СОСУДИСТЫЙ ШОВ - хирургический шов, накладываемый на стенку сосуда. С. ш. может быть круговым, или циркулярным, и боковым, может накладываться с помощью сосудосшивающего аппарата (механический аппаратный С. ш.) или руками (ручной С. ш.).
История
Появление С. ш. связывают с именем англ. врача Халловела (Hallo-wel), к-рый в 1759 г. успешно наложил шов на плечевую артерию. Попытки других врачей выполнить С. ш. оканчивались неудачей. Лишь в 1877 г. Н. В. Эппу удалось, используя С. ш., успешно сформировать в эксперименте портокавальный анастомоз. В 1882 г. Шеде (М. Schede) ушил у человека дефект бедренной вены, поврежденной во время операции. Бриан и Шабуле (Е. Brian, М. Jaboulay) в 1896 г. наложили узловой П-образный круговой шов на сонную артерию собаки. Разработанный ими принцип адаптации (сопоставления) внутренней оболочки сосуда путем его выворачивания нашел свое воплощение во многих последующих модификациях сосудистого шва. В 1897 г. Мерфи (J. В. Murphy) предложил инвагинационный С. ш., к-рый в дальнейшем видоизменил Дейнис (Danis, 1912).
В экспериментальной и клин, разработке С. ш. большая роль принадлежит русским ученым А. А. Ясиновскому (1889), П. И. Тихову (1894), И. Ф. Сабанееву (1895) и Н. И. Напалкову (1900). Технику циркулярного С. ш. особенно удачно усовершенствовал А. Наррель (1902). Несмотря на нек-рые различия, почти все совр. методы ручного С. ш. являются в той или иной степени модификациями шва Кар-реля, при к-ром вначале концы сшиваемых сосудов прошивают через все слои тремя направляющими швами, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При завязывании этих швов и натягивании за концы нитей сосуд принимает в поперечном сечении форму равностороннего треугольника. Затем стенки сосуда между направляющими швами-держалками сшивают непрерывным обвивным швом. Для достижения лучшего соприкосновения внутренней оболочки сшиваемых сосудов Инсен (Insen, 1903) предложил использовать в качестве швов-держалок не простые узловые, а П-образные швы.
Значительным событием в сосудистой хирургии следует считать разработку механического аппаратного С. ш. (см. Сшивающие аппараты).
Качественно новым этапом в развитии техники С. ш. явилась разработка микрохирургического соединения сосудов (см. Микрохирургия). В последние годы появились сообщения о бесшовном соединении сосудов с помощью специального клея (см. Бесшовное соединение), ультразвука (см.), лучей лазера (см.). Цианокрилатный клей (МК-6, МК-7) успешно используется хирургами в качестве дополнения к шовной технике. С его помощью удается герметизировать и значительно укрепить С. ш.
Экспериментальные исследования и клин, наблюдения позволили уже в начале 20 в. сформулировать основные принципы С. ш., к-рые в полной мере сохранили свое значение и до настоящего времени: С. ш. должен быть герметичным; не должен вызывать сужения сосуда; его необходимо выполнять путем сквозного прокола стенки сосуда, по возможности с минимальной травмой ее; сшиваемые сосуды должны соприкасаться по линии швов гладкой внутренней оболочкой.
Показания и Противопоказания
Показания к выполнению С. ш. весьма обширны. Они возникают при различных повреждениях сосудов и их последствиях: аневризмах, артериовенозных свищах, окклюзиях, при выполнении различных реконструктивных операций на аорте, артериях, венах, при создании меж-сосудистых анастомозов, при трансплантации органов, пересадке кожных, кожно-мышечных и костных фрагментов на питающей сосудистой ножке. Микрохирургический С. ш. широко используется при реплантации (см.) ахмпутиро ванных пальцев, кисти, незаменим при формировании лимфовенозных анастомозов, реконструкции внутричерепных сосудов. Необходимость экстренного выполнения С. ш. чаще всего возникает при оперативных вмешательствах по поводу ранений сосудов, при реплантации ампутированных в результате травмы конечностей и пальцев, во время операций по поводу острых тромбозов и эмболий магистральных сосудов.
Противопоказанием к выполнению С. ш. является наличие гнойной раны, в условиях к-рой наложение С. ш., как правило, заканчивается аррозивным кровотечением или тромбозом сшитого сосуда.
Подготовка к операции
Подготовка к операции с наложением С. ш. должна проводиться с учетом ряда моментов. В частности, при ранении сосудов необходимо ликвидировать последствия кровопотери (см.), при резко выраженной гиперкоагуляции - по возможности скорригировать показатели свертывающей системы крови (см.), значительно ослабленным больным провести общеукрепляющее лечение и др.
При выполнении операций на сосудах используют специальные хирургические инструменты и атравматические иглы (см. Иглы медицинские). Инструменты для выполнения операций на сосудах выпускаются отечественной промышленностью в специальных наборах. В них входят различной формы зажимы (для аорты, артерий, вен), ножницы, диссекторы, пинцеты, лопаточки, иглодержатели и др. (см. Хирургический инструментарий). Кроме перечисленных инструментов, необходимы резиновые или матерчатые держалки, баллонные катетеры типа Фогарти (см. Фогарти катетер) и катетеры для интраоперационной дилатации сосудов (см. Рентгеноэндоваскулярная хирургия).
Для выполнения С. ш. микрохирургическими методами необходимо дополнительное специальное оснащение: операционный микроскоп (см.) или лупа-очки (см. Очки), микрохирургический инструментарий, специальный шовный материал (см. Микрохирургия).
С. ш. может быть наложен на этапе квалифицированной хирургической помощи, в МСБ (в благоприятной обстановке), во время хирургической обработки раны (см.). Однако окончательную остановку кровотечения на данном этапе мед. эвакуации проводят гл. обр. путем перевязки обоих концов поврежденного сосуда в сочетании с фасциотомией для уменьшения посттравматичес-кого отека конечности. Для предупреждения острой ишемии конечности после перевязки магистральной артерии вводят паравазально или в периферический конец сосуда 40- 50 мл 1% р-ра новокаина. Иногда для предупреждения развития гангрены конечности, при некомпенсированной ишемии и невозможности восстановления проходимости сосуда с помощью С. ш. производят временное шунтирование (соединение) концов поврежденного сосуда пластмассовым эндовазальным протезом (см. Шунтирование кровеносных сосудов), что позволяет сохранить кровообращение в конечности при транспортировке пострадавшего в специализированное леч. учреждение. Если при некомпенсированной острой ишемии невозможно наложить временный шунт, то лучше лигировать сосуд (см. Перевязка кровеносных сосудов), т. к. ишемические расстройства на периферии конечности развиваются медленнее, чем при наложенном кровоостанавливающем жгуте.
Восстановительные операции на сосудах производят в МСБ крайне редко, лишь при боковом их повреждении.
На этапе специализированной мед. помощи в первую очередь оперируют раненых с возобновившимся кровотечением, с наложенными жгутами, пульсирующей гематомой, а также с явлениями некомпенсированной ишемии после лигирования сосуда и при наложенном на предыдущем этапе эвакуации временном шунте сосуда. При отсутствии противопоказаний накладывают ручной либо (реже) механический С. ш.
С. ш. противопоказан при нежизнеспособности конечности и необратимой ее ишемии, инфекционных осложнениях раны, тяжелом общем состоянии раненого, больших дефектах мягких тканей.
По опыту Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг. лишь у 1,2% раненых с повреждением сосудов отсутствовали осложнения. Наиболее частыми осложнениями были шок (см.), острая кровопотеря, раневая инфекция (см.), ишемические расстройства. Среди причин летальных исходов после ранения сосудов на случаи кровопотери и анаэробной инфекции приходилось 45% . Частота развития аневризм сосудов после наложения сосудистого шва во время второй мировой войны сократилась с 65,6% (в начале) до 9,15% (в конце).
Согласно данным М. И. Лыткина и В. П. Коломийца (1973), исходы наложения С. ш. в условиях войны близки к результатам, достигнутым в мирное время при острой травме магистральных сосудов. Наиболее частыми осложнениями операций с наложением С. ш. являются кровотечение, тромбоз и гнойная инфекция раны. В целях профилактики таких осложнений предлагается использовать в первые дни после операции антикоагулянты (см.) и антибактериальные средства.
Библиография: Андросов П. И. Механический шов в хирургии сосудов, М., 1960; Бурденко Н. Н. Основные установки современного учения об огнестрельных ранениях артерий, М., 1942; Корнилов В. А. О восстановлении поврежденных магистральных артерий конечностей при острой ишемии, Хирургия, № 6, с. 30, 1969; Лис и ц ы н К. М. и К о х а н Е. П. Принципы лечения повреждений магистральных сосудов конечностей, там же, № 6, с. 84, 1978; JI ы т-к и н М. И. и К о л о м и е ц В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 10, с. 393, М., 1964, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг., т. 19, с. 15 и др., М., 1955; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; С ы ч е н и-ков И. А. Шов и пластика артерий, М., 1980, библиогр.; Экстренная хирургия сосудов, под ред. М. Д. Князева, с. 70, 99, М., 1975; Herz und herznahe Gefasse, hrsg. у. H. G. Borst u. a., B.-N. Y., 1978.
О. С. Белорусов; К. М. Лисицын (воен.).
Две распространенных разновидности механического сосудистого шва – с помощью танталовых скрепок и с помощью металлических колец.
Расходные материалы для сосудистых швов такого типа это специфическая медтехника , в обычных аптеках их не купить, поэтому нужно выходить на непосредственные контакты с производителями и продавцами медицинского оборудования.
Механический шов танталовыми скрепками проводится с помощью аппарата НИИЭХАИ. Группой инженеров и предложен аппарат для механического сшивания сосудов танталовыми скрепками. Выделенные концы сосуда пережимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после этого на концы сшиваемого сосуда надевают скрепочную и упорную части сшивающего аппарата, производят «разбортовку» сосуда. Отбортованные, фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физраствором, скрепочную и упорную части сшивающего аппарата соединяют и, нажимая рычаг аппарата, производят сшивание концов сосуда танталовыми скрепками. Затем осторожно снимают аппарат с концов сосуда и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов.
Процесс сшивания сосуда с помощью этого аппарата значительно ускоряется. Исследование в эксперименте и показали положительные свойства механического шва. Вместе с тем следует отметить его недостатки, к которым относятся: необходимость обнажения длинных участков приводящего и отводящего концов сосуда, трудности манипуляций в глубокой ране, сложность аппарата. Совершенствуясь, эта методика должна занять свое место среди других методов сосудистого шва.
Циркулярный сосудистый шов кольцами Донецкого делается кольцами, выполененными из металла разного калибра; на краю они имеют шипы. Центральный конец сосуда вводят в просвет кольца и пинцетом выворачивают в виде манжетки таким образом, чтобы края его были проколоты шипами насквозь. Затем центральный конец сосуда, одетый на кольцо, вводят в просвет периферического конца сосуда и стенки последнего пинцетом также надевают на шипы.
Шов Донецкого с хорошими результатами использован в Институте хирургии АМН имени А. В. Вишневского и в других учреждениях.
Он прост и создает благоприятные хирургу условия для соединения концов сосуда, а также при соединении сосудов конец в бок и бок в бок. К его недостаткам нужно отнести наличие на стенке сосуда ригидного непульсирующего металлического кольца и некоторую травматизацию сосуда, особенно при склерозе и других изменениях его стенки.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- Разработаны сосудосшивающие аппараты для выполнения циркулярного и бокового механических сосудистых швов....
- Трансплантация вен нашла свое применение в хирургии сосудов мирного и военного времени раньше всех других...
- Кровоостанавливающие зажимы предназначены для временной остановки кровотечения из просвета пересеченного сосуда. В обшей хирургии наиболее...
Различают следующие этапы наложения сосудистого шва : I - мобилизация сосуда; II - подготовка концов сосуда к наложению шва; III -непосредственное наложение шва; IV - пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
В качестве примера приводим основные элементы методики выполнения каждого из этапов наложения сосудистого шва при сшивании сосуда «конец в конец».
I этап - мобилизация сосуда . Для анестезии, профилактики спазма и гидравлической препаровки в ложе сосуда вводят 10-15 мл 0.5-1% раствора новокаина. Продольно по ходу сосуда рассекают сосудистое ложе. Тупым изогнутым зажимом выделяют переднюю и боковые поверхности сосуда. Затем под сосудом прокладывают «туннель», через который проводят ниппельную резинку. Резинка служит держалкой, подтягивая за которую выделяют заднюю стенку сосуда и отходящие от него ветви. Эти ветви перевязывают и пересекают. Следует избегать чрезмерной мобилизации сосуда и перевязки большого количества его ветвей. Мобилизацию можно считать законченной, если концы сосуда удается сблизить без значительного натяжения.
II этап - сближение концов сосуда
. Сосуд захватывают сосудистым зажимом на расстоянии 1,5-2 см от края. Зажимы следует накладывать не во фронтальной, а в сагиттальной плоскости, так как это облегчает ротацию сосудов.
Необходимо правильно выбрать степень сжатия сосудов браншами зажимов. Учитывая чрезвычайную ранимость сосудистой стенки, фиксация должна быть такой, чтобы концы сосуда при сближении не выскальзывали, а их внутренняя оболочка не раздавливалась.
III этап - подготовка концов сосуда к наложению шва. Просвет концов сосуда промывают раствором антикоагулянта. Адвентициальную оболочку осторожно натягивают и ее избыток срезают по краю сосуда. Иссечение избытка адвентициальной оболочки производят в целях предупреждения ее попадания в просвет сосуда. Концы сосудов изолируют от операционной раны с помощью салфеток.
IV этап - непосредственное наложение шва. Накладывают шов по одной из принятых методик. В течение всей операции концы сосуда периодически смачивают изотоническим раствором натрия хлорида или раствором антикоагулянта. Перед затягиванием последнего шва, герметизирующего сосуд, из его просвета необходимо удалить воздух. Для этого зажим снимают с периферического отрезка и после того как поступившая кровь вытеснит воздух, затягивают последний шов. Воздух можно вытеснить и с помощью шприца путем введения в щель незатянутого последнего стежка изотонического раствора натрия хлорида.
V этап - пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Большое значение имеет очередность и быстрота снятия зажимов. Сначала снимают дистальный, а затем проксимальный зажимы. Со всех сосудов, кроме грудной аорты, зажимы снимают быстро. Если кровь бьет сильной струей, то к линии шва необходимо прижать салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Салфетку удерживают в течение 5 мин. Если и после этого кровотечение продолжается, сосуд следует вновь пережать зажимами и наложить дополнительные швы.
Краевые сосудистые швы.
Шов Карреля - непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя узловыми швами-держалками.
I этап - наложение швов-держалок. Сосуд прокалывают со стороны адвентициальной оболочки, отступив на 1 -1.5 мм от края. В другой конец сосуда лигатуру вводят со стороны его просвета. Лигатуру завязывают. Таким же образом на равном расстоянии друг от друга накладывают еще 2 шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда приобретает форму равнобедренного треугольника. При треугольной форме сшиваемых стенок сосуда исключается возможность прошивания противоположной стенки.
II этап - наложение непрерывного обвивного ш в а. Отступив 1 -2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок накладывают краевой непрерывный обвивной шов. Частота стежков варьирует от 0,5 до 1 мм (в зависимости от толщины сосудистой стенки). Сделав первые 2-3 стежка, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки. После окончания шва конечную нить также связывают с одной из нитей шва-держалки. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной. По окончании сшивания одной грани таким же образом сшивают и остальные, ротируя сосуд зажимами и держалками.
Видео урок техники наложения сосудистого шва Карреля
Другие видео уроки по топочке находятся:Важной предпосылкой развития хирурги сосудов стало учение Н.И. Пирогова о законо- I мерностях расположения сосудов конечностей I по отношению к окружающим тканям, юлоЯ женное в работе «Хирургическая анатомия ар-1 териальных стволов и фасций» (1837).
I закон - все магистральные артерии с сопуЯ
ствующими венами и нервами заключены в | фасциальные футляры или влагалища.
II закон - стенки этих футляров образованы I собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы.
III закон - на разрезе сосудистые влагалища I имеют форму треугольника, основание тш торого обращено кнаружи. Вершина же вла- ] галища непременно фиксируется к кости «непосредственно или посредственно». Закономерности расположения сосудисто-Ш
нервных пучков конечностей диктуют необ-1 ходимость при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза выбирать край той или иной мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка. Что- I бы лучше ориентироваться, как при опера- I циях на сосудах, так и во время препаровки j следует помнить проекционные линии кро- I веносных сосудов. Перевязка крупных арте-1 риальных стволов нередко вызывает тяжёлые j расстройства кровообращения, заканчиваю- I щиеся гангреной конечности. Поэтому с дав- j них пор хирурги стремились к разработке операций, дающих возможность восстановить непрерывность кровотока в повреждённой артерии.
Разработаны боковой и циркулярный сосудистые швы (рис. 4-11). Боковой шов применяют при пристеночных ранениях, а циркулярный - при полном анатомическом | перерыве сосуда.
Этапы наложения сосудистого шва
1. Мобилизация сосуда.
2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.
3. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).
4. Непосредственное наложение шва.
Рис. 4-11. Методы лечения повреждений сосудов, а-
наложение бокового шва, 6 - резекция повреждённого участка артерии, в - наложение циркулярного шва, г- протезирование артерии. (Из: Экстренная хирургия сердца и сосудов / Под ред. М.Е. Де-Бейки, Б.В. Петровского. - М.,
5. Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам
1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).
2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.
3. Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.
4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.
5. Профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.
Важное условие - достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда. Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматичных игл, что
Оперативная хирургия конечностей -О- 283
обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно его внутренней оболочки (интимы).
Во время наложения сосудистого шва обеспечивают прилегание друг к другу внутренних оболочек сосудов. В просвете не должно быть ни шовных материалов, ни участков средней или наружной оболочки, так как они могут послужить причиной тромбоза. Сшиваемые концы сосуда промывают гепарином и периодически увлажняют. Следует избегать попадания крови на шовный материал.
В отличие от шва артерии венозный шов накладывают с меньшим натяжением нити во время затягивания отдельных стежков. При шве вены применяют более редкие стежки (приблизительно с интервалом 2 мм). Чем толще стенки сосуда, тем более редкими швами можно обеспечить герметичность сосуда.
Шов накладывают через все слои стенки сосудов. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой. Иглу вкалывают приблизительно на расстоянии 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1-2 мм друг от друга. При патологически изменённых стенках отмечают склонность к прорезыванию швов и поэтому при сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками. Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов. При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении. Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путём снятия дистального зажима. При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный тёплым физиологическим раствором, с целью остановки кровотечения по линии шва.
Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается в локальном введении гепарина в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5-10 мин до пережатия сосуда. При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления воз-
284 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ « Глава 4
можно образовавшихся тромбов. После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда. Классификация сосудистых швов. В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на четыре группы.
I группа - наиболее широко применяемые
обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.
II группа - выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удаётся добиться лучшего соприкосновения интимы.
III группа - инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897 г.
IV группа - различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.
Сосудистый шов Карреля. После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отделов сосуда при помощи специальных зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают об-
Рис. 4-12. Техника сосудистого шва Карреля. а - края да непрерывным обвивным швом, в - сшивание сосуда аневризм периферических сосудов. - М., 1970.)
вивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краёв сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет (рис. 4-12).
Шов Карреля имеет некоторые недостатки.
Шов охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца.
Нередко нити выступают в просвет сосуда.
Шов не всегда обеспечивает полную герме-
тичность.
Предложение Карреля, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрения сосудистого шва в клиническую практику не происходило ещё долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеопера- I ционными тромбозами. Антикоагулянты по- I явились лишь через 30 лет после первой пуб- I ликации Карреля.
Сосудистый шов Морозовой. При наложении I сосудистого шва пользуются двумя швами-дер- I жалками вместо трёх, предложенных Каррелем. I Концы сосуда соединяют двумя узловыми шва- I ми-держалками, наложенными на противопо- I ложные стороны. Между наложенными шва- I ми накладывают непрерывный обвивной шов, I причём шовную нить следует постоянно дер- I жать в натяжении, чтобы она выполняла роль третьего фиксирующего шва, увеличивая про- I свет сосуда.
ца сближены тремя швами-держалками, б - сшивание сосу-"Выми швами. (Из: Хирургия
Сосудистый шов Хенкина. Между швами-держалками накладывают очень редкие промежуточные узловые швы. Затем линию швов окутывают муфтой, выкроенной из стенки аутовены. Муфту подшивают к сосуду за ад-вентицию тремя швами сверху и тремя снизу. Эта модификация позволяет уменьшить количество промежуточных швов и, следовательно, снизить вероятность образования тромба и сужения сосуда.
Сосудистый шов Сапожникова. После иссечения центрального и периферического отрезков повреждённой артерии (при дефекте не более 4 см) мобилизуют её приводящий конец. На иссечённых лезвием концах по боковым поверхностям острыми ножницами производят насечки длиной около 2 мм с таким расчётом, чтобы все слои были рассечены на одном уровне. Это даёт возможность вывернуть стенку сосуда в виде манжетки. Образовавшиеся на центральном и периферическом концах манжетки сближают и сшивают непрерывным швом через все слои.
Таким образом, после сшивания внутренняя оболочка отрезков сосуда плотно соприкасается, обеспечивая герметизацию сосудистого шва. Преимущество этой модификации заключается в том, что просвет сосуда на месте соустья шире приводящего и отводящего отрезков. Это создаёт хорошие условия для циркуляции крови, особенно в первые дни, когда послеоперационный отёк суживает просвет сосуда.
Сосудистый шов Полянцева. Швы-держалки накладывают в виде П-образных швов, выворачивающих внутреннюю стенку сосуда. После растягивания наложенных швов применяют обвивной непрерывный шов.
Сосудистый шов Джеболи-Гросса. Выворачивающий П-образный шов может быть выполнен узловыми и матрацными швами, а также непрерывным матрацным швом.
Выворачивающие сосудистые швы. Основным требованиям к сосудистым швам также отвечают выворачивающие швы (рис. 4-13).
Для сшивания задней стенки проксимального и дистального концов сосуда сначала на угол накладывают узловой матрацный шов без затягивания стежков. Только прошив всю заднюю стенку, сближают концы сосуда, одновременно натягивая нити, и тем самым достигают герметичности линии шва. Завязывают первый узловой шов. С ним связывают конец
Оперативная хирургия конечностей ♦ 285
Рис. 4-13. Методика наложения выворачивающего матрацного сосудистого шва. (Из: Петровский Б.В., Миланов О.Б.
непрерывного шва. Второй угол сосудистой раны прошивают ещё одним узловым матрацным швом, с которым связывают конец нити непрерывного шва. Переднюю стенку прошивают одним непрерывным матрацным швом. Матрацный шов имеет некоторые недостатки.
1. Может привести к сужению области анастомоза.
2. Препятствует росту и расширению артерии.
Другие сосудистые швы
При неполных, особенно лоскутных, ранах сосуда можно воспользоваться U-образным или петлеобразным швом, подкрепив его затем несколькими стежками узлового.
При продольных линейных или небольших дырчатых ранениях можно наложить ряд узловых швов. Происходящее при этом сужение просвета впоследствии выравнивается, если оно не достигает слишком больших степеней и не превышает 2/3 диаметра сосуда.
При незначительных боковых ранениях, особенно вены, можно ограничиться наложением пристеночной лигатуры.
Если размер бокового дефекта стенки артерии настолько велик, что при наложении описанного выше линейного шва может произойти чрезмерное сужение просвета, дефект можно закрыть при помощи заплаты из стенки близлежащей вены, лоскут из которой пришивают к стенке артерии частым узловым или непрерывным швом. При полном анатомическом
286 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4
перерыве сосуда и невозможности свести без напряжения его концы на место дефекта пересаживают участок вены. Для пластики обычно используют подкожную вену. Вену необходимо перевернуть и вшить периферическим концом в центральный конец артерии, чтобы клапаны не мешали току крови. В дальнейшем стенка вены функционально трансформируется и при гистологическом исследовании напоминает стенку артерии.
При наложении любых швов концы сосуда должны соприкасаться без натяжения. Для этого иссечение сосуда следует производить экономно, а конечности придавать такое положение, при котором сближение концов было бы максимальным (например, сгибание в коленном суставе при сшивании подколенной артерии). Необходимо следить за тем, чтобы ассистент правильно и равномерно растягивал концы фиксирующих нитей, так как в противном случае возможно попадание противоположной стенки в шов. Сосудистый шов накладывают только при условии полноценной хирургической обработки раны. Если возможно нагноение раны, наложение сосудистого шва противопоказано.
БЕСШОВНЫЕ МЕТОДЫ СОЕДИНЕНИЯ СОСУДОВ
Данные методы предусматривают использование внешних по отношению к сосуду конструкций (например, кольцо Донецкого), при
помощи которых производят инвагинацию одного конца сосуда в другой с фиксацией стенок сосуда к твёрдому наружному каркасу.
ИНВАГИНАЦИОННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ШОВ
Кольца Донецкого
Одна из известных модификаций выворачивающего шва, позволяющих избежать сужения анастомоза, - соединение сосуда при помощи металлических колец Донецкого (1957) разного калибра, имеющих на краю специальные шипы.
Техника. Центральный конец сосуда вводят в просвет кольца и пинцетом выворачивают в виде манжетки таким образом, чтобы его края были проколоты шипами насквозь. Затем центральный конец сосуда, надетый на кольцо, вводят в просвет периферического конца сосуда, стенки последнего пинцетом также надевают на шипы (рис. 4-14).
Инвагинационный шов Мерфи
Суть инвагинационного шва по способу Мерфи заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда надевают периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее
Рис. 4-14. Сшивание сосуда при помощи колец Донецкого, а - кольцо, б - сшивание конец в конец, в - сшивание конец в бок, г - сшивание бок в бок. (Из: Петровский Б.В., Мила-нов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов. - М., 1970.)
Оперативная хирургия конечностей ♦ 287
герметичность анастомоза и исключающее выход нитей в просвет сосуда. Наиболее удобен инвагинационный метод в тех случаях, когда приходится сшивать артерии разных калибров и когда диаметр центрального отрезка артерии меньше периферического.
Сосудистый шов является одним из важнейших этапов реконструктивных операций на сосудах, однако очень часто наложение сосудистого шва представляет главный этап, сущность восстановительной операции. Успехи хирургии сосудов в значительной степени связаны с разработкой и совершенствованием техники сосудистого шва.
При наложении шва на сосуды необходимо руководствоваться следующими основными положениями.
- Важным условием является достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля с временным пережатием проксимального и дистального отделов сосуда.
- Шов накладывают с помощью специальных инструментов и атравматических игл, что обеспечивает минимальную травму стенки сосуда, особенно интимы.
- Прохождение нити через стенку сосуда облегчается и менее травматично, если предварительно провести ее через марлю, смоченную вазелином.
- Шов накладывают через все слои стенки сосудов, сшиваемые концы их должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой.
- Шовный материал не должен попадать в просвет сосуда, чтобы обеспечить минимальное соприкосновение его с кровью во.избежание тромбообразования.
- Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда, стежки шва располагают на расстоянии 1-2 мм один от другого.
- При патологически измененных стенках (склонность к прорезыванию швов) и сшивании сосудов большого диаметра в шов захватывают больше ткани и увеличивают расстояние между отдельными стежками.
- Сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей. Это обеспечивается достаточным затягиванием швов.
- При наложении шва ассистент постоянно поддерживает нить в натяжении.
- Контроль герметичности осуществляют после наложения шва путем снятия дистального зажима.
- При отсутствии значительного кровотечения снимают центральный зажим и прикладывают к сосуду на несколько минут тампон, смоченный теплым физиологическим раствором, с целью остановки кровотечения по линии шва.
- Профилактика тромбообразования в сосуде при временном его пережатии заключается во введении гепарина локально в приводящий и отводящий сегменты сосуда или в общий кровоток, в вену за 5-10 мин до пережатия сосуда. Мы предпочитаем при большинстве реконструктивных операций, особенно по поводу окклюзионных заболеваний, вводить гепарин в вену (5000 ЕД, или 50 мг) и одновременно местно (2500 ЕД, или 25 мг, гепарина, растворенного в 200 мл физиологического раствора).
- При продолжительном пережатии сосуда целесообразно перед наложением последних швов слегка приоткрыть дистальный и проксимальный зажимы с целью удаления возможно образовавшихся тромбов.
- После наложения шва и освобождения артерии от зажимов или турникетов следует убедиться в наличии пульсации периферического отдела сосуда.
Циркулярный сосудистый шов.
Из многочисленных способов наложения сосудистого шва, разработанных в основном в течение первой половины XX в. (Н. А. Добровольская, 1912; Г. М. Соловьев, 1955; Marphy, 1897; Carrel, 1902; Payr, 1904; Danis, 1912, и др.), в настоящее время наиболее часто применяют различные модификации шва Карреля.
Методика шва Карреля заключается в следующем (рис. 3, а). Оба конца сосуда прошивают через все слои на равном расстоянии друг от друга тремя направляющими, ситуационными швами-держалками. Сближают концы сосуда и завязывают нити. При растягивании за концы нитей артерия приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва между держалками.
Рис. 3. Схемы циркулярного сосудистого шва артерии:
а - шов по Каррелю;
б - упрощенная методика циркулярного сосудистого шва;
в - шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра;
г - выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы
А. И. Морозова (1909) предложила вместо трех ситуационных швов использовать две нити, а А. А. Полянцев (1945) применил для сближения концов сосудов П-образные ситуационные швы, которые выворачивают края сосуда.
В настоящее время обычно используют эту упрощенную методику сосудистого шва: накладывают простой обвивной шов на заднюю стенку сосуда, после чего зажимы вместе с сосудом поворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда (рис. 3, б).
Удобнее накладывать такой шов нитью, снабженной двумя атравматическими иглами. При шве крупных сосудов, например аорты, в глубине раны нередко мы ушивали заднюю полуокружность сосуда с внутренней поверхности (рис. 3, в).
Не потерял своего практического значения и матрацный выворачивающий сосудистый шов - узловой и непрерывный (рис. 3, г). Обеспечивая хорошую герметичность, он может привести к сужению сосуда по линии шва, а непрерывный матрацный шов препятствует росту и увеличению просвета сосуда (Holman и Нал, 1954). Мы накладываем матрацные швы, обычно узловые, на измененную cосудистую стенку при склонности к прорезыванию швов и как дополнительные швы с целью остановки кровотечения по линии шва.
При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосудов применяют также типичный или упрощенный шов Карреля с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краев, как показано на рис. 4, а.
С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая концы сшиваемых сосудов (рис. 4, б). В отдельных случаях может быть применен метод «заплаты» из вены (рис. 4, в).
Различные модификации инвагинационного шва - способы Соловьева, Marphy, Denis и других - рис. 4, г - в настоящее время практически не применяют.
В реконструктивной хирургии артерий сосудистые швы накладывают, как правило, вручную. С целью упрощения техники шва, во избежание возможного сужения просвета сосуда и для сокращения времени операции были предложены сосудосшивающие аппараты для наложения механического танталового шва и специальные кольца (Д. А. Донецкий, 1956).
Аппарат для сшивания сосудов НИИЭХАИ разработан группой инженеров и врачей (В. Ф. Гудов, Н. П. Петрова, П. И. Андросов и др.) в 1946-1950 гг. Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей аппарата, последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (рис. 4, д).
Применение механического шва возможно при достаточно широкой мобилизации концов сосуда - не менее 1,5-2 см - и наличии малоизмененной, эластичной сосудистой стенки. Использовать аппарат в глубокой ране неудобно. Поэтому область применения механического шва в целом ограничена при лечении повреждений сосудов.
Кольца Донецкого в настоящее время не применяют, и промышленность их не.выпускает.
Боковой сосудистый шов. Тактика может быть различной при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда.
Для ушивания поперечного дефекта, занимающего значительную часть окружности сосуда, используют обычно непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис. 5). Удобнее шить на себя - по направлению к близлежащему к хирургу углу раны. Швы накладывают в поперечном направлении, что уменьшает возможность сужения просвета артерии. Для ушивания ран малого размера, колотых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы. Однако на сосуды малого калибра нецелесообразно накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и сужение его просвета.
Поперечная артериотомия с последующим боковым швом остается методом выбора для вскрытия периферических сосудов с целью эмбол- и тромбэктомии.
Выбор метода ушивания продольного бокового дефекта стенки артерии в первую очередь определяется калибром сосудов. На артерии больше 8 мм в диаметре обычно накладывают непрерывный обвивной шов. Продольные раны артерий малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из вены
Рис. 4. Схемы различных методов циркулярного сосудистого шва:
а - шов с рассечением стенки сосуда меньшего диаметра, применяемый при несоответствии диаметров анастомозируемых сосудов;
б, в - скошенный конце-концевой шов и с венозной заплатой, предупреждающие сужение просвета сосуда малого диаметра по линии шва;
с - инвагинационный шов по Мерфи;
д - сшивание сосуда аппаратом НИИЭХАЙ (/ - разбортовка сосуда; 2 - сосуд разбортован и фиксирован на втулках скрепочной и упорной части аппарата; 3 - сосуд после прошивания танталовыми скрепками и схема шва)
Нецелесообразно использовать для заплаты основной ствол большой подкожной вены бедра, учитывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирования артерий. Мы используем для заплаты боковые ветви большой подкожной вены бедра, а также сегмент маргинальной вены, резецируемый над внутренней лодыжкой.
Заплату шьют обычно двумя нитями, используя их также как держалки. Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия - вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания ее краев. Поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было сужения просвета и в то же время не было аневризматического расширения в месте заплаты. В последнем случае нарушается ламинарный кровоток, возникает турбулентность, что создает благоприятные условия для образования пристеночного тромба.
Рис. 5. Схема бокового шва сосуда
Рис. 6. Методы предупреждения сужения просвета сосудов среднего и малого диаметров при ушивании продольной раны сосуда:
а - простой шов вызывает сужение сосуда;
б - боковая венопластика заплатой;
в - неправильно выполненная боковая венопластика - аневризматическое расширение в месте заплаты;
г - адекватные размеры заплаты;
д - боковая ангиопластика с использованием боковой ветви сосуда;
е - шов на катетере или на специальном зонде-дилататоре, введенном в просвет сосуда
При высокой технике оперирования допускается наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра (Саппоп, 1963) по специальным показаниям, например, при большом операционном риске у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции, при опасности нагноения раны. В таких случаях целесообразно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения.
Техника сосудистого шва при наложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относились к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко применяют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шунтировании.
Применение сосудистого шва как основного способа восстановления магистрального кровотока ограничено областью лечения травматических или операционных повреждений сосудов, некоторых форм аневризм, а также ограниченных по протяженности сегментарных облитераций, деформаций и перегибов сосудов (рис. 7).
Наложение сосудистого шва является далеко не простым вмешательством. При этом возможны следующие основные ошибки и осложнения.
Сужение просвета сосуда по линии шва обусловлено чаще захватыванием избыточного количества ткани. В таком случае при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве целесообразно иссекать края сосуда по линии шва и накладывать новый анастомоз конец в конец. При продольном боковом шве увеличение просвета сосуда достигается боковой вено-пластикой заплатой.
Кровотечение по линии швов обычно обусловлено недостаточным затягиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при истончении, воспалении и других патологических изменениях ее. Для остановки кровотечения к сосуду прикладывают теплые влажные тампоны, гемостатическую марлю, накладывают одиночные, П-образные и узловые швы, используют медицинский клей (МК-2, МК-6). При слабости сосудистой стенки линию швов можно укрепить полоской из фасции по типу манжетки. Для фиксации ее к сосуду и лучшей герметизации мы используем клей МК-6.
Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен различ ными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачивание интимы периферического конца сосуда, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельными швами, не иссечены размозженные участки сосуда), временным пережатием сосуда. Для удаления тромба в зависимости от конкретной ситуации артерию рассекают по линии швов или же дистальнее ее.
В случае сомнения в отношении проходимости дистального сосудистого русла показаны ревизия дистальных сосудов с помощью баллонных катетеров, артериография на операционном столе.
Рис. 7. Схемы реконструкции сосудов с помощью циркулярного или бокового сосудистого шва после резекции измененного сегмента (а) или стенки (б) артерии