Sindrom suhog oka: dijagnoza, klinika, liječenje. Sindrom suhog oka (kseroza konjunktive rožnice) Klinički znaci i simptomi

Kseroftalmija (kseroza) je isušivanje sluznice oka, što može dovesti do njenog omekšavanja i propadanja.

U pravilu, kseroftalmija je uzrokovana općim bolestima ili produženim lokalnim oštećenjem oka.

U prvu grupu uzročnih faktora spadaju cicatricijalne promjene na konjunktivi, koje su uzrokovane: trahomom, pemfigoidom, opekotinama, difterijom itd. Počinju od malih omeđenih područja, postepeno zahvaćajući cijelu konjuktivu i rožnicu u patološki proces. Osim toga, ektropion i lagoftalmus doprinose razvoju patologije, zbog čega stoljećima nema dovoljnog pokrivanja očiju.

Uzroci kseroze

Druga grupa uzročnih faktora kseroze je nedostatak vitamina rastvorljivog u mastima u hrani.

Disfunkcije suznog aparata se ne javljaju kod kseroftalmije. Ne nastaje čak ni kada je suzna žlezda ekstirpirana, jer je konjuktiva u stanju da se veoma efikasno navlaži sopstvenom tajnom. Međutim, kada je sekretorna aktivnost konjunktive smanjena, tada se može pojaviti kseroza čak i uz normalno ili visoko lučenje suzne tekućine.

Simptomi

Promjene, s razvojem bolesti, nastaju uglavnom u epitelu, koji vremenom postaje sličan epidermi kože. Dolazi do stvaranja granulacije i stratum corneuma, prestaje lučenje sluzi. Zbog toga dolazi do kompenzacijske aktivacije meibomskih žlijezda, zbog čega njihov masni sekret prekriva suhu površinu konjunktive. Ali kao rezultat toga, suzna tekućina gubi sposobnost vlaženja i vlaženja sluznice. To daje poticaj povećanom rastu štapića kseroze (nepatogenog mikroorganizma konjunktivalne šupljine), iako ovaj saprofit s bolešću nema uzročno-posljedičnu vezu.

Nemojte se samoliječiti - to može dovesti do ozbiljne komplikacije, do gubitka vida. Ako primijetite prve znakove kseroze rožnice - kontaktirajte naš oftalmološki centar: to će vam pomoći da prepišete efikasan tretman i izbjeći razvoj neželjenih komplikacija.

Bolest uzrokovana nedostatkom vitamina rastvorljivih u masti ima laka forma i obično se opaža kod djece (dječaka), praćeno noćnim sljepoćom. Konjunktiva postaje manje prozirna i suva. Na sluznici, na unutrašnjoj i vanjskoj strani rožnice, pojavljuju se male, hrapave mrlje trokutastog oblika (Iskersky-Bito mrlje), prekrivene pjenastim iscjetkom, koje se ne vlaže suzom. Njihova pojava je posljedica viška sekreta meibomskih žlijezda, koji se pri treptanju umuće u pjenu i pomiješa se sa spuštenim epitelom rožnice, u procesu taloženja na zahvaćenim područjima konjunktive.

Problem o kome će biti reči sada je veoma aktuelan za lekare. Prevalencija sindroma suhog oka (DES) u raznim zemljama svijeta kreće se od 3 do 90% (Tabela 1).

Naravno, bitno je koji od dijagnostičkih kriterijuma za DES koriste autori studija, ali ipak, kornealno-konjunktivalna kseroza danas se javlja kod 16-17% populacije starije od 40 godina.

Lezije rožnice kserotične prirode uključuju sljedeće:

Ponavljajuća erozija rožnjače;

Filamentozni keratitis;

Rosacea - keratitis;

Neuroparalitički keratitis;

Okularni cicatricijalni pemfigoid;

keratomalacija;

Kserotični ulkus rožnjače.

Naravno, u patogenezi svake od navedenih bolesti dominiraju vlastiti zasebni mehanizmi, međutim, sve ove nozološke oblike objedinjuje primarna ili sekundarna kseroza epitela očne površine.

Detaljnije ćemo se zadržati na glavnim od navedenih nosoloških oblika.

Rekurentna erozija rožnice je rekurentni mikrodefekt epitela rožnice povezan s lokalnom patologijom epitelnog glikokaliksa.

Na sl. 1 prikazuje strukturu suznog filma pre-rožnjače.

Oštećene epitelne ćelije rožnjače (bez mikrovila i glikokaliksa) izgledaju kao suve mrlje kada je rožnjača obojena.

Okidač za razvoj rekurentne erozije rožnice je njena mikrotrauma sa oštećenjem epitela rožnjače i naknadnom patologijom epitelnog glikokaliksa na restauriranom dijelu epitelne membrane rožnice (slika 2). Nadalje, nakon nekoliko sedmica ili mjeseci, kada je izložen provocirajućim faktorima SSG, u snu se zadnje rebro slobodne ivice lijepi gornji kapak s dijelom epitela rožnjače bez glikokaliksa. U ovom slučaju, pacijent, ujutro otvarajući oči, nehotice „otkine“ epitelne stanice rožnice prilijepljene na rub kapka, koje se fiksiraju i odnesu podignutim kapkom. Tako dolazi do recidiva erozije rožnice.

Analizirali smo 25 slučajeva rekurentne erozije rožnjače traumatskog porijekla, od kojih:

12 (48%) - povreda grane drveta, stopa recidiva 3,2 ± 0,3;

7 (28%) - povreda noktiju, stopa recidiva 5,1 ± 0,8;

4 (16%) - trauma kandže mačke, psa, stopa recidiva 3,9 ± 0,5;

2 (8%) - kontakt sa korozivnim tečnostima u oku, stopa recidiva 2.1.

Ovi pacijenti su kod nas pregledani tokom interrekurentnog perioda erozije rožnjače, kada je rožnjača bolesnog oka epitelizovana. Učestalost tegoba i objektivnih znakova kseroze karakterističnih za DES kod ovih pacijenata prikazana je u tabeli. 2-3.

Ozbiljnost razvoja DES-a u početku zavisi od toga šta je izazvalo povredu oka, tj. oštećenje epitela, što dovodi do razvoja erozije rožnice. Konkretno, oštećenje rožnice životinjskom kandžom (75%) i ljudskim noktom (57%) može dovesti do umjerene kseroze.

Još jedna bolest rožnice kserotičnog porijekla je filamentozni keratitis - upalna i proliferativna bolest epitela rožnice, koju karakterizira njegova prekomjerna proliferacija u obliku epitelnih "filamenata". Ovo je teški oblik DES-a.

Epitelni filamenti su uvijek orijentirani duž treptajućih pokreta, odnosno u vertikalnom smjeru. Često se filamentni keratitis javlja u pozadini odsustva izraženih upalnih promjena očna jabučica... (sl. 3).

Ako se filamentni keratitis kombinira sa znacima konjunktivalne kseroze, tada se u ovom slučaju govori o "suvom" keratokonjunktivitisu (slika 4).

Neuroparalitički keratitis je kronična inflamatorna i degenerativna bolest rožnice i konjuktive zbog narušavanja njihove inervacije (V grana trigeminalni nerv). Ova bolest ima postepeni razvoj:

1. faza - smanjenje proizvodnje suza;

2. faza - kršenje stabilnosti suznog filma;

3. faza - sekundarna patologija epitela očne površine zbog neurotrofičnih poremećaja i kserotskih promjena.

Dovoljno ilustrativan primjer klinički tok neuroparalitički keratitis prikazan je na Sl. 5.

Rožnica na pozadini neuroparalitičkog keratitisa često ulcerira, sve do razvoja dubokih stromalnih ulkusa, koji zahtijevaju daljnje hirurške intervencije.

Sljedeći nozološki oblik povezan s DES-om je okularni cicatricijalni pemfigoid - lokalna lezija kože očnih kapaka, konjunktive i rožnice, koju karakterizira topidni i intenzivni upalni proces s rezultatom ožiljaka. U brojnim klasifikacijskim konstrukcijama, patologija koja se razmatra naziva se konjunktivitisom koji stvara ožiljke (slika 6).

U prikazanim slučajevima patološki proces je završio samo djelomičnim gubitkom spojnica konjuktive. Na sl. Na slici 7 prikazan je pacijent, na oba oka u kojem je nastao trn, koji više nije podložan keratoplastici.

Postoje literaturni podaci koji ukazuju na navodno uspješnu transplantaciju rožnice nakon transplantacije matičnih stanica u takvim očima, ali, nažalost, u našoj praksi nismo morali vidjeti dobar rezultat keratoplastike u sličnim slučajevima.

Štoviše, morali smo naići na „taktičke neuspjehe“ kada je pokušaj transplantacije donorske rožnice pacijentu s DES-om na pozadini pemfigoida koji ima ožiljke na oku doveo ne samo do zamućenog presađivanja transplantata, već i do njegove lize, što je zahtijevalo hitnu hirurški zahvati koji imaju za cilj „spasavanje” oka uz pretnju smanjenja pritiska.

Rosacea - keratitis - upalni proces u rožnici na pozadini akni rosacea i disfunkcije meibomskih žlijezda (slika 8).

Vrlo je važno da ovi pacijenti uvijek imaju disfunkciju meibomijskih žlijezda zbog činjenice da su meibomske žlijezde i lojne žlijezde kože povezane po prirodi i često su uključene u jedan patološki proces u kojem sve te žlijezde pate na isto vrijeme. Rozacea - keratitis nije uvijek bezopasna situacija.

Na sl. 9 prikazan je pacijent čiji je rozacea-keratitis bio komplikovan bilateralnom perforacijom rožnjače.

Keratomalacija zbog nedostatka vitamina A posljedica je kserotičnih promjena na rožnjači, koje nastaju zbog narušavanja njenog vlaženja zbog nedostatka mucinske komponente suznog filma. Normalno, vitamin A podstiče diferencijaciju peharastih epitelnih ćelija konjunktive, koje luče mucine. Njihovim nedostatkom, površina očne jabučice postaje hidrofobna i ne zadržava ni suzni film, ni umjetnu suzu, niti bilo koju drugu tekućinu.

Mogu se razlikovati sljedeće faze u razvoju kseroze zbog nedostatka vitamina A.

Kseroza konjunktiva prelazi u parenhimsku kserozu, ulcerira rožnjača. Kao rezultat, to dovodi do keratomalacije, endoftalmitis se razvija u "mirnom" oku. Po pravilu, ovaj lanac nije tipičan za naše pacijente. To su jugoistočna Azija, neki dijelovi Afrike, pothranjena djeca. Često ne dožive endoftalmitis i perforaciju očne jabučice. Umiru od sistemskih komplikacija povezanih s nedostatkom vitamina A u tijelu. 10, 11 prikazani su slučajevi kseroze konjunktive zbog nedostatka vitamina A.

Na sl. 10 Iskersky-Bitotov plak je vidljiv na konjunktivi pacijenta s nedostatkom vitamina A. 11 prikazuje modificiranu "shagreen" konjunktivu, potpuno nenakvašenu vodom. Ako se umjetna suza ubaci u takvo oko, ona će odmah biti na obrazu bez zadržavanja u konjuktivnoj šupljini. Ovo je karakteristika konjunktive, koja je lišena mucinskog omotača.

Keratomalacija se razvija ne samo među stanovnicima socijalno ugroženih područja planete: ova patologija pogađa djecu i starije pacijente u našoj zemlji. Posmatrali smo djecu sa patologijom povezanom s nedostatkom vitamina A, na primjer, dijete koje je imalo alergijsku netoleranciju na hranu koja sadrži vitamin A. Pedijatri su pokušavali da sistemski daju vitamin A čak iu pozadini sistemske primjene prednizona, ali nisu dobili rezultat toga, dijete je bilo jako slabo, često bolesno. Rezultat je progresivni čir rožnjače.

Lokalni patološki proces bilo je moguće stabilizirati samo preparatima vitamina A ubrizganim u konjuktivnu šupljinu.

Sljedeća vrsta kserotične patologije rožnice su dismetabolički ulkusi rožnice. Mnogi od navedenih nosoloških oblika mogu biti zakomplikovani čirom rožnice. Uz to, do takvog ishoda može dovesti i tzv. keratitis zbog lagoftalmusa, i to ne kada je očuvan Bel fenomen, već kada oko ne može da se podigne kada pacijent pokuša da zatvori oči, tj. u slučaju kršenja inervacije okulomotornih mišića, pokreti prema gore nisu izvodljivi. Kod takvih pacijenata lagoftalmus karakterizira najteži tijek i često je kompliciran ulkusom rožnice i perforacijom očne jabučice.

Klinički, dismetabolički čir rožnjače karakterizira topidni tok, čak i uz korištenje umjetnih suza. Uprkos sistematskom ukapavanju lijekova "vještačke suze", upotrebi metaboličkih lijekova, opstrukciji suznog kanala, oni nastavljaju napredovati. Karakteristika dubokih ulkusa rožnice je loša tolerancija gelova za oči i relativno nereaktivan tok.

Na sl. 12 prikazuje najtipičniji primjer čira u optičkoj zoni rožnice potpuno "mirnog" oka.

Prema S.G. Zhurova, glavni etiološki faktori ulkusa rožnjače zbog DES-a (n = 69) su:

1) bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze) - 80,8%;

2) Sjogrenov sindrom (primarni) - 46,2%;

3) Sjogrenov sindrom (sekundarni) - 30,8%:

Reumatoidni artritis - 23,1%;

Sistemski eritematozni lupus - 7,7%;

4) bolesti hematopoetskog i retikuloendotelnog sistema - 19,2%.

Na sl. 13 prikazuje pacijenta sa ulkusom rožnjače na sekundarni sindrom Segren, komplikovan perforacijom rožnjače.

Liječenje pacijenata sa oboljenjima rožnice kserotične etiologije je hitan problem. Pruža sljedeće opcije:

Ukapavanje preparata "umjetne suze";

Okluzija suznog kanala;

Stimulacija proizvodnje suza;

Transplantacija pljuvačnih žlijezda u konjuktivnu šupljinu.

Glavno od navedenih područja liječenja za pacijente ovog profila bilo je imenovanje lijekova "vještačke suze".

Naravno, u arsenalu svakog liječnika postoji vlastita shema za korištenje takvih lijekova.

To može biti jedan lijek koji liječnik preferira i prepisuje za svakog pacijenta, može ih biti nekoliko, ovisno o varijanti kliničkog toka DES-a. Zatim, liječnik propisuje lijek drugog reda, trećeg, itd.

Zaustavimo se detaljnije na preparatima "vještačke suze". To su razni gel preparati, brojni preparati niske viskoznosti, od kojih svaki ima svoju "nišu" za upotrebu.

U nastavku su samo neke od njih:

Vidisik (Bausch + Lomb)

oftagel (Santen)

Systain Ultra, Systain Ultra mono-doze (Alcon)

Systain balans, Systain gel (Alcon)

Vismed gel (TRB Chemedica)

Oxial (Bausch + Lomb)

Optiv (Allergan)

kationorm (Santen)

Vizin " Čista suza"(Jonson & Jonson)

Blink Intensive, Contact (Abbott)

Khilabak (Thea)

Vismed, Vismed Multi, Vismed Light (TRB Chemedica)

Prirodna suza (Alcon)

Slezin (Rompharm)

oftolik (Sentiss)

Hilo -Komod, Hilosar -Komod (Ursapharm)

Lacrisifi (Sifi; Zambon)

Hipromeloza-P (Unimed Pharma)

Umjetna suza (FIRN M, Rusija)

Defislez (Synthesis, Rusija)

Kako odabrati određeni lijek za određenog pacijenta sa velike liste?

To ovisi o patogenetskom tipu DES-a, o težini kseroze epitela očne površine, o promjenama očne površine koje prate kserozu, o individualnoj toleranciji lijeka.

Prije svega, izbor lijeka treba biti usmjeren na značajke patologije suznog filma pre-rožnice.

Preparati "umjetne suze" za protetiku mucinskog omotača očne površine dijele se u tri vrste: preparati na bazi prirodnih mukopolisaharida (Oksial, Vizin "Chistaya Lleza", Khilabak, Vismed gel, Hilo-Komod, Hilosar-Komod, Blink) , preparati na bazi karboksimetil celuloze ili cetalkonijum-hlorida (Optiv, Cationorm) i gel preparati (Vidisik, Oftagel, Sistane Ultra, Vismed gel).

Za zamjenu vodenog sloja suznog filma propisuju se preparati niske viskoznosti: Oksial (Bausch + Lomb), Vizin "Pure tear" (Jonson & Jonson), Cationorm (Santen), Optiv (Allergan), Khilabak (Thea) Oftolik ( Sentiss), Hilo - Komoda, Hilozar - Komoda (Ursapharm), Prirodna suza (Alcon), Slezin (Rompharm Comp), Veštačka suza (FIRN M, Rusija), Gipromeloza-P (Unimed Pharma), Defislez (Synthesis, Rusija ), Vismed Light (TRB Chemedica).

Za protetiku lipidnog sloja u našim apotekama postoje dva preparata koji sadrže lipide: Systain balance (Alcon) i Cationorm (Santen).

Još jedan faktor koji određuje izbor lijeka "umjetne suze" s prilično velike liste je težina kliničkog tijeka DES-a.

Table 4 prikazuje preparate "vještačke suze", koje preferiraju pacijenti sa razne forme klinički tok DES-a.

Iz tabele se vidi da pacijenti sa blagim oblikom DES-a češće preferiraju niskoviskozne preparate, kod srednje teške - gel preparate, a u posebno teškom obliku - niskoviskozne preparate bez konzervansa. Konkretno, kod teškog DES-a, praćenog kserotskim promjenama na rožnjači, o kojima je ranije bilo riječi, osnovna terapija je gelovima za oči: Vidisik (Bausch + Lomb), Oftagel (Santen), Systain Ultra (Alcon), Lakropos (Ursapharm) . Dopunjuju se instilacijama niskoviskoznih preparata: Oksial (Bausch + Lomb), Cationorm (Santen), Vizin "Čista suza" (Jonson & Jonson), Optiv (Allergan), Khilabak (Thea), Hilo-Komod (Ursapharm) .

Važan element liječenja pacijenata sa DES-om je protuupalna terapija. Štoviše, primjena deksametazona kod pacijenata s defektima u epitelu, a još više u stromi rožnice je nepraktična i opasna. U takvim slučajevima je efikasan lijek Restasis ciklosporin A - 0,05%).

Liječenje degenerativnih promjena u epitelu očne površine koje prate "suvo oko" uključuje primjenu sljedećih lijekova:

1. Zaštitnici i stimulatori regeneracije epitela očne površine:

Korneregel;

Pripravci vitamina A;

Preparati epidermalnog faktora rasta.

2. Metabolički lijekovi:

Visomitin.

Među njima se najviše koristio lijek "Korneregel". Aktivna supstanca ovaj lijek - dekspantenol - prelazi u organizmu u pantotensku kiselinu (vitamin B5), koja je sastavni dio koenzima A, ima niz pozitivnih svojstava, učestvuje u metabolizmu ugljikohidrata i masti, u sintezi acetilholina, kortikosteroida, porfirina, stimuliše regeneraciju kože, sluzokože, ubrzava mitozu i povećava snagu kolagenih vlakana, ima regenerativno, metaboličko antiinflamatorno dejstvo (Sl. 14). Stoga ovaj lijek propisujemo pacijentima s čak i najmanjim defektima u epitelu rožnjače.

Liječenje pacijenata sa ulkusom rožnjače kserotičnog porijekla

Kod pacijenata sa progresivnim tokom ulkusa rožnice, uprkos aktivnom liječenju umjetnim suzama i opturaciji suznih kanala, potrebno je izvršiti ili punjenje konjunktive rožnjače, ili, ako čir nije dubok, amnioplastiku. Mi (zajedno sa S.G. Žurovom, IV. Kalininom i E.L. Efimovom) smo razvili operacija kod transplantacije režnja konjunktive i tenonske membrane sa šivanjem od ivice do ivice na ulcerozni defekt (Sl. 15).

Obturacija suznih otvora je obavezan korak u svim operativnim zahvatima. Indikacija - prisustvo "rožničnih" komplikacija DES-a.

Koristimo ili FCI silikonske obturatore ili bilo koje drugo zatvaranje suznih kanala. hirurška metoda: konjunktivni režanj, dijatermokoagulacija, tubularna ligacija.

Ima dovoljno efektivna tehnika vanjska tarzorografija prema Fuchsu (1905). Na sl. 16 pokazuje da se kao rezultat operacije smanjuje područje otvorene palpebralne fisure, što doprinosi ublažavanju simptoma DES-a.

Dakle, u srži uspješno liječenje pacijenti s patologijom rožnice kserotične geneze je integrirani pristup, koji kombinira u jednoj ili drugoj kombinaciji ukapavanja lijekova "umjetne suze", opturacije suznih kanala, protuupalne, imunosupresivne i metaboličke terapije, uključujući lijekove dekspantenol, kao i liječenje komplikacija kserotičnog procesa i prateće patologije "suvog oka".

30-08-2012, 15:04

Opis

Njihovo razmatranje treba započeti analizom kliničkih znakova zajedničkih za DES.

Opći klinički znaci sindroma suhog oka

Iskustvo pokazuje da se DES različite etiološke pripadnosti mogu javiti u kliničkim oblicima različite težine, i to -

• u svjetlu,
• umjerene težine
• težak
• a posebno teška.

Kseroza konjunktiva rožnjače u blagi oblik karakterizira prisustvo mikro znakova bolesti kod pacijenata, koji se, osim toga, razvijaju u pozadini kompenzacijske povećane proizvodnje suza. Obje ove okolnosti često su razlog za pogrešnu dijagnostiku, odvodeći doktora daleko od pravog uzroka patologije koju vidi.

Po pravilu, u predmetnim slučajevima pacijenti se žale uglavnom na suzenje, što je značajno pojačano izlaganjem oka nepovoljnim faktorima okoline. Također često imaju povećanje, što nije karakteristično za DES, a ne smanjenje visine donjeg i gornjeg suznog meniskusa, a ponekad i - izraženo suzenje.

Što se tiče mikroznakova razvoja kornealno-konjunktivalne kseroze, identifikovali smo ih kod 154 pacijenta (tablice 4 i 5).

Tabela 4. Subjektivni znaci sindroma suhog oka koji se javljaju u blagim (I), umjerenim (II), teškim i posebno teškim (III) oblicima i učestalost njihovog otkrivanja (u %; n = 811).

Tabela 5. Objektivni znaci sindroma suhog oka koji se javljaju u blagim (I), umjerenim (II), teškim i posebno teškim (III) oblicima i učestalost njihovog otkrivanja (u %; n = 811).

Radi bolje diferencijacije prikazanih stigmi smatrali smo prikladnim da ih podijelimo na specifično, odnosno karakterističan samo za SSG, i indirektno, nalazi se kod nekih drugih očnih bolesti.

Prilikom pregleda pacijenata posebnu pažnju treba, naravno, obratiti na identifikaciju specifičnih stigmi DES-a. i subjektivno i objektivno... Veoma je karakteristično, kako smo utvrdili, negativnu reakciju pacijenti za instilaciju u konjuktivnu šupljinu, čak i prilično ravnodušni kapi za oči(0,25% rastvor hloramfenikola, 0,1% rastvor deksametazona, itd.). To je posljedica osjećaja peckanja ili peckanja u oku. Ukapavanje u njega obično iritirajućih kapi, na primjer, 20% otopine natrijum sulfacila, praćeno je pojavom izraženog bola.

Još jedan specifičan, ali prilično rijedak kod blage kseroze mikroskopski znak DES-a je karakterističan iscjedak iz konjuktivalne šupljine... Prilikom toaletiranja kapaka, zbog svoje visoke viskoznosti, rasteže se u obliku tankih sluzavih niti, koje pacijenti bolno podnose. Inače, prisustvo takvog iscjedka ukazuje na to da Becherove peharaste ćelije konjuktive i dalje zadržavaju svoju funkciju.

Pored razmatranih specifičnih mikroskopskih znakova, kod pacijenata sa blagom kserozom rožnjače-konjunktiva, oba indirektni simptomi... Unatoč činjenici da se javljaju i kod brojnih drugih očnih bolesti, ipak ih je potrebno uzeti u obzir prilikom pregleda pacijenata kod kojih se sumnja na razvoj DES. Istovremeno, prisutnost čak i jednog od ovih simptoma, koji se ne može objasniti drugim lokalnim uzrocima, već zahtijeva njihovo svrsishodno ispitivanje.

Glavni udio u gornjoj tabeli i dalje su subjektivni simptomi bolesti. Od njih, najbliži je specifičnim mikroskopskim znakovima kseroze rožnice-konjunktiva simptom loše tolerancije vjetra, klimatizovani vazduh (posebno kada se koriste grejači ventilatora), dim i smog. Često čak i kratkotrajni boravak pacijenta u "zadimljenoj" prostoriji dovodi do brzog razvoja vidne nelagode kod njega, koja može trajati nekoliko sati i nakon promjene okruženja. Manje tipične su pritužbe pacijenata s takvom patologijom na pogoršanje vizualnih performansi u večernjim satima i fluktuacije vidne oštrine, koje su, osim toga, gotovo uvijek povezane s pogoršanjem drugih kliničkih manifestacija DES-a.

Gore navedenim indirektnim znakovima DES-a treba dodati i dijagnosticirati kod 21,8% takvih pacijenata inkluzije u suznom filmu, a to su najmanje grudvice sluzi, ostaci odvojenih epitelnih filamenata, mjehurići zraka i druge mikročestice. Plutaju u debljini suznog filma, suznog meniskusa i donjeg konjunktivalnog forniksa, pomiču se duž epitela rožnjače tokom treptavih pokreta očnih kapaka. Sve ove inkluzije jasno su vidljive u svjetlu prorezne lampe. Međutim, ova kontaminacija suznog filma nije striktno patognomonična za DES, kao što se ponekad opaža u zdravi ljudi i kod nekih pacijenata s kroničnim konjuktivitisom i blefarokonjunktivitisom.

Klinički tok kornealno-konjunktivalne kseroze umjerena težina se u pravilu određuje kombinacijom istih mikroznakova kornealno-konjunktivalne kseroze, koji su gore opisani. Međutim, učestalost njihovog otkrivanja i stepen ozbiljnosti značajno premašuju one kod blage kseroze. Osim toga, kod pacijenata ove grupe to je već uobičajeno nema refleksnog suzenja uz prisustvo odgovarajućih tegoba i objektivnih simptoma, a postoje i dovoljno jasni znaci nedostatka proizvodnje suza (vidi tabelu 4). Konkretno, kod takvih pacijenata suzni menisci su primjetno smanjeni ili potpuno odsutni na rubovima oba kapka (vidi tabelu 5). Ovo karakterističan simptom detektuje se tokom biomikroskopije prednjeg dela oka, ali uvek sa veoma uskim svetlosnim prorezom. Mesto nestalog meniskusa obično je otečena i tupa konjunktiva, koja "puzi" do slobodnog ruba kapka. Također treba napomenuti da 29,5% pacijenata ima pritužbe na osjećaj "suvoće" u očima.

Među nespecifičnim mikroskopskim znacima kornealno-konjunktivalne kseroze razmatrane težine, otkrivenim tokom pregleda organa vida (vidi tabelu 5), zaslužuju posebnu pažnju edem bulbarne konjunktive sa "puzanjem" do slobodne ivice donjeg kapka (tzv. konjunktivohalaza) i "mlijevom" hiperemijom. Trepćućim pokretima očnih kapaka ovaj dio izmijenjene konjunktive se često pomjera zbog prianjanja zajedno s donjim kapkom.

Teška kseroza konjunktiva rožnjače javlja se najčešće u tri klinička oblika - "filamentozni" keratitis, "suhi" keratokonjunktivitis i rekurentna mikroerozija rožnjače.

Filamentozni keratitis karakterizira stvaranje na rožnici pojedinačnih, a češće i višestrukih epitelnih izraslina u obliku filamenata pričvršćenih na jednom kraju za epitel rožnice (slika 16).

Rice. 16."Filamentozni" keratitis kod pacijenata sa DES-om.

Slobodni kraj takve "niti" treptanjem se pomiče duž rožnice i iritira oko, što je praćeno umjereno izraženim kornealnim sindromom, ali u pravilu bez upalnih promjena na konjunktivi. Ponekad treptajući pokreti očnih kapaka postaju toliko bolni da primoravaju pacijenta da ukloni takve "niti" iz oka. Na njihovom mjestu formiraju se erozivna područja rožnice, koja se samostalno epiteliziraju u roku od 2-3 dana. Naravno, "filamentni" keratitis je praćen gore opisanim mikroznacima kornealno-konjunktivalne kseroze (vidi tabelu 4-5), koji se kod takvih pacijenata nalaze u jednoj ili drugoj kombinaciji.

"Suhi" keratokonjunktivitis, uz znakove "filamentoznog" keratitisa i mikroskopske znakove kseroze, manifestuje se izražene promjene na rožnici i konjuktivi upalno-degenerativne prirode... Istovremeno dolazi do promjena u površinskom reljefu rožnice u obliku tanjirastih epiteliziranih ili neepiteliziranih udubljenja, njezinih subepitelnih zamućenja različite težine, epitelnih "filamenata". U nekim slučajevima gubi i sjaj, postaje dosadan i grub. Područje površinske perilimbalne vaskularizacije također se često širi. Bulbarna konjunktiva postaje tupa, uočava se njena "mlakva" hiperemija i edem na rubovima očnih kapaka. Prilikom treptanja, ponesu je kapci, pomičući se duž očne jabučice u većoj mjeri nego kod zdravih ljudi. Uzrok ove pojave je "adhezija" bulbarne i tarzalne konjunktive, koja je u jednom ili drugom stepenu lišena hidratantnog pokrova. Tok bolesti je kroničan, sa čestim pogoršanjima i remisijama.

Ponavljajuće mikroerozija rožnjače karakterizira periodična pojava površinskih mikrodefekta epitela rožnjače. Međutim, unatoč maloj površini, takva erozija traje dugo (do 5 dana ili više), polako epitelizirajući. Karakterizira ga "rožnični" sindrom, praćen produženom nelagodom nakon završetka epitelizacije erozije. Međutim, nakon 2-3 mjeseca, a ponekad i ranije, bolest se obično ponovo javlja.

Posebno teška kseroza konjunktive rožnjače obično se razvija kod pacijenata s potpunim ili djelomičnim nezatvaranjem palpebralne fisure zbog lagoftalmusa različitog porijekla ili s izraženim nedostatkom vitamina A.

Keratitis zbog nezatvaranja palpebralne fisure dobro je poznat svakom ljekaru i stoga nije potreban Detaljan opis... Potrebno je samo imati na umu da kod oslabljenih pacijenata on može biti komplikovano razvojem čira nakon čega slijedi perforacija rožnjače (vidi sliku 19).

Rice. 19. Izgled očiju kod pacijenta D., koji boluje od autoimune oftalmopatije (objašnjenja u tekstu).

Kseroftalmija zbog izraženog nedostatka vitamina A javlja se u različitim kliničkim oblicima. Danas je ova patologija tipična uglavnom za stanovnike, uglavnom djecu, koji žive u zemljama južne i istočne Azije, kao iu nekim regijama Afrike, Bliskog istoka i Latinske Amerike. Međutim, kod nas je, u principu, moguća pojava pacijenata sa ovako grubim manifestacijama očne kseroze. Hitnost problema koji se razmatra povezana je i sa visokom stopom mortaliteta takvih pacijenata, koja može doseći 35% -60% svih slučajeva kseroftalmije. Istovremeno, prema podacima SZO, od ukupnog broja preživjele djece, oko 25% ostaje potpuno slijepo, 50% -60% je djelimično slijepo, a samo 15% -20% vidnih funkcija se dalje ne pogoršava. Razvijaju se simptomi kseroftalmije kada je sadržaj vitamina A u krvnoj plazmi ispod 10 μg/100 ml i niske rezerve u jetri... Patogeneza patologije koja se razmatra je nerazvijenost i epitelnih i, što je najvažnije, vrčastih stanica konjunktive, čija je diferencijacija normalno regulirana metabolitima vitamina A. Kao rezultat, smanjuje se broj punopravnih vrčastih stanica i skvamoznih ćelija. razvija se metaplazija epitela, praćena keratinizacijom konjunktive. U nastavku je dat opis glavnih nozoloških oblika avitaminske kseroftalmije.

Kseroza konjunktiva manifestira se u nedostatku normalnog sjajnog sjaja bulbarne konjunktive, koji izvana podsjeća na vosak ili suhu boju. Na njenoj površini, kada dijete ne plače, pojavljuju se mrlje kseroze koje nisu ovlažene suzom u obliku "pješčanih sprudova za vrijeme oseke". Javljaju se na mjestima najizraženije disfunkcija peharastih ćelija konjunktive... U daleko uznapredovalom stadijumu kseroze, konjunktiva poprima mliječnu boju sa tupim vaskularnim uzorkom, zadeblja se i gubi elastičnost (slika 17).

Rice. 17. Difuzna kseroza konjunktive očne jabučice (tipa "šagrene kože") kod bolesnika koji boluje od avitaminoze A.

U takvim slučajevima se na bulbarnoj konjunktivi formiraju vertikalni nabori različite težine (uočljiviji u temporalnoj polovini). Ove promjene su najznačajnije unutar otvorene palpebralne fisure. Karakteristična, ali neobavezna manifestacija izražene konjunktivalne kseroze je prisustvo takozvanih Iskersky-Bito plakova (Iskersky K.K., 1860; Bitot G., 1863). Oni predstavljaju srebrno-sive "mrlje" sa pjenastom površinom, podignut iznad nivoa konjunktive (slika 18).

Rice. osamnaest. Iskersky-Bito-ov kserotični plak na bulbarnoj konjunktivi oka pacijenta sa izraženim nedostatkom vitamina A.

Plakovi se manje-više lako uklanjaju, otkrivajući kserotični dio konjunktive s grubom površinom ispod. Razmatrani plakovi se uvijek nalaze na bulbarnoj konjunktivi, češće istovremeno na oba oka sa temporalne strane, bliže rubu palpebralne pukotine, odnosno tamo gdje su pokreti očnih kapaka ograničeni „gumicom“. Češće plak podsjeća na oval s dugom horizontalnom osi, a ponekad je njegova tvar raspršena u vertikalnim naborima konjunktive. Treba napomenuti da Iskersky-Bito plakete karakteristične su ne samo za konjunktivnu kserozu kod djece, koja se razvila na osnovu nedostatka vitamina A. Nalaze se i kod odraslih osoba sa sindromom suhog oka različite etiologije i biće riječi u nastavku.

Parenhimska kseroza rožnjače obično slijedi nakon konjuktive. Površina rožnice poprima hrapav, šagreni izgled i gubi sjaj i taktilnu osjetljivost. Infiltracija ćelija strome rožnice u razvoju dovodi do njenog zamućenja, često plavkasto-mliječnog izgleda u donjim dijelovima. U nekim slučajevima se pojavljuje aseptični hipopion u prednjoj komori.

Kserotični ulkus rožnjače razlikuje se od uobičajenog ulkusa rožnice po popratnim znacima kseroze rožnice i odsutnosti primjetne upalne reakcije (ako se infekcija nije pridružila). Uz duboku destrukciju strome ubrzo se javlja descemetokela, a ponekad čak i perforacija rožnice.

Keratomalacija je prolazna istanjena nekroza pojedinih slojeva ili čak cijele debljine rožnjače, koja se "topi", pretvarajući se u mutnu želatinoznu masu svijetložućkaste boje. U defektu nastalom u rožnici, unutrašnje membrane očne jabučice ispadaju, razvija se endoftalmitis. Karakteristična karakteristika keratomalacije je slaba težina upalnog odgovora na početnim fazama proces. Kod djece rane godine keratomalacija se razvija posebno brzo, a ponekad čak i u odsustvu karakterističnih kserotičnih promjena na konjunktivi.

Uz već razmatrane znakove bolesti, u slučaju nedostatka vitamina A, tzv. sekundarni simptomi: hemeralopija i tzv kseroftalmija fundusa(bijela i žuta konfluentna žarišta smještena u debljini retine, čija se boja mijenja u crvenkasto-smeđu).

Dakle, najvećim dijelom (možda, s izuzetkom slučajeva teške kseroze) kliničku sliku SSG karakterizira obilje nespecifičnih simptoma... I samo znakovi koji su patognomonični za patologiju koja se razmatra povlače se u pozadinu. Stoga samo temeljita analiza cjelokupnog skupa kliničkih manifestacija kseroze konjunktiva rožnice omogućava da se takvom pacijentu ispravno dijagnosticira i pravovremeno prepiše liječenje.

Kliničke karakteristike pojedinih nozoloških oblika sindroma suhog oka

Razmatrati kliničke manifestacije DES, prije svega treba napomenuti određene opće razlike u simptomatologiji i kliničkom toku DES uzrokovane različitim etiološkim faktorima. Dakle, sindromska kornealno-konjunktivalna kseroza, uzrokovana poremećajima organa, endokrinog i imunološkog sistema, razvija se sporo, koji se isprva manifestuje samo periodično nastalim i blago izraženim subjektivnim poremećajima nespecifične prirode. S tim u vezi, takvi se pacijenti prvo obraćaju oftalmologu, u pravilu, već nekoliko mjeseci ili čak godina nakon stvarne pojave prvih manifestacija DES-a. Tok bolesti u većini slučajeva praćena je periodičnim egzacerbacijama i remisijama, gotovo uvijek povezanim sa sličnom dinamikom osnovne bolesti koja je uzrokovala DES.

Klinika simptomatske kornealno-konjunktivalne kseroze prvenstveno je određena prirodu i intenzitet uticaja faktora koji ga je izazvao... Iz tog razloga, u pravilu, ne uzrokuje posebne dijagnostičke probleme, a simptomi kseroze ove geneze odlikuju se određenom sličnošću. Generalno, sa izuzetkom slučajeva trahoma, konjuktivalnog pemfigusa i izraženog lagoftalmusa, tok bolesti kod ovakvih pacijenata je i dalje povoljniji nego u prethodnoj grupi pacijenata.

Posebno mjesto među patogenetskim oblicima simptomatske kseroze zauzima DES zbog izlaganja očiju egzogenim stimulansima... Njegove kliničke manifestacije su, u pravilu, nespecifične i karakteriziraju ih uglavnom subjektivna nelagoda različite težine, u nedostatku uočljivih objektivnih manifestacija. Istovremeno, postoji jasna veza između ovakvih simptoma i efekta egzogenog stimulusa.

Razmotrimo karakteristike kliničkog toka glavnih nozoloških oblika DES-a (po opadajućem redoslijedu njihove važnosti).

Uobičajeni nozološki oblici sindroma suhog oka

Najizraženija "kserotična" simptomatologija je izražena kod pacijenata sa Sjogrenov sindrom(Sjogren). Uprkos činjenici da "vrhunac" incidencije ove patologije pada na 60-godišnju životnu dob, neki slučajevi su zabilježeni kod nas kod pacijenata od 30-40 godina. Dijagnozu ove ozbiljne bolesti postavlja reumatolog, međutim, zasniva se na savjetima oftalmologa (određivanje stepena smanjenja ukupne proizvodnje suza, otkrivanje simptoma "suvog" keratokonjunktivitisa) i stomatologa (utvrđivanje objektivnih znakova sindrom "suhih usta" - smanjenje lučenja parotidnih pljuvačnih žlijezda u kombinaciji s abnormalnom biopsijom rezultira malim pljuvačnim žlijezdama). Obavezna je laboratorijska potvrda dijagnoze Sjögrenovog sindroma, uključujući registraciju povećanja titra reumatoidnog faktora u krvi (od 1:320 ili više) ili antinuklearnih antitijela (od 1:320 ili više).

Prema međunarodna klasifikacija (1986), Sjogrenov sindrom dijele se na primarne, koje karakteriziraju gore navedeni kriteriji, i sekundarne. U potonjem slučaju, znakovi primarnog sindroma kombiniraju se s klinički izraženim sistemskim oboljenjima: reumatoidnim artritisom, sistemskim eritematoznim lupusom, polimiozitisom, sklerodermom ili bilijarnom cirozom.

U patogenezi očnih manifestacija patologije koja se razmatra, glavnu ulogu imaju kombinovano oštećenje proizvodnje suza i mucina, što dovodi do povećanja hlapljivosti suznog filma pre-rožnice i značajnog slabljenja na osnovu toga njegove čvrstoće.

Kao malo po malo, patološki proces koji je nastao postaje maksimalan za 2-3 mjeseca. Najtipičnija manifestacija kseroze kod takvih pacijenata je"Suhi" keratokonjunktivitis, rjeđe "filamentozni" keratitis sa jakim bolnim sindromom i gotovo potpunim "skupom" mikroznakova kornealno-konjunktivalne kseroze. Često, zbog jake fotofobije i boli, takvi pacijenti su lišeni mogućnosti bilo kakvog vizualnog rada. Istovremeno, određeni nesklad između izraženih subjektivnih manifestacija bolesti i njenih relativno oskudnih objektivnih simptoma često rezultira vrlo skeptičnim stavom ljekara prema pritužbama takvih pacijenata. Ovu osobinu kliničkih manifestacija DES-a kod pacijenata sa Sjögrenovim sindromom treba imati na umu prilikom njihovog pregleda, liječenja i ljekarskog pregleda.

obično, bolest je slabo inferiorna čak i od intenzivnog liječenja i ima tendenciju čestih egzacerbacija. Kompenzacija Sjögrenovog sindroma sistemskom primjenom kortikosteroidnih lijekova značajno poboljšava stanje očiju kod ovakvih pacijenata, iako ne u svim slučajevima može u potpunosti spriječiti ponovnu pojavu manifestacija DES kod njih.

Pokazatelji funkcionalne studije pacijenata sa Sjögrenovim sindromom karakteriziraju značajno smanjenje (ili potpuno odsustvo) stabilnosti suznog filma (sa 21,1 ± 2,0 s na 3,1 ± 1,2 s), kao i vrijednosti proizvodnja glavne i refleksne suze (od 11,5 ± 2,7 mm do 3,3 ± 0,8 mm, respektivno) i od 11,8 ± 3,1 mm do 3,5 ± 0,9 mm) određena Alcon test trakama.

SSG klimakterične geneze(kod žena) se razvija nakon 55 godina, češće u pozadini patološke menopauze, u periodu postmenopauze. On čini glavni udio (do 28,2%) među svim nozološkim oblicima DES-a.

Patogeneza DES-a je tzv ekstragenitalni nedostatak estrogena, koji se razvija u pozadini menopauze i pomaže u smanjenju proizvodnje mucina od strane Becherovih stanica. Kao rezultat, poremećena je stabilnost suznog filma pre-rožnice i razvija se klinička slika DES-a.

Bolest ima relativno povoljan klinički tok. i karakterizira ga obilje blagih subjektivnih mikroznakova kornealno-konjunktivalne kseroze na pozadini minimalnih objektivnih simptoma, uključujući i pojavu ponekad u pozadini hiperlakrimije. Ove okolnosti značajno otežavaju postavljanje dijagnoze DES-a kod takvih pacijenata koji se dugo i bezuspješno liječe od „hroničnog konjuktivitisa nepoznate etiologije“, a da nisu dobili odgovarajuću terapiju za DES.

U pravilu se bolest lako nadoknađuje ukapavanjem umjetnih suza.

Funkcionalnih poremećaja Vrijedi napomenuti blagi pad stabilnosti pre-kornealnog suznog filma (sa 21,1 ± 2,0 s na 7,6 ± 0,3 s) uz nepromijenjene vrijednosti glavnih komponenti proizvodnje suza.

Sljedeći po važnosti u strukturi nozoloških oblika DES-a su tzv "Očna kancelarija" i Oftalmološki monitor»Sindromi. Oni nastaju kao rezultat izloženosti suznom filmu pre-rožnjače, kao i epitelu rožnice i konjuktive, artefaktičkim faktorima kao što su klimatizacija ili grijanje toplotnim ventilatorima, elektromagnetsko zračenje sa operativnih ekrana monitora i kompjuterskih sistema .

Iz očitih razloga, ovi sindromi, čije kliničke manifestacije često značajno smanjuju vizualne performanse, nalaze se kod ljudi određenih profesija(operateri raznih profila). Patogeneza ovih sindroma zasniva se na izolovanom smanjenju stabilnosti pre-kornealnog suznog filma (sa 21,1 ± 2,0 s na 4-8 s) na pozadini normalne proizvodnje suza.

Klinička slika svakog od sindroma sastoji se od obilnih subjektivnih simptoma i izuzetno oskudnih objektivnih manifestacija. posebno, takvi pacijenti su zabrinuti

• osjećaj prisustva "stranog tijela" iza očnih kapaka,
• periodična "nelagodnost u očima"
• netolerancija na dim, klimatizovan i zagađen vazduh,
• brzi zamor vida
• i javlja se želja da se "zatvore oči".

Jedan od česti razlozi narušavanja stabilnosti suznog filma, koja su posljednjih godina sve značajnija keratorefraktivna hirurgija(fotorefraktivna keratektomija, laserska keratomileuza in situ - LASIK, prednja radijalna keratotomija, itd.). Kod nekih je štetni faktor mehanički (radijalna refraktivna keratotomija), u nekima radijacija (fotorefraktivna keratektomija), u drugim slučajevima dolazi do kombinovane povrede rožnjače (LASIK, LASIK). Kao rezultat utjecaja na rožnicu svih gore navedenih negativnih čimbenika, funkcija njene vanjske epitelne membrane je poremećena, što neizbježno dovodi do kršenja stabilnosti suznog filma. U principu, ovaj proces destabilizacije mogao bi se kompenzirati refleksnim povećanjem proizvodnje mucina i vodenih slojeva suznog filma pre-rožnjače. Međutim, zbog oštećenja završetaka osjetljivih nervnih vlakana rožnice proces aferentacije suzenja je poremećen, zbog čega se stvaraju uslovi za nastanak sindroma suvog oka kod pacijenata.

Prema rezultatima našeg posmatranja 56 pacijenata koji su bili podvrgnuti raznim keratorefraktivnim operacijama, utvrđeno je da je kod njih gotovo 95% u prva 1-2 mjeseca. nakon intervencije uočavaju se klinički i funkcionalni znaci navedenog sindroma. Iskustvo to pokazuje čak i potpuna epitelizacija rožnjače ne može poslužiti u predmetnim slučajevima kao dokaz konačne normalizacije poremećene funkcije suznog filma pre-rožnice. U naredne 2-4 godine? u 37% pacijenata nakon radijalne keratotomije i u 46% nakon LASIK-a zadržao se značajan pad stabilnosti suznog filma i smanjenje produkcije glavne suze.

Treba napomenuti da? kod 80% pregledanih pacijenata sa sindromom suhog oka koji se razvio nakon keratorefraktivne operacije, njegovi različiti subjektivni, uključujući specifične znakove odvijala i prije njihove implementacije, međutim, oni su ili ostali nezapaženi ili ih hirurg nije uzeo u obzir.

Još jedan razlog za razvoj simptoma "suvog oka" za isti patogenetski mehanizam služi odgođena obnova epitelne membrane rožnjače nakon adenovirusnog keratokonjunktivitisa ili herpetičnog keratitisa. U tim slučajevima pacijenti se dugo žale na osjećaj "stranog tijela" u oku i sporo obnavljanje vizualnih performansi, posebno pri radu sa monitorima kompjuterskih sistema. U procesu objektivnog pregleda pacijenta, pažnja liječnika ponekad je odvučena rezidualnim subepitelnim zamućenjima rožnice, koji maskiraju mikroskopske znakove DES-a i, u pravilu, služe kao poticaj za nastavak antivirusne terapije. Štaviše, samo kod takvih pacijenata indirektni znakovi kornealno-konjunktivalna kseroza (suzenje, "flacidna" hiperemija konjunktive, itd.). Istovremeno, pravodobno imenovanje takvih pacijenata s lijekovima "umjetne suze" zaustavlja subjektivni kompleks simptoma, a također poboljšava stanje njihove rožnice.

Relativno rijetki nozološki oblici sindroma suhog oka

Bolesti, o kojima će biti reči u ovom delu knjige, dobro poznat lekarima u praksi, budući da se često nalaze u kliničku praksu... Međutim, njihov udio u strukturi DES-a je relativno nizak, a simptomi kornealno-konjunktivalne kseroze u velikoj mjeri su određeni prirodom patološkog procesa koji je uzrokovao DES.

Lagoftalmus zbog cicatricijalnog skraćivanja očnih kapaka karakterizira gotovo potpuna usklađenost tegoba pacijenata sa objektivnim promjenama na dijelu rožnice, što u težim slučajevima može rezultirati ulceroznim keratitisom. U patogenezi razvoja njihovog DES-a, glavna uloga pripada ubrzano isparavanje istanjenog suznog filma pre-rožnjače zbog širenja izloženog područja očne jabučice, koje nije pokriveno kapcima. Osim toga, stabilnost suznog filma je također poremećena zbog nedosljednosti pokreta očnih kapaka, zaglađujući ga preko očne jabučice.

Funkcionalni znaci DES-a takvi pacijenti imaju niske vrijednosti stabilnosti suznog filma (8,9 ± 0,6 s umjesto 21,1 ± 2,0 s) uz relativno normalne performanse proizvodnja suza.

U kliničkoj slici kornealno-konjunktivalne kseroze kod takvih pacijenata preovlađuju njegovi nespecifični mikroskopski znaci(vidi tabele 4 i 5). Tok DES-a odgovara težini i dinamici lagoftalmusa koji ga je uzrokovao. Nakon kirurške korekcije cicatricijalnog lagoftalmusa, svi fenomeni razvoja DES-a, u pravilu, nestaju.

Klinički znakovi DES kod pacijenata sa paralitičkim lagoftalmusom zavisi od stepena oštećenja facijalnog živca ... Dakle, ako se to dogodilo ispod grane velikog kamenog živca koji sadrži sekretorna suzna vlakna (vidi sliku 4), onda se patogeneza i simptomi DES-a ne razlikuju mnogo od onih kod cicatricijalnog lagoftalmusa. Međutim, sa „većim“ lezijama facijalnog živca, klinika DES postaje značajno teža zbog prirodnog oštrog smanjenja glavnog (sa 11,5 ± 2,7 mm na 2,9 ± 0,7 mm) i refleksa (sa 11,8 ± 3,1 mm na 1,2 ± ±). 0,3 mm) proizvodnja suza. U ovim slučajevima, keratitis je često povezan sa izraženim subjektivnim mikroznacima kornealno-konjunktivalne kseroze usled nezatvaranja palpebralne fisure. Istovremeno, uz pozitivnu dinamiku na dijelu facijalnog živca, obično se prvo, u pravilu, obnavlja refleksna proizvodnja suza.

Simptomatski DES razvija se kod pacijenata sa patologijom štitne žlijezde, takođe ima svoje karakteristike. Tako kod tireotoksične oftalmopatije većina njih ima zamućene, blage subjektivne mikroznakove blage kseroze (češće - osjećaj "stranog tijela" u oku), na pozadini minimalnih objektivnih manifestacija (obično lokalni edem konjunktive) i povećana proizvodnja suza. U patogenezi DES-a ove geneze od primarnog je značaja povećano isparavanje istanjenog suznog filma pre-rožnice zbog širenja izloženog područja očne jabučice na pozadini egzoftalmusa. Ozbiljnost znakova kseroze kod takvih pacijenata zavisi od veličine egzoftalmusa i stepena kompenzacije osnovne bolesti.

Klinički simptomi kornealno-konjunktivalne kseroze nešto su izraženiji kod pacijenata sa autoimuna oftalmopatija... Važno je napomenuti da su subjektivni simptomi DES-a ti koji takve pacijente često tjeraju da po prvi put odu liječniku. Patogeneza i težina kliničkih manifestacija DES-a u ovom slučaju zavisi od stadijuma autoimune oftalmopatije [Sandul GA, 1991].

On I stadijum bolesti, na pozadini edema i infiltracije mekih tkiva orbite, uključujući suznu žlijezdu, limfoidne elemente, egzoftalmus sa svojim karakterističnim kršenjem stabilnosti suznog filma i povećanom refleksnom proizvodnjom suza važni su u patogenezi DES-a. Klinički tok DES-a kod ovakvih bolesnika karakterizira razvoj mikroznakova blage kseroze sa izraženim refleksnim suzenjem.

Kod pacijenata sa Faza II autoimuna oftalmopatija, koju karakterizira smanjenje edema i početne fibroze mekih tkiva orbite, dolazi do smanjenja refleksne proizvodnje suza zbog fibrozne degeneracije suzne žlijezde. Međutim, smanjenje egzoftalmusa kod takvih pacijenata dovodi do normalizacije stabilnosti suznog filma i minimalnih manifestacija kornealno-konjunktivalne kseroze.

Karakterističan je znatno nepovoljniji klinički tok DES-a pacijenti sa stadijumom III autoimuna oftalmopatija. Visok stepen egzoftalmusa i progresivna fibroza retrobulbarnog tkiva, a moguće i suznih žlijezda kod takvih bolesnika praćeni su intenzivnim subjektivnim simptomima, pojavom objektivnih mikroskopskih znakova kseroze.

DES patogeneza kod ovakvih pacijenata, to je povezano sa značajnim smanjenjem proizvodnje suza i istovremenom narušavanjem stabilnosti suznog filma zbog nedostatka proizvodnje suza i izraženog egzoftalmusa.

S daljnjim napredovanjem egzoftalmusa na pozadini razvoja "nedostatnosti" očnih kapaka, često se javlja keratitis, koji u teškim slučajevima može brzo završiti ulceracijom rožnice, pa čak i perforacijom rožnice.

Na sl. 19 prikazana je fotografija pacijenta D., koji boluje od teške autoimune oftalmopatije u fazi fibroze. Pacijent je primljen na Kliniku za oftalmologiju VMA nakon perforacije fibrozne kapsule obe očne jabučice zbog progresivne insuficijencije očnih kapaka. Samo zajedničkim naporima oftalmologa i endokrinologa, uz aktivnu sistemsku i lokalnu primjenu kortikosteroidnih lijekova, bilo je moguće zaustaviti ovaj proces. Nakon izvođenja trajne blefarorafije, a kasnije i dekompresije orbite (Monakhov B.V., Sandul G.A., itd.), stvoreni su uslovi za operacije optičke rekonstrukcije jedinog perspektivnog desnog oka.

Treba, međutim, napomenuti da pravovremeno započeti endokrinološki tretman za pacijente s autoimunom oftalmopatijom, u pravilu se takve teške komplikacije mogu spriječiti.

Prilikom funkcionalnog pregleda pacijenata u fazi I bolesti bilježe blagi porast proizvodnje glavne i refleksne suze na pozadini smanjenja stabilnosti suznog filma (sa 21,1 ± 2,0 s na 6-8 s). Faza II autoimune oftalmopatije, postoji tendencija ka normalizaciji svih funkcionalni indikatori, a na III- uz smanjenje stabilnosti suznog filma na 5-7 s, umjereno smanjenje glavnog (sa 11,5 ± 2,7 mm na 6-8 mm) i refleksa (sa 11,8 ± 3,1 mm na 4-6 mm) dijagnosticirana je proizvodnja suza. Ovi poremećaji su se povećavali s daljnjim napredovanjem autoimune oftalmopatije.

Kliničke manifestacije simptomatskog DES-a, nastali na temelju patoloških promjena na površini rožnice i konjunktive, uglavnom su nespecifični, karakterizirani su već razmatranim mikroznacima i direktno su povezani s glavnim patološkim procesom u oku. U patogenezi ovakvih stanja važno je kršenje formiranja punoslojnog stabilnog suznog filma pre-rožnice na promijenjenoj površini rožnice. Stoga je jedino funkcionalno oštećenje kod takvih pacijenata umjereno smanjenje stabilnosti suznog filma (sa 21,1 ± 2,0 s na 6-7 s i manje).

Razmatrana patogeneza razvoja simptomatskog DES-a kombinira prilično veliku grupu nozoloških oblika. Među njima treba istaći

• keratokonus,
• ožiljci rožnjače nakon povreda i operacija,
• epitelni oblici distrofije rožnjače,
• promjene na površini rožnice nakon keratitisa i drugih sličnih stanja.

Teški klinički tok kornealno-konjunktivalnu kserozu karakteriziraju bolesti i ozljede, praćene nedostatkom proizvodnje suza i kršenjem distribucije suznog filma na površini očne jabučice. Uz "suhi" paralitički lagoftalmus i autoimunu oftalmopatiju u trećem stadijumu o kojima je već bilo riječi, ovdje treba spomenuti bolest opekotina oka i očni pemfigoid.

Kod pacijenata sa IV stadijumom bolesti opekotina oka, odnosno u fazi ožiljaka i kasnih distrofija (Volkov V.V., 1972.), uglavnom objektivni mikroznakovi kseroze rožnice-konjunktiva prevladavaju nad relativno "oskudnim" subjektivnim simptomima. U kliničkoj slici bolesti, simptomi DES-a su maskirani intenzivnim cicatricijalnim i distrofičnim promjenama na rožnici, konjuktivi i očnim kapcima, uzrokovanim direktno faktorom opekotina.

Funkcionalne znakove DES-a kod takvih pacijenata karakterizira istovremeno značajno smanjenje stabilnosti suznog filma (sa 21,1 ± 2,0 s na 3-5 s) i glavne produkcije suza (sa 11,5 ± 2,7 mm na 4-6 mm). ). U ovom slučaju, refleksna proizvodnja suza, u pravilu, nije poremećena.

Slične gore razmatranim manifestacijama DES-a su zabilježene kod pacijenata sa konjuktivalnim pemfigusom... Ovu bolest karakterizira težak, ali relativno stabilan klinički tok DES-a. Teški ožiljci konjunktive, deformitet kapaka i promene rožnjače (Sl. 20)

Rice. dvadeset. Deformacija konjunktivalne šupljine i kornealno-konjunktivalna kseroza u bolesnika s očnim pemfigusom.

praćeno kod takvih pacijenata i subjektivnim manifestacijama, ali nešto manje intenzivno nego kod Sjögrenovog sindroma. Shodno tome, nešto ih je lakše nadoknaditi lokalnom terapijom.

Prilikom pregleda takvih pacijenata na konjunktivi hrskavice očnih kapaka, posebno donjih, može se ustanoviti područja leukoplakije, koje su keratinizirane epitelne ćelije konjunktive. Formiraju blago podignute plakove. bijela ovalnog oblika, veličine od 1 do 10 mm (u prosjeku 4,1 x 2,3 mm) sa dugim prečnikom paralelnim s rubom kapka. Plakovi su, takoreći, zalemljeni na konjunktivu i obično nisu obojeni rastvorom fluoresceina - natrijuma.

Za razliku od žrtava sa opekotinama oka, pacijenata sa očnim pemfigusom refleksna proizvodnja suza je značajno smanjena(od 11,8 ± 3,1 mm do 4-6 mm).

Pojave slične onima koje se razmatraju praćene su tzv. očni pseudopemfigoid uzrokovane dugotrajnom upotrebom određenih kapi za oči. Ova prilično rijetka bolest opažena je kod pacijenata sklonih alergijske reakcije... Stoga se sama bolest smatra ekstremnom manifestacijom alergije na lijekove. Pilokarpin, epinefrin, fenilefrin i brojni toksični konzervansi u kapima za oči mogu izazvati lijek pseudopemfigoid.

Postoje, naravno, i drugi klinički oblici DES-a. Međutim, oni nemaju nikakvu posebnu specifičnost i stoga se ovdje ne razmatraju.

S obzirom na to da kliničku sliku DES-a u velikom broju slučajeva karakteriše odsustvo patognomoničnih znakova za njega, u dijagnozi bolesti o kojoj je riječ funkcionalni testovi su od primarne važnosti... Redoslijed kliničkih i funkcionalnih studija takvih pacijenata razmatra se u sljedećem dijelu knjige.

Članak iz knjige:

3
1 FSBEI HE SPbGPMU Ministarstva zdravlja Rusije, Sankt Peterburg
2 Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja „Sankt Peterburški državni pedijatrijski medicinski univerzitet“ Ministarstva zdravlja Rusije; GBUZ "Mariinsky Hospital", Sankt Peterburg
3 FSBEI HE SPbGPMU Ministarstva zdravlja Rusije, Sankt Peterburg, Rusija

Danas terapija lijekovima zauzima vodeće mjesto u liječenju pacijenata sa sindromom suhog oka. Usmjeren je na nadoknađivanje deficita vlage u konjuktivnoj šupljini, zaustavljanje upalni proces, hiperosmolarnost suznog filma, normalizacija lokalnog imuniteta itd.
U mnogim aspektima, ovi zadaci se rješavaju zamjenama za suze različitih sastava. Efikasan pravac u liječenju takvih pacijenata je metabolička terapija čije su se mogućnosti danas proširile u vezi s razvojem lijeka "umjetna suza" Stillavit®, koji sadrži 0,05% natrijum hondroitin sulfata, 0,16% natrijum hijaluronata i 1% dekspantenola. . Djelovanje lijeka očituje se zbog njegovih visokih hidratantnih, protuupalnih svojstava, kao i stimulacije reparativnih procesa u tkivima očne površine.
Ključne riječi: sindrom suhog oka, kseroza površine oka, preparati umjetne suze, Stillavit.
Molimo citirajte ovaj rad kao: Brzheskiy V.V., Kalinina I.V., Popov V.Yu. Nove prilike terapija lijekovima pacijenti s kornealno-konjunktivalnom kserozom // BC. Klinička oftalmologija. 2016. br. 1. str. –46.

Za citiranje: Brzheskiy V.V., Kalinina I.V., Popov V.Yu. Nove mogućnosti terapije lijekovima za pacijente s kornealno-konjunktivalnom xerozom // BC. Klinička oftalmologija. 2016. br. 1. S. 39-46

Nove mogućnosti terapije lijekovima u bolesnika s korneokonjunktivalnom kserozom

Brzhesky V.V. 1, Kalinina I.V. 2, Popov V. Yu. 1

1 Državni medicinski pedijatrijski univerzitet u Sankt Peterburgu, Rusija
2 Mariinski bolnica, St. Petersburg, Rusija

Danas je terapija zasnovana na lijekovima najpogodniji tretman kod pacijenata sa sindromom suhog oka (DES). Nadoknađuje suzni nedostatak u konjuktivalnoj šupljini, smanjuje upalu, hiperosmolarnost suznog filma i normalizuje lokalni imunitet.
Umjetne suze mogu riješiti neke od ovih problema. Metabolička terapija je efikasna kod pacijenata sa DES. Kapi za oči Stillavit® sadrže 0,05% natrijum hondroitin sulfata, 0,16% natrijum hijaluronata i 1% dekspantenola, što pruža sveobuhvatan farmakološki efekat, npr. hidratantna (zbog hijaluronske kiseline i hondroitin sulfata), stimulacija reparativnih procesa u površinskom tkivu oka (zbog sve 3 komponente) i protuupalna aktivnost (zbog hondroitin sulfata).
Rad se bavi glavnim pravcima terapije lekovima kod pacijenata sa DES (protuupalna, imunomodulaciona, metabolička terapija i osmoprotekcija epitela površine oka).
Ključne riječi: sindrom suhog oka, kseroza očne površine, umjetne suze, Stillavit.
Za citiranje: Brzhesky V.V., Kalinina I.V., Popov V.Yu. Nove mogućnosti terapije lijekovima u bolesnika s korneokonjunktivalnom kserozom // RMJ. Klinička oftalmologija. 2016. br. 1. str. 39–46.

Članak je posvećen novim mogućnostima terapije lijekovima za pacijente s kornealno-konjunktivalnom xerozom

Tokom godina, sindrom suhog oka (DES) nije izgubio svoj značaj u strukturi oftalmološke patologije. S jedne strane, to je zbog široko rasprostranjene bolesti o kojoj je riječ, as druge, zbog težine kliničkog tijeka i ishoda nekih njenih kliničkih oblika. Konkretno, prema brojnim istraživačima, DES je posljednjih godina uočen kod 4-8% adolescenata, 12-22% ljudi starijih od 40 godina, 30-34% - starijih od 65 godina.
Istovremeno, kliničke manifestacije DES-a, koje se sastoje u razvoju takozvane kornealno-konjunktivalne kseroze (RCC), često su praćene ireverzibilnim morfološkim promjenama u konjunktivi i, uglavnom, u rožnici. Istovremeno, kako pokazuje praksa, mogu se naći u širokom rasponu: od minimuma distrofične promene epitela do dubokog destruktivnog procesa: progresivne čireve rožnice ili čak keratomalacije.
Kao što znate, središnja karika u patogenezi DES-a je kršenje stabilnosti suznog filma pre-rožnice (PSP) s povećanjem njegovog isparavanja i povećanjem osmolarnosti. To je popraćeno dehidracijom epitelnih stanica očne površine (zbog prijenosa vlage iz njih u hipertenzivni suzni film), razvojem upalne reakcije rožnice i konjunktive. Uzeti zajedno, ova stanja otežavaju jedno drugo, što dovodi do metaboličkih poremećaja u epitelu površine oka, što klinički manifestuje degenerativne promene... Kao rezultat ovih procesa narušava se stabilnost suznog filma, dodatno se povećava njegovo isparavanje i osmolarnost i zatvara se začarani krug.
U skladu s tim, liječenje takvih pacijenata treba uključivati ​​niz mjera usmjerenih na zaustavljanje patogenih faktora – karika u ovom začaranom krugu (Sl. 1). Uključuje nadoknadu suza, metaboličku, antiinflamatornu (po potrebi imunosupresivnu) terapiju, korekciju osmolarnosti suznog filma i/ili epitelnih ćelija rožnice i konjuktive i drugo, uključujući i hirurško lečenje.

Naravno, liječenje pacijenata ove kategorije tradicionalno se započinje medikamentoznom terapijom, čija je osnova već dugi niz godina upotreba lijekova "vještačke suze". Dizajnirani su da nadoknade nedostatak vlage u konjuktivnoj šupljini i povećaju stabilnost PSP-a. Osim toga, oni "razrjeđuju" vlagu konjuktivalne šupljine, smanjujući njen osmolaritet i, shodno tome, sprječavaju dehidraciju epitela očne površine.
Tabela 1 prikazuje lijekove koji su trenutno registrovani u Rusiji. Razlikuju se uglavnom po svom viskozitetu i hemijskom sastavu, što u konačnici određuje njihov klinički učinak.

Farmakološki učinak ovih lijekova je posljedica njihovog supstitucijskog efekta uglavnom na mucinske i vodene slojeve PSP-a. Hidrofilni polimeri vještačkog porijekla (derivati ​​metilceluloze, poliakrilne kiseline, polivinil alkohola, polivinilpirolidona itd.), kao i prirodni mukopolisaharidi, trehaloza disaharid i mnogi drugi miješaju se sa ostacima nativnih suza i stabiliziraju PSP.
"Umjetna suza" se ukapava u konjuktivnu šupljinu bolesnog oka, kao i sve druge kapi za oči, s učestalošću od 3-4 r. / dan. U budućnosti, pacijent sam regulira učestalost ukapavanja lijeka, fokusirajući se na nastavak subjektivne nelagode nakon prethodne instilacije.
Lijekovi koji se razmatraju podijeljeni su u 3 grupe: niske i visoke viskoznosti, kao i gelovi za oči (tabela 1).
Gel preparati se obično ukapaju rjeđe od nadomjestaka za suzu niske viskoznosti. Kao što pokazuje praksa, u većini slučajeva preporučljivo je pacijentima s RCC kombinirati gelove za oči s nisko viskoznim preparatima. Istovremeno, gel preparat se ukapava kao bazni lek za pacijente sa umerenom i teškom kserozom („veštačke suze“ niskog viskoziteta samo dopunjuju terapiju), a za pacijente sa DSH blage i, naprotiv, izuzetno teške , koriste se zamjene za suzu niske viskoznosti. Gel preparat se takvim pacijentima propisuje jednokratno, noću. Posljednja "točka" u izboru lijeka "umjetna suza" je i dalje njegova individualna tolerancija na određenog pacijenta.
Mnogi preparati "umjetne suze" navedeni u tabeli 1, zajedno sa sposobnošću stabilizacije suznog filma, imaju i dodatna svojstva koja im omogućavaju da osiguraju implementaciju nekih od gore navedenih smjernica. kompleksan tretman pacijenata sa DES.
Konkretno, određeni broj zamjenskih suza, pored gore navedenih kvaliteta, također ima svojstva stimulacije metaboličkih procesa u tkivima rožnice i konjuktive. Takvi pripravci sadrže tvari koje stimuliraju reparativnu regeneraciju rožnice.
Konkretno, takvi dodatni sastojci nadomjestaka za suzu koji stimuliraju metaboličke procese su dekspantenol, natrijum heparin, vitamin B12 (cijanokobalamin), vitamin A, antioksidans ciljani na mitohondrije SkQ1 itd.
Ne manje značajnu metaboličku aktivnost pokazuju i neke polimerne baze preparata "umjetne suze", koje kombiniraju funkcije stabilizacije PSP i stimulacije metaboličkih procesa u epitelu površine oka.
Među razmatranim polimernim bazama nadomjestaka za suzu, sličan učinak imaju prirodni mukopolisaharidi: hijaluronska kiselina (HA) (u rasponu od 0,1-0,3%), hidroksipropil guar, hondroitin sulfat (0,05%), trehaloza (3%) i polisaharid sjemenke tamarinda (TS-polisaharid).
Od "umjetnih suza" na bazi prirodnih polisaharida najviše se koriste preparati HA. Kao što je poznato, uz visoku metaboličku aktivnost (stimulacija migracije ćelija epitela rožnjače i reparativne sposobnosti strome rožnjače i bulbarne konjunktive, antioksidativna svojstva itd.), HA ima niz karakteristika koje određuju njegova hidratantna svojstva. Glavne su koncentracija HA u vodenoj otopini zamjene za suzu i njena molekulska težina, koja je direktno proporcionalna dužini molekularnog lanca polisaharida. I koncentracija i molekulska težina određuju reološka svojstva takvih otopina.
Molekuli HA se uvijaju u vodenom rastvoru sa formiranjem prostorne strukture "zavojnica". U koncentraciji od ≥1 mg/ml (≥0,1%), ovi molekuli počinju da dodiruju jedni druge, a pri većim koncentracijama njihovi „kalemovi” međusobno prodiru jedan u drugi i formiraju fleksibilnu trodimenzionalnu molekularnu mrežu – tzv. "molekularne spužve" vode.
Rezultati brojnih studija su pokazali da rastvori HA u koncentraciji od 0,1-0,3% imaju terapeutsku efikasnost u RCC. U ovom slučaju, donja granica viskoznosti određena je minimalnim farmakološkim učinkom lijeka, a gornja je određena individualnom osjetljivošću pacijenta sa DES-om na nju, jer s daljnjim povećanjem koncentracije HA, tolerancija takvih otopina se pogoršava zbog značajnog povećanja njihovog viskoziteta.
Još jedno prirodno polimerno jedinjenje je hondroitin sulfat. Brojni klinički efekti su povezani s ovim glikozaminoglikanom, od kojih su glavni protuupalno djelovanje i stimulacija reparativne regeneracije. Kondroitin sulfat je u stanju da se veže za oštećene kolagene strukture rožnice, da smanji kemoatrakciju citokina i drugih inflamatornih medijatora u žarištu lezije. Takođe ima tendenciju da modulira reparativne procese bez pretjeranog stvaranja ožiljaka, vezujući protofibrile za fibrile i organizirajući fibrile u kolagena vlakna. Konačno, hondroitin sulfat stimuliše proizvodnju glikozaminoglikana u rožnici, koji regulišu proces zarastanja i sprečavaju prekomerne ožiljke i zamućenje rožnice.
U sastavu jednog preparata "veštačke suze" Stillavit® moguće je kombinovati 0,05% natrijum hondroitin sulfata, 0,16% natrijum hijaluronata i 1% dekspantenola, čime se obezbeđuje kompleksan farmakološki efekat. Potonje se manifestira izraženim hidratantnim učinkom lijeka (učinak hijaluronska kiselina i hondroitin sulfat), stimulacija reparativnih procesa u tkivima očne površine (sve tri komponente lijeka), kao i protuupalni učinak (hondroitin sulfat).
Indikacija za imenovanje Stillavit®-a je prisustvo DES-a, praćeno kserotičnim promjenama u epitelu očne površine. Međutim, uzimajući u obzir činjenicu da je Stillavit® preparat niskog viskoziteta „umjetne suze“, opseg njegove primjene može se prirodno proširiti.
Naravno, terapija pacijenata sa DES-om nije ograničena na upotrebu suznih nadomjestaka razmatranog smjera. Dopunjuju ga metabolička sredstva (dekspantenol, deproteinizirani dijalizat iz krvi zdrave mliječne teladi, sulfatirani glikozaminoglikani, retinol palmitat (vitamin A) itd.).
Uz metaboličku terapiju, terapijske mjere usmjerene na prevenciju i zaustavljanje upalnog procesa povezanog s DES-om postaju sve klinički (Sl. 1).
Posebno su nadomjesci za suzu koji sadrže osmoprotektori: levokarnitin i eritritol ili glicerin indicirani za pacijente kod kojih je DES povezan s povećanom volatilnošću i hiperosmolarnošću suznog filma. Osmoprotektori, prodirući u ćelije epitela površine oka, povećavaju njihov osmolarnost, sprečavajući dehidraciju usled gubitka intracelularne tečnosti u "hiperosmolarnom" suznom filmu duž osmotskog gradijenta.
Protuupalna terapija je važno područje liječenja pacijenata sa DES-om. Tradicionalno se zasniva na instilaciji glukokortikosteroidnih lijekova. Međutim, u liječenju pacijenata sa RCC, njihov učinak je dvosmislen.
S jedne strane, lijekovi koji se razmatraju su najefikasniji protuupalni lijekovi, koji imaju i antiproliferativno djelovanje koje sprječava prekomjerno ožiljke tkiva površine oka i konjunktivizaciju rožnjače. S druge strane, njihova dugotrajna upotreba često je praćena stanjivanjem kserotski izmijenjene rožnjače, progresijom ulceroznog procesa sa razvojem odgovarajućih komplikacija.
Uzimajući u obzir ove okolnosti, potrebno je propisati službene preparate glukokortikosteroida pacijentima sa kserozom rožnjače, praćenom kliničkim znacima upale, samo uz njenu potpunu epitelizaciju. Potrebna je stroga kontrola debljine rožnjače tokom tretmana. U drugim situacijama (osim slučajeva ekstenzivne deepitelizacije rožnice ili njene ulceracije) preporučljivo je ograničiti se na instilacije u konjuktivnu šupljinu niske koncentracije otopine deksametazona (0,01%). Štoviše, tolerancija ovog lijeka je značajno poboljšana kada se koristi kao rastvarač. lekovita supstanca 6% rastvor polivinilpirolidona. Posjedujući prilično izražen protuupalni učinak, lijek ima svojstva "umjetnih suza" (6% polivinilpirolidona), pružajući kompleksan terapeutski učinak.
Ukapavanje glukokortikosteroidnih lijekova u konjuktivnu šupljinu kontraindicirano je kod pacijenata s izraženim destruktivnim promjenama na rožnici kserotične prirode, uključujući opsežne erozije, čireve itd. U takvim slučajevima do izražaja dolaze nesteroidni protuupalni lijekovi. Od toga se 0,09% bromfenaka koristi za navedene svrhe. Dovoljno je zakopati 1 r. / dan.
Sistemska primjena tetraciklina (doksiciklin, minociklin) nadopunjuje lokalnu antiinflamatornu terapiju. Posljednjih godina ustanovljeno je da, uz sumnjivo antibakterijsko djelovanje, razmatrani antibiotici imaju prilično primjetno protuupalno djelovanje. Konkretno, poznato je da su ovi lijekovi sposobni inhibirati aktivnost i sintezu matriksnih metaloproteaza, sintezu dušikovog oksida i interleukina-1, kao i faktora tumorske nekroze alfa u različitim tkivima, uključujući i epitel površine oka. . Tetraciklin se propisuje oralno u tabletama u dozi od 50-100 mg / dan, doksiciklin - od 40 do 200 mg / dan tokom 2-3 mjeseca, minociklin - 100 mg / dan tokom 3 mjeseca. ...
Pa ipak, uzimajući u obzir potrebu za profilaksom kod pacijenata ove kategorije sekundarne infekcije, imenovanje instilacija u konjuktivnu šupljinu 1% azitromicina, uz izraženu antibakterijsku aktivnost, koja također ima dokazano protuupalno djelovanje, bila je prilično blagovremeno.
Imunosupresivna terapija je vrlo efikasan smjer u liječenju pacijenata sa teškim i ekstremno teškim RCC. Osnova ovog terapijskog pravca danas je sistematska instilacija 0,05% ciklosporina u konjuktivnu šupljinu. Oftalmološki rastvor 0,05% ciklosporina, registrovan u našoj zemlji, ukapava se u konjuktivnu šupljinu bolesnog oka sa učestalošću od 2 r./dan tokom 6 meseci. ... Treba napomenuti da instilacije ovog lijeka nisu lišene i nuspojave uglavnom zbog svog dosadnog efekta.
Ova okolnost je bila podsticaj za modifikaciju preparata ciklosporina u cilju poboljšanja njihove tolerancije, ali bez smanjenja efikasnosti. Konkretno, razvijena je kationska emulzija ciklosporina s poboljšanom tolerancijom lijeka i produženim trajanjem njegovog boravka u konjuktivnoj šupljini, što je omogućilo, s jedne strane, povećanje doze ciklosporina u kapi za oči i proći sa jednom sahranom tokom dana, s druge strane.
U određenom broju slučajeva progresije ulkusa rožnice kod pacijenata s izrazito teškim oblikom RCC-a, preporučljivo je dopuniti tekuću terapiju 4-6 puta ukapavanjem u konjuktivnu šupljinu antienzimskih lijekova: aprotinina ili njegovih analoga. Glavni pravci terapijskih mjera koje se provode za pacijente s različitim karakteristikama kliničkog toka RCC-a prikazani su u tabeli 2.
Znatno manje praktična upotreba primili stimulanse za proizvodnju komponenti PSP (tabela 3). To uključuje pentoksifilin koji se koristi u našoj zemlji, koji ima vazodilatatorno dejstvo, poboljšava mikrocirkulaciju, reološka svojstva krvi i snabdevanje tkiva kiseonikom.

Na prijedlog A.I. Eremenko i S.V. Yanchenko (2010), pentoksifilin se primjenjuje i parabulbarno, u dozi od 0,5 ml 2% otopine (10 mg), i limfotropno (pomiješan s anestetikom), u ciklusima od 8 injekcija. Mogućnost stimulacije proizvodnje suza uz pomoć sistemske primjene pentoksifilina (na usta, 100 mg 3 r./dan tokom 1,5-2 mjeseca) također je izvijestila E.E. Lutsevich et al. (2005), E.A. Matevosov (2009) i drugi.
Važan aspekt liječenja pacijenata sa sindromskim oblicima RCC-a je terapija sistemske bolesti udružene sa DES-om, koju propisuje i prati odgovarajući specijalista (reumatolog, endokrinolog, hematolog itd.).
Općenito, liječenje bolesti rožnice kserotične etiologije nije lak zadatak. Istovremeno, racionalan izbor lijekova „vještačkih suza“, koji uključuju metabolički aktivne sastojke, protuupalne, imunosupresivne i druge lijekove, stvaraju optimalne uvjete kako za prevenciju ovih bolesti, tako i za njihovo pravovremeno liječenje. Ove okolnosti stimulišu aktivno propisivanje navedenih lekova registrovanih u našoj zemlji pacijentima sa DES, kao i dalji razvoj domaćih lekova odgovarajuće orijentacije.

Književnost

1. Tsubota K., Kawashima M., Inaba T. et al. Pristup protiv starenja u liječenju suhog oka // Cornea. 2012. Vol. 31 (1). P. 3–8.
2. Versura P., Profazio V., Giannaccare G. et al. Smanjenje simptoma nelagode i oporavak parametara površine oka uz pomoć Artelac Rebalance tretmana kod blagog do umjerenog suhog oka // Europ. J. Ophthalmol. 2013. Vol. 23 (4). P. 488-495.
3. Brzheskiy V.V., Somov E.E. Kseroza konjunktiva rožnice (dijagnoza, klinička slika, liječenje). 2. izdanje, Rev. i dodati. Sankt Peterburg: Levsha, 2003.
4. Brzheskiy V.V., Kalinina I.V. Glavni pravci terapije lijekovima za pacijente s kornealno-konjunktivalnom kserozom // Medicinsko vijeće. 2015. br. 11. str. 120–125.
5. Brzheskiy V.V., Efimova E.L., Vorontsova T.N. et al. Rezultati multicentrične, randomizirane, dvostruko maskirane, placebom kontrolirane kliničke studije o učinkovitosti i sigurnosti visomitin kapi za oči kod pacijenata sa sindromom suhog oka // Advances in Therapy. 2015. Vol. 32 (12). P. 1263-1279.
6. Skulachev M.V., Antonenko Y.N., Anisimov V.N. et al. Derivati ​​plastohinona ciljani na mitohondrije. Utjecaj na starenje i patologije povezane s akutnom dobi // Curr. Drug Targets. 2011. Vol. 12. P. 800-826.
7. Li J., Roubeix Ch., Wang Y. et al. Terapijska učinkovitost trehaloznih kapi za oči za liječenje mišjeg suhog oka izazvanog inteligentno kontroliranim ekološkim sustavom // Molec. Vis. 2012. Vol. 18. P. 317-329.
8. Müller-Lierheim W.G.K. Trünenersatzlösungen. Neues über Hyaluronsäure // Aktuelle Kontaktologie. 2015. Vol. 11 (24). P. 17-19.
9. Ridder W.H., Karsolia A. Novi lijekovi za liječenje bolesti suhog oka // Klinička optometrija. 2015. Vol. 7. P. 91-102.
10. Hamano T., Horimoto K., Lee M., Komemushi S. Natrijev hijaluronat kapi za oči poboljšavaju stabilnost suznog filma // Jap. J. Ophthalmol. 1996. Vol. 40 (1). P. 62–65.
11. Takhchidi E.Kh., Gorbunova K.S. Primjena sulfatiranih glikozaminoglikana u oftalmologiji // Vestnik OSU. 2012. br. 148 (12). S. 201–204.
12. Guillon M., Maissa C., Ho S. Procjena efekata na tkivo konjunktive Optive kapi za oči tokom jednomjesečne upotrebe // Contact Lens Ant. Oko. 2010. Vol. 33 (2). P. 93–99.
13. De Paiva C.S., Corrales R.M., Villarreal A.L. et al. Poremećaj apikalne barijere rožnice u eksperimentalnom mišjem suhom oku poništen je metilprednizolonom i doksiciklinom // Invest. Oftalmol. Vis. Sci. 2006. Vol. 47. P. 2847-2856.
14. Fujishima H., Fuseya M., Ogata M., Murat D. Efikasnost oftalmološke otopine bromfenak natrij za liječenje bolesti suhog oka // Asia Pac. J. Ophthalmol. 2015. Vol. 4 (1). P. 9-13.
15. Li D. Q., Luo L., Chen Z. et al. JNK i ERK MAP kinaze posreduju u indukciji IL-1beta, TNF-alfa i IL-8 nakon hiperosmolarnog stresa u epitelnim stanicama ljudskih limba // Exp. Eye Res. 2006. Vol. 82. P. 588-596.
16. Aronowicz J. D., Shine W. E., Oral D. et al. Kratkotrajno oralno minociklinsko liječenje meibomianitisa // Brit. J. Ophthalmol. 2006. Vol. 90. P. 856-860.
17. Foulks G.N., Borchman D., Yappert M., Kakar S. Lokalna azitromicin i oralna terapija doksiciklinom disfunkcije meibomske žlijezde: komparativna klinička i spektroskopska pilot studija // Cornea. 2013. Vol. 32 (1). P. 44-53.
18. Perry H.D., Solomon R., Donnenfeld E.D. et al. Procjena lokalnog ciklosporina za liječenje bolesti suhog oka // Arch. Oftalmol. 2008. Vol. 126 (8). P. 1046-1050.
19. Zhurova S.G., Brzheskiy̆ V.V., Kalinina I.V., Efimova E.L. Liječenje ulkusa rožnice kserotske etiologije // BC. Klinička oftalmologija. 2010. br. 11 (2). S. 49–52.
20. Rocha E.M., Cotrim A.P., Marques D.L. et al. Sekretagozi, mukolitici i antikolagenolitici za liječenje bolesti suhog oka // Poremećaji površine oka / Urednik: J.M. Benitez-del-Castillo, M.A. Lemp. London itd.: JP Medical LTD, 2013. P. 263-266.
21. Eremenko A.I., Yanchenko S.V. Optimizacija terapije starosni oblik sindrom suhog oka // Oftalmološke izjave. 2010. br. 3 (2). P. 73-80.
22. Lutsevich EE, Safonova TN, Labidi A. i dr. Mogućnosti stimulacije proizvodnje suza // Moderne metode dijagnoze i liječenja bolesti suznih organa. M. 2005. S. 201–204.
23. Matevosova E.A. Mogućnosti stimulacije sekrecije suza kod pacijenata sa hipolakremijom sa sindromom suhog oka: Sažetak teze. dis. ... Cand. med. nauke. M., 2009.

Kseroza konjunktive i rožnjače ">

Kseroza konjunktive i rožnjače.

Kseroza (kseroftalmija) je isušivanje rožnjače i konjunktive očne jabučice, praćeno njenim omekšavanjem i propadanjem (keratomalacija). Hipo- i avitaminoza A, uznapredovali stadijum trahoma, difterijski konjuktivitis, opekotine oka, nezatvaranje palpebralne fisure različitog porekla. Dodatak sekundarne infekcije pogoršava stanje rožnjače. Kseroza se razvija kao rezultat oštrog metaboličkog poremećaja u rožnici, kao i u vezi sa smrću mukoznih žlijezda konjunktive. Struktura epitela rožnjače i strome se mijenja. Javlja se češće kod djece.

U konjunktivi se pojavljuju mutne bijele mrlje sa suhom hrapavom površinom, zatim konjunktiva postaje siva, nalik na kožu. Razvoju kseroze rožnice prethodi prekseroza u obliku smanjenja njene osjetljivosti i kršenja sjaja. U rožnjači se pojavljuju zamućenja tačaka, zatim bijeli plakovi u blizini limbusa, nalik pjeni. Rožnjača postaje zamućena, gubi sjaj i prekriva se suvim plakovima. Uz dodatak sekundarne infekcije, može se razviti čir rožnice. Pacijenti sa kserozom žale se na osjećaj peckanja, osjećaj stranog tijela, zamagljen vid. S napredovanjem procesa pojavljuje se intenzivna zamućenost u donjoj polovici rožnice, iznad koje se epitel ljušti, pojavljuje se žućkasto-siva infiltracija koja dovodi do ulcerativnog propadanja. Unutar oka se često pojavljuje gnoj, dok upalna reakcija sa strane očne jabučice praktički izostaje. Nadalje, dno čira dobiva žutu boju zbog dodavanja sekundarne infekcije, čir se produbljuje i širi u veličini. Nekrotični dijelovi se odbacuju i često se u roku od 2-3 dana topi cijela rožnjača. Pojavljuje se perforacija, praćena izlivanjem sadržaja oka.

Prije svega, ako imate pritužbe na suhe oči, peckanje, osjećaj stranog tijela, trebate se obratiti ljekaru. Nespecijalizovana pomoć kod postojećih tegoba i odsustva upale očiju može se sastojati u ukapavanju antibakterijskih kapi i rastvora sulfonamida, nakon čega sledi ukapavanje sterilnog ulja (vazelin, maslinovo, breskvino, riblje ulje). Pacijenta treba uputiti oftalmologu kako bi se utvrdio uzrok kseroze. U slučaju kseroze na pozadini nezatvaranja palpebralne fisure, koja se pojavila kao odgovor na kraniocerebralnu ozljedu ili neuritis, parezu, paralizu facijalnog živca, liječnik promatra život ili stanje pacijenta, o posljedicama isušivanja rožnjače i konjuktive! i sprovoditi preventivne mere. Da biste to učinili, potrebno je isprati rožnicu, pokriti oko sterilnim vlažnim maramicama, ukapati uljne otopine itd., Takvim pacijentima treba osigurati konsultaciju oftalmologa. Specijalizirana pomoć nakon otkrivanja uzroka bolesti sastoji se u propisivanju dijete bogate vitaminom A i karotenom, vitaminskih preparata na usta. U slučaju poremećene apsorpcije gastrointestinalnog trakta- vitamin A acetat se daje intramuskularno. Lokalno, oko se irigira izotoničnom otopinom natrijum hlorida ili sintetičkom zamjenom za suzu, 0,01% otopinom citrala, karotenom, ukapaju se uljne kapi. Kod lagoftalmusa (nezatvaranja palpebralne pukotine) indicirano je šivanje očnih kapaka. U slučaju zahtjeva pacijenta za medicinsku njegu u stadijumu keratomalacije odmah se radi intramuskularna injekcija 100.000 IU uljne otopine vitamina A. Daljnji tretman je sličan gore navedenom, uz dodatak antibiotske terapije širokog spektra i sulfa lijekova za sprječavanje sekundarne infekcije.