Как действовать при ранении сонной артерии. Повреждения и травмы шеи Оценка состояния пациента

Ранения сосудов шеи встречаются нечасто, но они крайне опасны из-за риска развития угрожающего жизни кровотечения, дыхательных или неврологических расстройств. Данные литературы относятся к ранениям как мирного, так и военного времени. Частота повреждений при этом практически не различается (таблица)

Ранения сонных артерий во время Великой Отечественной войны чаще были осколочными (72,39 %), чем пулевыми (24,68 %). В мирное время преобладают колото-резаные раны — 92,75 %, огнестрельные — 7,25 %. Изолированные ранения сосудов шеи составляют 57 %, сочетанные с повреждением нервов — 42,9 %. Пульсирующие гематомы без признаков наружного кровотечения наблюдались у 29 % раненых.

Однако истинное число травм сосудов шеи значительно больше. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших с закрытыми повреждениями артерий шеи (разрыв слоев сосуда или сдавление гематомой, костью) госпитализируются в стационары по виду осложнения (острое нарушение мозгового кровообращения, ушиб мозга).

Причинами нарушения кровотока по магистральным сосудам при закрытой травме шеи являются: ушиб сосудистой стенки с изменениями в интиме и образованием тромба;

• отрыв интимы и скручивание ее внутри сосуда с закрытием просвета; _ кровоизлияние под интимальную оболочку с сужением просвета;
• кровоизлияние в среднюю оболочку артерии с развитием расслаивающей аневризмы.

Ушиб артерии опасен возможным развитием ее тромбоза в 1-2-е сутки после получения травмы. Тромбозы в результате травмы внутренней сонной артерии составляют 13 % от всех ее тромбозов. Нарушение мозгового кровообращения может быть вызвано не только тромбозом, но и спазмом сонной артерии, для устранения последнего применяют введение новокаина в область бифуркации общей сонной артерии и блокаду звездчатого узла, повторяемые 2-3 раза в день.

При открытых повреждениях магистральных сосудов шеи большинство пострадавших погибает на месте происшествия от массивного кровотечения -91,1 % всех причин смерти при ранениях шеи, причем 17,3 % раненых можно было бы спасти при оказании правильной первой медицинской помощи.

При изолированных повреждениях наружной яремной вены (9,2 % от всех ранений шеи) это можно было бы сделать простым пальцевым прижатием. Для временной остановки кровотечения авторы работ рекомендуют пальцевое прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку 6-го шейного позвонка; давление на сосуд пальцами в ране или наложение зажимов; тугую тампонаду раны по Виру. Но, как справедливо замечает Маят В. С., наложение кровоостанавливающих зажимов при ранениях этой области должно выполняться только под контролем зрения. Ряд авторов отмечают, что только благодаря тугой тампонаде раны и наложению редких кожных швов удается в подавляющем большинстве случаев спасти жизнь пострадавшего. Во время Великой Отечественной войны тугая тампонада раны была основным методом окончательной остановки кровотечения и была применена У 75 % раненых в шею, лигатура сонной артерии — у 12,5 %, шов сонной артерии — у 12,5% раненых.

Однако различной степени выраженности наружное кровотечение при огнестрельных ранениях шеи с огнестрельными повреждениями магистральных сосудов наблюдалось у 52 % раненых. При колоторезаных ранах шеи оно бывает в половине случаев. При отсутствии наружного кровотечения может сформироваться пульсирующая аневризма или распирающая гематома с распространением по направлению к средостению. Так, во время Великой Отечественной войны при ранении общей сонной артерии у половины раненых в анамнезе отмечались кровотечение, у 1/3 — пульсирующая гематома, у 40 % — внутритканевая распирающая гематома.

Летальность при изолированных ранениях сосудов шеи в мирное время составляет 50 %, а при сочетанных — 83,3 %. При ранениях шеи с повреждениями общей сонной артерии во время Великой Отечественной войны погибали 19,7%, внутренней сонной артерии — 32%, наружной сонной артерии — 12,3%. Причиной смерти при ранениях сонных артерий в 71,4% было профузное кровотечение, в 14,3% — эмболия мозговых сосудов, в 14,3 % — нарушение функции мозга. Летальность при травматических повреждениях позвоночной артерии составляет 80-90%.

Причины смерти пострадавших при травме сосудов шеи в хирургических стационарах в настоящее время практически те же: в подавляющем большинстве случаев смерть наступает от неостановленного кровотечения из внутренней яремной вены, от ишемии мозга вследствие перевязки сонных артерий, от геморрагического шока при кровотечении.

Наиболее полную классификацию огнестрельных ранений сосудов шеи предложил академик Петровский Б. В. Согласно этой классификации различают следующие виды огнестрельных ранений сосудов шеи:

А — касательные и слепые, не проникающие в просвет сосуда;

Б — слепые ранения, проникающие в просвет сосуда;

В — боковые ранения сосуда с одним отверстием в его стенке;

Г — сквозные ранения;

Д — полный перерыв сосуда;

Е — обширные разрушения сосуда.

Диагностика ранений сосудов шеи, сопровождающихся наружным кровотечением, не представляется сложной. Но ранения сосудов шеи могут и не сопровождаться наружным кровотечением. Встречались трудности при диагностике ран внутренней сонной артерии в случаях, когда рана была закрыта сгустком крови.

Перевязка внутренней сонной артерии приводит в 40 % случаев к тяжелым нарушениям мозгового кровообращения и дает 25 % летальных исходов. Нарушение мозгового кровообращения при перевязке общей или внутренней сонных артерий может развиться сразу или спустя несколько часов или дней. Однако показания к наложению лигатуры на сонную артерию при ее повреждении в военное время сохраняются и для мирного времени. Остановка кровотечения из ветвей наружной сонной артерии, а также перевязка ее происходят обычно без осложнений и показаны во всех случаях. Лигирование сосуда для остановки кровотечения должно выполняться в ране.

По данным Житнюка И. Д., перевязка общей сонной артерии вызвала мозговые нарушения у 20,6% раненых, причем у 11,9% наступил смертельный исход. При перевязке общей сонной артерии погибает 30% раненых, а внутренней сонной артерии — 80%. Петровский Б. В. считает перевязку левой общей сонной артерии более опасной, чем правой.

В настоящее время хирургические вмешательства (восстановительная операция, лигирование и даже тампонада) позволили добиться выздоровления у 85,2 %.

Шея – одна из очень важных частей человеческого тела. Даже незначительная ее травма может привести к асфиксии или изменению сердечного ритма.

При значительной травме нарушается деятельность сразу трех важных органов: мозга, легких и сердца.

Фото 1. Травма шеи может потребовать серьезного лечения в стационаре. Источник: Flickr (Curt Meissner).

Строение шеи и шейных позвонков

Шея состоит из семи позвонков , нескольких слоев мышц и фасций , комплекса органов , сосудов и нервов . Твердым каркасом шеи является позвоночный столб. Позвонки здесь очень тонкие и маленькие. Они обладают повышенной гибкостью, но малой ударопрочностью. Любое механическое воздействие может привести к травме шейного отдела позвоночного столба.

Первые два позвонка отличаются по строению от остального позвоночного столба. Им принадлежит самая важная функция – удержание черепа, независимо от его положения. Первый позвонок называют Атлантом . Он совершенно плоский, имеет только дуги и суставные поверхности, к которым крепится череп. Второй позвонок – Аксис . Он отличается наличием зубовидного отростка, на котором, как на шарнире, движется первый позвонок вместе с черепом.

Остальные пять костей ничем не отличаются от других позвонков. Они состоят из тела, дуг и отростков.

Мышцы шеи разделяются на поверхностные и глубокие . Они обеспечивают движение головы, нижней челюсти и языка. Кроме того, мышцы являются естественной защитой органов, сосудов, нервов и костей шеи.

Обратите внимание! Следует учесть, что в этой области мышцы достаточно тонкие. На передней поверхности по средней линии они вовсе отсутствуют. Именно потому все анатомические образования шеи слабо защищены от травм и ударов.

Под косо идущими и хорошо контурирующимися кивательными мышцами с обеих сторон проходят сонные артерии , яремные вены и блуждающие нервы . Их повреждение несет опасность летального исхода.

Виды травмы шеи

В толще мягких тканей шеи проходят жизненноважные анатомические образования. К ним относятся: гортань, трахея, глотка, пищевод, сосуды, кровоснабжающие мозг и нервы, обеспечивающие витальные функции организма.

Травмы шеи классифицируют в зависимости от механизма травматизации и того, какие структуры повреждены .

Хлыстовая

Данный вид травм чаще всего получают водители и пассажиры во время автомобильной аварии. Причем травма эта более характерна для тех, кто в момент столкновения автомобиля с препятствием, был пристегнут ремнем безопасности .

В этом случае происходит резкое сгибание и переразгибание шеи. Ткани человеческого тела не рассчитаны на такие нагрузки, потому может возникнуть растяжение мышц, сухожилий, повреждение позвонков.

Спинальная

Так называют травму спинного мозга независимо от ее локализации. Спинной мозг проходит между дугами позвонков в позвоночном канале. Любой удар, который приходится на шею сзади может привести к повреждению спинного мозга.

Опасно оно тем, что при значительных дефектах возможно полное отсутствие чувствительности и движений в верхних конечностях.

Иногда также страдает чувствительность и моторика нижних конечностей или всего туловища.

При полной перерезке спинного мозга на уровне шейного отдела возможна остановка дыхания и кровообращения . Незначительные же травмы могут вызвать ощущение боли в шее, парестезии верхних конечностей.

Другие виды

Среди других травм чаще всего встречаются:

• Травма хрящей гортани . Возникает она в том случае, если удар приходится на переднюю поверхность шеи по её средней линии в средней трети. При этом повреждаются тонкие хрящи и затрудняется дыхание.
• Травма трахеи . Механизм аналогичен предыдущему, но удар приходится на нижнюю треть шеи.
• . Он возникает, если удар приходится сзади в косом направлении. При этом может также повреждаться позвоночная артерия.
• Повреждение кивательных мышц . Оно может быть, как травматического, так и воспалительного генеза. При этом наблюдается наклон шеи в сторону поврежденной мышцы.

Симптомы травмы шеи

Признаки повреждения шеи зависят от вида травмы, возможны следующие варианты:

• Боль в шее, усиливающаяся при движениях;
• Головная боль;
• Головокружение;
• Затруднение дыхания;
• Затруднение глотания пищи;
• Снижение или отсутствие чувствительности различных участков туловища;
• Снижение или отсутствие рефлексов конечностей;
• Нарушение моторики конечностей;
• Дисфункция тазовых органов и органов брюшной полости (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, парез кишечника).

Первая медицинская помощь

Первое, что необходимо сделать при получении травмы шеи – иммобилизовать больного . Пострадавшего нельзя поднимать, давать ему менять самостоятельно положение тела, переносить или двигать. Необходимо исключить все движения шеей. Если есть воротник типа Шанца, его необходимо аккуратно надеть на шею.

В случае обильного кровотечения , следует наложить жгут . При этом с неповрежденной стороны следует защитить сосудисто-нервный пучок с помощью шины.

Это важно! Необходимо как можно быстрей вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Транспортировать пострадавшего самостоятельно нельзя ни при каких обстоятельствах.

Диагностика

Прежде всего, для диагностики травмы шеи необходимо правильно собрать анамнез . Важное значение имеют обстоятельства полученного повреждения.

После этого, пострадавшему делают рентгенограмму . С ее помощью можно увидеть позвонки и оценить их целостность.

В случае подозрения на повреждение мягких тканей или спинного мозга, вместо рентгена можно сделать КТ или МРТ . При этом хорошо визуализируются все структуры шеи.

Обратите внимание! Для позвоночного столба характерны компрессионные переломы, когда происходит сплющивание одного или нескольких позвонков. Иногда позвонки разрушаются настолько, что и вовсе не визуализируются на снимке.

Лечение травм шеи

Травмы шеи требуют консервативного, и часто хирургического лечения. Часто требуется иммобилизация и ношение фиксаторов.

Консервативная терапия

Зависит от симптомов, которые возникли после повреждения. Может заключаться в следующем:

• Искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия при дыхательной недостаточности;
• Повышение артериального давления при гипотонии;
• Купирование травматического шока;
• Обезболивание с помощью новокаиновых блокад;
• Введение антиаритмических препаратов;
• Прием препаратов, улучшающих работу мозга (ноотропы, церебропротекторы, витамины).

Хирургическое вмешательство

Состоит в восстановлении целостности тканей и структур:

• Остеосинтез сломанных позвонков;
• Сшивание разорванных мышц и сухожилий;
• Восстановление целостности сосудов и нервов
• Оперативные пособия на спинном мозге;
• Наложение временной трахеостомы при повреждении хрящей гортани.

Ортопедическое лечение

Заключается в иммобилизации шеи до восстановления каркасной способности позвоночного столба.

Используют жесткий воротник типа Шанца или специальные шины , удерживающие голову и шею в одном положении.

Осложнения

Травмы шеи очень часто вызывают серьезные осложнения:

• воспалительный отек и вторичное сдавление спинного мозга даже, если он не был поврежден;
• резкое снижение артериального давления;
• выраженная тахикардия или брадикардия вплоть до асистолии;
• повышение внутричерепного давления;
• кровотечения.

При значительных повреждениях страдают сразу три жизненноважные части человеческого организма:

• Мозг страдает из-за нарушения его кровоснабжения сонными и позвоночными артериями.
• Дыхание может прекратиться в случае травмы хрящей гортани или сдавления трахеи, а также при нарушении деятельности диафрагмального нерва.
• Здесь же проходит блуждающий нерв, повреждение которого вызовет неконтролируемую аритмию или даже остановку сердца.

Реабилитационный период

Продолжительность этого периода зависит от того, какие структуры были вовлечены в патологический процесс. При незначительных повреждениях мышц и связок все симптомы исчезают примерно через неделю. Восстановление спинного мозга может длиться годами. Часто такие пациенты остаются инвалидами. Переломы и сдавления позвонков чаще всего не восстанавливаются.

В реабилитационный период важно следить за нагрузками, которые приходятся на шейный отдел. Следует ограничить повороты и наклоны головы , спать исключительно на ортопедической подушке. При необходимости можно носить эластичный воротник Шанца.

Последствия травм шейных позвонков

Исходы у подобных повреждений могут быть разные:

• Полное выздоровление без остаточных симптомов;
• Частичное выздоровление, иногда беспокоят боли в шее, головные боли и головокружения;
• Стойкое снижение артериального давления;
• Периодически возникающие аритмии;
• Полное или частичное нарушение чувствительных и двигательных функций конечностей;
• Полное обездвиживание, инвалидизация .

Из закрытых повреждений шеи наиболее важны те, которые сопровождаются ушибом, сдавлением или разрывом спинного мозга при переломах и вывихах шейных позвонков. Типичным примером служит так называемый перелом ныряльщиков (см. Позвоночник). Опасны сдавления трахеи и деформации ее вследствие перелома хрящей, грозящие обтурационной асфиксией (см.). Встречаются закрытые переломы подъязычной кости, которые обычно сами по себе не опасны, но могут резко нарушить глотание (см.). Травма щитовидного хряща, даже незначительный ушиб его, может иногда вызвать мгновенную смерть, рефлекторной остановки сердца.

Открытые повреждения шеи (в мирное время чаще колото-резаного характера, в военное - огнестрельные) делят на проникающие (с нарушением целости органов шеи - трахеи, пищевода, позвоночника, глубоких сосудов и др.) и непроникающие. Последние представляют опасность главным образом при ранении наружной яремной вены (возможность воздушной эмболии).

Тяжесть проникающих ранений зависит от того, какой орган поврежден. Раны крупных сосудов (особенно сонных артерий) грозят смертельным кровотечением (см.), образованием распирающей гематомы, которая может сдавить трахею, блуждающий нерв; в лучшем случае образуется травматическая аневризма шеи.

Ранения трахеи нередко вызывают асфиксию; ранения пищевода дают грозные инфекционные осложнения. Повреждения того или иного органа редко бывают изолированными, а их сочетанный характер еще больше увеличивает тяжесть проникающих ранений шеи.

При закрытой травме, основные задачи лечения - борьба с асфиксией (при необходимости срочная трахеотомия), декомпрессия сдавленного спинного мозга, борьба с шоком. При открытых травмах; производят первичную хирургическую обработку рани по общим правилам (см. Раны, ранения), а в случае проникающего ранения - также и восстановление целости поврежденного органа. Кроме того, может возникнуть, необходимость трахеотомии, гастростомии (для временного выключения пострадавшего пищевода), ламинэктомии (для декомпрессии спинного мозга, удаления инородного тела из позвоночного канала).

Распознавание ранений крупных сосудов на шее при отсутствии наружного кровотечения более затруднительно, чем на конечностях. Изменения пульса височной и нижнечелюстной артерий могут возникать только при ранении общей или наружной сонной артерии и то далеко не всегда. Шумы на сосудах - признак более постоянный, но свойственный главным образом боковым и пристеночным ранениям артерии (С. А. Русанов); при полном перерыве ее шумов может не быть. Кроме того, они могут возникать и над неповрежденной магистралью, при небольшом сдавлении ее извне (например, гематомой, вызванной ранением мелких сосудов). Поэтому наиболее убедительный симптом - образование значительной пульсирующей припухлости на шее, обычно сбоку. При малейшем подозрении на ранение какой-либо и» сонных артерий даже при отсутствии, кровотечения следует, немедленно ревизовать сосудистый пучок шеи, обнажив его типичным разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Такой отдельный разрез не нужен только в случае, если имеющаяся рана расположена до этой же проекции, так что удобный доступ может быть осуществлен через раневой канал путем его рассечения или иссечения, Нарушение этого правила (подход к сосудам невыгодным доступом) не раз имело самые тяжелые последствия. При ранениях общей или внутренней сонных артерий методом выбора является наложение сосудистого шва (см.). Перевязка этих сосудов может грубо нарушить кровоснабжение мозга и должна применяться только при невозможности наложения шва; обязательна лигатура обоих концов поврежденной артерии - на шее кровотечение из неперевязанного периферического конца сосуда почти неизбежно. Перевязка наружной сонной артерии менее опасна. При повреждении яремных вен во время операции нужно строго соблюдать все меры предосторожности против воздушной эмболии (см.). В каждом случае ранения шеи необходима проверка пульса на сосудах верхних конечностей (возможно повреждение подключи иной артерии). См. также Перевязка крот венозных сосудов.

Травмы шеи различают закрытые и открытые, представляющие большую опасность для жизни больного, так как могут осложняться переломами шейных позвонков или повреждением гортани, трахеи, глотки и пищевода. Огнестрельные ранения шеи в мирное время встречаются редко. Чаще наблюдаются резаные и колотые раны (см. ), которые требуют срочной хирургической обработки, рассечения раневого канала, остановки кровотечения, удаления нежизнеспособных тканей, инородных тел, гематом и по показаниям (см.).

Повреждения шеи бывают закрытыми и открытыми .

Закрытая (тупая ) травма шеи может быть вызвана ударом твердым предметом по передней поверхности шеи, а также возникает при повешении и удушении.

Клиническая картина . Травма шеи сопровождается более или менее выраженными кровоизлияниями вследствие повреждения сосудов. В зависимости от места приложения силы, ее мощности следует всегда иметь в виду возможность повреждения органов шеи, и в частности хрящей гортани.

При повреждениях боковых отделов шеи, и в частности области кивательной мышцы, необходимо учитывать возможные повреждения ветвей шейного и плечевого сплетения, которые в средней трети этой мышцы выходят по заднему краю на ее переднюю поверхность. Повреждение влечет за собой двигательные и чувствительные параличи (=полное отсутствие произвольных движений)соответствующих отделов шеи и верхней конечности.

При повреждении мышцы пострадавшие жалуются на боли в области травмы. Голова наклонена в сторону повреждения, лицо несколько повернуто. При осмотре определяется припухлость. Большие кровоизлияния в глубине шеи, вблизи пищевода и трахеи могут нагнаиваться.

Лечение консервативное. Сводится к созданию покоя, наложению повязки, симптоматической терапии, физиолечению.

Раны шеи в мирное время встречаются редко. Ранения шеи описаны и протекают тяжело вследствие расположения в области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.

Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи. Резаные раны обычно наносятся при попытке самоубийства. Они имеют поперечное направление, располагаются ниже подъязычной кости. Особенность этих ран состоит в повреждении вен и значительном кровотечении, а также ранении стенки трахеи.

При ранениях шеи одновременно с кровотечением возможна воздушная эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не спадаются, так как сращены с плотными фасциями. Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

Классифицируют по виду ранящего оружия.

Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие . При поверхностных повреждаются кожа, поверхностная фасция, поверхностные крупные кровеносные сосуды, нервы, грудной проток.

Из крупных артерий шеи чаще всего ранятся a. Carotiscommunis, =сонная артерия (изолированно или же вместе с v. Jugularisinterna, =внутренняя яремная вена иn. Vagus, =блуждающий нерв ).

Не являясь редкими, ранения общей сонной артерии в то же время нечасто служат объектом хирургического вмешательства в силу того, быстро приводят к смерти. При резаных ранах, нанесенных обычно с целью самоубийства, общие сонные артерии обычно ускользают от разреза, хотя рана может проникать в глубину до позвоночника. Эта способность ускользать объясняется легкой подвижностью артерий в рыхлой клетчатке (из – за эластичности и смещения их вглубь при запрокидывании головы назад в момент нанесения ранения). При этом выпячивающаяся вперед гортань и трахея принимают удар на себя. При ранении артерии небольших размеров ткани, окружающие место сосуда, играют роль тампона, препятствующего истечению крови наружу. Сама излившаяся кровь вокруг сосуда усиливает эту тампонаду, сдавливая сосуд. Падение АД вследствие кровопотери в свою очередь является моментом, благоприятствующим остановке кровотечения. Гематомы могут сдавливать дыхательные пути и затем нагнаиваться.

Диагноз ранения общей сонной артерии может быть поставлен легко при наличии кровотечения и затруднен при его прекращении.

Неотложная помощь при ранениях шеи:

€ С целью обезболивания ввести внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола ;

€ Остановить кровотечение в зависимости от его вида: при венозном кровотечении наложить тугую повязку, при артериальном кровотечении – наложить жгут или использовать другие методы временной остановки кровотечения;

€ При развитии геморрагического шока необходима инфузионная терапия кровозамещающими растворами;

€ Госпитализировать пострадавшего в лечебно – профилактическое учреждение.

Лечение оперативное. Заключается в наложении сосудистого шва или перевязке артерии выше или места повреждения вместе с яремной веной. Производится блокада симпатических узлов.

Могут быть ранения a. Subclavia (= Подключичная артерия) , что приводит к нарушению питания конечности и a. Vertebralis (= позвоночная артерия) . В этих случаях лечение оперативное.

3197 0

Лечение пациентов с прямой травмой шеи в отделении неотложной помощи представляет сложную проблему. Врач должен быть всесторонне подготовленным специалистом, в задачи которого входит своевременное обеспечение проходимости дыхательных путей, остановка массивного кровотечения, стабилизация костных структур, а также быстрая оценка других, менее явных, но потенциально летальных повреждений.

Шея является уникальной частью тела, где располагаются многие важные органные структуры, плохо защищенные костным скелетом. Эта область весьма чувствительна к повреждениям, особенно к проникающим ранениям (реже), к тупым травмам.

Анатомия

Кожная мышца шеи является той структурой, повреждение которой позволяет говорить о проникающем ранении шеи. Она тампонирует кровоточащие сосуды при травме шеи, что затрудняет прямую клиническую оценку тяжести повреждения и объема кровопотери .

Грудино-ключично-сосцевидная мышца проходит по диагонали от сосцевидного отростка до верхнего края грудины и ключицы. Она разделяет шею на передний и задний треугольники. Передний треугольник ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, срединной линией шеи и нижней челюстью. В нем располагается большинство крупных сосудов, а также органные структуры и дыхательные пути. Границами заднего треугольника служат грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ключица. За исключением основания этого треугольника, здесь располагается относительно немного структур. Задний треугольник подразделяется добавочным нервом на две неравнозначные области: с жизненно важными и менее важными структурами.

Крупные сосуды, часто повреждаемые как при тупой травме, так и при проникающем ранении, лежат в переднем треугольнике шеи. Они включают общую сонную артерию, яремные вены и шитошейный ствол. Позвоночные артерии хорошо защищены костными структурами и повреждаются редко. Подключичные сосуды лежат в основании заднего треугольника и могут повреждаться при вертикально направленном ударе в эту область.

При проникающем ранении и (реже) при тупой травме шеи часто повреждаются нервные структуры. Знание их локализации имеет важное значение для определения повреждений прилегающих структур. Цепь симпатических ганглиев находится позади оболочки сонных артерий и защищает ее. Добавочный нерв проходит по середине заднего треугольника шеи и служит анатомической границей между областями с жизненно важными и менее значимыми структурами.

Фасциям шеи придается большое значение при травмах. Подкожная фасция, покрывающая одноименную мышцу, участвует в остановке кровотечения, тампонируя поврежденный сосуд. Внутренняя фасция образует влагалище для сосудисто-нервного пучка и окружает внутренние структуры шеи. Шейная висцеральная фасция покрывает пищевод и щитовидную железу. Она распространяется на средостение и в случае повреждения пищевода способствует прохождению его содержимого в эту область.

Типы повреждения

С ростом насилия и агрессии в обществе увеличиваются число и тяжесть проникающих ранений шеи. Первые исследования таких повреждений касаются ранений высокоскоростными снарядами во время войны. В мирное время частота повреждений шеи неуклонно возрастает за счет колото-резаных и огнестрельных ран, полученных в результате использования личного огнестрельного оружия с низкоскоростными снарядами.

Большинство повреждений при проникающем ранении шеи связано с нарушением целостности крупных сосудов. Такие повреждения сопровождаются массивной кровопотерей или могут быть скрытыми. В большинстве исследований часто отмечается повреждение ЦНС и периферических нервов; при ранении нижних отделов шеи может наблюдаться повреждение плечевого сплетения. Оценка неврологических нарушений затруднена у пациентов, находящихся в состоянии интоксикации или шока. До хирургического вмешательства важно распознать нарушения ЦНС, обусловленные повреждением сосудов.

Воздушная эмболия вследствие повреждения вен является редким, но летальным осложнением. Часто сообщается об образовании артериовенозных свищей. Повреждение шейного отдела позвоночника нередко пропускается; его наличие следует заподозрить при любой травме шеи. При первичном осмотре часто не обнаруживаются повреждения глотки и пищевода.

При тупой травме воздействие силы обычно бывает прямо-направленным. Типичны повреждения, полученные автоводителями при ударе о рулевую колонку, а также спортсменами (вследствие прямого удара в шею) и непрофессиональными водителями различных средств передвижения (мотоциклы, вездеходы, аэросани и т. п.). Такие повреждения приводят к отеку или перелому гортани, что вызывает обструкцию верхних дыхательных путей. Описан и травматический отрыв гортани от трахеи.

Дыхательные пути при тупой травме повреждаются особенно часто, что обусловлено передним и фиксированным положением гортани и трахеи. Встречается также тупая травма сосудов и органных структур. Отрыв сонных артерий наблюдается при повешении; кроме того, при тупой травме описан инфаркт сосудов мозга. Перфорация глотки и пищевода происходит (хотя и редко) вследствие преходящего повышения внутрипросветного давления при тупой травме.

Основные причины летальных исходов

Летальный исход в ранний период после травмы шеи обусловлен одним из трех механизмов: повреждением ЦНС, массивной кровопотерей или сдавлением дыхательных путей. Большинство повреждений ЦНС возникает в момент травмы шеи и не поддается коррекции. Кровопотеря и нарушение проходимости дыхательных путей вполне устранимы при своевременной диагностике и соответствующей неотложной помощи. Смерть в более поздние сроки наступает вследствие развития сепсиса, который может быть результатом пропущенного повреждения. В коллективном обзоре Sankaran и Walt отметили, что смерть примерно 2 % пациентов с проникающим ранением шеи обусловлена ятрогенной ошибкой.

Реанимация

Дыхательные пути

Первоочередной задачей лечения пациента с повреждением шеи является поддержание проходимости дыхательных путей с одновременным контролем состояния шейного отдела позвоночника. Как при проникающем ранении, так и при тупой травме шеи наличие повреждения шейного отдела позвоночника предполагается до тех пор, пока оно не будет исключено при осмотре пациента или при рентгенологическом исследовании. Поддержание проходимости дыхательных путей особенно затруднительно при их прямом повреждении.

Экстренным и, возможно, жизнеспасающим мероприятием у пациентов с респираторным дистрессом является эндотрахеальная или назотрахеальная интубация. Однако при этом необходимо соблюдение ряда условий. Шея пациента должна поддерживаться в нейтральном положении. Следует исключить харканье или кашель, приводящий к массивному кровотечению из-за смещения сгустка крови. Необходимо оценить состояние собственно дыхательных путей с целью исключения возможного прохождения интубационной трубки по ложному каналу в связи с наличием повреждения, что явилось бы фатальной ошибкой.

Тупая травма может привести к острому респираторному дистресс-синдрому или же вызвать затруднения дыхания в течение нескольких часов вследствие нарастающего отека. У таких пациентов, как и в случае нарушения проходимости дыхательных путей из-за сдавления обширной гематомой, обеспечение надежного дыхания имеет решающее значение.

У многих пациентов с травматическим повреждением шеи контроль дыхательных путей по указанным выше причинам может оказаться невозможным. Эндотрахеальная интубация без дополнительной травматизации шейного отдела позвоночника является технически сложной процедурой и в подобных случаях может оказаться невыполнимой.

При наличии у пациента сочетанной челюстно-лицевой травмы, профузной рвоты или неконтролируемого кровотечения из верхних дыхательных путей проведение эндотрахеальной или назотрахеальной интубации становится невозможным, поэтому требуется хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей. Методом выбора в таких случаях является крикотиреотомия; формально трахеостомия осуществляется настолько быстро, насколько это практически возможно. Хотя экстренная крикотиреотомия имеет относительно высокую частоту осложнений, поверхностное расположение перстнещитовидной связки и сравнительно небольшая сосудистая сеть над связкой делает эту процедуру предпочтительнее трахеостомии. Последняя, однако, показана в случае полного отрыва гортани от трахеи, который может произойти вследствие тупой травмы гортани.

Дыхание

Ввиду близости верхушки легкого к основанию шеи травма нижней части шеи часто сопровождается развитием пневмоторакса. Чаще всего пневмоторакс возникает при проникающем ранении, но он может развиться и вследствие разрыва дыхательных путей при тупой травме. В обоих случаях жизнь пациента можно спасти с помощью игловой декомпрессии и торакостомии. При травме нижних отделов шеи следует также заподозрить подключичное повреждение с последующим гемотораксом; в случае его обнаружения производится дренирование.

Кровообращение

Первоочередными мероприятиями, которые должны проводиться одновременно, являются остановка наружного кровотечения, оценка степени кровопотери и обеспечение сосудистого доступа. Наружное кровотечение может быть остановлено непосредственным сдавлением кровоточащего участка. Из опыта оказания помощи во время войны во Вьетнаме известно, что головной мозг у молодых и здоровых лиц способен переносить отсутствие кровотока в сонной артерии до 100 мин без каких-либо неврологических последствий. При этом, разумеется, нельзя нарушать дыхание прямым сдавлением дыхательных путей или циркулярной повязкой.

Попытки остановки кровотечения путем накладывания кровоостанавливающих зажимов вслепую в ОНП неприемлемы. Рассечение продолжающей кровоточить раны должно производиться только в операционной, когда может быть обеспечен проксимальный и дистальный контроль сосудов.

Попытка доступа к центральной вене не должна осуществляться в области повреждения, так как вливаемые растворы могут вытекать в окружающие ткани. Аналогично этому, если имеется подозрение на повреждение подключичных сосудов, то по крайней мере один катетер должен быть введен в вену нижней конечности.

Воздушная эмболия является потенциально фатальным осложнением при повреждении центральных вен. В случае подозрения на такое повреждение следует использовать положение Тренделенбурга, что позволяет свести к минимуму риск возникновения этого осложнения.

Оценка состояния пациента

Наиболее важная часть оценки состояния пациента - тщательный сбор анамнеза и объективное исследование. Следует особенно отметить жалобы, относящиеся к респираторной и пищеварительной системе. Начальные симптомы респираторного дистресса или охриплость могут указывать на повреждение верхних дыхательных путей. Другие симптомы, предполагающие такое повреждение, включают боль в шее, кровохарканье или боль при разговоре. На повреждение глотки или пищевода могут указывать дисфагия, боль при глотании или кровавая рвота. Важны также жалобы, касающиеся неврологической функции.

Осмотр пациента должен быть тщательным и полным несмотря на локальный характер повреждения. Необходим тщательный поиск признаков пневмо- или гемоторакса. Детальное неврологическое обследование (хотя оно часто бывает затруднено у пациентов в шоке или с интоксикацией) необходимо для выявления повреждения периферической нервной системы или (что значительно важнее) нарушений ЦНС. Наличие последних может быть результатом прямой травмы ЦНС или следствием повреждения сонных или позвоночных артерий. Наличие или отсутствие дефицита ЦНС определяет необходимость попыток реваскуляризации.

Осмотр собственно шеи предполагает поиск признаков значительного повреждения. Следует отметить наличие активного кровотечения или гематомы, слюнотечения, стридора или отклонения трахеи. Нормальные анатомические ориентиры часто отсутствуют, особенно у мужчин с повреждением гортани. Проводится пальпация шеи с целью определения напряжения тканей или крепитации. Следует проверить пульсацию артерий шеи и верхних конечностей, оценить ее качество и отметить наличие сосудистого шума.

Оценка собственно раны при проникающем ранении ограничена и проводится с единственной целью: установить наличие или отсутствие проникновения через кожную мышцу шеи. Дальнейшая ревизия раны в отделении неотложной помощи небезопасна. Полная оценка раны осуществляется в операционной, где может быть обеспечен контроль проксимальных и дистальных сосудов. Если установлено проникновение раны через кожную мышцу шеи, то консультация хирурга обязательна.

Рентгенологическое исследование

Фундаментальное обследование пациентов с тупой травмой или проникающим ранением шеи включает выполнение серии рентгенограмм шейного отдела позвоночника, что необходимо не только для оценки состояния костных структур, но и для определения наличия воздуха в мягких тканях или отека мягких тканей. Если подозревается повреждение воздухопроходящих путей (что бывает при тупой травме), то для их более точной оценки следует использовать технику, предназначенную для исследования мягких тканей.

Кроме того, необходимо получить качественную рентгенограмму для выявления пневмоторакса, гемоторакса или наличия воздуха в средостении. Обнаружение пневмомедиастинума диктует необходимость поиска повреждений пищевода или трахеи.

Повреждение пищевода может быть установлено при эзофагографии с использованием бария или гастрографина. Большинство специалистов отдают предпочтение гастрографину (хотя с диагностической точки зрения он не безупречен) ввиду меньшего раздражения окружающих тканей в случае экстравазации. Независимо от используемого контрастного вещества этот метод имеет высокую частоту ложноотрицательных результатов (до 25 %) и, следовательно, полезен лишь в случае получения положительного результата.

Инвазивные методы

Для оценки острой травмы нередко используется волоконно-оптическая эндоскопия пищеварительного и респираторного тракта. Полезным дополнительным исследованием является эзофагоскопия, однако точность этого метода ставится под сомнение многими авторами. Проведение бронхоскопии затруднено у пациентов с острым респираторным дистрессом вследствие повреждения дыхательных путей и может увеличить отек уже травмированных тканей. Попытка использования обоих методов должна предприниматься опытным врачом; с целью уменьшения возможной травматизации назначаются седативные средства.

Артериография

Диагностическая артериография при начальном обследовании пациентов с проникающим ранением шеи применяется редко. В своем обзоре, посвященном таким травмам, Mattox и соавт. отметили, что за 20 лет ангиография была использована лишь в 3 случаях.

Позднее Roon и Christenson использовали ангиографию в зависимости от уровня повреждения шеи. Разделив шею на 3 зоны (кверху от угла нижней челюсти, ниже перстневидного хряща и между нижней челюстью и перстневидным хрящом), они проводили ангиографию у всех пациентов с проникающим ранением как в верхней, так и в нижней зонах.

Полученная при этом информация изменила стратегию оперативного вмешательства у 29 % пациентов.

Компьютерная томография

КТ является ценным вспомогательным методом оценки состояния дыхательных путей после тупой травмы, который позволяет четко определить тип и степень повреждения. Поскольку для этого исследования требуется немало времени, его не следует предпринимать у пациентов с острой травмой дыхательных путей.

Ведение пациентов с проникающим ранением

В тактике лечения проникающих повреждений шеи имеется немало спорных положений, которые продолжают дискутироваться в хирургической литературе. Некоторые авторы считают, что все раны, затрагивающие кожную мышцу шеи, должны подвергаться хирургической обработке в операционной. По мнению же других, необходимости в столь радикальном подходе нет; эти авторы полагают, что оценка таких ран может производиться вспомогательными методами, а их хирургическая обработка должна осуществляться только у пациентов с нестабильным состоянием или по специальным показаниям.

Логическое обоснование агрессивного подхода к проникающим ранениям обусловлено трудностями диагностики и опасностью просмотра повреждения.

Доводы в пользу вмешательства

• По данным Fogelman, летальность при отсроченном вмеша тельстве возрастает с 6 до 35 %. Анализируя 20-летний опыт работы в Хьюстоне, Sheely отметил 4 % смертность пациентов с негативными результатами первичного обследования, у которых проводилось только наблюдение.
• Во многих исследованиях сообщается о большом числе пациентов с клинически негативными результатами обследования, но с положительными данными при эксплорации раны.
• Sankaran и Walt в коллективном обзоре сообщают о 2 % смертности пациентов с повреждением пищевода при раннем хирургическом вмешательстве и о 44 % летальности при отсрочке хирургического пособия. Аналогично этому авторы отмечают, что у пациентов со значительным повреждением сосудов, у которых была предпринята ранняя операция, летальность составила 15 %, а в тех случаях, когда диагностика и окончательное лечение проводились с отсрочкой, - 67 %.

Доводы в пользу наблюдения

• Количество отрицательных результатов после обязательной эксплорации очень велико (37-65 %).
• Во многих сериях отмечаются ложнонегативные результаты хирургической эксплорации.
• Некоторые раны, особенно повреждения в области заднего треугольника шеи, вряд ли являются результатом значительной травмы.
• Если пациенты доставляются в отделение неотложной помощи со значительной отсрочкой, то проведение наблюдения вполне резонно.

Для выяснения этих противоречивых показаний был проведен ряд исследований. Elerding и соавт. установили показания к хирургической эксплорации (табл. 1) и провели проспективное исследование, охватывающее всех наблюдавшихся ими пациентов с проникающим ранением шеи. У всех поступивших к ним пациентов была затем произведена хирургическая обработка ран. У всех пациентов со значительным ранением были отмечены указанные критерии, и ни один из пациентов без этих критериев не имел серьезной травмы.

Таблица 1. Показания к хирургической эксплорации при ранении в шею