Плечевой пояс (angulum membri superioris) - совокупность костей (лопатки и ключицы), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, с грудной клеткой - грудиноключичными суставами и мышцами, удерживающими лопатку, и со свободной верхней конечностью - плечевым суставом. П. п. обеспечивает опору и движения верхней конечности (рис. 1 ).
Лопатка - парная плоская кость треугольной формы, передней реберной поверхностью прилежит к заднелатеральной стороне трудной клетки на уровне от II до VII ребра. Ее задняя дорсальная поверхность выпуклая, на ней имеется сильно выступающий кзади гребень (ость лопатки), который по направлению к наружному углу лопатки расширяется и заканчивается широким и плоским плечевым отростком - акромионом, имеющим суставную поверхность для сочленения с ключицей. Латеральный угол лопатки утолщен и образует суставную впадину для соединения с головкой плечевой кости. От верхнего края лопатки отходит немного загнутый вверх, кпереди и кнаружи клювовидный отросток. Ключица - длинная S-образно изогнутая трубчатая кость, имеющая грудинный и акромиальный концы; она расположена между ключичной вырезкой грудины и акромионом лопатки, Грудинный конец ключицы и ключичная вырезка грудины образуют грудиноключичный сустав. Сочленяющиеся поверхности его инконгруэнтны и по форме приближаются к плоским или седловидным; между ними располагается суставной диск, устраняющий неровности и способствующий увеличению их конгруэнтности. Срастаясь по периферии с суставной капсулой, он делит суставную полость на две камеры. Укрепляют суставную капсулу передняя и задняя грудиноключичные связки. Верхнезадние поверхности правой и левой ключиц соединяются межключичной связкой. Короткая широкая и очень прочная реберно-ключичная связка связывает нижнюю поверхность грудинного конца ключицы с верхней поверхностью хряща и костной частью I ребра. Из всех костей П. п. со скелетом туловища соединена только ключица, поэтому при ее движениях происходит перемещение соединенной с ней лопатки и всей свободной верхней конечности. Акромиально-ключичный сустав образован сочленением суставной поверхности акромиального конца ключицы с суставной поверхностью акромиона. Обе суставные поверхности слегка изогнуты, и в 1 / 3 случаев между ними располагается суставной диск. Сверху суставную капсулу укрепляет акромиально-ключичная связка, а все сочленение - расположенная в стороне от сустава мощная клювовидно-ключичная связка. В этом суставе возможны движения также вокруг трех осей, но амплитуда их незначительная, т.к. связки ограничивают подвижность сустава.
Движения П. п. происходят в грудиноключичном суставе; они сочетаются с движениями в акромиально-ключичном и плечевом суставах. В этих суставах движения вокруг сагиттальной оси производят: поднимание лопатки и ключицы - мышца, поднимающая лопатку, грудинно-ключично-сосцевидная и верхние пучки трапециевидной мышц; опускание лопатки и ключицы - нижние пучки трапециевидной, передняя зубчатая, а также малая грудная и подключичная мышцы. Движение вокруг вертикальной оси выполняют: перемещение лопатки вперед и в латеральную сторону - передняя зубчатая, малая грудная и большая грудная (опосредовано через плечевую кость) мышцы; движения лопатки кзади и в медиальную сторону (к позвоночнику) - трапециевидная, ромбовидные и широчайшая мышца спины (через плечевую кость). Вращение лопатки вокруг фронтальной оси производят: поворот нижним углом кнаружи (латерально) - нижние зубцы передней зубчатой, верхние пучки трапециевидной мышц; поворот лопатки нижним углом медиально (к позвоночнику) - ромбовидные и малая грудная мышцы. Кровоснабжение костей, суставов и мышц П. п. осуществляется за счет подключичной и подмышечной артерий; венозная кровь оттекает в одноименные вены. Лимфоотток происходит в подмышечные, надключичные и глубокие шейные лимфатические узлы. П. п. иннервируется короткими ветвями плечевого сплетения, а трапециевидная мышца - добавочным нервом (XI пара черепных нервов) и шейными (II-IV) спинномозговыми нервами.
Развитие и возрастные особенности. У эмбриона человека вначале все соединения костей формируются как непрерывные, а в дальнейшем при развитии суставов на 6-й неделе эмбрионального развития в мезенхимной прослойке, соединяющей кости, образуется щель. Это связано с натяжением, которое оказывают мышечные закладки на суставные капсулы сочленяющихся костей. В месте развития грудиноключичного и некоторых других суставов появляются две суставные щели, а слой мезенхимы между ними превращается в суставной диск. Суставные капсулы новорожденного туго натянуты, большинство связок недостаточно дифференцированы. Наиболее интенсивно происходит развитие суставов в возрасте 2-3 лет в связи с нарастанием двигательной активности ребенка. У детей 3-8 лет размах движений в суставах увеличивается, одновременно ускоряется дифференциация капсулы и связок. В период от 9 до 12-14 лет процесс перестройки суставного хряща замедляется и завершается в основном к 13-16 годам окончательным формированием суставных поверхностей, капсулы и связок.
Патология
Пороки развития ключицы, как правило, являются одним из проявлений системного заболевания скелета, например черепно-ключичной дисплазии (см. Дизостозы , Остеохондродисплазия ), при которой отмечают недоразвитие ключиц, реже полное их отсутствие, чаще отсутствие лишь акромиальных концов, сочетающееся с нарушениями развития других костей, зубов, ногтей. Врожденные ложные суставы ключицы встречаются очень редко, иногда сочетаются с врожденным ом. Врожденный дефект ключицы может быть односторонним и двусторонним, при этом наблюдается неправильное развитие или недоразвитие расположенных рядом мышц. Так, часто отсутствует ключичная порция трапециевидной мышцы, уменьшен размер большой грудной мышцы, недоразвита ключичная порция дельтовидной мышцы. Одновременно с дефектом ключицы на этой же стороне может быть недоразвита или отсутствовать лопатка. В некоторых случаях пороки развития П. п. сочетаются с гемигипоплазией (недоразвитие одной половины туловища и конечностей на той же стороне). Лечение пороков развития ключицы, которые не сопровождаются нарушением функции конечности, консервативное - лечебная гимнастика, массаж. При частичном дефекте ключицы, нарушающем функцию руки, выполняют костно-пластическую операцию. При аплазии ключицы оперативное лечение не показано.
Повреждения. Из повреждений мягких тканей наиболее часто наблюдаются ушибы и разрывы мышц П. п. Ушибы возникают при прямой травме (удар или падение). В результате сильных ов могут образовываться внутри-, под- и межмышечные гематомы, при которых отмечают местную припухлость, боль, усиливающуюся при движениях и напряжении мышц П. п., флюктуацию. При легких ах назначают покой (руку укладывают на широкую косынку), холод, а через несколько дней приступают к лечебной гимнастике. При более тяжелых ах, особенно если образуется , показаны постельный режим и пункция гематомы. Разрывы мышц П. п. бывают частичные и полные, механизм травмы чаще непрямой, например форсированное растяжение напряженной мышцы. Иногда разрыв мышц происходит во время приступа эпилепсии. В момент травмы отмечается хруст, затем возникает боль, постепенно появляется припухлость в месте разрыва, боль усиливается при пальпации и напряжении поврежденной мышцы, часто пальпируется нападающий участок разрыва. Уточняют диагноз, особенно при частичном разрыве мышцы, с помощью ультрасонографии (см. Ультразвуковая диагностики ). Для изолированных полных разрывов или отрывов от места прикрепления отдельных мышц П. п. характерно своеобразное изменение положения лопатки.
Так, при повреждении трапециевидной мышцы ограничивается поднимание руки, лопатка на стороне травмы слегка приподнята, верхний ее край повернут кнаружи, позвоночный край лопатки отстоит от линии остистых отростков дальше, чем на здоровой стороне, при попытке поднять руку до горизонтального уровня она еще больше отходит от линии остистых отростков, нижний ее угол приподнимается над поверхностью грудной клетки. Чаще разрывается верхняя (ключичная) порция трапециевидной мышцы. В этом случае затрудняется поднимание руки выше горизонтального уровня, а положение лопатки остается почти неизменным. При разрыве ромбовидных мышц (без повреждения трапециевидной) клиническая картина напоминает изолированный паралич этой мышцы - лопатка на стороне поражения смещена кнаружи от линии остистых отростков, ее позвоночный край и нижний угол приподняты над поверхностью грудной клетки. Однако так называемые чистые повреждения отдельной мышцы крайне редки, чаще ромбовидные мышцы повреждаются одновременно с трапециевидной и мышцей, поднимающей угол лопатки, в результате чего весь П. п. значительно смещается кнаружи - надплечье как бы удлиняется. При отрыве от места прикрепления передней зубчатой мышцы образуется так называемая крыловидная лопатка. Разрыв большой грудной мышцы чаще отмечается у мужчин. Он сопровождается значительным косметическим и функциональным дефектом. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений. Лечение полных разрывов и отрывов мышц плечевого пояса, при которых нарушается функция верхней конечности, оперативное (сшивание или подшивание лопатки к ребру), частичные разрывы лечат консервативно (иммобилизация на 2-3 недели в положении, в котором сближаются точки прикрепления поврежденной мышцы). Нередко повреждения мягких тканей П. п. сочетаются с травмой сосудов и нервов этой области, сопровождающейся тромбозами, травматическим плекситом и др.Вывихи ключицы . Различают вывихи грудинного и акромиального концов ключицы. Вывих в грудиноключичном суставе может происходить в трех направлениях: вперед (переднегрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и кверху (надгрудинный вывих). Во всех случаях ключица вывихивается с хрящевым диском. Обычно механизм травмы непрямой (падение на отведенную руку). При осмотре обращают внимание на деформацию в области грудиноключичного сустава за счет смещения конца ключицы. Над- и подключичная ямки углублены, надплечье укорочено. При пальпации определяют западение (загрудинный вывих) или выступающий кпереди (предгрудинный вывих) либо вверх (надгрудинный вывих) конец ключицы. При смещении его кпереди или вверх часто выявляют симптом клавиши (конец ключицы встает на свое место при надавливании). При заднем вывихе больные жалуются на стеснение в груди и боль за грудиной в связи со м загрудинного пространства. Пострадавшего с вывихом грудинного конца ключицы после обезболивания и транспортной иммобилизации следует доставить в положении сидя в специализированный стационар. Окончательно диагноз ставят по данным рентгенологического исследования. Лечение чаще консервативное. Вначале выполняют обезболивание и вправление, в последующем иммобилизацию на 4-5 недель, затем назначают ЛФК, массаж. При отсутствии эффекта лечение оперативное.
Вывихи акромиального конца ключицы составляют до 5% всех травматических вывихов. Возникают как в результате прямого действия силы, так и при непрямом механизме травмы. Различают неполные и полные вывихи. Обычно акромиальный конец ключицы смещается вверх и назад (надакромиальный вывих). При неполном вывихе повреждаются капсульно-связочные структуры акромиально-ключичного сустава, а при полном - еще и клювовидно-ключичная связка. Характерны жалобы на боль в области плечевого сустава, при осмотре отмечают ступенеобразную деформацию надплечья, при пальпации (надавливании на вывихнутый конец ключицы) она устраняется, но затем, если давление прекращается, вновь появляется (симптом клавиши). Движения верхней конечности ограничены и болезненны. Для уточнения диагноза выполняют рентгенологическое исследование. Рентгенографию акромиально-ключичных сочленений проводят стоя, иногда с функциональной нагрузкой (в руки дают небольшой груз). Лечение неполных вывихов консервативное. С помощью специальных шин или гипсовых повязок проводят иммобилизацию на срок около 5 недель, затем назначают ЛФК, физиотерапию. При полных вывихах и интерпозиции тканей лечение чаще оперативное: открытое вправление вывиха,
фиксация с помощью проведенной трансартикулярно толстой спицы. Поврежденные связки сшивают или выполняют пластику, например по Беннелю. В дальнейшем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку на 4-6 недель, а затем назначают ЛФК и физиотерапию. Оперативное лечение нередко осложняется контрактурой в плечевом суставе, для устранения которой используют тепловые процедуры, механотерапию.Вывихи ключицы, распознанные через 3-4 недели, называют застарелыми. Неполные застарелые вывихи ключицы уже через 2 месяца после травмы вызывают лишь небольшой косметический дефект, практически не нарушая функции, поэтому лечения не требуется. Однако полные застарелые вывихи ключицы обычно сопровождаются значительным снижением силы руки, болевым синдромом (иногда боль отсутствует). Лечение оперативное. Производят вправление вывиха, при стойких рецидивирующих болях в некоторых случаях выполняют резекцию акромиального конца ключицы, в результате устраняется боль, но сохраняется ограничение функции.
Переломы ключицы могут возникать при прямом ударе по ключице, при падении на выпрямленную руку, локоть или наружную поверхность плеча. В детском возрасте это весьма распространенное повреждение (нередко родовая травма). Часто линия перелома расположена в средней трети или на ее границе с акромиальным концом ключицы. Различают поперечные, косые и оскольчатые ы, последние обычно сопровождаются большим смещением отломков. У детей встречаются главным образом поднадкостничные ы, но могут наблюдаться и повреждения зон роста (эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз). Клинически ключицы характеризуется болью, увеличивающейся гематомой, припухлостью, деформацией, обусловленной смещением отломков. Пальпаторно определяют резкую болезненность или хруст костных отломков. Периферический фрагмент ключицы под действием веса конечности опускается вниз, а центральный смещается кверху и кзади под влиянием тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Функция верхней конечности нарушена. При оскольчатых ах нередко повреждается сосудисто-нервный пучок или происходит перфорация кожи (открытый ключицы). В связи с этим необходимо оценить пульсацию периферических артериальных сосудов, выявить признаки венозной недостаточности или повреждения периферических нервов на стороне травмы. Лечение ов ключицы, как правило, консервативное. Проводят обезболивание, устраняют смещение отломков и затем осуществляют иммобилизацию поврежденной области. Применяют различные способы иммобилизации, например кольца Дельбе, шина Кузьминского, пневматическое устройство для репозиции и фиксации. Обычно репозицию осуществляют путем поднимания конечности и отведения надплечья назад, а иммобилизацию - с помощью ватно-марлевых колец (чаще у детей). Нередко происходит вторичное смещение отломков, которое устраняют, используя шины или другие устройства. Фиксация при ах ключицы у взрослых осуществляется до 5 недель, с первых дней назначают ЛФК (рис. 3, 4 ). При множественных ах и сочетанной травме ы ключицы лечат по методу Куто, т.к. больной находится на постельном режиме, с целью репозиции и фиксации больную руку свешивают за край кровати на срок до 3 недель. При неэффективности консервативного лечения или сдавлении сосудисто-нервного пучка показано оперативное вмешательство (открытая репозиция и фиксация отломков). Среди осложнений ов ключицы встречаются ложные суставы, неправильно сросшиеся ы, избыточная костная мозоль с косметическим дефектом, или м подлежащих сосудов и нервов (иногда через несколько лет после травмы). Нередко для их устранения проводят оперативное вмешательство.
Плечевой пояс (angulum membri superioris) - совокупность костей (лопатки и ключицы), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, с грудной клеткой - грудиноключичными суставами и мышцами, удерживающими лопатку, и со свободной верхней конечностью - плечевым суставом. Плечевой пояс обеспечивает опору и движения верхней конечности (рис. 1 ).
Лопатка - парная плоская кость треугольной формы, передней реберной поверхностью прилежит к заднелатеральной стороне трудной клетки на уровне от II до VII ребра. Ее задняя дорсальная поверхность выпуклая, на ней имеется сильно выступающий кзади гребень (ость лопатки), который по направлению к наружному углу лопатки расширяется и заканчивается широким и плоским плечевым отростком - акромионом, имеющим суставную поверхность для сочленения с ключицей. Латеральный угол лопатки утолщен и образует суставную впадину для соединения с головкой плечевой кости. От верхнего края лопатки отходит немного загнутый вверх, кпереди и кнаружи клювовидный отросток. Ключица - длинная S-образно изогнутая трубчатая кость, имеющая грудинный и акромиальный концы; она расположена между ключичной вырезкой грудины и акромионом лопатки, Грудинный конец ключицы и ключичная вырезка грудины образуют грудиноключичный сустав. Сочленяющиеся поверхности его инконгруэнтны и по форме приближаются к плоским или седловидным; между ними располагается суставной диск, устраняющий неровности и способствующий увеличению их конгруэнтности. Срастаясь по периферии с суставной капсулой, он делит суставную полость на две камеры. Укрепляют суставную капсулу передняя и задняя грудиноключичные связки. Верхнезадние поверхности правой и левой ключиц соединяются межключичной связкой. Короткая широкая и очень прочная реберно-ключичная связка связывает нижнюю поверхность грудинного конца ключицы с верхней поверхностью хряща и костной частью I ребра. Из всех костей плечевого пояса со скелетом туловища соединена только ключица, поэтому при ее движениях происходит перемещение соединенной с ней лопатки и всей свободной верхней конечности. Акромиально-ключичный сустав образован сочленением суставной поверхности акромиального конца ключицы с суставной поверхностью акромиона. Обе суставные поверхности слегка изогнуты, и в 1 / 3 случаев между ними располагается суставной диск. Сверху суставную капсулу укрепляет акромиально-ключичная связка, а все сочленение - расположенная в стороне от сустава мощная клювовидно-ключичная связка. В этом суставе возможны движения также вокруг трех осей, но амплитуда их незначительная, т.к. связки ограничивают подвижность сустава.
Движения плечевого пояса происходят в грудиноключичном суставе; они сочетаются с движениями в акромиально-ключичном и плечевом суставах. В этих суставах движения вокруг сагиттальной оси производят: поднимание лопатки и ключицы - мышца, поднимающая лопатку, грудинно-ключично-сосцевидная и верхние пучки трапециевидной мышц; опускание лопатки и ключицы - нижние пучки трапециевидной, передняя зубчатая, а также малая грудная и подключичная мышцы. Движение вокруг вертикальной оси выполняют: перемещение лопатки вперед и в латеральную сторону - передняя зубчатая, малая грудная и большая грудная (опосредовано через плечевую кость) мышцы; движения лопатки кзади и в медиальную сторону (к позвоночнику) - трапециевидная, ромбовидные и широчайшая мышца спины (через плечевую кость). Вращение лопатки вокруг фронтальной оси производят: поворот нижним углом кнаружи (латерально) - нижние зубцы передней зубчатой, верхние пучки трапециевидной мышц; поворот лопатки нижним углом медиально (к позвоночнику) - ромбовидные и малая грудная мышцы. Кровоснабжение костей, суставов и мышц плечевого пояса осуществляется за счет подключичной и подмышечной артерий; венозная кровь оттекает в одноименные вены. Лимфоотток происходит в подмышечные, надключичные и глубокие шейные лимфатические узлы. Плечевой пояс иннервируется короткими ветвями плечевого сплетения, а трапециевидная мышца - добавочным нервом (XI пара черепных нервов) и шейными (II-IV) спинномозговыми нервами.
Развитие и возрастные особенности. У эмбриона человека вначале все соединения костей формируются как непрерывные, а в дальнейшем при развитии суставов на 6-й неделе эмбрионального развития в мезенхимной прослойке, соединяющей кости, образуется щель. Это связано с натяжением, которое оказывают мышечные закладки на суставные капсулы сочленяющихся костей. В месте развития грудиноключичного и некоторых других суставов появляются две суставные щели, а слой мезенхимы между ними превращается в суставной диск. Суставные капсулы новорожденного туго натянуты, большинство связок недостаточно дифференцированы. Наиболее интенсивно происходит развитие суставов в возрасте 2-3 лет в связи с нарастанием двигательной активности ребенка. У детей 3-8 лет размах движений в суставах увеличивается, одновременно ускоряется дифференциация капсулы и связок. В период от 9 до 12-14 лет процесс перестройки суставного хряща замедляется и завершается в основном к 13-16 годам окончательным формированием суставных поверхностей, капсулы и связок.
Патология
Пороки развития ключицы, как правило, являются одним из проявлений системного заболевания скелета, например черепно-ключичной дисплазии (см. Дизостозы , Остеохондродисплазия ), при которой отмечают недоразвитие ключиц, реже полное их отсутствие, чаще отсутствие лишь акромиальных концов, сочетающееся с нарушениями развития других костей, зубов, ногтей. Врожденные ложные суставы ключицы встречаются очень редко, иногда сочетаются с врожденным сколиозом. Врожденный дефект ключицы может быть односторонним и двусторонним, при этом наблюдается неправильное развитие или недоразвитие расположенных рядом мышц. Так, часто отсутствует ключичная порция трапециевидной мышцы, уменьшен размер большой грудной мышцы, недоразвита ключичная порция дельтовидной мышцы. Одновременно с дефектом ключицы на этой же стороне может быть недоразвита или отсутствовать лопатка. В некоторых случаях пороки развития плечевого пояса сочетаются с гемигипоплазией (недоразвитие одной половины туловища и конечностей на той же стороне). Лечение пороков развития ключицы, которые не сопровождаются нарушением функции конечности, консервативное - лечебная гимнастика, массаж. При частичном дефекте ключицы, нарушающем функцию руки, выполняют костно-пластическую операцию. При аплазии ключицы оперативное лечение не показано.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 129, М., 1986; Вайнштейн В.Г. и др. Руководство по травматологии, с. 191, Л., 1979; Гистология, под ред. В.Г. Елисеева, с. 208, М., 1983; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 176, М., 1979; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с. 287, Минск, 1978; Тонков В.Н. Учебник анатомии человека, М., 1962; Шойлев Д. Спортивная травматология, пер. с болг., с. 46, М., 1986.
Плечевой пояс , или пояс верхних конечностей (cingulum membri superioris) человека построен по общему плану строения плечевого пояса позвоночных и разделяется на первичный плечевой пояс , представленный лопаткой , и вторичный плечевой пояс , составленный ключицей .
Лопатка (scapula)
Лопатка - плоская по форме кость, представляющая в плане треугольник. Как у любого треугольника, в лопатке выделяют три угла и три края: углы в зависимости от ориентации именуются нижний (angulus inferior), верхний (angulus superior) и латеральный (angulus lateralis), а края - латеральный (margo lateralis), медиальный (margo medialis) и верхний (margo superior). Верхний край имеет, кроме того, углубление - вырезку лопатки (incisura scapulae), предназначенную для нервов и кровеносных сосудов.
Кроме углов и краев в лопатке выделяют две поверхности - обращенную кпереди реберную (facies costalis) и заднюю, или дорсальную (facies dorsalis). В общем плане лопатка выгнута спереди назад, поэтому реберная поверхность образует подлопаточную ямку (fossa subscapularis), к которой крепится соответствующая мышца. Дорсальная же поверхность несет гребень - ость лопатки (spina scapulae), а сверху и снизу от нее располагаются соответственно надостная ямка (fossa supraspinata) и подостная ямка (fossa infraspinata). Латеральный край ости лопатки выделяется в акромиальный отросток (acromion), сюда прикрепляется ключица.
Рядом же, на латеральном углу лопатки, имеется суставная впадина (cavitas glenoidalis) для сочленения с плечевой костью. Выше и ниже ее располагаются два бугорка - называются они, соответственно, надсуставный (tuberculum supraglenoidale) и подсуставный (tuberculum infraglenoidale); необходимы эти бугорки для прикрепления мышц плеча - двуглавой и трехглавой. Медиальнее суставной впадины лежит шейка лопатки (collum scapulae), около нее от верхнего края отходит клювовидный отросток (processus coracoideus).
Ключица (clavicula)
Ключица - длинная, трубчатая, S-образно изогнутая кость. В строении ее выделяют тело (corpus claviculae) и два конца. Грудинный конец (extremitas sternalis) имеет грудинную суставную поверхность (facies articularis sternalis) для соединения с грудиной. Акромиальный конец (extremitas acromialis) соединяется с акромиальным отростком лопатки. Кроме того, на нижней поверхности ключицы выделяют две выпуклости, предназначенные для прикрепления связок: конусовидный бугорок (tuberculum conoideum) и трапециевидную линию (linea trapezoidea).
Плечевой пояс
совокупность костей (лопатки и ключицы), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, с грудной клеткой - грудиноключичными суставами и мышцами, удерживающими лопатку, и со свободной верхней конечностью - плечевым суставом. П. п. обеспечивает опору и движения верхней конечности (рис. 1).
Лопатка - парная плоская кость треугольной формы, передней реберной поверхностью прилежит к заднелатеральной стороне трудной клетки на уровне от II до VII ребра. Ее задняя дорсальная поверхность выпуклая, на ней имеется сильно выступающий кзади гребень (ость лопатки), который по направлению к наружному углу лопатки расширяется и заканчивается широким и плоским плечевым отростком - акромионом, имеющим суставную поверхность для сочленения с ключицей. Латеральный угол лопатки утолщен и образует суставную впадину для соединения с головкой плечевой кости. От верхнего края лопатки отходит немного загнутый вверх, кпереди и кнаружи клювовидный отросток. Ключица - длинная S-образно изогнутая трубчатая кость, имеющая грудинный и акромиальный концы; она расположена между ключичной вырезкой грудины и акромионом лопатки, Грудинный конец ключицы и ключичная вырезка грудины образуют грудиноключичный сустав. Сочленяющиеся поверхности его инконгруэнтны и по форме приближаются к плоским или седловидным; между ними располагается суставной диск, устраняющий неровности и способствующий увеличению их конгруэнтности. Срастаясь по периферии с суставной капсулой, он делит суставную полость на две камеры. Укрепляют суставную капсулу передняя и задняя грудиноключичные связки. Верхнезадние поверхности правой и левой ключиц соединяются межключичной связкой. Короткая широкая и очень прочная реберно-ключичная связка связывает нижнюю поверхность грудинного конца ключицы с верхней поверхностью хряща и костной частью I ребра. Из всех костей П. п. со скелетом туловища соединена только ключица, поэтому при ее движениях происходит перемещение соединенной с ней лопатки и всей свободной верхней конечности. Акромиально-ключичный сустав образован сочленением суставной поверхности акромиального конца ключицы с суставной поверхностью акромиона. Обе суставные поверхности слегка изогнуты, и в 1 / 3 случаев между ними располагается суставной диск. Сверху суставную капсулу укрепляет акромиально-ключичная связка, а все сочленение - расположенная в стороне от сустава мощная клювовидно-ключичная связка. В этом суставе возможны движения также вокруг трех осей, но амплитуда их незначительная, т.к. связки ограничивают подвижность сустава.
Движения П. п. происходят в грудиноключичном суставе; они сочетаются с движениями в акромиально-ключичном и плечевом суставах. В этих суставах движения вокруг сагиттальной оси производят: поднимание лопатки и ключицы - мышца, поднимающая лопатку, грудинно-ключично-сосцевидная и верхние пучки трапециевидной мышц; опускание лопатки и ключицы - нижние пучки трапециевидной, передняя зубчатая, а также малая грудная и подключичная мышцы. Движение вокруг вертикальной оси выполняют: перемещение лопатки вперед и в латеральную сторону - передняя зубчатая, малая грудная и большая грудная (опосредовано через плечевую кость) мышцы; движения лопатки кзади и в медиальную сторону (к позвоночнику) - трапециевидная, ромбовидные и широчайшая мышца спины (через плечевую кость). Вращение лопатки вокруг фронтальной оси производят: поворот нижним углом кнаружи (латерально) - нижние зубцы передней зубчатой, верхние пучки трапециевидной мышц; поворот лопатки нижним углом медиально (к позвоночнику) - ромбовидные и малая грудная мышцы. Кровоснабжение костей, суставов и мышц П. п. осуществляется за счет подключичной и подмышечной артерий; венозная кровь оттекает в одноименные вены. Лимфоотток происходит в подмышечные, надключичные и глубокие шейные лимфатические узлы. П. п. иннервируется короткими ветвями плечевого сплетения, а трапециевидная мышца - добавочным нервом (XI пара черепных нервов) и шейными (II-IV) спинномозговыми нервами.
Развитие и возрастные особенности. У эмбриона человека вначале все соединения костей формируются как непрерывные, а в дальнейшем при развитии суставов на 6-й неделе эмбрионального развития в мезенхимной прослойке, соединяющей кости, образуется щель. Это связано с натяжением, которое оказывают мышечные закладки на суставные капсулы сочленяющихся костей. В месте развития грудиноключичного и некоторых других суставов появляются две суставные щели, а слой мезенхимы между ними превращается в суставной диск. Суставные капсулы новорожденного туго натянуты, большинство связок недостаточно дифференцированы. Наиболее интенсивно происходит развитие суставов в возрасте 2-3 лет в связи с нарастанием двигательной активности ребенка. У детей 3-8 лет размах движений в суставах увеличивается, одновременно ускоряется дифференциация капсулы и связок. В период от 9 до 12-14 лет процесс перестройки суставного хряща замедляется и завершается в основном к 13-16 годам окончательным формированием суставных поверхностей, капсулы и связок.
Патология
Пороки развития анатомических структур, образующих плечевой пояс, встречаются редко. Наблюдаются пороки развития практически всех расположенных в области П. п. мышц. Это могут быть атипичное место их прикрепления (например, большой грудной мышцы вместе с малой к клювовидному отростку лопатки), необычный ход волокон мышцы (например, перекидывание большой грудной мышцы через клювовидный отросток), а также гипоплазия или полное отсутствие одной или нескольких мышц (рис. 2). В большинстве случаев пороки развития мышц П. п. не влияют существенно на функцию верхней конечности и не требуют лечения, т.к. больные хорошо адаптируются к подобным дефектам. С целью улучшения осанки и получения косметического эффекта назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.
Пороки развития лопатки - см. Лопаточная область.
Пороки развития ключицы, как правило, являются одним из проявлений системного заболевания скелета, например черепно-ключичной дисплазии (см. Дизостозы, Остеохондродисплазия), при которой отмечают недоразвитие ключиц, реже полное их отсутствие, чаще отсутствие лишь акромиальных концов, сочетающееся с нарушениями развития других костей, зубов, ногтей. Врожденные ложные суставы ключицы встречаются очень редко, иногда сочетаются с врожденным сколиозом. Врожденный дефект ключицы может быть односторонним и двусторонним, при этом наблюдается неправильное развитие или недоразвитие расположенных рядом мышц. Так, часто отсутствует ключичная порция трапециевидной мышцы, уменьшен размер большой грудной мышцы, недоразвита ключичная порция дельтовидной мышцы. Одновременно с дефектом ключицы на этой же стороне может быть недоразвита или отсутствовать лопатка. В некоторых случаях пороки развития П. п. сочетаются с гемигипоплазией (недоразвитие одной половины туловища и конечностей на той же стороне). Лечение пороков развития ключицы, которые не сопровождаются нарушением функции конечности, консервативное - лечебная гимнастика, массаж. При частичном дефекте ключицы, нарушающем функцию руки, выполняют костно-пластическую операцию. При аплазии ключицы оперативное лечение не показано.
Повреждения. Из повреждений мягких тканей наиболее часто наблюдаются Ушибы и разрывы мышц П. п. Ушибы возникают при прямой травме (удар или падение). В результате сильных ушибов могут образовываться внутри-, под- и межмышечные гематомы, при которых отмечают местную припухлость, боль, усиливающуюся при движениях и напряжении мышц П. п., флюктуацию. При легких ушибах назначают покой (руку укладывают на широкую косынку), холод, а через несколько дней приступают к лечебной гимнастике. При более тяжелых ушибах, особенно если образуется гематома, показаны постельный режим и пункция гематомы. Разрывы мышц П. п. бывают частичные и полные, механизм травмы чаще непрямой, например форсированное растяжение напряженной мышцы. Иногда разрыв мышц происходит во время приступа эпилепсии. В момент травмы отмечается хруст, затем возникает боль, постепенно появляется припухлость в месте разрыва, боль усиливается при пальпации и напряжении поврежденной мышцы, часто пальпируется нападающий участок разрыва. Уточняют диагноз, особенно при частичном разрыве мышцы, с помощью ультрасонографии (см. Ультразвуковая диагностики (Ультразвуковая диагностика)). Для изолированных полных разрывов или отрывов от места прикрепления отдельных мышц П. п. характерно своеобразное изменение положения лопатки. Так, при повреждении трапециевидной мышцы ограничивается поднимание руки, лопатка на стороне травмы слегка приподнята, верхний ее край повернут кнаружи, позвоночный край лопатки отстоит от линии остистых отростков дальше, чем на здоровой стороне, при попытке поднять руку до горизонтального уровня она еще больше отходит от линии остистых отростков, нижний ее угол приподнимается над поверхностью грудной клетки. Чаще разрывается верхняя (ключичная) порция трапециевидной мышцы. В этом случае затрудняется поднимание руки выше горизонтального уровня, а положение лопатки остается почти неизменным. При разрыве ромбовидных мышц (без повреждения трапециевидной) клиническая картина напоминает изолированный паралич этой мышцы - лопатка на стороне поражения смещена кнаружи от линии остистых отростков, ее позвоночный край и нижний угол приподняты над поверхностью грудной клетки. Однако так называемые чистые повреждения отдельной мышцы крайне редки, чаще ромбовидные мышцы повреждаются одновременно с трапециевидной и мышцей, поднимающей угол лопатки, в результате чего весь П. п. значительно смещается кнаружи - надплечье как бы удлиняется. При отрыве от места прикрепления передней зубчатой мышцы образуется так называемая крыловидная лопатка. Разрыв большой грудной мышцы чаще отмечается у мужчин. Он сопровождается значительным косметическим и функциональным дефектом. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений. Лечение полных разрывов и отрывов мышц плечевого пояса, при которых нарушается функция верхней конечности, оперативное (сшивание или подшивание лопатки к ребру), частичные разрывы лечат консервативно (иммобилизация на 2-3 недели в положении, в котором сближаются точки прикрепления поврежденной мышцы). Нередко повреждения мягких тканей П. п. сочетаются с травмой сосудов и нервов этой области, сопровождающейся тромбозами, травматическим плекситом и др.
Вывихи ключицы . Различают вывихи грудинного и акромиального концов ключицы. Вывих в грудиноключичном суставе может происходить в трех направлениях: вперед (переднегрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и кверху (надгрудинный вывих). Во всех случаях ключица вывихивается с хрящевым диском. Обычно механизм травмы непрямой (падение на отведенную руку). При осмотре обращают внимание на деформацию в области грудиноключичного сустава за счет смещения конца ключицы. Над- и подключичная ямки углублены, надплечье укорочено. При пальпации определяют западение (загрудинный вывих) или выступающий кпереди (предгрудинный вывих) либо вверх (надгрудинный вывих) конец ключицы. При смещении его кпереди или вверх часто выявляют симптом клавиши (конец ключицы встает на свое место при надавливании). При заднем вывихе больные жалуются на стеснение в груди и боль за грудиной в связи со сдавлением загрудинного пространства. Пострадавшего с вывихом грудинного конца ключицы после обезболивания и транспортной иммобилизации следует доставить в положении сидя в специализированный стационар. Окончательно диагноз ставят по данным рентгенологического исследования. Лечение чаще консервативное. Вначале выполняют обезболивание и вправление, в последующем иммобилизацию на 4-5 недель, затем назначают ЛФК, массаж. При отсутствии эффекта лечение оперативное.
Вывихи акромиального конца ключицы составляют до 5% всех травматических вывихов. Возникают как в результате прямого действия силы, так и при непрямом механизме травмы. Различают неполные и полные вывихи. Обычно акромиальный конец ключицы смещается вверх и назад (надакромиальный вывих). При неполном вывихе повреждаются капсульно-связочные структуры акромиально-ключичного сустава, а при полном - еще и клювовидно-ключичная связка. Характерны жалобы на боль в области плечевого сустава, при осмотре отмечают ступенеобразную деформацию надплечья, при пальпации (надавливании на вывихнутый конец ключицы) она устраняется, но затем, если давление прекращается, вновь появляется (симптом клавиши). Движения верхней конечности ограничены и болезненны. Для уточнения диагноза выполняют рентгенологическое исследование. Рентгенографию акромиально-ключичных сочленений проводят стоя, иногда с функциональной нагрузкой (в руки дают небольшой груз). Лечение неполных вывихов консервативное. С помощью специальных шин или гипсовых повязок проводят иммобилизацию на срок около 5 недель, затем назначают ЛФК, физиотерапию. При полных вывихах и интерпозиции тканей лечение чаще оперативное: открытое вправление вывиха, фиксация с помощью проведенной трансартикулярно толстой спицы. Поврежденные связки сшивают или выполняют пластику, например по Беннелю. В дальнейшем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку на 4-6 недель, а затем назначают ЛФК и физиотерапию. Оперативное лечение нередко осложняется контрактурой в плечевом суставе, для устранения которой используют тепловые процедуры, механотерапию.
Вывихи ключицы, распознанные через 3-4 недели, называют застарелыми. Неполные застарелые вывихи ключицы уже через 2 месяца после травмы вызывают лишь небольшой косметический дефект, практически не нарушая функции, поэтому лечения не требуется. Однако полные застарелые вывихи ключицы обычно сопровождаются значительным снижением силы руки, болевым синдромом (иногда боль отсутствует). Лечение оперативное. Производят вправление вывиха, при стойких рецидивирующих болях в некоторых случаях выполняют резекцию акромиального конца ключицы, в результате устраняется боль, но сохраняется ограничение функции.
Переломы ключицы могут возникать при прямом ударе по ключице, при падении на выпрямленную руку, локоть или наружную поверхность плеча. В детском возрасте это весьма распространенное повреждение (нередко родовая травма). Часто линия перелома расположена в средней трети или на ее границе с акромиальным концом ключицы. Различают поперечные, косые и оскольчатые переломы, последние обычно сопровождаются большим смещением отломков. У детей встречаются главным образом поднадкостничные переломы, но могут наблюдаться и повреждения зон роста (эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз). Клинически перелом ключицы характеризуется болью, увеличивающейся гематомой, припухлостью, деформацией, обусловленной смещением отломков. Пальпаторно определяют резкую болезненность или хруст костных отломков. Периферический фрагмент ключицы под действием веса конечности опускается вниз, а центральный смещается кверху и кзади под влиянием тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Функция верхней конечности нарушена. При оскольчатых переломах нередко повреждается сосудисто-нервный пучок или происходит перфорация кожи (открытый перелом ключицы). В связи с этим необходимо оценить пульсацию периферических артериальных сосудов, выявить признаки венозной недостаточности или повреждения периферических нервов на стороне травмы. Лечение переломов ключицы, как правило, консервативное. Проводят обезболивание, устраняют смещение отломков и затем осуществляют иммобилизацию поврежденной области. Применяют различные способы иммобилизации, например кольца Дельбе, шина Кузьминского, пневматическое устройство для репозиции и фиксации. Обычно репозицию осуществляют путем поднимания конечности и отведения надплечья назад, а иммобилизацию - с помощью ватно-марлевых колец (чаще у детей). Нередко происходит вторичное смещение отломков, которое устраняют, используя шины или другие устройства. Фиксация при переломах ключицы у взрослых осуществляется до 5 недель, с первых дней назначают ЛФК (рис. 3, 4 ). При множественных переломах и сочетанной травме переломы ключицы лечат по методу Куто, т.к. больной находится на постельном режиме, с целью репозиции и фиксации больную руку свешивают за край кровати на срок до 3 недель. При неэффективности консервативного лечения или сдавлении сосудисто-нервного пучка показано оперативное вмешательство (открытая репозиция и фиксация отломков). Среди осложнений переломов ключицы встречаются ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, избыточная костная мозоль с косметическим дефектом, или сдавлением подлежащих сосудов и нервов (иногда через несколько лет после травмы). Нередко для их устранения проводят оперативное вмешательство.
Ранения плечевого пояса - см. Раны.
Заболевания. Среди воспалительных заболеваний плечевого пояса основное место занимает Остеомиелит, очень редко встречаются Артриты грудиноключичного и акромиально-ключичного суставов. Симметричная деформация в виде припухлости обоих грудиноключичных сочленений наблюдается при Сифилисе.
Туберкулез П. п. - см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), костей и суставов.
К редким заболеваниям ключицы относятся асептические некрозы ее концов (см. Некроз кости асептический). Асептический некроз грудинного конца ключицы (синдром Фридриха) характеризуется припухлостью в области грудиноключичного сочленения, болями, усиливающимися при нагрузке.
Асептический некроз акромиального конца ключицы проявляется жалобами на боль при максимальном отведении руки, находящейся в нейтральном положении, например гимнасты не могут выполнять упражнения на кольцах, а упражнения на перекладине сопровождаются меньшей болезненностью. При осмотре отмечают припухлость в области акромиального конца ключицы. Диагноз подтверждают рентгенологически (асептический некроз ядра окостенения). Лечение консервативное. Назначают щадящий режим нагрузки, противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровообращение.
Остеоартроз грудиноключичного сустава обычно сочетается с плечелопаточным периартрозом. Он проявляется припухлостью, а затем деформацией сустава и небольшими болями при движениях в нем. Рентгенологически отмечают сужение суставной щели и остеофиты, чаще в нижнем отделе сустава. В большинстве случаев остеоартроз грудиноключичного сустава является вторичным, например при ревматоидном артрите. Остеоартроз акромиально-ключичного сустава чаще бывает следствием микротравм или иных повреждений, например неполного вывиха акромиального конца ключицы. Лечение - см. Остеоартрозы.
Опухоли П. п. бывают первичные и вторичные (метастатические). В зависимости от гистогенеза различают опухоли костей (Кость) и мягких тканей. Лечение проводят по общим принципам лечения опухолевых процессов.
Операции. В области П. п. производят оперативные вмешательства на коже - кожная пластика; на мышцах - миотомии, миопластика, транспозиции мышц и др.; на костях - остеотомии (Остеотомия), резекции, экстирпации, Остеосинтез, костную пластику (Костная пластика); на суставах - артротомии, резекции суставных концов (см. Суставы).
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 129, М., 1986; Вайнштейн В.Г. и др. Руководство по травматологии, с. 191, Л., 1979; Гистология, под ред. В.Г. Елисеева, с. 208, М., 1983; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 176, М., 1979; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с. 287, Минск, 1978; Тонков В.Н. Учебник анатомии человека, М., 1962; Шойлев Д. Спортивная травматология, пер. с болг., с. 46, М., 1986.
см. Пояс верхней конечности.
Энциклопедический словарь медицинских терминов М. СЭ-1982-84, ПМП: БРЭ-94 г., ММЭ: МЭ.91-96 г.
Глава I .
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Верхняя конечность, extremitas superior, состоит из плечевого пояса и свободной части верхней конечности, к которой относятся плечо, brachium, предплечье, antebrachium, и кисть, manus.
ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ)
Плечевой пояс, или надплечье, включает 4- области: 1) лопаточную, regio scapularis; 2) подключичную, regio infraclavicularis; 3) подмышечную, regio axillaris; 4) дельтовидную, regio deltoidea. Свободная часть верхней конечности делится на следующие области: 1) переднюю область плеча, regio brachii anterior; 2) заднюю область плеча, regio brachii posterior; 3) переднюю локтевую область, regio cubiti anterior; 4) заднюю локтевую область, regio cubiti posterior; 5) переднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 6) заднюю область предплечья, regio antebrachii posterior; 7) область ладони, regio-palmae manus; 8) область тыла кисти, regio dor-si manus; 9) области пальцев (ладонные / тыльные) - regiones digiti (palmares / dorsales).
Лопаточная область, regio scapularis
Внешние ориентиры: ость лопатки, ее плечевой отросток - акромион, медиальный, латеральный края и угол лопатки.
Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя - по горизонтальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует внутреннему краю лопатки, латеральная - вертикальной линии, идущей от основания акромиона вниз.
Кожа толстая, подвижность ее ограничена. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Многочисленные фиброзные волокна, пронизывающие подкожную клетчатку, фиксируют ее к коже и собственной фасции, что объясняет ограниченную подвижность поверхностных слоев.
Фасция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхностно располагаются широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой представлен собственными мышцами лопатки: надостной мышцей, m. supraspinatus, подостной мышцей, m. infraspinatus, малой круглой мышцей, т. teres minor, и большой круглой мышцей, т. teres major. Они покрыты глубокой фасцией, имеющей вид апоневроза. В результате сращения ее с краями и остью лопатки образуются два костно-фиброзных ложа: надостное и подостное. Надостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m. supraspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагаются надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с сопровождающими венами и одноименный нерв, п. suprascapularis, который из плечевого сплетения проходит в надостное ложе через отверстие верхнего края лопатки, образованное вырезкой лопатки, incisura scapulae, и верхней поперечной связкой лопатки, lig. transversum scapulae supe-rius. В это ложе из надключичной области проходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у верхнего края лопатки над ее верхней поперечной связкой. Затем артерия в сопровождении вен огибает лопаточную ость и у основания акроиона переходит в подостное ложе. Подост-ное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и подостной фасцией, fascia infraspinata. В нем заключены m. infraspinatus и т. teres minor, щель между которыми едва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, г. descendens a. transversae colli, с сопровождающими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки, прободает подостную фасцию и входит в подостное клетчаточное пространство, образуя богатые анастомозы с a. suprascapularis и г. descendens a. transversae colli. Последние являются основным коллатеральным путем кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis. Важно подчеркнуть, что повреждение и перевязка подмышечной артерии дистальнее последней (до уровня отхождения глубокой артерии плеча) чреваты тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Необходимо щадить также и другие коллатерали.
Подключичная область, regio infraclavicularis
Внешние ориентиры: грудина, ключица, клювовидный отросток лопатки, III ребро, большая грудная дельтовидная мышцы и борозда между ними - sulcus deltoideopectoralis.
Границы: сверху - ключица, снизу - горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально - наружный край грудины и латерально - передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подключичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, проецируется на середину ключицы. При ее переломах под влиянием тяги m. deltoideus наружный отломок смещается книзу, что может вести к сдавлению плечевого сплетения и ранению подключичной вены, прилежащей непосредственно к ключице. Медиальный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху.
Кожа тонкая, подкожная клетчатка развита хорошо, особенно у женщин. Непосредственно под ключицей располагаются надключичные нервы, nn. supraclaviculares, из шейного сплетения. На остальном протяжении иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция на участке от ключицы до верхнего края молочной железы рыхло соединена с подлежащей собственной фасцией и называется связкой, поддерживающей молочную железу, lig. suspensorium mammarium.
Собственная грудная фасция, fascia pestoralis, имеет вид тонкой пластинки, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m. pectoralis major, отдавая отроги в ее толщу. Два из них, выраженные особенно хорошо, разделяют мышцу на три части: ключичную, гру-дино-реберную и брюшную. У верхней границы области fascia pectoralis прикрепляется к ключице, соединяясь со второй фасцией шеи, а внизу переходит в фасции передней зубчатой мышцы и мышц живота. Медиально собственная фасция срастается с надкостницей грудины, а латерально продолжается в fascia deltoidea и fascia axillaris. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. Поднимаясь вверх, она прободает собственную фасцию и уходит в субпекторальное клетчаточное пространство, где впадает в v. subclavia. Это пространство располагается позади глубокого листка собственной фасции и m. pectoralis major, образующими его переднюю стенку. Сзади оно ограничено глубокой ключично-грудной фасцией, fascia clavipectoralis. Большая часть клетчатки субпекторального пространства лежит снизу под ключицей. В ней проходят грудо-акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с сопровождающими венами и латеральным и медиальным грудными нервами, nn. pectorales medialis et lateralis, иннервирующими mm. pectorales major et minor. Ветвь подмышечной артерии, a. thoracoacromialis, проходит в субпекторальное пространство из подмышечной впадины, прободая глубокую фасцию у клювовидного отростка, processus coracoideus, снизу под ключицей. Здесь она делится на три ветви: грудную ветвь, г. pectoralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, г. deltoideus, и акромиальную ветвь, г. acromialis, уходящие в соответствующие области.
Глубокая фасция, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключицы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для подключичной мышцы, m. subcla-vius, и т. pectoralis minor. По нижнему краю т. pectoralis major она срастается с грудной и подмышечной фасциями, замыкая субпекторальное пространство снизу. Fascia clavipectoralis выражена неравномерно. Наружный ее отдел образует связку, поддерживающую подмышечную впадину, lig. suspensorium axillae, поскольку он подтягивает подмышечную фасцию к ключице и прочно фиксирует ее в таком положении. Fascia clavipectoralis на всем протяжении вместе с m. pectoralis minor составляет переднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудисто-нервный пучок, который выходит из-под ключицы на ее середине и направляется в подмышечную впадину.
Подмышечная область, regio axillaris
Внешние ориентиры: контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis, волосяной покров. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клетчатки превращается в подмышечную полость, или впадину.
Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis latissimus dorsi; медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная - по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча.
Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верх ней конечности (по Р. Д. Синельникову, с измене ниями) .
1 - nn. supraclaviculares; 2 - nodi lymphatici axillares; 3 - n. intercostobrachialis; 4 - v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - nodi lymphatic cubitales superficiales; 6 - r. pal-maris n. ulnaris; 7 - r. palmaris n. mediani; 8 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - v. cephalica; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - ветви n. cutaneus brachii lateralis.
Проекция a. axillaris определяется несколькими способами. По классическому методу Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее определить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проекция a. axillaris соответствует линии, проведенной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки.
Кожа тонкая, начиная с полового созревания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выделяется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, выходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верхние (I-III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию (рис. 1).
Фасция, fascia axillaris, выражена на протяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плотная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально - в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально - в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae).
Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды. Основание её образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I ребром и средней третью ключицы. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis minor, задней - m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной - внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii, медиальной - стенка грудной клетки и передняя зубчатая мышца, m. ser-ratus anterior. В жировой клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические узлы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior.
Расположение подмышечной вены и пучков плечевого сплетения по отношению к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышечной впадины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavi-pectorale, trigonum pectorale и trigonum subpec-torale). В первом отделе (trigonum clavipecto-rale) к подмышечной артерии спереди прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосудами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади - медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца, сверху и латерально - задний и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу и медиально - подмышечная вена. В этом отделе в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмышечной артерии отходят a. thoracica suprema, кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia clavipectoralis, переходит в подгрудной треугольник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуществляются через подключичную область.
Во втором отделе (trigonum pectorale) спереди от подмышечной артерии располагается m. pectoralis minor, латерально - латеральный пучок плечевого сплетения, сзади - задний пучок плечевого сплетения, и m. subscapularis, медиально - медиальный пучок плечевого сплетения и v. axillaris. От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, которую сопровождают одноименные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus longus.
В третьем отделе (trigonum subpectorale) самым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально.
По отношению к подмышечной артерии здесь находятся: латерально-мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; спереди - срединный нерв, п. medianus, формирующийся здесь из двух корешков; медиально - медиальные кожные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus brachii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, и локтевой нерв, п. ulnaris; сзади - лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axillaris. У латеральной границы области a. et v. axil-lares и п. medianus образуют основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо (рис. 2). Он располагается непосредственно у медиального края m. coracobrachialis, а его влагалище образовано фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus прободает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediates и п. ulnaris вместе с основным сосудисто-нервным пучком направляются в переднюю область плеча. N. radialis переходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней поверхности сухожилия m. subscapularis, уходит в четырехстороннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, который нерв пересекает косо сверху вниз и назад.
Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находящееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor, или, если смотреть спереди, m. subscapularis, снизу - т. latissimus dorsi и т. teres major, медиально - caput longum m. tricipitis brachii и латерально - хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающими ее венами в сосудисто-нервный пучок, который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в поддельтовидное пространство.
В trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Подлопаточная артерия, a. subscapularis, отходит на уровне верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У середины латерального края лопатки артерия делится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa scapulae отходит под прямым углом и направляется на заднюю поверхность лопатки через трехстороннее отверстие - foramen trilaterum, которое находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу - т. latissimus dorsi и т. teres major, снаружи - caput longum m. tricipitis brachii. A. thoracodorsalis является продолжением подлопаточной артерии и у угла лопатки распадается на конечные ветви. На передней поверхности т. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 1,0-1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под т. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развиваетсяпри перевязке подмышечной артерии выше от-хождения a. subscapularis.
В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axil-lares centrales располагаются в центре основания подмышечной впадины под собственной фасцией вдоль подмышечной вены и являются самыми крупными узлами. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axil-lares pectorales (mediales) находятся на передней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica la-teralia. Они принимают лимфу от переднебоко-вой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узелков этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapu-lares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus sub-clavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа - чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков.
Дельтовидная область, regio deltoidea
Область соответствует месту расположения т. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.
Внешние ориентиры: передний и задний края m. deltoideus, ключица и акроми-ально-ключичное сочленение, акромион и асть лопатки.
Граница: верхняя идет по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, нижняя проходит по условной горизонтальной линии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и т. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus.
Наиболее важной с практической точки зрения является проекция выхода п. axillaris на заднюю поверхность плечевой кости. По Войно-Ясенецкому, она определяется точкой пересечения вертикальной линии, проведенной от акромиона, с задним краем m. deltoideus, т. е. примерно на 6 см ниже угла акромиального отростка. Эта же точка соответствует уровню хирургической шейки плечевой кости. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в подкожную клетчатку верхнего латерального кожного нерва плеча, п. си-taneus brachii lateralis superior (ветвь п. axillaris) .
Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка лучше развита над акромиальной порцией m. deltoideus и имеет ячеистое строение. Поверхностная фасция у акромиона сращена с собственной. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и п. cutaneus brachii lateralis superior.
Поверхностный и глубокий листки собственной фасции образуют футляр m. deltoideus. От поверхностного листка в толщу мышцы идут соединительнотканные отроги; из них более отчетливо выражены два, разделяющие m. deltoideus на три части: ключичную, акромиальную и остистую.
По верхней границе области собственная фасция прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii.
В sulcus deltoideopectoralis, образованной передним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.
Под m. deltoideus находится поддельтовидное клеточное пространство. В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из п. axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопровождающими венами. N. axillaris, ветвь плечевого сплетения, располагается проксимально от сопровождающих его сосудов. Проходя через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмышечному завороту (recessus axillaris) капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади. При переломах плечевой кости на этом уровне, а также при вывихах в плечевом суставе возможны ущемления подмышечного нерва, что ведет к расстройству чувствительности в зоне его распространения и параличу m. deltoideus. A. circumflexa humeri posterior в поддельтовидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей сюда из подмышечной впадины, огибая хирургическую шейку плеча спереди.
Под клетчаткой поддельтовидного пространства располагаются мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава.