Значение микрофлоры кишечника

Важнейшую роль в жизнедеятельности организма человека играет микробиоценоз кишечника – симбионтные микроорганизмы, активно участвующие в формировании иммунобиологической реактивности организма, в обмене веществ, в синтезе витаминов, необходимых аминокислот и целого ряда биологических соединений. Нормальная флора, проявляя антагонистическую активность по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам, является важнейшим фактором, препятствующим развитию инфекций.

Нарушение подвижного равновесия симбионтных микроорганизмов нормальной микрофлоры, причиной которого может явиться массивное, а порой и бесконтрольное употребление антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, экологическое или социальное неблагополучие (хронические стрессы), широкое использование человеком химических продуктов, попадающих в окружающую среду, так называемых ксенобиотиков, повышенный радиационный фон и неполноценность питания (употребление рафинированной и консервированной пищи) принято называть дисбиозом, или дисбактериозом. При дисбиозе нарушается состояние динамического равновесия между всеми ее компонентами (макро- и микроорганизмом и средой обитания) обозначают как эубиотическое. Состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами, его заселяющими, и окружающей средой принято называть «эубиоз», при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.

В настоящее время доминирует представление о микрофлоре организма человека как о еще одном «органе», покрывающем кишечную стенку, другие слизистые оболочки и кожу человека. Масса нормальной микрофлоры около 5% массы взрослого человека (2,5–3,0 кг), и насчитывает порядка 1014 клеток (сто биллионов) микроорганизмов. Это число в 10 раз больше количества клеток организма хозяина.

Основным резервуаром микроорганизмов является нижней отдел толстой кишки. Число микробов в толстой кишке достигает 1010–1011 на 1 г кишечного содержимого, в тонкой – их количество значительно меньше, благодаря бактерицидности желудочного сока, перистальтике и, вероятно, эндогенным антимикробным факторам тонкой кишки, хотя может достигать у человека 108.

У здоровых лиц около 95–99% микробов, поддающихся культивированию, составляют анаэробы, которые представлены бактероидами (105–1012 в 1 г фекалий) и бифидобактериями (108–109 бактериальных клеток в 1 г испражнений). Основными представителями аэробной флоры фекалий являются: кишечная палочка (106–109), энтерококк (103–109), лактобациллы (до 1010). Кроме того, в меньших количествах и реже выявляют стафилококки, стрептококки, клостридии, клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы, простейшие и др.

Нормальная микрофлора, являясь симбионтной, выполняет ряд функций, имеющих существенное значение для жизнедеятельности макроорганизма, и представляет собой неспецифический барьер – биопленку, которая, как перчатка, выстилает внутреннюю поверхность кишечника и состоит, помимо микроорганизмов, из экзополисахаридов различного состава, а также муцина. Биопленка регулирует взаимоотношения между макроорганизмом и окружающей средой.

Нормальная микрофлора кишечника оказывает важное влияние на защитные и обменно-трофические адаптационные механизмы организма:

– уменьшение потенциала патогенного воздействия на стенку кишечника со стороны болезнетворных микроорганизмов;

– потенцирование созревания механизмов общего и локального иммунитета;

– повышение концентрации неспецифических факторов иммунитета и их антибактериальной активности;

– формирование на поверхности интестинальных слизистых оболочек защитного биослоя, «уплотняющего» стенку кишечника и препятствующего проникновению в кроваток токсинов болезнетворных возбудителей;

– выделение органических кислот (молочная, уксусная, муравьиная, пропионовая, масляная), которые способствуют подкислению химуса, препятствуя размножению патогенных и условно-патогенных бактерий в кишечнике;

– синтезируемые кишечной аутофлорой различные антибиотические вещества (колицины, лактолин, стрептоцид, низин, лизоцим и др.) непосредственно оказывают бактерицидное или бактериостатическое воздействие на болезнетворные микроорганизмы.

Нормальная кишечная микрофлора принимает активное участие в процессах пищеварения и в биохимических процессах жирового и пигментного обмена. Отмечено благоприятное влияние кишечной микрофлоры на процессы всасывания и обмена веществ, утилизации кальция, железа, витамина D.

Естественная микрофлора кишечника тормозит процессы декарбоксилирования пищевого гистидина, уменьшая тем самым синтез гистамина, а следовательно, снижает риск пищевой аллергии у детей. Благодаря нормальной кишечной аутофлоре осуществляется витаминосинтезирующая функция микроорганизмов, в частности витаминов С, К, В, В2, В6, В12, РР, фолиевой и пантотеновой кислот, а также улучшается всасывание витаминов D и Е, поступивших в организм с пищей. Важная роль отводится естественной флоре кишечника в синтезе незаменимых для организма аминокислот.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

1) облигатную часть, к которой относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав индигенной флоры и играющие важную роль в метаболических процессах и защите организма хозяина от инфекции;

2) факультативную часть, к которой относятся бактерии, часто встречающиеся у здоровых людей, которые могут выступать в качестве этиологических факторов заболеваний в случае снижения резистентности микроорганизма;

3) транзиторную часть, обнаружение или выявление представителей которой носит случайный характер, так как они неспособны к длительному пребыванию в макроорганизме. Кроме того, в просвете кишечника здорового человека периодически могут находиться в небольших количествах возбудители инфекционных заболеваний, не вызывая формирования патологического синдрома до тех пор, пока защитные системы организма хозяина препятствуют их избыточному размножению.

Нередко возникают трудности в трактовке результатов бактериологического исследования кала в связи с широкими колебаниями их даже у практически здоровых людей, быстрой сменяемостью показателей у одного и того же больного при повторных исследованиях без какой-либо закономерности. К тому же известно, что микрофлора фекалий не всегда отражает содержание пристеночной, криптовой и, вероятно, даже внутрипросветной (полостной) микрофлоры кишечника.

Нарушение микробиоценоза кишечника

Разнообразные неблагоприятные воздействия на человека приводят к формированию различных патологических состояний и нарушений, происходят количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника. Однако если после исчезновения неблагоприятного внешнего фактора эти изменения самопроизвольно исчезают, их можно отнести к категории ""дисбактериальных реакций"". Понятие ""дисбактерия"" кишечника является более широким, при этом качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры кишечника более выраженные и стойкие. Дисбактерию рассматривают как проявление дисгармонии в экологической системе.

Дисбиоз же представляет собой состояние экосистемы, при котором происходит нарушение функционирования ее составных частей и механизмов взаимодействия, в результате чего развивается заболевание человека. Дисбиозами страдают пациенты практически всех клиник и стационаров, жители экологически неблагоприятных регионов, рабочие вредных производств. Нарушения нормальной микрофлоры этих категорий населения формируются в результате воздействия на организм физических, химических, радиационных и других факторов. Нерациональной питание, особенно в зимнее время, чрезмерное использование рафинированных продуктов, ежегодный переход с зимней на летнюю форму питания и возврат к ней можно отнести к факторам риска дисбиоза.

Микрофлора кишечника называется дисбиотической только в том случае, если выраженные и стабильные качественные изменения ее сопровождаются появлением ряда клинических симптомов болезни.

Дисбактериоз отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры. Дисбактериоз – это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в микрофлоре кишечника. Согласно ОСТу 91500.11. 0004–2003 дисбактериоз кишечника рассматривается как клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями.

Дисбактериоз наиболее часто проявляется уменьшением общего числа микробов, иногда до полного исчезновения отдельных видов нормальной микрофлоры с одновременным преобладанием видов, которые в норме присутствуют в минимальных количествах. Это преобладание может быть длительным или возникать периодически.

Выделяется четыре микробиологические фазы в развитии дисбактериоза кишечника. На первой (начальной) фазе резко уменьшается количество нормальных симбионтов в естественных (обычных) местах обитания. Во второй фазе резко уменьшается число одних микроорганизмов (или наблюдается исчезновение некоторых симбионтов) за счет увеличения количества других. Третья фаза характеризуется тем,что меняется локализация аутофлоры, т.е. наблюдается ее появление в органах, в которых она обычно не встречается. В четвертую фазу у отдельных представителей или ассоциаций микробной флоры возникают признаки патогенности. Дисбактериоз кишечника может протекать в латентной (субклинической), местной (локальной) и распространенной (генерализованной) формах (стадиях). При латентной форме изменение нормального состава симбионтов в кишечнике не приводит к возникновению видимого патологического процесса. При распространенной форме дисбактериоза, которая может сопровождаться бактериемией, генерализацией инфекции, вследствие значительного снижения общей резистентности организма поражается ряд органов, в том числе паренхиматозных, нарастает интоксикация, нередко возникает сепсис. По степени компенсации выделяют компенсированную (чаще протекающую латентно), субкомпенсированную (как правило, местную) и декомпенсированную (генерализованную) формы.

В возникновении дисбактериоза существенную роль играют антагонистические взаимоотношения представителей естественных ассоциаций. Небольшие временные колебания числа отдельных микроорганизмов устраняются самостоятельно, без каких-либо вмешательств. Причинами дисбактериоза могут быть заболевания, создающие условия, при которых увеличивается скорость размножения некоторых представителей микробных ассоциаций или накапливаются специфические вещества, подавляющие рост других микроорганизмов. Эти патологические состояния приводят к значительным изменениям состава микрофлоры и количественных соотношений различных микробов.

Наиболее часто дисбактериоз развивается на фоне заболеваний желудка, протекающих с ахлоргидрией, хронического энтерита и колита, хронического панкреатита, болезней печени и почек, В12-фолиеводефицитной анемии, злокачественных новообразований, резекции желудка и тонкой кишки, нарушения перистальтики, в частности толстокишечного стаза.

Нарушение функций тонкой и толстой кишки может приводить к возникновению диареи, в патогенезе которой существенную роль играют повышение осмотического давления в полости кишечника, расстройство процессов абсорбции и кишечная гиперсекреция, нарушение пассажа кишечного содержимого, кишечная гиперэкссудация. Для большинства форм диареи, связанных с поражением тонкой и толстой кишки, характерно значительное увеличение концентрации электролитов в фекалиях, которая достигает содержания их в плазме крови. Однако при нарушении всасывания лактазы в патогенезе диареи преобладает осмотический компонент, когда потери воды превышают потери солей.

У больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, а также у перенесших обширную резекцию подвздошной кишки, нарушается процесс всасывания жиров. При этом жирные и желчные кислоты стимулируют секреторную функцию толстой кишки путем активации кишечной аденилатциклазы и увеличения проницаемости слизистой оболочки, что ведет к развитию диареи у больных с указанной патологией.

При хронических состояниях расстройство процесса всасывания в кишечнике обусловлено дистрофическими, атрофическими и склеротическими изменениями эпителия и слизистой оболочки кишки. При этом укорачиваются и уплощаются ворсины и крипты, уменьшается число микроворсинок, в стенке кишки разрастается фиброзная ткань, нарушается крово- и лимфообращение. Уменьшение общей всасывающей поверхности и всасывательной способности приводит к нарушению процессов кишечного всасывания. Этот патологический процесс в тонкой кишке, возникающий при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризуется истончением слизистой оболочки кишки, потерей дисахаридаз щеточной каймы, нарушением всасывания моно- и дисахаридов, уменьшением переваривания и всасывания белков, увеличением времени транспорта содержимого по кишке, заселением бактериями верхних отделов тонкой кишки.

Недостаточно сбалансированное питание в последнее время является причиной заболеваний тонкой кишки, при которых нарушаются обменные процессы и развивается дисбактериоз. Вследствие этого в организм в недостаточном количестве поступают продукты гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов. Развивается картина патологического процесса в тонкой кишке, обусловленного белковой недостаточностью, напоминающая таковую при заболеваниях кишечника. Причиной развития дисбактериоза у больных являются ревматические заболевания, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани. Поражение кишечника при системных болезнях соединительной ткани определяется атрофией мышечных волокон, замещением их фиброзной соединительной тканью, инфильтрацией мышечного слоя стенки кишки лимфоидными элементами. Характерны также изменения сосудов: артерииты, пролиферация интимы артерий среднего и малого калибра с выраженным сужением их просвета. Наиболее часто поражаются подслизистый и мышечный слои стенки кишки. В результате этих изменений возникают нарушения двигательной, всасывательной и пищеварительной функций кишечника. Возникающие нарушения двигательной функции, лимфообразования и кровоснабжения кишечной стенки ведут к стазу содержимого кишечника, развитию синдрома нарушенного всасывания и росту патогенной и условно-патогенной флоры с ее дисбалансом.

Возникновению дисбактериоза способствуют необоснованное и бессистемное применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, которые уничтожают нормальные симбионты и приводят к размножению устойчивой к ним флоры, а также аллергические реакции, в том числе обусловленные сенсибилизацией микроорганизма штаммами микробов, ставших устойчивыми к указанным средствам.

Таким образом, в патогенезе заболевания существенное значение имеет повреждение слизистой оболочки кишки в результате длительного воздействия механических, токсических, аллергических факторов. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что приводит к нарушению двигательной и секреторной функций кишки. Развивается дисбактериоз, характеризующийся уменьшением количества микроорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии), нарушением соотношения бактерий в различных отделах кишечника, усиленным размножением условно-патогенной и появлением патогенной флоры. При резком ослаблении иммунитета эти микробы способны вызывать локализованные гнойно-воспалительные и генерализованные процессы.

Активное вмешательство в течение большинства заболеваний химиопрепаратами при условии множества протекающих одновременно заболеваний – полиморбидности очень часто приводит к нарушению микробиоценоза. Так, например, известно, что этиотропная терапия острых и хронических желудочно-кишечных заболеваний, особенно квадритерапия хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, в 100% случаев ведет к усугублению дисбиотических явлений.

Нормальная микрофлора кишечника

Представителями нормальной микрофлоры кишечника человека являются:

1. Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии:

Бифидобактерии – грамположительные палочки, строгие анаэробы, представители облигатной микрофлоры, присутствующие в кишечнике на протяжении всей жизни здорового человека, с высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам, препятствуют проникновению микробов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта и другие внутренние органы, оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника;

Лактобактерии – грамположительные бактерии, микроаэрофилы. Относятся к облигатной флоре кишечника, подавляют гнилостные и гноеродные бактерии, за счет антибактериальной активности предохраняют слизистую оболочку кишечника от возможного внедрения патогенных микробов;

Эубактерии – грамположительные неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, участвуют в реакциях трансформации холестирола в копростанол и в деконъюгации желчных кислот;

Пептострептококки – грамположительные кокки, строгие анаэробы, принадлежат к облигатной микрофлоре кишечника, могут стать этиологическим фактором различных инфекций;

Клостридии – грамположительные спорообразующие, часто подвижные, палочковидные бактерии, строгие анаэробы, относятся к факультативной части нормальной микрофлоры кишечника, участвуют в деконъюгации желчных кислот, многие лецитиназонегативные клостридии участвуют в поддержании колонизационной резистентности, подавляя размножение в кишечнике патогенных клостридий, некоторые клостридии при расщеплении белков способны дать токсичные продукты обмена, которые при снижении резистентности организма могут стать причиной эндогенной инфекции.

2. Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии:

Бактероиды – неспорообразующие полиморфные палочки, строгие анаэробы, принимают участие в пищеварении и в расщеплении желчных кислот, способны секретировать гиалуронидазу, гепариназу, нейроминазу, фибринолизин и _-лактамазу и синтезировать энтеротоксин;

Фузобактерии – неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, обладают гемагглютининами, гемолизинами, способны секретировать лейкотоксин и фактор агрегации тромбоцитов, ответственный за тромбоэмболиты при тяжелых септицемиях;

Вейлонеллы – облигатно-анаэробные кокки, слабо сбраживающие сахара и способные к редукции нитрата и продукции газа, что при избыточном размножении в кишечнике может вызвать диспепсические расстройства.

3. Факультативно-анаэробные микроорганизмы:

Эшерихии – грамотрицательные подвижные палочки, условно-патогенные микроорганизмы входящие в семейство Enterobactericae, могут продуцировать колицины, тормозящие рост энтеропатогенных штаммов этого вида бактерий и поддерживать систему местного иммунитета в физиологически активном состоянии, принимают участие в витаминообразовании;

Стафилококки – грамположительные кокки, относящиеся к семейству Micrococcaceae, присутствуют в кишечнике в небольших концентрациях, обладают патогенными свойствами, не вызывают формирования патологических процессов до тех пор, пока в результате каких-либо неблагоприятных воздействий не снизится резистентность макроорганизма;

Стрептококки – грамположительные кокки, входят в состав факультативной микрофлоры, закисляют среду обитания сбраживания углеводы, участвуют в поддержании колонизационной резистентности на оптимальном уровне;

Бациллы – грамположительные палочковидные спорообразующие бактерии, их основная экологическая ниша – почва, при попадании в кишечник в больших концентрациях бациллы способны вызывать пищевые токсикоинфекции;

Дрожжеподобные грибы рода Candida редко в небольших концентрациях обнаруживаются в испражнениях.

Режим дозирования лекарственного средства

ЛИНЕКС (комбинированный препарат)

Применять после еды.

Для грудных детей и детей до 2 лет: 3 раза в сутки по 1 капсуле (содержимое капсулы можно развести в молоке или воде).

Для детей от 2 до 12 лет: 3 раза в сутки по 1 или 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Для взроcлых: 3 раза в сутки по 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного

Средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Коррекция нарушенной микрофлоры желудочно-кишечного тракта

Необходимость стабилизации или коррекции нарушенной нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта не вызывает сомнения. Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пребиотики оказывают позитивное влияние на кишечную микрофлору, способствуя нормализации внутренней среды кишечника, что ухудшает условия для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, но являются лишь вспомогательными. В настоящее время наиболее распространенными средствами поддержания микробиоценоза человека на оптимальном уровне и его коррекции являются пробиотики.

Впервые термин ""пробиотик"" был предложен в 1965 г. как антоним антибиотика для обозначения микробных метаболитов, обладающих способностью стимулировать рост микроорганизмов. Пробиотики – это вещества микробного или немикробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические и биохимические функции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Это определение предполагает, что любые живые или убитые микроорганизмы, их структурные компоненты, метаболиты, а также вещества другого происхождения, оказывающие позитивное влияние на функционирование микрофлоры хозяина, способствующие лучшей адаптации последнего к окружающей среде в конкретной экологической нише, могут рассматриваться как пробиотики.

Отечественные исследователи наряду с термином ""пробиотики"", широко используют в качестве его синонима термин ""эубиотики"". Чаще всего этим термином обозначают бактерийные препараты из живых микроорганизмов, предназначенные для коррекции микрофлоры хозяина. Однако по своей сути эубиотики, согласно современным представителям, следует рассматривать как частую разновидность пробиотиков, а сам термин ""эубиотик"" не используется в зарубежной специальной литературе

Выделяют следующие основные группы пробиотиков:

Препараты, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры или их комплексы);

Препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры или их метаболиты;

Препараты микробного или иного происхождения, стимулирующие рост и активность микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры;

Препараты на основе живых генно-инженерных штаммов микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов с заданными характеристиками;

Продукты функционального питания на основе живых микроорганизмов, их метаболитов, других соединений микробного, растительного или животного происхождения, способных поддерживать и восстанавливать здоровье через коррекцию микробиоценоза организма хозяина.

Положительный эффект пробиотиков на основе живых микроорганизмов на организм хозяина осуществляется через нормализацию микробиоценоза за счет: ингибирования роста потенциально вредных микроорганизмов в результате продукции антимикробных субстанций; конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества; активации иммунокомпонентных клеток; стимуляции роста представителей индигенной флоры в результате продукции витаминов и других ростостимулирующих факторов, нормализации рН, нейтрализации токсинов; изменения микробного метаболизма, проявляющегося в повышении или снижении активности ферментов. Пробиотики на основе компонентов микробных клеток или метаболитов реализуют свое положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции, или непосредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизмах.

Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микробной экологии хозяина, возрастной, половой и видовой принадлежности последнего, условий его проживания и др.

Наиболее часто для изготовления пробиотиков используют следующие виды микроорганизмов: Bacillus subtilis, Bifidobacterium adolescentis, B. bifidum, B. breve, B. longum; Enterococcus faecalis, E. faecium; Escherichia coli; LactoBacillus acidophilus, L. casei, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. Helveticus, L. fermentum, L. lactis, L. salivarius, L. plantarum; Lactococcus spp., Leuconostoc spp., Pediococcus spp., Propionibacterium acnes; Streptococcus cremoris, S. lactis, S. salivarius subsp. thermophilus.

Среди пробиотиков особую роль играют бифидосодержащие препараты: бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, пробифор. Действующим началом этих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, основное назначение – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного и урогенитального трактов. Бифидосодержащие, монокомпанентные препараты применяются с целью нормализации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах.

Кроме монокомпонентных препаратов, чрезвычайно широко распространены препараты с сочетанием микроорганизмов: бификол (бифидоколибактерии), бифиформ (бифидум-энтерококк), бифоцит (бифидум-лактобактерии), кисломолочный бифилакт, линекс (смесь лакто-, бифидобактерий и Str. faecium).

Например Линекс представляет собой комбинированный препарат, содержащий 3 компонента естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочно-киcлый стрептококк группы D поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры (микробиоценоз) и обеспечивают ее физиологические функции (антимикробную, витаминную, пищеварительную) во всех отделах кишечника – от тонкой кишки до прямой. Лактобактерии и молочно-киcлый стрептококк чаще встречаются в тонком, а бифидобактерии – в толстом кишечнике. Попадая в кишечник, компоненты Линекса выполняют все функции собственной нормальной кишечной микрофлоры:

Создают неблагоприятные уcловия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов,

Участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, РР, фолиевой киcлоты, витаминов К и Е, аскорбиновой киcлоты, нормальная микрофлора полностью обеспечивает потребности человека в витаминах В6 и Н (биотин); витамин В12 в природе синтезируется только микроорганизмами,

Продуцируя молочную киcлоту и снижая рН кишечного содержимого, создают благоприятные уcловия для всасывания железа, кальция, витамина D,

Молочно-киcлые микроорганизмы, населяющие тонкую кишку, осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и cложных углеводов (в том чиcле при лактазной недостаточности у детей), не всосавшиеся в тонкой кишке белки и углеводы подвергаются более глубокому расщеплению в толстой кишке анаэробами (в том чиcле бифидобактериями),

Выделяют ферменты, облегчающие переваривание белков у грудных детей (фосфопротеин-фосфатаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока),

Участвуют в метаболизме желчных киcлот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот; способствуют реабсорбции желчных киcлот).

Терапевтический эффект связан с широким спектром антагонистической активности каждой из включенных в состав пробиотика культур, подавляющих рост и развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Линекс наиболее эффективен при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. В тяжелых случаях показано его совмещение с химио- и антибиотикотерапией с учетом спектра антибиотикорезистентности пробиотических культур.

В меньшей степени спользуются комплексные препараты: бифидумбактерин-форте (с косточковым сорбентом), бифилиз (с лизоцимом), нутролин В (с витаминами группы В), кипацид (с иммуноглобулином), рекомбинантные препараты (субалин).

Большинство известных пробиотиков используют в медицинской практике в виде порошков, таблеток, суспензий, паст, кремов, суппозиториев, спреев.

Однако наиболее эффективными оказались капсулированные формы пробиотиков, капсула кислотоустойчива, т.е. не растворяется соляной кислотой и пепсином, что обеспечивает высвобождение в кишечнике высоких концентраций содержащихся в препарате бактерий практически без их инактивации на уровне желудка.

Препараты-пробиотики являются самыми физиологичными и эффективными при терапии и профилактике дисбиоза кишечника, однако назначение их требует дифференцированного подхода, при котором учитываются не только микроэкологические показатели, но и степень компенсаторных возможностей организма. В среднем курс лечения пробиотиками составляет 2–4 нед под контролем показателей микрофлоры. Назначать пробиотические препараты целесообразно с учетом микробиологических нарушений, фазы и стадии дисбиоза кишечника, а также состояния и характера основного заболевания. Следует отметить, что опыт дифференцированного применения пробиотических препаратов при различных дисфункциях ЖКТ неоспоримо свидетельствует об их явном клинико-микробиологическом эффекте и необходимости более широкого внедрения в клиническую практику.

(Пока оценок нет)

Кузнецова Галина Григорьевна
старший научный сотрудник ГУ НИИ питания РАМН

Оценка дисбиотических изменений микрофлоры кишечника имеет большое значение для определения необходимости лечения дисбактериоза . В то же время она представляет определенные сложности.

Например, часто в последнее время при достаточном уровне бифидобактерий и лактобактерий в микрофлоре кишечника обнаруживается глубокая разбалансировка аэробной составляющей . Казалось бы – это результат интенсивного потребления кисломолочных продуктов и биологически активных добавок к пище (БАД), содержащих пробиотические штаммы микроорганизмов. Однако, по данным наших исследований, нередко в таких случаях обнаруживается снижение антагонистических свойств бифидобактерий и лактобацилл – то есть снижение функциональной активности защитной микрофлоры.

Известно, что потребление пищевых волокон вызывает снижение уровня лактобацилл. Нами было показано, что при включении в рацион пищевых волокон у детей и взрослых людей содержание лактобацилл снижается, но антагонистическая активность их повышается , то есть имеет место селекция антагонистически активных штаммов. Таким образом напрашивается вывод: количественная характеристика популяций защитной микрофлоры не всегда адекватна, а в некоторых случаях даже неправомерна без учета их функциональной активности, играющей важную роль в колонизационной резистентности . Поэтому, при выраженных изменениях аэробной микрофлоры и высокой плотности популяций бифидобактерий и лактобацилл можно предполагать изменение их функциональной активности. С осторожностью следует подходить так же к количественной оценке бифидобактерий после антибиотикотерапии, так как некоторые антибиотики вызывают слущивание бифидобактерий из пристеночной микрофлоры.

Поэтому ошибочной является тактика врачей, не назначающих пробиотики при обнаружении отклонений в аэробной флоре на фоне достаточного содержания представителей защитной микрофлоры . В этих случаях вероятным является снижение их функциональной активности и для коррекции дисбиотических изменений кишечной микрофлоры показано назначение БАД или продуктов, содержащих антагонистически активные штаммы пробиотиков.

Для оценки антагонистических свойств бифидобактерий, в основном, применяют два метода: метод совместного культивирования выделенных бифидобактерий с патогенными и условно патогенными микроорганизмами и второй – определение степени кислотообразования (коррелирующей с антагонистической активностью) в среде роста бифидобактерий. Второй метод достаточно прост и доступен для рутинных исследований, но он имеет ограничение – в том случае если количество лактобацилл в посевах равно или превышает количество лактобацилл, результат может быть недостоверным.

Для выявления антагонистических свойств популяций лактобацилл существует много методов, нами используется метод диффузии в агар (измерение зон ингибиции роста тест-штаммов вокруг лунок, заполненных суспензией лактобацилл, выросших на обезжиренном молоке).

При подборе и изучении микроорганизмов для использования в БАД и пробиотических продуктах определение антагонистических свойств проводят у отдельных штаммов, тогда как при исследовании кишечной микрофлоры, с нашей точки зрения, более целесообразным является определение суммарного антагонизма популяций бифидобактерий и лактобацилл, вегетирующих в кишечнике.

Большое значение при оценке дисбиотических изменений микрофлоры кишечника имеет адекватный учет условно патогенных микроорганизмов (УПМ), так как именно массивность, и особенно их патогенный потенциал наиболее явно коррелируют с клиническими проявлениями дисбактериоза . Неправомерной является оценка, например, условно патогенных энтеробактерий по застывшим количественным критериям: для детей – не более 10 4 , для взрослых людей – 10 5 КОЕ/г сырой массы фекалий, особенно в случаях резко сниженного содержания энтеробактерий. В медицинской практике идентифицируют разные типы колоний, ориентируясь на выше изложенные уровни, принимаемые за норму. Нами проводится первичный посев исследуемого материала на цитратный агар (при наличии ферментативно неполноценных штаммов энтеробактерий, которые не дают роста на цитратном агаре, их исследуют отдельно). Затем количество выделенных цитрат положительных колоний сопоставляют с общим числом энтеробактерий. Если цитрат ассимилирующие энтеробактерии не превышают 60% от общего количества энтеробактерий, это свидетельствует об отсутствии отклонений от нормы. Содержание 70% – 75% цитратассиммилирующих штаммов свидетельствует о наличии отклонений, а 80% и более – является показателем глубокого нарушения видового состава энтеробактерий и необходимости применения корректирующей терапии.

Важнейшее значение имеет и проявление токсических свойств микроорганизмов.

Таким образом, при наличии подобных клинических проявлений целесообразно проведение исследований для выявления энтеротоксигенности плазмокоагулирующих стафилококков.

Определение энтеротоксинообразования были проведены и у штаммов энтеробактерий . Следует отметить, что в наших исследованиях у лиц с наличием токсинообразующих стафилококков в кишечной микрофлоре термолабильные энтеротоксины у энтеробактерий обнаружены не были и наоборот.

Большое значение имеет соотношение микроорганизмов . В микроэкологической системе – кишечной микрофлоре – существуют определенные закономерности. Так, бифидобактерий должно быть больше, чем лактобактерий; энтеробактерий – больше, чем энтерококков; энтерококков рода faecalis больше, чем энтерококков рода faecium . При этом эти различия должны составлять не менее одного – двух порядков.

Нарушение баланса различных групп микроорганизмов, как правило, связаны с определенными отрицательными воздействиями. Так, у некоторых детей раннего возраста и у взрослых людей с измененным иммунологическим статусом после приема препаратов, содержащих лактобациллы в большем количестве, чем бифидобактерии, в фекалиях определяется такое же соотношение.

При дефиците бифидобактерий повышение уровня лактобактерий можно расценивать как компенсаторный процесс, но этот феномен наблюдался и при достаточном уровне бифидобактерий. Нам представляется, что это может быть проявлением нарушения регуляторных механизмов в микроэкологической системе кишечника. Это подтверждает целесообразность раздельного назначения бифидобактерий и лактобацилл при коррекции дисбактериоза у больных или ослабленных людей. При клинических испытаниях БАД и продуктов смешанного состава (бифидобактерии и лактобациллы) в большинстве случаев наблюдаются положительные изменения в кишечной микрофлоре, но по нашим данным, при коррекции выраженных дисбактериозов у гастроэнтерологических больных, у больных с пищевой аллергией оптимальных результатов удается достигнуть при раздельном назначении пробиотиков. Срок коррекции зависит от степени дисбактериоза.

Существенным показателем является соотношение энтеробактерий и энтерококков . Повышение уровня энтерококков и изменение их видового состава наблюдаются, по нашим данным, при изменении аллергического статуса и при запорах, хотя, возможно, что при запорах так же имеют место аллергические реакции, обусловленные стазом кишечного содержимого.

Повышение уровней протеолитически активных микроорганизмов – бактерий рода протея, сульфитредуцирующих клостридий – часто выявляются после антибиотикотерапии, при запорах. Повышение содержания этих микроорганизмов в микрофлоре кишечника резко отражаются на самочувствии – вызывая метеоризм и боли в животе. Они оказывают ряд отрицательных воздействий на организм человека из-за выделения метаболитов, участвующих в образовании проканцерогенов в кишечнике и нефролитиазом. Эти микроорганизмы часто выявляются у лиц, употребляющих в избыточных количествах мясные продукты . В последнее время нами часто обнаруживаются клостридий у детей раннего возраста, даже у тех, кто находится на естественном вскармливании. Эта проблема требует дальнейшего изучения, но возможно, это связано с ошибками при введении прикорма. В отношении этих микроорганизмов активны лактобациллы, особенно Lactobacillus casei. Назначение бифидобактерий – у 16-20% детей устраняет гнилостные микроорганизмы, у взрослых людей – применение бифидобактерий – неэффективн о. Для устранения бактерий рода протея может быть использована фаготерапия. По нашим данным, достаточной является схема коррекции – бактериофаг -3 дня, затем 3 дня – перерыв и еще раз 3 дня – прием бактериофага. Ошибкой врачей является назначение бактериофага с кисломолочными продуктами, так как бактериофаг работает в щелочной среде. Кисломолочные продукты и БАД, содержащие пробиотики следует назначать после завершения фаготерапии.

Не всегда достоверным является однократное исследование кишечной микрофлоры, особенно при отсутствии клинических проявлений дисбактериоза – нарушение стула, метеоризм, боли в животе. Кроме того, необходимо учитывать возможность присутствия транзиторных микроорганизмов, особенно у лиц, не соблюдающих санитарно-гигиенических правил обработки пищевых продуктов. Оптимальным является проведение мониторинга кишечной микрофлоры на фоне коррекции по индикаторным показателям. Так, при бифидотерапии снижение ранее повышенного популяционного уровня энтеробактерий свидетельствует об эффективности лечения, тогда как отсутствие динамики говорит о необходимости включения продуктов или препаратов, содержащих лактобациллы. Клинический эффект при бифидотерапии проявляется в первые 3-5 дней, лактобациллы – действуют медленнее.

Следует отметить, что отрицательные сдвиги в кишечной микрофлоре предшествуют клиническим проявлениям и наоборот, улучшение самочувствия больного появляется раньше, чем существенно уменьшается степень выраженности дисбиотических сдвигов. Поэтому, ориентируясь на клиническую симптоматику, по крайней мере, в течение 7-10 дней после ее улучшения следует продолжать прием пробиотиков.

При неэффективности коррекции дисбактериоза целесообразно определение пробиотикограммы – метода индивидуального подбора пробиотических БАД или продуктов в отношении этиологически или патогенетичеки значимой популяции условно патогенных или патогенных микроорганизмов, выделенных из кишечной микрофлоры больного.

Спасибо! 0

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Микробиоценоз кишечника это

Нарушения микробиоценоза кишечника: всегда ли необходимы пробиотики? - Мир прогнозов

Человек и окружающая его среда образуют единую экологическую систему, находящуюся в биологическом равновесии по отношению к макро- и микроорганизмам (МО). Общеизвестно, что нормальная микрофлора (нормофлора, или микробиота), заселяющая кишечник человека, имеет важное значение для регулирования оптимального уровня метаболических процессов в организме и создания высокой колонизационной резистентности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) к условно-патогенным МО. Однако в последние годы отмечается тенденция к значительному росту числа различных патологических состояний, сопровождающихся нарушением микроэкологического равновесия кишечника, что требует проведения соответствующей фармакологической коррекции, которую часто называют также биотерапией. Впервые на существенную роль нормальной микрофлоры кишечника в жизнедеятельности человека и поддержании его здоровья указал в своих работах выдающийся отечественный ученый И.И. Мечников. Он считал, что молочнокислая диета способствует уменьшению количества патогенных МО, называя молочнокислые продукты «продуктами долголетия». Именно И.И. Мечников впервые предложил поддерживать нормальную микрофлору кишечника на оптимальном уровне с помощью МО и продуктов их жизнедеятельности.

Биотерапия включает в себя такие понятия, как «пробиотики», «пребиотики» и «пробиотические продукты». В течение ряда лет существовало несколько трактовок термина «пробиотик». D.M. Lilly, R.J. Stillwell впервые использовали этот термин в 1965 г. с целью обозначения метаболитов, продуцируемых одними МО для стимуляции роста других. Термин «пробиотики» в буквальном переводе означает «для жизни» (по отношению к живому организму), в отличие от термина «антибиотики» – «против жизни». R. Parker термин «пробиотики» предложил для обозначения естественных адъювантов – живых МО, введение которых в макроорганизм способствует поддержанию и восстановлению биологического баланса его нормофлоры и оказывает на него положительное действие. R. Fuller под понятием «пробиотики» подразумевал живые МО, которые при введении в корма животных или в состав продуктов питания человека (йогурты) положительно воздействуют на организм путем оздоровления микрофлоры кишечника. G.R. Gibson, M.B. Robefroid называли пробиотиками живые МО (например, штаммы живых бактерий в йогурте), которые должны присутствовать в продуктах в достаточно большом количестве, оставаться стабильными и жизнеспособными как при их хранении, так и после введения в организм; адаптироваться в организме хозяина и оказывать благоприятное влияние на его здоровье. Этими же авторами впервые предложено ввести наряду с термином «пробиотики» и термин «пребиотики». В отличие от пробиотиков, пребиотики представляют собой вещества или диетические ингредиенты, которые избирательно стимулируют рост и биологическую активность МО в кишечнике, положительно влияющих на состав микробиоценоза. В рамках данной статьи мы остановимся на характеристике только пробиотических препаратов.

Общая численность МО, обитающих в различных биотопах человеческого организма, достигает величины порядка 1015, т.е. число микробных клеток примерно на два порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма. Самая значительная часть (около 60%) микрофлоры заселяет различные отделы ЖКТ, примерно 15-16% приходится на ротоглотку. Урогенитальный тракт, исключая вагинальный отдел (9%), заселен довольно слабо (2%). Остальная часть МО приходится на кожные покровы. В пищеварительном канале находится более 500 различных видов МО с биомассой 2,5-3 кг. Вместе макроорганизм и микрофлора составляют единую экологическую систему, которая пребывает в состоянии гомеостаза, или эубиоза. Наиболее важными среди представителей микрофлоры являются лактобактерии (Lactobacillus acidophilus) и бифидумбактерии (Bifidumbaсterium bifidum), составляющие основу облигатной (индигенной) флоры. К этой же группе относятся бактероиды, клостридии, энтерококки и кишечная палочка. Видовой состав этих МО у человека генетически детерминирован, и содержание их в кишечнике относительно постоянно. При рождении у человека в кишечнике отсутствуют Lactobacillus acidophilus, однако в дальнейшем происходит колонизация и быстрый рост этих МО. Bifidumbaсterium bifidum первыми обнаруживаются у новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, попадая в стерильный кишечник с грудным молоком, позднее другие бактерии (L. casei, L. fermentum, L. salivares, L. brevis) начинают заселять кишечник новорожденного в результате его контакта с окружающей средой. В отличие от облигатной, состав факультативной микрофлоры кишечника меняется в зависимости от действия тех или иных факторов внешней среды. Такая факультативная микрофлора представлена условно-патогенными МО: стафилококками, стрептококками, клостридиями, протеем, дрожжеподобными грибами и пр. Состав микрофлоры разных биотопов ЖКТ и содержание различных МО в кале здоровых взрослых приведены в таблицах 1 и 2.

Нарушение эубиоза обозначают термином «дисбиоз» или «дисбактериоз» (последний впервые ввел A. Nissle в 1916 г.). В странах СНГ в литературе широко используется термин «дисбактериоз кишечника»; такой диагноз устанавливается на основании результатов исследования микрофлоры толстой кишки. В зарубежной литературе для обозначения нарушений состава кишечной микрофлоры используют термин «bacterial overgrowth syndrome» («синдром избыточного бактериального роста» [СИБР]), включающий в себя изменение количественного и видового состава МО, характерных для того или иного биотопа. Основное различие понятий «СИБР» и «дисбактериоз кишечника» заключается не столько в терминологических нюансах, сколько в том содержании, которое в них вкладывается. При СИБР речь идет об изменении не «микробного пейзажа» толстой кишки, а состава микрофлоры тонкой кишки. К причинам СИБР относятся снижение желудочной секреции, нарушение функции или резекция илеоцекального клапана, расстройства кишечного переваривания и всасывания, нарушение иммунитета, непроходимость кишечника, последствия оперативных вмешательств (синдром приводящей петли, энтероэнтеральные анастомозы, структурные нарушения стенки кишечника).

Таким образом, ЖКТ колонизирован бактериями неравномерно. Самая высокая плотность микробного обсеменения в толстой кишке – около 400 различных видов. Общая биомасса микробных клеток толстой кишки составляет примерно 1,5 кг, что соответствует 1011-1012 КОЕ/г содержимого (около 1/3 сухой массы фекалий). Именно толстая кишка в силу такой высокой обсемененности несет самую большую функциональную нагрузку по сравнению с другими биотопами. Главная (резидентная) флора толстой кишки представлена бифидобактериями, бактероидами и лактобациллами, которые составляют до 90% всей толстокишечной микробиоты. Эти представители принадлежат к анаэробным МО. К резидентной микрофлоре относятся также фекальный энтерококк и пропионовокислые бактерии, однако их доля в общем пуле микробных популяций незначительна. Сопутствующую (факультативную) микрофлору представляют главным образом аэробные МО: эшерихии, эубактерии, фузобактерии, различные кокки – в общей сложности около 10%. Менее 1% приходится на долю многочисленных представителей остаточной микрофлоры, включая аэробов и анаэробов. В целом 90% кишечной микрофлоры приходится на анаэробные бактерии, соотношение анаэробы/аэробы составляет 10:1. Таким образом, основными представителями кишечной микрофлоры являются аэробные лактобактерии (L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. fermentum, L. salivares, L. cellobiosus) и анаэробные бифидобактерии (B. bifidum, B. infantis, B. longum, B. аdolescentis).

К основным функциям кишечной микрофлоры в норме относятся:

Колонизационная резистентность макроорганизма (межмикробный антагонизм, торможение роста и развития патогенных МО, предупреждение распространения гнилостных бактерий из нижних отделов толстого кишечника в верхние, поддержание кислого рН, защита экосистемы слизистых оболочек от патогенных МО);

Детоксикация (инактивация энтерокиназы и щелочной фосфатазы, предупреждение синтеза токсических аминов, аммиака, фенола, серы, диоксида серы, крезола);

Ферментативная функция (гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов и углеводов);

Пищеварительная функция (повышение физиологической активности желез пищевого канала, усиление активности ферментов, участие в конъюгации и рециркуляции желчных кислот, метаболизме жирных кислот и билирубина, моносахаридов и электролитов);

Синтез аминокислот (аргинина, триптофана, тирозина, цистеина, лизина и др.), витаминов (В, К, Е, РР, Н), летучих (короткоцепочечных) жирных кислот, антиоксидантов (витамина Е, глутатиона), биоаминов (гистамина, серотонина, пиперидина, γ-аминомасляной кислоты), гормонально-активных веществ (норэпинефрина, стероидов);

Антианемическая функция (улучшение всасывания и усвоения железа);

Антирахитическая функция (улучшение всасывания кальция и кальциферолов);

Антиатеросклеротическая функция (регуляция уровня липидов, холестерина);

Антимутагенная и антиканцерогенная активность (гидролиз канцерогенов из числа продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов, деконъюгации желчных и гидроксилирования жирных кислот, инактивации гистамина, ксенобиотиков, проканцерогенных веществ и др.);

Иммунная функция (индукция синтеза иммуноглобулинов, лизоцима, интерферона, стимуляция системы локального иммунитета, регуляция неспецифического и специфического клеточного и гуморального иммунитета).

Кишечная микрофлора может быть нормальной только при физиологическом состоянии макроорганизма. Однако количественный и качественный состав нормальной микрофлоры, а также ее функции могут легко нарушаться, что приводит к развитию дисбактериоза, под которым в настоящее время понимают количественные и/или качественные изменения кишечного микробиоценоза, а также появление МО в местах, не свойственных для их обитания. По данным современных эпидемиологических исследований, дисбактериозом кишечника в той или иной степени страдает 90% населения планеты. Это связано с нерациональным питанием, стрессами, снижением иммунологической реактивности организма, экологическими и физико-химическими факторами внешней среды, неоправданным и бесконтрольным употреблением лекарственных препаратов, влияющих на микрофлору организма. Установлено, что после перенесенной острой кишечной инфекции при отсутствии адекватной терапии дисбиотические изменения в кишечнике сохраняются не менее 2-3 лет. Особенно часто дисбактериоз кишечника наблюдается у детей 1-го года жизни (70-80%) и новорожденных (80-100%). У детей в возрасте старше 1 года дисбактериоз обнаруживается в 60-70% случаев, у здоровых детей старше 3 лет – в 30-50%.

Можно выделить следующие основные факторы развития дисбактериоза:

А. Экзогенные:

Промышленные яды;

Нарушение санитарно-гигиенических норм в быту и на производстве;

Ионизирующее излучение;

Климатогеографические факторы;

Хирургические вмешательства на органах ЖКТ.

Б. Эндогенные:

Иммунные нарушения;

Стрессогенные состояния;

Неинфекционные заболевания ЖКТ (патология кишечника и желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и др.);

Инфекционные заболевания;

Сахарный диабет;

Ревматические болезни;

Голодание;

Неправильное питание;

Пожилой и старческий возраст;

Нерациональный прием лекарственных препаратов.

У детей факторами развития дисбактериоза также могут быть:

Анатомические нарушения;

Пищевая аллергия;

Погрешности в питании;

Антибактериальная терапия (в том числе и рациональная).

Клинические проявления дисбактериоза разнообразны и во многом определяются степенью нарушения нормального биоценоза кишечника. У ряда больных какие-либо проявления дисбактериоза могут вообще отсутствовать, однако чаще всего имеются такие характерные жалобы:

Неустойчивый стул (запор, понос либо их чередование);

Вздутие и урчание в животе;

Боль в нижней половине живота, уменьшающаяся после отхождения газов;

Тошнота, отрыжка, горечь во рту.

Кроме того, в результате длительно протекающего дисбактериоза вторично возникает целый ряд патологических состояний, а именно:

Астеноневротический синдром (обусловлен гиповитаминозом и интоксикацией);

Гипопротеинемия;

Остеомаляция;

Уменьшение массы тела;

Гиповитаминоз (в основном для жирорастворимых витаминов).

У детей раннего возраста при развитии дисбактериоза наблюдаются срыгивание, рвота, снижение темпов нарастания массы тела, беспокойство, нарушение сна. Стул может быть обильным, жидким или кашицеобразным, пенистым, зеленоватым, с кислым либо гнилостным запахом. Боли в животе носят приступообразный характер, появляются через 2-3 ч после еды и сопровождаются вздутием живота, позывами к дефекации. Клинически различают четыре степени тяжести нарушений «микробного пейзажа» кишечника:

1 степень – компенсированный (латентный) дисбактериоз, характеризующийся изменением количественного состава аэробных МО при нормальном соотношении бифидо- и лактобактерий. Клинические признаки отсутствуют.

2 степень – субкомпенсированный (локализованный) дисбактериоз, проявляющийся наряду со снижением качественного и количественного состава эшерихий умеренным снижением содержания бифидобактерий с одновременным увеличением числа условно-патогенных МО. При этом в кишечнике имеет место умеренно выраженный воспалительный процесс (энтерит, колит).

3 степень – распространенный дисбактериоз, характеризующийся существенными изменениями в качественном и количественном составе нормальной микрофлоры. Клинически проявляется дисфункцией кишечника различной степени тяжести.

4 степень – генерализованный (декомпенсированный) дисбактериоз, при котором наряду с существенным увеличением содержания кишечной палочки наблюдается практически полное отсутствие бифидобактерий и резкое снижение уровня молочнокислых бактерий. Клинически проявляется выраженной кишечной дисфункцией, бактериемией, септическими осложнениями, дистрофическими изменениями со стороны внутренних органов.

Существуют общие и специфические методы оценки микробной экологии и колонизационной резистентности: гистохимические, морфологические, молекулярно-генетические методы исследования МО, комбинированные методы исследования биоматериала, нагрузочные пробы и др. (табл. 3). Однако эти методы, доступные крупным научно-исследовательским учреждениям, не могут быть использованы в полном объеме в широкой лабораторной практике. В связи с этим наиболее распространенным методом диагностики состояния микробиоценоза (в частности, дисбактериоза) в большинстве случаев остается рутинный бактериологический анализ кала, а также полимеразная цепная реакция, хромато-масс-спектрометрия и исследование микробных метаболитов.

К возможным клиническим последствиям дисбактериоза относятся:

Нарушения пищеварения (диарея или запор, метеоризм, боль в животе, срыгивание, рвота);

Патология пищеварительного канала;

Аллергические дерматозы (псевдоаллергия);

Вторичные иммунодефицитные состояния;

Утяжеление течения иммунозависимой патологии (бронхиальной астмы, хронических обструктивных заболеваний легких и др.).

В настоящее время совершенно очевидно, что по своей природе дисбактериоз кишечника – это вторичное явление, отражающее функциональное состояние ЖКТ и билиарной системы в процессе взаимодействия с окружающей средой и в связи с другими проблемами человеческого организма. Поэтому он не может рассматриваться как самостоятельное заболевание.

Однако дисбактериоз может приводить к развитию инфекционно-воспалительных поражений различных отделов кишечника, а также поддерживать или усугублять патологические изменения в ЖКТ. Вместе с тем термин «дисбактериоз» относится сугубо к микробиологическим понятиям, и использовать его в качестве клинического диагноза нельзя. Дисбактериоз кишечника практически никогда не возникает изолированно, поэтому для его коррекции необходимо выявить и устранить спровоцировавшие его развитие факторы. Без этого терапия пробиотиками будет малоэффективной или вообще бессмысленной. Так, А.И. Парфенов и др. с целью коррекции дисбиотических нарушений кишечника рекомендуют снижение избыточного обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микрофлоры и моторики кишечника, улучшение кишечного пищеварения.

Все вышеперечисленные клинические проявления дисбактериоза кишечника, а также серьезные последствия, к которым может привести это состояние, диктуют настоятельную необходимость его устранения. В настоящее время выделяют следующие возможные пути коррекции дисбактериоза:

Лечение патологии ЖКТ;

Устранение факторов риска развития дисбактериоза;

Назначение бактериотерапии (пробиотиков);

Применение иммунокорректоров;

Использование пероральных бактериальных вакцин;

Диетическое питание;

Энтеросорбция.

Наибольшее значение среди методов коррекции дисбактериоза, по мнению большинства специалистов, имеет использование пробиотических препаратов. Пробиотики (эубиотики) представляют собой лиофильно высушенные живые ослабленные штаммы нормальной микрофлоры кишечника, которые после приема внутрь заселяют его. Активизировавшиеся в кишечнике бактерии продуцируют уксусную и молочную кислоты, создавая кислую среду, которая угнетает гнилостные и газообразующие МО (клостридии, протей, бактероиды), а также синтезируют антибактериальные вещества, тормозящие деление различных условно-патогенных бактерий и возбудителей кишечных инфекций (сальмонелл, шигелл и др.). При этом пробиотики назначаются не как заместительная терапия, а как средства, обеспечивающие условия для восстановления нормальной микрофлоры. Пробиотики применяются как для лечения, так и для профилактики дисбактериоза, особенно у детей. Подавление пробиотиками процессов гниения и брожения устраняет метеоризм, нормализует процессы пищеварения и всасывания в кишечнике. Восстановление же нормальной микрофлоры способствует стимуляции иммунной системы организма, повышает его сопротивляемость к инфекционным агентам, дает возможность реализоваться многим другим положительным эффектам, которые оказывает нормальная микрофлора на организм. В таблице 4 приведена сравнительная характеристика пробиотиков, зарегистрированных в Украине.

Как видно из представленных в таблице 4 данных, действующим началом бифидосодержащих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно-патогенных МО. Их основное терапевтическое назначение заключается в обеспечении быстрой нормализации микрофлоры кишечника и урогенитального тракта. Поэтому бифидосодержащие препараты применяют в целях нормализации микробиоценоза ЖКТ, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах. Эти препараты назначают детям и взрослым при лечении острых кишечных инфекций (шигеллеза, сальмонеллеза, стафилококкового энтероколита, ротавирусной инфекции, пищевой токсикоинфекции), а также заболеваний ЖКТ (пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита, хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей), аллергических болезней, пневмоний, бронхитов, сопровождающихся дисбактериозом. Эти препараты назначают также при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, у больных хирургического профиля с заболеваниями кишечника, печени, поджелудочной железы (в до- и послеоперационный период) в целях коррекции микробиоценоза кишечника. Данная группа препаратов рекомендуется при проведении курса антибактериальной терапии, применении глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, лучевой терапии, химиотерапии (при лечении пациентов с онкопатологией).

Действующим веществом лактосодержащих препаратов являются живые лактобактерии, обладающие широким спектром антагонистической активности за счет продукции органических кислот, лизоцима, перекиси водорода и различных антибиотических веществ. Лактобактерии синтезируют различные ферменты и витамины, принимающие участие в пищеварении, обладают иммуномодулирующим действием. Эти препараты целесообразно назначать детям и взрослым при лечении острых кишечных инфекций, хронических заболеваний ЖКТ с выраженными дисбиотическими явлениями, особенно в случае дефицита лактофлоры или при необходимости использования этих препаратов в комбинации с антибиотиками. Опыт последних лет показал, что применение лактосодержащих препаратов высокоэффективно при лечении больных ротавирусным гастроэнтеритом и другими кишечными инфекциями, при которых антибактериальная терапия малоуспешна.

Терапевтические эффекты колисодержащих препаратов обусловлены антагонистической активностью кишечной палочки в отношении патогенных и условно-патогенных МО, включая шигеллы, сальмонеллы, протей и пр. Эти препараты применяются при лечении затяжной и хронической дизентерии, долечивании реконвалесцентов после острых кишечных инфекций, хронических колитов и энтероколитов различной этиологии, при дисбактериозе кишечника, протекающего на фоне дефицита E. coli. Однако с учетом иммуномодулирующего и адъювантного действия липополисахарида кишечной палочки следует быть осторожным при назначении колисодержащих препаратов больным с неспецифическим язвенным колитом в стадии обострения, при котором стимуляция местного иммунитета ЖКТ нежелательна.

Ввиду многочисленных позитивных эффектов лакто- и бифидосодержащих микроорганизмов для коррекции дисбактериоза кишечника и его профилактики наиболее целесообразно использовать комплексные препараты, содержащие несколько основных компонентов нормофлоры. Линекс – один из наиболее сбалансированных пробиотиков, в состав которого входят живые лиофилизированные бактерии из различных отделов кишечника: Lactobacillus acidophilus, Bifidumbakterium infantis v. liberorum, Streptococcus faecium. Указанные бактерии являются представителями нормальной микрофлоры кишечника, устойчивы к антибиотикам и другим химиотерапевтическим средствам, а также не передают эту устойчивость патогенным штаммам МО. Попадая в кишечник, составляющие Линекса выполняют все функции нормальной микрофлоры кишечника: снижают рН кишечного содержимого, создают неблагоприятные условия для размножения и жизнедеятельности патогенных МО, участвуют в синтезе витаминов группы В, РР, К, Е, С, фолиевой кислоты, создают благоприятные условия для абсорбции железа, кальция, цинка, кобальта, витаминов группы В. Кроме того, молочнокислые бактерии в составе Линекса колонизируют тонкий кишечник и осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров, сложных углеводов, в т.ч. при лактазной недостаточности у детей. Белки и углеводы, не всосавшиеся в тонкой кишке, подвергаются более глубокому расщеплению в толстом кишечнике анаэробами, в частности бифидобактериями, входящими в состав Линекса. Бифидобактерии продуцируют фермент фосфопротеинфосфатазу, необходимую для метаболизма казеина молока у грудных детей, стабилизируют мембраны эпителиальных клеток кишечника, участвуют в резорбции моносахаридов и регулируют электролитное равновесие в кишечнике. Компоненты Линекса также участвуют в обмене жирных кислот, обладают гипохолестеринемическим и антитоксическим действием. Помимо основного пробиотического эффекта, комбинация микроорганизмов, входящих в состав Линекса, обеспечивает также его выраженные бактерицидные и антидиарейные свойства. С учетом всего вышесказанного можно утверждать, что Линекс отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к пробиотикам: имеет природное происхождение, создает кислую среду в разных биотопах ЖКТ, препятствуя тем самым размножению гнилостной и патогенной флоры, нормализует перистальтику кишечника, заселяет его нормальными симбионтами, безопасен, имеет клинически подтвержденный эффект и удобен для применения. За последние годы в клинической практике накоплен значительный положительный опыт применения Линекса у детей и взрослых.

Для профилактики и лечения дисбактериоза наряду с лекарственными формами пробиотиков используются также продукты функционального питания и диетические добавки к пищевому рациону. Это особые формы пробиотиков, представляющие собой продукты питания, в состав которых входят живые пробиотические штаммы микроорганизмов, предназначенные для ежедневного употребления и оказывающие регулирующее действие на физиологические функции и биохимические реакции организма человека. К таким диетическим добавкам относится линия продуктов «Биосемья», которая содержит компоненты нормальной микрофлоры кишечника, индивидуально сбалансированные для различных возрастных групп.

Пробиотики используются в основном в качестве профилактических средств и сопутствующей терапии, однако в будущем, по мнению R. Walker и M. Buckley, возможно расширение показаний для их применения, которые будут включать:

Биотерапию с использованием антибиотикочувствительных бактерий для замещения резистентных МО;

Предотвращение транслокации патогенных бактерий с кожи и слизистых оболочек во внутреннюю среду макроорганизма;

Способствование более быстрому наращиванию массы тела;

Эрадикацию некоторых видов бактерий из организма (например, Helicobacter pylori);

Восстановление состава микрофлоры после лечения антибиотиками;

Изменение состава микрофлоры кишечника в соответствии с особенностями диеты;

Улучшение метаболизма оксалатов с целью снижения частоты образования камней в почках и мочевом пузыре;

Разрушение потенциально опасных химических веществ;

Подавление патогенных МО (S. aureus и Clostridium difficile) у пациентов в стационаре;

Профилактику инфекций мочевого пузыря.

В заключение стоит подчеркнуть, что дисбактериоз кишечника необходимо своевременно диагностировать и лечить, а еще лучше – осуществлять его профилактику с помощью пробиотических препаратов и/или продуктов. Врачи и пациенты сегодня имеют достаточный выбор средств для сохранения и поддержания равновесия нормальной микрофлоры организма. Общая задача состоит в их рациональном и целенаправленном применении с учетом индивидуальных особенностей микробиоценоза конкретного макроорганизма.

Пробиотики против антибиотиков?

Специалисты утверждают – в XXI веке на авансцену борьбы с человеческими недугами, а также на их профилактику выйдут микробиологические методы. Поэтому и разработанная в конце прошлого столетия новая концепция «Пробиотики и функциональное питание», по мнению научного мира, является столь же значимым достижением XX века, как полет человека в космос или создание компьютеров.

Светлана РУХЛЯ

Функциональное питание – то, что способствует улучшению функционирования всех наших органов и систем. Пробиотики – живые организмы, которые при применении в адекватных количествах оказывают на человека оздоровительный эффект.

Неправильное питание и экологические беды, неконтролируемое применение антибиотиков в медицине и сельском хозяйстве, использование консервантов, хлорирование воды, стрессы и... перечень можно продолжать долго – приводят к возникновению дисбактериозов. По данным академика РАМН В. Покровского, этим недугом страдают 90% российского населения. Видоизменение же микрофлоры снижает защитные силы организма, вызывает нарушения пищеварения и обмена веществ, а те в свою очередь приносят человеку многие серьезные недуги, включая сахарный диабет и бронхиальную астму.

По словам вице-президента Санкт-Петербургского отделения Союза педиатров России и главного специалиста по питанию детей комитета по здравоохранению профессора Елены Булатовой, «для нормальной жизнедеятельности человеческому организму необходима нормальная микрофлора, основу которой составляют пробиотические микроорганизмы, в первую очередь бифидо- и лактобактерии. Научно обосновано, что использование пробиотиков является наиболее эффективным путем коррекции дисбактериозов. В последнее время в мире прошло множество научных исследований на эту тему, и их результаты позволяют говорить о том, что приближается «эра пробиотиков», которая должна сменить «эру антибиотиков».

При лечении дисбактериозов наиболее эффективны являющиеся препаратами последнего (четвертого) поколения сорбированные пробиотики. Впрочем, лечение, как и диагностика, должно оставаться прерогативой медиков, профилактикой же нарушений микрофлоры можно (и нужно!) заниматься самостоятельно. Благо сегодня на городских прилавках «обосновалось» множество продуктов функционального питания, в состав которых входят пробиотики. Но важно понимать, что предназначены эти продукты не для единичного массированного курса «получения полезных веществ», а для систематического ежедневного употребления. Из чего следует, что их включение в рацион должно стать столь же естественной необходимостью/потребностью, как, скажем, чистка зубов.

Кстати, как утверждают медики, для полноценной жизни/выживания бактериям нужна кислая среда – соответственно, из сладких кефирчиков и творожков наш организм получает их в минимальном количестве. Однако, к радости сладкоежек, приобретенный в кислом виде продукт можно подсластить самостоятельно, и, если, не откладывая дело в долгий ящик, его сразу же употребить – угрозы жизни и качеству бактерий не произойдет.

http://rpht.com.ua//cgi-bin/articles.pl/96.html?choice=view&art=96.html

http://www.spbvedomosti.ru/article.htm?id=10255920@SV_Articles

www.mirprognozov.ru

Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы

Определите значение слов, и вы избавите свет от половины его заблуждений. Декарт

Афоризм, вынесенный в эпиграф данной статьи, как нельзя лучше отражает состояние проблемы по дисбиозам, поскольку до сих пор остается множество вопросов. Врачи нередко используют в качестве синонимов термины «дисбактериоз», «дисбиоз», «микроэкология кишечника», «микробиоценоз кишечника», которые, в строго научном плане, не эквивалентны. Принципиальный вопрос даже не в используемых терминах, а в понимании сути проблемы и ее общебиологического значения. Его решение позволит более обоснованно и нацеленно проводить терапию, направленную на коррекцию микробиоценоза.

Общие представления о нормальном микробиоценозе ЖКТ

ЖКТ представляет собой одну из наиболее сложных микроэкологических сред организма человека, в которой на суммарной площади слизистой оболочки, составляющей около 400 м2, имеется исключительно высокая и разнообразная (свыше 500 видов) плотность микробной обсемененности, в которой очень тонко сбалансировано взаимодействие между защитными системами макроорганизма и микробными ассоциациями . Как полагают, бактерии составляют от 35 до 50% объема содержимого ободочной кишки человека, а их совокупная биомасса в ЖКТ приближается к 1,5 кг .

Однако бактерии неравномерно распределены в ЖКТ. Если в желудке плотность микробной колонизации невелика и составляет всего около 103–104 КОЕ/мл, а в подвздошной кишке - 107–108 КОЕ/мл, то уже в области илеоцекального клапана в ободочной кишке градиент плотности бактерий достигает 1011–1012 КОЕ/мл . Несмотря на столь обширное разнообразие видов бактерий, обитающих в ЖКТ, большинство могут идентифицироваться только молекулярно-генетически .

Среди бактерий-комменсалов, культивированных из ЖКТ, более 99,9% являются облигатными анаэробами, из которых доминирующими представителями являются: Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Clostridium, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia и Veillonella . Состав обнаруживаемых бактерий в различных отделах ЖКТ весьма вариабелен. В зависимости от частоты и постоянства обнаружения бактерий, вся микрофлора подразделяется на три группы (табл. 1).

Индивидуальность и стабильность микробиоценоза ЖКТ в физиологических условиях у человека является одной из характерных черт. Механизмы поддержания стабильности качественных и количественных параметров индигенной микрофлоры, несмотря на перманентное поступление экзогенных микроорганизмов с водой и пищей, пока до конца не выяснены. Среди ведущих факторов, обеспечивающих такую стабильность, традиционно рассматривают естественные природные защитные системы, которые обеспечивают в том числе и неспецифическую противоинфекционную резистентность (табл. 2).

Хотя структурно-функциональное значение этих систем в обеспечении стабильности микробиоценоза изучено не в равной степени, имеющиеся клинические наблюдения наглядно свидетельствуют о том, что нарушения их функ­циональной активности закономерно сопровождаются изменением состава флоры. Особенно велико влияние нормальной кислотности желудочного сока, обеспечивающего минимальное поступление экзогенных микроорганизмов в тонкую кишку .

Кроме этого, развитие концепции микробного сообщества (микробиоты) подразумевает наличие между микроорганизмами регуляторных влияний, позволяющих им координированно участвовать в процессах, происходящих в определенных биотопах (в частности, в ЖКТ). Одним из ключевых механизмов межклеточного взаимодействия между бактериями является механизм quorum sensing («чувство кворума»), впервые описанный в 1999 г. , но фактически совершенно не изученный в индигенной микрофлоре ЖКТ.

Клинические аспекты нарушений микробиоценоза ЖКТ

Современные исследования свидетельствуют, что облигатная микрофлора ЖКТ непосредственно участвует во многих жизненно важных процессах макроорганизма внутри самого пищеварительного тракта, а также оказывает многочисленные и разнообразные системные регулирующие функции, в силу чего индигенную микрофлору (нормальный микробиоценоз) кишечника нередко рассматривают в качестве составной части макроорганизма или как экстракорпоральный орган (табл. 3).

Нарушение микробиоценоза ЖКТ, характеризующееся снижением качественных и количественных показателей облигатной и факультативной микрофлоры, способно оказывать и негативное влияние на здоровье человека. Помимо «выпадения» физиологических функций, связанных со снижением плотности присутствия индигенной микрофлоры, развитие дисбиоза может быть сопряжено: а) с транслокацией бактерий и развитием эндогенных инфекционных процессов (вплоть до гнойно-септических состояний); б) со снижением резистентности организма; в) с развитием аллергических и иммунопатологических состояний; г) формированием патогенных клонов бактерий, обусловленным обилием в просвете кишечника плазмидных и хромосомных генов.

Принципы коррекции дисбиотических нарушений ЖКТ

Проблема изучения микробиоценоза ЖКТ сводится к попыткам его коррекции с помощью микробиологических препаратов. Эти попытки предпринимались и на заре изучения данной проблемы (Л. Г. Перетц), и с нарастающей интенсивностью продолжаются сейчас. На сегодняшний день накоплен обширный опыт применения пробиотиков. Обычно их используют в качестве профилактических препаратов и с целью коррекции дисбиотических нарушений. Однако имеется немало статей, в которых описывают и их терапевтический эффект при ряде патологических состояний .

Поскольку развитие дисбиоза характеризуется не банальным дефицитом представителей облигатной и/или факультативной микрофлоры, а является индикатором, свидетельствующим о нарушении микроэкосистемы, простого назначения пробиотиков с целью коррекции микробиоценоза бывает явно недостаточно. Главной целью врача должно стать не «засевание» слизистой кишечника пациентов нормальной микрофлорой, а восстановление микробиоценоза ЖКТ и плотности колонизации индигенной микрофлоры. Достижение данной цели возможно:

• благодаря диетотерапии;
• устранению действия экзо- и эндогенных факторов, вызвавших и поддерживающих нарушение микробиоценоза (хронические воспалительные процессы различной локализации, образ жизни и характер питания, онкологические заболевания и т. д.);
• ограничению колонизации слизистой ЖКТ условно-патогенной микрофлорой (селективная деконтаминация);
• абсорбции и удалению токсических веществ из просвета ЖКТ;
• восстановлению функциональной активности органов ЖКТ (кислотность желудочного сока, моторно-эвакуаторная активность кишечника; оптимизация функции гепатобилиарной системы и т. д.);
• назначению биопрепаратов (про-, пре- и синбиотиков), создающих и поддерживающих оптимальные условия, способствующие восстановлению микробиоценоза и оказывающих заместительные функции.

Пребиотики представляют собой химические компоненты (микробного и немикробного происхождения), способные избирательно стимулировать рост и/или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, входящих в состав нормальной индигенной микрофлоры. Комбинированные препараты, в состав которых входят бактерийные препараты и стимуляторы роста, обозначают как синбиотики.

Согласно современным представлениям , штаммы, используемые в качестве пробиотиков, должны отвечать следующим критериям: а) быть безопасносными для человека; б) быть резистентными к действию кислого содержимого желудка, желчи и ферментам поджелудочной железы; в) обладать выраженными адгезивными свойствами в отношении эпителиальных клеток слизистой оболочки ЖКТ; г) проявлять антимикробную активность; д) ингибировать адгезию патогенных бактерий; е) быть резистентными к действию антибиотиков; ж) сохранять стабильность при хранении препарата.

Наиболее часто в качестве пробиотиков используют различные виды лакто- и бифидобактерий (табл. 4).

Предпочтение, отдаваемое препаратам, содержащим молочнокислые бактерии Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., обусловлено тем, что они резистентны к действию желудочного сока, желчи и ферментам поджелудочной железы, легко адгезируются и колонизируют слизистую оболочку кишечника.

В целях повышения клинической эффективности пробиотиков в настоящее время предпочтение отдается разработке и использованию комплексных препаратов, в состав которых входит несколько штаммов бифидо- и лактобактерий, витаминные комплексы, пектины, что, как полагают, способствует повышению их адгезивности и колонизации слизистой оболочки кишечника. Капсульные формы также имеют определенные преимущества как в стабильности препарата, так и в сохранении активности штамма при прохождении через кислотный барьер желудка.

К таким препаратам относятся Линекс, Бификол, Ацилакт, Аципол, Бифистим и др. Длительность курса лечения пробиотиками обычно составляет от 2 нед до 1–2 мес. Прием пробиотиков целесообразно сочетать с употреблением щелочных растворов (столовые минеральные воды).

Клиническая эффективность пробиотиков связана с колонизацией слизистой оболочки кишечника и заместительным восстановлением функций нормальной индигенной микрофлоры кишечника (табл. 3), что обеспечивает создание микроэкологической среды, способствующей восстановлению индигенной микрофлоры. Хотя штаммы бактерий, используемые в производстве пробиотиков, отобраны из состава микрофлоры ЖКТ человека, они все же не обладают длительной колонизационной резистентностью и элиминируются из кишечника в течение 3–7 нед.

В последние годы широкое распространение в качестве пробиотиков получил препарат Энтерол, в состав которого входят дрожжи Saccharomyces boulardii. Данные дрожжи не входят в состав нормальной индигенной микрофлоры ЖКТ, однако обладают выраженными антагонистическими свойствами в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, сохраняют жизнеспособность при транзите по ЖКТ, абсолютно резистентны к действию любых антибактериальных препаратов (чувствительны только к противогрибковым препаратам). Спектр их ферментативной активности, по данным современных исследований, обеспечивает им участие в процессах пищеварения и обмена веществ. Saccharomyces boulardii относят к самоэлиминирующимся штаммам, поскольку их элиминация происходит в течение 3–4 дней после прекращения приема препарата. Обычный курс лечения Энтеролом составляет 7–10 дней.

Все большее внимание при восстановлении микробиоценоза кишечника уделяется относительно новому классу препаратов - пребиотикам, важнейшим требованием к которым является селективность действия только на индигенную микрофлору без усиления роста и размножения токсинпродуцирующих клостридий, токсигенных штаммов кишечной палочки и протеолитических бактероидов. Использование этих препаратов возможно только в случае доминирования в составе индигенной микрофлоры кишечника бифидо- и лактобактерий.

Наиболее часто используемыми пребиотиками являются Хилак форте и различные препараты пищевых волокон (кукурузные хлопья, крупы, хлеб).

Хилак форте содержит субстраты продуктов обмена индигенной микрофлоры кишечника, способствующих регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника и быстрому восстановлению нормофлоры. Препарат обычно назначают по 40–60 капель 3 раза в день в небольшом количестве жидкости (за исключением молока). Дозы и длительность приема препарата определяются индивидуально.

Клиническая эффективность комбинированных препаратов пробиотиков и пребиотиков (синбиотиков) пока остается малоизученной ввиду недостаточно накопленного опыта.

Вопросы безопасности использования пробиотиков

Длительный опыт клинического применения пробиотиков способствовал распространению и укреплению мнения их безопасности. Однако публикуемые в медицинской печати (особенно в последние годы) данные клинических наблюдений свидетельствуют о необходимости более глубокого анализа вопросов безопасности применения пробиотиков .

В настоящее время полагают, что оральный прием живых бактерий теоретически может быть ответственен за четыре типа побочных эффектов: а) развитие инфекционных процессов, обусловленных штаммами, входящими в состав пробиотиков; б) развитие метаболических расстройств; в) чрезмерная иммуностимуляция лимфатического аппарата кишечника; г) формирование новых клонов бактериальных штаммов за счет передачи генов, ответственных за экспрессию факторов патогенности.

Наибольшую настороженность вызывает возможность развития инфекционных процессов. Поскольку пробиотические штаммы бактерий отобраны из числа представителей индигенной микрофлоры, риск развития инфекционных процессов оценивается как очень низкий, но возможный. Данный тезис подкреплен целым рядом клинических наблюдений и обзорных статей, в которых описываются случаи развития бессимптомной бактериемии, тяжелого сепсиса, эндокардита, пневмонии и абсцессов, вызванных лакто-, бифидо- или другими бактериями . Поступление бактерий в кровоток возможен вследствие их транслокации через слизистую оболочку кишечника. Чаще всего факторами риска, связанными с бактериемией Lactobacillus, являются патологические процессы ЖКТ, обусловливающие снижение защитных барьерных функций, повышающих проницаемость слизистых оболочек кишечника (опухоли ЖКТ, травмы, операции) и иммуносупрессивные состояния.

Многие авторы отмечают, что бактериемию Lactobacillus очень трудно диагностировать, поскольку данный тип бактерий тяжело культивировать и идентифицировать, а в тех случаях, когда получают рост, это нередко расценивается как контаминация. Наиболее часто инфекционные процессы были обусловлены Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum и Lactobacillus casei.

Enterococcus faecium и E. faecalis тоже могут обусловить развитие инфекционных процессов. Кроме этого, уже имеются указания на появление ванкомицин-устойчивых штаммов энтерококков.

Определенное беспокойство вызывает и широкое применение препаратов, содержащих дрожжи - Saccharomyces boulardii, что связано с диагностируемой фунгемией . Большинство исследователей отмечают, что развитие фунгемии обусловлено воздействием Saccharomyces boulardii на сосудистые катетеры.

Итак, дисбиотические нарушения ЖКТ - актуальная проблема практического здравоохранения, требующая глубокого теоретического, экспериментального и клинического исследования. Несмотря на то, что применение пробиотиков и является важной составной частью коррекции микробиоценоза, оно не должно являться самоцелью.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. А. Малов, доктор медицинских наук, профессор Н. М. Гюлазян, кандидат медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва

www.lvrach.ru

Актуальные вопросы коррекции микробиоценоза кишечника

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРАВИТЕЛЬСТВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.И. МЕЧНИКОВА

учебно-методическое пособие

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

УДК: 616.36-002.2:616.831:615.241.2(07) Актуальные вопросы коррекции микробиоценоза кишечника. Учебно-методическое пособие. СПб, 2012 год.

В настоящем учебно-методическом пособии изложены актуальные вопросы, касающиеся нарушения микробиоценоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени, представлены современное определение, классификация, методы диагностики и лечения данного состояния. Отмечена значимость нормального состава микробиоценоза толстой кишки на течение основного заболевания.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов, дерматологов, хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Учебно-методическое пособие разработано в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова профессором В.Г. Радченко, профессором В.П. Добрица, ассистентом П.В. Селиверстовым, аспирантами Л. А. Тетериной, Е.А. Чихачевой.

Рецензенты: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова, профессор, з.д.н. Е.И. Ткаченко

Профессор кафедры внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, профессор, д.м.н. О.А. Саблин

Введение

В последнее годы накопилось достаточно знаний и опыта в диагностике и лечении большинства заболеваний человека, в том числе органов желудочно-кишечного тракта, что связано с разработкой и внедрением принципов доказательной медицины, современных методов диагностики и производством эффективных лекарственных препаратов. Благодаря такой инновации в медицинской практике коренным образом изменились устоявшиеся взгляды на патогенез, принципы диагностики и лечения многих заболеваний ЖКТ.

На сегодняшний день установлено, что микрофлора кишечника является составляющей частью организма человека и выполняет многочисленные жизненно важные функции и, закономерно, вовлекается в патологический процесс, происходящий на уровне целостного организма.

Так, в поддержании здоровья организма-хозяина участвуют индигенные представители нормальной микрофлоры кишечника, которая достаточно лабильна и может количественно и качественно изменяться под воздействием многочисленных факторов. Нормальная микрофлора человека устоявшееся система множества микробиоценозов, характеризующаяся определенным видовым составом и занимающая тот или иной биотоп в организме человека.

Состав и роль кишечной микрофлоры

В поддержании здоровья организма-хозяина участвуют индигенные представители нормальной микрофлоры кишечника. Последняя весьма лабильна, изменяется в количественном и качественном аспектах под воздействием многочисленных факторов. Нормальную микрофлору человека рассматривают как филогенетически сложившуюся систему множества микробиоценозов, характеризующихся определенным видовым составом и занимающих тот или иной биотоп в организме человека.

Самый представительный и сложный в организме человека – кишечный микробиоценоз. В его составе представители 17 семейств, 45 родов и свыше 1500 видов микроорганизмов (некоторые исследователи сообщают о 150 тыс. видов). В 1 г содержимого толстой кишки количество бактерий составляет 1012 КОЕ, при этом общее количество микробных тел достигает 1014–1015. Важно, что анаэробных микроорганизмов в 1000 раз больше, чем аэробных.

Длительное время считалось, что заселяющие поверхность слизистой оболочки бактерии формируют биопленку, которая примыкает непосредственно к апикальной части эпителия. Однако в последнее время показано, что консорциумы микроорганизмов образуют колонии на апикальной поверхности эпителия. Эти микроорганизмы составляют так называемую нормальную, или резидентную (аутохтонную), микрофлору конкретного биотопа в отличие от микроорганизмов, которые находятся в просвете открытой полости кишки. Нормальная микрофлора погружена в слизистую, или энтеральную, среду организма. Состав энтеральной среды включает муцин, продукты жизнедеятельности микроорганизмов (метаболиты), низкомолекулярные фрагменты пищи, гуморальные и клеточные компоненты иммунной системы. Это особая среда в иерархии внутренних сред организма, которая обладает свойствами, промежуточными между свойствами внешней и внутренней сред.

На долю облигатной микрофлоры приходится более 90% всех доступных для культивирования в клинической практике бактерий. Именно эту часть микробного спектра кишечника относят к постоянной (аутохтонной) микрофлоре.

В процессе совместной эволюции между организмом хозяина и представителями нормальной микрофлоры сложились тесные взаимоотношения, наложившие отпечаток на физиологические особенности каждой из взаимодействующих сторон. Микрофлора участвует в осуществлении практически всех важнейших функций макроорганизма. Так, резидентная микрофлора участвует в снабжении клеток и тканей макроорганизма питательными веществами.

Исходя из положений теории А.М. Уголева, снабжение организма питательными веществами осуществляется благодаря 2 потокам: 1-й – это непосредственно продукты пищеварения (полостного, пристеночного и т.д.), а 2-й – метаболиты и другие продукты жизнедеятельности компонентов нормальной микрофлоры. Именно наличие этих 2 потоков и обеспечивает постоянство снабжения питательными веществами организма как по ассортименту (т.е. по составу и соотношению компонентов), так и по времени.

С учетом многочисленных метаболических функций микрофлоры нарушение колонизационной резистентности можно считать одним из наиболее вероятных пусковых факторов различных заболеваний, в первую очередь печени. При манифестации патологии какого-либо органа трудно выделить снижение колонизационной резистентности кишечника в самостоятельное патогенетическое звено, так как различные метаболические нарушения объединяются в единый дисметаболический процесс.

Существует спорное мнение о целесообразности отнесения кратковременных изменений в соотношении нормальной микрофлоры пищеварительного тракта к дисбактериальным реакциям, а стойких – к дисбиозу или дисбактериозу, хотя правильнее называть такие изменения эндоэкологии человека нарушениями микробиоценоза слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с клиническими или другими симптомами проявлений или без них. Последнее согласуется с данными мировой литературы.

Дисбактериоз кишечника согласно ОСТ 91500.11.0004–2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» – это клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся изменением качественного и (или) количественного состава нормальных микроорганизмов, их избыточным или недостаточным ростом, переходом различных видов в несвойственное им состояние, вызывающим метаболические, иммунологические нарушения и различные клинические проявления. У пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) нарушения состава нормальной кишечной микрофлоры выявляются более чем в 90% случаев, причем тяжесть клинических проявлений заболевания нередко напрямую связывают с выраженностью изменений микроэкологии кишечника. Существует множество триггерных и предрасполагающих моментов развития нарушений микробной эндоэкологии: вследствие изменений количества и качества микроорганизмов (бифидо-, лактобактерии, кишечная палочка), на фоне различного воздействия (переохлаждение, физические или психические перегрузки, токсические, химические, лекарственные – антибиотики, цитостатики, постоперационные и другие стрессорные воздействия), нарушения соотношения бактерий в разных отделах ЖКТ, усиления размножения условно-патогенной и появления патогенной флоры.

Кишечная микрофлора и печень – основные системы, при взаимодействии которых осуществляются процессы детоксикации организма. Микробиота в составе биопленки первой вступает в контакт со всеми субстанциями, поступающими в организм с пищей, водой, воздухом атмосферы. Она трансформирует химические вещества в нетоксические конечные продукты либо в промежуточные соединения, легко разрушаемые в печени и удаляемые из организма. Нарушение взаимодействия печени и кишечника приводит к взаимным функциональным и структурным изменениям в них самих и в организме в целом. Вследствие этого гепатоэнтеральную регуляцию различных органических и неорганических соединений можно без преувеличения причислить к кардинальным гомеостатическим механизмам. Пониженная детоксикационная функция микрофлоры при дисбиозе кишечника увеличивает нагрузку на ферментативные системы печени, что способствует возникновению в ней метаболических и структурных изменений. Обсемененность кишечника условно-патогенной и патогенной микрофлорой при ХЗП ускоряет нарушение пристеночного пищеварения, тормозит синтез витаминов группы В, нарушает гепатоэнтеральную циркуляцию с образованием токсичных веществ, повышает проницаемость эпителия стенок кишечника для бактерий, токсических продуктов, микро- и макромолекул. Иными словами, возникает порочный круг, который поддерживает взаимоотягощающее поражение кишечника и печени. У больных ХЗП с нарушением биоценоза кишечника наблюдается усугубление морфологических изменений структуры печени в виде: проявлений дистрофии гепатоцитов и гистологической активности процесса, выраженности фибротических изменений, активизации мононуклеаров синусоидов, нарушения процессов синтеза и тока желчи. В свою очередь нарушения процессов синтеза и экскреции компонентов желчи при заболеваниях печени могут привести к изменению качественного и количественного состава микробиоты кишечника и, как результат, – к нарушениям функционирования внутренних органов и развитию поливалентных клинических проявлений внутренней микробной дисгармонии.

Сложность патогенеза, этапное включение отдельных патологических факторов при развитии того или иного клинико-лабораторного синдрома заболевания, разнонаправленные изменения со стороны углеводного, липидного, белкового обмена организма человека, роли иммунной системы существенно затрудняют диагностику и адекватную фармакологическую коррекцию ХЗП. Несмотря на достижения в изучении этиологии и патогенеза ХЗП, вопросы их лечения на современном этапе окончательно не решены. При этом клинические проявления дисбиоза кишечника выявляются у большинства больных с патологией гепатобилиарной системы, причем тяжесть течения ХЗП не всегда коррелирует с выраженностью нарушений микроэкологии кишечника. Большинство авторов указывают, что при заболеваниях печени кишечный микробиоценоз нарушен более чем в 50% случаев, однако при этом частота выявляемости отдельных степеней дисбиоза изучена недостаточно. По нашим данным дисбиоз кишечника выявляется у всех больных ХЗП (ХВГВ, ХВГС, НАЖБП), причем дисбиоз 1-ой и 4-ой степени наиболее часто выявлялся при ХВГВ и ХВГС, а дисбиоз 2-ой и 3-й степени - при НАЖБП. Увеличение содержания потенциально патогенных бактерий приводит к повышению образования эндотоксинов, которые, проникая через слизистую оболочку кишечника в местную систему кровообращения, а затем через воротную вену в печень, вызывают повреждения гепатоцитов или потенцируют неблагоприятные действия других токсических веществ. Около 90% всех эндотоксинов высвобождаются факультативно анаэробными грамотрицательными бактериями. Конкретными повреждающими механизмами в этом случае являются разрушение клеточных мембран, нарушение ионного транспорта, фрагментация нуклеиновых кислот, образование продуктов свободнорадикального окисления, индукция апоптоза.

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) тонкой кишки тяжелые последствия связаны и с тем, что микробы могут конкурировать с хозяином за утилизацию питательных компонентов. При этом увеличивается абсорбция продуктов метаболизма микробов и создается повышенная токсическая нагрузка на печень. Токсические амины выделяются после декарбоксилирования аминокислот микробами. Бактериальные аминокислотные метаболиты (аммоний, амины, фенолы, индолы, скатолы) переносятся в кровь и не могут быть достаточно детоксицированы, особенно при заболеваниях печени. Расстройства кишечной абсорбции приводят к серьезным изменениям деятельности организма, при этом нарушение всасывания играет роль в развитии таких клинических проявлений, как анемия, дистрофия, полигиповитаминоз.

В многочисленных клинических исследованиях показано, что метаболические нарушения в печени, нередко ассоциированные с изменениями микробиоценозов кишечника, включают как печеночные, так и кишечные звенья патогенеза. В формировании стеатоза и стеатогепатита выделяют экзогенные факторы риска – избыточное поступление в гепатоцит из кишечника продуктов гидролиза липидов (жирных кислот – ЖК), глюкозы, фруктозы, галактозы, алкоголя, и эндогенные – повышение концентрации и нарушение окисления жирных кислот (КС) в гепатоците, образующихся при липолизе периферического жира, который усиливается при дефиците или снижении тканевой чувствительности к инсулину, накопление в гепатоцитах триглицеридов, относительный или абсолютный дефицит апопротеинов В, С1–С3, Е.

Трансформация стеатоза в стеатогепатит обусловлена: активацией продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) жировой тканью, увеличением концентрации свободных ЖК, которые оказывают прямой повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов и активируют цитохром Р450–2Е1 с повышением перекисного окисления липидов, накоплением реактивных форм кислорода (оксидативный стресс) и образованием избыточного количества высокотоксичных ксенобиотиков. Существенное значение в трансформации стеатоза в стеатогепатит имеет наличие избыточного бактериального роста в кишечнике. Так, по результатам водородного дыхательного теста у 50–75% больных выявляют избыточную бактериальную пролиферацию в тонкой кишке. Максимальная выраженность роста бактерий отмечается при неалкогольном стеатогепатите с исходом в цирроз печени.

Клиническая диагностика нарушений микробиоценоза кишечника у пациентов с ХЗП представляет определенные трудности в связи с отсутствием общепринятых методик и критериев. Однако клиническая практика показывает, что при лечении заболеваний внутренних органов с учетом коррекции состояния кишечного микробиоценоза результаты его улучшаются.

Необходимо помнить, что кишечная микрофлора вовлекается в патофизиологические реакции при развитии большинства заболеваний человека. Именно поэтому своевременная диагностика и коррекция дисбиотических изменений кишечного микробиоценоза на основе современных достижений терапии, медицинской микробиологии, биотехнологии, иммунологии и аллергологии является важной общей задачей врачей разных специальностей, поскольку от них во многом зависит выбор наиболее адекватной тактики лечения.

Признаки нарушения микробиоценоза кишечника:

• Расстройства стула (поносы, запоры);
• Метеоризм (чувство распирания в животе вследствие повышенного газообразования, урчание);
• Боли в области живота;
• Синдром желудочно-кишечной диспепсии (чувство переполнения в желудке, аэрофагия, отрыжка, тошнота, затруднение дефекации, изменение характера кала);
• Симптомы гиповитаминоза;
• Хроническая пищевая крапивница;
• Синдром мальдигестии.

Стадии клинического развития дисбиоза кишечника

(по В.М. Бондаренко, 2006 г)

1-я стадия – компенсированная (латентная): клинические проявления отсутствуют, изменяются соотношения показателей микрофлоры; 2-я стадия – субкомпенсированная: нарушается общее состояние, диспепсические расстройства; 3-я стадия – декомпенсированная: усиливаются симптомы общей интоксикации и диспепсии; снижается масса тела; кожные аллергические реакции; появляются трофические расстройства; генерализация процесса при крайнем ослаблении организма.

Классификация дисбиоза кишечника

Выделяют четыре степени:

1-я степень: характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества эшерихий). Как правило, кишечная дисфункция не наблюдается.

2-я степень: на фоне незначительного снижения содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения эшерихий и увеличение условно-патогенных бактерий, псевдомонад и грибов рода Сandida . Наблюдается преходящая дисфункция кишечника.

3-я степень: снижается уровень бифидофлоры, лактофлоры, резко изменяется количество эшерихий. Создаются условия для проявления агрессивных свойств условно-патогенных микроорганизмов, возникает дисфункция кишечника.

4-я степень: отсутствует бифидофлора, значительно уменьшается количество лактофлоры, изменение содержания кишечной палочки, возрастает число облигатных, факультативных и условно-патогенных микроорганизмов. Нарушается нормальное соотношение состава кишечного микробиоценоза. Указанные изменения способствуют развитию дисфункции желудочно-кишечного тракта, что приводит к деструктивным изменениям кишечной стенки, бактериемии, сепсису и др.

Клинические проявления кишечного дисбиоза:

• Местные (кишечные) симптомы и синдромы;
• Системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и её токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др.

Влияние дисбиоза на толстую кишку:

• Повреждение энтероцитов;
• Повышение кишечной проницаемости;
• Изменение моторики;
• Снижение защитных свойств слизистой;
• Транслокация микрофлоры.

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные методы диагностики дисбиоза при ХЗП могут быть прямыми (выделение живой микрофлоры из биологического материала или биожидкостей пациента) и косвенными (определение продуктов, связанных с жизнедеятельностью микрофлоры).

К прямым методам относятся: посевы и электронная микроскопия кала, аспирата тонкой кишки, биоптатов кишки и печени. Косвенными методами являются: биохимические анализы кала, дыхательные тесты (водородный, тесты с С14-гликохолатом или С14-Д-ксилозой), газожидкостная или тонкослойная хроматография фекалий или тонкокишечной жидкости.

Бактериологическое исследование кала. Наиболее распространенный метод лабораторной диагностики у больных с заболеваниями печени – бактериологический посев кала на исследование количества и качества микробов. Следует учитывать, что данному методу присущ ряд общепринятых недостатков: длительность получения результатов, использование дорогостоящих питательных сред, зависимость результатов от соблюдения необходимых условий взятия образцов, их хранения, сроков транспортировки и качества транспортных и культуральных питательных сред, преимущественное определение внутрипросветной микрофлоры. Кроме того, число культивируемых кишечных анаэробных бактерий не превышает 7–50% от их предполагаемого истинного количества, поэтому довольно сложно провести определение микробиоценоза тонкой кишки. Перечисленные объективные сложности исследований не дают полного представления о населяющей гликокаликс аутохтонной (резидентной) микрофлоре. Довольно часто забывают о низкой чувствительности данного метода и возможности получения ложноотрицательных результатов. Основным его недостатком является отсутствие возможности дифференцировки между органической и функциональной патологией ЖКТ, приведшей к изменению микробиоценоза, для проведения не симптоматического, а этиопатогенетического лечения.

Микробиологические критерии дисбиоза кишечника:

• нарастание количества условно-патогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий;
• нарастание одного или нескольких видов условно-патогенных микроорганизмов при умеренном снижении (на 1–2 порядка) концентрации бифидобактерий;
• снижение содержания облигатных представителей микробиоценоза (бифидобактерий и/или лактобацилл) без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры кишечника;
• умеренное или значительное (

  medi.ru

  Микробиоценоз кишечника и питание ребенка

  Желудочно-кишечный тракт представляет собой открытую экологическую систему, неразрывными компонентами которой являются структуры макроорганизма, его микрофлора и окружающая среда. Эта система характеризуется единством и способностью к саморегуляции.

  Нормальную микрофлору кишечника в настоящее время относят к важнейшим факторам, обеспечивающим здоровье человека. При неблагоприятных воздействиях происходят количественные и качественные изменения состава нормального биоценоза. Однако, благодаря адаптационным возможностям системы «хозяин-микрофлора», эти изменения могут быть кратковременными и способны исчезать после устранения влияния провоцирующего фактора. Стойкие нарушения в составе микрофлоры возникают на фоне заболеваний пищеварительного тракта, нерациональной терапии и пр.

  Нарушение микроэкологии пищеварительного тракта, чаще обозначаемое в отечественной практике как дисбактериоз, представляет собой состояние экосистемы, при котором происходят нарушения функционирования ее составных частей и механизмов их взаимодействия. Термин «дисбактериоз кишечника» следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание.

  Согласно отраслевому стандарту, под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся: симптомами поражения кишечника, изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, транслокацией различных видов микрофлоры в несвойственные биотопы, избыточным ростом микрофлоры.

  В норме избыточному росту бактерий в тонкой кишке препятствуют: нормальная секреция соляной кислоты (которая предотвращает размножение бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта), нормальное поступление желчи в просвет кишки (желчь обладает бактерицидными свойствами), илеоцекальный клапан (предупреждает ретроградное поступление бактерий из толстой в тонкую кишку), пропульсивная моторика тонкой кишки (препятствует застою кишечного содержимого) и особенности анатомического строения толстой кишки (гаустры).

  Нарушение любого из этих механизмов неизбежно приводит к изменению состава кишечного биоценоза, следовательно, для эффективной коррекции микроэкологических нарушений в первую очередь необходима терапия, направленная на нормализацию функции органов пищеварения.

  Развитию микроэкологических нарушений способствуют аллергия, воспалительные заболевания пищеварительного тракта, нерациональное питание и терапия, эндокринные нарушения, стрессы, ионизирующая радиация, болезни почек, В12-фолиеводефицитная анемия, злокачественные новообразования. Часто следствием широкого и не всегда оправданного применения антибиотиков является распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

  Ниже приведена классификация дисбактериоза, согласно которой, выделяют четыре степени, характеризующихся определенным микробным пейзажем (табл. 43).

  Таблица 43.

  Классификация дисбактериозов (по И. Б. Куваевой и К. С. Ладодо, 1991)

  I степень	Характеризуется снижением на 1 – 2 порядка количества бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки.
  II степень	На фоне снижения содержания бифидо- и лактобактерий на 3-4 порядка выявляют увеличение количества условно-патогенных – стафилококков, протея (до 105-7 КОЕ/мл). Условно-патогенная флора приобретает незначительно выраженные гемолитические свойства, т.е. уже способна проявлять агрессивность
  III степень	Характеризуется значительным уменьшением количества анаэробов (бифидо- и лактобактерий – до 105-106) и постепенным увеличением аэробов (106-7 КОЕ/мл и выше.). Условно-патогенная флора приобретает выраженные агрессивные свойства. На этой стадии в большом количестве выявляют грибы рода Candida, протей, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки.
  IV степень	Характеризуется отсутствием бифидобактерий, значительным уменьшением количества лактобактерий и кишечной палочки. Отмечают значительные изменения количественных соотношений облигатных и факультативных микроорганизмов, их биологических свойств, накопление энтеро- и цитотоксинов. Резко угнетаются функции кишечной микрофлоры и в первую очередь антагонистическая, что приводит к выраженной активации условно-патогенной флоры, тяжелым нарушениям пищеварения, деструктивным изменениям слизистой оболочки пищеварительного тракта, снижению неспецифической резистентности. Эту степень дисбиоза диагностируют при длительном приеме антибиотиков на фоне цитостатической или гормональной терапии, при рентгеновском облучении органов брюшной полости, малого таза у пациентов с онкологическими заболеваниями или при химиотерапии

  Несмотря на то, что дисбиотические сдвиги носят характер вторичных изменений, возникающие в составе микрофлоры изменения могут способствовать затяжному рецидивирующему течению основного заболевания, развитию осложнений.

  При длительном существующем дисбалансе кишечной микрофлоры развиваются изменения слизистой оболочки, может возникать повышенная проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы, что способствует развитию аллергических реакций, непереносимости определенных пищевых продуктов.

  Специфические проявления дисбактериоза пищеварительного тракта отсутствуют.

  Отражением дисбиоза кишечника в структуре патологии кишечника являются неустойчивый стул (понос или запор, чередование запора с поносом), вздутие живота, урчание. Болевой синдром часто обусловлен повышенным газообразованием. Значительная роль в продукции газа принадлежит микрофлоре. При дисбалансе состава микрофлоры его продукция может увеличиваться. Мелкие пузырьки газа воздействуют на слизистую оболочку, вызывают кишечные колики и чувство вздутия и распирания. Интенсивность боли может снижаться после отхождения газов и дефекации.

  Состав микрофлоры толстой кишки вариабелен и может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами, различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация и др.). В развитии микроэкологических нарушений в толстой кишке большую роль играют также ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и угнетают рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка). В большинстве случаев нарушенная экология толстой кишки постепенно восстанавливается самостоятельно и не требует лечения, однако у ослабленных больных (особенно с нарушениями иммунитета) самовосстановления экологии кишки не происходит.

  Изменение состава толстокишечной микрофлоры может оказать влияние на кишечный транзит. Микрофлора влияет на транзит через ряд прямых и непрямых механизмов, включая образование летучих жирных кислот (уксусной, масляной, пропионовой), изменение pH и пр. Время движения перевариваемых масс по толстой кишке в определенной степени зависит и от времени транзита по тонкой. Если последнее возрастает, то для всасывания пищевых веществ в тонкой кишке затрачивается больше времени, что уменьшает объем химуса в толстой кишке. Это сокращение объема питательного субстрата приводит к уменьшению бактериальной биомассы и объёма кала. Далее, уменьшение бактериальной биомассы приводит к сокращению продукции короткоцепочечных жирных кислот и к отвердению стула.

  Сокращение вывода токсичных веществ из организма из-за замедленного кишечного транзита вызывает ухудшение общего состояния здоровья. Более того, несбалансированность кишечной микрофлоры, которая возникает при медленном кишечном транзите и запоре, приводит к увеличению продукции вторичных токсических аминов.

  Пребиотики и пробиотики в сохранении и восстановлении микробной экологии кишечника

  Обязательным и важнейшим условием при нарушениях микроэкологии кишечника является устранение причин возникновения и проведение эффективной терапии основного заболевания. Еще одним залогом успешной терапии микроэкологических расстройств служит коррекция имеющихся нарушений процесса пищеварения (в том числе – нормализация желчеотделения, моторики ЖКТ, при необходимости - ферментерапия). Непосредственно коррекция микроэкологических нарушений включает элиминацию условно-патогенных микроорганизмов препаратами, содержащими нормальную микрофлору и конкурирующую с условно-патогенной, использование пребиотиков и препаратов метаболитного действия с целью создания условий для роста собственной защитной микрофлоры.

  В рамках биотической терапии используются преимущественно микроорганизмы, являющиеся симбионтами человека и обозначающиеся термином «пробиотики». Их применение оправданно, поскольку они адаптированы к внутренней среде человека.

  Пробиотики (синоним эубиотики) – это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную микрофлору.

  При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, к которым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования безопасности, функциональной эффективности, технологичности.

  Основные требования к безопасности продукта и входящим в него компонентам предусмотрены в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и заключаются:

  В использовании штаммов микроорганизмов выделенных от человека;

  Отсутствии патогенности, токсичности и побочных реакций

  Антибиотикоустойчивости

  Высоких адгезивных свойствах к эпителию слизистой кишечника; стабильности генетического кода.

  К показателям функциональной эффективности относятся: выживаемость микроорганизмов и персистенция их в желудочно-кишечном тракте (устойчивость к низким значениям рН, желчным кислотам, антимикробным субстанциям), антогонистическая активность против патогенных микроорганизмов, положительное влияние на организм человека.

  Технологические требования предусматривают способность к выживанию выбранного штамма в продукте и в ассоциации с заквасочной микрофлорой, с учетом быстроты сквашивания, регулируемого кислотообразования, получение гомогенного сгустка.

  При создании продуктов – пробиотиков для детского питания используются в основном бифидобактерии и лактобактерии (табл. 44).

  Таблица 44.

  Микроорганизмы, используемые для приготовления продуктов детского питания

  Каждый штамм бифидобактерий имеет свои характеристики и диапазон действия. B.bifidum и B.infantis превалируют в кишечнике у детей, находящихся на грудном вскармливании. B.adolescentis чаще выделяется у детей на искусственном вскармливании или получающих прикорм, а также у взрослых. В последнее время чаще используются штаммы B.lactis (Bв 12) и B.animalis (actiregularis), обладающие выраженной функциональной активностью и хорошей устойчивостью в желудочно-кишечном тракте.

  Лактобактерии чаще используются в комбинированных заквасках при создании кисломолочных продуктов. Известно, что лактобактерии L.acidofilus, L. reuteri. L. rhamnosus (LGG), L. casei и L. helveticus обладают хорошей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним воздействиям, высоким пробиотическим эффектом.

  Продукты детского питания пробиотического действия могут быть пресными и кисломолочными. К пресным продуктам относятся сухие адаптированные молочные смеси «Нутрилак-Бифи», в состав которой введены бифидобактерии - B. lactis (Bв 12) и «НАН-2» - лактобактерии L. rhamnosus (LGG) и бифидобактерии B.londum, смесь «ХиПП 2 с лактобактериями» обогащена живыми молочнокислыми бактериями L. reuteri в количестве не менее 107 КОЕ/г.

  Большинство продуктов-пробиотиков для детского питания являются кисломолочными. Для сквашивания продуктов используются моновидовые или поливидовые закваски. Кисломолочные смеси обладают двойным функциональным эффектом – за счет пробиотических штаммов и продуцируемой ими молочной кислоты. Основными свойствами кисломолочных продуктов являются общее биологическое действие на организм, влияние на микробиоценоз кишечника, воздействие на секреторную функцию пищеварительных желез и перистальтику кишечника, а также иммуномодулирующий эффект. Они повышают кислотность химуса, ингибируют рост патогенной, гнилостной и газообразующей флоры, стимулируют рост нормальной индигенной флоры, а также улучшают всасывание кальция, фосфора, магния и железа.

  Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конкуренции с патогенной микрофлорой за пищевые вещества, препятствия адгезии патогенных микроорганизмов на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стимуляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, оказании влияния на цитониновую систему, регуляцию выработки интерлейкинов.

  Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные. Жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2», а также смесь «Адалакт» предназначены для использования в питании детей первого года жизни.

  Жидкие адаптированные и частично адаптированные кисломолочные продукты, предназначенные для детей первого года жизни, представлены в табл. 45.

  Таблица 45.

  Жидкие адаптированные и частично адаптированные кисломолочные продукты

  К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся: «Ацидолакт», «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир», «Бифидок». Они выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания. В 100 мл этих смесей уровень белка высок и составляет 2,6-2,8 г, а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций – 20:80. Их используют в питании детей не ранее 8 месяцев.

  Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты представлены в табл.46.

  Таблица 46.

  Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты

  Новым в детской диетологии следует признать создание сухих адаптированных кисломолочных смесей «Нутрилак кисломочный», «НАН кисломолочный», «Галлия Лактофидус 1» и «Галлия Лактофидус 2», что представляется очень важным, так как длительные сроки хранения этих продуктов дают возможность обеспечить ими также детей, проживающих в отдаленных регионах страны.

  Продукты пробиотического действия нашли широкое применение и используются как с профилактической, так и с лечебной целью. К таким продуктам относятся адаптированные молочные смеси, содержащие бифидобактерии: «Нутрилак Бифи», «НАН 2» и «НАН ГА 2», а также адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный»; кисломолочные «Агуша 1» и «Агуша 2», «НАН кисломолочный». При их использовании отмечаются хорошие показатели физического развития, детей, уменьшение нарушений состава микрофлоры кишечника, улучшение показателей иммунного статуса.

  Помимо сухих и жидких молочных смесей пробиотического действия, разработаны рецептуры каш для детского питания, в состав которых введены полезные микроорганизмы. Обоснованием к их включению послужили данные об изменении состава микрофлоры кишечника у детей в период введения прикорма – уменьшение уровня бифидобактерий и увеличение количества бактерий - протеолитиков, что делает ребенка уязвимым к инфекциям, особенно кишечным. Применение продуктов прикорма, обогащенных пробиотиками, позволяет поддержать оптимальный состав кишечной микрофлоры и значительно снизить риск развития кишечных инфекций. К таким продуктам относятся каши фирмы Нестле, обогащенные специально подобранными штаммами бифидобактерий, а также каши с йогуртом (фирм ХиПП, ДрогаКолинска, Хумана).

  В последние время большое внимание уделяется обогащению детских молочных смесей пребиотиками - нутриентами, которые используются полезными микроорганизмами кишечника в процессе их роста и оказывают положительное влияние на микробиоценоз.

  К пребиотикам относятся пищевые волокна, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но ферментируются в толстой кишке, способствуя селективному росту полезной для организма микрофлоры. Пребиотическими свойствами обладают многие неперевариваемые углеводы, из которых наиболее изученными являются олигосахариды, лактулоза и инулин.

  Они оказывают пребиотический эффект, обеспечивая рост бифидобактерий в кишечнике ребенка. Бифидодоминантный состав кишечной микрофлоры у детей на грудном вскармливании имеет ряд положительных эффектов и, прежде всего, выполняет иммуномодулирующую функцию. Известно, что ребенок на естественном вскармливании реже подвержен инфекционным заболеваниям и обладает более высокой резистентностью к кишечным инфекциям.

  Олигосахариды – линейные полимеры глюкозы и других моносахаров, в женском молоке они составляют 12-14% от общего содержания углеводов и представлены преимущественно галактоолигисахаридами. Олисахариды занимают промежуточное положение между моно- и полисахаридами и, как правило, содержат от 3 до 10 моносахаридных остатков.

  Олигосахариды грудного молока в совокупности представляют собой третью по количественному содержанию плотную составляющую грудного молока (после лактозы и жира). Максимальная концентрация олигосахаридов определяется в молозиве – 20 г/л, в зрелом молоке составляет примерно 13 г/л. Состав олигосахаридов грудного молока не зависит от диеты матери, но значительно различается по количеству и качеству у разных матерей. Олигосахариды входят в структуру клеточной мембраны млекопитающих, являются рецепторами для антител, токсинов, гормонов, патогенов и вирусов.

  Бифидогенные свойства пребиотиков легли в основу концепции по обогащению ими детских молочных смесей для искусственного вскармливания. В соответствии с этой концепцией, создана пребиотическая добавка, содержащая 90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов. Введение смеси галакто- и фруктоолигосахаридов в состав «заменителей» женского молока - Нутрилон 1 и Нутрилон 2, Нутрилон Комфорт 1 и Нутрилон Комфорт 2 - стало еще одним шагом, приближающим смесь для искусственного вскармливания к составу женского молока, являющегося «золотым стандартом».

  Олигосахариды введены в состав и других детских молочных смесей: «Нутрилак 0-6», Нутрилак 6-12, Нутрилак 0-12, Фрисолак 1 и Фрисолак 2, Фрисопре, Хумана ГА 2, Хумана Фольгемильх 2 и Хумана Фольгемильх 3, Нестожен 1 и 2.

  Лактулоза получена синтетическим путем, является дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. Пребиотический эффект лактулозы аналогичен механизму действия олигосахаридов.

  Пребиотическое действие лактулозы также используются при создании детских молочных смесей. Продуктом, в состав которого впервые была введена лактулоза, является Сэмпер-Бифидус. В настоящее время выпускается также «Детское молоко Агуша с лактулозой», которое рекомендуется к использованию в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

  К пребиотикам относится также инулин – полисахарид, содержащийся в клубнях и корнях цикория, топинамбура, артишоках и др. Инулин нашел достаточно широкое применение в детском питании. Впервые его ввели в состав каши «Кукуруза Низкоаллергенная с инулином» (ДрогаКолинска, Словения). Из детских молочных смесей инулин входит в состав смеси «Фрисолак 3» для питания детей от 1 года до 3 лет.

  Положительные данные, полученные при ее использовании, послужили основанием к введению инулина и в другие злаковые продукты («Лино. Кукуруза с инулином» (Подравка, Хорватия), Низкоаллергенная рисовая каша с пребиотиками и Овсяная каша с пребиотиками (Хайнц, США), Гипоаллергенная каша с пребиотиками» (Гречневая и Рисово-кукурузная) (Нутритек, Россия).

  Таким образом, современные технологии, используемые при производстве детских молочных смесей и каши, позволяют вводить в их состав про- и пребиотики, что придает этим продуктам профилактические и лечебно-профилактические свойства в плане улучшения состава кишечной микрофлоры.

  

Определите значение слов,
и вы избавите свет от половины его заблуждений.
Декарт

Афоризм, вынесенный в эпиграф данной статьи, как нельзя лучше отражает состояние проблемы по дисбиозам, поскольку до сих пор остается множество вопросов. Врачи нередко используют в качестве синонимов термины «дисбактериоз», «дисбиоз», «микроэкология кишечника», «микробиоценоз кишечника», которые, в строго научном плане, не эквивалентны. Принципиальный вопрос даже не в используемых терминах, а в понимании сути проблемы и ее общебиологического значения. Его решение позволит более обоснованно и нацеленно проводить терапию, направленную на коррекцию микробиоценоза.

Общие представления о нормальном микробиоценозе ЖКТ

ЖКТ представляет собой одну из наиболее сложных микроэкологических сред организма человека, в которой на суммарной площади слизистой оболочки, составляющей около 400 м 2 , имеется исключительно высокая и разнообразная (свыше 500 видов) плотность микробной обсемененности, в которой очень тонко сбалансировано взаимодействие между защитными системами макроорганизма и микробными ассоциациями . Как полагают, бактерии составляют от 35 до 50% объема содержимого ободочной кишки человека, а их совокупная биомасса в ЖКТ приближается к 1,5 кг .

Однако бактерии неравномерно распределены в ЖКТ. Если в желудке плотность микробной колонизации невелика и составляет всего около 103-104 КОЕ/мл, а в подвздошной кишке — 107-108 КОЕ/мл, то уже в области илеоцекального клапана в ободочной кишке градиент плотности бактерий достигает 1011-1012 КОЕ/мл . Несмотря на столь обширное разнообразие видов бактерий, обитающих в ЖКТ, большинство могут идентифицироваться только молекулярно-генетически .

Среди бактерий-комменсалов, культивированных из ЖКТ, более 99,9% являются облигатными анаэробами, из которых доминирующими представителями являются: Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Clostridium, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia и Veillonella . Состав обнаруживаемых бактерий в различных отделах ЖКТ весьма вариабелен. В зависимости от частоты и постоянства обнаружения бактерий, вся микрофлора подразделяется на три группы ( ).

Индивидуальность и стабильность микробиоценоза ЖКТ в физиологических условиях у человека является одной из характерных черт. Механизмы поддержания стабильности качественных и количественных параметров индигенной микрофлоры, несмотря на перманентное поступление экзогенных микроорганизмов с водой и пищей, пока до конца не выяснены. Среди ведущих факторов, обеспечивающих такую стабильность, традиционно рассматривают естественные природные защитные системы, которые обеспечивают в том числе и неспецифическую противоинфекционную резистентность ( ).

Хотя структурно-функциональное значение этих систем в обеспечении стабильности микробиоценоза изучено не в равной степени, имеющиеся клинические наблюдения наглядно свидетельствуют о том, что нарушения их функ-циональной активности закономерно сопровождаются изменением состава флоры. Особенно велико влияние нормальной кислотности желудочного сока, обеспечивающего минимальное поступление экзогенных микроорганизмов в тонкую кишку .

Кроме этого, развитие концепции микробного сообщества (микробиоты) подразумевает наличие между микроорганизмами регуляторных влияний, позволяющих им координированно участвовать в процессах, происходящих в определенных биотопах (в частности, в ЖКТ). Одним из ключевых механизмов межклеточного взаимодействия между бактериями является механизм quorum sensing («чувство кворума»), впервые описанный в 1999 г. , но фактически совершенно не изученный в индигенной микрофлоре ЖКТ.

Клинические аспекты нарушений микробиоценоза ЖКТ

Современные исследования свидетельствуют, что облигатная микрофлора ЖКТ непосредственно участвует во многих жизненно важных процессах макроорганизма внутри самого пищеварительного тракта, а также оказывает многочисленные и разнообразные системные регулирующие функции, в силу чего индигенную микрофлору (нормальный микробиоценоз) кишечника нередко рассматривают в качестве составной части макроорганизма или как экстракорпоральный орган ( ).

Нарушение микробиоценоза ЖКТ, характеризующееся снижением качественных и количественных показателей облигатной и факультативной микрофлоры, способно оказывать и негативное влияние на здоровье человека. Помимо «выпадения» физиологических функций, связанных со снижением плотности присутствия индигенной микрофлоры, развитие дисбиоза может быть сопряжено: а) с транслокацией бактерий и развитием эндогенных инфекционных процессов (вплоть до гнойно-септических состояний); б) со снижением резистентности организма; в) с развитием аллергических и иммунопатологических состояний; г) формированием патогенных клонов бактерий, обусловленным обилием в просвете кишечника плазмидных и хромосомных генов.

Принципы коррекции дисбиотических нарушений ЖКТ

Проблема изучения микробиоценоза ЖКТ сводится к попыткам его коррекции с помощью микробиологических препаратов. Эти попытки предпринимались и на заре изучения данной проблемы (Л. Г. Перетц), и с нарастающей интенсивностью продолжаются сейчас. На сегодняшний день накоплен обширный опыт применения пробиотиков. Обычно их используют в качестве профилактических препаратов и с целью коррекции дисбиотических нарушений. Однако имеется немало статей, в которых описывают и их терапевтический эффект при ряде патологических состояний .

Поскольку развитие дисбиоза характеризуется не банальным дефицитом представителей облигатной и/или факультативной микрофлоры, а является индикатором, свидетельствующим о нарушении микроэкосистемы, простого назначения пробиотиков с целью коррекции микробиоценоза бывает явно недостаточно. Главной целью врача должно стать не «засевание» слизистой кишечника пациентов нормальной микрофлорой, а восстановление микробиоценоза ЖКТ и плотности колонизации индигенной микрофлоры. Достижение данной цели возможно:

• благодаря диетотерапии;
• устранению действия экзо- и эндогенных факторов, вызвавших и поддерживающих нарушение микробиоценоза (хронические воспалительные процессы различной локализации, образ жизни и характер питания, онкологические заболевания и т. д.);
• ограничению колонизации слизистой ЖКТ условно-патогенной микрофлорой (селективная деконтаминация);
• абсорбции и удалению токсических веществ из просвета ЖКТ;
• восстановлению функциональной активности органов ЖКТ (кислотность желудочного сока, моторно-эвакуаторная активность кишечника; оптимизация функции гепатобилиарной системы и т. д.);
• назначению биопрепаратов (про-, пре- и синбиотиков), создающих и поддерживающих оптимальные условия, способствующие восстановлению микробиоценоза и оказывающих заместительные функции.

Пребиотики представляют собой химические компоненты (микробного и немикробного происхождения), способные избирательно стимулировать рост и/или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, входящих в состав нормальной индигенной микрофлоры. Комбинированные препараты, в состав которых входят бактерийные препараты и стимуляторы роста, обозначают как синбиотики.

Согласно современным представлениям , штаммы, используемые в качестве пробиотиков, должны отвечать следующим критериям: а) быть безопасносными для человека; б) быть резистентными к действию кислого содержимого желудка, желчи и ферментам поджелудочной железы; в) обладать выраженными адгезивными свойствами в отношении эпителиальных клеток слизистой оболочки ЖКТ; г) проявлять антимикробную активность; д) ингибировать адгезию патогенных бактерий; е) быть резистентными к действию антибиотиков; ж) сохранять стабильность при хранении препарата.

Наиболее часто в качестве пробиотиков используют различные виды лакто- и бифидобактерий ( ).

Предпочтение, отдаваемое препаратам, содержащим молочнокислые бактерии Lactobacillus spp . и Bifidobacterium spp. , обусловлено тем, что они резистентны к действию желудочного сока, желчи и ферментам поджелудочной железы, легко адгезируются и колонизируют слизистую оболочку кишечника.

В целях повышения клинической эффективности пробиотиков в настоящее время предпочтение отдается разработке и использованию комплексных препаратов, в состав которых входит несколько штаммов бифидо- и лактобактерий, витаминные комплексы, пектины, что, как полагают, способствует повышению их адгезивности и колонизации слизистой оболочки кишечника. Капсульные формы также имеют определенные преимущества как в стабильности препарата, так и в сохранении активности штамма при прохождении через кислотный барьер желудка.

К таким препаратам относятся Линекс, Бификол, Ацилакт, Аципол, Бифистим и др. Длительность курса лечения пробиотиками обычно составляет от 2 нед до 1-2 мес. Прием пробиотиков целесообразно сочетать с употреблением щелочных растворов (столовые минеральные воды).

Клиническая эффективность пробиотиков связана с колонизацией слизистой оболочки кишечника и заместительным восстановлением функций нормальной индигенной микрофлоры кишечника ( ), что обеспечивает создание микроэкологической среды, способствующей восстановлению индигенной микрофлоры. Хотя штаммы бактерий, используемые в производстве пробиотиков, отобраны из состава микрофлоры ЖКТ человека, они все же не обладают длительной колонизационной резистентностью и элиминируются из кишечника в течение 3-7 нед.

В последние годы широкое распространение в качестве пробиотиков получил препарат Энтерол, в состав которого входят дрожжи Saccharomyces boulardii. Данные дрожжи не входят в состав нормальной индигенной микрофлоры ЖКТ, однако обладают выраженными антагонистическими свойствами в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, сохраняют жизнеспособность при транзите по ЖКТ, абсолютно резистентны к действию любых антибактериальных препаратов (чувствительны только к противогрибковым препаратам). Спектр их ферментативной активности, по данным современных исследований, обеспечивает им участие в процессах пищеварения и обмена веществ. Saccharomyces boulardii относят к самоэлиминирующимся штаммам, поскольку их элиминация происходит в течение 3-4 дней после прекращения приема препарата. Обычный курс лечения Энтеролом составляет 7-10 дней.

Все большее внимание при восстановлении микробиоценоза кишечника уделяется относительно новому классу препаратов — пребиотикам, важнейшим требованием к которым является селективность действия только на индигенную микрофлору без усиления роста и размножения токсинпродуцирующих клостридий, токсигенных штаммов кишечной палочки и протеолитических бактероидов. Использование этих препаратов возможно только в случае доминирования в составе индигенной микрофлоры кишечника бифидо- и лактобактерий.

Наиболее часто используемыми пребиотиками являются Хилак форте и различные препараты пищевых волокон (кукурузные хлопья, крупы, хлеб).

Хилак форте содержит субстраты продуктов обмена индигенной микрофлоры кишечника, способствующих регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника и быстрому восстановлению нормофлоры. Препарат обычно назначают по 40-60 капель 3 раза в день в небольшом количестве жидкости (за исключением молока). Дозы и длительность приема препарата определяются индивидуально.

Клиническая эффективность комбинированных препаратов пробиотиков и пребиотиков (синбиотиков) пока остается малоизученной ввиду недостаточно накопленного опыта.

Вопросы безопасности использования пробиотиков

Длительный опыт клинического применения пробиотиков способствовал распространению и укреплению мнения их безопасности. Однако публикуемые в медицинской печати (особенно в последние годы) данные клинических наблюдений свидетельствуют о необходимости более глубокого анализа вопросов безопасности применения пробиотиков .

В настоящее время полагают, что оральный прием живых бактерий теоретически может быть ответственен за четыре типа побочных эффектов: а) развитие инфекционных процессов, обусловленных штаммами, входящими в состав пробиотиков; б) развитие метаболических расстройств; в) чрезмерная иммуностимуляция лимфатического аппарата кишечника; г) формирование новых клонов бактериальных штаммов за счет передачи генов, ответственных за экспрессию факторов патогенности.

Наибольшую настороженность вызывает возможность развития инфекционных процессов. Поскольку пробиотические штаммы бактерий отобраны из числа представителей индигенной микрофлоры, риск развития инфекционных процессов оценивается как очень низкий, но возможный. Данный тезис подкреплен целым рядом клинических наблюдений и обзорных статей, в которых описываются случаи развития бессимптомной бактериемии, тяжелого сепсиса, эндокардита, пневмонии и абсцессов, вызванных лакто-, бифидо- или другими бактериями . Поступление бактерий в кровоток возможен вследствие их транслокации через слизистую оболочку кишечника. Чаще всего факторами риска, связанными с бактериемией Lactobacillus , являются патологические процессы ЖКТ, обусловливающие снижение защитных барьерных функций, повышающих проницаемость слизистых оболочек кишечника (опухоли ЖКТ, травмы, операции) и иммуносупрессивные состояния.

Многие авторы отмечают, что бактериемию Lactobacillus очень трудно диагностировать, поскольку данный тип бактерий тяжело культивировать и идентифицировать, а в тех случаях, когда получают рост, это нередко расценивается как контаминация. Наиболее часто инфекционные процессы были обусловлены Lactobacillus rhamnosus , Lactobacillus fermentum и Lactobacillus casei .

Enterococcus faecium и E. faecalis тоже могут обусловить развитие инфекционных процессов. Кроме этого, уже имеются указания на появление ванкомицин-устойчивых штаммов энтерококков.

Определенное беспокойство вызывает и широкое применение препаратов, содержащих дрожжи — Saccharomyces boulardii , что связано с диагностируемой фунгемией . Большинство исследователей отмечают, что развитие фунгемии обусловлено воздействием Saccharomyces boulardii на сосудистые катетеры.

Итак, дисбиотические нарушения ЖКТ — актуальная проблема практического здравоохранения, требующая глубокого теоретического, экспериментального и клинического исследования. Несмотря на то, что применение пробиотиков и является важной составной частью коррекции микробиоценоза, оно не должно являться самоцелью.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. А. Малов , доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Гюлазян , кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Catad_tema Дисбактериоз - статьи

Актуальные вопросы коррекции микробиоценоза кишечника

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ПРАВИТЕЛЬСТВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. И.И. МЕЧНИКОВА

учебно-методическое пособие

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

УДК: 616.36-002.2:616.831:615.241.2(07)
Актуальные вопросы коррекции микробиоценоза кишечника. Учебно-методическое пособие. СПб, 2012 год.

В настоящем учебно-методическом пособии изложены актуальные вопросы, касающиеся нарушения микробиоценоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени, представлены современное определение, классификация, методы диагностики и лечения данного состояния. Отмечена значимость нормального состава микробиоценоза толстой кишки на течение основного заболевания.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов, дерматологов, хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Учебно-методическое пособие разработано в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова профессором В.Г. Радченко, профессором В.П. Добрица, ассистентом П.В. Селиверстовым, аспирантами Л. А. Тетериной, Е.А. Чихачевой.

Рецензенты: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова, профессор, з.д.н. Е.И. Ткаченко

Профессор кафедры внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, профессор, д.м.н. О.А. Саблин

Введение

В последнее годы накопилось достаточно знаний и опыта в диагностике и лечении большинства заболеваний человека, в том числе органов желудочно-кишечного тракта, что связано с разработкой и внедрением принципов доказательной медицины, современных методов диагностики и производством эффективных лекарственных препаратов. Благодаря такой инновации в медицинской практике коренным образом изменились устоявшиеся взгляды на патогенез, принципы диагностики и лечения многих заболеваний ЖКТ.

На сегодняшний день установлено, что микрофлора кишечника является составляющей частью организма человека и выполняет многочисленные жизненно важные функции и, закономерно, вовлекается в патологический процесс, происходящий на уровне целостного организма.

Так, в поддержании здоровья организма-хозяина участвуют индигенные представители нормальной микрофлоры кишечника, которая достаточно лабильна и может количественно и качественно изменяться под воздействием многочисленных факторов. Нормальная микрофлора человека устоявшееся система множества микробиоценозов, характеризующаяся определенным видовым составом и занимающая тот или иной биотоп в организме человека.

Состав и роль кишечной микрофлоры

В поддержании здоровья организма-хозяина участвуют индигенные представители нормальной микрофлоры кишечника. Последняя весьма лабильна, изменяется в количественном и качественном аспектах под воздействием многочисленных факторов. Нормальную микрофлору человека рассматривают как филогенетически сложившуюся систему множества микробиоценозов, характеризующихся определенным видовым составом и занимающих тот или иной биотоп в организме человека.

Самый представительный и сложный в организме человека – кишечный микробиоценоз. В его составе представители 17 семейств, 45 родов и свыше 1500 видов микроорганизмов (некоторые исследователи сообщают о 150 тыс. видов). В 1 г содержимого толстой кишки количество бактерий составляет 10 12 КОЕ, при этом общее количество микробных тел достигает 10 14 –10 15 . Важно, что анаэробных микроорганизмов в 1000 раз больше, чем аэробных.

Длительное время считалось, что заселяющие поверхность слизистой оболочки бактерии формируют биопленку, которая примыкает непосредственно к апикальной части эпителия. Однако в последнее время показано, что консорциумы микроорганизмов образуют колонии на апикальной поверхности эпителия. Эти микроорганизмы составляют так называемую нормальную, или резидентную (аутохтонную), микрофлору конкретного биотопа в отличие от микроорганизмов, которые находятся в просвете открытой полости кишки. Нормальная микрофлора погружена в слизистую, или энтеральную, среду организма. Состав энтеральной среды включает муцин, продукты жизнедеятельности микроорганизмов (метаболиты), низкомолекулярные фрагменты пищи, гуморальные и клеточные компоненты иммунной системы. Это особая среда в иерархии внутренних сред организма, которая обладает свойствами, промежуточными между свойствами внешней и внутренней сред.

На долю облигатной микрофлоры приходится более 90% всех доступных для культивирования в клинической практике бактерий. Именно эту часть микробного спектра кишечника относят к постоянной (аутохтонной) микрофлоре.

В процессе совместной эволюции между организмом хозяина и представителями нормальной микрофлоры сложились тесные взаимоотношения, наложившие отпечаток на физиологические особенности каждой из взаимодействующих сторон. Микрофлора участвует в осуществлении практически всех важнейших функций макроорганизма. Так, резидентная микрофлора участвует в снабжении клеток и тканей макроорганизма питательными веществами.

Исходя из положений теории А.М. Уголева, снабжение организма питательными веществами осуществляется благодаря 2 потокам: 1-й – это непосредственно продукты пищеварения (полостного, пристеночного и т.д.), а 2-й – метаболиты и другие продукты жизнедеятельности компонентов нормальной микрофлоры. Именно наличие этих 2 потоков и обеспечивает постоянство снабжения питательными веществами организма как по ассортименту (т.е. по составу и соотношению компонентов), так и по времени.

С учетом многочисленных метаболических функций микрофлоры нарушение колонизационной резистентности можно считать одним из наиболее вероятных пусковых факторов различных заболеваний, в первую очередь печени. При манифестации патологии какого-либо органа трудно выделить снижение колонизационной резистентности кишечника в самостоятельное патогенетическое звено, так как различные метаболические нарушения объединяются в единый дисметаболический процесс.

Существует спорное мнение о целесообразности отнесения кратковременных изменений в соотношении нормальной микрофлоры пищеварительного тракта к дисбактериальным реакциям, а стойких – к дисбиозу или дисбактериозу, хотя правильнее называть такие изменения эндоэкологии человека нарушениями микробиоценоза слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с клиническими или другими симптомами проявлений или без них. Последнее согласуется с данными мировой литературы.

Дисбактериоз кишечника согласно ОСТ 91500.11.0004–2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» – это клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся изменением качественного и (или) количественного состава нормальных микроорганизмов, их избыточным или недостаточным ростом, переходом различных видов в несвойственное им состояние, вызывающим метаболические, иммунологические нарушения и различные клинические проявления. У пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) нарушения состава нормальной кишечной микрофлоры выявляются более чем в 90% случаев, причем тяжесть клинических проявлений заболевания нередко напрямую связывают с выраженностью изменений микроэкологии кишечника. Существует множество триггерных и предрасполагающих моментов развития нарушений микробной эндоэкологии: вследствие изменений количества и качества микроорганизмов (бифидо-, лактобактерии, кишечная палочка), на фоне различного воздействия (переохлаждение, физические или психические перегрузки, токсические, химические, лекарственные – антибиотики, цитостатики, постоперационные и другие стрессорные воздействия), нарушения соотношения бактерий в разных отделах ЖКТ, усиления размножения условно-патогенной и появления патогенной флоры.

Кишечная микрофлора и печень – основные системы, при взаимодействии которых осуществляются процессы детоксикации организма. Микробиота в составе биопленки первой вступает в контакт со всеми субстанциями, поступающими в организм с пищей, водой, воздухом атмосферы. Она трансформирует химические вещества в нетоксические конечные продукты либо в промежуточные соединения, легко разрушаемые в печени и удаляемые из организма. Нарушение взаимодействия печени и кишечника приводит к взаимным функциональным и структурным изменениям в них самих и в организме в целом. Вследствие этого гепатоэнтеральную регуляцию различных органических и неорганических соединений можно без преувеличения причислить к кардинальным гомеостатическим механизмам. Пониженная детоксикационная функция микрофлоры при дисбиозе кишечника увеличивает нагрузку на ферментативные системы печени, что способствует возникновению в ней метаболических и структурных изменений. Обсемененность кишечника условно-патогенной и патогенной микрофлорой при ХЗП ускоряет нарушение пристеночного пищеварения, тормозит синтез витаминов группы В, нарушает гепатоэнтеральную циркуляцию с образованием токсичных веществ, повышает проницаемость эпителия стенок кишечника для бактерий, токсических продуктов, микро- и макромолекул. Иными словами, возникает порочный круг, который поддерживает взаимоотягощающее поражение кишечника и печени. У больных ХЗП с нарушением биоценоза кишечника наблюдается усугубление морфологических изменений структуры печени в виде: проявлений дистрофии гепатоцитов и гистологической активности процесса, выраженности фибротических изменений, активизации мононуклеаров синусоидов, нарушения процессов синтеза и тока желчи. В свою очередь нарушения процессов синтеза и экскреции компонентов желчи при заболеваниях печени могут привести к изменению качественного и количественного состава микробиоты кишечника и, как результат, – к нарушениям функционирования внутренних органов и развитию поливалентных клинических проявлений внутренней микробной дисгармонии.

Сложность патогенеза, этапное включение отдельных патологических факторов при развитии того или иного клинико-лабораторного синдрома заболевания, разнонаправленные изменения со стороны углеводного, липидного, белкового обмена организма человека, роли иммунной системы существенно затрудняют диагностику и адекватную фармакологическую коррекцию ХЗП. Несмотря на достижения в изучении этиологии и патогенеза ХЗП, вопросы их лечения на современном этапе окончательно не решены. При этом клинические проявления дисбиоза кишечника выявляются у большинства больных с патологией гепатобилиарной системы, причем тяжесть течения ХЗП не всегда коррелирует с выраженностью нарушений микроэкологии кишечника. Большинство авторов указывают, что при заболеваниях печени кишечный микробиоценоз нарушен более чем в 50% случаев, однако при этом частота выявляемости отдельных степеней дисбиоза изучена недостаточно. По нашим данным дисбиоз кишечника выявляется у всех больных ХЗП (ХВГВ, ХВГС, НАЖБП), причем дисбиоз 1-ой и 4-ой степени наиболее часто выявлялся при ХВГВ и ХВГС, а дисбиоз 2-ой и 3-й степени - при НАЖБП. Увеличение содержания потенциально патогенных бактерий приводит к повышению образования эндотоксинов, которые, проникая через слизистую оболочку кишечника в местную систему кровообращения, а затем через воротную вену в печень, вызывают повреждения гепатоцитов или потенцируют неблагоприятные действия других токсических веществ. Около 90% всех эндотоксинов высвобождаются факультативно анаэробными грамотрицательными бактериями. Конкретными повреждающими механизмами в этом случае являются разрушение клеточных мембран, нарушение ионного транспорта, фрагментация нуклеиновых кислот, образование продуктов свободнорадикального окисления, индукция апоптоза.

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) тонкой кишки тяжелые последствия связаны и с тем, что микробы могут конкурировать с хозяином за утилизацию питательных компонентов. При этом увеличивается абсорбция продуктов метаболизма микробов и создается повышенная токсическая нагрузка на печень. Токсические амины выделяются после декарбоксилирования аминокислот микробами. Бактериальные аминокислотные метаболиты (аммоний, амины, фенолы, индолы, скатолы) переносятся в кровь и не могут быть достаточно детоксицированы, особенно при заболеваниях печени. Расстройства кишечной абсорбции приводят к серьезным изменениям деятельности организма, при этом нарушение всасывания играет роль в развитии таких клинических проявлений, как анемия, дистрофия, полигиповитаминоз.

В многочисленных клинических исследованиях показано, что метаболические нарушения в печени, нередко ассоциированные с изменениями микробиоценозов кишечника, включают как печеночные, так и кишечные звенья патогенеза. В формировании стеатоза и стеатогепатита выделяют экзогенные факторы риска – избыточное поступление в гепатоцит из кишечника продуктов гидролиза липидов (жирных кислот – ЖК), глюкозы, фруктозы, галактозы, алкоголя, и эндогенные – повышение концентрации и нарушение окисления жирных кислот (КС) в гепатоците, образующихся при липолизе периферического жира, который усиливается при дефиците или снижении тканевой чувствительности к инсулину, накопление в гепатоцитах триглицеридов, относительный или абсолютный дефицит апопротеинов В, С1–С3, Е.

Трансформация стеатоза в стеатогепатит обусловлена: активацией продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) жировой тканью, увеличением концентрации свободных ЖК, которые оказывают прямой повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов и активируют цитохром Р450–2Е1 с повышением перекисного окисления липидов, накоплением реактивных форм кислорода (оксидативный стресс) и образованием избыточного количества высокотоксичных ксенобиотиков. Существенное значение в трансформации стеатоза в стеатогепатит имеет наличие избыточного бактериального роста в кишечнике. Так, по результатам водородного дыхательного теста у 50–75% больных выявляют избыточную бактериальную пролиферацию в тонкой кишке. Максимальная выраженность роста бактерий отмечается при неалкогольном стеатогепатите с исходом в цирроз печени.

Клиническая диагностика нарушений микробиоценоза кишечника у пациентов с ХЗП представляет определенные трудности в связи с отсутствием общепринятых методик и критериев. Однако клиническая практика показывает, что при лечении заболеваний внутренних органов с учетом коррекции состояния кишечного микробиоценоза результаты его улучшаются.

Необходимо помнить, что кишечная микрофлора вовлекается в патофизиологические реакции при развитии большинства заболеваний человека. Именно поэтому своевременная диагностика и коррекция дисбиотических изменений кишечного микробиоценоза на основе современных достижений терапии, медицинской микробиологии, биотехнологии, иммунологии и аллергологии является важной общей задачей врачей разных специальностей, поскольку от них во многом зависит выбор наиболее адекватной тактики лечения.

Признаки нарушения микробиоценоза кишечника:

• Расстройства стула (поносы, запоры);
• Метеоризм (чувство распирания в животе вследствие повышенного газообразования, урчание);
• Боли в области живота;
• Синдром желудочно-кишечной диспепсии (чувство переполнения в желудке, аэрофагия, отрыжка, тошнота, затруднение дефекации, изменение характера кала);
• Симптомы гиповитаминоза;
• Хроническая пищевая крапивница;
• Синдром мальдигестии.

Стадии клинического развития дисбиоза кишечника

(по В.М. Бондаренко, 2006 г)

1-я стадия – компенсированная (латентная): клинические проявления отсутствуют, изменяются соотношения показателей микрофлоры; 2-я стадия – субкомпенсированная: нарушается общее состояние, диспепсические расстройства; 3-я стадия – декомпенсированная: усиливаются симптомы общей интоксикации и диспепсии; снижается масса тела; кожные аллергические реакции; появляются трофические расстройства; генерализация процесса при крайнем ослаблении организма.

Классификация дисбиоза кишечника

Выделяют четыре степени:

1-я степень: характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества эшерихий). Как правило, кишечная дисфункция не наблюдается.

2-я степень: на фоне незначительного снижения содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения эшерихий и увеличение условно-патогенных бактерий, псевдомонад и грибов рода Сandida . Наблюдается преходящая дисфункция кишечника.

3-я степень: снижается уровень бифидофлоры, лактофлоры, резко изменяется количество эшерихий. Создаются условия для проявления агрессивных свойств условно-патогенных микроорганизмов, возникает дисфункция кишечника.

4-я степень: отсутствует бифидофлора, значительно уменьшается количество лактофлоры, изменение содержания кишечной палочки, возрастает число облигатных, факультативных и условно-патогенных микроорганизмов. Нарушается нормальное соотношение состава кишечного микробиоценоза. Указанные изменения способствуют развитию дисфункции желудочно-кишечного тракта, что приводит к деструктивным изменениям кишечной стенки, бактериемии, сепсису и др.

Клинические проявления кишечного дисбиоза:

• Местные (кишечные) симптомы и синдромы;
• Системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и её токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др.

Влияние дисбиоза на толстую кишку :

• Повреждение энтероцитов;
• Повышение кишечной проницаемости;
• Изменение моторики;
• Снижение защитных свойств слизистой;
• Транслокация микрофлоры.

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные методы диагностики дисбиоза при ХЗП могут быть прямыми (выделение живой микрофлоры из биологического материала или биожидкостей пациента) и косвенными (определение продуктов, связанных с жизнедеятельностью микрофлоры).

К прямым методам относятся: посевы и электронная микроскопия кала, аспирата тонкой кишки, биоптатов кишки и печени. Косвенными методами являются: биохимические анализы кала, дыхательные тесты (водородный, тесты с С14-гликохолатом или С14-Д-ксилозой), газожидкостная или тонкослойная хроматография фекалий или тонкокишечной жидкости.

Бактериологическое исследование кала. Наиболее распространенный метод лабораторной диагностики у больных с заболеваниями печени – бактериологический посев кала на исследование количества и качества микробов. Следует учитывать, что данному методу присущ ряд общепринятых недостатков: длительность получения результатов, использование дорогостоящих питательных сред, зависимость результатов от соблюдения необходимых условий взятия образцов, их хранения, сроков транспортировки и качества транспортных и культуральных питательных сред, преимущественное определение внутрипросветной микрофлоры. Кроме того, число культивируемых кишечных анаэробных бактерий не превышает 7–50% от их предполагаемого истинного количества, поэтому довольно сложно провести определение микробиоценоза тонкой кишки. Перечисленные объективные сложности исследований не дают полного представления о населяющей гликокаликс аутохтонной (резидентной) микрофлоре. Довольно часто забывают о низкой чувствительности данного метода и возможности получения ложноотрицательных результатов. Основным его недостатком является отсутствие возможности дифференцировки между органической и функциональной патологией ЖКТ, приведшей к изменению микробиоценоза, для проведения не симптоматического, а этиопатогенетического лечения.

Микробиологические критерии дисбиоза кишечника:

• нарастание количества условно-патогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий;
• нарастание одного или нескольких видов условно-патогенных микроорганизмов при умеренном снижении (на 1–2 порядка) концентрации бифидобактерий;
• снижение содержания облигатных представителей микробиоценоза (бифидобактерий и/или лактобацилл) без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры кишечника;
• умеренное или значительное (<10 7) снижение содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре: редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружением одного или нескольких представителей условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах (до 10 7 –10 8 КОЕ/г).

Для дисбиоза характерно наличие не менее 3 критериев, стойко сохраняющихся при 3-кратном анализе.

Копрограмма косвенно свидетельствует о дисбиотических нарушениях, а выявляемые изменения зависят от наличия и вида той или иной кишечной диспепсии.

Желчные кислоты, экскретируемые печенью, в проксимальных отделах тонкой кишки выполняют свою основную физиологическую функцию – участвуют в переваривании и всасывании липидов. В дистальных отделах тонкой кишки происходят превращения самих желчных кислот: деконъюгация, дегидроксилирование и их реабсорбция.

Основное физиологическое место всасывания желчных кислот – терминальный отдел подвздошной кишки, где имеется специфическая активная транспортная система, что в целом и обеспечивает постоянный кругооборот желчных кислот. У здорового человека 95% желчных кислот реабсорбируются за каждый кругооборот и только 5% теряется с калом. При наличии воспалительного процесса и дисбиоза в подвздошной кишке фекальные потери желчных кислот значительно возрастают.

Желчные кислоты в толстой кишке ингибируют всасывание и усиливают секрецию воды и электролитов, что и обусловливает секреторную (холагенную) диарею. Благодаря энтерогепатической циркуляции в гепатоцит поступают первичные конъюгированные и деконъюгированные, а также вторичные желчные кислоты. При этом дезоксихолевая кислота связывается с глицином или таурином и циркулирует вместе с первичными желчными кислотами. Литохолевая кислота, кроме того, конъюгируется с сульфатами, что резко снижает ее всасывание и поступление в энтерогепатическую циркуляцию. Чрезмерное всасывание и поступление в циркуляцию дезоксихолиевой кислоты способствует формированию желчных камней, литохолевой – ведет к повреждению гепатоцитов.

При частичном поражении подвздошной кишки (менее 100 см) нарушение абсорбции желчных кислот приводит к так называемой желчной диарее. При более обширных ее поражениях (более 100 см) развивается абсолютная недостаточность желчных кислот вследствие прерванной энтерогепатической циркуляции, что является причиной стеатореи.

У больных с явлениями дисбиоза нарушена холесекреторная функция печени, что связано с нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот и конъюгирующей способности печени. Желчные кислоты оказывают стимулирующее действие на рост и функции нормальной кишечной микрофлоры. Биосинтез желчных кислот контролируется по типу отрицательной обратной связи определенным количеством желчных кислот, возвращающихся в печень в процессе энтерогепатической циркуляции. Желчные кислоты стимулируют перистальтику кишечника, обладают бактериостатическим эффектом. При уменьшении поступления желчи в кишечник микрофлора претерпевает существенные изменения. Общая концентрация желчных кислот в крови и их соотношение существенно изменяются при заболеваниях печени.

Свободные желчные кислоты, образующиеся в результате усиления процессов деконъюгации в проксимальных отделах тонкой кишки под влиянием кишечных бактерий, главным образом бактероидов, являются фактором, повреждающим слизистую оболочку кишечника. Неабсорбированные в тонкой кишке ЖК с длинной углеродной цепью в толстой кишке также вызывают гиперсекрецию воды и натрия и, как следствие, диарею. При этом концентрация конъюгированных желчных кислот, участвующих во всасывании липидов, значительно снижается.

Нарушение всасывания в тонкой кишке характеризуется стеатореей, выраженной в большей или меньшей степени, и представленной ЖК при поносе или солями ЖК при нормальной эвакуации химуса по кишечнику или запоре.

Недостаточность пищеварения в толстой кишке сопровождается бродильной диспепсией, при которой образуется большое количество переваренной клетчатки. Количество кала значительно увеличено, характер стула – кашицеобразный, пенистый, реакция кала – резко кислая, определяется большое количество крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки, йодофильной флоры, ЖК, повышено количество выделяемых органических кислот. В препарате с раствором Люголя выявляется крахмал, расположенный внутри- и внеклеточно, и нормальная йодофильная флора (клостридии).

При преобладании в кишечнике бродильных процессов обращают на себя внимание резко кислый запах испражнений. Дисбиоз кишечника у пациентов с ХЗП, приводящий к бродильной диспепсии, характеризуется появлением слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием, при этом слизь обычно смешана с каловым детритом и появившейся патологической йодофильной флорой (мелкие кокки, мелкая и крупная палочковая флора). При дисбиозе, протекающем с гнилостной диспепсией, количество кала увеличено, стул жидкий, отмечается щелочная реакция кала, в нем много мышечных волокон, крахмала, непереваренной клетчатки, йодофильной флоры. Гнилостная диспепсия (колит) – кристаллы триппельфосфатов указывают на сдвиг рН в щелочную сторону и усиленный процесс гниения в толстой кишке.

ПЦР-диагностика. Молекулярно-генетические методы позволяют идентифицировать микроорганизмы посредством определения уникальной последовательности оснований дезоксирибонуклеиновой (ДНК) или рибонуклеиновой (РНК) кислот исследуемых микробов; в последние годы широкое распространение получил способ определения видов микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика). В основе метода ПЦР лежит комплементарное достраивание участка геномной ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitro с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы. С помощью ПЦР-диагностики определяются некоторые представители микрофлоры с внутриклеточной или мембранной локализацией, трудно культивируемые на питательных средах. Метод отличают простота исполнения, возможность полной автоматизации, быстрота получения результата, малое количество патологического материала, необходимого для исследования. Однако информативность исследования высока только в отношении ограниченного круга условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и вирусов. Данный метод имеет ряд недостатков – таких, как частые ложноположительные результаты, невозможность адекватной количественной оценки. По чувствительности ПЦР наиболее совершенен как диагностический метод (на несколько порядков выше, чем другие тесты). Специфичность метода также высока, но пока большинство тест-систем недостаточно надежны, чтобы вытеснить классические методики при диагностике даже абсолютных патогенов.

Газожидкостная хроматография фекалий (ГЖХ) . Позволяет оценить вещества, связанные с жизнедеятельностью микроорганизмов (именно те, которые не определяются при рутинном бактериологическом исследовании, требующем специальных условий культивирования анаэробов). Метод позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры. Кроме того, отличительной особенностью разработанного метода является то, что в результате накоплен материал не только по верификации родового состава микроорганизмов, но и составлена клиническая база данных содержания ЖК (учитывая их физиологические эффекты) во многих биологических субстратах при различной патологии ЖКТ, разработана адекватная система прогнозирования и мониторирования клинического течения, степени тяжести, стадии патологического процесса и развития осложнений при патологии ЖКТ, отработаны эффективные схемы лечения с учетом индивидуального «метаболитного» статуса пациента. То есть использование нового методологического подхода позволяет клиницисту не только правильно оценить состояние микробиоценоза, но и выявить патологию, которая привела к его нарушению, и дифференцированно подобрать лечение.

Газовая хроматография с масс-спектрометрией. Анализировать состав пристеночной кишечной микробиоты можно с помощью метода газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Именно в мукозном слое, облегающем слизистую оболочку кишечника, происходит усвоение пищевого химуса, поступающего из желудка, и необходимых питательных веществ клетками эпителия кишечной стенки, а также синтез микроорганизмами большого числа биологически активных веществ (ферментов, витаминов, антибиотиков, иммуностимуляторов), а также токсинов и метаболитов, вредных для человека. Микрофлора фекалий является продуктом этих процессов, в котором продолжается размножение микроорганизмов, но уже в иных условиях по сравнению с верхними отделами кишечника и отражает скорее полостную, чем пристеночную микрофлору, которая более стабильна. Метод основан на выявлении присутствия микроорганизмов по специфическим для них химическим веществам – маркерам из числа ЖК, альдегидов и стеринов, входящих в состав их клеточной стенки. Специфичность означает, что подобные вещества содержатся только в липидах микроорганизмов и не содержатся в среде их обитания. Поэтому, имея достаточно чувствительный метод анализа, их можно обнаружить и измерить количественно непосредственно в среде обитания, избежав необходимости предварительно культивировать их на искусственных средах. Суть анализа состоит в извлечении высших ЖК из образца, подлежащего исследованию (клинический материал: кровь, моча, фекалии), разделении их на хроматографе в капиллярной колонке высокого разрешения и анализе состава в динамическом режиме на масс-спектрометре. Метод детектирования микроорганизмов по ЖК-маркерам сродни генетическому (ПЦР, определение последовательности нуклеотидов 16sРНК и пр.), поскольку состав ЖК детерминирован в ДНК и воспроизводится путем репликации участка генома транспортными РНК и последующего синтеза ЖК в митохондриях по матричным РНК. Оба метода показывают, что эубактерий, бактероидов и клостридий вместе и по отдельности на порядок больше, чем бифидобактерий. Для диагностики дисбиотических сдвигов или инфекции тонкой кишки методом ГХ-МС исследуют кровь. Достаточно 40 мкл крови – т.е. буквально одной микрокапли. Такое количество может быть получено при отборе крови из пальца при стандартном клиническом анализе крови, что существенно упрощает взятие материала и уменьшает сроки выполнения анализа.

Таким образом, для получения полной картины нарушения микрофлоры как тонкой, так и толстой кишки необходимо совмещать методы диагностики, проводить их мониторирование, что позволяет рационально строить проводимую терапию и своевременно осуществлять ее коррекцию в динамике.

Лечебные мероприятия

Больным ХЗП с клиническими проявлениями нарушений микробиоценозов коррекцию микробиоценоза целесообразно проводить по нескольким направлениям. Это этиотропная терапия, мероприятия по восстановлению нарушенной метаболической функции печени, активизации клеток ретикулоэндотелиальной системы и устранение нарушений микробиоценоза кишечника. Из-за тесной кооперации перечисленные подходы в равной степени важны. Нарушение ферментативных систем печеночных клеток, разбалансированность механизмов контроля их функций вследствие изменения кооперации в системе микробиота – мононуклеары синусоидов – гепатоцит не оставляют надежд на достижение положительного метаболического эффекта без медикаментозного вмешательства.

Успешная их реализация возможна при длительном использовании препаратов желчных кислот, пробиотиков и пребиотиков. Комплекс этих препаратов отличается абсолютным отсутствием гепатотоксического эффекта, что актуально по многим аспектам. Для коррекции нарушенных функций печени при ХЗП применяют препараты желчных кислот, относящиеся к группе гепатопротекторов (урсодезоксихолевую кислоту - урсофальк). Они инициируют восстановление физиологических функций гепатоцитов, обладают мембраностабилизирующей, антиоксидантной активностью, а также усиливают продукцию желчи (холеретический эффект) и обеспечивают достаточное поступление желчи из печени в желчные пути (холекинетический эффект), что способствует нормализации процессов пищеварения.

Коррекция нарушений микробиоценозов кишечника целесообразно проводить по нескольким направлениям: устранение неблагоприятных внешних воздействий; полноценное функциональное питание; терапия основного заболевания; коррекция нарушений микробиоценоза кишечника. В настоящее время выделяют 3 направления коррекции нарушений микробиоценоза кишечника:

• селективная деконтаминация (антибиотики, кишечные антисептики);
• «стимуляция» штаммов нормальной микрофлоры (пребиотики),
• заместительная терапия (пробиотики - Бифистим).

Положительное воздействие средств, корригирующих микробиоценоз, на организм человека опосредовано угнетением роста, размножения и колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, созданием оптимальных условий для развития эндогенных облигатных микроорганизмов, иммуномодуляции, прямым влиянием на физиологические функции и биохимические реакции организма. В целях угнетения роста, размножения и колонизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов используются антибактериальные препараты, однако возможность подавления симбионтной микробиоты, рост числа резистентных форм при этом ведет к ограничению их применения. Абсолютными показаниями являются бактериемия и угроза энтерогенного сепсиса вследствие дисбиоза. Препаратами выбора в этом случае являются антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительны обнаруженные в крови микробы. Относительными показаниями к антибиотикотерапии могут быть хронические диарейные заболевания с избыточным бактериальным ростом патогенной микробной флоры в просвете тонкой кишки (пострезекционный синдром короткой тонкой кишки, спаечная болезнь, целиакия с торпидным течением). С другой стороны показанием к назначению антимикробных препаратов является стойкое повышение количества условно-патогенной микрофлоры более 10 4 -10 5 в одном грамме, сопровождающееся выраженными кишечными и общесоматическими расстройствами. При этом рекомендуют использовать кишечные антисептики с менее выраженным неблагоприятным воздействием на симбионтную микробную флору, чем антибиотики.

Пребиотики – большое число соединений, избирательно стимулирующих рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в кишечнике, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. Пребиотическим эффектом обладают: олиго-, моно- и полисахариды (лактулоза, ксилит, пектин, инулин); растворимые и нерастворимые пищевые волокна (псиллиум, фибрегам); растительные и микробные экстракты (дрожжевой, картофельный, кукурузный, рисовый); аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота); антиоксиданты (супероксиддисмутаза, рексод, витамины А, С, Е, каротиноиды); полиненасыщенные ЖК (эйкозопентаеновая кислота) и др. Пребиотики благотворно влияют на различные функции организма и не оказывают побочных эффектов при длительном применении.

Пробиотики – препараты или продукты питания, содержащие живые штаммы нормальной кишечной микрофлоры. Важным механизмом их действия является антагонистический эффект в отношении патогенных штаммов кишечной микрофлоры, обусловленный действием метаболитов нормальных бактерий, основными из которых являются короткоцепочечные ЖК и молочная кислота.

К микроорганизмам, на основе которых создаются пробиотики, предъявляются следующие требования:

1) микроорганизм должен быть идентифицирован до вида по фено- и генотипическим признакам, должна быть исследована генетическая характеристика штамма, в том числе внехромосомные факторы наследственности;

2) штамм должен относиться к виду, не вызывающему заболеваний человека, т.е. должен быть авирулентным, апатогенным, безопасным для людей;

3) свойства штамма должны быть стабильными при культивировании, в процессе производства и длительного применения на лабораторных животных;

4) штамм должен проявлять антагонистическую активность к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, при этом не должен угнетать представителей нормальной микрофлоры; желательна хромосомная устойчивость к терапевтическим дозам антибиотиков;

5) штаммы должны быть стабильны по биологическим свойствам на всех стадиях процесса получения препаратов и при хранении их в регламентированные сроки.

Микробиологические критерии выбора терапевтически активного пробиотика включают:

• высокую жизнеспособность бактериального штамма пробиотика и быстрый переход штамма из анабиоза в метаболически активное состояние;
• антагонизм к патогенным возбудителям заболеваний пациента (бактериям, вирусам, грибам, микоплазмам и др.);
• отсутствие антагонизма и симбиоз с нормальной полезной микрофлорой человека;
• отсутствие антагонизма нормальной микрофлоры к штамму пробиотика;
• адгезивная способность у штаммов пробиотиков и непродолжительное время нахождения их в организме человека.

В настоящее время используются препараты и пищевые добавки, содержащие различные микроорганизмы: бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum , B . infantis , B . longum , B . breve , B . adolescentis , B . lactis , B . animals ), лактобациллы (Lactobacillus GG , L . acidophilus , L . plantarum , L . casei spp . rhamnosus , L . brevis , L . helveticus , L . delbrueckii spp . bulgaricus , L . gasseri , L . femientum , L . lactis ), лактококки (Lactococcus spp . с remonis L . lactis spp . Lactis ), кишечную палочку (Escherichia coli ), энтерококки (Enterococcus faecium , E . faecalis ), стрептококки (Streptococcus salivarium spp . thermophilus , S . faecium , S . cremoris , S . lactis ), пропионибактерии (Propionibacterium acnes ), бациллы (Bacillus subtilis ), грибы-сахаромицеты (Saccharomyces boulardii ). Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и несколько видов микроорганизмов (симбиотики).

Наиболее перспективным направлением в терапии дисбиоза кишечника у больных ХЗП является использование симбиотика Бифистим для взрослых, который отвечает всем вышеперечисленным требованиям. В состав препарата входит лиофильно высушенная микробная масса живых бифидобактерий следующих штаммов: Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium adolescentis, концентрация микроорганизмов не менее 10? КОЕ/г. Также в составе витамины (A, D?, С, K, Е, B?, B?, В?, В??, ниацин, биотин, фолиевая кислота, пантотенат кальция), пектин, МКЦ, кальция гидрофосфат, фруктоза, натуральная вкусовая добавка «Апельсин».

В составе препарата Бифистим Лакто лиофильно высушенная микробная масса живых лактобактерий L. acidophilus, бифидобактерий штаммов Bifidobacterium adolescentis, концентрация не менее 10? КОЕ/г и олигофруктоза, пектин, МКЦ, кальций, фруктоза.

Все микроорганизмы, входящие в состав Бифистима, обладают синергическим эффектом по отношению друг к другу. Такая комбинация полезных бактерий, витаминов и пищевых волокон поддерживает и регулирует физиологическое равновесие кишечной микрофлоры, устраняя проявления кишечных расстройств, продуцирует вещества, улучшающие процессы всасывания и усвоения биологически активных веществ. Витаминный комплекс способствует восстановлению естественной защиты организма, а также является дополнительным фактором, обеспечивающим баланс нормальной микрофлоры. Пищевые волокна (МКЦ, пектин) и олигофруктоза выполняют пребиотическую функцию, стимулируя рост и размножение бактерий, улучшающих процессы пищеварения, а также способствуют активной детоксикации организма.

Свойства бифидобактерий и лактобацилл входящих в состав препарата Бифистим:

• обладают высокой антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов кишечника, включая: стафилококки, протей, энтеропатогенную кишечную палочку, шигеллы, некоторые дрожжеподобные грибы,
• восстанавливают равновесие кишечной микрофлоры,
• нормализуют пищеварительную и защитную функции кишечника,
• активизируют обменные процессы,
• повышают неспецифическую резистентность организма,
• способствует улучшению функции печени,
• уменьшают риск развития диареи, вызванной антибиотиками и различными токсикантами,
• снижает уровень холестерина в крови,
• уменьшают аллергические проявления при непереносимости лактозы,
• предупреждают развитие онкологических заболеваний,
• выработки органических жирных кислот,
• синтезируют аминокислоты, белки, витамины группы В и К, кислоты: пантотеновую, никотиновую, фолиевую, молочную, уксусную, муравьиную и янтарную,
• участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения и стимулируют перистальтику кишечника,
• участие в минеральном обмене способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина ,
• обладают иммуномодулирующим действием: регулируют функции клеточного и гуморального иммунитета, препятствуют деградации секреторного Ig А, стимулируют интерферонообразование и вырабатывают лизоцим.

Показания к назначению:

В целом комбинированные пробиотики обладают лучшей адгезией, в большей мере стимулируют рост индигенной флоры.

Таким образом, существует тесная многоуровневая взаимосвязь между развитием ХЗП и структурными изменениями микрофлоры кишечника, которые во многом определяют тяжесть заболевания печени и требуют комплексного и поэтапного подхода к диагностике и терапии этих состояний с помощью высокотехнологичных препаратов.

Литература

1. Ардатская М.Д. Микробиоценоз кишечника и его роль в развитии и поддержании заболеваний желудочно-кишечного тракта // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. – 2010; 313: 68.
2. Бондаренко В.М. Дисбактериоз / М.: Медицина. – 1994; с. 334.
3. Бондаренко В.М., Шапошникова Л.И. Клинический эффект жидких симбиотических биокомплексов, содержащих физиологически активные клетки бифидобактерий и лактобацилл / М.: Тверь-Триада. – 2009; 96 с.
4. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий при хронических процессах различной локазизации / М.: Тверь-Триада. – 2011; 88 с.
5. Воробьев А.А., Несвижский Ю.В., Зуденков А.Е. и др. Сравнительное изучение пристеночной и просветной микрофлоры толстой кишки в эксперименте на мышах // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 2001; 1: 62–7.
6. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Добрынин В.М. и др. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике. СПб., 2003; с. 36.
7. Закиров И.Г. Дисбактериоз кишечника при хронических вирусных гепатитах // Казань. – 2003; с. 86.
8. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей / Рук-во для врачей. – ИД «М-Вести». – 2002.
9. Корвякова Е.Р. Дисбиоз кишечника после бактериальных инфекций и способы его коррекции // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб. – 2000; с. 44.
10. Осипов Г.А., Парфенов А.И., Верховцева Н.В. и др. Клиническое значение исследования микроорганизмов слизистой оболочки кишечника культурально-биохимическим и хроматомасс-спектрометрическим методами // Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2004.
11. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». – Приказ Министерства здравоохранения РФ №231 от 09.06.2003.
12. Петухов В.А., Стернина Л.А., Травкин А.Е. Нарушения функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева: современный взгляд на проблему // Consilium Medicum. – 2004; 6 (6): 406–9.
13. Петров Л.Н. с соавт. Бактериальные пробиотики: биотехнология, клиника, алгоритм выбора / СПб: ФГУП Гос. НИИ ОЧБ. – 2008; с. 31.
14. Радченко В.Г., Ситкин С.И., Селиверстов П.В. Принципы диагностики и лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени / СПб. – 2010; 36 с.
15. Радченко В.Г., Суворов А.Н., Ситкин С.И., Селиверстов П.В., Тетерина Л.А. Возможности применения синбиотиков у пациентов с хроническими заболеваниями печени / СПб. – 2010; 30 с.
16. Радченко В.Г., Сафроненкова И.Г., Селиверстов П.В., Ситкин С.И. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени / СПб. – 2009; 28 с.
17. Радченко В.Г., Суворов А.Н., Ситкин С.И., Селиверстов П.В., Тетерина Л.А. Эффективность применения пребиотика Мукофальк у пациентов с хроническими заболеваниями печени и печеночной энцефалопатией на фоне дисбиоза толстой кишки / СПб. – 2010; 40 с.
18. Селиверстов П.В. Дисбиоз кишечника и пути коррекции у больных с хроническими заболеваниями печени // Автореф. дис… д-ра мед. наук. – СПб. – 2011; 23 с.
19. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. I: Микрофлора человека и животных и её функции / М.: ГРАНТЪ. – 1998; с. 288.
20. Bellantani S., Saccoccio G., Masutti F. el ul. Prevalence and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy // An. Intern. Med. – 2000; 132: 112–7.
21. Bosch J., Garcia-Pagan J. Complications of cirrhosis. Portal hypertenstion // Hepatology. – 2000; 32: 141–56.
22. Cebra J. Influences of microbiota on intestinal immune system development // Am. J. Clin. Nutr. – 1999; 69: 1046–51.
23. Czyan, h., YAn, YU., Lyu, n CHeni, h, Effect exopolysaccharide from Bifidobacterium bifidum on hutches of the cancer of the belly of the person and telomerasy inverse transcriptasy.