Profilaksa

Kako se svrab manifestuje u raku bradavice Vater. Simptomi i liječenje karcinoma papile Vater. Klasifikacija međunarodnog TNM sistema


Sadržaj Prevalencija bolesti Simptomi bolesti Stadiji raka analnog kanala Uzroci raka analnog kanala Dijagnoza bolesti Dodatne dijagnostičke metode i njihova cijena Liječenje analnog karcinoma Liječenje bolesti Liječenje bolesti u različitim fazama i po cijeni procedura Prevalenca bolesti Analni karcinom je vrlo rijetka bolest, javlja se samo u 6% svih karcinoma anorektalne zone ... Najviše predispozicije za to su muškarci starosti od. ... ... ...



SadržajO karcinomu slijepog crijeva Simptomi bolesti Vrste i stadiji bolesti Maligni tumori slijepog crijeva su: Uzroci pojave Dijagnostika Metode liječenja bolesti, njihova efikasnost Troškovi liječenja O raku slijepog crijeva Cecum se nalazi u prvom odjeljku debelo crevo. Njegova lokacija je između tankog i debelog crijeva. Često se otkriva rak cekuma. On čini 20% svih onkološke bolesti debelo crevo. Simptomi. ... ... ...




Bol u trbuhu, osjećaj težine ili nadutosti, opći osjećaj da niste dovoljno poznati veliki broj ljudi, posebno skloni prejedanju ili teškoj zloupotrebi hrane. I najčešće se iskusni ljubitelj hrane riješi ovih simptoma lijekovima koji sadrže enzime. Međutim, ako su ti simptomi redoviti ili ne ovise o volumenu i kalorijskom sadržaju hrane, postoji razlog za brigu i testiranje. ... ... ...




SadržajOnkologija debelog crijeva Simptomi bolesti Vrste i stadiji bolesti Uzroci pojave Dijagnoza bolestiLiječenje bolesti, efikasnost i prosječne cijene Onkologija debelog crijeva Debelo crijevo je odjel probavni sustav koja je na kraju toga. Njegova dužina je 1,5-2 metra. Cecum sa slijepim crijevom, uzlazno i ​​silazno debelo crijevo, sigmoid i rektum. Rak debelog crijeva je rastuća neoplazma. ... ... ...




Sadržaj Definicija i prevalencija raka mozga Koji su uzroci bolesti? Tipologija bolesti prema njenim glavnim karakteristikama Kliničke manifestacije raka mozga Fokalni simptomi bolesti Glavne faze dijagnosticiranja raka mozga Glavne metode liječenja bolesti i njihova priroda Simptomatsko liječenje raka mozga Vjerojatnost oporavka i povoljna prognoza liječenja Definicija i prevalencija raka mozga Rak mozga -. ... ... ...


Rentgensko ispitivanje bradavice Vater važno je jer se njezine promjene primjećuju kod brojnih bolesti: kroničnog pankreatitisa, kamenaca u žučnoj kesi i zajedničkom žučnom kanalu, stenozirajućeg papilitisa itd. Možete govoriti o lokaciji bradavice Vater na unutrašnjem zidu duodenum izgleda kao mali magacin kontrastno sredstvo okružen zonom prosvjetljenja (Reinberg, Nemesh, 1965; Rabukhina, Salman, 1966; Varnovitsky, 1966 i drugi).

Pri pregledu duodenuma u uvjetima umjetne hipotenzije olakšava se identifikacija bradavice Vater, ali čak ni u ovom slučaju nije moguće odrediti njegov položaj u svim slučajevima. Dakle, Rabukhina i Salman (1966.) primjećuju da su samo u 50% pacijenata s duodenografijom uspjeli identificirati bradavice. Istovremeno, Trojan; Sokolov, Dubrovsky i Sukhomlina (1969.) izvještavaju da se bradavica u obliku prstenaste sjene s jasnim konturama promjera 2 - 3 mm nalazi tokom duodenografije u samo 20% ispitanih pacijenata.

Kurt (1968) napominje da se bradavica Vatera tijekom duodenografije određuje samo u izoliranim slučajevima, te predlaže korištenje perkutane holangiografije u tu svrhu, Nicolov, Barliev (1968), naprotiv, ukazuju na to da su oni otkrili bradavicu Vater tokom duodenografije u 70%, dok je u konvencionalnoj studiji samo u osam slučajeva. Veliki značaj duodenografije u identifikaciji bradavice Vater pripisuju Oddone et al. (1960); Rosch, Salamoun (1965) i drugi.

Poznavanje tačne lokacije bradavice Vater od velike je praktične važnosti, posebno tokom operacije. Već smo primijetili varijabilnost njegove lokacije u dvanaesniku. U literaturi su opisani pojedinačni slučajevi kada se zajednički žučni kanal ispraznio u antrum želuca ili pilorični kanal. Prema većini autora, u 80% svih slučajeva Vatersa bradavica se nalazi u silaznom dijelu crijeva, međutim, I.B. Štaviše, prema autoru, vrlo je teško odrediti ovu sredinu tokom operacije. Za kirurga je vrlo važno znati tačnu lokaciju ulaza zajedničkog žučnog kanala. O tome piše Kurt (1968), naglašavajući da s kratkim zajedničkim žučnim kanalom postoji velika opasnost od ozljeda tijekom operacije.

Dužina bradavice Vater prema Poppelu i Jacobsonu (1956.) kreće se od 1 do 21 mm, a širina - od 1 do 13 mm. Isti autori i Smith (1963), Newman et al. (1958) ukazuju na veličinu bradavice Vater u prosjeku 3 - 5 mm, što se javlja u 64% slučajeva.

Zajednički žučni kanal može se otvoriti u silaznom dijelu duodenuma iznad ili ispod, a više posteriorno od uobičajenog ušća (slika 25).

Potrebno je znati mogućnosti lokacije zajedničkog žučnog kanala jer u drugoj i trećoj varijanti položaja njegovo širenje može stvoriti dojam na stijenci silaznog dijela dvanaesnika.

Mnogi su radovi bili posvećeni odnosu između krajnjih dijelova zajedničke žuči i kanala gušterače. Sljedeći tipovi odnosa su najčešći: 1) u 55% slučajeva zajednički žučni i pankreasni kanali zajedno ulaze u duodenum, tvoreći zajedničku ampulu Vaterove bradavice. U tom slučaju mišićni aparat Oddijevog sfinktera u potpunosti prekriva oba kanala i zatvara ih tijekom kontrakcije; 2) druga vrsta odnosa javlja se u 33,6% slučajeva; dok su zajednički žučni i pankreasni kanali povezani u blizini dvanaesnika, pa je stoga zajednička ampula odsutna, a usta oba kanala otvorena u sluznici crijeva u bradavici Vatera nezavisno; 3) u ovoj varijanti, koja je najrjeđa (oko 4%), zajednički žučni i pankreasni kanali teku u duodenum odvojeno jedan od drugog na udaljenosti od 3-4 mm; 4) ovaj tip se opaža u 7,6% slučajeva, kada se zajednički žučni i pankreasni kanali spajaju međusobno na velikoj udaljenosti od bradavice Vater. Zajednički žučni i pankreasni kanali ulaze u silazni dio dvanaesnika. Najčešće (u 58 - 66,6% slučajeva) glavni virungovski kanal gušterače i obična žuč spojeni su zajedno i koso prodiru u crijeva uz stražnju medijalnu stijenku u sredini ili rjeđe u donju trećinu, prolazeći intramuralno oko 15 mm. U takvim slučajevima, na ušću kanala često se stvara ekspanzija - ampula Vatera. Poppel i dr. (1953) vjeruju da je glavna funkcija ampule stvaranje uzvišenja, terminalnog ventila, koji štiti otvaranje žučnih i gušteračnih kanala, sprječavajući povraćanje - bacanje crijevnog sadržaja u njih.

U 33 - 42% slučajeva zajednički žučni i pankreasni kanali otvaraju se u dvanaesniku, susjedno, izolirano, s odvojenim otvorima u području bradavice Vater. Naravno, u tim slučajevima nema ampule Vater. Prema S. S. Nesterovu, ampula Vatera je odsutna, a papilarna vapila je nejasno izražena u 20,2% slučajeva, a u 12,2% nema ampule, ali je papilarna papila jasno definirana.

Praktično su zanimljivi podaci o građi mišićnog aparata zajedničkih žučnih i pankreasnih kanala i veće duodenalne papile (slika 26).

Prema N.I. Leporsky, mišićni aparat Vaterove bradavice, takozvani Oddijev sfinkter, ne ovisi o mišićima dvanaesnika i sastoji se od tri odvojena mišićna snopa kružnog smjera: a) najmoćniji sfinkter zajedničkog žučnog kanala ; b) uzdužni mišićni snop u kutu između zajedničkih žučnih i pankreasnih kanala i c) snop kružnih i uzdužnih mišića u samoj bradavici Vater, oko ampule bradavice Vater. Struktura mišića ovog područja detaljno je proučavala TS Koroleva. Otkrili su da na mjestu ulaska zajedničkih žučnih i gušteračnih kanala u duodenum dolazi do prijelaza dijela mišićnih vlakana vanjskog uzdužnog sloja crijeva u stijenke zajedničkog žučnog i gušteračnog kanala. Mišićna vlakna koja prolaze od stijenke dvanaesnika imaju najbližu vezu s brojnim kružnim mišićima u ovom području. Jedan sloj takvih kružnih mišića nalazi se u intramuralnom dijelu zajedničkog žučnog kanala, odnosno u njegovom intrapankreatičnom dijelu. Druga kružna pulpa mišića nalazi se u području bradavice Vater. Kružno zatvara ampulu, spaja se bez jasnih granica sa sfinkterom zajedničkog žučnog kanala i prolazi do krajnjeg dijela kanala gušterače. Dakle, podaci anatomskih studija ukazuju na to da se mišićni aparat krajnjeg segmenta zajedničkog žučnog i gušteračnog kanala sastoji od uzdužnih, poprečnih i kružnih mišićnih vlakana. U ovom slučaju moguće je ući u trag nekoliko moćnijih kružnih pulpa: a) pulpe koja okružuje pankreasni dio zajedničkog žučnog kanala; b) kružna pulpa u području velike duodenalne bradavice; c) kružna pulpa u terminalnom dijelu glavnog kanala pankreasa. Činjenica postojanja bliskih anatomskih veza između mišića duodenalnog zida i kanala potvrđuje blisko anatomsko i funkcionalno jedinstvo organa hepatopancreatoduodenalnog sistema. Gore navedeni anatomski podaci mogu objasniti neka fiziološka zapažanja. Dakle, Menguy je u eksperimentu na životinjama primijetio grč sfinktera Vaterove bradavice nakon uvođenja morfija. Doubilet je potvrdio sličan učinak morfija kod ljudi. Menguy objašnjava ovaj fenomen činjenicom da morfij uzrokuje dugotrajnu kontrakturu glatkih mišića dvanaesnika, uslijed čega dolazi do grčenja sfinktera. U eksperimentima je otkriveno da morfij ne uzrokuje kontrakcije glatkih mišića u drugim dijelovima bilijarnog trakta i žučne kese. Skreće se pažnja da za neke patološka stanja sfinkter može djelovati neovisno o aktivnosti mišića dvanaesnika. Boyden primjećuje da zahvaljujući uzdužnim vlaknima koja prelaze u kružne mišiće sfinktera iz mišićnog sloja duodenuma dolazi do kontrakcije i napetosti bradavice Vater.

Sve gore navedeno postavlja radiologu zadatak da precizno odredi lokalizaciju i prouči stanje bradavice Vater i ušća zajedničkog žučnog kanala. Međutim, još uvijek nema pouzdanih metoda koje ne zahtijevaju kirurške manipulacije za proučavanje Vater bradavice.

Koleduodenografija, izvedena kod 170 pacijenata, omogućila je 160 od njih (94,1%) da dobiju jasnu sliku Vaterove bradavice.

Kada se Vater bradavica nalazi na stražnjoj stijenci silaznog dijela dvanaesnika, može se otkriti samo na radiografskim snimkama reljefa sluznice crijeva u obliku manje ili više zaobljenog prosvjetljenja promjera do 5- 7 mm, u čijem je središtu određeno malo šiljasto skladište barijeve suspenzije (slika 27). Liotta definira ovu sliku bradavice Vater kao "žbice kotača", a Kurt smatra da je takva slika slična rozeti.

Ako se bradavica Vatera nalazi bliže unutarnjoj stjenci dvanaesnika, tada njegova slika izgleda kao zarez na unutrašnjoj konturi silaznog dijela crijeva, do kojeg se poput lepeze konvergiraju nabori sluznice. Takav zarez na unutrašnjem zidu obično je mali - 2-3 mm (slika 28).

Kada se lokalizira na unutarnjoj stijenci silaznog dijela duodenuma Vaters, bradavica izgleda kao usura s jasnim obrisom dužine do 5-7 mm (slika 29). U rijetkim slučajevima Vatersa, bradavica može biti u obliku maternice. Štoviše, tijelo maternice čini šupljinu bradavice Vater, rogovi formiraju otvore zajedničkog žučnog i virungijskog kanala. O varijabilnosti oblika i. veličine Vaterove bradavice na rendgenskim snimkama ukazuju Poppel, Jacobson (1956), uzimajući u obzir normalna vrijednost njegova do 30 mm.

Na temelju podataka koleduodenografije, potvrđenih odmah, vjerujemo da takve veličine ukazuju na patološke promjene u ovom području.

Često na unutrašnjoj konturi silaznog dijela dvanaesnika, duodenogrami otkrivaju nekoliko slika sličnih onima opisanim gore, koje se mogu zamijeniti sa slikom Vaterove bradavice. Stoga je slika ušća zajedničkog žučnog kanala na rendgenskim snimkama jedini i točan znak pomoću kojeg je moguće pouzdano razlikovati sliku Vaterove bradavice (slika 30).

Tablica 6 prikazuje podatke o lokalizaciji bradavice Vater u različita odeljenja duodenum dobiven koleduodenografijom u 160 pacijenata.

Kako sledi iz tabele. 6, 96,4%, to jest, u velikoj većini slučajeva, bradavica Vatera nalazi se u silaznom dijelu dvanaesnika, a samo u 3,6% - u ostalim njegovim dijelovima. Najčešća lokalizacija bradavice Vater je srednja trećina silaznog dijela dvanaesnika (62,4%).

U patološkim stanjima veličina bradavice Vater prema našim podacima doseže 30 - 35 mm. Najveće veličine bradavice Vater zabilježene su kod stenozirajućeg papilitisa, kamenja završnog segmenta zajedničkog žučnog kanala i ampule bradavice Vater. Umjereno povećanje bradavice zabilježeno je kod kroničnog pankreatitisa i kamenaca u žučnoj kesi. Kod tumora gušterače, zabilježeno je i umjereno povećanje bradavice Vatera. Kod akalkuloznog holecistitisa Vaters bradavica se u pravilu ne mijenja.

Naši nam podaci omogućuju da se složimo s mišljenjem drugih autora, prema kojem je povećanje bradavice Vater znak oštećenja različitih organa hepatopancreatoduodenalne zone (Vinogradov, 1962; Rozanov, 1965; Porembsky, 1965; Varnovitsky, 1966; Mazaev, Grishkevich, 1969, itd.).

V normalnim uslovima na koleduodenogramima je ponekad moguće dobiti sliku različitih faza Oddijevog sfinktera (slike 31, 32). Međutim, varijabilnost oblika bradavice Vater i njegov odnos sa zajedničkim žučnim kanalom obično obvezuje da se za to izvrši točna i suptilna analiza cijele serije koleduodenograma u svakom konkretnom slučaju.

Pomoću koleduodenografije prilično je lako otkriti organsku promjenu bradavice Vatera, ali je mnogo teže identificirati razloge koji su uzrokovali njen poraz.

Na koleduodenogramima se u brojnim slučajevima otkriva sljedeća slika: bradavica Vatersa povećana je na 30 - 35 mm i tvori rubni defekt punjenja i uskim punjenjem crijeva suspenzijom barija i uvođenjem zraka. Kontura Vater bradavice okrenuta prema lumenu dvanaesnika je glatka. Oblik povećane bradavice Vater najčešće je ovalni s otiskom na vanjskoj površini na ušću zajedničkog žučnog kanala, u pravilu proširen, u njemu se dugo zadržava kontrastno sredstvo. Jasne, glatke konture povećane bradavice Vatera ukazuju na dobar kvalitet lezije. Duodenalni zid iznad i ispod bradavice Vater zadržava svoju elastičnost.

U takvim slučajevima, uz dinamičko promatranje tijekom liječenja pacijenata, moguće je pratiti smanjenje veličine bradavice Vater, što nam omogućuje da govorimo o edemu ovog područja, za razliku od tumorske infiltracije sa stabilnošću ili progresijom promjena .

Proučavali smo stanje Vater papile kod različitih bolesti hepatopancreatoduodenalne zone, a posebno kod kroničnog pankreatitisa. Utvrdili smo povećanje bradavice Vater u kroničnom pankreatitisu u 38 od 135 ispitanih pacijenata. U 34 slučaja zabilježene su jasne konture bradavice Vater. Edem bradavice Vater kod kroničnog pankreatitisa otkriven je u 25 pacijenata, promjene su nađene u 52,9% slučajeva klinički i radiološki utvrđenog kroničnog pankreatitisa.

Povećanje bradavice Vater uzrokovano edemom, jasno izraženo kamenjem koje se nalazi na krajnjem dijelu zajedničkog žučnog kanala i u ampuli bradavice Vater. Značajno izražene promjene na ovom području zahtijevaju diferencijalnu dijagnostiku u vezi s mogućnošću tumorskih lezija bradavice Vater.

Teškoće diferencijalna dijagnoza tumori i edem bradavice Vater naznačeni su Jacquemet, Liotta (1963); Mallet-Guy (1965). Smatraju da udubljenja na unutrašnjoj konturi crijeva veličine drenaže mogu biti manifestacija edema bradavice Vater sa kamenjem zajedničkog žučnog kanala, sa sekundarnim upalnim promjenama u gušterači i srčanim edemom. Hess (1961), ukazujući na poteškoće diferencijalne dijagnoze, također napominje da proširenje zajedničkog žučnog kanala uzrokovano kamenjem „uvijek pogađa, bez izuzetka, zajedničke jetrene i zajedničke žučne kanale. Međutim, udubljenja na unutrašnjoj stjenci dvanaesnika teško je razlikovati. "

MMSalman (1967), Jacquemet, Liotta (1963), opisujući teškoće diferencijalne dijagnoze kod malignih lezija, benignih tumora i kamenaca bradavice Vater, primjećuju da oticanje bradavice Vater u kombinaciji s kamenjem u zajedničkoj žuči kanal daje praznine u području bradavice Vater. Praznine mogu imati različite vrste: veliki zarez na pola dužine unutrašnje konture silaznog dijela crijeva dubine oko 1,5 cm (takva se slika može snimiti za rak Vaterove bradavice); neravno dno i, konačno, mali zarez s jasnim konturama, manje ili više odsijecajući rubove unutrašnje konture (simptom djelomične sjene). Jasno je da se duodenografijom mogu otkriti samo intra-ampularni kamenci koji uzrokuju edem Vaterove bradavice, ponekad simulirajući tumor bradavice Vater. Za diferencijalnu dijagnozu u takvim slučajevima, otkrivanje kamenaca u kanalima s kolegrafijom je od velike važnosti. S koleduodenografijom, kada je moguće istovremeno proučavati bilijarni sistem i duodenum, ovaj zadatak je olakšan.

Evo našeg zapažanja. Pacijent star 39 godina primljen je na pregled u kliniku. Žalbe na oštre bolove u epigastriju i obje hipohondrije koje zrače u leđa. Gubitak težine, slabost, nedostatak apetita, žutica, svrbež i obezbojena stolica. Bolestan godinu i po dana. Više puta je pregledavana ambulantno i u bolničkom okruženju. Ponovljeni rendgenski pregledi gastrointestinalnog trakta i bilijarnog sistema nisu otkrili nikakve patološke promjene. Stanje se postupno pogoršavalo, za godinu dana izgubila je 20 kg na težini, paroksizmalni bolovi u desnom hipohondriju postali su sve učestaliji. U julu 1969. prvi put se pojavila žutica, obezbojena stolica i tamni urin.

Pri prijemu vidljive sluznice i koža svijetle ikterične boje, tragovi ogrebotina po koži. Trbuh je mekan, bolan pri palpaciji. Jetra i slezena se ne pipaju. Krvni test: eritrociti 3.800.000, hemoglobin 75 jedinica, indeks boje 0,98, leukociti 9000, ubod 10, segmentirano jezgro 64, limfociti 14, monociti 12, brzina sedimentacije eritrocita 28 mm na sat. Ukupni bilirubin 6,7 mg%(direktni 4,4), transaminaza 65 jedinica, dijastaza u urinu 512 jedinice, holesterol 293 mg%, amilaza 108 jedinica, u analizi urina protein 0,099%, reakcija na žučne pigmente je slabo pozitivna, na urobilin pozitivan .

Prilikom rendgenskog pregleda patoloških promjena na dijelu organa prsa nije pronađeno. Jednjak i želudac nisu promijenjeni. U žarulji se utvrđuje zastoj suspenzije barija, petlja dvanaesnika je donekle rasklopljena, unutrašnja kontura silaznog dijela neravna. U njegovoj srednjoj trećini uočen je defekt ispune (formacija) dužine 3 - 4 cm s nejasnom konturom. Nabori sluznice na ovom području su edematozni, nisu jasno diferencirani (slika 33). Rendgenska slika omogućila je sugeriranje tumora Vaterove bradavice ili glave gušterače. Kako bi se razjasnila priroda promjena, bilo je preporučljivo istodobno izvesti intravenoznu kolegrafiju u kombinaciji s relaksacijskom duodenografijom. Međutim, zbog visokog nivoa bilirubina, holeduodenografija je morala biti napuštena, a pacijent je podvrgnut opuštajućoj duodenografiji. Istodobno je otkriven defekt ispune u silaznom dijelu polu-ovalnog dvanaesnika veličine 2,5 x 3 cm. Osim toga, zabilježen je otisak duž medijalne konture silaznog dijela crijeva (slika 34). . Klinički i radiološki podaci omogućili su da se otkrivene promjene posmatraju kao tumor bradavice Vater ili njegov edem zbog prisutnosti kamena. Jasne i glatke konture formacije svjedoče u korist edema. U večernjim satima, nakon rendgenskog pregleda, kod pacijenta je došlo do obilnog povraćanja stagnirajuće žuči, a sljedećeg dana, tokom pražnjenja, odmaknula su se 4 kamena veličine 5 - 6 mm.

Nakon što je kamenje prošlo na pozadini liječenja antibioticima i antispazmodicima, stanje pacijenta se donekle popravilo. Smanjena žutost kože... Bilirubin se postupno smanjivao sa 6,7 ​​na 1,47 mg%. Dovedena je u pitanje dijagnoza tumora Vater papile. Ponovljeni rendgenski pregled želuca i duodenuma omogućio je da se ustanovi da je defekt punjenja u području bradavice Vater smanjen. Za konačnu odluku o stanju bilijarnog sistema, posebno završnog segmenta zajedničkog žučnog kanala i bradavice Vatera, provedena je kombinirana koleduodenografija. Na koleduodenogramima je nađeno proširenje zajedničkog jetrenog i zajedničkog žučnog kanala. Širina zajedničkog žučnog kanala dosegla je 20 mm. Njegov krajnji segment završio je konusnim suženjem za 15 mm. Iznad mjesta suženja u zajedničkom žučnom kanalu otkrivena su ovalna prosvjetljenja zaobljenog oblika promjera do 6 - 7 mm - kamenci (slika 35). Žučni mjehur se polako punio kontrastnom žučom, a mali kamenci su također otkriveni na dnu mjehura. Nedostatak punjenja u području bradavice Vater dodatno je smanjen u veličini. Kao i prije, postojao je otisak duž medijalne konture silaznog dijela dvanaesnika, uzrokovan povećanjem glave gušterače (slika 36).

Zaključak: kamenje u žučnoj kesi i zajedničkom žučnom kanalu, edem bradavice Vater, manifestacije hroničnog pankreatitisa.

Pacijent je prebačen na hirurško odeljenje radi hirurška intervencija... Na operaciji je dijagnoza potvrđena - uklonjena žučne kese kamenjem i dva kamena izvađena su iz zajedničkog žučnog kanala. Glava gušterače je povećana i gusta. Postoperativni tok je bio gladak, kontrolna holangiografija kroz drenažu pokazala je odsustvo kamenaca u kanalu i slobodan protok kontrastnog sredstva u duodenum.

Svi naši pacijenti s kamenjem u terminalnom segmentu zajedničkog žučnog kanala pokazali su značajno povećanje bradavice Vater i njegovog edema. U tim slučajevima defekt ispune (edem veličine od 10 do 30 mm imao je glatki i jasni obris) prije svega je sugerirao prisutnost benigno obrazovanje Vater bradavica. Otkriće kamenja omogućilo je postavljanje konačne dijagnoze.

Diferencijalne dijagnostičke poteškoće predstavljaju benigne stenoze bradavice Vater, praćene proširenjem zajedničkih jetrenih i zajedničkih žučnih kanala i povećanjem bradavice Vatera. Ilustracije radi, predstavljamo sljedeće zapažanje.

Pacijent star 55 godina primljen je u kliniku sa dijagnozom hroničnog anacidnog gastritisa, kolitisa. Pritužbe na uporne bol koji boli u epigastričnom području, nije povezano s unosom hrane, gorčinom u ustima, žgaravicom, nestabilnom stolicom. Krvni test: eritrociti 4.400.000, hemoglobin 85 jedinica, indeks boje 0.96, leukociti 4500, eozinofili 3, ubod 2, segmentirano jezgro 52, limfociti 35, monociti 7, brzina sedimentacije eritrocita 8 mm na sat. Ukupni protein 7,63 g%, bilirubin 0,96 mg%, holesterol 220 mg%, amilaze 66 jedinica. Rentgenski pregled: plućna polja bez žarišnih i infiltrativnih promjena, srce je obično locirano, lijeva komora uvećana, aorta raspoređena; jednjak se ne menja. Želudac je normalne veličine, nabori sluznice nisu promijenjeni. Peristaltika i evakuacija nisu poremećeni. Sijalica je normalne veličine, sadrži zastoj suspenzije barijuma. Gornji vodoravni dio dvanaesnika je izdužen. Šarke tanko crijevo neravnomjerno napunjen kontrastnim sredstvom.

Zaključak: bulbostaza, produženje gornjeg vodoravnog dijela dvanaesnika, diskinezija tankog crijeva.

Na kolecistografiji, sjena žučne kese je slabog intenziteta. Kod intravenozne kolegrafije dolazi do proširenja žučnih kanala, kontrastna žuč je vidljiva u zajedničkom žučnom kanalu dva sata nakon primjene lijeka. Žučni mjehur je slabog intenziteta, kamenci se ne otkrivaju. Pacijent je podvrgnut koleduodenografiji. Na koleduodenogramima se otkrivaju prošireni zajednički jetreni i zajednički žučni kanali, širina zajedničkog žučnog kanala doseže 17 mm, završni segment zajedničkog žučnog kanala je tup (slika 37). Žučna kesica je obično locirana, kamenci se ne otkrivaju. Na unutrašnjoj stjenci silaznog dijela crijeva ostavlja se dojam uzrokovan povećanjem glave gušterače. Bradavica je uvećana. Na kolegramima 60 i 90 minuta nakon uvođenja atropina, sjena zajedničkog žučnog kanala ostaje stabilna (slika 38).

Zaključak: stenoza Vater papile, hronični pankreatitis.

Kod ovog pacijenta se razvila stenoza Vaterove bradavice bez prisustva kamenaca u bilijarnom sistemu i bez ometanja odljeva žuči.

Prema našem drugom zapažanju, stenoza Vaterove bradavice bila je popraćena ponavljanom žuticom. Koleduodenografija kod ovog pacijenta otkrila je kamenje u žučnoj kesi, povećanje žučnih kanala do prečnika 22 mm i suženje krajnjeg segmenta zajedničkog žučnog kanala. U proširenim žučnim kanalima nisu pronađeni kamenci. Tijekom operacije kolecistektomije, Vaterova bradavica je bougirana dok nije potpuno patentirana.

Benigne bolesti terminalnog segmenta zajedničkog žučnog kanala i bradavice Vater očito su češće nego što je prikazano u literaturi. Dakle, Vinogradov. (1962) piše da je stenozu Vaterove bradavice promatrao u 17% sfinkterotomija i da su statistički podaci o učestalosti stenoze bradavice Vater različiti i netačni, jer se često ne dijagnosticiraju.

Koncept stenoze bradavice Vater prilično je proizvoljan, jer u većini slučajeva proces ne utječe samo na bradavicu Vatera u anatomskom smislu, već i na krajnji segment zajedničkog žučnog kanala. Mnogi autori stenoze zovu odditis ili Oddijeva bolest. No, za praktični klinički rad ta je razlika, kao i izolacija primarnih i sekundarnih oblika, od sekundarne važnosti. Klinička simptomatologija stenoze bradavice Vater ne omogućuje razlikovanje ove bolesti od holelitijaze, a samo temeljit rentgenski pregled pomaže u utvrđivanju prave prirode bolesti. Od svih rendgenskih tehnika, koleduodenografija daje najprecizniju dijagnozu ove bolesti.

Iako smo promatrali razvoj stenoze Vater papile bez prisutnosti kamenca u bilijarnom sistemu, moramo se složiti sa mišljenjem mnogih autora da kamenci zajedničkog žučnog kanala imaju odlučujuću ulogu u razvoju ovih patoloških promjena i u disfunkciji Oddijevog sfinktera. V. V. Vinogradov (1962), V. M. Sitenko i A. I. Nechai (1962), E. V. Smirnov i S. D. Popov (1969), B. M. Stern i N. A. Postrelov (1970) i ​​drugi.

Tako Hess vjeruje da se stenozirajući papilitis javlja u 59% slučajeva sa kamenjem u žučnim kanalima i u 29% u prisustvu kamenja u žučnoj kesi; prema Mallet-Guyu, učestalost takve lezije kod ispitanika je 7-10%. EV Smirnov i SD Popov navode primjer pojave strikture u terminalnom segmentu zajedničkog žučnog kanala na osnovu dugog zadržavanja kamenja u kanalu. Slažemo se s mišljenjem B.M.Sterna i N.A. Postrelova da se kamenje bilijarnog trakta sa strujom žuči pomiče u ampularni dio zajedničkog žučnog kanala i prodire kroz sfinkter u duodenum. Kao rezultat opetovanih ozljeda mišićnog aparata Oddijevog sfinktera, razvija se fibroza i cicatricialna stenoza bradavice Vater. Roux (1964) je promatrao papilitis kod 100 pacijenata u 611 slučajeva kirurških intervencija zbog holelitijaze. Kod 59 pacijenata papilitis je bio povezan sa kamenjem u žučnoj kesi, a u 41 - direktno sa kamenjem zajedničkog žučnog kanala.

IM Talman (1963) piše da kršenje odljeva žuči u duodenum može uzrokovati odditis, fibrozu Oddijevog sfinktera i stenozu Vaterove bradavice. Istodobno, napominje da nije uvijek moguće razlikovati funkcionalne poremećaje od organskih, često se kombiniraju.

NA Zakharov (1964) na temelju eksperimentalnog rada na psima sugerira da primarna uloga u pojavi holelitijaze pripada stenozi terminalnog segmenta zajedničkog žučnog kanala. Autor ističe da je u početku moguć refleksni grč Oddijevog sfinktera zbog refleksnog djelovanja, nakon čega slijedi prelazak u stenozu bradavice Vater.

Budući da kamenje i diskinezije bilijarnog sistema, u pravilu, prate jedno drugo, općenito je prihvaćeno da kamenje u bilijarnom traktu igra važnu ulogu u pojavi grča Oddijevog sfinktera, koji pri kretanju oštećuju epitel bilijarnog trakta, a također uzrokuju upalu bilijarnog trakta; upalni proces, pak, uzrokuje grč Oddijevog sfinktera.

Skleroza Oddijevog sfinktera bez holelitijaze, kao što smo već primijetili, relativno je rijetka. V. M. Sitenko i A. I. Nechay smatraju mogućim postojanje takozvanog skleroretraktilnog papilouditisa koji je opisao Del Valle na temelju produženog grča i bez prisutnosti kamenja u kanalima. Priton (1968) opisuje četiri slučaja skleroze Oddijevog sfinktera bez holelitijaze. Po njegovom mišljenju, klinički sklerozirajući odditis prolazi kao holelitijaza. Istodobno, intravenozna kolegrafija ne daje uvjerljive znakove pomoću kojih je moguće utvrditi prirodu lezije terminalnog segmenta zajedničkog žučnog kanala. Proksimalni dijelovi žučnih kanala bili su prošireni, u njima nije otkriveno kamenje. Kod dva pacijenta odditis se razvio na temelju upalnih promjena, a kod dva - zbog parafaterijalnog divertikuluma. Koleduodenografija vam omogućuje dijagnosticiranje organskih promjena u području bradavice Vater. Ovo posljednje prvenstveno uključuje stenozirajući papilitis. Uvjerljiv primjer širenja zajedničkog žučnog kanala kao posljedice cicatricialno-upalnih promjena u njegovom terminalnom segmentu i bradavici Vater, otkriven koleduodenografijom, je dolje opisani slučaj.

Pacijent star 56 godina primljen je u kliniku sa dijagnozom hroničnog ahiličnog gastritisa. Bolestan od 1958. godine, kada su se prvi put pojavili bolovi u desnom hipohondriju. Godine 1959. izvedena je holecistektomija. Nakon operacije osjećam se dobro četiri godine. Od 1964. ponovno su se pojavili bolovi u desnom hipohondriju, pojačani kršenjem prehrane, mučninom i slabošću. S ovim pojavama pacijent je hospitaliziran radi pregleda i liječenja. Krvni test: eritrociti 4.000.000, hemoglobin 78 jedinica, indeks boje 0.97, leukociti 5000, eozinofili 1, ubod 1, segmentirano jezgro 50, limfociti 42, monociti 6, brzina sedimentacije eritrocita 5 mm na sat. Bilirubin 0, 74 mg%, holesterol 220 mg%, amilaza 114 jedinica, dijastaza u urinu 64 jedinice. Rezultati rentgenskog pregleda: plućna polja bez žarišnih i infiltrativnih promjena, srce je obično locirano, u kosim projekcijama postoji povećanje lijeve komore, aorta nije promijenjena; želudac uobičajene veličine pomjeramo; jednjak nije promenjen; peristaltika i evakuacija nisu poremećeni. Sijalica je normalne veličine, sadrži zastoj suspenzije barijuma, ubrzava se prolaz suspenzije barijuma kroz duodenum.

Zaključak: bulbostaza, duodenalna diskinezija.

Na koleduodenogramima su vidljivi prošireni zajednički jetreni i zajednički žučni kanali, promjer zajedničkog žučnog kanala doseže 16 - 17 mm, krajnji segment je sužen, donekle deformiran (slika 39). Konkrecije u kanalima nisu otkrivene. Na unutarnjoj stjenci silaznog dijela crijeva otisak se određuje zbog povećanja glave gušterače, ampula Vaterove bradavice je povećana, izdužena (slika 40), nakon injekcije atropina (nakon 60 minuta) sjena zajedničkog žučnog kanala ostaje stabilna (slika 41).

Zaključak: manifestacije stenozirajućeg papilitisa i kroničnog pankreatitisa.

Naizgled, stenozirajući papilitis razvija se sporo i stoga dovodi do značajnog širenja žučnih kanala (20 mm ili više). Slažemo se s Carolijem da se dijagnoza stenozirajućeg papilitisa može postaviti ako su prisutni sljedeći simptomi: 1) izrazito širenje zajedničke žuči i zajedničkih jetrenih kanala; 2) punjenje žučnih puteva traje duže od dva sata; 3) kanali ostaju ispunjeni kontrastnom žučom, uprkos davanju antispazmodika.

Gaebel, Teschendorf (1954) ukazuju da s papilitisom postoji zajednički žučni kanal koji naglo ulijeva u dvanaesnik, koji u području Vaterove bradavice ima oblik zareza. Henrard, Arianoff (1959.) vjeruju da ako kontrastno sredstvo ne prođe dvanaesnik dva sata, tada se može pretpostaviti stenoza bradavice Vater, a Chudacek, Spinka (1963.) pišu da intenzivno i predugo punjenje oštro završava , zaobljeni završni segment zajedničkog žučnog kanala služi kao vjeran radiološki znak sfinktera Oddijeve stenoze ili hipertenzije.

U svih naših pacijenata sa stenozirajućim papilitisom žučni su kanali povećani na 20 mm, a završni segment koncentrično sužen, konusan, promjera lumena do 3 mm, češće 1-2 mm. Vater bradavica je povećana kod svih pacijenata. Nakon intravenozne primjene atropina, rendgenska slika žučnih kanala ostala je stabilna. Naše iskustvo u istraživanju sugerira da su znakovi stenozirajućeg papilitisa na koleduodenogramima:

1) kružno stožasto suženje krajnjeg segmenta zajedničkog žučnog kanala;

2) proširenje proksimalnih dijelova zajedničkog jetrenog i zajedničkog žučnog kanala;

3) povećanje i oticanje Vater bradavice;

4) dugotrajno zadržavanje kontrastnog sredstva u bilijarnom traktu, uprkos intravenozna primena antispazmodike.

Uz pomoć koleduodenografije utvrdili smo stenozirajući papilitis kod 12 pacijenata. U dva od njih, stenoza bradavice Vater bila je neovisna lezija, odnosno bez holelitijaze.

Na osnovu gore navedenog mogu se izvesti sljedeći zaključci.

1. Identifikacija Vaterove bradavice i patoloških promjena u njoj sa sigurnošću je moguća samo kombiniranim proučavanjem bilijarnog sistema i duodenuma, odnosno koleduodenografijom.

2. Otkrivanje kamenca u terminalnom segmentu zajedničkog žučnog kanala ukazuje na benignu prirodu lezije bradavice Vater.

3. Stenoza Vaterove bradavice obično se razvija s produljenim prisustvom kamenaca u terminalnom segmentu zajedničkog žučnog kanala, ali se može pojaviti i bez holelitijaze.

4. Promjene na bradavici Vatera - česte dijagnostički znak razne bolesti organa hepatopancreatoduodenalne zone.

5. Otkrivanje stenozirajućeg papilitisa moguće je pomoću koleduodenografije.

Rak Vater papile je rijedak rak. Prema statistikama, dijagnoza se postavlja u 6% svih slučajeva maligni tumori gastrointestinalnog trakta.

Opis bolesti

Vaterov, ili velika duodenalna papila, nalazi se na samom početku duodenuma. Izgleda kao uzvišenje iznad unutrašnje površine organa - ne više od 1 cm. Vaterina bradavica sprječava guranje crijevnog sadržaja u kanale gušterače i bilijarni trakt.

Onkološki proces na svom području nastaje od epitelnih stanica duodenuma ili zajedničkog epitela gušterače i žučnih kanala. Bolest je dugo vremena latentna. Zbog sporog napredovanja metastaza, patologija se često dijagnosticira zajedno s prvim simptomima karcinoma.

Razvoj tumorskog procesa prijeti normalnom prolazu probavnih sokova i žuči, smetnjama u radu gastrointestinalnog trakta i opstruktivnoj žutici. Liječenje bi trebalo biti isključivo kirurško - potrebno je potpuno ukloniti nastali fokus onkoćelija tijekom intervencije, to se postiže metodama kao što su gastropancreatoduodenalna resekcija, papilektomija, duodenektomija i palijativne operacije. Konzervativna terapija ne daje željeni učinak, pa se praktički ne koristi.

Šifra raka prema ICD-10: C24.1 Maligna neoplazma ampule Vater papile.

Uzroci i rizična grupa

Nije pouzdano poznato što točno dovodi do razvoja kancerogenog procesa u papili Vater. Onkolozi identificiraju nekoliko faktora koji mogu biti mogući uzroci ove bolesti:

Vjerojatno su stariji ljudi u opasnosti od bolesti - prosječna starost otkrivanja patologije je 54 godine. Kod djece se bolest praktički ne javlja, isto se može reći i za žene. Glavni pacijenti onkologa su muškarci sa hronične bolesti gastrointestinalni trakt i ovisnost o alkoholu.

Također je vrijedno napomenuti da će rizik od suočavanja s rakom Vater papile uvijek biti kod osoba s nepovoljnom nasljednošću. Ako su se takve bolesti ranije nalazile u porodici, postoji velika vjerojatnost njihovog prenošenja s generacije na generaciju.

Simptomi

Klinička slika bolesti manifestira se prilično rano - opstruktivna žutica postaje njezin prvi znak. Istodobno, bolest sporo napreduje, pa stoga postoje sve šanse da se problem uoči na vrijeme i započne hitno liječenje.

Specifični simptomi:

  • Opstruktivna žutica. Koža i sluznice obojene su u karakterističnu boju, izmet je obezbojen, a urin potamni.
  • Svrab kože izaziva začepljenje žučnih kanala.
  • Bol u epigastriju i desnom hipohondriju. Imaju bolnu upornu prirodu, nisu povezane s unosom hrane.
  • Dijareja. Bolno je sa znakovima nadutosti i nadutosti. Izmet je izuzetno smrad i glinene konzistencije.
  • Krvarenje. Integritet žila je poremećen zbog rasta tumora. Ova komplikacija kod karcinoma papile Vater dovodi do razvoja povraćanja s primjesom krvi i bojenja izmeta u crno.
  • Povećanje slezene i jetre. Postoje bolovi i težina u desnom hipohondriju, koji se vremenom povećavaju.
  • Hepatična kolika. Često karcinom u području Vater papile dovodi do začepljenja žučnih kanala i stvaranja kamenaca u žučnoj kesi, što izaziva oštre bolove bodeža čak i u mirovanju, mučninu i povraćanje.

Ovaj posljednji simptom ozbiljno komplicira dijagnozu patološkog procesa, pa se može zanemariti.

Uobičajeni znakovi:

  • Gubitak težine. Za razliku od drugih onkoloških bolesti, kod raka Vater papile, pad tjelesne težine primjećuje se rano i brzo, što se može objasniti smanjenom apsorpcijom hranjivih tvari i vitamina u dvanaesniku.
  • Pogoršanje stanja kože, kose i noktiju. Kao i u prethodnom slučaju, uzrokovano je nedostatkom vrijednih elemenata u tragovima.
  • Slabost, umor, pospanost.
  • Povećanje tjelesne temperature do 38 ° C.
  • Sindrom jakog bola, glavna lokalizacija nelagode je subskapularisni prostor leđa.

Uobičajeni simptomi obično se javljaju u kasnim fazama raka i povezani su s širenjem metastaza.

Klasifikacija međunarodnog TNM sistema

U sljedećoj tablici razmotrite kako izgleda međunarodna TNM klasifikacija koja vrijedi za stanje kao što je karcinom papile Vater.

Razmotrite sažetak parametara tumorskog procesa navedenih u tablici.

T - primarni tumor:

  • T1 - neoplazma manja od 1 cm, ograničena Vaterovom ampulom;
  • T2 - tumor veći od 2 cm, proteže se izvan papile;
  • T3 - ćelije raka karcinoma u potpunosti utječu na gušteraču;
  • T4 - tumor utječe na okolne organe sistema, daje metastaze.

N - oštećenje regionalnih limfnih čvorova:

  • N0 - nema podataka;
  • N1 - maligni proces se širi na susjedne limfne čvorove.

M - udaljene metastaze:

Faze

Kao i većina vrsta raka, karcinom papile Vater podijeljen je u četiri faze razvoja. Razgovarajmo o njima u sljedećoj tabeli.

Faze Opis
I Tumor se nalazi strogo u ampuli velike duodenalne papile i ne ide dalje od njega. Simptomi bolesti i metastaze su odsutni.
II Neoplazma raste u gušteraču i duodenum, dostiže 2 cm u promjeru. Nema metastaza, ali se pojavljuju prvi znakovi onkološkog procesa po kojima se može posumnjati na rak.
III Tumor se značajno povećava u volumenu, pa se povećava i klinička slika patologije. Postoje metastaze u regionalnim limfnim čvorovima.
IV Karcinom ulazi u trbušnu šupljinu i aktivno utječe na obližnje organe. Stanje pacijenta se naglo pogoršava. Otkrivene regionalne i udaljene metastaze.

Vrste, vrste, oblici

Prema histološkoj građi, maligne neoplazme Vater papile su sljedećih oblika:

  • Papilarni adenokarcinom. Sastoji se od stanica žljezdanog epitela, ima najpovoljniju prognozu.
  • Suptilno. Stromalni gusti tumor karakteriziran malostaničnom vlaknastom strukturom i izrazito agresivnim tokom.
  • Pločasti. Sastoji se od pločastih epitelnih stanica, brzo zahvaća susjedne limfne čvorove i susjedna tkiva, u većini slučajeva ima lošu prognozu.
  • Metaplastika. Tumor se sastoji od velikih pločastih epitelnih stanica sa i bez znakova keratinizacije. Javlja se u manje od 1% kliničkih slučajeva, uglavnom kod starijih osoba.
  • Sluznica. Također, ovaj oblik karcinoma naziva se koloidni ili mucinozni, karakterizira ga nediferencirani tip od prvih stadija onkološkog procesa. Prognoza je, kao i u prethodnim slučajevima, negativna.

Tumori raka Vater papile odlikuju se sporim latentnim rastom, po prirodi kojih se neoplazme klasificiraju u nekoliko tipova:

  • Egzofit. Javljaju se u 34% slučajeva, tumor raste u lumen dvanaesnika, izazivajući rani početak žutice i crijevnu opstrukciju.
  • Endofit. Oni čine 20% slučajeva, neoplazma hrli iz zahvaćenog organa u trbušnu šupljinu, brzo prekrivajući susjedne anatomske strukture s onkološkim procesom - gušteraču, jetru itd., Što dovodi do razvoja odgovarajućih simptoma.
  • Mješoviti, ili egzofitno-endofitni. Dijagnosticira se u 46% slučajeva. Najčešće se javlja kombinirani rast tumora, a opstruktivna žutica postaje prvi znak patologije u 94% kliničkih situacija.

Dijagnostika

Pregled za sumnju na razvoj raka Vater papile komplicira nespecifične simptome bolesti. Tijekom dijagnoze liječnik uzima u obzir pacijentove pritužbe, uzima u obzir podatke fizikalnog pregleda, rezultate radiografije, holangiografije, fibrogastroduodenoskopije, duodenalne intubacije i druge metode. Kod manifestacija žutice procjenjuje se titar bilirubina i prisutnost ili odsutnost sterkobilina u izmetu pacijenta. S uznapredovalim oblikom karcinoma Vater papile, anemija se dijagnosticira općim testom krvi.

Najinformativnija metoda pregleda smatra se duodenalna intubacija. Proučavajući dobiveni biomaterijal, stručnjak može otkriti u njemu tragove krvi, stanice neoplazije i enzime gušterače, što izravno ukazuje na razvoj malignog procesa u organu.

Na rendgenskim snimkama znakovi onkologije u velikoj duodenalnoj bradavici pojavljuju se u obliku neravnih kontura ili u neispravnom punjenju lumena dvanaesnika ili njegovoj opstrukciji. Također, deformirani žučni kanali u području blizu ampule Vater mogu ukazivati ​​na rast tumora.

Tijekom fibrogastroduodenoskopije, liječnik može primijetiti prisutnost stranih neoplazmi i provesti endoskopsku biopsiju uzimanjem uzorka iz sumnjivih područja organa. Biopsija s daljnjom histološkom analizom omogućuje vam da potvrdite navodnu dijagnozu, odredite vrstu tumora i odaberete optimalnu taktiku liječenja u odnosu na nju.

Diferencijalnu dijagnozu karcinoma Vater papile treba provoditi sa bolestima kao što su hepatitis, pankreatitis, karcinom glave gušterače i bilijarnog trakta.

Liječenje

Hirurgija. Glavna metoda liječenja patologije, volumen i priroda kirurške intervencije izravno ovise o području širenja onkološke lezije. Operacije mogu biti radikalne i palijativne.

Palijativne operacije temelje se na različitim mogućnostima ugradnje anastomoza koje omogućuju normalizaciju odljeva žuči, sprječavanje pritiska kompresije tumora na dvanaesniku i uklanjanje crijevne opstrukcije.

Radikalne hirurške intervencije se odnose na složene operacije koje se izvode nakon temeljite dijagnoze. Da bi dobili dozvolu za njih, zdravstveno stanje pacijenta mora odgovarati takvim parametrima kao što je dopušteni stupanj iscrpljenosti tijela, pokazatelji vitalni kapacitet pluća i puls, titar proteina itd.

Osobama s rakom duodenalne papile, u nedostatku kontraindikacija za kirurško liječenje, obično se propisuje gastropancreatoduodenalna resekcija zahvaćenog tkiva. Ako je takva operacija nemoguća zbog prisutnih ograničenja, izvode se uvjetno radikalne intervencije, na primjer, duodenektomija, papilektomija i ekonomična pankreatoduodenalna resekcija.

Kemoterapija. Neučinkovita vrsta liječenja karcinoma Vater papile, stoga se metoda propisuje rijetko, uglavnom prije i nakon kirurškog liječenja. U prvom slučaju, citostatički agensi potiskuju rast tumora i smanjuju njegovu veličinu, u drugom uništavaju maligne stanice koje ostaju u operacijskom polju. Kemoterapija koristi lijekove poput mitomicina, fluorouracila i ifosfamida.

Zračna terapija. Koristi se samo ako se liječenje mora provesti bez operacije kako bi se poboljšala prognoza preživljavanja. Učinkovitost zračenja primjećuje se u samo 35% kliničkih slučajeva. Metoda se u pravilu koristi izvana, uvođenje radioaktivnih komponenti u duodenalnu šupljinu izravno u tumorski proces rijetko se izvodi zbog niske učinkovitosti terapije i visokog rizika od razvoja nuspojave i komplikacije.

Alternativni tretman. Kod zloćudnih tumora papilar Vater se ne prakticira. Na internetu, u medijima i od prijatelja, osoba može naučiti o načinima borbe protiv bolesti uz pomoć različitih ljekovitih biljaka i proizvoda životinjskog porijekla, ali je vrlo nepoželjno koristiti ove recepte bez znanja ljekara. Takav pristup može naštetiti glavnom liječenju i pogoršati tijek onkološkog procesa, pa ne biste trebali eksperimentirati na vlastitom zdravlju - bolje je to povjeriti stručnjaku.

Metastaze

Oštećenje regionalnih limfnih čvorova s ​​metastatskim procesom opaženo je u 47% kliničkih slučajeva. Najčešće se maligne promjene dijagnosticiraju u stražnjim parapankreatičnim (33%) i mezenterijskim (14%) čvorovima. U perigastričnim čvorovima atipične stanice nisu otkrivene niti jednom.

U udaljenim organima karcinom Vater papile metastazira isključivo u posljednjoj fazi raka. Organi su prvenstveno podložni porazu probavni trakt, respiratornog i genitourinarnog sistema. Prisutnost metastaza pogoršava kliničku sliku onkopatologije i značajno pogoršava ukupnu prognozu preživljavanja - gotovo 100% ljudi s udaljenim metastatskim tumorima ne prelazi prag preživljavanja od 5 godina.

Proces oporavka

Nakon kirurškog liječenja, pacijenta nadziru tri stručnjaka - onkolog, kirurg i gastroenterolog. Zbog složenosti kirurške intervencije, oporavak može potrajati dugo - ponekad je za rehabilitaciju potrebno nekoliko mjeseci. U ovoj fazi, ovisno o klinička slika, propisan je simptomatski tretman, usmjeren na ublažavanje i uklanjanje manifestacija patologije.

Budući da su duodenum i gušterača zahvaćeni malignim procesom, u razdoblju rehabilitacije potrebna je dijeta. Preporuke će biti individualne za svakog pacijenta. Prvih dana nakon operacije propisuje se parenteralna prehrana - kroz venu, zatim se pacijent prebacuje na štedljivi sto - najzgnječenija, lako probavljiva hrana, uravnoteženog sastava. Uz pomoć dijete, trebalo bi spriječiti razvoj komplikacija poput kaheksije - iscrpljivanja tijela, na čijoj pozadini antitumorski imunitet praktički prestaje odolijevati onkologiji.

Uz nepovoljnu prognozu i nemogućnost radikalne operacije, propisuju se palijativne mjere, prvenstveno usmjerene na smanjenje boli. To se postiže odabirom visokokvalitetnih analgetika i endoskopskom dekompresijom žučnih kanala.

Tijek i liječenje bolesti kod djece, trudnica i dojilja, starijih osoba

Djeca. V djetinjstvo bolest se praktički ne javlja, stoga su rijetki slučajevi malignih lezija Vater papile među mladim pacijentima. Onkolozi ne isključuju da simptomi bolesti imaju iste specifične znakove, od kojih je primarna opstruktivna žutica.

Liječenje onkološkog procesa ovisi o stadiju u kojem je bolest otkrivena. Radikalna operacija može zaustaviti maligni proces i imati pozitivan utjecaj na prognozu preživljavanja. Zadatak roditelja je da na vrijeme uoče prve znakove patologije i konsultuju ljekara u slučaju bilo kakvih pritužbi. Samo u ovom slučaju započinje ispravna diferencijalna dijagnoza i pravodobno liječenje.

Trudnice. Suočena s bolovima u pojasu, žutilom bjeloočnice i kože, mučninom i povraćanjem, buduća majka ne bi trebala oklijevati s posjetom liječniku. Navedene simptome ne treba pripisivati ​​trudnoći, pa je važno što prije analizirati trenutno stanje, saznati dijagnozu i započeti odgovarajuću terapiju.

Budući da rak može sporo napredovati, liječnici ponekad odgađaju liječenje do porođaja. Ako je nemoguće čekati, operacija se može izvesti odmah, ali bez kemoterapije i radioterapija uzimajući u obzir postojeći rizik za fetus. Pitanje prekida trudnoće rješava se zajedno s liječnikom na individualnoj osnovi, specijalist nema pravo prisiliti ženu na pobačaj - njegovo mišljenje može biti samo preporučljive prirode, ovisno o trenutnoj kliničkoj situaciji.

Komplikacije onkologije za buduću majku mogu biti povećani rizik od spontanog pobačaja, malformacija i intrauterine smrti fetusa, prijevremenog početka poroda, u iznimnim slučajevima - širenja metastaza u tijelu nerođenog djeteta. Prognoza preživljavanja za žene u položaju ne razlikuje se od prognoze drugih pacijenata.

Njega. Dojenje i liječenje raka nespojivi su koncepti, pa liječnici snažno preporučuju prekid laktacije i premještanje bebe na umjetnu prehranu. To je zbog činjenice da čestice mogu ući u majčino mlijeko lijekovi i radioaktivne komponente koje su potpuno nepotrebne i nesigurne za dječji organizam. Kako ga ne bi izložila nepotrebnom riziku, žena bi trebala prestati dojiti i započeti liječenje osnovne bolesti.

Starije osobe. Rak u papili Vater češći je kod starijih osoba, uglavnom među muškarcima starijim od 54 godine. Kirurško liječenje u ovoj skupini pacijenata obično je palijativno, budući da u većini slučajeva prvo posjećuju liječnika s uznapredovalim oblicima karcinoma, regionalnim i udaljenim metastazama i popratnim komplikacijama.

S tim u vezi, prognoza preživljavanja u starosti naglo pada. Veliki postotak pacijenata ne prelazi prag od 24 mjeseca.

Liječenje raka papile u Rusiji i u inozemstvu

Pozivamo vas da saznate kako se borba protiv karcinoma papile Vater provodi u različitim zemljama.

Liječenje u Rusiji

Ovisno o pravovremenosti dijagnoze, domaći onkolozi odabiru optimalni režim liječenja. Za male tumore na samom početku bolesti, liječnici izvode kirurške intervencije koje uključuju izrezivanje ampule Vater. U II i III stadijumu bolesti izvodi se pankreatoduodenalna resekcija zahvaćenog tkiva, dok je postoperativna smrtnost među pacijentima 9%, a petogodišnja stopa preživljavanja 43%.

Devedesetih godina prošlog stoljeća ruski onkolozi razvili su tehniku ​​endoskopskog uklanjanja kancerogenog tumora Vater papile. Uočeno je da je u prvih 60 pacijenata koji su prošli takvu operaciju hirurška intervencija, recidivi onkologije dogodili su se u 25 od 60 slučajeva nakon 7-9 mjeseci. U isto vrijeme, stručnjaci su otkrili da kemoterapija i zračenje nemaju definitivan učinak na očekivani životni vijek pacijenata i njihov oporavak.

Zbog činjenice da je bolest rijetka, domaći hemoterapeuti nemaju dovoljno iskustva u njenom liječenju. Poznato je samo da je u 15% slučajeva efikasan Mitomycin, a u 25% - kombinacija Mitomycina, Fluorouracila i Izofosfamida.

Cijena jedne infuzije navedenih lijekova u ruskim onkološkim klinikama iznosi od 5 hiljada rubalja, jedna sesija radioterapije - od 4,5 hiljada rubalja. Cijena operacije počinje od 150 hiljada rubalja. i ovisi o stadiju onkološkog procesa, prisutnosti metastaza i drugim komplikacijama bolesti.

  • Klinika za hirurgiju i koloproktologiju, Moskovski državni medicinski univerzitet NJIH. Sechenov, Moskva. Liječenje raka provodi se prema principima radikalne operacije koja čuva funkcionalnost. Operacije se obavljaju besplatno na osnovu kvote, na plaćenoj osnovi ili putem sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja.
  • Pruža kvalificiranu plaćenu i besplatnu onkološku njegu pacijentima u potrebi, uključujući rak papile Vater.

Uzmite u obzir recenzije navedenih klinika.

Valentina, 56 godina.“Mome mužu je dijagnosticiran maligni tumor u dvanaesniku. Liječio se na Moskovskom državnom medicinskom univerzitetu Sechenov. Pokazalo se da je pozornica zanemarena, pa je prognoza u početku bila loša. Nakon operacije, rak se ponovio nakon 7 mjeseci, sada prolazi kroz drugi kurs liječenja na istoj klinici, hvala liječnicima na učešću. "

Alina, 31 godina. „Moja baka je umrla od onkologije u Lenjingradskom onkološkom centru. Imala je leziju na bradavici Vater. Ljekari su objasnili da je bolest rijetka, teško se dijagnosticira, pa se proces često zanemaruje i takvim je pacijentima nemoguće pomoći. U svakom slučaju preporučujem kliniku. "

Liječenje u Njemačkoj

Uz pomoć inovativnih metoda borbe protiv onkologije, tumori Vater papile u njemačkim klinikama uspješno se liječe progresivnim kirurškim, imunološkim i biološkim pristupima. Ljekari u Njemačkoj prate svakog pacijenta od trenutka kada posjete zdravstvenu ustanovu do otpusta iz nje. Izrada individualnog terapijskog plana omogućuje povećanje rezultata liječenja patologije.

U njemačkim klinikama, nakon uklanjanja tumorske formacije u dvanaesniku, ubrizgavaju se imunološke stanice ili se matične stanice transplantiraju u ljudsko tijelo kako bi se ubrzao proces oporavka. Prema pregledima pacijenata, ovaj pristup doprinosi bržem povratku u normalan život i uklanjanju simptoma bolesti.

Nakon glavne faze liječenja u njemačkim klinikama, svakoj osobi je dodijeljen kurs rehabilitacije. Sastoji se ne samo u provođenju određenih postupaka, već i u visokokvalitetnoj njezi i organizaciji ugodnih životnih uvjeta za pacijenta.

Dijagnoza raka Vater papile u Njemačkoj temelji se na sljedećim točkama:

  • konsultacija onkologa - 700 €;
  • testovi krvi - 500 €;
  • Ultrazvuk i CT trbušna šupljina- 3 hiljade €;
  • ultrazvuk - 1,6 hiljada €;
  • duodenoskopija - 2 hiljade €;
  • biopsija sa histološkom analizom - 2 hiljade €.

Na temelju dijagnostičkih podataka njemački onkolozi sastavljaju individualni režim liječenja, ovisno o kliničkoj slici onkološkog procesa. Terapija se provodi najnovijim tehnikama i savremenom medicinskom opremom. Cijena liječenja karcinoma papile Vater u Njemačkoj je od 30 hiljada. e.

Kojim se medicinskim ustanovama mogu obratiti?

  • Unutar zidova onkološkog odjela većina pacijenata dobiva učinkovit tretman za onkološke bolesti različitog porijekla. Ljekari klinike direktno su uključeni u razvoj naprednih tehnologija u borbi protiv raka.
  • Univerzitetska bolnica Frankfurt. U ovu medicinsku ustanovu često se primaju ljudi sa složenim onkološkim dijagnozama i uznapredovalim stadijima raka. Nudi najnovije metode liječenja raka, koje praktički ne ostavljaju priliku za oboljenje.

Razmotrite recenzije navedenih medicinskih ustanova.

Nina, 47 godina. “U klinici u Heidelbergu moj muž se liječio od onkologije Vaterove bradavice. Veliko hvala liječnicima koji su pomogli ukloniti strašnu dijagnozu i dali mu vjeru u budućnost. Preporučujem svima da se jave ovdje! "

Ljudmila, 49 godina. “Moja sestra je oboljela od raka duodenuma. U jednoj klinici u Frankfurtu prošla je operaciju, imunoterapiju i zračenje, a stanje joj se značajno popravilo. Bilo je to 2015. godine, sada je došlo do recidiva, tumor je ponovo narastao. Mešovita osećanja - želim da pohvalim Nemački lekari, ali zašto se sve vratilo u normalu i opet vam je potrebna teška komplikovano lečenje? .. Uprkos tome, preporučujem kliniku. "

Liječenje raka papile u Izraelu

Ruski onkolozi kažu da što se prije ukloni maligni proces u području Vater papile, to bolje. Izraelski ljekari se ne slažu sa ovim mišljenjem. Sigurni su da taktika onkološke njege izravno ovisi o stupnju razvoja tumora.

Ako se neoplazma proširila na regionalne limfne čvorove i na peritoneum - područje mezenterija - liječenje treba započeti kemoterapijom. Zbog toga je važna temeljita dijagnoza, čije su ključne točke:

  • konsultacija kvalifikovanog onkologa - 600 USD;
  • PET CT (omogućava vam da precizno odredite stadij onkološkog procesa i prisutnost metastaza) - 2 tisuće dolara;
  • MRI trbušne šupljine - 1550 USD;
  • gastroskopija tokom spavanja sa lijekovima - 1140 USD;
  • testovi krvi - 350 dolara.

Troškovi liječenja Vaterovog raka papile u izraelskim klinikama kreću se od 81.000 do 86.000 dolara. Ovaj iznos uključuje savjetovanje profesora, operaciju, kemoterapiju i imunoterapiju, histokemiju i histopatologiju uklonjene neoplazme, potrošni materijal i 14-dnevni boravak u klinici nakon operacije.

Kojim se medicinskim ustanovama mogu obratiti?

  • Klinika "Assaf Arofe", Tel Aviv. U njegovim zidovima onkološku skrb mogu dobiti ne samo izraelski državljani, već i strani pacijenti. Klinika se aktivno uvodi u praksu inovativne metode terapiju i lekovi, provode se eksperimentalne metode liječenja, što je najvažnije za osobe s neizlječivim malignim oboljenjima.
  • Klinika im. Haima Shiba, Ramat Gan. Osim standardnih, inovativne metode nekirurškog i hirurško lečenje onkologija. Također je vrijedno napomenuti visoku kvalitetu specijalizirane njege koja se pruža osobama sa malignim tumorima.

Razmotrite recenzije navedenih klinika.

Valeria, 36 godina. “Bilo mi je teško prihvatiti moju dijagnozu, ali odlučio sam se boriti do kraja. Kontaktirao sam online kliniku Assaf Arofe u Tel Avivu i poslala mi je pozivnicu. Pregledom je potvrđen tumor u dvanaesniku, pa je odmah predložena operacija. Sve je prošlo dobro. "

Aleksej, 45 godina. “Mome bratu je dijagnosticiran rak u bradavici Vatera. Liječio se u Izraelu na klinici Chaim Sheba. U početku je sve išlo dobro, ali po povratku kući došlo je do recidiva - novog tumora u gušterači. Sada je pod nadzorom u Moskvi, sprema se za operaciju. Možda je izraelska medicina znatno superiornija od naše, ali moje mišljenje je da ne biste trebali ići u daleke zemlje radi nepoznatih rezultata. "

Komplikacije

Razmotrite glavne vrste posljedica do kojih može dovesti maligni tumor Vater papile:

  • Opstruktivna žutica javlja se u više od 75% kliničkih slučajeva.
  • Sindrom jakog bola koji zahtijeva imenovanje stalne anestezije ne-opojnim i opojnim drogama.
  • Opstrukcija kanala gušterače, što dovodi do trajne dijareje.
  • Opstrukcija duodenuma, u vezi s kojom je moguća njegova perforacija, razvoj povraćanja jednjaka, akutna intoksikacija organizma.
  • Unutrašnje krvarenje koje izaziva kroničnu anemiju i obilni gubitak krvi.
  • Tumorske metastaze, recidivi.

Navedene komplikacije mogu značajno pogoršati tijek malignog procesa i dovesti do smrti osobe. Da bi se spriječio njihov razvoj, potrebno je u potpunosti slijediti preporuke ljekara koji dolazi.

Relapsi

U 50% pacijenata sekundarne neoplazme u području Vater papile, duodenuma i gušterače otkrivaju se u sljedeće 3 godine nakon radikalnog liječenja. U takvim kliničkim situacijama mnogo ovisi o tome koliko je rano otkriven ponovljeni onkološki proces.

Kao onkološka njega, pacijent se podvrgava novoj operaciji, ako je potrebno, primjenjuje se premosnica za učinkovito uklanjanje žuči, normalizaciju probave i ublažavanje simptoma bolesti, pod uvjetom da nema kontraindikacija za takvu intervenciju. Ako provedba radikalnih mjera nije moguća, liječnici pribjegavaju palijativnim mjerama.

S razvojem sekundarnog karcinoma Vater papile, prognoza preživljavanja pogoršava se gotovo 2 puta - za 47%. Kako bi se uklonio rizik od recidiva, tijekom prve radikalne operacije preporučuje se uklanjanje duodenuma, glave gušterače, žučne kese, želuca i regionalnih limfnih čvorova. No u praksi često postoje kontraindikacije za tako opsežne intervencije.

Dobijanje invaliditeta

Nije tajna da onkologija, bez obzira na lokaciju malignog procesa, zahtijeva dugotrajno liječenje, pa se osobama s takvom bolešću često dodjeljuje skupina s invaliditetom, što znači djelomični ili potpuni invaliditet. Poseban organ - ITU ili medicinsko i socijalno vještačenje - imaju pravo utvrditi stupanj štetnosti po zdravlje nastalu onkološkim procesom u papili Vater.

Ovdje se osoba obrati na uput ljekara ili penzijskog fonda. Invalidnost se u pravilu dodjeljuje na određeno vrijeme, nakon čega je potrebno ponovno proći liječnički pregled. Ponovna procjena zdravlja žrtve pokazat će da li se ljudsko tijelo oporavilo za obavljanje službenih dužnosti, dok se grupa može promijeniti u lakšu ili ozbiljniju ili se potpuno otkazati. Ako govorimo o teškom tijeku onkološke bolesti, na primjer, otkrivaju se metastatske promjene ili recidivi tumorskog procesa, invalidnost se dodjeljuje na neodređeno vrijeme bez potrebe za ponovnim pregledom.

Dokumenti za kontaktiranje ITU -a: pasoš i polisa pacijenta, uput iz bolnice ili penzijskog fonda, zaključak ljekara koji dolazi, podaci o radikalnim i konzervativne metode terapija, karakteristike sa prethodnog mjesta rada itd. Zahtjev za ljekarski pregled radi utvrđivanja grupe s invaliditetom razmatra se u roku od 5 dana, nakon čega se određuje datum komisije.

Prognoza u različitim fazama

Stopa petogodišnjeg preživljavanja osobe oboljele od raka Vater papile ovisi o tome u kojoj je fazi razvoja bolest dijagnosticirana. Predlažemo da se upoznate sa brojkama dugoročne statistike u sljedećoj tabeli.

U posljednjoj, terminalnoj fazi raka Vater papile, podaci o prognozi su razočaravajući - gotovo 100% svih kliničkih slučajeva je smrtonosno.

Dijeta

Ishrana za maligne lezije velike duodenalne papile ne može se smatrati nezavisnom metodom liječenja. No, pravilan odabir prehrane poboljšava pacijentovu dobrobit i ubrzava rehabilitaciju nakon operacije, ali definitivno ne utječe na prognozu bolesti.

Lista odobrenih proizvoda:

  • voće - jabuke, ananas, agrumi, guava, kivi;
  • bobice - grožđe, šljive, borovnice, borovnice;
  • povrće - sve vrste kupusa, šargarepa, luk, paradajz;
  • žitarice, žitarice;
  • mliječni proizvodi;
  • morska riba;
  • perad, puretina, zečje meso;
  • jaja.

Lista zabranjenih proizvoda:

  • rafinirana ulja;
  • mlijeko;
  • slatkiši;
  • peciva od bijelog brašna;
  • poluproizvodi;
  • bilo koja konzervirana hrana;
  • kiseli krastavci, dimljeno meso;
  • crveno meso - jagnjetina, govedina, svinjetina;
  • alkoholna i gazirana pića.

Preporučeni proizvodi sadrže korisne elemente u tragovima s antitumorskim djelovanjem, poput askorbinske kiseline, beta-karotena, flavonoida, pektina. Naravno, oni ne mogu uništiti kancerogeni tumor u tijelu, ali mogu smanjiti rizik od metastaza i recidiva.

Prehrana onkološkog bolesnika trebala bi se sastojati od 6 obroka. Sva jela se poslužuju u malim porcijama, moraju biti svježe pripremljena, jer zagrijana i "jučerašnja" hrana više nema tu vrijednost - naprotiv, smatra se nesigurnom sa kancerogenog stajališta.

Profilaksa

Većina onkologa vjeruje da su pretpostavljeni čimbenici rizika za malignu leziju velike duodenalne papile najčešće loše navike- zavisnost od alkohola i duvana. Stoga liječnici snažno preporučuju odustajanje od ovih ovisnosti.

Također je teško precijeniti važnost uravnotežene prehrane. Prejedanje i prekomjerna upotreba masnih i nezdrava hrana, ili, naprotiv, gladne dijete i loša prehrana negativno utječu na stanje Vater papile. Kako bi se spriječile bolesti, važno je pravodobno liječiti sve patološke procese koji se javljaju u gastrointestinalnog trakta i pravilno jesti.

Opće preventivne preporuke uključuju upravljanje zdrav načinživot, stvrdnjavanje, izbjegavanje stresa i pretjerani fizički i psiho-emocionalni stres. Jednom godišnje preporučljivo je da svaka osoba prođe potpuni liječnički pregled radi ranog otkrivanja. moguće bolesti u organizmu.

Rak bradavice Vater može se izliječiti samo operacijom. Istovremeno, važno je da se maligni proces otkrije na vrijeme. Što se prije postavi dijagnoza, veće su šanse za povoljan ishod za osobu.

Jeste li zainteresirani za savremeni tretman u Izraelu?

Report(Sastanak Naučno društvo onkolozi Sankt Peterburga i Lenjingradske oblasti br. 450)
Autori: B. I. Miroshnikov, O. F. Chepik, G. A. Bely (Department fakultetsku hirurgiju GOU VPO SPbGPMA)

Karcinom papile Vater u dijagnozi i liječenju često se razmatra zajedno s karcinomom glave gušterače i završnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Samo nekoliko autora zasebno analizira FS tumor. Istodobno, neoplazma ove lokalizacije ima svoje kliničke značajke i potrebna je posebna metoda istraživanja. Cilj našeg istraživanja bio je tražiti mogućnosti za poboljšanje rezultata kirurškog liječenja Vaterovog raka papile poboljšanjem dijagnoze bolesti i optimizacijom operacije.

Studija se temelji na podacima o 73 pacijenta. Najmlađi od njih imao je 33 godine, najstariji 82, prosječna starost 63,5 godine. Ogromna većina pacijenata (85%) imala je žuticu pri prijemu, u 60% je bila povremena, u 40% - u porastu. Drugi uobičajeni simptomi bili su bol, dispeptički simptomi i smanjeni apetit. Kod pacijenata bez žutice, klinike su bile vodeće manifestacije holangitisa i pankreatitisa. Najinformativnije dijagnostička metoda ispostavilo se da je to fibroduodenoskopija. Njegova osjetljivost je bila 84%, specifičnost 96%. Mogućnosti ultrazvučne metode bile su ograničene, njezina osjetljivost nije prelazila 59%.Kompjuterska tomografija omogućila je prepoznavanje tumora tek kada je njegova veličina prešla 2,5 cm. kompjuterska tomografija kod 3 pacijenta i snimanje magnetskom rezonancom kod 2, tumor je otkriven u znatno manjoj veličini. Informativna vrijednost perkutane transhepatične kolangiografije bila je 66%. Prema laboratorijskim studijama, intenzitet žutice u grupi bio je nizak, maksimalni nivo bilirubina bio je 500 μmol / L, prosječan nivo je bio 120 μmol / L.

Prosječna veličina tumora bila je 2,4 cm. (Udio lokaliziranih oblika tumora, sa stupnjem invazije T1 i T2, bio je 38%, karcinomi koji su zahvatili gušteraču (T3 i T4) otkriveni su u 62 karcinoma niske razine. prisutni u 45% slučajeva, a umjereno diferencirani tumori iznosili su 55%. Studija morfološkog tipa raka pokazala je u 60% tumor slične strukture adenokarcinomu debelog crijeva, koji smo pripisali crijevnom tipu. U 40% slučajeva , otkriven je duktalni tip, koji potječe od sluznice Wirsungovog kanala i zajedničkog žučnog kanala i ima zajedničke karakteristike s adenokarcinomom gušterače.

Regionalne metastaze nađene su u 47%. Štoviše, najčešće (u 33%) bilo je metastaza u limfni čvorovi na stražnjoj površini glave gušterače, 13% je pokazalo metastaze na desnom zidu gornje mezenterične arterije; posebno se ističe odsustvo metastaza u perigastričnim limfnim kolektorima. Prevalencija procesa prema TNM sistemu izgledala je ovako: najveći broj pacijenata je operiran sa stadijima III i IVA, rane faze karcinomi I i II zabilježeni su ukupno samo u četvrtini slučajeva, a na kraju je neresektabilna faza IVB otkrivena u 16% pacijenata.

Revidirano je naše razumijevanje optimalne količine radikalne operacije s akumulacijom iskustva. Na početku njihove aktivnosti, s malim, egzofitnim tumorom, izvršena je papilektomija. U ovom slučaju nisu zabilježeni smrtonosni ishodi, međutim, proučavanje dugoročnih rezultata uvjerilo nas je u nisku efikasnost ove operacije. To je bio razlog davanja prednosti pankreatoduodenalnoj resekciji.

U početku se izvodilo Whipple tehnikom, koja uključuje uklanjanje pilorične pulpe i žučne kese. Posljednjih godina radije smo ih zadržali, smatrajući da su takve tehnike više fiziološke i da ne pogoršavaju dugoročne rezultate liječenja. Sljedeće temeljno pitanje je postupna proizvodnja radikalne operacije u uvjetima žutice. U prvim godinama rada, na nivou bilirubina većem od 200 μmol / L, radikalnoj operaciji prethodila je drenaža bilijarnog trakta. U isto vrijeme, došlo je do značajne regresije zatajenja jetre i holangitisa do kraja druge sedmice. Međutim, u 82% ovih pacijenata normalna razina bilirubina nije postignuta, fluktuirala je unutar 40-50 μmol / l čak i u slučajevima drenaže duže od 1,5 mjeseca. Nestanak žutice kod ovih pacijenata dogodio se tek nakon radikalne operacije.

U proizvodnji pankreatoduodenalne resekcije povećana je pažnja posvećena maksimalnoj usklađenosti s ablastikom. Kod 47 pacijenata urađen je PDR (kod 20 njih uklanjanjem pilorusa, a kod 27 - njegovim očuvanjem, u 23 slučaja očuvana je žučna kesica), kod 10 pacijenata papilektomija, u 16 - razne palijativne intervencije.

Rezultati liječenja... Postoperativni tok s papilektomijom bio je besprijekoran. Nakon PDD -a, komplikacije su uočene kod 10 pacijenata, što je iznosilo 21%. Među njima su uočeni neuspjeh pankreaticojejunostomije, krvarenje iz akutnog čira na želucu, neuspjeh kolecistojejunoanastomoze i akutna adhezivna crijevna opstrukcija.

Dugoročni rezultati papilektomije bili su nezadovoljavajući. Pankreatoduodenalna resekcija obično se izvodila u naprednijim fazama bolesti. Ipak, rezultati takvog liječenja bili su vrlo ohrabrujući. Petogodišnja stopa preživljavanja bila je 48%. Najznačajniji faktor bio je morfološki tip tumora. Dakle, s crijevnim - petogodišnja stopa preživljavanja bila je na razini od 65%, dok s duktalnim - maksimalni život pacijenata nije prelazio 2 godine. Utvrđeno je da je morfološki tip jedini nezavisni prognostički faktor u multivarijantnoj analizi. Prisutnost regionalnih metastaza također dovodi do značajnog smanjenja preživljavanja.

Funkcionalni rezultati PDR -a. Skatološke manifestacije ekskrecijske insuficijencije gušterače, u obliku steatoreje i kreatorreje, bile su prisutne u gotovo svih pacijenata do šest mjeseci nakon operacije. Do kraja prve godine pronađeni su u polovice operiranih pacijenata. A u razdoblju od 2 do 6 godina ta su odstupanja bila prisutna samo u jednoj i 10 promatranih. Nivo ukupnih proteina u grupi je bio nizak kod svih pacijenata odmah nakon operacije, ali se vratio u normalu unutar prve godine. Godinu dana nakon intervencije, u 83% operiranih BMI dostiglo je normalan nivo, prosječna vrijednost u grupi bila je 19-20.

Dakle, ni u kliničkim ni u laboratorijskim podacima nisu pronađena gruba kršenja probavne funkcije i metabolizma ugljikohidrata. Dobar funkcionalni rezultat PDD -a prepoznat je u 84% operiranih pacijenata, zadovoljavajući u 16%.

Hvala vam na pažnji.

Odgovori na pitanja

Nivo žutice nije kritičan. Oštećenje sistema zgrušavanja krvi i stepen zatajenja jetre su važni. Obično prođe 3 do 7 dana između prve i druge operacije. Izvršena je drenaža, a zatim je brzo izvršena operacija. Svi pacijenti operirani su u tri baze - Mariinsky bolnici, Željeznici i Regionalnom onkološkom dispanzeru. Operacije nisu uključivale elemente mikrokirurgije. Gubitak krvi u prosjeku je iznosio oko 1,5 litara. Dugoročni rezultati mogu se poboljšati ako hirurško lečenjeće se kombinirati s kemoterapijom. Pankreato-duodenalna resekcija omogućuje postizanje 10-godišnjeg preživljavanja, au izoliranim slučajevima uočen je pseudotumarozni kronični pankreatitis. Anastomoza koja zahvaća žučni mjehur daje loše dugoročne rezultate. Nastojimo očuvati žučni mjehur ako u njemu nema patologija. Pilorična pulpa opstaje jer ovo omogućava bolji unos hrane. U slučaju neuspjeha holedohoenteroanastamoze, izvodi se rekonstruktivna operacija.

Govori

B.I. Miroshnikov. Problem je složen. Iako se u većini slučajeva dijagnoza tumora Vater bradavice može postaviti prije operacije, teško je unaprijed odlučiti opseg operacije. Smatram da je bolje izvesti operaciju u jednoj fazi, a ne u dvije. Vanjska drenaža radi se radi smanjenja intrahepatičnog pritiska, a ne snižavanja bilirubina. Gubitak žuči iz vanjske drenaže može pogoršati stanje pacijenta. Važno je zadržati žuč u sebi. Radikalna operacija- Ovo je resekcija pankreato-duodenuma. Volumen operacije određen je mnogim faktorima, a glavni zadatak kirurga je osigurati maksimalni životni vijek pacijenata. Glavni faktori koji utječu na ovaj pokazatelj su vrsta tumora, stupanj diferencijacije, a tek na trećem mjestu je takav pokazatelj kao prisutnost metastaza.

A.V. Gulyaev. Primjećuje veliko zanimanje za predstavljeno izvješće. Pacijenti s tumorom ove lokalizacije predstavljaju prilično heterogenu skupinu - neki tumori nastaju iz crijevne stijenke, neki iz kanala. Zanimljiva je evolucija kirurške taktike. Govornici su došli do istih rješenja koja su preporučena u školi onkologa. Dobri rezultati omogućuju visoko cijenjenje predstavljenog izvještaja.

Na osnovu materijala zapisnika sa 450. sastanka Naučnog društva onkologa Sankt Peterburga i Lenjingradske oblasti, 16. decembra 2004.

Predsjedavajući sastanka prof. A. V. Gulyaev

Sekretar, kandidat medicinskih nauka E.V. Tsyrlina

Karcinom papile - grupa zloćudnih tumora lokaliziranih u distalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala, na mjestu gdje se ulijeva u duodenum.

Rak bradavice Vater može biti (1) primarni(kao posljedica razvoja sarkoma, karcinoida ili adenokarcinoma u njemu (90% slučajeva tumora Vater bradavice)) i (2) sekundarno(zbog širenja duodenalnog tumora na njemu).

Točni uzroci bolesti nisu utvrđeni.... Pacijenti s porodičnom polipozom imaju povećan rizik od razvoja raka bradavica. Mutacije u genu K-ras mogu utjecati na vjerovatnoću pojave bolesti. Svake godine u svijetu se registrira oko 2 tisuće novih slučajeva karcinoma papile Vater, što čini 0,2% svih malignih tumora gastrointestinalnog trakta.

Klasifikacija raka Vater papile. TNM klasifikacija karcinoma Vater papile ... T je tumor. T0- nema primarnog tumora. Tis- karcinom in situ. T1- tumor se nalazi u Oddijevoj ampuli ili sfinkteru. T2- tumorska invazija duodenuma. T3- invazija tumora pankreasa za manje od 2 cm. T4- invazija tumora pankreasa i drugih obližnjih organa za više od 2 cm. N - regionalni limfni čvorovi. N0- nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. N1- metastaze u regionalnim limfnim čvorovima. M - udaljene metastaze. M0- nema udaljenih metastaza. M1- udaljene metastaze. Faze raka bradavica ... Faza I: T1, N0, M0. Faza II: (T2, N0, M0); (T3, N0, M0). Faza III: (T1, N1, M0); (T2, N1, M0); (T3, N1, M0). Faza IV: T4, bilo koji N, bilo koji M.

Glavni kliničke manifestacije Karcinom papile opstruktivna žutica (u 75% slučajeva), pruritus, anoreksija, dispepsija, povraćanje, gubitak težine, tupi bol u epigastričnoj regiji (u kasnijim fazama bolesti zrače prema leđima), povećanje tjelesne temperature (s popratnim holangitisom). Uz začepljenje kanala gušterače, primjećuje se proljev. Kada dođe do krvarenja iz tumora, krv se pojavljuje u stolici pacijenata.

Dijagnostika. Uzimanje anamneze i fizički pregled . Laboratorijske dijagnostičke metode . Opšta analiza krv(može doći do normokromne anemije, leukocitoze, ubrzane ESR). Koagulogram (protrombinsko vrijeme se može povećati ili smanjiti; postoji povećanje krvarenja i vremena zgrušavanja krvi). Hemija krvi(s opstrukcijom bilijarnog trakta, može se povećati sadržaj bilirubina (konjugiran), aktivnost aspartat aminotransferaze i alanin aminotransferaze). Određivanje tumorskih markera(povećanje sadržaja CA 19-9 antigena, karcinoembrionskog antigena (CEA), DU-PAN-2 antigena, alfa-fetoproteina, onkofetalnog antigena pankreasa (POA)). Analiza stolice (krv se može naći u stolici pacijenata sa ulceroznim ili krvarećim tumorima; sa produženom opstrukcijom bilijarnog trakta, feces postaje bez boje ili postaje srebrno bijela ("srebrna" stolica)). Urinski testovi (mogu se otkriti žučni pigmenti; uz potpunu opstrukciju bilijarnog trakta, nema urobilinogena u urinu). Instrumentalne metode istraživanja . Transabdominalna ultrasonografija(omogućuje vizualizaciju širenja žučnih kanala, metastaza u jetri (u 90% slučajeva), ascitesa, regionalnih metastaza; u 90% pacijenata moguće je utvrditi razinu opstrukcije; osjetljivost metode je 80-90 %). Endoskopska ultrasonografija(omogućava otkrivanje tumora do 1 cm) i laparoskopski(mogu se otkriti metastaze u jetri i peritoneumu; postavljanje tumora). CT abdomena(tačnost studije je 90%; omogućava postavljanje tumora i procjenu njegove resektabilnosti; nemoguće je identificirati lezije veličine do 1 cm). Abdominalna MRI(tačnost studije je 94%; omogućava postavljanje tumora i procjenu njegove resektabilnosti). Endoskopska retrogradna holangiohepatografija(ovo vam istraživanje omogućuje identifikaciju nivoa i stupnja opstrukcije bilijarnog trakta; otkrivanje tumora do 1 cm; tijekom njega se može izvesti stenting i drenaža bilijarnog trakta; vrši se biopsija). Perkutana transhepatična holangiografija(izvodi se ako je nemoguće izvesti endoskopsku retrogradnu holangiohepatografiju). Biopsija tumora(izvedeno u preoperacijskom razdoblju; adenokarcinomi se nalaze u oko 90% slučajeva).

Diferencijalna dijagnoza... Rak Vater papile mora se razlikovati od bolesti kao što su bilijarne strikture, holangiokarcinom, holelitijaza, ne-Hodgkinov limfom, rak gušterače i kronični pankreatitis.

Liječenje - hirurški... U oko 20% pacijenata tijekom operacije nalaze se metastaze u limfnim čvorovima i drugim organima; Stopa petogodišnjeg preživljavanja je 5-10%. U nedostatku metastaza, pankreatoduodenalna resekcija (Whippleova operacija) omogućuje postizanje petogodišnje stope preživljavanja u 40% pacijenata. Kemoterapija za rak Vater papile je neučinkovita. Koriste se kombinacije fluorouracila, ifosfamida i mitomicina; fluorouracil i cisplatin.

Prognoza... U stadiju I raka Vater papile, 76% pacijenata živi do 5 godina. U stadijima II i III petogodišnje preživljavanje opaženo je u 17% pacijenata.

Profilaksa... Ne postoje posebne preventivne mjere. Pacijenti s porodičnom polipozom trebaju biti posebno oprezni.