Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти. Ортопедические методы при восстановительном лечении послеоперационных повреждений лица и челюстей. Протезирование после полной резекции нижней челюсти

После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния.

При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из премоляров или первого моляра протез фиксируют с

Рис. 12-11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нёба: а - Померанцевой-Урбанской; б - Ильиной-Маркосян; в - Шильдского; г - нёбная пластинка с обтури-рующей частью при полном отсутствии зубов

помощью 3–4 удерживающих кламмеров. Удерживающие кламмеры имеют то преимущество, что не препятствуют плотному прилеганию конструкции к протезному ложу. Плотность прилегания протеза к слизистой оболочке не нарушается и при последующей атрофии костной ткани.

В случае интактного зубного ряда на здоровой стороне фиксацию протеза можно улучшить использованием телескопической коронки или замкового крепления на первом моляре. При наличии на здоровой стороне челюсти небольшого числа зубов или недостаточной их устойчивости фиксирующую часть протеза изготавливают по типу назубодесневой шины. Для фиксации непосредственного протеза после односторонней резекции верхней челюсти центральный и боковой резцы здоровой стороны покрывают соединенными между собой коронками. Если форма естественной коронки дистально расположенного моляра здоровой стороны не может обеспечить хорошей фиксации протеза, то его тоже покрывают коронкой с выраженным экватором.

И.М. Оксман предложил использовать трехэтапную методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти (рис. 12-12). На первом этапе готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого

Глава 12. Ортопедическое лечение больных с челюстно-лицевой патологией 623

снимают оттиск со здорового участка челюсти. Изготовленную в лаборатории фиксирующую пластинку тщательно припасовывают в полости рта и снимают оттиски с верхней челюсти. Отливают модели. При этом фиксирующую часть протеза располагают на модели. Определяют центральное соотношение челюстей. Далее приступают ко второму этапу - изготовлению резекционной части протеза. Модели устанавливают в артикулятор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции. Затем центральный резец на стороне опухоли срезают на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон до середины нёба, т.е. до фиксирующей пластинки. Поверхность края фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационный период

Курс ортопедического лечения больных...

рубцы формируются по валику, оформляя ложе. Впоследствии конструкция валиком фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде протез может быть использован после резекции верхней челюсти как временный. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть протеза (третий этап).

А - вид сбоку; б - вид спереди; в - грибовидный отросток.

При переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани применяют фиксирующие накостные аппараты А.Ф.Рудько, В.П.Панчохи и их мо­дификации.

^ Шнннрование переломов беззубой нижней челюсти. Ортопе­дические аппараты (шина Порта, Гунинга-Порта, А.А.Лимберга), предло­женные для лечения переломов беззубой нижней челюсти не дают желае­мого результата. Они громоздки и не обеспечивают надежной фиксации беззубых отломков при значительной атрофии альвеолярной части. При лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирургическим методам лечения (проволочный шов, введение спиц и др.). При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использовать протезы больного в комбинации с подбородочной пращой.

^ Шины лабораторного изготовления. Проволочные шины имеют некоторые недостатки. Лигатуры повреждают десну, необходимо их по­стоянно подкручивать, нарушается гигиена полости рта. Этих недостатков лишены шины лабораторного изготовления. Они состоят из опорных ко­ронок и припаянной к ним дуги из ортодонтической проволоки толщиной 1,5 - 2,0 мм. Для изготовления шины снимают оттиски. В лаборатории го­товят коронки. Их проверяют в полости рта. С зубного ряда вместе с ко­ронками снимают оттиск, в который после его выведения вставляют ко­ронки и отливают модель. По модели изгибают дугу и спаивают ее с коронками. Шину проверяют в полости рта и укрепляют цементом.

^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Протезирование при ложных суставах нижней челюсти

Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Не-

Нормальная подвижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закры­вающей костно-мозговые полости, спустя 3-4 недели после перелома, свидетельствуют об образовании ложного сустава.

Причины образования ложного сустава могут быть общими и местны­ми. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность ор­ганизма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, ги-поавитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами яв­ляются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммо­билизация или раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протя­жении челюсти; 5) травматический остеомиелит челюсти.

Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти опреде­ляется степенью подвижности отломков, направлением их смещения, по­ложением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количе­ством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного дефекта, локализацией ложного сустава, наличием рубцов слизистой оболочки и их чувствительностью.

Подвижность отломков определяется путем пальпации. Иногда сме­щение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти. Для поста­новки диагноза необходимо проводить рентгенологическое обследование.

^ Классификация ложных суставов нижней челюсти. И.М.Оксман по локализации повреждения, по количеству зубов на отломках и по величине дефекта кости выделяет четыре группы ложных суставов:

1) оба фрагмента имеют 3-4 зуба:

А) с дефектом челюсти до 2 см;

Б) с дефектом челюсти более 2 см;

2) оба фрагмента имеют по 1 - 2 зуба;

3) дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:

А) с одним беззубым фрагментом;

Б) с обоими беззубыми фрагментами;

4) двусторонний дефект нижней челюсти:

А) при наличии зубов на среднем фрагменте,

Но при отсутствии зубов на боковых отломках;

Б) при наличии зубов на"боковых отломках и при отсутствии зубов на среднем.

В.Ю.Курляндский рассматривает три группы ложных суставов: 1) не­сросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на от-

Ломках; 2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков; 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы. Нарушается откусывание и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внешний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижне-челюстных суставов. Расстройства характеризуются нарушением коорди­нации в работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов.

Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хи­рургическим. Проводится костная пластика и последующее протезирова­ние зубного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда без восстанов­ления целостности кости осуществляется только при отсутствии показа­ний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства.

Основной принцип протезирования больных с ложным суставом ниж­ней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно и не должны препятствовать смещению отломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных с не­сросшимися переломами нижней челюсти обычными протезами приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемный пластиночный протез без шарнира может применяться только при смещении отломков к средней линии без вертикальных движений.

Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной. Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым паро-донтом, незначительной подвижности отломков челюсти, их правильного положения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы.

Рис.222. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а - односуставной; б - двусуставной по Оксману; в - шарнирный по Гаврилову.

Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смеще­ния отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация лажно­го сустава в боковом отделе нижней челюсти является показанием для протезирования схемным пластиночным протезом с шарнирным соеди­нением его челюстей.

Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различные шарниры (И.М.Оксман, Е.И.Гаврилов, В.Ю.Курляндский, З.В.Копп, Б.Р.Вайнштейн) (рис.222).

Шарообразное (односуставное или двусуставное) сочленение по Оксману обеспечивает наибольшую подвижность частей протеза. Он со­стоит из стержня с двумя шариками на концах. Длина стержня равна 3-4 мм, диаметр -1 - 2 мм и диаметр шарика - 4 - 5 мм. Шарнир изготавливают из нержавеющей стали путем литья или вытачивания.

Шарнир Гаврилова (рис.222в) изгибается из проволоки. Он представ­ляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся одна в вертикальной, а другая в горизонтальной плоскостях. Изменяя размеры петель можно регулировать амплитуду перемещения частей протеза в нужном направлении.

З.В.Копп предложил три типа шарниров. Шарнир первого типа пред­ставляет из себя стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые введены оси. Шарнир обеспечивает вертикальные движения частей про­теза. Шарнир второго типа состоит из стальной пластинки, оба отверстия которой соединены прорезью. Это обеспечивает вертикальные и горизон­тальные движения. Шарнир третьего типа состоит из ромбовидной голов­ки припаянной к коронке; головка вводится в трубку укрепленную в про­тезе.

Шарнир Вайнштейна состоит из стальной спиральной пружины, вста­вленной в гильзы, которые укреплены в частях протеза. При локализации ложного сустава в области угла нижней челюсти, когда на меньшем от-ломке сохранился один зуб, применяют односуставной шарнир Оксмана, шарнир III типа Коппа и шароамортизационный кламмер Курляндского.

^ Технология съемных протезов с шарнирами. Учитывая подвижность отломков, снимают эластическими оттискными материалами оттиск с нижней челюсти без давления при полуоткрытом рте. По модели изготав­ливают съемный пластиночный протез обычным способом. По протезу от­ливается вспомогательная модель. Протез распиливается на две части соответственно расположению ложного сустава. С язычной стороны под искусственными зубами создается ложе для шарнира. Проволочный шар­нир Гаврилова укрепляется быстротвердеющей пластмассой. Для шарни­ра Оксмана с язычной стороны обеих частей протеза, отступая 1 - 2 мм от линии распила высверливают углубления диаметром 7 мм. В углубления вкладываются гильзы, заполненные амальгамой, и вставляется шарнир.

Протез устанавливают на челюсть и больной 15-30 минут пользуется ими. По мере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав.

При значительной подвижности отломков челюсти или наличии двух ложных суставов оттиск снимается с каждого фрагмента челюсти и изго­тавливают базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок. После проверки базиса в полости рта снимается вместе с ними гипсовый оттиск в центральной окклюзии. Таким образом, получают общую модель нижней челюсти.

Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении поло­жения отломков сочетается с нарушениями окклюзии. При подобной кли­нической картине применяются съемные пластиночные протезы с шарни­рами и двойным рядом зубов.

^ Лечение больных при неправильно сросшихся переломах челюстей

Если при повреждении челюстей своевременно была оказана специ­ализированная помощь, правильно проведены первичная обработка раны, репозиция и иммобилизация отломков, то процесс заживления протекает благоприятно. Восстанавливается анатомическая целостность челюсти, правильная окклюзия зубных рядов и функции полости рта.

Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализи­рованной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с обра­зованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка.

При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей мор-фофункциональные нарушения зубочелюстной системы определяются ло­кализацией перелома, степенью смещения отломков, тяжестью деформа­ции. Изменяется внешний вид пациентов. При неправильно сросшихся пе­реломах верхней челюсти наблюдается удлинение лица, напряжение мяг­ких тканей приротовой области, асимметрия лица.

Изменение положения отломков челюстей приводит к нарушению ре­чи. Речь пациентов страдает вследствие уменьшении объема полости рта и изменения положения артикуляционных точек. Смещение отломков ниж­ней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что ведет к нарушению движения нижней челюсти, со­отношения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.

Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нару­шения. В зависимости от направления смещения отломков они могут быть в виде открытого или перекрестного прикуса. Открытый прикус в перед­нем отделе зубных рядов образуется при Неправильно сросшихся перело­мах верхней челюсти. Боковой открытый прикус встречается при верти-

Кальных смещениях отломков нижней челюсти. При наклоне отломков нижней челюсти или смещения их к средней линии образуется пере­крестный прикус.

По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости различают три группы больных. У первой группы окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания, у второй группы - зубы смыка­ются только боковыми поверхностями, в третьей группе полностью отсут­ствуют смыкания зубов.

Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратно-хирургическими. Наиболее целесообразным является хирургическое ле­чение путем открытой (кровавой) репозиции отломков и последующей их иммобилизации. При отказе больных от операции или при наличии проти­вопоказаний к ней применяются другие методы лечения.

В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзи­онных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида лица, про­филактика артро- и миопатий. Эти задачи решаются применением специ­альных протезов. Ортопедические и аппаратно-хирургические методы ле­чения направлены на изменение положения зубов в зубном ряду и создания тем самым нормальных окклюзионных контактов.

Следует различать две группы больных: 1) пациенты с неправильно сросшимися переломами челюстей и полностью сохранившимися зубны­ми рядами и 2) пациенты с неправильно сросшимися переломами челю­стей и частичной потерей зубов.

^ Лечение пациентов

с неправильно сросшимися-переломами челюстей

при полностью сохранившихся зубных рядах

При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образо­ванием переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида (рис.223). Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания моляров или их удаления. В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии. При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками.

Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования метал-локерамическими или металлопластмассовыми каппами (рис.224). У мо­лодых пациентов можно получить положительные результаты путем орто-донтической перестройки положения зубов.

Рис. 223 Неправильно сросшийся перелом верхней челюсти (наблюдение Е Н.Жулева)" а - до лечения; б - после лечения.

Рис. 224. Лечение неправильно сросшегося перелома нижней челюсти: а - до лечения, б -после лечения мостовидным протезом; в - съемный протез с двойным рядом зубов.

Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челю­сти устраняется ортодонтическим путем или при протезировании съемны­ми протезами с двойным рядом зубов (рис.224в). Искусственные зубы съемного протеза пришлифовываются к вестибулярной поверхности есте­ственных зубов и, таким образом, восстанавливается окклюзия. Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют ис­кусственную десну, которая корригирует асимметрию лица.

Протезирование конструкциями с дублирующим рядом зубов имеет свои особенности. В первую очередь возникают трудности наложения протеза на челюсть в связи с изменением положения и альвеолярных час­тей. Для решения этой задачи модель челюсти изучается в параллелометре и определяется путь введения протеза. Если изучение модели не выявляет приемлемого пути введения протеза, то решается вопрос о подготовке от­дельных зубов. В тяжелых условиях рекомендуют использовать складные или разборные протезы. Лучшие результаты дает применение цельнолитых дуговых или протезов с литыми базисами.

^ Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами и частичной потерей зубов

Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставших­ся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи. В зави­симости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы. К трудностям протези­рования следует отнести получение оттиска. Не всегда оттиск можно снять стандартной ложкой. Поэтому из воска вначале моделируют ложку в полости рта, а затем ее заменяют на пластмассу. Оттиск снимают элас­тическими оттискньми материалами. При включенных изъянах зубных ря­дов применяют цельнолитые мостовидные протезы или мостовидные про­тезы с литой жевательной поверхностью. Изъяны в передних отделах зуб­ных рядов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном направлении.

Перекрестный прикус вследствие неправильно сросшегося перелома устраняется протезированием съемными конструкциями протезов. Цель­нолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми базисами включа­ют в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съемных протезов изучается в параллелометре. Система кламмеров Нея позволяет обеспечить фиксацию протеза у больных данной группы.

^ Протезирование больных с потерей зубов при сужении ротовой щели (мнкростомии)

Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ране­ния приротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке.

Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижают их элас­тичность, препятствуют открыванию рта и уменьшают ротовую щель. Дол­го существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что с свою очередь приводит к измене­нию их психики. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с врачом и часто не верят в успех протезирования. Сужение ротовой щели влечет за собой нарушение приема пищи и речи.

Протезирование пациентов с сужением ротовой щели затруднено в связи с ограничением открывания рта. Поэтому в первую очередь необ­ходимо выяснить возможности расширения ротовой щели оперативным путем. Однако хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст

Больного, общее состояние, системная склеродермия, туберкулезная волчанка).

Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и частичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с труд­ностями в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под коронки. В этих случаях можно воспользоваться наркозом, премеди-кациен и др. Сепарацию боковых зубов проводят дисками с защитными головками или вручную. Препарирование других поверхностей зубов осу­ществляют алмазными головками.

Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вслед­ствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. При этом увеличивается объем оттиска и уменьшается расстояние между зубами, что затрудняет его выведение. При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Лучше всего сформиро­вать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск жесткой ложкой. Путь введения и выведения ложки с оттискной массой осуществляется через здоровый угол рта.

Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти свя­заны с недостатком места между зубами при открывании рта. Обычная стандартная ложка без оттискной массы при этом может быть введена в полость рта, что невозможно сделать с оттискной массой. Поэтому оттиск-ную массу следует наложить на протезное ложе, а затем уже прижать ложкой. После оформления оттиска его извлекают в обратной последо­вательности (сначала ложка, а затем оттиск).

Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение центральной окклюзии обычным способом при помощи восковых шабло­нов с прикусными валиками из воска. При фиксированной межальвеоляр­ной высоте центральная окклюзия определяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефикси­рованной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных валиков и шаблонов из термоплас­тической массы. При необходимости валики делают уже обычных, а шаб­лон укорачивают.

Выбор конструкции съемного протеза определяется степенью суже­ния ротовой щели. При значительной микростомии и дефектах альвео­лярного отростка иногда применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать. Протезы долж­

Ны быть простыми и доступными. Уменьшение базиса протеза и сужение искусственной зубной дуги облегчают введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач должен научить боль­ного вводить протез в полость рта.

^ КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Под контрактурой понимают ограничение подвижности сустава вследствие патологических изменений мягких тканей, костей или мышеч­ных групп, функционально связанных с данным суставом. В ортопедии и травматологии контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Пассивные контр­актуры, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его. Пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельную форму контрактур различают ишемические, иммобилизацион-ные.

У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, ни в окружающих тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить ограничение движений. У таких больных обычно име­ются явления выпадения или раздражения нервной системы, приводящие к длительному тоническому напряжению отдельных мышечных групп. Неврогенные контрактуры разделяют на: 1) психогенные (истерические), 2) центральные (церебральные, спинальные) и 3) периферические (ирри-тационно-паретические, болевые, рефлекторные).

Чаще всего контрактура возникает после огнестрельных переломов челюстей. Наличие инородных тел в мягких тканях и кости поддерживает затруднение открывания рта.

Нестойкое затруднение открывания рта в первое время после травмы обусловлено рефлекторной контрактурой жевательных мышц, вызываемых болью при воспалении мышц и окружающих тканей. Контрактуры могут быть стойкими. Чаще всего они возникают при переломах нижней челюсти в области ее угла с повреждением жевательных мышц. Стойкое ограничение открывания рта сопровождает заживление переломов ветви нижней челюсти, мыщелкового и венечного отростков, скуловой дуги. Причиной контрактуры может быть повреждение сустава (артрогенная контрактуры). Эти контрактуры нередко заканчиваются полной неподвижностью (анкилозом) височно-нижнечелюстного сустава.

Неправильные действия врача могут привести к развитию контрак­туры. Сюда относятся: неправильная первичная обработка раны, длитель­ная межчелюстная иммобилизация и запоздалое применение лечебной физкультуры.

Для предупреждения развития стойкой контрактуры рекомендуют ранние движения нижней челюсти. При переломах нижней челюсти, когда фиксация отломков осуществляется аппаратом, назначается лечебная гимнастика. Если применяется межчелюстное вытяжение, лечебная гим­настика состоит из упражнений для мимических мышц. А.А.Соколов реко­мендует следующие комплексы специальных упражнений с целью профи­лактики и лечения контрактур.

^ В первом периоде лечения больной выполняет упражнения сидя, при этом зубы плотно сжаты, а дыхание произвольное. Первое упражнение - руки на поясе, медленно отклонить голову назад до отказа, затем мед-ленно наклонить ее вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Упражнение повторяется 3-4 раза. Второе упражнение - руки на поясе, сжав зубы, надуть щеки и затем расслабить их, не разжимая зубов. Упражнение повторить 3 -4 раза. Третье упражнение - руки на поясе, повернуть голову вправо и влево с наклоном вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Повторить упражнение 3-4 раза в каждую сторону. Четвертое упражнение - подтянуть язык к глотке и затем коснуться языком передних зубов. Упражнение повторить 8-10 раз. Пятое упражнение - в медленном темпе наклонить голову вправо и влево, стараясь ухом коснуться плеча, при этом плечо поднимается навстречу движению головы. Упражнение повторить 2-3 раза в каждую сторону. Шестое упражнение - руки на коле-нях, зажмурить оба глаза одновременно, повторяя упражнение 3 раза. Зажмурить по одному глазу попеременно. Седьмое упражнение - руки на коленях, поднять и низко опустить брови (нахмурить). Упражнение повто­рить 8-10 раз. Восьмое упражнение - руки на коленях, усилием мимиче­ских мышц сместить влево и вправо ткани лица. Повторить упражнение 4 - 5 раз в каждую сторону. Девятое упражнение - руки на коленях, вытянуть губы вперед, складывая их трубочкой, а затем растянуть их, обнажая зу­бы. Повторить упражнение 6-8 раз. Десятое упражнение - руки на коле­нях, приподнять верхнюю губу и сморщить нос, с последующим расслаб­лением участвующих в движении мышц. Упражнение повторить 6-7 раз.

^ Во втором периоде лечения после снятия межчелюстного вытяжения и при наличии съемной шины, снимаемой на время занятий, комплекс ле­чебной гимнастики имеет цель подготовить к работе мышцы, участвую­щие в движении нижней челюсти. Все упражнения делаются в медленном темпе в положении сидя, руки на поясе. Продолжительность занятий со­ставляет 10-12 минут.

^ Первое упражнение. Наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Возвратиться в исходное положение и после паузы в 2 - 3 секунды повторить упражнение в другую сторону. Упражнение повторить по 2 - 3 раза в каждую сторону. Второе упражнение. Сжимая и разжимая зубы, сократить и расслабить

Жевательные мышцы. Упражнение повторить 6 раз. ^ Третье упражнение. Держа перед собой лист бумаги, дуть на него. Продолжительность упраж­нения 1 минута. Четвертое упражнение. Медленно отклоняя голову назад и открывая рот, стараться опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, а затем повернуть ее в исходное положение и после паузы в 2 - 3 секунды повторить упражнение 4-5 раз. Пятое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 4 - 5 раз в каждую сторону. Шестое упражнение. Произнести гласные звуки с участием губ. Каждый звук повторить по 2 - 3 раза. Седьмое упражнение. Приоткрыв рот, втянуть губы, разжимая челюсти, в следующий момент вытянуть губы вперед, сжимая челюсти. Восьмое упражнение. Приоткрыв рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, затем вернуть ее в исходное положение. Упраж­нение повторить 8-10 раз.

^ В третьем периоде лечения после снятия иммобилизации гимнастика состоит из активных и активно-пассивных упражнений. Все упражнения проделываются в среднем темпе, в положении сидя, 18-20 минут.

^ Первое упражнение. Повороты головы вправо и влево. Упражнение повторить 6 -8 раз. Второе упражнение. Наклонить голову назад (вдох) возвратиться в исходное положение (выдох), доставая подбородком до груди. Повторить упражнение 5 раз. Третье упражнение. Активное откры-вание и закрывание рта. Упражнение повторить 10-12 раз. Четвертое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 10 раз в каждую сторону. Пятое упражнение. Наклоняя голову назад, открыть рот, возвратиться в исходное положение и стиснуть зубы. Упражне­ние повторить 4-6 раз. Шестое упражнение. Наклонить голову вправо и влево по 5 раз в каждую сторону. Седьмое упражнение. Повернуть голову вправо и отклонить ее назад, открывая рот. Упражнение повторить по 6 раз в каждую сторону. Восьмое упражнение. Надуть и расслабить щеки. Упражнение повторить 10 раз. Девятое упражнение. Надуть поочередно левую и правую щеку. Десятоеупражнение. Вытянуть губы вперед трубоч­кой. Упражнение проделать 10 раз. Одиннадцатое упражнение. Открывая рот, дотянуться подбородком до груди. Упражнение проделать 6 раз. Две­надцатое упражнение. Втянуть щеки, приоткрывая рот, затем расслабить щеки. Упражнение проделать 10 раз. Тринадцатое упражнение. Разнооб­разные сокращения мимических мышц производить в течение 1 минуты.

Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта слу­жат пробки, деревянные или резиновые клинья, конусы с винтовой на­резкой, которые вводят между зубами на 2 - 3 часа. Однако эти средства являются грубыми и могут приводить к повреждению пародонта отдель­ных зубов. Лучшие результаты достигаются с помощью аппаратов, по­строенных на принципе активных и пассивных движений челюсти, вызы­ваемых эластической тягой или пружинящими отростками. В настоящее время существует большое число аппаратов, применяемых при контрак-

Турах и анкилозах челюстей (рис.225). Механотерапию следует проводите после физиотерапевтических процедур (грязелечение, гидролечение] электрофорез, парафинотерапия, ультрафиолетовое облучение). *

^ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразован ний, осуществляется в основном протетическим путем. Задачи по реаби­литации пациентов с зубочелюстными изъянами заключается в восстанов­лении внешнего вида, речи, глотании и жевания. Кроме того, важной за*

Рис. 225. Аппараты для механотерапии при контраетурах челюстей:

А - Лимберга; б - Оксмана; в,г - Петросова.

Дачей является сохранение оставшихся зубов и профилактика атрофии тканей протезного ложа. Решение этих задач зависит от размеров и топо­графии приобретенного дефекта, а также от состояния сохранившихся зу­бов и тканей протезного ложа. Тесное сотрудничество ортопеда-стомато­лога с хирургом дает возможность свести к минимуму размеры будущего дефекта и облегчить последующее протезирование.

Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным. Этапность лечения заключается в проведении непосредст­венного и отдаленного протезирования.

Непосредственное протезирование преследует следующие цели: 1) формирование будущего протезного ложа; 2) предупреждение образования рубцов; 3) фиксацию фрагментов нижней челюсти; 4) предупреждение нарушения речи и жевания; 5) предупреждение тяжелых деформаций лица и изменения внешнего вида; 6) создание лечебно-охранительного режима.

Непосредственное протезирование не проводится при резекции нижней челюсти с одновременной костной пластикой. Отдаленное протезирование производится после окончательного формирования протезного ложа (спустя 3-4 месяца).

Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции протеза и осо­бенности протезирования определяются объемом хирургического вмеша­тельства. На верхней челюсти следует различать резекцию альвеолярного отростка, одностороннюю и двустороннюю резекцию тела верхней челю­сти. На нижней челюсти различают резекцию альвеолярной части, резек­цию подбородочного отдела нижней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию нижней челюсти с сохранением непрерыв­ности ее тела, резекцию половины челюсти и полное ее удаление.

^ Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти

Непосредственно протезирование осуществляется съемными плас­тиночным протезом с кламмерной фиксацией по методике И.М.Оксмана. Для этого снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. По модели верхней челюсти изготавливают фиксирующую пластинку с кламмерами и проверяют ее в полости рта. Снимают оттиск с верхней челюсти вместе с фиксирующей пластинкой и отливают модель. Модель челюстей гипсуют в окклюдатор в положении центральной окклюзии. На модели верхней че­люсти удаляются зубы и альвеолярный отросток по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна про­ходить на 1 - 2 мм кнутри от линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и костной раной было пространство, обеспечивающее эпителизацию раны.

Из воска моделируют замещающую часть протеза и проводят поста­новку зубов. Воск по обычной методике заменяют на пластмассу. На опе­рационном столе протез накладывается на челюсть. Коррекция окклюзии и другие исправления протеза делаются только через 2-3 дня после опе­рации.

Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляют малыми седловидными, дуговыми и плас­тиночными протезами с удерживающими или опорноудерживающими кламмерами. Число последних по мере увеличения объема протеза уве­личивается. Можно применять телескопические коронки. Во время про­верки восковой репродукции протеза следует обратить внимание на мо­делировку замещающей части протеза, которая должна являться опорой для верхней губы.

Существует три метода протезирования после резекции верхней челюсти: непосредственное, раннее й отдаленное. При непосредственном протезировании протез

изготовляют до операции и накладывают немедленно после нее, при раннем - вскоре после оперативного вмешательства.

Отдаленное протезирование проводят после полного заживления раны.

10)Протезирование при микростомии.

Микростома - маленький рот. Возникает такое состояние чаще в результате ранения области, окружающей ротовое отверстие, и последующего рубцового стяжения тканей вокруг рта. Нередко причиной микростомии являются ожоги лица.

Устраняется такое состояние хирургическим или ортопедическим методом. Сужение ротовой щели затрудняет получение оттисков. Приходится использовать разборные или разделенные на две половины оттискные ложки. Половину ложки с оттискным материалом (в данном случае гипсом) вводят в полость рта с целью получить отпечаток одной половины.

Когда гипс затвердеет, отделяют ложку от гипса, оттиск смазывают вазелином, оставляя его во рту, накладывают гипс на вторую половину и вводят в полость рта для снятия оттисков со второй половины челюсти. После затвердевания этой части гипса вынимают ложку, извлекают вторую, а затем и первую порцию гипса.

Складывая две части оттиска по ориентирам, наметившимся в полости рта, получают полную модель. Определение центральной окклюзии иногда приходится проводить гипсовыми валиками. Проверку конструкции не проводят. Для облегчения введения готовых протезов их могут изготавливать складными или разборными.

Складными протезы изготавливают как обычные съемные пластиночные вплоть до окончательной моделировки. После этого смазывают вестибулярные поверхности базиса искусственных зубов и отливают гипсовый фиксир для четырех передних зубов.

Аккуратно срезают их вместе с прилегающим участком искусственной десны и приступают к изготовлению шарнира. Берут пластинку стали шириной и длиной 10мм и на один ее конец приклеивают две трубки длиной 10мм, располагая их параллельно друг другу-- одну на пластинку, другую под пластинку. Гипсуют для пайки и паяют.

Затем пластинку и трубку разрезают на три части, получая отдельные звенья.

Если микростомия выражена особенно резко, используют разборные протезы. Они могут вводиться друг за другом отдельными частями. Могут состоять из двух или трех частей.

Все части соединяются между собой с помощью трубок и входящим в них шрифтов. Лучшим способом скрепления разборного протеза является введение в конструкцию помимо вертикальных еще и горизонтальных шрифтов и трубок.

11. Протез по Оксману при «ложном суставе».

Протезы с подвижным соединением предложены рядом авторов. И. М. Оксман разработал две конструкции шарообразного соединения частей протеза при ложных суставах: протез с односуставным соединением и протез с двухсуставным соединением.

В первом случае изготовленный по обычной методике протез с кламмерной фиксацией распиливают в месте ложного сустава. В большую часть протеза вваривают стержень со свободным концом в виде шарика, в меньшую - коробочку (из стальной гильзы), открытую сверху и имеющую крышку, вдвигаемую на пазах.

Коробочку заполняют амальгамой и часть протеза соединяют так, чтобы шарик одной части протеза поместился в коробочку. Последнюю закрывают крышкой и протез устанавливают на челюсть на 15-30 мин; в это время больной двигает челюстью, разговаривает и др. В результате в амальгаме создается путь, который проделывает шарик, соответственно смещениям фрагментов челюсти во время функции.

12. Протезирование со срединным дефектом твердого нёба при полной адентии.

Основной трудностью при протезировании больных этой группы является фиксация протеза, так как при такой патологии создать отрицательное давление под протезом невозможно. Поэтому здесь большое значение имеет топография дефекта.

С ортопедической точки зрения следует различать два места расположения дефекта:

Срединный дефект неба, когда при конструировании протеза можно рассчитывать на адгезивное укрепление его путем образования системы клапанов – внутреннего и периферического.

Боковой или передний дефект неба, когда никаких расчетов на возможное присасывание протеза быть не может и требует установление поддерживающих пружин.

В этих случаях готовую индивидуальную жесткую ложку по анатомическому альгинатному оттиску, припасовывают ложку, уточняя и оформляя ее по периферии дефекта базисной силиконовой массой.

Для оформления плотного внутреннего клапана, обтурирующего дефект, проводят носовую пробу и пробу с глотанием воды. Добиваются надежной изоляции полости рта и полости носа.

Функциональный оттиск получают силиконовой массой средней вязкости при вертикальном положении головы пациента.

В этих случаях надежность фиксации протеза достигается за счет плотного прилегания обтурирующей части протеза из эластичной пластмассы.

Патогенез контрактур.

Контрактура (лат. contractura - стягивание, сужение) - ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами. Контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Этиология и патогенез. Контрактуры делятся на врожденные и приобретенные. К врожденным относятся те контрактуры, которые обусловлены недоразвитием мышц (кривошея), суставов (косолапость) и кожи («плавательные» перепонки). Эти контрактуры встречаются редко. Наиболее часто встречаются приобретенные контрактуры, которые в свою очередь делятся на травматические, воспалительные, паралитические, дистрофические и фиксационные. Во всех случаях при контрактуре первоначально поражается какая-либо одна ткань. В дальнейшем патологический процесс охватывает все остальные ткани, прилегающие или охватывающие данный участок. В зависимости от того, какая ткань поражается первично, контрактуры делят на артрогенные, дермато-гепные, десмогенные, миогенные, неврогенные и сухожильные.

Причинами образования внесуставных контактур может быть:

Неправильное первичная обработка ран,

Длительная межчелюстная фиксация отломков челюстей;

Запоздалое применение лечебной физкультуры.

В зависимости от того, какие ткани поражены – кожа, слизистая оболочка полости рта или мышцы, контактуры бывают дерматогенными, миогенными, смешанными.

14. Пластиночный протез по Вайнштейну при «ложном суставе».

Ложный сустав (псевдоартроз) - стойкая ненормальная подвижность на любом протяжении нижней челюсти вследствие отсутствия консолидации в месте перелома в течении двойного-тройного срока, необходимого в среднем для нормального заживления.

Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность орга­низма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, авитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции).

Местными факторами являются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация, или наоборот, длительная без достаточных оснований, ранее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение (интерпозиция) их между от­ломками; 3) переломы челюстей с дефектом кост­ной ткани более 2 см;

4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) длительно проте­кающие травматические остеомиелиты челюсти.

При наличии ложного сустава в средней части челюсти можно применять Вайнштейна . После постановки искусственных зубов, в восковую композицию горизонтально вставляют две встречные стальные гильзы, протянутые среднему диаметру аппарата Самсона.

После припасовки в воске с оральной стороны их вынимают и припаивают у каждой трубке по отростку, чтобы после вплавления воска можно было сохранить расположения трубок. Трубки вставляют в базис (отростки выплавляют из воска и направляют в оральном направлении), восковой базис моделируют. Гипсуют в кювету, воск заменяют на пластмассу.

После полировки разрезают по средней линии, а в трубки вливают пружину, соответствующей длине и диаметру трубок. Пружина, соединяя обе части протеза делая необходимые движения

Похожая информация.

При различных операциях в полостирта следует проводить профилактику осложнений, которые могут создать трудности в по­следующемортопедическом лечении. Потеря зубов, как частичная, так и полная, ведетк определенным проблемам ортопедической реабилитации. Приналичии неровностей альвеолярногоотростка,егоатрофии, наличии экзостозов, изменений слизистойоболочки, покрывающей костную ткань верхней и нижней челюстей, часто требуется передпротезированием хирургическое лечение.Задачей его является созданиенадежной опорной структурыиз костных и мягких тканей для последующегоизготовления и оптимальногофунк­ционирования зубныхпротезов.

Врач-ортопед должен оценить условия для протезирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспечить изготовление зубных протезов. Важны психологические факторы, а именно: понимание больным необходимости хирургиче­ских вмешательств; адекватности жалоб его; что он ожидает от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эстетическом плане. Особое внимание надо обращать на психоло­гическую мотивацию пациента в отношении адаптирования к вре­менным и постоянным зубным протезам. Хирург-стоматолог должен при планировании лечения учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клиническое обследование должно быть дополнено рентгенологическими иссле­дованиями, в том числе панорамными снимками и оценкой моделей челюстей.

Первым мероприятием для подготовки полости рта к последую­щему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части ниж­ней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать костную и мягкую ткань.

Операции на костных тканях челюстей. При удалении зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая послеоперационную рану при обнаружении деформаций альвеолярного отростка, надо проводить простейшую «ластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-над-костничный лоскут только для обнажения пораженного участка кости. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы устраняют деформацию по наружной, внутренней по­верхности альвеолярной дуги (см. главу V, рис. 48, а, б, в). При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотоническим раствором хлорида натрия. После удаления острых краев кости и сглаживания их слизисто-надкост-ничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на со­поставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края и иссекают излишек тканей.

Таким же подходом,как во время удалениязуба или зубов, в последующихсроках проводятвнутриперегородочную альвеоло- пластику. Рекомендуется произвести удалениевыступающей или не­адекватной межальвеолярнойперегородки и репозицию латеральной пластинки альвеолярного отросткаверхней челюсти или альвеоляр­ной части нижней челюсти кнутрисильным давлениемпальца (од­нако следуетиметь в виду,что возможно повреждение слизистой оболочки). Это позволяет устранитьвыступы с вестибулярной по­верхности кости без уменьшенияего высоты, обеспечить сохранность прикрепленного слизисто-надкостаичногопокрова. Кроме того, при такой методике альвеолопластики наблюдаетсянаименьшая атрофия кости.

Уменьшение и коррекциянеровной поверхности кости альвеоляр­ного отростка верхней челюсти,альвеолярной части нижней челюсти.

Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обусловлена выступами кости, а также излишком, ги­пертрофией покрывающих его мягких тканей. Для создания нор­мальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внут-риперегородочной альвеолопластике, откидывают слизисто-надкост-ничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами (см. главу VI). При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити. При операции на верхней челюсти надо учи­тывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна; на нижней челюсти - следует обратить внимание на рас­положение подбородочного отверстия и выходящий из него сосуди­сто-нервный пучок.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях. При боль­ших и выраженных экзостозах проводят линейный разрез по аль­веолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, от­кидывая лоскут углообразной, трапециевидной формы. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют кост­ными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой. Слизисто-надкост-ничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны обнажают кость через линейный разрез по аль­веолярной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности проводят через линейный разрез по альвеолярной дуге. Экзостозы удаляют осторожно бором, фрезой, зубным надшпилем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи языч­ного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. При небольших экзостозах и недостаточной ши­рине альвеолярного отростка по соответствующей поверхности де­лают разрез или разрезы слизистой оболочки и образуют поднад-костнично тоннель. Вводят туда гидроксилаппатит или другой био­материал, формируют ровный и нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно на­ложение на нее формирующей пластинки или повязки.

Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти показана в случае избытка тканей, деформации кости, когда нет места для зубов в протезе, в том числе для зубов-антагонистов. В зависимости от задач проте­зирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. Оценивают рентгенологически расположение носовой, гаймо­ровой полостей во избежание их повреждений при операции. Про­водят линейный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают сли-зисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают верти­кальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразной, трапе-

циевиднои формы лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволя­ющими сгладить поверхность кости. В соответствии с нужными для протезирования оккл<озионными плоскостями альвеолярных дуг опе­рируемому участку придают нужную форму. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натя­жения. Лучше накладывать непрерывный шов из синтетической нити.

Удаление экзостоз^ в области небного валика твердого неба. Нередко проблемой Конструирования и оптимального пользования съемным зубным протезом являются экзостозы торуса - небного валика. Они бывают разнообразной формы и конфигурации, иногда значительной величины и, как правило, деформируют небный свод. Удаление экзостозов проводят разрезом по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45° в переднем и дис-тальных концах. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Его удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой. Нередко приходится распиливать его на несколько фраг­ментов и кусачками, долотом удалять по частям. Следует работать осторожно, так как при этом возможна перфорация дна носовой полости. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани. Иссекают избыток последних и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы. Для профилактики образования гематомы накладывают на область неба (с небольшим давлением) марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидко­стью или йодистой Смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно такую повязку дополнительно фиксировать шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна хорошо фикси­роваться, но не оказывать лишнего давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят перевязки, гигиенические процедуры в полости рта для профилактики воспа­лительных явлений.

Уменьшение и удаление челюстно-подьязычной линии. В зоне че-люстно-подъязычной Линии нередко возникают трудности при фик­сации протеза. Во-первых, гребень может быть острым, что стано­вится причиной боли при пользовании зубным протезом; во-вторых, нередко изъязвляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая его;

в-третьих, прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко являются препятствием при фиксации ортопедической кон­струкции.

Уменьшение челюстно-подъязычной линии проводят линейным разрезом по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или ос­трой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают

выступающую часть гребня, сглаживают кость. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта уве­личить его оральный край.

Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа. При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной фик­сации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с языч­ной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнажен­ный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

Удаление нижнечелюстного валика (торуса). Торусы на нижней челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем; при их отсутствии и особенно атрофии кости возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения речи, функции языка при еде. Чаще увеличены торусы с обеих сторон. При необходимости их удаления делают разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров, осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонки. Можно ввести под-надкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. Рану зашивают уз­ловатыми или непрерывными швами. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника и др., на 12-24 ч. Это предохраняет от гематомы и действует как противовоспалительное и противоотечное средство.

Операции на мягких тканях полости рта. После удаления зубов нередко происходит изменение мягких тканей. Бывают и врожденые нарушения отдельных анатомических образований. Все это создает трудности при протезировании и требует хирургического лечения. До операции должно быть проведено тщательное клиническое и рентгенологическое обследование, составлен план ортопедического лечения и определена адекватность его задачам хирургического вмешательства. Наличие избытка мягких тканей всегда должно оцениваться с точки зрения возможности использования ее для увеличения кости.

Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, по­крывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти, проводят путем эллипсообразных сходящихся разрезов, окаймляющих патологический участок. Мобилизуют сли-

зисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения, после чего рану зашивают уз­ловатыми или непрерывным швами. Если при сближении краев раны остается участок обнаженной кости, последний прикрывается марлевым тампоном и рана заживает вторичным натяжением (рис. 203, а, б).

Уменьшение тканей ретромолярной области. В ретромолярной области нередко наблюдается избыток тканей, чаще вследствие ги­пертрофии ее. Избыток тканей удаляют эллипсообразным разрезом, истончают ткани по краям дефекта, и рану ушивают узловатыми или непрерывным швами.

Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба. В дистальной части небного свода нередко наблюдается избыток мягких тканей, что обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании. При операции возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения, поэтому рекомендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистой оболочек. Края раны сближают, накладывают швы и надевают на раневую поверхность защитную пластинку.

Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги. При ат­рофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Если эта ткань не может быть использована для увеличения высоты и ширины альвеолярного отростка или альвеолярной части, то ее

удаляют. Удаление ткани производят двумя параллельными сходя­щимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом (рис. 204, а, б). Нередко избыток мягких тканей имеет форму «шнура», который излишне подвижен. В таких случаях иссечение избытка мягких тканей про­водят вместе с надкостницей. Следует отметить, что такое иссечение часто приводит к более выраженному изъяну преддверия рта.

Удаление избытка воспалительно-измененной ткани. При ноше­нии плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности не­редко происходит изменение слизистой оболочки на альвеолярной дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрастании. При коррек­ции зубного протеза возможно устранение этих изменений. В других же случаях необходима операция иссечения патологической ткани. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазер­ное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натя­жением под тампоном. При значительных размерах участка избы­точной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надко­стницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом. При нехватке тканей для ушивания раны без натяжения ее края при­шивают к надкостнице, а образовавшийся дефект заживает вторич­ным натяжением. При всех хирургических манипуляциях нужно предусматривать условия для будущего протезирования, в том числе образование достаточной десневой борозды. Этому может способст­вовать ношение на ране шины или протеза на мягкой подкладке, снимающихся при перевязках или гигиенических процедурах.

Более сложным представляется удаление папилломатозных раз­растании слизистой оболочки твердого неба: обычно такие изменения

возникают при травме зубными протезами, недостаточной гигиене полости рта, грибковой инфекции. В случаях неэффективности кон­сервативного лечения и коррекции протеза необходимо хирургиче­ское вмешательство. Оно может заключаться в коагуляции, лазерном иссечении, обработке жидким азотом, при помощи бора, а также иссечении патологических тканей до надкостницы скальпелем. Обя­зательным при этом является патологоанатомическое исследование тканей. При закрывании раневой поверхности повязкой и защитной пластинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются благоприятные условия для заживления раны вторичным натяжением, которое про­исходит около 4 нед.

Операции при укороченной уздечке языка. При протезировании иногда необходимо удлинить уздечку языка. Для этого делают сре­динный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью (М. В. Мухин). При операции необходимо по­мнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.

При значительном укорочении уздечки языка более целесооб­разно проведение операции путем горизонтального рассечения уз­дечки. При полном освобождении языка рана приобретает вид ромба, что позволяет, используя эластичность тканей, наложить швы, сбли­зив края раны по вертикали (М. В. Мухин).

При атрофии альвеолярной части нижней челюсти уздечка часто прикрепляется прямо к дуге. В таких случаях ее иссекают углооб-разным разрезом, вершиной обращенным к альвеолярной части нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхности языка отслаивают до полного освобождения. Образовавшуюся рану ушивают наглухо.

Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых, мышечных тяжей преддверия рта. При укороченной уздечке вер­хней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов. Хирургическая тактика в этих случаях может быть различной. При прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основа­нием показано иссечение ее в этом участке по эллипсу к периосту. Слизистую оболочку подшивают к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.

Для удлинения уздечки губы проводят пластику встречными треугольными лоскутами так же, как при аналогичной операции на уздечке языка. Удлинение уздечки губы, особенно при ее широком прикреплении к альвеолярной дуге, воспалительных изменениях вследствие травмы краем протеза, целесообразно путем углообразно сходящихся разрезов от десневой борозды к альвеолярной дуге со­ответственно центру прикрепления уздечки. Отслаивают треуголь­ный лоскут по поверхности альвеолярного отростка и подшивают концы его к надкостнице на уровне десневой борозды. Образовав­шаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением.

Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой оболочки пред­дверия рта удаляют по уже описанной методике: рассекают тяжи

и складки, образуют симметричные встречные треугольные лоскуты, мобилизуют их и в последующем перемещают. При обширной зоне Рубцовых стяжений преддверия рта оперативное вмешательство для создания достаточного свода - десневой борозды достигается рас­сечением или иссечением их с некоторым увеличением величины свода преддверия рта. На образовавшуюся раневую поверхность укладывают расщепленный лоскут кожи размером 1,5-2 см, взятый в области живота, и фиксируют его на вкладыше. Последний фик­сируют шелком к краям раны слизистой оболочки. Можно допол­нительно накладывать несколько матрацных швов из синтетической нити поверх вкладыша и вокруг тела нижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9-11-й день, а формирующий протез надевают в одних случаях сразу, в других - через 4-5 дней. Сейчас применяют пересадку свободного лоскута слизистой оболочки, взятого с неба.

Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах. Для профилактики атрофии челюстей и сохранения оп­тимальных условий для протезирования целесообразно оставление корней зубов в альвеолах.

После тщательного клинико-рентгенологического обследования хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо. При нехватке тканей и необходимости реконструировать альвеолярную дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.

Другие методы хирургических вмешательств перед ортопедическим лечением. В отдельных трудных случаях ортопедического лечения прибегают к более прогрессивным оперативным вмешательствам, например при атрофии кости и нередко при полной атрофии аль­веолярной дуги и прилежащей базальной кости вследствие потери зубов, ношения зубных протезов, общих заболеваний и др. Эти процессы более выражены на нижней челюсти.

Операция создания высокой и широкой альве­олярной дуги. При достаточной высоте и недостаточной ширине альвеолярной дуги, а также при более глубоких нарушениях ее - наличие острого края, полного отсутствия дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней проводят сложные костно-пластические операции. Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксил-аппатитом (рис. 205, а, б) и комбинируют их.

Наращивание нижней челюсти можно проводить трансплантатом из ауторебра. Берут два фрагмента ауторебра длиной по 15 см: один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его части­цами первый. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти ок­ружающими швами проволокой. Этот метод достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное вре­мя - от 3-5 мес до функционального протезирования.

Опасность перелома нижней челюсти при большой ее резорбции обусловливает иногда необходимость костной пластики со стороны ее основания. Методика такая же, оперативный доступ проводится со стороны преддверия рта. Аутотрансплантат фиксируют костным швом проволокой. Вместе с тем эта методика способствует преду­преждению перелома нижней челюсти, но не улучшению условий для протезирования.

Описаны различные методики пластики нижней челюсти на нож­ке. При одной из них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы оральная часть ее осталась с прилежащими тканями подъязычной области, а вестибулярная опустилась вниз. Оставшееся слизисто-поднадкостничное пространство заполняют гидроксилаппатитом, из­мельченной аутокостью гребешка подвздошной кости. Увеличить нижнюю челюсть можно путем горизонтального распила кости и поднятия верхнего фрагмента ее вверх, заполнив среднее простран­ство гидроксилаппатитом и измельченной аутокостью.

Наиболее простым методом наращивания кости является исполь­зование гидроксилаппатита. При значительной атрофии альвеоляр­ной части нижней челюсти делают симметричные разрезы слизистой оболочки по дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, ко­торый заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги. Раны зашивают узловатыми швами. Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта реко­мендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8-10 дней).

Наращивание верхней челюсти требуется не так ча­сто, как нижней. Однако при большой атрофии кости и отсутствии адекватной формы небного свода производят увеличение альвеоляр­ного отростка ее. При операции можно использовать трансплантат из ауторебра. Эта операция аналогична операции, проводимой при наращивании нижней челюсти: производят отсечение (остеотомию) альвеолярного отростка верхней челюсти по ФОР III и интерпозицию этого участка вниз, слизисто-поднадкостничное пространство запол­няют измельченной аутогенной костью (гребешок подвздошной кости или ребро). Трансплантат фиксируют на теле челюсти и скуловой кости металлической проволокой, винтами, мини-пластинами с вин­тами. Однако при этих операциях наблюдаются случаи послеопе­рационной резорбции кости и возникает необходимость повторной операции. В этих случаях больной не может долгое время пользо­ваться протезом.

Более проста и эффективна операция наращивания верхней челю­сти при помощи гидроксилаппатита. Методика проведения ее такая же, как при пластике гидроксилаппатитом на нижней челюсти. Делают только один разрез по средней линии альвеолярной дуги. Поднадкост­ничный тоннель создают по передней поверхности верхней челюсти. После введения в него достаточного количества материала, формиро­вания высоты и ширины альвеолярного отростка надевают шину на 7-8 дней, укрепляют ее проволочным подвешиванием или при помо-

щи небного шурупа. Для этого можно использовать старый протез, приспособив его к новой форме альвеолярного отростка.

При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно при недостаточности площади опоры зубного протеза в дистальной области, проводят пластику бугра верхней челюсти. Откинув сли-зисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге до верхней точки крылонебной складки, обнажают бугор верхней челюсти и остеото-мом отделяют лишнюю часть латеральной пластинки крыловидного отростка и смещают ее кзади вместе с крыловидным крючком. В " образовавшееся углубление погружают конец лоскута. Раневую поверхность покрывают йодоформной повязкой. Рана заживает вто­ричным натяжением. Создаются условия для лучшей фиксации зубного протеза.

Эффективны хирургические вмешательства на мягкой ткани для увеличения высоты альвеолярной дуги нижней челюсти. Одним из них является углубление преддверия полости рта путем пластики лоскутом слизистой оболочки, взятым с нижней поверхности языка. Операция показана при достаточной высоте центрального отдела альвеолярной части нижней челюсти (не менее 15 мм), достаточной глубине язычной стороны и недостаточной глубине преддверия рта, в том числе за счет присоединения мышц и тяжей слизистой обо­лочки. Образуют два лоскута слизистой оболочки путем разрезов длиной 3-4 см параллельно альвеолярной дуге: один в области нижней губы, другой по наружной поверхности альвеолярного от­ростка. Хорошо отсепарированный лоскут с альвеолярного отростка (на ножке) перемещают на участок дефекта губы, лоскут с губы подшивают под десневой бороздой, углубляя ее, а на открытую переднюю поверхность альвеолярного отростка перекидывают лос­кут, выкроенный на нижней поверхности языка, и накладывают швы. Ткани фиксируют специально изготовленной шиной или ис­пользуют при этом старый протез, который корригируется для фор­мирования максимально глубокого преддверия рта. Протез должен иметь мягкую подкладку. Через 3-4 нед можно приступать к ортопедическому лечению.

При значительной атрофии альвеолярной части, когда преддверие рта, альвеолярная дуга и ткани с язычной стороны находятся в одной плоскости и нет условий для фиксации протеза, прибегают к методике Обвегезера в различных модификациях. Она предусмат­ривает увеличение преддверия и полости рта. При этом необходима оценка клинических и рентгенологических данных; альвеолярная часть должна быть не менее 15 мм. Вначале заготавливают кожный расщепленный лоскут толщиной не менее 4мм, взяв его с участка, не имеющего волос. Делают разрез по альвеолярной дуге, выкраи­вают слизисто-надкостничный лоскут вместе с мягкими тканями, мышцами (обычно отделяют всю челюстно-подъязычную и верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы). Отсепаровывают его по вес­тибулярной и язычной поверхности челюсти и подшивают у ее основания. На обнаженный участок челюсти укладывают кожный трансплантат, который укрепляют окружающими челюсть швами и

удерживают шиной. Следует обращать внимание на то, чтобы края шины достигали глубины всех участков преддверия нижней челюсти. Через 7 дней снимают окружающие швы. Затем перевязки делают через день, гигиенические процедуры проводят ежедневно. Проте­зирование начинают через 3-4 нед.

Перемещение подбородочного н е р в а. При значитель­ной атрофии альвеолярной части нижней челюсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, может находиться в области зубной дуги. Ношение зубного протеза в этих случаях часто вызывает боль. Если консервативные меры, коррекция протеза не дают улучшения, то показано перемещение подбородочного нерва. Делают разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе - вертикальный. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают сосудисто-нерв­ный пучок. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду. Нерв прикрывают удаленной кортикальной пластинкой кости. Можно для прикрытия нерва пользоваться биоматериалами.

Пластика подслизистой ткани преддверия рта. Чтобы создать необходимые условия для фиксации протеза при значительной атрофии альвеолярного отростка и наличии тела вер­хней челюсти, проводят пластику преддверия полости рта подсли­зистой тканью (Обвегезер). Обязательным условием проведения та­кой операции является достаточное количество слизистой оболочки на верхней губе и в преддверии полости рта. Делают вертикальный разрез слизистой оболочки в центре преддверия полости рта и отделяют ее от подслизистой ткани. Далее рассекают надкостницу в центре и по наружной поверхности ее делают поднадкостничный тоннель (соответственно тоннелям по обе стороны преддверия по­лости рта). Иссекают подслизистую ткань или перемещают ее вверх на ножке. Надевают на челюсть шину или старый корригированный протез, укрепляя ее (его) небным шурупом или путем подвешивания проволочными швами. Необходимо следить, чтобы была хорошо зафиксирована глубина преддверия полости рта. После заживления раны (через 3 нед) приступают к протезированию.

Пластика преддверия верхней челюсти слизи­стымили кожными трансплантатами. В тех случаях, когда преддверия полости рта недостаточно для адекватной фиксации зубного протеза, недостает слизистой оболочки на верхней губе, а проведение пластики подслизистой тканью может привести к уко­рочению губы, показана пластика свободным расщепленным кожным трансплантатом, который помещают в сформированную рану по своду преддверия полости рта. Для увеличения преддверия полости рта в сформированное ложе может быть помещен свободный лоскут, взятый с неба, в виде подковы. Можно также использовать лоскут на ножке, взятый на верхней губе. В таких случаях остается не­покрытым участок периоста, который заживает вторичным натяже­нием. Во всех случаях надкладывают шину или протез, которые фиксируют путем подвешивания или с помощью небного винта.

Через 4 нед приступают к протезированию. При третьем способе пластики послеоперационный период более длительный (6-8 нед), и поэтому протезирование проводят в более поздние сроки.

Хирургия альвеолярных сегментов. При отсутствии ряда зубов нередко создаются условия нехватки места для зубов-антагонистов. В таких случаях показана остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении. План операции состав­ляют на основании анализа клинических и рентгенологических дан­ных, а также моделей. На последних отмечаются анатомические и математические параметры операции. Врач-ортопед на моделях и в окклюдаторе определяет задачу вмешательства. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, отступя в стороны от места остеотомии, специальными пилками остеотомируют зубочелюстной сегмент, ставят его в нужное положение и фиксируют костным швом, винтами. Пространство, образовавшееся между зубочелюст-ным сегментом и телом челюсти, заполняют гидроксилаппатитом или другим биоматериалом. Слизисто-надкостничный лоскут укла­дывают на место и фиксируют узловатыми швами.

Коррекцию костных деформаций беззубых челюстей проводят по правилам остеотомии. Методика последней зависит от характера деформации и планирования адекватного протезирования.