Наружная губа подвздошного гребня. Описание гребня подвздошной кости

В подвздошной кости, os ilium, различают две части: нижнюю, утолщенную часть - тело, corpus ossis ilium, которое участвует в образовании вертлужной впадины, acetabulum: верхнюю плоскую, в центре истонченную - крыло, ala ossis ilium.

Границей между телом и крылом является хорошо выраженная на внутренней поверхности кости дугообразная линия, liпеа arcuata. Верхний утолщенный, вободный край крыла подвздошной кости называется подвздошным гребешком, arista Uiaca. Края гребешка заострены, шероховаты; их называют губами - наружной, labium extermon, и внутренней, labium internum. Между ними, вдоль гребешка, располагается третья шероховатость в виде промежуточной линии, Чпеа intermedia.

Все эти образования являются местами прикрепления мышц брюшной стенки и спины. Crista iliaca заканчивается впереди хорошо выраженным выступом, передней верхней остью подвздошной кости, spina iliaca anterior superior. Ниже ее, по переднему краю крыла, расположена вырезка, разделенная передней нижней остью, spina iliaca anterior inferior на две части. Из них верхняя, ограниченная сверху spina iliaca anterior superior и снизу spina iliaca anterior inferior, называется большой подвздошной врезкой, incisura iliaca (Henie), или полулунной вырезкой, incisura semilunaris. Нижняя малая подвздошная вырезка, incisura iliaca minor (Henie), находится ниже spina iliaca anterior inferior. Она подходит к границе с лобковой костью, где имеется след сращения обеих костей в форме подвздошно-гребешкового возвышения, eminentia iliopectinea. У заднего конца crista iliaca находится задняя верхняя ость подвздошной кости, spina iliaca posterior superior, а несколько ниже, по заднему краю крыла, имеется задняя нижняя ость, spina iliaca posterior inferior.

Задний край крыла подвздошной кости, лежащий ниже spina iliaca posterior inferior, имеет вид вырезки, распространяющейся на седалищную кость, - большая седалищная вырезка, incisura ischiadica major. На наружной поверхности крыла, ala ossis ilium, заметны три шероховатые линии, которые, соответственно названию ягодичных мышц, начинающихся в их пределах, называются ягодичными линиями. lineae glutaeae. Из них нижняя, linea glutaea inferior, самая короткая, тянется над вертлужной впадиной; передняя, linea glutaea anterior, самая длинная, дугообразно направляется от incisura ischiadica major к spina iliaca anterior superior, и, задняя, linea glutaea posterior, располагается в заднем отделе крыла подвздошной кости от spina iliaca posterior inferior к crista iliaca; имея почти вертикальное направление.

Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости гладкая, равномерно вогнутая и носит название fossa iliaca. В заднем отделе ее, у заднего конца linea arcuata, располагается суставная, имеющая вид ушной раковины, ушковидная поверхность, fades auricularis. Этой поверхностью подвздошная кость сочленяется с крестцовой костью. По окружности facies auricularis иногда бывает выражена околосуставная борозда, sulcus рага-glenoidalis. Выше и кзади от facies auricularis имеется подвздошная шероховатость, tuberositas iliaca, - место фиксации мощных связок.

Скелет нижних конечностей (рис. 44) подразделяют на два отдела: скелет пояса нижних конечностей (тазового пояса, или таза) и скелет свободных нижних конечностей.

Кости пояса нижней конечности

Скелет пояса нижних конечностей образуют две тазовые кости и крестец с копчиком.

Тазовая кость (os coxae) у детей состоит из трех костей: подвздошной, лобковой и седалищной, соединенных в области вертлужной впадины хрящом. После 16 лет хрящ замещается костной тканью и образуется монолитная тазовая кость (рис. 45).

Подвздошная кость (os ilium) - самая крупная часть тазовой кости, составляет ее верхний отдел. В ней различают утолщенную часть - тело и плоский отдел - крыло подвздошной кости, заканчивающееся гребнем. На крыле спереди и сзади расположено по два выступа: спереди - верхняя передняя и нижняя передняя подвздошные ости, а сзади - верхняя задняя и нижняя задняя подвздошные ости. Верхняя передняя подвздошная ость хорошо прощупывается. На внутренней поверхности крыла имеется подвздошная ямка, а на ягодичной (наружной) - три шероховатые ягодичные линии - передняя задняя и нижняя. От этих линий начинаются ягодичные мышцы. Задняя часть крыла утолщена, на ней находится ушковидная (суставная) поверхность для сочленения с крестцом.

Лобковая кость (os pubis) является передней частью тазовой кости. Она состоит из тела и двух ветвей: верхней и нижней. На верхней ветви лобковой кости находится лобковый бугорок и лобковый гребень, переходящий в дугообразную линию подвздошной кости. На месте соединения лобковой кости с подвздошной имеется подвздошно-лобковое возвышение.

Седалищная кость (os ischii) образует нижнюю часть тазовой кости. Она состоит из тела и ветви. Нижний отдел ветви кости имеет утолщение - седалищный бугор. На заднем крае тела кости расположен выступ - седалищная ость, разделяющая большую и малую седалищные вырезки.

Ветви лобковой и седалищной костей образуют запирательное отверстие. Оно закрыто тонкой соединительнотканной запирательной мембраной. В ее верхней части имеется запирательный канал, ограниченный запирательной бороздой лобковой кости. Канал служит для прохождения одноименных сосудов и нерва. На наружной поверхности тазовой кости, в месте соединения тел подвздошной, лобковой и седалищной костей, образуется значительное углубление - вертлужная впадина (acetabulum),

Таз как целое

Таз (pelvis) образован двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком.

Соединения костей таза . Кости таза соединяются между собой спереди при помощи лобкового симфиза, а сзади - двумя крестцово-подвздошными суставами (рис. 46) и многочисленными связками.

Лобковый симфиз образован лобковыми костями, плотно сращенными с расположенным между ними волокнисто-хрящевым межлобковым диском. Внутри диска имеется щелевидная полость. Этот симфиз укрепляется специальными связками: сверху - верхней лобковой связкой и снизу - дугообразной связкой лобка. В период беременности полость лобкового симфиза увеличивается. Возможно также незначительное расширение полости крестцово-подвздошных суставов. Вследствие расширения этих полостей увеличиваются размеры таза, что является благоприятным фактором во время родов.

Крестцово-подвздошный сустав по форме плоский, образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. Движения в нем крайне ограничены, чему способствует система мощных вентральных (передних), дорсальных (задних) и межкостных крестцово-подвздошных связок.

К связкам таза относятся крестцово-бугорная связка - идет от крестца к седалищному бугру и крестцово-остистая связка - идет от крестца к седалищной ости. Эти связки замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя вместе с ними большое и малое седалищные отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. Задняя часть гребня подвздошной кости соединяется с поперечным отростком V поясничного позвонка крепкой подвздошно-поясничной связкой.

Большой и малый таз . Пограничной линией, которая проходит по верхнему краю лобкового симфиза, гребням лобковых костей, полукружным линиям подвздошных костей и мысу крестца, таз подразделяют на два отдела: большой и малый таз.

Большой таз ограничен крыльями подвздошных костей, малый - седалищными и лобковыми костями, крестцом, копчиком, крестцово-бугровыми и крестцово-остистыми связками, запирательными мембранами и лобковым симфизом. Различают два отверстия полости малого таза: верхнее - верхняя апертура таза (вход) и нижнее - нижняя апертура таза (выход). Верхняя апертура ограничена пограничной линией, а нижняя - ветвями лобковых и седалищных костей, седалищными буграми, крестцово-бугорными связками и копчиком.

Половые различия таза . По форме и размерам женский таз отличается от мужского (рис. 47). Женский таз шире и меньше по высоте, чем мужской. Кости его более тонкие, рельеф их сглажен. Это объясняется различиями в степени развития мускулатуры у женщин и мужчин. Крылья мужского таза расположены почти вертикально, у женщин они развернуты в стороны. Объем малого таза у женщин больше, чем у мужчин. Полость женского таза представляет собой канал цилиндрической формы, у мужчин он напоминает воронку.

Половые различия имеет и подлобковый угол, образованный нижними ветвями лобковых костей (вершина его находится у нижнего края лобкового симфиза). У мужчин этот угол острый (около 75°), а у женщин - тупой и имеет форму дуги (подлобковая дуга).

Верхняя апертура таза у женщин шире, чем у мужчин, и имеет эллипсовидную форму. У мужчин она сердцевидной формы вследствие того, что мыс у них больше выступает вперед. Нижняя апертура таза у женщин также более широкая, чем у мужчин. Половые различия таза начинают выявляться в возрасте старше 10 лет.

Анатомические данные об особенностях строения и размерах таза женщины учитываются в акушерстве. Принято определять следующие размеры большого и малого таза (рис. 48, 49).

Средние размеры большого таза у женщины : 1) остистая дистанция (distantia spinarum), т. е расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, равна 25 - 27 см;

2) гребневая дистанция (distantia cristarum), т. е. расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками гребней подвздошных костей, равна 28 - 29 см;

3) вертельная дистанция (distantia trochanterica), т. е. расстояние между большими вертелами бедренных костей, равна 30 - 32 см;

4) наружный прямой размер, т. е. расстояние между верхним краем лобкового симфиза и углублением между остистым отростком V поясничного позвонка и крестцом, равен 21 см.

Костные ориентиры для определения указанных размеров находят прощупыванием, а расстояние между ними измеряют при помощи специального циркуля - тазомера.

Средние размеры малого таза у женщины : 1) анатомическая конъюгата, или прямой диаметр (diametr recta), т. е. расстояние между мысом и верхним краем лобкового симфиза, 11 см.

2) поперечный диаметр (diametr transversa), т. е. расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками пограничной линии, расположенными во фронтальной плоскости, равен 13 см;

3) акушерская, или истинная, конъюгата (canjugata vera), т. е. расстояние между мысом и задней, наиболее выступающей в полость малого таза точкой симфиза, равна в среднем 10,5 см и характеризует наименьший переднезадний размер полости малого таза. Истинную конъюгату определяют косвенным путем по наружному прямому размеру таза (из него вычитают 10 см) или по диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата - это расстояние между мысом и нижним краем симфиза (около 12,5 см). Истинная конъюгата меньше диагональной в среднем на 2 см. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном обследовании;

4) прямой диаметр выхода из малого таза, т. е. расстояние от нижнего края симфиза до верхушки копчика, равен 10 см. Во время родов он увеличивается до 15 см благодаря отклонению копчика назад;

5) поперечный размер выхода малого таза, т. е. расстояние между буграми седалищных костей, составляет 11 см.

Воображаемая линия, соединяющая середины переднезадних размеров входа в малый таз, полости малого таза и выхода из малого таза, является осью таза. Ее называют также проводной осью, или направляющей линией; это путь, по которому проходит головка плода во время родов. Ось таза - кривая линия, ее изогнутость приблизительно соответствует кривизне тазовой поверхности крестца.

Таз имеет наклон кпереди (при вертикальном положении тела). Угол наклона таза образован линией, проведенной через мыс и верхний край лобкового симфиза, и горизонтальной плоскостью. Обычно он равен 50 - 60°.

Кости свободной нижней конечности

Скелет свободной нижней конечности (ноги) включает бедренную кость с надколенником, кости голени и кости стопы (см. рис. 44).

Бедренная кость (femur) - самая длинная кость тела человека (рис. 50). В ней различают тело, проксимальный и дистальный концы. Шаровидная головка на проксимальном конце обращена в медиальную сторону. Ниже головки находится шейка; она расположена под тупым углом к продольной оси кости. У места перехода шейки в тело кости имеется два выступа: большой вертел и малый вертел (trochanter major и trochanter minor). Большой вертел лежит снаружи и хорошо прощупывается. Между вертелами на задней поверхности кости проходит межвертельный гребень, по передней поверхности - межвертельная линия.

Тело бедренной кости изогнуто, выпуклость обращена кпереди. Передняя поверхность тела гладкая, вдоль задней поверхности проходит шероховатая линия. Дистальный конец кости несколько уплощен спереди назад и оканчивается латеральным и медиальным мыщелками. Над ними с боков возвышаются соответственно медиальный и латеральный надмыщелки. Между последними располагается сзади межмыщелковая ямка, спереди - надколенниковая поверхность (для сочленения с надколенником). Выше межмыщелковой ямки находится плоская, треугольной формы подколенная поверхность. Мыщелки бедренной кости имеют суставные поверхности для соединения с большеберцовой костью.

Надколенник (patella), или надколенная чашечка, представляет собой самую крупную сесамовидную кость; она заключена в сухожилие четырехглавой мышцы бедра и участвует в образовании коленного сустава. На ней различают расширенную верхнюю часть - основание и суженную, обращенную вниз часть - верхушку.

Кости голени : большеберцовая, расположена медиально, и малоберцовая, занимает латеральное положение (рис. 51).

Большеберцовая кость (tibia) состоит из тела и двух концов. Проксимальный конец значительно толще, на нем расположены два мыщелка: медиальный и латеральный, сочленяющиеся с мыщелками бедренной кости. Между мыщелками находится межмыщелковое возвышение. На наружной стороне латерального мыщелка расположена небольшая малоберцовая суставная поверхность (для соединения с головкой малоберцовой кости).

Тело большеберцовой кости трехгранной формы. Передний край кости резко выступает, вверху он переходит в бугристость. На нижнем конце кости с медиальной стороны находится направленный вниз отросток - медиальная лодыжка. Снизу на дистальном конце кости имеется суставная поверхность для сочетания с таранной костью, на латеральной стороне - малоберцовая вырезка (для соединения с малоберцовой костью).

Малоберцовая кость (fibula) - сравнительно тонкая, расположена кнаружи от большеберцовой кости. Верхний конец малоберцовой кости утолщен и называется головкой. На головке выделяют верхушку, обращенную кнаружи и кзади. Головка малоберцовой кости сочленяется с большеберцовой костью. Тело кости имеет трехгранную форму. Нижний конец кости утолщен, носит название латеральной лодыжки и прилежит к таранной кости снаружи. Края костей голени, обращенные друг к другу, называются межкостными; к ним прикрепляется межкостная перепонка (мембрана) голени.

Кости стопы разделяют на кости предплюсны, плюсневые кости и фаланги (пальцев) (рис. 52).

Кости предплюсны относятся к коротким губчатым костям. Их семь: таранная, пяточная, кубовидная, ладьевидная и три клиновидные. Таранная кость имеет тело и головку. На верхней поверхности ее тела находится блок; вместе с костями голени он образует голеностопный сустав. Под таранной костью располагается пяточная кость - самая большая из костей предплюсны. На этой кости различают хорошо выраженное утолщение - бугор пяточной кости, отросток, называемый опорой таранной кости, таранные и кубовидную суставные поверхности услужат для соединения с соответствующими костями).

Впереди пяточной кости располагается кубовидная кость, а кпереди от головки таранной кости лежит ладьевидная кость. Три клиновидные кости - медиальная, промежуточная и латеральная - находятся дистальнее ладьевидной кости.

Плюсневые кости в количестве пяти располагаются кпереди от кубовидной и клиновидных костей. Каждая плюсневая кость состоит из основания, тела и головки. Своими основаниями они сочленяются с костями предплюсны, а головками - с проксимальными фалангами пальцев.

Пальцы ног, как и пальцы рук, имеют по три фаланги, кроме I пальца, у которого две фаланги.

Скелет стопы имеет особенности, обусловленные ее ролью в качестве части опорного аппарата при вертикальном положении тела. Продольная ось стопы находится почти под прямым углом к оси голени и бедра. При этом кости стопы не лежат в одной плоскости, а образуют поперечный и продольный своды, обращенные вогнутостью к подошве, а выпуклостью - к тылу стопы. Благодаря этому стопа опирается только бугром пяточной кости и головками плюсневых костей. Наружный край стопы ниже, он почти касается поверхности опоры и называется опорным сводом. Внутренний край стопы приподнят - это рессорный свод. Подобное строение стопы обеспечивает выполнение ею опорной и рессорной функций, что связано с вертикальным положением тела человека и прямохождением.

Соединения костей свободной нижней конечности

Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. По краю вертлужной впадины располагается вертлужная (суставная) губа, делающая впадину более глубокой. По форме это разновидность шаровидного сустава - ореховидный сустав.

Сустав укреплен связками. Наиболее прочная подвздошно-бедренная связка. Она идет косо впереди сустава от передней нижней ости подвздошной кости до межвертельной линии бедренной кости и тормозит разгибание в тазобедренном суставе. Эта связка имеет большое значение для удержания тела в вертикальном положении. От верхней ветви лобковой кости и тела седалищной кости начинаются лобково-бедренная и седалищно-бедренная связки; они проходят по медиальной и задней поверхностям суставной капсулы, частично вплетаясь в нее, и прикрепляются к малому и большому вертелам бедренной кости.

Внутри полости сустава находится связка головки бедренной кости. Она идет от дна вертлужной впадины к ямке на головке бедренной кости. В ней проходят сосуды и нервы к головке бедренной кости; механическое значение связки незначительно.

Движения в тазобедренном суставе происходят вокруг трех осей: фронтальной - сгибание и разгибание, сагиттальной - отведение и приведение, вертикальной - вращение внутрь и наружу. В нем, как и в любом трехосном суставе, возможны круговые движения. Амплитуда движений в тазобедренном суставе меньше, чем в трехосном плечевом суставе, вследствие того, что головка бедренной кости входит глубоко в суставную впадину тазовой кости.

Коленный сустав (articulatio genus) образован тремя костями: бедренной, большеберцовой и надколенником (рис. 53). Медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости сочленяются с одноименными мыщелками большеберцовой кости, а спереди прилежит суставная поверхность надколенника. Суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости слегка вогнуты, а суставные поверхности мыщелков бедренной кости выпуклые, но их кривизна неодинакова. Несоответствие суставных поверхностей компенсируется медиальным и латеральным менисками, расположенными в полости сустава между мыщелками сочленяющихся костей. Наружный край менисков утолщен, сращен с суставной капсулой. Внутренний край значительно тоньше. Мениски прикреплены связками к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости: их передние края соединены друг с другом поперечной связкой колена. Мениски, являясь эластичными образованиями, амортизируют сотрясения, передающиеся от стопы при ходьбе, беге, прыжках.

Внутри полости сустава проходят передняя и задняя крестообразные связки; соединяющие бедренную и большеберцовую кости. Синовиальная мембрана суставной капсулы коленного сустава образует несколько выворотов - синовиальных сумок (бурсы), которые сообщаются с полостью сустава. Большей по размерам является надколенниковая сумка, находящаяся между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и передней поверхностью дистального конца бедренной кости.

Коленный сустав укрепляют прочные наружные связки. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра прикрепляется к основанию надколенника и продолжается от его верхушки в качестве связки надколенника, которая прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки располагаются по бокам коленного сустава и идут от надмыщелков бедренной кости соответственно к медиальному мыщелку большеберцовой кости и к головке малоберцовой кости.

Коленный сустав - блоковидно-вращательный сложный сустав. В коленном суставе осуществляются движения: сгибание и разгибание голени, кроме того, незначительное вращательное движение голени вокруг ее продольной оси. Последнее движение возможно при полусогнутом положении голени, когда происходит расслабление коллатеральных связок коленного сустава.

Соединения костей голени . Проксимальные концы костей голени соединяются между собой посредством межберцового сустава, плоского по форме. Между телами обеих костей находится межкостная перепонка голени. Дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей соединяются при помощи синдесмоза (связок), отличающихся особой прочностью.

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован обеими костями голени и таранной костью (рис. 54): нижняя суставная поверхность большеберцовой кости и суставные поверхности лодыжек обеих костей голени сочленяются с блоком таранной кости. Сустав укрепляют связки, идущие от костей голени к таранной, ладьевидной и пяточной костям. Суставная сумка тонкая.

По форме суставных поверхностей сустав относится к блоковидным. Движение происходит вокруг фронтальной оси: сгибание и разгибание стопы. Небольшие движения в стороны (приведение и отведение) возможны при сильном подошвенном сгибании.

Суставы и связки стопы . Кости стопы соединяются между собой посредством ряда суставов, укрепленных связками (см. рис. 54). Среди суставов предплюсны особое практическое значение имеют таранно-пяточно-ладьеьидный и пяточно-кубовидный суставы. Они объединяются под общим названием "поперечный сустав предплюсны" (известен в хирургии как сустав Шопара). Этот сустав укрепляется на тыльной поверхности стопы раздвоенной связкой - так называемым ключом сустава Шопара. В суставах предплюсны возможны супинация и пронация стопы, а также приведение и отведение.

Соединения предплюсны с плюсной образуют предплюсне-плюсневые суставы (известны под названием сустава Лисфранка). С тыльной и подошвенной сторон они укреплены связками. Из них наиболее прочная медиальная межкостная предплюсне-плюсневая связка, названная ключом сустава Лисфранка. Предплюсне-плюсневые суставы относятся к плоским суставам, движения в них незначительны,

Плюснефаланговые и межфаланговые суставы стопы сходны по форме с аналогичными суставами кисти, но отличаются меньшей амплитудой движений. В плюснефаланговых суставах происходят сгибание и разгибание и незначительное движение в стороны, в межфаланговых суставах - сгибание и разгибание.

Свод стопы укреплен связочным аппаратом и мышцами. Среди связок, укрепляющих свод стопы, основную роль выполняет длинная подошвенная связка. Начинаясь от нижней поверхности пяточной кости, она проходит вдоль стопы и прикрепляется веерообразно к основанию всех плюсневых костей и к кубовидной кости.

Основы анатомии таза

В этой главе будут рассмотрены те аспекты анатомии таза, которые относятся к диагностике и лечению его дисфункций при помощи Техники Мышечной Энергии (ТЭМ). Знакомство с остеологией таза необходимо, потому что вся диагностика в ТЭМ основана на оценке статических костных ориентиров и их взаимосвязей до и после движения. Знание мышц и связок также важно для понимания механики движений внутри таза, которые будут рассматриваться в главах 2 и 3.

Остеология

Таз состоит из трех костей: двух безымянных (os coxae ) и крестца. Безымянные кости являются парными и симметричными структурами, каждая из которых образована тремя эмбриологическими частями: подвздошной костью, (которая контактирует с крестцом), лобковой или лонной костью и седалищной костью. Крестец представляет собой прочную кость в форме перевернутой пирамиды, основание которой направлено вверх и вперед. Крестец образуется при слиянии пяти крестцовых позвонков.

В самой верхней части крестца находится его основание, образующее сочленение с телом нижнего поясничного позвонка (L5) посредством промежуточного хрящевого диска. С правой и левой его сторон находятся аурикулярные (от латинского понятия «в форме уха») суставные поверхности в форме латинской буквы L, расположенные примерно между S1 и S3. Это место сочленения крестца с суставными (аурикулярными) поверхностями подвздошной кости. Правая и левая безымянные кости также имеют непосредственное между собой сочленение в лонном симфизе (спереди и по центру). Вертлюжная впадина таза образует суставную поверхность для головки бедренной кости и располагается сбоку, в месте соединения подвздошной, лобковой и седалищной костей.

На верхнем крае первого (верхнего) крестцового сегмента, по сторонам от крестцового канала, расположены две зигапофизарных суставных площадки, направленных назад и к центру. К ним примыкают нижние зигапофизарные площадки пятого поясничного позвонка, образуя два синовиальных сустава. Верхние межпозвонковые площадки поясничных позвонков имеют форму, соответствующую вертикальному цилиндру, задняя часть направлено к середине, а передняя часть – назад. В отличие от межпоясничных зигапофизарных суставов, пояснично-крестцовые площадки являются почти плоскими, ориентированными на 45 градусов относительно венечной и сагиттальной плоскостей.

Ориентация пояснично-крестцовых площадок имеет индивидуальные особенности. Эти площадки находятся ближе к венечной плоскости, что позволяет производить большее боковое сгибание и ротацию L5 по крестцу. Ориентированные в более сагиттальном направлении площадки разрешают выполнять боковое сгибание и ротацию с меньшей амплитудой, они разрешают производить преимущественно сгибание и разгибание. Такое состояние называется «зигапофизарный трофизм», и оно попадает под подозрение в первую очередь в случае нарушения симметричности походки. Также его можно определить рентгенологически.

В этой главе:

Остеология

Тазовые ориентиры

Связки таза

Мышцы таза

Мышечно-фасциальные влияния

Рисунок 1.1. Тазовые кости, вид сзади. Левая сторона «развернута», чтобы показать левую крестцовую суставную поверхность (стилизовано), которая на самом деле, смотрит не назад, а вбок.

Рисунок 1.2. Тазовые кости, вид спереди. Правая сторона «развернута», чтобы показать левую суставную поверхность правой подвздошной кости (стилизовано), которая на самом деле, смотрит не вперед, а к центру.

Рисунок 1.3. Крестец и левая безымянная кость, вид сбоку . Примерное расположение аурикулярных поверхностей подвздошной кости и крестца показано пунктиром, представляющим внутреннюю медиальную поверхность подвздошно-крестцового сустава.

Костные ориентиры таза

Virgil Halladay, D.O. (1957) говорил о костных ориентирах так:

«Прежде, чем пытаться поставить диагноз, нам надо обнаружить пальпируемые структуры на тазе, которые изменяют свое положение при движении» .

Рисунок 1.4. Передние ориентиры таза – пациент лежит на спине.

Рисунок 1.5. Задние ориентиры таза – пациент лежит на животе.

Таблица 1А

Тазовые ориентиры для структурной диагностики по Митчеллу.

Ориентиры для определения анатомической длины ног или оценки недоразвития таза

Гребни подвздошной кости – верхние поверхности.

Верхние поверхности подвздошных костей у стоящего человека обычно обнаруживаются без затруднений. Они располагаются ниже углублений линии талии, которые находятся сразу над высшими точками гребней подвздошных костей.

Гребень подвздошной кости – это верхняя граница тазовых костей (безымянных). Начиная с переднего верхнего гребня, он идет по дуге вверх и назад, и заканчивается задним верхним подвздошным гребнем. У молодых людей в возрасте от 15 до 20 лет гребень подвздошной кости отделен от ее тела гиалиновым хрящевым диафизом (пальпацией не обнаруживается). У взрослых эпифиз гребня (то есть центр костного роста) сливается с телом кости. Верхушка гребня находится на среднеподмышечной линии или рядом с ней.

Наложив ладонные поверхности указательных и средних пальцев обеих рук на верхушки подвздошных костей с каждой стороны, врач может использовать такое положение рук как визуальную отметку при оценке потенциальной асимметрии длины ног. Положение рук, которое наилучшим образом обеспечивает точность оценки высоты подвздошных гребней, достигается оттягиванием мягких тканей, находящихся снизу и сбоку от гребней, в верхнем направлении. Ткани, таким образом, не зажимаются между руками врача и подвздошными гребнями, и не мешают проводить оценку. Чтобы сдвинуть жировую ткань кверху от боковой точки таза, кожа должна быть слегка провисшей. Для создания такой слабины, слегка оттяните вниз кожу с талии, и уже только после этого плотно накладывайте руки на боковые поверхности. Правильная оценка уровней расположения рук требует, чтобы глаза врача находились в одной горизонтальной плоскости с визуальными отметками.

Костные ориентиры для оценки положения и движений безымянных костей

Костные отметки, используемые для оценки положения безымянных костей или мониторинга их движений, следующие:

Задние верхние гребни подвздошных костей (ЗВГПК) или задние выступы подвздошных костей (ЗВПК), известные еще как ягодичные бугры.

Седалищные бугры и крестцово-бугровые связки

Передние верхние гребни подвздошных костей (ПВГПК)

Гребни лобковой кости

Нахождение задних верхних гребней подвздошных костей (ЗВГПК) и задних выступов подвздошных костей (ЗВПК)

В большинстве случаев в задней части обоих подвздошных гребней пальпируются две выпуклости. Ниже располагается задний верхний гребень подвздошной кости (ЗВГПК), чуть выше – задний выступ подвздошной кости (ЗВПК). Расстояние между ними может быть разным, но обычно оно равно приблизительно 2 см. ЗВПК находится примерно на уровне S1, и это та точка, в которой проводят измерение крестцовой борозды. ЗВГПК обычно находится на уровне S2.

Рисунок 1.6. Боковые контакты при пальпации ориентиров подвздошных гребней.

При пальпации и осмотре положений подвздошных гребней лучше избегать сжатия толстых мягких тканей. Сначала наложите руки ниже гребней и подтолкните кожу и мягкие ткани кверху так, чтобы указательные пальцы остановились на верхушках гребней.

Рисунок 1.7. Верхняя поверхность гребней подвздошной кости – пальпация ориентиров.

Прямые ладони поворачивают горизонтально, указательные пальцы при этом остаются на верхушках гребней. Глаза врача должны быть в одной горизонтальной плоскости с руками.

Определение местоположения ЗВГПК и ЗВПК (рис. 1.8) можно проводить при помощи надкрестцовой ямки (верхний угол ромба Михаэлиса). Костный выступ в задней части гребня подвздошной кости, который может ощущаться глубоко в ямке – это ЗВПК. ЗВПК образуется на гребне подвздошной кости началом большой ягодичной мышцы, и, соответственно, располагается в верхнем крае ямки большой ягодичной мышцы на подвздошном гребне. ЗВПК – это точка, в которой пояснично-спинная фасция встречается с ягодичной фасцией и глубокой подкожной фасцией, образуя ямку. Фактически, задний верхний гребень подвздошной кости (ЗВГПК) находится на сантиметр, или чуть ниже надкрестцовой ямки. Поскольку ЗВГПК находится в самом заднем конце подвздошной кости, то покрывающая подвздошную кость ягодичная мускулатура затрудняет его прощупывание и точное нахождение рук в этом месте при выполнении тестов с движением. В таком случае предпочтительным ориентиром оказывается ЗВПК.

Если ямка не просматривается, то ЗВПК и ЗВГПК можно обнаружить при помощи стереогностической пальпации. Наложите три пальца на кожу в месте, где должна находиться ямка и подвигайте кожу небольшими круговыми движениями (это называется «фрикция»). Костный контур бугров легко прощупывается даже через толстую жировую ткань. Вторая рука используется для того, чтобы стабилизировать таз противодавлением. Если ощущается более одного узла, то обычно дополнительными узелками оказываются фибролипомы, доброкачественные подкожные опухоли из инкапсулированного жира, которые обычно мягче кости и более подвижны. Однако иногда они довольно плотно прикрепляются к надкостнице, и сдвинуть их достаточно трудно.

При пальпации ЗВПК круговыми движениями пальцев по задней части таза, можно обнаружить более одного узелка. Два из них могут чувствоваться как твердая кость – ЗВПК в ямке и ЗВГПК чуть ниже ямки, причем это расстояние может варьировать от нескольких миллиметров до двух сантиметров. Многие практикующие остеопаты называют ориентир в ямке «ЗВГПК». Эта ошибка достаточно тривиальна: иногда ориентиры располагаются настолько близко, что могут восприниматься как одна выпуклость. Имеет смысл выбирать ориентир с большей выпуклостью ЗВПК или ЗВГПК – за которым будет легче следить при выполнении теста со сгибанием.

ЗВПК или ЗВГПК могут использоваться в различных диагностических целях. Кроме использования их для подтверждения повернутого положения подвздошной кости (лучше всего диагностировать по ПВГПК), это те точки, на которых держат большие пальцы при наблюдении за суставным движением крестцово-подвздошных суставов. Эти двигательные суставные тесты включают в себя тести со сгибанием из положений сидя и стоя, тестов Сторка и тестирования крестцово-подвздошного респираторного движения. Когда при тестах сидя и стоя используется ЗВПК, большие пальцы плотно прижимаются к их нижним склонам. Наблюдают, как они движутся вместе с подвздошной костью. По сути дела, пальцы представляют собой ЗВПК.

Рисунок 1.8. Врач указывает на надкрестцовую ямку (ямку Михаэлиса) справа.

Ямка в правом углу ромба Михаэлиса часто является зрительным ориентиром.

Рисунок 1.9. Врач определяет расположение ЗВГПК/ЗВПК при помощи стереогнозиса.

При пальпации ЗВПК и ЗВГПК с использованием кругового фрикционного стереогнозиса можно применять твердое давление. Вторая рука стабилизирует положение таза.

Рисунок 1.10. Нижняя поверхность заднего верхнего гребня подвздошной кости (ЗВГПК) – пальпация ориентира. Эти ориентиры находятся в той же горизонтальной плоскости, что и S2.

Рисунок 1.11. Задняя поверхность ягодичного бугра – (ЗВПК) – пальпация ориентира . Эти ориентиры находятся в той же горизонтальной плоскости, что S1.

Определение местонахождения переднего верхнего гребня подвздошной кости (ПВГПК).

Обследование ПВГПК обычно проводят, когда пациент лежит на спине. Оценка ротации безымянных костей оказывается наиболее точной при установлении двустороннего контакта подушечками больших пальцев с нижними склонами передних верхних гребней подвздошной кости. Как показатели передней/задней ротации безымянных костей, ПВГПК лучше, чем ЗВГПК, потому что амплитуда их смещения больше. Эти самые передние части подвздошных костей легко и быстро обнаруживаются стереогностической пальпацией ладонями. Небольшие выпуклости в передней латеральной области подвздошного региона живота легко распознать. Ладонный стереогнозис – самый быстрый и надежный способ нахождения ПВГПК. Стоя сбоку от топчана, врач просто накладывает ладони на таз спереди с каждой стороны. Затем большие пальцы располагаются на ориентирах на соответствующей поверхности. Зрительное сравнение этих точек лучше всего проводить, когда доминирующий глаз находится ближе к пациенту.

В целях сравнительного анализа выделяют три контактные поверхности для больших пальцев: нижнюю, переднюю и срединную. Нижние склоны ориентиров ПГВПК являются наилучшими индикаторами передней из задней ротации безымянных костей. Нижнее смещение ПГВПК, при отсутствии подвывиха лобковой кости или скручивания крестца, означает, что подвздошная кость повернута вперед (гребень спереди). Нижняя ьчасть показывает, что подвздошный гребень повернут вперед, или что верхняя часть повернута в заднем направлении. Передние поверхности ПВГПК можно использовать, чтобы подтвердить результаты, полученные при помощи нижних склонов. При взгляде на большие пальцы на нижних склонах, глаза должны находиться строго по вертикали над лежащим на спине пациентом. При взгляде на большие пальцы, находящиеся на передних поверхностях, глаза находятся в горизонтальной плоскости.

Срединные поверхности ПВГПК используются для оценки подвывихов безымянных костей с разворотом вовнутрь или наружу. Большие пальцы располагаются на срединных кромках ПВГПК, и проводится зрительная оценка их удаленности от срединной структуры, например, пупка. Взгляд при этом направлен по вертикали.

Пупок

Это важный ориентир на передней поверхности живота, потому что он почти всегда расположен строго по средней сагиттальной плоскости на уровне третьего поясничного позвонка. Таким образом, его можно использовать как точную отметку на срединной линии тела при оценке развала подвздошных костей, при условии, если шрамы от перенесенных операций не сдвинули его с центральной линии.

Рисунок 1.12. Ладонный стереогнозис при определении местонахождения передних верхних гребней подвздошной кости – пальпация ориентиров.

Рисунок 1.13. Передняя поверхность переднего верхнего гребня подвздошной кости – пальпация ориентиров. Взгляд врача должен быть направлен горизонтально.

Рисунок 1.14. Срединная поверхность передних верхних гребней подвздошной кости – пальпация ориентиров. Взгляд врача должен быть направлен по вертикали, так как расстояния правой и левой поверхностей ПВГПК оцениваются относительно пупка, который используется в качестве точки на средней линии.

Рисунок 1.15. Нижняя поверхность передних верхних гребней подвздошной кости - пальпация ориентиров. Взгляд врача должен быть направлен по вертикали.

Рисунок 1.16. Ладонный стереогнозис нижней поверхности седалищных бугров - пальпация ориентиров. Ладонный стереогнозис следует использовать для точной идентификации седалищных бугров.

Рисунок 1.17. Пальпация нижней поверхности седалищных бугров.

Большие пальцы врача располагаются на нижних точках седалищных бугров, чтобы сделать видимым из положение.

Рисунок 1.18. Крестцово-бугорная связка – пальпация ориентира. Напряжения крестцово-бугорных связок можно сравнить, если скользить по ним пальцами по направлению к крестцу. Если связка напряжена, она мешает контакту пальца с седалищной костью.

Седалищные бугры, нижние поверхности

Эти самые нижние части седалищной кости пальпируют на уровне горизонтальной ягодичной складки. На эту часть тазовой кости приходится основной вес, когда человек сидит. Двустороннее сравнение нижних кромок бугров проводят для диагностики верхнего подвывиха подвздошных костей (известного также, как безымянная без скольжения»). Для точного определения ориентира требуется стереогнозис. Ладони и основания кистей, смотрящие вверх, накладываются на нижние ягодичные складки и движутся по небольшой окружности, надавливая сначала вперед, затем вверх. До того, как накладывать большие пальцы для зрительного сравнения относительных верхних и нижних положений, следует стереогностически почувствовать самые нижние точки седалищных бугров. Для того чтобы уменьшить сопротивление кожи большим пальцам, перед тем, как надавливать ими на ягодичную складку, оттяните кожу с ягодиц вниз к задней части бедра.

Крестцово-бугорные связки.

Крестцово-бугорные связки идут по прямой линии от седалищных бугров к верхушке крестца и тоже могут использоваться при диагностике подвывиха подвздошной кости. Один из методов диагностики – наложить большие пальцы посередине между верхушкой крестца и седалищными буграми и надавить ими вверх и наружу для оценки напряжения связок. Предпочтительно провести большими пальцами от нижней точки контакта на буграх к середине и вверх, сохраняя латеральное давление на кость. Если связка с одной стороны ослаблена, то по этой стороне палец пойдет дальше, пока его продвижение не остановит связка. Для этого маневра особенно важно, чтобы кожа на задней поверхности бедра была не натянута.

Для оценки подвывихов (безымянных костей без скольжения) использовались и другие ориентиры, например, гребни подвздошной кости, ПВГПК и ЗВГПК в положении лежа. Несмотря на то, что выбор их представляется логичным, они менее практичны, чем седалищные бугры и крестцово-бугорные связки. Зрительная перспектива подвздошных гребней в положении лежа при количественном сравнении неудобна. ЗВГПК может быть неточным ориентиром по многим причинам. Рядом с ним может оказаться фибролипома. Ягодичная мышца, покрывающая его, может быть очень мощной. В конечном счете, с ним можно спутать седалищный бугор. Более точным ориентиром является ПВГПК, но его использование при диагностике подвывиха зависит от расположения ЗВГПК с той же стороны, а одновременное наблюдение за ним невозможно.

Внутренние лодыжки – нижние поверхности

Внутренние лодыжки используются для измерения функциональной длины ног у лежащего на спине пациента. Они расположены на дистальном конце большой берцовой кости в месте, где она перекрывает таранную кость, с внутренней стороны ноги. Их нижние поверхности представляют собой легко пальпируемые выступы, на которых можно устойчиво располагать края больших пальцев. Использование внутренних лодыжек для измерений требует того, чтобы пациент лежал на спине, выпрямившись, держал ноги вместе, а продольная ось его тела была параллельна краям топчана.

Пятки, нижняя поверхность

Измерение функциональной длины ног, когда пациент лежит на животе легче всего производить путем сравнения нижних поверхностей пяток. В идеале стопы должны немного выходить за торец топчана так, чтобы голеностопные суставы были симметрично согнуты. Разница в положении щиколоток или пяток может указывать на такие варианты, как анатомическое или видимое укорочение ноги, ротации и подвывихи безымянных костей, подвывих лобковой кости, скручивание крестца, одностороннее сгибание крестца. Длину ноги при ее измерении в положении на спине или на животе, лучше всего называть «видимой длиной ноги», учитывая многие факторы, влияющие на измерение, помимо анатомической длины ног.

Рисунок 1.19. Нижние поверхности внутренних лодыжек – положение для пальпации ориентира . Взгляд врача должен быть направлен вертикально. На фотографии показана укороченная правая нога.

Рисунок 1.20. Нижние поверхности пяток – положение для пальпации ориентира. Взгляд врача должен быть направлен вертикально. На фотографии показана укороченная левая нога.

Гребни лобковой кости, верхние поверхности

Эти небольшие, приподнятые костные проекции расположены на срединной верхней поверхности лобковых костей. В эктоморфе лобковые гребни можно визуализировать как верхний край лобковой кости. Лобковые гребни не следует путать с лобковыми буграми, расположенными больше с внешней стороны, и которые проецируются латерально по линии крепящейся к ним паховой связки. Пальпация лобковых гребней проводится посредством наложения кончиков указательных пальцев на переднюю центральную часть лобковой кости. Далее выполняется легкий сдвиг пальцев вверх, чтобы убрать с дороги жировую ткань и установить двусторонний контакт с гребнями. Затем пальцы продвигают кнаружи, туда и обратно, чтобы сравнить идентичные точки обоих гребней. Чтобы максимально укоротить поиск лобковых гребней, на нижнюю часть средней линии живота накладывают ладонь, и ее основаниями стереогностически идентифицируют верхнюю. границу таза. После этого уже выполняют пальпацию пальцами. Оценка проводится с целью сравнения гребней и распознавания верхнего или нижнего подвывиха во фронтальной плоскости.

том , ... исследований разных классов движений позволили Н.А. Бернштейну [Бернштейн, 1947] сформулировать общие представления о многоуровневой иерархической системе ...

Знаменитый британский нейрофизиолог Крис Фрит хорошо известен умением говорить просто об очень сложных проблемах психологии - таких как психическая деятельность, социальное поведение, аутизм и шизофрения. Именно в этой сфере, наряду с изучением того, как мы воспринимаем окружающий мир, действуем, делаем выбор, помним и чувствуем, сегодня и происходит научная революция, связанная с внедрением методов нейровизуализации. В книге "Мозг и душа" Крис Фрит рассказывает обо всем этом самым доступным и занимательным образом.

440 руб

Бестселлер "Анатомия человека: атлас-раскраска" вот уже более 35 лет является лидером среди учебных атласов. Это уникальное пособие: его лаконичный текст и точные иллюстрации, нарисованные вручную, разработаны специально для интерактивного изучения анатомии – раскрашивания.
Оригинальный цветовой ключ, визуальные ассоциации и интерактивное обучение проще, интереснее и эффективнее. Выверенная наглядная структура, удобная навигация и краткие поясняющие тексты позволят студентам медицинских вузов выучить анатомию надежно и быстро. Широкий круг читателей сможет связать представления о разных системах и органах в единое целое и разбираться в анатомии человека наравне с профессионалами.

949 руб

Атлас "Анатомии человека: 2-е издание" компактен и удобен для использования студентами всех медицинских специальностей. Он будет служить надежным и простым справочником для людей, заботящихся о своем здоровье. Он содержит 200 цветных рисунков с обозначениями и комментариями к ним: строение тела приведено в классической последовательности, начиная с живой клетки и опорно-двигательного аппарата и завершая органами чувств. Внутренние органы (пищеварительная, дыхательная системы, мочеполовой аппарат), сердечно-сосудистая система, органы кроветворения и иммунная система, эндокринные железы, нервная система - наглядно представлены с учетом результатов новых научных исследований.

389 руб

Книга "Путеводитель по телу" - это уникальное руководство по пальпации скелетно-мышечной системы. В структуре данной книги области тела и движения в теле рассматриваются по логике их взаимодействия: плечевой пояс и плечо, предплечье и кисть, позвоночник и туловище, голова, шея и лицо, таз и бедро, голень и стопа. Каждая область подробно описана, начиная с поверхностной анатомии, кожи и фасций и заканчивая мышцами и костями.
В целом в книге описаны 162 мышцы, 206 костей, 33 связки и 110 костных ориентиров. Общее количество иллюстраций - около 1400. В Приложении приводятся ценные сведения по мышцам-синергистам, мимическим мышцам и справочник по триггерным точкам.
Для мануальных терапевтов, остеопатов, специалистов по массажу, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре.

3429 руб

В книге изложены биофизические основы и механизмы функционирования органов чувств не только человека, но и животных.
В ней проводятся параллели между функционированием разных органов чувств, приводятся доказательства того, что все органы чувств построены на основе одного и того же рецептора. Прочитав книгу, вы узнаете:
что все наши органы чувств созданы природой на основе одного чувствительного элемента; какой параметр молекулы определяет ее запах;
как возникают электрические импульсы в наших органах чувств;
почему наши органы чувств снабжены логарифмической шкалой;
как работает вестибулярный аппарат;
как работают живые термолокаторы;
как работает птичий компас;
что такое рыбьи чувства.

Книга рассчитана на школьников старших классов, студентов и всех интересующихся популярной физиологией.

340 руб

В книге широко рассмотрены проблемы, связанные с вопросами клинического питания. Представлена новая система взглядов на сущность заболеваний внутренних органов человека с учетом особого значения эндо-экологической системы (микробиоты). Приводятся некоторые новые принципы клинического питания, в том числе с помощью биотехнологических подходов, направленных на управление физиологическими функциями через применение искусственного питания или коррекцию микробиоты. Освещены современные достижения и перспективы использования терапии питанием ряда заболеваний: "нутриционно-метаболическая терапия", "функциональное питание", коррекция микробиоты и так далее. Впервые рассматриваются возможности повышения интеллектуальных способностей человека с использованием нутрициологических подходов через призму новой парадигмы нейропсихонутрициологии.

Руководство предназначено для физиологов, психологов, микробиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, клинических фармакологов, диетологов, врачей общей практики, студентов медицинских вузов - всех, кто постоянно стремится расширять границы своих знаний о сущности материального мира.

159 руб

Атлас анатомии человека - важное учебное пособие для студентов-медиков, а также для всех, кто изучает медицину, биологию, психологию и другие науки о человеке. Анатомический атлас может быть полезной книгой в любой семейной библиотеке.
Атлас написан с учетом современных достижений медицинской науки, в нем отражены сложившиеся традиции и последовательность изучения тела человека, его органов, систем и аппаратов.
В Атласе наряду с рисунками, традиционно показывающими внешний вид различных органов, присутствуют картины макромикро- и микроскопического строения органов и тканей, а также сопровождающий рисунки текст, схемы и таблицы, которые помогают лучше понять и оценить строение и конструкцию органов тела человека.

8090 руб

Сфинктерология - учение о структурной и функциональной организации сфинктеров, о замыкательных аппаратах и клапанных устройствах различных органов и систем человека.
В монографии представлены последние научные данные о механизмах регуляции замыкательных устройств различных органов, их конструкции на этапах онтогенеза. Изложены современные представления о строении и функции сфинктерного аппарата человека. Приведены данные о сосудистых и нервных приборах этих органов, а в ряде случаев и об их возрастных и индивидуальных особенностях. Подробно описана весьма яркая и разнообразная морфологическая картина клапанных структур пищеварительного тракта. Достаточно детально освещены вопросы функционирования сжимающих устройств желчевыделительной системы и мочеполового аппарата.
Значительное внимание уделено вопросам локализации, формы, наличия антагонистов, частоты встречаемости и дополнительных компонентов замыкательных механизмов тела человека. Представлена современная классификация и полный перечень замыкательных структур органов и систем человека.

Монография предназначена морфологам, терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам, урологам, рентгенологам, эндоскопистам.

165 руб

This two-volume richly illustrated work on human anatomy is the first English translation of the Soviet textbook by M. Prives, N. Lysenkov, and V. Bushkovich. Unique in its analytic and synthetic approaches to the subject, the book covers descriptive, evolutionary, functional and practical anatomy. The human organism is studied in depth as the product of long and continuing evolution, and both traditional anatomy and new directions in anatomical science are treated fully. The clear and detailed discussions of the influence of sports and various occupations on the human body will be of particular interest.
Volume I covers the following subjects: the history of anatomy, the science of bones and their articulations, myology, the science of viscera, and the science of the organs of internal secretion.
Volume II deals with the anatomy о the heart and blood-vascular system the lymphatic system, the organs оf haemopoiesis and immunological reactions, the nervous system and the sense organs. The phylogenesis and ontogenesis of the organs are discussed in detail. The effect of social factors on the structure of the organism is described. The importance of the principle of integrity in anatomy is stressed, namely that anatomy is a science of the structure not only of the separate systems but of the whole human organism. The description of the structure of the human body is supplemented by synthesis of the anatomical data as a result о which the human organism is represented as an integrity, a complex system of interrelationship of components and processes. The textbook is intended for anatomists and university students.

3809 руб