Бактерии в тонком кишечнике симптомы. Отчего бывает метеоризм или синдром избыточного бактериального роста (сибр)? Рассуждения на тему сибр

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (SIBO), также носящий название чрезмерное развитие микрофлоры или синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (SBBOS), представляет собой заболевание с чрезмерным бактериальным ростом в тонком кишечнике. В отличие от толстого кишечника (или толстой кишки), который изобилует бактериями, в тонком кишечнике обычно имеется менее 104 организмов на миллилитр. У пациентов с избыточным бактериальным ростом обычно развиваются симптомы, включающие тошноту, вздутие живота, рвоту, диарею, недостаточность питания, потерю веса и малабсорбцию, которые вызваны несколькими механизмами. Диагностика избыточного бактериального роста выполняется с помощью нескольких техник, при этом золотой стандарт заключается в получении аспирата из тонкой кишки, микрофлора в котором превышает 105 бактерий на миллилитр. Факторы риска в отношении развития избыточного бактериального роста включают нарушение моторики, анатомические нарушения в кишечнике, включая фистулы, дивертикулы и слепые петли, образовавшиеся в результате хирургической операции и резекции илеоцекального клапана, гастроэнтерит, вызванный изменениями тонкого кишечника, а также использование определенных лекарственных препаратов, включая ингибиторы протонного насоса. Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике поддается лечению посредством элементной диеты или, в противном случае, антибиотиками, которые могут приниматься в периодической манере во избежание развития устойчивости к антибиотикам, в некоторых случаях за ним следует прием прокинетиков с целью предотвращения рецидива, если предполагаемая причина заключается в нарушении моторики.

Признаки и симптомы

Избыточный бактериальный рост может вызывать множество симптомов, многие из которых также наблюдаются при других заболеваниях, что временами делает диагностику затруднительной. Многие симптомы связаны с малабсорбцией питательных веществ в связи с воздействием бактерий, которые либо метаболизируют питательные вещества, либо вызывают воспаление тонкого кишечника, нарушающее абсорбцию. Симптомы избыточного бактериального роста включают тошноту, метеоризм, запор, вспучивание, вздутие живота, боль или дискомфорт в области живота, диарею, утомляемость и слабость. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке также вызывает повышенную проницаемость тонкого кишечника. Некоторые пациенты могут терять вес. У детей с избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике может развиться недостаточность питания, также может быть затруднительным достижение соответствующего роста. Также может наблюдаться стеаторея, маслянистый тип диареи, когда жиры не абсорбируются надлежащим образом и попадают в стул. У пациентов с избыточным бактериальным ростом, который является продолжительным, могут развиться осложнения заболевания как результат малабсорбции питательных веществ. Анемия может возникнуть в результате действия множества механизмов, поскольку многие питательные вещества, причастные к выработке красных кровяных клеток, абсорбируются в затронутом заболеванием тонком кишечнике. Железо абсорбируется в более проксимальных частях тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, и у пациентов с малабсорбцией железа может развиться микроцитарная анемия с мелкими красными кровяными клетками. Витамин B12 абсорбируется в конечной части тонкого кишечника, подвздошной кишке, и у пациентов с малабсорбцией витамина B12 может развиться мегалобластическая анемия с крупными красными кровяными клетками. У пожилых людей избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике связывается с повышенной частотой диареи, низким индексом массы тела и значительно более низкой концентрацией сывороточного альбумина.

Факторы риска

Некоторые люди в большей степени предрасположены к развитию избыточного бактериального роста за счет определенных факторов риска. Данные факторы могут быть разделены на три категории: (1) нарушенная моторика или движение тонкого кишечника, либо анатомические изменения, которые приводят к стазу, (2) заболевания иммунной системы и (3) состояния, которые вызывают переход большого количества бактерий из толстого кишечника в тонкий. Проблемы с моторикой могут быть либо распространенными, либо связаны с определенной областью. Заболевания наподобие склеродермии и, возможно, глютеиновой болезни вызывают распространенное замедление кишечника, что ведет к росту концентрации бактерий. Чаще, тонкий кишечник может иметь анатомические проблемы, такие как выпячивания, известные как дивертикулы, которые могут вызывать аккумулирование бактерий. После хирургической операции, охватывающей желудок и двенадцатиперстную кишку (чаще всего антрэктомия по Бильроту II), может образоваться слепая петля, что ведет к остановке потока кишечного содержимого. Это также может вызывать избыточный рост и носит название синдром слепой петли. Заболевания иммунной системы также вызывают избыточный бактериальный рост. Хронический панкреатит, или воспаление поджелудочной железы, может вызывать избыточный бактериальный рост посредством механизмов, оказывающих на него влияние. Использование иммуносупрессоров для лечения других заболеваний также может вызывать избыточный бактериальный рост, как доказывают животные модели. Другие причины включают наследственные состояния иммунодефицита, такие как смешанная вариабельная иммунная недостаточность, дефицит IgA и гипогаммаглобулинемия. В конечном итоге, нарушенное соединение между изобилующим бактериями толстым кишечником и тонкой кишкой может повышать бактериальную нагрузку в тонком кишечнике. Пациентам с болезнью Крона или другими заболеваниями подвздошной кишки может потребоваться хирургическое вмешательство, при котором удаляется илеоцекальный клапан, соединяющий тонкий и толстый кишечник; это ведет к повышенному притоку бактерий в тонкий кишечник. После бариатрической хирургической операции при ожирении могут образоваться соединения между желудком и подвздошной кишкой, что также может повышать бактериальную нагрузку в тонком кишечнике. Ингибиторы протонного насоса, класс лекарственных препаратов, которые используются для снижения количества желудочного сока, связываются с повышенным риском развития избыточного бактериального роста в тонком кишечнике. В последние годы предполагается наличие некоторых связей между избыточным бактериальным ростом и другими заболеваниями. Тем не менее, обычная методология данных исследований включает применение тестирование дыхания в качестве косвенного обследование на наличие избыточного бактериального роста. Тестирование дыхания критикуется некоторыми авторами как неполный тест на наличие избыточного бактериального роста с большой долей ложноположительных результатов.

Синдром раздраженного толстого кишечника

Некоторые исследования сообщают, что до 80% пациентов с синдромом раздраженного толстого кишечника (IBS) имеют избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (использование водородного дыхательного теста). Последующие исследования продемонстрировали статистически значимое облегчение симптомов синдрома раздраженного толстого кишечника в результате лечения избыточного бактериального роста. Тем не менее, в отношении связи между синдромом раздраженного толстого кишечника и избыточным бактериальным ростом согласие отсутствует. Другие авторы приходят к заключению, что отклоняющиеся от нормы результата дыхательного теста, часто встречающиеся среди пациентов с синдромом раздраженного толстого кишечника, не свидетельствуют об избыточном бактериальном росте, и утверждают, что «нарушенное время ферментации и динамика результатов дыхательного теста поддерживают роль нарушенного распределения кишечных бактерий в синдроме раздраженного толстого кишечника». Исследователи пришли к общему согласию, что результаты дыхательных тестов отклоняются от нормы при синдроме раздраженного толстого кишечника, тем не менее, не согласны в том, являются ли они типичным признаком избыточного бактериального роста. Для выяснения данной связи требуется больше исследований.

Фибромиалгия

Фибромиалгия представляет собой недостаточно понятное болевое состояние. Дыхательный тест с лактулозой показал, что пациенты с фибромиалгией имеют более выраженные отклоняющиеся от нормы результаты по сравнению как с пациентами с синдромом раздраженного толстого кишечника, так и с общей совокупностью населения. Данное исследование также продемонстрировало положительную взаимосвязь между тяжестью боли и степенью отклонения в дыхательном тесте. Последующее исследование также показало высокую распространенность повышенной кишечной проницаемости, которая, как уверены некоторые, часто сопутствует избыточному бактериальному росту.

Красные угри

Кишечные бактерии могут играть причинную роль в дерматологическом заболевании, известном как красные угри. Недавнее исследование подвергало пациентов водородному дыхательному тесту с целью определения распространенности избыточного бактериального роста. Оно обнаружило, что значительная часть пациентов была водород-положительная в отличие от контролей, что свидетельствует о наличии избыточного бактериального роста (47% против 5%, p<0,001). Водород-положительные пациенты затем подвергались 10-дневному курсу рифаксимина, неабсорбируемого антибиотика, который не покидает пищеварительный тракт и, таким образом, не попадает в кровоток и кожу. 96% пациентов продемонстрировали полную ремиссию симптомов красных угрей, которые длились свыше 9 месяцев. Данные пациенты также давали отрицательный результат при тестировании на избыточный бактериальный рост. У 4% пациентов, продемонстрировавших рецидив, также был выявлен рецидив избыточного бактериального роста. Данные пациенты проходили второй курс рифаксимина, который снова устранял симптомы красных угрей и нормализовал выведение водорода. В другом исследовании было обнаружено, что некоторые пациенты с красными угрями, которые были водород-отрицательными, все же давали положительный результат в анализе на избыточный бактериальный рост при использовании вместо водородного метанового дыхательного теста. Данные пациенты продемонстрировали незначительные улучшения в ответ на рифаксимин, что было выявлено в предыдущем исследовании, но выявили устранение симптомов красных угрей и нормализацию выведения метана в результате приема антибиотика метронидазола, который направлен на метаногенные кишечные бактерии. Данные результаты свидетельствуют, что оптимальное лечение антибиотиками может варьироваться среди пациентов и что различные виды кишечных бактерий способны содействовать симптомам красных угрей. Это также может объяснить облегчение симптомов, продемонстрированное некоторыми пациентами при употреблении пищи с пониженным содержанием углеводов. Такая пища ограничивает доступность материала, необходимого для бактериальной ферментации и, таким образом, уменьшает популяции кишечных бактерий.

Патофизиология

Определенные виды бактерий чаще обнаруживаются в аспиратах тощей кишки, полученных у пациентов с избыточным бактериальным ростом. Наиболее часто встречающиеся виды включают кишечную палочку, стрептококк, лактобациллы, бактероиды и энтерококки. Вскоре после рождения желудочно-кишечный тракт колонизируется бактериями, которые, на основе исследований животных моделей, произрастают в стерильной среде и обладают полезным воздействием на функционирование желудочно-кишечного тракта. Существует 500-1000 различных видов бактерий, которые находятся в кишечнике. Тем не менее, если микрофлора тонкого кишечника изменилась, может возникнуть воспаление или измененное пищеварение, что ведет к появлению симптомов. Многие пациенты с хронической диареей имеют избыточный бактериальный рост в качестве причины и фактора, способствующего их симптомам. В то время как общепринятое определение хронической диареи варьируется, как правило, она определяется как изменение консистенции стула или повышенная частота дефекации, которые длятся на протяжении свыше трех недель. К развитию диареи при избыточном бактериальном росте имеют отношение различные механизмы. Во-первых, избыточные концентрации бактерий могут вызывать непосредственное воспаление клеток тонкого кишечника, что ведет к воспалительной диарее. Малабсорбция жиров, белков и углеводов может вызывать то, что плохо перевариваемые продукты будут попадать в толстый кишечник. Это может вызывать диарею за счет осмотического напора данных молекул, а также стимулирует секреторные механизмы клеток толстого кишечника, что приводит к секреторной диарее. Также наблюдается совпадение показателей между тропическим поносом, послеоперационным синдромом раздраженного толстого кишечника и избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике в отношении патофизиологии трех состояний, при этом избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике в некоторых случаях аналогичным образом может инициироваться острой желудочно-кишечной инфекцией.

Диагностика

Диагностика избыточного бактериального роста выполняется врачами различными способами. Малабсорбция может быть выявлена с помощью теста, который носит название D-ксилозный тест. Ксилоза представляет собой сахар, которому, чтобы перевариться, не требуются ферменты. D-ксилозный тест включает прием пациентом напитка с определенным количеством D-ксилозы с измерением ее уровня в моче и крови; если свидетельства присутствия D-ксилозы в моче и крови отсутствуют, это означает, что тонкий кишечник не абсорбирует надлежащим образом (противоположно проблемам, когда для переваривания требуются ферменты). Золотой стандарт обнаружения избыточного бактериального роста заключается в получении из тонкого кишечника пробы с количеством бактерий более чем 105 на миллилитр. Нормальный тонкий кишечник имеет менее 104 бактерий на миллилитр. Некоторые специалисты, тем не менее, считают получение пробы с количеством бактерий более 103 положительным результатом, если микрофлора представлена преимущественно толстокишечными типами бактерий, поскольку бактерии данного типа считаются патологическими в избыточных количествах в тонком кишечнике. Надежность получения проб при диагностике избыточного бактериального роста подвергается сомнению, поскольку избыточный бактериальный рост может быть очаговым, а воспроизводимость может составлять менее 38 процентов. Дыхательные тесты обладают своими проблемами в отношении надежности за счет высокой доли ложноположительных результатов. Некоторые врачи учитывают реакцию пациента на лечение как часть диагностики. Дыхательные тесты были разработаны для анализа на избыточный бактериальный рост, основываясь на бактериальном метаболизме углеводов в водород и/или метан, либо основываясь на обнаружении побочных продуктов переваривания углеводов, которые обычно не метаболизируются. Водородный дыхательный тест включает голодание пациента в течение как минимум 12 часов и затем прием питьевого субстрата, обычно глюкозы или лактулозы, после чего измеряется выдыхаемая концентрация водорода или метана, как правило, по прошествии 2–3 часов. Он сравним с получением проб тощей кишки в постановке диагноза избыточного бактериального роста. Также были разработаны тесты, обусловленные 13C и 14C и основанные на бактериальном метаболизме D-ксилозы. Повышенные бактериальные концентрации также причастны к деконъюгации желчных кислот. Дыхательный тест с использованием гликохолевой кислоты включает прием желчных кислот 14C гликохолевой кислоты и выявление 14CO2, уровень которого будет повышен при наличии избыточного бактериального роста. Некоторые пациенты с симптомами избыточного бактериального роста подвергаются гастроскопии, или визуализации желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндоскопической камеры. Результаты биопсии тонкого кишечника при избыточном бактериальном росте могут имитировать глютеиновую болезнь, делая диагностику более проблемной. Результаты включают затупление ворсинок, гиперплазию железистых полостей повышенное количество лимфоцитов в собственном слое слизистой оболочки. Тем не менее, некоторые врачи свидетельствуют, что если подозрение в отношении избыточного бактериального роста достаточно сильное, наилучший диагностический тест заключается в пробном лечении. Если симптомы улучшаются, может быть выполнена эмпирическая диагностика избыточного бактериального роста.

Лечение

Избыточный бактериальный рост обычно поддается лечению за счет курса антибиотиков, хотя вопрос, следует ли считать антибиотики средством лечения первой линии, остается предметом споров. Некоторые специалисты рекомендуют пробиотики в качестве первоочередной терапии, при этом антибиотики учитываются как лечение второй линии для более тяжелых случаев избыточного бактериального роста. Прокинетики представляют собой другие дополнительные средства, но исследования на людях ограничены. Используется множество антибиотиков, включая тетрациклин, амоксициллин-клавуланате, фторохинолоны, метронидазол, неомицин, цефалексин, триметоприм-сульфометаксазол и нитазоксанид; тем не менее, имеются наилучшие свидетельства в отношении применения рифаксимина. Недельного курса антибиотиков обычно достаточно для лечения состояния. Тем не менее, если возник рецидив, антибиотики могут приниматься в периодической манере с целью избежать развития устойчивости к антибиотику. Например, антибиотики могут приниматься в течение недели, после чего следует трехнедельный перерыв, после чего снова неделю принимаются антибиотики. Как альтернатива, применяемые антибиотики могут чередоваться. Состояние, которое предрасполагает пациента к избыточному бактериальному росту, также должно подвергаться лечению. Например, если избыточный бактериальный рост вызван хроническим панкреатитом, пациент должен подвергаться лечению с помощью обволакивающих добавок фермента поджелудочной железы. Пробиотики представляют собой бактериальные препараты, которые меняют бактериальную микрофлору в кишечнике и оказывают полезное действие. Исследования на животных продемонстрировали, что пробиотики улучшают сопротивление, обладают антибактериальным, иммуностимулирующим и противовоспалительным действием, что может оказывать полезное действие на лечение избыточного бактериального роста у людей. Лактобацилла казеи эффективна в улучшении баллов выдыхаемого водорода по прошествии 6 недель лечения, преимущественно за счет подавления избыточного роста ферментирующих бактерий в тонком кишечнике. Полиштаммовый препарат VSL#3 также эффективен в подавлении избыточного бактериального роста. Лактобацилла плантарум, ацидофильная лактобацилла и лактобацилла казеи продемонстрировали эффективность в лечении и управлении избыточным бактериальным ростом. Наоборот, лактобацилла ферментум и сахаромицеты Буларди были неэффективны. Сочетание лактобациллы плантарум и лактобациллы рамнозус было эффективно в подавлении избыточного роста организмов, отвечающих за выработку ненормального количества газа в тонком кишечнике. Пробиотики превосходят антибиотики в лечении избыточного бактериального роста. Сочетание пробиотических штаммов дает лучшие результаты, чем терапия с использованием антибиотика метронидазола, также пробиотики эффективны в лечении и предотвращении вторичного дефицита лактазы и избыточного бактериального роста в тонком кишечнике у людей, страдающих послеоперационным синдромом раздраженного толстого кишечника. Пробиотики, принимаемые при неосложненных случаях избыточного бактериального роста, обычно приводят к исчезновению симптомов. Может потребоваться непрерывная терапия пробиотиками с целью предотвращения рецидива избыточного роста вырабатывающих газ бактерий. Пробиотические йогурты также могут быть эффективны в лечении избыточного бактериального роста, поскольку были получены свидетельства облегчения воспаления по прошествии 4 недель приема. Элементная диета в течение двух недель представляет собой альтернативу антибиотикам в отношении устранения избыточного бактериального роста. Элементная диета действует посредством обеспечения субъекта питанием, но при этом лишает бактерии источника питания. Дополнительное средство лечения включает применение прокинетиков, таких как агонисты 5-HT4 рецепторов или агонистов мотилина, распространяющееся на периоды отсутствия избыточного бактериального роста после лечения элементной диетой или антибиотиками. Диета, лишенная определенных продуктов питания, питающих бактерии, может способствовать облегчению симптомов. Например, если симптомы вызваны избыточным ростом бактерий, питающихся за счет обогащенных неперевариваемыми углеводами продуктов питания, может помочь ограниченная диета с ферментируемыми олиго-, ди-, моносахаридами и полиолами.

:Tags

Список использованной литературы:

Quigley E, Quera R; Quera (2006). «Small intestinal bacterial overgrowth: roles of antibiotics, prebiotics, and probiotics». Gastroenterology 130 (2 Suppl 1): S78–90. doi:10.1053/j.gastro.2005.11.046. PMID 16473077.

Teo M, Chung S, Chitti L, Tran C, Kritas S, Butler R, Cummins A; Chung; Chitti; Tran; Kritas; Butler; Cummins (2004). «Small bowel bacterial overgrowth is a common cause of chronic diarrhea». J Gastroenterol Hepatol 19 (8): 904–9. doi:10.1111/j.1440-1746.2004.03376.x. PMID 15242494.

Sachdev, AH.; Pimentel, M. (Sep 2013). «Gastrointestinal bacterial overgrowth: pathogenesis and clinical significance». Ther Adv Chronic Dis 4 (5): 223–31. doi:10.1177/2040622313496126. PMID 23997926.

Синдром избыточного роста бактерий (СИБР) в тонком кишечнике - патология, обусловленная повышенным заселением тонкой кишки преимущественно фекальными бактериями, и приводящая к множественным расстройствам пищеварения. Данное заболевание является, как правило, последствием других нарушений жизнедеятельности организма, повлекших его за собой.

Общие сведения о заболевании СИБР

В здоровом состоянии тонкий кишечник имеет довольно малую плотность заселения бактериями, допустимой нормой считается не более 10 5 бактерий на 1 мл аспирированного содержимого тонкой кишки. При этом основная часть микрофлоры тонкого кишечника состоит из грамположительных аэробных микроорганизмов. Оптимальный уровень содержания бактерий обеспечивается функцией илеоцекального клапана, выделением слизи и соляной кислоты и нормальной активностью перистальтики. При возникновении синдрома изменяется не только количественная, но и качественная составляющая микрофлоры, наблюдается существенное преобладание грамотрицательных микроорганизмов. Заболевание корректируется с помощью антибактериальных препаратов.

Степени заболевания

Выделяют следующие степени тяжести заболевания:

увеличение кишечной микрофлоры с преобладанием аэробных микроорганизмов, нуждающихся в воздухе для осуществления своих жизненных процессов;
при наличии повышенного аэробного микробиоценоза кишечника возникают анаэробные микробы, не имеющие необходимости в воздухе;
повышенный микробиоценоз кишечника с подавляющим большинством анаэробных бактерий.

Причины возникновения болезни

Чрезмерное упоребление антибиотиков может спровоцировать СИБР.

Причинами возникновения синдрома бывают:

стрессовые обстоятельства (изменение места жительства, неблагоприятная экология, длительные стрессы и нервные расстройства);
заболевания, снижающие иммунитет (алкоголизм, наркомания, СПИД);
гиповитаминоз;
излишнее употребление антибиотиков;
расстройства функционирования илеоцекального клапана (функциональная недостаточность, воспаления и опухоли);
очищения организма с помощью обширных клизм (например, гидроколонотерапия), популярные в качестве средства для снижения веса;
расстройства моторики ЖКТ (нарушения проходимости, стаз содержимого кишечника);
последствия хирургического вмешательства (ваготомия, резекция, холецистэктомия, слепые петли кишечника, кишечные свищи и прочие обструкции).

Основные симптомы СИБР

Распространенными симптомами синдрома чрезмерного бактериального заселения кишечника считаются:

со стороны ЖКТ - тошнота, вздутие живота, метеоризм, диарея, боль в нижней части живота;
снижение массы тела вследствие мальабсорбции (нарушения всасывания) жиров;
отечность, обусловленная белковой недостаточностью;
гиповитаминоз, особенно жирорастворимых витаминов А, D, Е, К и витамина B12, активно потребляемого бактериальной флорой;
со стороны нервной системы - слабость, плохой сон, утомляемость, головная боль.

Перечисленные симптомы не всегда проявляются в полной мере и у некоторых пациентов заболевание протекает без ярко выраженной симптоматики. Однако снижение веса и гиповитаминоз присутствуют практически всегда, поскольку расстройство усвоения жиров при СИБР неизбежно.
Прогноз СИБР и возможные осложнения
Прогноз синдрома немаловажен и в основном формируется в зависимости от течения болезни - первопричины, вызвавшей его. В запущенном виде синдром избыточного бактериального роста способен привести к серьезным осложнениям. Следует помнить, что даже в случае успешной терапии вероятность рецидива избыточного бактериального роста довольно высока, особенно если первопричина заболевания не устранена полностью. Поэтому важно придерживаться профилактических мер.
Осложнения СИБР - синдром недостаточности пищеварения и синдром недостаточности питания, что приводит к снижению массы тела, гиповитаминозу и общему истощению организма. Длительный недостаток витамина B12 способен привести к снижению уровня гемоглобина и эритроцитов в крови и развитию макроцитарной анемии.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике

Методы лабораторной диагностики
Для точного диагноза необходимо сдать анализы крови, мочи и кала.
Лабораторная диагностика включает проведение следующих исследований:
анализы крови - обобщенный (для обнаружения признаков наличия воспалительных процессов) и биохимический (показателен при наличии первичной патологии, спровоцировавшей появление избыточного бактериального роста);
анализ мочи (диаграмма химического состава урины также может указать на рост объема );
анализ кала (проверяется преимущественно на содержание жира, что показательно поскольку недуг является причиной мальабсорбции жиров).

Методы инструментального исследования
С целью выявления патологии кишечника могут быть применены следующие методы инструментального исследования:
ирригоскопия (рентгенологическое исследование проходимости кишечника с помощью контрастного вещества);
сонография (ультразвуковое исследование кишечника на наличие повреждений);
тест Шиллинга (оценка абсорбции витамина B12 путем введения его пациенту и оценивания выводимого с мочой объема неусвоенного витамина);
биопсия тощей кишки (анализ образца ткани кишечника на симптомы патологических изменений слизистой оболочки, вызванных ростом микрофлоры);
эндоскопия (получение аспирата и исследование содержимого тощей кишки на посев бактерий) - метод дает наиболее точное представление о концентрации микроорганизмов на исследуемой территории.

На практике чаще используются дыхательные тесты, ввиду их большей доступности.

Микроорганизмы продуцируют большое количество газов, что позволяет успешно использовать дыхательные тесты для выявления синдрома чрезмерного роста микрофлоры в ЖКТ путем измерения концентрации газов в выдыхаемом пациентом воздухе. Дыхательные тесты экспрессивны, не требуют специализированного оборудования и значительных финансовых затрат. Проведение таких тестов предполагает соблюдение определенных правил: отказ от употребления пищи, богатой углеводами, минимум за 12 ч до исследования, воздержание от физических нагрузок и табакокурения минимум за 3 ч до теста и запрет на использование антибактериальных средств для полости рта.
Перед прохождением дыхательных тестов необходимо исключить из рациона углеводы и физические нагрузки.
Для дыхательных проб используются следующие вещества:
Холеглицерин, меченый углерод или ксилоза. При использовании какого-либо из указанных веществ измеряется углекислый газ в выдыхаемом воздухе, чувствительность теста составляет около 70%.
Глюкоза или лактулоза. В этом случае измеряется содержание водорода и тесты с использованием этих веществ более надежны. Однако глюкоза менее показательна, поскольку не достигает дистальных отделов тощей кишки, полностью усваиваясь в проксимальных отделах. Лактулоза без абсорбции достигает толстой кишки и дает более полную картину. Чувствительность и специфичность теста с лактулозой достигает 86 и 91% соответственно, что является наиболее высоким показателем среди дыхательных проб.

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) определяется как клиническое состояние, при котором имеется аномальный избыточный рост бактерий в содержимом толстого кишечника, а именно в подвздошной кишке.

Обычно при данном заболевании происходит увеличение числа колониеобразующих единиц (КОЕ) более 105 на 1 мл еюнального, или подвздошного содержимого. Вся избыточная флора в основном представлена бактериями грамотрицательного типа. Чаще всего это анаэробные бактерии и энтерококки.

У детей СИБР сочетает в себе несколько симптомов и, таким образом, является симптомокомплексом, который включает:

хроническую ;
стеаторею;
потерю веса;
вздутие живота;
мальабсорбцию пищевых веществ.

Этиология

В детском возрасте причин развития данного синдрома достаточно много. К примеру, это могут быть:

нарушения моторной функции кишечника (в данную группу входит и спаечная болезнь, и псевдообструкция);
медикаментозная гипохлоргидрия, то есть снижение выработки соляной кислоты;
парентеральное питание, которое полностью заменяет энтеральное;
синдром короткого кишечника.

Патогенетические особенности СИБР

Основным патогенетическим механизмом формирования СИБР становится перемещение бактерий из просвета толстого кишечника в полость тонкого кишечника. Эта ситуация становится причиной развития нарушений процессов тонкокишечного пищеварения и всасывания питательных веществ.

Диагностические возможности

В качестве диагностических методов, когда возникает избыточный , используются:

В детском возрасте наиболее часто и эффективно используется водородный дыхательный тест (DLN ) с использованием лактулозы.

Лечение СИБР

На данный момент СИБР лечится при помощи антибактериальных средств (гентамицин, амоклав, метронидазол, рифамиксин, норфлоксацин). Однако эффективность данной терапии на сегодняшний день не доказана и на сегодняшний же день нет стандартизованных схем лечения СИБР. При этом сами антибиотики могут нарушит баланс нормальной микрофлоры кишечника и привести к дисбактериозу.

Существуют нитрофурановые препараты, которые не вызывают микробного дисбаланса, однако их роль в уничтожении избыточной грамотрицательной флоры в рамках синдрома избыточного роста бактерий практически не изучена. Данные лекарственные препараты даже в условиях медикаментозной гипохлоргидрии устраняют бактериальный дисбаланс в кишечнике.

Краткие сведения об исследовании по поводу исследования нифуратела

В клиническом исследовании проводилось изучение воздействия нифуратела, одного из препаратов нитрофурановой группы, на СИБР у пациентов детского возраста.
В исследовании приняли участие 143 ребёнка в возрасте 5-16 лет. Девочек было 81, а мальчиков 62. У всех детей во время амбулаторного приёма были жалобы на вздутие и боли в животе, бурление в животе, жидкий пенистый стул, раннее насыщение во время еды. Боли в области пупка развивались после приёма пищи и продолжались такие эпизоды от 3 до 6 месяцев.

Всем были проведены трёхкратные исследования кала на бактериальную инфекцию, причём у всех она не подтвердилась. Также в исследование не были приняты пациенты с повышением температуры тела. Кроме того, полностью были исключены возможности муковисцидоза, мальабсорбции углеводов. Не включались в исследование и больные, которые ранее получали антибактериальную терапию, у которых были диагностированы: сахарный диабет, болезнь Крона, целиакия, аутоиммунный тиреоидит.

Суть исследования

Каждому ребёнку проводилось трёхкратное копрологическое исследование и проведение ВДТ с лактулозой.

Перед исследованием дети не принимали пищу в течение 12 часов, то есть тесты проводились после ночного сна на утро. Физические нагрузки за полчаса до проведения процедуры также были запрещены.

Начало тестирования

Сначала измерялся базальный уровень водорода, после чего больные дети выпивали раствор лактулозы. Подъём уровня препарата оценивали в течение получаса-часа. Если прирост составлял 10 промилле, то тест считался положительным и диагноз СИБР в тонком кишечнике подтверждался.

Тем пациентам, у кого подтвердился избыточный рост бактерий , назначали нифурател в дозе 15 мг на кг дважды в день курсом 10 дней или же проводилось назначение метронидазола в дозе 40 мг на кг с такой же частотой и на такой же срок.

Результаты исследования

Из 143 детей при проведении ВДТ был диагностирован СИБР у 91 ребёнка. Эти дети были разделены на две группы. В первую попали те, кто получал нифурател, а во вторую пациенты, принимавшие метронидазол. Подбор детей в группы был совершенно случайным (методом случайных чисел). Остальным больным детям, у которых ВДТ оказался отрицательным, назначалось симптоматическое лечение.
После 10 дней терапии симптоматика СИБР была устранена у 94% пациентов в первой группе и на 65% во второй. У 10% детей из первой группы контрольный ВДТ показал наличие СИБР. Побочные явления отмечены у 2 детей в виде головной боли, слабости, горечи во рту.

Во второй группе ВДТ показал наличие СИБР у 55% пациентов, при этом у 15 детей из 23 не наблюдалось клинического улучшения при использовании в качестве этиотропного средства метронидазола. При этом у трети детей второй группы отмечались побочные явления, причём четверым детям лечение пришлось отменить из-за непереносимости.

Рассуждения на тему СИБР

У детей различных стран мира заболеваемость СИБР варьирует от 2 до 38%. У 27% детей до 5 лет, проживающих в Австралии, обнаружено данное заболевание.

В выше описанном исследовании СИБР отмечен у 63% маленьких пациентов, которые предъявляли жалобы на диспепсические расстройства после исключения многих заболеваний, проявляющихся подобными симптомами. Именно в связи с получением таких данных дети с явлениями диспепсии и диареи должны обследоваться на наличие СИБР.

Трудности дифференциальной диагностики

Дифференциальная диагностика СИБР и мальабсорбции крайне затруднительна, поскольку во время СИБР может быть спровоцирована данная патология. Самым точным диагностическим методом, который стал «золотым стандартом», считается бактериологическое исследование тонкокишечного содержимого. Однако эта методика инвазивна, дорога и не может быть выполнена всем пациентам (к примеру, практически невозможно её выполнить у детей грудного возраста). Поэтому для уточнения диагноза «синдром избыточного роста бактерий » применяется ВДТ, имеющий чувствительность в пределах 86%, а специфичность в пределах 91%.
В России применяется анализатор ЛактофаН2. Он адаптирован к использованию у пациентов младшего детского возраста.

Трудности лечения СИБР у маленьких детей

Как уже было сказано выше, используются антибактериальные препараты, эффективность которых при этой патологии не подтверждена. Многие специалисты настроены на такую терапию у детей скептически ещё и потому, что велико число побочных эффектов.

Использование пробиотических лекарственных препаратов сталкивается с недостаточной доказательной базой их эффективности и безопасности. Это лечение в некоторых случаях может приводить к катетер-ассоциированному септическому состоянию ребёнка. Кроме того, у здоровых детей и детей с СИБР какие-либо различия в составе нормальной сапрофитной флоры кишечника.

Заключительное слово

Именно в связи со сложившейся ситуацией для лечения СИБР специалисты находятся в поиске адекватного эффективного и безопасного лекарственного средства.

Исследование показало, что группа нитрофуранов обладает этими качествами и может без особых проблем применяться в практике лечения детских болезней кишечника, таких как синдром избыточного бактериального роста.

Нифурантел - препарат, который демонстрирует неплохую переносимость, отсутствие большого числа побочных эффектов, а это в свою очередь формирует большую приверженность детей к лечению.

На основании данных, проведенного исследования, нифурантел намного эффективнее метронидазола, и, что важно, безопаснее. Нифурантел показал лучшую переносимость, купирование симптомов СИБР шло намного быстрее и качественнее, чем при использовании классического лечения СИБР метронидазолом.

Таким образом, исследование показало, что изучение препаратов нитрофуранового ряда должно проводиться на более обширном и массовом уровне, дабы в будущем облегчить состояние пациентов и избавить их от СИБР.

Что такое дисбактериоз (видео)

В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека в норме «проживают» от 300 до 500 различных видов бактерий. Микробный пейзаж проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки значительно различается. Так, если в верхних отделах тонкой кишки количество микроорганизмов составляет примерно 10 2 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл), то ближе к толстой кишке их уже насчитывается 10 9 КОЕ/мл. Кроме того, в проксимальных отделах тонкой кишки наиболее распространенными являются грамположительные аэробные виды бактерий, в то время как грамотрицательные анаэробные бактерии чаще локализуются в дистальных отделах. У здоровых людей нормальная микрофлора кишечника поддерживается следующими основными физиологическими механизмами: уровень рН в желудке, активность секреторной функции поджелудочной железы и холерез, моторика тонкой кишки и структурная целостность ЖКТ. Нарушение любого из этих защитных механизмов может привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) .

К наиболее важным этиологическим факторам СИБР относятся следующие :

нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные и опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);
последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонкотолстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки);
заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами — гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в том числе у больных диабетом);
нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), в том числе связанные с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы), с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит), с патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);
энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности);
длительный пищевой дисбаланс;
хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки;
поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите);
местные и системные иммунные нарушения — лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД;
антибиотикотерапия;
стрессы различного происхождения;
опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов.

Кроме того, негативное влияние на микробный пейзаж кишечника оказывают различные диеты для похудения и «чистки» с применением объемных клизм, особенно гидроколонотерапия, которая имеет определенную популярность, но настойчиво не рекомендуется гастроэнтерологами всего мира, так как грубо нарушает микробные биотопы.

При СИБР не только увеличивается количество микроорганизмов, но и меняется спектр микрофлоры — происходит его сдвиг в сторону грамотрицательных бактерий и анаэробов. У 30% здоровых людей тощая кишка в норме почти стерильна, у остальных — имеет низкую плотность заселения бактериями, которая увеличивается по мере приближения к ободочной кишке и только в дистальном отделе подвздошной кишки обнаруживается микрофлора фекального типа: энтеробактерии, стрептококки, анаэробы рода бактероидов и др. .

Симптомы СИБР (метеоризм, вздутие живота, абдоминальная боль или дискомфорт, диарея, утомляемость, слабость, похудание) не характеризуются специфичностью, они отражают степень распространенности воспаления слизистой оболочки кишки, «наслаиваются» на проявления основного заболевания, являющегося причиной развития СИБР. Более тяжелые симптомы, включая мальабсорбцию, дефицит нутриентов и расстройство метаболизма костной ткани, указывают на осложнения СИБР. Неспецифичность этих симптомов часто бывает причиной диагностических ошибок и требует дифференциального диагноза с синдромом раздраженной кишки, непереносимостью лактозы или фруктозы.

Для характеристики СИБР необходимо не только определение абсолютного количества бактерий, но и их видовое типирование, которое определяет проявление признаков и симптомов заболевания. Если преобладает избыточный рост бактерий, метаболизирующих желчные соли в неконъюгированные или нерастворимые соединения, то развивается клиническая картина мальабсорбции жира или диарея, вызванная желчными кислотами. Деконъюгированные желчные кислоты могут оказывать токсический повреждающий эффект на энтероциты, что нарушает не только ассимиляцию жиров, но и углеводов и белков. При избыточном росте бактерий, которые преимущественно метаболизируют углеводы в короткоцепочечные жирные кислоты и газ, в клинической картине преобладают вздутия живота без диареи, поскольку образующиеся продукты метаболизма могут абсорбироваться.

Верификацию избыточного бактериального роста в тонкой кишке проводят с помощью прямого и непрямых методов диагностики данного синдрома. «Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры, для этого необходима аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом аспирата на питательную среду. Однако избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника, находящиеся вне пределов досягаемости инструментария .

Посев кала, использующийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, в случае СИБР малоинформативен, так как даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление о микробном составе лишь 12-15 типируемых видов бактерий дистального отдела толстой кишки . К тому же, если учесть, что основная нормофлора кишечника — анаэробы, а пациент собирает и несет свои фекалии до бактериологической лаборатории в присутствии обычного воздуха, в состав которого входит кислород, то большая часть этих бактерий погибает, зато очень быстро размножается патогенная аэробная флора. Что вырастет при посеве такого содержимого? Остается только гадать, но этот посев вряд ли будет иметь отношение даже к микробному пейзажу прямой кишки. Исследования кала информативны для поиска инфекционных возбудителей или глистной инвазии, но не для диагностики СИБР.

Помимо посева микрофлоры тонкой кишки, для установления избыточного бактериального роста применимы другие методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индолположительными микроорганизмами, фенола и паракрезола, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов, а также способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в том числе кишечника, основанный на определении короткоцепочечных (монокарбоновых) жирных кислот (КЦЖК), являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газожидкостного хроматографического анализа .

К непрямым методам диагностики СИБР относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры. Это 14 С- или 13 С-гликохолатный, 14 С-D- или 13 C-D-ксилозный дыхательные тесты, для выполнения которых необходимы изотопы и специализированная лаборатория, а также водородные дыхательные тесты с лактулозой, глюкозой, лактозой и другими сахарами.

Альтернативным методом являются водородные дыхательные тесты, наиболее часто применяемые для диагностики СИБР. Это простые, информативные и неинвазивные методы, которые были разработаны около 25 лет назад для диагностики различных заболеваний пищеварительного канала, в первую очередь для определения мальабсорбции углеводов и избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В настоящее время во всем мире данный диагностический метод быстро внедряется в клиническую практику. Некоторые методологические аспекты отдельных водородных тестов все еще не стандартизированы, поэтому изучение эффективности существующих и разработка и/или усовершенствование новых тестов во всем мире продолжается .

В 2008 г. был принят Римский консенсус по водородным тестам, в котором изложены рекомендации международных экспертов для клинической практики относительно показаний и методов проведения водородных дыхательных тестов при заболеваниях пищеварительного канала . Метод дешев, прост, однако многие практикующие врачи не только не знают основных положений консенсуса, но и до сих пор вообще не знакомы с этим тестом, не знают его диагностических возможностей, определенных ограничений и недостатков .

Содержание водорода в самом нижнем слое атмосферы — тропосфере — составляет 0,575 миллионных долей (м.д.), содержание же его в выдыхаемом воздухе здорового человека 20-30 м.д. и более (исключение составляют некоторые люди, кишечная микрофлора которых продуцирует больше метана, чем водорода, небольшая часть населения продуцирует еще не определенные газы, являясь неответчиками для водородных тестов). Усиление выделения водорода встречается в том случае, когда часть поглощенных углеводов и протеинов не всасывается или не переваривается слизистой оболочкой тонкого кишечника и используется бактериальными колониями толстого кишечника для брожения с выделением водорода. Часть этого водорода всасывается слизистой оболочкой кишечника в кровь и транспортируется в легкие, где выделяется с выдыхаемым воздухом. Таким образом, при нарушении всасывания или избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике поглощенные углеводы (глюкоза, фруктоза, лактулоза, галактоза, ксилоза, лактоза и т. д.) или вещества, схожие с углеводами по молекулярной структуре (сорбитол, ксилит, маннитол и т. д.), вызывают увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе. Если газы не утилизируются бактериями, они абсорбируются, а затем выделяются с дыханием или во время опорожнения кишечника. В частности, водород может быстро всасываться в кровь и выделяться легкими, что является логичным обоснованием водородного дыхательного теста, широко используемого для определения мальабсорбции углеводов. Абсорбированный H 2 практически полностью удаляется из крови за один пассаж через легкие, таким образом, уровень экскреции водорода должен быть эквивалентен его абсорбции в кишечнике. Около 14-20% H 2 , высвобождаемого в толстой кишке, экскретируется через легкие. Таким образом, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе может быть мерой его кишечной продукции .

Водородный тест применяется для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель находится в прямой зависимости от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 м. д. При бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» нарастания концентрации водорода в выдыхаемом воздухе появляется гораздо раньше. Данный тест характеризуется следующими преимуществами:

неограниченным доступом к бактериям всех отделов пищеварительного тракта (в отличие от глюкозы, которая позволяет оценить избыточный рост только в проксимальных отделах тонкого кишечника);
хорошей корреляцией между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими;
четким разграничением метаболической активности бактерий и их хозяина.

При помощи водородных дыхательных тестов можно диагностировать широкий спектр нарушений работы ЖКТ:

увеличение времени транзита углеводов по желудочно-кишечному тракту;
синдром избыточного бактериального роста;
мальабсорбция или мальдегестия некоторых углеводов;
непереносимость лактулозы, сахарозы, лактозы.

Лактулоза является искусственным синтетическим дисахаридом, состоящим из фруктозы и галактозы. В организме человека не существует фермента, способного разложить ее на моносахариды. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе при водородном дыхательном тесте с лактулозой может соответствовать разным типам графиков:

нормальный — в тонком кишечнике лактулоза не разлагается, при достижении толстого кишечника она подвергается брожению с выделением водорода, который всасывается в кровь и выделяется с выдыхаемым воздухом;
патологический — при избыточном бактериальном росте лактулоза подвергается брожению уже в тонком кишечнике, концентрация водорода достигает максимума раньше.

Тест с лактулозой является наиболее распространенным неинвазивным тестом для определения времени кишечного транзита различных углеводов. После базового выдоха обследуемым предлагается выпить раствор лактулозы в небольшом (50-150 мл) количестве воды: детям до 6 мес — 3,34 г (5 мл), детям старше 6 мес — 6,68 г (10 мл), взрослым — 10 г (15 мл). Непосредственную регистрацию измерений производит обученная медсестра, заключение дает гастроэнтеролог, клиническую оценку и лечение проводит врач, направивший пациента на обследование. Диагностическим считается повышение концентрации водорода свыше 15 м. д. Ранний пик концентрации Н 2 говорит о синдроме избыточного бактериального роста, задержка роста концентрации Н 2 указывает на удлинение времени кишечного транзита. Проводится тест в течение 2,5-4 часов, пациент делает выдохи в трубку прибора или специальный, герметически закрывающийся пакет определенного объема, через каждые 15-30 минут, в зависимости от фазы исследования. Для точности теста необходимо, чтобы продукция водорода из неабсорбированного углевода тестовой пищи бактериями толстой кишки приводила к четко различимому повышению водородного сигнала в выдыхаемом воздухе. На основании результатов исследований целесообразно воздерживаться от приема пищи в ночь перед обследованием. Кроме того, изменять выделение водорода с выдыхаемым воздухом может курение, поэтому пациентам запрещается курить до и во время прохождения теста .

Мы имеем пятилетний опыт работы с дыхательными водородными тестами с использованием в практике прибора Gastrolyzer 2. В данной статье приводятся несколько интересных клинических примеров из нашей практики. Всем пациентам кроме дыхательных водородных тестов с лактулозой назначались стандартные обследования: кроме общеклинических методов, комплекс методик на выявление целиакии, исследование кала на антиген лямблий, копрограмму, фекальную эластазу-1, компьютерную колоноскопию или ирригоскопию, фиброколоноскопию (по показаниям), психологическое тестирование, кроме того, каждый пациент заполнял опросник Irritable Bowel Syndrom Quality of Life (IBS-QoL), предназначенный для оценки качества жизни пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК) .

Пациент А., возраст 60 лет. Жалобы на постоянный кашицеобразный стул частотой до 5-6 раз в день в течение двух лет, периодические боли в животе, вздутие живота, флатуленцию, непереносимость ряда продуктов, похудание на 17 кг за два года, ухудшение самочувствия в последние 3 месяца, необходимость соблюдать строгую диету, включающую рисовую кашу на воде, сухари, крепкий чай и т. п. Обследовался и лечился у инфекциониста с некоторым улучшением, которое не было длительным. По результатам стандартных обследований установлена железодефицитная анемия легкой степени тяжести, снижение показателей магния и кальция в крови. По данным дыхательного водородного теста диагностирована выраженная бактериальная контаминация тонкой кишки (рис. 1, № 1). Назначено лечение — антибиотики, затем курс пребиотиков и пробиотиков, поливитаминов. Через месяц на приеме пациент отмечал значительное улучшение самочувствия, прибавку в весе 5 кг, нормализацию стула. Через 6 месяцев результаты анализов крови и дыхательный водородный тест показали отсутствие патологии (рис. 2, № 1).

Пациентка У., возраст 72 года. Жалобы на тошноту, горечь во рту по утрам, чередование запоров и поносов, периодические боли в животе натощак и через некоторое время после приема пищи, вздутие живота. Похудела на 15 кг за последние 3 года, соблюдает строгую диету с исключением жирной, жареной и молочной пищи и т. п. По результатам исследования выявлены амилорея и стеаторея по копрограме, содержание фекальной эластазы-1 — 50 мкг/г кала, выраженная гипомоторная дисфункция желчного пузыря. Данные дыхательного водородного теста в норме (рис. 1, № 2). Назначена схема лечения хронического панкреатита и билиарной недостаточности с хорошим клиническим эффектом в динамике.

Пациентка А., возраст 42 года. Жалобы на чередование запоров и поносов, нервозность, слабость, повышенную утомляемость. Неоднократно лечилась по поводу «дисбактериоза» без эффекта. Стандартные исследования без патологии. По данным дыхательного теста (рис. 1, № 3) можно предположить снижение скорости транзита по тонкой кишке, снижение уровня нормофлоры в толстой кишке. По данным психологического тестирования — соматоформное тревожное расстройство в рамках СРК, средней степени тяжести. Назначено лечение психотропными препаратами, пребиотиками и пробиотиками. В динамике через 6 месяцев отмечено прекращение жалоб и нормализация показателей дыхательного водородного теста (рис. 2, № 3).

Пациент Р., возраст 64 года. Диагноз — цирроз печени вирусной этиологии в исходе гепатита С, класс В по классификации Чайлда-Пью. Жалобы на выраженный метеоризм, жидкий стул, боли в животе, которые усиливаются после приема лактулозы, входящей в схему лечения. Дыхательный водородный тест показал выраженную бактериальную контаминацию тонкой кишки (рис. 1, № 4). В таких ситуациях данный тест может использоваться для мониторирования СИБР с целью назначения антибактериальной терапии. В динамике после курса антибиотикотерапии отмечена значительная положительная динамика, но рекомендован повторный курс с заменой препарата (рис. 2, № 4).

Пациент Н., возраст 32 года. Жалобы на постоянные ноющие боли в животе, усиливающиеся при стрессе или после приема определенных продуктов, периодический кашице-образный стул частотой до 2-4 раз в сутки, вздутие живота, утомляемость, нервозность, ангедонию. В результате стандартных исследований патологии не выявлено. В течение нескольких лет посещает гастроэнтерологов, хирургов, назначенное лечение «дисбактериоза» малоэффективно, вес стабилен. По результатам дыхательного теста выявлен СИБР (рис. 1, № 5). По психологическим опросникам выявлено соматоформное депрессивное расстройство в рамках СРК, ассоциированного с СИБР, тяжелой степени. Назначено лечение антибиотиками, пребиотиками, пробиотиками, антидепрессантами. После курса лечения СИБР у пациента клинически отмечено улучшение (рис. 2, № 5), но болевой синдром до конца не купирован, пациент продолжает прием антидепрессантов.

Пациентка М., возраст 37 лет. Жалобы на периодический кашицеобразный стул с детства, плохую переносимость молочных продуктов, последние три года кашицеобразный стул стал постоянным с частотой 4-8 раз в сутки, похудела на 8 кг, индекс массы тела составил 17,2 кг/м 2 . Стандартные исследования выявили целиакию, железодефицитную анемию легкой степени тяжести, по данным водородного дыхательного теста установлен СИБР (рис. 1, № 6). Назначено лечение, предусматривающее аглютеновую диету, прием антибиотиков, пробиотиков, пребиотиков, поливитаминов с комплексом основных микроэлементов. В динамике отмечено улучшение — прибавка в весе 3 кг, частота кашицеобразного стула сократилась до 2-3 раз в сутки. Результаты дыхательного водородного теста соответствуют норме (рис. 2, № 6).

Водородные дыхательные тесты на сегодняшний день рассматривают как информативные методы диагностики определенных физиологических и патологических процессов, таких как мальабсорбция углеводов (лактоза, фруктоза, сорбитол), СИБР, а также определение времени ороцекального транзита. Ввиду неинвазивности и относительной дешевизны во многих случаях они являются диагностическими тестами первой линии обследования. Значение водородных дыхательных тестов и клинические показания для их проведения в гастроэнтерологической практике постоянно уточняются и расширяются. Практические врачи должны знать о преимуществах и недостатках этих методов обследования и широко применять их при лечении больных.

Следует отметить, что проблема терапии избыточной бактериальной контаминации не столь актуальна, как ее диагностика. Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального роста заключается в устранении избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановлении микробиоценоза кишечника, нормализации кишечного пищеварения. Параллельно проводится симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания.

Многими авторами рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, эффективных против анаэробных бактерий, — рифаксимина (внутрь по 400-600 мг 2 раза в сутки), тетрациклина (внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки), ампициллина (внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки), метронидазола (внутрь по 500 мг 3 раза в сутки), ципрофлоксацина (внутрь по 500 мг 2 раза в день), норфлоксацина (внутрь по 800 мг в сутки), ванкомицина (внутрь по 125 мг 4 раза в день) . Иногда требуется проведение повторных курсов продолжительностью от 7 до 14 дней. В нашей практике чаще всего мы используем рифаксимин в дозе по 400 мг 2 раза в сутки, часто для значительного улучшения самочувствия и для нормализации показателей дыхательного водородного теста бывает достаточно одного курса лечения. Если болевой синдром и кишечная диспепсия сохраняются при нормализации показателей дыхательного водородного теста, то данная симптоматика рассматривается как проявление СРК. При анализе данных, накопленных нами за 5 лет, частота ассоциации СРК и СИБР выявлена более чем у 60% пациентов.

После курса антибактериальной терапии мы назначаем про- и пребиотики, например, Линекс® (производства компании Sandoz Pharma, Швейцария) — пробиотический препарат, отвечающий современным требованиям. В состав его входят L. acidophilus, B. infantis, Ent. faecium , содержание которых составляет не менее 107 микробных тел. Микроорганизмы, входящие в состав препарата, заключены в капсулу, которая раскрывается в желудке. Вследствие высокой кислотоустойчивости всех компонентов препарата бактерии не разрушается в желудке и препарат способен оказывать пробиотическое действие на всех уровнях желудочно-кишечного тракта. Входящие в состав препарата Линекс® микробы устойчивы к большинству антибиотиков, что позволяет использовать препарат на фоне антибактериальной терапии. Резистентность полученных штаммов сохраняется при повторной инокуляции в течение 30 поколений и in vivo. В исследованиях препарата Линекс® показано, что переноса резистентности к другим микроорганизмам не происходит . При необходимости Линекс® можно применять одновременно с антибактериальными и химиотерапевтическими средствами.

Выбор пробиотика для эмпирической коррекции микробного пейзажа кишечника — довольно сложная задача, поскольку многие препараты оказываются неэффективными. Возможно, это связано с быстрой гибелью вводимых штаммов из-за высокой агрессивности иммунной системы по отношению к собственной микрофлоре. Многие проблемы коррекции дисбактериоза кишечника могут быть разрешены путем разработки и внедрения принципиально новых препаратов — микробных метаболитов. Первым представителем этой группы стал Хилак® форте (производство Ratiopharm ГмбХ, Германия). Строго говоря, эти средства не относятся ни к пробиотикам, ни к пребиотикам. Тем не менее, их условно можно назвать метаболитными пробиотиками, поскольку в их в состав входят продукты жизнедеятельности нормальных симбионтов. В препарате содержится стерильный концентрат продуктов обмена сахаролитических (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus и Streptococcus faecalis ) и протеолитических (Е. coli ) представителей индигенной микрофлоры, КЦЖК. Дополнительно в состав Хилака® форте входят биосинтетические молочная, фосфорная и лимонная кислоты, сорбат калия, сбалансированный комплекс буферных солей (кислый фосфорнокислый натрий и калий) и ряд аминокислот. Биологическая активность 1 мл препарата Хилак® форте соответствует активности примерно 100 млрд живых микроорганизмов .

На фоне ускоренного развития нормальных симбионтов кишечника под действием препарата нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К. Содержащиеся в Хилаке форте КЦЖК обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника при инфекционных заболеваниях ЖКТ, стимулируют регенерацию эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишки .

Опубликованы работы, посвященные использованию препарата Хилак® форте в практической медицине как в России, так и за рубежом . В результате исследований эффективности препарата было установлено, что его свойства пребиотика направлены не только на оптимизацию функционального состояния кишечника, но и участвуют в регуляции важных гомеостатических механизмов на уровне макроорганизма. В 2003 г. независимым экспертным комитетом препарату Хилак® форте была присуждена премия «Платиновая унция» . Данный препарат реализует свое положительное влияние на физиологические функции макроорганизма в результате модуляции иммунных реакций, изменения функции макрофагов и продукции цитокинов, а также активации иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками. Нормализуя водно-электролитный баланс и рН в просвете кишечника, Хилак® форте является мягким регулятором моторной функции толстой кишки, способствует быстрому восстановлению биоценоза кишечника через нормализацию нормальной микрофлоры — бифидо- и лактобактерий, стимулирует синтез эпителиальных клеток кишечной стенки кишечника. Благодаря тому, что Хилак® форте содержит биосинтетическую молочную кислоту и ее буферные соли, препарат нормализует кислотность в пищеварительном тракте независимо от состояния секреторной функции желудка. Молочная кислота создает условия, неблагоприятные для патогенных микроорганизмов .

Хилак® форте показан при самых разнообразных состояниях, сопровождающихся нарушением микробного баланса: нарушениях мальдигестии и мальабсорбции различного происхождения, нарушении перистальтической активности кишечника, в периоде выздоровления после острых инфекционных энтероколитов и т. д. Назначение Хилака® форте целесообразно во время лечения антибиотиками и некоторое время после их отмены для профилактики нарушений в составе кишечной микрофлоры. Хилак® форте характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Противопоказаний к назначению препарата и побочных действий не выявлено, его можно назначать не только взрослым, но и детям грудного возраста. Хилак® форте рекомендуется принимать внутрь до или во время еды, разбавив небольшим количеством жидкости (вода не должна иметь щелочную реакцию!). Начальная доза для взрослых составляет по 40-60 капель 3 раза в день; для детей — по 20-40 капель 3 раза в день; для детей грудного возраста — по 15-30 капель 3 раза в день. По мере клинического улучшения доза может быть уменьшена наполовину. Хилак® форте нельзя принимать в одно время с антацидными препаратами и адсорбентами, поскольку антациды нейтрализуют, а адсорбенты снижают биодоступность кислот, входящих в состав препарата .

В качестве пребиотика длительного применения (до 6 месяцев) можно использовать лактулозу (препарат Дюфалак, производитель Эбботт Биолоджикалз, Нидерланды) в пребиотичекой дозе 5-10 мл в день. Лактулоза является классическим активным пребиотиком, или бифидус-фактором, уникальным углеводом, присутствующим в женском молоке. В кишечнике лактулоза становится идеальным питательным субстратом для сахаролитических бактерий (бифидо- и лактобактерий).

Таким образом, для диагностики СИБР у пациентов целесообразно назначать дыхательные водородные тесты с лактулозой, глюкозой, лактозой и другими сахарами наряду с другими стандартными методами обследования. Для коррекции СИБР, помимо селективной деконтаминации патогенной и условно-патогенной микрофлоры (при необходимости), очень важно восстановить нормальный микробный пейзаж кишечника с использованием пребиотиков и пробиотиков, в том числе и метаболитных пробиотиков.

Литература

Плотникова Е. Ю., Краснова М. В., Баранова Е. Н., Шамрай М. А., Борщ М. В. Дыхательные водородные тесты в диагностике синдрома избыточного бактериального роста. В кн.: Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта по выдыхаемому воздуху. Сборник научных статей III международного конкурса научно-исследовательских работ. СПб, 2012. С. 64-70.
Kopacova M., Bures J., Cyrany J. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome / World J Gastroenterol. 2010. 16 (24). Р. 2978-2990.
Маев И. В., Самсонов А. А. Терапевтическая тактика при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Consilium Medicum. 2007. № 7. С. 45-56.
Singh, V. V., Toskes, P. P. Small Bowel Bacterial Overgrowth: Presentation, Diagnosis, and Treatment // Curr Treat Options Gastroenterol. 2004. 7 (1). Р. 19-28.
Василенко В. В. Дисбактериоз — синдром раздраженного кишечника: эссе-анализ проблемы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. № 6. С. 10-13.
Ардатская М. Д. Синдром избыточного бактериального роста и нарушение процессов пищеварения и всасывания // Поликлиника. 2009. № 2. С. 38-40.
Передерий В. Г., Ткач С. М., Сизенко А. К., Швец О. В. Клиническое применение водородных дыхательных тестов в гастроэнтерологии // Сучасна гастроентерологія. 2010. № 4 (54). С. 26-33.
Gasbarrini A., Corazza G. R., Gasbarrini G., Montalto M. 1 st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009, Mar 30. 29 (suppl. 1). P. 1-49.
Белоусова Е. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему // Фарматека. 2009. № 2. С. 8-16.
Levitt M. D., Bond J. H. Jr. Volume, composition, and source of intestinal gas // Gastroenterology. 1970. 59. P. 921-929.
Levitt M. D., Donaldson R. M. Use of respiratory hydrogen (H2) excretion to detect carbohydrate malabsorption // J. Lab. Clin. Med. 1970. 75. P. 937-945.
Perman J. A., Modler S. Glycoproteins as for production of hydrogen and methane by colonic bacterial flora // Gastroenterology. 1982. 83. P. 388-393.
Patrick D. L., Drossman D. A., Frederick I. O., DiCesare J., Puder K. L. Quality of life in persons with irritable bowel syndrome: development and validation of a new measure // Dig. Dis. Sci. 1998. Feb. 43 (2). Р. 400-411.
Шульпекова Ю. О. Антибиотикоассоции-рованная диарея // РМЖ. 2007. Т. 15. № 6. С. 1-6.
Бондаренко В. М., Боев Б. В., Лыкова Е. А. и соавт. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 1. С. 66-70.
Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 2011. С. 919-920.
Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Корвякова Е. Р., Захаренко С. М. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение): Рук-во для врачей. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. 256 с.
Collins M. D., Gibson G. R. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut // Am J Clin Nutr. 1999. 69 (5). Р. 1052-1057.
Максимов И. К. Нарушение микробиоценоза на фоне полихимиотерапии у больных опухолевыми заболеваниями системы крови: новые методы диагностики и коррекции // Фарматека. 2004. № 13. С. 79-84.
Грачева Н. М., Леонтьева Н. И., Щербаков И. Т., Партин О. С. Хилак форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника // Consilium medicum. Гастроэнтерология (Приложение). 2004. № 6 (1). С. 18-21.
Hrusovska F., Blanarikova Z., Ondrisova M., Michalickova J. Hylak forte drops in the treatment of atopic eczema in children // Cesk Pediatr. 1993. 48 (2). Р. 94-96.
Урсова Н. И., Римарчук Г. В., Савицкая К. И. Хилак форте: новое направление в коррекции дисбактериоза кишечника у детей // Фарматека. 2005. № 2 (98) С. 33-35.
Потапов А. С., Пахомовская Н. Л., Полякова С. И. Применение пробиотиков врачами общей практики // Справочник поликлинического врача. 2007. Т. 4. № 6. С. 45-49.

Е. Ю. Плотникова*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Борщ**
М. В. Краснова***, кандидат медицинских наук
Е. Н. Баранова*

*ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово,
**МБЛПУ Городская клиническая больница № 1, Новокузнецк,
***Кузбасский областной гепатологический центр МБУЗ ГКБ № 3 им. М. А. Подгорбунского, Кемерово

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и в желудке увеличивается количество бактерий, представляющих нормальную микрофлору. В некоторых случаях в составе микрофлоры могут появляться патогенные микроорганизмы. Такое возможно после различных операций на желудке или кишечнике, при нарушении двигательной активности кишечника или изменении кислотности в желудке.

Изменение качественного и количественного состава микрофлоры нарушает переваривание и всасывание, что вызывает диарею и потерю с калом жиров и витаминов. Из-за недостаточного поступления витамина В 12 может развиться анемия.

В диагностике используются дыхательные тесты и бактериологическое исследование кишечного содержимого.

Лечениедолжно быть направлено не только на коррекцию микрофлоры кишечника, но и на патологию, вследствие которой развился СИБР. При отсутствии адекватной терапии симптомы заболевания могут сохраняться в течение длительного времени.

У ослабленных лиц вероятны тяжелая интоксикация и истощение, что может угрожать жизни.

Синонимы русские

СИБР, синдром тонкокишечного дисбиоза.

Синонимы английские

Bacterial overgrowth syndrome, BOS,Bacterial overgrowth.

Симптомы

У некоторых пациентов заболевание может долго не проявляться. Наиболее частыми его симптомами являются:

вздутие и урчание в животе,
диарея,
периодическая боль в животе,
тошнота,
потеря массы тела.

Иногда симптомы заболевания связаны с нарушением всасывания питательных веществ:

общая слабость, усталость, бледность кожи, ломкость ногтей и, как следствие, анемия;
судороги в ногах из-за недостатка калия,
нарушение зрения, связанное с дефицитом витамина А ,
шелушение и покраснение кожи (дерматит) из-за нехватки селена,
изменения со стороны нервной системы в виде нарушений чувствительности, покалываний, связанных с недостаточным поступлением витамина В 12 .

Общая информация о заболевании

В обычных условиях в тонкой кишке есть микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору. Они начинают заселять кишечник после нашего рождения и играют важную роль в пищеварении, формировании иммунной системы, в росте и развитии организма.

Основными представителями такой флоры являются лактобактерии, энтерококки, оральные стрептококки и другие грамположительные бактерии.

Микрофлора меняется при состояниях, нарушающих функционирование желудочно-кишечного тракта и ведущих к сбою защитных механизмов. Создаются условия для активного роста некоторых бактерий или присоединения патогенной флоры, что и представляет собой синдром избыточного бактериального роста.

К таким состояниям относятся хронические запоры, последствия оперативных вмешательств на кишечнике, свищи, дивертикулы (мешковидные образования в стенке кишки), что ведет к замедлению двигательной активности и застою кишечного содержимого.

Также условия для распространения микроорганизмов создаются при атрофическом гастрите и в результате длительных частых курсов антисекреторных препаратов, когда среда желудка перестает служить барьером для бактерий.

При врождённой или приобретенной недостаточности ферментов (панкреатите, желчнокаменной болезни) и нарушениях всасывания питательных веществ (воспалении слизистой оболочки кишки – болезни Крона, энтеритах) лишние питательные вещества служат почвой для избыточного роста микроорганизмов.

Также СИБР может развиться на фоне иммунодефицитных состояний (тяжелых хронических заболеваний, инфекции, СПИДа), когда снижается функция клеток иммунной защиты в кишечнике.

Если эти механизмы недостаточно эффективны и состав микрофлоры меняется, перистальтика кишечника усиливается для своевременного удаления лишних бактерий, что приводит к диарее и потере массы тела.

При нарушении состава микрофлоры поражается слизистая оболочка и нарушается функционирование клеток кишечника, ухудшается всасывание питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Кроме того, из-за избыточного потребления микроорганизмами витамина В 12 возможны анемия (вызванная его недостатком в крови) и изменения со стороны нервной системы. Часто возникает дефицит жирорастворимых витаминов (А, , , К).

Также микроорганизмы препятствуют всасыванию жиров, что приводит к жирному, трудносмываемому стулу.

При недостаточном всасывании селена кожа краснеет и шелушится.

У ослабленных пациентов СИБР вызывает истощение и интоксикацию, что может даже приводить к смертельному исходу.

Кто в группе риска?

Пожилые люди.
Пациенты, перенесшие операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как склеродермия или сахарный диабет.
Новорождённые или маленькие дети, ослабленные или имеющие аномалии развития желудочно-кишечного тракта

Диагностика

В целях диагностики применяются методы исследования кишечного содержимого и дыхательные тесты.

Для выявления нарушения процессов переваривания и всасывания могут быть использованы следующие анализы.

Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ) . Гемоглобин может быть понижен из-за нарушения всасывания железа и витамина В 12 – это является признаком анемии.
Общий белок . При нарушении всасывания его уровень в крови снижается.
Альбумин . На его долю приходится большая часть общего белка, поэтому уровень альбумина тоже бывает снижен.
Калий, натрий, хлор , кальций , железо . Количество электролитов может быть ниже нормы. Снижение железа также будет свидетельствовать об анемии.
Креатинин . Представляет собой побочный продукт обмена белков. При нарушении их всасывания организм использует белки собственных тканей, что сопровождается повышением уровня креатинина в крови и усилением интоксикации.
Глюкоза . Отражает количество поступающих в организм простых углеводов (сахара), всасывание которых также может снижаться, что, соответственно, будет проявляться снижением уровня глюкозы в крови.
Витамин В 12 . Часто его количество в крови уменьшается, что в сочетании с низким гемоглобином говорит о развитии В 12 -дефицитной анемии.
Витамины А, D, Е, К. Часто возможно нарушение всасывания именно жирорастворимых витаминов и снижение их уровня в крови.
Селен. Особенно важен этот тест при изменениях со стороны кожи (дерматите), указывающих на дефицит этого элемента.
Копрограмма. Исследование кала, позволяющее судить об эффективности переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте. При СИБР в основном будут изменения, связанные с нарушением всасывания жиров, – увеличение в копрограмме количества таких показателей, как мыла, нейтральные жиры, соли жирных кислот.

Окончательный диагноз можно поставить с помощью:

взятия кишечного содержимого специальным зондом для бактериологического исследования, что позволяет исследовать количественный и качественный состав микрофлоры, определить её чувствительность к антибиотикам.

Различные дыхательные тесты – увеличение продуктов, выделяемых микробной флорой, в выдыхаемом воздухе свидетельствует о нарушении её состава.

Объем обследования определяется лечащим врачом.

Лечение

В основе лечения лежит прием антибиотиков широкого спектра действия с возможным последующим переходом на те, к которым чувствительны микроорганизмы, что определяется после бактериологического исследования содержимого кишки.

Также большое значение имеет диета, направленная на обогащение организма питательными веществами. Показан прием препаратов, нормализующих двигательную активность кишечника, противодиарейных и обезболивающих средств.