סיווג פסיכוגניות, מצבים תגובתיים ונוירוזות. מצבים ריאקטיביים (פסיכוזות, נוירוזות). נוירוזות כלליות ממושכות

מחלות פסיכוגניות (פסיכוגניות) הן סוג של הפרעות נפשיות הנגרמות מחשיפה לגורמים נפשיים שליליים. זה כולל פסיכוזות תגובתיות, הפרעות פסיכוסומטיות, נוירוזות, תגובות חריגות (פתו-קארטרולוגיות ונוירוטיות) והתפתחות אישיות פסיכוגני המתרחשת בהשפעת טראומה נפשית או במצב טראומטי. יש להדגיש כי במקרים של מחלה פסיכוגני, המחלה מתרחשת לאחר טראומה נפשית לאדם. זה מלווה, ככלל, במגוון של רגשות שליליים: כעס, פחד עז, ​​שנאה, גועל וכו'. במקרה זה, תמיד ניתן לזהות קשרים מובנים מבחינה פסיכולוגית בין המאפיינים של מצב פסיכוטראומטי לבין התוכן של ביטויים פסיכופתולוגיים. בנוסף, מהלך ההפרעות הפסיכוגניות תלוי בעצם נוכחותו של סיטואציה טראומטית וכאשר הוא מובטל, ככלל, מתרחשת היחלשות של הסימפטומים.

נוירוזים- הפרעות נפשיות הנובעות כתוצאה משיבוש קשרי חיים משמעותיים במיוחד של אדם ומתבטאות בעיקר בהפרעות רגשיות וסומאטוגטטיביות הנגרמות מבחינה פסיכוגני בהעדר תופעות פסיכוטיות.

בהגדרת V. A. Gilyarovsky, ניתנים מספר סימנים המאפיינים נוירוזות: האופי הפסיכוגני של התרחשותן, המאפיינים האישיים של המטופל, הפרעות וגטטיביות וסומאטיות, הרצון להתגבר על המחלה, עיבוד המצב הנוכחי של הפרט והתסמינים הכואבים הנובעים מכך. לרוב, כשמגדירים נוירוזה, מעריכים את שלושת הסימנים הראשונים, אם כי חשובים מאוד לאבחון הנוירוזה הם הקריטריון המאפיין את היחס למצב המחלה שנוצרה והמאבק להתגבר עליה.

במסגרת התיאוריה הפסיכודינמית, ההגדרה של נוירוזות מבוססת על הקשר המבוסס בין הסימפטום, המצב המעורר והטבע של טראומטיזציה בגיל הרך.

נוירסטניה היא הצורה הנפוצה ביותר של הפרעה נוירוטית. הוא מאופיין בריגוש מוגבר, עצבנות, עייפות ותשישות מהירה. נוירסטניה מתרחשת על רקע של תשישות עצבית הנגרמת מעבודת יתר. הסיבה לעבודת יתר זו היא קונפליקט תוך אישי. המהות של קונפליקט זה נעוצה באי-התאמה בין היכולות הנוירו-פסיכיות של האדם לבין הדרישות שהוא מציב לעצמו בתהליך ביצוע הפעילות. מצב העייפות פועל במקרה זה כאות לעצור אותו. אולם הדרישות שאדם מציב לעצמו מאלצות אותו במאמץ של רצון להתגבר על עייפות זו ולהמשיך, למשל, להשלים כמות עבודה גדולה בזמן קצר. כל זה משולב לרוב עם הפחתה בזמן השינה, וכתוצאה מכך האדם מוצא את עצמו על סף תשישות עצבנית מוחלטת. כתוצאה מכך, מופיעים סימפטומים הנחשבים כהפרעת ליבה בנוירסטניה - "חולשה עצבנית" (כפי שהוגדר על ידי I. P. Pavlov).

המטופל מגיב באלימות לסיבה הכי לא משמעותית, שלא הייתה אופיינית לו קודם לכן; התגובות הרגשיות הן קצרות מועד, שכן התשישות מתחילה במהירות. לעתים קרובות כל זה מלווה בדמעות ויבבות על רקע תגובות אוטונומיות (טכיקרדיה, הזעה, גפיים קרות), שחולפות די מהר. ככלל, השינה מופרעת, נעשית חסרת מנוחה ולסירוגין.

אדם נוירסטני מרגיש הכי גרוע בבוקר, אבל עלול להשתפר בערב. עם זאת, תחושת התשישות והעייפות מלווה אותו כמעט כל הזמן. הפעילות האינטלקטואלית הופכת לקשה, היעדר חושים מופיע ויכולת העבודה פוחתת בחדות. לפעמים למטופל יש תחושות קצרות טווח ומפחידות שהפעילות הנפשית שלו נעצרה - "החשיבה נעצרה". מופיעים כאבי ראש בעלי אופי מתהדק, לוחץ ("קסדה נוירסטנית"). הרגישות לגירויים חיצוניים עולה, המטופל מגיב לאור בהיר ולרעש בגירוי ובכאבי ראש מוגברים. גברים ונשים כאחד חווים הפרעות בתפקוד המיני. התיאבון יורד או נעלם.

ניתן להבחין בביטויים נוירסטניים קלים בכל אדם עקב עבודה יתר. כאשר מטפלים בנוירסטניה, יש לציין פסיכותרפיה, שמטרתה לזהות את הגורמים החיצוניים והתוך אישיים שגרמו לנוירוזה זו.

נוירוזה היסטרית (היסטריה) היא מחלה שהפסיכיאטר הצרפתי המפורסם J.M. Charcot כינה "המלינגר הגדול", שכן הסימפטומים שלה יכולים להידמות לביטויים של מגוון רחב של מחלות. הוא גם זיהה את הסימפטומים העיקריים של צורה זו של נוירוזה, שמבחינת התדירות נמצאת במקום השני בין הנוירוזות לאחר נוירסטניה.

נוירוזה היסטרית מתרחשת לרוב בגיל צעיר, התפתחותה נובעת מנוכחות של קבוצת תכונות אישיות "היסטרית" מסוימת. קודם כל, אלו סוגסטיות וסוגסטיות עצמית, חוסר בשלות אישית (אינפנטיליזם), נטייה לביטוי הפגנתי של רגשות, אגוצנטריות, חוסר יציבות רגשית, יכולת התרשמות ו"צמא להכרה".

נוירוזה היא הפרעה נפשית הנובעת כתוצאה מהפרה של קשרי חיים משמעותיים במיוחד של אדם ומתבטאת בעיקר בהפרעות רגשיות וסומטוגטטיביות הנגרמות מבחינה פסיכוגני בהעדר תופעות פסיכוטיות.

E. Kraepelin האמין שעם ההיסטריה, רגשות מתפשטים לכל תחומי התפקוד הנפשי והסומטי והופכים אותם לתסמינים של מחלה, התואמים לצורות מעוותות ומוגזמות של חוויות נפשיות. הוא גם האמין שבכל אדם, בהתרגשות חזקה מאוד, הקול יכול להיעלם, הרגליים יתנו ידיים וכו'. באדם היסטרי, כתוצאה מחוסר רגישות נפשית, הפרעות אלו מתעוררות בקלות רבה ובאותה מידה מתקבעות.

הביטויים של נוירוזה היסטרית מגוונים: משיתוק ופריזיס ועד אובדן יכולת הדיבור. התחושות שהמטופלים חווים ומתארים עשויות להיות דומות להפרעות אורגניות, מה שמקשה על האבחון בזמן.

עם זאת, השיתוק והפרזיס האופייניים בעבר, אסטסיה-אבסיה נצפים כעת לעתים רחוקות. פסיכיאטרים מדברים על "אינטלקטואליזציה" של ההיסטריה. במקום שיתוק, חולים מתלוננים על חולשה בזרועות וברגליים, הנובעת בדרך כלל מחרדה. הם מציינים שהרגליים נחלשות, הן מוותרות, רגל אחת נחלשת פתאום, או שמופיעים כבדות ונדנוד בהליכה. תסמינים אלה הם בדרך כלל מדגימים: כאשר החולה אינו נצפה עוד, הם הופכים פחות בולטים. אילמות (חוסר יכולת לדבר) גם היא פחות שכיחה בימינו; במקום זאת נצפים לעתים קרובות יותר גמגום, היסוסים בדיבור, קשיים בהגיית מילים מסוימות וכו'.

עם נוירוזה היסטרית, מטופלים, מצד אחד, תמיד מדגישים את יוצא הדופן של סבלם, מדברים על כאב "נורא", "בלתי נסבל", ומדגישים בכל דרך אפשרית את האופי החריג, הלא ידוע קודם לכן, של התסמינים. הפרעות רגשיות מאופיינות בלאביליות, שינויים במצב הרוח במהירות, ותגובות רגשיות אלימות מתרחשות לעיתים קרובות עם דמעות ויבבות.

מהלך הנוירוזה ההיסטרית יכול להיות גלי. בנסיבות שליליות, התסמינים הנוירוטיים ההיסטריים מתעצמים, ובהדרגה מתחילות להופיע הפרעות רגשיות. בפעילות אינטלקטואלית מופיעות תכונות של היגיון רגשי, הערכה אגוצנטרית של עצמך ושל מצבו, בהתנהגות - אלמנטים של הפגנה, תיאטרליות עם הרצון למשוך תשומת לב לעצמו בכל מחיר. נוירוזה היסטרית חייבת להיות מטופלת על ידי פסיכותרפיסט, במיוחד תוך שימת לב להיבטים דאנטולוגיים.

נוירוזה אובססיבית-קומפולסיבית (פסיכסטניה, או נוירוזה אובססיבית) מתבטאת בצורה של פחדים אובססיביים (פוביות), רעיונות, זיכרונות, ספקות ופעולות אובססיביות. נוירוזה זו, בהשוואה להיסטריה ונוירסתניה, היא הרבה פחות שכיחה, וככלל, מתרחשת אצל אנשים מסוג חושב בעלי אופי חרדתי וחשדן.

המחלה, כמו בצורות אחרות של נוירוזות, מתחילה לאחר חשיפה לגורם פסיכוטראומטי, אשר לאחר "עבודה אישית", יכול להיות קשה לקבוע במהלך טיפול פסיכותרפויטי. הסימפטומים של נוירוזה זו מורכבים מפחדים אובססיביים (פוביות), מחשבות אובססיביות (אובססיות) ופעולות כפייתיות (הפרעות כפייתיות). המשותף לתסמינים הללו הוא קביעותם והישנותם, כמו גם חוסר האפשרות הסובייקטיבית להיפטר מהם אם המטופל מביע ביקורת כלפיהם. פוביות בנוירוזה אובססיבית-קומפולסיבית מגוונות, והשילוב שלהן עם פעולות אובססיביות מקשה מאוד על מצבם של חולים כאלה. טיפול פסיכולוגי משמש גם.

תַחַת פסיכוזה תגובתיתלהבין הפרעה נפשית המתעוררת בהשפעת טראומה נפשית ומתבטאת כולה או ברובה כהשתקפות בלתי מספקת של העולם האמיתי עם הפרעות התנהגותיות, שינויים בהיבטים שונים של פעילות נפשית עם התרחשות של תופעות שאינן אופייניות לנפש הרגילה (אשליות). , הזיות וכו').

כל הפסיכוזות התגובתיות מאופיינות בנוכחות של סימפטומים פסיכופתולוגיים פרודוקטיביים, מצב תודעה מצטמצם מבחינה רגשית, שכתוצאה מכך אובדת היכולת להעריך את המצב בצורה נאותה ואת מצבו.

ניתן לחלק פסיכוזות ריאקטיביות לשלוש קבוצות, בהתאם לאופי הטראומה הנפשית והתמונה הקלינית:

1) תגובות הלם רגשיות, המתרחשות בדרך כלל במהלך איום עולמי על חייהם של אוכלוסיות גדולות של אנשים (רעידות אדמה, שיטפונות, אסונות וכו');

2) פסיכוזות ריאקטיביות היסטריות, המתעוררות, ככלל, במצבים המאיימים על החופש האישי;

3) הפרעות פסיכוטיות פסיכוגניות (פרנואידיות, דיכאון), הנגרמות על ידי טראומה נפשית משמעותית סובייקטיבית, כלומר טראומה נפשית משמעותית עבור אדם מסוים.

· פסיכוזה תגובתית היא הפרעה נפשית המתרחשת תחת השפעת טראומה נפשית ומתבטאת כולה או ברובה כהשתקפות לא מספקת של העולם האמיתי עם הפרעות התנהגותיות, שינויים בהיבטים שונים של פעילות נפשית עם התרחשות של תופעות שאינן אופייניות לנורמליות. נפש (אשליות, הזיות וכו').

פסיכופתיה

פסיכופתיה- אנומליה של אופי, אשר, על פי הפסיכיאטר המוסקבה המצטיין P.B. Gannushkin, קובעת את המראה הנפשי, מותירה חותם רב עוצמה על המבנה הנפשי כולו, אינה עוברת שינויים דרסטיים במהלך החיים ומונעת הסתגלות לסביבה החברתית. קריטריוני האבחון העיקריים לפסיכופתיה כוללים:

1) מכלול תכונות האופי הפתולוגיות; הם מופיעים בכל מקום - בבית ובעבודה, בעבודה ובמנוחה, בתנאים יומיומיים ותחת לחץ רגשי;

2) יציבות של תכונות אופי פתולוגיות; הם נמשכים לאורך כל החיים, אם כי הם מתגלים לראשונה בגילאים שונים, לרוב בגיל ההתבגרות, לפעמים מילדות;

3) חוסר הסתגלות חברתי היא תוצאה של תכונות אופי פתולוגיות, ואינה נגרמת מסביבה לא טובה.

פסיכופתיה חוקתית (אמיתית, "גרעינית") נגרמת על ידי תורשה. ביטויים פסיכופתיים ברורים אפילו בתנאי החיים הנוחים ביותר. ההתניה התורשתית של תכונות פסיכופתיות, ככלל, יכולה להיות מיוחסת לאחד ההורים או קרובי משפחה אחרים.

התפתחות פסיכופתית, או פתוקרקטרולוגית, ("פסיכופתיה נרכשת") היא תוצאה של חינוך לא תקין או השפעה רעה ממושכת של הסביבה, במיוחד בילדות המוקדמת או בגיל ההתבגרות. לא כל הילדים שנחשפים לאותם גורמים פסיכוגניים כרוניים חווים התפתחות פסיכופתית. השפעות אלו חייבות ליפול על "אדמה מתאימה", המשמשת לרוב כהדגשת אופי. במקרה זה, לא נחוצה רק השפעה סוציו-פסיכולוגית שלילית ארוכת טווח, אלא רק כזו שפונה ל"נקודת ההתנגדות הקטנה ביותר" של סוג זה של הדגשה. רק בתנאים קשים ביותר, כמעט כל ילד יכול לפתח טיפוס אישיות פסיכופתי (למשל, גידול מילדות במוסד סגור עם משטר קשה ומערכות יחסים אכזריות).

· פסיכופתיה היא אנומליה אופי הקובעת את המראה הנפשי, מותירה חותם על כל האיפור הנפשי, אינה עוברת שינויים דרסטיים במהלך החיים ומונעת מאדם להסתגל לסביבה החברתית.

פסיכוסומטיה

המונח "פסיכוסומאטיקה" הופיע בתחילת המאה ה-19, ובמקביל עלה המושג הקשור ל"סומטופסיכיות". תחום המקצוע העיקרי בו נלמד פסיכוסומטיקה הן במדעי המערב והן במדעי הבית היה רפואה. המוקד של החוקרים הקליניים היה בהפרעות המרה פסיכוגניות, הפרעות פסיכו-וגטטיביות במבנה של נוירוזות ודיכאון רעולי פנים, הפרעות פסיכוגניות משניות בתפקודי הגוף בחולים עם מחלות סומטיות כרוניות, וכן שינויים נפשיים המחמירים את מהלך המחלה העיקרית (סומטית). מַחֲלָה. באופן קונבנציונלי, ניתן להבחין בין התחומים הבאים של הרפואה הפסיכוסומטית: פסיכואנליטית, קיומית (אנתרופולוגית) ותאוריית הלחץ של G. Selye.

מקורה של הרפואה הפסיכוסומטית קשור לעבודותיו של ז' פרויד. המושגים הדומיננטיים של כיוון זה מוגדרים בתולדות המקרה של אנה או., בו פרויד הציג לראשונה את התרחשות סימפטום פיזי על פי מנגנון ההמרה. צעד חשוב לקראת הבחנה של הפרעות פסיכוסומטיות לתופעות של היסטריה המרה ולמה שנקרא נוירוזות אוטונומיות נעשה על ידי פ. אלכסנדר. הוא הדגיש את תפקידה של תוקפנות מודחקת במקורן של הפרעות פסיכוסומטיות. בכיוון הקיומי, מחלה נחשבת כ"מצוקה קיומית" בהיסטוריה הפנימית של חייו של אדם. נציגי כיוון זה רואים את משימתם בהבנת המשמעות של סימפטום כואב בקשר לקיומו הרוחני של המטופל. המשמעות של היווצרות סימפטומים חשובה יותר מצורות סומטיות מסוימות של ביטויו. מחקר סטרס בחן את תפקידם של גורמי לחץ שונים בהתפתחות הפרעות סומטיות.

גישה חדשה במסגרת הבעיה הפסיכוסומטית מוצעת על ידי V.V. Nikolaeva ו-G.A. Arina. בראותם מכשול ל"ניסוח תיאורטי פורה" בדעה הקדומה שמה שבאמת אנושי באדם מוגבל לנפש, מפתחים המחברים את המושג "פסיכולוגיה של גופניות". נושא הפסיכולוגיה של הגשמיות הוא דפוסי ההתפתחות של הגשמיות האנושית בשלבים שונים של אונטוגנזה, תנאים וגורמים המשפיעים על היווצרותן של תופעות נורמליות ופתולוגיות של הגשמיות, כמו גם המבנה והמנגנונים הפסיכולוגיים של תפקודו כאדם, כלומר. , תופעה הנקבעת תרבותית במצבים נורמליים ופתולוגיים.

כָּהֳלִיוּת

אלכוהוליזם מתייחס למחלות הנגרמות משימוש בחומרים פסיכואקטיביים. כל חומר, סינטטי או טבעי, בעל יכולת, במינון בודד, לשנות את מצבו הנפשי והפיזי של האדם, ובשימוש שיטתי לגרום לו להתמכרות אליו (תלות נפשית ופיזית), נקרא פסיכואקטיבי. . חומרים כאלה כוללים אלכוהול, נגזרות אופיום, קנאביס, תרופות הרגעה והיפנוטים, קוקאין, חומרים ממריצים (כולל קפאין), הזיה, טבק וממיסים נדיפים.

בעשורים האחרונים חלה עלייה נרחבת באלכוהוליזם, במיוחד בקרב צעירים ונשים. לפי מחברים שונים, במדינות מפותחות היא פוגעת ב-3-5% מהאוכלוסייה, ובמדינות המקובלות לכנותן מדינות מייצרות יין (צרפת, איטליה) - עד 8-10%.

בדרך כלל, מבחינים בין שתיית אלכוהול מתונה והתעללות, או שכרות מזדמנת. בצריכה מתונה, אלכוהול נלקח לעתים רחוקות, בהזדמנויות מסורתיות מקובלות, 1-2 פעמים בחודש, בכמויות קטנות של משקאות דלי אלכוהול. סימנים חיצוניים של שכרות בשימוש כזה בולטים מעט וההתנהגות נשלטת. שימוש לרעה נחשב לשימוש שיטתי באלכוהול במינונים שונים ומסיבות שונות. במקרה של שימוש לרעה באלכוהול, או שכרות יומיומית, אין תשוקה לאלכוהול ולסימנים אחרים כָּהֳלִיוּת,שהיא אחת המחלות הכרוניות. הוא מתפתח כתוצאה משימוש לרעה ממושך במשקאות אלכוהוליים ומאופיין בכמיהה פתולוגית לאלכוהול, תלות נפשית ולאחר מכן פיזית באלכוהול. אלכוהוליזם אינו הפרעה פסיכוטית, אך הוא יכול להיות מלווה בפסיכוזות אלכוהוליות הנובעות הן מהרעלה כרונית של הגוף באלכוהול עצמו והן מהפרעות סומטיות הנגרמות על ידו, בעיקר תפקודי כבד. השפעת האלכוהול על גוף האדם מתבטאת בצורה של שיכרון אלכוהול, המשפיע ומשנה את המצב הנפשי והפיזי. חומרת השינויים הללו תלויה לא רק במינון האלכוהול, אלא גם במאפייני הגוף, בפרט, בקצב הספיגה שלו ממערכת העיכול וברגישות הגוף אליו. הרגישות עולה עם עייפות, צום, חוסר שינה, קור והתחממות יתר. הרגישות לאלכוהול גבוהה בילדים, מתבגרים, קשישים ואנשים מוחלשים. גורמים גנטיים הקובעים את פעילותם של אנזימים המעבדים אלכוהול משחקים תפקיד מרכזי בסבילות לאלכוהול. כמה עמים בצפון הרחוק מאופיינים באי סבילות קיצונית לאלכוהול; אפילו מינונים מתונים של אלכוהול עלולים להוביל לתרדמת מסכנת חיים, אשר נקבעת גנטית על ידי הפעילות הנמוכה של אנזימים אלו.

· אלכוהוליזם היא מחלה המתפתחת כתוצאה משימוש לרעה ממושך במשקאות אלכוהוליים ומאופיינת בכמיהה פתולוגית לאלכוהול, תלות נפשית ולאחר מכן פיזית באלכוהול.

ישנם שלושה שלבים של אלכוהוליזם.

עַל במה ראשונהשל אלכוהוליזם, אחד התסמינים הראשונים והמוקדמים ביותר שלו הוא השתוקקות לאלכוהול (כמיהה פתולוגית לאלכוהול). סימפטום זה הוא גם אחד המתמשכים ביותר; הוא קיים לאורך כל המחלה, נוטה להחמיר. יחד עם זאת, ייתכן שהשותה עצמו לא מבין זאת במשך זמן רב, ומסביר את השתייה התכופה שלו על ידי גורמים מצביים. יכול להיות קשה לבסס נוכחות של תשוקה פתולוגית, לא רק בגלל שהמטופל אינו מודע לתשוקותיו, אלא גם בגלל שהשתיינים נוטים להסתיר עובדה זו. לכן, נרקולוג נאלץ לקבוע נוכחות של משיכה פתולוגית על סמך סימנים עקיפים, במיוחד על ידי ראיון קרובי משפחה או חברים קרובים של המטופל.

אחד מהסימנים המעידים על השתוקקות לאלכוהול הוא שינוי אופייני בהתנהגות לקראת השתייה: התעוררות ניכרת ועלייה במצב הרוח, טרחה - הכל מעיד שהאדם נמצא בציפייה לפעילות משמחת עבורו. הרצון לשתות מתעורר ללא קשר לרצונו של אדם ולכן מסווג כאובססיה. למרות העובדה שרצון זה מלווה לרוב במאבק של מניעים "בעד" ו"נגד", לרוב ה"בעד" מנצח. זה כבר סימפטום של תלות נפשית, כאשר אלכוהול הופך לאמצעי הכרחי כל הזמן להעלאת מצב הרוח, לזכות בתחושת ביטחון וחופש, להסיח את הדעת מצרות וממצוקות, להקל על קשרים עם אחרים ולשחרור רגשי. השתייה הופכת לעניין המרכזי בחיים: כל המחשבות מתמקדות בו, הסיבות מומצאות, מחפשים חברה, כל אירוע נחשב בעיקר כסיבה לשתייה. לשם כך נוטשים דברים אחרים, בידור, תחביבים שלא מבטיחים חגים והכרות. כסף המיועד לצרכים חיוניים מבוזבז על שתייה; הם הופכים להיות קבועים - 2-3 פעמים בשבוע או לעתים קרובות יותר.

בשל העובדה שהגוף מסתגל להשפעות האלכוהול, הסובלנות גוברת, כלומר, עלייה במינון המינימלי שעלול לגרום לשיכרון קל לפחות. בשלב הראשון, אלכוהוליסט צריך מינון גדול פי 2-3 מבעבר כדי להשתכר. עם זאת, לאחר הפסקה ארוכה משתייה, הסובלנות עלולה לרדת. אצל מתבגרים וגברים צעירים, הסובלנות יכולה לעלות ללא הופעת אלכוהוליזם עקב התפתחות גופנית ועלייה במשקל הגוף.

אובדן שליטה על עצמו תורם לעובדה שאדם לאחר שהחל לשתות אינו יכול להפסיק ומשתכר עד כדי שיכרון חמור, שבו המשיכה הפתולוגית לאלכוהול מתעצמת עוד יותר. עם זאת, לפעמים השליטה אובדת רק בשלב השני של האלכוהוליזם. כבר בשלב הראשון של אלכוהוליזם עלולים להופיע palimpssts - תקופות מסוימות של שכרון חושים נופלות מהזיכרון, שבמהלכן אדם היה מסוגל לפעול ולדבר בצורה כזו שאחרים עלולים לא להבחין במצבו. אבל לעתים קרובות יותר פגמי זיכרון כאלה מופיעים בשלב השני של אלכוהוליזם.

שלב שניאלכוהוליזם מאופיין בהופעתה של תלות פיזית באלכוהול. המהות של תלות זו היא שצריכה קבועה של אלכוהול לגוף הופכת לתנאי הכרחי לשמירה על הומאוסטזיס של הגוף. שימוש לרעה באלכוהול גורם לשינוי מבנה של תהליכים ביוכימיים ומוביל למבנה מחדש של מערכת האנזים האחראית על עיבוד האלכוהול.

בשלב השני מתעוררת משיכה כפייתית (משנית, שאי אפשר לעמוד בפניה) לאלכוהול, המבוססת על תלות פיזית. הצורך באלכוהול הופך להיות דומה לצרכים האנושיים הראשוניים (ביולוגיים) כמו רעב וצמא. היעדר אלכוהול גורם להפרעה כואבת - תסמונת גמילה. מצב זה מתרחש עקב הפסקת המינון הרגיל של אלכוהול. המאפיין העיקרי של תסמונת זו הוא שכל ההפרעות מסולקות או מתמתנות באופן זמני על ידי שתיית אלכוהול. תסמונת הגמילה מתבטאת בהפרעות נפשיות, נוירולוגיות וסומאטיות. מטופל במצב זה חווה גירוי קיצוני, חרדה ללא סיבה, שנתו מופרעת והופכת לחוסר מנוחה, במהלכם יש לו סיוטים. מתרחשות רעידות שרירים (במיוחד באצבעות הידיים), למטופל יש חום, מתייסר מצמא ומאבד את התיאבון. חולים מתלוננים על כאבי ראש ודפיקות לב. לחץ הדם עולה לעיתים קרובות. מצב הגמילה תורם להופעת דיכאון עם ניסיונות התאבדות או דיכאון עם כוונות אובדניות אמיתיות. רעיונות פרנואידיים של קנאה, רדיפה ומערכות יחסים עלולים גם לעלות. במקרים חמורים מתפתחים דליריום טרמנס ("דליריום טרמנס") או התקפים ("אפילפסיה אלכוהולית"). תסמונת הגמילה מחמירה בחדות את המשיכה הפתולוגית המשנית לאלכוהול, היא הופכת לבלתי ניתן לעמוד בפניה. תסמיני הגמילה מתפתחים 12-24 שעות לאחר שתיית אלכוהול ונמשכים, בהתאם לחומרתו, בין 1-2 ימים ל-1-2 שבועות.

בשלב השני של אלכוהוליזם, הסבילות לאלכוהול יכולה לעלות פי 5 או יותר בהשוואה למינון המשכר הראשוני. בשלב זה יש אובדן שליטה במצב – למטופל לא אכפת היכן, עם מי ומה לשתות. פגימות זיכרון הופכות תכופות יותר.

תמונת השיכרון בשלב השני משתנה: האופוריה נעשית קצרה וחלשה יותר. היא מתחלפת בעצבנות, נפיצות, חוסר שביעות רצון, נטייה לשערוריות ותוקפנות. חלק מהחולים שותים ללא הרף, וחלק שותים מעת לעת. נמצא גם צורת ביניים. כמעט בכל ערב, החולים שותים מנות גדולות של אלכוהול, ובבוקר - מנות קטנות ("הנגאובר") כדי להימנע מתסמונת הנגאובר. חולים שמתעללים באלכוהול עלולים לסבול מעת לעת מבולמוסים, שיכולים להיות נכונים או שקריים. בין בולמוסים תיתכן התעללות מתונה, או אפילו התנזרות מוחלטת.

שתייה מופרזת אמיתית היא צורה מיוחדת וחמורה של אלכוהוליזם (נקראת גם דיפסומניה), כאשר השליטה הן על כמות האלכוהול הנצרכת והן על ההתנהגות של האדם אובדת לחלוטין. בזמן בולמוס, לאלכוהוליסט כבר לא אכפת מכלום, והוא עוסק רק בדבר אחד - שתייה. לרוב, אלכוהוליזם בולמוס מתפתח על רקע הדגשה ציקלואידית של אופי או ציקלותימיה. תקופת הבולמוס נמשכת מספר ימים, ובימים הראשונים מתגלה סבילות גבוהה לאלכוהול, לאחר מספר ימים של שתייה מוגזמת היא פוחתת. במהלך שתייה מוגזמת, יכולות להופיע הפרעות נפשיות וסומאטיות רבות. הפסקה פתאומית של שתייה מרובה (חוסר היכולת לקבל אלכוהול) עלולה לגרום להפרעות נפשיות קשות מאוד - הזיות והזיות דליריום (דליריום טרנס), שלעיתים מובילות למוות. תקופת השתייה הרבה מסתיימת בתסמונת סלידה - סלידה מוחלטת מאלכוהול, שסוג אחד שלו גורם לבחילות והקאות. לאחר מכן, במשך מספר שבועות או חודשים, חולים נמנעים לחלוטין משתייה עד לתחילת השלב האפקטיבי הבא.

בולמוס שווא (פסאודו-בולמוס) מתרחש גם בשלב השני של אלכוהוליזם. הם קשורים קשר הדוק לאורח החיים של המטופל, המתרחש בתקופות מסוימות: סוף שבוע העבודה, יום משכורת וכו'. תדירות השכרות תלויה בגורמים אלה, שניתן לסווג כסוציו-פסיכולוגיים, הם אינם מבוססים על שום רגשי. שלבים. משך התקפי השתייה משתנה; הם יכולים להיקטע על ידי התנגדות אקטיבית מהסביבה הקרובה (איום בפיטורים מהעבודה, איום בגירושים), או עקב מחסור במשקאות אלכוהוליים.

השלב השני של אלכוהוליזם הוא השלב בהתפתחות המחלה שבו שינויים באישיות באים לידי ביטוי ברור. השפלה האלכוהולית כביכול של האישיות מתרחשת: מטופלים הופכים לרמאים, גסים, לפעמים עד כדי אכזריות, אנוכיים, חסרי אחריות, ומתעורר "הומור אלכוהולי". באופן כללי, שינויים אישיים נוגעים לתחום המוסרי, הפילוס שלו מתרחש. כל ההתקשרויות והאינטרסים הקודמים מתפוגגים. ישנה חידוד של תכונות אופייניות ודפוסי התנהגות אצל אנשים פסיכופתים ומודגשים. כך, אנשים היפרתימיים הופכים לאופוריים יותר, מופקרים במכריהם, נוטים להפר כללים וחוקים, לקיחת סיכונים ולאורח חיים רשלני; הסכיזואידים הופכים למסוגרים עוד יותר, והאפילפטואידים הופכים לנפיצים ודיספוריים יותר; ההפגנתיות והתיאטרליות הטבועות באישיות ההיסטרית מתעצמות לפארסה גסה. אצל מתבגרים ומבוגרים צעירים זה יכול לקרות אפילו בשלב הראשון של אלכוהוליזם. בנוסף לשינויים אישיים, הפרעות מתרחשות גם בתחום האינטלקטואלי: הזיכרון יורד, תשומת הלב מתדרדרת והמטופלים אינם מסוגלים לפעילות אינטלקטואלית. כל זה מוביל לחוסר הסתגלות חברתי של המטופל.

אחד הביטויים של שינויים באישיות באלכוהוליזם הוא הופעת אנוזגנוזיה אלכוהולית, שבשלב זה הופכת בולטת לעין. גם לאחר הנגאובר חמור, אלכוהוליסט לא מודה שהוא חולה, מתעלם מכל העובדות הברורות לחלוטין. שום הרשעה ישירה לא משפיעה עליו; הוא דוחה בהתמדה את האבחנה של אלכוהוליזם. נוכחות אנוזגנוזיה היא אחד הקשיים העיקריים למשוך מטופלים למרפאות מיוחדות לטיפול בהם.

סיבוכים סומטיים של אלכוהוליזם מתחילים ומתבטאים גם בשלב השני. הכבד מושפע במיוחד, עד להתנוונותו. דלקת כבד אלכוהולית כרונית עלולה להתפתח. הפרעה בתפקוד הכבד מגיעה לשלב של שחמת. סיבוך שכיח הוא קרדיומיופתיה אלכוהולית, המתבטאת בטכיקרדיה, הרחבת גבולות הלב, קולות לב עמומים וקוצר נשימה. אלכוהוליזם תורם גם להתפתחות כיבי קיבה ותריסריון.

להפרעות מיניות באלכוהוליזם יש דינמיקה: מפעילות מינית מוגברת בשלב הראשון ועד להחלשת העוצמה המינית בשלב השני. אצל גברים הזקפה מתדרדרת, מופיעה שפיכה מוקדמת, הניתנת לשילוב עם תחושת קנאה מוגברת כלפי בני זוג ושותפים משותפים.

שלב שלישיאלכוהוליזם (פירוק אלכוהול) נקרא השלב הסופי, או האנצפלופתי. התסמין העיקרי שלו הוא ירידה בסבילות לאלכוהול. ראשית, המינון היחיד מצטמצם, ומתרחשת שיכרון בולט ממינונים הולכים ופוחתים של אלכוהול. המינון היומי נשאר זהה: החולה שותה מנות קטנות לאורך היום, ושותה את עיקר המנה היומית בערב. בהדרגה חלה הפחתה במינון היומי, מעבר ממשקאות חזקים לחלשים יותר וחמור מכך, החלפת משקאות אלכוהוליים בפונדקאיות. השליטה העצמית במדינה אובדת במהירות ובאופן מוחלט. השפלת האישיות האלכוהולית מתקדמת ומתבטאת בצורה ייחודית - המאפיינים שחודדו קודם לכן של סוג מסוים של הדגשה בשלב השני מוחלקים. אובדן ההתקשרויות הרגשיות הופך בולט במיוחד. המטופלים אדישים ליקיריהם, מזניחים את העקרונות המוסריים והאתיים הבסיסיים ביותר ואת כללי חיי הקהילה. אין ביקורת עצמית. המאפיין הוא שילוב של אופוריה עם ציניות גסה, הומור "אלכוהולי" שטוח, שמתחלף עם דיספוריה ופעולות תוקפניות.

התנזרות קשה ביותר, מלווה בנדודי שינה, חרדה, פחד, הפרעות נוירולוגיות וסומאטיות קשות. דליריום או התקפים עלולים להתרחש במהלך הגמילה.

בשלב השלישי של אלכוהוליזם, מתרחשת גם "פסאודו-התנזרות" - מצבים הדומים לתסמונת הגמילה, כאשר כמעט כל הסימפטומים שלה קיימים: רעידות שרירים, הזעה וצמרמורות, נדודי שינה, חרדה ודיכאון. פסאודו-התנזרות מתפתחת במהלך הפוגה - לאחר התנזרות ארוכת טווח (שבועות, חודשים) מאלכוהול. במהלך תקופה זו, המשיכה לאלכוהול הופכת שוב לבלתי ניתנת לעמוד בפניה. ככלל, זה מתרחש לאחר או במהלך מחלות סומטיות חריפות או לאחר מתח רגשי. תסמיני גמילה פסאודו יכולים להופיע מעת לעת וללא סיבה נראית לעין.

הסיכון לאלכוהוליזם נותר גבוה בילדים של אלכוהוליסטים, כולל אלו שגודלו על ידי הורים מאמצים שאינם שותים מינקות. צירוף המקרים של אלכוהוליזם בתאומים מונוזיגוטיים נצפה לעתים קרובות יותר מאשר בתאומים דו-זיגוטיים. יש עמים שלמים עם סובלנות נמוכה במיוחד לאלכוהול. לא האלכוהוליזם עצמו עובר בתורשה, אלא נטייה אליו, וסיכון גבוה להתפתחותו אם תתחיל התעללות. לדוגמה, כמה תכונות אופי שתורמות להתעללות עצמה יכולות לעבור בתורשה - "שאיפות נהנתניות" עם סוג לא יציב של פסיכופתיה והדגשת אופי. אי ספיקה של מערכות אנזימים מסוימות עשויה להיות תורשתית, ולגרום לסבילות נמוכה לאלכוהול.

מחלה נוספת הקשורה לצריכת אלכוהול היא עובר אלכוהולי. זה מתרחש כאשר האם התעללה באופן קבוע באלכוהול במהלך ההריון. אלכוהול חודר בקלות את מחסום השליה (כמו גם לחלב של אם מניקה). יילודים מאמהות כאלה מראים סימנים של תלות באלכוהול, המתבטאים בנוכחות תסמונת גמילה.

מחלות פסיכוגניות מובנות כהפרעות שונות בפעילות הנפשית, לרבות פסיכוזות חריפות וממושכות, הפרעות פסיכוסומטיות, נוירוזות, תגובות חריגות (פתו-אפייניות ונוירוטיות) והתפתחות אישיותית פסיכוגני המתרחשת בהשפעת טראומה נפשית או במצב טראומטי.

טראומה נפשית עצמה היא תופעה מורכבת מאוד, שבמרכזה תגובה תת-קלינית של התודעה לטראומה הנפשית עצמה, המלווה במעין מבנה מחדש "הגנתי" המתרחש במערכת העמדות הפסיכולוגיות בהיררכיה הסובייקטיבית של המשמעותי. מבנה מחדש מגן זה מנטרל בדרך כלל את ההשפעה הפתוגנית של טראומה נפשית, ובכך מונע התפתחות של מחלה פסיכוגנית. במקרים אלו, אנו מדברים על "הגנה פסיכולוגית", הפועלת כצורה משמעותית מאוד של תגובה של התודעה לטראומה הנפשית שעברה.

הגנה פסיכולוגית היא מנגנון פסיכולוגי יומיומי רגיל, הממלא תפקיד גדול בהתנגדות הגוף למחלות ויכול למנוע חוסר ארגון של הפעילות הנפשית.

כתוצאה מהמחקר, אנשים זוהו כ"מוגנים היטב מבחינה פסיכולוגית", בעלי יכולת עיבוד אינטנסיבית של השפעות פתוגניות ו"מוגנים בצורה גרועה מבחינה פסיכולוגית", שאינם מסוגלים לפתח פעילות הגנה זו. הם מפתחים צורות מוגדרות קלינית של מחלות פסיכוגניות ביתר קלות.

מאפיין משותף לכל ההפרעות הפסיכוגניות הוא שהן מותנות במצב פסיכוגני רגשי – אימה, ייאוש, גאווה פצועה, חרדה, פחד. ככל שהחוויה האפקטיבית חדה ובולטת יותר, כך השינוי התודעה המצומצם מבחינה רגשית מובהק יותר. תכונה של הפרעות אלו היא האחדות של המבנה של כל ההפרעות הנצפות והקשר שלהן עם חוויות רגשיות.

בין הפרעות פסיכוגניות, מובחנים פרודוקטיביים ושליליים. כדי להבחין בין הפרעות פרודוקטיביות בעלות אופי פסיכוגני ממחלות נפש אחרות, הם משתמשים בקריטריונים של K. Jaspers, אשר, למרות אופיים הפורמלי, חשובים לאבחון:

1. המחלה מתרחשת לאחר טראומה נפשית;

3. כל מהלך המחלה קשור למצב טראומטי, שהיעלמותו או ביטול האקטואליזציה שלו מלווה את הפסקת (היחלשות) המחלה.

בשנת 1910 ניסח ק' יאספרס את המושג של התפתחות אישיות חריגה, או פתולוגית. מושג זה היה הכרחי כדי להבדיל בין שינויים באישיות בסכיזופרניה לבין שינויים באישיות במחלות אחרות, כולל פסיכוגניות.

ק' ג'ספרס הדגיש כי במחלות פסיכוגניות, הפרט אינו מפתח תכונות חדשות שלא היו אופייניות לו קודם לכן, אך מופיעות אותן תכונות של תגובות והתנהגות שהיו אופייניות למטופל בגיל צעיר יותר ובמהלך החיים התבררו. להיות מדוכא על ידי צורות מתאימות יותר להתנהגות הסביבה. במילים אחרות, כתוצאה ממחלה פסיכוגני, החולה איבד את האיפוק, את היכולת לחזות מצב, להעריך אותו בצורה רחבה יותר ולקבל החלטה מתאימה.

בשל העובדה שעם התפתחות לא תקינה מאבדת אישיות את התכונות הטבועות בה התורמות להסתגלותה לסביבה, היא מפתחת הפרעות פתוקרקטרולוגיות, כלומר פסיכופתיזציה של האישיות. הפרעות אלו יכולות להיות מוערכות כשליליות, כמו פגם באישיות המתהווה, אובדן של תכונות אישיות שפותחו לאורך החיים, האופייניות במיוחד למחלות פסיכוגניות.

מצבים ריאקטיביים. מרפאה של פסיכוזות תגובתיות, תנאים להיווצרותן, פרוגנוזה. סוגיות של בדיקה פסיכיאטרית בעבודה, צבאית ומשפטית.

מצבים ריאקטיביים הם הפרעות זמניות הפיכות של פעילות נפשית המתעוררות בהשפעת הפרעות אקסוגניות, פסיכוגניות שקשה לחוות מבחינה נפשית מבחינה סובייקטיבית, אך הן בעלות אופי תפקודי. כלומר, הם אינם מלווים בשינויים אורגניים בחומר המוח, אלא מתבטאים רק בהפרעה בתפקודיו. בתמונה הקלינית, מצבים תגובתיים הם חולפים, בגלל לאחר ביטול המצב הטראומטי והפחתת חומרת החוויה, בריאות הנפש בדרך כלל משוחזרת לחלוטין. הוכח בניסוי כי לתאי העצב של קליפת המוח יש גבול מסוים של ביצועים. כאשר נחשפים לגירויים העולים על יכולת העבודה של תאי עצב, מתרחשת עיכוב קיצוני. זה מתבטא בסירובם של תאי המוח לבצע את תפקידיהם בתנאים כאלה. ללא עיכוב כזה, גירוי קיצוני ובלתי נסבל... עומס על תאי העצב יוביל לתשישותם המוחלטת.

מתפתח על בסיס אחד ו. של אותו מנגנון פתופיזיולוגי (הפרעה בפעילות עצבית גבוהה יותר), מצבים תגובתיים מתבטאים בתמונות קליניות שונות ומהווים שתי תת-קבוצות עיקריות: נוירוזות ופסיכוזות תגובתיות. יתר על כן, הסימן הקליני העיקרי של תת-הקבוצה השנייה הוא תסמינים פסיכוטיים פרודוקטיביים (הפיכים), אשר נעדרים בנוירוזה. עם נוירוזות, אין דלוזיות, הזיות, פגיעה בהכרה, ויש יחס ביקורתי כלפי המחלה. תכונה חשובה של נוירוזות היא שימור האינטליגנציה והמאפיינים הפסיכולוגיים החשובים ביותר של הפרט, כמו גם הפיכותם של תסמינים פתולוגיים. נוירוזה כוללות נוירוזה, נוירוזה אובססיבית-קומפולסיבית ונוירוזה היסטרית.

תסמונת פסאודודמנציה (דמנציה מזויפת) מתבטאת בכך שהמטופל, על רקע היצרות כלשהי של ההכרה, מתנהג כאילו מגוחך במכוון. הוא "לא יודע" את שמו, לא יכול לומר בן כמה הוא, איפה הוא, באיזו שעה בשנה. נותן תשובות לא נכונות לשאלות בסיסיות ועושה טעויות.

יחד עם זאת, תמיד מתקבל הרושם שהמטופל עדיין מבין את משמעות השאלה ובונה את תשובתו בהתאם. כלפי חוץ, פסאודמנציה דומה להתנהגות מדומה, אך שונה מהאחרונה בכך שהפסידודמנציה מתרחשת עם תודעה מעט שונה ואינה נוצרת על ידי מאמצים רצוניים מודעים, בעוד שהסימולציה היא ללא פגיעה בהכרה והיא תמיד תוצאה של פעולות מתחשבות.

במקרים מסוימים, פסוודמנציה מתרחשת עם חוסר עכבות פסיכומוטורי וטיפשות, תיאטרליות ומלאכותיות. מטופלים צוחקים ללא סיבה, בוהים, ויש להם הבעה מטופשת על פניהם. אצל אחרים זה מלווה במצב רוח מדוכא, עצב ודיכאון.

פסאודו-דמנציה היא מצב קצר טווח (מספר ימים, שבועות) ובעתיד מסתיימת לרוב בהחלמה או הופכת לדיכאון, קהות חושים ולעיתים לסימולציה. במקרים נדירים ביותר, פסאודמנציה לוקחת מהלך ממושך, ונראה שהמטופל "מתכלה" ו"מתפרע", הופך להיות מרושל.

פוריאליזם הוא גם תגובה היסטרית, המלווה במאפיינים של התנהגות ילדותית. נדמה שאדם כזה חוזר לילדות, מדבר בשפה שבורה ומשמיעה באינטונציות ילדותיות, קפריזית, מעווה את פניו, הולך בצעדים קטנים, מחזיק אצבע בפה, מצחקק, אומר שהוא עדיין קטן, עושה בובות ומשחק. איתם, כמו ילד, בוכה כשלוקחים צעצועים. פוריאליזם משולב לעתים קרובות עם התנהגות פסאודמנציה. ככלל, זה לא נמשך זמן רב ומסתיים עם היעלמות סימני התמונה הקלינית.

הערכה פסיכיאטרית משפטית. במקרים בהם העבירה בוצעה במצב של פסיכוזה תגובתית, מומחים פסיכיאטריים צריכים לעמוד על עומקה. אם היה עמוק עד כדי כך שהעבריין לא יכול היה להבין את מהות מעשיו בפועל ואת מסוכנותו החברתית בתקופה זו, לתת דין וחשבון על התנהגותו ולנהל אותה, הנאשם מוכר כבלתי שפוי ביחס למעשה מסוכן חברתית זה. המצב הנפשי של אנשים כאלה נופל תחת המושג של הפרעה נפשית זמנית המוזכרת באמנות. 21 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית.

קשיים בתרגול פסיכיאטרי משפטי עלולים להתעורר ביחס לאנשים שבהם המצב התגובתי הופך עמוק וממושך מדי. במקרים נדירים מסוימים, מצבים כאלה מגיעים לרמה של מחלה חשוכת מרפא חמורה, במיוחד אם החולה מפתח שינויים בלתי הפיכים בספירה הסומטית.

במקרים בהם מופיעה פסיכוזה תגובתית לאחר ביצוע פשע, פתרון נושא השפיות אינו גורם לקשיים. מאחר שזה לא בוצע במצב כואב, אדם כזה נחשב שפוי ביחס לפשע זה, אך במהלך המצב התגובתי הנאשם עשוי להזדקק לטיפול במוסד פסיכיאטרי. מומחים פסיכיאטריים ובתי משפט ביחס לאנשים כאלה מונחים על ידי אמנות. 97 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית על הצורך להטיל אמצעים רפואיים חובה. פעולות חקירה משפטיות מושהות לתקופת המחלה, ומתחדשות לאחר החלמה מהמצב התגובתי. לאחר החלמה, אנשים כאלה עשויים להיות נתונים לעונש על פשעים שבוצעו לפני מחלה.

במהלך בדיקה פסיכיאטרית משפטית לגבי מצבים תגובתיים המתעוררים אצל מורשעים, אין צורך במתן חוות דעת בסוגיית השפיות; עבור מרבית הנפשות במוסדות בתי הסוהר, קיים צורך בהעברת החולה לטיפול בבית חולים פסיכיאטרי.

כאשר עורכים הערכה פסיכיאטרית משפטית של מצבים תגובתיים המתעוררים לאחר פשע, יש צורך להבחין ביניהם ממחלות נפש בעלות אופי אנדוגני, בפרט סכיזופרניה, בשל העובדה שהאחרון מתחיל לעיתים בתמונה של מצב תגובתי.

אנשים המפגינים מצב תגובתי עמוק מכל צורה שהיא, באופן טבעי, אינם יכולים לקחת חלק בבית המשפט כעדים ולהעיד.

מידע קשור.

טראומה נפשית היא מצב של חסך פתאומי ממערכות היחסים המשמעותיות ביותר לאדם: ילד, בן זוג, כסף, כוח וכו'.

הפרעות פסיכוגניות

הפרעות פסיכוגניות (תגובתיות).– מדובר בהפרעות ברמה נוירוטית או פסיכוטית המתעוררות כתוצאה מחשיפה לזעזועים משמעותיים מאוד לאדם, מצבי חיים שליליים ואובדן יקיריהם.

מדובר בקבוצה שלמה של הפרעות, לרבות פסיכוזות תגובתיות, דיכאון, פסיכוזה היסטרית וכו'. בסיווג הבינלאומי של מחלות ICD 10, הפרעות פסיכוגניות נכללות בכותרת "תגובה להפרעות לחץ והסתגלות חמורות", שאינה משקפת במלואה. התמונה של פסיכוזות תגובתיות (פסיכוגניות).

גורמים וגורמים התורמים להתפתחות של הפרעה פסיכוגני

הסיבה העיקרית, ולמעשה, היחידה להופעת מצב תגובתי היא ההשפעה של טראומה נפשית, הפועלת כטריגר. צרות רבות קורות בחייו של אדם: אסונות טבע, מלחמות, תאונות מעשה ידי אדם, מוות של יקיריהם, נסיבות בלתי צפויות קשות. לא תמיד ניתן לעמוד בלחץ השליליות שאופף אותנו. לכן, רבים אינם יכולים לעמוד בעומס, מאבדים שליטה עצמית ועושים פעולות לא הולמות.

תכונה ייחודית ממחלות נפש כמו סכיזופרניה או הפרעה דו קוטבית היא שהפרעות פסיכוגניות אינן קשורות לתורשה. נוכחות פסיכוזה תגובתית בקרב קרובי משפחה אינה הסיבה לביטוי שלה באדם מסוים. בנוסף, לאחר עזיבת המצב הפסיכוגני, הפרעות התנהגותיות (הסתגלות) אינן מתקדמות, הן נעלמות לחלוטין ומשאירות שינויים שיוריים בצורה של אסתניה (תשישות).

למרות היעדר קשר ברור עם נטייה גנטית, אנשים שונים מגיבים בנפרד למצב טראומטי. זאת בשל מאפיינים חוקתיים, מחלות נלוות, משך החשיפה לטריגר ורמת התשישות הנפשית של האדם.

סיווג מצבים תגובתיים

מצבים ריאקטיביים קיימים במסגרת של נוירוזה ופסיכוזה. במקרה הראשון, החולה נותר ביקורתי על מצבו. במהלך פסיכוזה, אדם אינו יכול לשלוט בעצמו; הוא פועל בצורה הרסנית וחסרת מחשבה, לעתים קרובות בהשפעת הזיות ואשליות.

קיימות הצורות הבאות של פסיכוזות תגובתיות:

• תגובה חריפה לגורם דחק (מילה נרדפת - תגובת הלם רגשית) - פסיכוזה תגובתית
• פסיכוזה היסטרית - צורות היפר-קינטיות (התרגשות היסטרית - פסיכוזה של גנזר בסוהרים, בזמן חטיפה), צורות היפו-קינטיות (אילמות, קהות חושים, פסוודמנציה).
• פרנואיד פסיכוגני
• דיכאון פסיכוגני

תסמינים של הפרעות פסיכוגניות

הפרעות פסיכוגניות מחולקות ל-3 קבוצות:

1. פסיכוזות פסיכוגניות-טראומטיות חריפות (תגובתיות)

תגובה חריפה ללחץהוא מצב של הלם המתרחש בהשפעת מצב קיצוני (אסון טבע, פעולות קרב מתישות במלחמה). אלה כוללים שתי אפשרויות: היפוקינטי והיפר-קינטי.

התיאור הקלאסי של אפשרויות אלה שייך לארנסט קרצ'מר.

היפוקינטי גרסה זו נקראת קהה פסיכוגני. קרצ'מר כינה את זה "רפלקס המוות הדמיוני". למה רפלקס? מכיוון שזו הדרך המקובלת בקרב בעלי חיים – זו נורמת התגובה. חרק, ארנב וכו'. לשחק מת בעתות סכנה. לאחר פציעה מסיבית פתאומית, אדם חווה חוסר תחושה מוטורי עם הפרעה בדמדומים של ההכרה. קהה זו נמשכת בין כמה שעות ליומיים. ברוב המקרים, התקופה החריפה אינה נזכרת על ידי החולים. לאחר שעזב את המדינה למשך 2-3 שבועות, אדם מרגיש מותש.

היפרקינטית הווריאציה נקראת עירור תגובתי. לדברי קרצ'מר, זהו "רפלקס סערה מוטורי". מאז הוא נצפה שוב בדרך כלל אצל בעלי חיים. באותם תנאים שבהם החיה לא יכולה לברוח, הרפלקס שלו של עירור מוטורי כאוטי מופרע נדלק - פתאום תנועה אקראית תעזור לו להימלט ולשרוד. אבל אצל בני אדם זו תגובה פתולוגית. יש גם חרדה מתגברת, פחד ותסיסה פסיכומוטורית כאוטית. אין ביקורת, והפרעה פסיכוטית חריפה כזו נמשכת 15-30 דקות. לאחר מכן, האנשים הללו אינם זוכרים דבר, מכיוון שהיה להם מצב הכרה של דמדומים.

דוגמה בולטת היא הפרק מהסרט "הכל שקט בחזית המערבית", שבו חייל ניסה לברוח מחפירה במהלך הפגזה ארטילרית, מנופף בכאוטי בזרועותיו, ולא הבין את הנאום שהופנה אליו - הוא התחיל לחוות רפלקס סערה מוטורי.

1. פסיכוזה היסטרית

במובנים רבים זה דומה לתגובת ההלם האפקטיבית. עם זאת, ההכרה נפגעת רק באופן חלקי, והתפקודים הגבוהים יותר של קליפת המוח נשמרים. הסוגים העיקריים של היסטריה ריאקטיבית:

• היצרות היסטרית של התודעה. התנהגותם של מטופלים היא מופגנת; הם צוחקים, שרים, צורחים ו"יש להם התקפים עוויתיים". האדם מבולבל, הוא מפתח הטעיות של תפיסה, ועם היציאה מהמדינה הוא חווה אמנזיה חלקית.
• פסאודו-דמנציה- החולה מפתח דמנציה דמיונית. הוא לא יכול לבצע חישובים אריתמטיים בסיסיים, שוכח שמות של עצמים ומבצע פעולות לא הגיוניות.
• פוריאליזם- צורה של תגובה היסטרית שבה המטופל מתנהג כמו ילד. הוא קורא לסובבים אותו "דודה" ו"דוד", שם נעליים על ידיו, זוחל על הרצפה ומדבר באינטונציה ילדותית.

1. פסיכוזות ונוירוזות תגובתיות ממושכות

אלה כוללים דיכאון תגובתי ופרנואיד תגובתי. לצורות אלו יש הגדרה קלאסית שניתנה על ידי קארל יאספרס (שלישיית יאספרס).

1. פסיכוזה מתרחשת לאחר וכתוצאה מטראומה נפשית.
2. הסימפטומים של פסיכוזה משקפים את התוכן של טראומה נפשית.
3. פסיכוזה מסתיימת בתום טראומה נפשית ותלויה בסוג האישיות ובאופי הטראומה. אדם פסיכוסטני, למשל, ייתן דיכאון, ואדם נפיץ ייתן פרנואיד.

פרנואיד פסיכוגני - מצב תגובתי נדיר למדי, הדורש או משרעת גבוהה מאוד של גורם הלחץ או חשיפה ממושכת למצב טריגר. אדם מפתח רעיונות הזויים שיש להם קשר ברור עם האירוע הזה. לדוגמה, פרנויה בזמן מלחמה היא מעידה. חייל ששרד פעולות קרב לא יכול להיפטר מתחושת חוסר הביטחון והנכונות לתקוף בכל רגע. הוא מחפש מחסה ומשגה באנשים שהוא פוגש חיילי אויב. דוגמה למצב כזה מתוארת היטב ברומן "השיבה" של רמרק. פרנואיד ריאקטיבי נקרא לעתים קרובות על פי המצב האופייני להתרחשותו: פרנואיד בכביש, סביבת שפה זרה, כלא וכו'. כאן יש צורך לציין צורה נוספת של פרנואיד תגובתי, כגון מושרה. זה מתרחש בנוכחות תורם (חולה נפש) ונמען (הנמצא ליד התורם).

הכרחי לבצע אבחנה מבדלת של פרנואיד פסיכוגני עם מחלה תהליכית - סכיזופרניה, שבה נצפים לעתים קרובות גם תסמינים פרנואידים. עם פרנואיד פסיכוגני, אשליות פרנואידיות (פרנואידיות, שיטתיות) של פרשנות נצפות. בסכיזופרניה האשליה האופיינית היא ראשונית (שם נרדף לפרנואיד, לא שיטתי) – אשליה של ידע מוכן.

דיכאון פסיכוגני נצפה כאשר המטופל מצביע על קשר ברור בין מצב רוח ירוד, דיכאון ומצב טראומטי. תסמיני דיכאון לא תמיד מגיעים לרמה פסיכוטית, ולפי הסיווג המודרני של ICD 10, הוא מתפרש אז כ"תגובה דיכאונית לטווח קצר" ו"תגובת הסתגלות ממושכת" (נמשכת עד שנתיים). במקרה הראשון, חוויות כואבות עוקבות מיד לאחר המזל. האדם חש פחד, ייאוש ויש לו מחשבות אובדניות. דיכאון לטווח ארוך מאופיין במרווח ארוך בין הטריגר להופעת התסמינים. זה יכול להגיע ל-6-12 חודשים (לא יותר משנתיים). המטופל מתלונן על תחושת חוסר תקווה, דיכאון ונדודי שינה. די בזיכרונות ממצב טראומטי כדי להחמיר את הסימפטומים.

אם תסמיני דיכאון מגיעים לרמה פסיכוטית, אזי אנו רואים ביטויים אופייניים הנצפים בדיכאון חמור: ירידה משמעותית בהערכה העצמית, רעיונות של השפלה עצמית (חוסר המשמעות של האדם עצמו) והאשמה עצמית (אשמה), פיגור פסיכומוטורי משמעותי, ואז תפקוד יומיומי וחברתי נורמלי הופך לבלתי אפשרי. עלולים להתרחש תשישות והתייבשות. דליריום, שעלול להתרחש בתמונה הקלינית, תואם בדרך כלל למצב הרוח ומשקף את התוכן של טראומה נפשית. מחשבות אובדניות ואפילו כוונות שכיחות, והדבר עלול להוביל לניסיונות התאבדות ואובדן החולה.

3 נוירוזים הן הפרעות נוירוטיות בסיווג המודרני של ICD 10

מבחינה קלינית, קיימות נוירוזות (הפרעות נוירוטיות). הצורות העיקריות שלהם הן נוירסתניה, נוירוזה היסטרית ונוירוזה פסיכוסטנית.

האטיולוגיה של נוירוזות (הפרעות נוירוטיות) היא קונפליקט (תוך-נפשי).

בְּ נוירסטניה- זהו קונפליקט בין דרישות מעצמו לבין היכולות של האדם - "אני רוצה, אבל אני לא יכול."

הִיסטֵרִיסוג קונפליקט הוא קונפליקט בין דרישות מאחרים לבין מה שהם מספקים "אני רוצה, אבל לא נותן". הדרישות של הפרט גבוהות מדי, אבל "הם לא נותנים לך ארמון".

פסיכוסטניסוג קונפליקט - קונפליקט בין שני צרכים חשובים אך לא תואמים - "אני רוצה את שניהם". למשל בין צרכים מוסריים לגשמיים.

לאנשים בריאים יש את כל סוגי הקונפליקטים הפנימיים האלה, אבל הם לא חולים, כי כדי שמחלה תתרחש, הדרישות האלה צריכות להיות מוגזמות ומבוססות באמצעות חינוך. אפידמיולוגים הוכיחו שאין נוירוזות כמחלות עצמאיות (מחקר אפידמיולוגי רב-מרכזי המבורג 1978). בעיקרו של דבר, נוירוזות הן רק סוג של פירוק של טיפוסי אישיות מסוימים, לרוב פסיכופטיים (הפרעת אישיות), אסתניים, היסטריים (דיסוציאטיביים), פסיכוסטניים (אננקסטיים) וכו'. מכיוון שיש מושגים רבים של נוירוזות, רק תת-סוגים נפוצים מסוימים הם נכלל בסיווגים בינלאומיים - פוביה חברתית, הפרעת פאניקה, פוביה, הפרעת חרדה וכו'.

כאן יש צורך להזכיר מחלות כמו נוסוגיות, שהתרחשותן נובעת מהשפעת גורמים טראומטיים הקשורים למחלה סומטית.

הפרעה נפשית חריפה - טיפול

פסיכוזות ריאקטיביות דורשות בידוד מיידי מסביבה טראומטית ואשפוז. הפרעות בספקטרום הנוירוטי במקרים קלים מטופלות על בסיס אשפוז.

עבור פרנואידים תגובתיים (פסיכוגניים), רצוי שלא מומלץ טיפול אנטי פסיכוטי. יש צורך לרשום תרופות הרגעה, למרות שהן אינן טיפול אטיוטרופי. המטופל הכרחי לישון לילה טוב.

עבור דיכאון פסיכוגני, תרופות נוגדות דיכאון נרשמות אם חומרת המצב הדיכאוני משמעותית והפסיכותרפיה אינה עוזרת למטופל להרגיש בנוח. עבור חרדה חמורה משתמשים בחומרי חרדה ותרופות הרגעה, וכדורי שינה משמשים לנרמל את השינה.

את המקום החשוב ביותר בטיפול בהפרעות פסיכוגניות תופסת עבודה פסיכותרפויטית עם המטופל בשלבי טיפול שונים.

21.1. קריטריונים לאבחון כללי. טקסונומיה של הפרעות פסיכוגניות

למרות שהאפשרות של הפרעה נפשית הנובעת כתוצאה מאירוע טראומטי מוכרת על ידי רוב הפסיכיאטרים, הסיווג של מחלות פסיכוגניות לקבוצה עצמאית גורם למחלוקת מסוימת והטקסונומיה של מחלות אלו משתנה באופן משמעותי בהתאם למסורות של אסכולה פסיכיאטרית מסוימת .

בפסיכיאטריה הביתית אבחון מחלות פסיכוגניות מבוסס באופן מסורתי על ביסוס קשר הדוק בין אירוע טראומטי מחד, לבין מהלך וביטויים קליניים של הפרעה נפשית מאידך. הקשר הזה מנוסח בצורה הברורה ביותר ב שלישיה של ק' ג'ספרס (1910):

מחלה פסיכוגני מתפתחת מיד לאחר החשיפה לפסיכוטראומה;

ביטויי המחלה נובעים ישירות מתוכן הפסיכוטראומה, יש ביניהם קשרים מובנים מבחינה פסיכולוגית;

מהלך המחלה קשור קשר הדוק לחומרת ולרלוונטיות של פסיכוטראומה; פתרון טראומה פסיכולוגית מוביל להפסקה או היחלשות משמעותית של ביטויי המחלה.

למרות שקריטריונים אלו לא איבדו ממשמעותם עד היום, היישום שלהם כרוך לעתים בקשיים מסוימים. הקשר בין אירוע טראומטי להפרעה נפשית נראה בצורה הברורה ביותר בפסיכוזות ריאקטיביות. בהפרעות קלות שאינן פסיכוטיות (נוירוזות), פסיכוטראומה, ככלל, קיימת במשך זמן רב, שאינה מאפשרת לתאם במדויק בין המחלה לבין המצב הפתוגני הקיים בזמן. המטופל עצמו לא תמיד מסוגל להבין את הקשר בין הפרעות קיימות ופסיכוטראומה, שכן נוירוזות משמשות בדרך כלל באופן פעיל מנגנוני הגנה פסיכולוגיים(ראה סעיף 1.1.4 וטבלה 1.4), הכוללים עקירה בלתי רצונית של מידע לא נעים רגשית מתודעתו של אדם על מנת לשמור על איזון נפשי. השימוש במנגנוני הגנה מוביל גם לאובדן הקשרים המובנים מבחינה פסיכולוגית בין פסיכוטראומה לביטויי המחלה.

ראויה לציון העובדה שבאותו מצב לא מתפתחות מחלות פסיכוגניות אצל כל האנשים. זה מצביע על התפקיד המשמעותי של מאפייני אישיות אינדיבידואליים, תכונות של החוקה הפסיכופיזיולוגית המולדת (טמפרמנט) בהתפתחות הפסיכוגניה. מעורבותם של גורמים תורשתיים (אולי באמצעות אישיות) מאושרת על ידי מחקרים גנאלוגיים וניתוח של שכיחות נוירוזות בתאומים. זה מדגיש שוב את הקונבנציונליות של הגבול בין מחלות אנדוגניות ופסיכוגניות.

בניגוד למחלות אנדוגניות, נוירוזות ופסיכוזות תגובתיות לעולם לא מתעוררות או מתקדמות על רקע רווחה פסיכולוגית. היעדר שינויים אורגניים כלשהם במוח קובע את הפרוגנוזה החיובית האופיינית לקבוצת מחלות זו. התפקיד המוביל של אי נוחות פסיכולוגית ביצירת תלונות של מטופלים מאפשר לסמוך על היעילות הגבוהה של שיטות פסיכותרפויטיות. כל זה מאשר את המשמעות המעשית של זיהוי מחלות אלו כקבוצה נפרדת.

בעת אבחון מחלות פסיכוגניות, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת תכונות אישיות קדם-חוליותחולים (ראה פרק 13). בפסיכוגניות, הפרעות כואבות נובעות ישירות מתכונות אופייניות שהיו קיימות לפני המחלה. קיומה הממושך של המחלה מביא להחמרה וחידוד תכונות אלו. עם מחלות אנדוגניות פרוגרסיביות (סכיזופרניה, אפילפסיה), להיפך, מתרחשת שינוי אישיותי, אובדן הבדלים אינדיבידואליים ורכישת תכונות אופי שמעולם לא נצפו קודם לכן.

גם הסיווג של פסיכוגניות מעורר כמה קשיים. בפסיכיאטריה הרוסית נהוג להבחין בהפרעות קשות עם הפרעות התנהגותיות קשות (פסיכוזות ריאקטיביות) ומדינות רכות ללא אובדן ביקורת (נוירוזים). עם זאת, יש לקחת בחשבון שאין קו חד בין מחלות אלו. לפיכך, המונח "היסטריה" מתייחס בדרך כלל הן לנוירוזה היסטרית והן לפסיכוזות ריאקטיביות היסטריות, שכן התפתחות מחלות אלו מבוססת על מנגנונים פסיכולוגיים דומים. קושי גדול עוד יותר הוא ההפרדה הברורה של נוירוזות מתכונות אופי פתולוגיות - פסיכופתיה (ראה פרק 22), שכן נוירוזותהם לעתים קרובות ביטוי של חוסר פיצוי של פסיכופתיה והם נצפים אצל אנשים פסיכופתים לעתים קרובות יותר מהממוצע באוכלוסייה. בפועל, כמעט תמיד מתגלה קשר בין פסיכופתיה היסטרית לנוירוזה היסטרית לבין פסיכסטניה (אישיות חרדתית וחשדנית) עם נוירוזה אובססיבית.

בעבר הוצעו שוב ושוב מונחים המתארים את המהות של מצב טראומטי לציון פסיכוגניות: "פסיכוזה בכלא", "פרנואידית של רכבת", "פסיכוזות בזמן מלחמה". המונח "יאטרוגניה" משמש לעתים קרובות למדי, כלומר הפרעה נפשית הנובעת מהצהרות רשלניות, לא מוצדקות פסיכולוגית של רופא. ברוב המקרים, התוכן הספציפי של מצב פסיכוטראומטי, למרות שיש לו משמעות מסוימת לפסיכותרפיה, אינו קובע כשלעצמו את מהלך המחלה ואת הפרוגנוזה ויש לשקול אותה רק בהשוואה למאפייניו האישיים של המטופל.

המונח "הפרעות גבוליות" משמש לעתים קרובות כדי להתייחס לנוירוזה. תוכנו של מונח זה אינו בטוח לחלוטין, שכן הוא יכול להתכוון להפרעות הנמצאות על הגבול בין פסיכוזות ונוירוזה או על הגבול בין מחלה לבריאות נפשית. כדי לציין הפרעות קלות, קצרות טווח, מובנות מבחינה פסיכולוגית, הקשורות קשר הדוק למצב פסיכוטראומטי ברור, מוצדק יותר להשתמש במונח "תגובות נוירוטיות" למרות שייעוץ רפואי ושימוש מזדמן בתרופות פסיכוטרופיות מועילים לרוב לאנשים עם תגובות נוירוטיות, תופעות אלו אינן נחשבות לפתולוגיה. בדרך כלל, תגובות נוירוטיות הן קצרות מועד (מספר ימים) וחולפות ללא טיפול מיוחד.

ב-ICD-10, הטקסונומיה של פסיכוגניות מבוססת על זיהוי התסמונת המובילה. יחד עם זאת, דיכאון תגובתי פסיכוטי חמור מסווג כפסיכוזות רגשיות, ופרנואידים תגובתיים נחשבים יחד עם סכיזופרניה והפרעות הזיה אחרות. רוב המחלות הפסיכוגניות האחרות מסווגות בכיתה ("הפרעות נוירוטיות, הקשורות ללחץ וסומטופורמיות"). התסמינים הנצפים בפסיכוזות היסטריות ונוירוזה היסטרית נכללים במספר תת-קבוצות ("הפרעות דיסוציאטיביות/המרה", "הפרעות סומטופורמיות"). ביטויים שונים של נוירוזה אובססיבית כלולים בתתי הקבוצות, ו. תת-הקבוצה מכילה תגובות פסיכוטיות ונוירוטיות קלות ללחץ חריף חמור.

21.2. פסיכוזות ריאקטיביות

21.2.1. וריאנטים קליניים של פסיכוזות תגובתיות

בין פסיכוזות תגובתיות, מבחינים הפרעות קצרות טווח הנמשכות מספר שעות או ימים (תגובות הלם רגשיות, פסיכוזות היסטריות) ומצבים ממושכים הנמשכים שבועות וחודשים (דיכאון תגובתי ופרנואיד תגובתי).

פסיכוזות תגובתיות נדירות יחסית בפרקטיקה הקלינית. למרות שדי קשה להשיג נתונים מדויקים על השכיחות בשל משך הזמן הקצר שלהם ונטייתם להחלמה ספונטנית, מספרם של חולים כאלה קטן פי עשרות מונים מזה של חולים עם סכיזופרניה ו-MDP. דיכאון תגובתי נפוץ מעט יותר. תדירות הפסיכוזות התגובתיות עשויה לעלות בתקופות של אסונות המוניים (מלחמה, רעידת אדמה וכו').

תגובת הלם משפיע (תגובה חריפה ללחץ) מתפתחת כתוצאה מטראומה פסיכולוגית בו זמנית חזקה במיוחד. הנבדק הוא משתתף ישיר או עד לאירועים טרגיים (אסונות, ספינות טרופות, שריפות, רצח, מעשי אלימות אכזריים וכו'). כוחו של הגורם הפסיכוטראומטי הוא כזה שיכול לגרום להפרעה נפשית כמעט בכל אדם. או שנצפו קהות סילון(חוסר יכולת לזוז, לענות על שאלות, חוסר יכולת לבצע כל פעולה במצב מסכן חיים, "תגובת מוות מזויפת"), או עירור תגובתי(פעילות כאוטית, צרחות, זריקה, פאניקה, "תגובת טיסה"). בשני המקרים, פסיכוזה מלווה בבלבול ובהמשך אמנזיה חלקית או מלאה. פעילות אקראית או חוסר פעילות מספקת במקרה זה היא לרוב סיבת המוות: למשל, חולה נרגש עלול לקפוץ מהחלון בזמן שריפה. תגובות הלם רגשיות הן שגורמות לבהלה מסוכנת במקומות צפופים בזמן אסונות. פסיכוזות כאלה הן קצרות מאוד (ממספר דקות עד מספר שעות). ככלל, אין צורך בטיפול מיוחד. ברוב המקרים, הפסקת מצב מסוכן מובילה לשיקום מלא של הבריאות, אולם במקרים מסוימים, האירועים החווים ממשיכים להפריע למטופל במשך זמן רב בצורה של זיכרונות חודרניים, סיוטים, זה עלול להיות מלווה עצב על מות יקיריהם, אובדן רכוש ודיור. המונח המשמש להתייחסות להפרעות כאלה הוא " הפרעת דחק פוסט טראומטית "(נוירוזה פוסט טראומטית),

במצבים של איום משמעותי על מעמדו החברתי של החולה (הליכים בבית משפט, התגייסות לצבא פעיל, פרידה פתאומית מבן זוג וכו'), התרחשות של פסיכוזות היסטריות. על פי מנגנון ההתרחשות, הפרעות אלו אינן שונות מתופעות היסטריות אחרות (הפרעות פונקציונליות הפיכות של פעילות נפשית המבוססת על היפנוזה עצמית והפיכה של חרדה פנימית לצורות הדגמה חיות של התנהגות), אולם דרגת החומרה מגיעה ל- ברמה הפסיכוטית, הביקורת נפגעת בצורה חדה. היסטוריה של נזק מוחי אורגני ותכונות אישיות מדגימות (ראה סעיף 13.1) נותנים נטייה להתרחשות של פסיכוזות היסטריות. הביטויים הקליניים של פסיכוזות היסטריות מגוונים ביותר: אמנזיה, תסיסה פסיכומוטורית או קהות חושים, הזיות, בלבול, עוויתות, הפרעות חשיבה. לעתים קרובות למדי, המאפיינים של רגרסיה נפשית מופיעים בבירור בתמונת המחלה - ילדותיות, טיפשות, חוסר אונים, פראות. התנאים הנפוצים ביותר הם הבאים.

פוריאליזםמתבטאת בהתנהגות ילדותית. מטופלים מצהירים שהם "עדיין קטנים", קוראים לאחרים "דודים" ו"דודות", משחקים בבובות, רוכבים על מקל, מגלגלים קופסאות על הרצפה כמו מכוניות, מבקשים ש"יטפלו בהם", מייללים, מוצצים אצבע, להוציא את הלשון . במקביל הם מדברים באינטונציה ילדותית ועושים פרצופים מצחיקים.

פסאודו-דמנציה -זהו אובדן דמיוני של הידע והכישורים הפשוטים ביותר. לשאלות הבסיסיות ביותר, המטופלים נותנים תשובות מגוחכות ("פעמיים שתיים זה חמש"), אבל בדרך כלל מבחינת השאלה הנשאלת (תשובות מיידיות). מטופלים מוכיחים שהם לא יכולים להתלבש בעצמם, לאכול בעצמם, לא יודעים כמה אצבעות יש על הידיים וכו'. ראוי לציין את אובדן המיומנויות והידע שהם כל כך חזקים, שלפי חוק ריבוט, הם צריכים להיות נשמר אפילו עם דמנציה עמוקה מאוד.

הפרעת דמדומים היסטרית(פוגה היסטרית, טראנס היסטרי, קהות חושים היסטרית) מתרחשת באופן פתאומי בקשר לפסיכוטראומה, מלווה בחוסר התמצאות, פעולות אבסורדיות, ולעיתים תמונות הזויות חיות המשקפות מצב טראומטי. לאחר שפסיכוזה חלפה, מציינים אמנזיה. בדרך כלל יש הפרעה בהתמצאות: מטופלים לא יכולים לומר היכן הם נמצאים, הם מבלבלים את התקופה בשנה.

מטופל בן 31, חוקר זוטר, נלקח על ידי קרוביו למרפאה פסיכיאטרית במוסקבה לבדיקה לאחר שסבל מפסיכוזה.

מילדותו היה חברותי, רקד באנסמבל ילדים והשתתף בהופעות חובבים במכון. הוא הצליח עם נשים. הוא התחתן עם חברה לכיתה, בת להורים אמידים. הם גרים בדירה שנקנתה בכסף מהורי אשתם ויש להם בן בן 9. בשנים האחרונות, אשתו נזפה בו שוב ושוב על קלות הדעת, חוסר תשומת לב למשפחתו ואיימה עליו בגירושים. במצב זה הוא תמיד התנצל ונשבע אמונים, אך לא שינה את התנהגותו. לאחר שקיבלה ראיות מדויקות לבגידה, האישה יצרה שערורייה ודרשה להתגרש. לאחר מכן, המטופל התלבש, טרק את הדלת ונעלם למשך חודש. אשתו גילתה שהוא לא הופיע בעבודה או בבית הוריו, אבל היא לא מצאה אותו.

החולה עצמו לא זכר לאחר מכן כיצד הגיע לתחנת טמבוב. הוא ניגש לדיילת התחנה והחל לשאול שאלות מוזרות: "איזו עיר זו?", "איזה תאריך?" מאחר שהמטופל לא יכול היה למסור את שמו וכתובתו, הוזעק פסיכיאטר והמטופל פונה לבית חולים פסיכיאטרי אזורי, שם שהה במשך חודש בשם "לא ידוע". כל הזמן הזה לא יכולתי לזכור את שמי, מקצוע, מקום מגורי. הוא הופתע והביט בטבעת הנישואין: "אחרי הכל, יש אישה איפשהו!" אולי אפילו ילדים..." כחודש לאחר מכן, הוא ביקש שיתנו לו טלפון, כי "האצבע שלי בעצמה רוצה לחייג מספר". מכיוון שהתברר שהמספר הוא שבע ספרות, הם החלו להתקשר למוסקבה ומצאו במהירות את אשתו של החולה. הוא שמח לראות את הגעתה של אשתו, הקשיב בעניין למידע על עצמו וביקש מחילה על עבירות שאינן זוכרות כלל.

לא נמצאו הפרעות נפשיות במרפאה הפסיכיאטרית במוסקבה. המטופל מותאם היטב למחלקה ומתקשר ברצון עם שותפיו לחדר. הוא מודה לרופאים ש"החזירו לו את הזיכרון שלו".

בְּ תסמונת גאנסרכל ההפרעות לעיל יכולות להתרחש בו זמנית. חוסר אונים במענה על השאלות הפשוטות ביותר, חוסר יכולת לתת שם נכון לחלקים בגוף ולהבחין בין צד ימין וצד שמאל משולבים בחולים אלו עם ילדותיות וחוסר התמצאות. התשובות, על אף שאינן נכונות, מצביעות על כך שהמטופל מבין את משמעות השאלה שנשאלה (מילים חסרות, מילים עוברות). הזיות עלולות להתרחש. התסמונת תוארה לראשונה על ידי ש' גנזר (1898) במצב מבחן, אך היא יכולה להיווצר גם כתוצאה מפסיכוטראומות אחרות. לתסמונת ה"הפריה", המתבטאת בהתנהגות בעלי חיים, יש ביטויים דומים לתסמונת גנסר. המטופל הולך על ארבע; מחקה אוכל מצלחת; מיילל כמו זאב; חושף שיניים, מנסה לנשוך.

אשליות אופייניות בפסיכוזות היסטריות מתפתחות לעתים רחוקות - הן נצפו לעתים קרובות יותר פנטזיות הזויות(ראה סעיף 5.2.1), בצורה של אמירות בוהקות, אבסורדיות, טעונות רגשית, שהן מאוד משתנות בעלילה, לא יציבות ורוכשות בקלות פרטים חדשים, במיוחד כאשר בן השיח מגלה בהן עניין.

פסיכוזות היסטריות הן בדרך כלל קצרות מועד, קשורות קשר הדוק לדחיפות המצב הטראומטי, תמיד מביאות להחלמה מלאה, ויכולות להיפתר ללא טיפול מיוחד. דיכאון תגובתי ופרנואיד תגובתי הם בדרך כלל נמשכים יותר ולעתים קרובות דורשים התערבות של פסיכיאטר.

תסמינים דיכאון תגובתי מתאים במלואו למושג "תסמונת דיכאון" (ראה סעיף 8.3.1), המתבטא בתחושה בולטת של מלנכוליה, חוסר אונים, לפעמים עייפות, ולעיתים קרובות מחשבות ופעולות אובדניות. בניגוד לדיכאון אנדוגני, כל החוויות קשורות קשר הדוק לטראומה שעברה. בדרך כלל, הגורמים לדיכאון תגובתי הם מצבים של אובדן רגשי – מוות של אדם אהוב, גירושין, פיטורים או פרישה, מעבר מהבית, כישלון כלכלי, טעות או התנהגות בלתי הולמת שיכולה להשפיע על המשך החיים. כל תזכורת לאירוע טראומטי או, להיפך, בדידות, הגורמת לזיכרונות עצובים, מגבירה את חומרת החוויה של המטופל. רעיונות של האשמה עצמית וביטול עצמי משקפים פסיכוטראומה קיימת. מטופלים מאשימים את עצמם במותו של אדם אהוב, באיטיותם, בכך שלא הצליחו להציל את משפחתם. למרות שמצבים כאלה יכולים להיות ממושכים ולעיתים לגרום להתאבדות, סיוע רפואי בזמן מוביל להחלמה מלאה. התקפי דיכאון חוזרים ונשנים בחולים כאלה בדרך כלל אינם מתרחשים.

מטופל בן 32, מהנדס אזרחי, התקבל למרפאה לאחר ניסיון תלייה עצמי שלא צלח.

התורשה אינה מכבידה. הוא גדל במשפחה אינטליגנטית. האב היה קפדן ושלט לחלוטין בכל חיי המשפחה. נפטר מאוטם שריר הלב. האם פשוטה, כנה, דואגת. האחות הגדולה פעילה ופעילה. לאחר מות אביה היא לקחה את כל היוזמה במשפחה לידיה. החולה עצמו תמיד היה מאוד צייתן, קשור לאמו ותלמיד טוב. בוגר המכון בהצטיינות. לפי משימה עבד באתר בנייה כמנהל עבודה. התחתן, ילדה בת.

הממונים עליו הבחינו בו כמומחה אחראי וחכם. שנה לאחר סיום לימודיו במכון הוא מונה תחילה כמהנדס ולאחר מכן כסגן ראש אגף הבנייה. הייתי מרוצה מהצמיחה שלי בקריירה, אבל חשתי כל הזמן חרדה כשהיה צורך לקבל החלטה אחראית, ונאלצתי להתייעץ לעתים קרובות עם הבוס שלי. עם זאת, הוא לא תמיד הבין את חוסר הוודאות שלו וביקש לקדם אותו בקריירה שלו. במהלך לימודיו באקדמיה לכלכלה לאומית הופקדה עליו האחריות על ניהול המחלקה כולה. הדבר עורר חרדה גדולה אצל המטופל, אך הוא לא העז להתנגד לבוס. כבר בימים הראשונים הרגשתי שאני לגמרי לא מסוגל להתמודד עם ההנהגה. הוא חשש מכל חריגה מהחוק, גילה עקשנות מיותרת ועקשנות. לא יכולתי לעשות כלום בבית כי כל הזמן חשבתי על ההתנהגות שלי בעבודה. השינה הייתה מופרעת. האישה נזפה בעדינות במטופל על כך שהוא נמנע מקרבה איתה. לא טיפל בילד או בעבודות הבית. לאחר המשכורת הבאה, עובדי בניין הגיעו בהמוניהם למשרדו עם האשמות, שכן הרווחים התבררו כפחות משמעותית מאשר אצל הבוס הקודם. באותו ערב לא יכולתי לישון, עישנתי הרבה. אשתו הייתה מודאגת ושמרה עליו עין. שמתי לב איך הוא לקח את החבל ונעל את עצמו בשירותים; צרח ודרש לפתוח את הדלת.

עם הקבלה, החולה מדוכא; מאשים את עצמו על כך שלא היה מסוגל להתמודד עם העבודה; קורא לעצמו "אימפוטנט" ומצטער על כך שאשתו הסתבכה עם "אדם חסר ערך" שכזה. סָגוּר הוא לא מחפש תור לרופא, לא רואה סיכוי בחיים. לאחר טיפול בתרופות נוגדות דיכאון ושיחות פסיכותרפיות עם רופא, מצב הרוח שלי השתפר משמעותית והרגשתי "טעם של חיים". בכוונתי למצוא עבודה מתאימה יותר שאינה כרוכה באחריות גבוהה. במהלך 10 שנות התצפית הבאות, התקפות כאלה לא חזרו על עצמם.

כפי שכבר צוין, דיכאון תגובתי פסיכוטי חמור ב-ICD-10 מוגדר כהתקף דיכאון בודד. מצבים פחות חמורים של דיכאון, הקשורים קשר הדוק ללחץ, מכונים לפעמים "נוירוזה דיכאונית".

פרנואיד ריאקטיבי - פסיכוזה הזויה המתרחשת כתגובה ללחץ פסיכולוגי. דלוזיות כאלה בדרך כלל אינן שיטתיות, טעונות רגשית (מלווה בחרדה, פחד), ולעתים משולבות בהטעיות שמיעתיות. במקרים טיפוסיים, הופעת פסיכוזה מקלה על ידי שינוי פתאומי במצב, הופעה של מספר רב של אנשים לא מוכרים (מבצעים צבאיים, נסיעות ארוכות באזורים לא מוכרים), בידוד חברתי (בידוד, סביבה בשפה זרה), אנושי מוגבר. אחריות, כאשר כל טעות יכולה לגרום לתוצאות חמורות. דוגמה לפרנואיד תגובתי תהיה "פרנואידים לרכבת", שהופיעו לעתים קרובות בשנים קודמות, כאשר נסיעות הרכבת נמשכו ימים רבים והיו קשורות לפחד מתמיד ליפול מאחורי הרכבת, לאבד חפצים או להפוך לטרף של שודדים. בידוד חברתי הוא ככל הנראה הגורם לאשליות אצל אנשים עם אובדן שמיעה, שמתחילים להרגיש שאנשים מסתירים מהם משהו, עד לא טוב, ודנים בהם ביניהם. פרנואידים ריאקטיביים כוללים גם אשליות נגרמות המתעוררות אצל אנשים פרימיטיביים שחיים ללא הרף עם אדם חולה נפש ומאמינים באופן עיוור בצדקת פסקי הדין שלו (ראה סעיף 5.2.1). פרנואידים ריאקטיביים נצפו לעתים קרובות במיוחד בתקופת מלחמה.

מטופל בן 29, קצין ארטילריה, אושפז במרפאה פסיכיאטרית עקב התנהגות חריגה וחשש מרדיפות.

התורשה אינה מכבידה. נולד באזור מוסקבה במשפחתו של איש צבא מקצועי. הייתי תלמיד ממוצע, ובתיכון החלטתי להיכנס לבית ספר צבאי. בשנים האחרונות ללימודיו בבית הספר התחתן. הוא הוצב לשרת בגרמניה, שם התגורר עם אשתו וילדו שזה עתה נולד. הוא קיבל משכורת טובה, עבד הרבה בבית, וניסה לשחרר את אשתו מדאגות מיותרות.

לאחר קריסת ברית ורשה הועבר לשירות בגרוזיה, שם השתתף במבצעים צבאיים. באותה תקופה, האישה התגוררה באזור מוסקבה עם הוריה. הוא לא יכול היה ליצור קשר עם אשתו: לא היה לה מידע עליו במשך כשלושה חודשים. הגעתו לחופשה התקבלה בקור רוח על ידי אשתו; האשימו אותו בכך שנטש אותם. חברים ושכנים רמזו לחולה שאשתו לא באמת מצפה לו, שיש לה מישהו אחר. תוך כדי הליכה עם בני, פגשתי את אשתי ואת המאהב שלה. היה קרב שבו המאהב היכה קשות את החולה. הוא הלך לגור עם הוריו. הייתי בדיכאון, לא ישנתי ודאגתי מאי הצדק של המצב. הוא החל לשים לב שאנשים ברחוב שמים לב אליו. הוא עזב את עירו למוסקבה כדי להישאר עם דודתו, עד ש"השמועות בעיר גוועו". עם זאת, ברכבת הבחנתי באנשים שנחשבתי לחברים של המאהב של אשתי. הוא החליט שירדפו אחריו גם במוסקבה. נסעתי מהתחנה, מבלבל את הכביש, מנסה להתנתק מהרודפים שלי. דודה הבחינה מיד בהתנהגותו ובאמירותיו המגוחכות והתעקשה על טיפול אצל פסיכיאטר.

במרפאה הוא מבולבל וחשדן כלפי מטופלים אחרים. מגלה שהם נראים כמו אחד מקרובי משפחתו. הוא מטפל ברופאים באמון חסר גבולות ומבקש את ישועתם מרודפיו. הוא מאשים את עצמו על כך שלא הצליח להתאפק ונכנס לריב ("פשוט הייתי צריך להתרחק ממנה"). הוא מודה שהוא ממשיך לאהוב את אשתו ומוכן לסלוח לה על בגידתה. מחשבות רדיפה במהלך טיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות התפוגגו בהדרגה במשך 9-10 ימים. מאוחר יותר הוא הופתע מהאבסורד שבפחדיו, הביע את כוונתו לעזוב את השירות הצבאי, לעשות שלום עם אשתו ולעבור לגור ביחד ("זו אשמתי שעזבתי אותה לשלושה חודשים ללא פרנסה. מה עוד היא יכולה לעשות? ”). עם השחרור לא נקבע טיפול תחזוקה; במהלך 9 שנות המעקב הבאות, הוא לא פנה לפסיכיאטרים.

ברוב המקרים, עם אשליות פרנואידיות תגובתיות אינן יציבות ומגיבות היטב לטיפול בתרופות פסיכוטרופיות (נוירולפטיות ותרופות הרגעה); נעלם ללא טיפול אם המצב הטראומטי נפתר.

21.2.2. אטיולוגיה ופתוגנזה של פסיכוזות תגובתיות

למרות שפסיכוטראומה היא הגורם הברור והעיקרי לפסיכוזות תגובתיות, עדיין לא ברור לגמרי מדוע, במצבים פתוגניים דומים, פסיכוזות מתפתחות רק במספר קטן של נפגעים. גורמים התורמים להתפתחות פסיכוזה נחשבים לעייפות גוברת, מתח מתמיד, מחלות סומטיות נלוות, פגיעות ראש קודמות, חוסר שינה, שכרות (כולל אלכוהוליזם).

עצם טבעו של האירוע הטראומטי קובע במידה מסוימת את אופי ההפרעות הנפשיות: קטסטרופה מסכנת חיים - תגובות הלם רגשיות; מצב של אובדן רגשי - דיכאון תגובתי; מצב לא ברור המצביע על איום אפשרי בעתיד - פרנואידים תגובתיים.

מאפייני אישיות קדם-חולניים ומערכת ערכי החיים הקיימת עשויים להיות חשובים להיווצרות תגובה פסיכוטית. ההנחה היא שפסיכוזה מתרחשת כאשר פוגעים בצרכים המרכזיים החשובים ביותר של הפרט ("חווית מפתח" לפי E. Kretschmer, 1927). ניתן לעקוב אחר מתאם בולט בין פרנואידים תגובתיים מתמשכים לבין תכונות האישיות התקועות (הפרנואידיות) של המטופל, המתבטאות בנטייה ליצירת רעיונות מוערכים ופרנואידים. דיכאון תגובתי יכול להתפתח בכל סוג של אישיות, אך הוא מתרחש ביתר קלות אצל אנשים פדנטים ודיסטימיים, המועדים בתחילה להערכה עצמית נמוכה, פסימיות, ומעדיפים, במצב מלחיץ, לייחס לעצמם אחריות לכל כישלון. . מאמינים כי הסבירות לתגובות הלם רגשיות תלויה מעט במאפיינים האישיים של הפרט.

21.2.3. אבחנה מבדלת

אבחון של תגובות הלם רגשיות ופסיכוזות היסטריות בדרך כלל אינו מעורר קשיים גדולים. לפעמים פסיכוזות כאלה חולפות לפני שהמטופל פונה לרופא, ויש לבצע אבחנה על סמך נתונים אנמנסטיים (לדוגמה, במהלך בדיקה פסיכיאטרית משפטית).

האבחנה של דיכאון תגובתי ופרנואיד תגובתי גורמת לקשיים הרבה יותר גדולים, שכן, כידוע, פסיכוטראומה עלולה לעורר את התרחשותן של פסיכוזות אנדוגניות (MDP וסכיזופרניה). לטריאדת K. Jaspers יש חשיבות עיקרית לאבחנה מבדלת. פסיכוזות ריאקטיביות מתאפיינות לא רק בהתרחשותן לאחר פסיכוטראומה, אלא גם בקשר הדוק עם האירוע הטראומטי בכל ביטויי המחלה. כל מחשבותיו של המטופל מתרכזות באירוע הטראומטי. הוא חוזר כל הזמן בשיחה לאותו נושא שמדאיג אותו. להיפך, נטל תורשתי ברור, האופי האוטוכטוני (ללא קשר לרלוונטיות של החוויות) של מהלך המחלה, קצב בולט, מחזוריות של תסמינים, הופעת תסמינים לא טיפוסיים שאינם קשורים לפסיכוטראומה (לדוגמה, אוטומטיזם נפשי, קטטוניה, מאניה) מעידות נגד פסיכוזה תגובתית.

יש לקחת בחשבון שפסיכוזות תגובתיות הן הפרעות תפקודיות חיוביות, לכן יש להתייחס להופעה והתגברות של סימפטומים שליליים כלשהם (שינויי אישיות, פגם אינטלקטואלי-מנסטי) כתופעה שאינה תואמת את האבחנה של פסיכוזה תגובתית.

21.2.4. טיפול בפסיכוזות ריאקטיביות

הבעיה הראשונה שרופא צריך להתמודד איתה כאשר מתרחש מצב תגובתי היא תסיסה פסיכומוטורית, פאניקה, חרדה ופחד. ברוב המקרים ניתן לעצור את התופעות הללו על ידי מתן תוך ורידי או תוך שרירי של תרופות הרגעה (דיאזפאם עד 20 מ"ג, לוראזפאם עד 2 מ"ג, אלפרזולם עד 2 מ"ג). אם כדורי הרגעה אינם יעילים, תרופות נוירולפטיות נקבעות (מינזין עד 150 מ"ג, טיזרצין עד 100 מ"ג, כלורפרוטיקסן עד 100 מ"ג).

תגובות הלם אפקטיביות חולפות לרוב ללא טיפול מיוחד. חשיבות רבה יותר לסיוע למטופל במצב מאיים ולמניעת פאניקה. כדי למנוע התפתחות של הפרעת דחק פוסט-טראומטית, נרשמים תרופות הרגעה ונוגדות דיכאון קלים ומתבצעת פסיכותרפיה.

ניתן לטפל בפסיכוזות היסטריות בצורה טובה למדי בעזרת שיטות הנחיות של פסיכותרפיה (הצעה בזמן ערות, היפנוזה, נרקו-היפנוזה). מינונים קטנים של נוירולפטיקה (מינאזין, טיזרצין, נוילפטיל, סונפקס) יכולות להשפיע טוב. לעיתים נעשה שימוש במניעת עיכוב תרופתי (ראה סעיף 9.3).

הטיפול בדיכאון תגובתי מתחיל במרשם של תרופות נוגדות דיכאון מרגיעות ותרופות הרגעה (אמיטריפטילין, מיאנסרין, אלפרזולם, דיאזפאם). לחולים מבוגרים וחולשים סומטית מומלץ לרשום תרופות עם מספר תופעות לוואי לפחות (fluvoxamine, Gerfonal, Azafen, lorazepam, nozepam). ברגע שהמטופל מתחיל לגלות עניין בשיחה עם הרופא, מתחיל טיפול פסיכותרפי. מחקרים רבים הראו את היעילות של פסיכותרפיה רציונלית (וקוגניטיבית דומה). באמצעות חשיבה לוגית, שבה המטופל לוקח חלק פעיל, מנסה הרופא להראות את הכשל בדעותיו הפסימיות של המטופל, לזהות דרכים בונות לצאת מהמצב ולכוון את המטופל לעבר מטרות מעניינות ונגישות עבורו. לא צריך פשוט לכפות את נקודת המבט שלך על המטופל - עדיף להקשיב לו היטב ולמצוא באמירותיו את אלו שיעזרו לו להתמודד עם האירוע הטראומטי.

הטיפול בפרנואידים ריאקטיביים מתחיל במתן תרופות אנטי פסיכוטיות. בהתאם לתסמינים המובילים, נבחרים תרופות הרגעה (לחרדה, בלבול, תסיסה פסיכומוטורית) או תרופות אנטי-איזיכוטיות עצמן (על חשד, חוסר אמון, אשליות של רדיפה). בין תרופות ההרגעה ניתן להשתמש באמינזין, כלורפרוטיקסן, טיזרצין (לעיתים בשילוב עם תרופות הרגעה בנזודיאזפינים), ובין תרופות אנטי פסיכוטיות משתמשים לרוב בהלופרידול (עד 15 מ"ג ליום) ובטריפטזין (עד 30 מ"ג ליום). בעתיד, פסיכותרפיה מתבצעת גם כדי לסייע במציאת דרכים בונות להתגבר על המצב הטראומטי.

21.3. נוירוזים

תַחַת נוירוזות באופן מסורתי מבינים הפרעות לא פסיכוטיות, הקשורות לעיתים קרובות למצבי קונפליקט קשים ארוכי טווח. הפרעות אלו הן בעלות אופי תפקודי (אי-אורגני), מלוות לרוב בהפרעות בתחום הסומטו-וגטטיבי, בעוד שהמטופלים נותרים ביקורתיים, מבינים את האופי הכואב של התסמינים הקיימים ושואפים להיפטר מהם.

המונח "נוירוזה" נמצא בשימוש ברפואה מאז המאה ה-18. [Cullen U., 1776], עם זאת, הבנתו משתנה באופן משמעותי בבתי ספר פסיכיאטריים שונים. עם התפתחותן של מגמות נוזולוגיות בפסיכיאטריה, נעשה שימוש יותר ויותר במונח זה לציון קבוצה של מחלות פונקציונליות פסיכוגניות, חיוביות עם תסמינים קלים. במובן זה, יש להבחין בין המונח "רמה נוירוטית של הפרעות" למושג "נוירוזיס", המצביע על ביטויים קלים של המחלה, ללא קשר לאופיה (ראה סעיף 3.3).

למרות שמהלך הנוירוזות בדרך כלל חיובי, משך המחלה עשוי להשתנות. ברוב המקרים, החלמה מלאה נצפית. עם זאת, הטיפול נמשך לרוב שנים רבות. סטריאוטיפים פתולוגיים של התנהגות של מטופלים הופכים לשינויים רגילים באורח החיים. החולים "מתרגלים לנוירוזה" ומתאימים את כל התנהגותם לדרישות המחלה. במקרה זה, התאוששות אינה מתרחשת. מצב כרוני כואב זה מכונה " פיתוח אישיות נוירוטית » (ראה סעיף 13.2).

אין סיווג אחד של נוירוזות. ב-ICD-10 החלוקה מתבססת על ציון התסמין המוביל: פוביה, התקפי פחד, פאניקה, אובססיות, מלנכוליה, דיכאון, הפרעות נפשיות ונוירולוגיות המרה, תפקוד סומטוגטטיבי, כאב, אסתניה, דה-פרסונליזציה.

מאחר שהפרעות סומטוגטטיביות הן ביטוי כמעט חובה לכל נוירוזה (ראה פרק 12), בעבר הוצע להבחין בנוירוזה לפי האיבר שההפרעות שלו נצפות: "קרדיונורוזיס", "אנגיונורוזיס", "נוירוזת קיבה", "מעיים". מַחֲלַת עֲצַבִּים". רעיונות מודרניים על הפתוגנזה של נוירוזות ופרקטיקה קלינית מראים את חוסר המשמעות של מונחים כאלה, שכן המחלה נגרמת בעיקר על ידי אי תפקוד מוחי, בעוד שלא נמצאה פתולוגיה ברורה באיברים עצמם.

בפסיכיאטריה הרוסית מבחינים לרוב בשלושה סוגים של נוירוזה: נוירסטניה, נוירוזה טורדנית-קומפולסיבית ונוירוזה היסטרית. בידוד נוירוזה היפוכונדרית כמחלה עצמאית אינו שכיח, שכן תפקוד לקוי סומטוגטטיבי ודאגה לבריאותו שכיחים בחולים עם כל סוג של נוירוזה. יש להדגיש כי המהות של הפרעות סומטיות שונה מהותית עם סוגים שונים של נוירוזות: הפגנה, הרצון למשוך תשומת לב - עם היסטריה; פחד, פחדים חרדים - עם נוירוזה אובססיבית; תחושת עייפות, תשישות - עם נוירסטניה. האבחנה של "נוירוזה דיכאונית" משמשת גם במידה מוגבלת, שכן ירידה במצב הרוח היא סימפטום חשוב של כל נוירוזה, אך היא אף פעם לא בולטת כמו עם MDP.

הנתונים על שכיחות הנוירוזות סותרים עקב אי-התאמות בסיווגים קיימים (נתונים ניתנים עבור 2-20% מהאוכלוסייה). בנוסף, ידוע שרוב החולים בנוירוזות לא הולכים לרופאים או מטופלים על ידי מטפלים, נוירולוגים ומומחים אחרים. בקרב הפונים לפסיכיאטרים, חולים עם נוירוזה מהווים 20-25%. רוב החולים הם נשים, רובם צעירים ובוגרים (מתחת לגיל 50).

21.3.1. ביטויים קליניים של נוירוזות שונות

נוירסטניה (נוירוזה אסתנית, נוירוזת תשישות) מתבטאת בעיקר בתסמונת אסתנית. הביטוי החשוב ביותר של תסמונת זו הוא שילוב של עצבנות עם עייפות מוגברת ותשישות. חולים רגישים ביותר להשפעות ותחושות חיצוניות מאיברים פנימיים: הם אינם סובלים צלילים חזקים ואור בהיר, שינויי טמפרטורה; מתלוננים שהם "מרגישים את הלב שלהם פועם" ו"המעיים שלהם עובדים". לעתים קרובות הם מוטרדים מכאבי ראש, המלווים בתחושת מתח, פעימות וטינטון. מטופלים מתעצבנים עד כדי דמעות בגלל סיבה לא משמעותית והם רגישים. הם עצמם מתחרטים שהם לא יכולים לרסן את תגובותיהם. הביצועים יורדים בחדות, מטופלים מתלוננים על אובדן זיכרון וכשל אינטלקטואלי. סימפטום חשוב הוא הפרעת שינה: יש קשיים בהירדמות, שינה רדודה עם הרבה חלומות, בבוקר חולים חווים נמנום, שינה לא מביאה מנוחה. עייפות בבוקר יכולה להתחלף ברצון כאוטי לפצות על הזמן האבוד במהלך היום, מה שמוביל בתורו לעייפות מהירה. חוסר סובלנות ועצבנות של חולים הופכים לגורם לקונפליקטים עם בני משפחה וחברים, ומחמירים את רווחתם של החולים.

מטופלים עם נוירסטניה פונים לרוב למטפלים, נוירולוגים ומטפלים מיניים עם תלונות על הפרעות בתפקוד הלב, רגישות אוטונומית, ירידה בחשק המיני ואימפוטנציה. בדיקה אובייקטיבית עשויה לגלות תנודות בלחץ הדם ובאקסטרה-סיסטולים, המהווים בסיס לאבחון של "דיסטוניה צמחונית-וסקולרית", "תסמונת דיאנצפלית", "דיסקינזיה במערכת העיכול" וכו'.

בקרב חולי נוירסטניה שולטים נשים וצעירים שמתחילים חיים עצמאיים. המחלה מתפתחת ביתר קלות אצל אנשים עם מבנה גוף אסתני, לא מאומן ומתח נסבל בצורה גרועה.

נוירסתניה נחשבת לגרסה החיובית ביותר של נוירוזה. מחקרי מעקב הראו כי 10-25 שנים לאחר פנייה לרופא, כ-3/4 מהמטופלים היו בריאים למעשה או ציינו שיפור מתמשך ברווחתם.

בשנים האחרונות, האבחנה של "נוירסטניה" הפכה הרבה פחות שכיחה מאשר בתחילת המאה, שכן דיכאון סמוי או תסמינים היסטרופורמיים מתגלים פעמים רבות כגורם לאסתניה.

נוירוזה של אובססיה (נוירוזה אובססיבית-פובית) משלבת מספר מצבים נוירוטיים שבהם המטופלים חווים מחשבות, פעולות, פחדים, זיכרונות אובססיביים שהם תופסים ככאובים, זרים, לא נעימים, מהם המטופלים, לעומת זאת, אינם יכולים להשתחרר.

גברים ונשים חולים בצורת נוירוזה זו באותה תדירות בערך. נטייה חוקתית ואישית כנראה משחקת תפקיד חשוב בהתרחשות המחלה. בקרב המטופלים שולטים אנשים מסוג "חושבים", נוטים להיגיון, התבוננות פנימית (רפלקציה), שואפים לרסן את הביטוי החיצוני של רגשות, ואנשים חרדים וחשדנים. אחת הגרסאות של פסיכופתיה היא פסיכסטניהכמעט כל הזמן מתבטא כאובססיות בולטות פחות או יותר. ב-ICD-10, פסיכסטניה רשומה בסעיף של נוירוזות,

לרוב, הסימפטומים המובילים של נוירוזה אובססיבית הם פחדים (פוביות).לעתים קרובות יש חשש לחלות ממחלות סומטיות וזיהומיות חמורות: קרדיופוביה, עגבת, סרטן פוביה, ספידופוביה. לעתים קרובות פחד נגרם מהימצאות בחלל מצומצם, תחבורה, רכבת תחתית, מעלית (קלסטרופוביה), יציאה החוצה והימצאות במקום צפוף (אגורופוביה), ולפעמים פחד מתעורר כאשר המטופלים רק מדמיינים את המצב הלא נעים הזה. הסובלים מפוביות מנסים בכל דרך אפשרית להימנע מהמצב שגורם להם לפחד: הם לא יוצאים החוצה, לא משתמשים בתחבורה או במעליות ושוטפים ומחטאים היטב את הידיים. כדי להיפטר מהחשש לחלות בסרטן, הם פונים לא פעם לרופאים בבקשה לערוך את הבדיקות הנדרשות. תוצאות הבדיקות הללו מרגיעות מעט את המטופלים, אך לרוב לא לאורך זמן. המצב מחמיר בשל העובדה שבשל תשומת לב מוגברת לבריאותם, המטופלים מבחינים אפילו בסטיות הקטנות ביותר בתפקוד האיברים הפנימיים שלהם. לפעמים הם חווים כאב וחוסר נוחות עמומים, שהם רואים בהם סימנים למחלה קשה.

לעיתים נוירוזה מתבטאת כקושי בביצוע פעולות רגילות בשל העובדה שהמטופל חושש משום מה מכישלון (נוירוזה של ציפייה).לפיכך, אימפוטנציה פסיכוגני עשויה להופיע אצל אנשים החוששים שגילם או הפסקה ארוכה ביחסים המיניים עלולים להשפיע על העוצמה. לפעמים נוירוזה של ציפייה היא הגורם לכשל מקצועי אצל מוזיקאים, ספורטאים ואקרובטים לאחר פציעה קלה.

לעתים רחוקות יותר, נוירוזה הופכת לביטוי מחשבות חודרניות(אובססיות). מטופלים אינם יכולים להיפטר מזיכרונות אובססיביים, לספור חלונות ללא שכל, מכוניות חולפות ולחזור על קטעים ספרותיים במוחם פעמים רבות ("לעיסה נפשית"). מטופלים מבינים את האופי הכואב של תופעות אלו ומתלוננים שעודף חשיבה שכזה מונע מהם לבצע את תפקידם הרשמי, מעייף ומעצבן אותם. מטופלים חווים קשה במיוחד את הופעתן של אובססיות מנוגדות, המתבטאות במחשבות שהם יכולים לבצע מעשה שאינו מקובל מנקודת מבט של אתיקה ומוסר (קללות מגונות במקום ציבורי, ביצוע אלימות, הריגת ילד משלו). מטופלים מתקשים לחוות מחשבות כאלה ולעולם לא מבינים אותן.

לבסוף, זה אפשרי פעולות אובססיביות (קומפולסיות), כגון שטיפת ידיים כפייתית; חוזרים הביתה לבדוק אם הדלת סגורה, אם המגהץ והגז כבויים. לעתים קרובות פעולות כאלה מקבלות אופי סמלי ומתבצעות כסוג של פעולה "קסם" על מנת להפחית חרדה ולהפיג מתח. (טקסים).אצל ילדים, פעולות אובססיביות עם נוירוזה מתבטאות לעתים קרובות בטיקים. טיקי ילדות מבודדים מתקדמים בדרך כלל בצורה חיובית ונעלמים לחלוטין עם תום ההתבגרות. יש להבדיל ביניהם מטיקים מוכללים - תסמונת ז'יל דה לה טורט (ראה סעיף 24.5).

כמה מומחים מדגישים בנפרד התקפי חרדה- התקפים חוזרים ונשנים של פחד עז, ​​הנמשכים בדרך כלל פחות משעה (ראה סעיף 11.2). במקרים אלה, האבחנה של "משבר סימפטואדרנל" או "תסמונת דיאנצפלית" נעשתה לעתים קרובות בעבר. מאמינים שרוב ההתקפים הפרוקסימאליים האוטונומיים הללו קשורים קשר הדוק ללחץ כרוני; בדרך כלל, במקביל, ישנה נטייה לפחדים ופוביות חרדה.

המהלך של נוירוזה אובססיבית הוא לרוב ממושך. לעיתים קרובות יש הרחבה הדרגתית של מגוון המצבים הגורמים לפחדים ואובססיות. לעתים קרובות יותר מאשר נוירוזות אחרות, הפרעה זו מתרחשת באופן כרוני ומובילה להיווצרות של התפתחות אישיות נוירוטית. יחד עם זאת, גם בקורס ארוך, רוב החולים מאופיינים במאבק מתמשך במחלה, ברצון לשמור על מעמדם החברתי ויכולת העבודה בכל אמצעי.

מטופל כבן 30, שחקן הוקי מקצועי, פנה למרפאה פסיכיאטרית עקב חשש אובססיבי לנסוע בתחבורה ציבורית.

התורשה אינה מכבידה. להורים אין השכלה גבוהה וכיום הם בפנסיה. ההתפתחות המוקדמת הייתה חסרת אירועים. הוא למד היטב בבית הספר, אבל היה קצת ביישן. הוא לא אהב שאנשים שמו אליו לב. התחיל לעסוק בספורט בגיל 12. הדבר השפיע על ביצועיו הלימודיים, אך המורים התייחסו אליו בהבנה והעניקו לו ציונים טובים. בחסות המאמן, הוא נכנס למכון לחינוך גופני, אך לא סיים את המכון, כיוון שהיה עסוק מאוד בתחרויות. היו לו כמה מערכות יחסים עם נשים, אבל לא דמיין אף אחת מהן כאישה. בקבוצת הספורט הוא תמיד דורג כ"עובד קשה", אבל בשנים האחרונות החל המאמן לציין ש"הגיל עושה את עצמו". בהקשר זה, הוא חשב כל הזמן מה עליו לעשות לאחר שעזב את קריירת הספורט שלו. לפעמים ישנתי גרוע. הוא הרגיש קצת יותר טוב לאחר שתיית אלכוהול, אבל לא התעלל בו כי הוא פחד שזה ישפיע על הביצועים הספורטיביים שלו. שנה לפני אשפוז זה, הוא טופל על ידי רופא כללי בהחמרה של מחלת כיב פפטי. התחברתי מאוד לרופאה והתקשרתי אליה מספר פעמים לאחר מכן לייעוץ.

לפני כ-3 חודשים, כשהרגשתי לא טוב (הוא שתה הרבה יום קודם), ירדתי לרכבת התחתית והרגשתי פחד מדהים. נראה היה שהוא גוסס, ש"הלב שלו עמד לקפוץ מהחזה שלו". רופא נקרא. החולה נלקח לבית החולים, אך האק"ג היה תקין; לאחר מתן תרופות הרגעה, המטופל נשלח לביתו. יום לאחר מכן, כשניסו לרדת לרכבת התחתית, התקיפה חזרה על עצמה. לא יכולתי ללכת לאימון הבא. כמה פעמים ביקש מחבריו להסיע אותו ברכב, והוא נסע במונית. לא היו התקפים באוטו, אבל הרגשתי אי שקט וחשבתי על הלב כל הזמן. כמה פעמים הופיע אותו פחד במהלך האימון. הוא ביקש לתת לו חופש, אך לא חש שמצבו משתפר. התקשיתי להירדם בערבים וחשבתי על העתיד. הוא התייעץ עם רופא כללי שטיפל בו בגלל כיב. היא יעצה לו לפנות לטיפול אצל פסיכיאטר, אך המטופל אמר שהוא סומך רק עליה. ביליתי כחודש במחלקה לגסטרואנטרולוגיה. הוא קיבל חוסמי בטא, תרופות הרגעה, ויטמינים ופיזיותרפיה. המצב לא השתפר. הוא נאלץ לפנות לפסיכיאטר שהמליץ ​​לו על ידי הגסטרואנטרולוג.

עם קבלתו הוא היה מדוכא, טיפל בזהירות בפסיכיאטר והיה מדוכא על מחלתו. הוא מצהיר כי לעתים קרובות הוא חווה כאב באזור הלב, לעתים כה חמור עד שהוא חושש מהמוות. הוא מאמין שלעולם לא היה חושב שהכאב נגרם כתוצאה מהפרעה נפשית אם רופא שהוא סומך עליו לא היה משכנע אותו בכך. הוא מסכים שהוא חווה את אחת התקופות הקשות בחייו. מבין שהוא צריך להפסיק לעסוק בספורט, אבל לא יודע מה הוא יכול לעשות בעתיד.

החולה טופל בתרופות הרגעה (פנאזפאם) ובמינונים קטנים של תרופות אנטי פסיכוטיות (אטפרזין, סונפקס). שיחות פסיכותרפיות נערכו עם המטופל מדי יום. התקפי הפחד לא חזרו על עצמם במרפאה, אך הוא סירב לצאת לחופשה הביתה כי חשש שיחלה. לבסוף החלטתי שאני אוותר על הספורט. דיברתי על זה עם המאמן, והוא הבטיח למצוא לו עבודה מתאימה. הוא שוחרר לאחר 3 חודשים במצב משביע רצון, והודה לרופאים על עזרתם. בשלב זה, לא היה כאב במשך יותר מחודשיים, אולם כדי לחזור הביתה, שכרתי מונית.

נוירוזה היסטרית (הפרעות דיסוציאטיביות, הפרעות המרה) היא מחלה תפקודית פסיכוגנית, שהביטוי העיקרי שלה הוא מגוון רחב ביותר של הפרעות סומטיות, נוירולוגיות ונפשיות המתעוררות במנגנון של היפנוזה עצמית.

אצל נשים, נוירוזה היסטרית נצפתה פי 2-5 יותר מאשר אצל גברים. לעתים קרובות המחלה מתחילה בגיל ההתבגרות או בתקופת ההתפתחות (מנופאוזה). בין המטופלים שולטים אנשים בעלי רמת השכלה נמוכה, סוג אמנותי של פעילות עצבית גבוהה יותר ומוחצנים הנקלעים למצב של בידוד חברתי (למשל נשות צבא מובטלות). התפרצות המחלה מונעת על ידי מאפיינים של אינפנטיליזם נפשי (חוסר עצמאות של שיפוט, סוגסטיות מוגברת, אגוצנטריות, חוסר בשלות רגשית, רגישות רגשית, ריגוש קל, יכולת התרשמות מוגברת). לעתים קרובות, נוירוזה היסטרית היא ביטול של פסיכופתיה היסטרית והדגשה התואמת של האישיות (ראה סעיף 13.1).

ביטויים פתולוגיים של היסטריה מגוונים ביותר. עלולים להתרחש התקפים (ראה סעיף 11.3), הפרעות סומטיות, אוטונומיות ונוירולוגיות (ראה סעיף 11.3).

סעיף 12.7). ביטויי היסטריה עשויים להידמות למחלות נפש אנדוגניות. האופי הפסיכוגני המובהק של ההפרעות והאופי ההפגנתי של התנהגות המטופלים גורמים לרוב לתחושת "רצויות" מותנית, "תועלת" פסיכולוגית של סימפטומים. יחד עם זאת, יש להבחין בבירור בין היסטריה שהיא מחלה, סבל וסימולציה שאינה מלווה באי נוחות פנימית. התנהגות של חולה בהיסטריה אינה התנהגות תכליתית של אדם שיודע מה הוא רוצה, אלא רק דרך להיפטר מהתחושה הכואבת של חוסר תקווה, חוסר רצון להודות בחוסר יכולתו להתמודד עם המצב.

בניגוד למחלות אורגניות, הפרעות היסטריות הן כפי שהן נראות למטופל עצמו. בדרך כלל מדובר בהפרעות בהירות מאוד שמושכות את תשומת הלב של אחרים. טראומה פסיכולוגית נוספת ונוכחות של מספר רב של צופים מעצימות תסמינים היסטריים. הרגעה, השפעות של תרופות הרגעה ואלכוהול והיפנוזה מביאות להיעלמותה. מטופלים תמיד מדגישים את יוצא הדופן, המסתורין והייחודיות של ההפרעות שלהם.

לא ניתן לפרט את כל התסמינים האפשריים. בנוסף, הסימפטומים משתנים באופן משמעותי בהשפעת גורמים חברתיים. השיתוק ההיסטרי, ההתקפים והתעלפויות שהיו נפוצים במאה הקודמת, הוחלפו כעת בהתקפי כאבי ראש, קוצר נשימה ודפיקות לב, אובדן קול, פגיעה בקואורדינציה של תנועות וכאבים המזכירים רדיקוליטיס. בדרך כלל ניתן לזהות מספר סימפטומים היסטריים בו זמנית בחולה אחד.

הפרעות תנועהכוללים שיתוק, paresis, תחושת חולשה בגפיים, אטקסיה, אסטסיה-אבסיה, רעד, היפרקינזיס, blepharospasm, apraxia, aphonia, dysarthria, dyskinesia עד אקינזיה. בעבר, התקפים היו שכיחים.

ליקויים תחושתייםמתבטאת במגוון הפרעות רגישות בצורת הרדמה, היפותזיה, היפראסתזיה ופרסטזיה (גירוד, צריבה), כאב, אובדן שמיעה וראייה. הפרעות חושיות לרוב אינן תואמות לאזורי העצבים. כאבים היסטריים הם מאוד חיים, יוצאי דופן, בחלקים שונים של הגוף (לדוגמה, תחושת לחץ על הראש עם חישוק, כאב פתאומי בגב, מפרקים כואבים). כאב הופך לרוב לגורם לאבחנות כירורגיות שגויות ואף לניתוחי בטן (תסמונת מינכהאוזן).

הפרעות סומטוגטטיביותיכול להתייחס לכל אחת ממערכות הגוף. הפרעות במערכת העיכול - הפרעות בליעה, תחושת גוש בגרון (גלובושיסטריקוס), בחילות, הקאות, חוסר תיאבון (אנורקסיה), גזים, עצירות, שלשולים. הפרעות בלב ובריאות - קוצר נשימה, תחושת חוסר אוויר, כאבים באזור הלב, דפיקות לב, הפרעות קצב. אזור אורוגניטלי - כאבים במתן שתן, תחושת מלאות של שלפוחית ​​השתן, הפרעות מיניות (ואגיניזמוס), הריון דמיוני, דימום חילופי.

הפרעות נפשיותמתבטאת באמנזיה פסיכוגני, אשליות היסטריות והזיות, רגישות רגשית, מלווה בבכי, צרחות וקינות רמות.

שלא כמו חולים עם נוירוזה אובססיבית, חולי היסטריה בדרך כלל אינם נוטים להגביל את המגעים שלהם עקב המחלה (הם מקבלים אורחים בשכיבה במיטה או בישיבה על כיסא גלגלים, מוזגים תה ביד שמאל, מניחים את ידם הימנית "משותקת" תחבושת, להשתתף בשיחה ברצון במקרה של אובדן יכולת הדיבור, הסבר על ידי סימנים ומחוות), מראה אדישות בלתי צפויה להפרעות חמורות בגוף (תווית אדישות).

אישה בת 28, עקרת בית, הגיעה למרפאה עם תלונות על כאבי ראש מתכווצים, תחושות לא נעימות בגפיים בצורת חוסר תחושה, עקצוץ, זחילה וכן כאבים תכופים בלב, תחושת חוסר אוויר, חרדה ופחד חסר מוטיבציה.

התורשה אינה מכבידה. כילדה, היא הייתה קפריזית ודרשה תשומת לב מתמדת. למדתי לקרוא מוקדם וידעתי הרבה שירים ושירים בעל פה לפני בית הספר. למדתי טוב בבית הספר, עשיתי הרבה עבודה סוציאלית ולמדתי שפה זרה. היא הגיבה בקנאה רבה להולדת אחיה הצעיר (האח צעיר מהמטופל ב-8 שנים), ויחסיה עם הוריה הידרדרו בחדות. לאחר שסיימה את בית הספר, היא עזבה למוסקבה ונכנסה לפקולטה לפיזיקה ומתמטיקה של אוניברסיטת מוסקבה. היא הייתה מאוד פעילה וחברותית. היא חתרה לתפוס את מקומה של המנהיגה. היא התייחסה לסובבים אותה בקפדנות ובחדות גזרה מחייה אנשים שלא עמדו בדרישותיה.

כבר בשנתי הצעירה במכון הכרתי את בעלי לעתיד. בהתחלה הייתי מאוהב ועשיתי אותו אידיאלי. מאוחר יותר היא התקררה כלפיו באופן ניכר, חשה מאוכזבת, אך נאלצה למסד את הנישואים איתו, מכיוון שהייתה בהריון. היא עשתה מאמצים רבים כדי לסיים את הקולג' ולהשיג עבודה לפני הלידה. לאחר לידת הילד, היא נאלצה להישאר איתו בבית, למרות שלא חשה חיבה רבה לבנה. זה מאוד הפריע לי. מריבות אינסופיות החלו לצוץ עם בעלי. על רקע זה הופיעו התקפי חרדה ללא סיבה. הרגשתי עייפה כל הזמן והתלוננתי על זה בפני בעלי. המצב החמיר בכל פעם שעמד לצאת לעבודה. בעלי החליט לקחת חופשה, אבל במשך כל החודש כשהיה בבית ועזר לה, היא הרגישה מאוד רע. המצב השתפר רק כששנה לאחר הלידה חזרה לעבודה. הרגשתי בריאה לחלוטין והחלטתי ללכת לתואר שני.

שנה וחצי לפני האשפוז היא נאלצה להפסיק לעבוד (מכון המחקר שבו עבדה נסגר; בעלה החל להרוויח כסף טוב ודרש ממנה לגדל בעצמה את בנה). מיד הרגשתי בחילה. כאבי ראש הופיעו, כאילו "הראש מתהדק בחישוק", תחושות לא נעימות בזרועות ובגב, כאבים באזור הלב. ניסיתי להיפטר מהם באמצעות פעילות גופנית. היא קמה מוקדם, לפני שבעלה וילדה התעוררו, ריצה, שחה בחור הקרח. כשחזרתי הביתה, בישלתי ארוחת בוקר וראיתי את בעלי יוצא לעבודה. ברגע זה הרגשתי מותשת לחלוטין והאשמתי את בעלי בחוסר תחושה. מריבות נעשו תכופות יותר במשפחה. לאחר מריבה נוספת עם בעלי הופיעה תחושת קוצר נשימה וחולשה קשה. זה נראה כאילו הוא נופל לתוך מנהרה עמוקה. לא יכולתי לדבר. שמיעתה נפגעה והיא לא הגיבה לדברי הסובבים אותה. הוזעק אמבולנס. המצב הוקל על ידי הכנסת כמה תרופות הרגעה. הומלץ לפנות לפסיכיאטר.

במרפאה היא רגועה, פעילה ומשוחחת ברצון עם רופאים וסטודנטים. היא דואגת לעצמה, מתאפרת, ושערה מסורק היטב. הוא מתלונן על כאב מעורפל באזור הלב וחוסר אוויר, אולם כשהוא מדבר עם הרופא, הוא נושם כרגיל. בביקורים אצל בעלה היא חרדה ולעיתים נחנקת. התקפות דומות מתרחשות גם כאשר הבעל לא מגיע לדייט במשך זמן רב. כמה פעמים לא הצלחתי לישון והתקשרתי לרופא התורן. היא התייפחה ואמרה ששום דבר לא יעזור לה.

נרשמו תרופות נוגדות דיכאון (Azafen) ותרופות אנטי פסיכוטיות במינונים קטנים (Sonapax, Etaparazine). במקביל בוצעה פסיכותרפיה. מומלץ לחזור לעבודה. היא שוחררה במצב משביע רצון, מרוצה מהטיפול.

מהלך הנוירוזה ההיסטרית הוא בדרך כלל דמוי גל; חומרת התסמינים קשורה להשפעה של טראומה פסיכולוגית נוספת. בהיעדר תכונות של פסיכופתיה היסטרית, חיסול הגורם הטראומטי מוביל להחלמה מלאה. עם קיום ארוך טווח של קונפליקט בלתי פתיר וטיפול לא יעיל, נצפים מהלך ממושך והיווצרות של התפתחות אישיות נוירוטית.

21.3.2. אטיולוגיה ופתוגנזה של נוירוזות

למרות שהטבע הפסיכוגני של נוירוזות מוכר על ידי רוב המחברים, זיהוי גורם פסיכוטראומטי קשור למספר קשיים. בניגוד לפסיכוזות תגובתיות, נוירוזות נשלטות על ידי חוויות ארוכות טווח, משמעותיות באופן אינדיבידואלי, שאינן תמיד מורגשות לאחרים. עבור רוב האנשים, פעילות גופנית ממושכת וקונפליקטים בין אישיים אינם מובילים לנוירוזה. המצב הרבה יותר פתוגני קונפליקט תוך אישי(התנגשות עם המצפון האישי, חוסר שביעות רצון מהמצב ובמקביל פחד משינוי, מצב בחירה בו כל אחת מההחלטות מובילה להפסדים בלתי הפיכים וכו'). V.N. Myasishchev (1960) תיאר את המאפיינים הספציפיים של קונפליקט תוך אישי האופייניים לכל סוג של נוירוזה. לפיכך, עם היסטריה, הקונפליקט מורכב לעתים קרובות מרמה מנופחת ביותר של שאיפות עם הערכת חסר של תנאים ואפשרויות אמיתיות; עם נוירוזה אובססיבית (ופסיכסטניה) - בסתירה בין רצונות ותחושת חובה מוגברת; עם נוירסטניה - במצב אי התאמה בין יכולות וכישורים אישיים, דרישות מופרזות מעצמו.

לתכונות אישיות קדם-מורבידיות יש חשיבות רבה להיווצרות נוירוזות. לפיכך, אינפנטיליזם, אקסטרברסיה, הפגנה, רגישות רגשית מתואמים עם סימפטומים היסטריים; חשדנות, חרדה, זהירות, פדנטיות, אחריות - עם נוירוזה אובססיבית. I.P. פבלוב קשר היסטריה עם הדומיננטיות של מערכת האיתות הראשונה (סוג אמנותי), ונוירוזה אובססיבית עם הדומיננטיות של מערכת האיתות השנייה (סוג רציונלי-לוגי). אנשים שיכולים להעביר בקלות אחריות על מצב לא נעים לאחרים, הנוטים לתוקפנות והתמרמרות, וששואפים להתגבר על מכשולים בכל מחיר, לעתים רחוקות מפתחים נוירוזה.

מכיוון שהמאפיינים האישיים של המטופלים נקבעים במידה רבה על ידי תורשה, שיטות גנאלוגיות ותאומים מראות את התפקיד המשמעותי של התורשה ביצירת נוירוזות. מהפרעה זו סובלים גם כ-20% מקרובי משפחה של חולים עם פוביות. הקונקורדנציה להתקפי פאניקה היא 15% בתאומים אחים, ומגיעה ל-50% בתאומים זהים. הסבירות לפתח נוירוזות משתנה בתקופות גיל שונות. ישנן תקופות "משבר" שבהן סבירות במיוחד התפתחות של נוירוזות - תקופת ההתבגרות, תקופת הבשלות המוקדמת (25-35 שנים) והזמן שלפני גיל המעבר.

תומכי התנועה הביולוגית מוצאים כמה מאפיינים של תהליכים ביוכימיים במוח של חולים עם נוירוזות. מצבי חרדה קשורים לעודף של קטכולאמינים, אי ספיקה של תהליכי GABAergic והפרעות במטבוליזם של סרוטונין ואנדורפינים. הם מצביעים על נטייה לפחד מתגובות כאשר ה-locus coeruleus (locus coeruleus) של ה-pons מושפע. נטייה להתקפי פאניקה הוכחה אצל אנשים עם סבילות נמוכה לפעילות גופנית (בהתאם לתגובה למתן נתרן לקטט ולשאיפת CO2). הצלחת השימוש בתרופות נוגדות דיכאון לטיפול באובססיות מעידה על קשר פתוגני כלשהו בין דיכאון לאובססיות.

תומכי האסכולה הפסיכולוגית מדגישים את התפקיד של חינוך לא תקין בילדות המוקדמת (בפרט, חוסר תשומת לב מצד האם), ואת המאפיינים של יחסים תוך-משפחתיים בהופעת נוירוזות. טבען של נוירוזות במושג הפסיכואנליזה נדון בפירוט מיוחד. מנקודת המבט של התפיסה הפסיכואנליטית, הסימפטומים של נוירוזות הם מנגנוני הגנה פסיכולוגיים מושרשים פתולוגית ומשתמשים בהם יתר על המידה (ראה סעיף 1.1.4 וטבלה 1.4). בפרט, ההיסטריה מאופיינת במנגנוני הדחקה, המרה, רגרסיה, אידיאליזציה ודיסוציאציה. ניתן להסביר אובססיות בשימוש מופרז במנגנוני ההחלפה (קיבוע חרדה) ופיצוי יתר (למידה תגובתית).

בהתאם לגישה הביהביוריסטית, מנגנון הנוירוזות קשור ללמידה פתולוגית. במובן זה, אובססיות והתקפי פאניקה נחשבים לרפלקסים מותנים מתמשכים פתולוגית. למרבה הצער, תיאוריה זו אינה יכולה להסביר מדוע, בניגוד לרפלקסים מותנים טיפוסיים הנוטים לדעוך, הרפלקס הכואב הזה הופך מתמשך.

21.3.3. אבחנה מבדלת

אבחון נוירוזות הוא אחת הבעיות הקשות ביותר בפסיכיאטריה. האופי הקל והחלק של התסמינים והיעדר שיטות לאישור אובייקטיבי של האבחנה מובילים במקרים רבים לעובדה שתחת אבחנה של נוירוזה, הרופא אינו מבחין בסימנים הראשוניים של מחלות קשות ומסוכנות יותר. על פי תורת האבולוציה והפירוק של הפרעות נפשיות (ראה סעיף 3.5), ניתן להבחין בסימפטומים האופייניים לנוירוזות כמעט בכל מחלת נפש.

אופייני לנוירסטניה תסמונת אסתניתעלולים לנבוע מסיבות אקסוגניות ואורגניות שונות (טראומה, שיכרון, מחלה סומטית, זיהום). למרות שמאמינים שחוסר תפקוד אנדוקריני וסומטי יכול לתרום להופעת נוירוזה, עם זאת, אם מחלה סומטית או אנדוקרינית היא הגורם העיקרי להפרעה נפשית, האבחנה נעשית לא של נוירוזה, אלא של מחלה סומטוגנית. לעתים קרובות למדי. יש צורך להבחין בין דיכאון רעולי פנים וביטויים קלים לאדישות של תסמונת אסתנית בתחילת התהליך הסכיזופרני. דיכאון מאופיין בדומיננטיות של רגשות מלנכוליה, ירידה בדחפים הבסיסיים (תיאבון, תשוקה מינית, תשוקה לתקשורת), פסימיות ודימוי עצמי נמוך. ביטויים של דיכאון אנדוגני בדרך כלל מחמירים בבוקר. התעוררות מוקדמת של חולים אופיינית. אסתניה, להיפך, מתגברת בערב; בבוקר, החולים מנומנמים וחשים חוסר מנוחה. האדישות לרוב אינה מתבטאת בעייפות, התיאבון והשינה אינם מופרעים. החולים אינם חשים בחילה ואינם מבקשים עזרה מאחרים; מבקשים להישאר לבד.

אובססיותיכולה להיות ביטוי לא רק של נוירוזות, אלא גם של סכיזופרניה מתקדמת נמוכה (הפרעה סכיזוטיפלית, לפי ICD-10). בדרך כלל, עם סכיזופרניה, יש עלייה ברורה בסימפטומים, הרחבת טווח האובססיות, והכללה בסימפטומים של הפרעות לא טיפוסיות לנוירוזה (אוטומטיזם נפשי, חשיבה והפרעות אחרות בתהליך האסוציאטיבי, גינונים, אלמנטים של קטטוניה ). אובססיות ופוביות בסכיזופרניה הן לרוב מופשטות ביותר, מנותקות מהמציאות (פחד להיקבר בחיים, פחד להפוך לחיה וכו'). כדאי להיזהר במיוחד מהפחד הפאניקי להשתגע: מצב זה מצביע לרוב על הופעת פסיכוזה חריפה (סכיזופרניה). אם בנוירוזות הפחדים הם חד-תמטיים, אז בסכיזופרניה מתעורר לעתים קרובות "פחד מכל דבר". מאפיין חשוב של סכיזופרניה כמחלה אנדוגנית הוא האופי האוטוכטוני של הקורס, שאינו קשור למצב הפסיכולוגי האמיתי. שינויים באישיות בסכיזופרניה מתקדמת נמוכה בדרך כלל אינם בולטים כמו בגרסאות פסיכוטיות של מחלה זו. עם זאת, בהשוואה לחולי נוירוזה, ניתן להבחין בדומיננטיות של פסיביות, חוסר רצון להתגבר על המחלה ונכות מהירה. יש לקחת בחשבון שהביטויים של נוירוזה קשורים בבירור למאפייני אישיות קדם-מורבידיים. בסכיזופרניה, המחלה סותרת פעמים רבות מאפיינים אישיים קודמים ומובילה לשינוי משמעותי באישיות, להופעת תכונות אופי שמעולם לא צוינו קודם לכן.

הפרעות סומטופורמיות היסטריותלעתים קרובות לגרום לקשיים אבחוניים משמעותיים. למרות שהקשר הברור של ההפרעות עם אירוע טראומטי, האופי ההפגנתי החי של התנהגות המטופלים, היעדר סימנים אובייקטיביים של פגיעה באיברים פנימיים מצביעים ברוב המקרים על האופי ההיסטרי של ההפרעות, במקרים מסוימים תסמינים היסטריים יכולים להסוות פתולוגיה סומטית ונוירולוגית חמורה. לפיכך, גידול של המדיאסטינום או הוושט יכול להתבטא בתחושה של "גוש בגרון". התעלפות עקב מחלות אנדוקריניות יכולה להידמות להתקפים היסטריים. יש לזכור כי כל חולה בעל תכונות אופי היסטריות, אם יפתח מחלה סומטית קשה, יגיב לכך בתגובות רגשיות עזות, יבבות וכו'. לכן, בכל המקרים של אבחון היסטריה, יש לבצע בדיקה אובייקטיבית יסודית, מבלי להסתמך רק על התרשמות כללית מהמאפיינים האישיים של המטופל. יש לקחת בחשבון שתסמינים היסטריים חמורים יכולים להיות גם ביטוי למצבים פסיכופתולוגיים אחרים (תסמונת פסיכו-אורגני, התקף חריף של סכיזופרניה). חולים עם תסמונת פסיכו-אורגנית (בהתפרצות של מחלה אנדוקרינית, אפילפסיה, תהליך אטרופי של המוח, גידולים באונות הקדמיות, שיתוק מתקדם וכו') מאופיינים מאוד ברגישות רגשית ובשינויים באישיות, אולם הפרעות אלו כבר נמצאות במחלה. שלבים מוקדמים בשילוב עם ליקויים בזיכרון, באינטליגנציה וירידה בביקורת. בתחילת התהליך הסכיזופרני עלולות להתרחש תופעות קטטוניות (קהות חושים, אילמות, דיבור וסטריאוטיפים מוטוריים) במסווה של היסטריה.

21.3.4. טיפול בנוירוזה

הטיפול בנוירוזה מבוסס על שילוב של פסיכותרפיה (ראה סעיף 15.3) עם טיפול פסיכותרפי. שיטות של השפעה לא ספציפית נמצאים בשימוש נרחב - פיזיותרפיה, רפלקסולוגיה, עיסוי, טיפול דיאטה. למרות שלעיתים קרובות הטיפול מתבצע על בסיס אשפוז, במקרים מסוימים יש לציין אשפוז כדי להוציא את המטופל ממצב טראומטי.

בְּ נוירסטניהיש לשלב את המרשם של תרופות פסיכו-פרמקולוגיות עם מנוחה נכונה. לעתים קרובות יותר מאשר תרופות אחרות, תרופות נוטרופיות נרשמות, תרופות הרגעה (עבור דומיננטיות של חרדה, אי שקט, נדודי שינה, מתח שרירים), תרופות אנטי פסיכוטיות קלות - thioridazine, chlorprothixene, eglonyl (עבור עצבנות והפרעה סומטוגטטיבית), תרופות נוגדות דיכאון עם מספר מינימלי של צדדים. השפעות (pyra-sidol, azafen, befol, coaxil, heptral). טיפול משקם לא ספציפי (ויטמינים, רפלקסולוגיה, פיזיותרפיה, טיפול דיאטה, ביוסטימולנטים - ג'ינסנג, Eleutherococcus, פנטוקרין) וסוכנים סימפטומטיים (חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן) נמצאים בשימוש נרחב. המטרה העיקרית של פסיכותרפיה היא הפגת חרדה ומתח והרפיה. בתקופת ההבראה, חשוב לפתח את עמידות המטופל ללחץ פיזיולוגי ופסיכולוגי, לכן מומלץ אימון אוטוגני ופיזיותרפיה.

בטיפול נוירוזה אובססיביתסוכנים פסיכו-פרמקולוגיים הם המרכיב החשוב ביותר. בשנים האחרונות ניתנת חשיבות מובילה בטיפול באובססיות ופחדים לתרופות נוגדות דיכאון. למרות שבכל מקרה בודד תרופה מסוימת עשויה להיות היעילה ביותר, הספרות מכילה נתונים על היעילות הגבוהה של כל התרופות נוגדות הדיכאון (טריציקליות - קלומיפרמין, אימיפרמין; מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין - פלוקסטין; מעכבי MAO). תרופות הרגעה קצרות טווח (lorazepam, alprazolam, diazepam) נמצאים בשימוש נרחב כדי להקל על התקפי חרדה חריפים. למניעה ארוכת טווח של חרדה, יש להשתמש בתרופות ארוכות טווח (phenazepam, tranxene, chlordiazepoxide). כדורי שינה נרשמים לשיפור השינה. הוכחה היעילות של כמה נוגדי פרכוסים למניעת התקפי חרדה (קרבמזפין, קלונאזפאם). כאשר התהליך הוא כרוני, לרוב נרשמות תרופות אנטי פסיכוטיות קלות (טרלן, תיאורידזין, כלורפרוטיקסן, אטפרזין וכו'). פסיכותרפיה מתבצעת במקביל לטיפול תרופתי. בדרך כלל, חולים עם נוירוזה אובססיבית הם פחות אופטימליים, ולכן היפנוזה ושיטות אחרות של סוגסטיה אינן יעילות. לרוב הם משתמשים בשיטות של היפנוזה עצמית והרפיה (אימון אוטוגני וביופידבק), כמו גם פסיכותרפיה רציונלית, טיפול התנהגותי (דיסנסיטיזציה שיטתית), שיטות קבוצתיות ולעיתים פסיכואנליזה. טיפול משקם לא ספציפי בדרך כלל אינו יעיל.

פסיכותרפיה היא השיטה העיקרית בטיפול נוירוזה היסטרית.סוגים שונים של סוגסטיות והיפנוזה יעילים במיוחד. שיטות לא ספציפיות הוכחו כיעילות ביותר (שינה חשמלית, רפלקסולוגיה, פיזיותרפיה, נטילת תכשירים תרופתיים, הומאופתיה וכו'), עם זאת, יש לקחת בחשבון את הערך הגבוה של אפקט הפלצבו בעת שימוש בשיטות אלו בחולים. תרופות פסיכו-פרמקולוגיות נמצאות בשימוש נרחב: תרופות אנטי פסיכוטיות - להגברת התרגשות, תרופות נוגדות דיכאון - לדיכאון נלווה. בכל המקרים יש להשתמש במוצרים עם מספר מינימלי של תופעות לוואי שאינם גורמים להתמכרות. בשלבי הטיפול הסופיים, חשוב לפתח אצל המטופלים מיומנויות של הרפיה עצמאית (ללא תמיכת רופא) (באמצעות אימון אוטוגני, ביופידבק), שכן במקרים רבים סימנים של סוג של "תלות ברופא" נוצרים עם חידוש המחלה מיד לאחר הפסקת הפגישות הפסיכותרפויטיות.

21.4. תגובות נוירוטיות

תסמינים מסוימים האופייניים לנוירוזה עשויים להופיע מדי פעם אצל אנשים בריאים בנפשם. דמעות, רטינות, התפרצות בודדת של כעס, כאבי ראש פסיכוגניים, פרקים של אובססיביות, קשיי הירדמות ותופעות אחרות יכולים להיות טבעיים למדי אם הם מתרחשים לזמן קצר על רקע עייפות, אירוע טראומטי פסיכולוגי ברור (לפני בחינה, לאחר עבודה קשה). , במהלך מריבה משפחתית קצרת טווח).

ברוב המקרים, תגובות אלו אינן מצריכות טיפול מיוחד וחולפות במהירות לאחר מנוחה. מכיוון שהתנהגותם של מטופלים מובנת מבחינה פסיכולוגית, אחרים מטפלים אוֹתוֹעם אהדה והתנשאות. IN ICD-10תופעות כאלה רשומות כגרסה של הנורמה ("בקשה לייעוץ" או "מתח לא מסווג בשום מקום אחר").

קבלהבמקרה זה, תרופות הרגעה בנזודיאזפינים מקובלות למדי; הם מקדמים מנוחה טובה יותר, מונעים תשישות מוגזמת ועלייה בקונפליקט. בדרך כלל אין צורך בפסיכותרפיה מיוחדת - הרופא צריך רקהסבירו למטופל את האופי הלא פתולוגי של התופעות הנצפות, הראו את חוסר היסוד של החרדה שלו. חשוב לגלות טקט והבנה ולא לזלזל בתלונות המטופל.

יחד עם זאת, ביקורים חוזרים ונשנים אצל הרופא עם תלונות כאלה צריכים להיות מדאיגים. הגורם לחוסר פיצוי קבוע עשוי להיות תכונות אופי פסיכופתיות, הופעת מחלה אנדוגנית, מוּסתָרסומטי אוֹפתולוגיה אנדוקרינית. אנשיםעם תכונות אופי פסיכופתיות, על מנת למנוע היווצרות של תלות בסמים, מומלץ לרשום תרופות אנטי פסיכוטיות קלות (Neuleptil, Sonapax) ותרופות לא ממכרות (Coaxil, Bushpiron).

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

אלכסנדרובסקי יו.א.הפרעות נוירופסיכיאטריות גבוליות:

מדריך לרופאים. - מ.: רפואה, 1993. - 400 עמ'. Aleksandrovsky Yu.A., Lobastoe O.S., Spivak L.I., Shchukin B.P.פסיכוגניות בתנאים קיצוניים. - מ.: רפואה, 1991.- 96 עמ'.

Kabanov M.M., Lichko A.E., Smirnov V.M.שיטות אבחון פסיכולוגי ותיקון בקליניקה. - ל.: רפואה, 1983. - 312 עמ'.

Karvasarsky B.D.נוירוזים. - מהדורה שנייה. - מ.: רפואה, 1990. -

קמפינסקי א.פסיכופתולוגיה של נוירוזות. - ורשה: בית ההוצאה לרפואה פולנית, 1975. Konecny ​​R., Bouhal M.פסיכולוגיה ברפואה. - פראג: אביי-

מספר, 1974. - 408 עמ'. קורנטוב נ.א.דיכאון פסיכוגני (מרפאה, פתוגנזה). -

טומסק: הוצאת תום. אוניברסיטה, 1993. - 238 עמ'. קרצ'מר א.על היסטריה: תרגום. איתו. / אד. S.A. ברושטיינה. -

מ.-ל.: מדינה. הוצאת ספרים, 1928. - 159 עמ'. Lakosina N.D.וריאנטים קליניים של התפתחות נוירוטית. - מ.: רפואה, 1970.

Lakosina I.D., Trunova M.M.נוירוזים, התפתחות אישיות נוירוטית: תמונה קלינית וטיפול. - מ.: רפואה, 1994. - 192 עמ'.

לוריא ר.א.תמונה פנימית של מחלות ומחלות יאטרוגניות - מהדורה רביעית. - מ.: רפואה, 1977.

עוזרצקובסקי ד.ס.מדינות אובססיביות. - מ.: Medgiz, 1950. - 168 עמ'.

סוויאדושא. M. נוירוזים. - מהדורה שלישית. - מ.: רפואה, 1982.

Semichev S.B.הפרעות נפשיות קדם-מורבידיות. - JI.: Medicine, 1987. - 184 עמ'.

Semke V.Ya.מצבים היסטריים. - מ.: רפואה, 1988.

אושאקוב ג.ק.הפרעות נוירופסיכיאטריות גבוליות. - מהדורה שנייה. - מ.: רפואה, 1987. - 304 עמ'.

אני קובייה א'.היסטריה: מתודולוגיה, תיאוריה, פסיכופתולוגיה: טרנס. מפולנית - מ.: רפואה, 1982.

פסיכיאטריה בילדות: מדריך לרופאים - מ': רפואה, 1979. - עמ' 97–110.

מחלות פסיכוגניות (פסיכוגניות) בפסיכיאטריה המודרנית כוללות קבוצה של מצבים כואבים הקשורים באופן סיבתי לפעולתם של גורמים פסיכוטראומטיים, כלומר, אלה שבהם טראומה נפשית קובעת לא רק את התרחשות המחלה, אלא גם את הסימפטומים ומהלך המחלה (Sukharva G.E. , 1959).

במדינות המערב הייתה לפסיכואנליזה של ז' פרויד (Freud S., 1953) השפעה מיוחדת על התפתחות הבעיה של מחלות פסיכוגניות, בעיקר נוירוזות, כולל בילדות. אחת הסיבות לכך הייתה הפופולריות של תיאוריית התפתחות מיניות הילדות שניסחה ז' פרויד. לפי זה, המיניות של הילד, שאינה מסופקת או מדוכאת עקב השפעות חברתיות (למשל, חינוכיות) בשלבי התפתחות שונים ("אוראלי", "אנאלי", "איברי מין"), יחד עם המטען האופייני לו של "אנרגיה נפשית". , הוא או "סובלימציה", כלומר. מתבטא בצורות גבוהות יותר של פעילות מקובלת חברתית (כולל יצירתיות מדעית, אמנות, פעילויות חברתיות וכו'), או במוקדם או במאוחר הופך למקור להפרעות נוירוטיות מסוימות. האחרונים מייצגים, כביכול, ביטויים סמליים של אנרגיה נפשית שלא הגיבה של תשוקות מיניות "מודחקות".

הספקולטיביות הברורה של המושג של פרויד, הפאן-סקסואליזם שלו, ובורות התפקיד של גורמים חברתיים ותודעה אינדיבידואלית היו הסיבה לתיקון שלו ולהופעתם של שינויים שונים, המאוחדים במונח ניאו-פרוידיאניזם. בניגוד לפרויד, נציגי הניאו-פרוידיאניזם (Horneu K., Fromm E., Sullivan H. et al., צוטט על ידי Morozov V.M., 1961) מסבירים את התרחשותן של הפרעות נוירוטיות לא על ידי ההשפעה הפתוגנית של תשוקה מינית מודחקת, אלא על ידי קונפליקט בין תרבות החברה, "מודעות עצמית מוסרית" וכוחות מנטליים פנימיים אימננטיים, הנקראים "האני הפנימי האמיתי" (K. Norney), "דינמיות כפייתית" (H. Sullivan) וכו', המבוססים גם הם על אינסטינקטים. במקביל, ניתן תפקיד פסיכוטראומטי מיוחד במקור הנוירוזות בילדים (ובהמשך גם אצל מבוגרים) להפרעות ביחסים בין האם לילד בחודשים ובשנות החיים הראשונים, וכן לשיטות הנחלה שגויות. כישורי ניקיון אצל ילד, שנשמעים בבירור מושפעים מהתיאוריה של פרויד על התפתחות מיניות בילדות.

עם זאת, יש לציין שלמרות האופי הספקולטיבי והיעדר הביסוס המדעי של הרעיון של פרויד בדבר מקורן של נוירוזות, הוראות מסוימות של הפסיכואנליזה, למשל, ההשערה לגבי תפקידן של חוויות לא מודעות במקור ובביטויים של נוירוטיות. הפרעות, כמו גם אלה שפותחו על ידי כמה נציגים של הכיוון הפסיכואנליטי (Freud A., op. . על פי Volpert I.E., 1972) הוראות על תפקידם של מנגנוני "הגנה פסיכולוגית", כלומר. מנגנוני פיצוי פסיכולוגיים בפסיכוגנזה של נוירוזות ובפסיכותרפיה שלהן, התבררו כפרודוקטיביים ומשמשים בחקר בעיית הנוירוזות ובפיתוח סוגיות של פסיכותרפיה הן בפסיכיאטריה הזרה והן הסובייטית המודרנית (Ivanov N.V., 1974; Bassin F.V., Rozhnov V. E., Rozhnova M.A., 1974; Karvasarsky B.D., 1975).

ביטוי נוסף לחד צדדיות בגישה לאישיות האדם בבריאות ובמחלות, בפרט בפרשנות של מחלות פסיכוגניות, הוא מה שנקרא הכיוון הפנומנולוגי. על פי השקפותיהם של נציגי מגמה זו, בעיקר הפסיכופתולוג והפילוסוף הגרמני ק. יאספרס (Jaspers K., I960), הנפשי אינה ניתנת לצמצום לפיזיולוגי וניתן להבינו רק "מעצמו". מכאן מוסקת המסקנה שביסוס המהות של מחלות פסיכוגניות (כמו גם מהותן של תופעות פסיכופתולוגיות במחלות נפש אחרות) ניתן להשיג רק על ידי זיהוי "קשרים פסיכולוגיים מובנים" על ידי "הרגשה לתוך חוויות המטופל" (Morozov V.M., 1961) ). ברור למדי שהקריטריון של "הבנה פסיכולוגית" שהוצע על ידי ק' ג'ספרס (1960), שהוא למעשה חשוב מאוד לאבחון של הפרעות פסיכוגניות, אינו יכול להסביר את מהותן של מחלות פסיכוגניות, שבירורן מצריך בדיקה מדעית טבעית, גישה פיזיולוגית או פסיכופיזיולוגית.

תגובה לפסיכולוגיות חד-צדדית והתעלמות מהגישה המדעית הטבעית, בעיקר פיזיולוגית, לחקר התנהגות אנושית במצבים נורמליים ופתולוגיים הייתה הופעתו בשנות ה-30 של המאה ה-20 בארה"ב של מה שמכונה "מדעי ההתנהגות" , או ביהביוריזם (Watson J., Thorndike E. וחב', צוטט על ידי Petrovsky A.V., 1970). רעיונות הביהביוריזם מבוססים על שימוש מכניסטי בתורת הרפלקס המותנה של I.P. פבלוב להסביר את מקורם של מעשים התנהגותיים מורכבים. פעולות ופעולות אינדיבידואליות של אדם נחשבות על ידי הביהביוריסטים כתגובת רפלקס מותנית ישירה של מערכת העצבים המרכזית להשפעה חיצונית על פי עקרון "גירוי-תגובה". יחד עם זאת, מתעלמים מתפקידו של הפרט עם הניסיון החברתי שלו. כתוצאה מכך, למרות הפיזיולוגיה החיצונית והתוקף המדעי הטבעי לכאורה, גם הביהביוריזם עומד בעמדה של ניגוד בין הפיזיולוגי לנפשי, ובדומה לכיוון הפסיכואנליטי, מזלזל בתפקיד העיקרון החברתי באדם. בהקשר זה, ניסיונות להסביר את הקונפליקט הפסיכולוגי בנוירוזות מעמדת הביהביוריזם (N. Miller, J. Brown), כמו גם את הפרשנות הפסיכואנליטית שלו, מובילים למבוי סתום של הבניות ספקולטיביות וחסרות אונים תיאורטית. יחד עם זאת, שיטות ספציפיות אינדיבידואליות לטיפול בהפרעות נוירוטיות מסוימות המוצעות על ידי נציגי המגמה הביהביוריסטית בפסיכיאטריה, הבנויה על בסיס הרפלקס המותנה "תורת הלמידה", ראויות לתשומת לב ולימוד (Zachepitsky R.A., 1975).

בפסיכיאטריה הסובייטית, הבסיס התיאורטי לחקר מחלות פסיכוגניות, ובעיקר נוירוזות, הוא הוראת I.P. פבלובה על הפיזיולוגיה והפתולוגיה של פעילות עצבית גבוהה אנושית והמושג החומרני של אישיות, מובנת מנקודת המבט של הפסיכולוגיה של מערכות יחסים (Myasishchev V.N., 1960). יש להקל על הסינתזה של גישות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות בחקר המהות של מחלות פסיכוגניות על ידי מחקרים פסיכופיזיולוגיים של נוירוזות שפותחו בשנים האחרונות (Karvasarsky B. D. et al., 1974). העמדות המתודולוגיות של הפסיכיאטריה הסובייטית בגישתה לבעיית המחלות הפסיכוגניות משתקפות בבירור בהבנת המחלות הללו בילדות. זה מאופיין גם בשימוש בנתונים מחקר הפיזיולוגיה והפתולוגיה של הפעילות העצבית הגבוהה יותר של ילד (Ivanov-Smolensky A.G., 1949; Krasnogorsky N.I., 1958; Kasatkin N.I., 1951), מצד אחד, והתוצאות. של מחקר על הפסיכולוגיה של חוויות קונפליקט בילדים עם הפרעות נוירוטיות (Myasishchev V.N., 1960), לעומת זאת.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.למרות שאין נתונים מדויקים על שכיחות מחלות פסיכוגניות בקרב ילדים ובני נוער, חלק מהנתונים הסטטיסטיים ותוצאות מחקרים אפידמיולוגיים סלקטיביים מצביעים בעקיפין על כך שהם בין הצורות הנפוצות ביותר של פתולוגיה נפשית בילדות. נערך במוסקבה ב-1931 על ידי E.A. אוסיפובה ו-S.Ya. רבינוביץ', מפקד של ילדים ובני נוער מתחת לגיל 18 שסבלו מהפרעות נוירו-נפשיות, הראה כי השכיחות של נוירוזות, מצבים ריאקטיביים, כמו גם מקרים של פתולוגיית אופי (גם פסיכוגני חלקית) הייתה 22 לכל 1000 ילדים ומתבגרים של זה. גיל (Kolegova V.A., 1973). לדברי V.A. Kolegova (1973), מטופלים עם נוירוזות ומצבים ריאקטיביים היוו 23.3% מהמספר הכולל של ילדים ובני נוער (עד 17 שנים כולל) שנצפו בבתי חולים פסיכו-נוירולוגיים במוסקבה בתקופה שבין 1957 ל-1969.

כמה דיווחים זרים מודרניים מספקים שיעורי שכיחות גבוהים משמעותית של מחלות פסיכוגניות בילדות. לפיכך, מחקרים סלקטיביים של פסיכיאטרים בולגרים (A. Bozhanova, V. Ioncheva ו-K. Konstantinov (דו"ח בסימפוזיון השלישי של פסיכיאטרים ילדים של מדינות סוציאליסטיות, אוקטובר 1973) חשפו בין 14.8 ל-22% מהילדים עם הפרעות נוירוטיות (כולל נוירוטיות לא יציבות). תגובות) בקרב תלמידי בית הספר שנבדקו. אותם מחברים מצטטים נתונים של חוקרים זרים אחרים, הקרובים לאינדיקטורים הנתונים לשכיחות של הפרעות נוירוטיות בילדים בגיל בית הספר (Weber - 20%; Foxey -17.1%). לפי V.F. Desyatnikov (1974), השכיחות של נוירוזות בילדות היא הגבוהה ביותר אצל בנים בגיל בית הספר (7-14 שנים).

אֶטִיוֹלוֹגִיָה.למרות שהגורם הסיבתי השכיח של מחלות פסיכוגניות הוא אפקט פסיכוטראומטי כזה או אחר, האופי של האחרון יכול להיות שונה מאוד. לדעתנו, יש לבנות את סיווג ההשפעות הפסיכוטראומטיות תוך התחשבות הן בקריטריונים כמותיים (חוזק ההשפעה, משך הזמן שלה וכו') והן בתוכן הטראומה הנפשית. על סמך זה, אנו מזהים את הסוגים הבאים של גורמים פסיכוטראומטיים: 1) טראומה נפשית הלם; 2) מצבים פסיכוטראומטיים בעלי השפעה קצרת טווח יחסית; 3) מצבים פסיכוטראומטיים הפועלים באופן כרוני; 4) גורמים של חסך רגשי.

פציעות נפשיות בהלם מאופיינות בכוח רב ובפתאומיות של פעולה. ככלל, הם קשורים לאיום על חיי אדם או רווחתו. זה כולל מצבים של אסונות טבע, התקפה פתאומית על ילד על ידי אנשים או בעלי חיים וכו'. בילדים צעירים, המובחנים על ידי רמה מוגברת של "רפלקס פסיבי-הגנתי", כל שינוי פתאומי בסביבה החיצונית (חושך פתאומי ב- החדר, צליל חד, למשל אות של קטר או מכונית דיזל, הופעה פתאומית של זר או חיה גדולה וכו'). בשל ההשפעה הישירה על הספירות האינסטינקטיביות והרגשיות הנמוכות יותר, גורמי ההלם אינם מתממשים במלואם ובשל מהירות הפעולה אינם גורמים לעיבוד תוך-נפשי מודע של תוכנם ומשמעותם.

שלא כמו גורמי הלם, מצבים פסיכוטראומטיים פועלים ברמות גבוהות יותר, מודעות של הפרט (Braun E., 1928; Krasnushkin E.K., 1948). הם יכולים להיות קצרי מועד יחסית, אם כי בו זמנית חזקים ומשמעותיים מבחינה סובייקטיבית: מחלה קשה ומוות של אחד ההורים, עזיבה של אחד מהם מהמשפחה, סכסוך בבית הספר עם מורה, מריבה עם חברים, וכו ' גורמים מצביים חשובים יותר עבור ילדים ומתבגרים בגיל בית הספר.

מצבים טראומטיים כרוניים כוללים: מריבות ארוכות טווח בין הורים, לרבות כאלה הקשורות בשכרות של אחד ההורים או של שני ההורים; חינוך לא תקין בצורה של גישה חינוכית סותרת, עריצות הורית, שימוש שיטתי בענישה פיזית של הילד; כישלון מתמיד בבית הספר הקשור לרמת היכולות הנמוכה של הילד וכו'.

קבוצה מיוחדת של גורמים פסיכוטראומטיים מורכבת מגורמים של חסך רגשי, כלומר. תנאים שליליים שונים בהם מונעים מהילד באופן מוחלט או חלקי את ההשפעות הרגשיות הדרושות לו (חיבה, חום הורי, תשומת לב, טיפול). חסך רגשי מתרחש לרוב כתוצאה מפרידה של הילד מהאם, במקרים בהם האם, עקב מחלת נפש, מחלה סומטית קשה או עקב קור רגשי, אינה מפגינה מספיק חום וחיבה כלפי הילד; בעת גידול ילד בבית יתומים, פעוטון שבועי או פנימייה, לרוב במקרים של טיפול ממושך בבתי חולים ובבתי חולים, ובלבד שהעבודה החינוכית במוסדות אלו אינה מאורגנת דיה. חסך רגשי הוא פתוגני במיוחד עבור ילדים בגיל הרך ובגיל הגן.

הפתוגניות של אפקט פסיכוטראומטי מסוים (למעט גורמי הלם) תלויה לא רק ולא כל כך בחוזקה ומשך הזמן שלה, אלא במשמעות הסובייקטיבית של תוכנו עבור הילד. משמעות ההשפעה נקבעת על פי האופי הערכי של החוויות הטראומטיות לאישיות הילד, כמו גם הקשר של המצב הטראומטי עם חוויות דומות מניסיון חיים בעבר. כידוע, באטיולוגיה של מחלות, גורמים סיבתיים תמיד מתקשרים במידה זו או אחרת עם גורמים של תנאים חיצוניים ופנימיים. באטיולוגיה של מחלות פסיכוגניות, תפקידם של מצבים פנימיים, בעיקר מאפייני אישיות אינדיבידואליים, חשוב במיוחד (Sukhareva G.E., 1959). במקרה זה, יש לזכור לא רק את המאפיינים החוקתיים של מזג ואופי, אלא גם, כפי שמציין V.N. Myasishchev (1960), ההיסטוריה האינדיבידואלית של התפתחות אישיותו של הילד, ההיסטוריה של מערכות היחסים המודעות שלו עם אחרים, שכן בהשפעת יחסים המתפתחים לרעה עם אחרים וחינוך לא תקין, נוצרות תכונות של מה שנקרא אופי נוירוטי: אינדיבידואליזם, רמה מוגברת של שאיפות, נטייה לדרך אפקטיבית בעיקרה של עיבוד חוויות טראומטיות, תכונות של אינפנטיליזם בתחום הרגשי-רצוני, נטייה להיתקע בחוויות קונפליקט.

לכן פסיכיאטרים סובייטים, בעקבות V.N. Myasishchev (1960) מבין מחלה פסיכוגני, בעיקר נוירוזה, כ"בעיקר מחלה של התפתחות אישיות" ("נוירוזה התפתחותית", לפי V.N. Myasishchev). יש להדגיש כי בניגוד לפרויד ונציגי הניאו-פרוידיאניזם, מדענים סובייטים מייחסים את החשיבות העיקרית בפיתוח האישיות לצבירה ועיבוד של חווית היחסים המודעים של הילד עם אחרים, ולא לפיתוח עצמי של השלבים הדמיוניים של "מיניות הילדות" או הצטברות קונפליקטים בגיל הרך שנוצרו עקב הסתירות כביכול בין הצרכים הפנימיים (בעיקר האינסטינקטיביים) של הילד לבין דרישות החינוך. לפיכך, תנאי פנימי חשוב להופעתו של הילד. המחלות הפסיכוגניות השכיחות ביותר - נוירוזות, ואולי מספר מצבים תגובתיים, היא נוכחות של תכונות אישיות מיוחדות, המכונה בספרות זרה "אופי נוירוטי" (Binder N., 1960) או "מבנה אישיות נוירוטי" (ניסן ג., 1974) והם תוצאה של תהליך שיבוש קודם של היווצרותו.

בין המאפיינים האישיים התורמים להופעתה של דרך תגובה נוירוטית אצל ילדים ובני נוער, יש לציין גם מספר הדגשות ותכונות אופי פתולוגיות (תכונות חרדה וחשידות, עכבות מוגברת ונטייה לפחד, תכונות הפגנתיות-היסטריות. ביטויים של אינפנטיליזם נפשי). תכונות אישיות אלו לא רק תורמות לדרך התגובה הנוירוטית באופן כללי, אלא גם קובעות בחלקן את "הבחירה" של תסמינים נוירוטיים. לדוגמה, אצל ילדים ובני נוער עם תכונות אופי חרדתי-חשודות ואחרות, עם נטייה לפחד, הפרעות נוירוטיות מתבטאות לעתים קרובות יותר בצורה של פוביות או פחדים עם תוכן מוערך יתר על המידה, וילדים ומתבגרים עם רדיקלים היסטריים מפגינים הם יותר. נוטה לתגובות היסטריות.

גורם חשוב התורם להתרחשות של הפרעות נוירוטיות בילדים הוא אי ספיקה מוחית-אורגני שיורית. לפיכך, N. Stutte (1960) מדווח שלפי מחברים רבים, בין 76 ל-93% מהילדים עם הפרעות גבוליות יש סימנים של אנצפלופתיה. R. Lempp (1964) מאמין שביטויים אלו קיימים בכ-2/3 מהילדים עם הפרעות נוירוטיות והפרעות התנהגותיות. שינויים נפשיים הקשורים לאי ספיקה אורגנית כזו (אינרציה, נטייה "להיתקע" בחוויות רגשיות שליליות ותגובות קצרות חשמליות, ריגוש רגשי ובלביליות) יכולים להקל על הופעת תגובות כואבות להשפעות פסיכוטראומטיות ולתרום לקיבוען. בנוסף, כשל אורגני מקומי יכול להפוך למקור לחולשה נרכשת של מערכות תפקודיות אינדיבידואליות של המוח (לדוגמה, מוטורי דיבור, מערכת מוטורית כללית, מערכת ויסות שתן וכו'), מה שיכול לקבוע את ה"בחירה" של זה או אחר. שיטה סלקטיבית של תגובה במחלה פסיכוגנית בצורה מה שנקרא הפרעות נוירוטיות מערכתיות (Myasishchev V.N., 1966).

מצב פנימי חשוב באטיולוגיה של נוירוזות בילדים צעירים הוא מצב נוירופתי (מולד או נרכש). ידועה חשיבותה של חולשה סומטית אצל ילדים (שלרוב חולים, שסבלו מ"שרשרת" של זיהומים), התורמת להופעת מצבים ריאקטיביים ותגובות נוירוטיות, בעיקר עם מרכיב אסתני.

גורם הגיל באטיולוגיה של מחלות פסיכוגניות פועל בשני כיוונים: ראשית, במונחים של "פגיעות מוגברת" כללית לא ספציפית של הספירה הנוירופסיכית בתקופות גיל מעבר (von Stockert F., 1966), שנית, כאטיולוגי ספציפי יותר. גורם להתרחשות של כמה מצבים תגובתיים של התבגרות (כגון אנורקסיה נרבוזה, דיסמורפופוביה תגובתית וכו') עם המהלך הדי-הרמוני שלה (Sukhareva G.E., 1974).

תפקיד מסוים באטיולוגיה של מחלות פסיכוגניות בילדים ובני נוער שייך גם לגורמים חיצוניים, כגון תנאי חיים ומיקרו-חברתיים לא נוחים, יחסים לא מפותחים בקבוצת עמיתים (עמדת הילד כמתבודד), אי התאמה בין הפרופיל של בית ספר (למשל הוראה בשפה זרה) ונטיות. יכולות הילד וכו'. גורמים כאלה, בהיותם מקור למתח רגשי מתמיד, מקלים על התרחשות של מחלות פסיכוגניות בהשפעת טראומות נפשיות שונות ומוגדרות יותר.

לפיכך, האטיולוגיה של מחלות פסיכוגניות מורכבת ורב מימדית. למרות חשיבותם של הגורמים המוזכרים בו, התפקיד המוביל עדיין ניתן לגורם הסיבתי העיקרי ("סיבה מובילה", לפי O.V. Kerbikov, 1972) - השפעות פסיכוטראומטיות.

פתוגנזה.לפתוגנזה בפועל של רוב המחלות הפסיכוגניות, למעט תגובות הלם רגשיות ומצבים תגובתיים המתעוררים באמצעות מנגנון ה"קצר חשמלי", קדם שלב הפסיכוגנזה, שבמהלכו הפרט מעבד חוויות טראומטיות. שלב הפסיכוגנזה מתחיל בהופעתו של קומפלקס של חוויות טראומטיות הטעונות בהשפעה שלילית עזה יותר או פחות (פחד, חרדה, חרדה עמומה, חוסר שביעות רצון, טינה, תחושות חוסר ביטחון, מתח רגשי). האישיות מגיבה לכך על ידי יצירת מנגנונים פסיכולוגיים/פיצויים ("מנגנוני הגנה פסיכולוגיים", בטרמינולוגיה של פסיכותרפיסטים מערביים), כגון "בריחה" מחוויות טראומטיות, דיכוין באמצעות סוגים שונים של פעילויות, החלפה, התנגדות ישירה ל- מצב טראומטי (Ivanov N.V., 1974). יכולתו של הפרט ליצור מנגנוני הגנה פסיכולוגיים ויעילותם תלויים במאפיינים האישיים של הפרט ובמידת בשלותו. אם מנגנונים אלה יעילים מספיק, הפרט מתגבר על הלחץ הרגשי הקשור לחוויות טראומטיות, והפרעות פסיכוגניות אינן מתעוררות. יחד עם זאת, במקרה של נוכחותן של תכונות האישיות השליליות שתוארו לעיל (Myasishchev N.V., 1960) או הדמות הנוירוטית כביכול (Binder N., 1960), יכולתו של הפרט לפצות ולהתגבר על חוויות טראומטיות אינה מספקת. .

עם חוזק משמעותי והתמדה של השפעה שלילית הנלווית לחוויות טראומטיות, ובמקביל חולשה של מנגנוני הגנה פסיכולוגיים, מתרחשת "התמוטטות" פסיכולוגית עם הופעת ביטויים פסיכוגניים כואבים. המהות הפסיכולוגית האינטימית של "התמוטטות" כזו טרם נחשפה. המתאם הפיזיולוגי שלו, ככל הנראה, יכול להיחשב לאלו שנקבע על ידי I.P. פבלוב ועמיתיו, בנוירוזות ניסיוניות, גרסאות של "שיבוש" של פעילות עצבית גבוהה יותר כתוצאה מ"עומס יתר של תהליכים עצביים" או "התנגשותם". רגע ה"התמוטטות" הופך אפוא למעבר מפסיכוגנזה לפתוגנזה בפועל של נוירוזות ומצבים תגובתיים. בילדות, בשל חוסר הבשלות של הפרט ואי הספיקות של מנגנוני הגנה פסיכולוגיים, שלב הפסיכוגנזה מצטמצם. לכן, אצל ילדים צעירים, הפרעות פסיכוגניות מתעוררות כתגובה ישירה להשפעה טראומטית. רק לאחר גיל 8-10, ככל שהאישיות מתבגרת ומתפתחת היכולת ליצור מנגנוני הגנה פסיכולוגיים, שלב הפסיכוגנזה נעשה בהדרגה מוגדר יותר.

עם תחילת שלב הפתוגנזה, יחד עם המנגנונים הפסיכולוגיים שהוזכרו לעיל, נכנסים לתוקף מנגנונים פתוביולוגיים (פתופיזיולוגיים). הדינמיקה הראשונית של מחלות פסיכוגניות, בעיקר נוירוזות, היא אפוא דוגמה לדפוס המעבר של החברתי דרך שלב הנפש האינדיבידואלי (תחילה סוציו-נפשי, ואחר כך טבעי-נפשי) אל הפתוביולוגי (Kovalev V.V., 1973, 1975).

מחקר על נוירוזות ניסיוניות שהתחיל על ידי I.P. פבלוב ותלמידיו המתמשכים (פטרובה M.K., 1941; Birman B.N., 1939; Anokhin P.K., 1956, וכו'), וכן מחקר של מדענים סובייטים בתחום הפתופיזיולוגיה של פעילות עצבית גבוהה יותר בנוירוזה ואחרות. מחלות פסיכוגניות (איבנוב). -Smolensky A.G., 1952; Faddeeva V.K., 1948; Seredina M.I., 1947; Yakovleva E.K., 1969, וכו') הסוגים והצורות העיקריים של הפרעות בפעילות עצבית גבוהה יותר במחלות פסיכוגניות. אלה כוללים היחלשות של עוצמת התהליכים העצבים העיקריים, הפרה של ניידותם (בצורה של אינרציה פתולוגית ובלביליות), הופעת מוקדי עירור עומדים ("נקודות כואבות" על פי I.P. Pavlov), תופעות של אינדוקציה שלילית וחיובית, מצבי פאזה של פעילות קליפת המוח (השוואת תופעות, פאזות פרדוקסליות ואולטרה-פרדוקסאליות), הפרעות ביחסים האינדוקטיביים של הקורטקס ותצורות תת-קליפת המוח, שינויים פתולוגיים באיזון של מערכת האיתות הראשונה והשנייה וכו'.

מקום מיוחד בחקר הפתוגנזה של נוירוזות ומצבים גבוליים אחרים שייך לתורתו של I.P. פבלוב על הסוגים הכלליים של פעילות עצבית גבוהה יותר (מאוזנת, חזקה וחלשה) ועל "טיפוסים אנושיים" המבוססים על רעיונות על הקשר בין מערכות האותות (טיפוסים "מנטליים", "אמנותיים" ו"ממוצעים"). פיתוח על ידי I.P. לפבלוב ולאסכולתו לפתופיזיולוגיה של נוירוזות יש משמעות מתודולוגית חשובה ליצירת מושג חומרני של מחלות פסיכוגניות בניגוד לפסיכואנליטיות ועוד כמה כיוונים אידיאליסטיים שניסו להתייחס לנוירוזות ומצבים תגובתיים באופן חד צדדי, לאור מושגים פסיכולוגיים בלבד. ובמנותק מהמצע הביולוגי.

מחלות פסיכוגניות, בעיקר נוירוזות, מלוות בשינויים לא רק בפעילות המוח, אלא גם בשינויים תפקודיים במערכות אחרות בגוף. נקבעו שינויים מסוימים במספר פרמטרים ביוכימיים: עלייה בתכולת חומצה פירובית, ATP וסידן בדם עם ירידה בו זמנית בכמות חומצת החלב בו, ירידה בהפרשת פוספטים בשתן, תנודות ב רמות הסוכר בדם (Kreindler A., ​​1963; Mittelstedt A.A. and etc., 1958; Birkengov N.A. et al., 1954, וכו'). ב-10-15 השנים האחרונות, נתונים חדשים על בעיית הפתוגנזה של נוירוזות ומצבים תגובתיים התקבלו ממחקרים פיזיולוגיים וביוכימיים של מצבי מתח רגשי בניסויים בבעלי חיים ובפרקטיקה קלינית. קשרים מסוימים הוקמו בין אופי הלחץ הרגשי (חריף וכרוני) לבין הפעילות התפקודית של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל, כמו גם הפעילות של בלוטת התריס (Bakhur V.T., 1974; Karvasarsky B.D., 1974, 1976 ).

כמה הבדלים בפוטנציאלים החשמליים של קליפת המוח והחלקים הקדמיים של גזע המוח התגלו בנוירוזות שונות (Bobkova V.V., 1974). תפקיד חשוב בפתוגנזה של נוירוזות נקבע לשינויים במצב התפקוד של מערכות מוח לא ספציפיות, בעיקר הקומפלקס הלימבי-רטיקולרי (Vein A.M., Rodshtat I.V., 1974; Gekht B.M. et al., 1974, וכו').

עם זאת, המידע על הפתוגנזה של מחלות פסיכוגניות עדיין מפוזר למדי; המנגנונים של ההשפעה הפתוגנית של חוויות טראומטיות על המצב התפקודי של מערכות המוח נותרו לא ברורים. ברור שהדבר נובע מהמורכבות העצומה של חקר מהות התופעות הממוקמות במפגש בין החברתי והביולוגי. המאפיינים של הפתוגנזה של מחלות פסיכוגניות בילדים ובני נוער אינם ידועים כמעט לחלוטין.

טקסונומיה.יצירת טקסונומיה של מחלות פסיכוגניות בילדות קשורה לקשיים מיוחדים בשל האופי הבסיסי והשונות הגדולה של ביטוייהן בילדים. בעת בניית סיווגים של מחלות פסיכוגניות, נעשה שימוש בקריטריון האטיולוגי (מבוסס על התוכן של טראומה נפשית - Kraepelin E., 1913; בהתבסס על התפקיד המוביל של המצב החיצוני או החוקה - P.B. Gannushkin, 1933; הרמה השלטת של תגובה אישית - Krasnushkin E.K., 1948; Zurabashvili A.D., 1970, קריטריון פתוגני של קצב התפתחות ומשך המחלה (Sukhareva G.E., 1959) ועוד כמה אחרים. עם זאת, למרות הפרודוקטיביות המסוימת והתקפות התיאורטית של דה-טונו-סקריפטוגנים אחדים הם קליניים מס. נשמר באופן עקבי ביותר בסיווגים פסיכוגניים של פסיכוגניות באמצעות העיקרון התסמונתי. זאת כנראה בשל העובדה שבהתחשב במצב הידע הנוכחי על האטיולוגיה והפתוגנזה של מחלות פסיכוגניות, העיקרון הקליני-תיאורי עונה טוב יותר על צורכי הפרקטיקה הקלינית .

בדרך כלל אצל מבוגרים (מחלות פסיכוגניות מחולקות באופן מסורתי לשתי קבוצות עיקריות: מצבים תגובתיים ונוירוזות. המונח "מצבים תגובתיים" מתייחס בעיקר לפסיכוזות תגובתיות: הלם רגשי, היסטרי, פרנואיד תגובתי ודיכאון תגובתי (למרות שהאחרון נמצא לעתים קרובות ב- צורה לא פסיכוטית) הקריטריונים העיקריים למצבים תגובתיים נחשבים ל-3 סימנים שזוהו על ידי K. Jaspers (1960): 1) התפקיד הקובע של הגורם הפסיכוטראומטי בהתרחשות, במאפיינים הקליניים ובמהלך המחלה; 2) קשר מובן מבחינה פסיכולוגית בין המצב הטראומטי לתוכן התגובה; 3) הפיכות יסודית של המחלה. המונח "נוירוזים" משמש בדרך כלל להתייחס לצורות לא פסיכוטיות של הפרעות פסיכוגניות. כפי ש-G.E מציין נכון. Sukharev (1959), החלוקה לצורות פסיכוטיות ולא פסיכוטיות של התנהגות פסיכוגנית היא שרירותית מאוד, במיוחד בילדות, שכן, מצד אחד, ברגעים שונים אותה תגובה פסיכוגנית אצל מטופל אחד יכולה להופיע גם בפסיכוטי או ב צורה נוירוטית, ומצד שני, מצבים תגובתיים, כגון דיכאון ואפילו תגובות הלם רגשיות אצל ילדים, מתבטאים לרוב בצורה של הפרעות לא פסיכוטיות.

נכון להיום, אין הגדרה מקובלת של נוירוזה. ההגדרה השלמה ביותר מבין אלו שהוצעו על ידי הפסיכיאטרים הסובייטים (Krasnushkin E.K., 1934; Gilyarovsky V.A., 1942; Gurevich M.O., 1949; Kerbikov O.V., 1961, וכו') יכולה להיחשב כהגדרת V.A. גיליארובסקי (1942): "נוירוזיס היא מחלה שנחווה בצורה כואבת ומתבטאת בעיקר בהפרעות רגשיות וסומטו-וגטטיביות, התמוטטות האישיות ביחסיה עם אחרים, המאופיינת ברצון הפעיל שלה להתגבר על הפרעות אלו ולפצות עליהן." O.V. Kerbikov (1961) הדגיש תכונה כה חשובה של נוירוזות, במיוחד להבחנה מפסיכופתיה, כמו החלקיות שלהן ביחס לאישיות. בפסיכיאטריה של ילדים, החלוקה למצבים תגובתיים ולנוירוזות שרירותית עוד יותר. לדעתנו, המצב התגובתי שונה מנוירוזה בהתפרצותה החריפה יותר, קשר מובהק יותר של חוויות כואבות עם מצב טראומטי, כמו גם היעדר תכוף של חווית הפרעות כזרות, כואבות. סימן בלתי מותנה (אך לא חובה בילדות) למצב תגובתי הוא נוכחות של הפרעות פסיכוטיות (תודעה מעוננת או צרה רגשית, הפרעות תפיסה ברורות ומתמשכות, רעיונות הזויים, הפרעות רגשיות קשות, בפרט, דיכאון עם כוונות אובדניות). עם זאת, מאפיינים מובהקים אלו משמעותיים רק במובן סטטי, שכן בדינמיקה של מחלות פסיכוגניות ניתן להחליף מצבים פסיכוטיים במצבים נוירוטיים ולהיפך.

מהאמור לעיל עולה כי בילדות מצב תגובתי יכול להתבטא בהפרעות פסיכוטיות ונוירוטיות כאחד. כמובן, הגבול בין נוירוזות במובן הנכון של המילה לבין צורות נוירוטיות של מצבים תגובתיים הוא שרירותי עוד יותר.

גם הסוגיות של קיבוץ נוירוזות הן מהלא פתורות. העיקרון הקליני-תיאורי משמש לרוב (Gilyarovsky V.A., 1938; Gurevich M.O., 1949; Davidenkov S.N., 1963; Svyadoshch A.M., 1971; Jaspers K., 1960, וכו'). הצורות העיקריות של נוירוזות הנכללות ברוב הסיווגים הן נוירסטניה, נוירוזה היסטרית ונוירוזה אובססיבית. במספר סיווגים, פסיכסטניה (Jaspers K., 1960; Davidenkov S.N., 1963) ונוירוזה של חרדה (Gilyarovsky V.A., 1942; Svyadoshch A.M., 1971) מסווגים גם כצורות עצמאיות של נוירוזות. נכון לעכשיו, פסיכסטניה נחשבת על ידי רוב הפסיכיאטרים כגרסה של פסיכופתיה. בשנות ה-50-60 של המאה ה-20, דיכאון נוירוטי או נוירוזה דיכאונית החלו להיות מסווגים כצורות עצמאיות של נוירוזות (Lakosina N.D., 1965; Voelkel N., 1959, וכו'), אשר כיום נבדלת גם בין נוירוזות ילדות (ניסן). G., 1974).

קבוצה מיוחדת של נוירוזות במספר סיווגים מורכבת ממה שנקרא. נוירוזות איברים ("נוירוזה לב", "נוירוזת קיבה וכו') ונוירוזה מוטורית. V.N. Myasishchev (1966) הצביע על הכשל הבסיסי של כינוי זה על ידי הצעת המונח "נוירוזות מערכתיות". בסיווג של G.E. סוקהרבה (1959) נוירוזות בילדים ובני נוער (נוירסטניה, נוירוזה היסטרית, נוירוזה של פחד ונוירוזה אובססיבית) נחשבות לסוגים של תגובות פסיכוגניות תת-חריפות וממושכות. מספר סיווגים מדגישים תגובות נוירוטיות של הילדות: טיקים, הרטבה, גמגום, הפרעות תיאבון וכו' (Giliarovsky V.A., 1938; Davidenkov S.N., 1963). בסיווג של G.E. Sukhareva כינה אותם נוירוזות חד-סימפטומטיות ונכללות בקבוצת התגובות הפסיכוגניות הנצפות בעיקר בילדות. G. Nissen and P. Strunk (1974) מחלקים נוירוזות בילדות לשתי קבוצות: "הפרעות פסיכוגניות עם תסמינים נפשיים בעיקרם" ו"הפרעות פסיכוגניות עם תסמינים סומטיים בעיקר". בספרות הצרפתית, לקיבוץ הנוירוזות בילדים יש באופן מסורתי אופי סימפטומטולוגי בלבד (de Ajuriaguerra J., 1970). הסיווג הבינלאומי הנוכחי של מחלות של ארגון הבריאות העולמי (ICD) (גרסה 8) כולל את כל הצורות העיקריות הנקובות של נוירוזות, אך למעשה אינו משקף את הצורות הקשורות לגיל של תגובות נוירוטיות בילדות או מסווג אותן כקבוצה אמורפית של סימפטומים ספציפיים שאינם ניתנים לסיווג. . בהתחשב בצורכי הפרקטיקה היומיומית של פסיכיאטריית ילדים, בשנת 1974 הצענו סיווג עבודה של מחלות פסיכוגניות בילדים ובני נוער, המבוסס על העיקרון הקליני-פסיכופתולוגי, תוך התחשבות במינונקלטורת ה-ICD של ארגון הבריאות העולמי, עדכון 8, בתוספת ו מותאם לילדות. מחלות פסיכוגניות בילדים ובני נוער מתחלקות לשלוש קבוצות עיקריות: 1) מצבים פסיכוטיים תגובתיים; 2) נוירוזות וצורות נוירוטיות של מצבים תגובתיים; 3) תגובות אישיות (אופייניות ופתו-אפייניות).

כל אחת מהקבוצות הללו משלבת מחלות פסיכוגניות מקבילות, המזוהות בעיקר על בסיס תסמונת. בנוסף, קבוצת הנוירוזות מחולקת לשתי תת-קבוצות: מה שמכונה נוירוזות כלליות ("פסיכונורוזות") ונוירוזות מערכתיות (כפי שהובנה על ידי Myaishchev V.N., 1966). נוירוזות "כלליות" כוללות מחלות פסיכוגניות מהסוג הנוירוטי, שהתמונה הקלינית שלהן נשלטת על ידי הפרעות נפשיות (בעיקר רגשיות - פחד, חרדה, עצבנות, רגישות רגשית וכו'). קבוצת המצבים הפסיכוטיים התגובתיים כוללת: תגובות רגשיות-הלם (היפרקינטיות - 298.1.1) וריאנטים קהים (298.94), פסיכוזות היסטריות (298.1.2), וריאנט פסיכוטי של דיכאון תגובתי (298.0), פרנואיד תגובתי (298.3). בקבוצת הנוירוזות והצורות הנוירוטיות של מצבים תגובתיים, תת-הקבוצה של נוירוזות "כלליות" כוללת: נוירוזה של פחד (קוד ICD - 8 - 300.0); נוירוזה היסטרית (300.1), שתי גרסאות של נוירוזה אובססיבית - נוירוזה אובססיבית (300.2) ונוירוזת פחד אובססיבית, או פובית (300.3); נוירוזה דיכאונית (300.4); נוירסטניה או נוירוזה אסתנית (300.5); נוירוזה היפוכונדרית (300.7); אנורקסיה עצבנית (נפשית) של גיל ההתבגרות (306.52), כמו גם נוירוזות שאינן מובחנות על ידי תסמונת פסיכופתולוגית (300.9). תת-קבוצה של נוירוזות מערכתיות משלבת את הצורות הבאות: גמגום נוירוטי (306.01); טיקים נוירוטיים (306.2); הפרעות שינה נוירוטיות (306.4), חוסר תיאבון נוירוטי (306.51); הרטבת נוירוטית (306.6); אנקופרזה נוירוטית (306.7) והרגלים פתולוגיים של ילדות (מציצת אצבעות, כסיסת ציפורניים, יאקטציה, אוננות, טריכוטילומניה) (306.9). הקבוצה השלישית כוללת מגוון של תגובות אישיות (תגובות אופייניות ופתו-אפייניות, בטרמינולוגיה שלנו, 1969, 1973), שהסימן הקליני השכיח שלהן הוא מגוון הפרעות התנהגות הקשורות לשינויים חולפים במצב הרגשי-רצוני של ילד או מתבגר (תגובות של מחאה, סירוב, חיקוי וכו'). על מנת להסביר סטטיסטית של תגובות אלו, מוצע להשתמש בקודי ICD 8 - 308.1 ("הפרעות התנהגות בילדות" - לילדים עד גיל 14 כולל) ו-307.1 ("הפרעות מצב חולפות" - למתבגרים בגילאי 15-17 שנים).

ידוע שכדי לציין מחלות פסיכוגניות המאופיינות בהפרעות נוירוטיות, יחד עם המונח "נוירוזה", משתמשים במונח "תגובה נוירוטית". לעתים קרובות משתמשים במונחים אלה כמילים נרדפות, שאינן יכולות להיחשב נכונות. לדעתנו, יש להשתמש במונח "תגובה נוירוטית" רק כדי לציין צורות נוירוטיות של מצבים תגובתיים. המונח "תגובות נוירוטיות" (ולא "נוירוזיס") צריך לציין גם הפרעות נוירוטיות בילדים צעירים (עד גיל 6-7 בערך), מכיוון שהן עונות טוב יותר על הקריטריונים לעיל למצבים תגובתיים נוירוטיים, המתעוררים בדרך כלל כמיידי או תגובה מושהית לנסיבות הגורמות להשפעה שלילית אצל הילד.

מספר מחברים מצביעים על הבדלים משמעותיים בין הפרעות נוירוטיות בילדים צעירים לבין ביטויים של נוירוזות מוגדרות (Giliarovsky V.A., 1938; Simeon T.P., 1958; Myasishchev V.N., I960; van Krevelen D.A., 1968). המאפיינים המובהקים העיקריים של הפרעות נוירוטיות בילדות המוקדמת הם היעדר או ביטוי בלתי מספק של תודעה וחווית הילד בהפרעות אלו (van Krevelen D.A., 1968), ההבחנה הפסיכופתולוגית הנמוכה שלהן, השונות המובהקת והדומיננטיות של סומטו-וגטטיבי ומוטורי. הפרעות. לכן D.A. van Krevelen (1968) מבחין בין "נוירוזות של ילדים" לפני גיל 6 שנים לבין "נוירוזות אמיתיות בילדים".

מקור מידע: אלכסנדרובסקי יו.א. פסיכיאטריה גבולית. מ.: RLS-2006. — 1280 עמ'.
המדריך פורסם על ידי קבוצת החברות RLS ®