Среди сложных переломов костей таза
чаще всего встречаются разрыв лонного сочленения и переднего полукольца таза, переломы
дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра.
ЛГ
назначают после выведения больного из шока. Методика ЛГ зависит от характера
перелома и метода его лечения. При большинстве переломов костей таза
применяется консервативное лечение и требуется длительное пребывание больного
на постельном режиме в положении на спине. Поэтому общие задачи ЛГ
соответствуют постельному режиму и направлены на профилактику осложнений,
связанных с гипокинезией.
Специальные упражнения
К
специальным упражнениям этого периода относится подъем таза (необходим для
обучения пользованию судном). Больной при этом берется руками за балканскую
раму и, прогибаясь в спине, поднимает таз. В первые дни обязательна помощь
инструктора, с 4—6-го дня больной выполняет это движение самостоятельно. В
случаях односторонних переломов и при иммобилизации скелетным вытяжением при
подъеме таза следует опираться на согнутую в колене свободную от иммобилизации
ногу.
С
4—6-го дня разрешается разгибание в коленных суставах, бедра при этом остаются
на поверхности валика. При скелетном вытяжении выполняются движения свободной
ногой без отрыва стопы от плоскости постели.
Второй
период длится до момента подъема больного (окончание процесса консолидации
перелома). Общие задачи решаются более широким использованием общеразвивающих
упражнений для рук (динамические свободные и с отягощением), всевозможных
дыхательных упражнений. Специальные
задачи этого периода — улучшение кровообращения в области перелома, постепенное
укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса.
Если
ЛГ осуществляется в положении «лягушка», упражнения (сгибания ног в коленных
суставах, отведения ног, ротация в тазобедренных суставах) с 10—12-го дня
выполняются по плоскости валика. Исключение составляют пациенты с разрывом
лонного сочленения. В этих случаях используется изометрическое напряжение мышц
бедер, ягодичных мышц, противопоказаны разведение бедер и ротация в
тазобедренных суставах. Эти движения выполняются с 21—24-го дня после
травмы.
Примерно через 3-4 недели упражнения ногами
проводятся с отрывом стопы от плоскости постели. В это время валик убирают, и
больной продолжает лежать на ровной постели на спине. При иммобилизации
скелетным вытяжением в этом периоде выполняются движения в коленном суставе
(для чего на горизонтальную опору шины надевается съемный матерчатый гамачок),
изометрические напряжения мышц бедер и ягодичных мышц.
Укрепление мышц
При любом виде повреждения следует укреплять мышцы спины длительными изометрическими сокращениями сериями по 10—15 повторений. За несколько дней до подъема и после снятия скелетного вытяжения больного переворачивают на живот. В эти несколько дней общая нагрузка должна резко возрасти, что необходимо для подготовки перевода больного в вертикальное положение. Упражнения для конечностей выполняются с отягощением и носят статический характер мышечного сокращения. В положении на животе выполняются сгибания в коленных суставах, разгибание в тазобедренных, удержание приподнятой ноги и другие упражнения, направленные на тренировку всей группы ягодичных мышц. Вводится коленно-кистевое исходное положение с выполнением всевозможных движений конечностями в динамическом и статическом режимах мышечной работы.
Третий период начинается с момента подъема больного.
Поднимают больного, минуя положение сидя, из положения лежа на животе или стоя
в коленно-кистевом положении. Начинаются адаптация больного к вертикальному
положению, укрепление мышц тазового пояса и нижних конечностей, обучение
передвижению с опорой на костыли.
ЛГ проводится во всех исходных положениях.
Выполняются движения для всех мышечных групп нижних конечностей, ягодичных
мышц, мышц тазового дна, подвздошно-поясничной мышцы. Проводится курс ручного
массажа поясничной области, ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедер.
При ходьбе обязательно использовать опору на костыли, обращая внимание на
правильность походки: лучше ходить мелкими шагами и следить за стабильностью
таза (не «раскачивать таз»). Если при ходьбе нет болевых проявлений в области
перелома, больному разрешается сидеть и ходить без помощи костылей (в среднем
через 2 недели после подъема).
Особенности ЛГ при центральном вывихе бедра и переломе вертлужной впадины
При переломе дна вертлужной впадины и центральном вывихе бедра создаются условия для развития посттравматического артроза тазобедренного сустава, что является достаточно частым и неблагоприятным последствием перелома данной локализации. Это связано с нарушением кровообращения головки бедренной кости в момент травмы, сложностью репозиции отломков на уровне вертлужной впадины, ведущей к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, травме хряща с последующей его дегенерацией. Поэтому важно на период лечения создать условия, способствующие сохранению или увеличению диастаза между сочленяющимися поверхностями сустава.
Период иммобилизации
В период иммобилизации скелетным
вытяжением специальные упражнения направлены на активизацию кровообращения в
конечности (движения стопой, изометрические кратковременные напряжения
ягодичных мышц). Изометрические напряжения мышц бедра (3—5 с) начинают
выполнять в более поздние сроки — с 21-го дня. В эти же сроки выполняются
движения в коленном суставе. Для этого на горизонтальную часть шины надевается
съемный матерчатый гамачок. При движениях в коленном суставе инструктор должен
поддерживать ногу больного за область пятки.
После
снятия скелетного вытяжения физические упражнения направлены на восстановление
подвижности в тазобедренном и коленном суставах, восстановление тонуса и силы
ягодичных мышц. В первые 5—6 дней для восстановления подвижности в
тазобедренном суставе используются активные упражнения в сочетании с ручной
тракцией по оси конечности. Например, инструктор осуществляет тракцию
конечности, затем помогает больному согнуть ногу в тазобедренном суставе, а при
выпрямлении вновь проводит тракцию. Для восстановления подвижности в коленном
суставе используется положение лежа на животе; сгибания выполняются активно, с
самопомощью здоровой ноги и с помощью инструктора.
При
отсутствии боли в области тазобедренного сустава упражнения для мобилизации
последнего можно выполнять в положениях лежа на боку, на животе, в
коленно-кистевом положении. Встает больной, минуя положение сидя, и
передвигается при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При хорошей
адаптации к вертикальному положению упражнения выполняются в положении стоя на
здоровой ноге с опорой рук на спинку стула или кровати. Выполняются свободные,
маховые движения в суставе во всех плоскостях с многократным повторением. Для
удобства выполнения упражнений лучше встать на подставку (небольшую платформу)
с тем, чтобы травмированная конечность свободно свисала, не касаясь пола.
После
снятия вытяжения назначается ручной массаж ягодичных мышц и бедра на стороне
повреждения, поясничной области. При наличии бассейна или гидрокинетической
ванны могут применяться подводный массаж и физические упражнения в водной
среде.
Укрепление
околосуставных мышц начинают параллельно с мобилизацией сустава. Необходимо
подчеркнуть, что, укрепляя мышцы, нельзя увеличивать давление на суставные
поверхности, что происходит, например, при поднятии прямой ноги с отягощением в
положении лежа. Поэтому лучше укреплять стабилизаторы тазобедренного сустава
(ягодичные мышцы и сгибатели бедра) в положении стоя на здоровой ноге.
Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через 4—5 мес, а полную — через
5-6 мес. с момента травмы. Для профилактики развития коксартроза при таком
повреждении требуются дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и соблюдение
ортопедического режима нагрузки на конечность.
Примерный комплекс упражнений при переломах костей таза с небольшим смешением отломков (первый двигательный режим)
1. Руки вдоль тела. Поднимание рук вверх. 4-6 раз.
2. Руки на пояс Тыльное попеременное сгибание стоп в голеностопном суставе. Каждой ногой 8-10 раз.
3. Руки в стороны Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад. 6-8 раз.
4. Хват руками за края кровати. Попеременное сгибание ног в коленных суставах до касания пяткой валика, не приподнимая стоп от постели. Каждой ногой 6-8 раз.
5. Руки вдоль тела. Отведение правой руки с одновременным поворотом головы. То же другой рукой. По 6-8 раз.
6. Руки на пояс. Ноги согнуты в коленных суставах, пятки касаются валика. Отведение ноги до края постели, не приподнимая стопы (поочередно переставляются носок и пятка). То же другой ногой. По 6-8 раз.
7. Спокойное дыхание. Отдых.
8. Руки согнуты в локтевых cycтавах, предплечье и кисть перпендикулярны к плоскости постели. Опираясь на голову, плечи и локти, прогнуться в пояснице. 4-6 раз.
9. Хват руками за края кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, пятки касаются валика (стопы расставлены друг от друга на длину стопы). Опираясь на голову, плечи и ноги, приподнять таз. 4-6 раз.
10. Руки вдоль тела. Ноги согнуты в коленных суставах, пятки касаются валика. Разведение коленей. 6-8 раз.
11. Руки вдоль тела. Наклоны туловища вправо и влево. В каждую сторону 6-8 раз.
12. Спокойное дыхание в сочетании с движениями рук в стороны. 4-6 раз.
13. И п. - лежа на животе.
14. Упор на предплечья. Попеременное поднимание прямых ног. По 6-8 раз.
15. Упор на предплечья. Попеременное поднимание ног и отведение в стороны. То же, но одновременно. 6-8 раз.
16. Упор на предплечья. Прогибаясь в пояснице, поднять таз. 4-6 раз.
17. И. п. - лежа на спине.
18. Отбивание воздушного шара, брошенного методистом, попеременно правой и левой ногой. 10-12 раз.
19. Хват руками за края кровати. Движения ногами, имитирующие езду на велосипеде. Темп от среднего до быстрого. 15-20 движений.
20. Спокойное глубокое дыхание. Расслабление мышц.
Примерный комплекс упражнений при переломах костей таза с небольшим смещением отломков (второй двигательный режим)
1. И. п. - лежа на спине, бедра опираются на валик.
2. Руки вдоль тела. Стопа одной ноги положена на тыльную поверхность другой. Тыльное и подошвенное сгибание стопы с сопротивлением, оказываемым одной ногой при движении другой. Каждой ногой 10- 12 раз.
3. Руки на пояс. Отведение прямой ноги, не поднимая ее от валика. Каждой ногой 6-8 раз.
4. Одна рука вдоль тела, другая - вверх. Смена положений рук. 8-10 раз.
5. Руки вдоль тела. Попеременное сгибание ног в коленных суставах с постановкой стоп на валик. Каждой ногой 6-8 раз.
6. Руки в стороны. Поворачивая туловище направо, ладонью левой руки коснуться правой ладони. То же в другую сторону. По 6-8 раз.
7. Хват руками за края кровати. Поставить стопу на валик. Разгибая ногу в коленном суставе, поднять ее вверх и опустить. То же, но другой ногой. По 4-6 раз.
8. И. п. - лежа на спине без валика.
9. Руки на пояс. Ноги на ширине плеч. Супинация и пронация ног, не приподнимая их от постели. 8-10 раз.
10. Руки па пояс. Поднять ногу (невысоко) и медленно отвести в сторону. То же другой ногой. Каждой ногой 6-8 раз.
11. Руки за голову. Прогнуться в грудном и поясничном отделах позвоночного столба. 4-5 раз.
12. Руки на пояс. Попеременное поднимание ног до угла 45°. 4-6 раз.
13. Руки вдоль тела. Поочередное медленное сгибание ног в коленных суставах руками подтянуть ногу к животу). 6-8 раз.
14. Руки в замок. Круговые движения руками вправо и влево. По 6-8 раз.
Вопросы для самоподготовки:
2. С какого дня разрешается разгибание в коленных суставах?
3. Для каких мышечных групп выполняется ЛГ при травмах н. конечностей?
4. Почему упражнение лягушка является исключением для пациентов с
разрывом лонного сочленения?
5.Что входит в 3-ий период ЛГ при травмах н. конечностей?
6. Какие упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности?
7. Какие используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности?
8. Что используется для восстановления подвижности в коленном суставе?
9. Что назначается после снятия вытяжения?
10. Почему нельзя увеличивать давление на суставные поверхности?
Тест по теме: «Основы методики ЛФК при переломах костей таза»
Вариант 1
1) С какого дня больной выполняет движение самостоятельно?
А) с 4-6 дня
Б) с 2-3 дня
В) с 1-2 дня
Г) с 5-7 дня
2) Где может развиваться коксартроз?
А) тазобедренный сустав
Б) позвоночник
В) ноги
Г) руки
3) Где располагается ягодица?
А) плечевой пояс
Б) опорно-двигательный аппарат
В) оба варианта верны
Г) оба варианта не верны
4) Как называется в ортопедической практике набор методов
для длительного растяжения конечностей либо мышц?
А) тракция
Б) мигрень
В) оба варианта верны
Г) оба варианта не верны
5 ) Через какое время следует начинать после перелома дозированную
нагрузку на ногу?
А) через 1-2 мес.
Б) через 4-5 мес.
В) через 5-6 мес.
Г) через 7-8 мес.
6) С какого дня начинают выполнять изометрические напряжения мышц
бедра?
А) с 10 дня
Б) с 31 дня
В) с 21дня
Г) с 11дня
7) Среди сложных переломов костей таза чаще всего встречаются
разрыв………?
А) лонного сочленения
Б) переднего полукольца таза
В) оба варианта верны
Г) оба варианта неверны
8) Когда следует начинать лечебную гимнастику при переломах костей
таза?
А) после выведения больного из шока
Б) для выведения больного из шока
В) вместо выведения больного из шока
Г) все варианта верны
9)
таза?
А) сидя
Б) лежа
В) оба варианта верны
Г) оба варианта верны
Вариант 2
1) Где располагается ягодица?
А) плечевой пояс
Б) опорно-двигательный аппарат
В) оба варианта верны
Г) оба варианта не верны
2) Минуя какое положение начинают поднимать больного при травмах
таза?
← + Ctrl + →
Лечебная гимнастика при переломах костей таза
При занятиях лечебной гимнастикой при переломах костей таза выделяют 3 периода.
I период - 10-14 дней после травмы, строгий постельный режим в положении лежа на спине.
II период - постельный режим с постепенным расширением движений и нагрузки, через 3-5 недель разрешается поворачиваться на живот.
III период - послеиммобилизационный, когда больному разрешено вставать, ходить.
В I периоде назначаются энергичные упражнения плечевого пояса и мышц туловища, очень осторожные, легкие движения ногами, бедра при занятиях остаются на валике, движения должны быть облегченные с поддержкой. Перед началом гимнастики проветривают палату или комнату и вынимают лишние подушки из‑под головы, голова должна быть только слегка приподнята.
Упражнения имеют целью укрепить мышцы брюшного пресса, косые мышцы туловища, мышцы спины, плечевого пояса.
Положение лежа на спине, ноги на валике, руки вдоль тела. Отвести руки в стороны, поднять вперед и опустить вниз. При разведении рук - вдох, при опускании - выдох. Время - 5-6 с на все движение. Повторить 3-4 раза.
Руки вытянуты в стороны, кисти сжаты в кулак. Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам. При свободном разведении рук - вдох, при сгибании - выдох.
Руки вдоль тела, локти и кисти прямые, пальцы вместе. Движение прямых рук в стороны, вверх, вниз с одновременным вращением вокруг продольной оси. Считают до 8, руки сводят наверху и делают хлопок в ладоши. На тот же счет с вращением по оси руки опускаются вниз. Время на поворот руки - 2-3 с, на все движение - 15-20 с с максимально четким выполнением. Это движение заставляет работать всю руку и дает хорошую нагрузку плечевому поясу. После каждого тура - отдых для дыхания. Движение повторить 3-4 раза.
Руки согнуты в локтевых суставах, локти приподняты до уровня плеч. Круговые движения плеча, отводя локти назад, вниз, вперед, вверх. Время - 5-6 с на один круг. Поднимая руки - вдох, опуская - выдох, после 2-3 кругов - отдых. Повторить 3-4 раза.
Прямые руки вдоль тела. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Поднимая руки - вдох, опуская - выдох. Поднимая руку, вовлекать в движение плечо. Время - 4-5 с на каждое движение в одну сторону. Повторить 2-4 раза.
Прямые руки отведены в стороны на уровне плеч, слегка назад. Небольшие круги руками, медленно, с напряжением мышц спины и лопаток, необходимо слегка прогнуться в грудном отделе. Время на один круг - 2-3 с, после 3-4 кругов - отдых. Повторить 3-4 раза.
Руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты в кулак. Поворот туловища правым плечом вперед, одновременно правую руку вытягивают вперед, подражая удару в боксе. При повороте в другую сторону левая рука делает то же движение. Повороты надо делать отчетливо, с небольшой остановкой после каждого движения. Время - 4-5 с на одно движение. При ударе рукой - выдох. Повторить 2-3 раза в каждую сторону.
Положение лежа на спине, руки согнуты в локтях, локти упираются на постель, слегка отведены от туловища, кисти сжаты в кулак: выгибание груди вперед с опорой на локти и плечи. Время - 5-6 с на одно движение, подъем на 3 счета, на спуск 2-3 счета. Поднимаясь - вдох, опускаясь - выдох. Повторить 3-4 раза.
Положение лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах, слегка отведены от туловища, ноги согнуты в коленных суставах, стопы стоят у валика, поставлены на длину стопы друг от друга, поднимание таза с опорой на голову, плечи, локти и ноги. При движении колени слегка расходятся в стороны, что облегчает движение. Время на движение - 5-6 с, повторить 4-5 раз. Это движение необходимо облегчать в первые дни, чтобы больной умел делать его безболезненно.
Положение лежа на спине, руки вдоль тела, косые подъемы туловища одним плечом вперед. При движении левым плечом вперед левая рука вытягивается по направлению к правому колену, при движении правым плечом - правая рука делает то же движение по направлению к левому колену. При подъеме туловище отделяется от постели. При движении левым плечом вперед - опора на правый локоть, при подъеме правым плечом вперед - опора на левый локоть. Время - 5-6 с на один наклон, 2-3 движения в каждую сторону. При наклоне туловища - вдох. После каждого подъема короткий отдых, лежа на спине.
Положение лежа на спине, руки вдоль тела; сгибание туловища в левую сторону, не отрываясь от постели. Левая кисть скользит вдоль тела вниз, правая рука сгибается в локтевом суставе, причем кисть поднимается на грудную клетку до подмышечной области. При сгибании в правую сторону руки делают движение в обратном порядке. Необходимо делать остановку после каждого движения. В каждую сторону делать 2-3 сгибания. После упражнения отдых и свободное дыхание.
Движения для ног при переломах таза в I периоде
Положение лежа на спине, руки на бедрах, ноги лежат на валике, слегка разведены. Тыльное разгибание стоп. Стопа медленно, по возможности полно сгибается и свободно переходит в спокойное положение. Нет необходимости активно вытягивать носок вниз. Сделать 7-15 движений сгибания и разгибания стоп (можно делать обеими ногами).
Положение лежа на спине. Сгибание обеих ног в коленных суставах, не отрывая стопы от постели. Сгибание в коленных суставах - подтянуть пятки вплотную к валику, затем разогнуть ногу. Сделать 7-12 раз каждой ногой отдельно или вместе.
Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, пятки подтянуты к валику; отведение согнутой ноги. Стопа продвигается, не поднимаясь по плоскости постели до края и обратно, при движении поочередно переставляют носок и пятку. Делают 3-4 движения каждой ногой отдельно или вместе.
Положение лежа на спине, руки на бедрах. Выпрямление ноги в коленном суставе, голень поднимается до уровня валика и затем опускается вниз. В зависимости от состояния больного движения делать каждой ногой отдельно или обеими ногами вместе 6-7 раз в 15 с. Повторить 3-4 раза.
Упражнения при переломах таза во II периоде
После 10-15 дней занятий, в зависимости от характера перелома и состояния больного, переходят к упражнениям для ног с большой нагрузкой для тазового пояса.
Положение лежа на спине, руки на бедрах. На счет «раз» - выпрямить ногу, на счет «два» - отвести прямую ногу в сторону, ведя ее по валику.
Положение лежа на спине, руки на бедрах. Согнуть ноги в коленном суставе; поставить стопу на валик, выпрямить ногу; поднять вверх и опустить. Движения делают каждой ногой отдельно, 5-6 раз. Время - 4-5 с.
Положение лежа на спине. Поднимание ноги вверх и отведение в сторону на 5 счетов. Поднять согнутую ногу; выпрямить вверх; отвести в сторону: вернуться в прежнее положение; поднять вверх и опустить. Нагрузку при упражнениях для тазового пояса нужно повышать осторожно.
Положение лежа на спине, руки на бедрах, ноги прямые. Отведение левой ноги в левую сторону, потом в правую сторону (перекрещивая правую ногу), затем опять в левую сторону и положить на место. Время - 5-6 с.
Положение лежа на спине, руки на бедрах. Сгибание обеих ног, колени подтянуты к животу. Время - 5-6 с. Повторить 3-4 раза.
Движения лежа на животе (через 3-5 недель в зависимости от состояния перелома больному разрешается лежать на животе).
Положение лежа на животе, поднимание прямой ноги вверх. Время - 2-3 с, 4-5 подъемов каждой ноги.
Поднимание ног вместе. Для опоры держаться за изголовье кровати.
Положение лежа на животе, руки на локтях, предплечье и кисть дают опору. Неполное поднимание таза. Время - 5 с, 4-5 подъемов.
Основной задачей в III периоде является научить больного ходить.
Упражнения проводятся в положении стоя (больше упражнений для ног: приседания, легкое сгибание и разгибание при стоянии на носках с выпрямленными коленями).
← + Ctrl + →
Некоторые специальные упражнения в статическом напряжении мышц спины
Лечебная физкультура при переломах плечевой кости
Таз как часть скелета человека входит в состав пояса нижних конечностей. Будучи в тесной анатомо-функциональной связи с позвоночным столбом и нижними конечностями, он играет исключительно важную роль в статике и динамике человека.
Особенности соединения костей, хорошо развитый мышечный и связочный аппарат обеспечивают устойчивость таза к большим статическим и динамическим нагрузкам, создают условия для стабильной фиксации и опоры туловища в вертикальном положении тела. Наличие лобкового и крестцово-подвздошных сочленений обусловливает значительную эластичность таза, что при определенных травмирующих воздействиях предохраняет расположенные в нем органы и сосудисто-нервные образования от толчков, ударов, сотрясений и сдавлений.
Переломы костей таза могут возникнуть в результате непосредственного удара, при сдавлении таза в переднезаднем или боковом направлениях, под влиянием внезапного чрезмерного сокращения мышц, которые отрывают у места своего прикрепления костный фрагмент (ось подвздошной кости, седалищный бугор, гребень подвздошной кости и др.).
Различают следующие виды переломов таза: 1 - краевые переломы костей таза (отрыв ости подвздошной кости), поперечные переломы крыла подвздошной кости, переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы копчика; 2 - переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности; 3 - переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности; 4 - переломы вертлужной впадины; 5 - переломы таза в сочетании с повреждением тазовых органов; 6 - комбинированные повреждения.
При переломах переднего отдела тазового кольца (лонных и седалищных костей) применяется большей частью функциональный метод лечения. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом под матрацем. Мышцам ног необходимо обеспечить максимальное расслабление, придав им положение «лягушки»: под коленные суставы подложить плотный матерчатый валик, высота которого должна быть такой, чтобы угол сгибания в коленных суставах составлял примерно 140°. Это среднее физиологическое положение конечностей.
ЛФК при переломах костей таза назначают через 2-3 дня после поступления больного в стационар. В первом периоде (продолжительность 10-14 дней) в занятия включают дыхательные упражнения, разнообразные энергичные движения руками и некоторые движения туловищем. Упражнения для ног должны быть простыми, выполняться с поддержкой, с небольшой амплитудой и без напряжения. Бедра во время движения должны оставаться на валике. Нарушение этих требований может вызвать боль в области перелома.
Во втором периоде (продолжительность 10-12 дней) на фоне общеразвивающих упражнений применяются более сложные по координации и интенсивности упражнения для обеих ног без опоры бедер на валик. Последовательно выполняются разгибание коленей, кратковременное активное удержание поднятой при посторонней помощи выпрямленной ноги, поднимание прямой ноги (вначале с помощью, а затем самостоятельно). Кроме того, часть упражнений выполняется в положении лежа на животе (больному разрешается находиться некоторое время в этом положении).
Если к концу второго периода больной хорошо переносит физические нагрузки, во время занятий не испытывает боли (что указывает на хорошую консолидацию перелома) и выполняет движения с полной амплитудой, то следует переходить к третьему периоду. В этот период большинство упражнений можно выполнять в положении стоя. Для нижних конечностей это разнообразные свободные движения по всем осям тазобедренного сустава; приседания и специальные упражнения, направленные на тренировку силы и выносливости мышц стопы, голени, бедра и ягодичной области.
С первых дней после вставания особое внимание следует уделять правильной ходьбе. При переломах без смещения и односторонних повреждениях больной может ходить самостоятельно. Для быстрейшего восстановления навыка ходьбы, устранения неравномерности шагов, приводящей к хромоте, вначале нужно научить больного выполнять шаги на месте с высоким подниманием бедра, опираясь на спинку стула или кровати. Затем, поддерживая больного за руки, надо помочь ему медленно передвигаться без прихрамывания и покачивания туловищем. Обычно нескольких занятий бывает достаточно для устойчивого закрепления навыка правильной ходьбы. Особенно эффективно обучение ходьбе проходит в лечебном бассейне. Трудоспособность обычно восстанавливается через 1,5-2 месяца.
При разрывах симфиза больного укладывают на 5-6 недель на гамак, концы которого перекрещиваются и закрепляются над пострадавшим так, чтобы было обеспечено равномерное сдавление обеих половин таза и соприкосновение концов лонного сочленения. Концы гамака могут быть закреплены к балканской раме и без перекреста, но при этом ширина между жердями рамы должна быть меньше, чем расстояние между крыльями подвздошных костей. Ноги на валике или шинах должны быть сомкнуты.
ЛФК назначают на 3-4-й день после наложения гамака. В первом периоде (протяженность 5-6 недель) используются общеразвивающие упражнения для верхних конечностей, мышц туловища и ног. Все движения не должны нарушать достигнутой с помощью гамака репозиции концов лонного сочленения. Поэтому более сложные упражнения ногами следует выполнять одновременно, без разведения. С первых же дней больных необходимо обучать поднимать таз.
После удаления гамака лечебная физическая культура проводится по методике второго и третьего периодов лечения переломов тазового кольца без нарушения его непрерывности. После вставания на протяжении 1-2 недель целесообразно ходить на костылях и только при прочном закреплении правильного навыка передвижения можно перейти на самостоятельную ходьбу.
К наиболее тяжелым повреждениям костей таза относятся переломы типа Мальгеня (вертикальный перелом двух подвздошных, двух лонных и седалищных костей), повреждения с вертикальным переломом крестца и с разрывами синхондрозов.
Переломы типа Мальгеня нарушают целостность тазового кольца в переднезаднем отделе (рис. 28 ). Нередко при этом может произойти смещение поврежденной половины таза кверху. В этих случаях производится скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра грузом 7-12 кг, таз находится на гамаке, имеющем четыре шнура с грузом 5-6 кг на каждом, перекинутых через блоки и прикрепленных к балканской раме (рис. 29 ). На 10-й день груз уменьшают наполовину, через 5-6 недель скелетное вытяжение снимают.
Больные с данными переломами часто находятся в состоянии шока, почти всегда осложненного значительной кровопотерей. Поэтому методика лечебной физической культуры должна строиться с учета тяжести состояния больного.
При нормализации основных жизненно важных функций организма назначают лечебную гимнастику. Во время скелетного вытяжения в течение 5-6 недель в нее включают упражнения общего воздействия на организм и специальные упражнения, направленные на улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата области таза и нижних конечностей. Используются активные движения в суставах, изометрические напряжения, упражнения с сопротивлением и т. д. После прекращения вытяжения занятия проводятся по методике второго и третьего периодов. Ходьба разрешается через 7-8 недель.
При переломах вертлужной впадины (перелом края, дна) без смещения отломков лечение производится манжеточным вытяжением на шине Белера с грузом 2-3 кг, наложенным на 4-5 недель. Лечебную гимнастику назначают с первых же дней. После прекращения вытяжения ее проводят по методике второго и третьего периодов. Ходьба разрешается через 6-8 недель, обязательно на костылях. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 месяцев.
При переломах вертлужной впадины, осложненных центральным вывихом бедра, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 10 кг при отведенной конечности. Если таким способом вправить вывих не удается, применяют боковое скелетное вытяжение за большой вертел в течение 2-5 дней. При вправленной головке к 20-му дню груз уменьшают до 5-8 кг. Через 2 месяца вытяжение снимают. Ходить разрешают через 2,5-3 месяца после травмы.
Особенностью методики лечебной физической культуры при переломах вертлужной впадины является то, что для разгрузки суставных поверхностей во время вытяжения нецелесообразно производить напряжения мышц, участвующих в сгибании тазобедренного сустава (подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра).
Активные движения нижней конечностью следует выполнять с учетом локализации перелома. При центральном вывихе бедра для профилактики приводящей контрактуры необходимо укладывать между бедрами больного валик небольших размеров или специальный раздвижной фиксатор. Для предупреждения деформирующего артроза полную нагрузку при повреждениях вертлужной впадины разрешают в более поздние сроки. Приступая к работе, следует избегать в течение первых 5-12 месяцев нагрузок, связанных с подниманием и переноской тяжестей, значительных физических напряжений, длительных однообразных положений и других факторов, оказывающих постоянное механическое воздействие на область перелома.
1. И.п. - лежа на животе и на подушке, верхний конец которой находится на уровне гребешков подвздошных костей и пупочной линии, руки вдоль туловища, упираясь ногами. Согнуть ноги в коленях, затем максимально выпрямить. Повторить 6-8 раз.
2. И.п. - то же. Поднять прямую правую ногу вверх, опустить, затем левую. Повторить 8-10 раз.
3. И.п. - то же. Согнуть правую ногу в колене и выпрямить. То же левой ногой. Повторить 6-8 раз каждой ногой.
4. И.п. - то же, ноги выпрямлены. Одновременно поднять голову, грудь вверх, руки отвести назад, затем вернуться в и.п. Повторить 6-8 раз.
5. И.п. - то же, ноги прямые, носки оттянуть. Одновременно поднять ноги и опустить. Повторить 6-8 раз.
6. И.п. - то же, руки прижаты к туловищу. Одновременно поднять ноги, туловище, голову, руки отвести назад. Повторить 6-8 раз.
7. И.п. - коленно-кистевое, опираясь на предплечья. Выгнуть спину, затем прогнуть. Повторить 8-10 раз.
8. И.п. - то же. Выпятить живот и втянуть. Повторить 8-10 раз.
9. И.п. - то же. Выпрямить и поднять правую ногу вверх, вернуться в и.п. То же левой ногой. Повторить 8-10 раз.
10. И.п. - то же. Левым коленом достать локоть левой руки, затем левую ногу выпрямить и поднять вверх-назад и вернуться в и.п. То же правой ногой. Повторить 6-8 раз каждой ногой.
11. И.п. - то же. Сесть на пятки и вернуться в и.п. Повторить 8-10 раз.
12. И.п. - то же. Выгнуть спину, сблизив локти и колени, затем вернуться в и.п. Повторить 6-8 раз.
13. И.п. - то же. Правым коленом достать локоть правой руки затем левым коленом локоть левой руки. Повторить 6-8 раз.
14. И.п. - то же. Сесть на пятки, вытянуть руки и вернуться в и.п. Повторить 8-10 раз.
15. И.п. - тоже. Передвинуть правое колено к кисти левой руки и вернуться в и.п. То же левой ногой к правой руке. Повторить 6-8 раз каждой ногой.
16. И.п. - то же, упираясь в пол коленями и носками ног. Переступая прямыми руками, переместиться вправо, затем влево. Повторить по 6-8 раз в каждую сторону.
17. И.п. - коленно-кистевое. Поднять правую руку, отвести ее в сторону и вернуться в и.п. То же левой рукой. Повторить по 8-10 раз.
18. И.п. - то же. «Перешагивать» прямыми руками вперед и назад к коленным суставам, выпрямляя и округляя спину. Повторить по 8-10 раз.
19. И.п. - то же. Подняв руки, голову и туловище, встать на колени, затем вернуться в и.п. Повторить 6-8 раз.
Переходить из положения лежа на животе а положение стоя разрешается через 4-8 недель после травмы при условии, что лежа на спине можно свободно выполнять следующие упражнения: поднять прямые ноги вверх, на весу согнуть их в коленях и подтянуть к животу, выпрямит на весу, развести в стороны (это движение не делают при разрыве лонного сочленения), соединить и положить на кровать.
Встать с кровати из положения из положения лежа на животе поперек нее можно так: опираясь на руки, спустить обе ноги на пол на носки и передвигать руки к краю кровати, одновременно опускаясь на всю ступню; когда стопы будут полностью стоять на полу, выпрямиться и перенести руки на пояс.
Задачи ЛФК при переломах костей таза в третьем периоде: создать предпосылки для перехода в положение стоя и восстановить нормальную похходку. Когда больной может поднимать ноги высоко от пола (руки на пояс), он начинает медленно передвигать ноги вперед (несколько первых дней), постепенно переходя на ходьбу обычным шагом.
Для освоения ходьбы рекомендуются упражнения в положении стоя: ходьба на носках, на пятках, с движением рук в разных направлениях, полуприсев, боком, назад, скрестным шагом; маховые движения ногами во всех возможных направлениях; круговые движения в тазобедренных суставах; сгибание ног к животу; упражнения на гимнастической стенке - лазание, приседание, отжимание.
Сидеть разрешается при условии, если после двухчасового пребывания на ногах нет тяжести в ногах и боли в области перелома. В положении сидя выполняют упражнения для нижних конечностей, в первую очередь движения в тазобедренных суставах во всех направлениях. При разрыве лонного сочленения отведение ног в сторону и приседание с разведенными ногами противопоказаны в течение 6-8 месяцев после травмы.
В занятия лечебной гимнастикой продолжают укреплять мышцы нижних конечностей, тазового пояса, корпуса, тренируют вестибулярный аппарат. Такие занятия подготавливают больного к вставанию и ходьбе, больные обучаются правильной походке, подготавливаются к бытовым нагрузкам и самостоятельным занятиям дома.
В третьем периоде при любых переломах костей таза полезна лечебная гимнастика в воде - в бассейне. Особенно эффективны ходьба (обычная, скрестным шагом, полуприсев), маховые и круговые движения в тазобедренных суставах, отведение ног в строну, сгибание их к животу, приседания, поочередное поднимание прямых ног, не вынимая их из воды, повороты стоп носками вовнутрь и наружу.
Помимо занятий лечебной гимнастикой в заключительном периоде больному рекомендуются прогулки с постепенным увелчением времени пребывания на ногах.
При выписке из стационара больному следует продолжать самостоятельно занятия лечебной гимнастикой.
Комплексы лечебной гимнастикой (по периодам) больные с переломом костей таза осваивают в различные сроки в зависимости от характера и сложности перелома.
При сложных переломах костей таза со смещением отломков накладывают вытяжение. Если поражение одностороннее - дается большое количество разнообразных упражнений для ноги со стороны, противоположной травме. Специальными упражнениями будут: сгибание пальцев, разгибание стопы, вращение в голеностопном суставе, разгибание и сгибание ноги в коленном суставе с помощью блока, статическое напряжение мышц всей ноги и четырехглавой мышцы бедра со стороны травмы. Если вытяжение наложено по поводу перелома вертлужной впадины, из занятия исключаются специальные упражнения в статическом напряжении мышц, перекидывающихся через тазобедренный сустав. Это делается для того, чтобы сохранить диастаз между головкой бедра и вертлужной впадины.
При разрыве лонного сочленения больной должен лежать на жесткой постели, под колени ему подкладывают валик или под ноги - две шины Цито. В обоих случаях ноги укладывают параллельно. При больших диастазах используется пояс Гильфердинга. За основу занятий лечебной гимнастикой принимается выше описанная методика с некоторыми изменениями. Добавляется и.п. лежа на боку, начиная со второго периода. Дается много упражнений, способствующих укреплению ягодичных мышц. Разведение ног в сторону резко ограничивается.
Реабилитация больных с переломами костей таза помимо лечебной гимнастики, упражнений в воде состоит также из массажа, физиотерапевтических процедур и при необходимости психотерапевтической коррекции.
Специально разработанной методики массажа не существует, несмотря на это сеанс массажа начинается совместно с лечебной гимнастикой и проводится на двух участках:
n сегментарно-рефлекторной массаж проводится по паравертебральным зонам поясничных и крестцовых сегментов;
n массаж мышц, окружающих тазовую область - поглаживание, разминание и потряхивание; растирание суставных элементов, костных выступов.
Физиотерапевтические средства реабилитации при переломах таза в основном те же, что и при переломах позвоночника.
Переломы костей таза происходят при сдавлении его в сагиттальном и фронтальном направлениях и относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. Переломы костей таза характеризуются симптомом «прилипшей пятки».
По локализации повреждения различают:
1) изолированный перелом одной кости (крыла подвздошной кости, одной лобковой или одной седалищной);
2) перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (двух лобковых или двух седалищных; односторонний перелом лобковой и седалищной костей; двусторонний перелом лобковых и седалищных костей; разрыв симфиза - лонного сочленения);
3) ;
4) - односторонний, двусторонний или перекрестный.
При изолированном переломе одной кости или костей тазового кольца (в любом варианте) больного укладывают на постель с деревянным щитом, ноги кладут на валик диаметром 60-80 см (в зависимости от роста) так, чтобы угол сгибания в коленных суставах был 140°, пятки ног соединены, колени разведены - положение «лягушки» (рис. 24).
Рис. 24. Положение больного («лягушка») при переломах костей таза
Рис. 25. Вытяжение с поясом Гильфердинга при переломах костей таза со смещением отломков
При разрыве лонного сочленения ноги на валике лежат параллельно, тазовая область фиксируется поясом Гильфердинга (рис. 25).
Лечебная физическая культура назначается на 2-й день после травмы. I период длится с момента травмы до разрешения поворачиваться на живот - ориентировочно 10-16 дней. Задачи лечебной гимнастики в I периоде: выведение больного из угнетенного в связи с травмой состояния; расслабление мышц тазовой области для правильного сопоставления отломков; снятие болевых ощущений; повышение мышечного тонуса нижних конечностей, рассасывание кровоизлияния, восстановление работы органов дыхания и кровообращения, выделения и обмена веществ.
В I периоде выполняются дыхательные, общеразвивающие упражнения, а также специальные упражнения для ног: сгибание и разгибание пальцев, всевозможные движения стопами, подтягивание ног к животу (в первые 2-4 дня не отрывая пяток от постели), «ходьба» лежа, разведение коленей (при разрыве лонного сочленения его можно выполнять только через 4-6 месяцев после травмы), поднимание ног до валика. После восстановления мышечного тонуса нижних конечностей можно поднимать выпрямленные ноги выше валика. Дыхательные упражнения повторяют 3 раза, общеразвивающие и специальные -6-10 раз. Продолжительность занятий 20-30 мин, 4-5 раз в день. Поворот на живот осуществляется, если больной свободно поднимает две выпрямленные ноги выше валика. Тогда валик удаляется и больной лежит в обычном положении.
Во II периоде задачами лечебной гимнастики являются: восстановление мышечного тонуса нижних конечностей и укрепление мышц спины и тазовой области.
II период начинается с момента поворота больного на живот и длится до разрешения вставать и ходить. При повороте на живот под область таза подкладывают подушку, верхний край которой находится на уровне гребней подвздошных костей. Выполняются упражнения в следующих исходных положениях: лежа на животе на подушке, стоя на четвереньках и получетвереньках. Каждое упражнение выполняется 6-10 раз. Продолжительность занятий 40-50 мин.
Переход из положения лежа на животе в положение стоя разрешается через 4-8 недель с момента травмы при условии, если больной, лежа на спине, выполняет следующее упражнение: поднимает две выпрямленные ноги вверх, подтягивает согнутые ноги к животу, выпрямляет на весу, разводит в стороны, сводит и кладет на кровать.
III период начинается с момента перехода в положение стоя и продолжается до выписки на работу и разрешения сидеть. Задачами лечебной гимнастики являются восстановление нормальной походки и общая тренировка всего организма. Особое внимание во время занятий следует обращать на правильную ходьбу, так как может сформироваться патологическая «утиная» походка, когда туловище переваливается с боку на бок, или «приволакивающая» походка, когда больной волочит одну ногу за собой. Упражнения выполняются в положении стоя, в ходьбе (на носках, на пятках, на всей ступне, в полуприседе, скрестным шагом, вперед спиной, боком и т. д.), у гимнастической стенки (при разрыве лонного сочленения приседать можно только с соединенными ногами). Садиться разрешается при условии, если после двухчасовой ходьбы больной не испытывает боли в области перелома и чувства тяжести в ногах. Занятия проводятся 3-4 раза в день, продолжаются 40-60 мин. Дозированная ходьба назначается 3- 4 раза в день. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-3 месяца.