Méthodes modernes de traitement de la thrombocytopénie immunitaire. Perspectives d'utilisation du rituximab dans les maladies auto-immunes humaines Interactions avec d'autres substances actives

MabThera réduit considérablement le risque d'hémorragie grave chez les personnes atteintes d'une maladie auto-immune menaçant le pronostic vital.
De nouvelles données présentées lors de la 50e réunion annuelle de l'American Hematological Society ont montré que les patients atteints de purpura thrombocytopénique idiopathique non traité qui étaient traités par MabThera en association avec un traitement standard étaient exempts de saignement pendant une période beaucoup plus longue. long terme que ceux qui n'avaient pas MabThera sur leur liste de prescription. Le médicament a aidé à maintenir leur numération plaquettaire à des niveaux qui prévenaient les saignements potentiellement mortels dans les organes vitaux tels que le cerveau.
Les personnes atteintes de purpura thrombocytopénique idiopathique chronique et de très faible numération plaquettaire vivent avec une menace constante de saignement. Le but du traitement est d'arrêter la chute des plaquettes dans le sang et ainsi prévenir la possibilité de saignement. "Les nouvelles découvertes prouvent que MabThera offre aux patients souffrant de cette maladie incurable un réel espoir d'allonger l'espérance de vie", a déclaré Francesco Zaia, directeur de l'université d'Udine en Italie, à la tête de l'équipe de scientifiques qui étudie le médicament.
Le purpura thrombocytopénique idiopathique est une maladie auto-immune dans laquelle le corps détruit son propre sang et les corps hématopoïétiques ne produisent pas suffisamment de cellules sanguines pour se protéger.
Cela signifie que le sang ne coagule pas correctement. Le résultat est un saignement du nez, des gencives, des viscères ou même du cerveau. Le purpura thrombocytopénique idiopathique chronique affecte généralement les adultes et est plus fréquent chez les femmes.
Francesco Zaya estime que "la nouvelle de l'émergence d'un tel médicament est une très bonne nouvelle pour les porteurs de cette maladie potentiellement mortelle, car les formes de traitement qui existaient jusqu'à présent n'ont conduit qu'à un soulagement symptomatique, mais pas à une guérison absolue.
L'objectif des études de Francesco Zay était d'évaluer l'effet des anticorps monoclonaux du médicament MabThera en association avec le corticostéroïde dexaméthasone chez des patients adultes atteints de purpura thrombocytopénique non traité. L'étude, qui s'est déroulée de juillet 2005 à juin 2007, a inclus 101 patients dont le nombre de plaquettes était inférieur à 20 x 10E 9/L. Parmi ceux-ci, 49 patients ont été traités par MabThera en association avec la dexaméthasone et 52 patients ont été traités par la dexaméthasone seule. Déjà après les six premiers mois de traitement, le nombre de plaquettes chez les patients du premier groupe dépassait 50 x 10E9/L. De tels résultats nous permettent sans aucun doute de conclure qu'il existe des indications positives pour le traitement du purpura thrombocytopénique idiopathique avec Mabthera.

En cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital, des transfusions de plaquettes, de corticostéroïdes intraveineux, d'immunoglobuline anti-D intraveineuse et d'IgIV doivent être administrés.

Le PTI résulte généralement de l'action d'auto-anticorps dirigés contre les antigènes structuraux plaquettaires. Dans le PTI de l'enfant, un auto-anticorps peut être associé à des antigènes viraux. Le déclencheur chez les adultes est inconnu.

Symptômes et signes de thrombocytopénie immunitaire

Les symptômes et les signes sont des pétéchies, un purpura et des saignements des muqueuses. Les saignements gastro-intestinaux et l'hématurie sont rares dans le PTI. La rate n'est pas hypertrophiée, sauf en cas d'infection virale infantile concomitante. Le PTI est également associé à un risque accru de thrombose.

Diagnostic de thrombocytopénie immunitaire

Le PTI est suspecté chez les patients présentant une thrombocytopénie isolée. Comme il n'y a pas de manifestations spécifiques du PTI, les causes de thrombocytopénie isolée (p. ex., médicaments, alcool, maladies lymphoprolifératives, autres maladies auto-immunes, infections virales) doit être exclu lors de la conduite évaluation clinique et les tests. En règle générale, les patients se voient prescrire des tests de coagulation, des tests hépatiques et des tests pour l'hépatite C et le VIH. Le test des anticorps antiplaquettaires n'a aucun sens pour le diagnostic et le traitement.

Pour la recherche diagnostique moelle osseuse non requis, mais doit être effectué dans les cas où des anomalies sont trouvées dans le sang ou le frottis sanguin en plus de la thrombocytopénie ; lorsque Signes cliniques ne sont pas typiques. Chez les patients atteints de PTI, l'examen de la moelle osseuse révèle un nombre normal ou légèrement élevé de mégacaryocytes dans un échantillon de moelle osseuse par ailleurs normal.

Pronostic de la thrombocytopénie immunitaire

Les enfants guérissent généralement spontanément (même d'une thrombocytopénie sévère) en quelques semaines ou mois.

Les adultes peuvent connaître une rémission spontanée, mais cela se produit rarement après la première année de maladie. Cependant, chez de nombreux patients, la maladie progresse forme douce(c.-à-d. numération plaquettaire > 30 000/mcL) avec peu ou pas de saignement ; ces cas sont plus fréquents qu'on ne le pensait auparavant, nombre d'entre eux, auparavant détectés par la numération plaquettaire automatisée, sont désormais détectés à l'aide analyse générale du sang. D'autres patients ont une thrombocytopénie symptomatique importante, bien que les saignements menaçant le pronostic vital et la mort soient rares.

Traitement de la thrombocytopénie immunitaire

• Corticostéroïdes oraux.
• Immunoglobuline intraveineuse (IgIV).
• Immunoglobuline anti-D intraveineuse.
• Splénectomie.
• Agonistes de la thrombopoïétine.
• Rituximab.
• Autres immunosuppresseurs.
• Pour les saignements sévères : IgIV, administration intraveineuse immunoglobuline anti-D, corticostéroïdes intraveineux et/ou transfusion de plaquettes.

Adultes présentant des saignements et une numération plaquettaire<30 000/мкл на начальном этапе обычно назначают пероральные кортикостероиды. Альтернативой (но менее эффективной) кортикостероидному режиму является дексаметазон. Если присутствует сильное кровотечение или есть необходимость быстро увеличить количество тромбоцитов, то к кортикостероидам может быть добавлен ВВИГ или внутривенный анти-D иммуноглобулин, У большинства пациентов количество тромбоцитов увеличивается через 2-4 недели; однако при постепенном уменьшении применения кортикостероида у пациентов возникает рецидив. Повторное лечение кортикостероидами может быть эффективным, но увеличивает риск побочных эффектов. Прием кортикостероидов следует прекратить после первых нескольких месяцев; нужно попробовать другие препараты для избежания спленэктомии.

La splénectomie permet d'obtenir une rémission complète chez environ les deux tiers des patients en rechute, mais elle est généralement réservée aux patients présentant une thrombocytopénie sévère, des saignements et peut ne pas convenir aux patients atteints d'une maladie bénigne. Si la thrombocytopénie peut être contrôlée par un traitement médical, la splénectomie est souvent retardée de 6 à 12 mois pour permettre une rémission spontanée.

Le traitement médical de deuxième ligne est réservé aux patients qui cherchent à retarder la splénectomie dans l'espoir d'une rémission spontanée ; ceux qui ne sont pas candidats à la splénectomie ou la refusent, et ceux pour qui la splénectomie est inefficace. Chez ces patients, la numération plaquettaire est généralement<10 000 до 20 000/мкл (и, следовательно, подвержены риску кровотечения). Вторая линия медицинской терапии включает агонисты тромбопоэтина, ритуксимаб и другие иммунодепрессанты. Уровень восприимчивости к агонистам тромбоэтина, таким как ромипластин и эльтромбопаг, более 85%. Тем не менее, агонисты тромбоэтина нужно вводить непрерывно, чтобы поддерживать число тромбоцитов >50 000/µl. La sensibilité au rituximab atteint 57 %, mais seulement 21 % des patients adultes restent en rémission après 5 ans. Les patients atteints de thrombocytopénie symptomatique sévère qui ne répondent pas aux autres médicaments peuvent nécessiter une immunosuppression intensive avec des médicaments tels que le cyclophosphamide et l'azathioprine.

Les enfants se voient généralement prescrire un traitement de soutien, car. la plupart d'entre eux guérissent spontanément. Même après des mois ou des années de thrombocytopénie, la plupart des enfants connaissent des rémissions spontanées. En cas de saignement des muqueuses, des corticostéroïdes ou des IgIV peuvent être administrés. L'utilisation des corticoïdes et des IgIV est controversée. une augmentation du nombre de plaquettes peut ne pas améliorer les résultats cliniques. La splénectomie est rarement pratiquée chez les enfants. Cependant, si une thrombocytopénie symptomatique sévère est observée depuis 6 mois ou plus, une splénectomie peut être envisagée.

Le blocage phagocytaire est obtenu à l'aide d'IgIV ou d'immunoglobuline anti-D. La méthylprednisolone à haute dose est moins chère que l'IgIV ou l'immunoglobuline anti-D intraveineuse, plus facile à administrer, mais moins efficace. Les patients atteints de PTI et d'hémorragies potentiellement mortelles reçoivent également des transfusions de plaquettes. La transfusion de plaquettes n'est pas utilisée à des fins prophylactiques.

Les corticostéroïdes oraux, les IgIV ou les immunoglobulines anti-D intraveineuses peuvent également être utilisés pour une augmentation temporaire du nombre de plaquettes due à des extractions dentaires, à un accouchement ou à d'autres procédures invasives.

L'IAT est une maladie caractérisée par une diminution isolée du nombre de plaquettes sanguines périphériques (moins de 150x10 * 9 / l) due à la réaction d'auto-anticorps avec des antigènes plaquettaires et à une destruction ultérieure dans le SRE, en particulier dans la rate, et une diminution de la durée de vie des plaquettes.

Épidémiologie.
L'incidence de l'IAT est en moyenne de 60 cas pour 1 million d'habitants. Les femmes tombent malades plus souvent que les hommes.

Étiologie pas installé.
L'association de la survenue d'IAT avec une infection virale ou, moins fréquemment, bactérienne est notée.

Pathogénèse.
L'IAT est une maladie à anticorps (auto-immune) et immunocomplexe (hétéro-immune). Il se développe à la suite d'une exposition à des plaquettes d'anticorps antiplaquettaires, qui appartiennent à la classe G Fg.
Le principal site de production des anticorps antithrombonitiques est la rate.
Il sert également de site principal de destruction des plaquettes chargées d'AT.
La durée de vie des plaquettes avec IAT est réduite à plusieurs heures, alors qu'elle est normalement de 8 à 10 jours.

Manifestations cliniques les diathèses hémorragiques de type pétéchiales se développent avec une thrombocytopénie inférieure à 30x10*9/l.
Caractérisé par l'apparition sur la peau et les muqueuses d'éruptions cutanées hémorragiques indolores, sans signes d'inflammation, à petits points - pétéchies et (ou) inégales (environ 1-2 cm de diamètre), hémorragies non tendues, non exfoliantes - "ecchymoses" .
Il y a des saignements de nez répétés, des saignements du tractus gastro-intestinal, des saignements utérins, une hématurie, des hémorragies rétiniennes avec perte de vision et des hémorragies dans le cerveau et ses membranes, et d'autres saignements internes.
Localisation typique des éruptions hémorragiques sur les membres inférieurs et la moitié inférieure du corps, principalement le long de la face antérieure de la paroi abdominale. Surtout souvent, les hémorragies apparaissent d'abord dans les endroits de compression ou de frottement de la peau avec les vêtements.
L'IAT peut être aiguë (plus souvent chez les enfants) et chronique (adultes).

Diagnostique.
Manifestations de diathèse hémorragique de type pétéchiale. Sang périphérique : une diminution isolée du nombre de plaquettes sans modification des autres paramètres de l'hémogramme parlera de la présence d'IAT, souvent la taille des plaquettes est augmentée.
Avec une perte de sang volumétrique, une réticulocytose et une anémie hypochrome (microcytaire) peuvent se développer.
L'ESR est généralement élevée.
La durée de saignement de Duke a été augmentée.
Le temps de coagulation selon la méthode Lee-White reste dans la plage normale. La rétraction du caillot sanguin est lente.
Il est nécessaire d'être conscient de la possibilité d'une pseudothrombocytopénie (artefact) lors du comptage automatique du nombre de plaquettes sur l'analyseur utilisant l'EDTA.

La présence d'auto-anticorps circulants est détectée chez moins de 50 % des patients.
L'absence d'anticorps contre les plaquettes n'exclut pas le diagnostic d'IAT.
Pour la vérification finale du diagnostic, il est nécessaire de réaliser une étude morphologique de la moelle osseuse et une étude immunologique.

Pathomorphologie moelle osseuse : hyperplasie des éléments mégacaryocytaires sans signe de dysplasie.
Il n'y a pas de changement dans les germes érythroïdes et myéloïdes.
Le nombre de mégacaryocytes matures est augmenté, parmi lesquels prédominent les cellules à gros noyau et à large cytoplasme, à partir desquelles les plaquettes sont activement «lacées».
En IT avec une numération plaquettaire inférieure à (20-10) x 10 * 9 / l, les mégacaryocytes prédominent dans la moelle osseuse sans signes de "lacage" actif, ce qui n'est pas associé à une violation de la fonction des mégacaryocytes, mais à l'effet de l'augmentation de la consommation.

Diagnostic différentiel.
Le diagnostic d'IAT est posé sur la base d'une thrombocytopénie si toutes les autres causes possibles ont été exclues :
1. Thrombocytopénie congénitale non immunitaire.
2. Thrombocytopénie auto-immune secondaire dans l'infection par le VIH, d'autres maladies auto-immunes (collagénose, en particulier LED, CAH), lymphoprolifération chronique, lors de la prise de médicaments induisant une thrombocytopénie auto-immune (thrombocytopénie induite par l'héparine).
3. Thrombocytopénie immunitaire acquise (thrombocytopénie post-transfusionnelle induite par des médicaments - kinine, kinidine, or, sulfamides, digitoxine, thiazides, etc.).
4. Thrombocytopénie non immunitaire acquise (infections sévères, purpura thrombocytopénique thrombotique, DIC, morsures de serpent, hypoxie, malformations cardiaques, brûlures, hypersplénisme, médicaments).
5. Thrombocytopénie dans le contexte de maladies malignes.

Traitement.
La recherche et l'assainissement des foyers d'infection sont nécessaires.
Les patients dont le nombre de plaquettes est supérieur à 30x10*9/l ne nécessitent pas de traitement sauf s'ils subissent des interventions avec possibilité de développement de saignements (chirurgie, extractions dentaires, accouchement).

Taux de plaquettes acceptables pour diverses interventions :
1. Dentisterie - plus de 10x10*9/l
2. Extraction dentaire - plus de 30x10*9/l
3. Petites opérations - plus de 50x10*9/l
4. Grandes opérations - plus de 80x10 * 9 / l.
Cependant, en utilisant les critères ci-dessus, il est nécessaire de prendre en compte l'approche individuelle du patient et la présence de manifestations de diathèse hémorragique.

GCS est prescrit comme médicament de première intention - la prednisolone orale à une dose de 2 mg / kg de poids corporel par jour pendant 2 à 4 semaines. Les signes de l'efficacité du traitement sont l'absence de nouvelles éruptions hémorragiques et (ou) l'arrêt des saignements. Le contenu des plaquettes commence à augmenter le 5-6ème jour après le début du traitement.

Après la normalisation des paramètres sanguins périphériques, la dose de prednisolone est lentement réduite jusqu'à ce qu'elle soit complètement annulée.
Avec l'administration parentérale, la posologie de GCS doit être augmentée (avec l'administration intraveineuse, la dose augmente trois fois par rapport à la dose reçue par voie orale).
La voie intramusculaire d'administration de tout médicament pour la thrombocytopénie de toute étiologie est inacceptable en raison du risque élevé de développer des hématomes intramusculaires.
Si l'effet de la thérapie n'est pas observé dans le délai imparti, ou si son résultat n'est pas satisfaisant, la dose de prednisolone est alors augmentée d'une fois et demie à deux fois.
Lorsque l'effet est atteint, il est réduit jusqu'à ce qu'il soit complètement annulé.
Chez 2/3 des patients, la thérapie GCS obtient une réponse complète.
Si, après l'arrêt du médicament ou en essayant de réduire la dose, une rechute de la maladie survient, un retour aux doses initiales ou supérieures d'hormones est nécessaire.
La corticothérapie doit être interrompue chez les patients en échec après 4 semaines de traitement.

Avec un effet incomplet ou insatisfaisant de la thérapie GCS pendant plusieurs mois (généralement 3-4), il existe des indications pour l'utilisation de mesures thérapeutiques de deuxième ligne - la splénectomie, qui donne un effet positif stable chez plus de 3/4 des patients atteints d'IT.

Un signe pronostiquement favorable de l'efficacité de la splénectomie est un effet bon mais instable de la thérapie GCS.
La place de la splénectomie dans la thérapie IAT est actuellement controversée. De nombreuses cliniques continuent d'utiliser la splénectomie comme traitement de deuxième intention chez les patients qui résistent à la corticothérapie ou qui rechutent peu de temps après la corticothérapie.

D'autres auteurs préfèrent utiliser la splénectomie en troisième voire quatrième intention après l'utilisation de MabThera et d'immunoglobulines.
La splénectomie est réalisée à une numération plaquettaire de 30x10*9/L et plus.
Pour les patients avec des taux inférieurs, une corticothérapie (prednisolone 1-2 mg/kg/jour ou dexaméthasone 40 mg/jour x 4 jours) ou une immunoglobuline IV est nécessaire.

Dans certains cas, une thérapie de remplacement avec une suspension plaquettaire ou du plasma frais congelé est nécessaire pendant la chirurgie.

Avec la splénectomie, une augmentation du niveau de plaquettes est notée presque immédiatement après l'application de la ligature sur les vaisseaux de la rate, et dans les premiers jours après la splénectomie, une thrombocytose est souvent observée, ce qui est un signe pronostique favorable.

Immunoglobulines.
Dans certains pays, les immunoglobulines en association avec des corticostéroïdes sont utilisées comme traitement de première intention.
L'utilisation d'immunoglobulines en deuxième ligne est également montrée.
Les immunoglobulines IV sont efficaces chez 75% des patients, malheureusement, l'effet de la monothérapie par immunoglobulines chez la plupart des patients ne dépasse pas 3-4 semaines, et donc l'indication principale de cette thérapie est la nécessité d'une augmentation rapide des taux de plaquettes avant les opérations planifiées.

Le rituximab (mabthera) - MCA à l'antigène CD20 des lymphocytes B, est aujourd'hui de plus en plus utilisé en deuxième ou troisième ligne avant la splénectomie : 375 mg/m2 goutte à goutte IV une fois par semaine jusqu'à 4 perfusions.
Le traitement des patients atteints d'IAT récurrent après splénectomie ou en présence de contre-indications (refus) à la splénectomie comprend :
1. Fortes doses de corticostéroïdes
A. Dexaméthasone 40 mg x 4 jours par voie orale tous les 28 jours x 6 cures. B. Méthylprednisolone 30 mg/kg/jour IV x 3 jours, suivi d'une réduction de la dose à 20 mg/kg/jour pendant 4 jours ; 5 mg/kg/jour x 1 semaine ; 2 mg/kg/jour x 1 semaine ; 1 mg/kg/jour x 1 semaine
Le niveau de plaquettes augmente de 3 à 5 jours chez tous les patients, mais la durée de l'effet ne dépasse pas plusieurs semaines et est comparable à celle des immunoglobulines.
Recommandé pour les augmentations transitoires rapides des taux de plaquettes.

2. Fortes doses d'immunoglobulines IV : 1 g/kg par jour x 2 jours, souvent en association avec des corticoïdes.
L'immunoglobuline anti-D intraveineuse est indiquée uniquement chez les patients Rh+ et augmente les plaquettes chez 79 à 90 % des patients adultes.

3. Alcaloïdes de la pervenche rose (vincristine, vinblastine).
Vincristine 1 mg IV une fois par semaine pendant 4 à 6 semaines.
Vinblastine 5-10 mg IV hebdomadaire x 4-6 semaines.

4. Danazol 200 mg x 2 à 4 fois par jour pendant au moins 2 mois.
La réponse est observée chez 60% des patients.
Avec une utilisation constante pendant plus d'un an, les rémissions persistent même après l'arrêt du médicament.
Lorsqu'il est utilisé pendant 6 mois ou moins, des rechutes fréquentes sont observées.
5. Immunosuppresseurs : azathioprine 2 mg/kg (maximum 150 mg/jour) ou cyclophosphamide 200-400 mg/jour en cure de 6-8 g.
Ciclosporine A; dapsone 75-100 mg/jour par voie orale, une réponse est observée chez 50 % des patients.

6. Interféron-a.
7. Rituximab (mabthera) MCA à CD20.
8. Campas (campath-lH) MCA à CD 56.
9. Cell-sept (mécophénolate mofétil).

Il est également possible de réaliser une immunoadsorption et une lasmophérèse.
Le traitement symptomatique de la diathèse hémorragique comprend principalement des remèdes locaux : éponge hémostatique, cryothérapie, électrocoagulation, tampons à l'acide e-aminocaproïque.
Dans certains cas, vous pouvez utiliser des médicaments qui améliorent l'agrégation plaquettaire - étamsylate ou dicynone.

La transfusion de plaquettes ne doit être effectuée que lorsqu'elle est strictement indiquée, comme la menace d'une hémorragie cérébrale ou d'un saignement incontrôlé grave.

Il est nécessaire d'utiliser une masse plaquettaire de haute qualité (purifiée au maximum des éléments cellulaires restants du sang périphérique) obtenue par la méthode de la plaquetthérèse matérielle à partir d'un nombre minimum de donneurs.

Prévoir.
Avec un traitement adéquat, le pronostic des patients atteints d'IAT est favorable. La mortalité est d'environ 10 %.
La principale cause de décès de patients - une hémorragie dans le cerveau.
La prévention. Il n'y a pas de prévention efficace de l'IAT.
Le risque de développer une IAT à la suite de la prise de médicaments peut être réduit par l'utilisation rationnelle de médicaments connus pour avoir des effets secondaires tels que l'IAT.

Thrombocytopénie

- un état pathologique caractérisé par une diminution du nombre de

plaquettes

(plaquettes sanguines rouges) dans le sang jusqu'à 140 000 / μl et moins (normalement 150 000 - 400 000 / μl).

Causes et pathogenèse de la thrombocytopénie

Sous l'influence d'un virus ou d'un autre facteur provoquant, le système immunitaire fait une erreur et commence à produire des auto-anticorps ( IgG ou IgM immunoglobulines ) attaché à la surface des plaquettes. Les cellules du système réticulo-endothélial dans la rate piègent les plaquettes parsemées d'anticorps à éliminer. Dans le même temps, les complexes immuns endommagent la paroi des petits vaisseaux, la rendant perméable au sang.

Classification

La classification de la thrombocytopénie selon le mécanisme de développement n'est pas pratique car, dans de nombreuses maladies, plusieurs mécanismes de développement de la thrombocytopénie sont impliqués.

• aigu - des symptômes et des changements dans le sang sont observés jusqu'à 6 mois
• chronique - dure plus de 6 mois

Les symptômes du purpura idiopathique aigu et chronique sont exactement les mêmes !

Causes de la thrombocytopénie

La cause exacte du purpura thrombocytopénique idiopathique n'est pas connue. Chez les enfants, il apparaît le plus souvent après une infection virale et chez les adultes dans le contexte d'infections chroniques, par exemple dans l'estomac, Helicobacter pylori ou des infections des voies urinaires.

Certains médicaments peuvent provoquer la première attaque.

La violation à l'un des niveaux énumérés ci-dessus peut entraîner une diminution du nombre de plaquettes circulant dans le sang périphérique.

Selon la cause et le mécanisme de développement, il existe:

• thrombocytopénie héréditaire;
• thrombocytopénie productive;
• destruction de la thrombocytopénie;
• thrombocytopénie de consommation ;
• thrombocytopénie de redistribution ;
• thrombocytopénie de reproduction.

Thrombocytopénie héréditaire

Symptômes chez les enfants et les adultes

• pétéchies - petites hémorragies ponctuelles sur n'importe quelle partie du corps, le plus souvent sur les jambes et les endroits où la peau est pressée - avec une montre, une ceinture, un élastique en lin
• hématomes ou ecchymoses même après les plus petites blessures
• hémorragies et saignements après un traumatisme minime et même sans
• les pétéchies - le symptôme de référence du purpura thrombocytopénique idiopathique - peuvent ne pas l'être, leur apparence est extrêmement individuelle
• si les plaquettes sont inférieures à 25 * 10 9 / l, vous devez rechercher des pétéchies non seulement sur la peau, mais également sur les muqueuses de la bouche, du nez et du pharynx

• saignements de nez avec ou sans se moucher, saignement des gencives lors du brossage des dents
• saignement du tractus gastro-intestinal - vomissements sanglants, selles noires avec une odeur désagréable(méléna)
• saignement des voies urinaires - sang dans les urines (hématurie) visible à l'œil nu ou uniquement au microscope
• fort saignements menstruels chez les femmes

Puisque la fonction des plaquettes est l'hémostase ( arrêter de saigner

Essais obligatoires !

Tout d'abord, si une thrombocytopénie est suspectée, une numération globulaire complète doit être effectuée.

pour déterminer le nombre d'éléments cellulaires et vérifier (confirmer) le diagnostic de thrombocytopénie.

Ensuite, il est nécessaire de procéder à un examen général pour exclure une thrombocytopénie secondaire.

De nombreuses maladies qui surviennent avec la thrombocytopénie ont des symptômes assez vifs, donc différentiels Diagnostique dans de tels cas, ce n'est pas grave.

Cela s'applique en premier lieu aux pathologies oncologiques sévères (leucémies, métastases de tumeurs malignes de la moelle osseuse, myélome, etc.), aux maladies systémiques du tissu conjonctif (lupus érythémateux disséminé), à la cirrhose du foie, etc.

Dans certains cas, anamnèse minutieuse (valvules artificielles cœurs , complications post-transfusionnelles).

Cependant, des recherches supplémentaires sont souvent nécessaires crevaison moelle osseuse, tests immunologiques, etc.)

Les critères suivants sont requis pour le diagnostic du purpura thrombocytopénique auto-immun idiopathique primitif :

Vous trouverez ci-dessous une liste de tests sans lesquels il est impossible de poser un diagnostic de purpura thrombocytopénique idiopathique.

• analyse d'urine générale - possible augmentation du nombre de globules rouges et teinte rougeâtre de l'urine
• chimie sanguine - tests hépatiques (bilirubine totale , ALT , ASAT , GGT , phosphatase alcaline ), tests rénaux (créatinine , urée , acide urique), glucose
• RSE , Protéine C-réactive
• la coagulation du sang (temps de prothrombine , APTT , fibrinogène , antithrombine , D-dimères ) - dans la plage normale
• analyses pour VIH et virale hépatite C , tests pour Helicobacter pylori - exclure les causes secondaires de thrombocytopénie
• anticorps antiplaquettaires - dans 40 à 50% des cas de purpura thrombocytopénique idiopathique sont négatifs

• syndrome de wiskott-aldrich
• Thrombocytopénie associée au VIH
• Purpura thrombotique thrombotique
• Syndrome hémolytique urémique
• CID
• Type IIb maladie de von Willebrand
• hypersplénisme
• l'anémie aplasique
• Leucémie aiguë
• myélodysplasie
• lymphomes
• thrombocytopénie amégacaryocytaire
• métastases tumorales

En cas de doute sur le diagnostic de purpura thrombocytopénique idiopathique, il est impératif de procéder à un examen de la moelle osseuse. Si le diagnostic est clair, commencez immédiatement le traitement si nécessaire.

Dans la plupart des cas, une diminution du nombre de plaquettes est le symptôme d'une certaine maladie ou d'un état pathologique. L'établissement de la cause et du mécanisme de développement de la thrombocytopénie vous permet de poser un diagnostic plus précis et de prescrire un traitement approprié.

Dans le diagnostic de la thrombocytopénie et de ses causes, les éléments suivants sont utilisés:

Traitement aigu

Traitement de la thrombocytopénie auto-immune primaire chez les enfants

Pour la plupart des enfants atteints de purpura thrombocytopénique idiopathique, le pronostic est favorable, car dans la plupart des cas, la guérison survient en 4 à 6 mois sans traitement médical. Ainsi, en l'absence de menace d'hémorragie intracrânienne ou de saignement grave des muqueuses, une prise en charge en attente est effectuée.

Le traitement du purpura thrombocytopénique idiopathique aigu ne commence que par une diminution critique du nombre de plaquettes !

80% des enfants ne présentent pas de symptômes d'augmentation des saignements, il n'est donc pas nécessaire d'administrer des médicaments avec une liste assez longue d'effets secondaires.

• indication pour le traitement du purpura thrombocytopénique idiopathique - la nécessité d'augmenter les plaquettes à un niveau sûr avant la chirurgie, avec des symptômes de saignement dans le cerveau ou la moelle épinière, avant la vaccination
• un taux de plaquettes de 10-20 * 10 9 /l est potentiellement mortel, mais ce ne sont pas les tests qui sont traités, mais le patient présentant des manifestations spécifiques de la maladie (tous les avantages et les inconvénients sont pesés)
• dans le traitement du purpura thrombocytopénique idiopathique aigu, l'un des nombreux schémas thérapeutiques à base de corticostéroïdes - hormones qui bloquent la fonction des macrophages, est "l'élimination chimique de la rate"

• immunoglobulines à haute dose (HD-IVIG)
• immunoglobuline anti-D
• transfusion de plaquettes - rare, uniquement en cas d'hémorragie potentiellement mortelle
• l'ablation de la rate dans le purpura thrombocytopénique idiopathique aigu n'est pas effectuée

Il n'y a pas de réponse claire à la question de la nécessité d'un traitement du purpura thrombocytopénique idiopathique aigu chez l'enfant ! Un algorithme généralement accepté - n'existe pas non plus!

• seulement avec une diminution des plaquettes en dessous de 25 * 10 9 / l ou l'apparition de symptômes visibles (par exemple, des pétéchies) commencer un traitement immédiat
• le traitement n'affecte pas la durée de la maladie, mais augmente seulement le nombre de plaquettes à un niveau sûr
• Repos au lit obligatoire
• la base du traitement de la forme chronique du purpura thrombocytopénique idiopathique - bloquant l'activité accrue du système immunitaire - prednisone 0,5-1 mg / kg, après avoir atteint une numération plaquettaire sûre, la dose est réduite à la dose d'entretien minimale, qui est toujours sélectionnés individuellement

• méthylprednisolone 10-30 mg/kg/jour IV pendant 30 minutes pendant 3 jours, puis passer à la prednisone 1-2 mg/kg/jour pendant 10-20 jours
• traitement alternatif - bolus de méthylprednisolone

• HDIVIG - uniquement à très bas taux de plaquettes, médicaments 7S (Endobulin, Phlebogamma, Venimmun) à la dose de 800 mg/kg/jour IV ou 400 mg/kg/jour IV/5 jours avec un renouvellement si insuffisamment efficace, dans 80 % des enfants les plaquettes monteront à 100*109/l
• agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine - romiprostim (Enplate), eltrombopag (Revolade)
• concentré plaquettaire et plasmaphérèse - uniquement en cas de thrombocytopénie menaçant le pronostic vital
• danazol
• ciclosporine
• ablation de la rate - uniquement en cas de mort massive prouvée dans la rate
• rituximab - anticorps anti-CD20
• immunoglobulines à fortes doses
• médicaments hémostatiques en présence de saignement

Le traitement de la thrombocytopénie doit être prescrit par un hématologue après un examen approfondi du patient.

Quelle est la gravité de l'état des patients atteints de thrombocytopénie?

La décision sur la nécessité d'un traitement spécifique est prise en fonction de la gravité de la maladie, qui est déterminée par le taux de plaquettes dans le sang et la gravité des manifestations du syndrome hémorragique (

saignement

La thrombocytopénie peut être :

• Sévérité légère. La concentration de plaquettes est de 50 à 150 000 dans un microlitre de sang. Cette quantité est suffisante pour maintenir l'état normal des parois des capillaires et empêcher la libération de sang du lit vasculaire. Les saignements avec thrombocytopénie légère ne se développent pas. Un traitement médical n'est généralement pas nécessaire. Une prise en charge expectative et la détermination de la cause de la diminution des plaquettes sont recommandées.
• Gravité moyenne. La concentration de plaquettes est de 20 à 50 000 dans un microlitre de sang. Peut-être l'apparition d'hémorragies dans la membrane muqueuse de la bouche, une augmentation des saignements des gencives, une augmentation des saignements de nez. Avec les ecchymoses et les blessures, des hémorragies étendues peuvent se former dans la peau qui ne correspondent pas à l'étendue des dommages. Un traitement médical n'est recommandé que s'il existe des facteurs qui augmentent le risque de saignement ( ulcères du système gastro-intestinal , activités professionnelles ou sportives associées à des blessures fréquentes).
• Degré sévère. La concentration de plaquettes dans le sang est inférieure à 20 000 dans un microlitre. Des hémorragies spontanées et abondantes de la peau, des muqueuses de la bouche, des saignements de nez fréquents et abondants et d'autres manifestations du syndrome hémorragique sont caractéristiques. L'état général, en règle générale, ne correspond pas à la gravité des données de laboratoire - les patients se sentent à l'aise et se plaignent uniquement d'un défaut esthétique à la suite d'hémorragies cutanées.

L'hospitalisation est-elle nécessaire pour le traitement de la thrombocytopénie ?

Les patients atteints de thrombocytopénie légère n'ont généralement pas besoin d'hospitalisation ni de traitement. Cependant, il est fortement recommandé de consulter un hématologue et de subir un examen complet pour identifier la cause de la diminution du nombre de plaquettes.

Avec une thrombocytopénie modérée sans manifestations prononcées de syndrome hémorragique, un traitement à domicile est prescrit. Les patients sont informés de la nature de leur maladie, des risques de saignements liés aux blessures et des conséquences possibles. Il leur est conseillé de limiter leur mode de vie actif pendant la durée du traitement et de prendre tous les médicaments prescrits par l'hématologue.

Tous les patients dont le nombre de plaquettes est inférieur à 20 000 dans un microlitre de sang sont soumis à une hospitalisation obligatoire, car il s'agit d'une affection potentiellement mortelle et nécessite un traitement immédiat sous la surveillance constante du personnel médical.

Tous les patients présentant des hémorragies abondantes au niveau du visage, de la muqueuse buccale, des saignements de nez abondants, quel que soit le taux de plaquettes dans le sang, doivent être hospitalisés sans faute. La gravité de ces symptômes indique une évolution défavorable de la maladie et une possible hémorragie cérébrale.

Traitement médical

Le traitement médicamenteux est le plus couramment utilisé pour traiter les thrombocytopénies immunitaires dues à la formation d'anticorps antiplaquettaires avec destruction subséquente des plaquettes dans la rate.

Les objectifs du traitement médical sont :

• élimination du syndrome hémorragique;
• élimination de la cause immédiate de thrombocytopénie;
• traitement de la maladie qui a causé la thrombocytopénie.

Médicaments utilisés dans le traitement de la thrombocytopénie

Traitement non médicamenteux

Il comprend diverses mesures thérapeutiques et chirurgicales visant à éliminer la thrombocytopénie et ses causes.

Kuzmic A.

9 st Minsk City Clinical Hospital, Biélorussie

Méthodes modernes de traitement de la thrombocytopénie immunitaire

Résumé. Une brève évaluation critique de la base de preuves sur l'efficacité et l'innocuité des traitements de première et de deuxième ligne pour la thrombocytopénie immunitaire (PTI) est donnée. Il a été conclu qu'il est nécessaire d'introduire de nouvelles stratégies de traitement avec un meilleur profil efficacité/innocuité, sur la base d'informations objectives obtenues dans des essais cliniques de haute qualité. Les données actuelles sur les résultats d'une étude clinique d'eltrombopag, un médicament innovant actif par voie orale avec un mécanisme d'action unique (agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine) dans le PTI, sont présentées. La conclusion est étayée qu'eltrombopag, qui a une efficacité élevée et un profil de sécurité favorable, ouvre de nouvelles opportunités pour la prise en charge à court et à long terme des patients atteints de PTI, ce qui nécessite de considérer en priorité la question de l'inclusion d'eltrombopag dans les normes nationales de le suivi et le traitement du PTI.

Mots clés: thrombocytopénie immunitaire chronique, efficacité clinique, innocuité, eltrombopag, rituximab, splénectomie, médecine factuelle.

résumé. La revue est consacrée aux principaux problèmes et aux voies d'amélioration du programme de traitement dans la thrombocytopénie immunitaire chronique (CIT) chez les patients adultes. Il existe une brève évaluation de la base de preuves sur l'efficacité et la sécurité des méthodes de traitement utilisées pour le traitement primaire et secondaire de la CIT. Il a été fait une conclusion sur l'importance de l'introduction de nouvelles stratégies de traitement avec un meilleur profil d'efficacité/sécurité. Ces stratégies doivent être basées sur des informations objectives reçues dans le cadre de la recherche clinique. Il existe des données modernes sur les résultats de l'étude clinique d'un médicament innovant actif par voie orale avec un mécanisme d'action unique (antagoniste du récepteur de la thrombopoïétine) - eltrombopag. Il a été prouvé qu'eltrombopag est un médicament très efficace et sûr. Il ouvre de nouvelles possibilités dans la prise en charge des patients atteints de CIT, ce qui signifie l'éventuelle inclusion d'eltrombopag dans les normes nationales de prise en charge des CIT.

mots clés: thrombocytopénie immunitaire chronique, efficacité clinique, innocuité, eltrombopag, rituximab, splénectomie, médecine factuelle.

Nouvelles Meditsinskie. - 2014. - N3. - P. 11-14.

La thrombocytopénie chronique immunitaire (idiopathique) (PTI) est une maladie à médiation immunitaire caractérisée par une destruction accrue et une altération de la production de plaquettes, accompagnées d'une diminution transitoire ou persistante du nombre de plaquettes inférieure à 100´10 9 /l. Environ 50 nouveaux cas de PTI par million d'habitants sont enregistrés chaque année en Europe.

Une distinction est faite entre le PTI nouvellement diagnostiqué, persistant (de 3 à 12 mois) et chronique, défini comme sa présence pendant plus de 12 mois à partir du moment du diagnostic. Chez 50 à 60 % des patients atteints de PTI, les plaquettes sont liées par des anticorps d'immunoglobuline de classe G (IgG) qui reconnaissent l'une des nombreuses glycoprotéines à la surface de la membrane plaquettaire. Les plaquettes liées aux anticorps sont reconnues par les récepteurs des macrophages tissulaires, où elles sont phagocytées en conséquence. Les lymphocytes T et B réactifs aux auto-antigènes plaquettaires peuvent être trouvés dans le sang périphérique et la rate des patients atteints de PTI, et la production d'auto-anticorps par les cellules de la rate, du sang et de la moelle osseuse a également été démontrée. Les études d'histoire de vie des plaquettes chez les patients atteints de PTI montrent plus souvent une production de plaquettes normale ou réduite. Cela indique à la fois une inhibition de la production et une augmentation de la destruction des plaquettes. Recherche récente in vitro ont montré une diminution de la production et de la maturation des mégacaryocytes en présence de plasma de patients ITP, ce qui est probablement en faveur de la suppression des mégacaryocytes induite par les anticorps.

Le diagnostic de PTI primaire est établi par exclusion. Lors de la prise d'une anamnèse, il est nécessaire d'exclure l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine et / ou le virus de l'hépatite C, la thrombocytopénie héréditaire, le purpura post-transfusionnel, ainsi que la prise de médicaments pouvant provoquer une thrombocytopénie secondaire. Le PTI peut se développer chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé, du syndrome des antiphospholipides, de tumeurs à cellules B et chez les patients ayant subi une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques.

Il existe différentes opinions concernant la nécessité de déterminer les anticorps antiplaquettaires. Les méthodes spécifiques à l'antigène utilisées pour détecter les anticorps antiplaquettaires ont une sensibilité d'environ 49 à 66 %, une spécificité de 78 à 92 % et une valeur diagnostique de 80 à 83 % lors de la comparaison de patients atteints de PTI et d'individus en bonne santé. Une analyse spécifique de l'antigène positive confirme sans équivoque le diagnostic de thrombocytopénie immunitaire, mais un test négatif ne peut pas être sa réfutation.

RéelProblèmes améliorationprogrammes traitementETC

L'objectif thérapeutique principal dans le PTI est d'effectuer les mesures thérapeutiques minimales nécessaires pour maintenir un niveau de plaquettes suffisant pour éliminer le syndrome hémorragique (plus de 30´10 9 /l) avec le moins d'effets secondaires. Dans les directives de l'American Society of Hematology, une numération plaquettaire de 30 à 50´10 9 /l sans autres facteurs de risque est considérée comme suffisante pour prévenir les complications graves du PTI (hémorragie intracérébrale ou gastro-intestinale sévère) et une numération plaquettaire supérieure à 50´10 9 /l est défini comme « sûr » pour la mise en œuvre d'interventions invasives.

Les glucocorticostéroïdes (GCS) sont recommandés comme traitement de première intention par divers groupes de recherche et directives cliniques. La prednisolone 0,5-2 mg/kg/jour est la dose initiale généralement acceptée pour les patients atteints de PTI. Lorsque le nombre de plaquettes atteint 50´10 9 /l, il est recommandé de réduire la dose à la dose minimale efficace suffisante pour maintenir le taux de plaquettes au niveau de 30-50´10 9 /l. Un à quatre cycles de dexaméthasone 40 mg/jour pendant 4 jours est le schéma posologique préféré pour les glucocorticostéroïdes avec un taux de réponse de 50 à 80 % chez les patients adultes atteints d'un PTI nouvellement diagnostiqué. Selon le consensus international sur l'investigation et le traitement du PTI, la prednisolone, la dexaméthasone ou la méthylprednisolone sont également acceptables comme traitement de première intention. En cas de résistance au GCS, la durée du traitement ne doit pas dépasser 4 semaines.

L'immunoglobuline intraveineuse et l'immunoglobuline anti-Rh (anti-D) sont efficaces pour augmenter le nombre de plaquettes, mais l'effet est généralement transitoire. Ces médicaments sont recommandés comme traitement de première intention dans les situations d'urgence.

Pour les patients atteints de PTI chronique qui n'ont pas répondu aux corticostéroïdes ou qui ont des effets secondaires graves, la splénectomie est considérée comme un traitement de deuxième intention. Cependant, environ 15 à 20 % des patients ne répondent pas à la splénectomie et 15 à 20 % des répondants rechutent des semaines, des mois ou des années plus tard. De plus, de nombreux patients atteints de PTI chronique refusent la splénectomie en raison de complications possibles telles que saignement, infection, thrombose et risque de décès (0,2-1,0%), ainsi que de la religion (témoins de Jéhovah).

Il existe une expérience mondiale avec la vincristine, le cyclophosphamide, l'azathioprine, la dapsone, la cyclosporine A, le mycophénolate mofétil et le rituximab chez les patients réfractaires à la splénectomie, récurrents après une splénectomie ou qui avaient des contre-indications à la chirurgie. Le taux de réponse dans l'application des types de thérapie ci-dessus variait de 20 à 80 %. Cependant, la plupart des études évaluant l'efficacité des médicaments immunosuppresseurs n'ont pas été randomisées, ce qui indique que la base de preuves rigoureuses de l'efficacité et de l'innocuité de ces prescriptions est insuffisante. De plus, leur utilisation à long terme peut s'accompagner d'effets secondaires graves, notamment le développement de tumeurs secondaires et de complications infectieuses.

Ainsi, dans un essai clinique prospectif de phase II chez des patients atteints de PTI, l'utilisation du rituximab à la dose de 375 mg/m 2 hebdomadaire pendant 4 semaines a permis d'atteindre une numération plaquettaire de 50´10 9 /l et plus en un tiers des malades. Dans une étude de N. Cooper et al. L'obtention d'une rémission complète ou partielle stable a été révélée chez un tiers des patients, cependant, une longue période sans rechute n'a pas été enregistrée. Le rituximab n'a actuellement pas d'indication enregistrée pour le traitement du PTI chronique. Selon Fianchi et al., le rituximab peut provoquer une hépatite fulminante chez les porteurs de l'hépatite B, son utilisation est donc contre-indiquée chez les patients atteints d'hépatite B active. De plus, plus de 50 cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive associée à l'utilisation du rituximab ont été signalés chez des patients atteints de lymphome et de lupus érythémateux disséminé. Avant que le rituximab puisse être recommandé comme traitement standard du PTI, des études supplémentaires doivent être obtenues pour évaluer son efficacité et son innocuité dans cette pathologie.

Les problèmes et limitations notés ci-dessus dans la prise en charge des patients atteints de PTI ont nécessité la recherche de nouveaux médicaments avec un meilleur profil d'efficacité et de sécurité prouvée, y compris ceux basés sur de nouvelles approches physiopathologiques et pharmacologiques.

Selon les résultats de nombreuses études, une altération de la production de plaquettes est observée chez de nombreux patients atteints de PTI. Par conséquent, la stimulation de la mégacaryocytopoïèse par la thrombopoïétine ou des agents de type thrombopoïétine peut être pathogéniquement justifiée dans le traitement du PTI. L'utilisation de la thrombopoïétine recombinante a démontré la possibilité d'augmenter le nombre de plaquettes chez les patients atteints de PTI, mais a été associée à la production d'auto-anticorps qui neutralisent la thrombopoïétine endogène, entraînant ainsi une thrombocytopénie sévère.

Au début des années 2000, deux agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (TPO-R), le romiplostim (Nplate ; Amgen) et l'eltrombopag (Revolade, Promacta ; GlaxoSmithKline), ont été homologués pour le traitement du PTI chronique. Selon les recommandations du consensus international précité, les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine sont indiqués chez les patients splénectomie récurrents avec PTI chronique résistants aux autres thérapies, ou chez les patients adultes non splénectomisés chez qui la splénectomie est contre-indiquée.

Eltrombopag- le premier agoniste synthétique non peptidique des récepteurs de la thrombopoïétine oral de faible poids moléculaire enregistré en Biélorussie. Le médicament a une bonne biodisponibilité orale avec une concentration plasmatique maximale après 2 à 6 heures et une demi-vie d'élimination de 21 à 32 heures. Le mécanisme d'action d'eltrombopag est d'augmenter la production de plaquettes en induisant la prolifération et la différenciation des progéniteurs de la moelle osseuse de la lignée mégacaryocytaire. Il a une forte affinité pour les protéines plasmatiques humaines (>99%). Contrairement à la thrombopoïétine native, qui se lie au domaine extracellulaire du récepteur de la thrombopoïétine, l'eltrombopag se lie sélectivement à la région transmembranaire du récepteur et n'entre pas en compétition avec la thrombopoïétine endogène. Le médicament est indiqué pour les patients ayant subi une splénectomie avec PTI qui sont réfractaires aux autres traitements (par exemple, les corticostéroïdes, les immunoglobulines). La dose initiale recommandée d'eltrombopag est de 50 mg une fois par jour. S'il n'y a pas d'augmentation des taux de plaquettes après 2 à 3 semaines d'administration, la dose peut être augmentée. Après avoir atteint un taux de plaquettes stable, la dose doit être encore ajustée au niveau le plus bas afin de maintenir un taux de plaquettes d'environ 50x10 9 /l avec des manifestations hémorragiques minimales.

Bref la revue Majeur clinique rechercher sur application eltrombopaga à ETC

L'efficacité clinique d'eltrombopag dans le PTI chronique a été évaluée dans une étude de 6 semaines, une étude de phase III de 6 semaines et 6 mois, une étude supplémentaire en cours et une étude sur les possibilités de traitement intermittent du PTI.

L'objectif de la première étude de 6 semaines était de déterminer la dose efficace optimale d'eltrombopag. Un total de 118 patients atteints de PTI chronique ont été randomisés en quatre groupes : eltrombopag 30 mg, 50 mg, 75 mg ou placebo par jour pendant 6 semaines. Les critères d'inclusion pour l'étude étaient les patients atteints de PTI depuis au moins 6 mois et une numération plaquettaire initiale inférieure à 30´10 9 /L. Ces patients avaient des antécédents de non-réponse à un traitement antérieur, y compris une splénectomie, ou la maladie était réapparue dans les 3 mois suivant le traitement antérieur. L'objectif principal de la prescription d'eltrombopag était d'atteindre un taux de plaquettes supérieur à 50´10 9 /l. En moyenne, au 43ème jour, la numération plaquettaire chez les patients recevant une dose d'eltrombopag 50 et 75 mg/jour était de 128´10 9 /l et 183´10 9 /l, respectivement, dans le groupe placebo - 16´10 9 /l. Cette augmentation des plaquettes dans les groupes eltrombopag s'est accompagnée d'une réduction significative des symptômes hémorragiques. Les taux de thrombopoïétine étaient dans la fourchette normale dans les quatre groupes (54-57 ng/L) et sont restés inchangés pendant le traitement par eltrombopag.

Ces données ont servi de base à la conception d'une étude de phase III de 6 semaines dans laquelle 114 patients ont été randomisés selon un rapport 2:1 pour recevoir soit eltrombopag 50 mg/jour, soit un placebo en utilisant des critères d'inclusion similaires. Significativement plus de patients dans le groupe eltrombopag (n=73) ont montré une réponse avec des taux de plaquettes supérieurs à 50´10 9 /L par jour par rapport au groupe placebo (n=37) (59 % contre 16 % ; p<0,0001). У 34 пациентов, получавших элтромбопаг, дозировка была увеличена до 75 мг/сут после 22-го дня лечения при отсутствии ответа на дозировку 50 мг/сут. Из них 10 пациентов (29%) на 43-й день достигли количества тромбоцитов более 50´10 9 /л. У пациентов, получавших элтромбопаг, риск кровотечения был ниже по сравнению с пациентами из группы плацебо (p=0,029) .

Dans les deux études de 6 semaines, une réponse similaire au traitement par eltrombopag a été observée quels que soient les antécédents de splénectomie, de traitement concomitant du PTI et de taux de plaquettes inférieurs à 15x10 9 /l. Chez les patients qui ont répondu au traitement, le nombre de plaquettes a commencé à augmenter après la 1ère semaine d'administration et a atteint un maximum après la 2ème semaine.

L'étude RAISE, une étude de phase III en double aveugle, randomisée, contrôlée par placebo, d'une durée de 6 mois, a évalué l'innocuité et l'efficacité de l'utilisation à long terme d'eltrombopag chez des patients atteints de PTI. Un total de 197 patients ont été randomisés selon un rapport 2:1 pour recevoir soit eltrombopag 50 mg/jour (n = 135) soit un placebo (n = 62). Environ 80 % des patients des groupes placebo et eltrombopag avaient reçu au moins deux traitements antérieurs, et plus de 50 % dans chaque groupe avaient reçu trois traitements antérieurs ou plus. À la suite de l'étude, les patients traités par eltrombopag étaient 8 fois plus susceptibles d'atteindre des taux de plaquettes entre 50 et 400´10 9 /l par rapport aux patients du groupe placebo (p<0,001). В группе плацебо количество тромбоцитов не превысило 30´10 9 /л. Среднее число тромбоцитов в группе элтромбопага повысилось до 36´10 9 /л после 1-й недели приема и оставалось на уровне 52-91´10 9 /л до окончания исследования. С 15-го дня приема препарата у пациентов в группе элтромбопага был менее выражен геморрагический синдром по сравнению с пациентами из группы плацебо (79 против 93%). В общей сложности 59% пациентов, получавших элтромбопаг, уменьшили или прекратили прием сопутствующих препаратов (в группе плацебо - 32%) (p=0,02).

L'objectif de l'EXTEND, une étude multicentrique, en cours et ouverte, était d'évaluer l'innocuité et la tolérabilité à long terme d'eltrombopag sur la base d'essais cliniques en laboratoire et de l'incidence des effets secondaires. Une analyse des données de 299 patients traités par eltrombopag jusqu'à 3 ans est disponible. La fréquence d'atteinte d'un taux de plaquettes de 50´10 9 /l ou plus chez les patients splénectomie et non splénectomisés était de 80 % et 88 %, respectivement. Cet effet est resté stable avec l'utilisation à long terme d'eltrombopag, ce qui a permis à certains patients (69 sur 100 ayant reçu un traitement supplémentaire) de tenter d'annuler ou de réduire les doses de médicaments concomitants, ce qui s'est avéré efficace dans 65 % des cas. cas. La fréquence des symptômes hémorragiques, qui était de 56 % à l'entrée dans l'étude, a diminué à 20 % après 2 ans de traitement et à 11 % après 3 ans de traitement.

L'essai non comparatif REPEAT évaluant l'eltrombopag intermittent incluait des patients atteints de PTI chronique prétraité et une numération plaquettaire initiale de 20 à 50´10 9 /l (n = 66). Les patients ont reçu 3 cycles d'eltrombopag à une dose de 50 mg/jour pendant jusqu'à 6 semaines avec des interruptions de traitement jusqu'à 4 semaines. La réponse au traitement a été définie comme l'obtention d'un taux de plaquettes supérieur à 50 × 10 9 /L. Les patients qui n'ont pas répondu au traitement au 1er cycle ont été exclus de l'étude. Le point final de l'étude était de déterminer l'existence d'un modèle - le maintien du ratio de patients qui ont répondu au 1er cycle et ont également répondu au 2e ou 3e cycles. Au total, 80 % des patients ont répondu au cycle 1 et ont été autorisés à poursuivre l'étude, 87 % des répondants au cycle 1 ont également répondu au cycle 2 ou 3. Le nombre moyen de plaquettes est resté supérieur à 70´10 9 /l après le huitième jour de prise. eltrombopag dans les trois cycles.

Dans une étude menée par G. Cheng et al., 13 patients sur 301 (4,5 %) ont eu une rémission à long terme (moyenne de 50 semaines) sans traitement supplémentaire du PTI après l'arrêt d'eltrombopag.

La revuepossible cliniquementimportant Effets secondaireseffetseltrombopaga

Environ 10 % des patients traités par eltrombopag dans les études analysées ci-dessus ont présenté un triplement de l'ALT par rapport à la limite supérieure de la normale, contre 3 % dans le groupe placebo (p>0,05). Chez ces patients, les taux élevés d'ALT se sont normalisés pendant la prise d'eltrombopag ou peu après son arrêt. Dans l'étude EXTEND, des épisodes de bilirubine élevée ont été notés aux dépens de la fraction indirecte, ce qui n'est pas indicatif de lésions hépatiques graves.

Ainsi, il n'existe actuellement aucune preuve clinique qu'eltrombopag à la dose recommandée puisse provoquer des lésions hépatiques irréversibles graves. Cependant, des tests de la fonction hépatique doivent être effectués régulièrement et, en présence d'une augmentation progressive des aminotransférases sériques, le médicament doit être arrêté.

Dans l'étude RAISE, trois patients (2 %) traités par eltrombopag ont développé des événements thromboemboliques liés au traitement. Les trois patients présentaient des facteurs de risque de développement de thrombose veineuse et le nombre de plaquettes lors d'événements thrombotiques était inférieur à 50×10 9 /l. Dans l'étude EXTEND, 16 patients (5 %) ont développé 20 événements thromboemboliques confirmés ; les thromboses veineuses profondes (n=9) et les thromboses cérébrovasculaires (n=5) étaient les plus fréquentes. Les 16 patients avaient au moins un facteur de risque de thrombose, comme l'hypertension, le tabagisme ou l'obésité. L'incidence des événements thromboemboliques chez les patients traités par eltrombopag dans l'étude EXTEND était comparable à celle de la population de patients PTI.

Ainsi, les données des études mondiales ne permettent pas de conclure à une augmentation significative du risque de complications thromboemboliques avec l'utilisation d'eltrombopag. Cependant, chez les patients présentant des facteurs de risque connus de thrombose, eltrombopag doit être utilisé avec prudence, avec une surveillance attentive de la numération plaquettaire et l'atteinte d'un taux plaquettaire minimum suffisant pour arrêter le syndrome hémorragique.

Il existe des considérations théoriques sur la possibilité d'augmenter le risque de dépôt de fibres de réticuline dans la moelle osseuse lors de la prise d'agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine. L'étude EXTEND a analysé 147 échantillons de moelle osseuse provenant de plus de 100 patients sous traitement à long terme par eltrombopag. Aucune preuve convaincante du développement ou de la progression de la fibrose n'a été identifiée.

Conclusion

Selon des études mondiales évaluant divers traitements pour les patients atteints de PTI chronique, seules deux méthodes ont une efficacité prouvée élevée : la splénectomie et le traitement conservateur avec des agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine. Cependant, le risque de chirurgie, les complications postopératoires et le risque d'infection à vie limitent l'utilisation de la splénectomie. Ainsi, eltrombopag, le premier représentant des agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine enregistré en République de Biélorussie et recommandé pour le traitement du PTI chronique chez les patients ayant une réponse insuffisante à un traitement antérieur, ouvre de nouvelles possibilités pour le traitement de ce groupe complexe de patients, sur la base de données rigoureuses de la médecine factuelle.

Les principaux avantages du traitement conservateur par eltrombopag sont une efficacité clinique prononcée (jusqu'à 80%) et une sécurité élevée, y compris l'absence d'effets immunosuppresseurs ou malins, confirmées dans des essais randomisés contrôlés de haute qualité. De plus, les avantages importants de cette nouvelle stratégie pour le traitement du PTI sont la possibilité d'une administration orale une fois par jour, l'augmentation ou la diminution progressive de la dose lorsque cela est cliniquement nécessaire et l'absence de preuve d'une diminution de l'efficacité lors d'une utilisation à long terme. Cependant, compte tenu du coût élevé de cette nouvelle approche pharmacothérapeutique, les plus grands experts mondiaux des considérations pharmacoéconomiques recommandent une approche individuelle de la prise en charge des patients atteints de PTI, basée sur une évaluation approfondie de la situation clinique et des besoins des patients, en tenant compte des dernières avancées scientifiques. données et examen de toutes les options thérapeutiques modernes, y compris les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine.

À cet égard, nous aimerions attirer l'attention des spécialistes sur le fait que chez la plupart des patients répondant au traitement par eltrombopag, le nombre de plaquettes commence à augmenter après la première semaine de traitement et atteint un pic au cours de la deuxième semaine, c'est-à-dire cette stratégie n'est pas un moyen de fournir des soins d'urgence et une thérapie d'urgence. Dans le même temps, eltrombopag peut être utilisé pour induire une rémission lors de la préparation de patients atteints de PTI chronique 2 semaines avant l'intervention chirurgicale prévue.

Les informations scientifiques modernes présentées permettent de prendre des décisions éclairées sur l'inclusion du médicament innovant eltrombopag (Revolade) dans les normes nationales pour la surveillance et le traitement du PTI, avec leur mise à jour ultérieure à mesure que de nouvelles données deviennent disponibles.

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L'actualité médicale. - 2014. - N° 3. - S. 11-14.

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