Klasifikácia psychogénnych reaktívnych stavov a neuróz. Reaktívne stavy (psychózy, neurózy). Všeobecné dlhotrvajúce neurózy

Psychogénne choroby (psychogénia) - trieda duševných porúch spôsobených vplyvom nepriaznivých duševných faktorov na človeka. Patria sem reaktívne psychózy, psychosomatické poruchy, neurózy, abnormálne reakcie (patologické a neurotické) a psychogénny vývoj osobnosti, ku ktorému dochádza pod vplyvom psychickej traumy alebo v traumatickej situácii. Treba zdôrazniť, že v prípadoch psychogénie sa choroba vyskytuje po psychickej traume človeka. Spravidla ho sprevádza celý rad negatívnych emócií: hnev, intenzívny strach, nenávisť, znechutenie atď. Zároveň je vždy možné identifikovať psychologicky zrozumiteľné vzťahy medzi charakteristikami traumatickej situácie a obsahom psychopatologických prejavov. Okrem toho priebeh psychogénnych porúch závisí od samotnej prítomnosti traumatickej situácie a pri jej deaktualizácii spravidla dochádza k oslabeniu symptómov.

neuróz- duševné poruchy, ktoré vznikajú v dôsledku porušenia obzvlášť významných životných vzťahov človeka a prejavujú sa najmä psychogénne podmienenými emočnými a somatovegetatívnymi poruchami pri absencii psychotických javov.

V definícii V. A. Gilyarovského je uvedených niekoľko znakov, ktoré charakterizujú neurózu: psychogénna povaha výskytu, osobnostné črty pacienta, vegetatívne a somatické poruchy, túžba prekonať chorobu, osobnostné spracovanie aktuálnej situácie a z toho plynúca bolestivá príznaky. Pri definovaní neurózy sa zvyčajne hodnotia prvé tri príznaky, hoci kritérium charakterizujúce postoj k situácii vzniknutej choroby a boj o jej prekonanie sú pre diagnostiku neurózy veľmi dôležité.

V rámci psychodynamickej teórie je definícia neuróz založená na zistenom vzťahu medzi symptómom, spúšťacou situáciou a povahou ranej detskej traumatizácie.

Neurasténia je najčastejšou formou neurotickej poruchy. Vyznačuje sa zvýšenou excitabilitou, podráždenosťou, únavou a rýchlym vyčerpaním. Neurasténia sa vyskytuje na pozadí nervového vyčerpania spôsobeného prepracovaním. Príčinou tohto prepracovania je intrapersonálny konflikt. Podstata tohto konfliktu spočíva v nesúlade medzi neuropsychickými schopnosťami človeka a požiadavkami, ktoré na seba kladie v procese vykonávania činností. Stav únavy pôsobí v tomto prípade ako signál k jej ukončeniu. Nároky, ktoré na seba človek kladie, ho však nútia vôľou prekonať túto únavu a pokračovať napríklad vo výkone veľkého množstva práce v krátkom čase. To všetko sa často spája so skrátením času spánku a v dôsledku toho je človek na pokraji úplného nervového vyčerpania. V dôsledku toho sa objavujú symptómy, ktoré sa považujú za hlavnú poruchu pri neurasténii - "dráždivá slabosť" (podľa definície I.P. Pavlova).

Pacient pri najnepodstatnejšej príležitosti, ktorá bola pre neho predtým netypická, prudko reaguje, emocionálne reakcie sú krátkodobé, pretože rýchlo nastupuje vyčerpanie. To všetko často sprevádzajú slzy a vzlyky na pozadí vegetatívnych reakcií (tachykardia, potenie, studené končatiny), ktoré prechádzajú pomerne rýchlo. Spánok je spravidla narušený, stáva sa nepokojným a prerušovaným.

Zdravotný stav neurasténika je najhorší ráno, k večeru sa môže zlepšiť. Pocit únavy a únavy ho však sprevádza takmer neustále. Intelektuálna činnosť je brzdená, objavuje sa neprítomnosť mysle, pracovná kapacita prudko klesá. Niekedy má pacient krátkodobé a desivé pocity, že sa jeho duševná aktivita zastavila - „prestalo myslenie“. Objavujú sa bolesti hlavy, ktoré sú svojou povahou sťahujúce, naliehavé („neurasténická prilba“). Zvyšuje sa citlivosť na vonkajšie podnety, pacient reaguje na ostré svetlo a hluk podráždením a zvýšenou bolesťou hlavy. Muži aj ženy trpia sexuálnou dysfunkciou. Znížená alebo stratená chuť do jedla.

Mierne neurasténické prejavy možno pozorovať u každého človeka s prepracovaním. Pri liečbe neurasténie je indikovaná psychoterapia zameraná na identifikáciu vonkajších a intrapersonálnych príčin, ktoré spôsobili túto neurózu.

Hysterická neuróza (hystéria) je choroba, ktorú známy francúzsky psychiater J. M. Charcot nazval „veľkým simulátorom“, keďže jej symptómy môžu pripomínať prejavy širokej škály chorôb. Vybral tiež hlavné príznaky tejto formy neurózy, ktorá je vo frekvencii na druhom mieste medzi neurózami po neurasténii.

Hysterická neuróza sa najčastejšie vyskytuje v mladom veku, jej vývoj je spôsobený prítomnosťou určitého "hysterického" osobnostného súboru vlastností. Predovšetkým sú to sugestibilita a autosugescia, osobná nezrelosť (infantilizmus), sklon k demonštratívnemu prejavu emócií, egocentrizmus, emočná nestabilita, ovplyvniteľnosť a „smäd po uznaní“.

Neuróza je duševná porucha, ktorá vzniká v dôsledku porušenia obzvlášť významných životných vzťahov človeka a prejavuje sa najmä psychogénne podmienenými emočnými a somatovegetatívnymi poruchami pri absencii psychotických javov.

E. Kraepelin veril, že počas hystérie sa emócie rozšíria do všetkých oblastí mentálnych a somatických funkcií a premenia ich na symptómy choroby, ktoré zodpovedajú skresleným a prehnaným formám duševných zážitkov. Veril tiež, že u každého človeka pri veľmi silnom vzrušení môže zmiznúť hlas, podlomiť nohy atď.. U hysterickej osobnosti v dôsledku psychickej lability tieto poruchy vznikajú veľmi ľahko a rovnako ľahko sa upravujú.

Prejavy hysterickej neurózy sú rôznorodé: od paralýzy a parézy až po stratu schopnosti rozprávať. Pocity, ktoré pacienti zažívajú a popisujú, môžu byť podobné organickým poruchám, čo sťažuje včasnú diagnostiku.

Predtým typická paralýza a paréza, astázia-abázia sa však teraz pozorujú zriedkavo. Psychiatri hovoria o „intelektualizácii“ hystérie. Namiesto paralýzy sa pacienti sťažujú na slabosť rúk a nôh, ktorá zvyčajne vzniká v dôsledku nepokoja. Poznamenávajú, že nohy sú ako bavlna, ustupujú, jedna noha náhle oslabuje alebo sa objavuje ťažkosť, ktorá sa pri chôdzi potáca. Tieto príznaky sú zvyčajne demonštratívne: keď pacient už nie je sledovaný, stávajú sa menej výraznými. Mutizmus (neschopnosť hovoriť) je v súčasnosti tiež menej bežný; namiesto toho sa častejšie pozoruje koktanie, koktanie v reči, ťažkosti pri vyslovovaní jednotlivých slov a pod.

Pri hysterickej neuróze pacienti na jednej strane vždy zdôrazňujú výlučnosť svojho utrpenia, hovoria o "strašných", "neznesiteľných" bolestiach, všetkými možnými spôsobmi zdôrazňujú nezvyčajnú, predtým neznámu povahu symptómov. Emocionálne poruchy sú charakterizované labilitou, nálada sa rýchlo mení, často sa vyskytujú búrlivé afektívne reakcie so slzami a vzlykmi.

Priebeh hysterickej neurózy je zvlnený. Za nepriaznivých okolností sa zintenzívňujú hysterické neurotické symptómy a postupne sa dostávajú do popredia afektívne poruchy. V intelektuálnej činnosti sa objavujú črty emocionálnej logiky, egocentrické hodnotenie seba a svojho stavu, v správaní - prvky demonštratívnosti, teatrálnosti s túžbou upútať pozornosť za každú cenu. Hysterickú neurózu musí liečiť psychoterapeut, pričom treba dbať najmä na deontologické aspekty.

Obsedantno-kompulzívna porucha (psychasténia alebo obsedantná neuróza) sa prejavuje vo forme obsedantných strachov (fóbií), predstáv, spomienok, pochybností a obsedantných činov. Táto neuróza je v porovnaní s hystériou a neurasténiou oveľa menej bežná a spravidla sa vyskytuje u ľudí typu myslenia s úzkostným a podozrievavým charakterom.

Choroba, rovnako ako iné formy neuróz, začína po vystavení traumatickému faktoru, ktorý po osobnom „prepracovaní“ môže byť ťažké určiť v procese psychoterapeutickej liečby. Príznaky tejto neurózy pozostávajú z obsedantných strachov (fóbie), obsedantných myšlienok (obsesií) a obsedantných činov (kompulzívne poruchy). Spoločné pre tieto symptómy je ich stálosť a recidíva, ako aj subjektívna nemožnosť sa ich zbaviť, keď ich pacient kritizuje. Fóbie pri obsedantno-kompulzívnej poruche sú rôzne a ich kombinácia s obsedantnými činmi veľmi sťažuje stav takýchto pacientov. Pri liečbe sa využíva aj psychoterapia.

Pod reaktívna psychóza rozumieť duševnú poruchu, ktorá vzniká pod vplyvom duševnej traumy a prejavuje sa úplne alebo prevažne ako neadekvátny odraz reálneho sveta s porušením správania, zmenou rôznych aspektov duševnej činnosti s objavením sa javov, ktoré nie sú charakteristické pre normálna psychika (bludy, halucinácie atď.).

Všetky reaktívne psychózy sú charakterizované prítomnosťou produktívnych psychopatologických symptómov, afektívne zúženým stavom vedomia, v dôsledku čoho sa stráca schopnosť adekvátne posúdiť situáciu a svoj stav.

Reaktívne psychózy možno rozdeliť do troch skupín v závislosti od povahy duševnej traumy a klinického obrazu:

1) afektívne šokové reakcie, ktoré sa zvyčajne vyskytujú pri globálnom ohrození života veľkého počtu ľudí (zemetrasenia, záplavy, katastrofy atď.);

2) hysterické reaktívne psychózy, ktoré sa spravidla vyskytujú v situáciách, ktoré ohrozujú slobodu jednotlivca;

3) psychogénne psychotické poruchy (paranoidy, depresie) spôsobené subjektívne významnými duševnými traumami, t.j. duševnými traumami, ktoré sú dôležité pre konkrétneho človeka.

Reaktívna psychóza - duševná porucha, ktorá sa vyskytuje pod vplyvom duševnej traumy a prejavuje sa úplne alebo prevažne nedostatočným odrazom skutočného sveta s porušením správania, zmenou rôznych aspektov duševnej činnosti s výskytom javov, ktoré nie sú charakteristické pre normálnu psychiku (bludy, halucinácie atď.).

Psychopatie

Psychopatia- charakterová anomália, ktorá podľa vynikajúceho moskovského psychiatra P. B. Gannuškina určuje duševný vzhľad, zanecháva panovačný odtlačok v celom duševnom sklade, neprechádza počas života žiadnymi drastickými zmenami a bráni prispôsobovať sa sociálnemu prostrediu. Medzi hlavné diagnostické kritériá psychopatie patria:

1) súhrn patologických charakterových znakov; prejavujú sa všade - doma a v práci, v práci a v pokoji, v každodenných podmienkach a pri emočnom strese;

2) stabilita patologických charakterových znakov; pretrvávajú počas celého života, hoci sa prvýkrát zisťujú v rôznom veku, najčastejšie v dospievaní, niekedy už od detstva;

3) sociálne neprispôsobenie je dôsledkom patologických charakterových vlastností a nie je spôsobené nepriaznivým prostredím.

Konštitučné (pravé, "jadrové") psychopatie sú spôsobené dedičnosťou. Psychopatické prejavy sú zrejmé aj za najpriaznivejších podmienok života. Dedičná podmienenosť psychopatických čŕt sa spravidla dá vysledovať u jedného z rodičov alebo iných pokrvných príbuzných.

Psychopatický alebo patocharakteristický vývin ("získaná psychopatia") je výsledkom nesprávnej výchovy alebo dlhotrvajúcich zlých vplyvov prostredia, najmä v ranom detstve alebo dospievaní. Nie všetky deti vystavené rovnakým chronickým psychogénnym faktorom vykazujú psychopatický vývoj. Tieto vplyvy musia dopadnúť na „vhodnú pôdu“, ktorou je najčastejšie zvýraznenie charakteru. Zároveň nie je potrebný hocijaký dlhodobý nepriaznivý sociálno-psychologický dopad, ale len taký, ktorý je adresovaný „bodu najmenšieho odporu“ tohto typu akcentácie. Len vo výnimočne ťažkých podmienkach je možné formovať psychopatickú osobnosť takmer u každého dieťaťa (napríklad výchova od raného detstva v uzavretom ústave s tvrdým režimom a krutými vzťahmi).

· Psychopatia - anomália charakteru, ktorá určuje duševný vzhľad, zanecháva odtlačok na celý duševný sklad, neprechádza počas života žiadnymi drastickými zmenami a bráni človeku prispôsobiť sa sociálnemu prostrediu.

Psychosomatika

Pojem „psychosomatika“ sa objavil na začiatku 19. storočia, súčasne vznikol príbuzný pojem „somatopsychika“. Hlavnou oblasťou, v rámci ktorej sa psychosomatika študovala v západnej aj domácej vede, bola medicína. Klinickí vedci sa zamerali na psychogénne konverzné poruchy, psychovegetatívne poruchy v štruktúre neurózy a maskovanej depresie, sekundárne psychogénne poruchy telesných funkcií u pacientov s chronickými somatickými ochoreniami, ako aj na psychické zmeny, ktoré zhoršujú priebeh základného (somatického) ochorenia. Bežne sa rozlišujú tieto oblasti psychosomatickej medicíny: psychoanalytická, existenciálna (antropologická) a teória stresu G. Selyeho.

Vznik psychosomatickej medicíny sa spája s prácami 3. Freuda. Dominantné koncepty tohto smeru sú definované v kazuistike Anny O., v ktorej Freud prvýkrát prezentoval výskyt fyzického symptómu mechanizmom konverzie. Dôležitý krok k diferenciácii psychosomatických porúch na fenomény konverznej hystérie a takzvaných vegetatívnych neuróz urobil F. Alexander. Zdôraznil úlohu potláčanej agresivity pri vzniku psychosomatických porúch. V existenciálnom smere je choroba vnímaná ako „existenciálna tieseň“ vo vnútornej histórii života človeka. Predstavitelia tohto smeru vidia svoju úlohu v pochopení významu bolestivého symptómu v súvislosti s duchovnou existenciou pacienta. Význam tvorby symptómov je dôležitejší ako určité somatické formy jeho prejavu. V rámci výskumu stresu sa skúmala úloha rôznych stresorov pri vzniku somatických porúch.

Nový prístup v rámci psychosomatického problému navrhujú V. V. Nikolaeva a G. A. Arina. Vidiac prekážku „plodnej teoretickej formulácie“ v predsudku, že to, čo je v človeku vlastne ľudské, je obmedzené na psychiku, autori rozvíjajú koncept „psychológie tela“. Predmetom psychológie telesnosti sú zákonitosti vývinu ľudskej telesnosti v rôznych štádiách ontogenézy, podmienky a faktory ovplyvňujúce vznik normálnych a patologických javov telesnosti, ako aj jej štruktúra a psychické mechanizmy fungovania ako človeka. teda kultúrne podmienený jav v normálnych a patologických podmienkach.

Alkoholizmus

Alkoholizmus označuje choroby spôsobené užívaním psychoaktívnych látok. Akákoľvek látka, či už syntetická alebo prírodná, ktorá má schopnosť jednou dávkou zmeniť psychický a fyzický stav človeka a pri systematickom užívaní si od nej spôsobiť závislosť (duševnú a fyzickú závislosť), sa nazýva psychoaktívna. Medzi takéto látky patrí alkohol, ópiové deriváty, kanabis, sedatíva a hypnotiká, kokaín, stimulanty (vrátane kofeínu), halucinogény, tabak, prchavé rozpúšťadlá.

V posledných desaťročiach došlo k rozsiahlemu nárastu alkoholizmu, najmä medzi mladými ľuďmi a ženami. Podľa rôznych autorov postihuje vo vyspelých krajinách 3 – 5 % populácie a v krajinách, ktoré sa bežne nazývajú vinárske (Francúzsko, Taliansko), až 8 – 10 %.

Zvyčajne sa rozlišuje mierne pitie a zneužívanie alebo domáce pitie. Pri miernom užívaní sa alkohol pije zriedkavo, pri všeobecne uznávaných tradičných príležitostiach, 1-2 krát za mesiac, v malých množstvách nízkoalkoholických nápojov. Vonkajšie príznaky intoxikácie pri takomto použití sú sotva badateľné a správanie je kontrolované. Zneužívanie je systematické užívanie alkoholu v rôznych dávkach a z rôznych dôvodov. Pri nadmernej konzumácii alkoholu alebo domácom opilstve neexistuje žiadna túžba po alkohole a iné príznaky alkoholizmus, ktorý je klasifikovaný ako chronické ochorenie. Vyvíja sa v dôsledku dlhodobého zneužívania alkoholu a je charakterizovaná patologickou príťažlivosťou k alkoholu, duševnou a potom fyzickou závislosťou od alkoholu. Alkoholizmus nie je psychotická porucha, ale môžu ho sprevádzať alkoholické psychózy, ku ktorým dochádza ako v dôsledku chronickej otravy organizmu alkoholom samotným, tak aj somatických porúch ním spôsobených, najmä pečeňových funkcií. Vplyv alkoholu na ľudský organizmus sa prejavuje vo forme alkoholovej intoxikácie, ktorá ovplyvňuje a mení psychický a fyzický stav. Závažnosť týchto zmien závisí nielen od dávky alkoholu, ale aj od charakteristík organizmu, najmä od rýchlosti jeho vstrebávania z gastrointestinálneho traktu a od citlivosti organizmu naň. Citlivosť sa zvyšuje s únavou, pôstom, nedostatkom spánku, prechladnutím a prehriatím. Náchylnosť na alkohol je vysoká u detí, dospievajúcich, starších ľudí a u oslabených ľudí. Dôležitú úlohu v tolerancii alkoholu zohrávajú genetické faktory, ktoré určujú aktivitu enzýmov, ktoré alkohol spracovávajú. Niektoré národy Ďalekého severu sa vyznačujú extrémnou neznášanlivosťou alkoholu, dokonca aj pri miernych dávkach alkoholu sa môžu dostať do život ohrozujúcej kómy, ktorá je geneticky spôsobená nízkou aktivitou týchto enzýmov.

Alkoholizmus je ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku dlhodobého zneužívania alkoholu a je charakterizované patologickou túžbou po alkohole, psychickou a potom fyzickou závislosťou od alkoholu.

Existujú tri štádiá alkoholizmu.

Zapnuté prvé štádium alkoholizmus jedným z jeho úplne prvých a skorých príznakov je túžba po alkohole (patologická túžba po alkohole). Toto znamenie je tiež jedným z najtrvalejších, existuje počas celej choroby a má tendenciu sa zhoršovať. Zároveň si to sám pijúci človek nemusí dlho uvedomovať a svoje časté pitie si vysvetľuje situačnými faktormi. Zistenie prítomnosti patologického cravingu môže byť ťažké, nielen preto, že si pacient neuvedomuje svoju túžbu, ale aj preto, že pijani majú tendenciu túto skutočnosť skrývať. Preto môže byť narkológ nútený určiť prítomnosť patologickej príťažlivosti nepriamymi znakmi, najmä rozhovormi s príbuznými alebo blízkymi priateľmi pacienta.

Jedným z indikatívnych znakov túžby po alkohole je charakteristická zmena správania v očakávaní pitia: výrazné oživenie a zvýšenie nálady, nervozita - všetko naznačuje, že človek očakáva pre neho radostnú akciu. Túžba piť vzniká nezávisle od vôle človeka, a preto patrí k množstvu obsesií. Napriek tomu, že túto túžbu často sprevádza boj motívov „za“ a „proti“, častejšie vyhráva „za“. Toto je už príznak duševnej závislosti, keď sa alkohol stáva neustále potrebným prostriedkom na rozveselenie, získanie pocitu dôvery a slobody, odvrátenie pozornosti od problémov a ťažkostí, uľahčenie kontaktov s ostatnými a emocionálne uvoľnenie. Pitie sa stáva hlavným záujmom v živote: všetky myšlienky sa sústreďujú na ne, vymýšľajú sa dôvody, hľadajú sa firmy, každá udalosť sa primárne považuje za dôvod na pitie. Kvôli tomu sú opustené iné veci, zábava, koníčky, ktoré nesľubujú hody, známosti. Peniaze sa míňajú na pitie, určené na najnutnejšie, stávajú sa pravidelnými - 2-3 krát týždenne a častejšie.

Vďaka tomu, že sa telo prispôsobuje účinkom alkoholu, dochádza k zvýšeniu tolerancie, teda k zvýšeniu minimálnej dávky, ktorá môže spôsobiť aspoň miernu intoxikáciu. V prvom štádiu potrebuje alkoholik k intoxikácii dávku 2-3x väčšiu ako predtým. Po dlhšej prestávke v pití však môže tolerancia klesnúť. U dospievajúcich a mladých mužov môže tolerancia rásť bez výskytu alkoholizmu v dôsledku fyzického vývoja, zvýšenia telesnej hmotnosti.

Strata kontroly nad sebou samým prispieva k tomu, že po začatí pitia človek nemôže prestať a opije sa do stupňa ťažkej intoxikácie, pri ktorej sa patologická túžba po alkohole ešte zvýši. Niekedy sa však kontrola stráca až v druhom štádiu alkoholizmu. Už v prvej fáze alkoholizmu sa môžu objaviť palimpsest - samostatné obdobia opitosti vypadnú z pamäti, počas ktorých človek dokázal konať a hovoriť tak, že si ostatní jeho stav možno nevšimli. Ale častejšie sa takéto výpadky pamäti objavujú v druhom štádiu alkoholizmu.

Druhá etapa alkoholizmus je charakterizovaný výskytom fyzickej závislosti od alkoholu. Podstatou tejto závislosti je, že pravidelný príjem alkoholu v organizme sa stáva nevyhnutnou podmienkou pre udržanie homeostázy organizmu. Zneužívanie alkoholu spôsobuje reštrukturalizáciu biochemických procesov a vedie k reštrukturalizácii enzýmového systému zodpovedného za spracovanie alkoholu.

V druhom štádiu je nutkavá (sekundárna, neodolateľná) túžba po alkohole, založená na fyzickej závislosti. Potreba alkoholu sa stáva podobnou primárnym (biologickým) ľudským potrebám, akými sú hlad a smäd. Absencia alkoholu spôsobuje bolestivú poruchu – abstinenčný syndróm. Tento stav sa vyskytuje v dôsledku ukončenia príjmu obvyklej dávky alkoholu. Hlavným znakom tohto syndrómu je, že všetky poruchy sú dočasne odstránené alebo zmiernené príjmom alkoholických nápojov. Abstinenčný syndróm sa prejavuje psychickými, neurologickými a somatickými poruchami. Pacient v tomto stave zažíva extrémne podráždenie, bezpríčinnú úzkosť, jeho spánok je narušený a stáva sa nepokojným, počas ktorého má nočné mory. Dochádza k svalovému chveniu (najmä prstov), ​​pacient má horúčku, trápi ho smäd, stráca chuť do jedla. Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy a búšenie srdca. Krvný tlak často stúpa. Stav abstinencie prispieva k objaveniu sa depresie so samovražednými pokusmi alebo depresie so skutočnými samovražednými úmyslami. Môžu sa objaviť aj paranoidné predstavy žiarlivosti, prenasledovania, vzťahov. V závažných prípadoch sa rozvinie alkoholické delírium („white tremens“) alebo konvulzívne záchvaty („alkoholická epilepsia“). Abstinenčný syndróm prudko zhoršuje sekundárnu patologickú túžbu po alkohole, stáva sa neodolateľnou. Abstinencia vzniká 12-24 hodín po požití alkoholu a trvá v závislosti od jej závažnosti od 1-2 dní do 1-2 týždňov.

V druhom štádiu alkoholizmu sa tolerancia alkoholu môže zvýšiť 5 a viackrát v porovnaní s počiatočnou opojnou dávkou. V tomto štádiu sa stráca situačná kontrola – pacientovi je jedno, kde, s kým a čo bude piť. Výpadky pamäte sú čoraz častejšie.

Obraz intoxikácie v druhom štádiu sa mení: eufória sa stáva kratšou a slabšou. Nahrádza ju podráždenosť, výbušnosť, nespokojnosť, sklon k škandálom a agresivite. Niektorí pacienti pijú neustále a niektorí - pravidelne. Existuje aj stredná forma. Takmer každý večer pacienti pijú veľké dávky alkoholu a ráno - malé ("kocovina"), aby sa vyhli kocovine. Pacienti, ktorí zneužívajú alkohol, môžu pravidelne trpieť záchvatmi, ktoré sú pravdivé a nepravdivé. Medzi flámom je možné mierne zneužívanie alebo dokonca úplná abstinencia.

Skutočné prejedanie je špeciálna a ťažká forma alkoholizmu (nazývaná aj dipsománia), kedy sa úplne stratí kontrola nad množstvom vypitého alkoholu aj nad vlastným správaním. Alkoholik počas flámu sa už nestará o žiadny biznis a ide mu len o jedno – piť. Najčastejšie sa nadmerný alkoholizmus vyvíja na pozadí zvýraznenia cykloidného charakteru alebo cyklotýmie. Obdobie prejedania trvá niekoľko dní, pričom v prvých dňoch je zistená vysoká tolerancia alkoholu, po niekoľkých dňoch prejedania klesá. Počas nadmerného pitia sa môže vyskytnúť množstvo psychických a somatických porúch. Náhle zastavenie nadmerného pitia (neschopnosť dostať alkohol) môže spôsobiť veľmi ťažké duševné poruchy - halucinácie a delírium tremens (alkoholické delírium), ktoré niekedy vedie k smrti. Obdobie prejedania sa často končí syndrómom averzie – úplnou averziou k alkoholu, z ktorého jeden druh spôsobuje nevoľnosť a zvracanie. Potom sa pacienti na niekoľko týždňov alebo mesiacov úplne zdržia pitia až do ďalšej afektívnej fázy.

V druhom štádiu alkoholizmu sa vyskytujú aj falošné prejedanie sa (pseudonápoje). Úzko súvisia so životným štýlom pacienta, vznikajú v určitých obdobiach: koniec pracovného týždňa, mzda a pod. Frekvencia opitosti závisí od týchto faktorov, ktoré možno pripísať sociálno-psychologickým, a nie sú založené na akékoľvek afektívne fázy. Trvanie flám je rôzne, môžu byť prerušené buď aktívnym odporom z najbližšieho okolia (hrozba prepustením z práce, hrozba rozvodom), alebo nedostatkom alkoholických nápojov.

Druhé štádium alkoholizmu je štádium vývoja choroby, keď sa zmeny osobnosti jasne prejavia. Dochádza k takzvanej alkoholickej degradácii osobnosti: pacienti sa stávajú klamlivými, hrubými, niekedy až krutými, sebeckými, nezodpovednými, objavuje sa „alkoholický humor“. Vo všeobecnosti sa osobné zmeny týkajú morálnej sféry, tá sa vyrovnáva. Všetky predchádzajúce pripútanosti a záujmy sa vytrácajú. U psychopatických a akcentovaných osobností dochádza k zostreniu charakterových vlastností a vzorcov správania. Takže hypertymici sa stávajú euforickejšími, promiskuitnými u známych, náchylnými k porušovaniu pravidiel a zákonov, k riziku, nedbalému životnému štýlu; schizoidy sa ešte viac uzatvoria a epileptoidy sa stanú výbušnými a dysforickejšími; demonštratívnosť a teatrálnosť, ktorá je vlastná hysterickým osobnostiam, sa zintenzívňuje až do hrubého bifľovania. U dospievajúcich a mladých ľudí sa to môže stať už v prvom štádiu alkoholizmu. Okrem osobných zmien dochádza aj k porušeniam v intelektuálnej sfére: pamäť klesá, pozornosť sa zhoršuje, pacienti sa stávajú neschopnými intelektuálnej činnosti. To všetko vedie k sociálnej neprispôsobivosti pacienta.

Jedným z prejavov zmien osobnosti pri alkoholizme je objavenie sa alkoholickej anozognózie, ktorá sa v tomto štádiu stáva zreteľne viditeľnou. Ani po ťažkej kocovine sa alkoholik neuzná ako chorý, ignoruje všetky úplne zrejmé fakty. Žiadne priame presviedčanie sa ho netýka, diagnózu alkoholizmus vytrvalo odmieta. Práve v prítomnosti anozognózie je jedna z hlavných ťažkostí pri získavaní pacientov na špecializované kliniky na ich liečbu.

Somatické komplikácie alkoholizmu začínajú a prejavujú sa aj v druhom štádiu. Postihnutá je najmä pečeň, až jej dystrofia. Môže sa vyvinúť chronická alkoholická hepatitída. Poruchy funkcie pečene dosahujú štádium jej cirhózy. Častou komplikáciou je alkoholická kardiomyopatia, ktorá sa prejavuje tachykardiou, rozšírením hraníc srdca, tlmenými srdcovými tónmi, dýchavičnosťou. Alkoholizmus tiež prispieva k vzniku vredov žalúdka a dvanástnika.

Sexuálne poruchy pri alkoholizme majú dynamiku: od zvýšenia sexuálnej aktivity v prvom štádiu až po oslabenie sexuálnej potencie v druhom. U mužov sa erekcia zhoršuje, objavuje sa predčasná ejakulácia, čo môže byť spojené so zvýšenými pocitmi žiarlivosti na manželov a spolubývajúcich.

Tretia etapa alkoholizmus (odbúravanie alkoholu) sa nazýva konečné alebo encefalopatické štádium. Jeho hlavným príznakom je zníženie tolerancie alkoholu. Spočiatku klesá jedna dávka a výrazná intoxikácia pochádza z neustále sa znižujúcich dávok alkoholu. Denná dávka zostáva rovnaká: pacient pije počas dňa v malých porciách a hlavnú časť dennej dávky pije večer. Postupne dochádza k znižovaniu dennej dávky, k prechodu od silných nápojov k slabším, a čo je ešte horšie, k nahrádzaniu alkoholických nápojov náhradnými. Sebakontrola v štáte sa rýchlo a úplne stráca. Alkoholická degradácia osobnosti postupuje a prejavuje sa zvláštnym spôsobom - predchádzajúce črty určitého typu akcentácie, vyostrené v druhom štádiu, sú vyhladené. Strata citových väzieb sa stáva obzvlášť nápadnou. Pacienti sú ľahostajní k príbuzným, zanedbávajú najzákladnejšie morálne a etické princípy, pravidlá ubytovne. Neexistuje žiadna sebakritika. Charakteristická je kombinácia eufórie s hrubým cynizmom, plochý „alkoholický“ humor, ktorý sa strieda s dysfóriou a agresívnym konaním.

Odvykanie je mimoriadne ťažké, sprevádzané nespavosťou, úzkosťou, strachom, ťažkými neurologickými a somatickými poruchami. Počas vysadenia sa môže vyvinúť delírium alebo záchvaty.

V treťom štádiu alkoholizmu sa objavuje aj „pseudoabstinencia“ – stavy podobné abstinenčným príznakom, kedy sú prítomné takmer všetky jeho príznaky: svalový tras, potenie a zimnica, nespavosť, úzkosť a depresia. Pseudoabstinencia vzniká počas remisie – po dlhej (týždňoch, mesiacoch) abstinencii od alkoholu. V tomto období sa chuť na alkohol opäť stáva neodolateľnou. Spravidla k tomu dochádza po alebo počas akútnych somatických ochorení alebo po emočnom strese. Pseudoabstinencie sa môžu vyskytnúť prerušovane a bez zjavného dôvodu.

Riziko alkoholizmu zostáva vysoké u detí alkoholikov, vrátane tých, ktoré od detstva vychovávajú adoptívni rodičia, ktorí nepijú. Koincidencia alkoholizmu u jednovaječných dvojčiat je zaznamenaná oveľa častejšie ako u dvojvaječných dvojčiat. Existujú celé národy s extrémne nízkou toleranciou alkoholu. Nededí sa alkoholizmus ako taký, ale predispozícia k nemu, vysoké riziko jeho rozvoja, ak začne zneužívanie. Napríklad možno zdediť niektoré charakterové črty, ktoré prispievajú k samotnému zneužívaniu – „hedonistické ašpirácie“ s nestabilným typom psychopatie a zvýraznením charakteru. Dedičná môže byť nedostatočnosť niektorých enzýmových systémov, preto je tolerancia alkoholu nízka.

Ďalšou chorobou spojenou s konzumáciou alkoholu je alkoholická embryopatia. Vyskytuje sa, keď matka počas tehotenstva pravidelne zneužívala alkohol. Alkohol ľahko prechádza placentárnou bariérou (ako aj do mlieka dojčiacej matky). Novorodenci takýchto matiek vykazujú príznaky závislosti od alkoholu, vyjadrené v prítomnosti abstinenčných príznakov.

Pod psychogénnymi chorobami sa rozumejú rôzne poruchy duševnej činnosti, vrátane akútnych a dlhotrvajúcich psychóz, psychosomatických porúch, neuróz, abnormálnych reakcií (patocharakteristické a neurotické) a psychogénneho vývinu osobnosti, ku ktorému dochádza pod vplyvom duševnej traumy alebo v traumatickej situácii.

Samotná psychická trauma je veľmi zložitý fenomén, v strede ktorého je subklinická odpoveď vedomia na samotnú psychickú traumu, sprevádzaná akousi „ochrannou“ reštrukturalizáciou, ktorá sa vyskytuje v systéme psychologických postojov v subjektívnej hierarchii zmysluplného . Táto obranná reštrukturalizácia zvyčajne neutralizuje patogénny účinok psychickej traumy, čím zabraňuje rozvoju psychogénneho ochorenia. V týchto prípadoch hovoríme o „psychologickej ochrane“, pôsobiacej ako veľmi významná forma reakcie vedomia na prenesenú psychickú traumu.

Psychologická obrana je normálny každodenný psychologický mechanizmus, ktorý zohráva veľkú úlohu v odolnosti organizmu voči chorobám a je schopný zabrániť dezorganizácii duševnej činnosti.

Výsledkom výskumu boli ľudia, ktorí sú „dobre psychicky chránení“, schopní intenzívneho spracovania patogénnych vplyvov a „slabo psychicky chránení“, ktorí túto ochrannú aktivitu nedokážu vyvinúť. Je pre nich jednoduchšie vyvinúť klinicky definované formy psychogénnych ochorení.

Spoločným znakom všetkých psychogénnych porúch je podmienenosť ich afektívneho psychogénneho stavu – hrôza, zúfalstvo, urazená pýcha, úzkosť, strach. Čím ostrejšia a výraznejšia je afektívna skúsenosť, tým výraznejšia je afektívne zúžená zmena vedomia. Znakom týchto porúch je jednota štruktúry všetkých pozorovaných porúch a ich prepojenie s afektívnymi zážitkami.

Medzi psychogénnymi poruchami sa rozlišujú produktívne a negatívne. Na odlíšenie produktívnych porúch psychogénneho charakteru od iných, duševných chorôb, sa používajú kritériá K. Jaspersa, ktoré sú napriek svojmu formálnemu charakteru dôležité pre diagnostiku:

1. choroba vzniká po psychickej traume;

3. celý priebeh choroby je spojený s traumatickou situáciou, ktorej vymiznutie alebo deaktivácia je sprevádzaná zastavením (oslabením) choroby.

V roku 1910 K. Jaspers sformuloval koncept abnormálneho alebo patologického vývoja osobnosti. Tento koncept bol potrebný na odlíšenie zmien osobnosti pri schizofrénii od zmien osobnosti pri iných ochoreniach, vrátane psychogénnych.

K. Jaspers zdôraznil, že pri psychogénnych ochoreniach sa u človeka nevyvíjajú nové črty, ktoré predtým neboli charakteristické, ale objavujú sa tie črty reakcií a správania, ktoré boli charakteristické pre pacienta v mladšom veku a v procese života sa ukázali byť potláčaný formami, ktoré boli adekvátnejšie okoliu.správanie. Inými slovami, pacient v dôsledku psychogénneho ochorenia stratil zdržanlivosť, schopnosť predvídať situáciu, širšie ju vyhodnotiť a primerane sa rozhodnúť.

Vzhľadom na to, že pri abnormálnom vývoji osobnosť stráca svoje prirodzené vlastnosti, ktoré prispievajú k jej adaptácii na prostredie, vznikajú u nej patocharakteristické poruchy, t.j. psychopatizácia osobnosti. Tieto poruchy možno hodnotiť ako negatívne, ako vznikajúci defekt osobnosti, stratu osobnostných vlastností vyvinutých počas života, ktoré sú charakteristické pre psychogénne ochorenia.

reaktívne stavy. Klinika reaktívnych psychóz, podmienky ich vzniku, prognóza. Otázky práce, vojenského a forenzného psychiatrického vyšetrenia.

Reaktívne stavy sú dočasné, reverzibilné poruchy duševnej činnosti, ktoré sa vyskytujú pod vplyvom exogénnych, psychogénnych porúch, ktoré sú subjektívne ťažko až psychicky prežívané, ale majú funkčný charakter. To znamená, že nie sú sprevádzané organickými zmenami v substancii mozgu, ale sú vyjadrené iba v poruche jeho funkcií. V klinickom obraze sú reaktívne stavy prechodné, pretože po odstránení traumatickej situácie a zmiernení závažnosti zážitkov sa duševné zdravie zvyčajne plne obnoví. Experimentálne bolo dokázané, že nervové bunky mozgovej kôry majú určitú hranicu výkonnosti. Pod vplyvom stimulov presahujúcich účinnosť nervových buniek v sile dochádza k transcendentálnej inhibícii. Vyjadruje sa v odmietnutí mozgových buniek vykonávať svoje funkcie za takýchto podmienok. Bez takejto inhibície by supersilné podráždenie a neznesiteľné .. zaťaženie nervových buniek viedlo k ich úplnému vyčerpaniu.

Vyvíja sa na základe jedného a. rovnakého patofyziologického mechanizmu (narušenie vyššej nervovej aktivity), reaktívne stavy sa prejavujú v rôznych klinických obrazoch a tvoria dve hlavné podskupiny: neurózy a reaktívne psychózy. Okrem toho hlavným klinickým znakom druhej podskupiny sú produktívne (reverzibilné) psychotické symptómy, ktoré pri neurózach chýbajú. Pri neuróze nie je žiadne delírium, halucinácie, poruchy vedomia, existuje kritický postoj k chorobe. Dôležitým znakom neuróz je zachovanie intelektu a najdôležitejších psychologických charakteristík osobnosti, ako aj reverzibilita patologických symptómov. Neurózy zahŕňajú neurasténiu, obsedantno-kompulzívnu poruchu a hysterickú neurózu.

Syndróm pseudodemencie (falošná demencia) je vyjadrený v tom, že pacient sa na pozadí určitého zúženia vedomia správa akoby zámerne smiešne. „Nevie“ svoje meno, nevie povedať, koľko má rokov, kde je, aké je ročné obdobie. Dáva nesprávne odpovede na elementárne otázky, ráta s chybami.

Zároveň sa vždy zdá, že pacient stále chápe význam otázky a stavia svoju odpoveď v súlade s ním. Navonok sa pseudodemencia podobá predstieranému správaniu, ale líši sa od toho posledného v tom, že pseudodemencia sa vyskytuje s mierne zmeneným vedomím a nie je, ako by to bolo, produkovaná vedomým vôľovým úsilím, zatiaľ čo simulácia je bez porúch vedomia a je vždy výsledkom zámerných činov. .

V niektorých prípadoch pseudodemencia prebieha s psychomotorickou dezinhibíciou a hlúposťou, teatrálnosťou a umelosťou. Pacienti sa bezdôvodne smejú, okuliare, majú hlúpy výraz na tvári. U iných je sprevádzaná depresívnou náladou, smútkom, depresiou.

Pseudodemencia je krátkodobý stav (niekoľko dní, týždňov) a v budúcnosti zvyčajne končí uzdravením alebo prechádza do depresie, stuporov a niekedy aj do simulácie. Vo veľmi zriedkavých prípadoch nadobudne pseudodemencia zdĺhavý priebeh a pacient akoby „degraduje“ a „beží divoko“ a stáva sa nedbalým.

Puerilizmus je tiež hysterická reakcia sprevádzaná črtami detského správania. Taký človek sa akoby vracia do detstva, hovorí lámaným, chrapľavým jazykom s detinskými intonáciami, je nezbedný, robí grimasy, chodí po malých krôčikoch, drží prst v ústach, chichotá sa, hovorí, že je ešte malý, robí bábiky a hrá sa s nimi, ako keď dieťa plače, keď mu odoberú hračky. Puerilizmus sa často kombinuje s pseudo-dementným správaním. Spravidla netrvá dlho a končí vymiznutím príznakov klinického obrazu.

Forenzné psychiatrické hodnotenie. V prípadoch, keď je trestný čin spáchaný v stave reaktívnej psychózy, musia psychiatrickí odborníci určiť jeho hĺbku. Ak bola taká hlboká, že si páchateľ v tomto období nemohol uvedomiť skutočnú povahu svojho konania a svoju spoločenskú nebezpečnosť, podať správu o svojom správaní a zvládnuť ho, je obvinený vo vzťahu k tomuto spoločensky nebezpečnému činu uznaný za nepríčetného. Duševný stav takýchto osôb spadá pod pojem prechodná duševná porucha uvedená v čl. 21 Trestného zákona Ruskej federácie.

Ťažkosti vo forenznej psychiatrickej praxi môžu nastať vo vzťahu k osobám, u ktorých reaktívny stav nadobúda hlboký a príliš zdĺhavý charakter. V niektorých zriedkavých prípadoch takéto stavy dosahujú stupeň ťažkého nevyliečiteľného ochorenia, najmä ak má pacient nezvratné zmeny v somatickej sfére.

V prípadoch, keď sa po spáchaní trestného činu objaví reaktívna psychóza, vyriešenie otázky zdravého rozumu nespôsobuje ťažkosti. Keďže nebol spáchaný v chorobnom stave, v súvislosti s týmto trestným činom je takáto osoba uznaná za príčetnú, avšak počas trvania reaktívneho stavu môže obvinený potrebovať liečenie v psychiatrickom ústave. Psychiatrickí znalci a súdy sa vo vzťahu k takýmto osobám riadia čl. 97 Trestného zákona Ruskej federácie o potrebe ustanoviť povinné lekárske opatrenia. Súdno-vyšetrovacie úkony sú na dobu choroby prerušené a po opustení reaktívneho stavu sa v nich pokračuje. Po uzdravení môžu byť takéto osoby potrestané za zločiny spáchané pred chorobou.

Pri forenznom psychiatrickom vyšetrení týkajúcom sa reaktívnych stavov, ktoré vznikajú u odsúdených, nie je potrebné vyjadrovať sa k otázke príčetnosti; u väčšiny osôb v ústavoch nápravného systému je potrebné previezť pacienta na liečenie do psychiatrickej liečebne.

Pri forenznom psychiatrickom hodnotení reaktívnych stavov, ktoré nastanú po trestnom čine, je potrebné ich odlíšiť od duševných chorôb endogénneho charakteru, najmä schizofrénie, pretože tá niekedy začína obrazom reaktívneho stavu.

Osoby, ktoré prejavujú hlboký reaktívny stav akejkoľvek formy, sa samozrejme nemôžu zúčastniť súdu ako svedkovia a svedčiť.

Podobné informácie.

Psychická trauma je situácia náhleho stiahnutia pre človeka najdôležitejších vzťahov: dieťaťa, manželského partnera, peňazí, moci atď.

Psychogénne poruchy

Psychogénne (reaktívne) poruchy- Ide o poruchy neurotickej alebo psychotickej roviny, ktoré vznikajú v dôsledku vplyvu pre človeka veľmi významných otrasov, negatívnych životných situácií, straty blízkych.

Ide o celú skupinu porúch, vrátane reaktívnych psychóz, depresií, hysterických psychóz atď. V Medzinárodnej klasifikácii chorôb, MKCH 10, sú psychogény zahrnuté v nadpise „Reakcia na ťažký stres a adaptačné poruchy“, čo úplne neodráža obraz reaktívnych (psychogénnych) psychóz.

Príčiny a faktory prispievajúce k rozvoju psychogénnej poruchy

Hlavným a vlastne jediným dôvodom vzniku reaktívneho stavu je vplyv psychickej traumy, ktorá pôsobí ako spúšťač. V živote človeka sa stane veľa problémov: prírodné katastrofy, vojny, nehody spôsobené človekom, smrť blízkych, ťažké nepredvídané okolnosti. Nie vždy sa dá odolať tlaku negatívu, ktorý nás obklopuje. Preto mnohí nevydržia záťaž, strácajú sebakontrolu, robia neadekvátne činy.

Charakteristickým znakom duševných chorôb, ako je schizofrénia alebo bipolárna porucha, je, že psychogénne poruchy nie sú spojené s dedičnosťou. Prítomnosť reaktívnej psychózy u príbuzných nie je dôvodom jej prejavu u konkrétnej osoby. Po opustení psychogénneho stavu navyše poruchy správania (adaptácia) neprogredujú, úplne vymiznú, zanechávajú reziduálne zmeny v podobe asténie (vyčerpanosti).

Napriek tomu, že neexistuje jasné spojenie s genetickou predispozíciou, rôzni ľudia reagujú na traumatickú situáciu individuálne. Je to spôsobené konštitučnými črtami, komorbiditami, trvaním expozície spúšťačom a úrovňou duševného vyčerpania osoby.

Klasifikácia reaktívnych stavov

Reaktívne stavy existujú v rámci neurózy a psychózy. V prvom prípade zostáva pacient kritický k svojmu stavu. Počas psychózy sa človek nevie ovládať, koná deštruktívne a bezmyšlienkovite, často pod vplyvom halucinácií a bludov.

Existujú nasledujúce formy reaktívnych psychóz:

• Akútna reakcia na stresor (synonymum - afektívne-šoková reakcia) - reaktívna psychóza
• Hysterická psychóza - hyperkinetické formy (hysterické vzrušenie - Ganzerova psychóza u väzňov, pri únose), hypokinetické formy (mutizmus, stupor, pseudodemencia).
• Psychogénny paranoik
• Psychogénna depresia

Príznaky psychogénnych porúch

Psychogénne poruchy sú rozdelené do 3 skupín:

1. Akútne psychogénno-traumatické psychózy (reaktívne)

Akútna reakcia na stres- ide o šokový stav, ktorý nastáva pod vplyvom extrémnej situácie (prírodná katastrofa, vyčerpávajúce vojenské operácie vo vojne). Patria sem dve možnosti: hypokinetická a hyperkinetická.

Klasický popis týchto variantov patrí Ernstovi Kretschmerovi.

hypokinetická Tento variant sa nazýva psychogénny stupor. Kretschmer to nazval „imaginárny reflex smrti“. Prečo reflex? Pretože je akceptovaný u zvierat - to je norma reakcie. chyba, králik atď. predstierať, že je mŕtvy v čase nebezpečenstva. Človek po náhlom masívnom úraze má motorickú necitlivosť s poruchou vedomia za šera. Takýto stupor trvá od niekoľkých hodín do 2 dní. Vo väčšine prípadov si pacienti na akútne obdobie nepamätajú. Po opustení stavu po dobu 2-3 týždňov človek cíti vyčerpanie.

hyperkinetická variant sa nazýva reaktívna excitácia. Podľa Kretschmera ide o „reflex motorickej búrky“. Keďže sa v norme opäť pozoruje u zvierat. V tých podmienkach, keď zviera nemôže utiecť, zapne reflex chaotického chaotického motorického vzrušenia - náhle náhodný pohyb pomôže uniknúť a prežiť. A u ľudí je to patologická reakcia. Zvyšuje sa aj úzkosť, strach, chaotická psychomotorická agitácia. Neexistuje žiadna kritika a takáto akútna psychotická porucha trvá 15-30 minút. Potom si títo ľudia nič nepamätajú, pretože mali súmrakový stav vedomia.

Živým príkladom je epizóda z filmu „Na západnom fronte ticho“, kde sa vojak počas delostreleckého ostreľovania pokúšal vybehnúť zo zemolezu, chaoticky mával rukami a nerozumel reči, ktorá mu bola adresovaná. reflex motorickej búrky.

1. hysterická psychóza

V mnohých ohľadoch je podobná reakcii afektívneho šoku. Vedomie je však narušené len čiastočne a vyššie funkcie mozgovej kôry sú zachované. Hlavné typy reaktívnej hystérie:

• Hysterické zovretie vedomia. Demonštrácia sa pozoruje v správaní pacientov, smejú sa, spievajú, kričia, "bojujú v kŕčovitých záchvatoch". Osoba je dezorientovaná, má percepčné podvody a pri výstupe zo stavu - čiastočná amnézia.
• pseudodemencia- pacient má imaginárnu demenciu. Nemôže vykonávať základné aritmetické výpočty, zabúda na názvy predmetov, vykonáva nelogické akcie.
• Puerilizmus- forma hysterickej reakcie, pri ktorej sa pacient správa ako dieťa. Svoje okolie nazýva „teta“ a „ujo“, obúva si ruky, lezie po podlahe, hovorí s detskou intonáciou.

1. Predĺžené reaktívne psychózy a neurózy

Reaktívna depresia a reaktívna paranoidná. Tieto formy majú klasickú definíciu uvedenú Karlom Jaspersom (Jaspersova triáda).

1. Psychóza sa vyskytuje po duševnej traume a v dôsledku nej.
2. Symptomatológia psychózy odráža obsah duševnej traumy.
3. Psychóza končí na konci traumy a závisí od typu osobnosti a charakteru traumy. Psychostenické, napríklad, spôsobí depresiu a výbušné - paranoidné.

Psychogénny paranoik - pomerne zriedkavý reaktívny stav, ktorý si vyžaduje buď veľmi vysokú amplitúdu stresového faktora, alebo dlhodobé vystavenie spúšťacej situácii. Osoba má bludné predstavy, ktoré majú jasnú súvislosť s touto udalosťou. Napríklad paranoja z vojnových čias je orientačná. Vojak, ktorý prežil boje, sa nemôže zbaviť pocitu neistoty, pripravenosti zasiahnuť každú chvíľu. Hľadá úkryt, pričom si prichádzajúcich ľudí mýli s nepriateľskými vojakmi. Príklad takéhoto stavu je dobre opísaný v Remarqueovom románe Návrat. Reaktívny paranoik je často pomenovaný podľa typickej situácie výskytu: cestný paranoik, cudzojazyčné prostredie, väzenie atď. Tu je potrebné upozorniť na inú formu reaktívnej paranoidy, napríklad indukovanú. Vyskytuje sa v prítomnosti darcu (duševne chorý človek) a príjemcu (nachádza sa vedľa darcu).

Je nevyhnutné vykonať diferenciálnu diagnostiku psychogénneho paranoika s procesným ochorením - schizofréniou, kde sa často pozorujú aj paranoidné symptómy. Pri psychogénnej paranoike sa pozorujú paranoidné (paranoidné, systematizované) bludy interpretácie. Pri schizofrénii je typický klam primárny (synonymum paranoidný, nesystematizovaný) – klam hotových vedomostí.

Psychogénna depresia pozorované, keď pacient naznačuje jasné spojenie medzi nízkou náladou, depresiou a traumatickou situáciou. Depresívne symptómy nie vždy dosahujú psychotickú úroveň a podľa modernej klasifikácie ICD 10 sa interpretujú ako „krátkodobá depresívna reakcia“ a „predĺžená adaptačná reakcia“ (trvá do dvoch rokov). V prvom prípade hneď po nešťastí nasledujú bolestivé zážitky. Človek cíti strach, zúfalstvo, má samovražedné myšlienky. Predĺžená depresia je charakterizovaná dlhým oneskorením medzi spúšťačom a nástupom symptómov. Môže dosiahnuť 6-12 mesiacov (nie viac ako 2 roky). Pacient sa sťažuje na pocit beznádeje, depresie, nespavosti. Spomienka na traumatickú situáciu stačí na zhoršenie symptómov.

Ak depresívne symptómy dosiahnu psychotickú úroveň, potom pozorujeme charakteristické prejavy, ktoré sa pozorujú pri ťažkej depresii: výrazné zníženie sebaúcty, predstavy sebaponižovania (vlastná bezvýznamnosť) a sebaobviňovania (viny), výrazná psychomotorická retardácia, a potom sa normálne každodenné a sociálne fungovanie stáva nemožné. Môže dôjsť k vychudnutiu a dehydratácii. Bludy, ktoré sa môžu vyskytnúť v klinickom obraze, sú spravidla v súlade s náladou a odrážajú obsah duševnej traumy. Často sa vyskytujú samovražedné myšlienky a dokonca aj úmysly, čo môže viesť k pokusom o samovraždu a strate pacienta.

3 Neurózy - neurotické poruchy v modernej klasifikácii ICD 10

Klinicky existujú neurózy (neurotické poruchy). Ich hlavnými formami sú neurasténia, hysterická neuróza a psychostenická neuróza.

Etiológia neuróz (neurotických porúch) je (intrapsychický) konflikt.

O neurasténia- ide o rozpor medzi požiadavkami na seba a svojimi schopnosťami - "chcem, ale nemôžem."

Hysterický typ konfliktu je konflikt medzi požiadavkami na druhých a tým, čo poskytujú „chcem, ale oni nedávajú“. Požiadavky jednotlivca sú príliš vysoké a "palác nie je daný."

psychostenické typ konfliktu – konflikt medzi dvoma dôležitými, ale nezlučiteľnými potrebami – „chcem oboje“. Napríklad medzi morálnymi a materiálnymi potrebami.

Zdraví ľudia majú všetky tieto typy vnútorných konfliktov, ale neochorejú, pretože pre vznik choroby treba tieto požiadavky preceniť, zaviesť výchovou. Epidemiológovia dokázali, že neexistujú žiadne neurózy ako nezávislé choroby (Hamburská multicentrická epidemiologická štúdia, 1978). Neurózy sú v skutočnosti len formou dekompenzácie určitých typov osobnosti, častejšie psychopatickej (porucha osobnosti), astenickej, hysterickej (disociatívnej), psychostenickej (ananakastickej) atď. Keďže pojmov neuróz je veľa, len niektoré z nich bežné poddruhy sú zaradené do medzinárodných klasifikácií – sociálna fóbia, panická porucha, fóbia, úzkostná porucha atď.

Tu je potrebné spomenúť také ochorenia, ako je nosogenéza, ktorej výskyt je spôsobený vplyvom psychotraumatických faktorov spojených so somatickým ochorením.

Akútna duševná porucha - liečba

Reaktívne psychózy vyžadujú okamžitú izoláciu od traumatického prostredia a hospitalizáciu. Poruchy neurotického spektra v nezávažných prípadoch sa liečia ambulantne.

Pri reaktívnych (psychogénnych) paranoidoch sa antipsychotická liečba prednostne neodporúča. Je potrebné predpísať sedatívne lieky, hoci nie sú etiotropnou terapiou. Pacient sa potrebuje dobre vyspať.

Pri psychogénnej depresii sú antidepresíva predpísané, ak je závažnosť depresívneho stavu výrazne výrazná a psychoterapia nepomáha pacientovi cítiť sa pohodlne. Pri silnej úzkosti sa používajú anxiolytiká a trankvilizéry a na normalizáciu spánku sa používajú prášky na spanie.

Najdôležitejšie miesto v liečbe psychogénnych porúch zaujíma psychoterapeutická práca s pacientom v rôznych štádiách liečby.

21.1. Všeobecné diagnostické kritériá. Systematika psychogénnych porúch

Hoci možnosť duševnej poruchy v dôsledku traumatickej udalosti uznáva väčšina psychiatrov, pridelenie psychogénnych chorôb do nezávislej skupiny spôsobuje určité polemiky a systematika týchto chorôb sa výrazne líši v závislosti od tradícií tej či onej psychiatrickej školy. .

V domácej psychiatrii sa diagnostika psychogénnych ochorení tradične opiera o konštatovanie úzkeho vzťahu medzi traumatickou udalosťou na jednej strane a priebehom a klinickými prejavmi duševnej poruchy na strane druhej. Tento vzťah je najjasnejšie vyjadrený v triáda K. Jaspers (1910):

psychogénne ochorenie sa vyvíja bezprostredne po vystavení psychotraume;

prejavy ochorenia priamo vyplývajú z obsahu psychotraumy, sú medzi nimi psychologicky pochopiteľné súvislosti;

priebeh ochorenia úzko súvisí so závažnosťou a relevantnosťou psychotraumy; vyriešenie psychotraumy vedie k zastaveniu alebo výraznému oslabeniu prejavu ochorenia.

Hoci tieto kritériá dodnes nestratili svoj význam, ich uplatňovanie je niekedy spojené s určitými ťažkosťami. Súvislosť medzi traumatickou udalosťou a duševnou poruchou je najzreteľnejšia pri reaktívnych psychózach. Pri ľahkých nepsychotických poruchách (neurózach) existuje psychotrauma spravidla dlhodobo, čo znemožňuje včasné presné korelovanie choroby s existujúcou patogénnou situáciou. Samotný pacient nie je vždy schopný uvedomiť si spojenie existujúcich porúch s psychotraumou, pretože neurózy sa zvyčajne aktívne používajú psychologické obranné mechanizmy(pozri časť 1.1.4 a tabuľku 1.4), ktoré zahŕňajú mimovoľné vytesnenie emocionálne nepríjemných informácií z vedomia človeka za účelom zachovania duševnej rovnováhy. Využitie obranných mechanizmov vedie aj k strate psychologicky zrozumiteľných väzieb medzi psychotraumou a prejavmi ochorenia.

Je potrebné upozorniť na skutočnosť, že nie u všetkých ľudí sa v rovnakej situácii vyvinú psychogénne ochorenia. Svedčí to o významnej úlohe individuálnych osobnostných čŕt, čŕt vrodenej psychofyziologickej konštitúcie (temperamentu) pri rozvoji psychogénie. Účasť dedičných faktorov (možno prostredníctvom osobnosti) je potvrdená genealogickým výskumom a rozborom výskytu neuróz u dvojčiat. To opäť zdôrazňuje konvenčnosť hranice medzi endogénnymi a psychogénnymi chorobami.

Na rozdiel od endogénnych chorôb neurózy a reaktívne psychózy nikdy nevznikajú a nepostupujú na pozadí psychickej pohody. Neprítomnosť akýchkoľvek organických zmien v mozgu určuje priaznivú prognózu charakteristickú pre túto skupinu ochorení. Vedúca úloha psychického nepohodlia v genéze sťažností pacientov nám umožňuje počítať s vysokou účinnosťou psychoterapeutických metód. To všetko potvrdzuje praktický význam oddelenia týchto chorôb do samostatnej skupiny.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať diagnostike psychogénnych ochorení premorbídne osobnostné črty pacientov (pozri kapitolu 13). V psychogéniách morbídne poruchy vyplývajú priamo z charakteristických čŕt, ktoré existovali pred chorobou. Predĺžená existencia ochorenia vedie k zhoršeniu a zostreniu týchto znakov. Pri progredujúcich endogénnych ochoreniach (schizofrénia, epilepsia) naopak dochádza k premene osobnosti, strate individuálnych odlišností, získavaniu dovtedy nikdy nesledovaných charakterových vlastností.

Určité ťažkosti spôsobuje aj klasifikácia psychogénií. V ruskej psychiatrii je zvykom vyčleniť ťažké poruchy s výraznou poruchou správania. (reaktívne psychózy) a mäkké stavy bez straty kritiky (neuróza). Treba si však uvedomiť, že medzi týmito chorobami nie je ostrá hranica. Pojem "hystéria" teda zvyčajne označuje hysterickú neurózu aj hysterické reaktívne psychózy, pretože vývoj týchto chorôb je založený na podobných psychologických mechanizmoch. Ešte ťažšie je jednoznačné oddelenie neuróz od patologických charakterových čŕt – psychopatia (pozri kapitolu 22), od r. neuróz sú často prejavom dekompenzácie psychopatie a sú pozorované u psychopatických jedincov oveľa častejšie, ako je priemer v populácii. V praxi sa takmer neustále nachádza spojenie medzi hysterickou psychopatiou a hysterickou neurózou a psychasténiou (úzkostná a podozrievavá osobnosť) s obsedantnou neurózou.

V minulosti sa na označenie psychogénií opakovane navrhovali pojmy opisujúce podstatu psychotraumatickej situácie: „väzenská psychóza“, „železničná paranoidná“, „vojnové psychózy“. Pomerne často sa používa termín „iatrogénny“, čo znamená duševnú poruchu, ktorá vznikla v dôsledku neopatrných, psychicky neopodstatnených vyjadrení lekára. Vo väčšine prípadov konkrétny obsah traumatickej situácie, hoci má určitý význam pre psychoterapiu, sám osebe neurčuje priebeh a prognózu ochorenia a mal by sa posudzovať iba v porovnaní s osobnými charakteristikami pacienta.

Termín "hraničné poruchy" sa často používa na označenie neuróz. Význam tohto pojmu nie je celkom jasný, pretože môže znamenať poruchy, ktoré sú na hranici medzi psychózami a neurózami, alebo na hranici choroby a duševného zdravia. Na označenie ľahkých krátkodobých psychologicky pochopiteľných porúch úzko súvisiacich so zjavnou psychotraumatickou situáciou je opodstatnenejšie použiť výraz „neurotické reakcie". Aj keď sú rady lekára a občasné užívanie psychofarmák často užitočné pre ľudí s neurotickými reakciami, tieto javy sa nepovažujú za patologické. Neurotické reakcie sú zvyčajne krátkodobé (niekoľko dní) a vymiznú bez špeciálnej liečby.

V ICD-10 je systematika psychogénie založená na identifikácii vedúceho syndrómu. Zároveň sa ťažké psychotické reaktívne depresie klasifikujú ako afektívne psychózy a spolu so schizofréniou a inými bludnými poruchami sa uvažuje o reaktívnych paranoidoch. Väčšina ostatných psychogénnych ochorení je zaradená do triedy („neurotické, stresom podmienené a somatoformné poruchy“). Symptómy pozorované pri hysterických psychózach a hysterických neurózach sú zahrnuté do niekoľkých podskupín („disociatívne/konverzné poruchy“, – „somatoformné poruchy“). Do podskupín sa zaraďujú rôzne prejavy obsedantnej neurózy , a . Podskupina obsahuje ťažké psychotické a mierne neurotické reakcie na ťažký akútny stres.

21.2. Reaktívne psychózy

21.2.1. Klinické varianty reaktívnych psychóz

Medzi reaktívne psychózy patria krátkodobé poruchy, ktoré trvajú niekoľko hodín alebo dní (afektívne šokové reakcie, hysterické psychózy) a protrahované stavy, ktoré trvajú týždne a mesiace (reaktívna depresia a reaktívna paranoidná).

Reaktívne psychózy sú v klinickej praxi pomerne zriedkavé. Aj keď je pomerne ťažké získať presné údaje o prevalencii kvôli krátkemu trvaniu a tendencii k spontánnemu vymiznutiu, počet takýchto pacientov je desaťkrát nižší ako u pacientov so schizofréniou a TIR. Reaktívna depresia je o niečo bežnejšia. Frekvencia reaktívnych psychóz sa môže zvýšiť v období hromadných nešťastí (vojna, zemetrasenie atď.).

Afektívne-šoková reakcia (akútna reakcia na stres) sa vyvíja v dôsledku mimoriadne silnej simultánnej psychotraumy. Subjekt je priamym účastníkom alebo svedkom tragických udalostí (katastrofy, stroskotania, požiare, vraždy, násilné činy a pod.). Sila psychotraumatického faktora je taká, že môže spôsobiť duševnú poruchu takmer u každého človeka. Pozorované buď reaktívny stupor(neschopnosť pohnúť sa, odpovedať na otázky, neschopnosť vykonať akúkoľvek akciu v život ohrozujúcej situácii, „imaginárna reakcia smrti“), príp. reaktívne budenie(chaotická činnosť, krik, hádzanie, panika, „úletová reakcia“). V oboch prípadoch je psychóza sprevádzaná zakalením vedomia a následnou čiastočnou alebo úplnou amnéziou. Náhodná aktivita alebo neadekvátna nečinnosť je v tomto prípade často príčinou smrti: vzrušený pacient môže napríklad pri požiari vyskočiť z okna. Práve afektívne-šokové reakcie spôsobujú nebezpečnú paniku na preplnených miestach počas katastrof. Takéto psychózy sú veľmi krátkodobé (od niekoľkých minút do niekoľkých hodín). Špeciálne ošetrenie sa zvyčajne nevyžaduje. Vo väčšine prípadov zastavenie nebezpečnej situácie vedie k úplnému obnoveniu zdravia, v niektorých prípadoch však prežité udalosti naďalej narúšajú pacienta na dlhú dobu vo forme obsedantných spomienok, nočných môr, ktoré môžu byť sprevádzané smútok zo smrti blízkych, straty majetku a bývania. Termín " posttraumatická stresová porucha » (posttraumatická neuróza),

V situáciách výrazného ohrozenia sociálneho postavenia pacienta (súdne spory, mobilizácia do armády, náhly rozchod s partnerom a pod.) hysterické psychózy. Mechanizmom vzniku sa tieto poruchy nelíšia od iných hysterických javov (funkčné reverzibilné duševné poruchy založené na autohypnóze a premene vnútornej úzkosti na živé demonštratívne formy správania), závažnosť však dosahuje psychotickú úroveň, kritika je prudko narušená. Organické poškodenie mozgu v anamnéze, demonštratívne osobnostné črty (pozri časť 13.1) predisponujú k nástupu hysterických psychóz. Klinické prejavy hysterickej psychózy sú mimoriadne rôznorodé: amnézia, psychomotorická agitácia alebo stupor, halucinácie, zmätenosť, kŕče, poruchy myslenia. Pomerne často sa v obraze choroby zreteľne objavujú črty duševnej regresie – detinskosť, hlúposť, bezmocnosť, divokosť. Najčastejšie sa rozlišujú nasledujúce podmienky.

Puerilizmus prejavuje sa v detskom správaní. Pacienti vyhlasujú, že sú „ešte malí“, ostatných nazývajú „ujovia“ a „tety“, hrajú sa s bábikami, jazdia na palici, váľajú krabice po zemi ako autá, žiadajú, aby sa s nimi manipulovalo, kňučia, cmúľajú si prst, palicu vyplaziť im jazyk. Zároveň hovoria s detskou intonáciou a robia smiešne tváre.

Pseudodemencia - ide o pomyselnú stratu tých najjednoduchších vedomostí a zručností. Pacienti dávajú smiešne odpovede na najzákladnejšie otázky ("dvakrát dva - päť"), ale zvyčajne v zmysle kladenej otázky (mimické odpovede). Pacienti preukazujú, že sa nedokážu sami obliekať, sami jesť, nevedia, koľko prstov majú na rukách atď. zachovať aj pri veľmi hlbokej demencii.

Hysterická porucha súmraku(hysterická fúga, hysterický tranz, hysterická strnulosť) vzniká náhle v súvislosti s psychotraumou, sprevádzaná dezorientáciou, absurdnými činmi, niekedy živými halucinačnými obrazmi odrážajúcimi traumatickú situáciu. Po odznení psychózy je zaznamenaná amnézia. Zvyčajne sa pozoruje dezorientácia: pacienti nevedia povedať, kde sa nachádzajú, zamieňajú si ročné obdobie.

31-ročného pacienta, mladšieho výskumníka, priviezli príbuzní na vyšetrenie na moskovskú psychiatrickú kliniku po tom, čo utrpel psychózu.

Od detstva sa vyznačoval družnosťou, tancoval v detskom súbore a zúčastňoval sa amatérskych vystúpení v ústave. U žien mal úspech. Oženil sa so spolužiačkou, dcérou bohatých rodičov. Bývajú v byte kúpenom za peniaze manželkiných rodičov, majú 9-ročného syna. Manželka mu v posledných rokoch opakovane vyčítala veternosť, nevšímavosť k rodine a vyhrážala sa mu rozvodom. V tejto situácii sa vždy ospravedlnil, prisahal vernosť, no svoje správanie nezmenil. Keď manželka dostala presný dôkaz o nevere, urobila škandál a požiadala o rozvod. Potom sa pacient obliekol, zabuchol dvere a na mesiac zmizol. Manželka zistila, že sa neobjavil ani v práci, ani u rodičov, no nevedela ho nájsť.

Samotný pacient si následne nevedel spomenúť, ako skončil na stanici v Tambove. Pristúpil k obsluhe stanice a začal klásť zvláštne otázky: „Čo je to za mesto?“, „Aké číslo?“. Keďže pacient nevedel uviesť svoje meno a adresu, bol privolaný psychiater a pacient bol prevezený do krajskej psychiatrickej liečebne, kde bol držaný mesiac pod menom „Neznámy“. Celý ten čas si nevedel spomenúť na svoje meno, povolanie, bydlisko. Pri pohľade na zásnubný prsteň zostal prekvapený: „Veď tam niekde je manželka! Možno aj deti... Asi o mesiac neskôr požiadal, aby mu dali telefón, pretože „sám prst chce vytočiť nejaké číslo“. Keďže sa ukázalo, že číslo je sedemmiestne, začali volať do Moskvy a rýchlo našli manželku pacienta. Bol rád, že vidí svoju manželku, so záujmom počúval informácie o sebe, požiadal o odpustenie za zlé správanie, ktoré si vôbec nepamätá.

Na moskovskej psychiatrickej klinike neboli zistené žiadne duševné poruchy. Pacient je na oddelení dobre adaptovaný, ochotne komunikuje so susedmi na oddelení. Ďakuje lekárom, že mu „navrátili pamäť“.

O Ganserov syndróm Všetky vyššie uvedené poruchy sa môžu vyskytnúť súčasne. Bezradnosť pri odpovediach na najjednoduchšie otázky, neschopnosť správne pomenovať časti tela, rozlišovať pravú a ľavú stranu sa u týchto pacientov spája s detinskosťou a dezorientáciou. Odpovede, aj keď nesprávne, svedčia o tom, že pacient rozumie významu položenej otázky (mimika, prejdenie). Môžu sa vyskytnúť halucinácie. Syndróm prvýkrát opísal S. Ganzer (1898) v situácii pokusu, ale môže sa vyskytnúť aj v dôsledku iných psychotraum. Podobne ako pri Ganserovom syndróme má prejavy syndróm „divokosti“, ktorý sa prejavuje správaním zvierat. Pacient chodí po štyroch; lapovanie jedla z taniera; vyje ako vlk; ukazuje zuby, snaží sa hrýzť.

Typické delírium pri hysterickej psychóze sa vyvíja zriedkavo - častejšie pozorované bludné fantázie(pozri časť 5.2.1), vo forme jasných, absurdných, emocionálne zafarbených výpovedí, ktoré sú dejovo veľmi premenlivé, nestabilné, ľahko prerastajú novými detailmi, najmä keď o ne prejaví záujem partner.

Hysterické psychózy sú zvyčajne krátkodobé, úzko súvisia s naliehavosťou traumatickej situácie, vždy končia úplným uzdravením a môžu zmiznúť bez špeciálnej liečby. Reaktívna depresia a reaktívna paranoidná majú tendenciu trvať dlhšie a často vyžadujú psychiatrickú intervenciu.

Symptómy reaktívna depresia plne zodpovedá konceptu „depresívneho syndrómu“ (pozri časť 8.3.1), ktorý sa prejavuje výrazným pocitom melanchólie, bezmocnosti, niekedy letargie, často samovražednými myšlienkami a činmi. Na rozdiel od endogénnej depresie všetky skúsenosti úzko súvisia s prekonanou psychotraumou. Zvyčajne sú príčinou reaktívnej depresie situácie emocionálnej straty – smrť blízkeho, rozvod, prepustenie alebo odchod do dôchodku, sťahovanie z domu, finančný kolaps, chyba alebo nesprávne správanie, ktoré môže ovplyvniť zvyšok života. Akákoľvek pripomienka traumatickej udalosti alebo naopak osamelosť, predisponujúca k smutným spomienkam, zvyšuje ostrosť pacientovho prežívania. Myšlienky sebaobviňovania, sebaponižovania odrážajú existujúcu psychotraumu. Pacienti sa obviňujú zo smrti blízkej osoby, z malátnosti, z toho, že nedokázali zachrániť svoje rodiny. Hoci takéto stavy môžu trvať dlhšie, niekedy končiace samovraždou, včasná lekárska pomoc vedie k úplnému uzdraveniu. Opakované záchvaty depresie u takýchto pacientov sa zvyčajne nevyskytujú.

32-ročného pacienta, stavebného inžiniera, prijali na kliniku po neúspešnom pokuse o samoobesenie.

Dedičnosť nie je zaťažená. Vyrastal v inteligentnej rodine. Otec sa vyznačoval prísnosťou, úplne ovládal celý rodinný život. Zomrel na infarkt myokardu. Matka je jednoduchá, úprimná, starostlivá. Staršia sestra je aktívna, aktívna. Po smrti otca prevzala všetku iniciatívu v rodine do vlastných rúk. Samotný pacient bol vždy veľmi poslušný, pripútaný k matke, dobre sa učil. Absolvoval inštitút s vyznamenaním. Distribúciou pracoval na stavbe ako majster. Ženatý, mal dcéru.

Jeho nadriadení ho vnímali ako zodpovedného a pohotového špecialistu. Rok po promócii bol vymenovaný najprv za inžiniera a potom za zástupcu vedúceho stavebného oddelenia. Kariérny rast ho potešil, no neustále sa trápil, keď bolo treba urobiť zodpovedné rozhodnutie, často bol nútený konzultovať so šéfom. Nie vždy však chápal jeho neistotu, snažil sa ho povýšiť. Počas štúdia na Národohospodárskej akadémii mu pridelil zodpovednosť za riadenie celej administratívy. To u pacienta vyvolalo veľkú úzkosť, no neodvážil sa šéfovi namietať. Hneď v prvých dňoch som mal pocit, že som úplne nezvládol vedenie. Bál sa akéhokoľvek vybočenia zo zákona, prejavoval zbytočnú tvrdohlavosť, nepoddajnosť. Doma som nemohol nič robiť, pretože som neustále premýšľal o svojom správaní v práci. Sen je zlomený. Manželka pacientovi jemne vyčítala, že sa s ňou vyhýba intímnostiam. Nestaral sa o dieťa a domáce práce. Po ďalšom plate prišli do jeho kancelárie v dave stavební robotníci s obvineniami, keďže zárobky boli oveľa nižšie ako za predchádzajúceho šéfa. V tú noc som nemohol spať, veľa som fajčil. Manželka bola znepokojená, sledovala ho. Všimol som si, ako vzal lano a zavrel sa v kúpeľni; kričal a žiadal otvoriť dvere.

Po prijatí je pacient depresívny; obviňuje sa, že nemôže vykonávať svoju prácu; sám seba nazýva „impotentom“, ľutuje, že sa jeho žena dostala do kontaktu s takým „zbytočným človekom“. ZATVORENÉ. Nevyhľadáva stretnutie s lekárom, nevidí v živote žiadne vyhliadky. Po liečbe antidepresívami a psychoterapeutických rozhovoroch s lekárom sa mi výrazne zlepšila nálada, cítil som „chuť života“. Mám v úmysle nájsť si vhodnejšie pracovisko, ktoré nie je spojené s vysokou zodpovednosťou. Počas nasledujúcich 10 rokov sa takéto útoky neopakovali.

Ako už bolo uvedené, ťažká psychotická reaktívna depresia v ICD-10 sa označuje ako jedna depresívna epizóda. Menej závažné stavy depresie, úzko súvisiace so stresom, sa niekedy označujú ako „depresívna neuróza“,

Jet paranoidný - bludná psychóza, ktorá vzniká ako reakcia na psychický stres. Takéto nezmysly sú zvyčajne nesystematizované, emocionálne nasýtené (sprevádzané úzkosťou, strachom), príležitostne kombinované so sluchovými klammi. V typických prípadoch je nástup psychózy uľahčený náhlou zmenou prostredia, objavením sa veľkého počtu cudzincov (vojenské operácie, dlhé cesty neznámymi oblasťami), sociálnou izoláciou (samotka, cudzojazyčné prostredie), zvýšeným výskytom ľudskej zodpovednosť, keď akákoľvek chyba môže spôsobiť vážne následky. Príkladom reaktívneho paranoika môžu byť „železniční paranoici“, ktorí často vznikali v predchádzajúcich rokoch, keď cesty vlakom trvali mnoho dní, súviseli s neustálym strachom zo spadnutia za vlak, straty vecí a korisťou banditov. Sociálna izolácia je pravdepodobne príčinou delíria nepočujúcich, ktorým sa začína zdať, že ľudia pred nimi niečo taja, spriadajú zlo, diskutujú medzi sebou. K reaktívnym paranoidom patria aj indukované bludy, ktoré sa vyskytujú u primitívnych jedincov, ktorí permanentne žijú s duševne chorými a slepo veria v spravodlivosť jeho úsudkov (pozri časť 5.2.1). Obzvlášť často boli v čase vojny pozorovaní reaktívni paranoici.

29-ročný pacient, dôstojník delostrelectva, bol prijatý na psychiatrickú kliniku pre zlé správanie a strach z prenasledovania.

Dedičnosť nie je zaťažená. Narodil sa v Moskovskej oblasti v rodine profesionálneho vojenského muža. Študoval na strednej škole, vo vyšších ročníkoch sa rozhodol vstúpiť do vojenskej školy. V posledných rokoch štúdia na škole sa oženil. Bol pridelený slúžiť v Nemecku, kde žil s manželkou a dieťaťom. Dostával dobrý plat, veľa pracoval okolo domu a snažil sa manželku oslobodiť od zbytočných starostí.

Po páde Varšavskej zmluvy bol prevelený slúžiť do Gruzínska, kde sa zúčastnil bojov. Manželka v tom čase bývala na predmestí so svojimi rodičmi. Nemohol som kontaktovať svoju manželku: asi 3 mesiace o ňom nemala žiadne informácie. Jeho príchod na dovolenku privítala manželka chladne; obviňoval ho, že ich opustil. Priatelia a susedia pacientovi naznačili, že jeho manželka ho naozaj nečaká, že má inú. Pri prechádzke so synom stretol manželku a jej milenca. Došlo k bitke, pri ktorej milenec surovo zbil pacienta. Odišiel bývať k rodičom. Bol deprimovaný, nespal, prežíval nespravodlivosť situácie. Začal si všímať, že si ho ľudia na ulici všímajú. Odišiel zo svojho mesta do Moskvy, aby žil so svojou tetou, kým „povesti v meste nepoľavia“. Vo vlaku som však zbadal ľudí, ktorých som považoval za priateľov milenca mojej ženy. Rozhodol sa, že ho budú prenasledovať aj v Moskve. Šoféroval som zo stanice, zamotával som cestu a snažil som sa odtrhnúť od prenasledovateľov. Teta si hneď všimla jeho smiešne správanie a výroky, naliehajúce na liečbu u psychiatra.

Klinika je zmätená, podozrievavá voči ostatným pacientom. Zistí, že vyzerajú ako jeden z jeho príbuzných. K lekárom sa správa s bezhraničnou dôverou a hľadá spásu u svojich prenasledovateľov. Vyčíta si, že sa nezdržal a pustil sa do bitky („mal som od nej práve odísť“). Priznáva, že svoju ženu naďalej miluje a je pripravený odpustiť jej zradu. Myšlienky o prenasledovaní na pozadí liečby neuroleptikami sa postupne deaktivovali v priebehu 9-10 dní. V budúcnosti bol prekvapený nezmyselnosťou svojich obáv, vyjadril svoj úmysel odísť z armády, zmieriť sa s manželkou a usadiť sa spolu („Je to moja chyba, že som ju nechal tri mesiace bez živobytia. Čo iné mohla urobiť?"). Pri prepustení mu nebola predpísaná udržiavacia liečba, počas ďalších 9 rokov pozorovania sa u psychiatrov nehlásil.

Vo väčšine prípadov, s reaktívnym paranoidom, je blud nestabilný, dobre reaguje na liečbu psychotropnými liekmi (neuroleptiká a trankvilizéry); zmizne bez liečby, ak sa traumatická situácia vyrieši.

21.2.2. Etiológia a patogenéza reaktívnych psychóz

Hoci psychotrauma je zjavnou a hlavnou príčinou reaktívnych psychóz, nie je celkom jasné, prečo sa psychózy v podobných patogénnych situáciách rozvinú len u malého počtu obetí. Medzi faktory, ktoré prispievajú k rozvoju psychóz, patrí narastajúca únava, neustály stres, sprievodné somatické ochorenia, prekonané úrazy hlavy, nedostatok spánku, intoxikácia (vrátane alkoholizmu).

Samotná povaha traumatickej udalosti do určitej miery určuje povahu duševných porúch: život ohrozujúca katastrofa - afektívne-šokové reakcie; situácia emocionálnej straty - reaktívna depresia; neistá situácia, ktorá naznačuje možnú hrozbu v budúcnosti – reaktívni paranoici.

Premorbidné osobnostné črty a zavedený systém životných hodnôt môžu byť dôležité pre vznik psychotickej reakcie. Predpokladá sa, že psychóza nastáva vtedy, keď sú narušené najdôležitejšie, kľúčové potreby jednotlivca („kľúčová skúsenosť“ podľa E. Kretschmera, 1927). Je možné vysledovať značnú koreláciu dlhotrvajúcich reaktívnych paranoidov s uviaznutými (paranoidnými) osobnostnými črtami pacienta, ktoré sa prejavujú tendenciou vytvárať nadhodnotené a paranoidné predstavy. Reaktívna depresia sa môže vyvinúť u každého typu osobnosti, ale ľahšie sa vyskytuje u pedantských a dystýmických jedincov, ktorí majú spočiatku sklony k nízkemu sebavedomiu, pesimizmu, ktorí radšej preberajú zodpovednosť za prípadné zlyhania v stresovej situácii. Predpokladá sa, že pravdepodobnosť afektívnych šokových reakcií málo závisí od osobných charakteristík jednotlivca.

21.2.3. Odlišná diagnóza

Diagnostika afektívne-šokových reakcií a hysterických psychóz zvyčajne nespôsobuje veľké ťažkosti. Niekedy takéto psychózy vymiznú skôr, ako sa pacient dostane k lekárovi a diagnóza sa musí vykonať podľa anamnestických údajov (napríklad pri súdno-psychiatrickom vyšetrení).

Oveľa ťažšia je diagnostika reaktívnej depresie a reaktívnej paranoidy, keďže, ako je známe, psychotrauma môže vyvolať výskyt endogénnych psychóz (MDP a schizofrénie). Pre diferenciálnu diagnostiku má primárny význam triáda K. Jaspersa. Reaktívne psychózy sa vyznačujú nielen výskytom po psychotraume, ale aj úzkym prepojením s traumatickou udalosťou pri všetkých prejavoch ochorenia. Všetky myšlienky pacienta sú sústredené na traumatickú udalosť. Neustále sa v rozhovore vracia k tej istej téme, ktorá ho trápi. Naopak, výrazná dedičná záťaž, autochtónny (nezávislý od relevantnosti skúseností) charakter priebehu ochorenia, výrazný rytmus, periodicita symptómov, objavenie sa atypických symptómov, ktoré nesúvisia s psychotraumou (napríklad mentálny automatizmus, katatónia, mánia) svedčia proti reaktívnej psychóze.

Treba mať na pamäti, že reaktívne psychózy sú funkčné poruchy, ktoré prebiehajú priaznivo, preto výskyt a nárast akýchkoľvek negatívnych symptómov (zmeny osobnosti, intelektuálno-mnestický defekt) treba považovať za jav nezlučiteľný s diagnózou reaktívnej psychózy.

21.2.4. Liečba reaktívnych psychóz

Prvým problémom, ktorému musí lekár čeliť, keď nastane reaktívny stav, je psychomotorická agitácia, panika, úzkosť a strach. Vo väčšine prípadov je možné tieto javy zastaviť intravenóznym alebo intramuskulárnym podaním trankvilizérov (diazepam do 20 mg, lorazepam do 2 mg, alprazolam do 2 mg). Pri neúčinnosti trankvilizérov sa predpisujú antipsychotiká (chlórpromazín do 150 mg, tizercín do 100 mg, chlórprotixén do 100 mg).

Reakcie afektívneho šoku často vymiznú bez špeciálnej liečby. Väčší význam má pomoc pacientovi v hrozivej situácii a predchádzanie panike. Aby sa zabránilo rozvoju posttraumatickej stresovej poruchy, predpisujú sa mierne trankvilizéry a antidepresíva, vykonáva sa psychoterapia.

Hysterické psychózy sa celkom dobre liečia pomocou direktívnych metód psychoterapie (sugescia v bdelom stave, hypnóza, drogová hypnóza). Malé dávky neuroleptík (chlórpromazín, tizercinum, neuleptil, sonapax) môžu poskytnúť dobrý účinok. Niekedy sa používa lieková dezinhibícia (pozri časť 9.3).

Liečba reaktívnej depresie začína vymenovaním sedatívnych antidepresív a trankvilizérov (amitriptylín, mianserín, alprazolam, diazepam). Starším a somaticky oslabeným pacientom sa odporúča predpisovať lieky s najmenším počtom nežiaducich účinkov (fluvoxamín, gerfonal, azafen, lorazepam, nozepam). Akonáhle pacient začne prejavovať záujem o rozhovor s lekárom, začína sa psychoterapeutická liečba. Mnohé štúdie preukázali účinnosť racionálnej (a podobnej kognitívnej) psychoterapie. Prostredníctvom logického uvažovania, na ktorom sa pacient aktívne podieľa, sa lekár snaží ukázať klam pesimistických názorov pacienta, identifikovať konštruktívne východiská zo situácie, orientovať pacienta na zaujímavé a dostupné ciele. Nemali by ste pacientovi jednoducho vnucovať svoj názor - je lepšie ho pozorne počúvať a nájsť v jeho vyjadreniach tie, ktoré mu pomôžu vyrovnať sa s traumatickou udalosťou.

Liečba reaktívnych paranoidov začína zavedením antipsychotík. V závislosti od hlavných symptómov sa vyberajú sedatíva (s úzkosťou, zmätenosťou, psychomotorickou agitáciou) alebo vlastné antisychotické lieky (s podozrením, nedôverou, bludmi prenasledovania). Zo sedatív môžete použiť chlórpromazín, chlórprotixén, tizercín (niekedy v kombinácii s benzodiazepínovými trankvilizérmi), z antipsychotík sa častejšie používa haloperidol (do 15 mg denne) a triftazín (do 30 mg denne). V budúcnosti sa vykonáva aj psychoterapia, ktorá prispieva k hľadaniu konštruktívnych spôsobov prekonania traumatickej situácie.

21.3. neuróz

Pod neuróz tradične chápu nepsychotické poruchy, často spojené s dlhodobými, zložitými konfliktnými situáciami. Tieto poruchy sú funkčného (anorganického) charakteru, zvyčajne sprevádzané poruchami v somatovegetatívnej sfére, pričom pacienti zostávajú kritickí, chápu bolestivú povahu symptómov a snažia sa ich zbaviť.

Pojem „neuróza“ sa v medicíne používa od 18. storočia. [Cullen W., 1776], ale jeho chápanie sa v rôznych psychiatrických školách výrazne líši. S rozvojom nozologického trendu v psychiatrii sa tento termín čoraz častejšie používa na označenie skupiny psychogénnych funkčných, benígnych ochorení s miernymi symptómami. V tomto zmysle by sa mal pojem „neurotická úroveň porúch“ odlíšiť od pojmu „neuróza“, čo naznačuje mierne prejavy choroby bez ohľadu na jej povahu (pozri časť 3.3).

Aj keď je priebeh neurózy vo všeobecnosti priaznivý, trvanie ochorenia môže byť odlišné. Vo väčšine prípadov dochádza k úplnému zotaveniu. Liečba sa však často naťahuje na mnoho rokov. Patologické stereotypy správania pacientov sa stávajú návykovými, zmenami životného štýlu. Pacienti si "zvyknú na neurózu", prispôsobia všetko svoje správanie požiadavkám choroby. V tomto prípade sa zotavenie nevyskytuje. Takýto chronický chorobný stav sa označuje ako „ neurotický rozvoj osobnosti » (pozri časť 13.2).

Jednotná klasifikácia neuróz neexistuje. V ICD-10 je rozdelenie založené na indikácii vedúceho symptómu: fóbia, záchvaty úzkosti, panika, obsesie, melanchólia, depresia, konverzné duševné a neurologické poruchy, somatovegetatívna dysfunkcia, bolesť, asténia, depersonalizácia.

Keďže somatovegetatívne poruchy sú takmer povinným prejavom akejkoľvek neurózy (pozri kapitolu 12), v minulosti sa navrhovalo vyčleniť neurózy podľa orgánu, ktorého porušenia sa pozorujú: „kardioneuróza“, „angioneuróza“, „žalúdočná neuróza“. “, „črevná neuróza“. Moderné predstavy o patogenéze neuróz a klinickej praxi ukazujú nezmyselnosť takýchto pojmov, pretože choroba je primárne spôsobená mozgovou dysfunkciou, zatiaľ čo v samotných orgánoch sa nenachádza žiadna zjavná patológia.

V domácej psychiatrii sa najčastejšie rozlišujú 3 varianty neurózy: neurasténia, obsedantno-kompulzívna porucha a hysterická neuróza. Izolácia hypochondrickej neurózy ako nezávislého ochorenia nie je bežná, pretože somatovegetatívna dysfunkcia a obavy o zdravotný stav sú charakteristické pre pacientov s akýmkoľvek typom neurózy. Treba zdôrazniť, že podstata somatických porúch je zásadne odlišná v rôznych variantoch neurózy: demonštratívnosť, túžba upútať pozornosť - s hystériou; strach, úzkostné obavy - pri obsedantnej neuróze; pocit únavy, vyčerpania - s neurasténiou. Diagnóza „depresívna neuróza“ má tiež obmedzené využitie, keďže depresia nálady je dôležitým príznakom každej neurózy, ale nikdy nie je taká výrazná ako pri MDP.

Údaje o prevalencii neurózy sú protichodné v dôsledku nezrovnalostí v existujúcich klasifikáciách (údaje sú uvedené pre 2-20% populácie). Navyše je známe, že väčšina pacientov s neurózami buď nechodí k lekárom, alebo sa liečia u terapeutov, neuropatológov a iných odborníkov. Medzi tými, ktorí sa obracajú na psychiatrov, tvoria pacienti s neurózou 20-25%. Väčšinu pacientov tvoria ženy, prevažujú mladí a zrelí ľudia (do 50 rokov).

21.3.1. Klinické prejavy rôznych neuróz

Neurasténia (asténická neuróza, neuróza z vyčerpania) sa prejavuje predovšetkým astenickým syndrómom. Najdôležitejším prejavom tohto syndrómu je kombinácia podráždenosti so zvýšenou únavou a vyčerpaním. Pacienti sú mimoriadne citliví na vonkajšie vplyvy a pocity z vnútorných orgánov: netolerujú hlasné zvuky a jasné svetlo, zmeny teploty; sťažujú, že „cítia tlkot srdca“, „fungujú črevá“. Často ich rušia bolesti hlavy, sprevádzané pocitom napätia, pulzáciou, tinnitom. Pacienti z bezvýznamného dôvodu sú rozrušení na slzy, citliví. Sami ľutujú, že nedokážu obmedziť svoje reakcie. Dramaticky znížená pracovná kapacita, pacienti sa sťažujú na stratu pamäti, intelektuálne zlyhanie. Dôležitým príznakom je porucha spánku: sú ťažkosti so zaspávaním, povrchný spánok s mnohými snami, ráno pacienti pociťujú ospalosť, spánok neprináša odpočinok. Rannú únavu môže vystriedať chaotická túžba dobehnúť zameškané cez deň, čo následne vedie k rýchlej únave. Neznášanlivosť, podráždenosť pacientov sa stáva príčinou konfliktov s príbuznými a priateľmi, čo zhoršuje pohodu pacientov.

Pacienti s neurasténiou sa často obracajú na terapeutov, neuropatológov, sexuológov so sťažnosťami na prerušenie činnosti srdca, autonómnu labilitu, znížené libido a impotenciu. Objektívnym vyšetrením možno odhaliť kolísanie krvného tlaku, extrasystolu, ktorá je základom pre diagnózu „vegetatívna vaskulárna dystónia“, „diencefalický syndróm“, „dyskinéza gastrointestinálneho traktu“ atď.

Medzi pacientmi s neurasténiou prevládajú ženy a mladí ľudia, ktorí začínajú samostatný život. Ochorenie sa ľahšie rozvíja u jedincov s astenickou konštitúciou, netrénovaných, zle znášajúcich stres.

Neurasténia sa považuje za najpriaznivejší variant neurózy. Následné štúdie ukázali, že 10 – 25 rokov po návšteve lekára boli asi 3/4 pacientov prakticky zdravé alebo zaznamenali stabilné zlepšenie pohody.

V posledných rokoch sa diagnóza „neurasténie“ stala oveľa menej bežnou ako na začiatku storočia, pretože príčinou asténie je často latentná depresia alebo hysteroformné symptómy.

Kompulzívna neuróza (obsedantno-fobická neuróza) v sebe spája množstvo neurotických stavov, pri ktorých majú pacienti obsedantné myšlienky, činy, obavy, spomienky, ktoré vnímajú ako bolestivé, cudzie, nepríjemné, z ktorých sa však pacienti nevedia oslobodiť.

Muži a ženy ochorejú na túto formu neurózy s približne rovnakou frekvenciou. Dôležitú úlohu pri výskyte ochorenia zohráva pravdepodobne konštitučná a osobná predispozícia. Medzi pacientmi prevládajú osoby „mysliaceho“ typu, náchylné k logike, introspekcii (reflexii), snažiace sa obmedziť vonkajšie prejavy emócií, úzkostné a podozrievavé osobnosti. Jeden z variantov psychopatie - psychasténia takmer vždy sa prejavuje viac či menej výraznými obsesiami. V ICD-10 je psychasténia uvedená medzi neurózami,

Najčastejšie je vedúca symptomatológia obsedantnej neurózy strachy (fóbie).Často existuje strach z ochorenia na ťažké somatické a infekčné choroby: kardiofóbia, syfilofóbia, karcinofóbia, rýchlofóbia. Strach často spôsobuje pobyt v stiesnenom priestore, doprave, metre, výťahu (klaustrofóbia), chodenie von a pobyt na preplnenom mieste (agorafóbia) a niekedy strach nastáva, keď si pacienti túto nepríjemnú situáciu len predstavia. Tí, ktorí trpia fóbiami, sa zo všetkých síl snažia vyhnúť situácii, ktorá v nich vyvoláva strach: nevychádzajú von, nepoužívajú dopravu a výťahy, dôkladne si umývajú a dezinfikujú ruky. Aby sa zbavili strachu z rakoviny, často sa obracajú na lekárov so žiadosťou o vykonanie potrebných vyšetrení. Výsledky týchto vyšetrení pacientov do istej miery upokojujú, väčšinou však nie nadlho. Situácia sa zhoršuje v dôsledku skutočnosti, že v dôsledku zvýšenej pozornosti voči svojmu zdraviu si pacienti všimnú aj tie najmenšie odchýlky v práci vnútorných orgánov. Niekedy majú nejasné bolesti a nepohodlie, ktoré považujú za príznaky vážneho ochorenia.

Niekedy sa neuróza prejavuje ťažkosťami pri vykonávaní obvyklých akcií v dôsledku skutočnosti, že pacient sa z nejakého dôvodu obáva zlyhania. (anticipačná neuróza). Takže psychogénna impotencia sa môže vyskytnúť u ľudí, ktorí sa obávajú, že ich vek alebo dlhá prestávka v sexuálnych vzťahoch môže ovplyvniť potenciu. Niekedy je neuróza očakávania príčinou profesionálneho zlyhania u hudobníkov, športovcov, akrobatov po menšom úraze.

O niečo menej často sa stáva prejavom neurózy vtieravé myšlienky(obsesie). Pacienti sa nevedia zbaviť vtieravých spomienok, nezmyselného počítania okien, prechádzajúcich áut, mnohokrát si v mysli opakujú literárne pasáže („myslenie na žuvačku“). Pacienti chápu bolestivú povahu týchto javov, sťažujú sa, že takýto prebytok myslenia im bráni vykonávať oficiálne povinnosti, unavuje a dráždi. Pacienti sú obzvlášť ťažko postihnutí vznikom kontrastných obsesií, ktoré sa prejavujú myšlienkami, že môžu spáchať čin, ktorý je z hľadiska etiky a morálky neprijateľný (nadávky na verejnom mieste, páchanie násilia, zabitie vlastného dieťaťa) . Pacienti takéto myšlienky ťažko prežívajú a nikdy si ich neuvedomujú.

Nakoniec môže existovať nutkanie (nátlak) nutkavé umývanie rúk; pri návrate domov, aby ste skontrolovali, či sú zatvorené dvere, či je vypnutá žehlička a plyn. Takéto akcie majú často symbolickú povahu a vykonávajú sa ako nejaký druh „magickej“ akcie s cieľom znížiť úzkosť a zmierniť napätie. (rituály). U detí sú obsedantné akcie v neuróze často vyjadrené v tikoch. Izolované detské tiky majú väčšinou priaznivý priebeh a s dovŕšením puberty úplne vymiznú. Treba ich odlíšiť od generalizovaných tikov – Gilles de la Tourettov syndróm (pozri časť 24.5).

Niektorí odborníci vyzdvihujú záchvaty paniky- opakujúce sa záchvaty intenzívneho strachu, zvyčajne trvajúce menej ako hodinu (pozri časť 11.2). V týchto prípadoch bola diagnóza "sympatoadrenálna kríza" alebo "diencefalický syndróm" často stanovená skôr. Predpokladá sa, že väčšina týchto autonómnych paroxyzmálnych záchvatov úzko súvisí s chronickým stresom, zvyčajne súčasne existuje tendencia k úzkostným strachom, fóbiám.

Priebeh obsedantnej neurózy je často predĺžený. Často dochádza k postupnému rozširovaniu okruhu situácií, ktoré vyvolávajú strach a posadnutosť. Častejšie ako iné neurózy je táto porucha chronická, vedie k vzniku neurotického rozvoja osobnosti. Zároveň, aj pri dlhom priebehu, sa väčšina pacientov vyznačuje vytrvalým bojom s chorobou, túžbou udržať si svoje sociálne postavenie a schopnosťou pracovať akýmikoľvek prostriedkami.

30-ročný pacient, profesionálny hokejista, sa obrátil na psychiatrickú kliniku kvôli obsedantnému strachu z jazdy v doprave.

Dedičnosť nie je zaťažená. Rodičia nemajú vyššie vzdelanie, momentálne sú na dôchodku. Skorý vývoj prebehol bez komplikácií. V škole sa dobre učil, bol trochu hanblivý. Nemal rád, keď si ho všimli. So športom začal ako 12-ročný. To ovplyvnilo jeho študijné výsledky, ale učitelia sa k nemu správali s porozumením a dávali mu dobré známky. Pod záštitou trénera vstúpil na Ústav telesnej výchovy, ale inštitút nedokončil, pretože bol veľmi zaneprázdnený súťažami. Mal niekoľko vzťahov so ženami, no ani jednu si nepredstavoval ako manželku. V športovom tíme bol vždy hodnotený ako „tvrdý robotník“, ale v posledných rokoch si tréner začal všímať, že „vek je o sebe cítiť“. V tejto súvislosti neustále premýšľal, čo robiť po skončení športovej kariéry. Niekedy som nespal dobre. Po požití alkoholu som sa cítil o niečo lepšie, ale nezneužíval som ho, pretože som sa bál, že to ovplyvní jeho športový výkon. Rok pred touto hospitalizáciou bol u praktického lekára liečený pre exacerbáciu peptického vredu. Veľmi sa pripútal k lekárovi, niekoľkokrát jej zavolal, aby sa poradil.

Asi pred 3 mesiacmi, na pozadí zlého zdravotného stavu (deň predtým dosť pil), išiel dole metrom a cítil neuveriteľný strach. Zdalo sa, že zomiera, že „srdce mu vyskočí z hrude“. Bol privolaný lekár. Pacient bol prevezený do nemocnice, ale EKG bolo normálne; po zavedení sedatív bol pacient poslaný domov. O deň neskôr, keď sa pokúšali zísť do metra, sa útok zopakoval. Nemohol som ísť na ďalší tréning. Niekoľkokrát požiadal svojich súdruhov, aby ho odviezli na aute, išiel taxíkom. V osobnom aute neboli žiadne záchvaty, ale cítil sa nepokojný a neustále myslel na svoje srdce. Niekoľkokrát sa rovnaký strach objavil počas tréningu. Požiadal o udelenie dovolenky, no nemal pocit, že by sa jeho stav zlepšoval. Po večeroch som zle zaspával, premýšľal o budúcnosti. Išiel k praktickému lekárovi, ktorý mu ošetril vred. Odporúčala mu liečbu u psychiatra, no pacient povedal, že dôveruje len jej. Na gastroenterologickom oddelení som strávil asi mesiac. Prijaté beta-blokátory, trankvilizéry, vitamíny, fyzioterapia. Stav sa nezlepšil. Bol nútený obrátiť sa na psychiatra, ktorého mu odporučil gastroenterológ.

Po prijatí je depresívny, lieči psychiatra opatrne a je deprimovaný svojou chorobou. Tvrdí, že často pociťuje bolesť v oblasti srdca, niekedy takú silnú, že má strach zo smrti. Verí, že by mu nikdy nenapadlo, že bolesť spôsobuje duševná porucha, keby ho o tom nepresvedčil lekár, ktorému dôveruje. Súhlasí, že prežíva jedno z najťažších období v živote. Chápe, že by mal šport opustiť, no nevie, čo by mohol robiť v budúcnosti.

Liečila sa trankvilizérmi (fenazepam) a malými dávkami neuroleptík (etaperazín, sonapax). S pacientom sa denne viedli psychoterapeutické rozhovory. V ambulancii sa záchvaty strachu neopakovali, no na dovolenku odmietal ísť domov, lebo sa bál, že ochorie. Nakoniec som sa rozhodol, že šport nechám. Hovoril som o tom s trénerom a sľúbil, že mu nájde vhodnú prácu. Bol prepustený po 3 mesiacoch v uspokojivom stave, poďakoval lekárom za pomoc. Do tejto doby sa bolesť neobjavila viac ako 2 mesiace, ale aby sa vrátil domov, najal si taxík.

Hysterická neuróza (disociatívne poruchy, konverzné poruchy) je psychogénne funkčné ochorenie, ktorého hlavným prejavom sú mimoriadne rôznorodé somatické, neurologické a duševné poruchy, ktoré vznikajú mechanizmom autohypnózy.

U žien sa hysterická neuróza pozoruje 2-5 krát častejšie ako u mužov. Často choroba začína v dospievaní alebo v období involúcie (menopauza). Medzi chorými prevládajú ľudia s nízkym vzdelaním, umeleckým typom vyššej nervovej aktivity, extroverti, ktorí sa ocitli v situácii sociálnej izolácie (napríklad nepracujúce manželky armády). Znaky mentálneho infantilizmu (nesamostatnosť úsudkov, zvýšená sugestibilita, egocentrizmus, emočná nezrelosť, afektívna labilita, mierna excitabilita, zvýšená ovplyvniteľnosť) predisponujú k vzniku ochorenia. Hysterická neuróza je často dekompenzáciou hysterickej psychopatie a zodpovedajúceho zvýraznenia osobnosti (pozri časť 13.1).

Patologické prejavy v hystérii sú mimoriadne rôznorodé. Môžu sa vyskytnúť záchvaty (pozri časť 11.3), somatické, autonómne a neurologické poruchy (pozri časť 11.3).

časť 12.7). Prejavy hystérie môžu pripomínať endogénne duševné choroby. Odlišná psychogénna povaha porúch a demonštratívna povaha správania pacientov často spôsobujú pocit podmienenej "žiadosti", psychologickej "ziskovosti" symptómov. Zároveň by sa malo jasne rozlišovať medzi hystériou, ktorá je chorobou, utrpením a simuláciou, ktorá nie je sprevádzaná vnútorným nepohodlím. Správanie pacienta s hystériou nie je účelové správanie človeka, ktorý vie, čo chce, ale len spôsob, ako sa zbaviť bolestivého pocitu beznádeje, neochoty priznať si svoju nezvládnutie situácie.

Na rozdiel od organických ochorení sú hysterické poruchy také, aké sa javia samotným pacientom. Zvyčajne ide o veľmi svetlé, nápadné poruchy. Dodatočná psychotrauma, prítomnosť veľkého počtu pozorovateľov zosilňuje hysterické symptómy. Upokojenie, pôsobenie sedatív a alkoholu, hypnóza vedú k jeho vymiznutiu. Pacienti vždy zdôrazňujú nezvyčajnosť, tajomnosť, jedinečnosť svojich porúch.

Nie je možné vymenovať všetky možné príznaky. Okrem toho sa symptomatológia výrazne líši pod vplyvom sociálnych faktorov. Hysterické ochrnutie, záchvaty a mdloby, bežné v minulom storočí, dnes vystriedali záchvaty bolestí hlavy, dýchavičnosti a búšenia srdca, strata hlasu, zhoršená koordinácia pohybov, bolesti pripomínajúce ischias. Zvyčajne sa u jedného pacienta dá zistiť niekoľko hysterických symptómov súčasne.

Poruchy pohybu zahŕňajú paralýzu, parézu, slabosť končatín, ataxiu, astáziu-abáziu, tremor, hyperkinézu, blefarospazmus, apraxiu, afóniu, dyzartriu, dyskinézu až akinézu. V minulosti boli často pozorované kŕče.

Senzorické poruchy sa prejavuje rôznymi poruchami citlivosti vo forme anestézie, hypestézie, hyperestézie a parestézie (svrbenie, pálenie), bolesti, straty sluchu a zraku. Poruchy citlivosti často nezodpovedajú inervačným zónam. Hysterické bolesti sú veľmi jasné, nezvyčajné, v rôznych častiach tela (napríklad pocit stláčania hlavy obručou, náhla bolesť chrbta, bolesť kĺbov). Bolesť často spôsobuje chybné chirurgické diagnózy a dokonca aj brušné operácie (Munchausenov syndróm).

Somatovegetatívne poruchy môže odkazovať na ktorýkoľvek z telesných systémov. Gastrointestinálne poruchy – poruchy prehĺtania, pocit hrče v krku (globushystericus), nevoľnosť, vracanie, nechutenstvo (anorexia), plynatosť, zápcha, hnačka. Poruchy srdca a pľúc – dýchavičnosť, pocit nedostatku vzduchu, bolesť v srdci, búšenie srdca, arytmia. Urogenitálna sféra - kŕče pri močení, pocit pretečenia močového mechúra, sexuálne poruchy (vaginizmus), imaginárne tehotenstvo, zástupné krvácanie.

Mentálne poruchy prejavuje sa psychogénnou amnéziou, hysterickými ilúziami a halucináciami, emočnou labilitou, sprevádzané vzlykaním, krikom, hlasnými nárekmi.

Na rozdiel od pacientov s obsedantno-kompulzívnou poruchou pacienti s hystériou zvyčajne nemajú tendenciu obmedzovať svoje kontakty pre chorobu (hostí prijímajú v posteli alebo sediaci na invalidnom vozíku, nalievajú čaj ľavou rukou, pravú „ochrnutú“ ruku vkladajú do obväz, ochotne sa zúčastňujú rozhovoru v prípade straty schopnosti hovoriť, vysvetľujúc znakmi a gestami, prejavujúc neočakávanú ľahostajnosť k závažným poruchám v tele (labelleindifference).

28-ročná pacientka, žena v domácnosti, prišla na kliniku so sťažnosťami na sťahujúce bolesti hlavy, nepohodlie v končatinách v podobe necitlivosti, brnenia, plazenia, ako aj časté bolesti v oblasti srdca, pocit nedostatku vzduch, úzkosť a nemotivovaný strach.

Dedičnosť nie je zaťažená. Ako dieťa bola rozmarná, vyžadovala si neustálu pozornosť. Čítať sa naučila skoro, pred školou vedela naspamäť veľa básní a pesničiek. V škole sa dobre učila, robila veľa sociálnej práce, študovala cudzí jazyk. Na narodenie mladšieho brata (brat je o 8 rokov mladší ako pacientka) reagovala veľkou žiarlivosťou, vzťahy s rodičmi sa prudko zhoršili. Po ukončení školy odišla do Moskvy a vstúpila na Fakultu fyziky a matematiky Moskovskej štátnej univerzity. Bola mimoriadne aktívna a spoločenská. Usilujte sa prevziať vedenie. Na ostatných bola prísna, tých, ktorí nespĺňali jej požiadavky, ostro vyškrtávala zo svojho života.

Už v juniorských rokoch inštitútu sa stretla so svojím budúcim manželom. Najprv bola zamilovaná, idealizovala si ho. Neskôr k nemu citeľne ochladla, cítila sa sklamaná, no bola nútená sa zaňho vydať, keďže bola tehotná. Vynaložila veľké úsilie, aby pred pôrodom dokončila vysokú školu a zamestnala sa. Po narodení dieťaťa bola nútená zostať s ním doma, hoci k synovi necítila veľkú náklonnosť. Bol som z toho veľmi unavený. Začali sme mať s manželom nekonečné hádky. Na tomto pozadí sa objavili záchvaty bezdôvodnej úzkosti. Celý čas sa cítila unavená a sťažovala sa na to manželovi. Stav sa zhoršoval zakaždým, keď sa chystal odísť do práce. Manžel sa rozhodol vziať si dovolenku, no celý mesiac, kým bol doma a pomáhal jej, sa cítila veľmi zle. Stav sa zlepšil, až keď rok po pôrode nastúpila opäť do práce. Cítil som sa úplne zdravý, rozhodol som sa ísť na vysokú školu.

Rok a pol pred hospitalizáciou bola nútená prestať pracovať (výskumný ústav, kde pracovala, bol zatvorený, jej manžel začal dobre zarábať a požadoval, aby syna vychovávala sama). Hneď mi prišlo zle. Boli bolesti hlavy, akoby "obruč zvierala hlavu", nepríjemné pocity v rukách a chrbte, bolesti v oblasti srdca. Snažil sa ich zbaviť fyzickými cvičeniami. Vstala skoro, skôr ako sa jej manžel a dieťa zobudili, behali, plávali v diere. Keď sa vrátila domov, uvarila raňajky a sprevádzala manžela do práce. V tej chvíli sa cítila úplne vyčerpaná, obvinila manžela z bezcitnosti. Hádky v rodine boli čoraz častejšie. Po ďalšej hádke s manželom nastal pocit nedostatku vzduchu, prudká slabosť. Zdalo sa, že spadne do hlbokého tunela. Nemohla hovoriť. Sluch bol narušený, nereagoval na slová iných. Bola privolaná záchranka. Stav bol zastavený zavedením niektorých sedatív. Bolo odporučené navštíviť psychiatra.

V ambulancii je pokojná, aktívna, ochotne sa rozpráva s lekármi a študentmi. Stará sa o seba, používa kozmetiku, dobre sa češe. Sťažuje sa na neurčité bolesti v oblasti srdca a nedostatok vzduchu, pri rozhovore s lekárom však dýcha normálne. Pri návštevách u manžela býva úzkostná, niekedy sa dusí. K podobným útokom dochádza aj vtedy, keď manžel dlhšie nepríde na rande. Niekoľkokrát som nemohol spať, volal som službukonajúceho lekára. Vzlykala, že jej nič nepomôže.

Boli predpísané antidepresíva (azafen) a antipsychotiká v malých dávkach (sonapax, etaperazín). Zároveň prebiehala psychoterapia. Odporúča sa návrat do práce. Bola prepustená v uspokojivom stave, spokojná s liečbou.

Priebeh hysterickej neurózy je zvyčajne zvlnený, závažnosť symptómov je spojená s pôsobením ďalších psychotraum. Pri absencii znakov hysterickej psychopatie vedie eliminácia traumatického faktora k úplnému zotaveniu. Pri dlhšej existencii neriešiteľného konfliktu a pri neúčinnej liečbe sa pozoruje zdĺhavý priebeh a formovanie neurotického rozvoja osobnosti.

21.3.2. Etiológia a patogenéza neuróz

Hoci psychogénnu povahu neuróz uznáva väčšina autorov, identifikácia traumatického faktora je spojená s množstvom ťažkostí. Na rozdiel od reaktívnych psychóz dominujú v neurózach dlhodobé individuálne významné zážitky, ktoré nie sú pre ostatných vždy viditeľné. Pre väčšinu ľudí dlhotrvajúca fyzická aktivita, medziľudské konflikty nevedú k neuróze. Situácia je oveľa patogénnejšia intrapersonálny konflikt(konflikt s vlastným svedomím, nespokojnosť so situáciou a zároveň strach zo zmeny, situácia voľby, v ktorej každé z rozhodnutí vedie k nenapraviteľným stratám a pod.). V.N. Myasishchev (1960) opísal špecifické črty intrapersonálneho konfliktu charakteristické pre každý typ neurózy. Takže v hystérii konflikt často spočíva v extrémne nadhodnotenej úrovni nárokov s podceňovaním skutočných podmienok a príležitostí, v obsedantnej neuróze (a psychasténii) - v rozpore medzi túžbami a zvýšeným zmyslom pre povinnosť, v neurasténii - v nesúlad schopností a osobných zručností, nadmerné nároky na seba .

Pre vznik neuróz majú veľký význam premorbidné osobnostné črty. Takže infantilizmus, extraverzia, demonštratívnosť, emočná labilita korelujú s hysterickými symptómami; podozrievavosť, úzkosť, opatrnosť, pedantnosť, zodpovednosť - s neurózou obsesií. I.P. Pavlov spájal hystériu s prevahou prvého signálneho systému (umelecký typ) a obsedantnú neurózu s prevahou druhého signálneho systému (racionálno-logický typ). U osôb, ktoré sú schopné ľahko preniesť zodpovednosť za nepríjemnú situáciu na iných, majú sklony k agresii a rozhorčeniu, snažia sa za každú cenu prekonať vzniknuté prekážky, sa neuróza rozvinie len zriedka.

Keďže osobné charakteristiky pacientov sú do značnej miery určené dedičnosťou, genealogické metódy a metódy dvojčiat ukazujú zásadnú úlohu dedičnosti pri vzniku neuróz. Touto poruchou trpí aj asi 20 % príbuzných pacientov s fóbiou. Zhoda pre záchvaty paniky je 15 % u dvojčiat a 50 % u jednovaječných dvojčiat. Pravdepodobnosť výskytu neurózy nie je rovnaká v rôznych vekových obdobiach. Existujú „krízové“ obdobia, počas ktorých je rozvoj neuróz obzvlášť pravdepodobný – obdobie puberty, obdobie rannej zrelosti (25-35 rokov) a obdobie predchádzajúce menopauze.

Zástancovia biologického smeru nachádzajú niektoré črty biochemických procesov v mozgu pacientov s neurózami. Úzkostné stavy sú spojené s nadbytkom katecholamínov, nedostatočnosťou GABAergických procesov, poruchami metabolizmu serotonínu a endorfínov. Naznačujú tendenciu k reakciám strachu, keď je postihnutá modrá škvrna (locus coeruleus) mostíka. Predispozícia k záchvatom paniky bola preukázaná u jedincov s nízkou toleranciou fyzickej aktivity (podľa reakcie na zavedenie laktátu sodného a inhaláciu CO 2 ). Úspechy v používaní antidepresív na liečbu obsesií naznačujú určitý patogenetický vzťah medzi depresiou a obsesiou.

Zástancovia psychologického smeru zdôrazňujú úlohu nesprávnej výchovy v ranom detstve (najmä nedostatok pozornosti zo strany matky), znaky vnútrorodinných vzťahov pri výskyte neuróz. Osobitne podrobne sa rozoberá povaha neuróz v koncepte psychoanalýzy. Z hľadiska psychoanalytického konceptu sú symptómy neurózy patologicky fixované a nadužívané psychologické obranné mechanizmy (pozri časť 1.1.4 a tabuľku 1.4). Najmä mechanizmy represie, konverzie, regresie, idealizácie a disociácie sú pre hystériu veľmi charakteristické. Obsesie možno vysvetliť nadmerným používaním substitučných mechanizmov (fixácia úzkosti) a hyperkompenzáciou (reaktívne učenie).

V súlade s behavioristickým prístupom je mechanizmus neurózy spojený s patologickým učením. V tomto zmysle sú obsesie a záchvaty paniky vnímané ako patologicky pretrvávajúce podmienené reflexy. Bohužiaľ, táto teória nedokáže vysvetliť, prečo na rozdiel od typických podmienených reflexov, ktoré sú náchylné na zánik, sa tento bolestivý reflex stáva trvalým.

21.3.3. Odlišná diagnóza

Diagnostika neurózy je jedným z najťažších problémov v psychiatrii. Mierna vyhladená povaha symptómov, nedostatok metód na objektívne potvrdenie diagnózy vedie v mnohých prípadoch k tomu, že pri diagnóze neurózy lekár nezaznamená počiatočné príznaky závažnejších a nebezpečnejších chorôb. Podľa teórie evolúcie a rozpúšťania duševných porúch (pozri časť 3.5) možno symptómy charakteristické pre neurózy pozorovať takmer pri každej duševnej chorobe.

charakteristické pre neurasténiu astenický syndróm môže byť dôsledkom rôznych exogénnych a organických príčin (trauma, intoxikácia, somatické ochorenie, infekcia). Hoci sa verí, že endokrinná a somatická dysfunkcia môže prispieť k nástupu neurózy, ak je hlavnou príčinou duševnej poruchy somatické alebo endokrinné ochorenie, diagnóza sa nestanovuje ako neuróza, ale somatogénna choroba.Pomerne často je potrebné odlíšiť maskovanú depresiu a mierne prejavy od astenického syndrómu.apatia na začiatku schizofrenického procesu. Depresia je charakterizovaná prevahou pocitov melanchólie, poklesom základných pudov (chuť do jedla, sexuálna túžba, túžba po komunikácii), pesimizmom a nízkou sebaúctou. Prejavy endogénnej depresie sa zvyčajne zvyšujú ráno. Charakteristické je skoré prebudenie pacientov. Asténia sa naopak zvyšuje večer; ráno sú pacienti ospalí, necítia sa oddýchnutí. Apatia sa väčšinou neprejavuje únavou, chuť do jedla a spánok nie sú narušené. Pacienti sa necítia chorí, nehľadajú pomoc od iných; žiadať, aby som zostal sám.

Obsesie môže byť prejavom nielen neuróz, ale aj nízko progresívnej schizofrénie (schizotypová porucha, podľa ICD-10). Zvyčajne pri schizofrénii dochádza k výraznému zvýšeniu symptómov, rozšíreniu rozsahu obsesií, zahrnutiu porúch atypických pre neurózy (mentálny automatizmus, uvažovanie a iné poruchy asociatívneho procesu, maniere, prvky katatónie) do symptómov. . Obsesie a fóbie pri schizofrénii sú často extrémne abstraktné, odrezané od reality (strach z pochovania zaživa, strach z premeny na zviera atď.). Pozor by ste si mali dávať najmä na panický strach zo zbláznenia sa: tento stav najčastejšie naznačuje nástup akútnej psychózy (schizofrénie). Ak sú pri neuróze obavy monotematické, potom pri schizofrénii často existuje „strach zo všetkého“. Dôležitým znakom schizofrénie ako endogénneho ochorenia je autochtónny charakter priebehu, nesúvisiaci s reálnou psychologickou situáciou. Zmeny osobnosti pri nízko progresívnej schizofrénii zvyčajne nie sú také nápadné ako pri psychotických variantoch tohto ochorenia. V porovnaní s pacientmi s neurózou však možno pozorovať prevahu pasivity, nedostatok túžby prekonať chorobu a rýchlu invaliditu. Treba vziať do úvahy, že prejavy neurózy sú jednoznačne spojené s premorbidnými osobnostnými črtami. Pri schizofrénii choroba často odporuje predchádzajúcim osobnostným črtám, vedie k výraznej modifikácii osobnosti, objaveniu sa charakterových čŕt, ktoré nikdy predtým neboli zaznamenané.

Hysterické somatoformné poruchyčasto spôsobujú značné diagnostické ťažkosti. Hoci jasné spojenie porúch s traumatickou udalosťou, živý demonštratívny charakter správania pacientov, absencia objektívnych príznakov poškodenia vnútorných orgánov vo väčšine prípadov naznačuje hysterickú povahu porúch, v niektorých prípadoch môžu hysterické symptómy maskovať závažné somatická a neurologická patológia. Takže nádor mediastína alebo pažeráka sa môže prejaviť pocitom "hrudky v krku". Mdloby pri endokrinných ochoreniach môžu pripomínať hysterické záchvaty. Treba mať na pamäti, že každý pacient s hysterickými povahovými črtami na to v prípade ťažkého somatického ochorenia zareaguje živými emocionálnymi reakciami, vzlykaním atď. Preto by sa vo všetkých prípadoch diagnostikovania hystérie malo vykonať dôkladné objektívne vyšetrenie, ktoré by sa nemalo spoliehať len na všeobecný dojem o osobných charakteristikách pacienta. Treba mať na pamäti, že hrubé hysterické príznaky môžu byť aj prejavom iných psychopatologických stavov (psychoorganický syndróm, akútny záchvat schizofrénie). Pacienti s psychoorganickým syndrómom (na začiatku endokrinného ochorenia, epilepsia, atrofický proces mozgu, nádory čelných lalokov, progresívna paralýza a pod.) sa vyznačujú emočnou labilitou, zmenami osobnosti, ale tieto poruchy sú už v ranom štádiu v kombinácii so zhoršenou pamäťou, inteligenciou, zníženou kritikou. V debute schizofrenického procesu sa pod maskou hystérie môžu vyskytnúť katatonické javy (stupor, mutizmus, rečové a motorické stereotypy).

21.3.4. Liečba neuróz

Liečba neuróz je založená na kombinácii psychoterapie (pozri časť 15.3) s psychofarmakoterapiou. Metódy nešpecifického vplyvu sú široko používané - fyzioterapia, reflexná terapia, masáže, diétna terapia. Hoci sa liečba pomerne často vykonáva ambulantne, v niektorých prípadoch je indikovaná hospitalizácia na odstránenie pacienta z traumatickej situácie.

O neurasténia vymenovanie psychofarmakologických liekov by sa malo kombinovať s dobrým odpočinkom. Častejšie ako iné lieky nootropiká, trankvilizéry (s prevahou úzkosti, nepokoja, nespavosti, svalového napätia), mierne neuroleptiká - tioridazín, chlórprotixén, eglonil (s dráždivosťou a somatovegetatívnou dysfunkciou), antidepresíva s minimálnym počtom nežiaducich účinkov (pyrazidol , azafen, befol, koaxil, heptral). Široko sa používa nešpecifická regeneračná terapia (vitamíny, reflexná terapia, fyzioterapia, dietoterapia, biostimulanty - ženšen, eleuterokok, pantokrin) a symptomatické látky (beta-blokátory, blokátory kalciových kanálov). Hlavným cieľom psychoterapie je uvoľnenie úzkosti a napätia, uvoľnenie. V období rekonvalescencie je dôležité rozvíjať odolnosť pacienta voči fyziologickej a psychickej záťaži, preto sa odporúča autogénny tréning a fyzioterapeutické cvičenia.

V liečbe obsedantná neuróza najdôležitejšou zložkou sú psychofarmakologické látky. V posledných rokoch hrajú antidepresíva vedúcu úlohu v liečbe posadnutosti a strachu. Hoci v každom jednotlivom prípade môže byť určitý liek najúčinnejší, v literatúre existujú dôkazy o vysokej účinnosti všetkých antidepresív (tricyklické - klomipramín, imipramín; inhibítory spätného vychytávania serotonínu - fluoxetín; inhibítory MAO). Krátkodobo pôsobiace trankvilizéry (lorazepam, alprazolam, diazepam) sa široko používajú na zmiernenie akútnych záchvatov úzkosti. Na dlhodobú prevenciu úzkosti sa majú užívať dlhodobo pôsobiace lieky (fenazepam, tranxén, chlórdiazepoxid). Na zlepšenie spánku sú predpísané lieky na spanie. Bola preukázaná účinnosť niektorých antikonvulzív na prevenciu záchvatov úzkosti (karbamazepín, klonazepam). Keď je proces chronický, často sa predpisujú mierne neuroleptiká (teralen, tioridazín, chlórprotixén, etaperazín atď.). Súčasne s farmakologickou liečbou sa vykonáva psychoterapia. Pacienti s obsedantnou neurózou sú zvyčajne menej sugestibilní, takže hypnóza a iné metódy sugescie sú neúčinné. Častejšie využívajú autohypnózu a relaxačné techniky (autogénny tréning a biofeedback), ako aj racionálnu psychoterapiu, behaviorálnu terapiu (systematická desenzibilizácia), skupinové metódy a niekedy aj psychoanalýzu. Nešpecifická regeneračná liečba je zvyčajne neúčinná.

Hlavnou metódou liečby je psychoterapia hysterická neuróza.Účinné sú najmä rôzne druhy sugescie a hypnózy. Preukázala sa vysoká účinnosť nešpecifických metód (elektrospánok, reflexná terapia, fyzioterapia, užívanie liekov, homeopatia a pod.), treba však brať do úvahy vysokú hodnotu placebo efektu pri použití týchto metód u pacientov. Psychofarmaká sú široko používané: neuroleptiká - so zvýšenou excitabilitou, antidepresíva - so sprievodnou depresiou. Vo všetkých prípadoch by sa mali používať lieky s minimálnym počtom vedľajších účinkov, ktoré nespôsobujú závislosť. V záverečných fázach liečby je dôležité formovať u pacientov zručnosti samostatnej (bez podpory lekára) relaxácie (pomocou autogénneho tréningu, biofeedbacku), keďže v mnohých prípadoch sa prejavujú známky akejsi „závislosti na lekára“ sa tvoria s obnovením ochorenia ihneď po ukončení psychoterapeutických sedení.

21.4. Neurotické reakcie

Samostatné symptómy charakteristické pre neurózy sa môžu príležitostne vyskytnúť u duševne zdravých ľudí. Slzy, reptanie, jediný výbuch hnevu, psychogénne bolesti hlavy, epizódy posadnutosti, ťažkosti so zaspávaním a iné javy môžu byť celkom prirodzené, ak sa vyskytnú krátko na pozadí únavy, zjavnej psychotraumatickej udalosti (pred skúškou, po ťažkom ťažká práca, momentálne krátkodobá rodinná hádka).

Vo väčšine prípadov tieto reakcie nevyžadujú špeciálnu liečbu, rýchlo prechádzajú po odpočinku. Keďže správanie pacientov je psychologicky pochopiteľné, s ostatnými sa zaobchádza ako s ho so súcitom a blahosklonnosťou. IN ICD-10 takéto javy sú registrované ako variant normy ("odvolanie o radu" alebo - "stres, nikde inde nezaradený").

Recepcia benzodiazegshnovy trankvilizéry v tomto prípade je celkom prijateľné, podporuje lepší odpočinok, zabraňuje nadmernému vyčerpaniu a nárastu konfliktov. Špeciálna psychoterapia sa zvyčajne nevyžaduje - lekár by mal iba vysvetliť pacientovi nepatologickú povahu pozorovaných javov, ukázať neopodstatnenosť jeho úzkosti. Je dôležité ukázať takt a porozumenie, nezaobchádzať s pacientovými sťažnosťami s pohŕdaním.

Opakované návštevy lekára s takýmito sťažnosťami by však mali byť alarmujúce. Príčinou trvalej dekompenzácie môžu byť psychopatické charakterové črty, nástup endogénneho ochorenia, skryté somatická alebo endokrinná patológia. Osoby s psychopatickými charakterovými vlastnosťami, aby sa predišlo vzniku drogovej závislosti, odporúča sa predpisovať mierne antipsychotiká (neuleptil, sonapax) a nenávykové lieky (coaxil, buspiron).

BIBLIOGRAFIA

Aleksandrovsky Yu.A. Hraničné neuropsychiatrické poruchy:

Sprievodca pre lekárov. - M.: Medicína, 1993. - 400 s. Alexandrovsky Yu.A., Lobastoe O.S., Spivak L.I., Shchukin B.P. Psychogénia v extrémnych podmienkach. - M.: Medicína, 1991.- 96 s.

Kabanov M.M., Lichko A.E., Smirnov V.M. Metódy psychologickej diagnostiky a korekcie v ambulancii. - L.: Medicína, 1983. - 312 s.

Karvasarsky B.D. neuróz. - 2. vyd. - M.: Medicína, 1990. -

Kempinski A. Psychopatológia neuróz. - Varšava: Poľské lekárske vydavateľstvo, 1975. Konechny R., Bowhal M. Psychológia v medicíne. - Praha: Aviie-

číslo, 1974. - 408 s. Kornetov N.A. Psychogénne depresie (klinika, patogenéza). -

Tomsk: Vydavateľstvo Sv. un-ta, 1993. - 238 s. Kretschmer E. O hystérii: Per. s ním. / Ed. S.A. Brushstein. -

M.-L.: Štát. vydavateľstvo, 1928. - 159 s. Lakošina N.D. Klinické varianty neurotického vývoja. - M.: Medicína, 1970.

Lakošina I.D., Trunová M.M. Neurózy, neurotický vývoj osobnosti: klinika a liečba. - M.: Medicína, 1994. - 192 s.

Luria R.A. Vnútorný obraz chorôb a iatrogénnych chorôb - 4. vyd. - M.: Medicína, 1977.

Ozeretskovsky D.S. Obsedantné stavy. - M.: Medgiz, 1950. - 168 s.

SvyadoschA. M. neuróz. - 3. vyd. - M.: Medicína, 1982.

Semichev S.B. Premorbidné duševné poruchy. - JI.: Medicína, 1987. - 184 s.

Semke V.Ya. hysterické stavy. - M.: Medicína, 1988.

Ushakov G.K. Hraničné neuropsychiatrické poruchy. - 2. vyd. - M.: Medicína, 1987. - 304 s.

Som kocka A. Hystéria: metodológia, teória, psychopatológia: Per. z poľštiny. - M.: Medicína, 1982.

Psychiatria detstva: Sprievodca pre lekárov.- M.: Medicína, 1979.- S. 97–110.

Psychogénne choroby (psychogénie) v modernej psychiatrii zahŕňajú skupinu bolestivých stavov kauzálne spojených s pôsobením psychotraumatických faktorov, t.j. takých, pri ktorých psychická trauma určuje nielen výskyt, ale aj symptómy a priebeh ochorenia (Sukhareva G.E. , 1959).

V západných krajinách mala Freudova psychoanalýza (Freud S., 1953) osobitný vplyv na rozvoj problému psychogénnych chorôb, najmä neuróz, a to aj v detstve. Jedným z dôvodov bola popularita teórie rozvoja detskej sexuality, ktorú sformuloval Freud. Neuspokojené alebo potlačené sociálne (napríklad výchovné) vplyvy v rôznych štádiách vývoja („orálny“, „análny“, „genitálny“), sexualita dieťaťa spolu s jeho charakteristickým nábojom „psychickej energie“ , je buď „sublimovaný“, t.j. sa prejavuje vo vyšších formách spoločensky prijateľnej činnosti (vrátane vedeckej tvorivosti, umenia, sociálnej činnosti a pod.), alebo sa skôr či neskôr stáva zdrojom niektorých neurotických porúch. Tie posledné zároveň predstavujú akoby symbolické prejavy nezreagovanej psychickej energie „potlačených“ sexuálnych impulzov.

Zjavná špekulácia Freudovho konceptu, jeho pansexualizmus, ignorovanie úlohy sociálnych faktorov a individuálneho vedomia spôsobili jeho revíziu a objavenie sa rôznych modifikácií, zjednotených pojmom neofreudizmus. Na rozdiel od Freuda predstavitelia neofreudizmu (Horney K., Fromm E., Sullivan H. et al., cit. Morozov V.M., 1961) vysvetľujú výskyt neurotických porúch nie patogénnym vplyvom potláčanej sexuálnej túžby, ale tzv. konflikt medzi kultúrou spoločnosti, "morálnym sebavedomím" a imanentnými vnútornými duševnými silami, nazývanými "skutočné vnútorné ja" (K. Norney), "kompulzívny dynamizmus" (H. Sullivan) atď., ktoré sú tiež založené na inštinktoch . Zároveň osobitnú psycho-traumatickú úlohu pri vzniku neuróz u detí (a neskôr u dospelých) zohrávajú porušenia vzťahu medzi matkou a dieťaťom v prvých mesiacoch a rokoch života, ako aj nesprávne spôsoby, ako dieťaťu vštepovať zručnosti úhľadnosti, čo jasne vyznieva ako vplyv Freudovej teórie vývoja detskej sexuality.

Treba však poukázať na to, že napriek špekulatívnemu charakteru a nedostatku vedeckého zdôvodnenia Freudovej koncepcie pôvodu neuróz, niektoré ustanovenia psychoanalýzy, napríklad hypotéza o úlohe nevedomých zážitkov pri vzniku a prejavoch neurotických porúch , ako aj tie, ktoré vyvinuli niektorí predstavitelia psychoanalytického smeru (Freud A., op. podľa Volperta I.E., 1972) ustanovenia o úlohe mechanizmov "psychologickej ochrany", t.j. psychologické kompenzačné mechanizmy v psychogenéze neuróz a v ich psychoterapii sa ukázali ako produktívne a využívajú sa pri štúdiu problematiky neuróz a rozvoji psychoterapeutických problémov v modernej zahraničnej aj sovietskej psychiatrii (Ivanov N.V., 1974; Bassin F.V., Rozhnov V. E., Rozhnova M.A., 1974; Karvasarsky B.D., 1975).

Ďalším prejavom jednostrannosti v prístupe k ľudskej osobnosti v norme a patológii, najmä v interpretácii psychogénnych ochorení, je tzv. fenomenologický smer. Podľa názorov predstaviteľov tohto smeru, predovšetkým nemeckého psychopatológa a filozofa K. Jaspersa (Jaspers K., 1960), mentálne nie je redukovateľné na fyziologické a možno ho pochopiť len „zo seba“. Odtiaľto sa vyvodzuje záver, že stanovenie podstaty psychogénnych chorôb (ako aj podstaty psychopatologických javov pri iných duševných chorobách) možno dosiahnuť len objasnením „pochopiteľných psychologických súvislostí“ prostredníctvom „vcítenia sa do skúseností pacienta“ ( Morozov V.M., 1961). Je celkom zrejmé, že kritérium „psychologickej zrozumiteľnosti“ navrhované K. Jaspersom (1960), ktoré je prakticky veľmi dôležité pre diagnostiku psychogénnych porúch, nedokáže vysvetliť podstatu psychogénnych chorôb, ktorých objasnenie si vyžaduje prírodovedu, fyziologický alebo psychofyziologický prístup.

Reakciou na jednostranný psychologizmus a ignorovanie prírodovedeckého, predovšetkým fyziologického prístupu k štúdiu ľudského správania v normálnych a patologických podmienkach bol v 30. rokoch 20. storočia v USA vznik tzv. veda", alebo behaviorizmus. (Watson J., Thorndike E. et al., citované Petrovským A.V., 1970). Myšlienky behaviorizmu sú založené na mechanistickom využití teórie podmieneného reflexu I.P. Pavlov vysvetliť pôvod zložitých behaviorálnych činov. Jednotlivé činy a činy osoby považujú behavioristi za priamu podmienenú reflexnú reakciu centrálneho nervového systému na vonkajšie vplyvy podľa princípu „stimul-response“. Zároveň sa ignoruje rola osobnosti s jej sociálnou skúsenosťou. V dôsledku toho, napriek vonkajšej fyziológii a zjavnej prírodovednej platnosti, aj behaviorizmus stojí na pozícii protikladu fyziologického k mentálnemu a podobne ako psychoanalytické smerovanie podceňuje úlohu sociálneho princípu v človeku. V tomto smere pokusy vysvetliť psychologický konflikt v neurózach z hľadiska behaviorizmu (N. Miller, J. Brown), ako aj jeho psychoanalytická interpretácia, vedú do slepej uličky špekulatívnych a teoreticky bezmocných konštrukcií. Zároveň si pozornosť a štúdium zaslúžia jednotlivé špecifické metódy liečby niektorých neurotických porúch, ktoré navrhli predstavitelia smeru správania v psychiatrii, založené na podmienenom reflexe „teórie učenia“ (Zachepitsky R.A., 1975).

V sovietskej psychiatrii sú teoretickým základom pre štúdium psychogénnych chorôb a predovšetkým neuróz učenie I.P. Pavlova o fyziológii a patológii vyššej nervovej aktivity človeka a materialistickom poňatí osobnosti, chápanej z hľadiska psychológie vzťahov (Myasishchev V.N., 1960). Syntézu fyziologických a psychologických prístupov k štúdiu podstaty psychogénnych chorôb by mali uľahčiť psychofyziologické štúdie neuróz vyvinuté v posledných rokoch (Karvasarsky B. D. et al., 1974). Metodologické postoje sovietskej psychiatrie v prístupe k problému psychogénnych chorôb sa zreteľne odrážajú v chápaní týchto chorôb v detstve. Typické je tu aj využitie údajov zo štúdia fyziológie a patológie vyššej nervovej aktivity dieťaťa (Ivanov-Smolensky A.G., 1949; Krasnogorsky N.I., 1958; Kasatkin N.I., 1951), na jednej strane a tzv. výsledky štúdie psychológie konfliktných skúseností u detí s neurotickými poruchami (Myasishchev V.N., 1960), na druhej strane.

Epidemiológia. Hoci neexistujú presné údaje o prevalencii psychogénnych ochorení u detí a dospievajúcich, niektoré štatistické údaje a výsledky selektívnych epidemiologických štúdií nepriamo naznačujú, že patria medzi najčastejšie formy duševnej patológie v detskom veku. Dirigoval v Moskve v roku 1931 E.A. Osipova a S.Ya. Rabinovich, sčítanie detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov, ktorí trpeli neuropsychiatrickými poruchami, ukázalo, že výskyt neuróz, reaktívnych stavov, ako aj prípadov charakterových patológií (čiastočne aj psychogénnych) bol 22 na 1000 detí a dospievajúcich tento vek (Kolegova V.A., 1973). Podľa V.A. Kolegova (1973), pacienti s neurózou a reaktívnymi stavmi tvorili 23,3 % z celkového počtu detí a dospievajúcich (do 17 rokov vrátane) pozorovaných na psychoneurologických klinikách v Moskve v období od roku 1957 do roku 1969.

V niektorých moderných zahraničných správach sa uvádzajú výrazne vyššie miery prevalencie psychogénnych ochorení v detskom veku. Takže selektívne štúdie bulharských psychiatrov (A. Bozhanov, V. Ionchev a K. Konstantinov (správa na III. sympóziu detských psychiatrov socialistických krajín, október 1973) odhalili 14,8 až 22 % detí s neurotickými poruchami (vrátane nestabilných neurotické poruchy).reakcie) medzi skúmanými školákmi.Tí istí autori uvádzajú údaje od iných zahraničných výskumníkov, ktoré sa približujú k danej prevalencii neurotických porúch u detí školského veku (Weber - 20%; Foxey - 17,1%). V.F. Desyatnikov (1974), prevalencia neurózy v detstve je najvyššia u chlapcov v školskom veku (7–14 rokov).

Etiológia. Hoci spoločným príčinným faktorom pri psychogénnych ochoreniach je ten či onen psychotraumatický účinok, povaha druhého môže byť veľmi odlišná. Podľa nášho názoru by klasifikácia psychotraumatických účinkov mala byť zostavená s ohľadom na kvantitatívne kritériá (sila dopadu, jeho trvanie atď.) a obsah duševnej traumy. Vychádzajúc z toho rozlišujeme tieto typy traumatických faktorov: 1) šok psychická trauma; 2) psychotraumatické situácie relatívne krátkeho trvania; 3) chronicky pôsobiace psychotraumatické situácie, 4) faktory citovej deprivácie.

Šokové psychické traumy sa vyznačujú veľkou silou a náhlosťou konania. Spravidla sú spojené s ohrozením života alebo blaha človeka. Patria sem situácie živelných pohrôm, náhly útok na dieťa ľuďmi alebo zvieratami a pod. U malých detí, ktoré sa vyznačujú zvýšenou úrovňou „pasívne-obranného reflexu“, môžeme hodnotu šokových bylín nadobudnúť pri akomkoľvek náhlom zmeny vonkajšej situácie (náhly nástup tmy v miestnosti, ostrý zvuk, napríklad signál dieselovej lokomotívy alebo auta, náhly výskyt cudzinca alebo veľkého zvieraťa atď.). Vzhľadom na priamy vplyv na inštinktívne a nižšie afektívne sféry nie sú šokové faktory plne realizované a vzhľadom na rýchlosť konania nespôsobujú vedomé intrapsychické spracovanie ich obsahu a významu.

Na rozdiel od šokových faktorov pôsobia traumatické situácie na vyšších, vedomých úrovniach jednotlivca (Braun E., 1928; Krasnushkin E.K., 1948). Môžu byť relatívne krátkodobé, aj keď zároveň subjektívne silné a významné: ťažká choroba a smrť jedného z rodičov, odchod jedného z rodiny, konflikt v škole s učiteľom, hádka so súdruhmi. , atď. Pre deti v školskom veku a dospievajúcich sú dôležitejšie situačné faktory.

Medzi chronicky pôsobiace psychotraumatické situácie patria: dlhotrvajúce hádky medzi rodičmi, vrátane tých, ktoré sú spojené s opitosťou jedného alebo oboch rodičov; nesprávna výchova vo forme rozporuplného výchovného prístupu, rodičovského despotizmu, systematického používania fyzických trestov dieťaťa; neustála školská neúspešnosť spojená s nízkou úrovňou schopností dieťaťa a pod.

Osobitnou skupinou psychotraumatických faktorov sú faktory citovej deprivácie, t.j. rôzne nepriaznivé stavy, v ktorých je dieťa úplne alebo čiastočne zbavené emocionálnych vplyvov, ktoré potrebuje (náklonnosť, rodičovská vrúcnosť, pozornosť, starostlivosť). K citovej deprivácii dochádza spravidla v dôsledku odlúčenia dieťaťa od matky, v prípadoch, keď matka v dôsledku duševnej choroby, ťažkého somatického ochorenia alebo v dôsledku citového chladu neprejavuje k dieťaťu dostatočnú vrúcnosť a náklonnosť; pri výchove dieťaťa v detskom domove, týždňovej škôlke alebo internáte, často v prípadoch dlhodobej liečby v nemocniciach a sanatóriách, za predpokladu, že výchovná práca v týchto ústavoch nie je dobre organizovaná. Citová deprivácia je patogénna najmä pre deti raného a predškolského veku.

Patogenita jedného alebo druhého psychotraumatického účinku (okrem šokových faktorov) závisí nielen a nie tak od jeho sily a trvania, ale od subjektívneho významu jeho obsahu pre dieťa. Význam dopadu je určený hodnotovým charakterom traumatických zážitkov pre osobnosť dieťaťa, ako aj súvislosťou traumatickej situácie s podobnými zážitkami z minulej životnej skúsenosti. Ako je známe, v etiológii chorôb príčinné faktory vždy do určitej miery interagujú s faktormi vonkajších a vnútorných podmienok. V etiológii psychogénnych ochorení zohrávajú veľkú úlohu najmä vnútorné podmienky, najmä individuálne osobnostné črty (Sukhareva G.E., 1959). V tomto prípade treba mať na pamäti nielen ústavné vlastnosti temperamentu a charakteru, ale aj, ako V.N. Myasishchev (1960), individuálna história vývoja osobnosti dieťaťa, história jeho vedomých vzťahov s ostatnými, pretože pod vplyvom nepriaznivo sa rozvíjajúcich vzťahov s ostatnými a nesprávnej výchovy sa vytvárajú črty takzvaného neurotického charakteru: individualizmus, zvýšená miera nárokov, sklon k prevažne afektívnemu spôsobu spracovania psychotraumatických zážitkov, črty infantilnosti v emocionálno-vôľovej sfére, sklon k uviaznutiu na konfliktných zážitkoch.

Preto sovietski psychiatri po V.N. Myasishchev (1960) chápe psychogénne ochorenie, predovšetkým neurózu, ako „predovšetkým ochorenie rozvoja osobnosti“ („vývojová neuróza“, podľa V. N. Myasishchev). Je potrebné zdôrazniť, že na rozdiel od Freuda a predstaviteľov neofreudizmu, sovietski vedci pripisujú primárny význam vo vývoji osobnosti hromadeniu a spracovávaniu skúseností vedomých vzťahov dieťaťa s ostatnými, a nie sebarozvoju imaginárnych štádií „detská sexualita“ alebo kumulácia konfliktov v ranom detstve, ktoré vznikli v dôsledku údajných rozporov medzi vnútornými (hlavne inštinktívnymi) potrebami dieťaťa a požiadavkami na vzdelanie.“ (Binder H., 1960) alebo „neurotická štruktúra osobnosti“ (Nissen G., 1974) a vyplývajúce z predchádzajúceho narušeného procesu jeho formovania.

Medzi osobnostnými črtami, ktoré prispievajú k vzniku neurotického spôsobu reagovania u detí a dospievajúcich, treba menovať aj množstvo akcentácií a patologických charakterových vlastností (úzkostné a podozrievavé črty, zvýšená zábrana a sklon k strachu, vzdorovito hysteroidné črty; prejavy duševného infantilizmu). Tieto osobnostné črty prispievajú nielen k neurotickému spôsobu reagovania vo všeobecnosti, ale čiastočne určujú „výber“ neurotických symptómov. Takže napríklad u detí a dospievajúcich s úzkostnými a podozrievavými a inými inhibovanými povahovými vlastnosťami, so sklonom k ​​strachu, sa neurotické poruchy často prejavujú vo forme fóbií alebo strachov s nadhodnoteným obsahom a deti a dospievajúci s demonštratívne hysterickými radikálmi. náchylnejší na hysterické reakcie.

Dôležitým faktorom, ktorý prispieva k vzniku neurotických porúch u detí, je reziduálna cerebroorganická insuficiencia. Takže N. Stutte (1960) uvádza, že podľa mnohých autorov má 76 až 93 % detí s hraničnými poruchami príznaky encefalopatie. R. Lempp (1964) sa domnieva, že tieto prejavy sú prítomné približne u 2/3 detí s neurotickými poruchami a poruchami správania. Zmeny v psychike spojené s takouto organickou nedostatočnosťou (zotrvačnosť, tendencia „uviaznuť“ na negatívnych afektívnych zážitkoch a skratových reakciách, afektívna excitabilita a labilita) môžu uľahčiť vznik bolestivých reakcií na psychotraumatické účinky a prispieť k ich vzniku. fixácia. Okrem toho sa lokálna organická nedostatočnosť môže stať zdrojom získanej slabosti jednotlivých funkčných systémov mozgu (napríklad motorickej reči, všeobecných motorických systémov, systémov regulácie močenia a pod.), čo môže viesť k „výberu“ jedného, ​​resp. iná selektívna metóda reakcie v prípade psychogénneho ochorenia vo forme takzvaných systémových neurotických porúch (Myasishchev V.N., 1966).

Dôležitým vnútorným stavom v etiológii neurózy u malých detí je neuropatický stav (vrodený alebo získaný). Známy je význam somatickej slabosti u detí (často chorých, ktoré prešli „reťazcom“ infekcií), ktorá sa podieľa na vzniku reaktívnych stavov a neurotických reakcií, hlavne s astenickou zložkou.

Vekový faktor v etiológii psychogénnych ochorení pôsobí v dvoch smeroch: po prvé v zmysle všeobecnej nešpecifickej „zvýšenej vulnerability“ neuropsychickej sféry v prechodných vekových obdobiach (von Stockert F., 1966) a po druhé ako tzv. špecifickejším etiologickým faktorom pri výskyte niektorých reaktívnych stavov puberty (ako je anorexia nervosa, reaktívna dysmorfofóbia a pod.) s jej disharmonickým priebehom (Sukhareva G.E., 1974).

Určitú úlohu v etiológii psychogénnych ochorení u detí a dospievajúcich majú aj vonkajšie faktory, akými sú nepriaznivé mikrosociálne a životné podmienky, nevyvinuté vzťahy v skupine rovesníkov (postavenie dieťaťa v úlohe samotára), nejednotnosť profil školy (napríklad s vyučovaním v cudzom jazyku) k sklonom a schopnostiam dieťaťa a pod. Takéto faktory, ktoré sú zdrojom neustáleho emočného stresu, uľahčujú vznik psychogénneho ochorenia pod vplyvom rôznych bližšie definovaných duševných tráum.

Etiológia psychogénnych ochorení má teda komplexný, mnohorozmerný charakter. Napriek dôležitosti menovaných faktorov v ňom je vedúca úloha stále priradená hlavnému kauzálnemu faktoru („vedúca príčina“, podľa O. V. Kerbikova, 1972) - psychotraumatickému účinku.

Patogenéza. Vlastnej patogenéze väčšiny psychogénnych ochorení, s výnimkou afektívne-šokových reakcií a reaktívnych stavov, ktoré sa vyskytujú mechanizmom „skratu“, predchádza štádium psychogenézy, počas ktorého osobnosť spracováva psychotraumatické zážitky. Štádium psychogenézy začína od okamihu vzniku komplexu psychotraumatických zážitkov, nabitých viac či menej intenzívnym negatívnym afektom (strach, úzkosť, neurčitá úzkosť, nespokojnosť, odpor, pocit neistoty, afektívne napätie). Osobnosť na to reaguje formovaním psychologických/kompenzačných mechanizmov („mechanizmy psychickej obrany“, v terminológii západných psychoterapeutov), ​​ako sú „stiahnutie sa“ od psychotraumatických zážitkov, ich potlačenie rôznymi aktivitami, prepínanie, priame odolnosť voči psychotraumatickej situácii (Ivanov N.V., 1974). Schopnosť človeka vytvárať psychologické obranné mechanizmy a ich účinnosť závisí od individuálnych charakteristík človeka, stupňa jeho zrelosti. Pri dostatočnej účinnosti týchto mechanizmov osobnosť prekonáva afektívne napätie spojené s psychotraumatickými zážitkami a nevznikajú psychogénne poruchy. Zároveň v prípade prítomnosti vyššie opísaných nepriaznivých osobnostných čŕt (Myasishchev N.V., 1960) alebo takzvanej neurotickej povahy (Binder N., 1960) schopnosť jednotlivca kompenzovať a prekonávať psychotraumatické zážitky je nedostatočné.

Pri výraznej sile a pretrvávaní negatívneho vplyvu, ktorý sprevádza psychotraumatické zážitky, a zároveň pri slabosti mechanizmov psychickej obrany dochádza k psychologickému „zlomu“ s výskytom bolestivých psychogénnych prejavov. Intímna psychologická podstata takéhoto „zrútenia“ ešte nebola zverejnená. Jeho fyziologický korelát zrejme možno považovať za preukázaný I.P. Pavlov a jeho spolupracovníci v experimentálnej neuróze, variantoch „zrútenia“ vyššej nervovej aktivity v dôsledku „prepätia nervových procesov“ alebo ich „zrážky“. Momentom „rozpadu“ sa tak stáva prechod od psychogenézy k správnej patogenéze neuróz a reaktívnych stavov. V detskom veku sa v dôsledku nezrelosti osobnosti a nedostatku psychologických obranných mechanizmov znižuje štádium psychogenézy. Preto sa u malých detí vyskytujú psychogénne poruchy ako priama reakcia na traumatický účinok. Až po 8. - 10. roku života, ako dozrieva osobnosť a rozvíja sa schopnosť formovať psychické obranné mechanizmy, sa postupne čoraz viac črtá štádium psychogenézy.

So začiatkom štádia patogenézy spolu s psychologickými mechanizmami uvedenými vyššie vstupujú do platnosti aj patobiologické (patofyziologické) mechanizmy. Počiatočná dynamika psychogénnych ochorení, predovšetkým neuróz, je teda príkladom zákonitosti prechodu sociálneho cez štádium individuálneho psychického (najskôr sociálno-psychického a potom prírodno-psychického) do patobiologického ( Kovalev V.V., 1973, 1975).

Štúdie experimentálnych neuróz iniciované I.P. Pavlova a pokračovali jeho žiaci (Petrova M.K., 1941; Birman B.N., 1939; Anokhin P.K., 1956 atď.), ako aj výskum sovietskych vedcov v oblasti patofyziológie vyššej nervovej aktivity pri neurózach a iných. psychogénne ochorenia ( Ivanov-Smolensky A.G., 1952; Faddeeva V.K., 1948; Seredina M.I., 1947; Yakovleva E.K., 1969 atď.) stanovili hlavné typy a formy porúch vyššej nervovej aktivity pri psychogénnych ochoreniach. Patrí medzi ne oslabenie sily hlavných nervových procesov, narušenie ich mobility (vo forme patologickej zotrvačnosti a lability), výskyt ložísk kongestívnej excitácie („choré body“ podľa I.P. Pavlova), javy negatívna a pozitívna indukcia, fázové stavy kortikálnej aktivity (vyrovnávanie javov, paradoxné a ultraparadoxné fázy), narušenie indukčných vzťahov kôry a subkortikálnych útvarov, patologické zmeny v rovnováhe prvého a druhého signálneho systému atď.

Osobitné miesto pri štúdiu patogenézy neuróz a iných hraničných stavov patrí učeniu I.P. Pavlova o všeobecných typoch vyššej nervovej činnosti (vyrovnaná, silná a slabá) a o „ľudských typoch“ na základe predstáv o korelácii signálnych systémov („myslenie“, „umelecké“ a „priemerné“ typy). Vývoj I.P. Pavlov a jeho škola patofyziológie neuróz má veľký metodologický význam pre vytvorenie materialistického konceptu psychogénnych chorôb na rozdiel od psychoanalytických a niektorých iných idealistických trendov, ktoré sa snažili neurózy a reaktívne stavy posudzovať jednostranne, len vo svetle psychologických konceptov a izolovane od biologického substrátu.

Psychogénne ochorenia, predovšetkým neurózy, sú sprevádzané zmenami nielen v mozgovej činnosti, ale aj funkčnými zmenami v iných telesných systémoch. Boli zistené určité zmeny vo viacerých biochemických parametroch: zvýšenie obsahu kyseliny pyrohroznovej, ATP a vápnika v krvi pri súčasnom znížení množstva kyseliny mliečnej v krvi, znížené vylučovanie fosfátov močom, kolísanie hladiny cukru v krvi (Kreindler A., ​​1963; Mittelstedt A.A. a ďalší, 1958; Birkengov N.A. a kol., 1954 atď.). V posledných 10–15 rokoch boli získané nové údaje o probléme patogenézy neuróz a reaktívnych stavov z fyziologických a biochemických štúdií stavov emočného stresu v experimentoch na zvieratách a v klinickej praxi. Medzi povahou emočného stresu (akútneho a chronického) a funkčnou aktivitou hypotalamus – hypofýza – nadobličky, ako aj činnosťou štítnej žľazy (Bakhur V.T., 1974; Karvasarsky B.D., 1976) boli stanovené určité vzťahy. ).

Pri rôznych neurózach boli zistené určité rozdiely v elektrických potenciáloch mozgovej kôry a predných častí mozgového kmeňa (Bobková V.V., 1974). Bola stanovená dôležitá úloha v patogenéze neuróz zmien vo funkčnom stave nešpecifických systémov mozgu, predovšetkým limbicko-retikulárneho komplexu (Vane A.M., Rodshtat I.V., 1974; Gekht B.M. et al., 1974 atď. ).

Informácie o patogenéze psychogénnych ochorení sú však stále dosť roztrieštené; mechanizmy patogénneho vplyvu psychotraumatických zážitkov na funkčný stav mozgových systémov zostávajú nejasné. Je to zrejme spôsobené obrovskou zložitosťou štúdia podstaty javov, ktoré sú na priesečníku sociálneho a biologického. Takmer úplne nepreskúmané znaky patogenézy psychogénnych ochorení u detí a dospievajúcich.

Systematika. Vytvorenie taxonómie psychogénnych chorôb v detstve je spojené s osobitnými ťažkosťami v dôsledku rudimentárnej povahy a veľkej variability ich prejavov u detí. Pri konštrukcii klasifikácií psychogénnych chorôb bolo použité etiologické kritérium (založené na obsahu duševnej traumy - Kraepelin E., 1913; na základe vedúcej úlohy vonkajšej situácie alebo konštitúcie - P. B. Gannushkin, 1933; prevládajúca úroveň osobného odpoveď - Krasnushkin E.K., 1948 Zurabashvili A.D., 1970, patogenetické kritérium rýchlosti rozvoja a trvania choroby (Sukhareva G.E., 1959) a niektoré ďalšie.klasifikácia psychogénií pomocou syndrómového princípu, čo je pravdepodobne spôsobené tým, že , vzhľadom na súčasný stav poznatkov o etiológii a patogenéze psychogénnych ochorení klinický deskriptívny princíp lepšie zodpovedá potrebám klinickej praxe.

Zvyčajne u dospelých (psychogénne ochorenia sa tradične delia na dve hlavné skupiny: reaktívne stavy a neurózy. Termínom "reaktívne stavy" sa označujú najmä reaktívne psychózy: afektívne-šokové, hysterické, reaktívne paranoidné a reaktívne depresie (hoci tá druhá sa často vyskytuje v nepsychotická forma) Hlavnými kritériami pre reaktívne stavy sú 3 znaky identifikované K. Jaspersom (1960): 1) určujúca úloha psychotraumatického faktora pri nástupe, klinických znakoch a priebehu ochorenia; 2) psychologicky pochopiteľné spojenie medzi traumatickou situáciou a obsahom reakcie; 3) základná reverzibilita choroby. Termín "neurózy" sa bežne používa na označenie nepsychotických foriem psychogénie. Ako G.E. Sukharev (1959), rozdelenie na psychotické a nepsychotické formy psychogénie je veľmi podmienené, najmä v detstve, pretože na jednej strane sa tá istá psychogénna reakcia u jedného pacienta môže objaviť v rôznych momentoch buď u psychotika alebo u pacienta. neurotická forma a na druhej strane reaktívne stavy, ako sú depresia a dokonca afektívne šokové reakcie u detí, sa často prejavujú ako nepsychotické poruchy.

K dnešnému dňu neexistuje všeobecne akceptovaná definícia neurózy. Najkompletnejšie z tých, ktoré navrhli sovietski psychiatri (Krasnushkin E.K., 1934; Gilyarovsky V.A., 1942; Gurevich M.O., 1949; Kerbikov O.V., 1961 atď.) možno považovať za definíciu V.A. Gilyarovsky (1942): "Neuróza je bolestivo prežívaná a prejavujúca sa najmä emocionálnymi a somato-vegetatívnymi poruchami, rozpadom osobnosti vo vzťahoch s ostatnými, charakterizovaná jej aktívnou túžbou tieto poruchy prekonať a kompenzovať." O.V. Kerbikov (1961) zdôraznil takú dôležitú vlastnosť neuróz, najmä pre odlíšenie od psychopatie, ako je ich parciálnosť vo vzťahu k osobnosti. V detskej psychiatrii je delenie na reaktívne stavy a neurózy ešte svojvoľnejšie. Podľa nášho názoru sa reaktívny stav od neurózy líši akútnejším nástupom, výraznejším prepojením bolestivých zážitkov s traumatickou situáciou a tiež častou absenciou prežívania porúch ako cudzích, bolestivých. Bezpodmienečným (ale v detstve nie povinným) znakom reaktívneho stavu je prítomnosť psychotických porúch (zakalené alebo afektívne zúžené vedomie, výrazné a pretrvávajúce poruchy vnímania, bludy, výrazné afektívne poruchy, najmä depresia so samovražedným úmyslom). Tieto rozlišovacie znaky sú však dôležité len v statickom zmysle, keďže v dynamike psychogénnych ochorení je možné meniť psychotické stavy na neurotické a naopak.

Z uvedeného vyplýva, že v detstve sa reaktívny stav môže prejaviť ako psychotické a neurotické poruchy. Samozrejme, hranica medzi neurózami v pravom zmysle slova a neurotickými formami reaktívnych stavov je ešte ľubovoľnejšia.

Medzi nevyriešené patria aj otázky zoskupovania neuróz. Najčastejšie používaný klinicko-deskriptívny princíp (Gilyarovsky V.A., 1938; Gurevich M.O., 1949; Davidenkov S.N., 1963; Svyadoshch A.M., 1971; Jaspers K., 1960 atď.). Hlavné formy neurózy zahrnuté vo väčšine klasifikácií sú neurasténia, hysterická neuróza a obsedantná neuróza. V mnohých klasifikáciách sú psychasténia (Jaspers K., 1960; Davidenkov S.N., 1963) a neuróza strachu (Gilyarovsky V.A., 1942; Svyadoshch A.M., 1971) tiež klasifikované ako nezávislé formy neuróz. V súčasnosti je psychasténia považovaná väčšinou psychiatrov za variant psychopatie. V 50. – 60. rokoch 20. storočia sa neurotická depresia alebo depresívna neuróza začala klasifikovať ako samostatná forma neurózy (Lakosina N.D., 1965; Voelkel N., 1959 a i.), ktorá sa v súčasnosti rozlišuje medzi detské neurózy (Nissen G., 1974).

Osobitnou skupinou neuróz v rade klasifikácií sú tzv. neurózy orgánov ("neuróza srdca", "neuróza žalúdka" atď.) a motorické neurózy. V.N. Mjasiščev (1966) poukázal na zásadný omyl tohto označenia návrhom termínu „systémová neuróza“. V klasifikácii G.E. Sukhareva (1959) neurózy u detí a dospievajúcich (neurasténia, hysterická neuróza, úzkostná neuróza a obsedantná neuróza) sa považujú za odrody subakútnych a predĺžených psychogénnych reakcií. V mnohých klasifikáciách sa rozlišujú detské neurotické reakcie: tiky, enuréza, koktanie, poruchy chuti do jedla atď. (Gilyarovsky V.A., 1938; Davidenkov S.N., 1963). V klasifikácii G.E. Sukhareva, nazývajú sa monosymptomatické neurózy a sú zahrnuté do skupiny psychogénnych reakcií pozorovaných hlavne v detstve. G. Nissen a P. Strunk (1974) rozdeľujú neurózy v detstve do dvoch skupín: „psychogénne poruchy s prevažne mentálnymi symptómami“ a „psychogénne poruchy s prevažne somatickými symptómami“. Vo francúzskej literatúre má zoskupovanie neuróz u detí tradične čisto symptomatický charakter (de Ajuriaguerra J., 1970). V súčasnosti existujúca medzinárodná klasifikácia chorôb WHO (ICD) (8. revízia) zahŕňa všetky menované hlavné formy neurózy, ale v podstate neodráža formy detských neurotických reakcií súvisiace s vekom alebo ich klasifikuje ako amorfnú skupinu špecifických neklasifikovaných symptómov. . S prihliadnutím na potreby každodennej praxe detskej psychiatrie sme v roku 1974 navrhli pracovnú klasifikáciu psychogénnych ochorení u detí a dospievajúcich, postavenú na klinickom a psychopatologickom princípe, s prihliadnutím na doplnenú a upravenú nomenklatúru WHO ICD 8. revízie pre detstvo. Psychogénne ochorenia u detí a dospievajúcich sú rozdelené do troch hlavných skupín: 1) reaktívne psychotické stavy; 2) neurózy a neurotické formy reaktívnych stavov; 3) osobné (charakteristické a patologické) reakcie.

Každá z týchto skupín spája zodpovedajúce psychogénne ochorenia, identifikované najmä na syndrómovom základe. Okrem toho sa skupina neuróz delí na dve podskupiny: takzvané všeobecné neurózy ("psychoneuróza") a systémové neurózy (v chápaní Myasishchev V.N., 1966). K „všeobecným“ neurózam patria psychogénne ochorenia neurotického typu, v klinickom obraze ktorých dominujú psychické poruchy (hlavne emocionálne – strach, úzkosť, podráždenosť, emočná labilita a pod.). Do skupiny reaktívnych psychotických stavov patria: afektívne-šokové reakcie (hyperkinetické - 298.1.1) a stuporózne varianty (298.94), hysterické psychózy (298.1.2), psychotický variant reaktívnej depresie (298.0), reaktívny paranoidný (298.3). V skupine neuróz a neurotických foriem reaktívnych stavov do podskupiny „všeobecných“ neuróz patrí: neuróza strachu (kód ICD - 8 - 300.0); hysterická neuróza (300.1), dva varianty obsedantnej neurózy - obsedantná neuróza (300.2) a neuróza obsedantných strachov, alebo fobická (300.3); depresívna neuróza (300,4); neurasténia alebo astenická neuróza (300,5); hypochondrická neuróza (300,7); nervová (mentálna) anorexia pubertálneho veku (306,52), ako aj neuróza nediferencovaná podľa psychopatologického syndrómu (300,9). Podskupina systémových neuróz spája tieto formy: neurotické koktanie (306,01); neurotické tiky (306,2); neurotické poruchy spánku (306,4), neurotický nedostatok chuti do jedla (306,51); neurotická enuréza (306,6); neurotická enkopréza (306,7) a patologické návyky v detstve (sanie prstov, obhrýzanie nechtov, laktácia, masturbácia, trichotilománia) (306,9). Do tretej skupiny patria rôzne osobnostné reakcie (charakterologické a patologické reakcie, podľa našej terminológie 1969, 1973), ktorých spoločným klinickým znakom sú rôzne poruchy správania spojené s prechodnými zmenami emocionálneho a vôľového stavu dieťaťa. alebo dospievajúci (reakcie protestu, odmietnutia, napodobňovania atď.). Na štatistické zohľadnenie týchto reakcií sa navrhuje použiť ICD kódy 8 – 308.1 („Porušenia správania v detstve“ – pre deti do 14 rokov vrátane) a 307.1 („Prechodné situačné poruchy“ – pre mladistvých 15– 17 ročný).

Je známe, že spolu s výrazom "neuróza" sa výraz "neurotická reakcia" používa na označenie psychogénnych ochorení charakterizovaných neurotickými poruchami. Tieto výrazy sa často používajú ako synonymá, ktoré nemožno považovať za správne. Podľa nášho názoru by sa termín „neurotická reakcia“ mal používať iba na označenie neurotických foriem reaktívnych stavov. Pojem „neurotické reakcie“ (skôr ako „neuróza“) by sa mal vzťahovať aj na neurotické poruchy u malých detí (do približne 6-7 rokov), pretože viac spĺňajú vyššie uvedené kritériá pre neurotické reaktívne stavy, ktoré zvyčajne vznikajú ako okamžitá alebo krátkodobá reakcia na okolnosti.spôsobujúca negatívny vplyv na dieťa.

Viacerí autori poukazujú na významné rozdiely medzi neurotickými poruchami u malých detí a prejavmi načrtnutých neuróz (Gilyarovsky V.A., 1938; Simeon T.P., 1958; Myasishchev V.N., 1960; van Krevelen D.A., 1968). Hlavnými charakteristickými znakmi neurotických porúch v ranom detstve sú absencia alebo nedostatočná závažnosť vedomia a prežívanie týchto porúch u dieťaťa (van Krevelen D.A., 1968), ich nízka psychopatologická diferenciácia, výrazná variabilita, prevaha somato-vegetatívnych a motorických porúch. . Preto D.A. van Krevelen (1968) rozlišuje medzi „detskými neurózami“ vo veku do 6 rokov a „skutočnými neurózami u detí“.

Zdroj informácií: Aleksandrovsky Yu.A. Hraničná psychiatria. M.: RLS-2006. — 1280 s.
Príručku vydáva skupina spoločností RLS ® Group