Vredy žalúdka a dvanástnika.

Peptický vred --- chronické recidivujúce ochorenie, náchylné k progresii, spolu so zapojením do patologického procesu žalúdok (F) a duodenum (duodenum) ďalšie orgány tráviaceho systému, čo vedie k rozvoju komplikácií, ktoré ohrozujú život pacienta.
Toto ochorenie postihuje hlavne populáciu v produktívnom veku.

Etiológia.

• Dedičná predispozícia (ak je vrodené viac HCI alebo IgA, obranná reakcia je menšia).
• Psychosociálny faktor
• Výživný faktor. Systematické poruchy stravovania. Veľmi horúce jedlo predstavuje 96% alkoholu pôsobiaceho na žalúdočnú sliznicu. Dôležité je tiež množstvo prijatého jedla. Musíte jesť často, v malých dávkach.
• Zlé návyky. Fajčenie mierny rizikový faktor, ale nepríjemný.
• Medzi vedcami existuje kontroverzná verzia vplyvu Alkohol na sliznicu žalúdka.
  Verte tomu neustálemu používaniu Alkohol vo veľmi malom množstve, nie viac ako 20 - 30 g, vysokej kvality (morušová vodka, whisky, gin) prispieva k zjazveniu vredov, ak nie je prítomná súčasne gastritída a duodenitída; a víno, koňak, naopak, majú negatívny vplyv na peptickú vredovú chorobu. Musíme si však uvedomiť, že aj ten najkvalitnejší alkohol vysokej kvality v vysoké číslo škodlivé pre žalúdočnú sliznicu.
• Káva a čaj má dráždivý účinok na žalúdok, zvyšuje kyslosť.
• Cievny faktor. U starších ľudí vedie vaskulárna ateroskleróza k ischémii, porušuje sa ochranná bariéra a vytvára sa vred. Predpokladá sa, že vredom je žalúdočný infarkt.
• Infekčný faktor, Helicobakter Pilory.

Patogenéza.

Existujú 3 hlavné patogenetické mechanizmy:

• Nervový mechanizmus
• Hormonálne alebo humorálne
• Miestne, najdôležitejšie

1. Nervový mechanizmus.
Malé neustále stresy sú oveľa nebezpečnejšie ako zriedkavé násilné stresy. Mozgová kôra je obnažená, vyvíjajú sa ohniská nevyhasnutého, stagnujúceho vzrušenia, aktivuje sa subkortex, aktivuje sa hypotolamus, hypofýza, nadobličky, vagus a gastroduodenálna zóna.
To znamená, že je narušený nervový mechanizmus regulácie gastroduodenálnej zóny.
Pohyblivosť je zbytočná, možno kŕč, hypertonicita atď.

2. Hormonálny mechanizmus.
Hypofýza - hypotalamus - nadoblička.
Pod vplyvom kortikosteroidov je narušená bariéra a prekrvenie sliznice.

3. Lokálny faktor.
Najdôležitejší faktor. Bez toho vyššie uvedené faktory nepovedú k vredu. Miestnym faktorom je interakcia agresívnych a obranných faktorov.
Zdravý človek má rovnováhu medzi týmito faktormi.

Faktory agresie:

• HCI,
• pepsín,
• žlč,
• duodeno-žalúdočný reflux,
• porušenie motorických schopností,
• kŕč,
• hypertonicita.

Ochranné faktory:

• vrstva hlienu pokrývajúca sliznicu, ak je normálna konzistencia, viskozitné zloženie;
• hlien, normálny trofizmus;
• úroveň regenerácie (ak je normálna regenerácia, potom ide o ochranný faktor);
• normálne zásobovanie krvou;
• hydrogenuhličitany.

U mladých ľudí majú dôležitú úlohu faktory agresie, ich nárast. A u starších ľudí hrá dôležitú úlohu pokles ochranných faktorov.
V patogenéze dvanástnikových vredov hrá osobitnú úlohu hypermotilita a precitlivenosť pod vplyvom aktivácie n.vagus (agresívne faktory). Na klinike sú zreteľné, rytmické bolesti, pálenie záhy, zvýšená kyslosť. V patogenéze peptického vredového ochorenia nezáleží na stave sliznice (bariéry), stave ochranných faktorov, nadmernej sekrécii. Pretože sa žalúdočný vred vyskytuje na pozadí gastritídy, často dochádza k malignizácii a zriedkavo k dvanástnikovým vredom.

U žien v plodnom veku sa komplikácie vyskytujú 10 - 15-krát menej ako u mužov. U žien sa vredy tiež opakujú menej často, hoja sa mäkšie, jazvy sú mäkšie ako u mužov. S nástupom tehotenstva sa relapsy zastavia, exacerbácia ustúpi. S nástupom menopauzy sa frekvencia a priebeh peptického vredového ochorenia vyrovnajú mužom.

Klinické príznaky.

1. Bolestivý syndróm --- Srdcový syndróm, syndróm centrálneho peptického vredu (nie preto, že je silný, ale špecifický pre peptické vredové ochorenie).Bolesť môže byť tupá, horiaca, boľavá, paroxysmálna, ostrá a tiež sprevádzaná zvracaním.V niektorých prípadoch môžu mať pacienti plynatosť a distenziu ako ekvivalent symptómu bolesti.

a) Denný rytmus bolesti spojený s príjmom potravy - - počas dňa zreteľné časové striedanie pre daného pacienta. Napríklad:
Jedenie - odpočinok, po 1, 2, 3 hodinách - bolesť - to sa deje u pacientov s peptickým vredovým ochorením pyloroduodenálnej zóny.
Jesť --- bolesť - potom po chvíli odpočívajte --- to je typické s vredmi na vstupe do žalúdka.
Zároveň existujú skoro (po 30-60 minútach), bolesti neskoro (po 1,5–2 hodinách), hladné (6–7 hodín po jedle) a nočné bolesti.

b) Prítomnosť sezónnej periodicity choroby.
Vo väčšine prípadov 90% exacerbácie ochorenia v jesennom jarnom období. Okrem toho je tento pacient často pozorovaný v určitých mesiacoch. (Napríklad: nevyhnutne v septembri a máji, v ojedinelých prípadoch v zimno-letnom období) .

v) Lokalizácia bolesti - bolesť je lokalizovaná v určitej obmedzenej oblasti v epigastrickej oblasti, hlavne napravo od stredovej čiary.

• Pacienti často ukazujú bodom prstom.
• S vredom dvanástnika, ak je vred na zadnej stene, potom môže byť bolesť vľavo - ide o atypickú lokalizáciu bolesti.
• Pri miernej povrchovej palpácii zodpovedá miestna citlivosť a citlivosť lokalizácii vredu.
• Perkusie podľa Mendela (St. Mendel) - pozdĺž priamych brušných svalov, zhora nadol, striedavo klepnite vpravo a potom vľavo na pupok. Bolesť sa zistí v jednom okamihu. Tento bod zhruba zodpovedá projekcii vredov, bodovej lokalizácii bolesti.

2. Pálenie záhy.
Pálenie záhy zvyčajne predchádza peptickému vredu niekoľko mesiacov, rokov, v období pred vredom. Tiež sa vyskytuje pálenie záhy, ako aj bolesť, v závislosti od lokalizácie vredu.

3. Zvracanie
Rovnako ako pálenie záhy závisí aj od motorickej poruchy. Toto je gastroezofageálny reflux, rovnako ako pálenie záhy.
Zvracanie u pacientov s vredom sa zvyčajne vyskytuje na vrchole bolesti a prináša úľavu. U niektorých pacientov môže byť ekvivalentom zvracania nevoľnosť a nadmerné slinenie.
Zvracanie ihneď po jedle naznačuje léziu srdcovej časti žalúdka, po 2 - 3 hodinách - asi vred na tele žalúdka, 4 - 6 hodín po jedle - o vred pyloru alebo dvanástnika. Zvracanie vo forme „kávovej usadeniny“ naznačuje krvácanie zo žalúdočného vredu (zriedka dvanástnikového vredu). A mladí ľudia majú často počas exacerbácie choroby veľmi tvrdohlavých. zápcha, kolitída.

Zvláštnosti peptického vredového ochorenia u dospievajúcich.

Prakticky nemajú žalúdočné vredy, dvanástnikové vredy sa pozorujú 16 - 20-krát častejšie.

Prebieha v 2 formách:

• Latentné
• Bolestivé

1. Latentné deje sa to vo forme syndrómu žalúdočnej dyspepsie (grganie, nevoľnosť, hypersalivácia). Deti s takouto patológiou sú fyzicky slabo vyvinuté, neurotické, vrtošivé, majú zlú chuť do jedla, slabé študijné výsledky. Môže trvať 2 - 5 rokov a stať sa bolestivým.
2. Bolestivá forma.
Syndróm mimoriadne silnej bolesti, u detí je silnejší ako u dospelých, pretrvávajúca bolesť. IN dospievanie často sa vyskytujú komplikácie - perforácia, krvácanie.

Zvláštnosti peptického vredového ochorenia u dospelých.

U starších a starších ľudí, pacientov starších ako 50 rokov, sú žalúdočné vredy 2 až 3-krát častejšie ako vredy dvanástnika.
Lokalizácia žalúdočných vredov.
Lokalizácia je bežnejšia v oblasti vstupnej (kardiálnej) časti žalúdka, menšieho zakrivenia a výstupnej (pylorickej) časti. Vredy sú veľké, často gigantické, pokrčené a ťažko liečiteľné. Bolestivý syndróm je mierny, vyjadruje sa dyspepsia, kyslosť je nízka. Vredy sa vyvíjajú na pozadí atrofickej gastritídy (atrofická hypertrofická gastritída). Komplikácie sa vyskytujú 2-3 krát častejšie ako u mladých ľudí. A malignizácia vredov v tomto veku sa vyskytuje veľmi často.
Lokalizácia dvanástnikových vredov.
90% dvanástnikových vredov je lokalizovaných v žiarovke (bulbárna, počiatočná časť), 8-10% - postbulbárne vredy (zóna veľkej duodenálnej vsuvky).
Komplikácie vredov:
Krvácanie, perforácia, perforácia v kryte, penetrácia (smerom k pankreasu, malému omentu), ochorenie močového mechúra, pylorická stenóza, malignita.

TYPY ULTRA.

Vredy umiestnené vo vstupnej (kardiálnej) časti žalúdka.

Srdcová časť je horná časť žalúdka susediaca s pažerákom cez srdcový otvor. Pri srdcových vredoch sa pozorujú nasledujúce príznaky.
1. Bolesťlokalizovaný pri xiphoidnom procese, za hrudnou kosťou.
2. Bolesť vyžaruje v ľavej polovici hrudníka, ľavá ruka, ľavá strana tela, paroxysmálna bolesť (veľmi podobná koronárnej chorobe srdca), nie je zastavená nitroglycerínom. Častejšie sa tieto vredy vyskytujú u mužov starších ako 40 rokov.
3. Pálenie záhy.

Diferenciálna diagnostika žalúdočných vredov a
Pacient je daný validol a antacidum. S peptickým vredom antacidum okamžite upokojuje. Pri ischemickej chorobe tlmí validol bolesť do 2 minút, a ak po 20 - 30 minútach nejde o ischemickú chorobu srdca. Tieto vredy sa ťažko detegujú, pretože endoskop rýchlo prechádza touto oblasťou, čo je ťažšie zistiť. Zhubné nádory a krvácanie sú bežné.

Vredy na menšom zakrivení žalúdka.

Klasický peptický žalúdočný vred,ak existuje infekcia H. Pilory,zvyčajne sa nachádza na malom zakrivení.
To sa vyznačuje:
1. Skoré, boľavé, mierne bolesť v epigastrickej oblasti (epigastrium), trvajúce 1-1,5 hodiny a končiace po evakuácii potravy zo žalúdka.
2. Dyspepsia.
3. Chudnutie u 20 - 30% pacientov.

Antrum vredy.

S vredmi antrum (predsieň) pylorická časť žalúdka, objavia sa nasledujúce príznaky:
1. Bolesť sa častejšie vyskytuje nalačno, v noci a 1,5–2 hodiny po jedle (neskoro). Bolesť zvyčajne po jedle ustúpi.
2. Často pozorované Pálenie záhy.

Vredy pylorického kanála pyloru.

Pylorický kanál - vylučovacia časť žalúdka prechádzajúca do dvanástnika. Toto je veľmi citlivá neuromuskulárna oblasť žalúdka., preto s vredmi nachádzajúcimi sa v tejto časti sú príznaky pomerne výrazné.
Príznaky sú tu charakterizovanéPylorická triáda:
1. Bolestivý syndrómpekne tvrdohlavý. Bolesťvyžaruje do pravého hypochondria, späť.
2. Časté zvracanie a na tomto pozadí
3. Chudnutie.

Bolesť existuje niekoľko druhov. Jedna strana, klasická verzia -počas dňa po jedle sa bolesť objaví o 1 hodinu neskôr.
Niekedy nástup bolesti nezávisí od príjmu potravy, existuje paroxysmálna alebo zvlnená bolesť.
Spolu s bolesťou vzniká zvracanie, až 5-10 krát počas exacerbácie, prvých 10 dní. Tieto vredy sa liečia veľmi ťažko. U 50% týchto pacientov sa vredy po dlhšej dobe liečby nezatvoria. U 1/3 pacientov sa po vyliečení vredy čoskoro znova otvoria.

Bulbárne dvanástnikové vredy.

Pri lokalizácii vredy v baňke dvanástnika (bulbárna zóna)sú charakteristické:
1. Bolesťnočné, hladné. Keď sa nachádza vred na zadnej stene žiarovky KDP bolesť vyžaruje do bedrovej oblasti. Bolesť zmizne ihneď po jedle.
2. Pálenie záhy.

Postbulbárne vredy dvanástnika.

Bolesť je lokalizovaná nie v epigastriu, ale v pravé hypochondrium, v pravom hornom kvadrante brucha, vyžaruje dozadu, pod pravú lopatku.Bolesť môže byť záchvatovitá, pripomínajúca pečeňovú alebo obličkovú koliku.
Žltačka sa môže objaviť, ak sa vred nachádza v oblasti Vaterovej bradavky, pretože patologický proces zahŕňažlčové cesty, pankreas. To všetko dáva obraz o cholecystitíde, hepatitíde.

Veľmi často 70% týchto vredov krváca. Pri vredoch v iných oblastiach krvácalo iba 10%. Po zjazvení vredov môže dôjsť k stlačeniu portálnej žily, potom k ascitu. Ak je ascites nejasnej etiológie u žien, treba myslieť buď na adnexálnu rakovinu, alebo na zjazvenie vredov v portálnej žile. Ak bolesť ustúpi ihneď po jedle, potom ide o bulbárne vredy a ak bolesť neustúpi 20 - 30 minút po jedle, potom ide o postbulbárne vredy.

Diagnóza peptického vredového ochorenia.

• Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS) s biopsiou
• Röntgen
• Testovanie na Helicobacter Pylori (výkaly, zvratky, krv alebo endoskopická biopsia).
• Palpácia.

SPRACOVANIE ULCERU.

Konzervatívna liečba sa používa u väčšiny tých, ktorí nemajú komplikovaný priebeh (nie atď.)
Konzervatívnym prístupom je nielen správny liekový prístup, ale zohľadňuje sa aj diétna výživa, eliminácia zlých návykov, správna organizácia práce a režim odpočinku, vek, trvanie kurzu, účinnosť predchádzajúcej liečby, ako aj lokalizácia a veľkosť vredu, povaha sekrécie HCI, stav motility žalúdka. a dvanástnika a sprievodné ochorenia.

Strava.

• Časté, zlomkové jedlá, 3-4 krát denne.
• Jedlo musí mať tlmivé, antacidové vlastnosti. Jedlo by malo byť mäkké, jemné, ľahko stráviteľné, nárazníkové - s obsahom bielkovín a tukov, menej sacharidov.
• 100 - 120 g bielkovín, 100 - 120 g tuku, nie viac ako 400 g sacharidov za deň.
• Vitamíny: šípková šťava, rakytníkový olej, ale neodporúča sa pri súbežnej kalkulóznej cholecystitíde, bakteriálnej cholecystitíde, gastritíde, duodenitíde, pretože žlč vyteká do dvanástnika, žalúdka, nadmerne dráždi sliznicu.
• Mlieko, chlieb, mäso majú antacidové tlmiace vlastnosti výrobkov. Tabuľka číslo 1 sa odporúča, ale v závislosti od stavu ju upraví lekár

Liečba liekmi.

• Antacidá - cieľ pufrovať prostredie, to znamená viazať HCI.
  Neabsorbovateľnéantacidá s dlhodobým účinkom nenarúšajú rovnováhu elektrolytov, obsahujú soli Al a Mg. Antacidá s dlhodobým účinkom sa predpisujú v interdigestívnych obdobiach, 2,5 hodiny po jedle alebo 30 minút pred jedlom.
  Antacidá --- Almagel, Maalox, Maylanta, Gastal, Fosfolugel, Polisilan, Bedelix, Supralox, Mutesa, Rogel, Normogastrin, lak Gelusil, Riopan-place.
• H2 blokátory:
  Lieky 1. generácie:
  Cimetidín, 200 mg 3-krát denne, ihneď po jedle a 2 tablety. v noci Funguje to dobre u pacientov s krvácaním.
  Na dosiahnutie hemostatického účinku môžete predpísať roztok na kvapkanie do žily. Antacidá majú rovnaký hemostatický účinok.

  Lieky druhej generácie:
  Skupina Zantaka alebo A-Zantaka.Synonymá - Pektoran, Ranisa, Raniplex, Ranitidín.

  Lieky 3. generácie (najjemnejšia skupina):
  SkupinaFamotidín - Axid, Kvamatel. Všetky tieto lieky sú predpísané 1 kartu 2 krát denne, 1 kartu ráno, 2 kartu v noci. Ak je pacient v noci obzvlášť nepokojný, môžete mu okamžite podať 2 tablety v noci.
  Skupina Tiotidín - tiež H2 blokátor.
• Skupina Sucralfat - Venter, Ulkar, Keal, blokujú spätnú difúziu vodíkových iónov do sliznice, vytvárajú dobrú ochrannú membránu a majú afinitu k granulačnému tkanivu.
  Špeciálnou indikáciou na použitie sukralfátu je hyperfosfatémia u pacientov s urémiou, ktorí sú na dialýze.
• Prípravky na bizmut - Vikair, Vikalin, Denol.
  Vikair, vikalin npredpísané sú 40 minút po jedle, ak pacient jedáva 3x denne. Prvé 1-2 týždne, najlepšie spolu antacidá a bizmutové prípravky. Tieto lieky môžu viesť k tvorbe kameňov.
  Denol - vytvára ochranný film, má cytoprotektívne vlastnosti a inhibuje tiež Helikobakter Pilory, antacidá by sa nemali predpisovať súčasne s liekom De-Nol, nemali by sa užívať s mliekom.

• Prípravky regulujúce činnosti obnovy motora.
  Raglan, Cerucal.
  Tiež menovať Motilium, Perinorm, Debridat, Peridis, Duspatalin, Dicetel.
  Nauzekam, Nauzein, Eglanil (Dogmatil, Sulpiel).
  Najčastejšie spôsobujú ospalosť, letargiu, pôsobia na úrovni centrálnych štruktúr mozgu, retikulárnej formácie.
  Eglonil- roztok vo forme injekcií na noc, 2 ml. do 10 dní (počas exacerbácií a silných bolestí), potom 1 tab. 2-3 krát denne.
• Anticholinergiká -- Atropín, platyfylín, metacín, gastrocepín. Gastrocepín - injekcie 1 ampér 1-2 krát denne i / m alebo 10-50 mg 1 tabla 2 krát denne, predpisované častejšie u starších vekových skupín.
• Solkoserylová skupina alebo Actovegin - - pôsobia na mikrocirkuláciu krvi.
• Cytoprotektory - - Misoprastol, Cytotec. Zvyšujú cytoprotektívne vlastnosti žalúdočnej sliznice a dvanástnika, zvyšujú bariérovú funkciu, zlepšujú prietok krvi v žalúdočnej sliznici, majú tiež dosť vysokú antisekrečnú aktivitu. Priradený pomocný pri ťažko sa hojacich vredoch resp liečba a prevencia gastroduodenálnych erozívnych a ulceróznych lézií spôsobených NSAID.
• Antibiotiká - predpísané na zápal, deformáciu, infiltráciu, v prítomnosti Helicobakter Pilory.

REŽIMY NA LIEČBU GASTRICKEJ A DUÁLNEJ ULTRA

Helicobacter Pylori ,
používané pred rokom 2000.

• Koloidný subcitrát bizmutu (De-nol, Ventrixol, Pilocid) 120 mg 4-krát denne, 14 dní + Metronidazol(trichopolum a ďalšie synonymá) 250 mg 4-krát denne, 14 dní + Tetracyklín 0,5 g 4-krát denne, 14 dní + Gastrocepín 50 mg dvakrát denne, 8 týždňov pre DU a 16 týždňov pre DU.
• Subcitrát oloidu bizmutu K (de-nol) 108 mg 5-krát denne, 10 dní + Metronidazol 200 mg 5-krát denne, 10 dní + Tetracyklín250 mg 5-krát denne, 10 dní (kombinácia zodpovedá lieku „Gastrostat“) + Losec (omeprazol)20 mg 2-krát denne, 10 dní a 20 mg 1-krát denne, 4 týždne pre DU a 6 týždňov pre DU.
• Losec (omeprazol)20 mg 2-krát denne, 7 dní a 20 mg 1-krát denne počas 4 týždňov pre DU a 6 týždňov pre DU + + Amoxicilín 0,5 g 4-krát denne alebo Klacid 250 mg 4-krát denne, 7 dní
• Zantac (ranitidín, raniberl)150 mg 2-krát denne, 7 dní a 300 mg 1-krát denne, 8 týždňov pre DU a 16 týždňov pre PUD + Metronidazol (trichopolum a ďalšie) 250 mg 4-krát denne, 7 dní + Amoxicilín 0,5 g 4-krát denne alebo Klacid 250 mg dvakrát denne, 7 dní.
• Famotidín (kvamatel, ulfamid a ďalšie synonymá)20 mg 2-krát denne, 7 dní a 40 mg 1-krát denne, 8 týždňov pre DU a 16 týždňov pre PUD + Metronidazol (trichopolum a ďalšie) 250 mg 4-krát denne, 7 dní + Amoxicilín 0,5 g 4-krát denne alebo Klacid 250 mg dvakrát denne, 7 dní.

Pri prvej kombinácii je infekcia CO (sliznica) eliminovaná v priemere v 80% prípadov a pri ostatných - až 90% alebo viac.

Režimy liečby vredov spojených s Helicobacter pylori,
podľa Maastrichtskej dohody.

Dĺžka liečby je 7-14 dní.
Terapia 1. línie.
Trojitá terapia

• Omeprazol 20 mg 2-krát denne alebo Lansoprazol30 mg 2-krát denne alebo Pantoprazol 40 mg 2-krát denne + Klaritromycín500 mg 2-krát denne + Amoxicilín 1 000 mg 2-krát denne
• Omeprazol 20 mg 2-krát denne alebo Lansoprazol 30 mg 2-krát denne alebo Pantoprazol 40 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg 2-krát denne + Metronidazol 500 mg 2-krát denne.
• Ranitidín bizmut citrát 400 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg 2-krát denne + Amoxicilín 1 000 mg 2-krát denne.
• Ranitidín bizmut citrát 400 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg 2-krát denne + Metronidazol 500 mg 2-krát denne.

Terapia 2. línie.
Kvadroterapia

• Omeprazol 20 mg 2-krát denne 1 20 mg 4-krát denne + Metronidazol 500 mg 3-krát denne + Tetracyklín 500 mg 4-krát denne.
• Lansoprazol 30 mg 2-krát denne + Subsalicylát / subcitrát bizmutu 120 mg 4-krát denne + Metronidazol 500 mg 3-krát denne + Tetracyklín 500 mg 4-krát denne.
• Pantoprazol 40 mg 2-krát denne + Subsalicylát / subcitrát bizmutu 120 mg 4-krát denne + Metronidazol 500 mg 3-krát denne + Tetracyklín 500 mg 4-krát denne.

Režimy trojitej terapie na báze de-nol (Koloidný subcitrát bizmutu).

• De-nol240 mg 2-krát denne + Tetracyklín2 000 mg denne + Metronidazol 1 000 - 1 600 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Amoxicilín 2 000 mg denne + Metronidazol 1 000 - 1 600 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Amoxicilín 2 000 mg denne + Klaritromycín 500 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg denne + Metronidazol 1 000 - 1 600 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Amoxicilín 2 000 mg denne + Furozolidon 400 mg denne.
• De-nol 240 mg 2-krát denne + Klaritromycín 500 mg denne + Furozolidon 400 mg denne.

Po ukončení 7- alebo 14-dňovej eradikačnej liečby pokračuje liečba jednou Antisekrečný liek, zahrnuté v kombinácii.
súhlasiť polovica dennej dávky jedenkrát (napr. De-Nol 240 mg jedenkrát denne alebo Omeprazol20 mg denne) pre 8 týždňov pre UAD a do 5 týždňov pre DU.

Príležitostne sa používa ako symptomatický liek na krátke obdobie Antacidá (fosfalugel, maalox atď.) a
Prokinetika (motilium, súradnice atď.) so sprievodným peptickým vredom, motorickými poruchami.

Ruskí lekári často používajú ako liečbu prvej voľby režimy trojitej terapie založené na bizmute.
Napríklad: Koloidný subcitrát bizmutu + amoxicilín + furazolidón.

Na prevenciu exacerbácií vredov sa odporúčajú 2 typy liečby.

• Stráviť dlho (mesiace alebo dokonca roky) udržiavacia liečba antisekrečným liekom pri polovičnej dávke napr famotodín - 20 mg každý, alebo omeprazol- 10 mg každý alebo gastrocepín- každá 50 mg.
• Keď sa objavia príznaky charakteristické pre vred, pokračujte v protivredovej liečbe jedným z antisekrečných liekov počas prvých 3 - 4 dní v plnej dennej dávke, ďalšie 2 týždne v udržiavacej dávke.

Indikácie pre vymenovanie nepretržitej udržiavacej liečby vredov sú:
1. Neúspešné použitie prerušovanej liečby protivredov, po ktorej sú 3 alebo viac exacerbácií ročne.
2. Komplikovaný priebeh vredu (s anamnézou krvácania alebo perforácie).
3. Prítomnosť sprievodných ochorení vyžadujúcich použitie nesteroidných protizápalových a iných liekov.
4. Sprievodná vredová erozívna a ulcerózna refluxná ezofagitída.
5. V prítomnosti hrubých jazvových zmien na stenách postihnutého orgánu.
6. Pacienti starší ako 60 rokov.
7. Prítomnosť gastroduodenitídy a HP v CO.

Indikácie pre použitie prerušovanej liečby „na požiadanie“ sú:
1. Novo diagnostikovaný YABDPK.
2. Nekomplikovaný priebeh dvanástnikového vredu s krátkou anamnézou (nie viac ako 4 roky).
3. Frekvencia recidívy dvanástnikových vredov nie je vyššia ako 2 ročne.
4. Prítomnosť pri poslednej exacerbácii typickej bolesti a benígneho defektu vredu bez hrubej deformácie steny postihnutého orgánu.
5. Absencia aktívnej gastroduodenitídy a HP v CO.

Tabuľka 1. SCHÉMY Eradikačnej terapie na infekciu Helicobacter pylori
Maastrichtskou dohodou (2000)

Chronická rekurentná aftózna stomatitída sa týka bežných ochorení ústnej sliznice a je charakterizovaná vývojom bolestivých opakujúcich sa jednorazových alebo viacnásobných vredov na ústnej sliznici. Ochorenie prvýkrát popísal v roku 1884 Miculicz Kummel a potom v roku 1888 Ya.I. Trusevich.

Chronická rekurentná aftózna stomatitída (HRAS):

HRAS, fibrinózna forma. Tretí deň po nástupe.

Etiológia chronickej rekurentnej aftóznej stomatitídy

Bakteriálna infekcia (L-forma α-hemolytický streptokok Streptococcus Sangvis)

Tento mikroorganizmus je vždy izolovaný od prvkov lézie u pacientov s typickými aftóznymi léziami. Jeho zavedenie na pokusné zvieratá spôsobuje výskyt prvkov lézie. Zvyšuje sa citlivosť kože na zavedenie streptokokového antigénu.

Autoimunitná reakcia

Považuje sa to za prejav autoimunitnej reakcie orálneho epitelu. Normálna hladina antinukleárnych protilátok a komplementu však neumožňuje považovať HRAS za autoimunitné ochorenie spojené s centrálnymi imunitnými mechanizmami. Pri HRAS existuje lokálna imunitná odpoveď na antigénne zmenenú sliznicu ústnej dutiny.

Predisponujúce faktory:

Ulcerózna kolitída

Crohnova choroba

Reiterov syndróm

Cyklická neutropénia

Megaloblastická anémia

Anémia z nedostatku železa

T-imunodeficiencia

Lokálna trauma

Hormonálne poruchy

Psychogénne faktory

Alergické reakcie

Patogenéza chronickej rekurentnej aftóznej stomatitídy

L-forma α-hemolytického streptokoka Streptococcus Sangvis infikuje epitel potrubia malých slinných žliaz, čo vedie k rozvoju chronického zápalu. Pri množení mikroorganizmov sa hromadí nadbytočné množstvo antigénov a stimuluje sa humorálna väzba imunity. V nadbytku antigénu sa vytvára komplex antigén-protilátka, ktorý sa vyzráža na stenách krvných ciev, aktivuje systém komplementu, systém zrážania krvi, čo vedie k tvorbe trombózy, ischémie a nekrózy (Arthusova reakcia je imunokomplexný typ poškodenia, ktoré vzniká pri nadbytku antigénu, za vzniku rozpustných imunitných komplexov. , ktoré sa môžu šíriť prietokom krvi, čo vedie k výskytu vaskulitídy a poškodeniu rôznych orgánov a systémov).

Proces je komplikovaný pridaním autoimunitných reakcií na antigény uvoľňované v dôsledku nekrózy tkanív. Výsledné autoprotilátky adherujú k epiteliálnym bunkám pichľavej vrstvy a stimulujú autoimunokomplexové lézie.

Histológia fibrínovej formy HRAS

Plytký vred pokrytý vláknitým kvetom. Intenzívna infiltrácia neutrofilmi do lamina propria sliznice pod zónou povrchovej nekrózy. Hlbšie dominujú mononukleárne bunky, hlavne lymfocyty. Na základni lézie je zaznamenaný rast granulačného tkaniva.

Malé slinné žľazy s príznakmi perialveolárnej a peritubulárnej fibrózy, chronický zápal, rozšírenie kanálikov slinných žliaz. (Akútnemu zápalu predchádza chronický zápal. Takéto zmeny v slinných žľazách sa zaznamenávajú pri absencii vredov). Poškodenie epitelu kanálikov malých slinných žliaz.

Prvok porážky v HRAS je alebo erózia alebo vred. Povrchová erózia, čo je defekt epitelu zaobleného tvaru s veľkosťou od 2 do 10 mm, pokrytý fibrinóznym plakom, obklopený jasne červeným okrajom hyperémie, sa nazýva AFTA.

Klasifikácia HRAS

Existuje veľa klasifikácií HRAS. Existujú veľké a malé formy HRAS; podľa závažnosti - ľahké, stredné a ťažké.

ICH. Rabinovich (1998) identifikuje tieto formy:

Vláknité

Nekrotické

Žľazový

Deformuje sa

Nevýhodou týchto klasifikácií je identifikácia nesamostatných foriem, ktoré sa navzájom klinicky nelíšia.

Fibrinózna forma HRAS (Mikulichove afty);

Nekrotizujúca periadenitída (Settonove afty) (opakujúce sa zjazvujúce hlboké afty, deformujúce afty, plazivé afty);

Herpetiformná aftózna stomatitída;

Symptóm Behcetovej choroby.

Fibrinózna forma HRAS

Častejšie u žien.

- 10 - 30 rokov starý.

Miera relapsu - od 1 - 2 útokov ročne, až po niekoľko recidív v priebehu mesiaca až po trvalý priebeh.

Predzvesť

Klinický priebeh - jednorazová alebo viacnásobná ulcerácia (afty), prudko bolestivá. Vzhľadu môžu predchádzať uzliny, zápal malých slinných žliaz.

Množstvo prvkov - od 1 do 100. Vo väčšine prípadov 1 - 6 prvkov.

Veľkosť - od 2-3 mm do 1 cm.

Lokalizácia - sliznica ústnej dutiny pokrytá vrstevnatým plochým nekeratinizujúcim epitelom.

Prietok - Uzdravenie nastane do 7-14 dní. K hojeniu dochádza pri tvorbe jemnej jazvy alebo bez viditeľných jaziev.

Afta Setton

Častejšie u žien.

Vek nástupu primárneho záchvatu - 10 - 30 rokov starý. Ochorenie môže začínať ako hlboký vred, ale častejšie mu predchádza fibrínová forma HRAC.

Miera relapsu - neustále; neexistuje obdobie, keď by v ústach nebol ani jeden vred.

Predzvesť - častejšie parestézia sliznice, niekedy horúčka nízkeho stupňa, lokalizovaná lymfadenopatia, edém sliznice, častejšie jazyk.

Klinický priebeh - zvlnenie, dlhý priebeh, vedie k výraznej deformácii sliznice.

Množstvo prvkov - od 2 do 10, zriedka viac. Plazivý vred je charakterizovaný hojením na jednom póle, s rastom na druhom.

Veľkosť - od 1 cm do porážky významných oblastí sliznice.

Lokalizácia - sliznica pokrytá vrstevnatým plochým nekeratinizujúcim epitelom sa však s rastom vredu môže šíriť do oblastí s keratinizovaným epitelom.

Prietok - až jeden a pol mesiaca. K hojeniu dochádza s tvorbou deformujúcej sa jazvy.

Herpetiformná forma HRAS

Častejšie u žien.

Vek nástupu primárneho záchvatu - 10 - 30 rokov starý.

Miera relapsu - lézie sú takmer stále 1-3 roky s relatívne krátkymi remisiami.

Klinický priebeh - viacnásobné malé plytké ulcerácie (afty), prudko bolestivé. Začína sa to ako malé erózie (1–2 mm), ktoré sa potom zväčšujú a spájajú a vytvárajú rozsiahle erozívne povrchy.

Lokalizácia - prvky lézie môžu byť umiestnené na ktorejkoľvek časti ústnej dutiny.

Behcetova choroba

Choroba je založená na systémové vaskulárne ochorenie - vaskulitída.

Hlavné príznaky sú:

Opakovaná aftózna stomatitída;

Lézia genitálií;

Poškodenie očí (fotofóbia, iritída, konjunktivitída, hypopyón)

Očný fundus je ovplyvnený oveľa častejšie, ako je diagnostikovaný.

Sekundárne príznaky

Kožné lézie (pyodermia, pustulárna vyrážka, papulárna vyrážka, erythema nodosum, exsudatívny multiformný erytém);

Artralgia, monoartritída veľkých kĺbov;

Poškodenie CNS;

Poškodenie obličiek;

Porážka CCC.

Sekundárne príznakyktoré sú rozhodujúce pre prognózu, majú však pre nedostatok špecifickosti pre diagnózu druhoradý význam

Laboratórna diagnostika - hypergamaglobulinémia, zvýšené ESR, leukocytóza, eozinofília.

Diferenciálna diagnostika HRAS

Diferenciálna diagnostika fibrinóznej formy HRAS

S traumatickou eróziou (prítomnosť traumatického faktora, nepravidelné obrysy erózie, slabá bolesť);

So sekundárnym syfilisom (papuly sa nachádzajú na akýchkoľvek častiach CO, vrátane tých, ktoré majú zrohovatený epitel, bezbolestné, majú infiltrovanú základňu, pri škrabaní sa plak ľahko odstráni za vzniku mäsovočervenej erózie, v léziách sa vždy nájdu patogény, patogény, sérologická reakcia je pozitívna).

S herpetickou stomatitídou (sprevádzané gingivitídou, léziou červeného okraja pier; ovplyvnená je hlavne sliznica pokrytá keratinizujúcim epitelom, primárnym prvkom lézie je vezikula s herpetiformným usporiadaním so sklonom k \u200b\u200bspojeniu a tvoreniu polycyklických obrysov)

S exsudatívnym multiformným erytémom (polymorfizmus vyrážok, všeobecná intoxikácia)

Diferenciálna diagnostika Settonovej zadnej časti:

S ulceratívnou nekrotizujúcou stomatitídou Vincenta (vredy podobné kráteru, pokryté bohatým nekrotickým povlakom, vred silno krváca, na pozadí intoxikácie vzniká páchnuci zápach, v centre pozornosti sú stanovené patogény).

S muko-synechiálnou bulóznou dermatitídou Lorta-Jacob (primárnym prvkom je bublina, sekundárnym je erózia, nedochádza k infiltrácii, často dochádza k poškodeniu očí).

S traumatickým vredom

S rakovinovým vredom

So špecifickými vredmi

Liečba HRAS

Lokálne ošetrenie:

Odstránenie traumatických faktorov;

Opláchnite roztokom tetracyklínu (250 mg na 5 ml vody 4-krát denne počas 5-7 dní);

Aplikácia kortikosteroidov a antibiotík;

Lieky proti bolesti podľa indikácií.

Pri hlbokých vredoch použitie proteolytických enzýmov.

Všeobecné ošetrenie:

Antibiotiká ústami

Tetracyklín

Rifampicín (2 kapsuly, 2 r / s)

Tarivid (1 tab. 2 p / s 20 dní)

Tiosíran sodný (10 ml 30% roztoku i.v. 1 r / d alebo 1,5-3 g perorálne)

Prodigiosan (podľa schémy začínajúcej od 15 μg raz za 5 dní, zvýšenie dávky na 100 μg).

Pyrogénny podľa schémy

Levamizol (50 mg × 3 r / s 2 po sebe nasledujúce dni v týždni alebo 150 mg raz)

Delagil (1 tab. 1 p / d)

Kolchicín (1 tableta × 2 r / d 2 mesiace)

Aevit (1 ml 1 r / d i / m 20 dní)

Histaglobulín (2,0 ml s / c 1krát za 3 dni)

Systémová sklerodermia (SJS) je systémové ochorenie spojivového tkaniva charakterizované fibrózou, vaskulárnym poškodením a imunologickými abnormalitami s rôznym stupňom postihnutia vnútorných orgánov. Aj keď je SSc často klinicky rozdelený na dva podtypy založené na stupni lézie kože: difúzne a obmedzené (obmedzené), Raynaudov fenomén a jeho komplikácie sú univerzálnymi znakmi ochorenia, ktoré sú zaznamenané u viac ako 95% pacientov. Je to potenciálne nebezpečný príznak, pretože často progreduje do ulcerácie (u 50% pacientov) a vedie ku gangréne končatiny. Závažnosť situácie je spojená s formáciou štrukturálne poruchy a funkčné vaskulárne abnormality Raynaudovho fenoménu v rámci SJS, na rozdiel od primárnych (idiopatických) foriem Raynaudovho fenoménu, keď sú vaskulárne abnormality úplne reverzibilné a nikdy nepretrvávajú do ireverzibilnej traumy / ischémie tkaniva. Digitálna vaskulopatia je teda jedným z faktorov vedúcich k chronickej ischemickej bolesti a invalidite u pacientov so SJS.

Primárny Raynaudov fenomén je dočasný, reverzibilný vazospastický jav. Raynaudov fenomén je epizóda prechodnej digitálnej ischémie spôsobenej vazospazmom malých tepien prstov, prekapilárnych arteriol a kožných arteriovenóznych anastomóz pod vplyvom nízkej teploty a emočného stresu. Najčastejšie postihuje prsty na rukách a nohách, špičkách uší, nosa a bradavkách. Zmeny farby kože spravidla prechádzajú tromi fázami: počiatočná bledosť, cyanóza a nakoniec erytém ako výraz kompenzačnej vazodilatácie. Klinické prejavy Raynaudovho fenoménu možno zoskupiť takto:

• Najčastejšie sú farebné zmeny zaznamenané na prstoch rúk.
• Zmeny začínajú na jednom prste, potom sa rozšíria na ďalšie prsty a sú symetrické na oboch rukách.
• Najčastejšie postihnuté prsty II - IV, palec zvyčajne zostáva nedotknutá.
• Zmeny farby pleti je možné zaznamenať v iných oblastiach - ušnice, koncovka nosa, tvár, nad kolená.
• Počas záchvatov sa na končatinách môže objaviť liveso reticularis, ktorý zmizne po ukončení vazospazmu.
• V ojedinelých prípadoch sa jedná o léziu jazyka, ktorá sa prejavuje jeho znecitlivením a prechodnými poruchami reči (reč sa stáva nezrozumiteľnou, rozmazanou).
• Značná časť pacientov sa sťažuje na senzorické poruchy (znecitlivenie, mravčenie, bolesť) počas záchvatu.

Prevalencia Raynaudovho fenoménu je v bežnej populácii menej ako 10%. N.A. Flavahan (2015) sa v nedávnom prehľade zameriava na termoregulačné mechanizmy ako základ pre pochopenie Raynaudovho fenoménu, pričom zdôrazňuje úlohu arteriovenóznych anastomóz a zvýšenú aktivitu blokátorov α2-adrenoreceptorov pri znižovaní prietoku krvi.

Raynaudov fenomén pri SS je dôsledkom štrukturálnych a funkčných vaskulárnych porúch s výraznou proliferáciou intimy distálnych artérií končatín (digitálne artérie). Cievne zmeny sú dvojaké. Na jednej strane vedie významná proliferácia a fibróza intimy k poškodeniu endotelu k zvýšeniu uvoľňovania vazokonstrikčných mediátorov a súčasnému zníženiu hladiny vazodilatačných molekúl. Na druhej strane časté epizódy vazospazmu nakoniec vedú k progresívnej ischémii tkanív, produkcii voľných radikálov superoxidu a ďalej zosilňujú patologické zmeny v tkanivách a vytvárajú podmienky, proti ktorým môžu nastať trofické poruchy - digitálne vredy.

Ulcerácia končekov prstov (vankúšikov) prstov sa všeobecne považuje za „ischemickú“, zatiaľ čo ulcerácia na extenzorovom povrchu prstov je „traumatická“. Doteraz bolo o tejto teórii málo dôkazov. Avšak v štúdii B. Ruaro et al (2015), ktorá zahŕňala 20 pacientov so SJS a vredmi na prstoch, preukázali významné zníženie prietoku krvi v mieste ulcerácie prsta a jeho zlepšenie počas hojenia. Ischemizácia tkanív je tiež základom vývoja osteolýzy, hlavne nechtových falangov.

R. Saigusa a kol. (2015) uskutočnili sériu experimentov na štúdium úlohy CCN1 (proteín 61 bohatý na cysteín - vylučovaný proteín viažuci heparín bohatý na cysteín), ktorý má antifibrotický účinok, v SJS a uviedli pokles jeho cirkulujúcich hladín u pacientov so súčasným alebo predchádzajúcim vredy. Tiež predpokladali, že znížené hladiny tohto proteínu boli aspoň čiastočne spôsobené nedostatkom Fli1 (Friend leukemia integration-1). Fli1 je členom rodiny transkripčných faktorov, ktorá je konštitutívne potlačená v rôznych typoch buniek v koži pacientov s SJS, aspoň čiastočne epigenetickým mechanizmom. Nedostatok Fli1 je teda potenciálnym predispozičným faktorom pre SSc a vaskulárne komplikácie, čo odráža vplyv prostredia. Patogenetická úloha Fli1 je jasne definovaná pri vývoji vaskulopatií, dnes sa študuje možnosť jeho použitia ako biomarkeru a skorého prediktora vaskulárnych porúch pri SS. Na obr. 1. Schematicky je znázornený vplyv nedostatku Fli1 na vývoj vaskulárnej patológie pri SS.

Vplyv nedostatku Fli1 na vývoj vaskulárnej patológie pri SS. Deficit Fli1 spôsobený epigenetickým mechanizmom v endotelových bunkách vedie k potlačeniu kadherínu-5, PECAM-1, PDGF-B typu 2 a zvýšenej produkcii MMP-9. V dôsledku toho sa rozvinie kapilárna dilatácia, krehkosť ciev a stenóza arteriol, čo sú histologické príznaky vaskulopatie pri SS. Klinicky je vývoj telangiektázie spojený s typickým kapilaroskopickým obrazom nechtového lôžka - obrovskými kapilárnymi slučkami a krvácaním. Vývoj digitálnych vredov a gangrény je spojený s pľúcnou arteriálnou hypertenziou u SS. Upravené nami po: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - matricové metaloproteinázy; VE-kadherín - typ 2 kadherín-5, proteín adhézie vaskulárnych endoteliálnych buniek rodiny kadherínov; PECAM-1 - molekula adhézie trombocytov / endoteliálnych buniek 1, membránový proteín nadrodiny imunoglobulínov, patrí do triedy molekúl bunkovej adhézie; PDGF-B - podjednotka B rastového faktora odvodená z krvných doštičiek, proteín kódovaný týmto génom je členom rodiny krvných doštičiek.

V prehľadnom článku I. Chora a kol. (2015) sa zhrnuli korelácie medzi veľkým počtom biomarkerov s kapilaroskopickými zmenami v nechtovom lôžku a digitálnymi vredmi. Vaskulárne biomarkery môžu byť užitočnými prediktormi vaskulárneho poškodenia pri SJS, ktoré umožňujú včasnú stratifikáciu pacienta a včasnú liečbu vaskulárnych komplikácií. Presná predpoveď, u ktorých pacientov s SJS sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytnú digitálne vredy, má veľký klinický význam, pretože identifikuje skupinu pacientov vyžadujúcich cielené profylaktické intervencie a systematické sledovanie.

V poslednej dobe niekoľko štúdií popisuje prediktory ulcerácie SJ a prognostické faktory. Vo veľkej prospektívnej štúdii zahŕňajúcej 623 pacientov so SJS sa zistilo, že najsilnejšími rizikovými faktormi pre vznik nových digitálnych vredov v priebehu nasledujúcich 6 mesiacov boli: kapilárna denzita na prostredníku dominantnej ruky (abnormálny kapilaroskopický obraz), počet vredov v zažívacom trakte a prítomnosť počiatočnej kritickej ischémie. ... Medzi ďalšie prediktory ulcerácie prstov patria protilátky proti topoizomeráze (anti-Scl-70), prítomnosť protilátok proti endotelínovému (ET) -1 receptoru typu A a zvýšené cirkulujúce hladiny ET-1 a závažnosť termografických zmien. V ďalšom systematickom prehľade PRISMA I. Silva a kol. (2015) zhrnuli rizikové faktory vzniku digitálnych vredov, ktorými sú: podtyp difúznych kožných lézií v SJS, skorý nástup Raynaudovho javu, prítomnosť protilátok proti topoizomeráze (anti-Scl-70), abnormálny obraz. kapilaroskopia nechtov, zvýšené hladiny ET-1 a nízky vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF).

Odborníci zároveň všeobecne uznávajú, že prítomnosť digitálnych vredov je spojená s ťažkým ochorením a dokonca so zvýšenou úmrtnosťou. V multivariačnej analýze 3196 pacientov z databázy EUSTAR bola anamnéza digitálnych vredov významným prediktorom úmrtnosti pacientov (pomer šancí 1,53).

Klinické a sérologické asociácie digitálnych vredov u pacientov so SJS sú zhrnuté v tabuľke. 1 a 2. Mnohé z týchto združení boli navrhnuté ako biomarkery vývoja vredov a zaslúžia si ďalší výskum na potvrdenie ich prediktívnej hodnoty.

Mechanizmus vývoja digitálnych vredov v SJS je vysvetlený niekoľkými faktormi, ktoré zahŕňajú opakujúce sa mikrotraumy, stenčenie kože, suchú pokožku a prítomnosť kalcifikácie. Predpokladá sa, že 8–12% vredov sa vyskytuje na základe kalcifikácie kože a podkožného tkaniva. Najdôležitejším mechanizmom je však dlhotrvajúca ischémia tkaniva v dôsledku Raynaudovho javu. Digitálne vredy sa líšia veľkosťou a hranicami, prítomnosťou exponovaných podkladových tkanív (kosť, šľacha) a prítomnosťou kalcifikácie tkaniva. Vredy sa považujú za akútne až 3 mesiace, chronické - viac ako 6 mesiacov. Klinické výsledky vredov závisia od mnohých faktorov. Zistilo sa, že asi 30% pacientov so SJS a digitálnymi vredmi má stratu mäkkých tkanív a kostí. Analýza komplikácií u pacientov s vredmi počas 7-ročného monitorovania odhalila, že gangréna bola diagnostikovaná u 11% pacientov; pod podmienkou neúčinnej liečby, jej absencie a opakujúcich sa ischemických atakov bol vývoj gangrény následne zaznamenaný u 100% pacientov. 12% pacientov s digitálnymi vredmi vyžaduje hospitalizáciu a chirurgický zákrok.

stôl 1

Klinické asociácie digitálnych vredov u pacientov so SJS

tabuľka 2

Sérologické a vaskulárne asociácie digitálnej ulcerácie u pacientov so SJS

Liečba pacientov s Raynaudovým fenoménom, digitálnymi vredmi / nekrózou v SJS zahŕňa nefarmakologické, farmakologické prístupy a chirurgický zákrok (tabuľka 3). Použité nefarmakologické spôsoby zahŕňajú vyhýbanie sa spúšťačom, ktoré vyvolávajú epizódy ischémie, vrátane vystavenia sa chladu, emočnému stresu alebo liekov spôsobujúcich vazokonstrikciu, vrátane β-adrenergných blokátorov, liekov proti migréne (ako je sumatriptan a ergotamín), antikoncepčných piluliek, určitých chemoterapeutík (ako napr. cisplatina, vinblastín, cielené blokátory tyrozínkinázy atď.) a amfetamíny. Odvykanie od fajčenia je absolútne nevyhnutné, aby sa zabránilo ďalšiemu vaskulárnemu poškodeniu už aj tak zraniteľného ischemického tkaniva.

Tabuľka 3

Zoznam terapeutických zásahov pre Raynaudov fenomén a digitálne vredy / nekrózy

Vazoaktívne terapie sú ústredné pre farmakologickú liečbu vaskulárnych komplikácií SJS. E. Hachulla et al (2007) uviedli, že vazodilatačná terapia významne oddialila rozvoj digitálnych vredov (miera rizika (RR) 0,17, 95% interval spoľahlivosti (CI) 0,09-0,32). Dávky vazodilatačných liekov najčastejšie používaných pri liečbe Raynaudovho fenoménu a jeho komplikácií sú uvedené v tabuľke. 4.

Blokátory kalciových kanálov nie sú v liečbe / prevencii digitálnych vredov dobre pochopené, aj keď mnoho lekárov používa blokátory kalciových kanálov (najčastejšie nifedipín) pri liečbe závažného Raynaudovho javu. Randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia porovnávala perorálny nifedipín (30 mg denne počas 4 týždňov s následnou dávkou 60 mg denne počas 12 týždňov) a intravenózny iloprost na liečbu pacientov so závažným Raynaudovým fenoménom. Priemerný počet digitálnych vredov sa po 16 týždňoch liečby nifedipínom znížil zo 4,3 na 1,4. V prípade iloprostu sa počet digitálnych poranení znížil z 3,5 na 0,6. Zvýšenie teploty rúk a zlepšenie mikrocirkulácie bolo zaznamenané iba pri iloproste.

Tabuľka 4

Dávky vazodilatačných liekov pri liečbe Raynaudovho javu a digitálnych vredov

Aj keď existuje pomerne silné terapeutické zdôvodnenie úlohy inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín pri SS a vaskulárnych komplikáciách ako vaskulárnych remodelačných látkach (ako sa používa u pacientov s koronárnou chorobou srdca), v súčasnosti neexistuje dostatočný dôkazový základ na potvrdenie účinnosti tohto zásahu. V multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej klinickej štúdii s 210 pacientmi s obmedzeným SJS alebo autoimunitným Raynaudovým fenoménom (s prítomnosťou špecifických sklerodermických autoprotilátok) nebola 3-ročná liečba chinaprilom spojená s významným znížením počtu nových vredov na prstoch (RR –0,08; 95% CI). , 23–0.06).

Dôležitým a sľubným smerom je použitie inhibítorov PDE-5. Inhibítory PDE-5 inhibujú degradáciu (a tým zvyšujú biologickú dostupnosť) cyklického guanozínmonofosfátu (GMP), po ktorej nasleduje klinicky významná vazodilatácia. V metaanalýze účinnosti liečby digitálnymi vredmi, ktorá zahŕňala 31 randomizovaných kontrolovaných štúdií, bolo použitie inhibítorov PDE5 (založené na troch zahrnutých RCT s celkovým počtom 85 pacientov) spojené s hojením vredov a zlepšením stavu pacientov. Autori však poznamenali, že štúdie neboli dostatočné na identifikáciu významných výhod inhibítorov PDE5.

V nedávnej multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej, kontrolovanej štúdii s 84 pacientmi bola liečba sildenafilom počas 12 týždňov spojená s významným poklesom počtu nových digitálnych vredov (0,86 verzus 1,51). Doba liečenia týchto vredov (hlavný koncový ukazovateľ štúdie) sa však neznížila. Tri komerčne dostupné inhibítory PDE5 zahŕňajú sildenafil, vardenafil a tadalafil. Sildenafil a vardenafil majú kratší polčas - asi 4 hodiny, zatiaľ čo polčas tadalafilu je oveľa dlhší - viac ako 18 hodín.

Prostanoidy sú silné vazodilatátory a inhibujú agregáciu krvných doštičiek a proliferáciu buniek hladkého svalstva ciev. Iloprost, schválený v Európe na liečbu digitálnych vredov spojených so SJS, je chemicky stabilný analóg prostacyklínu s dvojitým vazodilatačným a trombocytovým účinkom. Iloprost je syntetický analóg prostacyklínu, spôsobuje potlačenie agregácie a aktivácie krvných doštičiek, dilatáciu arteriol a žiliek, zvyšuje hustotu kapilár a znižuje zvýšenú vaskulárnu permeabilitu v dôsledku mediátorov ako je serotonín a histamín v mikrocirkulačnom systéme. Aktivuje endogénnu fibrinolýzu, poskytuje protizápalový účinok, inhibuje adhéziu a migráciu leukocytov po poškodení endotelu, ako aj akumuláciu leukocytov v ischemických tkanivách.

Intravenózne prostanoidy majú všeobecne vysoký výskyt vedľajších účinkov a zlú znášanlivosť liekov, vrátane systémovej hypotenzie, závratov, návalov horúčavy, gastrointestinálnych ťažkostí, bolesti čeľustí a myalgie.

V refraktérnom priebehu Raynaudovho fenoménu je potrebné zvážiť intravenóznu liečbu prostanoidmi, najmä u pacientov s generalizovaným SJS a najmä v chladnom období. Najčastejšie sa používa intravenózny iloprost (3 - 5 dní liečby rýchlosťou 0,5 ± 2 ng / kg / min počas 6 - 8 hodín) a epoprostenol. Ak sa počas infúzie lieku vyskytnú vedľajšie účinky, odporúča sa spomaliť rýchlosť podávania lieku.

Uvádza sa tiež, že intravenózna liečba prostanoidmi zlepšuje hojenie digitálnych vredov a znižuje počet nových vredov. V dvoch multicentrických, dvojito zaslepených, randomizovaných štúdiách bola intravenózna liečba prostanoidmi (iloprost 0,5–2,0 ng / kg / min po dobu 6 hodín po dobu 5 po sebe nasledujúcich dní) spojená s významne väčším hojením vredov na prstoch ako placebo.

Druhá z týchto štúdií zahŕňala 126 pacientov, ktorí dokončili infúznu kúru. Po 3 týždňoch liečby malo 14,6% pacientov liečených iloprostom vyliečených digitálnych vredov ≥ 50%. Priemerný týždenný počet Raynaudových záchvatov sa znížil o 39,1% pri liečbe iloprostom a o 22,2% v skupine s placebom (p \u003d 0,005). Okrem toho bolo v priemere percento zlepšenia globálneho skóre závažnosti Raynaudu počas celého 9-týždňového sledovania väčšie u pacientov užívajúcich iloprost (34,8%) ako u pacientov užívajúcich placebo (19,7%) (p \u003d 0,011). Vedľajšie účinky boli veľmi časté: 92% pacientov liečených iloprostom malo jeden alebo viac vedľajších účinkov súvisiacich s prostanoidmi (aj keď 57% pacientov užívajúcich placebo tiež hlásilo vedľajšie účinky).

V závažných prípadoch vaskulopatií, opakujúcich sa nehojacich sa vredov by mali pacienti dostávať opakované liečby prostanoidmi; v klinicky bezvýchodiskových situáciách je potrebné zvážiť kontinuálne alebo predĺžené kurzy intravenóznej liečby.

Je potrebné poznamenať, že perorálne prostanoidné lieky (iloprost, ako aj novšie lieky ako beraprost, cisaprost, treprostinil) nepreukázali zlepšenie hojenia digitálnych vredov.

U pacientov s pretrvávajúcim Raynaudovým fenoménom sa tiež použil ďalší prostaglandínový analóg, alprostadil, ktorý sa podával intravenózne počas 5 po sebe nasledujúcich dní.

V dvoch randomizovaných štúdiách sa preukázalo, že prazosín ako antagonista α1-adrenergných receptorov zlepšuje priebeh Raynaudovho javu. Uvádza sa, že dávka 1 mg 3-krát denne zlepšuje priebeh a prognózu Raynaudovho javu v porovnaní s placebom a je tolerovaná s menším počtom vedľajších účinkov v porovnaní s vyššími dávkami. Bohužiaľ nie sú k dispozícii dostatočné publikované údaje o jeho účinku na digitálne ulcerácie.

Topické dusičnany sa používajú na zlepšenie miestneho prietoku krvi, ale vzhľadom na pomerne zložitú aplikáciu medzi interdigitálnymi priestormi a potenciálne vedľajšie účinky v dôsledku variabilnej systémovej absorpcie existuje dnes menšie nadšenie pre ich pravidelné používanie. M.E. Anderson a kol. (2002) skúmali vplyv topickej aplikácie gélu glyceroltrinitrátu na prietok krvi meraný skenovaním laserovým Dopplerovským zobrazením u pacientov s primárnym a sekundárnym Raynaudovým fenoménom spojeným s obmedzenou sklerodermiou. Po 1 minúte aplikácie 2% glyceroltrinitrátového gélu bolo zaznamenané štatisticky významné zlepšenie prietoku krvi v porovnaní s prstami, kde bol aplikovaný placebo gél (p \u003d 0,004). Pri topickom podaní u tejto malej skupiny pacientov sa nepozorovali žiadne systémové vedľajšie účinky, čo z neho môže urobiť životaschopnú alternatívu pre pacientov s intoleranciou perorálnych vazodilatátorov.

Dve ďalšie randomizované kontrolované štúdie skúmali relatívne novú topickú nitroglycerínovú formuláciu MQX-503 na liečbu pacientov s Raynaudovým fenoménom. Prvá štúdia preukázala zlepšenie priebehu Raynaudovho javu v porovnaní s placebovou skupinou, ale nepreukázala žiadny štatistický rozdiel vo frekvencii alebo trvaní záchvatov Raynaudovho javu. Druhá štúdia preukázala zlepšenie prietoku krvi merané laserovým Dopplerom, ale nedošlo k žiadnym zmenám v skóre bolesti alebo zmenám teploty kože.

ET-1 je nielen silný vazokonstriktor, ale má aj výrazný proliferačný účinok na bunky hladkého svalstva a fibroblasty, ktoré pôsobia prostredníctvom dvoch receptorov (typ A - ETA a typ B - ETV). Všeobecne ETA a ETV nachádzajúce sa v bunkách hladkého svalstva podporujú vazokonstrikciu a hyperpláziu, zatiaľ čo ETV, ktorá sa nachádza aj na endotelových bunkách, podporuje vazodilatáciu.

Bosentan je duálny antagonista receptora ET-1, ktorý má v Európe licenciu na liečbu pľúcnej arteriálnej hypertenzie a prevenciu opakujúcich sa digitálnych vredov. Dve veľké, multicentrické, dvojito zaslepené, randomizované kontrolované štúdie preukázali, že liečba bosentanom významne znížila počet nových ulcerácií. V randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii účinku bosentanu na hojenie a prevenciu ischemických digitálnych vredov u pacientov s SJ, vrátane 188 pacientov s SJ, bolo užívanie bosentanu 24 týždňov (62,5 mg BID počas 4 týždňov a 125 mg BID počas 4 týždňov). deň) bol spojený s 30% poklesom počtu nových digitálnych vredov. Bosentan bol v Európe schválený na prevenciu digitálnych vredov pri sklerodermii, ale FDA ho po dôkladnom preskúmaní neschválila. Bosentan môže byť dôležitou liečbou vzhľadom na jeho orálne podanie a jeho potenciálne jedinečnú schopnosť zabrániť vzniku nových digitálnych vredov.

U pacientov s nevyliečiteľnými, pretrvávajúcimi vredmi prstov rezistentnými na liečbu inhibítormi PDE5 a intravenóznymi infúziami prostanoidov môžu mať osobitný prínos antagonisti receptora ET-1.

Doteraz boli na liečbu pacientov s arteriálnou pľúcnou hypertenziou v Európe schválení dvaja noví antagonisti receptora ET-1, Macitentan a Ambrisentan, a sú predmetom výskumu v liečbe pacientov s digitálnymi vredmi v SJS.

Kalcifikácia tkaniva obklopujúceho vred môže vyžadovať chirurgický debridement, ak neboli úspešné iné opatrenia na hojenie vredu. Digitálna (palmárna) sympatektómia môže byť významným prínosom pre pacientov, ktorí nereagujú na konzervatívne terapie. Bezpodmienečným obmedzením je, že táto technika sa vykonáva v samostatných špecializovaných chirurgických centrách.

Digitálne vredy (na prstoch na rukách a nohách) sú vážnym prejavom vaskulopatie SS. Zvyčajne sa vyskytujú na končekoch prstov alebo na extenzívnych plochách paží nad malými kĺbmi alebo pri kalcifikácii prstov. Polovica pacientov s digitálnymi vredmi typicky hlási predchádzajúcu anamnézu vredov, takže digitálne vredy majú zvyčajne opakujúci sa priebeh. Sú spojené s výraznými bolesťami a postihnutím a negatívne ovplyvňujú kvalitu života a schopnosť vykonávať normálnu prácu. Zistilo sa, že u fajčiarov je riziko vzniku digitálnej vaskulopatie trikrát vyššie ako u nefajčiarov; často vyžadujú intravenózne vazodilatátory, debridement a amputáciu. Digitálne vredy majú vysoké riziko infekcie, najčastejšie Staphylococcus aureus, ktorá môže prechádzať do osteomyelitídy. Preto je včasné zistenie ulcerácie v počiatočnom štádiu ochorenia prioritou, aby sa zabránilo zväčšeniu vredov a ich infekcii.

V prípade ulcerácie je indikovaná optimalizácia vazodilatačnej liečby alebo pridanie intravenóznej liečby prostanoidmi. Výber liečby závisí od závažnosti vredu. V prípade možného ambulantného manažmentu pacienta sa kombinuje perorálna vazodilatačná liečba: dávka sa zvýši alebo sa pridá alternatívny liek. V závažných a rezistentných prípadoch je predpísaná terapia prostanoidmi.

Na obr. V tabuľkách 2 a 3 sú uvedené prispôsobené pokyny britskej študijnej skupiny pre sklerodermiu pre liečbu pacientov s Raynaudovým fenoménom a digitálnymi ulceráciami. Predstavujú postupnú možnosť na zlepšenie liečby v závislosti od účinnosti alebo neúčinnosti predchádzajúcej liečby, ktorá je založená na najlepšej klinickej praxi.

Liečba pacientov s Raynaudovým syndrómom v reálnej klinickej praxi v súlade s odporúčaniami Britskej študijnej skupiny pre sklerodermiu (upravené nami od: Herrick A.L. (2016) a Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. a kol. (2015)). ACE - enzým chrániaci angiotenzín; CCB - blokátory kalciových kanálov; ARB, blokátory receptorov angiotenzínu; in / in - intravenózne; SSRI - inhibítory spätného vychytávania serotonínu

Liečba pacientov s digitálnymi vredmi v súlade s odporúčaniami Britskej študijnej skupiny pre sklerodermiu (upravené nami od: Herrick A.L. (2016) a Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). iv - intravenózne

Vaskulopatia spojená s SJS (Raynaudov fenomén, digitálne ulcerácie a kritická ischémia) je vážny a urgentný problém, ktorý významne zhoršuje priebeh SJS. Preto hľadanie a vývoj dobre tolerovaných, lacných a dostupných terapeutických možností liečby Raynaudovho fenoménu a jeho komplikácií vo forme digitálnych vredov zostáva prioritou. Použitie navrhovaného mnohostranného terapeutického prístupu na optimalizáciu liečby pacientov s Raynaudovým fenoménom a digitálnymi ulceráciami umožní adekvátny dohľad nad týmito pacientmi a zabráni vzniku nových lézií, aby sa pacientom zaistila slušná kvalita života.

Zoznam použitej literatúry

• 1. Alekperov R.T.(2014) Raynaudov syndróm ako multidisciplinárny problém. Almanac of Clinical Medicine, 35: 94-100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Intravenózny iloprost v komplexnej liečbe vaskulárnych porúch u pacientov so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva. Klamme. reumatol., 2: 70-74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Diagnostika a liečba sklerodermickej vaskulopatie: moderný pohľad na problém. Lieky. Vestn., 3 (63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Optimálne zvládnutie digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Ther Clin Risk Management, 11: 939-947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. a kol.(2002) Digitálna vaskulárna odpoveď na topický glyceryltrinitrát, meraná pomocou laserového Dopplerovho zobrazovania, pri primárnom Raynaudovom fenoméne a systémovej skleróze. Rheumatology, 41 (3): 324-328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Vplyv deficitu Fli1 na patogenézu systémovej sklerózy. J. Dermatol. Sci., 59 (3): 152-163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. a kol.(2015) Autoprotilátky proti receptoru endotelínu 1 typu A sú silnými prediktormi digitálnych vredov pri systémovej skleróze. J. Rheumatol. 42: 1801 - 1807.
• 8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. a kol.(2005) Liečba závažného Raynaudovho fenoménu pri kolagénových ochoreniach pomocou alprostadilu IV. Ann. Reum. Dis. 64 (dodatok III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. a kol.(2014) Digitálny model tepelnej hyperémie je spojený s nástupom digitálnych ulcerácií pri systémovej skleróze počas 3 rokov sledovania. Microvasc. Res. 94: 119-122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Raynaudov fenomén. Lancet, 357 (9273): 2042-2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Manažment Raynaudovho fenoménu a digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Kĺbová chrbtica, 78 (4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. a kol.(2015) Vaskulárne biomarkery a korelácia s periférnou vaskulopatiou pri systémovej skleróze. Autoimmunity Rev. 14: 314-322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. a kol.(2009) MQX-503, nová formulácia nitroglycerínu, zlepšuje závažnosť Raynaudovho javu: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Arthritis Rheum. 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A. L., Distler O. a kol.(2016) Nailfold videokapilaroskopické a ďalšie klinické rizikové faktory pre vznik digitálnych vredov pri systémovej skleróze: multicentrická prospektívna kohortná štúdia. Arthritis Rheumatol. 68 (10): 2527-2539.
• 15. Flavahan N.A.(2015) Vaskulárny mechanistický prístup k pochopeniu Raynaudovho javu. Nat. Rev. Rheumatol. 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D, Manfredi A, Colaci M a kol.(2012) Scleroderma digitálne vredy komplikované infekciou fekálnymi patogénmi. Arthritis Care Res. 64: 295-297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. a kol.(2007) Prevencia vaskulárneho poškodenia pri sklerodermii a autoimunitnom Raynaudovom fenoméne: multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia s inhibítorom angiotenzín-konvertujúceho enzýmu chinaprilom. Arthritis Rheum. 56 (11): 3837-3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. a kol.(2007) Prírodná história ischemických digitálnych vredov pri systémovej skleróze: retrospektívna pozdĺžna štúdia z jedného centra. J. Rheumatol. 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P. Y., Carpentier P. a kol.(2016) Účinnosť sildenafilu na hojenie ischemických digitálnych vredov pri systémovej skleróze: placebom kontrolovaná štúdia SEDUCE. Ann. Reum. Dis., 75 (6): 1009-1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Fajčenie cigariet ako významný rizikový faktor pre vznik digitálnych vaskulárnych chorôb u pacientov so systémovou sklerózou. Arthritis Rheum. 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Manažment Raynaudovho fenoménu a digitálnej ischémie. Curr. Reumatol. Rep., 15 (1): 303-308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Posledné pokroky v patogenéze a liečbe Raynaudovho fenoménu a digitálnych vredov. Curr. Opin Rheumatol. 28 (6): 577-585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Digitálne vredy pri systémovej skleróze. Rheumatology (Oxford), 56 (1): 14-25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. a kol.(2015) Cesta konsenzu o osvedčených postupoch študijnej skupiny Sklerodermia vo Veľkej Británii: digitálna vaskulopatia pri systémovej skleróze. Rheumatology, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L. K., Dugowson C. E., Dechow F. a kol.(2013) Multicentrická, zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná laboratórna štúdia MQX-503, novej lokálnej gélovej formulácie nitroglycerínu, u pacientov s Raynaudovým fenoménom. Ann. Reum. Dis., 72: 1962-1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. a kol.(2016) Predikčná štúdia: nízke riziko vzniku digitálneho vredu u pacientov so systémovou sklerózou so zvyšujúcim sa trvaním ochorenia a nedostatkom protilátok topoizomerázy-1. Br. J. Dermatol. 174: 1384-1387.
• 27. Korn J. H., Mayes M., Matucci Cerinic M. a kol.(2004) Digitálne vredy pri systémovej skleróze: prevencia liečením bosentanom, perorálnym antagonistom endotelínových receptorov. Arthritis Rheum., 50 (12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. a kol.(2011) Liečba digitálnych vredov bosentanom v súvislosti so systémovou sklerózou: výsledky randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie RAPIDS-2. Ann. Rheum Dis., 70 (1): 32–38.
• 29. Meier F. M., Frommer K. W., Dinser R. a kol.(2012) Aktualizácia profilu skupiny EUSTAR: analýza databázy skupiny EULAR Scleroderma Trials and Research group. Ann. Reum. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. a kol.(2016) Digitálne vredy predpovedajú horší priebeh ochorenia u pacientov so systémovou sklerózou. Ann Rheum Dis. 75 (4): 681-686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, digitálne vredy a kalcinóza pri sklerodermii. Reumatol. Clin. 8 (5): 270-277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. a kol.(1989) Porovnanie intravenóznych infúzií iloprostu a perorálneho nifedipínu pri liečbe Raynaudovho fenoménu u pacientov so systémovou sklerózou: dvojito zaslepená randomizovaná štúdia. BMJ 298 (6673): 561-564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. a kol.(2015) Krátkodobé sledovanie vredov na prstoch analýzou kontrastu laserovou škvrnou u pacientov so systémovou sklerózou. Microvasc Res. 101: 82-85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Prazosínová liečba Raynaudovho fenoménu: dvojito zaslepená jednoduchá crossoverová štúdia. J. Rheumatol. 12 (1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi P. a kol.(2015) Možný príspevok down-regulácie endoteliálneho CCN1 v dôsledku nedostatku Fli1 k rozvoju digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Exp. Dermatol. 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) Systematický prehľad zameraný na PRISMA pre prediktívne rizikové faktory digitálnych vredov u pacientov so systémovou sklerózou. Autoimmunity Rev. 14: 140-152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. a kol.(2015) Endotelová dysfunkcia a model videokapilaroskopie na nechtoch ako prediktory digitálnych vredov pri systémovej skleróze: kohortná štúdia a prehľad literatúry. Poliklinika. Rev. Alergia. Immunol. 49: 240-252.
• 38. Steen V., Denton C.P., pápež J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Digitálne vredy: zjavné vaskulárne ochorenie pri systémovej skleróze. Rheumatology (Oxford)., 4 (Suppl. 3): 19-24.
• 39. Tiev K. P., Diot E., Clerson P. a kol.(2009) Klinické znaky pacientov so sklerodermiou s predchádzajúcimi alebo súčasnými ischemickými vredmi na digitálnom pozadí alebo bez nich: post-hoc analýza celonárodnej multicentrickej kohorty (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol. 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., pápež J.(2013) Metaanalýza hojenia a prevencia digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Arthritis Care Res (Hoboken), 65 (9): 1460-1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Klinická prax. Raynaudov fenomén. N. Engl. J. Med. 347: 1001-1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. a kol.(1992) Intravenózna liečba iloprostom Raynaudovho fenoménu a ischemických vredov sekundárne po systémovej skleróze. J. Rheumatol. 19 (9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. a kol.(1994) Intravenózna infúzia iloprostu u pacientov s Raynaudovým fenoménom sekundárnym k systémovej skleróze. Multicentrická, placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia. Ann. Intern. Med., 120 (3): 199-206.
• 44. Wirz E. G., Jaeger V. K., Allanore Y. a kol.(2016) Výskyt a prediktory kožných prejavov počas skorého priebehu systémovej sklerózy: 10-ročná pozdĺžna štúdia z databázy EUSTAR. Ann. Reum. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. a kol.(1986) Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia prazosínu v Raynaudovom fenoméne. Clin. Pharmacol. Ther., 40 (2): 219.

FENOMÉN REINO I DIGITAL VIRAZKI V SYSTÉMOVOM SCLERODERME: VÝŽIVA PATOFIZIOLOGISU A RIADENIE V DENNEJ FÁZE

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Zhrnutie. Štatistika predstavuje neformálny pohľad na mechanizmy vývoja vaskulopatií (fenomén Raynaudových a digitálnych virazokov) spojených so systémovou sklerodermiou. Popísané sú klinické, epiteliálne a imunologické prediktory vývoja a závažných vaskulopatií. Legenda, srdce a napätie, malicherné prekročenie Raynaudovho fenoménu, difúzna redukcia školy, skoré ucho choroby, časová aktivita, skorý začiatok vazodilatačnej liečby, potenciálne faktory rozvoja. Detekcia protilátok proti topoizomeráze (anti-Scl-70), abnormálny obraz kapilaroskopie, zvýšenie endotelínu-1 a nízka hladina rastového faktora endotelu-1 (VEGF), sérologické markery závažných ochorení Štatistika predstavuje moderný prístup k fenoménu Raynaudových a digitálnych zmien a tiež algoritmus, ktorý je pre správu pacientov triviálny. Správa pacientov v dôsledku Raynaudovho javu a digitálnych zmien vrátane nefarmakologických, farmakologických a chirurgických zákrokov. Vazoaktívne liečebné metódy sú ústredné pri farmakologickej liečbe pacientov so závažnými léziami systémovej sklerodermie.

Kľúčové slová: systémová sklerodermia, vaskulopatia, Raynaudov fenomén, digitálny viraz, patogenéza, prediktor, liečba.

RAYNAUDOV FENOMÉN A DIGITÁLNE ULCERY V SYSTÉMOVEJ SCLERÓZE: OTÁZKY A RIADENIE PATOFYZIOLÓGIE V SÚČASNOM FÁZE

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

Zhrnutie. Článok predstavuje moderné pohľady na mechanizmy vývoja vaskulopatie (Raynaudov fenomén a digitálne vredy) spojené so systémovou sklerózou. Sú opísané klinické, kapilaroskopické a imunologické prediktory vývoja a závažného priebehu vaskulopatií. Lézie pľúc, srdca a pažeráka, dlhý priebeh Raynaudovho fenoménu, difúzne kožné lézie, skorý nástup ochorenia, vysoká aktivita, neskorý nástup vazodilatačnej liečby sú potenciálnymi faktormi pre rozvoj a progresiu digitálnych vredov. Sérologickými markermi závažnej vaskulopatie sú prítomnosť protilátok proti topoizomeráze (anti-Scl-70), abnormálny obraz kapilaroskopie nechtov, zvýšenie hladín endotelínu-1 a nízka hladina vaskulárneho endoteliálneho rastového faktora (VEGF). Článok predstavuje moderné prístupy k liečbe fenoménu Raynaud a digitálne vredy, ako aj algoritmus pre dlhodobú správu pacientov. Liečba pacientov s Reynaudovým fenoménom, digitálnymi vredmi, zahrnuje nefarmakologické, farmakologické prístupy a chirurgické zákroky. Vazoaktívne metódy liečby sú ústredné pre farmakologickú liečbu vaskulárnych komplikácií systémovej sklerózy.

Kľúčové slová: systémová skleróza, vaskulopatia, Raynaud ‘S fenomén, digitálne vredy, patogenéza, prediktory, liečba

Korešpondenčná adresa:
Golovach Irina Jurievna
03680, Kyjev, ul. Akademik Zabolotny, 21
Klinická nemocnica "Feofania"
E-mail: [chránené e-mailom]

- Toto je ochorenie žalúdka chronickej recidivujúcej povahy sprevádzané tvorbou defektu na žalúdočnej sliznici a tkanivách pod ňou umiestnených. Hlavným príznakom je epigastrická bolesť nalačno alebo po jedle, často vyžarujúca do chrbta a hrudníka. Často sa zaznamenáva vracanie, grganie, pálenie záhy, nevoľnosť. Najnebezpečnejšími komplikáciami sú krvácanie, perforácia steny žalúdka, stenóza pyloru, malígna degenerácia vredu. Je diagnostikovaný podľa údajov z gastroskopie a röntgenového vyšetrenia žalúdka, testov na infekciu Helicobacter pylori. Nekomplikované žalúdočné vredy sa liečia konzervatívne, v komplikovaných prípadoch sa uchýlia k chirurgickým zákrokom.

Všeobecné informácie

Vredy vyvolané liekmi

Žalúdočný vred má rovnaké vývojové mechanizmy ako dvanástnikový vred a je tiež klasifikovaný.

Príznaky žalúdočného vredu

Na rozdiel od dvanástnikových vredov sú žalúdočné vredy charakterizované bolesťou, ktorá sa objavuje a zosilňuje sa ihneď po jedle. Zvracanie so žalúdočnými vredmi prináša úľavu. Častým príznakom je pálenie záhy, ako aj ťažkosti v žalúdku (spojené s porušením jeho vyprázdňovania), plynatosť. Chuť do jedla je zvyčajne znížená. Niekedy sa však vred lokalizovaný v ante žalúdka môže prejaviť hladom a nočnými bolesťami.

Rovnako ako dvanástnikový vred je aj žalúdočný vred nebezpečný s komplikáciami, ako je krvácanie, perforácia žalúdka. S lokalizáciou vredu v pylorickej oblasti je možný vývoj stenózy pyloroduodenálneho úseku. Vredy lokalizované v žalúdku majú tiež vysoké riziko malignity, na rozdiel od dvanástnikových vredov.

Diagnostika

Základné informácie pre presnú diagnostiku žalúdočných vredov poskytuje gastroskopia - endoskopické vyšetrenie žalúdka. Výrazné ulcerácie sa dajú zistiť aj na kontrastnej rádiografii žalúdka. Pri vyšetrovaní žalúdočného obsahu sa vykonáva bakteriálna kultúra na identifikáciu helikobaktérií. Na ten istý účel sa používa dychový test, identifikácia Helicobacter pomocou PCR a ELISA. Všeobecné a biochemická analýza krv môže vykazovať príznaky anémie, ak dôjde k krvácaniu zo steny s vredmi, nie je možné zistiť špecifické príznaky vredu pri laboratórnych testoch. Môže sa tiež vyšetriť stolica na okultné krvácanie (test na skrytú krv vo výkaloch).

Liečba žalúdočných vredov

Pri liečbe žalúdočných vredov má veľký význam prísne dodržiavanie diéty - odmietanie potravín, ktoré dráždia stenu žalúdka a prispievajú k zvýšeniu produkcie žalúdočnej šťavy. Pacienti trpiaci žalúdočnými vredmi by mali byť vylúčení z potravy korenených, slaných, kyslých, vyprážaných a údených jedál, jedál bohatých na hrubé vlákno. Odporúča sa jesť jedlo varené alebo dusené. Lieková terapia zahŕňa:

• inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, rebeprazol, ezomeprazol a analógy) alebo blokátory H2-histamínových receptorov na potlačenie žalúdočnej sekrécie (lieky zo skupiny ranitidínu);
• gastroprotektívne (bizmut, sukralfát) a antacidá;
• antibakteriálne lieky na potlačenie infekcie Helicobacter pylori (metronidazol). Lieková terapia zameraná na eradikáciu H. pylori sa zvyčajne vykonáva počas 10 - 14 dní, po ktorých pokračuje udržiavacia liečba liekmi znižujúcimi kyslosť.

Nekomplikovaný žalúdočný vred chirurgická liečba nevyžaduje. Chirurgické odstránenie časti žalúdka (resekcia) je predpísané iba v prípade závažných komplikácií: perforácia, obštrukcia, malignita vredu s rozvojom rakoviny žalúdka. Chirurgická liečba sa zriedka využíva v prípade pretrvávajúceho, často recidivujúceho ochorenia, ktoré nereaguje na konzervatívnu liečbu.

Liečba symptomatických žalúdočných vredov si vyžaduje v prvom rade odstránenie faktora, ktorý vred vyvolal. To zvyčajne stačí na pozitívny efekt. Ako ďalšia terapia sa používajú prostriedky, ktoré znižujú vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej (inhibítory protónovej pumpy, H2-gastroprotektory). Pokles sekrečnej aktivity v žalúdočných vredoch je možné dosiahnuť chirurgicky - vykonaním vagotómie.

Prognóza a prevencia

Prevenciou žalúdočných vredov, ako aj dvanástnikových vredov je včasná detekcia a liečba infekcie H. pylori v zažívacom trakte, vyhýbanie sa stresovým situáciám, nekontrolovaný príjem. lieky a pravidelné vyvážené jedlá. Nekomplikované žalúdočné vredy sa dajú bezpečne vyliečiť včasnou detekciou a adekvátnou terapiou. Zlá prognóza s vývojom komplikácií.

U nás sa ujal pojem „žalúdočný vred a 12 dvanástnikový vred“. Avšak v dospievaní k lokalizácii vredov v žalúdku prakticky nedochádza, preto sa používa výraz „dvanástnikový vred“.

Dvanástnikové vredy– toto je chronické recidivujúce ochorenie charakterizované tvorbou vredu v dvanástniku v dôsledku poruchy mechanizmov nervovej a humorálnej regulácie gastroduodenálneho systému.

Etiológia... Zaťažená dedičnosť má zásadný význam, ktorý sa realizuje prostredníctvom týchto faktorov:

§ antigény histokompatibility leukocytov, niektoré z nich sa často vyskytujú u pacientov;

§ krvná skupina 0 (I), Rh (+);

§ celkový počet a reaktivita temenných buniek, ktoré určujú produkciu kyseliny chlorovodíkovej;

§ počet a reaktivita hlavných buniek produkujúcich pepsinogén;

§ počet a reaktivita doplnkových buniek (hlien);

§ charakter prívodu krvi do sliznice;

§ prítomnosť Helicobacter pylori - baktérie, ktorá podporuje a pravdepodobne spôsobuje exacerbáciu ochorenia. Je lokalizovaný v submukóznej vrstve prepylórovej oblasti, ovplyvňuje sliznicu, mení jej epitel a je odolný voči kyseline chlorovodíkovej. Jeho toxíny blokujú inhibíciu sekrécie kyseliny chlorovodíkovej.

Za prítomnosti zaťaženej dedičnosti vývoj choroby uľahčujú patogénne typy výchovy - emocionálne odmietanie rodičmi a postoj ako idol rodiny. Duodenálny vred sa často vyvíja na pozadí chronickej duodenitídy.

Faktory ako nepravidelný príjem potravy, tzv. „Nervové zážitky“, odchýlky od zdravého životného štýlu, iracionálna strava, fajčenie, zneužívanie alkoholu považovaný za vzdorovitý exacerbácia choroby.

Výsledkom je teda vznik vredu nerovnováha medzi faktory ochrany a faktory agresie.

Medzi faktory agresie patria: vysoká produkcia kyseliny, jej kontinuita vrátane noci, vysoká proteolytická aktivita žalúdočnej šťavy, zrýchlené vyprázdňovanie žalúdka, znížená odolnosť sliznice dvanástnika.

Poliklinika.

Sťažnosti pacientov:

§ Bolesť -dlhá, trvá hodiny, často hlodá v prírode, jej intenzita je individuálna. Nemusí byť žiadna bolesť, potom je to jej ekvivalent pálenie záhy, nevoľnosť... Bolesť zmizne po teplom jedle, pití, požití alkálií alebo krvácaní. Lokalizácia bolesti: častejšie v epigastrium pozdĺž stredovej čiary alebo v tzv gastroduodenálna zóna,niekedy v správnom hypochondriu. Bolesti sú rytmické, vyskytujú sa 1,5 - 2 hodiny po jedle, t.j. vo výške trávenia („neskoro“), s veľkými prestávkami medzi jedlami (hladní, v noci a nalačno). Na jar a na jeseň sa často vyskytujú exacerbácie. Povaha bolesti sa mení so sprievodnými léziami iných častí tráviaceho systému.

§ Dyspeptické sťažnosti– nevoľnosť a zvracanie v dôsledku hypertonicity blúdivého nervu. Zvracanie zmierňuje bolesť, zmierňuje bolesť a je ľahko napraviteľné vo forme syndrómu „obvyklého zvracania“. Chuť do jedla sa udržiava alebo sa zvyšuje.

Vlastnosti dvanástnikových vredov u dospievajúcich.

Choroba často začína dospievaním. Klinické prejavy ochorenia u detí atypické, v počiatočnom období dominoval astenickýsťažnosti. Dospievajúci okrem toho venujú menej pozornosti svojej chorobe, zriedka sa podrobujú röntgenovým a endoskopickým vyšetreniam, čo prispieva k neskorá diagnóza chorôb. Charakterizované rýchlym zapojením ďalších tráviacich orgánov do patologického procesu (žlčové cesty, pankreas, hrubé črevo), u dievčat je narušená vaječníkovo-menštruačná funkcia.

M. V. Lukasheva (1976) sa vyjadruje latentné a akútne formy.

Kedy latentná forma začiatok je rozmazaný, bolesť je arytmická, nesúvisí s príjmom potravy; mučivá nevoľnosť a silné zvracanie sa vyskytujú kedykoľvek počas dňa. Charakteristické je pálenie záhy, škytavka, grganie vzduchom a hypersalivácia. Chuť do jedla je znížená, chýba telesná hmotnosť. Únava, excitabilita a podráždenosť sú vyjadrené ostro.

Akútna formanástup choroby sa prejaví po neuro-emocionálnom strese alebo kedy menštruačný cyklus dievčatá. Bolesti sú rytmické, spojené s príjmom potravy, často nočné s typickou lokalizáciou. Vyskytuje sa pálenie záhy, zvracanie vo výške bolesti, zápcha.

Nárast výskytu sa zhoduje s pubertou. Po nástupe puberty je výskyt ochorenia u chlapcov niekoľkonásobne vyšší ako u dievčat.

Diagnostika.

Identifikácia zaťaženej dedičnosti.

Určenie typu zvýraznenia charakteru (emočne labilné a labilno-hysterické), psychologické vlastnosti so sklonom k \u200b\u200bfixácii úzkosti.

Prístrojové metódy - fibrogastroduodenoscopy, ktorá odhaľuje zmeny na sliznici žalúdka a dvanástnika.

Ako pomocná diagnostická metóda sa používa röntgen žalúdka a dvanástnika.

Komplikácie Krvácanie, perforácia, penetrácia, stenóza.

Liečba.

1. Pokoj na lôžku počas exacerbácie, pomáha znižovať tonus a pohyblivosť žalúdka, zmierňovať bolesť a rýchle hojenie vredov;

2. Vytvorenie fyzického a duševného odpočinku;

3. Výživa - tradične je predpísaná strava číslo 1, ale nedávno sa od nej upustilo. Odporúča sa pravidelný 4- až 5-násobný príjem potravy s tepelným, mechanickým a chemickým šetrením gastrointestinálneho traktu. Jedlo je obohatené o bielkoviny, tuky, vitamíny a železo.

4. Ústavná liečba adolescentov je povinná, pre dospelých je možná schéma prerušovanej ústavnej liečby.

5. Psychoterapia.

6. Liečba liekov zahŕňa minimum liekov zameraných na zníženie agresívnych vlastností žalúdočnej šťavy, potlačenie H. pylori, elimináciu porúch motility, nadmernú tvorbu kyselín a enzýmov, ochranu sliznice, stimuláciu procesov obnovy:

§ Neabsorbovateľné antacidá, ktoré neutralizujú HCl, majú obklopujúci účinok (obsahujú trisilikát horečnatý alebo hydroxid hlinitý) - 1 polievková lyžica almagelu. lyžica 4 krát denne 1 hodinu po jedle; alfogel, anacid, gelusil, maalox.

§ Antacidá na obalenie - sukralfát, venter, andapsín, vred. Tieto lieky vytvárajú ochranný film na sliznici a adsorbujú pepsín, HCl a žlčové kyseliny.

§ Periférne M-anticholínergiká - gastrocepín (gastrozem) inhibuje vylučovanie HCl a tvorbu pepsinogénu, spomaľuje evakuáciu zo žalúdka, predpisuje sa 50-75 mg perorálne 2-krát denne.

§ Blokátory H2 -receptorov - znižujú vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej a pepsinogénu, zvyšujú vylučovanie hlienu, normalizujú pohyblivosť žalúdka a dvanástnika, čo prispieva k urýchleniu hojenia vredov.

Na trhu existuje päť generácií blokátorov H 2:

1. generácia - cimetidín (histodil) - nemá sa používať;

2. generácia - ranitidín (ranisan, zantak),4-5 krát silnejší ako cimetidín, neovplyvňuje pečeň a pohlavné žľazy;

3. generácia - famotidín (gastrostdin, kvamatel). Vedľajšie účinky sú veľmi zriedkavé;

4. a 5. generácia - nizatidín a roxatidín.

§ Blokátor protónovej pumpy - omeprazol (losek, omeprol, omez).

Blokuje syntézu kyseliny chlorovodíkovej.

§ Zničenie H. Pylori - De-Nol (tribimol, ventrisol).

Tento liek potláča H. pylori, chráni sliznicu v oblasti vredu, adsorbuje pepsín a kyselinu chlorovodíkovú a urýchľuje hojenie vredu. Aplikujte 1 - 2 tablety alebo 1 - 2 čajové lyžičky 3 krát denne 30 minút pred jedlom a na noc.

Na ten istý účel sa používa bismofalk.

Antibakteriálna terapia sa tiež vykonáva:

v polosyntetické penicilíny - ampicilín, ampiox0,5 g 4-krát denne počas 10-14 dní. Viac efektívny amoxicilína jeho perzistentnejší derivát augmentín.

v Pri liekoch erytromycínovej série - klaritromycín.

Používajú sa kombinácie liekov: metronidazol, De-Nol, tetracyklín alebo amoxicilín; omeprazol, De-Nol, augmentín.

§ Reparanti - dalargin, -podporuje regeneráciu sliznice.

Medzi generátorov novej generácie patrí prostaglandíny E 2 a I - enprostil, misoprostol, cytotec, rioprostil.

Po ukončení liečby je nevyhnutná sekundárna prevencia, najmä u pacientov s vysokým rizikom relapsov a komplikácií: tvrdých fajčiarov s dlhou anamnézou vredov a prekysleného stavu.

Chirurgická liečba je nevyhnutná v prípade komplikácií alebo ich ohrozenia. Nekomplikovaný vred sa lieči konzervatívne.

Lokálna liečba - laserová terapia, UVL, injekcia heparínu alebo lidázy.

Dispenzárne pozorovanie zabezpečuje pravidelné vyšetrenie gastroenterológa, konzultácie s chirurgom, ORL lekára podľa indikácií, kontrolu telesnej hmotnosti, fyzického a sexuálneho vývoja, EGD minimálne raz ročne.

Šetrná strava po dobu 1 mesiaca po exacerbácii, potom bezplatná strava so 4-5-násobným príjmom potravy. Alkohol a fajčenie sú zakázané. Sanácia ohniskov infekcie. Liečba proti relapsu.

Poučenie telesná výchova v špec. skupine najskôr rok po ukončení liečby, to znamená s pretrvávajúcou remisiou.

Školáci sú od záverečných skúšok oslobodení.