ULCÈRES GASTRIQUES ET DUODÉNAUX.

ulcère peptique --- maladie chronique récurrente, sujette à progression, avec implication dans le processus pathologique avec estomac (W)et duodénum (duodénum) d'autres organes du système digestif, entraînant le développement de complications, vie en danger malade.
Cette maladie touche principalement la population en âge de travailler.

Étiologie.

• prédisposition héréditaire(si congénitalement plus de HCI ou d'IgA - moins de réaction protectrice).
• Facteur psychosocial
• Facteur alimentaire. Troubles alimentaires systématiques. La nourriture très chaude équivaut à 96% d'alcool dans son action sur la muqueuse gastrique. La quantité de nourriture que vous mangez compte également. Vous devez manger souvent, en petites portions.
• Mauvaises habitudes. Fumeur un facteur de risque faible, mais gênant.
• Il existe une version controversée de l'influence parmi les scientifiques alcool sur la muqueuse gastrique.
  On croit que l'utilisation constante alcool en très petite quantité, pas plus de 20 à 30 g, de haute qualité (vodka de mûrier, whisky, gin) contribuent à la cicatrisation des ulcères, s'il n'y a pas de gastrite et de duodénite concomitantes; et le vin, le cognac, au contraire, ont un effet négatif sur l'ulcère peptique. Mais nous devons nous rappeler que même l'alcool de la plus haute qualité de haute qualité dans en grand nombre préjudiciable à la muqueuse gastrique.
• Café et thé a un effet irritant sur l'estomac, augmente l'acidité.
• facteur vasculaire. Chez les personnes âgées, l'athérosclérose vasculaire entraîne une ischémie, la barrière protectrice est rompue et un ulcère se forme. On croit qu'un ulcère est une crise cardiaque de l'estomac.
• Facteur infectieux, Helicobacter pylori.

Pathogénèse.

Il existe 3 mécanismes pathogéniques majeurs :

• mécanisme neuronal
• Hormonal ou humoral
• Local, le plus important

1.mécanisme nerveux.
Les petits stress constants sont beaucoup plus dangereux que les rares orageux. Le cortex cérébral est affecté, des foyers d'excitation persistante et stagnante se développent, le sous-cortex est activé, l'hypothalamus, l'hypophyse, les glandes surrénales sont activés, le vague, la zone gastroduodénale sont activés.
C'est-à-dire qu'il casse mécanisme neuronal régulation de la zone gastroduodénale.
La motricité est gaspillée, il peut y avoir des spasmes, une hypertonie, etc.

2. mécanisme hormonal.
Hypophyse - Hypothalamus - Surrénale.
Sous l'influence des corticostéroïdes, la barrière et l'apport sanguin à la muqueuse sont perturbés.

3. facteur local.
Le facteur le plus important. Sans cela, les facteurs ci-dessus ne conduiront pas à un ulcère. Le facteur local est l'interaction de facteurs d'agression et de facteurs de protection.
À personne en bonne santé il y a un équilibre entre ces facteurs.

Facteurs d'agressivité :

• hci,
• pepsine,
• bile,
• reflux duodéno-gastrique,
• trouble de la motricité,
• spasme,
• hypertonie.

Facteurs de protection :

• une couche de mucus recouvrant la muqueuse, si elle est de consistance normale, de composition de viscosité ;
• muqueux, trophisme normal ;
• niveau de régénération (si régénération normale, il s'agit d'un facteur de protection);
• apport sanguin normal;
• bicarbonates.

Chez les jeunes, les facteurs d'agressivité et leur augmentation jouent un rôle important. Et chez les personnes âgées, une diminution des facteurs de protection joue un rôle important.
Dans la pathogenèse des ulcères duodénaux, un rôle particulier est joué par hypermotilité et hypersérie sous l'influence de l'activation n.vagus (facteurs d'agression). À la clinique, il y a des douleurs claires et rythmées, des brûlures d'estomac, une acidité accrue. Dans la pathogenèse de l'ulcère peptique, l'état de la muqueuse (barrière), l'état des facteurs de protection, l'hypersécrétion n'a pas d'importance. Puisqu'un ulcère de l'estomac survient dans le contexte d'une gastrite, une malignité fréquente se produit, avec des ulcères duodénaux - rarement.

Chez les femmes en âge de procréer, les complications surviennent 10 à 15 fois moins que chez les hommes. Chez les femmes, les ulcères se reproduisent également moins fréquemment, guérissent plus doucement, les cicatrices sont plus sensibles que chez les hommes. Avec le début de la grossesse, les rechutes s'arrêtent, l'exacerbation s'estompe. Avec le début de la ménopause, la fréquence et l'évolution des ulcères peptiques s'égalisent chez les hommes.

symptômes cliniques.

1. Syndrome douloureux --- Syndrome d'ulcère gastro-duodénal cardiaque et central (non pas parce qu'il est fort, mais spécifique à l'ulcère peptique).La douleur peut être sourde, brûlante, douloureuse, paroxystique, aiguë et également accompagnée de vomissements.Dans certains cas, les patients peuvent avoir des flatulences et des ballonnements comme l'équivalent d'un symptôme douloureux.

un) Rythme diurne de la douleur associée à la prise alimentaire - - dans la journée, une nette alternance horaire pour ce patient. Par example:
Manger - se reposer, après 1, 2, 3 heures - douleur - cela se produit chez les patients atteints d'ulcère peptique de la zone pyloroduodénale.
repas --- douleur-- puis se reposer après un moment--- c'est typique avec des ulcères de l'entrée de l'estomac.
En même temps, ils distinguent tôt (après 30-60 minutes), tard (en 1,5 à 2 heures), faim (en 6 à 7 heures après avoir mangé) et douleurs nocturnes.

b) La présence d'une périodicité saisonnière de la maladie.
Dans la plupart des cas, 90% d'exacerbation de la maladie au cours de la période automne-printemps. De plus, ce patient est souvent observé certains mois.(Par exemple : obligatoirement en septembre et mai, dans de rares cas, la période hiver-été) .

dans) Localisation de la douleur - la douleur est localisée dans une certaine zone limitée de la région épigastrique, principalement à droite de la ligne médiane.

• Les patients montrent souvent un point avec leur doigt.
• Avec un ulcère duodénal, si l'ulcère est sur la paroi arrière, la douleur peut être à gauche - il s'agit d'une localisation atypique de la douleur.
• Avec une palpation superficielle douce, la sensibilité et la sensibilité locales correspondent à la localisation de l'ulcère.
• Percussion selon Mendel (s-m de Mendel) - le long des muscles droits de l'abdomen de haut en bas, tapotez alternativement à droite, puis à gauche jusqu'au nombril. Il y a de la douleur à un moment donné. Ce point correspond approximativement à la projection des ulcères, point de localisation de la douleur.

2. Brûlures d'estomac.
Habituellement, les brûlures d'estomac précèdent l'ulcère peptique pendant plusieurs mois, voire des années, dans la période pré-ulcéreuse. Des brûlures d'estomac surviennent également, ainsi que des douleurs, selon la localisation de l'ulcère.

3. Vomir.
Tout comme les brûlures d'estomac, cela dépend des capacités motrices altérées. C'est un reflux gastro-oesophagien, tout comme les brûlures d'estomac.
Vomir chez les patients atteints de PU se produit généralement au plus fort de la douleur et apporte un soulagement. Chez certains patients, l'équivalent des vomissements peut être des nausées et une salivation excessive.
Vomir immédiatement après avoir mangé indique une lésion de la partie cardiaque de l'estomac, après 2-3 heures - environ un ulcère du corps de l'estomac, 4-6 heures après avoir mangé - environ un pylore ou un ulcère duodénal. Des vomissements sous forme de "marc de café" indiquent un saignement d'un ulcère de l'estomac (rarement du duodénum). Et chez les jeunes, souvent lors d'une exacerbation de la maladie, il y a très têtu constipation, colite.

Caractéristiques de l'ulcère peptique chez les adolescents.

Ils n'ont pratiquement pas d'ulcère à l'estomac, les ulcères duodénaux sont observés 16 à 20 fois plus souvent.

Il se présente sous 2 formes :

• Latent
• douleur

1. Latent se présente sous la forme d'un syndrome de dyspepsie gastrique (éructations, nausées, hypersalivation). Les enfants atteints de cette pathologie sont physiquement peu développés, névrosés, capricieux, ils ont petit appétit, mauvaise performance. Il peut se dérouler de 2 à 5 ans et prendre une forme douloureuse.
2. forme de douleur.
Le syndrome douloureux extrêmement prononcé, chez les enfants est plus fort que chez les adultes, la douleur est persistante. À adolescence il y a souvent des complications - perforation, saignement.

Caractéristiques de l'ulcère peptique chez l'adulte.

Chez les personnes âgées et les personnes âgées, les patients de plus de 50 ans, les ulcères gastriques sont 2 à 3 fois plus fréquents que les ulcères duodénaux.
Localisation des ulcères de l'estomac.
La localisation est plus fréquente dans la région de la partie d'entrée (cardiaque) de l'estomac, de la moindre courbure et de la partie de sortie (pylorique). Les ulcères se produisent grandes tailles, souvent gigantesque, ridée, difficile à traiter. Le syndrome douloureux est léger, la dyspepsie est prononcée, le niveau d'acidité est abaissé. Les ulcères se développent dans le contexte d'une gastrite atrophique (gastrite hypertrophique atrophique). Les complications surviennent 2 à 3 fois plus souvent que chez les jeunes. Et la malignité des ulcères à cet âge survient très souvent.
Localisation des ulcères duodénaux.
90% des ulcères duodénaux sont localisés dans le bulbe (bulbaire, coupe initiale), 8 à 10% sont des ulcères postbulbaires (grande papille duodénale).
Complications des ulcères :
Saignement, perforation, perforation couverte, pénétration (vers le pancréas, petit épiploon), maladie cicatricielle, sténose pylorique, malignité.

TYPES D'ULCÈRES.

Ulcères situés dans la partie d'entrée (cardiaque) de l'estomac.

La région cardiaque est la partie supérieure de l'estomac, attenante à l'œsophage par l'ouverture cardiaque. Avec les ulcères cardiaques, les symptômes suivants sont observés.
1. Douleur localisé à l'apophyse xiphoïde, derrière le sternum.
2. La douleur rayonne dans le côté gauche de la poitrine main gauche, la moitié gauche du corps, douleur paroxystique (qui rappelle beaucoup la coronaropathie), non stoppée par la nitroglycérine. Le plus souvent, ces ulcères surviennent chez les hommes de plus de 40 ans.
3. Brûlures d'estomac.

Diagnostic différentiel de l'ulcère gastrique et
Le patient reçoit validol et antiacide. Avec l'ulcère peptique, l'antiacide calme immédiatement. Dans les maladies coronariennes, le validol soulage la douleur en 2 minutes, et si après 20 à 30 minutes, il ne s'agit pas d'IHD. Ces ulcères sont difficiles à détecter, comme l'endoscope passe rapidement dans cette zone, il est plus difficile à détecter. Il y a souvent une malignité et des saignements.

Ulcères sur la petite courbure de l'estomac.

Ulcère peptique classique de l'estomac, s'il y a une infectionH. Pilory, généralement situé sur une petite courbure.
Il se caractérise par :
1. Précoce, douloureux, modéré douleur dans la région épigastrique (épigastre), d'une durée de 1 à 1,5 heure et se terminant après l'évacuation des aliments de l'estomac.
2. Dyspepsie.
3. Perte de poids chez 20 à 30 % des patients.

Ulcères de l'antre de l'estomac.

Pour les ulcères antre (vestibule) la partie pylorique de l'estomac, les symptômes suivants apparaissent :
1. Douleur survient plus souvent à jeun, la nuit et 1,5 à 2 heures après un repas (tardif). La douleur diminue généralement après avoir mangé.
2. Souvent vu Brûlures d'estomac.

Ulcères du canal pylorique du pylore de l'estomac.

canal pylorique - la partie excrétrice de l'estomac, passant dans le duodénum. C'est une zone neuromusculaire très sensible de l'estomac., par conséquent, avec des ulcères situés dans cette section, les symptômes sont assez prononcés.
Des symptômes ici est typiqueTriade pylorique :
1. Syndrome douloureux, assez têtu. Douleurrayonne vers l'hypochondre droit, en arrière.
2. Vomissements fréquents et dans ce contexte
3. Perte de poids.

douleur il en existe plusieurs types. Un côté, version classique - pendant la journée après avoir mangé après 1 heure, il y a de la douleur.
Parfois, l'apparition de la douleur ne dépend pas de la prise alimentaire, il y a douleur paroxystique ou ondulatoire.
Avec la douleur vient vomir, jusqu'à 5 à 10 fois pendant la période d'exacerbation, les 10 premiers jours. Ces ulcères sont très difficiles à traiter, chez 50% de ces patients, après une longue période de traitement, les ulcères ne se referment pas. Chez 1/3 des patients, après cicatrisation, les ulcères rouvrent rapidement.

Ulcères duodénaux bulbaires.

Lorsque localisé ulcères du bulbe duodénal (zone bulbaire) caractéristique:
1. Douleur nocturne, affamé. Lorsque l'ulcère est situé sur la paroi arrière du bulbe duodénal la douleur irradie vers la région lombaire. La douleur disparaît immédiatement après avoir mangé.
2. Brûlures d'estomac.

Ulcères duodénaux postbulbaires.

La douleur est localiséepas dans l'épigastre, mais dans hypochondre droit, dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen,irradie vers le dos, sous l'omoplate droite.La douleur peut être de nature paroxystique, évoquant des coliques hépatiques ou néphrétiques.
La jaunisse peut apparaître si l'ulcère est situé dans la région du mamelon Vater, carvoies biliaires, pancréas. Tout cela donne une image de cholécystite, d'hépatite.

Très souvent, 70 % de ces ulcères saignent. Avec des ulcères dans d'autres régions, seulement 10 % saignent. Après cicatrisation des ulcères, il peut y avoir compression de la veine porte, puis ascite. S'il s'agit d'ascite d'étiologie inconnue chez la femme, il faut penser soit à un cancer des appendices, soit à la cicatrisation d'ulcères de la veine porte. Si la douleur diminue immédiatement après avoir mangé, il s'agit d'ulcères bulbaires, et si la douleur ne disparaît pas après 20 à 30 minutes après avoir mangé, il s'agit d'ulcères post-bulbaires.

Diagnostic d'ulcère peptique.

• Oesophagogastroduodénoscopie (EGDS) avec biopsie
• radiographie
• Recherche d'Helicobacter Pylori (fèces, vomi, sang ou biopsie endoscopique).
• Palpation.

TRAITEMENT DE L'ULCERE.

Le traitement conservateur est utilisé chez la majorité qui n'a pas d'évolution compliquée (non, etc.)
Une approche conservatrice n'est pas seulement l'approche médicinale correcte, mais aussi la nutrition diététique, l'exclusion des mauvaises habitudes, l'organisation correcte du régime de travail et de repos, en tenant compte de l'âge, de la durée du cours, de l'efficacité du traitement précédent, ainsi que comme la localisation et la taille de l'ulcère, la nature de la sécrétion de HCI, l'état de la motilité gastrique et les ulcères duodénaux et les comorbidités.

Régime.

• Repas fréquents et fractionnés, 3 à 4 fois par jour.
• Les aliments doivent avoir des propriétés tampons et antiacides. Les aliments doivent être mous, économes, faciles à digérer, tamponnés - protéines grasses, moins de glucides.
• 100-120g de protéines, 100-120g de matières grasses, pas plus de 400g de glucides par jour.
• Vitamines: jus d'églantier, huile d'argousier, mais non recommandé pour la cholécystite calculeuse concomitante, la cholécystite bactérienne, la gastrite, la duodénite, car la bile pénètre dans le duodénum, ​​l'estomac et une irritation excessive de la membrane muqueuse se produit.
• Les propriétés tampons antiacides des produits ont du lait, du pain, de la viande. Le tableau n ° 1 est recommandé, mais selon l'état, il est ajusté par le médecin

Thérapie médicale.

• Antiacides -- le but de tamponner l'environnement, c'est-à-dire de lier HCI.
  Non résorbable antiacides longue durée d'action ne perturbent pas l'équilibre électrolytique, ils contiennent des sels d'Al et de Mg. Les antiacides à action prolongée sont prescrits pendant les périodes interdigestives, 2,5 heures après un repas ou 30 minutes avant un repas.
  Antiacides --- Almagel, Maalox, Mailanta, Gastal, Phospholugel, Polisilan, Bedelix, Supralox, Mutesa, Rogel, Normogastrine, Gelusil-laque, Riopan-plas.
• Bloqueurs H2 :
  Médicaments de 1ère génération :
  cimétidine, 200 mg 3 fois par jour, immédiatement après les repas et 2 comprimés. la nuit Il fonctionne bien sur les patients qui saignent.
  Vous pouvez prescrire une solution en/en goutte à goutte pour obtenir un effet hémostatique. Les antiacides ont le même effet hémostatique.

  Médicaments de 2ème génération :
  Grouper Zantaka ou alors A-Zantaka. Synonymes - Pectoran, Ranisa, Raniplex, Ranitidine.

  médicaments de 3e génération (groupe le plus purifié):
  GrouperFamotidina - Aksid, Kvamatel. Tous ces médicaments sont prescrits 1 tab 2 fois par jour, 1 tab le matin, 2 tab le soir. Si le patient est particulièrement agité la nuit, vous pouvez immédiatement lui donner 2 comprimés la nuit.
  Grouper thiotidine Aussi un bloqueur H2.
• Groupe du sucralfate -Venter, Ulkar, Keal, bloquer la diffusion inverse des ions hydrogène dans la muqueuse, former une bonne coque protectrice, avoir une affinité pour le tissu de granulation.
  Une indication spécifique pour l'utilisation du sucralfate est l'hyperphosphatémie chez les patients souffrant d'urémie qui sont sous dialyse.
• Préparations de bismuth - Vikair, Vikalin, Denol.
  Vikair, vikalin nsont prescrits 40 minutes après un repas si le patient mange 3 fois par jour. Les 1-2 premières semaines de préférence des antiacides et des préparations de bismuth ensemble. Ces médicaments peuvent entraîner la formation de calculs.
  Dénol - forme un film protecteur, a des propriétés cytoprotectrices et supprime également Helikobakter Pilory, les antiacides ne doivent pas être prescrits simultanément avec De-Nol, il ne doit pas être lavé avec du lait.

• Médicaments qui régulent l'activité d'évacuation motrice.
  Raglan, Cérucal.
  Également nommé Motilium, Perinorm, Debridat, Peridis, Duspatalin, Dicetel.
  Nausekam, Nausein, Eglanil (Dogmatil, Sulpiil).
  La plupart provoquent somnolence, léthargie, agissent au niveau des structures centrales du cerveau, la formation réticulaire.
  Églonil- solution, sous forme d'injections nocturnes, 2 ml. dans les 10 jours (pendant les exacerbations et douleur sévère), puis 1 onglet. 2-3 fois par jour.
• Cholinolytiques -- Atropine, Platifilline, Métacine, Gastrocépine. Gastrocépine -- des injections de 1 ampère 1-2 fois par jour i / m ou 10-50 mg 1 comprimé 2 fois par jour sont prescrites plus souvent dans les groupes d'âge plus âgés.
• Groupe Solcoseryl ou Actovegin - - agir sur la microcirculation sanguine.
• Cytoprotecteurs - -Misoprastol, Cytotec. Ils augmentent les propriétés cytoprotectrices de la muqueuse gastrique et du duodénum, ​​augmentent la fonction barrière,améliorer le flux sanguin dans la muqueuse gastrique, ont également une activité antisécrétoire assez élevée. Ils sont prescrits en appoint pour les ulcères difficiles à cicatriser ou traitement et prévention des lésions érosives et ulcératives gastroduodénales causées par les AINS.
• Antibiotiques - prescrit pour inflammation, déformation, infiltration, en présence de Heliсobakter Pilory.

SCHÉMAS DE TRAITEMENT DES ULCÈRES GASTRIQUES ET DUODÉNAUX.

HelicobacterРylori ,
utilisé jusqu'en 2000

• Sous-citrate de bismuth colloïdal (De-nol, Ventrixol, Pilocid) 120 mg 4 fois par jour, 14 jours + Métronidazole(trichopolum et autres synonymes) 250 mg 4 fois par jour, 14 jours + Tétracycline 0,5 g 4 fois par jour, 14 jours + Gastrocépine 50 mg 2 fois par jour, 8 semaines pour DU et 16 semaines pour DU.
• Sous-citrate de bismuth olloïdal (De-nol) 108 mg 5 fois par jour, 10 jours + Métronidazole 200 mg 5 fois par jour, 10 jours + Tétracycline 250 mg 5 fois par jour, 10 jours (l'association correspond au médicament "gastrostatique") + Losek (oméprazole) 20 mg 2 fois par jour, 10 jours et 20 mg 1 fois par jour, 4 semaines pour DU et 6 semaines pour DU.
• Losec (oméprazole) 20 mg 2 fois par jour pendant 7 jours et 20 mg 1 fois par jour pendant 4 semaines avec DU et 6 semaines avec PU + + Amoxicilline 0,5 g 4 fois par jour ou Klacide 250 mg 4 fois par jour, 7 jours
• Zantac (ranitidine, raniberl) 150 mg 2 fois par jour, 7 jours et 300 mg 1 fois par jour, 8 semaines pour DU et 16 semaines pour PU + Métronidazole (Trichopolum etc.) 250 mg 4 fois par jour, 7 jours + Amoxicilline 0,5 g 4 fois par jour ou Klacide 250 mg 2 fois par jour pendant 7 jours.
• Famotidine (kvamatel, ulfamide et autres synonymes) 20 mg 2 fois par jour, 7 jours et 40 mg 1 fois par jour, 8 semaines pour DU et 16 semaines pour PU + Métronidazole (Trichopolum etc.) 250 mg 4 fois par jour, 7 jours + Amoxicilline 0,5 g 4 fois par jour ou Klacide 250 mg 2 fois par jour pendant 7 jours.

Avec la première combinaison, l'infection au CO (muqueuse) est éliminée en moyenne dans 80% des cas, et avec le reste - jusqu'à 90% ou plus.

Schémas thérapeutiques de l'escarre associée à Helicobacter pylori,
dans le cadre de l'accord de Maastricht.

La durée du traitement est de 7 à 14 jours.
Thérapie de 1ère ligne.
Triple thérapie

• Oméprazole 20 mg deux fois par jour ou Lansoprazole 30 mg deux fois par jour ou Pantoprazole 40 mg 2 fois par jour + Clarithromycine par 500 mg 2 fois par jour + Amoxicilline 1000 mg 2 fois par jour
• Oméprazole 20 mg deux fois par jour ou Lansoprazole 30 mg deux fois par jour ou Pantoprazole 40 mg 2 fois par jour + Clarithromycine 500 mg 2 fois par jour + Métronidazole 500 mg 2 fois par jour.
• Citrate de bismuth de ranitidine 400 mg 2 fois par jour + Clarithromycine 500 mg 2 fois par jour + Amoxicilline 1000 mg 2 fois par jour.
• Citrate de bismuth de ranitidine 400 mg 2 fois par jour + Clarithromycine 500 mg 2 fois par jour + Métronidazole 500 mg 2 fois par jour.

Thérapie de 2e ligne.
quadruple thérapie

• Oméprazole 20 mg 2 fois par jour 1 20 mg 4 fois par jour + Métronidazole 500 mg 3 fois par jour + Tétracycline 500 mg 4 fois par jour.
• Lansoprazole 30 mg 2 fois par jour + Sous-salicylate/sous-citrate de bismuth 120 mg 4 fois par jour + Métronidazole 500 mg 3 fois par jour + Tétracycline 500 mg 4 fois par jour.
• Pantoprazole 40 mg 2 fois par jour + Sous-salicylate/sous-citrate de bismuth 120 mg 4 fois par jour + Métronidazole 500 mg 3 fois par jour + Tétracycline 500 mg 4 fois par jour.

Régimes de trithérapie à base de De-nol (Sous-citrate de bismuth colloïdal).

• De-nol 240 mg 2 fois par jour + Tétracycline 2000mg par jour + Métronidazole 1000-1600mg par jour.
• De-nol 240 mg 2 fois par jour + Amoxicilline 2000mg par jour + Métronidazole 1000-1600mg par jour.
• De-nol 240 mg 2 fois par jour + Amoxicilline 2000mg par jour + Clarithromycine 500 mg par jour.
• De-nol 240 mg 2 fois par jour + Clarithromycine 500 mg par jour + Métronidazole 1000-1600mg par jour.
• De-nol 240 mg 2 fois par jour + Amoxicilline 2000mg par jour + Furozolidone 400 mg par jour.
• De-nol 240 mg 2 fois par jour + Clarithromycine 500 mg par jour + Furozolidone 400 mg par jour.

Après la fin d'un traitement d'éradication de 7 ou 14 jours, le traitement se poursuit avec un Médicament antisécrétoire, inclus dans la combinaison.
J'accepte la moitié de la dose quotidienne une fois(Par example, De-Nol 240 mg une fois par jour ou Oméprazole 20mg par jour) pour 8 semaines pour GU et dans les 5 semaines pour DU.

Parfois comme remède symptomatique appliqué pour une courte période Antiacides(phosphalugel, maalox...) et
Procinétique (motilium, coordinax, etc.) avec un ulcère gastro-duodénal concomitant de la motilité.

Les médecins russes utilisent souvent des régimes de trithérapie à base de bismuth comme traitement de première ligne.
Par example: Sous-citrate de bismuth colloïdal + Amoxicilline + Furazolidone.

Pour la prévention des exacerbations de PU, 2 types de traitement sont recommandés.

• Mener une enquête de longue durée (des mois voire des années) traitement d'entretien avec un médicament antisécrétoire la moitié de la dose, par exemple, famotodine- 20 mg, ou oméprazole- 10 mg ou gastrocépine- 50mg.
• Si des symptômes caractéristiques de l'escarre apparaissent, reprendre le traitement antiulcéreux avec l'un des antisécrétoires pendant les 3-4 premiers jours à une dose quotidienne complète, pendant les 2 semaines suivantes à une dose d'entretien.

Les indications pour la nomination d'un traitement d'entretien continu pour PU sont:
1. Utilisation infructueuse d'un traitement antiulcéreux intermittent, après quoi 3 exacerbations ou plus se produisent par an.
2. Évolution compliquée de l'escarre (antécédent de saignement ou de perforation).
3. La présence de maladies concomitantes nécessitant l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'autres médicaments.
4. Œsophagite érosive et ulcérative par reflux PU concomitante.
5. En présence de changements cicatriciels grossiers dans les parois de l'organe affecté.
6. Patients de plus de 60 ans.
7. La présence de gastroduodénite et HP dans le CO.

Les indications pour l'utilisation d'un traitement intermittent "à la demande" sont :
1. UA nouvellement diagnostiquée.
2. Cours simple de DU avec une courte histoire (pas plus de 4 ans).
3. La fréquence de récidive des ulcères duodénaux n'est pas supérieure à 2 par an.
4. La présence lors de la dernière exacerbation d'une douleur typique et d'un ulcère bénin sans déformation grossière de la paroi de l'organe atteint.
5. Absence de gastroduodénite active et HP en CO.

Tableau 1. SCHÉMAS DE THÉRAPIE D'ÉRADICATION POUR L'INFECTION À Helicobacter pylori
dans le cadre de l'accord de Maastricht (2000)

La stomatite aphteuse récurrente chronique fait référence à des maladies courantes de la muqueuse buccale et se caractérise par le développement d'ulcères récurrents douloureux simples ou multiples de la muqueuse buccale. La maladie a été décrite pour la première fois en 1884 par Miculicz Kummel, puis en 1888 par Ya.I. Trusevich.

Stomatite aphteuse chronique récurrente (SCRA) :

HRAS, forme fibrineuse. Troisième jour après l'événement.

Étiologie de la stomatite aphteuse chronique récurrente

infection bactérienne(forme L du streptocoque α-hémolytique Streptococcus Sangvis)

Ce micro-organisme est toujours isolé des lésions chez les patients présentant des lésions aphteuses typiques. Son administration à des animaux de laboratoire provoque l'apparition de lésions. Il y a une augmentation de la sensibilité cutanée à l'introduction de l'antigène streptococcique.

réaction auto-immune

Elle est considérée comme une manifestation d'une réaction auto-immune de l'épithélium buccal. Cependant, des niveaux normaux d'anticorps antinucléaires et de complément ne permettent pas de considérer le CRAS comme une maladie auto-immune associée à des mécanismes immunitaires centraux. Avec HRAS, une réponse immunitaire locale à la muqueuse buccale antigéniquement modifiée se produit.

Facteurs prédisposants:

Rectocolite hémorragique

la maladie de Crohn

Syndrome de Reiter

Neutropénie cyclique

Anémie mégaloblastique

Déficience en fer

T-immunodéficience

Blessure locale

Troubles hormonaux

Facteurs psychogènes

réactions allergiques

Pathogenèse de la stomatite aphteuse chronique récurrente

La forme L du streptocoque α-hémolytique Streptococcus Sangvis infecte l'épithélium des canaux des petites glandes salivaires, entraînant le développement d'une inflammation chronique. Lorsque les micro-organismes se multiplient, une quantité excessive d'antigènes s'accumule et le lien humoral de l'immunité est stimulé. En excès de l'antigène, un complexe antigène-anticorps se forme, qui précipite sur les parois des vaisseaux sanguins, active le système du complément, qui coagule le système sanguin, ce qui conduit à la formation de thrombose, d'ischémie et de nécrose (la réaction d'Arthus est une type de dommage immunocomplexe qui se produit en excès de l'antigène, avec la formation de complexes immuns solubles, qui peuvent se propager avec la circulation sanguine, entraînant la survenue d'une vascularite et des dommages à divers organes et systèmes).

Le processus est compliqué par l'ajout de réactions auto-immunes aux antigènes libérés à la suite d'une nécrose tissulaire. Les auto-anticorps résultants sont collés par les cellules épithéliales de la couche épineuse et stimulent la lésion complexe auto-immune.

Histologie de la forme fibrineuse du CRAS

Un ulcère peu profond recouvert de plaque fibrineuse. Infiltration intensive de neutrophiles dans la lamina propria sous la zone de nécrose superficielle. Les cellules mononucléaires plus profondes dominent, principalement les lymphocytes. À la base de la lésion, il y a croissance de tissu de granulation.

Petites glandes salivaires avec phénomènes de fibrose périalvéolaire et péritubulaire, inflammation chronique, expansion des conduits des glandes salivaires. ( Inflammation aiguë précédée d'une inflammation chronique. De tels changements dans les glandes salivaires sont également notés en l'absence d'ulcères). Dommages à l'épithélium des conduits des petites glandes salivaires.

L'élément de la lésion dans le CRAS est ou érosion, ou ulcère. L'érosion superficielle, qui est un défaut de l'épithélium de forme arrondie, dont la taille varie de 2 à 10 mm, recouverte d'un revêtement fibrineux, entouré d'un bord rouge vif d'hyperémie, est appelée AFTA.

Classement HRAC

Il existe de nombreuses classifications de HRAS. Allouer les grandes et petites formes de CRAS ; selon la gravité - formes légères, moyennes et lourdes.

EUX. Rabinovich (1998) identifie les formes suivantes :

fibrineux

nécrotique

Glandulaire

déformer

L'inconvénient de ces classifications est l'attribution de formes non indépendantes cliniquement indiscernables les unes des autres.

Forme fibrineuse de HRAS (Aphtha Mikulich);

Périadénite nécrosante (aphtes de Setton) (aphtes profonds cicatriciels récurrents, aphtes déformants, aphtes rampants) ;

Stomatite aphteuse herpétiforme ;

Symptôme de la maladie de Behçet.

Forme fibrineuse de CRAS

Plus souvent chez les femmes.

- 10-30 ans.

Taux de récidive- de 1 à 2 crises par an, à plusieurs rechutes en un mois, jusqu'à une évolution permanente.

Signes avant-coureurs

Cours clinique - ulcérations simples ou multiples (aphtes), fortement douloureuses. L'apparition peut être précédée de nodules, inflammation des petites glandes salivaires.

Quantité d'éléments- de 1 à 100. Dans la plupart des cas, 1 à 6 éléments.

La taille- de 2-3 mm à 1 cm.

Localisation- la membrane muqueuse de la cavité buccale, recouverte d'épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé.

Flux- La guérison se produit dans les 7 à 14 jours. La guérison se produit avec la formation d'une cicatrice sensible ou sans cicatrice visible.

Afta Setton

Plus souvent chez les femmes.

Âge de début de la crise primaire- 10-30 ans. La maladie peut débuter par un ulcère profond mais est le plus souvent précédée de la forme fibrineuse du CRAS.

Taux de récidive- en permanence; il n'y a pas de période où il n'y a pas au moins un ulcère dans la bouche.

Signes avant-coureurs- plus souvent paresthésie de la muqueuse, température parfois subfébrile, lymphadénopathie localisée, gonflement de la muqueuse, plus souvent de la langue.

Cours clinique- ondulé, long parcours, entraîne une déformation importante de la muqueuse.

Quantité d'éléments- de 2 à 10, rarement plus. Un ulcère rampant se caractérise par une guérison à un pôle et une croissance à l'autre.

La taille- de 1 cm jusqu'à la défaite de zones importantes de la membrane muqueuse.

Localisation- membrane muqueuse recouverte d'épithélium squameux non kératinisé stratifié, cependant, avec la croissance, l'ulcère peut également se propager aux zones à épithélium kératinisant.

Flux- jusqu'à un mois et demi. La guérison se produit avec la formation d'une cicatrice déformante.

Forme herpétiforme de CRAS

Plus souvent chez les femmes.

Âge de début de la crise primaire- 10-30 ans.

Taux de récidive- Les lésions sont presque constantes pendant 1 à 3 ans avec des rémissions relativement courtes.

Cours clinique- multiples petites ulcérations peu profondes (aphtes), très douloureuses. Il commence par de petites érosions (1-2 mm), qui augmentent ensuite et fusionnent pour former de vastes surfaces érosives.

Localisation- les éléments de la lésion peuvent être localisés sur n'importe quelle partie de la cavité buccale.

la maladie de Behçet

La base de la maladie est maladie vasculaire systémique - vascularite.

Principaux symptômes :

Stomatite aphteuse récurrente ;

Dommages aux organes génitaux;

Lésions oculaires (photophobie, iritis, conjonctivite, hypopyon)

Le fond de l'œil est beaucoup plus souvent touché que diagnostiqué.

Symptômes mineurs

Lésions cutanées (pyodermite, éruptions pustuleuses, éruptions papuleuses, érythème noueux, érythème polymorphe exsudatif) ;

Artalgie, monoarthrite des grosses articulations ;

dommages au SNC ;

Dommages aux reins ;

La défaite du SSS.

Symptômes mineurs, qui sont cruciaux pour le pronostic, cependant, en raison du manque de spécificité pour poser un diagnostic, ils sont d'importance secondaire

Diagnostic de laboratoire- hypergammaglobulinémie, augmentation de la VS, leucocytose, éosinophilie.

Diagnostic différentiel du CRAS

Diagnostic différentiel de la forme fibrineuse du SCRA

Avec érosion traumatique(présence d'un facteur traumatique, contours irréguliers de l'érosion, légère douleur);

Avec la syphilis secondaire(les papules sont situées dans toutes les zones de la membrane muqueuse, y compris celles avec un épithélium kératinisant, sont indolores, ont une base infiltrée, lorsqu'elles sont grattées, la plaque s'enlève facilement avec la formation d'une érosion rouge de la viande, une scléradénite régionale, des agents pathogènes sont toujours trouvés dans les lésions, la réaction sérologique est positive).

avec stomatite herpétique(accompagnée de gingivite, lésions du bord rouge des lèvres; principalement la membrane muqueuse recouverte d'épithélium kératinisant est touchée, l'élément primaire de la lésion est une vésicule, à disposition herpétiforme, ayant tendance à se confondre avec la formation de polycycliques grandes lignes)

Avec érythème polymorphe exsudatif(polymorphisme des éruptions cutanées, intoxication générale)

Diagnostic différentiel de l'arrière de Setton :

Avec stomatite nécrotique ulcéreuse Vincent(ulcères en forme de cratère, recouverts d'une plaque nécrotique abondante, l'ulcère saigne abondamment, une odeur fétide, se produit sur fond d'intoxication, les agents pathogènes sont déterminés dans le foyer).

Avec dermatite bulleuse mucosinechiale de Lort-Jacob(l'élément primaire est une bulle, le secondaire est l'érosion, il n'y a pas d'infiltration, souvent il y a des lésions oculaires).

Avec ulcère traumatique

avec un ulcère cancéreux

Avec des ulcères spécifiques

Traitement CRAS

Traitement local :

Élimination des facteurs traumatiques;

Se gargariser avec une solution de tétracycline (250 mg pour 5 ml d'eau 4 fois par jour pendant 5 à 7 jours);

Applications de corticostéroïdes et d'antibiotiques ;

Analgésiques comme indiqué.

Avec des ulcères profonds - l'utilisation d'enzymes protéolytiques.

Traitement général :

Antibiotiques par voie orale

Tétracycline

Rifampicine (2 caps. 2 r/s)

Tarivid (1 tab. 2 p/s 20 jours)

Thiosulfate de sodium (10 ml de solution à 30 % IV 1 r/j ou 1,5-3 g par voie orale)

Prodigiosan (selon le schéma, à partir de 15 mcg 1 fois en 5 jours, en augmentant la dose à 100 mcg).

Pyrogène selon le schéma

Lévamisole (50 mg × 3 r / s 2 jours de suite par semaine ou 150 mg une fois)

Delagil (1 onglet. 1 r / j)

Colchicine (1 comprimé × 2 r/j pendant 2 mois)

Aevit (1 ml 1 r/j i/m pendant 20 jours)

Histoglobuline (2,0 ml s.c. une fois tous les 3 jours)

Sclérodermie systémique(SSD) est une maladie systémique du tissu conjonctif caractérisée par une fibrose, des lésions vasculaires et des anomalies immunologiques avec divers degrés participation les organes internes. Bien que le SJS soit souvent cliniquement divisé en deux sous-types en fonction du degré d'atteinte cutanée : diffus et localisé (limité), le phénomène de Raynaud et ses complications sont des signes universels de la maladie, qui surviennent chez plus de 95 % des patients. C'est potentiellement symptôme dangereux, car elle évolue assez souvent vers l'ulcération (chez 50% des patients) et conduit à la gangrène du membre. La gravité de la situation est liée à la formation perturbations structurelles et anomalies vasculaires fonctionnelles dans le phénomène de Raynaud dans le cadre du SJS, contrairement aux formes primaires (idiopathiques) du phénomène de Raynaud, lorsque les anomalies vasculaires sont complètement réversibles et ne progressent jamais vers une lésion tissulaire/ischémie irréversible. Ainsi, la vasculopathie digitale est l'un des facteurs conduisant à la douleur ischémique chronique et à l'invalidité chez les patients atteints de SJS.

Le phénomène de Raynaud primaire est un phénomène vasospastique temporaire réversible. Le phénomène de Raynaud est un épisode d'ischémie digitale transitoire dû à un vasospasme des petites artères des doigts, des artérioles précapillaires et des anastomoses artério-veineuses cutanées sous l'influence du froid et du stress émotionnel. Elle affecte le plus souvent les doigts et les orteils, le bout des oreilles, le nez et les mamelons. En règle générale, les changements de couleur de la peau passent par trois phases : une pâleur initiale, une cyanose et enfin un érythème en tant qu'expression d'une vasodilatation compensatoire. Manifestations cliniques Le phénomène de Raynaud peut être regroupé comme suit :

• Le plus souvent, des changements de couleur sont notés sur les doigts des mains.
• Les changements commencent sur un doigt, puis se propagent aux autres doigts et deviennent symétriques sur les deux mains.
• Les doigts II-IV des mains sont le plus souvent impliqués, pouce généralement laissé intact.
• Un changement de couleur de peau peut également être noté dans d'autres domaines - les oreillettes, le bout du nez, le visage, au-dessus des genoux.
• Pendant les attaques, le livido reticularis peut apparaître sur les membres, qui disparaît après la fin du vasospasme.
• Dans de rares cas, il existe une lésion de la langue, qui se manifeste par son engourdissement et des troubles transitoires de la parole (la parole devient brouillée, floue).
• Une proportion importante de patients se plaignent de troubles sensoriels (engourdissements, picotements, douleurs) lors d'une crise.

La prévalence du phénomène de Raynaud est inférieure à 10 % dans la population générale. N / A. Flavahan (2015) dans une revue récente se concentre sur les mécanismes de thermorégulation comme base pour comprendre le phénomène de Raynaud, soulignant le rôle des anastomoses artério-veineuses et l'activité accrue des bloqueurs des récepteurs α 2 -adrénergiques dans la réduction du flux sanguin.

Le phénomène de Raynaud dans le SJS est une conséquence de troubles vasculaires structurels et fonctionnels avec une prolifération marquée de l'intima des artères distales des membres (artères digitales). Les modifications vasculaires sont de deux sortes. D'une part, une prolifération et une fibrose importantes de l'intima, des lésions endothéliales entraînent une libération accrue de médiateurs vasoconstricteurs et une diminution simultanée du niveau de molécules vasodilatatrices. D'autre part, des épisodes fréquents de vasospasme conduisent finalement à une ischémie tissulaire progressive, à la production de radicaux superoxydes libres, et renforcent encore les modifications pathologiques des tissus et créent des conditions contre lesquelles des troubles trophiques peuvent survenir - des ulcères digitaux.

L'ulcération au bout (coussinets) des doigts est généralement considérée comme « ischémique », tandis que l'ulcération à la surface des extenseurs des doigts est de nature « traumatique ». À ce jour, il y a eu peu de preuves de cette théorie. Cependant, dans une étude de B. Ruaro et al (2015), impliquant 20 patients atteints de SJS et d'ulcères des doigts, ils ont démontré une diminution significative du flux sanguin au site de formation de l'ulcère des doigts et son amélioration pendant la cicatrisation. L'ischémie tissulaire est également à la base du développement de l'ostéolyse, principalement des phalanges unguéales.

R. Saigusa et al (2015) ont mené une série d'expériences pour étudier le rôle de CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - a secreted heparin-binding protein rich in cysteine), qui a un effet antifibrotique, dans le SJS et ont rapporté une diminution de ses niveaux circulants chez les patients avec des ulcères digitaux actuels ou antérieurs. Ils ont également postulé que niveaux réduits de cette protéine étaient au moins partiellement causées par un déficit en Fli1 (Friend leukemia integration-1). Fli1 est un membre d'une famille de facteurs de transcription qui est constitutivement supprimé dans divers types de cellules de la peau des patients atteints de SSc, au moins en partie par un mécanisme épigénétique. Ainsi, le déficit en Fli1 est un facteur prédisposant potentiel à la ScS et aux complications vasculaires, reflétant l'influence environnement. Le rôle pathogénique de Fli1 est clairement défini dans le développement des vasculopathies ; aujourd'hui, la possibilité de son utilisation comme biomarqueur et prédicteur précoce des troubles vasculaires dans le SJS est à l'étude. Sur la fig. 1. Montre schématiquement l'effet du déficit en Fli1 sur le développement de la pathologie vasculaire dans le SJS.

Effet du déficit en Fli1 sur le développement de la pathologie vasculaire dans la SSc. La déficience en Fli1, causée par un mécanisme épigénétique dans les cellules endothéliales, entraîne la suppression de la cadhérine-5 de type 2, de la PECAM-1, du PDGF-B et une production accrue de MMP-9. En conséquence, une dilatation capillaire, une fragilité vasculaire et une sténose artériole se développent, qui sont des caractéristiques histologiques de la vasculopathie dans le SJS. Cliniquement, le développement de télangiectasies est associé à une image capillaroscopique typique du lit de l'ongle - boucles capillaires géantes et hémorragies. Le développement d'ulcères digitaux et de gangrène est associé à la hypertension pulmonaire avec ssd. Adapté par nous de : Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010) .

MMP - métalloprotéases matricielles ; VE-cadhérine - cadhérine-5 de type 2, protéine d'adhésion cellulaire de l'endothélium vasculaire de la famille des cadhérines ; PECAM-1 - molécule d'adhésion plaquettaire/cellule endothéliale 1, une protéine membranaire de la superfamille des immunoglobulines, appartient à la classe des molécules d'adhésion cellulaire; PDGF-B - La sous-unité B du facteur de croissance dérivé des plaquettes, la protéine codée par ce gène, fait partie de la famille des facteurs de croissance dérivés des plaquettes.

Un article de synthèse de I. Chora et al (2015) a résumé les corrélations entre un grand nombre de biomarqueurs avec des modifications capillaroscopiques du lit de l'ongle et des ulcères digitaux. Les biomarqueurs vasculaires peuvent être des prédicteurs utiles de lésions vasculaires dans la SSc, permettant une stratification précoce des patients et l'initiation de plus traitement précoce complications vasculaires. La prédiction précise des patients atteints de SJS qui sont les plus susceptibles de développer des ulcères digitaux est d'une grande importance clinique, car elle permettra d'identifier un groupe de patients nécessitant des interventions préventives ciblées et une surveillance systématique.

Récemment, plusieurs études ont décrit des facteurs prédictifs d'ulcération dans la SSc et des facteurs pronostiques. Dans une vaste étude prospective portant sur 623 patients atteints de SJS, les facteurs de risque les plus importants pour le développement de nouveaux ulcères digitaux au cours des 6 prochains mois étaient : la densité capillaire sur le majeur de la main dominante (schéma capillaroscopique anormal), le nombre d'ulcères tube digestif et la présence d'une ischémie critique initiale. D'autres facteurs prédictifs d'ulcération du bout des doigts comprennent les anticorps contre la topoisomérase (anti-Scl-70), la présence d'anticorps contre le récepteur de l'endothéline (ET)-1 de type A et l'augmentation des taux circulants d'ET-1, ainsi que la sévérité des changements thermographiques. Dans une autre revue systématique, PRISMA, I. Silva et al (2015) ont résumé les facteurs de risque de développement des ulcères digitaux, qui sont : un sous-type de lésions cutanées diffuses dans le SJS, une apparition précoce du phénomène de Raynaud, la présence d'anticorps contre la topoisomérase (anti-Scl-70), une image anormale de la capillaroscopie de l'ongle, des taux élevés d'ET-1 et de faibles taux de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF).

Dans le même temps, les experts reconnaissent largement que la présence d'ulcères digitaux est associée à une évolution sévère de la maladie et même à une mortalité accrue. Dans une analyse multivariée de 3196 patients EUSTAR, l'histoire des ulcères digitaux était un prédicteur significatif de la mortalité des patients (rapport de cotes 1,53).

Les associations cliniques et sérologiques des ulcères digitaux chez les patients atteints de SJS sont résumées dans le tableau 1. 1 et 2. Beaucoup de ces associations ont été proposées comme biomarqueurs du développement de l'ulcère et méritent des recherches supplémentaires pour confirmer leur valeur prédictive.

Le mécanisme de développement des ulcères digitaux dans le SJS s'explique par plusieurs facteurs, notamment les microtraumatismes répétés, l'amincissement de la peau, la peau sèche et la présence de calcifications. On pense que 8 à 12% des ulcères résultent de la calcification de la peau et du tissu sous-cutané. Cependant, l'ischémie tissulaire prolongée due au phénomène de Raynaud est le mécanisme le plus important. Les ulcères digitaux diffèrent par leur taille et leurs limites, la présence de tissus sous-jacents exposés (os, tendon) et la présence de calcifications tissulaires. Les ulcères sont considérés comme aigus jusqu'à 3 mois, chroniques - plus de 6 mois. Les résultats cliniques des ulcères dépendent de nombreux facteurs. Il a été constaté qu'environ 30 % des patients atteints de SJS et d'ulcères digitaux présentent une perte de tissus mous et d'os. Lors de l'analyse des complications des patients atteints d'ulcères au cours d'une surveillance de 7 ans, il a été constaté que la gangrène était diagnostiquée chez 11 % des patients ; sous réserve d'un traitement inefficace, de son absence et d'attaques ischémiques récurrentes, le développement d'une gangrène a ensuite été noté chez 100% des patients. 12% des patients atteints d'ulcères digitaux nécessitent une hospitalisation et une intervention chirurgicale.

Tableau 1

Associations cliniques des ulcères digitaux chez les patients atteints de SJS

Tableau 2

Associations sérologiques et vasculaires des ulcères digitaux chez les patients atteints de SJS

La prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud, d'ulcères digitaux/nécrose dans le SJS comprend des approches pharmacologiques non pharmacologiques et une intervention chirurgicale (Tableau 3). Les modalités non pharmacologiques utilisées comprennent l'évitement des déclencheurs qui provoquent des épisodes d'ischémie, y compris le contact avec le froid, le stress émotionnel ou les médicaments qui favorisent la vasoconstriction, y compris les β-bloquants, les médicaments antimigraineux (tels que le sumatriptan et l'ergotamine), les pilules contraceptives, certains agents chimiothérapeutiques (tels que le cisplatine, la vinblastine, les inhibiteurs ciblés de la tyrosine kinase, etc.) et les amphétamines. L'arrêt du tabac est absolument essentiel pour prévenir d'autres dommages vasculaires aux tissus ischémiques déjà vulnérables.

Tableau 3

Liste des interventions thérapeutiques pour le phénomène de Raynaud et les ulcères/nécroses digitaux

Les thérapies vasoactives sont au cœur de traitement pharmacologique complications vasculaires de la SSc. E. Hachulla et al (2007) ont rapporté que la thérapie vasodilatatrice retardait considérablement le développement de l'ulcération digitale (risque relatif (RR) 0,17, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,09-0,32). Les doses de médicaments vasodilatateurs les plus couramment utilisées dans le traitement du phénomène de Raynaud et de ses complications sont présentées dans le tableau. 4.

Les inhibiteurs calciques ont été peu étudiés dans le traitement/prévention des ulcères digitaux, bien que de nombreux cliniciens utilisent des inhibiteurs calciques (le plus souvent la nifédipine) dans le traitement du phénomène de Raynaud sévère. Une étude randomisée en double aveugle a comparé la nifédipine orale (30 mg par jour pendant 4 semaines suivie de 60 mg par jour pendant 12 semaines) et l'iloprost intraveineux pour le traitement des patients atteints du phénomène de Raynaud sévère. Dans le même temps, le nombre moyen d'ulcères digitaux est passé de 4,3 à 1,4 après 16 semaines de traitement à la nifédipine. Avec l'utilisation de l'iloprost, le nombre de lésions digitales est passé de 3,5 à 0,6. Une augmentation de la température de la main et une amélioration de la microcirculation n'ont été notées qu'avec l'utilisation d'iloprost.

Tableau 4

Doses de médicaments vasodilatateurs dans le traitement du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux

Bien qu'il existe une justification thérapeutique assez solide pour le rôle de l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans la ScS et les complications vasculaires en tant qu'agents de remodelage vasculaire (tel qu'utilisé chez les patients atteints de maladie ischémique cardiaque), il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour étayer l'efficacité de cette intervention. Dans un essai clinique multicentrique, à double insu et randomisé qui a inclus 210 patients atteints de SJS limité ou de phénomène de Raynaud auto-immun (avec des auto-anticorps spécifiques de la sclérodermie), un traitement de 3 ans avec quinapril n'a pas été associé à une réduction significative du nombre de nouveaux ulcères digitaux ( RR -0,08 ; IC à 95 % 0,23–0,06) .

Une direction importante et prometteuse est l'utilisation d'inhibiteurs de PDE-5. Les inhibiteurs de PDE-5 inhibent la dégradation (et donc augmentent la biodisponibilité) du monophosphate de guanosine cyclique (GMP) suivie d'une vasodilatation cliniquement significative. Dans une méta-analyse de l'efficacité de la thérapie numérique des ulcères, qui comprenait 31 essais contrôlés randomisés, l'utilisation d'inhibiteurs de la PDE-5 (basée sur trois ECR inclus avec un total de 85 patients) était associée à la guérison de l'ulcère et à l'amélioration de la santé des patients. état. Cependant, les auteurs ont noté que les études étaient insuffisantes pour identifier un bénéfice significatif des inhibiteurs de la PDE-5.

Dans un récent essai contrôlé randomisé multicentrique, en double aveugle, incluant 84 patients, un traitement par sildénafil pendant 12 semaines a été associé à une réduction significative du nombre de nouveaux ulcères digitaux (0,86 vs 1,51). Cependant, le temps de cicatrisation de ces ulcères (le critère d'évaluation principal de l'étude) n'a pas été réduit. Trois inhibiteurs de la PDE-5 disponibles dans le commerce comprennent le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil. Le sildénafil et le vardénafil ont une demi-vie plus courte d'environ 4 heures, tandis que le tadalafil a une demi-vie beaucoup plus longue de 18 heures.

Les prostanoïdes sont de puissants vasodilatateurs et inhibent également l'agrégation plaquettaire et la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires. L'iloprost, approuvé en Europe pour le traitement des ulcères digitaux liés à la SSc, est un analogue de la prostacycline chimiquement stable avec un double effet vasodilatateur et plaquettaire. L'iloprost est un analogue synthétique de la prostacycline, provoque la suppression de l'agrégation et de l'activation plaquettaires, la dilatation des artérioles et des veinules, augmente la densité capillaire et réduit l'augmentation de la perméabilité vasculaire causée par des médiateurs tels que la sérotonine et l'histamine dans le système de microcirculation. Il active la fibrinolyse endogène, procure un effet anti-inflammatoire, inhibe l'adhésion et la migration des leucocytes après une lésion endothéliale, ainsi que l'accumulation de leucocytes dans les tissus ischémiques.

Avec l'administration intraveineuse de prostanoïdes, en général, il existe une fréquence assez élevée Effets secondaires et une mauvaise tolérance aux médicaments, notamment une hypotension systémique, des étourdissements, des bouffées vasomotrices, des troubles gastro-intestinaux, des douleurs à la mâchoire et des myalgies.

Le traitement par prostanoïdes intraveineux doit être envisagé dans l'évolution réfractaire du phénomène de Raynaud, en particulier chez les patients atteints de SJS généralisé et en particulier pendant la saison froide. L'iloprost par voie intraveineuse le plus couramment utilisé (3-5 jours de traitement à raison de 0,5±2 ng/kg/min pendant 6-8 heures) et l'époprosténol. Si des effets secondaires surviennent pendant la perfusion du médicament, il est recommandé de ralentir la vitesse d'administration du médicament.

Il a également été rapporté que la thérapie prostanoïde intraveineuse améliore la cicatrisation des ulcères digitaux et réduit le nombre de nouveaux. Dans deux essais multicentriques randomisés en double aveugle, le traitement par prostanoïdes intraveineux (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/min pendant 6 heures pendant 5 jours consécutifs) a été associé à une cicatrisation significativement plus importante des ulcères digitaux que le placebo.

La seconde de ces études a inclus 126 patients qui ont terminé le cycle de perfusions. Après 3 semaines de traitement, 14,6 % des patients traités par iloprost avaient ≥ 50 % d'ulcères digitaux cicatrisés. Le nombre hebdomadaire moyen de crises de Raynaud a diminué de 39,1 % avec l'iloprost et de 22,2 % avec le placebo (p = 0,005). De plus, en moyenne, la proportion d'amélioration du score global de sévérité de Raynaud pendant l'ensemble du suivi de 9 semaines a été plus importante chez les patients traités par iloprost (34,8 %) que chez les patients traités par placebo (19,7 %) (p = 0,011 ). Les effets secondaires étaient très fréquents, 92 % des patients traités par l'iloprost ayant présenté un ou plusieurs effets secondaires liés aux prostanoïdes (bien que 57 % des patients sous placebo aient également signalé des effets secondaires).

Dans les cas graves de vasculopathie, les ulcères récurrents ne cicatrisant pas, les patients doivent recevoir des cures répétées de prostanoïdes ; Des cures continues ou prolongées de thérapie intraveineuse doivent être envisagées dans les situations cliniquement bloquées.

Il convient de noter que les préparations orales de prostanoïdes (iloprost, ainsi que de nouveaux médicaments - béraprost, cizaprost, tréprostinil) n'ont montré aucune amélioration de la cicatrisation des ulcères digitaux.

Un autre analogue de la prostaglandine, l'alprostadil, administré par voie intraveineuse pendant 5 jours consécutifs, a également été utilisé chez des patients présentant un phénomène de Raynaud récalcitrant.

La prazosine en tant qu'antagoniste des récepteurs α 1 -adrénergiques dans deux essais randomisés a démontré une amélioration de l'évolution du phénomène de Raynaud. Il a été rapporté qu'une dose de 1 mg 3 fois par jour améliorait l'évolution et le pronostic du phénomène de Raynaud par rapport au placebo et qu'elle était tolérée avec moins d'effets secondaires par rapport à des doses plus élevées. Malheureusement, il n'y a pas suffisamment de données publiées sur son effet sur l'ulcération digitale.

Les nitrates topiques ont été utilisés pour améliorer le flux sanguin local, mais étant donné l'application relativement difficile entre les espaces interdigitaux et les effets secondaires potentiels dus à une absorption systémique variable, il y a moins d'enthousiasme pour leur utilisation régulière aujourd'hui. MOI. Anderson et al (2002) ont étudié l'effet de l'application topique de gel de trinitrate de glycérol sur le débit sanguin mesuré par imagerie Doppler laser à balayage chez des patients atteints du phénomène de Raynaud primaire et secondaire associé à une sclérodermie localisée. Après une application d'une minute de gel de trinitrate de glycérol à 2 %, il y a eu des améliorations statistiquement significatives du débit sanguin par rapport aux doigts appliqués avec un gel placebo (p = 0,004). Aucun effet secondaire systémique n'a été noté avec l'application topique du médicament dans cette petite cohorte de patients, ce qui peut en faire une option viable pour les patients intolérants aux vasodilatateurs oraux.

Deux autres essais contrôlés randomisés ont étudié la relativement nouvelle nitroglycérine topique MQX-503 pour le traitement des patients atteints du phénomène de Raynaud. La première étude a démontré une amélioration du phénomène de Raynaud par rapport au groupe placebo, mais n'a montré aucune différence statistique dans la fréquence ou la durée des crises du phénomène de Raynaud. La deuxième étude a montré une amélioration du flux sanguin mesuré par laser doppler, cependant, il n'y a eu aucun changement dans les scores de douleur ni dans la température de la peau.

L'ET-1 est non seulement un puissant vasoconstricteur, mais a également un effet prolifératif prononcé sur les cellules musculaires lisses et les fibroblastes, agissant par l'intermédiaire de deux récepteurs (type A - ETA et type B - ETB). En général, l'ETA et l'ETB présents sur les cellules musculaires lisses favorisent la vasoconstriction et l'hyperplasie, tandis que l'ETB, également présent sur les cellules endothéliales, favorise la vasodilatation.

Le bosentan est un double antagoniste des récepteurs ET-1 autorisé en Europe pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire et la prévention des ulcères digitaux récurrents. Deux grands essais contrôlés randomisés, multicentriques, en double aveugle ont démontré que le traitement par le bosentan réduisait significativement le nombre de nouveaux ulcères. Dans une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo sur l'effet du bosentan sur la cicatrisation et la prévention des ulcères digitaux ischémiques chez des patients atteints de ScS, qui comprenait 188 patients atteints de ScS, le bosentan (62,5 mg deux fois par jour pendant 4 semaines et 125 mg deux fois par jour) a été administré pendant 24 semaines jours) a été associée à une réduction de 30 % du nombre de nouveaux ulcères digitaux. Le bosentan a été approuvé en Europe pour la prévention des ulcères digitaux dans la sclérodermie, mais la FDA, après un examen minutieux, ne l'a pas approuvé. Le bosentan peut être un traitement important compte tenu de son administration orale et de sa capacité potentiellement unique à prévenir la formation de nouveaux ulcères digitaux.

Chez les patients atteints d'ulcères digitaux incurables et réfractaires qui sont réfractaires au traitement par inhibiteur de la PDE-5 et aux perfusions intraveineuses de prostanoïdes, les antagonistes des récepteurs ET-1 peuvent être particulièrement bénéfiques.

À ce jour, deux nouveaux antagonistes des récepteurs ET-1, le macitentan et l'ambrisentan, ont été approuvés en Europe pour le traitement des patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire en Europe et sont à l'étude dans le traitement des patients atteints d'ulcères digitaux dans le SJS.

La calcification des tissus entourant l'ulcère peut nécessiter un débridement chirurgical si d'autres mesures de cicatrisation de l'ulcère ont échoué. La sympathectomie digitale (palmaire) peut être très bénéfique pour les patients qui n'ont pas répondu aux traitements conservateurs. Une limitation absolue est que cette technique est réalisée dans des centres chirurgicaux spécialisés séparés.

Les ulcères digitaux (sur les doigts et les orteils) sont une manifestation grave de la vasculopathie SJS. Ils se produisent généralement sur le bout des doigts ou sur les surfaces d'extension des mains sur de petites articulations, ou dans des zones de calcification sur les doigts. En règle générale, la moitié des patients atteints d'ulcères digitaux signalent des antécédents d'ulcères, de sorte que les ulcères digitaux ont généralement une évolution récurrente. Ils sont associés à une douleur et à une incapacité importantes, ce qui a un impact négatif sur la qualité de vie et la capacité à effectuer un travail normal. Il a été établi que les fumeurs ont un risque trois fois plus élevé de développer une vasculopathie digitale que les non-fumeurs ; ils ont besoin de plus administration intraveineuse vasodilatateurs, débridement et amputation. Les ulcères digitaux présentent un risque élevé d'infection, le plus souvent par Staphylococcus aureus, qui peut évoluer vers une ostéomyélite. Par conséquent, la détection précoce des ulcères à un stade précoce de la maladie est une priorité afin d'empêcher l'ulcère de grossir et de s'infecter.

En cas d'ulcère, une optimisation du traitement vasodilatateur ou l'ajout d'un traitement prostanoïde intraveineux est indiqué. Le choix du traitement dépend de la gravité de l'ulcère. Avec une éventuelle prise en charge ambulatoire du patient, un traitement vasodilatateur oral est associé : la dose est augmentée ou un médicament alternatif est ajouté. Dans les cas graves et résistants, un traitement prostanoïde est prescrit.

Sur la fig. Les figures 2 et 3 sont des recommandations adaptées du groupe d'étude britannique sur la sclérodermie pour la prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud et d'ulcération digitale. Ils représentent une option progressive pour augmenter le traitement en fonction de l'efficacité ou de l'échec du traitement précédent, sur la base de l'état avancé pratique clinique.

Prise en charge des patients atteints du syndrome de Raynaud en pratique clinique réelle conformément aux recommandations du British Study Group on Scleroderma (adapté par nos soins de : Herrick A.L. (2016) et Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015) ) . ACE - enzyme empêchant l'angiotensine; CCB - bloqueurs des canaux calciques ; ARA - bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine ; in / in - par voie intraveineuse; ISRS - inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Prise en charge des patients atteints d'ulcères digitaux conformément aux recommandations du British Study Group on Scleroderma (adapté par nous de : Herrick A.L. (2016) et Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015) ). dans / dans - par voie intraveineuse

La vasculopathie associée au SJS (phénomène de Raynaud, ulcération digitale et ischémie critique) est un problème grave et urgent qui aggrave considérablement l'évolution du SJS. Par conséquent, la recherche et le développement d'options thérapeutiques bien tolérées, peu coûteuses et abordables pour le traitement du phénomène de Raynaud et de ses complications sous forme d'ulcères digitaux restent une priorité. L'utilisation de l'approche thérapeutique multifacette proposée pour optimiser la prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud et des ulcérations digitales permettra de prendre en charge adéquatement ces patients et de prévenir la formation de nouvelles lésions pour offrir aux patients une qualité de vie décente.

Liste de la littérature utilisée

• 1. Alekperov R.T.(2014) Le syndrome de Raynaud comme problème multidisciplinaire. Almanach of Clinical Medicine, 35 : 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Iloprost intraveineux dans le traitement complexe des troubles vasculaires chez les patients atteints de maladies systémiques du tissu conjonctif. Moderne Rheumatol., 2 : 70–74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Diagnostic et traitement des vasculopathies sclérodermiques : une vision moderne du problème. Médicaments. Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Prise en charge optimale des ulcères digitaux dans la sclérodermie systémique. Ther Clin Risk Management, 11 : 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Réponse vasculaire numérique au trinitrate de glycéryle topique, telle que mesurée par imagerie laser Doppler, dans le phénomène de Raynaud primaire et la sclérodermie systémique. Rhumatologie, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) L'impact du déficit en Fli1 sur la pathogenèse de la sclérodermie systémique. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Les auto-anticorps dirigés contre le récepteur de l'endothéline 1 de type A sont de puissants prédicteurs d'ulcères digitaux dans la sclérodermie systémique. J. Rheumatol., 42 : 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez Garcia C., Blanch J. et al.(2005) Traitement du phénomène de Raynaud sévère dans les maladies du collagène avec l'alprostadil IV. Ann. Rhume. Dis., 64(Suppl. III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Le schéma d'hyperémie thermique digitale est associé à l'apparition d'ulcérations digitales dans la sclérodermie systémique au cours des 3 années de suivi. microvasc. Rés., 94 : 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Le phénomène de Raynaud. Lancet, 357(9273) : 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Prise en charge du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux dans la sclérose systémique. Joint Bone Spine, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Biomarqueurs vasculaires et corrélation avec la vasculopathie périphérique dans la sclérose systémique. Autoimmunity Rev., 14 : 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, une nouvelle formulation de nitroglycérine, améliore la sévérité du phénomène de Raynaud : un essai contrôlé randomisé. Arthritis Rheum., 60 : 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Vidéocapillaroscopique du pli de l'ongle et autres facteurs de risque cliniques pour les ulcères digitaux dans la sclérodermie systémique : une étude de cohorte prospective multicentrique. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) Une approche mécaniste vasculaire pour comprendre le phénomène de Raynaud. Nat. Tour. Rheumatol., 11 : 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Ulcères digitaux sclérodermiques compliqués par une infection par des agents pathogènes fécaux. Arthritis Care Res., 64 : 295–297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et coll.(2007) Prévention des dommages vasculaires dans la sclérodermie et le phénomène de Raynaud auto-immun : essai multicentrique, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo sur le quinapril, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Arthrite Rheum., 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Histoire naturelle des ulcères digitaux ischémiques dans la sclérodermie systémique : étude longitudinale rétrospective monocentrique. J. Rheumatol., 34 : 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) Efficacité du sildénafil sur la cicatrisation des ulcères digitaux ischémiques dans la sclérodermie systémique : l'étude SEDUCE contrôlée par placebo. Anne. Rhume. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Le tabagisme en tant que facteur de risque important de maladie vasculaire digitale chez les patients atteints de sclérodermie systémique. Arthritis Rheum., 46 : 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Prise en charge du phénomène de Raynaud et de l'ischémie digitale. Courant. Rhumatol. Rep., 15(1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Progrès récents dans la pathogenèse et la gestion du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux. Courant. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Ulcères digitaux dans la sclérodermie systémique. Rhumatologie (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et coll.(2015) Voie des meilleures pratiques consensuelles du groupe d'étude britannique sur la sclérodermie : vasculopathie numérique dans la sclérodermie systémique. Rhumatologie, 54 : 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Une étude multicentrique, en aveugle, randomisée, contrôlée par placebo et en laboratoire sur le MQX-503, une nouvelle formulation de gel topique de nitroglycérine, chez des patients atteints du phénomène de Raynaud. Anne. Rhume. Dis., 72 : 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et coll.(2016) The Predict Study : faible risque de développement d'ulcères digitaux chez les patients atteints de sclérodermie systémique avec une durée de la maladie croissante et un manque d'anticorps contre la topoisomérase-1. Br. J. Dermatol., 174 : 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Ulcères digitaux dans la sclérodermie systémique : prévention par un traitement au bosentan, un antagoniste des récepteurs de l'endothéline par voie orale. Arthritis Rheum., 50(12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et coll.(2011) Bosentan traitement des ulcères digitaux liés à la sclérodermie systémique : résultats de l'essai randomisé RAPIDS-2, en double aveugle, contrôlé par placebo. Anne. Rheum Dis., 70(1) : 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Mise à jour sur le profil de la cohorte EUSTAR : une analyse de la base de données du groupe EULAR Scleroderma Trials and Research. Anne. Rhume. Dis., 71 : 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Les ulcères digitaux prédisent une aggravation de l'évolution de la maladie chez les patients atteints de sclérose systémique. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, Ulcères digitaux et calcinose dans la sclérodermie. Réumatol. Clin., 8(5) : 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et coll.(1989) Comparaison des perfusions intraveineuses d'iloprost et de nifédipine orale dans le traitement du phénomène de Raynaud chez les patients atteints de sclérodermie systémique : une étude randomisée en double aveugle. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Suivi à court terme des ulcères digitaux par analyse de contraste de chatoiement laser chez les patients atteints de sclérodermie systémique. Microvasc Res., 101 : 82–85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Traitement à la prazosine du phénomène de Raynaud : une étude croisée simple en double aveugle. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. et al.(2015) Une contribution possible de la régulation négative endothéliale de CCN1 due à une déficience en Fli1 au développement d'ulcères digitaux dans la sclérodermie systémique. Exp. Dermatol., 24 : 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) Une revue systématique basée sur PRISMA pour les facteurs de risque prédictifs des ulcères digitaux chez les patients atteints de sclérodermie systémique. Autoimmunity Rev., 14 : 140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Dysfonction endothéliale et schéma de vidéocapillaroscopie du pli unguéal en tant que prédicteurs des ulcères digitaux dans la sclérodermie systémique : étude de cohorte et revue de la littérature. clinique. Tour. Allerg. Immunol., 49 : 240–252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Ulcères digitaux : maladie vasculaire manifeste dans la sclérodermie systémique. Rhumatologie (Oxford), 4 (Suppl. 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Caractéristiques cliniques des patients atteints de sclérodermie avec ou sans ulcères digitaux ischémiques antérieurs ou actuels : analyse post-hoc d'une cohorte multicentrique nationale (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36 : 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Méta-analyse de la guérison et de la prévention des ulcères digitaux dans la sclérose systémique. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley FM(2002) Pratique clinique. Phénomène de raynaud. N. Engl. J. Med., 347 : 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et coll.(1992) Traitement par iloprost intraveineux du phénomène de Raynaud et des ulcères ischémiques secondaires à la sclérose systémique. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et coll.(1994) Infusion intraveineuse d'iloprost chez des patients présentant un phénomène de Raynaud secondaire à une sclérodermie systémique. Une étude multicentrique, contrôlée contre placebo, en double aveugle. Anne. Interne. Med., 120(3): 199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Incidence et prédicteurs des manifestations cutanées au cours de l'évolution précoce de la sclérodermie systémique : une étude longitudinale de 10 ans à partir de la base de données EUSTAR. Anne. Rhume. Dis., 75 : 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Étude en double aveugle contrôlée par placebo sur la prazosine dans le phénomène de Raynaud. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

RAYNAUD ET LE PHÉNOMÈNE DE LA VISION NUMÉRIQUE DANS LA SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE : PHYSIOPATHOLOGIE ET ​​PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE AU STADE MODERNE

I.Yu. Golovach, T. M. Chipko, N. M. Korbut

Résumé.Dans le présent article, regardons les mécanismes de développement de la vasculopathie (phénomène de Raynaud et veines digitales), associée à la sclérodermie systémique. Les prédicteurs cliniques, capillaires et immunologiques du développement et de la progression sévère de la vasculopathie sont décrits. Infection de la jambe, du cœur et du stravokhod, banalité du phénomène de Raynaud, lésion diffuse de la peau, apparition précoce de la maladie, activité élevée, début tardif du traitement vasodilatateur - facteurs potentiels de développement et de progression des veines digitales. Présence d'anticorps dirigés contre la topoisomérase (anti-Scl-70), schéma anormal de capillaroscopie, augmentation des taux d'endothéline-1 et faibles taux de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) comme marqueurs sérologiques d'une vasculopathie sévère. L'article présente une approche moderne de l'exaltation du phénomène de Raynaud et des signes numériques, ainsi qu'un algorithme de prise en charge triviale des patients. La prise en charge des patients atteints du phénomène de Raynaud et des signes numériques comprend des approches pharmacologiques non pharmacologiques et des interventions chirurgicales. Les méthodes thérapeutiques vasoactives sont au cœur du traitement pharmacologique des patients atteints de lésions juvéniles de sclérodermie systémique.

Mots clés:sclérodermie systémique, vasculopathie, phénomène de Raynaud, signes digitaux, pathogenèse, prédicteurs, lucidité.

PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD ET ULCÈRES DIGITALES DANS LA SCLÉROSE SYSTÉMIQUE : QUESTIONS DE PHYSIOPATHOLOGIE ET ​​PRISE EN CHARGE AU STADE ACTUEL

I.Yu. Golovach, T. M. Chipko, N.N. Korbut

résumé. L'article présente des vues modernes sur les mécanismes de développement de la vasculopathie (le phénomène de Raynaud et les ulcères digitaux) associés à la sclérose systémique. Les prédicteurs cliniques, capillaroscopiques et immunologiques du développement et de l'évolution sévère des vasculopathies sont décrits. Les lésions des poumons, du cœur et de l'œsophage, l'évolution longue du phénomène de Raynaud, les lésions cutanées diffuses, l'apparition précoce de la maladie, l'activité élevée, l'apparition tardive des traitements vasodilatateurs sont des facteurs potentiels de développement et de progression des ulcères digitaux. La présence d'anticorps anti-topoisomérase (anti-Scl-70), un tableau anormal de la capillaroscopie unguéale, une augmentation des taux d'endothéline-1 et un faible taux de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) sont des marqueurs sérologiques de vasculopathie sévère. L'article présente des approches modernes du traitement du phénomène de Raynaud et des ulcères digitaux, ainsi qu'un algorithme de prise en charge à long terme des patients. La prise en charge des patients atteints du phénomène de Reynaud, les ulcères digitaux comprend des approches non pharmacologiques, pharmacologiques et une intervention chirurgicale. Les méthodes thérapeutiques vasoactives sont au cœur du traitement pharmacologique des complications vasculaires de la sclérodermie systémique.

mots clés: sclérodermie systémique, vasculopathie, Raynaud c'est phénomène, ulcères digitaux, pathogenèse, facteurs prédictifs, traitement

Adresse pour correspondance:
Golovach Irina Yurievna
03680, Kiev, st. Académicien Zabolotny, 21 ans
Hôpital clinique "Feofaniya"
E-mail: [courriel protégé]

- Il s'agit d'une maladie de l'estomac de nature récurrente chronique, accompagnée de la formation d'un défaut dans la muqueuse gastrique et les tissus situés en dessous. Le principal symptôme est une douleur épigastrique à jeun ou après avoir mangé, irradiant souvent vers le dos et coffre. Il y a souvent des vomissements, des éructations, des brûlures d'estomac, des nausées. Les complications les plus dangereuses sont les saignements, la perforation de la paroi de l'estomac, la sténose du pylore, la dégénérescence maligne de l'ulcère. Il est diagnostiqué selon la gastroscopie et la radiographie de l'estomac, tests d'infection à Helicobacter pylori. L'ulcère gastrique non compliqué est traité de manière conservatrice, dans les cas compliqués, recourir à une aide chirurgicale.

informations générales

Ulcères médicaux

L'ulcère peptique de l'estomac a les mêmes mécanismes de développement que l'ulcère peptique du duodénum et est également classé.

Symptômes d'un ulcère à l'estomac

Contrairement aux ulcères duodénaux, les ulcères gastriques se caractérisent par une douleur qui survient et s'intensifie immédiatement après avoir mangé. Les vomissements avec des ulcères d'estomac apportent un soulagement. Un symptôme courant est les brûlures d'estomac, ainsi que la lourdeur de l'estomac (associée à une violation de sa vidange), les flatulences. L'appétit est généralement réduit. Cependant, parfois un ulcère localisé dans l'antre de l'estomac peut se manifester par la faim et des douleurs nocturnes.

En plus d'un ulcère duodénal, un ulcère de l'estomac est dangereux avec des complications telles que des saignements, une perforation gastrique. Avec la localisation de l'ulcère dans le pylore, le développement d'une sténose de la région pyloroduodénale est possible. Les ulcères localisés dans l'estomac présentent également un risque élevé de malignité, contrairement aux ulcères duodénaux.

Diagnostique

Les principales informations pour le diagnostic précis des ulcères gastriques sont données par la gastroscopie - un examen endoscopique de l'estomac. En outre, une ulcération prononcée peut être détectée par une radiographie de contraste de l'estomac. Dans l'étude du contenu gastrique, le bakposev est effectué pour détecter Helicobacter pylori. Dans le même but, un test respiratoire est utilisé, la détection d'Helicobacter par PCR et ELISA. général et analyse biochimique le sang peut montrer des signes d'anémie s'il y a saignement d'une paroi ulcérée, les signes spécifiques d'un ulcère ne peuvent pas être détectés dans les tests de laboratoire. Les matières fécales peuvent également être examinées pour des saignements occultes (test de sang occulte dans les selles).

Traitement de l'ulcère de l'estomac

Dans le traitement des ulcères d'estomac, le strict respect du régime alimentaire est d'une grande importance - le rejet des aliments qui irritent la paroi de l'estomac et contribuent à augmenter la production de suc gastrique. Les patients souffrant d'ulcères d'estomac doivent être exclus du régime alimentaire des aliments épicés, salés, acides, frits et fumés, des aliments riches en fibres grossières. Il est recommandé de manger bouilli ou cuit à la vapeur. La pharmacothérapie comprend:

• les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, rébéprazole, ésoméprazole et analogues) ou les antagonistes des récepteurs de l'histamine H2 pour supprimer la sécrétion gastrique (médicaments du groupe des ranitidines) ;
• gastroprotecteurs (bismuth, sucralfate) et antiacides ;
• médicaments antibactériens pour supprimer l'infection à Helicobacter pylori (métronidazole). Le traitement médicamenteux visant à éradiquer H. pylori est généralement effectué pendant 10 à 14 jours, après quoi un traitement d'entretien avec des médicaments réducteurs d'acide est poursuivi.

Ulcère de l'estomac non compliqué traitement chirurgical ne nécessite pas. L'ablation chirurgicale d'une partie de l'estomac (résection) n'est prescrite qu'en cas de complications graves: perforation, obstruction, malignité de l'ulcère avec développement d'un cancer de l'estomac. Rarement, un traitement chirurgical est utilisé avec une maladie persistante, souvent récurrente, qui ne se prête pas à un traitement conservateur.

Le traitement des ulcères gastriques symptomatiques nécessite tout d'abord l'élimination du facteur qui a provoqué l'ulcère. En règle générale, cela suffit pour un effet positif. En tant que thérapie supplémentaire, des médicaments qui réduisent la sécrétion d'acide chlorhydrique (inhibiteurs de la pompe à protons, gastroprotecteurs H2) sont utilisés. Une diminution de l'activité sécrétoire dans les ulcères gastriques peut être obtenue chirurgicalement - en effectuant une vagotomie.

Prévision et prévention

La prévention de l'ulcère gastrique, ainsi que de l'ulcère duodénal, est la détection et le traitement rapides de l'infection à Helicobacter pylori du tractus gastro-intestinal, l'évitement des situations stressantes, l'apport incontrôlé médicaments et des repas équilibrés réguliers. Les ulcères gastriques non compliqués avec une détection rapide et une thérapie adéquate sont guéris avec succès. Pronostic défavorable avec le développement de complications.

Dans notre pays, le terme "ulcère gastrique et 12 ulcère duodénal" est adopté. Cependant, à l'adolescence, la localisation d'un ulcère dans l'estomac ne se produit pratiquement pas, c'est pourquoi le terme "ulcère duodénal" est utilisé.

l'ulcère duodénal– est une maladie chronique récurrente caractérisée par la formation d'un ulcère au niveau du duodénum dû à une défaillance des mécanismes nerveux et régulation humorale système gastro-duodénal.

Étiologie. L'hérédité accablée est d'une importance primordiale, qui se réalise à travers les facteurs suivants:

§ les antigènes d'histocompatibilité des leucocytes, dont certains sont souvent retrouvés chez les patients ;

§ groupe sanguin 0 (I), Rh (+);

§ le nombre total et la réactivité des cellules pariétales qui déterminent la production d'acide chlorhydrique ;

§ le nombre et la réactivité des principales cellules productrices de pepsinogène ;

§ nombre et réactivité des cellules supplémentaires (mucus);

§ la nature de l'apport sanguin à la membrane muqueuse;

§ La présence d'Helicobacter pylori - une bactérie qui soutient et provoque éventuellement une exacerbation de la maladie. Il est localisé dans la couche sous-muqueuse de la région prépylorique, affecte la membrane muqueuse, modifie son épithélium et résiste à l'acide chlorhydrique. Ses toxines bloquent l'inhibition de la sécrétion d'acide chlorhydrique.

En présence d'une hérédité aggravée, le développement de la maladie est facilité par des types d'éducation pathogènes - rejet émotionnel par les parents et attitude envers l'idole de la famille. Souvent, un ulcère duodénal se développe dans le contexte d'une duodénite chronique.

Des facteurs tels que les repas irréguliers, les soi-disant. "expériences nerveuses", déviations de mode de vie sain vie, alimentation irrationnelle, tabagisme, abus d'alcool considéré comme provocant exacerbation de la maladie.

Ainsi, un ulcère se forme à la suite de déséquilibre entre facteurs de défense et facteurs d'agressivité.

Les facteurs d'agression comprennent: une formation élevée d'acide, sa continuité, y compris la nuit, une activité protéolytique élevée du suc gastrique, une vidange gastrique accélérée, une résistance réduite de la muqueuse duodénale.

Clinique.

Plaintes des patients :

§ Douleur - prolongée, durant des heures, souvent rongeante dans la nature, son intensité est individuelle. Il peut n'y avoir aucune douleur, alors son équivalent est brûlures d'estomac, nausées. La douleur disparaît après avoir mangé et bu des boissons chaudes, pris des alcalis ou saigné. Localisation de la douleur : plus souvent dans épigastre le long de la ligne médiane ou dans le soi-disant zone gastro-duodénale, parfois dans l'hypochondre droit. Les douleurs sont rythmiques, surviennent 1,5 à 2 heures après avoir mangé, c'est-à-dire au plus fort de la digestion ("tardive"), avec de longues pauses entre les repas (faim, nocturne et à jeun). Les exacerbations surviennent souvent au printemps et en automne. La nature de la douleur change avec les lésions concomitantes d'autres départements système digestif.

§ Plaintes dyspeptiques– nausée et vomissements en raison de l'hypertonie du nerf vague. Les vomissements apportent un soulagement, éliminent la douleur et se corrigent facilement sous la forme du syndrome des «vomissements habituels». Appétit préservé ou augmenté.

Particularités l'ulcère duodénal chez les adolescents.

La maladie débute souvent à l'adolescence. Manifestations cliniques de la maladie chez les enfants atypique, dans période initiale dominé asthénique plaintes. De plus, les adolescents accordent moins d'attention à leur maladie, ils subissent rarement des examens radiologiques et endoscopiques, ce qui contribue à diagnostic tardif maladies. Caractérisée par une implication rapide dans le processus pathologique d'autres organes digestifs (voies biliaires, pancréas, côlon), chez les filles, la fonction ovarienne-menstruelle est perturbée.

M.V. Lukasheva (1976) distingue latent et aigu formes.

À forme latente il y a un début flou, la douleur est arythmique, non associée à la prise alimentaire; des nausées atroces et des vomissements abondants surviennent à tout moment de la journée. Les brûlures d'estomac, le hoquet, les éructations avec de l'air et l'hypersalivation sont caractéristiques. L'appétit est réduit, il y a un manque de poids corporel. La fatigue, l'excitabilité et l'irritabilité sont fortement exprimées.

forme aiguë l'apparition de la maladie se manifeste après un stress neuro-émotionnel ou lors de la formation cycle menstruel chez les filles. Les douleurs sont rythmiques, liées à l'alimentation, souvent nocturnes avec une localisation typique. Il y a des brûlures d'estomac, des vomissements au plus fort de la douleur, de la constipation.

L'augmentation de l'incidence coïncide avec la puberté. Après le début de la puberté, le taux d'incidence est plusieurs fois plus élevé chez les garçons que chez les filles.

Diagnostique.

Identification de l'hérédité accablée.

Détermination du type d'accentuation du caractère (émotionnellement labile et hystéroïde labile), caractéristiques psychologiques ayant tendance à fixer l'anxiété.

Méthodes instrumentales - fibrogastroduodénoscopie, qui révèle des modifications de la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum.

La radiographie de l'estomac et du duodénum 12 est utilisée comme méthode de diagnostic auxiliaire.

Complications. Saignement, perforation, pénétration, sténose.

Traitement.

1. Repos au lit pendant l'exacerbation, aide à réduire le tonus et la motilité de l'estomac, à réduire la douleur et à guérir rapidement l'ulcère;

2. Création de repos physique et mental;

3. Nutrition - le régime numéro 1 est traditionnellement prescrit, mais il a récemment été abandonné. Recommandé apport alimentaire régulier 4-5 fois avec épargne thermique, mécanique et chimique du tractus gastro-intestinal. Les aliments sont enrichis en protéines, graisses, vitamines et fer.

4. Le traitement hospitalier pour les adolescents est obligatoire, pour les adultes, un schéma de traitement hospitalier intermittent est possible.

5. Psychothérapie.

6. Le traitement médicamenteux implique un minimum de médicaments visant à réduire les propriétés agressives du suc gastrique, à supprimer H. pylori, à éliminer les troubles moteurs, la formation excessive d'acide et d'enzymes, à protéger la membrane muqueuse et à stimuler les processus de récupération :

§ Antiacides non résorbables qui neutralisent le HCl, ont un effet enveloppant (contiennent du trisilicate de magnésium ou de l'hydroxyde d'aluminium) - almagel 1 c. cuillère 4 fois par jour 1 heure après les repas; alfogel, anacide, gelusil, malox.

§ Antiacides enveloppants - sucralfate, venter, andapsin, ulcogant. Ces médicaments créent un film protecteur sur la muqueuse et adsorbent la pepsine, le HCl et les acides biliaires.

§ Anticholinergiques M périphériques - la gastrocépine (gastrozem) supprime la sécrétion de HCl et la production de pepsinogène, ralentit l'évacuation de l'estomac, est prescrite 50-75 mg par voie orale 2 fois par jour.

§ Bloqueurs des récepteurs H 2 - réduisent la sécrétion d'acide chlorhydrique et de pepsinogène, augmentent la sécrétion de mucus, normalisent la motilité de l'estomac et du duodénum 12, aidant à accélérer la guérison de l'ulcère.

Il existe cinq générations d'anti-H2 sur le marché :

1ère génération - cimétidine (gistodil) - ne doit pas être utilisée ;

2ème génération - ranitidine (ranisan, zantac), 4 à 5 fois plus fort que la cimétidine, n'affecte pas le foie et les gonades ;

3ème génération - famotidine (gastrostdine, kvamatel).Les effets secondaires sont très rares ;

4ème et 5ème génération - nizatidine et roxatidine.

§ Bloqueur de pompe à protons - oméprazole (losec, oméprol, omez).

Bloque la synthèse de l'acide chlorhydrique.

§ Destruction de H. Pylori – De-Nol (tribimol, ventrisol).

Ce médicament supprime H. Pylori, protège la muqueuse dans la région de l'ulcère, adsorbe la pepsine et l'acide chlorhydrique et accélère la cicatrisation de l'ulcère. Il s'utilise 1 à 2 comprimés ou 1 à 2 cuillères à café 3 fois par jour 30 minutes avant les repas, ainsi que le soir.

Dans le même but, il est utilisé bismofalk.

Thérapie antibactérienneégalement réalisé :

v pénicillines semi-synthétiques - ampicilline, ampioks 0,5 g 4 fois par jour pendant 10 à 14 jours. Plus efficace amoxicilline et sa dérivée plus stable augmentine.

v Préparations d'érythromycine - clarithromycine.

Des combinaisons de médicaments sont utilisées : métronidazole, De-Nol, tétracycline ou amoxicilline ; oméprazole, De-Nol, augmentine.

§ Réparants - dalargin, - favorise la régénération de la muqueuse.

Les réparateurs de nouvelle génération comprennent prostaglandines E 2 et I - enprostil, misoprostol, Cytotec, rioprostil.

Après le traitement, une prévention secondaire est nécessaire, en particulier pour les patients à haut risque de rechutes et de complications : gros fumeurs, avec une longue histoire d'ulcères et avec un état hyperacide.

Un traitement chirurgical est nécessaire pour les complications ou leur menace. Un ulcère non compliqué est traité de manière conservatrice.

Traitement local - thérapie au laser, lumière UV, injections d'héparine ou de lidase.

Observation au dispensaire prévoit un examen régulier par un gastro-entérologue, une consultation avec un chirurgien, un médecin ORL selon les indications, un suivi du poids corporel, du développement physique et sexuel, FGDS au moins 1 fois par an.

Un régime d'épargne pendant 1 mois après une exacerbation, puis un régime libre avec 4-5 fois par repas. L'alcool et le tabac sont interdits. Assainissement des foyers d'infection. Traitement anti-rechute.

Cours l'éducation physique en spécial groupe au plus tôt un an après la fin du traitement, c'est-à-dire avec une rémission stable.

Les écoliers sont dispensés des examens finaux.