Элевация ST сегмента - подъем над изолинией на электрокардиограмме. В статье мы вам расскажем, при каких заболеваниях встречается данное нарушение и как эти заболевания можно предупредить и лечить.
Что такое элевация сегмента ST?
С помощью кардиограммы можно оценить ритм и проводимость сердца по положению сегментов и зубцов графика.
Элевация ST сегмента - отклонение выше изолинии на электрокардиограмме. Незначительная элевация наблюдается при тахикардии, более выраженная – при ИБС и перикардите. При перикардите зубец S сохраняется, а его восходящее колено приподнимается. При инфаркте миокарда элевация сегмента ST претерпевает обратное развитие в течение 2 нед. В процессе течения инфаркта зубец Т повышается и заостряется. Через 6 мес перенесенный инфаркт миокарда можно распознать по исчезновению зубца R.
Причины элевации сегмента ST
Элевация сегмента ST у детей
Наибольшее беспокойство вызывает рост числа детей с врожденными аномалиями сердца и гипотонией. Сердце детей больше, чем у взрослых по отношению к тела и имеет ряд характерных особенностей. Оба желудочка равны, отверстия между отделами сердца больше, чем у взрослых.
Лечение элевации сегмента ST
Сегодня медицинским сообществом большое внимание уделяется вопросам наиболее раннего ведения пациента с инфарктом миокарда, при котором на ЭКГ наблюдается элевация ST сегмента. Если инфаркт уже был перенесен вами раньше, или, если вы больны сахарным диабетом, вы рискуете заболеть инфарктом больше других.
В первую очередь, нужно обеспечить суточное мониторирование ЭКГ. Терапию следует начать с приема аспирина. Аспирин нужно принимать в дозировке 100 мг 1 раз в сутки. Противопоказания к приему: возраст до 21 года, патология печени и почек, склонность к кровотечениям. Аспирин не назначается больным с язвой желудка, гастритом, колитом. Противопоказан при беременности, прием препарата прекращают за несколько дней до запланированного оперативного вмешательства. Рационально использовать кишечно-растворимые формы лекарства. Их лучше принимать во время еды, чтобы снизить негативное влияние аспирина на ЖКТ. Кишечнорастворимый аспирин принимают, не разжевывая. Также существует обычный таблетированный аспирин и шипучий.
Внутривенно назначают нитроглицерин. Он используется для неотложной помощи при инфаркте миокарда более 100 лет. Внутривенные инфузии нитроглицерина уменьшают зону инфаркта, предотвращают ремоделирование левого желудочка. Доказано снижение осложнений инфаркта миокарда при терапии нитроглицерином. Он уменьшает смертность больных на треть. Внутривенное введение нитроглицерина показано в первые 2 суток пациентам с ишемией миокарда.
Также назначаются ингибиторы АПФ, например, валсартан. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 2 часа. Время полувыведения – 9 часов. Противопоказан при беременности. Побочные эффекты: слабость, головокружение и тошнота. Рекомендуемая дозировка – 80 мг 1 раз в сутки.
Другая причина, по которой может проявиться элевация ST сегмента – это ишемическая болезнь сердца. Ее невозможно вылечить полностью, но при правильном лечении ее можно затормозить. Важно изменить образ жизни, задуматься над своим питанием. Приступы аритмии и стенокардии требуют госпитализации, также нужно ложиться в стационар при увеличении сердечных отеков.
Лечение ишемической болезни сердца должно быть пожизненным. К сожалению, без поддерживающей терапии ИБС прогрессирует.
Блокаторы рецепторов ангиотензина останавливают гипертрофию сердца. Примеры препаратов: лозартан, кандесартан.
Лозартан – блокиратор рецепторов ангиотензина. Уменьшает давление в малом кругу кровообращения и предупреждает задержку натрия. Делает сердце более выносливым к физическим нагрузкам. Стабильное падение АД достигается через 2 мес после начала курса. Быстро всасывается, а максимальная концентрация достигается через 2 ч. Большая часть препарата выводится кишечником. Не используют у беременных. Побочные эффекты: головокружение, астения, головная боль, нарушение памяти и сна. Препарат назначается в дозе 50 мг 1 раз в день.
Кандесартан – препарат для предупреждения повышения АД и уменьшения ЧСС. Повышает кровоток в почках. Максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч. Период полувыведения – 9 ч. Выводится почками и с желчью. Противопоказан при беременности. Побочное действие проявляется в виде головной боли, кашля, фарингита, тошноты. Принимают по 8-16 мг 1 раз в сутки.
Профилактика элевации сегмента ST
500 000 человек в год в Украине умирает от ишемической болезни сердца. Чаще всего ИБС возникает у людей старше 45 лет. 50% больных ишемией заработали болезнь на фоне артериальной гипертензии. Уменьшение потребления алкоголя и увеличение потребления калия позволяет корректировать легкие формы артериальной гипертензии. Лучшая профилактика всех ССЗ – снижение интенсивности стресса.
Неосознанный вред здоровью – основная причина всех болезней человека. Городской житель может позволить себе по утрам делать зарядку, просыпаться утром раньше, чтобы приготовить себе полноценный завтрак, но не делает этого. После 40 лет профилактические осмотры сердца должны стать нормой, но разве мы часто наведываемся в поликлинику, если ничего не болит?
Наше сердце – очень мощный насос. Когда мы спокойны, оно сокращается 70-85 раз в минуту. Но если мы даем ему физические нагрузки, оно способно перекачивать в минуту не 4 л крови, как обычно, а все 40! У тренированных людей частота сердечных сокращений меньше, а значит – и их сердце изнашивается и стареет позднее.
Сердечно-сосудистые заболевания – основная причина инвалидности и смерти в мире. Их причина – атеросклероз, развивающийся постепенно. Заболеете ли вы коронарным синдромом, инфарктом миокарда, ишемической болезнью сердца, зависит от того, какого вы пола, какое у вас давление и уровень глюкозы в крови. Всего обнаружено 40 факторов риска ССЗ.
По данным 2009 года, от ССЗ умерло 18 млн людей по всему земному шару. В этом году был установлен «рекорд» - каждый третий человек закончил свой жизненный путь из-за больного сердца или сосудов.
Неправильное питание и табакокурение лидируют в качестве причин ССЗ. Последствия нездорового питания – повышение сахара в крови и ожирение – в конечном счете становятся причиной 85% поражений сердца. Вас обязательно должны насторожить боль в грудной клетке, локтях, руках, спине, трудности при дыхании, тошнота, головокружение.
Причиной инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и острого коронарного синдрома часто становится атеросклероз. Профилактика атеросклероза – это здоровое питание, физическая активность и контроль уровня глюкозы в крови. Чтобы не возникало ожирение, рекомендуем вам ограничить употребление калорий в рационе. Уменьшайте количество потребляемых углеводов и жиров и питайтесь дробно. Не употребляйте продукты, богатые холестерином. Особенно много его в желтках, поэтому 4 желтков в неделю достаточно. Ограничьте печень, икру, колбасу, молоко. Варите и запекайте блюда в духовке. Пища должна быть разнообразной с большим количеством фруктов, злаковых зерен и мяса, хлеба грубого помола. Откажитесь от животного жира. Рекомендуется ограничить жирное мясо, сливочное масло и желтки. Полезна рыба северных морей: сельдь, скумбрия, лосось. Пейте качественную сырую воду. Избегайте стрессов и держите под контролем давление. Меньше солите пищу. Занимайтесь профилактикой и помните, что сердце – очень нежный орган. Если у вас повышенное давление, вам необходимы курсы гипотензивной терапии, антиишемической терапии, если у вас ИБС. Помогает предупредить болезни сердца также полный отказ от курения. Только около 30% взрослых не находятся в группе риска по ССЗ. Половина же населения имеет несколько факторов риска, которые при сочетании вызывают болезни сердца и сосудов.
Артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена почти всегда приводят к развитию ишемической болезни сердца. Никотин – причина спазма сосудов. Курящие люди чаще всего умирают от инфаркта миокарда и онкологических заболеваний. Если вы не можете сами справиться с пагубной привычкой, возможно, стоит обратиться к наркологу за квалифицированной помощью – сегодня существует много способов избавления от зависимости: никотиновые жевательные резинки, рефлексотерапия. Пусть лучшим мотиватором для вас будет то, что каждая сигарета «крадет» у вас 20 мин жизни.
Полезны занятия бегом, плаваньем и прогулки на лыжах, туризмом, гимнастикой. Все это не только тонизирует сердце, но и развивает силу в мышцах, подвижность суставов, умение правильно дышать. Самая привычная для каждого физическая активность – это обыкновенная ходьба. Только сочетая все методы профилактики ССЗ, вы можете быть уверенными, что угроза вас минует. Как ни парадоксально, но с проблемой сердечных болезней чаще сталкиваются развитые страны с большими городами и хорошей инфраструктурой. Все потому, что автоматизация производства и быта освободила человека от физических нагрузок. В итоге снижается эластичность сосудов. А модификация образа жизни способна существенно замедлить развитие многих заболеваний. Конечно, медицине нужно сказать огромное спасибо за такой стремительный рост, за развитие современных методов лечения, но без понимания того, что каждый создает свою жизнь сам, борьба с болезнями не может быть успешной. Только изменение поведения может помочь человечеству в этой борьбе. Изменение поведения и повышение осознанности, осознание ответственности за свое здоровье. Это под силу всем.
Элевация ST сегмента на ЭКГ – лишь один из признаков серьезных проблем с сердцем.
Смещение сегмента S—T вниз, оцениваемое как ишемическое, отражает глобальную субэндокардиальную ишемию. По рангу значимости к такой депрессии относятся в первую очередь косонисходящее снижение сегмента S—T с отрицательным или двухфазным зубцом T, горизонтальное снижение сегмента S—T на 1 мм и медленное косовосходящее снижение сегмента S—T, при котором точка i находится ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более.
Патологическое значение смещения сегмента S—T усиливают следующие факторы, характеризующие пробу с физической нагрузкой: быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента S—T; появление смещения сегмента S—T при низкой (менее 450 (кг х м)/мин) нагрузке, малой величине ДП, небольшой ЧСС; появление снижения сегмента S—T одновременно в нескольких отведениях, сохранение снижения сегмента S—T более чем на 1—2 мин, а также в восстановительном периоде. Большинство перечисленных признаков свидетельствуют о тяжелом поражении коронарных артерий, чаще всего речь может идти о поражении 2—3 артерий сердца или стенозе ствола левой коронарной артерии (Д.М. Аронов, 1995 г.).
Особого внимания требует вопрос о происхождении и значении подъема сегмента S—T при выполнении проб с нагрузкой. На рисунке 20 приведены разные варианты подъема сегмента S—T.
Следует выделять подъем сегмента S—T в комплексах с зубцом S (рис. 20 а), в комплексах без зубца S и в комплексах с зубцом QS. Судя по всему, патогенез смещения сегмента S—T вниз и подъема его вверх от изоэлектрической линии в ряде случаев разный. Если снижение сегмента S—T у больных с ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с транзиторной ишемией, то его подъем объясняют иными механизмами. Подъем сегмента S—T при нагрузке встречается довольно редко: примерно у 0,5 % здоровых людей и у 3—5,5 % больных с ИБС. Однако при некоторых формах ИБС частота случаев подъема сегмента S—T во время пробы с нагрузкой преобладает над частотой его снижения.
Наблюдаемые при хронической ишемической болезни сердца. А - горизонтальное; Б - косое нисходящее; Б - с дугой, обращенной выпуклостью кверху; Г - косое восходящее; Д - корытообразное; Е - подъем сегмента ST.
- Горизонтальное смещение сегмента ST. Оно характеризуется снижением сегмента ST ниже изолинии с горизонтальным его расположением. Сегмент ST переходит в положительный двухфазный (- +) сглаженный или в отрицательный зубец Т.
- Косое нисходящее смещение сегмента ST (от R к Т). По мере удаления от комплекса QRS степень смещения сегмента ST книзу от изолинии при этом постепенно увеличивается. Сегмент ST переходит в отрицательный, двухфазный (+) сглаженный или в положительный Т.
- Смещение сегмента SТ книзу от изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху. Депрессия сегмента ST выражена при этом не одинаково на всем его протяжении, а имеет форму дуги, выпуклость которой обращена кверху. Сегмент ST переходит в положительный, двухфазный (+), сглаженный или в отрицательный зубец T.
- Косое восходящее смещение сегмента ST (отS к Т). Наибольшая депрессия сегмента ST наблюдается при этом сразу по окончании комплекса QRS. Вслед за этим сегмент ST постепенно поднимается к изолинии и переходит обычно в положительный или сглаженный зубец Т.
- Корытообразное смещение сегмента ST. Этот тип смещения сегмента ST имеет форму дуги, выпуклость которой обращена книзу. Он наблюдается также при лечении сердечными гликозидами. Сегмент ST переходит в сглаженный двухфазный (- +) или положительный зубец Т.
Для хронической ишемической болезни сердца наиболее специфичны первые два типа смещения сегмента ST, т.е. горизонтальное и косое нисходящее.
«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов
Не считая возрастных, у детей и взрослых вызываются одними и теми же причинами. Часто они бывают вторичными по отношению к изменениям комплекса QRS, например при его расширении из-за нарушения проводимости или увеличении амплитуды при гипертрофии желудочков. При этих вторичных изменениях угол между электрическими осями комплекса QRS и зубца Т остается нормальным. Первичные изменения зубца Т не сопровождаются изменениями комплекса QRS. Они могут быть вызваны физиологическими причинами, электролитными нарушениями или другими патологическими состояниями: приемом препаратов (особенно сердечных гликозидов), миокардитами и перикардитами, кардио- миопатиями, дегенеративными заболеваниями ЦНС и ишемией миокарда. Ниже кратко рассматриваются изменения сегмента ST и зубца Т, вызванные физиологическими причинами и электролитными нарушениями, а остальные изменения рассматриваются в соответствующих главах.
Электролитные нарушения
Интервал QT удлиняется при гипокальциемии и укорачивается при гиперкалъциемии. Поскольку интервал QT изменяется в зависимости от ЧСС , рассчитывают корригированный интервал QT (QTc), равный QT/VRR. Его нормальные значения лежат в диапазоне 0,36-0,44 с. Низкий уровень магния может усиливать действие гипокальциемии; так, удлинение интервала QT при гипокальциемии может сохраняться после ее коррекции и исчезать только после назначения магния. Интервал QT может изменяться под действием некоторых других факторов: при приеме сердечных гликозидов и перикардите он слегка укорачивается, а при миокардите и некоторых врожденных синдромах - удлиняется.
При гиперкалиемии зубцы Т высокие и заостренные; явно патологическими они становятся при уровне калия в сыворотке выше 7 ммоль/л. При более высоких концентрациях калия помимо роста зубцов Т отмечается снижение амплитуды комплекса QRS, его расширение и удлинение интервала PQ. При уровне калия выше 9 ммоль/л происходит остановка предсердий, комплексы QRS становятся очень широкими и может развиться фибрилляция желудочков. Недоношенные более устойчивы к гиперкалиемии. При гипокалиемии менее 3,5 ммоль/л зубцы Т становятся низкими. При дальнейшем снижении уровня калия появляется зубец U и депрессия сегмента ST.
Физиологические изменения сегмента ST и зубца Т
Физиологические изменения необходимо знать, чтобы не принять их за признак сердечного заболевания. Холодные напитки могут охлаждать нижнюю стенку левого желудочка и вызывать глубокие зубцы Т в левых грудных отведениях. Отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях могут возникать также после обильной еды, что некоторые исследователи связывают с гипергликемией. Если выясняется, что обследуемый недавно пил холодные напитки или ел, следует снять ЭКГ натощак: изменения зубца Т могут оказаться физиологическими и исчезнуть.
Изменения зубца Т могут быть связаны также с тревожностью и гипервентиляцией. Поэтому следует обратить внимание на психологическое состояние больного и снять ЭКГ после физической нагрузки и гипервентиляции, чтобы оценить их влияние на ЭКГ.
После пароксизма тахикардии зубцы Т могут оставаться инвертированными в течение нескольких часов или суток, возможно, за счет преходящей ишемии миокарда или потери кардио- миоцитами калия; обычно зубцы Т через какое-то время восстанавливаются, что, вероятно, указывает на отсутствие органического поражения.
Следует помнить еще о двух важных вариантах нормы. Первый - это синдром ранней реполяризации, встречающийся у детей и молодых людей. При нем отмечаются высокие зубцы Т и подъем сегмента ST в грудных отведениях, а иногда и в отведениях от конечностей. Связаны ли эти изменения с нарушениями реполяризации - не известно. Этот синдром следует отличать от перикардита, при котором зубцы Т не такие высокие и изменяются в динамике. Второй вариант - отрицательные зубцы Тв отведениях над верхушкой сердца, при этом зубцы Т в отведениях справа и слева от верхушки остаются положительными. Этот вариант чаще встречается у молодых людей, может регистрироваться непостоянно, и его происхождение не известно. Как и при других физиологических изменениях зубцов Т, после приема внутрь солей калия зубцы Т становятся положительными. Кроме того, зубцы Т в левых грудных отведениях могут быть отрицательными во время тренировок у спортсменов, что также следует считать нормой.
Электрокардиограммы одним из важнейших параметров, на который мы, врачи, обязательно обращаем свое внимание, является сегмент S-T . С одной стороны, его динамика может быть ранним объективным признаком острого ишемического повреждения миокарда, включая инфаркт; с другой стороны, малая специфичность изменений сегмента S-T служит частой причиной диагностических ошибок, за которыми могут последовать неоправданные госпитализации и медицинские манипуляции. Особенно высокое клиническое значение придается подъему (элевации) сегмента S-T .И это вполне справедливо, поскольку острая тромботическая обструкция коронарной артерии практически всегда сопровождается характерной топической элевацией сегмента S-T . Таким образом, подъем сегмента S-T является потенциально опасным клиническим ЭКГ-паттерном до тех пор, пока не будет доказано обратное.
Не умоляя медико-социальной значимости ишемической болезни сердца и одного из ее грозных осложнений - инфаркта миокарда, следует подчеркнуть, что элевация сегмента S-T является весьма распространенным ЭКГ-феноменом и вне коронарного атеросклероза. Корректная интерпретация данного феномена служит отправной точкой для решения вопроса дальнейшей медицинской тактики.
5. Острое легочное сердце (конечно, прежде всего речь идет о ТЭЛА). Конкордатность подъемов сегмента S-T в "нижних" стандартных и "передних" грудных отведениях является высокоспецифичным ЭКГ-признаком острой перегрузки правых отделов сердца:
рис.37
6. Острый перикардит. Подъемы конкордантные, платообразные или косовосходящие с выпуклостью вниз; элевация S-T при перикардите никогда не бывает слишком высокой:
рис.38
7. Инсульт . При ОНМК возможно появление небольшой платообразной элевации сегмента S-T в грудных отведениях. Зачастую, это служит причиной неверной диагностики "церебральной" формы инфаркта миокарда. Приведу 3 примера (во всех случаях диагноз инсульт был подтвержден посредством СКТ головного мозга):
рис.39
рис.40
рис.41
8. Синдром WPW . При всей очевидности электрокардиографических признаков желудочкового предвозбуждения, о возможности элевации сегмента S-T нередко забывают:
рис.42
рис.43
9. Синдром Бругада. Диагностическим считается "седловидный" характер подъема с выпуклостью вверх в отведенияхV1-V3 :
рис.44
10. Гипертрофия правого желудочка . Наряду с "учебниковыми" типами гипертрофии правого желудочка (S- тип, R -тип, rSR -тип), изредка можно увидеть небольшую изолированную платообразную элевацию сегмента S-T в "передних" грудных отведениях:
рис.45
11. Кардиомиопатия такоцубо. ЭКГ-картина неотличима от острого инфаркта миокарда. Поставить правильный диагноз помогает коронарография и УЗИ сердца:
рис.46
12. Вторичный (нетромботический) инфаркт миокарда. Речь идет об инфаркте, возникающем в условиях "стрессовой" гемодинамики. Например, длительная высокая тахисистолия или тяжелая артериальная гипертензия. В любом случае при таких инфарктах в сердечных артериях имеются хронические стенозы или окклюзии:
рис.47
рис.48
13. Другие казусы элевации сегмента S-T :
рис.49
рис.50
рис.52
В неотложной кардиологии выявление элевации сегмента S-T на ЭКГ, прежде всего, подозрительно в отношении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или перикардита. Однако, как показывает практика, данный ЭКГ-паттерн весьма распространен и зачастую обнаруживается в самых разных клинических обстоятельствах, "мимикрируя" по коронарную патологию. Помните об этом! Успехов в диагностике!