Нитки кетгут сколько рассасываются. Рассасывающие нитки хирурга. Хирургический шовный материал. Классификация игл для сшивания

Рассасывающиеся шовные материалы - хирургические нити с высокой способностью к саморазложению. Такие материалы бывают как синтетического, так и естественного происхождения. В процессе заживления раны они полностью растворяются и выводятся из организма, не требуют травматичной процедуры снятия швов.

Свойства рассасывающихся нитей задаются двумя основными характеристиками: биологической прочностью и периодом полного рассасывания.

Существуют абсолютно рассасывающиеся хирургические нити естественного происхождения, к таковым относятся нити из кетгута.

Кетгут - высокоочищенный коллаген животного происхождения. Из него производят два варианта рассасывающихся нитей — простые и хромированные, периоды их полного распада составляют в среднем 80 дней.

Синтетические рассасывающиеся нити

В группу синтетических рассасывающихся нитей входят изделия из полидиоксанона, полигликапрона и полигликолиевой кислоты. Существуют разновидности в виде моно- или мультинити. Они обладают разными уровнями биопрочности и периодами полного распада.

Такие шовные материалы сохраняют изначальную прочность в течение недели и полностью разрушаются за 40-45 дней. Использование синтетических рассасывающихся нитей распространено в общей, детской, пластической хирургии, урологии и гинекологии.

В группу нитей хирургических рассасывающихся среднего периода распада входят мульти- и мононити из полигликапрона. Полигликарпон эффективно держит место соединения в течение 3-4 недель, а уже через 2-4 месяца материал распадается и полностью выводится из организма.

Самым большим периодом рассасывания обладают нити из полидиоксанона. Они сохраняют биопрочность до 40-50 дней и полностью разрушаются через 180-210 дней. Такие свойства незаменимы в травматологии и онкохирургии, где необходима поддержка тканей в течение длительного времени.

34439 0

В то же время они не должны обладать гигроскопическими, капиллярными свойствами, быть токсичными, аллергенными, тератогенными, канцерогенными в отношении организма.

Рассмотрим некоторые приведенные требования.

Прежде всего, хирургов интересует механическая прочность нити. Причем необходимо учитывать не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле (большинство нитей при этом теряют от 10 до 50 % прочности).

Рассасывающиеся материалы характеризуются дополнительным параметром -скоростью потери прочности. Она не должна превышать скорость образования рубца. В абдоминальной хирургии при зашивании ран желудочно-кишечного тракта прочный рубец образуется на протяжении 1-2 недель, при зашивании тканей с невысокими регенераторными свойствами (апоневроз) - 3-4 недель. Соответственно рассасывающиеся хирургические нити должны сохранять достаточную прочность в течение 2-4 недель после операции. В противном случае, если при зашивании апоневроза использовать нити, теряющие прочность до 14 суток, существует возможность эвентерации.

Важным свойством хирургических нитей является также их биологическая совместимость с тканями пациента. Все известные нити обладают антигенными и реактогенными свойствами. Абсолютно инертных, ареагенных материалов не существует. Реакция организма на инородное тело (в виде реакции воспаления и эндогенной интоксикации организма) в большей или меньшей степени присутствует всегда. В идеале степень ее проявления должна быть минимальной.

Учитывая то, что уже сам факт рассасывания предусматривает взаимодействие нитей и организма, логично сделать вывод о достаточно высокой биосовместимости современных нерассасывающихся нитей.

Высокие гигроскопические и капиллярные свойства нитей способствуют сорбции на них раневого отделяемого. В условиях достаточного количества питательного материала даже ничтожная инфекционная интервенция будет способствовать бурному развитию воспаления. Создается инфектон - локальное накопление инфекционного материала, которое способно повредить биологические барьеры. Для снижения реактогенных свойств нитей их покрывают специальным покрытием.

Биодеградационные свойства хирургических нитей определяются способностью рассасываться и выводиться из организма. В то же время биодеградация должна наступать не ранее определенного времени, необходимого для образования сращения. После выполнения своей основной миссии нить становится бесполезным инородным телом. Поэтому в идеале после выполнения своей функции ее необходимо удалить. Исключение составляют лишь нити, соединяющие протез с тканями, так как между ними никогда не образуется рубца.

Качество хирургических нитей определяется атравматичностью. Чем более гладкую структуру имеет поверхность нити, тем меньше она повреждает ткань. Учитывая неровную поверхность всех крученых и плетеных нитей, при их протягивании через ткани организма возникает «эффект пилы» (рис. 5.5). Дополнительное травмирование, безусловно, увеличивает реакцию воспаления. «Эффект пилы» усиливается с использованием неатравмэтических игл, где нить фиксируется ушком иглы. При этом создается дупликатура нити, что увеличивает повреждение тканей при ее протягивании (рис. 5.6).

Рис. 5.5 Травмирование тканей из-за «эффекта пилы»

Рис. 5.6 Травмирование тканей при использовании неатравматической иглы

Манипуляционные свойства нитей определяются их эластичностью и гибкостью. Эластичность - один из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к дополнительному повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально происходит воспаление и увеличение объема тканей, соединенных нитью. Эластичная нить по мере развития посттравматического отека растягивается, а неэластичная - врезается. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может привести к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20 % по сравнению с исходной.

Очень важна резистентность хирургической нити к инфекционным агентам, безусловно, присутствующим на операционном поле. В специальной литературе появились сообщения о производстве нитей с антибактериальными свойствами. В этом случае антибактериальное действие шовного материала определяется введением в его структуру антибиотиков и нитрофурановых препаратов. К сожалению, несмотря на выраженные антибактериальные свойства, широкого распространения они пока не получили.

Кроме приведенных характеристик особое значение имеет способность шовного материала поддаваться стерилизации и сохранять стерильность, не меняя при этом своих основных качеств. Практически все современные хирургические нити стерилизируются фирмами-производителями.

Рассмотрим характеристики некоторых хирургических нитей. Традиционно начнем с кетгута — наиболее распространенного и широко используемого шовного материала.

Кетгут — рассасывающиеся хирургические нити, изготавливаемые из мышечной оболочки и подслизистого слоя тонких кишок овец. Его применяют для наложения погружных швов, для зашивания ран паренхиматозных органов, брюшины, мышц, подкожной клетчатки и для перевязки небольших кровеносных сосудов. В некоторых случаях кетгут используют при прошивании кожи (под гипсовой повязкой, при формировании «косметического» шва).

Белковая структура кетгута затрудняет его стерилизацию, так как кипячение и сухой пар нить разрушают. Поэтому его стерилизуют путем обработки различными антисептиками или облучением гамма-лучами.

Существует 13 номеров кетгута (от 5/0 до 6) диаметром от 0,1 до 0,8 мм. Чем больше номер, тем прочнее нить. Так, прочность на разрыв трехнулевого кетгута составляет по стандартам 1400 г, шестого номера — 11 500 г.

Кетгутовые нити необходимо завязывать в узел тремя петлями. Срезать свободные концы нити нужно на расстоянии не менее 0,5—1 см от узла.

Срок рассасывания кетгута в тканях довольно вариабелен. Он колеблется от 2 до 30 и более дней. Процесс рассасывания зависит от толщины (номера) нити, способа ее стерилизации, состояния тканей в области шва. Воспалительные процессы, нагноение раны, так же, как и применяемые местно медикаменты (например, протеолитические ферменты) и физиотерапевтические процедуры, значительно ускоряют рассасывание кетгута. Наоборот, обработка в процессе его изготовления формалином, хлоридом сульфата, хромом, золотом и другими веществами замедляет сроки рассасывания.

Было установлено, что, находясь в тканях, кетгутовые нити вызывают сенсибилизацию организма. При повторном использовании кетгута значительно возрастает вероятность возникновения вокруг нити иммунного асептического воспаления. Оно, в свою очередь, может стать причиной развития несостоятельности швов. Учитывая приведенные факты, применение кетгута можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока.

Экспериментальные исследования показали, что если при зашивании чистой раны кетгутом ввести в нее 100 микробных тел стафилококков, то произойдет нагноение. Более того, кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы тканей. Если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых меньше, чем синтетических рассасывающихся. К тому же в течение первых пяти дней они теряют до 90 % своей прочности.

Поэтому, исходя из всего выше изложенного, применять кетгут не рекомендуется.

Из рассасывающихся нитей натурального происхождения довольно часто используют шелк. Шелковые нити, изготовленные из натурального шелка-сырца, рассасываются на протяжении 6-12 месяцев. Для увеличения прочности в них добавляют небольшое количество волокон хлопка. Выпускаются как крученые, так и плетеные нити одиннадцати номеров - от 7/0 до 8. Шелк № 3/0 имеет диаметр нити 0,13 мм, его прочность на разрыв составляет не менее 370 г.

Диаметр самой толстой нити (№ 8) - 0,77 мм, ее прочность на разрыв - 10500 г.

Нити нулевых номеров соединяют с атравматическими иглами в стерильной упаковке. Нити большего диаметра выпускают в нестерильных мотках или в запаянных ампулах. В последнем случае их поддают предварительной стерилизации гамма-лучами.

Шелк нулевых номеров применяют в сосудистой хирургии, средних номеров (№ 2 - 4) -для соединения мягких тканей. Толстыми шелковыми нитями зашивают плотные ткани. Они также могут быть полезными при стягивании тканей с усилием.

Шелк достаточно мягкий, гибкий и прочный материал, что позволяет завязывать в шве двухпетельный узел. Свободные концы шелковых лигатур можно отрезать коротко, оставляя маленькие «усики».

Шелк обладает выраженными фитильными свойствами и гигроскопичностью. Как правило, он вызывает длительную умеренно выраженную асептическую воспалительную реакцию преимущественно пролиферативного характера. В результате этого вокруг нити часто образуется капсула. При инфекционной интервенции вокруг нити может развиться гнойное воспаление, опасное впоследствии возникновением лигатурных свищей. Эксперимент показал, что достаточно 10 микробных тел стафилококка для нагноения раны, зашитой шелковой нитью (напомним - при иных условиях необходимо сто тысяч).

Было установлено, что шелковые нити могут вызвать сенсибилизацию организма, в связи с чем их применение при повторных операциях, особенно на органах пищеварительного аппарата, должно быть ограничено.

В последние годы предпринимаются попытки улучшить свойства шелка. Для этого его пропитывают воском или солями серебра. Покрытие воском резко снижает фитильные свойства, однако отрицательно влияет на надежность узла.

Благодаря импрегнации шелковой нити солями серебра со свойственным им антисептическим действием, риск нагноения в целом уменьшается. Однако, учитывая все вышеперечисленное, рекомендуем как можно реже пользоваться шелковыми нитками. На наш взгляд, лучше использовать синтетические шовные материалы.

Условно все синтетические рассасывающиеся шовные материалы принято разделять на две группы:
Первая группа. Полифиламентные материалы: полисорб (Auto Suture), дексон (Davis&Geck), викрил (Ethicon), дар-вин (Ergon Sutramed), ПГА (Resorba), софил (B.Braun), Helm-Syntha.

Их отличительными особенностями являются: низкая реактогенность, гидрофобность, высокие механические свойства (синтетические нити в два-три раза прочнее, чем нити такого же диаметра из шелка). Из выше перечисленных нитей наиболее прочным считается полисорб. Он примерно в 1,5 раза прочнее викрила и в 3 раза прочнее кетгута.

Синтетические рассасывающиеся полифиламентные шовные материалы обладают хорошими манипуляционными свойствами, строго определенными, оптимальными сроками потери прочности и рассасывания. Викрил, дексон и дарвин теряют до 80 % прочности на протяжении двух недель, полисорб - трех недель. Рассасываются синтетические полифиламентные материалы приблизительно через 2-3 месяца после операции.

Литературные данные свидетельствуют о том, что наиболее жестким в обращении среди перечисленных нитей является викрил. К тому же, он обладает более выраженным «эффектом пилы». Покрытие викрила стеаратом кальция (coated vicryl) существенно улучшает его качества. При этом, травмирующий «пилящий эффект», несомненно, снижается, но, вместе с тем, снижается и прочность узла. Исходя из этого, при использовании обычного «непокрытого» викрила рекомендуется завязывать нить в узел тремя петлями. Для надежного завязывания «покрытого» викрила следует вязать не менее четырех петель.

Полимерное покрытие применяется для снижения пилящих свойств и в других нитях данной группы.

Вторая группа. Монофиламентные нити: максон (Davis&Geckn), полидиоксанон (PDS) (Ethicon), биосин (Auto Suture), монокрил (Ethicon).

В отличие от полифиламентных, монофиламентные нити менее реактогенны и практически лишены распиливающего свойства при протягивании. В то же время, как и все монофиламентные нити, максон и PDS из-за низкого коэффициента трения требуют узла сложной конфигурации. Для надежного завязывания двух или даже трех петель, как правило, недостаточно. Узел из PDS, например, рекомендуют формировать не менее, чем из шести петель.

Срок рассасывания монофиламентных нитей 3-6 месяцев. Учитывая длительные сроки рассасывания, эти нити могут служить источником лигатурных свищей или холедохолитиаза (уролитиаза).

Монофиламентные нити по своей прочности превосходят или сравнимы с полифиламентными. По срокам потери прочности и рассасывания они подобны нитям первой группы. Так, монокрил теряет 80 % прочности на протяжении двух недель, биосин - четырех недель.

В качестве шовного материала широко используют синтетические нерассасывающиеся нити из капрона, нейлона, лавсана, летилан-лавсана, дакрона, фторлона и др. При разработке нерассасывающихся шовных материалов исследователи стремятся обеспечить хорошие манипуляционные качества нити и максимально снизить их реактогенность. Несмотря на то, что нити из этих материалов не способны рассасываться и выводиться из организма, они незаменимы при протезировании или необходимости длительной иммобилизации соединяемых тканей. Кроме того, они широко применяются в хирургии, благодаря дешевизне, удобству в работе и высокой прочности.
Капрон (полиамиды) обладает выраженными реактогенными свойствами.

Первоначально капрон (полиамид) скручивали, затем появились плетеные и монофиламентные нити. Однако изменение структуры нити существенно не изменили ректогенность материала. Швы капроновой нитью нередко используют для съемного шва кожи, бронхов, сухожилий и апоневроза. Хотя они инициируют длительно текущую воспалительную реакцию в соединяемых тканях.

Лавсановые (полиэфирные) нити более инертны, чем полиамиды, и вызывают меньшую тканевую реакцию. В основном они производятся плетеными. Их исключительную прочность используют в эндохирургии для интракорпоральных способов вязания узлов. Дело в том, что монофиламентные нити из-за манипуляций инструментами могут потерять прочность или вовсе порваться.

Полипропилен был первым из группы современных нерассасывающихся нитей, которые инертны к тканям организма. Нити из этого материала бывают только монофиламентными.

Реакция тканей на полиолефины практически отсутствует, поэтому их можно применять в инфицированных тканях или, по крайней мере, не удалять, если рана нагноилась. Кроме того, мы применяем полиолефины в тех случаях, когда даже минимальная реакция воспаления нежелательна. Полипропилен остается наиболее применяемой нитью в сердечно-сосудистой хирургии, при трансплантации органов, в хирургии грыж, поджелудочной железы и для съемного шва кожи.

Из всех монофиламентных нитей (за исключением биосина) полипропилен длительно сохраняет надежность узла (можно вязать узел из четырех петель). Единственная причина, ограничивающая широкое применение полипропилена - его «нерассасываемость».

В последнее время появились сообщения о разработке шовных материалов, более инертных к тканям организма, чем полипропилен. В первую очередь, это фторполимеры. Нити из высокоочищенного политетрафторэтилена (Go-lex) обладают полной инертностью к тканям организма, высокой тромборезистностью. В основном их применяют в сосудистой хирургии для подшивания трансплантата, т.к. диаметр этих нитей больше диаметра иглы. При протягивании через ткань нить за счет своей эластичности растягивается, а после сжимается, полностью заполняя собой раневой канал.

Для лучшего контрастирования с тканями хирургические нити окрашивают в различные цвета—черный, синий, темно-коричневый и др. Это облегчает визуальный контроль при формировании хирургических швов с помощью тонких нитей. Особенно это актуально в микрохирургии.

Большинство фирм используют определенную окраску для определенных групп нитей. Это позволяет определить структуру нити по ее цвету. Хотя цветовая кодировка не является обязательной, но, как правило, нити из шелка выпускают белого цвета. В черный цвет окрашивают полиамид; зеленый - полиэфиры, максон, софил; синий - полипропилены; фиолетовый - полисорб, викрил, резорба; зелено-белый - дексон. Кетгутовые нити традиционно коричневого или светло-коричневого цвета.

Для соединения костей широко используют металлическую проволоку. Проволочные нити бывают одножильными и многожильными, различного диаметра—от 0,1 до 1 мм. Металлические скобки применяют в хирургии желудочно-кишечного тракта. Механический шов значительно облегчает и стандартизирует технику операций.

Пластическая хирургия - это вид искусства, в котором доктор, орудуя скальпелем, как скульптор вытачивает новые черты внешности для своего пациента. Работа пластического хирурга является очень тонким делом, в котором каждая, даже самая, на первый взгляд, незначительная деталь сказывается на окончательном результате. В пластической хирургии, как и в любой другой отрасли хирургии, сшивание ран происходит с использованием хирургических нитей. К вопросу выбора шовного материала доктор должен подходить со всей серьезностью, так как правильно подобранные хирургические нити являются завершающим штрихом во всем процессе оперативного вмешательства.

Как качество шовного материала влияет на результат операции

Шовный материал в пластической хирургии подбирается в соответствии с каждым видом оперативного вмешательства. Качество шовных материалов - это один из главных факторов, влияющих на процесс заживления послеоперационной раны. Дня снятия швов с нетерпением ожидают все пациенты в послеоперационном периоде, потому что только тогда можно более детально рассмотреть и оценить результат проведенной операции. Шовный материал в хирургии используется не только для закрытия кожных ран, но и для сшивания других тканей организма, поэтому выбирая хирургические нити, следует учитывать, что в последующем будет происходить с тканями, которые сшиваются.

Шовный материал:

• требования, которые предъявляются к шовным материалам;
• основные свойства рассасывающихся шовных материалов;
• когда целесообразно использовать нерассасывающийся шовный материал.

Требования, которые предъявляются к шовным материалам

На сегодняшний день пластическая хирургия предъявляет высокие требования к качеству шовных материалов. Основные требования к хирургическим нитям следующие:

• шовные материалы должны быть биосовместимыми - то есть нити не должны производить токсический, тератогенный и аллергический эффект на организм пациента;
• биодеградация - шовный материал должен иметь способность распадаться и выводиться из организма пациента, при этом скорость этого процесса не должна превышать скорость образования рубца;
• нити должны быть атравматичными - это значит, что хирургические нити должны иметь достаточную гибкость и эластичность, хорошо соединятся с иглой и не производить «расплывающийся» эффект;
• шовные материалы должны быть прочными - прочность нити должна гарантировать сохранение шва до полного формирования послеоперационного рубца.

Основные свойства рассасывающихся шовных материалов

Рассасывающиеся нити являются основным шовным материалом в современной пластической хирургии, так как именно они не требуют снятия и рассасываются в ране сами по себе. К основным рассасывающимся шовным материалам относятся:

• кетгут - рассасывающийся шовный материал, который полностью рассасывается в течение 60-90 дней после операции. Наиболее актуален при наложении швов на заднюю поверхность ушной раковины после отопластики, или при закрытии ран волосистой части головы;
• викрил и дексон - это полифиламентные хирургические нити с покрытием. Такие нити более прочные и менее реактогенные, нежели кетгут. Полностью рассасывается викрил через 70 дней после операции, а дексон - через 90 дней;
• полисорб - абсорбирующийся шовный материал с покрытием. Его плотность еще выше, чем плотность викрила и дексона, при этом полное рассасывание нити происходит через 70 дней после оперативного вмешательства;
• монокрил - эластичный рассасывающийся шовный материал, который практически не вызывает воспалительной реакции и полностью рассасывается не ранее, чем через 90-120 дней после операции.

Когда целесообразно использовать нерассасывающийся шовный материал

Нерассасывающиеся шовные материалы отличаются от рассасывающихся гораздо более высокой прочностью, лучшими манипуляционными свойствами, меньшей реактогенностью, при этом такие материалы не способны сами распадаться и выводиться из организма пациента. Такие шовные материалы чаще всего используются при фиксации имплантов и хрящевых структур, а также при подвешивании мягких тканей организма. К ним относятся:

• полиамиды - имеют высокую прочность и гибкость, но вызывают достаточно выраженную реакцию со стороны тканей;
• пилоэфиры - более инертны, но менее эластичны, нежели полиамиды;
• полиолефины - имеют высокую инертность, эластичность и прочность, гарантируют надежность хирургического узла;
• металлические скрепки - часто применяются в пластической хирургии при закрытии ран на волосистой части головы. Их главным преимуществом является легкость наложения и снятия, а также образование надежного и быстрого соединения поврежденных тканей.

Требования к шовным материалам впервые стали формулироваться в 19 веке. Так, Н.И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «…тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва». Следует признать, что Николай Иванович, по сравнению с современными хирургами, был удивительно скромен в своих требованиях. Более современные требования сформулировал Szczypinski A. в 1965 году.

· Простота стерилизации

· Инертность

· Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее

заживления

· Надежность узла

· Резистентность к инфекции

· Рассасываемость

· Удобство в руке (более точно-хорошие манипуляционные качества)

· Применимость для любых операций

· Отсутствие электронной активности

· Отсутствие канцерогенной активности

· Отсутствие аллергенных свойств

· Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити

· Низкая цена

По структуре нити:

1. Мононить, или одноволоконная (монофиламентная) – это нить, состоящая из единого цельного волокна. Она имеет гладкую ровную поверхность.

2. Полинить, или многоволоконная (полифиламентная), которая бывает:

а) крученая

б) плетеная

Эти нити могут быть с покрытием и без него. Многоволоконные нити без покрытия обладают пилящим эффектом. Это приводит к большему повреждению ткани и к большей кровоточивости в месте прокола. Чтобы избежать этого эффекта, многие полинити покрывают специальным покрытием, которое придает нити гладкую поверхность. Такие нити называются комбинированными.

Свойства нити :

1. Прочность - чем прочнее нить, тем меньшим ее диаметром можно шить ткань. А чем меньше диаметр нити, тем меньше по массе инородного шовного материала мы оставляем в тканях, и соответственно, тем менее выражена реакция тканей. Проведенные исследования показали, что применение нити условным диаметром 4/0 вместо 2/0 приводит к двукратному снижению реакции тканей. Так что прочность нити - один из важных параметров. Причем учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 10 до 50 % от исходной. Для рассасывающихся шовных материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Как мы уже говорили, скорость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. В хирургии желудочно-кишечного тракта рубец образуется за 1-2 недели, при шве апоневроза - за 3-4 недели. Соответственно, желательно, чтобы шовный материал сохранял достаточную прочность до 2-4 недель после операции (при этом в зависимости от вида рассасывающегося материала надо будет использовать нити разных диаметров). Более прочными на разрыв являются плетеные нити; они также сохраняют большую прочность в узле. Мононить становится менее прочной в области узла. При эндоскопических операциях используют многоволоконные нити.

2. Манипуляционные свойства - к манипуляционным свойствам нитей относятся: эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально ткани воспаляются, и объем ткани, соединенной нитью, увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличением ткани, неэластичная - прорезает ткань. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может приводить к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20 % по сравнению с исходным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удобства для хирурга, но и меньшая травма ткани. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (его еще называют «золотым стандартом» в хирургии).
Многоволоконная нить намного мягче, пластичнее, обладает меньшей памятью. Плетеную нить вяжут меньшим количеством узлов. При протягивании через ткань, мононить проходит легче; при извлечении её из раны, допустим, внутрикожный шов, она не прирастает к тканям и легко извлекается. Плетеная нить за 5-6 дней успевает прирасти к ткани, поэтому извлекать её очень тяжело.

3. Прочность узла . Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел на ней. Поэтому на монофиламентных нитях вяжут больше узлов.

4. Биосовместимость или инертность - это способность нити вызывать раздражение тканей. Мононити обладают меньшим раздражительным эффектом. При всех равных условиях, многоволоконная нить будет вызывать большую воспалительную реакцию ткани, чем мононить.

5. Фитильный эффект - это способность нити впитывать в себя содержимое раны. Как мы уже знаем, многоволоконные нити обладают этим эффектом, а мононити - нет. Поэтому, находясь в инфицированной ране, мононити не поддерживают нагноительного процесса.

Свойства шовного материала:

Биодеградация (рассасываемость). Это способность материала рассасываться и выводиться из организма. Назначение нити - либо остановка кровотечения из сосуда, либо соединение тканей до образования рубца. В любом случае после выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить растворяется и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех рассасываемых нитей) не должен превышать темп образования рубца. Скажем, если при шве апоневроза прочный рубец образуется не ранее, чем на 21 сутки, а нить теряет прочность на 14 сутки - как Вы понимаете, существует возможность эвентрации. Не должны рассасываться лишь нити, которыми производят соединение протеза с тканями организма, так как между протезом и тканями никогда не образуется рубца.

По способности к биодеградации (рассасыванию в организме) шовный материал делится на:

1. рассасывающийся;

2. условно рассасывающийся;

3. нерассасывающийся.

К рассасывающимся материалам относят:

§ кетгуты;

§ синтетические рассасывающиеся нити.

Кетгут простой и кетгут хромированный - это материал натурального происхождения из серозной ткани крупного рогатого или мелкого рогатого скота. Биологическая прочность простого кетгута составляет 7-10 дней; хромированного 15-20 дней.

Синтетические рассасывающиеся нити короткого срока рассасывания. Это плетёные нити из полигликолиевой кислоты или полигликолдида. Биологическая прочность этих нитей, как и у простого кетгута 7-10 дней, срок полного рассасывания 40-45 дней.

К группе условно рассасывающихся нитей относят:

§ полиамиды или капрон;

§ полиуретаны.

Шёлк по своим физическим свойствам считается золотым стандартом в хирургии. Он мягкий, пластичный, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, в связи с тем, что он относится к материалам натурального происхождения, он вызывает асептическое воспаление, вплоть до образования некрозов. Находясь в человеческом организме, шёлк рассасывается в течение 6-12 месяцев, что делает невозможным его применение при протезировании.

Группа полиамидов (капронов) рассасывается в организме в течение 2-5 лет. Полиамиды - это исторически первые синтетические шовные материалы, химически неподходящие для хирургического шва. Эти нити самые реактогенные среди всех искусственных синтетических нитей, причем реакция тканей носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях.

Последний полимер из группы условно рассасывающихся материалов -- это полиуретановый эфир . Из всех мононитей он обладает самыми лучшими манипуляционными свойствами. Он очень пластичен практически не обладает памятью нити, с ним удобно работать в ране. Это единственная мононить которую можно вязать тремя узлами.

Нерассасывающиеся нити:

§ полиэстэры (полиэфиры или лавсаны);

§ полипропиленовые (полиолефины);

§ группа фторполимерных материалов;

§ сталь, титан.

Полиэфирные (полиэстэровые или лавсановые) нити более инертны чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. В то же время применение этих нитей в хирургии все больше ограничивается, они тихо исчезают из арсенала хирургов. Связанно это с появлением синтетических рассасывающих нитей.

Вторая группа это полипропилены (полиолефины). Этот материал выпускается только в виде мононитей из всех вышеперечисленных полимеров эти нити наиболее инертны к тканям человека, реакция тканей на полипропилены практически отсутствует, поэтому их можно применять в инфицированных тканях.

К третьей группе нерассасывающихся нитей относятся фторполимеры . Эти нити обладают теми же свойствами и применяются в тех же операциях, где и нити группы полипропиленов. Единственная разница, что эти нити более мягкие, пластичные, их можно вязать меньшим количеством узлов.

Последний материал из группы нерассасывающихся нитей это сталь и титан.

История возникновения

Шовные материалы применяются уже несколько тысячелетий. Первое упоминание о шовном материале найдено за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине. Упоминался кишечный и кожный швы с использованием нитей растительного происхождения. В древние времена для швов использовали различные материалы: волос лошади, хлопок, лоскуты кожи, волокна деревьев и животные сухожилия.

В 175 году до нашей эры Гален впервые описал кетгут (кетгат - cat gut). Интересно, что дословный перевод этого слова с английского - «кишка кошки». В середине XIX века Джозеф Листер описал методы стерилизации кетгутовых нитей и с тех пор они вошли в широкую практику как единственный материал. Другой современный шовный материал - шелк. Впервые его применение в хирургии описано в 1050 году нашей эры. В 1924 году в Германии Херман и Хохль впервые получили поливиниловый спирт, который считается первым синтетическим шовным материалом. В 1927 году в Америке Коротес повторил открытие и назвал полученный материал нейлоном. В 30-х годах в западных лабораториях созданы ещё два синтетических шовных материала: капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир). Уже в конце 30-х и 40-х годов эти материалы начали широко применяться в хирургии.
В 1956 году появился принципиально новый материал: полипропилен.
В 1971 году впервые стали применяться синтетические рассасывающиеся нити.

Современный хирургический шовный материал

Хирургический шовный материал - это инородная нить, применяемая для соединения тканей с целью образования рубца. В 1965 году А.Щупинский сформулировал требования к современному хирургическому шовному материалу:

1. Простота стерилизации
2. Инертность
3. Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах её заживления
4. Надежность узла
5. Резистентность к инфекции
6. Рассасываемость
7. Удобство в руке, мягкость, пластичность, хорошие манипуляционные свойства, отсутствие памяти нити
8. Применимость для любых операций
9. Отсутствие электронной активности
10. Отсутствие аллергенных свойств
11. Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити
12. Низкая стоимость

Классификация шовных материалов

По структуре нити

1. Мононить, или одноволоконная - это нить, состоящая из единого цельного волокна. Она имеет гладкую ровную поверхность. Монофиламентная
2. Полинить, или многоволоконная (Полифиламентная), которая бывает:

• крученая
• плетеная

Эти нити могут быть с покрытием и без него. Многоволоконные нити без покрытия обладают пилящим эффектом. При протягивании такой нити через ткань, за счёт своей шероховатой, неровной поверхности, она прорезает и травмирует ткань. Это приводит к большему повреждению ткани и к большей кровоточивости в месте прокола. Такие нити с трудом протягиваются через ткань. Чтобы избежать этого эффекта, многие полинити покрывают специальным покрытием, которое придает нити гладкую поверхность. Такие нити называются комбинированными. У многоволоконных нитей существует так называемый фитильный эффект. Это когда между волокнами плетеной или крученой нити остаются микропустоты, которые заполняются тканевой жидкостью при нахождении такой нити в ране. Если эта рана инфицирована, то по этим микропорам микробы могут перемещаться на здоровую, неинфицированную часть ткани, вызывая там воспалительный или нагноительный процесс. Рассмотрев все вышеизложенные пункты, можно сделать следующий вывод, что моно- и полинити обладают как положительными, так и отрицательными свойствами:

1. Прочность - более прочными на разрыв являются плетеные нити; они также сохраняют большую прочность в узле. Мононить становится менее прочной в области узла. При эндоскопических операциях используют Многоволоконные нити. Это связано с тем, что в эндохирургии используют в основном интракорпоральные способы вязания узлов, что предполагает завязывание нити с помощью инструментов. При этом, мононити в месте сдавливания инструментом могут потерять прочность и порваться.
2. Манипуляционные свойства - к манипуляционным свойствам нитей относятся: эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных параметров нити. Манипулировать жёсткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Опять же при работе в небольшом операционном поле, жесткая нить, обладая повышенной памятью, клубком собирается в ране, создавая дополнительные трудности хирургу. Многоволоконная нить намного мягче, пластичнее, обладает меньшей памятью. Плетеную нить вяжут меньшим количеством узлов. При протягивании через ткань, мононить проходит легче; при извлечении её из раны, допустим, внутрикожный шов, она не прирастает к тканям и легко извлекается. Плетеная нить за 5-6 дней успевает прирасти к ткани, поэтому извлекать её очень тяжело.
3. С поверхностными свойствами нитей связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел на ней. Поэтому на монофиламентных нитях вяжут больше узлов. Кстати, один из пунктов современных требований к шовному материалу - это минимальное количество узлов, необходимое для его надёжности. Ведь любой лишний узел - это инородный материал. Чем меньше узлов, тем меньше реакция воспаления тканей.
4. Биосовместимость или инертность - это способность нити вызывать раздражение тканей. Мононити обладают меньшим раздражительным эффектом. При всех равных условиях, многоволоконная нить будет вызывать большую воспалительную реакцию ткани, чем мононить.
5. Фитильный эффект - это способность нити впитывать в себя содержимое раны. Как мы уже знаем, многоволоконные нити обладают этим эффектом, а мононити - нет. Поэтому, находясь в инфицированной ране, мононити не поддерживают нагноительного процесса.

Свойства шовного материала

По способности к биодеструкции (рассасыванию в организме) шовный материал делится на:

• рассасывающийся;
• условно рассасывающийся;
• нерассасывающийся.

К рассасывающимся материалам относят:

• кетгуты;
• синтетические рассасывающиеся нити.

Кетгут простой и кетгут хромированный - это материал натурального происхождения из серозной ткани крупного рогатого или мелкого рогатого скота. У рассасывающихся нитей существуют две характеристики по срокам рассасывания. Это:

1. Биологическая прочность или поддержка тканей - срок в течение которого рассасывающая нить находится в организме человека сохраняет ещё 10-20 % от своей первоначальной прочности.
2. Срок полного рассасывания - это то время, которое нужно рассасывающей нити, чтобы полностью раствориться в организме.

Биологическая прочность простого кетгута составляет 7-10 дней; хромированного 15-20 дней. Срок полного рассасывания у простого кетгута 50-70 дней, а у хромированного 90-100 дней.

Эти сроки очень условны, так как рассасывание кетгута в человеческом организме происходит путём его расщепления клеточными протеолитическими ферментами. Поэтому скорость рассасывания кетгута будет зависеть от состояния человека, а также от состояния здоровья того животного, из которого была сделана кетгутовая нить. Нередко встречаются случаи, когда кетгут не рассасывался и через полгода.

К рассасывающимся материалам искусственного происхождения относятся нити из полигликолиевой кислоты, полидиаксонона и полигликапрона. Они различаются по структуре: моно и полинить, по срокам сдерживания тканей и срокам полного рассасывания.

Все фирмы, производящие хирургический шовный материал, делают его из одних и тех же полимеров. Поэтому за основу классификации синтетических рассасывающихся нитей мы возьмем их сроки сдерживания тканей и сроки полного рассасывания:

• Синтетические рассасывающиеся нити короткого срока рассасывания . Это плетёные нити из полигликолиевой кислоты или полигликолдида.

Биологическая прочность этих нитей, как и у простого кетгута 7-10 дней, срок полного рассасывания 40-45 дней. Эти нити используются в общей хирургии, в детской хирургии, пластической хирургии, урологии и в любой другой хирургии, где тканям для образования рубца достаточно 7-10 дней. Преимущество этих нитей в их малом сроке рассасывания 40-45 дней. Это достаточно короткий срок, чтобы на этих нитях не образовались мочевые или желчные камни , они очень хороши для рассасывающегося внутрикожного косметического шва, пациенту не нужно возвращаться к хирургу для удаления нитей.

• Синтетические рассасывающиеся нити среднего срока рассасывания : они могут быть плетеными и мононитями.

Эта группа нитей чаще других используется в хирургии, так как сроки поддержки тканей у них составляют 21-28 дней - это тот срок за который образуется рубец у большинства человеческих тканей. Дальше необходимость в нитях отпадает и они через 60-90 дней рассасываются, не оставляя в организме никаких следов. Эти нити применяются в разных областях хирургии. К группе среднего срока рассасывания относятся и мононити из полигликапрона. Срок сдерживания тканей у этих нитей 18-21 день, полное рассасывание происходит через 90-120 дней. Эти нити можно использовать в любой хирургии. Их недостаток - в худших манипуляционных свойствах, чем у плетеных рассасывающихся нитей - на них нужно вязать больше узлов.

• Третью группу рассасывающихся синтетических нитей представляют нити с длительным сроком рассасывания из полидиаксанона.

Срок поддержки тканей у них составляет около 40-50 дней. Полное рассасывание через 180-210 дней. Эти нити применяются в общей, торакальной хирургии, в травматологии, в челюстно-лицевой и онкохирургии, а также в любой другой хирургии, где нужна рассасывающаяся нить для поддержки тканей с длительным сроком образования рубца: это хрящевая ткань, апоневрозы, фасции, сухожилия. В последнее время во всем мире кетгут заменяется синтетическими рассасывающимися нитями. Рассмотрим несколько причин, почему это происходит: кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей - это единственная нить, на которую описана реакция анафилактического шока. Применение кетгутовых нитей можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани, так как она сделана из чужеродного белка. Экспериментальными исследованиями доказано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в неё 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение (обычно в норме необходимо сто тысяч). Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызвать асептический некроз тканей. Ранее говорилось о непредсказуемых сроках потери прочности рассасывания кетгута, к тому же, если сравнить нити одинакового диаметра, прочность кетгута меньше, чем синтетических нитей. Кетгут, находясь в ране, вызывает её раздражение, воспаление, что приводит к более длительному её заживлению. Ткань, зашитая синтетической рассасывающейся нитью, заживает быстрее. Давно замечено, что как только хирургическое отделение переходит в работе с кетгута на синтетическую нить, то процент послеоперационных осложнений снижается. Все вышесказанное, говорит о том, что в современной хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь, это связано с привычкой хирургов, отсутствие опыта применения синтетических рассасывающихся нитей. К группе условно рассасывающихся нитей мы относим:

• полиамиды или капрон ;
• полиуретаны .

Шёлк по своим физическим свойствам считается золотым стандартом в хирургии. Он мягкий, пластичный, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, в связи с тем, что он относится к материалам натурального происхождения, он по своим химическим свойствам сравним только с кетгутом и реакция воспаления на шелк лишь только несколько менее выражена, чем на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление, вплоть до образования некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте, оказалось достаточно 10-ти микробных тел стафилококка , чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженными сорбционными и фитильными свойствами, поэтому может служить проводником и резервуаром микробов в ране. Находясь в человеческом организме, шёлк рассасывается в течение 6-12 месяцев, что делает невозможным его применение при протезировании, в связи с чем рекомендуется заменять шёлковые нити другим материалом. Группа полиамидов (капронов) рассасывается в организме в течение 2-5 лет. Полиамиды - это исторически первые синтетические шовные материалы, химически неподходящие для хирургического шва. Эти нити самые реактогенные среди всех искусственных синтетических нитей, причём реакция тканей носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Первоначально, полиамид, или капрон, производили кручёным, затем появились плетеные и монофиламентные нити. По степени воспалительной реакции тканей на эти нити, они располагаются следующим образом: наименьшая реакция на монофиламентные нити, больше на плетеные, ещё больше на кручёные. Из полиамидов, применяемых в хирургической практике, наиболее распространены монофиламентные нити; также нужно отметить, что стоимость этих нитей самая низкая. Эти нити чаще всего применяются для внутрикожного, съёмного, нерассасывающегося шва, для шва сосудов, бронхов, сухожилий, апоневроза, используется в оперативной офтальмологии. Последний полимер из группы условно рассасывающихся материалов - это полиуретановый эфир. Из всех мононитей он обладает самыми лучшими манипуляционными свойствами. Он очень пластичен практически не обладает памятью нити, с ним удобно работать в ране. Это единственная мононить которую можно вязать тремя узлами. В отличие от полиамидов она не поддерживает в ране воспаления. При возникновении отека в ране она не даёт ей возможность не прорезать воспаленную ткань, а при исчезновении отека - эта нить приобретает свою первоначальную длину, что не позволяет краям раны разойтись. Бывает и с приспособлениями (бусинками), которые позволяют не вязать узлы. Эта нить применяется в общей, в пластической, сосудистой хирургиях, в травматологии, гинекологии.

• третья группа - это нерассасывающиеся нити:
  • полиэстэры (полиэфиры или лавсаны).
  • полипропиленовые (полиолефины)
  • группа фторполимерных материалов.

Полиэфирные (полиэстэровые или лавсановые) нити более инертны чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. Нити производятся в основном плетенные и отличаются исключительной прочностью, в то же время применение этих нитей в хирургии все больше ограничивается, они тихо исчезают из арсенала хирургов. Связанно это как с появлением синтетических рассасывающих нитей, так и с тем, что изначально во всех областях, кроме прочности полиэфиры проигрывают полипропиленам. В настоящее время полиэстеры (полиэфиры) применяются в 2-х случаях:

1. когда необходимо сшить ткани, длительное время находящиеся после операции под натяжением и при этом нужна максимально прочная и надёжная нить;
2. в тех случаях, когда нерассасывающаяся нить нужна в эндохирургии.

Эти нити применяются в кардиохирургии, травматологии, ортопедии в общей хирургии и в любой другой хирургии где нужна прочная нерассасывающаяся нить. Вторая группа это полипропилены (полиолефины). Этот материал выпускается только в виде мононитей из всех вышеперечисленных полимеров эти нити наиболее инертны к тканям человека, реакция тканей на полипропилены практически отсутствует, поэтому их можно применять в инфицированных тканях или не удалять, если рана нагноилась, кроме того их применяют в тех случаях, когда даже минимальная реакция воспаления нежелательна, а также у больных со склонностью образования коллоидного рубца. Применение этих нитей никогда не приводит к образованию лигатурных свищей. Нити этой группы обладают только двумя недостатками: - они не рассасываются - они обладают худшими манипуляционными свойствами, чем плетеные нити; их вяжут большим количеством узлов. Область применения этих нитей это кардиососудистая хирургия, общая хирургия, торакальная хирургия, онкология, травматология и ортопедия, оперативная офтальмология и любая другая хирургия, где нужна прочная не вызывающая воспалительную реакцию не рассасывающаяся мононить. К третьей группе нерассасывающихся нитей относятся фторполимеры. Это последние научные разработки всех фирм в области полимеров, из которых делают хирургический шовный материал. Учеными было замечено, если к полимеру добавить фторсодержащий компонент, то материал приобретает большую прочность, становится более гибким, пластичным. Эти нити обладают теми же свойствами и применяются в тех же операциях, где и нити группы полипропиленов. Единственная разница, что эти нити более мягкие, пластичные, их можно вязать меньшим количеством узлов. Последний материал из группы нерассасывающихся нитей это СТАЛЬ и ТИТАН. Сталь может быть как в виде мононити, так и плетеной. Стальная мононить используется в общей хирургии, травматологии и ортопедии, плетеная в кардиохирургии для изготовления электрода для временной кардиостимуляции. Существует несколько способов соединения нити с иглой. Наиболее распространённый это когда иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы, и прочность соединения «игла-нить». Некоторые производители продолжают соединять нить с иглой по старинке: иглу в области основания просверливают, разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити завольцовывают, при этом в месте соединения «игла-нить» получается слабое место, в котором игла может изгибаться ломаться, а также в месте соединения двух краев иглы, иногда образуется заусенец, который будет травмировать ткань при прокалывании иглой. Прочность соединения «игла-нить» при такой технологии страдает. Это приводит к более частому отрыву нити от иглы при протягивании через ткань. В настоящее время все ещё существуют многоразовые травматичные иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При прохождении такой нити через ткань, создается грубый раневой канал, который значительно превышает диаметр нити. Из такого канала намного больше кровит, по нему чаще развивается воспаление тканей. Такие раны дольше заживают. Насколько важны атравматические свойства шовного материала, можно понять по данным Юрлова В. В., который, перейдя при наложении толстокишечных анастомозов от неатравматичной иглы и крученого капрона к атравматичному монофиламентному шовному материалу, снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6 % до 1,1 %, а летальность с 26 % до 3 %.

Классификация игл для сшивания

Иглы по прокалывающим способностям делятся на:

• цилиндрические (колющие);
• цилиндрические с режущим наконечником (таперкат);
• цилиндрические с притупленным наконечником;
• треугольные (режущие);
• треугольные внутренней резки (обратнорежущие);
• треугольные с наконечником предельной точности;

Классифицируются они и по крутизне изгиба: 1/2 окр., 5/8 окр., 3/8 окр., 1/4 окр.

Примечания

Литература

• Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. - 2-е изд. - 2004. - 768 с. - ISBN 5-318-00564-0

См. также

Wikimedia Foundation . 2010 .

• Хирт, Фридрих
• Хирхуф

Смотреть что такое "Хирургический шовный материал" в других словарях:

Хирургический инструмент - Скальпели Хирургический инструмент специально изготовленный инструмент для использования во время хирургических вмешательств. Содержание … Википедия

конский волос хирургический - (истор.) шовный материал, получаемый при специальной обработке конского волоса; применялся при косметических операциях … Большой медицинский словарь

Хирургическая игла - в иглодержателе Хирургические иглы … Википедия

Кетгут - (от англ. catgut струна, шнурок, сделанный из кишок животных, преимущественно овец или коров) саморассасывающийся хирургический шовный материал, который изготовляют из очищенной соединительной ткани, полученной либо из серозного слоя… … Википедия

Нить - Нить гибкий, тонкий и продолговатый объект, чья длина в разы превосходит толщину (ср. галактическая или тычиночная нить). Естественными аналогами нити являются волос или паутина, которые, впрочем, могут использоваться как материал для нити… … Википедия