СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Спинномозговые нервы, п. spinales , представляют собой парные, метамерно расположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар

поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каж­дый спинномозговой нерв по происхождению соответствует опре­деленному сегменту тела, т. е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи (производное дерматома), мышцы (из миотома) и кости (из склеротома). Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: пе­редним и задним. Передний корешок (двигатель­ный), radix ventralis [ anterior ] [ motoria ], образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствитель­ный), radix dorsalis [ posterior ] [ sensoria ], образован централь­ными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервов направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные ап­параты - рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле, ganglion spindle , прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение.

Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные во­локна. В составе передних корешков, выходящих из VIII шей­ного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, на­ходятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга.

Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отвер­стия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, r. ventrdlis [ anterior ], заднюю ветвь, r. dorsalis [ posteri ­ or ]; менингеальную ветвь, r. meningeus , белую со­единительную ветвь, r. communicans albus , которая от­ходит только от VIII шейного, всех грудных и верхних двух по­ясничных спинномозговых нервов (Cviii-Thi-хп-Lii).

Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви I шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация), так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь I шейного спинно­мозгового нерва содержит одни двигательные волокна.

Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соединительные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола.

Ко всем спинномозговым нервам подходят соединитель­ные ветви (серые), rr . communicdntes (grisei ), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. В составе спинномозговых нервов пост-ганглионарные симпатические нервные волокна направляются

к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечно­полосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функ­ций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).

Задние ветви

Задние ветви, rr . dorsales [ posteriores ) ], спинномозговых нервов сохраняют метамерное строение. Они тоньше передних ветвей и иннервируют глубокие (собственные) мышцы спины, мышцы затылка и кожу дорсальной (задней) поверхности голо­вы и туловища. От стволов спинномозговых нервов они идут кзади, между поперечными отростками позвонков, обходя сбоку суставные отростки. Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов выходят через дорсальные крестцовые отверстия.

Выделяют задние ветви, rr . dorsales [ posteriores ], шейных нервов, пп. cervicdles , грудных нервов, пп. thoracici , поясничных нервов, пп. lumbales , крестцовых нервов, пп. sacrales , и копчи­ кового нерва, п. coccygeus .

За исключением задней ветви I шейного, IV и V крестцовых и копчикового спинномозговых нервов, все задние ветви делятся на медиальную ветвь, г. medidlis , и латеральную ветвь, г. late - ralis .

Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва (Ci) назы­вается подзатылочным нервом, п. suboccipitalis . Этот нерв проходит кзади между затылочной костью и атлантом и является двигательным нервом. Он иннервирует большую и ма­лую задние прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы и полуостистую мышцу головы.

Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва (Сii) -большой затылочный нерв, п. occipitalis major , явля­ется наиболее крупным среди всех задних ветвей. Пройдя между дугой атланта и осевым позвонком, он делится на короткие мы­шечные ветви и длинную кожную ветвь. Мышечные ветви иннер­вируют полуостистую мышцу головы, ременные мышцы головы и шеи, длинную мышцу головы. Длинная ветвь этого нерва про­бодает полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу и, сопровождая затылочную артерию, поднимается кверху и иннер­вирует кожу затылочной области. Задние ветви остальных шейных спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу зад­ней области шеи.

Задние ветви грудных, поясничных, крестцовых спинномозго­вых нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, иннер-вирующие мышцы спины и соответствующие участки кожи. Ла­теральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных спинно­мозговых нервов (L]-Liii) разделяются в коже верхней части ягодичной области, образуя верхние ветви ягодиц.

Латеральные ветви трех верхних задних крестцовых нервов образуют средние ветви ягодиц, которые прободают большую ягодичную мышцу и разветвляются в коже ягодичной области.

Передние ветви

Передние ветви, rr . ventrales [ anteribres ] , спинномозговых нервов значительно толще и длиннее, чем задние, иннервируют кожу и мышцы шеи, груди, живота, верхней и нижней конеч­ностей.

В отличие от задних ветвей метамерное строение сохраняют передние ветви только грудных спинномозговых нервов. Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчиковых спинно­мозговых нервов образуют сплетения, plexus . От сплетений от­ходят периферические нервы, в состав которых входят волокна от нескольких соседних сегментов спинного мозга.

Выделяют следующие сплетения: шейное, плечевое, пояснич­ное, крестцовое и копчиковое. Поясничное и крестцовое спле­тения объединяют в пояснично-крестцовое сплетение.

Шейное сплетение

Шейное сплетение, plexus cervicalis , образовано передними ветвями 4 верхних шейных (Ci-Civ) спинномозговых нервов (рис. 179). Эти ветви соединены тремя дугообразными петлями. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъ­язычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви) (см. рис. 177).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и го­ловы, передней, средней и задней лестничным мышцам, перед­ней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпо­перечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двига­тельным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, ansa cervicalis . В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва - верхний корешок, radix superior [ anterior ], содержащий волокна из шейного сплетения (G), и ветви, отходящие от шейного сплетения, - нижний корешок, ra ­ dix inferior [ posterior ] (Сii-Ciii). Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия ло-паточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щито-видная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирую-щие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Рис. 179. Формирова­ние шейного и плечево­го сплетений (схема). 1 - гг. ventrales n. cervicales (Cv-Сvш); 2 - a. verteb-ralis; 3 - a. subclavia; 4 - clavicula; 5 - plexus brachialis; 6 - plexus cer-vicalis; 7 - rr. ventralis n. cervicales (Ci-Civ).

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплете­ния отходят от сплетения, огибают задний край грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы немного выше ее середины и появля­ются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: боль­шой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.

Большой ушной нерв, п. auricularis magnus , явля­ ется самой большой кожной ветвью шейного сплетения. По на­ ружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor , вый­ дя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднимается вверх вдоль этой мышцы и иннервирует кожу ниж­ нелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

Поперечный нерв шеи, п. transversus с olli , от места выхода у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет горизонтально вперед и делится на верхние и нижние ветви, rr . superiores et inferiores . Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соеди-

няется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.

4. Надключичные нервы, пп. supraclavicul а res (3-5), выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляются вниз и кзади в жировой клетчатке лате­ральной области шеи. Они иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях (над большой грудной мышцей, см. рис. 177).

Соответственно их положению выделяют медиальные, проме­ жуточные и латеральные (задние) надключичные нервы, пп. sup - raclaviculares medi а les , Intermedli et laterales .

Диафрагмальный нерв, п. phrenicus , является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III-IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмаль­ный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные - перикардиальная ветвь, r . pericar - diacus , - плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально- брюшинные ветви, rr . phrenicoabdominales , проходят в брюш­ную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.

Вопросы для повторения

Из каких корешков формируются спинномозговые нервы? На какие ветви они делятся?

Как называются задние ветви спинномозговых нервов в разных отделах тела? Какие органы они иннервируют?

Что называют сплетением нервов? Как сплетение образовано?

Назовите нервы шейного сплетения и области, где они разветвляются.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение, plexus brachialis , образовано передними ветвями четырех нижних шейных (Cv-Cviii), частью передней ветви IV шейного (Civ)и I грудного (Thi) спинномозговых нер­вов (см. рис. 179).

В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior , средний ствол, triincus medius , и нижний ствол, truncus inferior . Эти стволы из меж­лестничного промежутка выходят в большую надключичную ям­ку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как

надключичная часть, pars supraclavicul а ris , плечевого сплетения. Стволы плечевого сплетения, расположенные ниже уровня ключицы, обозначаются как подключичная часть, pars infraclaviculdris , плечевого сплетения. Уже в нижней части большой надключичной ямки стволы начинают делиться и фор­мируют три пучка, fasciculi , которые в подмышечной ямке ок­ружают подмышечную артерию с трех стороны. С медиальной стороны артерии располагается медиальный пучок, fasciculus medidlis , с латеральной - латеральный пучок, fasciculus latera - lis , и позади артерии - задний пучок, fasciculus posterior .

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на корот­кие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют сво­бодную верхнюю конечность.

Короткие ветви плечевого сплетения. К коротким ветвям пле­чевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудо-спинной нерв, отходящие от надключичной части сплетения, а также латеральный и медиальный грудные нервы и подмышеч­ный нерв, которые берут начало от подключичной части пучков плечевого сплетения.

Дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae , начинается от передней ветви V шейного нерва (Cv), ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мьшцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

Длинный грудной нерв, п. thoracicus longus (рис. 180), берет начало от передних ветвей V и VI шейных нер­ вов (Cv-Cvi), спускается вниз позади плечевого сплетения, ло­ жится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

Подключичный нерв, п. subcldvius (Cv), направля­ ется кратчайшим путем к подключидной мышце впереди подклю­ чичной артерии.

Надлопаточный нерв, п. suprascapularis (Cv-Cvii), уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион - в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сус­ тава.

Подлопаточный нерв, п. subscapul а ris (Cv-Cvii), идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, и"ннеови- рует эту и большую круглую мышцы.

Грудоспинной нерв, п. thoracodors а lis (Cv-Cvii),

Рис. 180. Нервы плечевого сплетения.

1 - plexus brachialis; 2 -clavicula; 3 - v. axillaris; 4 - a. axillaris; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n. intercostobrachialis; 7 - n. thoracicus longus; 8 -n. thoracodorsalis; 9 - n. axillaris; 10 - n. cutaneus brachii media­lis; 11 - n. radialis; 12 - n ulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15 -n. musculocutaneus; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. posterior.

вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

Латеральный и медиальный грудные нервы, пп. pectorales laterdis et medialis , начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (Cv-Thi), идут впе­ ред, прободают ключнчно-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) груд­ ных мышцах,

Подмышечный нерв, п. axill а ris , начинается от зад­ него пучка плечевого сплетения (Cv-Cviii). По передней поверх­ ности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плече­ вую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическою шейку плечевой кости сзади, нерв ло­ жится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервиру­ ет дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва - верхний лате-

ральньный кожный нерв плеча, n . cutaneus brachii lateralis supe - rior , огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок сре­динного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1. Мышечно-кожный нерв, п. musculocut а neus , начи­нается от латерального пучка (Cv-Cviii) плечевого сплетения в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв на­правляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направле­нии, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr . musculdres , а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча пpo6одает фасцию и спускается на пред­плечье как латеральный кожный нерв предплечья, п. cutdneus antebrachii later alls . Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвы­шения большого пальца (рис. 181).

2. Срединный нерв, п. medianus , образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения - лате­ рального, radix laterdlis (Cvi-Cvii),и медиального, radix medid - lis (Cviii-Th1), которые сливаются на передней поверхности под­мышечной артерии, охватывая ее с двух сторон в виде петли. Нерв сопровождает подмышечную артерию в подмышечной ямке, а затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. Вместе с плечевой артерией в локтевой ямке нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где отдает ветви к локтевому суставу. На предплечье, пройдя между двумя головками круглого пронатора, срединный нерв проходит под поверхностный сгибатель пальцев, ложится между последним и глубоким сгибателем пальцев, доходит до лучезапястного сустава и направляется на ладонь (рис. 182). На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует своими мышечными вет­ вями, rr . musculdres , ряд мышц: круглый и квадратный прона-торы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель боль­шого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель за­пястья, глубокий сгибатель пальцев (латеральная часть), т. е. все мышцы передней (сгибательной) поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, п. interosse - us anterior , идущий по передней поверхности межкостной пере­понки вместе с передней межкостной артерией. Эта ветвь иннер-

вирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и от­дает ветвь к передней части лучезапястного сустава. На ладонь кисти срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви. На кисти срединный нерв своими ветвями иннервирует следующие мышцы: короткую отводящую мышцу большого пальца, мышцу, противопоставляющую боль-

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales paltndres communes .

Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпяст­ных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный паль­цевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви - собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitales palmdres proprii (рис. 183). Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья - вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные паль­цевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности ди-стальной и средней фаланг II и III пальцев (рис. 184). Кроме того, от второго общего ладонного пальцевого нерва иннерви-руется вторая червеобразная мышца. Срединный нерв иннерви­рует локтевой сустав, суставы запястья и первых четырех паль­цев.

3. Локтевой нерв, п. ulnaris , начинается от медиального пучка плечевого сплетения на уровне малой грудной мышцы. Вначале он располагается рядом со срединным нервом и плече­ вой артерией. Затем на середине плеча нерв уходит медиально и назад, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает задней поверхности медиального надмыщелка плеча, где располагается в локтевой борозде. Далее локтевой нерв переходит в локтевую борозду предплечья, где сопровождает одноименную артерию. Ближней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь r . dorsalis n . ulnaris . Затем нерв продолжается на ладонь в виде ладонной ветви локтевого нерва,

r . palmaris n . ulnaris . Ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевой артерией проходит на ладонь через щель в меди­альной части удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum).

Между ним и короткой ладонной мышцей делится на по­ верхностную ветвь, r . superficialis , и глубокую ветвь, r . profun - dus .

Как и срединный нерв, локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгиба­тель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr . musculares , а также локте­вой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю по­верхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локте-

Рис. 183. Нервы кисти; ладонная поверхность. 1 - n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - г. super-ficialis n. ulnaris; 4 - г. profundus n. ulnaris; 5 - nn. digitales palmares communes; 6 - nn. digi­tales palmares proprii.

Медиальный кожный нерв плеча, п cutaneus brachii medialis начинается от медиального пучка (Cviii-Th1) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя - тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле­ ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У осно­ вания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соеди­ няется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, пп. inter - costobrachiales .

Медиа ль н ы й кожный нерв пред плеч ь я, п. си- tdneus antebrachii medialis начинается от медиального пучка (Cviii-Thi) плечевого сплетения, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии.

ГЛАВА 8 СПИННОЙ МОЗГ И СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

ГЛАВА 8 СПИННОЙ МОЗГ И СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

8.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В предыдущих главах (см. главы 2, 3, 4) были рассмотрены общие принципы строения спинного мозга и спинномозговых нервов, а также проявления чувствительной и двигательной патологии при их поражении. В этой главе уделено внимание главным образом частным вопросам морфологии, функции и некоторым формам поражения спинного мозга и спинномозговых нервов.

8.2. СПИННОЙ МОЗГ

Спинной мозг - часть центральной нервной системы, сохранившая отчетливые черты сегментарного строения, свойственные прежде всего его серому веществу. Спинной мозг имеет многочисленные взаимные связи с головным мозгом. Оба этих отдела ЦНС в норме функционируют как единое целое. У млекопитающих, в частности у человека, сегментарная деятельность спин- ного мозга постоянно испытывает на себе влияние эфферентных нервных им- пульсов, исходящих из различных структур головного мозга. Это влияние в зависимости от многих обстоятельств может быть активизирующим, облегчающим или тормозящим.

8.2.1. Серое вещество спинного мозга

Серое вещество спинного мозга составляют главным образом тела нервных и глиалыых клеток. Неидентичность количества их на разных уровнях спинного мозга обусловливает вариабельность объема и конфигурации серого вещества. В шейном отделе спинного мозга передние рога широкие, в грудном отделе серое вещество на поперечном срезе становится похожим на букву «Н», в пояснично-крестцовом отделе особенно значительны размеры как передних, так и задних рогов. Серое вещество спинного мозга фрагментируется на сегменты. Сегментом является фрагмент спинного мозга, анатомически и функционально связанный с одной парой спинномозговых нервов. Передние, задние и боковые рога можно рассматривать как фрагменты вертикально расположенных столбов - переднего, заднего и бокового, отделенных друг от друга состоящими из белого вещества канатиками спинного мозга.

В осуществлении рефлекторной деятельности спинного мозга важную роль играет следующее обстоятельство: практически все аксоны клеток спинномозговых узлов, входящие в спинной мозг в составе задних корешков, имеют ответвления - коллатерали. Коллатерали чувствительных волокон контактируют непосредственно с периферическими мотонейронами, расположенными в передних рогах, или с вставочными нейронами, аксоны которых также достигают тех же двигательных клеток. Коллатерали аксонов, отходящих от клеток межпозвонковых узлов, не только доходят до соответствующих периферичес- ких мотонейронов, расположенных в передних рогах ближайших сегментов спинного мозга, но и проникают в соседние его сегменты, формируя при этом так называемые спинно-спинальные межсегментарные связи, обеспечивающие иррадиацию возбуждения, пришедшего в спинной мозг после раздражения расположенных на периферии рецепторов глубокой и поверхностной чувствительности. Этим объясняется распространенная рефлекторная двигательная реакция в ответ на локальное раздражение. Такого рода явления особенно типичны при уменьшении тормозящего влияния пирамидных и экстрапирамидных структур на периферические мотонейроны, входящие в состав сегментарного аппарата спинного мозга.

Нервные клетки, составляющие серое вещество спинного мозга, по своей функции могут быть разделены на следующие группы:

1. Чувствительные клетки (Т-клетки задних рогов спинного мозга) являются телами вторых нейронов чувствительных путей. Большая часть аксонов вторых нейронов чувствительных путей в составе белой спайки переходит на противоположную сторону, где участвует в формировании боковых канатиков спинного мозга, образуя в них восходящие спиноталамические пути и передний спиномозжечковый тракт Говерса. Аксоны вторых нейронов, не перешедшие на противоположную сторону, направляются в гомолатеральный боковой канатик и формируют в нем задний спиномозжечковый путь Флексига.

2. Ассоциативные (вставочные) клетки, относящиеся к собственному аппарату спинного мозга, участвуют в формировании его сегментов. Их аксоны заканчиваются в сером веществе тех же или близко расположенных спинальных сегментов.

3. Вегетативные клетки расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне C VIII - L II сегментов (симпатические клетки) и в сегментах S III -S V (парасимпатические клетки). Аксоны их покидают спинной мозг в составе передних корешков.

4. Двигательные клетки (периферические мотонейроны) составляют передние рога спинного мозга. К ним сходится большое количество нервных импульсов, идущих из различных отделов головного мозга по многочисленным нисходящим пирамидным и экстрапирамидным путям. Кроме того, нервные импульсы к ним приходят по коллатералям аксонов псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в спинномозговых узлах, а также по коллатералям аксонов чувствительных клеток задних рогов и ассоциативных нейронов того же или других сегментов спинного мозга, несущих информацию главным образом от рецепторов глубокой чувствительности, и по аксонам, расположенным в передних рогах спинного мозга, клеток Реншоу, которые посылают импульсы, снижающие уровень возбуждения альфа-мотонейронов и, следовательно, уменьшающие напряжение поперечнополосатых мышц.

Клетки передних рогов спинного мозга служат местом интеграции возбуждающих и тормозных импульсов, поступающих от различных источников. Сложе-

ние приходящих в мотонейрон возбуждающих и тормозных биопотенциалов определяет его суммарный биоэлектрический заряд и в связи с этим особенности функционального состояния.

Среди периферических мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга, выделяются клетки двух видов: а) альфа-мотонейроны - крупные двигательные клетки, аксоны которых имеют толстую миелиновую оболочку (волокна А-альфа) и заканчиваются в мышце концевыми пластинками; они обеспечивают степень напряжения экстрафузальных мышечных во- локон, составляющих основную массу поперечнополосатых мышц; б) гамма- мотонейроны - мелкие двигательные клетки, аксоны которых имеют тонкую миелиновую оболочку (волокна А-гамма) и, следовательно, меньшую скорость проведения нервных импульсов. Гамма-мотонейроны составляют приблизительно 30% от всех клеток передних рогов спинного мозга; аксоны их направляются к интрафузальным мышечным волокнам, входящим в состав проприорецепторов - мышечных веретен.

Мышечное веретено состоит из нескольких тонких интрафузальных мышечных волокон, заключенных в веретенообразную соединительнотканную капсулу. На интрафузальных волокнах заканчиваются аксоны гамма-мотонейронов, влияющих на степень их напряжения. Растяжение или сокращение интрафузальных волокон ведет к изменению формы мышечного веретена и к раздражению спиралевидного волокна, окружающего экватор веретена. В этом волокне, являющемся началом дендрита псевдоуниполярной клетки, возникает нервный импульс, который направляется к телу этой клетки, находящемуся в спинномозговом ганглии, а затем по аксону той же клетки - в соответствующий сегмент спинного мозга. Конечные ветви этого аксона непосредственно или через вставочные нейроны достигают альфа-мотонейрона, оказывая на него возбуждающее или тормозное влияние.

Таким образом, с участием гамма-клеток и их волокон создается гаммапетля, обеспечивающая поддержание тонуса мышцы и фиксированное положение определенной части тела или сокращение соответствующих мышц. Кроме того, гамма-петля обеспечивает трансформацию рефлекторной дуги в рефлекторное кольцо и принимает участие в формировании, в частности, сухожильных, или миотатических, рефлексов.

Моторные нейроны в передних рогах спинного мозга формируют группы, каждая из которых иннервирует мышцы, объединенные общностью функций. По длиннику спинного мозга располагаются передневнутренние группы клеток передних рогов, обеспечивающие функцию мышц, влияющих на положение позвоночного столба, и передненаружные группы периферических мотонейронов, от которых зависит функция остальных мышц шеи и туловища. В сегментах спинного мозга, обеспечивающих иннервацию конечностей, имеются дополнительные группы клеток, располагающиеся преимущественно позади и снаружи уже упомянутых клеточных объединений. Эти дополнительные группы клеток являются основной причиной шейного (на уровне С V -Th II сегментов) и поясничного (на уровне L II -S II сегментов) утолщений спинного мозга. Они обеспечивают главным образом иннервацию мышц верхних и нижних конечностей.

Двигательная единица нейромоторного аппарата состоит из нейрона, его аксона и иннервируемой им группы мышечных волокон. Сумма периферических мотонейронов, принимающих участие в иннервации одной мышцы, известна как ее двигательный пул, при этом тела мотонейронов одного двига-

тельного пула могут располагаться в нескольких соседних сегментах спинного мозга. Возможность поражения части двигательных единиц, входящих в состав мышечного пула, является причиной частичного поражения иннервируемой им мышцы, как это бывает, например, при эпидемическом полиомиелите. Распространенное поражение периферических мотонейронов характерно для спинальных амиотрофий, относящихся к наследственным формам нервномышечной патологии.

Среди других заболеваний, при которых в спинном мозге избирательно по- ражается серое вещество, следует отметить сирингомиелию. Сирингомиелия характеризуется расширением обычно редуцированного центрального канала спинного мозга и формированием глиоза в его сегментах, при этом чаще страдают задние рога, и тогда в соответствующих дерматомах возникает расстройство чувствительности по диссоциированному типу. Если дегенеративные изменения распространяются также на передние и боковые рога, в метамерах тела, одноименных пораженным сегментам спинного мозга, возможны проявления периферического пареза мышц и вегетативно-трофические нарушения.

В случаях гематомиелии (кровоизлиянии в спинной мозг), обычно возникающей вследствие травмы спинного мозга, симптоматика имеет сходство с сирингомиелитическим синдромом. Поражение при травматическом кровоизлиянии в спинной мозг преимущественно серого вещества объясняется особенностями его кровоснабжения.

Серое вещество является также местом преимущественного формирования интрамедуллярных опухолей, растущих из его глиальных элементов. В дебюте опухоли могут проявиться симптомами поражения определенных сегментов спинного мозга, но в последующем в процесс вовлекаются медиальные отделы прилежащих канатиков спинного мозга. В этой стадии роста интрамедуллярной опухоли несколько ниже уровня ее локализации появляются нарушения чувствительности по проводниковому типу, которые в последующем постепенно спускаются вниз. Со временем на уровне расположения интрамедуллярной опухоли может развиться клиническая картина поражения всего поперечника спинного мозга.

Признаки сочетанного поражения периферических мотонейронов и корти- ко-спинальных проводящих путей характерны для бокового амиотрофического склероза (синдром БАС). В клинической картине при этом возникают различные комбинации проявлений периферического и центрального пареза или паралича. В таких случаях по мере гибели все большего числа периферических мотонейронов симптомы уже развившегося центрального паралича сменяются проявлениями паралича периферического, которые со временем все более преобладают в клинической картине заболевания.

8.2.2. Белое вещество спинного мозга

Белое вещество формирует расположенные по периферии спинного мозга канатики, состоящие из восходящих и нисходящих проводящих путей, большинству из которых уже уделялось внимание в предыдущих главах (см. главы 3, 4). Теперь можно дополнить и обобщить изложенные там сведения.

Нервные волокна, имеющиеся в спинном мозге, можно дифференцировать на эндогенные, являющиеся отростками собственных клеток спинного мозга, и экзогенные - состоящие из проникших в спинной мозг отростков нервных

клеток, тела которых расположены в спинномозговых узлах или входят в состав структур головного мозга.

Эндогенные волокна могут быть короткими и длинными. Чем короче волокна, тем ближе к серому веществу спинного мозга они расположены. Короткие эндогенные волокна формируют спиноспинальные связи между сегментами самого спинного мозга (собственные пучки спинного мозга - fasciculi proprii). Из длинных эндогенных волокон, являющихся аксонами вторых чувствительных нейронов, тела которых расположены в задних рогах сегментов спинного мозга, сформированы афферентные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности, идущие к таламусу, и импульсы, направляющиеся к мозжечку (спиноталамические и спиномозжечковые пути).

Экзогенные волокна спинного мозга являются аксонами клеток, находящихся за его пределами. Они могут быть афферентными и эфферентными. Афферентные экзогенные волокна составляют тонкий и клиновидный пучки, формирующие задние канатики. Среди эфферентных проводящих путей, со- стоящих из экзогенных волокон, следует отметить боковой и передний корти- ко-спинальные тракты. Из экзогенных волокон состоят также относящиеся к экстрапирамидной системе красноядерно-спинномозговой, преддверно-спин- номозговой, оливо-спинномозговой, покрышечно-спинномозговой, вестибу- ло-спинномозговой, ретикуло-спинномозговой проводящие пути.

В канатиках спинного мозга наиболее важные проводящие пути распределены следующим образом (рис. 8.1):

Задние канатики (funiculus posterior seu dorsalis) состоят из восходящих путей, проводящих импульсы проприоцептивной чувствительности. В нижней части спинного мозга задний канатик составляет тонкий пучок Голля (fasciculus gracilis). Начиная от среднегрудного отдела спинного мозга и выше, латераль- нее тонкого пучка, формируется клиновидный пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus). В шейном отделе спинного мозга оба этих пучка хорошо выражены и разделены глиальной перегородкой.

Поражение задних канатиков спинного мозга ведет к нарушению проприоцептивной и к возможному снижению тактильной чувствительности ниже уровня поражения спинного мозга. Проявлением такой формы патологии является нарушение в соответствующей части тела обратной афферентации в связи с отсутствием должной информации, направляющейся в головной мозг, о положении частей тела в пространстве. В результате возникают сенситивная атаксия и афферентный парез, при этом характерны также гипотония мышц и сухожильная гипорефлексия или арефлексия. Такая форма патологии харак- терна для спинной сухотки, фуникулярного миелоза, входит в состав симпто- мокомплексов, характерных для различных форм спиноцеребеллярной атаксии, в частности атаксии Фридрейха.

Боковые канатики (funiculus lateralis) состоят из восходящих и нисходящих путей. Дорсолатеральный отдел бокового канатика занимает задний спиномозжечковый путь Флексига (tractus spinocerebellaris dorsalis). В вентролатеральном отделе находится передний спиномозжечковый путь Говерса (tractus spinocerebellaris ventralis). Медиальнее пути Говерса располагается путь импульсов поверхностной чувствительности - латеральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus lateralis), позади него красноядерно-спинномозговой путь (tractus rubrospinalis), между ним и задним рогом - латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis lateralis). Кроме того, в боковом канатике проходят спинно-ретикулярный путь, покрышечно-

Рис. 8.1. Проводящие пути на поперечном срезе верхнегрудного отдела спинного мозга. 1 - задняя срединная перегородка; 2 - тонкий пучок; 3 - клиновидный пучок; 4 - задний рог; 5 - спиномозжечковый путь, 6 - центральный канал, 7 - боковой рог; 8 - латеральный спиноталамический путь; 9 - передний спиномозжечковый путь; 10 - передний спиноталамический путь; 11 - передний рог; 12 - передняя срединная щель; 13 - оливоспинномозговой путь; 14 - передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 15 - передний ретикулярно-спинномозговой путь; 16 - преддверноспинномозговой путь; 17 - ретикулярно-спинномозговой путь; 18 - передняя белая спайка; 19 - серая спайка; 20 - красноядерно-спинномозговой путь; 21 - латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 22 - задняя белая спайка.

спинномозговой путь, оливоспинномозговой путь, а вблизи серого вещества рассеяны вегетативные волокна.

Так как в боковом канатике корково-спинномозговой путь находится дор- сальнее латерального спиноталамического пути, то поражение заднего сегмента спинного мозга может привести к расстройству глубокой чувствительности в сочетании с пирамидным нарушением ниже уровня локализации патологического очага при сохранности поверхностной чувствительности (синдром Русси-Лермитта-Шельвена).

Избирательное поражение входящих в состав боковых канатиков спинного мозга пирамидных путей возможно, в частности, при семейной спастической параплегии, или болезни Штрюмпеля, при которой, кстати, в связи с неоднородностью составляющих пирамидный путь волокон характерно расщепление пирамидного синдрома, что проявляется нижним спастическим парапарезом с преобладанием спастического напряжения мышц над снижением их силы.

Передние канатики (funiculus anterior seu ventralis) состоят в основном из эфферентных волокон. К срединной щели прилежит покрышечно-спинномоз-

говой проводящий путь (tractus tectospinalis), относящийся к системе нисходящих экстрапирамидных путей. Латеральнее расположены передний (неперекрещенный) корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis anterior), преддверно-спинномозговой путь (tractus vestibulospinalis), передний ретикулярно-спинномозговой путь (tractus reticulospinalis anterior) и афферентный передний спиноталамический путь (tractus spinothalamicus anterior). Позади них проходит медиальный продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis), несущий импульсы от ряда клеточных образований покрышки ствола.

При развитии ишемии в бассейне передней спинномозговой артерии (синдром Преображенского) нарушается кровообращение в передних 2 / 3 поперечника спинного мозга. На уровне зоны ишемии развивается вялый паралич мышц, ниже этого уровня - спастический. Характерны также расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов. Проприоцептивная и тактильная чувствительность при этом сохраняется. Этот синдром описал в 1904 г. М.А. Преображенский (1864-1913).

8.3. СПИННОМОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПРИЗНАКИ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ

Как уже отмечалось (см. главу 2), спинномозговой отдел периферической нервной системы составляют передние и задние спинномозговые корешки, спинномозговые нервы, нервные узлы, нервные сплетения и периферические нервы.

8.3.1. Некоторые общие вопросы клинических проявлений при поражении периферической нервной системы

Синдромы поражения периферической нервной системы складываются из периферических парезов или параличей и различных по характеру и степени выраженности расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, при этом следует отметить значительную частоту болевого синдрома. Указанным явлениям нередко сопутствуют вегетативно-трофические расстройства в соответствующей части тела - бледность, синюшность, отечность, снижение кожной температуры, нарушение потоотделения, дистрофические процессы.

При поражении спинальных корешков, ганглиев или спинномозговых нервов вышеперечисленные расстройства возникают в соответствующих им сегментах (метамерах) тела - их дерматомах, миотомах, склеротомах. Избирательное поражение задних или передних спинальных корешков (радикулопатии) проявляется болью и нарушениями чувствительности или периферическим па- резом в зонах их иннервации. Если поражено сплетение (плексопатия) - возможна локальная боль, иррадиирующая по ходу формирующихся в этом спле- тении нервных стволов, а также двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне иннервации. При поражении ствола периферического нерва и его ветвей (невропатии) характерны вялые парезы или параличи ин- нервируемых ими мышц. В зоне, иннервируемой пораженным нервом, могут

быть нарушения чувствительности и вегетативно-трофические расстройства, проявляющиеся дистальнее уровня поражения нервного ствола и в зоне, иннервируемой его ветвями, отходящими ниже места расположения основного патологического процесса. В месте поражения нерва возможны боль и болезненность, иррадиирующие по ходу нерва, особенно отчетливые при перкуссии пораженного его участка (симптом Тинеля).

Множественное симметричное поражение дистальных отделов периферических нервов, характерное для полиневропатии, может обусловить в дистальных отделах конечностей сочетания расстройств движений, чувствительности, а также вегетативных и трофических нарушений. Однако при различных формах невропатии или полиневропатии возможно преимущественное поражение двигательных, чувствительных или вегетативных структур периферических нервов. В таких случаях можно говорить о двигательной, чувствительной или вегетативной невропатии.

При поражении периферического нерва двигательные нарушения могут оказаться меньше ожидаемых в соответствии с существующими схематическими представлениями. Это обусловлено тем, что некоторые мышцы иннервируются двумя нервами. В таких случаях могут быть значимы межневральные анастомозы, характер которых подвержен большим индивидуальным колебаниям. Анастомозы между нервами в какой-то степени могут способствовать восстановлению нарушенных двигательных функций.

При анализе поражений периферической нервной системы надо учитывать возможность развития компенсаторных механизмов, иногда маскирующих имеющийся парез мышцы. Например, расстройство функции отводящей плечо дельтовидной мышцы отчасти компенсируют грудные, подлопаточная и трапециевидная мышцы. Характер активного движения может быть оценен неверно и в связи с тем, что оно совершается не за счет сокращения исследуемой мышцы, а в результате расслабления ее антагонистов. Иногда активные движения оказываются ограниченными из-за болей или в связи с поражением сосудов, мышц, связочного аппарата, костей и суставов. Ограничение активных и пассивных движений может быть следствием сформировавшихся контрактур, в частности контрактур мышц-антагонистов пораженной мышцы. Осложнять топическую диагностику может и множественное поражение периферических нервов, например, при травме нервного сплетения.

Диагностике периферического паралича или пареза, кроме нарушения движения, мышечной гипотонии и снижения или исчезновения определенных рефлексов, способствуют обычно проявляющиеся через несколько недель после поражения нерва или нервов признаки мышечной гипотрофии, а также сопутствующее периферическому парезу или параличу нарушение электровозбудимости соответствующих нервов и мышцы.

При топической диагностике поражений периферической нервной системы важной может быть информация, полученная при тщательном изучении состояния чувствительности. Надо иметь в виду, что каждому периферическому нерву соответствует определенная зона иннервации на коже, отраженная на существующих схемах (рис. 3.1). В диагностике поражений периферической нервной системы следует учитывать, что зона нарушений чувствительности при поражении отдельных нервов обычно меньше, чем анатомическая ее территория, обозначенная на таких схемах. Это объясняется тем, что зоны, иннервируемые соседними периферическими нервами, а также чувствительными спинномозговыми корешками, частично перекрывают друг друга и в резуль-

тате расположенные на их периферии участки кожи имеют добавочную ин- нервацию за счет соседних нервов. Поэтому границы зоны нарушенной чувс- твительности при поражении периферического нерва нередко ограничиваются так называемой автономной зоной иннервации, размеры которой могут варьировать в довольно больших пределах в связи с имеющимися индивидуальными особенностями иннервации.

Импульсы разных видов чувствительности проходят по различным нервным волокнам, идущим в составе периферического нерва. В случае поражения нерва в зоне иннервации может нарушаться преимущественно чувствительность того или иного вида, что ведет к диссоциации чувствительных расстройств. Импульсы болевой и температурной чувствительности передаются по тонким миелиновым или безмиелиновым волокнам (А-гамма-волокна или С-волокна). Импульсы проприоцептивной и вибрационной чувствительности проводятся по толстым миелиновым волокнам. В передаче тактильной чувствительности участвуют как тонкие, так и толстые миелиновые волокна, тогда как вегетативные волокна всегда тонкие, безмиелиновые.

Определению локализации и степени повреждения периферического нерва может способствовать анализ описываемых пациентом ощущений, возникающих при пальпации нервных стволов, их болезненность, а также иррадиация болевых ощущений, возникающая при перкуссии возможного места повреждения нерва (симптом Тинеля).

Причины поражения периферических нервов многообразны: компрессия, ишемия, травма, экзогенная и эндогенная интоксикация, инфекционно-аллергические поражения, нарушения обмена, в частности, в связи с обусловленными некоторыми формами наследственной патологии ферментопатиями и сопряженными с этим метаболическими расстройствами.

8.3.2. Корешки спинномозговых нервов

Задние корешки (radices posteriores) спинномозговых нервов являются чувствительными; их составляют аксоны псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в спинномозговых узлах (ganglion spinalie). Аксоны этих первых чувствительных нейронов входят в спинной мозг в месте расположения задней боковой борозды.

Передние корешки (radices anteriores) в основном двигательные, состоят из аксонов мотонейронов, входящих в состав передних рогов соответствующих сегментов спинного мозга, кроме того, в их состав входят аксоны вегетативных клеток Якобсона, расположенных в боковых рогах тех же спинальных сегментов. Передние корешки выходят из спинного мозга через переднюю боковую борозду.

Следуя от спинного мозга к одноименным межпозвонковым отверстиям в субарахноидальном пространстве, все корешки спинномозговых нервов, кроме шейных, спускаются вниз на то или иное расстояние. Оно невелико для грудных корешков и более значительно для корешков поясничных и крестцовых, участвующих в формировании вместе с терминальной (конечной) нитью так называемого конского хвоста.

Корешки покрыты мягкой мозговой оболочкой, а у места слияния переднего и заднего корешка в спинномозговой нерв у соответствующего межпозвонкового отверстия к нему подтягивается и арахноидальная оболочка. В резуль-

тате вокруг проксимального отдела каждого спинномозгового нерва образуется заполненное цереброспинальной жидкостью оболочечное влагалище, имеющее форму воронки, узкой частью направленное в сторону межпозвонкового отверстия. Концентрацией в этих воронках возбудителей инфекции иногда объясняют значительную частоту поражения корешков спинномозговых нервов при воспалении мозговых оболочек (менингитах) и развитие при этом клинической картины менингорадикулита.

Поражение передних корешков ведет к возникновению периферического пареза или паралича мышечных волокон, входящих в состав соответствующих миотомов. Возможно нарушение целостности соответствующих им рефлекторных дуг и в связи с этим исчезновение определенных рефлексов. При множественном поражении передних корешков, например при острой демиелинизи- рующей полирадикулоневропатии (синдроме Гийена-Барре), могут развиваться и распространенные периферические параличи, снижаются и исчезают сухожильные и кожные рефлексы.

Раздражение задних корешков, обусловленное той или иной причиной (дискогенный радикулит при остеохондрозе позвоночника, невринома заднего корешка и пр.), ведет к возникновению болей, иррадиирующих в соответствующие раздражаемым корешкам метамеры. Болезненность нервных корешков может провоцироваться при проверке корешкового симптома Нери, входящего в группу симптомов натяжения. Проверяется он у больного, который лежит на спине с выпрямленными ногами. Обследующий подводит свою ладонь под затылок больного и резко сгибает его голову, стремясь к тому, чтобы подбородок коснулся груди. При патологии задних корешков спинномозговых нервов у больного возникают боли в области проекции пораженных корешков.

При поражении корешков возможно раздражение расположенных поблизости мозговых оболочек и появление изменений в цереброспинальной жидкости, обычно по типу белково-клеточной диссоциации, как это наблюдается, в частности, при синдроме Гийена-Барре. Деструктивные изменения в задних корешках ведут к расстройству чувствительности в одноименных этим корешкам дерматомах и может обусловить выпадение рефлексов, дуги которых оказались прерваны.

8.3.3. Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы (рис. 8.2), сформировавшиеся в результате объединения передних и задних корешков, оказываются смешанными. Они проникают через твердую мозговую оболочку, имеют небольшую протяженность (около 1 см) и располагаются в межпозвонковых или крестцовых отверстиях. Окружающая их соединительная ткань (эпиневрий) связана с надкостницей, что делает их мобильность весьма ограниченной. Поражение спинномозговых нервов и их корешков часто сопряжено с дегенеративными явлениями в позвоночнике (остеохондрозом) и с возникающей при этом задней или заднебоковой грыжей межпозвонкового диска, реже с инфекционно-аллергической патологией, травмой, онкологическими заболеваниями и, в частности, с внутрипозвоночной экстрамедуллярной опухолью, прежде всего невриномой, или опухолью позвоночника. Проявляется признаками сочетанного поражения соответствующих передних и задних корешков спинномозговых нервов, при этом возможны боли, нарушения чувствительности, двигательные и вегетативные расстройства в зоне соответствующих дерматомов, миотомов и склеротомов.

Рис. 8.2. Поперечный срез спинного мозга, формирование спинномозгового нерва и его ветвей.

1 - задний рог; 2 - задний канатик; 3 - задняя срединная борозда; 4 - задний корешок; 5 - спинномозговой узел; 6 - ствол спинномозгового нерва; 7 - задняя ветвь спинномозгового нерва; 8 - внутренняя ветвь задней ветви; 9 - наружная ветвь задней ветви; 10 - передняя ветвь; 11 - белые соединительные ветви; 12 - оболочечная ветвь; 13 - серые соединительные ветви; 14 - узел симпатического ствола; 15 - передняя срединная щель; 16 - передний рог; 17 - передний канатик; 18 - передний ко- решок, 19 - передняя серая спайка; 20 - центральный канал; 21 - боковой канатик; 22 - постганглионарные волокна.

Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеленым - белые соединительные волокна, фиолетовым - серые соединительные ветви.

Существует 31-32 пары спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-2 копчиковых.

Первый шейный спинномозговой нерв выходит между затылочной костью и атлантом, пятый крестцовый и копчиковые нервы - через нижнее отверстие крестцового канала (hiatus sacralis).

Выйдя из межпозвонкового или крестцового отверстия, спинномозговые нервы делятся на передние, более толстые, и задние ветви: смешанные по составу входящих в них нервных волокон.

От передней ветви каждого спинномозгового нерва сразу же отходит оболочечная (менингеальная) ветвь (ramus meningeus), известная также как нерв Люшки, возвращающаяся в позвоночный канал и участвующая при этом в образовании оболочечного сплетения (plexus meningeus), обеспечивающего чувствительную и вегетативную иннервацию стенок и сосудов позвоночного канала, в том числе задней продольной связки, и твердой мозговой оболочки. Кроме того, каждая передняя ветвь связана белой соединительной ветвью (ramus communicantes albi) с ближайшим узлом пограничного симпатического ствола.

ребрам. Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют межреберные нервы. Передние ветви шейных, верхних грудных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов участвуют в формировании нервных сплетений.

Различают сплетения шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, срамное и копчиковое. Из этих сплетений выходят периферические нервы, которые обеспечивают иннервацию большей части мышц и покровных тканей тела человека. Нервные сплетения и выходящие из них периферические нервы имеют свои анатомические и функциональные особенности, а поражение их ведет к имеющей определенную специфику неврологической симптоматике.

Задние ветви спинномозговых нервов относительно тонкие, огибают суставные отростки позвонков, направляются в промежутки между поперечными отростками (на крестце проходят через задние крестцовые отверстия) и в свою очередь делятся на внутреннюю и наружную ветви. Задние ветви спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу в паравертебральной области на всем протяжении позвоночного столба.

Задней ветвью первого шейного (С I) спинномозгового нерва является подзатылочный нерв (n. suboccipitalis) иннервирующий группу подзатылочных мышц - переднюю прямую мышцу головы (m. rectus capitis anteriores), боль- шую и малую задние прямые мышцы головы (mm. recti capitis posteriores major et minor), верхнюю и нижнюю косые мышцы головы (m. obliquus capiti superiores et inferiores), ременную мышцу головы (m. splenius capiti), длинную мышцу головы (m. longus capitis), при сокращении которых происходит разгибание головы и наклон ее назад и в сторону сокращенных мышц.

Задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва (С п) направляется между атлантом (С I) и осевым (С п) позвонками, огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на 3 ветви: восходящую (ramus ascendens), нис- ходящую (ramus descendens) и большой затылочный нерв (nervus occipitalis major), который направляется вверх и вместе с затылочной артерией прободает сухожилие трапециевидной мышцы вблизи наружного затылочного бугра и иннервирует кожу в медиальной части затылочной и теменной областей вплоть до уровня венечного шва. При поражении II шейного спинномозгового нерва (C n) или его задней ветви, возникающем обычно при патологии верхних шейных позвонков (остеохондроз, спондилоартрит, дископатия и пр.), возможно развитие невралгии большого затылочного нерва, проявляющееся интенсивной, временами резкой, болью в задней части головы на стороне патологического процесса. Приступы боли могут провоцироваться при движениях головой, в связи с этим больные обычно фиксируют голову, слегка наклонив ее в сторону поражения вбок и назад. При невралгии большого затылочного нерва определяется характерная болевая точка, расположенная на границе средней и внутренней третей линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бу- гор. Иногда отмечается гипоили гиперестезия кожи затылка, при этом можно наблюдать вынужденную (из-за болей) позу головы - голова неподвижна и слегка наклонена назад и в сторону патологического процесса.

8.3.4. Шейное сплетение и его нервы

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образуется путем переплетения нервных волокон, проходящих через передние ветви I-IV шейных спинномозговых нервов. Сплетение располагается впереди соответствующих шейных позвонков

на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, и прикрыто верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Первый шейный спинномозговой нерв (С I) выходит из позвоночного канала между затылочной костью и атлантом, располагаясь при этом в борозде позвоночной артерии. Его передняя ветвь проходит между передней боковой и боковой прямой мышцами головы (mm. rectus capitis anterioris et lateralis). Поражение этого нерва может вести к судорожному сокращению нижней косой мышцы головы, при этом происходит подергивание головы в сторону поражения.

Остальные шейные нервы выходят на переднюю поверхность позвоночника, пройдя между передней и задней межпоперечными мышцами позади позвоночной артерии. От шейного сплетения отходят две группы ветвей - мышечные и кожные.

Мышечные ветви шейного сплетения: 1) короткие сегментарные ветви к глубоким мышцам шеи; 2) анастомоз с нисходящей ветвью подъязычного нерва, участвующий в образовании его петли; 3) ветвь к грудино-ключично-сосцевидной мышце; ветвь к трапециевидной мышце и 4) диафрагмальный нерв, содержащий чувствительные волокна.

Глубокие ветви шейного сплетения участвуют в иннервации мышц, обеспечивающих движения в шейном отделе позвоночника, подъязычных мышц. Вместе с XI (добавочным) черепным нервом они участвуют в иннервации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (m. sternocleidomastoideus et m. trapezius), а также длинной мышцы шеи (n. longus colli), сокращение которой ведет к сгибанию шейного отдела позвоночника, а при одностороннем сокращении - к сгибанию шеи в ту же сторону.

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) - продолжение волокон передних ветвей в основном IV, отчасти III и V шейных спинномозговых нервов - направляется вниз, располагаясь между подключичной артерией и веной, проникает в переднее средостение. На своем пути нерв диафрагмы отдает чувствительные ветви к плевре, перикарду, диафрагме, но основная часть его двигательная и обеспечивает иннервацию диафрагмы (брюшной преграды), признаваемой важнейшей дыхательной мышцей.

При поражении диафрагмального нерва возникает парадоксальный тип дыхания: при вдохе подложечная область западает, при выдохе выпячивается - явление противоположное тому, что обычно наблюдается в норме; кроме того, оказываются затрудненными кашлевые движения. При рентгеноскопии обнаруживается опущение купола диафрагмы и ограничение его подвижности на стороне пораженного нерва. Раздражение нерва вызывает судорогу диафрагмы, проявляющуюся упорной икотой, одышкой и болью в грудной клетке, иррадиирующей в надплечье и область плечевого сустава.

В шейном сплетении формируются следующие кожные нервы.

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Образуется за счет волокон передних ветвей шейных (C II -С III) спинномозговых нервов, выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее верхней трети и проникает в кожу наружной части затылочной области и сосцевидного отростка. При раздражении малого затылочного нерва возникают боли в зоне иннервации, носящие нередко приступообразный характер (невралгия малого затылочного нерва), при этом выявляется болевая точка позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне ее верхней трети.

Большой ушной нерв (n. auricularis magnus, C III) иннервирует кожу большей части ушной раковины, околоушной области и нижнебоковой поверхности лица.

Кожный шейный нерв (n. cutaneus colli, C III) иннервирует кожу передней и боковых поверхностей шеи.

Надключичные нервы (nn. supraclaviculares, C III -C IV) иннервируют кожу надключичной области, верхненаружного отдела плеча, а также верхних отделов грудной клетки - спереди до I ребра, сзади - в верхнелопаточной области.

Раздражение шейного сплетения может обусловить судорогу длинной мышцы шеи и диафрагмы. При тоническом напряжении шейных мышц голова наклоняется назад и в пораженную сторону, при двусторонней судороге голова откидывается назад, что создает впечатление ригидности затылочных мышц. При двустороннем параличе шейных мышц голова бессильно свисает вперед, как это бывает в некоторых случаях миастении, полиомиелита или клещевого энце- фалита.

Изолированное поражение шейного сплетения может быть обусловлено травмой или опухолью на верхнешейном уровне.

8.3.5. Плечевое сплетение и его нервы

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C V - Th I спинномозговых нервов (рис. 8.3).

Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые отверстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его

Рис. 8.3. Плечевое сплетение. I - первичный верхний пучок; II - первичный средний пучок; III - первичный нижний пучок; Р - вторичный задний пучок; L - вторичный наружный пучок; М - вторичный внутренний пучок; 1 - кожно-мышечный нерв; 2 - подмышечный нерв; 3 - лучевой нерв; 4 - срединный нерв; 5 - локтевой нерв; 6 - внутренний кожный нерв; 7 - внутренний кожный нерв предплечья.

надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами.

1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C V и C VI спинномозговых нервов.

2. Средний ствол является продолжением передней ветви C VII спинномозгового нерва.

3. Нижний ствол состоит из передних ветвей C VIII , Th I и Th II спинномозго- вых нервов.

Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лестничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подключичной и подмышечной ямок.

На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно подмышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают.

1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы.

2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C V , C VI , C VII). От этого пучка берут начало кожно- мышечный нерв и часть (наружная ножка - C VII) срединного нерва.

3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего первичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка - C VIII), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва.

Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, плечевого пояса и руки.

Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (mm. intertrasversarii); длинную мышцу шеи (m. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц - наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (mm. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сторону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоняют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра.

Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными.

1. Подключичный нерв (n. subclavius, C V -C VI) иннервирует подключичную мышцу (m. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и медиально.

2. Передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores, C V -Th I) иннервируют большую и малую грудные мышцы (mm. pectorales major et minor). Cокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй - смещение лопатки вперед и вниз.

3. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis, C V -C YI) иннервирует надостную и подостную мышцы (m. supraspinatus et m. infraspinatus); первая способствует

отведению плеча, вторая - вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав.

4. Подлопаточные нервы (nn. subscapulares, C Y -C YII) иннервируют подлопаточную мышцу (m. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круглую мышцу (m. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу.

5. Задние нервы грудной клетки (nn. toracales posteriores): тыльный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (n. thoracalis longus, C Y -C YII) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение задних нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения.

6. Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I) иннервирует широчайшую мышцу спины (m. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь.

Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого сплетения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка - кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка - локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья.

1. Подмышечный нерв (n. axillaris, C Y -C YII) - смешанный; иннервирует де- льтовидную мышцу (m. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу (m. teres minor), вращающую плечо кнаружи.

Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва - верхний наружный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior) - иннервирует кожу над дельтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4).

При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение плеча в сторону вперед или назад оказывается невозможным.

2. Лучевой нерв (n. radialis, C YII , отчасти C YI , C YIII , Th I) - смешанный; но преимущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибатели предплечья - трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii) и локтевая мышца (m. apponens), разгибатели кисти и пальцев - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (mm. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (m. extensor digitorum), супинатор предплечья (m. supinator), плечелучевая мышца (m. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, отводящие большой палец кисти (mm. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (mm. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).

Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (n. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5).

Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а - дорсальной, б - вентральной). 1 - подмышечный нерв (его ветвь - наружный кожный нерв плеча); 2 - лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 - кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 - внутренний кожный нерв предплечья; 5 - внутренний кожный нерв плеча; 6 - надключичные нервы.

Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти.

1 - лучевой нерв, 2 - срединный нерв; 3 - локтевой нерв; 4 - наружный нерв предплечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 - внутренний кожный нерв предплечья.

Рис. 8.6. Свисающая кисть при поражении лучевого нерва.

Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого лучевого нерва. На стороне поражения согнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти.

Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или паралича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В случае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы плеча.

Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладонной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7).

Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за- нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов- реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем.

3. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus, C V -C VI) - смешанный; двигательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (m. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (m. brachialis), участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (m. coracobrachialis), способствующую поднятию плеча кпереди.

Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь - наружный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечивающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.

При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сгибание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (m. brachioradialis). Характерно также выпадение

сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4).

4. Срединный нерв (n. medianus) - смешанный; формируется из части волокон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (m. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отводит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (m. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II-V пальцев, участвует в сгибании кисти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris n. mediani). Она проходит впереди межкостной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II-III пальцев и кисть; квадратный пронатор (m. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть.

На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii). Они иннервируют короткую мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (m. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis) и I-II червеобразные мышцы (mm. lumbricales).

Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыльной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5).

Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про- тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния.

Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть проведены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.8б); если ладонь прижата к столу, то царапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозможности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному - тест большого пальца.

В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными трофические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, развивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли.

Рис. 8.8. Поражение срединного нерва.

а - «обезьянья кисть»; б - при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются.

5. Локтевой нерв (n. ulnaris, C VIII -Th I) - смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускается параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево- му сгибателю кисти (m. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар).

На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (nn. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь - смешанная; двигательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приводящую большой палец (m. adductor policis), приводящую V палец (m. abductor

digiti minimi), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопоставляющую V палец (m. opponens digiti minimi) - она приводит мизинец к срединной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (mm. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (mm. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре- менно разгибающие другие фаланги II-V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему.

Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5).

В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а).

Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.9б); б) не удаются царапающие движения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным большим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10).

6. Кожный внутренний нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I) - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уровне подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (nn. thoracales) и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4).

Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б).

Рис. 8.10. Тест большого пальца.

В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (признак поражения локтевого нерва).

7. Кожный внутренний нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II) - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья (рис. 8.4).

Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным поражением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно поражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией.

Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поражается вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при общей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области.

Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плечевого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «приподнимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов.

В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различаются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторичных пучков).

Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз- никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов.

1. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна) возникает при поражении (чаще травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или

части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохождения между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2-4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудиноключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба.

Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, передних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышечно-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов C V -C VI . При пальпации выявляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па- рализованных мышц.

Плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна чаще возникает при травмах, возможна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следствием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах.

2. Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком случае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участвуют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыльной поверхности кисти.

3. Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин-Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин-Клюмке возникает паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Страдает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко- роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам,

проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин- номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соединительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий энофтальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого нервов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена.

Паралич Дежерин-Клюмке чаще возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста.

Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возникают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучковые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанного поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нарушением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного нерва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцового и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пучков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказываются отдельные его пучки.

8.3.6. Грудные нервы

Грудными нервами (nn. thoracalis) принято называть спинномозговые нервы грудного уровня. Как и другие спинномозговые нервы, грудные нервы делятся на заднюю и переднюю ветви. Задние ветви (rami posteriores) огибают суставные отростки позвонков и направляются между поперечными отростками на спину, где делятся в свою очередь на внутреннюю и боковую ветви, обеспечивающие иннервацию паравертебральных тканей, в частности длинной мышцы спины (m. longissimus dorsi), полуостистой мышцы (m. semispinalis), крестцовоостистой мышцы (m. sacrospinalis), а также многораздельных , вращающих, межостистых и межпоперечных мышц. Все эти длинные и короткие мышцы спины поддерживают туловище в вертикальном положении, разгибают или сгибают позвоночник, при сокращении их с одной стороны происходит сгибание позвоночника или его вращение в эту сторону.

Часть волокон передних ветвей первого и второго грудных спинномозговых нервов принимает участие в формировании плечевого сплетения, часть передней ветви XII грудного спинномозгового нерва входит в состав поясничного сплетения. Не участвующие в формировании сплетений части (Th I -Th II и Th XII) и передние ветви грудных спинномозговых нервов (Th III -Th XI) образуют межреберные нервы (nn. intercostales). Шесть верхних межреберных нервов проходят до края грудины и оканчиваются как передние кожные грудные ветви; шесть нижних межреберных нервов проходят позади углов реберных хрящей

в толщу брюшных мышц и располагаются там сначала между поперечной и внутренней косой мышцей, подходят к прямой мышце живота и оканчиваются как кожные передние брюшные нервы.

Межреберные нервы являются смешанными и играют важную роль в иннервации мышц грудной клетки и живота, участвующих в обеспечении акта дыхания.

При раздражении межреберных нервов (при патологическом процессе) возникает опоясывающая боль, усиливающаяся при дыхательных движениях, особенно при кашле, чиханье. Обычны болезненность при пальпации определенных межреберных промежутков, возможны болевые точки: задние - в паравертебральной области, боковые - по подмышечной линии и передние - по линии соединения грудины с реберными хрящами; возможно уменьшение амплитуды дыхательных движений. Поражение нижних межреберных нервов вызывает парез мышц брюшной стенки, сопровождающийся утратой соответствующих брюшных рефлексов, дуги которых проходят через VII-XII сегменты спинного мозга, при этом особенно затруднены выдох, кашель, чиханье. Обычны трудности при мочеиспускании и дефекации. Кроме того, становится чрезмерным лордоз поясничного отдела позвоночника с выдвижением таза вперед; при ходьбе он откидывается назад, появляется утиная походка.

Чувствительность при поражении грудных нервов может быть нарушена на груди, животе, в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности плеча вследствие поражения n. intercostobrachialis.

Поражение грудных нервов может быть следствием патологии позвоночника, ганглионевропатии при опоясывающем герпесе, переломе ребер, воспалительных и онкологических заболеваниях органов грудной клетки, при внутрипозвоночных опухолях, в частности невриноме.

Поясничные спинномозговые корешки отходят от соответствующих сегментов спинного мозга на уровне X-XII грудных позвонков и идут вниз к одноименным межпозвонковым отверстиям, каждое из которых находится ниже одноименного позвонка. Здесь из передних и задних корешков формируются соответствующие спинномозговые нервы. Пройдя через межпозвонковые отверстия, они делятся на ветви. Задние и передние ветви спинномозговых нервов, как и на других уровнях позвоночника, являются смешанными по составу.

Задние ветви поясничных спинномозговых нервов делятся на медиальные и латеральные ветви. Медиальные ветви иннервируют нижние отделы глубоких мышц спины и обеспечивают чувствительность кожи в паравертебральной зоне поясничной области. Латеральные ветви иннервируют поясничные межпоперечные и многораздельные мышцы. От трех верхних латеральных ветвей отходят верхние ягодичные нервы (nn. cunium superiores), идущие через гребень подвздошной кости к коже верхней половины ягодичной области, т.е. к коже над большой и средней ягодичными мышцами вплоть до большого вертела бедра.

8.3.7. Поясничное сплетение и его нервы

Передние ветви поясничных спинномозговых нервов принимают участие в образовании поясничного сплетения (plexus lumbalis). Это сплетение (рис. 8.11) состоит из петель образованных передними ветвями L I -L III и частично Th XII и L IV спинномозговых нервов. Поясничное сплетение расположено впереди поперечных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной

мышцы поясницы между пучками большой поясничной мышцы. Поясничное сплетение имеет многочисленные связи с расположенным ниже крестцовым сплетением. Поэтому они нередко объединяются под названием пояснично- крестцовое сплетение. Большинство выходящих из поясничного сплетения периферических нервов являются смешанными по составу. Однако имеются и мышечные ветви (rami musculares), иннервирующие, в частности, внутренние мышцы таза: подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и малую поясничную мышцу (m. psoas minor), сгибающие бедро в тазобедренном суставе, а также квадратную мышцу поясницы, поворачивающую бедро кнаружи.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) идет косо вниз параллельно XII межреберному нерву, проникает через поперечную мышцу живота, проходит между ней и внутренней косой мышцей живота. На уровне паховой (пупартовой) связки нерв проходит через внутреннюю косую мышцу живота и располагается между ней и апоневрозом наружной косой мышцы. По пути следования от подвздошно-подчревного нерва отходят ветви к мышцам нижнего отдела живота и наружная кожная ветвь, отделяющаяся в зоне средней части подвздошного гребня, прободающая косые мышцы живота и иннервирующая участок кожи над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Кроме того, от подвздошно-подчревного нерва отходит передняя кожная ветвь, которая прободает переднюю стенку пахового канала и иннервирует кожу выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis, L I) идет параллельно и ниже подвздошно-подчревного нерва, прободает поперечную мышцу живота и направляется далее между ней и внутренней косой мышцей живота, проходит над пупартовой связкой и выходит под кожу через наружное паховое кольцо, далее он располагается медиально и спереди семенного канатика и разделяется на концевые чувствительные ветви.

По пути следования подвздошнопахового нерва от него отходят мышечные ветви к наружной и внутренней косым мышцам живота и поперечной мышце живота, кожные ветви, обеспечивающие чувствительность в паховой области и в верхнем отделе внутренней

Рис. 8.11. Поясничное и крестцовое сплетение.

1 - подвздошно-подчревный нерв; 2 - под- вздошно-паховый нерв; 3 - бедренно-половой нерв; 4 - латеральный кожный нерв бедра; 5 - запирательный нерв; 6 - бедренный нерв, 7 - седалищный нерв; 8 - половой нерв.

поверхности бедра, а также передние мошоночные ветви, иннервирующие кожу области лобка, корня полового члена и переднего отдела мошонки (у женщин - кожу больших половых губ) и верхнего отдела медиальной части бедра.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis, L I -L III) проходит между поперечными отростками поясничных позвонков и большой поясничной мышцей. Затем он проходит вниз через толщу этой мышцы и появляется на ее передней поверхности на уровне позвонка L III . Здесь он делится на бедренную и половую ветви.

Бедренная ветвь проходит вниз латерально от бедренных сосудов под пу- партову связку, где она разветвляется: часть ветвей проходит через овальное отверстие, другая часть - латеральнее от него; последняя группа ветвей рас- пределяется в коже ниже паховой складки по передней поверхности бедра (рис. 8.12).

Половая ветвь спускается вниз вдоль внутреннего края большой поясничной мышцы, проникает в паховый канал через его заднюю стенку, приближается к задней поверхности семенного канатика (у женщин - к круглой маточной связке) и доходит до мошонки (больших половых губ). На своем пути этот нерв отдает ветви к m. cremaster и кожные ветви.

Рис. 8.12. Иннервация кожи задней (а) и передней (б) поверхности ноги. 1 - верхний ягодичный нерв; 2 - задние крестцовые нервы; 3 - средний ягодичный нерв; 4 - задний кожный нерв бедра; 5 - наружный кожный нерв бедра; 6 - запирательный нерв;

7 - наружный кожный икроножный нерв (ветвь малоберцового нерва);

8 - nervus saphenus (ветвь бедренного нерва); 9 - внутренний кожный икроножный нерв (ветвь большеберцового нерва); 10 - пяточная ветвь большеберцового нерва; 11 - наружные подошвенные нервы (ветви большеберцового нерва); 12 - внутренние подошвенные нервы; 13 - икроножный нерв (ветвь большеберцового и малоберцового нервов); 14 - глубокий малоберцовый нерв; 15 - поверхностный малоберцовый нерв; 16 - наружный кожный нерв бедра; 17 - паховый нерв; 18 - бедренно-половой нерв.

При поражении бедренно-полового нерва исчезает кожный кремастерный рефлекс. Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу паховой области и верхней части внутренней поверхности бедра.

Запирательный нерв (n. obturatorius, L II -L IV иннервирует гребенчатую мышцу (m. pectineus), участвующую в приведении и сгибании бедра, большую приводящую мышцу (m. adductor longus), которая сгибает бедро и поворачивает его кнаружи; и короткую приводящую мышцу (m. adductor brevis), приводящую бедро и участвующую в его сгибании, а также большую приводящую мышцу (m. adductorius magnus), которая приводит бедро и участвует в его разгибании, наружную запирательную мышцу (n. obturatorius externus), сокращение которой ведет к повороту бедра кнаружи, а также тонкую мышцу (m. gracilis), приводящую бедро, сгибающую голень и одновременно поворачивающую ее внутрь. Чувствительные волокна запирательного нерва (rr. cutanei n. obturatorii) иннервируют кожу нижней части внутренней поверхности бедра. При поражении запирательного нерва ослаблено приведение бедра и в меньшей степени его отведение и ротация. При ходьбе можно отметить некоторую избыточность отведения бедра. Сидящему на стуле больному трудно положить больную ногу на здоровую.

Наружный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis, L II -L III) проходит под пупартовой связкой и на 3-5 см ниже ее делится на ветви, иннервирующие кожу наружной поверхности бедра. Изолированное поражение наружного кожного нерва бедра возникает довольно часто и ведет к развитию болезни Рота, которая имеет различную этиологию (чаще сдавление нерва) и проявляется парестезиями и гипалгезией с элементами гиперпатии на передненаружной поверхности бедра.

Бедренный нерв (n. femoralis, L nII -L IV) - самый крупный нерв поясничного сплетения. Он иннервирует четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), включающую прямую, а также латеральную, промежуточную и медиальную широкие мышцы бедра. Четырехглавая мышца бедра является главным образом мощным разгибателем голени в коленном суставе. Кроме того, бедренный нерв иннервирует портняжную мышцу (m. sartorius), принимающую участие в сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах и вращающую бедро наружу.

Передние кожные нервы (rr. cutanei anteriores) и подкожный нерв (n. saphenus), являющийся конечной ветвью бедренного нерва, переходящий на голень, обеспечивают иннервацию кожи передневнутренней поверхности бедра и голени и медиальной стороны стопы до большого пальца.

При поражении бедренного нерва ниже пупартовой связки нарушается разгибание голени, снижается или исчезает коленный рефлекс и возникает расстройство чувствительности в зоне, иннервируемой n. saphenus. Если же бедренный нерв повреждается выше пупартовой связки, то одновременно нарушается чувствительность на передневнутренней поверхности бедра и затрудняется возможность его активного сгибания. Больному, лежащему на спине с выпрямленными ногами, трудно сесть без помощи рук, а при двустороннем поражении бедренных нервов это становится невозможным.

Поражение бедренного нерва резко затрудняет ходьбу, бег и особенно подъем по лестнице. При ходьбе по ровному месту больной старается не сгибать ногу в коленном суставе. Разогнутую в коленном суставе ногу больной при ходьбе выбрасывает вперед и при этом пяткой стучит об пол.

При поражении бедренного нерва в связи со снижением тонуса, а затем и гипотрофией четырехглавой мышцы уплощается передняя поверхность бедра

и появляется углубление над надколенником, выявляемое при осмотре боль- ного, лежащего на спине (симптом Флатау-Стерлинга).

Если имеется поражение бедренного нерва, то у стоящего пациента, когда он переносит центр тяжести и опирается только на разогнутую больную ногу, возможны свободные пассивные смещения надколенника в стороны (симптом болтающегося надколенника, симптом Фромана).

При раздражении бедренного нерва возможны боль и болезненность в области пупартовой связки и на передней стороне бедра. В таких случаях положительны симптомы Вассермана, Мацкевича, относящиеся к симптомам натяжения, и феномен Селецкого.

Симптом Вассермана проверяется у больного, лежащего на животе. Обследующий при этом стремится максимально разогнуть ногу в тазобедренном суставе, в то же время фиксируя у постели его таз. В случае раздражения бедренного нерва больной испытывает боль в паховой области, иррадиирующую вдоль передней поверхности бедра.

Симптом Мацкевича вызывается при том же положении больного путем резкого сгибания голени и приближения его к бедру. В результате у больного возникают реакции те же, что и при проверке симптома Вассермана. Отмечающаяся при вызывании этих симптомов натяжения защитная реакция - приподнимание таза - известна как феномен Селецкого.

8.3.8. Крестцовое сплетение и его нервы

Крестцовые спинномозговые нервы отходят от крестцовых сегментов спинного мозга на уровне тела I поясничного позвонка и спускаются вниз в крестцовый канал, на уровне которого в зоне межпозвонковых отверстий крестца за счет слияния переднего и заднего спинномозгового корешков образуются крестцовые спинномозговые нервы. Эти нервы делятся на передние и задние ветви, покидающие крестцовый канал через межпозвонковые отверстия крестца, при этом передние ветви выходят на тазовую поверхность крестца (в полость таза), задние - на дорсальную его поверхность. Ветви V крестцового спинномозгового нерва выходят из крестцового канала через крестцовую щель (hiatus sacralis).

Задние ветви в свою очередь делятся на внутренние и наружные. Внутренние ветви иннервируют нижние сегменты глубоких мышц спины и оканчиваются кожными ветвями в области крестца, ближе к средней линии. Наружные ветви I-III крестцовых спинномозговых нервов направляются книзу и имеют название средних кожных нервов ягодиц (nn. clunium medii), иннервирующих кожу средних отделов ягодичной области.

Передние ветви крестцовых нервов, выйдя через передние крестцовые отверс- тия на тазовую поверхность крестцовой кости, образуют крестцовое сплетение.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) состоит из петель, образованных передними ветвями поясничных и крестцовых спинномозговых нервов (L V -S II и частично L IV и S III). Крестцовое сплетение, имеющее многочисленные связи с поясничным сплетением, располагается впереди крестца, на передней поверхности грушевидной и отчасти копчиковых мышц по бокам прямой кишки и направляется вниз к большой седалищной вырезке (incisura ischiadica major), через которую полость таза покидают образующиеся в крестцовом сплетении периферические нервы.

Мышечные ветви крестцового сплетения иннервируют следующие мышцы: а) гру- шевидную мышцу (m. piriformis), которая располагается между передней поверхностью крестца и внутренней поверхностью большого вертела бедра. Пересекая большое седалищное отверстие, эта мышца делит его на над- и подгрушевидные части, через которые проходят сосуды и нервы; б) внутреннюю запирательную мышцу (m. obturatorius internus), располагающуюся внутри таза; в) верхнюю и наружную мышцы близнецов (mm. gemelles superior et inferior); г) квадратную мышцу бедра (m. quadratus femoris). Все эти мышцы вращают бедро наружу. Для определения их силы могут быть проведены следующие тесты: 1) больному, лежащему на животе с согнутой под прямым углом голенью, предлагается смещать голень кнутри, в то время как обследующий оказывает сопротивление этому движению; 2) лежащему на спине больному предлагается вращать ноги кнаружи, при этом обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior, L IV -S I) - двигательный, он иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei medius et minimus), напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae), сокращение которых ведет к отведению бедра. Поражение нерва обусловливает затруднение отведения бедра, его сгибание и ротацию внутрь. При двустороннем поражении верхнего ягодичного нерва походка больного становится утиной - больной при ходьбе как бы переваливается с ноги на ногу.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior, L V -S II) является двигательным, иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus), разгибающую бедро, а при фиксированном бедре - наклоняющую таз назад. При поражении нижнего ягодичного нерва затруднено разгибание бедра. Если стоящий больной наклоняется, то ему после этого трудно выпрямить туловище. Таз у таких больных фиксируется наклоненным вперед, вследствие чего развивается компенсированный лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больным трудно подниматься по лестнице, прыгать, вставать со стула.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - чувствительный. Выходит через подгрушевидное отверстие позади седалищного нерва, с которым имеет анастомозы. Далее проходит между седалищным бугром и большим вертелом, спускается вниз и иннервирует кожу задней поверхности бедра, включая подколенную ямку. От заднего кожного нерва бедра отходят нижние кожные нервы ягодицы (nn. clinium inferiores), промежностные нервы (rr. perineales), которые обеспечивают чувствительность соответствующих кожных зон.

Седалищный нерв (n. ischiadicus, L IV -S III) - смешанный; самый крупный из периферических нервов. Его двигательная часть иннервирует большинство мышц ноги, в частности все мышцы голени и стопы. Еще до выхода на бедро седалищный нерв отдает двигательные ветви к двуглавой мышце бедра (m. biceps femoris), полусухожильной мышце (m. semitendinosus) и полуперепончатой мышце (m. semimembranosus), сгибающим голень в коленном суставе и вращающим ее внутрь. Кроме того, седалищный нерв иннервирует большую приводящую мышцу (m. adductor magnus), которая сгибает голень, вращая ее наружу.

Выйдя на уровень бедра, седалищный нерв проходит по задней его стороне и, подходя к подколенной ямке, делится на две ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis, L IV -S III является непосредственным продолжением седалищного нерва. Он проходит по середине подколенной ямки по задней стороне голени к внутренней лодыжке. Двигательные ветви больше-

берцового нерва иннервируют трехглавую мышцу голени (m. triceps surae), состоящую из камбаловидной мышцы (m. soleus) и икроножной мышцы. Трехглавая мышца голени сгибает голень в коленном суставе и стопу - в голеностопном. Кроме того, большеберцовый нерв иннервирует подколенную мышцу (m. popliteus), участвующую в сгибании голени в коленном суставе и вращении ее внутрь; заднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis posterior), приводящую и приподнимающую внутренний край стопы; длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus), сгибающую ногтевые фаланги II-V пальцев; длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus), при сокращении которого возникает сгибание I пальца стопы.

На уровне подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени (n. cutaneus surae medialis), ветви которого иннервируют кожу задней поверхности голени (рис. 8.12). В нижней трети голени этот кожный нерв анастомозирует с ветвью латерального кожного нерва голени, отходящего от малоберцового нерва, и далее уже под названием икроножного нерва (n. suralis) спускается вдоль латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия, огибает с задней стороны наружную лодыжку. Здесь от икроножного нерва отходят его латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales), иннервирующие кожу латеральной части пятки. Далее икроножный нерв направляется вперед к латеральной поверхности стопы под названием латерального тыльного кожного нерва (n. cutaneus dorsalis lateralis) и иннервирует кожу дорсолатеральной поверхности стопы и мизинца.

Несколько выше уровня внутренней лодыжки от большеберцового нерва отходят медиальные пяточные ветви (rr. rami calcanei mediales).

Спустившись до голеностопного сустава, большеберцовый нерв проходит у заднего края внутренней лодыжки на подошву. На внутренней стороне пяточной кости он делится на конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) проходит под мышцей, отводящей большой палец, а затем направляется вперед и делится на мышечные и кожные ветви. Мышечные ветви медиального подошвенного нерва иннервируют короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), сгибающий средние фаланги II-V пальцев; короткий сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis brevis), участвующий в обеспечении сгибания большого пальца; мышцу, отводящую большой палец (m. adductor hallucis), участвующую в сгибании большого пальца и обеспечивающую его отведение. Кроме того, от медиального подошвенного нерва отходят собственные подошвенные пальцевые нервы иннервирующие кожу медиальной и подошвенной поверхности большого пальца, а также общие подошвенные пальцевые нервы иннервирующие кожу первых трех межпальцевых промежутков и подошвенной поверхности I-III, а также медиальной стороны IV пальцев. От I и II общих подошвенных нервов отходят еще и мышечные ветви к I и II червеобразным мышцам, сгибающие основную и разгибающие остальные фаланги I, II и отчасти III пальцев стопы.

Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) направляется по подошвенной стороне стопы вперед и кнаружи, отдает ветви, иннервирующие квадратную мышцу подошвы (m. quadratus plantae), способствующую сгибанию пальцев; короткий сгибатель V пальца (m. abductor digiti minimi), отводящий и сгибающий мизинец. После отхождения этих ветвей латеральный подошвенный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

Глубокая ветвь (r. profundus) проникает в глубь подошвенной поверхности стопы и иннервирует мышцу, приводящую большой палец (m. adductor hallucis) и короткий сгибатель V пальца (m. flexor digiti minimi brevis) и III-IV червеобразные мышцы (mm. lumbricales), сгибающие основные и разгибающие средние и ногтевые фаланги IV, V и отчасти III пальцев стопы, а также подошвенные и тыльные межкостные мышцы (mm. inercostales plantares et dorsales), сгибающие основные и разгибающие остальные фаланги пальцев, а также отводящие и приводящие пальцы стопы.

Поверхностная ветвь (ramus superficialis) латерального подошвенного нерва делится на общие подошвенные пальцевые нервы (nn. digitales plantares communis), от которых отходят 3 собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу V и латеральной стороны IV пальцев, а также латеральной части стопы.

При поражении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и ее пальцев. Вследствие этого стопа оказывается фиксированной в по- ложении разгибания (рис. 8.13а), в связи с чем развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus) - больной во время ходьбы наступает преимущественно на пятку, приподняться на носках он не может. Атрофия мелких мышц стопы приводит к когтевидному положению пальцев (к развитию когте- образной стопы). Разведение и сближение пальцев стопы при этом затруднено. Нарушена чувствительность на латеральной и подошвенной стороне стопы.

При поражении седалищного или большеберцового нервов снижается или выпадает пяточный (ахиллов) рефлекс.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis, L IV -S I) - вторая из основных ветвей седалищного нерва. От общего малоберцового нерва отходит кожный наружный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), разветвляющийся на боковой и задней поверхностях голени. На нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени, являющимся ветвью большеберцового нерва, при этом образуется икроножный нерв (n. suralis).

Рис. 8.13. «Пяточная» стопа при поражении большеберцового нерва (а); «свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва (б).

Позади головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делится на две части: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (n. peroneus profundus).

Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдает ветви к длинной и короткой малоберцовым мышцам (mm. peronei longus et brevis), отводящим и поднимающим наружный край стопы и при этом осуществляющим ее сгибание. В средней трети голени этот нерв выходит под кожу и делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.

Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) разделяется на две ветви: медиальную и латеральную. Первая из них направляется к медиальному краю стопы и большого пальца, вторая - к коже тыльной поверхности обращенных друг к другу половин II и III пальцев.

Промежуточный тыльные кожные нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) отдает чувствительные ветви к коже колени и тыла стопы и делится на медиальную и латеральные ветви. Медиальная ветвь направляется к тыльной поверхности обращенных друг к другу половин III и IV пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв (a. peroneus profundus) иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior), разгибающую стопу и приподнимающую внутренний ее край; длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), разгибающий стопу, II-V пальцы, а также отводящую и пронирующую стопу; короткий разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus), разгибающий и супинирующий стопу, а также разгибающий большой палец; короткий разгибатель большого пальца (m. extensor digitorum brevis), разгибающий большой палец и отклоняющий его в латеральную сторону.

При поражении малоберцового нерва становится невозможным разгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнаружи. В результате стопа свисает, будучи при этом несколько повернута кнутри, пальцы ее согнуты в суставах основных фаланг (рис. 8.13б). Длительное пребывание стопы в таком положении может привести к контрактуре. Тогда говорят о развитии конской стопы (pes equinus). При поражении малоберцового нерва развивается характерная походка. Избегая соприкосновения тыльной поверхности пальцев с полом, больной при ходьбе высоко поднимает ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах больше обычного. Стопа касается пола сначала носком, а затем основной поверхностью подошвы. Такую походку называют перонеальной, конской, петушиной и нередко обозначают французским словом степпаж (steppage). Больной с поражением малоберцового нерва не может вставать на пятки, разгибать стопу и пальцы, поворачивать стопу кнаружи.

При тотальном поражении седалищного нерва, естественно, одновременно страдает функция большеберцового и малоберцового нервов, что проявляется параличом мышц стопы, выпадением рефлекса с пяточного сухожилия (пяточный, или ахиллов рефлекс). Кроме того, нарушается сгибание голени. Чувствительность на голени остается сохранной лишь по передневнутренней поверхности в зоне иннервации подкожного нерва n. saphenus. При высоком поражении седалищного нерва нарушение чувствительности проявляется и на задней поверхности бедра.

Если патологический процесс раздражает седалищный нерв, то это прежде всего проявляется выраженными болями, а также болезненностью при пальпации по ходу нерва, особенно отчетливой в так называемых точках Валле:

Рис. 8.14. Симптом Ласега (первая и вторая фазы). Объяснение в тексте.

между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости.

Важное диагностическое значение при поражении седалищного нерва имеет симптом Ласега (рис. 8.14), относящийся к группе симптомов натяжения. Проверяется он у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Если при этом разогнутую в коленном суставе ногу больного попытаться согнуть в тазобедренном суставе, то возникнет натяжение седалищного нерва, сопровождающееся болью, ограничивающей возможный объем выполняемого движения, при этом можно замерить в угловых градусах и таким образом объективизировать угол, на который удается поднять ногу над горизонтальной плоскостью. После сгибания ноги в коленном суставе натяжение седалищного нерва уменьшается, одновременно уменьшается или исчезает болевая реакция.

При поражении содержащих большое количество вегетативных волокон седалищного нерва и его ветви - большеберцового нерва, так же как и при поражении на руке срединного нерва, боли нередко имеют каузалгический оттенок; возможны и выраженные нарушения трофики тканей, в частности трофические язвы (рис. 8.15).

Рис. 8.15. Трофическая язва на стопе при повреждении седалищного нерва.

8.3.9. Срамное сплетение

Срамное сплетение (plexus pudendus) форми- руется преимущественно из передних ветвей III-IV и части I-II крестцовых спинномозговых нервов. Располагается на передней поверхности крестца у нижнего края грушевидной мышцы, ниже крестцового сплетения. Срамное сплетение имеет соединения с копчиковым сплетением и симпатическим стволом. От срамного сплете- ния отходят мышечные ветви, иннервирующие мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), копчиковую мышцу (m. coccygeus) и тыльный нерв полового члена или клитора. Наиболее крупная ветвь срамного сплетения - срамной нерв (n. pudendus) - выходит из полости таза над грушевидной мышцей, огибает седалищный бугор и через малое седалищное отверстие достигает латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки, в которой от срамного нерва отходят нижние прямокишечные нервы, нервы промежности.

8.3.10. Копчиковое сплетение

Копчиковое сплетение образуется частью передних ветвей V крестцового (S V) и I-II копчиковых (Co I -Co II) нервов. Сплетение располагается по обеим сторонам крестцовой кости, впереди копчиковой мышцы. Имеет связи с нижним отделом симпатического ствола. От него отходят мышечные ветви к органам малого таза и мышцам тазового дна, к копчиковой мышце и к мыш- це, поднимающей задний проход, а также заднепроходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei), иннервирующие кожу между копчиком и анальным отверстием.

Клиническая картина поражения срамного и копчикового сплетения проявляется расстройством мочеиспускания, дефекации, функции половых органов, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в аногенитальной зоне.

Спинномозговые нервы попарно отходят от сегментов спинного мозга (всего 31 пара); формируются из переднего (двигательного) и заднего (чувствительного) корешков, которые соединяются в межпозвоночных отверстиях. К заднему корешку прилегает чувствительный спинномозговой узел. Спинномозговые нервы являются структурными элементами рефлекторных дуг нервной системы человека (рис. 5.11).

Рис. 5.11.

1 - рецептор; 2 - чувствительный нейрон; 3 - двигательный нейрон; 4 - вставочный нейрон; 5 - синапсы; 6* - эффектор

Приведем некоторые закономерности распределения спинномозговых нервов.

• - соответственно «группировке тела вокруг нервной системы» (Ф. Энгельс) нервы расходятся в стороны от средней линии, на которой располагается нервная система (спинной и головной мозг);
• - соответственно строению тела по принципу двусторонней симметрии нервы являются парными и идут симметрично;
• - нервы идут к определенным сегментам человеческого тела;
• - нервы идут но кратчайшему расстоянию от места выхода из головного или спинного мозга к органу;
• - поверхностные нервы (кожные) сопровождают подкожные вены, глубокие нервы сопровождают артерии и вены;
• - нервы, заложенные в сосудисто-нервных пучках, располагаются на сгибательных поверхностях тела, в защищенных местах;
• - каждый спинномозговой нерв тотчас по выходе из отверстия делится на четыре ветви: переднюю, заднюю, оболочечную, соединительную;
• - оболочечная ветвь возвращается к оболочкам спинного мозга, иннервируя ее;
• - соединительная ветвь служит для соединения нервного сегмента с симпатическим узлом;
• - задняя ветвь отходит метамерно к определенному участку тела и иннервирует кожу и мышцы затылка, спины, поясницы;
• - передняя ветвь сохраняет метамерное строение лишь в грудном отделе (межреберные нервы), а в остальных образует сплетения в виде петель.

Различают четыре основных сплетения спинномозговых нервов (рис. 5.12 и 5.13): шейное; плечевое; поясничное; крестцовое. От всех сплетений отходят периферические нервы.

Рис. 5.12.

I - шейное сплетение; 2 - плечевое сплетение; 3 - межреберные нервы;

4 - симпатический ствол; 5 - срединный нерв; 6 - лучевой нерв; 7 - поясничное сплетение; 8 - локтевой нерв; 9 - крестцовое сплетение; 10 - копчиковые нервы;

II - бедренный нерв; 12 - седалищный нерв; 13 - запирательный нерв;

14 - большеберцовый нерв; 15 - подкожный нерв; 16 - общий малоберцовый нерв

Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов; расположено на глубоких мышцах шеи. Периферические нервы, отходящие от сплетений, подразделяются на кожные (чувствительные), мышечные (двигательные), смешанные (см. табл. 5.5).

К чувствительным нервам относятся:

• - большой ушной нерв, иннервирующий наружное ухо;
• - малый затылочный нерв (кожа затылочной области);
• - поперечный нерв шеи (кожа передней области шеи);
• - надключичные нервы (кожа боковой области шеи над ключицей). Двигательные нервы представлены мышечными ветвями, которые

иннервируют мышцы шеи, расположенные в среднем и глубоком слое.

К смешанным нервам относится диафрагмальный нерв, иннервирующий диафрагму, плевру, перикард, часть брюшины.

Плечевое сплетение образовано передними ветвями четырых нижних шейных нервов и частично I грудного. Проходит тремя стволами в подмышечную область между I ребром и ключицей вместе с сосудами. В сплетении выделяют: надключичную часть (в основном короткие ветви); подключичную часть (длинные ветви) (см. табл. 5.6).

Среди коротких ветвей выделяют:

Дорсальный нерв лопатки - к мышце, поднимающей лопатку; большой и малой ромбовидным мышцам;

длинный грудной нерв - к передней зубчатой мышце;

• - надлопаточный нерв - к надостной и подостной мышцам;
• - латеральный и медиальный грудные нервы - к большой и малой грудной мышцам;
• - подлопаточный - к большой круглой и подлопаточной мышцам;
• - подмышечный нерв - иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы и кожу дельтовидной области.

Длинные ветви плечевого сплетения включают:

Медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья - иннервируют соответствующие участки кожи;

локтевой нерв - кожу в области тыльной поверхности кисти, IV, V, частично III палец и ладонную поверхность V пальца, а также мышцы - сгибатели кисти и пальцев;

• - срединный нерв - кожу области лучезапястного сустава, ладонную поверхность I-III и частично IV пальца и переднюю группу мышц предплечья;
• - мышечно-кожный нерв - кожу лучевой стороны предплечья и переднюю группу мышц плеча;
• - лучевой нерв - кожу в области задней поверхности плеча, предплечья, тыл кисти, I-III пальцы и мышцы задней группы плеча и задней группы предплечья.

Грудные нервы сплетений не дают, они проходят в борозде соответствующего ребра, называются межреберными, а XII - подреберным нервом. Нервы смешанные, иннервируют вентральные мышцы груди и живота, кожу передней и боковой стенок живота и молочную железу.

Поясничное сплетение образовано передними ветвями трех верхних поясничных нервов, частично XII подреберным и IV поясничным; расположено в толще большой поясничной мышцы. Кожные нервы этого сплетения иннервируют кожу нижнего отдела живота, частично бедра, голени и стопы, наружных половых органов; мышечные нервы иннервируют мышцы стенок живота, переднюю и медиальную группу мышц бедра (см. рис. 5.13).

Основными нервами сплетения являются:

• - мышечные ветви (короткие, до образования сплетения) - иннервируют большую и малую поясничные, квадратную мышцу поясницы;
• - подвздошно-подчревный нерв - кожу передней брюшной стенки и латеральной части бедра, а также передние и боковые мышцы живота;
• - подвздошно-паховый нерв - кожу паховой области, мошонки (у мужчин), больших половых губ (у женщин), косые и поперечные мышцы живота;
• - бедренно-половой нерв - кожу бедра (передней поверхности), мошонки и больших половых губ, а также мышцу, поднимающую яичко, круглую связку матки (у мужчин и женщин соответственно);
• - латеральный кожный нерв бедра - кожу заднелатеральной поверхности бедра;
• - запирательный нерв - кожу нижней медиальной поверхности бедра и приводящие мышцы бедра;
• - бедренный нерв - кожу переднемедиальной поверхности бедра, голени, тыла и медиального края стопы, а также переднюю группу мышц бедра.

Рис. 5.13.

• 1 - головной мозг; 2 - мозжечок; 3 - шейное сплетение; 4 - плечевое сплетение;
• 5 - спинной мозг; в - симпатический ствол; 7 - срединный нерв; 8 - солнечное сплетение; 9 - лучевой нерв; 10 - локтевой нерв; 11 - поясничное сплетение;
• 12 - крестцовое сплетение; 13 - копчиковое сплетение; 14 - бедренный нерв;
• 15 - седалищный нерв; 16 - большеберцовый нерв; 17 - кожная ветвь бедренного

нерва; 18 - малоберцовый нерв

Крестцовое сплетение образовано передними ветвями V поясничного, I -IV крестцовых и частично IV поясничного спинномозговых нервов: расположено на передней поверхности крестца. Нервы сплетения иннервируют кожу ягодичной области и наружных половых органов, кожу и мышцы задней поверхности бедра, голень и стопу (за исключением участков, иннервируемых нервами поясничного сплетения) (см. табл. 5.8).

Периферическими ветвями этого сплетения являются короткие и длинные ветви.

Среди коротких ветвей выделяют:

• - внутренний запирательный, грушевидный, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы - иннервируют мышцы тазовой области (грушевидную, верхнюю и нижнюю близнецовые, квадратную мышцу бедра, внутреннюю запирательную и ягодичные мышцы);
• - половой нерв - иннервирует кожу промежности в области заднего прохода, пещеристые тела, клитор и мышцы промежности.

Длинные ветви включают:

• - задний кожный нерв бедра - иннервирует кожу ягодичной области, промежности, задней поверхности бедра и икроножную область;
• - седалищный нерв - иннервирует заднюю группу мышц бедра. Его ветвями являются большеберцовый и общий малоберцовый.

Большеберцовый нерв иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени, пятку и мышцы задней группы голени. Ветви большеберцового нерва: медиальный подошвенный нерв, который иннервирует мышцы возвышения I пальца стопы и кожу медиального края стопы, I-IV пальцев, латеральный подошвенный нерв - кожу подошвы, V пальца, мышцы группы мизинца и средней группы подошвы.

Общий малоберцовый нерв (от седалищного нерва) иннервирует кожу латеральной поверхности голени и стопы, двуглавую мышцу бедра, подразделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Поверхностный малоберцовый идет к мышцам латеральной группы голени и коже II-V пальцев, глубокий малоберцовый - к мышцам передней группы голени и коже пальцев (поверхности пальцев, обращенные друг к другу).

С целью контроля и закрепления полученных знаний в табл. 5.5-5.8 представлены систематизированные данные по анатомии спинномозговых нервов.

Таблица 5.5

Нервы шейного сплетения

Нервы плечевого сплетения

Таблица 5.7

Нервы поясничного сплетения

Нервы крестцового сплетения

Спинномозговые нервы отходят от спинного мозга в количестве 31 пары. Каждый спинномозговой нерв образуется от слияния заднего, или спинного, чувствительного корешка и переднего, или брюшного, двигательного корешка. Образовавшийся таким обра­зом смешанный нерв выходит из позвоночного канала через меж­позвоночное отверстие. Соответственно сегментам спинного мозга спинномозговые нервы делятся на 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пару копчиковых. Каждый из них, выйдя из межпозвоночного отверстия, делится на четыре ветви: 1) менингальную, которая идет в позвоночный канал и ин­нервирует оболочки спинного мозга; 2) соединительную, которая соединяет спинномозговой нерв с узлами симпатического ствола, расположенного вдоль позвоночного столба; 3) заднюю и 4) переднюю.

11.7.2. Черепно-мозговые нервы

Все черепные нервы отходят от основания.головного мозга, за исключением одного (IV пары), который выходит из мозга с дорзальной его стороны (ниже крыши среднего мозга). За каждым нервом закреплен номер пары и название. Порядок нумерации от­ражает последовательность выхода нервов.

Обонятельный и зрительный нервы связаны с конечным моз­гом; глазодвигательный и блоковой – со средним мозгом; трой­ничный, глоточный, блуждающий, добавочный и подъязыч­ный – с продолговатым мозгов.

В отличие от спинномозговых нервов, которые являются сме­шанными, черепные нервы делятся на чувствительные (I, II, VIII), двигательные (III, IV, VI, XI, XII) и смешанные (V, VII, IX, X). Некоторые нервы (III, VII, IX, X) содержат парасимпатические волокна, идущие к гладким мышцам, сосудам, железам.

Таблица 11.5. Сплетение спинномозговых нервов и передние ветви грудных нервов

Таблица 11.6. .Черепномозговые нервы и их функции

Чувстви­тельные нервы рассматриваются вместе с их проводящими путя­ми, по ходу следования возбуждения, в центростремительном отводящий, лицевой и преддверно-улитковый – с задним мозгом; языко- направлении (от периферии – к центру), двигательные и смешанные нервы – наоборот, в центробежном направлении (от ядер голов­ного мозга – к периферии).

Автономная (вегетативная) нервная система

Автономная (вегетативная) нервная система (systems nervosum autonomicum ) – часть нервной системы, осуществляющая иннервацию сердца, кровеносных и лимфатических сосудов, внутренностей и других органов, имеющих в своем составе гладкомышечные клетки и железистый эпителий. Эта система координирует работу всех внутренних органов, регулирует обменные, трофические процессы во всех органах и тканях тела человека, поддерживает постоянство внутренней среды организма. Функция автономной (вегетативной) нервной системы не автономна, хотя и не подконтрольна нашему сознанию; она находится в подчинении спинного мозга, мозжечка, гипоталамуса, базальных ядер конечного мозга и высших отделов нервной системы - коры головного мозга. Однако в коре большого мозга специализированные отделы (ядра), ответственные непосредственно за функции вегетативной нервной системы, до настоящего времени не обнаружены.

Выделение автономной (вегетативной) нервной системы обусловлено некоторыми особенностями ее строения. К этим особенностям относятся следующие:

1) очаговость локализации вегетативных ядер в ЦНС;

2) скопление тел эффекторных нейронов в виде узлов (ганглиев) в составе вегетативных сплетений;

3) двухнейронность нервного пути от вегетативного ядра в ЦНС к иннервируемому органу.

Автономная (вегетативная) нервная система подразделяется на центральный и периферический отделы.

К центральному отделу относятся:

1) парасимпатические ядра III, VII, IX и X пар черепных нервов, лежащие в мозго­вом стволе;

2) вегетативное (симпатическое) ядро, образующее боковой промежуточный столб VIII шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга (С VIII , Th I - L II);

3) крестцовые парасимпатические ядра, залегающие в сером веществе трех крестцовых сегментов спинного мозга (S II - S IV).

К периферическому отделу относятся:

1) вегетативные (автономные) нервы, ветви и нервные волокна, выходящие из головного и спинного мозга;

2) вегетативные (автономные, висцеральные) сплетения;

3) узлы вегета тивных сплетений;

4) симпатический ствол (правый и левый), с его узлами, межузловыми и соединительными ветвями и симпатическими нервами;

5) концевые узлы парасимпатической части вегетативной нерв­ной системы.

Рис. 11.37. Вегетативная нервная система. Симпатические ядра (центры) заштрихованы, узлы и нервы (волокна) показаны пунктиром, парасимпа­тические нервы–черными линиями.

Нейроны ядер центрального отдела вегетативной нервной системы являются первыми эфферентными нейронами на пути от ЦНС (спинной и головной мозг) к иннервируемому органу. Нервные волокна, образованные отростками этих нейронов, носят название предузловых (преганглионарных) волокон, так как они идут до узлов периферической части вегетативной нервной системы и заканчиваются синапсами на клетках этих узлов. Вегетативные узлы входят в состав симпатических стволов, крупных вегетативных сплетений брюшной полости и таза, располагаются в области голо­вы и в толще или возле органов пищеварительной и дыхательной систем, а также мо­чеполового аппарата, которые иннервируются вегетативной нервной системой. Преганглионарные волокна имеют миелиновую оболочку, благодаря чему отличаются бело­ватым цветом. Они выходят из мозга в составе корешков соответствующих черепных нервов и передних корешков спинномозговых нервов. Узлы периферической части ве­гетативной нервной системы содержат тела вторых (эффекторных) нейронов, лежащих на пути к иннервируемым органам. Отростки этих вторых нейронов эфферентного пути, несущих нервный импульс из вегетативных узлов к рабочим органам (гладкая мускулатура, железы, ткани), являются послеузелковыми (постганглионарными) нерв­ными волокнами. Из-за отсутствия миелиновой оболочки они имеют серый цвет.

Строение рефлекторной вегетативной дуги отличается от строения рефлекторной дуги соматической части нервной системы. В рефлекторной дуге вегетативной части нервной системы эфферентное звено состоит не из одного нейрона, а из двух. В целом простая вегетативная рефлекторная дуга представлена тремя нейронами. Первое звено рефлекторной дуги – это чувствительный нейрон, тело которого располагается в спинномозговых узлах и в чувствительных узлах черепных нервов. Периферический отросток такого нейрона, имеющий чувствительное окончание – рецептор, берет начало в органах и тканях. Центральный отросток в составе задних корешков спинномозговых нервов или чувствительных корешков черепных нервов направляется к соответствующим ядрам в спинной или головной мозг. Второе звено рефлекторной дуги является эфферентным, поскольку несет импульсы из спинного или головного мозга к рабочему органу. Этот эфферентный путь вегетативной рефлекторной дуги представлен двумя нейронами. Первый из этих нейронов, второй по счету в простой вегетативной рефлекторной дуге, располагается в вегетативных ядрах ЦНС. Его можно называть вставочным, так как он находится между чувстви­тельным (афферентным) звеном рефлекторной дуги и вторым (эфферентным) нейроном эфферентного пути. Эффекторный нейрон представляет собой третий нейрон вегета­тивной рефлекторной дуги. Тела эффекторных (третьих) нейронов лежат в периферических узлах вегетативной нервной системы (симпатический ствол, вегетативные уз­лы черепных нервов, узлы внеорганных и внутриорганных вегетативных сплетений). Отростки этих нейронов направляются к органам и тканям в составе органных веге­тативных или смешанных нервов. Заканчиваются постганглионарные нервные волокна на гладких мышцах, железах и в других тканях соответствующими концевыми нервны­ми аппаратами.

На основании топографии вегетативных ядер и узлов, различий в длине первого и второго нейронов эфферентного пути, а также особенностей функции вегетативная нервная система подразделяется на три части: симпатическую (СНС), парасимпатическую (ПНС) и метасимпатическую (МНС). Симпатические и парасимпатические центры находятся под контролем координирующих их функцию гипоталамических центров, а также коры больших полушарий головного мозга, которая посредством вегетативной нервной системы осуществляет целостное реагирование организма на различные воздействия, а также поддержание соответственно текущим потребностям уровня интенсивности основных жизненных процессов. Как правило, большинство внутренних органов имеет двойную, а иногда и тройную иннервацию (СНС, ПНС, МНС). Некоторые органы (сосуды, потовые железы, мозговой слой надпочечников) находятся под контролем только симпатической нервной системы. СНС и ПНС на большинство органов оказывают противоположное влияние: соответственно расширение и сужение зрачка, учащение и замедление сердечных сокращений, изменение секреции и перистальтики кишечника и т. д (рис. 11.38, 11.39).

К симпатической части (sympathetica ) относятся:

1) латеральное промежуточное (серое) вещество (вегетативное ядро) в боковых (промежуточных) столбах от VIII шейного сегмента спинного мозга до II поясничного;

2) нервные волокна и нервы, идущие от клеток латерального промежуточного вещества (бокового столба) к узлам симпатического ствола и вегетативных сплетений;

3) правый и левый симпатические стволы;

4) соединительные ветви;

5) узлы вегетативных сплетений, расположенные кпереди от позвоночника в брюшной полости и полости таза и нервы, лежащие возле крупных сосудов (околососудистые сплетения);

6) нервы, направляющиеся от этих сплетений к органам;

7) симпатические волокна, идущие в составе соматических нервов к органам и тканям. Симпатические преганглионарные нервные волокна обычно короче постганглионарных волокон.

Парасимпатическая часть (parasympathetica ) подразделяется на головной и крестцовый отде­лы. К головному отделу относятся вегетативные ядра и парасимпатические волокна глазодвигательного (III пара), лицевого (VIII пара), языкоглоточного (IX пара) и блуждающего (X пара) нервов, а также ресничный, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный и ушной узлы и их ветви. К крестцоывому отделу относят крестцовые парасимпатические ядра II, III и IV крестцовых сегментов спин­ного мозга, внутренностные тазовые нервы и парасимпатические тазовые узлы.

В зависимости от медиаторов, находящихся в окончаниях нервных волокон, последние подразделяются на холинергические (связаны с выделением ацетилхолина в ПНС), адренергические (норадреналина в СНС) и пуринергические (АТФ и родственные нуклеотиды в МНС). Для волокон функции вегетативной нервной системы характерна малая скорость проведения возбуждения и низкая возбудимость, они обладают способностью к регенерации.

Рис. 1.38. Органы, иннервируемые симпатической системой.

Рис. 1.39. Органы, иннервируемые парасимпатической системой.

Контрольные вопросы

Перечислите закономерности строения периферической нервной системы.

Назовите чувствительные, двигательные и смешанные черепные нервы и порядковый номер каждого из них.

Назовите ветви, на которые делятся каждый спинномозговой нерв.

Охарактеризуйте особенности строения и иннервации шейного, плечевого, поясничного сплетений.

Назовите центры автономной нервной системы и места их расположения.

Охарактеризуйте особенности строения и основные вегетативные цента симпатической и парасимпатической систем.

Спинномозговые нервы представляют собой парные, метамернорасположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв по происхождению соответствует определённому сегменту тела, т.е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи (производное дерматома), мышцы (из миотома) и кости (из склеротома). Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: передним и задним. Передний корешок образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствительный), образован центральными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервов направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные аппараты - рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение.

Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. В составе передних корешков, выходящих из 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, находятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга. Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отверстия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, заднюю ветвь, менингеальную ветвь, белую соединительную ветвь, которая отходит только от 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных спинномозговых нервов.

Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви 1 шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация), так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь 1 шейного спинномозгового нерва содержит одни двигательные волокна. Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соединительные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола. Ко всем спинномозговым нервам подходят соединительные ветви (серые), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. В составе спинномозговых нервоз постганглионарные симпатические нервные волокна направляются к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечнополосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).

Ссылки

• Трифонов Е.В. Психофизиология человека. Русско-англо-русская энциклопедия, 12-е изд., 2008

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Спинномозговые нервы" в других словарях:

- (спинальные нервы) отходят от спинного мозга чувствительным и двигательным корешками, соединяющимися в смешанный нерв. У человека 31 пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковая. Спинномозговые нервы и образованные ими… … Большой Энциклопедический словарь

Спинальные нервы (nervi spinales), отходят от спинного мозга двумя корешками каждый задним (чувствительным) и передним (двигательным), соединяющимися у всех позвоночных (кроме круглоротых) в смешанный нерв. С. н. выходят через соотв.… …

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ, тридцать одна пара нервов, отходящих от СПИННОГО МОЗГА и служащих для обеспечения мышц туловища и конечностей и переноса сенсорной информации к ГОЛОВНОМУ МОЗГУ. Они представляют собой смешанные нервы, содержащие как… … Научно-технический энциклопедический словарь

- (спинальные нервы), отходят от спинного мозга чувствительными и двигательными корешками, соединяющимися в смешанный нерв. У человека 31 пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковая. Спинномозговые нервы и образованные ими … Энциклопедический словарь

Спинномозговые нервы - … Атлас анатомии человека

Спинальные нервы, короткие (длина до 2 см) тяжи нервных волокон, образовавшиеся посегментно в результате слияния дорзальных (чувствительных) вентральных (двигательных) корешков спинного мозга (См. Спинной мозг); у человека 31 пара.… … Большая советская энциклопедия

- (социальные нервы), отходят от спинного мозга чувствит. и двигат. корешками, соединяющимися в смешанный нерв. У человека 31 пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковая. С. н. и образованные ими шейное, плечевое,… … Естествознание. Энциклопедический словарь

- (лат. ед. ч. nervus, от греч. neuron жила, нерв), тяжи нервной ткани, связывающие мозг и нервные узлы с др. тканями и органами тела. Н. образованы пучками нервных волокон. Каждый пучок окружён соединительнотканной оболочкой (периневрием), от к… … Биологический энциклопедический словарь

НЕРВЫ - НЕРВЫ, периферическая часть нервной системы, проводящая импульсы от центральной нервной системы к периферии и обратно; расположены они вне черепно позвоночного канала и в виде канатиков расходятся по всем отделам головы, туловища и конечностей.… … Большая медицинская энциклопедия

НЕРВЫ - Рис. 1. Нервы грудной конечности и области лопатки и предплечья с медиальной стороны лошади. Рис. 1. Нервы грудной конечности (А) и области лопатки и предплечья с медиальной стороны (Б) лошади: С6, С7, С8 — шейные сегменты; th1, th2 —… … Ветеринарный энциклопедический словарь

Книги

• Анатомия человека. Учебник для педагогических вузов , Брыксина Зинаида Глебовна, Сапин Михаил Романович, Чава Светлана Валерьевна. Учебник написан для студентов высших и средних учебных заведений педагогического профиля. Каждый студент, будущий учитель, должен хорошо знать не только строениетела человека, но и его…