Профилактика

Проблемы и причины здравоохранения. Современные наукоемкие технологии

"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2009, N 3
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
На сегодняшний день приходится констатировать, увы, несовершенство отечественной системы обязательного медицинского страхования. В рамках данной статьи рассмотрены проблемы гарантий прав пациента при обращении в медицинские учреждения.
Для реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", а также Концепции развития здравоохранения до 2020 года необходимо выявить и проанализировать существующие проблемы реализации и защиты прав граждан, возникающие в правоприменительной практике, а также принять необходимые меры для совершенствования нормативной базы.
Конституция РФ гарантирует каждому человеку право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно. В развитие указанных положений Конституции РФ 22 июля 1993 г. Верховным Советом РФ были приняты Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы законодательства), где закреплено, что все граждане России обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ. Данная программа определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и содержит перечень видов заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Перечень заболеваний составляется на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева, 2005 (МКБ-10) (утв. Приказом Минздрава России от 27.05.1997 N 170) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь.
Так, в Постановлении от 05.12.2008 N 913 Правительство РФ определило на 2009 г. Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В частности, нормативы финансовых затрат на единицу объема оказываемой медицинской помощи определены в следующих размерах:
- на 1 вызов скорой медицинской помощи - 1710,1 руб. (в 2008 г. - 1213,3 руб.);
- на 1 койко-день в больничных учреждениях - 1380,6 руб. (в 2008 г. - 758,9 руб.).
А Письмом от 31.12.2008 N 10407-ТГ Минздравсоцразвития разъяснило некоторые вопросы формирования и экономического обоснования соответствующих территориальных программ госгарантий. Так, для экономического обоснования расходов на неотложную медпомощь рекомендовано использовать усредненные показатели в расчете на одного жителя в год: 0,96 посещения, в том числе 0,9 посещения учреждений здравоохранения и 0,06 посещения на дому. Расчетная стоимость одного посещения в среднем (включая затраты на медикаменты и изделия медицинского назначения) составляет 323,0 руб. (229,0 руб. - в учреждении, 1169,4 руб. - на дому).
Формирование рыночных отношений поставило государство перед необходимостью поиска других источников финансирования системы здравоохранения помимо бюджетных ассигнований. С принятием 28 июня 1991 г. Закона РФ N 1499-1 "О медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании), которым была введена система обязательного медицинского страхования, в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения.
Главной целью преобразований стали повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшение качества лечебной помощи, усиление профилактической работы, устранение фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы была принята система социального страхования: обязательного и добровольного медицинского страхования.
Внедрение системы обязательного медицинского страхования исходило из главной задачи - получения дополнительных источников финансирования и улучшения качества медицинского обслуживания граждан в рамках соответствующих конституционных гарантий.
Реализация страховых принципов позволила сформировать новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, созданные в противовес традиционной системе ведомственного контроля, существовавшей многие десятилетия. А главное, появился неизвестный ранее институт прав пациента как потребителя медицинской помощи.
Однако недостатки Закона о медицинском страховании, а также непоследовательность его реализации создали серьезные проблемы и нежелательные тенденции в сфере здравоохранения. А правоприменительная практика показала недостаточную регламентированность важнейших элементов системы обязательного медицинского страхования.
Высшие должностные лица осознают актуальность и необходимость скорейшего разрешения проблем модернизации и развития отечественного здравоохранения.
Президиумом Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов 21 декабря 2005 г. были утверждены основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта "Здоровье", который включает в себя два основных направления: "Развитие первичной медико-санитарной помощи" и "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью".
Цель данного проекта - сохранение и укрепление здоровья населения России на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи, что, в свою очередь, приведет к увеличению продолжительности жизни и увеличению рождаемости в стране.
Кроме того, разработанная в соответствии с посланием Президента РФ Концепция развития отечественного здравоохранения до 2020 года предусматривает механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, а также поэтапный переход на полный тариф на медицинские услуги и на оказание всего объема медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.
Устранение недостатков системы здравоохранения позволит создать дополнительные гарантии прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования.
Статус пациента
Одной из основных представляется проблема регламентирования статуса пациента. Именно пациент является системообразующим субъектом здравоохранения, поскольку вокруг него образуются все формы деятельности, все возможные варианты взаимоотношений.
В силу ст. 30 Основ законодательства при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:
- на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
- выбор врача с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, и многое другое.
Больной человек - личность с ослабленной способностью бороться за соблюдение и защиту своих прав. В тяжелой жизненной ситуации его единственной целью является скорейшее выздоровление, а вопрос защиты нарушенных прав уходит на второй план. Именно по этой причине необходима защита, а также более детальная регламентация закрепленных в ст. 30 Основ законодательства прав пациента. На сегодняшний день на разных уровнях государственной власти существуют должностные лица, прямой обязанностью которых является непосредственно контроль за соблюдением прав граждан (в том числе и пациентов), а в случае нарушения этих прав - защита их интересов. В первую очередь это должностные лица медицинских организаций, органов управления здравоохранением и медицинским страхованием. Однако наличие пробелов в законодательстве делает такую помощь менее эффективной.
Неосведомленность гражданина о своих правах
Практика показывает, что пациенты в большинстве случаев, обратившиеся за медицинской помощью в государственные или муниципальные учреждения здравоохранения, толком так и не знают, что такое обязательное медицинское страхование и какие у них есть права как у застрахованных лиц, какие услуги им должны предоставляться бесплатно, а за какие необходимо платить.
Данная проблема обусловлена сложностью системы отношений и относительной новизной института обязательного медицинского страхования. А разделение полномочий в области охраны здоровья между Российской Федерацией, ее субъектами и местным самоуправлением и, соответственно, источников финансирования еще больше усложняет систему здравоохранения РФ.
Первичную помощь пациент получает исходя из определения в месте первого обращения к медицинскому работнику: чаще всего это врачи муниципальных поликлиник или скорой помощи. При необходимости медицинской помощи, требующей специальных методов диагностики и лечения, пациенту оказывается специализированная помощь в условиях поликлиники или стационара. Однако разобщенность в деятельности систем здравоохранения, в том числе "разделенность" финансирования по уровням, создает трудности при лечении больных, невозможность соблюдения требований этапности и преемственности при осуществлении лечебно-диагностического процесса.
В условиях явной недостаточности источников формирования муниципального бюджета муниципальная система здравоохранения является крайне финансово неустойчивой и зависящей от бюджета субъекта РФ. Органы же государственной власти субъекта РФ, будучи заинтересованными в развитии и финансировании своих учреждений здравоохранения, перекладывают ответственность за финансирование муниципальных учреждений здравоохранения на органы местного самоуправления. Все это приводит к низкому уровню оказания первичной медико-санитарной помощи населению.
На наш взгляд, решить эту проблему поможет лишь разработка кардинально новой концепции и методики составления перечня платных и бесплатных ресурсов социальной сферы, предоставляемых населению.
Многоступенчатость управления
Разобщенность в управлении системой здравоохранения тоже создает ощутимые трудности. Законодательное разделение системы здравоохранения страны на государственную, муниципальную и частную, а также предоставление большого круга полномочий субъектам РФ в данной сфере приводит к разобщенности и неуправляемости в здравоохранении. Кроме того, разделение полномочий между Федерацией и субъектами означает принятие каждым субъектом РФ самостоятельной территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на год.
Безусловно, отсутствие единой программы государственных гарантий, действующей на всей территории РФ, а также отсутствие фактического единства системы здравоохранения негативно влияют на информированность граждан о предоставленных им правах в сфере обязательного медицинского страхования.
Страхование ответственности
Нельзя не отметить другую немаловажную проблему - отсутствие обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
Одной из характерных черт медицинской деятельности является высокая степень риска и однозначная непредсказуемость медицинского воздействия. В условиях роста числа исков от пациентов, связанных с возмещением вреда, причиненного им в процессе медицинского вмешательства, а также увеличения сумм требуемых компенсаций возникает острая необходимость страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью.
Пункт 7 ст. 63 Основ законодательства предусматривает право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей.
К сожалению, данная норма не получила дальнейшего развития ни в законодательстве об охране здоровья населения, ни в подзаконных актах.
Однако стоит отметить, что отсутствие норм отраслевого законодательства не является неустранимым препятствием на пути внедрения страхования гражданской ответственности в медицинскую практику, поскольку данный вид страхования есть не что иное, как один из частных случаев страхования ответственности за причинение вреда, достаточно подробно урегулированного гл. 48 ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и т.д.
Страхование гражданской ответственности направлено прежде всего на материальную защиту потерпевших. Пациенту, которому в результате медицинского вмешательства причинен вред здоровью или жизни, важно не наказать медицинского работника, а найти средства к существованию, так как нередко из-за ошибки происходит утрата трудоспособности. Поэтому страхование гражданской ответственности медицинских организаций и выплата потерпевшему страхового возмещения направлены не столько на защиту медицинских работников, сколько на обеспечение имущественных интересов пациентов, которые могут рассчитывать на быстрое получение материальной компенсации из фондов страховых компаний.
На сегодняшний день сформированная правовая база для страхования гражданской ответственности, связанной с профессиональной медицинской деятельностью, является вполне достаточной. Так что теперь все зависит от желания самих медицинских организаций и экономической заинтересованности страховых компаний.
Защита прав потребителя
Часть 2 ст. 30 Основ законодательства предусматривает право пациента в случае нарушения его прав обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
Вопросы защиты и восстановления нарушенных прав пациентов регламентированы и другими законами, в числе которых Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)".
Во всех названных нормативно-правовых актах за пациентом закрепляется право на обжалование неправомерных действий или бездействия работников медицинских учреждений. Процессуальный порядок защиты прав пациента предусмотрен действующим Гражданским процессуальным и Уголовно-процессуальным кодексами. Однако стоит заметить, что специфика процедуры реализации данного права пациента не урегулирована отечественным законодательством.
Качество медицинских услуг
Не меньшая проблема - отсутствие на федеральном уровне регламента по оценке и контролю качества предоставляемых медицинских услуг. В настоящее время нет единого федерального акта, раскрывающего понятие и содержание качества медицинских услуг. Это приводит к тому, что на практике пациент не в состоянии оценить качество оказанной ему помощи.
Тем не менее в ст. 6 Закона N 1499-1 предусмотрено право граждан на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования. А ст. 27 указанного Закона установлена ответственность медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
Таким образом, понятие "качество медицинских услуг" определяется лишь договором между сторонами (между застрахованным и страхователем, между страхователем и медицинским учреждением), в то время как оно "заслуживает" публично-правового закрепления.
По нашему мнению, необходимо внести новый подход в решение данного вопроса, а именно на федеральном уровне детализировать, что входит в понятие качественных медицинских услуг, а также создать независимую экспертную комиссию при территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Несмотря на то что данный вопрос урегулирован Приказом ФФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", в то же время он требует значительной доработки в рамках совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании.
Отсутствие особого института
досудебного урегулирования споров
На практике на сегодняшний день возникают споры между пациентами, медицинскими учреждениями и страховыми организациями по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Разрешать данные разногласия приходится в суде общей юрисдикции, в котором помимо данной категории дел рассматриваются споры, возникающие во всех отраслях отечественного законодательства. Судья должен разбираться во всех тонкостях и особенностях каждой отрасли права, что в силу объективных причин невозможно.
Поэтому возникает потребность в создании независимого института, который был бы способен рассматривать и разрешать споры в столь специфической сфере. Следовательно, представляется необходимым создание третейского суда медицинского страхования при территориальных фондах обязательного медицинского страхования.
Таким образом, в целях планомерного совершенствования системы здравоохранения и реализации поставленных задач в недавно принятой Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года необходимо в полной мере обеспечить реализацию и защиту прав граждан в данной сфере.
Материал подготовлен
специалистами
Центра методологии бухгалтерского учета
и налогообложения
Подписано в печать
25.03.2009

Охрана здоровья населения является одной из важнейших задач, которую должно решать правительство. В последние годы система здравоохранения переживала и взлеты и падения. Связано это в первую очередь с экономическими кризисами и неизменно растущей инфляцией. Состояние системы здравоохранения оценивается за счет таких факторов как количество и уровень медицинских учреждений, процент смертности от болезней и наличие инноваций. Для объективной оценки ситуации в современной системе здравоохранения уделим внимание именно этим аспектам в данной статье.

Уменьшение количества медицинских учреждений

Многие российские эксперты сошлись во мнении, что в ближайшем будущем количество медицинских учреждений в стране продолжит снижаться. По их мнению, к 2021 году количество больниц в стране может снизиться до уровня 1913 года. Это не простое мнение, а основанный на фактах вывод.

Согласно официальной статистике (данные ЦЭПР), в период с 2000 до 2015 года количество государственных медицинских учреждений в РФ уменьшилось в 2 раза (с 10700 до 5400). В своем докладе группа аналитиков выразила мнение, что если правительство в таком же темпе продолжит закрывать муниципальные больницы (сегодня эта цифра - 353 за год), то к 2022 году их количество достигнет отметки в 3000 учреждений, что сопоставимо с 1913 годом.

Невероятными темпами снижается количество сельских медучреждений: из 4,5 тысяч осталось всего 400 больниц на всю Россию. Таким образом, доступность медицинской помощи для сельских и деревенских жителей свелась почти к нулю, за 40 - 60 км к фельдшеру поедет не каждый и только в экстренной ситуации, поскольку и скорой помощи ждать неоткуда.

Также за данный период сократилось количество больничных коек в стационарах до 1200 тысяч (снижение 27,5%). Хуже всего дела обстоят в сельской местности - здесь снижение достигло критической отметки - 40%. Данные подтверждаются фондом «Здоровье» и лично его директором Э.Гавриловым. Он озвучил печальный факт: только за последние 3,5 года количество больничных коек сократилось на 100 000.

Однако сокращение больничных коек не отражается на доступности и качестве медицинской помощи в стране. Эксперты настаивают, что ключевой показатель - количество госпитализаций. Он, как ни странно, растет. Так, за 2016 год в Москве было госпитализировано почти на 100 тысяч человек больше, чем за 2015 год. По мнению специалистов, каждая больничная койка должна быть загружена минимум на 85%. Если этот показатель ниже, от нее следует избавиться в целях экономии. Такая политика представляется рациональной, ибо оптимизация ресурсов есть ключ к процветанию.

Существует еще один нюанс. Когда в отдельно взятом регионе вспыхивает эпидемия какой-либо болезни (хотя бы банальный грипп) – количества больничных мест порой не хватает. Отсюда вывод – Россия приблизилась к критической отметке количества больничных коек на душу населения. Если динамика продолжится, либо по всей стране вспыхнет эпидемия, требующая госпитализации, то граждане столкнутся с дефицитом медицинской помощи. Оперативно восполнить недостаток в государственных медицинских учреждениях физически будет невозможно.

Снижение смертности от болезней

Согласно российскому центру исследований, в 2016 году сократилось количество смертей от основных заболеваний на 1,2% по сравнению с 2015 годом. Это подтверждает тот факт, что уровень оказания медицинской помощи в России, несмотря на все проблемы, находится на высоком уровне. В 2016 году сократилась смертность от следующих групп заболеваний:

  • Органов дыхания - на 7,9%
  • Органов пищеварения - на 3,4%.
  • Системы кровообращения - на 2,6%.
  • От злокачественных новообразований - на 0.6%
  • От внешних причин – на 6,5%.

Переизбыток управленцев в системе здравоохранения

В департаменте здравоохранения города Чикаго (население 9 млн.) работает всего 8 человек. В такой же организации в Москве (население 15 млн.) - около 2000 человек. Явное численное превосходство управленческого аппарата наблюдается в российской столице, но выливается ли это в уровень медицины? Нет. В стране существует нехватка оборудования и бесплатных медикаментов.

Средняя зарплата чиновников Минздрава составляет 100 тысяч рублей. Если штат будет сокращен до 100 человек (что, кстати, все равно в 12,5 раз больше, чем в городе небоскребов), то ежемесячно будет экономиться сумма в 1900 х 100 000 = 190 000 000 рублей. На эти деньги можно купить 12 аппаратов МРТ (если говорить о простой модели Hitachi Airis Elite 0.3T стоимостью 16 млн. рублей).

Чем еще чреват избыток управляющего аппарата в системе здравоохранения? Во-первых, бюрократическими проблемами. Львиную долю времени врачи тратят на то, чтобы составлять различные отчеты, которые требует управленческая верхушка. Это время они могли бы потратить на помощь больным, вместо этого им приходится постоянно отчитываться перед своим руководством.

Правительство не жалеет денег на зарплаты руководства, зато в бюджете государства не хватает средств на обеспечения населения бесплатной медициной. Так, с 2014 года наблюдается спад финансирования системы здравоохранения:

  • 2014 г. - бюджет системы здравоохранения составил 462 млрд. руб.;
  • 2015 г. - 406 млрд. руб.;
  • 2016 г. - 419 млрд. руб. В данный период времени была сильная инфляция, которая перекрывала увеличение на 13 млрд., поэтому динамика все равно отрицательная;
  • 2017 г. - 389 млрд. руб.

Таким образом, можно заметить, что финансирование сферы здравоохранения сокращается быстрыми темпами. При этом министр здравоохранения РФ В. Скворцова 28 сентября 2017 года заявила, что федеральная часть бюджета в 2018 году увеличится на 18,3% и составит 460,3 млрд. руб. Однако будет ли проект бюджета утвержден Госдумой, неизвестно.

Отечественные инновации в сфере медицины

Несмотря на то, что в целом в России дела в системе здравоохранения обстоят не лучшим образом, это никак не отражается на уровне инноваций. Государство всегда славилось великими умами, поэтому даже в тяжелые для экономики годы, в РФ появляются какие-то новые открытия и полезные изобретения. В ТОП-5 медицинских инноваций в стране за 2017 год вошли:

  1. iГематолог.

    Это экспертная система, позволяющая полностью расшифровать анализ крови, за счет чего диагностировать десятки видов заболеваний. Для этого человеку даже не придется выходить из дома. Все что требуется – ввести данные своего анализа крови на сайте. Взамен сервис предоставит исчерпывающую информацию о состоянии здоровья.

  2. Кнопка жизни.

    Это некое подобие мобильного телефона, на котором лишь одна кнопка – экстренная помощь. Гаджет оборудован GPS навигатором, который с высокой точностью определяет местоположение человека. Данные поступают в круглосуточный сервисный центр, который связывается с МЧС и другими службами. Такая система призвана помочь пожилым людям и инвалидам, за которыми нет должного ухода.

  3. VitaVallis.

    Это антимикробный сорбционный материал, разработанный томской компанией «Аквелит». Главное его предназначение – защита организма от различных инфекций и вирусов. Это потенциальная альтернатива антибиотикам. Принцип действия основан на естественном механизме подавления микробов внутри повязки. Иными словами, инфекция уничтожается не токсически (под действием антибиотиков) а за счет физических процессов.

  4. Oriense.

    Это устройство для помощи людям с ослабленным зрением. Оно устанавливается на груди человека с целью анализа окружающей обстановки. Встроенный речевой адаптер мгновенно сообщает человеку о препятствиях, которые встречаются на его пути, и вариантах как их обойти. Компания Oriense является резидентом международного центра Сколково.

  5. 3D Bioprinting Solutions.

    Российская лаборатория, которая уже долгие годы занимается разработкой технологии, позволяющей производить трехмерную биопечать. Говоря простыми словами – это технология, позволяющая печатать органы на высокотехнологичных 3D-принтерах. Первая демонстрация данного проекта в работе была проведена летом 2017 года.

Как и во всех развитых странах, в России работают отдельные кластеры, поддерживающие высокотехнологичные стартапы в сфере медицины. Инновации активно внедряются не только в различные сферы здравоохранения, но и в систему взаимодействия между врачом и пациентами. К примеру, сервис «Теледоктор», признанный лучшим стартапом 2014 года, позволяет получить удаленную консультацию от специалиста.

Заключение

Ситуация в системе здравоохранения РФ выглядит двояко: с одной стороны резко снижается количество медицинских учреждений, с другой - смертность от болезней сокращается и на регулярной основе появляются инновационные технологии, способные изменить жизнь человечества к лучшему. В целом наблюдается стремление правительства улучшить обстановку, мешает лишь экономический фактор - элементарная нехватка бюджета.

Проблемы здравоохранения и пути их решения КОЛЕСНИКОВ С.И. Зам.председателя комитета по охране здоровья Член президиума РАМН АКАДЕМИК РАМН Фонд ИСП и Р (Федорова) Москва,






УСЛОВИЯ ПРОГРЕССА В РОССИИ 1. Политическая воля руководителей государства и согласие бюрократов 1. Политическая воля руководителей государства и согласие бюрократов 2.Стабильное финансирование и предсказуемая налоговая политика 2.Стабильное финансирование и предсказуемая налоговая политика 3.Согласие в обществе 3.Согласие в обществе 4. Управление и подготовка кадров 4. Управление и подготовка кадров 5.Взаимодействие с передовыми партнерами и обмен опытом 5.Взаимодействие с передовыми партнерами и обмен опытом 6.Государственно-частное партнерство 6.Государственно-частное партнерство


Эффективность системы здравоохранения России Подушевые расходы бюджетов на здравоохранение место в мире. Подушевые расходы бюджетов на здравоохранение место в мире. По эффективности системы здравоохранения- 130 место (ВОЗ) По эффективности системы здравоохранения- 130 место (ВОЗ) Неудовлетворенность населения и врачей здравоохранением - более 60%. Неудовлетворенность населения и врачей здравоохранением - более 60%.


Реформирование здравоохранения- насущная необходимость: повышения уровня здоровья нации повышения уровня здоровья нации сохранения социальной стабильности в обществе сохранения социальной стабильности в обществе повышения качества медобслуживания до уровня развитых стран повышения качества медобслуживания до уровня развитых стран оптимизации госрасходов при повышении эффективности инвестиций оптимизации госрасходов при повышении эффективности инвестиций уменьшения структурных диспропорций (реструктуризация) уменьшения структурных диспропорций (реструктуризация)


1. Нет единой системы охраны здоровья- 3 автономные системы и различные типы учреждений (решается без достаточного финансирования). 1. Нет единой системы охраны здоровья- 3 автономные системы и различные типы учреждений (решается без достаточного финансирования). 2. Не сбалансированы госгарантии и финансовые ресурсы оказания бесплатной медпомощи, преимущественно финансируется стационарная помощь, нарастает объем платных услуг (не решается и перспективы неясны). 2. Не сбалансированы госгарантии и финансовые ресурсы оказания бесплатной медпомощи, преимущественно финансируется стационарная помощь, нарастает объем платных услуг (не решается и перспективы неясны). 3. Нет стимулирования инвестиций и платежей в здравоохранении для физ- и юрлиц, что не позволяет легализовать платежи (не решается). 3. Нет стимулирования инвестиций и платежей в здравоохранении для физ- и юрлиц, что не позволяет легализовать платежи (не решается). Проблемы здравоохранения:


4. Низкая мотивация руководителей и работников к улучшению качества работы, а страховщиков - к обеспечению интересов граждан (механизмы пока не созданы). 4. Низкая мотивация руководителей и работников к улучшению качества работы, а страховщиков - к обеспечению интересов граждан (механизмы пока не созданы). 5. Резкие различия доступности и качества медпомощи между субъектами РФ, муниципалитетами, в городе и на селе, бедных и богатых (решается частично). 5. Резкие различия доступности и качества медпомощи между субъектами РФ, муниципалитетами, в городе и на селе, бедных и богатых (решается частично). 6. Нет единого информпространства (реестр застрахованных, больных, мощностей, лекарств, телемедицины и др.)- решается 6. Нет единого информпространства (реестр застрахованных, больных, мощностей, лекарств, телемедицины и др.)- решается


7.Отсутствие элементов профессионального саморегулирования (не решается) 7.Отсутствие элементов профессионального саморегулирования (не решается) 8. Неразвито государственно-частное партнерство (не решается). 8. Неразвито государственно-частное партнерство (не решается). 9. Неразвитость общественных институтов контроля за системой здравоохранения (решается медленно и неэффективно). 9. Неразвитость общественных институтов контроля за системой здравоохранения (решается медленно и неэффективно). 10. Минимально участие граждан в сохранении своего здоровья. Нет эффективной системы воспитания, пропаганды и стимулирования здорового образа жизни (решается плохо). 10. Минимально участие граждан в сохранении своего здоровья. Нет эффективной системы воспитания, пропаганды и стимулирования здорового образа жизни (решается плохо). 11. Отсутствие реальной ответственности властей за состояние здоровья населения. 11. Отсутствие реальной ответственности властей за состояние здоровья населения.


Ресурсное обеспечение Устаревшая система подготовки кадров, как врачей, так и в особенности управленцев (менеджеров), работающих в социальной сфере (не имеющих медобразования) –не решается. Устаревшая система подготовки кадров, как врачей, так и в особенности управленцев (менеджеров), работающих в социальной сфере (не имеющих медобразования) –не решается. Нет развитой современной отечественной фарм- и медпромышленности (частично решается) Нет развитой современной отечественной фарм- и медпромышленности (частично решается)


Решения по преодолению кризиса в здравоохранении () 1. ДЛО 2. Монетизация льгот 3.Национальный приоритетный проект «Здоровье» 4. Реформа законодательства и нормативно-правовой базы. 5.Повышение страховых взносов и модернизация здравоохранения


ИТОГИ ПНП «ЗДОРОВЬЕ» Сохранено дополнительно 825 тыс. жизней граждан РФ (0,6% населения РФ). Но в гг. динамика в улучшении состояния здоровья населения РФ замедлилась


Причины замедления в улучшении состояния здоровья населения РФ Снижение роста расходов на здравоохранение в постоянных ценах Неудовлетворительный ответ сиcтемы здравоохранения на аномальные погодные и экологические условия летом 2010 г. Нерешенность ключевых проблем здравоохранения




Проблемы, требующие решения (до появления социальных протестов) Обязать все уровни власти навести порядок (очереди, платные услуги, хамство и др.) в медорганизациях, вплоть до отстранения от должностей управленцев муниципального и регионального уровней, руководителей, врачей. Обязать все уровни власти навести порядок (очереди, платные услуги, хамство и др.) в медорганизациях, вплоть до отстранения от должностей управленцев муниципального и регионального уровней, руководителей, врачей. Срочно организовать вместо ФАПов оснащенные офисы семейных врачей (фельдшеров) с приближением помощи к населению, разрешив оборот лекарств в этих точках без получения фармлицензии. Срочно организовать вместо ФАПов оснащенные офисы семейных врачей (фельдшеров) с приближением помощи к населению, разрешив оборот лекарств в этих точках без получения фармлицензии. Срочно увеличить финансирование системы и перевести все организации на отраслевые (стимулирующие) системы оплаты труда, используя для этого как модернизацию, так и прямое увеличение фонда оплаты труда. Срочно увеличить финансирование системы и перевести все организации на отраслевые (стимулирующие) системы оплаты труда, используя для этого как модернизацию, так и прямое увеличение фонда оплаты труда. Ввести социальные и иные льготы хорошо работающим медицинским работникам (премии, оплата коммунальных услуг, более широкое использование присвоения почетных званий и социальных поощрений). Ввести социальные и иные льготы хорошо работающим медицинским работникам (премии, оплата коммунальных услуг, более широкое использование присвоения почетных званий и социальных поощрений). Провести диспансеризацию работающего населения силами городских и региональных медорганизаций. Провести диспансеризацию работающего населения силами городских и региональных медорганизаций.


Ключевые проблемы, которые надо последовательно решить Рост бюджетного финансирования до 1000 US$ на душу населения в год (рекомендация ВОЗ). Не снижать бюджетной составляющей (!!!). Рост бюджетного финансирования до 1000 US$ на душу населения в год (рекомендация ВОЗ). Не снижать бюджетной составляющей (!!!). Осторожное введение стандартов и правил (не закрыть региональные медорганизации). Осторожное введение стандартов и правил (не закрыть региональные медорганизации). Резкое увеличение стимулирующих механизмов, зависящих от качества работы. Резкое увеличение стимулирующих механизмов, зависящих от качества работы. Создать систему подготовки и непрерывного образования остродефицитных дефицитных кадров, включая управленцев. Создать систему подготовки и непрерывного образования остродефицитных дефицитных кадров, включая управленцев. Подготовка социальных управленцев для муниципалитетов и субъектов Федерации, компетентных в сфере госполитики и последствий принятия управленческих решений. Подготовка социальных управленцев для муниципалитетов и субъектов Федерации, компетентных в сфере госполитики и последствий принятия управленческих решений. Введение строгой ответственности региональных властей за показатели медицинского обслуживания населения. Введение строгой ответственности региональных властей за показатели медицинского обслуживания населения.


17 Млрд. руб Млрд. руб 2010 год 2011 год 2012 год 2013 год % к 2010 % к 2011 % к Образование,451699,7 Здравоохранение,343389,9 Социальная политика,9 Физическая культура и спорт,02967,82690,1




ЗАКОНЫ (ПОПРАВКИ) ФЗ 94 О закупках для гос-и муниципальных Нужд (аукционы и котировки) ФЗ 217 О создании в НИИ и ВУЗах внедренческих фирм для коммер- циализации ИС О концессионных Соглашениях в Здравоохранении (Постановление Правительства) Переход на Страховые Платежи в ФОМС, ФСС и Пенсионный фонд О саморегулируемых организациях (СРО) (Единое врачебное Сообщество)


НОВЫЕ ЗАКОНЫ, поправки () О страховании ответственности медорганизаций Об охране Здоровья Граждан РФ О Государствен. (муници- пальных) учреждениях Закон Об ОМС Об обращении лекарств и и изменениях в ряд законов Об особых эконом. зонах


Интерференция новых законов () ФЗ 83 «О …бюджетных учреждениях» Об обращении лекарств Об образовании Закон «Об ОМС» (+ о лекарственном страховании?) Законы по распределению полномочий (МСУ и субъекты Федерации) «Об основах охраны здоровья граждан РФ»


Увеличение размера страховых взносов на ОМС на 2% составит в 2011 и 2012 гг. по 230 млрд.рублей в год По данным Счетной палаты РФ дефицит финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий (текущее финансирование бесплатной для граждан медицинской помощи) только в 2009 году составил около 385 млрд. рублей и по предварительной оценке в 2010 году ситуация не улучшилась. РИСК: возможно еще более значительное невыполнение социальных обязательств по реализации конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь


Перспективы финансовых изменений Увеличение: Неснижаемые страховые взносы на неработающее население (предлагается 5, но надо 10 тыс.руб.) Неснижаемые страховые взносы на неработающее население (предлагается 5, но надо 10 тыс.руб.) Увеличение с 2013 ежегодно этих платежей на 25% до 2015 гг. Увеличение с 2013 ежегодно этих платежей на 25% до 2015 гг.Снижение: Включение в ОМС (без обеспечения) скорой помощи, высоких технологий, федеральных клиник и Национального проекта «Здоровье» Включение в ОМС (без обеспечения) скорой помощи, высоких технологий, федеральных клиник и Национального проекта «Здоровье»


Статья 15.Передача осуществления полномочий РФ субъектам РФ 1. РФ передает субъектам: 1. РФ передает субъектам: 1) лицензирование:а) медорганизаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением ВМП); б) фармдеятельности (за исключением деятельности организаций оптовой торговли и аптек федеральных организаций); 1) лицензирование:а) медорганизаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением ВМП); б) фармдеятельности (за исключением деятельности организаций оптовой торговли и аптек федеральных организаций); в) оборота наркотических,психотропных средств и прекурсоров; в) оборота наркотических,психотропных средств и прекурсоров; 2) организация обеспечения лекарствами «семи нозологий». 2) организация обеспечения лекарствами «семи нозологий».


Статья 15.Передача осуществления полномочий РФ субъектам РФ 2. Средства на осуществление переданных в соответствии с частью 1 полномочий предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета. 2. Средства на осуществление переданных в соответствии с частью 1 полномочий предусматриваются в виде субвенций из федерального бюджета. 3. Общий объем средств определяется на основании методик, утвержденных Правительством РФ. 3. Общий объем средств определяется на основании методик, утвержденных Правительством РФ. 5. Средства носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели. 5. Средства носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.


Статья 15.Передача осуществления полномочий РФ субъектам РФ 8. Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и (или) тканей ведется уполномоченным федеральным органом. 8. Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, после трансплантации органов и (или) тканей ведется уполномоченным федеральным органом.


Статья 15.Передача осуществления полномочий РФ субъектам РФ 7. федеральный орган власти: 7. федеральный орган власти: 2) издает обязательные для исполнения органами власти субъекта РФ методические указания и инструкции по переданным полномочиям; 2) издает обязательные для исполнения органами власти субъекта РФ методические указания и инструкции по переданным полномочиям; 3) осуществляет согласование назначения на должность (освобождения от должности) руководителей органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющих переданные полномочия; 3) осуществляет согласование назначения на должность (освобождения от должности) руководителей органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющих переданные полномочия;


Статья 44.Медпомощь страдающим редкими (орфанными) заболеваниями 1. Редкими (орфанными) являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 на населения. 1. Редкими (орфанными) являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 на населения. 2. Перечень орфанных заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статданных и размещается на официальном сайте. 2. Перечень орфанных заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статданных и размещается на официальном сайте. 3. Перечень орфанных заболеваний утверждается Правительством РФ 3. Перечень орфанных заболеваний утверждается Правительством РФ


Статья 83.Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи и санаторно-курортной помощи 9. Финансовое обеспечение граждан лекарствами для лечения заболеваний, включенных в Перечень жизнеугрожающих острых и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидизации (за исключением заболеваний, указанных в пункте 2 части 1 статьи 15), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ. 9. Финансовое обеспечение граждан лекарствами для лечения заболеваний, включенных в Перечень жизнеугрожающих острых и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидизации (за исключением заболеваний, указанных в пункте 2 части 1 статьи 15), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ.


С татья 74. Ограничения, налагаемые на мед- и фармработников («медрепы») 1. Медработники и руководители не вправе: 1. Медработники и руководители не вправе: 1) принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарств, медизделий, или с правами на торговое наименования лекарства, организаций оптовой торговли лекарствами, аптечных организаций подарки, деньги (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинисследований или испытаний, в связи с педагогической и (или) научной деятельностью), в т.ч. на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, за счет средств компаний (представителей); 1) принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарств, медизделий, или с правами на торговое наименования лекарства, организаций оптовой торговли лекарствами, аптечных организаций подарки, деньги (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинисследований или испытаний, в связи с педагогической и (или) научной деятельностью), в т.ч. на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, за счет средств компаний (представителей);


Статья 74. Ограничения, налагаемые на мед- и фармработников («медрепы») 2) заключать с компанией соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарств, медизделий (за исключением клинических исследований); 2) заключать с компанией соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарств, медизделий (за исключением клинических исследований); 3) получать от компании образцы для вручения пациентам (за исключением клинисследований); 3) получать от компании образцы для вручения пациентам (за исключением клинисследований); 4) предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых лекарствах, медизделиях, в т.ч. скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарств и медицинских изделий; 4) предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых лекарствах, медизделиях, в т.ч. скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарств и медицинских изделий;


Статья 74. Ограничения, налагаемые на мед- и фармработников («медрепы») 5) не осуществлять прием представителей компаний, за исключением клинисследований и испытаний, участвовать в порядке, установленном администрацией организации, в собраниях медработников и иных мероприятиях, связанных с повышением профуровня медработников или предоставлением информации по побочным действиям; 5) не осуществлять прием представителей компаний, за исключением клинисследований и испытаний, участвовать в порядке, установленном администрацией организации, в собраниях медработников и иных мероприятиях, связанных с повышением профуровня медработников или предоставлением информации по побочным действиям; 6) выписывать лекарства и медизделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарства или медизделия. 6) выписывать лекарства и медизделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарства или медизделия.


Статья 74. Ограничения, налагаемые на мед- и фармработников («медрепы») 2. Фармработники и руководители организаций: 2. Фармработники и руководители организаций: 1) принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятияхьза счет средств компании; 1) принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятияхьза счет средств компании; 2) получать от компании образцы лекарств, медицинских изделий для вручения населению; 2) получать от компании образцы лекарств, медицинских изделий для вручения населению; 3) заключать с компанией соглашения о предложении населению определенных лекарств и медиизделий; 3) заключать с компанией соглашения о предложении населению определенных лекарств и медиизделий; 4) предоставлять недостоверную, неполную или искаженную информацию об имеющихся в наличии лекарствах, имеющих одинаковое МНН, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену. 4) предоставлять недостоверную, неполную или искаженную информацию об имеющихся в наличии лекарствах, имеющих одинаковое МНН, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.


Статья 75.Урегулирование конфликта интересов при осуществлении мед- и фармдеятельности - 1. Конфликт интересов - ситуация, при которой у мед- или фармработника при осуществлении им профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которая влияет или может повлиять на надлежащее исполнение им профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского или фармацевтического работника и интересами пациента. 1. Конфликт интересов - ситуация, при которой у мед- или фармработника при осуществлении им профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которая влияет или может повлиять на надлежащее исполнение им профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского или фармацевтического работника и интересами пациента. 2. В случае возникновения конфликта интересов работник обязан проинформировать об этом в письменной форме руководителя организации, а индивидуальные предпринимателиуполномоченный федеральный орган исполнительной власти. 2. В случае возникновения конфликта интересов работник обязан проинформировать об этом в письменной форме руководителя организации, а индивидуальные предпринимателиуполномоченный федеральный орган исполнительной власти.


Статья 75.Урегулирование конфликта интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности 3. Руководитель мед- или аптечной организации в семидневный срок обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. 3. Руководитель мед- или аптечной организации в семидневный срок обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. 4. Для урегулирования конфликта интересов уполномоченный федеральный орган образует комиссию по урегулированию конфликта интересов и утверждает положение о ней. 4. Для урегулирования конфликта интересов уполномоченный федеральный орган образует комиссию по урегулированию конфликта интересов и утверждает положение о ней. 5. Состав комиссии должен исключать возможность возникновения конфликта интересов, который мог бы повлиять на принимаемые комиссией решения. 5. Состав комиссии должен исключать возможность возникновения конфликта интересов, который мог бы повлиять на принимаемые комиссией решения.



Итоги 2005-2011 гг.

Результаты деятельности любой системы здравоохранения оцениваются по показателям здоровья населения и демографическим показателям, в т.ч. по ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ 1) и общему коэффициенту смертности (ОКС 2). На рисунке 1 представлена динамика общего коэффициента смертности (ОКС) в РФ в период с 1980 по 2011 г. и прогнозы до 2020 г.

Рис. 1. Динамика ОКС в «старых» и «новых» странах Евросоюза и РФ, прогноз ОКС в РФ до 2020 г.

На этом рисунке наглядно видно, что реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в период 2005-2008 гг. и определенное улучшение социально-экономической обстановки в России снизили величину ОКС на 9% (с 16,1 до 14,6), что сохранило жизни 450 тыс. граждан нашей страны. Даже небольшие ежегодные вложения в этот проект (10% от общих государственных расходов на здравоохранение) за 4 года вызвали позитивные изменения в состоянии здоровья населения .

В период с 2008 по 2010 г. величина ОКС практически не менялась, снижение составило всего 3% (14,6 - 2008 г., 14,2 - 2009 г., 14,2 - 2010 г.). Это связано с экономическим кризисом 2008-2009 гг. и стагнацией реального, очищенного от инфляции государственного финансирования здравоохранения в этот период. Однако в 2011 г. благодаря тому, что руководством страны было принято решение увеличить государственные расходы на здравоохранение на 14% (или 220 млрд руб. ежегодно за счет увеличения на 2% тарифов страховых взносов в систему ОМС), смертность населения в 2011 г. по сравнению с 2010 г. сократилась на 100 тыс. человек и ОКС снизился на 5% (с 14,2 до 13,5).

Важнейший урок этих двух периодов - увеличение финансирования здравоохранения и политическая воля руководителей страны позволили добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.

Следует также отметить, что в результате реализации программ Минздравсоцразвития РФ в период с 2008 по 2011 г. были достигнуты следующие положительные результаты по другим демографическим показателям: ожидаемая продолжительность жизни граждан Российской Федерации достигла в 2011 г. 70 лет; впервые за многие годы был обеспечен рост численности россиян до 143 млн человек; смертность от болезней кровообращения снизилась на 6,2%, от туберкулеза на - 7,4%, от ДТП - на 5,6%, от новообразований - на 1%. Также продолжает снижаться младенческая смертность, в 2011 г. этот показатель составил - 7,3 на 1 тыс. родившихся живыми, а в 23 регионах страны младенческая смертность сопоставима с уровнем стран ЕС (данные из доклада министра здравоохранения и социального развития «Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г. и задачах на 2012 г.»).

На рисунке 1 также показана величина ОКС - 11,0, которая принята за целевую в Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. Если ОКС будет снижаться по пунктирной линии, показанной на рисунке 1 (до уровня 11,0), то до 2020 г. будет спасено 2,5 млн жизней наших граждан. Однако для этого потребуется гораздо более интенсивное развитие системы здравоохранения и более существенное увеличение ее финансирования.

Нерешенные проблемы здравоохранения

Сегодня в системе здравоохранения Российской Федерации, несмотря на некоторые достижения прошлых лет, накопились серьезные проблемы, которые будут препятствовать решению поставленных задач, направленных на улучшение здоровья населения, увеличение доступности и повышение качества медицинской помощи. Среди них главными являются:

1. Недофинансирование государственной системы здравоохранения как минимум в 1,5 раза. Нет достаточного финансирования - нет достойной оплаты труда медицинского персонала, нет достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, нет возможности соблюдать современные стандарты лечения и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Так, в Российской Федерации в 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включая расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили 1,7 трлн руб., или 4% в доле ВВП, что в 1,5 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (6% ВВП). Следует отметить, что эти страны имеют близкий к РФ ВВП на душу населения в год - около 20 тыс. $ППС3, т.е. так же экономически развиты, как и Россия .

Большее финансирование здравоохранения позволяет этим странам уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни 76 лет и ОКС, равный 11,0, т.е. даже лучшие показатели, чем те, которых мы хотим добиться к 2020 г. Из этого вытекает, что дальнейшее расширение объемов бесплатной медицинской помощи потребует увеличения финансирования в 1,5 раза, что составляет около 800 млрд руб. ежегодно.

2. Вторая важная проблема - это дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. Не будет врачей -- не будет доступной медицинской помощи. Именно врач обеспечивает пропускную способность сети здравоохранения. Сегодня обеспеченность врачами в Российской Федерации на 1 тыс. населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов составила в РФ 4,5, что в 1,5 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР4, где она составляет 3,1 врача на 1 тыс. населения . Однако в РФ заболеваемость и смертность населения на 40-50% выше (см. далее), чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно, выше и потребность в медицинской помощи), поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в России необоснованы.

Более того, в ближайшие 5 лет в Российской Федерации прогнозируется существенный дефицит медицинских кадров, связанный с низкой оплатой их труда, - она на 22% ниже, чем в среднем заработная плата по Российской Федерации . Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, то в этих странах врач получает в 1,5-2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой труда в этих странах.

Дефицит также будет связан с высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста (около 50%) и демографическим провалом. Так, количество выпускников школ в 2011 г. по сравнению с 2003 г. снизилось в 2 раза и, как следствие, через 5-6 лет снизится в 2 раза число выпускников вузов . Следует также обратить внимание на крайне низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских и фармацевтических вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Так, заработные платы преподавателей этих вузов не превышают 15-20 тыс. руб. в месяц, в то время как даже секретари и водители в коммерческих фирмах имеют значительно более высокие заработки.

3. Третья важнейшая проблема - это неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача -- плохо, но нет квалифицированного врача -- также плохо. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах, в Российской Федерации в 2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР.

4. Четвертая проблема - это отставание нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий (ПГГ) бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения Российской Федерации. Именно эта проблема вызывает очереди в поликлиниках, проблемы с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной медицинской помощи. Например, с 1999 по 2010 г. нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ не изменились, а по ряду видов помощи даже уменьшились, вместе с тем заболеваемость населения (которая определяет потребность в медицинской помощи) в период с 1990 по 2010 г. увеличилась в 1,5 раза, а доля пожилого населения возросла на 4% .

Наше население также недостаточно обеспечено бесплатными лекарственными средствами в амбулаторных условиях, по рецепту врача в поликлиниках. Так, в 2010 г. подушевые расходы на ЛС за счет государственных источников были в Российской Федерации в 5,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР (соответственно, составили 45 и 250 $ППС), и в 3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и это при почти тех же ценах на лекарства у нас и у них (рис. 2) .

Рисунок 2. Общие и государственные подушевые расходы на ЛС в амбулаторных условиях в разных странах

Более того, сегодня в Российской Федерации преимущественно инвалиды (около 13 млн человек) и ряд других немногочисленных категорий граждан имеют право на бесплатные лекарства, в то время как в развитых странах все нуждающееся население за счет государственных средств полностью или частично обеспечивается бесплатными лекарствами.

5. Пятая проблема - это очень низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Например, число операций реваскуляризаций на сердце (т.е. восстановление проходимости сосудов сердца), которые составляют 25% в объемах квот по высокотехнологичной медицинской помощи, в РФ делается в 5 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС, в среднем процедур гемодиализа - в 4 раза меньше, число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов - в 6,5 раза меньше (рис. 3). Соответственно, объемы этих видов помощи в течение 5 лет необходимо будет увеличить как минимум в 2-3 раза .

Рис. 3. Число операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов на 100 тыс. населения

6. Шестая проблема - это неэффективное управление отраслью на всех уровнях. Например, в Российской Федерации отсутствует стратегическое планирование и ответственность руководителей всех уровней за достижение результатов (в т.ч. ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности. Неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокий риск коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупка дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала. Имеет место неэффективное использование оборудования и коечного фонда. Также недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов.

Внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2020 г.

При формировании программы здравоохранения обязательно должны быть учтены демографические и социально-экономические вызовы. Главный демографический вызов, который потребует серьезного внимания к здоровью граждан трудоспособного возраста, - это ежегодное сокращение на 1 млн численности населения трудоспособного возраста, или на 9 млн человек к 2020 г. .

Следует также учесть ожидаемое сокращение рождаемости из-за снижения к 2020 г. на 15% числа женщин детородного возраста; фактор старения населения (так, доля населения старше трудоспособного возраста увеличится на 5% к 2020 г.). Необходимо также отметить неудовлетворительные показатели здоровья детей (около 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности; в 1990 г. этот показатель равнялся 17%) и постоянный рост заболеваемости населения; соответственно, и потребности в медицинской помощи. Например, в 2010 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 228 млн случаев острых и хронических заболеваний, что в 1,5 раза больше на 100 тыс. населения, чем в 1990 г. . Граждане нашей страны также ведут нездоровый образ жизни: доля курящего взрослого населения и потребление алкоголя на душу населения в год в России почти в 2 раза выше, чем в среднем в развитых странах .

Следует также учесть, что важнейшим социально-экономическим вызовом является недовольство населения качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи (2/3 недовольных), что связано как с недостаточным финансированием бесплатной медицинской помощи, так и с неспособностью большинства населения самостоятельно платить за эту помощь (55% населения проживает на ежемесячные доходы менее 15 тыс. руб.) .

Новая законодательная база

Законы «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ) и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ) помогут решить проблемы здравоохранения только частично. Так, Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает серьезные положительные нормы:

Централизацию финансирования системы ОМС на уровне Федерального фонда ОМС;

Нормирование тарифов страховых взносов на неработающее население;

Изменение структуры тарифа на ОМС - с 2013 г. включение расходов на содержание учреждения, а также включение в систему ОМС скорой медицинской помощи (2013 г.) и высокотехнологичной помощи (2015 г.), т.е. организацию одноканального финансирования;

Повышение ответственности регионов за оказание первичной помощи;

Обязательное исполнение порядков и стандартов медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС и формирование критериев эффективности этих программ.

Вместе с тем имеются определенные факторы риска при реализации этого закона, что потребует их решения в других федеральных законах или подзаконных актах. Например, централизация финансирования с последующим перераспределением средств в регионы в условиях общего дефицита этих средств может поставить под угрозу объемы финансирования здравоохранения в относительно богатых субъектах РФ; соответственно, может пострадать заработная плата врачей. Далее в этом законе акцентируются меры по расширению прав пациента выбирать врача и медицинскую организацию без учета территориального принципа прикрепления населения, этапов и уровней оказания медицинской помощи пациентам, что повлечет за собой дополнительные затраты в системе. Задача состоит не в том, чтобы предоставить свободу выбора пациенту, а в том, чтобы обеспечить доступность и качество медицинской помощи в большинстве МО (а эти организации, как правило, находятся по месту жительства пациента).

Что касается Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то следует отметить также несколько положительных норм.

Передача полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи с муниципального уровня на уровень субъекта РФ. Эта норма продиктована тем, что у большинства муниципальных образований было недостаточно средств на оказание данных видов медицинской помощи. «Бедные» системы здравоохранения (как в Российской Федерации) должны быть централизованы: так легче ими управлять и их контролировать.

Положение о предоставлении медицинской помощи по участково-территориальному принципу, использование системы направлений. Эти положения устраняют риск снижения координации медицинской помощи населению, вводимый положениями законопроекта «Об обязательном медицинском страховании», которые декларируют право выбора пациентом врача и медицинской организации.

Закон правильно решает и отдельные узкоспециализированные вопросы здравоохранения: в детской трансплантологии, в лечении орфанных заболеваний, в применении репродуктивных технологий и др.

Все эти вопросы важны, но первоочередная цель главного закона страны по охране здоровья граждан - закрепить организационные и финансовые механизмы для защиты и укрепления здоровья всех граждан Российской Федерации, а также для обеспечения доступной и качественной медицинской помощью всех заболевших. К сожалению, эти вопросы не нашли должного отражения в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», он не решает этих задач. Более того, этот закон приведет к усилению недовольства населения (в связи с риском снижения гарантий бесплатной медицинской помощи), а также медицинских работников, так как он не улучшает их положения .

Приоритеты и задачи развития здравоохранения до 2020 г.

При формировании приоритетов и задач до 2020 г. необходимо принять во внимание цели по улучшению здоровья населения, поставленные Правительством Российской Федерации к этому сроку. В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. мы должны существенно улучшить показатели здоровья населения, а именно: увеличить ожидаемую продолжительность жизни населения с нынешних 705 до 73 лет и снизить общий коэффициент смертности с 13,5 случая на 1 тыс. населения до 11,0.

Более того, в статьях Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина о демократии 6 и о социальной политике 7 определены главные направления развития здравоохранения. Среди них - акцент на удовлетворенности населения, повышение квалификации медицинских работников и конкурентоспособности их заработной платы, развитие первичного звена здравоохранения, увеличение доступности бесплатных лекарств, профилактика и формирование условий для здорового образа жизни наших граждан и, что самое главное, повышение эффективности управления, прозрачности в принятии решений, ответственности и отчетности руководителей отрасли за результат, ликвидация коррупции.

Необходимо понимать: чтобы реализовать эту программу, потребуются консолидированные усилия всего общества - это и эффективная работа команды управленцев здравоохранением, и принятие нелегких решений по увеличению финансирования государственных расходов на здравоохранение, и, безусловно, ответственность самих граждан за сохранение и укрепление своего здоровья.