Клиническая анатомия носа
Нос является начальной частью верхних дыхательных путей и делится на три отдела: – Наружный нос. – Полость носа. – Околоносовые пазухи. Наружный нос Наружный нос представляет собой костно-хрящевую пирамиду, покрытую кожей. Различают следующие элементы наружного носа: корень, спинку, скаты, крылья и кончик. Стенки его образованы следующими тканями: костной, хрящевой и кожей. 1. Костная часть остова состоит из следующих элементов: парных носовых костей; лобных отростков верхней челюсти; носового отростка лобной кости. 2. Хрящи наружного носа парные: треугольные; крыльные; добавочные. 3. Кожа, покрывающая нос имеет следующие особенности: обилие сальных желез, преимущественно в нижней трети наружного носа; большое количество волосков в преддверии носа, выполняющих защитную функцию; обилие кровеносных сосудов, анастомозирующих между собой. Кровоснабжение наружного носа осуществляется следующим образом: артериальная кровь поступает из системы наружной и внутренней сонных артерий; венозный отток происходит по лицевой вене в глазничную вену, затем в кавернозный синус, расположенный в полости черепа и дальше во внутреннюю яремную вену. Такое строение венозной системы имеет важное клиническое значение, так как может способствовать развитию орбитальных и внутричерепных осложнений. Лимфоотток от тканей наружного носа осуществляется, в основном, в подчелюстные лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается веточками лицевого нерва, первой и второй ветвью тройничного нерва. Полость носа Полость носа – пространство между передней черепной ямкой и полостью рта. Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и имеет передние отверстия – ноздри и задние – хоаны, ведущие в носоглотку. Каждая половина носа имеет четыре стенки. Медиальная стенка, или перегородка носа, образована: четырехугольным хрящом в переднем отделе; перпендикулярной пластинкой решетчатой кости в верхнем отделе; сошником в нижнезаднем отделе. Верхняя стенка состоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды. Нижняя стенка, или дно полости носа, образована: альвеолярным отростком верхней челюсти; небным отростком верхней челюсти; горизонтальной пластинкой небной кости. Латеральная стенка, имеющая наибольшее клиническое значение, является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа – носовые раковины. Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости, а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами расположены соответствующие носовые ходы – верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой. Большое клиническое значение имеют анатомические образования, расположенные в носовых ходах: в нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных; в средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе – канал лобной пазухи, в средней части хода – передние и средние клетки решетчатой кости; в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта. Носовую полость можно разделить на три области: преддверие, дыхательную и обонятельную. Преддверие ограничено крыльями носа, край его выстилается полоской кожи 4-5 мм, снабженной большим количеством волосков, выполняющих защитную функцию, но и создающих условия для возникновения фурункулов и сикоза. Дыхательная область занимает пространство от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины и выстлана слизистой с цилиндрическим мерцательным эпителием. Здесь содержится большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и разветвленных альвеолярных желез, продуцирующих серозный секрет. Движение ресничек мерцательного эпителия направлено в сторону хоан. Под слизистой оболочкой носовых раковин имеется ткань, состоящая из сплетения сосудов и напоминающая кавернозную ткань. Последняя способствует мгновенному набуханию слизистой и сужению носовых ходов под воздействием физических, химических и психогенных раздражителей. Обонятельная область расположена в верхнезаднем отделе полости носа, границей ее является нижний край средней носовой раковины. Эта зона выстлана обонятельным эпителием, содержащим обонятельные веретенообразные клетки, опорные клетки и железы, вырабатывающие специальный секрет для растворения органических веществ. Кровоснабжение полости носа: ветви наружной сонной артерии обеспечивают нижнезадние отделы; ветви внутренней сонной артерии снабжают верхнепередние отделы полости носа; венозные сосуды сопровождают артерии. Через венозные сплетения происходит связь с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции и развития осложнений. В передней трети перегородки носа расположен участок поверхностной капиллярной сети, получивший название кровоточивой зоны, или зоны Киссельбаха. Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы, кроме того, по обонятельным путям имеет связь с полостью черепа. Иннервация разделена на следующие виды: чувствительную, которая обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нерва обонятельную, представленную обонятельным эпителием, обонятельной луковицей и центральной частью обонятельного анализатора; секреторную, которую обеспечивают волокна симпатической и парасимпатической нервной системы. А теперь более наглядно, подробно и заумно.
Акустическая ринометрия представляет собой статическую форму оценки проницаемости 11 и геометрии носа путем количественного определения областей поперечного сечения ноздри на носоглотке и объема носовой полости между двумя выбранными поперечными сечениями.
Бриджер; Проктор 14 использует данные максимального потока вдоха, чтобы сделать вывод, что область пириформного отверстия, где расположена головка нижней носовой раковины, является местом наибольшей устойчивости к воздушному потоку. Коннель 15 утверждает, что в ситуациях медленного воздушного потока, как и в начальной фазе вдоха, воздушный поток имеет ламинарный рисунок, а расход энергии низкий; увеличивая его скорость, из-за неровностей поверхности полостей носа, поток становится турбулентным.
Основа хрящевого отдела наружного носа – латеральный хрящ, верхний край которого граничит с носовой костью одноименной стороны и частично с лобным отростком верхней челюсти. Верхние грани латеральных хрящей составляют продолжение спинки носа, примыкая в этом отделе к хрящевой части верхних отделов перегородки носа. Нижняя грань латерального хряща граничит с большим хрящом крыла, который также является парным. Большой хрящ крыла имеет медиальную и латеральную ножки. Соединяясь по середине, медиальные ножки образуют кончик носа, а нижние отделы латеральных ножек являются краем носовых отверстий (ноздрей). Между латеральным и большим хрящами крыла носа в толще соединительной ткани могут располагаться сесамовидные хрящи, разной формы и величины. Крыло носа, кроме большого хряща, включает соединительнотканные образования, из которых формируются задненижние отделы носовых отверстий. Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа. Наружный нос покрыт такой же кожей, как лицо. Наружный нос имеет мышцы, которые предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа. Кровоснабжение наружного носа обеспечивает глазная артерия (a. ophtalmiса), дорсальная носовая (a. dorsalis nasi) и лицевая (a. facialis) артерии. Венозный отток осуществляется через лицевую, угловую и частично глазную вены, что в ряде случаев способствует распространению инфекции при воспалительных заболеваниях наружного носа на синусы твердой мозговой оболочки. Лимфоотток из наружного носа происходит в подчелюстные и верхние околоушные лимфатические узлы. Двигательную иннервацию наружного носа обеспечивает лицевой нерв, чувствительную – тройничный (I и II ветви). Анатомия полости носа более сложная. Полость носа располагается между передней черепной ямкой (сверху), глазницами (латерально) и полостью рта (снизу). Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади с помощью хоан – с областью носоглотки. Различают четыре стенки полости носа: боковую (латеральную), внутреннюю (медиальную), верхнюю и нижнюю. Наиболее сложное строение имеет боковая стенка носа, образованная несколькими костями и несущая носовые раковины. Из костных образований ее составляют носовые кости, верхняя челюсть, слезная кость, решетчатая кость, нижняя носовая раковина, вертикальная пластинка небной кости и крыловидный отросток клиновидной кости. На боковой стенке имеются три продольных выступа, образованных раковинами. Наиболее крупной является нижняя носовая раковина, это – самостоятельная кость, средняя и верхняя раковины представляют собой выросты решетчатой кости. Нижняя стенка полости носа (дно полости носа) является фактически твердым небом, она образована небным отростком верхней челюсти (в передних отделах) и горизонтальной пластинкой небной кости. У переднего конца дна носа имеется канал, который служит для прохождения носонебного нерва (n. nasopalatinus) из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной кости ограничивает нижние отделы хоан. Внутренняя (медиальная) стенка полости носа является перегородкой носа (рис. 2). В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями (носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и самостоятельной костью – сошником). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа. Задний край сошника ограничивает хоаны медиально. В передненижнем отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным отросткам большого хряща крыла носа, которые вместе с кожной частью перегородки носа составляют ее подвижную часть
Шайд; Кеньон 17 предполагает, что в носу есть два клапанных механизма. Второй называется внешним клапаном и расположен на буккальном краю, поскольку движение нижнего бокового хряща регулирует воздушный поток в вестибюле. В области оболочек имеется воздушная турбулентность и уменьшение скорости воздушного потока. Они заключают, что различия в поперечных сечениях между кавказцами и ориенталами обусловлены большим сосудистым компонентом, присутствующим в носовой полости восточных особей. У основания носовой пирамиды расположены передние отверстия носовых полостей, справа и слева, называемые ноздрями.
Верхняя стенка полости носа (крыша) в передних отделах образована носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти и частично перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. В средних отделах верхнюю стенку образует решетчатая (продырявленная) пластина (lamina cribrosa) решетчатой кости, в задних – клиновидная кость (передняя стенка клиновидной пазухи). Клиновидная кость формирует верхнюю стенку хоаны. Решетчатая пластинка пронизана большим количеством (25-30) отверстий, через которые идут ветви переднего решетчатого нерва и вена, сопровождающая переднюю решетчатую артерию и соединяющая полость носа с передней черепной ямкой. Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом. В боковых отделах полости носа соответственно трем носовым раковинам имеются три носовых хода. Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) сверху ограничен нижней носовой раковиной, снизу – дном полости носа. В передней трети нижнего носового хода, на расстоянии 10 мм от переднего конца раковины, находится отверстие носослезного канала. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи производят именно на этом участке: отступя 2 см от переднего конца нижней.
Они ограничены в поперечном направлении крыльями носа, справа и слева, а медиально - колумеллами. Колумелла соответствует движущейся части носовой перегородки и является важной структурой при определении носогубного угла. Ноздри примерно овальной формы, а у кавказцев главная ось - вертикальная ось. В черных, основная ось - горизонтальная ось, а в других случаях большая ось наклонная, имеющая закругленную форму 25.
Носовой вестибюль - это вход в полость носа. Он принадлежит носовой полости, но отличается от остальной части носовой полости, так как большая часть ее внутренней подкладки сделана из кожи. В литературе есть противоречия в отношении анатомии и функции носовых мышц 26. Назальные мышцы - м. расширитель носа, м. вершина носа, м. носовой и м. септальный депрессант - согласно анатомическому описанию 26, они имеют добровольное действие расширительного сокращения в ноздре и носовом вестибюле для увеличения воздушного потока и выражения лица.
Средний носовой ход (meatus nasi medius) расположен между нижней и средней носовыми раковинами. Его латеральная стенка представлена не только костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболочки, которая носит название "фонтанелы" (роднички). Если частично удалить среднюю носовую раковину, то откроется полулунная расщелина (hiatus semilunaris), в передненижних отделах ограниченная костной пластинкой (крючковидным отростком), в задневерхних -костным пузырьком (bulla etmoidalis). В передних отделах полулунной щели открывается устье лобной пазухи, в средних отделах – передние и средние клетки пазух решетчатой кости, а в задних отделах имеется углубление, образованное дупликатурой слизистой оболочки и называемое воронкой (infundibulum), которое заканчивается отверстием, ведущим в верхнечелюстную пазуху. Верхний носовой ход (meatus nasi superior) располагается между верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние клетки решетчатой кости. Клиновидная пазуха открывается в клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis). Полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все костные отделы стенок, в связи с чем контуры костного отдела сохраняются. Исключение составляет преддверие полости носа, которое покрыто кожей и имеет волоски (vibrissae). В этой области эпителий остается многослойным плоским, как в области наружного носа. Слизистая оболочка полости носа покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки полости носа различают респираторный и обонятельный отделы. Респираторный отдел занимает область от дна полости носа до середины средней носовой раковины. Выше этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным. Для респираторного отдела полости носа характерна большая толщина слизистой оболочки. В ее подэпителиальном отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные. Для респираторной части слизистой оболочки характерно наличие в ее толще пещеристых сплетений – варикозно-расширенных венозных влагалищ, имеющих мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Пещеристые сплетения (кавернозные тела) обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа. Кавернозная ткань содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, расположенной по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах средней и верхней носовых раковин. В обонятельном отделе, кроме специфического обонятельного эпителия, имеются опорные клетки, которые являются цилиндрическими, но лишены ресничек. Железы, имеющиеся в этом отделе полости носа, выделяют более жидкий секрет, чем железы, находящиеся в респираторной части. Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной (а. carotis externa) и внутренней (a. carotis interim) сонных артерий. Из первой артерии берет начало основно-небная артерия (a. sphenopalatina); проходя через основно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа она отдает две ветви – задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasales posteriores laterales et septi), обеспечивающие кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок. Из внутренней сонной артерии берет начало глазная артерия, от которой отходят ветви передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidales anterior et posterior). Передние этмоидальные артерии проходят в нос через решетчатую пластинку, задние – через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale post.). Они обеспечивают питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа. Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. Особенности оттока крови часто обусловливают развитие глазничных и внутричерепных риногенных осложнений. В полости носа особенно выраженные венозные сплетения имеются в передних отделах перегородки носа (locus Kilsselbachii). Лимфатические сосуды образуют две сети – поверхностную и глубокую. Обонятельная и дыхательная области, несмотря на относительную самостоятельность, имеют анастомозы. Лимфоотток происходит в одни и те же лимфатические узлы: из передних отделов носа в подчелюстные, из задних – в глубокие шейные. Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва. Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв – n. ethmoidalis anterior-ветвь носоресничного нерва – n. nasociliaris). Носоресничный нерв из полости носа проникает через носоресничное отверстие (foramen nasociliaris) в полость черепа, а оттуда – через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь (ramus nasalis ext.) между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа. Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует задневерхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней, и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales. Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь – носонебный нерв (п. nasopalatinus). В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов. Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва; парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел (gang. pterigopalatinum) за счет нерва крыловидного канала. Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва. Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olfactorius). Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius – II нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).
Интраназальное давление, по-видимому, более важно, чем воздушный поток, чтобы вызвать нейронный импульс для этих мышц 30. Эта мышца также имеет стабилизирующее действие, поддерживая тонус в носовом вестибюле, предотвращая его коллапс 16. Назальный вестибюль имеет форму и действует как колено, перенаправляющее воздух, поступающий с фронта, дна и боков, что приводит к ламинарному потоку 4. Он представляет собой терморецепторы, которые способствуют ощущению проницаемости носа 3.
Это нос высокого риска для ощущения носовой непроходимости, который имеет: небольшие размеры ранее, большие различия между двумя сторонами, большое влияние противозастойного средства на проницаемость носа и симптомы аллергии или носовой инфекции 22. Эндоскопическое обследование также полезно.
Клиническая анатомия околоносовых пазух
Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки. Имеется четыре пары пазух: верхнечелюстные, лобные, решетчатый лабиринт и клиновидные (основные). В клинике различают передние пазухи (верхнечелюстные, лобные и передние и средние решетчатые) и задние (задние ячейки решетчатой кости и клиновидные). Такое подразделение удобно с позиции диагностики, так как передние пазухи открываются в средний носовой ход, а задние – в верхний носовой ход. Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3. Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи. Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов. Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений. Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба. Задняя стена пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой. Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки: нижнюю глазничную – самую тонкую, переднюю – самую толстую до 5-8 мм, заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и внутреннюю – перегородку. Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать. Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход. Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность. Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонной артерии. Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, синусами твердой мозговой оболочки. Лимфатические сосуды тесно связаны с сосудами полости носа, сосудами зубов, заглоточными и глубокими шейными лимфоузлами. Иннервация осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва. Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте У новорожденных имеется только две пазухи: верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт. Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму. К 6-7 годам зубы постепенно занимают свое положение, и пазуха становится многогранной. В раннем детском возрасте ближе всего к пазухе расположен клык, в 6 лет располагаются два премоляра и моляр. К 12 годам объем пазухи увеличивается и топография приближается к норме взрослого человека. Клетки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.
Путем движения по бокам кожи скуловой области, мы спрашиваем, чувствует ли пациент улучшение носовой проницаемости носа; если да, тест положительный. Этот маневр изменяет геометрию остиума интернума. Дальнейшие исследования необходимы для количественного определения этих увеличений.
Анатомические структуры передней части носовых полостей имеют первостепенное значение для физиологии носа. Признание целостности этих структур и их различий заставляет нас лучше понимать назальную проницаемость и носовую непроходимость. Различия в отношении расы, пола и размеров структур, как нормальных, так и аномальных, чрезвычайно важны для клинического диагноза носовой непроходимости. Правильный диагноз приведет к успеху в клиническом и хирургическом лечении с уделением особого внимания хирургическому эстетическому лечению.
Наружный нос состоит из костно-хрящевого скелета и мягких частей. Верхний узкий конец носа, начинающийся от лба, называется корнем носа; книзу и кпереди от него тянется спинка носа, заканчивающаяся кончиком носа. Боковые подвижные части носа называются крыльями носа, их свободные края образуют наружные носовые отверстия, или ноздри. В состав скелета наружного носа входят лобные отростки верхнечелюстных костей, носовые кости и хрящи носа (рис. 42). Мягкие части образуются мышцами и кожей. Назначение мышц заключается главным образом в расширении и сужении ноздрей (рис. 43, 44).
Профиль сопротивления воздушному потоку здоровых полостей носа. Изучение структуры и функции передней части носа с помощью просветных отпечатков. Влияние местной анестезии носового вестибюля на носовое ощущение воздушного потока и резистентности к носу.
Корреляция морфологии носа и функции дыхания. Площадь поперечного сечения в качестве меры сопротивления носу. Биофизика носового потока воздуха: обзор. Сравнение площадей и объемов поперечного сечения носа, полученных с акустической ринометрией и магнитно-резонансной томографией.
1 - носовая кость; 2 - боковой хрящ носа; 3 - большой крыльныйхрящ; 4 - крыло носа;5 - малые крыльные хрящи; 6 - лобный отросток верхней челюсти
/ - нижняя раковина; 2 - средняя раковина; 3 - верхняя раковина; 4 - нижний носовой ход; 5 - средний ход; 6 - верхний носовой ход; 7 - гайморова пазуха; 8 - решетчатые клетки; 9 - основная пазуха; 10 - носовая перегородка
Доклад Комитета по стандартизации риноманометрии. Физиология дер. Назальные клапаны: изменения в анатомии и физиологии у нормальных субъектов. Часть клапана и турбины в общем сопротивлении носа. Носовые клапаны: изменения в анатомии и физиологии у нормальных субъектов.
Максимальный носовой инспираторный поток и резистентность к носу. Место и функция носового клапана. Подробные картины потока в полости носа. Исследование носового цикла с использованием эндоскопии, ринорезистометрии и акустической ринометрии. Неправильная терминология в носовой анатомии и хирургии, предложения по улучшению.
Носовая полость состоит из двух половин, отделенных друг от друга носовой перегородкой. Задне-верхняя часть перегородки - костная, а передне-нижняя - хрящевая.
Каждая из двух половин носовой полости имеет четыре стенки: верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную.
Верхняя стенка, или крыша, полости носа в основном образуется ситовидной пластинкой решетчатой кости. Эта пластинка пронизана многочисленными отверстиями. На верхней ее поверхности, обращенной в полость черепа, лежит луковица обонятельного нерва. От луковицы отходят книзу тонкие веточки - так называемые обонятельные нити (волокна обонятельного нерва), которые проникают в носовую полость через отверстия ситовидной пластинки.
Прогнозирование носовой обструкции на основе клинического обследования и акустической ринометрии. Диагностическое значение акустической ринометрии: пациенты с аллергическим и вазомоторным ринитом по сравнению с нормальным контролем. Роль внешнего носового расширителя в лечении заложенности носа. Функциональное анатомическое исследование отношения носовых хрящей и мышц к области носовых клапанов.
Аласи-активация и резистентность носа у субъектов здравоохранения. Изучение действия носовых мышц в носовом клапане с контактной электромиографией и акустической ринометрией в до и послеоперационном периоде операции септопластики и носовой канюли. Диссертация Федеральный университет Параны.
Нижняя стенка, или дно, полости носа является одновременно верхней стенкой полости рта (твердое небо). Дно полости образуется двумя сросшимися по средней линии небными пластинками верхнечелюстных костей и дополняется сзади горизонтальными пластинками небных костей.
Внутренняя, или срединная, стенка полости носа - общая для обеих половин - образуется носовой перегородкой.
Контроль активности мышц носовых расширителей во время упражнений: роль носоглоточных афферентов. Влияние имитационных отклонений на сопротивление носового потока воздуха. Назальный клапан: физиологическое и клиническое исследование. Вмешательство в персабилити носале в экспертизе.
Магнитно-резонансная томография носовых дыхательных путей. Акустическая ринометрия, риноманометрия и ощущение носовой проходимости: корреляционное исследование. Анализ конечных элементов воздушного потока в носовом клапане. Нос состоит из внешней и внутренней частей. Внешняя часть носа покрыта кожей. В верхней части тела находятся твердые элементы из хряща и кости.
Наружная, или боковая, стенка полости носа по своему строению наиболее сложная. На ней имеются три горизонтально расположенных костных выступа, напоминающих по форме половинку двустворчатой раковины. Это носовые раковины - нижняя, средняя и верхняя. Самая большая из них - нижняя - является самостоятельной костью, а средняя и верхняя представляют собой отростки решетчатой кости. Под носовыми раковинами расположены три носовых хода: между нижней раковиной и дном носовой полости - нижний носовой ход, между средней и нижней раковинами - средний, между верхней и средней раковинами - верхний носовой ход. Щелевидное пространство между носовой перегородкой и обращенными к ней поверхностями всех трех носовых раковин называется общим носовым ходом.
В нижней части носа вы также можете почувствовать вертикально расположенную носовую перегородку, также сделанную из кости и хряща, которая разделяет полость носа на две половины. Носовая полость также имеет 2 части. Наружная - это кожа носа, облицованная кожей. За ним расположена самая узкая часть носа, так называемый носовой клапан. Проходя через клапан, мы попадаем в надлежащую полость носа, которая является частью, ответственной за большую часть носовой функции. На боковых стенках носовой полости имеются три носовых привычки; Один из них можно увидеть после поднятия кончика носа.
Спереди носовая полость прикрыта наружным носом и лишь в нижней своей части открывается наружу через вход в нос - ноздри. Задней стенки носовая полость не имеет и сообщается сзади с полостью глотки посредством больших овальных отверстий - хоан (по одному отверстию в каждой половине носа). Вся носовая полость выстлана слизистой оболочкой. В той части слизистой оболочки, которая покрывает верхнюю часть носовой перегородки, верхнюю и отчасти среднюю носовую раковину, разветвляются веточки обонятельного нерва, заканчивающиеся обонятельными клетками. Эту часть носовой полости называют обонятельной областью. Всю остальную часть полости носа называют дыхательной областью.
Под носовыми каналами, которые соединяются с спиной в канал носоглотки, который идет вниз по горлу. Носовые и носоглоточные каналы также расположены в носу. Назальная полость выстилается слизистой оболочкой, которая на большей части ее поверхности построена так называемой. респираторного типа. Самая верхняя часть носовой полости, на ее боковых стенках выше медиального носового конуса и на поверхности носовой перегородки, расположенной на противоположной стороне, представляет собой обонятельные рецепторы.
Нос - это начало дыхательных путей. Его функция - очищать, увлажнять и излечивать вдыхаемый воздух, и, конечно же, он несет ответственность за обоняние. Увлажнение воздуха для носа может обеспечить до 700 г воды. Способность носа нагревать и увлажнять воздух очень велика, к сожалению у детей этот механизм не полностью способен. По отношению к размеру ребенка слизистая оболочка относительно невелика, носовые протоки короткие, а пазухи слабо развиты. Носовую работу можно уговорить, долго дышая через рот.
Слизистая оболочка дыхательной области выстлана мерцательным эпителием. Под слоем эпителия расположено много желез, выделяющих слизь.
В слизистой оболочке носовых раковин, особенно нижней, заложена так называемая пещеристая ткань, состоящая из расширенных венозных сплетений. Стенки этих сплетений содержат большое количество гладких мышечных волокон. При воздействии различных раздражителей (температурных, химических), а также психических факторов пещеристая ткань способна быстро набухать вследствие рефлекторного расширения венозных сплетений и наполнения их кровью. Такое набухание и обусловливает иногда внезапное закладывание носа.
Слизистая оболочка полости быстро высыхает. Все загрязняющие вещества, включая микроорганизмы, попадают в нижние дыхательные пути, а не в полость носа, что способствует раздражению и инфекции. При вдыхании через носовой клапан направление изменения воздуха. от почти вертикального до более горизонтального.
Первоначально слоистая природа потока становится так называемой. турбулентный, то есть воздух не перемещается параллельно, а создает турбулентность, которая способствует лучшему контакту газа и примеси с поверхностью слизистой оболочки. Нагревание и увлажнение воздуха также способствуют созданию плотной сети кровеносных сосудов в слизистой оболочке носа. Они прочно ноздри, заставляя нос реагировать на производство большего количества секрета в ответ на различные раздражители.
В слизистой оболочке средней части носовой перегородки, приблизительно на 1 см кзади от входа в нос, имеется участок с поверхностно расположенной сетью кровеносных сосудов. Этот участок получил название кровоточивой зоны носовой перегородки и является наиболее частым источником носовых кровотечений.
Носовая полость имеет ряд придаточных (околоносовых) пазух. Они представляют собой полости, наполненные воздухом, и расположены в костях, участвующих в образовании стенок носовой полости. Эти пазухи сообщаются с полостью носа посредством отверстий, расположенных в верхнем и среднем носовых ходах.
Как уже упоминалось, нос оснащен несколькими защитными механизмами. Первый - так называемый. слизи-цилиарный аппарат и эпителий, выстилающий дыхательные пути, а другой - иммунная система. Эпителиальные клетки покрыты ресничками, которые перемещаются один за другим. Слизь образуется на поверхности грязи и благодаря скоординированному движению слайдов они удаляются наружу. Кроме того, секреция слизи содержит различные белки, защитные секреторные антитела. Кроме того, в случае инфекции в ней появляются белки плазмы, воспалительные факторы и клетки.
Все придаточные пазухи - парные (рис. 45). В лобных костях находятся лобные пазухи; в верхней челюсти - верхнечелюстные, или гайморовы, пазухи; в основной кости - клиновидные и в решетчатой кости - решетчатые клетки. Стенки придаточных пазух выстланы тонкой слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки носа.
Рис. 45.
(околоносовых) пазух носа (А - спереди. Б - сбоку):
1 - гайморова пазуха; 2 - лобная пазуха; 3 - решетчатые клетки; 4 - основная пазуха
У новорожденного придаточные пазухи находятся в зачаточном состоянии, а лобные пазухи отсутствуют. Быстрее других развиваются решетчатые клетки. Гайморовы пазухи достигают полного развития лишь к концу прорезывания постоянных зубов, а лобные пазухи начинают формироваться только в возрасте 4-6 лет и заканчивают развитие к 20-25 годам.
Чувствительную иннервацию нос и придаточные пазухи получают от 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва (V пара). Двигательные нервы к мышцам крыльев носа и к так называемой «мышце гордецов» (мышца, наморщивающая кожу лба над переносьем) являются веточками лицевого нерва (VII пара).