Лечение

Инфекция мочевой системы у детей. Внутриутробные инфекции у новорожденного: причины, лечение, последствия, симптомы, признаки Риск инфицирования ребенка до года др

ВИЧ инфекция. По-моему, ни одно другое заболевание не вызывает у потенциальных родителей больше страхов. Большинство до сих пор воспринимают ВИЧ-инфицированного человека как прямую угрозу для жизни, как смертельный приговор, который «окончателен и обжалованию не подлежит». Во многом этот страх порожден нехваткой информации о данном заболевании.

В нашей области дети, рожденные ВИЧ инфицированными матерями, живут в самых обычных Домах ребенка и Детских домах и это большое достижение, оно стало возможным благодаря активной работе Мурманского СПИД Центра и поддержке Министерства здравоохранения и социального развития и Комитета по образованию Мурманской области. К сожалению, в нашей стране до сих пор есть отдельные регионы, в которых такие дети обречены на жизнь в стенах детских инфекционных больниц, их отказываются принимать детские учреждения, они не получают должного общения, развития, образования.

Среди детей, находящихся в социальной системе нашей области есть несколько малышей с уже подтвержденным диагнозом ВИЧ +, и существенно больше малышей, которым заболевание матери не передалось, однако в их личных делах осталась страшная запись – «ВИЧ контакт», отпугивающая так много потенциальных родителей. Несмотря на это хочется отметить, что у нас ситуация с устройством в семьи ВИЧ контактных детей и даже ВИЧ + детей уже сдвинулась с мертвой точки. У потенциальных родителей сейчас, в отличие, к примеру, от еще нескольких лет назад, появился доступ к информации относительно данного заболевания. Все чаще в СМИ появляются достаточно грамотные статьи, сюжеты, основная цель которых донести до аудитории информацию о сути заболевания, о путях его передачи, о новых достижениях в области лечения ВИЧ.

Давайте разберемся, ВИЧ-инфекция и ВИЧ-контакт, в чем отличие? Опасно ли принять в семью ребенка с таким диагнозом? Что нужно знать родителям, если они задумываются о принятии в семью ВИЧ + ребенка?

Итак, начнем.
СПИД (синдром приобретённого иммунодефицита) представляет собой заболевание, следствием которого является снижение защитных способностей организма (иммунитета), а причиной его возникновения – резкое снижение количества клеток лимфоцитов, играющих центральную роль в иммунной системе организма.

Виновником данного заболевания является вирус иммунодефицита человека, сокращенно ВИЧ (HIV), что и дало название начальной стадии заболевания как ВИЧ-инфекция. Этот вирус был отрыт сравнительно недавно, в начале 80-х годов прошлого столетия, но стараниями ученых в настоящее время он изучен достаточно хорошо.

ВИЧ неустойчив во внешней среде. Вирус очень быстро погибает при кипячении (через 1-3 минуты), практически полностью инактивируется прогреванием при температуре около 60◦С в течении 30 минут. Также быстро он погибает под воздействием дезинфицирующих веществ, обычно применяющихся в медицинской практике (3% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт, эфир, ацетон и др.).

Заразиться ВИЧ возможно несколькими путями: половым, парентерально (через кровь) и вертикальным (от матери к плоду). Источником заражения является ВИЧ-инфицированный человек, в любой стадии заболевания.

В определенный момент происходит активация вируса, и в зараженной клетке начинается бурное образование новых вирусных частиц, что приводит к разрушению клетки и ее гибели, при этом происходит поражение новых клеток. К сожалению, ВИЧ неравнодушен именно к тем клеткам, которые участвуют в образовании иммунного ответа организма. При таком поражении возникает ситуация, в которой клетки, стоящие на страже организма, не только не помогают в борьбе с чужеродными агентами, а сами распознаются иммунной системой как чужие и подвергаются разрушению. Происходит постепенное разрушение иммунной системы человека, который становится беззащитным перед инфекционными заболеваниями, в том числе и перед теми, которые в обычном состоянии не представляют для иммунной системы больших проблем и совершенно не опасны.
По данным Московского СПИД Центра на сегодняшний день вероятность рождения инфицированного ребёнка от ВИЧ-инфицированной женщины составляет в среднем около 30%, на эту цифру влияет множество факторов, один из основных – вирусная нагрузка женщины (проще говоря, концентрация вируса в ее крови). Однако, при условии проведения беременной назначенных врачом профилактических мероприятий, риск рождения у нее ВИЧ-инфицированного ребёнка может быть снижен до 1-5%.

Это означает, что из 100 детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями, до 99 детей будут здоровы. Повторюсь, это возможно, если женщина в период беременности придерживается рекомендаций врача. К сожалению, женщины, дети которых попадают в Дома ребенка, Детские дома зачастую этих рекомендаций не придерживаются, они вообще могут не состоять на учете по беременности, не получать лечения от ВИЧ инфекции. В таком случае, процент передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку существенно возрастает.
Как происходит диагностика ВИЧ инфекции у детей? Когда можно понять, передался ли вирус от био-матери к ребенку?

Вскоре после родов дать ответ, инфицирован ли ребенок или нет, невозможно. Это требует определенного времени. Чаще всего в крови новорожденных обнаруживаются антитела к ВИЧ, переданные пассивно матерью, которые в дальнейшем исчезают из организма ребенка с его ростом. Это означает, что ребёнок не инфицирован.

Дети, ВИЧ — инфицированные матери которых пассивно передали им антитела к ВИЧ), считаются ВИЧ-контактными. Они наблюдаются в СПИД Центре и детской поликлинике по месту жительства, сдают там необходимые анализы, для своевременного отслеживания того, уходят ли материнские антитела из крови ребенка. Такое состояние, согласно Международному классификатору болезней (МКБ-10), обозначается как неокончательный тест на ВИЧ.

Эти дети составляют большинство от числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. С ростом ребёнка происходит разрушение материнских антител и, обычно после 1,5 летнего возраста, лабораторные тесты на ВИЧ-инфекцию у них отрицательные. В таком случае дети с диспансерного учета снимаются. Иногда материнские антитела исчезают несколько позже, тогда срок наблюдения ребенка может быть продлен.

В соответствии с приказом №606 МЗ РФ от 19.12.03г., для снятия ребенка с учета в возрасте 18 мес. необходимо наличие следующих условий:

Если проводимые анализы показывают, что ребенок все же инфицирован, то ему по достижении 1,5 лет выставляется диагноз ВИЧ-инфекция, он продолжает наблюдаться специалистами СПИД Центра, и при необходимости, ему подбирается терапия. Диагноз может быть подтвержден у ребенка и в более раннем возрасте при наличии клинических признаков ВИЧ-инфекции и результатов дополнительных специфических исследований. При правильно пообобранном лечении, при своевременном приеме лекарств, прогноз ВИЧ + детей благоприятный.
Таким образом, если вам понравился в базе данных ребенок, вы позвонили или пришли на прием в органы опеки и вам говорят, что био-мама этого ребенка ВИЧ +, не спешите с выводами, возьмите направление на ребенка, съездите в Дом ребенка, уточните там, сколько раз ребенок уже сдавал анализы на ВИЧ инфекцию. Обратите внимание на возраст ребенка, тест на ВИЧ обычно детям делают в 3-6-9 месяцев и далее каждые 3 месяца. Я настоятельно советую, если вам понравился ребенок, в анкете которого стоит запись ВИЧ контакт, ВИЧ инфекция и т.д., обязательно запишитесь на консультацию в наш СПИД Центр. Там вы сможете получить ответы на все свои вопросы у тех, кто обладает опытом, квалификацией и помимо этого наблюдает данного конкретного ребенка с рождения именно на предмет ВИЧ-инфекции.

Если в результате вы узнали, что понравившийся ребенок ВИЧ +, диагноз подтвержден, это тоже не конец. Не стоит впадать в истерику, и заживо ребенка хоронить в своем воображении. Вам надо взять себя в руки и спокойно подумать.

  1. ВИЧ + ребенок НЕ ЗАРАЗЕН для окружающих, он не несет ни малейшей опасности для вас, для ваших кровных детей и т.д. Заражение ВИЧ-инфекцией в бытовых условиях отсутствует. Если бы был хотя бы одни случай инфицирования таким способом, в жизни не было бы никаких ни Федеральных законов, ни приказов Минздрава о том, что ограничений при общении с такими людьми не существует.
  2. ВИЧ + ребенок может посещать детский сад и школу наравне со всеми остальными детьми, вы имеете право на неразглашение диагноза ребенка в данных учреждениях. Закон охраняет тайну диагноза, в нашем городе ВИЧ + дети посещают детские сады и школы, ни у кого не возникло никаких проблем. В нашем городе медицинское обслуживание ВИЧ + детей организованно очень хорошо, на вас не будет никто тыкать пальцем, в каждой поликлинике есть на учете ВИЧ + дети, вы не будете первыми и последними, эти дети уже не диковика!
  3. В Мурманске есть СПИД Центр, наблюдающий детей со всей Мурманской области. Здесь ваш ребенок будет состоять на учете, сдавать анализы раз в 3 месяца, все специалисты центра очень доброжелательны, всегда готовы придти вам на помощь, дать совет. В центре работают психологи (т. 473299), инфекционист (т. 472499), педиатр (т.473661), социальный работник.
  4. Если по клиническим и лабораторным данным ребенок будет нуждаться в специальном лечении, то оно будет назначено своевременно и абсолютно бесплатно (пожизненно!). Чаще всего дети принимают лекарства 2 раза в сутки, утром и вечером. Препараты для малышей чаще всего в форме сиропов, при условии успешно подобранной терапии, дети ее хорошо переносят, побочные эффекты наблюдаются редко. Дети активны, ведут самый нормальный образ жизни, могут заниматься спортом и т.д. Это самые обычные дети.
  5. Потом, когда ребенок достигнет подросткового возраста и осознает свой диагноз, наступит очень важный момент. Ребенок должен совершенно четко понять, в чем его отличие от сверстников. Что ему можно, а что нельзя, к сожалению. А что ему нельзя? Он не может быть донором крови и органов, и он должен очень ответственно подходить к выбору партнера для создания семьи. Что касается выбора партнера, то ВИЧ-инфицированные люди могут создавать пары. Более того, ребенок сможет родить вам здорового внука или внучку. Многие люди не понимают, что ВИЧ- инфицированная женщина может родить здорового ребенка. Риск передачи вируса при полной профилактике может составлять менее 1%. Семья может вырастить ВИЧ-инфицированного сына или дочь, а получить здоровых внуков.
  6. Для нас, северян, актуален вопрос летнего отдыха. Ваша семья привыкла летом выезжать в жаркие страны, не будет ли это вредно для ВИЧ + ребенка? ВИЧ — инфицированные дети могут выезжать летом на море, купаться и спокойно отдыхать. Единственное, специально лежать на открытом солнце, целенаправленно загорать им не рекомендуется. Согласитесь, активный загар не рекомендуется всем северным детям. Желательно попросить малыша надеть легкую футболку и панамку.
  7. Нужна ли ВИЧ — инфицированному ребенку специальная диета? Что можно, а что нельзя есть? В принципе, есть можно все, но есть небольшие ограничения при приеме препаратов (например, нельзя употреблять грейпфрутовый сок, настои определенных лекарственных трав, т.к. они могут вступать в реакцию с терапией и снижать ее эффективность).

ВИЧ положительного ребенка можно во многом сравнить с ребенком, болеющим диабетом: 2 раза в день ребенок получает лекарства. Ваша задача как родителя любить своего малыша, следить за тем, чтобы ребенок вовремя получал лекарства, больше спал, гулял, правильно и полноценно питался. И это по большому счету все.

При получении терапии, такие дети проживут долго, создадут собственные семьи и родят детей. По моим наблюдениям, ВИЧ + дети в абсолютном своем большинстве очень красивы, словно природа за счет их яркой неординарной внешности хочет дать им лишний шанс на обретение семьи.

Задумайтесь над этим, если вам нравиться конкретный ребенок, возможно, его ВИЧ инфицированность вовсе не повод, для того, чтобы лить слезы и отказываться от него. Дайте ему шанс, и ребенок отблагодарит вас своей любовью втройне!

Термином «инфекция мочевой системы» (ИМС) обозначается воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.

Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Таким образом, это групповое понятие, но не нозологическая форма. Соответственно, постановка диагноза «инфекция мочевой системы» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальнейшем такие дети требуют полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения ОМС, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т. д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе нашей страны. Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, скоропомощная служба), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.

В отечественной литературе встречаются различные термины для обозначения инфекционного процесса в ОМС: «инфекция ОМС», «мочевая инфекция», «инфекция мочевыводящих путей» и т. п. При этом в каждое название вкладывается определенный смысл. Например, «инфекция ОМС» и «мочевая инфекция» подразумевает возможность локализации инфекции в любом отделе ОМС или тотальное поражение почек и мочевыводящих путей; «инфекция мочевыводящих путей» подразумевает инфицирование только мочевыводящих путей, но не почек и т. д. Такое разнообразие терминов вносит определенную путаницу, тем более что любой из подобных диагнозов все равно требует обследования и уточнения локализации. На наш взгляд, для удобства целесообразно считать термины «инфекция мочевых путей», «инфекция ОМС» и т. д. синонимами, подразумевая при этом, что любой из них не может являться окончательным и требует уточнения.

Однако подобный подход не совсем соответствует МКБ-10 (1995 г.). По рекомендации экспертов ВОЗ, заложенной в основу МКБ-10, инфекция мочевых путей является самостоятельной нозологической единицей и подразумевает заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но есть признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, понятие «инфекции мочевых путей» сужается до поражений мочевого пузыря и уретры и исключает ПН, который по МКБ-10 относится к группе тубуло-интерстициальных нефритов.

Такое узкое толкование термина имеет свои следствия. Во-первых, это подразумевает, что диагноз «инфекции мочевых путей» может быть установлен только в стационаре после комплексного нефроурологического обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без установленной локализации инфекционно-воспалительного процесса. В-третьих, фактически «инфекция мочевых путей» сводится к транзиторной лейкоцитурии и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ, ангина и др.) и быстро исчезает на фоне лечения основного заболевания и антибактериальной терапии. Поэтому и курсы антибактериальных препаратов должны быть короткими (5-7 дней).

Не претендуя на объективность, мы считаем более удобным использование термина «инфекция мочевых путей» в соответствии с отечественной традицией, т. к. подобное понимание является повсеместно распространенным среди педиатров нашей страны и больше соответствует структуре педиатрической и детской нефрологической службы. Кроме того, инфекционные поражения органов мочевой системы связаны общностью этиопатогенеза и терапевтической тактики.

Эпидемиология

Распространенность ИМС в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ.

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола (табл. 1). Если в периоде новорожденности мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, к 1 году частота ИМС среди девочек уже в 4 раза больше, а после года жизни частота встречаемости ИМС у девочек в десятки раз превышает таковую у мальчиков. Среди пациентов детородного возраста у женщин ИМС встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин (исключая уретриты и простатиты). Это приводит нас к выводу, что фактически ПН и циститы — это «женские» заболевания. В детском возрасте распространенность ПН достигает 20-22 случаев на 1000 детей (М. В. Эрман, 1997).

Терминология

ПН — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Цистит — микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).

Асимптоматическая бактериурия — состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бактериурия выявляется одним из нижеперечисленных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря.

Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.

Пути проникновения инфекции в мочевую систему

Возбудитель может попасть в ОМС тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.

Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение в период новорожденности и грудном возрасте. В более старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фурункулез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбудителей может быть различным, но наиболее часто встречаются представители грамположительной флоры и грибы.

Лимфогенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек и мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из полости кишечника к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того, сама слизистая кишечника является барьером для проникновения микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запорах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его моторики и дисбактериозах. При лимфогенном пути проникновения инфекции из мочи будут высеваться представители кишечной микрофлоры.

Восходящий путь распространения инфекции является доминирующим. Анатомическая близость уретры и ануса приводит к тому, что в периуретральной зоне всегда имеется большое количество бактерий, попадающих из области ануса. Особенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая уретра создают наиболее благоприятные условия для проникновения бактерий в ОМС восходящим путем, что обуславливает более высокую частоту ИМС. Поэтому очень важным является правильный и регулярный туалет промежности (подмывание от вульвы к анусу), привитие девочке с раннего детства навыков личной гигиены. Основными возбудителями при восходящем пути являются представители микрофлоры кишечника.

Этиологическая структура ИМС

Наиболее часто при ИМС высеваются представители семейства Enterobacteriacae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.

Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных центрах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в 9% — энтерококки, в 9% — клебсиеллы, в 6% — энтеробактеры, в 6% — синегнойная палочка и в 4% — стафилококки (Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., 2001).

Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбудителем при ПН являяется кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и St. aureus (до 12%); тогда как у девочек до 10 лет также часто высевается кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет — кишечная палочка (до 60%) и St. aureus (до 30%). Сводные данные по этиологической структуре ПН у детей приведены в табл. 2.

Состав высеваемой микрофлоры при хроническом течении ПН имеет некоторые особенности. При этом повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как один из факторов хронизации (табл. 3). Помимо этого особенностью результатов посевов при хроническом ПН является более низкое, чем при остром, количество высеваемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически значимая бактериурия выявляется при остром ПН в два раза чаще, чем при хроническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хроническим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий.

Определенную роль в генезе ИМС играют вирусы (аденовирус, грипп, Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в почечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резистентности, нарушение микроциркуляции и пр., способствуя таким образом проникновению бактерий в ОМС.

Предрасполагающие факторы и группы риска

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, как правило, происходит при наличии предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма, основным из которых является обструкция току мочи на любом уровне.

Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих восходящему распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия. Поэтому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.

Мочевая обструкция имеет место при всех вариантах аномалий развития и структуры органов мочевой системы, при кристалурии и мочекаменной болезни и др.

Функциональные нарушения моторики мочевых путей (гипо-, гиперкинезия), даже кратковременные, способствует застою мочи, создавая условия для адгезии микроорганизмов и колонизации эпителия. Функциональная обструкция может возникать при абсолютно нормальном строении органов мочевой системы, ее провоцируют переохлаждения, заболевания кишечника, интоксикации, стрессы и т. п.

Помимо обструкции тока мочи развитию ИМС будут способствовать генетические факторы, обменные нарушения, хронические заболевания кишечника, снижение общего и местного иммунитета и пр.

Большей склонностью к развитию ИМС обладают представители III (В0) и IV (АВ) групп крови, т. к. у них на поверхности уроэпителия обнаруживаются рецепторы для фиксации бактерий.

Все это позволяет выделить условные группы риска по развитию инфекции органов мочевой системы:

    Дети с нарушениями уродинамики (мочевая обструкция): аномалии развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз, мочекаменная болезнь и др.;

    Дети с нарушениями обмена в мочевой системе: глукозурия, гиперурикемия, дизметаболическая нефропатия и др.;

    Нарушения моторики мочевых путей (нейрогенные дисфункции);

    Дети со сниженной общей и местной резистентностью: недоношенные дети, часто болеющие дети, дети с системными или иммунными заболеваниями и др.;

    Дети с возможной генетической предрасположенностью: инфекция ОМС, аномалии развития ОМС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников, инфекция ОМС в анамнезе самого ребенка;

    Дети с запорами и хроническими заболеваниями кишечника;

    Дети, подвергшиеся действию ятрогенных факторов: госпитализации, инструментальные методы исследования ОМС, лечение стероидами и цитостатиками;

    Дети женского пола, дети с III (В0) или IV (АВ) группами крови.

Варианты течения ИМС

При всем многообразии клинико-лабораторных проявлений инфекции органов мочевой системы можно условно выделить три варианта ее течения.

Вариант 1

Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы — асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.

Вариант 2

Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.

Вариант 3

Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: ПН, ПН с циститом (при дизурии).

Особенности течения ПН

В клинике ПН у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.

Часто ПН в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.

У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПН под «маской» гриппа или острого аппендицита.

Особенности течения цистита

У детей старшего возраста и взрослых цистит чаще всего протекает как «местное страдание», без лихорадки и симптомов интоксикации. При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет гематурия, иногда макрогематурия.

У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).

Диагностика ИМС

Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются лабораторные инструментальные методы исследования.

    Исследования для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса.

    Клинический анализ крови;

    Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);

    Общий анализ мочи;

    Количественные анализы мочи (по Нечипоренко);

    Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;

    Антибиотикограмма мочи;

    Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

    Количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому);

    Морфология осадка мочи;

    Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);

    Исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).

    Исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.

Обязательные лабораторные исследования:

    Уровень креатинина, мочевины в крови;

    Проба Зимницкого;

    Клиренс эндогенного креатинина;

    Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;

    Контроль диуреза;

    Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

    Экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;

    Осмолярность мочи;

    Ферменты мочи;

    Проба с хлористым аммонием;

    Проба Зимницкого с сухоедением.

    Инструментальные исследования.

Обязательные:

    Измерение АД;

    УЗИ органов мочевой системы;

    Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.

Дополнительные:

    Ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) почечного кровотока;

    Экскреторная урография с фуросемидовым тестом;

    Цистоуретероскопия;

    Радионуклидные исследования (сцинтиграфия);

    Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия);

    Электроэнцефалография;

    Эхоэнцефалография;

    Компьютерная томография;

    Магнитно-резонансная томография.

Консультации специалистов:

    Обязательные: гинеколог, уролог.

    При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.

Принципы терапии инфекционных заболеваний органов мочевой системы

Лечение микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Тактика лечения будет рассмотрена на примере ПН как наиболее тяжелого инфекционного заболевания ОМС.

Вопрос о госпитализации при ПН решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В этот период ПН используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.

Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.

Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах:

    До начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);

    Исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции;

    Улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;

    Результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;

    Ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;

    Возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;

    Частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.

Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не быть нефротоксичным, создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции), оказывать преимущественно бактерицидное действие, обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 4); при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.

Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3-4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).

Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.

Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:

    Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота:

Аугментин — 25-50 мг/кг/сут, внутрь — 10-14 дней;

Амоксиклав — 20-40 мк/кг/сут, внутрь — 10-14 дней.

Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м — 4 раза в сутки — 7-10 дней.

Цефотоксим (Клафоран, Клафобрин), цефтазидим (Фортум, Вицеф), цефтизоксим (Эпоцелин) — 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м — 3-4 раза в сутки — 7-10 дней;

Цефоперазон (Цефобид, Цефоперабол), цефтриаксон (Роцефин, Цефтриабол) — 50-100 мг/кг/сут, в/в, в/м — 2 раза в сутки — 7-10 дней.

    Аминогликозиды:

Гентамицин (Гарамицин, Гентами-цина сульфат) — 3,0-7,5 мг/кг/сут,в/м, в/в — 3 раза в сутки — 5-7 дней;

Амикацин (Амицин, Ликацин) — 15-30 мг/кг/сут, в/м, в/в — 2 раза в сутки — 5-7 дней.

В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.

Наиболее часто в этот период используются:

    Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:

Амоксициллин и клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав).

    Цефалоспорины 2-го поколения:

Цефаклор (Цеклор, Верцеф) — 20-40 мг/кг/сут.

    Цефалоспорины 3-го поколения:

Цефтибутен (Цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно.

    Производные нитрофурана:

Нитрофурантоин (Фурадонин) — 5-7 мг/кг/сут.

    Производные хинолона (нефторированные):

Налидиксовая кислота (Неграм,Невиграмон) — 60 мг/кг/сут;

Пипемидовая кислота (Палин, Пимедель) — 0,4-0,8 г/сут;

Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — 10 мг/кг/сут.

    Сульфаметоксазол и триметоприм (Ко-тримоксазол, Бисептол) — 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.

При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.

К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др. К бактериостатическим — макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. Являются антагонистами: пенициллины и хлорамфеникол; пенициллины и тетрациклины; макролиды.

С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.

Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.

Препараты наликсидиновой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней. Пипемидовая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия. Препаратом резерва является офлоксацин (Таривид, Заноцин). Он обладает широким спектром действия, в т. ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков. Применение Бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении ПН и при отсутствии обструкции в мочевых органах.

В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (Фуросемид, Верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.

Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.

Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — Ортофена, Вольтарена, Сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.

Десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин, Кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом ПН с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.

В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), Унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), Бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель)и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.

Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.

Лечение цистита

Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.

Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.

При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми препаратами терапии острого неосложненного цистита могут быть «защищенные» пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколения. При выявлении атипичной флоры используются макролиды, грибов — антимикотические препараты.

Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).

В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.

Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и часто сочетается с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. При катаральном цистите используются водный раствор Фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы используется р-р Колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2-3 курса, интервал между курсами 3 месяца.

При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препаратов. Могут быть использованы инстилляции Томицидом (продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка), оказывающего также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря.

В качестве физиотерапии используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации Озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.

Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией

Решение о применении антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии всегда является сложным для врача. С одной стороны, отсутствие клиники и выраженного мочевого синдрома не оправдывает применения 7-дневного курса антибиотиков и уросептиков из-за возможных побочных эффектов. К тому же врачу часто приходится преодолевать предубежденность родителей против использования антибактериальных препаратов.

С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.

Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:

    У новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3-4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;

    У детей со структурными аномалиями ОМС;

    При наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;

    При хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;

    При появлении клинических симптомов ИМС.

Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.

Динамическое наблюдение детей, страдающих ПН:

    Частота осмотра нефрологом:

— обострение — 1 раз в 10 дней;

— ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;

— ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;

— ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.

    Клинико-лабораторные исследования:

— общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;

— биохимический анализ мочи — 1 раз в 3-6 месяцев;

— УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.

По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.

А. В. Малкоч , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва

При выписке ребенка из родильного дома, неонатолог должен провести комплексную оценку его здоровья и определить группу здоровья .

В периоде новорожденности выделяют три основных группы здоровья :

I группа здоровья (15 – 20% всех новорожденных)− здоровые дети, которые родились от здоровых родителей, с нормальным течением беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8−9 баллов, не болевших в роддоме или имевшие пограничные состояния, которые не повлияли на состояние их здоровья;

II группа здоровья (70 – 80% всех новорожденных) − практически здоровые дети, но имеющие 1 или более фактора риска возникновения какого-либо заболевания (поражения ЦНС, инфицирования, эндокринных или трофических расстройств и др.). По степени выраженности риска, II группа здоровья подразделяется на 2 подгруппы: II A и II Б.

Группа здоровья IIA (минимальный риск развития патологических состояний) − практически здоровые новорожденные, не болевшие в роддоме, с минимальной степенью риска возникновения патологических процессов в позднем неонатальном периоде, это:

  • дети, родившиеся от матерей с отягощенным биологическим и клиническим анамнезом (например, нетяжелые соматические заболевания у матери, возраст матери до 18 или после 35 лет, производственные и профессиональные вредности, группа социального риска: неполные семьи, многодетные семьи, наличие вредных привычек у родителей и др.);
  • дети, родившиеся от матерей с умеренно выраженными отклонениями в течении беременности и родов (например, легкие и среднетяжелые токсикозы беременных, дородовое излитие околоплодных вод, быстрые или затяжные роды), которые не вызвали у ребенка заболеваний;
  • недоношенные I степени, при удовлетворительном течении раннего периода адаптации;
  • дети от многоплодной беременности при удовлетворительном состоянии и средних показателях физического развития.

Группа здоровья IIБ (высокий риск развития патологических состояний и заболеваний) − практически здоровые младенцы, но имеющие несколько групп риска, а также перенесшие заболевания в раннем неонатальном периоде, завершившиеся выздоровлением к моменту выписки из роддома.

К ним относятся:

  • новорожденные, родившиеся от матерей, страдающих тяжелыми заболеваниями или сочетанием нескольких неблагоприятных факторов риска (например, сахарный диабет и тяжелый токсикоз беременных);
  • недоношенные II – IV степеней;
  • переношенные новорожденные;
  • дети с задержкой внутриутробного развития;
  • новорожденные с признаками выраженной морфо-функциональной незрелости;
  • новорожденные, перенесшие ГБН, асфиксию в родах, родовую травму, болезни легких, инфекции или другую патологию;

III группа здоровья (0 − 15% всех новорожденных) − больные дети с хроническими заболеваниями (например, врожденная краснуха, генерализованная цитомегаловирусная инфекция, бронхо-легочная дисплазия), тяжелыми пороками развития (например, ВПС, врожденная гидроцефалия и др.) в фазе компенсации.

Новорожденные I группы здоровья наблюдаются участковым педиатром и осматриваются специалистами в обычные сроки: первый патронаж проводится в первые три дня после выписки из роддома, затем ребенок осматривается каждые 7 – 10 дней и в возрасте одного месяца дети приглашаются на прием к врачу в поликлинику (в день приема здоровых детей). Далее в течение первого года жизни врач должен осматривать здорового ребенка 1 раз в месяц.

Дети, группы здоровья IIА, осматриваются участковым педиатром не менее 4-х раз на первом месяце жизни, а IIБ группы здоровья − 5 и более раз с обязательным осмотром зав. отделением. Если дети IIА группы на 1-м месяце жизни не болели, то они могут быть в 1 месяц приглашены на осмотр в поликлинику и переведены в I группу здоровья. Дети из IIБ группы до 3 месяцев жизни осматриваются на дому. В группе здоровья IIБ они остаются до года. При необходимости проводятся лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, бактериологическое исследование, УЗИ и др.

Новорожденные III группы здоровья находятся на диспансерном наблюдении участкового педиатра и узкого специалиста в зависимости от профиля патологии.

Группы риска среди новорожденных детей

1. Группа – новорожденные с риском развития патологии ЦНС

2. Группа – новорожденные с риском внутриутробного инфицирования

3.Группа – новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий

4. Группа – новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем

5. Группа – новорожденные из группы социального риска

Первая (I) группа здоровья объединяет детей, не имеющих отклонений по всем избранным для оценки критериям здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, имеющих отставание в нервно–психическом развитии не более чем на 1 эпикризный срок, а также детей, имеющих единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей, деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние здоровья ребенка и не требующие коррекции.

Вторую (II) группу здоровья составляют также здоровые дети, но имеющие «риск» формирования хронических заболеваний. В раннем возрасте принято выделять 2 подгруппы среди детей со II группой здоровья.

II–A “угрожаемые дети”, имеющие отягощенный биологический, генеалогический или социальный анамнез, но не имеющие отклонений по всем остальным критериям здоровья.

II–Б группа “риска” – дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические изменения, часто болеющие дети (4 и более раз в год), дети с аномалиями конституции и другими отклонениями в состоянии здоровья.

Для отнесения детей раннего и дошкольного возраста ко II группе здоровья можно использовать перечень следующих основных отклонении в развитии и состоянии здоровья:

— ребенок от многоплодной беременности,

— недоношенность, переношенность, незрелость,

— перинатальное поражение ЦНС,

— внутриутробное инфицирование,

— низкая масса тела при рождении,

— избыточная масса тела при рождении (более 4 кг),

— рахит (начальный период, 1-я степень, остаточные явления),

— гипотрофия 1-й ст.,

— дефицит или избыток массы тела 1-й и II-й степени,

— аномалии конституции (экссудативно–катаральный, лимфатико-гипопластический, нервно–артритический диатезы),

— функциональные изменения сердечно–сосудистой системы, шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению АД, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой,

— частые острые заболевания, в т.ч. респираторные,

— понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы, угроза анемии,

— тимомегалия,

— дисфункция ЖКТ – периодические боли в животе, нарушение аппетита и др.

— вираж туберкулиновых проб

— состояние реконвалесценции «после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния (в т.ч. острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др.),

— состояние после неотложных хирургических вмешательств

Третья (III) группа здоровья объединяет больных детей с наличием хронических болезней или врожденной патологии в состоянии компенсации, т.е. с редкими, нетяжелыми по характеру течения обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего самочувствия и поведения, редкими интеркуррентными заболеваниями, наличием функциональных отклонений только одной, патологически измененной системы или органа (без клинических проявлений функциональных отклонений других органов и систем).

Четвертая (IV) группа включает в себя детей с хроническими болезнями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, которое определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания с нарушением общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжными реконвалесцентными периодами после интеркуррентного заболевания.

Пятая (V) группа – дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. угрожаемые по инвалидности или инвалиды.

Статистика отмечает ежегодный рост количества ВИЧ-инфицированных. Вирус, который очень неустойчив во внешней среде, легко передается от человека к человеку во время полового акта, а также в родах от матери к ребенку и при кормлении грудью. Болезнь поддается контролю, но полное излечение невозможно. Поэтому беременность при ВИЧ-инфекции должна проходить под наблюдением врача и с соответствующим лечением.

О возбудителе

Заболевание вызывает вирус иммунодефицита человека, который представлен двумя типами – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, и множеством подтипов. Он поражает клетки иммунной системы – CD4 Т-лимфоциты, а также макрофаги, моноциты и нейроны.

Возбудитель быстро размножается и в течение суток поражает большое количество клеток, вызывает их гибель. Чтобы компенсировать потери иммунитета, активируются В-лимфоциты. Но это постепенно приводит к истощению защитных сил. Поэтому у ВИЧ-инфицированных активируется условно-патогенная флора, а любая инфекция протекает атипично и с осложнениями.

Высокая изменчивость возбудителя, способность приводить к гибели Т-лимфоцитов позволяет уходить от иммунного ответа. ВИЧ быстро формирует устойчивость к химиотерапевтическим препаратам, поэтому на данном этапе развития медицины лекарство против него создать не удается.

Какие признаки укажут на болезнь?

Течение ВИЧ-инфекции может быть от нескольких лет до десятилетий. Симптомы ВИЧ при беременности не отличаются от таковых в общей популяции инфицированных. Проявления зависят от стадии заболевания.

На стадии инкубации болезнь себя не проявляет. Длительность этого периода различна – от 5 дней до 3 месяцев. Некоторых уже через 2-3 недели беспокоят симптомы ранней ВИЧ:

  • слабость;
  • гриппоподобный синдром;
  • увеличение лимфоузлов;
  • небольшое беспричинное повышение температуры;
  • сыпь на теле;

Через 1-2 недели эти симптомы стихают. Период затишья может продолжаться длительное время. У некоторых на это уходят годы. Единственными признаками могут быть периодические головные боли и постоянно увеличенные безболезненные лимфоузлы. Также могут присоединяться кожные заболевания – псориаз и экзема.

Без применения лечения через 4-8 лет начинаются первые проявления СПИДа. При этом поражаются кожные покровы и слизистые оболочки бактериальной и вирусной инфекцией. Больные теряют вес, болезнь сопровождается кандидозом влагалища, пищевода, часто возникает пневмония. Без антиретровирусной терапии через 2 года развивается конечная стадия СПИДа, больной погибает от оппортунистической инфекции.

Ведение беременных

В последние годы увеличивается количество беременных с ВИЧ-инфекцией. Это заболевание может быть диагностировано задолго до наступления беременности или в гестационный период.

От матери к ребенку ВИЧ может перейти во время вынашивания, при родах или с грудным молоком. Поэтому планирование беременности при ВИЧ должно проходить совместно с врачом. Но не во всех случаях происходит передача вируса ребенку. На риск инфицирования влияют следующие факторы:

  • иммунный статус матери (количество вирусных копий более 10 000, CD4 – менее 600 в 1 мл крови, соотношение CD4/CD8 менее 1,5);
  • клиническая ситуация: наличие у женщины ИППП, вредных привычек, наркотической зависимости, тяжелых патологий;
  • генотип и фенотип вируса;
  • состояние плаценты, наличие в ней воспалений;
  • срок беременности при инфицировании;
  • акушерские факторы: инвазивные вмешательства, длительность и осложнения в родах, время безводного промежутка;
  • состояние кожных покровов новорожденного, зрелость иммунной системы и пищеварительного тракта.

Последствия для плода зависят от применения антиретровирусной терапии. В развитых странах, где женщины с инфекцией находятся под наблюдением и следуют инструкциям, влияние на беременность не выражено. В развивающихся странах при ВИЧ могут развиваться следующие состояния:

  • самопроизвольные выкидыши;
  • антенатальная гибель плода;
  • присоединение ИППП;
  • преждевременная ;
  • небольшой вес при рождении;
  • инфекции послеродового периода.

Обследования в период беременности

Все женщины при постановке на учет сдают кровь на ВИЧ. Повторное исследование проводится в 30 недель, допускается отклонение в большую или меньшую сторону на 2 недели. Такой подход позволяет выявить на раннем этапе беременных, которые стали на учет уже инфицированными. Если женщина заражается накануне беременности, то обследование перед родами совпадает по сроку с окончанием серонегативного периода, когда выявить вирус невозможно.

Положительный анализ на ВИЧ при беременности дает основания для направления в центр СПИДа для последующей диагностики. Но только по одному экспресс-анализу на ВИЧ диагноз не устанавливают, для этого необходимо проведение углубленного обследования.

Иногда анализ на ВИЧ во время гестации оказывается ложноположительным. Такая ситуация может напугать будущую маму. Но в некоторых случаях особенности функционирования иммунной системы в период гестации приводят к таким изменениям крови, которые определяются как ложноположительные. Причем это может касаться не только ВИЧ, но и других инфекций. В таких случаях также назначаются дополнительные тесты, которые позволяют точно поставить диагноз.

Значительно хуже ситуация, когда получен ложноотрицательный анализ. Это может произойти, когда кровь взята в период сероконверсии. Это промежуток времени, когда произошло заражение, но антитела к вирусу еще не появились в крови. Длится он от нескольких недель до 3 месяцев, зависит от изначального состояния иммунитета.

Беременной, у которой тест на ВИЧ положительный, и дальнейшее обследование подтвердило инфекцию, предлагают прерывание беременности в установленные законом сроки. Если она решает сохранять ребенка, то дальнейшее ведение проводится одновременно со специалистами Центра СПИД. Решается необходимость проведения антиретровирусной (АРВ) терапии или профилактики, определяется срок и способ родоразрешения.

План для женщин с ВИЧ

Тем, которые становились на учет уже инфицированными, а также при выявленной инфекции, для успешного вынашивания ребенка необходимо придерживаться следующего плана наблюдения:

  1. При постановке на учет, кроме основных плановых обследований, необходим ИФА на ВИЧ, реакция иммунного блотинга. Определяется вирусная нагрузка, количество лимфоцитов CD Дает консультацию специалист Центра СПИД.
  2. В 26 недель повторно определяется вирусная нагрузка и СD4 лимфоциты, сдается общий и биохимический анализ крови.
  3. В 28 недель беременную консультирует специалист Центра СПИД, подбирает необходимую АВР-терапию.
  4. В 32 и 36 недель обследование повторяется, специалист Центра СПИД также консультирует пациентку по результатам обследования. При последнем консультировании определяется срок и метод родоразрешения. Если отсутствуют прямые показания, то предпочтение отдается срочным родам через естественные родовые пути.

На протяжении всей беременности следует избегать процедур и манипуляций, которые приводят к нарушению целостности кожи и слизистых оболочек. Это касается проведения и . Такие манипуляции могут привести к контакту крови матери с кровью ребенка и к заражению.

Когда нужен срочный анализ?

В некоторых случаях может быть назначено экспресс-обследование на ВИЧ в роддоме. Это необходимо когда:

  • пациентка не обследовалась ни разу во время беременности;
  • был сдан только один анализ при постановке на учет, повторного в 30 недель не последовало (например, женщина поступает с угрозой преждевременных родов в 28-30 недель);
  • беременная обследовалась на ВИЧ в нужные сроки, но у нее увеличен риск инфицирования.

Особенности терапии ВИЧ. Как родить здорового ребенка?

Риск передачи возбудителя вертикальным путем во время родов составляет до 50-70%, при грудном вскармливании – до 15%. Но эти показатели значительно снижаются от применения химиотерапевтических препаратов, при отказе от кормления грудью. При правильно подобранной схеме ребенок может заболеть только в 1-2% случаев.

Препараты для АРВ-терапии в целях профилактики назначаются всем беременным, вне зависимости от клинических симптомов, вирусной нагрузки и количества CD4.

Профилактика передачи вируса ребенку

Беременность у ВИЧ-инфицированных проходит под прикрытием специальных химиопрепаратов. Чтобы предотвратить инфицирование ребенка, используют следующие подходы:

  • назначение лечения женщинам, которые были заражены до беременности и планируют зачатие;
  • использование химиотерапии всем инфицированным;
  • в родах используют препараты для АРВ-терапии;
  • после родов назначают аналогичные лекарства для ребенка.

Если у женщины произошла беременность от ВИЧ-инфицированного мужчины, то АРВ-терапия назначается половому партнеру и ей, вне зависимости от результатов ее анализов. Лечение проводят в период вынашивания ребенка и после его рождения.

Особое внимание уделяется тем беременным, кто употребляют наркотические вещества и имеют контакты с половыми партнерами с аналогичными привычками.

Лечение при первичном выявлении болезни

Если во время гестации обнаружили ВИЧ, лечение назначается в зависимости от срока, когда это произошло:

  1. Срок менее 13 недель. Препараты АРВТ назначаются в случае наличия показаний для такого лечения до окончания первого триместра. Тем, у кого существует высокий риск инфицирования плода (при вирусной нагрузке более 100 000 копий/мл) лечение назначают сразу после проведения анализов. В остальных случаях чтобы исключить негативное влияние на формирующийся плод, с началом терапии временят до конца 1 триместра.
  2. Срок от 13 до 28 недель. При выявлении болезни во втором триместре или инфицированная женщина обратилась только в таком сроке лечение назначают экстренно сразу после получения результатов анализов на вирусную нагрузку и CD
  3. После 28 недель. Терапию назначают незамедлительно. Используют схему из трех противовирусных препаратов. Если лечение впервые назначено после 32 недель при высокой вирусной нагрузке, в схему может быть включен четвертый препарат.

Высокоактивная схема противовирусной терапии включает определенные группы препаратов, которые используются в строгом сочетании трех из них:

  • два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы;
  • ингибитор протеазы;
  • или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы;
  • или ингибитор интегразы.

Препараты для лечения беременных выбирают только из групп, безопасность которых для плода подтверждена клиническими исследованиями. При невозможности применения такой схемы, можно брать лекарства из доступных групп, если такое лечение оправдано.

Терапия у пациенток, получавших ранее противовирусные препараты

Если ВИЧ-инфекция была выявлена задолго до зачатия и будущая мама проходила соответствующее лечение, то терапия ВИЧ не прерывается даже в первом триместре гестации. Иначе это приводит к резкому увеличению вирусной нагрузки, ухудшению результатов анализов и появлению риска инфицирования ребенка в период вынашивания.

При эффективности используемой до гестации схемы, нет необходимости изменять ее. Исключение составляют препараты с доказанной опасностью для плода. В этом случае замена препарата производится в индивидуальном порядке. Наиболее опасным из таковых для плода считается Эфавиренз.

Противовирусное лечение не является противопоказанием для планирования беременности. Доказано, что если женщина с ВИЧ осознанно подходит к зачатию ребенка, соблюдает режим приема лекарств, то шансы родить здорового малыша значительно возрастают.

Профилактика в родах

Протоколами Министерства здравоохранения и рекомендациями ВОЗ определены случаи, когда необходимо внутривенно назначать раствор Азидотимидина (Ретровир):

  1. Если не использовалось противовирусное лечение при вирусной нагрузке перед родами менее 1000 копий/мл или более этого количества.
  2. Если экспресс-анализ на ВИЧ в роддоме дал положительный результат.
  3. При наличии эпидемиологических показаний – контакт с половым партнером, инфицированным ВИЧ в течение последних 12 недель, при употреблении инъекционных наркотиков.

Выбор метода родоразрешения

Чтобы снизить риск заражения ребенка во время родов, метод родоразрешения определяется в индивидуальном порядке. Роды могут проводиться через естественные родовые пути в случае, когда роженица получала АРВТ в период беременности и вирусная нагрузка к моменту родов составляет менее 1000 копий/мл.

Обязательно засекается время излития околоплодных вод. В норме это происходит в первом периоде родов, но иногда возможно дородовое излитие. Учитывая нормальную продолжительность родов, такая ситуация приведет к безводному промежутку более 4 часов. Для ВИЧ-инфицированной роженицы это недопустимо. При такой продолжительности безводного периода значительно возрастает вероятность заражения ребенка. Особенно опасен долгий безводный период для женщин, которые не получали АРВТ. Поэтому может быть принято решение о завершении родов путем .

В родах при живом ребенке запрещены любые манипуляции, которые нарушают целостность тканей:

  • амниотомия;
  • эпизиотомия;
  • вакуум-экстракция;
  • наложение акушерских щипцов.

Также не проводят родовозбуждение и родоусиление. Это все достоверно увеличивает шансы заражения ребенка. Возможно проведение перечисленных процедур только по жизненным показаниям.

ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения. Но использовать операцию настоятельно рекомендуется в следующих случаях:

  • до родов не проводилась АРВТ или невозможно это сделать в родах.

    • Кесарево сечение полностью исключает контакт ребенка с отделяемым половых путей матери, поэтому при отсутствии терапии ВИЧ может считаться самостоятельным методом профилактики инфицирования. Операцию можно провести в сроке после 38 недель. Плановое вмешательство выполняется при отсутствии родовой деятельности. Но возможно проведение кесарева сечения и по экстренным показаниям.

    В родах через естественные родовые пути при первом осмотре влагалище обрабатывают 0,25% раствором хлоргексидина.

    Новорожденного после родов обязательно купают в ванне с водным хлоргексидином 0,25% в количестве 50 мл на 10 л воды.

    Как предотвратить заражение в родах?

    Чтобы предотвратить заражение новорожденного, необходимо проводить профилактику ВИЧ во время родов. Препараты назначаются и вводятся роженице и затем родившемуся ребенку только с письменного согласия.

    Профилактика необходима в следующих случаях:

    1. Выявлены антитела к ВИЧ во время тестирования в период беременности или с помощью экспресс-теста в стационаре.
    2. По эпидемическим показаниям даже при отсутствии теста или невозможности проведения, в случае употребления беременной инъекционных наркотиков или ее контакте с ВИЧ-инфицированным.

    Схема профилактики включает два препарата:

    • Азитомидин (Ретровир) внутривенно, используют с момента начала родов до перерезания пуповины, также он применяется в течение часа после родов.
    • Невирапин – одна таблетка выпивается с моментом начала родов. При длительности родов более 12 часов прием препарат повторяют.

    Чтобы не заразить ребенка через грудное молоко, его не прикладывают к груди ни в родзале, ни в последующем. Также нельзя использовать грудное молоко из бутылки. Такие новорожденные сразу переводятся на адаптированные смеси. Женщине для подавления лактации назначают Бромкриптин или Каберголин.

    Родильнице в послеродовом периоде противовирусную терапию продолжают теми же лекарствами, что и в период гестации.

    Предупреждение инфицирования новорожденного

    Ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, препараты для предотвращения заражения назначаются вне зависимости, проводилось ли лечение женщины. Оптимально начинать профилактику через 8 часов после рождения. До этого срока продолжает действовать препарат, который вводили матери.

    Очень важно начать давать лекарственные средства в первые 72 часа жизни. Если ребенок заразился, то первые трое суток вирус циркулирует в крови и не проникает в ДНК клеток. Через 72 часа возбудитель уже прикрепляется к клеткам хозяина, поэтому профилактика заражения неэффективна.

    Для новорожденных детей разработаны жидкие формы лекарств для использования через рот: Азидотимидин и Невирапин. Дозировка рассчитывается индивидуально.

    На диспансерном учете такие дети находятся до 18 месяцев. Критериями для снятия с учета являются следующие:

    • нет антител к ВИЧ при исследовании методом ИФА;
    • нет гипогаммаглобулинемии;
    • отсутствуют симптомы ВИЧ.

    Выдержки из основного документа, регулирующего этот вопрос:


    ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 22 октября 2013 г. N 58 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.3112-13 "ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА C"


    7.6. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита C, полученные от матери во время беременности. Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита C проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС. Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита C в данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате перинатального инфицирования и последующее диспансерное наблюдение ребенка проводится в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил. При первичном выявлении РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита C. При отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита C выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 18 и 24 месяцев. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни. Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК вируса гепатита C) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни. Диагностика гепатита C у детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.

    7.7. Организации родовспоможения должны осуществлять передачу сведений о детях, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей, в детскую поликлинику по месту регистрации (или проживания) для дальнейшего наблюдения.