Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, по W . Brautigam , 1972), исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты. Основы понимания патофизиологической природы невротических состояний заложил И. П. Павлов. Им была создана экспериментальная модель невротических расстройств, являющаяся заслугой отечественной физиологической науки. Ученый, опираясь на условнорефлекторную теорию, впервые показал, что состояния, сходные с невротическими, можно наблюдать у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности или длительности раздражителей, а также при «сшибке» — столкновении двух условных рефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что вызывает срыв высшей нервной деятельности в результате перенапряжения основных нервных процессов возбуждения и торможения. На основе таких модельных представлений И. П. Павлов обосновал выделение разных типов неврозов и их представленность в зависимости от типов высшей нервной деятельности человека (в современной терминологии — от профиля полушарных отношений). По И. П. Павлову, истерия чаще возникает у представителей художественного (правополушарного) типа, невроз навязчивых состояний — у лиц мыслительного (левополушарного) типа, неврастения — у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый считал очаги застойного возбуждения, что согласуется с современными данными о вкладе резидуально-органических поражений ЦНС в развитие обсессивно-компульсивных расстройств. Представления И. П. Павлова были творчески развиты его учениками и последователями. Согласно П. К. Анохину (1968), в отличие от взглядов И. П. Павлова, центральным механизмом происхождения неврозов является не борьба основных нервных процессов возбуждения и торможения, а конкуренция двух систем возбуждения, опосредующих два целостных, но взаимоисключающих вида деятельности. Условное торможение, по П. К. Анохину, возникает как результат столкновения двух систем возбуждения. Такая трактовка патофизиологических основ развития невротических состояний более адекватна современным нейрофизиологическим представлениям о ведущей роли тормозных систем (и прежде всего систем латерального и возвратного торможения) в организации целостной адаптивной деятельности организма [Гусельников В. И., Изнак А. Ф., 1983; Изнак А. Ф., 1997]. Согласно этим представлениям, разные формы невротических расстройств можно гипотетически связать с истощением тормозных систем на уровне внутрикорового (меж- и внутриполушарного) или корково-подкоркового (прежде всего кортико-лимбического) взаимодействия [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966; Симонов П. В., 1981]. Современные данные об электроэнцефалографических коррелятах функционального состояния мозга указывают на повышенную степень активации (т. е. дефицит торможения) на уровне коры и лимбико-ретикулярных структур мозга в виде десинхронизации ЭЭГ, угнетения -ритма, повышенной -активности и низкоамплитудных - и -волн при невротических и тревожных расстройствах [Жирмунская Е. А., 1996; Koella W. P., 1981]. Важным свидетельством правомочности представлений об «истощении» тормозных систем как о патофизиологической основе невротических расстройств служит высокая эффективность транквилизаторов и антидепрессантов в их лечении, т. е. препаратов, модулирующих ГАМКергическое торможение путем воздействия на серотонин- и норадренергические синаптические системы. Несмотря на то что значение психической травмы в формировании неврозов в настоящее время общепризнанно, роль психотравмирующих факторов оценивается представителями разных психиатрических школ весьма различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки. Расхождение взглядов исследователей по этому вопросу в известной мере обусловлено тем, что значимость одной и той же психотравмирующей ситуации для каждого конкретного случая может быть различной, что в свою очередь зависит от особенностей личности больного, его жизненного опыта, социальных установок, а также соматического состояния. Анализируя современные представления о причинных факторах неврозов, целесообразно рассмотреть по крайней мере три основные концепции происхождения неврозов, различающиеся как по исходным теоретическим позициям, так и по методам анализа клинического материала. Первое направление представлено психоаналитической концепцией невроза, предложенной Z. Freud в 1893—1894 гг. и развиваемой его последователями. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой. Основным симптомом является тревога, возникающая в результате конфликта между влечениями «Оно» и требованиями «сверх-Я» и трансформирующаяся под воздействием защитных механизмов в другие — «вторичные» симптомы. Начало невроза относится к раннему детству и связано с нарушениями какой-либо из стадий развития: оральной, анальной или генитальной. Хотя область использования понятия «невроз» исторически менялась, в настоящее время в рамках психоанализа рассматриваются преимущественно такие расстройства, как невроз навязчивых состояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Невроз навязчивых состояний — одна из главных нозологических категорий классического психоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического конфликта, блокирующего либидинозную энергию и психологическую защиту, переносящую с помощью «смещения», «изоляции» неразряжаемый аффект на представление, более удаленное от привычного конфликта. В психоанализе широко используются такие понятия, как «актуальный невроз», «травматический невроз», «невроз характера», «невроз судьбы», «семейный невроз». Под актуальным неврозом понимается разновидность невротического расстройства, причину которого следует искать в настоящем пациента, а не в его детских конфликтах. Травматический невроз развивается после эмоционального шока в ситуации непосредственной смертельной опасности. Невроз характера связан с выражением защитных процессов не в доступных наблюдению симптомах, а в определенных чертах характера, паттернах поведения и особой организации личности. С неврозом характера сходен невроз судьбы, имеющий вид случайного стечения внешних («роковых») обстоятельств, но обусловленных, с психоаналитической точки зрения, бессознательным многократным повторением поведенческих схем. Семейный невроз представляет собой патологическую структуру, детерминированную взаимной обусловленностью конфликтных отношений в семье (в особенности в структуре детско-родительских отношений). Пересмотр психоаналитического учения о неврозах (и прежде всего основополагающего постулата тотальной детерминированности человеческого поведения либидинозной энергией, понимаемой в чисто механистическом духе) начался уже при жизни самого Z. Freud его ближайшими сотрудниками и учениками (K. Jung и A. Adler). Неофрейдисты (К. Хорни, Э. Фромм, Г. Салливан) отказались от постулата детерминированности психики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике культуры и социальных условий. Так, для Э. Фромма природа человека — не биологически определенная совокупность влечений, а особая «вторая природа», созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в стабильную систему неинстинктивных стремлений, через которую человек соотносится с природой и человеческим миром, т. е. в «характер». Представителями второго направления — конституционального, берущего начало в учении о дегенерации , основная роль в возникновении невротических расстройств приписывается патологической наследственности. В соответствии с этой концепцией психогенные вредности имеют лишь вид реальных причин, в действительности им принадлежит вспомогательная роль: они только активируют, ускоряют проявления конституциональных тенденций. Образцом такого крайнего конституционализма может служить точка зрения F. Raymond (1910), утверждающего, что физические и моральные страдания лишь провоцируют невротические реакции индивидуума, в которых проявляется состояние психического вырождения. Несколько позднее аналогичную мысль высказал F. Kehrer (1924). Он утверждал, что особенности реакции не зависят от типа и силы раздражения, а обусловливаются специфическим, присущим индивидууму предрасположением. F. Kehrer писал, что конституция всегда является основным патогенетическим фактором. Конституциональное направление, предполагающее исключительно генетическую обусловленность динамики личностной аномалии, привело, с одной стороны, к значительной переоценке роли врожденных личностных аномалий в формировании психогенных реакций, а с другой — к нивелировке значения особенностей психогенных воздействий для формирования клинической картины соответствующих реакций. Это направление было особенно популярным в конце XIX — начале XX в. В последующем, по мере расширения исследований пограничных состояний, доказавших ошибочность представления об автономности, независимости развития личности от окружающей среды, оно постепенно потеряло актуальность. Третье — ведущее в настоящее время направление — подразумевает необходимость для формирования невротических состояний констелляции ряда патогенетических факторов, важнейшими из которых наряду с психогенными травмами являются наследственное предрасположение и структура личности. Эта концепция отражена в ряде крупнейших исследований прошлого: психогенные реакции, по K. Birnbaum (1917); патологические реакции, по K. Jaspers (1923); ситуационные реакции и развития, по K. Schneider (1925), а также в работах современных авторов [Сухарева Г. Е., 1955; Портнов А. А., Федотов Д. Д., 1957; Petrilowitsch N., 1966, и др.]. В последние десятилетия появляется все больше фактов, свидетельствующих о несомненном участии наследственного предрасположения в патогенезе невротических нарушений. К таким фактам относятся прежде всего более высокая степень конкордантности по невротическим расстройствам в монозиготных близнецовых парах по сравнению с дизиготными и накопление одноименной (гомотипической) с расстройством пробанда невротической симптоматики среди его ближайших родственников . По расчетам J. Miller (1973), обобщающим результаты 6 выполненных близнецовым методом исследований, конкордантность по невротическим расстройствам в монозиготных близнецовых парах составляет 45 %, а в дизиготных — 23 %. О наследственной гипотезе неврозов могут свидетельствовать данные генеалогических исследований. Показатели семейного отягощения, приводимые в этих работах, подтверждают более высокую, чем в населении, частоту неврозов в семьях пробандов с различными типами невротических расстройств . Так, K. P. Lenane и соавт. (1990) на репрезентативной выборке (145 родственников первой степени родства 46 детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами) показали, что только у родителей пробандов (25 % отцов и 9 % матерей) также выявляются обсессивно-компульсивные расстройства. Концепции сложного (соучастие внешних и внутренних факторов) генеза неврозов, рассматривающие в качестве ведущих в кластере «предрасположение» личностные расстройства, особенно адекватны для интерпретации причин возникновения затяжных (многолетних) или периодически повторяющихся невротических состояний. Многие исследователи полагают, что механизм формирования таких длительных невротических состояний, трактуемых в рамках «невротических развитии» (см. выше), обусловлен трансформацией реактивно возникших невротических расстройств в стойкие невротические структуры, являющиеся уже составным элементом постепенно изменившихся свойств всего склада личности. Образование таких нажитых характерологических структур, промежуточных между реактивными комплексами и личностными аномалиями, и имел, по-видимому, в виду О. В. Кербиков (1971), указывая на зыбкость границ между психопатиями и неврозами и сравнивая психопатию с пролонгированным неврозом. Склонность к длительной фиксации невротических расстройств обусловлена патохарактерологическим предрасположением в виде определенных личностных особенностей. Особая склонность к затяжным невротическим реакциям обнаруживается чаще всего при психопатиях астенического полюса с преобладанием аномалий психастенического и истерического круга, у шизоидов и акцентуированных личностей с чертами тревожной мнительности, сенситивности, гиперестетичности, с ригидностью и склонностью к ретенции (фиксации) переживаний и аффективных комплексов. П. Б. Ганнушкин (1933), описывая ситуационные реакции и развития, к которым можно отнести большинство невротических состояний, подчеркивает, что, несмотря на их психогенную обусловленность, в большинстве случаев эти состояния возникают у психопатических личностей. Ситуационные развития, по словам этого ученого, «пользуются» конституцией больного не полностью, а частично, избирательно, в соответствии с характером психогении. При неоднократном воздействии неблагоприятных ситуационных факторов могут выявляться и в последующем гипертрофироваться некоторые до психической травмы мало выраженные латентные особенности личности.
Пограничное состояние подразумевает патологию психического здоровья. Диагностировать заболевание трудно, симптоматика психоза и невроза похожа на расстройство. Патология приводит к суицидальным наклонностям, что осложняет лечение.
Что такое пограничное состояние психики в психиатрии?
Пограничная психиатрия считает, что патология психики — сложное заболевание, провоцирует нарушения в восприятии действительности. Поведение пациента сильно меняется, возникает тревожность, недоверие к окружению, эмоциональное поведение, перемены настроения.
Важно! Симптоматика начинает проявляться в школьном возрасте!
Пограничное состояние вызывает расстройство личности. Психиатры рассматривают такое явление в середине нормы и расстройства. Выявить патологию можно по ряду признаков:
- депрессивное состояние;
- высокая тревожность;
- перемены в поведении;
- изоляция от окружения;
- искаженное восприятие реальности;
- панические атаки;
- неразборчивость в выборе партнеров;
- булимия и анорексия.
Все симптомы требуют исследований специалиста.
Причины пограничного состояния
Если рассуждать, что такое пограничное состояние, то часто врачи отмечают нестабильность настроения пациента. Он может быть излишне общительным или резко становиться замкнутым и искать уединения. Также теоретически можно предположить, что причинами становятся:
- нарушение баланса химических веществ головного мозга;
- генетическая предрасположенность;
- заниженная самооценка также может спровоцировать болезнь;
- детство имеет огромное значение, если произошло насилие сексуального характера или эмоциональное подавление личности, то это может вызывать серьезное расстройство.
Важно! Расстройство психики вызывает высокая требовательность к ребенку в раннем детстве и невозможность выразить эмоции.
Симптомы
Пограничное состояние психики симптомы у пациентов могут быть похожими. Они не могут осознать собственные проблемы и отказываются прислушиваться к здравому смыслу. Такие личности часто зацикливаются на неудачах, не пытаются исправить ошибки по причине боязни одиночества и непонимания, перемен. Эти страхи, часто, совершенно не оправданы. Иногда человек расстается с партнером, чтобы его впоследствии не отвергли, оказывается в замкнутом круге. Симптомы психического отклонения могут быть следующими:
- повышенная тревожность и депрессия по неизвестным и непонятным причинам;
- неоднозначное восприятие собственной личности, высокая самооценка или слишком низкая;
- нестабильные отношения с окружающими, сначала пациент идеализирует конкретную личность, а затем испытывает к ней отвращение и ненависть без причин.
Люди с пограничным состоянием часто стремятся подвергнуть собственную жизнь опасности, водят автомобиль в неподходящих условиях, меняют половых партнеров, переедают и тратят все деньги. После всплеска эмоций приходит опустошенность и депрессия, гнев и ярость.
Важно! Пограничное расстройство демонстрируется реальными или показными суицидальными наклонностями.
Признаки
Пограничные состояния в психиатрии важно отличить от невроза или психического расстройства. Пациенты не могут самостоятельно обрабатывать информацию в отличие от неврозов.
Человек с расстройством личности не понимает, что болен. Он показывает странные реакции и считает их единственно правильными и возможными. Во время расстройства происходят глубокие нарушения психики, стремительные ухудшения состояния. Они проявляются в связи с воспоминаниями детства или отрицательными событиями прошлого.
Важно! Пограничное состояние невозможно вылечить полностью, можно успокоить пациента, «залечить» его, вызвать продолжительную ремиссию.
Диагностика
Пограничное состояние психики можно спутать с невротическими расстройствами. Необходимо провести обследование для выявления заболевания. Расстройство показывает нарушения в эмоциональном восприятии.
Психоз — патология психики, провоцирует неадекватное поведение по причине проблем неправильного восприятия реальности. Внешние факторы и раздражители могут спровоцировать нестандартную и неадекватную реакцию. Заболевание вызывает бредовые идеи, иногда галлюцинации, странное поведение и зацикленность.
Методы лечения пограничного состояния
Диагностировать психические заболевания получается не у всех, пациенты не могут найти помощи, но понимают суть проблем. Психическая дезаптация происходит по причине социальных условий жизни.
Пограничное состояние психики снижает качество жизни пациентов. Ему требуется серьезное вмешательство специалиста, он нуждается в социальной помощи и окружении.
Нарушения могут произойти из-за тяжелого детства, несчастного случая, сильного стресса или конфликтов с окружающим миром.
При проведении анализа факторов, которые спровоцировали психические нарушения, выделяют некоторые действия, они помогают привести пациента в нормальное и спокойное состояния. Необходимость профилактических мер зависит от определенных условий:
- иногда достаточно профессионально сообщить о волнующей человека проблеме, тогда можно снизить уровень дезаптации психики;
- специалисты нередко практикуют групповые занятия и вовлечение пациентов в обсуждение важнейших жизненных вопросов, экстремальных происшествий и катастроф, проблем прошлого;
- иногда для блокировки расстройства нужно вытащить человека из привычной стрессовой обстановки.
Пограничное расстройство может вызвать социальную дезаптацию, поэтому нуждается в своевременном выявлении и проведении лечения. Следует обратиться к врачу, провести щадящее лечение или терапию специальными препаратами. Больному не требуется находиться в медицинском учреждении постоянно, он не представляет опасности для окружающих. При своевременном выявлении расстройства можно быстро стабилизировать больного и повысить качество жизни.
Психотерапевты советуют не затягивать с посещением врача при выявлении симптомов пограничного состояния человека. Доктор выявит факторы, провоцирующие заболевание.
Важно, чтобы пациент доверительно относился к психотерапевту, рассказал о собственных переживаниях и чувствах, ощущениях. Грамотный врач повернет пациента в правильном направлении, подскажет способы поиска истинных ценностей и собственного «Я». Человек отправится в сложнейшие ситуации прошлого, сможет правильно пережить неприятные события и обрести равновесие.
Важно! Правильный выбор психотерапевта – залог эффективного лечения.
Последствиями пограничного расстройства и несвоевременного лечения пациента становится алкоголизм, наркомания, ожирение, анорексия и булимия, другие проблемы. Больной начинает скрываться от окружающего мира, предпочитает одиночество. Существует вероятность совершения самоубийства.
Пограничное расстройство не может быть поводом для отчаяния. Человек добьется стойкой ремиссии, завести приятелей, начать жить счастливо.
Пограничные психические расстройства – расстройства, находящиеся на грани между нормой и патологией, здоровьем и болезнью, т.е. нерезко выраженные нарушения психической деятельности.
Пограничные состояния объединяют группу расстройств, в которых преобладает так называемый невротический уровень нарушений психической деятельности или поведения, при которых:
Сохраняется критическое отношение человека к своему состоянию;
Болезненные изменения происходят преимущественно в эмоциональной сфере личности и сопровождаются нарушением вегетативных функций;
Нарушение вызвано психическими (прежде всего характерологическими особенностями личности), а не органическими причинами.
Эти расстройства отличаются отсутствием психотических симптомов, нарастающего слабоумия и деструктивных личностных изменений, поскольку имеют не органическую, а психогенную природу.
Оценка состояния в качестве здорового или пограничного чаще всего связана с действием механизма адаптации личности к среде. Всякое психическое нарушение можно трактовать в качестве стойкого нарушения приспособления к новым и трудным внешним и внутренним обстоятельствам жизни. В одних случаях дезадаптацию вызывает психотические (бред, галлюцинация, автоматизмы), а в других – невротические (эмоциональные и поведенческие) нарушения.
Нейрофизиологическая схема механизмов, приводящих к психической дезадаптации, выглядит следующим образом: мозг как функциональная система, обеспечивающая поведенческий акт, включает в качестве основы афферентный синтез, в процессе которого принимается решение о возможном действии с учетом ожидаемого будущего результата. Принятие и выполнение решения связаны с деятельностью акцептора результата действия, который благодаря механизмам памяти и обратной афферентации прогнозирует ситуацию («опережающее отражение»), контролируя и исправляя поведение. При психотравмирующих ситуациях возникают сильные отрицательные эмоции, толкающие к более энергичному поиску путей удовлетворения потребности, что может привести к нарушению афферентного синтеза, рассогласованию деятельности акцептора результата действия и неадекватному поведению.
Возникновение состояния психической дезадаптации возможно не при дезорганизации отдельных подсистем, а только при нарушении всей системы адаптации в целом. Одним из важнейших условий возникновения пограничного расстройства является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации, скорости ее поступления количеству, которое может быть избыточным или недостаточным. Избыток информации приводит к срыву в том случае, если человек не в состоянии ее переработать и использовать. Недостаток же информации приводит к дезадаптации в ситуациях ограниченного времени.
На возможности поиска, восприятия, анализа, синтеза, хранения и применения информации влияют как биологические, так и социально-психологические факторы. Характер информации также имеет значение: в лишенной новизне, монотонной и однообразной, максимально предсказуемой среде функциональная активность психических процессов снижается. Для поддержания оптимального уровня необходимы новизна и непредсказуемость значения поступающей информации.
Важную роль в информационном обменен между организмом и средой играют эмоции (поэтому прежде всего при пограничных расстройствах возникают эмоциональные нарушения). Эмоции сигнализируют о результатах действия: совпадают ли смоделированные параметры с полученными. Невозможность получения положительной эмоции в процессе обратной афферентации приводит к бескорыстному поиску путей удовлетворения блокированной потребности. Эмоциональные состояния не только влияют на поведение, но и зависят от него, поскольку эмоции у человека носят выраженный идеаторный характер. Рассогласование между стремлениями, представлениями и возможностями и приводит к эмоциональным расстройствам. Наиболее часто при пограничных состояниях встречаются переживания страха, тоски, депрессии и лабильности настроения. Эмоциональный стресс занимает особое место в развитии любых психических нарушений.
Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации, тогда как при психических расстройствах активность системы психической адаптации ослабляется далеко не всегда: она чаще извращена или имеет частичные или тотальные поражения (разрушения).
Болезненные проявления нарушений психической адаптации в отечественной практике принято концептуализировать как неврозы и психопатии. При этом сюда также относят и кратковременные невротические реакции, а также личностные аномалии. Помимо неврозов и психопатий в ряд пограничных расстройств также включают субпсихотические нарушения (квазипсихозы – идео-обсессивные, помешательство сомнений, истерические, сенесто-ипохондрические, паранойяльные).
Группа психических расстройств, объединяющаяся неспецифическими психопатологическими проявлениями невротического уровня.
В их возникновении и декомпенсации основное место занимают психогенные факторы. Понятие о пограничных психических расстройствах в значительной мере условно и не общепризнанно. Однако оно вошло в профессиональную лексику врачей и достаточно часто встречается в научных публикациях. Это понятие используется, главным образом, для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. Пограничные состояния, в основном, не начальные или промежуточные («буферные») фазы либо стадии основных психозов, а особая группа патологических проявлений с характерным началом, динамикой и исходом, зависящими от формы или вида болезненного процесса.
Наиболее общие признаки пограничных состояний:
■ преобладание психопатологических проявлений невротического уровня на всем протяжении заболевания;
■ взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями;
■ ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;
■ «органическая предиспозиция» развития и декомпенсации болезненных нарушений;
■ взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;
■ сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям.
При пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, свойственные эндогенным психическим заболеваниям (шизофрения, эпилепсия).
Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием или принимать хроническое течение. С учетом причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных расстройств. При этом существуют неодинаковые принципы и подходы (нозологическая, синдромальная, симптоматическая оценка). Обращают внимание на их стабилизацию. С учетом неспецифичности многих симптомов (астенических, вегетативных дисфункций, диссомнических, депрессивных и др.), определяющих психопатологическую структуру разных форм и вариантов пограничных состояний, их внешние («формальные») различия незначительны. Рассматриваемые в отдельности, они не дают оснований для обоснованной дифференциации имеющихся нарушений и их отграничения от реакций здоровых людей, оказавшихся в стрессовых условиях. Диагностическим ключом в этих случаях может стать динамическая оценка болезненных проявлений, обнаружение причин их возникновения и анализ взаимосвязи с индивидуально-типологическими психологическими особенностями больного и с другими соматическими и психическими расстройствами.
Многообразие этиологических и патогенетических факторов позволяет отнести к пограничным формам психических расстройств:
■ невротические реакции;
■ реактивные состояния (не психозы);
■ неврозы;
■ патологические развития личности;
■ психопатии;
■ широкий круг неврозо- и психопатоподобных проявлений при соматических, неврологических и других заболеваниях.
В МКБ-10 указанные расстройства представлены главным образом:
■ различными вариантами невротических, связанных со стрессом, и соматоформных нарушений (раздел F4);
■ поведенческих синдромов, обусловленных физиологическими нарушениями и физическими факторами (раздел F5);
■ «расстройств зрелой личности и поведения у взрослых» (раздел F6);
■ депрессивными эпизодами (раздел F32) и др.
В число пограничных состояний обычно не включают эндогенные психические заболевания (в т.ч. вялотекущую шизофрению), на определенных этапах развития которых преобладают и даже определяют их клиническое течение неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний.
И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные и оформившиеся клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках определённых болезненных (нозологических) состояний. При этом учитывают:
■ во-первых, начало заболевания (когда возникли невроз или неврозоподобное состояние), наличие или отсутствие его связи с психогенией или соматогенией;
■ во-вторых, стабильность психопатологических проявлений, их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями.
К числу основных проявлений (симптомов, синдромов, состояний), рассматриваемых в рамках пограничных психических расстройств, относятся носящие в основном неспецифический характер для той или иной нозологической формы приводимые ниже нарушения.
■ Акцентуации характера.
■ Апатия.
■ Астения.
■ Дистония нейроциркуляторная.
■ Идеи сверхценные.
■ Истерия.
■ Нарушения сна
■ Неврастения.
■ Невроз навязчивых состояний.
■ Проявления предневротические (доболезненные).
■ Психастения.
■ Раздражительность повышенная.
■ Растерянность.
■ Расстройства ипохондрические.
■ Расстройства психические при соматических заболеваниях.
■ Расстройства психические при чрезвычайных ситуациях.
■ Расстройства сенестопатические.
■ Расстройства социально-стрессовые.
■ Расстройство паническое.
■ Расстройство стрессовое посттравматическое.
■ Расстройство тревожное генерализованное.
■ Синдром болевой хронический.
■ Синдром постэнцефалический.
■ Синдром хронической усталости.
■ Синдром эмоционального выгорания.
При выявлении этих нарушений необходима консультация психиатра, однако лечебные и реабилитационные мероприятия могут проводиться врачами общемедицинских учреждений в амбулаторной и стационарной практике.
АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА
Черты своеобразия в характере человека, которые не выходят за рамки психической нормы, но могут при определенных условиях существенно затруднять его отношения с окружающими. Акцентуированные личности занимают промежуточное положение между психически здоровыми и больными с психопатическими расстройствами. Разнообразные особенности характера переплетены между собой, но есть ведущие, «преобладающие» черты. Они заостряются, в первую очередь, при неблагоприятных ситуациях. К числу наиболее часто встречаемых типов акцентуаций относятся:
■ истероидный (демонстративный);
■ гипертимный;
■ сенситивный;
■ психастенический;
■ шизоидный;
■ эпилептоидный;
■ эмоционально-лабильный.
АПАТИЯ
Безразличие, на начальных этапах - некоторое ослабление влечений, желаний, стремлений. По мере ухудшения состояния больной перестает интересоваться событиями, не касающимися его лично, не участвует в развлечениях. При эмоциональном снижении, например, при шизофрении, спокойно реагирует на волнующие, неприятные события, хотя в целом внешние события больному небезразличны. Некоторых больных мало трогают собственное положение и дела семьи. Иногда возникают жалобы на эмоциональную «тупость», «безразличие». Крайняя степень апатии - полное безразличие. Выражение лица больного индифферентное, он безучастен ко всему, в том числе к своему внешнему виду и чистоте тела, к пребыванию в больнице, к посещению родственниками.
АСТЕНИЯ
Повышенная утомляемость, относится к числу наименее специфических психических расстройств. При незначительных явлениях утомление возникает чаще при повышенной нагрузке, обычно во второй половине дня. В более выраженных случаях, даже при сравнительно несложных видах деятельности, быстро появляются чувство усталости, слабости, объективное ухудшение качества и темпа работы, отдых помогает мало. Среди вегетативных нарушений преобладают повышенная потливость, бледность лица. Астения крайней выраженности сопровождается резкой слабостью, утомляют любая деятельность, передвижение, кратковременная беседа. Отдых не помогает. Астенические расстройства нередко сочетаются с раздражительностью, нетерпеливостью, суетливой деятельностью («усталость, не ищущая покоя»).
ДИСТОНИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ
Проявляется в полиморфных клинических расстройствах, включающих различные функциональные невротические и неврозоподобные симптомы.
В клинической психиатрии проявления нейроциркуляторной дистонии описывают в рамках преимущественно расстройств пограничного уровня. Как самостоятельная диагностическая категория нейроциркуляторная дистония в МКБ-10 в разделе «Психические расстройства и расстройства поведения» трактуется как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и ССС (сердечный невроз, нейроциркулярная астения).
В настоящее время сложились определенные предпочтения в понимании этого клинического феномена. Интернисты в основном считают нейроциркуляторную дистонию нозологически самостоятельной диагностической категорией; в психиатрии и неврологии она оценивается, чаще всего, как синдром.
ИДЕИ СВЕРХЦЕННЫЕ
Патологические суждения, возникающие вследствие реальных обстоятельств и на основе реальных фактов, приобретающие в сознании больного доминирующее значение. Отличаются монотематичностью, однобокостью, эмоциональной насыщенностью, отсутствием возможностей критического анализа.
ИСТЕРИЯ
Характеризуется чрезвычайной яркостью представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладает над рассудочностью, нарушая соразмерность реакции человека на жизненные события.
Образно-эмоциональное мышление, так называемый художественный тип, сам по себе не является патологией, но у таких людей легко развиваются болезненные черты. Слишком эмоционально, бурно реагируя на окружающее, они подчеркивают свои симпатии и антипатии, эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в движениях; если такой человек смеётся, то долго, если плачет, то навзрыд. Обычно пациент с истерическими чертами стремится привлечь внимание окружающих и с этой целью изображает себя несчастным, обиженным или, наоборот, превозносит собственные заслуги. Можно отметить искусственность, театральность, а нередко и фальшивость в поведении, человек как бы постоянно играет придуманную им самим роль.
Люди с таким складом характера успешно работают, могут быть дисциплинированными, часто вызывают симпатию окружающих и нередко становятся «душой общества». В случае невротического срыва и без того ослабленный контроль за своим эмоциональным состоянием снижается, в результате чего усиливается односторонность в восприятии окружающего. Обостряются все истерические черты, особенно усиливаются театральность и нарочитость поступков.
Истерию называли раньше «великой притворщицей», «великой симулянткой», имея в виду не преднамеренную симуляцию, а невольное, неосознанное подражание. Человек с истерическими чертами легко поддается внушению, по существу, он не в состоянии воспринимать разницу между фантазией и действительностью. Под влиянием сильных впечатлений некоторые мыслительные образы, принимая патологическую яркость, превращаются в ощущения, иногда вытесняя из сознания окружающую реальность.
■ Проявления истерии многолики и наиболее наглядно выражаются в расстройствах движения (паралич).
■ От волнения больные истерией могут временно терять речь.
■ У них расстраиваются различные функции: повышается температура, усиливается сердцебиение, исчезает аппетит, появляется рвота (без нарушения пищеварения), возникают кожные заболевания.
■ К числу истерических расстройств могут относиться утрата или ослабление слуха, зрения, осязания и обоняния, судороги конечностей, летаргический сон, наконец, истерические припадки после какой-либо неприятности или волнующего события.
Припадок, как правило, начинается с громкого плача, крика, хохота, сменяемых двигательным возбуждением и отдельными судорожными подергиваниями. Иногда больной во время припадка падает, у него резко напряжены мышцы, в редких случаях он лежит на спине, изогнув тело дугой. Такой припадок длится от нескольких минут до десятков.
Истерический паралич также обычно становится ответом на какое-то переживание. Больной не может двигать одной или обеими (очень редко всеми) конечностями. Значительно чаще развиваются контрактуры рук или ног: отдельные пальцы неподвижно застывают в неестественном, «странном» положении. Истерии свойственно своеобразное нарушение способности стоять и ходить: в постели больной активно выполняет все движения, но становясь на ноги, падает, «как подкошенный». В этом наглядно проявляется характерная для истерии тенденция больных не преодолевать возникшее у них нарушение, а подчеркивать его.
Нарушения движений у больных истерией принципиально отличаются от двигательных расстройств, свойственных органическим заболеваниям нервной системы:
■ прежде всего нарушения при истерии не постоянны, как при органических заболеваниях, а исчезают во время сна и обостряются под влиянием психогенных обстоятельств;
■ но главное - при истерических параличах отсутствуют нарушения сухожильных рефлексов и патологические рефлексы.
На высоте истерического припадка у больных сужается сознание и резко снижается внимание, что в ряде случаев ведет к кратковременной потере памяти.
Истерия может начаться в детстве, но чаще проявляется в возрасте 16–25 лет. Она протекает различно, в зависимости от индивидуальных особенностей человека: у некоторых больных все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, у других сохраняются на долгие годы. Под влиянием неблагоприятных жизненных ситуаций истерические проявления обычно усиливаются, вне травмирующих обстоятельств, а также под влиянием лечения болезнь значительно ослабевает и практически не мешает человеку жить и работать.
Термин «истерия» исключен из американской национальной классификации и из МКБ-10 как «компрометирующий» и заменен понятиями:
■ диссоциация;
■ конверсия;
■ гистрионное (в виде театральности, демонстративности) личностное расстройство.
Основной патогенетический механизм различных истерических синдромов - диссоциация (расщепление), т.е. нарушение целостности личности, выражающееся, прежде всего, утратой способности к синтезированию психических функций и сознания. Сужение сознания допускает диссоциацию некоторых психических функций, что в значительной мере определяет как диссоциативные, так и конверсионные расстройства.
Изучение патоморфоза истерии свидетельствует об уменьшении в последние годы частоты, упрощении структуры истерического припадка, ступора, псевдодеменции, пуэрилизма, синдрома Ганзера, а также истерических парезов, параличей, контрактур. Наряду с этим увеличивается частота истерических расстройств соматизированной структуры, которые можно отнести к конверсионным (диссоциативным), поскольку они представляют собой, по существу, расстройства чувствительной, двигательной и вегетативной сфер.
В МКБ-10 понятия «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства (F44) тождественны и включают различные варианты конверсионной истерии. Помимо диссоциативной амнезии (F44.0), диссоциативной фуги (F44.1) и диссоциативного расстройства неуточнённого (F44.9), в МКБ-10 включены диссоциативный (конверсионный) ступор (F44.2), транс и одержимость (F44.3), диссоциативные двигательные расстройства (F44.4), диссоциативные конвульсии (F44.5), диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия (F44.6), смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.7) и другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (синдром Ганзера, психогенное сумеречное состояние; F44.8).
НАРУШЕНИЯ СНА
Расстройства засыпания, нарушения глубины и длительности сна, расстройства пробуждения, сонливость в течение дня.
Расстройства засыпания. Сначала изредка, особенно при усталости, засыпание запаздывает не более чем на 1 ч. При этом иногда отмечаются парадоксальная сомнезия (сонливость рассеивается при попытке уснуть), просоночные гиперестезии слуха, обоняния, не вызывающие беспокойства. При трудностях засыпания больной остается в постели, на нарушения обычно не обращает внимания, отмечая их только при специальном расспросе.
При более выраженных нарушениях расстройства засыпания почти постоянные, они беспокоят больного. Засыпание запаздывает на 2 ч, при этом, наряду с парадоксальной сомнезией и дремотными гиперестезиями, могут наблюдаться чувство внутреннего напряжения, беспокойства, различные вегетативные расстройства. Больной при трудностях засыпания иногда встает с постели.
Выраженные нарушения засыпания проявляются мучительной, изматывающей неспособностью уснуть в течение нескольких часов. Иногда дремота полностью отсутствует. Больной лежит в постели с открытыми глазами, в напряжении. Возможны беспокойство, фобии, выраженные вегетативные нарушения, нередко бывают гиперестезии, гипнагогические галлюцинации. Больной встревожен, со страхом ждет ночи, при невозможности уснуть старается изменить суточный ритм сна, активно ищет помощи.
Нарушения глубины и длительности ночного сна. Изредка, чаще при усталости, появляются внезапные ночные пробуждения, после чего быстро вновь наступает сон. В ряде случаев интрасомнические расстройства выражаются в появлении периодов поверхностного сна с обильными и яркими сновидениями. Общая продолжительность ночного сна обычно не изменена. Больной остается в постели, не придавая этим нарушениям серьезного значения.
В более выраженных случаях почти постоянно происходят пробуждения. Диссоциированный, раздробленный ночной сон обычно сопровождается сенестопатиями, фобиями, вегетативными нарушениями. Пробуждения мучительны для больного, после них он долго не может вновь уснуть. В ряде случаев интрасомнические расстройства выражаются в поверхностном, наполненном грезами состоянии полусна, не приносящем по утрам ощущения бодрости и свежести. Общая продолжительность ночного сна, как правило, уменьшается на 2–3 ч (длительность сна составляет 4–5 ч).
Перечисленные расстройства больные переносят тяжело, ищут помощи, стремятся выполнять врачебные рекомендации.
При крайних степенях нарушений сна отмечается мучительная, почти ежедневная бессонница, когда сон не наступает на протяжении всей ночи или короткие периоды поверхностного сна сменяются пробуждениями. Иногда интрасомнические расстройства сопровождаются сноговорениями, сомнамбулизмом, выраженными ночными страхами. У больного нередко возникает страх перед бессонницей (агипнофобия), он тревожен, раздражителен, активно ищет врачебной помощи. Продолжительность ночного сна снижается на 4–5 ч (длительность сна иногда лишь 2–3 ч).
Расстройства пробуждения. В лёгких случаях, изредка при усталости, после сомато- и психогении пробуждение затягивается, больной не может обрести чувство бодрости и ясности в течение нескольких мин. В этот период имеется выраженная сонливость. Другой вид нарушения пробуждения - крайне быстрое, внезапное пробуждение по утрам с вегетативными расстройствами. Нарушения пробуждения не вызывают беспокойства больного, о них удается узнать только при специальном расспросе.
При усложнении симптоматики нарушения пробуждения почти постоянны, по утрам отсутствует свойственное отдохнувшему человеку ощущение свежести и бодрости. При трудностях пробуждения наряду с тяжёлой сонливостью иногда отмечается просоночная дезориентировка. Нарушения пробуждения могут выражаться в виде мгновенного пробуждения со значительными вегетативными реакциями (сердцебиение, страх, тремор и др.). Больной обеспокоен нарушениями пробуждения, при замедленном пробуждении в утренние часы обычно вял, сонлив.
Наиболее выраженные расстройства пробуждения сопровождаются мучительными, почти постоянными нарушениями в виде длительной невозможности после сна включиться в активную деятельность, ощущения усталости, полного отсутствия бодрости и свежести. В просоночных состояниях отмечаются иллюзорные и гипносомнические галлюцинаторные расстройства, дезориентировка, дисфагии. В первой половине дня больной ощущает постоянную вялость, сонливость. Наряду с трудностями пробуждения возможно внезапное пробуждение с ощущением отсутствия сна (отрицание бывшего сна). Выраженное ощущение разбитости, вялости, отсутствие бодрости и свежести крайне беспокоят больного.
Повышенная сонливость. Первые проявления повышенной сонливости обнаруживают лишь при расспросах, число часов сна в сутки увеличено незначительно (не более чем на 1 ч). Сонливость легко преодолевается больным и не является для него актуальной. В более выраженных случаях по утрам больной долго спит, просыпается с трудом, жалуется на сонливость в течение дня, которую не может преодолеть. Заметно «сонное» выражение лица (расслабленная мимика, слегка опущенные веки). Кроме ночного сна, больной, как правило, спит или дремлет днем по 3–4 ч.
При наиболее выраженной сонливости больной почти весь день спит или дремлет, активная деятельность крайне затруднительна. При обращении больной с трудом отвечает на простые вопросы. Лицо заспанное, несколько отёчное, веки опущены, мускулатура лица и всего тела расслаблена.
НЕВРАСТЕНИЯ
Обусловливает повышенную возбудимость и быстрое истощение активной психической деятельности. Дословно этот термин означает «нервная слабость».
■ Больной начинает замечать не свойственную ему ранее повышенную утомляемость, затруднения при работе, требующей сосредоточения внимания и усидчивости, утрату спокойствия и внутренней уравновешенности. Появляется повышенная раздражительность.
■ Больной может из-за пустяка нагрубить, а потом, успокоившись, сожалеть, что «вышел из себя». У таких больных утрачено соответствие силы раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивности реакции и аффекта (выраженная «нервная» вспышка).
■ Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, необходимых для продуктивной и целенаправленной деятельности. Он раним, крайне чувствителен к обидам, не выдерживает сколько-нибудь горячих споров, плохо переносит яркий свет и шум.
■ Больные неврастенией обычно избегают длительного напряжения. Им свойственны удачное и интенсивное начало работы и быстрое падение её продуктивности.
■ На фоне таких проявлений «нервной слабости», особенно при утомлении, возникают вспышки гнева, которые служат самым ярким и наиболее заметным для окружающих выражением неврастении. Аффективные вспышки обычно непродолжительны, но их интенсивность и частота могут постепенно нарастать. Остановить приступ возбуждения очень трудно, но, как правило, он быстро завершается бессилием (и физическим, и психологическим).
■ Как и при других неврозах, при неврастении расстраивается сон. Он недостаточно глубокий, больного беспокоят тревожные сновидения, ему не хочется вставать, он вял, плохо себя чувствует, сонливость мешает работать в течение дня. Однако к вечеру состояние выравнивается, появляется даже бодрость, и снова до глубокой ночи человек не может уснуть.
■ Почти постоянный спутник неврастении - головная боль.
■ Наряду с этим пациент отмечает неприятные ощущения во внутренних органах, прежде всего в сердце, желудке, кишечнике, печени.
Основная психогенная причина неврастении - переутомление в результате непосильной работы, длительного умственного напряжения, нездоровых, «невысказанных» отношений. Все это постоянно «давит» на человека и вызывает невротические нарушения.
Установлено, что вынужденная бездеятельность, в частности при экспериментальных и тренировочных занятиях, также вызывает невротические реакции. Это подтверждает мнение о том, что неврастенические расстройства может вызвать как чересчур сильный раздражитель, так и его отсутствие. Болезнь протекает волнообразно, периодически наступает ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических заболеваний.
НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
Может встречаться как при неврастении, так и при психастении, но в ряде случаев является самостоятельным симптомокомплексом. Появляются мысли, воспоминания, страх, желания, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут. Поведение человека постепенно меняется.
Наиболее часто встречается навязчивый страх (фобии): больные боятся смерти от какой-либо определённой причины, испытывают страх темноты, закрытых пространств (например, театрального зала, из-за чего не посещают театр), острых предметов (которыми они будто бы могут нанести себе порезы), рукопожатия или прикосновения к дверям (чтобы не заразиться), покраснения лица и др.
Страхи накладывают определенный отпечаток на всё поведение больных. Пациенты совершают действия, защищающие от навязчивостей, - ритуалы. Страх заболеть, например раком, побуждает больных ходить от врача к врачу; такие пациенты не верят, что они здоровы, умоляют сделать им операцию. К особому виду фобий относятся навязчивые опасения, связанные с профессией. Так, например, у актеров иногда развивается страх, что на сцене они забудут текст роли, упадут в оркестровую яму. Попытки преодолеть эти состояния обычно сопровождаются одышкой, потливостью, расширением зрачков, бледностью лица и другими вегетативными расстройствами.
У многих больных навязчивые состояния развиваются на почве реальных, незначительно преувеличенных опасений. Например, после смерти близкого родственника от рака человек начинает выискивать признаки заболевания у себя. Появляется беспокойство по поводу мнимых симптомов тяжёлого заболевания, которое обусловливает формирование сенестопатических и ипохондрических расстройств.
ПРОЯВЛЕНИЯ ПРЕДНЕВРОТИЧЕСКИЕ (ДОБОЛЕЗНЕННЫЕ)
Относятся к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и социально-психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера психической адаптации не является патологическим процессом, она протекает в рамках адаптивных механизмов и отражает (является маркером), особенно на первых этапах, возникновение реакций физиологического (а не патофизиологического) характера, направленных на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Предневротические реакции - не начальные проявления невроза, не мягкие его формы. Они выражают охранительно-приспособительную функцию во время перенапряжения системы психической адаптации. Клиническими проявлениями предневротических реакций являются полиморфные кратковременные нарушения невротического уровня, личностные декомпенсации, вегетативные дисфункции.
ПСИХАСТЕНИЯ
В переводе с греческого означает «душевная слабость». Психастения развивается преимущественно у людей с мыслительным типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. Больные жалуются на то, что окружающее воспринимается ими «как во сне», собственные действия, решения, поступки кажутся недостаточно ясными и точными. Отсюда постоянная склонность к сомнениям, нерешительность, неуверенность, тревожно-мнительное настроение, робость, повышенная застенчивость. Раньше психастению называли «помешательством сомнения». Вследствие постоянных сомнений в правильности сделанного человек стремится переделывать только что законченное дело. Все это создает у больного тягостное ощущение собственной неполноценности. Вымышленная неприятность не менее, а может быть, более страшна, чем существующая.
Больные психастенией часто предаются всевозможным отвлеченным размышлениям; в мечтах они способны пережить многое, но от участия в реальной действительности всячески стараются уклониться. Описано так называемое профессиональное безволие (абулия) больных психастенией, проявляющееся прежде всего на работе, при выполнении непосредственных обязанностей, когда человек с психастеническими расстройствами начинает испытывать сомнения и проявлять нерешительность. При психастении нередко развиваются различные ипохондрические и навязчивые состояния.
Психастенические черты характера, как и многие другие невротические нарушения, могут наблюдаться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают основания считать психастению болезнью. Если они под влиянием психогенно травмирующих обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической деятельности человека, можно говорить не о своеобразии характера, а о болезненном невротическом состоянии, мешающем человеку жить и работать.
Психастенические расстройства во время болезни обычно существуют постоянно, но сначала больной справляется с ними сам. Если травмирующие обстоятельства сохраняются и усиливаются, без систематического лечения проявления заболевания могут нарастать.
РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ ПОВЫШЕННАЯ
Склонность несоразмерно сильно реагировать на обыденные раздражители, выражая в словах и поступках недовольство и неприязнь к окружающим. На первых этапах различных болезненных состояний возникает редко, обычно в связи с конкретной эмоционально значимой ситуацией. Иногда больной выглядит раздраженным и хмурым, но чаще раздражительность выявляется только при расспросе, фиксация на ней отсутствует, сохраняются критическое отношение и способность к сотрудничеству с окружающими.
Однако постепенно повышенная раздражительность может стать почти постоянной. Она возникает при действии не только эмоционально значимых, но и индифферентных раздражителей (яркий свет, громкий разговор).
Больной выглядит напряженным, с трудом сдерживает гнев, сквозь напряжение могут прорываться угрозы. Внешнюю обстановку оценивает как «возмутительную», его трудно привлечь к сотрудничеству.
Наиболее выраженные формы повышенной раздражительности имеют яркие проявления: отрывочные крики, брань по малейшему поводу. Возможны прямые нападения на объект гнева, причем возбуждение может быть генерализованным, хаотичным. Иногда больной царапает себя или повреждает окружающие предметы, одежду; при крайней выраженности наступает сужение сознания, последовательная самооценка и самоконтроль отсутствуют.
РАСТЕРЯННОСТЬ
Неспецифическое психическое расстройство. При развитии растерянности у больного появляется неуверенность, выражение лица становится озадаченным. Иногда больной сообщает, что запутался, растерялся, считает, что внешняя ситуация или внутреннее состояние в общем понятны, но все же странны, неясны, ставят в тупик, требуют разъяснения. С развитием растерянности больной с интересом присматривается и прислушивается к обстановке или становится задумчивым, погружённым в себя. Речь теряет последовательность, становится сбивчивой, больной не договаривает фразы, что, однако, не исключает установления продуктивного контакта. На лице выражение удивления, больной морщит лоб, брови приподняты, взгляд блуждающий, ищущий, движения и жесты неуверенные, незавершенные, противоречивые, часто разводит руками, пожимает плечами, просит «разъяснить непонятное».
Выраженная растерянность сопровождается мимикой недоумения или (при аутопсихической растерянности) «зачарованности» с застывшим лицом, «вниманием, обращенным внутрь». Нередко у больного широко раскрытые, блестящие глаза. Речь хаотична, разорвана до бессвязности, прерываема молчанием.
РАССТРОЙСТВА ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ
Неоправданно повышенное внимание к своему здоровью, крайняя озабоченность даже незначительным недомоганием, убежденность в наличии тяжёлой болезни при отсутствии её объективных признаков. Ипохондрия обычно является составной частью более сложного сенестопатически-ипохондрического, тревожно-ипохондрического и других синдромов, а также сочетается с навязчивостями, депрессией, паранойяльным бредом.
РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКИЕ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Психопатологические проявления, в первую очередь невротического уровня, обусловленные различными соматическими заболеваниями. Обычно преобладают астенические нарушения, вегетативные дисфункции и расстройства ночного сна. Они могут наблюдаться на начальных этапах соматического заболевания, в периоде наибольшего развития болезненного процесса и долго определять состояние после редукции основных расстройств. Тесно сливаясь с симптоматикой соматической болезни, невротические проявления играют неравнозначную роль на различных её этапах. Зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания.
Для дифференциально-диагностического понимания невротических расстройств в этих случаях необходимо ответить, по крайней мере, на три основных вопроса:
■ какова роль соматогении в развитии и стабилизации имеющегося невротического симптомокомплекса (есть ли прямая или опосредованная причинно-значимая взаимосвязь);
■ имеется или отсутствует индивидуально значимая для больного психогения, возникла ли она вследствие соматического заболевания или лишь обострилась на фоне соматогении;
■ какова личностная реакция больного на соматическое заболевание.
Отвечая на эти вопросы, можно убедиться в единстве биологических и социально-психологических механизмов в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. Это объясняет необходимость комплексного подхода к построению индивидуального терапевтического плана для каждого больного. Интегрирование заболевшим человеком биологического и социально-психологического механизмов свидетельствует об условности различий «соматопсихического» и «психосоматического». С практической точки зрения в первом случае понимаются психические расстройства (преимущественно невротической структуры), сформировавшиеся на базе (иногда вследствие) соматогении, во втором - преимущественно соматические нарушения, возникшие как бы вторично, вслед за психическими (главным образом психогенными) расстройствами.
В МКБ-10 термины «психосоматическое» и «соматопсихическое» не используются из-за позиции составителей квалификации в отношении того, что «психические» (психологические) факторы влияют на возникновение, течение и исход не только «избранных» заболеваний, составляющих группу «психосоматических», но и всех болезненных состояний. Взамен этих понятий применяется термин «соматоформные расстройства».
РАССТРОЙСТВА СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИЕ
Появление в различных частях тела неприятных и мучительных ощущений, порой необычных и вычурных. При обследовании больного не выявляют «заболевший» орган или часть тела и не находят объяснения неприятным ощущениям. При стабилизации сенестопатических расстройств они во многом определяют поведение больного, приводят его к бессмысленным обследованиям. Сенестопатические ощущения как психопатологические проявления следует тщательно дифференцировать с начальными симптомами различных соматических и неврологических заболеваний. Сенестопатии при психических заболеваниях обычно сочетаются с другими психическими нарушениями, свойственными вялотекущей шизофрении, депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и др. Чаще всего сенестопатии входят в состав более сложного сенестопатически-ипохондрического синдрома.
РАССТРОЙСТВА СОЦИАЛЬНО-СТРЕССОВЫЕ
Группа социально-стрессовых расстройств не входит в диагностический перечень МКБ-10. Она выделена в конце XX столетия на основании анализа психического здоровья больших групп населения России и других стран в условиях коренных изменений социально-экономической и политической ситуации и непосредственно не связана с острой реакцией на стресс.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СОЦИАЛЬНО-СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ
■ коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
■ смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;
■ изменение социальных связей и жизненных планов;
■ нестабильность и неопределённость жизненного положения.
ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
■ заострение личностно-типологических черт характера;
■ развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающей нецелесообразности), гипостении, панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
■ утрата «пластичности общения» и способности адаптироваться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
■ появление цинизма, склонность к антисоциальным действиям.
Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося пограничного состояния, у многих людей с социально-стрессовыми расстройствами появляются определенное безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных контактов, они становятся «мимолетными», «спешащими». Нередко выискиваются действительные или додумываются примеры «социальной несправедливости» и недоброжелательности, что объясняет соответствующую реакцию. Создавшиеся условия жизни и взаимоотношения крайне затрудняют творческий труд и компетентное использование своих знаний. Развиваются чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение, что «происходит что-то неладное». Трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам крайне редки.
РАССТРОЙСТВО ПАНИЧЕСКОЕ
Паническое расстройство - психическое расстройство, для которого типичны повторные приступы тяжёлой тревоги с выраженными вегетативными нарушениями.
МКБ-10
F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность - до 1,5% взрослого населения. Как правило, начинается в среднем возрасте. Женщины составляют 75% больных.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Учитывая значительный диапазон индивидуальных вариаций как по частоте приступов, так и по их тяжести, МКБ-10 предлагает выделять две степени расстройства:
■ умеренное (по меньшей мере 4 панических атаки в 4-недельный период);
■ тяжёлое (по меньшей мере 4 панических атаки в неделю за 4 нед наблюдения).
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз ставят на основании повторяющихся приступов паники с вегетативными проявлениями.
В анамнезе отмечают рекуррентные панические атаки, случающиеся спонтанно и не связанные со специфическими ситуациями.
Паническая атака характеризуется следующими основными признаками (в соответствии с критериями МКБ-10).
■ Дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта.
■ Внезапное начало.
■ Быстрое достижение максимально выраженных проявлений, которые продолжаются в течение нескольких мин.
■ Наличие как минимум 4 симптомов из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня 1–4.
1.Усиленное или учащённое сердцебиение.
2.Потливость.
3.Дрожание или тремор.
4.Сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией).
5.Затруднение дыхания.
6.Чувство удушья.
7.Боли или дискомфорт в груди.
8.Тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).
9.Чувство головокружения, неустойчивости, обморочности.
10.Ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «я» отдалилось или находится «не здесь» (деперсонализация).
11.Страх потери контроля над собой, сумасшествия.
12.Страх умереть.
13.Приливы или чувство озноба.
14.Онемение или ощущение покалывания.
Панические атаки часто приводят к постоянному страху возникновения следующей атаки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Каких-либо специальных лабораторных или инструментальных признаков панического расстройства не существует.
Лабораторное и инструментальные исследования могут проводиться с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин тревоги (эндокринные заболевания, органические заболевания мозга, пролапс митрального клапана и т.д.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Паническое расстройство необходимо отличать от панических эпизодов в структуре другой патологии:
■ психической: другие тревожно-фобические расстройства, депрессивные состояния;
■ соматической и неврологической: гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, ИБС, феохромоцитома, патология вестибулярного нерва.
Психиатр: при впервые выявленном расстройстве, при декомпенсации состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Исчезновение или резкое сокращение числа панических приступов и редукция коморбидных расстройств и избегающего поведения.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Те же, что и для генерализованного тревожного расстройства.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Психотерапия: краткосрочная психодинамическая когнитивно-бихевиоральная.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Транквилизаторы, предпочтительно парентеральное введение.
■ Вне приступов атак в начале лечения для преодоления страха ожидания может оказаться целесообразным назначение короткого курса транквилизаторов.
■ Антидепрессанты разных групп. Прекращение панических приступов, как правило, наступает через 2–4 нед от начала лечения. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (6–12 мес) приёме подобранного препарата.
Определяются индивидуально.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Осуществляется лечащим психиатром.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Направлено на разъяснение причин панической атаки и овладения страхом.
ПРОГНОЗ
В долговременном катамнезе около 20% больных сохраняют симптоматику. Депрессия возникает в 70%, алкогольная и токсикоманическая зависимость - в 20% случаев.
РАССТРОЙСТВО СТРЕССОВОЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ
Является современным определением известных в прошлом психических нарушений у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, и описывавшихся в рамках невротических (психогенных) реакций, состояний, личностного развития. С этих позиций посттравматическое стрессовое расстройство является частью пограничных психических расстройств, в развитии которых основополагающее место занимают неспецифические нарушения невротического уровня. Посттравматическое стрессовое расстройство не включает в себя основные формы невротических и психопатических расстройств, но и не поглощается ими. Для синдромогенеза расстройства характерны общий стереотип, идущий в направлении от реакции на то или иное событие к хронифицированному болезненному состоянию и наличие (как и при других психогенных расстройствах) так называемой триады К. Ясперса. Она включает:
■ установленный факт возникновения расстройства в связи с психической травмой;
■ связь продолжительности психических нарушений с сохраняющейся актуальностью для больного психотравмирующей ситуации;
■ отражение в болезненных переживаниях больного психической травмы (критерии психологически понятных связей).
В настоящее время диагноз посттравматического стрессового расстройства занимает одно из центральных мест в числе так называемых новых пограничных психических расстройств, специально выделяемых в последние десятилетия. Это связано, в первую очередь с точки зрения клинической психиатрии, с динамическим анализом влияния чрезвычайных ситуаций на психическое здоровье. На «модели» посттравматического стрессового расстройства видно, что жизнь человека наполнена не только достаточно обычными психическими ситуациями, но и нетипичными стрессовыми условиями деятельности во время стихийных бедствий, катастроф, а также военных действий. В этих случаях в жизнеопасной ситуации одномоментно может оказаться большое число людей, у которых в последующем, на относительно отдаленных этапах «неврозогенеза», развиваются психические и связанные с ними соматические расстройства.
Частота острых психогенных реакций (острых стрессовых расстройств) при чрезвычайных ситуациях относительно незначительна. Однако переживания людей, находившихся в районах стихийных бедствий, катастроф, войн, если даже они и не получили телесных повреждений, бесследно не проходят. Для понимания динамики возможных в этих случаях отдаленных психических расстройств необходим анализ индивидуальной, групповой, семейной и общественной перспективы развития посттравматической ситуации. Он свидетельствует о том, что иногда, даже спустя несколько лет после пережитой жизнеопасной ситуации, развиваются связанные с ней различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых нередко формируются выраженные патологические состояния. Накопление невротизирующих проявлений и их отдаленная активация под влиянием значимого психогенного события являются отражением общих закономерностей формирования функциональных нарушений индивидуального барьера психической адаптации. Нередко при этом незначительные на первый взгляд факторы служат пусковым механизмом, «раскручивающим» предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-психологических взаимодействий. В результате на клиническом уровне возникают те или иные отдаленные (отставленные) формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающей любое пограничное психическое расстройство. Отличие посттравматического стрессового расстройства состоит в том, что оно возникает у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, обычно внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.
Впервые посттравматическое стрессовое расстройство было описано в США на основе длительного изучения психического состояния военнослужащих американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме. При этом были выделены основные критерии, объединяющие посттравматическое стрессовое расстройство и отделяющие его от других пограничных психических расстройств. В настоящее время к их числу относят: установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны; наплывы навязчивых воспоминаний (реминисценций) об имевших место жизнеопасных ситуациях; мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого; стремление избегать эмоциональных нагрузок; неуверенность из-за страха появления мучающих воспоминаний («проигрывания трагедии»), результатом чего являются откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими; комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижения концентрации внимания и «тонуса функционирования», стигматизация отдельных патохарактерологических симптомов и тенденция к формированию психопатических нарушений с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, прежде всего к допустившим пережитую трагедию, и др.).
Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для посттравматического стрессового расстройства, однако соединённые вместе, они составляют достаточно типичную картину. С клинической точки зрения посттравматическое стрессовое расстройство может включать весь «феноменологический набор» основных психопатологических непсихотических проявлений. Выделение посттравматического стрессового расстройства как особого вида пограничных психических расстройств имеет значение для прогнозирования его развития после того или иного события и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. При этом необходимо учитывать, что возникновение посттравматического стрессового расстройства у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания. Понимание роли перечисленных факторов, а также обнаруживаемая зависимость тяжести посттравматического стрессового расстройства от экспозиции и индивидуальной тяжести травматического воздействия лежат в основе научного обоснования всех лечебно-профилактических мероприятий.
В зависимости от начала и продолжительности симптомов, типичных для посттравматического стрессового расстройства, различают три его варианта - острое посттравматическое стрессовое расстройство (продолжительность от одного до трёх месяцев; в случае развития расстройства непосредственно после жизнеопасного события и продолжающегося менее одного месяца больше оснований для их оценки в рамках острой реакции на стресс); хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (продолжительность более трёх месяцев) и посттравматическое стрессовое расстройство с отсроченным началом (начало появления характерных симптомов не менее чем через шесть месяцев после воздействия травмирующего события).
РАССТРОЙСТВО ТРЕВОЖНОЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ
Тревога - ощущение неопределённой опасности, надвигающейся катастрофы, имеющее направленность в будущее и содержащее в себе мобилизующий компонент.
В отличие от тревоги, страх - переживание непосредственной конкретной угрозы.
Генерализованное тревожное расстройство - психическое заболевание, основными проявлениями которого являются первичная стойкая, не ограниченная какой-либо ситуацией тревога и связанные с ней соматовегетативные нарушения.
МКБ-10
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеванием страдают 2–5% населения. Как правило, оно начинается в среднем возрасте. В амбулаторной практике преобладают женщины (соотношение с мужчинами 2:1).
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз ставят на основании длительного и стойкого (на протяжении большинства дней в течение длительного времени - недели и месяцы) присутствия тревоги и связанных с ней симптомов.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Тревога, повышенное беспокойство.
■ Тревога постоянна; не ограничивается, не вызывается и даже не возникает с явной предпочтительностью в связи с какими-либо определёнными жизненными обстоятельствами.
■ Частые опасения (ощущение предстоящих неприятностей и неудач, страх за близких и т.д.).
■ Постоянные напряжённость, неспособность к релаксации, затруднения при засыпании из-за беспокойства.
■ Затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства.
■ Вегетативные симптомы:
✧ усиленное или учащённое сердцебиение;
✧ потливость, сухость во рту (но не от ЛС или дегидратации);
✧ тремор или дрожь;
✧ затруднения в дыхании, чувство удушья;
✧ боль или дискомфорт в груди;
✧ тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке);
✧ приливы или ознобы;
✧ онемение или ощущение покалывания в различных группах мышц; мышечное напряжение или боли.
Проявления тревоги присутствуют на протяжении большинства дней в течение длительного времени (недели и месяцы).
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Каких-либо специальных лабораторных или инструментальных маркёров генерализованного тревожного расстройства не существует.
Лабораторное и инструментальные исследования можно проводить с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин тревоги (эндокринных нарушений, органического заболевания мозга, употребления или резкий перерыв в употреблении психоактивных веществ и т.д.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится с тревожными состояниями другой природы.
■ Эндокринные нарушения (такие, как гипертиреоз).
■ Тревога в рамках аффективных и галлюцинаторно-бредовых психозов.
■ Другие тревожные расстройства (органическое тревожное расстройство, паническое расстройство, фобии и т.д.).
■ Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Психиатр:
■ при впервые выявленном расстройстве;
■ декомпенсации состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Полное или значительное обратное развитие симптомов, достижение стабильной ремиссии.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Выраженность расстройств.
■ Необходимость удаления больного из психотравмирующей среды.
■ Резистентность к амбулаторной терапии.
Как правило, больного госпитализируют в отделение пограничной психиатрии психиатрического или соматического стационара.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Психотерапия:
■ релаксационные методы (аутогенная тренировка, саморегуляция с обратной связью);
■ краткосрочная психодинамическая;
■ когнитивно-бихевиоральная.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Транквилизаторы бензодиазепинового ряда в начале терапии в качестве неотложной помощи при выраженной тревоге и страхе коротким курсом для избежания формирования зависимости.
■ Антидепрессанты разных групп. Анксиолитический эффект нарастает медленно, в течение нескольких недель. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (до полугода и более) приёме подобранного препарата.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Определяются индивидуально.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Осуществляется лечащим психиатром или врачом общей практики при консультативной помощи психиатра.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Тренировка копинг-поведения на сознательном уровне.
ПРОГНОЗ
Заболевание является хроническим и может длиться в течение всей жизни.
СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
Клиническая реальность показывает сопряженность хронических болевых синдромов с психопатологическими расстройствами. Соматогенные боли часто сопровождаются развитием пограничных психических расстройств, в первую очередь депрессии, астении, ипохондрии. В таких случаях боль обычно рассматривают как причинный фактор, по отношению к которому психические нарушения становятся вторичными. Однако ряд болевых расстройств имеет преимущественно психопатологическое происхождение. При алгиях источник боли может полностью отсутствовать или играть роль только пускового фактора. Клиническая оценка хронической боли часто зависит от взглядов на сам феномен «психопатологической боли». В настоящее время наиболее распространена многофакторная модель боли, учитывающая личностный и эмоциональный компоненты болевого переживания, а также коморбидную симптоматику. Выделяют два аспекта в понимании болевого синдрома:
■ непосредственное повреждение тканей и связанные с этим ощущения;
■ эмоциональное состояние, обусловленное разными причинами.
В отличие от острой боли, при которой первостепенное значение имеет повреждение тканей, эмоциональный компонент тесно связан с ноцицептивной реакцией, а личностные факторы практически не участвуют, хроническая или патологическая боль выделяется как самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической нервной системы и ЦНС при участии личностно-психологических механизмов. Хронической боли свойственны длительность (согласно DSM-IV, более 6 мес), устойчивость к проводимой терапии и отсутствие прямой зависимости от вызвавшей её причины. Такая боль носит непрерывный, угнетающий характер, отличается высокой коморбидностью с психической и соматической патологией, которая, в свою очередь, усиливает болевой синдром.
СИНДРОМ ПОСТЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ
Остаточные явления после перенесенного энцефалита, выражающиеся в церебрастенических расстройствах, сочетающихся с различными резидуально-органическими и неврозоподобными нарушениями. На фоне постэнцефалических расстройств заостряются личностные акцентуации и может формироваться патохарактерологическое развитие.
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ
Сочетание неспецифических полиморфных астенических, субдепрессивных, неврастенических, нейроциркуляторных расстройств. В качестве отдельного психического расстройства большинством исследователей не выделяется. Часто возникает после перенесенной инфекции (некоторые исследователи придают значение в развитии синдрома хронической усталости лимфотропным герпесвирусам, ретровирусам, энтеровирусам), сопровождается незначительно выраженными изменениями иммунитета (умеренное неспецифическое повышение титра антинуклеарных АТ, снижение содержания иммуноглобулинов и активности NK-лимфоцитов, увеличение доли Т-лимфоцитов и др.). Расстройства возникают после гриппоподобного состояния и склонны затягиваться. Соматической или психогенной основы предъявляемых жалоб не обнаруживается. Лечение общеукрепляющими средствами, психотерапия, антидепрессанты с активирующим компонентом дают достаточно выраженный эффект.
Выделение синдрома хронической усталости свидетельствует о поиске соматической («биологической») основы многих неспецифических непсихотических (невротических, пограничных) расстройств. На этом пути возможно появление патогенетически обоснованных методов терапии, прежде всего, использования иммунотропных средств совместно с антидепрессантами и другими психотропными препаратами.
СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
Относительно новое обозначение выраженной деформации эмоциональных переживаний в профессиональной деятельности, связанной с постоянным нахождением в привычных условиях эмоционального напряжения (например, работа врача-реаниматолога, хирурга, психиатра, деятельность спасателей, военнослужащих и т.д.).
Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан в начале XVII в. [ Burton Е., 1621]. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Ph . Pinel (1829). И. Балинский предложил термин «навязчивые представления», укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871 г. C . Westphal ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке XIX—XX вв. (1895—1903) благодаря исследованиям учеников J. Charcot — Z. Freud и P. Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное заболевание — тревожный невроз (Z. Freud), психастению (P. Janet). В настоящее время термин P. Janet «психастения» употребляется в основном для обозначения одного из типов конституциональных психопатий. Несколько позднее P. Janet (1911) объединил агорафобию, клаустрофобию, транспортные фобии термином «фобии положения». Автором было выдвинуто представление о бинарной структуре фобий, включающей наряду со страхом определенных ситуаций симптомокомплексы, отражающие реакцию больного на этот феномен. Концепция P. Janet послужила базой некоторых современных систематик обсессивно-фобических расстройств. В частности, А. Б. Смулевич, Е. В. Колюцкая, С. В. Иванов (1998) выделяют два типа обсессий. Первый тип — обсессии с реакцией избегания (система мер-ритуалов, предотвращающих возможные контакты с предметом фобий) соотносятся с событиями, которые могут произойти в будущем (тревога «вперед» — агорафобия, страх возможности проникновения в организм чужеродных предметов, появления тяжелого заболевания). Второй тип — обсессии с реакцией повторного контроля (перепроверка совершенных действий, повторное мытье рук) представлены сомнениями в реальности уже произошедших событий (тревога «назад» — помешательство сомнений, мизофобия — сомнения в чистоте тела, одежды, страх наличия неизлечимого недуга). В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии (в МКБ-10 относятся к ипохондрическим расстройствам (F45.2). ), социальные и изолированные фобии, обсессивно-компульсивное расстройство. Тревожно-фобические расстройства — одна из наиболее распространенных форм психической патологии. Распространенность. По данным R. Noyes и соавт. (1980), тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 % . Клинические проявления. Среди психопатологических проявлений тревожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии, так как в динамике именно этих симптомокомплексов обнаруживаются наибольшие коморбидные связи. Панические атаки — неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин. Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.), определявшихся P. Janet (1918) как фобии положения (автор объединяет этим понятием агора-, клаустрофобию и транспортные фобии). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи (или вслед) с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п. Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования. Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками. При первом варианте тревожно-фобических расстройств, относительно редко встречающемся (6,7 % от числа всех больных), их клиническая картина бывает представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. Клиническая картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По миновании острого периода и редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств. В рамках второго варианта (33,3 % от числа всех больных с тревожно-фобическими расстройствами) тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза. Их отличительные особенности — отсутствие предшествующих психопатологических расстройств (спонтанные панические атаки, по M. Kyrios, 1997); преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии. Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников, характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер. Указанные особенности динамики тревожно-фобических расстройств (стойкость агорафобии и ее независимость от других проявлений) тесно связаны с коморбидными психическими расстройствами, среди которых доминируют ипохондрические феномены. Необходимо подчеркнуть, что в этих случаях речь идет не о связи с опасностью мнимой болезни (невротическая ипохондрия), не о разработке способов лечения и методов оздоровления (ипохондрия здоровья), а об особом варианте сверхценной ипохондрии. Доминирующей идеей, которой подчинен весь образ жизни пациентов, здесь становится ликвидация условий возникновения болезненных проявлений, т. е. панических атак. Меры по предотвращению панических атак предпринимаются с момента появления страха повторного приступа и, постепенно усложняясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в «экологически чистый» район и пр. Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. Соответственно агорафобия не только не редуцируется, но приобретает персистирующий характер. К третьему варианту (60 % от общего числа больных) относятся тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями. Отличительные особенности панических атак: продолжительный продромальный этап — субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов (в 50 % случаев провоцированные — «атрибутивные панические атаки», по M. Kyrios, 1997); преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха («алекситимическая паника», по M. Kushner, B. Beitman, 1990); расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафобии. По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, как и при втором варианте динамики тревожно-фобических расстройств, не происходит. На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Необходимо подчеркнуть, что формирование таких персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента манифестации панических атак явлениями ипохондрии — обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем (невротическая ипохондрия). При наличии ипохондрической сенсибилизации поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже незначительные отклонения в деятельности организма — вегетативные, алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамеченными. Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными (ятрогения) и соматогенными (интеркуррентные заболевания) провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается частыми посещениями врачей и возобновлением приема лекарств (ипохондрический невроз). Социальные фобии — страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций. Данные о распространенности социальных фобий в населении варьируют от 3—5 % [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994] до 13,3 % . В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. По данным E. Weiller и соавт. (1996), только 5 % пациентов с «неосложненными» социальными фобиями пользуются специализированной помощью. Среди не охваченных лечебными мероприятиями преобладают лица с подпороговыми социальными фобиями , не влияющими существенно на повседневную активность. Чаще всего страдающие этим расстройством при обращении к врачу акцентируют внимание на коморбидных (преимущественно аффективных) психопатологических симптомокомплексах. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов — школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования. Социальные фобии отличаются высоким уровнем коморбидности с другими психическими расстройствами (в 70 % случаев, по Р. Tyrer , 1996). В большинстве случаев наблюдается их сочетание с проявлениями тревожно-фобического ряда (простые фобии, агорафобия, паническое расстройство), аффективной патологией, алкоголизмом, лекоманией, расстройствами пищевого поведения. Коморбидные сочетания любого другого психического расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увеличивают риск суицидальных попыток. Выделяется две группы состояний — изолированные и генерализованные социофобии . К первой из них относятся монофобии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в присутствии других, приема пищи в общественных местах). По существу изолированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи (невроз ожидания по E. Kraepelin, 1915), и как следствие — избегание конкретных жизненных ситуаций. При этом затруднений в общении вне таких ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится эрейтофобия — боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно на людях появляются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью, сухостью во рту. Генерализованная социальная фобия — более сложный психопатологический феномен, включающий наряду с фобиями идеи малоценность и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии [Иванов С. В., 1994; Dosuzkov F. N., 1963]. Скоптофобия (греч. scopto — шутить, насмехаться; phobos — страх) — боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. В этих случаях на первом плане бывает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми «изъяна», приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.). Специфические (изолированные) фобии — фобии, ограниченные строго определенной ситуацией — страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в этих случаях характерно стремление к их избеганию. Обсессивно-компульсивные расстройства ,( obsessio, compulsio (лат.) — навязчивость ) как и тревожно-фобические, достаточно широко распространены в населении. Распространенность их в населении определяется показателем 1,5—1,6 % (имеются в виду страдающие этим расстройством в течение последнего месяца или 6 мес соответственно) или 2—3 % (если учитываются страдающие в течение жизни) . Больные обсессивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994]. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах. Доля их в кабинетах неврозов общей поликлиники сравнительно невысока [Смулевич А. Б., Ротштейн В. Г. и др., 1998]. Клинические проявления. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет — 24 года . Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия — повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Последние имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяются очерченные симптомокомплексы и среди них навязчивые сомнения, контрастные навязчивости, навязчивый страх загрязнения (заражения). При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения. Редко на высоте развития болезни навязчивости достигают уровня «мании сомнений» — folie du doute . Состояние пациентов определяется наличием генерализованных тревожных сомнений, относящихся к завершенности любого идеаторного или моторного акта, сопровождается полным погружением в «проверочные» ритуалы. Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии», по S. Rasmussen, J. L. Eisen, 1991) — хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями [Снежневский А. В., 1983; Jaspers К., 1923]. Их отличают чувство чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями, представляющими собой сложную систему защитных ритуалов и магических действий. Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова; могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные). Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия) . К этой группе обсессии относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов, т. е. фобии экстракорпоральной угрозы [Андрющенко А. В., 1994; Ефремова М. Д., 1998]. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на субклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость). Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей, при которых нередко обнаруживается склонность к усложнению и даже генерализации [Завидовская Г. И., 1971]. На первый план в клинической картине в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, специальная обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая соприкосновения с грязью или какими-либо вредными веществами, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников. К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не определяется опасениями наличия того или иного заболевания. На первом плане — страх угрозы извне — боязнь проникновения в организм болезнетворных бактерий. Боязнь заражения в этих случаях возникает подчас необычным путем: например, вследствие мимолетного соприкосновения со старыми, когда-то принадлежавшими больному человеку вещами или его письмами. Иногда для возникновения таких опасений достаточно одного взгляда на человека с каким-либо физическим уродством или похожего на жителя той местности, где расположен эндемический очаг болезни. Навязчивые действия сравнительно редко выступают в изолированном виде, не сочетаясь с вербальными обсессиями. Особое место в этом отношении занимают навязчивые действия в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них преобладают тики, особенно часто в детском возрасте. Тики в отличие от органически обусловленных непроизвольных движений представляют собой гораздо более сложные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Как писал J. M. Charcot (цит. по P. Janet, 1911), тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие волосы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т. п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чувства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных. Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми тиками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу пубертатного периода. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видоизменяться по проявлениям. Быстрое усложнение клинической картины в результате присоединения к длительно существовавшим изолированным тикам других двигательных навязчивостей, фобий и обсессий требует исключения вялотекущей шизофрении. Диагностические трудности могут также представлять состояния с преобладанием генерализованных тиков, известные под названием болезни тиков, или болезни Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются гримасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией. Исключить обсессивно-компульсивные расстройства в этих случаях помогают грубость двигательных расстройств и более сложные по структуре и более тяжелые психические нарушения (копролалия, эхолалия, эхопраксия, импульсивные акты, психопатическое поведение с демонстративностью и агрессивностью) [Шанько Г. Г., 1979]. Течение тревожно-фобических расстройств. Переходя к закономерностям динамики тревожно-фобических расстройств, в качестве наиболее характерной тенденции необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодической манифестации и выздоровления встречаются значительно реже . Однако у многих, особенно при сохраняющейся мономорфности проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук), возможна длительная стабилизация. В этих случаях отмечаются постепенная (обычно во второй половине жизни) редукция психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. Эти пациенты приспосабливаются к повседневной жизни лучше, чем при других навязчивых состояниях. Например, больные, испытывающие страх поездок на определенных видах транспорта или публичных выступлений, не чувствуют себя ущербными и работают наряду со здоровыми. При субклинических формах проявления обсессивные расстройства, как правило, протекают благоприятно на амбулаторном уровне. Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год — 5 лет с момента установления диагноза . Более тяжелые и сложные обсессивно-фобические расстройства, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, резистентными к лечению психопатологическими образованиями либо обнаружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися (даже несмотря на активную терапию) резидуальными расстройствами. Дальнейшая динамика этих состояний свидетельствует о постепенной систематизации навязчивостей и усложнении клинической картины болезни в целом. Как показали работы Н. И. Озерецковского (1950), в ряде таких случаев, особенно при склонности к логической переработке навязчивостей, нарастании ритуальных образований, ригидности, амбивалентности, однообразии эмоциональных проявлений, нельзя исключить развитие вялотекущего шизофренического процесса. Такая же диагностическая альтернатива возникает при хроническом течении тревожных состояний, характеризующихся затяжными паническими атаками и панагорафобией [Колюцкая Е. В., Гушанский Н. Э., 1998]. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отграничивать от приступов шубообразной шизофрении [Завидовская Г. И., 1971]. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно сопровождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей «особого значения» (Geltungszwang, no K. Jas pers): ранее индифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих напоминают больным о содержании фобий, контрастных и хульных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение. Если в клинической картине преобладают приступообразно возникающие навязчивые состояния типа гомицидных 1 влечений, то их необходимо дифференцировать от психических эквивалентов эпилепсии.