Genetické ochorenie Werdnig-Hoffmann patrí do skupiny spinálnych amyotrofií, ktoré sa dedia autozomálne recesívnym spôsobom.
Spinálna svalová atrofia (SMA) je charakterizovaná vrodenou alebo získanou degeneratívne zmeny pri priečne pruhovaných svaloch symetrická svalová slabosť trupu, končatín, absencia alebo zníženie šľachových reflexov pri zachovaní citlivosti.
Morfologické štúdie odhaliť patológiu motorických neurónov miechy, "Zväzková atrofia" v kostrových svaloch s charakteristickým striedaním postihnutých a zdravých vlákien.
Dochádza k porušeniu vodivej funkcie nervových vlákien, zníženiu kontraktility svalov.
Štatistiky
1 zo 40-50 ľudí je nositeľom mutantného génu SMN. Patológia sa prejavuje s frekvenciou 1: 6 000 - 10 000 novorodencov.
Príčiny ochorenia
Hlavnou príčinou spinálnej amyotrofie Werdniga Hoffmanna je mutácia v géne SMN (survival motor neuron). Gén prežitia motoneurónu sa nachádza na chromozóme 5, reprezentovaný dvoma kópie:
- SMNt - telomerická kópia, funkčne aktívna;
- SMNc je centromerická kópia génu, čiastočne aktívna.
Produktom tohto génu je proteín SMN, ktorý sa podieľa na tvorbe a regenerácii RNA.
Nedostatok bielkovín spôsobuje patológiu motorických neurónov.
V 95 % prípadov Werdnig-Hoffmannovej choroby dochádza k delécii (strate) SMNt, čo spôsobuje nedostatok proteínu SMN. Kópia SMNc len čiastočne kompenzuje nedostatok telomerickej kópie.
Počet kópií SMNc sa pohybuje od 1 do 5. Čím väčší je počet centromerických kópií, tým plnšie je proteín reprodukovaný a tým menej výrazná je patológia neurónu.
Okrem počtu kópií SMNc je závažnosť ochorenia určená dĺžkou miesta delécie a génovými konverziami ďalších 3 génov: NAIP, H4F5, GTF2H2. Zapojenie ďalších modifikujúcich faktorov vysvetľuje klinickú rozmanitosť symptómov.
Formy spinálnej amyotrofie od Werdniga Hoffmanna
Vyzdvihujem takých druhy:
- rané detstvo alebo SMA 1 - príznaky ochorenia sa objavia pred 6. mesiacom veku;
- neskorá forma alebo SMA 2 - príznaky sa objavia po 6 mesiacoch až 1 roku.
Príznaky ochorenia
CMA 1 a CMA 2 majú rôzne príznaky a znamenia.
Forma spinálnej amyotrofie Werdnig SMA 1
Prvé príznaky sa zistia už počas tehotenstva miernym pohybom plodu.
Foto: Spinálna amyotrofia Verdniga Hoffmanna
Deti majú od narodenia respiračné zlyhanie, vrodenú spinálnu amyotrofiu Werdniga Hoffmanna sú poznamenané:
- nízky svalový tonus, dieťa nedrží hlavu, nemôže sa prevrátiť;
- nedostatok reflexov;
- poruchy sania, prehĺtania, zášklby jazyka, prstov, slabý plač.
Bábätko zaujme charakteristickú pózu „žaby“ s rukami a nohami ohnutými v kĺboch a leží na bruchu. S SMA 1, čiastočné paralýza bránice- Cofferatov syndróm.
Fenomén je charakterizovaný dýchavičnosťou, dýchavičnosťou, cyanózou.
Na strane paralýzy je vydutie hrudníka, zvyšuje sa riziko zápalu pľúc.
U dojčiat sa pozorujú deformácie kostrového systému, ktoré sa prejavujú obmedzením pohyblivosti kĺbov, výskytom skoliózy a zmenou tvaru hrudníka.
Formulár SMA 2
Počas prvých mesiacov života sa deti vyvíjajú normálne: začínajú držať hlavu, sedieť a stáť včas.
Po 6 mesiacoch sa objavia prvé príznaky zvyčajne po akútnej respiračnej alebo alimentárnej infekcii.
Ako prvé sú postihnuté končatiny., najmä nohy, šľachové reflexy sú znížené.
Potom sa do procesu postupne zapájajú svaly trupu a rúk, medzirebrové svaly, bránica, čo spôsobuje deformáciu hrudníka. Chôdza sa mení a získava podobnosť s „hodinovou bábikou“.
Deti sa stávajú nemotornými a často padajú. Pozoruje sa zášklby jazyka, chvenie prstov.
Priebeh ochorenia
SMA 1 charakterizovaný malígnym priebehom. Závažné poruchy dýchania, kardiovaskulárne zlyhanie často vedie k smrti v prvých mesiacoch života. 12 % pacientov prežije do 5 rokov.
SMA 2 má tiež ťažkú prognózu, aj keď priebeh je o niečo miernejší. Smrteľný výsledok je zaznamenaný vo veku 14-15 rokov.
Diagnostika
Pri spinálnej amyotrofii Verdnik spočíva diagnóza vo vykonaní genetickej analýzy, detekcii mutácií alebo delécií génu SMN.
Ak sa nájde delécia telomerickej kópie SMNt, diagnóza sa považuje za potvrdenú.
V prípade absencie vymazania, dodatočné výskum:
- štúdium nervového vedenia;
- test na kreatínkinázu;
- biopsia svalov a nervového tkaniva.
o normálny výkon enzýmu kreatínkinázy sa vykonajú počty kópií SMNc. V prípade jedinej kópie sa identifikuje bodová mutácia, ktorá urobí konečné rozhodnutie.
Odlišná diagnóza
Podobné príznaky sa pozorujú pri vrodenej myopatii - porušení svalového tonusu.
Výsledky biopsie môžu úplne vylúčiť svalovú hypotóniu.
Akútna poliomyelitída má určitú podobnosť s Werdnig-Hoffmannovou chorobou. Začína prudko, prudkým nárastom teploty, asymetrickou viacnásobnou paralýzou.
Akútne obdobie trvá niekoľko dní, potom proces prechádza do štádia zotavenia.
Glykogenóza a vrodené myopatie sú tiež charakterizované zníženým svalovým tonusom. Zmeny sú spôsobené, na rozdiel od spinálnej svalovej amyotrofie, metabolické poruchy, karcinóm, hormonálna nerovnováha. Treba vylúčiť aj Gaucherovu chorobu, Downov syndróm, botulizmus.
Liečebné techniky
Liečba spinálnej amyotrofie je symptomatická a zameraná na stabilizáciu stavu pacienta.
Predpísať lieky vybavenie:
Chorý predpísať ortopedické výkony v kombinácii s teplé kúpele zobrazujúci fyzioterapia, jemná masáž, oxygenoterapia, sulfidové kúpele.
Typy spinálnej amyotrofie
Bežne sa rozlišujú proximálne a distálne formy MCA. 80% všetkých typov spinálnych amyotrofií patrí do proximálnej formy.
Medzi ne patrí okrem choroby Werdnig-Hoffmann:
- SMA 3 alebo choroba Kuldberg-Welander- ochorieť vo veku 2 až 20 rokov, ako prvé trpia panvové svaly. Zaznamenáva sa tremor rúk, lordóza.
- Smrteľná X-viazaná forma- popísané v roku 1994 Baumbachom, zdedené podľa recesívneho znaku, najmä lézie panvového svalstva a ramenného pletenca.
- Infantilná degenerácia- sú narušené reflexy sania, prehĺtania, dýchania. Smrť môže nasledovať až do veku 5 mesiacov.
- SPA Ryukyu- väzbový gén nie je identifikovaný, chýbajú reflexy, svalová slabosť končatín po narodení.
Do tejto skupiny patrí aj Normanova choroba, SMA s vrodenou artrogrypózou, SMA s vrodenými zlomeninami.
Distálne spinálne amyotrofie zahŕňajú progresívnu detskú paralýzu Fazio-Londe, Brown-Vialetta-van Laerovu chorobu, SMA s paralýzou bránice, epilepsiu a okulomotorické poruchy.
SMA spojené so SMN alebo 5qSMA alebo proximálne SMA vo všeobecnosti spadajú do troch kategórií. Bežne sa tiež rozlišuje CMA0 (nula) a CMA4. Existuje teda niekoľko hlavných typov SMA a všetky prebiehajú rôznymi spôsobmi. Proces sa môže rozvíjať v rôznych obdobiach života, má svoje vlastné klinické črty, vlastný charakter priebehu, prognózu a potrebné množstvo pomoci a podpory.
Typ 1- najťažšie, s najskorším debutom, typ 3- najmenej závažné, s neskorým vekom nástupu. Niektorí odborníci rozlišujú aj typ 4 pre stredne ťažkú až miernu SMA s nástupom v dospelosti.
Špecifikom ochorenia je, že u každého dieťaťa, aj v rámci tej istej skupiny, prebieha SMA inak, individuálne. Navonok sa to prejavuje možným rozsahom pohybu – niektoré deti dokážu držať hlavu, trochu zdvihnúť ruky a zdvihnúť nohy, iné jednoducho ležia v klasickej žabej póze a môžu len jemne hýbať nohami a prstami.
Viktor Dubovits, jedna z popredných osobností v oblasti manažmentu SMA, v 90. rokoch navrhol použiť okrem bežnej klasifikácie aj komplikovanejšiu stupnicu. Napríklad existuje CMA1 a jeho podtypy budú 1.1, 1.2, 1.3, t.j. od 1.1 do 1.9. Táto schéma sa používa v Taliansku.
Americký systém je založený na stupnici ABC, kde B je klasický, A je slabý typ a C je silnejší. Systém podtypov ABC jasne popisuje kliniku SMA a umožňuje vybrať podpornú terapiu pre dieťa v závislosti od podskupiny a zodpovedajúcej prognózy. Tento systém sa používa v Rusku a ďalších krajinách.
Dôležité! Genetický test nemôže určiť typ SMA. Typ je stanovený na základe funkčnosti dieťaťa.
CMA0
Symptómy ochorenia sa prejavujú in utero pri absencii motorickej aktivity u plodu. Od narodenia má dieťa vyjadrenú generalizovanú svalovú hypotóniu s charakteristickou "žabou" pózou a spontánna motorická aktivita je prudko znížená. Šľachové reflexy nie sú spustené.
Spravidla tieto deti dlhodobo sledujú pediatri a neurológovia s diagnózou perinatálna encefalopatia. Niekedy lekári spájajú symptómový komplex lenivého dieťaťa s ťažkým pôrodom. Ale všetky deti s perinatálnou encefalopatiou a s následkami ťažkého pôrodu sa dostatočne rýchlo a dobre adaptujú, postupne sa zlepšujú, na rozdiel od detí so SMA.
Prognóza je mimoriadne nepriaznivá - deti zomierajú spravidla vo veľmi nízky vek(do šiestich mesiacov) od interkurentných ochorení (komplikujúcich priebeh základného ochorenia).
Zvyčajne sa CMA0 a CMA1 kombinujú.
CMA1
S miechovou svalovou atrofiou typu I (Werdnig-Hoffmannov typ) matka si už počas tehotenstva môže dávať pozor na neskorý a slabý pohyb plodu. Od narodenia má dieťa rozsiahly pokles svalového tonusu (syndróm „ochabnutého dieťaťa“). Od prvých mesiacov života slabosť a atrofia svalov horných a dolných končatín, po ktorom nasleduje zapojenie svalov trupu a krku. Tieto svalové zmeny spôsobujú, že deti nemôžu sedieť. Svalová atrofia a zášklby svalových vlákien sú zvyčajne maskované dobre exprimovaným podkožným tukom. Charakteristickým príznakom je malý tremor (chvenie) prstov vystretých rukovätí. Niekedy sa zistí zášklby svalov jazyka.
Typickým príznakom je aj oslabenie alebo úplné vymiznutie šľachových reflexov (koleno, Achillova), obmedzenie normálnej pohyblivosti kĺbov, deformity kostry. V dôsledku slabosti medzirebrových svalov sa hrudník dieťaťa splošťuje. Keďže v dôsledku svalovej slabosti nedochádza k dostatočnej ventilácii pľúc, časté respiračné infekcie dochádza k rôznym respiračným poruchám. Duševný vývoj detí nie je ovplyvnený.
Dojčatá môžu pociťovať ťažkosti s dýchaním a neschopnosť jesť. Vrodené kontraktúry s rôznou závažnosťou od jednoduchého PEC až po generalizovanú artrogrypózu (viacnásobná vrodená patológia pohybového aparátu, prejavujúca sa početnými kontraktúrami kĺbov, svalovým ochabnutím a poranením miechy), sa vyskytujú asi u 10 % novorodencov s ťažkým poškodením. Dojčatá ležia v uvoľnenej polohe žabky, spontánna pohybová aktivita je znížená, deti nedokážu prekonať gravitáciu končatín a zle držia hlavu.
Zvyčajne, s výnimkou veľmi zriedkavých, závažných prípadov, nie je SMA diagnostikovaná v nemocnici. Dieťa je prepustené domov zdravé a keď si rodičia všimnú nízky svalový tonus, buď tomu nepripisujú vážnu váhu, ak nevedia, ako sa má zdravé bábätko hýbať, alebo sa upokoja na radu lekára v ambulancii. : "Neboj sa, všetko sa vyvinie v pravý čas, bude to stále stúpať a pobeží." Rodičia nemusia chápať celú závažnosť problémov, to by mal vidieť lekár, ale, žiaľ, kliniky príznaky SMA dobre nepoznajú.
U týchto detí sa prvé príznaky ochorenia prejavia pred dosiahnutím veku 6 mesiacov. To znamená, že nezískajú zručnosti samostatne sedieť, plaziť sa alebo chodiť. V dôsledku toho je rozsah pohybu u týchto detí veľmi malý. SMA zároveň nezasahuje do kognitívnej sféry, deti všetkému rozumejú a nie je ovplyvnená ani citlivosť. Ak s nimi narábate ako s bežnými deťmi – hráte sa, čítate, zbierate pyramídy – potom sa tieto deti vyvíjajú duševne a psychicky úplne normálne a všetky vývojové oneskorenia, ktoré im môžu neurológovia nasadiť, sú spojené s narušenou motorickou aktivitou a stavmi, v ktorých sa nachádzajú .
Viac ako 2/3 detí s týmto ochorením zomiera pred 2. rokom života, v mnohých prípadoch dochádza k úmrtiu v ranom dojčenskom veku v dôsledku poškodenia dýchacieho svalstva a vzniku rôznych komplikácií z pľúc.
CMA2
Pri spinálnej svalovej atrofii typu II sa choroba prvýkrát objavuje o niečo neskôr (v prvom 1,5 roku života dieťaťa) a vyznačuje sa pomalším priebehom. Hlavným príznakom je neschopnosť dieťaťa vstať.
Deti s SMA2 sú zvyčajne schopné sať a prehĺtať a v ranom detstve nie je narušená funkcia dýchania. Vo vyššom veku sa objavujú poruchy nosového tónu hlasu a prehĺtania. Napriek progresívnej svalovej slabosti mnohí z nich prežijú do školy a vyššieho veku, aj keď v neskorších štádiách ochorenia ide o ťažký stupeň postihnutia a deti potrebujú invalidné vozíky. Bežné kočíky im nevyhovujú, potrebujú ďalšie podpery, zarážky, špeciálne zariadenia, ktoré optimálne fixujú polohu tela.
U mnohých pacientov s dlhou očakávanou dĺžkou života je jednou z hlavných komplikácií ochorenia skolióza a kontraktúry, ktoré sa vyvíjajú veľmi rýchlo. Aj u detí pripútaných na lôžko sa skolióza vyvíja pomerne výrazne, zakrivenie chrbtice sa vyskytuje nie zo stresu, ale zo slabosti.
Deti s SMA2 sú na nejaký čas dostatočne stabilné a rodičia si môžu zachovať zručnosti, ktoré už tieto deti nadobudli.
Existuje pojem „plató choroby“, čo znamená určité obdobie, počas ktorého sú deti dostatočne stabilné, nedochádza k výraznému zhoršeniu stavu, progresii ochorenia. Môže to vyzerať takto: deti získajú zručnosti, ako všetky bežné deti, keď sa choroba začne, prestanú sa rozvíjať a potom môže regresia ich stavu ísť veľmi pomaly alebo naopak veľmi rýchlo, u každého dieťaťa svojou vlastnou cestou. Alebo takto: deti určitý čas získavajú zručnosti, potom dôjde k nejakej udalosti alebo chorobe, niektoré zručnosti sa stratia a potom nastáva pomerne dlhé „plató“, počas ktorého môže dôjsť aj k drobným zlepšeniam, no potom k nevyhnutnému zhoršeniu vyskytuje. Rýchlosť progresie ochorenia, trvanie "plató" (alebo jeho nedostatok) a následné zhoršenie - to všetko je veľmi individuálne.
SMA3
Kugelberg-Welanderova choroba- najviac ľahká forma spinálna svalová atrofia (SMA typ III). Začína vo veku 1,5 až 17 rokov. S takouto chorobou ľudia žijú dlhšie, progresia je pomalá. Svalová atrofia začína na nohách a potom sa šíri do rúk. V detskom veku klinické prejavy choroby môžu chýbať. Postupná slabosť sa vyvíja v proximálnych končatinách, najmä vo svaloch ramenného pletenca. Pacienti si zachovávajú schopnosť samostatnej chôdze. Symptómy slabosti bulbárnych svalov sú zriedkavé. Asi 25 % pacientov s touto formou SMA má viac svalovej hypertrofie ako svalovej atrofie; preto môže byť svalová dystrofia nesprávne diagnostikovaná. Pacienti sa môžu dožiť dospelosti.
SMA sa u tejto veľkej skupiny detí zisťuje vo veku nad jeden a pol roka, t.j. dieťa zvyčajne môže chodiť samostatne. Choroba sa prejavuje tak individuálne, že diagnóza môže byť stanovená za rok a pol a možno aj za deväť rokov. V závislosti od toho budú existovať rôzne predpovede pre trvanie a kvalitu života.
U detí s SMA3 sa stredná dĺžka života príliš nelíši od štandardnej, dožívajú sa až 30 a 40 rokov. Všetky ich symptómy nepostupujú tak rýchlo, ale tieto deti potrebujú aj rehabilitačné kurzy a kurzy fyzikálnej terapie.
Teraz je toho dosť veľký počet dospelí pacienti so SMA, a to nie je štvrtý typ, sú to deti so SMA2 a SMA3, ktoré vyrástli. Majú veľké problémy, ktoré nesúvisia s pohybom a dýchaním. Bez ohľadu na to, ako dlho žijú, 20 rokov alebo 30 rokov, už sú rozčarovaní z medicíny, pretože nikto nevie, čo s nimi. Každá matka dieťaťa so SMA a každý dospelý pacient so SMA môže o návšteve lekára rozprávať ten istý príbeh: „Nechoď ku mne, nevieme, čo s tebou“; "Ešte nie si mŕtvy, ach, wow." Vskutku, lekári nevedia, čo s týmito pacientmi robiť, a hovoria: "No, to, čo odo mňa chcete, sa nelieči, ale úprimne povedané, neviem, čo s vami." Nikto sa s nimi nezaoberá, po 18-ke už nevedia, čo s nimi.
Títo pacienti (často neviditeľní pacienti, keďže zostávajú doma) neveria lekárska pomoc pretože ich celý život odsúvali nabok. A pomoc hľadajú až vtedy, keď už nie je možné ignorovať príznaky, keď silná bolesť, t.j. neskoro - takmer na smrteľnej posteli. Donedávna sa s touto kategóriou pacientov nepracovalo. Teraz sa naskytla príležitosť nejako zlepšiť situáciu, viac pomoci poskytujú charitatívne nadácie, viac pozornosti sa venuje tomuto problému.
Ochorenie SMA3 sa nerozvíja veľmi rýchlo, postupne dochádza k celkovému oslabeniu organizmu a k pomalej strate získaných zručností.
SMA4
Štvrtý typ SMA sa vyskytuje u ľudí starších ako 25 rokov. Choroba sa vyvíja pomerne pomaly, s malým alebo žiadnym vplyvom na očakávanú dĺžku života. Pri SMA4 sa môže vyvinúť tremor a môže dôjsť k celkovému oslabeniu vrátane svalovej sily. Postupom času môže SMA4 viesť k strate schopnosti samostatne sa pohybovať.
Ide o najzhubnejšiu spinálnu svalovú atrofiu, ktorá sa vyvíja od narodenia alebo v prvom 1-1,5 roku života dieťaťa. Je charakterizovaná rastúcimi difúznymi svalovými atrofiami, sprevádzanými ochabnutými parézami, ktoré prechádzajú do úplnej plégie. Werdnig-Hoffmannova amyotrofia je spravidla kombinovaná s kostnými deformáciami a vrodenými malformáciami. Diagnostickým základom je anamnéza, neurologické vyšetrenie, elektrofyziologické a tomografické vyšetrenia, analýza DNA a štúdium morfologickej štruktúry svalové tkanivo... Liečba je slabo účinná, zameraná na optimalizáciu trofizmu nervového a svalového tkaniva.
ICD-10
G12.0 Detská spinálna svalová atrofia, typ I [Werdnig-Hoffmann]
Všeobecné informácie
Werdnig-Hoffmannova amyotrofia je najzávažnejšia zo všetkých spinálnych svalových atrofií (SMA). Jeho prevalencia je na úrovni 1 prípad na 6-10 tisíc novorodencov. Každý 50. človek je nositeľom zmeneného génu, ktorý spôsobuje nástup ochorenia. Ale kvôli autozomálne recesívnemu typu dedičnosti sa patológia u dieťaťa prejavuje iba vtedy, keď je prítomná zodpovedajúca genetická aberácia u matky aj u otca. Pravdepodobnosť mať dieťa s patológiou v takejto situácii je 25%.
Choroba má niekoľko foriem: vrodenú, strednú (v ranom detstve) a neskorú. Mnohí odborníci rozlišujú druhú formu ako nezávislú nosológiu - Kugelberg-Welanderovu amyotrofiu. Nedostatok etiotropných a patogenetickú liečbu, skoré letálne výsledky zaraďujú dohľad nad pacientmi s Werdnigovou-Hoffmannovou chorobou medzi najťažšie úlohy, ktorým čelí moderná neurológia a pediatria.
Príčiny
Werdnig-Hoffmannova amyotrofia je dedičná patológia kódovaná poruchou genetického aparátu na úrovni 5q13 lokusu 5. chromozómu. Gén, v ktorom sa mutácie vyskytujú, sa nazýva gén pre prežitie motorických neurónov (SMN), gén zodpovedný za prežitie motorických neurónov. U 95 % pacientov s Werdnig-Hoffmannovou chorobou je telomérová kópia tohto génu vymazaná. Závažnosť SMA priamo koreluje s dĺžkou miesta delécie a súčasnou prítomnosťou zmien (rekombinácií) v génoch H4F5, NAIP, GTF2H2.
Výsledkom aberácie génu SMN je nedostatočný rozvoj motorických neurónov miechy, lokalizovaných v jej predných rohoch. Dôsledkom je nedostatočná inervácia svalov, čo vedie k ich výraznej atrofii so stratou svalovej sily a postupným zánikom schopnosti vykonávať aktívne motorické úkony. Hlavným nebezpečenstvom je slabosť svalov hrudníka, bez účasti ktorých nie sú možné pohyby, ktoré zabezpečujú funkciu dýchania. Senzorická sféra zároveň zostáva neporušená počas celého priebehu ochorenia.
Príznaky amyotrofie
Vrodená forma(SMA I) sa klinicky manifestuje pred 6. mesiacom veku. In utero sa môže prejaviť pomalým pohybom plodu. Svalová hypotónia sa často zaznamenáva od prvých dní života a je sprevádzaná zánikom hlbokých reflexov. Deti slabo plačú, zle sajú, nevedia držať hlavu. V niektorých prípadoch (s neskorším nástupom symptómov) sa dieťa naučí držať hlavu a dokonca aj sedieť, ale na pozadí vývoja ochorenia tieto zručnosti rýchlo zmiznú. Charakterizované skorými bulbárnymi poruchami, zníženým faryngálnym reflexom, fascikulárnym zášklbom jazyka.
Táto Werdnig-Hoffmannova amyotrofia je kombinovaná s oligofréniou a poruchami tvorby osteoartikulárneho aparátu: deformity hrudníka (lievikovitý a kýlovitý hrudník), zakrivenie chrbtice (skolióza), kĺbové kontraktúry. Mnoho pacientov má iné vrodené anomálie: hemangióm, hydrocefalus, talipes, dysplázia bedrových kĺbov, kryptorchizmus atď.
Priebeh SMA I je najzhubnejší s rýchlo narastajúcou nehybnosťou a parézami dýchacích svalov. Ten spôsobuje rozvoj a progresiu respiračného zlyhania, ktoré je hlavnou príčinou smrti. V dôsledku zhoršeného prehĺtania môže dôjsť k vymršteniu potravy do dýchacieho traktu s rozvojom aspiračnej pneumónie, ktorá môže byť smrteľnou komplikáciou spinálnej amyotrofie.
Forma v ranom detstve(SMA II) debutuje po 6 mesiacoch veku. Do tohto obdobia majú deti uspokojivý fyzický a neuropsychický vývoj, v súlade s vekové normy získať zručnosti držať hlavu, prevrátiť sa, sadnúť si, stáť. Ale v drvivej väčšine klinických prípadov deti nemajú čas naučiť sa chodiť. Zvyčajne sa táto Werdnig-Hoffmannova amyotrofia prejavuje po toxikoinfekcii dieťaťa jedlom alebo inej akútnej infekčnej chorobe.
V počiatočné obdobie periférna paréza sa vyskytuje na dolných končatinách. Potom sa rýchlo rozšírili na horné končatiny a svalstvo trupu. Rozvíja sa difúzna svalová hypotónia a hlboké reflexy miznú. Pozorujú sa kontraktúry šliach, chvenie prstov, mimovoľné svalové kontrakcie (fascikulácie) jazyka. V neskorších štádiách sa pripájajú bulbárne symptómy, progresívne respiračné zlyhanie. Priebeh je pomalší ako pri vrodenej forme Werdnig-Hoffmanovej choroby. Pacienti sa môžu dožiť až 15 rokov.
Kugelberg-Welanderova amyotrofia(SMA III) - najbenígnejšia spinálna amyotrofia detstva. Prejavuje sa po 2 rokoch, v niektorých prípadoch v období od 15 do 30 rokov. Nedochádza k mentálnej retardácii, pacienti sú dlhodobo schopní samostatného pohybu. Niektorí z nich sa dožívajú vysokého veku bez straty schopnosti sebaobsluhy.
Diagnostika
Pokiaľ ide o diagnostiku, vek, v ktorom sa objavia prvé príznaky a dynamika ich vývoja, údaje o neurologickom stave (predovšetkým prítomnosť periférnych motorických porúch na pozadí absolútne neporušenej citlivosti), prítomnosť sprievodných vrodených anomálií a kostí deformity sú dôležité pre detského neurológa. Vrodenú Werdnig-Hoffmannovu amyotrofiu môže diagnostikovať neonatológ. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s myopatiami, progresívnou Duchennovou svalovou dystrofiou, amyotrofickou laterálnou sklerózou, syringomyéliou, poliomyelitídou, syndrómom ochabnutého dieťaťa, detskou mozgovou obrnou, metabolickými ochoreniami.
Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva elektroneuromyografia - štúdia nervovosvalového aparátu, vďaka ktorej charakteristické zmeny s výnimkou primárne svalový typ lézie a naznačujúce patológiu motorického neurónu. Biochemická analýza krv neodhalí významné zvýšenie kreatínfosfokinázy, charakteristické pre progresívnu svalovú dystrofiu. V zriedkavých prípadoch MRI alebo CT chrbtice vizualizujú atrofické zmeny v predných rohoch miechy, ale môžu vylúčiť iné patológie chrbtice (hematomyélia, myelitída, cysty a nádory miechy).
Konečná diagnóza "Werdnig-Hoffmann amyotrofia" je stanovená po získaní údajov zo svalovej biopsie a genetických štúdií. Morfologická štúdia vzorky svalovej biopsie odhaľuje patognomickú zväzkovú atrofiu svalových vlákien so striedajúcimi sa zónami atrofie myofibríl a nezmeneného svalového tkaniva, prítomnosť jednotlivých hypertrofovaných myofibríl, oblasti výrastkov spojivového tkaniva. Analýza DNA vykonávaná genetikmi zahŕňa priamu a nepriamu diagnostiku. Cez priama metóda je možné diagnostikovať aj heterozygotné prenášanie génovej aberácie, čo je dôležité pri genetickom poradenstve súrodencov (bratov a sestier) chorých osôb, manželských párov plánujúcich tehotenstvo. V tomto prípade hrá dôležitú úlohu kvantitatívna analýza počtu génov lokusu SMA.
Prenatálne testovanie DNA môže znížiť pravdepodobnosť narodenia dieťaťa s Werdnig-Hoffmannovou chorobou. Na získanie materiálu DNA plodu je však potrebné použiť invazívne metódy prenatálna diagnostika: amniocentéza, choriová biopsia, kordocentéza. Werdnig-Hoffmannova amyotrofia, diagnostikovaná in utero, je indikáciou na umelé prerušenie tehotenstva.
Liečba amyotrofie Werdnig-Hoffmann
Etiopatogenetická liečba nebola vyvinutá. V súčasnosti sa Werdnig-Hoffmannova amyotrofia lieči zlepšením metabolizmu periférnych nervový systém a svalového tkaniva na spomalenie progresie symptómov. V terapii sa využívajú kombinácie liekov rôznych farmakologických skupín: neurometabolity (lieky na báze hydrolyzátu mozgu ošípaných, vitamíny skupiny B, kyselina gama-aminomaslová, piracetam), uľahčujúce nervovosvalový prenos (galantamín, sanguinarín, neostigmín, ipidakrín), zlepšujúce trofizmus myofibril (glutamová kyselina, koenzým Q10, L-karnitín, metionín), ktoré zlepšujú krvný obeh (kyselina nikotín, skopolamín). Odporúčajú sa fyzioterapeutické cvičenia a detská masáž.
Moderný vývoj technológií umožnil trochu uľahčiť život pacientov a ich príbuzných vďaka použitiu automatizovaných invalidných vozíkov a prenosných ventilátorov. Pomôžte zlepšiť mobilitu pacienta rôzne metódy ortopedická korekcia. Hlavné perspektívy v liečbe SMA sú však spojené s rozvojom genetiky a hľadaním možností korekcie genetických aberácií pomocou metód genetického inžinierstva.
Predpoveď
Vrodená Werdnig-Hoffmannova amyotrofia má mimoriadne zlú prognózu. S jeho prejavom v prvých dňoch života dieťaťa k jeho smrti spravidla dochádza pred 6. mesiacom života. Na začiatku kliniky po 3 mesiacoch života nastáva smrť v priemere do 2 rokov, niekedy do 7-8 rokov. Raná detská forma sa vyznačuje pomalšou progresiou, deti zomierajú vo veku 14-15 rokov.
Popis:
Werdnig-Hoffmannova amyotrofia je najzhubnejší miechový sval, ktorý sa vyvíja od narodenia alebo v prvom 1-1,5 roku života dieťaťa. Je charakterizovaná rastúcimi difúznymi svalovými atrofiami, sprevádzanými ochabnutými parézami, ktoré prechádzajú do úplnej plégie. Werdnig-Hoffmannova amyotrofia je spravidla kombinovaná s kostnými deformáciami a vrodenými malformáciami. Diagnostickým základom je anamnéza, neurologické vyšetrenie, elektrofyziologické a tomografické vyšetrenia, analýza DNA a štúdium morfologickej štruktúry svalového tkaniva. Liečba je slabo účinná, zameraná na optimalizáciu trofizmu nervového a svalového tkaniva.
Dôvody Werdnig-Hoffmannovej amyotrofie:
Spinálna svalová atrofia (SMA) je charakterizovaná vrodenými alebo získanými degeneratívnymi zmenami priečne pruhovaných svalov, symetrickou svalovou slabosťou trupu, končatín, absenciou alebo znížením šľachových reflexov pri zachovaní citlivosti. Morfologické štúdie odhaľujú patológiu motorických neurónov miechy, "zväzkovú atrofiu" v kostrových svaloch s charakteristickým striedaním postihnutých vlákien a zdravých. Dochádza k porušeniu vodivej funkcie nervových vlákien, zníženiu kontraktility svalov.
Symptómy Werdnig-Hoffmannovej amyotrofie:
Existujú tri formy ochorenia:
Vrodené
- rané detstvo a
- neskorý, líšiaci sa časom prejavu prvého klinické príznaky a rýchlosť myodystrofického procesu.
S vrodenou formou sa deti rodia s ochabnutou parézou. Od prvých dní života sa prejavuje generalizovaná svalová hypotónia a zníženie alebo absencia hlbokých reflexov. Bulbárne poruchy sú určené včas, prejavujú sa pomalým saním, slabým plačom, fascikuláciami jazyka a zníženým faryngeálnym reflexom. Odhalená paréza bránice. Choroba je kombinovaná s osteoartikulárnymi deformáciami: skolióza, lievikovitý alebo "kurací" hrudník, kontraktúry kĺbov. Rozvoj statických a pohybových funkcií je prudko spomalený. Len u obmedzeného počtu detí sa s veľkým oneskorením rozvíja schopnosť držať hlavu a samostatne si sadnúť. Získané motorické schopnosti však rýchlo ustupujú. Mnohé deti s vrodenou formou ochorenia majú zníženú inteligenciu. Často sa pozorujú vrodené malformácie: dysplázia bedrového kĺbu atď.
Kurz rýchlo napreduje, malígny. Smrť nastáva pred 9. rokom života. Jednou z hlavných príčin smrti sú ťažké somatické poruchy (kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie) spôsobené slabosťou svalov hrudníka a znížením ich účasti na fyziológii dýchania.
Pri ranej detskej forme sa prvé príznaky ochorenia objavujú spravidla v druhej polovici života. Motorický vývoj počas prvých mesiacov je uspokojivý. Deti včas začnú držať hlavu, sedieť a niekedy aj stáť. Ochorenie sa vyvíja subakútne, často po infekcii, potrave. Ochabnutá paréza je spočiatku lokalizovaná v nohách, potom sa rýchlo šíri do svalov trupu a rúk. Difúzne svalové atrofie sú kombinované s fascikuláciami jazyka, malými chveniami prstov, kontraktúrami šliach. Svalový tonus, hlboké reflexy sú znížené. V neskorších štádiách dochádza k generalizovanej svalovej hypotónii, bulbárnym fenoménom.
Priebeh je malígny, aj keď v porovnaní s vrodenou formou miernejší. Smrteľný výsledok nastáva vo veku 14-15 rokov.
Pri neskorej forme sa prvé príznaky ochorenia objavia po 1,5-2,5 rokoch. V tomto veku je u detí plne dokončená tvorba statických a pohybových funkcií. Väčšina detí chodí a behá sama. Choroba začína nenápadne. Pohyby sa stávajú nepríjemnými, neistými. Deti sa často potknú a spadnú. Chôdza sa mení - chodia, ohýbajú kolená (chôdza "hodinovej bábiky"). Ochabnutá paréza je spočiatku lokalizovaná v proximálnych svalových skupinách dolných končatín, potom sa relatívne pomaly presúva do proximálnych svalových skupín Horné končatiny, svaly trupu; zvyčajne jemné vďaka dobre vyvinutej vrstve podkožného tuku. Typické fascikulácie jazyka, malé prsty, bulbárne symptómy - fascikulácie a atrofia jazyka, zníženie faryngálnych a palatinových reflexov. Hlboké reflexy už miznú skoré štádia choroba. Osteoartikulárne deformity sa vyvíjajú paralelne so základným ochorením. Najvýraznejšia deformácia hrudníka.
Priebeh je malígny, ale miernejší ako u prvých dvoch foriem. Zhoršenie schopnosti samostatnej chôdze nastáva vo veku 10-12 rokov. Pacienti žijú až 20-30 rokov.
Liečba Werdnig-Hoffmannovej amyotrofie:
Neexistuje žiadny radikálny liek.
Keďže spinálna svalová atrofia je porucha, ktorá sa prejavuje v synapsiách motorických neurónov, stav možno zlepšiť zvýšením hladiny SMN proteínu. Cieľom súčasného výskumu je nájsť lieky, ktoré zvyšujú hladiny SMN. Hlavné výsledky boli doteraz získané vo výskumných skupinách v USA, Nemecku, Taliansku.
Bolo navrhnutých niekoľko liekov (kyselina valproová, butyrát sodný atď.), Sú klinické výskumy v skupinách dobrovoľníkov. Stále neexistujú žiadne informácie o efektívnom využití kmeňových buniek.
Pacienti s SMA vyžadujú špeciálnu diétnu výživu, podpornú liečbu a mnoho ďalších opatrovateľov.
V decembri 2016 bol v Spojených štátoch schválený prvý liek na liečbu SMA, nusinersen.
Spinálna amyotrofia Werdnig-Hoffmann predstavuje dedičné ochorenie... Na pozadí patológie je zaznamenané poškodenie motorické neuróny... Hoffmannova spinálna amyotrofia sa prenáša nepohlavnými chromozómami. Ďalej sa bližšie pozrieme na ochorenie, jeho klinický obraz a možné terapeutické opatrenia na jeho odstránenie.
Terminológia
Predtým, ako sa porozprávame o tom, ako sa prejavuje spinálna amyotrofia, zoznámime sa s niektorými pojmami. Poďme analyzovať názov patológie. Pozostáva z dvoch častí:
- Spinal - slovo označuje lokalizáciu poruchy. V tomto prípade hovoríme o špecifickom prvku umiestnenom v chrbtici. Toto je jedna z najdôležitejších štruktúr tela - miecha.
- Amyotrofia je slovo, ktoré zahŕňa tri časti: "a" - poruchy, "myo" - sval "a" trofej "- výživa.
Na základe týchto informácií možno pochopiť význam názvu patológie. Spinálna amyotrofia podľa Werdniga-Hoffmanna je preto podvýživou vo svalstve. Patológia je charakterizovaná prítomnosťou slabosti a zášklby vlákien.
Dedičnosť
Spinálna svalová amyotrofia je autozomálne recesívne ochorenie. Táto definícia označuje typ dedičnosti, v ktorom sa prenos znaku uskutočňuje cez nepohlavné chromozómy. Navyše sa prejavuje len vtedy, keď je spočiatku prítomný u oboch rodičov (oni sami nemusia ochorieť).
Vývoj choroby
Spinálna amyotrofia u dospelých sa nevyskytuje. Patológia sa prejavuje u detí. Ochorenie sa vyznačuje malígnym priebehom a rýchlou progresiou. Veľké bunky miechy sú zodpovedné za koordináciu pohybov. Podporujú aj svalový tonus. Ak sú poškodené, vzniká svalová dysfunkcia.
Vrodená forma
Spinálna amyotrofia má tri formy. Stanovujú sa v súlade s časom prejavu prvých príznakov a intenzitou vývoja procesu. Vrodená forma môže začať už v prenatálnom období. V tomto prípade dochádza k oslabeniu pohybu plodu o viac neskoršie dátumy tehotenstva. Zároveň na začiatku prenatálneho obdobia boli pohyby v medziach normy. Samotné riešenie tehotenstva môže byť patologické. Často, už v prvých dňoch po narodení, sa zistí výrazná svalová paréza sprevádzaná znížením jej tonusu a zhoršením šľachových reflexov. Môžu sa vyskytnúť aj retrobulbárne (skoré) príznaky. Prejavujú sa slabým plačom bábätka a pomalým saním. V niektorých prípadoch sa pozoruje úplná areflexia. Dieťa môže mať fibriláciu v jazyku, hypomimiu, znížený reflex prehĺtania. Spinálna amyotrofia je sprevádzaná tachykardiou. Často je patológia kombinovaná s niekoľkými vývojovými chybami, spomalením tvorby psychiky. Spinálna amyotrofia je rýchla a smrteľná o 1-1,5 roka.
Skorá forma
Líši sa ľahším priebehom ako vrodený. Raná detská forma sa považuje za klasický prejav choroby. Spinálna amyotrofia sa v tomto prípade prejavuje pred dosiahnutím veku jeden a pol roka.
Takmer vo všetkých prípadoch sa príznaky ochorenia zistia po otrave jedlom alebo akejkoľvek infekčnej lézii. Normálne sa vyvíjajúce dieťa začína rýchlo strácať predtým nadobudnuté motorické schopnosti. Prestáva sedieť, stáť a chodiť. Po prvé, na dolných končatinách sú ochabnuté parézy, ktoré postupne prechádzajú do trupu a rúk. Stav dieťaťa sa veľmi rýchlo zhoršuje. Slabosť sa objavuje vo svaloch krku a bulbárnych svalov. V dôsledku nedostatočnosti dýchacieho systému sa do veku 4-5 rokov objaví zápal pľúc, potom nastáva smrť. Ochabnutá paréza u detí je komplikovaná kontraktúrami šliach. Werdnig-Hoffmannova spinálna amyotrofia je často sprevádzaná všeobecným hyperhidrózou.
Neskorý výskyt patológie
Tretia forma ochorenia začína po 1,5-2 rokoch. V porovnaní s predchádzajúcimi postupuje pomerne ľahko. Schopnosť pohybu je zachovaná u detí do 10 rokov. Potom sa stav zvyčajne zhorší.
Klinický obraz
Patológia je charakterizovaná parézou, najskôr proximálnych častí dolných končatín a potom horných. Pri spinálnej amyotrofii je vrstva podkožného tuku dobre výrazná. To zase sťažuje identifikáciu svalovej dysfunkcie. Šľachové reflexy začnú miznúť dostatočne skoro. Pre patológiu je charakteristický malý tremor prstov s natiahnutými rukami. Za typické sa považujú deformácie kostí, najmä dolných končatín a hrudnej kosti. Bulbárne symptómy sa prejavujú ako atrofia svalov jazyka so zášklbami fibrilárneho typu, parézami v mäkkom podnebí a zníženým faryngeálnym reflexom.
Fazio Londe choroba
Ide o špeciálny variant prejavu atrofie. Patológia sa spravidla začína rozvíjať vo veku troch rokov av niektorých prípadoch v dospievania... Ochorenie je charakterizované slabosťou svalov tváre, vrátane žuvacích svalov. Zaznamenávajú sa ťažkosti s prehĺtaním a zmeny hlasu. Patológia je sprevádzaná atrofiou jazyka, v niektorých prípadoch sa môže objaviť oftalmoplegia. Choroba postupuje veľmi rýchlo. Smrť nastáva po 6-12 mesiacoch. K bulbárnym poruchám sa môže pridať paralýza a paréza končatín. V niektorých prípadoch sa tieto príznaky ani nestihnú rozvinúť. Napriek tomu pitva vždy odhalí léziu v bunkách predných miechových rohov po celej dĺžke.
Diagnostika
Počas vyšetrenia sa patológia oddelí od Oppenheimovej myotónie. Väčšina odborníkov sa domnieva, že táto patológia nie je nezávislou nozologickou jednotkou. Oppenheimova myotónia je podľa vedcov syndróm, pri ktorom sa hypotónia svalov výrazného typu stáva hlavným prejavom. V tejto súvislosti sa v poslednej dobe rozšíril pojem „ochabnuté dieťa“.
Metódy výskumu: elektromyografia
Detekcia spinálnej amyotrofie je založená (okrem skorej manifestácie a typických klinický obraz) o výsledkoch viacerých dodatočných štúdií. Z nich stojí za vyzdvihnutie elektromyografia. Takmer vo všetkých prípadoch sa bioelektrická spontánna aktivita zisťuje v pokoji v prítomnosti fascikulačných potenciálov. Na pozadí dobrovoľných kontrakcií je zaznamenaná elektrická aktivita zníženého charakteru s rytmom "palisády". To naznačuje predĺženie trvania potenciálu a fenomén synchronizácie.
Patologické vyšetrenie
Odhaľuje zníženie počtu buniek v predných miechových rohoch, ako aj zmeny v degeneratívnom type. Patologické poruchy sú výrazné v oblasti cervikálnych a bedrových zhrubnutí, v motorických jadrách hlavových nervov... Zmeny v predných koreňoch sa nachádzajú aj v intramuskulárnych zónach nervových zakončení. Zaznamenáva sa zmiznutie a nadmerné rozvetvenie normálneho terminálu.
Biochemická analýza
Táto štúdia vám umožňuje identifikovať zmeny v metabolizme uhľohydrátov. Zistilo sa teda, že pri spinálnej amyotrofii je glykolýza u pacientov blízka embryonálnemu typu. Pomerne často sa zisťujú výrazné zmeny v metabolizme kreatín-kreatinínu – zvýšenie vylučovania kreatínu, zníženie uvoľňovania kreatinínu. Treba tiež poznamenať, že koncentrácia enzýmov v krvnom sére sa prakticky nemení.
Spinálna amyotrofia: liečba
Terapia patológie sa redukuje na vymenovanie cvičebnej terapie a masáže. Tieto postupy sa musia vykonávať pravidelne. Neexistujú žiadne radikálne spôsoby liečby. Užívanie viacerých liekov môže poskytnúť určitú úľavu. Najmä odborníci odporúčajú také produkty ako "Sanguinarine", "Galantamine", "Oksazil", "Proserin". Okrem toho sú predpísané vitamíny skupiny B. V prípade závažných prejavov ochorenia možno odporučiť opakovanú transfúziu krvi v malých dávkach.