסרעפת.

הטלת pneumoperitoneum גורמת לשינויים הבאים בעבודה של מערכת הלב וכלי הדם של הילד:

1. יכולת ההרחבה של רקמת הריאה פוחתת.

2. מתרחשת אטלקטזיס של הריאות.

3. הקיבולת השיורית התפקודית של הריאות יורדת, הפרעות אוורור-זלוף מופיעות ומתפתחות, היפו-ונטילציה, היפרקפניה וחמצת נשימתית.

עם עלייה באזור המעקף הריאתי (כלומר, אזורים של perfu jnpyeMoft, אך לא רקמת ריאות מאווררת), היפוקסמיה עולה, שאינה מתוקנת על ידי עלייה באחוז החמצן בתערובת הנשאפת. זה בא לידי ביטוי בירידה בערך של אינדיקטורים כמו חלקי

לחץ חמצן עורקי (pa 02) וריווי חמצן של המוגלובין (S02). ככלל, מחסור בחמצן מתרחש בחולים עם הפרעות בתפקוד ראשוני של שריר הלב ו/או היפובולמיה וקשור להשפעות המשולבות של התאמה ריאתית מופחתת וירידה בתפוקת הלב (CO).

לכן, בעת ביצוע פרוצדורות לפרוסקופיות, יש צורך באינטובציה של קנה הנשימה, אוורור מכני והרפיית שרירים מוחלטת. עם זאת, אפילו על רקע אוורור מכני במצב נורמובילציה עם חסם שריר שלם, אטלקטזיס מכתשית, ירידה בהיענות לריאות

ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף

רקמה, ירידה ב-FOB, עלייה בלחץ השיא ובלחץ הרמה בדרכי הנשימה (בממוצע ב-40%). שינויים אלו בולטים יותר במהלך פעולות לפרוסקופיות, המבוצעות בעמדת טרנדלנבורג ודורשות תחזוקה לחץ גבוהבחלל הבטן (5-14 מ"מ כספית). הפרעות ממערכת הנשימה הן הרבה פחות משמעותיות בכריתות כיס מרה לפרוסקופיות, שבמהלכן משתמשים בתנוחת טרנדלנבורג הפוכה והלחץ בחלל הבטן אינו עולה על 10-14 מ"מ כספית. אומנות.

היפרקפניה במהלך מניפולציות לפרוסקופיות נגרמת לא רק משינויים בפרמטרי אוורור כתוצאה מלחץ תוך בטני מוגבר, אלא גם מספיגת פחמן דו חמצני (CO2) מחלל הבטן. CO2 מסיס בקלות בדם, מתפזר במהירות דרך הצפק.

גורמים הקובעים את עוצמת צריכת ה-CO2 לדם:

1. מסיסות טובה C0 2 בדם, דיפוזיה מהירה דרך הצפק.

2. רמת הלחץ בחלל הבטן.

3. משך הניתוח.

4. שטח משטח היניקה (פריטוניאום).

מכיוון שהפרמטר האחרון ליחידת משקל בילדים גבוה פי 2 מאשר אצל מבוגרים, ניתן לצפות לצריכה מהירה ומסיבית יותר של CO2 לדם בילדים. אצל מבוגרים, היפרקפניה וחמצת נשימתית מתפתחת בדרך כלל לא לפני 15 דקות לאחר תחילת הנפיחת CO2 לחלל הבטן, בעוד שאצל ילדים, שינויים אלו מתרחשים מיד לאחר היישום של pneumoperitoneum.

ספיגת CO2 לדם במהלך מריחת פנאופריטוניום באמצעות CO2 באה לידי ביטוי בעלייה בריכוז ה-CO2 בתום הפקיעה (ETCO2), הלחץ החלקי של CO2 בדם העורקי (pa CO2), רמת ה-CO2 ייצור על ידי הריאות (VCO2), ובהתפתחות של חמצת. בחלק מהחולים, יש עלייה בהפרש בין pa CO2 ל-ETC02; במקביל, נצפתה גם הופעת חמצת בלתי מבוקרת. ההסבר לעובדה זו נמצא בנוכחות ירידה ב-CO וכתוצאה מכך, השתלת מעקף ורידי מוגברת זו בריאות והפחתת זרימת הדם הפלכנית.

חלק מהכותבים מציינים ייצור מוגבר של CO2 על ידי הריאות לאחר הסרת pneumoperitoneum. ניתן לראות ערכי CO2 של VC02, ETC02, Pa העולים על הרמה הרגילה במהלך 30 עד 180 הדקות הראשונות של התקופה שלאחר הניתוח. זאת בשל העובדה ש-20-40% מה-CO2 שנספג נשארים בגופו של המטופל לאחר הסרת CO2 מחלל הבטן.

דרכים אפשריות למנוע ולתקן את ההפרות הנובעות של אוורור וחילופי גז:

1. שימוש בשיטת הרדמה אנדוטרכיאלית על רקע הרפיית שרירים מוחלטת.

2. אוורור מכני במצב היפרונטילציה (מופעל 30-35% יותר מהרגיל). במקרה זה, אוורור מכני יכול להמשיך לאחר תום ההתערבות הכירורגית עד לנורמליזציה של ETC02 ו-pa CO2.

3. שימוש במצבי CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure).

תכונות של הקלה בכאב במהלך פעולות לפרוסקופיות

עם זאת, יש לזכור שבמקרים בהם התקדמות החמצת קשורה חלקית לירידה בזלוף היקפי, היפרונטילציה עשויה שלא לייצר אפקט מפצה בולט, שכן הוא בעצמו יכול לגרום לירידה ב-CO. ככל הנראה, הגרסה הרציונלית ביותר של אוורור מכני הוא אוורור מכני בהזרקה בתדר גבוה, המאפשר להפחית את ההשפעה השלילית של carboxyperitoneum על המודינמיקה המרכזית, חילופי גזים ותפקוד נשימתי.

במקרה של היפרקפניה מתקדמת, חמצת, היפוקסמיה על רקע היפרונטילציה, האמצעים הבאים ננקטים ברצף, עד להשגת האפקט הרצוי:

1. אוורור 100% O g

2. תחזוקה בשיטות שונות של SV וזלוף היקפי.

3. החזרת המטופל למצב אופקי.

4. הסרת CO2 מחלל הבטן.

5. המעבר מלפרוסקופיה ללפרוטומיה.

5.2. השפעת פרוצדורות לפרוסקופיות על המודינמיקה

לעלייה בלחץ בחלל הבטן בעת ​​הפעלת pneumoperito neum יכולה להיות השפעה כפולה על ערך CO: לקדם, מצד אחד, את "סחיטת" הדם מאיברי הבטן ומהווריד הנבוב התחתון ללב, מצד שני, הצטברות דם פנימה גפיים תחתונותואחריו ירידה טבעית בהחזר הוורידי. השכיחות של השפעה כזו או אחרת תלויה בגורמים רבים, במיוחד בגודל הלחץ התוך בטני. יצוין כי העמדה המנוגדת לעמדה של מגמת אל ינבורג תורמת להתפתחות שינויים המודינמיים חמורים יותר, שכן במקרה זה, השפעת לחץ תוך בטני גבוה מלווה בהשפעה גרביטציונית על החזרת הדם ל הלב עם התפתחות קבועה של קיפאון ורידי בפריפריה וירידה בולטת כעומס מראש לחדר השמאלי ול-SV. העמדה של טרנדלנבורג, להיפך, טובה לשמירה על ערכי CO תקינים, שכן היא תורמת לנורמליזציה של החזר ורידי ובכך לעלייה בנפח הדם המרכזי במצבי pneumoperiticum.

הטלת pneumoperitoneum תורמת לעלייה בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים עקב דחיסה חיצונית של העורקים, בפרט האגן הספלכני. לחץ בטן מוגבר לרמה מסוימת יכול לדחוס את אבי העורקים. גם זרימת הדם הכלייתית מושפעת מאוד.

לצד הגורמים שהוזכרו לעיל, להיפוקסמיה, היפרקפניה וחמצת נשימתית יש השפעה מסוימת על ההמודינמיקה. מצד אחד, CO2, הפועל ישירות על דופן כלי הדם, גורם להרחבת כלי הדם, המפצה על העלייה בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים. מצד שני, גם היפוקסמיה וגם ירידה ב-pH בדם מעוררים את המערכת הסימפתטית-אדרנל, ובכך תורמים למסה

ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף

שחרור נמרץ של קטכולאמינים. כל זה יכול להוביל לעלייה ב-CO, תנגודת כלי דם היקפיים, לחץ דם, התפתחות טכיקרדיה, הפרעות קצב לב ואפילו דום לב.

במקרה של הפרעות חמורות במחזור הדם, כל המומחים ממליצים על הסרת פנאופריטוניום ומעבר ללפרוטומיה.

עלייה בלחץ התוך-בטני במהלך פעולות לפרוסקופיות יוצרת את התנאים המוקדמים להתרחשות של רגורגיטציה גסטרו-ופאגית עם שאיפה של תוכן קיבה חומצי לאחר מכן. הסיכון לפתח סיבוך זה גבוה במיוחד בחולים עם גסטרופרזיס, בקע היאטלי, השמנת יתר, חסימה של הקיבה הפילורית, במרפאות חוץ וילדים (עקב pH נמוך יותר של תכולת הקיבה ויחס גבוה יותר של האחרון למשקל הגוף). יתכן שהסבירות הגבוהה לריפלוקס קיבה-וושטי ואחריו שאיפה מגבילה את השימוש במסכת גרון, שנמצאת כיום בשימוש נרחב בניתוחים לפרוסקופיים.

האמצעים הבאים מוצעים למניעת רגורגיטציה:

1. שימוש טרום ניתוחי במטוקלופרמיד (10 מ"ג לאוס או תוך

ryvenno), המגביר את הטונוס של סוגר הלב של הקיבה, וחוסמי H2, המפחיתים את החומציות של תכולת הקיבה.

2. שטיפת קיבה לפני ניתוח ולאחר מכן החדרת צינור קיבה (לאחר אינטובציה של קנה הנשימה); נוכחות של בדיקה בקיבה, בנוסף, מונעת פגיעה בקיבה בעת יישום פנאופריטוניום ומשפרת את ההדמיה של שדה הניתוח למנתחים.

3. אינטובציה של קנה הנשימה היא חובה, ורצוי שלצינור האנדוטרכאלי יהיה שרוול.

אחד הסיבוכים המסוכנים והקטלניים ביותר של הכפה

תסחיף גזים הוא ניתוח רוסקופי. CO2 נספג במהירות דרך הצפק ונספג בכלי הספלוני. מכיוון שהוא מסיס מאוד בדם, כמות קטנה ממנו חודרת למחזור הדם.

הזרם עובר ללא סיבוכים נראים לעין. ספיגה מסיבית של CO2 מובילה לתסחיף גזים.

תנאים מוקדמים להתפתחות תסחיף CO2:

1. זרימת דם מופחתת, אשר נצפית עם לחץ תוך בטני גבוה.

2. נוכחות של כלי ורידים פעורים כתוצאה מטראומה כירורגית. סימנים קלינייםתסחיף גזים הוא ירידה משמעותית בלחץ הדם, הפרעות בקצב הלב, הופעת אוושות לב חדשות, ציאנוזה,

בצקת ריאות, עליה ברמת ETC02, כלומר. ישנה תמונה של התפתחות אי ספיקת לב של חדר ימין על רקע יתר לחץ דם ריאתי והיפוקסמיה. לאבחון מוקדם של סיבוך זה, נדרש ניטור קפדני של ה-ECG, לחץ הדם, קולות הלב ו-ETC02.

כאשר מאבחנים תסחיף גזים, יש לזכור כי ניתן להבחין בקריסה גם בדימום, תסחיף ריאתי, אוטם שריר הלב, pneumothorax, pneumomediastinum, לחץ תוך בטני גבוה, רפלקסים ואגליים בולטים.

תכונות של הקלה בכאב במהלך פעולות לפרוסקופיות

5.3. בחירת עזר להרדמה

רופאים מרדימים העובדים עם ילדים מצביעים על הצורך בנטילת היסטוריה יסודית בחולים המתוכננים להתערבות לפרוסקופית. התווית נגד מוחלטת לניתוחים כאלה היא דיספלזיה ריאתית סיבית.

התוויות נגדללפרוסקופיה חירום בילדים:

1. תרדמת.

2. אי ספיקת לב משופרת.

3. אי ספיקת נשימה משופרת.

4. הפרעות דימום חמורות (ערכה של בדיקת Quick הוא מתחת ל-30%, עליה משמעותית בזמן הדימום).

5. מצבים גבוליים שבהם לפרוסקופיה יכולה לגרום לסיבוכים הנ"ל.

נוֹהָג טכניקות שונותהרדמה מקומית עם נשימה ספונטנית נשמרת אצל מבוגרים עדיין בדיון. V תרגול ילדיםשיטה זו אינה מתקבלת על הדעת, מכיוון שאי אפשר ולא הולם לבצע הרדמה אפידורלית או חסם בין-צלעי דו-צדדי בילד בהכרה. השימוש בהרדמה אפידורלית כחלק מהרדמה משולבת, למרות כמה יתרונות, מלווה לרוב בהפרעות המודינמיות, אינו מונע גירוי של העצב הפרני (C1P-Cv), בחילות והקאות בתקופה שלאחר הניתוח.

היתרונות של הרדמה אנדוטרכיאלית כללית:

1. שיפור תנאי העבודה של מנתחים עם הרפיית שרירים מוחלטת ונוכחות צינור קיבה. הרגעה עמוקה של המטופל מקלה על מיקום המטופל.

2. אינטובציה של קנה הנשימה מספקת נתיב אוויר נקי ומונעת שאיפה (כאשר שרוול הצינורית האנדוטרכיאלי מנופח).

3. שינויים לב-ריאה הנגרמים על ידי הזרקת C0ניתן לסלק 2 לחלל הבטן על ידי שמירה על אוורור דקות, חמצון ונפח הדם במחזור הדם (BCC) ברמה המתאימה.

עבור הרדמה כללית של אנדוטראכאל, מומחים שונים מציעים מגוון רחב של תוכניות, ככלל, השונות מעט משיטות ההרדמה הכללית במהלך התערבויות כירורגיות קונבנציונליות. הניסיון המצטבר והמחקרים שנערכו על תכונות ההרדמה בניתוחים לפרוסקופיים בילדים מאפשרים לגבש את ההמלצות המעשיות הבאות לביצוע הרדמה במרפאת ילדים.

טיפול קדם תרופתי. לצורך טיפול קדם תרופתי, ילדים מוזרקים לשריר עם 0.1% אטרופין בשיעור של 0.01 מ"ג/ק"ג, 0.5% רלניום 0.35 מ"ג/ק"ג לילדים בגילאי 1-3 שנים, 0.3 מ"ג/ק"ג לילדים בגילאי 4-8 שנים. ו-0.2-0.3 מ"ג/ק"ג - לחולים מבוגרים. הדיפרנציאציה נובעת מהרגישות החלשה יותר של חולים בקבוצת הגיל הצעירה לאטרקטיקה. אם יש היסטוריה של אינדיקציות לאלרגיה, מרק דיפנהידרמין או רסטין במינון של 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג כלול בתרופה המוקדמת.

ניתוח לפרוסקופי. חלק משותף

בחירת חומר ההרדמה נותרת בידי הרופא המרדים. באופן מסורתי, הרדמה בשאיפה עם שימוש בפלואורטאן (הלוטן, נרקוטן) נמצאת בשימוש נרחב במרפאות ילדים. חומר הרדמה הלוגני זה כל כך פופולרי בשל הכנסתו המהירה להרדמה כללית והתעוררות מהירה, מה שמבטיח עומק ושליטה מספקים בהרדמה. Ftorotan משמש על פי התוכנית המסורתית, תוך הקפדה על הריכוזים המינימליים המספיקים של חומר ההרדמה בתערובת הנשאפת. השימוש בשילוב עם תחמוצת החנקן (NO2) מותר רק בשלב של זירוז הרדמה. בעתיד, בהינתן יכולתו של N2 0 להצטבר באופן פעיל בחללים פיזיולוגיים ופתולוגיים של הגוף והשפעתו הפוטנציאלית ההיפוקסית, יש לבצע אוורור ב-100%

ההשפעה הקרדיו-דכאונית המובהקת של פלואורוטן מתבטאת בירידה ב-CO, האטה בהולכה אטריו-חדרי, וירידה בלחץ הדם. מודרני ובמחיר סביר תרופותלהרדמה, Dip rivan ומידאזולם נבחרו כחלופות לתרופות פלואורוטן שאינן נותנות תופעות לוואי בולטות כל כך.

מידאזולם, שסונתז בשנת 1976, הוא אחד מהחברים הרבים בקבוצת הבנזודיאזפינים. בעל יכולת להיקשר במהירות לקולטני GABAergic ובנזודיאזפינים. כתוצאה מכך, כמה (5-10) דקות לאחר מכן הזרקה תוך שריריתמתפתחת עיכוב פסיכומוטורי מהיר של המטופל, ובתום הטיפול מתרחשת חזרתו המהירה לפעילות רגילה. יש לציין את ההשפעות החרדותיות, הרגעה והנוגדות פרכוסים והאלרגניות הנמוכה הגלומות במידאזולם,

א גם העובדה שכאשר משתמשים בו, אנטרו משמעותי

ו אמנזיה רטרוגרדית. תרופה זו משווה לטובה עם פלואורטאן עם השפעה מינימלית על לב וכלי דם מערכת נשימה... הרדמה מבוא מתבצעת על ידי מתן תוך ורידי של midazolam(0.3-0.4 מ"ג/ק"ג ילדים בני 1-3 שנים, 0.2-0.25 מ"ג/ק"ג ילדים בני 4-8 שנים, 0.1-0.15 מ"ג/ק"ג ילדים בני 9-14 שנים) c שילובים עם מתן חלקי תוך ורידי של פנטניל ושרירים מרגיעים. תקופת התחזוקה היא עירוי מתמשך של midazolam 0.3-0.4 מ"ג/ק"ג לשעה בשילוב עם מתן חלקי תוך ורידי של fentanyl ו- miorelac sants. מתן midazolam מופסק 8-12 דקות לפני סיום ההרדמה.

Diprivan (propofol) לפי מנגנון הפעולה דומה לתרופות מסדרת הבנזו-דיאזפינים. היתרונות שלו כוללים:

1. התחלה מהירה של אפקט היפנוטי.

2. קצב חילוף חומרים גבוה.

3. תקופת החלמה קלה.

תכונות אלו מספקות שימוש נרחב יותר ויותר בדיפריבה בפרקטיקה הקלינית. כמו רוב חומרי ההרדמה, דיפריבן משפיע על תפקוד הנשימה, וגורם לעיכוב של נשימה ספונטנית בשלב האינדוקציה של ההרדמה. התרופה יכולה לגרום ליתר לחץ דם עקב ירידה בתנגודת ההיקפית הכוללת. החדרת diprivan במינון יעיל קלינית מלווה בדרך כלל בירידה בקצב הלב, אשר מוסברת על ידי ההשפעה הווגוטונית של התרופה

תכונות של הקלה בכאב במהלך פעולות לפרוסקופיות

התענג על מתן מנע של אטרופין או מטאצין. הרדמה מבוא מתבצעת על ידי מתן תוך ורידי של 2.5 מ"ג / ק"ג של דיפריבן. תקופת התחזוקה היא עירוי רציף של Diprivan 8-12 מ"ג/ק"ג לשעה בשילוב עם מתן חלקי של פנטניל ומרפי שרירים. החדרת diprivan מופסקת 6-10 דקות לפני סיום ההרדמה.

5.4. אוורור מלאכותי של הריאות, טיפול בעירוי

ומעקב

אוורור מכני. הבטחת חילופי גזים נאותים אפשרית רק בעת שימוש באוורור מכני במצב היפרונטילציה. במצב של אוורור עם לחץ חיובי לסירוגין, נפח הגאות מחושב מהנומוגרמה של רדפורד. קצב הנשימה תואם את נורמת הגיל. לחץ ההשראה נקבע עבור כל מטופל בהתאם לגיל ולמאפיינים האישיים בטווח של 14-22 mbar. לחץ נשיפה 0. לאחר הטלת pneumoperitoneum, נפח האוורור הדקות גדל ב-30-35%, יתר על כן, עקב עלייה בנפח הגאות והנשימה כאחד.

לאחר אינטובציה של קנה הנשימה, מומלץ לכל החולים להחדיר צינור לקיבה ולצנתר שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן... זה לא רק מונע סיבוכים מסוכנים (שאיבה של תוכן קיבה, ניקוב של איברים חלולים עם טרוקר), אלא גם משפר את ההדמיה של שדה הניתוח על ידי מנתחים.

טיפול בעירוי.השימוש במצב עומס עירוי מאולץ מאפשר למנוע התפתחות של הפרעות המודינמיות הנגרמות על ידי מצב של היפובולמיה יחסית, הנגרמת על ידי pneumoperitoneum. ניתן לתת טיפול בנוזל תוך ורידי עם תמיסות קריסטלואידיות (למשל, Inosteril מ-Frisenius). אם יש צורך לתקן אובדן דם תוך ניתוחי, מתבצע טיפול עירוי-עירוי. במקרים אלה משתמשים בפלזמה טרייה קפואה קבוצה אחת, מגיני פלזמה (ריאופוליגלוצין, פוליגלוצין), תמיסות גבישיות פוליוניות, תמיסות גלוקוז 5-10%. אם הערך של Hb נמוך מ-100 גרם/ליטר ו-W פחות מ-30%, מומלץ עירוי של מסת אריתרוציטים קבוצתית אחת.

מחקרים הראו כי ללא קשר לחומר ההרדמה הנבחר, ניהול התקן טיפול בעירוי(8-10 מ"ל / ק"ג לשעה עבור פעולות מתוכננות ו-12-14 מ"ל / ק"ג לשעה עבור חירום) אינו מונע התפתחות של מצב של היפובולמיה יחסית הנגרמת מפיזור מחדש של הדם לפריפריה עם ירידה בהחזר הוורידי, ירידה בנפח CO ושבץ לאחר החלת פנאומופריטוניום. כדי לתקן מצב זה, נעשה שימוש בסכימת הטיפול באינפוזיה הבאה. מרגע הצנתור של הווריד ההיקפי בחדר הניתוח ועד לרגע הטלת פנאופריטוניום, קצב העירוי צריך להיות 10-15 מ"ל/ק"ג לשעה עבור פעולות מתוכננות ו-15-28 מ"ל/ק"ג לשעה עבור פעולות חירום. לאחר ניפוח גז לחלל הבטן, יש להפחית את קצב העירוי ל-10-12 מ"ל/ק"ג לשעה.

חולוסטובה ויקטוריה ולרייבנה

לפרוסקופיה דחופה בתינוקות

עבודת גמר לתואר אקדמי

מועמד למדעי הרפואה

מוסקבה - 2008

העבודה נעשתה במדינה מוסד חינוכיהשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של רוסיה של הסוכנות הפדרלית לבריאות ופיתוח חברתי".

מְפַקֵחַ:

מדען מכובד של הפדרציה הרוסית,

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ^ אנטולי פדורוביץ' דרונוב

יריבים רשמיים:

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ולדימיר ג'ורג'יביץ' גלדט

מכון המחקר של מוסקבה לרפואת ילדים וכירורגיית ילדים, רוזדרב

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ^ אלכסנדר יבגנייביץ' משקוב

המכון הקליני למחקר אזורי במוסקבה

אוֹתָם. מ.פ. ולדימירסקי

מוסד מוביל:

GOU DPO "רוסית האקדמיה לרפואההשכלה לתואר שני של רוזדרב"

ההגנה על עבודת הדוקטורט תתקיים ב-17 בנובמבר 2008 בשעה 14.00 בישיבת מועצת התזה D 208.072.02 באוניברסיטה הממלכתית לרפואה של רוסיה בכתובת: 117997, Moscow, st. אוסטרוביטנובה, 1.

ניתן למצוא את התזה בספריית האוניברסיטה הרוסית לרפואה בכתובת: 117997, Moscow, st. אוסטרוביטנובה, 1.

מזכיר מדעי של מועצת עבודת הדוקטורט

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור N.P. Kotlukova

מאפיינים כללייםעֲבוֹדָה.

דחיפות הבעיה

נכון להיום, ישנה עניין גובר בהכנסת התערבויות אנדוסקופיות בכל תחומי הניתוח בעולם. למרות ההתקדמות בטכנולוגיות כירורגיות זעיר פולשניות, השימוש בלפרוסקופיה בילדים בגיל צעיר, ובמיוחד ביילודים, החל יחסית לאחרונה. לילדים בתקופת היילוד וחודשי החיים הראשונים יש מספר מאפיינים פיזיולוגיים ואנטומיים מובהקים המקשים על ביצוע פעולות אנדוסקופיות בהם וגורמים לסיכון גבוה יותר לסיבוכים.

קושי מיוחד בטיפול ביילודים נובע מכך שבין 5% ל-17% מהילדים עם פתולוגיה כירורגית הם פגים וילדים במשקל של פחות מ-2,500 גרם. יתרה מכך, הצורך בניתוח מתעורר בימים הראשונים לחיים נגד רקע לתקופת הסתגלות מוקדמת ורגישות גבוהה לטראומה מבצעית וללחץ תפעולי: עד 42% מהילדים זקוקים להליכים כירורגיים דחופים (Ergashev N.Sh., 1999).

הצורך לבצע לפרוטומיה טראומטית מוביל לשהייה ארוכה ביחידה לטיפול נמרץ, מה שמגביר את הסיכון לזיהום, את מידת הלחץ המבצעי; מחייב תזונה פרנטרלית לטווח ארוך ותמיכה בהנשמה לאחר ניתוח, הכנסת משככי כאבים, תוך התחשבות בשימוש משככי כאבים נרקוטייםביילודים זה לא רצוי בגלל ההשפעות הנשימה השליליות של האחרון. חסרונות משמעותיים של לפרוטומיות רחבות הם גם הצורך בהארכת האשפוז ותוצאות קוסמטיות לא מספקות.

גורמים אלו יוצרים את התנאים המוקדמים לשימוש בטכניקות עדינות תוך שימוש בטכנולוגיות נמוכות טראומטיות מודרניות בקבוצת גיל זו. לדוגמה, במרפאות ילדים זרות גדולות של כל ההתערבויות הלפרוסקופיות, 38.1% מבוצעות בילדים מתחת לגיל שנה (Bax N.M., 1999).

מחקרים המשקפים את ההשפעות ההמודינמיות, הנשימות והטמפרטורות של pneumoperitoneum בילדים בחודשי החיים הראשונים זמינים רק בספרות זרה והם בעלי אופי יחיד (Kalfa N. et all, 2005). יחד עם זאת, אין בספרות העומדת לרשותנו עבודות המוקדשות להערכת טראומטיות של לפרוסקופיה מנקודת מבט של רפואה מבוססת ראיות במחלות כירורגיות חריפות בילדים משנת החיים הראשונה. אחת השיטות האמינות ביותר להערכת התוצאות של התערבויות כירורגיות היא ניתוח תוקפנות כירורגית, אשר, כאשר נחקר בחולים עם היצרות פילורית, מוכיח באופן משכנע את יתרונות הלפרוסקופיה על פני ניתוחים פתוחים (Fujimoto T. et all., 1999).

בארצנו, למרות שנים רבות של מסורת ועדיפות בכמה תחומי עבודה על שימוש בלפרוסקופיה ברפואת ילדים, רק למרכזים כירורגיים ספורים של יילודים יש ניסיון בניתוחים אנדוסקופיים בילודים (Kotlobovsky VI et al, 1995, Gumerov AA et al. ..., 1997, Sataev V.U. et al, 2002). היו דיווחים בודדים על שימוש באנדוסקופיה בדלקת ulcerative necrotizing enterocolitis (YANEK) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), אינטוסספציית מעיים, חסימת מעיים דביקה, דלקת תוספתן חריפה (Ponov1 A.96, IV, acute appendicitis). ), בקע חנוק (Shchebenkov MV, 2002).

אין עבודות המשקפות באופן מקיף את המקום ועקרונות היישום של שיטה זו בניתוחי ילודים חירום וניתוחי תינוקות. אין קריטריונים להערכה אובייקטיבית של הטראומה והבטיחות של לפרוסקופיה ביילודים. בנוסף, התפתחות ניתוחים לפרוסקופיים בקבוצת גיל זו מצריכה עדכון של התוויות והתוויות נגד לניתוחים, תוך התחשבות בגיל, טווח, חומרת הפתולוגיה הבסיסית והנלוות.

לפיכך, הנסיבות הנ"ל, כמו גם הניסיון שלנו בפעולות לפרוסקופיות בפתולוגיות כירורגיות חירום שונות בילדים מתקופת הילודים והינקות, הניעו אותנו לערוך מחקר בכיוון זה.

מטרת העבודה:

שיפור האבחון ושיפור איכות הטיפול בפתולוגיה דחופה של הבטן ביילודים ותינוקות באמצעות התערבויות לפרוסקופיות זעיר פולשניות.

נושאי מחקר:

להוכיח את הבטיחות, ההיתכנות והיעילות הגבוהה של לפרוסקופיה באבחון וטיפול בפתולוגיה דחופה של הבטן ביילודים ותינוקות על ידי לימוד ההשפעות המטבוליות, ההמודינמיות והנשימה של CO2-pneumoperitoneum;

לפתח דרך להעריך באופן אובייקטיבי את הטראומה הכירורגית של התערבויות לפרוסקופיות בילודים ותינוקות;

לערוך ניתוח השוואתי של הטראומה והיעילות של התערבויות כירורגיות לפרוסקופיות ומסורתיות "פתוחות" למחלות חירום כירורגיות של איברי הבטן ביילודים ותינוקות;

לנתח סיבוכים תוך ניתוחיים ואחרי ניתוחים, כדי לקבוע את גורמי הסיכון לסיבוכים בלפרוסקופיה חירום בילודים ותינוקות.

עמדת הגנה:

התערבויות לפרוסקופיות הן פחות טראומטיות ויעילות יותר עבור פתולוגיה כירורגית בטן חירום בילדים של שנת החיים הראשונה בהשוואה לניתוחי לפרוטומיה ואין להן מגבלות גיל

חידוש מדעי

בפעם הראשונה על חומר קליני גדול (157 מטופלים מתחת לגיל שנה), נותחו תוצאות ההכנסה לפרקטיקה הקלינית של קומפלקס שלם של טכניקות ניתוח לפרוסקופיות זעיר פולשניות.

נחקרה ההשפעה של CO2-pneumoperitoneum במהלך התערבויות לפרוסקופיות חירום בילודים ובתינוקות.

הוצעה הערכה נקודתית של מידת הטראומה הכירורגית בילדים בחודשי החיים הראשונים, מותאמת לשימוש בהתערבויות לפרוסקופיות. האובייקטיביות של הערכת מידת הטראומה הניתוחית הוכחה על בסיס שיטות בשימוש נרחב של ניטור תוך ניתוחי ואחרי ניתוח.

ערך מעשי

ניתנות המלצות על הטכניקה והמאפיינים הכלליים של התערבויות לפרוסקופיות חירום ביילודים ותינוקות, המלצות על עמידה בפרמטרים של pneumoperitoneum בהיבט הגילאי.

הוכנס לפרקטיקה הקלינית בילדים גיל מוקדם, כולל ילודים, טכניקות זעיר פולשניות כגון התערבויות לפרוסקופיות ולפרוסקופיה עבור ספיגת מעיים, דלקת צפק מחוררת ממקורות שונים, בקע מפשעתי חנוק, צורות מסובכות של דיברטיקולום של Meckel, צורות חמורות של חסימת מעיים דביקה.

השימוש בשיטות המתוארות אפשר להשיג שיפור משמעותי בתוצאות הטיפול בילדים עם פתולוגיה מסוג זה - להפחית את מספר הסיבוכים לאחר הניתוח, להבטיח מהלך חלק יותר של התקופה שלאחר הניתוח, החלמה מהירהפעילות, הפחתה משמעותית בתקופת האשפוז של המטופלים, תוצאות קוסמטיות מצוינות, מוזילות את עלות הטיפול.

יישום תוצאות בתרגול הבריאות

תוצאות עבודת הדוקטורט הוכנסו לפעילות המעשית של מחלקות חירום וכירורגיה מוגלתית, ניתוח ילודים של בית החולים הקליני של העיר NF Filatov Children's City מס' 13 (מוסקבה), המחלקה לכירורגיה מוגלתית חירום של N.F. ג.נ. ספרנסקי (מוסקבה).

חומרי העבודה משמשים בעת מתן הרצאות ובסמינרים בנושא כירורגיית ילדים לסטודנטים בכירים ורופאים של ה-FUV RSMU.

אישור עבודה

עבודת הגמר הושלמה במחלקה לכירורגית ילדים (בראשה של פרופסור א. גרסקין) של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של רוסיה, על בסיס בית החולים הקליני מס' 13 של NF Filatov Children's City (רופא ראשי - דוקטור למדעי הרפואה VV Popov) . ההוראות העיקריות של עבודת הגמר דווחו: בקונגרס הרוסי הרביעי " טכנולוגיות חדישותברפואת ילדים וכירורגיית ילדים. מוסקבה, 2005; X הקונגרס הכל-רוסי על ניתוחים אנדוסקופיים, מוסקבה, 2006; הקונגרס הבינלאומי ה-11 של מוסקבה בנושא ניתוחים אנדוסקופיים, מוסקבה, 2007; הקונגרס השני של מנתחי מוסקבה "חירום וטיפול כירורגי מיוחד" מוסקבה, 2007; הקונגרס הבינלאומי ה-15 של האגודה האירופית לכירורגיה אנדוסקופית (EAES), אתונה, יוון, 2007.

נפח ומבנה עבודת התזה

עבודת הגמר מורכבת ממבוא, 5 פרקים, המלצות מעשיותוביבליוגרפיה. חלק הטקסט של העבודה מוצג על דפי טקסט מודפס, מאוירים ב-48 דמויות ו-25 טבלאות. אינדקס הספרות מכיל קישורים ל-68 מקורות מקומיים ו-239 מקורות זרים.

חומרים ושיטות מחקר.

מאפיינים כלליים של מטופלים.

העבודה בוצעה בבסיס הקליני של המחלקה לכירורגית ילדים של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של רוסיה במחלקה לניתוחי חירום ומוגלתיים ובמחלקה לכירורגיה ילודים של בית החולים הקליני לילדים מס' 13 ע"ש נ.פ. פילטוב בתקופה שבין 1996 לדצמבר 2007

העבודה מבוססת על מחקר רטרו-פרוספקטיבי של סיפורי המקרה של 157 מטופלים בגילאי 0 עד 12 חודשים עם מחלות כירורגיות חירום של איברי הבטן, שעברו התערבויות לפרוסקופיות (קבוצה 1 - העיקרית שבהן). קבוצה 2 של המחקר (ביקורת) כללה 84 חולים שעברו התערבויות כירורגיות מהגישה הלפרוטומית. בכל אחת מהקבוצות הוקצו 2 תת-קבוצות בהתאם לגיל המטופלים.

^ 1 קבוצה. לפרוסקופיה דחופה בוצעה ב-26 חולים יילודים עם סימפטומים של חסימת מעיים דינמית על רקע פתולוגיה סומטית (2), על רקע YNEC (11), עם ניקוב ונמק של איברים חלולים (6), דלקת תוספתן חריפה (1), פקקת מזנטרית (4), B. Hirschsprung (1), ileus meconial (1), סיבוכים לאחר ניתוח (1), מאופקים בקע מפשעתי(1), מסובך על ידי הכפר מקל (1). במקרה זה בוצעו: לפרוסקופיה אבחנתית, תברואה וניקוז של חלל הבטן (15), מינילפרוטומיה בסיוע לפרוסקופי (8), כריתת תוספתן (1), תיקון בקע (1), כריתה ע"י ד' מקל (1). .

הגיל הממוצע של הילדים היה 7 ± 2.79 ימים. היו 10 בנות (38.5%) ו-16 בנים (61.5%). גיל ההריון הממוצע היה 32.6 ± 1.8 שבועות, ל-20 מטופלים (76.9%) הייתה מידה מסוימת של פגים. משקל הילדים בזמן הניתוח היה 2374 ± 485.4 גרם. בלידה, ציון אפגר הממוצע היה 5.8 ± 0.73 / 7.06 ± 0.58.

עד למועד הניתוח, 10 חולים היו בנשימה ספונטנית (53.8%), בהנשמה תחזוקה - 5 (19.2%), בהנשמה מכנית - 11 (42.3%) ילדים (איור 2.3). מצבים ומומים נלווים נצפו ב-24 (92.3%) ילדים.

^ קבוצת 1 ב'. התערבויות לפרוסקופיות להתוויות חירום בוצעו ב-131 ילדים בגילאי 29 ימים עד 12 חודשים עם ספיגת מעיים (88), חסימת מעיים דביקה (14), בקע מפשעתי חנוק (12), מסובך על ידי Meckel D. (6), דלקת תוספתן חריפה ( 6) , דלקת צפק מחוררת של יצירה לא תוספתית (5). היו פי 3.7 יותר בנים מבנות (103 ו-28, בהתאמה).

הגיל הממוצע של החולים היה 6.8 ± 2.3 חודשים. בזמן הניתוח, מצבם של רוב הילדים הוערך בינוני ב-100 חולים (76.3%), משביע רצון - ב-21 (16.1%), חמור - ב-10 (7.6%) חולים. קָשׁוּר מצבים פתולוגייםומחלות צוינו ב-41 חולים (31.3%).

^ קבוצת בקרה. קבוצת הביקורת כללה 84 מטופלים בגילאי 0 עד 12 חודשים, כולל 29 ילדים מתקופת היילוד (34.5%) (קבוצה 2A), שעברו התערבויות כירורגיות מסורתיות מהגישה הלפרוטומית: לפרוטומיה אקספלורטיבית (2), כריתה של המעי הדק. עם הסרת הסטומה (16), תפירת ניקוב האיבר החלול (2), הטלת סטומה של המעי הגס (3), הרניולפרוטומיה, תיקון בקע (2), כריתה של ד' מקל (3).

הגיל הממוצע של הילדים היה 8.3 ± 2.4 ימים. היו 9 בנות (30.1%) ו-20 בנים (68.9%). גיל ההריון הממוצע היה 34.3 ± 1.6 שבועות, ל-16 מטופלים (55.2%) הייתה מידה מסוימת של פגים. משקל הילדים בזמן הניתוח עמד על 2758 ± 389 גרם בממוצע. בלידה, ציון אפגר הממוצע היה 5.7 ± 0.57 / 7.1 ± 0.78. בזמן הניתוח, 7 חולים (24.1%) היו בנשימה ספונטנית, 13 (44.8%) היו בהנשמה תחזוקה, ו-9 (31.1%) ילדים היו בהנשמה מכנית. מצבים ומומים נלווים נצפו ב-21 (72.4%) ילדים.

^ קבוצה 2 ב'. ניתוחים פתוחים בוצעו ב-55 מטופלים בגילאי 29 ימים עד 12 חודשים עבור ספיגת מעיים (28), חסימת מעיים דביקה (6), בקע מפשעתי חנוק (8), דלקת בתוספתן(3), מסובך על ידי ד' מקל (3), דלקת צפק מחוררת (7).

הגיל הממוצע של החולים היה 5.9 ± 1.8 חודשים. היו פי 2.2 יותר בנים מבנות (38 ו-17, בהתאמה). בזמן הניתוח, מצבם של רוב הילדים הוערך בינוני ב-42 חולים (76.3%), משביע רצון - ב-2 (3.6%), חמור - ב-11 (20%) חולים. אופי הפתולוגיה שדרשה לפרוטומיה חירום מוצג בטבלה 2.6.

מצבים פתולוגיים ומחלות נלווים נצפו ב-13 חולים (23.6%): תסמינים של מחלה נשימתית חריפה ב-6 ילדים (10.9%), תסמינים של זיהום במעיים ב-3 (5.5%), אנמיה ממקורות שונים ב-4 (7, 3% ), מומים מולדים נלווים - ב-5 (9.1%) ילדים.

^ בדיקה קלינית כללית של קבוצות חולים

חיים והיסטוריה רפואית

המאפיינים הכלליים של קבוצות המחקר הוערכו על בסיס בדיקה קלינית (מחקר היסטוריית חיים, תלונות, היסטוריה רפואית ותסמינים קליניים).

^ מחקר מעבדה

V ניתוח ביוכימיהוערך תכולת הגלוקוז בדם. בניתוח של חומצה-בסיס והרכב גז של הדם, המדדים הבאים הוערכו: pH; pO2; pCO2; SO2; לִהיוֹת. המדדים נמדדו לפני הניתוח, בתום הניתוח, 12 ו-24 שעות לאחר הניתוח. רמת ה-CRP בדם נקבעה לפני הניתוח, בימים 1 ו-4 של התקופה שלאחר הניתוח.

^ פרמטרים המודינמיים נמדדו במהלך הניתוח על ידי ניטור קצב הלב (HR); לחץ דם סיסטולי (SD); לחץ דם דיאסטולי (DD); SO2 - רוויה בדם.

^ הערכת מידת הטראומה הכירורגית

כדי לקבוע את מידת הפולשנות והטראומה של התערבויות לפרוסקופיות בתינוקות, נעשה שימוש בסולם ציוני טראומה כירורגית, המבוסס על שיטת הניקוד שהוצעה על ידי K. Anand ו-A. Aynsley-Green. שיטה זו הותאמה תוך התחשבות במוזרויות של ניתוחים לפרוסקופיים בילדים מתחת לגיל שנה והוספה על ידינו עם האינדיקטורים הבאים: חומרת התסמונת של יתר לחץ דם תוך בטני, היפותרמיה, משקל הגוף בזמן המחלה. פעולה, נוכחות של אי ספיקת לב וכלי דם ונשימה במקביל, רמת הלחץ התוך בטני pneumoperitoneum ומיקום היציבה של המטופל במהלך הניתוח (טבלה 1). כשירות השימוש בסולם המותאם הוכחה על ידי אישור המתאם בין חומרת הטראומה הכירורגית לחומרת הקבועים ההמודינמיים, הביוכימיים והחומציים-בסיסים של הגוף. לפי סך הנקודות, רמת הלחץ הניתוחי סווגה כקלה (1-12 נקודות), בינונית (13-22 נקודות) וחמורה (מעל 22).

שולחן 1

שיטה כדורית להערכת מתח כירורגי

אינדיקטורים

1. רמת איבוד דם

2. היקף ההתערבות

שטחי, תוך בטני, תוך חזה

3. רמת הנזק השטחי (עור, שרירים וכו')

4. נפח הנגעים הקרביים

5. משך הניתוח

6. חומרת התסמונת של יתר לחץ דם תוך בטני (SIAG)

7. גורמי לחץ נוספים

(א) היפותרמיה

(ב) זיהום מקומי

זיהום כללי (YANEK, אלח דם וכו')

(ג) פגים

(ד) ליקויים ותנאים נלווים

אי ספיקת לב וכלי דם

כשל נשימתי

ד"ר. פגמים ומצבים פתולוגיים

(ה) משקל גוף

8. לחץ תוך בטני בעת הפעלת pneumoperitoneum

9. תנוחות יציבה במהלך הניתוח

^ שאלות כלליות של טכניקת התערבויות לפרוסקופיות

ההתוויות לביצוע לפרוסקופיה חירום בילדי קבוצות המחקר היו: חסימת מעיים נרכשת, מחלות דלקתיות חריפות של איברי הבטן, כולל. מסובך על ידי דלקת הצפק; סיבוכים בבטן לאחר התערבויות כירורגיות קודמות.

התוויות נגד ללפרוסקופיה היו: מצב של חומרה קיצונית עקב אי ספיקת איברים מרובה ופגים עמוקים; שיתוק מעיים חמור על רקע דלקת צפק מפושטת וקבלה מאוחרת של חולים; התערבויות כירורגיות חוזרות ונשנות עם תהליך הדבקה בולט במכוון בחלל הבטן.

^ כניסה ראשונית לחלל הבטן בוצעה בטכניקת "לפרוסקופיה פתוחה". בילדים בשלושת החודשים הראשונים לחייהם בוצע חתך עור בגובה 1 ס"מ למעלה ו-1.5 ס"מ משמאל לטבעת הטבור על מנת למנוע פגיעה בכלי הטבור. בילדים גדולים יותר, החתך בעור בוצע באופן supraumbilically. בעת ביצוע התערבויות לפרוסקופיות, נעשה שימוש במכשירים אנדוסולוגיים בקוטר של 3 מ"מ ו-5 מ"מ. ניתוחים לפרוסקופיים בוצעו על פי שיטות המקובלות בקליניקה של לפרוסקופיה אבחנתית, ניתוק לפרוסקופי, אדהסיוליזה, כריתת תוספתן, כריתת דיברטיקולקטומי והרניופלסטיקה.

^ פרמטרים של pneumoperitoneum. בעת ביצוע התערבויות לפרוסקופיות, יוחסה החשיבות הגדולה ביותר לעמידה בפרמטרים של pneumoperitoneum:

הלחץ התוך בטני לא עלה על 5-6 מ"מ כספית, בילדים בגילאי 6-12 חודשים לחץ הגזים לא עלה על 6-8 מ"מ כספית;

נפח הגז המוזרק היה 1-1.5 ליטר.

קצב הזרקת הגז לחלל הבטן בילדים בשלושת החודשים הראשונים היה 1-1.5 ליטר לדקה, בילדים גדולים יותר - עד 2-2.5 ליטר לדקה.

שאלות כלליות של הטכניקה של התערבויות לפרוטומיות.

התערבויות כירורגיות "פתוחות" מסורתיות בוצעו בהתאם לקנונים המקובלים של ניתוחי ילדים. מינילפרוטומיה בוצעה באזור המועיל ביותר של דופן הבטן הקדמית - ישירות מעל הלולאה המשתנה ביותר של המעי הדק. גודל החתך העורי היה 1.5-2 ס"מ, שדרכו רק הלולאה שהשתנה פתולוגית של המעי הדק נכרתה, והחתך הנמק של המעי נכרת. הניתוח הושלם עם הטלת סטומה של המעי.

תוצאות מחקרים קליניים

בהתבסס על שימוש בסולם שונה להערכת לחץ מבצעי, כל הילדים חולקו לשלוש קבוצות על פי חומרת האחרון: 35.8% חוו לחץ מבצעי קל, 23.1% - לחץ בינוני, 41% - לחץ חמור (איור 1) ).

רמת הלחץ הניתוחי מתאם בבירור לשינויים ברמות הגלוקוז בדם עד סוף הניתוח (0.05> p> 0.01) ו-12 שעות לאחר הניתוח (0.05> p> 0.01); עם שינוי ברמת הרוויה בדם, בלחץ החלקי של פחמן דו חמצני בדם וברמת חומציות הדם - עד סוף הניתוח (0.05>p>0.01). רמת הלחץ הייתה גם בקורלציה עם השינוי במדד הבסיסיות הבסיסית בדם עד סוף הניתוח (0.05> p> 0.01) ו-12 שעות לאחר הניתוח (0.05> p> 0.01), כמו גם עם האינדיקטור של טכיקרדיה עד סוף הימים הראשונים לאחר הניתוח (0.001> p> 0.0001) ושינויים בתפוקת השתן בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (0.001> p> 0.0001).

^ שינויים ברמת הגלוקוז בדם

בניתוח רמת הגלוקוז בדם בילדים מקבוצות שונות על פי חומרת הלחץ התפעולי, צוין כי מיד לאחר הניתוח התגלתה עלייה משמעותית בריכוז: בקבוצה 1 - 1.8 פעמים, ב-2 - 1.5 פעמים, 3 - 2.3 פעמים. הבדלים בין הקבוצות בשינויים בריכוז הגלוקוז בדם התגלו עד סוף הניתוח (0.05> p> 0.01) ו-12 שעות לאחר הניתוח (0.05> p> 0.01). 12 שעות לאחר ההתערבות מצוינת נורמליזציה של רמת הסוכר בילדים מקבוצה 1, בקבוצה 2 של חולים רמת הסוכר נשארת ללא שינוי, ב-3 היא יורדת משמעותית ועולה על ההתחלה פי 1.6. בסוף היום הראשון לאחר ההתערבות בכל קבוצות החולים, רמת הסוכר בדם חזרה לנורמה והייתה מתחת ל-6 גרם/ליטר.

^ שינויים באינדיקטורים של איזון חומצה-בסיס

הבדלים בין הקבוצות בשינוי ברמת ה-pH בדם התגלו עד תום הניתוח (0.05>p>0.01): מיד לאחר הניתוח הייתה נטייה לחמצת בקבוצה השנייה ובמיוחד בקבוצה השלישית. מהחולים (רמה ממוצעת 7 ,1). ב-12 השעות הבאות, לא היו הבדלים משמעותיים ברמת ה-pH בכל 3 קבוצות החולים והיה קרוב לרמה הנורמלית.

לפני הניתוח, לכל הילדים היו שינויים בולטים ב-BE - הנטייה לחמצת הייתה -8.4; -7.9 ו -8.9, בהתאמה. הבדלים בין הקבוצות בשינויים ברמת BE בדם התגלו עד סוף הניתוח (0.05> p> 0.01) ו-12 שעות לאחר הניתוח: מיד לאחר ההתערבות בילדי קבוצה 2 ו-3 התקדמו שינויים ב-BE והסתכם ב-8.7 ו-9.9, בעוד שאצל ילדים מקבוצה 1, תופעות החמצת ירדו ל-4.95. ב-12 שעות לאחר הניתוח נמשכת הנטייה לירידה בחמצת בכל הילדים, עד סוף היום הראשון, המדד BE היה: - 4.3; -5.7 ו -7.6, בהתאמה.

^ שינויים בפרמטרים של גזי הדם

הבדלים בין הקבוצות בשינוי ברמת pCO2 בדם התגלו עד סוף הניתוח (0.05>p>0.01). נמצאו שינויים מובהקים סטטיסטית בחולים מהקבוצה השלישית. היפרקפניה נצפתה כמעט בכל ילדי הקבוצה השלישית לאחר הניתוח, רמת ה-pCO2 הממוצעת הייתה 48.9. עם זאת, כבר 12 שעות לאחר הניתוח, רמת pCO2 בכל הקבוצות התקרבה לנורמה ולא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין קבוצות החולים.

הבדלים בין הקבוצות בשינויים ברמת So2 זוהו עד סוף הניתוח (0.05> p> 0.01). בילדים שחוו לחץ בריאות שלאחר הניתוח, לא היו שינויים ברוויית החמצן לפני ואחרי הניתוח; הרמה הממוצעת הייתה 95.6. בחולים מקבוצות 2 ו-3, מיד לאחר הניתוח, הרוויה עלתה ב-3.8 וב-2.2%, בהתאמה. העלייה ברוויה נמשכה 12 שעות לאחר ההתערבות והגיעה ל-87.5 ו-87.2, בהתאמה. למרות ההבדל בדינמיקה של So2, הרמה הממוצעת של אינדיקטור זה בלחץ כירורגי קל שונה משמעותית מזו במתח בינוני וחמור, ללא קשר לזמן שחלף לאחר הניתוח.

^ מתאם של מידת הלחץ הניתוחי ואינדיקטורים לתפוקת שתן

הבדלים בין הקבוצות בשינויים ברמת תפוקת השתן זוהו עד סוף הניתוח (0.001> p> 0.0001). הרמה הממוצעת של תפוקת השתן במהלך הניתוח ובמהלך היום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח בילדים עם דרגה קלה של לחץ כירורגי הייתה 0.0786 ± 0.04 מ"ל / ק"ג / דקה, עם רמת לחץ מתונה - 0.0448 ± 0.01 מ"ל / ק"ג / דקה, עם חמור - 0.0152 ± 0.01 מ"ל / ק"ג / דקה.

^ מתאם של מידת הלחץ הניתוחי וגורמים מעודדי דלקת

רָמָה חלבון C-reactive(CRP) זוהה ב-7 יילודים עם תמונה קלינית של אנטרוקוליטיס מסובכת - ניקוב מעי (3a), נמק מעי (3), דלקת התוספתן הרסנית (1). לפני הניתוח היו תנודות רחבות ברמת ה-CRP: מ-0 ל-96 יחידות. בתקופה שלאחר הניתוח לא התגלו סדירות של שינויים בריכוזו, ב-4 ילדים חלה עלייה בריכוזו (מ-23 ל-35 יחידות), בשאר - ירידה (מ-18 ל-24 יחידות). יחד עם זאת, לא נחשפה גם התלות של השינוי במדד ה-CRP בסוג ההתערבות הכירורגית. ביום ה-3 של התקופה שלאחר הניתוח, רוב הילדים (5 חולים) הראו ירידה בריכוז ה-CRP, ב-2 - העלייה נמשכה.

השוואה בין חומרת הלחץ הניתוחי בילודים לאחר התערבויות לפרוסקופיות ומסורתיות

בהערכת חומרת הלחץ הניתוחי לפי הסולם ששינינו, התגלה כי לאחר הלפרוסקופיה נצפה לחץ קל (35.8%) ומתון (11.6%) בלבד, לאחר התערבויות פתוחות - בינוני (11.6%) וחמור (41). %) לחץ (איור 2). הציון הממוצע לחומרת הלחץ המבצעי לאחר לפרוסקופיה עמד על 13.3 נקודות, לאחר ניתוח פתוח - 24.6 נקודות.

^ השוואה בין המדדים העיקריים להומאוסטזיס, ביילודים, בהתאם לאופי ההתערבות הכירורגית

ריווי דם (SO2)

הערכת הדינמיקה של שינויים ברוויית הדם (SO2) הראתה כי בתקופה שלאחר הניתוח חלה הידרדרות משמעותית ברווית הדם ב-9.56 בקבוצה 1A ו-8.18 פעמים בקבוצה 1B. תוך יממה לאחר הניתוח, שינויים אלו נשארים גבוהים ויורדים לאט, ובתום 24 השעות שלאחר הניתוח הם פי 4.97 ו-7.3, בהתאמה.

^ המוגלובין בדם (D Hb)

שינויים מובהקים סטטיסטית ברמת ההמוגלובין נצפו רק בילדים לאחר ניתוח לפרוטומיה מיד לאחר הניתוח, לאחר 12 ו-24 שעות מהתקופה שלאחר הניתוח.

השינויים ברמת ההמוגלובין לאחר לפרוסקופיה מיד לאחר הניתוח היו נמוכים פי 1.52 מאשר לאחר התערבויות פתוחות, לאחר 12 שעות - פי 2.18, לאחר 24 שעות - פי 3.42 נמוכים (איור 3). לאחר ניתוחים פתוחים במהלך היום, למרות עירוי דם ב-100% מהילדים בקבוצת הביקורת, חלה ירידה נוספת ברמת ההמוגלובין. לאחר לפרוסקופיה, עד סוף היום, רמת ההמוגלובין עלתה והתקרבה לערכים שלפני הניתוח.

^ טמפרטורת גוף ((D t0C)

78.5% מהילדים הראו שינויים בטמפרטורת הגוף של מעלה כזו או אחרת (איור 4). שינויים מובהקים סטטיסטית בטמפרטורת הגוף נצפו בילדים שעברו ניתוח פתוח: מיד לאחר הניתוח ותוך יום אחד מהתקופה שלאחר הניתוח. לאחר הניתוח, השינויים בטמפרטורת הגוף גבוהים פי 5.13 לאחר ניתוח פתוח, לאחר 12 שעות - פי 1.97, לאחר 24 שעות - פי 3.34.

^ תדירות התכווצויות לב( דופק)

שינויים ברמת הדופק בולטים בילדים, ללא קשר לאופי הפעולה: ב-24.5 ו-28 פעימות. לדקה גבוה יותר (p>0.1), ונשאר בסוף היום הראשון: לאחר לפרוסקופיה ב-8.75 ולאחר ניתוח פתוח ב-23.25 פעימות. לדקה. עם הזמן, לאחר ניתוח פתוח, ילדים חווים החמרה בהפרעות המודינמיות, בעוד שלאחר לפרוסקופיה, עד 12 שעות לאחר הניתוח, הטכיקרדיה פוחתת פי 2.12.

^ לחץ דם (SD, DD, MD)

בילדים לאחר לפרוסקופיה נצפו שינויים מובהקים סטטיסטית בסוכרת עד תום הניתוח ו-12 שעות לאחר הניתוח, נצפו שינויים בלחץ הממוצע לאחר 12 ו-24 שעות. לאחר ניתוחים פתוחים, נרשמו שינויים בסוכרת 12 ו-24 שעות לאחר הניתוח, DD - מיד לאחר ההתערבות, לאחר 12 ו-24 שעות, ממוצע - לאחר 12 ו-24 שעות. לאחר ניתוחים פתוחים, כל מדדי לחץ הדם (SD, DD ו-SD) משתנים בצורה משמעותית יותר. עד סוף היום הראשון בילודים שעברו לפרוסקופיה, כל מדדי לחץ הדם אינם שונים מהראשוניים ביותר מ-5 מ"מ כספית. בעוד, לאחר לפרוטומיות, SD עולה על הנתונים המקוריים ביותר מ-20 מ"מ כספית, DD - ב-15 מ"מ כספית, ו-Cp D - ב-13 מ"מ כספית.

^ חומרת מצבם של ילדים

כאשר העריכו את חומרת מצבם של יילודים בדינמיקה לפני ואחרי הניתוח, התגלה כי הציון הכולל הממוצע של חומרת המצב של ילדים שעברו התערבויות לפרוסקופיות בלבד היה 16.28 לפי סולם SNAPPE II ו-6, 14 נקודות לפי בקתת TRIP (14 ו-4, 6 נקודות בקבוצת הביקורת). שינויים מובהקים סטטיסטית בחומרת המצב נרשמו בחולים מקבוצה 2A: לפי סולם SNAPPE II - מיד לאחר הניתוח, לפי סולם TRIP - לאחר הניתוח ולאחר 12 שעות (איורים 5 ו-6).

בהערכת האינדיקטורים האבסולוטיים של הדינמיקה של החומרה (p>0.1), ההידרדרות המשמעותית ביותר במצב נצפתה מיד לאחר הניתוח, יתרה מכך, בהתערבויות פתוחות, השינויים היו 2.58 (סולם SNAPPE II) ו-3.59 (TRIP) קנה מידה) גדול פי כמה מאשר עם לפרוסקופי.

תוצאות הטיפול בחולים מהקבוצה העיקרית.

סיבוכים

רוב הסיבוכים בחולים מקבוצות 1A ו-2A התרחשו תוך ניתוחי ובעלי אופי הרדמה: לאחר ניתוחי לפרוטומיה, הם התפתחו פי 1.8 יותר (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0.05). להיפרקפניה לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בקבוצות 1A ו-2A (11.5% ו-10.3%). היפותרמיה צוינה רק בילדים מקבוצת הביקורת 2A - 17.2%. חמצת מטבולית התפתחה לעתים קרובות יותר גם בקבוצת הביקורת: 3.9% ו-10.3%, בהתאמה.

סיבוכים בקבוצות B היו בעלי אופי כירורגי בלבד והתרחשו פי 3.9 בילדים שעברו לפרוטומיה. התערבויות חוזרות בוצעו גם פי 4.8 בילדים מקבוצת הביקורת. בקבוצה הראשית נמצאו סיבוכים בעלי אופי דלקתי ביילוד 1, בעוד שבקבוצת הביקורת הם התרחשו ב-6 (3.8%) ילדים. סיבוכים בעלי אופי דביק צוינו בילד אחד מקבוצה 1B (0.8%) ו-2 ילדים מקבוצה 2B (3.6%); הם נזקקו לניתוח שני במקרה אחד.

^ המרות בהתערבויות לפרוסקופיות

המרה ללפרוטומיה בוצעה ב-3 חולים יילודים (11.5%): עם נמק מעי מסיבי, מחלת הירשפרונג וחסימת מקוניום. כל שלוש התצפיות דרשו כריתת מעי נרחבת והנחת סטומה במעי. מינילפרוטומיות בסיוע לפרוסקופי בוצעו ב-8 חולים מקבוצה 1A. איננו מסווגים מינילפרוטומיות בסיוע לפרוסקופי כהמרות, שכן ההערכה הכוללת של מידת הלחץ המבצעי הייתה 13.5 נקודות, התואמת לחומרה בינונית.

בקרב חולים מבוגרים יותר מתקופת היילוד, בוצעה המרה ב-23 (17.5%) מקרים. הרוב המוחלט של מקרי ההמרה התרחשו בחולים עם ספיגת מעיים (21 חולים), מתוכם 7 ילדים (33.3%) היו בעלי צורות מסובכות על ידי נמק. ב-14 ילדים עם ספיקת מעיים, הטכניקה הלפרוסקופית לא הייתה יעילה; הם עברו פירוק פתוח (10.7%). מינילפרוטומיות בסיוע לפרוסקופי בוצעו ב-3 חולים מקבוצה 1B עם דלקת הצפק על רקע ניקוב על ידי גוף זר, דרגת התוקפנות הניתוחית הממוצעת הייתה 11.6 נקודות (לחץ כירורגי קל ובינוני).

תמותה

מקרי מוות נצפו רק בקרב חולים יילודים (קבוצות 1A ו-2A). בקרב חולי קבוצה 1A, שיעור התמותה היה 3.8%. הילד מת כתוצאה מנמק מעי מוחלט שאינו תואם את החיים. בקרב חולים בקבוצה 2A, שיעור התמותה היה 10.3%. שלושה ילדים מתו עם YANEK חמור ופקקת מזנטרית. עם זאת, כל הילדים מתו בתקופה שלאחר הניתוח על רקע אלח דם והתפתחות של סיבוכים מוגלתיים-ספטיים חמורים.

סיכום

תסמונת "בטן חריפה" בילדים היא אחת הבעיות הרפואיות והחברתיות הקשות ביותר והסיבה השכיחה ביותר לניתוח חירום בילדים.

1. Heemskerk J, Zandbergen R, Maessen JG, Greve JW, Bouvy ND. יתרונות מערכות לפרוסקופיות מתקדמות. Surg Endosc. 2006;20:730-733.
2. Ohuchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A, Sawada K, Hayami T, Morooka K, Hoshino H, Uemura M, Konishi K, Yoshida D, Maeda T, Ieiri S, Tanoue K, Tanaka M, Hashizume M. The effect of CyberDome, מערכת תצוגה חדשה בצורת כיפה תלת מימדית, על פרוצדורות לפרוסקופיות. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2009;4:125-132.
3. Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A, Horgan S, Candinas D, Vorburger SA. ראייה תלת מימדית משפרת את ביצוע המשימה ללא תלות בשיטת הניתוח. Surg Endosc. 2012;26:2961-2968.
4. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. ניתוח פרוספקטיבי על 211 פרוצדורה כירורגית בסיוע רובוטי. Surg Endosc. 2003;17:1521-1524.
5. Varela JE, Benway BM, Andriole GL. ניסיון ראשוני עם מערכת הלפרוסקופית Viking 3DHD. הוצג במפגש השנתי 2011 של האגודה האמריקאית למנתחי מערכת העיכול והאנדוסקופיה, מושב הטכנולוגיה המתעוררת, סן אנטוניו, טקסס.
6. Holler B. וידאו תלת מימד בכירורגיה אנדוסקופית: עקרונות ויישום ראשון. Minim Invasive Ther. 1992;1:57.
7. Mendiburu B (עורך). יצירת סרטים בתלת מימד: קולנוע דיגיטלי סטריאוסקופי מתסריט למסך. מהדורה ראשונה. 2009 טיילור ופרנסיס גרופ, אוקספורד, בריטניה.
8. Patel HR, Ribal MJ, Arya M, Nauth-Misir R, Joseph JV. האם כדאי לבקר מחדש בהדמיה תלת מימדית לפרוסקופית? הערכה מאומתת.אוּרוֹלוֹגִיָה. 2007; 70: 47-49.
9. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. ניסיון אישי בבית חולים קהילתי גדול. Arch Surg. 2003;138:777-784.
10. Wexner SD, Bergamschi R, Lacy A, Udo J, Brölmann H, Kennedy RH, John H. המצב הנוכחי של ניתוחי אגן רובוטיים: תוצאות של ועידת קונצנזוס רב-תחומית. Surg Endosc. 2009;23:438-443.
11. Bush AJ, Morris SN, Millham FH, Isaacson KB. העדפות נשים לחתכים זעיר פולשניים. J Minim InvasiveGynecol. 2011;18:640-643.
12. Nezhat C. ניתוח לפרוסקופי בסיוע רובוטי בגינקולוגיה: חלום מדעי או מציאות? פורה סטרילי. 2009;91:2620-2622.
13. Rao G, Sinha M, Sinha R. לפרוסקופיה תלת מימדית: טכניקה וניסיון ראשוני ב-451 מקרים. Gynecol Surg. 2013;10:123-128.
14. Birkett DH, Josephs LG, Ese-McDonald J. לפרוסקופ תלת מימדי חדש בניתוחי מערכת העיכול. Surg Endosc. 1994;8:1448-1451.
15. Wenzl R, Lehner R, Vry U, Pateisky N, Sevelda P, Husslein P. אנדוסקופית וידאו תלת מימדית: שימוש קליני בלפרוסקופיה גינקולוגית. אִזְמֵל. 1994;344:1621-1622.
16. Chan AC, Chung SC, Yim AP, Lau JY, Ng EK, Li AK. השוואה בין מערכות מצלמות דו מימדיות מול תלת מימדיות בניתוח לפרוסקופי. Surg Endosc. 1997;11:438-440.
17. ג'ונס DB, Brewer JD, Soper NJ. ההשפעה של מערכות וידאו תלת מימדיות על ביצוע משימות לפרוסקופיות. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:191-197.
18. Johnson H. Viking מביא יכולת תלת מימד במחיר סביר להליכי MIS. מכשיר רפואי יומי. העיתון היומי רפואי טכנולוגיה. 2005;9:6.
19. Bilgen K, Karakahya M, Isik S, Sengul S, Cetinkunar S, Kucukpinar TH. השוואה של הדמיה תלת מימדית והדמיה דו מימדית לזמן הביצוע של כריתת כיס מרה לפרוסקופית. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:180-183.
20. Byrn JC, Schluender S, Divino CM, Conrad J, Gurland B, Shlasko E, Szold A. הדמיה תלת מימדית משפרת את הביצועים הניתוחיים עבור מפעילים מתחילים ומנוסים המשתמשים במערכת הרובוט דה וינצ'י. אם ג'יי סור. 2007;519:22.
21. Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. ראייה תלת מימדית משפרת את הביצועים במאמן אגן. אנדוסקופיה. 2000; 32:464-468.
22. Ritter EM, Kindelan TW, Michael C, Pimentel EA, Bowyer MW. תוקף מקביל של מדדי מציאות רבודה המיושמים ליסודות הניתוח לפרוסקופי (FLS). Surg Endosc. 2007;21:1441-1445.
23. Stefanidis D, Heniford T. הנוסחה לתכנית לימודים לפרוסקופית מוצלחת. Arch Surg. 2009;144:77-82.
24. Smith R, Day A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. טכנולוגיית הקרנה סטריאוסקופית מתקדמת משפרת משמעותית את הביצועים המתחילים של מיומנויות כירורגיות זעיר פולשניות. Surg Endosc. 2012;26:1522-1527.
25. Storz P, Buess GF, Kunert W, Kirschniak A. 3D HD לעומת 2D HD: יעילות משימות כירורגיות במשימות פנטום סטנדרטיות. Surg Endosc. 2012;26:1454-1460.
26. Alaraimi B, Bakbak W, Sarker S, Makkiyah S, Al-Marzouq A, Goriparthi R, Bouhelal A, Quan V, Patel B. מחקר פרוספקטיבי אקראי המשווה רכישת מיומנויות לפרוסקופיות בתלת מימד (3D) לעומת דו מימדי ( 2D) לפרוסקופיה. World J Surg. 2014;38:2746-2752.
27. Kong SH, Oh BM, Yoon H, Ahn HS, Lee HJ, Chung SG, Shiraishi N, Kitano S, Yang HK. השוואה בין מערכות מצלמות דו ותלת מימדיות בביצועים לפרוסקופיים: מערכת תלת מימד חדשנית עם מצלמה אחת. Surg Endosc. 2010;24:1132-1143.
28. Zdichavsky M, Schmidt A, Luithle T, Manncke S, Fuchs J. לפרוסקופיה תלת מימדית ותורקוסקופיה בילדים ומבוגרים: ניסוי קליני פרוספקטיבי. מינימום פולשני Allied Technol. 2014;27:1-7.
29. אווטאר (סרט 2009). ויקיפדיה. זמין בכתובת: http://en.wikipedia.org/wiki/Avatar_(2009_film)

7166 0

המחקר בכל המקרים מתבצע בחדר הניתוח בהרדמה כללית עם אוורור מכני, מאחר ו-pneumoperitoneum יכול להגביל משמעותית את תנועת הסרעפת, במיוחד בילדים צעירים.

לפני תחילת המניפולציה, בכל המקרים, מבוצע מישוש עמוק יסודי של חלל הבטן בהרדמה, אשר לעתים קרובות מאפשר לקבוע בצורה ברורה יותר את נוכחותם ומיקומם של לולאות מעי נפוחות, תצורות דמויות גידול, חדירות דלקתיות, invaginate, וכו ' בנוסף, במהלך מישוש, ספיקה של ריקון קיבה נשלטת ושלפוחית ​​השתן.

עבור הכניסה העיקרית לחלל הבטן, אנו משתמשים באופן נרחב בשיטה מיוחדת של ניקור ישיר עם טרוקר מחודד קהה. חתך עור נעשה באורך מעט פחות מקוטר הטרוקר, שאמור להיות מוחדר במקום זה (ככלל, 5.5 מ"מ, בנוכחות דלקת הצפק -11 מ"מ) - לעתים קרובות יותר באזור של טבעת הטבור לאורך הקצה העליון שלה (איור 7א). ואז המנתח בילדים צעירים מרים את דופן הבטן הקדמית בידו השמאלית. מלקחת חדה מסוג "יתוש" מוחדרת דרך חתך זה, אשר מרבדת את הפאשיה ואת האפונורוזיס מבלי לפתוח את חלל הבטן (איור 7b). באותו מצב, אך בעזרת מהדק מחודד קהה ("סוג בילרוט"), נפתח הצפק (איור 7ג).

איור 7. שלבי כניסה פרי-פריית לחלל הבטן בשיטה פנצ'ר ימניטרוקר מחודד קהה בילדים צעירים

איור 8 שלב הכניסה הראשונית לחלל הבטן בילדים גדולים יותר

הטרוקר השני (3-5.5 מ"מ) מוחדר באזור הכסל השמאלי תחת שליטה של ​​מערכת האנדוווידאו. בעזרת לפרוסקופ וידאו ובדיקת פלפטיר (או מהדק אטראומטית) המוכנסים דרך שרוול הטרוקר באזור הכסל השמאלי (איור 9), חלל הבטן מתוקן. קודם כל, נבדק מקום הכניסה לחלל הבטן של המניפולטור, אשר, במידת הצורך, משוחרר מגדילי האומנטום. לאחר מכן מתבצעת בדיקה פנורמית של כל חלל הבטן, שבמהלכה נבדקת נוכחות של תפליט, מצב לולאות המעי והפריטונאום.

איור 9. גישות כירורגיות ללפרוסקופיה אבחנתית. אתרי הכנסת טרוקר:
1 - 5.5 מ"מ טרוקר (למישוש); 2- טרוקר 5.5 מ"מ (עבור לפרוסקופ 5 מ"מ, 30 o)

על ידי הזזת הלפרוסקופ ברצף לאורך הצל לכיוון הזווית האילאוקאלית, באמצעות המניפולטור ושינוי המיקום של גוף המטופל, נקבעת הלוקליזציה של כיפת המעי הגס. הסרת התוספתן לשדה הראייה באמצעות מניפולטור אינה קשה. קשיים מסוימים יכולים להיווצר עם הידבקויות מולדות באזור האיליאוקסאלי.זו הרצועה של ליין, המקבעת את הלולאה הדיסטלית של האיליאום לשריר האיליופסואס. במקרה זה, התוספתן עשויה להיות ממוקמת מאחורי האיילאום. כמו כן, קשה לבדוק את הממברנה של ג'קסון, שהיא מיתרים סרטניים המקבעים את המעי המעי והמעיים העולים לצפק הפריטוניום של התעלה הצדדית הימנית. עם חומרת ההידבקויות הללו באזור כיפת המעי הגס, התוספתן עשוי להיות ממוקם בכיס רטרוצקלי צר.

במקרה של קשיים מסוג זה, יש צורך להפנות את המטופל לצד שמאל, למצוא את בסיס התוספתן, ולחטט אותו בזהירות עם המניפולטור (או לתפוס אותו עם מהדק רך), לעשות לו מתיחה קלה. בדרך כלל במצב זה ניתן להכניס אותו לשדה הראייה.

לאחר מציאת התוספתן, הוא נבדק. התוספתן הרגיל נייד, נעקר בקלות על ידי המניפולטור, הממברנה הסרוסית שלו מבריקה, הצבע ורוד חיוור (איור 10). נוכחות או היעדר דלקת בו נשפטת לפי סימנים ישירים ועקיפים. כסימנים עקיפים, אנו כוללים נוכחות של תפליט עכור בסביבה הקרובה של התהליך, תגובת הצפק בצורה של היפרמיה, היעלמות הברק הטבעי שלו, נוכחות משקעי פיברין.

איור 10. תמונה אנדוסקופית של התוספתן ללא שינוי

איור 11 תמונה אנדוסקופית של תוספתן פלגמונית

בעזרת סימן זה ניתן לזהות דלקת הרסנית בתוספתן עוד בשלביה הראשונים. תכונה זו מוגדרת כדלקמן: התוספתן מורם על ידי מניפולטור שהובא תחתיו בשליש האמצעי אם באותו זמן התוספתן צנח, כאילו נופל מהמניפולטור, תכונה זו נחשבה לאתר שלילי (איור 10), סימן זה נחשב חיובי (איור 11).

יש לציין כי סימן זה הוא האמין ביותר מבין כל הקיימים ומשמש אותנו כתסמין אנדוסקופי פתוגנומוני.

קשיים משמעותיים מתעוררים באבחנה מבדלת של שינויים משניים בולטים בתוספתן משינויים הרסניים באמת בו. אז, עם pelvioperitonitis ראשונית, אדניטיס mesenteric חמור או מקור אחר של דלקת של חלל הבטן, שינויים משניים בתוספתן נמצאים.

נפיחות של הממברנה הסרוסית מצוינת, כלי הדם שלה הם מלאי דם, מורחבים, מוצגים בצורה של רשת העוטפת את התהליך. בניגוד לדלקת ראשונית, אין קשיחות (השכבות העמוקות אינן מעורבות בתהליך), גם אין היפרמיה אחידה והתגבשות של התהליך. לפיכך, שינויים משניים גלויים בתוספתן הם סרוסיטיס והם תוצאה של מגע עם תפליט דלקתי.

אם אין דלקת הרסנית בתוספתן, מבוצעת רוויזיה חסכנית זהירה של איברי הבטן בשיטה הבאה.

מכיוון שהמטופל במהלך בדיקת התוספתן נמצא בתנוחת טרנדלנבורג עם סיבוב לצד שמאל, קודם כל נוח לבחון את הזווית האילאוקאלית ואת המזנטריה של המעי הזה (איור 12). V יַלדוּתגורם שכיח לכאבי בטן הוא דלקת לימפה מיזנטרית חריפה. במזנטריה של הזווית האילאוקאלית, במזנטריה של המעי הדק, מתגלות בלוטות לימפה מוגדלות, בצקות והיפרמיות.

איור 12. מיקום המטופל על שולחן הניתוחים בעת בחינת הזווית האילאוקאלית והתוספתן

על ידי הגדלת זווית הנטייה של השולחן בעמדת טרנדלנבורג. נבדקים איברי האגן, שם בנות שמים לב לרחם עם נספחים. ראשית, נבדק התוספתן הימני, לאחר מכן, הגדרת הטיית הצד של השולחן, אך תוך שמירה על עמדת טרנדלנבורג, התוספת השמאלית נבדקת.

באותו תנוחה נבדקות הטבעות הפנימיות של תעלות המפשעות הימנית והשמאלית. תשומת הלב מופנית לעקביות שלהם, בנוסף, אצל בנים באזורים אלו, לעיתים נמצא אשך המעיד על נוכחות של צורה בטנית של קריפטורכידיזם. כאן בודקים את צינורות הזרע וכלי האשכים.

לאחר מכן נותנים למטופל עמדת פאולר עם סיבוב לצד שמאל, בו נבדקת האונה הימנית של הכבד, כיס המרה, אזור הרצועה הפאטו-תריסריון, קיבה פילורית, נורות תְרֵיסַריוֹן, קווי מתאר של הקוטב התחתון של הכליה הימנית. לאחר ביטול הסיבוב הצידי של השולחן, אך תוך שמירה על תנוחת פאולר, בחנו את האונה השמאלית של הכבד, הרצועות העגולות והחרמשיות של הכבד, הקיר הקדמי של הקיבה, אזור האומנטום התחתון וגסטרו- רצועות המעי הגס.

קשה יותר לבחון את הטחול, שנמצא גבוה מתחת לסרעפת, מכוסה באומנטום, ואצל ילדים צעירים - גם באונה השמאלית של הכבד. יש להפנות את המטופל לצד ימין ולהרים את קצה הראש של השולחן. על ידי עקירת לולאות האומנטום והמעיים עם המניפולטור, הטחול מובא לשדה הראייה. הניידות שלו תלויה בחומרת מנגנון הרצועה, עם זאת, בדרך כלל ניתן לראות בבירור את הקצה הקדמי, הקצה העליון, המשטח הסרעפתי ואזור השער. בדרך כלל, אזור הכליה השמאלית אינו נראה לעין. התיקון של הקומות העליונות והאמצעיות של חלל הבטן הושלם על ידי בדיקת הלולאות של המעי הדק. באמצעות המניפולטור, אתה יכול לבחון באופן שיטתי את כל המעי, המזנטריה שלו, החלק הבטן של אבי העורקים, מקום ההתפצלות שלו.

השיטה העדינה של הלפרוסקופיה, תוך התחשבות במאפייני הגיל של ילדים, השימוש במודלים מודרניים של הלפרוסקופים לילדים, מאפשרת גישה חדשה ביסודה לאבחון של דלקת התוספתן. השימוש בלפרוסקופיה מנקב עם תוצאות מפוקפקות של שיטות מחקר אחרות מאפשר לא רק לקבוע במדויק את נוכחות או היעדר דלקת בתוספתן, אלא גם, אם לא נכללת האבחנה של דלקת תוספתן חריפה, לבצע עדכון חסכוני של איברי הבטן. ביותר מ-1/3 מהמטופלים כדי לחשוף את הסיבה האמיתית לתסמונת כאבי הבטן. לרוב, דלקת אדנית מיזנטרית לא ספציפית, מחלות גינקולוגיות אצל בנות, דלקת אגן קריפטוגנית, מחלות של מערכת המרה וזווית האילאוקאלית נמצאות.

בניתוח הנתונים שהתקבלו מלפרוסקופיה אבחנתית, ניתן להבחין בין האפשרויות הבאות לטקטיקות נוספות:

1. המחקר מסתיים בשלב האבחון, בעוד שלא מתגלה פתולוגיה.

2. המחקר מסתיים בשלב האבחון, תוך גילוי הפתולוגיה של איברי הבטן, המצריך טיפול שמרני.

3. כתוצאה משלב האבחון של ההתערבות הלפרוסקופית מתגלות מחלות של איברי חלל הבטן, שניתן לבצע את הטיפול בהן בעזרת התערבויות לפרוסקופיות.

4. בשלב האבחון של ההתערבות הלפרוסקופית, מתגלות מחלות שאינן ניתנות לטיפול לפרוסקופי. חולים אלו עוברים לפרוטומיה.

ד.ג. Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov