Болезнь Крона – это заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс поражающий все оболочки (слизистая, подслизистая, мышечная) желудочно-кишечного тракта.
Заболеваемость болезнью Крона в мире составляет 45-95 случаев на 100000 населения.
Начинается это хроническое заболевание в молодом возрасте между 15 и 35 годами.
Анатомия и физиология тонкого кишечника
Так как при болезни Крона чаще всего поражается тонкий кишечник (80% случаев), поэтому опишу анатомию и физиологию тонкого кишечника.Анатомия тонкого кишечника
Тонкий кишечник начинается от привратника желудка и заканчивается подвздошно-слепокишечным отверстием. Тонкий кишечник разделяют на 3 части: двенадцатиперстная кишка, тощая и подвздошная кишка.1. Двенадцатиперстная кишка – является самым широким и в тоже время самым коротким отделом тонкой кишки. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 20 сантиметров.
В просвет двенадцатиперстной кишки открываются протоки печени и поджелудочной железы. В кишке продолжается переваривание пищи, начатое в желудке. Слизистая двенадцатиперстной кишки содержит железы. Эти железы выделяют слизь для защиты кишки от механического и химического раздражения.
2. Тощая кишка – отдел кишечника, содержащий ворсинки и множество складок.
3. Подвздошная кишка – содержит Перовы бляшки (своего рода лимфатические узлы), которые защищают кишку от вредных бактерий.
Тонкая кишка состоит из 4 слоев:
- Серозная оболочка – наружная оболочка тонкого кишечника.
- Мышечная оболочка. Состоит из гладких мышечных волокон.
- Подслизистый слой. Слой представлен соединительной тканью с расположенными в ней сосудами и нервами.
- Слизистая оболочка. Состоит из кишечного эпителия, который участвует в процессе переваривания и всасывания.
Физиология тонкого кишечника
Функции тонкого кишечника:1. Сократительная функция. С помощью ритмичных движений (перистальтики) пища проталкивается по тонкой кишке. Перистальтика служит не только для движения пищи по кишке, но и для разделения пищевого комка на более мелкие части. Процесс разделения служит для лучшего растирания и перемешивания пищи с кишечным соком.
Сократительная способность находится под нейрогуморальным контролем.
Со стороны нервной системы контроль осуществляется с помощью блуждающего нерва и симпатических нервных волокон.
Гуморальная регуляция осуществляется с помощью биологически активных веществ. Например,препарат мотилин стимулирует перистальтику, а различные пептиды снижают перистальтическую активность.
2. Пищеварительная функция.
Жиры расщепляются под действием поджелудочной липазы и желчи.
Белки перевариваются с помощью, так называемых протеаз (трипсин, химотрипсин), которые расщепляют белки до аминокислот.
Углеводы перевариваются в двенадцатиперстной кишке под действием панкреатической амилазы.
3. Функция всасывания. Жиры после расщепления до жирных кислот поступают в клетки тонкого кишечника, откуда соединяясь с различными транспортными системами, попадают в лимфу, а уже потом в кровь.
Белки, переваренные до аминокислот, всасываются с помощью активного транспорта.
Углеводы всасываются под действием различных механизмов и поступают в клетки кишечного эпителия.
Вода и электролиты. Вода всасывается под действием осмоса и пассивной диффузии. Натрий и хлор всасываются путем присоединения к органическим соединениям. Всасывание кальция происходит с помощью активного транспорта.
4. Эндокринная функция – состоит в выделении в кровь различных биологически активных веществ.
Секретин – пептид, который стимулирует выработку поджелудочного сока, стимулирует выход желчи. Так же ингибирует выработку соляной кислоты желудком.
Холецистокинин – стимулирует высвобождение желчи из желчного пузыря.
Существуют также множество других биологически активных веществ влияющих на процессы пищеварения и всасывания.
5. Иммунная функция. Слизистая оболочка тонкого кишечника является барьером для патогенных микробов.
Причины развития болезни Крона
Существуют несколько теорий о причинах вызывающих это заболевание.1. Инфекционная теория. Приверженцы этой теории считают, что причиной болезни является патогенная (способная вызвать болезнь) флора . Различные виды бактерий и вирусов вызывают воспаление в тонком или толстом отделах кишечника.
2. Теория образования антигенов. В основе этой теории лежит появление антигенов, к какому либо пищевому продукту или непатогенной (не способной вызвать болезнь) флоре. Эти антигены вместе с пищевым продуктом или бактериями остаются на стенках кишечника. Организм вырабатывает против них антитела. Потом эти антитела соединяются с антигенами. Осуществляется иммунный ответ с выработкой различных факторов приводящих к воспалению.
3. Аутоиммунная теория. Эта теория гласит, что в основе воспалительного процесса лежит процесс появления аутоантигенов (нормальные антигены собственных клеток организма). В норме иммунитет узнает свои антигены и не происходит иммунного ответа. Авторы теории считают, что по необъяснимым причинам появляются аутоантигены в различных отделах пищеварительного тракта. Организм начинает разрушать собственные клетки, что приводит к воспалению.
Также предполагают присутствие генетического фактора. Так называемая семейная предрасположенность.
Что же происходит в пищеварительном тракте?
Для болезни Крона характерно сегментарное (частичное) поражение от нескольких сантиметров до нескольких метров. Причем болезнь может быть в любой частипищеварительного тракта.
Болезнь Крона чаще поражает тонкий кишечник 75-80% случаев. В 20% случаев поражение находится в других отделах пищеварительного тракта (толстый кишечник, желудок, пищевод). Чаще всего встречается комбинированное поражение (например, часть тонкого кишечника и сегмент толстого кишечника).
Поражение кишечника прерывистое, то есть после пораженного участка следует нормальный, а потом снова пораженный.
Характерные макроскопические (которые можно увидеть не вооруженным взглядом) признаки болезни:
- эрозии различной формы
Язвы различной глубины, которые чередуются с нормальной слизистой оболочкой. Этот признак образно назвали «булыжная мостовая»
Стенозы (сужения), при этом сегмент кишки становится утолщенным и твердым
Фистула – канал, образующий сообщение между различными органами или тканями. В норме фистул нет.
Микроскопические (видны только под микроскопом) признаки:
- воспаление всех оболочек кишки
Лимфатический отек
Эпителиальный гранулем – состоит из множества различных клеток эпителиального происхождения. Эти гранулемы могут располагаться в различных слоях кишечника, но чаще находятся в слизистой или подслизистой оболочках.
Симптомы болезни Крона
Все симптомы можно разделить на местные (локальные) и общие.Локальные симптомы:
- боли в области живота различной интенсивности. Боли могут быть ноющие или режущие. Обычно появляются через некоторое время после еды метеоризм (вздутие живота)
- диарея (жидкий стул) – выраженность диареи зависит от степени поражения кишечника
- cтул с примесью крови (количество крови зависит от степени поражения)
- возможны около прямокишечные абсцессы (ограниченное гнойное заболевание)
- Потеря веса при тяжелой степени заболевания может быть существенной (десятки килограмм)
- Температура обычно не высокая до 38 градусов
- Глазные симптомы (увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза, конъюктивит – воспаление слизистой оболочки глаза)
- Кожные симптомы (покраснения)
- Миалгии (мышечные боли), артралгии (боли в суставах)
- Васкулит – воспаление сосудов
- Нарушение свертываемости крови с образованием тромбов
1. Легкая степень
- диарея по частоте до 4 раз в день
- стул с редким присутствием крови
- температура до 37.5 градусов
- пульс нормальный (70-80)
2. Средняя степень
- диарея по частоте больше 6 раз в день
- стул с кровью
- пульс 90
- возможны осложнения
3. Тяжелая степень заболевания
- диарея по частоте больше 10 раз в день
- стул с большим количеством крови
- температура около 38 градусов
- пульс более 90
- присутствие осложнений
Течение заболевания
Заболевание зависит от степени поражения. Но в целом заболевание имеет тенденцию к распространению процесса на здоровый кишечник. Заболевание протекает с обострениями и неполными ремиссиями. Среди пациентов находящихся в ремиссии примерно 30% больных в течении года переносят обострение и примерно 50% пациентов переносят обострение в течение 2 лет. Постепенно ремиссии становятся короткими, а симптомы во время обострения усиливаются.Диагностика болезни Крона
При появлении симптомов заболевания следует обратиться к врачу гастроэнтерологу или терапевту.Беседа у врача
Доктор спросит вас о жалобах. Особенно углубленно расспросит о стуле и его характеристиках. В конце беседы расспросит вас о питании.
Осмотр
При визуальном осмотре можно увидеть увеличение живота в объеме (вздутый живот). Врач обязательно осмотрит глаза и кожные покровы. В случае наличия, каких либо глазных симптомов будет назначена консультация офтальмолога. Если будут присутствовать кожные симптомы, назначается консультация дерматолога.
Пальпация (прощупывание) живота.
При поверхностной пальпации обнаруживаются зоны повышенной чувствительности в проекции тонкого кишечника.
При глубокой пальпации обнаруживаются зоны болезненности.
Общий анализ крови
В анализе крови характерными признаками являются:
- снижение количества гемоглобина меньше 110 грамм/литр
- увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) больше 9х10 в 9 степени
- увеличения скорости оседания эритроцитов больше 15
Биохимический анализ крови
- Снижение количества альбуминов
- наличие С реактивного белка говорит об острой фазе воспаления
- увеличение фракции гама - глобулинов
- увеличение количества фибриногена
Иммунологический анализ крови
Присутствуют различные виды антител в крови. Особенно часто находят цитоплазматические антинейтрофильные антитела.
Рентгеновское исследование
1. Рентгеновский снимок живота. Делается для исключения таких осложнений как перфорация (прободение) какого либо отдела кишечника, токсического расширения толстой кишки.
2. Иригография – рентгеновское исследования с использованием двойного контраста (барий-контраст и воздух).
Радиологические признаки заболевания
- сегментарное (частичное) поражение кишечника
- утолщение и снижение подвижности стенок кишечника
- изъязвления или язвы в ранней стадии
- изъязвления не постоянной формы (в виде звездочек или круглые)
- рельеф кишки напоминает «булыжную мостовую»
- стеноз (сужение просвета) кишки
- частичные закупорка просвета кишки
Эндоскопическое исследование
является обязательным исследованием. Это исследование необходимо как для визуального подтверждения диагноза, так и для взятия биопсии (кусочка ткани) для исследования под микроскопом. Причем его делают в различных отделах пищеварительного тракта. Иногда поражение может быть и в желудке и в пищеводе, поэтому делают фиброгастродуоденоскопию для исключения поражения этих отделов. Для визуализации толстого кишечника используют колоноскопию . Исследование всего тонкого кишечника очень дорого и проблематично, поэтому ограничиваются выше названными исследованиями.
Любой эндоскоп состоит из трубки, различной длины, камеры и источника света. Камера увеличивает изображение в несколько раз, а потом переносит его на монитор.
Эндоскопические критерии:
- поражение различных участков кишки
- отсутствие сосудистого рисунка
- продольные язвы
- рельеф кишки похожий на «булыжную мостовую»
- дефекты в стенке кишки (фистулы)
- слизь, перемешанная с гноем в просвете кишки
- сужение просвета кишки
Осложнения болезни Крона
- свищи (сообщения между различными органами или тканями). Как правило, сопровождаются гнойным процессом, поэтому лечение хирургическое.
- абсцессы в мягких тканях. Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, в данном случае около кишечных структур. Лечение только хирургическое.
- массивные кровотечения чаще всего приводят к анемии (снижение эритроцитов и гемоглобина), а также в тяжелых случаях и к шоку.
- прободение кишки с последующим перитонитом. Перитонит (воспаление брюшины) очень тяжелое осложнение болезни Крона, так как приводит к тяжелой интоксикации организма.
Васкулит – воспаление преимущественно мелких сосудов.
Лечение болезни Крона
Эффективное лечение болезни Крона возможно лишь у врача гастроэнтеролога! Обострение заболевания лечиться исключительно в стационаре!Режим
В период обострения рекомендуется постельный режим до улучшения состояния пациента. В период не полной ремиссии режим обыкновенный.
Диета при болезни Крона
Цель диеты является снижение вероятности механического, термического и химического раздражения кишечника.Температура пищи не должна быть ниже 18 градусов и не выше 60 градусов Цельсия. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в день не большими порциями.
В случае тяжелого обострения рекомендуется 2 голодных дня. То есть 2 дня без еды, но с обязательным приемом 1.5-2 литров воды в сутки. Если обострение протекает не в тяжелой форме, вместо голодных дней рекомендуется разгрузочные дни. Например, возможны такие варианты:
- 1.5 литра молока в сутки
- 1.5 литра кефира в сутки
- 1.5 килограмма мелко натертой моркови в сутки
- или 1.5 килограмма очищенных от кожуры и мелко порезанных яблок
После 2 голодных дней или разгрузочных дней переходят к диете, которую нужно держать постоянно.
Запрещенные продукты
- алкоголь
- жирные сорта мяса и рыбы
- любые виды специй
- острые приправы
- хрен, горчица, кетчуп
- мороженое, напитки со льдом
- пшеничные, перловые каши
- бобовые
- любые полуфабрикаты
- консервы
- сильносоленые и копченые продукты
- жареные блюда
- грибы
- чипсы, сухарики
- газированные напитки
- изделья из сдобного и теплого теста, пирожные
- шоколад, кофе, крепкий чай
Продукты, рекомендуемые для употребления
- слизистые (овсяная и манная) каши
- подсушенный хлеб из муки 2 сорта, печенья
- нежирный творог, молоко, в небольшом количестве сметана
- яйца в всмятку одно в день
- супы на не жирном мясе (говядине, курице), с добавлением, например риса или картофеля
- вермишель
- варенные и печеные овощи
- мясо не жирных сортов в отварном, печеном и рубленном (котлеты) виде
- рыба не жирных сортов в вареном виде или заливная рыба
- из ягод и фруктов рекомендуется делать компоты, морсы, варенья, джемы
- соки не кислые и желательно разбавленные водой и в ограниченном количестве (стакан в день)
- не жирный сыр, паштеты из домашнего не жирного мяса
В случае если у пациента сильная диарея и значительная потеря в весе диета корректируется на более калорийную пищу (больше мясных продуктов в рационе).
Медикаментозное лечение болезни Крона
Используются препараты из группы аминосалицилатов. Например, месалазин 3-4 грамма в день или сульфазалазин 4-6 граммов в день распределяя дозу на 4 приема. Дозы препаратов постепенно снижают после наступления ремиссии.Кортикотропные препараты:
1. Преднизолон применяется внутрь или внутривенно в дозе 40-60 миллиграмм в день в течение 1-4 недель с последующим снижением дозы. Дозу снижают на 5 миллиграмм в течение недели.
2. В последнее время чаще используют Будесонид. Этот препарат вызывает меньше побочных эффектов, чем Преднизолон. Будесонид применяют в дозе 9 миллиграмм в сутки.
Метронидазол – антибактериальный препарат, применяемый для подавления кишечных микробов. Применяется в дозировке 10-20 миллиграмм на килограмм массы тела.
Как правило, данные препараты в фазе обострения комбинируют, например Сульфосалазин с Метронидазолом или Преднизолон с Метронидозолом.
После наступления ремиссии, как правило, применяют Месалазин в маленьких дозах.
Препараты, которые используют, в случае если выше описанные препараты не помогают.
Азатиоприн 2.5 миллиграмма на килограмм массы тела или Метотрексат 10-25 миллиграмм в неделю с обязательным приемом фолиевой кислоты.
При очень выраженном обострении применяют или при появлении любых осложнений заболевания применяют Инфликсимаб в дозировке 5 миллиграммов на килограмм массы тела. Доза должна быть разбита на 3 части. Данный препарат вводится внутривенно смешанный с физиологическим раствором. Причем первая доза назначается сразу потом 2 доза через 2 недели, а 3 доза через 4 недели. Инфликсимаб это препарат с иммуномодулирующим действием.
В случае инфекционных осложнений назначают антибиотики из группы Цефалоспоринов или Макролидов.
Хирургическое лечение назначается в случае тяжелых осложнений. Например, при кишечной обструкции (закупорки) или фистулах. Как правило, применяют резекцию (удаление) пораженной области.
По статистике 60% пациентов в течение 10 лет нуждаются в хирургическом вмешательстве. А так же 45% пациентов перенесших операцию связи с болезнью Крона нуждаются в течение последующих 5 лет в повторной операции.
Профилактика болезни Крона
Важным элементом профилактики является правильное питание, включающее исключение чрезмерно жирной пищи, а также ограничение употребления сильносоленой, копченой и перченой пищи.
Следует избегать употребления немытой пищи для снижения риска заболеваемости кишечной инфекцией.
Необходимо избегать стрессов , умственного или физического перенапряжения на работе.
Если работа предполагает постоянное напряжение следует ее сменить на более легкую.
Необходимо укреплять нервную систему. В случае стрессов применять успокоительные средства.
Какие особенности имеет болезнь Крона у детей?
Болезнь Крона может возникать у детей любого возраста. Наиболее распространено заболевание в возрасте 13-20 лет. Мальчики и девочки болеют примерно одинаково часто.Особенности симптомов болезни Крона у детей :
- Основной симптом – диарея. Частота стула может достигать 10 раз в сутки и более. Периодически в стуле могут присутствовать примеси крови.
- Боли беспокоят всех детей. Как и у взрослых, они могут быть разной интенсивности.
- Отставание в росте , половом развитии. Особенно при тяжелом течении заболевания.
- Из внекишечных проявлений болезни Крона у детей чаще всего встречаются: артриты , боли в суставах , афтозный стоматит , узловатая эритема , нарушение зрения.
Может ли болезнь Крона трансформироваться в рак?
Болезнь Крона является предраковым заболеванием кишечника . Злокачественное перерождение – одно из самых тяжелых ее осложнений. Как и практически любая другая злокачественная опухоль, рак кишки , развившийся на фоне болезни Крона, может очень долго никак себя не проявлять, а будучи диагностирован на поздних стадиях, зачастую уже успевает дать метастазы, прорасти в другие органы – это затрудняет лечение и значительно ухудшает прогноз.
Злокачественное перерождение кишечника можно обнаружить при помощи эндоскопического исследования – колоноскопии. Пациенты, которым рекомендуется регулярно проходить колоноскопию
:- Страдающие болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом , полипозом и другими предраковыми заболеваниями кишечника.
- Длительно страдающие болями в животе, причина которых неизвестна, и ее не удалось выявить при помощи других методов диагностики.
- Люди старше 50 лет, даже те, у кого здоровье в норме.
Каковы прогнозы при болезни Крона?
Факторы, от которых зависит прогноз при болезни Крона :- Распространенность поражения – длина части кишечника, пораженной патологическим процессом.
- Выраженность нарушения всасывания – степень нарушения функций кишечника, обусловленного заболеванием.
- Наличие осложнений . Например, если болезнь Крона осложнилась развитием злокачественной опухоли, - аденокарциномы , - прогноз ухудшается.
При поражении заднего прохода и прямой кишки обычно наступает улучшение после операции.
В среднем смертность среди пациентов, страдающих болезнью Крона, примерно в 2 раза выше, чем среди здоровых людей того же возраста. Чаще всего пациенты погибают от осложнений и операций.
Врач должен постоянно наблюдать за состоянием пациента и вовремя назначать обследования, направленные на выявление осложнений. Это помогает улучшить прогнозы. В Европе и некоторых городах России (Москва, Иркутск, Санкт-Петербург) с этой целью созданы специализированные Центры диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника.
В чем разница между болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом?
Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит – заболевания, сопровождающиеся развитием воспаления в стенке кишечника. Они могут сопровождаться схожими симптомами. Отличить одну болезнь от другой может врач после оценки симптомов и проведения обследования. Примерно в 10% случаев диагноз остается неясен. В таких случаях диагностируют «неуточненный колит».| Болезнь Крона | Неспецифический язвенный колит | |
| В каком отделе кишечника развивается патологический процесс? | В 75% случаев – в тонкой кишке. Могут поражаться другие отделы кишечника. | В прямой и ободочной кишке. |
| Что обнаруживают во время эндоскопического исследования? |
|
|
| Какие признаки обнаруживаются на рентгенограммах ? |
|
|
Дают ли инвалидность при болезни Крона?
При болезни Крона может быть присвоена группа инвалидности , если поражения носят достаточно тяжелый характер. Группа инвалидности присваивается после прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ), на которую больного направляет лечащий врач.Группы инвалидности, которые могут быть присвоены при болезни Крона :
| Характеристика нарушений | Степень нарушения трудоспособности, способности к самообслуживанию, передвижению | Группа инвалидности |
| I степень ограничения способности к самообслуживанию. I степень ограничения трудоспособности. | III |
| II степень снижения способности к самообслуживанию. II степень снижения способности к передвижению. II-III степень снижения трудоспособности. | II |
| III степень снижения способности к самообслуживанию. III степень снижения способности к передвижению. | I |
Дифференциальная диагностика при болезни Крона: какие болезни могут сопровождаться похожими симптомами?
Существует довольно много заболеваний, симптомы которых схожи с симптомами болезни Крона. В первую очередь подозрение врача может упасть на следующие патологии
:- Злокачественные опухоли кишечника .
- Хронические инфекции .
- Диффузные заболевания соединительной ткани : системная красная волчанка , дерматомиозит , системная склеродермия .
- Дизентерия , сальмонеллез и другие кишечные инфекции .
- Неспецифический язвенный колит (НЯК) .
- Хронический неязвенный колит .
- Хронический энтерит .
Как протекает болезнь Крона при беременности? Можно ли рожать с таким диагнозом?
Вопрос беременности при болезни Крона достаточно сложен. Многим врачам мало известно о том, может ли женщина с таким диагнозом забеременеть, как протекает беременность на фоне болезни Крона, существуют ли при этом безопасные методы лечения. Некоторые врачи необоснованно говорят женщинам, что они не смогут забеременеть, что беременность у них противопоказана.В 2008 году под руководством Европейской организации болезни Крона и колитов (European Crohn`s and colitis organization) было проведено исследование, в котором приняли участие 500 женщин. Оно и еще некоторые исследования помогли ответить на многие вопросы.
Может ли женщина с болезнью Крона забеременеть?
Ранее считалось, что зачать ребенка способны лишь 66% женщин с болезнью Крона. Сегодня ученым известно, что бесплодны лишь примерно 10% пациенток.Основные причины, из-за которых женщины с болезнью Крона беременеют реже, чем здоровые:
- Нежелание женщины иметь ребенка . Либо врач может необоснованно сказать пациентке о том, что у нее есть противопоказания к беременности. Такие женщины постоянно пользуются контрацепцией.
- Высокая активность болезни Крона . При этом нарушаются месячные .
- Спаечный процесс в малом тазу . Нередко возникает после перенесенной операции.
Благоприятный исход беременности зависит от того, насколько активно заболевание во время зачатия . Поэтому во время планирования беременности важно вовремя посещать врача и выполнять все рекомендации.
Как болезнь Крона влияет на беременность?
Если активность заболевания высока, то без осложнений протекает лишь половина беременностей. При неактивном заболевании у большинства женщин (80%) осложнений не возникает.Основные осложнения во время беременности, связанные с болезнью Крона :
- преждевременные роды (при активном заболевании риск повышается в 3,5 раза);
- самопроизвольные выкидыши (при активном заболевании риск повышается в 2 раза);
- гипотрофия плода ;
- чаще возникает необходимость в кесаревом сечении .
Как беременность может повлиять на течение болезни Крона?
По статистике обострения заболевания у беременных женщин возникают не чаще, чем у небеременных.- Если на момент наступления беременности болезнь Крона находилась в стадии ремиссии – у 2/3 женщин она продолжает оставаться неактивной.
- Аналогичным образом, если на момент наступления беременности заболевание было активным – активность сохранится или усилится примерно у 2/3 женщин.
- после родов;
- после аборта;
- если с наступлением беременности женщина самостоятельно прекратила лечение.
Может ли женщина, страдающая болезнью Крона, родить самостоятельно?
В целом при данном заболевании самостоятельные роды возможны, но у таких пациенток чаще приходится прибегать к кесареву сечению.Показания к кесареву сечению у беременных, страдающих болезнью Крона :
- высокая активность заболевания;
- наличие илеостомы – сообщения подвздошной кишки с кожей ;
- поражение кожи вокруг ануса;
- рубцы промежности.
| Название санатория | Где находится? | Описание |
| «Краинка» | Тульская область | Лечебные факторы
:
 |
| «Краснозерский» | Новосибирская область | Лечебные факторы
:
 |
| «Красная Глинка» | Самарская область | Лечебные факторы
:
 |
| «Кристалл» | Кемеровская область | Лечебные факторы
:
 |
| «Красноярское Загорье» | Красноярский край | Лечебные факторы
:
 |
| «Машук» | Ставропольский край | Лечебные факторы
:
 |
| «Марциальные Воды» | Карелия | Лечебные факторы
:
 |
Можно ли вылечить болезнь Крона окончательно?
Болезнь Крона – хроническое заболевание, которое не может быть излечено окончательно. Лечение помогает лишь облегчить течение болезни. У всех пациентов болезнь Крона протекает волнообразно: периоды улучшения состояния сменяются новыми обострениями.Тем не менее, многие больные могут жить полноценной жизнью. В наиболее благоприятных случаях человек может не испытывать симптомы заболевания в течение многих лет и десятилетий.
Заразна ли болезнь Крона?
Болезнь Крона не является инфекцией. Поэтому от больного человека нельзя заразиться, даже если пользоваться с ним общей посудой, предметами личной гигиены.Также болезнь Крона не является онкологической патологией , хотя ее и называют предраковым заболеванием. Она лишь повышает риск рака кишечника. Если своевременно проходить обследования, то, в случае возникновения опухоли, ее можно выявить на ранних стадиях, шансы на излечение при этом сильно повышаются.
Каковы внекишечные проявления болезни Крона?
При болезни Крона часто поражается не только кишечник, но и многие другие органы. Такие проявления болезни называются внекишечными
- узловая эритема – воспаление сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки;
- ангиит – воспаление сосудов кожи;
- гангренозная пиодермия – хронический некроз (омертвение) кожи.
- жировой гепатоз – нарушение обмена в печеночных клетках, накопление в них жира и развитие дистрофии;
- склерозирующий холангит – хроническое заболевание желчевыводящих путей, при котором в их стенках разрастается соединительная ткань;
Болезнь Крона (иначе - гранулематозный колит) - воспалительное заболевание, которое затрагивает все слои кишечной стенки (происходит так называемое трансмуральное повреждение кишечника). Болезнь характеризуется появлением гранулем - узелковых образований на слизистой в результате аномального разрастания клеток.
Диагноз тяжёлый, даже современные препараты не могут полностью избавить человека от болезни - врачи максимально стремятся достичь стойкой ремиссии. Невозможность подобрать схему полного излечения вызвана тем, что на сегодняшний момент не существует полной ясности, почему человек заболевает. Тем не менее, полноценная комплексная терапия, которая включает приём противовоспалительных препаратов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, витаминов и ферментов, а также соблюдение диеты могут вернуть больному хорошее самочувствие и улучшить качество жизни. Важно, как можно раньше, определить заболевание и начать лечение.
Симптомы болезни Крона
Болезнь Крона может поражать слизистую любого отдела пищеварительной системы. При этом воспалительный процесс носит четко выраженный локальный характер: поврежденные участки кишки чередуются с сегментами слизистой, которые не затронуты болезнью. Гранулематозный колит чаще поражает тонкий кишечник (подвздошную кишку), на втором месте по частоте выявления заболевания - толстая кишка. Поверхность слизистой покрывается множественными продольными язвами, при прогрессировании болезни - язвы углубляются, увеличиваются в размерах и сливаются. При болезни Крона слизистая приобретает вид «булыжной мостовой»: полипообразные зернистые структуры пересекаются глубокими трещинами. Часто заболевание осложняется перфорацией кишечника, образованием свищей, абсцессов, инфильтратов, кровотечением, расширением кишки (дилатация) или стриктурами (патологическое сужение просвета кишки).
Cимптомы очень схожи с . Хронически непрерывная форма заболевания развивается в течение длительного времени (4-5 лет) и проходит несколько стадий: первые проявления, выраженные клинические симптомы, период осложнений. Характерные симптомы: боли в животе, расстройство стула - постоянное или ночное, вздутие живота, прожилки крови и слизь в кале, ложные позывы на дефекацию, жажда и рвота. В острые периоды может повышаться температура. Происходит резкая потеря веса, пропадает аппетит, развивается анемия, возникает общая слабость и апатия. Гранулематозный колит сопровождается также общесистемными нарушениями деятельности организма: развивается воспаление слизистой оболочки глаз и рта, появляются воспалительные процессы в анальной области, возникают боли в суставах (артралгия), поражаются лимфоузлы. Воспалительный процесс может протекать также в острой, молниеносной форме. Однако этот вариант встречается значительно реже.
Диагностика и лечение болезни Крона
Диагностика заболевания включает опрос, осмотр, анализы крови, бактериологическое исследование кала, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия). Необходимо определить место локализации воспалительного процесса и выявить осложнения. Для уточнения диагноза обязательно проводится гистологическое исследование слизистой кишечника.
Лечение гранулематозного колита сначала консервативное, если нет результата - проводится сегментарное удаление поврежденной части кишки. Плановая операция при изолированном поражении кишечника может быть проведена лапароскопически, однако чаще в острых случаях и при множественных повреждениях кишки - нужна открытая операция.
Вопрос-ответ
Какие факторы способствуют развитию болезни Крона?
Этиология заболевания точно не установлена. Предполагается, что болезнь может иметь инфекционную и вирусную природу, среди причин можно назвать также нарушение естественного баланса микрофлоры кишечника. Свой вклад в развитие болезни Крона вносит иммунологический фактор - патологическая реакция иммунитета на собственные ткани организма, генетическая предрасположенность, нездоровый образ жизни, особенности питания (недостаток клетчатки) и хронические воспаления слизистой кишечника, а также проблемная экология.
Можно ли полностью вылечить болезнь Крона?
Комбинированная терапия с использованием антимикробных, противовоспалительных препаратов и иммунодепрессантов направлена на достижение стойкой ремиссии. В последние годы появились современные биологические препараты, которые позволяют увеличить срок ремиссии. Методики полного излечения болезни Крона пока не существует.
Что будет, если не лечить болезнь Крона?
Если гранулематозный колит не лечить, очень высока вероятность перерождения в рак.
Какая диета необходима при болезни Крона?
Питание должно быть дробным, не менее 5-6 раз в день. Необходимо повысить содержание белка, витаминов и исключить из рациона все продукты, которые раздражают слизистую и вызывают повышенное газообразование. Сюда относятся копчености, острые приправы, спиртное, сигареты, молочные продукты, грубая растительная клетчатка.
Болезнь Крона - неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочнокищечного тракта, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризующийся сегментарностыо, рецидивирующим течснием с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.
Заболевание впервые описал Сгоhn в 1932 г. Частота возникновсния первичная заболеваемость составляет 2-4 случая на 100 000 жителей в год, распространенность (численность больных) - 130-50 больных на 100 000 жителей.
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в молодости. Первый пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 12 до 30 лет, второй - около 50 лет. Болезнь Крона чаще встречается среди евреев по сравнению с общей популяцией.
Этиология
Этиология болезни Крона неизвестна. Наиболее широко обсуждается инфекционная природа заболевания. Предполагается связь болезни Крона с вирусами, хламидиями, иерсиниями, нарушсниями микробиоценоза кишечника (уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа патогенных энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов, потенциально патогенных штаммов кишечной полочки). Однако первопричинная роль какого-либо инфекционного фактора в возникновении болезни Крона остается в настоящее время недоказанной. В последнее время большое внимание в развитии заболевания уделяется особенностям питания (недостаточное содержание растительной клетчатки в рационе и частое использование химических консервантов и красителей). Определенную роль играют генетические факторы. Приблизительно в 17% случаев болезнь Крона выявляется среди ближайших родственников больного.
Патогенез
В патогенезе болезни Крона ведущая роль отводится аутоиммунным механизмам. Предполагается, что при этом заболевании развивается аутоиммунный процесс, вырабатываются антитела класса 180 к желудочнокишечному тракту (прежде всего к толстому кишечнику) и появляются лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. В итоге развивается воспалительный процесс в пищеварительном тракте с появлением язв, некрозов, выраженной интоксикации, кишечных кровотечений и других симптомов заболевания.
Рис. Этиопатогенез болезни Крона
Для болезни Крона характерны также частые внекишечные проявления, обусловленные аутоиммунными механизмами. Большую роль в развитии болезни Крона играет также дефицит в кишечнике секреторного IgА. Патогенез болезни Крона представлен на рисунке.
Патоморфология
При болезни Крона в патологический процесс может быть вовлечен любой отдел желудочнокишечного тракта. Наиболее часто поражается терминальный отрезок подвздошной кишки (85-90%). Приблизительно у 45-50% больных воспалительный процесс локализуется одновременно в подвздошной и восходящей ободочной кишке; поражение прямой кишки наблюдается в 20% случаев;
одной лишь ободочной - у 20% (гранулематозный колит). Очень редко в патологический процесс вовлекается пищевод (у 0.5% больных), желудок (в 6% случаев).
Первыми макроскопическими признаками болезни Крона являются маленькие очаговые «афтоидные» изъязвления слизистой оболочки. В дальнейшем воспалительный процесс прогрессирует и вовлекает все слои кишечной стенки (трансмуральное воспаление), пораженная стенка кишки становится отечной, значительно утолщается. На слизистой оболочке пораженной кишки появляются глубокие извитые и линейные изъязвления. Наличие множественных изъязвлений с отеком слизистой оболочки между ними создает характерную картину «булыжной мостовой», что хорошо заметно при эндоскопическом исследовании. В патологический процесс вовлекаются также и соответствующие отделы брыжейки, она значительно утолщается, ее жировая ткань распространяется на серозную поверхность кишки. Характерно увеличение мезентериальных лимфоузлов.
Трансмуральное воспаление кишки, глубокие язвы, отек, фиброз обусловливают местные осложнения болезни Крона - непроходимость, наружные и внутренние свищи, абсцессы брыжейки.
Характерными микроскопическими проявлениями болезни Крона являются:
Поражение всех слоев кишечной стенки;
Отек и инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками подслизистого слоя;
у; гиперплазия лимфатических фолликулов, пейеровых бляшек;
Гранулемы, состоящие из крупных эпителиальных клеток,
многоядерных клеток Лангганса без признаков казеозного распада (саркоидоподобные гранулемы).
При болезни Крона пораженные участки кишечника чередуются с нормальными.
Клиническая картина
Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от варианта течения - острое или хроническое.
Острая форма болезни Крона
Острая форма болезни Крона наблюдается реже. Как правило, при этом патологический процесс локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Характерными клиническими признаками острой формы болезни Крона являются:
Нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота;
Тошнота, рвота;
Понос, нередко с примесью крови;
Метеоризм;
Повышение температуры тела, часто с ознобом;
Утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;
Лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Хроническая форма болезни Крона
Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.
Тонкокишечная локализация
Клиническую симптоматику этой формы можно разделить на группу общих и местных симптомов.
Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорбции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция), трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония), щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица), половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей), гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).
Местные симптомы:
1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки - в правой эпигастральной области, тощей кишки - в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки - в правом нижнем квадранте живота).
2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови.
3. При стенозировании кишки - признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).
4. При пальпации живота - болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов - боли в околопупочной области.
5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.
6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).
С учетом вышеописанной симптоматики целесообразно выделять четыре основных типа регионарного энтерита :
воспалительный - характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой области, что при выраженной симптоматике напоминает острый аппендицит;
обструктивный - развивается при стенозировании кишечника, появляется симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой;
диффузный еюноилеит - характеризуется болями в правой подвздошной области, болезненностью при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области; иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение;
абдоминальные свищи и абсцессы - обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением. Свищи могут быть кишечно-кишечными, кишечномочепузырными, кишечнозабрюшинными, кишечно-кожными.
Локализация в толстой кишке (гранулематозный колит)
Основные клинические симптомы:
Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса). Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота).
Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или под утро.
Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.
4. У 80% больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных Рубцовых краев, спазма сфинктера.
5. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера. При наличии трещин и свищей, особенно с обширными гнойными ишиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома.
7. Важный диагностический признак - свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.
Иногда болезнь проявляется только вялотекущей язвой анального канала с частым переходом на кожу.
Свищи могут быть внутренними (межкишечными, кишечно-пузырными, желудочнокишечными и др.) и наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта. Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего образование спаек между близлежащими органами. Поскольку в случае воспаления обычно имеется изъязвление до типу язв-трещин, глубоко проникающих в стенку кишки, а иногда и за ее пределы, то как раз в этом месте образуются пенетрации с развитием внутренних или наружных свищей.
Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке. Наиболее типична локализация инфильтрата в правой подвздошной области, нередко в области рубца после аппендэктомии. В связи с частым прорывом гноя в окружающую клетчатку и переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, клиническая картина дополняется симптомами psoas-синдрома.
В зависимости от локализации патологического процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков кишки (одно- или многоочаговое поражение) и протекать по типу язвенного, склеротического или свищевого варианта.
Сочетайте поражение тонкой и толстой кишки
Эта форма болезни Крона проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. Г. А. Григорьева (1994) указывает, что при локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.
Локализация в верхних отделах желудочнокишечного тракта
Изолированные поражения верхних отделов желудочнокишечного тракта при болезни Крона встречаются очень редко, часто (имеется сочетание этой локализации с поражением тонкой и толстой кишки.
Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболеваия присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.
Внекишечные проявления
Внекишечные проявления болезни Крона подразделяет на три основные группы.
Проявления, соответствующие активности патологического процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активацией микробной флоры: периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия. Эти осложнения наблюдается чаще при поражении толстого кишечника.
2. Проявления, которые предположительно генетически связаны с генотипом НLА В27: анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит.
3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника:
Почечные камни, возникающие в связи с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного» всасывания в кишечнике оксалатов;
Синдром мальабсорбции;
Желчные камни, образующиеся в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке;
Вторичный амилоидоз, развивающийся на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса.
Осложнения
К осложнениям болезни Крона относятся: перфорация изъязвлений, острая токсическая дилатация толстой кишки, кишечное кровотечение, свищи, стриктуры кишки. Перфорация изъязвлений чаще бывает прикрытой в связи с поражением серозной оболочки яшки и образованием спаек с сальником и петлями кишечника.
Массивные кровотечения проявляются в зависимости от локаизации рвотой «кофейной гущей», меленой или алой кровью при дефекации. Кровотечения обусловлены изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда.
Стриктуры тонкой и толстой кишки наблюдаются приблизительно в 20-25% случаев. Они проявляются схваткообразными болями в животе, метеоризмом, запорами, клиникой частичнойкишечной непроходимости.
Лабораторные и инструментальные данные
1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Эти изменение наиболее выражены в активной фазе болезни.
2. ОАМ: без существенных изменений. В активной фазе возможно появление протеинурии, микрогеигатурии.
3. БАК: снижение содержания альбумина, железа, увеличение 2 -и -глобулинов, аланиновой аминотрансферазы, иногда билирубина.
4. Иммунологический анализ крови: увеличение количества иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров.
5. Копрологический анализ: макроскопически определяются примеси крови и слизи, при отсутствии явно видимой крови - повышенное количество эритроцитов, всегда положительная реакция на скрытую кровь (р. Грегерсена) и растворимый белок (р. Трибуле), много эпителиальиьдх меток и лейкоцитов.
6. ФЭГДС: позволяет выявить поражение верхних отделов желудочнокишечного тракта. Поражение пищевода наблюдается крайне редко, проявляется картиной воспаления слизистой оболочки пищевода, иногда его изъязвлением. Диагноз уточняется с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода. Поражеиие желудка наблюдается всего лишь у 5-6.5% больных, причем наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела 12-перстной кишки. Однако возможно не первоначальное поражение желудка, а вовлечение его в патологический процесс при далеко зашедшем поражении кишечника (терминальная стадия болезни). Поражение желудка проявляется инфильтративным воспалительным процессом с изъязвление»! в центре. Диагноз уточняется с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.
7. Эндоскопическое исследование кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия). Ректороманоосопия информативна в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечена прямая кишка (у 20% больных). Наиболее значима фиброколоноскопия с биопсией слизистой оболочки зсишечника. Эндоскопическая картина зависит от периода и активности процесса.
В начальной стадии заболевании,на фоне тусклой (не блестящей) слизистой оболочки видны эрозии-афты, окруженные белесоватыми грануляциями. На стенках кишки в просвете ее видны слизь и гной. По мере прогрессирования заболевания и нарастания активности процесса слизистая оболочка неравномерно утолщается, приобретает белесоватый вид, появляются большие язвы (поверхностные или глубокие), чаще продольно расположенные, отмечается сужение просвета кишки (картина «булыжной мостовой»). В период наибольшей активности воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку, и образуются свищи.
В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.
8. Микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки: биопсия должна проводиться так, чтобы в биоптат попал участок подслизистого слоя, потому что при болезни Крона процесс начинается именно в нем и далее распространяется трансмурально. Микроскопически выявляются следующие особенности патологического процесса:
В наибольшей степени поражается подслизистый слой, в меньшей степени - слизистая оболочка;
Воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами, на фоне которых определяются саркоидоподоб-ные гранулемы с гигантскими клетками Лангганса.
9. Рентгенологическое исследование кишечника: ирригоскопия производится при отсутствии ректального кровотечения. Характерными признаками болезни Крона являются:
Сегментарность поражения толстой кишки;
Наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;
Неровный контур кишки;
Продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;
Сужение пораженных участков кишки в виде «шнура»;
Рентгенологическое исследование тонкой кишки наиболее целесообразно проводить с введением бария через зонд за связку Трейца (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1998). Рентгенологические признаки поражения тонкой кишки те же, что и толстого кишечника. 10. Лапароскопия: проводится преимущественно с целью дифференциальной диагностики. Пораженные отделы кишечника, прежде всего терминальный отдел подвздошной кишки, выглядят гиперемированными, утонченными, отечными; отмечаются также уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов.
Дифференциальная диагностика
Болезнь Крона приходится дифференцировать практически со всеми заболеваниями, протекающими с болями в животе; диареей; примесью крови и снижением массы тела, а также амебиазом, дизентерией, псевдомембранозным и ишемическим колитом (см. соответствующие главы), туберкулезом и раком кишечника (основные признаки этих заболеваний изложены в гл. «Хронический неязвенный колит»).
Форма болезни Крона с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки требует дифференциальной диагностики с иерсиниозом. В этом случае важнейшим диагностическим тестом является динамика титров специфических антииерсиниозных антител, диагностически значимыми считаются титры не ниже 1:160 (антитела обычно выявляются в сыворотке крови на 7-14 день).
Дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита представлена в табл. 27.
Табл. 27.Дифференциально-диагностические различия болезни Крона и неспецифического язвенного колита
|
Признаки |
Болезнь Крона с локализацией в толстой кишке (гранулематозный колит) |
Неспецифический язвенный колит |
|
Глубина поражения стенки кишки |
Трансмуральное поражение |
Воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке и в подслизистом слое |
|
Кровавый стул |
Может быть, но реже, чем при неспецифическом язвенном колите |
Типичный признак |
|
Поражение прямой кишки |
Редко (в 20% случаев) |
Очень часто |
|
Патологические изменения вокруг анального отверстия |
Характерны |
Бывают редко |
|
Наружные и внутренние свищи |
Характерны |
Не характерны |
|
Определение при пальпации живота опухолевидного образования(спаечные сращения петель) |
Характерно |
Не характерно |
|
Поражение илеоцекальной области |
Очень характерно |
Не характерно |
|
Рецидив после хирургического лечения |
Наблюдается часто |
Как правило, не бывает |
|
Эндоскопические данные: Афты | ||
|
Продольные язвы |
Не характерны |
|
|
непрерывное поражение |
Характерно |
|
|
Микроскопия биоптатов кишки - наличие эпите-лиоидной (саркоидопо-добной)гранулемы |
Типичный признак |
Нехарактерно |
Программа обследования
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Копрологический анализ: макроскопическая оценка, копроцитограмма, бактериологическое исследование, анализ кала на наличие простейших.
3.БАК: определение содержания общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, билирубина, железа, натрия, калия, кальция, мочевой кислоты.
Ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией и микроскопическим исследованием биоптатов.
Ирригосколия.
УЗИ органов брюшной полости и почек.
8. Иммунологический анализ крови: определение содержания в крови иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, количества В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, ревматоидного фактора, волчаночных клеток.
Лечение болезни Крона
Этиология заболевания неизвестна. В патогенезе основную роль играют аутоиммунные механизмы.
Лечебная программа при болезни Крона
1. Лечебное питание.
2. Лечение синдрома нарушенного всасывания, коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной оксалатурии.
3. Базисная патогенетическая терапия: лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту; лечение глюкокортикоидами и негормональными иммунодепрессантами.
Симптоматическая терапия.
5. Хирургическое лечение.
– Что означает термин «ВЗК» – это собирательный термин для разных заболеваний?
– Существуют два типа воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК): язвенный колит и болезнь Крона. Эти две нозологии и относят к воспалительным заболеваниям кишечника.
– В чем отличия между язвенным колитом и болезнью Крона?
Оксана Щукина
– Оба заболевания – иммуноопосредованные, в их основе лежит нарушение работы иммунной системы – и, прежде всего, неадекватный иммунный ответ слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на какие-то, точно не известные, агрессивные факторы. У этих болезней есть общие черты: причина возникновения неизвестна, поэтому медикаментозно они неизлечимы, им присущи системные внекишечные проявления и развитие тяжелых осложнений. А теперь – в чем отличия.
Язвенный колит затрагивает толстую кишку, никогда не возникает в тонкой кишке, в вышележащих отделах ЖКТ. Воспаление поражает слизистую и подслизистую оболочки стенки кишки, где возникают эрозии и язвы, но поражение никогда не распространяется на всю толщу стенки кишки и не проникает за ее пределы.
А вот болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта – от полости рта до заднего прохода: пищевод, желудок, тонкую кишку, толстую кишку. Воспаление распространяется на всю толщу стенки кишки с вовлечением соседних, окружающих тканей и органов, с формированием стриктур, воспалительных инфильтратов, абсцессов и свищей. С вовлечением соседних петель кишок или соседних органов болезнь может проникать в любой сегмент на всю глубину.
Язвенный колит можно излечить хирургическим путем, убрав толстую кишку. Болезнь Крона неизлечима, и при хирургических операциях врачи могут удалить пораженный осложнением сегмент кишки, чаще всего со сформировавшейся стриктурой (т.е. резким сужением просвета кишки) или свищевым ходом, после чего больному необходимо назначение или продолжение лекарственной терапии, потому что у 70% пациентов возникнет рецидив заболевания.
– Как хирургическое лечение – удаление всей кишки или ее части – сказывается на качестве жизни пациентов?
– Если у пациентов с язвенным колитом убирается толстая кишка, то накладывается стома, через которую происходит опорожнение кишечника. Если сравнивать качество жизни пациента, у которого терапия при язвенном колите неэффективна, и того пациента, который уже лишен пораженной кишки и ходит со стомой, то во втором случае можно говорить о лучшем качестве жизни – стома опорожняется раз в один-три дня, пациент может нормально работать, вести полноценную жизнь: пациенты и купаются, и загорают, занимаются спортом, планируют семью.
Если встает вопрос об удалении кишки, поскольку заболевание не поддается терапии препаратами или высок риск серьезных осложнений, например, колоректального рака, то это нужно делать.
При болезни Крона гораздо больше хирургических опций. Наиболее часто это резекция измененного сегмента, в том числе когда возникает сужение просвета кишки при плохо контролируемом воспалительном процессе.
– То есть в случае болезни Крона хирургия – это не окончательное решение проблемы?
– Хирургия – это лечение осложнений, не более.
В нашей стране врачи мало знают об этом
– Есть ли данные по статистике – сколько людей страдают от ВЗК?
– В России статистики нет, что касается данных по Европе и Америке, то это 50-150 пациентов на каждые 100 тысяч человек. При этом сейчас распространенность в США уже достигает 0,5%, это на самом деле много, то есть один из 200 человек болеет ВЗК.
Чаще всего ВЗК проявляется в молодом возрасте. Во всем мире фиксируется рост заболеваемости у детей. Наши педиатры очень обеспокоены. Это большая проблема, так как у детишек все проходит тяжелее и более остро, быстро развиваются осложнения.
– При этом причины заболевания до сих пор неизвестны?
– Причины неизвестны, но ученые и исследователи по всему миру склоняются к тому, что это многофакторные заболевания, и выделяют четыре важных момента. Имеют значение определенные генетические поломки, дефекты (сейчас их известно более 300 и становится все больше и больше), связанные с механизмом воспаления при ВЗК. Важны факторы окружающей среды, прежде всего питание и качество продуктов. С этим, боюсь, ничего не сделать.
В мои студенческие годы, в 80-х годах, на кафедре нам не могли показать ни одного пациента с болезнью Крона. А сейчас в нашем центре наблюдаются более 2500 пациентов с ВЗК, из них – большинство с болезнью Крона, и очередь на прием к специалисту первичных больных расписана на 3-4 месяца вперед. Это настоящая эпидемия.
Я считаю, что в первую очередь это связано с изменением качества продуктов, технология их приготовления претерпела изменения, теперь у нас не портящееся молоко, мясо, везде добавлены консерванты и улучшители вкуса. Это не очень хорошо влияет на оптимальное соотношение микробиоты в кишке – одни микроорганизмы начинают преобладать, других становится меньше. На это начинает реагировать иммунная система слизистой оболочки у людей с генетическими предпосылками.
– А к провоцирующим факторам окружающей среды кроме качества продуктов что-то еще относится?
– Прежде всего это продукты питания, но обсуждается также роль применения антибиотиков, курение, хотя оно не столь очевидно для язвенного колита, как для болезни Крона. Когда мы говорим о питании, мы подразумеваем и питание младенцев – грудное вскармливание ведь тоже стало не повсеместным.
– Как пациенты начинают понимать, что с ними что-то не так, как эти заболевания начинают проявляться?
– С язвенным колитом проще, это послабление стула с примесью крови (у 95-97% пациентов). Часто пациент думает, что это геморрой и надо идти к проктологу. Но поскольку поражение слизистой оболочки начинается с прямой кишки, при первом же эндоскопическом осмотре несложно поставить диагноз.
Болезнь Крона достаточно многолика, потому что поражается не только толстая, но и тонкая кишка, которая сложна для визуализации. Это может проявляться повторяющейся диареей ─ послаблением стула, которое может быть от 1-2 до 5-6 раз в день, болью в животе, когда пациент говорит, что у него «прихватывает» живот. При этом ухудшается общее самочувствие, снижается работоспособность, нередко пациенты худеют из-за ограничения рациона и воспалительной нагрузки.
«Кроновская триада», которая была описана еще в 1932 году, подтверждается всеми исследованиями и на сегодняшний день.
Частые симптомы болезни Крона – это жидкий стул, боли в животе и снижение веса.
Первое время болезнь протекает волнообразно, с периодами ухудшения самочувствия, чередующимися ремиссиями, даже без лечения. Часто клиническая картина может быть похожа на пищевое отправление или на острую хирургическую патологию за счет острого болевого синдрома. В то же время регулярные симптомы отравления или кишечные колики, когда пациента увозят с подозрением на острый аппендицит, должны насторожить врача – нет ли там болезни Крона.
Еще для обоих видов ВЗК характерна общая слабость, которая связана с воспалением, в большей степени она характерна для болезни Крона. Для данного заболевания также характерна анемия – снижение гемоглобина. Может быть лихорадка или субфебрильная температура 37,2 – 37,4. Болезнь Крона может начинаться с перианальных поражений, парапроктитов (воспалительное заболевание параректальной клетчатки), анальных трещин. Здесь нужно быть начеку, и если они повторяются, то специалист-колопроктолог назначит колоноскопию: возможно, там есть воспаление слизистой толстой кишки – колит Крона, который дебютирует таким образом.
– Какой должна быть боль в животе и где именно должно болеть при ВЗК?
– Постоянный болевой синдром не характерен для болезни Крона. Если боли постоянные и другие симптомы отсутствуют, то это уже будет болезнь Крона с осложнениями. Боли приступообразные, то есть напоминают картину «пищевого отравления». Иногда они связаны со стулом и после дефекации проходят или уменьшаются (обычно при поражении толстой кишки), иногда боли могут возникать после приема пищи, что характерно для поражения тонкой кишки.
– К какому врачу в таком случае нужно обращаться? Что должен сделать человек, у которого есть какие-то опасения по поводу ВЗК?
– В нашей стране врачи мало знают о ВЗК, нас не учили распознавать эти заболевания в институтах, потому что распространенность язвенного колита и болезни Крона была крайне низкая и старшее поколение врачей мало осведомлено о них. Сейчас пытаются восполнить этот пробел, обучая врачей особенностям диагностики и терапии данной группы заболеваний. Молодые врачи более информированы. Но участковые терапевты или семейные врачи у нас, в отличие от США и Европы, могут не знать эту проблему, поэтому лучше идти к гастроэнтерологу.
Раньше говорили, что болезнь Крона – это хуже, чем рак
– Какие обследования и тесты позволяют выявить какой-то из видов ВЗК?
– Оба диагноза не ставятся по одному лабораторному маркеру или какому-то признаку. Диагноз ставится по совокупности жалоб, анамнеза заболевания, лабораторным маркерам воспаления – клинический анализ крови, С-реактивный белок, фекальный кальпротектин, которые определяются при воспалении кишки.
Если жалобы наводят на мысль о наличии воспалительного процесса и лабораторные маркеры это подтверждают, то проводится колоноскопия с обязательным осмотром терминального отдела подвздошной кишки, где чаще всего локализуется болезнь Крона, и берется биопсия из каждого сегмента. Хорошо, чтобы эндоскопист был нацелен гастроэнтерологом на поиск признаков болезни Крона, имел опыт диагностики и дифференциальной диагностики данного заболевания.
Также очень важно гистологическое подтверждение болезни Крона экспертом, погруженным в данную проблему. Для язвенного колита этого будет достаточно, а для болезни Крона нужна дополнительная визуализация с оценкой локализации болезни и возможных ее осложнений. Для этого используются абдоминальное УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная энтерография, которые проводятся грамотными ВЗК-специалистами. Более высокие отделы желудочно-кишечного тракта могут быть обследованы при помощи капсульной эндоскопии, энтероскопии, а также гастроскопии, потому что болезнь Крона может локализоваться и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке, и в пищеводе.
– Насколько эти два заболевания в реальности могут осложнять жизнь пациентов, влияют ли они как-то на их повседневную жизнь?
– Где-то в 2005-2007 годах такие пациенты приходили на консультацию и говорили, что болезнь Крона – это хуже, чем рак. Такое тогда было представление у направляющих их врачей поликлиник. Пациентов с болезнью Крона было немного, в 2010 году у нас наблюдалось всего 150 человек, сейчас – 2500, и это срез только нашего центра в Санкт-Петербурге.
Сейчас качество жизни этих пациентов стало лучше благодаря современной терапии, многие из них могут наслаждаться полноценной жизнью. Для них открывается совершенно другая перспектива.
Но мы особенно переживаем за пациентов, у которых еще не установлены семейные отношения, когда, например, женщине еще нужно выйти замуж, забеременеть и родить, а молодому человеку жениться. Молодым пациентам приходится особенно тяжело, поэтому у нас в центре ВЗК работает психолог. Это очень помогает, потому что не всегда пациенты рассказывают врачу про свои отношения, страхи и предубеждения.
Практически каждый второй пациент думает о суициде. Когда нам стало это известно, врачи стали еще трепетнее относиться к нашим пациентам.
Очень важна психологическая помощь таким больным, а также правильное взаимодействие с ними медицинского персонала.
Мы всячески обращаем на это внимание нашей администрации, указывая на израильские и европейские центры – там у каждого доктора, занимающегося этими пациентами, есть специально обученные ВЗК-медсестры, которые работают с больными. У нас доктор выполняет обе функции – и медсестры, и врача. Это абсолютно неправильно. Это отнимает время квалифицированного специалиста, поэтому и попасть к нему сложно.
– Какие методы лечения существуют?
– Безусловно, прежде всего это медикаментозная терапия, потому что хирургия остается только для коррекции осложнений. Препараты применяются, чтобы у пациента не было частого жидкого стула, не было болей в животе. Вся линия терапии, в зависимости от локализации, от тяжести обострения, прописана в рекомендациях.
На сегодняшний день в основном это системные стероиды, применяемые только для старта, вызывания ремиссии. Для поддержания ремиссии используют иммуносупрессоры, давно известные, с определенными побочными эффектами, но при хорошей переносимости они назначаются надолго. И, конечно же, биологическая терапия.
Сейчас в нашем арсенале три класса препаратов. С 2005 года мы начали работать с инфликсимабом – первым генно-инженерным биологическим препаратом уже в реальной практике. И в последнее время появились еще два новых класса препаратов с принципиально другим механизмом действия, один из которых находится в процессе регистрации в России. Мы очень ждем новый класс препаратов, потому что у 30-40% наших больных существующие на сегодняшний момент генно-инженерные биологические препараты либо сразу не эффективны, либо утрачивают свой эффект со временем, и тогда болезнь становится неконтролируемой, а неконтролируемое воспаление приводит к появлению осложнений.
– Такие препараты пациенты должны принимать постоянно?
– При достижении ремиссии на генно-инженерном биологическом препарате лечение продолжается постоянно. Способ и удобство введения обсуждается с пациентом. Если у пациента регулярные командировки и он не может позволить себе частые визиты в медицинские центры, конечно, лучше тот препарат, который вводится реже.
– А назначают эти препараты гастроэнтерологи?
– Это специалист по ВЗК – тот гастроэнтеролог, который сидит «на потоке» этих больных. Сколько таких пациентов в день должен видеть врач, чтобы стать специалистом? Одного пациента мало. В нашем центре гастроэнтеролог становится специалистом через 1,5-2 года, если каждый день принимает по 15 таких больных. Терапевт такое лечение назначить не может, но он может отправить к специалисту ВЗК, заподозрив данный диагноз. В Петербурге такая маршрутизация прописана, в этом случае пациент сразу направляется в наш центр.
– Какая первичная специализация у врачей, которые занимаются ВЗК?
– Нужно быть хорошим гастроэнтерологом и заниматься еще и ВЗК, хирургические аспекты лечения выполняют колопроктологи. Но основные функции по постоянному наблюдению за такими пациентами остаются за гастроэнтерологом, здесь важно не просто назначить препараты и забыть об этом пациенте до следующего обострения, следует наблюдать этого пациента регулярно, чтобы избежать этого очередного обострения.
На приеме у врача Центра ВЗК
Колопроктолог такое тщательное наблюдение не то чтобы не может себе позволить, это просто вообще не задача хирурга. Иногда нужно подобрать дозу препарата с учетом индивидуального состояния пациента, например посмотреть, нет ли у него снижения лейкоцитов в ответ на назначенную дозу, а это вообще не занятие для хирурга.
Конечно, если у пациента с болезнью Крона возникает осложнение, это требует совместного ведения пациента с колопроктологом для определения тактики. Безусловно, оперирующие таких пациентов врачи-колопроктологи владеют знанием не только хирургических, но и терапевтических подходов в лечении ВЗК.
После оперативного лечения колопроктолог «возвращает» пациента под наблюдение гастроэнтеролога. То есть в центре ВЗК должна работать команда – гастроэнтерологов и колопроктологов, знающих все про ВЗК, а также подготовленные медсестры, чтобы оказывать квалифицированную специализированную помощь этой сложной категории больных.
Европейская Федерация ассоциаций по лечению болезни Крона и язвенного колита (EFCCA) и компания Janssen выпустили серию мультипликационных фильмов , рассказывающих о реальности жизни с ВЗК.
Вы можете оказать разовую помощь или подписаться на регулярное ежемесячное пожертвование в 100, 300, 500 и более рублей, чтобы дети и взрослые с болезнью Крона и другими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта получили необходимое лечение.
Если вам недавно поставили диагноз болезнь Крона , скорее всего, вы не задумывались о том, какое влияние она может оказывать на другие системы организма . Главными симптомами этой болезни являются боль в животе и диарея . Болезнь Крона чаще всего поражает подвздошную кишку, которая является нижним отделом тонкой кишки, идущей после тощей и перед верхним отделом толстой кишки. Но впоследствии воспаление может распространяться на другие места, включая глаза, кожу и суставы.
Комплексный удар по организму
«В активной стадии болезни Крона воспаление может перекидываться на другие области тела. Желудочно-кишечный тракт включает органы от ротовой полости до анального отверстия, поэтому неудивительно, что эти области также могут быть поражены болезнью», – говорит Шеннон Чанг, доктор медицины, гастроэнтеролог в Медицинском центре Нью-Йоркского университета имени Лангона, специализирующийся на болезни Крона и язвенном колите.
Болезнь может вызывать нарушение всасывания питательных веществ, жизненно важных для работы некоторых органов, поэтому, если вам не хватает, например, железа, и кальция, могут , кости и мозг. Вот несколько классических симптомов и способов выявления болезни Крона :
1. Сухость глаз
Люди с болезнью Крона могут испытывать , который важен для поддержания хорошего зрения. Из-за этого многие пациенты испытывают нечеткость зрения и сухость глаз, которое может приводить к покраснению, раздражению и жжению.
По словам доктора Чанга, два других распространенных осложнения зрения у пациентов с болезнью Крона – это увеит и эписклерит. Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глазного яблока – средней оболочки глаза, размещенной непосредственно под склерой, а эписклерит – это воспаление поверхностных слоев глазного белка, или эписклеры.
«Они [увеит и эписклерит] могут вызывать боль в глазу и воспаление, поэтому важно, чтобы пациенты немедленно обращались к офтальмологу, если у них обнаруживаются такие симптомы», – говорит она.
2. Язвы полости рта
У людей с болезнью Крона могут развиваться язвы полости рта, также известные как афтозный стоматит. Эти язвы могут появляться на деснах и нижней губе, а также по бокам рта и у основания языка. Доктор Чанг говорит, что пациенты иногда испытывают вспышки язв во время обострения заболевания. «Лучший способ лечения этих симптомов – это лечение болезни Крона, потому что другие виды лечения язв – это лишь кратковременное облегчение», – говорит доктор Чанг. Некоторые врачи назначают жидкость для полоскания рта, чтобы подавить инфекцию, и поливитаминные препараты, чтобы помочь устранить недостаток питательных веществ.
3. Покраснения и сыпь на коже
«Узловатая эритема – это красные бугры на ногах различного размера, до полутора сантиметров в диаметре», – говорит доктор Чанг. Эти красные бугры могут появляться на голенях, лодыжках и руках. Как и многие другие симптомы, они обычно возникают во время обострения болезни Крона. У некоторых пациентов также может развиваться гангренозная пиодермия, представляющая собой гнойные поражения кожи в области голеней или голеностопных суставов, которые могут также наблюдаться и на руках. Начинается гангренозная пиодермия с появления маленьких пузырей, которые затем сливаются и образуют глубокие язвы. Лечение состоит в том, чтобы контролировать болезнь Крона, но врач также может назначить кремы для локального применения и антибиотики.
4. Трещины заднего прохода
Хроническая диарея и болезненная дефекация кишечника могут вызвать анальные трещины у людей с болезнью Крона. Анальные трещины – это небольшие разрывы тканей заднего прохода. Воспаление вследствие болезни Крона также может приводить к анальным трещинам, даже при отсутствии проблем с кишечником.
5. Боль в суставах
Вследствие болезни Крона вероятно развитие дефицита витамина D и кальция, поэтому у многих людей с этим заболеванием может также развиваться остеопороз . «Когда подвздошная кишка воспалена, вашему организму трудно усваивать витамин D, а нарушение всасывания витамина D препятствует всасыванию кальция в костях», – объясняет Эллен Шерл, доктор медицины, директор Jill Roberts IBD Center при New York Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medicine.
«Боли в суставах могут быть мигрирующими, то есть перемещаться из одной части тела в другую», – говорит доктор Шерл. Например, распространенной жалобой является , но пациенты с болезнью Крона также могут жаловаться на скованность в запястьях, бедрах и коленях. Доктор Чанг рекомендует лечить боли в суставах с помощью тепла, льда и растяжения, но исключить нестероидные противовоспалительные препараты, так как они могут повлиять на развитие болезни Крона в кишечнике. Доктор Шерл и доктор Чанг говорят, что врачи также назначают рентген, чтобы исключить возможность стрессовых переломов и ревматических заболеваний, которые часто встречаются у пациентов с болезнью Крона.
6. Усталость
Еще одним классическим примером того, как нарушение всасывания питательных веществ может привести к болезни Крона, усталости и анемии, является . «Дефицит железа также может быть результатом кровопотери из-за активного кровотечения, связанного с колитом и анальными свищами, которые представляют собой небольшие отверстия или туннели, которые образуются внутри заднего прохода и на коже вокруг ануса», – объясняет доктор Шерл. Доктор Шерл также говорит, что на фоне болезни Крона часто наблюдается , поэтому наличие целиакии может также влиять на то, как ваш организм всасывает железо и витамин С, который помогает организму усваивать железо.
7. Значительная потеря веса
Неожиданная потеря веса является классическим признаком болезни Крона. «Врач должен спросить пациента, не является ли потеря веса следствием того, что он отказывается от пищи из-за чувства переполнения желудка и кишечника газами, или из-за судорог или рвоты. Многие пациенты отказываются от пищи просто потому, что они боятся того, как пища повлияет на них», – говорит доктор Шерл.
Диетологи, работающие с людьми, которые страдают болезнью Крона, обычно рекомендуют диету с низким содержанием клетчатки и ограниченным количеством обработанных продуктов, особенно для пациентов со стенозом (сужением) кишечника. Но для тех, у кого нет стеноза, «мы рекомендуем диету с большим количеством продуктов, обладающих противовоспалительными свойствами, такие как овощи и фрукты, постный белок и цельное зерно», – говорит доктор Чанг. Исключение из рациона клетчатки при болезни Крона – это распространенное заблуждение. Но все зависит от состояния пациента.
Иллюстрации: Юлия Прососова