Вторичный туберкулёз легких: формы, диагностика. Туберкулез легких Вторичный туберкулез симптомы

07.04.2010, 13:54

Добрый день! Я дважды переболела туберкулезом. Первый раз 4 года назад, и вот 2 месяца назад закончила 9-месячный курс лечения после рецидива. Скажу сразу, что условия у нас в городе таковы, что лечилась я дома, никаких анализов во время лечения не сдавала, только в самом начале сдала 1 раз мокроту. - сказали бактериовыделения нет. Через каждые 2 месяца проходила рентген обширный, по снимкам четко было видно, что пятна уходят. Схема лечения была такова - 4 рифампицина, 2 изониазида, 4 пиразинамида, 3 этамбутол. И это все 9 месяцев. Незнаю, вылечилась ли я, вернее может ли только рентгеновкий снимок послужить ответом на этот вопрос. Так или иначе - через 4 месяца я планирую беременность. Кстати, после долгих попыток забеременить, мне все -таки однажды удалось, в тот же месяц как я начала лечение...... беременность пришлось прервать. Через 4 месяца будет полгода как я не принимаю таблетки, тогда же я пройду контрольную флюорографию, и если не будет никаких изменений в плохую сторону, могу ли я забеременить и самое главное может ли во время беременнсти возвратиться туберкулез???? как предотвратить? что предпринять до беременности? может пропить профилактический курс таблеток? Прошу, пожалуйста, мы так с мужем хотим ребенка, но эта болезнь меня так отчаяла(((((

07.04.2010, 18:05

Можете, конечно, планировать беременность, если все при обследовании будет в порядке.
Риск рецидива во время беременности не выше, чем вне беременности. Пить таблетки смысла нет.
Предотвратить рецидив полностью нельзя - но если поменьше нервничать, не курить и хорошо питаться, то риск меньше.

07.04.2010, 20:43

13.04.2010, 07:27

Здраствуйте доктор! скажите пожалуйста к кому я могу обратиться с результатами анализа крови, непрямой билирубин - 19, общий билирубин - 21,4, общий белок - 54,9.

13.04.2010, 14:41

В первую очередь обращаться надо к очному врачу.

29.06.2010, 08:06

Здраствуйте! Прошло 4 месяца как я закончила лечение (8 месяцев). Неделю назад проходила рентген, сказали все хорошо. Меня беспокоит, то что периодически чувствую как бы пульсирующее нытье (слабое) чуть ниже ключицы справа,там у меня и были пятна на рентгене, оно продолжается не долго, но бывает пару раз за день, а бывает так что ни разу в течении дня не ноет. Скажите, это нормально? неужели туберкулез возвращается? И еще вопрос: я планирую беременность - у меня проблемы по-женски, поэтому не факт что я быстро заберемению, но не страшно ли если беременность наступит спустя 5-6 месяцев после излечения? и каким способом рожать? я так понимаю кесарево? Заранее большое спасибо за ответы!

29.06.2010, 08:32

Зачем Вы каждый раз заводите новые темы?
Боли Ваши могут быть плевральные, это нормально. Если нет увеличения очагов на снимках - ничего страшного.
Беременеть через 5-6 месяцев после окончания лечения рано, лучше подождать год, чтобы не было раннего рецидива. Впрочем, про беременность Вы уже спрашивали. Не надо быть умной Эльзой - Вы еще даже не беременны, а уже думаете, как рожать. Это непредсказуемо даже у совершенно здоровых женщин, и определяется не наличием туберкулеза, а акушерскими показаниями.

29.06.2010, 10:15

Думаю как рожать потому что наслышана, что во время естественных родов после туб черезчур большая нагрузка на организм и безопастнее будет КС. И вовсе не хотела показаться умной Эльзой, просто хочу прояснить интересующие меня моменты. За ответ по поводу боли спасибо, успокоили.

29.06.2010, 13:42

Показания к кесареву сечению определяются ТОЛЬКО акушерской ситуацией. При КС происходит, наоборот, очень большая нагрузка на легкие и сердце после извлечения плода. Поэтому не надо собирать информацию о бывалых, нигде в мировой литературе таких рекомендаций нет.

19.07.2011, 10:20

Здраствуйте! [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - год назад я создавала тему, где спрашивала по поводу рецидива туб., а также поведении в случае беременности. Так вот, наконец то я забеременела. Сейчас у меня 14 недель. Последний рентген проходила год назад (об этом есть в теме по ссылке) , все хорошо было. Перед беременностью хотела пройти рентген, но не успела, и теперь я переживаю - все ли хорошо. Самочувствие у меня хорошее, не потею по ночам, ТТ вроде нет, но на фоне беременности я слышала ТТ 37 и немного выше - это нормальное явление, кашля нет. Нужно ли мне сдать мокроту или кровь на туберкулез? Если процесс пошел, а я не в курсе, и рожу на фоне болезни - заразится ли ребенок и можно ли ему будет ставить БЦЖ? Заранее большое спасибо!! переживаю сильно, так как ребенок очень долгожданный!!

Несомненно, вторичный туберкулез в современных реалиях достаточно приевшееся явление. Вторичные формы туберкулеза могут развиваться в любом возрасте практически у всех слоев населения. Обычно, заболеванию подвержены лица мужского пола в возрасте до пятидесяти лет. На данный момент эта закономерность не нашла объяснений. Но существует теория, что основополагающее воздействие на развитие данной патологии оказывает окружающая среда. Это несбалансированное питание, активное внедрение в повседневную жизнь алкогольных напитков, курение сигарет, отрицательное воздействие химических агентов, загрязнение воздуха выхлопными газами и так далее.

Как правило, формы вторичного туберкулеза сложно отличить от первичных. Поэтому, если в анамнезе больного уже была отмечена первичная инфекция туберкулеза, которую успешно вылечили, то пациенту ставится диагноз рецидив туберкулеза легких.

Что такое вторичный туберкулез?

Фото 1. Повторное инфицирование происходит воздушно-капельным путем.

Вторичный туберкулез легких, или реинфекционный туберкулез, представляет собой патологический процесс, возникающий у людей, которые ранее перенесли первичный туберкулез. Возбудители туберкулеза - Micobacterium Tuberculosis - диссеминируют в регионарные лимфатические узлы и сохраняются там долгое время. В результате этого формируется противотуберкулезный иммунитет. Однако наличие иммунитета не говорит о том, что пациент распрощался с болезнью. Реактивация туберкулеза (повторное инфицирование) имеет достаточно высокий риск у таких людей. Но шанс бессимптомного носительства заболевания все же есть.

Фото 2. Острый очаговый туберкулез.

Вторичные формы туберкулеза легких отличаются этапностью течения и переходом одной формы в другую. Таким образом, смена форм обуславливает фазы течения болезни. Патогенез вторичного туберкулеза можно отобразить следующим образом: острый очаговый туберкулез - фиброзно-очаговый туберкулез - инфильтративный - туберкулема - казеозная пневмония - острый кавернозный туберкулез - фиброзно - кавернозный - цирротическая форма.

Таблица со способами выявления микобактерий.

Вторичные формы туберкулеза могут затрагивать органы, расположенные в разных частях тела человека. Разберем наиболее распространенные формы течения патологии.

Очаговый туберкулез. Это наиболее частая (60-70% случаев) в практике форма рецидивирующего туберкулеза. Он может протекать как бессимптомно, так и с наличием яркой симптоматики. Основным клиническим симптомом являются небольшие по размеру плотные туберкулезные очаги на поверхности легких при применении рентгенографического метода исследования.
Диссеминированный туберкулез. Имеет повышенную схожесть течения с первичным туберкулезом. Чаще всего возникает в детстве. Но возможно инфицирование и в пожилом возрасте. Для этой формы характерно: резкое увеличение температуры, воспалительные очаги в легочной ткани. Часто наблюдается побледнение и похолодание конечностей, отсутствие аппетита, повышенное потоотделение. Нередко встречается повышение частоты сердечных сокращений, наличие сухого кашля.
Инфильтративный туберкулез. Характеризуется множественным поражением легочной ткани. Образуются соединенные между собой очаги. Наиболее выражены такие симптомы как: воспаление, расширение полости бронхов. Начало слабо выражено. Патологический процесс начинается со слабости, уменьшением аппетита, повышенной сонливости и небольшим субфибрилитетом (температура тела 37-37.9 градусов по Цельсию).
Кавернозный туберкулез. Характеризуется наличием каверн - полостей, имеющих тонкую стенку. При этом легочная ткань не подвергается сильным изменениям. Имеет тенденцию к развитию тяжелых осложнений.
Фиброзно-кавернозный туберкулез. В отличие от кавернозной формы, каверны имеют более толстую стенку, которая образована фиброзной тканью. Бессимптомное состояние длится довольно большой промежуток времени. Однако, в этот момент в легких уже происходят необратимые изменения.

Фото 3. Кашель.

Причины вторичного заболевания.

Как уже отмечалось выше, второй раз туберкулез часто поражает мужчин, нежели женщин . Данную патологию не предоставляется возможным вылечить до конца. И, время от времени, пациента будут беспокоить обострения клинических симптомов. Сложность лечения обусловлена нечувствительными к антибиотикам микобактериями, которые приобретают устойчивые формы. Вторичное появление туберкулеза иногда может быть на фоне бессимптомного носительства. В таком случае, патогенные бактерии локализуются в регионарных лимфатических узлах и контролируются иммунными клетками. Они не размножаются и не вызывают никаких симптомов.

Фото 4. Туберкулез часто поражает мужчин.

Таким образом, выделим основные причины развития вторичного туберкулеза. Реактивация первичного очага инфекции так или иначе связывает между собой все эти причины:

Наличие ранее установленного туберкулеза в анамнезе.
Инфицирование при повторном контакте с бактериями туберкулеза.
Ослабленный иммунный ответ на внедрение извне патогенных форм микроорганизмов.

Вторичные формы туберкулеза подразумевают осуществление детального диагностического обследования. Если у больного ранее идентифицировали туберкулез, осуществлять пробу Манту нет необходимости, потому что вторичная туберкулезная форма очевидна. В противном случае диагностическое обследование начинают с эпидермальной туберкулиновой пробы. Представленное патологическое состояние, связанное с отклонением в деятельности легких, идентифицируют с помощью рентгенографии. Дополнительной мерой обследования является анализ на соотношение мокроты.

Фото 5. При повторном контакте бактерии снова поражают легкие.

Вам также будет интересно:

Механизмы развития вторичного туберкулеза.

В момент первого столкновения с палочкой Коха в регионарных лимфатических узлах начинают формироваться очаги экссудативного поражения. Они имеют тенденцию к быстрому заживлению. После происходит активация иммунных сил организма. Плазматические клетки вырабатывают антитела (иммуноглобулины), направленные на устранение антигена, то есть микобактерий туберкулеза. Спустя 2 месяца после инфицирования при постановке туберкулиновой пробы наблюдается положительный результат. В тех случаях, когда идут иммунодепрессивные процессы в организме, иммунитет не может адекватно отвечать на действие возбудителя. Не вырабатываются в должной мере антитела, хемоаттрактантная способность нейтрофилов и макрофагов понижена, активность Т-хелперов и супрессеров подавлена. Регенеративный процесс замедляется и появляются первые признаки развития туберкулеза - развивается его первичная форма. Большая часть населения планеты имеют латентную форму туберкулеза. Из этого следует, что они не имеют обострения заболевания.

Фото 6. Первичная инфекция быстро развивается.

Если же происходит обострение первичного туберкулеза, назначается лекарственная терапия, о которой мы поговорим далее. Успешное лечение способствует обратному переходу течения заболевания в латентную (скрытую) фазу. Однако, такое происходит не всегда и существует определенный риск повторно перенести туберкулез. Как правило, это связано с подавлением иммунного ответа.

Фото 7. Патогенные бактерии.

Группы риска.

Помимо лиц с пониженным иммунитетом, в факторы риска входят люди, у которых наблюдается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Прием лекарственных препаратов наркотического действия также входит в факторы развития данной патологии.

Вторичный туберкулез чаще всего имеет легочный тип, но выделяют и внелегочные формы, характерные для рецидивирующего туберкулеза.

Фото 8. Наличие ВИЧ-инфекции - фактор риска.

Лечение вторичного туберкулеза.

Лечение вторичного туберкулеза направлено на устранение симптомов, уничтожение микобактерий и восстановление поврежденных органов и тканей. Более запущенные случаи туберкулеза лечить гораздо сложнее. Длительность терапии занимает несколько лет. Сочетает в себе различные методы лечебных воздействий: физиотерапия, химиотерапия, использование противотуберкулезных антибиотиков. Такие мероприятия проводятся в туберкулезном диспансере до момента прекращения выделения микробов. Далее больной выписывается и продолжает лечение амбулаторно. Также таким больным показано санаторно-курортное лечение с применением климатической терапии.

Несмотря на то, что у больного вторичным туберкулёзом сформирован специфический иммунитет, прогноз заболевания на 90% зависит от своевременно начатой рациональной химиотерапии.

Если консервативная терапия не увенчалась успехом, прибегают к оперативному вмешательству. Наиболее часто выполняемой процедурой является неполная резекция легкого. При этом производят иссечение близлежащих легочных сегментов.

Пациентам с диагнозом туберкулез показана специальная диета, содержащая большое количество углеводов, которые быстро усваиваются, белков и различных витаминов (B1, B2, B6, B12, C, K).

Первичный и вторичный туберкулез – разные проявления одного и того же заболевания, возбуждаемого туберкулезной палочкой. Вторичный туберкулез легких развивается у больных, уже бывших ранее инфицированными патогеном. Симптомы могут проявиться в любой момент и у любого человека, вне зависимости от возраста, пола или социального статуса, но чаще вторичную форму диагностируют у мужчин в возрасте 30-50 лет.

Туберкулез – тяжелое заболевание, которое может поражать многие органы и системы человеческого организма, но чаще локализуется в легких и лимфатических узлах. Болезнь весьма устойчива и человек, даже пройдя полный и успешный курс лечения, скорее всего, останется носителем латентной формы возбудителя, который будет ждать в организме своего часа. Но это вовсе не означает, что такой пациент станет периодически переживать острые рецидивы болезни. Сегодня принято считать, что вторичный легочный туберкулез чаще проявляется не в результате внезапной активизации микобактерий, а из-за заново попавших в организм извне возбудителей.

Если иммунитет человека достаточно крепок, то он может эффективно подавлять активность микобактерий.

В таком случае больной, даже будучи носителем, может многие месяцы после инфицирования организма туберкулезной палочкой не иметь никаких видимых и ощущаемых признаков болезни. Если же у такого пациента все же развиваются клинические проявления туберкулеза, говорят о вторичной его разновидности.

Обычно вторичный туберкулез развивается следующим образом:

Происходит первый контакт с бактериями возбудителя. Они проникают в здоровый организм и локализуются, в основном в лимфоузлах. В них образуются очаги поражения, которые затем достаточно быстро заживают. Начинает действовать иммунная система, формирующая специфический ответ на инфекцию. Вырабатываются антитела для борьбы с туберкулезным патогеном.
Если на этом этапе иммунитет оказывается слишком слаб, пораженные участки лимфатической системы заживают недостаточно быстро и у человека могут начать наблюдаться признаки активного туберкулеза – проявляется первичная форма инфекции. Но в основной массе случаев заживление проходит успешно, и заболевание переходит в латентную стадию. Возбудители остаются неактивными, но сохраняют свое присутствие в организме. Такое же явление наблюдается, если пациент с первичным туберкулезом пережил его острое развитие и успешно вылечился. После лечения заболевание также станет латентным.

На третьем этапе «спящие» в организме бактерии могут быть разбужены к активной деятельности определенными внешними факторами или их сочетаниями. Зачастую происходит это по причине падения иммунитета, когда организм становится неспособен подавлять инфекцию. На этом этапе пациент начинает демонстрировать клинические проявления туберкулеза, и именно в данном случае можно говорить о вторичной разновидности заболевания.

Рецидивы туберкулеза зачастую наблюдаются у людей, являющихся носителями ВИЧ и больными СПИД.

Стимулировать вторичное заболевание может употребление наркотиков, прием сильнодействующих лекарств, стрессы и иные негативные факторы. Наблюдается оно чаще в легочном виде, но нередко и внелегочное течение туберкулеза, причем для вторичного оно диагностируется чаще, чем для первичного.

Симптоматика

Симптомы вторичного и первичного туберкулеза весьма похожи, и по этой причине их бывает непросто отличить друг от друга. Наиболее распространенный легочный подвид характеризуется сильными приступами кашля, в ходе которых отделяется мокрота, нередко с содержанием крови. Возможно и кровохарканье. Кашель не проходит, беспокоя больного в любое время суток.

То, как проявляет себя вторичный туберкулез, зависит от локализации инфекции. Внелегочные формы проявления вторичного туберкулеза несколько отличаются от болезни легких.

Из основных внелегочных симптомов можно отметить:

болевые ощущения в груди;
увеличенные лимфатические узлы;
затрудненное и болезненное мочеиспускание;
кровь в моче;
головные боли, мигрени;
одышка;

изменения голоса пациента;
частое сердцебиение и пульс;
увеличение печени в размерах;
заторможенность и спутанность мышления;
одышка, быстрая утомляемость, и прочие.

Список симптомов достаточно велик, и конкретные проявления зависят от того, какой орган затронут. Проявления туберкулеза могут быть выражены в большей или меньшей степени, это во многом зависит от эффективности работы иммунитета, а также того вреда, который уже успел нанести организму туберкулез.

Люди, которые уже пережили активную фазу туберкулеза, как правило, сразу распознают признаки рецидива болезни и обращаются к врачу.

Те же, кто носил в себе латентную форму и до сих пор не сталкивался с проявлениями болезни, часто списывают недомогания на другие болезни, стрессы и усталость, затягивая визит к специалисту и усугубляя течение туберкулеза. Именно поэтому нужно знать основные симптомы и при их появлении незамедлительно обращаться за врачебной консультацией. Это позволит вовремя распознать возможную проблему и приступить к лечению.

Формы вторичного туберкулеза и его лечение

Повторная инфекция может охватывать практически любые системы и органы человека.

Обычно выделяют 5 возможных форм:

Очаговая. До 80% случаев вторичного заболевания представлены именно ей. Симптомы очагового туберкулеза разнообразны, в том числе он может протекать и без явно выраженных симптомов. Основной признак, по которому диагностируется данная форма – наблюдаемые на рентгеновских снимках уплотнения тканей легких.
Диссеминированная форма. По своему течению она похожа на первичный туберкулез. При ней больные демонстрируют очаговые воспаления легочной ткани, высокую температуру, головные боли, плохой аппетит, сухой кашель и прочие симптомы. Повторный туберкулез в этой форме протекает весьма тяжело, поскольку ей сопутствует сильная интоксикация и значительное патологическое перерождение ткани легких.
Инфильтративный туберкулез. При нем на снимках видны множественные очаги поражения в тканях легких, и эти очаги соединены друг с другом. Ткани воспалены, а бронхи при этом расширены. Заболевание начинается со слабости и общего недомогания, сопровождается сонливостью, плохим аппетитом и периодической высокой температурой.
Туберкулез в кавернозной форме. В тканях легких образуются небольшие каверны, при этом окружающая их ткань не подвергается сколь-нибудь значительным патологическим перерождениям. Несмотря на кажущуюся легкость, данная форма чревата серьёзными последствиями.
Фиброзно-кавернозная разновидность. В тканях формируются каверны, чьи стенки составлены из фиброзной ткани. Поражение постепенно захватывает все большую площадь легкого, ткань которого перерождается и замещается на фиброзную.

Лечится вторичный туберкулез теми же методами и препаратами, что и первичный. Для терапии используют комплекс противотуберкулезных средств, основой для которого обычно служит Изониазид. В тяжелых случаях может быть показано хирургическое вмешательство с удалением безвозвратно пораженных тканей и, при необходимости, резекцией легкого.

Туберкулёз, возникший в условиях существующего противотуберкулёзного иммунитета, принято называть вторичным. Следовательно, он возникает у ранее инфицированных людей. Свойства, присущие вторичному туберкулёзу, описал всё тот же Роберт Кох. Развиваться вторичный туберкулёз может по двум причинам - при эндогенной реактивации (реактивация старого очага в организме) и при экзогенной суперинфекции (повторном массивном проникновении микобактерий в организм извне). Несмотря на то, что у больного вторичным туберкулёзом сформирован специфический иммунитет, прогноз заболевания на 90% зависит от своевременно начатой рациональной химиотерапии.

Начало заболевания обычно протекает скрыто, у больного некоторое время не возникает никаких жалоб. Однако фактически поражение лёгкого прогрессирует в течение нескольких недель. При естественном течении процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений. В среднем 60% пациентов, не получающих лечения, умирают в течение 2,5 лет.

При прогрессировании поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза , названного так за внешнее сходство некротизированного материала с творожистыми массами, которые могут быть частично разжижены. Для туберкулёза характерны очаги-отсевы, появляющиеся вслед за основным поражением. Этот признак используют при дифференциальной диагностике туберкулёза и опухолей.

Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн - полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с появлением новых участков экссудативного воспаления. У некоторых больных процесс может захватывать сегмент или долю. Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого периб-ронхиального лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз).

С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру . Типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание лёгких вверх. Если же своевременно начата химиотерапия, недавно выявленное поражение заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани.

Один из основных признаков туберкулёза - кашель. Мокрота обычно скудная и негнойная. Кровохарканье встречается довольно часто, но обычно ограничивается прожилками крови в мокроте. Массивные, угрожающие жизни лёгочные кровотечения чаще встречаются при далеко зашедших деструктивных процессах.

Физикальное исследование больного лёгочным туберкулёзом обычно выявляет скудные данные, появляющиеся лишь при достаточно обширном поражении. Иногда выслушивают хрипы на верхушках лёгких, усиливающиеся после покашливания. При больших кавернах выслушивают амфорическое дыхание. При перкуссии над верхушками возможно укорочение звука, свидетельствующее об обширном поражении.

Задача врача - убедить пациента посвятить один год жизни лечению начальной формы вторичного туберкулёза, т.к. иначе с туберкулёзом у пациента будет связана вся оставшаяся жизнь. Это не значит, что больной всё время лечения будет пребывать в стационаре с ограниченными удобствами и общаться с непростым в социальном плане коллективом больных. Прежде всего, лечение - регулярный приём всех препаратов, назначенных врачом. В оптимальном варианте - это контролируемая химиотерапия, именуемая за рубежом DOT, о которой мы поговорим в беседах о лечении.

I. ОЧАГОВЫЙ И ИНФИАЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ

Самая малая вторичная форма лёгочного туберкулёза - очаговый туберкулёз, способный носить характер вновь выявленного (мягко-очаговый) или инволютивного (фиброзно-очаговый), как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Клиника этой формы скудна. Больные, как правило, не выделяют микобактерии. Выявляют эту форму при флюорографии или рентгенологическом исследовании.

Сложность ведения этой формы туберкулёза состоит в скудности симптоматики. Пациент ещё не верит до конца в свою болезнь. Взрослый человек привык чувствовать, что болеет. Здесь же выявляют болезнь, как бы сидящую в засаде, ещё до её страшного прыжка. Если начать полноценную химиотерапию на этапе мягкоочагового туберкулёза, практически гарантирован полный успех излечения пациента.

Очаг - тень с чёткими контурами, диаметром до 1 см. Одиночный очаг, выявленный при рентгенологическом обследовании, при отсутствии клиники требует дальнейшего наблюдения. Если на повторном снимке диаметр очага увеличился, основное внимание следует уделить онколо гическому диагностическому поиску. Если очагов стало несколько, более вероятно их туберкулёзное происхождение. Важно помнить, что для туберкулёза характерна локализация в I, II и VI сегментах, а рак чаще локализуется в III сегменте. Если группы очагов расположены симметрично на обеих верхушках, возможен ограниченный диссеминированный туберкулёз.

Очаговые тени встречают при неспецифической пневмонии, однако в этом случае чаще налицо клиника пневмонии, выслушиваются влажные хрипы, тогда как для мягкоочагового туберкулёза это большая редкость. Характерна локализация процесса в нижних отделах лёгких (VIII, IX и X сегменты). Через 2-3 недели рациональной антибиотикотерапии очаги пневмонии рассасываются.

Встречают очаги в лёгких, которые не увеличиваются ни в объёме, ни в количестве и не реагируют на лечение. Чаще всего это очаговый пнев-москлероз.

Инфильтративный туберкулёз лёгких - самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся наличием инфильтрата в лёгких.

Инфильтрацией патоморфологи называют заполнение ткани клетками воспаления. В рентгенологической практике под инфильтратом понимают негомогенное затенение с нечёткими контурами диаметром более 1 см.

Инфильтративный туберкулёз может протекать бессимптомно при бронхо-лобулярном инфильтрате либо с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите. Проявления других клинико-рентгенологических форм нарастают последовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облако-видного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной ныне в отдельную клиническую форму. Казеозная пневмония характеризуется поражением одной доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение, туберкулиновые пробы гипо- или энергические). Казеозная пневмония - вариант старинного диагноза скоротечная чахотка, ныне звучащего как остропрогрессирующая форма туберкулёза. В настоящее время остропрогрессирующие формы встречают в 8-10% случаев среди впервые выявленных больных, летальность в течение первого месяца заболевания составляет 14%.

Клиническая картина инфильтративного туберкулёза варьирует от скудной симптоматики при малых формах до тяжелейшего токсического состояния при обширных и запущенных формах. Ригидность и/или болезненность мышц плечевого пояса (симптом Воробьёва-Поттенд-жера) свидетельствует о возникновении сухого апикального плеврита и отражает реакцию плевры на субкортикально расположенное поражение верхушки лёгкого.

Клинические варианты течения инфильтративного туберкулёза лёгких сопровождаются преобладанием различных типов тканевых реакций.

При лобитах и казеозной пневмонии преобладает альтера-тивный тип. Он характеризуется повреждением ткани вплоть до развития творожистого некроза с очень слабо выраженным, а иногда и полным отсутствием микроциркуляторной и клеточной реакции.

При облаковидном инфильтрате чаще встречают экссудатив-ную реакцию, проявляющуюся повышенной сосудистой проницаемостью, образованием жидкого выпота с примесью фибрина, эмиграцией первоначально полинуклеарных, а затем - мононуклеарных лейкоцитов. В ткани выявляют большое количество микобактерий, очаг воспаления может подвергаться творожистому некрозу.

При круглых инфильтратах преобладает воспалительно продуктивная реакция. Формируется туберкулёзная гранулёма, содержащая в центре аморфный детрит (следствие альтерации ткани, вплоть до некроза), по периферии детрита частоколом расположен вал из нескольких рядов эпителиоидных клеток, далее кнаружи s вал из лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток. Между эпителиоидными клетками и лимфоцитами встречают гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Капилляры можно обнаружить только в наружных зонах бугорка до эпителиальных клеток. Туберкулёзные инфильтраты чаще локализуются в I, II и VI сегментах, при поражении 2-х и более сегментов типичны признаки распада лёгочной ткани - возникновение просветлений на фоне инфильтрации, а также появление очагов-отсевов. При вновь выявленном верхнедолевом инфильтрате без бацилловыделения больного обычно ведут как пациента с внебольничной пневмонией: назначают аминопенициллины или цефалоспорины 2-го поколения на 10-12 дней. При отсутствии эффекта дальнейший диагностический поиск может быть направлен на выявление туберкулёза и онкологических заболеваний. Антибактериальная терапия может снять перифокальную инфильтрацию при опухоли лёгкого, и на повторном снимке станет видна округлая или полициклическая тень.

Если с нарастанием локальной тени происходит смещение органов средостения в здоровую сторону, это должно настораживать в отношении опухоли.

Если в динамике происходит смещение органов средостения в сторону локальной тени, это скорее ателектаз или фиброз (цирроз). Если появление инфильтрата любой локализации связано с воздействием аллергена или глистной инвазией и сопровождается эозинофилией, весьма вероятен эозинофильный лёгочный инфильтрат. При динамическом исследовании изменения в лёгком могут менять локализацию, за что были названы летучими.

Если лечение больного носит пробный, диагностический характер, следует придерживаться правила - либо препараты широкого спектра действия, либо противотуберкулёзные. Не следует при этом варианте лечения назначать стероиды. В противном случае вы не сможете истолковать результат лечения в пользу того или иного диагноза. Так, назначение изониазида, рифампицина, стрептомицина в сочетании с преднизолоном может привести к положительной динамике при пневмонии, эозинофильном инфильтрате и свежем инфильтративном туберкулёзе.

II. ТУБЕРКУАЁМА

Туберкулёма лёгкого - относительно благоприятная форма, характеризующаяся казеозным фокусом, окружённым соединительнотканной капсулой диаметром более 1 см. Туберкулёма чаще всего бывает результатом инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Выделяют различные анатомические типы туберкулём. По характеру её тени различают гомогенную и слоистую туберкулёмы, по количеству - солитарную и конгломератную, а также инфильтративно-пневмо-нического типа и псевдотуберкулёму при заполнении каверны казеозом. Эту форму туберкулёза можно излечить как консервативно, так и посредством резекции лёгкого.

Диагностика . Учитывают наличие контакта с больным туберкулёзом, высокую чувствительность к туберкулину, скудные клинические и лабораторные данные.

Форма фокуса на рентгенограмме при этой форме туберкулёза - от круга до неправильного овала, очертания тени обычно чёткие (за исключением инфильтративно-пневмонического варианта).

Расположены туберкулёмы чаще субкортикально.

При внимательном изучении можно обнаружить, что структура тени туберкулёмы неоднородна за счёт более плотных включений, каль-цинатов, расположенных как в центре, так и по периферии.

В слоистых туберкулёмах, порождённых волнообразными обострениями и повторными инкапсуляциями процесса, отмечают чередование кольцевидных и полукольцевидных структур, лучше видимых на томограммах.

При обострении туберкулёмы по инфильтративному типу исчезает чёткость контуров тени и увеличивается её размер. При обострении по типу деструкции размер и очертания фокуса не меняются, но появляется одно или несколько просветлений. Чаще расплавление казеоза определяется на ограниченном участке в нижнемедиальном отделе туберкулёмы близ устья потенциального дренирующего бронха.

Первостепенная задача врача , выявившего в лёгком округлую тень, - исключение рака лёгкого или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок, используя для этого трахеобронхоскопию с биопсией, КТ, микробиологические и цитологические методы. Врачу общей практики лучше сразу отправить пациента на консультацию к онкологу, морально подготовив пациента к возможному хирургическому вмешательству.

В случае диагностических сомнений между туберкулёмой и злокачественной опухолью тактическим выбором должна быть операция на лёгком.

В пользу преимущественно хирургического подхода к туберкулёмам диаметром более 2 см свидетельствуют и анатомические предпосылки для низкой эффективности химиотерапии:

Отсутствие сосудов в казеозно-некротических массах;

Слабая диффузия антибактериальных препаратов и инактивация некоторых из них в кислой среде казеоза;

Отсутствие бронхиального дренажа.

Средние, а особенно - крупные туберкулёмы, множественные туберкулёмы, а также туберкулёмы, расположенные в VI сегменте, должны быть удалены, поскольку часто происходят их распад и дис-семинация.

Воздержаться от операции (и даже от лечения) можно у больных со стабильными (в течение 3-5 лет) туберкулёмами диаметром до 2 см. Аналогичную клинику, то есть стабильность и бессимптомность, могут иметь доброкачественные опухоли лёгких.

Тем не менее в алгоритмах действий пульмонолога в развитых странах округлая тень в лёгких при рентгенологическом исследовании у мужчины в возрасте 40 лет и старше - повод для хирургического вмешательства.

III. ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ

Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, выглядящей на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Существование этой формы стало возможным только в период проведения антибактериальной терапии, когда существование туберкулёзной каверны не сопровождается обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при инфильтративном или диссеминированном туберкулёзе лёгких.

Синдром фазы распада проявляется кашлем с мокротой, влажны ми хрипами в лёгких, кровохарканьем и бактериовыделением.

Сформированная каверна не даёт выраженной симптоматики. Она хорошо видна на продольной или компьютерной томограмме.

По существующим представлениям, кавернозная форма существует до 2-х лет, в течение которых излечивается (включая резекцию лёгкого), прогрессирует до фиброзно-кавернозного туберкулёза либо осложняется грибковой суперинфекцией.

Полостные образования в лёгких могут сохраняться, несмотря на эффективно проведённую химиотерапию. Эти каверны могут стать источником лёгочного кровотечения, особенно если туберкулёз прогрессирует.

Наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из так называемых аневризм Рас-муссена.

Другая причина кровотечения - развитие аспергиллёмы в постоянно существующей туберкулёзной полости (включая санированные каверны). В этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза.

Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость также может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу. Дифференциальная диагностика

Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие М. tuberculosis в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости.

Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы.

Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями - КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения.

ФИБРОЗНО КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ

Наиболее неблагоприятная, завершающая в прогрессирующем течении деструкции, гиперхроническая форма - фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Для него типичны толстостенные фиброзные, нередко деформированные каверны, грубые фиброзные изменения лёгочной ткани, деформация бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов М. tuberculosis, бронхогенные очаги-отсевы, осложнения в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза с развитием уремии, необратимой ЛСН, спонтанного пневмоторакса, внутрикавернозного аспергиллёза и др. Больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. Считают, что в одной каверне находится 10 10 -10 12 микобактерий туберкулёза.

Течение

Фиброзно-кавернозный туберкулёз может быть локальным и иметь довольно стабильное течение. Нередко посредством химиотерапии можно полностью стабилизировать процесс, а затем санировать больного, удалив поражённый участок лёгкого.

Если же больной принимает туберкулостатики нерегулярно, злоупотребляет алкоголем или плохо питается, прогрессирование процесса неизбежно.

Прогрессирующий тип течения этой формы туберкулёза может встречаться с самого начала заболевания, в этом случае нередко прогрессирование продолжается, несмотря на химиотерапию, поскольку развивается полирезистентность микобактерий к химиопрепаратам. Закрытие фиброзной каверны при консервативной терапии маловероятно. При одностороннем процессе хирурги могут предложить операцию, несмотря на активность процесса.

Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный. Прогрессирование неизбежно приводит к осложнениям, от которых больной постепенно или скоропостижно погибает.

В России в период с 1991 до 1996 гг. доля больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом увеличилась на 42,9%.

Дифференциальная диагностика . Проблема дифференциальной диагностики фиброзно-кавернозного туберкулёза возникает редко. Бакте-риовыделение в сочетании с типичной рентгенологической картиной снимает многие вопросы. У олигобациллярных больных возможны сомнения в диагнозе, тогда во внимание принимают хронический абсцесс, врождённые воздушные кисты лёгкого, буллёзные образования, ограниченные скопления воздуха в плевральной полости при эмпиеме.

При поликистозе кольцевидные тени однотипные и множественные, отсутствуют плевропульмональные тяжи, характерные для каверн, и дорожка к корню лёгкого.

Для булл более типична множественность образований, угловатость, фестончатость, прерывистость контуров вследствие многокамерности этих образований.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ

В результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеми-нированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов с бронхолёгоч-ным поражением формируется цирротический туберкулёз лёгких, характеризующийся разрастанием грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это конечная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза. Она нередко фатальна для пациента, но в эпидемиологическом отношении не слишком опасна, поскольку чаще всего больные олигоба-циллярны. Лечение таких больных проблематично, поскольку туберкуло-статики плохо проникают в изменённую ткань. Односторонние формы цирротического туберкулёза можно излечить хирургически.

Дифференциальная диагностика . Цирротический туберкулёз требует дифференциальной диагностики с циррозом лёгких различного происхождения. Заметим, что это вопрос принципиальный, поскольку цирротический туберкулёз - активный процесс, а цирроз лёгкого - исход. Существенную роль играет тщательно собранный анамнез, отражающий историю перенесённых заболеваний. Длительное отсутствие бактериовыделения и других признаков активности, отсутствие какой-либо рентгенологической динамики в течение ряда лет свидетельствуют в пользу цирроза.

Свернуть

Человек, ранее перенесший туберкулез, не огражден от повторного его проявления. Возбудителем становится все та же палочка Коха, которая очень быстро распространяется на весь организм больного. Вторичная форма туберкулеза может проявиться в любом возрасте, но чаще всего, ее диагностируют у лиц в возрасте 40-50 лет.

Что такое вторичный туберкулез?

Повторный туберкулез возникает у людей, ранее перенесших данное заболевание. Как и первичный, вторичный туберкулез возникает по причине ослабленного иммунитета. Это происходит после перенесенных заболеваний хронического характера, после приема сильнодействующих препаратов и в результате неправильного образа жизни (курение, алкогольная зависимость и др).

В большинстве случаев рецидив туберкулеза развивается в легких. Поначалу он не имеет явных симптомов и выявляется только после прохождения флюорографии.

Причины

Вторичный туберкулез легких встречается чаще остальных форм рецидива. Причины развития заболевания могут быть следующие:

Активация старого очага туберкулеза.
Повторное проникновение вируса.

Вероятность рецидива заболевания зависит от:

Количества времени, которое прошло после выздоровления.
Правильности предыдущего лечения и его своевременность.
Получения или отсутствия химиотерапии.

По мнению медиков, основной причиной рецидива заболевания служит повторное проникновение вируса в организм.

Рецидив заболевания, в основном, проявляется у людей, больных ВИЧ или СПИДом.

Симптомы и признаки

Обычно симптомы повторного развития заболевания схожи с первичными. Однако они могут быть более выраженными.

К самым характерным проявлениям болезни можно отнести кашель в течение 2 и более недель с отхождением мокроты или кровохарканье.

Начало заболевания может никак себя не проявлять, однако через несколько недель больной уже почувствует недомогание. Среди симптомов можно выделить:

Боль в груди.
Увеличение лимфоузлов.
Частые головные боли.
Одышка даже при малейшей нагрузке.
Изменение голоса.
Тахикардия и учащенный пульс.
Увеличение печени.
Рассеянность и др.

Симптомов очень много, все зависит от конкретного случая. Каждый организм реагирует по-разному. У некоторых симптомы ярко выражены, а у некоторых их можно спутать другими видами заболевания.

У людей, перенесших активную форму туберкулеза, признаки рецидива ярко выражены.

А вот у людей с неактивной формой, такие симптомы часто списываются на усталость и недомогание.

Формы

Формы вторичного туберкулеза могут переходить одна в другую.

Очаговая

Данная форма характеризуется несколькими небольшими образованиями на одном сегменте легкого. Чаще всего, это 1,2 или 6 сегмент, которые считаются менее подвижными и недостаточно вентилируемыми.

Здесь так же выделяют две подформы туберкулеза:

Мягкоочаговую или свежую.
Фиброзно-очаговую или хроническую. Она возникает в месте старых и заживших очагов.

Форма практически не имеет явно выраженных симптомов и диагностируется на плановой флюорографии. Могут наблюдаться такие признаки туберкулеза, как:

Быстрая утомляемость, сонливость.
Сильное потовыделение.
Общая слабость.
Резкая потеря веса.

Если пациенту проводят пробу Манту, то она обычно дает положительный результат. Данная форма легко поддается лечению и после прохождения полного курса все очаги полностью проходят.

Туберкулема

Обычно предшествует инфильтративной или очаговой форме. Она представляет собой фиброзную капсулу, внутри которой имеются казеозные массы. В большинстве случаев заболевание такой формы поражает правое легкое. Обычно протекает без явных симптомов. Но при прогрессировании заболевания могут прослушиваться легкие хрипы. Анализы крови обычно в норме, а вот проба Манту положительная. На рентгене можно заметить тень с круглыми или нечеткими границами. Туберкулема чем-то схожа с опухолью легких, которая может быть злокачественной и доброкачественной. Курс лечения обычно составляет 4 месяца, если результатов нет, проводится операция для удаления пораженного сегмента.

Инфильтративная

Встречается наиболее часто. Вирус заболевания данной формы очень быстро размножается, а очаги постоянно увеличиваются. Если у больного сильный иммунитет, то заболевание затрагивает один сегмент легкого, иначе оно распространяется на большую часть органа, а также бронхи и другое легкое. Форма имеет следующие симптомы:

Слабость.
Обильное потовыделение.
Боль в груди.
Харканье кровью.
Повышение температуры.

Казеозная пневмония

Наиболее опасна, так как зачастую приводит к летальному исходу (около 80% всех случаев). Наблюдается:

Быстрое размножение бактерий.
Развитие воспалений.
Появление на тканях легких казеозного некроза.

Заболевание такой формы имеет симптомы:

Повышение температуры до 40 градусов.
Слабость.
Обильное потовыделение.
Снижение аппетита, а в результате и веса.
Одышка даже при небольшой нагрузке.
Боль в грудной области.
Синюшность кожи.

В итоге заболевание достигает либо смертельного исхода, либо перехода в фибринозно-кавернозную форму.

Кавернозная

Чаще всего проявляется при рецидивах заболевания, реже у больных первичным туберкулезом, но в запущенной стадии. Болезнь протекает от рецидива к рецидиву с периодами ремиссии. Отсутствуют симптомы интоксикации и кашля. Можно прослушать незначительные хрипы и выявить бактерии в мокроте.

Самым опасным осложнением заболевания является легочное кровотечение, при котором разрушается стенка сосуда. В дальнейшем заболевание переходит в фибринозно-кавернозную форму.

Фибринозно-кавернозная

Данная форма характеризуется резкими перепадами от ремиссии к рецидиву. Симптомы:

Образование каверн.
Наличие большого количества очагов заболевания.
Деформирование ткани легких.
Западение надключичной ямки.
Развитие сердечной недостаточности.
Разрушение плевры и попадание воздуха в ее полость.

Цирротическая

Эта форма характеризуется развитием грубого цирроза, образованием посткавернозных полостей без признаков прогрессирования. Над местом цирроза можно заметить суженные промежутки, а на некоторых участках – расширенные. Вылечить заболевание данной формы практически невозможно.

Опасен ли для окружающих?

Вторичный туберкулез практически не отличается от первичного. Схожие симптомы говорят и об одинаковой опасности для окружающих. Активно распространяющиеся микобактерии могут выделяться с мокротой либо при разговоре и других действиях. Если у больного наблюдается ремиссия, то в таком случае он не представляет большой опасности для окружения. При своевременно начатом лечении эти бактерии могут стать неактивными, и больной сможет спокойно находиться в обществе.

Сколько живут?

Можно ли повторно заболеть туберкулезом? Да, можно, ведь никто не застрахован от рецидива.

Если своевременно начать лечение, то прогноз будет благоприятный, ведь медицина с каждым годом шагает вперед, появляются новейшие технологии, которые успешно помогают человеку вернуться к прошлой жизни, в которой нет места болезни. Такие пациенты постоянно находятся на учете, что не дает возможности заболеванию распространяться дальше. Если лечение подобрано правильно, то шансы на жизнь колеблются 50/50. При наличии сопутствующих заболеваний, таких как СПИД, сахарный диабет, летального исхода не избежать.

Диагностика

В данном случае обследование продолжается на основании первичной диагностики. Также берется повторный анализ мокроты, проводится рентген легких. Врач осматривает пациента, ощупывает грудную клетку на болезненность, прослушивает ее на наличие хрипов.

Как и чем лечить?

Для начала назначается курс медицинских препаратов. Их основу составляют противотуберкулезные медикаменты (Этамбутол, Пиразинамид, Изониозид и Рифампицин). Курс приема и дозировка подбирается лечащим врачом.

Если лечение не дает результатов, то схема приема меняется. Во время лечения больным рекомендуется воздержаться от приема алкоголя, а также парацетамола, так как это дополнительно нагружает печень. Лучше всего будет вести здоровый образ жизни и правильно питаться.

При вторичной форме заболевания лечение проводится стационарно не менее полугода. Помимо этого назначается химиотерапия длительностью также около полугода. Могут быть назначены антигистаминные препараты, витамины, медикаменты, улучшающие состояние крови и иммунитета.

Самым радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое проводится при:

Кровотечении в легких, которое не удается никак остановить.
При открытых кавернах в легких.
Образовании очагов с кальциевым содержанием, что мешает нормально дышать.
Нахождении в бронхах рубцов.
При раке легких одновременно с туберкулезом.

Последствия и осложнения

Последствиями заболевания может стать сужение легочной, бронхиальной и сердечной системы. Ухудшается кровообращение, функции почек и печени, а также иных внутренних органов.

Вторичный туберкулез отрицательно сказывается и на состоянии скелета, костей, ЖКТ и пищеварения.

Среди осложнений нельзя не упомянуть и о кавернах. Кровотечения из-за них могут привести к смерти от анемии. Может развиться и вторичный амилоидоз. Это воспаление легких, при котором развивается пневмосклероз и эмфизема. Все это приводит к смерти от сердечно-легочной недостаточности.

Профилактика

Самая главная профилактика состоит в вакцинации, которая препятствует развитию туберкулеза. Очень важна и химиотерапия, которая уничтожает микобактерии в организме. Помимо этого больной должен отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни и быть физически активным.

Необходимо полностью исключить контакты, которые могут привести к повторному заражению.

Вывод

После лечения туберкулеза не нужно забывать и о рецидиве заболевания, которое может оказаться намного страшнее его первичной формы. В виду неблагоприятной экологии, очень важно тщательно следить за своим здоровьем и правильно питаться. Только в таком случае будет хороший иммунитет, который не даст болезни взять верх.