Характерные изменения экг при инфаркте миокарда. Диагностика при инфаркте миокарда: клинические и ЭКГ признаки, фото с расшифровкой. ЭКГ при подозрении на ишемическую болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца вызывает необратимые последствия в сердечной мышце. Продолжительное нарушение метаболизма клеток сердца приводит к недостаточности кровообращения и может осложниться инфарктом миокарда.

Это осложнение, которое характеризуется отмиранием кардиомиоцитов и является наиболее частой причиной остановки сердца.

Симптомы, которыми характеризуется инфаркт миокарда, отличаются и зависят от формы заболевания. Гипертонический криз, чрезмерное переутомление, сильная физическая нагрузка или стресс - факторы, которые способствуют проявлению заболевания.

Догоспитальные диагностические мероприятия

Доклиническое определение диагноза заключается в опросе больного и выявлении симптомов. К особенностям развития инфаркта относятся:

• нетипично длительный болевой синдром;
• отсутствие эффекта от приема нитратов;
• отсутствие зависимости боли от положения тела;
• большая интенсивность симптомов, в сравнении с приступами, которые возникали ранее и не закончились инфарктом.

Инструментальная диагностика

Основными в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования, такие как ЭГК и ЭхоКГ.

Электрокардиография

ЭКГ - наиболее частый способ обнаружения инфаркта миокарда, даже в случае его бессимптомного течения . Острая стадия и процесс выздоровления характеризуются отрицательным зубцом Т. При крупноочаговом инфаркте обнаруживается патологический комплекс QRS или зубец Q. Заживший инфаркт миокарда проявляется в снижении амплитуды зубца R и сохранении зубца Q.

На фото-картинках ниже представлены варианты, как выглядят изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда с расшифровкой и описанием, признаки по стадиям (от острой до постинфарктной) и локализации.

Щелкните на картинку выше, чтобы увидеть ее полностью.

ЭхоКГ

Эхокардиография выявляет истончение стенки желудочка и снижение его сократимости. Точность исследования зависит от качества полученного изображения.

Исследование не дает возможности отличить свежий очаг от зажившего рубца, но является обязательным для исключения сопутствующий патологий и осложнений.

Лабораторные методы

Наблюдаются изменения в биохимических показателях крови , поэтому этот анализ проводится при диагностике на инфаркт миокарда.

• Количество нейтрофилов растет в первые двое суток, достигая пика на третий день. После чего возвращается до нормальных показателей.
• СОЭ нарастает.
• Возрастает активность печеночных ферментов-трансфераз АсАт и АлАт.

Такие изменения объясняются воспалительным процессом в ткани миокарда и образованием рубца. Также в крови обнаруживается изменения уровня ферментов и белков, что значимо для постановки диагноза.

• Увеличение количества миоглобина - в течение 4-6 часов после возникновения болевого синдрома.
• Креатинфосфокиназа (КФК) увеличивается на 50% через 8-10 часов после начала заболевания. Через двое суток возвращается к норме.
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - активность фермента повышается на вторые сутки заболевания. Значения возвращаются к норме спустя 1 - 2 недели.
• Тропонин - сократительный белок, количество которого возрастает при нестабильной стенокардии. Его изоформы высокоспецифичны для инфаркта миокарда.

Дополнительные исследования

В отдельных случаях вышеперечисленных исследований может быть недостаточно. Для окончательного установления диагноза или уточнения нюансов течения заболевания могут потребоваться следующие процедуры:

• Рентген грудной клетки . Инфаркт миокарда может сопровождаться застоем в легких. Это заметно на рентгенологическом снимке. Подтверждение осложнения требует корректировки схемы лечения.
• Коронарография . Ангиография коронарной артерии помогает обнаружить ее тромботическую окклюзию. Определяет степень снижения желудочковой сократимости. Это исследование проводят перед оперативными вмешательствами - ангиопластикой или аортокоронарным шунтированием, которые способствуют восстановлению кровотока.

Если у больного возникают симптомы, схожие с признаками инфаркта миокарда, его необходимо немедленно доставить в больницу для дальнейшего обследования и лечения. Чем раньше будет начата терапия заболевания, тем больше вероятность благоприятного исхода.

Для предупреждения инфаркта следует проводить и , избегать стрессов, чрезмерных нагрузок, физического и эмоционального переутомления.

Инфаркт миокарда: общие принципы ЭКГ диагностики.

При инфаркте (некрозе) мышечные волокна погибают. Некроз, как правило, обусловлен тромбозом коронарных артерий или их длительным спазмом, или стенозирующим коронаросклерозом. Зона некроза не возбуждается и не образует ЭДС. Некротический участок как бы пробивает окно внутрь сердца, и при трансмуральном (на всю глубину) некрозе на субэпикардиальную зону проникает внутриполостной потенциал сердца.

В абсолютном большинстве случаев у человека поражаются артерии, питающие левый желудочек, и потому инфаркты возникают в левом желудочке. Инфаркт правого желудочка возникает несравнимо реже (менее 1%случаев).

Электрокардиограмма позволяет не только диагностировать инфаркт (некроз) миокарда, но и определить его локализацию, величину, глубину некроза, стадию процесса и некоторые осложнения.

При резком нарушении коронарного кровотока в мышце сердца последовательно развиваются 3 процесса: гипоксия (ишемия), повреждение и, наконец, некроз (инфаркт). Длительность предварительных инфаркту фаз зависит от многих причин: степени и скорости нарушения кровотока, развития коллатералей и др. но обычно они длятся от нескольких десятков минут, до нескольких часов.

Процессы ишемии и повреждения изложены в на предыдущих страницах пособия. Развитие некроза сказывается на сегменте QRS электрокардиограммы.

Над участком некроза активный электрод регистрирует патологический зубец Q (QS).

Напомним, что у здорового человека в отведениях, отражающих потенциал левого желудочка (V5-6, I, aVL), может регистрироваться физиологический зубец q, отражающий вектор возбуждения перегородки сердца. Физиологический зубец q в любых отведениях, кроме aVR, не должен быть более 1/4 зубца R, с которым он записан, и продолжительнее 0.03 с.

При возникновении трансмурального некроза в мышце сердца над субэпикардиальной проекцией некроза регистрируется внутриполостной потенциал левого желудочка, который имеет формулу QS, т.е. представлен одним большим отрицательным зубцом. Если, наряду с некрозом, имеются и функционирующие волокна миокарда, то желудочковый комплекс имеет формулу Qr или QR. причем чем больше этот функционирующий слой, тем выше зубец R. Зубец Q в случае некроза имеет свойства зубца некроза: более 1/4 зубца R по амплитуде и продолжительнее 0.03с.

Исключением является отведение aVR, в котором в норме регистрируется внутриполостной потенциал, и потому ЭКГ в этом отведении имеет формулу QS, Qr или rS.

Еще одно правило: зубцы Q раздвоенные или имеющие зазубрины чаще всего патологические и отражают некроз (инфаркт миокарда).

Посмотрите на анимациях формирование электрокардиограммы при трех последовательных процессах: ишемии, повреждении и некрозе

Ишемия:

Повреждение:

Некроз:

Итак, на основной вопрос диагностики некроза (инфаркта) миокарда получен ответ: при трансмуральном некрозе электрокардиограмма в отведениях, которые находятся над зоной некроза, имеет формулу желудочного комплекса QS ; при нетрансмуральном некрозе желудочковый комплекс имеет вид Qr или QR .

Еще одна важная закономерность характерна для инфаркта: в отведениях, находящихся в зоне противоположной от очага некроза, регистрируются зеркальные (реципрокные, дискардантные) изменения — зубцу Q соответствует зубец R, а зубцу r(R) — зубец s(S). Если над зоной инфаркта сегмент ST приподнят дугой вверх, то на противоположных участках он опущен дугой вниз (См. рисунок).

Локализация инфаркта.

Электрокардиограмма позволяет различать инфаркт задней стенки левого желудочка, перегородки, передней стенки, боковой стенки, базальной стенки левого желудочка.

Ниже приведена таблица диагностики разной локализации инфаркта миокарда по 12 отведениям, входящим в стандарт электрокардиографического исследования.

+ Средства лечения

Инфаркт миокарда

Различные отведения ЭКГ в топической диагностике очаговых изменений миокарда. На всех этапах развития ЭКГ, начиная с применения В. Эйнтговеном (1903) трех классических (стандартных) отведений, исследователи стремились дать практическим врачам простой, точный и наиболее информативный метод регистрации биопотенциалов сердечной мышцы. Постоянный поиск новых оптимальных методик регистрации электрокардиограммы привел к значительному увеличению отведений, число которых продолжает возрастать.

В основу регистрации стандартных отведений ЭКГ положен треугольник Эйнтговена, углы которого образуют три конечности: правая и левая руки и левая нога. Каждая сторона треугольника образует ось отведения. Первое отведение (I) формируется за счет разности потенциалов между электродами, наложенными на правую и левую руки, второе (II)—между электродами правой руки и левой ноги, третье (III) —между электродами левой руки и левой ноги.

При помощи стандартных отведений можно выявлять очаговые изменения как в передней (I отведение), так и в задней стенке (III отведение) левого желудочка сердца. Однако, как показали дальнейшие исследования, стандартные отведения в ряде случаев либо совсем не выявляют даже грубых изменений миокарда, либо изменения графики отведений приводят к ошибочной диагностике очаговых изменений. В частности, изменения в базально-боковых отделах левого желудочка не всегда отражаются в I отведении, базально-задних — в III отведении.

Глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении могут быть и в норме, однако на вдохе эти изменения исчезают или уменьшаются, отсутствуют в таких дополнительных отведениях, как avF, avL, D и Y. Отрицательный зубец Т может быть выражением гипертрофии и перегрузки, в связи с чем заключение дается по совокупности изменений, обнаруживаемых в различных отведениях электрокардиограммы.

Поскольку регистрируемый электрический потенциал увеличивается по мере приближения электродов к сердцу, а форма электрокардиограммы в большей мере определяется электродом, расположенным на грудной клетке, то вскоре за стандартными стали применять .

Принцип регистрации этих отведений заключается в том, что дифферентный (основной, регистрирующий) электрод располагается м грудных позициях, а индифферентный — на одной из трех конечностей (на правой или левой руке, или левой ноге). В зависимости пт расположения индифферентного электрода различают грудные отведения CR, CL, CF (С — chest — грудь; R — right — правый; L — link —левый; F — foot — нога).

Особенно длительное время в практической медицине пользовались CR-отведениями. При этом один электрод помещали на правую руку (индифферентный), а другой (дифферентный, регистрирующий) в области груди в позициях от 1 до 6 или даже до 9 (CR 1-9). В I-й позиции дифферентный электрод накладывали на область четвертого межреберья по правому краю грудины; во 2-й позиции — па четвертое межреберье по левому краю грудины; в 3-й позиции — посередине линии, соединяющей 2-ю и 4-ю позиции; в 4-й позиции — на пятое межреберье по срединно-ключичной линии; в 5-й, 6-й и 7-й позициях — по передней, средней и задней подмышечных линиях на уровне 4-й позиции, в 8-й и 9-й позициях — по среднелопаточной и паравертебральной линиям на уровне 4-й позиции. Эти позиции, как это будет видно ниже, сохранились и в настоящее время и применяются для регистрации ЭКГ по Вильсону.

Однако в дальнейшем было установлено, что как сам индифферентный электрод, так и место расположения его на различных конечностях оказывают влияние на форму электрокардиограммы.

Стремясь свести к минимуму влияние индифферентного электрода, Ф. Вильсон (1934) объединил три электрода от конечностей в один и подключил его к гальванометру через сопротивление 5000 Ом. Создание такого индифферентного электрода с «нулевым» потенциалом позволило Ф. Вильсону разработать однополюсные (униполярные) отведения от грудной клетки и конечностей. Принцип регистрации этих отведений заключается в том, что вышеупомянутый индифферентный электрод подсоединяется к одному полюсу Гальванометра, а к другому полюсу подключается дифферентный электрод, который накладывается в перечисленных выше грудных позициях (V 1-9 . где V — volt) или на правую руку (VR), левую руку (VL) и левую ногу (VF).

При помощи вильсоновских грудных отведений можно определить локализацию поражений миокарда. Так, отведения V 1-4 отражают изменения в передней стенке, V 1-3 — в переднесептальной области, V 4 — в области верхушки, V 5 — в передней и частично в боковой стенке, V 6 — в боковой стенке, V 7 — в боковой и частично в задней стенке, V 8-9 —в задней стенке и межжелудочковой перегородке. Однако отведения V 8-9 широко не применяются из-за неудобства наложения электродов и малой амплитуды зубцов электрокардиограммы. Не нашли практического применения и отведения от конечностей по Вильсону из-за низкого вольтажа зубцов.

В 1942 г. отведения от конечностей по Вильсону были модифицированы Е. Гольбергером, предложившим в качестве индифферентного электрода использовать объединенный в один узел провод от двух конечностей без дополнительного сопротивления, а свободный провод от третьей конечности является дифферентный электродом. При этой модификации амплитуда зубцов увеличилась в полтора раза по сравнению с одноименными отведениями по Вильсону. В связи с этим отведения по Гольбергеру стали называться усиленными (а — augmented — усиленный) однополюсными отведениями от конечностей. Принцип регистрации отведений Заключается в том, что дифферентный электрод поочередно накладывают на одну из конечностей: правую руку, левую руку, левую ногу, а провода от остальных двух конечностей объединяются в один индифферентный электрод. При наложении дифферентного электрода на правую руку регистрируется отведение aVR, на левую руку — avL и левую ногу — avF. Внедрение этих отведений в практику значительно расширило возможности электрокардиографии в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. В отведении avR наилучшим образом отражаются изменения правого желудочка и предсердия. Отведения avL и avF незаменимы при определении позиции сердца. Отведение avL имеет важное значение также для диагностики очаговых изменений в базально-боковых отделах левого желудочка, отведение avF — в задней стенке, в частности в диафрагмальной ее части.

В настоящее время обязательна регистрация ЭКГ в 12 отведениях (I, II, III, avR, avL, avF, V 1-6).

Однако в ряде случаев диагностика очаговых изменений по 12 общепринятым отведениям затруднительна. Это побудило ряд исследователей к поиску дополнительных отведений. Так, иногда пользуются регистрацией грудных отведений в аналогичных позициях от более высоких межреберий. Тогда отведения обозначаются так: сверху указывается межреберье, а снизу — позиция грудного электрода (например, V 2 2 . У 2 3 т.д.), или с правой половины грудной КЛеТКИ V 3R —V 7R .

К более широко применяемым дополнительным отведениям относятся двухполюсные грудные отведения по Нэбу. Предложенная им техника регистрации отведений заключается в том, что электрод от правой руки помещается во втором межреберье справа у края грудины, электрод от левой руки — по задней подмышечной линии на уровне проекции верхушки сердца (V 7), электрод от левой ноги — на месте верхушечного толчка (V 4). При установке переключателя отведений на I контакте регистрируется отведение D (dorsalis), на II контакте — A (anterior) и на III контакте I (inferior). Этими отведениями достигается не плоское, а топографическое отображение потенциалов трех поверхностей сердца: задней, передней и нижней.

Ориентировочно отведение D соответствует отведениям V 6-7 и отражает заднюю стенку левого желудочка; отведение А соответствует отведениям V 4—5 и отражает переднюю стенку левого желудочка; отведение I соответствует отведениям У 2-3 и отражает межжелудочковую перегородку и частично переднюю стейку левого желудочка.

По данным В. Нэба, в диагностике очаговых изменений отведение D более чувствительно для заднебоковой стенки, чем отведения III, avF и V 7 . а отведения А и I более чувствительны, чем грудные отведения по Вильсону в диагностике очаговых изменения передней стенки. По данным В. И. Петровского (1961, 1967), отведение D не реагирует на очаговые изменения в диафрагмальной области. При отрицательном зубце Т, который обнаруживается в III отведении в норме и при горизонтальной позиции сердца, наличие положительного зубца Т в отведении D исключает патологию.

По нашим данным, независимо от позиции сердца регистрация отведения D обязательна при наличии отрицательного зубца Т, а также глубокого, даже не уширенного зубца Q в III отведения и отсутствии подобных изменений в avF. Отведение avF отражает преимущественно заднедиафрагмальные отделы левого желудочка, И опадение D — задиебазальные (базально-боковые). Поэтому мел-(И)очшовые изменения в базальных отделах левого желудочка отражаются в отведении D и могут отсутствовать в avF, а сочетание Изменений в отведениях D и avF указывает на более распространимте поражение задней стенки левого желудочка.

Отведение V E (Е — ensiformis — септальное) регистрируется грудное отведение, но при установке дифферентного электрода в области мечевидного отростка. Отведение отражает очаговые изменения в перегородочной области. Им пользуются при нечетких изменениях в отведениях V 1-2 .

Диагностика ограниченных очаговых изменений в базально-боковых отделах левого желудочка, когда процесс не распространился ни переднюю и заднюю стенки, нередко становится невозможной при использовании 12 общепринятых отведений. В этих случаях заслуживает внимания регистрация полусагиттальных отведении по методике Слапак а — Портилла . Поскольку эти отведения являются модификацией отведения D по Нэбу, то индифферентный электрод от левой руки помещается в позицию V 7 . а дифферентный электрод от правой руки перемещается по линии, соединяющей две точки: одна — во втором межреберье слева от грудины, вторая — во втором межреберье по передней подмышечной линии.

ЭКГ регистрируют в следующих позициях:

S 1 — дифферентный электрод во втором межреберье слева от грудины;

S 4 — по передней подмышечной линии на уровне S 1 ;

S 2 и S 3 — на равном расстоянии между двумя крайними точками (между S 1 и S 4).

Переключатель отведений устанавливается на I контакте. Эти отведения регистрируют очаговые изменения в базально-боковых отделах левого желудочка. К сожалению, графика этих отведений в определенной степени зависит от формы грудной клетки и анатомического положения сердца.

В последние два десятилетия в практической электрокардиографии стали применять ортогональные двухполюсные некорригированные и корригированные отведения.

Оси отведений ортогональной электрокардиограммы направлены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной (X), фронтальной (G) и сагиттальной (Z).

Ортогональное двухполюсное некорригированное отведение X образуется двумя электродами: положительным (с левой руки), который помещается в позицию V 6 . и отрицательным (с правой руки) — в позицию V 6R . Отведение Z регистрируется при положении положительного (с левой руки) электрода в позиции V 2 и отрицательного (с правой руки) в позиции V 8R .

Отведение V регистрируется при наложении положительного электрода (с левой руки) на область мечевидного отростка и отрицательного (с правой руки) — во второе межреберье справа у грудины. Наконец, к приведенным отведениям приближается отведение R 0 . которое регистрируется при наложении положительного (с левой руки) электрода в позиции V 7 . отрицательного (с правой руки) — в позиции V1.

Отведения регистрируются в положении переключателя отведений на I контакте.

Ориентировочно отведение X соответствует отведениям I, avL V 5-6 и отражает переднебоковую стейку левого желудочка. Отведениє V соответствует отведениям III и avF и отражает заднюю стенку. Отведение Z соответствует отведению V 2 и отражает меж-желудочковую перегородку. Отведение Ro соответствует отведениям V 6-7 и отражает заднебоковую стенку левого желудочка.

При крупноочаговом инфаркте миокарда, независимо от его локализации, в левом желудочке ортогональные отведения всегда реагируют соответствующей графикой, в то время как при мелкоочаговых поражениях миокарда, особенно в базальных отделах левого желудочка, изменения в этих отведениях часто отсутствуют. В таких случаях используются отведения по Слапаку—Портилла и грудные отведения от более высоких межреберий.

Корригированные ортогональные отведения основаны на строгих физических принципах с учетом эксцентричности и изменчивости сердечного диполя, а потому малочувствительны к индивидуальным особенностям грудной клетки и анатомическому положению сердца.

Для регистрации корригированных ортогональных отведений предложены различные комбинации соединенных между собой через определенные сопротивления электродов.

При наиболее часто применяемых корригированных ортогональных отведениях по Франку электроды размещаются следующим образом: электрод Е — на грудине на уровне между четвертым-пятым межреберьем, электрод М — сзади на уровне электрода Е, электрод А — по левой средней подмышечной линии на уровне электрода Е, электрод С — под углом 45° между электродами А и Е, т. е. посередине линии, соединяющей точки электродов А и Е, электрод F — по правой средней подмышечной линии на уровне электрода Е, электрод Н — на задней поверхности шеи и электрод F — на левой ноге. На правую ногу закладывается заземленный электрод. Таким образом, по системе Франка электроды Е, М, А, С, I размещаются по кругу туловища на уровне прикрепления V ребра к грудине.

В практической медицине корригированные отведения применяются редко.

В литературе приводятся и другие дополнительные отведения: ЗР по Пескодору; Dm, Am, Im, CKR, CKL, CKF по Гуревичу и Крынскому; MCL, и MCL 6 по Марриоту. Однако они не имеют значительных преимуществ перед приведенными выше и в практической медицине не используются.

В настоящее время большое значение придается определению размеров очагового повреждения миокарда неинвазивными методами, что важно как для ближайшего и отдаленного прогноза заболевания, так и для оценки эффективности методов лечения, направленных на ограничение зоны ишемического повреждения. Для этой цели регистрируется электрокардиотопограмма. При этом предложено использовать различное количество прекардиальных отведений. Наибольшее распространение получила система из 35 отведений с пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберий включительно и семью вертикальными (по правой и левой окологрудинным линиям, середине расстояния между левой окологрудинной и левой срединно-ключичной линиями, по левой срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным линиям). Запись ЭКГ проводится по Вильсону с использованием грудного электрода. Исходя из представлений о том, что отведения, в которых регистрируются подъемы сегмента S—Т, соответствуют периинфарктной зоне, в качестве показателя размеров зоны ишемического повреждения миокарда P. R. Магоко с соавторами (1971) предложили индекс NST (количество отведений с подъемом сегмента S—Т более 1,5 мм), в качестве показателя тяжести повреждения — частное от деления суммы подъемов S—Т в мм на NST (ST = ΣST/NST). Количество отведений ЭКГ, в которых определялись подъемы сегмента S—Т и изменения желудочкового комплекса но типу QS, изображают с помощью картограммы, где каждое из 35 отведений условно представляется квадратом площадью 1 см2 (Г В. Рябинина, 3. 3. Дорофеева, 1977). Конечно, выражаемую таким образом величину периинфарктной зоны и трансмурального пораження миокарда из-за разной толщины и конфигурации грудной клетки и положения сердца нельзя полностью отождествлять с реальными размерами соответствующих зон повреждения миокарда.

Недостатком метода электрокардиотопограммы является то, что его можно использовать лишь при локализации инфаркта миокарда н области передней и боковой стенок при отсутствии значительных нарушений внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса) и перикардита.

Таким образом, в настоящее время существуют разнообразные системы отведений и отдельные отведения ЭКГ, которые имеют большое диагностическое значение для определения характера и локализации очаговых изменений миокарда. При подозрении на наличие такого поражения обязательна регистрация следующих отведений: трех стандартных, трех усиленных с конечностей по Гольбергеру, шести грудных по Вильсону, трех по Нэбу и трех некорригированных ортогональных.

В неясных случаях, в зависимости от локализации зоны поражения, дополнительно регистрируются отведения V 7-9 . V E . R o . а иногда также S 1 -4 по Слапаку—Портилла, V 3R -6 R и V 1-7 в межреберьях выше и ниже пятого.

Hfpkbxyst jtdtltybz ‘RU d tjgbxtcrjq lbfuyjctbrt jxfujds[ bpvtytybq vbjrfhlf. Yf dct[ ‘tfgf[ hfpdbtbz ‘RU, yfxbyfz c ghbvtytybz D. ‘qytujdtyjv (1903) tht[ rkfccbxtcrb[ (ctfylfhtys[) jtdtltybq, bccktljdfttkb cthtvbkbcm lftm ghfrtbxtcrbv dhfxfv ghjctjq, tjxysq b yfb,jktt byajhvftbdysq vttjl htubcthfwbb ,bjgjttywbfkjd cthltxyjq vsiws. Gjctjzyysq gjbcr yjds[ jgtbvfkmys[ vttjlbr htubcthfwbb ‘ktrthjrfhlbjuhfvvs ghbdtk r pyfxbttkmyjve edtkbxtyb. jtdtltybq, xbckj rjtjhs[ ghjljk;ftt djphfctftm. D jcyjde htubcthfwbb ctfylfhtys[ jtdtltybq ‘RU gjkj;ty thteujkmybr ‘qytujdtyf, euks rjtjhjuj j,hfpe.t thb rjytxyjctb: ghfdfz b ktdfz herb b ktdfz yjuf. Rf;lfz ctjhjyf thteujkmybrf j,hfpett jcm jtdtltybz. Gthdjt jtdtltybt (I) ajhvbhettcz pf cxtt hfpyjctb gjttywbfkjd vt;le ‘ktrthjlfvb, yfkj;tyysvb yf ghfde. b ktde. herb, dtjhjt (II)—vt;le ‘ktrthjlfvb ghfdjq herb b ktdjq yjub, thttmt (III) —vt;le ‘ktrthjlfvb ktdjq herb b ktdjq yjub. Ghb gjvjob ctfylfhtys[ jtdtltybq vj;yj dszdkztm jxfujdst bpvtytybz rfr d gthtlytq (I jtdtltybt), tfr b d pflytq cttyrt (III jtdtltybt

Определение локализации инфаркта миокарда. Топография инфаркта миокарда по ЭКГ

Перед тем как приступить к описанию различных ЭКГ вариантов инфаркта . определяемых различиями в анатомической локализации, уместно вспомнить о том, что вкратце упоминалось в начале этой главы в отношении пораженных зон и коронарного кровообращения.

На рисунке показана схема различных петель QRS при различных локализациях инфаркта в соответствии с применяемой в кардиологической клинике Барселонского университета классификацией. Следует отметить, что электрокардиографические, ангиографические и патологоанатомические исследования показали, что если ЭКГ относительно специфична в предсказании локализации инфаркта, особенно при изолированном инфаркте (т. е. зубец Q в определенных отведениях довольно хорошо коррелирует с патологоанатомическими данными), ее чувствительность довольно низка (патологоанатомический инфаркт часто наблюдается при отсутствии аномального зуба Q на ЭКГ).

В целом чувствительность 12 отведений ЭКГ в диагностике ранее перенесенного инфаркта составляет около 65%, а специфичность варьирует от 80 до 95%. Существуют отдельные критерии, которые обладают малой чувствительностью (менее 20%), но высокой специфичностью. Более того, несмотря на значение ЭКГ в диагностике инфаркта, она неточно определяет его степень. Чувствительность отдельных критериев очень невелика, но возрастает в комбинации с несколькими другими методиками. Как будет вицно из дальнейшего изложения при различных типах инфаркта, ВКГ иногда располагает более чувствительными критериями. Например, переход инфаркта передней стенки на боковую или нижнюю стенку часто остается незамеченным. ВКГ может расширить диагностические возможности, как, например, при сомнительных зубцах Q, и выявить наличие нескольких некротизированных зон.

Врач должен попытаться оценить локализацию инфаркта по ЭКГ, даже несмотря на то, что не всегда имеет место взаимосвязь ЭКГ и патоморфологических изменений. Он также обязан Нижняя стенка является по существу, верхним отделом задней стенки. Инфаркт может быть классифицирован как трансмуральный или нетрансмуральный в зависимости от глубины поражения стенки; верхушечный или базальный в зависимости от высокой или низкой локализации; задний, передний, перегородочный или боковой в зависимости от области поражения стенки.

Инфаркт не всегда ограничивается исключительно перегородочной, передней, задней, нижней или боковой стенкой. Гораздо чаще встречаются различные комбинированные поражения, в целом зависящие от зоны поражения миокарда, что в свою очередь связано с окклюзией коронарной артерии.

Инфаркт обычно захватывает или переднеперегородочную (обычно вследствие окклюзии передней нисходящей коронарной артерии), или нижнезаднюю зону (вследствие окклюзии огибающей и/или правой коронарной артерии) левого желудочка. Боковая стенка сердца может быть повреждена в любой области. Инфаркт может быть более выраженным в той или другой зоне. В любом случае следует помнить о следующих обобщениях:

а) инфаркт обычно не поражает базальную часть передне-боковой перегородочной области;

б) инфаркт самой высокой части и заднебоковой, базальной стенки и/или межжелудочковой перегородки не сопровождается зубцами Q, указывающими на поражение, но может изменять конфигурацию конечной части петли;

в) в 25% случаев инфаркт задней стенки левого желудочка переходит на правый желудочек;

г) нижняя часть базальной половины задней стенки - это зона, которая соответствует классическому инфаркту задней стенки (высокий R в отведении V1, V2), в виде зеркального изображения в отведениях на спине, инфаркт задней стенки обычно не бывает изолированным, а поражает верхушечную часть задней стенки (нижнюю или диафрагмаль-ную).

Область миокарда, в которой развивается ИМ, зависит от расположения окклюзированной коронарной артерии и степени коллатерального кровотока. Имеется две главные системы кровоснабжения миокарда, одна кровоснабжает правую половину сердца, другая - левую половину.

Правая коронарная артерия проходит между правым предсердием и правым желудочком и затем загибается на заднюю поверхность сердца. У большинства людей она имеет нисходящую ветвь, которая кровоснабжает АВ-узел.

Левая коронарная артерия делится на левую нисходящую и левую огибающую артерии. Левая нисходящая артерия кровоснабжает переднюю стенку и большую часть межжелудочковой перегородки. Огибающая артерия проходит между левым предсердием и левым желудочком и кровоснабжает боковую стенку левого желудочка. Приблизительно у 10% населения она имеет ветвь, которая поставляет кровь к АВ-узлу.

Локализация инфаркта важна в прогностических и терапевтических целях для определения зоны некроза.

Локализация инфаркта может быть сгруппирована в несколько анатомических групп. Это нижние, боковые, передние и задние инфаркты миокарда. Возможны комбинации этих групп, например переднебоковой ИМ, которые очень часто встречается.

Почти все инфаркты миокарда вовлекают левый желудочек. Это не удивительно, потому что левый желудочек - самая крупная сердечная камера и испытывает наибольшую нагрузку. Поэтому он является самой уязвимой областью при нарушении коронарного кровоснабжения. Некоторые нижние ИМ также вовлекают часть правого желудочка.

Характерные электрокардиографические изменения ИМ регистрируются только в тех отведениях, которые находятся над или около места поражения.

· Нижний ИМ вовлекает диафрагмальную поверхность сердца. Он часто вызывается окклюзией правой коронарной артерии или ее нисходящей ветви. Характерные электрокардиографические изменения могут быть замечены в нижних отведениях II, III и aVF.

· Боковой ИМ вовлекает левую боковую стенку сердца. Он часто происходит из-за окклюзии левой огибающей артерии. Изменения будут встречаться в левых боковых отведениях I, aVL, V5 и V6.

· Передний ИМ вовлекает переднюю поверхность левого желудочка и обычно вызывается окклюзией левой передней нисходящей артерии. Любое из грудных отведений (V1 - V6) может показать изменения.

· Задний ИМ вовлекает заднюю поверхность сердца и обычно вызывается окклюзией правой коронарной артерии. К сожалению, нет отведений, которые располагаются над задней стенкой. Диагноз поэтому основывается на реципрокных изменениях в передних отведениях, особенно V1. Реципрокные изменения будут обсуждены позже.

Заметка: Анатомия коронарных артерий может заметно изменяться среди индивидуумов, и тогда точно предсказать, какой сосуд поражён, невозможно.

Нижние инфаркты

Нижний ИМ, как правило, является результатом окклюзии правой коронарной артерии или ее нисходящей ветви. Изменения встречаются в отведениях II , III и aVF . Реципрокные изменения могут быть заметны в передних и левых боковых отведениях.

Хотя при большинстве образований ИМ патологические зубцы Q сохраняются в течение всей жизни пациента, это не обязательно верно при нижних ИМ. В течение первого полугодия у 50% пациентов исчезают критерии патологических зубцов Q. Наличие маленьких зубцов Q в нижних отведениях может поэтому предполагать рубцовые изменения после ИМ. Помните, однако, что маленькие нижние зубцы Q также могут быть заметны в норме.

Боковые инфаркты

Боковой ИМ является результатом окклюзии левой огибающей артерии. Изменения могут быть заметны в отведениях I , aVL , V5 и V6 . Реципрокные изменения отмечаются в нижних отведениях.

Передние инфаркты

Передний ИМ - результат окклюзии левой передней нисходящей артерии. Изменения заметны в грудных отведениях (V1 - V6 ). Если поражена вся левая коронарная артерия, наблюдается переднебоковой ИМ с изменениями в грудных отведениях и в отведениях I и aVL. Реципрокные изменения отмечаются в нижних отведениях.

Передний ИМ не всегда сопровождается формированием зубца Q. У некоторых пациентов может быть только нарушена нормальная прогрессия зубца R в грудных отведениях. Как Вы уже знаете, в норме грудные отведения показывают прогрессивное увеличение высоты зубцов R от V1 к V5. Амплитуда зубцов R должна увеличиваться, по крайней мере, на 1 мВ в каждом отведении от V1 до V4 (и часто V5). Эта динамика может нарушиться при переднем ИМ, данных эффект называют замедленной прогрессией зубца R. Даже при отсутствии патологических зубцов Q, замедленная прогрессия зубца R может показать передний ИМ.

Замедленная прогрессия зубца R не является специфичной для диагноза переднего ИМ. Она также может быть замечена при правожелудочковой гипертрофии и у больных с хроническими заболеваниеми легких.

Задние инфаркты

Задний ИМ, как правило, является результатом окклюзии правой коронарной артерии. Поскольку ни одно из обычных отведений не лежит над задней стенкой, диагноз верифицируется по реципрокным изменениям в передних отведениях. Другими словами, поскольку мы не сможем найти элевацию сегмента ST и зубцы Q в задних отведениях (которых нет), мы должны найти депрессию сегмента ST и высокие зубцы R в передних отведениях, особенно в отведении V1. Задний ИМ - зеркальное отражение переднего ИМ на ЭКГ.

Нормальный комплекс QRS в отведении V1 состоит из маленького зубца R и глубокого зубца S; поэтому наличие высокого зубца R, особенно с депрессией сегмента ST, легко заметно. При наличии клинических признаков зубец R большей амплитуды, чем соответствующий зубец S, указывают на задний ИМ.

Другая полезная подсказка. Поскольку нижняя и задняя стенки обычно имеют общее кровоснабжение, задний ИМ часто сопровождается образованием инфаркта нижней стенки.

Одно напоминание: Наличие большого зубца R, превышающего амплитуду зубца S зубец в отведении V1, является также критерием диагноза правожелудочковой гипертрофии. Диагноз правожелудочковой гипертрофии, однако, требует наличия отклонения электрической оси вправо, которое отсутствует при заднем ИМ.

Какова локализация инфаркта? Действительно ли он острый?

Не-Q инфаркт миокарда

Не все инфаркты миокарда сопровождаются возникновением зубца Q. Ранее считалось, что зубцы Q регистрируются при проникновении ИМ на всю толщину миокардиальной стенки, тогда как отсутствие зубцов Q указывало на образование инфаркта только во внутреннем слое миокардиальной стенки, названной субэндокардом. Эти инфаркты назывались трансмуральными или субэндокардиальными.

Однако, исследования обнаружили отсутствие чёткой корреляции между появлением зубцов Q и глубиной поражения миокарда. При некоторых трансмуральных ИМ не наблюдаются зубцы Q, а при некоторых субэндокардиальных ИМ зубцы Q появляются. Поэтому старая терминология была заменена на термины "инфаркт с зубцом Q" и "инфаркт без зубца Q".

Единственными изменениями ЭКГ, замеченными при инфаркте миокарда без зубца Q, являются инверсия зубца T и депрессия сегмента ST.

Установлено, что при не-Q-ИМ имеется более низкая смертность и более высокий риск рецидива и летальности при Q-ИМ.

Стенокардия

Стенокардия - типичная боль в груди, связанная с ИБС. У пациента со стенокардией может развиться инфаркт миокарда или стенокардия может протекать стабильно много лет. ЭКГ, зарегистрированная во время приступа стенокардии, покажет депрессию сегмента ST или инверсию зубца T.

Три примера изменений ЭКГ, которые могут сопровождать стенокардию: (A) Инверсия зубца T; (B) Депрессия сегмента ST; и (C) Депрессия сегмента ST с инверсией зубца T.

Важными отличиями депрессии сегмента ST при стенокардии и не-Q-ИМ являются клиническая картина и динамика. При стенокардии сегменты ST обычно возвращаются к основанию вскоре после того, как приступ стихает. При не-Q-ИМ сегменты ST остаются сниженными в течение по крайней мере 48 часов. Может быть полезно определение кардиальных ферментов, которые будут увеличены при формировании ИМ, и не изменяются при стенокардии.

Стенокардия Принцметала

Имеется один тип стенокардии, которая сопровождается элевацией сегмента ST. В отличии от типичной стенокардии, которая обычно провоцируется физической нагрузкой и является результатом прогрессивного атеросклеротического поражения коронарных артерий, стенокардия Принцметала может встречаться в любое время, и у многих пациентов является результатом спазма коронарной артерии. По-видимому, элевация сегмента ST отражает обратимое трансмуральное повреждение. У контуров сегментов ST часто не будет округленной, куполообразной формы, как при ИМ, и сегменты ST быстро возвращаются к основанию после купирования приступа.

Пациенты со стенокардией Принцметала фактически разделяются на две группы: без атеросклероза коронарных артерий, боль определяется исключительно спазмом коронарной артерии, и с атеросклеротическим поражением. ЭКГ не помогает различить эти две группы.

Резюме

Сегмент ST при ишемической болезни сердца

Элевация сегмента ST

Может быть заметна при развитии трансмурального инфаркта миокарда или при стенокардии Принцметала.

Депрессия сегмента ST

Может быть заметна при типичной стенокардии или инфаркте миокарда без зубца Q.

Форма сегмента ST у больных с острой ишемической болью является главным определяющим фактором при выборе терапии. Пациенты с острой элевацией сегмента ST на ЭКГ нуждаются в немедленной реперфузионной терапии (тромболизис или пластическая операция на сосудах). Пациенты с депрессией сегмента ST или без изменений сегмента ST обычно получают консервативную терапию.

Ограничения ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда

Электрокардиографическая картина развивающегося инфаркта миокарда, как правило, включает изменения сегмента ST и появление новых зубцов Q. Любые факторы, которые маскирует эти эффекты, искажая сегмент ST и комплекс QRS, оказывают негативное влияние на электрокардиографическую диагностику ОИМ. Два из таких факторов - синдром WPW и блокада левой ножки пучка Гиса.

Правило : При блокаде левой ножки пучка Гиса или синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта диагноз инфаркта миокарда не может быть достоверным по ЭКГ. Это правило включает пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ из-за желудочковой электрокардиостимуляции.

У больных с синдромом WPW, дельта-волны часто отрицательны в нижних отведениях (II, III и aVF). Эти изменения часто упоминаются как псевдоинфарктные, потому что дельта-волны могут напоминать зубцы Q. Короткий интервал PR - главная подсказка, по которой можно отличить WPW от ОИМ.

Тестирование с физической нагрузкой

Тестирование с физической нагрузкой является атравматичным методом оценки наличия ИБС. Этот метод небезупречен (ложноположительные и ложноотрицательные результаты встречаются в большом количестве), но это - один из лучших доступных скрининговых методов.

Тестирование с физической нагрузкой обычно выполняется пациентом на тредмиле путем однообразной шаговой ходьбы или на велотренажере. Пациент подключается к монитору ЭКГ и в течении процедуры непрерывно записывается полоса ритма. Полная ЭКГ с 12 отведениями регистрируется через короткие интервалы. Каждые несколько минут увеличиваются скорость и угол наклона шаговой ленты до появления следующих моментов: (1) пациент не может продолжать процедуру по любой причине; (2) достижение максимальной частоты сердечных сокращений пациента; (3) появление кардиальных симптомов; (4) появление существенных изменений на ЭКГ.

Физиология оценки тестирования проста. Классифицированный протокол нагрузки вызывает безопасное и постепенное увеличение частоты сердечных сокращений пациента и систолического артериального давления. Артериальное давления пациента, умноженное на частоту сердечных сокращений, является хорошим показателем потребления миокардом кислорода. Если потребность миокарда в кислороде превышает возможность его доставки, на ЭКГ могут быть зафиксированы изменения, характерные для ишемии миокарда.

Значительное атеросклеротическое поражение одной или нескольких коронарных артерий ограничивает кровоснабжение миокарда и ограничивает потребление кислорода. Хотя ЭКГ в состоянии покоя может быть нормальной, при физической нагрузке могут быть зарегистрированы субклинические признаки ИБС.

При положительном тесте на ИБС ЭКГ покажет депрессию сегмента ST. Изменения зубца T являются слишком неопределенными, чтобы иметь клиническое значение.

При депрессии сегмента ST во время тестирования, особенно если изменения сохраняются несколько минут в период восстановления, высока вероятность наличия ИБС и поражения левой коронарной артерии или нескольких коронарных артерий. Появление кардиальных симптомов и снижение артериального давления - особенно важные признаки, при которых тестирование должно быть немедленно остановлено.

Уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов зависит от популяции населения, которая проверяется. Положительный анализ у молодого, здорового человека без симптомов и факторов риска ИБС, вероятно, будет ложноположительным. С другой стороны положительный анализ у пожилого человека с болью в груди, перенесённым ИМ, и артериальной гипертензией с высокой вероятностью будет истинно положительным. Отрицательный результат испытаний не исключают возможность ИБС.

Показания для тестирования с физической нагрузкой следующие:

· Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

· Обследование пациента, недавно перенёсшего ИМ, с целью оценки прогноза его заболевания и потребности в дальнейшем инвазивном тестировании, таком как катетеризация сердца

· Общая оценка пациентов старше 40 лет при наличии факторов риска ИБС.

Противопоказания включают любое острое заболевание, тяжелый аортальный стеноз, декомпенсированную застойную сердечную недостаточность, тяжелую артериальную гипертензию, стенокардию покоя, и наличие значительной аритмии.

Летальность от процедуры очень низка, но оборудование для сердечно-легочной реанимации должно всегда быть доступным.

Джоан Л. - 62-летний руководящий работник. Она находится в важной командировке и проводит ночь в отеле. Рано утром она просыпается с одышкой и тяжестью в грудной клетке, которая иррадиирует в нижнюю челюсть и левую руку, умеренным головокружением и тошнотой. Она встает с кровати, но боль не уходит. Она звонит в приемное отделение. Ее жалобы передаются по телефону доктору, обслуживающему отель, который немедленно приказывает, чтобы машина скорой помощи доставила ее в местное отделение неотложной помощи. Она прибывает туда спустя только 2 часа после появления ее симптомов, которые продолжаются несмотря на три принятых таблетки нитроглицерина.
В отделении неотложной помощи ЭКГ показывает следующее:
Имеется ли у неё инфаркт миокарда? Если ответ положительный, Вы можете сказать, острые ли это изменения и какая область сердца поражена?

Быстрое прибытие Джоан в отделение неотложной помощи, элевация сегментов ST, и отсутствие зубцов Q на ЭКГ означают, что она - превосходный кандидат или на тромболитическую терапию, или на острую коронарную пластическую операцию на сосудах. К сожалению, она только 1 месяц назад переболела геморрагическим инсультом, имеет легкий гемипарез слева, что препятствует тромболитической терапии. Кроме того, острая пластическая операция на сосудах недоступна в этой небольшой больнице, а самый близкий крупный медицинский центр на расстоянии в несколько часов. Поэтому Джоан была госпитализирована в кардиологическое отделение.

Поздно ночью одна из медсестер замечает специфические сокращения на ее ЭКГ:

ЭКГ Джоан показывает, что желудочковые эктопии были подавлены. Она также показывает появление новых зубцов Q в передних отведениях с последовательным полным развитием переднего инфаркта миокарда.

Позже днем, Джоан начинает вновь испытывать боль в груди. Снята повторная ЭКГ: Что изменилось?

У Джоаны развилась АВ-блокада третьей степени. Тяжёлые блокады проведения обычно встречаются при передних ИМ. Ее головокружение происходит из-за несоответствующей насосной функции миокарда при частоте сокращений желудочков в 35 уд/мин. Установка искусственного водителя ритма обязательна.

Последние штрихи

Имеется много медикаментов, нарушений электролитного обмена и других нарушений, которые могут существенно изменить нормальную структуру ЭКГ.

В некоторых из этих случаев ЭКГ может быть самым чувствительным индикатором угрожающей катастрофы. В других даже незначительные электрокардиографические изменения могут быть ранним признаком нарастающей проблемы.

Мы не будем останавливаться на механизмах этих изменений в этой главе. Во многих случаях причины изменений на ЭКГ просто не известны. Темы, которые мы затронем, включают следующие:

· Электролитные нарушения

· Гипотермия

· Медикаменты

· Другие кардиальные нарушения

· Заболевания легких

· Болезни центральной нервной системы

· Сердце атлета.

Электролитные нарушения

Изменения уровней калия и кальция могут значительно изменить ЭКГ.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия сопровождается прогрессивными изменениями на ЭКГ, которые могут достигнуть в высшей точке желудочковой фибрилляции и смерти. Наличие электрокардиографических изменений - более достоверный клинический признак калиевой токсичности, чем серологический калиевый уровень.

При увеличении калия начинают увеличиваться зубцы T во всех 12 отведениях. Этот эффект может быть легко перепутан с остроконечными зубцами T при остром инфаркте миокарда. Одно различие - изменения зубцов T при ОИМ ограничены теми отведениями, которые лежат над областью инфаркта, тогда как при гиперкалиемии, изменения диффузные.

При дальнейшем увеличении калия интервал PR удлиняется, а зубец P постепенно сглаживается и затем исчезает.

В дальнейшем комплекс QRS расширяется, затем он сливается с зубцом T, формируя синусоидальные комплексы. В конечном счете развивается желудочковая фибрилляция.

Важно отметить, что эти изменения не всегда соответствуют уровню калия в крови. Прогрессия изменений при гиперкалиемии до желудочковой фибрилляции может встречаться очень быстро. Любое изменение на ЭКГ из-за гиперкалиемии требует пристального клинического внимания.

Гипокалиемия

При гипокалиемии ЭКГ также может быть наилучшим признаком токсичности калия, чем его серологический уровень. Могут быть замечены три изменения, которые встречаются без определенного порядка:

· Депрессия сегмента ST

· Сглаживание зубца T

· Появление зубца U.

Термин зубец U дается зубцу, появляющемуся после зубца T в кардиальном цикле. Его точное физиологическое значение не полностью понятно. Хотя зубцы U - самая характерная особенность гипокалиемии, они не являются точным диагностическим признаком. Зубцы U иногда могут быть заметны в норме и при нормальном уровне калия.

Нарушения кальция

Изменения серологического уровня кальция прежде всего оказывают влияние на интервал QT. Гипокальциемия удлиняет его; гиперкальциемия сокращает его. Вы помните потенциально смертельную аритмию, связанную с удлинением интервала QT?

Веретенообразная желудочковая тахикардия, разновидность желудочковой тахикардии, отмечается у больных с удлинением интервала QT.

Гипотермия

При снижении температуры тела ниже 30°C встречаются несколько изменений на ЭКГ:

· Все замедляется. Распространена синусовая брадикардия, и все сегменты и интервалы (PR, QRS, QT) могут удлиниться.

· Может быть замечен отличительный и фактически диагностический тип элевации сегмента ST. Он состоит из резкого подъема прямо в точке J и затем внезапного снижения назад к основанию. Данную конфигурацию называют зубцом J или зубцом Осборна.

· В конечном счете могут возникнуть различные аритмии. Наиболее распространена предсердная фибрилляция с низкой ЧСС, хотя могут встречаться почти любые нарушения ритма.

· Мышечный тремор из-за дрожи может осложнить анализ ЭКГ. Подобный эффект может быть замечен у больных с болезнью Паркинсона. Не перепутайте его с трепетанием предсердий.

Помехи от мышечного тремора напоминают трепетание предсердий.

Медикаменты

Сердечные гликозиды

Есть две категории электрокардиографических изменений, вызванных сердечными гликозидами: связанные с терапевтическими дозами лекарственного средства, и изменения при передозировке (токсичности) сердечными гликозидами.

Изменения ЭКГ, связанные с терапевтическими дозами СГ

Терапевтические дозы СГ характеризуются изменениями сегмента ST и зубца T у большинства пациентов. Эти изменения известны, как дигиталисный эффект, и состоят из депрессии сегмента ST со сглаживанием или инверсией зубца T. Снижение сегментов ST имеет косонисходящую форму, начинается почти сразу от зубца R. В этом отличие дигиталисного эффекта от более симметричной депрессии сегмента ST при ишемии. Более сложно дифференцировать дигиталисный эффект от желудочковой гипертрофии с расстройствами реполяризации, особенно потому, что СГ часто используются у больных с застойной сердечной недостаточностью, которые часто имеют левожелудочковую гипертрофию.

Дигиталисный эффект обычно наиболее заметен в отведениях с высокими зубцами R. Помните: дигиталисный эффект - вариант нормы, он ожидаем и не требует прекращения приёма лекарственного средства.

Изменения ЭКГ, связанные с передозировкой (токсичностью) сердечных гликозидов

Токсичные проявления СГ могут потребовать клинического вмешательства. Интоксикация СГ может проявляться блокадами проведения и тахиаритмиями, изолированно или в комбинации.

Супрессия (подавление) синусового узла

Даже при терапевтических дозах СГ синусовый узел можно замедляться, особенно у больных с синдромом слабости синусового узла. При передозировке могут встречаться синоатриальные блокады или полное угнетение синусового узла.

Блокады проведения

СГ замедляют проведение через АВ-узел и могут вызвать АВ-блокады I, II и III степени.

Способность сердечных гликозидов замедлять АВ-проведение используется в лечении наджелудочковой тахикардии. Например, СГ могут замедлять желудочковый ритм у больных с фибрилляцией предсердий; однако, способность СГ замедлять ЧСС хорошо заметна у пациентов в состоянии покоя, но исчезает при физической нагрузке. Бета-блокаторы, такие как атенолол или метопролол, также имеют подобный эффект на АВ-проведение, но могут лучше управлять ЧСС при физической нагрузке или стрессе.

Тахиаритмии

Поскольку СГ увеличивает автоматизм всех клеток проводящей системы, заставляя их действовать как водители ритма, нет тахиаритмии, которую они не могут вызвать. Пароксизмальная предсердная тахикардия и предсердная экстрасистолия являются наиболее распространенными; довольно часты атриовентрикулярные ритмы, трепетание и фибрилляция предсердий.

Комбинации

Комбинация предсердной тахикардии с АВ-блокадой II степени - самое характерное расстройство ритма при интоксикации СГ. Блокада проведения обычно 2:1, но может измениться. Это наиболее распространенная, но не единственная, причина ПТ с блокадой проведения.

Соталол и другие медикаменты, удлиняющие интервал QT

Антиаритмический препарат соталол увеличивает интервал QT и поэтому может, как это ни парадоксально, увеличить риск возникновения желудочковых тахиаритмий. Интервал QT необходимо тщательно проверять у всех пациентов, принимающих соталол. Прием препарата должен быть прекращен при увеличении интервала QT больше, чем на 25%.

Среди других препаратов, которые могут увеличить интервал QT - другие антиаритмические средства (например, хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон и дофетилид), трициклические антидепрессанты, фенотиазины, эритромицин, хинолоновые антибиотики и различные противогрибковые лекарства.

У некоторых пациентов, принимающих хинидин, могут появиться зубцы U. Этот эффект не требует никакого вмешательства.

Несколько наследственных нарушений реполяризации с удлинением интервала QT были идентифицированы и связаны с определенными хромосомными расстройствами. Все люди в этих семьях должны быть проверены на наличие генетического дефекта путем регистрации ЭКГ в состоянии покоя и нагрузки. При обнаружении вышеназванных изменений рекомендуется назначение бета-блокаторов, и иногда имплантируемых дефибрилляторов, поскольку высок риск внезапной смерти. Эти пациенты должны также быть отстранены от спортивных соревнований, им никогда не должны назначаться медпрепараты, которые могут удлинять интервал QT.

Поскольку интервал QT обычно изменяется с частотой сердечных сокращений, используется понятие корректированный интервал QT, или QTc, который используется для оценки абсолютного удлинения QT. QTc приспосабливается к колебаниям частоты сердечных сокращений, определяется путем деления интервала QT на квадратный корень R-R. QTc не должен превысить 500 мс во время терапии любым лекарственным средством, которое может удлинять интервал QT (550 мс, если имеется межжелудочковая блокада); соблюдение этого правила уменьшает риск желудочковых аритмий.

Другие кардиальные нарушения

Перикардит

Острый перикардит может вызвать элевацию сегмента ST и сглаживание зубца T или его инверсию. Эти изменения могут легко быть перепутаны с развивающимся ОИМ. Определенные особенности ЭКГ могут быть полезны в дифференцировании перикардита от инфаркта миокарда:

· Сегмент ST и изменения зубца T при перикардите имеют тенденцию быть диффузными (но не всегда), вовлекая гораздо больше отведений, чем ограниченные изменения при ИМ.

· При перикардите инверсия зубца T обычно встречается только после того, как сегменты ST возвратились к основанию. При инфаркте миокарда инверсия зубца T обычно предшествует нормализации сегментов ST.

· При перикардите формирование зубца Q не наблюдается.

· Иногда снижается интервал PR.

Формирование выпота в полости перикарда уменьшает электрическую мощность сердца, что сопровождается снижением вольтажа во всех отведениях. Изменения сегмента ST и зубца T могут быть незаметны.

Если выпот является достаточно большим, то сердце фактически свободно "плавает" в пределах перикардиальной полости. Это сопровождается феноменом электрических альтернаций, при котором электрическая ось сердца изменяется при каждом сокращении. Может изменяться не только ось комплекса QRS, но также и зубцов P и T. Изменение ЭОС проявляется на ЭКГ изменением амплитуды зубцов от сокращения к сокращению.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМ)

Мы уже обсудили гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, прежде известную как идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, в случае пациента Тома Л. Многие пациенты с ГОКМ имеют нормальную ЭКГ, но часто отмечаются левожелудочковая гипертрофия и отклонение электрической оси влево. Иногда могут быть замечены зубцы Q в боковых и нижних отведениях, но они не указывают на ИМ.

Миокардит

Любой диффузный воспалительный процесс, вовлекающий миокард, может вызвать много изменений на ЭКГ. Наиболее распространены блокады проведения, особенно межжелудочковые блокады и гемиблоки.

Заболевания легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

ЭКГ пациента с длительной эмфиземой легких может показать низкий вольтаж, отклонение электрической оси вправо и замедленную прогрессию зубца R в грудных отведениях. Низкий вольтаж вызывается эффектом увеличения остаточного объема воздуха в легких. Отклонение электрической оси вправо вызывается расширением легких, смещающих сердце в вертикальное положение.

ХОБЛ может привести к хроническому легочному сердцу и правожелудочковой застойной сердечной недостаточности. ЭКГ в этом случае может показать дилатацию правого предсердия (P-pulmonale) и правожелудочковую гипертрофию с расстройствами реполяризации.

Острая легочная эмболия

Внезапная массивная эмболия легочной артерии может сильно изменить ЭКГ. Результаты исследования могут включать следующее:

· Правожелудочковая гипертрофия с изменениями реполяризации из-за острой правожелудочковой дилатации

· Блокада правой ножки пучка Гиса

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST ) в зависимости от локализации можно отнести к одному из двух типов: ИМ передней локализации и ИМ задней локализации.

ИМ передней локализации развивается вследствие окклюзии левой коронарной артерии и/или ее ветвей

При ИМ передней локализации в грудных отведениях регистрируются более отчетливые изменения ЭКГ, чем в отведениях от конечностей

При остром, или «свежем» инфаркте миокарда (ИМ) передней локализации регистрируется отчетливый подъем сегмента ST и положительный зубец Т (монофазная деформация), особенно отчетливые в грудных отведениях V1-V6 в зависимости от размеров зоны инфаркта. Зубец Q может быть большим.

При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) передней локализации монофазная деформация сегмента ST уже отсутствует. Регистрируются большой зубец Q, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т во всех или некоторых грудных отведениях V1-V6 в зависимости от размера зоны инфаркта.

Результат исследования крови на маркеры некроза миокарда положительный.

При инфаркте миокарда (ИМ) передней локализации зона некроза располагается в передней стенке ЛЖ. Инфаркт ПЖ встречается крайне редко. Причиной ИМ передней локализации бывает окклюзия левой коронарной артерии или ее ветвей.

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда (ИМ) передней стенки в грудных отведениях и отведениях от конечностей разные. Прежде всего, необходимо оценить изменения ЭКГ в отведениях от конечностей. В отведениях I, II, III, aVR, aVL и aVF признаки ИМ выражены не столь отчетливо. В острой фазе ИМ возможен только небольшой подъем сегмента ST в I, а иногда во II и aVL отведениях; зубец Т в этих отведениях положительный. Итак, в указанных отведениях может регистрироваться монофазная деформация сегмента ST, но выраженная в меньшей степени, чем в грудных отведениях.

Отчетливые изменения при инфаркте миокарда (ИМ) передней локализации регистрируются в грудных отведениях. В отведениях V1-V4 или V4-V6, а при обширном ИМ передней локализации в отведениях V1-V6 регистрируются отчетливые признаки ИМ. В зависимости от размера зоны ИМ эти изменения могут быть над всей передней стенкой, т.е. чем больше зона инфаркта, тем больше отведений, в которых имеются характерные изменения.

В грудных отведениях V1-V6 при обширном инфаркте миокарда (ИМ) передней локализации регистрируются значительный подъем сегмента ST и положительный зубец Т (монофазная деформация). Такая монофазная деформация в грудных отведениях является важнейшим диагностическим признаком острого ИМ передней стенки. Поскольку эти отведения располагаются непосредственно над пораженным миокардом, подъем сегмента ST во многих случаях ИМ передней стенки по сравнению с ИМ задней стенки выражен более отчетливо и не может быть пропущен.

При этом исходят из того, что чем меньше времени прошло после развития инфаркта , тем больше подъем сегмента ST и положительный зубец Т. Таким образом, зубец Т положительный и может быть очень высоким. Иногда может регистрироваться асфиксический зубец Т.

Большой зубец Q необязателен, хотя может появиться уже в острой стадии заболевания. Большой зубец Q характеризуется тем, что он очень глубокий или уширен либо сочетает в себе оба этих признака. Зубец R в большинстве случаев маленький или едва различим.

По прошествии острой фазы или при «старом» инфаркте миокарда (ИМ) передней стенки подъем сегмента ST не определяется, но в отведениях I и aVL регистрируется глубокий зубец Q. В этих отведениях зубец Т часто бывает отрицательным. Однако в отведениях от конечностей описанные изменения, как и в случае острой стадии ИМ, бывают выражены не столь отчетливо.

В грудных отведениях характерные признаки «старого» инфаркта миокарда (ИМ), как и «свежего» инфаркта миокарда (ИМ), выражены более отчетливо. Так, в отведениях V1-V4, а при обширном ИМ в отведениях V1-V6 регистрируется уширенный и глубокий зубец Q (признак некроза). Эти изменения зубца Q при инфаркте передней локализации более отчетливые, чем при ИМ нижней локализации.

Особенно характерным для инфаркта миокарда (ИМ ) передней локализации является уменьшение амплитуды зубца R, т.е. небольшие зубцы R, которые в норме имеются в отведениях V1-V3, исчезают и появляется комплекс QS. Это важный признак ИМ, бросающийся в глаза. Если зубец Q очень большой, после него иногда может следовать очень маленький зубец R, который, однако, может и полностью отсутствовать. Позднее зубец R может вновь появиться, постепенно увеличиваясь по амплитуде.

Наряду с большим зубцом Q в диагностике «старого» инфаркта миокарда (ИМ) важную роль играет также изменение интервала ST. Так в типичных случаях появляется глубокий остроконечный отрицательный зубец Т (коронарный зубец Т) в отведениях V1-V6. Кроме того, отмечается также депрессия сегмента ST. Чем больше времени прошло после начала ИМ передней локализации, тем меньше глубина отрицательного зубца Т и меньше депрессия сегмента ST в грудных отведениях.

При инфаркте миокарда (ИМ) как передней, так и задней локализации в тяжелых случаях в острой стадии может появиться левопредсердный зубец Р.

Возможны также нарушения ритма сердца в виде синусовой тахикардии, желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии.

Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда передней стенки :
Окклюзия левой коронарной артерии или ее ветвей
Некроз миокарда передней стенки
В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т (во всех отведениях V1-V6 или в некоторых из них в зависимости от размеров зоны некроза)
В хронической стадии: глубокий отрицательный зубец Т и большой зубец Q
Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины

При инфаркте миокарда выделяют 3 зоны, каждая из которых имеет свою ЭКГ-характеристику: 1) зона некроза, находящаяся в центре, характеризуется изменением комплекса QRS (прежде всего увеличением или появлением патологического зубца Q). 2) зoна повреждения, находящаяся вокруг зоны некроза, характеризуется смещением сегмента S - Т. 3) зона ишемии, находящаяся еще далее к периферии вокруг зоны повреждения, характеризуется изменением (инверсией) зубца Т. Вполне понятно, что при записи ЭКГ все 3 зоны взаимно влияют друг на друга, из-за чего может быть довольно разнообразная гамма изменений.

Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда зависят от его формы, локализации и стадии.

По электрокардиографическим признакам прежде всего следует различать трансмуральный и субэндокардиальный инфаркты миокарда.

Некроз миокарда обычно проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS. Образование некротического очага в миокарде ведет к прекращению электрической активности пораженного участка, что обусловливает отклонение суммарного вектора QRS в противоположную сторону. В результате этого в отведениях с положительным полюсом над некротической зоной выявляются патологически глубокий и широкий зубец Q и снижение амплитуды зубца R, что характерно для субэндокардиальных крупноочаговых инфарктов. Чем глубже некроз, тем более выражены эти изменения.

При трансмуральном инфаркте миокарда на ЭКГ в отведениях от эпикардиальной стороны регистрируется комплекс типа QS. Над островком неповрежденного миокарда, окруженного некротическим процессом, бывает направленная вверх зазубрина на зубце QS. Субэпикардиальный некроз может проявляться лишь снижением амплитуды зубца R без образования патологического зубца Q. Наконец, интрамуральный инфаркт может вовсе не вызывать изменений комплекса QRS. ЭКГ больного инфарктом миокарда претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания.

Выделяют 4 основных вида локализации инфаркта миокарда:

передний – изменения регистрируются в отведениях V1-4;

нижний (заднедиафрагмальный) – с прямыми изменениями в отведениях

боковой – с прямыми изменениями в отведениях I, AVL, V5-6;

заднебазальный – при котором в 12 общепринятых отведениях ЭКГ прямых изменений нет, а в отведениях V1-2 регистрируются реципроктные изменения (высокий, узкий зубец R, депрессия сегмента ST, иногда высокий, заостренный зубец Т). Прямые изменения можно обнаружить только в дополнительных отведениях D, V7-9.

при инфаркте правого желудочка прямые изменения (подъем сегмента ST) регистрируются только в дополнительных (правых грудных) отведениях

Острейшая стадия инфаркта (стадия ишемии и повреждения) имеет примерную длительность до нескольких часов. Она проявляется появлением первоначально ишемии (чаще субэндокардиальной) с переходом в повреждение, сопровождающееся подъемом сегмента ST, вплоть до слияния с зубцом Т (монофазная кривая). Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте). Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда - формирование так называемой монофазной кривой. Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T, которые сливаются воедино.

В острой стадии , которая длится от 2-х до10 дней, зона повреждения частично трансформируется в зону некроза (появляется глубокий зубец Q, вплоть до комплекса QT), частично, по периферии - в зону ищемии (появляется отрицательный зубец Т). Постепенное снижение сегмента ST к изолинии происходит паралелльно с углублением отрицательных зубцов Т.

Важной особенностью острейшей, острой и подострой стадии инфаркта

применительно к комплексу QRS и зубцу Т.

Подострая стадия длится от 1 до 2-х месяцев. Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную

половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского. Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным). Динамика изменений зубца T особенно заметна на периферии зоны ишемии.

Если подъем сегмента ST не пришел в норму после 3 недель с момента инфаркта, необходимо исключить формирование аневризмы сердца.

Рубцовая стадия характеризуется стабильностью ЭКГ признаков, которые сохранились к концу подострого периода. Наиболее постоянные проявления - патологический зубец Q и уменьшенный по амплитуде R.

Задача №1

Острый передний, верхушки, с переходом на боковую стенку Q-инфаркт миокарда

Задача №2

Острый передне-перегородочный, верхушки с переходом на боковую стенку Q-инфаркт миокарда

Задача №3

Острый передний с переходом на верхушку и боковую стенку Q-инфаркт миокарда

Задача №4

Острый передний, верхушки и боковой стенки инфаркт миокарда левого желудочка

Задача №5

Острейшая стадия переднего распространенного инфаркта миокарда

Задача №6

Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST переднеперегородочной и боковой стенки левого желудочка

Задача №7

Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочной и боковой стенок левого желудочка.

Задача №8

Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передней стенки левого желудочка.

Задача №9

Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочной, верхушки и боковой стенок левого желудочка

Задача №10

Субэндокардиальная ишемия передне-перегородочной, верхушки и боковой стенок левого желудочка

Задача №11

Острейшая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочной, верхушки и боковой стенки левого желудочка

Задача №12

а б в Динамика ЭКГ-изменений при Q-инфаркте миокарда передней стенки

а) 1 час от начала инфаркта миокарда, б) 24 часа от начала инфаркта миокарда, в) 10 дней от начала инфаркта миокарда

Задача №13

Передний, верхушки и боковой стенки инфаркт миокарда, острая стадия

Задача №14

Без Q инфаркт миокарда (интрамуральный) передне-боковой стенки

Задача №15

Острый нижний Q-инфаркт миокарда левого желудочка

Задача №16

Острейшая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого желудочка

Задача №17

Синусовая брадикардия.

Задача №18

Острейшая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки

Задача №19

Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого желудочка.

Задача №20

Острая стадия Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого желудочка.

Задача №21

Острейший нижний инфаркт миокарда

Задача №22

Нижний инфаркт миокарда, острая стадия

Задача №23

а б в Динамика ЭКГ-изменений при Q-инфаркте миокарда нижней стенки

а) 1 час от начала инфаркта миокарда, б) 24 часа от начала инфаркта миокарда, в) 3 недели от начала инфаркта миокарда