Сахарный диабет как фактор риска. Факторы риска сахарного диабета: профилактика развития заболевания. Гиподинамия и неправильное питание

Повышенный уровень глюкозы в крови, пожалуй, самый известный из рисков развития сахарного диабета. Однако существуют и другие, менее известные, факторы, способствующие появлению и сопровождающие это заболевание. Какие еще факторы риска развития сахарного диабета существуют?

Сахарный диабет 2 типа представляет собой хроническое заболевание, которое характеризуется повышением уровня сахара в крови за счет устойчивости клеток к инсулину.

Если представить, что инсулин - это ключик, который открывает клетку для глюкозы, то при устойчивости к нему ключик не подходит к замку и не может открыть клетку. В результате глюкоза не поступает в клетки и остается в крови.

Повышенный уровень глюкозы

Для того чтобы оценить риск развития сахарного диабета, необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови. Выявить повышение уровня глюкозы или предиабет позволяет простой анализ крови. У человека с предиабетом еще есть шанс принять меры, чтобы не допустить развития сахарного диабета.

Сидячий образ жизни

Согласно данным последних исследований, сидячий образ жизни на работе или дома увеличивает риск развития сахарного диабета. Одним из основных способов профилактики заболевания является регулярная физическая активность. Во время физической активности глюкоза поступает из крови к мышцам, где она используется в качестве источника энергии.

Диабет у ближайших родственников

Если родители, братья или сестры страдают сахарным диабетом 2 типа, то риск развития заболевания повышается. Однако даже при наличии генетической предрасположенности здоровый образ жизни позволяет отсрочить начало заболевания, а в некоторых случаях даже предотвратить его развитие.

Абдоминальное ожирение

Накопление жира в области талии (абдоминальное ожирение) ведет к тому, что клетки организма становятся устойчивыми к действию инсулина. Инсулин - это гормон, который необходим для проникновения глюкозы в клетки. Клетки используют глюкозу в качестве источника энергии. Если клетки не используют глюкозу, то она остается в крови.

Недостаточное количество сна

Недосыпание истощает наш организм и приводит к выработке избыточного количества гормонов стресса. В результате клетки организма становятся устойчивыми к инсулину, и человек набирает вес. Люди, которые мало спят, постоянно хотят есть. Это связано с большим количеством гормона грелина, который стимулирует аппетит. Ночной сон должен составлять не менее 7-8 часов.

Стресс

Хронический стресс приводит к выработке избыточного количества гормонов стресса, например, кортизола . В результате клетки организма становятся устойчивыми к инсулину, и уровень глюкозы в крови повышается. Стресс также является причиной появления других факторов риска развития сахарного диабета, таких как депрессия, плохое питание и плохой сон.

Сладкие напитки

Употребление большое количество сладких напитков (соки, энергетические напитки, холодный чай) способствует ожирению и повышает риск развития сахарного диабета. Эксперты считают, что сладкие напитки снижают восприимчивость клеток к инсулину, что приводит к повышению уровня сахара в крови. Вместо сладких напитков следует пить воду.

Повышение артериального давления

Артериальное давление считается повышенным, если его значение превышает 140/90 мм рт.ст. Повышение давления не приводит к развитию сахарного диабета, но часто сочетается с ним. Для профилактики повышения давления используются те же методы, что и для профилактики сахарного диабета, в частности физические упражнения и правильное питание.

Возраст

Сахарный диабет 2 типа чаще развивается у женщин старше 45 лет. В этом возрасте замедляется скорость обменных процессов, уменьшается мышечная масса и увеличивается вес. Вот почему после 45 лет так важно вести здоровый образ жизни и каждые 3 года проходить обследование на сахарный диабет.

Причины возникновения и развития диабета выявить почти невозможно. Поэтому правильно говорить про факторы риска сахарного диабета 1 типа и 2 типа.

Имея о них представление, можно распознать болезнь в самом начале, а в отдельных случаях даже избежать её.

Чтобы быть осведомлённым в этом вопросе, нужно отдельно обсудить, что такое сахарный диабет 1 и 2 типа, факторы риска, провоцирующие болезнь.

1 тип

В этом случае иммунная система организма уничтожает клетки, ответственные за выработку инсулина. Поджелудочная железа в результате этого уже не может выработать инсулин.

Видео по теме

Немодифицированные и модифицируемые факторы риска при сахарном диабете:

Всем, у кого шансы заболевания диабетом достаточно велики (генетика или ожирение), рекомендуется только растительная диета, которую надо соблюдать постоянно. Важно помнить, что к нежелательным последствиям приводит медикаментозное лечение. Некоторые лекарства содержат гормональные компоненты.

Кроме того, любой препарат имеет побочные действия и негативно влияет на тот или иной орган. Поджелудочная железа при этом страдает в первую очередь. Наличие вирусов может нарушить иммунную защиту организма. Важно следить за своим здоровьем постоянно. И если есть хоть один из перечисленных факторов, необходимо регулярно наблюдаться у врача.

Наследственность

Генетический фактор

Гестационный диабет - диабетическое состояние, которое может появиться во время беременности. Среди причин появления можно выделить повышенный и стандартный риск.

Факторами значительного риска являются:

избыточный вес (повышенный ИМТ);
генетический фактор, наличие родни с диабетом;
диабет во время протекания беременности или нарушения обменных процессов, особенно углеводных;
выявление сахара в моче во время вынашивания ребенка.

Факторами среднего риска являются:

возраст старше 30;
рождение малыша весом от 4-х кг;
рождение мертвых детей при прошлых беременностях;
появление малышей с пороками развития;
самопроизвольные аборты;
резкое повышение массы тела во время вынашивания ребенка.

В заключении хотелось бы подчеркнуть, что все факторы риска - это всего лишь повод изменить свой образ жизни, поведение и рацион в лучшую сторону, а не неизбежность формирования болезни.

Конечно, вы не можете изменить свой возраст или наследственную предрасположенность к предиабету и СД 2 типа, однако кое-что вы можете сделать - изменить свой образ жизни, увеличив физическую активность и изменив питание, что приведет к снижению веса.

А это, в свою очередь, позволит снизить риск развития предиабета и СД 2 типа. Эти простые, казалось бы, меры - увеличение физической активности и снижение веса оказались крайне эффективны.

Исследование, проведенное Гарвардским институтом по изучению общественного здоровья, продемонстрировало, что у людей с избыточным весом или ожирением регулярные физические упражнения (не менее 30 минут пять дней в неделю) и изменение питания путем снижения потребления продуктов, богатых жирами, и увеличение потребления продуктов, богатых волокнами, привели к снижению риска развития СД 2 типа.

Похожее исследование было проведено в Финляндии у людей с избыточным весом/ожирением и предиабетом: снижение веса, соблюдение низкокалорийной диеты и выполнение физических упражнений снизило риск развития СД 2 типа больше чем в два раза.

Все знают, что в основе данного заболевания лежит абсолютная или выраженная недостаточность инсулина. Когда глюкоза попадает в кровь, она не может адекватно усвоиться, что ведет к прогрессированию всех симптомов.

Если говорить об инсулинорезистентности, то данная патология формируется позднее и может быть предотвращена лучше, по сравнению с 1-ым вариантом проблемы.

Есть ли у Вас факторы риска развития сахарного диабета 2 типа? По данным Кардиологического исследования Framingham заболеваемость сахарным диабетом 2 типа за последние три десятилетия удвоилась. Хотя причины развития сахарного диабета 2 типа неизвестны, существуют некоторые ключевые факторы риска. Они могут повышать Ваш риск заболеть этим, все более распространяющимся заболеванием.

Было подсчитано, что 70-80 миллионов американцев имеют синдром инсулинорезистентности – фактор риска развития сахарного диабета 2 типа. В разделе об инсулинорезистентности или метаболическом синдроме, мы рассказываем о комбинации болезней, вызванных инсулинорезистентностью.

Узнав больше об этом синдроме, Вы можете захотеть воспользоваться некоторыми рекомендациями по изменению образа жизни, которые могут помочь Вам уменьшить вероятность того, что у Вас разовьются серьезные проблемы.

Для получения более детальной информации читайте раздел «Инсулинорезистентность и сахарный диабет».

Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа

Диабет у женщин: тревожные симптомы и факторы риска

Сахарному диабету все возрасты подвластны, но чаще всего болезнь дает о себе знать после 45 лет. Многие факторы риска диабета у женщин и мужчин совпадают, но есть и существенные различия. Как не подпустить к себе болезнь и вовремя распознать ее – об этом в нашей статье расскажут американские эксперты.

Избыточная масса тела и ожирение Повышенное артериальное давление Неадекватный уровень физической активности Нарушение липидного обмена, дислипидемия Заболевания, связанные с инсулинрезистентностью Принадлежность к определенной расе, национальности Семейная предрасположенность к диабету

Повышенный сахар в прошлом

Наличие сахарного диабета 2-го типа значительно увеличивает вероятность инфаркта или инсульта у женщин. Кроме того, это заболевание снижает либидо, повышает предрасположенность к вагинальному кандидозу и инфекциям, уменьшает выделение вагинальной смазки.

Со временем расстроенный обмен глюкозы вызывает повреждения стенок сосудов, делает их более жесткими и увеличивает риск ишемической болезни сердца, инфаркта, инсульта, почечной недостаточности, стоматологических и офтальмологических проблем.

Следующей жертвой сахарного диабета становятся нервы по всему вашему телу. А повреждение периферических нервов плюс больные артерии – равно диабетические язвы, вплоть до ампутации.

Сахарный диабет 2-го типа увеличивает риск многих хронических заболеваний, осложнений беременности, ранней потери трудоспособности и независимости, депрессивных расстройств.

Беременность и диабет

Американские врачи давно считают наличие сахарного диабета 2-го типа у женщины серьезным препятствием, которое может помешать рождению здорового ребенка. Благодаря технологиям современной медицины возможно все, но определенные трудности и риски остаются.

Во-первых, необходимо строго контролировать свой сахар еще до зачатия ребенка, когда вы только задумываетесь над пополнением семейства. Повышенный сахар способен нарушить нормальное развитие эмбриона и плода, став причиной врожденных пороков развития. Это особенно актуально на самых первых неделях после зачатия, когда вы еще не знаете о своем положении.

Во-вторых, беременная с диабетом должна все время тесно сотрудничать со своим врачом. Режим приема лекарств, анализы, диета, безопасные физические упражнения – все это нужно держать на контроле. Предварительно вам стоит поинтересоваться, нужно ли будет менять препараты.

Роль лекарственной терапии в профилактике СД 2 типа

В настоящее время завершены исследования, которые продемонстрировали, что у лиц с высоким риском развития СД 2 типа наряду с изменением образа жизни для профилактики развития заболевания эффективны также некоторые сахароснижающие препараты.

Однако решение об их назначении принимает только врач. Интересен тот факт, что изменение образа жизни оказалось не менее, а в некоторых исследованиях даже более эффективным, чем прием таблеток.

Итак, что же подразумевает под собой изменение образа жизни?

Во-первых, это расширение физической активности минимум на 150 минут в неделю. Конечно, это может быть и обычная ходьба по 30 минут 5 дней в неделю, но можно придумать и что-нибудь более интересное.

Во-вторых, снижение веса. Эффективным считается снижение веса на 5-7 % и удержание этого результата. Снизить вес поможет и физическая активность, и изменение питания. Прежде всего, надо исключить или резко ограничить продукты с высоким содержанием жира.

Таким образом, пока предотвращение СД 1 типа, к сожалению, остается «недостижимой мечтой», профилактика СД 2 типа является реальной возможностью.

Немодифицированные факторы риска

Фактор 1. Раса. В России наиболее подвержены заболеванию представители коренных народов Сибири и Севера, Тувы, Бурятии, Кавказа.

Фактор 2. Возраст. С возрастом риск заболевания увеличивается.

Фактор 3. Пол. Мужчины болеют диабетом чаще, чем женщины.

Ежегодно в ноябре отмечается Всемирный день борьбы с сахарным диабетом — заболеванием, темпы распространенности которого заставляет экспертов называть его неинфекционной эпидемией 21 века.

Особенности сахарного диабета 2-го типа

По оценкам Международной диабетической федерации (IDF), сегодня в мире диабетом болеют 371 млн человек. Это соответствует 8,5% взрослого населения планеты.

Еще 6,5% имеют так называемое нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) - состояние, неадекватный контроль которого зачастую приводит к развитию сахарного диабета 2-го типа. Именно на этот тип диабета приходится 85–95% случаев заболевания, и именно за счет него происходит катастрофический рост числа больных людей, которое, согласно прогнозам IDF, к 2030 году составит уже 556 млн человек.

Характерной особенностью сахарного диабета 2-го типа является снижение чувствительности клеток некоторых тканей (жировой, мышечной, печени) к инсулину, которая происходит вследствие накопления жировой ткани в брюшной полости.

Сопутствует этому снижение способности клеток поджелудочной железы выделять необходимое количество инсулина: для преодоления низкой чувствительности клеток организма к инсулину, в отсутствие достаточной физической активности, клеткам поджелудочной железы приходится производить большее количество инсулина, что и приводит к их истощению.

В результате глюкоза, поступающая в организм человека с пищей, не усваивается должным образом, и концентрация ее в крови растет. Хронически высокий уровень глюкозы крови приводит к развитию поздних диабетических осложнений со стороны органов зрения, нижних конечностей, почек, сердечнососудистой системы.

Факторы риска

Профилактика сахарного диабета 2 типа

Первичная профилактика сахарного диабета 1 типа заключается в ликвидации факторов риска данного типа заболевания, а именно:

предупреждение вирусных заболеваний (краснухи, эпидемического паротита, вируса простого герпеса, вируса гриппа);
наличие грудного вскармливания от рождения ребенка до 1–1,5 лет;
обучение детей правильному восприятию стрессовых ситуаций;
исключение из употребления продуктов с разнообразными искусственными добавками, консервированных продуктов - рациональное (натуральное) питание.

Как правило, человек не имеет представления о том, является ли он носителем генов сахарного диабета 1-го типа или нет, поэтому меры первичной профилактики актуальны для всех людей. Для тех же, кто состоит в родственных связях с людьми с сахарным диабетом 1-го типа, соблюдение вышеперечисленных мер является обязательным.

Диабет 2-го типа вылечить, к сожалению, нельзя, а вот предотвратить можно. И профилактику диабета необходимо начинать как можно раньше.

Первичная профилактика сахарного диабета 2 типа должна исходить из факторов риска. Ими является возраст (

Наследственность . Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый) наследственное заболевание. Плохая семейная история по этому заболеванию (наличие близких родственников с СД 2 типа) – повышает вероятность возникновения до 60-80%, у идентичных близнецов до 90%.

Наследственность – основной, но не решающий фактор. "Детонатором", запускающим генетическую предрасположенность является неправильный образ жизни.

Ожирение . Лишний вес (ожирение) считается основной причиной сахарного диабета 2-го типа у людей которые имеют генетическую предрасположенность к данному заболеванию. Чем больше жировой ткани, тем более резистентными (устойчивыми, невосприимчивыми) становятся клетки к инсулину.

Ожирением считается, если Индекс Массы Тела (ИМТ) превышает 30 (норма 18,5-25). Окружность талии более 102 см для мужчин и более 88 см для женщин

Ограничение двигательной активности . Эти два фактора (ожирение и низкая активность) взаимосвязаны. Физическая активность помогает контролировать свой вес, организм полноценно использует глюкозу и заставляет клетки более чувствительными к инсулину. Организму необходимо, как минимум, 30 минут в день умеренных физических нагрузок (зарядка, прогулки и т.п.) и, желательно, находить время 3 раза в неделю ходить в фитнес-центр.

Возраст . Риск заболеть сахарным диабетом 2-го типа увеличивается с возрастом (риск инсулинзависимого 1-го типа наоборот уменьшается). Граничным возрастом (после которого возрастает вероятность) принято считать 45 лет. Это может быть связано с тем, что, как правило, с возрастом люди начинают следить за собой меньше: меньше двигаются, теряют мышечную массу, набирают вес.

Тенденция последних десятилетий – увеличение заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа среди молодых (взрослых, подростков и даже детей).

Гестационный диабет . Если во время беременности был гестационный диабет, то риск развития преддиабета и диабета 2-го типа позже существенно увеличивается. Рождение женщиной ребенка весом более 4 кг, ещё один фактор риска возникновения сахарного диабета 2 типа.

Синдром поликистозных яичников . Для женщин, имеющих синдром поликистозных яичников, распространенного состояния, которое характеризуется нерегулярными менструациями, избыточным ростом волос, апноэ, абдоминальным ожирением (по мужскому типу, когда жир концентрируется внизу и внутри живота) – увеличивает риск развития диабета.

Высокое кровяное давление . Если АД длительное время значительно превышает норму, находится около значения 140/90 Hg – это указывает на повышенный риск развития диабета 2 типа, вне зависимости от того какое значение превышено (верхнее или нижнее).

Аномальные уровни холестерина . Важно понимать, что иметь просто "нормальный" уровень общего холестерина полдела, важно также оценивать его "качество". Низкий уровень "хорошего" холестерина (липопротеинов высокой плотности, ЛПВП) и высокий уровень "плохого" (ЛПНП), повышает риск развития сахарного диабета 2 типа. Уровни ЛПВП должны быть выше 35 мг/дл, ЛПНП ниже 160 мг/дл.

Высокий уровень триглицеридов . Уровень триглицеридов выше 250 мг/дл, увеличивает риск развития диабета.

Нарушенная толерантность к глюкозе. Состояние при котором уровень глюкозы в крови натощак находится в пределах нормы (ниже порога диагностирования диабета), но глюкозотолерантный тест выявляет её превышение. Симптомы указывающие на толерантность к глюкозе: сухость кожи, кожный и генитальный зуд, кровоточивость дёсен, раннее выпадение зубов, фурункулез и др.

Резистентность к инсулину . Клинические состояния, связанные с резистентностью к инсулину, такие как акантоз , которое проявляется темной, насыщенной сыпью вокруг шеи или подмышек.

Расовая принадлежность . Неясно почему, но люди определенной расы: афроамериканцы, американские индейцы, латиноамериканцы, азиаты – более подвержены риску заболеть диабетом 2-го типа.

Медицинские препараты . Есть целый ряд лекарств и заболеваний, которые предрасполагают к диабету. К таким препаратам относятся: глюкокортикоиды, статины, тиазиды (тиазидные диуретики), бета-блокаторы, атипичные антипсихотические препараты (некоторые нейролептики и транквилизаторы). Заболевания: Акромегалия, синдром Кушинга, Тиреотоксикоз, Феохромоцитома, некоторые виды рака.

Любое заболевание не развивается на пустом месте, для его возникновения необходимы предпосылки - факторы риска. Зная таковые при сахарном диабете можно снизить риск развития болезни.

Сахарный диабет – относительно молодое заболевание. Только в середине 20 века врачи смогли найти различия между типами сахарного диабета и подобрать соответствующее лечение. К сожалению, несмотря на современные технологии нет точного ответа о причинах и наличии определенного шанса для возникновения сахарного диабета у молодого и взрослого поколения. Это может быть как соотношение определенных наружных факторов, внутренней среды (наследственность, особенность строения поджелудочной железы, плохая экология, неправильное питание), так и одна-единственная причина, например, вирус.

Факторы риска развития диабета 1 типа

Наследственность

Генетический, или обусловленный наследственностью, фактор является одним из решающих для развития многих заболеваний. Однако среди всех возможных вариантов риска развития диабета генетика в 50% случаев определяет его появление. Если родители имели это заболевание, то ребенок подвержен развитию. Даже если имеются дальние родственники, риск остается очень высоким.

Генетическая предрасположенность развития болезни связана с определенным геном. Он воздействует отрицательно на антитела аутоиммунного происхождения, которые разрушают поджелудочную железу, а также повышает восприимчивость клеток к повреждающим факторам внешней среды (вирусы, химические вещества). Из-за этого количество клеток поджелудочной железы снижается и выработка инсулина происходит в недостаточных количествах.

Было проведено множество исследований, в поисках этого гена. Нашлись определенные, которые в соответствующих условиях могут спровоцировать развитие диабета, однако абсолютный ген не был найден.

Наследственность не является 100% вероятностью того, что дети будут страдать тем же заболеванием, какое было и у родителей. Генетика только является предпосылкой для развития. Самая большая вероятность заболеть у монозиготных близнецов. Риск заболевания варьируется в пределах 30-50%.

Есть и положительные моменты. Если даже каждый из родителей является носителем сахарного диабета 1 типа, только у 30% детей он появится. Остальные 70% будут совершенно здоровы.

Интересными являются следующие факты.

У мужчин, имеющих диабет, большая вероятность родить детей с таким же заболеванием. В процентном соотношении это составляет 6%. Женщины, имеющие болезнь первого типа, рожают всего 1% детей с диабетом. Особенно это относиться к женщинам, чей возраст превышает 26 лет.
Шанс появления болезни зависит от возраста, в котором диагностировалось заболевание. Риск иметь детей с диабетом намного выше, если у родителей диабет появился в молодом или раннем возрасте.

Кроме наследственности, существуют и иные факторы возникновения сахарного диабета 1 типа. В определенных случаях они становятся решающими.

Вирусы

К ним относится вирус краснухи и паротита. Научно доказано, что появление краснухи приводит к появлению сахарного диабета. Это относится к детям, которые уже родились, и к детям, которые находились в утробе матери, болеющей краснухой. Любые инфекции вирусной природы, которые были перенесены матерью во время вынашивания ребенка, увеличивают шанс возникновения сахарного диабета 1 типа у малыша.

Токсические соединения

Все токсические вещества, особенно с содержанием нитритов и нитратов, ведут к снижению количества функционирующих клеток поджелудочной железы.

Неправильное питание детей до года

Научно доказано, что использование молока коровы вместо грудного сказывается на развитии сахарного диабета. Кроме того, раннее начало употребления злаковых культур также сказывается на функционировании поджелудочной железы.

Стресс

Стрессовые ситуации могут быть провокаторами любого заболевания. Исключением не является и сахарный диабет. При воздействии стресса в крови снижается количество глюкозы под действием гормонов (адреналина, норадреналина). Единичные гипогликемические состояния не представляют опасности, однако длительные стрессорные воздействия масштабируют риск развития СД 1 типа. При долговременной гипогликемии возможно появление диабета и после 25 лет.

Факторы риска развития диабета 2 типа

Генетический фактор

Важность генетического компонента в возникновении и прогрессировании сахарного диабета 2 типа более выражена, чем при первом типе. Если первый тип связан с повреждением клеток поджелудочной железы и у всех может проявляться индивидуально, то особое строение рецепторов является генетически детерминированным и передается по наследственности.

При заболевании хотя бы одного родителя, шанс того, что ребенок будет иметь болезнь 2 типа в процентном соотношении равен 40%. Однако, 2 тип более контролируемый. Изменив диету и образ жизни, можно не только отсрочить его появление, но и избежать риска развития вовсе.

Существуют факторы, которые могут привести к появлению диабета 2 типа в течение жизни. Даже при отсутствии генетического фактора никто не застрахован от риска заболеть им. Поэтому при первом появлении определенных факторов стоит немедленно начать с ними бороться.

Возраст 50 лет.
Преддиабетические состояния: нарушения восприимчивости к глюкозе, концентрация сахара в крови до и после трапезы не соответствующие норме.
Артериальная гипертония. Стойкое повышенное давление – 140 на 90. Даже при соблюдении всех предписаний врача и прием гипотензивных препаратов, такие показатели могут свидетельствовать о приближении развития сахарного диабета 2 типа.
Лишний вес. Следует измерять ИМТ (индекс массы тела) и следить, чтобы его показатель не превышал 25.
Повышенное содержание в составе крови триглицеридов с одновременным пониженным показателем ЛПВП.
Наличие гестационного диабета (диабетическое состояние, которое появляется у беременных).
Рождение ребенка, весом более 4-х кг.
Гиподинамия (сниженная физическая активность).
Наличие нескольких кист в яичниках.
Заболевания ССС.

Наличие хотя бы одного фактора риска служит показанием для систематичного посещения специалиста и слежением за уровнем сахара в крови.

Не менее одного раза в 3 года людям, чей возраст более 45.
Имеющие повышенный ИМТ и имеющие еще хотя бы один фактор.
Не менее одного раза в год - те, кто перенесли преддиабетическое состояние.

Сахарный диабет 2 типа более предсказуем, поэтому исключение факторов риска позволит избежать его.

Факторы риска развития гестационного диабета

Факторами значительного риска являются:

избыточный вес (повышенный ИМТ);
генетический фактор, наличие родни с диабетом;
диабет во время протекания беременности или нарушения обменных процессов, особенно углеводных;
выявление сахара в моче во время вынашивания ребенка.

Факторами среднего риска являются: