Ako postupovať, ak je krčná tepna poranená. Zranenia a trauma krku Hodnotenie pacienta

Cievne poranenia krku sú zriedkavé, sú však mimoriadne nebezpečné z dôvodu rizika vývoja životu nebezpečný krvácavé, dýchacie alebo neurologické poruchy. Údaje z literatúry sa týkajú mierových aj vojnových rán. V tomto prípade sa frekvencia poškodenia prakticky nelíši (tabuľka)

Rany krčných tepien počas Veľkej vlasteneckej vojny boli častejšie šrapnelové (72,39%) ako guľkové (24,68%). V čase mieru prevládajú bodné a porezané rany - 92,75%, strelné rany - 7,25%. Izolované rany ciev krku tvoria 57%, v kombinácii s poškodením nervov - 42,9%. Pulzujúce hematómy bez známok vonkajšieho krvácania sa pozorovali u 29% zranených.

Skutočný počet cievnych poranení krku je však oveľa vyšší. Je to spôsobené tým, že väčšina obetí so zatvorenými poraneniami krčných tepien (prasknutie cievnych vrstiev alebo stlačenie hematómom, kosťou) je hospitalizovaná v nemocniciach kvôli typu komplikácie (akútna mozgová príhoda, pomliaždenie mozgu).

Príčiny zhoršeného prietoku krvi hlavnými cievami v uzavreté zranenie krku sú: pomliaždenie cievnej steny so zmenami v intime a tvorba krvnej zrazeniny;

• roztrhnutie intimy a jej skrútenie vo vnútri cievy so zatvorením lúmenu; _ krvácanie pod intímnou membránou so zúžením lúmenu;
• krvácanie do strednej výstelky tepny s vývojom disekujúcej aneuryzmy.

Pomliaždenie tepny je nebezpečné možným vývojom jej trombózy za 1 - 2 dni po poranení. Trombóza spôsobená traumou vnútornej krčnej tepny predstavuje 13% všetkých trombóz. Porušenie cerebrálneho obehu môže byť spôsobené nielen trombózou, ale aj spazmom krčnej tepny; na jej odstránenie sa novokain používa v oblasti rozdvojenia spoločnej krčnej tepny a blokády hviezdicového ganglia, opakuje sa 2 až 3 krát denne.

S otvoreným poškodením veľké plavidlá krku, väčšina obetí zomiera na mieste činu z dôvodu masívneho krvácania - 91,1% všetkých príčin smrti v dôsledku poranenia krku a 17,3% zranených by mohlo byť zachránených, ak by došlo k prvému zdravotná starostlivosť.

U ojedinelých poranení vonkajšej jugulárnej žily (9,2% všetkých poranení krku) sa to dalo dosiahnuť jednoduchým tlakom prsta. Na dočasné zastavenie krvácania odporúčajú autori prác prstom stlačiť bežnú krčnú tepnu na priečny proces 6. stupňa krčný stavec; tlak na cievu s prstami v rane alebo priložením svoriek; tesná tamponáda rany podľa Vir. Ale ako správne poznamenáva Mayat V.S., ukladanie hemostatických svoriek na poranenia tejto oblasti by sa malo vykonávať iba pod vizuálnou kontrolou. Mnoho autorov poznamenáva, že iba vďaka tesnej tamponáde rany a zavedeniu vzácnych kožných stehov je možné v prevažnej väčšine prípadov zachrániť život obete. Počas Veľkej vlasteneckej vojny bola tamponáda s pevným poranením hlavnou metódou konečného zastavenia krvácania a bola použitá u 75% zranených na krku, ligatúra krčnej tepny - u 12,5%, šev krčnej tepny - u 12,5% zranených.

Avšak v rôznej miere závažnosť vonkajšieho krvácania so strelnými poraneniami krku a strelnými poraneniami veľkých ciev bola pozorovaná u 52% zranených. Pri bodných ranách na krku sa to stane v polovici prípadov. Pri absencii vonkajšieho krvácania sa môže vytvoriť pulzujúca aneuryzma alebo prasknutý hematóm s rozšírením smerom k mediastínu. Takže počas Veľkej vlasteneckej vojny, keď bola poranená spoločná krčná tepna, polovica zranených mala v anamnéze krvácanie, 1/3 mala pulzujúci hematóm a 40% malo intersticiálny rozširujúci sa hematóm.

Úmrtnosť s izolovanými ranami krčných ciev v čase mieru je 50% a s kombinovanými ranami - 83,3%. Na poranenia krku s poškodením spoločnej krčnej tepny počas Veľkej vlasteneckej vojny zomrelo 19,7%, vnútorná krčná tepna - 32%, vonkajšia krčná tepna - 12,3%. Príčinou smrti pri poraneniach krčných tepien u 71,4% bolo silné krvácanie, u 14,3% - mozgová vaskulárna embólia, u 14,3% - porucha funkcie mozgu. Úmrtnosť na traumatické poranenia vertebrálnej artérie je 80 - 90%.

Príčiny úmrtia obetí poranenia ciev krku v chirurgických nemocniciach sú v súčasnosti prakticky rovnaké: v drvivej väčšine prípadov smrť nastáva nezastaviteľným krvácaním z vnútornej krčnej žily, mozgovou ischémiou v dôsledku ligácie krčných tepien, hemoragickým šokom počas krvácania.

Najúplnejšiu klasifikáciu strelných poranení ciev krku navrhol akademik B. V. Petrovský. Podľa tejto klasifikácie sa rozlišujú nasledujúce typy strelných poranení ciev krku:

A - dotyčnicová a slepá, ktorá nepreniká do lúmenu cievy;

B - slepé rany prenikajúce do lúmenu cievy;

IN - bočné rany plavidla s jedným otvorom v stene;

D - cez rany;

D - úplné rozbitie plavidla;

E - rozsiahle zničenie plavidla.

Diagnóza cievnych poranení krku sprevádzaná vonkajším krvácaním nie je zložitá. Ale poranenia ciev krku nemusia byť sprevádzané vonkajším krvácaním. Problémy sa vyskytli pri diagnostikovaní rán vnútornej krčnej tepny v prípadoch, keď bola rana uzavretá krvnou zrazeninou.

Podviazanie vnútornej krčnej tepny vedie v 40% prípadov k závažným poruchám cerebrálnej cirkulácie a vedie k 25% úmrtiam. Porušenie cerebrálneho obehu počas ligácie bežných alebo vnútorných krčných tepien sa môže vyvinúť okamžite alebo po niekoľkých hodinách alebo dňoch. Indikácie na zavedenie ligatúry na krčnú tepnu v prípade jej poškodenia počas vojny však zostávajú v mieri. Zastavenie krvácania z vetiev vonkajšej krčnej tepny, ako aj jej ligácia, sa zvyčajne vyskytujú bez komplikácií a sú indikované vo všetkých prípadoch. Cievna ligácia na zastavenie krvácania by sa mala vykonať v rane.

Podľa ID Zhitnyuk ligácia spoločnej krčnej tepny spôsobila poškodenie mozgu u 20,6% zranených a 11,9% bolo smrteľných. Pri ligácii spoločnej krčnej tepny zomrie 30% zranených a vnútorná krčná tepna - 80%. Petrovský B. V. považuje ligáciu ľavej spoločnej krčnej tepny za nebezpečnejšiu ako pravú.

V súčasnosti chirurgické zákroky (rekonštrukčná chirurgia, ligácia a dokonca aj tamponáda) umožnili dosiahnuť zotavenie v 85,2%.

Krk je jednou z veľmi dôležitých častí ľudského tela. Aj ľahká trauma pre ňu môže viesť k asfyxii alebo zmene srdcovej frekvencie.

Pri výraznom úraze je narušená činnosť troch dôležitých orgánov naraz: mozgu, pľúc a srdca.

Foto 1. Poranenie krku môže vyžadovať vážne ošetrenie hospitalizovaným pacientom. Zdroj: Flickr (Curt Meissner).

Štruktúra krku a krčných stavcov

Krk sa skladá z sedem stavcov, viac vrstiev sval a fascia, komplex orgánov, plavidlá a nervy... Chrbtica je pevná kostra krku. Stavce sú tu veľmi tenké a malé. Majú zvýšenú pružnosť, ale nízku odolnosť proti nárazu. Akýkoľvek mechanický náraz môže viesť k zraneniu krčný chrbtica.

Prvé dva stavce sa líšia štruktúrou od zvyšku stavca. Majú najdôležitejšiu funkciu - držanie lebky bez ohľadu na jej polohu. Prvý stavec je tzv Atlanta... Je úplne plochý, má iba oblúky a kĺbové povrchyku ktorej je pripevnená lebka. Druhý stavec - Os... Rozlišuje sa prítomnosťou zubatého výbežku, na ktorom sa ako na pánti prvý stavce pohybuje spolu s lebkou.

Zvyšných päť kostí sa nelíši od ostatných stavcov. Pozostávajú z tela, oblúkov a procesov.

Sval krky rozdelené na povrchný a hlboko... Poskytujú pohyb hlavy, dolnej čeľuste a jazyka. Svaly sú navyše prirodzenou obranou orgánov, ciev, nervov a kostí krku.

Poznámka! Je potrebné poznamenať, že v tejto oblasti sú svaly dosť tenké. Na prednej ploche pozdĺž stredovej čiary úplne chýbajú. Preto sú všetky anatomické útvary krku slabo chránené pred zraneniami a údermi.

Pod šikmo prebiehajúcim a dobre tvarovaným sternocleidomastoidom prechádzajú svaly na oboch stranách krčné tepny, krčné žily a blúdivé nervy... Ich poškodenie predstavuje nebezpečenstvo smrti.

Typy poranenia krku

Vitálne anatomické útvary prechádzajú cez hrúbku mäkkých tkanív krku. Patria sem: hrtan, priedušnica, hltan, pažerák, krvné cievy zásobujúce mozog a nervy, ktoré zabezpečujú životne dôležité funkcie tela.

Zranenia krku sú klasifikované v závislosti od mechanizmu traumy a od toho, ktoré štruktúry sú poškodené.

Šľahnutie

Tento typ zranenia najčastejšie utrpia vodiči a cestujúci počas autonehody. Toto zranenie je navyše viac typické pre tých, ktorí v čase kolízie s prekážkou, mal zapnutý bezpečnostný pás.

V tomto prípade dôjde k ostrému ohybu a nadmernému predĺženiu krku. Tkanivá ľudského tela nie sú určené na také zaťaženie, preto môže dôjsť k natiahnutiu svalov, šliach, poškodeniu stavcov.

Spinálna

Tzv trauma miecha bez ohľadu na jeho umiestnenie. Miecha prechádza medzi oblúkmi stavcov v spinálny kanál... Akýkoľvek úder, ktorý zasiahne zadnú časť krku, môže poškodiť miechu.

Je to nebezpečné, pretože s významnými chybami, úplné nedostatok citlivosti a pohyby na horných končatinách.

Niekedy trpí aj citlivosť a motorika dolné končatiny alebo celý trup.

S úplnou transekciou miechy na úrovni krčka maternice je to možné zastavenie dýchania a krvného obehu... Drobné poranenia môžu spôsobiť pocit bolesti na krku, parestéziu horné končatiny.

Ostatné typy

Medzi ďalšie zranenia patria najčastejšie:

• Poranenie chrupavky hrtana... Vyskytuje sa, keď úder spadne na predný povrch krku pozdĺž jeho stredovej čiary v strednej tretine. To poškodzuje tenkú chrupavku a sťažuje dýchanie.
• Zranenie priedušnice... Mechanizmus je podobný predchádzajúcemu, ale úder dopadá na dolnú tretinu krku.
• ... Vyskytuje sa, keď je náraz zozadu šikmým smerom. To môže tiež poškodiť vertebrálnu artériu.
• Poškodenie sternocleidomastoidných svalov... Môže to byť traumatická aj zápalová genéza. V tomto prípade dôjde k nakloneniu krku smerom k poškodenému svalu.

Príznaky poranenia krku

Príznaky poranenia krku závisia od typu poranenia a zahŕňajú:

• Bolesť krku, ktorá sa zhoršuje pohybom;
• Bolesť hlavy;
• Závraty;
• Ťažké dýchanie
• Ťažkosti s prehĺtaním jedla;
• Zníženie alebo absencia citlivosti rôznych častí tela;
• Znížené alebo chýbajúce reflexy končatín;
• Poruchy pohyblivosti končatín;
• Dysfunkcia panvových orgánov a orgánov brušnej (nedobrovoľné močenie, defekácia, paréza čreva).

Prvá pomoc

Prvá vec, ktorú musíte urobiť, keď dôjde k poraneniu krku, je znehybniť chorý... Postihnutého by nemalo zdvihnúť, umožniť mu meniť polohu vlastného tela, prenášať alebo pohybovať. Musia byť vylúčené všetky pohyby krku. Ak existuje golier typu Shants, musí sa opatrne nosiť okolo krku.

Kedy hojný krvácajúci, by mal uložiť postroj... V takom prípade by mal byť neurovaskulárny zväzok z nepoškodenej strany chránený dlahou.

To je dôležité! Je potrebné čo najskôr zavolať tím rýchlej lekárskej pomoci. Za žiadnych okolností nemôžete prepraviť obeť sami.

Diagnostika

Najskôr je potrebné diagnostikovať poranenie krku, je potrebné sa správne zhromaždiť anamnéza... Okolnosti vzniknutej škody sú dôležité.

Potom sa stane obeť obeťou röntgenový snímok... S jeho pomocou môžete vidieť stavce a posúdiť ich celistvosť.

Pri podozrení na poranenie mäkkých tkanív alebo miechy je možné namiesto toho urobiť röntgen CT alebo MRI... Zároveň sú všetky štruktúry krku dobre vizualizované.

Poznámka! Miecha je charakterizovaná kompresnými zlomeninami, keď je jeden alebo viac stavcov sploštených. Stavce sú niekedy zničené natoľko, že na obrázku nie sú vôbec vizualizované.

Liečba poranenia krku

Zranenia krku si vyžadujú konzervatívnu a často chirurgickú liečbu. Často je potrebná imobilizácia a nosenie pridržiavačov.

Konzervatívna terapia

Závisí od príznakov, ktoré sa vyskytli po úraze. Môže to byť takto:

• Umelé vetranie pľúc, kyslíková terapia pri respiračnom zlyhaní;
• Zvýšený krvný tlak s hypotenziou;
• Úľava od traumatického šoku;
• Zmiernenie bolesti blokádou novokaínu;
• Podávanie antiarytmických liekov;
• Užívanie liekov, ktoré zlepšujú funkciu mozgu (nootropiká, cerebroprotektory, vitamíny).

Chirurgický zákrok

Spočíva v obnovení integrity tkanív a štruktúr:

• Osteosyntéza zlomených stavcov;
• Zašitie roztrhnutých svalov a šliach;
• Obnova celistvosti krvných ciev a nervov
• Operačné pomôcky na miechu;
• Uloženie dočasnej tracheostómie v prípade poškodenia chrupavky hrtana.

Ortopedické ošetrenie

Spočíva v imobilizácii krku, kým sa neobnoví kostná kapacita chrbtice.

Použite tuhý golier ako Shants alebo špeciálne pneumatikydržanie hlavy a krku v jednej polohe.

Komplikácie

Zranenie krku je veľmi často spôsobujú vážne komplikácie:

• zápalový edém a sekundárne stlačenie miechy, aj keď nebola poškodená;
• prudké zníženie krvného tlaku;
• ťažká tachykardia alebo bradykardia až po asystóliu;
• zvýšený intrakraniálny tlak;
• krvácajúci.

S výrazným poškodením trpia naraz tri životne dôležité časti ľudského tela:

• Mozog trpí v dôsledku porušenia prívodu krvi do krčných a vertebrálnych artérií.
• Dýchanie sa môže zastaviť v prípade poranenia chrupavky hrtana alebo stlačenia priedušnice, ako aj pri porušení činnosti bránicového nervu.
• Toto je miesto, kde prechádza nervus vagus, ktorého poškodenie spôsobí nekontrolované arytmie alebo dokonca zástavu srdca.

Rehabilitačné obdobie

Trvanie tohto obdobia závisí od toho, ktoré štruktúry boli zapojené do patologického procesu. Pri malom poškodení svalov a väzov všetky príznaky zmiznú asi po týždni. Oprava miechy môže trvať roky. Títo pacienti často zostávajú zdravotne postihnutí. Zlomeniny a stlačenie stavcov sa najčastejšie nezotavujú.

Počas rehabilitačného obdobia je dôležité sledovať zaťaženie, ktoré padá na krčnú chrbticu. Mal by limitné otáčky a náklony hlavyspať výlučne na ortopedickom vankúši. V prípade potreby je možné nosiť elastický golier Shants.

Následky poranenia krčných stavcov

Výsledky týchto zranení môžu byť rôzne:

• Úplné zotavenie bez zvyškových príznakov
• Čiastočné zotavenie, niekedy bolesť krku, bolesti hlavy a závraty;
• Trvalé zníženie krvného tlaku;
• Opakované arytmie;
• Úplné alebo čiastočné porušenie citlivých a motorické funkcie končatiny;
• Úplná nehybnosť, zdravotné postihnutie.

Z uzavretých poranení krku sú najdôležitejšie tie, ktoré sú sprevádzané pomliaždením, stláčaním alebo prasknutím miechy so zlomeninami a vykĺbením krčných stavcov. Typickým príkladom je takzvaná zlomenina pri potápaní (pozri chrbtica). Nebezpečné stlačenie priedušnice a jej deformácia v dôsledku zlomeniny chrupavky, ohrozujúca obštrukčnú asfyxiu (pozri). Zoznámte sa uzavreté zlomeniny jazylky, ktoré obvykle nie sú samy osebe nebezpečné, ale môžu prudko narušiť prehĺtanie (pozri). Poranenie chrupavky štítnej žľazy, dokonca aj ľahké, môže niekedy spôsobiť okamžitú smrť, reflexnú zástavu srdca.

Poranenia otvoreného krku (v čase mieru, častejšie bodného rázu, vo vojne - výstrel) sa delia na penetračné (s porušením celistvosti krčných orgánov - priedušnice, pažeráka, chrbtice, hlbokých ciev atď.) A neprenikajúce. Posledne uvedené sú nebezpečné hlavne pri poranení vonkajšej jugulárnej žily (možnosť vzduchovej embólie).

Závažnosť prenikajúcich rán závisí od toho, ktorý orgán je poškodený. Rany veľkých ciev (najmä krčných tepien) hrozia smrteľným krvácaním (pozri), tvorbou prasknutého hematómu, ktorý môže stlačiť priedušnicu, nerv vagus; v najlepšom prípade sa vytvorí traumatická aneuryzma krku.

Poranenia priedušnice často spôsobujú zadusenie; poranenia pažeráka spôsobujú závažné infekčné komplikácie. Poškodenie orgánu je zriedka izolované a ich kombinovaná povaha ďalej zvyšuje závažnosť prenikajúcich rán do krku.

Pri uzavretom poranení sú hlavnými úlohami liečby boj proti asfyxii (v prípade potreby urgentná tracheotómia), dekompresia stlačenej miechy a boj proti šoku. S otvorenými zraneniami; vykonajte primárne chirurgické ošetrenie rany podľa všeobecných pravidiel (pozri Rany, poranenia) a v prípade vniknutia do rany tiež obnovenie celistvosti poškodeného orgánu. Ďalej môže byť potrebná tracheotómia, gastrostómia (na dočasné vypnutie postihnutého pažeráka), laminektómia (na dekompresiu miechy, odstránenie cudzieho telesa z miechového kanála).

Rozpoznanie rán veľkých ciev na krku pri absencii vonkajšieho krvácania je náročnejšie ako na končatinách. Zmeny pulzu časových a mandibulárnych artérií sa môžu vyskytnúť iba pri poranení bežnej alebo vonkajšej krčnej tepny, a to aj vtedy nie vždy. Hluky na cievach - stálejší znak, ale charakteristický hlavne pre bočné a temenné poranenia tepny (S. A. Rusanov); s úplnou prestávkou nemusí byť hluk. Okrem toho sa môžu vyskytnúť aj cez neporušenú čiaru, s miernym stláčaním zvonka (napríklad hematóm spôsobený poranením malých ciev). Preto najpresvedčivejším príznakom je tvorba výrazného pulzujúceho opuchu na krku, zvyčajne na boku. Pri najmenšom podozrení na poranenie ktorejkoľvek z „karotíd“, a to aj pri absencii krvácania, je potrebné okamžite revidovať cievny zväzok krku a vystaviť ho typickému rezu pozdĺž predného okraja sternocleidomastoidného svalu. Takýto samostatný rez nie je potrebný, iba ak je existujúca rana umiestnená pred rovnakým výbežkom, aby bolo možné pohodlný prístup cez kanál rany vykonať rezaním alebo excíziou. Porušenie tohto pravidla (prístup k cievam s nepriaznivým prístupom) malo viackrát najvážnejšie následky ... Pri poraneniach bežných alebo vnútorných krčných tepien je metódou voľby zavedenie cievneho stehu (pozri). Podviazanie týchto ciev môže vážne narušiť prívod krvi do mozgu a malo by sa používať iba v prípade, že nie je možné šitie; povinná ligatúra oboch koncov poškodenej tepny - na krku je krvácanie z odviazaného periférneho konca cievy takmer nevyhnutné. Podviazanie vonkajšej krčnej tepny je menej nebezpečné. Ak sú krčné žily počas operácie poškodené, musia sa prísne dodržiavať všetky preventívne opatrenia proti vzduchovej embólii (pozri). V každom prípade poranenia krku je potrebné skontrolovať pulz na cievach horných končatín (možné poškodenie podkľúčovej tepny). Pozri tiež ligácia krtka žilových ciev.

Zranenie krku rozlišovať medzi uzavretým a otvoreným, čo predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život pacienta, pretože ich môže komplikovať zlomenina krčných stavcov alebo poškodenie hrtana, priedušnice, hltana a pažeráka. V čase mieru sú strelné poranenia krku zriedkavé. Častejšie sa pozorujú rezné a punkčné rany (pozri), ktoré si vyžadujú urgentné chirurgické ošetrenie, disekciu kanála rany, zastavenie krvácania, odstránenie neživotaschopných tkanív, cudzích telies, hematómov a podľa indikácií (pozri).

Zranenia krku sú zatvorené a otvorené .

Zatvorené (nemý) poranenie krku môže byť spôsobené úderom do prednej časti krku tvrdým predmetom a obesením a uškrtením.

Klinický obraz. Trauma krku je sprevádzaná viac alebo menej výrazným krvácaním v dôsledku poškodenia ciev. V závislosti na mieste pôsobenia sily, jej sile, treba mať vždy na pamäti možnosť poškodenia orgánov krku, najmä chrupavky hrtana.

V prípade poškodenia bočných častí krku, a najmä oblasti sternocleidomastoidného svalu, je potrebné počítať s možným poškodením vetiev cervikálneho a brachiálneho plexu, ktoré v strednej tretine tohto svalu siahajú pozdĺž zadného okraja k jeho prednému povrchu. Poškodenie znamená motorické a senzorické ochrnutie (\u003d úplná absencia dobrovoľného pohybu) zodpovedajúcich častí krku a hornej končatiny.

Ak je sval poškodený, zranený sa sťažuje na bolesť v oblasti poranenia. Hlava je sklonená k zraneniu, tvár je mierne vytočená. Pri vyšetrení sa stanoví opuch. Môžu byť hnisavé veľké krvácania v hĺbke krku, v blízkosti pažeráka a priedušnice.

Liečba konzervatívny. Vracia sa to k vytvoreniu odpočinku, aplikácii obväzu, symptomatickej terapii, fyzioterapii.

Rany na krku v čase mieru sú zriedkavé. Popísané sú krčné rany, ktoré sú ťažké vzhľadom na umiestnenie v oblasti poškodenia veľkých ciev, priedušnice, pažeráka.

Rozlišujte medzi podrezanými, bodnými a strelnými poraneniami krku. Rezané rany zvyčajne spôsobené pri pokuse o samovraždu. Majú priečny smer, ktorý sa nachádza pod jazylkou. Zvláštnosťou týchto rán je poškodenie žíl a výrazné krvácanie, ako aj poranenie steny priedušnice.

V prípade poranenia krku je možná vzduchová embólia súčasne s krvácaním. Vzduch je nasávaný z dôvodu podtlaku v hrudníku cez otvorenú ranu v žilovej stene. Žily na krku sa nezrútia, pretože sú zrastené s hustou fasciou. Embolizmus sa prejavuje pískaním, keď je do rany nasávaný vzduch, bledosť kože. Existuje vzduchová tamponáda pravého srdca, po ktorej nasleduje asystólia a zástava dýchania.

Klasifikujú sa podľa typu zraňujúcej zbrane.

Dajú sa rozlíšiť takmer rany povrchný a hlboko ... Povrchové poškodenie kože, povrchové fascie, povrchové veľké cievy, nervy, hrudný kanál.

Najčastejšie sú poranené veľké tepny krku a. Carotiscommunis, \u003d krčná tepna (samostatne alebo spolu s v. Jugularisinterna, \u003d vnútorná krčná žila a n. Vagus, \u003d blúdivý nerv).

Aj keď to nie je zriedkavé, poranenia spoločnej krčnej tepny sú súčasne zriedka predmetom chirurgického zákroku, pretože rýchlo vedú k smrti. Pri rezných ranách, ktoré sú zvyčajne postihnuté úmyslom samovraždy, sa obyčajné krčné tepny rezu vyhýbajú, hoci rana môže preniknúť hlboko do chrbtice. Táto schopnosť uniknúť je spôsobená ľahkou pohyblivosťou tepien vo voľnom tkanive (v dôsledku ich pružnosti a ich posunu smerom dovnútra, keď je hlava v čase úrazu odhodená dozadu). V takom prípade zasiahnu úder hrtan a priedušnica vyčnievajúce dopredu. Pri poranení malej tepny hrajú tkanivá obklopujúce miesto cievy tampón, ktorý zabraňuje odtoku krvi. Samotná nalievaná krv okolo cievy túto tamponádu zintenzívňuje, pričom cievu stláča. Pokles krvného tlaku v dôsledku straty krvi je zase okamihom priaznivým na zastavenie krvácania. Hematómy môžu stlačiť dýchacie cesty a potom hnisať.

Diagnóza poranenie spoločnej krčnej tepny je možné ľahko dopraviť za prítomnosti krvácania a ťažko zastaviť.

Urgentná starostlivosť na poranenie krku:

€ Injekciu podávajte intramuskulárne na úľavu od bolesti 1 ml 2% roztoku promedolu;

€ Zastavte krvácanie podľa jeho typu: v prípade žilového krvácania si nasaďte tesný obväz, arteriálne krvácanie - použiť škrtidlo alebo použiť iné spôsoby dočasného zastavenia krvácania;

Keď dôjde k hemoragickému šoku, je nevyhnutná infúzna terapia roztokmi nahradzujúcimi krv;

€ Hospitalizovať postihnutého v zdravotníckom zariadení.

Liečba funkčné. Spočíva v zavedení cievneho stehu alebo ligácii tepny nad alebo v mieste poranenia spolu s krčnou žilou. Vykoná sa blokáda sympatických uzlín.

Môže dôjsť k zraneniu a. Subclavia (\u003dPodkľúčová tepna ) , ktorá vedie k podvýžive končatiny a a. Vertebralis (\u003dvertebrálna artéria ) ... V týchto prípadoch je liečba rýchla.

3197 0

Liečba pacientov s priamym poranením krku na oddelení pohotovostná starostlivosť predstavuje zložitý problém. Lekár by mal byť komplexne vyškoleným špecialistom, ktorého úlohou je včasné udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest, zastavenie masívneho krvácania, stabilizácia kostných štruktúr a rýchle hodnotenie ďalších, menej zjavných, ale potenciálne smrteľných poranení.

Krk je jedinečná časť tela, kde sa nachádza veľa dôležitých orgánových štruktúr, zle chránených kostrou. Táto oblasť je veľmi citlivá na poškodenie, najmä na prenikajúce rany (menej často), na tupé traumy.

Anatómia

Kožný sval krku je štruktúra, ktorej poškodenie naznačuje prenikavé poranenie krku. Tlmí krvácajúce cievy v prípade poranenia krku, čo sťažuje smerovanie klinické hodnotenie závažnosť poranenia a množstvo straty krvi.

Sternocleidomastoidný sval prebieha diagonálne od mastoidného procesu k hornému okraju hrudnej kosti a klavikuly. Rozdeľuje krk na predné a zadné trojuholníky. Predný trojuholník je ohraničený sternokleidomastoidným svalom, strednou čiarou krku a dolnou čeľusťou. Obsahuje väčšinu veľkých ciev, ako aj orgánové štruktúry a dýchacie cesty. Okraje zadného trojuholníka sú sternocleidomastoidný sval, trapézový sval a kľúčna kosť. Okrem základne tohto trojuholníka je tu pomerne málo štruktúr. Zadný trojuholník je pomocným nervom rozdelený na dve nerovné oblasti: s vitálnymi a menej dôležitými štruktúrami.

Veľké cievy, často poškodené jednak tupými traumami, jednak preniknutím poranenia, ležia v prednom trojuholníku krku. Patria sem spoločná krčná tepna, krčné žily a shitochemický kmeň. Vertebrálne artérie sú dobre chránené kostnými štruktúrami a sú zriedka poškodené. Podklíčkové cievy ležia na spodnej časti zadného trojuholníka a môžu sa poškodiť vertikálne zameraným nárazom do tejto oblasti.

Pri penetrujúcej rane a (menej často) pri tupom poranení krku sú často poškodené nervové štruktúry. Znalosť ich lokalizácie je nevyhnutná na určenie poškodenia susedných štruktúr. Reťaz sympatických ganglií je umiestnená za plášťom krčných tepien a chráni ich. Pomocný nerv prebieha uprostred zadného trojuholníka krku a slúži ako anatomická hranica medzi oblasťami s vitálnymi a menej dôležitými štruktúrami.

Fascia krku má pri úraze veľký význam. Podkožná fascia pokrývajúca sval rovnakého mena sa podieľa na zastavení krvácania upchatím poškodenej cievy. Vnútorná fascia tvorí vagínu pre neurovaskulárny zväzok a obklopuje vnútorné štruktúry krku. Cervikálna viscerálna fascia pokrýva pažerák a štítna žľaza... Zasahuje do mediastína a v prípade poškodenia pažeráka uľahčuje prechod jeho obsahu do tejto oblasti.

Druhy škôd

S nárastom násilia a agresie v spoločnosti rastie počet a závažnosť poranení krku. Prvé štúdie o týchto škodách sa zaoberali zraneniami vysokorýchlostných projektilov počas vojny. V mieri sa výskyt poranení krku neustále zvyšuje v dôsledku bodných a strelných poranení v dôsledku použitia osobných strelných zbraní s projektilmi s nízkou rýchlosťou.

Väčšina poranení s prenikavým poranením krku je spojená s narušením celistvosti veľkých ciev. Takéto poškodenie je sprevádzané obrovskou stratou krvi alebo môže byť skryté. Vo väčšine štúdií je často zaznamenané poškodenie centrálneho nervového systému a periférnych nervov; pri poranení dolnej časti krku môže dôjsť k poškodeniu brachiálneho plexu. Vyhodnotenie neurologických porúch je ťažké u pacientov pod vplyvom alkoholu alebo v šoku. Pred chirurgickým zákrokom je dôležité rozpoznať poruchy CNS v dôsledku poškodenia ciev.

Vzduchová embólia v dôsledku poranenia žíl je zriedkavou, ale smrteľnou komplikáciou. Často sa zaznamenáva tvorba arteriovenóznej fistuly. Zranenie krčnej chrbtice sa často vynecháva; jeho prítomnosť by mala byť podozrivá pri akomkoľvek poranení krku. Pri prvotnom vyšetrení sa často nenájde poškodenie hltana a pažeráka.

Pri tupých traumách je sila zvyčajne priamo nasmerovaná. Typické zranenia vodičov automobilov pri náraze do stĺpika riadenia, ako aj športovci (v dôsledku priameho úderu do krku) a neprofesionálni vodiči rôznych vozidiel (motocykle, terénne vozidlá, snežné skútre atď.). Takéto poškodenie vedie k opuchu alebo zlomenine hrtana, čo spôsobuje upchatie horných dýchacích ciest. Je tiež opísaná traumatická separácia hrtana od priedušnice.

Obzvlášť často sú poškodené dýchacie cesty pri tupých traumách, čo je spôsobené prednou a pevnou polohou hrtana a priedušnice. Vyskytuje sa tiež tupá trauma krvných ciev a štruktúr orgánov. Pri zavesení sa pozoruje oddelenie krčných tepien; navyše s tupými traumami bol popísaný mozgový vaskulárny infarkt. Perforácia hltana a pažeráka nastáva (aj keď zriedka) v dôsledku prechodného zvýšenia intraluminálneho tlaku pri tupých traumách.

Hlavné príčiny smrti

Smrť v ranom období po poranení krku je spôsobená jedným z troch mechanizmov: poškodením centrálneho nervového systému, masívnou stratou krvi alebo stláčaním dýchacích ciest. Väčšina poranení CNS sa vyskytuje v čase poranenia krku a nemožno ich napraviť. Strata krvi a upchatie dýchacích ciest sú úplne eliminované včasnou diagnostikou a vhodnou pohotovostnou starostlivosťou. Smrť vo viac neskoré termíny nastáva v dôsledku vývoja sepsy, ktorá môže byť výsledkom zmeškaného poškodenia. V kolektívnom preskúmaní Sankaran a Walt poznamenali, že smrť približne 2% pacientov s penetračným poranením krku je spôsobená iatrogénnou chybou.

Resuscitácia

Airways

Primárnym cieľom liečby pacienta s poranením krku je udržiavať priechodnosť dýchacích ciest pri sledovaní krčnej chrbtice. Pri penetrujúcom poranení aj pri tupom poranení krku sa predpokladá poranenie krčnej chrbtice, kým nie je vylúčené vyšetrením pacienta alebo röntgenovým vyšetrením. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest je obzvlášť ťažké, keď sa priamo zraníte.

Endotracheálna alebo nasotracheálna intubácia je urgentný a možno život zachraňujúci zásah u pacientov s dýchacími ťažkosťami. Musí však byť splnených niekoľko podmienok. Krk pacienta by sa mal udržiavať v neutrálnej polohe. Je potrebné vylúčiť kašeľ alebo kašeľ vedúce k masívnemu krvácaniu v dôsledku vytesnenia krvnej zrazeniny. Je potrebné vyhodnotiť stav samotných dýchacích ciest, aby sa vylúčil možný priechod endotracheálnou trubicou cez falošný kanál z dôvodu poškodenia, ktoré by bolo fatálnou chybou.

Tupé poranenie môže v dôsledku zvýšeného edému viesť k syndrómu akútnej respiračnej tiesne alebo ťažkosti s dýchaním niekoľko hodín. U týchto pacientov, ako je to v prípade upchatia dýchacích ciest v dôsledku stlačenia rozsiahleho hematómu, je zabezpečenie spoľahlivého dýchania kritické.

U mnohých pacientov s traumatickým poranením krku nemusí byť kontrola dýchacích ciest z vyššie uvedených dôvodov možná. Endotracheálna intubácia bez ďalšej traumy na krčnú chrbticu je technicky náročný zákrok a v takýchto prípadoch nemusí byť možná.

Ak má pacient súbežne traumu maxilofaciálnej oblasti, silné zvracanie alebo nekontrolované krvácanie z horných dýchacích ciest, je nemožná endotracheálna alebo nasotracheálna intubácia, preto je nutná chirurgická liečba dýchacích ciest. V takýchto prípadoch je liečbou voľby krikotyrotómia; formálne sa tracheostómia vykonáva tak rýchlo, ako je to možné. Aj keď má urgentný krikotyroidizmus pomerne vysokú mieru komplikácií, povrchové umiestnenie väzu cricotyroid a relatívne malá vaskulatúra nad väzom robia tento postup výhodnejším ako tracheostómia. Posledne uvedené je však indikované v prípade úplného oddelenia hrtana od priedušnice, ku ktorému môže dôjsť v dôsledku tupého poranenia hrtana.

Dych

Vzhľadom na blízkosť vrcholu pľúc k spodnej časti krku je trauma dolnej časti krku často sprevádzaná vývojom pneumotoraxu. Najčastejšie sa pneumotorax vyskytuje pri prenikajúcej rane, ale môže sa vyvinúť aj v dôsledku prasknutia dýchacích ciest s tupou traumou. V obidvoch prípadoch možno život pacienta zachrániť dekompresiou ihlou a torakostómiou. V prípade poranenia dolnej časti krku je potrebné podozrenie aj na podkľúčové poranenie s následným hemotoraxom; ak sa zistí, vykoná sa drenáž.

Obeh

Primárnym opatrením, ktoré by sa malo vykonať súčasne, je zastavenie vonkajšieho krvácania, vyhodnotenie stupňa straty krvi a zabezpečenie vaskulárneho prístupu. Vonkajšie krvácanie je možné zastaviť priamym stlačením oblasti krvácania. Zo skúseností s poskytovaním pomoci počas vojny vo Vietname je známe, že mozog mladých a zdravých osôb je schopný tolerovať neprítomnosť prietoku krvi v krčnej tepne až 100 minút bez akýchkoľvek neurologických následkov. Zároveň samozrejme nemožno dýchanie narušiť priamym stlačením dýchacích ciest alebo kruhovým obväzom.

Pokusy o zastavenie krvácania slepým použitím hemostatických svoriek v PNP sú neprijateľné. Disekcia pokračujúcej krvácajúcej rany sa má robiť iba na operačnej sále, keď je možné dosiahnuť proximálnu a distálnu vaskulárnu kontrolu.

Pokus o prístup do strednej žily by sa nemal robiť v oblasti poškodenia, pretože infúzne roztoky môžu unikať do okolitého tkaniva. Podobne, ak existuje podozrenie na poškodenie podklíčkových ciev, mal by sa do žily na dolnej končatine zaviesť najmenej jeden katéter.

Vzduchová embólia je potenciálne smrteľnou komplikáciou poranenia centrálnej žily. Ak existuje podozrenie na takéto poškodenie, mala by sa použiť poloha Trendelenburg, aby sa minimalizovalo riziko tejto komplikácie.

Posúdenie pacienta

Najdôležitejšou súčasťou hodnotenia stavu pacienta je dôkladné zozbieranie anamnézy a objektívny výskum. Osobitne treba spomenúť sťažnosti týkajúce sa respiračných a zažívacie ústrojenstvo... Počiatočné príznaky dýchacej ťažkosti alebo chrapotu môžu naznačovať poškodenie horných dýchacích ciest. Medzi ďalšie príznaky naznačujúce toto poranenie patrí bolesť krku, hemoptýza alebo bolesť pri rozprávaní. Dysfágia, bolesť pri prehĺtaní alebo krvavé zvracanie môžu naznačovať poškodenie hltana alebo pažeráka. Dôležité sú aj sťažnosti na neurologické funkcie.

Vyšetrenie pacienta by malo byť dôkladné a úplné napriek miestnej povahe poškodenia. Je potrebné starostlivo vyhľadávať príznaky pneumo- alebo hemotoraxu. Na zistenie poškodenia periférneho nervového systému alebo (čo je dôležitejšie) porúch centrálneho nervového systému je potrebné podrobné neurologické vyšetrenie (aj keď je to často ťažké u pacientov so šokom alebo intoxikáciou). Ich prítomnosť môže byť výsledkom priameho traumy centrálneho nervového systému alebo následkom poškodenia karotíd resp vertebrálne tepny... Prítomnosť alebo neprítomnosť nedostatku CNS určuje potrebu pokusov o revaskularizáciu.

Samotné vyšetrenie krku zahŕňa hľadanie znakov výrazného poškodenia. Zaznamenajte prítomnosť aktívneho krvácania alebo hematómu, slinenia, stridorovej alebo tracheálnej odchýlky. Normálne anatomické orientačné body často chýbajú, najmä u mužov s poškodením hrtana. Na stanovenie napätia tkaniva alebo krepitusu sa vykonáva palpácia krku. Mala by sa skontrolovať pulzácia tepien krku a horných končatín, mala by sa posúdiť ich kvalita a mala by sa zaznamenať prítomnosť vaskulárneho šumu.

Hodnotenie skutočnej rany s penetrujúcou ranou je obmedzené a vykonáva sa iba s cieľom zistiť prítomnosť alebo absenciu penetrácie cez kožný sval krku. Ďalšia revízia rany na pohotovosti je nebezpečná. Kompletné hodnotenie rany sa vykonáva na operačnej sále, kde je možné dosiahnuť proximálnu a distálnu vaskulárnu kontrolu. Ak sa zistí penetrácia rany cez kožný sval krku, je potrebná konzultácia s chirurgom.

Röntgenové vyšetrenie

Základné vyšetrenie pacientov s tupým alebo prenikavým poranením krku zahŕňa sériu röntgenových snímok krčnej chrbtice, ktoré sú potrebné nielen na vyhodnotenie stavu kostných štruktúr, ale aj na zistenie prítomnosti vzduchu v mäkkých tkanivách alebo opuchov mäkkých tkanív. Ak existuje podozrenie na poškodenie dýchacích ciest (ako je to pri tupom úraze), mala by sa na presnejšie vyhodnotenie použiť metóda určená na vyšetrenie mäkkých tkanív.

Okrem toho je potrebné získať vysoko kvalitný röntgen na detekciu pneumotoraxu, hemotoraxu alebo prítomnosti vzduchu v mediastíne. Detekcia pneumomediastína určuje potrebu hľadať poškodenie pažeráka alebo priedušnice.

Poranenie pažeráka možno zistiť pomocou ezofagrafie s použitím bária alebo gastrografínu. Väčšina odborníkov dáva prednosť gastrografínu (aj keď z diagnostického hľadiska nie je bezchybný) kvôli menšiemu podráždeniu okolitých tkanív v prípade extravazácie. Bez ohľadu na použité kontrastná látka táto metóda má vysokú chybnú frekvenciu negatívne výsledky (až do 25%), a preto je užitočná iba vtedy, ak sa dosiahne pozitívny výsledok.

Invazívne metódy

Na posúdenie akútnej traumy sa často používa endoskopia tráviaceho a dýchacieho traktu z optických vlákien. Ezofagoskopia je užitočná následná štúdia, ale presnosť tejto metódy je spochybňovaná mnohými autormi. Bronchoskopia je zložitá u pacientov s akútnou respiračnou tiesňou v dôsledku poranenia dýchacích ciest a môže zvýšiť opuch už poraneného tkaniva. Skúsený lekár by sa mal pokúsiť použiť obe metódy; na zníženie možnej traumy sú predpísané sedatíva.

Arteriografia

Diagnostická arteriografia sa zriedka používa pri počiatočnom vyšetrení pacientov s penetrujúcim poranením krku. Pri hodnotení týchto zranení Mattox a kol. poznamenal, že za 20 rokov sa angiografia použila iba v 3 prípadoch.

Neskôr Roon a Christenson použili angiografiu na základe úrovne poranenia krku. Rozdelením krku na 3 zóny (smerom nahor od uhla dolnej čeľuste, pod chrupavkou cricoid a medzi chrupkou dolnej čeľuste a cricoid), vykonali angiografiu u všetkých pacientov s penetrujúcimi ranami v hornej aj dolnej zóne.

Informácie získané súčasne zmenili stratégiu chirurgický zákrok u 29% pacientov.

CT

CT je cenná doplnková metóda na hodnotenie zdravia dýchacích ciest po tupom poranení, ktorá umožňuje jednoznačnú identifikáciu typu a rozsahu poranenia. Pretože táto štúdia je časovo náročná, nemala by sa robiť u pacientov s akútnym úrazom dýchacích ciest.

Liečba pacientov s penetrujúcimi ranami

Existuje mnoho kontroverzných ustanovení v taktike liečby poranení prenikavého krku, ktoré sú naďalej diskutované v chirurgickej literatúre. Niektorí autori sa domnievajú, že všetky rany postihujúce kožný sval krku by sa mali ošetrovať na operačnej sále. Pre ostatných nie je potrebný taký radikálny prístup; títo autori sa domnievajú, že takéto rany je možné hodnotiť pomocou pomocných metód a ich chirurgická liečba by sa mala uskutočňovať iba u pacientov s nestabilným stavom alebo pre špeciálne indikácie.

Dôvod agresívneho prístupu k prenikajúcim ranám je spôsobený obtiažnosťou diagnostiky a nebezpečenstvom poškodenia zraku.

Prípad intervencie

• Podľa Fogelmana sa úmrtnosť s oneskoreným zásahom zvyšuje zo 6% na 35%. Pri analýze 20 rokov skúseností v Houstone Sheely zaznamenal 4% úmrtnosť u pacientov s negatívnymi primárnymi výsledkami skríningu, ktorí boli iba sledovaní.
• Mnoho štúdií uvádzalo veľký počet pacientov s klinicky negatívnymi výsledkami vyšetrenia, ale s pozitívnymi nálezmi pri skúmaní rán.
• Sankaran a Walt v odbornom hodnotení uvádzajú 2% úmrtnosť u pacientov s ranným poranením pažeráka. chirurgický zákrok a 44% úmrtnosť s oneskoreným chirurgickým zákrokom. Podobne autori poznamenávajú, že u pacientov s významným poškodením ciev, u ktorých včasná operácia, úmrtnosť bola 15% a v prípadoch, keď bola diagnostika a konečná liečba vykonaná s oneskorením, - 67%.

Prípad pozorovania

• Počet negatívnych výsledkov po povinnom preskúmaní je veľmi vysoký (37 - 65%).
• V mnohých sériách sú zaznamenané falošne negatívne výsledky chirurgického prieskumu.
• Niektoré rany, najmä tie v zadnom trojuholníku krku, pravdepodobne nebudú výsledkom významnej traumy.
• Ak sú pacienti prijatí na pohotovosť so značnými oneskoreniami, je následná kontrola primeraná.

Na objasnenie týchto protichodných indikácií bolo vykonaných niekoľko štúdií. Elerding a kol. stanovil indikácie pre chirurgický výskum (tabuľka 1) a uskutočnil prospektívnu štúdiu zahŕňajúcu všetkých pacientov s penetrujúcim poranením krku, ktoré pozorovali. Všetci prijatí pacienti potom podstúpili chirurgický debridement. Všetci pacienti s významným poranením splnili tieto kritériá a žiadny z pacientov bez týchto kritérií nemal vážne zranenie.

Tabuľka 1. Indikácie pre chirurgické vyšetrenie poranení krku